ASUHAN KEPERAWATAN

PADA KLIEN DENGAN KASUS TB PARU

DI RUANG 7 HCU RS Dr. SAIFUL ANWAR MALANG
Nama
NIM

: Angrenani Oka Artaria

: 201510461011025

Tempat Praktik

Tgl Praktik

:Ruang 7 HCU

:22-28 november 2015

1. PENGKAJIAN
A. Identitas Klien
No RM
:
Nama
: An. D.T
Tgl
MRS
:
Usia
: 7 tahun
Tgl
Pengkajian
:
Jenis Kelamin : Perempuan
Sumber
informasi
:
Alamat
: Jl. Joyo taman
Sari no 1 RT
02/06-MLG.

10884145
22 November 2015
24 November 2015
Orang tua dan Rekam
Medis

B. Status Kesehatan Saat Ini

1. Keluhan saat MRS:
Sesak nafas sejak pagi
2. Keluhan Saat Pengkajian:
Pasien batuk disertai dahak/sekret dan sesak nafas.
3. Riwayat Penyakit Sekarang:
Pada tanggal 19 november 2015 pasien mengeluhkan sakit
batuk
berdahak,disertai
demam,
pilek,
dirumah
sudah
dilakukan nebul. Pada tanggal 21 november 2015 sesak nafas
semakin memberat dan akhirnya pada tanggal 22 november
pasien dibawa ke UGD RSSA dan akhirnya dipindahkan ke ruang
HCU.
4. Diagnosa Medis:
TB-paru
C.RIWAYAT KESEHATAN TERDAHULU
1. Penyakit yang pernah dialami:
Pernah MRS 3X sebelum saat ini dirawat di RS dengan keluhan
yang sama, dan diketahui menderita TB sejak Mei 2015
2. Kecelakaan:
Orang tua pasien mengatakan pasien tidak pernah mengalami
kecelakaan
3. Operasi (Jenis dan Waktu):
Orang tua pasien mengatakan saat melahirkan anak yang kedua
ini menjalani SC
4. Penyakit kronis/akut:
Menderita TB mulai bulan mei 2015
5. Riwayat Imunisasi
Ibu pasien mengatakan pasien sudah mendapatkan imunisasi
dan hanya kurang imunisasi campak saja

D.RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

1. Penyakit yang pernah diderita keluarga:
Ayah pasien mempunyai kesehatan yaitu asma
2. Lingkungan rumah dan komunitas :
Klien
tinggal
bersama
ibu,
ayah,
dan
kakaknya
di
perkampungan,
dan
jarak
antar
rumah
tidak
terlalu
berdektan. Tidak ada pabrik disekitar rumah.
3. Perilaku yang mempengaruhi kesehatan:
Ibu klien apabila anaknya sakit langsung dibawa ke dokter
terdekat di daerah rumah
4. Persepsi keluarga terhadap penyakit anak:
Saat tau anaknya menderita TB Paru, ibu klien merasa cemas
karena menyadari bahwa penyakit yang dialami klien adalah
penyakit yang berat namun orang tua klien ikhlas menerima
keadaan anaknya, dan menganggap ini adalah ujian dari Allah
yang harus dijalani.
Genogram:

Keterangan :
: Laki-laki / Perempuan
: Laki-laki / Perempuan Meninggal
: Tinggal Serumah
: Klien
E.POLA NUTRISI-METABOLIK
Item
Jenis diet/makanan/
Komposisi menu

Deskripsi
di Rumah
Susu formula, nasi
biasa, kadang bubur,
sayur, tahu tempe,

di Rumah Sakit
Nasi, sayur, daging
Diet F75 8x75 80
cc

daging.
3x sehari
Susah makan, hanya 4
sendok

Frekuensi/pola
Porsi/jumlah

3x sehari
1 porsi habis,

Pantangan

Tidak ada pantangan

Tidak ada pantangan

Nafsu makan
Peningkatan/Penurunan
BB 6 bulan terakhir
Kesulitan
Jenis minuman

Kurang

Sedikit membaik

Tidak terkaji

Tidak terkaji

Tidak ada kesulitan

Air putih
Air putih 8
gelas/hari

Tidak ada kesulitan

Air putih

Frekuensi minum

3 gelas/hari

F.POLA ELIMINASI
Deskripsi

Item
BAB
Frekuensi/pola
Konsistensi
Warna/bau
Kesulitan
Upaya mengatasi
BAK
Frekuensi/pola
Warna/bau
Kesulitan
Upaya mengatasi

