Électrothérapie Et Physiothérapie - Applications en Rééducation Et Réadaptation, 2008

lectrothrapie et physiothrapie
Applications en rducation et radaptation
Chez le mme diteur

lectrothrapie. lectrostimulation par F. Crpon, J.-F. Doubrre, M. Vanderthommen,
E. Castel-Kremer, G. Cadet. EMC Kinsithrapie-Mdecine physique-Radaptation
2007; 3(4) : 1-19 [Article 26-145-A-10].
lectrothrapie. Ondes mcaniques, ondes lectromagntiques et biofeedback par
F.Crpon, Y. Darlas EMC Kinsithrapie-Mdecine physique-Radaptation 2008;
4(2) : 1-14 [Article 26-145-A-20].
Electrostimulation et rducation prinale de l'incontinence urinaire et des troubles
mictionnels non neurologiques, par M. Perrigot, B. Pichon, A. Peskine, K. Vassilev, in
Annales radaptation mdecine physique 51 (2008) 479-490, ELSEVIER MASSON
lectrothrapie
et Physiothrapie
Applications en rducation et radaptation
Francis Crpon
Enseignant l'cole nationale de kinsithrapie et de rducation de Saint-Maurice, l'cole
nationale de chimie physique et biologie de Paris, au Centre europen d'enseignement en rducation
et radaptation fonctionnelle de Saint-Denis, l'IFMK du CHU de Rouen, l'Institut de formation de
Bois-Larris et dans plusieurs Instituts de formation initiale et continue.
Rdacteur de la revue Kinsithrapie scientifique, chef de rubrique lectrothrapie physiothrapie,
l'auteur est galement concepteur de programmes d'lectrostimulation labors dans une recherche
constante de complmentarit entre les thrapies physiques.
1re dition
DANGER
LE
PHOTOCOPILLAGE
TUE LE LIVRE
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l'avenir de l'crit, tout particulirement dans le domaine universitaire, le
dveloppement massif du photo-copillage. Cette pratique qui s'est gnralise, notamment dans les tablissements d'enseignement, provoque une
baisse brutale des achats de livres, au point que la possibilit mme pour les
auteurs de crer des uvres nouvelles et de les faire diter correctement est
aujourd'hui menace.
Nous rappelons donc que la reproduction et la vente sans autorisation,
ainsi que le recel, sont passibles de poursuites. Les demandes d'autorisation dephotocopier doivent tre adresses l'diteur ou au Centre franais
d'exploitation du droit de copie : 20, rue des Grands-Augustins, 75006 Paris.
Tl. 01 44 07 47 70.
Illustrations de Carole Fumat

Figures : 2.2, 2.3, 2.4, 2.9, 2.19, 2.20, 4.5, 4.10, 4.37, 4.42, 4.43, 5.1, 5.3, 4.19, et 5.23
Crpon F, Doubrre J-F, Vanderthommen M, Castel-Kremer E, Cadet G. lectrothrapie. lectro
stimulation. EMC Kinsithrapie-Mdecine physique-Radaptation 2007; 3(4) : 1-19 [Article 26-145A-10]. Copyright 2007 Elsevier Masson SAS. Tous droits rservs.
Figures : 8.1, 8.4, 9.3, 10.1, 10.2, 10.3, 10.4, 10.5, 10.7, 11.1 et 13.1
Crpon F, Darlas Y. lectrothrapie. Ondes mcaniques, ondes lectromagntiques et biofeedback.
EMC Kinsithrapie-Mdecine physique-Radaptation 2008; 4(2) : 1-14 [Article 26-145-A-20].
Copyright 2008 Elsevier Masson SAS. Tous droits rservs.
Tous droits de traduction, d'adaptation et de reproduction par tous procds, rservs pour tous
pays.
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citations justifies par le caractre scientifique ou d'information de l'uvre dans laquelle elles
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2012, Elsevier Masson SAS. Tous droits rservs
ISBN : 978-2-294-70956-2
Elsevier Masson SAS, 62, rue Camille-Desmoulins, 92442 Issy-les-Moulineaux cedex
www.elsevier-masson.fr
Remerciements
Le difficile mais ncessaire travail de relecture a t assum par le Docteur JeanFranois Doubrre et par Gabrielle Cadet. Experts en la matire, leurs apprciations ont permis de parachever cet ouvrage. Qu'ils en soient ici remercis.
Ces remerciements s'adressent galement toutes celles et tous ceux, bien
trop nombreux pour tre nomms, qui ont activement particip ce travail,
aux professionnels qui ont apport leur exprience et les rsultats de leurs essais
afin de perfectionner les techniques dcrites et aux tudiants qui ont accept de
consacrer un peu de leur temps la ralisation de l'iconographie.
Francis Crpon
Introduction
Dans la quasi-totalit des pays, le terme physiothrapie dsigne l'utilisation des
agents physiques naturels ou artificiels dans un but thrapeutique. Ces agents
physiques sont l'eau, l'air, le climat, l'altitude, la chaleur, le froid, le repos, le
mouvement, l'exercice, le massage, l'lectricit, les ondes mcaniques produites
par les vibrations manuelles ou artificielles, les ondes lectromagntiques Le
terme physiothrapie dsigne donc l'ensemble des techniques de thrapie physique. C'est le sens universel du terme et il respecte l'tymologie. Les praticiens
sont des physiothrapeutes.
En France et dans certains pays francophones, on a conserv le terme de
masseur-kinsithrapeute, plonasme restrictif qui ne dsigne que le mouvement, et on attribue au terme physiothrapie le sens de thrapie par les agents
physiques, l'exception du mouvement, de l'exercice, du massage et des techniques manuelles.
L'lectrologie mdicale appartient au domaine de la physique et concerne les
applications mdicales de l'lectricit : lectrodiagnostic, chographie, lectroradiologie, lectrothrapie
lectrothrapie dsigne l'emploi de l'lectricit comme moyen thrapeutique.
lectro-physiothrapie, terme employ par le dcret n 96-879 du 8 octobre
1996 (Kin Presse 1998; 113 : 10-1), puis par le dcret n 2000-577 du 27 juin
2000 relatif aux actes professionnels et l'exercice de la profession de masseur-kinsithrapeute, dsigne les applications des courants lectriques et les
applications des agents physiques produits par l'lectricit : ondes mcaniques
et ondes lectromagntiques.
La premire partie de cet ouvrage est rserve l'lectrothrapie proprement dite, c'est--dire l'application des courants lectriques directement sur
les tissus et notamment l'lectrostimulation. Par ses proprits antalgiques et
excito-motrices, l'lectrostimulation prsente un intrt majeur en rducation
fonctionnelle puisqu'elle participe la sdation de la douleur et la facilitation
du mouvement.
Les parties suivantes envisagent les techniques de physiothrapie produites
par le courant lectrique mais qui n'appliquent pas les courants lectriques
directement sur les tissus : ondes mcaniques, ondes lectromagntiques et
biofeedback.
2012 Elsevier Masson SAS. Tous droits rservs
Chapitre 1
Rappels et classification
Points essentiels
Les courants unidirectionnels sont utiliss pour l'lectrodiagnostic et la
stimulation du muscle dnerv ainsi que pour le traitement de l'hyperhidrose. Ils
peuvent produire de graves brlures chimiques dues leurs effets lectrolytiques
si les modalits d'application, les prcautions et les contre-indications ne sont pas
respectes.
Les courants bidirectionnels sont utiliss pour l'lectrostimulation antalgique
et excito-motrice. Leur innocuit et leur confort augmentent leur efficacit,
leurs contre-indications sont plus limites et leurs modalits d'application sont
beaucoup plus simples.
Plan du chapitre
1.1. Notions lmentaires
1.2. Brlures lectriques
1.3. Classification des courants : tat direction
1.1. Notions lmentaires

Le courant lectrique est un dplacement de charges lectriques travers un
corps conducteur.
L'nergie potentielle, qu'on appelle galement diffrence de potentiel ou tension, s'exprime en volts (V).
La rsistance oppose par le circuit s'exprime en ohms (). L'impdance
lectrique mesure l'opposition d'un circuit lectrique au passage d'un courant
alternatif.
Le courant lectrique est dfini par son intensit qui s'exprime en ampres(A).
Un ampre correspond un dbit de charges lectriques de 1 coulomb (C) par
seconde, c'est--dire au passage de 6,24 x 1018 lectrons par seconde. En lectrothrapie, on n'utilise que des intensits faibles qui se mesurent en milliampres.
La loi d'Ohm, U(V) = R() . I(A), d'o I = U/R, indique que l'intensit est proportionnelle la tension et inversement proportionnelle la rsistance.
6Courants lectriques
Le gnrateur intensit constante (ou courant constant) permet d'viter
l'augmentation d'intensit lorsque la rsistance diminue.
La puissance s'exprime en watts (W) : P(W) = U(V) . I(A) = R() . I(A)
La loi de Joule dfinit le dgagement de chaleur provoqu par le courant lectrique qui parcourt le conducteur : W(J) = R() . I2(A) . t(s) = P(W) . t(s)
1.2. Brlures lectriques

1.2.1. Types de brlures
1.2.1.1. Brlure physique
La loi de Joule (W(J) = R() . I2(A) . t(s)) nous indique que la chaleur produite est
principalement due l'intensit. La brlure physique par effet Joule peut se
produire avec tous les courants dont l'intensit est suffisamment importante.
1.2.1.2. Brlure chimique

La brlure chimique est due aux effets lectrolytiques des courants unidirectionnels qui produisent la formation d'acides sous l'anode et de bases sous la
cathode.
1.2.2. Risques de brlures selon la technique employe

Le risque de brlure est trs diffrent selon que l'on considre :
les courants directement appliqus sur la peau pour pratiquer la galvanisation et l'lectrostimulation;
ou la thermothrapie produite par des courants de haute frquence
(tableau 1.1).
1.2.2.1. Galvanisation, lectrostimulation

Les lectrodes tant appliques directement sur la peau, les normes des appareils
sont trs strictes et les intensits utilises sont trs faibles, limites quelques
mA. L'effet Joule est insignifiant, il n'y a donc pas de risque de brlure physique.
En consquence :
un courant bidirectionnel moyenne nulle ne prsente aucun risque de brlure, ni physique ni chimique;
un courant unidirectionnel prsente uniquement un risque de brlure
chimique dont il faut tenir compte dans le protocole d'application.
Tableau 1.1. Types de brlures selon la technique.
Courant bidirectionnel
Courant unidirectionnel
Thermothrapie
Brlure physique
Brlure chimique
+++
+++
Rappels et classification 7
1.2.2.2. Thermothrapie
Les courants de haute frquence permettent de produire des ondes lectromagntiques (ondes courtes, ondes centimtriques, infrarouges) et des ondes mcaniques (ultrasons) qui peuvent atteindre des tempratures leves.
En thermothrapie, l'effet Joule est important et la chaleur dgage considrable. Il y a donc un risque de brlure physique si l'intensit est trop leve, si
l'appareil metteur est trop prs des tissus ou si la sance est de trop longue dure.
1.3. Classification des courants : tat direction

Le courant lectrique peut tre :
l'tat constant ou l'tat variable;
unidirectionnel ou bidirectionnel.
Selon son tat et sa direction, il prsente des proprits et des dangers bien
distincts (figure1.1).
TAT
Courant
CONSTANT
VARIABLE
Continu ou galvanique
Basse Frquence (BF) : < 100 Hz

Trs Basse Frquence (TBF) : 1 10 Hz
Aire cardiaque, rgion antro-latrale du cou, pacemaker,
grossesse, phlbites
Contre-indications
spcifiques
lectrostimulation
Proprits
Indications
DIRECTION
antalgique, excito-motrice, trophique

Bain galvanique : traitement
de lhyperhidrose
lectrodiagnostic et
stimulation du muscle dnerv
UNIDIRECTIONNEL
polaris : + et -
Iontophorse (dilectrolyse ou ionisation) ?

Proprits
Stimulation prdominante : -
Danger
Prcautions
Contre-indication
spcifique
Avantages
Inconvnients
Douleur
Stimulation du muscle innerv
BIDIRECTIONNEL
omnipolaire
Pas dlectrolyse
Stimulation prdominante :
impulsions asymtriques
Risque de brlure chimique
Pas de risque de brlure

chimique
Intensit limite : 0,01 0,05 mA / cm de surface de la plus

petite lectrode pour une sance de 30 min
Facilit dapplication
Pices mtalliques incluses

- Risque de brlure chimique
- Effets, rsultats, intrt et indications restreints par le
protocole rigoureux : intensit et dure de sance limites
- Dsagrment : irritation galvanique
- Innocuit
- Efficacit
- Indications largies
- Confort
Figure1.1. Classification des courants selon leur tat et leur direction.
1.3.1. Courant l'tat constant

C'est le courant continu ou galvanique. Son intensit est constante. Il est toujours unidirectionnel.
Sa principale indication est le bain galvanique pour le traitement de l'hyper
hidrose de la paume des mains, de la plante des pieds ou du moignon de l'amput.
1.3.2. Courant l'tat variable

La variation de son intensit produit des impulsions. Une impulsion est une
variation de courte dure d'une grandeur physique avec retour l'tat initial.
Les impulsions peuvent tre unidirectionnelles ou bidirectionnelles.
Les courants de basse frquence (BF < 150Hz) et de trs basse frquence (TBF
< 10Hz) produisent l'lectrostimulation des tissus excitables, c'est--dire des
nerfs et des muscles, et prsentent des proprits antalgiques, excito-motrices et
trophiques d'un intrt essentiel en rducation fonctionnelle.
1.3.3. Courant unidirectionnel

Le courant unidirectionnel est polaris : les lectrons se dirigent toujours dans
le mme sens, du ple ngatif (cathode), vers le ple positif (anode).
Il prsente des proprits lectrolytiques aptes produire des brlures
chimiques des tissus par formation d'acides sous l'anode et de bases sous la
cathode.
Pour viter de brler les tissus, il faut :
utiliser un gnrateur intensit constante (ou courant constant);
respecter un protocole rigoureux, notamment pour le rglage de l'intensit et
de la dure de la sance;
ne jamais l'appliquer sur des patients porteurs de pices mtalliques incluses.
Dsagrable, il peut produire une sensation d'chauffement et d'irritation
galvanique.
l'tat constant, on utilise le courant continu pour le traitement de l'hyper
hidrose par le bain galvanique, et avec de grandes prcautions.
l'tat variable, les impulsions unidirectionnelles produisent une stimulation qui prdomine sous le ple ngatif. Vu leurs dangers et leurs inconvnients, on ne les utilise que pour l'lectrodiagnostic et la stimulation du muscle
dnerv.
1.3.4. Courant bidirectionnel

Le courant bidirectionnel est dpolaris. Le ple ngatif et le ple positif s'inversent chaque impulsion.
L'impulsion bidirectionnelle est dite moyenne nulle lorsque les quantits
d'lectricit sont gales de chaque ct de la ligne isolectrique. Les impulsions bidirectionnelles moyenne nulle ne prsentent pas de proprits lectro
lytiques donc ne produisent pas de brlure chimique.
Rappels et classification 9
Le protocole d'application du courant bidirectionnel est beaucoup plus

simple : on rgle l'intensit supporte par le patient, et on n'est pas limit par
la dure de la sance, ce qui permet d'tre beaucoup plus efficace. De plus, on
peut l'appliquer sur des patients porteurs de pices mtalliques incluses, ce qui
largit le champ d'action.
Les impulsions bidirectionnelles asymtriques produisent une stimulation
qui prdomine sous une lectrode.
Le courant bidirectionnel ne produit pas de sensation d'chauffement ou
d'irritation comme le courant galvanique. Confortable, il est en gnral bien
accept par le patient, ce qui augmente encore son efficacit.
Vu ses qualits, ses proprits thrapeutiques, son confort et son innocuit,
on l'utilise pour la quasi-totalit des traitements d'lectrostimulation antalgique et excito-motrice.
Chapitre 2
Paramtres et proprits
desimpulsions et des courants
Points essentiels
Les 4 paramtres de l'impulsion optimale dterminent l'efficacit, le confort et
l'innocuit de l'lectrostimulation antalgique et excito-motrice.
Les 3 courants types reprsentent la quasi-totalit des applications en
rducation fonctionnelle.
Plan du chapitre
2.1. Impulsion unidirectionnelle
2.2. Impulsion bidirectionnelle
2.3. Impulsions : paramtres et proprits
2.4. Courant d'impulsions
2.5. Impulsions optimales : 4 paramtres
2.6. Courants types
2.7. Courants spcifiques
Les dfinitions suivantes sont utilises au cours de cet ouvrage pour dfinir les
paramtres des courants dcrits. La plupart de ces dfinitions sont conformes aux
normes UTE et Afnor NF C74-300 qui tablissent la terminologie concernant les
appareils d'lectricit mdicale [1]. Mais il a t ncessaire, pour les besoins descriptifs, d'ajouter d'autres dfinitions qui ne figurent pas dans ces normes.
2.1. Impulsion unidirectionnelle

L'impulsion progressive de longue dure a t prise pour exemple parce que
c'est la seule impulsion qui permet de mettre en vidence tous les paramtres,
notamment la dure (ou pente) d'tablissement (figure2.1).
Nanmoins, cette impulsion n'est pas utilise pour l'lectrostimulation car
elle prsente tous les dfauts qui vont tre dcrits ci-aprs. Unidirectionnelle,
Intensit (mA)
Sommet
Crte
1
0,9
Temps (ms)
t1
2
t2
t
T
Figure2.1. Impulsion unidirectionnelle.

Dure du sommet (t1). Dure totale (t). Dure d'tablissement (1). Dure d'extinction (2).
Espacement (t2). Priode d'impulsions (T).
elle est dangereuse et dsagrable cause de ses proprits lectrolytiques; progressive, elle prsente un rapport efficacit/confort trs dfavorable; enfin, elle
ne possde pas de proprits thrapeutiques particulires.
L'impulsion optimale dcrite la fin de ce chapitre ne prsente aucun de ces
paramtres.
Impulsion : variation de courte dure d'une grandeur physique, avec retour
l'tat initial.
Crte d'une impulsion : partie d'une impulsion correspondant l'cart maximum du paramtre caractristique.
Sommet d'une impulsion unidirectionnelle : partie d'une impulsion pour tous
les points de laquelle l'cart du paramtre caractristique est gal ou suprieur
0,9 fois la valeur de crte.
Dure du sommet d'une impulsion (symbole t1) : intervalle de temps pendant
lequel l'cart du paramtre caractristique est gal ou suprieur 0,9 fois la
valeur de crte.
Dure totale d'une impulsion (appele aussi dure d'impulsion) (symbole t) :
intervalle de temps qui spare le dbut et la fin d'une impulsion.
Dure d'tablissement (appele aussi temps de monte ou pente d'tablissement) (symbole 1) : intervalle de temps qui spare le dbut de l'impulsion de
son sommet.
Dure d'extinction (appele aussi temps de descente) (symbole 2) : intervalle
de temps qui spare le sommet de la fin d'une impulsion.
Espacement des impulsions (symbole t2) : intervalle de temps qui spare la fin
d'une impulsion et le dbut de l'impulsion suivante.
Priode d'impulsions (symbole T) : intervalle de temps entre les dbuts de
deux impulsions successives (T = t + t2).
Frquence d'impulsions (symbole f) : dans une suite rgulire d'impulsions,
nombre d'impulsions par seconde (f = 1/T). La frquence s'exprime en hertz (Hz).
Impulsion (de forme) rectangulaire (1=2 0) : impulsion voisine de la forme
idale dans laquelle le paramtre caractristique passe, en un temps nul, d'une
valeur constante une autre valeur constante avec retour la valeur initiale
Paramtres et proprits desimpulsions et des courants 13
Intensit (mA)
en un temps nul (figure2.2). L'impulsion rectangulaire est galement appele

impulsion dbut brusque (Lapicque) ou impulsion front raide.
Impulsion homofaradique : impulsion unidirectionnelle d'une dure totale
infrieure ou gale 1ms. Si la forme de l'impulsion est rectangulaire, elle est
dite homofaradique rectangulaire.
Impulsion galvanique : impulsion unidirectionnelle de forme rectangulaire et
de dure totale suprieure 2 ms.
Impulsion progressive : impulsion unidirectionnelle qui s'tablit avec une
constante de temps suprieure 2 ms (1 > 2 ms) (figure2.3).
Impulsion exponentielle : impulsion unidirectionnelle dont l'tablissement et
l'extinction suivent une loi exponentielle et dont la constante de temps d'tablissement est infrieure 2 ms et suprieure 0,2 ms.
Temps (ms)
Figure2.2. Impulsion rectangulaire.
Intensit (mA)
a : dure d'impulsion (t); b : espacement (t2); c : priode d'impulsions (T) dterminant la

frquence (Hz); d : intensit (I).
Temps (ms)
Figure2.3. Impulsion progressive.

a : dure d'tablissement de l'impulsion (1); b : dure du sommet de l'impulsion (t2);
c:dure totale de l'impulsion (t).
2.2. Impulsion bidirectionnelle
Intensit (mA)
Les dfinitions suivantes vont permettre de diffrencier les impulsions unidirectionnelles et bidirectionnelles.
Impulsion bidirectionnelle : symtrique ou asymtrique
une impulsion unidirectionnelle se prsente toujours dans le mme sens
(figure2.4.a);
une impulsion bidirectionnelle est constitue de deux impulsions conscutives de sens inverse (figure2.4.b, c);
une impulsion bidirectionnelle symtrique est constitue de deux impulsions
conscutives de sens inverse qui sont strictement identiques (figure2.4.b);
une impulsion bidirectionnelle asymtrique est constitue de deux impulsions conscutives de sens inverse dont la forme est diffrente (figure2.4.c).
Moyenne nulle
Une impulsion bidirectionnelle est dite moyenne nulle lorsque les quantits
d'lectricit sont gales de part et d'autre de la ligne isolectrique; dans ce cas,
elle ne prsente pas de proprits lectrolytiques.
En consquence :
une impulsion unidirectionnelle prsente des proprits lectrolytiques
(figure2.4.a);
une impulsion bidirectionnelle symtrique est toujours moyenne nulle et
ne provoque pas d'lectrolyse (figure2.4.b);
une impulsion bidirectionnelle asymtrique doit tre moyenne nulle pour
ne pas provoquer d'lectrolyse (figure2.4.c).
Impulsion bidirectionnelle : proprits
L'impulsion bidirectionnelle moyenne nulle est donc plus sre, plus confortable et par consquent plus efficace que l'impulsion unidirectionnelle. Hormis
ces proprits dues la direction, les proprits dues la dure, l'intensit,
Temps (ms)
Figure2.4. Direction des impulsions : impulsion unidirectionnelle, impulsion

bidirectionnelle.
a : impulsion unidirectionnelle; b : impulsion bidirectionnelle symtrique; c : impulsion
bidirectionnelle asymtrique moyenne nulle : les quantits d'lectricit sont identiques de
part et d'autre de la ligne isolectrique.
au rapport intensit/dure et la pente d'tablissement sont identiques aux proprits dues ces mmes paramtres des impulsions unidirectionnelles.
Impulsion faradique
L'usage a donn ce nom un groupe de deux impulsions de sens inverse se
succdant un intervalle infrieur ou gal 30ms. L'une des impulsions a une
forme homofaradique, l'autre a une amplitude infrieure au 1/5 de l'amplitude
de l'impulsion homofaradique, les quantits d'lectricit tant gales 10 %
prs. L'ordre des deux impulsions est indiffrent (figure2.5.a). Si la forme de
l'impulsion homofaradique est rectangulaire, l'impulsion est dite faradique rectangulaire (figure2.5.b).
Figure2.5. Impulsion faradique.

a : impulsion faradique; b : impulsion faradique rectangulaire.
2.3. Impulsions : paramtres et proprits

Les proprits dues la dure, l'intensit, au rapport intensit/dure et la
pente d'tablissement sont identiques, quelle que soit la direction des impulsions.
2.3.1. Dure
Quand on augmente la dure d'une impulsion, on augmente la stimulation et
la perception par le patient. La dure d'impulsion doit tre suffisante pour que
l'impulsion soit efficace, mais ne doit pas tre trop longue pour que l'impulsion
soit confortable (figure2.6).
Figure2.6. Dure d'impulsion.

Plus on augmente la dure d'une impulsion, plus la stimulation et la perception augmentent.
2.3.2. Intensit
Quand on augmente l'intensit d'une impulsion, on augmente la stimulation et
la perception par le patient. L'intensit doit tre suffisante pour que l'impulsion soit efficace, mais ne doit pas tre trop leve pour que l'impulsion soit
confortable (figure2.7).
Figure2.7. Intensit.
Plus on augmente l'intensit d'une impulsion, plus la stimulation et la perception
augmentent.
2.3.3. Rapport intensit/dure

L'efficacit d'une impulsion est dtermine par son intensit et par sa
dure. Plus on diminue la dure d'une impulsion, plus il faut augmenter
son intensit pour obtenir une stimulation quivalente sur une fibre d
onne
(figure2.8).
Intensit (mA)
Intensit (mA)
Temps (ms)
Temps (ms)
Figure2.8. Rapport intensit/dure.

Les quatre impulsions qui sont juxtaposes gauche et superposes droite dterminent la
courbe d'excitabilit. Ces quatre impulsions produisent une stimulation quivalente, mais
la perception par le patient peut tre diffrente.
Cependant, pour une stimulation quivalente, la perception par le patient

peut tre diffrente. Le choix du meilleur rapport intensit/dure permet d'obtenir le meilleur rapport efficacit/confort. Ce rapport est diffrent selon les effets
antalgiques ou excito-moteurs recherchs (figure2.9.b, c).
Intensit (mA)
Temps (ms)
Figure2.9. Pente d'tablissement et rapport intensit/dure.

a : impulsion progressive; b : impulsion rectangulaire; c : impulsion rectangulaire de brve dure.
2.3.4. Pente (ou dure) d'tablissement

Inefficacit. La pente d'tablissement est un facteur d'inefficacit. Si on augmente la dure d'tablissement, on abaisse la pente d'tablissement. Si on
abaisse la pente sans augmenter l'intensit, la rponse disparat : c'est la pente
limite, sous laquelle on n'obtient plus de rponse, et qu'on appelait auparavant
climalyse lorsque l'intensit tait gale la rhobase (figure2.10).
Douleur. La pente d'tablissement est un facteur de douleur. Si on abaisse la
pente d'tablissement d'une impulsion de longue dure, il faut augmenter son
intensit pour produire une excitation quivalente; la stimulation est de plus
en plus dsagrable, voire douloureuse (figure2.11.A). Si on redresse la pente
d'tablissement d'une impulsion progressive de longue dure, on peut diminuer son intensit et sa dure pour produire une excitation quivalente et plus
confortable (figure2.11.B).
Rapport efficacit/confort. En consquence, une impulsion rectangulaire,
aussi efficace avec une intensit moindre, est plus confortable qu'une impulsion
progressive (figure2.9.a, b).
2.3.5. Direction
Les impulsions unidirectionnelles (figure 2.4.a) ont des effets lectrolytiques
qui peuvent provoquer des brlures chimiques si on ne respecte pas les prcautions et contre-indications.
Les impulsions bidirectionnelles (figure2.4.b, c) ne produisent pas d'effets
lectrolytiques, en consquence :
la scurit est assure puisqu'il n'y a aucun risque de brlure chimique;
l'efficacit est renforce puisque l'intensit et la dure d'application peuvent
tre augmentes selon la tolrance du patient;
le champ des indications est largi puisqu'on peut les appliquer sur les pices
mtalliques;
le confort est accru puisqu'il n'y a pas de sensation d'irritation galvanique.
Figure2.10. Pente d'tablissement : impulsion rectangulaire et impulsions

progressives.
Si on abaisse la pente sans augmenter l'intensit, la rponse disparat (pente limite).
Figure2.11. Rapport pente/intensit : impulsion rectangulaire et impulsions

progressives.
A. Plus on abaisse la pente d'tablissement d'une impulsion de longue dure, plus il faut
augmenter son intensit pour produire une excitation quivalente.
B. Plus on redresse la pente d'tablissement d'une impulsion de longue dure, plus on peut
diminuer son intensit et sa dure pour produire une excitation quivalente.
2.4. Courant d'impulsions

Le courant d'impulsions est constitu d'une srie d'impulsions unidirectionnelles ou bidirectionnelles.
2.4.1. Paramtres du courant d'impulsions

Le courant d'impulsions est dfini par la frquence, la dure, la forme, et la
direction des impulsions qui le composent. Par exemple, on dsigne un courant
de 60 Hz, 150 s, rectangulaire, bidirectionnel.
2.4.2. Modulations
Un courant modul est un courant de forme quelconque dont l'un des paramtres variables (dure, amplitude, frquence) varie priodiquement ou non
autour d'une valeur moyenne.
2.4.2.1. Modulation de dure

La modulation de dure consiste faire varier la dure des impulsions (figure2.12).
2.4.2.2. Modulation d'amplitude

La modulation d'amplitude consiste faire varier l'amplitude des impulsions.
Cette modulation va crer une courbe-enveloppe tangente chacune des impulsions. Cette courbe-enveloppe peut se reproduire priodiquement selon une
frquence qui est infrieure celle des impulsions, engendrant ainsi une modulation de frquence (figure2.13).
2.4.2.3. Modulation de frquence

La modulation de frquence consiste faire varier la frquence des impulsions.
Cette variation peut tre :
instantane, c'est le passage immdiat d'une frquence une autre frquence
(figure2.14.A);
Figure2.12. Modulation de dure.

Variation de la dure des impulsions.
Figure2.13. Modulation d'amplitude.

La variation de l'amplitude des impulsions cre une courbe-enveloppe (en pointills) dont
la frquence est infrieure celle des impulsions.
Figure2.14. Modulation de frquence.

A. Variation instantane de la frquence des impulsions.
B. Variation progressive de la frquence des impulsions : vobulation.
progressive, appele vobulation (ou wobulation), et qui consiste balayer

une gamme de frquences de manire rgulire et priodique (figure2.14.B).
On peut aussi combiner entre elles ces diffrentes modulations en faisant
varier plusieurs paramtres afin de crer des courants spcifiques.
Les modulations modifient la perception du courant par le patient et les
effets biologiques de la stimulation. Les modulations permettent d'obtenir diffrents types de contraction musculaire (secousse lmentaire et/ou ttanisation), diffrents types de stimulation antalgique (gate control et/ou libration
d'endorphines), de lutter contre l'accoutumance
2.4.3. Courant invers

Courant d'impulsions dans lequel les impulsions forment des groupes, deux
groupes successifs tant de sens inverse. L'inversion est priodique et automatique (figure2.15). Le courant invers permet de mobiliser la stimulation d'une
lectrode l'autre.
Figure2.15. Courant invers.

Deux groupes d'impulsions successifs sont de sens inverse.
2.4.4. Courant altern

Courant d'impulsions dans lequel deux impulsions successives sont de sens
inverse. L'inversion est automatique. Les impulsions sont spares par un espacement (figure2.16).
Figure2.16. Courant altern.

Deux impulsions successives sont de sens inverse.
2.4.5. Courant rythm

Courant d'impulsions interrompu priodiquement et automatiquement,
ces interruptions ayant une dure d'au moins deux priodes d'impulsions
(figure2.17).
Figure2.17. Courant rythm.

Les interruptions ont une dure d'au moins deux priodes d'impulsions.
2.4.6. Courant intermittent

Courant d'impulsions interrompu, les interruptions ayant une dure d'au moins
une seconde (figure2.18).
TT
TR
Figure2.18. Courant intermittent.

A. Courbes enveloppes rectangulaires.
B. Courbes enveloppes progressives.
Les impulsions sont toujours rectangulaires.
TT
TR
Ce courant, principalement utilis pour ttaniser les muscles innervs et pour
permettre au muscle de se reposer entre deux contractions, prsente les caractristiques suivantes :
l'mission est fractionne en trains d'impulsions qu'on appelle temps de travail (TT) et temps d'inactivit lectrique qu'on appelle temps de repos (TR);
la dure du temps de repos doit tre au moins gale voire suprieure la
dure du temps de travail;
le dclenchement des temps de travail et des temps de repos peut tre :
soit automatique selon une cadence programme par le gnrateur,
soit command manuellement par le praticien ou par le patient, par exemple
pour accompagner une rducation active assiste par lectrostimulation;
la courbe-enveloppe des trains d'impulsions peut tre rectangulaire ou progressive, mais les impulsions qui composent ce train d'impulsions doivent toujours tre rectangulaires (figure2.18);
il faut viter d'employer le terme courant progressif qui prte confusion
afin de diffrencier une impulsion d'un train d'impulsions :
une impulsion dont la dure d'tablissement est suprieure 2 ms est
dnomme impulsion progressive (figures2.1, 2.3),
un train d'impulsions dont la courbe-enveloppe prsente une pente d'tablissement progressive ou rampe est dnomm train d'impulsions enveloppe progressive (figure2.18.B).
2.5. Impulsions optimales : 4 paramtres

Le courant d'lectrostimulation optimal doit tre le plus efficace, le plus confortable et le plus sr.
Les paramtres de l'impulsion, sa forme et particulirement son dbut, sa
dure, sa direction et sa frquence, doivent lui permettre d'atteindre le seuil d'excitabilit avec le moins d'nergie lectrique possible, sans effets lectrolytiques et
dans la gamme de frquences qui prsente un intrt thrapeutique (figure2.19).
Dbut : brusque, rectangulaire = efficacit + confort.
L'impulsion rectangulaire est plus efficace et plus confortable qu'une impulsion
progressive puisqu'elle produit une stimulation identique avec une intensit moindre.
Dure : brve, adapte = confort + efficacit.
La dure d'impulsion doit tre suffisante pour tre efficace, mais ne pas
dpasser la dure utile pour tre confortable. La dure optimale, compromis
entre l'efficacit et la tolrance, correspond la chronaxie.
Direction : moyenne nulle = innocuit + confort + efficacit.
Les impulsions bidirectionnelles moyenne nulle sont :
plus sres puisque l'absence d'effets lectrolytiques carte le risque de brlure chimique;
plus agrables puisqu'elles ne provoquent pas de sensation d'irritation galvanique;
plus efficaces puisque, mieux tolres et sans risque, elles permettent des
applications de longue dure, y compris avec des intensits leves et sur des
zones comportant des pices mtalliques.
Frquence : basse ou trs basse = effets thrapeutiques.
Intensit (mA)
1
3
Temps (ms)
Figure2.19. Paramtres des impulsions optimales.

Dbut : brusque, rectangulaire = efficacit + confort.
Dure : brve, adapte = confort + efficacit.
Direction : moyenne nulle = innocuit + confort + efficacit.
Frquence : basse ou trs basse = effets thrapeutiques antalgiques et excito-moteurs.
Les courants de basse frquence infrieure 100 Hz, et de trs basse frquence infrieure 10 Hz, compatibles avec les frquences physiologiques, sont
les seuls prsenter un intrt antalgique et excito-moteur.
La frquence des impulsions sera choisie en fonction de l'objectif de la stimulation lectrique et du type de fibre dpolariser en priorit.
Seules les frquences de stimulation infrieures 150 Hz se rvlent antalgiques. Cela peut tre d l'impossibilit des fibres et des synapses nerveuses,
impliques dans la somesthsie, de rpondre des frquences de stimulation
plus leves [2]. En pratique, on utilise de prfrence des frquences de stimulation infrieures 100 Hz.
Seules les frquences de stimulation infrieures 80 Hz prsentent un intrt
excito-moteur. Les frquences de stimulation plus leves sont incompatibles
avec les frquences physiologiques de ttanisation.
noter
Toute lectrostimulation antalgique ou excito-motrice doit imprativement respecter les paramtres des impulsions optimales. dfaut, elle serait moins efficace,
moins confortable, voire dangereuse.
2.6. Courants types

En combinant les frquences, les dures et les intensits, on obtient des effets
diffrents, antalgiques, excito-moteurs et trophiques.
Nous srions trois grands types de courants d'lectrostimulation (figure2.20) :
BF BI (basse frquence, 50 100 Hz, basse intensit) : antalgique par gate
control (dure d'impulsion 0,1ms).
TBF IE (trs basse frquence, 2 8 Hz, intensit leve) :
excito-moteur par secousses lmentaires (dure d'impulsion : 0,1 0,6ms),
antalgique par libration d'endorphines (dure d'impulsion : 0,5 3 ms).
BF IT (basse frquence, 20 80Hz, intensit suffisante pour ttaniser) :
excito-moteur ttanisant (dure d'impulsion : 0,1 0,6 ms).
Ces trois courants types sont conformes aux quatre paramtres des impulsions optimales et peuvent tre perfectionns par des spcificits et modulations qui leur donneront des proprits complmentaires afin d'augmenter
leur efficacit [3].
Paramtres
Courants types
BF BI
Basse frquence
50 100 Hz
Basse intensit
TBF IE
Trs basse frquence
2 8 Hz
Intensit leve
BF IT
Basse frquence
20 80 Hz
Intensit suffisante
pour ttaniser
Proprits
Indications
Antalgique par gate control Douleurs localises

(dure d'impulsion 0,1 ms)
Antalgique par libration

d'endorphines (dure
d'impulsion : 0,2 2 ms)
Douleurs diffuses
Excitomoteur par secousses veil musculaire

lmentaires (dure
d'impulsion : 0,1 0,6 ms)
Excitomoteur ttanisant
(dure d'impulsion :
0,1 0,6 ms)
Amyotrophies
Renforcement
musculaire
Figure2.20. Courants types : BF BI, TBF IE et BF IT.
2.7. Courants spcifiques

Ces courants prsentent des paramtres conformes ceux des impulsions optimales. Ils sont bidirectionnels moyenne nulle, ce qui permet des applications
de longue dure sans risque de brlure chimique des tissus, y compris sur des
patients porteurs de pices mtalliques incluses, et en supprimant la sensation
d'irritation galvanique. Leur impulsion rectangulaire de brve dure produit
une stimulation efficace et confortable.
Les courants spcifiques VIF, BIOPP et STIPL sont des options qui s'intgrent dans la classification des trois courants types BF BI, TBF IE et BF IT
dcrits ci-dessus, en y ajoutant leurs particularits et modulations afin de lutter
contre l'accoutumance, de localiser ou de mobiliser la stimulation ou de combiner plusieurs effets biologiques.
2.7.1. Courants VIF

2.7.1.1. Dfinition
Courants d'lectrostimulation, antalgiques et excito-moteurs, bidirectionnels rectangulaires apriodiques, alatoires, dits variation d'intensit et de
frquence, destins notamment limiter les phnomnes d'accoutumance
(figures2.21 et 2.22) [4, 5].
Figure2.21. Courant VIF antalgique par gate control.

Courant de type BF BI : la variation alatoire d'intensit, de frquence et de dure modifie
la perception du courant afin de repousser l'accoutumance.
Figure2.22. Courant VIF ttanisant.

Courant VIF de type BF IT : la variation alatoire d'intensit, de frquence et de dure
modifie la perception du courant afin de repousser l'accoutumance et produit une vibration
associe la ttanisation; la courbe-enveloppe progressive attnue la perception du dbut
de la stimulation.
2.7.1.2. Proprits spcifiques

La variation alatoire de tous les paramtres, intensit, frquence et dure d'impulsion, provoque une irrgularit qui accrot l'efficacit thrapeutique :
en repoussant l'accoutumance, phnomne d'adaptation qui diminue la sensibilit au courant;
en prolongeant la dure effective de la stimulation;
en diminuant la dgradation de la contraction musculaire lectro-induite;
en produisant simultanment un effet excito-moteur et une vibration antalgique.
2.7.1.3. Principales indications

Les courants VIF sont utiliss pour amplifier les effets du courant type BF BI, antalgique par gate control, particulirement enclin l'accoutumance (figure2.21).
Ils ont par consquent les mmes indications : douleurs localises (cf. 5.3.2.3).
Ces courants sont aussi utiliss pour intensifier les effets du courant type BFIT,
excito-moteur ttanisant (figure2.22), en lui adjoignant des effets complmentaires, notamment dans les indications suivantes :
Renforcement musculaire des amyotrophies sans dnervation.
L'irrgularit des courants VIF permet de conserver la meilleure rponse musculaire en prvenant la dgradation de cette rponse lorsque l'lectrostimulation est applique de manire prolonge. Ils permettent d'obtenir au test de
fatigue des rsultats significativement suprieurs aux courants rguliers [6, 7].
Contractures musculaires douloureuses.
Les courants VIF, en produisant une ttanisation et une vibration mcanique,
associent contract-relch et stimulation antalgique afin de favoriser la
sdation des contractures douloureuses lorsque le muscle est install en course
externe (spinaux, triceps suraux, ischio-jambiers).
Cellulalgies.
Les courants VIF, en produisant simultanment une ttanisation et une vibration mcanique, prsentent des proprits excito-motrices, trophiques, antalgiques et sclrolytiques destines assouplir les tissus conjonctifs sous-cutans.
2.7.2. Courants BIOPP : orientation polaire prdominante

2.7.2.1. Dfinition
Courants d'lectrostimulation, antalgiques et excito-moteurs, rectangulaires,
bidirectionnels asymtriques moyenne nulle, dits bidirectionnels orientation polaire prdominante, destins orienter la stimulation pour la localiser
sous l'une ou l'autre lectrode ou, s'ils sont inverss, diriger la stimulation
tour tour sous les deux lectrodes.
Les courants BIOPP sont constitus :
d'un ct de la ligne isolectrique, d'une impulsion rectangulaire de trs brve
dure et d'intensit leve;
de l'autre ct de la ligne isolectrique, d'une impulsion rectangulaire de plus
longue dure et d'intensit moins leve (figure2.4.c).

Ces courants associent les avantages des courants unidirectionnels et des courants bidirectionnels :
Les courants unidirectionnels (figure 2.4.a) produisent une stimulation qui
prdomine au ple ngatif, ce qui permet de localiser la stimulation sous cette
lectrode, mais ils prsentent des proprits lectrolytiques qui les rendent dsagrables et dangereux.
Les courants bidirectionnels symtriques (figure2.4.b) produisent une stimulation confortable et sre mais sans prdominance sous une lectrode, ce qui ne
permet pas de localiser la stimulation.
Les courants BIOPP, bidirectionnels asymtriques moyenne nulle (figure2.4.c),
produisent une stimulation confortable et sre qui prdomine sous une lectrode.
L'orientation polaire prdominante (OPP) dsigne le ple o la stimulation est la
plus importante. Ces courants peuvent tre orients ou inverss.
Courants BIOPP orients.

Ils localisent l'OPP sous une lectrode pour stimuler avec plus de prcision sur
un muscle dfini ou sur le site de la douleur (figures2.23, 2.25). On peut ainsi
diriger la stimulation avec prcision sur la zone o elle est la plus efficace et la
mieux tolre.
Courants BIOPP inverss.
S'ils sont inverss, ils localisent l'OPP tour tour sous l'une puis l'autre
lectrode. Ce dplacement rythm de la stimulation modifie les sensations
perues par le patient et repousse l'accoutumance (figure2.24).
S'ils sont inverss pendant le temps de travail (TT), ils localisent l'OPP
tour tour sous l'une puis l'autre lectrode, produisant ainsi une contraction
lectro-induite et un ptrissage musculaire vise trophique (figure2.26).
S'ils sont inverss chaque temps de travail, ils localisent l'OPP
successivement sur deux muscles diffrents, agonistes ou antagonistes, permettant ainsi d'aborder une articulation en rduquant simultanment
deux de ses fonctions (figure2.27).

Antalgiques, les courants BIOPP orients ou inverss sont particulirement efficaces pour rechercher les effets du courant type TBF IE, antalgique par libration
d'endorphines [8]. Ils ont par consquent les mmes indications : douleurs diffuses
(cf. 5.4.2.3). Ils peuvent galement tre utiliss afin de rechercher les effets du courant type BF BI, antalgique par gate control pour les douleurs localises (cf. 5.3.2.3).
Dans les deux cas, ils permettent de localiser ou de mobiliser la stimulation.
Figure2.23. Courant BIOPP orient.

Courant BIOPP de type TBF IE : la stimulation prdominante est localise sur une
lectrode; une intervention manuelle du praticien peut la diriger sur l'autre lectrode.
Figure2.24. Courant BIOPP invers.

Courant BIOPP de type TBF IE : la stimulation prdominante est dirige tour tour sur
une et sur l'autre lectrode; l'inversion est automatique, programme sur l'appareil.
Figure2.25. Courant BIOPP ttanisant orient.

Courant de type BF IT : la stimulation prdominante est localise sur une lectrode. Une
intervention manuelle du praticien peut la diriger sur l'autre lectrode.
Figure2.26. Courant BIOPP ttanisant invers pendant le train d'impulsions.

Courant de type BF IT : l'inversion produit un ptrissage musculaire but trophique.
Figure2.27. Courant BIOPP ttanisant invers chaque nouveau train d'impulsions.

Courant de type BF IT : l'inversion permet de contracter tour tour deux muscles ou
groupes musculaires diffrents, agonistes ou antagonistes.
Ces courants sont aussi utiliss pour diversifier les effets du courant type TBFIE,
excito-moteur par secousses lmentaires, et du courant type BF IT, excitomoteur ttanisant [9], en leur adjoignant les effets complmentaires dcrits
ci-dessus, notamment dans les indications suivantes.
Courant TBF IE :
veil musculaire, facilitation de la circulation,
assouplissement des tissus cicatriciels,
prparation du sportif l'effort [10].
Courant BF IT :
renforcement musculaire,
rcupration des amplitudes articulaires lorsque la mobilisation est impossible [11],
troubles circulatoires et trophiques.
Rducation prinale : on utilise une sonde lectrodes latrales afin de
localiser la stimulation pour traiter l'incontinence urinaire d'effort, l 'insuffisance
sphinctrienne, l'incontinence par impriosit (instabilit vsicale), le prolapsus
et le prine douloureux cicatriciel du post-partum [12].
2.7.3. Courants STIPL : stimulation polyvalente

2.7.3.1. Dfinition
Il s'agit de courants d'lectrostimulation, antalgiques et excito-moteurs,
bidirectionnels symtriques ou asymtriques, dits de stimulation polyvalente, destins associer les effets de la basse frquence (10 100 Hz) et de la
trs basse frquence (< 10 Hz).
Les courants STIPL symtriques (figure2.28) sont constitus :
d'impulsions bidirectionnelles rectangulaires de brve dure (0,5 2 ms),
d'intensit leve et de trs basse frquence (1 10 Hz);
d'impulsions bidirectionnelles rectangulaires de trs brve dure (50
200s), d'intensit plus faible et de basse frquence (10 100 Hz), qui s'intercalent entre les prcdentes.
Les courants STIPL asymtriques moyenne nulle (figure2.29) sont constitus :
d'un ct de la ligne isolectrique, d'impulsions rectangulaires de brve dure
(0,5 2 ms), d'intensit leve et de trs basse frquence (1 10 Hz);
de l'autre ct de la ligne isolectrique, d'impulsions rectangulaires de trs brve
dure (50 200 s), d'intensit plus faible et de basse frquence (10 100Hz).
Ces courants asymtriques permettent de localiser la stimulation de basse
frquence sous une lectrode et de localiser la stimulation de trs basse frquence sous l'autre lectrode.
Figure2.28. Courant STIPL symtrique.

Stimulation polyvalente : application simultane de courant TBF IE antalgique par
libration d'endorphines et de courant BF BI antalgique par gate control. Le courant est
symtrique : l'action est identique sous les deux lectrodes.
Figure2.29. Courant STIPL asymtrique orient.

Stimulation polyvalente, TBF IE et BF BI, oriente. Le courant est asymtrique : l'action est
diffrencie sous chaque lectrode. Une prdominance de la stimulation BF BI est localise
sur une lectrode; une prdominance de la stimulation TBF IE est localise sur l'autre
lectrode. Une intervention sur l'appareil peut inverser ces orientations.

Les courants STIPL produisent une stimulation polyvalente qui associe en
mme temps les effets de deux modalits de stimulation : antalgique par gate
control et antalgique par libration d'endorphines (courant BF BI + courant
TBF IE). Ils permettent, par leur double action, d'aborder le traitement de la
douleur en tenant compte de ses multiples aspects.
Si on utilise des courants symtriques les effets sont identiques sous les deux
lectrodes (figure2.28).
Si on utilise des courants asymtriques (figure2.29) :
l'lectrode o prdomine la basse frquence s'applique sur le site de la douleur localise;
l'lectrode o prdomine la trs basse frquence s'applique sur le site rachidien correspondant.
Si on utilise des courants asymtriques inverss (figure2.30), la basse frquence et la trs basse frquence sont diriges tour tour sur l'une puis sur
l'autre lectrode pour limiter les phnomnes d'accoutumance.
Figure2.30. Courant STIPL asymtrique invers.

Stimulation polyvalente, TBF IE et BF BI, inverse. Le courant est asymtrique invers : les
actions diffrencies, TBF IE et BF BI, sont diriges tour tour sur l'une puis sur l'autre
lectrode.

Les courants STIPL peuvent tre utiliss pour toutes les douleurs diffuses
(cf.5.4.2.3) en y ajoutant un effet sdatif local [13].
Cependant, cette modalit de stimulation par courants composites double
frquence est principalement indique pour le traitement des douleurs mixtes
(cf. 5.5.2.3) :
douleurs de mcanismes gnrateurs associs (origine neurogne et par excs
de nociception);
syndrome douloureux rgional complexe (SDRC), anciennement appel
algodystrophie;
rachialgies accompagnes de nvralgies, douleurs localises accompagnes de
douleurs satellites.
Rfrences
[1] Anonyme. Terminologie concernant les appareils d'lectricit mdicale. Abrg des
normes UTE. Ann Kinsithr 1983; 10(9) : 3436.
[2] Bruxelle J. La stimulation lectrique priphrique vise antalgique. Encycl Md Chir,
Kinsithrapie, 26145 C 10, 7-1988, Paris. 4 p
[3] Crpon F. lectrophysiothrapie et rducation fonctionnelle. 3e d Paris : FrisonRoche; 2002.
[4] Crpon F. Utilisation thrapeutique des courants variation d'intensit et de frquence
pour limiter les phnomnes d'accoutumance. Ann Kinsithr 1985; 12(3) : 879.
[5] Crpon F. Les courants bidirectionnels Variation d'Intensit et de Frquence. Kinsithr Scient 1987; 261 : 424.
[6] Pougheon M. Thpaut-Mathieu C. L'lectrostimulation. Variations de la rponse musculaire selon diffrents types de courant. Kinsithr Scient 1992; 308 : 712.
[7] Thpaut-Mathieu C, Pougheon M. lectrostimulation applique de manire prolonge.
Rponse du systme neuromusculaire. Kinsithr Scient 1992; 308 : 1520.
[8] Bruat A, Crpon F. tude comparative de deux modalits d'lectrostimulation antalgique. Colloque mdico-technique national. Mrignac : Fdration franaise d'athltisme; 1921. octobre 1990. p. 92.
[9] Vanderthommen M, Crielaard JM. Le courant excito-moteur au niveau du quadriceps:
dtermination de paramtres optimaux de stimulation. Cah Kinsithr 1993; 161(3) :
3640.
[10] Colin X, Cordier JP, Crpon F. Influence de l'lectrostimulation sur la performance :
application chez le cycliste. Profession Kin Plus 1998; 70 : 1721.
[11] Dispan de Floran H, Dhennin Ch. Intrt de l'lectrostimulation pour rcuprer les
amplitudes articulaires chez un brl. Cah Kinsithr 1993; 161(3) : 325.
[12] Crpon F. Electrostimulation in the rehabilitative treatment of urinary incontinence.
Vopr Kurortol Fizioter Lech Fiz Kult 1992 May-Jun; (3) : 503.
[13] Crpon F. Intrt de l'lectrostimulation polyvalente en rducation fonctionnelle. Kinsithr Scient 2003; 437 : 5960.
Chapitre 3
Dilectrolyse
Points essentiels
La dilectrolyse mdicamenteuse n'a pas fait la preuve de son efficacit.
Le bain galvanique est utilis pour le traitement de l'hyperhidrose en
respectant strictement les modalits d'application, les prcautions et les contreindications afin d'viter les brlures chimiques dues aux effets lectrolytiques des
courants unidirectionnels.
Plan du chapitre
3.1. Courants unidirectionnels, galvanisation et lectrolyse
3.2. Dilectrolyse mdicamenteuse
3.3. Bain galvanique et hyperhidrose
3.1. Courants unidirectionnels, galvanisation

et lectrolyse
3.1.1. Galvanisation
On appelle courant galvanique le courant continu employ en lectrothrapie.
La galvanisation est l'application de courants continus. Tous les courants unidirectionnels, le courant continu et le courant d'impulsions unidirectionnelles,
prsentent des effets lectrolytiques.
3.1.2. lectrolyse
L'lectrolyse est un phnomne de dcomposition chimique de certaines substances en solution soumises l'action d'un courant unidirectionnel, c'est--dire
polaris. Elle a deux effets : le transport des ions et la formation d'acide et de base.
3.1.2.1. Transport des ions

Les ions ngatifs (ou anions) migrent vers l'anode (ple positif). Les ions positifs (ou cations) migrent vers la cathode (ple ngatif). Certains auteurs ont
utilis ce principe pour essayer d'introduire des ions mdicamenteux dans les
tissus. Cette technique est appele dilectrolyse mdicamenteuse, ionophorse,
iontophorse, ionothrapie ou ionisation.
3.1.2.2. Formation d'acide et de base

L'lectrolyse produit la formation d'acide l'anode et de base la cathode,
entranant ainsi de graves brlures chimiques des tissus si l'intensit est trop
leve, si le protocole d'application, les prcautions et contre-indications ne
sont pas strictement respects.
3.2. Dilectrolyse mdicamenteuse

Le passage transcutan est trs contest et les essais cliniques montrent que la
dilectrolyse n'a pas fait la preuve de son efficacit. De plus, la technique est
dangereuse mais elle est encore pratique. Il faut donc respecter un protocole
rigoureux pour viter la brlure chimique.
3.2.1. Protocole d'application

3.2.2.1. Courant, polarit
Le produit est dpos sur une compresse applique sur la peau et recouverte
d'un spongieux humidifi puis de l'lectrode de mme signe que l'ion actif du
produit.
On utilise un courant continu (figure3.3A) ou galvanique, ou un courant
variable unidirectionnel.
3.2.2.2. Intensit
L'intensit est rgle progressivement, de la 1re la 5e sance, de 0,01
0,05 mA/cm2 de surface de la plus petite lectrode, pour une sance de 30 minutes.
Le tableau 3.1 donne quelques exemples d'intensits appliquer selon la surface
d'lectrode. L'augmentation progressive de l'intensit la sance suivante n'est
effectue que si la sance prcdente a t bien supporte.
Tableau 3.1. Intensits en mA/cm2 de surface.
Sance de
30min
Intensit en
mA/cm2 de
surface
Intensit en mA pour une surface de

100 cm2
(petite main)
200 cm2
300 cm2
(grand pied)
1re sance
0,01
2 sance
0,02
3 sance
0,03
4 sance
0,04
12
5e et suivantes
0,05
10
15
e
e
e
Pour une dilectrolyse, on considre la surface d'lectrode.

