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y

FOLIA
CLINICA
EN

OBSTETRICIA
GINECOLOGIA
Nmero especial 2015

ANTICONCEPCIN ORAL
CON 30 g DE ETINILESTRADIOL
Y 2 mg DE DIENOGEST
El valor de un clsico
en anticoncepcin
Autor

Dr. Ezequiel Francisco Prez-Campos


Jefe del Servicio de Ginecologa
Hospital General de Requena (Valencia)

Anticoncepcin oral
con 30 g de etinilestradiol
y 2 mg de dienogest
El valor de un clsico
en anticoncepcin
Ezequiel Francisco Prez-Campos
Jefe del Servicio de Ginecologa
Hospital General de Requena (Valencia)

ndice
Introduccin. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3
Aspectos farmacolgicos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4
Eficacia, mecanismo de accin y efectos metablicos . . . . . . . . 6
Principales acciones. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7
Control del ciclo. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8
Beneficios antiandrognicos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8
Otros beneficios. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10
Seguridad: efectos secundarios menores . . . . . . . . . . . . . . . . 10
Seguridad: efectos secundarios mayores.
Tromboembolia arterial y venosa. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11
Tolerabilidad y experiencia. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12
Resumen de la combinacin dienogest/etinilestradiol. . . . . . . 13
Bibliografa. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13

Edita:

2015 del autor


2015 Ediciones Mayo, S.A.
Aribau 168-170 / 08036 Barcelona
Condado de Trevio, 9 / 28033 Madrid
Director de Folia Clnica en Obstetricia y Ginecologa: L. Cabero Roura
ISSN: 1137-2990
Depsito legal: B-xxx-2015
Impreso en Espaa Printed in Spain
Reservados todos los derechos. Cualquier forma de reproduccin, distribucin, comunicacin pblica o transformacin
de esta obra solo puede ser realizada con la autorizacin de sus titulares, salvo excepcin prevista por la ley. Dirjase
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de los medicamentos indicados en este libro. En cada uno de los casos, el usuario tiene que comprobar
su precisin consultando otra literatura mdica.
w w w. e d i c i o n e s m a y o . e s

Introduccin

En la historia de la anticoncepcin, y en particular en la de la anticoncepcin hormonal,


1959 es un ao de mencin obligada, puesto
que marca un hito en la historia del desarrollo
de la anticoncepcin, estable o con escasos
avances durante la Antigedad, la Edad Media
y la Edad Moderna, y que inicia su andadura a
principios del siglo xx. En 1959 se produce la
comercializacin de la primera pldora anticonceptiva de la historia, fruto del trabajo de muchos investigadores, entre ellos Marker,
Djerassi, Chang, Pincus o Garca (figura 1). En
estos ms de cincuenta aos de vida, la pldora
ha experimentado un crecimiento y una evolucin espectaculares gracias a la reduccin de las
dosis hormonales y a la mejora en las caractersticas de sus componentes, especialmente los
gestgenos, buscando la excelencia y la accin
gestagnica anticonceptiva sin otras acciones, o
la consecucin de beneficios no anticonceptivos
aadidos. Las formas y vas de administracin
tambin se han modificado o ampliado para
adaptarse a las necesidades de las mujeres y de
los hombres y responder no ya slo a la eficacia
y seguridad del anticonceptivo, sino tambin a
otras cuestiones aadidas de salud y bienestar

Figura 1. Frasco de pldoras


del primer frmaco
anticonceptivo oral de la
historia, una combinacin de
mestranol y noretinodrel que
se comercializ en Estados
Unidos (imagen: Tirante
[trabajo propio] CCBYSA:3.6).

fsico y psicolgico, una demanda creciente tanto de las mujeres como de los hombres de nuestros das1.
Podemos hablar en los ltimos aos de una
segunda revolucin anticonceptiva. En referencia a la anticoncepcin hormonal combinada
(AHC), la revolucin se traducira en que, una
vez asegurada la eficacia anticonceptiva y acreditada la seguridad y ausencia de efectos perjudiciales para la salud de las mujeres, e incluso
la mejora global de sta2, las usuarias exigen
una mxima comodidad y beneficios no anticonceptivos aadidos, desde el control del ciclo
menstrual de acuerdo con las necesidades individuales, hasta los efectos antiandrognicos, el
control de los sntomas asociados al ciclo y la
menstruacin, o la prevencin y mejora de otras
patologas asociadas (endometriosis, miomas,
sndrome de ovario poliqustico, etc.). En una
encuesta llevada a cabo entre usuarias de la pldora anticonceptiva combinada, factores como
el adecuado control del ciclo, la reduccin del
sangrado menstrual, la accin beneficiosa sobre
la piel y el cabello o la disminucin del dolor
menstrual eran aspectos muy valorados por las
mujeres3.
De acuerdo con estas premisas, en los ltimos aos se han ido incorporando a la anticoncepcin nuevas molculas a fin de satisfacer
estas demandas.
La formulacin dienogest/etinilestradiol
(DNG/EE), como anticonceptivo hormonal
combinado de baja dosis, lleva comercializada
desde 1995 en Alemania, y es el anticonceptivo
oral ms prescrito en ese pas y en otros de
Europa central y del este. Tambin est disponible en otros pases europeos y latinoamericanos.
En Espaa la comercializacin de DNG/EE se
inici en 2010, y recientemente ha sido incluida
dentro de la financiacin del Sistema Nacional
de Salud4. En el presente artculo se analizarn,
partiendo de la revisin de la bibliografa actualizada, las caractersticas farmacolgicas de la

H
O

La formulacin DNG/EE es un anticonceptivo hormonal combinado de baja dosis compuesto por 30 g de etinilestradiol, el ms clsico de
los estrgenos sintticos usados en anticoncepcin hormonal, y 2 mg de dienogest, un gestgeno derivado de la 19-nortestosterona considerado como gestgeno de cuarta generacin por
su aparicin relativamente reciente5.
La farmacocintica del dienogest es lineal, es
decir, proporcional a la dosis administrada6. Sin
embargo, como sucede tambin con otros derivados de la nortestosterona, no es lineal cuando
se combina con etinilestradiol7.
El dienogest es un 19-norderivado de la testosterona, con propiedades similares a las de los
derivados de la progesterona, entre las cuales
destaca su actividad antiandrognica8,9. La biodisponibilidad oral del dienogest es de alrededor
del 90%, se elimina relativamente rpido y su
concentracin srica mxima se suele alcanzar

HO

Aspectos farmacolgicos

formulacin DNG/EE, su eficacia anticonceptiva, mecanismo de accin, acciones fundamentales en el control del ciclo, accin antiandrognica y otros beneficios, sus efectos secundarios
menores y mayores, y la experiencia y tolerabilidad de la asociacin.
Las principales acciones de DNG/EE se basan en su efecto sobre el endometrio y en su
accin antiandrognica. La propiedad ms notable del anticonceptivo es su traduccin clnica en forma de un control del ciclo con sangrados cortos y de poca intensidad y en la fecha
esperada, y los beneficios para la piel y el cabello.
La revisin bibliogrfica, con actualizacin
desde 2010, ao de publicacin en la revista
Drugs de la revisin en profundidad de la farmacologa y la clnica de DNG/EE, se basa en
un anlisis de los artculos recogidos en Medline,
Embase y Update4.

Figura 2. Molcula de dienogest.

entre 1 y 3 horas despus de su administracin7


(figuras 2 y 3).
En su mecanismo de accin destaca su marcada actividad progestagnica sobre los receptores endometriales y que carece de actividad
glucocorticoide o anti-mineralocorticoide.
Tiene actividad antiestrognica y antiandrognica10. Es significativa su accin perifrica sobre el ovario y su menor accin antigonadotropa9. Su accin antiandrognica es similar a la
del acetato de ciproterona, un derivado de la
progesterona que actualmente no tiene reconocida la indicacin anticonceptiva, slo la antiandrognica11. El dienogest es el segundo antiandrgeno ms potente, tras el acetato de
ciproterona y por delante de la drospirenona y
del acetato de clormadinona12.
El dienogest es el nico progestgeno que
combina las propiedades de los derivados de la
19-nortestosterona con las de los derivados de
la 17-hidroxiprogesterona, debido a la ausencia
del radical etinilo, ya que presenta un radical
17--cianometilo en lugar del 17--etinilo9,13.
Con los derivados de la 19-nortestosterona comparte una semivida plasmtica corta, un efecto
progestacional marcado sobre el endometrio y
una alta biodisponibilidad oral. Con los derivados de la progesterona comparte una inhibicin
relativamente baja de las gonadotropinas, la do-

Estrgeno
17--estradiol
Estradiol
micronizado
Valerato de
estradiol

Etinilestradiol
Dosis ultrabaja:
15 g
Dosis baja:
20-35 g
Dosis alta:
50 g

Gestgeno
Espironolactona
Drospirenona

Progesterona
Derivados de
pregnanos
Acetato de
ciproterona
Acetato de
clormadinona
Acetato de
medroxiprogesterona
Acetato de megestrol
Medrogestona
Dihidrogesterona
19-norderivados
Acetato de
nomegestrol
Promegestona
Demegestona
Trimegestona
Elcometrina

Testosterona
Etinilados
Estranos
Noretinodrel
Noretindrona
Acetato de
noretisterona
Diacetato de etinodiol
Linestrenol
Gonanos
Levonorgestrel
Desogestrel
Norgestimato
Gestodeno

No etinilados
Dienogest

Figura 3. Clasificacin qumica de los componentes de la anticoncepcin hormonal. Adaptada de Burkman et al.13.

