Vasculite dr.

Dorin Drago
Prescurtri ........................................................ 1
Mecanismele leziunii vasculare ............................... 1
Anticorpi anticitoplasma neutrofilelor (ANCA).......... 1

Vasculite de vas mare...................................... 1

Arterita cu celule gigante i polimialgia reumatic ... 1
Arterita Takayasu .................................................... 2
Sindromul Cogan .................................................... 2

Vasculite de vas mediu i mic......................... 2

Poliarterita (panarterita) nodoas ............................ 2
Boala Kawasaki....................................................... 3
Sindroame poliangeitice mixte (de suprapunere)..... 3

Vasculite de vas mic ........................................ 3

Granulomatoza Wegener ........................................ 3
Sindromul Churg-Strauss ........................................ 3
Poliangeita microscopic......................................... 4
Purpura Henoch-Schnlein ..................................... 4
Vasculit cutanat idiopatic ................................... 4
Crioglobulinemia mixt esenial............................. 5
Sindromul Behet.................................................... 5
Vasculit secundar................................................ 5
Vasculita indus de medicamente .................................. 5
Boala serului i reacii de tip boala serului ..................... 5
Vasculit asociat cu alte boli primare subiacente......... 5

Prescurtri
Ac = anticorp; AgHBs = antigenul de suprafa al VHB;
FR = factor reumatoid; GN = glomerulonefrit; MIF =
microscopie cu imunofluorescen;; SNC = sistemul nervos
central; VHB / VHC = virusul hepatitic B / C;
Vasculit = inflamaia i lezarea vaselor de snge.
lumenul vasului este de obicei compromis ! ischemia
esuturilor irigate de vasul afectat; vasele de orice tip,
dimensiune i localizare pot fi afectate ! grup un larg i
eterogen de sindroame.
" Vasculita i consecinele ei pot fi: manifestarea
primar sau unic a unei bolii; componenta secundar a
unei alte boli primare.
" Vasculita poate afecta: un singur organ, cum ar fi
pielea; mai multe sisteme de organe.
n general, majoritatea sindroamelor vasculitice se
presupune c sunt mediate cel puin parial de mecanisme
imunopatogene care se produc ca reacie la anumii stimuli
antigenici.

Mecanismele leziunii vasculare

" formarea i/sau depunerea de complexe imune
patogenice: purpura Henoch-Schnlein vasculita
asociat cu bolile autoimune de esut conjunctiv boala
serului
i
sindroamele
vasculitice
cutanate

crioglobulinemia mixt esenial asociat cu hepatita C;

poliarterita nodoas asociat cu hepatit B;
" producerea de anticorpi anticitoplasma neutrofilelor:
granulomatoza Wegener sindromul Churg-Strauss
poliangeita microscopic
" reacii patogenice ale limfocitelor T i formarea de
granuloame: arterita cu celule gigante arterita
Takayasu
granulomatoza Wegener sindromul
Churg-Strauss

Anticorpi anticitoplasma neutrofilelor

(ANCA)
Denumii, prescurtat, ANCA sunt anticorpi fa de
anumite proteine din granulele citoplasmatice ale
neutrofilelor i ale monocitelor, care se pare c au un rol n
patogeneza vasculitelor. Apar mai ales n: granulomatoza
Wegener; poliangeita microscopic; glomerulonefrita
necrozant i cu semiluni.
Exist dou categorii principale de ANCA pe baza
diferitelor inte pentru anticorpi:
" ANCA citoplasmatic (ANCA-c) tipar difuz de coloraie
citoplasmatic granular la MIF, inta fiind proteinaza-3, o
proteinaz neutr din granulele azurofilice ale
neutrofilelor; sunt prezeni la >90% din pacienii cu
granulomatoz Wegener tipic activ;
" ANCA perinuclear (ANCA-p) tipar mai localizat de
coloraie perinuclear sau nuclear, principala int fiind
mieloperoxidaza; anticorpi fa de mieloperoxidaz apar
n procente variabile la pacienii cu: poliangeit
microscopic; sindrom Churg-Strauss; GN cu
semiluni; sindrom Goodpasture; granulomatoz
Wegener.