Pour un bain galvanique, on considre la surface de peau immerge.
Dilectrolyse35
En dbut de sance, l'intensit est augmente progressivement afin d'viter

une secousse de fermeture due un dbut brusque du courant. En fin de sance,
l'intensit est diminue progressivement afin d'viter une secousse d'ouverture
due une interruption brusque du courant.
3.2.2.3. Prcautions et contre-indications spcifiques

Elles sont identiques celles du bain galvanique (cf. 3.3.1.4, 3.3.1.5).
3.2.2. Passage transcutan

Plusieurs publications dont certaines trs anciennes datant du xixe sicle
soutiennent que le courant continu permet d'introduire des substances travers
la peau. D'autres auteurs ne constatent aucun passage transcutan.
Plusieurs sries de recherches sur le passage dans la circulation gnrale de
substances administres par ionophorse chez l'homme ont t publies. Quatre
AINS ont t tests : indomtacine, ktoprofne, diclofnac et phnylbutazone.
Les dosages chromatographiques haute performance n'ont dcel aucune
trace de passage srique de ces produits [1].
Le passage transcutan de la cortisone par ionophorse n'est pas mieux tabli. Une iontophorse de corticodes (dexamthasone 3H) a t pratique chez
5 patients prsentant un panchement du genou d'tiologie post-traumatique,
avec ponction de l'article en fin de sance. Les rsultats confirment l'absence de
diffusion transcutane iontophortique de dexamthasone invivo [2].
Des exprimentations invitro et invivo ont t effectues.
1. lectrophorse sur papier des corticodes hydrosolubles :
pH physiologique, les corticodes utiliss ne migrent pas, soit parce qu'ils
ne sont pas chargs (ioniss), soit parce qu'ils ne sont pas solubles.
pH 8,6 : les strodes phosphats solubles (Kenacort) migrent vers l'anode,
mais une telle solution serait trop irritante pour la peau et crerait des lsions
srieuses.
2. Essais sur modle rduit
Des ionisations de cortisone ont t ralises diffrentes conditions de pH du
milieu, d'intensit, de courant et de dure, sans pouvoir constater un quelconque
passage transcutan des corticodes utiliss, quel que soit le sens du courant.
3. tude animale
Sur 4 lapins, dont les poils de la cuisse ont t rass, 2 ponges imbibes
de 10 cc d'une solution de triamcinolone marque au tritium ont t appliques et recouvertes des lectrodes (positive et ngative). Aprs ionisation avec
3 mA/cm2 pendant 20 min, chaque jour pendant 10 jours, aucune trace du marqueur n'a t retrouve dans l'urine.
Ces travaux n'ont pas permis de mettre en vidence le passage transcutan
de la cortisone par l'ionisation [3].
Il faut rester circonspect quant la pntration tissulaire des molcules par
ionisation. De nombreux facteurs relatifs au produit, la localisation, au courant lectrique, interfrant les uns avec les autres diffrents niveaux, conditionnent les capacits de passage [4].
Partant du principe qu'il est thoriquement possible d'administrer un solut
ionis en utilisant un courant lectrique transcutan, l'iontophorse a t l'objet
d'une tude pour valuer si elle pouvait permettre l'administration d'insuline.
Les auteurs concluent que les tentatives faites pour administrer l'insuline par
iontophorse ont chou [5].
Le principe physique de l'lectrolyse et le principe de l'absorption cutane
sont bien tablis. Nanmoins, compte tenu des travaux mentionns ci-dessus,
on ne peut pas soutenir que la dilectrolyse permet d'amliorer le passage d'ions
mdicamenteux travers la peau.
3.2.3. Effets cliniques

Les rsultats des tudes cliniques sont trs nuancs. Plusieurs essais montrent
qu'il n'y a pas de diffrence entre les groupes traits par ionophorse et les
groupes tmoins, les amliorations constates n'tant donc pas dues au traitement par ionophorse.
Une tude associant l'ionophorse d'acide actique en solution 5 % sur
l'lectrode ngative, avec un courant galvanique de 5mA pendant 20 minutes,
suivie d'une application d'ultrasons continus (0,8 W/cm2, 1MHz, 5 minutes)
a valu les effets de ces techniques sur la tendinite calcifiante de l'paule. Le
groupe contrle n'a reu aucun traitement. Les mesures radiologiques ont montr une diminution de densit des dpts de calcium dans les deux groupes, sans
aucune diffrence significative. Les auteurs concluent que la rduction de densit est le rsultat probable d'un processus naturel plutt que du traitement par
ionophorse et ultrasons [6].
Un essai contrl randomis en double aveugle a valu les effets de l'ionophorse d'acide actique dans le traitement de la tendinite calcifiante de l'paule
en mesurant la douleur, le score SPADI, les mouvements de l'paule et le nombre
moyen de calcifications par sujet. L'analyse des rsultats montre une amlioration dans les deux groupes. Les auteurs concluent que, malgr une tendance
vers l'amlioration du score SPADI plus grande dans le groupe de traitement, on
n'observe pas de diffrence significative des rsultats cliniques et radiologiques
entre le groupe trait par ionophorse et le groupe trait par la physiothrapie
seule [7].
Un essai contrl randomis en double aveugle montre que l'ionophorse de
corticostrodes (dexamthasone 0,4 %) n'est pas efficace dans le traitement
des formes lgres modres de syndrome du canal carpien [8].
Une revue Cochrane indique qu'il y a peu de preuve de l'efficacit des corticostrodes topiques administrs par ionophorse pour rduire la douleur de la
talalgie plantaire [9].
Plusieurs tudes concernent les effets de l'iontophorse sur l'picondylalgie
latrale.
L'iontophorse de corticostrodes a fait l'objet d'une tude sur
64patients souffrant d'picondylalgie latrale qui ont t rpartis en deux
groupes randomiss. Les deux groupes se sont amliors au cours de l'tude,
mais aucune diffrence significative n'a t observe entre le groupe trait
Dilectrolyse37
par l'iontophorse de corticostrodes et le groupe trait par placebo. Les

auteurs concluent que les rsultats de leur tude ne soutiennent pas l'utilisation de l'iontophorse de corticostrodes dans le traitement de l'picondylalgie latrale [10].
Un essai contrl randomis en double aveugle versus placebo sur 199 picondylalgies traites par iontophorse de dexamthasone montre que le traitement a t bien tolr par la plupart des patients, qu'il tait efficace deux
jours, mais que la diffrence avec le groupe placebo n'tait pas significative
un mois [11].
Une nouvelle technique d'ionophorse propose d'utiliser un patch avec une
batterie intgre appliqu pendant 24 heures avec une tension d'1 volt. Un essai
comparatif a t ralis sur des patients atteints d'picondylalgie latrale avec
des groupes qui ont reu des injections de cortisone. Les rsultats ont t valus selon la douleur et la fonction. six mois, tous les groupes ont obtenu une
amlioration de la douleur et de la fonction. Cependant, six semaines, seul le
groupe ionophorse s'est amlior [12].
Cette dernire tude, dfaut de prouver une relle efficacit, montre
l'avantage des techniques non invasives et corrobore une tude qui a amen
le Collge hollandais des praticiens gnralistes des Pays-Bas publier des
directives recommandant une politique attentiste dans les cas d'picondylalgie latrale. Une tude conomique a t ralise au cours d'un essai contrl
randomis ayant pour objectif d'valuer les effets de trois types d'interventions sur des patients atteints d'picondylalgie latrale : 1) politique attentiste; 2) injections de corticostrodes; 3) physiothrapie. 12 mois, le taux
de russite tait significativement plus lev dans le groupe trait par physiothrapie (91 %) que dans le groupe trait par injections (69 %), mais
seulement lgrement plus lev que dans le groupe d'attente (83 %). La
comparaison des dpenses et des effets n'a montr aucune prdominance
pour chacun des trois groupes. Les auteurs concluent que les rsultats de
cette tude conomique ne donnent aucune raison d'amender les directives
hollandaises qui recommandent une politique attentiste pour les patients
atteints d'picondylalgie latrale [13].
3.2.4. Discussion et conclusion

Devant l'absence d'tudes dmontrant l'efficacit antalgique de cette technique et une tolrance non exempte de problmes, la confrence de consensus Prise en charge kinsithrapique du lombalgique ne recommande pas
l'ionophorse [14].
Les recommandations pour les pratiques de soins mentionnent qu'il faut
attendre de futurs travaux pour utiliser les ionisations dans le traitement de
l'entorse externe de la cheville [15].
La mention de mode d'administration par ionisation a t supprime sur la
notice de tous les mdicaments sur lesquels elle apparaissait.
Enfin, on constate que l'ionophorse est responsable d'un grand nombre
de brlures galvaniques. Ces brlures se produisent insidieusement, rendent
la technique particulirement dlicate appliquer et exigent une surveillance
constante, tenant compte du fait que pendant une ionophorse avec de l'eau, la
temprature de la peau augmente plus la cathode qu' l'anode [16].
L'efficacit de la dilectrolyse mdicamenteuse n'est donc pas prouve. Et ses
dangers sont bien rels. En consquence, on ne peut qu'mettre des rserves sur
son ventuel intrt dans le traitement des affections de l'appareil locomoteur,
et il est recommand de privilgier l'lectrostimulation antalgique pour laquelle
on constate, en pratique courante, une innocuit et une efficacit nettement
suprieures.
3.3. Bain galvanique et hyperhidrose

Le bain galvanique l'eau naturelle (eau de la ville) est utilis pour le traitement de l'hyperhidrose palmaire, plantaire ou du moignon de l'amput [17,
18]. Comme pour la dilectrolyse, on utilise le courant galvanique qui produit
les mmes risques. En consquence, il faut respecter un protocole tout aussi
rigoureux pour viter la brlure chimique.
3.3.1. Protocole d'application

3.3.1.1. Bain galvanique
Deux bassines en plastique sont ncessaires pour immerger sparment la
paume des mains ou la plante des pieds. S'il s'agit de moignons, l'immersion se
fera dans des seaux en plastique.
Il faut interposer des caillebotis en plastique pour sparer la peau et les lectrodes immerges.
Les mains ou les pieds sont immergs mi-hauteur dans l'eau de la ville
(figures3.1 et 3.2).
On utilise un courant continu ou galvanique. Le traitement d'attaque est
d'environ trois sances par semaine, le traitement d'entretien est d'environ une
sance par semaine.
3.3.1.2. Intensit
L'intensit est rgle progressivement de la 1re la 5e sance, de 0,01
0,05mA/cm2 de surface de peau immerge d'une seule main ou d'un seul
pied (100 300 cm2) pour une sance de 30 40 min. Le tableau 3.1 donne
quelques exemples d'intensits appliquer selon la surface de peau immerge. La surface de l'lectrode immerge n'intervient pas dans le calcul de
l'intensit.
L'augmentation progressive de l'intensit la sance suivante n'est effectue que si la sance prcdente a t bien supporte. Certains auteurs
utilisent jusqu' 20 mA [19]. Dans ce cas, il est important de bien respecter la progression du rglage de l'intensit, ainsi que les prcautions et
contre-indications.
Dilectrolyse39
Figure3.1. Bain galvanique pour l'hyperhidrose palmaire.

Les mains sont immerges mi-hauteur dans l'eau, un caillebotis en plastique les protge
de l'lectrode.
Figure3.2. Bain galvanique pour l'hyperhidrose plantaire.

Les pieds sont immergs mi-hauteur dans l'eau, un caillebotis en plastique les protge de
l'lectrode.
3.3.1.3. Ordre des manipulations

L'anode tant plus efficace que la cathode [2023], la sance se droule en deux
squences identiques hormis la polarit :
vrifier que les potentiomtres d'intensit sont zro et immerger les mains
ou les pieds mi-hauteur;
rgler progressivement l'intensit;
effectuer une galvanisation pendant 15 20 min; en dbut de traitement,
commencer par 15 min, puis augmenter progressivement jusqu' 20 min si le
traitement est bien support;
diminuer progressivement l'intensit avant d'arrter;
B
Figure3.3. Courant continu.
A. Le courant continu est permanent.
B. Le courant continu est invers en milieu de sance.
inverser la polarit des lectrodes et recommencer l'opration afin que les

deux pieds ou les deux mains soient traits par l'anode (figure3.3B).
Les mains, les pieds ou les moignons ne doivent jamais tre plongs dans
l'eau ni retirs pendant le passage du courant, ce qui provoquerait :
une violente secousse de fermeture ou d'ouverture;
un effet de pointe, c'est--dire une forte concentration de courant sur une
faible surface de peau.
Il faut donc pralablement ramener l'intensit zro.
3.3.1.4. Prcautions
Tous les objets mtalliques (bagues, bijoux) doivent tre enlevs.
Un examen pralable de la peau doit tre effectu : toute lsion cutane risque
de concentrer l'intensit du courant sur une faible surface (effet de pointe) et
d'entraner une brlure.
La sensibilit du patient doit tre prise en compte : les tguments blancs,
blonds et roux sont particulirement vulnrables au courant galvanique.
L'apparition d'un rythme impose d'interrompre le traitement et de ne le
reprendre qu'avec une intensit infrieure.
Une surveillance constante est indispensable : risque de brlure chimique.
3.3.1.5. Contre-indications spcifiques

En plus des contre-indications gnrales, on n'applique pas de courant unidirectionnel dans les cas suivants :
lsions cutanes, zones d'anesthsie ou d'hypoesthsie;
pices mtalliques incluses, notamment le strilet en cuivre.
Dilectrolyse41
3.3.2. Effets cliniques

L'ionophorse par bain galvanique l'eau naturelle (eau du rseau) apparat
actuellement comme le moyen le plus simple et le plus efficace pour traiter
l'hyperhidrose de la paume des mains, de la plante des pieds ou du moignon de
l'amput [17, 18] bien que son mode d'action reste hypothtique.
Plusieurs auteurs indiquent que l'anode est le ple le plus efficace [2023].
Pour l'un d'eux, le choix de l'anode pour traiter une main pendant les cinq ou
sept premires sances semble tre plus efficace que le changement de polarit
chaque sance [23].
La pathognie de l'hyperhidrose palmaire ou plantaire demeure inconnue.
Le mcanisme d'action de l'ionophorse a dj t tudi, mais n'est pas encore
compltement lucid. Une hypothse largement accepte est que l'anode
entranerait une accumulation d'ions H+ dans le canal excrteur des glandes
sudoripares. Il est prsum que l'acidit ainsi produite provoquerait une raction dans l'acrosyringium (portion intra-pidermique du canal sudoripare) qui
inhiberait la transpiration [21, 22].
Une rcente tude histologique ne soutient pas l'hypothse traditionnelle
d'obstruction de la partie distale du canal excrteur aprs ionophorse. Cette
tude conclut que les biopsies aprs ionophorse montrent une progression vers
la normalisation morpho-structurelle [24].
Le bain galvanique a aussi des effets indsirables. L'ionophorse est un traitement bien tabli pour l'hyperhidrose idiopathique, nanmoins les accidents
observs sont des brlures avec ncrose secondaire. Ces accidents sont dus
des erreurs de manipulation dans le protocole d'application. Les appareils sont
fiables et doivent tre employs correctement [25].

Les effets du courant continu sur les glandes sudoripares pour supprimer la
transpiration locale sont dcrits depuis prs d'un sicle [26]. En pratique, on
constate l'efficacit de cette technique bien qu'on n'en connaisse pas exactement les mcanismes.
Selon une rcente revue de littrature, l'iontophorse est considre comme un
traitement de troisime ligne de haute efficacit pour l'hyperhidrose plantaire [27].
L'hyperhidrose est une pathologie beaucoup plus pnible vivre qu'on ne
le pense, aussi bien au niveau de la vie personnelle que de la vie sociale et
professionnelle.
Sous rserve de respecter les prcautions indispensables pour carter tout
risque de brlure chimique, le bain galvanique semble indiqu pour traiter cette
pathologie et amliorer la qualit de vie des patients qui en sont atteints.
Rfrences
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Chapitre 4
lectrostimulation et muscle
Points essentiels
L'lectrostimulation musculaire et la contraction volontaire sont des techniques
complmentaires, leur association amliore les rsultats.
L'lectrostimulation musculaire est particulirement indique pour traiter
l'amyotrophie lorsque la contraction volontaire est difficilement ralisable en
fonction de l'tat gnral du patient.
L'lectrostimulation du muscle dnerv se pratique avec une impulsion
rectangulaire dont la dure doit tre suffisamment longue pour stimuler la fibre
musculaire dnerve, mais doit tre limite la dure efficace pour tre bien
tolre. La stimulation doit tre accompagne d'une contraction volontaire ou
d'un mouvement imagin.
Plan du chapitre
4.1. Excitabilit neuromusculaire
4.2. lectrostimulation musculaire
4.3. Effets cliniques de l'ESM
4.4. Excitabilit de la fibre musculaire dnerve
4.5. lectrostimulation du muscle dnerv
4.6. Effets cliniques sur le muscle dnerv
4.1. Excitabilit neuromusculaire

4.1.1. Rappels de physiologie
4.1.1.1. Excitabilit
L'excitabilit est la proprit des nerfs et des muscles qui leur permet de
rpondre un stimulus.
4.1.1.2. Potentiel d'action

Lorsqu'on stimule un nerf, il se produit une brusque inversion du potentiel
de membrane : la face interne devient positive et la face externe ngative pendant une brve dure [1, 2]. ce pic, succde une chute du potentiel de membrane, qui rejoint ensuite la valeur initiale du potentiel de repos. L'ensemble de
ces phnomnes lectriques correspond au potentiel d'action qui prsente une
amplitude d'environ 110 mV et une dure d'environ 1 ms.
Priodes rfractaires
Pendant le droulement d'un potentiel d'action, l'excitabilit est compltement
modifie : la fibre nerveuse est d'abord totalement inexcitable (priode rfractaire absolue), puis moins excitable (priode rfractaire relative).
Loi du tout ou rien

Le potentiel d'action n'apparat pas si le stimulus a une amplitude infrieure
au seuil critique (stimulus infraliminaire). Quand l'intensit du stimulus atteint
le seuil (stimulus liminaire) ou dpasse le seuil (stimulus supraliminaire), quelle
que soit l'amplitude du stimulus, le potentiel d'action apparat avec une amplitude constante, caractristique de la fibre stimule.
4.1.2. Excitabilit musculaire

4.1.2.1. Rponses musculaires selon l'intensit
et la dure de l'impulsion
Loi fondamentale
L'lectrostimulation consiste dclencher un potentiel d'action au moyen
d'une impulsion dont l'intensit liminaire (I) augmente quand sa dure (t) diminue suivant la relation I = q/t + i0.
Dans cette quation :
q est la quantit de charges lectriques constituant l'impulsion;
i0 est l'intensit minimale pour stimuler avec une impulsion de dure infinie.
Rhobase
I = q/t + i0. Si t = , l'quation devient I = i0 = Rh.
La rhobase (Rh) est l'intensit minimale d'une impulsion dbut brusque
(rectangulaire) et de dure infinie (en pratique : 100 ms) ncessaire pour
atteindre le seuil de la contraction (figure4.1).
Donc, dans le cas d'une impulsion rectangulaire, la relation peut s'crire
I = q/t + Rh.
La rhobase se mesure en milliampres.
Chronaxie
Si I = 2Rh, l'quation devient 2Rh = q/t + Rh Rh = q/t t = q/Rh = Chr.
lectrostimulation et muscle 47
Intensit (mA)
50
40
30
20
2Rh
10
Rh
0
Chr
Temps (ms)
1
Figure4.1. Rponses musculaires selon l'intensit et la dure de l'impulsion.

Rhobase (Rh) : intensit minimale d'une impulsion rectangulaire de dure infinie
ncessaire pour atteindre le seuil de la contraction. Chronaxie (Chr) : dure minimale d'une
impulsion rectangulaire d'intensit double de la rhobase ncessaire pour atteindre le seuil
de la contraction.
La chronaxie (Chr) est la dure minimale d'une impulsion rectangulaire d'intensit double de la rhobase ncessaire pour atteindre le seuil de la contraction
(figure4.1).
La chronaxie se mesure en microsecondes (muscles innervs) ou en millisecondes (muscles dnervs). Les chronaxies normales sont infrieures 1ms :
100 700 s.
La rhobase et la chronaxie ont t dfinies par Lapicque en 1909. La
recherche de l'intensit minimale pour contracter avec diffrentes dures d'impulsion dtermine la courbe I/t d'excitabilit musculaire (figure2.8).
Dure utile
La dure utile (ou temps utile) est la dure minimale d'une impulsion rectangulaire d'intensit rhobasique, capable de provoquer une contraction. Si on diminue la dure de l'impulsion au-dessous de la dure utile, on doit augmenter son
intensit pour obtenir une rponse quivalente. L'ensemble de ces impulsions
liminaires dont l'intensit augmente proportionnellement la diminution de la
dure de l'impulsion dtermine la courbe d'excitabilit du muscle (figure2.8).
Dures optimales de stimulation

Les dures optimales de stimulation sont comprises entre la chronaxie et la
dure utile : 100 s 3ms.
4.1.2.2. Rponses musculaires selon la pente d'tablissement

de l'impulsion
Pente d'tablissement de l'impulsion
La pente d'tablissement est dfinie par la dure d'tablissement (ou temps de
monte) de l'impulsion. La pente d'tablissement est d'autant plus raide que la
dure d'tablissement de l'impulsion est brve. Quand on augmente la dure
d'tablissement de l'impulsion, on abaisse la pente d'tablissement (figure4.2).
Pente limite
Considrons une impulsion rectangulaire de longue dure et d'intensit suffisante pour obtenir une contraction. Si on abaisse sa pente d'tablissement sans
augmenter l'intensit, la rponse disparat (figure 4.2). La pente limite est la
pente d'tablissement au-dessous de laquelle il n'y a plus de rponse, quelle que
soit l'intensit.
Rapport intensit/pente
Pour obtenir une contraction, on doit augmenter l'intensit d'autant plus que
l'angle de la pente d'tablissement de l'impulsion est petit (figure4.3).
Figure4.2. Pente d'tablissement : impulsion efficace et pente limite.

a : impulsion rectangulaire; b,c,d : si on abaisse la pente d'tablissement d'une impulsion
sans augmenter l'intensit, la rponse disparat (pente limite). On appelait climalyse la
pente limite d'une impulsion rectangulaire d'intensit rhobasique.
Figure4.3. Rapport intensit/pente : impulsion rectangulaire et impulsions

progressives.
a : impulsion rhobasique; b,c,d : plus on abaisse la pente d'tablissement d'une impulsion
de longue dure, plus il faut augmenter son intensit pour obtenir une rponse quivalente.
4.1.2.3. Rponses musculaires selon l'intensit de l'impulsion

Au niveau de la fibre musculaire : loi du tout ou rien
Un stimulus d'intensit infraliminaire ne provoque pas de rponse musculaire.
Un stimulus d'intensit liminaire ou supraliminaire provoque une rponse
d'emble maximale. On n'observe pas de rponses progressivement croissantes.
Au niveau du muscle : sommation spatiale

L'unit motrice est l'ensemble constitu par le motoneurone, cellule de gros
diamtre dont le corps cellulaire est situ dans la moelle pinire, l'axone et
l'ensemble des fibres musculaires qui en dpendent. La force de la contraction
musculaire est proportionnelle au nombre d'units motrices recrutes.
En appliquant sur le muscle des impulsions d'intensit progressivement
croissante, on observe les effets suivants (figure4.4) :
des stimuli d'intensit infraliminaire ne provoquent aucune rponse musculaire;
un stimulus d'intensit liminaire provoque une contraction musculaire liminaire;
des stimuli d'intensit supraliminaire et suprieure provoquent une contraction musculaire progressivement croissante en excitant un nombre croissant
d'units motrices;
un stimulus d'intensit maximale efficace qui recrute toutes les units
motrices provoque une contraction musculaire maximale;
des stimuli d'intensit suprieure au prcdent provoquent une contraction
musculaire maximale qui ne peut pas tre suprieure la prcdente puisque
toutes les units motrices sont recrutes.
Intensit (mA)
st. l.
st. m.
Temps (ms)
Figure4.4. Rponses musculaires selon l'intensit de l'impulsion.

a : rponses musculaires; b : stimuli; st. l. : stimulus liminaire; st. m. : stimulus maximal efficace.
La contraction musculaire lectro-induite est caractrise par une sollicitation mtabolique importante dans les zones superficielles du muscle, comparativement aux zones profondes, tmoignant d'un recrutement spatial relativement
superficiel [3]. Ce recrutement spcifique de l'lectrostimulation transcutane
rsulte de la propagation du courant dans les tissus partir des zones situes
sous l'lectrode cutane. Ainsi, les units motrices superficielles sont actives les
premires et le recrutement atteint ensuite des units motrices situes d'autant
plus profondment que l'intensit du courant s'lve (figure4.5) [4].
L'intensit du courant permet donc de recruter les diffrents types de fibres
musculaires. Les fibres les plus rapides, mais aussi les plus fatigables, sont les plus
superficielles. En consquence, les fibres rapides sont les premires rpondre
lorsqu'on commence augmenter l'intensit. Pour stimuler les fibres lentes qui
sont situes plus profondment, il faut continuer d'augmenter l'intensit.
Intensit (mA)
Intensit (mA)
20
10
Temps (ms)
0,2
Temps (ms)
0,2
Figure4.5. Sommation spatiale.

Recrutement des units motrices selon l'intensit de l'impulsion.
Contrairement la contraction volontaire qui peut recruter la presque totalit des

units motrices, on observe au cours de la stimulation lectrique une limite du recrutement spatial des units motrices : le muscle n'est pas activ dans sa totalit [5].
4.1.2.4. Rponses musculaires selon la frquence des impulsions

L'excitation du motoneurone par un potentiel d'action unique entrane une rponse
motrice unique que l'on appelle secousse lmentaire. La dure du potentiel d'action est de l'ordre de la milliseconde. La dure de la secousse musculaire est environ
de 10 ms pour les muscles les plus rapides 100 ms pour les muscles les plus lents.
Lors de la contraction volontaire, les units motrices les plus lentes se ttanisent aux environs de 20 Hz et les units motrices les plus rapides se ttanisent
aux environs de 80 Hz. Les frquences utilises en lectrostimulation s'adaptent
aux frquences physiologiques, mais on ne peut en aucun cas prtendre que
la frquence d'lectrostimulation puisse effectuer un recrutement slectif d'un
type de fibre musculaire.
En appliquant sur le muscle des impulsions dont la frquence est progressivement croissante, on observe les effets suivants qui sont dus la sommation
temporelle (figure4.6) :
si la frquence des stimuli est infrieure 10 Hz, le muscle rpond par des
secousses lmentaires, contractions isoles et successives;
si la frquence des stimuli est augmente au-dessus de 10 Hz, on observe une
trmulation; chaque secousse lmentaire dbute avant que la secousse prcdente ne soit termine, les secousses s'additionnent et la tension musculaire
augmente en escalier;
quand la frquence des stimuli atteint environ 20 80 Hz, on observe une fusion
des secousses lmentaires qui se traduit par une contraction continue du muscle,
la ttanisation, au cours de laquelle le niveau de tension musculaire est plusieurs
fois suprieur celui qui est provoqu par une simple secousse lmentaire [2, 6];
si on continue d'augmenter la frquence des stimuli au-del des frquences

physiologiques de ttanisation, la contraction musculaire va diminuer puis disparatre; en effet, quand les stimuli sont trop rapprochs, le stimulus suivant se
produit pendant la priode rfractaire induite par le prcdent.
Intensit (mA)
3
2
1
Temps (ms)
b
10
20
80 Hz
Figure4.6. Rponses musculaires selon la frquence des impulsions.

a : rponses musculaires; b : frquence des stimuli.
f < 10 Hz : secousses lmentaires. De 20 80 Hz : ttanisation.
4.2. lectrostimulation musculaire

L'lectrostimulation musculaire (ESM) consiste appliquer sur le muscle des
programmes de courants excito-moteurs destins produire des secousses lmentaires ou une ttanisation.
4.2.1. Courants TBF IE, excito-moteurs par secousses

lmentaires
4.2.1.1. Paramtres des impulsions
Courant TBF IE
On utilise un courant de trs basse frquence et d'intensit leve (TBF IE)
(figure4.7).
Intensit (mA)
Temps (ms)
Figure4.7. Courant TBF IE.

Courant de trs basse frquence et d'intensit leve : excito-moteur par secousses lmentaires.
Frquence
La frquence est comprise entre 1 et 10 Hz (TBF).
Dure d'impulsion
La dure d'impulsion correspond la chronaxie des muscles normalement
innervs : 100 s 600 s (0,1 0,6 ms).
Intensit
L'intensit doit tre suffisamment leve pour contracter tout en restant bien tolre.
Forme et direction
Les impulsions sont rectangulaires, bidirectionnelles et moyenne nulle afin de
pouvoir pratiquer une sance efficace confortable et sre d'une dure de 20
40 minutes, voire plus, sans risque de brlure chimique.
Accoutumance
Diffrentes modulations permettent de repousser l'accoutumance (cf. 2.7.2.2)
(figure2.24).
4.2.1.2. Protocole d'application, critres d'efficacit

Les lectrodes sont appliques sur les corps charnus musculaires. Leur taille
et leur forme doivent se rapprocher le plus possible de la zone musculaire
contracter. Plus leur surface est importante, mieux le courant est rparti, plus
efficace et plus confortable est la stimulation. Pour localiser l'endroit o doivent
tre appliques les lectrodes, on demande au patient une contraction active du
ou des muscles stimuler.
lectrodes de surface identique

Les lectrodes de mme surface sont appliques sur le muscle ou sur le groupe de
muscles contracter (figure4.8). Cette stimulation est dite bipolaire active,
puisque les deux lectrodes d'une mme sortie ont le mme effet.
lectrodes de surface diffrente

Des lectrodes de surface diffrente peuvent tre utilises pour localiser la stimulation sous une seule lectrode dans le but de stimuler un nerf, un petit
muscle ou une zone musculaire limite.
L'efficacit de l'lectrostimulation s'value en mA/cm2 d'lectrode, donc plus
l'lectrode est petite, plus l'intensit par cm2 est leve. En consquence :
La stimulation prdomine sous l'lectrode de petite surface, dite lectrode active, o l'intensit est plus concentre. Cette lectrode active est applique sur
le nerf, sur le muscle ou sur le faisceau musculaire contracter ou sur un point
de moindre rsistance cutane permettant d'atteindre ces objectifs (figure4.9).
La stimulation n'est pas ressentie sous l'lectrode de grande surface, dite lectrode indiffrente, qui n'a pas d'effet thrapeutique et qui est applique en un
endroit quelconque, confortable et facile d'accs. Son utilit est limite la
fermeture du circuit lectrique.
Figure4.8. Renforcement musculaire des quadriceps.

- Effets recherchs : contraction active contre rsistance, assiste par lectrostimulation et
commande par le patient.
- Courant : BF IT, sorties simultanes.
- Montage : Bipolaire actif sur 4 sorties, lectrodes sur les corps musculaires des quadriceps.
Figure4.9. lectrostimulation du muscle tibial antrieur.

- Effets recherchs : recherche de la zone de stimulation la plus efficace et la mieux tolre
avec une lectrode mobile. Ensuite, on applique sur cette zone une lectrode de petite
surface, trs infrieure l'lectrode indiffrente.
- Courant : TBF IE ou BF IT.
- Montage : Monopolaire actif la stimulation est localise au niveau de la petite
lectrode, dite lectrode active.
Cette stimulation est dite monopolaire active, puisque seule l'lectrode
active, ressentie par le patient, est efficace.
Zones de moindre rsistance cutane

On utilise un courant TBF IE d'intensit liminaire. En dplaant sur la peau une
lectrode recouverte d'un spongieux, on constate que certaines zones cutanes prsentent une rsistance plus faible au courant lectrique et augmentent l'amplitude de
la contraction. On observe que certaines de ces zones varient d'une faon importante
d'un individu l'autre [7]. Il est donc prfrable de rechercher les zones propres
chaque patient pour trouver celle qui est la plus efficace et la mieux tolre [8].
Perception du courant
Le courant doit tre bien peru et bien tolr. Les zones sensibles qui supportent
mal le courant doivent tre vites.
En dplaant l'lectrode, on recherche la zone de meilleur rapport efficacit/
confort.
Selon une tude, le seuil de dtection sensitive serait moins lev chez
les femmes que chez les hommes (p < 0,001), et les seuils sensitif et moteur
seraient plus levs chez les sujets obses que chez les sujets non obses
(p < 0,05) [9].
Conditions d'efficacit
Les contractions musculaires produites par la stimulation doivent tre nettes,
visibles et persister pendant toute la dure de l'application.
4.2.1.3. Indications
Cette modalit de stimulation est utilise comme approche pour familiariser
le patient avec l'lectrostimulation avant d'appliquer un courant BF IT, et est
applique au cours de nombreux traitements de rducation fonctionnelle.
veil musculaire
La perception des contractions induites par l'lectrostimulation participe
l'veil musculaire et proprioceptif.
Assouplissement des fibroses

L'lectrostimulation mobilise les tissus dans un but sclrolytique (cicatrices,
squelles pleurales).
Relaxation, dcontraction musculaire

Ces courants peuvent s'appliquer entre deux trains d'impulsions de courant
BF IT (cf. 4.2.3).
Facilitation de la circulation et rcupration aprs effort

Ces courants non ttanisants sont appliqus pendant environ 20 min.
Leurs effets sur la qualit de la rcupration de la fonction musculaire la
suite d'efforts maximaux ou sous-maximaux ont t tudis. Ces courants
apparaissent suprieurs une rcupration passive en termes de disparition des douleurs rsiduelles et de vitesse de restauration des potentialits
musculaires. Cependant, cette efficacit n'est pas suprieure celle d'une
rcupration active classique. Les effets de ces courants peuvent s'expliquer par un effet antalgique et par une amlioration du dbit sanguin
musculaire d'origine la fois mcanique (effet de pompe) et mtabolique
[10, 11].
Incontinence par impriosit

Les courants de trs basse frquence sont utiliss pour inhiber les contractions
intempestives du dtrusor dans le traitement de l'incontinence par impriosit
(instabilit vsicale ou hyperactivit vsicale) [12]. La stimulation en rducation prinale est dcrite ci-dessous (cf. 4.2.2.6).
Stimulation antalgique
Employs avec une dure d'impulsion plus longue (0,5 3 ms), ces courants
peuvent dclencher une libration d'endorphines dans un but antalgique
(cf.5.4.2). Ils peuvent tre utiliss avant les postures et les mobilisations passives ou actives, permettant au patient de mieux les tolrer.
De plus, le courant TBF IE est utilis avec le courant BF IT dans de nombreuses applications qui sont dcrites ci-dessous (cf. 4.2.2.6 et 4.2.3.3).
4.2.2. Courants BF IT excito-moteurs ttanisants

Courant BF IT
On utilise un courant de basse frquence et d'intensit suffisante pour ttaniser
(BF IT) (figure4.10).
Frquence
La frquence est comprise entre 20 et 80 Hz, les frquences suprieures ne correspondent pas la physiologie musculaire [13]. En rgle gnrale, les muscles
constitus principalement de fibres rapides sont stimuls avec une frquence de
60 80Hz, les muscles constitus principalement de fibres lentes sont stimuls
avec une frquence de 20 40 Hz, et les muscles composites sont stimuls avec
une frquence de 40 60 Hz.
Les frquences et les dures d'impulsion sont donnes titre indicatif et
n'ont pour objectif que de s'adapter la physiologie musculaire. En aucun cas
ces diffrents paramtres ne peuvent prtendre permettre un recrutement diffrentiel des units motrices [14].
Dure d'impulsion
La dure d'impulsion correspond la chronaxie des muscles normalement
innervs : 100 s 600 s (0,1 0,6 ms).
Intensit
5,5 s
5,5 s
Temps
Figure4.10. Courant BF IT.

Courant de basse frquence et d'intensit suffisante pour ttaniser : excito-moteur ttanisant.
Intensit
L'intensit doit tre suffisamment leve pour contracter tout en restant bien
tolre.
Forme et direction
40 minutes, voire plus, sans risque de brlure chimique.
Accoutumance
Diffrentes modulations permettent de repousser l'accoutumance (cf. 2.7.1 et
2.7.2), (figures2.22 et 2.24).

Le protocole d'application et les critres d'efficacit sont identiques ceux du
courant TBF IE (cf. 4.2.1.2), notamment en ce qui concerne l'application des
lectrodes. Il convient d'y ajouter les techniques spcifiques des courants ttanisants intermittents.
Dclenchement des trains d'impulsions

Il existe deux modes de dclenchement des trains d'impulsions d'un courant
intermittent :
le mode automatique, programm par l'appareil, qui dlivre les temps de
travail (TT = 1 12 s) et les temps de repos (TR TT);
le mode manuel, command par le praticien ou par le patient, qui permet
d'adapter TT et TR chaque cas et de scuriser le patient.
Les temps de travail ont en gnral une dure moyenne qui se situe autour
de 6 secondes.
Programmes de sorties
Les courants ttanisants sont intermittents. Sur les appareils disposant de plusieurs sorties, il est possible de programmer l'enchanement des temps de travail (TT) et des temps de repos (TR) selon diffrentes modalits de sorties pour
obtenir des effets spcifiques.
Sorties simultanes
Les TT et les TR sont simultans sur toutes les sorties (figure4.11).
Cette modalit est utilise pour stimuler simultanment plusieurs muscles ou
groupes musculaires (figure4.8).
Sorties alternes
Si on prend pour exemple un appareil quatre sorties, les TT sur les sorties 1 et 3 concident avec les TR sur les sorties 2 et 4 et inversement
(figure4.12).
Cette modalit est utilise pour stimuler alternativement plusieurs muscles
ou groupes de muscles et pour produire un mouvement de ptrissage musculaire (figures4.13, 4.14).
Sorties successives sens unique
Les TT se succdent en arpge sur les sorties 1, puis 2, puis 3, puis 4,
puis 1, puis 2, puis 3, puis 4, toujours dans le mme sens, en vagues successives, reproduisant les manuvres de massage circulatoire des membres
(figure4.15).
Cette modalit est utilise pour stimuler successivement quatre muscles ou
quatre groupes de muscles d'une mme chane musculaire et pour faciliter la
circulation de retour par une manuvre de drainage.
Au niveau des membres, la sortie 1 est applique sur la partie distale, la sortie 4 est applique sur la partie proximale ou sur le tronc, les sorties 2 et 3 sont
appliques entre les sorties 1 et 4 (figure4.16).
Au niveau du dos, la sortie 1 est applique sur la partie infrieure, la sortie 4
est applique sur la partie suprieure, les sorties 2 et 3 sont appliques entre les
sorties 1 et 4 (figure4.14).
Sortie 1
Sortie 2
Sortie 3
Sortie 4
Figure4.11. Sorties simultanes.

Les TT et les TR se produisent simultanment sur toutes les sorties.
Sortie 1
Sortie 2
Sortie 3
Sortie 4
Figure4.12. Sorties alternes.
Les TT et les TR se produisent alternativement sur deux sorties : quand une sortie est en
TT, l'autre est en TR et inversement.
Figure4.13. Cervicalgie avec contractures des muscles trapzes et des spinaux.

- Effets recherchs : renforcement musculaire et sdation des contractures.
- Courant : BF IT, sorties alternes, successives ou additionnelles 4 temps.
- Montage : lectrodes de chaque ct du rachis.
Figure4.14. Dorsalgie avec contractures.

- Effets recherchs : renforcement musculaire et sdation des contractures.
- Courant : BF IT, sorties alternes, successives ou additionnelles 4 temps.
- Montage : lectrodes de chaque ct du rachis.
Sortie 1
Sortie 2
Sortie 3
Sortie 4
Figure4.15. Sorties successives sens unique.
Les TT se succdent sur les sorties, toujours dans le mme sens, en vagues successives.
Au niveau de l'abdomen, la sortie 1 est applique sur la fosse iliaque

droite, la sortie 2 est applique sur l'hypochondre droit, la sortie 3 est
applique sur l'hypochondre gauche, la sortie 4 est applique sur la fosse
iliaque gauche, dans le sens du transit, pour le traitement de la constipation
(figure4.17).
Sorties successives double sens
Les TT se succdent en arpge sur les sorties 1, puis 2, puis 3, puis 4, puis 3,
puis 2, puis 1, puis 2, en va-et-vient, dans un sens puis dans l'autre, en flux et
en reflux, reproduisant les manuvres de massage (figure4.18).
Figure4.16. Renforcement d'une chane musculaire.

- Effets recherchs : contraction active assiste par lectrostimulation et commande par le
patient.
- Courant : BF IT, sorties additionnelles 4 temps, partant des muscles proximaux vers
les muscles distaux pour contracter en dbordement d'nergie; sorties successives
ou additionnelles 4 temps, partant des muscles distaux vers les muscles proximaux si
l'objectif est de faciliter la circulation de retour.
- Montage : lectrodes sur les muscles abdominaux (ou sur les stabilisateurs du pelvis), sur
les quadriceps et sur les muscles releveurs du pied.
La succession des contractions produit une sensation de pressions glisses.

Cette modalit est utilise pour stimuler successivement de bas en haut, puis
de haut en bas, les muscles spinaux et les muscles des ceintures.
Au niveau du dos, la sortie 1 est applique sur la partie infrieure, la sortie 4
est applique sur la partie suprieure, les sorties 2 et 3 sont appliques entre les
sorties 1 et 4 (figure4.14).
Sorties additionnelles
Sorties additionnelles 4 temps
Les temps de travail se succdent et s'ajoutent celui de la prcdente sortie.
Les TT se superposent sur les sorties 1, puis 2, puis 3, puis 4. C'est--dire que
le train d'impulsion continue sur la sortie 1 quand le train d'impulsion se produit sur la sortie 2 et ainsi de suite pour les sorties 3 et 4. Ensuite, on respecte
un temps de repos (figure4.19). Cette modalit est utilise pour stimuler successivement quatre muscles ou quatre groupes de muscles d'une mme chane
musculaire en dbordement d'nergie (figure4.16).
Sorties additionnelles 2 ou 3 temps
On peut n'utiliser que 2 ou 3 sorties pour ne stimuler successivement que 2 ou
3 muscles ou groupes de muscles d'une mme chane musculaire en dbordement d'nergie (figure4.20). On peut aussi utiliser 4 sorties pour stimuler
bilatralement en dbordement d'nergie, successivement et en 2 temps, les
deux quadriceps puis les releveurs du pied (figure4.21).
Figure4.17. Hypotonie abdominale.

- Effets recherchs : renforcement musculaire dans les cas de lombalgie, obsit,
constipation et en rducation respiratoire active assiste (figures A et B). Selon les cas,
l'lectrostimulation est pratique pendant le mouvement actif ou sparment.
- Courant : BF IT. Lombalgie, obsit, hypotonie : sorties simultanes.
Syndromes ventilatoires obstructifs : sorties simultanes; l'lectrostimulation commande
accompagne l'expiration active.
Syndromes ventilatoires restrictifs : sorties simultanes; l'lectrostimulation commande
intervient la fin de l'expiration active pour la complter.
Constipation : sorties successives ou additionnelles installes pour que la contraction se
produise dans le sens horaire (figure A uniquement).
- Montage : lectrodes sur l'ensemble des muscles abdominaux.
4.2.2.3. Rducation active aide : rducation assiste

Les courants excito-moteurs doivent aider la contraction volontaire; ils ne
doivent pas la remplacer. Ils doivent tre utiliss en complment de la rducation active et ne pas s'y substituer.
Sortie 1
Sortie 2
Sortie 3
Sortie 4
Figure4.18. Sorties successives double sens.

Les TT se succdent sur les sorties, dans un sens puis dans l'autre, en flux et en reflux.
Sortie 1
Sortie 2
Sortie 3
Sortie 4
Figure4.19. Sorties additionnelles 4 temps.
Les TT se succdent et s'ajoutent celui de la prcdente sortie afin de stimuler une chane
musculaire en dbordement d'nergie.
Figure4.20. Renforcement des muscles releveurs du pied.

- Effets recherchs : renforcement musculaire en dbordement d'nergie, contraction
active contre rsistance, assiste par lectrostimulation et commande par le patient.
- Courant : BF IT, sorties additionnelles 3 ou 4 temps, des muscles proximaux aux
muscles distaux.
- Montage : lectrodes sur les muscles du pelvis, sur les quadriceps et sur les muscles
releveurs du pied.
Si l'objectif est la correction d'un trouble orthopdique, l'apprentissage d'un

mouvement ou d'une fonction est requis, et pour toute rducation vise proprioceptive, on applique des techniques actives et interactives.
Figure4.21. Renforcement bilatral des muscles releveurs du pied.

- Effets recherchs : renforcement musculaire en dbordement d'nergie des muscles
releveurs du pied, contraction active contre rsistance, assiste par lectrostimulation et
- Courant : BF IT, sorties additionnelles 2 temps, quadriceps puis releveurs du pied.
- Montage : lectrodes sur les muscles quadriceps et releveurs du pied.
Plutt que de laisser le patient subir passivement la contraction lectro-induite,

il est prfrable de lui demander de l'accompagner par une contraction active afin
de maintenir la commande volontaire du mouvement, condition indispensable
la rducation du schma moteur. L'lectrostimulation participe ainsi l'veil
proprioceptif. Elle initie, guide, assiste et renforce la contraction volontaire.
Cette association de la contraction volontaire et de la contraction lectroinduite s'intgre dans les traitements de rducation musculaire active aide en
rducation fonctionnelle, en rducation neurologique, en rducation respiratoire et en rducation prinale.
4.2.2.4. lectrostimulation commande

Plutt que d'imposer un rythme de temps de travail et de temps de repos automatique prprogramm qui se substitue la commande volontaire, il est prfrable
d'utiliser un dclencheur manuel command par le patient qui lui permet de rgler
lui-mme les temps de travail et les temps de repos (figures4.16, 4.17, 4.20, 4.21).
L'lectrostimulation commande permet de faire intervenir la contraction
lectro-induite au moment opportun du mouvement actif :
ds le dbut de la contraction volontaire pour l'initier et la guider;
pendant la contraction volontaire pour l'accompagner;
la fin de la contraction volontaire pour la complter.
Cette technique prsente d'autres avantages :
elle permet de laisser un temps de repos adapt aux besoins de rcupration
de chaque patient;
elle scurise le patient qui ne craint plus l'arrive automatique des trains
d'impulsions.
4.2.2.5. Stimulation lectrique fonctionnelle

La stimulation lectrique fonctionnelle (SEF) est une technique ambulatoire
pratique avec un stimulateur portatif, utilise essentiellement en rducation neurologique. Parmi ses principales indications, la SEF est une orthse
de marche pour pallier le steppage en stimulant les muscles releveurs du pied
(figures4.22, 4.23) ou une orthse d'paule pour viter le diastasis en stimulant
les muscles deltode et supra-pineux afin de prvenir la subluxation infrieure
de l'paule hmiplgique (figure4.24) [15]. La SEF est galement une technique
de stimulation du schma moteur qui sollicite le patient et participe ainsi activement sa rducation [16, 17].
La SEF du steppage se traduit, pendant la phase oscillante, par une flexion
dorsale de cheville quilibre dans le plan frontal et, durant la phase d'appui par une rpartition homogne du poids du corps. Le rglage pralable
de l'intensit du courant BF IT se ralise de la manire suivante : dans un
premier temps, sur le canal du muscle tibial antrieur afin d'obtenir une
flexion dorsale satisfaisante, puis au niveau du muscle long fibulaire afin
de corriger le positionnement du pied en inversion et donc de le replacer
dans l'axe dans le plan frontal. Cette stimulation se ralise soit durant le
cycle complet (stimulation continue), soit uniquement en phase oscillante
Figure4.22. Stimulation lectrique fonctionnelle et steppage.

- Effets recherchs : marche avec canne et stimulation des muscles releveurs du pied pour
viter le steppage chez un patient traumatis crnien.
- Courant : BF IT.
- Montage : le gnrateur est fix la ceinture, les lectrodes sur les muscles stimuls, le
contacteur dans la chaussure au niveau du talon. Pendant la marche, le contacteur dclenche le
train d'impulsions lorsque le talon quitte le sol et l'arrte lorsque le talon appuie au sol [17].
Figure4.23. Stimulation lectrique fonctionnelle pendant la marche sur tapis

roulant.
- Effets recherchs : stimulation des muscles releveurs du pied lors de l'entranement la
marche sur tapis roulant chez un patient traumatis crnien.
- Courant : BF IT.
- Montage : le gnrateur est fix la ceinture, les lectrodes sur les muscles stimuls, le
contacteur dans la chaussure au niveau du talon [17].
l'aide d'un contacteur qui est plac sous le pied du patient et qui dclenche
le train d'impulsions lorsque le talon quitte le sol et l'arrte lorsque le talon
appuie au sol.
L'objectif initial de la SEF tait de suppler la fonction neuromusculaire perdue. Par la suite, on a constat que la marche assiste par la SEF avait des effets
thrapeutiques, dont l'amlioration de la force musculaire, de la fonction cardiovasculaire et de la marche qui persistaient aprs l'arrt de la SEF [18].
Un essai contrl randomis a t effectu sur un total de 50 patients hmiplgiques prsentant une subluxation d'paule. La SEF a t applique au
niveau des muscles supra-pineux et deltode postrieur. Les mesures millimtriques ralises sur les radiographies ont mis en vidence une amlioration
significative de la subluxation en faveur du groupe d'tude [19].
Les courants BF IT sont utiliss pour aider le patient localiser un muscle
rduquer. Ils participent ainsi l'veil proprioceptif indispensable au dbut
du traitement. Leur indication la plus usuelle est le renforcement musculaire.
Associs la contraction active, ils sont complmentaires de la rducation
dans un grand nombre d'indications.
Figure4.24. Stimulation lectrique fonctionnelle de l'paule hmiplgique.

