Ditemukan bahwa diameter proksimal

vena antecubital meningkat secara progresif sedangkan ketebalan media intima

tidak berubah. Pelebaran vena yang disebabkan
pengurangan tegangan geser rata-rata, yang telah kembali normal
nilai dengan 3 mo. Vena ekstremitas dari fistula AV mengalami
hipertrofi excentric. Perubahan dari arteri radialis adalah
tidak tampak adanya hipertrofi arteri, meskipun ditandai adanya peningkatan dalam
diameter dan aliran darah (9).
Perubahan aliran darah setelah penciptaan fistula AV
memulai respon kompensasi. Terlepas dari
vasodilatasi yang dimediasi NO, renovasi adaptif dari dinding pembuluh darah adalah
disebabkan oleh reorganisasi komponen seluler dan ekstraseluler. Aliran tinggi setelah
penciptaan
dari fistula AV memperbesar diameter arteri (10). Kamiya
dan Togawa (11) mencatat bahwa setelah penciptaan karotis untuk
jugularis anastomosis arteri aliran-loaded diperbesar sampai dinding
tegangan geser telah kembali ke nilai-nilai dasar. Tanggapan ini biasanya
terjadi dengan cepat, tetapi ketika tegangan geser sangat tinggi diinduksi,
itu diperlukan sampai 6 mo Sel endotel memainkan peran sentral dalam renovasi adaptif
(13). Tegangan geser, yaitu, gaya gesekan yang dihasilkan oleh aliran darah, bekerja pada
permukaan sel apikal untuk merusak sel di
arah aliran darah, sehingga memunculkan renovasi cytoskeletal cepat
dan mengaktifkan sinyal kaskade dengan konsekuen
rilis akut oksida nitrat (NO) dan prostasiklin
diikuti oleh aktivasi faktor transkripsi, termasuk NF
? B, c-fos, c-Juni, dan SP-1. Mediator adaptif yang
Tanggapan termasuk integrin, protein adhesi terkait focal,
dan peregangan-sensitif saluran kalsium. Pentingnya penting
sel endotel diilustrasikan oleh pengamatan (14) yang
de-endothelialization menghilangkan pelebaran dihasilkan dari
peningkatan aliran. Aliran-diinduksi akut endotel rilis
oksida nitrat (NO) (15) serta peningkatan cGMP dinding pembuluh
konten (16) telah didokumentasikan dalam model aliran tinggi.
Penghambatan NO oleh L-NAME mengganggu aliran-diinduksi
pembesaran pembuluh darah (17).