Vasculite de vas mare

Arterita cu celule gigante i polimialgia
reumatic
Arterita cu celule gigante (arterit cranian, arterit
temporal) este o inflamaie a arterelor medii i mari, care

afecteaz, n mod caracteristic, una sau mai multe ramuri

ale arterei carotide, mai ales artera temporal. Este ns o
boal sistemic afectnd artere cu diverse localizri, mai
ales aort i ramurile ei principale.
Este strns asociat cu polimialgia reumatic, care
este caracterizat de redoare i durere n muchii gtului,
umeri, partea de jos a spatelui, olduri i coapse. cel mai
adesea, polimialgia reumatic apare izolat, dar poate s
apar la 40-50% din pacienii cu arterita cu celule gigante.
n plus, ~10-20% din pacienii care iniial se prezint cu
trsturi de polimialgie reumatic izolat dezvolt ulterior
arterit cu celule gigante (cele dou boli reprezint probabil
dou faete ale aceluiai proces patologic).
Apare aproape exclusiv dup 50 ani i este mai
frecvent la femei.
Morfopatologie: panarterit cu infiltrat inflamator
mononuclear n peretele vasului; frecvent apar celule
gigante; proliferarea intimei i fragmentarea laminei
elastice interne; ischemie n teritoriul irigat de vasele
afectate ! manifestrile clinice ale bolii.
Procesul inflamator pare s vizeze un antigen din
peretele arterial (probabil din adventice).
" Complex clinic caracteristic: febr + anemie + VSH
crescut + dureri de cap la un pacient trecut de 50 ani.
" Alte manifestri:
manifestri generale nespecifice (stare general
alterat, oboseal, anorexie, scdere n greutate,
transpiraii, artralgii);
polimialgie reumatic asociat.
claudicaia (durere la folosirea) maxilarului i a limbii;
complicaie de temut: neuropatia optic ischemic !
simptome vizuale severe, chiar orbire subit;
majoritatea pacienilor au acuze referitoare la cap sau la
ochi nainte de pierderea vederii;
uneori: claudicaia membrelor, accidente vasculare
cerebrale, infarcte miocardice, infarcte viscerale;

VASCULITE DR. DORIN DRAGO

risc crescut de anevrism aortic (complicaie tardiv, care

poate determina disecie i moarte).
" La pacienii cu afectare predominant a arterei
temporale: durerea de cap este simptomul dominant i
se poate asocia cu durere de scalp; artera temporal
este dureroas, ngroat sau nodular; la nceput, este
pulsatil, ulterior ns se poate obstrua;
" Modificri paraclinice caracteristice: VSH crescut;
anemie normocrom sau uor hipocrom (de boal
cronic); frecvent, anomalii la testele funcionale
hepatice, mai ales creterea fosfatazei alcaline; uneori,
creterea IgG i a complementului; enzimele musculare
(creatinkinaza) nu sunt crescute.
" Diagnosticul poate fi:
sugerat de: febr + anemie + VSH crescut simptome
de polimialgie reumatic la un pacient >50 ani;
confirmat prin biopsierea arterei temporale (tratamentul
se ncepe nainte de a avea rezultatele pentru a se evita
compromiterea vederii);
ajutat de ecografia arterei temporale;
susinut de ameliorarea marcat a simptomelor la
tratament cortizonic.
Polimialgia reumatic izolat este un diagnostic clinic
pus pe urmtoarele elemente: simptome tipice de
redoare i durere n muchii centurii pelviene i scapulare;
VSH crescut; absena trsturilor clinice sugestive
pentru arterita cu celule gigante; rspuns terapeutic
prompt la doze mici de prednison.

Arterita Takayasu
Boal inflamatoare i stenozant a arterelor medii i
mari caracterizat de o puternic predilecie pentru arcul
aortic i pentru ramurile acestuia (leziunile sunt mult mai
marcate la originea acestora dect distal). De aceea, mai
este denumit i sindromul de arc aortic. i artera
pulmonar poate fi afectat.
Este o boal rar. Apare mai ales la femei adolescente
sau tinere, mai ales asiatice.
Este
o
panarterit
cu
infiltrate
inflamatoare
mononucleare i uneori cu celule gigante. Mecanismul
patogen este probabil imun.
" ngustarea/ocluzia lumenului cu sau fr tromboz !
ischemierea diverselor teritorii/organe (n ordinea
frecvenei cu care apar anomalii arteriografice):
a. subclavie (93%): claudicaia braului, fenomen
Raynaud;
a. carotid comun (58%): tulburri de vedere, sincop,
atacuri ischemice tranzitorii, accidente vasculare
cerebrale;
aorta abdominal (47%): durere abdominal, grea,
vrsturi
a. renal (38%): hipertensiune, insuficien renal
arcul sau rdcina aortei (35%): insuficien aortic,
insuficien cardiac congestiv
a. vertebral (35%): tulburri de vedere, ameeal;
1
trunchiul celiac (18%) i a. mezenteric superioar
(18%): durere abdominal, grea, vrsturi
a. iliac (17%): claudicaia membrului inferior;
a. pulmonar (10-40%): durere n piept atipic, dispnee;
aa. coronare (<10%): durere n piept, infarct miocardic;
2
" Este o boal sistemic cu simptome generale i
vasculare:

