USO SELECTIVO DE LA EPISIOTOMIA

Dra. Marta Raquel Scetti, Dra. Griselda Soledad Serracani, Dra. Luca Antonia Zalazar
Lugar: Hospital J.R. Vidal Corrientes Argentina

RESUMEN
La episiotoma es en la actualidad la operacin obsttrica que se utiliza con ms frecuencia. Se
realiza como coadyuvante de la ciruga obsttrica (frceps, vacuum) y en determinadas indicaciones
maternas y fetales. Sin embargo, la realizacin sistemtica de la episiotoma es hoy un tema de controversia, al no haberse comprobado clnicamente sus potenciales efectos beneficiosos para la madre (prevencin de desgarros complicados, incontinencia urinaria de esfuerzo, prolapso genital).
Este trabajo tiene como objetivo la investigacin de las caractersticas epidemiolgicas en las pacientes en las que se realizaron episiotomas, que concurrieron al Hospital J.R. Vidal de la ciudad de
Corrientes, teniendo en cuenta indicaciones especificas, con el fin de detectar si su uso se realiza de
manera restrictiva. Se incluyeron a mujeres con diferente nmero de gestacin, independientemente
de la edad, mediante la obtencin de datos retrospectivos del Servicio de Obstetricia de dicho hospital. Para ello se verificaron las fichas mdicas de control prenatal de todas las gestantes en un periodo que abarca desde el 1 enero de 2000, hasta el 30 de septiembre de 2004.
Se concluye que la realizacin de la episiotoma se realiza de forma selectiva en el Servicio de
Obstetricia del Hospital J. R. Vidal.
Palabras claves: episiotoma, uso restrictivo, numero de gestaciones.
Abstract
The selective use of the Episiotomy
The episiotomy is nowadays the obstetric operation and it is used with more frecuency. It is performed as an obstetric surgery helper (forceps, vacuum) and in determinate maternal an fetal indications. However, the systematic realization of the episiotomy is today a controversy theme, because it
was not clinicaly tested its potential effects which are benefits for mothers (prevention of complicated
lacerations, incontinence of urine, genital prolapsus).
This work has as a purpose the investigation of the epidemiologic characteristics on patients who
received a treatment of episiotomy in the J. R. Vidal Hospital in Corrientes, they took in a count
specific indications, to find out if it is used in a restrictive way.
They were included women with different number of gestations, the age is not so important, with
the help of data gave by the obtetric service from that hospital.
It was verified the medical filing card of prenatal control of all the pregnant women in a period from
1 january of 2000 to the 30 september of 2004.
In conclusion, the episiotomy is performed in a selective way in the obstetric service of J.R. Vidal
Hospital.
Key Words: Episiotomy, Retictive Use, Number of Gestations.
INTRODUCCION
Etimolgicamente episiotoma significa cortar el pubis" (episeion = pubis y temno = yo
corto). Tambin denominada colpoperineotoma es una intervencin quirrgica que pretende facilitar la expulsin del feto ampliando
el canal blando del parto. Es un acto quirrgico simple. Segn datos histricos, parece que
fue Sir Fielding Ould (1742) (Irlanda) el primero en realizar la episiotoma para vencer la resistencia perineal y favorecer la expulsin fetal. Su utilizacin ha sido objeto de mltiples
(1)
controversias . El primer reporte de la realizacin de una incisin perineal fue realizado
en Hapsburg, Alemania en 1799. Segn lo reporta Nugent, el profesor Dubois fue el primero en sugerir la modalidad mediolateral de
episiotoma en Francia despus del ao 1847
y diez aos ms tarde, Carl Braun fue el primero en denominar "episiotoma" a la incisin
perineal y el primero en criticarla y considerarla inadmisible e innecesaria. Por entonces, las
6