Langkah pertama dari remodelling melibatkan pengendalian penghapusan dari

konstituen dinding pembuluh darah yang sudah ada sebelumnya. Dinding arteri
dari AV
fistula menunjukkan air mata awal dan fragmentasi internal
lamina elastis (18) dan fenestrae diperbesar (19), meningkatkan
distensibility arteri. Hilangnya lamina elastis internal yang
Hasil dari degradasi oleh metaloproteinase, yang dirilis
dari sel endotel (20). Peran stres oksidatif adalah
disarankan oleh pengamatan bahwa sel-sel endotel flowloaded
arteri karotid noda positif untuk nitrotirosin, yang
indikasi kehadiran peroxynitrite (21), dan ini adalah
dibatalkan dengan pemberian L-NAME. Jenis urokinase
plasmin aktivator juga diregulasi. Pengamatan ini
penting, karena sistem plasminogen-plasmin mengaktifkan
pro-metaloproteinase. Oleh karena itu tidak mengherankan bahwa nonselektif
inhibitor metaloproteinase mengurangi flow-mediated
pembesaran arteri dalam model tikus fistula AV (22).
Keterlibatan sistem di atas menimbulkan masalah
apakah renovasi normal atau tidak dalam uremia. Hal ini juga
diketahui bahwa generasi NO berkurang dalam uremia (22), dan
banyak kelainan tertentu telah dijelaskan dalam endotel
budaya monolayer sel (HUVEC) terkena uremic
serum: meningkat Elam-1 dan ekspresi VCAM, meningkat
Kehadiran von Willebrand pada matriks ekstraselular
(23), morfologi sel yang abnormal, mempercepat pertumbuhan, dan peningkatan
ekspresi faktor jaringan mRNA (24). Deposisi platelet
pada matriks ekstraselular, yang telah disintesis di
kehadiran uremik serum, juga meningkat. Menariknya
antibodi faktor jaringan manusia mencegah peningkatan
deposisi platelet diamati pada "uremik" matriks ekstraselular,
a menemukan berpotensi relevan untuk genesis stenosis fistula.
Ada beberapa analisis formal renovasi vaskular pada uremia.
Amann et al. (25) menyelidiki renovasi di urutan pertama
cabang arteri mesenterika terkena aliran tinggi atau
kondisi aliran rendah. Peningkatan yang sangat signifikan dalam intima
ketebalan dan sel intima proliferasi tercatat di arteri
uremik dibandingkan dengan hewan palsu yang dioperasikan bila terkena
kondisi aliran rendah, dan ini dibatalkan oleh endotelin
antagonis reseptor. Dalam kondisi aliran tinggi, ada
peningkatan jumlah sel PCNA-positif di media, yang
lagi itu dibatalkan oleh antagonis reseptor endotelin. Jelas
tanggapan dari intima untuk aliran rendah dan media
aliran tinggi berlebihan. Dengan latar belakang ini,
luar biasa renovasi yang sebagian besar tepat dalam uremik
pasien (8,9).
Meskipun tidak secara langsung berhubungan dengan uremia, proses yang
mendasari

pengembangan stenosis koroner di cangkok vena saphena

yang menarik untuk memahami perkembangan stenosis fistula.
Diperkirakan bahwa perubahan memprovokasi stenosis tertunda
yang dimulai selama operasi dan terdiri dari penggundulan dari
sel endotel permukaan dan insudation granulosit dan
monosit dengan deposisi fibrin dan trombosit yang mengandung
trombus (26). CRP menginduksi fenotipe pro-inflamasi
vena saphena sel endotel, yang reversibel dengan
pemberian antagonis reseptor endotelin (27); bunga
dalam pandangan negara microinflammatory uremia dan peran
antagonis reseptor endotelin dalam model eksperimental uremia
(25). Intervensi mengganggu akumulasi sel otot polos
di neointima lebih lanjut menyarankan peran PDGF (28),
angiotensin subtipe AT-1 reseptor (29), VEGF (30), dan leptin
(31), antara lain.
Salah satu aspek penting dalam evolusi fistula AV dari
pasien uremik adalah renovasi iatrogenik akibat tusukan
dari fistula AV (32). Tusukan menggantikan jaringan, dan
cacat yang disebabkan oleh kanulasi digantikan oleh trombus
menyebabkan sedikit peningkatan massa jaringan. Bahkan setelah
penyembuhan, yang
tepi lubang tusukan tinggal terpisah seperti yang ditunjukkan dengan
menerapkan
tanda tato. Hal ini menyebabkan kumulatif dan progresif pembesaran
fistula tergantung pada jumlah tusukan per
satuan luas. Hal ini berlaku jika cannula tidak meninju keluar
jaringan, melainkan menggantikan jaringan seperti yang terlihat dengan anticoring
Kanula, di mana hanya setengah anterior Kanula tersebut
membuat pemotongan tajam.

Ada tiga pilihan untuk kanulasi (Gambar 2); (a)

rope ladder pattern (pola tali tangga), (b) the area puncture pattern (pola daerah
tusukan), dan (c)
the buttonhole pattern (pola kancing).

