Vous êtes sur la page 1sur 103

Grupo CTO

Medicina

PRUEBAS SELECTIVAS 2015/16


CUADERNO DE EXAMEN
EXAMEN TIPO MIR 05/15

ADVERTENCIA IMPORTANTE
ANTES DE COMENZAR SU EXAMEN, LEA ATENTAMENTE LAS SIGUIENTES

INSTRUCCIONES
1. MUY IMPORTANTE: Compruebe que este Cuaderno de Examen lleva todas sus pginas y no
tiene defectos de impresin. Si detecta alguna anomala, pida otro Cuaderno de Examen a la
Mesa. Realice esta operacin al principio, pues si tiene que cambiar el cuaderno de examen
posteriormente, se le facilitar una versin 0, que no coincide con su versin personal en la
colocacin de preguntas y no dispondr de tiempo adicional.
2. El cuestionario se compone de 225 preguntas ms 10 de reserva. Tenga en cuenta que hay 34
preguntas que estn ligadas a una imagen. Todas las imgenes estn en un cuadernillo de
imgenes separado.
3. Compruebe que el nmero de versin de examen que figura en su Hoja de Respuestas,
coincide con el nmero de versin que figura en el cuestionario. Compruebe tambin el resto de
sus datos identificativos.
4. La Hoja de Respuestas est nominalizada. Se dispone de tres ejemplares en papel
autocopiativo que deben colocarse correctamente para permitir la impresin de las
contestaciones en todos ellos. Recuerde que debe firmar esta hoja.
5. Compruebe que la respuesta que va a sealar en la Hoja de Respuestas corresponde al
nmero de pregunta del cuestionario. Slo se valoran las respuestas marcadas en la Hoja de
Respuestas, siempre que se tengan en cuenta las instrucciones contenidas en la misma.
6. Si inutiliza su Hoja de Respuestas, pida un nuevo juego de repuesto a la Mesa de Examen y no
olvide consignar sus datos personales.
7. Recuerde que el tiempo de realizacin de este ejercicio es de cinco horas improrrogables y
que estn prohibidos el uso de calculadoras (excepto en Radiofsicos) y la utilizacin de
telfonos mviles, o de cualquier otro dispositivo con capacidad de almacenamiento de
informacin o posibilidad de comunicacin mediante voz o datos.
8. Podr retirar su Cuaderno de Examen, una vez finalizado el ejercicio y hayan sido recogidas las
Hojas de Respuestas por la Mesa.

Grupo CTO

EXAMEN ETMR 05/15

Medicina

1.

Pregunta vinculada a la imagen n 1

Respuesta correcta: 3

Una mujer de 80 aos es trada al servicio de


urgencias por un cuadro de dolor abdominal
agudo que se acompaa de hipotensin,
taquicardia y fiebre de 38C. Entre sus
antecedentes, destaca una reseccin de colon
izquierdo por carcinoma siete das antes.
Tras la reanimacin inicial, se realiza una
radiografa simple de trax (que se muestra)
que resulta diagnstica de:

COMENTARIO: Complicaciones de la ciruga


gastrointestinal. Fuga anastomtica -fstula digestiva.
La visualizacin de aire libre intraperitoneal, si el
paciente no ha sido sometido a ciruga abdominal previa
o a exploraciones invasivas, indica la perforacin de
una vscera hueca. En este caso, la paciente presenta
una ciruga previa reciente (hace una semana) lo que
podra hacer pensar en neumoperitoneo residual a la
ciruga, pero su estado clnico (fiebre, taquicardia,
hipotensin) hace descartar esta posibilidad y pensar
en una complicacin quirrgica, en concreto una
dehiscencia de la anastomosis colnica (respuesta 3).
Las anastomosis colorrectales y esofgicas presentan
un mayor riesgo de disrupcin que las gstricas e
intestinales. En condiciones normales se trata de una
complicacin tarda que se manifiesta con fiebre
a partir de la semana de la intervencin (en el caso
comentan que fue intervenida de un cncer de colon
izquierdo haca una semana). La mayora de las veces
la dehiscencia origina la salida de material intestinal
(fstula) que es encapsulado generando la formacin
de un absceso. En otros, como ocurre en el caso de
la pregunta, el peritoneo es incapaz de contener la
infeccin originando un cuadro de peritonitis aguda.

1. Neumoperitoneo.
2. Obstruccin intestinal.
3. Hernia crural estrangulada.
4. Neumotrax izquierdo.
5. Isquemia mesentrica.
Respuesta correcta: 4
COMENTARIO: En esta pregunta asociada a
prueba de imagen nos piden la interpretacin de la
RX de trax que nos presentan en un contexto de
un paciente con dolor abdominal postoperatorio y
signos de infeccin grave (hipotensin, taquicardia
y fiebre). La placa es equivalente a la que se muestra
en el manual CTO 9 edicin (Figura 23), que
corresponde a neumoperitoneo.

3.

Pregunta vinculada a la imagen n 2


Hombre de 65 aos, con antecedentes
personales de hepatopata crnica etlica en
estadio funcional A de Child, en tratamiento
con ibuprofeno por lumbalgia, presenta
cuadro de hematemesis de sangre roja. A su
llegada a urgencias, presenta tensin arterial
de 120/60 mm Hg. En la analtica muestra
como datos ms destacados hemoglobina 10 g/
dL, plaquetas 250.000 /L, urea 85 mg/dL y
creatinina 1.1 mg/dL. Se realiza endoscopia
urgente, que muestra la imagen. Ante dichos
hallazgos, cul es la respuesta correcta?
1. Tan solo es preciso realizar transfusin
de concentrados de hemates y vigilar la
estabilidad hemodinmica del paciente.
2. Los hallazgos endoscpicos sugieren una
clasificacin de Forrest III.
3. La colocacin de bandas es el tratamiento
endoscpico de eleccin, ya que se trata de
un paciente hepatpata.
4. Se necesita la realizacin de una endoscopia
a las 12 h para vigilar la posibilidad de
resangrado de manera sistemtica.
5. Es precisa la realizacin de tratamiento
endoscpico con adrenalina 1:10000 asociada
a la colocacin de un endoclip.

En este caso se visualiza una coleccin area (negra)


en forma de semiluna bajo la cpula diafragmtica
derecha correspondiente a aire libre intraperitoneal o
neumoperitoneo (respuesta 1).
2.

Pregunta vinculada a la imagen n 1


En la misma paciente, de la observacin de la
radiografa de trax, puede deducirse:
1. Que la paciente tiene metstasis pulmonares.
2. Sospecha de neumona nosocomial.
3. Se debe considerar un fallo (dehiscencia) de
la anastomosis clica.
4. Sospecha de TEP.
5. Tiene una infeccin de la herida quirrgica.

Respuesta correcta: 5

-2-

Grupo CTO

EXAMEN ETMR 05/15

Medicina

COMENTARIO: Nos presentan el caso de un


paciente con hematemesis. Ante dicho sangrado
tenemos que intentar diferenciar entre las dos
etiologas fundamentales: la pptica y la hemorragia
por varices, para lo cual precisaremos de un estudio
endoscpico, que realizamos tras estabilizar al
paciente (est ya hemodinmicamente estable), que
adems tiene intencin teraputica (respuesta 1
falsa). En este caso podra tratarse de cualquiera de
las dos etiologas:
Pptica: antecedente de consumo de AINEs
(ibuprofeno) por lumbalgia.
Variceal: antecedente de hepatopata. Es cierto
que desconocemos si adems tiene hipertensin
portal asociada. El hecho de tener plaquetas
normales va en contra de que la presente (la
trombopenia es un factor analtico que se asocia
a la hipertensin portal por hiperesplenismo). Por
tanto, en este caso slo podremos diferenciarlo
a travs de la endoscopia. En sta se ve una
lesin ulcerosa en el antro prepilrico (respuesta
3 falsa), con presencia de sangre roja fresca a
su alrededor, por lo que posiblemente se trate
de un Forrest Ib (Respuesta 2 falsa). En el caso
de lceras Forrest IA hasta IIB recuerda que el
tratamiento consiste en perfusin de omeprazol
y DOBLE tratamiento endoscpico (esclerosis
con adrenalina y hemoclip: respuesta 5 correcta).
La revisin endoscpica no se plantea de manera
sistemtica, reservndose sobre todo en caso de
lceras gstricas (para descartar malignidad), o
en casos de resangrado (respuesta 4 falsa).
4.

que el tratamiento farmacolgico en las lceras


depende de la clasificacin de Forrest:
Forrest IA-IIB: el caso del paciente. Perfusin
intravenosa de omeprazol (a alta dosis), aparte
del doble tratamiento endoscpico (respuesta 1
falsa). Ha demostrado facilitar la cicatrizacin y
prevenir el resangrado (opcin 3 cierta).
Forrest IIC-III: IBP oral. La ranitidina es un
frmaco de menor potencia en este contexto,
por lo que no se utiliza. Los IBP no estn
contraindicados en hepatopata crnica (opcin 4
falsa).
Por otro lado, recuerda que la causa ms frecuente
de las lceras tanto gstricas como duodenales, en
efecto es el Helicobacter pylori, el cual habr que
investigar, y en caso de resultar positivo erradicarlo.
Sin embargo, en el contexto de hemorragia aguda hay
muchos falsos negativos en sus pruebas diagnsticas,
por lo que se suele realizar su estudio en un segundo
momento. De todas formas, aunque hay que tenerlo
presente, no es lo que ms urge en la hemorragia
aguda (opcin 5 falsa).
5.

Pregunta vinculada a la imagen n 3.


Paciente de 58 aos trasplantado heptico por
cirrosis VHC+. Despus de un postoperatorio
sin complicaciones el paciente es remitido a
su domicilio. A las 6 semanas del trasplante es
visitado en la consulta externa, aprecindose
febrcula, empeoramiento del estado general,
un nivel de GOT de 60 UI/L (8-40) y una GPT
de 65 UI/L (8-50), junto con un patrn de
colestasis marcada (GGT x 10 y FA x 8) con
bilirrubina total de 1, 7 mg/dL (0, 3-1). As
mismo se apreci un elevado nmero de copias
del VHC. Se decidi practicar una ecografa
doppler en el que se inform de una trombosis
arterial completa. A la vista de estos datos se
solicit una TC y una colangiorresonancia,
cuyas imgenes se presentan en las figuras.
Por lo datos clnicos, analticos y radiolgicos,
indique cul es el diagnstico ms probable
del problema actual:

Pregunta vinculada a la imagen n 2.


En el caso anteriormente descrito y respecto
al tratamiento farmacolgico cul es la
afirmacin correcta.:
1. No es preciso el tratamiento farmacolgico
ya que se ha identificado la lesin sangrante.
2. El tratamiento ideal para este paciente es la
perfusin de somatostatina ya que se trata de
un paciente hepatpata.
3. La utilizacin de omeprazol a altas dosis
reduce la recidiva de sangrado.
4. La ranitidina es el frmaco de eleccin para
evitar la toxicidad farmacolgica al tratarse
de un paciente con hepatopata crnica.
5. La erradicacin del Helicobacter pylori es la
primera medida a tomar.

1. Rechazo agudo.mediado por anticuerpos con


trombosis arterial asociada.
2. Recidiva precoz del VHC.
3. Estenosis de la anastomosis biliar.
4. Lesin isqumica extensa de las vas biliares
intrahepticas.
5. Trombosis completa de las ramas portales
intrahepticas.

Respuesta correcta: 3

Respuesta correcta: 4

COMENTARIO: Nos preguntan por el tratamiento


farmacolgico del paciente anterior.Al tratarse
de una lesin ulcerosa, se descarta fcilmente la
opcin 2, ya que la somatostatina es el tratamiento
farmacolgico en la hemorragia variceal. Recuerda

COMENTARIO: Se trata de un caso de elevada


dificultad. Nos presenta el caso de un trasplantado
heptico con una complicacin que se inicia a las 6

-3-

Grupo CTO

EXAMEN ETMR 05/15

Medicina

semanas del trasplante. Destaca una colestasis muy


marcada (elevacin de GGT y FA), con elevacin
muy leve de las enzimas de citolisis (GOT y GPT).
Destaca la presencia de una trombosis completa de
la arteria heptica, la cual conducir a una isquemia
heptica, as como la recidiva del VHC, el cual
podra sobreinfectar al injerto. Por ello lo difcil es
diferenciar qu causa justifica el cuadro actual, para
lo cual debemos apoyarnos en las imgenes:
El rechazo agudo, producido por un mecanismo
inmunolgico frente al nuevo hgado, puede
ser asintomtico, o cursar con los sntomas
que presenta el paciente (febrcula, molestias
abdominales, elevacin de enzimas de colestasis).
Sin embargo, el rechazo agudo se diagnostica
por biopsia, ya que no produce alteraciones en
las pruebas de imagen, mientras que en el TC se
ven alteraciones significativas. Se podra pensar
que dichas alteraciones en las imgenes se deben
a la presencia de una trombosis aguda asociada
de la arteria heptica, la cual es una complicacin
grave, que supone isquemia heptica con riesgo
de perder el injerto. Sin embargo, cuando sta
es aguda cursa con elevacin marcada de las
enzimas decitolisis producido por la isquemia, lo
cual no presenta el paciente, y produce imgenes
de hipoperfusin en las pruebas de imagen
(opcin 1 falsa).
La recidiva del VHC cuando es grave, da un
cuadro que se conoce como hepatitis colestsica
fibrosante que compromete la viabilidad del
injerto. Produce elevacin marcada de las
enzimas de colestasis (GGT, FA y bilirrubina),
pero sudiagnstico es histolgico y no produce
alteraciones en las pruebas de imagen (opcin 2
falsa). El hecho de tener replicacin viral elevada
no quiere decir que tenga recidiva grave, por
lo que se precisa de una biopsia para valorar la
afectacin que est produciendo.
En la prueba de imagen, con un TC y una colangio
RM, todo orienta a que nos quieren ensear
la va biliar. En efecto enel TC se observa una
dilatacin difusa de la va biliar intraheptica, as
como en la colangio RM, con zonas de dilatacin
sacular. Una estenosis de la anastomosis biliar
cuando es tan precoz tras la ciruga, suele ser por
un problema tcnico y condiciona dilatacin de
la va intra y extraheptica (se une coldoco del
donante con el del receptor). Sin embargo slo
se encuentra dilatacin intraheptica (opcin 3
falsa). Por otro lado hay que tener en cuenta que el
paciente tiene una trombosis completa de la arteria
heptica. Dicha oclusin, cuando es progresiva,
supone una isquemia de la va biliar (sta se
irriga sobre todo por va arterial, al contrario del
parnquima heptico que lo hace por va portal).
Esa isquemia difusa delrbol biliar, condiciona su
dilatacin difusa intraheptica, la cual justifica
la marcada colestasis y el cuadro del paciente.
Es lo que hara encajar todo: trombosis arterial,
isquemia difusa biliar con colestasis marcada y

las pruebas de imagen compatiblescon patologa


biliar, por lo que la opcin 4 es la verdadera.
La trombosis completa de las ramas portales se
vera en la Ecografa doppler, mejor que en las
otras pruebas de imagen, y no se describe (opcin
5 falsa).
6.

Pregunta vinculada a la imagen n 3.


Teniendo en cuenta el diagnstico realizado.
Cul es el tratamiento que probablemente
necesitar el paciente?
1. Retrasplante heptico.
2. Tratamiento con Sofosbuvir y Daclatasvir.
3. Heptico-yeyunostoma.
4. Administracin
de
3
bolus
de
metilprednisolona e incremento de la
inmunosupresin basal.
5. Anticoagulacin.
Respuesta correcta: 1
COMENTARIO: Nos preguntan el tratamiento del
caso anterior. El dao difuso de la va biliar por
isquemia no es recuperable aunque consiguiramos
revascularizarlo (opcin 5 falsa). Al ser difuso,
tampoco una derivacin biliar mediante heptico
-yeyunostoma solucionara el problema (se indica
en estenosis de la anastomosis, cuando no pueden
resolverse con tratamiento conservador mediante
CPRE o CTPH), ya que todo el dao biliar
intraheptico persistira (opcin 3 falsa). Por ello,
ante la no reversibilidad de este cuadro, lo ms
probable es que el paciente precise de un retrasplante
heptico (opcin 1 verdadera).
La opcin 2 se refiere a los nuevos antivirales para el
tratamiento del VHC, pero como se ha comentado,
no es el problema principal del caso. En cuanto a
la opcin 4, es el tratamiento habitual del rechazo
agudo, en el que se aumenta la inmunosupresin,
pero como se explic en el comentario de la pregunta
5, no es el problema actual.

7.

Pregunta vinculada a la imagen n 4.


Hombre de 34 aos, deportista, que presenta
un cuadro de dolor torcico opresivo, continuo,
irradiado a espalda que se acenta con la
inspiracin profunda, de 4 das de evolucin,
sin fiebre. Refiere un cuadro de amigdalitis
hace 2 meses. Auscultacin cardiaca rtmica
sin soplos. No presenta datos de alteracin
hemodinmica ni insuficiencia cardiaca.
Analtica normal, salvo discreta leucocitosis.
Al llegar a urgencias se realiza un ECG que se
muestra en la figura. A la espera del resultado
de los marcadores de lesin miocrdica, su
diagnstico ms probable en este paciente es:

-4-

Grupo CTO

EXAMEN ETMR 05/15

Medicina

8.

1. Infarto subagudo de miocardio anteroseptal.


2. Sndrome de Tietze.
3. Dolor torcico osteomuscular con ECG de
deportista.
4. Pericarditis aguda.
5. Angina inestable.

Pregunta vinculada a la imagen n 4.


En este paciente, el procedimiento y/o
tratamiento de eleccin que recomendara es:
1. Realizacin de cateterismo urgente.
2. Angioplastia primaria.
3. Fibrinolisis.
4. Prednisona 10 mg/12 horas.
5. Antiinflamatorios en tratamiento prolongado.

Respuesta correcta: 4
COMENTARIO: Los sntomas que se describen son
sugestivos de una pericarditis aguda. El paciente es
un varn joven que relata dolor torcico irradiado
a espalda que empeora con la inspiracin profunda
y adems describe el antecedente de un cuadro
infeccioso de vas respiratorias altas hace unas pocas
semanas, que con frecuencia precede la aparicin de
una pericarditis aguda. Asimismo es destacable la
existencia de marcadores inflamatorios (leucocitosis)
en la analtica.
Por otra parte, el electrocardiograma presenta los
hallazgos clsicos de una pericarditis aguda:
Descenso del PR, que en la imagen presentada es
ms evidente en las derivaciones inferiores. Este
es el precisamente el hallazgo electrocardiogrfico
ms especfico para pericarditis aguda, aunque es
relativamente poco sensible.
Elevacin de concavidad superior del segmento
ST, particularmente evidente en las derivaciones
precordiales V3 y V4 en la imagen. La elevacin
cncava del ST es el hallazgo ms frecuente en esta
entidad.
En sntesis, la historia clnica compatible con
pericarditis aguda y la existencia de un ECG tpico
de pericarditis aguda nos permiten establecer el
diagnostico de esta enfermedad (opcin 4). En caso
de que se objetivara elevacin de marcadores de dao
miocrdico hablaramos de una miopericarditis.
El sndrome de Tietze (opcin 2) consiste en una
inflamacin de los cartlagos costales de carcter
benigno que puede producir dolor torcico, que
tpicamente se exacerbar con los movimientos de
rotacin del tronco y en ocasiones con la palpacin.

Respuesta correcta: 5
COMENTARIO: El tratamiento de eleccin
de la pericarditis aguda idioptica se basa en el
empleo de AINES/cido Acetil Saliclico a dosis
antinflamatorias, con pautas de en torno a 3-4
semanas de duracin (opcin 5), siendo fundamental
mantener el tratamiento durante todo este periodo
haciendo una disminucin progresiva de dosis.
En caso contrario aumenta la probabilidad de
recurrencia.
La pericarditis aguda es una entidad benigna, el
principal problema que plantea es la posibilidad de
recurrencia tras un primer episodio, que se encuentra
en torno a un 25 %. En casos de pericarditis recurrente
es muy til el empleo de colchicina. En casos en los
que se producen recurrencias o persiste la clnica
pese a la asociacin de colchicina o en casos en los
que esta no se tolera, excepcionalmente se pueden
emplear corticoides.
9.

Pregunta vinculada a la imagen n 5.


Hombre de 62 aos, fumador de 20 cigarrillos
diarios desde hace 30 aos e hipertenso, que
acude a la consulta por presentar dolor al
caminar en zona gltea que comienza a una
distancia de 300 metros y que desaparece con
el reposo a los 5 minutos. Se realiza un ndice
Tobillo/Brazo cuya imagen se adjunta. Cul
es el diagnstico?
1. Isquemia crtica de miembro inferior derecho.
2. Isquemia aguda por embolismo arterial.
3. Isquemia crnica por oclusin ilaca
izquierda.
4. Sndrome de Leriche por oclusin ilaca
bilateral.
5. Radiculopata.
Respuesta correcta: 3

-5-

COMENTARIO: Nos encontramos ante un varn


con factores de riesgo cardiovascular que describe
clnica clara de claudicacin intermitente (dolor
en miembros inferiores que se desencadena con la
marcha de forma reproducible y que cede en unos
pocos minutos con el reposo).

Grupo CTO

EXAMEN ETMR 05/15

Medicina

La imagen asociada nos muestra los resultados de


la prueba del ndice Tobillo/Brazo o ndice Tobillo/
Braquial, que se obtiene dividiendo la presin arterial
sistlica en la arteria tibial posterior entre la presin
arterial sistlica en la arteria humeral obraquial.
Valores por debajo de 0.9 son patolgicos e indican
la presencia de enfermedad arterial perifrica, y
valores por debajo de 0.4 indican isquemia crtica del
miembro en cuestin. La imagen en cuestin muestra
un ITB izquierdo de 0.51, s como un ndice a nivel de
la pantorrilla izquierda de 0.46 y un ndice a nivel de
la parte inferior del muslo izquierdo de 0.38, siendo
los valores del miembro inferior derecho normales
(descartando la opcin 1 y 4). Estos datos apoyan el
diagnstico deisquemia crnica por obstruccin de
la arteria ilaca izquierda (opcin 3). La historia no
es sugerente de un cuadro emblico agudo (descarta
la opcin 2).
10.

Pregunta vinculada a la imagen n 5.


En este paciente cul debe ser el tratamiento
inicial?
11.

1. Realizar una angiografa diagnstica ms una


fibrinolisis asociada.
2. Modificar los factores de riesgo vascular,
ejercicio fsico y tratamiento mdico.
3. La ciruga de revascularizacin mediante
by-pass o mediante ciruga endovascular.
4. Realizar una embolectoma urgente.
5. Tratamiento analgsico y disminuir el
ejercicio fsico hasta que mejoren los
sntomas.

Pregunta vinculada a la imagen n 6.


Mujer de 29 aos fumadora. Consulta por tos
de predominio nocturno y disnea de esfuerzo.
Aporta una rx de trax realizada en su centro
de salud (ver imagen). Cul es el diagnstico
radiolgico desospecha?
1. Ensanchamiento mediastnico.
2. Infiltrado intersticial bibasal.
3. Dilatacin artica.
4. Atelectasia lobar.
5. Crecimiento de cavidades derechas.

Respuesta correcta: 2
COMENTARIO: En funcin de la severidad de los
sntomas descritos por el paciente podemos ubicarle
en el estado IIa (claudicacin no incapacitante con
una distancia de 300 metros) .
Los pacientes con claudicacin intermitente de grado
I y IIa son subsidiarios inicialmente de tratamiento
mdico, que incluiruna serie de medidas higinicodietticas (con nfasis en el caso de este paciente en el
abandono del tabaco), actuacinsobre los factores de
riesgo cardiovascular, y tratamiento farmacolgico
con cido acetilsaliclico en dosis de 75-100 mg (o
alternativamente clopidogrel), estatinas (indicadas
en todos los pacientes, independientemente
de los niveles de colesterol LDL) pudindose
considerar tambin el empleo de IECAS, cilostazol
o pentoxifilina. Los pacientes con enfermedad
arterialperifrica en estado IIb, III o IV de Fontaine
tienen indicacin de todas las medidas antes descritas
y adems tratamiento revascularizador.

Respuesta correcta: 1
COMENTARIO: En esta imagen se aprecia con
claridad una gran masa paratraqueal derecha,
situada, por tanto, en el mediastino superior o
anterosuperior. Las lesiones que pueden verse en esa
localizacin son las famosas 4 T:
tiroides (bocio endotorcico), teratoma, timoma y el
terrible linfoma.

-6-

Grupo CTO

EXAMEN ETMR 05/15

Medicina

12.

Pregunta vinculada a la imagen n 6.

2. Un cociente FEV1/FVC < 70% Esto deja las


posibles opciones correctas a las respuestas 1, 3 o
5. La clave la tenemos en la difusin. Un patrn
obstructivo con difusin de CO disminuida deja
como diagnstico ms probable la EPOC fenotipo
enfisema. Recuerda las 3 causas de descenso de la
difusin: patologa intersticial, patologa vascular
y el enfisema. Adems, el marcado atrapamiento
areo (importante aumento del volumen residual)
es compatible con ese diagnstico.

En un hemograma reciente el nico dato


destacable es una eosinofilia del 16%. Qu
prueba diagnstica de las siguientes aportara
ms informacin en el estudio de la paciente?
1. Ecocardiograma.
2. Determinacin de Ig E total y P-ANCAS.
3. Broncofibroscopia.
4. Tomografa computarizada.
5. Test de metacolina y flujo espiratorio mximo
(peak flow).

14.

En el paciente anterior, cul de las siguientes


actitudes estara menos justificada?

Respuesta correcta: 4
COMENTARIO: De las respuestas aportadas,
la que ms puede ayudar en el diagnstico es la
TAC. En ella se pueden ver con claridad todos
los compartimientos mediastnicos, en los que
se pueden encontrar adenopatas, la presencia de
calcio (lo que sugiere teratoma). El dato aportado
de eosinofilia perifrica, en un paciente joven con
probables adenopatas mediastnicas, hace sospechar
Enfermedad de Hodgkin.
13.

Pregunta vinculada a la imagen n 7.

1. Realizar un TAC torcico.


2. Solicitar niveles sricos de alfa-1-antitripsina.
3. Pedir una prueba de la marcha de 6 minutos.
4. Solicitar pruebas cutneas de alergia.
5. Iniciar tratamiento con broncodilatadores.
Respuesta correcta: 4
COMENTARIO: En la etiologa del enfisema la
atopia no juega papel alguno. Todas las dems
pruebas aportan algo, bien al conocimiento del
enfisema (TAC, determinacin de alfa 1 antitripsina),
a su pronstico (prueba de marcha de 6 minutos) o al
tratamiento (broncodilatadores).

Pregunta vinculada a la imagen n 7.


Un hombre de 60 aos consulta por disnea. Se
realiza una exploracin funcional respiratoria
(Espirometra con prueba broncodilatadora,
Test de capacidad de difusin de CO y
Pletismografa) cuyo informe se muestra
en la imagen. Cul es el diagnstico ms
compatible con los resultados?

15.

Pregunta vinculada a la imagen n 8.


Hombre de 63 aos que presenta desde hace
ms de 5 aos dolor y tumefaccin persistente,
deformidad progresiva, impotencia funcional
y rigidez prolongada tras la inactividad en
manos, rodillas y pies por las que no haba
consultado previamente. En una analtica
elemental realizada en su empresa destaca VSG
78mm/hora, PCR 54 mg/L y cido rico 7.4
mg/dL. La Radiografa de manos se muestra
en la imagen. El diagnstico msprobable es:

1. Asma bronquial.
2. Fibrosis pulmonar idioptica.
3. EPOC fenotipo enfisema.
4. Restriccin torcica por cifoescoliosis.
5. Bronquiectasias.
Respuesta correcta: 3
COMENTARIO: En este estudio funcional completo
se aprecia con claridad un patrn obstructivo. Esto
se pone de manifiesto por dos cosas:
1. La morfologa de la curva flujo-volumen, con
una rama espiratoria cncava hacia arriba, que
traduce disminucin deflujos espiratorios

1. Gota tofcea.
2. Artrosis erosiva.
3. Artritis reumatoide.
4. Artropata por pirofosfato.
5. Polimialgia reumtica.
Respuesta correcta: 3
COMENTARIO: Nos plantean una poliartritis
crnica con afectacin sobre todo de manos y pies y
tambin rodillas. Slo con esos datos ya deberamos
pensar como primera opcin, que estamos ante una
artritis reumatoide, pero adems, nos muestran

-7-

Grupo CTO

EXAMEN ETMR 05/15

Medicina

Hace 3 semanas le dieron una patada en la


rodilla derecha. Aunque inicialmente slo
tena dolor posteriormente not inflamacin,
que fue en aumento hasta impedirle caminar.
Analtica: elevacin de PCR (75 mg/L) sin
otras alteraciones significativas. Se realiza
radiologa simple que se muestra. Cul de los
siguientes es el diagnstico ms probable?

una radiografa que muestra afectacin muy


severa de metacarpofalangicas y de carpos, con
osteopenia, erosiones, prdida de espacio articular y
subluxaciones caractersticas de la enfermedad. La
analtica nos aporta que el paciente tiene reactantes
de fase aguda elevados, lo que indica inflamacin
nicamente, y una leve elevacin de cido rico, que
no tiene por qu serun dato relevante.
El resto de respuestas no son posibles. Una gota tofcea
debuta con cuadros de monoartritis intermitente
aos antes y laslesiones radiolgicas no son tpicas
ni nos mencionan que el paciente tenga tofos.
Una artrosis erosiva no cursa con artritiscrnica,
afectara ms a interfalngicas proximales y
distales que a metacarpofalngicas y carpos, y no
dara elevacin de reactantes de fase aguda. Una
artropata por pirofosfato dara condrocalcinosis
y no estas erosiones ni habitualmente una artritis
crnica tan destructiva. Y una polimialgia reumtica
es un cuadro de corta evolucin / subagudo que da
dolor eimpotencia funcional de hombros /caderas
predominante, sin esta artritis crnica.
16.

1. Osteomielitis.
2. Miositis osificante.
3. Granuloma eosinfilo.
4. Osteosarcoma.
5. Osteoblastoma.
Respuesta correcta: 4
COMENTARIO: El nio de la pregunta tiene un
sndrome constitucional (febrcula, prdida de
peso, astenia, anorexia). Adems, despus de
un traumatismo banal (sin herida) presenta dolor y
posteriormente inflamacin en la rodilla derecha que
se hace incapacitante. En las radiografas se aprecia
una masa en la regin metafisaria distal del fmur con
formacin de hueso. En la analtica presenta una PCR
elevada como nica alteracin.Todo lo expuesto
nos hace pensar en un tumor maligno del hueso. Los
dos tumores seos malignos ms frecuentes en esta
edad son el sarcoma de Ewing y el osteosarcoma. El
Ewing es diafisario y el osteosarcoma es metafisario.
El antecedente traumtico es en ocasiones el
iniciador de un dolor que conlleva la realizacin
de una radiografa y el diagnstico de un tumor
subyacente. Luego la respuesta 4 es correcta. El nio
tiene un osteosarcoma posiblemente.
Para despistar nos comentan la posibilidad de una
miositis osificante (que no se produce en 3 semanas
despus de un traumatismo), el granuloma eosinfilo
(es diafisario recuerda GEMMA en la difisis:
Granuloma eosinfilo, Ewing, Metstasis, Mieloma,
Adamantinoma), y osteoblastoma (variante benigna,
sin sndrome constitucional asociado). La osteomielitis
es descartable porque no existe herida con el
traumatismo, por la ausencia de VSG elevada (que
es muy significativa como binomio de diagnstico
VSG + PCR elevadas). La leucocitosis puede o no
estar presente, pero la VSG siempre est elevada en la
osteomielitis y no la mencionan. La edad tampoco es
tpica de la osteomielitis. Tampoco se forma semejante
reaccin sea en 3 semanas con una osteomielitis.

Pregunta vinculada a la imagen n 8.


La realizacin de una ecografa en este
paciente:
1. Solo permitira valorar la afectacin
tendinosa.
2. No tiene ninguna utilidad.
3. Detecta la sinovitis pero no las erosiones.
4. No detecta ni la sinovitis ni las erosiones.
5. Detecta tanto la sinovitis como las erosiones.

Respuesta correcta: 5
COMENTARIO: La ecografa aporta mltiples
beneficios en el diagnstico en reumatologa sobre
todo en problemas de partes blandas, realizando el
diagnstico en la patologa de tendones, detectando
el derrame sinovial (artritis), entesitis, bursitis,
calcificaciones Pero adems, en las artritis
crnicas, como en la artritis reumatoide, aporta
ventajas adicionales, ya quepuede evaluar, adems de
la existencia de sinovitis, el grado de sta mediante
la seal Doppler y la presencia de erosiones seas
de manera ms sensible que con una radiografa
convencional, sobre todo en articulaciones
superficiales y accesibles como son las pequeas
articulaciones de las manos.
17.

18.

Pregunta vinculada a la imagen n 9.


Cul sera el siguiente paso en el manejo
clnico de este paciente?

Pregunta vinculada a la imagen n 9.


Muchacho de 11 aos que acude porque desde
hace 10 das presenta febrcula diaria de
predominio vespertino. En los ltimos 2 das
la fiebre ha ido en aumento (hasta 38, 5 C).
Tiene poco apetito y ha perdido peso (2 kg).

1. Tratamiento antibitico intravenoso y control


radiolgico en un mes.

-8-

Grupo CTO

EXAMEN ETMR 05/15

Medicina

2. Realizar una puncin aspiracin con aguja


fina de la lesin para estudio microbiolgico.
3. Resonancia magntica del fmur y despus,
si procede, biopsia de la lesin.
4. Tratamiento antiinflamatorio y control evolutivo
clinicorradiolgico.
5. Realizar una gammagrafia sea con Galio 67.

consistir en parpadeo rpido. Las ausencias


atpicas son ms heterogneas, se prolongan ms
de 10 segundos con patrones elctricos igualmente
heterogneos, y son ms propias de pacientes con
encefalopatas epilpticas.
Tabla de resumen de la epilepsia de ausencias infantil
(segn SEN grupo de Epilepsia):
Concepto: Epilepsia generalizada idioptica ms
frecuente de la infancia.
Etiologa: Idioptica. Especial importancia de
los factores genticos.
Antecedentes familiares: Epilepsia en el 30 al
50% de los casos.
Antecedentes
personales:
Normalidad
neuropsicolgica. Exploracin clnica normal.
Edad de inicio: De cuatro a diez aos.
Edad de mayor incidencia: De seis a siete aos.
Electroencefalograma: Paroxismos punta-onda
a 3 Hz. Actividad de base normal.
Respuesta teraputica: Control completo en el
80% de los casos.
Pronstico: Muy favorable.
Neuroimagen: No indicada.
Duracin del tratamiento: Dos aos en la
mayora de los casos.
Los episodios de desconexin del medio plantean,
al no presentar clnica motora prominente, el
diagnstico diferencial entre crisis parciales
complejas y ausencias. La pregunta que nos ocupa
muestra falta de aura previa (el aura se asociara a
crisis parciales complejas), su duracin breve, los
parpadeos rpidos, y la falta de confusin poscrtica
(tambin propia de las crisis parciales complejas).
La epilepsia mioclnica juvenil no se enmarca en
el MIR en este grupo etario, y lo caracterstico, las
mioclonas, ni se mencionan en el enunciado, para
ms detalle.
El Sndrome Lennox-Gastaut mostrara una
heterogeneidad marcada en el tipo de crisis, as como
regresin de hitos evolutivos en el desarrollo del
nio. En nuestra pregunta se plantea dificultad en el
aprendizaje, y es frecuente en pacientes con decenas
o centenas de crisis durante el da que les impide el
poder atender y seguir las clases en la escuela, por lo
que muestran dificultad en rendimiento escolar, sin
regresin de hitos de desarrollo psicomotor.
La epilepsia benigna con puntas centro-temporales
(EBPCT) se considera el sndrome epilptico ms
frecuente en la infancia, hasta un 25% de estas crisis.
Se inicia entre los 2 y los 13 aos, con 7 aos como
edad media. Es un sndrome edad dependiente con
elevada predisposicin gentica y curso benigno,
como indica su nombre. Debe darse en nios con
previa normalidad neuropsicolgica y es tpicamente
focal con aparicin durante el sueo, 75%. Provoca
movimientos clnicos hemifaciales, en ocasiones
precedidos de sntomas somatosensoriales en zona
orolingual, dando en ocasiones a movimientos
clnicos del miembro superior e inferior
homolaterales.
El Sndrome de West es un cuadro que presenta

Respuesta correcta: 3
COMENTARIO: Asumiendo el diagnstico de
osteosarcoma, el manejo clnico del nio debe incluir
una resonancia magntica del fmur completo y una
biopsia de la lesin para confirmacin del tumor
y tipo de tumor. La respuesta 3 es correcta. Las
respuestas 1 y 2 se descartan por su perfil infeccioso.
La respuesta 4 no tiene sentido (hay una sospecha
tumoral y no podemos ver evolucin sin ms). La
respuesta 5 tampoco es correcta. Es importante
como estudio de extensin, una vez confirmado el
tumor, realizar una gammagrafa (pero no con Galio)
para conocer la existencia o no de metstasis. Pero la
biopsia y el estudio radiolgico local son prioritarios.
19.

Pregunta vinculada a la imagen n 10.


Nio de 4 aos y 6 meses con un desarrollo
psicomotor normal previo, que comienza a
presentar mltiples episodios de desconexin
del medio con tono mantenido y parpadeo
rpido sutil de segundos a lo largo del da y
dificultades de aprendizaje en los ltimos
meses. Se realiza un electroencefalograma en
vigilia. Se muestra una imagen del registro
durante la maniobra de hiperventilacin. A
qu sndrome epilptico corresponde?
1. Epilepsia mioclnica juvenil.
2. Sndrome de Lennox-Gastaut.
3. Epilepsia parcial benigna de la infancia con
puntas centrotemporales.
4. Epilepsia de ausencias infantil.
5. Sndrome de West.

Respuesta correcta: 4
COMENTARIO: Primera imagen de EEG en
el examen MIR, pero como en otras ocasiones,
tenemos que leer el enunciado y ver hasta qu punto
la imagen es imprescindible, en este caso, puede
resultar complicado identificar un EEG con patrn
tpico punta-onda a 3 Hz, como muestra la imagen.
Estas crisis de desconexin de breve duracin, sin
otras manifestaciones son las ausencias tpicas, que
no suelen sobrepasar los diez segundos; presentan
una punta-onda generalizada a 3 Hz de la imagen
en el EEG.
Los automatismos son poco acusados, y suelen

-9-

Grupo CTO

EXAMEN ETMR 05/15

Medicina

un EEG de base con la hipsarritmia intercrtica,


que completa la triada con espasmos infantiles
(en flexin o extensin de extremidades con o sin
intervencin de componente ceflico), detencin del
desarrollo psicomotor, si bien la triada puede no estar
completa. Se presenta entre los 4-7 meses de edad,
siendo siempre de inicio antes del ao. El pronstico
es malo, y en nios la afectacin es ms severa.
20.

4. Linfoma T de tipo intestinal.


5. Linfoma de Burkitt.
Respuesta correcta: 5
COMENTARIO: Aunque la imagen puede asustarnos
de entrada, esta es una pregunta que no podemos
fallar puesto que sabemos que la citogentica es uno
de los temas que ms se estn preguntando en las
ltimas convocatorias MIR.
El cuadro clnico que nos describen es de un linfoma
agresivo con una duplicacin rpida (de ah los
valores elevados tanto de cido rico como de LDH).
Con ello ya descartaramos de entrada el linfoma
linfoctico. Aunque podramos descartar el linfoma
folicular por ser de bajo grado, se nos indica que es
3b, grado anatomopatolgico que indica agresividad
y con tratamiento tipo linfoma B difuso de clula
grande, y por tanto no lo descartaramos de entrada.
Aunque no nos sepamos todos los marcadores
de inmunohistoqumica, nos dicen que es CD20
positivo, que sabemos que es un marcador B. Con
ello descartaramos el linfoma T de tipo intestinal.
De las opciones que nos quedan, si todava nos
queda alguna duda la citogentica es la que nos da
la clave: el reordenamiento caracterstico del Burkitt
es el de c-myc, con la t (8;14) en un 80% de los
casos, y de t (2;8) o t (8;22) en elotro 20% (Respuesta
correcta: 5) Si a ello le sumamos la informacin de
la imagen de la anatoma patolgica con morfologa
en cielo estrellado (que corresponde a imgenes de
histiocitos de citoplasma, claro que fagocitan detritus
celulares derivados de la alta tasa de replicacin
celular) que tambin es caracterstico de este tipo
de linfoma, tenemos el diagnstico. Por otro lado,
la localizacin tambin es la tpica del Burkitt no
endmico (abdominal).

Pregunta vinculada a la imagen n 10.


En el paciente anterior, cul de los siguientes
tratamientos es de eleccin?
1. Carbamacepina.
2. Vigabatrina.
3. cido valproico.
4. Topiramato.
5. Levetiracetam.

Respuesta correcta: 3
COMENTARIO: Pregunta directa: el tratamiento
de eleccin segn protocolos de la SEN en el Grupo
de Epilepsia es el Valproato, en segunda lnea la
etosuximida, y en tercer lugar la Lamotrigina, para
las formas refractarias, se asocia, por ejemplo el
Valproato con Etosuximida. Como otras alternativas,
el clonazepam puede ser de utilidad.
21.

Pregunta vinculada a la imagen n 11.


Paciente de 49 aos sin antecedentes de inters.
Refiere historia de 2 semanas de evolucin
de dolor abdominal difuso independiente
de la ingesta y la deposicin y acompaado
de vmitos ocasionales, malestar general y
sudoracin profusa.

22.

Analtica: Hb 12 gr/dL. Leucocitos 10x10^9/L


(Neutrfilos 80%, Linfocitos 15%, Monocitos
3%, Eosinfilos 1%). Plaquetas 270x10^9/L.
Glucosa 100 mg/dL, Urea 80 mg/dl, Creatinina
1.5 mg/dL, A. rico 12 mg/dL, LDH 7800 UI/L;
GOT, GPT y fosfatasa alcalina normales.

Pregunta vinculada a la imagen n 11.


Qu tratamiento es el ms adecuado en el
paciente anterior?
1. Ciruga citorreductora seguido de quimioterapia
tipo Rituximab-CHOP hasta remisin completa.
2. Rituximab-CHOP / 21 x 6-8 ciclos seguido
de Radioterapia del retroperitoneo.
3. Rituximab-CHOP /21 x 6-8 ciclos seguido
de QT intensiva y trasplante de stem-cell
(TASPE).
4. Quimioterapia intensiva que incluya Rituximab,
dosis altas de Ciclofosfamida y profilaxis de
SNC.
5. Retrasar tratamiento hasta obtener PET-TAC
y luego tratar con Rituximab-CHOP /14 x 6-8
ciclos.

TAC: Gran masa (16cm) en retroperitoneo que


infiltra pncreas, asas de intestino delgado y
rin derecho. La biopsia es la que se muestra
en la imagen.
Inmunohistoqumica: CD20 (+) CD3 (-) bcl
2 (-), CD10+, bcl 6 (+), P53 (-), TDT (-) Mib1
(ndice de proliferacin) 100%.
Gentica: reordenamiento del 8q24, gen
c-myc. Cul es el diagnstico?
1. Linfoma difuso B de clula grande.
2. Linfoma linfocitico.
3. Linfoma Folicular 3b.

Respuesta correcta: 4

-10-

Grupo CTO

EXAMEN ETMR 05/15

Medicina

COMENTARIO: Con respecto al tratamiento, debido


a su alto ndice proliferativo suele producirse gran
destruccin tisular, por lo que es fundamental adoptar
medidas necesarias para prevenir el sndrome de
lisis tumoral. Adems, dada la elevada frecuencia de
infiltracin en LCR es imprescindible realizar estudio
al diagnstico y profilaxis neuromenngea como
parte del tratamiento que consistir en quimioterapia
intensiva tipo Burkimab o HyperCVAD acompaada
de Rituximab (Respuesta correcta: 4).
23.

previa, tpicamente la uropata ostructiva dar dolor


de forma caracterstica, pero no poliglobulia ni
oligoanuria si el rin contralateral es, como parece,
sano. Puede, en cambio, asociar fiebre y orinas
oscuras en determinadas circunstancias.
25.

Un hombre de 31 aos refiere una clnica de


inicio brusco de escalofros, fiebre alta, dolores
articulares y musculares, exantema maculopapular de predominio en extremidades,
dolor de cabeza y fotofobia. No refiere ningn
antecedente patolgico de inters ni viaje
al extranjero en los ltimos dos aos. No es
consciente de la existencia de enfermedades
trasmisibles en su entorno inmediato. Vive en
una zona residencial suburbana del levante
espaol. En la exploracin fsica destaca la
escara de color negruzco que puede observarse
en la imagen. Seale el vector transmisor de
la enfermedad que con ms probabilidad
presenta el paciente:

Pregunta vinculada a la imagen n 12.


En la TC que se muestra, el diagnstico ms
probable es:
1. Poliquistosis renal.
2. Masa retroperitoneal.
3. Tuberculosis renal.
4. Neoplasia qustica renal.
5. Uropata obstructiva.

Respuesta correcta: 5

1. Ixodes ricinus.
2. Rhipicephalus sanguineus.
3. Aedes aegypti.
4. Pediculosis corporis.
5. Dermacentor variabilis.

COMENTARIO: Se trata de una pregunta difcil que


puede contestarse por cuestin de probabilidades y
por eliminacin. Lo nico que se ve en la imagen
son clices dilatados, prcticamente todos ellos.
Claramente no se trata de una poliquistosis renal, ya
que sta es bilateral y en la imagen solo se observa
lesin unilateral. Tampoco se trata de una masa
retoperitoneal, ya que la afectacin es sin duda
renal. Descartada tambin la neoplasia qustica, que
se observara como un quiste complejo, no como
dilatacin de clices que es lo que se observa en la
imagen... Podra tratarse de una TBC renal, pero se
echan de menos imgenes de calcificacin difusas,
abscesos... en definitiva un rin ms desestructurado
y adems es poco probable. Y desde luego la causa
ms probable de unos clices dilatados, aunque no
tengamos imagen de la pelvis renal tambin dilatada
para corroborarlo, es una uropata obstructiva.
24.

Pregunta vinculada a la imagen n 13.

Respuesta correcta: 2
COMENTARIO: Nos describen una enfermedad
febril y exantemtica. El dato clave es la imagen que
nos aportan, un rea roja con zona necrtica (negra):
Es la denominada mancha negra (o tache noir),
que cuando aparece en nuestro medio en el contexto
de una enfermedad febril y exantemtica, es
caracterstica de la fiebre botonosa, causada por
R. conorii y transmitida por la garrapata del perro
(Rhipicephalus sanguineus). Recuerda que se trata
de una garrapata blanda (familia de las argsidas),
a diferencia del I. ricinus (garrapata dura o ixdida,
que es el vector de la enfermedad de Lyme).

Pregunta vinculada a la imagen n 12.


Cul entre las siguientes es la clnica ms
probable de la consulta de este paciente?

26.

Pregunta vinculada a la imagen n 13.


Qu tratamiento considera el ms indicado?

1. Hematuria macroscpica.
2. Poliglobulia, dolor y fiebre.
3. Fiebre, dolor y orinas oscuras.
4. Oligoanuria y dolor.
5. Febrcula y piuria estril.

1. Ceftriaxona 1 g/da parenteral.


2. Doxiciclina 100 mg/ 12h oral.
3. Paracetamol 500 mg/6h oral.
4. Cloranfenicol 500 mg/6h oral.
5. Amoxicilina/clavulnico 1 g/8h oral.

Respuesta correcta: 3

Respuesta correcta: 2

COMENTARIO: Obvia si se ha acertado la pregunta

-11-

Grupo CTO

EXAMEN ETMR 05/15

Medicina

COMENTARIO: El tratamiento de la fiebre botonosa


es la doxiciclina (respuesta 2 correcta). Recuerda
que los betalactmicos carecen de actividad contra
el gnero Rickettsia. Si bien el cloranfenicol s que
presenta cierta actividad, la potencial gravedad de sus
efectos secundarios (mielotoxicidad irreversible) lo ha
convertido en un antibitico sin utilidad prctica.
27.

caso no podemos asegurar del todo que se trate de


un sndrome de Bazex ya que desconocemos si tiene
afectacin de las otras localizaciones caractersticas
y el origen de la neoplasia.
La queratodermia palmoplantar paraneoplsica
tambin puede ser secundaria a otras neoplasias,
principalmente adenocarcinoma de ovario y mama.
La 1 es falsa porque no explica historia o contexto
epidemiolgico congruente con sarna noruega,
si bien en esta habra hiperqueratosis esta sera
generalizada y no plantar.
La 2, como hemos comentado, se descarta por el
contexto clnico de la pregunta.
La 3 tambin se descarta por el contexto clnico de
la pregunta, hay formas de psoriasis que afectan
nicamente a palmas y plantas aunque en este caso
no nos explican antecedentes personales o familiares
de la misma.
La 4, las queratosis seborreicas son tumores benignos
caracterizados por ppulas hiperqueratsicas de
superficie untuosa que se localizan principalmente
en cabeza y tronco. Curiosamente existe un
discutido sndrome paraneoplsico caracterizado
por la aparicin de mltiples queratosis seborreicas
en asociacin a adenocarcinoma de estmago (Signo
de Lesser-Trlat).

Pregunta vinculada a la imagen n 14.


Un hombre de 68 aos consulta por una
prdida del estado general en forma de astenia
y anorexia y prdida de 12 Kg en los ltimos
tres meses. La exploracin fsica nicamente
muestra un paciente delgado y la lesin en la
planta de los pies que puede observarse en
la figura. Cul le parece el diagnstico ms
probable y/o actitud ms adecuada?
1. Buscara factores de innumodepresin, pues
la lesin parece corresponder a una sarna
noruega.
2. La lesin cutnea parece una callosidad en
una zona de apoyo fisiolgico, por lo que, de
momento, no la considerara relacionada con
la prdida del estado general.
3. La lesin sugiere una forma palmo-plantar de
psoriasis.
4. Parece una forma de queratosis seborreica
difusa asociada a la edad.
5. Sugiere una queratodermia plantar
paraneoplsica.

28.

Pregunta vinculada a la imagen n 14.


Supongamos que el paciente no refiere ningn
antecedente familiar de inters, nunca ha
tomado drogas ilcitas ni recibe tratamiento
mdico habitual. Una analtica realizada
en una mutua privada muestra una anemia
microctica e hipocroma, una funcin tiroidea
normal, una serologa para el VIH negativa
y una determinacin de arsnico tambin
negativa. La radiografa de trax es normal.
Para proseguir el estudio se podran realizar
numerosas pruebas. Cul cree Ud. que nos
podra ayudar ms en este momento?