- Effets recherchs : lvation et recentrage de la tte humrale.
- Montage : les lectrodes sont installes par paires, une paire sur le supra-pineux et sur le
trapze suprieur, et une paire sur le deltode antrieur et sur le deltode postrieur [15].
Amyotrophies sans dnervation : renforcement musculaire

Les courants BF IT excito-moteurs de renforcement musculaire sont utiliss, de
prfrence en rducation active assiste par lectrostimulation, pour acclrer
la rcupration musculaire (figures4.25, 4.26, 4.27). Ces courants ttanisants
sont indiqus dans les affections de l'appareil locomoteur, notamment en traumatologie, aprs chirurgie, en rhumatologie, mais ils sont surtout indiqus pour
pallier l'absence d'exercice physique chez les patients dont l'tat gnral ou psychique ne permet pas de raliser une rducation active, par exemple dans les
cas de broncho-pneumopathie chronique obstructive (BPCO) ou d'insuffisance
cardiaque chronique (ICC).
Correction de troubles orthopdiques

L'lectrostimulation participe la correction de troubles statiques ou dynamiques (figure4.28), aux techniques de recentrage de la patella (figure4.29), de
la tte humrale (figure4.30) ou du centre de gravit (figure4.17).
Figure4.25. Amyotrophie sans dnervation du deltode.

- Effets recherchs : renforcement musculaire, contraction active contre rsistance, assiste
par lectrostimulation et commande par le patient.
- Montage : lectrodes sur le muscle deltode.
Figure4.26. Amyotrophie sans dnervation du triceps brachial.

- Effets recherchs : renforcement musculaire et rcupration des amplitudes articulaires
aprs immobilisation; contraction active contre rsistance, assiste par lectrostimulation
et commande par le patient.
- Courant : BF IT.
- Montage : lectrodes sur le muscle triceps brachial.
Figure4.27. Amyotrophie sans dnervation des muscles picondyliens latraux.

- Effets recherchs : renforcement musculaire, contraction active, assiste par
lectrostimulation et commande par le patient.
- Courant : BF IT.
- Montage : lectrodes sur les muscles picondyliens latraux.
Figure4.28. Lombalgie par hyperlordose ou spondylolisthsis.

- Effets recherchs : rducation de la rtroversion du pelvis et renforcement des muscles
rtroverseurs par contraction active assiste par lectrostimulation et commande par le
patient.
- Montage : lectrodes sur les muscles droits de l'abdomen et sur les muscles grands
fessiers.
Figure4.29. Arthrose fmoro-patellaire externe.

- Effets recherchs : recentrage de la patella par renforcement musculaire des muscles
vastes mdiaux en contraction active contre rsistance, assiste par lectrostimulation et
- Montage : Bipolaire actif sur 2 sorties, lectrodes sur les muscles vastes mdiaux.
Figure4.30. Conflit sous-acromial (impingement syndrome).

- Effets recherchs : recentrage de la tte humrale par contraction active assiste par
lectrostimulation et commande par le patient. Le coude tant en appui, il devient point
fixe; la contraction des muscles adducteurs abaisse, donc recentre, la tte humrale.
- Courant : BF IT.
- Montage : lectrodes sur les muscles grand pectoral et grand dorsal.
Raideurs articulaires
L'lectrostimulation facilite la rcupration des amplitudes articulaires en
rducation active aide (figure4.26).
Contractures
Les contractures, frquentes en rhumatologie et en traumatologie, par exemple
les contractures des muscles spinaux, des muscles adducteurs, des muscles
ischio-jambiers et triceps suraux, les contractures satellites des coxarthroses,
peuvent tre traites en contract-relch par lectrostimulation sur ces muscles.

L'lectrostimulation se pratique sur les muscles contracturs en tirement ou
installs en course externe avec des courants :
TBF IE, excito-moteurs par secousses lmentaires;
BF IT, excito-moteurs ttanisants dont l'intensit des trains d'impulsions
augmente progressivement puis redescend zro instantanment (figures4.31,
4.32, 4.33, 4.34).
L'lectrostimulation se pratique aussi sur les muscles antagonistes installs
en course interne avec des courants BF IT.
Troubles circulatoires et trophiques

La flexion dorsale de la cheville provoque par stimulation lectrique produit
une augmentation de la vitesse du flux veineux au niveau du segment jambier
[20]. Ces courants peuvent tre appliqus sur les muscles releveurs du pied,
avec un TT et un TR de 2 3 secondes, pour le traitement de l'dme posttraumatique de la cheville (figure4.35).
Figure4.31. Contractures des muscles ischio-jambiers.

- Effets recherchs : contract-relch.
- Montage : lectrodes sur les muscles ischio-jambiers installs en course externe.
Figure4.32. Contractures des muscles ischio-jambiers et triceps suraux.

- Effets recherchs : contract-relch.
- Montage : lectrodes sur les muscles ischio-jambiers et triceps suraux installs en course
externe.
Figure4.33. Contractures des muscles ischio-jambiers.

- Effets recherchs : contract-relch assist par lectrostimulation et command par le
patient.
- Montage : lectrodes sur les muscles ischio-jambiers en tirement.
Figure4.34. Contractures des muscles adducteurs.

- Effets recherchs : contract-relch assist par lectrostimulation et command par le
patient.
- Montage : lectrodes sur les muscles adducteurs en tirement.
Figure4.35. Troubles circulatoires des membres infrieurs, dme de la cheville.

- Effets recherchs : acclration de la circulation de retour par contraction active aide des
muscles releveurs du pied et tirement des muscles triceps suraux.
- Courant : BF IT, avec TT et TR de 2 3 secondes.
- Montage : lectrodes sur les muscles releveurs du pied.
SDRC
Le syndrome douloureux rgional complexe, qu'on appelait auparavant algodystrophie, est trait par les courants TBF IE, excito-moteurs par secousses lmentaires et antalgiques par libration d'endorphines ainsi que par les courants
BF IT, ttanisants. La stimulation lectrique est destine solliciter la musculature et la circulation locale afin d'amliorer la trophicit.
Rducation respiratoire
Rducation assiste des muscles expirateurs
On utilise les courants BF IT dans la rducation des syndromes ventilatoires
obstructifs et restrictifs. L'lectrostimulation des muscles abdominaux commande par le patient permet d'assister les exercices d'expiration active (figure4.17).
lectrostimulation musculaire
L'lectrostimulation permet de lutter contre l'amyotrophie des membres infrieurs et particulirement des muscles quadriceps qu'on observe chez les patients
atteints de broncho-pneumopathie chronique obstructive, d'insuffisance respiratoire ou d'insuffisance cardiaque chronique.
Assouplissement thoracique
L'lectrostimulation des muscles thoraciques et abdominaux participe aux exercices d'assouplissement du thorax dans la rducation des squelles pleurales et des
squelles paritales de chirurgie thoracique (figure5.22). Vu la proximit de l'aire cardiaque, on n'utilise pas de courants BF IT, excito-moteurs ttanisants. On utilise des
courants TBF IE, excito-moteurs par secousses lmentaires, la frquence de 2 Hz.
Rducation neurologique
Paralysies centrales
La stimulation lectrique fonctionnelle (SEF) s'intgre dans la rducation
active des paralysies centrales (cf. 4.2.2.5). La stimulation lectrique participe
galement au traitement de la spasticit [21].
Hmingligence
L'lectrostimulation transcutane applique au niveau cervical sur le ct
oppos la lsion rduit l'instabilit posturale chez des patients prsentant une
hmingligence aprs accident vasculaire crbral. Aucun effet n'a t observ
chez les patients ne prsentant pas d'hmingligence [22].
Paralysies priphriques
Les muscles dnervs doivent tre l'objet d'un lectrodiagnostic de stimulation
puis traits selon un protocole particulier avec des impulsions isoles de longue
dure adaptes la chronaxie des fibres musculaires dnerves (cf. 4.4 et 4.5).
Rducation prinale
L'lectrostimulation est utilise en rducation prinale pour traiter les prolapsus, l'insuffisance sphinctrienne et les incontinences. Selon le critre de l'nergie
minimale dissipe, les dures d'impulsion utiliser en rducation urognitale
s'tendent de 230 s 1ms. En dessous, l'effet excito-moteur est insuffisant dans
des conditions de confort supportables et de scurit [23]. Selon la synthse pour
la rducation prino-sphinctrienne des JFK 2011, la stimulation lectrique
fonctionnelle doit tre pratique selon le protocole suivant : frquence de 50 Hz,
dure d'impulsion de 200 500 s, sance de 30 min et traitement de 3 mois [24].
Incontinence urinaire d'effort
L'incontinence urinaire d'effort (IUE) se caractrise par des fuites involontaires
d'urine lors d'efforts importants (toux, sport) ou minimes. L'IUE est la consquence
d'un dfaut du systme de clture de la vessie. Celui-ci est altr aprs un accouchement dystocique, une intervention pelvienne (prostatectomie), une pathologie
neurologique priphrique ou la carence strognique de la femme mnopause.
L'lectrostimulation permet la prise de conscience de la contraction des
muscles prinaux puis leur renforcement [25]. Le gain de pression obtenu par
l'effort de retenue volontaire (ERV) est mis en vidence lors de l'enregistrement
de la pression urtrale [26].
L'lectrostimulation excito-motrice des IUE se pratique sur les muscles de
soutien du prine avec une lectrode intracavitaire et avec des courants :
TBF IE, excito-moteurs par secousses lmentaires, pour familiariser le patient;
puis BF IT, excito-moteurs ttanisants, en rducation active assiste.
Le dclenchement des trains d'impulsions est command par le patient qui se
sent scuris puisqu'il ne craint plus l'arrive automatique des trains d'impulsions, et qui rgle lui-mme un temps de travail appropri ses capacits et un
temps de repos adapt ses propres besoins de rcupration.
Selon les recommandations de l'EAU (European Association of Urology) la
stimulation lectrique fonctionnelle permet un meilleur veil musculaire (grade
C) et l'IUE se traite par stimulation lectrique fonctionnelle 50Hz pendant six
mois, deux fois par jour, domicile (grade C). Cependant l'efficacit des exercices du plancher pelvien est suprieure l'ESF (grade B) [27].
Incontinence par impriosit
L'incontinence urinaire par impriosit se caractrise par des fuites involontaires d'urine prcdes d'un besoin urgent, difficile diffrer, et elle s'accompagne d'une pollakiurie (> 8 mictions/24h). Il s'agit d'une hyperactivit
vsicale (ou instabilit vsicale) c'est--dire d'une contraction non inhibe du
dtrusor qui survient pour un volume vsical diminu. Ceci est la consquence
d'une activation anormale du parasympathique. Ce dysfonctionnement a des
origines nombreuses : locorgionales, neurologiques ou idiopathiques.
L'lectrostimulation participe :
l'inhibition des centres mdullaires sacrs parasympathiques par l'intermdiaire des rflexes du cne mdullaire dont la voie affrente est le nerf pudendal
(nerf honteux interne);
l'amlioration de la contraction des muscles prinaux, point de dpart de
cette inhibition [28].
L'lectrostimulation excito-motrice se pratique avec des courants TBF IE
excito-moteurs par secousses lmentaires. Les frquences qui semblent les
Figure4.36. Incontinence par impriosit (instabilit vsicale).

- Effets recherchs : inhibition des contractions intempestives du dtrusor.
- Courant : TBF IE, excito-moteur par secousses lmentaires.
- Montage : lectrodes de chaque ct du sacrum, en regard de S3.
mieux tolres se situent autour de 4 Hz [12]. Ces courants peuvent tre appliqus sur les muscles du prine avec une lectrode intracavitaire.
Des protocoles de stimulation non invasifs appliqus avec des lectrodes
transcutanes ont t proposs. Les positions des lectrodes et les frquences
utilises diffrent selon les auteurs.
Les lectrodes sont appliques sur le nerf tibial au niveau de la gouttire rtromallolaire interne. Certains auteurs appliquent les lectrodes de chaque ct
du sacrum, en regard de S3 (figure4.36). Les rsultats montrent une amlioration des paramtres urodynamiques et des symptmes cliniques (cf. 4.3.3.5).
4.2.3. Courants BF IT et TBF IE associs

Ces courants sont constitus d'une alternance de phases de contractions
ttanisantes (courant BF IT : 20 80 Hz) d'une dure de 5 10 secondes
et de secousses lmentaires (courant TBF IE : < 10 Hz) d'une dure de 10
30secondes (figure4.37).

Les modalits d'application et les critres d'efficacit sont les mmes que celles des
courants BF IT et TBF IE. La dure d'une sance est d'environ 30 60minutes.
Ces courants excito-moteurs permettent d'associer renforcement musculaire et
traitement des troubles trophiques. Les phases de secousses lmentaires procurent une sensation de dtente et de relaxation musculaire. Elles sont desti-
Figure4.37. Courants BF IT et TBF IE associs.

Courant de basse frquence (ttanisation) et de trs basse frquence (secousses lmentaires).
nes faciliter la circulation locale entre deux contractions ttanisantes. Les

courants BF IT et TBF IE associs sont utiliss notamment en priode d'immobilisation complte ou segmentaire, et dans les cas d'amyotrophie svre [29].
4.3. Effets cliniques de l'ESM

4.3.1. Objectif et mthode
Quels sont les effets de l'lectrostimulation musculaire? Afin d'valuer les rsultats
de l'lectrostimulation sur le muscle, une revue de la littrature a t effectue partir des bases de donnes PEDro et PubMed jusqu' mars 2012 avec les mots-cls
suivants : electrotherapy, functional electrical stimulation, electromyostimulation,
neuromuscular electrical stimulation, et partir de publications franaises [30].
4.3.2. Effets physiologiques

4.3.2.1. Contraction volontaire et lectrostimulation musculaire
L'lectrostimulation musculaire (ESM) produit une contraction dont les caractristiques sont diffrentes de celles de la contraction volontaire.
L'ESM stimule en premier lieu les axones des nerfs moteurs priphriques
puis les cellules musculaires dont le seuil d'excitabilit est nettement suprieur
[31]. La contraction musculaire serait produite par la dpolarisation des axones
moteurs sous les lectrodes de stimulation et par la dpolarisation simultane
d'axones sensoriels. Cette contribution centrale pourrait faciliter la rcupration de l'atrophie musculaire et la rducation fonctionnelle [32].
La contraction volontaire recrute en priorit les units motrices lentes.
Cependant, le recrutement produit par l'ESM n'est pas slectif [3335].
Lors de la contraction volontaire, les units motrices se contractent de
manire asynchrone. Lors de l'ESM, les units motrices se contractent de
manire s ynchrone, ce qui expliquerait probablement pourquoi la force maximale volontaire diminue significativement aprs lectrostimulation (21 %;
p < 0,001), tandis qu'aucun changement n'est observ aprs l'exercice volontaire [36].
L'ESM produit une plus grande fatigue musculaire que la contraction volontaire et a mis en vidence une meilleure adaptation cardio-respiratoire l'effort.
La consommation d'oxygne, la ventilation minute et le quotient respiratoire
sont significativement plus levs pendant l'lectrostimulation que pendant la
contraction volontaire de mme intensit (p<0,050,001) [36].
L'tude des effets mtaboliques montre que l'ESM entrane une sollicitation
nergtique globale trs importante et trs suprieure celle qui est engendre
par une contraction volontaire comparable du point de vue de la force dveloppe [37]. Une tude par tomographie d'mission positonique lie l'administration d'isotopes radioactifs de l'oxygne, destine quantifier localement le
dbit sanguin et la consommation d'oxygne a mis en vidence que l'effort produit par l'ESM se caractrise par une sollicitation mtabolique nettement suprieure celle qui est engendre par un effort volontaire comparable du point de
vue de la force dveloppe [37, 38].
Cette sollicitation mtabolique exagre sous lectrostimulation s'interprte
de la manire suivante [39] :
l'lectrostimulation entrane le recrutement continu de la mme population
d'units motrices durant la totalit de l'effort, alors que le systme nerveux
central remplace rgulirement le pool des units motrices en activit;
la frquence de stimulation impose est souvent proche de la frquence maximale de dcharges spontanes des units motrices les plus rapides (fibres II b);
l'effort volontaire recrute les units motrices de manire asynchrone, alors
que l'lectrostimulation les recrute de manire synchrone.
Le muscle stimul par ESM se fatigue beaucoup plus que le muscle contract
volontairement. Ceci est la consquence du recrutement alatoire des fibres
musculaires et de l'activation de fibres principalement glycolytiques [5].
D'une faon gnrale, l'ESM ne doit pas tre considre comme une technique
destine se substituer la contraction volontaire, mais plutt comme une technique destine s'associer la contraction volontaire. La combinaison de ces
deux techniques doit amliorer d'une faon optimale la fonction musculaire [40].
4.3.2.2. Sujet sain ou sportif

Plusieurs tudes ont montr que l'ESM augmente la force musculaire, mais sans
amliorer la coordination musculaire ni le geste sportif [41].
L'ESM seule ou associe la pliomtrie augmente la force et la masse musculaire du quadriceps. Mais employe seule, elle n'augmente pas la force explosive du quadriceps [42].
L'ESM augmente de faon significative la force musculaire, mais doit tre
accompagne par une sance d'entranement [43].
Selon de nombreux auteurs, l'ESM est efficace pour augmenter la force musculaire, mais moins que la contraction volontaire, ce qui amne considrer que
l'ESM associe aux contractions volontaires permettrait d
'amliorer la performance musculaire [44]. Cependant, si l'on considre l'tat actuel des connaissances, il n'y a aucune preuve scientifique que l'ESM seule pourrait apporter
quelques avantages physiologiques des sportifs [45].
4.3.3. Effets thrapeutiques

4.3.3.1. Orthopdie, traumatologie et immobilisations
La stimulation lectrique musculaire renforce-t-elle le quadriceps? Une mta-
analyse de 35 essais contrls randomiss a fait une distinction fondamentale
entre les essais incluant des sujets prsentant des quadriceps sains et les essais
incluant des patients ayant subi un traumatisme ou une intervention chirurgicale.
Les auteurs mettent des rserves sur la qualit des essais inclus. Les donnes values suggrent que, pour augmenter la force des quadriceps sains et atrophis,
l'ESM apparat plus efficace que l'absence d'exercice, mais moins efficace que
les exercices volontaires. Les auteurs concluent que l'ESM ne peut tre prfre
l'exercice volontaire et peut tre utilise dans des situations spcifiques o l'exercice volontaire ne reoit pas une adhsion suffisante du patient. Enfin, ils appellent
des recherches pour dterminer les paramtres optimaux de stimulation [46].
La rcupration de la mobilit a t plus rapide dans le groupe ESM que
dans le groupe placebo chez 24 femmes de 75 ans ayant subi une ostosynthse
pour fracture de hanche [47].
Plusieurs tudes confirment l'intrt de l'ESM en orthopdie et en traumatologie. Nanmoins, l'ESM n'a pas montr sa supriorit sur la contraction
volontaire. Un an aprs chirurgie, il n'y a pas de diffrence entre le groupe de
patients trait par ESM et le groupe trait par contractions volontaires [48].
L'association de l'ESM et de la contraction volontaire reste la rgle gnralement admise. Cette association est plus efficace qu'une seule des deux techniques employe sparment [49].
Dans un contexte de radaptation, l'lectromyostimulation complte l'exercice volontaire en augmentant la force musculaire pendant la premire phase
de radaptation [50].
Afin d'valuer si l'lectrostimulation du quadriceps apporte un avantage supplmentaire dans la rducation aprs mise en place d'une prothse totale de
genou, un essai contrl randomis sans insu a inclus 66 patients gs de 50
80ans qui ont t rpartis en deux groupes avant la chirurgie. Le groupe 1 a bnfici d'une rducation standard, alors que le groupe 2 a bnfici de cette mme
rducation plus de l'ESM du quadriceps, commence 48 heures aprs la chirurgie
et applique deux fois par jour pendant six semaines. Aprs trois semaines et demi,
le groupe lectrostimulation prsente des amliorations significatives en termes de
force (quadriceps et ischio-jambiers), de fonction et d'amplitudes. un an, les diffrences sont attnues mais restent significatives pour la force et la fonction [51].
L'objectif atteindre est de comprendre les effets neuromusculaires de l'ESM
chez les individus sains, de sorte que les rsultats puissent tre utiliss en toute scurit pour traiter les pathologies des patients. L'ESM est particulirement utile pour
prserver la masse musculaire pendant des priodes prolonges d'immobilisation
partielle ou totale, comme c'est le cas chez les patients qui sont en unit de soins
intensifs, chez les patients atteints d'insuffisance cardiaque chronique ou de bronchopneumopathie chronique obstructive, ou aprs un accident vasculaire crbral [52].
4.3.3.2. Broncho-pneumopathie chronique obstructive

Une tude sur la prvalence de l'amyotrophie du quadriceps dans la bronchopneumopathie chronique obstructive (BPCO) et sa relation avec la svrit de
la maladie a mis en vidence que :
l'amyotrophie du quadriceps a t dmontre chez un tiers des patients
atteints de BPCO frquentant les services de pneumologie en ambulatoire;
l'amyotrophie du quadriceps existe en l'absence d'obstruction grave des voies
respiratoires ou de dyspne;
la proportion augmente du stade 1 au stade 4 (GOLD) [53].
Chez des patients prsentant une dnutrition svre et une BPCO, l'ESM
associe la rhabilitation respiratoire augmente la force et l'endurance du
quadriceps, amliore la tolrance l'effort, l'indice de masse corporelle, le primtre de marche, la dyspne et la qualit de vie significativement plus que la
rhabilitation respiratoire seule [5456].
La mta-analyse de trois tudes a montr des augmentations significatives
de la force musculaire et du primtre de marche aprs ESM chez des patients
atteints de BPCO. En revanche, les mensurations musculaires ne sont pas
concluantes. Les patients prsentant les BPCO les moins svres ont eu tendance
montrer moins d'amlioration. Selon les auteurs, le petit nombre d'tudes et
leurs rsultats n'apportent qu'un faible niveau de preuve de l'efficacit de l'lectrostimulation pour amliorer la fonction musculaire des membres infrieurs
chez des patients BPCO et des tudes complmentaires sont ncessaires, notamment pour dfinir les paramtres optimaux d'lectrostimulation [57].
Vingt patients prsentant une BPCO svre ont t alatoirement rpartis en
deux groupes, ESM (n = 12) ou placebo (n = 8), pour une tude contrle en
double aveugle afin d'valuer les effets fonctionnels et musculaires de l'ESM
chez des patients atteints de BPCO. L'ESM du quadriceps a amlior la distance
de marche (p < 0,001). Parmi les effets associs, on observe une augmentation
de la force musculaire et une ventilation rduite pendant la marche. Les auteurs
prcisent que l'amlioration de la distance de marche est fonction de la capacit
tolrer des augmentations d'intensit du courant pendant le traitement [58].
Une tude contrle randomise a valu l'intrt de l'ESM chez les malades
atteints de BPCO la suite d'une exacerbation aigu. Une stimulation de 35Hz
a t pratique sur le quadriceps et les muscles ischio-jambiers durant six
semaines chez 15 patients hospitaliss pour une exacerbation de BPCO.
Les rsultats montrent :
une augmentation significative de la force du quadriceps uniquement dans le
groupe ESM (p = 0,01);
une augmentation significative de la distance de marche au TDM 6 dans le
groupe ESM (p = 0,003);
une augmentation significative de la proportion de fibres de type I dans le
groupe ESM.
Les auteurs concluent qu' la suite d'une exacerbation de BPCO, l'ESM est efficace dans la lutte contre l'atrophie musculaire sans augmenter le stress oxydatif [59].
Les auteurs utilisent des frquences de 5 8 Hz pour produire des secousses
lmentaires, des frquences de 35 50 Hz pour ttaniser, des dures d'impulsions de 250 400 s, et des dures de sance de 30 60 min raison de cinq
sances par semaine pendant six semaines.
L'ESM prsente le mme intrt en unit de soins intensifs o les patients
prsentent d'importantes fontes de la masse musculaire [60]. Un essai contrl
randomis a t effectu sur 33 patients hospitaliss en unit de soins intensifs.
L'ESM a t applique sur les muscles extenseurs du genou pendant une priode
de 4 semaines (sances de 30-60 minutes, cinq jours par semaine). Les rsultats
ont montr que seuls les patients qui ont eu une ESM long terme ont montr
une augmentation significative de la masse musculaire (+4,9 %) (p = 0,013) par
rapport aux patients qui ont reu une stimulation placebo (3,2 %) [61].
La stimulation magntique musculaire du quadriceps a t tudie comme
mthode d'entranement physique chez 18 patients atteints de BPCO svre. Les
patients ont t stimuls pendant 15 minutes sur chaque quadriceps, trois fois par
semaine pendant huit semaines. Les rsultats ont montr une amlioration significative de la force du quadriceps (17,5 %), une augmentation moyenne de 23 mtres
l'preuve des six minutes de marche et une amlioration de la qualit de vie. Les
auteurs concluent que chez les patients BPCO limits par la dyspne, la stimulation magntique du quadriceps a des effets positifs sur la fonction musculaire et la
capacit l'effort, et qu'elle est mieux tolre que l'ESM [62]. De plus, la stimulation magntique musculaire du quadriceps n'augmente pas le stress oxydatif [63].
4.3.3.3. Insuffisance cardiaque chronique

L'ESM basse frquence intervient sur les anomalies musculaires squelettiques
qui font la gravit de l'intolrance l'effort au cours de l'insuffisance cardiaque
chronique (ICC). Elle amliore les capacits oxydatives musculaires et augmente ainsi les performances arobies et les capacits physiques de faon comparable un entranement actif conventionnel. Le stimulateur cardiaque et le
dfibrillateur implantable font partie des contre-indications. L'ESM basse frquence peut tre utilise chez des patients en attente de greffe cardiaque ou chez
les insuffisants cardiaques non motivs par l'activit physique [64].
Une tude a valu les effets de l'ESM des muscles de la cuisse chez des
patients souffrant d'ICC avance. Chez 32 patients randomiss a t pratique
une ESM des quadriceps, de faible frquence et de longue dure : 15 Hz appliqus quatre heures par jour, sept jours par semaine, pendant dix semaines. Dans
le groupe ESM, l'intensit de la stimulation tait augmente jusqu' produire
de fortes contractions musculaires. Dans le groupe de contrle, l'intensit de
la stimulation tait augmente jusqu'au seuil sensoriel, mais sans contractions
musculaires. Les rsultats montrent, dans le groupe ESM, une augmentation de
la distance au TDM 6 (p < 0,001), une augmentation des fibres lentes de typeI
oxydatives et une diminution des fibres rapides de type II (p < 0,01). Dans
le groupe contrle, les valeurs correspondantes sont inchanges. Les auteurs
concluent que leurs rsultats suggrent que l'ESM est un traitement appropri
pour prvenir les modifications nfastes dans le muscle squelettique et pour
augmenter la capacit d'exercice chez les patients atteints d'ICC svre [65].
Une revue systmatique de la littrature de langue anglaise a analys les
effets de la stimulation lectrique neuromusculaire des muscles de la marche
chez des patients atteints d'ICC ou de BPCO.
Le nombre limit d'tudes (14), la disparit des populations et la variabilit
des mthodes de stimulation n'ont pas permis de raliser une mta-analyse.
Nanmoins, plusieurs tudes ont montr des amliorations significatives de la
force musculaire et des capacits d'exercice. La stimulation lectrique neuromusculaire semble prometteuse comme moyen de rhabilitation des patients
atteints d'ICC et de BPCO. Il y a suffisamment de preuves pour justifier une
plus grande prospective par des essais contrls randomiss [66].
4.3.3.4. Neurologie
En neurologie priphrique, la fibre musculaire dnerve ne peut bnficier que d'impulsions isoles rectangulaires de longue dure (10 100 ms) adaptes l'augmentation de la chronaxie et destines prvenir la fibrose en attendant la r-innervation.
En neurologie centrale, la stimulation lectrique fonctionnelle (SEF) est utilise pour restaurer la marche des patients atteints de paralysie ou de faiblesse
musculaire lies un accident vasculaire crbral ou un traumatisme de la
moelle pinire. Au dbut, l'objectif tait de remplacer la fonction neuromusculaire perdue. Puis on a constat que la marche assiste par la SEF avait des
effets thrapeutiques, dont l'amlioration de la force musculaire, de la fonction
cardiovasculaire et de la marche qui persistaient aprs l'arrt de la SEF [67].
La SEF est galement utilise pour viter le diastasis afin de prvenir la
subluxation infrieure de l'paule hmiplgique [15] et pour amliorer les
mouvements de prhension et de manipulation des objets. Une tude montre
des rsultats significatifs par rapport au groupe tmoin [68].
Une tude rcente propose d'associer l'ESM et l'injection de toxine botulique pour traiter le pied spastique quin des patients hmiplgiques adultes.
La mesure de la dorsiflexion maximale de la cheville l'chelle modifie
d'Ashworth a montr que le groupe trait par ESM et injection de toxine botulique obtenait sur la spasticit des rsultats suprieurs et plus durables comparativement au groupe trait par tirements et injection de toxine botulique [21].
L'lectrostimulation transcutane applique au niveau cervical sur le ct
oppos la lsion rduit l'instabilit posturale chez des patients prsentant une
hmingligence aprs AVC. Aucun effet n'a t observ chez les patients ne prsentant pas d'hmingligence [22].
4.3.3.5. Vessie neurologique

Les protocoles de stimulation non invasifs appliqus avec des lectrodes transcutanes ont fait l'objet de plusieurs tudes. Avec des lectrodes appliques
sur le nerf tibial au niveau de la gouttire rtromallolaire interne et une frquence de 10 Hz, les rsultats suggrent un effet objectif sur les paramtres
rodynamiques. Les auteurs considrent que ces rsultats sont un argument
u
encourageant pour proposer la stimulation du nerf tibial comme modalit de
traitement dans la pratique clinique [69].
D'autres auteurs appliquent les lectrodes de chaque ct du sacrum, en regard
de S3. Plusieurs tudes confirment les rsultats cliniques de ces techniques. Dans le
traitement de la vessie neurologique, la stimulation des racines sacres, la neurostimulation tibiale postrieure et la neurostimulation pudendale se sont rvles susceptibles d'amliorer, au moins court et moyen termes, les symptmes cliniques
et urodynamiques associs l'hyperactivit neurogne du dtrusor [7074].
Une tude prospective multicentrique incluant 70 patients atteints de sclrose en
plaques a valu les effets de la stimulation lectrique transcutane du nerf tibial
applique par sances quotidiennes de 20 minutes pour traiter le syndrome de vessie
hyperactive. Le traitement a t bien tolr. Les rsultats montrent une amlioration
significative de l'urgence mictionnelle, des symptmes et de la qualit de vie [75].
4.3.3.6. Griatrie
Trs peu d'tudes ont analys les effets de l'ESM chez les sujets gs.
Des femmes ges de 62 75 ans ont t randomises en trois groupes ralisant les programmes suivants : 1) lectrostimulation, 2) exercices de monte
et descente d'escalier, 3) lectrostimulation + exercices de monte et descente
d'escalier. Les rsultats sur la force musculaire ont t efficaces de manire comparable pour les trois groupes [76].
L'ESM devrait permettre de lutter contre la sarcopnie des sujets gs chez
lesquels la ralisation de protocoles de renforcement musculaire est souvent difficile. Cependant, on ne trouve pas d'tude spcifique cette pathologie [31].

Malgr quelques tudes qui soutiennent son efficacit et bien que certains rsultats apparaissent acceptables, le niveau de preuve d'efficacit de l'ESM reste
faible, notamment cause du petit nombre d'tudes contrles [31].
L'ESM ne donne pas de rsultats suprieurs la contraction volontaire. En
ce qui concerne le sujet sain et le sujet sportif, il apparat que la contraction
volontaire et le geste sportif doivent tre privilgis. L'ESM doit tre accompagne d'entranement, d'exercice actif.
La rducation active assiste par lectrostimulation et la SEF ambulatoire
permettent l'association concomitante de l'ESM et de la contraction volontaire.
Plusieurs tudes montrent que l'lectrostimulation et la contraction volontaire
sont des techniques complmentaires et que leur association amliore les rsultats, non seulement en ce qui concerne la force musculaire, mais aussi dans les
traitements de rducation fonctionnelle [50].
L'ESM est particulirement indique pour traiter l'amyotrophie :
comme traitement complmentaire des techniques actives de renforcement
musculaire, notamment en orthopdie et en traumatologie;
et surtout lorsque la contraction volontaire est difficilement ralisable en
fonction de l'tat gnral, physique ou psychique du patient (immobilisations,
alitement prolong, ranimation, cachexie, dnutrition, BPCO, insuffisance cardiaque, griatrie).
4.4. Excitabilit de la fibre musculaire dnerve

4.4.1. Muscle dnerv : lectrodiagnostic
La rhobase et la chronaxie ont t dfinies plus haut. L'lectrodiagnostic de
stimulation est fond sur l'tude de la chronaxie. Il se pratique sur tout muscle
atteint de dnervation et met en vidence l'interruption de la conductibilit nerveuse au niveau du neurone moteur priphrique. Cet examen simple, indolore
et non invasif permet de confirmer et d'valuer la dnervation, d'instaurer le
traitement et de dfinir les dures d'impulsion utiliser, puis de suivre l'volution et, le cas chant, de constater la r-innervation [77].
Aprs la dnervation du tibial antrieur du lapin, la rhobase augmente
transitoirement alors que la chronaxie augmente pendant les deux premires
semaines et reste leve [78].
4.4.1.1. Mesure de la rhobase

La rhobase (Rh) est l'intensit minimale d'une impulsion dbut brusque et de
dure infinie ncessaire pour atteindre le seuil de la contraction (figure4.38).
Intensit (mA)
2xRh
f.m.d
Rh
f.m.i
f.m.d
2xRh
Rh
f.m.i
Chr.
f.m.i
10
20
Chr.
f.m.d
50
100
200
Temps (ms)
Figure4.38. Excitabilit de la fibre musculaire dnerve.

1. La fibre musculaire innerve (fmi) a une chronaxie infrieure 1 ms.
2. La fibre musculaire dnerve (fmd) prsente une raction de ralentissement. Sa chronaxie
augmente, donc sa courbe d'excitabilit s'loigne de l'axe des ordonnes. Au cours de la
r-innervation, la chronaxie diminue.
On utilise des impulsions rectangulaires dont la dure est de 100 ms. Ces
impulsions sont isoles, c'est--dire que leur espacement, suprieur une
seconde, est tel que les rponses musculaires sont de simples secousses lmentaires, spares par des intervalles rguliers. L'intensit est augmente progressivement jusqu'au seuil de la rponse (figure4.39). La rhobase se mesure en
milliampres (mA) et permet de mesurer la chronaxie.
Figure4.39. Recherche de la rhobase.

On utilise une impulsion rectangulaire de longue dure (100ms) dont on augmente
progressivement l'intensit jusqu'au seuil de la contraction.
4.4.1.2. Mesure de la chronaxie

La chronaxie (Chr) est la dure minimale d'une impulsion rectangulaire d'intensit double de la rhobase ncessaire pour atteindre le seuil de la contraction
(figure4.38).
On utilise des impulsions rectangulaires, isoles, dont l'intensit est le double
de la rhobase. La dure d'impulsion est augmente progressivement de 100 s
100ms jusqu'au seuil de la rponse (figure4.40). La chronaxie se mesure en
millisecondes (ms) ou en microsecondes (s).
Figure4.40. Recherche de la chronaxie.
On utilise une impulsion rectangulaire de trs brve dure (100 s) et d'intensit double de
la rhobase dont on augmente progressivement la dure jusqu'au seuil de la contraction.
4.4.1.3. Rsultat : raction de ralentissement

L'lectrodiagnostic de stimulation permet de distinguer si les fibres musculaires
sont innerves ou dnerves. Ce diagnostic est quantitatif (mesure de la chronaxie) ou qualitatif (qualit de la rponse : rapide ou lente).
La chronaxie d'un muscle normalement innerv est infrieure 1ms : de 100
700 s. L'augmentation de la chronaxie au-dessus de 5ms traduit une dnervation totale [79].
La fibre musculaire normalement innerve rpond une impulsion de brve
dure (< 1ms) par une contraction rapide.
La fibre musculaire dnerve ne rpond qu' une impulsion de longue dure,
d'autant plus longue que la chronaxie est leve, par une contraction lente :
raction de ralentissement (tableau 4.1).
Tableau 4.1. Rsultats de l'lectrodiagnostic.
lectrodiagnostic
quantitatif : chronaxie
lectrodiagnostic
qualitatif : raction
Muscle innerv
< 1ms (100 700 s)
rponse rapide
Muscle dnerv
> 1ms (5 100 ms)
rponse lente
Raction de dgnrescence
La raction de dgnrescence, ou raction de ralentissement, est un ensemble
de phnomnes qui traduisent l'interruption de la conductibilit nerveuse au
niveau du neurone moteur priphrique :
inexcitabilit du nerf aux impulsions de brve ou de longue dure;
inexcitabilit du muscle aux impulsions de brve dure;
rponse lente du muscle aux impulsions de longue dure;
raction longitudinale.
Raction longitudinale
La raction longitudinale est une excitabilit plus grande du muscle dnerv aux
impulsions de longue dure lorsque l'on place les deux lectrodes ses extrmits.
4.4.1.4. Pente d'tablissement et pente limite
a:
SF
b:
SO
PL
Quand on augmente la dure d'tablissement d'une impulsion, on abaisse sa

pente d'tablissement. Si on abaisse la pente de cette impulsion progressive,
on observe la disparition de la contraction partir d'une certaine dure d'tablissement. La pente limite est la pente d'tablissement au-dessous de laquelle
il n'y a plus de rponse musculaire, quelle que soit l'intensit (cf. 4.1.2.2). On
appelait climalyse la pente limite d'une impulsion rectangulaire d'intensit
rhobasique. Le mot climalyse a t supprim du dictionnaire des termes
techniques de mdecine.
Certains auteurs partant du principe que la pente limite des fibres innerves
(PLI) est plus raide que la pente limite des fibres dnerves (PLD) ont propos,
si le muscle n'est que partiellement dnerv, qu'on abaisse la pente de l'impulsion au-dessous de la PLI tout en restant au-dessus de la PLD afin d'liminer la contraction vive et rapide des fibres innerves et de laisser apparatre la
contraction lente et vermiculaire des fibres dnerves (figure4.41).
PL
SF
SO
Figure4.41. Impulsions isoles de longue dure.

SF : secousse de fermeture. SO : secousse d'ouverture.
a : impulsion de longue dure rectangulaire (courant LD R).
b : impulsion de longue dure progressive (PLI : pente limite des fibres innerves; PLD :
pente limite des fibres dnerves).
Ces thories sur la pente d'tablissement qui permettrait de dissocier la contraction des fibres musculaires innerves et dnerves ont amen proposer des impulsions progressives dont la pente d'tablissement se situerait entre la PLI et la PLD
pour stimuler les muscles partiellement dnervs (figure4.41.b). Mais ces considrations fondes sur les caractristiques des contractions obtenues selon la pente
d'tablissement ne peuvent induire que la perplexit pour quatre raisons :
1. Aucun critre objectif ne permet de calculer ni d'ajuster cette pente d'tablissement. On ne dispose que d'un moyen subjectif et discutable : l'valuation
des caractristiques de la contraction, son amplitude, sa vivacit ou sa lenteur.
Or, sur un sujet sain normalement innerv, lorsqu'on abaisse la pente d'tablissement, on constate qu'on modifie les caractristiques de la contraction. Il
est donc vident que cette modification n'est pas due l'limination des fibres
innerves d'un muscle partiellement dnerv. Elle est due au simple fait qu'en
abaissant la pente d'tablissement, on diminue la stimulation.
2. Les rponses musculaires une impulsion de longue dure sont la secousse
de fermeture qui est due au dbut de l'impulsion, et la secousse d'ouverture qui
est due la fin de l'impulsion (figure4.41). Si l'on considre une impulsion rectangulaire de longue dure, la secousse de fermeture est une rponse musculaire
plus importante que la secousse d'ouverture : SF > SO (figure4.41.a).
En consquence :
a. si on utilise une impulsion rectangulaire de longue dure, la rponse musculaire observe est la plus importante, c'est donc la secousse de fermeture;
b. si on utilise une impulsion pente d'tablissement progressive et extinction
brusque et si on abaisse la pente d'tablissement au-dessous de la pente limite,
la secousse de fermeture disparat laissant apparatre la secousse d'ouverture
qui est due l'extinction brusque (SO > SF) et qui apparatra de moindre amplitude que la secousse de fermeture d'une impulsion rectangulaire (figure4.41.b).
L encore, la modification de la rponse n'est pas due la dissociation des
fibres innerves et des fibres dnerves.
3. La pente d'tablissement d'une impulsion progressive n'est pas destine stimuler
la fibre musculaire dnerve; elle est uniquement destine liminer la contraction
des fibres musculaires normalement innerves. Et l'limination des fibres innerves
ne prsente aucun intrt dans le traitement des fibres musculaires dnerves. En
effet, la contraction concomitante des fibres musculaires normalement innerves ne
peut en aucun cas nuire la stimulation des fibres musculaires dnerves.
4. Plus on abaisse la pente d'tablissement, plus il faut augmenter l'intensit pour
obtenir une contraction quivalente et plus la stimulation est dsagrable, voire
douloureuse. Les impulsions progressives dont l'intensit doit tre plus leve sont
donc moins bien tolres que les impulsions rectangulaires qui sont aussi efficaces
avec une intensit moindre. Or, les impulsions de longue dure sont dj en tant
que telles beaucoup moins confortables que les impulsions de brve dure. Si de
surcrot l'abaissement de la pente d'tablissement impose d'augmenter l'intensit,
l'impulsion progressive de longue dure risque de devenir rellement douloureuse.
Il apparat donc que l'utilisation de la pente d'tablissement n'est pas justifie, qu'elle ne prsente pas d'intrt thrapeutique et qu'elle augmente le
dsagrment de la stimulation. En consquence, pour le traitement du muscle

totalement ou partiellement dnerv, il ne faut utiliser que des impulsions rectangulaires qui sont plus efficaces avec une intensit moindre, donc plus supportables que des impulsions progressives. La priorit doit tre donne la
stimulation qui respecte le confort du patient.
4.5. lectrostimulation du muscle dnerv

4.5.1. Courant LD R, excito-moteur du muscle dnerv
Dans les cas de dnervation priphrique, on utilise des impulsions galvaniques :
unidirectionnelles polarit fixe qui produisent une stimulation prdominante sous la cathode pour localiser la stimulation (figure4.42) ou polarit
alterne qui dirigent la stimulation prdominante tour tour sur les deux lectrodes pour stimuler le muscle plus globalement (figure4.43) [80];
isoles, c'est--dire spares par des espacements d'au moins une seconde, et
ce temps de repos doit tre d'autant plus long que la chronaxie est augmente;
rectangulaires, plus efficaces avec une intensit moindre et donc mieux tolres;
de longue dure, suprieure 5 ou 10 ms mais de prfrence infrieure
100ms, adaptes l'augmentation de la chronaxie, sans toutefois dpasser la
dure utile afin d'tre bien tolres par le patient.
La dure d'impulsion doit tre suffisante pour contracter, cependant on
recherche la plus brve dure efficace afin de respecter le confort du patient.
Figure4.42. Impulsions unidirectionnelles polarit fixe.

Impulsions isoles de longue dure destines la stimulation localise du muscle dnerv.
Figure4.43. Impulsions polarit alterne.

Impulsions isoles de longue dure destines la stimulation globale du muscle dnerv.
4.5.1.2. Protocole d'application

Les lectrodes sont appliques longitudinalement sur le muscle [81], en cherchant les zones o l'on obtient la meilleure rponse pour une intensit donne
(figures4.44, 4.45, 4.46). Afin d'viter les effets nocifs dus un excs de stimulations et afin d'viter les risques de brlures chimiques des tissus dus aux effets
lectrolytiques des courants unidirectionnels, on pratique moins de dix impulsions par jour et par muscle.
Figure4.44. Stimulation des muscles releveurs du pied dnervs.

- Effets recherchs : entretien de la contractilit et prophylaxie de la fibrose en attendant la
r-innervation.
- Courant : LD R, impulsions isoles de longue dure, rectangulaires.
- Montage : lectrodes mobiles, stimulation longitudinale.
Figure4.45. Stimulation des muscles picondyliens latraux dnervs.

r-innervation.
Figure4.46. Stimulation du muscle deltode dnerv.

r-innervation.
Au dcours, on observe une diminution progressive de la chronaxie et on

rduit proportionnellement la dure de l'impulsion. Lorsque la r-innervation
se produit, la contraction active apparat puis augmente graduellement. ce
stade, on remplace progressivement l'lectrostimulation par la rducation
active et on n'applique pas de courants ttanisants afin de ne pas risquer d'entraver la r-innervation des dernires units motrices.
4.5.1.3. Procdure simplifie

Cette procdure permet de pratiquer successivement :
une mesure de la dure d'impulsion ncessaire au muscle dnerv avec des
impulsions unidirectionnelles rectangulaires de dure dgressive;
puis la stimulation de ce muscle avec des impulsions unidirectionnelles
polarit fixe ou alterne dont la dure est adapte l'augmentation de la chronaxie, mais aussi la plus brve dure efficace afin de respecter le confort du
patient [82].
Premire sance : rglage de la dure d'impulsion
1. Appliquer sur le muscle dnerv des impulsions rectangulaires de 100ms
avec des temps de repos d'une dure minimale d'une seconde et augmenter l'intensit jusqu' la rponse musculaire.
2. Conserver l'intensit qui a dclench la rponse musculaire et diminuer la
dure d'impulsion par pas progressifs (figure4.47) : 100 ms, 90, 80, 70, 60, 50,
40, 30, 20, 15, 12, 10, 9, 8, 7, 6, 5, 4, 3, 2, 1
3. Quand la rponse musculaire disparat, augmenter la dure d'une ou deux
valeurs pour retrouver la contraction et effectuer le traitement avec la dure
minimale efficace ainsi obtenue (figures4.42 et 4.43).
Figure4.47. Procdure simplifie.

On utilise une impulsion rectangulaire de longue dure (100 ms) et d'intensit suffisante
pour contracter dont la dure diminue progressivement jusqu' la disparition de la
contraction.
A. Impulsions unidirectionnelles polarit fixe.
B. Impulsions polarit alterne.
Sances suivantes :
Reprendre le mme protocole pour ajuster la dure d'impulsion, mais au lieu
de commencer avec une impulsion de 100 ms, commencer avec la dure minimale efficace dfinie lors de la sance prcdente.
Au dcours, on observe une diminution progressive de la chronaxie. On doit
donc constater une diminution progressive de la dure efficace et on rduit proportionnellement la dure de l'impulsion utilise pour le traitement.
4.5.1.4. Prcautions
Vu les risques de brlure chimique des tissus, l'application de courants unidirectionnels impose au praticien :
le strict respect du protocole dfini ci-dessus et des contre-indications;
un examen attentif de l'tat de la peau sous les lectrodes et une surveillance
constante;
l'utilisation exclusive d'lectrodes recouvertes d'un sachet spongieux correctement humidifi;
l'exclusion de tous les autres types d'lectrodes, et notamment des lectrodes
autocollantes.
Les causes des atteintes des nerfs priphriques sont multiples : polynvrites,
polyradiculonvrites, multinvrites, maladies du motoneurone , compressions
ou traumatismes des nerfs, axonotmsis, neurotmsis, lsions post-radiques
Les objectifs de la stimulation lectrique sont l'entretien de la contractilit de
l'lasticit et de la trophicit afin de prvenir la fibrose et l'atrophie en attendant
la r-innervation. De plus, la stimulation met en vidence que le muscle peut

encore se contracter, ce qui est motivant et encourageant pour le patient.
Certaines tudes soutiennent que la stimulation lectrique pourrait favoriser
la rgnration nerveuse et la rcupration du muscle dnerv (cf. 4.6).
4.5.2. Techniques complmentaires

4.5.2.1. Contraction active ou mouvement imagin
Afin d'entretenir le schma moteur, le patient doit accompagner les stimulations lectriques :
d'une contraction active si le muscle n'est que partiellement dnerv;
d'un mouvement imagin si le muscle est totalement dnerv.
4.5.2.2. Mobilisation passive

Les mobilisations passives, notamment les tirements modrs, et l'lectrostimulation ont des effets diffrents et complmentaires dans le traitement prophylactique de la fibrose.
4.6. Effets cliniques sur le muscle dnerv

En 1791, Galvani publie Commentaire sur l'effet de l'lectricit sur le mouvement musculaire. En 1867, Duchenne de Boulogne publie Physiologie des mouvements dmontre l'aide de l'exprimentation lectrique et de l'observation
clinique et applicable l'tude des paralysies et des dformations et en 1909,
Lapicque dfinit la rhobase et la chronaxie [83, 84]. Les principes fondamentaux et toujours actuels de l'lectrostimulation taient noncs.
Qu'en est-il ce jour, quel est l'intrt et quelles sont les limites de l'lectro
stimulation du muscle dnerv? Afin d'valuer les rsultats de l'lectrostimulation sur le muscle dnerv, une revue de la littrature a t effectue partir
des bases de donnes PEDro et PubMed jusqu' avril 2012 avec les mots-cls
suivants : electrical stimulation, denervated muscle, muscle reinnervation, axon
regeneration, nerve regeneration, et partir de publications franaises.
4.6.2. Effets physiologiques et thrapeutiques

La dnervation entrane une paralysie flasque et une atrophie svre des muscles
qui amne considrer l'intrt de la stimulation lectrique pour rcuprer leur
fonction [85]. L'lectrostimulation doit tre adapte aux caractristiques du
muscle dnerv [8688].
L'lectrostimulation du muscle dnerv se pratique pendant la phase de paralysie priphrique, jusqu' la r-innervation, pour prvenir l'atrophie et la fibrose
dues l'inactivit musculaire. Son intrt et ses limites sont discuts depuis trs
longtemps, les rsultats et les conclusions sont souvent contradictoires [89].
Plusieurs auteurs font tat de rsultats favorables sur la trophicit musculaire
[90], sur la densit osseuse [91], sur la vitesse de conduction et sur la priode
rfractaire [92].
Une revue Cochrane a analys toutes les techniques de physiothrapie (stimulation lectrique, acupuncture, packs chauds, massage, exercices
faciaux) utilises dans le traitement de la paralysie faciale idiopathique.
Les auteurs concluent qu'il n'y a pas de preuve pour soutenir ni l'avantage
significatif ni l'inconvnient de n'importe quelle technique de physiothrapie [93].
Plusieurs tudes humaines et animales ont entrepris d'valuer les effets de la
stimulation lectrique sur la rgnration nerveuse et sur l'atrophie des muscles
dnervs. Les frquences de stimulation utilises sont plus leves et les dures
des sances sont plus importantes.
Aprs une lsion nerveuse priphrique chez le rat, la stimulation lectrique
percutane 2 Hz, avec une faible intensit de 1, 2 ou 4 mA pourrait favoriser
la rgnration des nerfs, mais une intensit trop leve semble avoir un effet
nfaste sur le processus de rgnration [94].
Sur 19 rats, la stimulation lectrique du muscle dnerv a t applique avec
des impulsions rectangulaires d'une dure de 0,5 ms la frquence de 2Hz et
une intensit de 4 mA pendant une heure. Aprs quatre semaines, les auteurs
constatent que la stimulation lectrique empche l'apoptose et ils proposent
la stimulation lectrique comme un traitement potentiel pour la prvention de
l'atrophie des muscles dnervs [95].
La stimulation lectrique avec une priode brve et une frquence de 20 Hz
est considre comme efficace pour favoriser la rgnration des axones aprs
la suture chirurgicale du nerf [96].
Un protocole de stimulation de muscles dnervs aprs lsion du motoneurone spinal a t effectu sur plusieurs annes en quatre phases. Le traitement commence avec des impulsions de 150 200 ms la frquence de 2 Hz
pendant une sance de 15min par jour, cinq jours par semaine; puis la dure
des impulsions est de 80 100 ms; puis une stimulation ttanisante avec des
impulsions de 40 ms et un espacement de 10 ms dlivres 20 Hz avec des
temps de travail de 2 s et des temps de repos de 2 s pendant 3 5 min de
stimulation avec 1min de repos, deux fois par jour, cinq jours par semaine;
puis une phase de stimulation en force et en endurance. Les chronaxies des
muscles dnervs taient au-dessus de 20 30 ms. Les chronaxies des muscles
stimuls se sont amliores, elles taient de 5 10 ms, mais n'ont jamais
atteint les valeurs normales. Aprs biopsie, les auteurs concluent l'efficacit de la stimulation lectrique et invitent d'autres chercheurs vrifier leurs
hypothses et conclusions [97].
Les biopsies des muscles de patients ayant subi un traumatisme mdullaire et qui ont t traits avec un protocole de stimulation lectrique fonctionnelle pendant des priodes prolonges (de 2,4 9,3 annes) ont montr
une rcupration de la structure du muscle, de sa masse et de sa force, mme
chez des patients dont les muscles avaient t dnervs pendant des priodes
prolonges, jusqu' deux ans, avant le commencement du traitement de stimulation lectrique. Il est important de prciser que cette rcupration s'est
produite en l'absence totale d'innervation motrice et sensitive, c'est--dire
uniquement sous l'influence de l'activit musculaire produite par la stimulation lectrique [98].
Plusieurs tudes confirment la rcupration de la trophicit musculaire [91,
99, 100].
La stimulation lectrique fonctionnelle des patients paraplgiques a pour
objectif long terme de restaurer la fonction musculaire. Elle prsente plusieurs autres effets positifs qui sont l'amlioration de la circulation sanguine,
des maladies de la peau, de la trophicit et du mtabolisme, mais aussi la
prophylaxie de l'ulcre de dcubitus. De plus, elle procure une meilleure
condition physique. tant donn que les muscles sont dnervs, ils doivent
tre activs directement l'aide de modles informatiques lectrophysiologies. La validation exprimentale de ces rsultats n'a pas encore t tablie.
Il faut donc tudier la distribution spatiale des effets de la stimulation lectrique fonctionnelle dans les tissus musculaires des patients paraplgiques
dnervs [101].
Une tude effectue sur des blesss mdullaires montre, par l'imagerie tridimensionnelle, une restauration des structures musculaires, des tendons et
de l'os aprs stimulation lectrique fonctionnelle des muscles dnervs, ainsi
qu'une dgnrescence des mmes tissus quand le traitement n'est pas effectu [102].
Les lectrodes peuvent tre implantes chirurgicalement. Chez un jeune
homme prsentant une lsion de la moelle pinire avec dnervation partielle
des extenseurs du genou, la stimulation lectrique a t pratique avec une lectrode percutane implante prs du nerf fmoral. La circonfrence de la cuisse
a t amliore, cependant les rsultats ne se maintiennent pas aprs l'arrt du
traitement [103].
Un essai contrl randomis a mis en vidence, chez des patients prsentant
un syndrome du canal carpien, que la stimulation lectrique post-chirurgicale
immdiate du nerf mdian 20 Hz pendant une heure acclre la rgnration
de l'axone et la r-innervation musculaire [104].