Dalam pola tali tangga, tusukan yang

teratur didistribusikan di sepanjang seluruh panjang vena arterialized.
Sebaliknya, dengan teknik tusukan area akan
terbatas pada area yang kecil. Dengan teknik kancing, tusukan
selalu dilakukan melalui tempat yang sama.
Prosedur ini menggantikan trombus menjalani organisasi;
dengan waktu, dinding bekas luka silinder dibentuk oleh subkutan
jaringan dan dinding vena.
Dengan teknik tangga tali, teknik yang paling sering
digunakan, dilatasi progresif diinduksi sepanjang seluruh
panjang fistula. Skenario terburuk adalah dibatasi
pelebaran, gangguan tekstur dinding, dan pembentukan aneurisma biasanya
terjadi sebagai
hasil dari teknik daerah tusukan. Beberapa aneurisma
adalah gabungan dari aneurisma benar dan salah, bagian utuh dari
dinding bergantian dengan jaringan parut. Penipisan dinding
vena menyebabkan pembesaran progresif dari aneurisma, karena
stres dinding meningkat secara progresif dengan peningkatan diameter lumen
menurut hukum Laplace.

Evaluasi Pasien Sebelum Operasi

Hal ini penting untuk menginstruksikan dan memotivasi pasien
bahwa pembuluh darah lengan sedang diawetkan. Tusukan dari vena akan
meninggalkan bekas luka atau skar. Ketika fistula dibuat, bekas luka akan
mengganggu
pelebaran dan remodelling vena, menyebabkan aliran turbulen, dan
predisposisi stenosis. Pembuluh darah kedua lengan, tidak hanya dari
lengan dominan, harus tetap tak tersentuh. Untuk venipuncture, yang
vena bagian dorsal tangan harus digunakan sebagai alternatif.
Jika timbul kesulitan, tangan harus dihangatkan oleh air hangat. Pedoman DOQUI
merekomendasikan untuk membangun akses vaskular
ketika konsentrasi kreatinin serum melebihi
4 mg / dl dan GFR diperkirakan 25 ml / menit (4); pada setiap tingkat,
setidaknya 3 sampai 4 bulan sebelum awal dijadwalkan dialisis.
Teknik bedah
teknik bedah yang paling sering digunakan teknik anastomosis adalah teknik
side (artery) to end (vena) . Secara historis, anastomosis pertama yang
digunakan adalah side to side, kemudian dikenalkan teknik end to end, tetapi
hingga saat ini teknik yang sering digunkan adalah side to end. Ketiga teknik
tersebut
memiliki kelebihan dan kekurangan.
1. Side-to-side anastomosis. Keuntungannya adalah kesederhanaan teknis. Hal
ini juga mudah untuk menguji distensibilitas bagian proksimal vena dari bagian

distal vena ekstremitas. Kelemahannya adalah risiko hipertensi vena

dengan pembengkakan tangan. Hal ini dapat dihindari dengan ligasi
distal run-off vena, sehingga mencapai side-to-end fungsional
anastomosis. Risiko hipertensi vena di distal vena
ekstremitas adalah masalah tertentu anastomosis di
daerah siku.
End-to-End Anastomosis. Keuntungan dari end-to-end
anastomosis adalah bahwa aliran fistula terbatas, sehingga menghindari
daerah hipersirkulasi. Kelemahannya adalah dibutuhkan lebih banyak
anastomosis. Masalah terutama muncul
ketika ada perbedaan besar dari diameter luminal
antara arteri dan vena. Masalah yang paling serius adalah
bahwa ligasi bagian distal ekstremitas dari arteri radialis memungkinkan

predisposisi terjadinya iskemia tangan. Risiko ini sangat tinggi

pada pasien usia lanjut dan diabetes. Salah satu manuver untuk
mengoptimalkan aliran dalam fistula adalah dengan menghindari sudut akut ketika
pembuluh darah dianastomosis.
Side-to-End Anastomosis (Gambar 4). Meskipun beberapa
teknik untuk anastomosis yang tersedia, anastomosis side-to-end
telah sepatutnya menjadi teknik yang paling umum digunakan.
Hal ini benar-benar ditunjukkan ketika arteri dan vena jauh
terpisah dan harus dibawa erat bersama-sama untuk membuat anastomosis.
Teknik side-to-end akan memungkinkan anastomosis
dari pembuluh tanpa membuat sudut akut.
Keuntungan, sebuah trombosis vena hanya akan mempengaruhi vena ekstremitas jika
supervenes. Jika fistula harus direvisi, mudah
untuk membuat anastomosis di situs yang lebih proksimal.