sis en rango de miligramos y la actividad antiandrognica (40% de la del referente antiandrognico que es el acetato de ciproterona)12. A
estas propiedades se les suman otras especficas,
como la ausencia de interaccin con las protenas transportadoras especficas y la presencia de
alta cantidad de la fraccin libre de sustancia no
unida en el suero12. Todas estas caractersticas
hacen del dienogest un gestgeno candidato a un
tratamiento diferente (figura 4)6,9,14-16.
En los documentos que actualmente maneja
la Agencia Europea del Medicamento y la
Agencia Espaola de Medicamentos y Productos
Sanitarios, el dienogest figura como gestgeno
de cuarta generacin, pero debido exclusivamente a su aparicin reciente, y no a su estructura qumica o a su clasificacin farmacolgica.
Adems, se incluye con gestgenos que nada
tienen que ver con el dienogest ni en estos as-

pectos ni tampoco en su accin sobre los receptores, sus beneficios aadidos, su farmacocintica o su farmacodinamia. Se trata tan slo de
una clasificacin a efectos prcticos de anlisis, pero sin verdadero fundamento bioqumico
o de actividad17. Tampoco parece razonable incluirlo en el mismo apartado de tratamiento junto con otros gestgenos, de otras generaciones, segn esta definicin clsica.
El dienogest, como ya hemos sealado, es un
derivado de la 19-nortestosterona con un grupo
cianometilo en lugar de uno etinilo en el carbono 17, lo que le confiere menos efectos hepticos que otros derivados de la nortestosterona. El
dienogest carece de efecto glucocorticoide o
antimineralocorticoide, as como de efecto antiestrognico marcado: esta neutralidad frente al
efecto estrognico le permite no antagonizar los
efectos beneficiosos del estradiol endgeno, lo

Dienogest: el primer progestgeno hbrido


Dienogest es un derivado de la 19-nortestosterona, sin radical etinilo pero con
propiedades adicionales caractersticas de los gestgenos derivados de la progesterona
Semejanza respecto a los derivados
de la 19-nortestosterona
Semivida plasmtica corta
Potente efecto progestacional sobre
el endometrio14-16
Alta biodisponibilidad oral (>90%)16

Semejanza respecto a los derivados


de la progesterona
Inhibicin relativamente baja de la
secrecin de gonadotropinas
Dosis en el rango de miligramos
Actividad antiandrognica (40% de
acetato de ciproterona)6,9

Propiedades adicionales
de dienogest
Sin interaccin con las protenas
transportadoras especficas14,15
Alta concentracin de sustancia
no unida en el suero14

Figura 4. Dienogest: gestgeno de comportamiento hbrido. Oettel et al.6; Foster et al.9; Oettel et al.14; Oettel et al.15;
Sasagawa et al.16.

que cobra especial relevancia en el tratamiento


de la endometriosis respecto a otras pautas teraputicas (anlogos de la hormona liberadora de
gonadotropinas [GnRH]). Adems, su marcada
accin endometrial es eficaz para el tratamiento
de las lesiones de la endometriosis18.
Como hemos adelantado, el DNG presenta
algunas propiedades tpicas de los 19-norderivados, como su corta semivida en plasma (de unas
10 horas) y su elevada biodisponibilidad por va
oral, de ms del 90%. Sin embargo, tambin tiene propiedades tpicas de los derivados de la
progesterona, como la falta de accin sobre el
sistema cardiovascular, su accin antiandrognica y la falta de afinidad por la globulina transportadora de las hormonas sexuales (SHBG)18.

Eficacia, mecanismo de accin


y efectos metablicos

El DNG/EE es una formulacin anticonceptiva de muy alta eficacia para la inhibicin de la


ovulacin. En un estudio fase III, con 28.183
ciclos de tratamiento en total, el ndice de Pearl
fue de 0,215. En un estudio de vigilancia poscomercializacin de Zimmermann et al., con
16.087 mujeres y 92.146 ciclos de tratamiento,

el ndice de Pearl ajustado fue de tan slo 0,09


en condiciones de uso tpico19.
El dienogest ejerce su accin anticonceptiva
actuando sobre el mecanismo de modulacin de
la accin ovrica de la ovulacin20. El frmaco
tiene tambin una accin antigonadotropa, pero
dbil y que no se considera el mecanismo principal de accin, prevaleciendo su accin perifrica9,21.
En cuanto a sus efectos metablicos sobre los
hidratos de carbono, en el ensayo clnico fase III
de Moore et al. de 1999, se incluy un grupo de
26 mujeres durante tres ciclos de tratamiento y
se concluy que las modificaciones observadas
permanecan dentro del rango de la normalidad5.
La revisin Cochrane de 2014 sobre el efecto de los anticonceptivos esteroides en el metabolismo de los hidratos de carbono en mujeres
sin diabetes mellitus usuarias de anticonceptivos
hormonales confirm la existencia de cambios
en dicho metabolismo. En comparacin con placebo, con los anticonceptivos no hormonales y
con otros anticonceptivos hormonales, mediante
la medicin de la glucosa y la insulina, y considerando media e intervalos de confianza (IC) del
95%, en 31 ensayos, no se encontraron diferencias en cuanto al efecto sobre el metabolismo de

los hidratos de carbono entre distintos anticonceptivos hormonales en mujeres no diabticas.


Con dienogest se observ una mayor dispersin
de valores22.
En cuanto a los lpidos, en el ya mencionado
ensayo clnico previo a la comercializacin de
la combinacin DNG/EE, en un subgrupo de 20
mujeres se observ un aumento de los triglicridos, las lipoprotenas de muy baja densidad, el
colesterol HDL y la apolipoprotena A1; no se
detectaron cambios significativos en el colesterol total y la lipoprotena (a), y el colesterol
LDL mostr una tendencia a disminuir5.
El DNG/EE parece tener un efecto equilibrado en el sistema de la hemostasia, con pequeas
variaciones coagulantes y fibrinolticas, incluso
en regmenes extendidos23,24. Asimismo, produce aumentos significativos en el factor VII, la
protena C y la actividad fibrinoltica en comparacin con placebo y los niveles basales23.

Principales acciones

Los gestgenos, agonistas del receptor de la


progesterona, desarrollados como anticonceptivos femeninos tienen aplicaciones no anticonceptivas. Los ms modernos, incluyendo la
drospirenona, la trimegestona, el dienogest y la
nestorona, han sido estudiados con el propsito
de esclarecer sus beneficios para la salud, derivados de sus exclusivas propiedades farmacolgicas25.
La accin sobre el endometrio y el antiandrogenismo son los dos aspectos ms destacados
del anticonceptivo hormonal oral combinado
DNG/EE.
Sobre el endometrio, el dienogest ejerce una
potente accin antiproliferativa26. No se conoce
con precisin el mecanismo de este potente
efecto, pero se considera que se une a receptores
diferentes de los de la progesterona27.
En 2012 Ruan et al.18 constataron la elevada
eficacia del dienogest en la inhibicin endome-

trial por accin antiproliferativa y antiinflamatoria, similar a la de la noretisterona, utilizada en el


tratamiento de la menorragia ginecolgica, segn
los documentos de consenso de la Sociedad
Espaola de Ginecologa y Obstetricia de 200928.
La traduccin clnica es una estabilidad en el ciclo menstrual muy destacada, as como la posibilidad de su uso en la endometriosis18.
El denominado ndice uterotrpico mide el
cociente entre la dosis de un gestgeno necesaria para conseguir inhibir la ovulacin y la necesaria para suprimir la proliferacin endometrial. Cuanto menor sea la dosis relativa
necesaria para inhibir el crecimiento endometrial, mayor ser el ndice uterotrpico; en el
caso del dienogest, es de 16,7, muy superior al
de otros gestgenos (acetato de clormadinona
6,8; acetato de ciproterona 5; desogestrel 3; norgestimato 2,9; levonorgestrel 1,5; gestodeno
1,3; noretisterona 0,4)12,29,30 (figura 5).
La accin del etinilestradiol sobre la SHBG,
que aumenta de forma notable y dosis-dependiente, provoca una mayor fijacin por dicha
globulina transportadora de las hormonas esteroideas sexuales como la testosterona, cuyos
niveles libres disminuyen, lo que conlleva un
menor efecto andrognico31. Al administrar
DNG/EE se detecta actividad antiandrognica
3-6 das despus, y la estabilidad de los parmetros se alcanza en 3 meses; el efecto se describe
tambin para ciclos extendidos32.
La accin del dienogest sobre los receptores
biolgicos es antiandrognica10. El dienogest es
el segundo con mayor potencia antiandrognica
de los gestgenos usados en anticoncepcin hormonal, slo por detrs del acetato de ciproterona, suponiendo su accin, en este sentido, el
40% de la de este ltimo, considerado el de mayor potencia antiandrognica12.
Estas dos principales acciones sobre el endometrio y la androgenicidad determinan los dos
efectos beneficiosos ms caractersticos de la
combinacin DNG/EE.

Potencia progestagnica hasta 4 veces superior a otros gestgenos


Acetato de clormadinona
Acetato de ciproterona
Dienogest
Noretisterona
Acetato de noretisterona
Norgestimato
Levonorgestrel
Desogestrel
Gestodeno
Drospirenona
0,0
0,05
0,10
0,15
0,20
0,25
Relacin de la dosis de la transformacin/inhibicin de la ovulacin

Control del ciclo

Las usuarias de DNG/EE sangran pocos das,


poca cantidad y con escasos eventos de sangrado
intermenstrual o ciclo silente (amenorrea). La marcada accin inhibitoria endometrial y el elevado
ndice uterotrpico del gestgeno dienogest son la
base de esta accin beneficiosa12,18,29. Conocemos,
gracias a la opinin de las mujeres entrevistadas,
la importancia que un sangrado escaso y de corta
duracin tiene para las usuarias de AHC2.
En sendos estudios realizados por Golbs en
la Repblica Checa y en Polonia en 2002, se
apreci una disminucin en el nmero de das
de sangrado entre la situacin basal y el ao de
tratamiento, con una media de 21 das menos de
sangrado33,34. Igualmente, se observ una reduccin en el porcentaje de mujeres que presentaban un sangrado que consideraban excesivo o
normal en el ciclo 1 (13 y 78%, respectivamente), frente al observado 12 ciclos despus (0 y
59% en cada caso); el porcentaje de mujeres que
referan sangrado escaso se increment notablemente, del 10 al 41%; a los 12 meses, por tanto,
no haba ninguna mujer que refiriese sangrado
excesivo y casi la mitad referan sangrado escaso (las dems sangrado normal)33,34.

Figura 5. ndice
uterotrpico. Adaptada
de Mueck AO30.

