Académique Documents
Professionnel Documents
Culture Documents
PEDIATRA
EN RED
PROF. Dr. Juan ALBERTO REICHENBACH
DrA. Silvina MARIEL FONTANA
DR. Walter GMEZ
PEDIATRA
EN RED
PROF. DR. JUAN ALBERTO REICHENBACH
DRA. SILVINA MARIEL FONTANA
DR. WALTER GMEZ
PEDIATRA EN RED.
EJEMPLAR DE DISTRIBUCION GRATUITA
AUTORIDADES.
Subsecretara Administrativa
Diseo y
diagramacin
AUTORES
Prof. Dr. Juan Alberto Reichenbach.
Dra. Silvina Fontana.
Dr. Walter Gmez.
COLABORADORES
Pedagoga
Alejandro Calonje.
Ignacio Lerda.
Pablo Lpez.
Lucas Martin.
Asesora General
AUTORES PARTICIPANTES
Dra. Aranda Julieta.
Dra. Abadie Yamila.
Dra. Abalos Melisa.
Dra. Abraldes Carolina.
Dra. Aguilar Celeste.
Dra. Acosta Sandra.
Prof. Dra. Ageitos Maria Luisa.
Prof. Dra. Agosti Maria Rosa.
Dr. Aguilar Fernando.
Dra. Aguilar Carolina.
Dra. Alba Gabriela.
Dra. Albiol Paula.
Dra. Albornoz Vanina.
Dra. Albornoz Marta Teresita.
Dra. Alcaino Florencia.
Dr. Ali Noe.
Dr. Alva Grimaldi Luciano.
Dra. Amadio Fernanda.
Dra. Ameztoy Tatiana.
Dra. Andornino Maria Laura.
Dra. Aparicio Gabriela.
Dra. Aranda Julieta.
Prof. Dr. Arce Julio Enrique.
Dr. Ariganello Gustavo.
Dra. Armando Luca.
Dra. Arturi Analia.
Dra. Asurmendi Paula.
Dr. Auguste Pablo.
Dra. Avilez Florencia.
Dra. Badn Graciela.
Dra. Balcazar Vladimir.
Dra. Balestrieri Roxana.
Dra. Balmer Lorena.
Dra. Barboza Lelia.
Dra. Barragan Victoria.
Lic. Basso Vernica.
Dra. Bastons Sofia.
Dra. Basualdo Paola.
Dr. Batistina Martin.
Dra. Batiuk S.
Dra. Battista Graciela.
Dra. Bayaut Natalia.
Dra. Bernaschini Soledad.
Dr. Berridi Ricardo.
Prof. Dr. Bertolotti Juan.
Dra. Bianchi Yanina.
Dra. Bianco Mara Andrea.
Dra. Biasi Nancy.
Dra. Bigas Favio.
Dra. Blanco Elsa.
Dr. Bleiz Jorge.
Dra. Bogliano Nazarena.
Dr. Bolpe Jorge Enrique.
Dra. Boncor Carolina.
Dra. Bonn Maria.
Dra. Bont Mara Gabriela.
Dra. Bornengo, Fernanda.
Dra. Bragagnolo, Luca.
Prof. Od. Brea Alicia.
Prof. Dra. Breitman Fanny.
Dr. Bruni Nicols.
Dra. Bruno Elin.
Dra. Bustamante Lorena.
Dra. Caino Silvia.
Dra. Capurso Cintia.
Dra. Carcuro Solange.
Dra. Caride Juliana.
Dra. Carl Paula.
Dra. Carlos Solange.
Dra. Carluccio Luciana.
AUTORES PARTICIPANTES
Dra. Ledezma Ana Agustina.
Dra. Livoti Maria Florencia.
Dr. Liwski Norberto.
Dra. Llanes Lorena.
Dr. Lombardo Francisco.
Dra. Lpez Sabrina.
Dra. Lpez Paula.
Dra. Lpez Marcelo Adolfo.
Dra. Lopez Choque Daniela.
Dra. Lpez Mnica.
Dra. Lopez Jimenez Nathalia.
Dra. Lugo Silvana.
Dra. Luna Cecilia Ins.
Dra. Macias Catalina.
Dra. Mcula Beln.
Dra. Maduri Corina.
Dra. Maldonado Mnica.
Dra. Mandracho Cecilia.
Dr. Manolio Alberto.
Dra. Marini Paula.
Dra. Marone Silvia.
Dr. Marti Christian.
Dra. Martin Mara Paula.
Dra. Martinez ngeles.
Prof. Dra. Martinez Bianchi Viviana.
Dra. Marucco Mariana A.
Dra. Maruzzi Maria Belen.
Dra. Mastropasqua Luz.
Prof. Dr. Mateos Roberto.
Dra. Matkovic Graciela.
Dra. Meirio Guillermina.
Dra. Melndez Norma.
Dra. Mendi Dbora.
Dra. Merchert Gabriela.
Dr. Miguez Ricardo.
Prof. Dra. Mingillo Liliana.
Dra. Mirada Alejandra.
Dra. Moguillansky Silvia.
Dra. Molfesse Anabella.
Dra. Molina Valeria.
Dra. Molina Mireya.
Dra. Montellanos Miriam.
Dra. Monsonis Stella.
Dr. Morales Juan Carlos.
Dr. Morales Graciela.
Dra. Morbelli Julia.
Dr. Morbelli Alfredo.
Dr. Moreno Rodolfo Pablo.
Dra. Morin Anala.
Dra. Morise Silvia.
Dra. Mostto Luisina.
Dra. Moya Daniela.
Dra. Mller M. Cecilia.
Dra. Mller Ana.
Dra. Muiz Ana Laura.
Dra. Muzio Florencia.
Dr. Najt Fernando.
Dra. Neme Mara Laura.
Dr. Nogueira Manuel Manuel.
Dr. Oglietti Juan Pablo.
Dr. Oleastro Matas.
Dra. Oliveri Mara Agustina.
Dra. Olmos Ana Mara.
Dra. Ondetti Marcia.
Dr. Orellana Marcelo.
Prof. Antroploga Dra. Ortale Susana.
Dra. Osa Noseda Luz.
Dra. Otero Estefana.
Dr. Otoya Alfonso.
Dra. Pailemn Liana.
INSTITUCIONES PARTICIPANTES
Hospital Interzonal de Agudos Esp. en Pediatra "Sor Mara
Ludovica"
Sala de Endocrinologa y Crecimiento.
Servicio de Consultorios Externos.
Servicio Enfermedades Infecciosas.
Servicio de Cardiologa.
Terapia Intensiva Cardiovascular.
Unidad de Arritmias Servicio de Cardiologa.
Servicio de Reumatologa.
Unidad de Cuidados Intensivos peditricos.
Sala de Gentica Mdica.
Servicio de Enfermera.
Servicio de Nefrologa.
Servicio de Odontologa.
Servicio de Toxicologa.
Gastroenterologa y Hepatologa.
Servicio de Nutricin.
Hospital Zonal General Agudos "Dr. Isidoro Iriarte". Servicio de Pediatra. Residencia de Clnica Peditrica.
Hospital Municipal Materno Infantil Dr. Carlos A. Gianantonio. Servicio de Pediatra. Residencia de Clnica
Peditrica.
Hospital Zonal General de Agudos Julio de Vedia.
Servicio de Pediatra. Residencia de Clnica Peditrica.
Hospital Municipal Materno infantil "Valentn Nores".
Servicio de Pediatra. Residencia de Clnica Peditrica.
Hospital Zonal Especializado "Dr. Noel H. Sbarra". Servicio de Pediatra. Residencia de Clnica Peditrica.
INSTITUCIONES PARTICIPANTES
Hospital Interzonal General de Agudos "Jos Penna"
Baha Blanca. Servicio de Pediatra. Residencia de
Clnica Peditrica.
Hospital Municipal "Dr. Hector Cura" Olavarra.
Servicio de Pediatra. Residencia de Clnica Peditrica.
Hospital Zonal General de Agudos Dr. Ricardo Gutirrez. Servicio de Pediatra. Residencia de Clnica
Peditrica.
Hospital Materno Infantil Ana Goita Avellaneda.
Residencia de Neonatologa.
Instituto de Maternidad Santa Rosa. Vte. Lpez. Residencia de Neonatologa.
Hospital Zonal General de Agudos Dr. R. Carrillo
Ciudadela. Servicio de Pediatra. Residencia de Clnica Peditrica.
Hospital Zonal General de Agudos Mi Pueblo.
Servicio de Pediatra. Residencia de Clnica Peditrica.
Hospital Interzonal General de Agudos "Eva Pern"
de San Martn. Servicio de Pediatra. Residencia de
Clnica Peditrica.
Hospital Zonal General de AgudosSan Roque, Gonnet.
Servicio de Emergencias.
Residencia de Clnica Peditrica.
Sala Neonatologa.
NDICE
PRLOGOS
Pg. 01
Pg. 03
Pg. 05
Subsecretario de Planificacin.
Ministerio de Salud de la Provincia de Buenos Aires.
NCLEO
EXPERTOS
Pg. 09
Pg. 13
Pg. 15
Pg. 16
Pg. 18
Pg. 23
Pg. 24
Pg. 26
Pg. 32
10 La Enfermera Peditrica.
Promoviendo modelos de gestin
en el cuidad o integral del nio y su familia.
Pg. 38
Pg. 42
NDICE
NCLEO
EXPERTOS
Pg. 45
13 Dnde y cmo?
Experiencias del Hospital Ramn Sard.
Pg. 49
Pg. 53
15 Epidemiologa ambiental
de los problemas neonatales.
Pg. 60
16 Banco de leche.
Pg. 67
Pg. 69
Pg. 77
Pg. 86
20 Maltrato infantil.
Prevencin, diagnstico y acciones a seguir.
Enfoque interdisciplinario.
Pg. 91
Pg. 97
Pg. 99
NCLEO
ESPECIALISTAS
1 Reflexiones sobre
la Pediatra ambulatoria.
Dra. Fanny Breitman.
Pg. 103
Pg. 113
NDICE
NCLEO
ESPECIALISTAS
2 Acerca de la crianza.
Reflexiones sobre el bienestar infantil.
Pg. 116
Pg. 121
Pg. 125
Pg. 129
Pg. 132
Pg. 140
Pg. 145
Pg. 149
10
11
12
El lactante sibilante y la
corticoterapia inhalatoria.
Pg. 152
Pg. 154
Pg. 159
Hepatomegalias en pediatra.
Orientacin clnica inicial.
Pg. 163
Pg. 170
Enfermedades tiroideas en
15 la infancia y en la adolescencia.
Pg. 174
Sndrome Coqueluchoso.
16
Pg. 183
Pg. 190
NDICE
NCLEO
ESPECIALISTAS
18 Adicciones en la infancia
y en la adolescencia.
Pg. 196
19 Arritmias Cardacas.
Pg. 199
Pg. 205
Pg. 210
Pg. 213
23 Shock.
Pg. 216
Pg. 221
Pg. 228
Pg. 230
27 Orientacin diagnstica
frente al nio malformado.
Pg. 233
Pg. 239
Pg. 242
Pg. 245
Pg. 248
Pg. 253
NDICE
NCLEO
ESPECIALISTAS
33 Prevencin de la muerte
sbita e inesperada del lactante.
Pg. 257
Pg. 259
35 Escoliosis.
Pg. 266
Pg. 270
NCLEO
SITUACIONES
CLNICAS
A
AFECCIONES RESPIRATORIAS.
1 Obstruccin respiratoria alta.
Laringitis Sugbltica. Epiglotitis.
Pg. 279
En virtud de la gran
participacin, los nombres
de los autores figuran en
los respectivos artculos.
Pg. 283
3 Bronquiolitis Aguda.
Pg. 288
Pg. 294
5 Supuracin pleuropulmonar.
Pg. 300
300
301
Pg. 306
306
314
Pg. 318
318
319
319
NDICE
NCLEO
SITUACIONES
CLNICAS
320
320
321
321
322
322
322
323
323
323
324
324
325
325
325
B.
AFECCIONES DIGESTIVAS, DESHIDRATACIN,
ALTERACIONES HIDROELECTROLTICAS Y
DEL ESTADO CIDO BASE.
8 Afecciones digestivas, deshidratacin, alteraciones
hidroelectrolticas y del estado cido base.
8.1 Gastroenteritis aguda producida por rotavirus.
Diarrea Aguda. Deshidratacin.
Terapia de Rehidratacin Oral (TRO).
Pg. 329
329
335
335
335
336
8.2.4
336
NDICE
NCLEO
SITUACIONES
CLNICAS
338
339
340
345
8.4 Enteroparasitosis.
337
350
351
C.
ABDOMEN AGUDO EN PEDIATRA
AFECCIONES DIGESTIVAS, DESHIDRATACIN,
ALTERACIONES HIDROELECTROLTICAS
Y DEL ESTADO CIDO BASE.
9 Abdomen agudo por apendicitis aguda.
Nia de 10 aos de edad con dolor abdominal de 24 horas
de evolucin y vmitos.
Pg. 363
10 Invaginacin intestinal.
Nio de 1 ao y 5 meses con dolor abdominal y vmitos.
Pg. 368
Pg. 373
NDICE
NCLEO
SITUACIONES
CLNICAS
D.
AFECCIONES ARTICULARES, DE LA PIEL Y DE LA INMUNIDAD.
12 Infeccin de piel y partes Blandas.
Nia de 3 aos con fiebre e infiltracin caliente,
dolorosa y tumefacta.
Pg. 379
13 Artritis sptica.
Escolar con fiebre, dolor e impotencia funcional
en rodilla izquierda.
Pg. 387
Pg. 390
Pg. 393
Pg. 395
Pg. 396
Pg. 398
Pg. 401
Pg. 404
Pg. 408
E.
AFECCIONES DEL TRACTO GENITOURINARIO Y RENAL.
22 Infeccin Urinaria.
Lactante de 3 meses con fiebre.
Pg. 415
23 Sndrome Nefrtico.
Nio de 7 aos con edema facial, orina oscura
y dolor abdominal de 48 hs. de evolucin.
Pg. 420
Pg. 425
Pg. 427
F.
AFECCIONES HEMATOLGICAS Y ONCOLGICAS.
26 Anemias.
Adolescente de 12 aos con vmitos,
desvanecimiento y palidez.
Pg. 433
NDICE
NCLEO
SITUACIONES
CLNICAS
27 Mononucleosis Infecciosa.
Nio de 9 aos con fiebre y odinofagia.
Pg. 438
28 Adenomegalias en Pediatra.
Pg. 442
29 Nefroblastoma.
Nio de 34 meses con hematuria y masa abdominal.
Pg. 450
30 Neuroblastoma.
Lactante de 11 meses con distensin
abdominal y desmedro.
Pg. 453
31 Linfoma de Burkit.
Nia de 3 aos con tumoracin en regin maxilar izquierda.
Pg. 456
G.
AFECCIONES INFECCIOSAS.
32 Meningococemia.
3 situaciones con fiebre y petequias.
Pg. 465
33 Meningoencefalitis Viral.
Nio de 3 aos con fiebre elevada, cefalea
persistente y convulsin tnica.
Pg. 471
34 Sndrome Menngeo.
Esquema de Reflexin para el clnico pediatra.
Nio de 6 aos de edad con fiebre elevada
y lesiones purpricas de pocas horas de evolucin.
35 VIH en el nio.
Nio de 2 aos y 8 meses de edad con descenso
en el crecimiento e infecciones recurrentes.
Pg. 475
Pg. 483
H.
ALTERACIONES DE LA NUTRICIN.
36 Obesidad. Sndrome Metablico.
Adolescente de 14 aos consulta por dolor
abdominal 48 hs. de evolucin.
Pg. 491
37 Desnutricin.
Varn de 18 meses con diarrea y desnutricin leve.
Pg. 496
I.
AFECCIONES EMERGENTES. ZOONOSIS.
38 Tuberculosis pulmonar primaria grave.
Pg. 509
39 Enfermedad de Chagas.
Ejercicio de Reflexin clnica.
Nia de 10 aos con palpitaciones, dolor precordial
y constipacin.
40 Escorpionismo.
Nia 4 aos oriunda de Santiago del Estero,
picada por un escorpin.
Pg. 520
Pg. 523
NDICE
NCLEO
SITUACIONES
CLNICAS
41 Ofidismo.
Nia de 6 aos con picadura presumible
de una yarar chica.
Pg. 526
Pg. 530
Pg. 533
J.
AFECCIONES DEL METABOLISMO.
44 Homocistinuria.
Ejercicio de reflexin clnica.
Pg. 539
539
540
Pg. 542
K.
URGENCIAS EN PEDIATRA.
46 Reanimacin Cardiorrespiratoria.
Ingresa a guardia externa un nio de 3 aos deprimido
grave, con palidez extrema y en hipotermia.
Pg. 545
Pg. 552
Pg. 555
Pg. 561
Pg. 567
51 Cetoacidosis diabtica.
Nia de 7 aos con confusin, polidipsia, poliuria
y adelgazamiento reciente.
Pg. 570
52 Politraumatismos en pediatra.
Nio de 2 aos con traumatismos mltiples.
Pg. 579
NDICE
NCLEO
SITUACIONES
CLNICAS
L.
AFECCIONES PERINATALES.
53 Toxoplasmosis congnita.
Lactante de 2 meses con mal progreso ponderal
y permetro ceflico menor al normal.
Pg. 595
54 Sfilis congnita.
RN Pret PEG con distress transitorio.
Ampollas en palmas y plantas y hepatoesplenomegalia.
Pg. 600
Pg. 607
Pg. 611
M.
AFECCIONES NEUROLGICAS.
57 Sndrome de West en el Lactante.
Lactante de 5 meses con movimientos
de flexin simultnea y rtmica de cabeza y piernas.
Pg. 617
58 Cefaleas en la infancia.
Adolescente de 12 aos con cefalea
de 7 das de evolucin.
Pg. 620
59 Convulsiones febriles.
Nia de 18 meses con fiebre y convulsiones.
Pg. 626
Pg. 630
Pg. 634
62 Arritmias.
Pg. 639
Pg. 645
PRLOGO.
DR. ALEJANDRO FEDERICO COLLIA.
Ministro de Salud de la provincia de Buenos Aires.
Es mi intencin, a travs de estas palabras, presentar el desarrollo de una editorial institucional del Ministerio de Salud, que nos
permita potenciar la relevancia que el sistema sanitario provincial
detenta, alinendolo con instituciones mdicas de prestigio nacional e internacional y reforzando su imagen de avanzada.
Pediatra en Red, el libro de las Residencias de Pediatra de la Provincia de Buenos Aires constituye una oportunidad histrica para
seguir trabajando en post de la creciente salud materna e infantil que se viene dando en la regin y en la provincia en los ltimos
aos; es la apuesta a jerarquizar juntos la capacitacin y asistencia
clnica, un llamado al cuidado continuo de las mujeres, los recin
nacidos, los nios y nias y los adolescentes, un nuevo paso hacia
la humanizacin de la relacin mdico paciente y una jerarquizacin de la salud pblica como el sistema ms accesible, equitativo,
eficiente, de mejor calidad tcnica y que satisface mejor las expectativas del pueblo.
Compartir estos pensamientos, luego de estos aos de gestin en el
mbito del Ministerio de Salud, refuerzan mi conviccin de que los
cambios siguen siendo posibles, que hemos avanzado en el camino de reconstruccin de la salud pblica en la provincia de Buenos
Aires y que la justicia social, la equidad, la excelencia acadmica, el
profesionalismo y la eficiencia ya son realidades en nuestro sistema sanitario.
Es sobre esta base en la que se enmarcan actualmente las polticas
de salud, en concordancia con la gestin y decisin poltica del gobierno provincial a cargo de Don Daniel Scioli, que estamos afianzando, fortaleciendo e implementando esta propuesta integral de
trabajo mancomunado, con todo el equipo de salud de nuestra provincia de modo que nos permita alcanzar como objetivo prioritario
la mejora de la salud materno infantil.
Despus de definir como meta disminuir la morbimortalidad materno infantil fue necesario formular diversas estrategias y acciones de impacto social, poltico y econmico, que permitieran atender los problemas de nuestras madres y sus nios y satisfacer sus
necesidades desde nuestra capacidad como sector de salud y mediante nuestra relacin potenciadora con la educacin y con otros
sectores que hacen al desarrollo social.
Algunas de las actividades implementadas, siguiendo la rectora
del gobierno provincial y nacional, se orientaron hacia la reduccin
de las brechas de los indicadores de salud, la mejora de la accesibilidad, la cobertura y la calidad de los servicios de salud en todos los
niveles de atencin.
La implementacin de la atencin primaria como estrategia integradora y organizadora del sistema, iniciada dcadas atrs, constituye una fuente de inspiracin y accin para el personal de los
servicios de salud y para la comunidad en general para alcanzar
mejores y ms equitativos resultados, con mayor eficiencia y, fundamentalmente, respondiendo a las necesidades de la comunidad.
El desarrollo de los recursos humanos, constituye una prioridad
en las polticas pblicas de nuestra provincia, tal como lo seala la
tarios de nuestro pas, como son la mortalidad infantil y la esperanza de vida, vienen a demostrar lo que puede lograrse cuando la
equidad social se arraiga en la forma de pensar y hacer poltica y
medicina.
Queda an mucho por hacer en lo que respecta a la salud y es la
definicin participativa de los objetivos y metas, su monitoreo
de cumplimiento, la coordinacin de los esfuerzos entre los distintos programas e instituciones, la conjuncin organizada de los
saberes, aptitudes y buenas actitudes de todos, los pilares que
sustentarn el progreso hacia el mejoramiento de las condiciones
de vida de las familias de la provincia de Buenos Aires, promoviendo el cumplimiento del derecho a la salud de la mujer, el nio
y el adolescente en los distintos mbitos de la comunidad.
El fin y el rumbo son claros. Ms y mejor salud para todos. Debemos
seguir trabajando para construir una Argentina ms saludable.
PRLOGO.
PROF. DRA. NGELA GENTILE.
Presidente Sociedad Argentina de Pediatra.
plia que abarca no slo las problemticas de salud sino tambin los
determinantes sociales, ambientales y culturales en que se mueven nuestros nios.
Es fundamental ampliar la oferta educativa y mejorar la accesibilidad a los programas de Educacin Continua que se ofrecen para
que todos puedan actualizarse y presentar, ante quien corresponda, las evidencias de su competencia profesional. Es fundamental
entender que Educacin continua es aquella que se realiza luego de
finalizada la instruccin curricular o cursos adicionales de las especialidades, con el fin de mantener y mejorar la competencia profesional, y a travs de ello, la calidad de atencin mdica brindada a
la poblacin. Es la que promueve el desarrollo, el mantenimiento e
incremento del conocimiento y de las habilidades necesarias para
el desempeo profesional que redundar en beneficio del paciente,
la comunidad y la profesin mdica.