Sebelum sakit

Saat Sakit

1x/hari

Bab 1x/hari

Lembek
Kuning feses
Tidak ada
Tidak ada

Encer
kuning
Tidak ada
Tidak ada

Normal

Normal

Kuning, bau khas urine

Tidak ada
Tidak ada

Kuning, bau khas urine

Tidak ada
Tidak ada

G.POLA ISTIRAHAT/TIDUR
Item
Frekuensi/pola
Kebiasaan
sebelum tidur
Gangguan tidur
Kesulitan

Deskripsi
Sebelum sakit
Saat Sakit
Tidur siang: 3 jam
Tidur siang : 2-4 Jam
Tidur malam : 8-10 jam
Tidur malam: 5-6 jam
Tidak terkaji

Tidak terkaji

Tidak ada
Tidak ada

Tidak ada.
Tidak ada

H.PERSONAL HYGIENE
Item
Mandi
Sikat gigi
Ganti pakaian

Deskripsi
Sebelum sakit
2-3x/hari
2-3x/hari
1-2x/hari

Saat Sakit
1x/ hari di seka
Tidak sikat gigi
1x/hari

I.RIWAYAT PERTUMBUHAN DAN PERKEMBANGAN

a. BB saat ini: 15 kg
b. BB sebelum sakit: 15 kg
c. TB : 114 cm
d. LLA: cm
e. Pengkajian Perkembangan DDST : Tidak terkaji
J. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan Umum
: Lemah
2. Kesadaran
: Composmentis.
3. GCS
: 4-5-6
4. Tanda-tanda vital
TD
: - mmHg
Nadi
: 146 x/menit
Suhu
: 36,2 C
RR
: 30 X/menit
5.Kepala:
Inspeksi kepala bentuk simetris, warna rambut hitam, keadaan
bersih, tekstur lembut, rambut menyebar rata. Palpasi tidak
ada benjolan dan nyeri tekan.
6.Muka
Simetris, bentuk bulat, ekspresi wajah datar, tidak ada nyeri
tekan, edema (-).
7.Mata :
Bentuk simetris D/S, anemis (-) D/S, sclera ikterik (-).
8. Hidung
Bentuk simetris, posisi ditengah, pernapasan cuping hidung
(-), lesi (-), benjolan (-), perdarahan (-), polip (-), tidak
terdapat nyeri tekan.
9.

Mulut dan Tenggorokan

Mukosa bibir lembab, lesi (-), sianosis (-), lidah bersih.

10. Telinga
Bentuk simetris, tidak ada nyeri tekan, tidak ada iritasi,
tidak ada serumen, tidak ada peradangan, kelengkapan (+).
11. Leher
Tidak ada massa, tidak terdapat benjolan pada leher, tidak ada
nyeri tekan.
12. Dada
Inspeksi
Bentuk thorak normal chest, retraksi intercostalis (-),
nafas dalam (+), tarikan dinding dada simetris,.
Palpasi
Tidak teraba massa, tidak ada nyeri tekan
Perkusi
Sonor
Auskultasi
Suara napas
Ves/Ves

Wheezing
-

Ronchi

+ +
+ +
+ +

Suara ucapan
Bronkoponi/Pectoryloquy/
Egophoni
Suara tambahan
Rales/Ronchi/Wheezing/
Pleural Friction

Wheezing(-)
Wheezing(-)
Rhonci (-)
Rhonci (-)
Batuk (-) Sputu, (-)

Batuk dengan sputum / tidak

Pemeriksaan Jantung
Inspeksi dan Palpasi Prekordium
Area Aorta-Pulmonum
Pulsasi: Tidak Ada
Area tricuspid - ventrikel Pulsasi: Tidak Ada
kanan.
Letak ictus cordis
ICS 4
Perkusi
Batas jantung
Batas jantung kanan atas: ada
parasternal
kanan
ICS
2
(bunyikatup aorta),
Batas
jantung
kiri
atas:
parasternal
kiri
ICS
2
(bunyikatuppulmonal),
Batas jantung kanan bawah:
parasternal
kiri
ICS
3-4
(bunyikatup tricuspid),
Batas jantung kiri bawah:mid
klavikula
kiri
ICS
4
(bunyikatup mitral).
Suara
Dullness
Auskultasi
Bunyi jantung I
S1 tunggal
Bunyi jantung II
S2 tunggal
Bunyi jantung III
(-)
Bunyi jantung IV
(-)
Bunyi jantung tambahan lain
(-)
Keluhan
Tidak ada keluhan
13. Punggung
Lesi (-) Massa (-) Radang (-) Kelainan tulang belakang(-)
14. Mamae dan axila
Benjolan (-)
Nyeri: tidak ada
15. Abdomen
Inspeksi
Auskultasi

Perut terlihat datar , Lesi (-), Scar(-).