Respuesta correcta: 5
COMENTARIO: Como en la mayora de preguntas
con imagen, la clave de la pregunta est en la historia
clnica que nos relatan en el texto de la pregunta.
En este caso nos explican un paciente con clnica
de sndrome txico (astenia + anorexia + prdida
de peso) lo que nos tiene que llevar a pensar en un
proceso neoplsico.
En la imagen podemos observar una hiperqueratosis
de las zonas de apoyo de las plantas de los pies, esto
nos podra hacer creer en que la respuesta correcta
es la 2 (falsa), pero teniendo en cuenta el contexto
clnico (sospecha neoplasia) debemos pensar en una
queratodermia plantar paraneoplsica (5 cierta).
Entre estas debis recordar la acroqueratosis
paraneoplsica de Bazex (sndrome de Bazex).
El sndrome de Bazex es una dermatosis
paraneoplsica que se caracteriza por la presencia de
lesiones hiperqueratsicas en zonas acras (plantas,
palmas, nariz y orejas), asociadas a una neoplasia
subyacente, principalmente carcinoma epidermoide
del tracto aerodigestivo superior. En muchos casos
puede preceder al diagnstico de la misma. En este

1. Un aspirado de mdula sea.


2. Un estudio inmunolgico completo con
ANA, ANCA y complemento.
3. No hara ms pruebas inmediatamente y
seguira la evolucin clnica durante un mes.
4. Una fibrogastroscopia.
5. Una biopsia de la lesin plantar.
Respuesta correcta: 4
COMENTARIO: Como hemos comentado en
la pregunta anterior, estamos delante de una
queratodermia plantar a priori paraneoplsica, por
lo tanto debemos buscar una neoplasia. En este caso
nos explican un signo gua importante, al paciente se
le ha realizado una analtica que muestra una anemia
microctica e hipocroma (habitualmente ferropnica)

-12-

Grupo CTO

EXAMEN ETMR 05/15

Medicina

cosa que es sugestiva de prdida de sangre de manera


crnica, teniendo en cuenta esto la exploracin ms
adecuada a llevar a cabo sera una fibrogastroscopia
para valorar el estado de la va digestiva alta (4
cierta).
El resto de exploraciones no nos ayudaran a
investigar una posible neoplasia teniendo en cuenta
el contexto clnico (1 falsa).
La biopsia de la lesin no aportara informacin que
permitiera el diagnstico (5 falsa). Si sospechamos
una neoplasia no adoptaramos una conducta
expectante (3 falsa). Tampoco sospechamos una
enfermedad autoinmune tipo LES o vasculitis (2
falsa).
Por otra parte la pregunta aprovecha para
recordarnos algunas causas de queratodermia
palmoplantar adquirida (asociada a VIH, secundaria
a ingesta de arsnico, secundaria a frmacos)
29.

taquicardia). Se debe identificar y tratar lo antes


posible las causas de shock, que en un paciente
politraumatizado ser hipovolmico mientras no
se demuestrelo contrario.
El tratamiento del shock consiste en identificar el
origen del sangrado para poder detenerlo, por eso
no podemos ingresar al paciente en UCI (respuesta
5) ya que no se estabilizar hasta que no hagamos
hemostasia sobre el punto sangrante. Para identificar
el foco del sangrado debemos seguir un orden
determinado:
1. Trax: la Radiografa simple de trax descarta
el sangrado y no es preciso hacer una TAC
(respuesta 2).
2. Abdomen: en un paciente inestable, como el
que se nos presenta en la pregunta, el sangrado
intraabdominal debe descartarse mediante ecoFAST de eleccin (respuesta 1 correcta) o en su
defecto, lavado peritoneal diagnstico. La TAC
(respuesta 4) slo se puede realizar en pacientes
estables, por lo que se descarta su uso en un
paciente hipotenso.
3. Pelvis: se debe considerar como la causa
del shock tras haber descartado los anteriores,
mediante inspeccin externa y, exploracin fsica
o RX de pelvis. En este caso la RX presenta una
fractura compleja de pelvis que, con probabilidad
es causa de sangrado y precise tratamiento, pero
siempre tras descartar un sangrado intraabdominal
por lo que descartamos de entrada la opcin 3.
4. Fracturas de huesos largos y heridas que
causan hemorragia externa. Deben ser taponadas.
El manejo a seguir en esta pregunta corresponde
al de un traumatismo abdominal cerrado que se
esquematiza en la Figura 114, del Manual CTO.

Pregunta vinculada a la imagen n 15.


Paciente de 25 aos de edad trasladado al Box
de reanimacin del Servicio de Urgencias tras
accidente de trfico. A su ingreso est hipotenso,
taquicrdico y taquipneico. La radiologa
porttil de trax muestra fracturas costales
derechas desde el cuarto arco costal hasta
el noveno e imagen de contusin pulmonar
derecha, y la de pelvis es la que se adjunta.
Cul es la mejor conducta a continuacin?
1. Realizar ecografa abdominal en el Box de
Urgencias.
2. Solicitar tomografa computarizada de trax.
3. Solicitar angiografa plvica.
4. Solicitar tomografa computarizada de
abdomen y pelvis.
5. Ingresar inmediatamente al paciente en la
unidad de cuidados intensivos.

Respuesta correcta: 1
COMENTARIO: Traumatismo abdominal cerrado.
En estos pacientes, el bazo y el hgado son los ms
frecuentemente lesionados.
Es importante conocer el estado del paciente.
Pacientes inestables hemodinmicamente (shock).
Si existen signos de irritacin peritoneal,
sangrado gastrointestinal (por boca o ano) o
distensin abdominal: laparotoma urgente.
Si no existen signos de irritacin peritoneal:
realizacin de eco-FAST. Nos presentan un
paciente politraumatizado tras un accidente
de trfico y nos piden la actitud a seguir. El
manejo de estos pacientes debe hacerse en
funcin del protocolo ABCDE de la revisin
primaria propuesto por la ATLS. En este paciente
nos encontramos en la C (circulacin) ya que
presenta criterios de shock clnico (hipotensin y

30.

Pregunta vinculada a la imagen n 15.


Mientras exploramos a este paciente,
bruscamente
presenta
empeoramiento
de suestado hemodinmico y aumento
de su taquipnea. Se observa desviacin

-13-

Grupo CTO

EXAMEN ETMR 05/15

Medicina

traqueal hacia la izquierda, venas yugulares


distendidas y ausencia de ventilacin en
el hemitrax derecho. El diagnstico ms
probable es:

pulmonar (respuesta 1) no se suelen acompaar


de desviacin traqueal ni ingurgitacin yugular.
Por ltimo la lesin vascular cervical (respuesta 2)
deberamos sospecharla en caso de un traumatismo
cervical, y no tiene por qu acompaarse de
taquipnea.
La semiologa especfica de las lesiones torcicas
que comprometen la vida y que deben descartarse
en la revisin primaria se resume en la tabla 53 del
Manual CTO:

1. Progresin de la contusin pulmonar derecha.


2. Lesin vascular cervical derecha expansiva.
3. Taponamiento cardiaco.
4. Hemotrax derecho.
5. Neumotrax a tensin.
Respuesta correcta: 5

31.

Pregunta vinculada a la imagen n16.


Paciente de 84 aos que presenta una lesin
tumoral ulcerada que se muestra en el cuero
cabelludo de ms de 20 aos de evolucin.
No adenopatas locoregionales palpables.
Evidentemente la lesin deber ser biopsiada
para confirmacin diagnstica pero, a priori,
cul de los siguientes diagnsticos le parece
ms probable?

COMENTARIO: Lesiones que ponen en riesgo la


ventilacin y la oxigenacin (B).
Neumotrax a tensin.
El empeoramiento brusco de la funcin respiratoria
nos hace volver a la B de la revisin primaria
(respiracin), dondetenemos que descartar las
lesiones que ponen en riesgo vital al paciente a
nivel torcico, fundamentalmente Neumotrax a
tensin, Neumotrax abierto, y Trax inestable. La
clnica correspondiente a hipotensin, disminucin
murmullo
vesicular,
desviacin
traqueal,
ingurgitacin yugular, taquipnea y agitacin
corresponde a un neumotrax a tensin (respuesta
5). Ante este diagnstico clnico, es preciso colocar
un drenaje torcico urgente en el segundo espacio
intercostal en lnea media clavicular y posteriormente
colocar un tubo de drenaje pleural en el cuarto o
quinto espacio intercostal en lnea media axilar.
El taponamiento cardaco (respuesta 3) corresponde
a una lesin que compromete la circulacin (C) en un
traumatismo torcico. Clnicamente se presenta con
la triada de Beck que corresponde con hipotensin,
ruidos cardacos apagados e ingurgitacin yugular.
A diferencia del neumotrax la trquea est centrada.
El Hemotrax simple (respuesta 4) y la contusin

1. Tumor de clulas de Merkel.


2. Carcinoma basocelular.
3. Carcinoma escamoso.
4. Melanoma maligno amelantico.
5. Linfoma cutneo de clulas B.
Respuesta correcta: 2
COMENTARIO: Otro ejemplo de pregunta que
se podra responder sin necesidad de la imagen
clnica. Nos hablan de un tumor de ms de 20 aos
de evolucin y que adems no ha infiltrado ganglios
linfticos. Slo hay un tumor entre las respuestas
que tenga este comportamiento con baja agresividad
a distancia, cualquier otro tumor con este tiempo de

-14-

Grupo CTO

EXAMEN ETMR 05/15

Medicina

evolucin habra producido metstasis ganglionares


y probablemente a distancia. La observacin de la
imagen nos confirma el diagnstico de carcinoma
basocelular tipo ulcus rodens con ulceracin central
y bordes perlados caractersticos (2 verdadera).
El ms desconocido de entre las respuestas que nos
ofrecen es el carcinoma de clulas de Merkel, se trata
de un tumor cutneo infrecuente y agresivo en el
que se ha implicado en la mayora de casos un virus
(Poliomavirus).
32.

1. Linfoma intestinal: infiltracin de la lmina


propia y del epitelio superficial por una
poblacin celular linfoide montona.
2. Enteropatia sensible al gluten (celiaqua):
atrofia de vellosidades intestinales, aumento
del infiltrado inflamatorio y linfocitosis
intraepitelial.
3. Linfangiectasias: dilatacin de vasos linfticos
situados en la lmina propia de la mucosa.
4. Enfermedad de Whipple: acmulos de
macrfagos de citoplasma amplio y
microvacuolado en la lmina propia de la
mucosa.
5. Giardiasis: presencia de trofozotos de
Giardia lamblia en la superficie intestinal.

Pregunta vinculada a la imagen n 16.


En caso de tratar a la paciente quirrgicamente
con mrgenes de reseccin adecuados, qu
pronstico considera ms probable?

Respuesta correcta: 2

1. Curacin muy probable, con moderada


posibilidad de recidiva local y muy remota
posibilidad de metstasis a distancia.
2. Recidiva local con una probabilidad
aproximada del 50%.
3. Probabilidad de metstasis ganglionares
superior al 50%.
4. Probabilidad de metstasis a distancia
superior al 30%.
5. En este caso no debe plantearse el tratamiento
quirrgico como nica opcin teraputica.

COMENTARIO: La biopsia de la enfermedad


celiaca aunque no es patognomnica s es muy
caracterstica. En ella se observa la existencia de
atrofia de las vellosidades, hiperplasia de las criptas,
incremento de los linfocitos intraepiteliales e intenso
infiltrado inflamatorio, que es lo que nos muestra en
la imagen.
34.

Segn el diagnstico emitido en la pregunta


anterior, cul es la mejor opcin teraputica?

Respuesta correcta: 1
COMENTARIO: Teniendo en cuenta que se trata
de un carcinoma basocelular. Si optamos por el
tratamiento quirrgico, que es el de eleccin en la
mayora de casos, las probabilidades de metstasis a
distancia as como ganglionares son excepcionales.
Sin embargo, siempre existe un riesgo de recidiva
local moderado por dificultades para extirpar toda la
lesin quirrgicamente en un tiempo (1 cierta).
Esto sera cierto para la mayora de casos de
carcinoma basocelular. No obstante, el caso de la
imagen clnica acompaante, es un caso excepcional
por su gran tamao que requerira una ciruga amplia
en el que nos deberamos plantear si el tumores
realmente resecable y/o operable, ya que adems
desconocemos las comorbilidades quirrgicas
del paciente. En esteaspecto recientemente se ha
desarrollado un frmaco dirigido (Vismodegib)
para los casos irresecables o metastsicos(rarsimo)
de carcinoma basocelular. Teniendo en cuenta este
aspecto la pregunta podra ser impugnable.
33.

Pregunta vinculada a la imagen n 17.

1. Dieta rica en protenas y baja en grasas.


2. Metronidazol.
3. Trimetoprim y sulfametoxazol.
4. Quimioterapia.
5. Dieta libre de gluten.
Respuesta correcta: 5
COMENTARIO: Su tratamiento consiste en la
dieta estricta sin gluten de por vida. Esto conlleva
una normalizacin clnica y funcional, as como la
resolucin del dao vellositario. El gluten es una
protena amorfa que se encuentra en la semilla de
muchos cereales (trigo, cebada, centeno, espelta,
triticale y posiblemente avena) combinada con
almidn. Representa un 80% de las protenas del
trigo y est compuesta de gliadina y glutenina.
35.

Pregunta vinculada a la imagen n 17.


Recibe usted la biopsia del duodeno de una
mujer de 38 aos sin otros datos clnicos.
Cul es el diagnstico ms probable?

Cul de los siguientes enunciados es correcto


con respecto a los hemangiomas hepticos?
1. Pueden asociarse al Sndrome de KasabachMerritt (trombocitopenia y coagulopata de

-15-

Grupo CTO

EXAMEN ETMR 05/15

Medicina

36.

consumo), especialmente los hemangiomas


gigantes.
2. Se debe indicar la exresis quirrgica desde el
momento que se diagnostique si su dimetro
es mayor de 3 cm.
3. La opcin teraputica ms recomendable
para este tipo de tumor es la embolizacin
percutnea.
4. El mejor mtodo para su confirmacin
diagnstica es la biopsia percutnea de la
lesin heptica.
5. La RM heptica no suele ofrecer mucha
ayuda para su caracterizacin diagnstica.

Una mujer de 76 aos acude a urgencias


refiriendo dolor en la ingle derecha y vmitos
desde hace unas 6 horas. A la exploracin
se palpa una tumoracin de consistencia
dura justo por debajo de la lnea que une la
espina iliaca anterosuperior y el pubis (que se
corresponde con la localizacin del ligamento
inguinal). Lo ms probable es que se trate de
una:
1. Hernia inguinal directa.
2. Hernia de Spiegel.
3. Hernia inguinal indirecta.
4. Hernia femoral (crural).
5. Hernia obturatriz.

Respuesta correcta: 1
COMENTARIO: El hemangioma heptico consiste
en una malformacin vascular heptica de etiologa
no bien definida con una prevalencia que va desde
un 0, 5 hasta un 20%. Generalmente suelen ser
solitarios, pero pueden presentar mltiples lesiones
en ambos lbulos hepticos en ms del 40% de los
pacientes. La mayora de los hemangiomas tiene un
tamao menor de 5 cm; aquellos cuyo tamao es
superior a 5 cm se denominan gigantes.
Generalmente son asintomticos y tienen un
pronstico excelente. Los sntomas son ms
frecuentes en lesiones superiores a 4 cm. El sntoma
que ms destaca es el dolor abdominal en el 54%
de estos pacientes. Se trata de un dolor localizado
en hipocondrio derecho y que probablemente es
secundario a trombosis o sangrado del tumor, as
como de la posible inflamacin de la cpsula de
Glisson. En Sndrome de Kasabach-Merritt es una
coagulopata de consumo en nios que ha sido
descrita asociada a hemangiomas gigantes. Cursa
con severa trombocitopenia, hipofibrinogenemia,
elevacin de los productos de degradacin del
fibringeno y fragmentacin de los glbulos rojos
(opcin 1 correcta).
La historia natural del hemangioma heptico no se
conoce completamente. La mayora de los pacientes
permanece estable a lo largo del tiempo. nicamente
se aprecia un aumento de tamao de forma ocasional,
llegando a requerir reseccin quirrgica (opcin 2 y
3 falsas). La ruptura espontnea es rara incluso en
hemangiomas gigantes.
El diagnstico es radiolgico. En la ecografa aparecen
como lesiones hiperecognicas, homogneas, de
contornos bien definidos, sin cpsula y redondos,
aunque no existe un patrn ecogrfico especfico.
En la TC se ve como una lesin hipodensa que, tras
inyectar contraste, presenta un realce perifrico que
va aumentando hacia el centro. La RM es de especial
valor para las lesiones de menor tamao (menor a 2
cms); y es fundamental para distinguir el hemangioma
atpico de los tumores malignos se le describe una
especificidad de hasta un 100%. La gammagrafa con
hemates marcados con Tc99 puede ser til en lesiones
mayores (opciones 4 y 5 falsas).

Respuesta correcta: 4
COMENTARIO: Tipos de hernias inguinales
(Figura 105 y Tabla 49) (MIR 11-12, 43) Hernia
femoral o crural. Depende para su desarrollo de un
defecto enla fascia transversalis. Es una hernia de
la regininguinal, si bien no tiene relacin con el
conducto inguinal. En este tipo de hernia hay un saco
peritoneal que pasa bajo el ligamento inguinal hacia
la regin femoral (acompaando a la vena femoral).
Se trata de un caso clnico de obstruccin secundaria
a una hernia incarcerada, ya que nos presentan una
paciente con vmitos y tumoracin dolorosa a nivel
inguinal. La pregunta se centra en identificar el tipo
de hernia que presenta la paciente y que origina el
cuadro. Se debe hacer el diagnstico diferencial entre
las hernias de la regin inguinal, ya que presenta un
bulto en la ingle, con lo que de entrada descartamos
la opcin 2, ya que las hernias de Spiegel son hernias
de la pared anterolateral del abdomen, y la obturatriz
(respuesta 5) que sale por el orificio obturador o
infrapbico por lo que rara vez son palpables.
Para contestar a esta pregunta debemos conocer la
anatoma del conducto inguinal que nos permite
reconocer las hernias de la regin inguinal. Las
hernias inguinales son las ms frecuentes, en ellas el
saco herniario se encuentra en el conducto inguinal
por encima del ligamento inguinal. A su vez podemos
clasificarlas en directas (respuesta 1) e indirectas
(respuesta 5) en funcin de que protruyan mediales
o laterales a los vasos epigstricos respectivamente.
La respuesta correcta, por tanto, es la 4, ya que
hernias crurales son hernias de la regin inguinal que
protruyen por debajo del ligamento inguinal a nivel
del tringulo de Scarpa, siendo ms frecuentes en
mujeres. Estas hernias se complican con frecuencia
debido a que el anillo herniario es muy rgido y de
dimetro pequeo.
En la figura 105 del Manual CTO se observa la
relacin de las hernias de la regin inguinal en
relacin al ligamento inguinal.

-16-

Grupo CTO

EXAMEN ETMR 05/15

Medicina

37.

- TEM (MIR 08-09, 18). Ciruga endoscpica


microscpica transanal.
Es una ciruga mnimamente invasiva que se realiza
a travs del ano.
El caso nos presenta un paciente con importante
comorbilidad que padece un cncer de recto estado
I (T1N0M0) tras el estadiaje locorregional (con eco
rectal y RMN) y a distancia.
En este estado, la microciruga endoscpica
transanal (TEM), respuesta 3, es la tcnica de
eleccin, siendo la alternativa a la ciruga radical
convencional por va abdominal. Por va endoanal y
mediante un sistema de visin por un rectoscopio y
la creacin de un neumorrecto, el TEM posibilita el
acceso a tumoraciones de recto situadas hasta 15-20
cm del margen anal.
Los resultados de recidiva con TEM, son similares a
los de la ciruga abdominal presentando morbilidad
escasa y siendo la mortalidad prcticamente nula,
por lo que es especialmente recomendable en este
paciente con alto riesgo quirrgico.
La alternativa a esta tcnica es la ciruga
convencional (abierta o laparoscpica) consistente,
por la localizacin del tumor a 10 cm. del margen
anal, en una reseccin anterior del recto, como
seala la respuesta 4 (descartamos la respuesta
1). Con esta tcnica, a pesar de desarrollarse en
centros especializados, la mortalidad puede llegar
al 7% y la morbilidad, a expensas de disfunciones
genitourinarias y cierto grado de incontinencia fecal
puede afectar hasta a un tercio de los pacientes, sin
olvidarlos trastornos que comporta la necesidad de
practicar estomas temporales o definitivos. Es por
esto, que en este estado precoz lo consideramos de
segunda eleccin o de rescate ante una reseccin
subptima tras el TEM.
El tratamiento neoadyuvante (respuesta 2) y
adyuvante (respuesta 5) no estn indicados en este
estado.

Hombre de 80 aos, con antecedentes de


HTA, cardiopata isqumica y EPOC, al que
se le realiza una rectocolonoscopia completa
por presentar rectorragia, con los siguientes
hallazgos: lesin polipoidea de 3 cm de
dimetro situada a 10 cm del margen anal,
que ocupa la mitad de la circunferencia.
Resto de exploracin sin hallazgos hasta
ciego. En la biopsia del plipo se aprecia un
adenocarcinoma limitado a la submucosa.
Ecografa endorrectal: uT1N0. RM plvica:
T1N0, TC: Sin evidencia de enfermedad a
distancia. Cul ser la decisin terapeutica
ms probable que se tome en la Comisin
Multidisciplinar de Tumores?
1. Amputacin abdomino-perineal de recto.
2. Radioterapia neoadyuvante y reseccin
anterior baja de recto por va laparoscpica.
3. Microciruga transanal endoscpica.
4. Reseccin anterior baja de recto va
laparotmica.
5. Reseccin anterior baja de recto va
laparoscpica y radioterapia adyuvante.

38.

Respuesta correcta: 3
COMENTARIO: Tumores T0-T1 N0. Reseccin
local por va anal. Dicha reseccin puede hacerse de
dos formas:
- Convencional:
la ms utilizada, pero la exposicin es muy limitada.
Indicaciones:
Tumores pequeos < 3-4 cm.
Hasta 7-10 cm del margen anal.
En un cuadrante.

A un paciente con colitis ulcerosa con


afectacin hasta el colon transverso se le
realiza una colonoscopia de cribado de
cncer colorrectal. La colonoscopia no
muestra signos de actividad inflamatoria. Se
realizaron mltiples biopsias cada 10cm. Las
biopsias fueron revisadas por 2 patlogos
expertos demostrando un foco de displasia de
alto grado en una de las biopsias realizadas
en el colon sigmoide. Qu indicara a
continuacin?
1. Repetir la colonoscopia para confirmar el
diagnstico.
2. Vigilancia intensiva con colonoscopia cada 3
a 6 meses.
3. Repetir la exploracin y realizar una
cromoendoscopia para identificar la lesin y
realizar una mucosectoma endoscpica.

-17-

Grupo CTO

EXAMEN ETMR 05/15

Medicina

4. Proctocolectoma total.
5. Tratamiento con mesalazina a dosis de 2-3
gramos al da y repetir la exploracin a los 3
a 6 meses.

en la mucosa esofgica de una minora de los


pacientes (opcin 2 falsa).
Existe muy mala correlacin clnico endoscpica.
Hay pacientes muy sintomticos sin lesiones y
pacientes prcticamente asintomticos con daos
graves en la mucosa esofgica (opcin 1 correcta).
El tratamiento indicado es la administracin de
inhibidores de la bomba de protones, que controlan
adecuadamente los sntomas en la mayora de los
pacientes y evitan la aparicin de complicaciones
(opcin 3 falsa).
En ocasiones el dao crnico por el cido puede
condicionar la aparicin de metaplasia (esfago de
Barrett) que puede progresar a displasia de bajo
grado, de alto grado y finalmente a adenocarcinoma
de esfago (opcin 4 falsa).
Se aconseja seguimiento endoscpico peridico
con toma de biopsias para detectar la existencia
de displasia, a pesar de que es controvertido si
dicho seguimiento y el tratamiento con IBP evita
la progresin de la displasia y la aparicin del
adenocarcinoma (opcin 5 falsa).

Respuesta correcta: 4
COMENTARIO: Tratamiento quirrgico de la
colitis ulcerosam no complicada. Ciruga electiva o
programada.
Estar indicado realizar ciruga electiva o
programada en los pacientes con CU que presenten:
Resistencia o refractariedad al tratamiento
mdico.
Carcinoma colorrectal o displasia grave.
Los pacientes con Colitis ulcerosa (CU) presentan
mayor riesgo que la poblacin general de padecer
un cncer de colon. Un paciente con CU en el que
durante el seguimiento se detecte carcinoma de
colorrectal o displasia severa (de alto grado), como
el paciente que nos presentan en el caso es candidato
a una ciruga programada que permita la curacin de
su enfermedad (colitis ulcerosa y cncer). La tcnica
de eleccin que debe practicarse a estos pacientes
es una panproctocolectoma restauradora (opcin 4)
generalmente asociada a un reservorio ileal en J y
anastomosis ileoanal.
39.

40.

Respecto a la enfermedad por reflujo


gastroesofgico, cul de los siguientes
enunciados es cierto?

En cul de estos pacientes el tratamiento


quirrgico adecuado sera la realizacin
de una gastrectoma atpica en cua por
laparoscopia sin linfadenectoma ampliada?
1. Adenocarcinoma gstrico infiltrante y
ulcerado a nivel de antro-ploro.
2. Adenocarcinoma gstrico infiltrante subcardial.
3. Tumor del estroma gastrointestinal a nivel de
cuerpo gstrico-curvatura mayor.
4. Linfoma MALT.
5. Esfago de Barret con metaplasia intestinal
y displasia.

1. La intensidad y frecuencia de pirosis tiene


poca relacin con la presencia y gravedad de
esofagitis endoscpica.
2. La mayora de los pacientes con enfermedad
por reflujo gastroesofgico presentan
esofagitis en la endoscopia.
3. El tratamiento con inhibiclores de la bomba
de protones suele conseguir un buen control
de los sntomas pero no es superior a placebo
en la curacin endoscpica de la esofagitis.
4. El esfago de Barrett puede progresar a
displasia epitelial de bajo grado, displasia
epitelial de alto grado y finalmente a
carcinoma escamoso de esfago.
5. Los programas endoscpicos de cribado
y vigilancia han demostrado de forma
inequvoca ser capaces de reducir la
mortalidad en pacientes con esfago de
Barrett.

Respuesta correcta: 3
COMENTARIO: Tumores estromales gstricos
(GIST). (MIR 13-14, 85; MIR 07-08, 233). El 90% de
los cnceres gstricos son adenocarcinomas, el resto
corresponde a linfomas no hodgkinianos, tumores
del estroma gastrointestinal (GIST) y carcinoides.
En el adenocarcinoma gstrico con intencin curativa
habra que hacer gastrectoma subtotal en los distales
(respuesta 1) y total (respuesta 2) en los proximales
o en los de tipo difuso con linitis plstica. Dicha
reseccin debe acompaarse de linfadenectoma
amplia a partir de la afectacin de la muscular (T2).
El linfoma no hodgkiniano, fundamentalmente
linfomas de clulas B derivados de tejido linfoide
asociado a la mucosa (linfomas MALT), se origina a
partir del tejido linfoide de la lmina propia de la mucosa
y submucosa gstrica, por lo que es muy sensible a la
radioterapia y la quimioterapia. Su tratamiento debe
tener en cuenta la presencia de infeccin por H. pylori,

Respuesta correcta: 1
COMENTARIO: Reflujo gastroesofgico no es
lo mismo que esofagitis por reflujo. Esta ltima se
refiere slo a las lesiones endoscpicas que aparecen

-18-

Grupo CTO

EXAMEN ETMR 05/15

Medicina

Respuesta correcta: 3

el tipo histolgico y el estado de la enfermedad.


En el estado I (limitado a la pared gstrica, sin
afectacin ganglionar) y II (afectacin ganglionar
regional o extrarregional infradiafragmtica) se
debe erradicar el H. pylori, asociado en ocasiones
a radioterapia. En casos de ausencia de respuesta,
en estado II se recurre al Rituximab, anticuerpo
monoclonal anti-CD20 o a la poliquimioterapia. La
ciruga se reserva a casos de ausencia de respuesta,
muy infrecuentes en la actualidad. En estados III
(afectacin ganglionar infra y supradiafragmtica)
y IV (diseminacin hematgena) se comienza con
poliquimioterapia. Es por esto que la reseccin
quirrgica en el MALT no suele estar indicada de
entrada (descartamos la respuesta 4).
La respuesta 5, esfago de Barrett con metaplasia
y displasia, precisara conocer el grado de displasia
antes de hacer una indicacin quirrgica, no obstante
la gastrectoma en bloque no sera una opcin
adecuada, en ningn caso.
Los tumores GIST (respuesta 3) representan el 1-2%
de las neoplasias gstricas. Proceden de las clulas
intersticiales de Cajal.
Su malignidad viene determinada por su
comportamiento a largo plazo (recidiva local o
a distancia, invasin de estructuras vecinas) y
puede sospecharse por sus caractersticas clnicas,
morfolgicas e histopatolgicas. La reseccin local
es la tcnica de eleccin, en los GIST benignos, dado
que estos tumores no afectan al sistema linftico
durante su desarrollo. Lo ms adecuado es efectuar
una reseccin en bloc con intencin curativa, por
lo que consideramos la gastrectoma atpica en
cua por laparoscopia una opcin correcta para el
tratamiento de un tumor GIST en la curvatura mayor.
41.

COMENTARIO: Se trata de una pregunta directa


sobre hemorragia digestiva por lcera duodenal de
cara posterior de bulbo, por donde anatmicamente,
discurre la arteria gastroduodenal y, por consiguiente,
podra estar afectada. La lesin con sangrado activo
corresponde en la clasificacin de Forrest a una
ulcera Forrest Ib. sta, presenta en caso de cese
espontneo de sangrado, unas tasas de recidiva muy
altas en torno al 50% de los pacientes o ms. Por ello
la opcin 1 es falsa. Por ello, requiere tratamiento
endoscpico como as se refleja en el enunciado.
En el caso de recidivar la hemorragia puede realizarse
un nuevo tratamiento endoscpico. La indicacin de
tratamiento quirrgico, como se indica en la opcin
2, es en caso de fracaso de esta segunda teraputica
endoscpica o hemorragia exanguinante. Segn la
gravedad de la misma, tamao y factores propios del
paciente pueden realizarse, una vagotoma troncular,
un Billroth o la sutura-ligadura de la lcera (tcnica
utilizada cada vez mas).
Una lesin de Dieulafoy o calibre persistente se trata
de una malformacin vascular consistente en una
arteria que discurre muy prxima a la mucosa y que
presenta un calibre entre 10 y 30 veces mayor de lo
habitual. Por ello puede romperse y provocar una
hemorragia digestiva pero, sin que endoscpicamente
se observe un nicho ni bordes inflamados.
42.

Un paciente ingresa con el diagnstico


de hemorragia digestiva alta en situacin
hemodinmica estable. Se practica una
gastroscopia que informa: Lesin ulcerada
en cara posterior del bulbo duodenal con
hemorragia activa no pulstil. Forrest
lb. Se practica esclerosis endoscpica con
adrenalina consiguindose hemostasia. Seala
la afirmacin correcta:

Un hombre de 25 aos consulta por ictericia.


Practica el culturismo y se ha inyectado
esteroides anabolizantes sustitutos del 17
alfa-alquil, tres semanas antes. Por una
amigdalitis haba tomado amoxicilinaclavulnico que retir hace 15 das. Analtica:
AST 1200 UI/L (lmite superior normal, lsn
40), ALT 1300 UI/L (lsn 40), GGT 150 UI/L,
(lsn 50), fosfatasa alcalina 180 UI/L (lsn 105),
billirrubina total 4,8 mg/dL con predominio
de bilirrubina directa. Serologa de virus B:
Anti-HBs y Anti-HBc positivos. La ecografa
sugiere esteatosis grado I. Cul es el
diagnstico ms probable?
1. Hepatitis por amoxicilina-clavulnico.
2. Hepatitis por esteroides anablicos.
3. Hepatitis aguda por virus B.
4. Esteatohepatitis no alcohlica.
5. Colestasis por frmacos.

1. La lesin descrita tiene un riesgo bajo de


recidiva hemorrgica.
2. En caso de recidiva hemorrgica es
imprescindible la intervencin quirrgica.
3. Por la localizacin de la lesin puede estar
afectada la arteria gastroduodenal.
4. La descripcin y localizacin de la lcera
sugieren una lesin de Dieulafoy.
5. En caso de intervencin quirrgica es
obligatoria la prctica de una vagotoma
troncular.

Respuesta correcta: 1
COMENTARIO: El paciente presenta una Hepatitis,
dado que se observa una hipertransaminasemia de
alto rango con patrn colestsico (fosfatasa alcalina,
GGT e hiperbilirrubinemia a expensas de la fraccin
directa). Esta ltima se debe al infiltrado inflamatorio

-19-

Grupo CTO

EXAMEN ETMR 05/15

Medicina

parenquimatoso que dificulta el flujo biliar. La


serologa corresponde a una hepatitis B pasada.
Aunque tiene una esteatosis heptica, cabe destacar
que ecogrficamente leve, si presentara datos de
hepatitis suele cursar con hipertransaminasemia
debajo rango. Por todo ello, y con los antecedentes
referidos en el enunciado, las opciones entre las
que sera ms razonable dudar son la 1 y la 2.
La hepatitis por amoxicilina-clavulnico cursa
tpicamente con este patrn de hepatitis (hasta en el
75% de los casos). Adems se describe un periodo
de latencia compatible desde el cese del tratamiento
con amoxicilina-clavulnico hasta el comienzo de
los sntomas (normalmente oscila entre 13 das y 6
semanas).
Los anabolizantes tipo testosterona aunque suelen
asociarse ms a aparicin de tumores y lesiones
vasculares hepticas, puede provocar hepatitis
colestsica. El hecho de su menor frecuencia descrito
en la literatura por esta causa y que suela cursar
con hipertransaminasemia de bajo rango durante
el tratamiento con anabolizantes, lo hacen menos
probable como etiologa del cuadro que presenta el
paciente.
43.

una causa y no existir mejora de la encefalopata


y/o presentarse datos de focalidad neurolgica (que
no se cita en el enunciado), deber solicitarse un TC
craneal para descartar un accidente cerebro-vascular.
No precisa realizar una ecografa, dado que en la
exploracin fsica ya se constata una ascitis, ni un
electroencefalogramadado que la desorientacin
y el flapping ya nos indican la existencia de una
encefalopata. Asimismo en este momento no es
prioritaria la realizacin de un TC para descartar un
hepatocarcinoma, hecho que pudiere ser estudiado
mas adelante.
44.

El tratamiento antibitico recomendado en


una diarrea aguda por Clostridium difficile es:
1. Administrar vancomicina por va oral.
2. Administrar vancomicina por va intravenosa.
3. Administrar ciprofloxacino por va oral.
4. Administrar metronidazol por va oral.
5. Administrar rifaximina por va oral.

Respuesta correcta: 4

Hombre de 66 aos de edad, diagnosticado


previamente de cirrosis heptica de etiologa
alcohlica, que es trado al servicio de
Urgencias por aumento del permetro
abdominal y desorientacin temporoespacial. En la exploracin fsica se constata la
existencia de ascitis y de flapping tremor o
asterixis. Cul de las siguientes exploraciones
debe realizarse con carcter urgente?

COMENTARIO: El tratamiento de eleccin para la


diarrea por Clostridium difficile es metronidazol, que
se puede utilizar por va oral o intravenosa (respuesta
4 correcta). Como alternativas en los casos ms
graves o que no hayan respondido al metronidazol se
encuentran la vancomicina por va oral, fidaxomicina
(un nuevo antibitico no absorbible del grupo de los
macrocclicos), rifaximina, y el trasplante de flora
fecal normal procedente de un donante sano.

1. Una tomografa computarizada craneal para


descartar un accidente cerebro-vascular.
2. Una ecografa abdominal para confirmar la
presencia de ascitis.
3. Una paracentesis exploradora para descartar
una peritonitis bacteriana espontnea.
4. Un electroencefalograma para confirmar la
existencia de encefalopatia heptica.
5. Una tomografa computarizada abdominal
para descartar un carcinoma hepatocelular.

45.

En el proceso de la defecacin es VERDADERO:


1. Cuando las heces penetran en la ampolla
rectal se produce una relajacin del esfnter
anal interno de forma consciente.
2. Cuando las heces penetran en la ampolla
rectal se produce una relajacin del esfnter
anal externo de forma inconsciente.
3. El esfnter anal externo lo controlan fibras
nerviosas del nervio pudendo, parte del
sistema nervioso somtico, y por tanto bajo
control consciente voluntarios.
4. Los movimientos propulsivos del colon en
condiciones normales necesitan una hora
para desplazar el quimo a travs de todo el
colon desde la vlvula ileocal.
5. Durante la defecacin se produce la
contraccin del suelo de la pelvis.

Respuesta correcta: 3
COMENTARIO: El paciente que nos presentan tiene
un cuadro de encefalopata heptica y ascitis. Ante
un episodio agudo de encefalopata en un paciente
cirrtico siempre debe descartarse y tratarse una
causa precipitante, como por ejemplo un proceso
infeccioso, entre otras. Dado que una peritonitis
bacteriana espontnea puede cursar sin dolor
abdominal, siempre debe realizarse en este contexto
una paracentesis diagnstica. En caso de descartarse

Respuesta correcta: 3

-20-

Grupo CTO

EXAMEN ETMR 05/15

Medicina

COMENTARIO: 13.1. Recuerdo anatmico.


Proctologa (Figura 69).
La maniobra defecatoria supone la integracin
de reflejos involuntarios con el acto voluntario de
realizar simultneamente un pujo abdominal y
relajar voluntariamente el esfnter anal externo con
el objetivo de expulsar el contenido rectal. En sujetos
normales se debe producir un incremento de presin
intraabdominal, descenso del perin y disminucin
de la presin en el canal anal.
Cuando el material pasa al intestino grueso, se
considera que es un material fecal, que no se
absorbe y que hay que eliminar y no el quimo, que
es el producto de la digestin gstrica (descarta la
respuesta 4).
El reflejo de la defecacin consiste en que el material
fecal que llega al recto, produce una distensin de
las paredes del recto, captada por unos receptores
y mediado por una va aferente o sensitiva, la cual
enva informacin a la mdula (reflejomedular) y
mediante una va efectora o motora produce:
1. Aumento de las contracciones a nivel del colon
sigmoideo, 2. Relajacin del esfnter anal interno
(musculatura lisa involuntaria (descarta la respuesta 1).
3. Contraccin de los msculos abdominales y no los
del suelo plvico (respuesta 5).
El esfnter anal externo, msculo de tipo estriado,
est inervado por el nervio pudendo y participa en
el acto voluntario de la defecacin, ya que debe
relajarse de forma consciente para permitir la salida
de las heces, por lo que consideramos la respuesta 3
correcta en contraposicin a la 2.
46.

Estos tumores se clasifican en tres entidades:


el cistoadenoma mucinoso, el cistoadenoma seroso y
el tumor papilar mucinosointraductal(TPMI) que es
el objeto de esta pregunta.
El TPMI se caracteriza por una dilatacin difusa del
conducto pancretico principal y/o sus colaterales,
con defectos de replecin correspondientes a globos
de mucina o tumor, y salida de mucina a travs de
una papila semiabierta.Es un tumor raro, aunque
podemos decir que hay una tendencia generalizada
a considerarlos como una entidad en auge (respuesta
2), si bien es cierto que el aumento en el nmero de
casos publicados podra deberse a una mejora en los
mtodos diagnsticos.
Suele presentarse a una edad avanzada y situarse
en la cabeza y el proceso uncinado del pncreas,
siendo su clnica inicial malestar abdominal y una
leve elevacin de las enzimas pancreticas. Es
muy comn identificar en estos pacientes episodios
de pancreatitis aguda (respuesta 5), debido a
obstrucciones intermitentes del conducto pancretico
principal por el exceso de mucina.
En cuanto a sus caractersticas se considera una lesin
premaligna, (respuesta 1). En general posee un bajo
potencial maligno, una baja tasa de crecimiento, de
extensin metastsica y de recurrencia posquirrgica
por lo que presenta un pronstico excelente en
comparacin con otras neoplasias pancreticas.
Se clasifica en tres subtipos (respuesta 3): los que
emergen del conducto pancretico principal (main
duct type [MDT]), los que asientan sobre las
colaterales del conducto de Wirsung (branch duct
type [BDT]), y una combinacin de ambos (mixtos).
Los MDT son ms frecuentes y conllevan un peor
pronstico (tasa de malignidad > 80%). Los BDT son
ms caractersticos de gente joven, con un potencial
menos agresivo (slo el 20% son malignos).
La ciruga es el pilar fundamental del tratamiento. El
esquema teraputico a plantear podemos resumirlo en:
- BDT (conducto secundario):
La mayora se vigilan. La ciruga se reserva a unos
casos concretos con posibilidad de degeneracin
maligna: pacientes sintomticos, tumor > 30 mm (o
< 30 mm, pero con un crecimiento rpido), presencia
dendulos murales por ecoendoscopia, dilatacin
del conducto pancretico principal o invasin
extraductal.
- MDT (conducto principal): ciruga al diagnstico
mediante pancreatectoma total o duodenopancreatectoma
ceflica con reseccin linftica regional. Por eso la falsa es
la respuesta 4.

En relacin con los tumores mucinosos


papilares intraductales de pncreas, sealar
el enunciado INCORRECTO:
1. Son tumores potencialmente malignos.
2. Su frecuencia se ha incrementado notablemente
en la ltima dcada.
3. Se distinguen tres subtipos: de conducto
principal, de conducto secundario y mixto.
4. Deben ser extirpados tan pronto como
se diagnostiquen, excepto la variedad de
conducto principal.
5. Su primera manifestacin clnica puede ser
un cuadro de pancreatitis aguda.

Respuesta correcta: 4

47.

COMENTARIO: Neoplasias qusticas.


Las neoplasias qusticas primarias del pncreas son
unos tumores raros, con una prevalencia aproximada
del 10% de las lesiones qusticas del pncreas (frente
a los pseudoquistes, que constituyen las lesiones
qusticas ms frecuentes del pncreas). Es por esto
que se trata de una pregunta compleja y que no ha
sido preguntada en otras ocasiones en el MIR.

-21-

Una mujer de 49 aos acude de Urgencias


por presentar tiritona, fiebre de 39 C, dolor
en hipocondrio derecho, ictericia y vmitos.
La exploracin revela TA 100/50 mmHg, FC
110 lpm. Postracin y dolor a la palpacin en
cuadrante derecho, con Murphy positivo. La
analtica muestra leucocitosis con desviacin
izquierda y la ecografa abdominal, colelitiasis,

Grupo CTO

EXAMEN ETMR 05/15

Medicina

coledocolitiasis y dilatacin de la va biliar


extraheptica. Se inicia tratamiento emprico
con antibitico y fluidoterapia. Cul es el
procedimiento ms eficaz para realizar a
continuacin?

2. No es necesario anticoagular porque es menor


de 75 aos y no ha tenido ictus previamente.
3. Debe anticoagularse de forma crnica porque
tiene un CHADS de 2 y un CHADS-VASc de 3.
4. No es preciso anticoagular, pero si pautarse
antiagregacin con cido acetilsalicilico.
5. Debe anticoagularse solo con heparina de
bajo peso molecular subcutnea cuando est
en fibrilacin auricular.

1. Mantener tratamiento antibitico y medidas de


soporte con colecistectoma reglada posterior.
2. Colecistectoma laparoscpica.
3. Colocacin de un drenaje biliar externo.
4. Colecistectoma urgente con canulacin del
coldoco.
5. Colangiopancreatografa retrgrada endoscpica
con esfinterotoma.

Respuesta correcta: 3
COMENTARIO: La nica medida que ha
demostrado frente a placebo disminuir la mortalidad
en pacientes con Fibrilacin Auricular es el
tratamiento antitrombtico adecuado. El riesgo de
eventos tromboemblicos no es igual para todos
los pacientes con Fibrilacin Auricular, de tal
modo que para algunos ofreceremos un tratamiento
antitrombtico ms agresivo toda vez que enotros
podremos incluso obviar la necesidad de frmacos
antitrombticos. La decisin sobre la estrategia
antitrombtica aemplear con un paciente con FA
depende nica y exclusivamente de su perfil de riesgo
tromboemblico y no de la forma de presentacin de
la FA (paroxstica, persistente, persistente de larga
evolucin o permanente: respuesta 1 incorrecta).
A da dehoy se recomienda emplear para la
estratificacin del riesgo tromboemblico en FA la
escala CHA2DS2 VASc.
En esta paciente en particular obtendramos una
puntuacin de 3 (Hipertensin, Diabetes Mellitus y
sexo femenino). Con una puntuacin CHADS-VASc
de 2 o ms, no hay duda de que existe indicacin de
anticoagulacin oral crnica (respuesta 3 correcta).
En pacientes con CHADS-VASc de 1 se puede optar
bien por anticoagulacin oral crnica, o bien por
antiagregaciny en pacientes con una puntuacin de 0 son
alternativas vlidas tanto la antiagregacin, como obviar
el tratamiento antitrombtico. La escala CHADS es la
herramienta de estratificacin de riesgo tromboemblico
de la que deriva el CHADS-VASc, y hoy en da se
considera superada por sta, esta escala asigna un punto
por la presencia de Insuficiencia Cardaca, HTA, edad
mayor de 75 aos o diabetes y 2 puntos por la presencia
de ACV o AIT previo, por lo cual la paciente descrita en
la pregunta tendra una puntuacin CHADS de 2.

Respuesta correcta: 5
COMENTARIO: Esta paciente cumple los tres
criterios clnicos de la Triada de Charcot para
el diagnstico de colangitis aguda: fiebre, dolor
abdominal en hipocondrio derecho e ictericia.
Adems, presenta tambin datos de sndrome de
respuesta inflamatoria sistmica por la existencia de
fiebre, taquicardia y leucocitosis, presumiblemente
de causa infecciosa. Es decir, estamos ante un caso
clnico de sepsis biliar secundaria a coledocolitiasis
demostrada por ecografa abdominal. Para el
manejo es necesario fluidoterapia, antibioterapia
emprica y desobstruccin de va biliar mediante
colangiopancretografa retrgrada endoscpica con
esfinterotoma para extraccin de la litiasis, que
constituye la alternativa teraputica ms eficaz y de
eleccin ante una obstruccin biliar.
Respecto al signo clnico de Murphy tpico de
colecistitis aguda, presenta una sensibilidad entre
48-97% y una especificidad 48-79%, siendo por
ello necesario para el diagnstico la existencia
de alteraciones en vescula biliar caractersticas
(engrosamiento pared vesicular con edema, distensin
vesicular) en pruebas de imagen como ecografa
abdominal, las cuales no presenta esta paciente.
48.

Una mujer de 60 aos, diagnosticada de


diabetes mellitus tipo 2 e hipertensin arterial,
consulta por palpitaciones de semanas de
evolucin. Aporta un electrocardiograma
realizado hace una semana en el que est en
fibrilacin auricular con frecuencia ventricular
media de 70 lat/min. En la exploracin fsica y
en un nuevo electrocardiograma realizado en
consulta est en ritmo sinusal. Es necesario
anticoagularla de forma crnica?

49.

1. No es necesario anticoagular porque tiene


una fibrilacin auricular paroxistica y ahora
no est en fibrilacin auricular.

-22-

Hombre de 32 aos de edad sin antecedentes


de inters ni factores de riesgo cardiovascular.
Clnica de disnea al subir un piso de escaleras
de 1 mes de evolucin. Consulta por sncope
brusco precedido de esfuerzo. Antecedentes
familiares de muerte no explicada de forma
brusca en su hermano. En la exploracin
fsica destaca un soplo sistlico rudo ms
audible en foco artico. El electrocardiograma
practicado en consulta muestra un ritmo
sinusal con patrn compatible de hipertrofia

Grupo CTO

EXAMEN ETMR 05/15

Medicina

de ventricular izquierda. Se realiza un


ecocardiograma
que
documenta
una
importante hipertrofia asimtrica de septo
interventricular con un gradiente dinmico
subvalvular de 70 mmHg con insuficiencia
mitral secundaria moderada y fraccin de
eyeccin de ventrculo izquierdo conservada.
Qu opcin teraputica es la MENOS
indicada?

En este caso, preguntan especficamente por la


opcin teraputica menos indicada. El tratamiento
sintomtico de la MCHO (de la disnea y la
angina fundamentalmente) incluye frmacos
inotrpicos negativos como los betabloqueantes
(opcin 1 verdadera), los calcio antagonistas
no dihidropiridnicos (opcin 3 verdadera), y la
disopiramida. En casos refractarios se puede plantear
la ablacin del septo quirrgica/miomectoma
(opcin 5 verdadera) o con alcohol/percutnea.
Para la prevencin de la muerte sbita se tienen en
cuenta una serie de factores de riesgo. En pacientes
con sncopes de perfil cardiognico y AF de muerte
sbita est indicado el implante profilctico de un
DAI (opcin 4 verdadera).
La opcin falsa es la 2. La digoxina, un frmaco
inotrpico positivo, est formalmente contraindicada
en pacientes con MCHO.
Estos pacientes, al menos en estadios iniciales
(y en el caso especifican que tiene FEVI normal),
no tienen un problema de bomba, sino un fallo
fundamentalmente diastlico, por lo que el
tratamiento inotrpico positivo mediado por un
aumento de calcio intracelular es contraproducente.

1. Beta-bloqueantes.
2. Digoxina.
3. Calcio-antagonistas no dihidropiridnicos.
4. Desfibrilador automtico implantable.
5. Miomectoma septal quirrgica de Morrow.
Respuesta correcta: 3
COMENTARIO: Se trata de una pregunta de
dificultad intermedia sobre un tema ampliamente
preguntado en el MIR: la miocardiopata hipertrfica
obstructiva. El caso clnico orienta hacia este
diagnstico y aporta muchos datos que no pueden
llevar aconfusin: varn joven con disnea y sncope
de esfuerzo (faltara nicamente como sntoma la
angina), antecedentes familiares de muerte sbita (que
es un criterio mayor para el implante en prevencin
primaria de un desfibrilador), soplo sistlico en foco
artico (que tpicamente aumentara con la maniobra
de Valsalva, extremo que no especifican), ECG con
hipertrofia de VI y ecocardiograma con hipertrofia
asimtrica septal, gradiente subvalvular dinmico
de 70 mmHg (es decir, gradiente que aumenta
con valsalva) e IM moderada (probablemente por
SAM). El diagnstico es por tanto claro, un caso
de miocardiopata hipertrfica obstructiva septal
asimtrica en un paciente joven con antecedentes
familiares de muerte sbita y sncope cardiognico.