Esta Publicacin "Pediatra en red"
, surge en base a una red slida
de autores y colaboradores y con la adhesin de un amplio espectro
de Organismos referentes en las disciplinas de la salud, es una herramienta que sin duda se sumar a las respuestas que se necesitan
en este gran esfuerzo que demanda la Educacin continua, junto
con el Portal de Educacin Permanente en Pediatra del Ministerio de
salud de la Pcia. de Buenos Aires que lleva ya dos aos de trabajo.
Los pediatras nos hemos formado para acompaar a las familias
en una etapa de crecimiento, de cambios, con conflictos y desafos
pero tambin oportunidades, con una mirada anticipatoria y am-
PRLOGO.
DR. ALEJANDRO COSTA.
Subsecretario de Planificacin de la Salud.
Ministerio de Salud de la Provincia de Buenos Aires.
NCLEO
EXPERTOS
PEDIATRA EN RED.
FUNDAMENTACIN.
PROF. DR. JUAN ALBERTO REICHENBACH.*
DRA. SILVINA FONTANA.** / DR. WALTER GOMEZ.***
Este libro es un nuevo comienzo.
Y los comienzos no tienen final.
Tienen esperanza de nuevos inicios.
EXPERTOS /
1_ FUNDAMENTACIN.
Antecedentes.
El Sistema de Residencias de Profesionales de la Salud, en la
Provincia de Buenos Aires, tiene 50 aos de funcionamiento y es
de los ms antiguos en estructura y organizacin en todo el pas.
10
EXPERTOS /
1_ FUNDAMENTACIN.
Objetivos Generales.
Crear un portal de Educacin Permanente y ediciones peridicas,
como Pediatra en Red, que fomenten la capacitacin del Capital
humano que se ocupa de la salud infantil en los niveles municipal, provincial y nacional, desde una visin holstica, basada en
la equidad, la accesibilidad, en la bsqueda de la excelencia, de
acuerdo a los lineamientos estratgicos emergentes de la Subsecretara de Planificacin de la Salud del Ministerio de Salud de la
Provincia de Buenos Aires, relacionadas con el Programa Operativo Provincial de Disminucin de la Morbimortalidad Materna
Infantil.
Para:
1. Socializar y consolidar entre los efectores y actores de la Salud
y Enfermedad en la infancia esquemas reflexivos, guas, competencias, en forma de entregas de Educacin Permanente, interactivo, articulado en red, con acceso universal y tutorializacion
de los agentes de la red, protagonistas con pertenencia a los ejes
regulados por la Subsecretara a travs de la direccin editorial del
emprendimiento.
2. Convocar a los mximos referentes de los temas prioritarios de
Salud y Enfermedad en la infancia, con el objeto de actualizar, coherentizar y homogeneizar las prcticas asistenciales, educativas y
de investigacin de la red (SAP, ASUMEN, Universidades, Programa
Materno Infantil Nacional y Provincial, Organizaciones y Agencias
Internacionales, Colegios Profesionales, ONG, organizaciones de la
Comunidad, Ministerios de Desarrollo Humano, Educacin, Traba-
El Fondo.
Orientar el programa a los problemas de la Comunidad, hacia los
problemas prevalentes, hacia los problemas regionales, con dinmica para adaptarlos, con evaluacin y anlisis de impacto sobre
la formacin del capital humano y la salud de la poblacin infantil.
Incluir los problemas de salud y enfermedad de la madre, el recin nacido, el lactante, el preescolar, el nio en edad escolar y el
adolescente, insertos en su familia, medioambiente y condicin
socioeconmica.
Jerarquizar la cultura de la salud sobre la de la enfermedad, a la
promocin y la prevencin sobre la reparacin.
Enfatizar la promocin, la prevencin y la asistencia de las afecciones prevalentes.
Generar en el capital humano la necesidad de la educacin permanente.
11
EXPERTOS /
1_ FUNDAMENTACIN.
12
El Ministerio de Salud de la provincia de Buenos Aires ha diseado un Programa Estratgico de Disminucin de la Morbimortalidad
Materna e Infantil.
La Subsecretara de Planificacin de la Salud, a travs de la Direccin de Capacitacin de Profesionales de la Salud, regula la capacitacin y formacin continua del Capital Humano que trabajar en
consecucin de los logros precitados en las prximas dcadas.
El Llamado a la Accin de Toronto para una Dcada de Recursos Humanos en Salud (2006-2015) nos advierte acerca de las polticas
e intervenciones para el desarrollo de recursos humanos en salud,
que ayuden al logro de los Objetivos de Desarrollo del Milenio y de
las prioridades nacionales de salud.
Los recursos humanos son la base del sistema de salud.
Trabajar en salud es un servicio pblico y una responsabilidad social
y los trabajadores de salud deben ser protagonistas de su perfeccionamiento.
El desarrollo de los recursos humanos en salud es un proceso social
(no exclusivamente tcnico), orientado a mejorar la situacin de
salud de la poblacin y la equidad social.
Es necesaria una fuerza de trabajo bien distribuida, saludable, capacitada y motivada.
Entre los temas que debern ser adecuadamente abordados en la
formulacin de las intervenciones y planes de recursos humanos
para el logro del fortalecimiento de los liderazgos en salud publica priorizamos: el incremento de la inversin para el desarrollo y
fortalecimiento de los recursos humanos; la coordinacin, concertacin e integracin de acciones en los mbitos nacionales, subregionales, y regionales; para asegurar la continuidad de polticas
e intervenciones y para mejorar la disponibilidad y acceso de informacin til para la toma de decisiones.
Si bien los desafos y problemas son mltiples podramos jerarquizar:
La necesidad de definir polticas y planes de largo plazo para la adecuacin de la fuerza de trabajo a las necesidades de salud, a los cambios previstos en los sistemas de salud y desarrollar la capacidad
institucional para ponerlos en prctica y revisarlos peridicamente.
El imperativo de colocar las personas adecuadas en los lugares adecuados, consiguiendo una distribucin equitativa de los profesionales de salud en las diferentes regiones y de acuerdo con las diferentes necesidades de salud de la poblacin.
La estrategia de regular los desplazamientos y migraciones de los
trabajadores de salud de manera que permitan garantizar atencin
a la salud para toda la poblacin generando relaciones laborales entre los trabajadores y las organizaciones de salud que promuevan
ambientes de trabajo saludables y permitan el compromiso con la
misin institucional de garantizar buenos servicios de salud para
toda la poblacin.
La necesidad de incentivar mecanismos de interaccin entre las
Hay una serie persistente en el tiempo de Documentos Internacionales que promueven las ideas reseadas, entre los que podemos citar:
Declaracin de Alma Ata (APS, 1978), Salud para todos.
Conferencia de Lisboa en 1986, Carta de Ottawa (1986).
La Declaracin de La Conferencia internacional de Santa F de Bogot (1992), Municipios saludables de Washington DC (1992).
Declaracin de Jakarta (2000).
Declaracin de Sevilla (2002).
Los Objetivos del Milenio, (ODM).
Los Determinantes Sociales de la Salud.
El Llamado a la Accin de Toronto para una Dcada de Recursos
Humanos en Salud (2006-2015) 2005.
Las Funciones esenciales de la Salud Pblica.
En lo que se refiere a las tasas de mortalidad infantil es claro que
evidenciaron un lento pero persistente descenso, an lejano a los
postulados de los ODM.
Las mujeres y las madres son las ms excludas. La Mortalidad Materna no ha mejorado, persistiendo en una meseta de preocupante
vigencia.
Son las ms afectadas por las brechas e inequidades.
Claro que las diferencias jurisdiccionales son amplias, al igual que
la distribucin de la indigencia.
La distribucin de la mortalidad infantil, de la mortalidad materna y la de los profesionales y trabajadores de la salud en nuestra
geografa es inequitativa.
Nuestros servicios hospitalarios ven a nuestros nios y a sus familias deambular en el pasillo de alguna de las dependencias pblicas de salud.
Consultan espontneamente por problemas de enfermedad,
muchos mueren innecesariamente, otros quedan con secuelas y
muy pocos tienen nominalizacin y seguimiento de su enfermedad
y muy excepcionalmente, de su salud.
20 Problemas explican casi el 90% del total de las consultas espontneas de los que demandan.
La mayora de los motivos de consulta requieren mnima complejidad para su atencin, 5 6 frmacos de la vieja generacin y 2
3 estudios de laboratorio sin enchufes y sin valor agregado.
13
EXPERTOS /
2_ CAPACITANDO CAPITAL HUMANO PARA LA SALUD INFANTIL.
14
15
La Convencin sobre los Derechos del Nio aprobada por la Asamblea General de las Naciones Unidas el 20 de setiembre de 1989, se
consolida con la Cumbre Mundial de la Infancia, el 30 de setiembre
de 1990.
Los Derechos del Nio fueron ratificados prcticamente por todos
los pases. En Argentina, fueron incluidos en la Reforma Constitucional de 1994, como Ley Constitucional 23.849 (artculo 75, inciso
22) de la Constitucin Nacional.
En la Declaracin de la Cumbre Mundial, los Jefes de Estado asumen compromisos polticos, econmicos, y sociales, de vasto alcance. Con esta Declaracin, la supervivencia y el desarrollo infantil, aparecen en su justa posicin y dimensin.
Es de destacar el rol de UNICEF, involucrado en el Plan de Accin
para la aplicacin de la Declaracin y para auditar la responsabilidad de los pases.
El reconocimiento del fracaso en el cumplimiento de las Metas de
Alma Ata (78), motiva la Cumbre del Milenio (Naciones Unidas,
del 6 al 8 de setiembre del 2000). Se elabora la 1 Declaracin del
Milenio, aprobada por 189 lderes mundiales, de los cuales 147 eran
Jefes de Estado.
En sus captulos 1 (disminuir la Pobreza), 2 (Educacin Bsica Universal), 4 (igualdad de Gnero), 5 (reducir la Tasa de Mortalidad Infantil), 6 (mejorar la Salud Materna), se identifican los Objetivos
de mayor importancia en la Salud Materno-Infantil, reiterando
los Principios de justicia, dignidad humana (Derechos Humanos),
igualdad y equidad, a nivel mundial.
Resalta que los valores esenciales para el desarrollo de las Relaciones Internacionales en el siglo XXI son: libertad, igualdad, solidaridad, tolerancia, respeto a la naturaleza y responsabilidad comn.
El eje central de la Declaracin es la erradicacin de la Pobreza, teniendo especial consideracin para los pases de menor desarrollo, la equidad de gnero y la necesidad de crear trabajos dignos y
productivos para la juventud, la proteccin del medio ambiente, el
respeto a todos los Derechos Humanos y las libertades individuales y colectivas.
La Declaracin fue la base para la formulacin de los Objetivos de
Desarrollo del Milenio (ODM), los cuales fueron seleccionados por
la Secretara de Naciones Unidas, como tambin por Agencias de
Cooperacin bilateral y multilateral.
Para efectivizar los 8 ODM, se proponen 18 Metas y tambin se seleccionan 48 indicadores para controlar su progreso.
16
EXPERTOS /
4_ OBJETIVOS DEL MILENIO.
Educacin, Promocin y Calidad, para todos los nios, nias, adolescentes y jvenes, especialmente a los ms vulnerables.
En la Regin, un estudio realizado entre el 2005 y 2006, demostr
la Inequidad en la salud de los nios, especialmente en las comu
nidades indgenas y en nios con discapacidad.
El objetivo de la Campaa Salud Infantil Primero fue intentar
trabajar junto con los Gobiernos, las Instituciones Internacionales
y las ONG, para reducir la Mortalidad Infantil y Materna en la Regin, para el 2015, (ODM 4 y 5), con acciones que ayuden o aseguren
que la poblacin infantil ms vulnerable tenga acceso a la Promocin y Fomento de la Salud calificada y Prevencin de las enfermedades y Factores de Riesgo prevalentes.
Desde Alma Ata a los ODM han sido muchos los intentos de los
Pases de empoderar la APS con resultados, la mayora, insatisfactorios.
Estos fracasos fueron impulsados, por una parte, por la inaceptabilidad interesada de sus Principios, como la atraccin ejercida por la
tecnologa mdica (especialmente la de alta complejidad) y los intereses econmicos de las corporaciones profesionales y universitarias, ceidas a un eje programtico de educacin mdica y produccin de un perfil mdico individualista, ahistrico, economicista,
(Modelo Mdico Hegemnico, bautizado por Eduardo Menndez),
desprestigiante, focalizador, no participativo, atrados slo por la
Enfermedad y no por la Promocin, Fomento y Prevencin de la Salud ni por los Determinantes socio-econmicos de sta.
Bibliografa
Torres - Gotilla J T.
Desarrollo y Salud. 2008.
Artes Grficas Sagitario SRL.
Naciones Unidas - UNICEF:
Un Mundo Apropiado para los Nios. 2002.
www.world.bank.org.data.mdg/
archieving the goals.
ALAPE. Declaracin de Montevideo.
Diciembre 2000.
ALAPE. Compromiso de Buenos Aires. 2001.
ALAPE. Declaracin de Puerto Rico.
Noviembre 2009.
OMS. Informe sobre la Salud en el Mundo. 2008.
PNUD. Informe sobre Desarrollo Humano. 2005.
La cooperacin Internacional ante la encrucijada.
Mortalidad en la Niez: una base de datos de Amrica
latina desde 1960.
CELADE - CEPAPAL - UNICEF - UNFPA:
Naciones Unidas 2011.
Informe Anual del Director de la OPS.
La Salud y los Objetivos de Desarrollo del Milenio: del
compromiso a la accin. OPS. 2011.
17
LA PEDIATRA Y LA CONSTRUCCIN
SOCIAL DE LA INFANCIA1.
ANLISIS Y PERSPECTIVAS.
PROF. DR. MARIO ROVERE.*
Cmo se coloca la Pediatra en la historia social econmica y poltica de cada momento y de cada lugar?
La identificacin alrededor de 1802, en Francia, del primer hospital dedicado directamente a los nios o el fracaso en Inglaterra
en el siglo XVIII de un hospital o un lugar de asilo para nios, que
no logra finalmente encontrar su financiamiento en la Sociedad,
tal vez porque la Sociedad no estaba suficientemente preocupada
todava aun por el tema de la Infancia.
Vivimos una poca que nos ofrece una concepcin de la Infancia,
que tiene que ver con una concepcin de rescate y bsqueda de la
supervivencia del nio hasta que tenga las ms mnimas chances.
Sin embargo, sta no forma parte de la historia de la humanidad
y en muchos casos podramos decir que hasta la segunda guerra
mundial hay un predominio bastante marcado de una concepcin
eugensica, de inspiracin darwinista en tanto se relaciona con
procesos de seleccin natural y el tema de la supervivencia del
ms fuerte.
Resulta bastante chocante cuando uno percibe por ejemplo, que
algunos pueblos originarios, realizan sus ceremonias de incorporacin del nio a la comunidad a una edad bastante avanzada,
cuando el nio o la nia parecen haber logrado atravesar los riesgos de las etapas tempranas de la vida.
All recin aparecen las ceremonias de incorporacin a la comunidad y nos puede parecer un reflejo quizs, un mecanismo de
defensa, porque nadie sabe exactamente cuntos de los nios que
nacen efectivamente van sobrevivir, van a llegar a adultos. Pero
tambin podramos reflexionar que probablemente est por detrs de estas representaciones en el propio cristianismo el hecho
de que los nios no se bautizan al nacimiento, de tal manera que el
bautismo tambin remite a una memoria retrgrada, en el sentido
de que el nombre justamente que se da en el bautismo, aparece recin ya cuando el nio ha dado pruebas de su capacidad de supervivencia y no inmediatamente al momento de nacer.
(1). Artculo basado en la presentacin realizada en el Congreso del Centenario de la Sociedad Argentina de Pediatra 13 al 16 de septiembre de 2011.
18
EXPERTOS /
5_ LA PEDIATRA Y LA CONSTRUCCIN SOCIAL DE LA INFANCIA.
19
EXPERTOS /
5_ LA PEDIATRA Y LA CONSTRUCCIN SOCIAL DE LA INFANCIA.
20
EXPERTOS /
5_ LA PEDIATRA Y LA CONSTRUCCIN SOCIAL DE LA INFANCIA.
21
EXPERTOS /
5_ LA PEDIATRA Y LA CONSTRUCCIN SOCIAL DE LA INFANCIA.
go el objetivo del Congreso de la Nacin no fue ese, sino el establecer que la Repblica Argentina tiene dos cumpleaos. Cumple
doscientos aos en el 2010, pero tambin en el 2016.
22
EL ENFOQUE DE DERECHOS
DEL NIO EN LAS POLTICAS
PBLICAS DE SALUD.
DR. NORBERTO LIWSKI.*
En el mbito de la Pediatra se articulan no slo diferentes grupos
etarios y disciplinas que expresan campos de especializacin sino
tambin diferentes concepciones epistemolgicas que constituyen en muchas oportunidades el fundamento de los dispositivos
institucionales y de los criterios de intervencin profesional.
Desde la ratificacin de la Convencin sobre los Derechos del Nio
y las leyes Nacionales y Provinciales que en armonizacin con el
referido tratado se han elaborado, aprobado y se encuentran en
etapa de implementacin; se ha marcado el comienzo de un nuevo
ciclo en el cual la programacin de las polticas de Salud Infantil
Adolescente deben transitar hacia el enfoque de Derechos.
Resulta necesario en consecuencia que esta perspectiva sea reconocida e introducida en las modalidades y programas de trabajo.
En relacin a esta innovadora perspectiva en la cual el enfoque de
derechos se constituye en un eje transversal se destacan un conjunto de componentes sobre los cules puede establecerse la referida estrategia de Salud Infantil Adolescente.
Los principios en que se sustenta el Enfoque de Derechos se derivan precisamente de aquellos que el Comit de Derechos del
Nio de Naciones Unidas ha identificado y que por su naturaleza
conceptual, tica y jurdica deben estar presentes en toda programacin que involucre a los nios en sus mltiples dimensiones
sociales.
Tales principios son reconocidos por el carcter transversal en
todo proceso de programacin o definicin de planes de accin e
incluso en las modalidades organizacionales que involucra las diversas circunstancias de la niez y adolescencia.
En primer lugar mencionamos el derecho a la no discriminacin
que en el artculo 2 de la Convencin sobre los Derechos del Nio
se expresa del siguiente modo Los Estados Partes respetarn los derechos enunciados en la presente Convencin y asegurarn su aplicacin
a cada nio sujeto a su jurisdiccin, sin distincin alguna, independientemente de la raza, el color, el sexo, el idioma, la religin, la opinin poltica
o de otra ndole, el origen nacional, tnico o social, la posicin econmica, los impedimentos fsicos, el nacimiento o cualquier otra condicin del
nio, de sus padres o de sus representantes legales. Los Estados Partes
tomarn todas las medidas apropiadas para garantizar que el nio se vea
protegido contra toda forma de discriminacin o castigo por causa de la
condicin, las actividades, las opiniones expresadas o las creencias de sus
padres, o sus tutores o de sus familiares.
El principio general reconocido como inters superior del nio
constituye sin lugar a duda una de las fortalezas del nuevo contrato social que propone la Convencin. En tal sentido el artculo 3 del
Tratado Internacional nos indica En todas las medidas concernientes
a los nios que tomen las instituciones pblicas o privadas de bienestar
social, los tribunales, las autoridades administrativas o los rganos legislativos, una consideracin primordial a que se atender ser el inters
superior del nio. Los Estados Partes se comprometen a asegurar al nio
la proteccin y el cuidado que sean necesarios para su bienestar, teniendo
23
BIOTICA EN LA ATENCIN
COTIDIANA DE LA SALUD.
RELACIN PACIENTES / EQUIPO DE SALUD.
PROF. DR. JULIO E. ARCE.*
24
EXPERTOS /
7_ BIOTICA EN LA ATENCIN COTIDIANA DE LA SALUD.
25
UN PEDIATRA NECESARIO
PARA NUESTROS NIOS.
PROF. DR. JUAN ALBERTO REICHENBACH.*
Ser necesario saber que les pasa a nuestros nios desde la salud
y la enfermedad para adecuar la capacitacin a ese propsito.
PCIA. BS AS.
POB. TOTAL
15.315.842
RNV
288.831
DEFUNCIONES
< 1 AO
3.457
NATALIDAD
TMI
N DE MUERTES
NEONATAL PRECOZ
0 a 6 das
4.087
18,9
NEONATAL TARDIA
7 a 27 das
1.664
10.9 P. MIL
RECIEN NACIDO
0 a 27 das
5.751
POST NEONATAL
28 das al ao
3.127
TOTAL 1 er Ao
MENORES DE 5 AOS
0A4
3.428.566
5A9
3.329.368
10 A 14
3.395.834
15 A 19
3.450.509
1 a 4 aos
1.347
10.225
5 a 14 AOS
1.764
15 a 24 AOS
6.238
8.878
O a 24 AOS
TOTAL
18.227
MUERTES
REDUCIBLES
NEONATAL PRECOZ
NEONATAL TARDIA
RECIEN NACIDO
3.519 (60%)
Mortalidad Neonatal
POST NEONATAL
2.108 (67,4%)
TOTAL 1 er Ao
5.627 (64%)
Mortalidad Infantil
MENORES DE 5 AOS
NACIMIENTOS 2011.
5 a 14 AOS
Total
758.042
100%
15 a 24 AOS
119.000
15,85%
O a 24 AOS
26
TOTALES
TMM 5 aos
EXPERTOS /
8_ UN PEDIATRA NECESARIO PARA NUESTROS NIOS.
Reducibles por
diagnstico y tratamiento
oportuno en el embarazo
34,2%
Difcilmente
reducibles
39,1%
Reducibles por
diagnstico y tratamiento
oportuno en el parto
9,8%
Reducibles por
diagnstico y tratamiento
oportuno en el recin
nacido
12,0%
Otras reducibles
1,3%
Comentario: Un adecuado control del embarazo y una oportuna y adecuada derivacin evitara en un alto porcentaje los nacimientos prematuros
y de bajo peso. Las anomalas congnitas deberan ser anticipadas y derivadas oportunamente, luego de un adecuado control antenatal.