Bising usus (-)

Palpasi
Perkusi

Supel, Nyeri tekan (-).

Timpani

16. Genetalia
Pengkajian
Inspeksi
Palpasi
Keluhan

Data/Gejala
Dbn
Dbn
Tidak ada

Deskripsi
Dbn
Dbn
Tidak ada

17. Ekstremitas
Atas

Nyeri (-), lesi (-), terpasang infus pada

tangan kanan, akral dingin, CRT < 2 detik

Bawah

Nyeri (-), lesi (-),terdapat bengkak pada

kaki, CRT < 2.

Kakuatan otot
5
5

5
5

18. Metabolisme/Integumen
Kulit
: Lembab
Warna
: Pucat
Suhu
: Akral dingin
CRT
: < 2 detik
Edema
: (-)
Memar
: (-)
Petekie : (-)
K. DATA PENUNJANG (Laboratorium)
Tanggal 24- Nopember 2015
Jenis Pemeriksaan
Hasil
Kimia
Klinik
Elektrolit
Natrium (Na)
139
Kalium (K)
3,48
Klorida (Cl)
110
HEMATOLOGI
Hemoglobin (HGB)
13,80
Eritrosit
4,96
Leukosit
8,56
Hematokrit
39,80
Trombosit
207
MCV
80,20
MCH
27,80
RDW
12,30%
PDW
9,9

Satuan

Nilai Rujukan

mmol/L
mmol/L
mmol/L

136-145
3,5 5,0
98 106

G/DL
10/ul
10/ul
%
10/ul
fL
PG
%
FL

11,4-15,1
4,0-5,0
4,7-11,3
38-42
142-424
80-93
27-31
11,5-14,5

Ket

MPV
P-LCR
PCT

9,3
19,1
0,19

FL
%
%

7,2-11,1

L. TERAPI
Tgl 24 Nopember 2015
O2 dengan NRBM 6-8 lpm
ampichilin 500 g /8 j
Aminophilin 360 mg/24 j
Dexametsone 2,5 mg/8 j
MgSo4 40 % 1,5 cc
Clorampizole 250 mg/8 j
Nebul combiven/30 i
Diet F75 8x75-80 cc
infuse Kaen Mg3= 21cc/j
M. Daftar Diagnosa Keperawatan
1.Bersihan jalan nafas b.d akumulasi sekret
2.Pola nafas tidak efektif b.d penggunaan otot bantu pernafasan
3.
2. ANALISA DATA
No. Data
1

Ds:

Etiologi
Akumulasi Sekret

Masalah
Keperawatan
Ketidakefektif
an
bersihan
jalan nafas

Keletihan otot
pernafasan

Ketidakefektif
an pola nafas

Px
mengeluh
batuk semenjak
sebelum MRS
Batuk
ada
dahaknya

Do :
Batuk
berlendir
Suara nafas
tambahan
(Ronchi)
RR =30x/menit
Nadi=142 x/mnt
2.

Ds:
Orang tua pasien
mengatakan
anaknya
sesak
ketika batuk
Do:
Px
terlihat
menggunakan otot
bantu pernafasan

3. RENCANA KEPERAWATAN
Diagnose keperawatan 1
Tujuan:

Setelah

diharapkan

Ketidakefektifan bersihan jalan

dilakukan

bersihan

nafas b.d akumulasi sekret

tindakan keperawatan selama 2x24

jalan

nafas

klien

efektif

dengan

jam,

kriteria

hasil:
- Menunjukan pembersihan jalan nafas yang efektif
- Menunjukkan status pernafasan : kepatenan jalan nafas dan status
pernafasan:ventilasi tidak terganggu
Intervensi
Rasional
1. Pemantauan pernafasan pasien 1. Untuk
mengumpulkan dan menganalisis
data pasien (TTV)
Manajemen jalan napas
2.
Berikan udara/oksigen
Pengaturan posisi pasien
3.
Lakukan
dan
bantu
dalam
4.
terapi nebulizer
6. Instruksikan
kepada
pasien
batuk

nafas dalam
7. Penghisapan

dan
jalan

teknik
nafas

(suction)
8. Kolaborasi pemberian obat

Diagnosa keperawatan 2

kepatemam

jalan napas dan pertukaran gas

2.
3.
4.
5.