Tambin se han publicado datos sobre la disminucin de sangrado o manchado intermenstrual o ciclo silente con la combinacin DNG/EE
(5, 3,4 o 2,4% en el ciclo basal, respectivamente,
a 0,5, 0,5 o 1% a los seis ciclos, por debajo o a
nivel del 1% en todos los casos)4,19 (figura 6).

Beneficios antiandrognicos (figura 7)35

La Cochrane efectu una revisin sistemtica


sobre el uso de los anticonceptivos combinados
orales (ACO) para el tratamiento del acn. Revis
31 ensayos, que incluan un total de 12.579 participantes, y realiz 24 comparaciones: 6 comparaciones de ACO con placebo, 17 de diferentes
ACO entre s y una de ACO con antibitico. El
ACO con dienogest produce, en su grupo, un mayor porcentaje de descenso en el cmputo de lesiones totales e inflamatorias. La diferencia entre
distintos ACO est, segn esta revisin, menos
clara. El ACO con levonorgestrel mostraba una
menor accin y los ACO de acetato de ciproterona mayor. El estudio concluye que, aunque todos
los ACO tienen una accin beneficiosa en el acn,
no todos ofrecen el mismo grado de beneficio y
las diferencias son consistentes36.

6
Manchado

Sangrado intermenstrual

Usuarias (%)

Menstruacin silente
16.087 usuarias

4
3
2
1
0

Ciclo 1

Ciclo 2

Ciclo 3

Ciclo 4

Ciclo 5

Ciclo 6

Figura 6. Control del ciclo. Adaptada de Zimmermann et al.19.

Eficacia relativa (%)

100
80
60
40
20
0
Acetato de
Drospirenona
Dienogest
Acetato de
clormadinona
ciproterona
Antiandrogenicidad de los gestgenos segn el test de Hershberg

Un interesante estudio realizado en 2009 por


Palombo-Kinne et al. con 1.236 mujeres, comparativo, aleatorizado, doble ciego y prospectivo, no encontr diferencias en la disminucin de
lesiones de acn inflamatorias y totales entre el
acetato de ciproterona (el gestgeno ms antiandrognico, no indicado como anticonceptivo por
la Agencia Europea del Medicamento11) y el

Figura 7. Clasificacin
de los gestgenos por su
antiandrogenicidad.
Adaptada de Mueck
et al.35.

dienogest, ambos gestgenos asociados a etinilestradiol (figura 8). Las diferencias respecto a
placebo fueron significativas para ambos37. El
90% de las mujeres con acn mejoraron clnicamente con DNG/EE, al igual que con acetato de
ciproterona/etinilestradiol37.
Cabe destacar tambin una encuesta poscomercializacin realizada en 10.534 mujeres, en la que

100

n= 1.236

90
80
70
(%)

60
50
40
30
20
10
0
DNG/EE

CPA/EE

stas evaluaban las consecuencias del uso de la


combinacin DNG/EE sobre las caractersticas de
la piel y el cabello. Un 87,5% de las encuestadas
calificaron el efecto como bueno o muy bueno (el
36,8% como muy bueno), y slo el 3,0% de las
mujeres lo calificaron como insatisfactorio38.
Se ha atribuido a la accin antiandrognica
un posible deterioro de la funcin sexual, atribuida en muchos foros a la accin de las hormonas andrognicas. Hay trabajos que contradicen
estas afirmaciones, observando una mejora en la
medicin de la puntuacin mediante escalas de
la funcin sexual con anticonceptivos con dienogest, sea en combinacin con 17--estradiol
o con etinilestradiol39.

ble van en esta lnea12. El dienogest inhibe la


expresin del factor de crecimiento nervioso,
que estimula las clulas epiteliales endometriales, en presencia de citocinas proinflamatorias.
ste parece ser el mecanismo de la disminucin
del dolor en la endometriosis40.
El dienogest administrado durante 2 semanas
antes de una histeroscopia mejora los resultados
de sta de forma similar a como lo hacen los
anlogos de la GnRH, pero con muchos menos
efectos secundarios41.
Al interrumpir el tratamiento con DNG/EE,
la recuperacin de la fertilidad no presenta diferencias respecto a la poblacin general al cabo
de 1 ao, y alcanza el 95%42.

Otros beneficios

Seguridad: efectos secundarios


menores

El dienogest es un gestgeno comercializado


en muchos pases para el tratamiento de la endometriosis, y no slo para el alivio de los sntomas, reconocido en mltiples publicaciones
para los ACO, sino tambin para la reduccin de
las lesiones. Su elevada potencia antiproliferativa endometrial y su ndice uterotrpico favora-

10

Placebo

Figura 8. Efecto sobre el


acn de dienogest/
etinilestradiol (DNG/EE)
frente a acetato de
ciproterona y etinilestradiol
(CPA/EE) y frente a
placebo. Adaptada de
Palombo-Kinne et al.37.

La combinacin DNG/EE tiene un perfil de seguridad superponible al de otros anticonceptivos


orales combinados modernos de amplia utilizacin.
Como es sabido, los efectos secundarios pueden ser mayores y menores; estos ltimos, aun-

que no entraan un riesgo para la salud o la vida


de las usuarias, pueden representar una incomodidad y llevar al abandono del mtodo43.
Los efectos secundarios menores que se han
descrito en los estudios revelan una excelente
tolerabilidad del producto5,19,33,34. En el estudio
poscomercializacin de Zimmermann et al. de
1999, realizado con 16.087 mujeres y 92.146
ciclos, los efectos adversos comunicados con
mayor frecuencia fueron mastalgia (1,46%), aumento de peso (1,11%), cefalea (0,98%) y nuseas o vmitos (0,96%). Slo un 5,7% de las
mujeres (n= 914) comunicaron algn efecto adverso19. En el ensayo multicntrico fase III de
Moore et al., los efectos adversos mostraron una
clara tendencia a la disminucin: pasaron de
0,5-12,3% en el ciclo 3 a 0-3,5% en el ciclo 185.
Esta misma tendencia se observa tambin en el
estudio de Foster et al. de 19989.
En cuanto a la preocupacin de las usuarias
por el peso corporal, en el estudio de PalomboKinne et al. el incremento de peso al cabo de 1
ao de uso no super el kilo37.
Los estudios llevados a cabo en la Repblica
Checa y Polonia constataron porcentajes similares de mujeres que referan una disminucin o
un aumento de la libido; as pues, el efecto de la
combinacin DNG/EE en lo que se refiere a este
aspecto era neutro33,34.

Seguridad: efectos secundarios


mayores. Tromboembolia arterial
y venosa

En un estudio reciente realizado en Alemania,


no se ha detectado riesgo incrementado de tromboembolia venosa (TEV) con los gestgenos de
cuarta generacin (dienogest entre ellos) o los
de tercera generacin respecto a los ACO con
levonorgestrel; tan slo se seala una tendencia.
El estudio es un anlisis de bases de datos de
68.168 mujeres que usaban diferentes composiciones de ACO. En concreto, el riesgo relativo

sealado para dienogest fue de 2,97 (IC del


95%: 0,96-9,24)44.
Otro estudio llevado a cabo tambin en
Alemania evalu el riesgo de TEV de DNG/EE
en comparacin con AHC y con combinaciones
con etinilestradiol y levonorgestrel o drospirenona. Se trata de un estudio comunitario de casos y controles, con cuatro controles por caso
(680 casos y 2.720 controles). La odds ratio
(OR) de usuarias frente a las que nunca lo haban usado era de 1,9 (IC del 95%: 1,5-2,1);
DNG/EE, frente a otras combinaciones de baja
dosis de etinilestradiol, present una OR de 0,9
(IC del 95%: 0,6-1,3). Por tanto, los autores
concluyen que los resultados confirman el riesgo incrementado de TEV con la AHC oral, pero
la comparacin de asociaciones de baja dosis de
etinilestradiol con dienogest o drospirenona,
frente a preparados con levonorgestrel, no indica un riesgo ms alto para las usuarias de estos
preparados45.
No hay que olvidar que los episodios tromboemblicos son muy poco frecuentes en las
mujeres en edad frtil, por lo que, aunque el
riesgo relativo se eleve, el riesgo absoluto seguir siendo muy bajo, y siempre marcadamente
inferior al que se observa en el embarazo o el
puerperio: en una mujer que no usa ACO, el
riesgo es de 4,4 por cada 10.000 mujeres; en una
mujer usuaria de ACO, de 8,9 por 10.000, y en
una mujer embarazada, de 29,5 por 10.00046.
En un estudio de Rabe47, los ACO que contienen dienogest y etinilestradiol en baja dosis
se sitan en el rango de riesgo moderado de episodios tromboemblicos, junto con el acetato de
clormadinona y el levonorgestrel (riesgo de 3-10
por 10.000 mujeres-ao), frente a los de mayor
riesgo relativo, como la drospirenona, el acetato
de ciproterona, el desogestrel y el gestodeno
(riesgo de 6-14 por 10.000 mujeres-ao)46 (figura 9).
El dictamen de la Agencia Europea del
Medicamento de octubre de 2013 confirma la

11

meros); es decir, un 94% de las mujeres se declararon satisfechas o muy satisfechas con la tolerabilidad de la combinacin19 (figura 10).
Respecto a la efectividad, patrn de sangrado, efectos secundarios menores, facilidad de
uso y discontinuacin, en comparacin con un
anticonceptivo hormonal combinado cuatrifsico (con valerato de estradiol) y un anticonceptivo hormonal combinado monofsico (con etinilestradiol y levonorgestrel), la revisin Cochrane
de 2011 concluye que no existen diferencias
significativas y que es necesario efectuar nuevos
estudios, dada la insuficiente evidencia para poder diferenciarlos, y hasta entonces mantiene la
recomendacin de recurrir a los regmenes monofsicos por su facilidad de uso48.
La combinacin cuenta con una amplia experiencia de uso en numerosos pases, y millones
de mujeres la han utilizado con eficacia y seguridad4.

seguridad de los anticonceptivos hormonales


combinados en baja dosis que se utilizan en la
actualidad, y sostiene la conveniencia de su
prescripcin en funcin del perfil de la mujer a
la que va destinado el anticonceptivo, puesto
que los riesgos absolutos son muy bajos. El dienogest no tiene un dictamen concreto, debido a
la ausencia de evidencias de calidad17.