50.

Un hombre de 65 aos, fumador y diabtico, es


trado al Servicio de Urgencias por presentar
desde hace aproximadamente una hora
un dolor centrotorcico opresivo e intensa
sudoracin, En el ECG realizado se observa
ritmo sinusal a 80 lpm y un bloqueo completo
de rama izquierda. Cul debera ser nuestra
actitud?
1. Realizar una determinacin analitica de
troponina y esperar su resultado para
confirmar la presencia de un infarto agudo de
miocardio.

-23-

Grupo CTO

EXAMEN ETMR 05/15

Medicina

2. Tratar al paciente como si fuera un infarto con


elevacin del segmento ST, planteando una
terapia de reperfusin lo ms precoz posible.
3. Implantar un marcapasos transcutneo ante la
posibilidad de que desarrolle un bloqueo ms
avanzado.
4. Realizar una TC urgente para descartar la
presencia de una embolia pulmonar aguda.
5. Como pudiera tratarse de una pericarditis
aguda administraremos AINEs.
Respuesta correcta: 2
COMENTARIO: Se trata de una pregunta de
dificultad intermedia que se debera acertar. El caso
clnico es compatible con un cuadro de angina de
reposo (dolor torcico opresivo y sudoracin) en
un paciente con factores de riesgo cardiovascular
(varn, 60 aos, fumador y diabtico), en presencia
de un bloqueo completo de rama izquierda. Debemos
pensar por tanto en un infarto de miocardio (una
hora de evolucin).
Es necesario conocer para poder acertar la pregunta,
que la presencia de un bloqueo completo de rama
izquierda, no permite valorar con fiabilidad la
existencia de una elevacin subyacente del segmento
ST (de hecho es prcticamente constante la elevacin
en V1-3), y por tanto, ante un paciente con dolor
torcico y BRI, es obligado el manejo como si de un
sndrome coronario agudo con elevacin del ST se
tratara (opcin 2 correcta). No hay que pasar por alto
que todos los algoritmos de manejo del SCACEST
incluyen como punto de partida la elevacin
persistente del ST o la presencia de un BRI: Por lo
tanto, la prioridad en caso de un SCACEST, es abrir
la arteria lo antes posible, y no esta indicado esperar
al resultado de la analtica (opcin 1 falsa), que s se
realizara en caso de un SCASEST. No hay razn
para sospechar la presencia de un bloqueo AV en un
paciente a 80 lpm con dolor torcico y mucho menos
razn para implantar un MCP profilctico (opcin
3 falsa). El paciente no tiene factores de riesgo para
pensar en una embolia de pulmn/TEP (los factores
de riesgo en el MIR son claves). Adems tpicamente
el cuadro cursa con disnea (si aparece dolor suele ser
pleurtico) y un bloqueo completo de rama DERECHA
por sobrecarga del ventrculo derecho (opcin 4 falsa).
No se debe confundir la clnica de la angina con
una pericarditis, tpicamente un dolor prolongado,
punzante, que aumenta con la inspiracin, el decbito,
con clnica infecciosa previa y elevacin difusa
cncava del segmento ST (opcin 5 falsa).

51.

Un paciente acude al Hospital por un infarto


de miocardio con elevacin del segmento ST. A
su llegada est hipotenso, presenta crepitantes
y se ausculta un soplo sistlico 3/6. Cul es su
sospecha diagnstica?
1. Shock cardiognico.
2. Ruptura de pared libre de ventrculo
izquierdo.
3. Insuficiencia mitral aguda por rotura de
msculo papilar.
4. Taponamiento cardiaco.
5. Trombosis de tronco comn.

Respuesta correcta: 3
COMENTARIO: Pregunta de dificultad baja sobre
las complicaciones mecnicas del infarto, tema
recurrentemente preguntado en el MIR y de obligado
conocimiento.
En este caso, un paciente con un SCACEST (sndrome
coronario con elevacin del ST) acude al hospital

-24-

Grupo CTO

EXAMEN ETMR 05/15

Medicina

grave, con datos de shock (hipotensin arterial),


insuficiencia cardiaca izquierda (crepitantes), a lo
que se suma el dato clave de la pregunta, un soplo
sistlico 3/6.
Si bien no est siempre presente (sobre todo en
casos graves), la nica opcin de las 5 que cursa
con soplo es la 3, un cuadro de insuficiencia mitral
aguda por rotura del msculo papilar (cuadro tpico
del IAM inferior, ya que la coronaria derecha
irrigaen exclusiva el papilar posterior), que cursan
caractersticamente con ICC izquierda de rpida
instauracin (tpicamente edema agudo de pulmn
y shock como padece el paciente de la pregunta).
Recordad asimismo que el tratamiento es quirrgico,
urgente, y que como puente a la ciruga se pueden/
deben emplear vasodilatadores, diurticos as como
el implante de un baln de contrapulsacin intrartico
siempre y cuando no existan contraindicaciones.
La siguiente tabla del Manual (pgina 99), resumen
de las complicaciones mecnicas del infarto, es de
obligado conocimiento para el opositor.
52.

1. Desfibrilacin inmediata. Pedir ayuda. Maniobras


de soporte vital. Cuidados post-resucitacin.
2. Abrir la va area.Pedir ayuda. Desfibrilacin.
Cuidados post-resucitacin.
3. Compresiones torcicas inmediatas. Desfibrilacin
y solicitud de ayuda. Cuidados post-resucitacin.
4. Ventilacin boca a boca. Compresiones
torcicas intermitentes. Desfibrilacin. Solicitar
ayuda. Cuidados post-resucitacin.
5. Reconocimiento precoz y pedir ayuda. Resucitacin
cardiopulmonar precoz. Desfibrilacin precoz.
Cuidados post-resucitacin.
Respuesta correcta: 5
COMENTARIO: Pregunta de dificultad intermedia
de un tema frecuentemente preguntado en el examen
y de muy rentable estudio, el manejo de la parada
cardiaca. Histricamente casi siempre se pregunta
por el orden adecuado de intervencin, y en este caso
no ha cambiado el modus operandi del examen.
La clave de la pregunta est en conocer que en
caso de una parada cardaca tanto intra como
extrahospitalaria, la PRIMERA medida y la ms
importante es pedir ayuda, y posteriormente
comenzar con la reanimacin propiamente dicha.
Debis conocer que no es posible realizar una
correcta reanimacin sin la ayuda de ms personas

Las intervenciones que contribuyen al xito


tras una parada cardiaca ocurrida en la calle
se denominan cadena de supervivencia.
Cul de las siguientes opciones conforman el
orden adecuado de sus eslabones?

-25-

Grupo CTO

EXAMEN ETMR 05/15

Medicina

(el masaje cardiaco solitario ms all de un minuto


es asfixiante y la forma fsica del opositor a MIR no
es la idnea). Por tanto la respuesta correcta es la 5,
que por otra parte es la ms generalista.
Es muy importante conocer que el algoritmo de
reanimacin cardiopulmonar, cambi hace escasos
aos del famoso ABCD (Ade Air; C de Circulacin)
a CABD (probablemente muchas preguntas previas
de los desgloses ahora tendran otra respuesta). Y por
tanto, actualmente prima el inicio de masaje cardiaco
y restablecimiento de circulacin sobre el manejo de
la va area (opciones 2 y 4 doblemente falsas). La
desfibrilacin cardiaca de inicio solo est indicada en
caso de que la parada sea en el medio hospitalario en
un paciente monitorizado (es decir, que objetivemos en
directo la parada por una arritmia cardaca), algo que
nunca ocurre en la calle (opcin 1 doblemente falsa).
53.

(el test deeleccin para el diagnostico de SAOS) es


por tanto la opcin correcta. El resto de opciones
son medidas diagnsticas frecuentemente realizadas
en el estudio de pacientes con HTA refractaria
para descartar causas secundarias, pero que nada
tienen que ver con la sospecha clnica del caso
que nos presentan: feocromocitoma (opcin 1);
hiperaldosteronismo (opcin2); estenosis renal
(opcin 4); coartacin de aorta.
54.

Una de las siguientes afirmaciones sobre


la epidemiologa y el pronstico de la
insuficiencia cardiaca es INCORRECTA.
Selela:
1. Entre el 60 y el 70% de los pacientes fallecen
en los primeros 5 aos tras establecerse el
diagnstico de insuficiencia cardiaca.
2. La situacin funcional del paciente con
insuficiencia cardiaca es la que mejor
se correlaciona con la expectativa de
supervivencia.
3. La disfuncin diastlica predomina en
mujeres de edad avanzada con historia de
hipertensin crnica.
4. La insuficiencia cardiaca por disfuncin
sistlica suele objetivarse en pacientes
varones afectos de cardiopata isqumica.
5. La prevalencia de la insuficiencia cardiaca
est reducindose en la ltima dcada gracias
al mejor control de los factores de riesgo
cardiovascular.

Hombre de 55 aos, obeso, dislipmico y


fumador activo. En estudio por hipertensin
arterial refractaria sin evidencia de dao
cardiaco o renal hasta el momento. Refiere
cefalea matutina con hipersomnia diurna. Se
realiza MAPA (monitorizacin ambulatoria
de presin arterial 24 horas) y se confirma
hipertensin arterial a pesar de 3 frmacos,
uno de ellos diurtico, objetivndose presiones
arteriales nocturnas ms elevadas que las
diurnas. Qu prueba diagnstica solicitara
a continuacin con su sospecha clnica?
1. Determinacin de catecolaminas en orina 24h.
2. Determinacin hormonal de renina- aldosterona.
3. Polisomnografa nocturna.
4. Eco doppler renal.
5. TC aorta.

Respuesta correcta: 5
COMENTARIO: Tanto lo incidencia (nuevos casos),
como la prevalencia (casos en un momento concreto)
estn aumentando. En el primer caso (incidencia),
debido al mayor acceso a las herramientas
diagnsticas y en el segundo caso (prevalencia), el
mayor control de los factores de riesgo cardiovascular
ha conllevado una disminucin de las tasas de
mortalidad y un aumento de la supervivencia
de los pacientes con ICC, lo cual ha hecho que el
nmero de pacientes vivos con ICC sea mayor, y en
consecuencia la prevalencia sea mayor.
Con respecto al resto de opciones: el pronstico a 5
aos de pacientes con ICC a pesar de haber mejorado,
sigue estando en cifras del 60-70% (opcin 1). La
clase funcional y la fraccin de eyeccin son los
principales factores pronsticos (opcin 2, primer
prrafo apartado 5.1 del manual). La insuficiencia
cardaca con FEVI conservada (por disfuncin
diastlica) es ms frecuente en ancianos con HTA y
mujeres (opcin 3, tabla 14 del manual). Y la IC con
FEVI deprimida es ms frecuentemente producida
por cardiopata isqumica y ms prevalente en
varones (opcin 4, tabla 14 del manual).

Respuesta correcta: 3
COMENTARIO: Se trata de una pregunta de
dificultad intermedia de un tema no excesivamente
preguntado en el MIR como es la hipertensin
arterial refractaria/resistente (mal control a pesar de
3 frmacos incluyendo un diurtico).
El caso clnico nos dice que un paciente obeso
tiene HTA refractaria, y el dato clave es que tiene
presiones arteriales nocturnas ms elevadas que
las diurnas. Cada vez est ms claro en la literatura
cientfica, que el sndrome de apnea obstructiva del
sueo (SAOS) se asocia a HTA refractaria as como a
fibrilacin auricular, y que la incidencia de estas dos
patologas disminuye tras el inicio del tratamiento
con CPAP. An desconociendo por completo este
extremo (de hecho setrata de algo extremadamente
especfico) ante un paciente obeso con presiones
arteriales nocturnas ms elevadas que las diurnas,
hay que pensar en alguna patologa que ocurra por la
noche. La opcin 3, realizacin de polisomnografa

-26-

Grupo CTO

EXAMEN ETMR 05/15

Medicina

Respuesta correcta: 3

55.

COMENTARIO: La pregunta versa sobre el manejo


de la insuficiencia cardaca. Nos presentan una
paciente con diagnstico de EPOC y clnica clara de
reagudizacin infecciosa de su patologa pulmonar
crnica (fiebre, tos, expectoracin), pero que adems
presenta varios factores de riesgo cardiovascular
(HTA, DM), con el antecedente de FA permanente,
lo cual nos induce a pensar que tambin pudiera
desarrollar un cierto grado de enfermedad cardaca.
En el caso clnico, nos comentan que el paciente en
las ltimas 24 h sufre un empeoramiento con datos
clnicos claros de ICC (ortopnea, edemas en malolos,
crepitantes en lasbases, taquicardia). Con lo cual, al
tratamiento de base de la reagudizacin de su EPOC,
al paciente habr que aadirle tratamiento para el
cuadro de insuficiencia cardaca aguda que presenta:
diurticos intravenosos y frmacos vasodilatadores
para disminuir la precarga, y la postcarga ya que
adems el paciente est hipertenso (opcin 3).
En cuanto al resto de opciones. Opcin 1: el paciente
puede que tenga una neumona (no es descabellado
pensarlo) pero lo prioritario es tratar su cuadro de
IC aguda. El tratamiento con beta-2 agonistas en el
seno de una IC aguda no est recomendado, porque
dicho efecto beta puede aumentar ms la postcarga
del corazn y empeorar el cuadro de IC (opcin2).
La espirometra est contraindicada en una situacin
de insuficiencia respiratoria aguda como es el
caso (opcin 4). Para descartar un componente de
insuficiencia cardaca no hace falta realizar un
ecocardiograma, el diagnstico de IC es clnico.
El manejo inicial de la IC aguda (diurticos y
vasodilatadores intravenosos) es independiente de la
FEVI del paciente (opcin5).

Paciente de 79 aos, hipertenso, hiperlipidmico,


diabtico y con EPOC en tratamiento con
anticolinrgicos inhalados. Presenta fibrilacin
auricular crnica en tratamiento anticoagulante
con dicumarnicos. Tras un cuadro de 3 das de
tos, expectoracin amarilla y fiebre de 38 C,
presenta en las ltimas 24 h empeoramiento
progresivo con disnea de esfuerzo, ortopnea y
edemas maleolares. A la exploracin destaca
una TA de 170/95 mmHg, disnea con frecuencia
respiratoria de 20 rpm y auscultacin con
sibilancias bilaterales y crepitantes en bases.
Taquiarritmia a 110 lpm. Discretos edemas
maleolares. Cul es el planteamiento a seguir?
1. El paciente probablemente presente una
neumona y lo prioritario es realizar una Rx
de torax para confirmarlo.
2. Probablemente se trate de una agudizacin
de su EPOC debido a una sobreinfeccin
respiratoria. Reforzar el tratamiento de
base con un beta-2 inhalado, corticoides y
antibiticos y vigilar evolucin.
3. Es probable que tenga un componente de
insuficiencia cardiaca izquierda asociada a una
infeccin respiratoria febril. Sera prioritario
el tratarlo con vasodilatadores y diurticos
adems del tratamiento que corresponda a su
infeccin respiratoria, broncodilatadores, etc.
4. El paciente no est clasificado de la
gravedad de su EPOC por lo que indicara
una espirometria inmediata para ajustar el
tratamiento a la gravedad de la obstruccin.
Asociara adems un antibitico dado
el cuadro aparente de sobreinfeccin
respiratoria.
5. Un ecocardiograma sera la primera
exploracin a realizar para descartar un
posible componente de insuficiencia cardiaca
asociado al cuadro de EPOC agudizado que
presenta el paciente.

56.

La sobrecarga de volumen del ventrculo


izquierdo aparece en:
1. Las estenosis de las vlvulas cardiacas.
2. La coartacin de la aorta.
3. La angina de reposo.
4. Las insuficiencias de las vlvulas cardiacas.
5. La fiebre reumtica.

Respuesta correcta: 4
COMENTARIO: Las insuficiencias valvulares
producen sobrecarga de volumen con hipertrofia
excntrica ventricular, que asocia una dilatacin
ventricular progresiva (opcin 4).
Resto de opciones: las estenosis de las vlvulas cardacas
o no afecta al ventrculo izquierdo (vlvula mitral), o
produce hipertrofia concntrica y sobrecarga de volumen
del ventrculo (vlvula artica) (opcin 1, subtema 14.1). La
coartacin artica genera sobrecarga de presin sobre el
ventrculo izquierdo (opcin 2, tema 29, apartado 29.4) La

-27-

Grupo CTO

EXAMEN ETMR 05/15

Medicina

59.

angina de reposo (isquemia miocrdica) puede producir


disfuncin diastlica y posteriormente disfuncin sistlica,
pero no afecta a losvolmenes ventriculares (opcin 3,
tema 9, subtema 9.6). La fiebre reumtica como tal puede
dar una carditis, pero tampoco afecta a los volmenes
ventriculares (tema 13, subtema 13.2)
57.

1. La indicacin de tratamiento quirrgico ser


en aquellos pacientes que presenten al mismo
tiempo una insuficiencia cardaca congestiva
moderada/grave.
2. La presencia de una presin sistlica de
la arteria pulmonar inferior a 45 es una
contraindicacin absoluta.
3. La EPOC con predominancia enfisematosa
en lbulos inferiores y medio asociada
a patologa pleural se asocia a mejores
resultados.
4. La presencia de un enfisema de distribucin
difusa con un FEV1>20% y DLCO<20% son
indicadores de buen pronstico.
5. La rehabilitacin prequirrgica junto con
la distribucin del enfisema en los lbulos
superiores y la capacidad de realizar ejercicio
fsico postoperatorio hace que los resultados
de la ciruga sean beneficiosos.

Cul es la etiologa ms frecuente de la


estenosis artica en el adulto?
1. Reumtica.
2. Congnita.
3. Degenerativa o calcificada.
4. Post endocarditis.
5. Isqumica.

Respuesta correcta: 3
COMENTARIO: Pregunta directa y de fcil
respuesta. La etiologa ms frecuente de la estenosis
artica en un adulto es la degenerativa o calcificada.
Resto de opciones: La reumtica es la segunda causa
ms frecuente en el adulto (opcin 1). La congnita
es la ms frecuente a edades precoces (opcin
2). Y la etiologa endocardtica o isqumica son
extremadamente infrecuentes en este contexto de la
estenosis artica (opcin 4 y 5).
58.

Respuesta correcta: 5
COMENTARIO: Esta es una pregunta importante,
pues alude a una de las cuatro medidas que en EPOC
aumentan la supervivencia, como es la ciruga de
reduccin de volumen pulmonar en pacientes con
enfisema de predominio en campos superiores
con mala tolerancia al esfuerzo. Los pacientes con
enfisema homogneo que adems tengan o un FEV1
< 20% o una difusin de CO <20% tienen con esta
ciruga mayor mortalidad, por lo cual su nica
opcin es el trasplante pulmonar.
Las otras 3 medidas con influencia beneficiosa en
la supervivencia en EPOC son la oxigenoterapia
crnica domiciliaria cuando est indicada, el
abandono del hbito tabquico y la ventilacin no
invasiva en las exacerbaciones cuando est indicada
(reduce la mortalidad hospitalaria).

En un paciente con sntomas de asma, la


confirmacin diagnstica de la enfermedad se
efectuar en primer lugar mediante:
1. La constatacin de una obstruccin reversible
del flujo areo en la espirometria.
2. Unas pruebas cutneas alrgicas positivas.
3. Un incremento del nmero de eosinfilos en
el esputo inducido.
4. La elevacin del xido ntrico en el aire
espirado (FENO).
5. La presencia de una Ig E especfica en sangre
a un aeroalrgeno.

Respuesta correcta: 1
COMENTARIO: La clave de esta pregunta la da
la definicin de asma bronquial, en la que aparece
la presencia de sntomas de obstruccin reversible
al flujo areo, espontneamente o con tratamiento
broncodilatador.
La duda en esta pregunta es con la FeNO, fraccin
espirada de xido ntrico, considerada un marcador
de inflamacin eosinoflica de la va area. Si bien
puede contribuir al diagnstico de asma en caso de
que las pruebas funcionales sean equvocas, puede
ser negativa en personas no atpicas y no ha sido
evaluada de forma prospectiva como test diagnstico.

El tratamiento quirrgico del EPOC, o


ciruga de reduccin de volumen pulmonar, es
actualmente un arma teraputica ms dentro
del tratamiento multidisciplinario del mismo.
Cul de las siguientes afirmaciones es correcta?

60.

Respecto al tratamiento de los pacientes con


EPOC, seale la respuesta FALSA:
1. El empleo regular de bromuro de ipratropio
se ha asociado a una disminucin de la
mortalidad.
2. En un paciente con saturacin arterial
de oxgeno inferior al 90% y signos de
hipertensin pulmonar debe plantearse el uso
de oxgeno suplementario.

-28-

Grupo CTO

EXAMEN ETMR 05/15

Medicina

3. El uso regular de corticoides inhalados no


influye sobre el ritmo de deterioro de la
funcin pulmonar.
4. Los agonistas beta-adrenrgicos de larga
duracin proporcionan beneficios sintomticos
similares a los del bromuro de ipratropio.
5. En los pacientes hospitalizados por exacerbacin
se ha demostrado que la corticoterapia acorta el
tiempo de hospitalizacin.

1. Iniciar tratamiento con diurticos intravenosos,


oxgeno con mascarilla a alto flujo al 50% y
seguir con el resto de tratamiento ya prescrito.
2. Iniciar tratamiento con aerosoles de
salbutamol y esteroides, aadir al tratamiento
antibitico una cefalosporina, intensificar la
oxigenoterapia con oxgeno en gafas nasales
a 4 litros por minuto y mantener deflazacort.
3. Iniciar tratamiento de la acidosis con
bicarbonato lM, corregir la hiperglucemia,
mantener tratamiento antibitico y prescribir
esteroides ms diurticos intravenosos.
4. Dada la situacin de gravedad del paciente
se procedera a la intubacin orotraqueal
previa preparacin (preoxigenacin y
premedicacin) y avisar a Medicina Intensiva.
5. Iniciar el tratamiento con ventilacin
mecnica no invasiva (modo presin positiva
de dos niveles), prescribir aerosoles de
salbutamol y esteroides intravenosos y
mantener tratamiento antibitico por va
intravenosa.

Respuesta correcta: 1
COMENTARIO: En relacin con lo comentado en
la pregunta anterior, hay que sealar que ninguna de
las medidas que aumentan la supervivencia en EPOC
es farmacolgica. Los broncodilatadores mejoran
la calidad de vida, la eficacia de anticolinrgicos y
beta agonistas en EPOC es similar, los corticoides
inhalados reducen exacerbaciones y slo el abandono
del tabaco reduce el deterioro funcional propio de la
enfermedad. El empleo de corticoides sistmicos en
las exacerbaciones se basa en su capacidad de acortar
su duracin. La indicacin de oxigenoterapia se
debe plantear en todo paciente que bajo tratamiento
correcto y en situacin estable presente una pO2
menor de 55mmHg (saturacin de O2 menor de
88%) o una pO2 entre55-59 (saturacin de O2 89%)
y signos de hipertensin pulmonar, corpulmonale,
poliglobulia o transtornos del ritmo cardiaco.
61.

Respuesta correcta: 5
COMENTARIO: Indicacin clara de ventilacin
mecnica no invasiva en exacerbacin de EPOC,
indicada si el paciente presenta acidosis respiratoria
aguda moderada con nivel de consciencia aceptable,
todo lo cual est presente en este caso. Por lo dems,
la respuesta correcta incluye el resto de tratamiento
indicado en exacerbacin de EPOC, como son los
broncodilatadores(debera incluirse adems de los
beta agonistas los anticolinrgicos de accin corta),
esteroides sistmicos y antibiticos, por lo presencia
de aumento de disnea y expectoracin purulenta.

Hombre de 73 aos de edad, exfumador,


antecedentes de HTA, obesidad grado
II, diabetes tipo 2 y EPOC grave con
oxigenoterapia crnica domiciliaria. Acude
a Urgencias por aumento progresivo de su
disnea habitual, expectoracin purulenta y
temperatura de 37.9 C de 4 das de evolucin.
Su mdico de cabecera haba prescrito 2 das
antes moxifloxacino, paracetamol, deflazacort,
aerosolterapia y aumento del flujo de oxgeno. A
la exploracin fsica el paciente se encuentra con
regular estado general, consciente, tendencia
al sueo, taquipneico a 28 rpm y utilizacin
de musculatura accesoria, temperatura 38,
2 C, saturacin de oxigeno de 87%, TA
115/62 mmHg, frecuencia cardiaca 110 lpm;
murmullo vesicular disminuido globalmente,
sibilancias y roncus dispersos y crepitantes
hmedos en bases. En la analtica destaca
leucocitos 16.500/uL con 14.900 neutrfilos,
hemoglobina 14 g/dL, glucosa 240 mg/dL,
urea 56 mg/dL, creatinina 1.3mg/dL, Na 133
mEq/L, K 3.7 mEq/L. En el ECG se objetiva
taquicardia sinusal. La gasometra arterial
muestra: pH 7,29, pCO2 64 mmHg, pO2 59
mmHg, HCO3 28 mg/dL. En la radiografa de
trax no se aprecia condensacin ni derrame
pleural. Cul de las siguientes opciones de
manejo clnico instaurara en primer lugar?

62.

Una mujer de 58 aos acude a la consulta


por disnea de medianos esfuerzos, debilidad
muscular en extremidades superiores y
disfagia a slidos de tres meses de evolucin.
A la exploracin fsica se objetiva prdida
de fuerza en extremidades superiores con
sensibilidad conservada. La auscultacin
pulmonar muestra hipofonesis generalizada.
Serealiza una radiografa de trax en
la que se aprecian unos pulmones poco
inspirados y atelectasias laminares en las
basespulmonares. La gasometra muestra pH
7,39, pCO2 48 mmHg, PO2 63 mmHg, HCO3
28 mmol/L, SatO2 93%. La combinacin de
mecanismos fisiolgicos que mejor explican
esta gasometra es:
1. Disminucin de la FiO2 (fraccin inspirada
de oxgeno) y alteracin de la difusin.
2. Alteracin de la difusin y trastorno de la
relacin ventilacin/perfusin.

-29-

Grupo CTO

EXAMEN ETMR 05/15

Medicina

64.

3. Hipoventilacin alveolar y disminucin de la


FiO2.
4. Trastorno de la relacin ventilacin/perfusin
e hipoventilacin alveolar.
5. Aumento de la presin de la arteria pulmonar
y disminucin de la difusin.

1. Derrame pleural loculado.


2. Neumotrax mnimo.
3. Hemotrax.
4. Atelectasia pulmonar.
5. Pericarditis.

Respuesta correcta: 4
COMENTARIO: Esta pregunta nos presenta un caso
donde debemos sospechar un proceso de debilidad
muscular (neuropata o miopata). La gasometra
presenta hipoxemia e hipercapnia, por lo que sin
duda tiene un mecanismo de hipoventilacin, que
es el mecanismo por el cual las enfermedades
neuromusculares producen hipoxemia. La dificultad
viene por el mecanismo adicional, que es el trastorno
ventilacin-perfusin. Para sospecharlo, debemos
recurrir a la conocida como regla del 130, que dice
que en un paciente con un pulmn sano que est
respirando aire ambiente y a nivel del mar, la suma
de pO2 + pCO2 debe ser 130. Si es menor, como
en este caso, es porque se aade un mecanismo de
alteracin ventilacin-perfusin.
La razn en este caso hay que buscarla en las
atelectasias laminares en bases, frecuentes en
pacientes con patologa neuromuscular, en los que la
debilidad del diafragma hace que las bases estn poco
ventiladas y llegan a aparecer pequeas atelectasias
que explican esta alteracin del intercambio gaseoso.
63.

La prctica de una radiografa posteroanterior


de trax en espiracin forzada es de gran
utilidad para el diagnstico de:

Respuesta correcta: 2
COMENTARIO: El diagnstico de neumotrax se
basa en la radiografa de trax convencional, que debe
hacerse en inspiracin mxima, no siendo necesario
estudios adicionales, salvo en neumotrax muy
pequeos, que se vern mejor (a veces solamente) si
se solicita adems una placa en espiracin forzada.
65.

Hombre de 70 aos, presenta disnea


progresiva y tos no productiva de varios aos
de evolucin. En la Rx de trax seobservan
placas pleurales en pleura mediastnica y
diafragmtica. En la TC se confirman dichas
placas apreciando adems la presencia de
afectacin reticulonodulillar de predominio
en campos inferiores. De entre las siguientes,
qu actitud recomendara en primer lugar?

Un hombre de 38 aos acude a urgencias por


disnea progresiva y tos seca de una semana de
evolucin. No tiene antecedentes de inters.
Las constantes vitales son: temperatura 37,8
C, presin arterial 110/70 mmHg, frecuencia
cardiaca 105 lpm y frecuencia respiratoria
30 rpm. En la exploracin respiratoria
destaca matidez a la percusin, disminucin
del frmito tctil (vocal) y disminucin de los
ruidos respiratorios en la base del hemitrax
derecho. El resto de la exploracin fsica es
normal. Cul es el diagnstico ms probable?
1. Derrame pleural.
2. Neumona lobar.
3. Bronquitis aguda.
4. Tuberculosis pulmonar.
5. Neumotrax.

Respuesta correcta: 1

1. Completar su historia tabquica.


2. Indagar sobre exposicin ocupacional.
3. Solicitar analtica de sangre para descartar
eosinofilia.
4. Hacer pruebas funcionales respiratorias
completas.
5. Proponer una biopsia transbronquial.

COMENTARIO: Esta pregunta describe con claridad


la semiologa del derrame pleural, consistente en
disminucin del murmullo vesicular, disminucin de
la transmisin de vibraciones vocales y matidez en la
percusin. El neumotrax comparte con el derrame los
dos primeros hallazgos, pero la percusin es timpnica,
no mate, por la presencia de aire en la cavidad pleural.

Respuesta correcta: 2

66.

COMENTARIO: La presencia de placas pleurales


calcificadas, sobre todo en bases, debe hacer
sospechar exposicin al asbesto. La causa ms
frecuente de exposicin al asbesto es de origen
laboral, por eso se debe interrogar por su historia
laboral.

-30-

Paciente de 68 aos tiene una masa tumoral


diagnosticada de carcinoma pulmonar no
clulas pequeas en el bronquio principal
derecho a 1 cm de la camina traqueal. En
la mediastinoscopia se aprecian adenopatas
contralaterales que son positivas. El
tratamiento recomendado sera:

Grupo CTO

EXAMEN ETMR 05/15

Medicina

1. Quimioterapia
previa
neumonectoma
derecha.
2. Ciruga y radioterapia posterior de todas las
cadenas ganglionares afectas.
3. Neumonectoma derecha y quimioterapia
posterior.
4. Quimioterapia y radioterapia.
5. Radioterapia.

produce dolor de hombro (afecta a las primera


costillas), dolor en borde cubital del antebrazo
(porafectacin de ramas C8 y T1 del plexo braquial), y
esto es lo ms tpico y preguntado, si afecta al ganglio
estrellado produce sndrome de Horner, que consiste
en ptosis palpebral, miosis, anhidrosis y enoftalmos,
debido a la ausencia de estmulo simptico en ese
lado de la cara. Por la frecuencia con la que aparecen
en el MIR, el sndrome de Pancoast y el sndrome de
vena cava superior se deben conocer a la perfeccin.

Respuesta correcta: 4

68.

COMENTARIO: Pregunta muy caracterstica de


cncer de pulmn. Para contestarla es preciso en
primer lugar estadificar correctamente el tumor. Para
ello basta con fijarnos en la presencia de adenopatas
mediastnicas tumorales contralaterales, es decir, N3.
Todos los N3 (en ausencia de metstasis a distancia,
claro est) son estadio IIIB, cuyo tratamiento es la
asociacin de quimioterapia y radioterapia. Siempre
en las preguntas de tratamiento de cncer de pulmn
lo primero es estadificar, pues del estadio se deduce
el tratamiento.
Otro aspecto importante a destacar en esta pregunta
es el dato que nos dan de la distancia del tumor a la
carina principal.
Este es un dato que forma parte del factor T de la
clasificacin TNM del cncer de pulmn, en este
caso sera un T3, pues el tumor primario est a
menos de 2 cm de la carina traqueal. Si estuviera a
ms de 2 cm se clasificara como T2. Este aspecto,
el de la distancia del tumor a la carina, hasta ahora
nunca ha sido necesario en el MIR para estadificar
correctamente un cncer de pulmn. En este caso
tambin es as, pues con saber que es un N3 nos basta.
Cualquier T acompaada de N3 es un estadio IIIB,
por eso es irrelevante, en este caso, para obtener la
estadificacin correcta.
67.

Mujer de 24 aos con dos episodios semanales


de cefalea de entre uno y tres das de duracin,
hemicraneal, intensa, acompaada de sono
y fotofobia y nuseas. Como tratamiento
preventivo NO considerara uno de estos
frmacos:
1. Propranolol.
2. Flunaricina.
3. Carbamacepina.
4. Topiramato.
5. Nadolol.

Respuesta correcta: 3
COMENTARIO: En primer lugar la pregunta nos
plantea reconocer una cefalea primaria, tpica,
que cumple los criterios de una migraa. Una
vez identificamos este cuadro, nos piden el poner
el tratamiento preventivo, dando una lista para
reconocer la opcin incorrecta, considerando esto,
Los frmacos ms utilizados son los betabloqueantes
(como tiles en el tratamiento de la migraa,
cabe recordar: Propranolol, Nadolol, Atenolol y
Metoprolol), como son las opciones de propranolol
(1) y nadolol (5).
Algn antintiepilptico como el topitamato (4) que
debe irse titulando dosis en ascenso hasta dosis
plena, considerando otras opciones vlidas como
el Valproico (Gabapentina y Zonisamida pueden
emplearse si bien la indicacin no estara avalada
por estudios aleatorizados adecuados). Y otros
frmacos como la Flunaricina (2) es un angonista del
calcio selectivo con propiedades antihistamnicas
H1, capaz de fijarse a la calmodulina, cuyo mayor
problema es la ganancia ponderal con suprescripcin.
La carbamacepina es til dentro de las cefalalgias
craneofaciales como eleccin en la neuralgia esencial
del trigmino, no en la migraa, luego esta es la
opcin a sealar como incorrecta.

Un paciente que refiere dolor torcico y


cervicobraquial. A la exploracin fsica se
advierte miosis y enoftalmos unilateral. En
la radiografa de trax se observa opacidad
en vrtice y erosin de las primeras costillas.
Cul es su diagnstico?
1. Tumor de Pancoast.
2. Tumor de mediastino.
3. Mesotelioma pleural localizado.
4. Tumor bronquioloalveolar.
5. Cncer microctico de pulmn con metstasis
cerebrales.

Respuesta correcta: 1

69.

COMENTARIO: Otra pregunta muy tpica de cncer


de pulmn, el tumor de Pancoast, o tumor del sulcus
superior. Por su localizacin en el vrtice pulmonar

-31-

Una mujer de 30 aos, previamente sana,


presenta en el curso de unas 20 horas un
cuadro de debilidad facial derecha, de
forma que no puede cerrar el ojo derecho
y se le ha torcido la boca. Refiere ver doble

Grupo CTO

EXAMEN ETMR 05/15

Medicina

con la mirada lateral derecha. Cul de las


siguientes posibilidades diagnsticas le parece
ms probable?

inexpresiva, signo presente en enfermedad de Parkinson,


y sueos vvidos, que tambin son una caracterstica de
esta enfermedad. La marcha lenta y la disminucin del
braceo apuntan a la opcin 3, como respuesta correcta.
La opcin uno 1 (infarto lacunar talmico) cursara
con afectacin sensitiva en hemicuerpo derecho, pero
el resto de los signos no corresponden a este cuadro.
La opcin 2 (esclerosis lateral amiotrfica), produce
prdida de fuerza, amiotrofias y fasciculaciones. La
opcin 4 podra explicar prdida de fuerza pero no
rigidez, ni cambios en la expresividad ni alteraciones
del sueo. Por ltimo la degeneracin corticobasal
es un cuadro que cursa con mano aliengena y
demencia, no presentes en este paciente.

1. Parlisis de Bell.
2. Sndrome de Ramsay-Hunt (parlisis racial
herptica).
3. Sarcoidosis.
4. Infarto silviano izquierdo con afectacin del
oprculo rolndico.
5. Afectacin protuberancial por un brote de
esclerosis mltiple.
Respuesta correcta: 5

71.

COMENTARIO: Ante una paciente joven, mujer


que presenta focalidad neurolgica de instauracin
subaguda, 20 horas en este caso, una de las
primeras patologas a considerar es la patologa
desmielinizante. El no poder cerrar el ojo y asociar
desviacin de la boca, nos indica que hay lesin en
el ncelo del VII par o en el nervio. Como adems
refiere visin doble en la mirada lateral derecha,
debemos sospechar lesin del ncleo del VI par
derecho. Como sabemos VI y VII par se encuentran
localizados en la protuberancia, y por tanto de todas
las opciones, la quinta es la correcta.
Las opciones I y II, explicaran la afectacin del VII
par, pero no del VI. La opcin 4 (infarto opercular
silviano) no afectara al cierre del ojo y acompaara
probablemente afasia. Por ltimo la sarcoidosis
puede producir afectacin del nervio facial pero es
excepcional la afectacin de protuberancia.
70.

Un nio de 7 aos presenta un cuadro


subagudo de ataxia cerebelosa e hipertensin
endocraneal. La resonancia magntica
demuestra una lesin expansiva en el vrmix
cerebeloso que capta contraste y obstruye
el cuarto ventrculo. El diagnstico ms
probable es:
1. Meningioma.
2. Metstasis cerebelosa.
3. Glioblastoma multiforme.
4. Meduloblastoma.
5. Linfoma.

Respuesta correcta: 4
COMENTARIO: Los tumores en los nios son
variados, pero siempre se deben considerar
astrocitoma, meduloblastoma y craneofaringiona.
Las metstasis en los nios son excepcionales (no
considerar por tanto la opcin 2). El gioblastoma
multiforme (opcin 3), es propia de adultos
mayores de 20 aos, y localizacin hemisfrica.
Los meningiomas son tumores habitualmente de
convexidad parasagital, aunque tambin pueden
encontrarse en el ngulo ponto cerebeloso, pero no en
vermis, ni producen alteracin de la circulacin del
LCR. Los linfomas son habitualmente hemisfricos.
Por tanto la respuesta correcta, meduloblastoma, es
el tumor de los nios, tpico en vermis, que capta
contraste y con frecuencia produce hipertensin
endocraneal por bloqueo en la circulacin del LCR.

Hombre de 50 aos, mecnico, consulta por


cuadro de dos aos de evolucin de dificultad en
manejar la manoderecha y sensacin de rigidez
en el brazo. Su mujer le nota la cara inexpresiva
y refiere que tiene pesadillas nocturnas muy
vvidas que le despiertan agitado. En la
exploracin destaca rigidez en extremidades
derechas y marcha lenta y sin braceo derecho.
Cul es el diagnstico ms probable?
1. Infarto lacunar talmico izquierdo.
2. Esclerosis lateral amiotrfica.
3. Enfermedad de Parkinson.
4. Plexopata cervical.
5. Degeneracin corticobasal.

72.

Respuesta correcta: 3
COMENTARIO: La clave de esta pregunta est en la
rigidez que presenta el paciente en su brazo derecho.
Ante la presencia de rigidez considerar siempre los
parkinsonismos. Por otra parte el paciente presenta cara

-32-

Paciente de 70 aos con el nico antecedente


de ser ex-alcohlico desde hace 3 aos y
diagnosticado de gastritis atrfica. Consulta
por cuadro de 4 meses de evolucin que se
inici con parestesias dislates y simtricas
en miembros inferiores y progresivamente
fue aadindose dificultad para la marcha,
siendo esta imposible sin ayuda, y episodios
confusionales de presentacin paroxstica.

Grupo CTO

EXAMEN ETMR 05/15

Medicina

A la exploracin neurolgica los pares


craneales son normales, presenta una ligera
bradipsiquia, fallos en sensibilidad profunda
en cuatro miembros, actitud pseudodistnica
en miembros superiores, dismetra dedo-nariz
y taln rodilla bilateral con ojos cerrados,
reflejos osteotendinosos exaltados, Babinski
bilateral y paresia distal en miembros
superiores. Seale la Respuesta correcta:

73.

Un varn de 52 aos presenta de forma aguda


un sndrome confusional, paresia de ambos
msculos rectos externos oculares y ataxia de
la marcha pensara en:
1. Encefalopata hiperglucmica.
2. Encefalopata de Korsakoff.
3. Infarto cerebeloso.
4. Administrar inmediatamente tiamina.
5. Intoxicacin por plomo.

1. Realizar un hemograma y determinacin


de B12 ante la sospecha de una mielosis
funicular.
2. Realizar una RM buscando una atrofia
de vermis y de folias cerebelosas ante la
alta sospecha de degeneracin cerebelosa
alcohlica.
3. Se debera administrar de inicio 100 mg de
tiamina intravenosa por la sospecha de una
encefalopata deWernicke-Korsakoff.
4. Lo primero a realizar sera una determinacin
de natremia para descartar una mielinolisis
central pontina.
5. Realizar un estudio electromiogrfico ante
la alta sospecha de una esclerosis lateral
primaria.

Respuesta correcta: 4
COMENTARIO: Se trata de una pregunta en forma
de breve caso clnico en la cual nos exponen una
trada clnica de instauracin aguda.
Entre las respuesta figuran cuatro enfermedades
y una accin que constituye el tratamiento
imprescindible para una quinta enfermedad, la
Encefalopata de Wernicke, a la cual corresponde
esta trada. En ella tpicamente los sntomas aparecen
y desaparecen siguiendo un orden: oftalmoparesia
ataxia y confusin. La oftalmoparesia suele cursar
con diplopa, encontrndose en la exploracin
a menudo paresia en varios msculos oculares,
siendo tpica la parlisis de ambos rectos laterales
pero siendo el ms frecuente el nistagmo de
caractersticas centrales. La ataxia de la marcha es
el segundo sntoma, en ausencia de signos francos
de afectacin cerebelosa en extremidades, sino de
predominio axial. El cuadro confusional puede ser
muy variable, desde inatencin hasta bajo nivel
de conciencia. El diagnstico es principalmente
clnico, pudindose determinar su dficit a nivel
analtico y con unas lesiones caractersticas en
resonancia magntica. Dado que la administracin
de vitamina B1 (tiamina) es prcticamente inocua,
en los casos compatibles as como en pacientes
susceptibles (alcohlicos, desnutridos, pacientes con
vmitos prolongados), especialmente si se les va a
administrar sueroglucosado, se debe suministrar de
manera concomitante tiamina.
El sndrome de Korsakoff se asocia tpicamente a
la encefalopata de Wernicke y en l los pacientes
muestran una alteracin en la memoria antergrada,
parcial en la retrgrada y presentando con fabulacin.
La hiperglucemia tambin puede alterar elnivel de
conciencia en forma de encefalopata (inatencin,
bradipsiquia, disartria) y en ocasiones se asocia a
movimientos de tipo hemibalismo. La intoxicacin
por plomo suele producir cuadros crnicos en forma
de polineuropata, siendo tpica la mano pndula
dolorosa tpica de los gasolineros. Un infarto
cerebeloso puede producir ataxia si se produce a nivel
vermiano, si bien la presencia de paresia bilateral de
recto lateral no debera estar presente ni tampoco
debera cursar con confusin.

Respuesta correcta: 1
COMENTARIO: En el MIR, en neurologa, el
paciente alcohlico o gastrectomizado, o como en
este caso alcohlico y con gastritis atrfica, debe
hacer sospechar alteraciones en la absorcin de
vitamina B12, y un cuadro tpico por dficit de la
misma, es la degeneracin combinada subaguda
de la mdula espinal. La instauracin progresiva,
en meses, la alteracin de la marcha, la afectacin
de la sensibilidad profunda por afectacin de los
cordones posteriores, y los episodios paroxsticos
de desorientacin as como la bradipsiquia son
caractersticos de este cuadro. La dificultad en esta
pregunta es usar el trmino mielosis funicular,
que es un trmino clsico, pero la determinacin de
vitamina B12 era obligada en este cuadro.
La opcin 2, degeneracin cerebelosa asociada al
alcoholismo cursa con ataxia cerebelosa, y presenta
Romberg negativo, mientras que en este paciente nos
informan que la dismetra en las maniobras dedonariz y taln-rodilla son aparecen al cerrar los ojos
(Romberg positivo, como en nuestro caso).
La opcin 3, encefalopata de Wernicke-Korsakoff,
es un cuadro de instauracin subaguda, y cursa
tpicamente con ataxia y oftalmoparesia, mientras
que nuestro paciente no presenta oftalmoaparesia.
Las opciones cuarta y quinta cursan con sntomas
motores, pero en el caso de la esclerosis lateral
primaria no hay afectacin cognitiva, y en la
mielinolisis central pontina no hay afectacin de los
cordones posteriores.

-33-

Grupo CTO

EXAMEN ETMR 05/15

Medicina

74.

Estudiante de historia de 24 aos que,


a las tres semanas de un catarro de vas
respiratorias altas, acude al mdico por
sensacin de acorchamiento en manos
y prdida de fuerza en extremidades en
los ltimos das. El cuadro se precedi de
dolor lumbar. En la exploracin destaca
disminucin de fuerza muscular asimtrica
en extremidades superiores e inferiores y
prdida de reflejos osteotendinosos. En este
paciente, el diagnstico ms probable es:

de fuerza paulatinamente tras la realizacin de un


esfuerzo repetido, as como la fluctuacin de la clnica
en relacin con lo anterior. Un brote de esclerosis
mltiple suele producir sntomas ms focales, afecta
al sistema nervioso central y por tanto origina un
sndrome de primera motoneurona, no presenta dolor
lumbar tampoco. La dermatomiositis podra cursar
con debilidad muscular pero en ausencia de sntomas
dermatolgicos (papulas de Gottron, rash en heliotropo)
su diagnstico no es correcto. La esclerosis lateral
amiotrfica es de naturaleza degenerativa y por ello
suele ser lentamente progresiva, combinando sntomas
de afectacin de primera y segunda motoneurona sin
clnica sensitiva y sin dolor lumbar, siendo ms tpica
de pacientes adultos en torno a 40-60 aos.

1. Miastenia gravis.
2. Primer brote de esclerosis mltiple.
3. Polirradiculopata desmielinizante inflamatoria
aguda.
4. Dermatomiositis.
5. Esclerosis lateral amiotrfica.

75.

Respuesta correcta: 3
COMENTARIO: Nos muestran un caso clnico
tpico de un sndrome de Guillain Barr,
una
polirradiculoneuropata
desmielinizante
inflamatoria aguda. Esta enfermedad de etiologa
disinmune se suele asociar a la presencia de una
infeccin respiratoria o gastrointestinal las semanas
previas; se ha postulado un posible mecanismo de
mimetismo molecular que justifique el ataque a las
propias clulas de Schwann. Como su nombre indica,
suele comenzar atacando a las races nerviosas,
produciendo una radiculitis difusa y justificando el
frecuente dolor lumbar inicial. Tras ello el cuadro
suele cursar consensacin de parestesias con
distribucin tpica de polineuropata, es decir, en
guante y calcetn; no existe hipoestesia, ya que la
afectacin tpica es predominantemente motora.
Tras ello se va produciendo una prdida de fuerza
de inicio generalmente en pies y que va ascendiendo
por miembros inferiores y miembros inferiores
paulatinamente. Dado que es una neuropata existir
afectacin de segunda motoneurona, de tal manera
que cursar con hipo o arreflexia; no es frecuente
ver amiotrofia muscular por ser un proceso agudo.
El cuadro suele ser autolimitado, progresando
durante das hasta quedar estable e irrecuperando
paulatinamente, pudiendo quedar alguna secuela
en algunos casos. El mayor riesgo es que el dficit
progrese hasta comprometer la musculatura
respiratoria, siendo en dichos casos mandatorio
el ingreso en unidad de cuidados intensivos. Para
su tratamiento se han empleado tratamientos que
anulen los presuntos autoanticuerpos, como las
inmunoglobulinas o la plasmafresis.
La miastenia gravis es otra entidad de cursa con
debilidad muscular, de curso generalmente crnico,
siendo los msculos ms frecuentemente afectados
los motores oculares extrnsecos y los prpados. En
ella los datos tpicos son la fatigabilidad o prdida

Un hombre de 68 aos con antecedentes de


diabetes de 20 aos de evolucin, hipertensin
arterial y prostatismo en tratamiento,
consulta por episodios repetidos de sncope.
Los episodios han ocurrido estando de pie,
tras las comidas y se han precedido de un dolor
opresivo en nuca, cuello y cintura escapular.
Cul de estas pruebas complementarias
esimprescindible?
1. RM cerebral y cervical.
2. Angio-RM de los troncos supra-articos.
3. Estudio de medicina nuclear del transportador
de dopamina (SPECT con ioflupano) cerebral.
4. Medicin de la presin arterial en decbito y
bipedestacin.
5. Registro Holter de 24 horas del electrocardiograma.

Respuesta correcta: 4
COMENTARIO: En las preguntas de MIR es
fundamental tener en mente los antecedentes del
paciente. En este caso nos relatan un paciente con
una diabetes de muchos aos de evolucin, lo cual
probablemente implique complicaciones micro y
macrovasculares; hipertensin arterial y prostatismo
en tratamiento. Dentro de las causas de sncope
podemos dividirlos en etiologa neuromediada; entre
los que se encuentra el sncope vasovagal; el sncope
cardiognico y el sncope por hipotensin ortosttica.
Estos ltimos constituyen la segunda causa ms
frecuente, tpicamente ocurren al pasar de una
postura de decbito o sedestacin a la bipedestacin,
por incapacidad del sistema nervioso autnomo en
producir una compensacin vasoconstrictora en
respuesta a la disminucin de la presin sangunea
secundaria al ortostatismo. Las enfermedades que
cursan con disautonoma lo favorecen, siendo la
diabetes la causa ms frecuente pero pudiendo verse
en otras enfermedades neurodegenerativas, como
la atrofia multisistema o el Parkinson en fases ms
avanzadas. Frmacos que hipotensen como los

-34-

Grupo CTO

EXAMEN ETMR 05/15

Medicina

77.

antihipertensivos o los alfabloqueantes empleados


en el tratamiento de la patologa prosttica pueden
favorecerlo, as como anticolinrgicos, alcohol,
marihuana o situaciones de hipovolemia.
En esta pregunta el dato que ms despista es la
presencia previa al cuadro de dolor opresivo en
nuca, cuello y cintura escapular, conocido como
coat-hanger pain, es otro de los posibles sntomas
de la hipotensin ortosttica y es originado por
una hipoperfusin de los msculos que mantienen
una contraccin tnica activa en dicha postura,
originando dolor por su isquemia.
Nos reclaman la prueba imprescindible, enumerando
cuatro pruebas complejas que requieren mquinas o
dispositivos especficos y una prueba que se puede
realizar en nuestra propia consulta, que da mucha
informacin y no tiene efecto adverso alguno, aparte
de tener un coste nimio, lo que hace que la repuesta
correcta sea la medicin de presin arterial en
decbito y bipedestacin para valorar el cambio de
la misma.
76.