Leziunile arteriografice avnd aceste localizri sunt de obicei

asimptomatice, dar ar putea determina acele simptome.

pulsurile sunt n mod obinuit absente la vasele

afectate, mai ales la artera subclavie (mai este numit i
boala fr puls);
hipertensiune, care poate contribui la leziunile renale,
cardiace i cerebrale.
3
" Modificrile paraclinice sunt nespecifice .
" Diagnosticul de arterita Takayasu trebuie s fie
suspectat puternic la o femeie tnr care se prezint cu:
pulsuri periferice diminuate sau absente; discrepane
ntre valorile tensiunii arteriale msurate la diverse
membre; sufluri arteriale.
" Diagnosticul este confirmat prin tiparul caracteristic la
arteriografie: perei vasului sunt neregulai; stenoze
sau chiar ocluzie; dilataii poststenotice, anevrisme;
semne de circulaie colateral crescut.

Sindromul Cogan
Cheratit
interstiial
alturi
de
simptome
vestibuloauditive. Poate fi asociat cu o vasculit sistemic,
mai ales cu aortit cu afectare a valvei aortice.

Vasculite de vas mediu i mic

Poliarterita (panarterita) nodoas
Vasculit multisistemic necrozant a arterelor
musculare de dimensiuni mici i medii n care: este
caracteristic afectarea arterelor renale i viscerale; nu
sunt afectate arterele pulmonare (dar vasele bronice pot
fi, rareori, afectate); nu apar granuloame (spre deosebire
de granulomatoza Wegener), nici eozinofilie semnificativ
sau diatez alergic (spre deosebire de sindromul ChurgStrauss).
Procesul inflamator parcurge mai multe faze, n cea
acut neutrofile polimorfonucleare infiltrnd toate (de aici
denumirea de panarterit) straturile peretelui vasului i
4
regiunile perivasculare . Sunt caracteristice dilataiile
5
anevrismale (cu diametru pn la 1 cm) de-a lungul
arterele afectate. Afectarea diferitelor organe este
consecina ischemiei. n rinichi: leziuni de arterit, nu de
6
GN. La ~10-30% din pacieni, apare AgHBs .
Leucemia cu celule proase se pare c este asociat cu
PAN.
" Manifestrile clinice legate de afectarea sistemelor de
organe n PAN clasic
rinichi (60%): insuficien renal, hipertensiune;
musculoscheletic (64%): artrit, artralgii, mialgii;
nervos periferic (51%): neuropatie
periferic,
mononevrit multipl;

Stare general alterat, febr, transpiraii nocturne, artralgii,

anorexie i scdere n greutate. Simptomele generale pot s
apar cu luni nainte ca afectarea vaselor s fie evident i pot
trece treptat n simptomele determinate de ngustarea lumenului
vascular i de ischemia de organ.
3
Creterea VSH, anemie uoar, creterea imunoglobulinelor.
4
n faza subacut i cronic: mononucleare infiltreaz zona pe
msur ! necroz fibrinoid ! compromiterea lumenului,
tromboz ! infarctizarea esuturilor irigate de vasul afectat i,
uneori, hemoragie. n faza de vindecare: depunere de colagen
! ocluzia suplimentar a lumenului vasului.
5
Apar din cauza slbirii peretelui (consecina inflamaiei) i a
presiunii crescute n amonte de stenozele vasculare.
6
Inclusiv sub form de complexe imune circulante coninnd
AgHBs. La MIF apar AgHBs, IgM i componente ale
complementului n pereii vasului ! fenomenele imunologice
sunt implicate n patogeneza PAN.