Tolerabilidad y experiencia

Casos de TEV por cada 10.000 mujeres-ao

El DNG/EE es un anticonceptivo hormonal


oral combinado que cuenta con una alta tolerabilidad y satisfaccin por parte de las mujeres
que lo usan. En el amplio estudio poscomercializacin de Zimmermann et al., la tolerabilidad
fue considerada buena por el 34% de las mujeres
en los ciclos 4 a 6 (41% en los tres primeros ciclos) y muy buena por el 60% de las mujeres en
estos mismos ciclos 4 a 6 (47% en los tres pri-

Drospirenona/EE
Desogestrel/EE
Gestodeno/EE
Ciproterona/EE
6-14

16
14

Dienogest/EE
Clormadinona/EE
Levonorgestrel/EE
3-10

12
10
8
6
4
2
0

DIU de cobre
3-4

Pldora con slo


progestgeno
3-4

Sin riesgo

Riesgo muy bajo

Riesgo moderado

d
Riesgo moderado

Nivel de riesgo
aAnticonceptivos no hormonales (esterilizacin tubrica, preservativos, espermicidas, mtodos naturales,
dispositivos intrauterinos no hormonales). bDispositivos intrauterinos o implantes con slo progestgeno, pldoras
con slo progestgeno. cACO con <50 g de etinilestradiol (EE) asociados a noretisterona, levonorgestrel,
norgestimato, clormadinona, dienogest; ACO con valerato de estradiol y dienogest; anillo vaginal con estrgeno/
progestgeno, inyectables de depsito. dACO con <50 g de EE asociados a desogestrel, gestodeno, ciproterona
o drospirenona; parche que combina estrgeno y progestgeno.

12

Figura 9. Riesgo de
tromboembolia venosa
con distintos mtodos
anticonceptivos. Adaptada
de Rabe47.

Satisfactoria
(9%)

Mala
(3%)

Satisfactoria
(4%)
Mala (2%)

Muy buena
(47%)
Buena
(34%)

Buena
(41%)

Muy buena
(60%)
Ciclos 1-3 (n= 16.068)

Ciclos 4-6 (n= 14.797)

Figura 10. ndice global de satisfaccin. Puntuacin global de tolerabilidad subjetiva para dienogest y etinilestradiol.
Adaptada de Zimmermann et al.19.

Resumen de la combinacin
dienogest/etinilestradiol

El DNG/EE es una combinacin empleada


como anticonceptivo hormonal de baja dosis (30
g de etinilestradiol y 2 mg de dienogest) desde
hace veinte aos. Tiene una eficacia muy elevada, como la de los anticonceptivos de su mismo
grupo, as como un perfil de seguridad satisfactorio. Su especificidad viene de la mano del gestgeno dienogest, con propiedades farmacolgicas hbridas entre los derivados de la
progesterona y los derivados de la testosterona.
Esta peculiaridad se traduce en su accin biolgica y clnica, de la que cabe destacar su gran
capacidad inhibitoria del crecimiento endometrial y su marcada accin antiandrognica.
Gracias a ello la formulacin DNG/EE proporciona un control del ciclo muy adecuado, con
sangrados previsibles, escasos y de corta duracin, y contribuye adems a controlar el acn y
otras manifestaciones antiandrognicas de la
piel y del cabello.