La stimulation du muscle dnerv en cours de r-innervation est une technique
ancienne et bien tablie dans la pratique de la rducation fonctionnelle bien
qu'on ne trouve que trs peu de publications sur ses effets cliniques. La stimulation du muscle dnerv du paraplgique est une technique plus rcente qui
selon certains auteurs semble donner des rsultats sur la trophicit musculaire,
mais le problme de la commande motrice n'est toujours pas rsolu. Enfin,
la stimulation lectrique du nerf destine acclrer la rgnration nerveuse
semble tre une technique prometteuse mais, l encore, on ne peut que regretter
le faible nombre de publications.
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Chapitre 5
lectrostimulation et douleur
Points essentiels
L'lectrostimulation antalgique par gate control est utilise pour la sdation
des douleurs localises; son effet est rapide et de courte dure.
L'lectrostimulation antalgique par libration d'endorphines est utilise pour
la sdation des douleurs diffuses avec des lectrodes de grande surface; son effet
est notable et de plus longue dure.
L'lectrostimulation antalgique double action est utilise notamment pour la
sdation des douleurs mixtes avec des lectrodes de grande surface; son effet est
plus complet et de plus longue dure.
L'lectrostimulation antalgique de trs basse frquence est utilise pour
la sdation des points douloureux trs localiss, des points gchettes et pour
stimuler les points d'acupuncture.
L'lectrostimulation antalgique fait l'objet de nombreux essais contrls
randomiss destins prciser ses indications.
Plan du chapitre
5.1. Douleur
5.2. lectrostimulation antalgique
5.3. lectrostimulation antalgique par gate control
5.4. lectrostimulation antalgique par libration d'endorphines
5.5. lectrostimulation antalgique double action
5.6. lectrostimulation antalgique de trs basse frquence
5.7. lectrostimulation antalgique et rducation
5.8. Effets cliniques
5.1. Douleur
5.1.1. Dfinition, tiologie
La douleur est une exprience sensorielle et motionnelle dsagrable, associe une lsion tissulaire relle ou potentielle, ou dcrite en termes d'une telle
lsion. IASP (International Association for the Study of Pain)
Le traitement de la douleur doit tre associ au traitement de sa cause.
En rducation fonctionnelle, on recherche et on traite la cause de la douleur : conflit mcanique, raction inflammatoire, contracture, trouble
orthopdique
5.1.2. Voies de la nociception

Une stimulation nociceptive des rcepteurs priphriques entrane une excitation des fibres Ad et C de petit calibre et conduction lente. L'influx nociceptif
atteint la corne postrieure de la moelle pinire o il se connecte avec d'autres
neurones qui vont constituer les voies ascendantes, lesquelles se dirigent vers le
thalamus puis vers les aires corticales sensitives. La douleur est une intgration,
au niveau cortical, des influx nociceptifs.
5.1.3. Mcanismes gnrateurs de la douleur

5.1.3.1. Douleurs neurognes
Les douleurs neurognes, qu'on appelle galement douleurs neuropathiques,
et qu'on appelait auparavant douleurs de dsaffrentation, surviennent en cas
de lsion du systme nerveux priphrique ou central. Elles sont toujours chroniques (> 3 mois).
5.1.3.2. Douleurs par excs de nociception

Souvent aigus, elles sont dues une excitation par un processus inflammatoire
ou post-traumatique de rcepteurs nociceptifs.
L'excs de stimulations nociceptives sous-tend la majorit des douleurs
aigus et un certain nombre de douleurs chroniques. La douleur s'exprime sur
un plan smiologique selon un rythme mcanique (augmentation de la douleur
par l'activit physique) ou inflammatoire. L'examen clinique retrouve ce facteur mcanique de dclenchement. Le traitement tiologique agit sur le processus causal priphrique lui-mme, le traitement antalgique en limite les effets
excitateurs.
5.1.3.3. Douleurs symptmes mdicalement non expliques

Certaines entits pathologiques sont reconnues sans qu'on en ait une comprhension satisfaisante ou des critres diagnostiques incontestables. Leur identification permet cependant une reconnaissance du trouble, essentielle au contrat
thrapeutique. L'exemple le plus frquent est la fibromyalgie dont le tableau
clinique est constitu de douleurs diffuses invalidantes avec cortge de troubles
fonctionnels. Dans ces cas, il faut accompagner un patient reconnu comme
malade, mais sans pouvoir s'appuyer sur un consensus diagnostique ni thrapeutique clairement tabli.
lectrostimulation et douleur 103
5.1.3.4. Douleurs avec dysfonctionnement du systme nerveux

sympathique
Il s'agit du syndrome douloureux rgional complexe (SDRC), anciennement
appel algodystrophie, associant enraidissement articulaire, modifications
vasomotrices cutanes, dminralisation osseuse et hyperalgsie dans un segment somatique tendu autour du site initial de la lsion tissulaire. Il peut survenir aprs un traumatisme, une lsion nerveuse ou une contusion initialement
peu significative [1].
5.1.3.5. Douleurs de mcanismes gnrateurs associs

De nombreuses situations cliniques ralisent des douleurs dont les mcanismes
sont multiples.
5.1.3.6. Douleurs psychognes

Elles n'ont pas d'explication somatique satisfaisante. Elles sont lies une perturbation psychopathologique associe. Le diagnostic de douleur psychogne
repose sur la mise en vidence d'une smiologie psychopathologique. Dans tous
les cas, il s'agit bien d'une douleur exprime en termes d'une lsion tissulaire [2].
5.1.3.7. Choix du traitement

chaque type de douleur correspond une modalit d'lectrostimulation
antalgique.
Les douleurs neurognes, toujours localises, sont traites par les courants
BFBI, antalgiques par gate control.
Les douleurs par excs de nociception, localises ou diffuses, sont traites par
les courants BF BI, antalgiques par gate control, si elles sont localises, ou par les
courants TBF IE, antalgiques par libration d'endorphines, si elles sont diffuses.
Les douleurs mixtes, neurognes et par excs de nociception, sont traites par
les courants BF BI, antalgiques par gate control, et par les courants TBF IE, antalgiques par libration d'endorphines. Les applications de ces deux types de courants
peuvent tre pratiques successivement ou concomitamment. Pour une application simultane de ces deux modalits de stimulation, on peut utiliser des courants
combins BF BI + TBF IE, tels que les courants de stimulation polyvalente.
Les douleurs symptmes mdicalement non expliques, gnralement diffuses,
sont traites par les courants TBF IE, antalgiques par libration d'endorphines.
Les douleurs avec dysfonctionnement du systme nerveux sympathique sont
traites comme les douleurs mixtes.
Les douleurs de mcanismes gnrateurs associs, sont traites comme les
douleurs mixtes.
Les douleurs psychognes ne sont pas une indication de l'lectrostimulation
antalgique.
Une rcapitulation des diffrents types de douleurs, de leur mcanisme gnrateur et de leur localisation (localises ou diffuses) permet de dterminer le
traitement par lectrostimulation le mieux adapt (tableau 5.1) [3].
Tableau 5.1. Douleurs : mcanismes gnrateurs, localisation et lectrostimulation.
D'aprs J-F. Doubrre, F. Crpon [3]
Mcanismes
gnrateurs
Douleurs
Douleurs
neurognes
Lombosciatique opre
Plaies des nerfs
Douleurs post-zostriennes
Neuropathies diabtiques
Cicatrices anciennes
Fibro-arachnodites lombaires
Membre fantme
Paraplgies
Certaines squelles
chirurgicales
Plexite post-radique
Lsions nerveuses lies au
cancer
Douleurs
par excs de
nociception
Arthrites
Tendinites aigus,
tendinopathies
Entorses, longations
Nvralgies : sciatalgies (
distinguer
des sciatiques opres),
cruralgies, mralgies
paresthsiques, nvralgies
cervico-brachiales
Compressions d'origine
tumorale
Douleurs gnres par
les postures et mobilisations
Rachialgies : lombalgies,
dorsalgies, cervicalgies
Arthroses du rachis ou des
membres
Douleurs musculoaponvrotiques satellites
des arthroses ou posttraumatiques, contractures
Douleurs paritales
postopratoires
Squelles fonctionnelles
douloureuses
des symphyses pleurales
Douleurs de siges
multiples
Douleurs
symptmes
mdicalement
non expliques
Fibromyalgie, anciennement
appele syndrome
polyalgique idiopathique diffus
(SPID)
Localisation
lectrostimulation
Douleurs
localises
Courants BF BI
Antalgiques par
gate control
Douleurs
diffuses
Courants TBF IE
Antalgiques
par libration
d'endorphines

Mcanismes
gnrateurs
Douleurs
Douleurs
avec
dysfonctionne
ment du
systme
nerveux
sympathique
Syndrome douloureux
rgional complexe (SDRC),
anciennement appel
algodystrophie
Douleurs de
mcanismes
gnrateurs
associs
Douleurs neurognes lies

une plaie de nerf et douleurs
par excs de nociception lies
aux lsions articulaires ou
musculaires associes
Douleurs paritales
post-chirurgicales d'origine
neurogne (cicatrice)
et nociceptive
(musculo-squelettique)
Douleurs
psychognes
Dpression, trouble anxieux

Trouble somatoforme
douloureux
Conversion hystrique,
hypocondrie
Localisation
lectrostimulation
Douleurs
mixtes
Courants combins
BF BI + TBF IE
Antalgiques par
gate control et
par libration
d'endorphines
lectrostimulation
non indique
5.1.4. Topographie de la douleur

On distingue la douleur directe et la douleur projete.
La systmatisation du systme nerveux et le fonctionnement des neurones
convergents au niveau de la corne postrieure de la moelle ont pour effet que
certaines douleurs sont ressenties :
soit distance de leur site lsionnel gnrateur, par exemple au genou pour
une douleur de hanche;
soit principalement dans la zone de projection sur le revtement cutan des
fibres nerveuses issues du site gnrateur, par exemple douleurs lombaires basses
dues un syndrome de la charnire dorsolombaire (arthrose interapophysaire
postrieure).
5.1.4.1. Douleur directe

La douleur directe est ressentie au niveau du site lsionnel.
5.1.4.2. Douleur projete

La douleur projete est ressentie distance du site lsionnel. Parmi les
douleurs projetes, on distingue la douleur rapporte et la douleur rfre
(figure5.1).
Hyperalgsie :
cutane
Lsion
Moelle
sous-cutane
Hyperalgsie :
cutane
Moelle
sous-cutane
Lsion
B
Figure5.1. Douleur projete.
A. Douleur rapporte. La douleur est perue comme provenant du champ priphrique
cutan ou sous-cutan, alors que le foyer lsionnel est situ sur le cheminement des voies
nociceptives.
B. Douleur rfre. La sensation douloureuse est faussement localise dans une zone
priphrique dont l'innervation est bien distincte de celle du foyer lsionnel (muscle,
articulation, ou viscre), mais qui converge au mme niveau sur la moelle.
D'aprs Boureau F. et Willer J.C. [4].
Douleur rapporte
La douleur rapporte est due des influx nociceptifs qui prennent naissance
d'un foyer lsionnel situ sur les voies priphriques ou centrales qui transmettent des messages douloureux. La douleur est ressentie comme provenant
du champ priphrique correspondant, cutan ou sous-cutan. Par exemple, la
douleur d'une nvralgie par compression radiculaire est une douleur rapporte.
Douleur rfre
La douleur rfre correspond une dissociation topographique entre la zone
priphrique, o la sensation douloureuse est faussement localise, et le foyer
rel de souffrance tissulaire [4].
Gnralement cette projection s'explique par une concordance mtamrique et
un dcalage anatomique entre le dermatome, le myotome et le viscrotome d'un
mme segment mdullaire. La douleur de l'avant-bras lors d'une lsion du myocarde et la douleur scapulaire lors d'une lsion vsiculaire sont des exemples de
douleurs rfres.
Points gchettes
La recherche des points gchettes ou trigger points s'intgre dans une smiologie palpatoire des douleurs musculo-aponvrotiques. Il s'agit du point le plus
sensible du muscle dont la stimulation avec un certain degr de pression digitale
rveille la douleur spontane du patient et reproduit parfois la douleur rfre
aux territoires priphriques voisins [5].
L'application thrapeutique est fondamentale : c'est en traitant ces points
gchettes (massages profonds, cryothrapie, lectrostimulation, vibrations
mcaniques) que l'on traite la douleur ressentie principalement distance, c'est-dire rfre.
Des points gchettes fessiers donnent lieu des pseudo-sciatiques. Des
points gchettes dans le trapze donnent lieu des pseudo-nvralgies cervico-
brachiales. Certaines cphales de tension s'accompagnent de points gchettes
l'insertion des muscles pri-crniens. La douleur des coxarthroses comporte
une composante musculo-aponvrotique avec points gchettes musculaires.
5.2. lectrostimulation antalgique

La premire demande d'un patient qui entreprend un traitement de rducation
est, avant tout, de soulager sa douleur. Celle-ci doit donc tre traite en priorit; sa
sdation facilitera la rcupration du mouvement ou de la fonction. Parmi les nombreuses techniques de physiothrapie antalgique, techniques manuelles, thermothrapie ou vibrations, l'lectrostimulation antalgique occupe une place essentielle.
L'lectrostimulation antalgique, ou neurostimulation lectrique transcutane
(NSET), est appele TENS (transcutaneous electrical nerve stimulation) dans les
pays anglo-saxons. Elle consiste appliquer sur la peau un courant destin stimuler les fibres nerveuses sensitives sous-jacentes dans un but antalgique. L'acronyme
TENS dsigne donc toutes les techniques d'lectrostimulation antalgique.
On distingue classiquement deux modalits d'lectrostimulation antalgique :
1. l'lectrostimulation antalgique par gate control qui utilise des frquences de
50 100 Hz, des dures d'impulsion trs brves et une intensit faible pour le
traitement des douleurs localises;
2. l'lectrostimulation antalgique par libration d'endorphines qui utilise des
trs basses frquences, infrieures 10 Hz, des dures d'impulsion plus longues
que pour le gate control, des lectrodes de trs grande surface et une intensit
leve pour le traitement des douleurs diffuses.
Cependant, l'lectrostimulation de trs basse frquence, infrieure 10 Hz
est galement utilise avec des lectrodes de faible surface, notamment pour stimuler avec prcision des sites trs circonscrits, trs ponctuels tels que les points
gchettes, ou pour stimuler les points d'acupuncture. Cette technique d'lectrostimulation de trs basse frquence est souvent appele endorphinique
ou lectroacupuncture. Il s'agit en ralit de modes de stimulation bien distincts de l'lectrostimulation antalgique par libration d'endorphines dcrite
ci-dessus, particulirement en ce qui concerne la surface d'lectrode, laquelle
semble dterminante pour obtenir les effets physiologiques escompts.
5.3. lectrostimulation antalgique par gate control

C'est la modalit d'lectrostimulation antalgique la plus ancienne, la plus
connue et communment la plus pratique.
Cette modalit est communment appele neurostimulation lectrique
transcutane conventionnelle ou TENS conventionnel pour la distinguer
de l'lectroacupuncture qui utilise de trs basses frquences (< 10 Hz).
5.3.1. Gate control

La corne postrieure de la moelle pinire est un endroit stratgique pour le
contrle de la douleur [6].
Les fibres sensitives cutanes de gros calibre et conduction rapide Ab, mylinises, vhiculent la sensibilit tactile et proprioceptive. Les fibres sensitives
de petit calibre et conduction lente Ad, faiblement mylinises et C, amyliniques, vhiculent les influx (ou messages) nociceptifs.
La thorie du gate control, thorie neurophysiologique d'inhibition sensitive
segmentaire, a t propose par Melzack et Wall en 1965 [7], puis revue par
Wall en 1978 [8].
La stimulation des fibres sensitives cutanes Ab inhibe, au niveau de la corne
postrieure de la moelle pinire, la transmission des influx (ou messages) nociceptifs vhiculs par les fibres sensitives Ad et C (figure5.2).
La NSET met en jeu le gate control lorsqu'on utilise des paramtres destins
stimuler exclusivement les fibres Ab [4] : impulsions de trs brve dure et de
basse intensit.
L'analgsie s'installe rapidement, persiste pendant la stimulation, mais elle
diminue quand la stimulation s'arrte.
Le gate control produit une inhibition sensitive segmentaire, c'est--dire
limite au niveau de l'tage mdullaire considr, donc indique pour la sdation des douleurs localises : douleurs neurognes et douleurs par excs de nociception localises.
5.3.2. Courants BF BI, antalgiques par gate control

Courant BF BI
On utilise un courant de basse frquence et de basse intensit (BF BI). Les paramtres des impulsions du courant BF BI (figure5.3) et le protocole de stimulation sont adapts l'effet recherch [911].
Frquence
La frquence est comprise entre 50 et 100 Hz, les frquences suprieures
150Hz n'ayant plus aucun effet de stimulation [12].

Contrle
central
Systme de contrle du portillon
Fibres A
SG
Input
Faisceau
spino-thalamique
Fibres A et C
A
Contrles
centraux
Fibres A
+
-
Input
+
Faisceau
spino-thalamique
+
+
Fibres A et C
B
Figure5.2. Thorie du portillon (gate control) au niveau de la corne postrieure
de la moelle.
A. Description initiale par Melzack et Wall (1965). Les informations issues de la priphrie
(input) vers les neurones convergents (T = triggers cells) au niveau de la corne
postrieure profonde, sont "filtres" par des interneurones de la substance glatineuse(SG),
qui exercent un effet inhibiteur prsynaptique. L'activation des fibres Ab augmente
l'activit de ces interneurones et tend fermer le portillon; l'activation des fibres Ad et
Cdprime ce tonus inhibiteur et tend ouvrir le portillon. Ces mcanismes sont soumis
des contrles d'origine supraspinale.
B. Modification par Wall (1978). Pas de modification du concept d'ensemble. Les
interneurones SG sont remplacs par un couple de neurones inhibiteur (cercle blanc) et
excitateur (cercle noir) qui sont eux-mmes soumis l'influence de contrles d'origine centrale.
D'aprs Brasseur L. etal [1].
Figure5.3. Courant BF BI.

Courant de basse frquence et de basse intensit : gate control.
Dure d'impulsion
La dure d'impulsion est trs brve, infrieure ou gale 100 ms (0,1ms), pour
stimuler les fibres Ab sans stimuler les fibres Ad et C.
Intensit
L'intensit doit tre modre afin de ne produire que des paresthsies (ou fourmillements) et aussi afin de ne stimuler que les fibres Ab sans stimuler les fibres
Ad et C. Cependant, l'intensit ne doit pas tre trop faible sous peine d'inefficacit.
Une tude a examin les effets de diffrentes intensits de stimulation sur la
douleur la pression exprimentalement provoque chez 130 sujets sains. Ce
sont les intensits les plus leves, suprieures au seuil sensitif mais non douloureuses, qui ont le plus grand effet de soulagement de la douleur. Les auteurs en
dduisent que l'hypoalgsie dpend de l'intensit de stimulation [13].
Une autre tude sur la douleur exprimentale confirme qu'en termes d'hypoalgsie, le niveau d'efficacit de la NSET dpend clairement de l'intensit qui
doit tre suffisante [14].
Forme et direction
30 minutes en cas d'application au cours d'une sance de rducation, ou de 2
10 heures par jour en cas de traitement ambulatoire avec un stimulateur portatif et ce sans risque de brlure chimique.
Accoutumance
Vu la dure de la sance et la faible intensit de la stimulation, il est ncessaire
de moduler le courant pour faire varier au maximum tous les paramtres des
impulsions afin de repousser l'accoutumance qui diminue rapidement les effets
antalgiques. cet effet, on peut utiliser les courants VIF, dont la variation
alatoire de tous les paramtres (intensit, dure d'impulsion et frquence) permet d'augmenter la dure efficace de la sance de stimulation (figure2.21) [15].

lectrodes de surfaces identiques
Les lectrodes de mme surface sont appliques sur le site de la douleur
(figure5.4) ou sur le trajet de la douleur (figure5.5) ou sur des points de moindre
rsistance cutane permettant d'atteindre un territoire douloureux (figure5.13)
afin d'acheminer la stimulation au niveau de l'tage mdullaire considr.
Cette stimulation est dite bipolaire active, puisque les deux lectrodes
sont perues identiquement par le patient.
lectrodes de surfaces diffrentes

Des lectrodes de surfaces diffrentes peuvent tre utilises pour localiser la stimulation sous une seule lectrode dans le but de stimuler une zone douloureuse
unique trs circonscrite, voire ponctuelle.
Figure5.4. Entorse de l'articulation interphalangienne proximale de l'index.

- Effets recherchs : sdation de la douleur par gate control.
- Courant : BF BI.
- Montage : les lectrodes de mme surface sont appliques sur le site de la douleur.
Figure5.5. Nvralgie cervico-brachiale.

- Courant : BF BI.
- Montage : les lectrodes de mme surface sont appliques sur le trajet de la douleur.
L'efficacit de l'lectrostimulation s'value en mA/cm2 d'lectrode, en consquence :

la stimulation prdomine sous l'lectrode de petite surface, dite lectrode
active o l'intensit est plus concentre et qui est applique sur le site de la
douleur (figures5.6-5.9) ou sur un point de moindre rsistance cutane permettant d'atteindre un territoire douloureux (figure5.10);
la stimulation n'est pas ressentie sous l'lectrode de grande surface, dite lectrode indiffrente, qui n'a pas d'effet thrapeutique et qui est applique en un
endroit quelconque, confortable et facile d'accs, son utilit tant limite la
fermeture du circuit lectrique.
Figure5.6. Squelles traumatiques.

- Courant : BF BI.
- Montage : l'lectrode active, de petite surface est applique sur le site de la douleur;
l'lectrode indiffrente, de plus grande surface, est applique autre part.
Figure5.7. Tendinite du long biceps.

- Courant : BF BI.
- Montage : l'lectrode active, de petite surface est applique sur le site de la douleur,
Cette stimulation est dite monopolaire active, puisque seule l'lectrode

active, ressentie par le patient, est efficace.
Zones de moindre rsistance cutane

On utilise un courant BF BI d'intensit liminaire, voire subliminaire. En dplaant sur la peau une lectrode de trs petite surface ( 1cm2) recouverte d'un
Figure5.8. Entorse du ligament collatral latral de la cheville.

- Effets recherchs : Sdation de la douleur par gate control.
- Courant : BF BI.
- Montage : l'lectrode active, de petite surface est applique sur le site de la douleur,
l'lectrode indiffrente, de plus grande surface, est applique sur la face mdiale.
Figure5.9. picondylalgie latrale.

- Courant : BF BI.
- Montage : l'lectrode active, de petite surface est applique sur le site de la douleur;
spongieux, on constate que certaines zones cutanes trs ponctuelles prsentent

une rsistance plus faible au courant lectrique. Ces zones sur lesquelles le courant est davantage ressenti peuvent correspondre aux points d'mergence des
nerfs cutans ou des zones o le trajet d'un nerf est superficiel. Les fourmillements produits par le courant BF BI sont ressentis par le patient dans un
Figure5.10. Sciatalgie L5.

- Effets recherchs : recherche des zones cutanes de moindre rsistance lectrique.
- Courant : BF BI.
- Montage : l'lectrode active, de petite surface est applique sur le point de moindre
rsistance cutane qui permet de produire une paresthsie sur le site ou sur le trajet de la
douleur; l'lectrode indiffrente, de plus grande surface, est applique autre part.
territoire sensitif distance du lieu de la stimulation, par exemple jusqu'au

niveau de la face dorsale du pied et du gros orteil lors de la stimulation de
points situs sur le trajet du nerf fibulaire commun (figure5.10).
On peut galement dtecter ces zones ponctuelles manuellement. Une lectrode est applique sur le patient, l'autre lectrode est applique sur le praticien.
Le praticien enduit l'extrmit de son doigt d'un gel conducteur et dplace son
doigt sur la peau du patient pour chercher la zone de moindre rsistance lectrique (figure5.11). Quand il arrive sur cette zone, le praticien ressent, avant le
patient, le fourmillement d au passage du courant [16].
Pour que le courant BF BI provoque des paresthsies dans le territoire
douloureux, on applique les lectrodes sur les zones ponctuelles de moindre
rsistance dtectes :
sur des points situs sur le trajet du nerf ulnaire pour produire des paresthsies au niveau de la partie mdiale de la main et dans les deux derniers doigts
(figure5.12);
sur des points situs sur le trajet du nerf fibulaire commun pour produire
des paresthsies jusqu'au niveau de la face dorsale du pied et du gros orteil
(figure5.13).
Perception sensitive du courant

Le courant doit tre bien peru et bien tolr.
Certaines zones dnerves ne permettent pas de percevoir le courant et sont
une contre-indication, moins d'appliquer le courant dans un mtamre voisin.
Certaines zones hyperalgiques ou allodyniques qui produisent une exacerbation de la douleur lors du passage du courant sont contre-indiques.
Figure5.11. Nvralgie.
- Effets recherchs : recherche des zones cutanes de moindre rsistance lectrique.
- Courant : BF BI, intensit liminaire ou subliminaire.
- Montage : une lectrode est applique sur le patient, l'autre sur le praticien. Le doigt du
praticien, enduit d'un gel conducteur, se dplace sur la peau du patient pour chercher la
zone de moindre rsistance lectrique.
Figure5.12. Nvralgie.
- Courant : BF BI.
- Montage : les lectrodes de mme surface sont appliques sur les points de moindre
rsistance cutane qui permettent de produire une paresthsie sur le territoire de la douleur.
Intrt des sensations perues et conditions d'efficacit

Les paresthsies, ou sensations de fourmillements ressenties par le patient,
produites par la stimulation doivent recouvrir la zone douloureuse spontane et
persister pendant toute la dure de l'application, ce qui contraint faire varier
les paramtres afin de limiter les phnomnes d'accoutumance.

- Courant : BF BI.
Pendant le passage du courant, la douleur doit tre masque, moins intense

ou non perue [17].
5.3.2.3. Indications : douleurs localises

Cette modalit de stimulation destine mettre en jeu le gate control produit une inhibition sensitive segmentaire, c'est--dire circonscrite au niveau de
l'tage mdullaire considr [18]. Elle est utilise pour le traitement des douleurs localises.
Douleurs par excs de nociception localises

Entorses, longations (figures5.4, 5.8).
Tendinites aigus, tendinopathies (figures5.7, 5.9).
Arthrites, arthralgies.
Douleurs musculo-aponvrotiques.
Nvralgies : sciatalgies (figures 5.10, 5.13, 5.14), cruralgies (figure 5.15),
mralgies paresthsiques (figure5.16), nvralgies cervico-brachiales (figures5.5,
5.11, 5.12).
Stimulation antalgique pratique avant et/ou pendant les postures et mobilisations passives, permettant au patient de mieux les tolrer (figure5.17).
Douleurs neurognes
Plaies des nerfs (figure5.18).
Lombosciatique opre.
Membre fantme.

- Courant : BF BI.
Figure5.15. Cruralgie.
- Effets recherchs : recherche du nerf fmoral.
- Courant : BF BI.
- Montage : l'lectrode active, de petite surface est applique sur le point qui permet de
produire une paresthsie sur le territoire sensitif du nerf; l'lectrode indiffrente, de plus
grande surface, est applique autre part.
Figure5.16. Mralgie paresthsique (nvralgie fmoro-cutane).

- Effets recherchs : recherche du nerf cutan latral de la cuisse (fmoro-cutan).
- Courant : BF BI.
- Montage : l'lectrode active, de petite surface est applique sur le point qui permet de
produire une paresthsie sur le territoire sensitif du nerf; l'lectrode indiffrente, de plus
grande surface, est applique autre part.
Figure5.17. Mobilisation passive de l'paule.

- Courant : BF BI.
- Montage : les lectrodes de mme surface sont appliques sur le site de la douleur.
5.3.2.4. Douleurs mixtes

Pour le traitement des douleurs mixtes, neurognes et par excs de nociception,
on peut associer l'lectrostimulation antalgique par gate control et l'lectrostimulation antalgique par libration d'endorphines en utilisant des programmes
de stimulation double action qui associent basse frquence (50 100 Hz) et
trs basse frquence (< 10 Hz) (cf. 5.5.).
Figure5.18. Douleur aprs plaie du nerf mdian.

- Effets recherchs : masquage de la douleur neurogne, sdation de la douleur par gate
control.
- Courant : BF BI.
5.3.2.5. Association des courants BF BI et de stimulations vibratoires

transcutanes
Plusieurs auteurs proposent de combiner les stimulations vibratoires transcutanes (SVT) et l'lectrostimulation antalgique par gate control [19,20]. En effet,
les frquences utilises et le mode d'action sont analogues. Cette association de
stimulations lectriques et vibratoires 100 Hz est significativement plus efficace que chacune de ces techniques utilise seule [21].
5.4. lectrostimulation antalgique par libration

d'endorphines
5.4.1. lectrostimulation et endorphines
5.4.1.1. Rle des endorphines
Les endorphines ou endomorphines sont des morphines endognes dont l'action antalgique de longue dure est due leur fixation sur les rcepteurs morphiniques des centres de la douleur, notamment au niveau du thalamus.
Le rle des endorphines, dans la modulation du message nociceptif, se joue
plusieurs niveaux. Il y a, au niveau de la corne postrieure de la moelle, des
interneurones scrtant des endorphines. Ces neurotransmetteurs jouent un
rle inhibiteur. Les rcepteurs endorphiniques peuvent tre stimuls par certains courants effets antalgiques, soit par une stimulation mtamrique, soit
par une stimulation distance : ils sont alors probablement activs par certaines voies bulbospinales, descendantes et opiodergiques, dont les effets sont
abolis aprs administration de naloxone.
5.4.1.2. Modifications plasmatiques des b-endorphines : inhibition

sensitive suprasegmentaire
Un dosage de b-endorphines a t effectu sur 27 sujets de 18 28 ans, avant
et aprs une lectrostimulation la frquence de 4 Hz, avec une intensit leve capable de produire des contractions musculaires de type secousses lmentaires, avec de grandes lectrodes lombaires (150 cm2 x 2), pendant 30 minutes.
Aprs 30 minutes de stimulation, ces auteurs ont constat une augmentation
de 22 % du taux des b-endorphines par rapport au taux basal. Et 30 minutes
aprs l'arrt de la stimulation, ces taux taient encore suprieurs 20 %.
Cette tude a t ritre dans des conditions diffrentes :
la frquence de 50100 Hz;
la frquence de 4 Hz, mais avec des lectrodes de petite surface (6 lectrodes, 2 cm).
Dans les deux cas, aucune modification du taux des b-endorphines n'a t
observe [22, 23].
Ce travail met en vidence l'intrt antalgique :
des trs basses frquences (4 Hz);
des lectrodes de grande surface, absolument indispensables pour obtenir ces
rsultats.
Cet intrt est largement confirm en pratique courante. L'efficacit antalgique
est remarquable si toutefois le protocole est strictement respect. C'est manifestement la technique de physiothrapie antalgique qui donne les meilleurs
rsultats.
Cette modalit de stimulation destine librer des endorphines produit une
inhibition sensitive suprasegmentaire, c'est--dire au niveau des centres nerveux suprieurs.
5.4.2. Courants TBF IE, antalgiques par libration

d'endorphines
Courant TBF IE
On utilise un courant de trs basse frquence et d'intensit leve (TBF IE). Les
paramtres des impulsions du courant TBF IE (figure5.19) et le protocole de
stimulation sont adapts l'effet recherch [24].
Figure5.19. Courant TBF IE.

Courant de trs basse frquence et d'intensit leve : libration d'endorphines.
Frquence
La frquence est infrieure 10Hz. Les frquences les plus utilises sont comprises entre 2 et 6 Hz. La frquence de 4 Hz semble bien adapte pour augmenter le taux des b-endorphines. Les frquences de 50 100 Hz se sont rvles
inefficaces cet effet [22].
Dure d'impulsion
La dure d'impulsion, comprise entre 0,5 et 3 ms, est nettement plus leve que
pour la modalit antalgique par gate control afin de stimuler les fibres Ad et C.
Intensit
L'intensit est leve, rgle progressivement selon la tolrance du patient, pour
produire des secousses lmentaires et pour stimuler les fibres Ad et C.
Forme et direction
Les impulsions sont rectangulaires, bidirectionnelles et moyenne nulle afin
de pouvoir pratiquer une sance efficace confortable et sre d'une dure minimale de 30 voire 40 minutes, sans irritation de la peau et sans risque de brlure
chimique des tissus.
Accoutumance
tant donn la forte intensit de la stimulation, l'accoutumance est moindre
que pour les courants BF BI. Toutefois, pour viter l'accoutumance, on peut
utiliser des vobulations et des modulations de dure d'impulsion. On peut
galement utiliser les courants BIOPP, bidirectionnels asymtriques inverss, qui produisent une mobilisation de la stimulation d'une lectrode l'autre
(figure2.24) [15].

lectrodes de grande surface
Les lectrodes doivent tre :
de grande surface, gale ou suprieure 150 cm2 chacune;
de grande longueur, gale ou suprieure 20 cm.
Les deux lectrodes doivent tre de surface gale et de dimensions identiques.
L'utilisation d'lectrodes de grande surface est indispensable pour obtenir les
effets antalgiques escompts (figure5.20). Les lectrodes de petite surface ne
permettent pas d'obtenir une augmentation du taux plasmatique des b-endorphines [22].
Sachets spongieux
Les lectrodes sont recouvertes de sachets spongieux humidifis de faon
homogne puis d'un non-tiss. Les sachets spongieux humidifis permettent
une intensit plus leve et bien tolre, la stimulation tant mieux rpartie sur
toute leur surface, donc plus confortable.
L'utilisation de spongieux exige que les rgles d'hygine soient strictement
respectes [25]. Le sachet spongieux est patient unique, il est nettoy, dsinfect et rinc entre chaque utilisation. Le non-tiss qui recouvre le sachet spongieux est usage unique.
Installation des lectrodes

Dans la plupart des cas, notamment pour les rachialgies mais aussi pour les
douleurs de siges multiples, les lectrodes sont appliques longitudinalement
de chaque ct du rachis, sur les muscles spinaux, afin d'obtenir les contractions
musculaires qui sont indispensables la libration d'endorphines et qui participent galement la sdation des contractures. Selon qu'il s'agit d'une lom-
Figure5.20. Lombalgie, rachialgies, douleurs de siges multiples, fibromyalgie.

- Effets recherchs : sdation de la douleur par libration d'endorphines, relchement des
contractures.
- Courant : TBF IE.
- Montage : les lectrodes de grande surface et de grande longueur sont places sur les
muscles spinaux. Le patient est install sur les lectrodes afin que le poids de son corps assure
un contact homogne sur toute la superficie des lectrodes.
balgie, d'une dorsalgie ou d'une cervicalgie, les lectrodes seront places plus
ou moins haut, le plus prs possible de la zone douloureuse et des contractures.
Si le patient ne supporte pas la stimulation, par exemple au niveau du
rachis cervical, le praticien redescend les lectrodes au niveau du rachis dorsal, voire dorsolombaire. L'inhibition sensitive tant suprasegmentaire, les lectrodes ne doivent pas obligatoirement tre appliques sur le site de la douleur.
Nanmoins, l'application des lectrodes sur les muscles contracturs, si toutefois elle est tolre par le patient, permet d'obtenir de surcrot une action sdative sur les contractures.
Dans la mesure du possible, il est toujours prfrable d'installer le patient
sur les lectrodes plutt que les lectrodes sur le patient. Les lectrodes sont
poses sur la table et le patient s'allonge sur les lectrodes en dcubitus dorsal
(figure5.20).
Cette installation prsente de nombreux avantages :
le dcubitus dorsal est une position plus confortable que le dcubitus ventral;
il est inutile de mettre des sangles;
et surtout, le poids du patient favorise le contact sur toute la surface de l'lectrode afin que la stimulation soit mieux rpartie, donc mieux tolre [24].
Les lectrodes peuvent aussi tre appliques sur le site de la douleur ou une
paire d'lectrodes applique sur le rachis et une autre paire d'lectrodes applique sur le site de la douleur.

Le courant doit tre peru intensment, mais non douloureux, sur toute la
superficie des lectrodes de grande surface, ce qui prsuppose l'emploi d'un
gnrateur de puissance suffisante.
Les zones dnerves ne permettent pas de percevoir le courant et sont
contre-indiques.
Si la zone de stimulation est hyperalgique, il faut dplacer lgrement les
lectrodes sur une zone o la stimulation est mieux tolre.
Intrt des contractions musculaires

Les contractions musculaires de type secousses lmentaires produites par
l'intensit leve de la stimulation doivent tre apparentes et nettement
perceptibles.
Ces contractions sont indispensables la russite du traitement antalgique et
ont une double action, gnrale et locale :
leur absence indiquerait que l'intensit est insuffisante pour permettre l'augmentation du taux plasmatique des b-endorphines;
elles ont un effet local de sdation des contractures.
Fin de sance
l'arrt du traitement, c'est--dire aprs 30 40 minutes de stimulation, le patient doit ressentir une impression de dtente, de quitude et de
bien-tre.
valuation de la douleur
La douleur doit tre value immdiatement avant et aprs la sance.
L'effet antalgique doit tre important et immdiat. Le cas chant, notamment si les lectrodes ont t mal positionnes sur une zone sensible, il peut
se produire une lgre exacerbation de la douleur en fin de sance. Dans
ce cas, il faut attendre quelques minutes afin que cet effet indsirable s'estompe pour laisser apparatre l'effet antalgique. Puis, on value la douleur
rsiduelle.
Conditions essentielles d'efficacit

L'lectrostimulation antalgique par libration d'endorphines est d'une efficacit remarquable si toutefois on respecte :
les paramtres des impulsions prciss ci-dessus, notamment la dure d'impulsion;
les modalits d'application et notamment la surface de chaque lectrode qui
doit tre gale ou suprieure 150cm2.
5.4.2.3. Indications : douleurs diffuses

Cette modalit de stimulation destine librer des endorphines produit une
inhibition sensitive suprasegmentaire, donc plus globale. Elle est utilise pour le
traitement des douleurs diffuses.
Douleurs par excs de nociception diffuses

Rachialgies : lombalgies (figure5.20), dorsalgies, cervicalgies.
Douleurs des arthroses et douleurs post-traumatiques accompagnes de
contractures satellites (figure5.21).
Squelles fonctionnelles douloureuses des symphyses pleurales (figure5.22).
Douleurs paritales postopratoires diffuses.
Douleurs de siges multiples.
Fibromyalgie
Cette modalit de stimulation est destine traiter les douleurs diffuses et gnralises de la fibromyalgie (figure5.20).
On peut y ajouter une stimulation spcifique trs localise des points gchettes
dcrite ci-dessous (cf. 5.6.2.3).
5.4.2.4. Douleurs mixtes

Pour le traitement des douleurs mixtes, neurognes et par excs de nociception, on peut associer l'lectrostimulation antalgique par gate control et
l'lectrostimulation antalgique par libration d'endorphines en utilisant des
programmes de stimulation double action qui associent basse frquence
(50 100 Hz) et trs basse frquence (< 10 Hz) (cf. 5.5).
Figure5.21. Douleurs accompagnes de contractures satellites.

- Effets recherchs : sdation de la douleur par libration d'endorphines, relchement des
contractures.
- Courant : TBF IE.
- Montage : les lectrodes de grande surface sont places sur les muscles contracturs.
Figure5.22. Squelles fonctionnelles douloureuses des symphyses pleurales.

- Effets recherchs : 1. Effet antalgique par libration d'endorphines. 2. Assouplissement de
l'hmithorax destin faciliter la rducation respiratoire.
- Courant : TBF IE. La stimulation s'effectuant sur la cage thoracique, la frquence ne sera
pas suprieure 2 Hz.
- Montage : Les lectrodes de grande surface et de grande longueur sont places sur la base de
l'hmithorax concern.
5.5. lectrostimulation antalgique double action

5.5.1. Gate control et endorphines
5.5.1.1. Douleurs complexes
Certaines douleurs peuvent relever des deux modalits de traitement antalgique,
par gate control et par libration d'endorphines. Dans ces cas, on associe un effet
antalgique direct localis sous l'lectrode et un effet antalgique plus gnral.
5.5.1.2. Courants composs BF BI et TBF IE : lectrostimulation

antalgique combine
Pour associer les effets des deux modalits de stimulation, gate control et libration d'endorphines, il est possible de combiner des courants de basse frquence
et de trs basse frquence de diffrentes manires :
soit en effectuant des squences rcurrentes de TBF IE et de BF BI (figure5.23);
dans ce cas, les paramtres des impulsions (frquence, dure et intensit) sont
identiques ceux de chacun de ces deux courants pendant leur squence, par
exemple une squence 4Hz, 1ms et intensit leve, puis une squence
60 Hz, 100 s et intensit faible;
soit en ralisant une wobulation dont la plage va de la trs basse frquence
la basse frquence et vice versa, l'intensit et la dure d'impulsion variant inversement la frquence;
soit en procdant une stimulation concomitante de TBF IE et de BF BI avec
deux gnrateurs distincts;
soit en appliquant des courants de stimulation polyvalente, courants composites double frquence (figures2.28 2.30).
5.5.2. Courants de stimulation polyvalente, BF BI et TBF IE

Courant STIPL : BF BI et TBF IE
Ces courants composites double frquence, double dure d'impulsion et
double intensit permettent d'appliquer simultanment les deux modalits de
stimulation, antalgique par gate control et antalgique par libration d'endorphines (figures2.28 2.30) [26].
Frquence, dure d'impulsion, intensit

On peut donner comme exemple un courant de 4 Hz, 1ms et d'intensit leve
dans lequel s'intercalent des impulsions de 60 Hz, 100 s et d'intensit faible.
Tous ces paramtres peuvent varier dans les limites qui ont t dfinies pour les
courants BF BI et TBF IE.
L'intensit du courant de 4 Hz est leve, rgle progressivement selon la
tolrance du patient, produisant des secousses lmentaires, et aussi afin de stimuler les fibres Ad et C.
Figure5.23. Courants composs.

Squences rcurrentes de TBF IE et de BF BI.
Forme et direction
pouvoir pratiquer une sance efficace confortable et sre d'une dure minimale
de 30 voire 40 minutes, sans risque de brlure chimique des tissus.

Le protocole d'application est intgralement identique au protocole d'application des courants TBF IE, antalgiques par libration d'endorphines. Les critres
d'efficacit sont galement identiques. Il semble qu'ils permettraient d'valuer
un rsultat antalgique au moins gal voire suprieur.
5.5.2.3. Indications : douleurs mixtes

Cette modalit de stimulation destine mettre en jeu le gate control et librer
des endorphines produit une inhibition sensitive segmentaire et suprasegmentaire. Elle peut tre utilise pour toutes les douleurs diffuses numres au paragraphe prcdent courants TBF IE, antalgiques par libration d'endorphines
en y ajoutant un effet sdatif local.
Cependant, cette modalit de stimulation est essentiellement indique pour
le traitement des douleurs mixtes :
rachialgies accompagnes de nvralgies (lombo-sciatalgies, nvralgies cervico-brachiales), douleurs localises accompagnes de douleurs satellites;
syndrome douloureux rgional complexe (SDRC), anciennement appel
algodystrophie;
douleurs de mcanismes gnrateurs associs, d'origine neurogne et par
excs de nociception.
5.6. lectrostimulation antalgique de trs basse

frquence
5.6.1. Points gchettes et lectroacupuncture
Les courants de trs basse frquence, en gnral de 2 4 Hz, gnrs par des
appareils portatifs de faible puissance sont galement utiliss avec des impulsions de trs brve dure et des petites lectrodes.
Cette modalit de stimulation produit des secousses lmentaires et permet d'obtenir des rsultats antalgiques rels, notamment sur les contractures
et les points gchettes ou trigger points. Nanmoins, on peut s'interroger sur
les mcanismes de cette antalgie et tre perplexe sur la libration de substances
morphinomimtiques vu la brve dure des impulsions, la trs faible surface des
lectrodes et la faible puissance des appareils.
5.6.1.1. lectroacupuncture
Cette modalit de stimulation est galement utilise pour l'lectroacupuncture,
stimulation lectrique des points d'acupuncture qui, d'aprs les dosages effectus, ne modifie pas les taux plasmatiques des b-endorphines [27].
Un essai contrl randomis montre que l'acupuncture et l'lectroacupuncture amliorent significativement la douleur de la gonarthrose, et confirme que
ces traitements ne modifient pas les taux plasmatiques des b-endorphines [28].
Un essai contrl randomis en simple aveugle a t effectu pour comparer
l'efficacit relative entre l'acupuncture manuelle et l'lectroacupuncture avec
une frquence de stimulation de 4 Hz sur 20 patients prsentant un tenniselbow chronique. Aprs six sances de 20 minutes pendant une dure de deux
semaines, des diffrences significatives ont t observes entre les groupes. Cette
tude a montr que l'efficacit de l'lectroacupuncture est suprieure l'acupuncture manuelle en ce qui concerne le soulagement de la douleur (chelle
visuelle analogique) et l'amlioration de la force musculaire [29].
En revanche, la validit des tudes sur l'lectroacupuncture est largement
discute. Bien que des rsultats d'tudes soutiennent qu'elle peut rduire la douleur du genou dans la polyarthrite rhumatode, une revue Cochrane met des
rserves sur la qualit des essais et carte sa recommandation [30].
5.6.1.2. Trs basse frquence et srotonine

La scrtion de srotonine pourrait produire un effet antalgique. La NSET dite
conventionnelle (100 Hz), la NSET de trs basse frquence (4 Hz) et la NSET
placebo ont t appliques sur des articulations inflammatoires de rats pendant
20 minutes avec une dure d'impulsion de 100 s. Des prlvements ont t
effectus au niveau de la corne postrieure de la moelle pinire. La trs basse
frquence (4 Hz) a significativement augment les concentrations de srotonine
pendant et immdiatement aprs le traitement. La frquence de 100Hz n'a produit aucun changement des concentrations de srotonine. Il n'y a eu aucune
modification de la noradrnaline avec aucune des deux frquences. Les auteurs
concluent que les trs basses frquences produisent un effet analgsiant par
l'intermdiaire d'une scrtion mdullaire de srotonine [31].
5.6.1.3. Points gchettes

Aprs une stimulation du trapze suprieur avec des salves de TENS en modalit
de type burst (dure des impulsions : 200 s, frquence des impulsions : 100Hz;
frquence des salves : 2 Hz) pendant 10 minutes, les rsultats montrent une augmentation faible, mais statistiquement significative, du seuil de sensibilit la pression sur les points gchettes et des amplitudes de rotation du rachis cervical [32].
Selon une autre tude, dans le traitement des points gchettes des trapzes
suprieurs, la stimulation lectrique donne des rsultats significativement suprieurs au placebo uniquement pour la rduction de la douleur (chelle numrique), mais on n'observe pas de diminution significative de la douleur la
pression ni d'augmentation significative de l'inclinaison latrale du rachis cervical du ct oppos au point gchette [33].
5.6.1.4. Trs basse frquence : deux modalits diffrentes

L'lectrostimulation antalgique de trs basse frquence gnre donc deux modalits de stimulation bien distinctes mais qui sont souvent assimiles ou amalgames : l'lectrostimulation antalgique par libration d'endorphines d'une part,
l'lectrostimulation des points gchettes et l'lectroacupuncture d'autre part.
Il convient de les diffrencier clairement selon la nature de la douleur et selon
les effets recherchs, et surtout de ne pas confondre les protocoles d'application, notamment en ce qui concerne la surface des lectrodes : grande surface
pour l'lectrostimulation antalgique par libration d'endorphines, petite surface pour l'lectrostimulation des points gchettes et l'lectroacupuncture.
5.6.2. Courants de stimulation TBF IE

Courant TBF IE
On utilise un courant de trs basse frquence et d'intensit relativement leve
(TBF IE). L'aspect de ce courant est identique au courant TBF IE antalgique par
libration d'endorphines, mais la dure d'impulsion est plus brve (figure5.19).
Frquence
La frquence est infrieure 10Hz. Les frquences les plus utilises sont comprises entre 2 et 8Hz.
Certains appareils portatifs donnent des salves appeles burst dont la frquence est en gnral de 2 ou 4 Hz et qui sont elles-mmes constitues d'impulsions dont la frquence est d'environ 100 Hz.
Dure d'impulsion
La dure d'impulsion est en gnral comprise entre 0,1 et 0,3 ms.
Intensit
L'intensit est leve, rgle progressivement selon la tolrance du patient, produisant des secousses lmentaires.
Forme et direction
30 minutes en cas d'application au cours d'une sance de rducation, ou de 2
10 heures par jour en cas de traitement ambulatoire avec un stimulateur portatif et ce sans risque de brlure chimique.

lectrodes
Les lectrodes, en gnral de faible surface, sont appliques sur les points douloureux, les points gchettes ou les points d'acupuncture (figure5.24).
Figure5.24. Points gchettes de la fibromyalgie.

- Effets recherchs : sdation de la douleur et des contractures.
- Courant : TBF IE.
- Montage : les lectrodes de mme surface sont appliques sur les points gchettes.
Certaines zones dnerves ne permettent pas de percevoir le courant et

sont une contre-indication, moins d'appliquer le courant dans un mtamre
voisin.
Certaines zones hyperalgiques ou allodyniques qui produisent une exacerbation de la douleur lors du passage du courant sont contre-indiques.