nicas indicaciones que justificaban la prctica

de una episiotoma eran la asistencia de un
parto dificultoso y el intentar salvar la vida del
(2)
feto . No fue hasta fines del siglo XIX cuando el uso ms liberal de la episiotoma comenz a considerarse. Anna Broomall en
EEUU y Cred y Colpe en Alemania, abogaron por el uso ms frecuente de la episiotoma
para prevenir la ocurrencia de laceraciones
del perin. En 1895 Stahl defendi su uso rutinario, argumentando que a diferencia de lo
que suceda en los casos de laceraciones espontneas, luego de su reparacin, la episiotoma permita la restauracin ad integrum del
(1)
perin.
El mayor auge de la episiotoma en la prctica obsttrica fue en el ao 1920, la conducta
de entonces cambi; se pas del uso selectivo
y teraputico de la episiotoma, (slo realizada
frente a ciertas complicaciones del parto), al
uso rutinario y profilctico, particularmente en

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primparas, siendo su empleo en la actualidad

(3)
prcticamente selectiva.
Se pueden distinguir tres tipos de episiotomas segn donde se realice la incisin quirrgica: mediana, medio-lateral y lateral, las
(4)
cuales comprometen al cuerpo perineal . La
episiotoma mediana corresponde a un corte
entre la vagina y el ano, fue muy utilizada pero
puede llevar a complicaciones anales si es
que se agranda durante la salida de la cabeza
del beb. La mediolateral o diagonal es la ms
utilizada, va desde la vagina hacia afuera y
abajo alejndose del ano hacia la izquierda o
derecha segn las preferencias del mdico
obstetra. La lateral es la que ms se aleja de
la fisiologa y no se utiliza ms, ya que lesiona
demasiado la zona, sin mayores beneficios
(5)
que las dems. Para efectuar la episiotoma
realizamos un corte con tijeras o bistur de los
tejidos del perin que rodean al introito (orificio
vaginal), en especial el msculo elevador del
ano, con el fin de facilitar la salida del beb,
esperando hasta que la cabeza presione sobre la regin perineal y haya distendido al
mximo los tejidos, empleando anestesia local
(6)
con lidocana.
La episiotoma tendra como fin evitar las
lesiones permanentes del perin (componente
fibromuscular importante del suelo de la pelvis) al conservar los medios de sostn del piso
plvico, facilitar el parto cuando existe un perineo poco distensible, acelerar el parto abreviando el periodo expulsivo cuando se presentan trastornos fetales o hay agotamiento materno, agrandar el introito y reducir la curva de
Carus. Con ello se evita la aparicin de desgarros y contusiones de la vagina y del tejido
suburetral y adems se impide la aparicin de
aquellos desgarros no controlados y se previene el prolapso genital y la incontinencia uri(7)
naria.
En realidad no existen fundamentos cientficos que avalen su prctica rutinaria.
El objetivo de nuestro trabajo es conocer el
nmero de episiotomas y determinar si se
realizaron en forma restrictiva o rutinaria en el
servicio de Obstetricia del Hospital J.R. Vidal
de la cuidad de Corrientes.
MATERIAL Y METODOS
Se realiz un estudio retrospectivo en el
Hospital J.R. Vidal de la Ciudad de Corrien-