En relacin a la Esferocitosis Hereditaria es


cierto que:
1. Es una anemia hemoltica congnita de
herencia ligada al cromosoma X que es causa
anemia severa.
2. Se caracteriza por una disminucin de la
fragilidad osmtica.
3. Se manifiesta como episodios de anemia
aguda medicamentosa.
4. El tratamiento de eleccin cuando es
sintomtica es la esplenectomia.
5. Raramente se asocia a colelitiasis.

Respuesta correcta: 4
COMENTARIO: Otro de los temas fundamentales
en hematologa en el MIR es el tema de las
anemias hemolticas, por lo que debes dominarlo.
En este caso es una pregunta terica directa sobre
la esferocitosis hereditaria. Se trata de la anemia
hemoltica congnita ms frecuente, de transmisin
habitualmente autosmica dominante (respuesta 1
falsa). Es un trastorno de las protenas de membrana
que ocasiona un anclaje defectuoso de los fosfolpidos
con aumento de la permeabilidad al sodio y al agua
(respuesta 2 falsa). Cursa con manifestaciones
clnicas variables, desde asintomticas a graves, pero
con clnica propia de hemlisis (ictericia, colelitiasis,
esplenomegalia). En ocasiones puede haber crisis
hemolticas, generalmente desencadenadas por
infecciones (respuestas 3 y 5 falsas). En casos en
los que existe hemlisis significativa o anemia
importante debe realizarse esplenectoma (respuesta
4 verdadera).

Cul de los siguientes sntomas NO esta


presente en el sndrome de Wallemberg,
producido habitualmente porisquemia de la
regin dorso-lateral del bulbo?
1. Disfona.
2. Disfagia.
3. Piramidalismo.
4. Ataxia.
5. Sndrome de Horner.

Respuesta correcta: 3
COMENTARIO: Como bien dice en el enunciado
de la pregunta, el Sndrome de Wallemberg es
debido a un infarto bulbar lateral producido por
mala vascularizacin del territorio de la Arteria
Cerebelosa Postero-Inferior (PICA), la cual nace
de la arteria vertebral. La lesin de esta zona del
bulbo afectar a aquellos ncleos y vas largas
(sensitivas, motoras, cerebelosas, vestibulares y/o
autonmicas) que estn en dicha rea bulbar. Lo
cual correspondera con todos los Nervios Craneales
(N.C.) bulbares laterales (IX, X y XI), la porcin
caudal del ncleo del trigmino (V), va simptica
descendiendo hacia la mdula, vas cerebelosas y el
tracto espinotalmico del hemicuerpo contralateral.
A modo resumen podramos decir que la nica
sintomatologa que no presentara un paciente con
un infarto bulbar lateral, es la debilidad lingual
(XII N.C.) ni afectacin de la va motora (producira
piramidalismo), ya que estas estructuras son
anteriores y mediales.
Con lo cual la respuesta que habra que marcar es la
nmero 3. No existira piramidalismo.

78.

Paciente de 45 aos que acude a urgencias por


malestar general, cefalea y cansancio progresivo
en las ltimas semanas. A la exploracin fsica
se detecta un ligero tinte ictrico de piel y
mucosas y se palpa esplenomegalia de 2 cm
bajo el reborde costal. La analtica presenta
hemoglobina 8,6 g/dL, VCM 100 fL. La cifra
de reticulocitos est elevada y en el frotis de
sangre se observa anisopoiquilocitosis. En la
bioqumica destaca LDH 1300 UIL, bilirrubina
2,2 mg/dL y haptoglobina indetectable. Qu
prueba es la ms apropiada para orientar el
diagnstico de la paciente?
1. Test de sangre oculta en heces.
2. Test de Coombs.
3. Determinacin de hierro, cobalamina y cido
flico.
4. Ecografa abdominal.
5. Aspirado de mdula sea.

-35-

Grupo CTO

EXAMEN ETMR 05/15

Medicina

Respuesta correcta: 2

trombocitopnica- (Respuesta correcta:5), donde el


tratamiento es iniciar plasmafresis de manera urgente,
pues sin tratamiento la mortalidad es del 80-90%.

COMENTARIO: En el mismo hilo que la pregunta


anterior: de nuevo una anemia hemoltica, pero en
este caso anemia hemoltica adquirida.
La pregunta es sencilla y fcil de acertar.
Se nos presenta un cuadro claro de hemlisis
(anemia, bilirrubina y LDH elevadas, reticulocitosis,
haptoglobina baja), y por tanto la primera prueba a
realizar para orientar el diagnstico del paciente ser
el test de Coombs para detectar inmunoglobulinas
o complemento sobre la membrana del hemate
(Respuesta correcta: 2).
79.

80.

Un hombre de 70 aos se debe someter a una


ciruga de extraccin de cataratas. Tiene una
prtesis mecnica mitral desde hace 10 aos
y est en tratamiento con acenocumarol. El
electrocardiograma muestra un ritmo sinusal.
Cul de las siguientes recomendaciones le
parece ms adecuada?
1. Realizar ciruga ocular sin suspender el
acenocumarol.
2. Suspender el acenocumarol 5 das antes de
la ciruga y reiniciarlo el da posterior a la
misma.
3. Suspender el acenocumarol 5 das antes de la
etnia, iniciar heparina de bajo peso molecular
3 das antes de la ciruga y suspenderla 24
horas antes de la misma.
4. Suspender el acenocumarol 1. da antes
de la intervencin y utilizar plasma fresco
congelado durante la misma.
5. Suspender el acenocumarol 1 da antes de la
intervencin y dar vitamina K justo antes de
la misma.

Mujer de 35 aos de edad en tratamiento


hormonal por infertilidad. Acude a Urgencias
por sndrome constitucional y parestesias en
hemicuerpo izquierdo. En anlisis de sangre
se detecta: Hb 7,5 gr/dL, reticulocitos 10%
(0,5-2%), plaquetas 5.000uL, leucocitos
normales, LDH 1.200 UI/L, test de Coombs
directo negativo, haptoglobina indetectable.
Morfologa de sangre perifrica con
abundantes esquistocitos. Pruebas de
coagulacin normales. Cul es la sospecha
diagnstica y eltratamiento ms adecuado?
1. Anemia hemoltica autoimnune. Iniciar
esteroides.
2. Enfermedad de von Willebrand. Administracin
de desmopresina.
3. Prpura trombocitopnica. Iniciar esteroides
y transfusin de plaquetas.
4. Sndrome de Evans. Iniciar esteroides.
5. Prpura
trombtica
trombocitopnica.
Tratamiento con plasmafresis.

Respuesta correcta: 1
COMENTARIO: La pregunta, quiz la ms
complicada de esta convocatoria, es acerca del
manejo perioperatorio del paciente anticoagulado,
en el que es fundamental valorar tanto el riesgo
hemorrgico del procedimiento como el riesgo
trombtico del paciente.
Con respecto al riesgo trombtico, el paciente
tiene una prtesis mecnica mitral. Por tanto,
correspondera al grupo de alto riesgo trombtico.
Por otro lado, el riesgo hemorrgico de la ciruga de
cataratas, sera un riesgo bajo (moderado en el caso
de que se realizara mediante anestesia retrobulbar).
Ante un paciente con bajo riesgo de sangrado, no
estara indicada la suspensin de la anticoagulacin;
ms an teniendo encuenta que se trata de un paciente
con alto riesgo trombtico (Respuesta correcta: 1).

Respuesta correcta: 5
COMENTARIO: Y la ltima pregunta de anemias
hemolticas, tambin adquirida, pero esta vez no
inmunohemoltica sino microangioptica.
Es muy importante que reconozcas este cuadro
clnico dado que ha sido preguntado en repetidas
ocasiones en el MIR y generalmente la respuesta
suele ser sencilla.
Se nos presenta un cuadro clnico de sndrome
constitucional con clnica neurolgica y bicitopenia:
anemia hemoltica (reticulocitosis, LDH elevada,
haptoglobina baja) + trombopenia. Ni la Prpura
trombocitopnica (PTI) ni la Enfermedad de Von
Willebrand cursan con anemia hemoltica (respuestas
2 y 3 falsas). Por otra parte, el test de Coombs negativo
nos descartara la causa inmunohemoltica (respuestas
1 y 4 falsas). La triada anemia hemoltica no inmune
+ trombopenia + sntomas neurolgicos, te tiene que
orientar siempre a descartar lo que en este caso es el
diagnstico. Se trata de una PTTprpura trombtica

81.

-36-

Mujer de 29 aos de edad con antecedentes


de reglas abundantes y anemia ferropnica de
larga evolucin que ha precisado tratamiento
con ferroterapia desde los 17 aos. Consulta
porque tras una extraccin dental tiene
hemorragia que ha precisado tratamiento
hemosttico local. Relata que una ta
materna presenta epistaxis frecuentes. En
analtica presenta: 8.000 leucocitos/uL, Hb
10,7 g/dL, VCM 76 fL, 380.000 plaquetas/

Grupo CTO

EXAMEN ETMR 05/15

Medicina

uL; la bioqumica es normal. Actividad


de protrombina 90%; INR 0,9. Tiempo de
Tromboplastina Parcial Activado (TTPA)
48 seg (39 seg) con un TTPA ratio de 1,3 y
fibringeno derivado 340 mg/dL. Cul es la
sospecha diagnstica ms probable y cmo lo
confirmara?

4. El trasplante alognico se debe considerar un


procedimiento experimental (de eficacia no
probada).
5. La radioterapia no tiene ningn papel
en el tratamiento de la enfermedad o sus
complicaciones.
Respuesta correcta: 5

1. Hemofilia A y prueba de mezclas.


2. Anticoagulante lpico y estudio de ANAS.
3. Anemia sideroblstica y aspirado medular.
4. Trombocitopata congnita y estudio de
agregacin plaquetaria.
5. Enfermedad de von Willebrand determinacin
de factor vW.

COMENTARIO: Otro de los temas ms preguntados


en el MIR en hematologa es el mieloma mltiple. En
este caso, la pregunta es sobre el tratamiento (hasta
ahora las preguntas ms recurrentes eran acerca del
diagnstico y la clnica).
Aunque el tratamiento del mieloma mltiple se base
fundamentalmente en esquemas de quimioterapia
+/- trasplante autlogo en pacientes <65-70 aos, la
radioterapia forma parte del tratamiento coadyuvante,
fundamentalmente en aquellos casos en los que
asocian plasmocitomas (respuesta falsa: 5). De
hecho, es indicacin de radioterapia urgente si nos
encontramos ante un sndrome de compresin medular
aguda secundaria a un plasmocitoma vertebral.
Con respecto al trasplante alognico, aunque su papel
es discutido, s se considera dentro de las posibles
opciones teraputicas disponibles.

Respuesta correcta: 5
COMENTARIO: En la pregunta se nos presenta a
una mujer joven con antecedentes de sangrado leve/
moderado fundamentalmente a nivel mucocutneo,
(y adems con antecedentes familiares de sangrado
que orientan a origen hereditario). En el hemograma
presenta una anemia microctica (ferropnica por
sangrado), y en la coagulacin un TP/INR normal
con un TTPA discretamente alargado. Ante este
cuadro clnico lo que tendremos que pensar es
que se trata de la que es la ditesis hemorrgica
hereditaria ms frecuente: la enfermedad de
Von Willebrand (Respuesta correcta: 5). Las dos
situaciones que pueden llevarte a error seran, por un
lado el sndrome antifosfolipdico; es importante que
recuerdes que aunque tambin presenta un TTPA
alargado en el cuadro clnico lo que predomina es la
clnica trombtica y no hemorrgica (respuesta falsa:
2) y la hemofilia, que es caracterstica de edades ms
tempranas de la vida (primera infancia) y se presenta
en varones por su herencia ligada al X (respuesta
falsa: 1). Con respecto a la alteracin en los tiempos
de coagulacin, aunque en la enfermedad de Von
Willebran suelen ser normales (se debe a anomalas
cuali o cuantitativas del factor vW), el TTPA puede
estar alargado o no en funcin del grado de descenso
del FVIII: C.
82.

83.

Paciente de 74 aos de edad, asintomtico, que


en una analtica de rutina presenta plaquetas
40.000 plaquetas/L, siendo el resto del
hemograma normal y la bioqumica completa
normal. Seale la Respuesta correcta:
1. El diagnstico ms probable es una Prpura
Trombocitopnica Idioptica y se debe iniciar
tratamiento esteroideo lo antes posible.
2. Se trata de una trombopenia grave con alto
riesgo de sangrados espontneos.
3. Se debera realizar un frotis de sangre perifrica
para descartar una pseudotrombocitopenia
o trombopernia esprea antes de realizar
medidas adicionales.
4. El diagnstico ms probable es el de un
sndrome, por lo que la prueba inicial a
realizar sera un estudio de mdula sea.
5. Se debe realizar un estudio inicial con
serologas virales estudio de autoimnunidad
y ecografa abdminal. Si todas estas pruebas
fueran normales se debera completar el
estudio con un frotis de sangre perifrica.

Cul de las siguientes afirmaciones es FALSA


con respecto al mieloma mltiple?
1. Son datos importantes para el pronstico la
citogentica y los niveles sricos de albmina
y beta2-microglobulina.
2. El bortezomib, la talidomida, la lenalidomida
y la poliquimioterapia son herramientas
teraputicas muy tiles.
3. El trasplante autognico de progenitores
hematopoyticos proporciona una larga
supervivencia libre de progresin.

Respuesta correcta: 3
COMENTARIO: Pregunta sencilla acerca del
estudio de una trombopenia aislada.
Si nos encontramos ante una trombocitopenia,
la primera prueba a realizar es el frotis de sangre

-37-

Grupo CTO

EXAMEN ETMR 05/15

Medicina

Respuesta correcta: 2

perifrica (respuesta correcta: 3) por varios motivos:


el primero, confirmar que la trombopenia sea real
(descartar pseudotrombocitopenia por agregados
de plaquetas o satelitismo plaquetar) y segundo,
descartar otras alteraciones en la sangre perifrica
que no necesariamente tienen porqu dar alteraciones
en el hemograma (fundamentalmente dismorfias,
presencia de linfocitos activados o atpitos, etc)
que nos podran orientar sobre el diagnstico.
84.

COMENTARIO: Otra de las preguntas que no debes


fallar, dado que los estados protrombticos tambin
es una pregunta muy recurrente en el MIR.
Nos presentan el cuadro clnico de una mujer
joven con un TEP espontneo (sin desencadenante
previo) y antecedentes de abortos. Adems, parece
que puede presentar algn tipo de conectivopata
puesto que presenta fenmeno de Raynaud. Si a
ello le sumas el TTPA alargado, nos encontramos
ante un sndrome antifosfolipdico (clsicamente
asociado al LES) y por tanto la prueba que ms nos
ayudara para el diagnstico sera la determinacin
del anticoagulante lpico (respuesta correcta: 2).

El prurito es una manifestacin tpica de


todas las siguientes enfermedades, salvo:
1. Linfoma de Hodgkin.
2. Policitenia vera.
3. Micosis fungoide.
4. Mastocitosis sistnica.
5. Leucemia aguda mieloblstica.

86.

Respuesta correcta: 5

1. Somatostatinoma.
2. Insulinoma.
3. Vipoma.
4. Gastrinoma.
5. Glucagonoma.

COMENTARIO: El prurito puede ser una


manifestacin tpica de todas menos de la leucemia
mieloblstica aguda (Respuesta correcta: 5).
En el linfoma de Hodgkin no es raro que los pacientes
presenten prurito, aunque ste no se considerara un
sntoma B.
Debido al incremento en la liberacin de histamina al
incrementarse la cantidad de basfilos, puede ocurrir
en la Policitemia Vera. La micosis fungoide es un
tipo de linfoma T cutneo, y por tanto tambin puede
cursar con prurito. Por ltimo, en la mastocitosis, el
prurito se producira por la liberacin de histamina
por parte de los mastocitos.
85.

Paciente que presenta diabetes mellitus,


prdida de peso, anemia y eritema migratorio
necroltico. El diagnstico ms probable es:

Respuesta correcta: 5
COMENTARIO: Pregunta de dificultad elevada
sobre tumores neuroendocrinos, al tratarse de un
tema poco preguntado en el examen MIR.
El glucagonoma es un tumor que se origina en
las clulas del pncreas. Suelen ser nicos y de
crecimiento lento, alcanzando habitualmente gran
tamao. Suelen ser malignos y entre un 50-80%
pueden presentar metstasis en el momento del
diagnstico, siendo la presencia de metstasis
hepticas el factor pronstico principal. Se han
asociado al MEN 1. Pueden co-secretar otros
pptidos como polipptido pancretico, gastrina,
somatostatina, etc.
Clnicamente se manifiesta como el sndrome de
las 4 D (diabetes, depresin, dermatitis y deep
vein thrombosis). La hiperglucemia suele ser leve
y no produce cetoacidosis. El eritema necroltico
migratorio es el exantema tpico del glucagonoma,
y es eritematoso, elevado, escamoso y a veces
ampolloso. Se localiza preferentemente en cara,
abdomen, peron y extremidades distales. Los
pacientes pueden presentar otras manifestaciones
sistmicas como prdida de peso, anemia,
enfermedad tromboemblica y otras alteraciones
mucocutneas (glositis, queilitis, estomatitis, pelo
fino, uas distrficas).
El diagnstico se realiza demostrando niveles
de glucagn en ayunas muy altos (> 1.000 ng/l se
considera diagnstico, y por encima de 500 ng/l
muy probable). El tratamiento quirrgico es curativo

Una mujer de 34 aos ingresa en el hospital


por una embolia pulmonar confirmada
mediante angio-TC. No tiene antecedentes
de ciruga reciente, traumatismos o viajes.
Refiere fenmeno de Raynaud desde hace 2
aos, y el ao anterior tuvo un aborto a las
12 semanas de gestacin. No tiene historia
familiar de enfermedad tromboemblica
venosa. El tiempo de tromboplastina parcial
activado es de 56 sg (normal 25-35 sg) y la
cifra de plaquetas de 120000/uL. Cul de las
siguientes pruebas diagnsticas le ayudara
ms en el diagnstico?
1. Antitrombina III.
2. Anticoagulante lpico.
3. Factor V de Leiden.
4. Protena C.
5. Protena S.

-38-

Grupo CTO

EXAMEN ETMR 05/15

Medicina

slo en una minora de casos. Con frecuencia, la


ciruga tiene como objetivo reducir la masa tumoral.
La quimioterapia no es til. El tratamiento con
anlogos de SS da buenos resultados. El exantema
responde en algunos casos al tratamiento con zinc
o con aminocidos intravenosos; sin embargo, la
alteracin dermatolgica suele reaparecer a pesar del
tratamiento.
87.

Se debe considerar la insulina como tratamiento


inicial en la diabetes tipo 2, sobre todo, en sujetos
delgados o en los que han sufrido una prdida de peso
intensa, en personas con nefropata o hepatopata de
base, que impiden el empleo de antidiabticos orales,
y en las personas hospitalizadas por enfermedad
aguda.
88.

Una mujer de 78 aos de edad ha sido


recientemente diagnosticada de diabetes
mellitus tipo 2. Tiene historia detrombosis
venosa profunda hace 5 aos, hipertensin
arterial, depresin y ansiedad generalizada.
Toma
hidroclorotiazida,
lisinoprilo,
citalopram y aspirina. Vive sola en unos
apartamentos
tutelados.
Come
poco,
tpicamente caf y tostada para desayunar,
fruta y medio sndwich para comer y ensalada
para cenar. Camina 1, 5 Km diariamente.
Mide 152 cm y pesa 39Kg. La presin arterial
es 130/80 mmHg y la frecuencia cardiaca es
82 lpm. Los anlisis de laboratorio incluyen
glucemia basal de 147 mg/dL (hace 1 mes tena
152 mg/dL), creatinina 1,0 mg/dL (filtrado
glomerular estimado 28 ml/min), urea 32mg/
dL y hemoglobina glicosilada es 9,5%. Cul
de los siguientes es el mejor tratamiento
inicial para la diabetes?

La metformina se recomienda como


tratamiento inicial en la mayora de consensos
de tratamiento de la diabetes tipo 2, por
eficacia, seguridad y precio; no obstante su
utilizacin tiene algunas limitaciones y es
obligado suspenderla en algunas situaciones
clnicas. En cul de las siguientes situaciones
NO considerara suspender este tratamiento?
1. Introduccin de anlogo de insulina de accin
prolongada por mal control metablico.
2. Ingesta de alcohol superior a 50 g/dia de
forma habitual.
3. Realizacin de TC con contraste intravenoso.
4. Cuadro diarreico con elevacin de Cr
plasmtica a 2, 5 mg/dL.
5. Isquemia aguda de extremidades inferiores
con importante hipoxia tisular.

Respuesta correcta: 1

1. Insulina glargina subcutnea 8 U al da.


2. Metformina oral a dosis de 850 mg cada 12
horas.
3. Glibenclamida oral 10 mg al da.
4. No necesita tratamiento farmacolgico, solo
dieta.
5. Pioglitazona 15 mg al da.

COMENTARIO: Pregunta fcil sobre el uso y


contraindicaciones de metformina.
Se trata del frmaco de eleccin en la diabetes tipo 2
junto con las modificaciones del estilo de vida. Cuando
lo anterior no logra objetivos de control, est indicado
el empleo de metformina junto a antidiabticos
orales, terapia farmacolgica no insulnica, as como
asociacin a insulinas en aquellos con peor control
metablico. La administracin de metformina est
contraindicada en aquellas situaciones que puedan
favorecer el desarrollo de acidosis lctica o deterioro
de la funcin renal, tales como el alcoholismo,
insuficiencia cardiaca y respiratoria descompensada
y hepatopata. Debe suspenderse su administracin
durante enfermedades intercurrentes o ciruga
mayor, y tambin siempre que vayan a utilizarse
contrastes yodados por la posibilidad de deterioro de
la funcin renal.

Respuesta correcta: 1
COMENTARIO: Pregunta de fcil resolucin sobre
el tratamiento de la diabetes mellitus tipo 2.
La paciente del caso clnico es una persona anciana,
frgil y con mltiples comorbilidades, dentro de las
cuales encontramos una enfermedad renal crnica
en estadio 4. Actualmente, las guas clnicas de
tratamiento indican que a todos los pacientes se
les prescriba cambios en el estilo de vida (dieta y
ejercicio) pero tambin, tratamiento farmacolgico
desde el diagnstico.
Se considera de eleccin en la diabetes tipo 2 el
tratamiento con metformina siempre y cuando no
est contraindicado. En nuestra paciente, el filtrado
glomerular menor de 60 ml/min contraindica su uso
por el riesgo aumentado de acidosis lctica.
Tampoco es adecuado el tratamiento con glibenclamida
por el alto riesgo de hipoglucemia, y de pioglitazona
por el riesgo de insuficiencia cardaca y fracturas.

89.

En relacin con los factores de riesgo de las


enfermedades cardiovasculares, cul de las
siguientes afirmaciones NO es correcta?
1. En cuanto al colesterol LDL, el objetivo
teraputico depende del riesgo cardiovascular
global.

-39-

Grupo CTO

EXAMEN ETMR 05/15

Medicina

de su patologa de base, posibles eventos adversos


del tratamiento hormonal y probabilidades de
tener descendencia en un futuro. Cul delas
siguientes aseveraciones NO es correcta?

2. Los pacientes diabticos tipo 2 deben


considerarse de alto riesgo cardiovascular y
el objetivo en cuanto a colesterol LDL debe
ser <100 mg/dL.
3. No hay evidencia suficiente de que niveles
bajos de colesterol HDL supongan un factor
de riesgo cardiovascular.
4. Lo importante en el riesgo asociado a
hipertensin arterial es que mejora cuando se
reduce la presin arterial independientemente
del tipo de frmaco utilizado.
5. La existencia de enfermedad coronaria en la
familia es un factor de riesgo para el paciente.

1. Las concentraciones de testosterona srica


deberan medirse justo antes de cada
inyeccin subsiguiente.
2. El objetivo de tratamiento es mantener las
concentraciones de testosterona srica en
rango medio de normalidad.
3. Est indicado revisar el hematocrito de forma
anual.
4. El tratamiento con testosterona intramuscular
de forma prolongada aumentar las
probabilidades de concepcin con supareja.
5. El tratamiento con testosterona no requiere
la monitorizacin de las concentraciones de
hormona luteinizante.

Respuesta correcta: 3
COMENTARIO: Pregunta fcil sobre factores de
riesgo en el desarrollo de enfermedad cardiovascular.
Constituyen factores de riesgo principales: la edad y
el sexo (varn > 45 aos y mujer postmenopusica),
antecedentes de enfermedad cardiovascular precoz
en familiares de primer grado, aumento de LDL,
disminucin de HDL, presencia dediabetes, HTA
y tabaquismo. La correccin de los factores que
sean modificables mejora el riesgo cardiovascular.
Respecto a lo objetivo de LDL, ste depende del riesgo
cardiovascular global del paciente. En pacientes con
elevado riesgo cardiovascular como los diabticos,
es deseable un objetivo de LDL menor de 100 mg/dl
(en algunos ser aconsejable < 70 mg/dl si presentan
adems mltiples factores de riesgo cardiovascular
asociados).
90.

Respuesta correcta: 4
COMENTARIO: Pregunta de dificultad alta ya
que se refiere al manejo clnico de pacientes en
tratamiento con testosterona, lo que no habasido
objeto de pregunta previamente. No obstante, al
tratarse de un hipogonadismo central, podramos
deducir la respuesta correcta (4), ya que en estos
casos es necesaria la administracin de anlogos de
GnRH de forma pulstil o FSH/LH para conseguir
fertilidad. El tratamiento con testosterona est
contraindicado en pacientes con cncer de prstata
o mama, aquellos que padezcan sntomas severos de
tracto urinario inferior, PSA>4mcg/L, hematocrito
>50%, sndrome de apnea del sueo severa no tratado
o insuficiencia cardiaca no controlada. El objetivo
del tratamiento es mantener la concentracin de
testosterona en el rango medio de la normalidad;
para ello la monitorizacin del tratamiento incluye
la determinacin de testosterona antes de cada

Joven de 24 aos con hipogonadismo de origen


hipotalmico secundario a craneofaringioma
intervenido, en tratamiento sustitutivo con
undecanoato de testoterona cada 12 semanas de
forma intramuscular, que nos es remitido desde
otro centro para seguimiento. El paciente nos
interroga en la visita inicial acerca del seguimiento

-40-

Grupo CTO

EXAMEN ETMR 05/15

Medicina

inyeccin intramuscular en pacientes que reciben


undecanoato de testosterona trimestral, en mitad de
la dosis administrada cuando se trata de cipionato
mensual o quincenal, o en cualquier momento en
pacientes quese tratan con gel o parche transdrmico.
La normalizacin de la concentracin de LH es
un parmetro de respuesta altratamiento que es
necesario evaluar en pacientes con hipogonadismo
primario (no es el caso de la pregunta). Adems,
es necesario vigilar peridicamente el PSA y el
hematocrito as como la densidad mineral sea si
exista osteoporosis aldiagnstico.
91.

1. Polidipsia primaria.
2. Diabetes inspida central.
3. Insuficiencia suprarrenal aguda.
4. SIADH.
5. Diabetes inspida nefrognica.
Respuesta correcta: 2
COMENTARIO: Se trata de una pregunta fcil, ya
que el diagnstico de la diabetes inspida (DI) se
ha preguntado en el MIR en repetidas ocasiones.
Se puede contestar fcilmente conociendo el
algoritmo diagnstico. Es importante saber
reconocer el cuadroclnico de poliuria hipotnica
(osmolaridad urinaria <300mOsm/Kg) tras un
traumatismo craneoenceflico, que debe hacer
sospechar DI. El diagnstico se realiza a travs del
test de deshidratacin (test de Miller), al que hay
que someter a este paciente ya que inicialmente
no est deshidratado (osmolaridad plasmtica y
natremia normales); al no haber aumento en la
osmolaridad urinaria tras la deshidratacin slo
quedara diferenciar entre DI central y nefrognica,
lo que se realiza administrando desmopresina.
En este caso, se produce un aumento >50% en la
osmolaridad urinaria (de 190 a410mOsm/Kg), lo que
es diagnstico de DI central (el aumento de hecho es
mayor al 100% y la osmolaridad final es>300mOsm/
Kg, lo cual es diagnstico de este trastorno).

Joven de 25 aos sin ningn antecedente


personal ni familiar de inters, que ingresa
en Neurociruga por fractura craneal por
accidente de moto. Tres das despus comienza
de forma brusca con poliuria, polidipsia y
sed intensa tantodiurna como nocturna. En
el estudio realizado se objetiva un volumen
urinario de 7 litros con osmolaridad urinaria
de 190mOsm/L (90-1200) y osmolaridad
plasmtica de 292 mOsm/L (275-295), El Na
plasmtico es 143 mmol/L. Se realiza prueba
de restriccin hdrica y tras comprobar que
no hay aumento en la osmolaridad urinaria,
se administra una dosis de 2 microgramos de
desmopresina subcutnea. La osmolaridad
urinaria posterior es de 410 mOsm/kg, Cul
es el diagnsticoms Probable?

-41-

Grupo CTO

EXAMEN ETMR 05/15

Medicina

92.

De los siguientes enunciados, uno NO


es un desencadenante de las crisis
abdominopsiconeurolgicas en la porfiria
aguda. Indique cul:

pero pueden llegar a incorporarlo por el proceso


tecnolgico o por contaminacin cruda. Entre
ellos estn: Conservas de carne: albndigas,
hamburguesas; Productos de charcutera y
embutidos: (chopped, mortadela, chorizo,
morcilla, salchichas, etctera) y Pats; Salsas
condimentos y colorantes alimentarios.
3) Alimentos que contienen gluten: Productos
elaborados a partir de los cereales prohibidos para
los celacos. Se incluyen Pasta alimenticia (sea o
no integral): fideos, macarrones, tallarines;
Pan, harina de trigo, cebada y centeno; Bollos,
pastelesy tartas; Galletas, bizcochos y productos
de repostera.

1. La fase ltea del ciclo menstrual.


2. Los frmacos inductores enzimticos hepticos.
3. Las infecciones.
4. Una dieta restrictiva en protenas.
5. Los inhibidores de la proteasa empleados en
la infeccin por el VIH.
Respuesta correcta: 4
94.

COMENTARIO: Los ataques agudos son precipitados


con frecuencia por frmacos porfiriognicos entre los
que se encuentran inductores enzimticos hepticos
o los inhibidores de proteasa, tabaco, alcohol, estrs,
infecciones, ayuno o una dieta pobre en caloras (que
no hipoproteica) o cambios hormonales cclicos en
las mujeres. En mujeres se ha descrito una incidencia
elevada de crisis durante la fase lutenica de ciclo
menstrual. Por todo ello, la opcin correcta es la 4.
93.

Respecto a la prdida de masa sea en


pacientes tratados con glucocorticoides, qu
afirmacin considera correcta?
1. Si la dosis de prednisona recibida por el
paciente, es inferior a 15 mg al da, durante un
tiempo inferior a 6 meses, no es un problema
realmente y no se debe tomar ninguna medida
preventiva.
2. Las tiazidas han demostrado disminuir el
riesgo de fracturas, tanto de cadera, como
de columna vertebral, en pacientes tratados
con glucocorticoides. Por eso, su uso debe
recomendarse en estos pacientes como
medida preventiva.
3. Se recomienda realizar una densitometra
sea despus del primer ao de tratamiento
con glucocorticoides. puesto que antes no se
produce prdida de masa sea.
4. Todos los pacientes en tratamiento con
glucocorticoides deben recibir un aporte
adecuado de calcio y vitamina D, que
puede proceder de la dieta o de suplementos
farmacolgicos.
5. La prdida de masa sea se observa, sobre
todo, en cadera, por eso la densitometra de
columna vertebral no tiene ninguna utilidad
en su valoracin.

La dieta sin gluten es el pilar fundamental


en el tratamiento de la enfermedad celaca.
Al respecto, son numerosos los productos
manufacturados con una composicin
incierta en cuanto al gluten, siendo frecuente
encontrar etiquetados engaosos. De los
siguientes grupos de alimentos Cul podemos
considerar completamente seguro en la dieta
de un paciente celaco?
1. Conservas de carne: Hamburguesas, albndigas.
2. Leche y derivados: yogur, queso, nata,
cuajada.
3. Salsas, condimentos y aditivos alimentarios.
4. Pasta integral: fideos, macarrones, tallarines.
5. Productos de charcutera, embutidos, pats.

Respuesta correcta: 2

Respuesta correcta: 4

COMENTARIO: La enfermedad celaca es una


intolerancia al gluten, que es una protena presente
en algunos cereales como: trigo, cebada, centeno,
avena y triticale (cereal obtenido por cruce entre
trigo y centeno).
La Federacin de Asociacin de Celiacos se Espaa
(FACE) clasifica los alimentos en:
1) Alimentos libres de gluten entre los que se
encuentran: leche y derivados: quesos, quesos
de untar sin sabores, requesn, nata, yogures
naturales y cuajada.
2) Alimentos que pueden contener gluten:
Aqullos que por naturaleza no contienen gluten,

COMENTARIO: Se trata de una pregunta con una


dificultad alta ya que, a pesar de hacer referencia a un
tema habitual como es el sndrome de Cushing (en este
caso por tratamiento exgeno con glucocorticoides),
incide en un aspecto no preguntado previamente.
La osteoporosis inducida por glucocorticoides
constituye la causa secundaria de osteoporosis ms
comn. En ella, el riesgo de fractura se relaciona con
la dosis diaria de glucocorticoides (dosis diarias a
partir de 2, 5 mg de prednisona o sus equivalentes
durante 3 meses causan un incremento del riesgo
de fractura). El riesgo se produce sobre todo en los

-42-

Grupo CTO

EXAMEN ETMR 05/15

Medicina

primeros 3-6 meses de tratamiento y afecta sobre


todo a las vrtebras y fmur proximal al contener
mayor cantidad de hueso esponjoso. Para su manejo
debe tenerse en cuenta: reducir la dosis y tiempo de
exposicin lo ms posible; evitar tabaco, alcohol,
realizar ejercicio y evitar cadas; aporte de calcio
(1200 mg/da) y vitamina D (800-1000 U/da);
tratamiento activo en los casos indicados.
95.

produce un aumento de la produccin de CRH y


ACTH a nivel hipotlamo-hipofisario).
96.

Cul de los siguientes cuadros clnicos es


compatible con el diagnstico de tiroiditis
subaguda?
1. Mujer de 38 aos con antecedentes de 2
semanas de dolor en tiroides, elevacin de
la T4 y de la T3, TSH baja y aumento de la
captacin de tecnecio en la ganunagrafa.
2. Hombre de 42 aos de edad con antecedentes
de dolor en glndula tiroidea hace 4 meses,
fatiga, malestar general, concentraciones
bajas de T4 libre y elevadas de TSH.
3. Mujer de 31 aos de edad con glndula
tiroidea aumentada de tamao, indolora a la
palpacin, TSH baja, T4 y T3 libres elevadas
y aumento de la captacin de tecnecio en la
gammagrafa.
4. Mujer de 30 aos de edad en tratamiento con
anticonceptivos orales, con molestias en el
cuello y ndulo tiroideo palpable que en la
ecografa se comporta como slido. Aumento
de la T4 total con TSH normal.
5. Hombre de 46 aos de edad que consulta
por fatiga durante los ltimos 3 meses. En la
analtica se objetivan concentraciones bajas
de T4 y T3 libres y de TSH.

Mujer de 33 aos con cuadro de prdida de


6 Kg de peso en los ltimos 4 meses, astenia
y anorexia. Amenorrea desde hace 2 meses.
Los resultados hormonales indican una
concentracin srica de cortisol basal de 108
nmo1/1 (valor normal basal 115-550) y de
123 nmol/l tras estimulacin con ACTH. La
concentracin plasmtica basal de ACTH es
de 48 pmol/l (valor normal: 2-12). Cul es el
diagnstico ms probable?
1. Insuficiencia suprarrenal primaria.
2. Insuficiencia suprarrenal secundaria.
3. Insuficiencia suprarrenal terciaria por lesin
hipotalmica.
4. Tumor hipofisario productor de ACTH
(corticotropinoma).
5. Se deben practicar ms pruebas dado que el
diagnstico no es concluyente.

Respuesta correcta: 1

Respuesta correcta: 2

COMENTARIO: Se trata de una pregunta de


dificultad baja ya que hace referencia a un tema
previsible y de fcil comprensin.
Los sntomas comunes de la insuficiencia
suprarrenal primaria y secundaria incluyen astenia y
debilidad progresiva, hipoglucemia, prdida de peso
y molestias gastrointestinales (dolor abdominal,
nauseas y vmitos). La produccin de cortisoles
inferior a lo normal, sin embargo, los valores de
cortisol basal pueden solaparse con los valores
normales o aparecer slo ligeramente por debajo del
rango de referencia. Por ello, en caso de sospecha
clnica, si los valores de cortisol basal son normales
o slo ligeramente inferiores al valor de referencia
de la normalidad, debemos recurrir a una prueba de
estmulo (ms sensibilidad diagnstica). La prueba
de estimulacin con 250 mcg de ACTH (es la prueba
de referencia para excluir insuficiencia suprarrenal
primaria) nos permitir excluir el diagnstico de
insuficiencia suprarrenal primaria si el nivel de
cortisol plasmtico a los 30-60 minutos es superior
a 18 mcg/dl. Debemos tener en cuenta que en la
pregunta expuesta se utilizan unidades del sistema
internacional (nmol/L) y no unidades convencionales
(mcg/dl). Los niveles elevados de ACTH nos indican
que se trata de una insuficiencia suprarrenal primaria
(el dficit de produccin suprarrenal de cortisol

COMENTARIO: Pregunta fcil en relacin con el


diagnstico de tiroiditis subaguda, frecuentemente
preguntada en el MIR.
Para contestar correctamente a esta pregunta
tenemos que tener claras varias cosas en relacin
con la tiroiditis subaguda (de etiologa viral).
Habitualmente se presenta con dolor sobre el
tiroides o referido, mal estar general, febrcula En
cuanto a la funcin tiroidea, en una primera etapa
suele cursar con hipertiroidismo primario (T4 y T3
elevadas, con TSH suprimida) y posteriormente con
hipotiroidismo primario (en la respuesta 5 nos hablan
de un hipotiroidismo central) que en la mayora de los
casos se acaba recuperando a lo largo de los meses.
Otro dato muy importante que tenis que recordar es
que caractersticamente en la gammagrafa hay una
captacin nula, aligual que en otras tiroiditis, por lo
que las respuesta 1 y 3 son incorrectas.
En relacin con la respuesta 4, la paciente presenta
una hipertiroxinemia eutiroidea (T4 total elevada, con
funcin tiroideanormal: TSH y T4 libre normales) por
aumento de TBG en relacin con hiperestrogenismo
producido por la toma de anticonceptivos orales.
Habiendo descartado el resto de respuestas la nica
que nos encaja con una tiroiditis subaguda es la 2: el
paciente ha presentado dolor a nivel de la glndula

-43-

Grupo CTO

EXAMEN ETMR 05/15

Medicina

tiroidea, mal estar general y su funcin tiroidea est


en fase de hipotiroidismo primario (ya ha pasado la
fase de hipertiroidismo).
97.

4. En los pacientes con acidosis lctica es


frecuente encontrar una brecha o diferencia
amnica superior a 12 mmol/L.
5. El uso de soluciones alcalinizantes debe
reservarse para casos de acidemias graves
con ph < 7, 20.

Qu enunciado referente al tratamiento


sustitutivo con L-tiroxina en un paciente con
hipotiroidismo es correcto?

Respuesta correcta: 2

1. Se determinar la funcin tiroidea a las 48


horas de su inicio para valorar la eficacia.
2. En los pacientes ancianos y con el fin de
mejorar la sintomatologa de manera rpida,
se inicia tratamiento con L-T4 a una dosis de
150-200 microgramos al da.
3. En el embarazo los requerimientos de
hormona tiroidea suelen aumentar en unos 50
microgramos al da, sobre la dosis previa.
4. Debe tomarse la medicacin en medio de las
comidas.
5. Conviene administrar un protector gstrico
simultaneamente para evitar una gastritis.

COMENTARIO: Pregunta terica sobre el equilibrio


cido base donde la mayor dificultad est en leer la
pregunta con detenimiento.
Como concepto muy bsico el Ph arterial se regula
mediante la ecuacin de Henderson-Hasselbach y los
valores normales dePh se sitan entre 7, 35 y 7, 45
(R1 correcta).
Las acidosis metablicas se puede producir a
consecuencia de la produccin de nuevo cido (ya
sea produccin endgena como la acidosis lctica en
situaciones de hipoperfusin tisular o la cetoacidosis,
diabtica o de ayuno, o podemos encontrar tambin
produccin exgena de cido como en el caso de las
intoxicaciones por alcoholes), a consecuencia de la
acumulacin de los cidos de nuestro metabolismo
normal (Como en la ERC por reduccin del FG) o
por prdida directa de bicarbonato (Como en la
diarrea) (R 3 correcta).
Las acidosis donde hay acumulacin de cido como
la acidosis lctica, la cetoacidosis o la que vemos en
el contexto de la ERCse caracterizan por presentar
AG aumentado. (R4 verdadera) Las acidosis
respiratorias ocurren como consecuencia de la
acumulacin de CO2, al no ser capaces de eliminarlo
en situaciones de bradipnea pero no hay un aumento
en la produccin del mismo (R2 falsa).
La reposicin de bicarbonato en acidosis metablica
debe ser muy cautelosa, aplicada slo en determinadas
circunstancias como la hiperpotasemia grave o en
descensos potencialmente mortales del Ph. (R 5
correcta) La prioridad en estas situaciones debe ser
tratar la causa de la acidosis metablica.

Respuesta correcta: 3
COMENTARIO: Pregunta sencilla en relacin al
tratamiento sustitutivo con levotiroxina.
En el embarazo, los requerimientos de hormona
tiroidea y yodo aumentan debido al incremento
de captacin fetal de T4 durante las primeras
semanas, y a un mayor aclaramiento renal,
recomendando aumentar la dosis de levotiroxina en
aproximadamente un 30 % de la dosis habitual.
La hormona tiroidea debe tomarse en ayunas
y separada de otros medicamentos para evitar
interferencias en su absorcin (opciones 4 y 5
falsas). En sujetos ancianos el inicio del tratamiento
debe realizarse paulatinamente, para evitar sntomas
derivados de una mayor demanda metablica,
como dolor torcico (opcin 2 falsa). El control del
tratamiento en el hipotiroidismo primario se realiza
con la monitorizacin de TSH, pasadas al menos
unas 6 semanas desde el ltimo cambio de dosis
(opcin 1 falsa).
98.

99.

Cul de las siguientes afirmaciones es


INCORRECTA en relacin a las alteraciones
del equilibrio cido-base?
1. El pH arterial se regula por la ecuacin de
Henderson-Hasselbach y es de 7.35-7.45.
2. La hipercapnia (aumento de la PaCO2) es
consecuencia del aumento de produccin de
CO2.
3. La acidosis metablica ocurre por aumento de
produccin endgena de cidos, acumulacin
de cidos y/o prdida de bicarbonatos.

Hombre de 47 aos de edad que consulta por


edemas en miembros inferiores de 3 semanas
de evolucin. En la analtica sangunea
presenta creatinina 1.3 mg/dL, colesterol
total 270 mg/dL y albmina 2.4 g/dL. En el
sedimento de orina presenta 15-20 hemates
por campo y en orina de 24 horas se detecta
proteinuria 3.7 g/da. Cul es el diagnstico
ms probable?
1. Enfermedad de cambios mnimos.
2. Glomerulosclerosis focal y segmentaria.
3. Nefropata membranosa.
4. Glomenfionefritis membranoproliferativa tipo I.
5. Glomerulonefritis proliferativa mesangial.

-44-

Grupo CTO

EXAMEN ETMR 05/15

Medicina

Respuesta correcta: 3

esta ltima cursara con isquemia en miembros


inferiores e insuficiencia renal aguda tras una
exploracin endovascular (R3 falsa). La NTA no
se presenta conexantema cutneo, ni artralgias ni
eosinofiluria (R1 y 2 falsas) y la oclusin de la arteria
renal principal cursara con un dolor sbito en la fosa
renal afectada y tampoco tendra el resto de los datos
clnicos. (R4 falsa).

COMENTARIO: Pregunta muy sencilla sobre la


causa ms frecuente de sndrome nefrtico en el
adulto que es la GN membranosa (R3correcta).
Nos describen un sndrome nefrtico claro con
proteinuria nefrtica, dislipemia y funcin renal
conservada, tpicode la GN membranosa. El nico
dato que puede despistarnos es la microhematuria
pero hasta el 50% de las GN membranosas pueden
presentar microhematuria siendo excepcional la
presencia de hematuria macroscpica. Es cierto que
las opciones 1, 2 y 4 suelen cursar como un sndrome
nefrtico pero para pensar en ellas nos tendran que
haber dado algn dato complementario como la
obesidad, el VIH o la herona orientando a GN Focal
y segmentaria, el VHC orientando a GNMC tipo I o
un nio en el caso del cambios mnimos (respuestas
1, 2 y 4 falsas). La GN proliferativa mesangial no
suele cursar con sndrome nefrtico. (R5 falsa).

101. En cul de los siguientes tipos de


glomerulonefritis existe una mayor indicacin
de IECAS o ARA-II como tratamiento
antiproteinrico?
1. Glomeruloesclerosis segmentaria y focal
secundaria a hiperfiltracin.
2. Glomerulonefritis aguda postinfecciosa.
3. Glomerulonefritis extracapilar.
4. Glomerulonefritis por cambios mnimos.
5. Glomerulonefritis membranoproliferativa.

100. Mujer de 68 aos de edad que es diagnosticada


de una tuberculosis pulmonar. Se instaur
tratamiento con Isoniacida, Rifampicina
y Etambutol. A los 12 das de iniciado el
tratamiento consulta por fiebre de 38C,
exantema cutneo, adenopatas, artralgia,
dolor lumbar, oliguria y eosinofilia con
deterioro agudo de la funcin renal. En el
examen de orinase identific hematuria,
leucocituria con eosinofiluria en la tincin de
Wright y proteinuria en rango no nefrtico
(1,2 gramos diarios). Con estos datos clnicos
el diagnstico ms probable es:

Respuesta correcta: 1
COMENTARIO: Los IECAs / ARA II son los
frmacos antiproteinricos por excelencia y deben
ser utilizados en cualquier sndrome nefrtico
exceptuando la GN por CM en la que la respuesta
a corticoides es tan buena que no se recomiendan
antiproteinricos de inicio (R4 falsa). Al disminuir
la accin de ATII producen una VD de la AE
disminuyendo la presin de filtrado en el interior
de lovillo glomerular, siendo muy efectivos en
situaciones de proteinuria por hiperfiltracin como
la GN focal y segmentaria por hiperfiltracin
(R1 verdadera) o la nefropata diabtica. La GN
postinfecciosa y la GN extracapilar suelen cursar en
el debut con sndrome nefrtico y en estas ocasiones la
proteinuria no suele ser en rango nefrtico por lo que
tratar con antiproteinricos no sera la prioridad (R 2
y 3 falsas) Respecto a la GN membranoproliferativa
puede cursas con sndrome nefrtico y pueden estar
indicados los inhibidores del SRAA peor no sera la
mayor indicacin del uso de estos frmacos como
dice el enunciado. (R5 falsa).

1. Necrosis tubular aguda por nefrotoxicidad a


frmacos.
2. Necrosis tubular aguda de etiologa
isqumica.
3. Enfermedad ateroemblica.
4. Oclusin trombtica de la arteria renal
principal.
5. Nefritis tubulointersticial aguda.
Respuesta correcta: 5

102. Cul de las siguientes situaciones clnicas


conlleva un mayor riesgo de progresin de
la enfermedad renal crnica y requerira un
control ms estricto por parte del nefrlogo?

COMENTARIO: Caso clnico tpico de nefritis


tubulointersticial aguda o nefritis inmunoalrgica
donde nos presentan la triada caracterstica, dolor
lumbar alto, fiebre y rash cutneo tras la toma de
rifampicina que es uno de los frmacos tpicamente
asociados a esta enfermedad. (Hasta ahora en el
MIR haban preguntado esta entidad tras la toma
de AINEs pero debemos recordar que hay otros
frmacos tpicos como los betalactmicos, las
quinolonas o la rifampicina). Otro dato muy valioso
es la eosinofilia y la eosinofiluria, muy tpico de esta
entidad y tambin de la ateroembolia, sin embargo

1. Paciente diabtico con un filtrado glomenilar


de 46 mL/min y un cociente albuminacreatinina en orina de 25 mg/g.
2. Paciente diabtico con filtrado glomemlar de
89 mL /min y cociente albumina-creatinina
en orina de 475 mg/g.

-45-

Grupo CTO

EXAMEN ETMR 05/15

Medicina

Respuesta correcta: 2

3. Paciente hipertenso con filtrado glomerular


de 65 mL/min y cociente albumina-creatinina
en orina de 150 mg/g.
4. Paciente hipertenso de 70 aos con 1 quiste
simple en cada rin, filtrado glomemlar de
35 mL/min y cociente albumina/creatinina en
orina de 10 mg/g.
5. Paciente hipertenso de 87 aos con filtrado
glomerular de 30 mL/min y cociente albumina/
creatinina en orina de 5 mg/g.

COMENTARIO: Las nefropatas intersticiales


crnicas se caracterizan por presentar una
disminucin de la capacidad de la concentracin
de la diuresis ya que se afecta el mecanismo
contracorriente del asa de Henle y por eso la clnica
de los pacientes se va acaracterizar por poliuria,
polidipsia, nicturia, isostenuria (orina de baja
densidad) (R1 incorrecta), habitualmente con un
sedimento urinario anodino (R4 incorrecta) y si hay
prdida de protenas suele ser muy escasa ya que la
proteinuria es tpica de afectacin glomerular (R5
incorrecta). En la histologa encontraremos diferente
grado de fibrosis y atrofia tubular dependiendo del
tiempo de evolucin y de la gravedad de la afectacin
(R3 incorrecta).
Es tpico que exista acidosis metablica con AG
normal o hiperclormica en estas patologas, debida
fundamentalmente a la prdida de bicarbonato por
orina ya que disminuye la capacidad de reabsorber
bicarbonato en el tbulo. No veremos por tanto
alcalosis metablica hipoclormica. (R2 correcta).

