DOKUMENTASI ASUHAN KEPERAWATAN

BERBASIS NANDA NOC NIC

Disampaikan dalam Seminar Nasional

Seminar Akhir Profesi Ners

Oleh:
Ajeng Riska Setyadi, S.Kep. dan Tim Ilmiah

Seminar Nasional Optimalisasi Dokumentasi Asuhan Keperawatan sesuai standarisasi KARS

2012 Profesi Ners

A. Pendahuluan
Berdasarkan Undang-Undang nomor 012 tahun 2012
tentang Akreditasi Rumah Sakit disebutkan bahwa akreditasi
bertujuan meningkatkan keselamatan pasien rumah sakit dan
meningkatkan perlindungan bagi pasien, masyarakat, sumber
daya manusia rumah sakit dan rumah sakit sebagai institusi.
Salah satu instrumen akreditasi rumah sakit berdasarkan KARS
(2012) yaitu mengenai pelayanan keperawatan.
KARS tersebut dibentuk pertama kali pada tahun 1995
dan setiap 3 (tiga) tahun peraturan diperbarui, yang terakhir
diperbarui melalui Peraturan Menteri Kesehatan Nomor:
417/Menkes/Per/II/2011 tentang Komisi Akreditasi Rumah
Sakit, dengan tugas dan fungsi melaksanakan akreditasi di
Indonesia.
Perubahan paradigma akreditasi mulai dilakukan pada
tahun 2012 ini. Standar akreditasi berubah menjadi berfokus
kepada pasien, yang dikembangkan dengan mengacu kepada
standar dari Joint Commission International (JCI) ditambah
dengan sasaran program Millenium Development Goals
(MDGs). Penambahan Sasaran Program MDGs merupakan
bentuk komitmen Komisi Akreditasi Rumah Sakit (KARS)
dalam mensukseskan program-program pemerintah. Standar
akreditasi baru tersebut terdiri dari 4 kelompok yaitu: standar
pelayanan berfokus pasien, standar manajemen rumah sakit,
sasaran keselamatan pasien, sasaran program MDGs.
Perubahan standar perlu pula diikuti dengan perubahan
instrumen akreditasi dan perubahan metode survei. Survei
akreditasi lama lebih fokus ke input atau dokumen-dokumen,
sedangkan akreditasi baru selain input juga proses dan
output/outcome yang akan dinilai dan ditelusuri oleh para
surveior.
Semakin banyaknya perkembangan ilmu dalam bidang
keperawatan menurut Rohmah (2010) perkembangan ilmu
keperawatan, khususnya tentang proses keperawatan
berkembang sedemikian pesat, maka sampai saat ini masih
banyak keluhan terutama perawat terutama ditatanan praktis
tentang banyaknya dokumentasi yang harus dikerjakan. Akhirakhir ini mulai dikembangkan teknik penulisan terkomputer
yang menggunakan pendekatan NANDA-NIC-NOC, dengan
Seminar Nasional Optimalisasi Dokumentasi Asuhan Keperawatan sesuai standarisasi KARS
2012 Profesi Ners

maksud untuk mengurangi kegiatan pencatatan secara manual

dan terstandarisasinya pernyataan diagnosa keperawatan,
tujuan, kriteria hasil, dan rencana tindakan keperawatan.
B. Komisi Akreditasi Rumah Sakit (KARS)
Komisi Akreditasi Rumah Sakit (KARS) adalah
lembaga independen pelaksana akreditasi rumah sakit yang
bersifat fungsional, non struktural dan bertanggungjawab
kepada Menteri Kesehatan.
Berdasarkan pada buku Instrumen Akreditasi Rumah
Sakit Standar Akreditasi Versi 2012, didalamnya dijelaskan
terdapat dua kelompok dan dua sasaran yang menjadi patokan
utama sebuah rumah sakit dikatakan lulus akreditasi dengan
katagori paripurna. Kelompok pertama yakni kelompok standar
pelayanan berfokus pasien, dimana dalam kelompok ini
terdapat 7 BAB bahasan yang terperinci. Kelompok yang
kedua adalah kelompok standar manajemen rumah sakit, pada
kelompok ini terdapat 6 BAB bahasan. Sasaran dari akreditasi
rumah sakit terdapat dua sasaran yang paling penting yakni
mengenai Sasaran Keselamatan Pasien dan Sasaran Milenium
Development Goals, kedua sasaran tersebut juga memiliki
beberapa item sasaran wajib yang harus dimiliki oleh setiap
rumah sakit yang akan melakukan akresitasi.
Rumah sakit dengan nilai akreditasi C atau D, biasanya
memiliki sistem pendokumentasian dalam asuhan keperwatan
yang kurang fleksibel bagi perawat atau tenaga medis lain.
C. Konsep Dokumentasi Keperawatan
1. Definisi Dokumentasi Keperawatan
Dokumentasi penting dalam keperawatan sekarang
ini. Dokumentasi didefinisikan sebagai segala sesuatu yang
tertulis atau tercetak yang dapat diandalkan sebagai catatan
tentang bukti bagi individu yang berwenang. Catatan medis
harus mendeskripsikan tentang status dan kebutuhan klien
yang komprehensif, juga layanan yang diberikan untuk
perawatan klien. Dokumentasi yang baik tidak hanya
kualitas
perawatan
tetapi
juga
membuktikan
pertanggunggugatan setiap anggota tim perawat dalam
memberikan perawatan (Nursalam, 2001)
Seminar Nasional Optimalisasi Dokumentasi Asuhan Keperawatan sesuai standarisasi KARS
2012 Profesi Ners