tes, en el Servicio de Obstetricia durante el

perodo 1 de enero de 2000 - 30 de septiembre de 2004. Se analizaron los siguientes datos: nmero de gestas, cantidad de episiotomas en primparas y multparas.
El rango analizado de gestas comprendi
desde la primera hasta la octava.
Se relacion el nmero de gestacin con la
realizacin o no de episiotomas.
Se agrup a las pacientes segn el nmero
de gestaciones y se obtuvo la Razn (cociente
de dos nmeros o de dos cantidades comparables entre s), del total de partos comparando el nmero de parturientas en las que se
realizaron episiotoma, con aquellas en las
que no se utilizo sta tcnica.
Del total de episiotomas se obtuvo el porcentaje que corresponda a las primigestas.
Tambin obtuvimos el porcentaje de las episiotomas, con relacin al total de partos.
Como criterio de realizacin de episiotoma
en el Servicio se consideran: Perin poco distensible, desproporcin feto plvica, feto
macrosmico, utilizacin de frceps, acelerar
el parto abreviando el perodo expulsivo
cuando se presentan trastornos fetales o hay
agotamiento materno, agrandar el introito y
reducir la curva de Carus (eje normal de la
salida de la pelvis) (8)
No se consider la edad materna.
RESULTADOS
De las 17.680 gestas analizadas desde el
1 de enero de 2000 hasta el 30 de septiembre
de 2004, 4255 fueron primigestas de estas a
2482 (58,33 %) se le realiz episiotoma; 3392
fueron secundigestas y a 705 (20,78 %) se le
realiz episiotoma; cursaban su tercera gestacin 2652 y con episiotoma fueron 167
(6,29 %); cursando su cuarta gestacin se
hallaron 2113 de las cuales 62 (2,93 %) presentaron episiotoma; con gestas 5 se encontraron 1547 de las cuales a 30 (1,93 %) se le
realiz episiotoma; 1108 pacientes cursaban
su sexta gestacin y de estas 15 (1,35 %)
presentaron episiotoma; 753 cursaban su
sptima gestacin y a solo 7 (0,92 %) se le
realiz episiotoma; 1201 pacientes causaban
su octava gestacin de las cuales 10 (0,83 %)
presentaron episiotoma. (Tabla N1) (Grfico
N1).

TABLA N 1. Episiotomas totales segn l nmero de gestaciones

Gestacin
CON Episiotoma
SIN Episiotoma
SIN DATOS
TOTALES

Primera

Segunda

Tercera

Cuarta

Quinta

Sexta

Sptima

Octava

2482
1750
23
4255

705
2658
29
3392

167
2456
29
2652

62
2030
21
2113

30
1507
10
1547

15
1083
10
1108

7
737
9
753

10
1178
13
1201

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GRAFICO N 1. Episiotomas totales segn el nmero de gestaciones

3000
2500
CON
Episiotoma

2000
1500

SIN
Episiotoma

1000
500
Octava

Septima

Sexta

Quinta

Cuarta

Tercera

Segunda

Primera

TABLA N2: Razn entre partos sin y con episiotoma, segn el nmero de gestacin
Gestacin
Primera
Segunda Tercera
Cuarta
Quinta
Sexta
Sptima
Razn
0,7
3,7
14,7
32,4
50,2
72,2
105,2

DISCUSION
La episiotoma es una incisin vagino-vulvoperineal, destinada a enderezar, ampliar y
(5)
acortar el canal del parto. La incisin quirrgica que se efecta es un corte ntido, lineal, y
anatmico en contraposicin con el desgarro,
en el cual es difcil controlar su forma de extensin. Es un procedimiento obsttrico de larga trayectoria, que tuvo amplia difusin a partir
de la dcada del cincuenta, realizada para mejorar la atencin del parto y para prevenir desgarros no controlados protegiendo al perin,
que consiste en una masa muscular y fibrosa
situada entre la parte mas inferior de la vagina
y el conducto anal, integra el suelo de la pelvis,
constituyendo el punto central donde se unen
los elevadores del ano y la mayora de los
(8)
msculos superficiales.
La episiotoma se indica especficamente en
la primigesta as como tambin ante la presencia de un desgarro perineal inevitable durante
el coronamiento de la cabeza; perine rgido,
perine corto; perine cicatrizal, parto precipitado
, urgencia materna , parto con frceps; en todos los partos de nalgas; en presentaciones
ceflicas deflexionadas o en occipito posterior;
fetos macros hmicos; durante el parto de un
prematuro o retardo del crecimiento intrauterino; en el retraso de la segunda etapa del parto
producido por un perine no elstico; sufrimiento
fetal o materno, y parto prolongado si la cabeza esta sobre el perineo; reparacin previa de
la vagina; parto de cara hacia el pubis, inde(7)
pendientemente a la paridad de la paciente.
Existen tres tipos de episiotoma de acuerdo
a la direccin del corte se conocen: mediana,
4)
lateral y mediolateral. (
Mediana: se extiende desde la horquilla vulvas hasta las proximidades del esfnter anal,
en sentido vertical
Lateral: se realiza partiendo desde afuera
de la comisura vulvar hacia el tercio inferior del
labio mayor en sentido horizontal

