ANEXO N04

RESERVA DE CONTINGENCIA ASIGNADA AL INDICE AO FISCAL 2015

INSTITUTO NACIONAL DE DEFENSA CIVIL
FICHA TECNICA DE INFORME DE EJECUCION DE ACTIVIDAD DE EMERGENCIA
(Esta informacin tiene carcter de declaracin jurada bajo responsabilidad y deber ser
remitida a concluir la actividad)

INFORMACION RELACIONADA CON LA EJECUCION DE LA ACTIVIDAD APROBADA POR

INDECI
I.

II.
III.

IV.

NOMBRE DE LA UNIDAD EJECUTORA

N DE CONVENIO DE SEGUIMIENTO DE METAS

DENOMINACION DE LA ACTIVIDAD

UBICACIN DE LA ACTIVIDAD
IV.1. Segn la Ficha Tcnica de Actividad de Emergencia

Departamento
Provincia
Distrito (s)

Localidad (s)

V.

DOCUMENTOS MEDIANTE LOS CUALES SE APRUEBA LA

EJECUCION Y CULMINACION DE LA ACTIVIDAD
V.1. Decreto supremo que transfiere los recursos al INDECI para la Unidad Ejecutora
Decreto Supremo
Fecha /
V.2. Nmero de la resolucin
jefatura del INDECI que
/
aprueba la transferencia
de fondos.
V.3. Documento con el cual el
la Unidad Ejecutora
V.4. Resolucin emitida por la
aprueba la liquidacin

remitida al
ejecucin segn corresponda.

R.J.N

Fecha /
/

Oficio N

Fecha /
/

Resolucin N

Fecha /
/

INDECI remiti el cheque a

unidad Ejecutora que

tcnica financiera
INDECI o el informe final de

VI.

ASPECTOS RELACIONADOS CON LA EJECUCION DE LA ACTIVIDAD

VI.1.

VI.2.

Breve descripcin de la Actividad De Emergencia Ejecutada

Metas fsicas consideradas en la ficha tcnica de Actividad De Emergencia (segn lo

indicado en la ficha tcnica aprobada)

VI.3.

Metas fsicas alcanzadas al finalizar la ejecucin de la Actividad De Emergencia

VI.4.

Periodo de ejecucin de la actividad (incluye todos los procesos tcnicos y administrativos)

VI.5.

a)

Plazo de
De Emergencia

ejecucin aprobada en la ficha tcnica de Actividad

das

b)

Plazo de
das

ejecucin real de la Actividad De Emergencia

c)

Fecha de inicio

Da /mes
/ao

de la Actividad De Emergencia Aprobada

Costos de la actividad- principales rubros (en nuevos soles)

VI.5.1.

Costos considerados y transferidos en la ficha tcnica (copiar textualmente lo indicado

en la Ficha Tcnica aprobada)

tem
1
2
3
4
n

Partidas y
subpartidas

Unidades
fsicas

Canti
dad

Costo
unitario

Sub
total

COSTO REAL EJECUTADO

VI.5.2.

Costos ejecutados al finalizar la ejecucin de la Actividad De Emergencia

tem
1
2
3
4
n

Partidas y
subpartidas

Unidades
fsicas

Cantid
ad

Costo
unitario

COSTO REAL EJECUTADO

VI.6.

Aspectos de la ejecucin
a) Unidad
financiero y
ejecucin de la Actividad De
b) Cdigo de la Unidad Ejecutora (1)

ejecutora que recibi el recurso

responsable de la
Emergencia.

Sub
total

Corresponde a las denominadas como tales en la normatividad presupuestal y que tiene a su cargo
la ejecucin de la ficha tcnica de actividad de emergencia (RD N002-2009- EF/68.01 PUBLICADA
EL 15 DE DIC. Del 2009).
A partir del 01 de enero del 2010, la utilizacin de la modalidad del encargo con fondos pblicos a
que se refieren los artculos 62 y 63 y disposiciones conexas de la directiva de tesorera N 0012007 EF/77.15, aprobada por la Resolucin Directoral N002-2007 EF/77.15, solo procede para el
caso de unidades ejecutoras a sus dependencias desconcentradas resolucin directoral N0212009 - EF/77.15

c)

para el caso de la entrega de forrajes, alimentos, vitaminas y vacunas

adjuntar el padrn de
d)
VI.7.

beneficiarios (obligatorio).
Modalidad

Avance fsico y financiero alcanzado al culminar la ejecucin de la actividad de emergencia.

Avance fsico (%) Avance

VII.

financiero (%)

INVERSION RELACIONADA CON LA ACTIVIDAD (SOLO DE LO TRANSFERIDO POR

EL INDECI)
VII.1.
Nuevos

Inversin total transferida para la actividad de emergencia

Soles

VII.2.
Nuevos

Inversin real ejecutada por la Unidad Ejecutora

Soles

VII.3.
Nuevos

Saldo resultante de la ejecucin

Soles

VII.4.

VIII.

de ejecucin

N de Boucher de devolucin de saldo al Tesoro Pblico (de ser el caso)

POBLACION BENEFICIADA
VIII.1.
Habitantes

Poblacin beneficiada segn la Ficha Tcnica aprobada

VIII.2.

Poblacin beneficiada luego de la ejecucin de la actividad

Habitantes

IX.

ADJUNTAR VISTAS FOTOGRAFICAS POSTERIORES A LA EJECUCION DE LA

ACTIVIDAD (OBLIGATORIO)
Presentar por tramos segn ficha tcnica aprobada, de ser el caso. Deben tener impresas la fecha
de toma.

X.

PRINCIPLAES DIFICULTADES U OBSERVACIONES DURANTE LA EJECUCION DE LA

ACTIVIDAD

XI.

FUNCIONARIOS RESPONSABLES DE LA EJECUCION DE LA ACTIVIDAD

11.1JEFE de Administracin 11.2 Mxima Autoridad de la

o la que haga sus veces de Unidad Ejecutora, Responsable del
la unidad ejecutora
Adecuado Uso de los Recursos
( Entidad Publica que recibi los
recursos financieros)
Firma y Sello
Nombre:
DNI:
Cargo:
Direccin:
Telfono:
Correo electrnico:

Firma y Sello
Nombre:
DNI:
Cargo:
Direccin:
Telfono:
Correo electrnico:

Nota: todas las hojas que forman parte del formulario deben estar firmadas por los funcionarios que
se mencionan en los acpites 11.1 y 11.2