Le courant doit tre bien peru, mais non douloureux.
Les zones dnerves ne permettent pas de percevoir le courant et sont
contre-indiques.
Si la zone de stimulation est hyperalgique, il faut dplacer lgrement les
lectrodes sur une zone o la stimulation est mieux tolre.
Intrt des contractions musculaires

Les contractions musculaires de type secousses lmentaires produites par l'intensit leve de la stimulation doivent tre apparentes et nettement perceptibles. Elles ont un effet local de sdation des contractures.
Cette modalit est utilise pour la stimulation de zones ponctuelles trs prcises:
points douloureux localiss, particulirement s'ils sont accompagns de
contractures musculaires;
points gchettes ou trigger points, notamment ceux qui sont dcrits dans la
fibromyalgie (figure5.24);
points d'acupuncture.
5.7. lectrostimulation antalgique et rducation

5.7.1. Rducation et douleur
L'lectrostimulation antalgique facilite la rducation fonctionnelle et optimise
ses rsultats. De plus, elle concourt limiter l'anxit d'anticipation qui accompagne certaines sances de kinsithrapie.
Les techniques d'lectrostimulation antalgique doivent tre appliques en
position corrige afin de ne pas masquer la cause de la douleur et afin de ne pas
conforter le patient dans son attitude vicieuse.
Il faut galement tenir compte du rle prventif de la douleur. En effet, les
systmes sensoriels informent le cerveau sur l'tat de l'environnement et du
milieu intrieur de l'organisme. Parmi ceux-ci, la nociception et son expression
la plus labore sur le plan cognitif, la douleur, constituent un signal d'alarme
qui protge l'organisme : elles dclenchent des ractions qui ont pour finalit
de diminuer la cause qui les a suscites et ainsi d'en limiter les consquences
[34]. L'attitude antalgique, raction frquemment observe, doit tre considre comme un lment important d'orientation de la rducation fonctionnelle.
Les techniques d'ducation posturale et d'lectrostimulation antalgique sont
complmentaires. En aucun cas les techniques d'lectrostimulation ne doivent
se substituer aux techniques orthopdiques ou ducatives.
Enfin, il faut considrer l'ensemble des composantes de la douleur et ne pas
se limiter son traitement physiothrapique, notamment en proposant des thrapies comportementales de reconditionnement l'effort qui font intervenir des
techniques de kinsithrapie spcifiques [35].
5.7.2. valuation de la douleur

La douleur doit tre value par le patient afin de mesurer l'efficacit de la stimulation. cet effet, on peut utiliser l'chelle numrique ou l'chelle visuelle
analogique.
L'valuation de la douleur doit tre pratique immdiatement avant et immdiatement aprs l'lectrostimulation antalgique afin de ne considrer que son
seul rsultat et d'carter les effets des autres techniques de rducation et des
autres facteurs de sdation de la douleur (gurison spontane, conseils d'hygine de vie, mdicaments). L'valuation de la douleur peut aussi tre pratique une heure aprs l'lectrostimulation antalgique afin d'apprcier la dure
de son effet.
Les conditions d'exploration de la douleur (position du sujet, amplitude articulaire) doivent tre rigoureusement identiques avant et aprs le traitement.
dfaut, les rsultats de l'valuation ne seraient pas comparables. Une fiche
d'valuation de la douleur rcapitule l'ensemble des rsultats obtenus au cours
de la sance (figure5.25).
5.7.3. Pour un meilleur rsultat

La dure des effets antalgiques dpend de nombreux facteurs parmi lesquels les
moyens mis en uvre : rducation fonctionnelle et proprioceptive, ducation
posturale, prophylaxie, ergonomie
Les centres spcialiss de traitement de la douleur et certains centres de
rducation peuvent proposer au patient de bnficier d'une neurostimulation
ambulatoire, pendant 2 10 heures par jour, qui facilite la reprise d'activits
antrieures avec un minimum de douleur [18, 36].
Il faut insister auprs des patients pour que le soulagement obtenu pendant
l'lectrostimulation soit mis profit pour s'engager dans des activits qui n'auraient pas t possibles du fait de la douleur.
Le patient doit dvelopper une mthode active d'autocontrle de sa douleur
(relaxation, respiration profonde, correction de l'attitude vicieuse) et ne pas
se confiner dans une attitude passive base sur la seule lectrostimulation.
Nom :
Diagnostic :
Prnom :
Douleur :
Date :
Traitement :
VALUATION DE LA DOULEUR
AMPLITUDE
DOULEUR : de 0 10
articulaire et
POSITION
Immdiatement Immdiatement
du sujet
AVANT
APRS
pendant lexamen traitement
traitement
01. SPONTANE
02. PALPATION
03. FLEXION
04. EXTENSION
05. INCLIN. LAT. DROITE ou ABDUCTION
06. INCLIN. LAT. GAUCHE ou ADDUCTION
07. ROTATION DROITE ou EXT. ou SUPIN.
08. ROTATION GAUCHE ou INT. ou PRON.
09. POSITIONS :
10. MVMTS COMBINS :
TOTAL
Figure5.25. Fiche d'valuation de la douleur.

La douleur est value par 10 items nots de 0 10, soit un total de 100 lorsque les 10 items
ont t explors.

L'lectrostimulation antalgique est-elle efficace? Afin d'valuer les effets de
l'lectrostimulation sur la douleur, une revue de la littrature a t effectue
partir de la base de donnes PEDro et PubMed jusqu' mars 2012 avec les
mots-cls suivants : pain, electrotherapy, tens, transcutaneous electrical nerve
stimulation, et partir de publications franaises [37].
5.8.2. Effets sur la sensibilit

5.8.2.1. Neurostimulation et seuil de perception sensitive
La neurostimulation lectrique transcutane (NSET) applique sur le nerf
mdian de 16 volontaires pendant 10 minutes 100 Hz avec une intensit
produisant un picotement doux dans la main, lve les seuils de perception
sensitifs sur l'minence thnar ipsilatrale plus que sur l'minence thnar
controlatrale. Cet effet rapide et de courte dure est compatible avec les rsultats des tudes sur l'animal et suggre un mcanisme central segmentaire. Les
diffrences sont moins marques lorsqu'on utilise des stimuli thermiques [17].
Les diffrences de perception de la douleur entre les hommes et les femmes
sont frquemment voques. Une tude a cherch analyser les diffrences de
rponse aux mthodes non pharmacologiques de traitement de la douleur selon
le sexe. Les modifications du seuil de perception sensitive et du seuil de la douleur secondaires la NSET dite conventionnelle pendant 20 minutes ont t
analyses chez 58 sujets sains (29 femmes et 29 hommes). Tous les sujets, indpendamment du sexe, ont rpondu par une augmentation significative du seuil
de perception sensitive. En revanche, seules les femmes ont rpondu par une
augmentation significative du seuil de la douleur. La variation individuelle des
rponses tait plus importante dans le groupe de sujets fminins [38].
5.8.3. Effets sur la douleur

5.8.3.1. Douleur aigu, douleur chronique
Une revue Cochrane sur l'intrt de la NSET dans le traitement de la douleur aigu n'a pas permis d'extraire suffisamment de donnes dans les tudes
incluses pour faire une conclusion [39].
L'efficacit de la NSET sur la douleur chronique est peu concluante selon
une revue de la littrature excluant la cphale, la migraine, la dysmnorrhe
et la douleur du cancer. Les essais publis et analyss dans cette revue ne fournissent pas d'information sur les paramtres de stimulation les plus plausibles
pour obtenir un soulagement optimal de la douleur, ils ne rpondent pas non
plus aux interrogations sur l'efficacit antalgique long terme [40, 41].
Un essai contrl randomis versus placebo en double aveugle a valu l'efficacit de la NSET dite conventionnelle applique pendant une dure de dix
jours sur 163 patients atteints de douleur chronique. L'intensit de la douleur
(chelle visuelle analogique) ainsi que la satisfaction du patient (oui ou non)
ont t releves. La proportion de patients satisfaits du rsultat tait significativement plus importante en faveur de la NSET comparativement au placebo
(58% versus 42,7 %, p=0,05). Cependant, les mesures de l'intensit de la douleur taient semblables dans les deux groupes. Seuls les patients satisfaits de
leur traitement quel qu'il soit, rel ou placebo, montraient une diminution progressive et identique de l'intensit de leur douleur au fil des sances [42].
Une tude des rsultats long terme de la NSET, effectue sur 165 patients
atteints de douleur chronique, montre qu'aprs un an, 30 % des patients du
groupe stimul et 23 % des patients du groupe placebo ont t satisfaits du rsultat. Ces patients ont constat une amlioration moyenne de 62,7 %, mais il n'y
avait pas de diffrence statistiquement significative entre les deux groupes [43].
Les rsultats d'une mta-analyse incluant 38 tudes ont montr une diminution significative de la douleur avec la NSET (p < 0,0005). Les auteurs concluent
que la NSET est une modalit de traitement efficace pour la douleur musculosquelettique chronique [44].
Il y a trop peu d'essais contrls pour juger de l'efficacit de la NSET sur
les douleurs neuropathiques [45]. Cependant, la NSET pourrait tre envisage
pour le traitement de la douleur neuropathique des traumatiss mdullaires
[46] et des neuropathies diabtiques [47].
Une nouvelle technique d'lectrostimulation crnienne par application une
heure par jour pendant 21 jours d'une petite quantit de courant via des lectrodes-clips qui pincent les oreilles a fait l'objet d'un essai contrl randomis
sur des patients prsentant des douleurs neuropathiques aprs traumatisme
mdullaire. Les rsultats montrent une amlioration de la douleur qui est faible,
mais statistiquement significative (p < 0,05) [48].
5.8.3.2. Lombalgie chronique, cervicalgie

Une tude contrle randomise a valu les effets antalgiques de la NSET sur la
lombalgie chronique chez 90 patients de 21 78 ans prsentant une sclrose en
plaques. Les participants ont t rpartis en trois groupes : un groupe utilisant la
NSET de trs basse frquence (4Hz, 200 microsecondes), un groupe utilisant la
NSET dite conventionnelle (110 Hz, 200 microsecondes) et un groupe utilisant
un placebo. L'application a dur pendant 45 minutes, un minimum de deux fois
par jour, pendant six semaines. Une valuation de la douleur, de la mobilit, de
l'incapacit et de la qualit de vie a t effectue aux semaines 1,6, 10 et 32. Les
auteurs concluent que les effets observs, bien que n'tant pas statistiquement
significatifs, peuvent inciter la prescription et l'utilisation de NSET [49].
Une revue Cochrane sur quatre essais contrls randomiss totalisant
585patients n'a pas mis en vidence l'intrt de la NSET dans le traitement de
la lombalgie chronique, quelles que soient les frquences et intensits utilises.
L'htrognit clinique a empch de pratiquer une mta-analyse. Les auteurs
ont not des irritations mineures de la peau l'emplacement des lectrodes [50].
Un essai contrl randomis multicentrique en simple aveugle a t effectu
dans 21 centres de la douleur, incluant 236 patients adultes prsentant une lombalgie chronique avec ou sans radiculalgie. Dans le groupe trait par la NSET
active, les rsultats montrent une amlioration significative de la douleur lombaire seule ou de la douleur lombaire et radiculaire, mais il n'y a pas eu d'amlioration sur le plan fonctionnel [51].
Une revue Cochrane de 18 essais contrls randomiss incluant 1 043 patients
atteints de cervicalgie n'a pas permis de mettre en vidence l'efficacit antalgique de diffrentes modalits d'lectrothrapie. Cependant, en ce qui concerne
la NSET, les auteurs concluent qu'elle pourrait tre plus efficace que le placebo
[52].
5.8.3.3. Polyarthrite rhumatode et arthrose

Les effets de la NSET pour le traitement des douleurs de la main atteinte de
polyarthrite rhumatode ont t tudis. Compare au placebo, la NSET de trs
basse frquence (< 10 Hz, raison de 15 minutes pendant trois semaines) amliore la force musculaire et diminue significativement la douleur au repos, mais
pas la douleur l'effort. En revanche, la NSET de basse frquence dite conventionnelle (50 100 Hz et une dure de traitement de 20 minutes) n'a mis en
vidence aucune diffrence significative [53].
Une tude Cochrane incluant 18 essais et 813 patients conclut qu'on ne peut
pas confirmer que l'lectrostimulation transcutane est efficace pour soulager
la douleur de la gonarthrose [54].
5.8.3.4. Douleurs post-traumatiques

Quatre essais incluant 170 sujets prsentant une douleur post-traumatique de
l'paule montrent que la NSET n'a pas amlior la douleur, mais qu'elle a amlior significativement les amplitudes articulaires [55].
La NSET est plus efficace que les AINS ou le placebo pour diminuer la douleur chez des patients prsentant des fractures de cte mineures [56].
Une mta-analyse relative aux effets de la NSET sur la douleur postopratoire montre une rduction significative de la prise d'antalgiques. Les auteurs
prcisent que l'intensit doit tre forte. La frquence moyenne optimale est de
85 Hz, une seule tude a utilis la frquence de 2 Hz [57].
5.8.3.5. Chirurgie thoracique

Une tude contrle randomise a t ralise sur 45 patients de 41 74 ans
ayant subi une chirurgie cardiaque (23 patients traits par NSET et 22 par
placebo). Le traitement a t effectu pendant quatre heures sur le troisime
jour postopratoire. Les rsultats ont t mesurs avec l'chelle visuelle analogique, le spiromtre et l'lectromyographie de surface. Dans le groupe stimul,
on observe une rduction significative de la douleur postopratoire spontane et lors de la toux, une amlioration de la mcanique ventilatoire et des
augmentations du volume courant et de la capacit vitale (p < 0,05). De plus,
l'activit lectrique des muscles trapzes et grand pectoraux a t augmente
(p < 0,05) [58].
Une prcdente tude contrle randomise avait montr que la NSET est
efficace aprs chirurgie thoracique uniquement quand la douleur postopratoire est douce modre, mais qu'elle n'tait pas efficace lorsque la douleur
est intense [59].
La NSET soulage la douleur aprs thoracotomie et rduit la prise d'antalgiques [60]. Ces rsultats sont confirms par une nouvelle tude qui ajoute que,
de surcrot, la neurostimulation diminue les taux de cytokine et a des effets
positifs sur la fonction de ventilation pulmonaire [61].
Sur neuf tudes slectionnes, sept ont montr que la NSET est efficace pour
soulager la douleur postopratoire aprs thoracotomie [62].
5.8.3.6. Douleur du cancer

Des revues Cochrane n'ont montr aucune diffrence significative entre la NSET
et le placebo dans le traitement de la douleur du cancer de l'adulte, notamment
chez des femmes prsentant une douleur chronique secondaire au traitement du
cancer du sein et chez des patients en soins palliatifs [63, 64].
Une nouvelle revue Cochrane sur le traitement de la douleur lie au cancer
de l'adulte par la NSET conclut que les rsultats restent peu probants en raison
d'un manque d'essais contrls randomiss appropris [65].

Les rsultats des diffrentes tudes destines valider la NSET sont trop divergents et parfois mmes contradictoires pour qu'on puisse se prononcer clairement.
Il n'y a aucune certitude scientifique pour rejeter cette technique et on manque
d'arguments significatifs pour la considrer comme vritablement valide [66].
Il est intressant de noter la satisfaction des patients, y compris dans des
tudes o l'intensit de la douleur est identique aprs traitement ou placebo
[42]. La diminution, voire la disparition, de la douleur pendant la stimulation peut expliquer cette satisfaction [17]. L'innocuit de la technique, si toutefois les contre-indications sont respectes, et les rsultats constats par certains
auteurs ont amen recommander la NSET, mme en l'absence de rsultats
statistiquement significatifs [49].
tant donn les effets remarquables constats en pratique courante, on ne
peut que recommander l'lectrostimulation antalgique par libration d'endorphines [22, 24], si toutefois elle est applique selon un protocole trs rigoureux,
c'est--dire avec des lectrodes de grande surface et de grande longueur et avec
les paramtres de stimulation adapts dcrits ci-dessus, ce qui suppose un gnrateur de puissance suffisante. Et il faut confirmer l'efficacit de cette technique
par des tudes complmentaires.
La sdation de la douleur est la premire demande du patient et doit tre le
premier objectif du praticien. L'lectrostimulation antalgique rpond cette
demande et y participe amplement, permettant ainsi de pratiquer la rducation
dans de meilleures conditions de confort, donc d'efficacit.
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Chapitre 6
Technologie, application
enrducation et radaptation
Point essentiel
L'application des techniques doit en priorit tenir compte des rgles de scurit
et des contre-indications. Les accidents de l'lectrothrapie sont dus des erreurs
de manipulation.
Plan du chapitre
6.1. Gnrateur
6.2. lectrodes et accessoires
6.3. Contre-indications
6.4. Installation du patient
6.5. Modalits d'application
6.6. lectrostimulation et rducation fonctionnelle
6.1. Gnrateur
Le gnrateur doit tre conforme aux normes et avoir obtenu le marquage CE.
Il doit tre intensit constante (ou courant constant), notamment pour viter
les risques de brlures chimiques dues aux effets lectrolytiques des courants
unidirectionnels.
Le gnrateur doit tre pourvu d'une scurit circuit ouvert. Si une lectrode
ou un cble se dbranche, si une lectrode perd le contact avec la peau, l'appareil doit se mettre en scurit circuit ouvert, c'est--dire que l'intensit doit
revenir automatiquement zro. Cette scurit vite au patient de recevoir une
brusque dcharge lectrique en cas d'erreur de manipulation, par exemple si on
rebranche le cble ou l'lectrode. C'est pour cette raison qu'il ne faut plus utiliser les anciens appareils qui n'ont pas cette scurit.
Le gnrateur et notamment son tableau de commandes et ses accessoires
doivent pouvoir tre nettoys et dsinfects. Les surfaces doivent tre lisses afin
d'viter les piges germes [1].
Electrothrapie et physiothrapie
Il ne faut jamais poser les spongieux humides sur le gnrateur, l'humidit
tant prjudiciable au matriel lectronique.
6.2. lectrodes et accessoires

6.2.1. Usage unique, patient unique, patients multiples
On distingue les lectrodes et accessoires usage unique, patient unique et
patients multiples.
Les lectrodes et accessoires usage unique sont :
les lectrodes autocollantes;
les compresses destines recouvrir les lectrodes;
les non-tisss destins recouvrir les spongieux;
certaines sondes prinales.
Ces lectrodes et accessoires doivent tre jets aprs usage.
Les lectrodes et accessoires patient unique sont :
les sachets spongieux rutilisables qu'on recouvre d'une compresse ou d'un
non-tiss usage unique;
certaines sondes prinales.
Ces lectrodes et accessoires doivent tre nettoys, dsinfects et rincs aprs
usage. Les spongieux doivent scher l'air libre, sparment des lectrodes.
Les lectrodes et accessoires patients multiples sont :
les lectrodes en plastique carbon;
les lectrodes ponctuelles;
les sangles qui doivent tre lisses, lavables et sans velcro;
les dclencheurs manuels destins commander les temps de travail et les
temps de repos.
Ces lectrodes et accessoires doivent tre nettoys, dsinfects et rincs aprs
usage.
6.2.2. Courants unidirectionnels

Si on applique des courants unidirectionnels, on utilise des lectrodes en plastique carbon ou des lectrodes ponctuelles recouvertes d'un spongieux humide
puis d'une compresse ou d'un non-tiss usage unique.
tant donn les risques de brlure chimique, on n'utilise jamais d'lectrodes
autocollantes pour appliquer des courants unidirectionnels.
6.2.3. Courants bidirectionnels

Si on applique des courants bidirectionnels, on limine les risques de brlure
chimique, donc on peut utiliser tous les types d'lectrodes :
les lectrodes autocollantes usage unique qu'il est prfrable d'humecter
avant usage afin d'viter d'arracher les poils lorsqu'on les enlve;
les lectrodes en plastique carbon alvol, granit qui retiennent l'eau sans
spongieux;
Technologie, application enrducation et radaptation 145
les lectrodes en plastique carbon sur lesquelles on dpose un gel conducteur;

les sondes prinales;
les lectrodes ponctuelles qui servent rechercher les zones de moindre rsistance lectrique afin d'appliquer la stimulation antalgique ou excito-motrice le
plus prcisment possible;
les lectrodes en plastique carbon recouvertes d'un spongieux humide puis
d'une compresse ou d'un non-tiss usage unique qu'on utilise pour les courants unidirectionnels, qui ne sont pas indispensables pour appliquer les courants bidirectionnels, mais qui sont beaucoup plus confortables, notamment
pour les stimulations excito-motrices et antalgiques par libration d'endorphines avec une intensit leve.
6.3.1. Courants unidirectionnels
Les courants unidirectionnels sont contre-indiqus sur les zones d'anesthsie ou
d'hypoesthsie et sur les pices mtalliques incluses : prothses, ostosynthses,
agrafes, strilet en cuivre
6.3.2. lectrostimulation de basse frquence

Les courants d'lectrostimulation de basse frquence, et notamment les courants ttanisants, sont contre-indiqus dans l'aire cardiaque et la rgion antrolatrale du cou.
6.3.3. Tous les courants

Tous les courants sont contre-indiqus sur les lsions cutanes et les foyers
tumoraux ou infectieux, en cas de grossesse, de phlbite ou en prsence d'un
pacemaker ou d'un neuromodulateur.
6.4. Installation du patient

Le patient doit tre install confortablement dans la position qui correspond au
type de stimulation envisag :
s'il s'agit d'une stimulation antalgique, le patient doit tre install en position
de non-douleur, voire en posture antalgique;
s'il s'agit d'une stimulation antalgique ambulatoire, le patient doit pouvoir
effectuer les gestes de la vie courante sans tre gn par le montage des lectrodes et les cbles;
s'il s'agit d'une stimulation excito-motrice, le patient doit tre install dans la
position dans laquelle il serait install pour effectuer la rducation correspondante afin de pouvoir effectuer en actif aid le mouvement lectro-induit.
Dans la mesure du possible, il est prfrable d'installer le patient sur les lectrodes plutt que les lectrodes sur le patient. Le poids du corps assure un meilleur
contact sur une plus grande surface, ce qui permet une stimulation plus efficace et
plus confortable (figure5.20).
Le patient ne doit pas tre en contact avec un lment mtallique et, dans
tous les cas, il doit avoir accs l'interrupteur gnral du gnrateur.

6.5.1. Montage bipolaire actif
Les deux lectrodes sont de mme surface et sont perues pareillement par le
patient.
On utilise deux grandes lectrodes pour traiter une grosse articulation, un
gros muscle, ou pour une stimulation antalgique par libration d'endorphines.
On utilise deux petites lectrodes pour traiter deux points douloureux ou
deux points excito-moteurs, ou un trajet.
On utilise toutes les tailles intermdiaires, toutes les formes, et notamment
les lectrodes allonges, pour s'adapter la morphologie des sites traiter.
6.5.2. Montage monopolaire actif

On utilise une lectrode active de petite surface pour traiter un point douloureux,
un point d'mergence, un point excito-moteur ou petite zone excito-motrice.
L'lectrode indiffrente de grande surface n'a pas d'effet de stimulation,
donc son emplacement n'a pas d'importance.
6.5.3. Examen de la peau

Un examen attentif de la peau avant d'installer les lectrodes permettra d'viter
d'appliquer celles-ci sur une lsion cutane qui est une zone sensible, facilement
irritable. De plus, les rosions cutanes sont des zones de moindre rsistance
lectrique. L'intensit qui avait t calcule en mA/cm2 afin d'tre rpartie sur
toute la surface d'une lectrode passera par cette petite zone de moindre rsistance crant un effet de pointe.
Si un effet de pointe se produit avec un courant bidirectionnel, le patient
peut ressentir une douleur.
Si un effet de pointe se produit avec un courant unidirectionnel, le patient
risque une brlure chimique (cf. 3.3.1.3 et 3.3.1.4).
6.5.4. Recherche de la zone de stimulation optimale

Avant toute application, il faut rechercher les zones de meilleur rapport efficacit/confort. On utilise une lectrode recouverte d'un spongieux qu'on dplace
sur la peau afin de trouver les zones les plus efficaces, c'est--dire les zones o
la contraction musculaire est la plus forte pour une mme intensit, ou les zones
o la stimulation antalgique est la mieux ressentie par le patient. Puis, parmi
ces zones, il faut choisir pour l'installation des lectrodes celles qui sont perues
comme les plus confortables par le patient.
6.5.5. Rglage de l'intensit

Le rglage de l'intensit est toujours progressif, il dpend de plusieurs facteurs
et notamment :
de la surface d'lectrode; l'intensit efficace se calcule en mA/cm2, donc plus
la surface est grande, plus la stimulation est confortable et plus on peut augmenter l'intensit;
de la nature de l'lectrode (recouverte de spongieux ou autocollante);
de la zone de stimulation qui est plus ou mois sensible;
de la rsistance des tissus;
de la sensibilit gnrale du patient.
Il faut toujours diminuer l'intensit avant de modifier les paramtres d'un
courant et notamment avant d'augmenter la frquence ou la dure des impulsions ou avant de redresser leur pente d'tablissement.
Courants bidirectionnels
Le rglage de l'intensit d'un courant bidirectionnel doit tenir compte de trois
seuils qu'on observe lorsqu'on augmente l'intensit du courant : d'abord le
seuil de la perception, puis le seuil de la contraction, enfin le seuil de la douleur
qu'il ne faut jamais atteindre.
L'intensit du courant BF BI, antalgique par gate control, se rgle au-dessus
du seuil de la perception, mais au-dessous du seuil de la contraction.
L'intensit du courant BF IT, excito-moteur ttanisant, se rgle au-dessus du
seuil de la contraction, mais doit rester au-dessous du seuil de la douleur.
L'intensit du courant TBF IE, excito-moteur par secousses lmentaires, se
rgle au-dessus du seuil de la contraction, il est souvent mieux support que le
courant ttanisant et autorise en consquence une intensit suprieure, mais
doit rester au-dessous du seuil de la douleur.
L'intensit du courant TBF IE, antalgique par libration d'endorphines, se
rgle au-dessus du seuil de la contraction, au maximum raisonnable support
par le patient, mais doit rester au-dessous du seuil de la douleur (figure6.1).
Courants unidirectionnels
L'emploi de courants unidirectionnels entrane l'obligation de respecter la
rgle de l'augmentation progressive de l'intensit de 0,01 mA/cm2 d'lectrode la premire sance, jusqu' 0,05 mA/cm2 d'lectrode la cinquime
sance, pour une sance de 30 minutes, afin d'carter les risques de brlures
chimiques. Et on constate que ces intensits sont en gnral insuffisantes pour
obtenir les effets antalgiques ou excito-moteurs recherchs. On n'utilise donc
pas ces courants dangereux et dsagrables et on prfre utiliser les courants
bidirectionnels.
l
- Douleur - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - l
l TBF IE Antalgique par libration dendorphines
l
l TBF IE Excito-moteur par secousses lmentaires
l
l BF IT Excito-moteur ttanisant
l
- Contraction - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - l
l BF BI Antalgique par gate control
l
- Perception - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - l
0
l____________________________________________
Figure6.1. Rglage de l'intensit d'un courant bidirectionnel : 3 seuils.
6.5.6. Surveillance
La surveillance du patient consiste tre attentif ce qu'il ressent et tre vigilant
pour viter tout incident de sance. Cette surveillance est particulirement importante dans les cas o on utilise des courants unidirectionnels : bain galvanique,
stimulation du muscle dnerv Dans les cas d'une stimulation ambulatoire avec
un stimulateur portatif dlivrant des courants bidirectionnels, il faut informer le
patient de ces ventuels incidents et lui expliquer les moyens de les pallier.
En cas d'inefficacit ou de douleur sous une lectrode, il est conseill de pratiquer les manipulations suivantes dans l'ordre indiqu :
1. d'abord, il faut vrifier le contact des lectrodes sur la peau et, le cas chant,
l'humidification des spongieux;
2. ensuite, on peut dplacer lgrement l'lectrode en recherchant la zone de
stimulation optimale, la plus efficace et la mieux tolre;
3. enfin, si les deux premires manipulations n'ont pas amlior la situation, on
diminue la surface de l'lectrode inefficace ou on augmente la surface de l'lectrode douloureuse.
6.6. lectrostimulation et rducation fonctionnelle

6.6.1. Place de l'lectrostimulation dans le traitement
L'lectrostimulation, technique complmentaire de la rducation, peut se
pratiquer tout moment. C'est en fonction des rsultats du bilan, des effets
recherchs et de la demande de chaque patient qu'on dcide de la technique
appliquer et du moment o on l'applique : avant, pendant, aprs ou entre les
sances de rducation.
L'lectrostimulation antalgique peut se pratiquer :
avant et mme pendant une mobilisation passive ou active, ou une posture,
afin que ces techniques soient mieux tolres par le patient;
avant la sance de rducation afin que celle-ci se droule dans les meilleures
conditions de confort et d'efficacit;
aprs la sance pour soulager, le cas chant, une douleur rsiduelle;
entre les sances sous la forme d'lectrostimulation ambulatoire.
L'lectrostimulation excito-motrice doit, de prfrence et dans la mesure du

possible, tre associe de la contraction volontaire sous la forme de rducation active aide, assiste par lectrostimulation commande par le patient, si
toutefois celui-ci est cooprant. Cette contraction lectrique commande par
le patient peut tre dclenche avant le mouvement actif pour l'initier, pendant
le mouvement actif pour l'accompagner ou la fin du mouvement actif pour
le complter. L'lectrostimulation excito-motrice commande par le patient
s'intgre aussi dans les exercices de contract-relch destins la sdation des
contractures.
L'lectrostimulation est utilise conjointement avec les ondes mcaniques
pour traiter les fibroses, les cicatrices et adhrences, les contractures, les tendinopathies, les troubles circulatoires et trophiques, et pour lutter contre la stase.
6.6.2. Tableau synoptique rcapitulatif

Les lments essentiels, paramtres, proprits, indications, programmes de
traitement, modalits d'application et contre-indications, ncessaires pour
comprendre et utiliser l'lectrothrapie et notamment l'lectrostimulation sont
rsums dans un tableau synoptique rcapitulatif (tableau 6.1).
proprits
indications
DILECTROLYSE ?
IONISATION ?
GALVANISATION
CG
D
I
R
E
C
T.
Impulsions isoles rectangulaires de longue dure LECTRODIAGNOSTIC DE

(10 100 ms) unidirectionnelles polarit fixe ou
STIMULATION
alternes
EXCITATION CONTRACTION
DES FIBRES MUSCULAIRES
LD R
DNERVES
Basse Frquence : 50 100 Hz
Basse Intensit
Dure 0,1 ms
BF BI
B
(ex-courant I)
ANTALGIQUE PAR
GATE CONTROL
Inhibition sensitive
segmentaire
Effet rapide et localis
I
D
ANTALGIQUE PAR
Trs Basse Frquence : 2 8 Hz Dure : 0,1 3 ms
LIBRATION D'ENDORPHINES
Intensit leve : secousses lmentaires
0,5 3 ms
I
R
Inhibition sensitive
suprasegmentaire
Effet progressif et diffus
TBF IE
T (ex-courant E)
I
O
N
MUSCLES DNERVS
Axonotmsis
Neurotmsis
Neuropathies priphriques :
multinvrites, polynvrites,
polyradiculonvrites
DOULEURS LOCALISES
Entorses, longations
Tendinites aigus
Douleurs musculo-aponvrotiques
Nvralgies
Douleurs neurognes
BF BI DOULEURS LOCALISES
VIF alatoire
BIOPP orient
BIOPP invers
: anti-accoutumance
: stimulation localise
: stimulation mobilise
lectrodes mobiles bipolaires

appliques longitudinalement sur
les muscles dnervs.
< 10 impulsions / jour / muscle.
Accompagner de contraction
active ou de mouvement imagin.
lectrodes sur le site de la douleur.
Sance : 20 30min.
Stimulation ambulatoire :
plusieurs heures par jour.
Modulations alatoires pour
repousser laccoutumance.
BF BI + TBF IE DOULEURS MIXTES

STIPL symtrique : stimulation polyvalente
lectrodes (>150 cm x 2) :
STIPL asym. orient : stim. polyv. localise
STIPL asym. invers : stim. polyv. mobilise - sur le rachis dorso-lombaire, ou
- une sur le rachis et une sur le
site de la douleur.
Lombalgies, dorsalgies, cervicalgies
TBF IE DOULEURS DIFFUSES
Sance : 30 40 min.
Arthroses rachis et membres
Modulations, inversions pour
Douleurs de siges multiples
BIOPP orient
repousser laccoutumance.
BIOPP invers
Fibromyalgies (ex-SPID)
Squelles pleurales
Dure dimpulsion : 0,1 0,6 ms

lectrodes sur le corps charnu
musculaire.
Sance : 20 30 min.
veil & relchement musculaire

TBF IE INCONTINENCE PAR IMPRIOSIT
Facilitation de la circulation
INCONTINENCE PAR IMPRIOSIT
BIOPP orient
BIOPP invers
Assouplissement, sclrolyse
Instabilits vsicales
Inhibition du dtrusor
TBF IE + BF IT INCONTINENCES MIXTES
Dure dimpulsion : 0,2 1 ms.

lectrode prinale ou externe.
Sance : 20 30 min.
Sidrations
Contractures
Amlioration de la trophicit
Rcupration musculaire aprs effort
Cicatrices fibreuses, adhrences

Prine douloureux cicatriciel
AMYOTROPHIES
EXCITO - MOTEUR
TTANISANT
BF IT
Ttanisation du muscle innerv
(ex-courant T)
Renforcement musculaire
Contraction - dcontraction
Temps de travail et temps de repos : TR TT
LD R MUSCLES DNERVS
lectrodiagnostic
Traitement classique unidirect. polarit fixe
Traitement classique unid. pol. alterne
Procdure simplifie unidirect. polarit fixe
Procdure simplifie unidir. pol. alterne
modalits dapplication
Intensit maximum pour 30 min :
0,01 0,05 mA / cm de surface
de la plus petite lectrode.
Hyperhidrose : bain galvanique
leau naturelle, 2 x 20 min.
DOULEURS MIXTES
Douleurs localises et satellites
Lombo-sciatalgies, NCB
SDRC (ex-algodystrophie)
DOULEURS DIFFUSES
INCONTINENCES MIXTES
L
S
HYPERHIDROSE
Hyperhidrose palmaire, plantaire Ionisation
Hyperhidrose
et du moignon de lamput
VEIL MUSCULAIRE, FIBROSES
EXCITO - MOTEUR PAR

SECOUSSES LMENTAIRES
0,1 1 ms
N
Basse Frquence : 20 80 Hz Dure : 0,1 1 ms
Intensit suffisante pour Ttaniser
programmes et options
C G IONISATION HYPERHIDROSE
RENFORCEMENT MUSCULAIRE
CONTRACTURES
TROUBLES CIRCULATOIRES
ET TROPHIQUES, SDRC
INCONTINENCE URINAIRE
DEFFORT (IUE), PROLAPSUS
TBF IE VEIL MUSC., FIBROSES
BIOPP orient
BIOPP invers
BIOPP orient : stim. localise

TBF IE + BF IT AMYOTROPHIES
BF IT RENF. MUSC.
BF IT CONTRACTURES
BF IT TR. CIRC. & TROPH.
VIF : contraction
+ vibration
BIOPP orient :
stimulation localise
BIOPP invers:
stimulation mobilise
BF IT INCONT. UR. EFFORT, PROLAPSUS
BIOPP orient : stim. localise
Dure dimpulsion : 0,1 0,6 ms.
lectrodes sur le corps charnu

musculaire.
Sance : 20 40 min.
Rducation assiste :
stimulation commande.
Idem incontinence par impriosit.

Rd. assiste: stim. commande.
contre-ind.
Risque de brlure chimique
Courant continu ou galvanique
Impulsions rectangulaires bidirectionnelles : lectrostimulation efficace et confortable sans brlure chimique
COURANTS LECTRIQUES : paramtres

U
Pices
mtalliques
incluses
Anesthsies,
hypoesthsies
+ Contreindications
ci-dessous
Lsions
cutanes
Foyers
tumoraux et
infectieux
Phlbites
Pacemaker
Aire
cardiaque
Rgion
antro-latrale
du cou
Grossesse
Tableau 6.1. Courants lectriques.
Rfrence
[1] C-CLIN Paris-Nord. Hygine et masso-kinsithrapie. Cah Kinsithr 2000; 204205(4
5) : 183.
Chapitre 7
Ondes mcaniques : gnralits

Point essentiel
Les ondes mcaniques appliques sur les tissus ont un mode d'action proche de
celui du massage et notamment des vibrations, des percussions, des frictions et
des MTP.
Plan du chapitre
7.1. Dfinition, classification
7.2. Proprits physiques
7.3. Proprits biologiques

Une vibration est un mouvement d'oscillation priodique d'un systme matriel autour de sa position d'quilibre. Les ondes mcaniques se propagent par
vibration de la matire, solide, liquide ou gaz.
La mise en vibration d'un systme matriel gnre des ondes mcaniques qui
sont longitudinales dans les tissus mous et qui se propagent en produisant des
mouvements oscillatoires au sein du milieu de propagation.
Les ondes longitudinales sont des ondes dans lesquelles le dplacement, la
vibration se produit dans la direction de la propagation. Il s'agit d'une succession de compressions et de dcompressions de la matire. Il faut donc les appliquer perpendiculairement aux tissus pour qu'elles se transmettent en profondeur.
La classification des ondes mcaniques se fait en fonction des plages de frquences capables ou non de produire des sons perceptibles par l'oue humaine.
La plage des vibrations sonores varie sensiblement d'un sujet l'autre, notamment en fonction de l'ge, c'est pourquoi les frquences indiques ci-aprs sont
approximatives.
Selon leur frquence, on distingue les infrasons (<20 Hz), les vibrations
sonores audibles par l'oreille humaine et les ultrasons (>20000 Hz)(figure 7.1).
156Ondes mcaniques
Infrasons
Vibrations sonores
graves
20 Hz
Ultrasons
aigus
20 000 Hz
Figure7.1. Ondes mcaniques
La longueur d'onde est la distance parcourue par une vibration pendant une
priode.
La vitesse des ondes mcaniques, gale au produit de leur frquence par leur
longueur d'onde, est d'autant plus leve que le milieu travers est moins dformable : 340 m.s1 dans l'air, environ 1500 m.s1 dans l'eau et dans le muscle,
plusieurs milliers de m.s1 dans l'os.
Les ondes mcaniques se transmettent mieux dans un solide que dans un
liquide, et mieux dans un liquide que dans un gaz. C'est pourquoi on applique
les ultrasons avec un gel ou en immersion.

7.2.1. Proprits communes aux ondes mcaniques et aux
ondes lectromagntiques
Les ondes mcaniques et les ondes lectromagntiques peuvent tre absorbes,
rflchies, focalises, rfractes, diffractes.
Absorption
L'absorption consiste laisser pntrer en retenant. L'absorption provoque
l'attnuation de l'nergie quand l'onde traverse un milieu matriel.
Rflexion
La rflexion est le changement de direction des ondes qui rencontrent une surface rflchissante, c'est--dire une surface qui renvoie dans une autre direction.
Focalisation
La focalisation est la convergence, la concentration en un point d'un faisceau
lumineux ou d'un flux de particules.
Rfraction
La rfraction est la dviation d'une onde qui franchit la surface de sparation de deux milieux dans lesquels les vitesses de propagation sont diffrentes.
Diffraction
La diffraction est la dviation que subit la propagation des ondes lorsqu'elles
rencontrent un obstacle.
7.2.2. Niveau d'action

La porte utile des ondes mcaniques varie en raison inverse de l'attnuation. L'attnuation est d'autant plus importante que la frquence vibratoire est
leve. ce titre, dans un milieu donn, la profondeur de pntration d'une
onde mcanique est d'autant plus importante que la frquence est basse.
Ondes mcaniques : gnralits 157

7.3.1. Effets biologiques et thrapeutiques
La vibrothrapie, utilisation thrapeutique des vibrations mcaniques, a des
proprits diffrentes et complmentaires de l'lectrostimulation. En participant l'assouplissement de la fibrose, au relchement des contractures, au
dsencombrement bronchique, l'amlioration de la circulation locale et des
troubles trophiques, la rgnration des tissus, l'veil sensitif et proprioceptif, l'amlioration de la mobilit et la sdation de la douleur, les ondes
mcaniques compltent les effets de la rducation fonctionnelle et optimisent
ses rsultats.

Les lments essentiels, paramtres, proprits, indications, modalits d'application et contre-indications, ncessaires pour comprendre et utiliser les
ondes mcaniques sont rsums dans un tableau synoptique rcapitulatif
(tableau 7.1).
ONDES MCANIQUES : paramtres
IS
< 20 Hz
amplitude > 1 mm
INFRASONS
VS
20 200 Hz amplitude < 1 mm
US
1 ou 3 MHz continus ou pulss
VIBRATIONS
SONORES
proprits
EFFETS THERMIQUES
Effets sclrolytiques
Action antalgique ?
LIPUS
FIBROSES
CICATRISATION CONSOLIDATION
Fractures ou lsions tissulaires

en cours de consolidation
Tendinopathies (?)
- Ultrasons pulss de faible intensit
ESWT RSWT
< 15 Hz
Fluidification des mucosits

Encombrement bronchique (13 Hz)
VIBRATIONS PERPENDICULAIRES :
bronchiques
Contractures, discopathies
efficaces en profondeur.
Facilitation de lexpectoration (patient en dcubitus)
VIBRATIONS TANGENTIELLES :
Amlioration de la trophicit
Jambes lourdes (MI en dclive)
VIBRATIONS TANGENTIELLES :
efficaces en superficie.
Diffusion des injections IM
t
Cicatrices fibreuses, adhrences
Assoupliss des indurations
Dure dapplication : 10 20 min.
Indurations
Relaxation
Cellulalgies
Douleurs des tendons et ligaments
Stimulation antalgique et
Rducation sensorimotrice par assistance
Lsions des nerfs priphriques
proprioceptive
proprioceptive vibratoire et stimulation antalgique.
Nvromes
Illusions kinesthsiques
Auto-application.
Dysesthsies
Facilitation de la rducation
Immobilisations, raideurs articulaires
Squelles fibreuses posttraumatiques et post-chirurgicales

EFFETS NON THERMIQUES
Capsulites rtractiles, raideurs
Micro mouvements
articulaires post-traumatiques
Cavitation
Cicatrices, adhrences, chlodes
Tendinopathies chroniques
Effets spcifiques au niveau
dgnratives
(?) : enthsites,
de los et des structures pri
picondylalgies,
tnosynovites
et intra-articulaires : mnisque,
capsule, tendon et ligament stnosantes
ULTRASONS
ONDES
DE CHOC
indications
VIBRATIONS PERPENDICULAIRES :
1 MHz : effet profond. 3 MHz : effet superficiel.

Puissance maximale conseille : ~ 1 W / cm.
Continus ou pulss.
Pulss 1/2 50-100 Hz : effets antalgiques et sclrolytiques.
Application uniquement sur les membres :

- avec un gel (segment proximal) ou en immersion (segment distal),
- en massage (continus ou pulss) ou en point fixe (pulss).
Pas d'application sur la tte ni sur le tronc.
Pour augmenter les amplitudes articulaires, il faut associer
une mobilisation pendant toute la dure de lapplication.
ONDES DE CHOC RADIALES

Tendinopathies
Enthsopathies
Aponvrosite plantaire
Calcifications priarticulaires
Grossesse
Gonades
Cancers
Pacemaker
Pices incluses scelles
Phlbites, artrites, ischmies
Fractures, greffes rcentes
Lsions tissulaires rcentes
Sites et affections hmorragiques
Anesthsies, hypoesthsies et troubles
de la sensibilit thermo-algsique
Cartilages de croissance
Infections et inflammations aigus
Frquence : 1,5 MHz.

Pulss en salves de 200 s 1 kHz
Puissance maximale conseille : ~ 30 mW / cm.
Dure dapplication : 20 min / jour.
Application avec un gel.
ONDES DE CHOC
EXTRACORPORELLES
Focalises, convergentes
Propagation : ~ 11 cm

Divergentes
ESWT : Ondes de choc extracorporelles Propagation : ~ 3,5 cm
RSWT, rESWT : Ondes de choc radiales
contre-indications
Phlbites
Grossesse
Pacemaker
Fractures non consolides
Ostoporose
Foyers tumoraux, infectieux,
inflammatoires ou hmorragiques

Frquence : 1 15 Hz.
Pression : 2 3 bars.
1000 2000 chocs par sance.
Application avec un gel.
Tte et tronc (rachis, grossesse, cavits

contenant de lair, poumons, intestins)
Chez lenfant (cartilages de croissance)
Troncs nerveux, gros vaisseaux sanguins
Phlbite, tumeur, infection
Lsions tissulaires, cutanes, osseuses
(fractures, mtastases, ostoporose)
Corticothrapie, anticoagulants
Risques d'hmorragie (hmophiles)
Pacemaker et pices incluses
SDRC, inflammations aigus
158Ondes mcaniques
Tableau 7.1 Ondes mcaniques.
Chapitre 8
Infrasons
Points essentiels
Les proprits des infrasons qui ont t les plus values en physiothrapie
sont leurs effets sur les fonctions de l'appareil respiratoire et notamment sur le
dsencombrement bronchique.
Les infrasons sont galement utiliss pour leurs effets trophiques,
myorelaxants, sclrolytiques et antalgiques, mais on manque d'tudes
contrles pour mesurer leur efficacit.
Plan du chapitre
8.1. Dfinitions
8.2. Gnrateurs
8.3. Proprits et indications
8.1. Dfinitions
Les infrasons sont des ondes mcaniques longitudinales produites par des vibrations mcaniques et de trs basse frquence, inaudibles par l'oreille humaine,
dont la limite suprieure se situe environ 20 Hz. En effet, la frquence limite
d'audibilit varie selon les sujets, notamment en fonction de l'ge.
8.2. Gnrateurs
8.2.1. Types d'appareils
On obtient des infrasons avec diffrents types d'appareils :
vibrateur m par un excentrique ou une masselotte, tenu la main par le
praticien et appliqu sur les tissus;
table vibrante sur laquelle le patient doit s'allonger;
systmes pneumatiques produisant une vibration d'air comprim puls dans
un manchon.
160Ondes mcaniques
Ces appareils produisent une succession de compressions et de dcompressions des tissus. L'amplitude des vibrations est suprieure 1 mm.
8.2.2. Types d'oscillations et niveaux d'action

Si le vibrateur produit des oscillations perpendiculaires la paroi, l'onde se
propage en profondeur. Si les oscillations sont tangentielles la paroi, elles sont
efficaces sur les tissus superficiels. Certains vibrateurs produisent simultanment des oscillations perpendiculaires et tangentielles.
8.2.3. Frquences d'oscillations

Certains vibrateurs produisent des vibrations dont les frquences suprieures
20 ou 25 Hz dpassent quelque peu la plage des infrasons et atteignent la plage
infrieure des vibrations sonores.

8.3.1. Infrasons et dsencombrement bronchique
Pour faciliter le dsencombrement bronchique, deux types de vibrations instrumentales sont proposs :
les vibrations externes, appliques sur la paroi thoracique, destines faire
vibrer les bronches;
les vibrations internes, appliques par la bouche, destines faire vibrer la
colonne d'air.
La propagation des ondes mcaniques tant meilleure dans un solide ou dans
un liquide que dans un gaz, il s'ensuit que les vibrations externes appliques sur
la paroi thoracique se propagent mieux que les vibrations internes appliques
sur la colonne d'air tracho-bronchique.
Les vibrations externes utilises dans les pays anglo-saxons sont produites
par un gilet pneumatique (figure8.1). Ces oscillations de la paroi thoracique
prsentent l'avantage suivant : leur frquence, leur amplitude et leur dure d'application peuvent tre dfinies par des paramtres prcis et constants [1]. De
plus, si elles sont correctement appliques, elles sont bien tolres. On peut galement appliquer ces vibrations thoraciques avec un vibrateur tenu la main
par le praticien, mais il faut tenir compte du fait que les paramtres des vibrations et leur surface d'application sont diffrents de ceux du gilet pneumatique
(figure8.2).
8.3.2. Infrasons et rducation fonctionnelle

En pratique courante, les infrasons ont des effets trophiques, myorelaxants,
sclrolytiques et antalgiques [2]. Au niveau des membres infrieurs, ils ont
un effet bnfique sur la circulation de retour et soulagent les jambes lourdes
lorsqu'ils sont appliqus sur un membre en dclive (figure8.3).
Infrasons161
Figure8.1. Dsencombrement bronchique avec un gilet pneumatique.

Les vibrations externes appliques sur l'ensemble la paroi thoracique amliorent la
clairance muco-ciliaire et sont complmentaires des techniques de dsencombrement
bronchique.
Figure8.2. Dsencombrement bronchique avec un vibrateur tenu la main.

Les vibrations externes appliques sur la paroi thoracique ont un effet plus localis et
accompagnent les techniques de dsencombrement bronchique.
162Ondes mcaniques
Figure8.3. Troubles circulatoires du membre infrieur.

Les vibrations infrasonores appliques sur le membre infrieur install en dclive sont
complmentaires des manuvres de massage de la circulation de retour.
Appliqus perpendiculairement la paroi, les infrasons ont une action en

profondeur. Ils facilitent la diffusion des liquides injects en intramusculaire,
relchent les contractures et participent au traitement des rachialgies et notamment des discopathies si toutefois le sujet est install en dcubitus. Appliqus
sur un sujet en charge, assis ou debout sur le gnrateur, les infrasons ne peuvent
qu'aggraver les discopathies [3].
Appliqus tangentiellement aux tissus, les infrasons ont une action plus
superficielle. Ils assouplissent les cicatrices fibreuses, les adhrences et les indurations des tissus sous-cutans; on les utilise dans le traitement des cellulalgies
et des zones rflexes du tissu conjonctif sous-cutan.
Leurs effets antalgiques sont la consquence des effets prcdents.
Les infrasons sont contre-indiqus sur la phlbite, l'abdomen de la femme
enceinte, les foyers tumoraux, infectieux ou inflammatoires, les lsions cutanes, les greffes rcentes et les fractures non consolides.

8.5.1. Dsencombrement bronchique
Pour faciliter le dsencombrement bronchique, les vibrations externes doivent
rpondre un certain nombre de critres pour tre efficaces, notamment le
matriel utilis, la frquence de 3 25 Hz et l'application pendant le temps
expiratoire [4].
Infrasons163
Plusieurs tudes effectues sur l'homme et sur l'animal [59] montrent que :
les vibrations doivent tre appliques perpendiculairement la paroi;
la force exerce sur la paroi est de l'ordre de 20 60 newtons;
la frquence doit se situer, selon les auteurs, entre 3 et 25 Hz ou plus prcisment entre 6 et 20 Hz, avec un maximum d'efficacit 13 Hz;
13 Hz la pression intrathoracique mesure atteint 20 cm H2O lorsque le
contact est axillaire et 40 cm H2O lorsque le contact est sternal;
la frquence de 13 Hz a longtemps t dcrite comme la plus efficace pour
amliorer la clairance muco-ciliaire et on constate que les frquences actuellement utilises en sont proches;
la transmission est maximale en fin d'expiration;
la dure d'une sance est en gnral de 10 20 minutes;
certains auteurs prescrivent plusieurs sances par jour.
La forme des ondes des vibrations thoraciques externes obtenues par le par
gilet pneumatique dtermine leur efficacit. Les ondes rectangulaires sont plus
efficaces que les ondes trapzodales qui sont elles-mmes plus efficaces que les
ondes triangulaires et les ondes sinusodales [10].
Par ailleurs, l'efficacit des techniques oscillantes utilises pour le dsencombrement bronchique dpend de leur capacit produire une pression efficiente sur la
paroi thoracique [11].
8.5.2. Rducation fonctionnelle

Pour les autres indications des infrasons, on utilise des plages de frquences et
des dures de sance semblables celles qui sont utilises pour le dsencombrement bronchique.
On applique des vibrations perpendiculaires pour tre efficace en profondeur, par exemple pour traiter une contracture, une rachialgie ou une discopathie sur un sujet install en dcharge (figure8.4). On applique des vibrations
tangentielles pour tre efficace en superficie, par exemple pour traiter une
cicatrice. Certains appareils produisent des vibrations perpendiculaires et
tangentielles.
Les infrasons peuvent galement tre appliqus pendant une posture antalgique ou sur la main du praticien effectuant un massage (figure8.4).

Les vibrations mcaniques de frquence infrasonore sont-elles efficaces? Afin
d'valuer leurs effets, notamment sur le dsencombrement bronchique, une
revue de la littrature a t effectue partir de la base de donnes PEDro
et PubMed jusqu' mars 2012 avec les mots-cls suivants : vibration, physiotherapy, High-Frequency Chest Wall Oscillation, High-Frequency Chest Wall
Compression, et partir de publications franaises.
164Ondes mcaniques
Figure8.4. Lombalgie, discopathie et contracture.