Octava
117,8

Mediolateral: se extiende desde la horquillq

vulvar hacia el isquion en un ngulo de 45 gra(5)
dos, en sentido diagonal.
Ventajas e inconvenientes de la episiotoma
mediana. Las ventajas son: fcil de realizar, no
incide lazadas musculares, fcil de reparar,
buena cicatrizacin, escaso dolor puerperal y
dispareunia, buen resultado anatmico posterior, la perdida de sangre es menor. Inconveniente: desgarro del esfnter anal y recto.
La episiotoma lateral no presenta ventajas.
Los inconvenientes son: no brinda ampliacin
suficiente, puede lesionar la glndula de bartholino, deja cicatrices viciosas.
Ventajas e inconvenientes de la episiotoma
medio-lateral. Las ventajas son: proporciona
buen espacio vaginal, baja frecuencia de desgarros tipo III-IV, menores incidencias de desgarros. Los Inconvenientes son: incide lazadas
musculares, mayor prdida hemtica, cierre
con mayor dificultad, peor resultado anatmicoesttico, cicatrizacin ms difcil y defectuosa,
(9)
dolor puerperal y dispareunia.
Es muy importante saber determinar el
momento en el que se debe realizar la episiotoma, siendo este un factor principal a la hora
de valorar los potenciales beneficios de esta
tcnica. Si la episiotoma se realiza de forma
muy tarda, prcticamente a punto de desprenderse la cabeza fetal, la elongacin, estiramiento y lesin msculo-nerviosa ya se habr
producido, invalidando muy probablemente los
posibles efectos beneficiosos de la ciruga, al
contrario sin se realiza de forma muy precoz, la
hemorragia puede ser considerable. En un parto eutsico se estima que el momento ms
oportuno para realizar la episiotomas cuando
la cabeza fetal es visible en el introito vulvar,
(4,7)
en un dimetro de 3-4 cm.
Los pasos para realizar una episiotoma
son: primeramente se hace anestesia regional
ya sea por infiltracin local o por bloqueo del
nervio pudendo utilizando xilocana al 1 por

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100 la cual tambin sirve para el momento de

reparar la herida(10).se separan los labios con
los dedos ndice y medio dela mano contraria a
la que sostiene la tijera y se identifica el plano
muscular, luego la punte de la tijera se introduce en la lnea media o en la regin mucocutnea con una orientacin de forma oblicua en
direccin al recto, en dicho punto se inicia el
corte. La tijera toma un sentido horizontal alejndola del recto y con movimiento de cierre y
apertura de las ramas se avanza lentamente
hasta una profundidad que varia entre 6 y 9
cm. Despus de alcanzar la profundidad deseada, se retira la tijera y se realiza un corte de
la mucosa vaginal, del tejido conectivo y la
porcin muscular y aponeurtica. Posteriormente se contina con el corte de la regin perineal coincidiendo con una contraccin uteri(7)
na.
La incisin se realiza cuando la cabeza empuja el perin, dado que en este momento es
ms fcil determinar su extensin; el esfnter
del ano esta desplazado y la perdida de sangre
(4, 7)
es menor.
La mejor revisin disponible hasta el momento (por tratarse de una revisin sistemtica
que incluye solo investigaciones clnicas aleatorizadas de buena calidad metodolgica) fue
publicada en la biblioteca Cochrane en 1997 y
actualizada en 1999. Incluye seis investigaciones clnicas aleatorizadas que brindan evidencia confiable sobre los efectos del uso restrictivo de la episiotoma comparado con el uso rutinario.
Teniendo en cuenta estos argumentos basados en las mejores evidencias cientficas disponibles, se concluye que en la actualidad no
se justifica la prctica rutinaria de la episiotoma debindose recomendar su uso selectivo. As, pases desarrollados han logrado dis(3)
minuir su utilizacin.
La justificacin del uso rutinario de la episiotoma surgi a principios de siglo XX, basado
en creencias personales y sin una justificacin
cientfica que avalara esta recomendacin. Esto llev a la incorporacin de la misma en la
prctica diaria siendo una rutina sobre todo en
las mujeres durante su primer parto. A partir
del ao 1985 se generaron una serie de investigaciones de buen diseo experimental que
buscaban comprobar si los argumentos que se
esgriman justificando su uso rutinario eran vlidos. La serie de investigaciones realizadas
demostr que la episiotoma no debe utilizarse
en forma rutinaria dado que no presenta beneficios ni para la mujer ni para el recin nacido.
A partir de ellas surgen recomendaciones nacionales e internacionales, incluso desde la
Organizacin Mundial de la Salud, que reco-