Respuesta correcta: 2
COMENTARIO: El mayor factor de progresin en
ERC es la proteinuria y tratar de controlar la prdida
de protenas en orina debe ser la prioridad de un
nefrlogo en el seguimiento de un paciente con ERC.
En esta pregunta nos plantean cinco pacientes
diferentes, el primero tiene ERC estado IIIa y poca
prdida de protenas en orina por lo que no requiere
un control estricto (R1 falsa), el segundo es dibetico
con ERC estado II y un cociente Alb/Cr de 475mg/g,
pierde casi medio gramo de albmina al da lo que
equivale a decir que tiene macroalbuminuria (> 300
mg de prdida de albumina en orina al da) por lo
que teniendo en cuenta la etiologa y la analtica
(sabemos que la nefropata diabtica va a provocar
un aumento progresivo de esa proteinuria) su
progresin hacia estados ms avanzados de ERC va
a ser rpida si no frenamos esa macroalbuminuria
por lo que requerir mayor control que el resto de
pacientes (R2 verdadera), el tercer paciente tiene
ERC estado IIIa pero slo tiene microalbuminuria y
adems la etiologa es la HTA, por lo que requerir
un control menos estricto que el anterior. (R 3 falsa).
El paciente 4 tiene una ERC estado IIIa pero la
etiologa quenos dan es la HTA y ni siquiera tiene
albuminuria (cociente alb/Cr < 30 mg/g) por lo que
su progresin va a ser muy lenta y es un paciente
mayor. (R4 falsa) Por ltimo el paciente 5 es de edad
muy avanzada y aunque presenta ERC estado IIIb
el cociente alb/Cr es normal y su progresin va a ser
muy lenta. (R5 falsa).

104. Chica de 18 aos de edad que acude al


Hospital por edemas en miembros inferiores
de 1 semana de evolucin, destacando en la
analtica una proteinuria en rango nefrtico
con hipoproteinemia e hipoalbuminemia. En
la anamnesis refiere aftas orales recidivantes,
artritis de pequeas articulaciones de las
manos, rash malar y fotosensibilidad. En
el estudio etiolgico destaca la presencia de
ANA y anti-DNA con hipocomplementemia.
La determinacin de ANCA es negativa. Se
realiza una biopsia renal en la que podramos
encontrar cualquiera de estos tipos de
glomerulonefritis, EXCEPTO:
1. GNF mesangial.
2. GNF necrotizante pauchunune.
3. GNF proliferativa Focal.
4. GNF proliferativa difusa.
5. GNF membranosa.

103. Las nefropatas intersticiales crnicas afectan


a las estructuras tubulares y al intersticio
renal. Si analizamos los defectos funcionales
que estas patologas pueden producir, NO
esperaremos encontrarnos:

Respuesta correcta: 2

1. Isostenuria.
2. Alcalosis metablica hipoclormica.
3. Atrofia tubular y fibrosis intersticial en el
estudio histolgico renal.
4. Sedimento uniranio normal o poco expresivo.
5. Proteinuria de cuanta menor de 2 gramos por da.

-46-

COMENTARIO: Pregunta sobre las clases de


nefropata lpica. Se trata de una paciente mujer
joven con criterios de lupus (aftas orales, artritis,
rash malar, fotosensibilidad, ANA, antiDNA) y nos
piden saber cul de las respuestas no es una GN
lpica.
Hay IV clases de nefropata lpica (Tabla 32
manual de nefro de la 9 Ed), la clase II es la
GN Mesangial lpica (R1incorrecta), clase III
proliferativa focal lpica (R3 incorrecta), clase IV
GN proliferativa difusa (R4 incorrecta) y la clase V
es la GNMembranosa lpica (R5 incorrecta).

Grupo CTO

EXAMEN ETMR 05/15

Medicina

La GN necrotizante pauciinmune es la GNRP tipo


III tpica de las vasculitis ANCA y no es un tipo de
GN lpica (R2 correcta).
Adems nos ayudan con del dato de los ANCA
negativos.

de purinas y tampoco deben ser usados juntos. El


everolimus y el sirolimus son inhibidores de la mTOR.
Las pautas de inmunosupresin aprobadas en trasplante
renal deben tener prednisona + un inhibidor de la
sntesis depurinas (preferiblemente micofenolato) +
un anticalcineurnico (preferiblemente tacrolimus) o
un inhibidor de la mTOR (preferiblemente everlimus)
pero la pauta con mejores resultados hasta la fecha es
prednisona + micofenolato + tacrolimus.

105. Cul de las siguientes combinaciones


de frmacos se utiliza habitualmente en
el tratamiento de mantenimiento de los
pacientes portadores de un trasplante renal?

106. Hombre de 78 aos de edad al que se realiz


cateterismo cardiaco con revascularizacin de
la arteria coronaria derecha hace 3 semanas
y que consulta por nuseas y vmitos de 3
das de evolucin. Presenta presin arterial
de 185/85mm Hg y lesiones purpreas en
los dedos de ambos pies. En la analtica se
objetiva urea 230 mg/dL y creatinina 5.8mg/
dL. Cul es el diagnstico ms probable?

1. Tracolimus, ciclosporina y micofenolato mofetilo.


2. Tracolimus, micofenolato mofetico y
glucocorticoides.
3. Tracolimus, sirolimus y micofenolato mofetilo.
4. Tracolimus, azatioprina y micofenolato mofetilo.
5. Ciclosporina, azatioprina y micofenolato mofetilo.
Respuesta correcta: 2

1. Hipertensin arterial maligna.


2. Necrosis tubular aguda por contraste.
3. Insuficiencia renal rpidamente progresiva.
4. Enfermedad ateroemblica renal.
5. Estenosis de arteria renal bilateral.

COMENTARIO: Nos preguntan cul es la pauta


de inmunosupresin ms utilizada como en
el trasplante renal. La pregunta puede parecer
extremadamente difcil ya que el tratamiento del
trasplante renal nunca antes haba sido objeto de
una pregunta MIR pero si leemos la pregunta
con detenimiento veremos que slo una de las
respuestas contiene los glucocorticoides que son los
frmacos inmunosupresores por excelencia y esa es
la respuesta correcta, la pauta ms utilizada en el
trasplante renal hoy en da es la triple terapia con
prednisona + micofenolato + tacrolimus ya que es la
que ha demostrado menor riesgo de rechazo.
(R2 correcta) El resto de las respuestas seran falsas
porque no tienen corticoides (R1, 3, 4 y 5 falsas) pero
tambin por otros motivos, la ciclosporina y el tacrolimus
son ambos inhibidores de la calcineurina y nunca
deben ser utilizados en combinacin o la azatioprina
y el micofenolato son ambos inhibidores de la sntesis

Respuesta correcta: 4
COMENTARIO: Caso clnico tpico de ateroembolismo
de colesterol con insuficiencia renal aguda y lesiones
purpricas en los dedos de los pies tras un procedimiento
intervencionista endovascular. (R 4 correcta) La NTA
por contraste que es el diagnstico diferencial ms
importante con esta patologa no asociara lesiones
purpricas en los pies y habra tenido lugar unas 48 horas
despus del cateterismo, no 3 semanas despus. (R2
falsa) La ateroembolia puede presentarse de forma aguda
inmediatamente tras el procedimiento pero tambin
puede hacerlo das o semanasdespus del mismo.

-47-

Grupo CTO

EXAMEN ETMR 05/15

Medicina

de caractersticas clicas desde hace 3 das


con aparicin de fiebre durante las ltimas
12 horas. En el anlisis de sangre destacan
la presencia de 15.000 leucocitos/uL, 85%
neutrfilos, creatinina 0,8 mg/dL y PCR 20
mg/dL. El sedimento de orina informa de
incontables leucocitos/campo. Cul de las
siguientes aseveraciones es cierta?

El resto de las respuestas no guardaran relacin con


el antecedente del cateterismo, la HTA maligna se
acompaara de datos de microangiopata trombtica,
la IRRP tendra datos de sndrome nefrtico y nos
habran dado pistas sobre una enfermedad sistmica
base y la estenosis bilateral de arteria renal podra
debutar en un paciente de esta edad con una crisis
hipertensiva y presentar insuficiencia renal pero no
tendra clnica de lesiones purpricas en ambos pies.
(Respuestas 1, 4 y 5 falsas).

1. Dado que se trata de una infeccin urinaria


no complicada, debemos tratarla con
antibioterapia oral y control evolutivo.
2. Es recomendable realizar un estudio de
imagen urgente para descartar obstruccin de
la via urinaria alta que requiera drenaje.
3. Esta paciente tiene una infeccin del tracto
urinario complicada y lo ms probable es que
el germen causante sea S. aureus.
4. Lo ms indicado es iniciar tratamiento con
fluconazol y controlarla en consulta externa
en 1 semana.
5. La paciente tiene una pielonefritis aguda y
el tratamiento ptimo es la combinacin de
sondaje vesical con antibioterapia endovenosa.

107. Hombre de 65 aos sin antecedentes mdicos de


inters que consulta por chorro miccional fino,
sensacin de vaciado incompleto, frecuencia
miccional diurna cada 3 horas y nicturia
1-2 veces. Al tacto rectal se aprecia prstata
mediana-grande sin ndulos, Antgeno
prosttico especfico (PSA) 0, 5 ng/mL. Aporta
ecografa reno-vsico-prosttica que nos indica
un volumen prosttico de 35g, con ausencia de
residuo postmiccional y sin otras alteraciones
valorables. Cul ser nuestra actitud ante
este paciente?
1. Ofrecer prostatectoma radical como
tratamiento de su cncer de prstata.
2. Solicitar estudio gammagrfico para descartar
la presencia de metstasis seas y viscerales
secundarias al cncer de prstata.
3. Iniciar tratamiento con bloqueo andrognico
con anlogos LHRH dada la eficacia
demostrada de este medicamento en el
tratamiento del paciente con HBP.
4. Indicar tratamiento desobstructivo quirrgico
(reseccin transuretral de prstata) como
tratamiento de eleccin de lahiperplasia de
prstata.
5. Plantear tratamiento con alfa-bloqueantes
como tratamiento inicial de la hipetplasia
benigna de prstata (HBP).

Respuesta correcta: 2
COMENTARIO: La pregunta informa de una
paciente con un dolor clico en fosa renal, fiebre y
leucocitosis. Ante este cuadro clnico, es imposible
hacer el diagnstico diferencial entre una pielonefritis
y un clico litisico complicado con infeccin, por lo
que independientemente del antecedente de litiasis
mencionado (lo que hace que se deba sospechar
an ms una causa obstructiva), estar indicada la
realizacin de una prueba de imagen para tratar
de establecer la causa definitivamente, ya que el
tratamiento difiere de tratarse de una u otra patologa.
109. Cul de los siguientes frmacos indicara
como tratamiento de primera lnea en un
paciente de 53 aos diagnosticado de cncer
renal de clulas claras metastsico?

Respuesta correcta: 5
COMENTARIO: El cuadro clnico es claramente
de hiperplasia benigna de prstata y adems da
los datos de un PSA muy bajo y un TR normal, lo
que permite que en principio se descarten todas las
respuestas orientadas al cncer de prstata. Como
el paciente no presenta criterios quirrgicos (no
presenta complicaciones ni resistencia a tratamiento
farmacolgico), se debe iniciar un tratamiento con
el primer escaln de la escalada teraputica: alfa
bloqueantes.

1. Sunitinib.
2. Cetuximab.
3. Fluoropirirnidina.
4. Panitumumab.
5. Bleomicina.
Respuesta correcta: 1
COMENTARIO: Poca explicacin precisa una
pregunta de farmacologa pura y dura... recordad
que la primera lnea de tratamiento en estos casos la
constituyen el sunitinib y el bevacizumab.

108. Mujer de 31 aos con antecedentes de


elico nefrtico hace 4 aos que consulta
en urgencias por dolor lumbar izquierdo

-48-

Grupo CTO

EXAMEN ETMR 05/15

Medicina

110. Hombre de 78 aos de edad con artritis


reumatoide (AR) de larga evolucin mal
controlada. Antecedentes de 2 ingresos por
insuficiencia cardiaca y fibrilacin auricular
en los ltimos 6 meses. En tratamiento actual
con Infliximab, Prednisona, Furosemida,
Enalapril, Earvedilol y Acenocumarol.
Ingresa nuevamente por clnica de
insuficiencia cardiaca biventricular. En el
ECG se objetiva fibrilacin auricular a 102
lpm y bloqueo de rama izquierda avanzado.
Un ecocardiograma muestra dilatacin
biauricular, engrosamiento de la pared
del ventrculo izquierdo con fraccin de
eyeccin del 45% y patrn restrictivo, En la
analtica destaca: Hb 10 gr/dL, creatinina
2,1 mg/dL (FG 20 mL/min), PCR 124mg/L,
factor reumatoide 240 U/L, BNP 980 ng/L,
proteinuria 4, 8 g/24h. Cul es el diagnstico
ms probable?

derecha de unas 24 horas de evolucin. El


paciente no refiere traumatismo previo y es el
primer episodio de artritis que presenta. A la
anamnesis dirigida refiere que hace 4 semanas
ha regresado de un viaje por Marruecos y que
estando all present escalofros y diarreas que
remitieron tras una semana. A la exploracin
se evidencia adems inflamacin del tendn de
Aquiles derecho. Cul es la actitud a seguir?
1. Se trata de una espondiloartropatia, iniciara
tratamiento con metotrexato.
2. Inmovilizar la rodilla con un vendaje durante
15 das y dar antiinflamatorios no esteroideos.
3. Practicar una artrocentesis para realizar
cultivo, anlisis de microcristales y recuento
celular del lquido sinovial.
4. Realizar una artroscopia.
5. Se trata de una artritis gotosa, iniciara
tratamiento con alopurinol.

1. Sndrome cardio-renal tipo 2.


2. Amiloidosis AA.
3. Miocarditis de clulas gigantes.
4. Toxicidad por infliximab.
5. Glomerulonefritis membranosa asociada a AR.

Respuesta correcta: 3
COMENTARIO: Las causas ms tpicas y frecuentes
de monoartritis aguda son la artritis sptica, las
microcristalinas y las artritis reactivas sobre todo.
En la mayora de estos procesos el diagnstico de
certeza lo establece el anlisis del lquido sinovial,
por lo que debemos realizarlo siempre en estos casos.
Aqu plantean una monoartritis aguda junto con
tendinitis / entesitis aquilea en un paciente con
sntomas de una gastroenteritis infecciosa previa
muy probable. Esto hace como ms probable el
diagnstico de una artritis reactiva y el tratamiento
inicial sera con AINEs, pero no podemos descartar
que el paciente no tenga una infeccin o una artritis
por cido rico hasta que no hayamos analizado el
lquido sinovial.

Respuesta correcta: 2
COMENTARIO: El enunciado de la pregunta ya
en las dos primeras lneas casi hace adivinar el
diagnstico: estamos ante un paciente con una
afectacin sistmica cardiaca y renal en una artritis
de LARGA evolucin y MAL controlado. Por s
solo un sndrome nefrticoen una AR de larga
evolucin y mal controlado, que presenta reactantes
de fase aguda muy elevados, nos debe plantear una
amiloidosis como primer diagnstico diferencial,
pero adems el paciente presenta una cardiopata
restrictiva. Y aunque la afectacin cardiaca no es tan
frecuente en la Amiloidosis secundaria AA, apoya el
diagnstico aun ms.
La glomerulonefritis membranosa puede asociarse
muy raramente a AR, pero no asociara afectacin
cardiaca y seria muchomenos probable un cuadro as.
Los anti TNF pueden empeorar la afectacin
cardiaca de una insuficiencia cardiaca previa, pero
no conllevara sndrome nefrtico, igual que no lo
hara una miocarditis por clulas gigantes (cuadro
muy raro y agudo con asociacin posible a procesos
autoinmunes) y al igual que no se dara en un sndrome
cardio renal tipo 2, (donde habra un deterioro de
funcin renal debido a una insuficiencia cardiaca de
larga evolucin y donde tampoco explicaramos que
fuera una miocardiopata restrictiva).

112. Una mujer de 36 aos diagnosticada de


esclerodermia sistmica forma difusa 2 aos
antes, es tratada con 30 mg de prednisona en
su centro de salud por un problema ocular. La
enferma consulta por cefalea y en el examen
clnico se constatan cifras de presin arterial
elevadas y un deterioro de la funcin renal
que no era conocida. La enferma es derivada
a urgencias con la sospecha de una crisis renal
esclerodrmica. Seale cul de las siguientes
afirmaciones es lacorrecta:
1. La crisis renal esclerodnnica es ms frecuente
en la forma limitada de la esclerodermia.
2. La utilizacin de esteroides a dosis moderadas
puede precipitar su aparicin.
3. El diagnstico requiere una biopsia renal.

111. Un varn de 40 aos acude al servicio de


urgencias por inflamacin de la rodilla

-49-

Grupo CTO

EXAMEN ETMR 05/15

Medicina

4. Los inhibidores de la enzima convertidora de


la angiotensina se utilizan de forma rutinaria
para prevenir su aparicin.
5. El tratamiento de eleccin sera un calcio
ntagonista dihidropiridnico.

- Ulceras orales o nasales.


- Alopecia difusa no cicatricial.
114. En relacin con la artrosis, qu afirmacin
es correcta?

Respuesta correcta: 2

1. Hay una estrecha correlacin entre los


hallazgos radiolgicos y la sintomatologa de
los pacientes.
2. La afectacin sintomtica de la cadera es
mucho ms frecuente que la afectacin de la
rodilla.
3. La obesidad no se ha demostrado que sea un
factor de riesgo para su desarrollo.
4. La presencia de una velocidad de
sedimentacin elevada apoya fuertemente el
diagnstico.
5. La rigidez matutina habitualmente dura
menos de 30 minutos.

COMENTARIO: La crisis renal es una complicacin


muy grave de la Esclerosis sistmica que
caractersticamente aparece en pacientes conformas
difusas en los primeros aos de evolucin y se
presenta como una hipertensin maligna de rpida
instauracin que se acompaa de insuficiencia
renal y puede asociar anemia microoangioptica y
encefalopata e insuficiencia cardiaca.
El tratamiento con corticoides a dosis moderadas
de ms de 10 mg (tomando la Prednisona como
referencia), pueden favorecer el desarrollo de crisis
renales, por lo que se debe evitar en la medida de lo
posible su administracin a esas dosis.
El diagnstico de la crisis renal es clnico, y no
requiere de la realizacin de una biopsia aunque
pueda realizarse en algunos casos.
El tratamiento de eleccin, una vez realizado
el diagnstico es con IECAs, pero no se usan
en la prevencin. S pueden hacer que la crisis
sea normotensiva y por tanto retrasar a veces el
diagnstico si no hacemos los controles necesarios.

Respuesta correcta: 5
COMENTARIO: La artrosis es la enfermedad
crnica articular ms prevalente que existe. Se
caracteriza por una prdida de cartlago y cambios
seos secundarios.
Los principales factores de riesgo para el desarrollo
de artrosis son la edad y la obesidad as como la
localizacin, ya que hay articulaciones que con
mucha frecuencia presentan artrosis (como la
cadera, rodilla, algunas articulaciones de las manos
o la columna), mientras que en otras es excepcional
(como en tobillos, codos o muecas).
La clnica de la enfermedad es fundamentalmente
dolor y rigidez, pero hay que tener en cuenta que hay
una importante disociacin clnico-radiolgica con
frecuencia, y que la rigidez caractersticamente es de
corta duracin, menor de 30 minutos, a diferencia de
lo que ocurre en enfermedades inflamatorias.
La analtica habitualmente es normal, sin elevacin
de reactantes de fase aguda.
Los cambios radiolgicos se ven en un porcentaje
elevadsimo de la poblacin mayor, pero en cuanto a
la artrosis sintomtica se ve en alrededor del 10% de
pacientes mayores en rodillas y en manos y alrededor
de un tercio de los anteriores en cadera.

113. Cul de los siguientes NO se considera un


criterio clasificatorio del lupus eritematoso
sistmico?
1. Vasculitis cutnea.
2. Fotosensibilidad.
3. Anemia hemoltica.
4. Pericarditis.
5. Concentracin elevada
antinucleares.

de

anticuerpos

Respuesta correcta: 1
COMENTARIO: Dentro de los criterios clsicos del
lupus a nivel cutneo se encuentra la fotosensibilidad,
las aftas, el rasha malar y el rashdiscoide, pero no
la vasculitis cutnea. Aunque tuviramos como
referencia los nuevos criterios SLICC del lupus (no
validados an), tampoco la vasculitis cutnea se
encontrara dentro de los criterios, ya que a nivel de
la piel se incluye:
- Lupus cutneo agudo: rash malar, lupus ampolloso,
necrlisis epidrmica txica (variante lpica) rash
maculopapular lpico, rash fotosensible.
- Lupus cutneo crnico: rash discoide, lupus
verrucoso, lupus mucoso, lupus tumidus, lupus
discoide/liquen planooverlap, lupus pernio.

-50-

115. Una mujer de 35 aos consulta por la


aparicin de unas lesiones mculo-papulosas
en miembros superiores sin otros sntomas. La
biopsia de una de ellas demuestra la presencia
de granulomas no caseificantes. Los anlisis
de sangre son normales salvo una elevacin
de los niveles de enzima convertidora de
la angiotensina (ECA). En la radiografa
de trax se detectan adenopatas biliares
bilaterales. Cul de las siguientes considera
la actitud ms adecuada?

Grupo CTO

EXAMEN ETMR 05/15

Medicina

un tratamiento ms precoz?

1. Iniciar tratamiento con corticoides por va oral.


2. Iniciar tratamiento con hidroxicloroquina por
va oral.
3. Iniciar tratamiento con azatioprina por va oral.
4. Iniciar tratamiento con leflunomida por va oral.
5. Continuar estudio sin iniciar tratamiento.

1. Luxacin traumtica posterior de la cadera.


2. Fractura desplazada del cuello femoral del
anciano.
3. Fractura trocantrea del anciano.
4. Fractura de cotilo.
5. Fractura subtrocantrea.

Respuesta correcta: 5
COMENTARIO: El caso clnico descrito corresponde
a una sarcoidosis: lesiones cutneas compatibles con
eritema nodoso, adenopatas hiliares bilaterales y
elevacin de la enzima convertidora de angiotensina
(ECA) srica. De acuerdo a la clasificacin
radiolgica:
Se trata de un estadio I, pues slo tiene adenopatas
hiliares bilaterales sin afectacin parenquimatosa.
El estadio I no requiere tratamiento, en ausencia de
clnica extratorcica susceptible de ello, teniendo
en cuenta que el eritema nodoso no se considera
afectacin cutnea extensa y por tanto no requiere
tratamiento sistmico.

Respuesta correcta: 1
COMENTARIO: Entre todas las opciones
disponibles de respuesta, la nmero 1 es correcta.
La luxacin traumtica posterior de la cadera precisa
de una reduccin urgente bajo anestesia general para
evitar problemas de vascularizacin de la cabeza
femoral.
Cuantas ms horas pasen desde la lesin, ms
riesgo de necrosis de la cabeza femoral. En el resto
de las fracturas presentadas, el factor tiempo no
es importante. La fractura del cuello femoral en
un anciano es subsidiaria de tratamiento mediante
prtesis parcial de cadera, con lo que el factor tiempo
hasta la ciruga es intrascendente (la cabeza femoral
seextrae para implantar la prtesis). Sin embargo
(pero no est en las respuestas) en una persona joven,
la fractura desplazada de cuello femoral tambin es
una urgencia que debe operarse mediante reduccin y
osteosntesis con tornillos canulados en las primeras
6-8 horas desde el traumatismo para evitar riesgo
alto de ausencia de consolidacin y osteonecrosis.
117. La complicacin ms frecuente de las
fracturas del cuello del astrgalo es:
1. Algodistrofia refleja.
2. Consolidacin viciosa.
3. Pseudoartrosis.
4. Osteonecrosis.
5. Lesin neurolgica del tibial posterior.
Respuesta correcta: 4
COMENTARIO: La complicacin ms frecuente
de las fracturas del cuello de astrgalo es la
osteonecrosis. La vascularizacin del astrgalo
pasa por el cuello (de manera anloga a la cabeza
y cuello femorales). El resto de las complicaciones
expuestas tambin pueden existir tras una fractura
de astrgalo, pero son muchsimo menos frecuentes
que la osteonecrosis. La reduccin y osteosntesis de
forma precoz (como en el cuello femoral en adultos
biolgicamente jvenes) minimizan el riesgo de
necrosis post-fractura.

116. Cul de las siguientes lesiones traumticas


precisa, para evitar complicaciones locales,

-51-

Grupo CTO

EXAMEN ETMR 05/15

Medicina

118. En un paciente de 14 aos con Sndrome de


Down que presenta nucalgias (exploracin
neurolgica normal) y va a ser sometido a
anestesia general (intubacin orotraqueal) para
ciruga abdominal electiva debe descartarse:

COMENTARIO: Una lesin con hiperextensin


de la rodilla en un salto, que provoca un derrame
articular importante que resulta ser un hemartros,
y con maniobra de Lachman (recuerda Lac
primeras tres letras de Lachman Ligamento
anterior cruzado), nos indica que el paciente tiene
una rotura del ligamento cruzado anterior. La
respuesta 5 es claramente correcta. La presencia de
gotitas de grasa sobrenadando en el lquido extrado,
puede provenir de alguna zona de arrancamiento de
algunas fibras del ligamento cruzado en su insercin
femoral o tibial. El resto de lesiones expuestas no
cursan con esta presentacin ni tiene nuna maniobra
de Lachman positiva.

1. Inestabilidad atloaxoidea.
2. Fstulas traqueoesofgicas.
3. Tumor cerebral.
4. Hiperplasia de cuerdas vocales.
5. Hidrocefalia.
Respuesta correcta: 1
COMENTARIO: Pregunta muy difcil, no te
preocupes si la has fallado. Los pacientes con
sndrome de Down presentan con frecuencia
inestabilidad atloaxoidea. Este cuadro consiste en un
exceso de movilidad entre la primera vrtebra cervical
(atlas) y la segunda (axis). Este exceso de movilidad
de la odontoides hacia atrs puede ocasionar que
en posiciones forzadas de hiperextensin, como las
que se producen durante la intubacin orotraqueal,
se lesione la mdula espinal. Se recomienda por
eso en pacientes con sndrome de Down realizar
una radiografa de columna cervical para descartar
esta inestabilidad atloaxoidea as como realizar una
intubacin cuidadosa.

120. Un joven de 20 aos acude a Urgencias por


fiebre de 39 C, escalofros, ppulas y pstulas
hemorrgicas en las superficies extensoras
distales de las extremidades y artritis de la rodilla.
Cul es su diagnstico de sospecha inicial?

119. Chico de 23 aos de edad, que al realizar


un salto jugando al baloncesto, cae sobre su
extremidad inferior derecha con la rodilla
en hiperextensin aplicando un giro brusco
a su rodilla mientras que mantiene el pie
fijo en el suelo. El paciente, percibe un
chasquido y dolor agudo en su rodilla, no
pudiendo continuar jugando. Nota sensacin
de inestabilidad al realizar el apoyo de dicha
extremidad. En la exploracin clnica se
aprecia derrame articular intenso por lo
que se practica artrocentosis que muestra
importante hemartrosis aguda sin presencia
de gotitas de grasa sobrenadando en el lquido
extrado. La movilidad de la rodilla est libre
y la maniobra de Lachman resulta positiva.
Cul es la sospecha diagnstica?

COMENTARIO: Paciente joven con monoartritis


aguda de rodilla, fiebre elevada y lesiones de tipo
ppulas o pstulas hemorrgicas, la principal
sospecha debe ser una artritis por gonococo.
Otras opciones de monoartritis aguda que no debemos
considerar en este caso son: el sndrome de Reiter
o mejor dicho, artritis reactiva (que va precedido
de infeccin gastrointestinal o genitourinaria y
acompaado en ocasiones de lesiones cutneas en
palmas o plantas, de balanitis, aftas, conjuntivitis,
diarrea, uretritis, entesitis. pero no de ppulas
hemorrgicas) y la artritis por cristales de cido
rico, que en este paciente no consideremos por la
juventud y por la presencia de lesiones cutneas que
no aparecen en la gota.
La artritis reumatoide da poliartritis crnica y la
vasculitis de Cogan asocia afectacin ocular y auditiva.

1. Rotura en asa de cubo del menisco interno.


2. Rotura aislada del ligamento colateral lateral.
3. Fractura por arrancamiento de la espina tibial
anterior.
4. Fractura unicondlea del cndilo medial.
5. Rotura del ligamento cruzado anterior.

121. Cul de las siguientes especies de Candida


spp, suele ser resistente o como mnimo tener
una sensibilidad disminuida a fluconazol?

1. Artritis reumatoide.
2. Sndrome de Reiter.
3. Gota rica.
4. Artritis gonoccica.
5. Vasculitis de Cogan.
Respuesta correcta: 4

1. C. albicans.
2. C. tropicalis.
3. C. parapsilosis.
4. C, krusei.
5. C. giliermondii.

Respuesta correcta: 5

-52-

Grupo CTO

EXAMEN ETMR 05/15

Medicina

Respuesta correcta: 4

complicadas pera slo lo es en un porcentaje


mnimo de las infecciones complicadas.
5. La infeccin urinaria es polimicrobiana en
cerca del 5% de los casos, especialmente en
pacientes con vejiga neurgena, sonda vesical
o fstula vesicorrectal o vesicovaginal, entre
otras causas.

COMENTARIO: El fluconazol es, en general, el


tratamiento de eleccin para las infecciones por
Candida, sobre todo para C. albicans. Sin embargo
C. krusei y algunas cepas de C. glabrata son
resistentes (respuesta 4 correcta). En estos casos se
utilizan como alternativas las equinocandinas como
caspofungina, anidulafungina y micafungina. La
anfotericina B es tambin una alternativa, aunque de
este antifngico debemos recordar que no cubre C.
lusitaniae.

Respuesta correcta: 2
COMENTARIO: Esta pregunta ha sido anulada
directamente por el ministerio debido a que tal como
est escrita (entiendo por el texto que se trata de una
errata) existen dos respuestas falsas... claramente la
4 es falsa: E. coli es el germen causal ms frecuente
de las infecciones no complicadas, pero tambin lo
es aunque en menor proporcin en el caso de las
complicadas. Ahora bien, la respuesta 1 tambin es
falsa ya que las virurias que acompaan a muchas
infecciones vricas suelen ser asintomticas (en
eltexto pone sintomticas pero claramente quera
decir asintomticas ya de lo contrario seran
consideradas cistitis, de ah quese deba pensar que
se trata de una errata).

122. A un paciente de Bolivia diagnosticado


de enfermedad de Chagas se le realiza un
hemograma que muestra 1.100 eosinfilos/L
(12% de los leucocitos). Cul de los siguientes
diagnsticos es el MENOS probable?
1. Infestacin por Schistosorna haematobium.
2. Infestacin por Ancy I o s toma duo denalis.
3. Infestacin por Strongyloides stercoralis.
4. Infestacin por Ascaris lumbricoides.
5. Infestacin por Necator americanus.

124. Paciente de 60 aos que acude a urgencias


del hospital por cuadro de dolor torcico
izquierdo, con tos y expectoracin amarillenta,
temperatura de 38.7 C, sensacin de falta
de aire. Saturacin arterial de 02 80%.
Hemograma leucocitos 12000/uL con 86 % de
polirmorfonucleares. Rx de trax; infiltrado
alveolar en base izquierda con broncograma
areo. Ante la sospecha de neumona, se hace
Ag de neumococo en orina que es positivo
y se enva cultivo de esputo al servicio de
Microbiologa. Qu tratamiento antibitico
emprico de los indicados es ms correcto en
espera de resultados microbiolgicos?

Respuesta correcta: 1
COMENTARIO: Esta pregunta requiere conocer
un poco la epidemiologa de las parasitosis. En
principio cualquiera de las parasitosis descritas
pudieran ser causa de hipereosinofilia. Sin embargo
el S. haematobium que causa infeccin de la va
urinaria slo est presente en frica y en Oriente
Medio. Por tanto este paciente boliviano con Chagas
(enfermedad que s es tpica deesta regin) no puede
tener una esquistosomiasis de este tipo. No obstante,
recuerda que otras especies de Schistosoma, como
S. mansoni, s que estn presentes en Sudamerica,
especialmente en Brasil.

1. Ceftazidima.
2. Claritromicina.
3. Azitroniicina.
4. Ceftriaxona.
5. Doxiciclina.

123. Respecto a la etiologa de las infecciones


urinarias, seale la respuesta FALSA:
1. Aunque los virus rara vez causan cistitis,
puede observarse viruria. sintomtica en el
curso de muchas infecciones viricas.
2. La presencia de Candida spp. en la orina
suele observarse en pacientes diabticos y/o
portadores de una sonda vesical permanente
y habitualmente indica colonizacin simple.
3. Corynebacterium
urealyticum
origina
infeccin en pacientes inmunodeprimidos,
entre ellos los sometidos a trasplante renaly
los portadores de sonda vesical.
4. E. coli es el microorganismo responsable
ms frecuente de las infecciones urinarias no

Respuesta correcta: 4
COMENTARIO: El caso que recoge la pregunta
representa a un paciente de 60 aos con una neumona
comunitaria. El tratamiento emprico se debe guiar
por tres aspectos fundamentales. La epidemiologa
(etiologa ms frecuente), el cuadro clnico (tpico) y
los datos microbiolgicos (antigenuria positiva). Todos
ellos apuntan a que el microorganismo responsable
sea neumococo. El paciente no presenta otros datos
que supongan gravedad o nos hagan considerar otros

-53-

Grupo CTO

EXAMEN ETMR 05/15

Medicina

organismos atpicos por lo que la respuesta ms


adecuada de las mostradas es el tratamiento con
un betalactmico como la ceftriaxona (respuesta 4
correcta); ceftacidima estara indicada ante sospecha
de Pseudomonas aeruginosa (inmunodepresin,
fibrosis qustica, mltiples tratamientos antibiticos
previos, hospitalizacin). Recuerda, por otra
parte, que la resistencia a macrlidos en las cepas
de neumococo en nuestro medio se acerca al 50%,
por lo que nunca debemos emplear en monoterapia
estos frmacos para el tratamiento de una infeccin
neumoccica.

COMENTARIO: Nos describen el caso de una paciente


de 73 aos con factores de riesgo cardiovascular y
demencia inicipiente que presentauna sepsis secundaria
una neumona basal derecha de probable etiologa
broncoaspirativa. Nos preguntan la conducta aseguir.
Es primordial administrar el tratamiento antibitico
lo ms precoz posible, dado que se ha demostrado que
su administracin precoz disminuye la mortalidad
(respuesta 1 falsa). Hay que iniciar sueroterapia
endovenosa intensiva con el objetivo de mantener una
presin arterial media >65 mmHg y diuresis adecuada y,
en caso de no conseguirlo, aadir frmacos vasoactivos,
como noradrenalina (de eleccin), dopamina o
dobutamina (respuesta 2 correcta, respuesta 5 falsa).
Finalmente, recordar que la sepsis se define como
sndrome de respuesta inflamatoria sistmica (2 o
ms de los siguientes: temperatura mayor de 38C
o menor de 36C, frecuencia cardiaca mayor de 90
latidos/minuto, frecuencia respiratoria superior
a 20 respiraciones por minuto o paCO2 inferior
a 32 mmHg, leucocitos superiores a 12.000/
mcL o menores de 4.000/mcL o ms del 10% de
formas inmaduras), desencadenado por un proceso
infeccioso. Por lo tanto, la fiebre no es un requisito
para el diagnstico de sepsis (respuesta 4 falsa).

125. Una mujer de 73 aos es trada a Urgencias


acompaada por la familia por un cuadro de
escalofros y tos productiva de moco purulento
de unos 2 das de evolucin; adems refieren
tendencia a la somnolencia con disminucin de
la ingesta oral tanto a lquidos como a slidos.
Como antecedentes nos informan que la
paciente est diagnosticada de HTA, DM tipo
2 y demencia incipiente. A la exploracin fsica
destaca una paciente delgada, con discreta
sequedad mucosa, somnolienta pero reactiva
a rdenes verbales. No se objetiva meningismo
ni focalidad motora ni sensitiva. Temperatura
35, 9 C. Frecuencia cardiaca 118 lpm, TA
84/50 mmHg, frecuencia respiratoria 22 rpm.
Saturacin 02 93%. Auscultacin cardiaca
taquirritmica sin soplos. Auscultacin
respiratoria con crepitantes en base derecha.
Seale la respuesta VERDADERA:

126. La principal indicacin para utilizar 4


frmacos en el tratamiento inicial de la
tuberculosis es:
1. Afectacin del sistema nervioso central.
2. Alta prevalencia de resistencia primaria a
isoniacida.
3. Tuberculosis pulmonar cavitada y extensa
con gran carga bacilar.
4. Tuberculosis diseminada asociada a la
infeccin por VIH.
5. Tuberculosis extrapulmonar en inrnuno
deprimidos de cualquier origen.

1. Entre las medidas a tomar cuando se sospecha


una sepsis, se encuentra la administracin de
antibioterapia en la 1 hora de su llegada,
aunque no se ha conseguido relacionar esta
actitud con una disminucin de la mortalidad.
2. La administracin precoz de fluidos iv es
esencial para mantener adecuada perfusin
tisular, siendo la meta a conseguir mantener
una presin arterial media > 65 mmHg.
3. Entre las pruebas complementarias que se
reciben observamos un lactato > 5, 6 mmol/L;
hay que tenerlo en cuenta pero mientras
mantenga estabilidad hemodinmica no
debemos preocuparnos.
4. En realidad no es conecto el diagnstico de
sepsis ya que la ausencia de fiebre la descarta.
5. La paciente presenta hipotensin a pesar de
administracin intensiva de fluidoterapia
endovenosa; es el momento de administrar
drogas vasoactivas, siendo de eleccin el
isoproterenol.

Respuesta correcta: 2
COMENTARIO: La indicacin actual de iniciar
el tratamiento de la tuberculosis con 4 frmacos
(isonicacida, rifampicina, pirazinamida, etambutol)
es por la alta prevalencia de resistencias primarias
a isoniacida, al menos superior al 4%, en nuestro
medio (respuesta 2 correcta), pudindose retirar el
etambutol si el antibiograma confirma sensibilidad
a los 4 frmacos. El resto de opciones implicaran
prolongar la duracin del tratamiento.
127. Cul de las siguientes determinaciones
analticas es menos til para la toma de
decisiones en el seguimiento y control de una
persona infectada por VIH?

Respuesta correcta: 2

-54-

Grupo CTO

EXAMEN ETMR 05/15

Medicina

1. Recuento de linfocitos CD4 en sangre


perifrica.
2. Cuantificacin de inmunoglobulina.
3. Medicin de la carga viral.
4. Estudios de resistencia del VIH a frmacos
antirretrovimles.
5. Anlisis del tropismo de correceptores.

1. La mortalidad de la infeccin supera el 85 %.


2. El tratamiento est basado en medidas de
soporte (reposicin hidroelectroltica iv. y
antibiticos).
3. Ms de la mitad de los casos corresponde a
personal sanitario.
4. La hemorragia gastrointestinal es una causa
habitual de mortalidad.
5. La mortalidad es mayor en adolescentes.

Respuesta correcta: 2

Respuesta correcta: 2

COMENTARIO: Para el seguimiento de un paciente


con infeccin por VIH, necesitamos conocer la cifra
de CD4 para conocer su estado de inmunosupresin,
determinar si cumple criterios de tratamiento
antirretroviral o si debe realizar profilaxis. La carga
viral tambin nos ayuda, especialmente, en el control del
tratamiento antirretroviral, confirmando su efectividad
si la carga viral se mantiene indetectable. Para la
eleccin del tratamiento necesitaremos un estudio de
resistencias, conocer el haplotipo HLA-B5701 y el
tropismo viral si nos planteamos utilizar maraviroc. Lo
que no nos aporta informacin til es la cuantificacin de
inmunoglobulinas, siendo frecuente que encontremos
una hipergammaglobulinemia policlonal inespecfica
(respuesta 2correcta).

COMENTARIO: Esta pregunta ha surgido a raz


del brote de infeccin por virus bola que se ha
originado en Guinea, Liberia y Sierra Leona. La
mortalidad descrita ha sido de entorno al 50%,
algo inferior a lo detectado en brotes previos. La
mortalidad ha sido mayor en los sujetos de mayor
edad. El cuadro clnico de inicio descrito ha sido con
frecuencia en forma de afectacin digestiva pero la
causa ms frecuente de mortalidad ha sido el fallo
multiorgnico (bsicamente por la combinacin
de fallo heptico, insuficiencia renal y sndrome
de distress respiratorio del adulto). Ha afectado
al personal sanitario con mucha frecuencia pero
hasta el punto de constituir el 50% del total de
los casos. Se han ensayado diversos tratamientos
experimentales como anticuerpos monoclonales,
antivirales inhibidores de la ADN polimerasa viral
y suero de sujetos convalecientes de la infeccin.
Dado el nmero escaso de sujetos tratados con estos
frmacos, no se ha podido demostrar cientficamente
su utilidad. El aspecto teraputico ms importante
parece ser una pauta agresiva para mantener la
estabilidad hemodinmica y los antibiticos para
tratar la sobreinfeccin bacteriana (respuesta 2
correcta).

128. En relacin con el tratamiento de las


infecciones por virus (lel grupo herpes,
sealar la respuesta FALSA:
1. El tratamiento con aciclovir de la infeccin
genital primaria causada por virus herpes simplex
2 reduce drsticamente el nmero de recidivas.
2. La mononucleosis infecciosa en un adulto
sano es un enfermedad autolimitada que no
requiere tratamiento antiviral especifico.
3. Se ha demostrado que aciclovir acorta
significativamente la duracin y la intensidad,
de los sntomas en los pacientes congingivo
estomatitis herptica.
4. Tanto ganciclovir IV corno valganciclovir
oral son tiles para el tratamiento de una
coriorretinitis por citomegalovirus en un
paciente con SIDA.
5. En los pacientes adultos con varicela
actualmente est indicado iniciar tratamiento
precoz con aciclovir o valganciclovir.

130. A un paciente de 40 aos, clasificado como


ASA I segn la escala de la American Society
of Anesthesiologists, se le est practicando
una colecistectoma laparoscpica por una
colelitiasis. La intervencin transcurre
inicialmente sin complicaciones, pero a los
cincuenta minutos de iniciada la misma
se observa un incremento significativo de
los niveles de dixido de carbono (CO2)
teleespiratorios, sin alteracin de la saturacin
arterial de oxgeno por pulsioximetra ni
elevacin de las presiones de ventilacin.
Cul sera su diagnstico (le presuncin y su
actitud ante este hallazgo?

Respuesta correcta: 1
COMENTARIO: ANULADA
129. El anlisis de los datos obtenidas de los casos de
enfermedad por el virus del bola en Guinea y
Sierra Leona, nos permite afirmar que:

-55-

1. Con estos hallazgos hay que sospechar la


existencia de un enfisema subcutneo, por lo
que hay que explorar al paciente y solicitar
que se disminuya la presin de insuflacin
del neumoperitoneo o incluso la interrupcin
del mismo.

Grupo CTO

EXAMEN ETMR 05/15

Medicina

preprueba (antes de realizar ningn estudio)


de que se trate de dicho cuadro?

2. El diagnstico ms probable es un
neumotrax secundario a dixido de carbono
o capnotrax, por lo que hay que solicitar
una radiografa de trax urgente y preparar la
insercin de un drenaje torcico.
3. La elevacin de los niveles de dixido
de carbono es normal en el marco de una
intervencin laparoscpica. La nica actitud
a tomar es aumentar el volumen minuto en la
mquina anestsica.
4. Hay que revisar la colocacin del tubo
orotraqueal por la posibilidad de que haya
progresado y que estemos ante una intubacin
endobronquial, lo que resulta relativamente
frecuente en esta ciruga por causa de la
elevacin del diafragma secundaria al
neurnoperitoneo.
5. La elevacin del dixido de carbono
teleespiratorio, sin afectacin de las presiones
de ventilacin, es tpico del embolismo
pulmonar masivo. Hay que interrumpir
la intervencin, ventilar con oxgeno
puro y preparar drogas vasoactivas por la
posibleinestabilidad hemo dinmica.

1. Intensidad de la ictericia.
2. Frecuencia de la hepatitis A en el entorno.
3. Das de duracin del cuadro.
4. Experiencia del profesional sobre cuadros de
ictericia.
5. Enfermedades previas del paciente.
Respuesta correcta: 2
COMENTARIO: La probabilidad preprueba es la
prevalencia, es decir mide el porcentaje global de
enfermos en la poblacin o muestra a estudio. Por
tanto, el parmetro que de forma ms exacta y segura
permitir determinar la probabilidad preprueba en
este caso es la frecuencia de hepatitis A en el entorno.
132. JMC paciente de 14 aos de edad que ingresa
en el servicio de Urgencias. El mdico que le
atiende considera necesaria una transfusin
sangunea. Los padres del paciente manifiestan
su negativa a que se le administre sangre,
firmando el correspondiente documento de
denegacin a la transfusin. El facultativo
le advierte que de no llevarse acabo la
transfusin peligra su vida. Insisten en su
negativa, el motivo alegado para el rechazo es
bsicamente religioso. Cul de las siguientes
opciones sera la ms correcta?

Respuesta correcta: 1
COMENTARIO: Pregunta difcil pues hay dos
opciones posibles. Primero vamos a descartar
las opciones falsas. La opcin 2 habla de un
capnoneumotrax, un proceso raro y que en caso
de producirse, sin duda elevara las presiones
ventilatorias. Tambin elevara las presiones
ventilatorias la intubacin endobronquial (respuesta
4 falsa), aunque este fenmeno es mucho ms
frecuente que el anterior.
La opcin 5 nos habla de un embolismo pulmonar
masivo, si tuviramos este cuadro tendramos una
bajada brusca del gastocardiaco y el carbnico
descendera, no aumentara.
La duda por tanto est entre las opciones 1 y 3.
Durante una laparoscopia es habitual elevar el
carbnico, sin embargocuando esto se produzca
tenemos que explorar al paciente y no bastar solo
con elevar el volumen tidal (respuesta 3 falsa).
As, por descarte la respuesta correcta ser la 1; lo
que tenemos que hacer ser explorar al paciente,
y dado que lo ms probable es que el cuadro est
causado por unas presiones de insuflacin del
neumoperitoneo elevadas, tendremos que bajar estas
presiones plantendonos incluso detener la ciruga o
trasformarla en una ciruga abierta.

1. Transfundir al paciente.
2. Transfundir al paciente, pero slo cuando
hubiera perdido la conciencia.
3. Trasladar el caso al comit de tica asistencial
para que adopte la decisin.
4. Respetar la preferencia manifestada y
atenderle sin realizar la transfusin.
5. Lo pondra en conocimiento del juez y no
administrara tratamiento alguno hasta que
ste lo indicara.
Respuesta correcta: 5
COMENTARIO: En esta pregunta se nos plantea
un caso de un paciente menor de edad (14 aos),
cuyos padres, por motivos religiosos, se niegan a la
administracin de un tratamiento concreto, en este
caso una transfusin.
En este escenario, la opcin que debemos elegir
es la 5, puesto que debemos poner el caso en
conocimiento del juez de guardia para que autorice o
no el tratamiento.
La opcin 3, que comenta la posibilidad de incluir
al comit de tica en la situacin, no tiene cabida en

131. Un paciente acude a consulta por malestar


general y coloracin amarillenta de la piel y su
mdico sospecha que se trata de un cuadro de
hepatitis A. Cul de las siguientes respuestas
constituye el factor que de forma ms exacta
y segura permite determinar la probabilidad

-56-

Grupo CTO

EXAMEN ETMR 05/15

Medicina

en hipocondrio izquierdo por lo que acude


a consultar a un servicio de urgencias. A su
llegada la paciente se encuentra plida y
sudorosa, las cifras de presin arterial son
82/54mmHg y la frecuencia cardiaca es de 120
latidos por minuto. Que tipo de shock es el
que ms probablemente padece esta paciente?

este caso puesto que se trata de un paciente que est


en el servicio de Urgencias y no se puede esperar.
Las opciones 1 y 2 no se podrn contemplar puesto
que no podemos dejar de lado el principio de
independencia de los pacientes, que pueden negarse
a recibir cualquier tratamiento; pero tambin estara
mal, lo que nos dice la opcin 4, ya que la decisin
la toman los padres del paciente (recordemos que
es menor) y que el motivo es religioso paternos (en
ningn momento nos hablan de las inclinaciones
religiosas del paciente) y por lo tanto no debemos
hacerles caso sin plantearnos nada ms.

1. Hipovolmico.
2. Sptico.
3. Cardiognico.
4. Anafilctico.
5. Neurognico.

133. En la entrevista clnica:

Respuesta correcta: 1

1. El facultativo tiene que mostrarse amigo


antes que profesional.
2. El mdico debe evitar advertir al paciente del
tiempo que dispone para atenderle.
3. El profesional debe verificar que el paciente
ha comprendido la informacin.
4. Es conveniente realizar pausas prolongadas
para no fatigar al paciente.
5. El mdico, durante la entrevista, debe
permanecer de pie o situado tras la cabecera
de la cama.

COMENTARIO: 26.1. Manejo de pacientes con


traumatismo abdominal.
El traumatismo abdominal severo debe ser evaluado
en la revisin primaria en el punto C (de la
secuencia ABCDE). En esa evaluacin inicial de la
Circulacin deben realizarse, como se indic en el
Captulo 25, los pasos que se exponen en la Tabla 54.
La trada letal en el traumatismo que se asocia
a mayor mortalidad dentro de la atencin inicial,
la constituyen la hipotermia, la acidosis y la
coagulopata. Esta trada debe prevenirse con un
manejo correcto del paciente politraumatizado
mediante la reanimacin enrgica que asegure una
correcta oferta de oxgeno a los tejidos y el control
precoz del sangrado.
En el traumatismo, entre las causas de shock y de
hipotensin, se deben descartar de entrada lesiones
por traumatismo cerrado y sangrado activo, antes de
pensar en otros tipos de shock.
Pregunta clsica del tema del diagnstico
diferencial de la etiologa del shock. Paciente
que tras un traumatismo presenta un cuadro de
shock (hipotensin arterial), junto a clnica de
hipoperfusin tisular (palidez). Para hacer el
diagnstico diferencial nos tenemos que fijar en los
datos que nos ofrecen acerca del estado de la presin
venosa central y las resistencias perifricas. En
este caso solo nos ofrecen datos de la resistencias
perifricas. Refieren que la paciente est plida y
sudorosa, lo que significa que presenta un estado
de vasoconstriccin y en consecuencia aumento
compensador de las resistencias perifricas. Segn
la tabla 1 del tema 1.10 del manual, estados de shock
con aumento de las resistencias perifricas existen
el hipovolmico, el cardiognico y el obstructivo.
En este caso teniendo en cuenta que la paciente
ha sufrido un traumatismo sobre la zona del bazo
(hipocondrio izquierdo) y probablemente presente
una hemorragia interna, la causa ms frecuente de su
estado de shock es la prdida de volumen (opcin 1).