BOALA KAWASAKI
digestiv (44%): dureri abdominale, grea i vrsturi,
hemoragie digestiv; infarct intestinal (uneori cu
perforaie), hepatic, pancreatic; colecistit;
piele (43%): erupie, purpur, noduli, infarcte cutanate,
livedo reticularis, fenomen Raynaud;
cardiac (36%): insuficien cardiac congestiv, infarct
miocardic, pericardit;
genitourinar (25%): durere testicular, ovarian,
epididimar;
nervos central (23%): accident vascular cerebral,
alterarea strii mentale, crize convulsive.
" Investigaii paraclinice:
nu exist teste serologice diagnostice pentru PAN;
modificri sistemice: leucocitoz cu neutrofilie (la
>75% din pacieni); anemie de boal cronic; VSH
este
aproape
ntotdeauna
crescut;

hipergamaglobulinemie; AgHBs (pn la 30% din

pacieni);
modificri paraclinice reflectnd organul particular
afectat;
" Diagnosticul de PAN:
demonstrarea modificrilor caracteristice de vasculit
pe materialul de biopsie din organe afectate, preferabil
din organele simptomatice: leziuni cutanate nodulare
sau zone dureroase (testicule, nervi, muchi);
evidenierea angiografic a leziunilor vasculare este n
multe cazuri suficient pentru a pune diagnosticul:
anevrisme ale arterelor mici i medii renale, hepatice i
viscerale
(care
sunt
caracteristice,
dar
nu
patognomonice pentru PAN); uneori nu se evideniaz
anevrisme, ci doar segmente vasculare stenozate i
vase obliterate;

Boala Kawasaki
Denumit i sindromul adenopatic cutaneomucos,
este o boal acut, febril, multisistemic a copilului.
Aproximativ 80% din cazuri apar nainte de vrsta de 5 ani,
cu vrful de inciden la 2 ani. Este caracterizat de
adenit cervical nesupurativ i modificri cutaneomucoase: edem; conjunctive congestionate; eritem al
cavitii bucale, buzelor i palmelor; descuamare a pielii
vrfurilor degetului. Dei boala este n general benign i
autolimitat, este asociat cu anevrisme ale arterelor
1
coronare la ~25% din pacieni, care pot fi mortale . aceste
complicaii apar de obicei ntre sptmnile a treia i a
patra de boal n timpul etapei de convalescen.
2
Vasculita arterelor coronare este prezent la aproape
toate cazurile letale care au fost autopsiate. Alte
manifestri: pericardit, miocardit, ischemie/infarct
miocardic, cardiomegalie.

Sindroame poliangeitice mixte (de

suprapunere)
La unii pacieni cu vasculit sistemic apar caracteristici
clinicopatologice care nu se potrivesc precis cu nicio boal
specific, dar au trsturi suprapuse ale diferitelor
vasculite. La aceti pacieni, vasculita sistemic activ are
acelai potenial de a provoca leziuni ireversibile ale
sistemelor de organe ca i atunci cnd apare ntr-unul
dintre sindroamele definite. Consideraiile diagnostice i

1
2

Mortalitate este de 0.52.8% cnd exist afectare coronarian.

Morfopatologic: proliferarea intimei; infiltrat mononuclear n
peretele vasului; anevrisme ca nite mrgele i tromboze de-a
lungul arterei.

terapeutice ca i prognosticul pentru aceti pacieni depind

de localizrile i de severitatea vasculitei active.

Vasculite de vas mic

Granulomatoza Wegener
Vasculit granulomatoas necrozant (a vaselor mici,
att arteriale, ct i venoase) afectnd cile respiratorii
superioare i inferioare i rinichiul. n plus, pot s apar
grade variabile de vasculit diseminat afectnd att
arterele, ct i venele mici.
" afectarea sferei ORL (90-95%): inflamaie, necroz,
granuloame afectnd mai ales sinusurile i rinofaringele,
dar i urechea, laringele, gura;
" afectarea
pulmonar
(85-90%):

