Académique Documents
Professionnel Documents
Culture Documents
I.Pendahuluan
Traktus uvea disebut juga dengan lapisan pigmen vaskuler , tunika
vaskulosa atau uvea. Nama uvea sendiri diambil dari bahasa latin uve ( anggur ),
oleh karena memiliki pigmen yang gelap dan bentuknya menyerupai anggur. (1,2)
Traktus uvea adalah lapisan dinding bola mata yang vaskuler, berada
dilapisan tengah mata, dilindungi oleh kornea dan sklera yang merupakan lapisan
dinding luar bola mata. Bagian ini ikut memasok darah ke retina dan terdiri dari tiga
bagian yaitu iris, korpus siliaris dan koroid. Traktus uvea melekat erat pada sklera di
scleral spur , saraf optik , dan tempat keluarnya vena vena vortex.
(2,3,4,5)
Pada iris terdapat pupil yang mengatur intensitas cahaya yang masuk
dan sampai ke retina, melalui kerja muskulus dilator pupilae dan muskulus sfingter
pupilae. Muskulus dilator dipersarafi oleh saraf simpatis yang berfungsi untuk
midrisasis,
sedangkan
muskulus
sfingter
pupilae
dipersarafi
oleh
saraf
parasimpatise yang berfungsi untuk miosis. Pada korpus siliaris terdapat muskulus
siliaris yang berfungsi mengatur bentuk lensa untuk akomodasi, disamping fungsi
yang lain yaitu memproduksi humor akuos yang diperankan oleh epitel siliaris tak
berpigmen.(6)
Karena sifat vaskuler dari traktus uvea, maka bagian ini berfungsi sebagai
sumber nutrisi dan pertukaran gas melalui perfusi langsung pembuluh darah uvea
pada dua pertiga lapisan luar retina dan juga meningkatkan absorpsi cahaya yang
dapat meningkatkan daya kontras bayangan pada retina.
(3,4)
Dalam sari pustaka ini akan dibahas lebih lanjut mengenai embriologi
,anatomi, histologi dan fisiologi dari traktus uvea.
(6)
(7)
jaringan
ini
akan
mengalami
proses
pertumbuhan
dan
diferensiasi
membentuk struktur bola mata yang kompleks. Endoderm tidak ikut pembentukan
mata.
(5)
muskulus dilator pada iris , epitel iris posterior, epitel siliaris berpigmen dan tak
berpigmen. Krista neuralis
koroid
dan muskulus
II.1 Iris
Struktur embrionik dari iris telah terlihat pada minggu keenam masa
gestasi. Pada awalnya struktur embrionik dari vascular channel akan muncul dan
mengelilingi pinggir optic cup. Perkembangan pembuluh darah ini akan berlanjut ke
sel-sel mesenkim yang menutupi permukaan lensa dan kemudian ke dalam stroma
iris.
Struktur
vaskuler
iris
juga
mulai
dibentuk
pada
minggu
ini
sebagai
pertumbuhan axial dari cincin pembuluh darah dalam mesenkim dan membentuk
bagian anterior dari tunika vaskulosa lentis yang membentuk membran pupil. Akhir
dari bulan ketiga masa gestasi setelah prosesus siliaris yang baru terbentuk, kedua
dinding optic cup tumbuh di bawah membran pupil dan sel mesenkim. Jaringan
mesenkim dari iris berdiferiensiasi lebih cepat dari neuroektoderm. Cabang arteri
siliaris posterior temporal dan nasal bersatu dengan pembuluh pembuluh darah
kapiler membentuk sirkulus arteriosus mayor (MAC).
(2,8)
Pada bulan ketiga masa gestasi terjadi diferiensiasi awal dari muskulus
sfingter dari lapisan anterior epitel . Pada bulan keenam masa gestasi muskulus
dilator terbentuk dan berdiferensiasi dari sel mioepitel dan berlanjut sampai
lahir.Pada akhir bulan ke tujuh, pigmentasi dari lapisan posterior iris berhenti.
Bagian pupiler (membran pupil) dari tunika vaskulosa lentis akan direabsorpsi
selama bulan keenam masa gestasi.
(2,8)
ektoderm neural di
belakang optic cup yang sedang berkembang. Pada akhir bulan ke tiga, indentasi
longitudinal mulai terbentuk di lapisan epitel luar. Antara bulan ketiga dan keempat
, lapisan nonpigmen dalam mulai melekat pada lapisan berpigmen, dan pada saat
ini perkembangan korpus siliaris dapat dikenali oleh penonjolan lipatan radier tipis
dari permukaan anterior optic cup di sekitar lensa. Lipatan lipatan radier inilah
yang merupakan awal dari prosesus siliaris.
(2,10)
dihubungkan dengan kondensasi sel sel krista neuralis yang mengelilingi optic cup
dan kemudian berdiferensiasi menjadi sel stroma koroid.
(3,4)
Selama minggu ke empat dan kelima dari masa gestasi, koriokapiler mulai
berdiferensiasi. Jaringan koriokapiler dibentuk oleh sel-sel mesodermal yang
berhubungan dengan RPE, dimana berdiferensiasi secara simultan. Lapisan primitif
kapiler sudah terbentuk pada minggu ke enam masa gestasi, antara minggu ke
tujuh dan kesembilan mulai terbentuk membrana basalis RPE yang merupakan
lapisan kelima dari membrana Bruch dan pada saat yang sama membrana basalis
terbentuk dan mengelilingi kapiler. (3,4)
Stroma koroid berpisah dari sklera pada akhir bulan ketiga masa gestasi
dan jaringan elastik terbentuk pada bulan ke empat. Antara minggu ke 24 dan 27
melanosom mulai muncul terutama pada melanosit diluar koroid dan suprakoroid.
Melanosit berdiferensiasi dari sel Krista neuralis . melanosom imatur masih dapat
ditemukan pada melanosit koroid saat lahir.
(3,4))
membentuk suatu
apertura bulat yang terletak di tengah dan disebut pupil. Iris tergantung di dalam
bola mata menjadi bilik mata depan dan bilik mata belakang. (3,4)
Diameter iris sekitar 12 mm dengan
ketebalan
0,5 mm. Bagian paling tebal terletak pada daerah sentral yang
merupakan struktur yang berbentuk garis zig zag yang disebut collarette dan
bagian tertipis terdapat pada akar iris yang melekat pada permukaan anterior
korpus siliaris dan disebut juga margo siliaris.