Les vibrations infrasonores, appliques sur le rachis simultanment au massage, participent
la sdation des contractures et au traitement des discopathies, si toutefois le sujet est
install en dcharge.
8.6.2. Effets sur le dsencombrement bronchique

Les premires tudes destines mettre en vidence l'intrt des vibrations pour
faciliter le dsencombrement bronchique remontent aux annes 60. Une tude
portant sur 23 patients atteints de mucoviscidose bnficiant de sances de
12minutes de vibrations des frquences s'talant de 20 45 Hz mettait en vidence une augmentation significative du volume des scrtions sans modification
de la capacit vitale [12]. Puis, une tude exprimentale met l'accent sur la possibilit d'une relation entre la frquence de la vibration et son efficacit maximum
sur la fluidification des scrtions; les frquences observes sont comprises entre
22 et 100 Hz [13]. Les auteurs rappellent que Cara [14] situait autour de 25 Hz
la frquence optimale de vibration en rducation respiratoire [15].
Le gilet pneumatique a permis de raliser une tude sur les effets de la compression haute frquence de la paroi thoracique sur le taux de clairance du
mucus dans la trache et dans les voies respiratoires priphriques. La compression tait produite par une pompe piston faisant osciller la pression dans
un manchon thoracique. Le taux de clairance de la trache tait bas sur le
mouvement d'un grain de carbone fix dans la trache, et pour contrler le
taux de clairance des voies respiratoires, un arosol de soufre collodal 99Tc
a t introduit dans les poumons. La rtention localise a pu tre quantifie
grce une camra rayons gamma. De nombreuses tudes sur les chiens
ont permis de constater que les taux de clairance dans la trache et dans les
voies respiratoires ont t augments de faon nette grce l'utilisation de la
compression haute frquence de 3 17 Hz avec un maximum d'efficacit
13 Hz. On a tabli des corrlations significatives entre l'augmentation du
taux de clairance de la trache et celui des voies respiratoires. Par ailleurs, on
a aussi observ, lors d'tudes sur des sujets normaux, une augmentation du
taux de clairance des voies respiratoires induite par la compression haute
Infrasons165
frquence, et ceci sans effets secondaires nfastes. Ces tudes laissent penser
que la compression haute frquence de la paroi thoracique constitue une
mthode physiothrapique hautement bnfique pour les patients souffrant
d'hyperscrtion muqueuse [6].
On note cependant que ces auteurs appellent haute frquence des vibrations de frquences comprises entre 3 et 17 Hz; ceci probablement pour les
diffrencier des percussions qui doivent reprsenter, pour ces auteurs, la basse
frquence.
Ces mmes auteurs ont tudi les oscillations de haute frquence sur la clairance du mucus trachal en comparant leurs effets sur des chiens anesthsis
rpartis en trois groupes :
A : respiration spontane;
B : oscillation haute frquence de la colonne d'air par la bouche;
C : oscillation haute frquence de la paroi thoracique par manchon pneumatique.
Ils utilisent des frquences de 13 et 20 Hz et concluent que les oscillations
de la paroi thoracique 13 Hz augmentent de 240 % la clairance du mucus
trachal par rapport la respiration spontane, alors que les oscillations de la
colonne d'air par la bouche ne l'augmentent pas (p < 0,001) [5].
Une tude des effets de la compression haute frquence de la paroi thoracique sur le taux de clairance muco-ciliaire dans la trache et dans les voies
respiratoires priphriques en fonction de la pression, effectue sur le chien
anesthsi mais respirant spontanment, la frquence de 13 Hz pendant
30minutes, aboutit aux conclusions suivantes :
1. lorsque la pression dans le systme pneumatique varie de 0 50 cm H2O, on
observe une augmentation de la clairance muco-ciliaire trachale dtermine
par bronchoscopie;
2. pour des pressions comprises entre 50 et 60 cm H2O, il n'y a plus d'amlioration de la clairance trachale, mais amlioration de la clairance priphrique
dtermine par scintigraphie au techntium;
3. pour des pressions suprieures 60 cm H2O apparat un effet iatrogne :
100120 cm H2O, on note un risque d'hmorragie sous-pleurale [7].
Ces mmes auteurs ont ensuite effectu une tude de l'effet des biais du dbit
expiratoire de pointe sur la clairance du mucus trachal par oscillation de haute
frquence chez huit chiens anesthsis mais respirant spontanment. Ils confirment que le taux de clairance du mucus trachal au cours de l'oscillation haute
frquence de la paroi thoracique tait de 2,4 fois suprieur au contrle. Ils prcisent en outre que l'augmentation du taux de clairance du mucus trachal due
au biais de dbit expiratoire par rapport aux oscillations de haute frquence
aroportes au travers de l'ouverture des voies ariennes est de l'ordre de
30% de l'augmentation du taux de clairance du mucus trachal due aux oscillations haute frquence de la paroi thoracique [16].
D'autres auteurs ont tudi l'efficacit de la compression thoracique haute
frquence sur la clairance muco-ciliaire pulmonaire et sur les paramtres respiratoires. Ils ont utilis un gilet pneumatique pri-thoracique indformable, aliment
166Ondes mcaniques
par de l'air puls pendant la phase expiratoire des frquences s'talant de 5
25 Hz. la frquence de 5 Hz, la pression tait de 28 mmHg (3,7 kPa). la frquence de 25 Hz, la pression tait de 39 mmHg (5,2 kPa).
Ils ont suivi 16 patients atteints de mucoviscidose sur une dure de 22 mois
en moyenne. Pour chacun de ces patients, ils ont dtermin les trois meilleures
frquences en termes de volume expir chaque compression et de flux expiratoire (volume par seconde). Ils soutiennent que le premier est corrl une composante qui dcroche le mucus et pour laquelle la frquence optimale moyenne
est de 6 Hz, tandis que le second est corrl une quantit globale de flux respiratoire pour laquelle la frquence optimale moyenne est de 16 Hz. Une sance
ambulatoire de 30 minutes comprend 6 sances de 5 minutes chacune de ces
frquences. Les patients bnficient d'une huit sances quotidiennes. En suivant
l'volution avant et aprs la mise en route de ce type de rducation, les auteurs
dcrivent une amlioration significative en termes de capacit vitale et de VEMS
partir de la mise sous traitement (p < 0,001). Par ailleurs, ils comparent la quantit de mucus recueillie aprs une telle sance celle recueillie au dcours d'une
sance de rducation conventionnelle et mettent en vidence une diffrence galement significative (3,3 cc de mucus par sance contre 1,8 cc) [1720].
Des arguments exprimentaux conduisent penser que les frquences optimales des vibrations externes doivent tre comprises entre 10 et 20 Hz pour
approcher les frquences de rsonance des cils et/ou du systme thoraco-
pulmonaire [21].
Une tude a compar la compression thoracique haute frquence et la thrapie par percussion et drainage postural sur neuf sujets, en mesurant le poids
de l'expectoration, l'oxymtrie de pouls, le pouls, la TA et le confort du patient.
Les auteurs n'ont pas trouv de diffrence significative entre les deux techniques. Ils concluent que le gilet pneumatique est bien tolr et aussi efficace :
c'est une alternative fiable et humainement acceptable [22].
Un essai crois ou cross-over incluant 29 patients de 7 47 ans atteints
de mucoviscidose compare l'effet de la thrapie physique thoracique classique
avec drainage postural et l'effet de l'oscillation haute frquence de la paroi
thoracique. Les auteurs ont pratiqu des sances quotidiennes de 30 minutes
avec un gilet pneumatique vibrant la frquence de 5 25 Hz et exerant
une pression de 14 46 cm H2O. Les expectorations ont t recueillies pendant la sance, puis 15 minutes aprs. Les rsultats montrent que l'oscillation
haute frquence de la paroi thoracique induit une expectoration significativement plus importante en poids brut (p < 0,001) et en poids sec (p < 0,01). Ces
auteurs concluent par un euphmisme que l'oscillation haute frquence de
la paroi thoracique est au moins aussi efficace que la mthode classique pour
l'expectoration du patient atteint de mucoviscidose [23].
Cette technique de vibrations thoraciques par gilet pneumatique a t continuellement value [2428].
L'oscillation de la paroi thoracique est aussi efficace que la physiothrapie
standard pour le dplacement des scrtions pulmonaires, mais n'augmente pas
la diffusion de mdicament administr par arosol [29].
Infrasons167
L'association des vibrations et des techniques classiques de drainage est une

mthode efficace de dsencombrement des voies ariennes dans le traitement
des bronchectasies [30].
Les vibrations thoraciques appliques pendant 15 minutes trois fois par jour
durant quatre sessions de traitement amliorent significativement (p = 0,04) les
signes cliniques de la dyspne chez des adultes hospitaliss pour asthme aigu ou
BPCO. La technique a t bien tolre et les niveaux de satisfaction des patients
taient levs dans les deux groupes [31].
Les vibrations thoraciques ont t appliques dix patients de 63 83 ans
prsentant une exacerbation aigu de BPCO. La technique a t bien tolre,
aucun effet indsirable n'a t observ et la ventilation s'est rpartie de faon
plus homogne que pendant la ventilation mcanique conventionnelle [32].
Un essai contrl randomis incluant 34 patients atteints de mucoviscidose (26 6,5 ans) a compar la vibration thoracique externe de haute frquence et la pression expiratoire positive. Les rsultats n'ont pas montr de
diffrence statistiquement significative entre les groupes en ce qui concerne
la production d'expectoration et l'exploration fonctionnelle respiratoire.
Les auteurs ont observ une amlioration statistiquement significative de
la dyspne value selon l'chelle de Borg dans les deux groupes, mais sans
diffrences entre eux. Les patients ont prfr la pression expiratoire positive [33].
Une tude pilote mene au St George's Hospital de Londres a compar les
vibrations thoraciques et le traitement conventionnel chez 22 patients de 71 ans
d'ge moyen atteints de BPCO modre svre. Les rsultats montrent que les
vibrations thoraciques ont amlior de faon statistiquement significative l'expectoration et les symptmes valus au moyen du questionnaire respiratoire
du St George's Hospital. Les auteurs concluent que les vibrations thoraciques
ont t bien tolres par les patients et qu'elles ont entran une amlioration
de la qualit de vie et une rduction des symptmes [34].
Une revue de littrature qui examine les donnes probantes actuelles et les
meilleures pratiques cliniques dans le domaine du dsencombrement bronchique
considre que les dispositifs mcaniques tels que les valves, la pression expiratoire positive et la vibration thoracique peuvent amliorer le dsencombrement
du patient domicile tout en rduisant les dpenses de sant [35].
Les vibrations thoraciques ont t appliques sur 25 patients aprs chirurgie
thoracique, raison de 10 minutes la frquence de 12 Hz. Les auteurs ont
constat une stabilit des paramtres biologiques, n'ont observ aucun effet
indsirable, et les patients ont exprim une prfrence pour les vibrations plutt
que pour la physiothrapie conventionnelle [36].
Cette technique de vibrations thoraciques peut tre utilise chez l'enfant
atteint de maladie neuromusculaire pour viter l'infection respiratoire rcurrente et l'atelectasie [37].
Le gilet pneumatique, principalement utilis pour le traitement de la mucoviscidose, est galement utile chez les enfants en long sjour pdiatrique
atteints de quadriplgie spastique; les auteurs observent une diminution des
168Ondes mcaniques
pneumopathies, des hospitalisations pour pneumopathie et galement des
crises d'pilepsie [38].
8.6.3. Effets sur l'appareil respiratoire

Hormis le dsencombrement bronchique, les infrasons prsentent d'autres proprits sur l'appareil respiratoire [39, 40].
En amliorant la fonction respiratoire, les vibrations modifient l'oxygnation
artrielle. Une tude de la gazomtrie chez dix sujets adultes sains, soumis des
vibrations de la paroi thoracique la frquence de 2,5 Hz avec une pression de
35 cm H2O, a montr une diminution significative de la Pa CO2 (p < 0,05) [41].
L'tude des oscillations de la paroi thoracique sur des patients atteints de sclrose latrale amyotrophique montre que cette technique est bien tolre, qu'elle
est considre comme utile par une majorit de patients, et qu'elle diminue la
fatigue et les symptmes de difficult respiratoire. Les auteurs ajoutent que l'tude
a montr une tendance vers le ralentissement de la diminution de la capacit vitale
[42]. Cependant, ces vibrations n'augmentent pas la dure de vie des patients [43].
8.6.4. Effets gnraux

Les vibrations sont utilises sur les contractures, les discopathies, les douleurs et
d'autres pathologies de l'appareil locomoteur, mais on trouve trs peu d'tudes
contrles pour valuer leurs rsultats.
Les effets des vibrations sur le rachis, et notamment sur les discopathies, sont
prendre en considration, mais on manque d'essais contrls pour les vrifier [44].
Quarante-huit patients atteints de la maladie de Parkinson ont particip
une tude sur les effets de la vibration du corps entier 3, 6 et 9 Hz avec une
amplitude de 13 mm. Ils ont t alatoirement rpartis en 4 groupes de 12 : placebo, vibration 3 Hz, vibration 6 Hz et vibration 9 Hz. Pendant la stimulation, les patients taient debout sur la plate-forme dans une position stable et
confortable, genoux lgrement flchis. Dans le groupe placebo, les patients ont
adopt la mme position, mais sans vibration. Les rsultats montrent qu'aucune des frquences de vibration n'a eu un effet diffrent du placebo ni sur
l'quilibre ni sur la marche des patients. Cependant, les auteurs considrent que
l'absence d'amlioration significative ne doit pas entraner l'abandon des vibrations et qu'il faut explorer d'autres paramtres [45].
Les vibrations thoraciques avec des frquences infrieures 3 Hz semblent
avoir un impact significatif sur le systme cardiovasculaire et pourraient avoir
un effet bnfique sur l'hypertension [46].

Cette revue de littrature sur les vibrations de frquence infrasonore montre que
seul l'effet des vibrations sur le dsencombrement bronchique a t l'objet de
nombreuses tudes effectues avec le gilet pneumatique. Dans cette spcialit,
les paramtres et le protocole d'application semblent maintenant bien tablis.
Infrasons169
Cependant on constate que, malgr les rsultats publis par plusieurs auteurs et
qui mriteraient d'tre pris en compte, cette technique, contrairement aux pays
anglo-saxons, reste peu pratique en France.
Par ailleurs, on ne trouve qu'un nombre infime d'essais contrls pour valuer les effets des vibrations infrasonores sur les pathologies de l'appareil locomoteur, alors qu'en pratique courante ils semblent prsenter un intrt certain.
Des travaux ultrieurs devront permettre de valider les indications des infrasons dans les diffrents domaines de la rducation fonctionnelle.
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Chapitre 9
Vibrations sonores
Point essentiel
La stimulation vibratoire transcutane a t l'objet de nombreuses tudes
srieuses et concluantes qui ont mis en vidence ses effets sensori-moteurs
etantalgiques.
Plan du chapitre
9.1. Dfinitions
9.2. Gnrateurs
9.3. Proprits
9.4. Indications
9.1. Dfinitions
Les vibrations sonores sont des vibrations mcaniques de basse frquence, mais
suprieure 20 Hz. Les vibrations qui sont appliques sur l'appareil locomoteur
ont une frquence d'environ 20 100 Hz et une amplitude de quelques millimtres.
Situes par leur frquence plus proche des infrasons que des ultrasons, les vibrations mcaniques de frquence sonore et leurs modalits d'application sont dsignes par diffrents termes selon les auteurs : stimulation vibratoire transcutane
(SVT), vibrations mcaniques transcutanes, assistance proprioceptive vibratoire
On peut galement les appeler vibrations mcaniques de basse frquence
et les distinguer ainsi des infrasons qui sont des vibrations mcaniques de trs
basse frquence infrieure 20 Hz, mais d'amplitude plus leve.
9.2. Gnrateurs
La SVT se pratique avec un vibrateur constitu d'un circuit lectromagntique ou
d'un excentrique. Les appareils usage professionnel permettent de rgler la frquence et l'amplitude des vibrations ainsi que leur surface d'application. dfaut
174Ondes mcaniques
d'un appareillage adapt l'utilisation thrapeutique, une simple brosse dents
lectrique permet d'obtenir ces vibrations, mais son utilisation est limite au traitement d'une zone trs ponctuelle.
Il existe galement des plates-formes vibrantes qui permettent de transmettre
l'ensemble du corps des vibrations dont l'amplitude est d'environ 2 6 mm et
la frquence d'environ 30 60 Hz. Pour s'entraner, le sujet peut poser les mains,
les pieds ou le pelvis sur le plateau vibrant et travailler en chane ferme. Il peut
aussi tirer sur des sangles qui s'y raccrochent et solliciter ses muscles en chane
ouverte. Les effets et indications de cette nouvelle technique, diffrente de la
SVT, et appele vibration du corps entier sont considrs ci-dessous (cf. 9.7.4).
9.3. Proprits
La SVT prsente des proprits biologiques utiles en rducation fonctionnelle,
principalement dans trois domaines bien dfinis.
9.3.1. Rducation sensori-motrice par assistance proprioceptive vibratoire

Les affrences proprioceptives d'origine musculaire contribuent au codage conscient
du mouvement. Les vibrations mcaniques de basse frquence, appliques au
niveau des tendons en l'absence de tout mouvement, sont susceptibles d'induire un
message nerveux dominante proprioceptive qui voque des sensations illusoires
de mouvements ou illusions kinesthsiques , accompagnes d'activits motrices
involontaires cohrentes avec ces sensations (figures9.1 et 9.2) [1, 2].
Ces vibrations veillent la sensibilit proprioceptive, facilitent les plans de
glissement, prviennent l'enraidissement des articulations, prparent et facilitent la rducation fonctionnelle dont elles optimisent les rsultats [3, 4].
Figure9.1. Stimulation vibratoire transcutane des tendons calcanens.

La SVT produit une perturbation de la proprioception.
Vibrations sonores 175
Figure9.2. SVT du tendon du muscle triceps brachial.

La stimulation vibratoire transcutane produit des illusions de mouvement.
La rducation motrice par assistance proprioceptive vibratoire amliore

la restauration de la mobilit articulaire aprs immobilisation thrapeutique
[5,6]. Les auteurs mettent l'hypothse que les troubles de la mobilisation
articulaire pourraient tre attribus la mise au repos artificielle pendant
la phase d'immobilisation d'un complexe sensori-moteur, et prconisent
une utilisation prcoce des vibrations en traumatologie et en orthopdie [7].
Ces vibrations peuvent tre appliques sur les tendons sous les appareils
pltrs [8].
9.3.2. Intrt en neurologie priphrique

Une tude a t ralise sur 25 rats dont les deux nerfs sciatiques ont t sectionns, mais stimuls par vibrations transcutanes d'un seul ct. L'examen
anatomopathologique montre que la rgnrescence nerveuse est constamment
meilleure du ct stimul que du ct non stimul. Ces rsultats justifient l'utilisation de cette technique sur les douleurs des traumatismes des nerfs priphriques
tels que les nvromes d'amputation ou les dysesthsies aprs suture ou greffe nerveuse [912].
9.3.3. Effets antalgiques de la stimulation vibratoire

transcutane
L'tude des stimulations vibratoires de 1, 5, 15, 25 et 45 minutes appliques sur
366 patients amne les auteurs aux conclusions suivantes :
la premire diminution perceptible de la douleur peut tre obtenue aprs un
temps de stimulation infrieur 10 minutes;
176Ondes mcaniques
le soulagement maximum s'observe, en gnral, aprs 20 25 minutes de stimulation et ne peut tre augment au-del de 45 minutes;
aprs 45 minutes de stimulation, l'effet antalgique dure trois six heures et
mme plus;
le soulagement dure d'autant plus longtemps que l'effet antalgique obtenu
juste aprs l'arrt de la stimulation est important [13,14].
Les mcanismes nerveux responsables des effets antalgiques semblent tre
de type gate control, mais il ne faut pas carter la participation d'autres mcanismes segmentaires de contrle. En effet, plusieurs tudes ont montr que la
vibration du muscle antagoniste pouvait soulager les picondylalgies latrales
[15]. Les affrences musculaires de type Ia, sollicites par la vibration, viendraient inhiber par le biais de l'inhibition rciproque l'activit du muscle qui est
le sige de la douleur, contribuant ainsi au soulagement.
Cependant, il semble tabli que l'effet antalgique des stimulations vibratoires n'est pas li la libration de substances morphinomimtiques endognes puisque l'injection de naloxone ne modifie pas l'intensit de la douleur
ressentie. Ce rsultat a t confirm par des dosages de -endorphine et de
met-enkphaline qui ne varient pas avant et aprs une sance de 30 minutes de
vibrations [16].
L'intrt des vibrations mcaniques transcutanes dans le contrle sensoriel
de la douleur a t mis en vidence, les mcanismes antinociceptifs impliqus
ont t dcrits, et les modalits d'application sont bien dfinies [1719].
9.4. Indications
Les divers effets de la SVT, assistance proprioceptive de la rducation sensorimotrice, effets trophiques et sclrolytiques, ainsi que leurs effets antalgiques
par gate control, leur confrent de nombreuses indications.
Immobilisations thrapeutiques : traitement prophylactique pendant l'immobilisation, puis rcupration des amplitudes articulaires aprs immobilisation.
Rducation sensori-motrice impliquant la proprioception.
Rachialgies, myalgies, nvralgies
Nvromes d'amputation.
Douleurs du membre fantme, douleurs aprs lsion des nerfs priphriques.
Troubles de la sensibilit, hyperesthsies.
Dysesthsies aprs suture ou greffe nerveuse.
Douleurs oro-faciales.
Syndrome douloureux rgional complexe (SDRC).
Cicatrices, adhrences.
Douleurs ponctuelles de l'appareil locomoteur : tendinopathies et particulirement les picondylalgies latrales (figure9.3), douleurs ligamentaires, squelles
d'entorses (figure9.4) et, en rgle gnrale, toutes les douleurs ponctuelles de
l'appareil locomoteur [10,11,1721]. En ce qui concerne le traitement de ces
douleurs, on peut considrer que le mode d'action des vibrations mcaniques
est proche de celui des mobilisations transversales profondes.
Figure9.3. SVT d'une picondylalgie latrale.

La stimulation vibratoire transcutane est applique directement sur le site concern. Pour
le traitement de la tendinopathie, elle peut aussi tre applique sur le muscle antagoniste.
Figure9.4. SVT du ligament collatral fibulaire de la cheville.

La stimulation vibratoire transcutane est applique directement sur le site de la douleur
due une squelle fibreuse d'entorse.
La SVT est une technique qui ne semble pas prsenter de danger et dont l'innocuit n'a pas t mise en cause.
Cependant, la technique de vibration du corps entier sur plates-formes
vibrantes voque ci-avant demande de respecter les contre-indications suivantes [22].
Contre-indications concernant l'appareil locomoteur :
prothses poses depuis moins de quatre mois;
matriel d'ostosynthse (vis, broche, plaque) pos depuis moins de trois mois;
178Ondes mcaniques
fractures datant de moins de trois mois;
ostoporose et arthrose avances;
ligamentoplasties (fixation du transplant) datant de moins de deux mois;
interventions chirurgicales rcentes et plaies non cicatrises;
hernies discales, spondylolyses, discopathies dgnratives;
tendinopathies.
Contre-indications gnrales :
thromboses, phlbites;
syndrome de Raynaud;
maladies cardiovasculaires;
stents et pacemakers;
pilepsie, migraine;
grossesse;
strilet.
Avant de dbuter un reconditionnement ou un traitement incluant des vibrations, un avis mdical, voire un certificat mdical d'aptitude au travail sur
plates-formes vibrantes, est vivement conseill. Au-del de l'exclusion des
contre-indications, il peut tre l'origine de conseils personnaliss.

La SVT est une technique sans danger et trs simple appliquer.
Frquence
Les frquences couramment utilises se situent entre 30 et 100 Hz.
Amplitude
L'amplitude des vibrations est en gnral infrieure 3 mm.
Site de stimulation
En cas de stimulation vise proprioceptive, l'application est perpendiculaire la paroi, sur le muscle ou le tendon considr.
En cas de stimulation effet antalgique, le soulagement maximum est obtenu
en appliquant la stimulation sur la zone douloureuse elle-mme. Certains
auteurs proposent de stimuler galement le muscle antagoniste, notamment en
cas de tendinopathie. Il est aussi possible de stimuler les zones de projection
rflexe et les points d'acupuncture ou de stimuler sur le nerf.
Critres d'efficacit
Pour accrotre l'efficacit de la stimulation, il faut tenir compte des lments
suivants :
la surface d'application dpend de l'tendue de la zone douloureuse;
l'effet antalgique augmente proportionnellement l'importance de la surface vibre;
une pression modre amliore la sdation de la douleur.
Mobilisation associe
Il est conseill d'associer une mobilisation la stimulation, surtout dans les
cas o l'objectif est d'veiller la sensibilit, de faciliter les plans de glissement,
de prvenir ou de traiter l'enraidissement articulaire.
Dure de la sance
La dure optimale de la stimulation est d'environ 40 minutes. La dure minimale est de 20 minutes et la dure maximale ne dpassera pas 45 minutes, dure
au-del de laquelle le soulagement ne peut tre augment.
Auto-application
La simplicit, l'innocuit et le confort de la technique ainsi que l'absence de
contre-indications permettent au patient de s'appliquer lui-mme ces vibrations
quand il a t inform des modalits d'application (figure9.3).
lectrostimulation associe : courant BF BI
La similitude des frquences utilises et du mode d'action a conduit plusieurs
auteurs proposer d'associer les stimulations vibratoires et l'lectrostimulation
antalgique par gate control [15]. La double stimulation, lectrique et vibratoire,
100 Hz est significativement plus efficace que chacune de ces techniques utilise sparment [19].

Quels sont les effets cliniques des vibrations mcaniques de frquence sonore?
Afin de les rechercher, une revue de la littrature a t effectue partir de
la base de donnes PEDro et PubMed jusqu' avril 2012 avec les mots-cls
suivants : vibration, physiotherapy, proprioception, whole-body vibration, et
partir de publications franaises.
9.7.2. Effets de la stimulation vibratoire transcutane

Les vibrations des muscles, des tendons, des nerfs, des ligaments ou de toute
zone ponctuelle produisent, selon le cas, des effets sensori-moteurs, des effets
trophiques ou des effets antalgiques (cf. 9.3).
Les vibrations mcaniques des tendons musculaires sont susceptibles d'induire un message dominante proprioceptive musculaire qui voque des sensations de mouvements illusoires, ou illusions kinesthsiques, accompagnes
d'activits motrices involontaires cohrentes avec ces sensations [2]. La possibilit d'voquer des images motrices par des stimulations sensori-motrices des
rcepteurs priphriques et des centres de commande, en l'absence de mouvement, ouvre de nombreuses perspectives en rducation fonctionnelle [23, 24].
La vibration des muscles cervicaux entrane une dsorientation spatiale
qu'on peut mesurer avec une plate-forme stabilomtrique. L'effet dstabilisant
de la perturbation proprioceptive produite par la vibration des muscles postrieurs du cou augmente si le sujet ferme les yeux et augmente encore plus si le
sujet ferme les yeux plus de trois secondes avant la vibration (figure9.5). Ces
travaux mettent en vidence l'interaction entre la vision et la proprioception
dans le contrle de la position [25, 26].
Une vibration prolonge modifie les caractristiques de la contraction musculaire. Le mcanisme propos est gnralement l'attnuation de l'efficacit des
180Ondes mcaniques
Figure9.5. SVT des muscles postrieurs du cou.

La stimulation vibratoire transcutane est applique sur un sujet qui a les yeux ferms
etproduit un effet dstabilisant.
affrences primaires (Ia). Une modification de l'excitabilit du cortex moteur

pourrait galement tre implique. Une tude a analys les effets immdiats et
les effets persistants de 60 minutes de vibration du tendon d'Achille une frquence de 50 Hz sur l'excitabilit neuromusculaire du muscle solaire et du
muscle tibial antrieur. Les rsultats montrent que la vibration prolonge a provoqu une diminution de l'amplitude du rflexe H pour le seul muscle solaire
(p = 0,006). L'implication prpondrante des mcanismes d'inhibition prsynaptique est confirme dans cette tude par le maintien de l'amplitude moyenne
des ondes F, signe d'une excitabilit du motoneurone non modifie. Les auteurs
concluent que la forte modulation des influx affrents primaires par la vibration a induit des modifications de l'excitabilit du cortex moteur qui pourraient
contribuer l'amlioration des capacits d'activation musculaire observe la
suite du programme de vibration prolong du tendon d'Achille [27].
L'immobilisation perturbe fortement les rseaux corticaux qui sont impliqus dans les activits sensori-motrices. Ces dsordres causent une rorganisation corticale qui peut tre fonctionnellement inadapte. Une tude destine
valuer l'intrt des illusions de mouvement a constat que le rseau sensorimoteur a t prserv chez les sujets qui ont t traits par des vibrations pendant l'immobilisation, tandis que le rseau sensori-moteur des sujets non traits
a t significativement modifi. Les auteurs suggrent que des ractions sensorielles associes la perception de mouvement puissent neutraliser ces perturbations corticales [28].
Pendant la vibration de la partie infrieure du pied la frquence de 30Hz,

on observe une diminution de plus de 83 % de l'amplitude du rflexe H au
niveau des muscles solaires chez les sujets sains et chez les traumatiss mdullaires complets. Cette inhibition produite par la vibration d'un segment de
membre pourrait permettre, long terme, de rduire l'excitabilit du rflexe
spinal aprs lsion mdullaire [29].
L'application de vibrations sur les muscles du cou avant la sance d'ergothrapie peut avoir des effets positifs sur l'hmingligence, mais l'effet spcifique
sur l'amlioration des activits de la vie quotidienne n'est pas vident [30].
Selon une tude pilote (essai ouvert non randomis) incluant onze patients,
la stimulation vibratoire peut amliorer significativement la mobilit d'environ
30 % et la douleur d'environ 50 % par rapport au groupe tmoin, chez des
patients prsentant un syndrome douloureux rgional complexe de type 1 aprs
dix semaines de traitement. Les auteurs ont galement observ une diminution
significative de l'utilisation des antalgiques dans le groupe trait [31].
9.7.3. Effets des vibrations sur l'appareil respiratoire

9.7.3.1. Effets des vibrations sur les mucosits bronchiques
Pour faciliter le dsencombrement bronchique, les proprits des infrasons,
vibrations mcaniques de trs basse frquence (< 20 Hz), sont les plus explores. Nanmoins, les vibrations sonores de basse frquence (50 100 Hz) ont
t galement l'objet de travaux relatifs leurs effets sur l'appareil respiratoire.
L'tude invitro de l'influence des vibrations mcaniques de 75 Hz sur les
qualits rhologiques des scrtions bronchiques montre que les scrtions
bronchiques vibres prsentent une diminution significative de leur viscosit et
une adaptation au transport par le tapis muco-ciliaire [32].
9.7.3.2. Effets de la stimulation vibratoire sur les paramtres

respiratoires
Les vibrations de la paroi thoracique modifient les paramtres respiratoires
chez le patient atteint de pathologie respiratoire chronique. Appliques pendant cinq minutes en phase avec l'activit des muscles respiratoires, c'est-dire vibration des muscles inspirateurs lors de l'inspiration et vibration des
muscles expirateurs lors de l'expiration, les vibrations de 100 Hz majorent le
volume courant, rduisent la frquence respiratoire, prolongent le temps expiratoire, diminuent la capacit rsiduelle fonctionnelle (CRF), rduisent la dyspne et amliorent les donnes gazomtriques de faon significative (p < 0,05).
On observe l'effet inverse lorsque les vibrations ne sont pas appliques en phase
avec l'activit des muscles respiratoires, c'est--dire vibration des muscles inspirateurs lors de l'expiration et vibration des muscles expirateurs lors de l'inspiration. Les auteurs proposent que l'action des vibrations se situe plus au niveau
des muscles respiratoires qu'au niveau des poumons en rappelant que les sensations respiratoires passent par des affrences qui cheminent depuis les muscles
respiratoires jusqu'aux centres supraspinaux [33].
182Ondes mcaniques
9.7.4. Effets des vibrations du corps entier

Des plates-formes vibrantes qui permettent de transmettre des vibrations l'ensemble du corps ont t proposes.
Les traitements par vibrations ont trois objectifs thrapeutiques principaux:
l'augmentation de la force musculaire, l'amlioration de l'quilibre et l'augmentation de la masse osseuse. Pendant une sance type de vibration, le sujet
est debout sur le plateau; il reste dans une position statique ou il excute des
mouvements dynamiques.
Pour ce qui est de l'augmentation de la force musculaire, la plupart des auteurs
formulent l'hypothse que les vibrations stimuleraient les fuseaux neuromusculaires et le motoneurone , afin de dclencher une contraction musculaire.
Un petit essai pilote chez des enfants montre des amliorations de la densit
minrale osseuse [34].
Une mta-analyse a mis en vidence que la vibration du corps entier a produit une amlioration faible mais significative de la densit minrale osseuse
chez des femmes aprs la mnopause et chez des enfants et adolescents, mais
pas chez de jeunes adultes [35].
Une revue amricaine qui a tudi l'intrt de la vibration du corps entier
dans le traitement de l'ostoporose considre que la littrature est limite et
qu'elle n'a pas tabli que le traitement par ces vibrations augmente la densit
minrale osseuse, ni qu'il rduit le risque de fracture [36].
Une revue sur les effets sensori-moteurs de la vibration du corps entier chez
des patients atteints de la maladie de Parkinson n'a pas pu conclure sur l'efficacit ou non de la technique, les tudes retenues tant limites par leurs faiblesses
mthodologiques et par des chantillons trop petits et htrognes [37].
Une revue Cochrane incluant dix essais contrls, six sur la maladie de
Parkinson et quatre sur la sclrose en plaques, conclut que la vibration du corps
entier n'a pas fait la preuve de son efficacit chez ces patients atteints de maladie neurodgnrative, ni sur les symptmes de la maladie, ni sur l'quilibre, ni
sur la marche [38].
Ces rsultats sont confirms par une revue sur les effets des vibrations en
neurologie qui estime que des recherches sont fortement ncessaires [39].
Les vibrations la frquence de 35 Hz n'ont pas permis d'amliorer l'quilibre chez des femmes ges. Les rsultats n'ont montr aucune variation significative des paramtres posturaux enregistrs [40].
Une revue des effets de la vibration du corps entier chez des personnes
ges montre que la recherche sur ce sujet est jusqu' prsent mthodologiquement faible et doit tre interprte avec prcaution. Les protocoles d'tude
ont utilis des paramtres qui compliquent l'interprtation. Certaines tudes
ont annonc des amliorations de la fonction musculaire, de l'quilibre et de
la mobilit fonctionnelle avec les vibrations. Les tudes sur la densit osseuse
ont montr successivement une amlioration dans la hanche et le tibia, mais
pas dans le rachis lombaire. Des tudes complmentaires sont ncessaires pour
dterminer des paramtres srs et efficaces [41].

Largement explors mais trop souvent ngligs en pratique courante, les effets
sensori-moteurs de la SVT prsentent un intrt vident en rducation fonctionnelle. Les travaux rgulirement publis montrent que cette technique
sans danger peut apporter un complment utile et cohrent aux techniques de
rducation proprioceptive.
Les effets antalgiques de la SVT sont la fois proches et complmentaires de
l'lectrostimulation par gate control en ajoutant un effet mcanique spcifique
qui confre cette technique des indications bien dfinies, notamment dans les
troubles de la sensibilit. Les effets trophiques et sclrolytiques semblent
intressants en pratique courante, mais on manque d'tudes pour les confirmer.
Les plates-formes vibrantes sont actuellement utilises pour l'entranement
des sportifs. En ce qui concerne leur utilisation en rducation fonctionnelle,
notamment pour le traitement de l'ostoporose et pour leurs applications en
neurologie et en griatrie, des travaux ultrieurs devront prciser leurs effets sur
l'amlioration de la densit osseuse, de l'quilibre et de la mobilit.
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Chapitre 10
Ultrasons
Points essentiels
L'indication des ultrasons est le traitement de la fibrose.
Pour obtenir des rsultats, il faut ncessairement associer aux ultrasons une
mobilisation pendant toute la dure de l'application.
Les risques encourus par l'utilisation des ultrasons doivent mener les contreindiquer sur la tte et le tronc, et ce d'autant plus qu'il n'existe aucune preuve de
leur efficacit sur ces zones.
L'efficacit des ultrasons pulss de basse intensit (LIPUS) sur la consolidation
des fractures, la cicatrisation des lsions tissulaires, la prvention de l'arthrose et
le traitement des tendinopathies est en cours d'valuation.
Plan du chapitre
10.1. Dfinitions
10.2. Gnrateurs
10.3. Proprits
10.4. Indications
10.7. Ultrasons pulss de basse intensit
10.1. Dfinitions
Les ultrasons sont des vibrations mcaniques, longitudinales dans les tissus
mous, de haute frquence (> 20000 Hz), frquence correspondant par convention au seuil maximum d'audibilit par l'oreille humaine.
188Ondes mcaniques
10.2. Gnrateurs
Les frquences thrapeutiques (1 3 MHz) sont produites par une sonde contenant une cramique ou un quartz pizo-lectrique soumis une tension de frquence identique.
Les intensits thrapeutiques s'tablissent en watts/cm2 en mode continu. La
largeur du faisceau est conditionne par le diamtre de la sonde, soit quelques
centimtres.
10.3. Proprits
La propagation du faisceau ultrasonore est rectiligne en l'absence d'obstacle.
Le faisceau ultrasonore a une bonne porte de plusieurs centimtres en
profondeur dans les tissus biologiques mous et, dans une moindre mesure,
dans l'os. Dans les tissus mous, il est d'autant plus absorb que le tissu est
riche en collagne, en lastine et plus gnralement en macromolcules complexes, et d'autant moins absorb que le tissu est riche en eau. D'autre part,
il est trs fortement absorb par le tissu osseux, d'autant plus que celui-ci est
spongieux.
Les ultrasons sont trs vite attnus dans les gaz, donc dans l'air. Pour cette
raison, on les applique sur la peau avec un gel ou en immersion.
Les bnfices les plus authentifiables de la physiothrapie ultrasonore reposent
sur l'obtention d'une hyperthermie suffisante au sein de tissus situs en profondeur,
distance de la surface cutane. ce titre, les frquences ultrasonores utilises en
physiothrapie permettent d'obtenir un bon compromis hyperthermie-profondeur
moyennant des intensits raisonnables, aussi peu iatrognes que possible.
Les travaux approfondis raliss par Darlas, Normand, Solassol et collaborateurs [19], grce la thermographie infrarouge d'une part et la mesure de
temprature par thermistances implantes invivo d'autre part, ont montr les
spcificits des ultrasons afin de les utiliser avec plus de discernement.
10.3.1. Effets thermiques

10.3.1.1. Intensit mise
La temprature observe est d'autant plus leve que l'intensit ultrasonore est
importante.
10.3.1.2. Distance du transducteur

La temprature est d'autant plus faible qu'on se place loin du transducteur.
10.3.1.3. Absorption
L'absorption ultrasonore par les tissus riches en collagne d'une part et les tissus osseux d'autre part est la source de l'chauffement. Par voie de consquence,
l'hyperthermie ultrasonore intresse les structures pri et intra-articulaires,
mnisque, capsule, tendon et ligament, ainsi que les tissus musculaires et les tissus osseux.
Ultrasons189
Il en rsulte trois remarques dont il faut tenir compte en clinique :

1. Il existe un point chaud, au niveau de l'interface tissus mous-os, responsable
d'une hyperthermie en profondeur douloureusement ressentie par le patient.
Celui-ci dcrit alors une douleur de type priost, c'est--dire une sensation
de crampe, de striction ou d'tau, imposant l'arrt de l'insonification et/ou le
dplacement de la sonde jusqu' cessation de la douleur. En effet, ce signal douloureux avertit que l'interface tissus mous-os atteint une temprature critique
ltale l'chelle cellulaire, de l'ordre de 42 C.
2. Pour obtenir un chauffement musculaire, on peut utiliser les ultrasons, mais
il est prfrable de faire usage des ondes centimtriques qui ont un champ d'application plus large.
3. Lorsque l'chauffement dsir intresse des structures de taille plus rduite
(structures priarticulaires, ligaments, tendons, etc.), l'utilisation des ultrasons
induit une hyperthermie sensiblement quivalente, en ayant l'avantage d'tre
plus facilement localisable par le thrapeute [10].
10.3.1.4. Temprature selon la frquence

L'origine physique de l'hyperthermie est l'absorption des ultrasons par les tissus, plus importante lorsque la frquence est leve. En revanche, la porte utile
en profondeur est plus leve lorsque la frquence est basse. Il en rsulte que :
3 MHz, l'augmentation de temprature est plus importante en superficie
qu' 1 MHz;
1 MHz, l'augmentation de temprature est plus importante en profondeur
qu' 3 MHz (figure10.1).
10.3.1.5. Temprature selon le mode d'mission

L'importance de l'hyperthermie dpend de l'intensit moyenne mise par la
sonde. Le mode d'mission pouvant tre continu ou puls, il en rsulte que
l'augmentation de temprature est plus importante en mode continu qu'en
mode puls. Lorsque le rapport est faible, 1/10 par exemple, il est pratiquement
exclu que le mode puls gnre une augmentation de temprature suffisante
en physiothrapie. titre d'exemple, 1 W/cm2 en mode puls 1/10 gnre les
mmes augmentations de temprature que 0,1 W/cm2 en mode continu.
10.3.1.6. vacuation de la chaleur

L'vacuation de la chaleur s'effectue via deux grands mcanismes :
diffusion thermique d'une part (conduction de la chaleur des zones chaudes
vers les zones froides au sein mme de la masse du tissu);
convection sanguine d'autre part (vacuation de la chaleur par le fluide sanguin baignant le tissu), la temprature augmentant d'autant moins que le dbit
sanguin local est lev.
Dans un tissu sain, c'est le refroidissement par convection sanguine qui
semble prdominer quantitativement. En effet, l'tude invivo d'un tissu musculaire sain soumis aux conditions d'une sance de physiothrapie a montr que
la vasodilatation gnre par l'augmentation de temprature permettait d'viter
de dpasser le seuil critique de 42 C, ltal l'chelle cellulaire (figure10.2).
190Ondes mcaniques
Figure10.1. Temprature selon la frquence.

Temprature tissulaire calcule pour deux frquences diffrentes : 1 et 3 MHz. Calcul en
l'absence de vascularisation. e : eau; m : tissu musculaire; o : tissu osseux. Ultrasons de
1 et 3 MHz 1 W/cm2 pendant 5 minutes. En superficie, l'chauffement est plus important
avec les ultrasons de 3 MHz. En profondeur, l'chauffement est plus important avec les
ultrasons de 1 MHz. D'aprs [3].
Figure10.2. Temprature musculaire sous irradiation ultrasonore : rle

delacirculation sanguine.
Transducteur fixe de 5 cm2, 3 MHz, 1,85 W/cm2, mode continu. Comparaison tissu
mort/tissu vivant. D'aprs [9].
Ultrasons191
10.3.1.7. Influence du diamtre du transducteur

Pour une frquence donne pendant un temps donn, l'augmentation de temprature est plus importante avec un transducteur large qu'avec un transducteur
troit.
10.3.1.8. Effets biologiques

La chaleur produite par les ultrasons modifie les proprits mcaniques des
structures conjonctives, surtout tendino-ligamentaires.
Les effets thermiques des ultrasons produisent :
un accroissement de l'extensibilit du collagne [11, 12], la persistance d'un
allongement rsiduel et une plus grande rsistance la rupture lorsque ces
applications d'ultrasons sont accompagnes d'une mobilisation articulaire
faible charge et prolonge [9];
un effet antispasmodique musculaire;
un effet antalgique par lvation du seuil douloureux des fibres nerveuses
priphriques et des extrmits nerveuses libres;
des effets algiques si l'chauffement est trop intense;
une variation (gnralement une augmentation) du dbit sanguin local;
des effets mtaboliques et ltaux cellulaires [8, 9].
Cependant, les effets antalgiques classiquement attribus aux ultrasons
cause de leurs effets thermiques ne sont pas confirms par la littrature (cf.10.7).
Parmi les effets thrapeutiques invoqus, effets dits sclrolytiques, il est
noter que les modifications bnfiques des proprits mcaniques des structures conjonctives, chauffes et soumises mobilisation douce et prolonge, ne
peuvent tre obtenues par aucune autre association d'agents physiques et/ou
mdicamenteux.
Dans ces conditions d'utilisation, les ultrasons gardent donc une place tout
fait spcifique, dans la mesure o ils constituent l'un des seuls agents physiques
capables de gnrer des augmentations de temprature significatives in situ,
au sein des tissus sclreux. Un certain avantage par rapport aux ondes centi
mtriques leur est confr, d'une part par le caractre localis du champ thermique ultrasonore, d'autre part par la diffusion relativement large des appareils
gnrateurs d'ultrasons.
10.3.2. Effets non thermiques

De faon simplifie, nous considrons que ces effets sont dus aux micromouvements particulaires et aux cavitations acoustiques.
Le phnomne de cavitation acoustique dcrit la mise en vibrations, sous l'effet d'un champ ultrasonore, de bulles gazeuses microscopiques (microcavits)
contenues dans les liquides biologiques [13]. Aux frquences et intensits utilises en physiothrapie, les effets biologiques rsultant de ce phnomne sont les
consquences de l'apparition de micromouvements du fluide biologique ou de
bioparticules dans l'environnement immdiat de la microcavit vibrante [1, 6].
192Ondes mcaniques
Il existe des preuves exprimentales solides dmontrant que les ultrasons
peuvent interagir avec la cicatrisation tissulaire sans qu'une lvation de temprature ne soit en cause : acclration de la cicatrisation de plaies exprimentales chez le lapin, de fractures exprimentales chez le rat, d'ulcres variqueux
chez l'tre humain [6].
La porte pratique de ces constatations en physiothrapie reste tablir.
10.4. Indications
tant donn leurs effets thermiques, les ultrasons ne sont pas indiqus sur les
lsions fraches, aigus, inflammatoires ou hmorragiques. En revanche, ils sont
indiqus sur les lsions anciennes, chroniques, dgnratives, fibreuses, cicatricielles. On utilise les ultrasons pour le traitement des pathologies abarticulaires.
Les indications des ultrasons sont les fibroses :
squelles fibreuses post-traumatiques ou post-chirurgicales, notamment les
squelles fibreuses des entorses et lsions musculaires;
syndrome du canal carpien;
capsulites rtractiles aprs la phase hyperalgique;
raideurs articulaires, raideurs post-traumatiques des membres;
cicatrices, adhrences, chlodes;
maladie de Dupuytren (rtraction de l'aponvrose palmaire);
maladie de Ledderhose (aponvrosite plantaire);
maladie de La Peyronie (induration plastique des corps caverneux).
Ces indications pour le traitement de la fibrose sont donnes sous rserve
de respecter la condition indispensable d'efficacit qui consiste associer aux
ultrasons une mobilisation pendant toute la dure de l'application, notamment
pour augmenter les amplitudes articulaires. En effet, les effets bnfiques des
ultrasons sur la mobilit articulaire sont probablement la consquence d'une
mobilisation classique facilite par la chaleur pralablement dpose in situ.
Traditionnellement, on a attribu aux ultrasons des proprits antalgiques
et antispasmodiques. Ils ont t indiqus pour le traitement des tendinopathies
chroniques dgnratives, notamment des picondylalgies latrales, des enthsites, des tnosynovites stnosantes ainsi que pour le traitement des contractures et mme de la spasticit. Mais on manque d'tudes cliniques pour valider
ces indications classiquement octroyes aux ultrasons.
10.5.1. Grossesse
Pour des cellules de type embryonnaire, les effets ltaux et/ou de malformation
apparaissent 39 C, temprature relativement facile atteindre. Il en rsulte
une contre-indication absolue de pratiquer une thermothrapie profonde sur
un site proche de l'utrus chez une patiente enceinte ou susceptible de l'tre,
afin d'carter tout risque tratogne, et ceci ds le dbut de la grossesse, le
risque tant d'autant plus grand que les cellules de l'embryon sont jeunes [1, 9].
Ultrasons193
10.5.2. Cancers
Des tempratures modres (4141,5 C) peuvent augmenter le taux de division des cellules malignes et la dissmination cellulaire par accroissement des
flux sanguins [9].
10.5.3. Rachis
L'tude thermographique sur pices anatomiques humaines du champ thermique ultrasonore en physiothrapie rachidienne montre que les ultrasons
produisent un chauffement susceptible d'affecter le contenu du canal rachidien [8] (figure10.3). Certains faits cliniques [14] pourraient tre en relation
avec ces constatations exprimentales et font douter de l'innocuit de la technique [8].
La cartographie thermique prsente concerne des tissus morts, non irrigus
par le sang. De ce fait, cette cartographie doit tre considre comme qualitative
et correspondant des tempratures maximales qu'on n'observe probablement
pas invivo. Si on prend l'exemple du tissu musculaire invivo dans les mmes
conditions, on n'a pas observ de tempratures excdant 41,5 C, soit + 4,5
5 C au-dessus de la temprature musculaire de base (36,5 37 C), ceci en
raison d'une augmentation rflexe thermo-induite du dbit sanguin musculaire.
Ces augmentations de temprature dans un tissu vascularis sont loin d'tre
ngligeables, et dans la mesure o nous ne savons pas si un mcanisme de vasodilatation rflexe thermo-induite existe au sein du tissu nerveux, l'application
d'ultrasons au niveau du rachis nous parat devoir tre contre-indique.
Figure10.3. chauffement du canal rachidien par les ultrasons.

Mesures ex vivo, sur pice anatomique, par tlthermographie infrarouge. Ultrasons de
3 MHz 0,45 W/cm2 pendant 10 minutes. L'chauffement des structures du canal rachidien
apparat partir de 2 minutes 30 secondes. Au bout de 10 minutes, l'augmentation de
temprature atteint + 3 4 C en l'absence de vascularisation. D'aprs [8].
194Ondes mcaniques
10.5.4. Consquences loco-rgionales

Les ultrasons sont donc formellement contre-indiqus sur tout tissu germinal et/ou en prolifration rapide, donc au niveau des rgions de l'utrus, de
l'ovaire, des tumeurs malignes et des tumeurs bnignes en volution. On vitera galement de provoquer une hyperthermie au niveau des cellules potentiel de rgnration faible ou nul (cellules du systme nerveux central). Enfin, il
apparat vident de ne pas chauffer une rgion sige d'une infection ou d'une
inflammation.
Vu leurs contre-indications et les risques majeurs qui en rsultent, vu qu'il
n'y a pas d'tude contrle montrant leur efficacit antalgique chez le lombalgique [15], les ultrasons ne doivent pas tre appliqus sur la tte ni sur le tronc
[16]. Pour le traitement des rachialgies, l'lectrostimulation antalgique par libration d'endorphines avec des lectrodes de grande surface ( 150 cm2) et de
grande longueur (> 20 cm) prsente une efficacit et une innocuit nettement
suprieures (cf. 5.4).
10.5.5. Pices incluses scelles

L'tude exprimentale des effets thermiques des ultrasons sur le matriel prothtique montre qu' 1 ou 3 MHz avec 1 W/cm2 l'lvation thermique est nulle
dans l'acier, modre dans le polythylne, importante dans le ciment de scellement si celui-ci n'est pas au contact d'un matriau forte diffusivit thermique
[7] (figure10.4).
Concernant la contre-indication classique sur les pices mtalliques non scelles, remarquons que les ultrasons n'engendrent aucune hyperthermie significative au niveau de la pice mtallique elle-mme. En consquence, d'ventuelles
contre-indications ne peuvent tre voques que via des effets non thermiques
qui restent dmontrer.
10.5.6. Autres contre-indications

Les autres contre-indications classiques des ultrasons doivent galement tre
respectes :
cartilages de croissance (tissus prolifration rapide);
gonades;
pacemaker, neuromodulateur;
zones mal vascularises [5] : artrites, phlbites, ischmies;
anesthsies et hypoesthsies locales;
hypoesthsies profondes, troubles de la sensibilit thermo-algsique;
infections et inflammations aigus;
sites et affections tendance hmorragique;
fractures non consolides, greffes et lsions tissulaires rcentes.
Ultrasons195
Figure10.4. Effets thermiques des ultrasons sur le matriel prothtique.

Mesures sur chantillons de matriaux isols. Ultrasons de 3 MHz 1 W/cm2 pendant
10 minutes. Sur le ciment de scellement, l'effet thermique est trs important, maximal
en surface mais rapidement attnu pour devenir ngligeable au-del de 1 cm de
profondeur. Sur le bloc de polythylne, l'effet thermique est moindre, comparable
celui observ sur un tissu musculaire non vascularis, et dpend essentiellement de la
frquence du faisceau ultrasonore, d'autant plus important que celle-ci est faible. Sur la
prothse engaine de ciment, l'lvation de temprature est peu importante, aussi bien
au sein du ciment qu'au sein de la prothse, probablement en raison de la diffusibilit
du mtal. Sur l'acier, aucune lvation thermique n'a t enregistre, quelle que soit la
frquence. D'aprs [7].

