FICHA DE SELECCIN

Datos Generales (solo para ser llenado por el personal del instituto)
N de Historia:
Mdico Tratante:
Nutricionista Tratante:
Diagnstico Antropomtrico:
Es su hijo candidato a un programa para mejorar el estado nutricional, que cuenta con
diversos beneficios como lo son: almuerzo, tareas dirigidas, degustacin de comidas,
atencin psicopedaggica y actividad fsica que te ayudaran a cambiar su estilo de vida y
lo MEJOR de todo es totalmente gratuito A continuacin se presentan una serie de
preguntas en la que deber responder con la mayor brevedad posible,
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Nombre del Representante: _________________________________________.

Nmero de telfono:________________________________________________.
Direccin:_________________________________________________________

_________________________________________________________________.
Nombre del Nio: __________________________________________________.
Edad del nio: ____________________________________________________.
Est interesado en que su hijo participe en un curso de recuperacin

nutricional:
S_______ No_______.
Tiene su hijo disponibilidad en las tardes de lunes a viernes en horario

comprendido entre 1:00pm-5:00pm

S_______ No_______
Est usted interesado en participar con su hijo en este programa:
Si_______ No_______
De ser afirmativa su respuesta, indique con una X los das de la semana
disponibles:
Lunes_____ Martes_____ Mircoles ______ Jueves ______ Viernes______

XITO a partir de ahora estas participando para optar por este beneficio