(3,8)
Iris dibagi menjadi dua bagian yaitu permukaan anterior dan permukaan posterior:
Permukaan Anterior
Permukaan anterior iris dapat dibagi atas dua zona yaitu zona pupilaris pada
bagian sentral dan zona siliaris pada bagian perifer. Kedua zona ini dipisahkan oleh
collarette yang terletak dua pertiga dari akar iris ke pinggir pupil ( sekitar 2 mm
dari pinggir pupil), merupakan bagian paling tebal dari iris dan
disini dapat
(7)
Zona siliaris pada permukaan anterior dibagi lagi menjadi tiga bagian yaitu
inner smooth area, a middle furrowed area , dan marginal cribriform area. Zona
siliaris mempunyai struktur dengan pola radier yang tersusun dari anyaman
jaringan penyambung dan terletak di bawah pembuluh darah stroma. Pada zona ini
dapat ditemukan kripte-kripte dengan ukuran yang bervariasi yang disebut crypts of
Fuchs . Crypts of Fuchs ini dapat ditemukan dekat collarette. Disamping itu, pada
zona siliaris ini dapat ditemukan muskulus dilator pupilae.
(3,4,8)
Permukaan Posterior
Struktur pada permukaan
dibandingkan permukaan anterior . Pada permukaan posterior iris ini terdapat dua
tipe lipatan radier yaitu lipatan kontraksi yang terletak 1 mm dari pupil dan lipatan
struktural yang terletak 1,5 mm dari pinggir pupil. (8)
(7)
III.1.B.HISTOLOGI IRIS
Secara histologi iris terbagi dalam empat lapisan dari anterior ke posterior :
Anterior limiting layer
Lapisan
ini merupakan bagian yang paling padat dari padat yang disusun
dari jaringan fibroblast. Bagian ini juga terdiri atas melanosit dengan penyebaran
yang rata pada semua iris , tidak tergantung dari warna iris. Iris yang berwarna
lebih gelap memiliki granula melanin yang lebih besar dan volume sitoplasma
melanosit yang lebih tinggi dibandingkan iris yang kurang gelap. Warna sebenarnya
dari iris tergantung pada lapisan ini, pada blue iris lapisan ini tipis dan mengandung
sedikit pigment, sedangkan pada brown iris lapisan ini lebih tebal dan mengandung
pigmen yang sangat padat. Dulu lapisan ini disebut sebagai lapisan endotel dari
stroma, tapi istilah tersebut ternyata tidak cocok. Lapisan ini akan berkurang pada
area crypts.(7,8)
Stroma iris
Stroma iris terdiri dari jaringan fibril kolagen dan matriks yang mengandung
asam hialuronat.
darah, nervus, sel pigmen dan sel lain yang meliputi limposit, fibroblast, makrofag,
dan mast cell. Humor akuos mengalir bebas melalui stroma yang longgar sepanjang
batas anterior iris yang mengandung kripte-kripte yang memiliki ukuran , bentuk
dan dalam yang beragam. Permukaan stroma iris ditutupi oleh jaringan ikat yang
bergabung dengan korpus siliaris. Didalam stroma juga ditemukan sel mioepitel
dari muskulus dilator pupilae.(3,7,9,11)
Gambar
5.
Lapisan
otot
pada iris(2)
Muskulus
sfingter
pupilae
Muskulus
pinggir pupil
dan ketebalannya 0,1 1,7 mm. Otot ini dikelilingi oleh lapisan jaringan
penyambung padat yang memisahkan dari muskulus dilator pupilae dan
epitel berpigmen. Muskulus sfingter ini terdiri dari kumpulan miofilamen dan
vesikel pinositotik yang terletak di perifer sel otot. Otot ini mendapat inervasi
dari serabut saraf parasimpatis melalui N.III, sehingga dapat ber kontriksi
(miosis).
(7)
dan
diinervasi oleh serabut simpatis N.VII. Bila otot ini berkontraksi menyebabkan
dilatasi pupil.Muskulus dilator pupilae lebih tipis dibandingkan dengan
muskulus sphincter pupilae.
(7)
pigmen dibanding bagian anterior. Sel sel di lapisan ini pada umumnya berbentuk
segiempat atau piramid dan memiliki granula pigmen yang besar, terlihat dari alur
longitudinal dan struktur pitlike pada pemeriksaan secara mikroskopis. Terdapat
juga membrana basalis yang tipis pada permukaan posterior dari sel ini.
Sel
nukleus dan sitoplasma terdiri dari pigmen yang berdiameter sekitar 0,8 m.
Granula granula ini lebih besar dari pada yang ditemukan pada stroma iris. Epitel
pigmen posterior juga memiliki glikogen, mitokondria, retikulum endoplasma dan
aparatus Golgi.(7,8)
III.1.C.VASKULARISASI IRIS
Iris memperoleh suplai darah dari
sirkulus arteriosus mayor yang berlokasi
pada
apeks
dari
korpus siliaris
dan
arkade
arteri
dengan
vena
besar.