CIFRAS
5751
100
1075
19
901
16
Malformaciones congnitas
809
14
511
430
360
Comentario: Las causas de muerte en el perodo postneonatal son secuelares del nacimiento, en un gran porcentaje. Y las causas productoras de morbimortalidad materna y neonatal se disminuyen con acciones de Promocin, de Prevencin, de extensin y con la participacin
de todo el equipo de salud, la comunidad y los sectores relacionados
con el trabajo, el desarrollo social, la educacin y los derechos humanos
elementales.
27
EXPERTOS /
8_ UN PEDIATRA NECESARIO PARA NUESTROS NIOS.
CAUSAS DE MORTALIDAD
CIFRAS
CAUSAS DE MORTALIDAD
CIFRAS
3127
100
1347
100
314
10
Causas externas
402
30
Neumona
223
Malformaciones, deformidades
y anomalas cromosmicas
182
14
211
6,7
167
13
191
6,1
Neoplsias
124
Septicema
154
Enf. SNC
119
8,8
128
112
8,3
1548
49,5
Otras causas
99
Causas externas
n 262
Enfermedades
infecciosas
y parasitarias
n 377
Enfermedades
respiratorias
n 764 / 8,6%
Afecciones originadas
en el perodo Perinatal
n 4329 / 48,76%
Malformaciones congnitas.
Deformaciones
Anomalas cromosmicas
n 2220 / 25,1%
Comentario: Empiezan a tener importancia entre el ao y los 5 aos las afecciones respiratorias de la comunidad, que tienen un escenario de
prevencin y promocin extrahospitalario.
5 Afecciones explican el 55% del total de las causas. Empieza a observarse la transversalidad de la violencia (30% de las muertes por causas externas). Esto nos alerta acerca de la necesidad de una formacin que no le de la espalda a las realidades sociales, a los determinantes sociales de la salud,
con el cambio de rumbo y direccionalidad que ello implica. Comprender la transculturalidad, las diversidades, la exclusin, la violencia en la gnesis
del proceso Salud enfermedad de nuestros nios. Imaginarlos como sujetos de derecho. E imaginar nuestro rol de abogaca. Ya no de reparadores de
la inequidad.
28
EXPERTOS /
8_ UN PEDIATRA NECESARIO PARA NUESTROS NIOS.
CIFRAS
1347
100
Accidentes y secuelas
467
27
Tumores malignos
252
14
Malformaciones congnitas
97
5,5
89
68
3,8
Suicidios y secuelas
61
3,5
IRA
59
3,3
Septicemias
51
2,8
Agresiones y secuelas
46
2,6
Resto de causas
574
32
PROBLEMA 5.
GESTIONAR, ASISTIR Y PLANIFICAR LA SALUD
DE LOS NIOS DE UN BARRIO, PUEBLO O MUNICIPIO.
PERFIL EPIDEMIOLGICO.
(EPIDEMIOLOGA CLNICA).
10 MS FRECUENTES.
MOTIVOS DE CONSULTA
N TOTAL
INTERNACIONES
10
Diarreas
603
520
706
Neumonas
122
Enfermedades infectocontagiosas
421
Parasitosis
443
Afecciones de piel
340
Infecciones urinarias
83
200
5 abdmenes agudos
Dr. Reichenbach Juan, "Indio Sano. Una construccin Comunitaria de la Salud". Editorial del Sur. 1997
Comentario: Cuando se trata de la Salud Escolar tambin una decena
de Problemas explican las situaciones con que nos encontraremos. Una
concepcin ampliada nos introduce en el concepto abarcativo de las Escuelas Promotoras de Salud.
29
EXPERTOS /
8_ UN PEDIATRA NECESARIO PARA NUESTROS NIOS.
PROBLEMA 7.
GESTIONAR, ASISTIR Y PLANIFICAR LA SALUD
DE LOS NIOS DE UN BARRIO, PUEBLO O MUNICIPIO.
PROBLEMAS
N DE
ALUMNOS: 1402
% DEL
TOTAL
Caries dentales
282
20
Dficit visual
218
16
Obesidad
119
Hipertensin arterial
92
61
Afecciones dermatolgicas
37
2,4
Cifoescoliosis
29
Ortodoncia
22
1,5
Talla baja
Mal oclusin
PROBLEMA 8.
GESTIONAR, ASISTIR Y PLANIFICAR LA SALUD
DE LOS NIOS DE UN BARRIO, PUEBLO O MUNICIPIO.
Identificacin por las madres de los signos inicales
de dificultad respiratoria.
N DE MADRES: 237
% ENTENDIMIENTO
Respiracin acelerada
92
60
Tiraje
53
Mocos
38
Jadeo
30
Tos seca
26
AIEPI Comunitario.
Capacitacin en comedores del partido de La Plata. 2005.
Lic. Susana Ortale y prof. Dr. Juan Alberto Reichenbach.
Comentario: A veces las prioridades sociales en salud no demuestran
que las preocupaciones de la gente son distintas a las de los decisores.
Escucharlas e investigar acerca de ellas es una de las preocupaciones de
las residencias. Aquella de priorizar los problemas regionales.
PROBLEMA 9.
GESTIONAR, ASISTIR Y PLANIFICAR LA SALUD
DE LOS NIOS DE UN BARRIO, PUEBLO O MUNICIPIO.
Problemas de salud y enfermedades segn la opinin de
la gente.
1. Grupos sociales en riesgo y exclusin.
2. Vnculos familiares sin vivencias placenteras.
3. Embarazos adolescentes y familias numerosas.
4. Violencia familiar y maltrato infantil.
Crisis familiar y ausencia de valores.
5. Preparacin mdica insuficiente en la problemtica social.
30
EXPERTOS /
8_ UN PEDIATRA NECESARIO PARA NUESTROS NIOS.
PROBLEMA 11.
ESCENARIOS, ACTITUDES, RUMBOS...
El nuevo escenario es
EL NIO COMO SUJETO DE DERECHO.
La nueva actitud es
LA NOMINALIZACIN AL NIO, LA FAMILIA, EL
CONTEXTO.
El rumbo es
EL DE LA PROMOCIN.
LA SALUD SOBRE LA ENFERMEDAD.
LA PREVENCIN.
CON LA CLNICA INTEGRAL COMO HERRAMIENTA.
PROBLEMA 12.
QU, CMO, DNDE, CUNDO, POR QU, PARA QU?
QU?
POR QU?
BRONQUIOLITIS:
Solo el 3% se internan.
Los lactantes fallecidos por Bronquiolitis tuvieron de
promedio 3 contactos con el sistema de salud.
SUH:
Cerca de 500 casos nuevos por ao. Todos evitables.
CARDIOPATAS CONGNITAS:
Con diagnstico y tratamiento oportuno sobreviven el
90%.
LA NEUMONA DE LA COMUNIDAD:
Adecuadamente diagnosticada y medicada es de
tratamiento ambulatorio.
LA PREMATUREZ Y EL BAJO PESO AL NACER:
Control adecuado del embarazo.
RCP:
En la sala de partos evitaria el 8% de las muertes en la
primera semana de vida.
ASMA:
El 99% es leve - moderado, no requiere internacin.
LA OBESIDAD, LOS ACCIDENTES,
LA PARASITSIS, LA HTA:
Se previenen.
31
MORTALIDAD INFANTIL EN LA
PROVINCIA DE BUENOS AIRES.
DRA. FLAVIA RAINERI.*
DR. MARCELO JAQUENOD.**
con la firma del Plan de Reduccin de la Mortalidad Materno Infantil, de la Mujer y la Adolescente firmada por el gobernador de
la provincia de Buenos Aires Daniel Scioli, el ministro de Salud de
la provincia, Alejandro Collia, y el ministro de Salud de la Nacin,
Juan Manzur. En este Plan se acordaron metas a alcanzar (en una
primera etapa fijadas para 2010) y el compromiso de realizar todas
las acciones necesarias para mejorar las cifras actuales.
Desde su creacin en 1994 los principales objetivos del Programa Materno Infantil estn centrados en dos ejes:
1. Contribuir a disminuir la morbilidad y mortalidad infantil
y materna.
2. Contribuir a mejorar la calidad de vida de los nios, nias,
adolescentes y mujeres en edad frtil de la provincia de
Buenos Aires.
La tasa de mortalidad infantil y la razn de mortalidad materna son los indicadores duros que se toman habitualmente para
hacer el seguimiento del primer eje.
El desarrollo de polticas pblicas sostenidas y mejoradas en torno a la capacitacin del recurso humano en salud, el acceso de la
poblacin a la entrega gratuita de medicamentos y a intervenciones oportunas de alta complejidad, la incorporacin de personal
mdico calificado y el aumento del nmero de enfermeros para la
atencin del recin nacido de riesgo en las unidades de terapia intensiva neonatal, junto al funcionamiento de los distintos programas provinciales del Ministerio de Salud (Plan Nacer, Programa
de Cardiopatas Congnitas, Direccin de Maternidad, Infancia y
Adolescencia) contribuyeron para que en 2011 la tasa de mortalidad infantil alcanzada en la provincia de Buenos Aires fuera la
ms baja desde que se tiene registro (11,7 /oo nios nacidos vivos
marcando 45 muertes menos que 2010 y una reduccin de ms de
cuatro puntos respecto del 16,2 /oo registrados en 2003).
Qu mide la tasa
de mortalidad infantil?.
La tasa de mortalidad infantil (relacin entre defunciones de menores de un ao cada mil nacidos vivos registrados en el transcurso de un mismo ao) mide el riesgo de morir que tiene un nio
durante su primer ao de vida y es considerada un indicador crtico
que refleja dimensiones como las condiciones de vida de una poblacin, la situacin de la infancia y el sistema de salud de un pas.
En los ltimos aos el anlisis epidemiolgico de las muertes infantiles y maternas se transform en un tema prioritario dentro
de la agenda de salud pblica provincial. Esta decisin se plasm
18,0
16,0
14,0
12,0
10,0
8,0
6,0
4,0
2,0
0,0
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
2010
2011
2012
2013
14,8
15,7
16,2
13,0
12,9
12,5
13,5
12,3
12,4
12,0
11,7
11,4
11,0
T.M. NEO
9,1
9,9
9,7
8,5
8,3
7,9
8,1
7,8
8,0
7,7
7,3
7,6
7,2
T.M. POST
5,7
5,8
6,5
4,5
4,6
4,6
5,4
4,4
4,3
4,4
4,4
3,9
3,8
T. MORT. INF.
GRFICO 1.
Evolucin de la Tasa de Mortalidad Infantil y sus componentes. Aos 2001 / 2011 Provincia de Buenos Aires.
Fuente: Elaboracin propia en base a datos proporcionados por la DIS, SP, MSPBA.
32
EXPERTOS /
9_ MORTALIDAD INFANTIL EN LA PROVINCIA DE BUENOS AIRES.
Mortalidad infantil
y sus componentes.
En 2011 la provincia de Buenos Aires registr una totalidad de
291.955 nacimientos y la tasa de mortalidad infantil alcanz la cifra
16
14
12
10
8
6
4
2
0
II
III
IV
2009
10,9
9,6
2010
8,5
9,1
2011
10,0
11,5
VI
13,9
14,0
11,5
12,9
11,6
12,2
11,7
12,6
9,8
10,5
11,7
13,0
VIII
IX
XI
XII
TOTAL
PROV.
13,6
10,1
8,7
12,3
12,8
12,2
12,4
13,3
10,7
9,7
10,8
13,0
11,4
12,0
11,8
10,7
12,6
10,2
11,6
10,1
11,7
VII
2012
8,6
11,9
10,2
12,0
11,3
12,1
13,0
9,4
9,8
9,4
11,8
12,3
11,4
2013
9,0
14,9
10,4
11,1
10,7
12,3
11,6
7,3
8,3
8,4
10,8
11,1
11,0
2009
2010
2011
2012
2013
GRFICO 2.
Tasa de Mortalidad Infantil por Regiones Sanitarias. Ao 2011 Provincia de Buenos Aires.
Fuente: Elaboracin propia en base a datos proporcionados porla DIS, SP, MSPBA.
Las principales causas que se identifican en los informes de
defuncin varan si estas suceden en el perodo Neonatal (antes
de los 28 das de vida) o Postneonatal (entre los 28 das y el ao)
Tablas 1 y 2.
33
EXPERTOS /
9_ MORTALIDAD INFANTIL EN LA PROVINCIA DE BUENOS AIRES.
TABLA 1 - Principales Causas de muertes Neonatales en Aos 2010- 2011. Provincia de Buenos Aires.
Fuente: Datos proporcionados por la DIS, SP, MSPBA.
2010
2011
CAUSA
PUESTO
NMERO
2010
2195
100
608
27,7
431
19,6
165
PUESTO
NMERO
DIFERENCIA
2140
100
550
25,7
-58,0
391
18,3
-40,0
7,5
176
8,2
11,0
106
4,8
174
8,1
68,0
185
8,4
171
8,0
-14,0
169
7,7
169
7,9
0,0
184
8,4
165
7,7
-19,0
SEPTICEMA
63
2,9
67
3,1
4,0
76
3,5
61
2,9
-15,0
10
49
2,2
10
58
2,6
7,0
15
16
0,7
11
31
1,4
15,0
11
38
1,7
12
30
1,4
-8,0
MUERTE SBITA
12
33
1,5
13
25
1,2
-8,0
13
28
1,3
14
23
1,1
-5,0
CAUSAS EXTERNAS
16
13
0,6
15
17
0,8
4,0
14
20
0,9
16
15
0,7
-5,0
13
0,1
17
12
0,6
9,0
SFILIS CONGENITA
17
0,4
18
0,3
-1,0
NMERO
DIFERENCIA
1272
100
TABLA 2 - Principales Causas de muertes Postneonatales en Aos 2010- 2011 Provincia de Buenos Aires.
Fuente: Datos proporcionados por la DIS, SP, MSPBA.
2010
CAUSA
PUESTO
2011
NMERO
1255
100
PUESTO
155
12,4
189
14,9
111
8,8
133
10,5
22
147
11,7
125
9,8
-22
MUERTE SBITA
116
9,2
119
9,4
103
8,2
100
7,9
-3
94
7,7
89
7,0
-5
95
7,6
86
6,8
-8
SEPTICEMA
83
8,8
83
6,5
10
52
4,1
47
3,7
-5
56
4,5
10
45
3,5
-11
TOS FERINA
18
15
1,2
11
41
3,2
28
13
27
2,2
12
34
2,7
16
19
1,5
13
33
2,6
14
17
16
1,3
14
29
2,3
13
15
24
1,9
14
29
2,3
11
42
3,3
15
21
1,7
-21
19
13
1,0
16
18
1,4
14
25
2,0
17
16
1,3
-9
TUMORES
20
11
0,9
18
15
1,2
MENINGITIS
18
15
1,2
19
13
1,0
-2
DESNUTRICION PROTEINOCALORICA
12
35
2,8
20
0,4
-30
SFILIS CONGNITA
21
0,1
21
0,2
34
34
EXPERTOS /
9_ MORTALIDAD INFANTIL EN LA PROVINCIA DE BUENOS AIRES.
Desafos.
Entre los factores a destacar de las cifras de 2013 figura la diferencias de la brecha (Grfico 2) en la tasa de mortalidad infantil entre
las 12 regiones sanitarias provinciales (RS): mientras que en 2001
la diferencia entre la RS con valores ms altos y ms bajos fue de
7,4 puntos, en 2013 la diferencia se encuentra en 7,6 puntos (Grfico 3). En este sentido el trabajo en la regionalizacin perinatal,
mediante el ordenamiento del sistema de salud por complejidad
creciente, result de gran importancia, siendo las regiones del interior las que an, por su baja complejidad y distancia de los centros urbanos manejan brechas mas amplias.
21
19
17
15
13
11
9
7
5
MAX.
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
2010
2011
2012
2013
18,2
17,8
19,3
14
16
13,7
16
13,7
14
13,3
13
13
14,9
MIN.
10,8
12
10,3
9,4
10,2
9,4
9,5
9,7
8,7
8,5
9,8
8,6
7,3
TASA
14,8
15,7
16,2
13
12,9
12,5
13,5
12,3
12,4
12
11,7
11,4
10,99
GRFICO 3.
Evolucin de la Tasa de Mortalidad Infantil y la Brecha entre las regiones. Aos 2001 a 2013. Provincia de Buenos Aires.
Fuente: Elaboracin propia en base a datos proporcionados por la DIS, SP, MSPBA.
20,00
18,00
16,00
14,00
12,00
10,00
8,00
6,00
4,00
12,1
12,9
13,6
14,4
13,5
12,6
12,8
9,0
12,1
12,3
15,1
19,0
14,1
13,7
13,5
13,0
13,4
12,7
11,9
12,3
11,6
11,4
11,4
10,1
10,7
11,0
13,3
14,3
11,1
11,4
9,9
10,9
9,2
8,00
7,5
0,00
11,69
2,00
GRFICO 4.
Tasa de Mortalidad Infantil por Cordones del Conurbano. Ao 2011 Provincia de Buenos Aires.
Fuente: Elaboracin propia en base a datos proporcionados porla DIS, SP, MSPBA.
35
EXPERTOS /
9_ MORTALIDAD INFANTIL EN LA PROVINCIA DE BUENOS AIRES.
En el Grfico 5 se muestra que la concentracin de los porcentajes de mortalidad infantil por municipio: de los 135 Municipios que
integran la provincia de Buenos Aires, 11 concentran el 49% de las
Muertes Infantiles, 20 el 69% y 29 el 80% -este dato es de suma
importancia al momento de establecer prioridades para el desarrollo de acciones y la asignacin de recursos.
90%
*
*
*
80%
80%
*
*
69%
70%
60%
50%
49%
40%
30%
20%
10%
SAN NICOLS
SAN FERNANDO
MORN
ZRATE
SAN ISIDRO
EZEIZA
B. BLANCA
HURLINGHAM
SAN MIGUEL
ESCOBAR
E. ECHEVERRIA
TRES DE FEB.
AVELLANEDA
BERAZATEGUI
GRAL. PUEYREDN
TIGRE
MALVINAS ARG.
PILAR
LANS
JOS C. PAZ
MERLO
F. VARELA
A. BROWN
LA PLATA
MORENO
QUILMES
L. DE ZAMORA
LA MATANZA
0%
GRFICO 5.
% acumulado de muertes infantiles. Ao 2013 - Provincia de Buenos Aires.
Fuente: Elaboracin propia en base a datos proporcionados porla DIS, SP, MSPBA.
Conclusiones.
Un solo caso de mortalidad infantil resulta un hecho trgico e irrecuperable y todo esfuerzo que se realice para evitarlo y mejorar las
condiciones de vida de los que sobreviven debe ser una prioridad.
Compromisos y convenciones nacionales e internacionales se
centran en asegurar este derecho.
La provincia de Buenos Aires es la ms poblada del pas (alcanzando casi un 40% de la poblacin total) y dentro de ella conviven
distintas realidades y situaciones complejas que exigen mucho esfuerzo resolver. Estas diferencias generan brechas que requieren
de un abordaje de equidad para poder alcanzar a toda la poblacin.
El modelo de Enfoque de Derechos e Inclusin Social de las polticas que guan las acciones determinan la necesidad de fortalecer
an ms el trabajo conjunto intersectorial y con un fuerte sustento
en la participacin de la comunidad.
(1). UNICEF. How to design and manage Equity-focused evaluations (2008).
36
Se habla de inequidad cuando estamos frente a situaciones de desigualdades injustas y evitables que privan a ciertos nios, nias y
madres de realizar sus derechos a la salud y la vida. Estas privaciones aparecen cuando ciertos grupos son injustamente privados
de servicios bsicos que si son accesibles para otros grupos. Son
injustos cuando estas privaciones se deben a factores sociales o de
contexto y no a causas biolgicas.
La discriminacin por gnero o factores sociales, polticos y econmicos que sistemticamente impiden la realizacin de los derechos de ciertos grupos, como las mujeres, las minoras o los nios
con capacidades diferentes, son causa de profunda preocupacin
desde una perspectiva de equidad1.
La equidad es un problema universal, pero los factores que la determinan dependen de cada contexto.
EXPERTOS /
9_ MORTALIDAD INFANTIL EN LA PROVINCIA DE BUENOS AIRES.
En comparacin con el porcentaje de mortalidad infantil observado en los pases desarrollados, la provincia de Buenos Aires presenta un patrn denominado de transicin. Segn los criterios
internacionales de clasificacin de la TMI2, la provincia de Buenos
Aires registra:
Baja MI (menor a 20 por mil), con predominio de las causas neonatales (prematurez, sndrome de dificultad respiratoria) y de
las malformaciones congnitas, pero con persistencia de una
frecuencia importante de causas posneonatales reducibles mediante prevencin y tratamiento de baja complejidad, como son
las infecciones respiratorias, la enfermedad diarreica y la desnutricin.3
Es necesario seguir trabajando intensamente en la promocin de
la salud, en la prevencin y tratamiento de las patologas que afectan a los ms pequeos, pero tambin mejorar la gestin de los recursos, intersectorialidad, planificacin y evaluacin de polticas
y programas.
Los desafos son muy importantes y los tiempos urgentes: los nios y nias no son el futuro, son el presente.
(2). Informe sobre la situacin de la infancia en el mundo 2005. UNICEF, New York USA 2005.
(3). SAP-UNICEF.Salud Materno-Infanto-Juvenil en cifras 2009.
37
10
LA ENFERMERA PEDITRICA.
PROMOVIENDO MODELOS DE
GESTIN EN EL CUIDADO INTEGRAL
DEL NIO Y SU FAMILIA.
LIC. TELMA GLORIA COLAMARINO.*
LIC. MARCELA ROJAS.**
1.
El Profesional de Enfermera, es un profesional de la salud que permanentemente pone en anlisis su rol desde el conocimiento cientfico a la praxis con la necesidad de soluciones oportunas, prcticas
que reconozcan la esencia de los valores socioculturales que se ponen en juego.
Si pensamos en el rol profesional, una de las fortalezas es la mirada
integral aplicada al nio, inclusiva del contexto familiar, social y de
articulacin permanente con otros profesionales del equipo de salud garantizando as la continuidad de la atencin.
Enfermera es una profesin con compromiso social por su cercana con
la comunidad, posee un cuerpo de conocimientos propio. Los avances
cientfico- tecnolgicos requieren de un profesional con habilidades y
destrezas que puedan determinar los estndares de calidad.
Dado que nuestra profesin es integradora, si bien la pediatra se constituye como especialidad, debemos abordar la salud Materno Infantil
como un todo, reconociendo que trabajar desde la salud, implica reconocer sus factores determinantes y condicionantes, promoviendo
prcticas de auto-cuidado en la embarazada y en la de crianza del nio.
Algunas Teoras de la profesin, como la Teora General de Autocuidado de Dorothea Orem (1972) define el cuidado como una actividad
orientada hacia el objetivo de satisfacer necesidades determinadas.