miendan un uso restringido de la misma. Como

consecuencia de ello, en varios pases desarrollados se ha producido una disminucin en
el uso de la episiotoma y asimismo reacciones
mundiales sobre la agresin innecesaria a la
(12)
mujer.
En base a los resultados obtenidos se puede concluir que en el Servicio de Obstetricia
del Hospital J.R. Vidal se realizan episiotomas en forma selectiva, se observ que el numero total de episiotomas realizadas en un periodo de cuatro aos y nueve meses fue de 3478
(tabla N1); ms del 70% de estas se realizaron en las primigestas; en estas hay un mayor
numero de episiotomas: Razn 0,7; y a mayor
nmero de gestaciones, menores son las episiotomas realizadas. As por ejemplo en las
secundigestas encontramos: Razn de 3,7;
disminuyendo el nmero de episiotomas, con
el mayor nmero de gestaciones (tabla N 2,
grfico N 1).
Actualmente en la prctica medica cotidiana, en este Hospital, pudimos comprobar que
el uso de esta tcnica es realmente selectivo,
considerando que de los 17.021 partos atendidos en dicho periodo, solo en el 20% se la realiz.
Bibliografa
1. Golan A, David M. Reparaciones de las lesiones del
parto. En: Iffy Charles, de. Perinatologia operatoria. Ed
Med. Buenos Aires: Panamericana, 1986: vol 53:757777.
2. Broomall A. The operation of episiotomy as a prevention
of Perineal ruptures during labor. Am J Obstet Dis Women Children 1878: vol 11:517-525; 605-607
3. Althabe F, Belizn J, Bergel E. Episiotomy rates in primiparous women in LatinAmerica: hospital based descriptive study. BMJ 2002, 24: 943-946
4. Uribe Botero J, Hasbm A J, Henao G, Episiotoma. En:
Cohen SE, Gilberston LD, de. Obstetricia y Ginecologa.
5 Edicin. Buenos Aires: Copyright, 1994: 120-126.
5. Votta RA, Parada OH. Episiotoma. En: Shnider SM, de.
Compendio de Obstetricia. Bs. As: Lpez Editores,
2000: 279-280.
6. Bernart J M. Clnica Obsttrica .Bs. As: El Ateneo,
1954: 130-135,203-206.
7. Beischer N, Mackay E. Obstetricia Prctica con cuidados del recin nacido. Bs As: Nueva Editorial Interamericana, 1978:170-173.
8. Moore L K, Dalley A F. Anatoma con Orientacin Clinica. . Bs. As: Editorial Medica Panamericana, 2002: 402403.
9. Cunningham FG, MacDonald P, Gant N, Leveno K,
Gilstra PL, Hankins G, Clark S. Trabajo de parto y parto
normales. Madrid: Panamericana, 1998: 301-319.
10.Hingson RA, Hellman LM. Anesthesia for Obstetrics.Filadelphia: Lippincott Company, 1956: vol 2: 7277.
11.Bouchet A, Cuilleret J. Anatoma Descriptiva Topografica y Funcional. Miembro inferior Regin Retroperitoneal
Pelvis Menor Perineo. Bs. As: Editorial Panamericana,
1985: 318-322
12.Latarjet M, Ruiz Liard A. Anatoma Humana. Bs
As:Editorial Medica Panamericana, 1995:vol 3: 398-401

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