infiltrate
asimptomatice; tuse, hemoptizie, dispnee, disconfort
toracic; infiltrate nodulare cavitare multiple bilaterale n
plmn; obstrucie bronic prin granuloame obstructive
sau prin leziuni cicatriciale fibroase ! atelectazie.
" afectarea renal (77%): n general domin tabloul
clinic; este principalul factor de mortalitate dac nu este
tratat; n unele cazuri poate evolua torpid: glomerulit
uoar cu proteinurie, hematurie i cilindrii hematici; de
obicei, GN rapid progresiv cu semiluni ! insuficien
renal rapid progresiv (dac nu este tratat adecvat).
3
4
5
6
" afectare ocular , cutanat , cardiac , nervoas ;
" manifestri generale nespecifice de boal inflamatoare
sistemic:
stare general alterat, astenie, artralgii, anorexie,
scdere n greutate;
febr poate indica activitatea bolii subiacente, dar mai
adesea reflect infecie secundar, de obicei a cilor
aeriene superioare.
paraclinic: VSH mult crescut, anemie uoar (de boal
cronic), leucocitoz, uoar hipergamaglobulinemie
(mai ales din clasa IgA), uoar cretere a factorului
reumatoid, trombocitoz (reactant de faz acut). ANCA
antiproteinaza-3 la ~90% din pacienii cu boal activ, la
~60-70% cnd boala este inactiv.
" evenimente trombotice venoase: tromboza venoas
profund ! embolii pulmonare.

Sindromul Churg-Strauss
Numit i angeita i granulomatoza alergic, are
7
circumscrise ideii de alergie:
elemente definitorii
eozinofilie; obligatoriu astm; adesea, rinit i sinuzit
8
alergic. Manifestrile pulmonare domin tabloul clinic,
9
10
11
alturi de manifestri generale , nervoase , ORL ,
12
13
1
cardiace , cutanate , renale . Eseniale pentru punerea
3

(52%): inflamaia granulomatoas a oricreia dintre

tunicile/structurile globului ocular, inclusiv a glandei lacrimale, ca
i a esutului orbital, ducnd la proptoz (exoftalmie de cauz
netiroidian).
4
(46%): papule, vezicule, purpur palpabil, ulcere, noduli
subcutanai.
5
(8%): pericardit, vasculit coronarian, rareori cardiomiopatie
6
(23%): nevrit cranian, mononevrit multipl, rareori vasculit
i/sau granuloame cerebrale.
7
(1) astm; (2) eozinofilie periferic i tisular; (3) granuloame
extravasculare; (4) vasculit multisistemic.
8
Crize astmatice severe i infiltrate pulmonare.
9
Nespecifice (de boal multisistemic): febr, stare general
alterat, anorexie, scdere n greutate.
10
La 70% din pacieni (locul doi ca frecven): mononevrit
multipl.
11
La 60% din pacieni: rinit i sinuzit alergic;
12
La 15% din pacieni; cauz important de mortalitate.
13
La 50% din pacieni; purpur, noduli cutanai i subcutanai.

VASCULITE DR. DORIN DRAGO

diagnosticului de sindrom Churg-Strauss sunt: astmul,

eozinofilia periferic, trsturile clinice de vasculit.

Poliangeita microscopic
Vasculit necrozant fr (sau cu puine) complexe
imune afectnd vasele mici (capilare, venule sau arteriole),
n care glomerulonefrita este foarte frecvent i adesea
apare i capilarit pulmonar. Absena inflamaiei
granulomatoase o difereniaz de granulomatoza Wegener.
Vrsta medie la debut este ~57 ani.
" Patologie i patogenez:
leziune vascular similar histologic cu cea din PAN,
dar cu predilecie pentru capilare i venule pe lng
arterele mici i medii;
doar puine depozite de imunoglobuline (pauci-imun)
! formarea de complexe imune nu are un rol n
patogenez;
leziunea renal este identic cu cea din granulomatoza
Wegener;
ca i n granulomatoz Wegener, puternic asociere cu
ANCA ! rol posibil n patogenez.
" Manifestri clinice i paraclinice:
predilecie pentru vasele mici ! trsturi clinice
similare cu granulomatoza Wegener.
2
nceputul bolii poate fi insidios , dar adesea este acut.
manifestri clinice: glomerulonefrita (80%) poate fi
rapid progresiv ! insuficien renal; hemoptizia
poate fi primul simptom de hemoragie alveolar (12%);
mononevrit multipl; vasculit gastrointestinal;
vasculit cutanat.
nu sunt afectate cile aeriene superioare i nu apar
noduli pulmonari ! dac apar astfel de manifestri,
diagnostic este probabil granulomatoz Wegener.
3
trsturi de inflamaie sistemic .
ANCA (75%) predominant amtimieloperoxidaz.
Diagnosticul: semne histologice de vasculit sau de
GN pauci-imun la un pacient cu trsturi clinice
compatibile cu o boal multisistemic; ANCA.