2.

Komponen Proses Keperawatan

a. Pengkajian
Pengkajian merupakan tahap awal dari proses
keperawatan. Disini, semua data data dikumpulkan
secara sistematis guna menentukan status kesehatan
klien saat ini. Pengkajian harus dilakukan secara
komprehensif terkait dengan asfek biologis,
psikologis, sosial, maupun spiritual klien (Asmadi,
2008). Didalam buku Instrumen Akreditasi Rumah
Sakit Standar Akreditasi Versi 2012, masalah
mengenai pengkajian/assesmen asuhan keperawatan
dibahas pada BAB 3 yaitu tentang Asesmen Pasien
(AP). Didalam BAB Assesmen Pasien terdapat
beberapa standar yang mengulas lebih dalam
pengkajian itu sendiri, yaitu standar AP.1 menjelaskan
bahwa setiap rumah sakit wajib memiliki dokumentasi
tentang Assesmen pasien dengan baku, standar AP.1.1
yang menjelaskan bahwa rumah sakit menetapkan isi
minimal dari Assesmen tersebut dilaksanakan oleh
dokter, perawat dan staf disiplin klinis lain (ahli gizi
dan apoteker), standar AP.1.2 menjelaskan assemen
awal dari setiap pasien harus meliputi evaluasi faktor
fisik, psikologis, sosial dan ekonomi, termasuk
pemeriksaan fisik dan riwayat kesehatan. Dalam
assesmen harus juga dicantumkan mengenai assesmen
tentang risiko jatuh dijelaskan dalam standar AP.1.6
bahwa pasien dilakukan skrining untuk assesmen
lebih mendalam tentang status gizi, termasuk
assesmen risiko jatuh dan didalam standar AP.1.7
dijelaskan bahwa semua pasien rawat inap dan rawat
jalan di skrining untuk rasa sakit dan dilakukan
assesmen apabila ada rasa nyerinya, pengkajian nyeri
juga dibahas dalam HPK.2.4 bahwa rumah sakit
mendukung hak pasien terhadap assesmen yang sesuai
manajemen nyeri, didalam BAB 4 standar PP.6 juga
membahas tentang nyeri, dijelaskan bahwa pasien
dibantu dalam pengelolaan rasa nyeri.

Seminar Nasional Optimalisasi Dokumentasi Asuhan Keperawatan sesuai standarisasi KARS

2012 Profesi Ners

b.

Diagnosa keperawatan
Diagnosis keperawatan adalah pernyataan yang
menguraikan respon aktual atau potensial klien
terhadap masalah kesehatan yang perawat mempunyai
izin dan berkompeten untuk mengatasinya (Potter &
Perry, 2005).
c. Perencanaan
Tahap perencanaan dapat disebut sebagai inti
atau pokok dari proses keperawatan sebab
perencanaan merupakan keputusan awal yang
memberi arah bagi tujuan yang ingin dicapai, hal yang
akan dilakukan, termasuk bagaimana, kapan, dan
siapa yang akan melakukan tindakan keperawatan.
Karenanya, dalam menyusun rencana tindakan
keperawatan untuk klien, keluarga dan orang terdekat
perlu dilibatkan secara maksimal (Asmadi, 2008).
Berdasarkan buku Intrumen Akreditasi versi KARS
(2012) dalam BAB 4 tentang Pelayanan Pasien (PP),
dalam standar PP.2.1 dijelaskan bahwa asuhan kepeda
pasien direncanakan dan tertulis di rekam medis,
dengan maksud perencanaan yang teliti diperlukan
untuk proses asuhan pasien agar mendapat hasil yang
optimal.
d. Implementasi
Implementasi yang merupakan komponen dari
proses keperawatan adalah katagori dari perilaku
keperawatan dimana tindakan yang diperlukan untuk
mencapai tujuan dan hasil yang dipekirakan dari
asuhan keperawatan dilakukan dan diselesaikan.
Dalam teori, implementasi dari rencana asuhan
keperawatan mengikuti komponen perencanaan dari
proses keperawatan (Potter & Perry, 2005). Berdasar
pada KARS (2012), dalam BAB 4 tantang Pelayanan
Pasien (PP) dalam standar PP.2.3 menjelaskan bahwa
prosedur yang dilaksanakan harus dicatat dalam
rekam medis pasien, dengan maksud tindakan
diagnostik dan tindakan lain yang dilakukan dan
hasilnya, dicatat dalam rekam medis pasien.