Endotel dari pembuluh darah tidak memiliki fenestra dan dikelilingi membrana
basalis, perisit dan zona filament kolagen. Lapisan
tidak memiliki lamina elastik interna. Aliran vena dari iris dialirkan ke sistem vortex
dan pleksus siliaris.(3,8)
(4)
merupakan cabang nervus oftalmikus. Saraf ini terdiri dari serabut saraf simpatis
post ganglion dari ganglion simpatetik servikal superior. Serabut simpatis memasuki
iris melalui saraf sensoris dan mempersarafi dilator pupilae. Nervus siliaris brevis
berasal dari ganglion siliaris dan mengandung serabut saraf parasimpatis post
ganglion. Serabut parasimpatis ini menginervasi muskulus sfingter pupilae. (3,4,14)
(15)
III.2.KORPUS SILIARIS
III.2.A.ANATOMI KORPUS SILIARIS
(16)
( ligamentum
(14)
(3,4,5,9)
Sel sel epitel berpigmen relatif seragam dengan bentuk kuboid dengan
lipatan basal multipel, nukleus yang besar, mitokondria, retikulum endoplasma yang
luas dan banyak melanosom. Sel epitel nonpigmen cenderung kuboid pada pars
plana dan kolumner pada pars plikata.Sel epitel tidak berpigmen ini tidak memiliki
melanin tetapi banyak mengandung mitokondria, retikulum endoplasma dan lipatan
basal multipel yang mendukung aktifitas metabolik yang tinggi. Terkadang
melanosom juga dapat ditemukan di anterior dekat iris. (3,11,16,17)
Junction interselluler khusus terlihat di dalam dan diantara kedua lapis epitel
siliaris. Termasuk diantaranya adalah Desmosom yang bertanggung jawab untuk
mempertahankan
perlekatan
antara
struktur
cytoskeleton
dari
sel-sel
yang
berdekatan dan gap Junction yang terdiri dari kumpulan protein intra membrane
yang disebut dengan connexon. Connexon membentuk semacam tabung diantara
sel yang memungkinkan untuk lewatnya ion dan molekul-molekul kecil seperti asam
amino, glukosa dan nukleotida. Tipe sel junction lain adalah Zonula Occudens atau
Tight Junction yang terletak diantara sel sel epitel tidak berpigmen menghasilkan
terbentuknya suatu blood-aquos barrier yang selektif pada celah interselluler di
bagian apeks yang berfungsi untuk mencegah terjadinya difusi bebas makromolekul
ke bilik mata posterior namun memungkinkan untuk difusi cairan dan mikromolekul.
Tight Junction juga berfungsi untuk memelihara gradient transport aktif pada
pembentukan humor aquos.
(17)
Stroma Siliaris
Stroma siliaris terdiri atas kumpulan komponen ekstraseluler seperti kolagen,
serat elastik dan molekul matriks kecil seperti proteoglikan. Lapisan ini juga
memiliki jaringan konektif yang mengarah ke prosesus siliaris, kaya akan pembuluh
darah dan melanosit.
(4,11)
Muskulus Siliaris
Muskulus
siliaris
merupakan
substansi
terbesar
korpus
siliaris
yang
mengandung serat-serat otot polos. Muskulus siliaris terdiri atas otot longitudinal,
radial dan sirkuler. Otot longitudinal atau meridional (bruckes musle ) merupakan
otot terluar dan terdekat dengan sklera dan melekat pada skleral spur, berjalan ke
posterior ke stroma koroid. Otot oblik atau radier dimulai pada bagian tengah
korpus siliaris, disebut juga Bowmans muscle. Otot sirkuler (Mullers muscle)
terletak paling dalam berjalan sirkuler mengikuti bentuk bola mata seperti sebuah
sfingter.(3,4)
(11)
III.3. KOROID
III.3.A.ANATOMI KOROID
Koroid merupakan bagian traktus uvea paling posterior yang menutrisi retina
bagian luar. Ketebalannya sekitar 0,25mm dan terdiri atas tiga lapisan yaitu
koriokapiler yang paling dalam, pembuluh kecil bagian tengah dan pembuluh besar
bagian luar. Koroid terbentang dari discus optic sampai ora serrata (4,5,7)
Struktur koroid tipis halus, berupa lapisan berwarna coklat melapisi sklera bagian
dalam dan memiliki banyak vaskularisasi. Permukaan dalam koroid halus, melekat
erat pada pigmen retina, sedangkan permukaan luarnya kasar dan melekat erat
pada saraf optik dan tempat dimana arteri siliaris posterior dan nervus siliaris
memasuki bola mata, juga melekat pada tempat keluar keempat vena vortex.
(3,4)
(7)
Ketiga lapisan pembuluh darah tersebut diatas disuplai oleh arteri dan vena.
Arterinya berasal dari cabang arteri posterior brevis yang berjalan ke anterior.
Venanya lebih besar dan bergabung dengan vena vorticose yang kemudian
Membrane Bruchs
Lapisan terdalam khoroid adalah membrane bruchs, berasal dari fusi antara
membran basalis RPE dan koriokapiler. Membran ini dimulai dari diskus optic sampai
oraserata.Pada pemeriksaan ultrastruktural terdiri atas lima lapisan dari luar ke
dalam yaitu:
1. membran basalis koriokapiler
2. lapisan serat kolagen luar
III.3.B.VASKULARISASI KOROID
Koroid memperoleh suplai darah terutama dari arteri siliaris posterior
longus dan brevis, dan sejumlah cabang rekuren keluar dari arteri siliaris anterior
yang merupakan cabang dari arteri oftalmika. Vena-vena vortikose mengalir dari
koroid dan menembus sklera dan bermuara pada vena-vena oftalmika. Aliran darah
kekoroid lebih tinggi di bandingkan jaringan lain, sehingga kandungan darah vena
koroid hanya 2%-3% kurang dari aliran darah arterinya. (3)
III.3.C.INERVASI KOROID
Koroid mendapatkan inervasi dari nervus siliaris longus dan brevis. Nervus
siliaris longus merupakan cabang dari nervus nasosiliaris yang juga cabang dari
oftalmika nervus trigeminus yang membawa serabut saraf sensoris dan serabut
simpatis. Nervus siliaris brevis berasal dari ganglion siliaris dan membawa serabut
parasimpatis dan simpatis.(4)
(3,7,11)
Gerakan pada pupil terdiri dari gerakan miosis ( konstriksi ) dan gerakan
midriasis ( dilatasi ). Miosis terjadi apabila otot sfingter pupil yang tersusun sirkuler
berkontraksi memendek dan menegang sehingga lingkaran pupil akan mengecil.
Otot ini memperoleh inervasi primer dari saraf parasimpatis yang berasal dari
nucleus Edinger-Westphal yang berjalan sepanjang nervus III.
Midriasis terjadi apabila muskulus dilator pupil berkontraksi sehingga
serabut otot dilator tertarik keluar. Midriasis juga dapat terjadi melalui relaksasi
muskulus
sphingter
pupil.
Stimulasi
simpatis
dari
reseptor
adrenergic
nukleus pretektal olivary, dimana akson akson ini bersinaps dengan sel pretektal.