Purpura Henoch-Schnlein
Denumit i purpur anafilactoid, este un sindrom
vasculitic sistemic (care afecteaz vasele mici) caracterizat
prin manifestri cutanate (purpur palpabil, mai ales pe
fese i pe membrele inferioare), articulare (artralgii),
digestive i renale (GN).
Apare de obicei la copii, mai ales de 4-7 ani, dar i la
copii mici, ca i la aduli. Este destul de frecvent. Pare s
fie mai frecvent primvara (schimbarea alimentaiei?,
infeciile respiratorii?).
Apare prin depunere de complexe imune (mai ales cu
IgA). Antigene declanatoare:
infecii ale tractului
respirator superior; medicamente, vaccinri, alimente,
mucturi de insecte.
" La copii:
purpur palpabil la practic toi pacienii;
majoritatea au poliartralgii, fr artrit franc;
afectarea digestiv (70%): durere abdominal
colicativ, grea, vrsturi, diaree sau constipaie;
adesea, scaune cu snge i mucus; uneori,
telescoparea intestinului;
1

Mai puin frecvente i mai puin severe dect n granulomatoza

Wegener i n poliangeita microscopic.
2
Cu simptome iniiale de febr, scdere n greutate i durere
musculoscheletic.
3
VSH crescut, anemie, leucocitoz, trombocitoz.

afectarea renal (10-50%): la majoritatea pacienilor,

GN uoar cu proteinurie i hematurie microscopic, cu
cilindri hematici; de obicei, se rezolv spontan fr
tratament; rareori, GN progresiv.
" La aduli:
simptomele la debut sunt cel mai adesea cutanate i
articulare, mai rar intestinale;
boala renal: este posibil s fie mai frecvent i mai
sever dect la copii; poate avea evoluie mai
insidioas ! trebuie urmrit ndeaproape;
poate s fie afectat miocardul (rareori la copii).
" Paraclinic: leucocitoz uoar; numr normal de
trombocite; uneori, eozinofilie; complementul
plasmatic este normal; IgA crescute la jumtate din
pacieni.
" Diagnosticul se bazeaz pe manifestrile clinice.
Specimenul de biopsie cutanat poate fi util pentru
confirmarea vasculitei leucocitoclazice cu depunere de
IgA i de C3 la MIF. Biopsia renal este rareori necesar
pentru diagnostic, dar poate furniza informaii prognostice
la unii pacieni.

Vasculit cutanat idiopatic

Inflamaie a vaselor de snge din derm, avnd o
etiologie foarte eterogen:
" n >70% din cazuri, apare fie ca parte a unei vasculite
sistemice primare, fie ca vasculit secundar legat de
un agent declanator sau de o boal subiacent;
" n restul de 30% din cazuri este idiopatic.
Mai este numit i vasculit de hipersensibilitate i
angeit leucocitoclazic cutanat. Este vasculita cea
mai frecvent ntlnit n practica clinic.
Tipic, sunt afectate vasele mici, mai ales venulele
postcapilare, mai rar capilarele i arteriolele. este
caracterizat de leucocitoclaz, termen care se refer la
detritusul nuclear rmas de la infiltratul neutrofilic din
peretele vaselor i perivascular din stadiile acute. In stadiile
subacute sau cronice, predomin celule mononucleare. n
unele cazuri: infiltrare eozinofilic. Adesea, eritrocitele
extravazeaz din vasele afectate ! purpur palpabil.
Caracteristic i predominant este afectarea cutanat:
" tipic este purpura palpabil;
" pot s apar aproape orice tip de leziuni cutanate:
macule, papule, vezicule, bule, noduli subcutanai, ulcere
i urticarie recidivant sau cronic;
" leziunile pot fi pruriginoase sau chiar (foarte) dureroase,
cu o senzaie de arsur sau de neptur;
" de regul, leziunile sunt distribuite n teritoriile declive
(unde efectele forelor hidrostatice asupra venulei
postcapilare sunt maxime): de obicei, pe membrele
inferioare la cei mai muli pacieni; la pacienii alitai, n
regiunea sacrat;
" uneori poate s apar i edem;
" adesea apare hiperpigmentare n zonele cu leziuni
recidivante sau cronice.
Nu exist teste paraclinice specifice cu valoare
diagnostic. Sunt caracteristice: leucocitoz uoar cu
sau fr eozinofilie; VSH crescut.
Diagnosticul se pune prin demonstrarea vasculitei la
biopsie. De principiu trebuie cutat o etiologie:
" un agent exogen: medicament, infecie etc.
" condiie patologic endogen: o boal subiacent.
Examenul clinic i investigaiile paraclinice trebuie s fie
intite spre decelarea/ excluderea unei boli subiacente sau
a unei vasculite sistemice: se ncepe cu cele mai puin