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15

1. NOMBRE DEL MEDICAMENTO. Sibilla 2 mg / 0,03 mg comprimidos recubiertos con pelcula EFG. 2. COMPOSICIN CUALITATIVA Y CUANTITATIVA. Sibilla 2 mg / 0,03 mg comprimidos recubiertos con pelcula EFG: Cada comprimido recubierto con pelcula contiene 2 mg
de dienogest y 0,03 mg de etinilestradiol. Excipiente: Cada comprimido recubierto con pelcula contiene 47,66 mg de lactosa monohidrato. Para consultar la lista completa de excipientes, ver seccin 6.1. 3. FORMA FARMACUTICA. Comprimido recubierto con pelcula. Comprimidos recubiertos con pelcula blancos o de color blanco roto, redondos, biconvexos con un dimetro aproximado de 5,5 mm. En un lado tienen grabado G53; en el otro lado no tienen nada grabado. 4. DATOS CLNICOS. 4.1 Indicaciones teraputicas. Anticoncepcin oral.
La decisin de prescribir Sibilla debe tener en cuenta los factores de riesgo actuales de cada mujer en particular, concretamente los de tromboembolismo venoso (TEV), y cmo se compara el riesgo de TEV con Sibilla el de otros anticonceptivos hormonales combinados (AHCs)
(ver secciones 4.3 y 4.4). 4.2 Posologa y mtodo de administracin. Posologa. Cmo tomar Sibilla. Los comprimidos deben tomarse cada da aproximadamente a la misma hora, si es necesario con un poco de lquido, en el orden que se muestra en el blster. Se debe tomar
un comprimido al da durante 21 das consecutivos. Cada blster posterior debe empezarse despus de un intervalo de 7 das sin comprimidos, durante el que suele producirse un sangrado por privacin. El sangrado por privacin suele iniciarse 2-3 das despus de haber tomado
el ltimo comprimido y puede que no termine antes de haber empezado el siguiente blster. Cmo empezar a tomar Sibilla. Cuando no se han utilizado anticonceptivos hormonales previamente (en el ltimo mes): Sibilla debe empezar a tomarse el da 1 del ciclo menstrual
natural de la mujer (es decir, el primer da del sangrado menstrual). Si se toma correctamente, se consigue una proteccin anticonceptiva desde el primer da que se toman los comprimidos. Si los comprimidos se empiezan a tomar entre el da 2 y 5, se debe utilizar tambin un
mtodo de barrera (p. ej., preservativo o espermicida) durante los primeros 7 das que se tomen los comprimidos. Cuando se cambia desde un anticonceptivo hormonal combinado (anticonceptivo oral combinado AOC, anillo vaginal o parche transdrmico). Es preferible que
la mujer empiece a tomar Sibilla el da despus de haber tomado el ltimo comprimido activo (el ltimo comprimido que contenga principios activos) del AHC previo, y como muy tarde el da posterior al intervalo habitual sin comprimidos o con comprimidos de placebo de su AHC
previo. Cuando se haya utilizado un anillo vaginal o un parche transdrmico, la mujer debe empezar a utilizar Sibilla de forma preferente el da de su retirada, y como muy tarde cuando debera haberse producido la siguiente aplicacin. Cuando se cambia desde un mtodo que
slo tiene progestgenos (anticonceptivo oral, inyeccin o implante que slo contienen progestgenos, o dispositivo intrauterino DIU que libera progesterona): Si anteriormente se ha tomado el anticonceptivo oral que slo contiene progestgeno, el cambio puede hacerse
cualquier da de la semana; el cambio desde un implante o el DIU debe hacerse el da de su retirada; el cambio desde un inyectable debe hacerse cuando toque la siguiente inyeccin. En todos estos casos debe aconsejarse a la mujer que utilice tambin un anticonceptivo no
hormonal (mtodo de barrera) los primeros 7 das que tome Sibilla, si es necesario. Despus de un aborto en el primer trimestre de embarazo: La mujer puede empezar a tomarlo inmediatamente; si lo hace as, no es necesario tomar medidas anticonceptivas adicionales. Despus
del parto o de un aborto en el segundo-tercer trimestre: A las mujeres se les debe aconsejar que empiecen a tomar Sibilla el da 21-28 despus del parto o del aborto en el segundo-tercer trimestre. Si empieza ms tarde, a la mujer tambin se le debe recomendar que utilice de
forma adicional un mtodo de barrera durante los primeros 7 das. No obstante, si ya ha mantenido relaciones sexuales, se debe excluir el embarazo antes de empezar a tomar el AHC actual, o la mujer debe esperar a su primer periodo menstrual. Uso de Sibilla en mujeres
lactantes: En el caso de mujeres lactantes, ver la seccin 4.6. Manejo en caso de que se olvide tomar algn comprimido Si la mujer se retrasa menos de 12 horas al tomar un comprimido, la proteccin anticonceptiva no disminuye. La mujer debe tomar el comprimido tan
pronto como se acuerde, y el resto de los comprimidos los debe tomar de la forma habitual. Si se retrasa ms de 12 horas al tomar cualquier comprimido, la proteccin anticonceptiva puede reducirse. En caso de que se olviden comprimidos se pueden seguir las dos reglas bsicas siguientes: 1. la toma de comprimidos nunca debe interrumpirse por un periodo de ms de 7 das; 2. son necesarios 7 das de toma ininterrumpida de comprimidos para mantener una supresin adecuada del eje hipotlamo-hipofisario-ovrico. Segn esto, en la prctica
diaria se pueden dar los siguientes consejos: Semana 1. La mujer debe tomar el ltimo comprimido que haya olvidado tan pronto como se acuerde, incluso si esto significa tomar dos comprimidos al mismo tiempo. Despus, seguir tomando los comprimidos a la hora habitual. Adems,
durante los siguientes 7 das debe utilizar un mtodo de barrera como el preservativo. Si en los 7 das previos ha mantenido relaciones sexuales, deber tenerse en cuenta la posibilidad de que est embarazada. Cuantos ms comprimidos haya olvidado y cuanto ms cerca estn del periodo
habitual sin comprimidos, mayor es el riesgo de embarazo. Semana 2. La mujer debe tomar el ltimo comprimido que haya olvidado tan pronto como se acuerde, incluso si esto significa tomar dos comprimidos al mismo tiempo. Despus, seguir tomando los comprimidos a la hora habitual.
Siempre que los comprimidos se hayan tomado correctamente durante los 7 das anteriores al primer comprimido olvidado, no ser necesario tomar precauciones anticonceptivas adicionales. Sin embargo, si se ha olvidado ms de 1 comprimido, se le debe recomendar a la mujer que utilice
mtodos anticonceptivos adicionales durante 7 das. Semana 3. El riesgo de reduccin de la proteccin es inminente porque a continuacin viene el periodo de 7 das sin comprimidos. Sin embargo, puede evitarse el riesgo de reduccin de la proteccin anticonceptiva ajustando la toma de
comprimidos. Por lo tanto, si se sigue una de las dos opciones que proponemos a continuacin, no es necesario utilizar precauciones anticonceptivas adicionales, siempre que los comprimidos se hayan tomado correctamente durante los 7 das previos al comprimido olvidado. Si ste no es el
caso, la mujer debe seguir la primera de las dos opciones y utilizar a la vez un mtodo anticonceptivo adicional durante 7 das. 1. La mujer debe tomar el ltimo comprimido que haya olvidado tan pronto como se acuerde, incluso si esto significa tomar dos comprimidos al mismo tiempo.
Despus, seguir tomando los comprimidos a la hora habitual. Empezar a tomar el siguiente blster inmediatamente despus de terminar el blster actual; esto quiere decir que no habr descanso entre los blisteres. No es probable que la mujer presente un sangrado de por privacin antes
del final del segundo blster, pero puede presentar spotting (manchado) o sangrado intermenstrual los das que est tomando los comprimidos. 2. A la mujer tambin se le puede aconsejar que deje de tomar los comprimidos del blster actual. En ese caso deber esperar un periodo de
7 das sin tomar comprimidos, incluyendo los das en que olvid tomar los comprimidos, y en lo sucesivo continuar con el siguiente blster. Si la mujer ha olvidado comprimidos y despus no tiene su menstruacin en el primer periodo normal sin comprimidos, se debe considerar
la posibilidad de que est embarazada. Qu hacer en caso de trastornos gastrointestinales. Si aparecen vmitos o diarrea severa 3-4 horas despus de tomar el comprimido recubierto, puede que la absorcin no haya sido completa y que deban tomarse medidas anticonceptivas
adicionales. En este caso, debe tomarse tan pronto como sea posible un nuevo comprimido (de sustitucin). El nuevo comprimido debe tomarse si es posible en las 12 horas posteriores a la toma habitual del comprimido. Si han pasado ms de 12 horas, debe seguir los consejos que se dan en relacin con los comprimidos olvidados, tal como aparecen en la seccin 4.2 Manejo en caso de que se olvide tomar algn comprimido, si procede. Si la mujer no quiere modificar su programa normal de toma de comprimidos, debe tomar los comprimidos
adicionales que necesite de otro blster. Cmo posponer una hemorragia por privacin. Para retrasar un periodo menstrual, la mujer debe continuar con el siguiente blster de Sibilla sin un periodo libre de comprimidos. Esta prolongacin puede mantenerse todo lo que se desee
hasta el final del segundo blster. Durante la prolongacin, la mujer puede presentar hemorragia intermenstrual o sangrado. La toma normal de Sibilla se reanudar despus del habitual periodo de 7 das sin comprimidos. Para cambiar su menstruacin a otro da de la semana
distinto del que la mujer est acostumbrada con su esquema actual de toma de comprimidos, se le puede aconsejar que acorte el siguiente periodo sin comprimidos el nmero deseado de das. Cuanto ms corto sea el descanso, mayor ser el riesgo de que no presente hemorragia por privacin y de que sufra hemorragia intermenstrual y sangrado durante el siguiente blster (como ocurre cuando se retrasa un periodo). 4.3 Contraindicaciones. Los anticonceptivos hormonales combinados (AHCs) no debern utilizarse en presencia de ninguna de las
siguientes situaciones. Si alguna de ellas apareciese por primera vez mientras se estn tomando AHCs, su utilizacin deber suspenderse inmediatamente. No se deben utilizar anticonceptivos hormonales combinados (AHC) en las siguientes condiciones: - Hipersensibilidad a los
principios activos o a cualquiera de los excipientes que se citan en la seccin 6.1. - Presencia o riesgo de tromboembolismo venoso (TEV): Tromboembolismo venoso: TEV actual (com anticoagulantes) o antecedentes del mismo (p. ej., trombosis venosa profunda (TVP) o embolia pulmonar (EP)).; Predisposicin hereditaria o adquirida conocida al tromboembolismo venoso, tal como resistencia a la PCA (incluyendo el factor V Leiden), deficiencia de antitrombina III, deficiencia de protena C, deficiencia de protena S. Ciruga mayor con inmovilizacin
prolongada (ver seccin 4.4). Riesgo elevado de tromboembolismo venoso debido a la presencia de varios factores de riesgo (ver seccin 4.4). - Presencia o riesgo de tromboembolismo arterial (TEA): Tromboembolismo arterial: tromboembolismo arterial actual, antecedentes
del mismo (p. ej. infarto de miocardio) o afeccin prodrmica (p. ej. angina de pecho). Enfermedad cerebrovascular: ictus actual, antecedentes de ictus o afeccin prodrmica (p. ej. accidente isqumico transitorio, AIT). Predisposicin hereditaria o adquirida conocida al tromboembolismo arterial, tal como hiperhomocisteinemia y anticuerpos antifosfolpidos (anticuerpos anticardiolipina, anticoagulante del lupus). Antecedentes de migraa con sntomas neurolgicos focales. Riesgo elevado de tromboembolismo arterial debido a mltiples factores de
riesgo (ver seccin 4.4) o a la presencia de un factor de riesgo grave como: diabetes mellitus con sntomas vasculares, hipertensin grave, dislipoproteinemia intensa. - si fuma (ver seccin 4.4); - presencia o antecedentes de enfermedad heptica severa mientras los valores
de funcin heptica no hayan regresado a la normalidad; - presencia o antecedentes de tumores hepticos (benignos o malignos); - presencia o sospecha de tumores malignos dependientes de esteroides sexuales (p. ej., de los rganos genitales o de las mamas); - sangrado
vaginal no diagnosticado; - presencia o antecedentes de accidente cerebrovascular; - pancreatitis o antecedentes de la misma si se asocia con hipertrigliceridemia severa. 4.4 Advertencias y precauciones especiales de empleo. Advertencias. Si alguna de las afecciones o factores de riesgo que se mencionan a continuacin est presente, se deben comentar con la mujer la idoneidad de Sibilla. Si alguna de estas afecciones o de estos factores de riesgo se agrava o aparece por primera vez, se debe aconsejar a la mujer que consulte con su mdico para
determinar si se debe interrumpir el uso de Sibilla. Trastornos circulatorios. Riesgo de tromboembolismo venoso (TEV). Debido a las situaciones potencialmente graves asociadas con el tromboembolismo (ver seccin 4.8), debe investigarse cuidadosamente la presencia de
factores de riesgo (como varices, fase tarda de tromboflebitis y trombosis, enfermedad cardiaca, sobrepeso importante, trastornos de la coagulacin) antes de empezar a utilizar AHCs. El uso de cualquier anticonceptivo hormonal combinado (AHC) aumenta el riesgo de tromboembolismo venoso (TEV), comparado con la no utilizacin. Los medicamentos que contienen levonorgestrel, norgestimato o noretisterona se asocian con el riesgo ms bajo de TEV. No se sabe todava cmo se compara el riesgo de Sibilla con el de estos medicamentos de menor riesgo. La decisin de utilizar cualquier medicamento diferente del que tiene el menor riesgo de TEV se debe tomar solamente despus de comentarlo con la mujer para garantizar que comprende el riesgo de TEV con los anticonceptivos hormonales combinados, cmo afectan sus actuales factores de riesgo a este riesgo y que su riesgo de TEV es mayor durante el primer ao de uso. Tambin existen ciertas evidencias de que el riesgo aumenta cuando se reinicia el AHC despus de una interrupcin
del uso de 4 semanas o ms. Entre las mujeres que no utilizan un AHC y que no estn embarazadas, aproximadamente 2 de cada 10.000 presentarn un TEV en el plazo de un ao. No obstante, el riesgo puede ser mucho mayor en cada mujer en particular, en funcin de
sus factores de riesgo subyacentes (ver a continuacin). Los estudios epidemiolgicos en mujeres que utilizan anticonceptivos hormonales combinados a dosis bajas (<50 g de etinilestradiol) han encontrado que de cada 10.000 mujeres, entre unas 6 a 12 presentarn un TEV
en un ao. Se estima que de cada 10.000 mujeres que utilizan un AHC que contiene levonorgestrel, unas 6 presentarn un TEV en un ao. Se desconoce todava si el riesgo de TEV de los AHC que contienen dienogest en combinacin con estradiol es comparable con el riesgo
de los AHC que contienen dosis bajas de levonorgestrel. Este nmero de TEVs por ao es inferior al nmero esperado en mujeres durante el embarazo o en el perodo de posparto. El TEV puede ser mortal en el 1-2 % de los casos. Estudios epidemiolgicos tambin han asociado
la utilizacin de los AHCs con un aumento del riesgo de tromboembolismo arterial (infarto de miocardio, accidente isqumico transitorio). De forma extremadamente rara, se han notificado casos de trombosis en otros vasos sanguneos, p. ej., en venas y arterias hepticas,
mesentricas, renales cerebrales o retinianas, en usuarias de AHC. Factores de riesgo de TEV. El riesgo de complicaciones tromboemblicas venosas en usuarias de AHC puede aumentar sustancialmente en una mujer con factores de riesgo adicionales, en particular si existen
varios factores de riesgo (ver tabla). Sibilla est contraindicado si una mujer tiene varios factores de riesgo que la ponen en una situacin de alto riesgo de trombosis venosa (ver seccin 4.3). Si una mujer tiene ms de un factor de riesgo, es posible que el aumento del riesgo
sea mayor que la suma de los factores individuales; en este caso se debe tener en cuenta su riesgo total de TEV. Si se considera que la relacin beneficio/riesgo es negativa, no se debe prescribir un AHC (ver seccin 4.3). Tabla: Factores de riesgo de TEV.
Factor de riesgo

Comentario

Obesidad (ndice de masa corporal (IMC) superior a 30 kg/m).

El riesgo aumenta de forma sustancial con el aumento del IMC.


Especialmente importante en mujeres con factores de riesgo adicionales.