Sel-sel nukleus pretektal olivary diperkirakan mengirim sinyal kepada kedua nukleus
Edinger Westphal sehingga terjadi refleks cahaya langsung dan cahaya tidak
langsung ( konsensual).(3,4,14)
mengalir ke bilik mata depan. Ini merupakan campuran kompleks dari elektrolit,
organic solutes, growth factor dan protein lain yang mensuplai nutrisi ke jaringan
non vaskularisasi dari bilik mata depan (trabecular Meshwork, lensa dan corneal
endothelium). Humor akuos diproduksi oleh epitel tidak berpigmen siliaris yang
terjadi melalui beberapa mekanisme yaitu proses difusi dan ultrafiltrasi yang
merupakan proses pasif, sedangkan proses aktif melalui sekresi. Difusi terjadi
karena terdapat ruang dengan potensial negatif
vena-vena akuos dan pleksus vena episkleral. Pada unconvensional pathway atau
aliran uveoskeral, humor akuos di bilik mata depan masuk melalui muskulus siliaris
dan selanjutnya memasuki ruang suprasiliaris dan menyilang di anterior dan
posterior sclera, sampai di kanalis emissaria yang terletak disekeliling vena vortex
atau di pembuluh darah koroid. Presentase humor akuos yang melalui jalur
uveasklera sekitar 10-15% pada orang dewasa, sedang pada anak-anak sekitar 4050%. Aliran uveoskeral ini juga dianggap sebagai aliran pasif dan rute minor dari
humor akuos.
(20,21)
sehingga lensa menjadi lebih cembung. Pada keadaan mormal posisi lensa dalam
keadaan relaksasi tanpa regangan pada kapsulnya dan berbentuk sferis yang
disebabkan elastisitas kapsul. Pada saat akomodasi muskulus siliaris berkontraksi
khususnya otot longitudinal dan sirkuler sehingga diameter otot berkurang yang
mengakibatkan
turunnya
tekanan
serat-serat
zonular
yang
kemudian
memungkinkan lensa menjadi lebih sferis dan kekuatan dioptri lensa bertambah.
(21)
respon
PENUTUP
Traktus uvea merupakan lapisan pigmen vascular yang terdiri dari iris ,
korpus siliaris dan koroid. Iris dan korpus siliaris termasuk uvea anterior
yang
dilindungi oleh kornea dan sklera, sedangkan koroid termasuk dalam uvea posterior
yang berada diantara sklera dan retina.
Traktus uvea mendapat vaskularisasi
arteri silaris brevis dan arteri siliaris anterior . Sedangkan aliran venanya menuju
ke vena-vena vortex yang bermuara di
oleh nervus siliaris longus cabang nervus siliaris yang merupakan cabang nervus
oftalmika dan nervus siliaris brevis yang berasal dari ganglion siliaris.
Fungsi dari iris yaitu mengontrol jumlah cahaya yang masuk ke retina
melalui pengaturan muskulus sfingter pupilae dan muskulus dilator pupilae.
Korpus siliaris memiliki tiga fungsi yaitu pembentukan humor akuos,
pengaliran humor akuos, dan akomodasi lensa
Koroid berfungsi sebagai sumber nutrisi dan pertukaran gas melalui perfusi
langsung pembuluh darah uvea dan absorpsi cahaya yang meningkatkan daya
kontras bayangan pada retina.
DAFTAR PUSTAKA
1. Lang GK. Uveal Tract (Vaskular Pigmented Layer), In : Ophthalmology A
Pocket Textbook Atlas. Thieme-Stuttgart New York. 2006
2. Uvea . Wikipedia The Free Encyclopedia . Available
http//www.wikipedia.org
3. Liesegang TJ. Skuta GL.
Cantor
LB.
Fundamentals
and
from
Principle
of
Ophthalmology
Publishers.New Delhi.2007
and
Fourth
Diseases
of
Edition.New
The
Age
Eye,
In
International
on
CD-ROM.
Lippicott
William
and
Wilkins
Publisher.
Philadelphia.2003
19.Liesegang TJ Skuta GL. Cantor LB. Lens and Catarat section 11. American
Academy of Ophthalmology. San Fransisco.2008
20.Fautsh PM.Johnson HD. Aqueous Humor Outflow: What Do we Know? Where
will it Lead Us?. Investigative Ophthalmolohy & Visual Science, October vol.47
no 10.2006
21.Kaufman Pl. Glasser A. Acomodation and Presbyopia, In : Adlerss Physiology
of the Eye, 10th edition, Mosby Inc. St.Louis Missouri.2002
UVEITIS
BATASAN :
Peradangan dari jaringan uvea yang disebabkan berbagai penyebab dan dapat
mengenai satu atau ketiga bagian dari jaringan uvea secara bersamaan.
Uveitis anterior : Peradangan dari iris (iritis);pars plikata korpus siliaris (siklitis) dan
peradangan dari iris disertai pars plikata korpus siliaris (iridosiklitis).
Uveitis intermediate : meliputi inflamasi pars plana dan perifer retina dan dibawah
koroid juga disebut pars planitis
Uveitis posterior : Peradangan dari koroid (koroiditis), selalu terkait dengan inflamasi
dari retina sehingga sering disebut chorioretinitis.
Panuveitis : inflamasi seluruh jaringan uvea
ETIOLOGI :
. Bakteri : Infeksi fokal, tuberculosis, sifilis
. Viral : Herpes simpleks, Herpes zoster, penyakit Citomegalovirus
. Sindroma Behcet, penyakit Vogh-Koyanagi Harada
. Fungal : Histoplasmosis,Koksidiodomikosis
. Parasit : Toksoplasmosis, Toksokariasis
. Sistemik : Rheumatoid Artritis, Sarkoidosis, Reiter, Multiple Sklerosis
. Tidak diketahui
GAMBARAN KLINIS :
Uveitis anterior :
Gejala :
1. Penurunan penglihatan pada pasien dengan iridosiklitis dapat bervariasi dari
penglihatan kabur pada fase awal sampai penurunan penglihatan nyata pada
fase lambat. Factor yang responsible untuk dapat menginduce miopia terjadi
karena spasme siliaris, kekeruhan kornea (oedema dan Kps), kekeruhan
aqueous, blok pupil oleh exudates, katarak komplikasi, kekeruhan vitreus,
membrane siklitik, macular edem, papilitis atau glaucoma sekunder. Satu
atau lebih faktor dapat berkontribusi, tergantung berat dan durasi penyakit.