Respuesta correcta: 3
COMENTARIO: Una pregunta extica de
PSICOLOGA MDICA que repasa algunos
principios bsicos de la entrevista clnica.
El mdico debe mantenerse en todo momento en su
rol profesional, evitando cruzar esa lnea que le hara
tener problemas a la hora de tomar decisiones difciles.
Debe advertir al paciente de las condiciones de
su asistencia (el objeto de la entrevista, el tiempo
disponible, etc.) para que el paciente se pueda ajustar
a ellas.
Tiene que confirmar que el paciente ha comprendido
la
informacin
suministrada
(diagnstico,
tratamiento) porque si no, todo lo hecho no ha valido
para nada; es la nica que est bien escrita por lo que
la marcaremos como VERDADERA.
La entrevista debe realizarse sin hacer excesivas
pausas que despisten al paciente; un punto medio
entre atosigarle y aburrirle.
Adems hay que mostrarse cercano al paciente para
lo cual es mejor sentarse y ponerse a su altura si est
encamado; si te quedas todo el rato de pie el paciente
te sentir muy distante y si te pones detrs de la
cabecera de la cama va a flipar un rato.
134. Una joven de 24 aos sufre una cada de
la bicicleta con traumatismo en la zona
abdominal con el manillar. A las pocas horas
del traumatismo comienza con dolor intenso

-57-

Grupo CTO

EXAMEN ETMR 05/15

Medicina

135. Joven que acude a urgencias por quemadura


por llama de segundo grado del 10 % de
la superficie corporal, afectando al brazo
derecho de forma extensa y circular. No se
halla pulso arterial en la mano medido por
doppler. Cul es el tratamiento de eleccin?

No estn justificados los antibiticos sistmicos


profilcticos, ya que su uso no es efectivo
favoreciendo la seleccin de flora bacteriana
resistente, aunque deben administrarse antes de
realizar un desbridamiento quirrgico y cuando hay
inhalacin de humos o quemadura por alto voltaje.
Las quemaduras profundas circunferenciales de
miembros y trax pueden producir un compromiso
vascular y respiratorio. En estos casos, es preciso un
tratamiento quirrgico de urgencia, practicando una
escarotoma longitudinal (MIR 10-11, 122).
Las quemaduras circunferenciales en el cuello,
tronco y extremidades, pueden llegar a producir
un compromiso respiratorio y vascular (sndrome
compartimental), secundario a la inextensibilidad
de la escara, la inflamacin y el edema secundarios
a la agresin cutnea. Ante ello, es necesario
un tratamiento quirrgico de urgencia que
descomprima dichas localizaciones mediante la
escarotoma y/o fasciotoma. Consiste en la incisin
de la escara en toda su profundidad, como se ilustra
en la figura, con lo que se alivia toda la presin de
la zona. En el caso de la pregunta se presenta una
quemadura circunferencial localizada en un brazo
que est produciendo un sndrome compartimental
(semejante al producido por una escayola) siendo el
tratamiento la escarotoma de urgencias, como se
indica en la respuesta 3.
Tratamiento de lesiones circunferenciales en trax y
miembros.

1. Curas con sulfadiacina argntica oclusivas y


evaluacin de la profundidad a la semana.
2. Drenajes linfticos y valorar un by-pass
vascular.
3. Escarotoma o incisiones de descompresin
de urgencia.
4. Conducta expectante.
5. Amputacin de la extremidad.
Respuesta correcta: 3
COMENTARIO: En segundo lugar, lo ms
importante en grandes quemados es una correcta
reposicin hidroelectroltica. La fluidoterapia
necesaria depender en gran medida de la extensin
de la quemadura. La administracin de lquidos debe
comenzar antes de las 2 horas tras la quemadura para
no empeorar el pronstico y se ajusta en funcin de
la diuresis.
RECUERDA: La morbimortalidad en grandes
quemados aumenta si no se administran lquidos en
las dos primeras horas.

136. Ingresa en nuestra planta desde Urgencias


para estudio un paciente de 80 aos refiriendo
prdida de peso y malestar inespecfico
centroabdominal, junto a prdida de
apetito. El proceso diagnstico que debemos
desarrollar durante su ingreso ser guiado
por los siguientes principios EXCEPTO:

-58-

Grupo CTO

EXAMEN ETMR 05/15

Medicina

Se inicia la bsqueda de posible neoplasia


subyacente. Cul de los siguientes tumores
tiene ms posibilidad de ser diagnosticado?

1. Se realizarn todas aquellas pruebas que


puedan aportar luz al proceso sospechado
por el mdico cubriendo el ms amplio
diagnstico diferencial desde el comienzo.
2. El proceso asistencial se adaptar al contexto
clnico individual del paciente y se buscar
que ste sea participe de las decisiones
relativas al diagnstico y tratamiento.
3. Es importante pensar en primer lugar en lo
ms corriente, para slo despus, una vez
descartadas con certeza las entidades ms
frecuentes, considerar lo raro.
4. Algunas pruebas complementarias pueden
ser redundantes y no aportar valor al proceso
diagnstico, pero si al coste sanitario.
As, ante dos pruebas complementarias de
rendimiento similar, se decidir siempre por
la ms econmica y de menor riesgo.
5. Es imprescindible que el mdico no aada
nuevas incomodidades con la prctica de
exploraciones complementarias que no sean
estrictamente necesarias.

1. Adenocarcinoma gstrico.
2. Epidermoide esofgico.
3. Timoma mediastnico.
4. Folicular de tiroides.
5. Mesotelioma pleural.
Respuesta correcta: 5
COMENTARIO: Pregunta difcil acerca de las
acropaquias, pues la causa ms frecuente, el cncer
de pulmn (en concreto, el adenocarcinoma) no est
entre las opciones.
Las acropaquias se ven, adems de en cncer de
pulmn, en enfermedades intersticiales, las ms
frecuentes la fibrosis pulmonar y la asbestosis, en
algunas cardiopatas congnitas con shunt derechaizquierda, y en hepatopatas crnicas con hipertensin
portal. De las respuestas aportadas en esta pregunta,
lo ms probable es que se trate de un timoma o de un
mesotelioma, el resto son neoplasias no asociadas a
acropaquias. Se ha descrito acropaquias en el timoma
maligno, ms raro que el timoma convencional, que
es benigno y no se asocia a acropaquias. Eso nos deja
como nica opcin correcta el mesotelioma.

Respuesta correcta: 1
COMENTARIO: Esta pregunta, aborda una situacin
clnica muy habitual, enfrentarnos a un diagnstico
de un paciente para ello, lo primero que debemos
hacer es lo que nos dice la opcin 3, debemos iniciar
nuestra sospecha clnica en aquellas patologas ms
frecuentes e ir posteriormente pensando en otros
diagnsticos menos probables.
No debemos olvidar lo que nos dice la opcin
2, puesto que resulta de vital importancia que
adaptemos el proceso asistencial al contexto clnico
del paciente (situacin basal) y debe ser partcipe en
la toma de decisiones (consentimiento informado y
principio de independencia del paciente).
En relacin a la opcin 5, debemos considerar que
uno de los principios que debe regir nuestra prctica
mdica es primum non nocere (lo primero es no
hacer dao) y por lo tanto debemos evitar nuevas
incomodidades que no sean estrictamente necesarias.
Si existen dos pruebas complementarias que puedan
ser redundantes deberemos primar en nuestra
eleccin en primer trmino la que menos riesgos
y complicaciones tenga para el paciente y en un
segundo trmino la menos costosa.
Por todo lo anteriormente expuesto, la respuesta
que debemos marcar como falsa en esta pregunta es
la opcin 1, puesto que la eleccin de las pruebas
complementarias debe ir relacionada con la
evolucin del paciente, sospecha clnica y teniendo
en cuenta todo lo expuesto anteriormente (primum
non nocere, situacin basal del paciente, principio
de independencia).

138. Con respecto al carcinoma microctico de


pulmn, una de las siguientes afirmaciones es
FALSA:
1. Se emplea un sistema simplificado de
estadificacin.
2. La mayora de los casos se diagnostican en
estadios avanzados.
3. El derrame pericrdico corresponde a la
enfermedad avanzada.
4. La definicin del estadio limitado o avanzado
depende de que todo el tumor conocido
pueda ser contenido en un campo tolerable de
radioterapia.
5. Las
adenopatas
supraclaviculares
contralaterales se consideran generalmente
enfermedad avanzada.
Respuesta correcta: 5
COMENTARIO: Pregunta anulada, en la que
inicialmente se dio como correcta la 5.
La definicin de enfermedad localizada es aquella
extensin del tumor que sea abarcable en un campo
de radioterapia. La radioterapia se ve limitada
fundamentalmente por dos cosas:

137. Un paciente consulta por desarrollo reciente y


progresivo de acropaquias y deterioro general.

-59-

Grupo CTO

EXAMEN ETMR 05/15

Medicina

mediante mascarilla reservorio de O2 es de


85%. En relacin con la actitud diagnstica y
teraputica a adoptar es preciso tener cuenta
que:

1. Afectacin de estructuras vitales. No es


posible radiar estructuras vitales, pues se veran
afectadas igual que el tumor. Esto explica que se
excluyan del concepto de enfermedad limitada la
afectacin del pulmn contralateral y el derrame
pericrdico maligno, que obligara a radiar ambos
pulmones en el primer caso y todo el corazn en
el segundo.
2. El volumen del campo a radiar. Lo ideal es radiar
un tumor pequeo, lo cual permite concentrar
mucha energa sobre la lesin neoplsica con
escasa repercusin en los tejidos circundantes
(esta es la base de la tcnica conocida como
radiociruga). Lo contrario es muy desfavorable,
pues si el campo a radiar es muy amplio la energa
se dispersa, con lo cual es menos eficaz por un
lado, y por otro la probabilidad de afectar rganos
sanos es mayor, aumentando la toxicidad. Por
esta razn el derrame pleural maligno tambin se
excluye del concepto de enfermedad localizada,
radiar toda la pleura dispersa demasiado la
radiacin.
La afectacin de ganglios hiliares y supraclaviculares
contralaterales es controvertida. Inicialmente
consideradas
enfermedad
extendida,
ms
recientemente se tenda a considerarlas localizada.
Las prestigiosas guas NCCN (National Cancer
Center Network) norteamericanas dicen textualmente
que en ambos casos se debe individualizar, sin poder
dar una regla nica para todos los pacientes, teniendo
en cuenta las consideraciones anteriores. Es decir, se
debe ver caso a caso si la presencia de adenopatas
hiliares
contralaterales
o
supraclaviculares
contralaterales se pueden incluir de forma segura en
el campo a radiar, dependiendo del volumen total y
cercana de las lesiones tumorales.
En el carcinoma microctico, en dos de cada tres
casos hay enfermedad a distancia (metstasis) en el
momento del diagnstico.
Esto nos deja 4 respuestas correctas, las cuatro
primeras, y la ltima dudosa (dada por falsa en el
listado provisional).
Finalmente, con buen criterio, esta pregunta se anul.

1. Es crucial el diagnstico preciso e inmediato


mediante TAC de trax y obtencin de
muestras microbiolgicas, incluso de carcter
invasivo, para ajustar el tratamiento.
2. Dada la avanzada edad y situacin clnica
es recomendable la abstencin teraputica,
primun non nocere, dado lo evolucionado
del cuadro.
3. Es fundamental definir explcitamente los
objetivos teraputicos, simplificndolos
y evitando tratamientos innecesarios, as
como respetar los valores y preferencias del
paciente y de su familia.
4. Se trata de una neumona adquirida en
la comunidad (NAC) de alto riesgo que
precisa de tratamiento intensivo con
soporte ventilatorio, incluso mecnico, y
antibioterapia de alto espectro por el riesgo
de multirresistencia bacteriana.
5. Se trata de un proceso de fin de vida en
situacin agnica a quien prioritariamente
se debe realizar sedacin para paliar su
sufrimiento.
Respuesta correcta: 3
COMENTARIO: En el caso clnico nos plantean
una paciente con una mala situacin basal, mltiples
ingresos (fecha de ltimo alta hace 48 horas) y no
subsidiaria de UCI; simplemente con estos datos
deberamos ser capaces de descartar las opciones 1 y 4.
En el otro extremo tenemos las opciones 2 y 5 que
nos hablan de proceso de fin de vida y de abstencin
teraputica; situaciones que tampoco debemos
considerar en el momento actual.
Lo que deberamos hacer, y por lo tanto es la opcin
correcta, es lo que nos dice la opcin 3, fijarnos
unos objetivos teraputicos, evitar sufrimiento
del paciente y mantener al paciente y familiares
informados manteniendo sus valores y preferencias.

139. Asistimos en Urgencias a una mujer de 87


aos hipertensa, diabtica y con insuficiencia
cardiaca clase D y un grado funcional basal
3-4 de la NYHA. En los ltimos seis meses
ingres desde Urgencias en nuestro servicio
6 veces. La ltima vez fue un ingreso de
evolucin trpida en la que se valor su
posible asistencia intensiva en UCI, pero se
descart dada su situacin basal y el deseo
de la paciente de evitar medidas de soporte
de dudosa efectividad e invasivas. Acude
nuevamente a las 48 horas tras el alta de su
ltimo ingreso por clnica de incremento de
su disnea hasta grado 4 en el contexto de tos
y expectoracin purulenta. Se encuentra mal
perfundida y su saturacin con oxigenoterapia

140. El tumor maligno ms frecuente de la glndula


submaxilar es:
1. Carcinoma mucoepidermoide.
2. Carcinoma ex-adenoma pleomorfo.
3. Linfoma.
4. Cilindroma o carcinoma adenoide qustico.
5. Cistoadenolinfoma papilomatoso.
Respuesta correcta: 4

-60-

Grupo CTO

EXAMEN ETMR 05/15

Medicina

143. Nio de 1 ao de edad, que no pas las


pruebas de cribado auditivo al nacimiento
y que presenta unos potenciales evocados
auditivos del tronco cerebral que determinan
una hipoacusia bilateral leve-moderada en
el odo derecho y moderada-grave en el odo
izquierdo. Cul es la actitud ms correcta a
seguir en el momento actual?

COMENTARIO: El cilindroma o carcinoma


adenoide qustico es el segundo tumor maligno ms
frecuente de las glndulas salivales globalmente
(20%), por detrs del ms frecuente que es el
carcinoma mucoepidermoide (30%), que suele ser de
glndula partida. Dentro de los tumores malignos
que aparecen en la glndula submaxilar y de las
glndulas salivares menores, el ms frecuente es el
cilindroma o carcinoma adenoide qustico.

1. Realizar una andiornetria en el plazo de 6


meses para confirmar el diagnstico.
2. Ciruga para adaptar un implante coclear en
el odo derecho.
3. Esperar hasta los 3 aos para comprobar si
desarrolla el lenguaje.
4. Adaptacin de audioprtesis bilateral y
rehabilitacin lo gopdica.
5. Ciruga para adaptar un implante coclear en
el odo izquierdo.

141. Ante un paciente con una otitis externa difusa


Cul es el tratamiento inicial?
1. Ciruga.
2. Antibiticos ms analgsicos, ambos va
endovenosa.
3. Antibiticos y analgsicos, ambos va oral.
4. Limpieza del conducto auditivo externo,
antibioticoterapia tpica ms analgsicos
orales.
5. Antibiticos tpicos.

Respuesta correcta: 4
COMENTARIO: El tratamiento de la hipoacusia
neurosensorial infantil consiste en el empleo de
prtesis auditivas, si existe reserva coclear til
como es el caso de la pregunta que nos plantean. La
rehabilitacin debe llevarse a cabo lo ms temprano
posible para adquirir un lenguaje y un desarrollo
intelectual adecuados. Si evoluciona hacia una
sordera bilateral perceptiva neurosensorial SEVERA
BILATERAL, se puede plantear la opcin de
implante coclear si hay integridad de la va auditiva
retrococlear.

Respuesta correcta: 4
COMENTARIO: En el tratamiento de la otitis
externa difusa es fundamental la antibioterapia
tpica (generalmente quinolonas, para cubrir
pseudomonas) y es recomendable la aspiracin de las
secreciones, asociado a analgesia oral para aliviar la
sintomatologa.
142. Dentro de los carcinomas de cabeza y cuello,
qu tipo de tumor se relaciona de forma ms
evidente con el virus del papiloma humano?

144. Acude a urgencias un lactante con 39 C


de temperatura axilar, edema del prpado
izquierdo y rinorrea del mismo lado. Cul es
el diagnstico ms probable?

1. Carcinoma epiderrnoide de laringe.


2. Carcinoma epidermoide de orofaringe.
3. Carcinoma epidermoide de hipofaringe.
4. Adenocarcinoma nasosinusal.
5. Carcinoma indiferenciado de cavum.

1. Pansinusitis.
2. Sinusitis maxilar izquierda.
3. Sinusitis etmoidal izquierda.
4. Sinusitis esfenoidal izquierda.
5. Sinusitis frontal izquierda.

Respuesta correcta: 2
COMENTARIO: El virus papiloma humano ha
demostrado una importante relacin en el desarrollo
del carcinoma epidermoide de orofaringe y en su
pronstico. Los tumores de orofaringe VPH positivos
tienen mejor pronstico y supervivencia que
aquellos en los que no se detecta el VPH. El VPH se
ha detectado en otras localizaciones de carcinomas
epidermoides de cabeza y cuello como la laringe e
hipofaringe pero a da de hoy no se ha demostrado
una diferencia en el pronstico de los mismos.

Respuesta correcta: 3
COMENTARIO: La localizacin de sinusitis
ms frecuente en el nio es etmoidal, ya que es el
primero en desarrollarse. Adems, clnicamente se
refleja una posible complicacin de esta localizacin,
por posible celulitis orbitaria por extensin de la
patologa a travs de la lmina papircea.
145. Cul de las siguientes enfermedades cutneas

-61-

Grupo CTO

EXAMEN ETMR 05/15

Medicina

est asociada con la enfermedad celaca?

5. Mujer de 68 aos con debilidad muscular


progresiva en raz de miembros, edema
y exantema periorbitario violceo y
ppulas queratsicas en cara dorsal de las
articulaciones interfalngicas.

1. Dermatitis atpica.
2. Dermatitis heipetiforme.
3. Moluscum contagioso.
4. Granulo ma anular.
5. Roscea.

Respuesta correcta: 5
COMENTARIO: De las enfermedades que nos
describen en la pregunta la que se presenta de forma
paraneoplsica aunque tambin puede ser primaria
o idioptica es la dermatomiositis (5 cierta). Nos
explican una clnica de debilidad muscular, edema
y exantema periorbitario violceo (eritema en
heliotropo) con ppulas queratsicas en cara dorsal
de las articulaciones interfalngicas (ppulas de
Gottron). Se ha descrito asociada principalmente
a cncer de ovario, mama, estmago y pulmn.
La presentacin del resto de respuestas de forma
paraneoplsica es excepcional.
A modo de curiosidad la 1 es una prpura de
Schnlein Henoch, la 2 es un eritema multiforme,
la 3 un lupus eritematoso cutneo y la 4 se trata de
un vitligo asociado a una alopecia areata (asociacin
clsica).

Respuesta correcta: 2
COMENTARIO: La dermatitis herpetiforme es una
enfermedad ampollosa autoinmune que aparece
como expresin cutnea de la intolerancia al gluten.
Se podra decir que es la manifestacin cutnea de la
enfermedad celaca (2 cierta). Alrededor de un 90%
de los pacientes con dermatitis herpetiforme tienen
enteropata sensible al gluten (enfermedad celaca)
habitualmente asintomtica. Sin embargo, se cree
que slo un 5% de los pacientes celacos presentaran
una dermatitis herpetiforme a lo largo de su vida.
Los pacientes con dermatitis herpetiforme presentan
una erupcin papulovesicular pruriginosa de
predominio en superficies de extensin y nalgas. El
hallazgo de depsitos granulares de IgA en la unin
dermoepidrmica en la inmunofluorescencia directa
es patognomnico de la dermatitis herpetiforme.
El tratamiento se basa en dos pilares: mantener
indefinidamente una dieta estricta libre de este
componente (la cual mejora todas las formas clnicas
de la sensibilidad al gluten) y la dapsona, frmaco
que es eficaz nicamente para las manifestaciones
cutneas.

147. Las siguientes entidades pueden acompaarse


de inflamacin ocular (uvetis) excepto una.
Indique cul:
1. Sarcoidosis.
2. Artritis Idioptica Juvenil.
3. Enfermedad de Behet.
4. Enfermedad de Marfan.
5. Esclerosis mltiple.

146. Cul de los siguientes contextos clnicos debe


hacernos sospechar un proceso paraneoplsico
y, por tanto, nos obliga a realizar un despistaje
de neoplasia maligna?

Respuesta correcta: 4

1. Nio de 13 aos con prpura palpable en


miembros inferiores y nalgas, artralgias y
dolor abdominal.
2. Hombre de 36 aos con maculo-ppalas
con ampolla central en diana en dorso
manos, palmas y antebrazos con erosiones y
ulceraciones en mucosa oral.
3. Mujer de 44 aos con eritema en
ambas regiones malares y dorso nasal,
fotosensibilidad y eritema palmar en yemas
de las manos.
4. Hombre de 27 aos con mculas
despigmentadas bien delimitadas de forma
simtrica en regin peribucal, periorbitaria
y en la parte distal de dedos de manos y
pies junto con alopecia en placa en regin
occipital con tallos pilosos cortos y rotos sin
descamacin ni eritema.

COMENTARIO: Recuerda que las uvetis se


clasifican en anteriores y posteriores. Las uvetis ms
frecuentes son las anteriores y habitualmente son
idiopticas. Sin embargo, patologa reumatolgica
muy variada puede asociarse tanto a las formas
anteriores como posteriores.
Sarcoidosis: Puede producir uvetis anterior
y/o posterior, acompaada de ndulos en el iris
y vasculitis (es tpica la presencia de lesiones
perivasculares en gotas de cera de vela).
Artritis idioptica juvenil: produce una uvetis
crnica de curso subagudo. Aparece sobre todo en
aquellos pacientes ANA positivos. Se trata de una
uvetis muy traicionera, que obliga a revisar a estos
nios peridicamente.
Enfermedad de Behet: en este caso es tpico que la
uvetis se acompae de la presencia de hipopion.
Esclerosis mltiple: produce tpicamente uvetis
intermedia. Se trata de una forma infrecuente, que

-62-

Grupo CTO

EXAMEN ETMR 05/15

Medicina

sin embargo ha sido preguntada recientemente en el


MIR. En este caso lo que se inflama es la interfase
vtreo-retiniana (la insercin del vtreo enla retina).
Es tpica la presencia de bolas y bancos de nieve en
la porcin ms perifrica del vtreo.
Por el contrario, la enfermedad de Marfn es una
conectivopata que no produce inflamacin ocular, sino
que se asocia apatologa estructural. La manifestacin
ocular ms tpica es la subluxacin del cristalino, como
consecuencia de la debilidad de la znula. Adems es
frecuente en estos pacientes la presencia de miopa
magna y desprendimiento de retina.

1. Fotocoagulacin focal con lser.


2. Terapia fotodinmica.
3. Inyecciones intravtreas de
antiangiognicos.
4. Vitrectomia posterior.
5. Observacin.

frmacos

Respuesta correcta: 3
COMENTARIO: La presencia de lquido debajo de
la retina (desprendimiento seroso) en un paciente
con drusas es propia de la degeneracin macular
asociada a la edad. Recuerda que est es la causa
ms importante de prdida visual irreversible en la
poblacin anciana. Este paciente presentaba una forma
seca, como lo demuestra la presencia de drusas, y en
las ltimas semanas ha desarrollado una membrana
neovascular subretiniana, transformndose su
enfermedad en una forma hmeda. Desde el punto
de vista patognico la presencia de lquido se debe al
crecimiento de neovasos (membranas neovasculares),
que exudan lquido al espacio subretiniano. Hoy en
da el tratamiento de eleccin de esta patologa es la
inyeccin intravtrea de frmacos que antagonizan la
accin del factor de crecimiento vascular endotelial
(frmacos antiVEGF). Estos frmacos mejoran el
pronstico de estos pacientes, porque consiguen
frenar el crecimiento de la membrana, reducir la
cantidad de lquido acumulada y estabilizar la
agudeza visual, por ello la respuesta correcta es la 3.

148. Mujer de 30 aos que acude a urgencias por


prdida de visin, dolor, ojo rojo y fotofobia
de DI de 5 das de evolucin. En el diagnstico
diferencial debes incluir todas estas patologas
EXCEPTO una:
1. Uveitis anterior.
2. Ulcera correal.
3. Iritis traumtica.
4. Esclerouvetis.
5. Coriorretinopatia central serosa.
Respuesta correcta: 5
COMENTARIO: La paciente que protagoniza el caso
clnico acude por un ojo rojo doloroso acompaado
de prdida de visin. Tanto una uvetis en sus
distintas variantes (uvetis anterior aguda, uvetis
traumtica, esclerouveitis) como una queratitis, se
incluyen dentro del diagnstico diferencial del ojo
rojo doloroso. Recuerda que en todas ellas lo habitual
es que la inflamacin se acompae de miosis, al
contrario de lo que sucede en el glaucoma agudo de
ngulo estrecho.
Por ello la opcin que est fuera de lugar es la
coriorretinopata central serosa. Esta entidad es
tpica de varones jvenes estresados.Se cree que el
aumento de catecolaminas o corticoides induce una
alteracin de la permeabilidad vascular que conduce
a la acumulacin de una pequea cantidad de lquido
en la mcula, por debajo del epitelio pigmentario de
la retina.
Desde el punto de vista clnico, se manifestara
como sndrome. Por lo tanto la prdida visual no se
acompaara de dolor.

150. Qu anlisis deben ser controlados en los


tratamientos de mantenimiento con sales de
litio?
1. Enzimas hepticas.
2. Anticuerpos antinucleares.
3. Ferritina y sideremia.
4. Funcin tiroidea y renal.
5. Tirocalcitonina.
Respuesta correcta: 4
COMENTARIO: Otra pregunta sobre el LITIO,
medicamento estrella en el MIR. Esta vez es fcil
y trata sobre el control mdico del tratamiento a
largo plazo.
En el seguimiento de los pacientes que toman litio
hay que controlar regularmente la funcin renal y
la funcin tiroidea dado que el rin es el rgano
por el que se elimina y sufre toxicidad por litio, y
el tiroides con mucha frecuencia se altera durante
el tratamiento con este frmaco. Otros controles
incluyen realizar un ECG por la toxicidad cardaca y
pesar a los pacientes as como medir la glucemia y el
perfil lipdico por el riesgo de sndrome metablico.
Adems es OBLIGATORIO controlar regularmente

149. Hombre de 75 aos que refiere disminucin


de agudeza visual central en su ojo derecho
de dos semanas de evolucin. En el examen
de fondo de ojo se aprecian drusas blandas y
desprendimiento seroso a nivel de la mcula.
Qu tratamiento es actualmente el ms
indicado para esta enfermedad?

-63-

Grupo CTO

EXAMEN ETMR 05/15

Medicina

Respuesta correcta: 2

los niveles de litio en plasma, pues se correlacionan


con la eficacia y la toxicidad.
No es necesario controlar la funcin heptica pues
no se elimina por ese rgano ni es hepatotxico;
la funcin heptica s se mide regularmente en
los tratamientos con algunos anticonvulsivantes
(valpropico, carbamacepina) y algn antidepresivo
agomelatina). El resto de opciones (anticuerpos
antinucleares, ferritina y sideremia o tirocalcitonina)
no se determinan en el control de ningn
psicofrmaco.

COMENTARIO: Un CASO CLNICO fcil. Un


tipo que tras quedarse en paro hace unos meses
est experimentando desnimo, nerviosismo, falta
de apetito, insomnio, evitacin social esto es,
un sndrome depresivo-ansioso de varios meses de
evolucin, cuya intensidad no podemos determinar
con claridad, y que aparece en clara relacin con un
suceso desagradable.
Las opciones no dejan mucho margen. Est claro
que no es un trastorno obsesivo-compulsivo, ni una
fobia social ni un cuadro ansioso agorafbico pues
no cuenta ningn sntoma de esas enfermedades. No
puede ser una distimia porque slo lleva unos meses
de evolucin. Nos quedamos con el TRASTORNO
ADAPTATIVO, que es la forma fina de decir que el
paciente tiene un disgusto mal llevado.

151. Cul de las siguientes caractersticas NO es


tpica de los contenidos de las ideas obsesivas?
1. Pensamientos sexuales.
2. Fonemas.
3. Necesidad de simetra.
4. Duda patolgica.
5. Contaminacin.

153. Se denomina estenotipia a:


1. Gestos bucolinguales extraos.
2. Repeticin reiterada e innecesaria de un acto.
3. Movimientos muy aparatosos que aumentan
la expresividad de los gestos.
4. Agitaciones psicticas muy intensas.
5. Gestos aparatosos acompaados de palabras
soeces.

Respuesta correcta: 2
COMENTARIO: Una de PSICOPATOLOGA pero
no demasiado enrevesada. Nos pregunta por los
temas habituales que aparecen en las ideas obsesivas
del trastorno obsesivo-compulsivo. Desde luego los
dos ms frecuentes con la contaminacin/ contagio
(lavadores) y la duda (comprobadores). Muy
tpico tambin es la necesidad de orden y simetra.
Las ideas sobre impulsos sexuales o agresivos
(fobias de impulsin) producen gran inquietud en
el paciente, que teme poder llevar a cabo dichas
acciones lo que no suceder. Lo de los fonemas no
tiene nada que ver como esta enfermedad.

Respuesta correcta: 2
COMENTARIO: Otra de PSICOPATOLOGA!Ya
van dos. En esta ocasin nos preguntan el concepto
de estereotipia, una alteracin de la psicomotricidad.
La verdad es que las opciones no daban mucho
juego. La 3 describe los manierismos (movimientos
exagerados que aumentan la expresividad). La 1
describe lo que podran ser las discinesias tardas ms
frecuentes (movimientos bucolinguales extraos).
Las otras dos (4 y 5) no describen nada concreto,
aunque la 5 nos recuerde a un Gillesde la Tourette
florido (con tics motores complejos y coprolalia).
Una estereotipia es un movimiento repetitivo y
carente de sentido: balancearse adelante y atrs,
mover las manos en crculos, golpear con la cabeza
el respaldo. Se ven mucho en retrasos mentales
graves, trastornos del espectro autstico y demencias
avanzadas. En ocasiones aparecen tambin dentro de
la agitacin de un sndrome catatnico ya sea en una
esquizofrenia o en un trastorno afectivo.

152. Hombre de 42 aos, casado, con tres


hijos menores de edad. Sin antecedentes
psiquitricos. Tras un ERE en el banco en
que trabajaba, es finalmente despedido
y lleva 5 meses de paro. No encuentra
otra actividad laboral. Acude a consulta
con el siguiente cuadro clnico: desnimo
general, inapetencia, nerviosismo, insomnio,
preocupaciones recurrentes sobre su futuro
y evitacin de actividades socio-familiares.
Qu opcin diagnstica de las siguientes es
la ms adecuada?
1. Trastorno obsesivo.
2. Trastorno adaptativo con sntomas ansiosodepresivos.
3. Fobia social.
4. Distimia.
5. Ansiedad con agorafobia.

154. Hombre de 28 aos que es trado a urgencias,


un sbado en la madrugada, en estado de
agitacin psicomotriz y con ideas delirantes.
Su acompaante refiere abuso previo, por
parte del paciente, de cocana. Qu signo/
sntoma NO esperara encontrar?

-64-

Grupo CTO

EXAMEN ETMR 05/15

Medicina

1. Hipotermia.
2. Taquicardia.
3. Midriasis.
4. Diaforesis.
5. Dolor torcico.

aos, el paciente respondera de cualquier manera o


no respondera y no se dara cuenta de sus fallos,
no tendra ese ritmo circadiano, pudiendo empeorar,
eso s, al anochecer. Si fuera una demencia tipo
Alzheimer tal vez pondramos dopenezilo (la tacrina
se ha dejado de usar por su hepatotoxicidad).

Respuesta correcta: 1

156. En el transcurso de la entrevista de un


paciente, usted cae en la cuenta de que no est
entendiendo lo que el paciente le dice. Decide
centrar su atencin en el discurso y se da
cuenta de que ste no tiene una idea directriz a
pesar de que fragmentos concretos del mismo
resultan comprensibles. Esta alteracin del
lenguaje-pensamiento, tpica por otro lado de
la esquizofrenia, es lo que en psicopatologa se
conoce como:

COMENTARIO: Un pseudo-CASO CLNICO de


txicos que se resuelve sin problemas con la regla
de ARRIBA-ABAJO. Nos dicen que ha tomado
COCANA, que est agitado y psictico. La
cocana es un estimulante luego si est intoxicado
los sntomas fsicos tienen que SUBIR y como la
primera opcin dice HIPOtermia se acab la
pregunta. Los dems sntomas s que suponen un
aumento (de la frecuencia cardaca, del dimetro
pupilar, de la sudoracin, del dolor).

1. Disociacin del pensamiento.


2. Fuga de ideas.
3. Lenguaje perseverante.
4. Desorganizacin del pensamiento.
5. Bloqueo del pensamiento.

155. Acude a la consulta un hombre de 67 aos


de edad acompaado de dos de sus hijos que
comentan que su padre viene presentando los
ltimos dos meses unas prdidas de memoria
cada vez mayores. Previamente a ello pas
por una temporada en la que presentaba
estado de nimo bajo. A lo largo de los ltimos
meses adems ha comenzado a dar un no
se o un no me importa como contestacin
a la mayora de las preguntas que se le
formulan al tiempo que han aumentado sus
manifestaciones de queja y malestar por sus
olvidos, especialmente por las maanas. A
pesar de todo ello parece desenvolverse con
relativa comodidad en el da a da. Uno de los
siguientes sera el frmaco ms indicado para
el tratamiento de ste paciente, selelo:

Respuesta correcta: 4
COMENTARIO: Un pseudo-CASO CLNICO
que en realidad describe una alteracin
PSICOPATOLGICA (y van tres en este examen).
En realidad definen una alteracin del curso
del pensamiento y nos dicen que es tpica de la
esquizofrenia. Ese pensamiento que no se comprende
en su conjunto pero s en sus elementos individuales,
habiendo perdido el hilo conductor se denomina
pensamiento DESORGANIZADO (o disgregado si
nos ponemos puristas). Cada cambio de tema, cada
salto de frase, se llama DESCARRILAMIENTO,
y un montn de descarrilamientos seguidos hacen
que el discurso sea incomprensible. Cuando este
pensamiento desorganizado alcanza su mxima
gravedad se convierte en una ENSALADA de
PALABRAS.
La fuga de ideas es tpica de la mana, el pensamiento
perseverante (repeticin continua de las mismas
palabras o ideas) se ve en las demencias o retrasos
mentales, la disociacin del pensamiento es un
trmino muy impreciso que podra hacer referencia
a la incoherencia del pensamiento y el bloqueo del
pensamiento s puede ser esquizofrnico pero cursa
como una detencin brusca del hilo conductor, que
se retoma en poco tiempo.

1. Quetiapina.
2. Lamotrigina.
3. Tacrina.
4. Donepezilo.
5. Sertralina.
Respuesta correcta: 5
COMENTARIO: Un largo CASO CLNICO que
nos dirige al diagnstico de pseudodemencia
depresiva. Hay prdida de memoria en los ltimos
dos meses, acompaada de un estado de nimo bajo.
En la exploracin neuropsicolgica responde no s
con frecuencia, se queja mucho de sus fallos pero
funciona con bastante normalidad. Adems parece
existir un ritmo circadiano con empeoramiento
por las maanas. Dado que es una depresin el
tratamiento ser un antidepresivo y el nico que
ponen es la SERTRALINA.
Una demencia verdadera evolucionara a lo largo de

157. Hombre de 28 aos de profesin violinista,


que consulta por haber presentado en los
ltimos 3 meses crisis de pnico durante sus
actuaciones pblicas. Las crisis se acompaan
de intenso miedo a quedar bloqueado y no

-65-

Grupo CTO

EXAMEN ETMR 05/15

Medicina

poder continuar con la actuacin, algo que


sera humillante para l. Este miedo le ha
hecho cancelar sus prximas actuaciones.
En el resto de sus actividades diarias no
experimenta este temor, ni tampoco le sucede
cuando ensaya con sus compaeros de la
orquesta. Qu diagnstico considerara ms
probable para este caso?

Respuesta correcta: 5
COMENTARIO: Los factores de riesgo del cncer
de ovario estn poco claros aunque se proponen
dos aspectos fundamentalmente: factor gentico y
teora ovulacin incesante. Dentro de los factores
genticos sabemos que aparece ms frecuentemente
en pacientes con historia familiar de cncer de
ovario o portadoras de mutaciones genticas como el
BRCA-1 y BRCA-2.
La teora de la ovulacin incesante plantea que cada
microtrauma que se produce durante la ovulacin en
la corteza ovrica es un estmulo para la aparicin
del cncer de ovario. Por ello, tendran mayor riesgo
aquellas mujeres con mayor nmero de ovulaciones
y podran tener cierta proteccin aquellas que
ovulen con menor frecuencia. Es por ello que los
anticonceptivos hormonales orales, que son un
frmaco que inhibe la ovulacin se pueden considerar
protectores del cncer de ovario y es la opcin ms
adecuada de las que nos plantean en la paciente ya
que se trata de una mujer joven y nuligesta.

1. Fobia simple.
2. Trastorno de pnico.
3. Fobia social de ejecucin.
4. Trastorno de ansiedad generalizada.
5. Agorafobia.
Respuesta correcta: 3
COMENTARIO: Un CASO CLNICO que surge
de las noticias actuales. A un artista le dan los siete
males cuando tiene que actuar tiene miedo de
quedar en ridculo no puede ser ms que una fobia
social de ejecucin o lo que Valdano llamaba
miedo escnico(del ingls stage fright) o si
estamos a la ltima hacer un Pastora Soler o un
Joaqun Sabina.
No puede ser un trastorno de pnico por la ansiedad
solamente aparece de forma crtica cuando se
enfrenta a la situacin temida. No es una agorafobia
pues no depende del lugar en el que se encuentra si
no de lo que tiene que hacer all. No es una fobia
simple pues no hay un objeto o situacin concreta
que le genera ansiedad, si no una actividad. No es
ansiedad generalizada pues cuando no se expone a
lo que teme hacer se encuentra bien.

159. El virus del papiloma humano se ha


relacionado con la neoplasia cervical
intraepitelial y el cncer de cuello uterino.
Qu genotipo es el ms oncognico?
1. Genotipo 16.
2. Genotipo 11.
3. Genotipo 6.
4. Genotipo 23.
5. Genotipo 55.
Respuesta correcta: 1

158. Mujer de raza caucsica de 28 aos de edad,


nulpara, acude para revisin ginecolgica
anual y solicitando la posibilidad de reducir el
riesgo de cncer de ovario dado que su madre
falleci a causa de esta neoplasia a los 64 aos
de edad. En el interrogatorio detallado no
se identifican otros antecedentes familiares
de cncer ovrico ni mamario. Cul de las
siguientes estrategias es la ms idnea para
reducir el riesgo de cncer de ovario en esta
paciente?

COMENTARIO: Se trata de una pregunta sencilla


que no puedes fallar sobre la epidemiologa del
cncer de crvix. El virus del papiloma humano es
sin duda, el principal factor de riesgo en la aparicin
del cncer de crvix. Existen mltiples serotipos,
siendo el 16 y 18 los ms oncognicos, ya que son
responsables de hasta un 70% de los cnceres en
nuestro medio. Los serotipos 6 y 11 tienen bajo
potencial oncognico y estn ms en relacin con la
aparicin de los condilomas genitales.
160. Cul de los siguientes datos NO corresponde
a una vulvovaginitis por hongos?

1. Oclusin tubrica bilateral.


2. Salpingooforectomia
bilateral
por
laparoscopia.
3. Administracin diaria continuada de aspirina
a baja dosis.
4. Aconsejarle que utilice lactancia artificial si
queda gestante.
5. Tratamiento con anticonceptivos orales
combinados.

1. El embarazo aumenta el riesgo de esta


infeccin.
2. Puede presentarse en mujeres que nunca
tuvieron relaciones sexuales.

-66-

Grupo CTO

EXAMEN ETMR 05/15

Medicina

3. Es tpica la secrecin vaginal con placas o


grumos blancos adheridos a las paredes de la
vagina.
4. Se puede diagnosticar en un frotis en fresco
de la secrecin vaginal sin necesidad de
tincin.
5. Al aadir una gota de potasa a la secrecin
vaginal se desprende mi fuerte olor a pescado.

no de dolor abdominal, el tono del msculo uterino y


el bienestar fetal.
En el caso que nos plantean nos cuentan que aparece
dolor hipogstrico de inicio brusco por lo que
deberemos pensar en el abruptio placentae o en la
rotura uterina. El diagnstico diferencial lo establece
el tono uterino que estar aumentado en el abruptio
mientras que en la rotura habr tendencia a la atona.
En el caso clnico no nos aportan informacin a
este respecto pero esto no nos impide que podamos
saber la respuesta correcta ya que slo nos plantean
uno de estos dos diagnsticos en la respuestas.
Adems, fjate que la paciente tiene antecedentes de
hipertensin arterial que es uno de los factores de
riesgo de abruptio placentae.

Respuesta correcta: 5
COMENTARIO: La vulvovaginitis por Candida
produce una clnica de picor y escozor en la vulva
y vagina adems de un aumento del flujo de color
blanco, pastoso y que se adhiere a las paredes
vaginales. Se trata de una infeccin frecuente, que
no es exclusiva de mujeres con relaciones sexuales
ya que los hongos forman parte de la flora vaginal
normal de la mujer y en circunstancias concretas
aumentan su presencia dando lugar a una infeccin
clnica. Los factores predisponentes son los altos
niveles de estrgenos (embarazo), diabetes mellitus,
tratamiento con antibiticos o corticoides y
situaciones de inmunodepresin.
Para el diagnstico nos puede ser til el pH vaginal
que sigue siendo cido (entre 4 y 4, 5), a diferencia
de otras vulvovaginitis, el frotis en fresco en el
que podremos observar esporas e hifas y el cultivo
vaginal. La prueba de las aminas en los casos de
infeccin candidisica es negativa y por ello la
respuesta 5 es la respuesta falsa.

162. Una gestante de 31 semanas acude a Urgencias


refiriendo prdida de lquido por vagina. La
exploracin con espculo objetiva salida de
lquido claro por el orificio cervical externo.
Est apirtica. El registro cardiotocogrfico no
revela contracciones y la frecuencia cardiaca
fetal es normal. La exploracin ecogrfica no
revela malformaciones y el cuello uterino no
est acortado. Qu combinacin teraputica
indicara?
1. Tocoliticos, corticoides y antibiticos.
2. Tocoliticos y antibiticos.
3. Tocoliticos y corticoides.
4. Oxitocina, corticoides y antibiticos.
5. Corticoides y antibiticos.

161. Primigesta de 41 aos, en la 38 semana, con


diabetes gestacional en tratamiento con
dieta de 2200 Kilocaloras e hipertensin
arterial esencial. Acude a urgencias por dolor
hipogstrico de inicio brusco, con afectacin
de su estado general, acompaado de una
metrorragia escasa de sangre oscura. En
la Monitorizacin No Estresante (MNS)
detectamosun patrn de frecuencia cardiaca
fetal no reactivo. La principal sospecha
diagnstica ser:

Respuesta correcta: 5
COMENTARIO: El caso clnico se trata de una
gestante de 31 semanas con rotura prematura de
membranas. La actitud obsttrica que se plantea
es el ingreso, tratamiento con antibiticos ya que
se trata de un prematuro y corticoides para inducir
madurez pulmonar. En este momento no se precisa
la administracin de frmacos tocolticos ya que en
la monitorizacin que se ha realizado no se registra
dinmica uterina. En caso de que si que existieran
contracciones se debera valorar si se asocian o no
modificaciones cervicales para administrar o no los
tocolticos.

1. Descompensacin de su diabetes gestacional.


2. Desprendimiento prematuro de la placenta.
3. Preeclampsia grave.
4. Rotura de visa previa.
5. Placenta previa.

163. Una mujer de 26 aos acude a Urgencias


por dolor abdominal y escasas prdidas
hemticas vaginales. Refiere una amenorrea
de 7 semanas. Le realiza un test de embarazo,
con resultado positivo. Cul es el siguiente
paso?

Respuesta correcta: 2
COMENTARIO: Se trata de un caso clnico de una
gestante que presenta una hemorragia del tercer
trimestre. Recuerda que para resolver sin error estas
preguntas basta con que busques la informacin que
te da el diagnstico diferencial que es la presencia o

1. Realizar un examen ecogrfico vaginal.

-67-

Grupo CTO

EXAMEN ETMR 05/15

Medicina

2. Recomendar reposo domiciliario y repetir el


test de embarazo en una semana.
3. Evacuar el tero mediante legrado por
aspiracin.
4. Pautar progesterona natural micronizada por
va vaginal hasta la semana 14 de gestacin.
5. Evacuar el tero mediante la administracin
intravaginal de prostaglandinas.

pero las secuelas son importantes ya que se trata de


un virus eminentemente neurotropo y dermotropo. Si
la infeccin aparece ms tarde, el riesgo de defectos
congnitos es prcticamente inexistente.
Ante un contacto en una gestante susceptible se
puede plantear la administracin de gammaglobulina
en los primeros 4 das del contacto con la finalidad
de disminuir la transmisin. Otra medida preventiva
podra ser la vacuna pero debes recordar que no se
puede vacunar a las embarazadas.

Respuesta correcta: 1

165. Con ecografa vaginal, a partir de cunto


tiempo desde de la concepcin es posible ver
un embrin con latido cardiaco?

COMENTARIO: Se trata de una pregunta sencilla


que no debes fallar acerca de las hemorragias del
primer trimestre ya que nos plantean una gestante
con sangrado vaginal escaso. El diagnstico
diferencial que hay que establecer en estos casos
comprende los tres grandes cuadros clnicos que son
el aborto, el embarazo ectpico y la gestacin molar.
El primer paso para poder decidir ante qu cuadro
clnico estamos es la realizacin de una ecografa y
en funcin de lo que observemos podremos orientar
nuestro diagnstico. Recuerda que para pensar en
una gestacin con un aborto encontraremos una
vescula gestacional intratero, en el embarazo
ectpico visualizaremos una cavidad uterina vaca
(siendo visible o no la gestacin ectpica) y por
ltimo en la mola la imagen ecogrfica caracterstica
es en nevada.

1. Entre 14 y 21 das.
2. Entre 21 y 28 das.
3. Entre 28 y 35 das.
4. Entre 35 y 42 das.
5. Entre 42 a 49 das.
Respuesta correcta: 2
COMENTARIO: Mediante ecografa transvaginal
somos capaces de visualizar el embrin a partir de la
quinta semana de amenorrea y unos das ms tarde ya es
posible detectar latido cardiaco. La nica clave para no
fallar esta pregunta es darte cuenta de que no preguntan
tiempo de amenorrea, que contaramos a partir de la
fecha de ltima regla de la mujer, sino tiempo desde la
concepcin que ocurre al menos 14 das despus de la
menstruacin ya que hasta ese momento no se produce
la ovulacin y por tanto la posibilidad de embarazo. Por
este motivo la respuesta sera la visualizacin del latido
cardiaco entre 21 y 28 das.

164. Con respecto a la conducta ante pacientes


obsttricas expuestas a la Varicela, es FALSO:
1. Se debe separar a las mujeres infectadas de
otras pacientes obsttricas.
2. Todas las pacientes obsttricas expuestas, sin
certeza de inmunidad previa, deben realizarse
una determinacin serolgica de su estado de
inmunizacin.
3. Se debe administrar inmunoglobulina
especfica a las pacientes obsttricas
expuestas no inmunes.
4. El plazo mximo para administrar la
hummoglobulina especfica tras el contacto
es de 96 horas.
5. Las gestantes sin inmunidad al virus VaricelaZster pueden vacunarse durante la gestacin
para prevenir la primoinfeccin.

166. Una de las siguientes respuestas es FALSA


respecto al cncer de mama:
1. La mayora de los tumores (70%) tienen
receptores para hormonas.
2. El estadio medido segn el sistema TNM
es uno de los factores pronstico de la
enfermedad.
3. La presencia de adenopatias axilares
contraindica la ciruga de la mama.
4. Las antraciclinas y los taxanos son los
quimioterpicos ms empleados en el
tratamiento complementario.
5. La ciruga conservadora de la mama asociada
a la radioterapia tiene resultados comparables
a la mastectomia.

Respuesta correcta: 5
COMENTARIO: La infeccin por Varicela durante
el embarazo es poco frecuente pero supone una
situacin de riesgo por la posible afectacin del feto.
En funcin del momento de la gestacin en la que se
produzca, el riesgo de afectacin y de secuelas en el
feto podr ser mayor o menor. As, si la infeccin es
precoz, por debajo de la semana 20, el riesgo es bajo,

Respuesta correcta: 3

-68-

Grupo CTO

EXAMEN ETMR 05/15

Medicina

Respuesta correcta: 5

COMENTARIO: La afectacin ganglionar es el


principal factor pronstico en el cncer de mama
y por ello es importante conocer si existe o no.
Cuando nos planteamos la ciruga del cncer de
mama no debemos olvidarnos de explorar la axila,
por lo que la afectacin ganglionar no puede ser una
contraindicacin de la ciruga. Para lo que si que va a
influir es para el tipo de tcnica con la que estudiemos
si hay o no afectacin ganglionar. Tenemos en la
actualidad dos posibilidades que son la biopsia
del ganglio centinela y la linfadenectoma axilar.
En caso de que existan adenopatas patolgicas el
ganglio centinela estar contraindicado y tendremos
que hacer una linfadenectoma axilar.

COMENTARIO: sta dar algo de guerra.