Desde la perspectiva del auto-cuidado se explica como una conducta que existe en situaciones concretas de la vida, dirigidas por
las personas hacia s mismas o hacia el entorno, para regular los
factores que afectan a su propio desarrollo y funcionamiento en
beneficio de su vida, salud o bienestar.
Brindar cuidados significa ser responsable de proveer o encargarse de
individuos que dependen de otros por sus condiciones o estado de salud.
La intervencin de enfermera define los sistemas de enfermeros
como series y secuencias de acciones prcticas de las enfermeras
que actan para proteger y regular el desarrollo de la actividad de
auto-cuidado de los pacientes (Marriner, 2003).
2.
La palabra infantil despierta los sentimientos emotivos y de responsabilidad inherentes a un ser dependiente del cuidado, de ah
que el crecimiento y desarrollo del nio hasta la adolescencia, nos
involucre a todos.
"El Cuidado cultural" de Madeleine Leininger (1976) define enfermera como profesin humanista y cientfica, que se centra en los
fenmenos y las actividades de los cuidados para ayudar, apoyar
38
EXPERTOS /
10_ LA ENFERMERA PEDITRICA.
3.
A lo largo del siglo XX, organismos internacionales como la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) y la United Nations International
Childrens Emergency Funds (UNICEF), han establecido polticas
de salud y actuaciones dirigidas al cuidado y proteccin al nio, la
familia y su entorno. Uno de los mayores progresos a nivel internacional es la conocida "Declaracin de los Derechos del Nio", del 20
de noviembre de 1959 (refrendada en 1989) en la que la Organizacin de las Naciones Unidas ha reconocido los principios de ayuda a
la infancia como una obligacin para todos los pases.
A partir de esta declaracin de intenciones, la mayora de los esfuerzos se han centrado, por un lado, en hacer participe a la poblacin de
estos mensajes y, por otro, en la puesta en prctica de actuaciones
concretas como la Carta de "Derechos del nio hospitalizado", la
proteccin del menor ante el maltrato infantil y juvenil, el fomento
de la lactancia materna o iniciativas tales como el "Hospital Amigo
de los Nios".
En lo social, el modelo debe facilitar la participacin de la poblacin
como un elemento clave en la gestin de sus problemas de salud.
No slo participacin en el desarrollo de conductas saludables, sino
especficamente en la gestin de los servicios de salud, en la identificacin de sus necesidades y de las prioridades en la asignacin
de los recursos existentes.
El profesional de enfermera tiene una amplia formacin en el trabajo comunitario a partir del contacto con la misma y la utilizacin
4.
Los cambios demogrficos y epidemiolgicos en salud, caracterizan
hoy el entorno en el que se otorgan los cuidados. Todos estos aspectos constituyen un gran desafo para la prctica y la gestin del
cuidado de Enfermera.
La Gestin de la atencin en salud sustenta como premisa el trabajo realizado por el equipo de Salud, integrado por Enfermeras,
Mdicos, Trabajadora Social, psicloga, Tcnicos, y Auxiliares de
Servicio. El trabajo debe ser participativo y con responsabilidades compartidas, esta ser la garanta de una gestin efectiva,
segura, humanizada y eficiente de dichos cuidados. Para ello,
el profesional requiere contar con independencia en el mbito de
su ejercicio profesional, expresada en un respaldo de orden reglamentario-administrativo tal, que le permita asumir con propiedad
las decisiones, funciones y acciones de enfermera y conducir su
prctica en sintona con las necesidades de salud de los pacientes
y basada en las disposiciones del artculo 113 del Cdigo Sanitario.
En relacin con la construccin de equipos de trabajo, si bien est
claramente delineada en la poltica sanitaria, existen algunas barreras de orden filosfico, paradigmtico entre personas, entre distintas disciplinas, an la creencia de unas por sobre otras y se sostiene
con estilos conservadores, unilaterales construidos desde pocas
39
EXPERTOS /
10_ LA ENFERMERA PEDITRICA.
40
Rol Profesional.
Los servicios profesionales de la enfermera comprenden la gestin del cuidado en lo relativo a promocin, mantencin, y restauracin de la salud, la prevencin de enfermedades o lesiones, y la
ejecucin de acciones derivadas del diagnstico y tratamiento mdico y el velar por la mejor administracin de los recursos de asistencia para el paciente Art. 113 Cdigo Sanitario (1997)
EXPERTOS /
10_ LA ENFERMERA PEDITRICA.
Bibliografa
Alvarez, Cristina Alarcn. Modelos didcticos. Formacin docente en salud.
Modulo 5. Ministerio de Salud de la provincia de Buenos Aires, 1998.
Aguilar Cordreo, Tratado de Enfermera Infantil. Cuidados Peditricos.
Madrid. Elseiver Escience. Ao 2003.
Atencin integral de Enfermera en el nio y el adolescente. Marta Daz
Gmez. Editorial Sntesis. 2000.
Balderas Pedrero, Ma. De la Luz. Administracin de los Servicios de
Enfermera. Ed. Mac Graw Hill, Mxico, 2009.
Bonet Ubeda,Lopez Caja Carmen, Roger Monserrat Roca. Instrumentos para
la prctica profesional de la enfermera comunitaria. Monsa Ediciones S.A.
Barcelona. 2005.
Conceptos de Pediatra. N. Ferrero Editorial Akadia 2009.
Davini, Mara Cristina. La formacin docente en cuestin poltica y
pedagoga. Buenos Aires, Paids, 1995.
Kroeger y Luna, Atencin Primaria de la Salud, Mxico, EDPax Mxico 2da
Ed. OPS. 1992.
Lemus Jorge.Salud P{ublicay Atencin Primaria de la Salud. Editorial Corpus
. 2013
Mara Claudia Duque-Pramo*CULTURA Y SALUD: ELEMENTOS PARA EL
ESTUDIO DE LA DIVERSIDAD Y LAS INEQUIDADES*Bogot (Colombia), 9
(2): 123-138, Julio-Diciembre de 2007
Marriner Tomey,Alligood Marta Raile. Modelos y teoras en Enfermera. 7 ma
edicin . Editorial Harcout Brace . 2011
Mazzaferro Vicente Enrique Medicina en Salud Publica.. Editorial El
Ateneo 1989
MARLOW. REDING Enfermera Peditrica.. Editorial Panamerica. 2000
Planificacin Local Participativa, Serie Paltex, Canad.OPS, 1999
Spinelli,Hugo, Urqua Marcelo, Bargall M,Alazraqui M Equidad en Salud:
Teora y praxis. Seminario de Salud y Poltica Pblica del Centro de estudio
de Estado y Sociedad. 2002
Vaughan y Morrow, Salud Comunitaria Mxico, 1997
41
11
Abordaje de la enfermedad
en la dimensin personal.
Crticas al modelo biomdico.
En la antigua Grecia existieron diferentes Escuelas Mdicas, entre
ellas, las ms famosas fueron las de Cos y Cnidos a las cuales se
les atribuye la mayora de los tratados del Corpus Hipocraticum
sin embargo, existan diferencias entre ellas. Esta discrepancia
en la interpretacin del concepto salud- enfermedad establece
una tensin que se ha mantenido durante siglos. La escuela de Cos
pona nfasis en lo general sobre lo particular mientras que la de
Cnido enfocaba la atencin predominantemente en lo particular.
La escuela de Cnido inicia una corriente mdica que presta mayor
atencin al trastorno o enfermedad local que al estado general
de los pacientes, concepcin que se mantendr luego con Galeno y
hasta nuestros das. Este mtoco clnico que reconoce sus orgenes en la Escuela de Cnidos de la Grecia Clsica, se fue nutriendo
a la largo de los siglos, estructurndose finalmente a partir de los
avances cientficos de los siglos XIX y XX (Ciuffolini-Jure, 2006).
42
Como vemos, el abordaje de la enfermedad en la dimensin propia de la persona, ha sido clsicamente patrimonio de la clnica,
es decir del mtodo clnico, entendido ste como un conjunto de
conceptos, mtodos y acciones prcticas que se aplican al conocimiento y transformacin del Proceso Salud Enfermedad Atencin
en la dimensin individual.
Su objeto de trabajo es por lo tanto, el conjunto de condiciones que
se expresan en el individuo como manifestaciones de una compleja serie de determinaciones que operan en los procesos supraindividuales (Breilh 2010).
Entre las particularidades estructurales de este modelo biomdico dominante, se seala su concepcin biologista de orientacin
curativa e individualista, que instituye una relacin mdico- paciente asimtrica y que excluye el saber del paciente. Esta concepcin se identifica adems con la racionalidad cientfica, la escisin
entre teora y prctica, la medicalizacin de los problemas y la
comprensin de la salud- enfermedad como una mercanca (Menndez, 2004).
As la clnica se ocupa del estudio minucioso y exhaustivo de procesos individuales de tipo orgnico y psquico, siendo adems sus
formas de accin o intervencin de carcter singular.
Esta perspectiva, si bien hace aportes significativos en el abordaje
de la enfermedad, se traduce en un modelo de atencin que considera a la enfermedad como una entidad especfica, que se pretende objetivo y desconoce los aspectos subjetivos y contextuales del
proceso salud- enfermedad- atencin.
Este modelo comienza a mostrar sus inconsistencias entre las dcadas del 50 y 70 y sus principales deficiencias han sido sealadas por
G. Canguilhem, M. Foucault, F. Basaglia y E. Menendez entre otros.
Surgen tambin paralelamente diversos aportes destinados a reformular y ampliar la clnica, entre los que podemos sealar las
contribuciones de G Engels, M Balint, Tournier, Levestain y la
escuela canadiense del Centro para los estudios en Medicina
Familiar y Comunitaria de la Universidad de Western Ontario, la
cual estructura un modelo clnico alternativo, el Proceso Clnico
Centrado en la Persona (PCCP) propiciado por Ian Mc Whinney.
(Saez M, 2008).
EXPERTOS /
11_ ABORDAJE INTEGRAL DEL PROCESO SALUD ENFERMEDAD ATENCIN.
La propuesta de Proceso Clnico Centrado en la Persona, pretende mediante la incorporacin de diferentes componentes
ampliar la capacidad comprensiva del mtodo clnico, propiciando el anlisis contextual y la incorporacin de la subjetividad del paciente y del mdico y su significancia e implicancias
en el proceso salud enfermedad atencin.
En cuanto a las herramientas de exploracin de dolencia y enfermedad, la enfermedad se aborda conforme a lo establece el mtodo
clnico tradicional, es decir a partir de una serie de indicios (datos
clnicos y contextuales de la anamnesis), se elaboran diversas hiptesis, que luego confirman o rectifican conforme a los datos del
examen fsico y prcticas complementarias y de acuerdo a ello se
definen situaciones diagnsticas, teraputicas y de seguimiento.
La exploracin de la dolencia requiere investigar las dimensiones
de la dolencia: 1- Conocer la percepcin de la persona acerca del
origen de su problema, indagando como lo define, a que lo atribuye
o relaciona, cuales son las causas. 2- Conocer cuales son los sentimientos de la persona en torno a determinado problema, cuales
son sus preocupaciones y temores al respecto. 3- Conocer como
impacta determinado problema de salud, que significancia tiene
en la vida cotidiana, en el mbito laboral, familiar, etc. 4- Conocer
las expectativas sobre el proceso de atencin.
El otro aspecto a considerar en la exploracin de la dolencia son
sus estadios: 1- no-dolencia: persona asintomtica a quien se le
diagnostica en el contexto de otro motivo de consulta por ejemplo hipertensin arterial o diabetes . 2- Ambivalencia: la persona
quiere saber y a la vez no quiere admitir que algo tal vez est mal,
surgen entonces sentimientos de miedo, temor, bronca, frustracin, etc. 3- Desorganizacin: no puede asumir la organizacin de
su proceso de cuidado, apareciendo entonces actitudes de rebelda o marcada dependencia. 4- Reorganizacin: la persona puede
valorar y poner en juego sus recursos personales, redes y activos
sociales, la dolencia adquiere otra dimensin y en su proceso de
cuidado se desarrolla en forma ms armoniosa.
C. Comprender integralmente a la persona, significa comprender el proceso salud enfermedad atencin como un proceso histrico y social, es decir comprender que determinada expresin
biolgica es la resultante de un fenmeno complejo, un tejido de
eventos, acciones, interacciones, determinaciones y azares (Morn, 2005: 32), debiendo contar entonces para su comprensin con
algunos recursos que consideren esta historicidad de lo biolgico.
Para la comprensin de como construyen su vida las personas concretas, una primera aproximacin se logra mediante el uso de las
clsicas herramientas de corte sistmico ( estructura familiar, ciclo vital familiar, crisis normativas y no normativas). En una instancia posterior y en bsqueda de un mayor nivel de comprensin,
las tcnicas de investigacin cualitativas de corte biogrfico como
por ejemplo las historias de vida, son de marcada utilidad en tanto
permiten acceder no solo al modo en que las personas construyen
y dan sentido a diferentes momentos de su vida, sino tambin a
como estos sujetos crean y reflejan el contexto social en que viven.
Si el escenario de construccin de esta informacin, se traslada
desde los servicios de salud a los hogares a travs de una visita
43
EXPERTOS /
11_ ABORDAJE INTEGRAL DEL PROCESO SALUD ENFERMEDAD ATENCIN.
domiciliaria
, se potencian las posibilidades de estas herramientas para comprender y reconstruir los estilos de vida personales
y familiares.
D. Hallar un campo comn, sustentado en la concepcin de persona como sujeto de derecho con carcter de actor social activo y
marcado protagonismo en las acciones de cuidado o recuperacin
de su salud, es necesario generar hacia el final de la consulta un
espacio en el que se acuerden los siguientes aspectos: 1- Definir
el o los problemas de salud, lo que implica la identificacin, definicin y priorizacin conjunta de los mismos. 2- Definir modalidad, alcances, plazos, condiciones, riesgos, beneficios y metas del
abordaje teraputico, brindando a la persona y a la familia herramientas suficientes para asumir decisiones libres, autnomas y
conscientes. 3- Definir y establecer los roles del equipo de salud, la
persona y su familia en el proceso de cuidado.
E. Promocin de la salud y la prevencin de la enfermedad: incluir en el esquema habitual de la consulta aspectos vinculados a la
promocin de la salud y prevencin, significa realizar una revisin
sistemtica de las acciones de cuidado de la salud recomendadas
conforme al contexto del paciente.
Dentro de las acciones de cuidado, podemos distinguir: 1- Acciones especficas recomendadas, tales como inmunizaciones, rastreo de patologa genitomamaria, etc., acordando con la persona
las caractersticas de conformacin de esta agenda de cuidados.
2- Acciones vinculadas al reconocimiento y revalorizacin de los
procesos protectores que las personas las familias y las comunidades poseen.
44
12
EL ROL DE LA UBA
EN LA FORMACIN DEL RESIDENTE
EN UN MBITO PARTICULAR:
PEDIATRA AMBULATORIA EN EL
HOSPITAL PROF. ALEJANDRO POSADAS.
PROF. DRA. SUSANA SAN MIGUEL.*
Formacin inicial
y educacin contina.
Todas estas inquietudes tienen como destinatario final a la poblacin, para que a travs de la formacin inicial en la especialidad y la
Educacin Continua, la Facultad de Medicina tenga una proyeccin
social para colaborar en el mejoramiento de la calidad de vida de
nuestros nios, su familia, la comunidad.
Este ao se cumplen 43 aos desde que la residencia de pediatra,
naci y se desarroll en el Hospital Nacional Profesor Alejandro Posadas. Desde el ao 1972, funciona como unidad acadmica de Pediatra dependiente de la Universidad de Buenos Aires y desde el ao
1986 como Hospital asociado a la Universidad de Buenos Aires participando como centro de formacin de especialistas en Pediatra.
Desde su inicio la actividad asistencial de la Residencia de Pediatra ha estado centrada en la atencin de pacientes internados con
escasa carga horaria ambulatoria. En los ltimos aos se fue modificando esta situacin y se fue aumentando paulatinamente la formacin en pediatra ambulatoria llegando al 20 % en la actualidad,
lo que an resulta insuficiente.
En el marco de la realidad sanitaria de nuestro pas, teniendo en
cuenta los problemas prevalentes en la infancia, actuales y previstos, es necesaria una mayor apertura de la residencia hacia la
actividad extramuros jerarquizando la atencin ambulatoria y
fortaleciendo la APS, trabajando con la comunidad. Sin olvidar
que la Pediatra es una especialidad fundamentada principalmente en la funcin de promocin, proteccin y prevencin de
la Salud Materno-Infanto-Juvenil.
El adiestramiento de profesionales en el rea de atencin primaria
y su interrelacin y formacin en el hospital de alta complejidad,
cuidado del neonato, atencin y seguimiento de la familia para
el cuidado de la salud del nio y adolescente; atencin y orientacin de demanda espontnea; atencin de patologa ambulatoria y
problemas de salud, atencin de enfermedades complejas, son los
espacios y los ejes temticos fundamentales en la capacitacin del
residente.
Convencidos de que la mejor metodologa de formacin en medicina es la que se hace participando activamente del trabajo mdico,
a la vez que se nutre tericamente en forma continua, se disea un
programa que aspira a formar pediatras que jerarquicen durante
sus aos de formacin la atencin de pacientes peditricos en el
rea ambulatoria.
Que estn en condiciones de atender nios y adolescentes de distintos medios geogrficos, sociales, culturales y econmicos teniendo conciencia de la importancia de la relacin del nio con la
Objetivos / Fundamentos.
Convencidos de que la mejor metodologa de formacin en medicina es la que se hace participando activamente del trabajo mdico
a la vez que se nutre tericamente en forma continua, se disea un
plan de residencia que aspira a formar pediatras generales:
1. Que estn en condiciones de atender nios de distintos medios
geogrficos, sociales, culturales y econmicos teniendo conciencia de la importancia de la relacin del nio con la familia y
de sta con la comunidad.
2. Que piensen permanentemente en funcin de la promocin y
prevencin de la Salud.
3. Que se habiten al uso del mtodo cientfico, basado en obtener
mayor informacin de los datos conocidos, la demostracin racional de hiptesis objetivas, el desarrollo de un espritu crtico
y un cierto grado de saludable escepticismo, manteniendo una
actitud no dogmtica.
4. Que conozcan lo mejor posible la historia natural de las enfermedades y manejen el proceso de diagnstico y tratamiento
adecuadamente.
45
EXPERTOS /
12_ EL ROL DE LA UBA EN LA FORMACIN DEL
RESIDENTE EN UN MBITO PARTICULAR.
46
Consultorio de residentes
de pediatra.
Los residentes que rotan por Consultorios Externos realizarn los
das viernes de 12:30 a 15 hs. la atencin de pacientes en nuestro
consultorio de Clnica Peditrica. Su modalidad es asistencial y docente con citacin de pacientes con nmero estipulado y dividido
por grupo etreo (2-6m) (7-12m) (13-24m) y (2-12 aos), lo cual
permite la atencin y posterior discusin de cada caso. Este consultorio se encuentra tutorizado por un mdico de planta y su organizacin a cargo de los residentes de 4 ao.
EXPERTOS /
12_ EL ROL DE LA UBA EN LA FORMACIN DEL
RESIDENTE EN UN MBITO PARTICULAR.
sufrimiento, como modo de prevencin del fenmeno del quemado. Se realizarn reuniones semanales.
Evaluacin: La evaluacin del sistema formativo permite corregir
rumbos y reforzar aciertos. Se evaluarn:
Los objetivos del aprendizaje: la revisin peridica de los mismos
permite su adecuacin, dada la condicin dinmica de la realidad
de la salud.
Evaluacin de las estrategias: el anlisis de los resultados obtenidos y su correspondencia con los objetivos permiten el ajuste de los
medios.
Evaluacin de las personas integrantes del sistema: se realiza segn dos modalidades complementarias: una la evaluacin continua
y formativa que se efecta en la tarea diaria. La otra es la evaluacin
sumativa a cargo de los mdicos encargados de cada rea y autoevaluacin al finalizar cada rotacin.
Al completar la formacin inicial, tericamente debera ser competente durante toda su carrera en el mbito de su responsabilidad
Pero NO ES AS SIN EDUCACIN CONTNUA por los siguientes
factores:
1. Incongruencia.Parte de la educacin inicial no es congruente con
los requerimientos de la prctica, ya sea como mdico en institucin o como practicante de la profesin liberal.
2. Experiencia. Consolida y agrega competencias pertinentes, pero
tambin induce hbitos y prcticas de dudosa validez.
3. Memoria. Hay una inexorable tasa de olvido que tiende a menguar competencias pertinentes.
4. Cambios. Hay nuevas tecnologas, cambios sociales y epidemiolgicos, cambios de empleo y modificaciones en el ambiente del
trabajo.
LA EDUCACIN CONTNUA ES AMPLIA
Academia Virtual de Ciencias Mdicas a Distancia.
Programa de Residencias al que ya nos hemos referido.
Programas de Posgrado.
Cursos de Perfeccionamiento de Posgrado.
Eventos Cientficos.
Carrera de Doctorado.
El hospital, las instituciones son escuelas de formacin, en la interdisciplina, en el trabajo en equipo.
Las redes formales de listas de intercambio:pedamb, metropol,
redes entre instituciones.
PRONAP como primer ejemplo en latino amrica de un programa
de educacin a distancia.
Qu queremos?
Evitar incompetencia: se requieren nuevas competencias para el
manejo apropiado de los problemas de salud.
Evitar inconciencia: ms preocupacin por obtener dinero que por
el bienestar del paciente.
Evitar egocentrismo: se enamora de sus destrezas y se olvida de
las necesidades del paciente.
Los sistemas de salud requieren nuevas tcnicas para identificar
grupos de alto riesgo:
Razonamiento inductivo.
Poder de cambio estratgico.
Planificacin ascendente.
Participacin profesional/paciente.
Democratizacin Institucional versus centralizacin vertical.
Propiciar independencia y autonoma sin perder compromiso,
nocin de sistema directriz e integrado de atencin.
CORREGIR la mala utilizacin de un buen instrumento.
47
EXPERTOS /
12_ EL ROL DE LA UBA EN LA FORMACIN DEL
RESIDENTE EN UN MBITO PARTICULAR.
Bibliografa
Prof. Nstor Fernndez Snchez. Universidad Autnoma de Mxico.