Inmovilizacin prolongada, ciruga mayor, cualquier intervencin quirrgica de las piernas o pelvis, neurociruga o
traumatismo importante.
Nota: La inmovilizacin temporal, incluyendo los viajes en avin >4 horas, tambin puede ser un factor de riesgo de TEV, en
especial en mujeres con otros factores de riesgo.

En estas circunstancias es aconsejable interrumpir el uso del parche/comprimido/anillo (en caso de intervencin quirrgica programada, al
menos con cuatro semanas de antelacin) y no reanudarlo hasta dos semanas despus de que se recupere completamente la movilidad. Se debe
utilizar otro mtodo anticonceptivo para evitar un embarazo involuntario.
Se debe considerar un tratamiento antitrombtico si no se ha interrumpido con antelacin la toma de Sibilla.

Antecedentes familiares positivos (algn caso de tromboembolismo venoso en un hermano o en un progenitor,


especialmente a una edad relativamente temprana, p. ej. antes de los 50 aos).

Si se sospecha que existe una predisposicin hereditaria, la mujer se debe derivar un especialista antes de tomar la decisin de usar un AHC.

Otras enfermedades asociadas al TEV.

Cncer, lupus eritematoso sistmico, sndrome urmico hemoltico, enfermedad intestinal inflamatoria crnica (enfermedad de Crohn o colitis
ulcerosa) y anemia de clulas falciformes.

Aumento de la edad.

En especial por encima de los 35 aos.

No existe consenso acerca del posible papel de las varices y de la tromboflebitis superficial en la aparicin o progresin de la trombosis venosa. Es preciso tener en cuenta el aumento del riesgo de tromboembolismo en el embarazo, y en particular en el perodo de 6 semanas del puerperio (para obtener informacin sobre embarazo y lactancia, ver seccin 4.6). Sntomas de TEV (trombosis venosa profunda y embolia pulmonar). En el caso de que se produzcan sntomas, se debe aconsejar a la mujer que busque asistencia mdica urgente y que informe al profesional sanitario de que est tomando un AHC. Los sntomas de trombosis venosa profunda (TVP) pueden incluir: Hinchazn unilateral de la pierna y/o pie o a lo largo de una vena de la pierna. Dolor o sensibilidad en la pierna, que tal vez se advierta slo al ponerse de pie o al caminar.
Aumento de la temperatura en la pierna afectada; enrojecimiento o decoloracin de la piel de la pierna. Los sntomas de embolia pulmonar (EP) pueden incluir: Aparicin repentina de falta de aliento o respiracin rpida injustificadas. Tos repentina que puede estar asociada a hemoptisis.
Dolor torcico agudo. Aturdimiento intenso o mareo. Latidos cardacos acelerados o irregulares. Algunos de estos sntomas (p. ej. falta de aliento, tos) son inespecficos y se pueden confundir con acontecimientos ms frecuentes o menos graves (p. ej. infecciones del tracto respiratorio). Otros signos de oclusin vascular pueden incluir: dolor repentino, hinchazn y ligera coloracin azul de una extremidad. Si la oclusin se produce en el ojo, los sntomas pueden variar desde visin borrosa indolora, que puede evolucionar hasta prdida de la visin. A veces la prdida
de la visin se puede producir casi de inmediato. Riesgo de tromboembolismo arterial (TEA). Estudios epidemiolgicos han asociado el uso de los AHCs con un aumento del riesgo de tromboembolismo arterial (infarto de miocardio) o de accidente cerebrovascular (p. ej. accidente isqumico transitorio, ictus). Los episodios tromboemblicos arteriales pueden ser mortales. Factores de riesgo de TEA. El riesgo de que se produzcan complicaciones tromboemblicas arteriales o un accidente cerebrovascular en usuarias de AHCs aumenta en mujeres con factores de riesgo
(ver tabla). Sibilla est contraindicado si una mujer presenta varios factores de riesgo de TEA o uno grave que la ponen en una situacin de alto riesgo de trombosis arterial (ver seccin 4.3). Si una mujer tiene ms de un factor de riesgo, es posible que el aumento del riesgo sea mayor
que la suma de los factores individuales; en este caso se debe tener en cuenta su riesgo total. Si se considera que la relacin beneficio/riesgo es negativa, no se debe prescribir un AHC (ver seccin 4.3). Tabla: Factores de riesgo de TEA.
Factor de riesgo

Comentario

Aumento de la edad.

En especial por encima de los 35 aos.

Tabaquismo.

Se debe aconsejar a las mujeres que no fumen si desean utilizar un AHC. Se debe aconsejar encarecidamente a las mujeres de ms de 35 aos
que continan fumando que utilicen un mtodo anticonceptivo diferente.

Hipertensin arterial
Obesidad (ndice de masa corporal superior a 30 kg/m).

El riesgo aumenta de forma sustancial con el aumento del IMC.


Especialmente importante en mujeres con factores de riesgo adicionales.

Antecedentes familiares positivos (algn caso de tromboembolismo arterial en un hermano o en un progenitor,


especialmente a una edad relativamente temprana, p. ej. menos de 50 aos).

Si se sospecha que existe una predisposicin hereditaria, la mujer se debe derivar a un especialista antes de tomar la decisin de usar un AHC.

Migraa.

Un aumento de la frecuencia o la intensidad de las migraas durante el uso de AHC (que puede ser prodrmico de un acontecimiento
cerebrovascular) puede motivar su interrupcin inmediata.

Otras enfermedades asociadas a acontecimientos vasculares adversos.

Diabetes mellitus, hiperhomocisteinemia, valvulopata y fibrilacin auricular, dislipoproteinemia y lupus eritematoso sistmico.