2. Nyeri mendominasi gejala uveitis anterior akut. Pasien biasanya mengeluh
dengan nyeri samar sensasi berdenyut yang semakin memburuk pada malam
hari. Nyeri okuler biasanya dirasakan sepanjang distribusi cabang N.V,
terutama kedahi dan kulit kepala.
3. Mata merah. Ini terjadi karena kongesti sirkumkorneal, yang terjadi karena
adanya hyperemia aktif dari pembuluh darah siliaris anterior oleh karena efek
toksin, histamine dan histamine-like substance dan reflex axon.
4. Photophobia dan blepharospasme. Dapat terlihat pada pasien dengan uveitis
anterior akut yang diakibatkan oleh suatu reflex antara serat sensoris N.V
(yang mana teriritasi) dan serat motorik dari N.VII, yang mempersarafi
musculus orbicularis okuli.
kecil (10-15).
Small dan medium KPs (granular KPs). Tanda ini patognomonik untuk
uveitis non-granulomatosa dan terdiri dari limphosit. Bentuknya kecil,
berbatas tegas, putih tersusun irregular dibelakang retina. Small KPs
berjumlah ratusan dan membentuk susunan yang disebut endothelial
(iii)
dusting.
Red KPs :Ini diduga karena adanya RBC, ini dapat terlihat pada uveitis
(iv)
haemorhagic.
Old KPs : Ini adalah tanda penyembuhan uveitis, bila terdapat KP diatas
dengan proses penyembuhan, menyusut, pigmentasi, bentuk irregular,
magnification
yang
maksimal.
Adapun
gradenya
sebagai
berikut :
a. = 0 sel
+
= 1 5 sel
+1 = 6 10 sel
+2 = 11 20 sel
+3 = 21 50 sel
+4 = diatas 50 sel
biasa
disebut
Bowman
movement
atau
tyndal
4:
= Tidak ada Flare aquous
= Hanya didapatkan
= Flare sedang dengan detail iris jernih
= Flare nyata detail iris tidak jernih
= Flare hebat (fixed coagulate aquous dengan pembentukan fibrin)
3. Hipopion : Ketika exudates tebal dan berat maka akan berkumpul
dibagian inferior BMD dan membentuk hipopion (Pus steril pada
BMD)
4. Hifema
Darah
pada
BMD,
ini
biasa
terlihat
pada
uveitis
haemorhagic
5. Sinekia: sinekia anterior, sinekia posterior (annular sinekia, sinekia
posterior total)
6. Penyempitan sudut iridokornealis
7. Atrophi iris
8. Perubahan warna iris : hiperpigmentasi (fase aktif), Depigmentasi
(stadium penyembuhan).
pada
pinggir
pupil
dan
dapat
mendahului
sinekia
appearanceyang
merupakan
tanda
kekeruhan
awal
pada
KOMPLIKASI
1. Katarak kompilkata : sudah digambarkan diatas
2. Glaukoma sekunder : ini bisa terjadi pada tahap awal atau komplikasi lanjut
dari iridosiklitis
a. Early glaucoma : terjadi pada fase aktif dari iridosiklitis. Adanya exudates
dan sel inflamasi pada anterior chamber akan menimbulkan hambatan
pada trabecular meshwork dan menyebabkan penurunan drainase aquous
dan meningkatkan tekanan intraocular (Hipertensive uveitis).
b. Late glaucoma : Terjadi post inflamasi karena adanya block pupil ; seclusio
pupil oleh karena pembentukan ring sinekia, atau oklusio pupil oleh
karena (pengumpulan exudates) yang menghambat aliran aquous dari
posterior chamber ke anterior chamber. Dapat juga terjadi bila da perifer
anterior sinekia (PAS)
3. Cyclitic membrane. Ini dihasilkan karena fibrosis dari exudates di belakang
lensa, merupakan komplikasi lambat dari tipe iridosiklitis plastic akut.
4. Choroiditis, terjadi karena iridosiklitis kronik
5. Komplikasi pada retina : Cystoid macular oedema, macular degeneration,
exudative retinal detachment dan secondary periphlebitis retina.
6. Papilitis (inflamasi pada optic disc), terjadi pada iridosiklitis berat.
7. Band-shaped keratopathy. Terjadi karena suatu komplikasi dari uveitis kronik
yang lama, terutama pada anak-anak yang menderita stills disease.
8. Phtisis bulbi : Ini merupakan final stage dari uveitis kronik. Pada kondisi ini
corpus siliaris disorganisasi dan produksi humour aquous akan berkurang .
Bola mata akan halus, menyusut dan akhirnya atrophi .
DIFFERENTIAL DIAGNOSIS
1. Mata merah akut : Iridosiklitis akut berbeda dari penyebab lain mata merah
akut, terutama akut kongestif glaucoma dan konjungtivitis akut.
2. Granulomatous versus non-granulomatous uveitis.
3. Perbedaan etiological dari iridosiklitis harus diketahui.
Konjungtivitis
Iridosiklitis
Glaucoma
1. Onset
2. Nyeri
akut
Perlahan-lahan
akut
Biasanya
kongestif akut
Tiba-tiba
Nyeri ringan
perlahan-lahan
Nyeri
sedang
Nyeri
sepanjang saraf
jalan
berat
masuk
3. Secret
4. Halo
Mukopurulen
Mungkin ada
N.V1
Serous
Tidak ada
area trigeminal
Serous
Ada
berwarna
5. Penglihata
Baik
Menurun ringan
Menurun nyata
n
6. Kongesti
Konjuntiva
Siliaris dalam
Siliaris
7. Tenderness
8. Pupil
superficial
Tidak ada
Normal
Nyata
Kecil
Nyata
Besar
dan
ireguler
9. Media
Jernih
Keruh
KPs,
karena
flare
dan
dan
secara
vertical
oval
Keruh
karena
edema kornea
exudates
10.
11.
12.
13.
BMD
Iris
TIO
Gej.