Surgimiento y evolucin de la Educacin Continua-1999
Dr. Alfonso Meja. Educacin Continua. Educ Med Salud, Vol. 20, No. 1
(1986)
Prof. Alicia W. de Camilloni- Jornadas de Cambio Curricular de la
Facultad de Medicina de la Universidad de Buenos aires, ao 2001
Prof.Carmen Sabn Vera .Educacin Permanente y Aprendizaje
Permanente: dos modelos terico-aplicativos diferentes OEI. Revista
Ibero Americana de Educacin .Nmero 52
48
13
DNDE Y CMO?
EXPERIENCIAS DEL
HOSPITAL RAMN SARD.
PROF. DRA. SANDRA SUSACASA.*
49
EXPERTOS /
13_ DNDE Y CMO?.
Cambios en el ejercicio
de la medicina.
50
EXPERTOS /
13_ DNDE Y CMO?.
51
EXPERTOS /
13_ DNDE Y CMO?.
LECCIONES
5%
LECTURA
10%
AUDIOVISUAL
20%
DEMOSTRACIN
30%
GRUPO DE DISCUSIN
50%
PRCTICA
75%
ENSEAR A LOS PARES (EJERCICO DE LA DOCENCIA)
90%
Bibliografa
Abdala F, Bertoncello R, Binstock G, Cerrutti M, Gledstein R, Lattes AE,
Maguid A, Moreno M, Pantelides EA (2009) Situacin dela Poblacinen
Argentina/ coord: Pantelides E, Moreno MJ. 1a ed. Buenos Aires:
Programa Naciones Unidas para el Desarrollo PNUD-UNPFA. Emede
SA. 224 p
Afable-Munsuz A, Kendall C, Santelli JS, Speizer IS (2004): Measuring
Factors Underlaying Intendedness Of Womens First Later Pregnancies, en
Perspectives on Sexual and Reproductive Health, Vol. 36 N5: pp 198-205
Almeida JM.(2001) Perspective onSouth America: the Latin American
contribution to the World movement in medical education Med Educ.
Aug;35(8):796-9
Baker BA, Klerman LV, Pulley LV, Tang H (2002): The extent of
Pregnancy Mistiming and Its Association With Maternal Characteristics
and Behaviors And Pregnancy Outcomes, en Perspectives on Sexual and
Reproductive Health , Vol. 34 N4: pp 206-211
Borges de Borges M, Nunes da Cunha C, Galbinski A, Galbinski S, Nunes R
(1988) Reproduo, anticoncepo e fatores scio-culturais: uma anlise,
en: Reproduao, n 3 Vol. 2 So Paulo: pp 98-101, Tambin disponible en
pgina web http://portal/revistas/bsv/br.
Las estrategias del aprendizaje aplicables a la capacitacin y formacin que el HMIRS brinda, son afines a la Educacin Mdica que
incluye la participacin activa de los estudiantes y se nutren en perspectivas tericas que pueden resumirse de la siguiente manera:
52
14
Introduccin.
La neonatologa es la rama de la pediatra que se ocupa del ser humano entre el nacimiento y los 28 das de vida. El perodo neonatal temprano incluye los primeros siete das, y el perodo neonatal tardo, de los siete a los 28 das postnatales. En este periodo se
producen ms muertes, que en cualquier otro periodo de la vida y
muchos de los trastornos que se producen, son causas de secuelas
que pueden llevar a la incapacidad para el resto de la vida.
Alrededor del 90% de los recin nacidos son normales y sanos, requiriendo nicamente medidas de puericultura y educacin familiar; pero un 10% de ellos tienen problemas.
Uno de los primeros pasos al abordar un neonato es identificar los
factores de riesgo antes del parto, durante el nacimiento (parto) y
los asociados con morbilidad neonatal especfica, por lo tanto, el
examen fsico que se le haga a un recin nacido dentro de este perodo depender del momento en que lo examinemos y deber ser
dirigido pensando en lo que queremos encontrar. As, por ejemplo,
el examen inicial tiene lugar en el momento del parto para identificar anomalas, lesiones o dificultades con la transicin, que requieren intervencin inmediata.
Al momento del alta de la maternidad nos interesar conocer el
bienestar del recin nacido, su peso, su alimentacin y/o patologas concomitantes.
Finalmente si lo examinamos semanas despus nos preocuparemos de cmo se est alimentando, cmo va su peso y cul es el
motivo de consulta.
MTODO CAPURRO.
SIGNOS FSICOS
PUNTAJE
FORMA DE LA OREJA
Es importante ponernos de acuerdo con las siguientes clasificaciones, los RN se clasifican por edad gestacional y peso, como:
RN Trmino: entre 37 y 42 semanas.
RN Pretrmino: menores de 37 semanas.
RN Postrmino: mayores de 42 semanas.
RN Pequeo para la EG (RN BPEG): cuando su peso est por debajo del 10 percentilo.
RN Adecuado para la EG (RN PAEG): cuando su peso est entre el
percentilo 10 y el 90.
RN Alto peso EG (RN APEG): cuando su peso es superior al percentilo 90.1
RN Peso bajo al nacer cuando el peso es menor de 2500g.
RN Peso Muy bajo al nacer (RN MBP) cuando el peso es menor
de 1500g.
RN Extremadamente bajo peso al nacer (RN EBP) cuando el peso
es menor de 1000g.2
No palpable: 0
Palpable menor de 5 mm: 5
Entre 5 y 10 mm: 10
Mayor de 10 mm: 15
FORMACIN DEL
PEZN
53
EXPERTOS /
14_ QU DEBE SABER UN PEDIATRA SOBRE LA CLASIFICACIN
Y EXAMEN FSICO DEL RECIN NACIDO?.
SIGNOS FSICOS
PUNTAJE
TEXTURA DE LA PIEL
PLIEGUES PLANTARES
Sin pliegues: 0
Marcas mal definidas sobre la parte
anterior de la planta:5
Marcas bien definidas en anterior y
surcos en el tercio anterior:10
Surcos en la anterior de la planta: 15
Surcos en ms de la anterior de la
planta: 20
54
EXPERTOS /
14_ QU DEBE SABER UN PEDIATRA SOBRE LA CLASIFICACIN
Y EXAMEN FSICO DEL RECIN NACIDO?.
1. Observacin.
El objetivo es utilizar solo nuestros ojos y odos sin auxiliares para
valorar al RN, es necesario desvestirlo en la cuna, calentador radiante o incubadora, es una de las etapas ms importantes del
examen.
Piel, color y perfusin: La inspeccin de la piel, debe poner especial cuidado con la evidencia de palidez, cianosis, hemorragias,
ictericia, erupciones o manchas congnitas.
Puede advertirse un moteado en el RN sano prematuro o fro, o
tratarse de un signo de una enfermedad sistmica de consideracin. En contraste la palidez nunca es normal y a menudo es consecuencia de un gasto cardaco deficiente, edema subcutneo, asfixia o anemia.
El color de la piel cambia muy rpidamente segn los cambios del
flujo sanguneo en los capilares cutneos. La vasoconstriccin
causa palidez; la vasodilatacin, enrojecimiento, y el enlentecimiento de la circulacin perifrica, cianosis. En ocasiones aparece
un cuadro clnico llamativo en una mitad del cuerpo, por ejemplo,
el lado derecho enrojecido y el lado izquierdo plido. Esto se conoce como el signo de arlequn. La coloracin verdosa significa la
tincin con meconio intratero.
El RN vigoroso puede presentar un color casi prpura cuando hace
una maniobra de Valsalva en preparacin para el llanto.
No es rara durante el primer da de vida la acrocianosis o cianosis
perifrica (coloracin azul de las manos, los pies y peribucal). La
cianosis central (que incluye la lengua y las mucosas de la boca)
que persiste despus de unos minutos de vida siempre es anormal
y puede indicar enfermedad cardiopulmonar de importancia
La piel del RN usualmente es de un color rosado y suave, con frecuencia adopta un aspecto marmreo. El tejido subcutneo debe
sentirse lleno. Es normal una descamacin discreta de la piel, pero
55
EXPERTOS /
14_ QU DEBE SABER UN PEDIATRA SOBRE LA CLASIFICACIN
Y EXAMEN FSICO DEL RECIN NACIDO?.
56
tengan separadas, las articulaciones de la cadera estn parcialmente en abduccin. Si se coloca decbito prono, la flexin de las
extremidades se hace ms marcada, de modo que las nalgas estn elevadas y las rodillas sostienen, en gran parte, el peso de la
porcin inferior del cuerpo. La cabeza est vuelta hacia un lado.
El movimiento es ms evidente en la cara y extremidades. Pueden observarse variaciones si el nacimiento fue en podlica con
los miembros inferiores extendidos sobre el abdomen. Los movimientos deben mostrar simetra. La cantidad de movimientos
espontneos puede ser normal, excesiva o disminuida. Puede manifestar temblores, caractersticamente sensibles a los estmulos.
Los temblores se pueden controlar cuando el observador fija pasivamente el miembro afectado.
El carcter de los movimientos espontneos depende de la edad
gestacional. Es muy importante conocer la clasificacin de la EG.
Respiratorio: comenzar con una valoracin general de su forma,
tamao, simetra y movimiento. El trax normal del RN tiene
una configuracin oval, con un dimetro anteroposterior relativamente estrecho. El esfuerzo respiratorio del neonato vara con
el estado de sueo, durante el sueo profundo el RN suele tener
un patrn normal en cambio cuando est despierto es frecuente
observar salvas de respiracin ms rpida. Es una respiracin abdominal, con retracciones costales y subcostales leves, las retracciones supraesternales y supraclaviculares no son normales, ni las
asimetras torcicas. La frecuencia vara considerablemente con
la actividad, pero en reposo es del orden de los 40 a 60 ciclos por
minuto. Cifras superiores a 60 por minuto deben ser consideradas
anormales, luego de la estabilizacin del RN.
El gruido o quejido audible resulta de la espiracin del RN contra
una glotis cerrada parcialmente como esfuerzo para mantener la
capacidad residual funcional. Este hallazgo claramente debe hacernos pensar en una enfermedad cardiopulmonar.
Cara y llanto: No debe frustrarnos, si al examinar un RN este empieza a llorar. Obtenemos datos al observar la cara del paciente
tranquilo y llorando. Buscamos simetra, la asimetra en el llanto
(el lado anormal no desciende) puede indicar parlisis del nervio
facial perifrico o cuando es bilateral, alteracin de los nervios
craneales VI y VII.
Un hecho que tranquiliza a todo pediatra, es un llanto vigoroso
de un RN, por otra parte un llanto anormal o dbil puede sealar
enfermedad. La ronquera puede deberse a edema larngeo. Por lo
general los trastornos que generan compresin interna o externa
de las grandes vas respiratorias, se manifiestan por estridor.
Anomalas congnitas: Se deben identificar rpidamente caractersticas dismrficas, sean malformaciones o deformaciones.
2. Revisin sistemtica.
Cabeza: Es grande en relacin al cuerpo, se evala por inspeccin
y palpacin, el cuero cabelludo, el tamao y la forma. Puede haber
marcas superficiales por forceps, edemas o contusin de la piel en
los lados del crneo y la cara, mientras que el extractor de vaco
puede dejar un rea circunferencial de edema, contusin y hasta
ampollas. Se pueden encontrar cortes por pinzas.
Los defectos ectodrmicos en los que falta una porcin de cuero
cabelludo de dos a tres cm de dimetro pueden ser un hallazgo aislado, o tambin encontrarse en la trisoma 13. El pelo rebelde se
relaciona con la trisoma 21 y sndrome de Cornelia de Lange. Una
lnea posterior de implantacin baja indica cuello corto y membrana cervical como en el sndrome de Turner.
La cabeza de un nio nacido por cesrea o con presentacin de nal-
EXPERTOS /
14_ QU DEBE SABER UN PEDIATRA SOBRE LA CLASIFICACIN
Y EXAMEN FSICO DEL RECIN NACIDO?.
de la boca.
Es una buena oportunidad para evaluar los reflejos de bsqueda y
succin. Es posible observar algunas variaciones en el examen de
la cavidad oral como tumefacciones qusticas en el piso de la boca
(rnulas), las cuales desaparecen en forma espontnea, quistes de
queratina en el paladar duro o blando (perlas de Ebstein) y tambin
remiten solas. Los dientes puede observarse los llamados natales.
Corresponden a denticin primaria o puedes ser supernumerarios.
La macroglosia y la protrusin de la lengua deben considerarse
como alarma. En los nios con micrognatia la lengua puede aparecer excesivamente grande.
Cuello: Es corto, grueso y con pliegues cutneos. En ocasiones
puede haber tortcolis congnita, relacionada con la posicin fetal
dentro del tero o hematomas del msculo esternocleidomastoideo en nacimientos traumticos. Cuando se observa hematoma o
edema en la base del cuello se debe sospechar lesin de clavcula.
El cuello alado puede sugerir la presencia de sndromes.
Trax: El trax se valora en tamao, simetra, estructura sea,
musculatura y disposicin de los pezones. El trax normal de un
neonato sano debe ser simtrico con el dimetro anteroposterior
similar al dimetro lateral. Al palpar al pectoral mayor en la axila,
se excluye la agenesia de este msculo. Es normal observar una
leve retraccin esternal durante la inspiracin y un ritmo respiratorio irregular al nacimiento. Aunque el pezn se halla presente
temprano en la gestacin la areola no se observa hasta despus de
las 34 semanas. Las mamas de los RN de ambos sexos aumentan
de tamao a los dos o tres das. La tumefaccin mamaria (ginecomastia fisiolgica) se debe al efecto de las hormonas maternas
durante el perodo fetal.
El pectum excavatum
, los pezones supernumerarios y la respiracin peridica, pueden ser variaciones comunes carentes de significado clnico. Tambin se puede auscultar roncus en ausencia
de patologa respiratoria que corresponden a la apertura alveolar
en la transicin lquido-aire. La auscultacin verifica la entrada de
aire simtrica en ambos hemitrax. Los ruidos respiratorios son
bronquiales y speros.
Aparato cardiovascular: La frecuencia cardaca promedio es 130
a 140 con variaciones de acuerdo con la actividad, con un rango de
90 a 160 latidos por minuto. Cualquier variacin en este rango se
debe investigar. El segundo ruido es ms fuerte y se pueden auscultar arritmias sinusales asociadas con el llanto o la respiracin.
Los soplos leves en el mesocardio, sin repercusin hemodinmica
pueden ser normales en las primeras 36 horas de nacido. Es importante evaluar los pulsos perifricos y el llenado capilar con el
fin de completar la evaluacin cardiovascular del neonato. Se deben palpar y comparar los pulsos radiales. Braquiales y femorales.
Si los pulsos son diferentes se debe registrar la presin sangunea.
Hay evidencia suficiente para recomendar el screening por saturometra, utilizando oxmetros de pulso para detectar cardiopatas congnitas en el RN sano al alta de internacin conjunta25.
Espalda: La columna vertebral debe estar intacta sin aperturas o
masas visibles o palpables lo mismo que sin curvaturas o pruebas
de un estado disrfico. En la regin lumbosacra los marcadores cutneos como tumoraciones, senos drmicos, apndices, lesiones
hiperpigmentadas, hemangiomas, hipertricosis o desviacin del
pliegue del glteo se han relacionado con disrafismo espinal.
La posicin del beb en la cuna debes ser boca arriba.
Ano: La posicin del ano se mide por la relacin entre la distancia
ano horquilla en las nias o ano escroto en los varones, dividido
57
EXPERTOS /
14_ QU DEBE SABER UN PEDIATRA SOBRE LA CLASIFICACIN
Y EXAMEN FSICO DEL RECIN NACIDO?.
por la distancia coxis horquilla/escroto. El ano debe estar permeable, y se debe constatar por inspeccin y debe documentarse la eliminacin de meconio la cual debe suceder en las primeras 24 horas
en la mayora de los recin nacidos sanos.
manifiesta por un brazo extendido a lo largo del cuerpo con rotacin interna y muestra un movimiento limitado. El hmero y el
fmur son el segundo y tercer huesos que se fracturan ms a menudo durante el parto.
Abdomen: Los aspectos fundamentales para el examen de abdomen son paciencia y manos tibias. En el nacimiento es plano pero
pronto se hace globoso. Un abdomen marcadamente excavado al
nacimiento hace pensar en hernia diafragmtica.
La palpacin se facilita si se coloca al sujeto con las piernas en flexin y se le permite que succione su mano, un chupete o el dedo
enguantado.
El hgado es palpable a dos cm por debajo del reborde costal. El
bazo se palpa en el 10% de los RN. Ambos riones pueden y deben
ser palpados, el mejor momento para palpar el abdomen por la informacin que brinda es en la sala de recepcin, por la flaccidez de
los msculos abdominales.
El cordn umbilical tiene dos arterias y una vena.
Genitales: Es una de las primeras reas de inters de los padres.
Varones: Es necesario valorar el tamao del pene, posicin del
meato, aspecto del escroto y posicin de los testculos. El pene
del nio a trmino que se estira en toda su longitud hasta que se
halla resistencia debe tener cuando menos 2.5 cm de largo. No es
necesario retraer el prepucio sobre el glande del pene para determinar la colocacin del meato. La fimosis es fisiolgica. Puede encontrarse una abertura del meato en la superficie ventral de pene
(hipospadias) y fcilmente aparente en la inspeccin. Es mucho
menos comn la epispadias, en el cual el meato se localiza en la
superficie dorsal del pene. En la punta del prepucio puede encontrarse un quiste sebceo blanco perla, de 1 a 2 mm de dimetro. No
debe suscitar preocupacin. Es importante observar las caractersticas del chorro miccional.
En el escroto del nio a trmino debe palparse los testculos. Alrededor del 2% de los recin nacidos a trmino es criptorqudico, con
uno o ambos testculos no descendidos. Por lo general es posible
diferenciar un hidrocele de una hernia por una combinacin de
palpacin y transiluminacin.
Mujeres: El aspecto de los genitales femeninos pasa por una metamorfosis de maduracin. La nia prematura tiene un cltoris y
labios menores prominentes, en tanto que la recin nacida a trmino los labios mayores cubren por completo estas otras estructuras. La prominencia del cltoris en la nia prematura se debe a
que est completamente desarrollado alrededor de la semana 27
de gestacin, aunado a la falta de grasa en los labios mayores. En la
nia a trmino se observa con frecuencia en la horquilla posterior
la evaginacin de la mucosa vaginal (apndices cutneos vaginales). Los apndices cutneos vaginales no tienen consecuencias y
regresan en el trascurso de unas cuantas semanas. Por lo general
se observa un exudado vaginal mucoso, que en ocasiones es sanguinolento y a menudo preocupa a los padres. Procede del endometrio y se debe a deprivacin hormonal. En la mayora el himen
tiene cierta abertura.
Un himen completamente imperforado puede dar lugar al desarrollo de hidrometrocolpos. Las ms de las veces se manifiesta por
un himen abultado, particularmente prominente con el llanto.
Los uratos pueden producir manchas de color rosado en el paal.
Uno de cada 10 RN puede no emitir orina durante las primeras 24
horas de vida
Extremidades: Es necesario la inspeccin y palpacin cuidadosa
de las extremidades. Es necesario identificar contracturas articulares, asimetras o luxaciones articulares. La parlisis de Erb se
58
EXPERTOS /
14_ QU DEBE SABER UN PEDIATRA SOBRE LA CLASIFICACIN
Y EXAMEN FSICO DEL RECIN NACIDO?.
respuesta en ojos de mueca, la reaccin ante el sonido, los mecanismos de succin deglucin y la movilidad de los msculos esternocleidomastoideos.
Bibliografa
59
15
EPIDEMIOLOGA AMBIENTAL
DE LOS PROBLEMAS NEONATALES.
PROF. DR. PEPE, J. L.*
PROF. DRA. MINGILLO L.N.**
Si bien, las diversas perspectivas disciplinarias que tratan sobre
los problemas neonatales presentan desarrollos amplios y profundos (tal el caso de las patologas neonatales, los enfoques ecolgicos y medioambientales de la salud, etc.), no obstante, los estudios
que integren estas dimensiones con la perspectiva de la medicina
familiar y comunitaria, y con una introduccin decidida de los enfoques ontolgicos y epistemolgicos de la complejidad, en poblaciones pequeas, son muy escasos cuando no inexistentes.
En cuanto a las patologas neonatales y los problemas familiares
conexos se ha demostrado en estudios realizados en otras regiones del pas con caractersticas similares y localmente, la causalidad de los factores de riesgo condicionantes en relacin con lo
socioambiental, siguiendo el modelo de la simplicidad.
A partir de ese momento varias iniciativas se han sucedido: en el
ao 1987 se lanz en la Argentina, una iniciativa denominada Por
una maternidad sin riesgo. Poco se conoca sobre la estrecha relacin entre la morbi-mortalidad materno-neonatal y las complicaciones del embarazo y del parto. Hoy este tema figura dentro de los
prioritarios en la salud materno-infantil y muchas naciones han
realizado importantes progresos en el camino hacia la solucin de
esta problemtica,
Segn R, Schwarzc,(1998)1 quien propone para este fin en el 2000,
las llamadas Maternidades seguras, asegura que Adems de los
conocidos e importantes efectos de los factores ambientales, socioeconmicos y educacionales sobre bajo peso al nacer, unas
pocas causas biolgicas que se originan en la etapa Perinatal, son
responsables de la mayora de los nacimientos pretrmino o con
retardo del crecimiento intrauterino.
En esta misma direccin, A Larguia (2000)2 resalta que La Repblica Argentina, mi patria, nuestro pas, enfrenta muchos problemas, pero pocos quizs, tan importantes por la responsabilidad
explcita como es la salud materno infantil. Aunque en honor a
la verdad deberamos decir la prdida del derecho a vivir de demasiadas mujeres-madres y demasiadas personas antes y despus de
nacer, las causas son muchas, como tambin son las propuestas.
En cuanto a los estudios medioambientales, es preciso reconocer
una gama realmente amplia y rica de estudios que se vienen desarrollando en Amrica Latina. La edicin de la obra que compil
R. Leff (1986)3 en Mxico sigue siendo una obra amplia y seera,
en esta joven disciplina. Asimismo, las investigaciones que la Universidad Autnoma Metropolitana desarroll bajo la direccin de
Rolando Garca (1988 y 1988b)4 constituyen valiosos aportes en la
incorporacin de la perspectiva epistemolgica de la complejidad.