CRIOGLOBULINEMIA MIXT ESENIAL

invazive, continundu-se cu altele mai invazive numai dac
acestea sunt clinic indicate.

trebuie cutate la toi pacienii: anticorpii fa de VHC i

ARN de VHC.

Crioglobulinemia mixt esenial

Sindromul Behet

Crioglobulinele sunt imunoglobuline monoclonale sau

policlonale care precipit reversibil la frig (cnd
temperatura crete, crioglobulinele precipitate se dizolv
napoi n ser).
Etiologia: n multe situaii este necunoscut
(crioglobulinemie esenial sau idiopatic). Alteori, boala
apare n asociere cu diverse afeciuni subiacente
(crioglobulinemia secundar):
" neoplazii ale celulelor productoare de imunoglobuline
(limfocite/
plasmocite:
mielom
multiplu,
boli
limfoproliferative,
ntre
care
macroglobulinemia
Waldenstrm), situaie n care imunoglobulinele vor fi
monoclonale (de obicei IgM, mai rar IgG, IgA sau lanuri
uoare) ! crioglobulinemie de tip 1 sau
crioglobulinemie
simpl
(15%
din
totalul
crioglobulinemiilor);
" boli (autoimune sau infecioase, mai ales infecia cu
VHC) caracterizate prin formarea de complexe imune, n
care funcia de Ag este ndeplinit de imunoglobuline de
tip factor reumatoid (FR) (de obicei IgM, rareori IgG sau
IgA), iar funcia de Ac este ndeplinit de poriunea Fc a
unor IgG policlonale. ntruct sunt implicate dou tipuri de
imunoglobuline, sunt numite crioglobulinemii mixte
(85% din totalul crioglobulinemiilor). Imunoglobulina cu
aciune de FR poate fi monoclonal (n crioglobulinemia
de tip 2) (60%) sau policlonal (n crioglobulinemia de
tip 3) (25%).
Crioglobulinele constau: n tipul 1, dintr-o singur
paraprotein imunoglobulinic monoclonal; n tipurile 2
i 3 din complexe imune.
Dup descoperirea VHC, s-a constatat c cele mai
multe cazuri de crioglobulinemie aa-zis esenial
1
reprezint rspunsuri imune aberante la infecia cu VHC
(crioglobulinemia apare la 5% din pacienii cu hepatit
cronic C), complexele imune constnd din: antigene ale
VHC; IgG policlonale fa de antigenele VHC; IgM
monoclonal fa de IgG (factor reumatoid).
Depunerea acestor complexe imune n pereii vaselor
de snge ! cascad inflamatoare afectnd vasul =
vasculit sistemic ! sindromul clinic al CME: vasculita
2
cutanat (! purpur palpabil); artrit (! artralgii);
slbiciune; neuropatie periferic; GN. Afectarea renal
apare la 10-30% din pacieni: n 80% din cazuri: GN
membranoproliferativ; rareori: GN rapid progresiv
amenintoare de via. Rareori apar leziuni vasculitice n
SNC, n tractul gastrointestinal sau n inim.
Paraclinic: modificarea esenial: crioprecipitatele
circulante; factorul reumatoid este aproape ntotdeauna
prezent ! poate fi un indiciu util cnd nu se detecteaz
crioglobuline; complement sczut la 90% din pacieni
(consumat prin prezena complexelor imune); frecvent:
VSH crescut i anemie; semnele de infecie cu VHC

Episoade recidivante de ulceraii orale i genitale, irit

i leziuni cutanate, avnd ca substrat o venulit
leucocitoclazic (dei pot fi afectate vasele de orice
dimensiune i din orice organ). Adesea apar
tromboflebite recidivante. Unii pacieni prezint patergie
(apariia unei papule sau pustule la locul unei nepturi,
reflectare a tendinei la reacii inflamatoare cutaneomucoase excesive).