Normal
Normal
Normal
papillary
Bisa dalam
Keruh
Biasanya
Sangat dangkal
Udem iris
Meningkat
Tidak ada
normal
Sedikit
Prostration dan
Konstitusi
PERBEDAAN
vomiting
ANTARA
UVEITIS
GRANULOMATOUS
DAN
GRANULOMATOUS
KARAKTERISTIK
1.
2.
3.
4.
ONSET
NYERI
PHOTOPHOBIA
KONGESTI
SILIARIS
GRANULOMATOUS
NON-
KRONIK
MINIMAL
RINGAN
MINIMAL
GRANULOMATOUS
AKUT
NYATA
NYATA
NYATA
NON-
5. KERATIC
MUTTON FAT
KECIL
KPs
6. AQUEOUS FLARE
7. NODULE IRIS
8. SINEKIA
RINGAN
BIASANYA ADA
TEBAL DAN DASAR
NYATA
ADA
TIPIS DAN RENGGANG
POSTERIOR
9. FUNDUS
LUAS
LESI NODULAR
GANGGUAN DIFUSE
PRECIPITATES
Uveitis posterior :
Tipe klinis :
I.
II.
atau
khusus.
Beberapa
bercak
choroiditis
diberikan
nama
choroiditis
ini
dapat
terjadi
pada
toxoplasmosis,
larva migrans.
Juxtacaecal atau juxtapapillary choroiditis. Diberikan nama
berdasarkan bercak koroiditis meliputi area perlekatan optic
disc.
iii.
Salah
satu
contoh
adalah
Jensen
choroiditis
yang
iv.
GAMBARAN KLINIS
Choroiditis adalah kondisi yang kurang nyeri, ditandai oleh penurunan visual karena
adanya kekeruhan vitreus dan keterlibatan dari retina.
pada bagian perifer koroid akan kurang bergejala dan biasanya ditemukan sebagai
bercak yang telah mengalami penyembuhan pada pemeriksaan fundus secara rutin.
Berbeda dengan bercak pada sentral memperlihatkan gejala yang jelas. Adapun
gejala yang biasa didapatkan sebagai berikut :
1. Penurunan penglihatan. Ini biasanya ringan, yang terjadi karena kekeruhan
vitreus, tapi bias jadi berat pada koroiditis sentral.
2. Photopsia. Ini adalah sensasi subjektif seperti melihat cahaya atau kilatan
yang diakibatkan oleh iritasi rods dan cones.
3. Bintik hitam melayang didepan mata. Ini sangat sering dikeluhkan oleh
pasien. Terjadi karena adanya gumpalan exudates yang besar pada vitreus.
4. Metamorphopsia. Disini adanya distorsi bayangan. Disebabkan oleh adanya
ganguan contour dari retina yang pengangkatan bercak dari koroiditis.
5. Mikropsia. Objek terlihat lebih kecil dari yang sebenarnya
6. Makropsia. Objek terlihat lebih besar dari yang sebenarnya.
7. Scotoma. Adanya bintik hitam yang terfixer pada lapangan pandang
Tanda yang dapat dilihat sebagai berikut :
1. Kekeruhan vitreus yang diakibatkan oleh choroiditis biasanya didapatkan
pada bagian tengah dan posterior. Kekeruhanya berbeentukruncing, kasar,
menyerupai tali atau bola salju.
PENATALAKSANAAN/PENGOBATAN
A. Non-spesifik Treatment
(a) Terapi Lokal
1. Mydriatik-cycloplegik. Ini sangat berguna dan paling efektif selama
fase akut dari iridosiklitis. Obat yang paling umum dipakai adalah
atrophine sulfat salep 0,5%,1% atau tetes diberikan 2-3 kali sehari.
Pada kasus alergi atrophine, cycloplegik lain yang dipakai adalah
homatropine 0,5%,1%, 2 % atau cyclopentolate 2 % dalam bentuk
tetes mata diberikan 3-4 kali/hari. Alternatif untuk cycloplegik yang
lebih kuat adalah dengan injeksio subkonjungtiva 0,25 ml mydricain
(campuran atrophine adrenaline dan procaine) . Cycloplegic dapat
dilanjutkan sampai 2-3 minggu setelah mata tenang, untuk mencegah
relaps yang mungkin terjadi.
Fungsi atrophine :
(i)
Memberikan kenyamanan dan mengistirahatkan mata oleh
(ii)
(iii)
karena sinekia
Mengurangi exudasi
dengan
(iv)
permeabilitas vascular
Meningkatkan supply
darah
mengurangi
pada
uvea
hyperemia
anterior
dan
dengan
mengandung
deksametasone
0,1%,
betametasone
a.
b.
c.
d.
e.
Triamsinolon steroid 40 mg
Metil prednisolon 20 mg
Deksametasone 2-4 mg untuk kasus uveitis berat
Kortikosteroid sistemik
Indikasi :
1. Uveitis posterior
2. Uveitis bilateral
3. Uveitis anterior kronik
1. Prednison dosis awal 1-2 mg/kgbb/hari, selanjutnya diturunkan 28%
dosis dari awal selama 2 minggu.
2. Deksametasone 3-10mg/hari selama 2 minggu. Pemberian selang
sehari diberikan pada anak-anak dan uveitis kronik.
Non-Steroid Anti-Inflamatory drugs (NSAIDS)
Seperti
aspirin
dapat
digunakan
bila
steroid
kontraindikasi.
Imunosuppresan
Sitostatika : diberikan bila terapi steroid tidak efektif atau intolerable
Obat terpilih/pengganti :
Prednison
88-100
mg/hari
selama
10
hari
Etiologi. Ini biasanya penyakit idiopatik , dan bilateral (80%) , mengenai anak-anak
dan dewasa muda, sekitar 8 % dari pasien uveitis.
Gambaran klinis. Paling banyak pasien mempunyai riwayat floaters, beberapa
pasien mengalami gangguan penglihatan yang dikaitkan dengan sistoi macular
edem.
LENS-INDUCED UVEITIS
1. Uveitis phacoanafilaktik
Suatu respon imunologik
terhadap
protein
lensa
pada
mata
yang
penyakit
idiopathic
multisystem
bersifat
rekurent,
uveitis
non-
disertai dengan hipopion, ini dapat juga disertai uveitis posterior, vitritis,
periphlebitis retina dan retinitis dalam bentuk infiltrate nekrotik putih.