Ms recientemente, La Giraldo da Silva Augusto (2001)5, en Recife Brasil, reuni todas estas perspectivas, en una compilacin
titulada Pesquisa(ao) em sade ambiental. Contexto complejidade
compromisso social. En cuanto a los enfoques ecolgicos aplicados
a pequeas poblaciones humanas, e, incluso, a escala familiar, es
obligatorio citar los estudios de Urie Bonfenbrenner (1987)6, ya que
60
EXPERTOS /
15_ EPIDEMIOLOGA AMBIENTAL DE LOS PROBLEMAS NEONATALES.
de padecer algunas enfermedades especficas en edades avanzadas. La variabilidad entre diferentes poblaciones y dentro de las
mismas, en relacin al peso al nacer, refleja en gran medida, la
plasticidad humana frente a las condiciones ambientales durante
el desarrollo intrauterino (capacidad de resiliencia). La plasticidad
permite que un mismo genotipo se exprese en diferentes fenotipos en funcin de las condiciones ambientales en las que se desarrolla. En los ltimos aos se han acumulado evidencias de la gran
influencia del ambiente materno sobre la expresin fenotpica del
desarrollo de sus descendientes, tanto al nacer, como a medio y
largo plazo, de manera que situaciones intrauterinas estresantes
como malnutricin materna o hipoxia, se asocian con retraso en
el desarrollo y nacimientos prematuros, se ha sugerido que partos
prematuros en circunstancias estresantes, podran ser beneficiosos para el feto y para la madre.
UNICEF en Progreso para la infancia (2007)10 ha publicado que el
16% (ms de 19 millones) de los lactantes del mundo en desarrollo
y el 29% de los de Asia meridional nacen con bajo peso. Del porcentaje de lactantes con peso inferior a 2.500 gramos al nacer,
por regiones (1999-2006) a Amrica Latina y la regin del Caribe
le corresponde el 9%. Estos bebs tienen 20 veces ms probabilidades que los que nacen con peso normal de morir en sus primeros aos de vida. Los que sobreviven suelen ser ms susceptibles
a las enfermedades infecciosas y a las alteraciones cognitivas y
de crecimiento. Asmismo, tienen ms probabilidades de presentar posteriormente enfermedades crnicas.
como la biolgica, la social, la econmica, o la tnica, generalmente, se procede a los anlisis a partir de una dimensin socioeconmica
, utilizndose con relativa frecuencia, el trmino desigualdades socioeconmicas de la salud.
En Ro de Janeiro (2007)11 se realiz una apreciacin crtica de la
evaluacin de desigualdades socioeconmicas en salud, tenindose en consideracin los siguientes aspectos: el principio de redistribucin; la influencia de la distribucin de renta; el anlisis
del problema bajo la ptica de los modelos epidemiolgicos y estadsticos; la actuacin del sistema de salud en la reduccin de las
desigualdades. Como ejemplo, se analizaron las desigualdades de la
mortalidad neonatal en el Municipio en el ao 2000, segn el grado
de educacin de la madre. Los ndices fueron comparados, examinndose los atributos mnimos necesarios con la definicin de las
medidas adecuadas a las desigualdades socioeconmicas en salud.
En la vertiente complementaria, se sitan los estudios de apreciacin de las desigualdades geogrficas de salud. A pesar de que
la divisin geogrfica no pueda ser utilizada como proxy (indicador sustituto) para la divisin socioeconmica, existe, por norma
general, una fuerte asociacin entre las condiciones de vida y la
ocupacin geogrfica del espacio (Santos, 1994) influenciando,
conjuntamente, la situacin de salud. Por otro lado, la introduccin
de las tcnicas de geoprocesamiento y de anlisis estadstico espacial ha facilitado la deteccin de reas donde existe mayor riesgo
de muerte y de enfermedades, permitiendo evidenciar con mayor
nitidez las desigualdades espaciales de salud.
El inters por utilizar unidades ms homogneas, responde a
juicio de J. Samaja a las exigencias de encontrar tipologas o taxonomas de unidades genuinas de las formaciones sociales,
con toda su riqueza y dinmica reproductiva. Es tambin reflejo
de la necesidad estratgica de la descentralizacin y el incremento del significado de lo local, hecho que aparece como una
nueva esperanza para la minimizacin de los daos o deterioros
de la salud, mediante el reforzamiento de la atencin primaria,
el incremento de la participacin comunitaria y la bsqueda de la
colaboracin intersectorial.
Resulta totalmente aceptado que enormes desigualdades e inequidades en salud, se despliegan en el contexto Latinoamericano, no
obstante se desconocen en cuanto se enmascara la criticidad de
estas realidades, en tanto son constatadas como promediacin de
la frecuencia de uno u otro evento nosolgico en una unidad que
contiene poblaciones con condiciones ambientales y de vida radicalmente desiguales. No deja de ser paradjico, adems de contradictorio con el marco terico del proceso salud-enfermedad, que
se acepte la profunda divisin de la sociedad en clases, o la concentracin de poblacin en ciudades y regiones metropolitanas y no se
cuente con informacin de salud para stas u otras agregaciones
humanas reales de forma sistemtica.
En la ltima dcada se han desarrollado numerosos estudios basados en la perspectiva que relaciona las variaciones de los niveles
de salud en diversas reas geogrficas, basndose en los supuestos
antes mencionados. En todos ellos se resalta que si bien los patrones de salud en la comunidad no pueden ser reducidos a patrones
de privacin o pobreza material, s, aparece como evidente que las
variaciones en salud no pueden ser entendidas si no se tiene en
cuenta el papel primordial de las condiciones materiales de vida.
El rea geogrfica se ha considerado como un determinante de salud probablemente relacionado con el hecho de tener en cuenta los
determinantes de la salud como un entramado de causas, entre las
cuales son preponderantes las de tipo social. Ello implica que no
slo deben analizarse los determinantes individuales, sino tam-
61
EXPERTOS /
15_ EPIDEMIOLOGA AMBIENTAL DE LOS PROBLEMAS NEONATALES.
CUADRO 1.
Factores asociados con bajo peso al nacer (BPN) descriptos
ms frecuentemente en la literatura mdica.
DEMOGRFICOS
Clase social, grupo tnico o raza, nivel educacional
materno, estado civil edad materna, ocupacin, estrs
psicosocial, gestacin no planeada.
MDICOS
PREGESTACIONALES:
El ambiente materno est muy condicionado por su estado nutricional y estado de salud previa, por sus comportamientos nutricionales, por sus hbitos respecto al consumo de tabaco y otras
sustancias durante el embarazo, y por el seguimiento sanitario
del mismo. A su vez, el ambiente materno refleja la influencia de
tres grandes grupos de factores ecolgicos externos que forman
62
EXPERTOS /
15_ EPIDEMIOLOGA AMBIENTAL DE LOS PROBLEMAS NEONATALES.
TABLA 3.
Datos de Sud Amrica y Mxico
(ltima actualizacin enero 2005).
PAISES
POBLACIN (MILLONES)
TOTAL
NACIMIENTOS
ANUALES.
MAYORES MAYORES
14 AOS 15 AOS
BAJO PESO
AL NACER.
N.
ARGENTINA.
38,9
28,5
10,4
725.800
50.806
7,0
BOLIVIA.
9,0
5,6
3,4
254.800
25.480
10,0
BRASIL.
180,7
131,0
49,7
3.449.100
275.928
8,0
CHILE.
16,0
11,7
4,3
285.700
19.999
7,0
COLOMBIA.
45,0
30,9
14,1
971.700
87.453
9,0
ECUADOR.
13,2
9,0
4,2
293.400
26.406
9,0
MXICO.
105,0
71,6
33,4
2.271.700
204.453
9,0
PARAGUAY.
6,0
3,7
2,3
176.600
15.894
9,0
PER.
27,6
18,6
9,0
623.000
37.380
6,0
URUGUAY.
3,4
2,6
0,8
56,900
4.552
8,0
10,0
VENEZUELA.
26,2
17,8
8,4
583.000
58.300
TOTAL.
461,0
331,0
144,0
9.719.800
804.411
PORCENTAJE.
100%
70%
30%
8,3%
63
EXPERTOS /
15_ EPIDEMIOLOGA AMBIENTAL DE LOS PROBLEMAS NEONATALES.
CUADRO 1.
MAPA 1.
ESTRATOS
1-
E5:
2-
E3:
3-
E4:
4-
GRUPO DE BARRIOS.
E3:
5-
E5:
6-
E4:
7-
E3:
8-
Centro.
E2:
9-
Puerto Viajero.
E1:
10-
La concepcin.
E5:
11-
Rocamora.
E3:
12-
San Vicente.
E2:
CUADRO 2.
Bebs nacidos con bajo peso en Hospital
de C. del Uruguay.
de 0 a 3
UNIDAD
GEOGRFICA.
ESTRATOS.
CANTIDAD DE
SANEAMIENTO BSICO.
de 4 a 6
1-
E5:
Regular
de 7 a 9
2-
E3:
Regular
de 10 a 12
3-
E4:
Bueno
de 13 a 15
4-
E3:
Bueno
5-
E5:
Malo
6-
E4:
Regular
7-
E3:
Regular
8-
E2:
Bueno
9-
E1:
Bueno
10-
E5:
Regular
11-
E3:
Bueno
12-
E2:
Regular
Las UG con mayor concentracin de casos (E5 y E4) estn constituidas por barrios pobres, geogrficamente vulnerables, polticamente dbiles y con otras desventajas sociales.
64
EXPERTOS /
15_ EPIDEMIOLOGA AMBIENTAL DE LOS PROBLEMAS NEONATALES.
zona 2 el 43% de las madres que residen en ella que tuvieron bajo
peso al nacer, son adolescentes.
regular: con red cloacal o sistema de agua; malo: sin red cloacal sin
sistema de agua. Fuente: PMI 2007.
CUADRO 3.
El mayor nivel educativo alcanzado por las madres en las diferentes zonas, fue la primaria completa lo que se puede interpretar
como menos de 12 aos de educacin formal, que se ha definido
como un factor de riesgo importante para el cuidado de la salud.
En el ao 2004, segn datos del SIP del Hospital JJ Urquiza, el riesgo relativo del factor control del embarazo segn nmero de
consultas de 1 a 3, fue 3,36 con un intervalo de confianza de 2.13 a
5.30 y sin control fue de 5,3 con IC de. 2.54 a 11.06.
La captacin tarda del embarazo y los controles insuficientes permiten inferir que desde el momento de la gestacin los nios de
estos barrios perifricos presentan desigualdades que comprometen seriamente su futuro.
El anlisis tradicional del BPN as como de otras patologas peditricas, a nivel regional muchas veces no permite identificar zonas
donde este indicador constituye un problema de salud.
Respecto a la edad materna, la mayora de la bibliografa cientfica consultada seala que las edades precoces (menores de 19 aos)
como las tardas (mayores de 34 aos) representan un factor de
riesgo para el bajo peso al nacer. Segn los datos presentados, en la
CUADRO 4.
ESTADO CIVIL
NIVEL EDUCATIVO
<19
20 a 35
>36
Sa
Cb
U.E.c
Otras
S.D.d
Ae
P.I.f
P.C.g
S.I.h
S.C.i
U.j
S.D.
ZONA 1
N
%
16
23
45
65
8
12
25
36
10
14
29
42
1
2
4
6
2
3
8
12
25
36
12
17
15
22
1
2
6
8
ZONA 2
N
%
6
43
6
43
2
14
4
29
1
7
9
65
0
0
0
0
0
0
1
7
7
50
3
22
2
14
1
7
0
0
ZONA 2
N
%
3
19
9
56
4
25
2
13
4
25
8
49
0
0
2
13
0
0
1
6
6
38
2
13
5
31
1
6
1
6
Refrencias Cuadro 4: a: soltera, b: casada, c: Unin estable, d: sin dato, e: Analfabeta, f: Primario incompleto, g: Primario completo,
h: Secundario incompleto, i: Secundario completo, j: Universitario. Fuente: PMI 2008.
65
EXPERTOS /
15_ EPIDEMIOLOGA AMBIENTAL DE LOS PROBLEMAS NEONATALES.
Bibliografa
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
ZONA 1
ZONA 2
ZONA 3
Mal Control
Buen Control
Sin datos
Referencias: Mal control: menos de 4 controles y/o captacin tarda del
embarazo mayor de 20 semanas de edad gestacional. Buen control: 4 o
ms controles y captacin precoz del embarazo menor de 20 semanas
de edad gestacional. Fuente: PMI 2008.
66
16
BANCO DE LECHE.
DR. GUSTAVO SAGER.*
Un banco de leche humana es un centro especializado, obligatoriamente vinculado a un hospital materno y/o infantil. Es responsable de la promocin, apoyo y proteccin de la lactancia materna y se ocupa especficamente de las actividades de recoleccin,
procesamiento y control de calidad de la leche humana (calostro,
leche de transicin y leche madura) para su posterior distribucin,
bajo prescripcin del mdico, en particular para pacientes con necesidades especiales.
Es una institucin sin fines de lucro, siendo prohibida la comercializacin de los productos distribuidos.
Donantes.
Sern las madres que tengan excedente en su produccin a los requerimientos de su propio hijo y solidariamente la ofrezcan para
alimento de otros nios.
Los criterios de seleccin sern los siguientes:
Deben ser NO fumadoras (aceptamos hasta 5 cigarrillos diarios).
NO deben consumir ms de dos unidades de alcohol diarias (dos
vasos de cerveza o su equivalente en otras bebidas).
No deben exceder ms de tres bebidas con cafena. (150-200ml)
por da.
Los niveles diarios recomendados de suplementos vitamnicos
son aceptables para madres donantes, pero deben evitarse dosis
excesivas de vitaminas A, C, E, y B6.
La madre que est dispuesta a donar leche, debe estar sana, el
embarazo y el parto han de haber sido relativamente no complicados, y si dona la leche para otros nios, su propio hijo ha
de estar sano.
Cuando la donante sufre alguna enfermedad, debe desecharse
la leche extrada en las 24 horas anteriores, y no donar ms hasta que est curada y ha dejado de tomar medicamentos.
Extraccin
Debido al riesgo de transmisin de enfermedad va leche materna, las madres donantes deben estar de acuerdo en realizarse un anlisis de sangre por el riesgo de transmisin del VIH 1
y 2, HTLV I y II, hepatitis B, C, sfilis y chagas. Idealmente sus
resultados no deberan tener ms de 6 meses a la fecha de la donacin.
Receptores.
Los nios que van a recibir la leche donada, son previamente preseleccionados por un mdico o una nutricionista, los cuales son los
encargados de solicitar la leche humana, ya sea calostro, leche de
transcisin o leche madura.
Se debe verificar la disponibilidad de stock para el suministro del
producto, como tambin inscribir al receptor al Banco de Leche,
con el fin de crear una ficha que contemple los siguientes datos:
Informaciones sobre la identificacin del receptor y de su madre.
Fecha de parto y edad gestacional. Prescripcin del profesional
Pre-almacenamiento
Transporte
Recepcin (embalaje homologado)
Seleccin y Clasificacin: Suciedades, Color, Flavor
Control fsico - qumico (acidz Domic + Crematocrito)
Pasteurizacin
Control microbiolgico
Descarte
Conform
Almacenamiento y distribucin
67
EXPERTOS /
16_ BANCO DE LECHE.
Bibliografa
1. Sager, G. Bancos de leche humana. Mdulo 1 Pronap 2009. Sociedad
Argentina de Pediatra.Captulo 2:26
2. Guerra de Almeida, J. A. Red Brasilera de Bancos de leche. Disponible en:
http://www.fiocruz.br/redeblh/cgi/cgilua.exe/sys/start.htm?tpl=home&UserA
ctiveTemplate=redeblh_espanhol
3. Aguayo Maldonado J., Gomez Papi a. y Col. Manual de Lactancia Materna de
la teora a la prctica (AEP) Ed. Panamericana 2008.
4. Human Milk Banking Association of North America. What is a donor milk
bank? Disponible en: http://www.hmbana.org/index.php?mode=faq#what
5. Vega O, Dimarco V. Bancos de leche humana. Proneo 2008: 43-73.
68
17
PEDIATRA, VIOLENCIA Y
ABANDONO INFANTOJUVENIL.
PROF. DR. ROBERTO JOSE MARIA MATEOS.*
Si de verdad vale la pena hacer algo,
vale la pena hacerlo a toda costa.
Gilbert Chesterton.
Introduccin.
Las investigaciones y los trabajos cientficos de salud pblica efectuados en las ltimas dcadas han llamado la atencin sobre la importancia y trascendencia de la influencia negativa de la violencia
en la salud infantojuvenil. La violencia es un problema complejo
y multidimensional que se desarrolla en distintos escenarios, que
est adquiriendo caractersticas de verdadera pandemia y que se
ha transformado en un hecho cotidiano.
En cualquiera de sus mltiples formas, la violencia ejercida
contra la niez y la juventud origina alteraciones en el crecimiento y desarrollo, daos y secuelas de variada intensidad en
la salud y, en casos extremos, hasta la muerte.
La mayora de las veces, los nios, las nias y los adolecentes provienen de familias maltratantes insertas en comunidades violentas, donde el Estado se ha desentendido de ser el garante del
cumplimiento de los derechos esenciales. Las madres, los padres
o ambos, aparecen como los efectores finales de este fenmeno
sociocultural que los atraviesa e influencia.
En este contexto, es necesario recordar que los rpidos cambios
producidos en la estructura social y demogrfica de la poblacin,
la desigual distribucin del ingreso, las transformaciones en la organizacin familiar, el trabajo de la mujer fuera del hogar durante
muchas horas, el embarazo adolescente, las migraciones internas,
con grandes asentamientos periurbanos, las viviendas precarias
con hacinamiento, la escasez de servicios bsicos, el saneamiento
inapropiado, el analfabetismo creciente, la alta desercin escolar,
la inadecuada oferta y accesibilidad a los servicios de salud, la escasa participacin comunitaria, el alto consumo de drogas y alcohol, la descontrolada compra-venta de armas y muchas otras circunstancias propias de cada regin o pas influyen decisivamente
para consolidar la violencia.
El autor no comparte las teoras que pretenden justificar y legitimar los mecanismos destructivos de la especie humana, como: las
guerras, el genocidio, el colonialismo, las desigualdades, el racismo, el fanatismo religioso y la eliminacin de los ms dbiles.
Los que estamos preocupados por la violencia y por las graves consecuencias que origina, debemos mancomunar esfuerzos y comprometernos a consensuar algunas ideas-fuerza que nos permitan promover una cultura de la no violencia orientada a preservar los
valores fundamentales de la condicin humana, como la solidaridad, el afecto, la justicia, la equidad y construir una tica basada
en la tolerancia y en estilos de vida sanos y saludables para todos.
Considero que pueden existir otros enfoques tan validos o mejores
que este (no olvidar que la vitalidad del ejercicio democrtico se
fundamenta en el libre intercambio de opiniones y en la variedad
de opciones), pero en el fondo, se trata de mantener vigente el viejo ideal socrtico de que no existen respuestas nicas y completas ,el
cual cobra plena vigencia en la bsqueda de soluciones para ayudar
a disminuir la violencia contra los infantes y los jvenes.
Informacin disponible.
En Argentina, se carece de la informacin estadstica confiable de
las diferentes formas de violencia ejercidas contra nios y adolescentes que permita determinar la incidencia de los daos a la salud
producidos en este importante grupo de poblacin.
La variada tipologa, el desconocimiento, el ocultamiento y la escasez de investigaciones acerca de la violencia dificultan realizar
comparaciones, implementar modelos de vigilancia epidemiolgica, definir con exactitud la magnitud del problema y tomar decisiones oportunas.
A pesar del subregistro y la diferente disponibilidad de datos regionales y provinciales, algunas estadsticas locales referidas a
nios de la calle, menores institucionalizados, nios abandonados
entregados en guarda, denuncias de desapariciones u homicidios,
los datos publicados por algunos efectores de salud en cuanto a la
deteccin y diagnstico de maltrato, abuso, negligencia, farmacodependencia, alcoholismo y sndrome de inmunodeficiencia
adquirida (SIDA), ms las crnicas diarias de los medios de comunicacin, permiten inferir que existe un evidente incremento de
estas manifestaciones de violencia.
Desentraar la multiplicidad de circunstancias que originan estas
situaciones lmite de la interrelacin humana es un desafo que es
necesario asumir. Ningn profesional del equipo de salud debe desconocer lo que potencialmente implica el ejercicio indiscriminado
de la violencia por parte de una serie de agentes maltratantes y las
consecuencias presentes y futuras para la salud infantojuvenil.
Sntesis de algunos
indicadores bsicos.
La Republica Argentina segn proyecciones del INDEC para el ao
2014 tena una poblacin estimada de 42.664.500 habitantes, de
los cuales el 33,4% del total eran menores de 20 aos de edad. (Julio
2014 INDEC- Ministerio de Salud).
La provincia de Buenos Aires es la ms poblada del pas con
15.594.428 habitantes, casi un 38% del total nacional.
La desigual distribucin poblacional se demuestra con los
13.000.000 de personas que viven en el rea Metropolitana (Ciu-
69
EXPERTOS /
17_ PEDIATRA, VIOLENCIA Y ABANDONO INFANTOJUVENIL.
comunidad a la que pertenecen est determinada por factores provenientes de tres sistemas interactivos, asimtricamente evolutivos (sistema gentico, sociocultural y ecolgico) que la condicionan.
Los individuos, las familias y las comunidades, tienen una capacidad
para adaptarse a los cambios hostiles de cualquiera de los tres sistemas mencionados; un aumento de la agresin de algunos factores
por encima de esta aptitud puede significar morbilidad o muerte.
Existe una marcada preocupacin en los distintos mbitos relacionados con la atencin de nios y adolecentes en todo lo vinculado
con los trastornos de salud que origina la violencia. Este ponderable esfuerzo para resolver las alteraciones de salud que causa
la violencia tiene limitantes muy importantes en el momento de
establecer una definicin concreta y acordada entre las distintas
disciplinas y sectores que trabajan en este problemtica.
Enmarcado en este contexto y como un aporte definimos a la violencia como:
La violencia como generadora de problemas de salud infantojuvenil, en un espacio poblacional y en un momento histrico como el
actual, se encuentra ntimamente ligada con el entorno familiar y
comunitario, con las condiciones socioculturales, con el accionar
de los distintos actores sociales y con las polticas gubernamentales vigentes.
Agentes generadores
de violencia y abandono.
El nmero de mdicos fue de 160.041 (31-12-2012); la cifra de establecimientos asistenciales de todos los subsectores comprendi 17.845 efectores y el nmero de camas disponibles totales de
153.065. (2000).
Nuestra concepcin de una pediatra amplia, integral e interdisciplinaria nos permite sustentar una opinin ms abarcadora en
referencia a considerar que existen distintos agentes capaces de
generar violencia.
Marco conceptual.
Tradicionalmente no se pensaba que la violencia ejercida contra
los nios, nias y adolecentes causaba alteraciones de su salud. Es
por ello que desde hace muchos aos intentamos difundir el criterio que debe considerarse a la violencia como una entidad causante de daos a la salud infantojuvenil. Esta opinin se sustenta en
el concepto de que la salud es un proceso dinmico y complejo, influido por una multiplicidad de circunstancias que la determinan.