La opcin 1 es FALSA dado que el consumo en la
adolescencia suele ser grupal y el inicio precoz del
consumo implica un peor pronstico y aumenta el
riesgo de dependencia como nos debera decir la
opcin 2 que tambin es FALSA.
La opcin 3 es FALSA por que el consumo de
txicos aumenta las conductas de riesgo asociadas a
la infeccin VIH.
La opcin 4 podra ser verdadera o falsa segn a qu
llamemos droga. Si excluimos los txicos legales
(alcohol y tabaco) est claro que el cannabis es la
sustancia ms utilizada, pero si no los excluimos
la sustancia (o droga) ms consumida es el alcohol.
En general se suele decir que hay drogas legales
(alcohol, tabaco, cafena) e ilegales (todas las dems en
nuestro pas) por lo que la marcaremos como FALSA.
En la opcin 5 a bote pronto uno dira que no, que en
los adolescentes las crisis epilpticas suelen deberse
a otras causas, pero al ser una opcin tan vaga Debe
considerarse... pues uno no tiene ms remedio que
darla como VERDADERA al aducir que dentro del
diagnstico etiolgico extenso de una crisis comicial
siempre hay que considerar todas las posibilidades.

167. Qu gen se asocia con mayor frecuencia a


mutaciones adquiridas en el cncer de mama?
1. p53.
2. PTEN.
3. BRCA-2.
4. BRCA-1.
5. Her2/neu.
Respuesta correcta: 1

169. Cul de las siguientes cardiopatas


congnitas NO se considera como cardiopata
que produce sobrecarga de volumen?

COMENTARIO: Cuando uno piensa en las


mutaciones de genes asociadas al cncer de mama lo
primero que le viene a la cabeza son las mutaciones
BRCA-1 y BRCA-2. Pero para no fallar esta pregunta
debes darte cuenta que te preguntan por mutacin
adquirida y las mutaciones BRCA son hereditarias.
Dentro de las mutaciones adquiridas la de la p53 es
la que mayor asociacin guarda no slo con el cncer
de mama sino con otros muchos tumores. Se trata de
una protena nuclear que juega un importante papel
en la supresin tumoral y puede intervenir en el
control de la transcripcin, ciclo celular y apoptosis.
En la mayor parte de los estudios las anomalas de la
p53 estn asociados a un peor pronstico.

1. Comunicacin interauricular.
2. Comunicacin interventricular.
3. Defectos del tabique aurcula ventricular.
4. Coartacin de la aorta.
5. Conducto arterioso persistente.
Respuesta correcta: 4
COMENTARIO: En cuanto a la clasificacin de las
cardiopatas congnitas cabe diferenciar, por un lado
las cianosantes de las no cianosantes y, por otro, las
que cursan con sobrecarga de volumen de las que no.
En cuanto a la segunda subclasificacin, que es la que
nos pide la pregunta, nicamente hay que observar
si el defecto patolgico provocar un cortocircuito
entre cavidades que provoque un hiperaflujo desde
la cavidad que presente mayor presin a la cavidad
que presente menor presin. Dentro de este grupo
encontramos la CIA, la CIV y el DAP que provocarn
cortocircuitos entre cavidades izquierdas y derechas,
provocando hiperaflujo hacia las cavidades derechas
(excepto si ya se ha producido un Sndrome de
Eisenmenger, que sera a la inversa) y, por otra parte,
los defectos del tabique aurculo-ventricular que
provocarn hiperaflujo desde el ventrculo hacia la
aurcula, simulando una insuficiencia valvular. La
coartacin de aorta, en cambio, no provocar ningn

168. Respecto al abuso de sustancias por el


adolescente seale la respuesta correcta:
1. Suele ser un consumo individual lo cual
indica un mejor pronstico.
2. El inicio del abuso en la adolescencia no ha
demostrado un mayor riesgo de convertirse
en adicto.
3. Es independiente del riesgo de contagio por
el VIH.
4. La droga ms popular entre los adolescentes
es el cannabis.
5. Debe considerarse en adolescentes que llegan
a la Urgencia con una crisis comicial.

-69-

Grupo CTO

EXAMEN ETMR 05/15

Medicina

171. Para decidir postponer el alta a un nio en la


maternidad a las 48 horas del parto se tendr
en cuenta los siguientes criterios EXCEPTO
uno, indquelo:

cortocircuito entrecavidades ya que consiste en un


estrechamiento de la luz artica, en la mayora de los
casos tras la salida de la arteria subclavia, posterior
a la insercin del ductus arterioso.

1. Ictericia evidente en el primer da de vida.


2. VDRL positivo.
3. Prdida de peso del 7%.
4. Lactancia materna no establecida.
5. Falta de evacuacin de meconio.
Respuesta correcta: 3
COMENTARIO: La prdida de peso en el recin
nacido se considera fisiolgica en la primera semana
de vida hasta del 10% por lo que una prdida de
peso del 7% se considera fisiolgica y no se debera
posponer el alta por esta razn. El resto de opciones
obligaran a estudiar o vigilar al recin nacido,
recordad que la ictericia que ocurre en las primeras
24 horas NO puede considerarse fisiolgica y que si
un nio no se alimenta correctamente a las 48 horas
se debe retrasar el alta porque podra deshidratarse
en su domicilio. El meconio debe expulsarse en
las primeras 48 horas de vida por lo que si en ese
momento no se ha producido se debe valorar realizar
un estudio al recin nacido para buscar la causa de
retraso de evacuacin del meconio. La serologa con
VDRL positiva obliga a realizar un estudio infeccioso
de sfilis y a valorar tratamiento con penicilina.

170. En el tipo ms frecuente de atresia de esfago:


1. La ecografa prenatal realizada en. el tercer
trimestre permite el diagnstico en un
60-80% de casos.
2. Se asocia en un 50% de casos a microgastria
y defectos del tubo neural.
3. La distancia entre los bolsones atrsicos
proxiunal y distal es mayor que en los otros
tipos de atresia.
4. Debe realizarse una gastrostoma en las
primeras 48 horas de vida para permitir la
alimentacin enteral.
5. La presencia de aire en el estmago e intestino
delgado en la radiografa de abdomen
confirma la existencia de una fstula distal.

172. Cul de los siguientes datos NO es propio de


la estenosis hipertrfica del ploro?
1. Alcalosis metablica.
2. Vmitos proyectivos de contenido bilioso.
3. Incidencia familiar.
4. Predominio del sexo masculino.
5. Masa mesoepigstrica palpable.
Respuesta correcta: 2
COMENTARIO: Cuando se produce una estenosis
hipertrfica del ploro (EHP), la obstruccin se
produce a la salida del estmago por lo que NUNCA
encontraremos vmitos BILIOSOS. La EHP se
caracteriza por VMITOS ALIMENTARIOS
PROYECTIVOS. El resto de opciones son
correctas, recordad cmo suelen preguntarlo
varn primognito de raza blanca de 3 semanas
de edadAcordaros de que entre los factores de
riesgo se encuentran los antecedentes familiares y
el uso de macrlidos y que en la exploracin fsica
a veces puede palparse una masa en mesogastrio
denominada oliva pilrica que corresponde a
lahipertrofia pilrica.

Respuesta correcta: 5
COMENTARIO: La atresia de esfago ms frecuente
es la tipo III, acordaros de la regla nemotcnica
aTRESia esofgica. La fstula traqueoesofgica
tipo III se caracteriza por tener un bolsn proximal
sin fstula pero en el bolsn distal presenta una
fstula al sistema respiratorio, por ello, cuando el
nio respira parte del aire pasa al aparato digestivo y
vamos a encontrar aire en estmago e intestino como
dice la opcin 5.

-70-

Grupo CTO

EXAMEN ETMR 05/15

Medicina

173. La diabetes mellitus tipo MODY (maturityonset diabetes of the young) se caracteriza por
todo lo siguiente EXCEPTO:

familia)
3. Ausencia de insulinoterapia los primeros 5
aos tras el dx o pptido C detectable en pacientes
tratados con insulina.
4. Niveles de insulina en rango normal pero
inapropiadamente bajos para la gravedad de la
hiperglicemia sugiriendo un defecto primario en
la clula beta.
5. Raramente sobrepeso u obesidad.
Actualmente, su clasificacin se realiza en funcin del
defecto gentico etiolgico, habindose identificado
ms de diez tipos.
Los dos tipos ms frecuentes de MODY son el tipo
2 (debido a mutaciones en el gen de la glucocinasa)
y el tipo 3 (debido a mutaciones en el gen del factor
nuclear heptico 1-).
Todos los tipos de MODY pueden precisar tratamiento
con insulina para su control, en el caso de la MODY
5 (que se caracteriza por quistes renales, alteraciones
genitourinarias y defectos del pncreas exocrino)
desde el inicio; en el caso de la MODY 2 nicamente
durante el embarazo; en el resto normalmente se
inicia tratamiento con hipoglucemiantes orales
(sulfunilureas, sobretodo en MODY 3) y con el
tiempo es necesario aadir insulina.

1. Es un trastorno autosmico dominante.


2. Se caracteriza por un defecto gentico de la
funcin de las clulas beta del pncreas.
3. Comparte el mismo HLA de riesgo que la
Diabetes Mellitus tipo 1.
4. Los pacientes presentan una hiperglucemia
leve en ayunas.
5. Pueden precisar tratamiento con insulina para
su control.
Respuesta correcta: 3
COMENTARIO: Pregunta de dificultad moderada
al tratarse de un tema poco preguntado en el examen
MIR.
La Diabetes tipo MODY (Maturity Onset Diabetes of
the Young) es una forma de diabetes provocada por
la mutacin de genes que intervienen en la secrecin
de insulina por la clula beta y que ocasionan, por
ello, una disminucin en su secrecin. Actualmente
se prefiere el nombre de diabetes monognicas para
referirse a estos tipos de diabetes. Su presentacin
clnica es heterognea aunque generalmente se
caracteriza por un debut de diabetes en edades
precoces, habitualmente antes de los 25 aos, en
sujetos no obesos, con una hiperglucemia leve y
sin tendencia a la cetosis, puesto que los pacientes
mantienen reserva de insulina. Su herencia es
autosmica dominante.
Se debera por tanto sospechar la presencia de una
diabetes tipo MODY en caso de:
1. Diagnstico de hiperglucemia antes de los 25
aos en al menos uno e idealmente 2 miembros
de la familia.
2. Herencia autosmica dominante (presencia
de diabetes en 3 generaciones consecutivas de la

174. Cul es la complicacin evolutiva ms


frecuente en las meningitis bacterianas en la
edad peditrica?
1. Hipoacusia.
2. Epilepsia residual.
3. Retraso mental.
4. Hidrocefalia.
5. Defectos visuales.
Respuesta correcta: 1
COMENTARIO: Es una pregunta puramente terica,
la complicacin ms frecuente de las meningitis

-71-

Grupo CTO

EXAMEN ETMR 05/15

Medicina

bacterianas en la edad peditrica es la hipoacusia.


Los protocolos de la Asociacin Espaola de
pediatra refieren que puede haber secuelas hasta en
una cuarta parte de los nios afectados, tan graves
como la epilepsia o el retraso psicomotor, siendo la
sordera neurosensorial la secuela ms frecuente.

1. La bilirrubina.
2. La gentamicina.
3. Los corticoides.
4. El oxigeno.
5. El fentanilo.
Respuesta correcta: 4

175. Un recin nacido prematuro presenta a


los 2 das de vida un cuadro de mal estado
general, petequias y equimosis subcutneas y
sangrado persistente por las zonas de puncin.
La radiografa de trax es compatible con
una hemorragia pulmonar. En el estudio de
coagulacin los tiempos de protrombina y
parcial de tromboplastina estn alargados.
El recuento de plaquetas es de 105.000/uL.
Cul es el diagnstico ms probable?

COMENTARIO: Pregunta sencilla que no se puede


fallar en el examen MIR, recordad que el oxigeno
en altas concentraciones puede producir en neonatos
(principalmente inmaduros como prematuros o
con bajo peso) retinopata y riesgo de displasia
broncopulmonar por la toxicidad de los radicales
libres del oxgeno. La bilirrubina y la gentamicina
recordad que puede producir que un nio no supere
los potenciales auditivos por ototoxicidad pero no
influyen en la retina.

1. Coagulacin
intravascular
diseminada
secundaria a una sepsis neonatal.
2. Trombocitopenia neonatal autoinmunitaria.
3. Trombocitopenia neonatal aloinmunitaria.
4. Enfermedad hemorrgica del recin nacido
por dficit de vitamina K.
5. Hemorragia neonatal por disfuncin
plaquetaria.

177. Los padres de una nia de 2 aos consultan


porque estn preocupados por el desarrollo de
su hija. Han observado que aproximadamente
desde los 18 meses, su comportamiento
es diferente al de otros nios de su edad.
Hasta entonces haban atribuido su escasa
interaccin a que se estaba haciendo ms
independiente, y la falta de desarrollo del
lenguaje, a que an no estaba escolarizada.
En la consulta usted observa que la nia no
responde cuando la llama por su nombre,
muestra escaso contacto ocular, realiza
vocalizaciones sin intencin comunicativa, y
no mira hacia donde los padres le sealan.
Ante estos hallazgos, todas las siguientes
afirmaciones son ciertas, EXCEPTO una:

Respuesta correcta: 1
COMENTARIO: En esta pregunta nos dicen varias
palabras clave que vamos a ir analizando una a una:
MAL ESTADO GENERAL, ya nos hace sospechar
una enfermedad sistmica ms que una alteracin
aislada, PREMATURIDAD que es un factor de
riesgo muy importante para padecer una sepsis
grave, PETEQUIAS Y EQUIMOSIS que nos estn
orientando a pensar en la coagulacin intravascular
diseminada (CID), 105.000 plaquetas: trombopenia
pero no muy importante, un nio no sangra sin parar
con 105.000 plaquetas por lo que no hay que pensar que
esa sea la causa de sus hemorragias (una trombopenia
que explicase ese sangrado sera por debajo de 20.000
plaquetas, adems de que si el sangrado es debido slo
a alteracin plaquetaria no nos hablaran de alteracin
de todos los tiempos de coagulacin) y TIEMPOS
DE COAGULACIN ALARGADOS si slo tuviera
dficit de Vitamina K estara alargado slo el ratio
de APTT y no todos los tiempos. Adems nos estn
contando un cuadro muy grave con hemorragias a
muchos niveles incluida pulmonar, este cuadro slo es
compatible con una SEPSIS con CID.

1. Se debe tranquilizar a los padres,


recomendando la escolarizacin tan pronto
como sea posible, y concertar un seguimiento
en 3 meses.
2. El diagnstico ms probable es de trastorno
del espectro autista.
3. Se ha de realizar una evaluacin diagnstica
por un equipo con experiencia en autismo.
4. Es recomendable una intervencin temprana
apropiada.
5. El origen del trastorno es multifactorial.
Respuesta correcta: 1
COMENTARIO: Un Caso Clnico de Psiquiatra
Infantil, algo muy poco habitual:
La descripcin deja pocas alternativas. Una nia
de dos aos con alteraciones del comportamiento
(escasa interaccin con los padres y otros nios)
y retraso del lenguaje: no responde a su nombre,
no mira hacia donde se le indica, no mantiene el

176. Cul de las siguientes se correlaciona con la


retinopata del recin nacido prematuro?

-72-

Grupo CTO

EXAMEN ETMR 05/15

Medicina

contacto ocular ni busca la presencia de los padres,


emite sonidos pero sin intencin comunicativa.
La opcin 1 es claramente FALSA dado que a esa
edad los nios tienen que haber alcanzado esos hitos
evolutivos en comunicacin social. Su ausencia
indica la posibilidad de un trastorno del espectro
autstico o TEA (opcin 2).
Las dems opciones son claramente CIERTAS.
Los TEA deben ser evaluados por un equipo
multidisciplinar especializado (opcin 3) y debe
iniciarse la intervencin de forma precoz para tratar
de minimizar sus consecuencias (opcin 4).
Actualmente no se conoce el origen de estos trastornos
pero desde luego es multifactorial (opcin 5), existiendo
una basebiolgica indiscutible tras los mismos.

COMENTARIO: Los ensayos clnicos en fase


I buscan estudiar datos relacionados con la
farmacocintica y farmacodinmica del frmaco
(respuesta 1 falsa), por lo que suelen realizarse en
voluntarios sanos (respuesta 2 falsa) aunque en
determinadas circunstancias se realizan en pacientes
(respuesta 3 falsa). Como lo que queremos es estudiar
cmo se comporta el frmaco en el cuerpo humano,
no necesitamos comparar entre grupos, solo medir
cantidad de frmaco en sangre. Por eso no se suelen
hacer grupos control ni con enmascaramiento
(respuesta 5 falsa) y no son aleatorizados (respuesta
4 correcta).
180. Al comparar las caractersticas de los estudios
clnicos pragmticos o confirmatorios
respecto de los estudios clnicos explicativos o
exploratorios, cul de las siguientes es una
ventaja de los primeros?

178. Si se quisiera estudiar la eficacia y seguridad


de un nuevo citosttico para un determinado
proceso oncolgico y, al mismo tiempo,
contrastar la eficacia que aade a dicho
tratamiento un nuevo anticuerpo monoclonal,
cul sera el diseo de estudio ms apropiado:

1. Informacin sobre subgrupos de pacientes


representativos de la prctica clnica habitual.
2. Muestra muy homognea, con escasa
variabilidad.
3. Mayor capacidad para detectar diferencias en
la eficacia de las intervenciones.
4. Mayor validez interna.
5. Menor tamao muestral.

1. Ensayo paralelo.
2. Ensayo cruzado.
3. Ensayo factorial.
4. Ensayo secuencial.
5. Ensayo de n = 1.
Respuesta correcta: 3

Respuesta correcta: 1

COMENTARIO: En esta pregunta nos piden que


elijamos un diseo de EC para estudiar la eficacia de
un citosttico, y tambin la eficacia de un citotstico
con un anticuerpo asociado.
Tanto en el diseo cruzado como en el paralelo solo
podramos comparar dos ramas, el efecto del frmaco
respecto al controlo el efecto del frmaco + anticuerpo
respecto a control, pero no el efecto de cada uno por
separado y entre ellos, (respuestas 1 y 2 falsas). El nico
diseo que me permite tener varias ramas y comparar
entre ellas es el factorial (respuesta 3 correcta).

COMENTARIO: Los ensayos clnicos se puede


clasificar, en funcin de sus criterios de inclusin
y exclusin, en explicativos y pragmticos. Los
EC explicativos tienen unos criterios de inclusin
estrictos, de manera que la muestra es muy
homognea (respuesta 2 falsa) para poder diferenciar
con la mayor exactitud posible los efectos debidos
al frmaco y no a otros factores (respuestas 3 y 4
falsas), pero esto hace que sea ms difcil realizar
inferencias a la poblacin de sus resultados. Por otro
lado, los EC pragmticos son aquellos que tienen
criterios de inclusin mas laxos, ms parecidos a la
poblacin general, ya que lo que buscan es poder
extrapolar los resultados a toda la poblacin que
forma los pacientes que atenderemos en la prctica
clnica habitual (respuesta 1 correcta), por lo que
generalmente requieren un mayor tamao muestral
para su realizacin (respuesta 5 falsa).

179. Cul de estos enunciados NO es una


caracterstica de los ensayos clnicos fase I?
1. Suelen tener objetivos no teraputicos.
2. Pueden realizarse en voluntarios sanos.
3. Pueden realizarse en pacientes.
4. Suelen ser aleatorizados.
5. Suelen ser abiertos.

181. Le presentan un estudio de cohortes en el que


han participado 1000 mujeres fumadoras y
2000 mujeres de la misma edad no fumadoras.
Si al cabo de 5 aos, han presentado un
ictus 30 mujeres fumadoras y 20 mujeres no
fumadoras, cul sera el riesgo relativo y el
riesgo atribuible?

Respuesta correcta: 4

-73-

Grupo CTO

EXAMEN ETMR 05/15

Medicina

1. Riesgo relativo = 3, riesgo atribuible = 10 de


cada 1000.
2. Riesgo relativo = 3, riesgo atribuible = 20 de
cada 1000.
3. Riesgo relativo - 1.5, riesgo atribuible = 10
de cada 1000.
4. Riesgo relativo = 1, 5, riesgo atribuible = 30
de cada 1000.
5. Riesgo relativo = 10 de cada 1000, riesgo
atribuible = 3.

exposicin a humo) y estudian la aparicin al ao de


posibles efectos, por lo que es un estudio de cohortes
(respuesta 1 correcta). Recuerda que los estudios
de cohortes son observacionales longitudinales
(respuesta 4 falsa), y tiles para estudiar factores de
exposicin raros (respuesta 5 falsa).
La metodologa cualitativa es aquella de tipo
observacional pero que a diferencia de la cuantatitiva,
admite la subjetividad de los investigadores
(respuesta 3 falsa). Se usa sobre todo en estudios
sociales, como por ejemplo, la evaluacin de un
programa de formacin.

Respuesta correcta: 2

183. Se ha llevado a cabo un estudio con el fin de


determinar el riesgo de hemorragia digestiva
alta HDA) asociado con el uso de diferentes
anti-inflamatorios no esteroideos (AINE).
Para ello se incluyeron 2.777 pacientes con
HDA y 5.532 pacientes emparejados con
los anteriores por edad y mes de ingreso o
consulta, en los mismos hospitales, pero por
razones que no tuvieran nada que ver con el
uso de AINE. Se calcul el riesgo comparativo
de sufrir una HDA asociado a la exposicin
previa a diferentes AINE. De qu tipo de
estudio se trata?

COMENTARIO: Pregunta directa sobre el clculo


de medidas de asociacin y de efecto.
Nos piden que calculemos el riesgo relativo (RR)
y el riesgo atribuible (RAE). Para ello necesitamos
conocer la indidencia enexpuestos (Ie) y en no
expuestos (Io).
Ie= 30 casos en 1000 mujeres fumadoras =
30/1000= 3/100= 3%.
Io= 20 casos en 2000 mujeres fumadoras =
20/2000= 2/200= 1/100 = 1%.
Ahora solo nos queda sustituir en la frmula del RR
y del RAE:
RR= Ie/Io = 3/1 = 3 %.
RAE= Ie/Io= 3-1 = 2 % = 20 por 1000.

1. Estudio de cohortes.
2. Estudio de casos y controles.
3. Estudio transversal.
4. Estudio experimental.
5. Estudio ecolgico.

182. En un centro de salud se est realizando


un estudio para determinar el efecto de la
exposicin al humo del tabaco en hijos de
padres fumadores. Para ello, se selecciona
a un grupo de nios sanos entre 3 y 7 aos
cuyos padres son fumadores y al mismo
tiempo se selecciona en el mismo centro un
igual nmero de nios cuyos padres no son
fumadores. Un ao despus se investigar en
ambos grupos la aparicin de enfermedades
respiratorias durante ese ao. Indique la
respuesta correcta:

Respuesta correcta: 2
COMENTARIO: Pregunta polmica sobre estudios
observacionales, donde analizan la relacin entre
HDA y consumo de AINEs. No se concreta con
exactitud si los individuos del grupo control han
tenido o no HDA. Suponiendo una errata cuando
dice pero por razones que no tuvieran nada que ver
con el uso de AINE cambisemos uso de AINE por
HDA sera un estudio observacional retrospectivo,
como dice la respuesta 2: casos y controles. Ante
este tipo de preguntas que pueden ser anulables,
si se intuye lo que se ha querido preguntar como
es el caso, o hay 4 claramente falsas, marcamos la
respuesta que parece correcta.

1. El diseo del estudio es una cohorte


prospectiva.
2. El diseo del estudio es casos y controles.
3. El diseo del estudio sigue una metodologa
cualitativa.
4. El estudio es experimental.
5. El tipo de diseo utilizado es eficiente para
estudiar enfermedades raras.

184. Se ha determinado en un grupo de sujetos


la presencia (x=1) o ausencia (x=0) de
bacteriuria.De qu tipo de variable se trata?

Respuesta correcta: 1
COMENTARIO: Pregunta sencilla sobre los
estudios observacionales.
Los autores realizan un estudio en el que dividen
los grupos de estudios en funcin del factor de
riesgo (nios con exposicin a humo y nios sin

1. Ordinal.
2. Numrica.
3. Categrica.

-74-

Grupo CTO

EXAMEN ETMR 05/15

Medicina

4. Cuantitativa continua.
5. Cuantitativa discreta.

aadir un decimal 0, 6/9= 0, 06.


Asi redondeando quedara:
- eem= 0.6/ raz de 81= 0.6 / 9 = 0.2/ 3 = 0, 06.
- x+/- 2eem= 0.8 +/- 2 x 0, 06 = 0.8 +/- 0, 12 (respuesta 2).

Respuesta correcta: 3

186. Algunos trabajos muestran indicios de que


existe relacin entre la calidad del sueo de
las personas y la tendencia a la depresin.
Para obtener los anteriores resultados, los
investigadores usaron dos cuestionarios
distintos, uno sobre la calidad del sueo y otro
sobre los sntomas de depresin que asignaban
una puntuacin a cada paciente en cada uno
de ellos. Qu prueba estadstica cree usted
que utilizaron para contrastar su hiptesis?

COMENTARIO: Pregunta directa sobre los


tipos de variables. Existen dos grandes grupos de
variables: cualitativas o categricas, y cuantitativas
o numricas.
Estas a sus vez se dividen en varios grupos:
Cualiatitivas: nominales dicotmicas (dos
opciones), nominales no dicotmicas (tres o ms
opciones) y ordinales (escalas).
Cuantitativas: discretas (sin decimales) y
continuas (con decimales).
Nos hablan de una variable que solo tiene dos
opciones: presencia o ausencia de bacteriuria, por lo
que es un variable dicotmica. Respuesta 3 correcta:
categrica.

1. Prueba t de Student.
2. Anlisis de regresin logstica.
3. Anlisis de la variara.
4. Prueba de Chi cuadrado.
5. Coeficiente de correlacin.

185. Se realiza una estimacin poblacional de los


niveles de creatinina en sangre, en un grupo
de mujeres embarazadas, obtenindose los
siguientes resultados: media (x) 0, 8 mg/dL;
desviacin tpica (s) 0, 62 mg/dL; tamao
muestral (n) 85 mujeres. Segn los datos
anteriores el intervalo de confianza para
la media poblacional () con un nivel de
confianza de 95% (Z=1, 96), es:

Respuesta correcta: 5
COMENTARIO: Nos pregunta sobre el test
estadstico que tenemos que utilizar para relacionar
la calidad del sueo y la tendencia a la depresin.
En el enunciado nos aclaran que a cada paciente
se le asigna una puntuacin numrica, por lo que
tendremos que buscar un test estadstico para
utilizar cuando tenemos dos variables cuantitativas
(respuesta 5 correcta).

1. 0, 8 0, 04.
2. 0, 8 0, 13.
3. 0, 8 0, 62.
4. 0, 8 1, 96.
5. 0.8 0, 07.

187. En evaluaciones econmicas, cul de los


siguientes costes corresponden a costes
indirectos no sanitarios?

Respuesta correcta: 2
COMENTARIO: Pregunta sobre estadstica
inferencial sencilla, pero cuya dificultad radica en el
clculo mental que tenemos que realizar.
Nos piden que calculemos el IC al 95% sabiendo que
la media (x) es 0.8 mg/dl, la desviacin tpica (s) es
0.62 mg/dl y el tamao muestral (n) 85.
Para calcular el IC al 95% construiremos un IC asi:
x+/- 2eem, sabiendo que el eem= S/ raz de (n-1).
Solo queda sustituir:
eem= 0.62/ raz de 84= 0.62 / 9.16 = 0, 067.
x+/- 2eem= 0.8 +/- 2 x 0, 067 = 0, 13 (respuesta 2).
Si alguna vez no encontramos con preguntas de este
tipo tenemos que redondear los nmeros para no
perder tiempo, ya que en el examen no se puede usar
calculadora y es raro que conozcas la raz cuadrada
de 84 de memoria Pero la raz de 81? 9x9= 81. Pues
haz la de 81. Tampoco es fcil calcular 0.62 entre
9; pero 6 entre 9 es lo mismo que 2 entre 3, y eso
si quesabes calcularlo 2/3 = 0, 6; ahora solo queda

1. Hospitalizacin del paciente.


2. Cuidados en casa del paciente.
3. Prdida de productividad del paciente.
4. Gastos de desplazamiento del paciente.
5. Rehabilitacin del paciente.
Respuesta correcta: 3
COMENTARIO: Los costes de una intervencin se
dividen en directos, indirectos e intangibles.
Los directos son los derivados directamente de la
tecnologa utilizada, es decir, gasto del tratamiento o
intervencin quirrgica, ya sean sanitarios (respuestas
1 y 5 falsas) o no sanitarios (respuestas 2 y 4).
Los gastos indirectos estn relacionados con los
cambios en la capacidad productiva del paciente
(respuesta 3 correcta) y los gastos de la familia y/o
cuidadores tras la intervencin.

-75-

Grupo CTO

EXAMEN ETMR 05/15

Medicina

razn de ventaja (Otitis OR) entre el factor


Xy la enfermedad Z?

Los gastos intangibles son los ms difciles de


cuantificar en evaluacin econmica, ya que evalan
el sufrimiento o dolor delpacientes asociado al
tratamiento.

1. OR = 1 (no hay asociacin).


2. OR = 2.
3. OR = 4.
4. OR = 6.
5. OR = 8.

188. En un estudio farmacoeconmico, el frmaco


A produce una esperanza de vida de 5 aos
con un coste total de 5.000 euros, mientras que
el frmaco B produce una esperanza de vida
de 6 aos con un coste total de 15.000 euros
(valores medios por paciente). El criterio de
decisin se basa en escoger la intervencin ms
efectiva con un umbral de coste-efectividad
de 30.000 euros por ao de vida adicional
ganado por paciente, qu frmaco es costeefectivo respecto del otro y por qu?

Respuesta correcta: 3
COMENTARIO: En esta pregunta tenemos que
calcular el OR entre una enfermedad y un factor.
Para ellos nos dan los datos de enfermos en cada
grupo, con y sin factor X- 20 expuestos en 120
enfermos- 20 expuestos en 420 sanos. El OR se
calcula OR= ad/bc con la tabla:

1. El frmaco B, porque el coste-efectividad


incremental con respecto al A est por debajo
del umbral de coste-efectividad.
2. El frmaco A, porque cuesta mucho menos
que el B y solo hay un ao de diferencia en
esperanza de vida.
3. El frmaco A, porque el coste-efectividad
incremental de B con respecto a A est por
encima del umbral de coste-efectividad.
4. El frmaco B. porque cada ao de vida tiene
un coste de 29.500 euros por debajo del
umbral de coste-efectividad.
5. El frmaco A, porque el coste-efectividad
incremental con respecto al B est por encima
del umbral de coste-efectividad.

Enfermos

Sanos

Expuestos

No Expuestos

Si sustituimos los
valores:
Expuestos

20

20

No Expuestos

100

400

OR= 20x400/20x100= 4

190. En un ensayo clnico se evalu la no-inferioridad


del inhalador HDP-MDI (experimental) frente
al inhalador FDC-ELIPTUS (control). El
lmite clnicamente relevante inferior se fij
en -50 ml en el volumen espiratorio forzado
en elprimer segundo (VEF1). Los resultados
mostraron una diferencia absoluta en VEF1
entre tratamientos de +8 mL a favor del
inhalador HDP-1V1DI (intervalo de confianza
al 95%: -59 ml a +67 mi). Seale la respuesta
correcta:

Respuesta correcta: 1
COMENTARIO: Los anlisis de coste efectividad
relacionan en coste econmico la efectividad;
numero de vida salvadas, aos de vida ganados... En
este caso para el frmaco A, es de 1000 euros por
ao de vida ganado, mientras que con el B es de 2500
euros al ao. Para esta enfermedad y esta poblacin
concretas nos dan la cifra umbral (mxima) de costeefectividad de 30.000 euros al ao, es decir, cualquier
intervencin por debajo de ese precio para ao de
vida ganado ser vlida, y escogeremos aquella que
nos de bajo esa relacin un mayor nmero de aos
de vida. Por lo tanto escogeramos el frmaco B,
que tiene un coste de 27500 euros/ao menor que el
umbral, dando un mayor nmero de aos.

1. El nuevo inhalador HDP-MDI es superior al


inhalador control.
2. El inhalador FDC-ELIPTUS es no-inferior al
inhalador experimental.
3. El estudio no es concluyente.
4. Ambos hilialadores son equivalentes.
5. El inhalador HDP-MDI es no-inferior al
inhalador control.

189. Se realiza un estudio para investigar la


asociacin existente entre el factor X y la
enfermedad Z. Para ello se seleccionan 120
sujetos con la enfermedad y 420 controles (sin
la enfermedad) emparejados por edad y sexo.
En ambos grupos se encuentra que 20 sujetos
estaban expuestos al factor X. Cul es la

Respuesta correcta: 3
COMENTARIO: Un estudio de no inferioridad tiene
como objetivo establecer un equivalente terapetico
frente al frmaco de referencia, eneste caso el
FDC-ELIPTUS. Para ello no tendr que demostrar
una eficacia clnica exacta al 100% si no que se

-76-

Grupo CTO

EXAMEN ETMR 05/15

Medicina

estable un valor, llamado valor delta, por debajo del


cual no podr considerarse equivalente al frmaco
experimental. En este caso el valor delta es -50 y el
intervalo de confianza al 95% lo incluye (-59, +67).
Este se traduce en que con un 95% de probabilidades
(que es lo establecido para aceptar las diferencias) no
podemos asegurar que el efecto del nuevo frmaco
este entre -59 y -50; valores entre los cuales el estudio
no es concluyente; respuesta 3.

embarazada y enfermedad en el feto. Las opciones


1, 2, 4 y 5 que hacen referencia a que s se podra
usar esta vacuna en el embarazo CLARAMENTE
SON FALSAS y aunque la redaccin de la opcin
3 no es muy buena se entiende que si alguien se
vacuna por error de la rubeola durante el embarazo
no est indicado el aborto slo por ese hecho, tiene
lgica que sea verdadera y adems en las guas de
vacunacin se hace referencia a esta frase.

191. La vacunacin con vacuna antipoliomieltica


inactivada genera inmunidad de grupo?
(seale la respuesta correcta):

193. En un ensayo clnico que evala la eficacia


de un hipolipemiante en la prevencin
primaria de la cardiopata coronaria, si los
investigadores han planificado anlisis de
resultados intermedios y a la vista de ellos
suspenden el estudio antes de su finalizacin
tienen que saber que:

1. Si.
2. No.
3. Solo cuando se utilizan vacunas con
adjuvantes.
4. Solo frente al virus polio tipo 3.
5. Solo si se administra con vacuna DTP.

1. Slo puede ser interrumpido el estudio


cuando en algn anlisis intermedio hay
una diferencia entre los resultados de las
intervenciones, p < 0, 05.
2. Slo est justificada la interrupcin en
aquellos estudios que tienen como variable
de resultado la mortalidad.
3. Si la intervencin es segura el estudio no
puede interrumpirse antes de que haya
finalizado.
4. Cuando se interrumpe precozmente un
ensayo clnico es frecuente que se sobrestime
el efecto de la intervencin evaluada.
5. La realizacin de anlisis intermedios
disminuye el error tipo I.

Respuesta correcta: 1
COMENTARIO: La vacunacin antipoliomieltica
inactivada PRODUCE INMUNIDAD DE GRUPO,
ste es un conocimiento que probablemente nadie
haya estudiado pero que puede acertarse por sentido
comn, cuntos casos de poliomielitis vemos en
la poca actual? Efectivamente ninguno, esto es
gracias a la inmunidad de grupo.
192. Respecto a la vacunacin con vacuna de
rubeola en embarazadas, seale la respuesta
correcta:

Respuesta correcta: 4
COMENTARIO: En un ensayo clnico la realizacin
de anlisis intermedios al igual que la realizacin de
comparaciones mltiples aumenta la probabilidad
de error tipo I (R 5 falsa). Pueden estar justificados
por razones ticas; para evitar que un grupo deje
de beneficiarse de los efectos del frmaco nuevo o
por posibles efectos secundarios (R1, 2, 3 falsas).
Al interrumpir el ensayo antes de tiempo podemos
sobreestimar o infraestimar la fuerza de asociacin,
ya que no hemos tenido en cuenta variables como
el abandono del estudio de los sujetos, ni el efecto
del frmaco mantenido en el tiempo que habamos
planificado.

1. Debe de estimularse ya que es muy


conveniente para la Salud Pblica.
2. Es el procedimiento de eleccin para el
control del sndrome de rubeola congnita.
3. No se considera ya como una indicacin de
aborto.
4. Es permitida en el caso de las vacunas de
la cepa RA 27/3, pero no en el caso de las
vacunas de la cepa Cendehill.
5. Se debe administrar conjuntamente con
inmunoglobulina especifica.
Respuesta correcta: 3

194. Cuando se realiza un cribado para una


enfermedad, dirigido a grupos de riesgo
elevado, buscando enfermedad en su estadio
inicial, se denomina:

COMENTARIO: Es una pregunta bastante mal


redactada pero que se puede acertar si se tiene la
principal idea de LA VACUNA DE LA RUBEOLA
EST CONTRAINDICADA EN EL EMBARAZO.
Es importante saber este concepto ya que al ser
una vacuna viva puede producir infeccin en la

-77-

Grupo CTO

EXAMEN ETMR 05/15

Medicina

Respuesta correcta: 2

De forma aleatorizada, 76 nios recibieron


amoxicilina-cido clavulnico oral, 77
recibieron gotas ticas con hidrocortisonabacitracina-colistina y otros 77 nios no
recibieron tratamiento farmacolgico alguno,
slo observacin. La variable principal fue la
presencia de otorrea. De qutipo de estudio
se trata?

COMENTARIO: La pruebas de cribado o screening


se realizarn sobre sujetos asintomticos o de
manera precoz, por ello se denominan tambin
pruebas de despistaje o deteccin precoz. Se puede
realizar sobre una enfermedad (simple) o varias a
la vez (mltiple) y sobre la poblacin general (no
selectivo) o subgrupos de alta riesgo (selectivo), por
tanto respuesta 2.

1. Estudio de cohortes.
2. Estudio postautorizacin de seguimiento
prospectivo.
3. Estudio postautorizacin ligado a la
autorizacin.
4. Ensayo clnico.
5. Estudio transversal.

1. Cribado simple, no selectivo, precoz.


2. Cribado simple, selectivo, precoz.
3. Cribado mltiple, no selectivo, tardo.
4. Cribado mltiple, selectivo, precoz.
5. Cribado simple, selectivo, tardo.

195. A una mujer de 52 aos le detectan en una


mamografa un ndulo y se le aconseja hacer
una biopsia mediante puncin con control
ecogrfico. La paciente le pregunta a Vd. sobre
la probabilidad de tener cncer si la prueba
sale positiva. Como Vd no tiene experiencia
en este tema busca y encuentra un estudio
que incluye a 112 pacientes, 18 con cncer y
94 sin cncer. De los 18 pacientes con cncer
la puncin dio un resultado positivo en 16 y de
los 94 pacientes sin cncer la puncin dio un
resultado negativo en 88. Con estos datos la
respuesta correcta es:

Respuesta correcta: 4
COMENTARIO: El estudio que nos describen es un
estudio experimental, ya que es el investigador el
que aplica el factor a estudio (tratamiento); respuesta
1 y 5 falsas. Adems es un estudio experimental
puro ya que forma los grupos con una aleatorizacin
individual. Se trata por tanto de un ensayo clnico
aleatorizado, que siempre son prospectivos. Los
estudios postautorizacin (postcomercializacin
de un frmaco) pueden ser experimentales u
observacionales, siendo mucho mas frecuentes estos
ltimos (Respuestas 2 y 3 falsas).
197. Disponemos del registro de sujetos que se
vacunan de la gripe en una regin y campaa
determinada, que incluye la informacin en el
momento de la vacunacin sobre antecedentes
patolgicos, edad, sexo y tipo de vacuna.
Para los mismos sujetos disponemos tambin
del registro con los diagnsticos de alta
hospitalarios, ocurridos con posterioridad
a la fecha de la vacunacin, y existe un
identificador personal comn a ambos
registros. Indique cul de estos estudios seria
posible realizar usando solo las citadas fuentes
de informacin:

1. 0, 727.
2. 0, 93.
3. 0, 645.
4. 0, 56.
5. No puede calcularse porque no se conoce la
prevalencia de la enfermedad.
Respuesta correcta: 1
COMENTARIO: Pregunta difcil de validacin de
un test diagnstico, en el que tenemos que diferenciar
que el test a evaluar es la puncin con ecografa. No
preguntan por la probabilidad de estar enfermo con
un test+; valor predictivo positivo. Nos dan los datos
para construir una tabla de contingencia ya que
adems de decirnos cuantos tienen un resultados
positivo nos dicen los que estaban verdaderamente
enfermos: Enfermos Sanos+ 16 6- 2 88VPP;
verdaderos enfermos (a)/ total de positivos (a+b):
16/22: 0, 727 (Respuesta 1 correcta)

1. Un estudio analtico de cohorte para


determinar si la vacunacin aumenta el riesgo
de desarrollar un sndrome de Guillain-Barr
en las 16 primeras semanas tras la vacunacin
antigripal.
2. Un anlisis descriptivo para estimar la
incidencia de infarto agudo de miocardio en
las primeras 16 semanas tras la vacunacin
antigripal.
3. Un anlisis descriptivo para estimar la
incidencia de fiebre en la primera semana
posterior a la vacunacin antigripal.

196. Un grupo de investigadores realiz un estudio


prospectivo para evaluar la eficacia de tres
alternativas en el tratamiento de la otorrea
aguda en nios con tubo de timpanostoma.

-78-

Grupo CTO

EXAMEN ETMR 05/15

Medicina

4. Un ensayo clnico que compare el riesgo


de reacciones post-vacunales graves (que
supongan ingreso hospitalario) con dos de
los tips de vacunas antigripales utilizados en
esa campaa.
5. Un estudio de casos y controles para
determinar si la vacunacin aumenta el riesgo
de desarrollar un infarto agudo de miocardio.

portanto preguntas que hablen de efectos secundarios.


Su significado sera cuantas personas tengo que tratar
con el frmaco para obtener un evento, que en lugar
de ser evitar un ictus por ejemplo (NNT), ser tener
una hemorragia (NNH).
199. En un meta-anlisis de 15 estudios, la
incidencia de infarto de miocardio con el
nuevo medicamento Tromboclean es del 10,
8% en comparacin con un 8% con heparina.
El riesgo relativo es de 1, 35, con un intervalo
de confianza al 95% de1, 15 a 1, 50 y ausencia
de heterogeneidad significativa entre estudios
(valor de p de heterogeneidad = 0, 95). Seale
la respuesta correcta:

Respuesta correcta: 2
COMENTARIO: En este estudio partimos
de un grupo homogneo respecto a un factor;
sujetos vacunados, no disponemos de dos grupos
comparables con iguales factores pronsticos por
lo que no podremos realizar un estudio analtico
(respuesta 1, 4 y 5 falsas).
Adems tenemos informacin sobre estos sujetos
tanto antes y despus de la vacuna, por lo que
podremos expresar mediante un estudio descriptivo
un dato general sobre este grupo; por ejemplo
prevalencia de algn dato patolgico en los que se
vacunan o indicencia en un periodo determinado de
un evento recogido en un informe de alta hospitalaria,
como el IAM; respuesta 2.

1. La heterogeneidad no es significativa,
lo cual sugiere que los resultados no son
concluyentes.
2. Tromboclean presenta un riesgo de infarto de
miocardo similar al de la heparina.
3. No puede descartarse con un 95% de
confianza que Tromboclean reduzca el riesgo
de infarto de miocardio en un 50%.
4. Tromboclean incrementa el riesgo absoluto
de infarto de miocardio entre el 15% y el
50%.
5. La heparina presenta un riesgo de infarto
de miocardio significativamente menor que
Tromboclean.

198. En un estudio de cohorte la poblacin tratada


con un frmaco anticoagulante tuvo una
incidencia de hemorragia grave del 3%,
mientras que en la poblacin no tratada la
incidencia de hemorragia grave fue del 1%,
siendo el NNH (Number Needed to Harm)
de 50. Cul es la interpretacin correcta de
este dato?

Respuesta correcta: 5
COMENTARIO: Se trata de un meta-anlisis, en el
cual han realizado un anlisis de la heterogeneidad,
dnde han demostrado una ausencia de la misma,
es decir, los 15 estudios que la integran llegan a
conclusiones similares. En este caso el aumento
del riesgo deIAM con Tromboclean, RR de 1, 35
(IC; 1, 15-1, 50), es decir el intervalos se mantiene
por encima de 1, aumento del riesgo de infarto
significativo.

1. En el grupo tratado con el anticoagulante 50


personas presentaron una hemorragia grave.
2. En el grupo tratado con anticoagulante hubo
50 casos de hemorragia grave ms que en el
grupo no tratado.
3. El riesgo de presentar una hemorragia grave
en los tratados con el anticoagulante fue 50
veces mayor que en los no tratados.
4. Fue necesario tratar a 50 personas con el
anticoagulante para producir 1 caso de
hemorragia grave atribuible al frmaco.
5. De cada 100 pacientes tratados con el
anticoagulante 50 presentaron una hemorragia
grave.

200. Respecto al meta-anlisis de ensayos clnicos


seale la respuesta FALSA:
1. Lo ms correcto es incluir los estudios
publicados y no publicados.
2. Es apropiado aplicar el modelo de efectos
fijos cuando los resultados de los estudios
incluidos son homogneos.
3. El grfico en embudo (funnel plot) se utiliza
habitualmente en los anlisis de sensibilidad.
4. Los modelos de efectos al azar suelen
proporcionar intervalos de confianza ms
amplios que los modelos de efectos fijos.

Respuesta correcta: 4
COMENTARIO: El NNH, es el equivalente al
NNT, sin embargo en lugar de tratar con una efecto
beneficioso de un frmaco para evitar un fenmeno
adverso (RR menor de 1), nos encontramos un aumento
de un fenmeno adverso (RR mayor de 1). Sern

-79-

Grupo CTO

EXAMEN ETMR 05/15

Medicina

5. La heterogeneidad de los estudios incluidos


disminuye la precisin y exactitud del
resultado agregado.

de secuelas si la ciruga o la recuperacin no son


adecuadas.
202. Cul de los siguientes pares craneales tiene
el recorrido de mayor longitud a travs de un
conducto seo?

Respuesta correcta: 3
COMENTARIO: Pregunta sobre meta-anlisis,
el cual es una revisin sistemtica a partir de
estudios publicados sobre un mismo tema. Una vez
recopilados segn los criterios establecidos a priori,
haremos un anlisis de la heterogeneidad para decidir
que modelo estadstico aplicar, si son homogneos
podremos utilizar el modelo de efectos fijos, sino
utilizaremos los de efectos aleatorios, que nos darn
intervalos mas amplios (respuesta 2, 4 y 5 correctas).
Antes de exponer las conclusiones descartaremos
la presencias de un sesgo de publicacin; aquellos
estudios pequeos con resultados desfavorables
tienen elriesgo de no publicarse, sin embargo son de
inters para conocer el efecto real que estudiamos
(respuesta 1 correcta). Para ello podemos utilizar o
bien el anlisis de sensibilidad o bien el grfico de
embudo, debido a lo ambiguo de la respuesta 3 esta
pregunta fue anulada.

1. El trigmino.
2. El pattico o troclear.
3. El ptico.
4. El facial.
5. El olfatorio.
Respuesta correcta: 4
COMENTARIO: La pregunta va dirigida hacia qu
Nervio Craneal (N.C.) presenta el recorrido seo ms
largo, y no a cul es el nervio que tiene el trayecto
ms largo hasta su destino. De esta forma podemos
descartar el Nervio olfatorio el cual simplemente
atraviesa la lmina cribosa del etmoides y el Nervio
ptico que atraviesa simplemente el agujero ptico.
El nervio trigmino atraviesa con cada una de sus
ramas distintos agujeros (oval, redondo y fisura
orbitaria superior), que son pequeos pasos atravs
del hueso. El IV N.C. llamado pattico o troclear por
ser el nico que sale de la parte posterior del troncoencfalorealiza un largo recorrido intracraneal, pero
la porcin intrasea no es tan extensa como la del
VII N.C., el cual entra junto alVIII N.C. y el nervio
intermediario de Wrisberg por el conducto auditivo
interno para despus pasar por el canal del facial
atravs del hueso temporal (porcin mastoidea), para
salir posteriormente por el agujero estilomastoideo.
De esta forma elN.C. que tiene mayor recorrido a
travs de conducto seo es efectivamente el N. Facial.

201. Despus de un fuerte golpe en la rodilla y


sobre todo si la extremidad inferior afectada
est apoyando sobre el suelo, puede llegar a
producirse la llamada triada desgraciada que
afecta a tres elementos de los componentes
anatmicos de la articulacin de la rodilla.
Cules son stos?
1. Ligamento colateral peroneo, ligamento
cruzado posterior y menisco lateral.
2. Ligamento colateral tibial, ligamento cruzado
anterior y menisco medial.
3. Ligamento colateral tibial, ligamento cruzado
posterior y cruzado anterior.
4. Ligamento cruzado anterior, ligamento
cruzado posterior y menisco medial.
5. Ligamento colateral peroneo, ligamento
colateral tibial y cruzado anterior.

203. Revisando la angio-TC de un hombre


de 70 aos en estudio por aneurisma de
aorta abdominal el radilogo informa de
la presencia de una oclusin completa de la
arteria mesentrica inferior. El paciente se
encuentra completamente asintomtico. La
oclusin de la arteria mesentrica inferior
cursa de manera asintomtica en muchas
ocasiones ya que el territorio que irriga puede
recibir flujo proveniente de:

Respuesta correcta: 2
COMENTARIO: La conocida como triada
desgraciada (de ODonoghue) implica un
mecanismo de torsin de la rodilla que combina,
con el pie fijo en el suelo, un valgo, una rotacin
interna y una extensin final de la rodilla que suele
lesionar: ligamento colateraltibial (tambin conocido
como ligamento lateral interno) + ligamento cruzado
anterior + menisco medial (tambin llamado
interno). Es una lesin temida por los deportistas de
lite porque precisa de ciruga y supone al menos
unos 6 meses de baja deportiva, con la posibilidad

1. La arteria clica media.


2. La arteria gastroduodenal.
3. La arteria epigstrica inferior izquierda.
4. La arteria esplnica.
5. La arteria gastroepiploica.
Respuesta correcta: 1

-80-

Grupo CTO

EXAMEN ETMR 05/15

Medicina

205. En cul de las siguientes entidades NO est


implicado el Virus de Epstein-Barr?