Seminar Nasional Optimalisasi Dokumentasi Asuhan Keperawatan sesuai standarisasi KARS

2012 Profesi Ners

e.

Evaluasi
Evaluasi adalah tahap akhir dari proses
keperawatan yang merupakan perbandingan yang
sistematis dan terencana antara hasil akhir yang
teramati dan tujuan atau kriteria hasil yang dibuat
pada tahap perencanaan. Evaluasi dilakukan secara
berkesinambungan dengan melibatkan klien dan
tenaga kesehatan lainnya. Jika hasil evaluasi
menunjukkan tercapainya tujuan dan kriteria hasil,
klien bisa keluar dari siklus proses keperawatan. Jika
sebaliknya, klien akan masuk kembali ke dalam siklus
tersebut mulai dari pengkajian ulang (reassessment).
Secara umum, evaluasi ditujukan untuk:
1) Melihat dan menilai kemampuan klien dalam
mencapai tujuan.
2) Menentukan apakah tujuan keperawatan telah
tercapai atau belum.
3) Mengkaji
penyebab
jika
tujuan
asuhan
keperawatan belum tercapai (Asmadi, 2008).
3. Macam Format Pengkajian:
Menurut Rohmah (2013) terdapat tiga macam format
pengkajian yaitu:
a. Format terbuka
Kelebihan:
Kekurangan:
1. Sangat fleksibel
1. Kurang efisien
2. Komprehensif
2. Kurang efektif
3. Memungkinkan
3. Kurang sesuai
eksplorasi
data
untuk unit-unit
subyektif
gawat darurat
4. Cocok untuk praktikan Membuat frustasi bagi
keperawatan
yang menulis

Seminar Nasional Optimalisasi Dokumentasi Asuhan Keperawatan sesuai standarisasi KARS

2012 Profesi Ners

b. Format tertutup
Kelebihan:
1. Lebih efisien waktu
2. Lebih sedikit format
(biaya)
3. Lebih efektif
4. Sesuai untuk kondisi
akut
5. Lebih
terstandar
pengisiannya
6. Terstruktur dengan
baik
c.

Kekurangan:
1. Lebih
kaku/
tidak fleksibel
2. Kurang
komprehensif
3. Data subyektif
tidak
dapat
dieksplorasi
4. Kurang sesuai
untuk praktikan
keperawatan

Format hibrid
Format ini adalah perpaduan dari format terbukan
dan format tertutup. Lebih fleksibel sesuai
kebutuhan

Seminar Nasional Optimalisasi Dokumentasi Asuhan Keperawatan sesuai standarisasi KARS

2012 Profesi Ners

DAFTAR PUSTAKA
KARS, 2012. Standar Akreditasi Rumah Sakit 2012
KARS. 2012. Instrumen Akreditasi Rumah Sakit Sandar Akreditasi
Versi 2012, edisi 1
Nursalam. 2001. Proses & Dokumentasi Keperawatan: Konsep dan
Praktik. Jakarta: Salemba Medika
Rohmah, N. 2012. Dokumentasi Asuhan Keperawatan Dengan
Pendekatan Proses Keperawatan (Dulu Vs Terkini).
Disampaikan dalam seminar RS Jember Klinik PTPN X
Jember.
Rohmah & Walid. 2010. Proses Keperawatan: Teori dan Aplikasi
Dilengkapi dengan NOC-NIC dan Aplikasi pada berbagai
Kasus. Jogjakarta: Ar-Ruzz Media
Rumah Sakit Muhammadiyah Lamongan. 2015. Sosisalisasi Standar
Akreditasi Rumah Sakit dan Pendampingan Pra Akreditasi.

Seminar Nasional Optimalisasi Dokumentasi Asuhan Keperawatan sesuai standarisasi KARS

2012 Profesi Ners