Argumente pentru asocierea cu hepatita C: frecvena crescut

a infeciei cu VHC; prezena ARN de VHC i a anticorpilor
anti-VHC n crioprecipitatele din plasm; evidenierea
antigenelor VHC n leziunile vasculitice cutanate; eficiena
tratamentului antiviral.
2
Biopsiile cutanate evideniaz: infiltrat inflamator nconjurnd
i afectnd pereii vaselor de snge, cu necroz fibrinoid,
hiperplazia celulelor endoteliale i hemoragie; frecvent apar
depozite de imunoglobuline i de complement. Pot s apar
anomalii ale pielii neafectate: leziuni ale membranei bazale;
depozite n pereii vaselor.

Vasculit secundar
Vasculita indus de medicamente
Se prezint de obicei ca purpur palpabil care poate fi
generalizat sau limitat la membrele inferioare sau la alte
zonele declive; pot s apar ns i: leziuni urticariene,
ulceraii i bule hemoragice.
Manifestrile: pot fi limitate la piele; pot s apar i
manifestri sistemice: febr, stare general alterat,
poliartralgii; dei vizeaz predominant pielea, pot merge
pn la vasculit sistemic (alopurinol, tiazide, sruri de
aur, sulfonamide, fenitoin i penicilin).
Vasculit asociat cu ANCA amtimieloperoxidaz
(hidralazin, propiltiouracil) ! manifestrile clinice pot varia
de la simple leziuni cutanate pn la GN i hemoragie
pulmonar.
Boala serului i reacii de tip boala serului
Episoade de febr, urticarie, poliartralgii i adenopatie
7-10 zile dup o expunere primar sau 2-4 zile dup o
expunere secundar la o protein heterolog (boala
serului clasic) sau la un medicament neproteinic cum ar
fi penicilina sau sulfamidele (reacie de tip boala serului).
Majoritatea manifestrilor nu se datoreaz vasculitei; la unii
pacieni ns apare venulit cutanat tipic, iar aceasta
poate progresa rareori pn la o vasculit sistemic.
Vasculit asociat cu alte boli primare subiacente
3
4
Anumite infecii (rickettsiene , fungice , bacteriene,
5
virale ) pot declana direct un proces vasculitic:
Anumite boli maligne (mai ales neoplasme limfoide i
6
reticuloendoteliale) pot fi asociat cu vasculit .
7
Vasculita apare drept manifestare secundar ntr-o
8
serie de boli de esut conjunctiv .
Vasculit secundar apare i n unele afeciuni digestive
cu patogenez imun (colita ulceroas, ciroz biliar
9
10
primar) sau nu , ca i n diverse alte boli .
3

Rickettsiile pot invada i prolifera n celulelor endoteliale ale

vaselor mici de snge determinnd o vasculit.
4
Reacia inflamatoare din jurul vaselor de snge asociat cu
anumite boli fungice sistemice (cum ar fi histoplasmoza) poate
mima un proces vasculitic primar.
5
O vasculit leucocitoclazic afectnd predominant pielea
uneori i cu afectarea altor sisteme de organe poate fi o
component minor a multor altor infecii: endocardit
bacterian subacut, infecii virale (Epstein-Barr, HIV .a.).
6
Venulita leucocitoclazic limitat la piele este cea mai frecvent
form. Poate s apar i vasculit sistemic extins. Leucemia
cu celule proase se asociaz cu PAN.
7
Forma de vasculit din bolile de esut conjunctiv: cea mai
frecvent este venulita limitat la piele; uneori: vasculit
necrozant sistemic fulminant.
8
Lupus eritematos sistemic, artrit reumatoid, miozit
inflamatoare, policondrit recidivant, sindrom Sjgren.
9
Derivaii intestinale realizate chirurgical.
10
Deficiena 1-antitripsinei, deficiene congenitale ale diverselor
componente ale complementului, fibroz retroperitoneal.