tentang

memastikan

yang adekuat
Memfasilitasi

kepatenan

jalan

napas
Membantu jalan napas
Untuk
memfasilitasi
kesejahteraan
psikososial,

fisiologis
serta

dan

memudahkan

5.

mengeluarkan sekret
Mengencerkan sekret memudahkan

6.
7.
8.

pernapasan
Memudahkan pengeluaran sekret
Untuk menghilangkan sekret
Untuk perawatan paru

Pola

napas

tidak

efektif

b.d

keletihan otot pernapasan

Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2x24 jam,
pola nafas pasien efektif dengan kriteria hasil :
- Menunjukkan pola pernafasan efektif
- Perubahan status pernapasan, ventilasi tidak terganggu yang
dibuktikan oleh:
a. Kedalaman inspirasi dan kemudahan berdafas
b. Ekspansi dada simetris
- Menunjukkan tidak ada gangguan status pernapasan :
a. Penggunaan otot aksesoris
b. Suara napas tambahan
c. Pendek napas
Intervensi
Rasional
1. Manajemen jalan napas
1. Memfasilitasi kepatenan jalan
2. Pemantauan TTV
napas
3. Pantau
pola
pernapasan
2. Untuk menentukan dan mencegah
auskultasi suara napas
kompilkasi

4.
5.
6.

7.
8.

Ajarkan teknik relaksasi

3. Mengetahui tindakan selanjutnya
Ajarkan
teknik
batuk
yang
akan
dilakukan
serta
efektif
mengetahui
adanya
suara
Berikan
terapi
tambahan
nebulizerultrasonik
dan
4. Untuk
memperbaiki
pola
udara atau oksigen
pernafasan
Atur posisi pasien (fowler)
5. Mengeluarkan sekret
Kolaborasi pemberian obat
6. Untuk membantu pola pernafasan
7. Mengoptimalkan pola pernapasan

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

Tgl/ja
m
10-112015.
jam
13.00

Dx.
kep
1

Tindakan keperawatan

Evaluasi

Paraf

1. Memantau

2.
3.
4.
5.
6.

7.
8.

pernafasan S :
- Ibu
pasien
pasien mengumpulkan dan
mengatakan
menganalisis data pasien
dahak
ketika
batuk
pasien
(TTV)
sudah
Memanajemen jalan napas
berkurang.
Memberikan udara/oksigen
- ibu
pasien
Mengatur posisi pasien
mengatakan
Melakukan dan bantu dalam
pasien
bisa
terapi nebulizer
tidur nyenyak.
Menginstruksikan
kepada
O :
pasien tentang batuk dan
- pola
napas
teknik nafas dalam
efektif
Menghisap
jalan
nafas - Kepatenan jalan
napas
(suction)
- Ventilasi tidak
Berkolaborasi
untuk
terganggu
pemberian obat
A:
Masalah
Teratasi
Sebagian.
P:
Lanjutkan
Intervensi.

10-112015
jam
13.20

1. Memanajemen jalan napas

S:
2. memantau TTV
- Orang tua klien
3. memantau pola pernapasan
mengatakan
anaknya
sudah
auskultasi suara napas
tidak
merasa
4. Mengajarkan
teknik
sesak.
relaksasi
O:
5. Mengajarkan teknik batuk - Kedalaman
insprirasi dalam
efektif
bernafas
6. Memberikan
terapi
- Ekspansi
nebulizerultrasonik
dan
simetris
- Penggunaan otot
udara atau oksigen
aksesoris
7. Mengatur
posisi
pasien
- Suara
napas
(fowler)
tambahan
8. Berkolaborasi
untuk A :
Masalah
Teratasi
pemberian obat
sebagian
P:
Lanjutkan
Intervensi

10

Tgl/ja
m
11-112015.
jam
22.00

Dx.
kep
1

Tindakan keperawatan

Evaluasi

Paraf

1. Memonitor

pemberian S :
- Ibu
pasien
terapi O2 pasien dengan
mengatakan
NRBM 8 lpm.
sesak
pasien
2. Memastikan pasien tidur
sudah
berkurang.
tanpa gangguan
- ibu
pasien
mengatakan
pasien
bisa
tidur nyenyak.
O :
- Klien
terlihat
lebih tenang
- Saat tidur klien
terlihat nyaman
- Frekuensi nafas
20x/menit.
- Saturasi
O2
dalam
batas
normal (99%).
A:
Masalah
Teratasi
Sebagian.
P:
Lanjutkan
Intervensi.

25-112015
jam
14.00

Pasien pindah ke Ruang 7A.

P:
Lanjutkan
Intervensi
diagnose 1 & 2.

11