Treatment . Belum ada treatment yang memuaskan. Kortikosteoid dapat dipakai
tapi respon kurang memuaskan. Pada beberapa kasus penyakit dapat dikontrol
dengan chlorambucil.
SYMPHATETIC OPHTALMIA (SO)
SO
adalah
suatu
penyakit
yang
jarang,
bilateral,
difuse
granulomatous,
nonnecrotizing panuveitis, yang terjadi setelah surgical atau trauma pada satu
mata, diikuti oleh suatu periode laten kemudian menimbulkan uveitis pada mata
yang tidak dibedah atau yang tidak mengalami trauma (sympathizing eye).
Meskipun besarnya insiden dari SO sulit untuk dipastikan karena merupakan
penyakit yang jarang dan dengan peningkatan penanganan trauma mata,
pemakaian luas terapi immunomodulatory menyebabkan penurunan insidens
penyakit ini.
Perkiraan awal insidens SO adalah antara 0,2% sampai 0,5% pada mata trauma
nonsurgical. Pada bedah intraokuler terdapat 10 kasus/100.000, namun penelitian
terbaru memperkirakan 0,03/100.000 (rendah). SO adalah suatu persistent dan
potensial untuk merusak.
Bedah okuler khususnya vitreoretinal surgery, sekarang ini muncul sebagai resiko
utama untuk munculnya SO. Pada awal tahun 1980-an, prevalensi SO yang
menyertai vitrektomi pars plana dilaporkan sekitar 0,01 % dan meningkat menjadi
0,06 % jika memasukkan trauma oculi penetrans. Penelitian baru-baru ini
mendapatkan resiko berkembangnya SO menyertai vitrektomi pars plana,lebih 2
kali dan secara signifikan lebih besar daripada resiko endophthalmitis setelah
vitrektomi. Meningkatnya akses terhadap emergency surgical care pada trauma
oculi penetrans dan meningkatnya tehnik microsurgical secara pasti menggeser
penyebab utama SO dari trauma injury menjadi surgical injury.
Pada waktu yang lalu, SO lebih banyak ditemukan pada laki-laki,anak-anak dan usia
lanjut (karena pada kelompok ini beresiko untuk trauma kecelakaan), tapi sekarang
ini berdasarkan penelitian didapatkan bahwa seks tidak ada yang predominan, dan
resiko rendah pada anak-anak (ini karena berkurangnya insidens trauma oculi
pediatric) dan resiko meningkat pada orang tua (mungkin karena meningkatnya
frekuensi bedah okuler dan retinal detachment). Meskipun SO telah dilaporkan
berkembang setelah 3 bulan trauma pada 80% pasien dan 90 % pasien setelah satu
tahun, interval waktu ini bisa lebih panjang. Penelitian baru-baru ini, hanya 1/3
pasien yang menjadi SO setelah 3 bulan dan kurang dari setelah trauma 1tahun.
Pada pasien SO tertentu, akan muncul panuveitis bilateral asimetrik dengan
inflamasi lebih berat pada exciting eye daripada sympathizing eye.
Tanda dan gejala SO berubah-ubah tergantung berat dan onset, mulai dari minimal
problem pada penglihatan dekat, photopobia ringan dan mata merah. Pada uveitis
granulomatous anterior berat, pada kedua mata dapat terlihat mutton fat keratic
precipitate, penebalan iris, infiltrasi limfosit, sinekia posterior dan peningkatan TIO
karena trabeculitis atau hipotoni yang terjadi karena tertutupnya badan siliaris.
Pada segmen posterior dapat ditemukan vitritis ringan sampai berat dengan
karakteristik lesi koroidal putih kekuning-kuningan pada midequatorial yang juga
disebut Dallen fuchs nodule, yang dapat berkonfluent. Lesi koroidal peripapillary
dan retinal detachment exudative dapat juga terjadi.
Secara structural komplikasi dari SO meliputi katarak, CME kronik, choroidal
neovaskularization dan atropi optic. Gejala ekstraokuler yang ditemukan sama
dengan yang didapatkan pada Voght koyanagi Harada (VKH), antara lain
cerebrospinal fluid pleocytosis, tuli sensoryneural, alopecia, poliosis, dan vitiligo
dapat terlihat meskipun tidak umum.
Selama phase akut penyakit ini, pada fluorescein Angiography didapatkan multiple
hiperfluorescent dari leakage pada level RPE pada fase venous, yang akan persisten
sampai stadium lanjut fluorescein Angiography.
Cairan pooling dapat terlihat pada area exudatif neurosensory retinal detachment.
Pola fluorescein angiography kurang umum, tergantung terlibat tidaknya RPE,
dengan Dallen Fuchs nodule tampak hypofluorescent. Pada tahap awal menyerupai
pola APMPPE (Acute Posterior Multifokal Flacoid Pigment Epitheliopathy), atau
hyperfuorescent
pada
fase
late
staining.
ICG
Angiography
memperlihatkan
hiperfuorescent foci yang banyak, dengan visualisasi terbaik pada fase intermediate
angiogram, dan pada fase lanjut beberapa foci ini menjadi isofluorescent. B-scan
USG sering memperlihatkan penebalan koroid.
Gambaran histopatologic dari SO:
Difuse, granulomatous, infiltrasi nonnecrotizing dari koroid dengan
suatu serbukan limfosit, beberapa sel epiteloid, sedikit giant cell dan
plasma cell, eosinophil pada inner choroid, secara khusus pada
sarcoidosis.
Tidak adanya keterlibatan inflamasi dari koriokapilaris dan retina.
Fagositosis dari pigmen uveal oleh sel epitheloid
Perluasan proses granulomatous ke canal sclera, optic disc, pembuluh
darah, macula dan retina.
terhadap
perkembangan
penyakit.
Pasien
dengan
SO
lebih
sering
mengekspresikan haplotipe HLA.DR4, HLA.DRW 53 dan HLA.DQW3. Penelitian barubaru ini dari Inggris dan jepang melaporkan resiko relative paling tinggi untuk
mengalami SO pada pasien yang mempunyai haplotipe HLA DRB1 04 dan DQB1 04.