Desde este punto de vista, el proceso salud-enfermedad representa dos fases de un mismos fenmeno de bsqueda de equilibrio
caracterizado por la inestabilidad.
La salud de la familia, la de los individuos que la componen y la de la
70
EXPERTOS /
17_ PEDIATRA, VIOLENCIA Y ABANDONO INFANTOJUVENIL.
71
EXPERTOS /
17_ PEDIATRA, VIOLENCIA Y ABANDONO INFANTOJUVENIL.
68.20
57.10
19.90
15.43
MADRE SOLTERA
13.23
12.27
10.94
9.48
NIO DESNUTRIDO
8.25
FILIACIN ENTRAMATRIMONIAL
4.94
3.38
2.99
ANALFABETISMO MATERNO
2.87
PARTO EN EL HOGAR
2.23
CARENCIA DE AMAMANTAMIENTO
2.18
2.10
1.95
1.93
1.57
1.45
COEFICIENTE DE REGRESIN
PUNTAJE
4.5240
18
4.4994
18
3.4778
14
NIO DESNUTRIDO
1.8234
72
La puesta en prctica de esta clasificacin no implica imponer delimitaciones rgidas e inalterables a las distintas variedades de violencia y abandono, ya que estas se pueden correlacionar entre ellas.
Muchas veces en un nio o adolescente se observan ms de una
manifestacin violenta que se superponen. La frecuencia, distribucin y las implicancias de dichas manifestaciones muestran
distintos efectos en la poblacin local, regional o nacional.
EXPERTOS /
17_ PEDIATRA, VIOLENCIA Y ABANDONO INFANTOJUVENIL.
TIPOS
FORMAS
INTRAFAMILIAR
ABANDONO
EVIDENTE O TEMPRANO
DIFERIDO O TARDO
FORTUITO
CAMBIO DE IDENTIDAD
MALTRATO
PRENATAL
POSNATAL
FSICO
PSQUICO
SOCIAL
SNDROME DE MUNCHHAUSEN
POR PODERES
ABUSO SEXUAL
INCESTO
VIOLACIN
CON O SIN CONTACTO
NEGLIGENCIA
INCUMPLIMIENTO DE LAS
NECESIDADES
COMUNITARIO
SOCIOAMBIENTAL
EXTRAFAMILIAR
ESTATAL
GUERRAS
REPRESIN ILEGAL
INCUMPLIMIENTOS DE DERECHOS
MEDITICA
MEDIOS DE COMUNICACIN
LABORAL
EXPLOTACIN DE MENORES
Consideramos nio en vulnerabilidad social, de acuerdo con su significado textual, el que est expuesto a una contingencia, adversidad o proximidad de un dao relacionado con la sociedad que integra. Si nos atenemos a esta definicin, es innegable que existe una
variedad de vulnerabilidades sociales capaces por si solas de ocasionarle, si no se superan perentoriamente, un perjuicio a su salud.
Nosotros preferimos referir las vulnerabilidades capaces de producir consecuencias nocivas para los nios, a su familia, o ms especficamente a sus padres, en relacin con la comunidad a la que
pertenecen, que muchas veces tambin se encuentra en situacin
de riesgo.
73
EXPERTOS /
17_ PEDIATRA, VIOLENCIA Y ABANDONO INFANTOJUVENIL.
Concepto de abandono.
El abandono de un nio, nia, o adolescente por parte de sus padres constituye uno de los hechos ms importantes de desamparo
social y se configura cuando aquellos no cumplen con los deberes
y obligaciones mnimos de asistencia, o cuando interrumpen o suprimen el vinculo natural afectivo, relacionados con la vida cotidiana de los mismos.
El abandono de un nio se produce por ausencia o disociacin de
la familia, o porque esta no desempea adecuadamente su misin
especfica de brindar condiciones satisfactorias de buen trato. La
responsabilidad que los padres adquieren al formar un ncleo familiar no puede ser delegada; la desorganizacin familiar afecta la
convivencia y determina que los nios carezcan de las imgenes
estables que tanto necesitan para la formacin de su personalidad.
Una familia an, teniendo en cuenta los grandes cambios producidos en estas ltimas dcadas en su estructura y funcionamiento
responde, a ciertos principios fundamentales, que se consideran
caractersticos de una familia socialmente adaptada: preservar y
transmitir los valores sociales, culturales y psicoafectivos inherentes a su condicin humana. El grupo familiar debe cubrir las
necesidades del nio y darle la posibilidad de observar actitudes
positivas que luego reproducir en la sociedad, como reflejo de su
experiencia hogarea.
En consecuencia, la conducta y actitud de los progenitores son de
vital importancia para el desarrollo psicosocial del nio en sus primeros aos, y en gran parte determinan la modalidad de respuesta
en su progresivo proceso de socializacin.
Cuando se produce el abandono, el nio queda privado de esta posibilidad y por lo tanto expuesto a una serie de contingencias desfavorables.
Los rpidos y continuos cambios de orden econmico, socio demogrfico y cultural que se verifican en la sociedad de nuestros das,
ejercen una influencia muchas veces negativa para la estructura
de la familia.
Formas de abandono.
Algunos autores establecen diferencias entre el abandono fsico y
el abandono psico-emocional. El primero es definido como descuido del menor en la alimentacin, higiene, vestuario, medicacin, situaciones potencialmente peligrosas por incumplimiento
de los deberes asistenciales correspondientes a los padres, tutores
o guardadores y el segundo como carencias en la educacin, falta de respuestas a seales de llanto, incomodidad, necesidades de
esparcimiento, vigilancia o correccin del menor, suficientes para
convertirlo en un ser inadaptado para la convivencia social.
5. Intensificar la lactancia materna como garanta del apego afectivo (madre-nio) del crecimiento y desarrollo normales y como
forma de prevenir enfermedades prevalentes.
6. Proyectar un aumento de la cobertura asistencial pblica y privada en los distintos niveles de atencin, sin barreras limitativas
para madres, nios y adolecentes, que faciliten la accesibilidad
universal.
74
EXPERTOS /
17_ PEDIATRA, VIOLENCIA Y ABANDONO INFANTOJUVENIL.
9. Planificar una adecuada capacitacin y actualizacin en el conocimiento de la violencia y el abandono por parte de los miembros
del equipo de salud, especialmente en los aspectos epidemiolgicos y preventivos.
10. Apoyar a las familias de los nios y adolescentes que sufrieron
agresin y ofrecer ayuda orientada a superar los problemas personales de sus miembros.
11. Poner en funcionamiento servicios de atencin especializados
integrados por profesionales de distintas disciplinas para prevenir, detectar y asistir la creciente demanda que originan las variadas formas de violencia y abandono infantojuvenil.
12. Promover una amplia red de servicios pblicos y privados organizada por niveles de atencin en el marco de un sistema de salud descentralizado y regionalizado.
13. Intentar reducir mediante la deteccin temprana de factores de
vulnerabilidad individuales y poblacionales el abandono de nios
y adolescentes.
14. Realizar una exhaustiva evaluacin diagnstica, de infantes y
jvenes cuando se sospeche la posibilidad que han recibido agresin.
15. Fomentar y estimular la participacin para la puesta en marcha de mtodos de trabajos comunitarios no convencionales y auto
gestionados que ayuden a encontrar respuestas a tan apremiante
problemtica.
Dejemos el pesimismo
para tiempos mejores.
Eduardo Galeano.
Concluyendo.
16. Estimular la realizacin y difusin de investigaciones colaborativas locales y regionales, los resultados obtenidos podrn servir
para la informacin de los problemas de salud que origina la violencia y el abandono.
Este ciclo vital positivo posibilitar que las situaciones de adversidad que los nios sufran representen la mnima expresin de
nuestra realidad circundante. Con igualdad de oportunidades para
crecer y ser.
18. Incrementar los recursos pblicos y privados de todos los sectores relacionados con la atencin de nios y adolescentes que recibieron agresin, teniendo en cuenta que en la actualidad lo que
se destina para tal fin es escaso.
Para nosotros esto es salud. No pretendemos parafraseando a Lucien Sfez la utopa de la salud perfecta
, sin enfermedades ni sufrimientos. Aspiracin insostenible e irreal.
Estas estrategias resultarn factibles de concretar si todos los sectores comprometidos con el bienestar y la calidad de vida de nios
y jvenes estn dispuestos a realizar un cambio de actitud individual y colectiva que permita cooperar para proteger tan valioso
capital humano.
Reflexiones esperanzadas.
Los pediatras debemos plantearnos, ante la presencia de signos de
violencia o abandono en nios, nias y adolecentes, la unidad estructural e integral del ser humano y ante los problemas de salud
infantojuvenil que origina considerarlos como desequilibrios o alteraciones de la vida y como probables anticipos de muerte.
Como miembros insustituibles de los equipos de salud tenemos
la obligacin de trabajar no solo a favor de la supervivencia de los
afectados sino en salvaguarda de sus capacidades. Imaginemos
nuevas formas para acercarnos ms a las comunidades y a las familias por medio del trabajo cotidiano. Seamos creativos, originales y eficaces en la bsqueda de soluciones para ayudar a modificar
la compleja realidad que nos plantea la violencia y el abandono in-
El ser humano cualquiera sea su sexo, edad, condicin socioeconmica, tica y religiosa no es una persona perfecta. Merece si ser
perfectible.
Recordar que los nios son seres incompletos en evolucin madurativa que necesitan: acompaamiento, contencin, buen trato,
comprensin, respeto, generosidad y proteccin. Sin estas cualidades los nios no podrn desarrollar sus potencialidades humanas.
Los gobiernos debern plantear polticas de Estado coherentes relacionadas con la calidad de vida de la infancia y la juventud. Asumirn cabalmente mayores compromisos con el cumplimiento de
los derechos que propicia la Convencin de las Naciones Unidas, y
asignarn los recursos necesarios para tal fin. Priorizarn tambin
una doctrina social incluyente que facilite procesos adecuados de
socializacin para todos. As como estmulos y reconocimiento a
los trabajadores que desempean labores relacionadas con estos
menesteres.
75
EXPERTOS /
17_ PEDIATRA, VIOLENCIA Y ABANDONO INFANTOJUVENIL.
Bibliografa
Abdal Loredo, Arturo. Maltrato el nio. Mateos Roberto.
Violencia, Salud infantojuvenil y Calidad de vida. 43-63 Mc
Graw Hill. Interamericana. Mxico, 2001.
Abdal Loredo, Arturo. Maltrato en nios y adolescentes.
Editores de Textos Mexicano. Mxico, 2004.
Bachrach, Estanislao. En Cambios, 257-302. Sudamericana.
Buenos Aires, 2014.
Ceriani Cernadas, Jos Mara. La educacin mdica actual,
desviaciones y debilidades. Archivos Argentinos de Pediatra.
SAP 112 (5), 394-395. Octubre. Buenos Aires, 2014.
Cusminsky, Marcos; Mateos, Roberto et al; 111,5-11. Una
institucin para nios sin hogar. Hospital Zonal Especializado
Dr. Noel H. Sbarra. Ministerio de Salud de la Pcia. de Buenos
Aires. La Plata, 1980.
Declaracin de la ciudad de Buenos Aires. Red Intersocietaria
para el Estudio y la Prevencin de la Violencia. Sociedad
Argentina de Pediatra. Boletn informativo. Ao XXIV. 4, 24,
25. Buenos Aires, 1997.
Escard, Florencio. Moral para Mdicos Moral para estudiantes
de medicina.XIII-XIV. 115-125. Fundasap. Buenos Aires, 2004.
Etcheverry, Guillermo Jaim. La tragedia educativa. Fondo de
Cultura Educativa. Buenos Aires, 2009.
Finkelhor David. The science child abuse and neglect. Child
Abuse and Neglet. The International Journal. Pergamon. 23
(10):969. Chicago, 1999.
Fugaretta, Juan Carlos; Romano Esther. Nuevas perspectivas
interdisciplinarias en violencia familiar. Mateos, Roberto.
Violencia, salud infantojuvenil y calidad de vida 11-36. Ad-Hoc.
Buenos Aires, 2001.
Gmez de Terreros, Ignacio. Los profesionales de la salud ante
el maltrato infantil. Comares. Granada, Espaa, 1995
Kliskberg, Bernardo. Ms tica, ms desarrollo. Primera, 15-23.
Temas Grupo Editorial. Buenos Aires, 2004.
Manifiesto de Sevilla sobre la Violencia. Conferencia General de
la UNESCO, Paris, 1989.
Mateos Roberto et al. Una nueva concepcin en la atencin
institucional de nios abandonados. Rev. Hosp. de Nios. ; 23
(97):1. Buenos Aires, Argentina,1981
Mateos Roberto. Violencia contra nios y adolecentes.
Asociacin Argentina para la Infancia.103. Nuevo Pensamiento
Judicial. Buenos Aires, 1998.
Mateos Roberto. Adolescencia, familia y drogadiccin.
Violencia y maltrato en el adolescente.331. Argentina: Atlante,
1998.
Mateos Roberto, Alonso Cristina. Deteccin precoz del
abandono infantil basada en el enfoque de riesgo. Actas VIII.
Ro de Janeiro: Congreso Internacional sobre la Prevencin del
Abuso en la infancia. FP 063. Brasil, 1980.
Mateos Roberto, Alonso Cristina, Fabeiro Pilar. Metodologa
para la deteccin precoz del abandono infantil basada en el
enfoque de riesgo. Rev. Quirn (Arg) 1992; 25 (2). La Plata, 1992
Mateos Roberto, Alonso Cristina, Fabeiro Pilar et al. Children
at risk proceeding. Methodology for early detection of child
abandonment based on the risk approach. The Norwegian
Center for Child Research. Vol. II.601. University Trondheim
Norway, 1993.
Mateos, Roberto J.M. Recordar el pasado para afirmar
el porvenir. Hospital Zonal Especializado Dr. Noel H.
Sbarra.313-319. Ediciones Pro-Infantia. La Plata, 2008.
Mateos, Roberto J.M., Marini Mara Alicia. Experiencia docente
innovadora. 25 Aniversario de la Ctedra de Pediatra B. 2752. Ediciones Pro-Infantia. La Plata 2011.
Sarlo, Beatriz. Tiempo Pasado. Cultura de la memoria y giro
subjetivo. Una discusin.5, 125-157. Siglo veintiuno editores.
Argentina, 2005.
Sfez, Lucien. La Salud perfecta. Critica de una nueva utopa.
Tercera parte. 1,145-201. Prometeo Libros. Buenos Aires, 2008.
76
18
LOS NIOS
CON DISCAPACIDADES.
DR. RICARDO BERRIDI.*
77
EXPERTOS /
18_ LOS NIOS CON DISCAPACIDADES.
78
Modelo de exclusin.
Las personas con discapacidades eran excluidas de la sociedad,
fsicamente al principio: las personas con malformaciones eran
arrojadas en Esparta desde el monte Taijeto o por la roca Tarpeia
en Roma, los asirios los arrojaban a la boca de Baal que era un horno siempre encendido.
En la Edad Media eran considerados con miedo, rechazo y temor
configurando un concepto de castigo divino, anormalidad y defecto que conduce al rechazo social y la persecucin tanto de los poderes civiles y religiosos confundindolos con locos, herejes, embrujados, delincuentes, vagos, maleantes o seres prostituidos. Se
los consideraba, por supuesto, seres incapaces y sin posibilidades
de participar activamente en la sociedad. Se origina entonces un
largo perodo de Ocultamiento, producto de la vergenza por un
lado y la necesidad de protegerlos de la comunidad.
En nuestro continente se cuenta que cuando los aztecas le mostraban con orgullo su civilizacin a Cortez, entre otras maravillas, le
ensearon un zoolgico en el que se encontraban los ejemplares
EXPERTOS /
18_ LOS NIOS CON DISCAPACIDADES.
ms caractersticos de su fauna regional y adems mltiples personas con malformaciones o patologa gentica que eran exhibidos para solaz de los visitantes. En 1987, en Inglaterra, Mary Warnock junto a un grupo de intelectuales, presenta un documento
luego conocido como el informe Warnock en el que se plantea: La
educacin consiste en la satisfaccin de las necesidades especiales
de un nio con el objeto de acercarse en lo posible, al logro de los
fines generales de la educacin, que son los mismos para todos, es
decir aumentar el conocimiento del mundo en que viven y proporcionarle toda la independencia y autosuficiencia de que sea capaz
Este fenomenal aumento de tamao no se da por aumento del nmero de neuronas, ya nacemos con alrededor de 100.000 millones,
sino por aumento de las conexiones entre ellas, es decir por aumento de los circuitos neuronales, sto condicionar las posibilidades finales de nuestro cerebro, y est fuertemente influenciado
por la cantidad de nutrientes y la cantidad de estimulacin que hayamos recibido en nuestros primeros aos, luego de transcurridos
los cuales, los cambios, para bien o para mal, ya sern irreversibles.
GENES
INTERACCIN
MEDIOAMBIENTE
Como decan sabiamente los antiguos maestros, "no existen enfermedades, sino enfermos" cada persona es un caso individual,
y la misma neumona por el mismo neumococo en dos nios de
la misma edad pueden ser diferentes enfermedades dependiendo
del estado general, nutricional, inmunolgico, anmico, accesibilidad al sistema de salud, etc. Del mismo modo puede decirse que no
Definiciones en discapacidad.
Las personas con discapacidad incluyen a aquellas que tengan
deficiencias fsicas, mentales, intelectuales o sensoriales a largo
plazo que, al interactuar con diversas barreras, puedan impedir
su participacin plena y efectiva en la sociedad, en igualdad de
condiciones con las dems.
Esta es la definicin que propone la Convencin de los Derechos de
las Personas con Discapacidades de la Organizacin de las Naciones Unidas del ao 2006, aprobada en nuestro pas, con rango de
ley, la N 26.378, el 21 de mayo de 2008; en su artculo primero, en
el que adems describe su finalidad como El propsito de la presente Convencin es promover, proteger y asegurar el goce pleno
y en condiciones de igualdad de todos los derechos humanos y libertades fundamentales por todas las personas con discapacidad,
y promover el respeto de su dignidad inherente.
La misma definicin coincide con la de la Clasificacin del Funcionamiento, la salud y la Discapacidad de la OMS del ao 2001,
actualmente en vigencia.
Podramos agregar que la deficiencia es la exteriorizacin directa
de las consecuencias de la enfermedad y se manifiesta tanto en los
rganos del cuerpo como en sus funciones (incluidas las psicolgicas); siendo la desventaja, muchas veces errneamente traducida
como minusvala, la socializacin de la problemtica causada en
un sujeto por las consecuencias de una enfermedad, manifestada
y que afecta al desempeo del rol social que le es propio, es decir,
un cartero en silla de ruedas sera tan eficiente como uno que pudiera caminar, si el medio social en el que se desenvuelve tuviera
rampas y careciera de barreras fsicas.
Nuestro lenguaje y las discapacidades.
Las formas de nombrar las cosas definen como pensamos sobre
ellas y desde donde las decimos, Las palabras equivocadas con-
79
EXPERTOS /
18_ LOS NIOS CON DISCAPACIDADES.
80
EXPERTOS /
18_ LOS NIOS CON DISCAPACIDADES.
81
EXPERTOS /
18_ LOS NIOS CON DISCAPACIDADES.
Repasemos algunas evidencias que relacionan claramente pobreza con discapacidad. Estas son algunas conclusiones del Centro de
Estudios de Rehabilitacin Nutricional y Desarrollo Infantil de la
Comisin de Investigaciones Cientficas de la provincia de Buenos
Aires (2001): los nios pequeos de la pobreza extrema urbana
presentan cocientes intelectuales ms bajos de lo esperado para la
poblacin infantil en general. Las mujeres de la pobreza extrema
urbana presentan con frecuencia competencias maternas deficientes, que no les permiten ofrecer a sus hijos nacidos potencialmente normales, la posibilidad de alcanzar un desarrollo ptimo.
Estos nios al llegar a la edad escolar ya presentan un rendimiento
intelectual insuficiente ya difcilmente reversible.
Es decir, estos nios no poseen los prerrequisitos que el sistema
escolar exige desde la educacin familiar o no formal, la escuela
llega tarde para rescatar a estos nios. Por si hiciera falta para reafirmar lo dicho, aqu van cifras oficiales, que relacionan situacin
social con xito o fracaso escolar, las realidades de nuestras escuelas muestran cifras alarmantes:
58,3
38,7
0,1
2,0
PAUPERIZADOS
75,6
23,5
0,1
0,8
NO POBRES
90,2
9,7
0,1
82
Se agrega luego la temprana y generalmente imprescindible colaboracin con los trabajos familiares, esencial para un precaria
subsistencia y que desgraciadamente se asocia al temprano abandono escolar, que perpeta el crculo pobreza-ignorancia-discapacidad, dado que ejercen, en la desgraciada opcin entre comer y
educarse, la ineludible eleccin de la primera, muchas veces criticada por la mirada superficial y desprovista de inters de aquellos
que nunca han sufrido privaciones, como si fuera posible aprender
sin alimentarse.
Ingresan despus, con suerte, a un sistema escolar que ha sido
diseado para un nio que cuenta con las mnimas capacidades
que la sociedad y sus familias deberan haberle provisto para esta
edad, aprendizaje no formal que no han alcanzado previo al ingreso escolar (En la pobreza urbana extrema es este un factor muy
importante de fracaso escolar).
Finalmente, si no terminan internados, presos o muertos, alcanzan rpida y bruscamente el papel del adulto, la mayora de las
veces, desgraciadamente, para reproducir el circuito por el que
pasaron sus padres y adems, como se ha demostrado claramente, sufriendo a temprana edad las enfermedades de desgaste, que
responden al modelo industrial de salud, cncer, coronariopatas,
hipertensin arterial, diabetes, accidentes cerebrovasculares, etc.
Se estima que existen en el mundo, ms de 150 millones de nios
en situacin de calle, vendiendo baratijas, lustrando zapatos, lavando automviles, mendigando o simplemente vagando por estaciones de trenes u mnibus, parques o mercados, sufriendo fro
o calor, hambre y sed, maltratos y vejaciones, violencia y promiscuidad, desidia e invisibilidad social, enfermedades discapacidades y muerte.
Sndrome de Down.