Les ultrasons s'appliquent uniquement sur les membres. Lors du traitement des
articulations proximales, paules et hanches, le praticien oriente le transducteur
afin que le faisceau ne puisse pas atteindre les organes du thorax ou du petit
bassin [1719].
10.6.1. Paramtres
On utilise une puissance d'environ 1 W/cm2 pendant 5 8 minutes et une frquence adapte au niveau d'action souhait. La frquence de :
1 MHz permet d'obtenir une thermothrapie en profondeur;
3 MHz permet d'obtenir une thermothrapie en superficie.
196Ondes mcaniques
10.6.2. mission continue ou pulse

L'mission d'ultrasons peut tre continue (permanente) ou pulse (intermittente) et s'utilise conformment aux rgles suivantes :
l'mission continue doit tre applique en massage;
l'mission pulse peut tre applique en massage ou en point fixe;
l'mission pulse doit prsenter un rapport suffisant, proche de 1/2, et une
frquence de 50 ou 100 Hz pour que la thermothrapie soit effective; si le rapport est trop faible, on peut douter de l'intrt thrapeutique en rducation
fonctionnelle;
les ultrasons pulss 50 Hz selon le rapport 1/2 reprsentent un bon compromis efficacit/confort [20].
10.6.3. Surface d'application

La surface du transducteur tant petite (< 10 cm2), il faut s'adapter la surface
traiter :
si la surface traiter est ponctuelle, l'application s'effectue en point fixe avec
des ultrasons pulss;
si la surface traiter est plus importante, l'application s'effectue en massage
avec des ultrasons continus ou pulss.
10.6.4. Interface
L'interface dpend du segment traiter :
pour une application sur un segment proximal ou sur une zone charnue, on
utilise un gel de contact (figures10.5, 10.6);
Figure10.5. Application des ultrasons avec un gel.

Le gel de contact permet la transmission du faisceau ultrasonore dans les tissus. La
mobilisation de l'articulation pendant toute la dure de l'application est indispensable pour
obtenir une amlioration des amplitudes articulaires.
Ultrasons197
Figure10.6. Application des ultrasons sur des squelles fibreuses

de lsions musculaires.
Le gel de contact permet la transmission du faisceau ultrasonore dans les tissus. La mobilisation
de l'articulation produit un tirement musculaire. Cette mobilisation tissulaire pendant toute la
dure de l'application est indispensable pour obtenir une amlioration de la fibrose.
pour une application sur un segment distal, sur la main ou sur le pied, ou ventuellement sur le coude, on applique les ultrasons en immersion (figure10.7).
L'immersion ne doit pas tre utilise pour traiter un segment proximal car
elle pourrait permettre aux ultrasons de diffuser sur des zones o ils sont contreindiqus, par exemple sur les gonades.
En revanche, l'immersion est conseille pour traiter un segment distal car
elle permet :
une excellente transmission de l'onde ultrasonore et une adaptation optimale
de la tte du transducteur sur les reliefs anatomiques, notamment sur les saillies
osseuses sous-cutanes;
l'application sur une petite articulation avec un transducteur large, plus efficace qu'un transducteur troit.
10.6.5. Mobilisation associe

Il faut ncessairement associer une mobilisation douce, progressive et prolonge pendant toute la dure de l'application des ultrasons afin d'utiliser de faon
optimale les modifications bnfiques thermo-induites des proprits mcaniques du collagne [5]. Cette mobilisation associe, base du traitement, est
indispensable pour obtenir des effets sclrolytiques sur la fibrose et pour
augmenter la mobilit articulaire.
10.6.6. Ultrasons et infections nosocomiales

Les ultrasons peuvent transmettre des infections nosocomiales. Une tude a t
mene pour dterminer le degr de contamination des ttes mettrices d'ultrasons thrapeutiques aprs utilisation et pour valuer l'efficacit des procdures
de dsinfection recommandes.
198Ondes mcaniques
Figure10.7. Application des ultrasons en immersion.

L'immersion permet une transmission optimale du faisceau ultrasonore dans les tissus
quelle que soit la surface du transducteur et quels que soient les reliefs anatomiques. On
l'utilise principalement pour traiter la main ou le pied et, ventuellement le coude. La
mobilisation de l'articulation pendant toute la dure de l'application est indispensable pour
obtenir une amlioration des amplitudes articulaires.
Les rsultats montrent que 27 % des ttes d'ultrasons et 28 % des gels sont
contamins et que le nettoyage des ttes avec de l'alcool 70 % a significativement rduit le niveau de contamination (p < 0,01). Les auteurs concluent que
les quipements d'ultrasons thrapeutiques sont un vecteur potentiel d'infections nosocomiales et que ce risque d'infection peut tre efficacement rduit
en nettoyant les ttes des metteurs avec de l'alcool 70 % entre chaque
patient [21].
Les gels utiliss comme interface pour l'application des ultrasons sont galement vecteurs potentiels d'infections nosocomiales. Pour pallier ces risques, il
est prfrable d'utiliser des gels conditionns en dose unique.
Ultrasons199
10.7. Ultrasons pulss de basse intensit

l'inverse des ultrasons classiques dcrits ci-dessus et utilisant des puissances
de l'ordre de 1 W/cm2, les ultrasons pulss de basse intensit appels LIPUS
(Low Intensity Pulsed Ultrasound) ou parfois LIUS dans la littrature anglosaxonne utilisent des puissances trs faibles de l'ordre de 0,03 0,1 W/cm2.
Il s'ensuit des effets physiologiques et des indications bien distinctes. Les
LIPUS sont l'objet d'tudes humaines et animales pour dterminer leurs effets,
notamment sur la consolidation osseuse, sur l'ostoporose, sur l'arthrose, sur
les tendinopathies et sur la rparation des lsions tissulaires.
La majorit des auteurs des publications sur ce sujet s'accorde pour utiliser
habituellement la posologie et les paramtres suivants :
ultrasons de 1 1,5 MHz, pulss en salves de 200 s (burst) dont la frquence
est d'1 kHz;
l'intensit est de 30 mW/cm2;
la dure d'application est de 20 minutes par jour, 5 jours par semaine, voire
7 jours par semaine en cas d'auto-application;
la dure du traitement s'tend sur une priode de 6 15 semaines.
Le transducteur est plac au niveau de la zone concerne : foyer de fracture,
lsion tissulaire, tendon, articulation (figure10.8).

Les ultrasons reprsentent une des techniques les plus utilises en physiothrapie. Ceci est-il justifi, les ultrasons sont-ils rellement efficaces, et dans quels
cas?
Les ultrasons pulss de basse intensit (LIPUS), technique plus rcente et
toujours en cours d'valuation ont-ils des effets sur la consolidation des fractures, sur les tissus mous, sur la prvention de l'arthrose et dans le traitement
des tendinopathies?
Pour rpondre ces questions, une revue de la littrature a t effectue
partir des bases de donnes PEDro et PubMed jusqu' mars 2012 avec les motscls suivants : ultrasound therapy musculoskeletal, therapeutic ultrasound, low
intensity pulsed ultrasound, associs physical therapy, physiotherapy treatment, rheumatology, tendinopathy, traumatology, et partir de publications
franaises [22, 23].
10.8.2. Effets des ultrasons

L'tude des effets thermiques et non thermiques des ultrasons, de leur absorption par les tissus et de la formation de radicaux libres dans les solutions
aqueuses [13, 24], ainsi que les travaux mentionns ci-dessus [19], ont permis
de dterminer leurs proprits, leurs effets thrapeutiques et leurs dangers.
200Ondes mcaniques
Figure10.8. Modalits d'application des LIPUS.

Le transducteur est plac au niveau du site traiter.
Ultrasons201
10.8.2.1. Ultrasons et fibrose

Les effets thermiques des ultrasons dcrits ci-dessus (cf. 10.3.1.8) modifient
favorablement les proprits mcaniques des structures conjonctives, surtout
tendino-ligamentaires. Les ultrasons prsentent donc des effets sclrolytiques
qu'on peut utiliser pour traiter les fibroses, en rappelant que pour obtenir ces
effets, les ultrasons doivent ncessairement tre accompagns d'une mobilisation douce, progressive et prolonge pendant toute la dure de l'application [9]
(figures10.5 10.7). Ces effets sclrolytiques des ultrasons semblent tre
tays par quelques tudes cliniques, mais peu nombreuses.
Parmi les techniques non chirurgicales utilises pour le traitement du syndrome du canal carpien, les ultrasons ont fait la preuve de leur efficacit court
et moyen terme, mais pas long terme [25].
La comparaison du traitement mdical incluant la thrapie manuelle et les
ultrasons et du traitement chirurgical du syndrome du canal carpien sans dnervation sur 116 patients montre que les symptmes se sont amliors dans les
deux groupes, mais avec un avantage significatif pour la chirurgie [26].
Dans le traitement du syndrome du canal carpien, les ultrasons sont significativement plus efficaces que la lasrothrapie, que l'on peut considrer comme
placebo, sur l'amlioration du score de la douleur, de la force de prhension et
sur l'EMG [27].
Quelques publications font tat de l'intrt des ultrasons pour traiter la maladie de La Peyronie (induration fibreuse des corps caverneux) [28]. Cependant,
on manque d'essais contrls randomiss pour valider cette indication.
10.8.2.2. Ultrasons et appareil locomoteur

Une revue de la littrature qui a recens 293 articles concernant l'effet des ultrasons sur la plupart des dsordres de l'appareil musculo-squelettique conclut
que l'utilisation des ultrasons repose actuellement sur des donnes empiriques
mais manque du soutien substantiel d'tudes contrles [29].
Une autre revue de la littrature portant sur 38 essais conclut l'absence d'efficacit des ultrasons sur la plupart des dsordres musculo-squelettiques : paule
douloureuse, entorse de la cheville, rhumatismes dgnratifs [30].
Enfin, une revue de la littrature incluant 10 tudes a valu l'efficacit des
ultrasons thrapeutiques dans le traitement des pathologies musculo-squelettiques
des tissus mous du membre infrieur. Aucun des essais contrls versus placebo
n'a montr une diffrence statistiquement significative entre le vrai traitement par
ultrasons et le traitement par ultrasons fictifs [31].
10.8.2.3. Ultrasons et tendinopathie

Traditionnellement, on attribue aux ultrasons des effets antalgiques et des proprits bnfiques sur l'picondylalgie latrale, mais ils n'ont pas fait la preuve
de leur efficacit dans ce traitement.
Une tude comparative a t effectue sur 99 patients atteints d'picondylalgie latrale etalatoirement rpartis en trois groupes de 33 pour valuer les
effets des ultrasons continus, des ultrasons placebo et du repos. Les rsultats
202Ondes mcaniques
ont montr une amlioration significative du groupe trait par ultrasons continus par rapport au groupe mis au repos, mais il n'y avait pas d'amlioration
significative du groupe trait par ultrasons continus par rapport au groupe
trait par ultrasons placebo [32].
Quarante-cinq patients atteints d'picondylalgie latrale ont t rpartis en
deux groupes randomiss : ultrasons pulss ou placebo. Les paramtres des ultrasons pulss taient : 1 MHz et 1 W/cm2. Dix sances de 10 minutes ont t
effectues deux trois fois par semaine. Aprs trois mois et douze mois, l'analyse
statistique n'a montr aucune diffrence significative avec le placebo [33].
La sonophorse n'est pas plus efficace que l'ionophorse dans le traitement
de l'picondylalgie latrale. Un essai randomis en double aveugle versus placebo
sur 49 sujets rpartis en deux groupes le confirme. Ces sujets prsentaient des
picondylalgies, des tendinites et des tnosynovites. Les deux groupes ont reu
8minutes d'ultrasons continus 1,5 W/cm2, trois fois par semaine pendant trois
semaines. Un groupe utilisait comme interface un gel contenant 0,05 % de fluocinonide, l'autre groupe utilisait un gel sans mdicament. Les sujets ont indiqu
leur niveau de douleur sur une chelle visuelle analogique au dbut du traitement
et la fin des semaines 1, 2 et 3. Aucune diffrence entre les groupes n'a t observe du dbut du traitement la fin de la troisime semaine [34].
Une revue de la littrature fonde sur 185 articles publis depuis 1966 sur
les mthodes de traitement de l'picondylalgie latrale conclut qu'il n'y a pas de
preuves scientifiques suffisantes pour soutenir chacune des mthodes actuelles
de traitement. Il y avait trop de diffrences mthodologiques pour permettre
une mta-analyse quantitative, mais la revue qualitative a tabli l'importance
de l'volution spontane du syndrome et de l'effet placebo de tous les traitements [35].
Les ultrasons n'ont donc pas fait la preuve de leur efficacit dans le traitement de l'picondylalgie latrale. Mais cette absence d'efficacit n'est pas la
spcificit des ultrasons. En effet, suite une tude conomique qui a t ralise au cours d'un essai contrl randomis ayant pour objectif d'valuer les
effets de trois types d'interventions sur des patients atteints d'picondylalgie
latrale, le Collge hollandais des praticiens gnralistes des Pays-Bas a publi
des directives qui recommandent une politique attentiste dans les cas d'picondylalgie latrale (cf. 3.2.3.) [36]. Une revue plus rcente confirme que le
traitement des tendinopathies n'est toujours pas vident, quelles que soient les
modalits de physiothrapie considres [37].
Au cours du traitement conventionnel de syndromes de conflit sous-acromial
(physiothrapie standard et radaptation), l'application complmentaire d'ultrasons pulss n'a pas donn de meilleurs rsultats que l'application d'ultrasons
placebo [38].
10.8.2.4. Ultrasons et arthrose

On peut s'interroger sur l'intrt des ultrasons en rhumatologie. En se basant
sur les rsultats du peu d'essais contrls disponibles, on ne peut juger de l'efficacit ou de l'inefficacit des ultrasons [39].
Ultrasons203
Les rsultats d'une revue de littrature suggrent que les ultrasons thrapeutiques peuvent tre bnfiques chez les patients souffrant d'arthrose du genou
et que leur utilisation en pratique pour leur effet potentiel sur la douleur et
la fonction pourrait tre cliniquement pertinente. Cependant, les auteurs soulignent la ncessit de confirmer cette hypothse par la ralisation d'essais clinique de puissance suffisante pour conclure [40].
10.8.2.5. Ultrasons et lombalgie

Chez 120 personnes ges de 18 55 ans souffrant de lombalgie chronique
depuis plus de trois mois, l'association d'exercices et de manipulations rachidiennes a permis une amlioration plus importante que l'association d'exercices et d'ultrasons en fin de traitement et au bout de six mois de suivi [41].
tant donn les contre-indications des ultrasons et les risques majeurs qui en
rsultent, vu que les ultrasons ne doivent pas tre appliqus sur la tte ni sur le
tronc [10], et vu qu'il n'y a pas d'tude contrle montrant leur efficacit antalgique chez le lombalgique [15], les ultrasons ne doivent pas tre utiliss pour
le traitement des rachialgies. On prfrera l'lectrostimulation antalgique par
libration d'endorphines pour son efficacit et son innocuit (cf. 10.5).
10.8.2.6. Ultrasons, points gchettes et fibromyalgie

Les ultrasons de 1 W/cm2 appliqus sur les points gchettes cervicaux (trigger
points) de 70 patientes de 42 52 ans atteintes de fibromyalgie n'ont pas fait
la preuve de leur efficacit [42].
10.8.2.7. Ultrasons et spasticit

Une tude mene chez quatre patients hmiplgiques adultes n'a pas montr
de diminution significative (p > 0,05) de la spasticit aprs application d'ultrasons thrapeutiques. Pour l'valuation de la spasticit, l'chelle d'Ashworth a
t utilise ainsi que les mouvements actifs et passifs de la cheville. Les auteurs
appellent de leurs vux des tudes avec un plus grand nombre de patients et
un groupe tmoin afin de prciser les effets des ultrasons sur la spasticit [43].
Ce manque de preuve de l'efficacit des ultrasons sur la spasticit chez
l'hmiplgique a t confirm par des tudes plus rcentes qui n'ont pas permis de mettre en vidence une rduction de la spasticit ni par les ultrasons ni
par les infrarouges : les ultrasons pas plus que les infrarouges ne permettent de
rduire la spasticit [4446].
10.8.2.8. Ultrasons et entorse aigu

Une revue Cochrane publie en 1999, mise jour en 2004 puis en 2011, a valu les effets de la thrapie par ultrasons dans le traitement des entorses aigus
de la cheville. Six essais ont t inclus, impliquant 606 participants. Les essais
randomiss ont t inclus quand les mesures de rsultats comprenaient l'amlioration gnrale, la douleur, le gonflement, le handicap fonctionnel ou les possibilits de mouvement et lorsque le groupe contrle tait placebo. Ainsi, cinq
essais ont t retenus. Le traitement par ultrasons n'amliore pas la rcupration
204Ondes mcaniques
de la fonction et ne rduit ni la douleur, ni le gonflement. Les auteurs concluent
l'absence de justification de l'utilisation des ultrasons dans le traitement des
entorses aigus de la cheville. Les effets du traitement semblent minimes peu
pertinents cliniquement, surtout si on considre que la plupart des entorses de
cheville gurissent rapidement [47].
Les recommandations pour les pratiques de soins de rducation de l'entorse
externe de la cheville prconisent de ne pas utiliser les ultrasons continus ou
pulss dans les premiers jours, compte tenu d'une part de leur effet thermique
qui favorise l'dme et d'autre part des vibrations mcaniques qui perturbent
la cicatrisation [48].
10.8.2.9. Ultrasons et fracture

Des fractures bilatrales de fmur ont t ralises chez 30 rats mles adultes
afin de vrifier si les ultrasons produits par les appareils conventionnels traditionnellement employs en rducation fonctionnelle acclrent la consolidation
des fractures. La thrapie par ultrasons a t commence le premier jour aprs
la fracture et applique cinq jours par semaine pendant 20 minutes par jour.
Chaque animal a t trait d'un ct avec des ultrasons actifs et de l'autre ct avec
des ultrasons placebo inactifs. Les ultrasons actifs de 1 MHz pulss 100 Hz par
salves de 2 millisecondes ont t appliqus la puissance de 0,1 W/cm2.
25 jours, il n'y avait aucune diffrence entre les fractures traites avec des
ultrasons actifs et les fractures traites avec des ultrasons inactifs. Cependant
40 jours, le contenu minral osseux des fractures traites par les ultrasons actifs
tait de 16,9 % suprieur celui des fractures traites par les ultrasons inactifs.
Ces rsultats indiquent que les ultrasons peuvent faciliter la consolidation de
fractures chez l'animal. Les auteurs mettent toutefois des rserves : cette tude
de laboratoire doit tre interprte prudemment et confirme par des exprimentations cliniques chez l'homme avant de conclure [49]. Les tudes effectues sur
la consolidation des fractures avec les ultrasons pulss de basse intensit dcrites
ci-dessous utilisent gnralement des puissances infrieures 0,1 W/cm2.
10.8.2.10. Ultrasons et talalgie

Selon une revue Cochrane qui a examin 19 essais contrls randomiss incluant
1626 participants, il n'y a aucune preuve pour soutenir l'efficacit antalgique
des ultrasons thrapeutiques dans le traitement de la talalgie plantaire [50].
10.8.2.11. Ultrasons et plaies chroniques

Les ultrasons de 20 40 kHz, dits ultrasons de basse frquence, dlivrs
avec une basse ou une haute intensit sont utiliss pour favoriser la gurison
des plaies chroniques. Une revue systmatique de la littrature avec mtaanalyse de huit essais contrls randomiss a permis de mettre en vidence l'efficacit des ultrasons de basse frquence, de basse et de haute intensit, utiliss comme traitement d'appoint pour l'amlioration de la cicatrisation avant
cinq mois des plaies chroniques des membres infrieurs chez les patients sujets
une stase veineuse et diabtiques avec ulcres du pied [51].
Ultrasons205
10.8.3. Effets des ultrasons pulss de basse intensit

Les ultrasons pulss de basse intensit (LIPUS) ont t l'objet d'tudes humaines
et animales pour valuer leurs effets, notamment sur la consolidation osseuse.
10.8.3.1. LIPUS : tudes chez l'animal

L'acclration de la consolidation osseuse chez le lapin par les LIPUS a t
dcrite ds 1990. Les paramtres dfinis cette poque sont toujours utiliss
actuellement : 1,5 MHz, salves de 200 s 1 kHz, 30 mW/cm2, 20 minutes par
jour [52].
Plusieurs tudes animales montrent que les LIPUS acclrent l'ostogense
et qu'ils peuvent constituer un traitement prometteur pour l'ostoporose [53].
Des souris ont subi une ovariectomie afin de produire une ostoporose.
Les membres arrire droits ont t stimuls avec les LIUS cinq jours par
semaine sur une priode de six semaines, alors que les membres arrire
gauches n'ont pas t stimuls. Du ct stimul, la qualit et l'lasticit de
l'os ont augment par rapport au ct non stimul. Les auteurs concluent
que la stimulation LIUS peut rduire efficacement le risque de fracture des os
ostoporotiques en amliorant leurs caractristiques mcaniques, structure
et lasticit [54].
Des trous de 2 mm ont t percs l'aide de fraises dentaires au milieu de
la diaphyse du tibia droit de 36 lapins. Les animaux ont ensuite t rpartis au
hasard en deux groupes : un groupe trait par les LIPUS (20 minutes/jour, cinq
fois par semaine) et un groupe trait par placebo. Les mesures radiographiques
et mcaniques (force maximale de rupture) ont mis en vidence des rsultats qui
ont t jugs significativement plus levs dans le groupe trait par LIPUS que
dans le groupe tmoin [55].
Une tude sur 17 lapins aprs ostotomie du tibia montre que c'est en phase
initiale, au stade prcoce de la consolidation, qu'on obtient des LIPUS le maximum d'efficacit sur la rgnration osseuse [56].
Le cochon de Guine dveloppe une dgnrescence du cartilage articulaire
semblable celle qu'on observe dans l'arthrose de l'homme. Cette particularit a t utilise pour vrifier si l'application des LIPUS permet de prvenir ou
d'attnuer la progression de ce processus dgnratif. Le traitement a t lanc
au dbut de la dgnrescence ( 8 semaines d'ge) pour valuer la capacit des
LIPUS de prvenir l'arthrose ou d'attnuer sa progression un ge plus avanc
(12 mois). Les LIPUS ont t appliqus sur l'articulation pendant 20 minutes
par jour sur des priodes allant de trois dix mois, le membre controlatral servant de contrle. Les LIPUS n'ont pas pu empcher la dgnrescence du cartilage dans les groupes traits, mais ils ont rduit la gravit de la maladie. L'effet
tait plus important en dbut de traitement que lorsque la dgnrescence s'est
installe [57].
Selon une tude invitro et invivo, les LIPUS amliorent la rgnration des
fibres musculaires de la souris aprs lsion musculaire, et ils sont particulirement
efficaces pendant les trois premires semaines qui suivent la lacration [58].
206Ondes mcaniques
Sur 60 rats adultes prsentant une lsion exprimentale d'un ligament du
genou, les LIPUS acclrent l'amlioration alors que les AINS la retardent. Les
auteurs concluent que les LIPUS permettent un retour plus prcoce l'activit
et que les AINS augmentent le risque de lsion supplmentaire car l'amlioration est plus tardive [59].
10.8.3.2. LIPUS et consolidation des fractures chez l'homme

En 1994, chez l'homme, une tude randomise en double aveugle versus placebo
sur 67 fractures du tibia met en vidence une diminution statistiquement significative du temps de consolidation par rapport au groupe tmoin (p = 0,01) et
confirme les tudes antrieures effectues sur l'animal qui ont dmontr l'efficacit de la stimulation par ultrasons de faible intensit [60].
Une tude multicentrique randomise en double aveugle contrle versus placebo a valu l'efficacit des LIPUS pour raccourcir le temps de consolidation des
fractures de l'extrmit distale du radius de 60 patients. Les patients ont utilis
leur domicile soit un appareil actif, soit un dispositif placebo, 20 minutes par
jour pendant dix semaines. Le temps de consolidation a t significativement plus
court pour les fractures qui ont t traites par les LIPUS que pour celles qui ont
t traites avec le placebo (61 3 jours, versus 98 5 jours; p < 0,0001) [61].
Une revue systmatique et une mta-analyse d'essais contrls randomiss
destine dfinir l'effet des LIPUS sur le temps de consolidation des fractures
ont identifi 138 tudes potentiellement ligibles dont six ont rpondu aux
critres d'inclusion fixs. Trois essais reprsentant 158 fractures taient d'une
homognit suffisante pour raliser une mta-analyse. Les rsultats ont montr que le temps de consolidation des fractures tait significativement plus court
chez les groupes ayant bnfici d'un traitement par ultrasons de faible intensit que dans les groupes de contrle avec une diffrence moyenne de 64 jours
entre les groupes. Les auteurs concluent que les LIPUS peuvent rduire considrablement le temps de consolidation des fractures non opres. En revanche, ils
ne semblent pas efficaces aprs enclouage centromdullaire [62].
Les mmes auteurs ont refait sept ans plus tard une revue systmatique de
13 essais contrls randomiss, avec mta-analyses lorsque c'tait possible, et
ils concluent que l'effet des LIPUS sur la consolidation des fractures est modr
trs faible, que les rsultats sont contradictoires, mais que les rsultats d'ensemble restent prometteurs [63].
Les rsultats de huit essais de bonne qualit mthodologique ont t compils et indiquent que les LIPUS peuvent acclrer la gurison des fractures aigus
du tibia [64].
Ils seraient galement efficaces dans le traitement des pseudarthroses du tibia
et peuvent tre considrs comme une alternative la chirurgie [65].
Les lments de preuve concernant l'utilisation des LIPUS dans le traitement
des fractures des os longs ont t mis en vidence par l'examen de deux mtaanalyses et de sept essais contrls randomiss. Les auteurs considrent que
la littrature soutient l'utilisation des LIPUS dans le traitement des fractures
aigus des os longs traites par immobilisation pltre [66].
Ultrasons207
Une tude contrle randomise en double aveugle, multicentrique, a t

effectue chez 101 patients adultes atteints d'une fracture de la clavicule non
opre : 49 patients ont utilis un placebo et 52 patients avaient un transducteur d'ultrasons actif. Les rsultats n'ont pas mis en vidence de diffrence en
ce qui concerne le temps de gurison de la fracture, la reprise des activits quotidiennes, du sport ou du travail professionnel, la douleur (EVA) et l'utilisation
de mdicaments antalgiques. Les auteurs considrent que les LIPUS n'acclrent pas la gurison des fractures de la clavicule [67].
Une rcente revue de la littrature indique que les LIPUS acclrent la gurison des fractures, notamment des retards de consolidation, et des pseudarthroses. Cette revue confirme les paramtres des ultrasons utiliss (frquence de
base de 1,5 MHz, clate en salves ou burst d'une dure de 200 s dont la
frquence est de 1 kHz, et intensit de 30 mW/cm2) et montre que les LIPUS
ont amlior de 24 % 42 % le temps de consolidation des fractures fraches.
L'effet bnfique sur l'acclration de la gurison des fractures par les LIPUS
est considr comme plus important dans le groupe de patients prsentant des
fractures avec des facteurs de gurison potentiellement ngatifs. Cependant,
les auteurs prcisent que certains essais n'ont montr aucun effet positif et que
le mode d'action des LIPUS pour la gurison des fractures est encore inconnu
en raison de l'htrognit des rsultats des essais cliniques pour les fractures
fraches et du manque d'essais contrls pour les retards de consolidation et les
pseudarthroses [68].
Les tudes histologiques indiquent que les LIPUS influent sur tous les types
cellulaires majeurs impliqus dans la consolidation osseuse, y compris les ostoblastes, les ostoclastes, les chondrocytes et les cellules souches msenchymateuses. Mme si l'nergie utilise par ce traitement est extrmement faible, les
effets sont vidents. Les rsultats sont probablement dus aux effets non thermiques des LIPUS sur la permabilit des membranes cellulaires. Nanmoins,
malgr des tudes cliniques et exprimentales dmontrant l'amlioration de la
rgnration osseuse, les mcanismes biophysiques impliqus dans le processus
de gurison de la fracture restent dfinir [69].
Les LIPUS ont t utiliss avec succs aprs chirurgie thoracique pour traiter une pseudarthrose du sternum chez un homme de 48 ans opr pour remplacement d'une valve aortique. La sternotomie avait t ferme avec des fils
en acier inoxydable. Les auteurs ont constat une gurison clinique et radiologique de la pseudarthrose dans un dlai de quatre mois. Ils concluent que ce
traitement semble sans danger et qu'il peut tre utilis comme traitement de
premire intention pour la pseudarthrose du sternum [70].
Les LIPUS utiliss en traitement post-chirurgical donnent des rsultats varis.
Une tude randomise contrle versus placebo a t effectue en double
aveugle sur 44 patients qui ont subi une ostotomie en chevron pour la correction de l'hallux valgus. Les LIPUS ont t appliqus sur le site de l'ostotomie.
six semaines et un an, il n'y avait pas de diffrence statistiquement significative, ni dans les rsultats des examens cliniques pr- et post-opratoires, ni
en ce qui concerne la satisfaction des patients et les mesures radiologiques [71].
208Ondes mcaniques
Une revue systmatique avec mta-analyse incluant 23 tudes conclut que les
LIPUS peuvent stimuler la gurison des fractures fraches. Cependant, il n'y a
qu'un faible niveau de preuve pour soutenir la gurison des retards de consolidation et des pseudarthroses en raison du manque d'tudes suffisantes [72].
Une tude Cochrane a valu les effets des LIPUS et des ondes de choc extracorporelles dans le traitement des fractures aigus de l'adulte. Douze essais
impliquant 622 participants avec 648 fractures ont t inclus. Onze essais ont
valu les LIPUS et un essai a valu les ondes de choc extracorporelles. Une
tude quasi randomise (59 fractures) n'a trouv aucune diffrence significative
douze mois entre les groupes traits par ondes de choc extracorporelles et les
groupes tmoins. Les auteurs concluent qu'un avantage potentiel des LIPUS
pour le traitement des fractures aigus de l'adulte ne peut pas tre exclu, mais
que la preuve actuellement disponible est insuffisante pour soutenir leur utilisation en pratique courante [73].
10.8.3.3. LIPUS, ostoporose, tissus mous et tendinopathies

Quinze patients atteints d'une lsion de la moelle pinire ont t traits par LIPUS
au niveau du talon. Le talon controlatral a t simultanment trait par placebo
(LIPUS inactifs). Les rsultats n'ont montr aucune diffrence entre les deux
talons : les LIPUS ne permettent pas de prvenir l'ostoporose du calcanum chez
ces patients [74]. Il faut noter que dans cette tude les paramtres taient diffrents
de ceux qui sont habituellement dcrits : ultrasons de 1 MHz pulss en salves de
10 s dont la frquence est de 3,3 kHz et intensit de 30mW/cm2. C'est--dire une
dure de salve 20 fois plus brve et une frquence de pulsation 3,3 fois plus leve.
Les effets des LIPUS sur la gurison des tissus mous ont fait l'objet d'une
revue de la littrature qui a montr des rsultats encourageants. Les LIPUS
favorisent la gurison dans diffrents tissus mous tels que le cartilage et le
disque intervertbral. En ce qui concerne l'insertion tendineuse, on observe surtout un effet sur l'os. En revanche, l'intrt des LIPUS dans le traitement des
tendinopathies est discutable [75].
Les LIPUS stimulent la prolifration des chondrocytes du cartilage articulaire
humain invitro. Ils pourraient donc constituer un traitement possible pour la
rparation tissulaire du cartilage chez les patients arthrosiques [76].
Chez 55 patients prsentant une picondylalgie latrale rsistante au traitement de premire ligne (injections de cortisone et d'AINS), traite quotidiennement pendant douze semaines par LIPUS auto-administrs, on n'observe pas de
diffrence significative avec le groupe placebo [77].
Trente-sept patients atteints de tendinopathie rotulienne chronique ont t
randomiss en groupes : LIPUS actif (n = 17) et placebo LIPUS inactif (n = 20).
Les LIPUS taient auto-administrs par les participants pendant 20 minutes par
jour, sept jours par semaine, pendant douze semaines. Les rsultats sur la douleur
ont t mesurs avec des chelles visuelles analogiques. Il n'a t observ aucune
diffrence entre les LIPUS actifs et les LIPUS inactifs. Les auteurs concluent que
les LIPUS n'apportent pas d'avantages supplmentaires par rapport au placebo
dans le traitement des symptmes associs la tendinopathie rotulienne [78].
Ultrasons209

Les ultrasons conventionnels sont depuis longtemps trs utiliss en rducation
fonctionnelle bien qu'ils n'aient pas fait la preuve de leurs effets antalgiques et
malgr leurs contre-indications svres dues leurs effets thermiques. Ils n'ont
pas d'intrt dans le traitement des rachialgies et sont contre-indiqus sur le
tronc. Ils ne doivent pas tre appliqus sur des lsions fraches, aigus, inflammatoires ou hmorragiques.
Au vu des tudes susmentionnes, il semble que les ultrasons devraient tre
utiliss avec plus de discernement. Leurs effets sclrolytiques ayant t mis
en vidence, ils sont indiqus sur la fibrose et sur des lsions anciennes, cicatricielles. Ils ne doivent tre appliqus que sur les membres et au cours d'une
mobilisation articulaire ou tissulaire concomitante.
Les ultrasons dits de basse frquence, utiliss comme traitement d'appoint, pourraient amliorer la cicatrisation des plaies chroniques.
Les ultrasons pulss de basse intensit ont parfois donn, lors d'tudes sur
l'animal, des rsultats trs prometteurs, mais qui n'ont pas toujours t confirms par les essais contrls randomiss chez l'homme. En effet, les rsultats
obtenus chez l'homme et les conclusions des diffrents auteurs sont encore trop
divergents, voire contradictoires, pour qu'on puisse conclure formellement sur
l'efficacit des LIPUS. Nanmoins, certains rsultats encourageants doivent
inciter poursuivre ces tudes.
Selon les travaux dont on dispose actuellement, les LIPUS sembleraient
plus adapts au traitement de l'os (consolidation des fractures) et du cartilage (traitement, mais surtout prvention de l'arthrose) qu'au traitement des
tendinopathies et apparatraient plus efficaces sur les lsions fraches que sur
les lsions anciennes. Des publications ultrieures devront permettre de dfinir
plus prcisment l'intrt de cette nouvelle technique dans le traitement des
affections de l'appareil locomoteur.
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placebo-controlled trial. Rheumatology (Oxford) 2008 Apr; 47(4) : 46771.
Chapitre 11
Ondes de choc
Point essentiel
Les ondes de choc sont actuellement utilises principalement pour le
traitement des tendinopathies et des calcifications. Les tudes en cours devraient
permettre de prciser les indications de chaque modalit.
Plan du chapitre
11.1. Ondes de choc extracorporelles
11.2. Ondes de choc radiales
La lithotripsie, initialement utilise en urologie pour pulvriser les calculs, a
t adapte au traitement des pathologies de l'appareil locomoteur, notamment

des tendinopathies et des calcifications.
Il convient de distinguer deux techniques : les ondes de choc extracorporelles
directement drives de la lithotripsie, et les ondes de choc radiales drives des
premires. Leurs indications pour le traitement des pathologies de l'appareil
locomoteur sont semblables et de plus en plus values comparativement l'une
l'autre.
Les ondes de choc radiales qui sont les plus utilises en pratique courante
de physiothrapie seront plus dtailles dans ce chapitre. L'valuation de l'efficacit des ondes de choc extracorporelles se limitera aux tudes cibles sur
l'appareil locomoteur et aux tudes qui les comparent avec les ondes de choc
radiales.
11.1. Ondes de choc extracorporelles

Les ondes de choc extracorporelles ou ESWT (Extracorporeal Shock Wave
Therapy) sont constitues d'une brusque variation de pression. L'onde comprend deux phases : une phase de compression (pic de pression positive) et une
phase de dcompression (pression relative ngative).
216Ondes mcaniques
Ces ondes sont focalises, donc convergentes, concentres pour agir en profondeur jusqu' environ 11 cm [1]. Les frquences utilises sont gnralement
infrieures 5 Hz.
Les ondes de choc de 0,03 1 mJ/mm2 sont dites de basse, de moyenne ou
de haute nergie. Aucune classification prcise ne fait actuellement l'unanimit.
Certains auteurs dfinissent la haute nergie au-del de 0,30 mJ/mm2 [2] ou
la moyenne nergie entre 0,12 mJ/mm2 et 0,28 mJ/mm2 [1] alors que d'autres
considrent une onde de choc 0,21 mJ/mm2 de haute nergie [3] ou une onde
de choc 0,17 mJ/mm2 de basse nergie [4].
Les gnrateurs de haut voltage sont lectrohydrauliques, pizolectriques
ou lectromagntiques.
Ces appareils sont des lithotripteurs, ils peuvent produire des effets secondaires plus ou moins importants (lsions tissulaires, lsions vasculaires, lsions
nerveuses) selon les niveaux d'nergie employs. Ils ne doivent donc tre utiliss que dans des centres mdicaux spcialiss [5].
11.2. Ondes de choc radiales

11.2.1. Dfinition, gnrateurs
Les ondes de choc radiales, appeles selon les auteurs rESWT (Radial Extra
corporeal Shockwave Therapy) ou RSWT (Radial Shockwave Therapy), sont
produites par des gnrateurs pneumatiques.
Un projectile insr dans une pice main cylindrique est soumis par un
compresseur des mouvements de va-et-vient destins percuter une sonde
situe l'extrmit dudit cylindre. Cette percussion provoque un choc qui
va se propager sous la forme d'une onde dite radiale dont la zone d'action,
l'inverse des ESWT, est divergente et n'atteint pas plus de 3,5 cm de profondeur [1].
11.2.2. Proprits
Les ondes de choc radiales produisent une stimulation mcanique afin d'obtenir des effets antalgiques, des effets dfibrosants et une hypervascularisation [5].
Le mode d'action antalgique n'est pas tabli. L'application n'est pas confortable pour le patient, certains la dcrivent mme comme douloureuse. Cette stimulation nociceptive pourrait mettre en jeu des mcanismes inhibiteurs de la
douleur.
L'action dfibrosante serait probablement due un effet mcanique proche
de celui des infrasons, de la stimulation vibratoire transcutane, des ultrasons
ou des manuvres de massage, telles que les frictions effectues au cours de la
mobilisation transversale profonde.
L'hypervascularisation amliorerait la trophicit et le mtabolisme local afin
de favoriser la cicatrisation.
Ondes de choc 217
11.2.3. Indications
Les indications des ondes de choc radiales sont :
les tendinopathies du coude et de l'paule, du tendon patellaire et du tendon
calcanen;
les enthsopathies;
les aponvrosites plantaires;
les calcifications priarticulaires;
les squelles fibreuses cicatricielles.
11.2.4. Contre-indications et prcautions

Les ondes de choc sont contre-indiques :
sur la tte;
sur le tronc, car elles ne doivent pas tre appliques sur le rachis, ni en cas de
grossesse, ni sur des cavits contenant de l'air (poumons, intestins);
chez les patients porteurs de pacemaker;
chez l'enfant (cartilages de croissance);
chez les personnes ges (ostoporose);
chez les patients sous corticothrapie de longue dure;
chez les patients prsentant un risque d'hmorragie (hmophiles) ou sous
traitement anticoagulant.
Les ondes de choc s'appliquent uniquement sur les douleurs palpables et
bien localises des membres, chez l'adulte cooprant, et en excluant les zones
suivantes :
troncs nerveux;
gros vaisseaux sanguins;
pathologies vasculaires et neurologiques;
phlbite;
tumeurs et infections (risque de dissmination);
inflammations aigus;
syndrome douloureux rgional complexe;
capsulite rtractile en phase inflammatoire aigu;
lsions tissulaires, cutanes, osseuses (fractures, mtastases, ostoporose);
pices incluses (prothses, ostosynthses).
11.2.5. Modalits d'application

Les ondes de choc radiales sont appliques avec un gel directement sur la zone
considre (figures11.1) raison de 1 000 2 000 chocs par sance et selon les
paramtres suivants :
frquence de 1 15 Hz;
pression de 2 3 bars.
Des effets secondaires peuvent apparatre et sont proportionnels l'intensit
des chocs : recrudescence de la douleur, rougeur, ecchymose, dme
218Ondes mcaniques
Figure11.1. Application des ondes de choc radiales.

La pice main est applique directement sur le tendon douloureux.
Ondes de choc 219
Figure11.1. Suite.

11.3.1. Effets cliniques des ondes de choc extracorporelles
Les tudes effectues donnent diffrents rsultats selon les auteurs. Les ondes
de choc de 0,21 mJ/mm2 (3000 chocs par sance) sont efficaces sur la douleur
dans le traitement des tendinopathies d'insertion du tendon d'Achille [3].
Dans le traitement de la fasciite plantaire, une tude multicentrique versus
placebo sur 114 sujets conclut une efficacit des ondes de choc de haute nergie sur la douleur [6], alors qu'une autre tude sur 88 sujets traits par ondes de
choc de 0,12mJ/mm2 versus placebo, montre une amlioration sur la douleur
dans {1/3} des cas dans les deux groupes sans diffrence significative [7].
Une tude randomise en double aveugle des ondes de choc de basse nergie
(0,03 0,17 mJ/mm2) versus placebo (pare-chocs par coussin d'air interpos)
sur 60 sujets prsentant une picondylite montre une diminution de la douleur
et une amlioration de la qualit de la vie et de la force de prhension, mais sans
diffrence entre les deux groupes [4]. Une revue de la littrature de neuf essais
contrls versus placebo n'a pas mis en vidence d'amlioration de la douleur
ni de la fonction du coude [8].
Selon une revue de la littrature portant sur 16 tudes concernant le traitement par les ondes de choc de la tendinite de la coiffe des rotateurs calcifie et
non calcifie, la haute nergie amliore la tendinite calcifie et la basse nergie
n'a pas d'effet sur la tendinite non calcifie [9]. Mais les auteurs appellent des
tudes de meilleure qualit.
Dans le traitement des paraostoarthropathies, les ondes de choc haute
nergie (0,54 1,06 mJ/mm2, 4000 chocs 3 Hz) apparaissent intressantes en
complment du traitement mdical, de la rducation et avant la chirurgie [2].
220Ondes mcaniques
Une revue systmatique de littrature de 13 essais incluant 252 patients
conclut que ni les ultrasons ni les ondes de choc n'ont fait la preuve de leur efficacit dans le traitement de la lombalgie [10].
La thrapie par ondes de choc extracorporelles de haute nergie est suggre
comme une alternative de traitement pour les tendinites calcifies de la coiffe
des rotateurs mais elle n'a pas fait la preuve de son efficacit pour traiter la tendinite non calcifie [11].
Les caractristiques physiques des ondes de choc focalises et des ondes de
choc radiales diffrent considrablement et leurs effets cliniques ne sont pas
vidents. Des tudes invitro montrent souvent des effets des ESWT sur les tissus du tendon, mais les rsultats des tudes cliniques ne le confirment pas [12].
11.3.2. Effets cliniques des ondes de choc radiales

Une revue de littrature incluant 54 essais contrls randomiss a tudi les
effets des ESWT et des rESWT sur diffrentes douleurs musculo-squelettiques
chroniques et conclut une efficacit probable de ces deux techniques sur le
syndrome de la coiffe des rotateurs avec calcification, la possibilit d'essayer
les rESWT pour le traitement des picondylalgies latrales et une absence
d'effet sur la fasciite plantaire [13].
Concernant le traitement de la fasciite plantaire, une revue systmatique avec
mta-analyse a compar l'efficacit des ondes de choc focalises et des ondes de
choc radiales. Douze essais comprenant 1 431 participants ont t inclus. Les
rsultats montrent que les ondes de choc focalises sont les plus efficaces pour
rduire la douleur mais que les ondes de choc radiales constituent une alternative intressante [14].
Selon une tude effectue sur 33 patients, les ondes de choc radiales seraient
un traitement efficace de la tendinopathie patellaire chronique [15].
Un essai contrl randomis en simple aveugle a valu les effets des ondes
de choc radiales sur 104 patients prsentant une douleur sous-acromiale de
plus de trois mois et qui ont t randomiss en deux groupes :
groupe rESWT qui a reu des ondes de choc radiales (n = 52);
groupe SE qui a effectu des exercices surveills (n = 52).
Les rsultats un an sont les suivants :
1. en ce qui concerne l'valuation de la douleur et de la fonction, aucune diffrence significative n'a t trouve entre les groupes SE et rESWT;
2. il y avait plus de patients du groupe SE qui avaient repris le travail;
3. il y avait moins de patients du groupe SE qui avaient reu des traitements
complmentaires entre 18 semaines et 1 an.
Les auteurs concluent qu'aucune diffrence significative n'a t trouve entre
les groupes SE et rESWT un an et qu'un plus grand nombre de participants
du groupe SE taient retourns travailler [16].
Les exercices superviss sont aussi plus efficaces que les ondes de choc
radiales pour amliorer les douleurs sous-acromiales court terme (6, 12 et
18 semaines) [17].
Ondes de choc 221
11.3.3. Conclusion
Les diffrents rsultats de ces tudes sont nuancs, voire parfois contradictoires,
et ne permettent pas encore d'tre affirmatif.
On dispose actuellement de plus d'essais contrls pour valuer les effets des
ondes de choc extracorporelles focalises que d'essais pour valuer les ondes
de choc radiales, mais on constate qu'il y a de plus en plus d'essais comparatifs
entre ces deux techniques. Des tudes sont en cours, notamment pour comparer directement l'efficacit des ondes de choc focalises et des ondes de choc
radiales dans le traitement de la tendinopathie patellaire [18]. Ces prochains
travaux devraient permettre de mieux cerner les indications des diffrentes
modalits d'ondes de choc.
Rfrences
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choc extracorporelles. In : Hrisson C, Rodineau J, editors. Le coude microtraumatique.
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222Ondes mcaniques
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Chapitre 12
Ondes lectromagntiques :
gnralits
Points essentiels
La diathermie (ondes courtes et ondes centimtriques) est une thermothrapie
intratissulaire profonde; l'actinothrapie est une thermothrapie superficielle.
Le laser de basse nergie est inefficace et dangereux.
La stimulation magntique musculaire prsente les mmes indications que la
stimulation lectrique musculaire, les modalits d'application sont plus simples et
elle semble mieux tolre par les patients.
Plan du chapitre
12.4. Photothrapie
12.5. Laser de faible puissance
12.6. Stimulation magntique musculaire

Une onde est une vibration qui se propage. La mise en vibration d'un champ
lectromagntique engendre des ondes lectromagntiques dont la propagation
est rectiligne et qui peuvent se propager dans le vide, c'est--dire en dehors de
tout support matriel, ou au sein de la matire, l'exception des milieux isolants lectriques.
Leur vitesse, gale au produit de leur frquence (f) par leur longueur d'onde (),
est de 300000 km.s- 1 dans l'air et dans le vide.
Selon leur frquence et leur longueur d'onde, qui sont inversement proportionnelles, on distingue les ondes longues, les ondes courtes, les ondes centimtriques, les infrarouges, la lumire visible, les ultraviolets, les rayons X et les
rayons (figure12.1).
226Ondes lectromagntiques
f
ondes longues radiophoniques
100 m
3 MHz
ondes courtes
300 MHz
300 GHz
3 x 1014 Hz
ondes centimtriques (radar)

rayons infrarouges
1m
1 mm
1 m
rayons lumineux visibles

rayons ultraviolets
3 x 1019 Hz
rayons X
0,01 nm
rayons
Figure12.1. Ondes lectromagntiques.
En physiothrapie, on distingue :
la diathermie, thermothrapie intratissulaire profonde produite par les courants de haute frquence, donc les ondes courtes et ondes centimtriques;
l'actinothrapie, traitement par des rayons lumineux produits artificiellement,
c'est--dire les infrarouges et les ultraviolets dont l'action est superficielle.
En rducation fonctionnelle, on n'utilise que les ondes courtes, les ondes
centimtriques et les infrarouges. Les ultraviolets ne sont plus utiliss qu'en
dermatologie.

12.2.1. Proprits communes aux ondes mcaniques
et aux ondes lectromagntiques
Les ondes comprises entre les ondes longues et les rayons ultraviolets inclus
peuvent tre rflchies, rfractes, diffractes, focalises, absorbes (cf. 7.2.1).
12.2.2. Loi du carr de la distance

Le flux nergtique tant constant et la surface irradie tant proportionnelle au carr de la distance qui la spare de la source, lorsqu'on loigne d'un
patient un metteur d'ondes lectromagntiques, l'nergie par cm2 diminue
avec le carr de la distance. Inversement, lorsqu'on divise par deux la distance entre l'metteur et le patient, on multiplie par quatre l'nergie par cm2
irradi. En consquence, l'metteur doit toujours tre distance constante
du patient.
Ondes lectromagntiques : gnralits 227
12.2.3. Influence de l'angle d'incidence des rayons

On obtient l'nergie maximum l'endroit o les rayons sont perpendiculaires
la rgion anatomique. Au niveau des rgions irradies par des rayons non
perpendiculaires, l'nergie diminue proportionnellement au cosinus de l'angle
d'incidence de ces rayons. Plus on s'carte de la perpendiculaire abaisse du
centre de l'metteur, plus l'nergie efficiente diminue.

12.3.1. Proprits biologiques et thrapeutiques
La thermothrapie profonde (diathermie) ou superficielle (infrarouges) complte
les effets de la rducation fonctionnelle en participant l'assouplissement de la
fibrose, au relchement des contractures, l'amlioration de la circulation locale et
des troubles trophiques, l'amlioration de la mobilit et la sdation de la douleur.
Parmi les ondes lectromagntiques qui sont utilises but thrapeutique, on
peut citer galement la photothrapie ou luminothrapie, le laser et la stimulation magntique musculaire.

Les lments essentiels, paramtres, proprits, indications, modalits d'application et contre-indications, ncessaires pour comprendre et utiliser les ondes
lectromagntiques utilises en rducation fonctionnelle sont rsums dans un
tableau synoptique rcapitulatif (tableau 12.1).
12.4. Photothrapie
La photothrapie est un traitement utilisant l'action de la lumire, soit blanche,
soit colore [1].
12.4.1. Action sur les rythmes circadiens

La lumire blanche de forte intensit (>2000 lux) est le principal marqueur de
temps chez l'homme. L'information atteint la rtine. Le message est vhicul
par le faisceau rtino-hypothalamique et parvient au noyau suprachiasmatique
qui joue un rle essentiel dans la gestion des rythmes circadiens (temprature,
rythme cardiaque, activit motrice, vigilance, humeur, activits cognitives).
La lumire assure la mise rgulire en phase des maxima et des minima de ces
rythmes avec le cycle nycthmral, et permet une optimisation de ces fonctions
dans leurs rapports avec les comportements.
Parmi les mcanismes physiologiques engendrs par la lumire, on observe
des variations de scrtion de la mlatonine. Hormone synthtise par l'piphyse partir de la srotonine, la mlatonine intervient dans l'organisation
des rythmes biologiques journaliers et saisonniers. Sa scrtion s'lve durant
ONDES LECTROMAGNTIQUES : paramtres
OC
: 11,06 m
f : 27,12 MHz
ONDES
COURTES
MW
: 12,24 cm
f : 2450 MHz
ONDES
CENTIMTRIQUES
THERMOTHRAPIE
EN PROFONDEUR
Effets sclrolytiques
Vasodilatation
Diminution de lexcitabilit
nerveuse
Action antispasmodique,
antalgique ?
Effets spcifiques au niveau
des tissus musculaires
IR
: 0,8 6 m
INFRAROUGES
UV
ULTRAVIOLETS
proprits
: 280 400 nm
THERMOTHRAPIE
EN SURFACE
ACTINOTHRAPIE
Vasodilatation superficielle
Diminution de lexcitabilit
des terminaisons nerveuses
superficielles : effet antalgique
Effets rflexes
indications
FIBROSES MUSCULAIRES
Squelles fibreuses des lsions
musculaires
Incidents musculaires sans
lsion anatomique : myalgies,
courbatures, contractures,
crampes, fatigue musculaire
Douleurs chroniques non
inflammatoires : arthroses des
membres
Douleurs non inflammatoires

arthroses, contractures
Troubles circulatoires des
extrmits
Adjuvant du massage, de la
posture et de la mobilisation
active ou passive
ACTINOTHRAPIE
Pigmentation de la peau
Activation de la synthse de
la vitamine D et de
lanabolisme du calcium
Effets rflexes
Dermatologie uniquement :
psoriasis, vitiligo
Puvathrapie (psoralnes + UVA)
Aucune indication en
rducation fonctionnelle
contre-indications
Gonades
Grossesse
Sur une table en bois.
Cancers
Pacemaker
Peau sche, enlever tout objet mtallique (bijoux).
Pices mtalliques incluses
Intensit : sensation de douce chaleur.
Phlbites, artrites, ischmies
Dure : 5 15 min, augmentation progressive.
Fractures, greffes rcentes
Application uniquement sur les membres :
- ne pas irradier la tte ni le tronc,
Sites et affections hmorragiques
- ne pas irradier les yeux (risque de cataracte).
Surveillance. viter tout contact avec lmetteur.
Associer une mobilisation douce, progressive, prolonge
Cartilages de croissance
pendant toute la dure de lapplication.
Distance metteur-patient rgler selon la loi du carr
de la distance chaleur bien supporte.
Ensuite, metteur dis tance constante du patient et
dure dapplication progressivement croissante.
Pas d'application sur la tte ni sur la nuque.
Pas d'application simultane avec des courants
lectriques : les infrarouges asschent les spongieux.