Sntomas de TEA. En el caso de que se produzcan sntomas, se debe aconsejar a la mujer que busque asistencia mdica urgente y que informe al profesional sanitario de que est tomando un AHC. Los sntomas de un accidente cerebrovascular pueden incluir: - Entumecimiento
o debilidad repentinos de la cara, brazo o pierna, especialmente en un lado del cuerpo. - Dificultad repentina para caminar, mareo, prdida del equilibrio o de la coordinacin. - Confusin repentina, dificultad para hablar o para comprender. - Dificultad repentina de visin en un
ojo o en ambos. - Cefalea repentina, intensa o prolongada sin causa conocida. - Prdida del conocimiento o desmayo, con o sin convulsiones. Los sntomas temporales sugieren que el episodio es un accidente isqumico transitorio (AIT). Los sntomas de infarto de miocardio (IM)
pueden incluir: - Dolor, molestias, presin, pesadez, sensacin de opresin o plenitud del trax, brazo o debajo del esternn. - Malestar que irradia a la espalda, la mandbula, la garganta, el brazo o el estmago. - Sensacin de plenitud, indigestin o ahogo. - Sudoracin, nuseas,
vmitos o mareo. - Debilidad extrema, ansiedad o falta de aliento. - Latidos cardacos acelerados o irregulares. La presencia de un factor de riesgo grave o de mltiples factores de riesgo para la enfermedad venosa o arterial, respectivamente, puede constituir tambin una contraindicacin. Tambin hay que tener en cuenta la posibilidad de emplear un tratamiento anticoagulante. A las usuarias de AHCs se les debe emplazar a que se pongan en contacto con su mdico si aparecen sntomas de posible trombosis. En caso de que se sospeche o se confirme la trombosis, se debe suspender la utilizacin de AHCs. Se debe iniciar una alternativa anticonceptiva adecuada debido a la teratogenicidad del tratamiento anticoagulante (cumarinas). Tumores. En algunos estudios epidemiolgicos se ha informado de un aumento del
riesgo de cncer cervical en mujeres que han utilizado AHCs durante periodos prolongados (> 5 aos), pero sigue existiendo controversia acerca de hasta qu punto este hallazgo es atribuible a los efectos de confusin de la conducta sexual y a otros factores como el virus del
papiloma humano (VPH). Un metaanlisis de 54 estudios epidemiolgicos mostr que existe un riesgo relativo levemente aumentado (RR = 1,24) de que se diagnostique cncer de mama en mujeres que estn tomando actualmente AHCs. El exceso de riesgo desaparece gradualmente durante los 10 aos posteriores a la suspensin del uso de AHCs. Como el cncer de mama es raro en mujeres menores de 40 aos, el exceso en el nmero de diagnsticos de cncer de mama en mujeres que toman actualmente o que tomaron recientemente anticonceptivos hormonales es pequeo comparado con el riesgo total de cncer de mama. Raramente, en usuarias de AHCs se ha informado de casos de tumores hepticos benignos, y ms raramente an, de tumores hepticos malignos. En casos aislados, estos tumores han dado
lugar a hemorragias intraabdominales que pusieron en peligro la vida de la paciente. En mujeres que tomen AHCs se debe plantear la posibilidad de un tumor heptico dentro del diagnstico diferencial cuando aparezca dolor severo en la parte alta del abdomen, en caso de hepatomegalia, o si aparecen signos de hemorragia intraabdominal. Otras situaciones. Las mujeres con hipertrigliceridemia o con antecedentes familiares de padecerla pueden tener un riesgo aumentado de pancreatitis cuando toman AHCs. Aunque se ha informado de incrementos
leves en la presin sangunea de muchas mujeres que toman AHCs, los aumentos clnicamente significativos son raros. Slo en estos casos raros est justificada una suspensin inmediata del AHC. Si, durante la utilizacin de un AHC en una hipertensin preexistente, unos valores
de presin sangunea elevados de forma continua, o un aumento significativo en la presin sangunea no responden adecuadamente al tratamiento antihipertensivo, el AHC debe retirarse. Si se considera que es adecuado, la utilizacin de AHCs se puede reanudar cuando se alcancen valores normotensivos con el tratamiento antihipertensivo. Se ha informado de que las siguientes patologas pueden aparecer o agravarse tanto durante el embarazo como mientras se toman AHCs, pero la evidencia de que exista una relacin con la utilizacin de AHCs
no es concluyente: ictericia y/o prurito en relacin con colestasis; formacin de clculos en la vescula; porfiria; lupus eritematoso sistmico; sndrome hemoltico-urmico; corea de Sydenham; herpes gestacional; perdida de audicin debida a otosclerosis. En mujeres con angioedema hereditario, los estrgenos exgenos pueden inducir o exacerbar sntomas de angioedema. Trastornos agudos o crnicos de la funcin heptica pueden hacer necesario suspender la utilizacin de los AHCs hasta que los marcadores de funcin heptica vuelvan a la normalidad. La recurrencia de ictericia colestsica y/o el prurito relacionado con la colestasis, aparecidos previamente durante el embarazo o durante la utilizacin previa de esteroides sexuales, hace necesario suspender los AHCs. Aunque los AHCs pueden tener un efecto sobre la resistencia perifrica a la insulina y sobre la tolerancia a la glucosa, no hay evidencia que demuestre que es necesario alterar el rgimen teraputico en diabticas que utilizan AHCs. No obstante, a las diabticas se les debe observar atentamente, en especial al principio de utilizar
AHCs. Se ha informado del empeoramiento de la depresin endgena, la epilepsia, la enfermedad de Crohn o la colitis ulcerosa, durante la utilizacin de AHCs. El cloasma puede aparecer ocasionalmente, especialmente en mujeres con antecedentes de cloasma gravdico. Las
mujeres con tendencia al cloasma deben evitar exponerse a la radiacin solar o ultravioleta mientras toman AHCs. Exploracin/consulta mdica. Antes de iniciar o reanudar el tratamiento con Sibilla, debe realizar una anamnesis completa (incluidos los antecedentes familiares)
y descartarse un posible embarazo. Se debe medir la tensin arterial y realizar una exploracin fsica, guiada por las contraindicaciones (ver la seccin 4.3) y por las advertencias (ver seccin 4.4). Es importante dirigir la atencin de la mujer hacia la informacin sobre la
trombosis venosa y arterial, incluido el riesgo de Sibilla en comparacin con otros AHCs, los sntomas de TEV y TEA, los factores de riesgo conocidos y qu debe hacer en caso de una sospecha de trombosis. Tambin se debe indicar a la mujer que lea cuidadosamente el prospecto y siga las instrucciones all descritas. La frecuencia y la naturaleza de las exploraciones deben basarse en las directrices clnicas establecidas y se adaptarn a cada mujer en particular. Debe advertirse a las mujeres que los anticonceptivos hormonales no protegen frente a las
infecciones por VIH (SIDA) ni frente a otras enfermedades de transmisin sexual. Disminucin de la eficacia. La eficacia de los AHCs puede verse reducida en caso de, p. ej., comprimidos olvidados (ver seccin 4.2), alteraciones gastrointestinales (ver seccin 4.2) o medicacin
concomitante (ver seccin 4.5). Disminucin del control del ciclo. Con todos los AHCs pueden aparecer sangrados irregulares (manchado spotting o sangrado por disrupcin), especialmente durante los primeros meses de utilizacin. Por lo tanto, slo ser importante evaluar
cualquier sangrado irregular despus de un periodo de adaptacin de aproximadamente tres ciclos. Si las irregularidades en los sangrados persisten o aparecen despus de ciclos previos regulares, se debe pensar entonces en causas no hormonales, y est indicado tomar las
precauciones diagnsticas adecuadas para excluir un tumor maligno o un embarazo. Entre ellas se puede incluir un legrado. En algunas mujeres puede que no se produzca un sangrado de retirada durante el periodo sin comprimidos. Si el AHC se ha tomado segn las instrucciones
descritas en la seccin 4.2, es poco probable que la mujer est embarazada. Sin embargo, si el AHC no se ha tomado de acuerdo con estas instrucciones antes del primer sangrado de retirada que no se ha producido, o si no se han producido dos sangrados de retirada, se debe
excluir el embarazo antes de seguir tomando el AHC. Las interacciones con otros medicamentos que aumentan el aclaramiento de esteroides sexuales pueden dar lugar a sangrado de retirada y a disminucin de la eficacia anticonceptiva (ver seccin 4.5). Los medicamentos a
base de plantas que contienen hierba de San Juan (Hypericum perforatum) no deben utilizarse a la vez que Sibilla, debido a que su efecto disminuye los niveles plasmticos y la eficacia clnica de la combinacin dienogest-etinilestradiol (ver la seccin 4.5). Este medicamento
contiene 47,66 mg de lactosa monohidrato por comprimido. Las pacientes con intolerancia hereditaria galactosa, insuficiencia de lactasa de Lapp (insuficiencia observada en ciertas poblaciones de Laponia) o malabsorcin de glucosa o galactosa no debern tomar este medicamento. 4.5 Interaccin con otros medicamentos y otras formas de interaccin. Interacciones con medicamentos. Las interacciones entre los anticonceptivos orales y otros medicamentos pueden dar lugar a sangrado por disrupcin y/o fracaso anticonceptivo. En la literatura
se ha informado de las siguientes interacciones. Los siguientes principios activos pueden disminuir la concentracin srica de los esteroides sexuales que contiene Sibilla: - todos los medicamentos que aumenten la motilidad intestinal, p. ej., metoclopramida; - los principios activos
que sean inductores de las enzimas microsomales hepticas, p. ej., rifampicina, rifabutina, barbitricos, medicamentos antiepilpticos (como barbexaclona, carbamazepina, oxcarbazepina, fenitona, primidona, topiramato y felbamato), griseofulvina, modafinilo, hierba de San
Juan (Hypericum perforatum); se ha informado que tanto los inhibidores de la proteasa (p. ej., ritonavir) como los inhibidores no nuclesidos de la transcriptasa inversa (p. ej., nevirapina) y las combinaciones de ambos pueden influir en el metabolismo heptico; - algunos antibiticos (p. ej., penicilinas, tetraciclinas) en algunas mujeres, posiblemente por una disminucin de la circulacin enteroheptica de estrgenos. Las mujeres que estn en tratamiento durante un periodo corto (hasta 1 semana) con cualquiera de las clases de medicamentos o de
los principios activos mencionados debern utilizar temporalmente un mtodo de barrera adems del AHC, es decir, durante la administracin concomitante del medicamento y durante 7 das despus de su retirada. Las mujeres en tratamiento con rifampicina debern utilizar un
mtodo de barrera adems del AHC mientras se administre la rifampicina y durante 28 das despus de su retirada. Si la administracin concomitante del medicamento va ms all del final de los comprimidos del blster de AHC, el siguiente blster deber iniciarse sin el periodo
habitual sin comprimidos. A las mujeres tratadas durante periodos prolongados con principios activos inductores enzimticos, se les recomienda utilizar otro mtodo anticonceptivo no hormonal fiable. Los siguientes principios activos pueden aumentar la concentracin srica de
los esteroides sexuales que contiene Sibilla: - principios activos que inhiben la sulfatacin de etinilestradiol en la pared gastrointestinal, p. ej., el cido ascrbico o el paracetamol; - atorvastatina (aumenta en un 20% la AUC de etinilestradiol); - principios activos que inhiben las