COMENTARIO: La Arteria Mesentrica Inferior


irriga el tercio izquierdo del colon transverso, todo
el colon descendente, el colon sigmoide y la parte
superior del recto. Sus ramas son:
1. Arteria clica izquierda. Se divide en:
a) Rama ascendente, pasa por delante del rin
izquierdo al mesocolon transverso donde se
anastomosa con la arteria clicamedia (respuesta
1, correcta).
b) Rama descendente, se anastomosa con la
primera sigmoidea. Ambas anastomosis forman
arcos que emiten ramas rectas hacia el colon
descendente y la mitad izquierda del colon
transverso.
2. Arterias sigmoideas; irrigan la parte inferior
del colon descendente y el colon sigmoide,
anastomosndose hacia arriba con la arteria clica
izquierda y por debajo con la arteria rectal superior.
3. Arteria rectal superior (hemorroidal superior) En la
figura 51 del manual CTO se ilustran las principales
ramas y anastomosis de la arteria mesentrica inferior.

1. Mononucleosis infecciosa.
2. Linfoma de Burkitt.
3. Linfoma de clulas grandes B en pacientes
inmunodeprimidos.
4. Carcinoma nasofaringeo.
5. Carcinoma de crvix.
Respuesta correcta: 5
COMENTARIO: La infeccin aguda por virus de
Epstein-Barr puede cursar con el cuadro clnico
denominado mononucleosis infecciosa. Este virus se
ha implicado en la etiologa del linfoma tipo Burkitt
y en la de los linfomas de alto grado de clulas B,
especialmente en sujetos infectados por VIH y
con afectacin del SNC. Tambin est implicado
en la etiologa del carcinoma nasofarngeo, que
tradicionalmente se describa con ms frecuencia en
la regin china de Cantn (actualmente Guangzhou).
El cncer de crvix uterino se relaciona con
la infeccin por virus del papiloma humano,
especialmente por los serotipos 16 y 18. Es prevenible
mediante vacunacin frente a este virus.
206. Entre los factores exgenos que favorecen la
aparicin de gota estn los frmacos. De los
siguientes indicados cul considera Vd. que
NO favorece la hiperuricemia?
1. El cido acetilsalicilico a dosis Inferiores a
1g diario.
2. La hidroclorotiacida.
3. La ciclosporina A.
4. El etambutol.
5. Los estrgenos.

204. Cul es el tumor maligno ms frecuente del


tiroides?
1. Carcinoma oxifilico.
2. Carcinoma papilar.
3. Carcinoma folicular.
4. Carcinoma anaplsico.
5. Carcinoma medular.

Respuesta correcta: 5
COMENTARIO: Existen muchos frmacos que
pueden provocar hiperuricemia. Los ms comunes
son los diurticos, pero existen muchos otros,
como los salicilatos a dosis bajas, la ciclosporina,
algunos tuberculostticos como el etambutol o la
pirazinamida oniacina entre otros.
Los estrgenos no se asocian a hiperuricemia. De
hecho en mujeres premenopusicas es excepcional
la gota.

Respuesta correcta: 2
COMENTARIO: Se trata de una pregunta con una
dificultad baja que se explica en clase y est detallado
en el manual.
El cncer papilar de tiroides es la tumoracin
maligna ms frecuente (70%), y su incidencia est
aumentando en buena parte debido al aumento
de ecografas cervicales realizadas que permite
diagnosticar micropapilares (tumores menores de 1
cm) que antes pasaban desapercibidos.

207. En las infecciones del sistema nervioso


central la eleccin de un antibitico debe
tener en cuenta no solo la sensibilidad
de microorganismo responsable sino

-81-

Grupo CTO

EXAMEN ETMR 05/15

Medicina

tambin su capacidad de atravesar la


barrera hematoenceflica. La inflamacin
de las meninges favorece el paso de
algunos antibiticos que no la atraviesan
normalmente. Cul de los siguientes
frmacos no debe usarse por va sistmica
por no atravesar esta barrera, ni en el caso
de meningitis?

209. En un hombre de 60 aos, con una moderada


insuficiencia renal, se inicia el tratamiento,
sin administracin de dosis de carga, con un
medicamento digitlico. En estas condiciones,
la semivida o vida media plasmtica del
digitlico se estima en 72 horas. Seale
cuanto tiempo de tratamiento en das debe
transcurrir desde el inicio del tratamiento
para que se alcance la concentracin de
equilibrio o concentracin media en estado
estacionario:

1. Penicilina G.
2. Vancomicina.
3. Rifampicina.
4. Cloramfenicol.
5. Sulfarnetoxazol.

1. En 3 das.
2. Entre 3 y 9 das.
3. Entre 12 y 15 das.
4. Ms de 30 das.
5. Ms de 60 das.

Respuesta correcta: 3
COMENTARIO: La pregunta 207 ha sido anulada
puesto que la rifanpicina, sulfametoxazol y
cloranfenicol atraviesan con facilidad la barrera
hematoenceflica (BHE), sin embargo bajo las
condiciones que nos plantea el enunciado (meninges
inflamadas) tambin la vancomicina y la penicilina
G podran atravesar la BHE; por este motivo la
pregunta fue anulada.

Respuesta correcta: 3
COMENTARIO: La digoxina, el nico frmaco
digitlico disponible en nuestro pas. Es un frmaco
con una biodisponibilidad oral del 70-80%, escasa
unin a protenas plasmticas, amplio volumen de
distribucin y un tiempo de semivida o vida media
plasmtica (tiempo necesario para excretar el 50%
de la concentracin del frmaco) habitual de 36
horas en un paciente con funcin renal conservada.
El paciente de la pregunta tiene insuficiencia renal
moderada, por lo que el tiempo de semivida se
prolonga hasta 72 horas como indica el enunciado.
La concentracin de equilibrio o concentracin
media en estado estacionario de un frmaco, es
aquella en las que las concentraciones plasmticas
oscilan en cada intervalo de una manera estable, y
se alcanza en el momento en el que la cantidad de
frmaco eliminada en cada intervalo de dosificacin
se iguala con la cantidad administrada en ese mismo
intervalo. Para regmenes de dosificacin continuada
se requieren entre 4 y 5 tiempos de semivida para
alcanzar el equilibrio estacionario, sin que ste
dependa de la dosis, el intervalo posolgico o el
nmero de dosis diarias. Para la pregunta, dado que
el tiempo de semivida es de 3 das (72 horas), se
alcanzara el estado estacionario entre los 12 y los 15
das del inicio del tratamiento (Respuesta 3 correcta).
Cabe destacar, que si se realizara la administracin
de una dosis de carga, se podra llegar al equilibrio
estacionario a partir de una sola vida media, no
obstante, esto tiene riesgo de intoxicacin en
frmacos con rango teraputico estrecho como sera
el caso de la digoxina.

208. El desarrollo de los frmacos genricos se


basa en la evaluacin de la bioequivalencia del
genrico en comparacin con un producto de
referencia ya comercializado. Este concepto
se refiere a:
1. La evaluacin de la equivalencia en ensayos
clnicos de eficacia.
2. La evaluacin de la similitud en ensayos
clnicos de tolerancia.
3. La equivalencia en el proceso de distribucin
de un frmaco y por tanto, a la comprobacin
de que se encuentra con las mismas
concentraciones en el lugar de accin.
4. La evaluacin de la equivalencia
farmacocintica.
5. La comprobacin de un efecto similar de los
factores que influyen en la biodisponibilidad
de un frmaco.
Respuesta correcta: 4
COMENTARIO: La equivalencia farmacocintica
(opcin 4) la definiremos diciendo que ambos
frmacos tendrn una equivalencia a nivel de eficacia,
seguridad y tambin en el plano farmacolgico, que
es lo que nos refieren en el enunciado.

-82-

Grupo CTO

EXAMEN ETMR 05/15

Medicina

2. Anmica. Baja cantidad de O2 unido a


hemoglobina. Este mecanismo tiene dos causas:
la anemia y la intoxicacin pormonxido de
carbono (CO).
3. Circulatoria. Por bajo gasto cardiaco o por
isquemia local.
4. Histotxica o disxica, cuando algn txico
impide a la clula captar el oxgeno que le llega.
Esto ocurre en la intoxicacin por cianuro y en la
sepsis por Gram negativos.
En esta pregunta, en las respuestas 1, 4 y 5 hay
hipoxemia, luego la respuesta correcta debe ser la 2 o
la 3. En la 2, la anemia, hay poca hemoglobina, pero
la que hay est bien saturada. Slo en la intoxicacin
por CO hay menor cantidad de hemoglobina saturada
con presin parcial de O2 (PaO2) normal, pues lo
que hace el CO es unirse a la Hb impidiendo que
el O2 lo haga. La PaO2, reflejo del O2 disuelto en
plasma, no se ve afectada en las intoxicaciones por
CO, es normal.

210. De los siguientes anticoagulantes cual es un


inhibidor directo de la trombina:
1. Dabigatran.
2. Apixaban.
3. Ribaroxabaa.
4. Acenocumarol.
5. Clopidogrel.

212. Sealar la respuesta VERDAD en relacin al


metabolismo de la vitamina B12:

Respuesta correcta: 1
COMENTARIO: Pregunta sencilla sobre los nuevos
anticoagulantes, puesto que nicamente tienes
que saber su mecanismo de accin para acertar la
pregunta:
Dabigatrn inhibidor directo de la trombina
(Respuesta correcta: 1) Abixaban/ Ribaroxaban
inhibidor directo del factor XaAcenocumarol
Anti-vitamina KClopidogrel inhibe agregacin
plaquetaria dependiente de ADP.

1. La vitamina B12 se absorbe en el duodeno.


2. El factor intrnseco se combina con la
vitamina B12 en el estmago protegindola
de la digestin y de su paso por el intestino
delgado.
3. El complejo vitamina B12-factor intrnseco
se une a receptores de la superficie epitelial
yeyunal.
4. An en ausencia del factor intrnseco, la
cantidad de vitamina B 12 de la dieta es
suficiente para el proceso de maduracin de
los eritrocitos jvenes.
5. El factor intrnseco proviene de la dieta.

211. Cul de las siguientes condiciones provoca


un descenso de la saturacin de 02 de
la hemoglobina que no es debido a una
disminucin de la presin parcial de oxigeno?

Respuesta correcta: 2

1. Cociente ventilacin-perfusin menor de lo


normal.
2. Anemia.
3. Intoxicacin por monxido de carbono.
4. Hipoventilacin.
5. Shunt venoarterial.

COMENTARIO: Aunque la pregunta ha sido


eliminada, el proceso de absorcin de la vitamina
B12 lo debes dominar puesto que ha sido preguntado
en varias ocasiones.
La cobalamina que procede de los alimentos al llegar
al estmago se une a la haptocorrina. Este complejo
pasa al duodeno donde se separa nuevamente por las
enzimas de secrecin pancretica y una vez liberada
la cobalamina se une al factor intrnseco (respuesta
2: falsa) que ha sido sintetizado por las clulas
parietales de la mucosa gstrica (respuesta 5: falsa).
El complejo pasa al yeyuno y llega al leon donde es
absorbido tras su unin a un receptor especfico de la
mucosa (respuestas 1y 3: falsas), de nuevo se separa
en el interior del enterocito, y pasa a la sangre portal.
Cualquier fallo en el proceso de absorcin, provoca
dficit de la vitamina (respuesta 4: falsa).

Respuesta correcta: 3
COMENTARIO: Esta pregunta nos recuerda que
hipoxia (baja cantidad de oxgeno a nivel tisular) no
es lo mismo que hipoxemia (baja cantidad de oxgeno
disuelta en sangre). Siempre que hay hipoxemia
hay hipoxia, pero lo contrario no es cierto. Hay
cuatrocausas de hipoxia:
1. Hipoxmica.

-83-

Grupo CTO

EXAMEN ETMR 05/15

Medicina

213. Cual de las substancias vaso activas


mencionadas
contrae
preferentemente
las arteriolas eferentes glomerulares en la
mayora de estados fisiolgicos?

errores de emparejamiento del DNA (genes MMR:


MSH2, MLH1, MSH6 y PMS2). El fenotipo tpico
secundario a la alteracin de dichos genes es la
inestabilidad de microsatlites. Los microsatlites
son secuencias cortas del DNA que se repiten a lo
largo de todo el genoma que son tiles para detectar
errores. Se llama inestabilidad de microsatlites a la
alteracin en longitud de estas secuencias de DNA.
Esto no es patognomnico del sndrome de Lynch,
ya que pudieran verse hasta en un 10-15% de los
adenocarcinoma de colon espordicos generalmente
originados desde plipos serrados diagnosticados
habitualmente en personas mayores de 50 aos.

1. Adrenalina.
2. Noradrenalina.
3. Endotelina.
4. Angiotensina II.
5. Bradicinina.
Respuesta correcta: 4

215. Una pareja sana tiene una hija de 8 aos


con hepatoesplenomegalia. El laboratorio de
gentica bioqumica ha detectado en ella un
dficit de la enzima beta-glucosidasa cida
(glucocerebrosidasa)
y
molecularmente
presenta la mutacin N370S en homocigosis.
Qu diagnstico es el correcto?

COMENTARIO: La AT II es el vasoconstrictor ms
importante del organismo despus de la endotelina
y el ms importante a nivel de la arteriola eferente
ya que endotelina acta de forma preferente sobre
la arteriola aferente. (R4 verdadera y R3 falsa)
Aunque su papel es fundamental en situaciones de
hipoperfusin glomerular tambin se estimula la
sntesis de renina y por tanto la de ATII, en situaciones
de activacin del SNS y cuando disminuye la llegada
de sodio a la mcula densa.
La adrenalina tiene un papel dilatador en la va area
y puede producir vasoconstriccin arteriolar pero no
juega un papel importante a nivel renal. (R1 falsa).
El papel ms importante de la noradrenalina es como
neurotransmisor.(R2 falsa). La bradicinina tiene un
efecto vasodilatador y no vasoconstrictor.(R5 falsa).

1. Enfermedad de Fabry (Xq22.1).


2. Enfermedad de Huntington (4p16.3).
3. Ataxia cerebelosa autosmica dominante
SCA I (6p22.3).
4. Adrenoleucodistrofia (Xq28).
5. Enfermedad de Gaucher (1q22).
Respuesta correcta: 5

214. Qu estudios se deben realizar en un


adenocarcinoma con diferenciacin mucinosa
prominente de colon ascendente diagnosticado
en un hombre de 32 aos?

COMENTARIO: A pesar de que esta pregunta trate


sobre una enfermedad gentica, no trata directamente
una cuestin de gentica al uso (probabilidad de
herencia, consejo gentico, etc...). Nos plantea un
caso de una nia con hepatoesplenomegalia y la
deteccin de una mutacin en homocigosis con
deficiencia de la beta-glucosidasa. Todo nos orienta
a una enfermedad de herencia autosmica recesiva,
dentro del grupo de las metabolopatas. A pesar
de que no recordemos de forma precia este grupo
de enfermedades, podemos descartar varias de las
opciones como son las enfermedades de herencia
autosmica dominante (opciones 2 y 3) y las ligadas
al X (opciones 1 y 4). En resumen, podemos llegar
a la respuesta correcta, por conceptos de gentica
(principalmente dentro del captulo de herencia y
enfermedad), aunque no conozcamos directamente
la enfermedad que nos preguntan.

1. Reordenarniento del gen MYC.


2. Anlisis de inestabilidad de microsatlites.
3. Estudio de mutaciones del gen RET.
4. Estudio de mutaciones de BRCA1-2.
5. Estudios de mutaciones de TP53.
Respuesta correcta: 2
COMENTARIO: Ante un paciente joven con
adenocarcinoma de colon de localizacin en colon
derecho, sin antecedente de reseccin de plipos
previos, la sospecha diagnstica ha de ser un
sndrome de Lynch.
Se trata de un paciente que cumple dos criterios de
Bethesda para el diagnstico de sospecha de sndrome
de Lynch (diagnstico de adenocarcinoma de colon
en < 50 aos, y cncer colorrectal con histologa
caracterstica de sndrome de Lynch (diferenciacin
mucinosa), diagnosticado antes de los 60 aos).
El sndrome de Lynch se relaciona con alteraciones
en los genes que se encargan de la reparacin de los

216. Cul de los siguientes en un oncogen cuyo


producto de transcripcin es un receptor de
membrana con actividad tirosin kinasa de un
factor de crecimiento?
1. HER2/neu.

-84-

Grupo CTO

EXAMEN ETMR 05/15

Medicina

2. p53.
3. myc.
4. APC.
5. Ras.

3 correcta), produciendo la destruccin de estas


clulas en los pacientes a los que se les administra.
Su uso se aplica a patologa neoplsica hematolgica
(LNH y LLC) y a enfermedades inmunolgicas
como la artritis reumatoide y algunas formas de
vasculitis como la granulomatosis con poliangetis y
la poliangetis microscpica.
La molcula CD3 es propia de los linfocitos T y no
se produce coestimulacin en el linfocito B entre sus
receptores CD19 y CD20 (opcin 4 incorrecta).
En la Inmunodeficiencia conocida como enfermedad
de Bruton o agammaglobulinemia ligada al
cromosoma X, se altera la produccin intramedular
de los linfocitos B, caracterizndose por su ausencia
en sangre (opcin 5 incorrecta).

Respuesta correcta: 1
COMENTARIO: Pregunta de dificultad media-alta,
aunque es un tema tratado en diversas asignaturas
como gentica, ginecologa, etc, puede que no
se conozca el dato concreto del tipo de protena
que codifica el oncogn. HER2/neu (ERBB2)
codifica una protena que acta como receptor con
actividad tirosin-quinasa de un factor de crecimiento
epidrmico. El oncogn p53 y myc codifican un
factor de transcripcin nuclear, Ras una protena
con actividad GTPasa, APC codifica una protena
citoplasmtica que regula la beta-catenina.

218. En las reacciones


mediada por IgE:

217. Seale la respuesta correcta respecto a los


linfocitos B.

de

hipersensibilidad

1. Juegan un papel importante los eosinfilos y


los mastocitos.
2. No intervienen elementos celulares.
3. Juegan un papel fundamental las reacciones
de citotoxicidad mediadas por anticuerpos.
4. No intervienen elementos del sistema inmune
implicados en la atopia.
5. No interviene el receptor de la ilumino
globulina IgE.

1. Sus dos principales subpoblaciones se


denominan B-helper y B-citotxicos.
2. Son las clulas encargadas de la produccin
de anticuerpos en el rechazo de un transplante
autlogo de progenitores hematopoyticos.
3. Son las clulas diana del anticuerpo
monoclonal anti-CD20 (rituximab).
4. Requieren la co-estimulacin CD20-CD19
para la expresin de la molcula CD3 en su
superficie.
5. Es el tipo de linfocito mayoritario en la sangre
perifrica de pacientes afectos de enfermedad
de Bruton.

Respuesta correcta: 1
COMENTARIO: Esta es una pregunta de dificultad
baja. Hace referencia a conceptos directos de las
respuestas de hipersensibilidad tipo I (opcin 3
incorrecta), mediadas por IgE y conocidas de forma
conceptual como atopia (opcin 5 incorrecta). Su
nica complicacin puede venir de la redaccin en
negativa de la mayora de sus opciones.
La opcin 1 es claramente correcta, ya que
son eosinfilos y mastocitos dos de las clulas
principalmente implicadas en estos procesos (opcin
2 incorrecta), ya que poseen en su membrana
receptores para el Fc de la IgE, a travs de los cuales
la IgE las activa (opcin 5 incorrecta).

Respuesta correcta: 3
COMENTARIO: Nos enfrentamos a una pregunta de una
dificultad media-baja, sin embargo hace un repaso por
diferentes conceptos, tanto moleculares de la activacin
linfocitaria T y B, como de temas de inmunologa clnica
como son el rechazo y las inmunodeficiencias.
Son los linfocitos T los que presentan dos tipos de
poblaciones funcionalmente, los T-Helper y los
T-citotxicos (opcin 1incorrecta).
El rechazo de un trasplante de progenitores
hematopoyticos en un trasplante alognico, en
forma de enfermedad injerto contra husped es
mediado por linfocitos T, no siendo la produccin
de anticuerpos un fenmeno central patognico,
adems de que en la opcin dos nos hablan de un
trasplante autlogo (donante y receptor son el mismo
individuo) (Opcin incorrecta).
El frmaco biolgico Rituximab, es un anticuerpo
monoclonal que se dirige contra la molcula CD20,
presente en las clulas linfoides de estirpe B (opcin

219. Una nia de 8 meses cumple criterios de


diagnstico de sndrome hemofagocitico/
linfohistiocitosis
hemofagoctica-fiebre,
hepatoesplenomegalia, anemia, trombopenia,
hipetransaminasemia, aumento de sCD25y presenta un defecto en la capacidad de
degranulacin de sus linfocitos (expresin
de CD107a). Seale la actitud terapetica
correcta en este caso:

-85-

Grupo CTO

EXAMEN ETMR 05/15

Medicina

1. Iniciar
rpidamente
tratamiento
inmunosupresor y tipaje HLA para la
bsqueda de donante (trasplante de
progenitores hematopoyticos).
2. Tratamiento biolgico con Daclizumab
(anti-CD25) corno nica terapia hasta obtener
el diagnstico molecular de la enfermedad.
3. Tratamiento sintomtico y de soporte
(transfusin de hemates y plaquetas) y evitar
cualquier frmaco inmunosupresor.
4. Antibioterapia de amplio espectro via
iv para el tratamiento de un eventual
microorganismo desencadenante del cuadro
dehemofagocitosis.
5. Tratamiento
con
gammaglobulinas
intravenosas, a mantener de por vida.

3. Test de apoptosis (muerte celular programada)


en los linfocitos circulantes del paciente.
4. Estudio del repertorio y clonalidad de los
linfocitos T (alfa/beta).
5. En este paciente no procedera solicitar
estudio hununologico alguno.
Respuesta correcta: 1
COMENTARIO: Es esta una pregunta de dificultad
media, bastante esperable dentro del tema de las
inmunodeficiencias. Nos plantea el caso de un
paciente adulto, con clnica infecciosa de repeticin
del tracto respiratorio en la edad adulta y clnica
digestiva en forma de sndrome diarreico. El
enunciado de la cuestin dirigido directamente al
estudio inmunolgico que deberamos realizar, nos
da la clave de que quieren que la abordemos desde
el punto de vista de la inmunologa y concretamente
de las inmunodeficiencias. En este contexto las
inmunodeficiencias primarias (IDP) ms frecuentes
son las de anticuerpos, y la ms frecuente en el paciente
adulto, que sea sintomtica, es la inmunodeficiencia
variable comn (IDVC). La clnica expuesta es
totalmente tpica de esta IDVC. Para su diagnstico
es clave realizar el recuento de inmunoglobulinas
en suero (presentan gran descenso de al menos dos
clases de Ig) y testar la capacidad de produccin de
anticuerpos, que en ellos est disminuida (opcin 1
correcta).
La opcin 2 hace referencia a pruebas de funcin del
neutrfilo que se utilizan en IDP de la fagocitosis
principalmente. La opcin 3 en relacin con test de
apoptosis puede usarse en algunas IDP que cursan
con mutaciones en las vas de apoptosis (ej. Sndrome
linfoproliferativo autoinmune, etc). Los estudios
de clonalidad del linfocito T (opcin 4) se emplean
de forma ms frecuente en el estudio de neoplasias
T. La opcin 5 es claramente incorrecta, ya que la
clnica infecciosa del cuadro obliga a descartar
una IDP de anticuerpos, independientemente de
que pudiramos considerar como ms probables
otrascausas de ID como las secundarias (VIH, ),
no dndonos adems la pregunta opciones para estos
estudios microbiolgicos.

Respuesta correcta: 1
COMENTARIO: Nos encontramos ante una pregunta
de dificultad alta, no slo por la enfermedad tratada
(aunque ya ha sido pregunta con anterioridad en el
examen MIR), sino principalmente, por que se centra
de forma muy concreta en la actitud teraputica frente
a este caso. A parte de eso, es difcil en cuanto que
en el enunciado explican todos los datos que a priori
podas conocer y se centran en preguntar un dato
muy concreto de la actitud teraputica. Sin embargo,
si lo asocias a inmunodeficiencia primaria (IDP) y
recuerdas que el tratamiento de stas, fuera de las de
anticuerpos, suele ser el trasplante de progenitores
hematopoyticos..., puedes tener un hilo del que tirar
y llegar a la solucin correcta.
Existen dos formas de sndrome hemofagoctico,
la primaria (enfermedades gentica en el contexto
de las IDP) y la secundaria (tumores, infecciones,
enfermedades inflamatorias, etc). En el caso de la
pregunta, la edad del caso (8 meses) orienta hacia
una forma primaria (IDP). Fisiopatolgicamente se
produce una disfuncin de la actividad citotxica de
NK ylinfocitos T con un incremento de citoquinas
que perpetan la respuesta TH1 de forma excesiva.
El diagnstico se puede establecer basndose en
criterios clnicos e inmunolgicos y puede realizarse
tambin el diagnstico gentico aunque la gravedad
del cuadro con gran mortalidad no permite diferir la
actitud teraputica al diagnstico gentico.

221. En qu situacin clnica empleara un


tratamiento antimicrobiano combinado?

220. Un hombre de 43 aos consulta por sndrome


diarreico, y refiere entre sus antecedentes 3
neumonas en la edad adulta. Cul de los
siguientes estudios inmunolgicos debemos
solicitar?

1. En una faringoamigdalitis aguda en un nio.


2. En una neumona comunitaria por
Mycoplasma pneumoniae en un adolescente.
3. En una meningitis aguda en un paciente
anciano.
4. En una paciente postmenopusica con una
infeccin urinaria recidivante.
5. En un absceso cutneo en una paciente joven.

1. Recuento de inmunoglobulinas sricas y test


de capacidad de produccin de anticuerpos.
2. Test de fagocitosis y metabolismo oxidativo
de los neutrfilos.

-86-

Grupo CTO

EXAMEN ETMR 05/15

Medicina

Respuesta correcta: 3

5. Metronidazol, pensando en que la flora


oral est compuesta por flora mixta con
predominio de flora anaerobia.

COMENTARIO: La faringoamigdalitis aguda


bacteriana de los nios suele ser por Streptococcus
pyogenes (grupo A) y el tratamiento se puede
realizar con monoterapia incluso de penicilina G. La
infeccin por Mycoplasma se trata con macrlidos
(esta respuesta podra ofrecer dudas si slo dijera
neumona dado que en este caso podra ser
recomendable el empleo emprico de betalactmico
ms macrlido, pero la respuesta especifica que la
etiologa es Mycoplasma). Para la infeccin urinaria,
aunque sea recidivante, lo indicado es la monoterapia
antibitica. En un absceso cutneo lo fundamental
para el tratamiento sera el drenaje del pus, asociado
a algn antibitico, por ejemplo amoxicilina
con cido clavulnico. Claramente la respuesta
correcta es la referente a la meningitis aguda del
anciano. La recomendacin actual para tratar de
manera emprica esta enfermedad infecciosa en un
adulto es la combinacin de una cefalosporina de
tercera generacin (cefotaxima o ceftriaxona) ms
vancomicina. La asociacin con vancomicina se
recomienda ante la posibilidad de que el agente causal
de la meningitis sea un neumococo con sensibilidad
disminuida a los betalactmicos. Adems, por encima
de los 50 aos se empieza aproducir un deterioro de
la inmunidad celular que hace que aumente el riesgo
de meningitis por Listeria monocytogenes. Por esta
razn se recomienda que en el tratamiento emprico
de la meningitis bacteriana aguda por encima de
esa edad se incluya un antibitico emprico activo
frente a Listeria, habitualmente ampicilina. Por
tanto, en un anciano con sospecha de meningitis
aguda bacteriana el tratamiento antibitico debera
incluir una cefalosporina de tercera generacin ms
vancomicina ms ampicilina.

Respuesta correcta: 3
COMENTARIO: Nos ofrecen un caso clnico de
manejo antibitico de una mordedura de perro.
Recuerda que en tales situaciones es necesario
cubrir flora mixta en la que predominan cocos Gram
positivos (particularmente estreptococos), Gram
negativos (particularmente Pasteurella multocida,
que es el agente ms frecuente en casos de celulitis)
y anaerobios (por ejemplo, Capnocytophaga
canimorsus, que puede producir sepsis en cirrticos
y esplenectomizados). Aunque no recordars
estos detalles, la respuesta podra ser deducida
considerando que muchas de las opciones que nos
dan resultan fcilmente eliminables, toda vez que
en todos los casos nos dicen que la flora a cubrir es
mixta (es decir, que incluye tanto aerobios Gram
positivos y Gram negativos como anarobios). El
ciprofloxacino es una quinolona de 2 generacin
y, por tanto, no cubre anaerobios ni Gram positivos
(opcin 1 falsa). Aztreonam es un monobactmico
que slo cubre Gram negativos, careciendo de
actividad frente a Gram positivos y anaerobios
(opcin 2 falsa). No tendra sentido administrar
solamente un antifngico si lo que pretendemos es
cubrir una infeccin polimicrobiana (opcin 4 falsa).
Por ltimo, metronidazol slo tiene actividad frente
a anerobios (opcin 5 falsa). De este modo slo nos
queda la opcin 3, ya que en efecto amoxicilinaclavulnico es el tratamiento de primera lnea en este
tipo de infeccin (opcin 3 correcta). En alrgicos
podra emplearse moxifloxacino. No olvides que en
estos casos est indicada la profilaxis antitetnica y,
en casos seleccionados, antirrbica.

222. Nio de 8 aos que acude a Urgencias porque


le ha mordido un nio mientras jugaban,
hace unas 6 horas. Presenta una leve herida
inciso-contusa en el antebrazo derecho.
Adems de plantearse otras medidas, qu
antimicrobiano pautara usted?

223. Cul de las siguientes especies bacterianas


no es una enterobacteria?
1. Escherichia coli.
2. Proteus vulgaris.
3. Klebsiella pneumoniae.
4. Pseudomonas aeruginosa.
5. Salmonella enteritidis.

1. Ciprofloxacino, pensando en que la flora


oral est compuesta por flora mixta con
predominio de flora anaerobia.
2. Aztreonam, pensando en que la flora oral est
compuesta por flora mixta con predominio de
enterobacterias.
3. Amoxicilina-clavulanico, pensando en que la
flora oral est compuesta por flora mixta con
predominio de flora gran positiva y anaerobia.
4. Fluconazol, pensando en que la flora oral est
compuesta por flora mixta con predominio de
las levaduras corno Candida albicans.

Respuesta correcta: 4
COMENTARIO: Pregunta directa acerca de un
tema de Microbiologa como es el de la clasificacin
de los bacilos Gram negativos aerobios.
Recuerda que Pseudomonas aeruginosa es un bacilo
Gram negativo no fermentador (es decir, no fermenta
la glucosa, a diferencia de las enterobacterias)
(opcin 4 correcta). Otros bacilos Gram negativos

-87-

Grupo CTO

EXAMEN ETMR 05/15

Medicina

no fermentadores son Burkholderia (que es


oxidasa positiva, igual que P. aeruginosa), Acineto
bacterbaumannii y Stenotrophomonas maltophilia
(stos ltimos sonoxidasa negativos).

frente a las que las bacterias desarrollan resistencia


cruzada; es decir, una vez que se hacen resistentes
a una fluoroquinolona por mutaciones en las
topoisomerasas II (DNA girasa) y IV, pasan a serlo
tambin frente a los dems frmacos de este grupo.

224. Mujer de 69 aos que consulta por disuria


y polaquiuria, sntomas que ha sufrido en
numerosas ocasiones en los ltimos dos aos.
Cuenta que desde hace 3 meses est tomando
cotrimoxazol en dosis diaria nocturna,
recetado por su mdico de cabecera. En
el servicio de Urgencias del hospital se le
curs un sedimento y un cultivo de orina.
El sedimento urinario fue patolgico
(piuria significativa, nitritos positivos). Se
le prescribi ciprofloxacino, y se le cit de
nuevo con su mdico de Atencin Primaria,
El urocultivo result positivo (Escherichia
coli, >10 (5) UFC/ml) y el resultado del
antibiograma informaba de resistencia a
ampicilina, cotrimoxazol y quinolonas, pero
sensibilidad a fosfomicina, antimicrobiano
que usted le prescribe. Cul de las siguientes
respuestas es FALSA?

225. Ante una nia de 7 meses de edad que acude


a urgencias con un cuadro sugerente de
bronquiolitis, cul seria el agente etiolgico
ms probable?
1. Adenovirus.
2. Virus parainfluenza 1.
3. Virus de la gripe B.
4. Bocavirus.
5. Virus respiratorio sincitial.
Respuesta correcta: 5
COMENTARIO: Pregunta sencilla que no puede
fallarse en el examen, el principal factor etiolgico de
la BRONQUIOLITIS es el VIRUS RESPIRATORIO
SINCITIAL, cuya poca epidmica es de Octubre a
Marzo.

1. El cambio de ciprofloxacino por norfloxacino


hubiera sido correcto, segn los resultados
del antibiograma.
2. Cotrimoxazol estaba siendo empleado como
una profilaxis.
3. La eleccin de fosfomicina constituye un
tratamiento dirigido.
4. La eleccin de ciprofloxacino constituye un
tratamiento emprico.
5. El cambio de ciprofloxacino por fosfomicina
fue conecto, segn los resultados del
antibiograma.

226. Cul de los siguientes frmacos NO se emplea


en el tratamiento de la hepatitis autoinmune?
1. Prednisona.
2. Azatioprina.
3. Budesonida.
4. Lamivudina.
5. Micofenolato mofetil.
Respuesta correcta: 4

Respuesta correcta: 1

COMENTARIO: Se trata de una pregunta fcil de


resolver aunque no conozcamos todas las opciones
de tratamiento de la hepatitis autoinmune. Al ser
una enfermedad de origen autoinmune, utilizaremos
frmacos con efecto inmunosupresor, siendo los ms
comunes los que se describen en las opciones 1, 2,
3 y 5. Sin embargo la lamivudina es un antiviral
utilizado en la hepatitis B (opcin 4 falsa).

COMENTARIO: En esta ocasin nos presentan


un caso clnico de infeccin de tracto urinario
recurrente, motivo por lo que se prescribe a la paciente
profilaxis antibitica con una dosis nica diaria de
cotrimoxazol. Ante la persistencia de la clnica se
opta por iniciar de forma emprica ciprofloxacino
(recuerda que el tratamiento antibitico emprico
es aqul que se administra antes de disponer de
los resultados microbiolgicos, particularmente del
antibiograma, y cuya eleccin por tanto se basa en
las caractersticas epidemiolgicas del paciente y del
cuadro clnico en un intento de predecir cul es el
microorganismo ms probable y su susceptibilidad
antibitica esperable). Una vez que disponemos
del antibiograma, el tratamiento se modifica en
consecuencia, y pasa a denominarse dirigido.
La opcin falsa es la 1, ya que tanto ciprofloxacino
como norfloxacino son quinolonas de 2 generacin

227. El sndrome artico agudo incluye entidades


como la diseccin artica, el hematoma
intramural artico y la lcera aterosclertica
penetrante. Respecto a las consideraciones
diagnsticas y teraputicas de esta entidad,
seale la afirmacin CORRECTA:

-88-

Grupo CTO

EXAMEN ETMR 05/15

Medicina

1. Actualmente, en nuestro medio, el diagnstico


de esta patologa se establece rutinariamente
mediante arteriografia percutnea.
2. La tomografa computarizada no es una
buena tcnica de imagen para su diagnstico.
3. Las tcnicas ecocardiogrficas no suelen
aportar datos de inters en el diagnstico y
estudio de estas entidades nosolgicas.
4. Se considera diseccin o hematoma
intramural artico tipo A de Stanford cuando
est afectada la aorta ascendente sea cual
fuese el lugar de origen de la lesin o su
extensin.
5. La indicacin quirrgica de una diseccin
artica es independiente de la afectacin de
la aorta ascendente.

de extremidades superiores, siendo el derecho mayor


que el izquierdo. La exploracin complementaria de
eleccin es el angio-TC torcico urgente (Respuesta
1 y Respuesta 2 incorrectas) siendo muy til el
ecocardiograma transesofgico para la valoracin de
la aorta torcica y la vlvula artica (Respuesta 3
incorrecta). En funcin de la localizacin se puede
clasificar en tipo A de Stanford o proximal, cuando
la lesin afecta a aorta ascendente (Respuesta 4
correcta), o en tipo B de Stanford o distal, cuando la
lesin no afecta a aorta ascendente. La localizacin
nos indica el tipo de tratamiento, siendo obligada
la reparacinquirrgica urgente en las de tipo A
(Respuesta 5 incorrecta) y siendo el tratamiento
mdico con betabloqueantes (propanolol, labetalol)
y vasodilatadores (nitroprusiato) de eleccin en el tipo
B, valorando ciruga electiva posterior y reservando
la ciruga urgente para los casos de inestabilidad
hemodinmica.

Respuesta correcta: 4
COMENTARIO: Como nos indica el enunciado
de la pregunta, el sndrome artico agudo incluye
las siguientes tres entidades: diseccin artica,
hematoma intramural artico y lcera aterosclertica
penetrante. Hay que sospecharlo ante un paciente
de edad avanzada (60-80 aos), normalmente
varn, fumador e hipertenso, que acude a urgencias
con cifras tensionales elevadas por dolor torcico
lancinante, de caractersticas ms bruscas y ms
intensas que en un sndrome coronario agudo. A
la exploracin fsica podemos encontrar un soplo
diastlico precoz y asimetra en los pulsos perifricos

228. Una mujer de 58 aos ingresa en la Unidad de


Corta Estancia Mdica por un cuadro clnico
que comenz con un episodio de sncope y a
continuacin present sensacin de mareo y
disnea. En la exploracin fsica se encuentra
sudorosa, afebril a 126 latidos por minuto y a
30 respiraciones por minuto, con una presin
arterial de 88/46 y una saturacin de oxgeno
del 85% mientras respira aire ambiente. La
auscultacin cardaca muestra taquicardia sin

-89-

Grupo CTO

EXAMEN ETMR 05/15

Medicina

soplos ni galope y la auscultacin pulmonar


es limpia. Cul, de entre los siguientes, le
parece diagnstico ms probable?

clnica pulmonar sugerente de una hemorragia


alveolar (infiltrados bilaterales con anemizacin
y hemosidergafos en el esputo) y afectacin renal
glomerular (proteinuria + hematuria + cilindros).
Ante un cuadro reno-pulmonar de las opciones que
nos dan debemos plantear sobre todo las opciones
de LES (descartado por edad, ausencia de otras
manifestaciones y, sobre todo, ANA negativos),
el sndrome de Goodpasture que tambin asocia
glomerulonefritis y hemorragia alveolar en
ausencia de otros sntomas y con anticuerpos anti
membrana basal glomerular y algunas vasculitis.
Dentro de las opciones de vasculitis, claramente
nos decantamos por la Poliangeitis microscpica
que tpicamente suele dar hemorragia alveolar junto
con glomerulonefritis y que se asocia con elevada
frecuencia a la presencia de p ANCA (mientras que
la panarteritis nodosa clsica no presenta afectacin
pulmonar ni asociacin a ANCAs)

1. Tromboembolismo pulmonar.
2. Accidente cerebrovascular agudo de territorio
posterior.
3. Sndrome coronario agudo.
4. Shock hipovolmico.
5. Edema agudo de pulmn secundario a flutter
auricular.
Respuesta correcta: 1
COMENTARIO:
Pregunta
tpica
de
tromboembolismo pulmonar (TEP). Paciente con
disnea, sncope, hipoxemia, taquicardia, taquipnea e
hipotensin, con auscultacin pulmonar normal, se
debe sospechar TEP, que sera de alto riesgo por la
taquicardia con hipotensin.
La auscultacin pulmonar descarta el edema agudo
de pulmn, no hay dolor torcico para pensar en un
sndrome coronario agudo, no hay datos que nos
hagan pensar en hipovolemia ni clnica neurolgica
que sugiera accidente cerebrovascular. El sncope
acompaado de hipoxemia va en contra de esta
ltima posibilidad.

230. Qu es cierto del temblor esencial?


1. Generalmente mejora con propanolol.
2. Inicialmente es en reposo.
3. Puede mejorar con levodopa a dosis bajas.
4. Es ms grave en los casos de presentacin
familiar.
5. Suele empeorar con la ingesta alcohlica.

229. Mujer de 69 aos que consulta por


expectoracin hemoptoica. En los dos
meses previos presentaba febrcula, astenia,
anorexia y prdida de peso no cuantificada. En
el anlisis citolgico de esputo se observaron
hemosiderfagos y en la radiografa de
trax infiltrados alveolares bilaterales.
Analticamente destacaba: 1lb 8.2gr/dL,
PO2: 58mmHg, creatinina: 5mg/dL, orina:
proteinuria +++ microhematuria, cilindros,
hemticos. ANCAp (anticuerpos contra el
citoplasma de los neutrofilos perinuclear):
positivos:
anticuerpos
antimembrana
basal glomerular: negativos. Anticuerpos
antinucleares: negativos.El diagnstico ms
probable sera:

Respuesta correcta: 1
COMENTARIO: El temblor esencial es el trastorno
del movimiento ms frecuentemente valorado en
las consultas de neurologa. Consiste en un temblor
que aparece al mantener una postura, coger algn
objeto o realizar pequeos desplazamientos con
las extremidades superiores. No suele encontrarse
presente en reposo (este sera ms tpico del temblor
del paciente con E. Parkinson) y nunca presenta
bradicinesia ni rigidez asociada. Suele tener un
importante componente hereditario y como criterio
es la mejora con la toma de alcohol. Uno de los
primeros tratamientos que se suelen instaurar (slo
si al paciente le resulta molesto), es el propranolol.
La L-Dopa no produce ningn beneficio en su
tratamiento.
De esta forma la respuesta correcta respecto al
temblor esencial sera la nmero 1.

1. Hemosiderosis pulmonar idioptica.


2. Sndrome de Goopasture.
3. Lupus eritematoso sistmico con afectacin
renal severa.
4. Poliarteritis nodosa clsica.
5. Poliarteritis microscpica.

231. Mujer de 24 aos, asintomtica, con


antecedentes de padre y hermana afectos de
carcinoma medular de tiroides. De forma
incidental se descubre en la tomografa
computarizada (TC) masa adrenal de 5 cm
de dimetro. Cul de las siguientes opciones
debe ser la siguiente decisin clnica?

Respuesta correcta: 5
COMENTARIO: Nos cuentan un paciente con
sntomas sistmicos previos y actualmente

-90-

Grupo CTO

EXAMEN ETMR 05/15

Medicina

periorbitario con discreta secrecin nasal


serosanguinolenta. Cul es el diagnstico de
presuncin?

1. Dado que se halla asintomtica se aconseja


control semestral con TC seriadas de dicha
lesin.
2. Es prioritario la bsqueda de un posible
carcinoma medular de tiroides.
3. Debe sospecharse un sndrome de Cushing
pre-clnico en el contexto de una neoplasia
endocrina mltiple.
4. Deber practicarse puncin-aspiracin de
dicha lesin para elucidar la naturaleza de
dicha lesin.
5. Se deber determinar catecolaminas en orina
para descartar un feocromocitoma.

1. Hematoma periorbitario.
2. Reaccin alrgica, posiblemente a la
medicacin.
3. Sinusitis aguda bacteriana, probablemente
estafiloccica.
4. Sinusitis por Aspergillus spp.
5. Mucormicosis.
Respuesta correcta: 5

Respuesta correcta: 5

COMENTARIO: Se nos presenta a un paciente


neutropnico que desarrolla un cuadro de celulitis
acompaado de secrecin nasal serosanguinolienta.
Recuerda que el agente que produce estas infecciones
es un hongo de la familia Mucoraceae.
Esta infeccin es muy tpica de diabticos con
cetoacidosis, pero tambin afecta a pacientes
inmunodeprimidos, como el que protagoniza este
caso clnico. Desde el punto de vista patognico las
esporas del hongo son inhaladas y por ello el proceso
comienza como una orofaringitis o nasofaringitis.
Este hongo tiene un gran poder destructivo porque
crece en el interior delos vasos sanguneos,
obstruyndolos e infartando los tejidos. Por eso
es tpica la presencia de una escara necrtica que
avanza en cuestin de horas y esta infeccin tiene
una gran morbilidad y mortalidad.
El nico tratamiento que puede conseguir la
supervivencia de este paciente es eliminacin del
tejido necrtico (exanteracin orbitaria), acompaado
de la aplicacin de antifngicos locales (irrigacin de
los tejidos afectos con anfotericina B) y sistmicos
(anfotericina B por va intravenosa).

COMENTARIO: Caso clnico de fcil resolucin en


relacin a las neoplasias endocrinas mltiples.
Nos presentan un caso clnico en el que una paciente
con antecedentes familiares de cncer medular de
tiroides presenta un incidentaloma suprarrenal. Estos
hallazgos obligan a sospechar la existencia de un
MEN tipo 2, se debera realizar estudio de posibles
mutaciones en el protooncogen RET, y descartar que
la masa suprarrenal sea un feocromocitoma, siendo
inaceptable el control radiolgico por encontrarse
asintomtica (opcin 1 falsa). Aunque se debe
descartar en la paciente la existencia de un carcinoma
medular, esta medida no es prioritaria, ya que en caso
de la coexistencia de un feocromocitoma, este tumor
es el que debe intervenirse en primer lugar (opcin
2 falsa). Nunca se debe realizar una PAAF de una
masa suprarrenal, sin haber descartado previamente
la existencia de un feocromocitoma (opcin 4
falsa). Por ltimo, el sndrome de Cushing no es un
componente del MEN tipo 2 (opcin 3 falsa).

233. En el Sndrome de Klinefelter todas las


respuestas son vlidas EXCEPTO:
1. La anomala cromosmica ms frecuente es
el cariotipo 47XXY.
2. Se
trata
de
un
hipogonadismo
hipogonadotrpico.
3. El diagnstico es infrecuente antes de la
pubertad por su escasa sintomatologa clnica.
4. Es la causa ms frecuente de esterilidad en
varones.
5. Durante la adolescencia tarda los pacientes
presentan alteraciones del aprendizaje.

232. Paciente de 45 aos de edad en el 15


da
postrasplante
de
progenitores
hematopeyticos, con una neutropenia
absoluta, plaquetas de 15000/uL y una
hemoglobina de 7 g/dL, que presenta un
cuadro clnico de dolor ocular con edema

Respuesta correcta: 2
COMENTARIO: Esta pregunta contiene una opcin
claramente falsa como es la 2, ya que en el sndrome

-91-

Grupo CTO

EXAMEN ETMR 05/15

Medicina

de Klinefelter se produce un hipogonadismo


hipergonadotrpico, sin embargo la opcin 4 puede
ser cuestionable aunque su escritura ms precisa
para poder considerar que tambin es falsa sera es
la causa ms frecuente de infertilidad en varones,
ya que suele ser la idioptica.

5. La probabilidad de tener resultado positivo


a la prueba teniendo la trisoma 21 (S. de
Down) es del 63%.
Respuesta correcta: 5
COMENTARIO: La sensibilidad es la probabilidad
de estando enfermo tener un resultado positivo
en el test; en este caso 63%; respuesta correcta 5.
Su complementario sern aquellos enfermos que
reciben un resultado negativo en el test, es decir
TFN; 37%, respuesta 1 falsa. De igual manera la TFP
es el complementario a la E; es decir 5%; respuesta 2
falsa. Si no nos dan la prevalencia de la enfermedad,
no podremos calcular con los datos aportados los
valores predictivos; respuesta 4 falsa. El rea bajo la
curva ser de 1 o del 100%, para un test con una S
y una E del 100%, algo que no existe en la practica
clnica, no existe una prueba perfecta.

234. Mujer de 76 aos intervenida quirrgicamente


de catarata en su ojo izquierdo dos aos antes
sin complicaciones. Refiere que desde hace
unos meses tiene la sensacin de que se le ha
reproducido la catarata. Seale el diagnstico
ms probable.:
1. Catarata secundaria por extraccin incompleta
del cristalino.
2. Opacificacin de la cpsula posterior.
3. Edema macular quistico.
4. Luxacin de lente intraocular a la cavidad
vtrea.
5. Endoftalmitis tarda.
Respuesta correcta: 2
COMENTARIO: La complicacin ms frecuente
de la ciruga de catarata es la opacificacin de la
cpsula posterior. Esta complicacin se produce
habitualmente al cabo de dos o tres aos y se debe
a la proliferacin de las clulas cristalinianas que
quedaron a nivel del ecuador. Estas clulas proliferan
y migran al espacio comprendido entre la lente
intraocular y la cpsula posterior.
Aunque las mejoras en las tcnicas de
facoemulsificacin, y de los materiales y el diseo de
las lentes intraoculares han reducido su incidencia,
lo cierto es que sigue siendo una complicacin muy
habitual. Afortunadamente se trata de forma sencilla
realizando una capsulotoma con lser YAG (un
pequeo orificio en la cpsula posterior para despejar
el eje visual). La capsulotoma habitualmente
devuelve al paciente la agudeza y la calidad visual
previa.
235. Cuando
realizamos
el
triple
test
(alfafetoproteina, gonadotropina corinica
humana y el estriol no conjugado) a las
embarazadas, la sensibilidad y especificidad
frente a la trisoma 21 (S. de Down) son del 63
y 95% respectivamente. Ello significa:
1.
2.
3.
4.

El porcentaje de falsos negativos es del 5%.


El porcentaje de falsos positivos es del 37%.
El rea Bajo la Curva (AUC) ROO valdra 1.
La probabilidad de no tener trisomia 21. (S. de
Down) siendo el resultado negativo es del 95%.

-92-

Grupo CTO

EXAMEN ETMR 05/15

Medicina

Imagen 1

Imagen 2

-93-

Grupo CTO

EXAMEN ETMR 05/15

Medicina

Imagen 3

Imagen 4

-94-

Grupo CTO

EXAMEN ETMR 05/15

Medicina

Imagen 5

-95-

Grupo CTO

EXAMEN ETMR 05/15

Medicina

Imagen 6

-96-

Grupo CTO

EXAMEN ETMR 05/15

Medicina

Imagen 7

-97-

Grupo CTO

EXAMEN ETMR 05/15

Medicina

Imagen 8

Imagen 9

-98-

Grupo CTO

EXAMEN ETMR 05/15

Medicina

Imagen 10

Imagen 11

-99-

Grupo CTO

EXAMEN ETMR 05/15

Medicina

Imagen 12

Imagen 13

-100-

Grupo CTO

EXAMEN ETMR 05/15

Medicina

Imagen 14

Imagen 15

-101-

Grupo CTO

EXAMEN ETMR 05/15

Medicina

Imagen 16

Imagen 17

-102-

Grupo CTO
Medicina