Sites et affections tendance
hmorragique
Surveillance. viter tout contact avec lmetteur.

Protger les yeux du patient et du praticien.
metteur distance constante du patient.
Irradiations prudentes, doses et progressives tenant
compte de la puissance de l'metteur et de la photosensibilisation.
Hypersensibles : tguments blancs, blonds et roux.

Surveillance : brlures sans signes prcurseurs.
.
Pas de traitements systmatiques : UV cancrignes
Tuberculose pulmonaire
Diabte, hyperthyrodies
Insuffisances cardiaques, hpatiques
ou rnales
Artriosclrose
Tableau 12.1. Ondes lectromagntiques.
la nuit et dcrot le matin. Selon la dure de scrtion nocturne, le cerveau peut

dcoder la longueur relative du jour et de la nuit.
La photothrapie participe au traitement des troubles affectifs saisonniers,
des troubles du sommeil et de l'humeur, des dpressions cyclothymiques variations saisonnires, de diverses maladies caractrises par une fatigue chronique,
des troubles induits par le travail pauses variables ou les vols transmridiens,
des dsynchronisations organiques, du syndrome hypernycthmral ou dsynchronisation alatoire du rythme veille-sommeil.
Les modalits d'application sont le banc de lumire ou le casque lampes.
La prescription doit prciser la dose, l'horaire et la dure de l'application. Un
examen ophtalmologique pralable est vivement recommand.
Les principales contre-indications sont la cataracte, le glaucome, les lsions
oculaires en gnral et celles de la rtine en particulier, le syndrome maniacodpressif et certains mdicaments (chimiothrapie, antibiotiques) qui augmentent la photosensibilit [2, 3].
12.4.2. Action sur la bilirubine

On utilise galement la photothrapie pour traiter l'ictre du nouveau-n.
C'est la lumire bleue (400500 nm) qui a la plus grande efficacit, mais la
lumire verte est galement active sur la bilirubine. Des modalits d'application rigoureuses doivent tre strictement respectes. Parmi les prcautions,
une protection oculaire efficace et une surveillance rgulire de la temprature corporelle et de l'tat d'hydratation de l'enfant sont indispensables [4].
12.5. Laser de faible puissance

Acronyme de Light Amplification by Stimulated Emission of Radiation, le laser
est un amplificateur quantique de radiations lumineuses monochromatiques et
cohrentes, c'est--dire en phase, permettant d'obtenir des faisceaux trs directifs de grande puissance. Il est utilis en chirurgie pour coaguler, sectionner ou
vaporiser les tissus.
Des lasers de basse nergie ont t proposs en rducation fonctionnelle
pour le traitement des affections de l'appareil locomoteur, mais ils n'ont pas
apport la preuve de leur efficacit, ni sur la lombalgie [5], ni sur la tendinite [6],
ni sur l'entorse externe de la cheville [7], ni sur la cicatrisation des tissus [810].
Il n'y a aucune preuve pour soutenir l'efficacit de la thrapie au laser de faible
intensit dans le traitement de la douleur de la talagie plantaire [11]. Ces tudes
montrent qu'on n'a observ aucune diffrence significative entre le groupe qui
a suivi le traitement par le laser de basse nergie et le groupe qui a suivi le traitement par le laser placebo. Elles corroborent la totale inefficacit de cette technique et ne laissent envisager pour le laser de basse nergie qu'un ventuel effet
placebo [12].
La confrence de consensus Prise en charge kinsithrapique du lombalgique recommande de ne pas utiliser le laser de basse nergie parce qu'aucune
tude contrle n'a dmontr l'effet antalgique de ce rayonnement et parce que
l'existence d'une agressivit oculaire est reconnue [13].
Inefficace et dangereux, le laser de basse nergie apparat mme nocif dans
le traitement de l'entorse. Sur 217 patients porteurs d'une entorse de cheville,
il a t mis en vidence une efficacit suprieure du placebo compar au laser
(904nm laser) tant sur la douleur que sur la fonction [14]. L'inefficacit de ce
laser a t dmontre avec un retard de rcupration en cas d'utilisation [7].
12.6. Stimulation magntique musculaire

Les champs lectromagntiques pulss sont gnrs par des courants lectriques
de haut voltage. Ils pntrent profondment dans les tissus et dclenchent des
contractions musculaires.
Les avantages de cette nouvelle technique sont qu'il n'y a pas besoin d'appliquer des lectrodes sur la peau, que le patient peut rester vtu et que la stimulation est en gnral ressentie comme plus agrable. Son intrt en rducation
prinale est particulirement vident puisqu'elle permet de stimuler efficacement les muscles du prine sans appliquer d'lectrode intracavitaire.
Les effets recherchs, notamment le renforcement musculaire, mais aussi la
sdation des contractures (figure12.2), sont les mmes que ceux de la stimulation lectrique musculaire. Cependant, selon les patients, cette technique serait
mieux tolre que la stimulation lectrique musculaire.
La stimulation magntique musculaire du quadriceps a t tudie comme
mthode d'entranement physique chez des patients atteints de BPCO limits
par la dyspne. Les rsultats ont montr des effets positifs sur la fonction musculaire et la capacit l'effort. De plus, la stimulation magntique musculaire
du quadriceps n'augmente pas le stress oxydatif (cf. 4.3.3.2).
Les contre-indications sont les mmes que celles des courants lectriques et
des ondes lectromagntiques (pacemaker, pices mtalliques incluses).
Figure12.2. Stimulation magntique musculaire.

Traitement d'une contracture des muscles ischio-jambiers.
Rfrences
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Chapitre 13
Ondes courtes, ondes

centimtriques
Points essentiels
La thermothrapie produite par les ondes courtes et les ondes centimtriques
est principalement localise au niveau des tissus musculaires parce qu'ils sont
riches en eau.
Pour obtenir des rsultats sur la fibrose musculaire, il faut ncessairement
associer une mobilisation pendant toute la dure de l'application.
La diathermie, thermothrapie intratissulaire profonde, prsente des dangers
dus l'exposition aux champs lectromagntiques et des contre-indications dont
il faut imprativement tenir compte.
Plan du chapitre
13.1. Dfinitions
13.2. Proprits
13.3. Indications
13.5. Dangers de l'exposition aux champs lectromagntiques
13.1. Dfinitions
Les ondes courtes utilises en physiothrapie ont une longueur d'onde de
11,06 m, donc une frquence de 27,12 MHz.
Les ondes centimtriques utilises en physiothrapie ont une longueur
d'onde de 12,24 cm, donc une frquence de 2 450 MHz. On les appelle gale
ment micro-ondes, hyperfrquence ou improprement radar, acronyme de
Radio Detection And Ranging, qui dsigne un instrument de dtection et de
tlmtrie et non pas de thermothrapie.
13.2. Proprits
Les ondes courtes et les ondes centimtriques sont absorbes par les tissus,
d'autant plus que ceux-ci sont riches en eau, et produisent une thermothrapie
en profondeur ou diathermie.
On retrouve ici la mme rgle que dans le cas des ultrasons : ces ondes se
propagent d'autant mieux que le milieu travers est moins attnuant, l'attnua
tion tant d'autant plus importante que la frquence est leve. ce titre, dans
un milieu donn, la profondeur de pntration d'une onde lectromagntique
est d'autant plus importante que la frquence est basse.
l'inverse de ce qui se produit dans le cas des ultrasons, le tissu osseux, relati
vement pauvre en eau et assez bon isolant lectrique, n'absorbe pratiquement pas
les ondes centimtriques. La thermothrapie produite par ces ondes est principale
ment localise au niveau des tissus musculaires parce qu'ils sont riches en eau [1].
Pour obtenir un chauffement musculaire, il est prfrable de faire usage des
ondes centimtriques plutt que des ultrasons. En effet, si ces deux types de
rayonnement sont absorbs de manire quantitativement voisine par le muscle,
la largeur du faisceau d'ondes centimtriques dont l'ordre de grandeur se
situe autour d'une dizaine de centimtres contre 2 ou 3cm pour les ultrasons
induit un champ thermique beaucoup plus uniforme au sein du muscle, limitant
ainsi la dperdition de chaleur par diffusion. L'hyperthermie ainsi obtenue est
plus homogne et d'extension latrale nettement plus importante que l'hyper
thermie obtenue avec les ultrasons [2].
Concernant les effets de la diathermie applique sur le tronc, l'tude thermo
graphique sur pices anatomiques humaines du champ thermique lectroma
gntique en physiothrapie rachidienne montre que les ondes centimtriques
(frquence : 2450 MHz; puissance nominale d'mission : 100 W) appliques
avec un metteur de 8 cm de diamtre plac 9 cm pendant 11 minutes pro
duisent un chauffement dont le champ thermique est tendu tout le canal
rachidien [3] (figure13.1).
La diathermie produit une vasodilatation, un accroissement de l'lasticit du
collagne et une diminution de l'excitabilit nerveuse. On lui attribue des effets
trophiques, sclrolytiques, antispasmodiques et antalgiques.
La diathermie par ondes courtes pulses est plus efficace que les ultrasons
de 1MHz pour chauffer une grande masse musculaire et ses effets thermiques
durent plus longtemps [4].
La diathermie par ondes courtes pulses, associe l'tirement prolong,
amliore la flexibilit du tendon plus que le stretching seul [5].
L'tude invitro des effets de la radiofrquence sur les proprits mcaniques
du tendon et de la capsule montre que c'est le tendon qui prsente le plus de
modifications [6].
Une tude sur 30 volontaires de 18 30 ans soumis un effort de contrac
tion volontaire isomtrique maximale pendant 1 minute montre que la force
des muscles flchisseurs du coude diminue significativement aprs l'application
de diathermie par micro-ondes (contrle EMG avant et aprs diathermie). Les
auteurs constatent galement une diminution des signes de fatigue musculaire [7].
Ondes courtes, ondes centimtriques 235
Figure13.1. chauffement du canal rachidien par les ondes centimtriques.

Mesures ex vivo, sur pice anatomique, par tlthermographie infrarouge. Ondes
centimtriques (frquence : 2 450 MHz; puissance nominale d'mission : 100 W) appliques
pendant 11 minutes : l'chauffement est tendu tout le canal rachidien; cet endroit,
l'augmentation de temprature atteint jusqu' + 6 C en l'absence de vascularisation.
13.3. Indications
L'indication principale de la diathermie est la fibrose, et plus particulirement
les squelles fibreuses des lsions musculaires puisque cette thermothrapie est
principalement localise au niveau des tissus musculaires, riches en eau.
Classiquement, ces ondes sont indiques sur les incidents musculaires sans
lsion anatomique, sur les squelles traumatiques, sur les contractures et les dou
leurs chroniques non inflammatoires, par exemple les arthroses des membres.
Les contre-indications sont celles de la thermothrapie profonde, donc les
mmes que celles des ultrasons, auxquelles il convient d'ajouter les pices
mtalliques incluses et les risques pour la vue :
grossesse;
cancers;
rachis;
cartilages de croissance;
gonades;
pacemaker, neuromodulateur;
zones mal vascularises [8] : artrites, phlbites, ischmies;
hypoesthsies profondes, troubles de la sensibilit thermo-algsique;
greffes rcentes et fractures non consolides;
pices mtalliques incluses.
En ce qui concerne les pices mtalliques incluses, le risque d'chauffement est pro
bablement plus important avec les ondes courtes qu'avec les ondes centimtriques [9].
En consquence, pour les mmes raisons que celles mentionnes pour les
ultrasons, les ondes courtes et les ondes centimtriques ne doivent pas tre
appliques sur la tte ni sur le tronc.
Il est d'autant plus important de respecter ces contre-indications que le
champ thermique de la diathermie est beaucoup plus tendu que celui des
ultrasons.
13.5. Dangers de l'exposition

aux champs lectromagntiques
Les ondes courtes et les ondes centimtriques sont peu usites en raison de la
contre-indication absolue due la prsence de matriel mtallique, du danger
pour la vue et du risque de brlure. De plus, leur efficacit antalgique n'a pas
t dmontre [10].
Une tude des risques encourus par les physiothrapeutes qui pratiquent la
diathermie et qui sont professionnellement exposs aux champs lectromagn
tiques considre que cette pratique reprsente une menace relle dans 25 % des
cas. Les auteurs proposent que soient mis en uvre des systmes de mesure et
de contrle [11].
Une autre tude montre que les mesures des intensits des champs lectroma
gntiques obtenues dans des centres de physiothrapie sont gnralement audessus des niveaux d'exposition recommands, et que la cage Faraday n'offre
aucune protection aux physiothrapeutes, elle augmente l'inverse leur niveau
d'exposition [12].

Installation du patient
Le patient est install sur une table en bois, sa peau doit tre sche et ne
doit tre en contact avec aucun lment mtallique (bague, bijou), ni avec les
cbles des metteurs.
Application
L'application se fait uniquement sur les membres. Il ne faut pas irradier la
tte ni le tronc, et ne surtout pas mettre les yeux dans le faisceau des ondes vu
les risques de cataracte que cela pourrait engendrer.
Intensit
Aprs avoir limin une hypoesthsie, l'intensit est augmente afin d'obte
nir une sensation de douce chaleur.
Dure
La dure de la sance est augmente progressivement, de 5 15min, si tou
tefois la sance prcdente a t bien tolre.
Ondes continues ou pulses
Les ondes courtes et les ondes centimtriques, comme les ultrasons, peuvent
tre dlivres en mode continu ou puls, mais seules les ondes effet thermique
prsentent un intrt thrapeutique.
Ondes courtes, ondes centimtriques 237
Surveillance
La surveillance du patient doit tre constante pour carter tout risque de
brlure physique.
Mobilisation associe
Il est indispensable d'associer une mobilisation douce, progressive et pro
longe pour utiliser de faon optimale les modifications bnfiques thermoinduites des proprits mcaniques du collagne, et afin d'obtenir les effets
sclrolytiques recherchs [8].

La confrence de consensus Prise en charge kinsithrapique du lombalgique
indique qu'il n'y a pas d'tude contrle montrant l'efficacit antalgique de la
diathermie (ultrasons, ondes courtes) chez le lombalgique [10].
Les recommandations pour les pratiques de soins publies par l'ANAES pr
cisent que la diathermie n'a pas fait la preuve de son leur efficacit dans le trai
tement de rducation de l'entorse externe de la cheville [13].
Un essai contrl randomis en double aveugle incluant 27 patients atteints
d'ostoarthrite du genou conclut aprs scintigraphie que les ondes courtes pul
ses ne modifient pas l'inflammation [14].
La diathermie par ondes courtes pulses n'est pas efficace dans le traitement
de l'ostoarthrite du genou [15], ni dans celui des cervicalgies [16].
Selon d'autres tudes, la diathermie aurait des effets bnfiques, notamment
sur le genou. La diathermie peut augmenter la temprature l'intrieur de l'ar
ticulation du genou et soulager la douleur de la gonarthrose [17].
Une revue systmatique avec mta-analyse qui a valu l'efficacit des ondes
courtes thermiques et athermiques dans le traitement de l'arthrose du genou a
montr des effets faibles mais significatifs sur la douleur et la fonction muscu
laire, mais uniquement quand la diathermie par ondes courtes a produit une
sensation de chaleur locale. Cependant, les auteurs concluent qu'il est difficile
de tirer des conclusions dfinitives sur les facteurs qui dterminent l'efficacit
du traitement de diathermie par ondes courtes [18].
Des tudes complmentaires sont ncessaires pour valuer les effets thrapeu
tiques de la diathermie. tant donn leurs dangers et leurs contre-indications,
les ondes courtes et les ondes centimtriques doivent tre utilises avec discerne
ment. Il est indispensable de respecter les prcautions d'utilisation pour le patient
comme pour le physiothrapeute. Leur principale indication est la fibrose muscu
laire et, pour tre efficaces, elles ncessitent d'tre accompagnes d'une mobilisa
tion tissulaire pendant toute la dure de leur application.
Rfrences
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Chapitre 14
Infrarouges
Point essentiel
La thermothrapie produite par les infrarouges reste superficielle,
cequipermet de les appliquer dans de nombreux cas o la diathermie
est contre-indique.
Plan du chapitre
14.1. Dfinitions
14.2. Proprits
14.3. Indications
14.1. Dfinitions
Les infrarouges sont des rayons thermognes mis par toute matire. Leurs longueurs d'onde sont comprises entre 1 m et 1mm. Le rayonnement infrarouge
est invisible, non ionisant et possde des proprits thrapeutiques.
La thermothrapie, utilisation de la chaleur dans un but thrapeutique, est
utilise spontanment pour calmer la douleur, notamment de certaines affections de l'appareil locomoteur.
Cette utilisation naturelle de la chaleur mais aussi du froid est trs
ancienne. Les thermes (bains publics dans l'Antiquit grco-romaine) compren
aient un caldarium, c'est--dire une tuve, et un frigidarium o l'on prenait des
bains froids, prfiguration de ce que nous appelons maintenant la balnation
alterne.
l'origine, le thermalisme dsignait l'usage thrapeutique des eaux mdicinales chaudes. Actuellement, ce vocable dfinit l'utilisation de l'eau minrale en
fonction des lments qu'elle contient et de ses actions thrapeutiques.
En physiothrapie, et plus prcisment en actinothrapie, le terme infrarouge
dsigne classiquement une lampe ou un metteur sombre aliment par un courant lectrique. En ralit, tout corps dont la temprature est plus leve que
les tissus du patient constitue pour celui-ci un metteur d'infrarouges : plodes
(parafango) et toute compresse ou enveloppement chaud, hydrothrapie, balnothrapie chaude, etc.
14.2. Proprits
14.2.1. Proprits physiques
Les infrarouges sont rflchis par la peau et produisent une thermothrapie
en surface, contrairement la diathermie, produite par les ondes courtes et les
ondes centimtriques, qui est profonde.
Les rayonnements infrarouges ne traversant pas les tissus, la chaleur ne peut
se transmettre que par conduction, c'est--dire de proche en proche. Les infrarouges n'ont pas d'effet thermique en profondeur avec les puissances utilises
en thrapeutique.
14.2.2. Proprits biologiques

Les proprits antalgiques des infrarouges sont dues l'effet sdatif de la chaleur qui provoque une diminution de l'excitabilit des terminaisons nerveuses
superficielles et aux effets rflexes de la stimulation cutane.
La thermothrapie infrarouge produit une vasodilatation superficielle. La
chaleur est vacue par diffusion et par la circulation systmique.
14.2.3. Effets sur la peau

Diffrentes mthodes de thermothrapie (infrarouges, paraffine, plodes) ont
t appliques sur la rgion lombaire pour tudier la microcirculation de la
peau et la temprature cutane. Toutes ces mthodes augmentent la microcirculation de la peau et la temprature cutane. Nanmoins, les rayons infrarouges
augmentent davantage la temprature cutane tandis que le parafango amliore
davantage la microcirculation de la peau. Les auteurs ne constatent pas de diffrence entre les patients atteints de polyarthrite rhumatode et les sujets sains.
Et l'administration additionnelle de 500mg d'acide actylsalicylique avant le
traitement ne modifie ni la microcirculation ni la temprature cutane [1].
14.2.4. Effets sur la douleur chronique

Les effets de la thermothrapie ont t valus chez des patients prsentant des
douleurs chroniques. Deux groupes ont bnfici d'une prise en charge multidisciplinaire. Un seul groupe a bnfici en supplment d'une thermothrapie
compose de rayons infrarouges, sauna sec et chaleur aprs sauna, pendant les
quatre semaines d'hospitalisation.
Infrarouges241
Les rsultats (chelle visuelle analogique, comportement, irritabilit) mettent

en vidence que la prise en charge multidisciplinaire amliore la douleur chronique. Nanmoins, l'association de la thermothrapie permet de diminuer un
peu plus la douleur et surtout l'irritabilit.
Aprs deux ans de traitement, 77 % des patients ayant bnfici de la thermo
thrapie ont repris le travail versus 50 % pour le groupe tmoin [2].
14.3. Indications
Traitement d'appoint de la douleur non inflammatoire et traitement de confort
en rducation fonctionnelle, les infrarouges ont un effet sdatif et renforcent
les effets du massage, de la posture et de la mobilisation active ou passive.
En rducation fonctionnelle, il convient de bien discerner les indications de
la thermothrapie et de la cryothrapie.
La cryothrapie est indique pour le traitement des lsions fraches, des douleurs aigus, inflammatoires.
La thermothrapie infrarouge est indique pour le traitement des lsions
anciennes, chroniques, dgnratives, non inflammatoires :
arthroses du rachis et des membres;
squelles traumatiques sans risque hmorragique;
lombalgies, dorsalgies;
contractures musculaires douloureuses;
troubles circulatoires et trophiques.
Les infrarouges n'ont pas d'action en profondeur, nanmoins ils sont contreindiqus dans les cas suivants :
lsions cutanes, affections dermatologiques, notamment tumeurs cutanes;
troubles circulatoires locaux, toute altration de la vascularisation pouvant
entraner une diminution de l'vacuation de la chaleur;
anesthsies, hypoesthsies, troubles de la sensibilit cutane et de la sensibilit
thermo-algsique.
On n'applique pas d'infrarouges sur la tte, ni sur la face, ni sur la nuque, ni
aprs la prise de mdicaments antalgiques.

La distance entre l'metteur et le patient dtermine l'intensit de l'irradiation
selon la loi du carr de la distance. La distance metteur-patient est rgle afin
que le patient ressente une chaleur confortable, bien tolre. Ensuite, la distance
dfinie reste constante pour toutes les irradiations, et la dure de la sance est
progressivement croissante selon l'intensit supporte.
Le praticien doit contrler la temprature applique, veiller ce que le patient
ne puisse pas tre en contact direct avec l'metteur et exercer une surveillance
pendant la sance afin d'viter tout risque de brlure des tissus.
Les infrarouges prsentent l'avantage de produire une sensation de chaleur
qui indiquera au patient les limites ne pas dpasser. En cas d'altration de la sensibilit thermo-algsique, les risques de brlure augmentent considrablement.
On n'applique jamais simultanment des infrarouges et des courants lectriques sur la mme rgion; l'chauffement des lectrodes et l'asschement des
spongieux augmenteraient les risques de brlure [3].

Les infrarouges, souvent considrs comme une thrapeutique mineure, prsentent nanmoins de nombreux avantages. En plus de leurs effets et indications
non ngligeables dcrits ci-dessus, ils sont facilement applicables, y compris au
domicile du patient et avec un matriel trs simple. Un enveloppement chaud
peut tre trs efficace si l'indication est bien pose. Mais surtout, ils ne prsentent
pas les risques ni les contre-indications de la diathermie (tumeurs, grossesse)
puisque la thermothrapie reste superficielle. Les infrarouges reprsentent donc
une alternative intressante, notamment lorsque la thermothrapie profonde ne
peut pas tre applique.
Rfrences
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Chapitre 15
Ultraviolets
Points essentiels
Les ultraviolets sont cancrignes et n'ont aucune indication en rducation
fonctionnelle. Ils ne doivent pas tre utiliss des fins esthtiques. Les enfants
doivent particulirement en tre protgs.
Leur seule indication est en dermatologie et ils doivent tre appliqus en
respectant un protocole strict.
Plan du chapitre
15.1. Dfinitions
15.3. Dangers
15.4. Conduite tenir
15.1. Dfinitions
Les rayons ultraviolets sont des ondes lectromagntiques dont la longueur
d'onde est plus petite que celle du violet et plus grande que celle des rayons X.
Ces rayons sont invisibles. Leur source peut tre naturelle ou artificielle.
Les ultraviolets sont subdiviss en trois classes : les UVA ( : 315 400nm)
et les UVB ( : 280 315nm) qui sont utiliss en thrapeutique, et les UVC
( : 185 280nm) qui ont des effets bactricides.

Les ultraviolets sont utiliss pour des applications mdicales connues sous le
terme d'actinothrapie qu'il convient de bien distinguer des applications esth
tiques destines au bronzage.
Les ultraviolets produisent une pigmentation de la peau ainsi qu'une activa
tion de la synthse de la vitamine D et de l'anabolisme du calcium.
Ils taient anciennement utiliss pour le traitement du rachitisme et, de faon
plus empirique, pour d'autres pathologies. Dsormais, le rachitisme est large
ment prvenu par la supplmentation systmatique en vitamine D des jeunes
enfants ou trait par des complments calcique et vitaminique, et les ultra
violets ne sont plus pratiqus.
Les ultraviolets n'ont aucune indication en rducation fonctionnelle.
Actuellement, leurs seules indications sont en dermatologie, notamment
le traitement du psoriasis par la puvathrapie, association de psoralnes et
d'UVA. Plus rcemment, on a trait le psoriasis par association d'alefacept
et d'UVB, ce qui permet d'augmenter l'efficacit de l'alefacept sans en aug
menter les effets secondaires [1]. Les UVB apparaissent plus efficaces que les
UVA [2].
Dans le traitement de la sclrodermie localise, un essai clinique fait tat de
rsultats significatifs obtenus par l'association de decorin et d'UVA [3].
15.3. Dangers
Les ultraviolets sont cancrignes. Il apparat que ce risque est sous-estim
mme chez ceux qui en sont conscients et qu'il faut changer les comporte
ments [4].
De nombreuses publications et plusieurs rapports ont mis en vidence les
risques encourus [57].
15.4. Conduite tenir

Les ultraviolets A et B doivent tre exclusivement rservs aux applications th
rapeutiques, sur prescription mdicale et en respectant les prcautions d'usage,
notamment la protection des yeux.
Il faut proscrire les applications des ultraviolets dans un but esthtique.
Il faut informer les patients sur les graves dangers du bronzage, sur les risques
qu'ils encourent et sur les prcautions prendre pour se protger du soleil, en
insistant particulirement sur la protection des enfants [8].
Les ultraviolets sont contre-indiqus dans les cas de tuberculose pulmonaire,
de diabte, d'hyperthyrodies, d'artriosclrose et d'insuffisances cardiaques,
hpatiques ou rnales.

En cas d'application sur prescription mdicale en dermatologie, il faut protger
les yeux du patient et du praticien par des lunettes opaques aux ultraviolets.
La distance metteur-patient reste constante. La dure de la sance est aug
mente, si la sance prcdente a t bien tolre.
Ultraviolets245
Les irradiations doivent tre prudentes, doses et progressives, tenant compte

de la puissance de l'metteur et de la photosensibilisation. Les tguments blancs,
blonds et roux sont les plus sensibles.
Une surveillance constante s'impose parce que les ultraviolets peuvent brler
avant de produire une sensation de chaleur au patient.
Rfrences
[1] Ortonne JP, Khemis A, Koo JY, Choi J. An open-label study of alefacept plus ultraviolet
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Chapitre 16
Biofeedback
Point essentiel
En renvoyant instantanment au patient les rsultats de son action pour la
rguler, le biofeedback prcise et motive le mouvement.
Plan du chapitre
16.1. Dfinitions
16.2. Instruments
16.3. Indications en rducation fonctionnelle
16.1. Dfinitions
16.1.1. Du feedback au myofeedback
16.1.1.1. Feedback, rtroaction ou rtrocontrle
Feedback est un terme puis dans le vocabulaire de la cyberntique, dont
l'tymologie grecque dsigne l'action de gouverner un vaisseau, un tat (Platon
utilisait le mot kuberntik pour dfinir l'art de piloter un navire). La cyberntique est donc la science des appareils de gouverne ou de commande qui tudie
la distribution des ordres, le fonctionnement des mcanismes de communication et de contrle chez les tres vivants, dans les communauts animales ou les
machines automatiques.
Pour Norbert Wiener, le terme feedback dsigne la faon de bien commander un ensemble en lui faisant connatre les rsultats des actions en cours
et donc la diffrence entre ces rsultats et ce qui tait dsir a priori [1, 2].
Encore plus concis, L. Couffignal dfinit le feedback comme l'art d'assurer
l'efficacit de l'action.
Les termes rtroaction, rtrocontrle et rtrorgulation sont synonymes de
feedback.
En cyberntique, feedback dsigne l'action en retour des corrections et des
rgulations d'un systme d'informations sur le centre de commande du systme.
L'exemple classique est celui du skipper qui doit orienter son bateau sur un cap.
Il doit en permanence s'informer, grce aux moyens de contrle mis sa dislectrothrapie et physiothrapie
250Biofeedback
position, de sa direction, de la direction du vent, des courants, de sa drive, et
corriger la barre pour maintenir son cap. Le pilote automatique est l'exemple
type de l'application la machine. Il corrige en permanence les dviations du
cap en tenant compte des informations qui lui sont fournies par le compas.
En physiologie, feedback dsigne les systmes biologiques autorgulateurs :
le mcanisme par lequel les variations du taux sanguin d'une hormone
entranent, au niveau de l'hypophyse, des variations inverses de la stimuline qui
rgle la scrtion de la glande correspondante;
l'influence des variations fonctionnelles d'un organe sur le systme qui, en
amont, en assure la rgulation.
En rducation fonctionnelle, feedback dsigne un procd permettant de
renvoyer au sujet une information sur son tat physiologique ou pathologique
afin de lui permettre de le corriger ou de l'orienter [3].
16.1.1.2. Biofeedback, myofeedback

Biofeedback dsigne l'application du feedback au vivant. Le biofeedback est
un procd permettant de renvoyer au sujet une information sur son tat physiologique ou pathologique afin de lui permettre de le corriger ou de l'orienter.
Le biofeedback musculaire, que certains auteurs appellent myofeedback,
a t dfini par J.V. Basmajian [4] : Technique d'utilisation d'un quipement
(habituellement lectronique) destin rvler aux tres humains certains des
vnements physiologiques internes, normaux ou anormaux, dont ils sont
l'objet, au moyen de signaux visuels ou auditifs, pour leur apprendre manipuler ces vnements (par ailleurs parfois involontaires ou inconscients), en
employant les signaux qui leur sont prsents.
Anne Rmond et Antoine Rmond proposent une dfinition plus actuelle et plus
complte : Groupe de procds thrapeutiques qui utilise une instrumentation
lectronique ou lectromcanique pour mesurer avec prcision, traiter et reprsenter, sous forme analogique ou numrique, une information aux proprits renforces, sur l'activit neuromusculaire ou l'activit autonome (normale ou anormale)
des individus au moyen de signaux sonores ou optiques. Ses objectifs d'autant
mieux atteints qu'ils sont effectus sous l'gide d'un professionnel comptent dans
le domaine du biofeedback sont d'aider les individus dvelopper une meilleure conscience et un contrle volontaire plus intense de leurs processus physiologiques, processus pratiquement inconscients (c'est--dire peu indpendants a priori,
ou indpendants d'un contrle volontaire), ceci en contrlant d'abord le signal
externe, puis finalement en utilisant des moyens psychophysiologiques internes.
Il existe au moins deux types de biofeedback.
1. Biofeedback du premier type dans lequel le sujet est seul avec l'instrument :
a. le sujet produit des vnements physiologiques, ses propres stratgies et
motivations, et envoie ces donnes l'appareil;
b. l'instrument saisit, mesure, enregistre et prsente les vnements physiologiques en renvoyant l'information directement au sujet;
c. le sujet adapte les vnements physiologiques en fonction de l'objectif
dfini au dpart et en fonction de l'information qu'il a reue en retour.
Biofeedback251
2. Biofeedback du deuxime type dans lequel le thrapeute s'interpose entre

l'instrument et le sujet :
a. le sujet produit des vnements physiologiques, ses propres stratgies et
motivations, et envoie ces donnes l'appareil;
b. l'instrument saisit, mesure, enregistre et prsente les vnements physiologiques en renvoyant l'information au thrapeute;
c. le thrapeute analyse ces informations, transmet sa synthse au sujet, fournit des stratgies et des encouragements, ajuste les paramtres instrumentaux;
d. le sujet adapte les vnements physiologiques en fonction de l'objectif
dfini et en fonction des lments qu'il a reus du thrapeute.
Le thrapeute peut ainsi guider le sujet selon les objectifs tablis, l'inciter, vrifier la bonne application de la technique et corriger les erreurs [5].
16.1.1.3. Autovaluation contrle

L'autovaluation contrle est un biofeedback du deuxime type dans lequel le
thrapeute intervient. Il s'interpose entre l'instrument et le sujet. Les informations fournies par l'appareil ne sont visibles que par le thrapeute qui les interprte avant de les transmettre au sujet.
Le sujet effectue une contraction de rfrence et la maintient pendant que le
thrapeute mesure la valeur de cette contraction. Quand la contraction de rfrence est tablie, c'est--dire intgre par le sujet et chiffre par le thrapeute,
deux faons de procder sont alors possibles :
1. le sujet effectue une contraction et value son intensit en pourcentage de la
contraction de rfrence; le thrapeute vrifie le bien-fond de l'autovaluation;
2. le thrapeute demande au sujet d'effectuer une contraction dont il fixe
la valeur en pourcentage de la contraction de rfrence; puis il vrifie si sa
demande a t respecte.
16.1.1.4. Conditionnement oprant

B. Brugerolle, C. Chauvire et J-M. Andr dfinissent le biofeedback dans le
cadre du conditionnement oprant ou apprentissage instrumental. Lors d'un
traitement par biofeedback, la chane instrumentale au cours de la sance
donne un rsultat immdiat, sanction de russite ou d'chec. Ce rsultat exerce
le rle d'agent renforateur. En fin de sance, la comptabilisation des succs ou
erreurs donne une performance. Les deux types de renforcement sont et doivent
tre associs pour permettre un apprentissage instrumental. La motivation du
sujet, indispensable tout apprentissage, doit tre dveloppe et maintenue afin
d'atteindre les objectifs [6].
16.1.1.5. Feedforward
Le feedforward est un systme qui agit par anticipation en rpondant
une perturbation d'une manire prdfinie, prprogramme et mmorise, afin
d'viter la lsion qui pourrait tre produite par cette perturbation. C'est un systme de rponses apprises des signaux connus. Ce qui suppose que le sujet
252Biofeedback
connat dj la perturbation, qu'il peut la prvoir et mettre en jeu automatiquement des protections pour l'viter.
Ce principe s'intgre dans la rducation proprioceptive. Par exemple, la
lombalgie tant associe un dysfonctionnement des muscles et des mcanismes de contrle postural, feedback et feedforward, les physiothrapeutes
incluent l'utilisation de ces mcanismes dans leurs protocoles de traitement [7].
Chez 79 patients atteints de lombalgie chronique, les exercices de rducation de l'quilibre et de la stabilit associs aux exercices d'assouplissement ont
montr qu'ils taient plus efficaces que les exercices de renforcement musculaire associs aux exercices d'assouplissement pour rduire l'incapacit et amliorer la qualit de vie [8].
16.2. Instruments
16.2.1. Instruments de mesure
Le biofeedback peut se pratiquer avec tout instrument de mesure, de contrle
ou d'valuation : miroir, goniomtre, spiromtre ou bocal d'expiration, tensiomtre ou prinomtre pneumatique, systmes thermiques, plateau de stabilomtrie, biofeedback lectronique.
16.2.2. Myofeedback
Le biofeedback musculaire lectronique, qu'on appelle galement myofeedback,
est une mthode non invasive de dtection des potentiels d'action de la contraction musculaire. C'est une lectromyographie de surface. L'appareil enregistre
les potentiels d'action de la contraction musculaire, traduit leur intensit par
des signaux visuels ou sonores afin de renvoyer l'information au sujet qui peut
ainsi contrler sa contraction, l'augmenter ou la diminuer. Il est utilis pour la
rducation des troubles de la motricit [6].
En rducation fonctionnelle, le myofeedback permet de :
mettre en vidence la physiologie musculaire;
visualiser les contractions les plus faibles;
guider l'veil musculaire;
contrler le renforcement musculaire;
aiguiser la motivation du patient;
pratiquer une rducation incitatrice;
mettre en vidence le succs ou l'chec de l'objectif fix;
dtecter la fatigue;
doser l'intensit et la dure d'une contraction (rsistance et endurance);
vrifier le relchement des hypertonies.
S'il possde deux canaux distincts, le myofeedback permet de :
comparer deux muscles ou deux fonctions;
coordonner deux muscles ou deux fonctions synergistes;
dissocier deux muscles ou deux fonctions antagonistes.
Biofeedback253
16.3. Indications en rducation fonctionnelle

16.3.1. Rhumatologie, traumatologie, orthopdie, chirurgie
Instrument de rducation des affections de l'appareil locomoteur, le myofeedback :
tablit la ralit et l'intensit de la contraction musculaire dans le traitement
de renforcement musculaire des amyotrophies;
donne au sujet des indications complmentaires au cours d'une rducation
proprioceptive;
met en vidence la coordination des muscles synergistes au cours de la rducation d'une chane musculaire (figures16.1, 16.2);
montre l'impossibilit de dissocier la contraction du muscle vaste mdial et
du muscle vaste latral (figure16.3) [9];
contrle la sdation des contractures;
constate la rapparition de la contraction aprs les sidrations musculaires;
vrifie si la contraction effectue correspond au mouvement demand aprs
les transplantations musculaires.
16.3.2. Rducation neurologique

16.3.2.1. Neurologie centrale
En neurologie centrale, le myofeedback participe au contrle de l'inhibition de
la spasticit.
Figure16.1. Contrle de la contraction de la chane srie antrieure.

Recrutement assist contrl par myofeedback, de la chane srie antrieure : extenseurs du
genou et releveurs du pied. Le praticien applique la paume de sa main sous le calcanum
du patient et exerce un dplacement cutan antropostrieur qui reproduit la stimulation
provoque par la rception du talon au sol au cours de la marche.
254Biofeedback
Figure16.2. Contrle de la contraction d'une chane parallle.

Recrutement assist contrl par myofeedback, de la chane des extenseurs de la hanche et
du genou.
Figure16.3. Contrle de la contraction du vaste mdial et du vaste latral.

Le myofeedback permet de constater que, lors de l'extension du genou, ces faisceaux
musculaires sont totalement synergiques, sans prdominance en fonction du degr
d'extension.
16.3.2.2. Neurologie priphrique

En neurologie priphrique, pendant la phase de rinnervation, le myofeedback
permet de dtecter la premire bauche de contraction, puis la progression de
la rcupration.
Biofeedback255
16.3.3. Rducation respiratoire

16.3.3.1. Syndromes obstructifs
Le myofeedback deux canaux guide la rducation en mettant en vidence
la physiologie musculaire, par exemple l'effet expirateur du grand pectoral et
du grand dorsal lors du dsencombrement bronchique (figure16.4) [9, 10] ou
la dissociation des inspirateurs et expirateurs dans la rducation de l'asthme
(figure16.5) [11].
16.3.3.2. Syndromes restrictifs

Le myofeedback participe l'laboration de la stratgie de rducation destine
augmenter les volumes ventilatoires en contrlant la contraction des muscles
abdominaux dans l'inspiration force abdomen fixe (figure16.5) [12].
Figure16.4. Contrle de la contraction des muscles grand pectoral et grand

dorsal.
Le myofeedback permet de constater que ces muscles sont inspirateurs lorsque leur point
fixe est suprieur, qu'ils sont expirateurs lorsque leur point fixe est infrieur.
256Biofeedback
Figure16.5. Contrle de la contraction des muscles inspirateurs et expirateurs.

Le myofeedback permet de constater la synergie de ces muscles lors de l'inspiration force
destine augmenter les volumes ventilatoires ou leur dissociation dans la rducation de
l'asthme.
16.3.4. Rducation prinale

16.3.4.1. Prise de conscience des muscles du prine
La contraction de ces muscles n'est pas visuelle et ncessite quelques connaissances anatomiques. Le myofeedback permet au patient de percevoir la contraction volontaire analytique de ses muscles prinaux. Il constitue une aide
la mise en uvre des exercices du plancher pelvien (Guidelines on Urinary
Incontinence. European Association of Urology. 2010) [13].
Une revue Cochrane de 24 essais incluant 1 583 femmes prsentant une incontinence urinaire montre que la rducation avec biofeedback est plus efficace
que la rducation seule. Cependant, les auteurs souhaiteraient des tudes complmentaires qui permettraient de distinguer si ces rsultats sont dus au biofeedback ou au fait que ces femmes ont fait plus de rducation que les autres [14].
16.3.4.2. Instauration de l'effort de retenue volontaire (ERV)

La contraction volontaire des muscles prinaux est utilise comme renforcement du systme de clture notamment aux efforts. Son efficacit ncessite une
dure de quelques secondes et un apprentissage dans des situations d'effort
relles, par exemple en orthostatisme ou la toux. Le myofeedback permet de
vrifier la localisation, l'intensit et la dure de ces contractions [15].
16.3.4.3. Dissociation abdomino-prinale

La contraction prinale entrane une ascension du prine. Elle doit donc tre
indpendante des mouvements abdominaux et respiratoires. Le myofeedback
deux canaux met en vidence la contraction prinale afin de la slectionner,
et les contractions parasites (abdominaux, grands fessiers, adducteurs) afin de
les vincer.
Biofeedback257
16.3.4.4. Inhibition du dtrusor instable

La contraction volontaire ou lectro-induite des muscles du prine inhibe les
centres sacrs parasympathiques par l'intermdiaire du nerf pudendal (anciennement appel nerf honteux interne) et donc inhibe les contractions du dtrusor. Cette rducation est fonde sur le troisime des 12 rflexes mictionnels
dcrits par Mahony [16]. Elle amliore les signes de l'hyperactivit vsicale :
impriosits avec ou sans fuite, et pollakiurie. L'intrt du myofeedback pour ce
traitement est le mme que pour l'instauration de l'effort de retenue volontaire.
16.3.4.5. Douleurs prinales

Une tude a compar les effets du biofeedback, de la stimulation des nerfs
sacrs, des antidpresseurs et des injections de Botox chez 170 patients atteints
de proctalgies. Les rsultats montrent que le biofeedback est le plus efficace,
particulirement chez les patients qui prsentent une dyschsie [17].
16.3.5. Perspectives
Les exemples d'applications voqus ci-dessus ne sont pas exhaustifs. En effet,
tant donn le large spectre des possibilits qu'il offre, le biofeedback pourrait
tre intgr dans tous les domaines de la rducation fonctionnelle.
Rfrences
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259
Lgislation
Dcret n 96-879 du 8octobre 1996 relatif aux actes professionnels et
l'exercice de la profession de masseur-kinsithrapeute modifi par le dcret
n 2000-577 du 27 juin 2000.
Art. 7 - Pour la mise en uvre des traitements mentionns l'article5, le masseurkinsithrapeute est habilit utiliser les techniques et raliser les actes suivants :
()
h) lectro-physiothrapie :
- applications de courants lectriques : courant continu ou galvanique, galvanisation, dilectrolyse mdicamenteuse, le choix du produit mdicamenteux tant de
la comptence exclusive du mdecin prescripteur, et courant d'lectrostimulation
antalgique et excito-moteur;
- utilisation des ondes mcaniques (infrasons, vibrations sonores, ultrasons);
- utilisation des ondes lectromagntiques (ondes courtes, ondes centimtriques,
infrarouges, ultraviolets);
i) Autres techniques de physiothrapie :
- thermothrapie et cryothrapie, l'exclusion de tout procd pouvant aboutir
une lsion des tguments;
- kinbalnothrapie et hydrothrapie;
- pressothrapie.
lectrothrapie. Dcret n 96-879 du 8octobre 1996, KinPresse 1998; 113 : 10-1.
Index
A
Accoutumance, 25, 30, 110, 121
Aponvrosites, 192, 217
Arthrites, 116
Arthrose, 199, 202, 235, 241
Assistance proprioceptive vibratoire, 173
Axonotmsis, 90
B
Bain galvanique, 38
BPCO, 66, 79
Brlures, 6, 34
C
Calcifications, 217
Capsulites, 192
Cartilage, 208
Cervicalgie, 123, 124
Champs lectromagntiques, 233
Chronaxie, 46, 84
Cicatrices, 162, 176, 192
Consolidation osseuse, 199, 205
Contraction volontaire, 76
Contractures, 26, 70, 122, 124, 162, 235, 241
Contre-indications, 145
Courant
altern, 20
bidirectionnel, 8, 144, 147
BIOPP, 26
continu, 33
galvanique, 33
intermittent, 21
invers, 20
rythm, 21
STIPL, 29
unidirectionnel, 8, 144, 147
VIF, 25
Courants
composites, 30, 126
types, 23
Courbe I/t, 47
Cruralgies, 116
D
Dcontraction musculaire, 54
Dnervation, 83, 87
Prvention et soin du jeu pathologique
Dsencombrement bronchique, 159

Diathermie, 234
Dilectrolyse, 34
Discopathies, 162
Disque intervertbral, 208
Dorsalgie, 123, 124, 241
Douleur
de siges multiples, 124
des arthroses, 124
diffuses, 124, 127
directes, 105
localises, 116, 127
mixtes, 118, 124, 127
musculo-aponvrotiques, 116
neurognes, 102, 116
par excs de nociception, 102, 116, 124
paritales postopratoires, 124
post-traumatiques, 124
projetes, 105
satellites, 127
Dure
d'tablissement, 85
optimale, 47
utile, 47
Dysesthsies, 176
E
Effet de pointe, 146
lectroacupuncture, 128
lectrodes, 110, 121, 144, 146
lectrostimulation
antalgique, 131
commande, 63
Enthsopathies, 217
Entorses, 116, 176, 192, 203
paule hmiplgique, 64, 81
picondylalgie, 201, 208
veil musculaire, 54
F
Fibromyalgie, 124, 131, 203
Fibroses, 54, 187, 233, 235
G
Gate control, 25, 27, 30, 107, 108, 126
Griatrie, 82
Gilet pneumatique, 160
262Index
H
Hyperesthsies, 176
Hyperhidrose, 38
I
ICC, 66
Illusions kinesthsiques, 174
Immobilisation, 76, 78, 176
Impulsion
bidirectionnelle, 14
galvanique, 87
optimale, 22
unidirectionnelle, 11
Incontinence, 28
par impriosit, 55, 74
urinaire d'effort, 74
Infrarouges, 239
Infrasons, 159
Insuffisance cardiaque chronique, 80
Intensit, 147
Ionisation, 34
Ionophorse, 34
L
Lsions musculaires, 235
Libration d'endorphines, 24, 27, 30, 107,
119, 126
LIPUS, 199, 205
Loi du tout ou rien, 46
Loi fondamentale, 46
Lombalgie, 123, 124, 203, 241
Lombo-sciatalgies, 127
Lombosciatique opre, 116
M
Membre fantme, 116
Mralgies paresthsiques, 116
Mobilisation, 187, 233
Mobilisations passives, 116
Modulations, 19
Mouvement imagin, 91
Moyenne nulle, 14
N
Neurotmsis, 90
Nvralgies, 30, 127
cervico-brachiales, 116
Nvromes d'amputation, 176
O
Ondes
centimtriques, 233
courtes, 233
Ondes de choc, 215

Orthopdie, 78
Oscillations, 160
Ostoporose, 199, 205, 208
P
Pente
d'tablissement, 47, 85
limite, 48, 85
Priode rfractaire, 46
Physiothrapie antalgique, 107
Plaies
chroniques, 204
des nerfs, 116
Plates-formes vibrantes, 174
Points gchettes, 107, 128, 203
Polynvrites, 90
Polyradiculonvrites, 90
Postures, 116
Potentiel d'action, 46
Prolapsus, 28
Pseudarthrose, 207
R
Rachialgies, 30, 122, 124, 127, 162
Raideurs articulaires, 70, 192
Rcupration aprs effort, 54
Rducation
active aide, 61
assiste, 61
neurologique, 73, 253
prinale, 73, 256
respiratoire, 73, 255
sensori-motrice, 176
Renforcement musculaire, 66
Rtraction de l'aponvrose palmaire, 192
Rhobase, 46, 83
S
Sciatalgies, 116
SDRC, 30, 73, 127
Secousse lmentaire, 50
Scurit circuit ouvert, 143
Squelles fibreuses, 192, 235
Sommation
spatiale, 49
temporelle, 50
Sonophorse, 202
Sorties
additionnelles, 60
alternes, 57
simultanes, 57
successives, 57
Spongieux, 144
Index263
Steppage, 64
Stimulation
lectrique fonctionnelle, 64, 81
vibratoire transcutane, 173
Symphyses pleurales, 124
Syndrome
douloureux rgional complexe, 176
du canal carpien, 192
Trigger points, 107, 128

Troubles circulatoires
et trophiques, 70
Techniques de recentrage, 66
Tendinopathies, 116, 176, 199, 208, 217
TENS, 107
Ttanisation, 50
Traumatologie, 78
U
Ultrasons, 187
Ultraviolets, 243
Unit motrice, 49
Vessie neurologique, 81
Vibrations
externes, 160
internes, 160
sonores, 173

Électrothérapie Et Physiothérapie - Applications en Rééducation Et Réadaptation, 2008

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lectrothrapie et physiothrapie

Applications en rducation et radaptation

Chez le mme diteur

Illustrations de Carole Fumat

1.1. Notions lmentaires

1.2. Brlures lectriques

1.2.1.2. Brlure chimique

1.2.2. Risques de brlures selon la technique employe

1.2.2.1. Galvanisation, lectrostimulation

1.3. Classification des courants : tat direction

Basse Frquence (BF) : < 100 Hz

antalgique, excito-motrice, trophique

Iontophorse (dilectrolyse ou ionisation) ?

Risque de brlure chimique

Pas de risque de brlure

Intensit limite : 0,01 0,05 mA / cm de surface de la plus

Pices mtalliques incluses

Figure1.1. Classification des courants selon leur tat et leur direction.

1.3.1. Courant l'tat constant

1.3.2. Courant l'tat variable

1.3.3. Courant unidirectionnel

1.3.4. Courant bidirectionnel

Le protocole d'application du courant bidirectionnel est beaucoup plus

2.1. Impulsion unidirectionnelle

Figure2.1. Impulsion unidirectionnelle.

Paramtres et proprits desimpulsions et des courants 13

en un temps nul (figure2.2). L'impulsion rectangulaire est galement appele

Figure2.2. Impulsion rectangulaire.

a : dure d'impulsion (t); b : espacement (t2); c : priode d'impulsions (T) dterminant la

Figure2.3. Impulsion progressive.

2.2. Impulsion bidirectionnelle

Figure2.4. Direction des impulsions : impulsion unidirectionnelle, impulsion

Paramtres et proprits desimpulsions et des courants 15

Figure2.5. Impulsion faradique.

2.3. Impulsions : paramtres et proprits

Figure2.6. Dure d'impulsion.

2.3.3. Rapport intensit/dure

Figure2.8. Rapport intensit/dure.

Cependant, pour une stimulation quivalente, la perception par le patient

Paramtres et proprits desimpulsions et des courants 17

Figure2.9. Pente d'tablissement et rapport intensit/dure.

2.3.4. Pente (ou dure) d'tablissement

Figure2.10. Pente d'tablissement : impulsion rectangulaire et impulsions

Figure2.11. Rapport pente/intensit : impulsion rectangulaire et impulsions

2.4. Courant d'impulsions

Paramtres et proprits desimpulsions et des courants 19

2.4.1. Paramtres du courant d'impulsions

2.4.2.1. Modulation de dure

2.4.2.2. Modulation d'amplitude

2.4.2.3. Modulation de frquence

Figure2.12. Modulation de dure.

Figure2.13. Modulation d'amplitude.

Figure2.14. Modulation de frquence.

progressive, appele vobulation (ou wobulation), et qui consiste balayer

2.4.3. Courant invers

Figure2.15. Courant invers.

2.4.4. Courant altern

Paramtres et proprits desimpulsions et des courants 21

Figure2.16. Courant altern.

2.4.5. Courant rythm

Figure2.17. Courant rythm.

2.4.6. Courant intermittent

Figure2.18. Courant intermittent.

2.5. Impulsions optimales : 4 paramtres