enzimas microsomales del hgado como antifngicos imidazlicos (p. ej., fluconazol), indinavir y troleandomicina. Segn estudios de inhibicin in vitro, dienogest no inhibe las enzimas del citocromo P450 a las concentraciones empleadas, por lo tanto no se espera que se produzcan interacciones de este tipo con medicamentos. Los anticonceptivos orales es pueden afectar al metabolismo de otros principios activos. En consecuencia, las concentraciones plasmticas y tisulares pueden verse o aumentadas (p. ej., ciclosporina, diazepam y otras benzodiazepinas, teofilina, glucocorticoides) o disminuidas (p. ej., lamotrigina, clofibrato, paracetamol, morfina, lorazepam y otras benzodiazepinas). Pruebas de laboratorio. La utilizacin de esteroides anticonceptivos puede influir en los resultados de algunas pruebas de laboratorio,
entre las que se encuentran los parmetros bioqumicos de funcin heptica, tiroidea, suprarrenal y renal, los niveles plasmticos de protenas (transportadoras), p. ej., la globulina transportadora de corticoides y las fracciones lipdicas/de lipoprotenas, los parmetros del metabolismo de carbohidratos, y los parmetros de la coagulacin y la fibrinolisis. Las alteraciones suelen mantenerse dentro del rango normal de laboratorio. 4.6 Fertilidad, embarazo y lactancia. Embarazo. Sibilla no est indicado durante el embarazo. Si se produce un embarazo
durante la utilizacin de Sibilla, se debe retirar el medicamento inmediatamente. Estudios epidemiolgicos a gran escala no han revelado ni un incremento del riesgo de defectos de nacimiento en los nios nacidos de mujeres que utilizaban AHCs antes del embarazo, ni un
efecto teratognico cuando los AHCs se toman de forma inadvertida durante el embarazo. Estos estudios no incluyeron a Sibilla. Los datos disponibles en relacin con la utilizacin de Sibilla durante el embarazo son demasiado escasos como para permitir extraer conclusiones
respecto a los efectos negativos de Sibilla sobre el embarazo, o la salud del feto o del neonato. Hasta la fecha no disponemos de datos epidemiolgicos relevantes. Se debe tener en cuenta el aumento de riesgo de TEV durante el periodo de posparto cuando se reinicia la administracin con Sibilla (ver seccin 4.2 y 4.4). Estudios en animales han mostrado la existencia de reacciones adversas durante el embarazo y la lactancia (ver seccin 5.3). Se desconoce su efecto en humanos; no obstante, la experiencia general con AHCs durante el embarazo
no proporcion evidencia acerca de que se produzcan realmente reacciones adversas en humanos. Lactancia. La lactancia puede verse afectada por los AHCs, ya que stos pueden reducir la cantidad y modificar la composicin de la leche materna. Durante la utilizacin de AHCs
pueden excretarse en la leche pequeas cantidades de esteroides anticonceptivos y/o de sus metabolitos. Estas cantidades pueden afectar al nio. Por lo tanto, Sibilla no deber utilizarse durante la lactancia. 4.7 Efectos sobre la capacidad para conducir y utilizar mquinas.
Sibilla no tiene ninguna influencia sobre la capacidad para conducir y utilizar mquinas. 4.8 Reacciones adversas. Para ver las reacciones adversas graves en usuarias de AHCs, ver seccin 4.4. Las frecuencias de reacciones adversas durante la utilizacin de 2 mg de dienogest
y 0,03 mg de etinilestradiol como anticonceptivo oral y para el tratamiento del acn moderadamente severo en estudios clnicos (N=4.942) se resumen en la siguiente tabla. Las frecuencias de reacciones adversas se basan en las siguientes categoras:Muy frecuentes ( 1/10).
Frecuentes ( 1/100 a < 1/10). Poco frecuentes ( 1/1.000 a < 1/100). Raras ( 1/10.000 a < 1/1.000). Muy raras (< 1/10.000). Frecuencia no conocida (no puede estimarse a partir de los datos disponibles). Dentro de cada grupo de frecuencia, las reacciones
adversas se presentan en orden de gravedad decreciente. Frecuentes. Trastornos del sistema nervioso: cefalea. Trastornos del aparato reproductor y de la mama: dolor mamario5. Poco frecuentes. Infecciones e infestaciones: vaginitis/vulvovaginitis, candidiasis vaginal o infecciones fngicas vulvovaginales. Trastornos del metabolismo y de la nutricin: aumento del apetito. Trastornos psiquitricos: humor depresivo. Trastornos del sistema nervioso: mareo, migraa. Trastornos vasculares: hipertensin, hipotensin. Trastornos gastrointestinales: dolor
abdominal2, nuseas, vmitos, diarrea. Trastornos de la piel y del tejido subcutneo: acn, alopecia, exantema cutneo3, prurito4. Trastornos del aparato reproductor y de la mama: sangrados por privacin irregulares6, sangrados intermenstruales7, aumento del tamao de las
mamas8, edema mamario, dismenorrea, secrecin vaginal, quistes ovricos, dolor plvico. Trastornos generales y alteraciones en el lugar de administracin: cansancio9. Exploraciones complementarias: cambios de peso10. Raras. Infecciones e infestaciones: salpingo-ooforitis,
infeccin del tracto urinario, cistitis, mastitis, cervicitis, infecciones fngicas, candidiasis, herpes labial, gripe, bronquitis, sinusitis, infecciones del tracto respiratorio superior, infecciones virales. Neoplasias benignas, malignas y no especificadas (incluidos quistes y plipos): leiomioma uterino, lipoma de mama. Trastornos de la sangre y del sistema linftico: anemia. Trastornos del sistema inmunolgico: hipersensibilidad. Trastornos endocrinos: virilizacin. Trastornos del metabolismo y de la nutricin: anorexia. Trastornos psiquitricos: depresin, trastornos
mentales, insomnio, trastornos del sueo, agresividad. Trastornos del sistema nervioso: accidente cerebrovascular isqumico, trastornos cerebrovasculares, distona. Trastornos oculares: Sequedad e irritacin ocular, oscilopsia, deterioro de la visin. Trastornos del odo y del laberinto: Prdida auditiva, tinitus, vrtigo, deterioro de la audicin. Trastornos cardiacos: trastornos cardiovasculares, taquicardia1. Trastornos vasculares: tromboembolismo venoso, tromboembolismo arterial, trombosis/embolia pulmonar, tromboflebitis, hipertensin diastlica, hipotensin ortosttica, sofocos, varices, trastornos venosos, dolor en las venas. Trastornos respiratorios, torcicos y mediastnicos: asma, hiperventilacin. Trastornos gastrointestinales: gastritis, enteritis, dispepsia. Trastornos de la piel y del tejido subcutneo: dermatitis alrgica,
dermatitis atpica/neurodermatitis, eczema, psoriasis, hiperhidrosis, cloasma, alteraciones pigmentarias/hiperpigmentacin, seborrea, caspa, hirsutismo, cambios en la piel, reacciones cutneas, piel de naranja, araa vascular. Trastornos musculoesquelticos y del tejido conjuntivo: dolor de espalda, trastornos musculoesquelticos, mialgia, dolor en las extremidades. Trastornos del aparato reproductor y de la mama: displasia cervical, quiste en los anexos uterinos, dolor en los anexos uterinos, quistes en las mamas, mastopata fibroqustica, dispareunia,
galactorrea, trastornos de la menstruacin. Trastornos congnitos, familiares y genticos: mama supernumeraria. Trastornos generales y alteraciones en el lugar de administracin: dolor en el pecho, edema perifrico, enfermedades similares a la gripe, inflamacin, pirexia, irritabilidad. Exploraciones complementarias: aumento de los triglicridos en sangre, hipercolesterolemia. Trastornos psiquitricos: cambios de humor, disminucin o aumento de la libido. Trastornos oculares: intolerancia a las lentes de contacto. Trastornos de la piel y del tejido subcutneo: urticaria, eritema nudoso, eritema multiforme. Trastornos del aparato reproductor y de la mama: secrecin mamaria. Trastornos generales y alteraciones en el lugar de administracin: retencin de lquidos. 1 incluida la frecuencia cardiaca acelerada. 2 incluido el dolor en
la parte alta y baja del abdomen, molestias/distensin abdominal. 3 incluido el exantema macular. 4 incluido el prurito generalizado. 5 incluidas las molestias en las mamas y la sensibilidad mamaria. 6 incluida la menorragia, la hipomenorrea, la oligomenorrea y la amenorrea.
7
que consisten en una hemorragia vaginal y metrorragia. 8 incluida la hinchazn de las mamas. 9 incluida la astenia y el malestar general. 10 incluido el aumento, la disminucin o la fluctuacin del peso. Descripcin de reacciones adversas seleccionadas. Se ha observado un
aumento del riesgo de episodios trombticos y tromboemblicos arteriales y venosos, entre ellos infarto de miocardio, ictus, accidentes isqumicos transitorios, trombosis venosa y embolia pulmonar, en mujeres que utilizan AHCs, que se comentan con ms detalle en la seccin
4.4. En mujeres que tomaban AHCs se ha informado de los siguientes efectos adversos graves que se comentan en la seccin 4.4:- hipertensin; - tumores hepticos; aparicin o empeoramiento de situaciones en las que la asociacin con la utilizacin de AHCs no es concluyente: enfermedad de Crohn, colitis ulcerosa, porfiria, lupus eritematoso sistmico, herpes gestacional, corea de Sydenham, sndrome hemoltico urmico, ictericia colesttica; - cloasma. La frecuencia del diagnstico de cncer de mama se ve incrementada muy levemente entre las
usuarias de anticonceptivos hormonales. Como el cncer de mama es raro en mujeres menores de 40 aos, el exceso de casos es pequeo en relacin con el riesgo global de cncer de mama. Para ms informacin, ver las secciones 4.3 y 4.4. Notificacin de sospechas de reacciones adversas: Es importante notificar sospechas de reacciones adversas al medicamento tras su autorizacin. Ello permite una supervisin continuada de la relacin beneficio/riesgo del medicamento. Se invita a los profesionales sanitarios a notificar las sospechas de reacciones adversas a travs del Sistema Espaol de Farmacovigilancia de medicamentos de Uso Humano: https://www.notificaram.es. 4.9 Sobredosis. La toxicidad oral aguda de la sobredosis de etinilestradiol y dienogest combinados es baja. La probabilidad de sntomas txicos
es baja incluso en los nios que toman mltiples comprimidos de Sibilla. Los sntomas que es probable que aparezcan en este caso son: nuseas, vmitos y, en chicas jvenes, un sangrado vaginal leve. En general no es necesario un tratamiento especial; si es necesario, el tratamiento deber ser sintomtico. 6. DATOS FARMACUTICOS. 6.1 Lista de excipientes. Ncleo del comprimido: Lactosa monohidrato, Almidn de maz, Hipromelosa tipo 2910, Talco, Polacrilina potsica, Estearato de magnesio. Recubrimiento del comprimido: Alcohol polivinlico. Dixido de titanio (E 171). Macrogol 3350. Talco. 6.2 Incompatibilidades. No procede. 6.3 Periodo de validez. 3 aos. 6.4 Precauciones especiales de conservacin. Conservar por debajo de 25C. Conservar en el embalaje original para protegerlo de la luz. 6.5
Naturaleza y contenido del envase. Sibilla 2 mg / 0,03 mg comprimidos recubiertos con pelcula EFG est envasado en blsteres de PVC/PE/PVDC// Aluminio. Los blsteres estn envasados en una caja con el prospecto y en cada caja se incluye una bolsa de almacenamiento. Tamaos de envase: 21 comprimidos, 3x21 comprimidos, 6x21 comprimidos. Puede que solamente estn comercializados algunos tamaos de envase. 6.6 Precauciones especiales de eliminacin
y otras manipulaciones. Ninguna especial. La eliminacin del medicamen4,71
to no utilizado y de todos los materiales
que hayan estado en contacto con l se realizar de acuerdo con la normativa local. 7. TITULAR DE LA AUTORIZACIN DE COMERCIALIZACIN. Gedeon Richter Plc. Gymr i t 19-21. 1103 Budapest. Hungra. REPRESENTANTE LOCAL.
14,14
Gedeon Richter Ibrica, S.A., C. Sabino de Arana, n 28, 4 2. 28028 Barcelona. Tfno.: +34 93 203 43 00. 8. NMERO(S) DE AUTORIZACIN DE COMERCIALIZACIN. 77377. 9. FECHA DE LA PRIMERA AUTORIZACIN/ RENOVACIN DE LA AUTORIZACIN. Abril
2013. 10. FECHA DE LA REVISIN DEL TEXTO. 31/03/2014. 11. Con Receta Mdica PVP (IVA): Sibilla 1blster 21 comprimidos recubiertos con pelcula EFG: 4,71 [CN 697514.5]; Sibilla 3 blster (3x21 comprimidos) recubiertos con pelcula EFG: 14,14 [CN 697515.2].
La informacin detallada y actualizada de este medicamento est disponible en la pgina Web de la Agencia Espaola de Medicamentos y Productos Sanitarios (AEMPS) http://www.aemps.gob.es/

SIB30/07/2015

SIB 03-05/2014 RGD 81213/ES