Yang perlu dicatat adalah bahwa imunogenetik dari SO dan VKH identik.
Diklinik, SO diduga jika didapatkan adanya uveitis bilateral setelah suatu trauma
atau bedah. Differential diagnosis penyakit ini meliputi penyakit lain yang
menyebabkan panuveitis termasuk tuberculosis, sarcoidosis, shypilis dan fungi yang
terjadi
bersama
dengan
suatu
trauma
atau
endophthalmitis
postoperatif.
ENDOFTALMITIS
BATASAN :
:
operasi:
Stafilokokkus
aureus,
S.epidermidis,
Pneumokokkus,
GAMBARAN KLINIS :
Bakterial endophthalmitis :
Endophthalmitis postoperative akut
intraocular dengan insidens 0,1 %. Sumber infeksi paling banyak dari kasus ini
berasal dari flora bakteri periokular dari palpebra, konjungtiva, dan saccus
lakrimalis. Sumber potensi lain sebagai sumber infeksi solution dan instrument, dan
flora dari lingkungan yang dibawah oleh personel bedah dan ruangan operasi.
Gejala :
Endophthalmitis bakterial akut biasanya terjadi setelah 7 hari operasi dan ditandai
dengan nyeri okuler yang berat, mata kemerahan, lakrimasi, photopobia, dan
penurunan visus yang nyata.
Gejala klinik
1.
2.
3.
4.
bentuk eksogen.
5. BMD memperlihatkan hypopion, yang dapat terisi dengan penuh pus.
6. Iris edem dan keruh
7. Pupil memperlihatkan reflex kuning menyebabkan exudasi purulent vitreus.
BMD penuh pus, iris dan pupil sulit dievaluasi.
8. Exudasi vitreus. Merupakan bentuk metastatic dan pada kasus dengan infeksi
yang dalam, cavitas vitreus penuh dengan exudate dan pus. Tampak massa
kekuningan terlihat melalui pupil yang dilatasi. Tanda ini disebut amaurotic
cats eye reflex.
9. Tekanan intraokuler meningkat pada stadium awal, tapi pada kasus berat,
prosessus siliaris akan mengalami gangguan dan menyebabkan turunnya
tekanan intraokuler dan menyebabkan penyusutan bola mata.
Jamur :
k.
l.
m.
n.
Steril :
o. Gejala menyerupai infeksi bakteri atau jamur dan dihubungkan dengan
adanya trauma operasi, benda asing, penggunaan udara atau cairan,
massa lensa atau badan kaca.
PEMERIKSAAN :
1. Preparat apus (gram, giemsa) yang berasal dari parasentese apus pada BMD
2. Kultur pada media aerobik dan anaerobik.
PENATALAKSANAAN/TERAPI :
Prekultur :
1. Sebelum tindakan diberikan Gentamisin 40 mg subkonjungtiva ditambah
Cephazolin
100-150
mg
subkonjungtiva
atau
penisilin
100-150
mg
subkonjungtiva.
2. Sesudah tindakan Gentamisin 0,3% tetes mata tiap jam, gentamisin IV 3,5
mg/kgBB/hari dan Capnazolin IV 4-6 mg/kgBB/hari dibagi dalam 3 kali/hari.
Metisilin IV gr/hari.
3. Bila hasil preparat apus gram positif ditambahkan Basitrasin tetes mata tiap
jam dan bila gram negatif ditambahkan Carbenicillin 4-6 mg tiap 6 jam IV.
Postkultur :
A. Gram positif kokkus
1. Antibiotik topikal Gentamisin 0,3% dan Basitrasin tetes mata
2. Metisilin IV 3 gr/hari atau Cephazolin/Capnazolin IV/IM 4-6 gr/hari untuk 7-10
hari
3. Gentamisin
40mg
atau
Cephazolin
100-150
mg/hari
untuk
hari
subkonjungtiva
B. Gram negatif batang
1. Gentamisin 0,3 % tetes mata
2. Gentamisin IM/IV 3,5 mg/kgBB/hari dan subkonjungtiva 40 mg untuk 2-4 hari
atau karbenisilin IV 4-6 gr 7-10 hari dan subkonjungtiva 100-150 mg untuk 24 hari
Jamur :
Pemberian 4-6 minggu
1. Candida
5- Fluoroctosine 100-150 mg/kgbb/hari peroral dan nistatin 50000
unit/cc subkonjungtiva/hari atau selang hari untuk 3-4 hari.
2. Jamur berfilamen:
Ampotericin B tetes mata tiap 2 jam, Amphotericin B 5,5 mg
subkonjungtiva/hari atau selang sehari untuk 3-4 hari.
Pemberian kortikosteroid diberikan hanya pada penyebab bakteri 24 jam sesudah
terapi antibiotika.
p. Prednisone 40 mg peroral 2 kali/hari (3 hari), kemudian 50 mg 4
kali/hari selama 7 hari dan atau dexamethasone 4 mg subkonjungtiva
atau methylprednisolon 30-50 mg subkonjungtiva tiap hari (3 kali)
q. Bila hasil kultur steril, diberikan kortikosteroid dosis tinggi tiap hari.
Apabila visus sudah nol, maka selain pemeriksaan dan penatalaksanaan di atas
dilakukan eviserasi dan rekonstruksi bola mata.
PANOPHTHALMITIS
Batasan :
Suatu inflamasi purulent yang mengenai seluruh mata termasuk kapsula tenon
Etiologi :
Panophtalmitis adalah suatu infeksi bacterial akut
Perjalanan infeksi dan organisme penyebab sama dengan yang digambarkan pada
endophthalmitis bacterial
Gambaran klinik:
Gejala :
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Tanda :
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Komplikasi :
Selulitis orbita, Thrombosis sinus cavernosus, meningitis atau enchepalitis
Penatalaksanaan/pengobatan
1. Anti-inflamasi dan anelgesik dapat diberikan untuk mengurangi nyeri
2. Antibiotik spectrum luas untuk mencegah penyebaran infeksi lebih jauh pada
struktur sekitarnya.
3. Evisceration untuk mencegah penyebaran infeksi ke intracranial