Es la alteracin cromosmica ms frecuente y la causa gentica
ms comn de discapacidad intelectual. Descripto por Sir John
Langdon Down en 1886, su causa, la trisoma del par 21, recin fue
descripta en 1959. Su frecuencia global es de uno cada 700 nacidos
vivos (uno cada 150 concepciones), con una relacin varn/ mujer
al nacer de 1,5. El riesgo aumenta con la edad materna, de 20 a 24
aos es de 1/1500 recin nacidos, de 25 a 29 aos es de 1/1400, de
30 a 34 aos de 1/900, de 35 a 39 aos 1/365 y con ms de 40 1/100.
Lo ms frecuente es que ocurra por trisoma 21 libre, 95% de los
casos, all el riesgo al siguiente embarazo aumenta a 1/100; por
translocacin en el 4% y por mosaisismo en el 1%, en estos ltimos
casos la frecuencia al prximo embarazo, puede llegar al 25 %.
El diagnstico es fundamentalmente clnico, aunque siempre debe
confirmarse con el estudio cromosmico, los signos clnicos ms
frecuentes son:
Hipotona muscular generalizada, retraso global del desarrollo o
discapacidad intelectual, talla baja, braquicefalia con cara y occipucio planos, hendidura palpebral oblicua, epicantus, puente nasal ancho, protrusin lingual, dedos y manos cortos, clinodactilia
e hiperlaxitud articular.
Se asocia a cardiopata congnita en el 50% de los casos, que puede
ser asintomtica en el perodo neonatal, por lo que es imprescindible la ecocardiografa en esa etapa.
Su crecimiento fsico sigue patrones particulares, por lo que existen tablas de peso y talla propias del sndrome.
El retraso global del desarrollo y posterior discapacidad intelectual
de grados variables, requiere estimulacin temprana del desarrollo con supervisin estrecha.
EXPERTOS /
18_ LOS NIOS CON DISCAPACIDADES.
Radiografa de columna cervical a los tres aos, que debe repetirse al ingreso escolar si el nio realiza deportes especialmente
de contacto.
Disquintica: El 10% de los casos. Se caracteriza por movimientos involuntarios incontrolados, estereotipados. Puede ser distnica, la ms frecuente o coreoatetsica.
83
EXPERTOS /
18_ LOS NIOS CON DISCAPACIDADES.
polo posterior, con una incidencia de 1 /4000 nacidos vivos, es responsable de cerca del 75% de todos los casos.
El riesgo de recurrencia es de 3 al 4% en el siguiente hermano y
10% con dos hermanos afectados.
Puede afectar cualquier punto de la columna, siendo en 3/4 de los
casos lumbosacro.
Hipoacusia.
Se calcula que entre 1 y 2 por cada 1000 nacidos vivos presenta una
hipoacusia neurosensorial moderada (30 a 50 dB de prdida auditiva), intensa (50 a 70 dB de prdida) o severa (ms de 70 dB), en
50% de los casos, existen factores de riesgo. Su comienzo tambin
puede ocurrir en cualquier momento de la infancia, siendo las causas conductivas las ms frecuentes en la edad preescolar y escolar.
Es de destacar tambin la hipoacusia neurosensorial por trauma
acstico, cada vez ms frecuente en adolescentes.
Discapacidades sensoriales.
Discapacidad visual.
La ambliopa es la disminucin de la agudeza visual de un ojo secundaria a falta de formacin de una imagen ntida en la retina debida a estrabismo, defecto refractario severo o por alteracin de
los medios transparentes del ojo.
Algunas cifras:
84
EXPERTOS /
18_ LOS NIOS CON DISCAPACIDADES.
Bibliografa
Organizacin Mundial de la Salud. Informe Mundial sobre la
Discapacidad. Junio de 2011.
Disponible en: http://www.who.int/disabilities/world_report/2011/es/
Fecha de acceso: 09/04/15.
Rahl JS, et al. Severe visual impairment and blindness in chilgren in the
UK. Lancet 2003; 362: 1359-1364.
Discapacidad Visual
Mielomeningocele (MMC)
Asociacin para Espina Bfida e Hidrocefalia (APEBI). Disponible en:
http://www.apebi.org.ar Fecha de acceso: 09/04/15.
Botto L, Moore C, Khoury M, Erikson JD. Neural TubeDefects. New
EnglandJournal of Medicine 1999 nov 11; 341: 1509-1518.
Mitchell LE, et al. Spinabifida. Lancet 2004; 364: 1885-1895.
Picco P, Portillo S. Defectos de cierre del tubo neural. En: Sociedad
Argentina de Pediatra. Programa Nacional de Actualizacin Peditrica
(PRONAP) 2008. Buenos Aires: SAP, 2008. Pp. 38-63. Disponible en:
http://www.sap.org.ar/pronap/pronap2008/modulo3/38-63.pdf Fecha
de acceso: 09/04/15.
Sndrome de Down
Discapacidad Auditiva.
85
19
APORTE A LA FORMACIN
PEDITRICA EN ESCENARIOS
COTIDIANOS DE APS.
DR ABEL FREIDENBERG.*
Cuando a uno le preguntan: Cules son los escenarios de la atencin peditrica en San Rafael, en Mendoza, en Cuyo?... seguramente son similares a tantos otros rincones geogrficos de nuestro Pas.
Estas afirmaciones encuentran asidero en trabajos de investigacin, del Centro INUS; de los cuales fui colaborador, investigador
zona Cuyo.
Podemos enumerar muchos documentos de OMS, OPS, Programas
Nacionales,... enunciados de deseos, y concluir que muchos objetivos no se cumplieron... En salud y atencin de la salud estamos
mal, la inequidad persiste... La meta salud para todos
, definida
hace ya 30 aos, no se cumpli... La expectativa de que la estrategia
de APS haya diseminado los beneficios de salud en forma equitativa no se cumpli. Existe poblacin invisible... No hemos sido capaces de organizar la salud y los sistemas de salud para avanzar en la
equidad... Persiste el desafo y hay que desarrollar un nuevo marco
conceptual para el sector. Pero tenemos en claro dnde est la crisis? Cules deben ser las polticas que orientan el cambio?, Cmo
desarrollar los principios y valores aceptados? La equidad, justicia
y solidaridad estn contenidas en la mayora de los discursos, declaraciones y propuestas tanto a nivel nacional como internacional... pero... No se han definido los modelos de desarrollo del sector
para lograr esa equidad, para cumplir con la solidaridad y la justicia.
Si nuestra crisis es de polticas y estrategias sectoriales operativas.
Debemos reflexionar sobre... Cmo pasar del qu hacer al cmo
hacer?.
La crisis se pone en evidencia en la falta de una visin integral del
sector y en la falta de polticas operativas y de estrategias.
Una reflexin en la observacin vivencial de nuestra atencin, que
sigue siendo basada en la enfermedad, bajo el viejo paradigma
de servicios asistenciales....Sin desconocer que hubo significativos
logros en atencin primaria en nuestro amplio territorio, pero... no
alcanzan... seguramente son aislados.
Porque cuando uno ve, la demanda de pediatras en el Pas, incluso
en grandes ciudades, ni hablar de algunas subespecialidades, pero
de Pediatras!... Me sigo preguntando... seguramente como todos
ustedes, que hicimos mal?, que no supimos trasmitir?, qu fall?
Mltiples son las repuestas, desde la formacin de grado, las residencias, los post grados, cules son sus currculas? Qu pediatras
formamos? Cundo digo esto, digo para qu sistema de salud?
Cundo se desarrollan la Residencia de Familia o de mdicos generalistas, escuchamos muchas voces que se oponan, que nosotros los pediatras, ramos los verdaderos mdicos de familia..., en
muchos lugares se realiza el curso de mdicos comunitarios... para
despus seguir trabajando en el mismo sistema de salud...
86
EXPERTOS /
19_ APORTE A LA FORMACIN PEDITRICA
EN ESCENARIOS COTIDIANOS DE APS.
El Estado de Compromiso
En Argentina esta dinmica no sigue exactamente los mismos patrones que en Europa. Surge para muchos lo que se llam Estado de
compromiso
Luego de la crisis del 29 aumenta rpidamente la presencia del Estado en diferentes reas de la vida social. Comienza entonces la
expansin de los servicios de salud asociada a la ampliacin de los
derechos del ciudadano. Hasta 1943 la salud era competencia del
Departamento Nacional de Higiene del Ministerio del Interior. Ese
mismo ao se dio el primer paso hacia el reconocimiento de la Salud Pblica como problema de inters especfico con la creacin de
la Direccin Nacional de Salud Pblica y Asistencia Social que en
1949 se transform en Ministerio.
En el mbito de la salud, la dcada del 40 es escenario de un doble
nacimiento: el del Estado responsable-garante del derecho a la
salud, y el de las organizaciones sindicales, estatales y para-estatales, que ms tarde darn origen al sistema de obras sociales. Es
decir, por un lado, la dcada del cuarenta registra la expansin de
los derechos sociales en general y de una multiplicacin de la oferta
pblica universal y gratuita de servicios de salud, aproximndose
notablemente al modelo del Estado de Bienestar. Pero por otro lado
se expande la lgica del seguro social focalizado en un grupo de
trabajadores formales asalariados.
Como evidencia a favor de considerar que la Argentina avanz en
la incorporacin de un estado de Bienestar se puede argumentar
que entre 1946 y 1951 se construyeron 35 policlnicos en todo el pas.
Esto llev las camas pblicas a ms de 130.000, esto significa 7,4 camas cada 1000 habitantes. En una dcada prcticamente se triplic
la cantidad de enfermeras y la de mdicos se duplic. En comienzos
de los 50 se haba erradicado el paludismo que solo cuatro aos antes afectaba a trescientos mil argentinos y nuestro pas contaba con
una de las mayores coberturas del mundo. Durante los nueve aos
de la gestin de Ramn Carrillo al mando de la cartera sanitaria se
institucionaliza una concepcin propia de la Medicina Social. Durante el Primer Plan Quinquenal de Desarrollo (1947-1951) se sancionan las leyes de sanidad pblica (N 13.012) y de construccin,
habilitacin y funcionamiento de servicios de salud (N 13.019). A
travs de las mismas se garantiza la financiacin y sostenibilidad
de los servicios pblicos para ofrecer asistencia mdica, completa,
y gratuita al 65% de la poblacin argentina que era considerada no
pudiente, y para ofrecer servicios a tarifas reducidos a otro 20% de
la poblacin en mejor posicin econmica. El acta fundacional del
Servicio Nacional de Salud Britnico, que hoy se considera paradigma de un sistema universal y pblico, data de 1949. Para ese entonces el sistema pblico de salud argentino superaba al britnico
tanto en recursos como en resultados obtenidos.
Sin embargo, tambin se argumenta que la lgica de expansin de
los servicios de salud no sigui el modelo igualitario y universal
del Estado de Bienestar Europeo. Por este motivo algunos autores
proponen no hablar de un Estado de Bienestar sino de un Estado
de compromiso o an de un Welfare State a la criolla. Poco despus de la gestin de Ramn Carrillo con sus avances en la implementacin de un sistema pblico de salud, la direccin del sistema
comenz a avanzar en el sentido de un modelo de seguros de salud.
En la dcada del cincuenta se expande y consolida el sistema de
obras sociales estrechamente vinculados con sistemas solidarios
de financiamiento de servicios de atencin mdica; con los gremios profesionales y los sindicatos de obreros y empleados.
El surgimiento del sindicalismo como actor reconocido en el interior del sistema poltico, que se encuentra en la base del Estado de
Compromiso
, no solo representa una de las diferencias ms importante con las condiciones vigentes bajo el Estado liberal; constitui-
87
EXPERTOS /
19_ APORTE A LA FORMACIN PEDITRICA
EN ESCENARIOS COTIDIANOS DE APS.
88
Principios modernizadores como la jerarquizacin de la red sanitaria, el desarrollo de redes y de sistemas locales aparecen esbozados
en el discurso oficial.
Aunque en la prctica sto no ocurre y lo que se opera es una descentralizacin de los hospitales que transfiere el conflicto a la esfera
provincial liberando al presupuesto fiscal de toda responsabilidad
por la salud de la poblacin, inclusive del sostenimiento del hospital
pblico, al que se otorga la posibilidad de financiamiento mediante el arancelamiento y la contratacin con las obras sociales.
No obstante, la democratizacin incorpora en la reformulacin
de los servicios la premisa de promover la participacin social
en el mbito de la salud. Esta participacin est dando sus primeros pasos y las pocas experiencias desarrolladas con xito dificultan la identificacin de estrategias apropiadas para todos los
contextos.
Es una crisis del cmo hacer. Construyamos un nuevo paradigma para el sector y su relacin con el desarrollo social. En la
construccin de este nuevo paradigma, no podemos desconocer
lo que en este desarrollo implica la historia econmica, social y
poltica de cada lugar, la construccin que cada sociedad hace
de la infancia.
El desafo: como la Pediatra termina de involucrarse y de ser actor
activo en la construccin real de los derechos del nio.
Logros de la ARGENTINA HOY: La convencin de los derechos del
nio con rango constitucional. La ley de salud sexual y reproductiva. La ley de matrimonio igualitario. La ley de migraciones.
Asignacin Universal por Hijo.
Poco conocidas y hasta desconocidas en los servicios de salud.
En la formulacin de las polticas de salud la participacin difcilmente supera el carcter declarativo. Sin embargo, los analistas internacionales coinciden en que es por ese camino que se
debe avanzar para encontrar el antdoto contra los principales
problemas que aquejan a nuestros sistemas de salud.
Estos sumarios antecedentes permiten explicar la transformacin
profunda que se da en el campo de las polticas y servicios de salud.
Desde la situacin inicial caracterizada por un poder poltico del
Estado que considera primero la proteccin sanitaria y el control
de enfermedades transmisibles considerando competencia de la
atencin mdica a la poblacin sin recursos econmicos una funcin social de caridad. En esa poca las polticas de salud estn muy
fuertemente vinculadas a un arte y una ciencia, que es patrimonio
de los mdicos, y que por otro lado no tiene mayor trascendencia en
el campo poltico. La salud o mejor dicho la enfermedad como concepto general en esa poca es totalmente compartido, indiscutido y
de responsabilidad mdica.
Cuando la evolucin social da lugar a una creciente demanda de
servicios mdicos y de salud colectiva, a la que se suma la exigencia
de control por la autoridad de salud sobre otros campos que se relacionan con la produccin, el trabajo y la satisfaccin social, surge la
mayor importancia de las polticas de salud.
En la actualidad el campo de la salud no es solamente de competencia mdica sino que se ampla al quehacer de otras disciplinas y a la sociedad plena.
Adems adquiere importancia en la industrializacin y exportacin de bienes (medicamentos, alimentos y equipo mdico) ampliando su clsico cometido de atender el cuidado de la salud y la
reparacin de la enfermedad en la poblacin. En el presente mantener y mejorar la salud es una inversin indiscutible.
EXPERTOS /
19_ APORTE A LA FORMACIN PEDITRICA
EN ESCENARIOS COTIDIANOS DE APS.
Es un error interpretar la poltica de salud dentro del campo restringido de la satisfaccin de necesidades de atencin mdica,
aunque esta rea sea la que consume ms del noventa por ciento del
gasto social de los servicios de salud.
89
EXPERTOS /
19_ APORTE A LA FORMACIN PEDITRICA
EN ESCENARIOS COTIDIANOS DE APS.
Bibliografa
Evaluacin de sistemas de salud y la estrategia de APS. Revista
Argentina de Salud Pblica. Vol.1 N2. Marzo 2010. Artculos
Originales. Beca Ramn Carrillo-Arturo Oativia, Categora Proyectos
Institucionales Ministerio de Salud de la Nacin a travs de la Comisin
Nacional Salud Investiga.
Jos M. Paganini, Graciela S. Etchegoyen, INUS. Ana Bo, Ana M.
Rubio, Juan J. Stival, Abel Freidemberg, Graciela Matkovic, Adriana
Hipperdinger, Alicia Prez Ravents, Mnica Gonzlez, Adrin Zelayeta.
Identificacin de inequidades en la atencin materno-infantil en
el contexto de diferentes espacios sociales. Beca Ramn CarrilloArturo Oativia, Categora Proyectos Institucionales Ministerio de
Salud de la Nacin a travs de la Comisin Nacional Salud Investiga.
Jos M. Paganini, Graciela S. Etchegoyen, INUS. Prof. Dra. Adriana
Moiso. Prof. Soc. Andrea Susana Gonzlez. Dra. Mara Haydee Tanuz.
Dr. Sergio Arriagada. Bioq. Ana Mara Rubio. Arq. Adriana Mara
Hipperdinger. Dr. Abel Leonardo Freidemberg. Arq. Daniel Guille.
Director: Dr. Horacio Gonzlez. Dra. Ivonne Malla.
Recursos Humanos en Salud. Bases para una agenda impostergable.
Mario Rovere - Mnica Abramzon.
La Agenda tica pendiente de Amrica latina. Bernardo Kliksberg.
Atencin Primaria Orientada a la Comunidad. G. Foz Gil. J. Gofin. I.
Montaner Gomis.
Articulacin entre la formacin de grado y residencias en el primer
nivel de atencin, en el marco de una estrategia de atencin primaria
integral. Anlisis en dos escenarios particulares: Ciudad de Buenos
Aires y Municipio de Rosario. Beca Ramn Carrillo-Arturo Oativia,
Categora Proyectos Institucionales Ministerio de Salud de la Nacin a
travs de la Comisin Nacional Salud Investiga.
Coordinador: Mnica AbramzonBecarios: Luppi, Irene; Olivetto,
Adriana; Orlando, Marysol; Rodrguez, Patricia .Miembros del equipo de
investigacin: Laperuta, Viviana; Listovsky, Gabriel; Martnez, Ariel.
Atencin primaria orientada a la comunidad: un modelo de salud
pblica en la atencin primaria. Jaime Gofin y Rosa Gofin.
Breve historia de la prestacin del servicio de salud en la Argentina.
Federico Tobar.
Polticas de Salud en la Argentina: perspectiva histrica En:
Cuadernos Mdico Socialesno 55. Susana Belmartino.
Las polticas de salud en el siglo XX: legados histricos. Susana
Belmartino.
Los orgenes institucionales de la Salud Pblica en la Argentina. Juan
Carlos Veronelli y Magali Veronelli Correch. 1. ed., Buenos Aires. OPS/
OMS, 2004.
Breve resea histrica de la evolucin de los Sistemas de Salud. El
caso Argentino: una historia de fragmentacin e inequidad. Autoras:
Lic. Mara Teresa Rossi. Lic. Amanda Noem Rubilar
La Salud y la Equidad. Fundamentos conceptuales, definiciones,
propuestas de accin, Paganini JM, Publicacin Cientfica N 1, INUS Facultad de Ciencias Mdicas, Universidad Nacional de La Plata, 2001.
WHO, The Word Health Report 2000. Health Systems: Improving
Performance. Ginebra, 2000.
90
20
MALTRATO INFANTIL.
PREVENCIN, DIAGNSTICO
Y ACCIONES A SEGUIR.
ENFOQUE INTERDISCIPLINARIO.
DRES. JORGE QUAGLIA.*
JUAN COLL.**
ROBERTO PITTALUGA.***
ALICIA TALIERCIO.****
Fue la enfermedad de la madre? O el ser una adolescente inexperta? Quizs el equipo de salud no se dio cuenta. Las intervenciones llegaron tarde o no se pudo intervenir del modo ms eficiente? Qu fue lo que pas? No sabemos con certeza cual fue la
causa o tal vez fueron todas esas contingencias y algunas ms.
Lo cierto es que Nati lleg un da al hospital, ms precisamente un sbado por la maana, trada por su mam: Andrea de 17
aos. Estaba decada, lloraba mucho y con apenas 5 meses de vida
portaba un yeso en muslo y pierna derechos, sucio y descuidado
por una fractura por accidente domstico. Qu haca Nati, a sus 5
meses de vida con ese yeso?. Una nena que apenas se puede mover dentro de su cuna. Cmo se accident? Quin estaba con ella
cuando pas? Las preguntas superan a las respuestas y en ocasiones nos quedamos sin ellas. Como por ejemplo:
Puede una nia de 5 meses caerse y fracturarse el hueso ms
grande de su cuerpito, tal cual es el fmur?
Como solemos decir en accidentologa:
Si algo se pudo evitar, entonces no fue un accidente.
El caso pas al Comit de Maltrato Infantil del hospital. All se
pudo ver que Nati fue vctima de una suma de factores de riesgo
y de factores protectores que no llegaron a tiempo.
Nati es hija de una adolescente con problemas de conducta con
antecedentes de violencia familiar. Una madre que no control
el embarazo ni la evolucin pos parto. No amamantada y con las
vacunas incompletas. El aspecto era de abandono, el de una nia
que no vino a la vida en el mejor momento y sin una red social
que la ampare.
A los factores personales y familiares le sumamos los institucionales, pues Andrea haba consultado 10 das atrs en otro
hospital se le puso el yeso y se envi a la casa. Ms tarde en otra
consulta en un hospital especializado se intern ante la sospecha de Maltrato Infantil (M.I.) pero abandon el hospital sin
alta mdica correspondiente. Haba una lista de denuncias por
violencia intrafamiliar, con inicio de intervencin mediante
una medida de abrigo y para cerrar el caso o abrirlo, un centro
de especialistas en violencia corrobora que la fractura es muy
probable que sea producto de M.I. Se dicta medida de abrigo,
Nati es recibida por el Hospital Sbarra y Andrea internada para
tratamiento de ella y resguardo de su hija.
91
EXPERTOS /
20_ MALTRATO INFANTIL.
Si es necesario y posible, se realizar una entrevista con la vctima, en forma libre y espontnea, sin preguntas dirigidas, con la
presencia del familiar a cargo.
5 paso: Qu nos dicen los datos del examen objetivo?
Realizar una exploracin objetiva lo ms detallada posible, descriptiva, sin necesidad de precisiones mdico legales salvo que
el profesional sea un especialista en M.I. Sin cometer excesos o
abusos en la exploracin y conforme al consentimiento del paciente y su acompaante. Se informar al paciente si es posible y
al acompaante acerca de los resultados del examen fsico.
6 paso: Cul es el diagnstico presuntivo y qu otros elementos
complementarios del diagnstico vamos a necesitar?
Con los datos obtenidos debemos elaborar un diagnstico mdico presuntivo y solicitar las interconsultas con Psicologa y
Trabajo Social que son fundamentales para el diagnstico ms
aproximado. Por eso cada caso debe ser abordado inter-disciplinariamente (Medicina Psicologa y Trabajo social) y ecosistmicamente (Sujeto Familia Redes Sociales).
7 paso:Qu debo informar a los organismos de Proteccin de
Derechos?
Elaborar un informe: mdico, psicolgico, familiar y social en lo
posible en forma conjunta y de no ser as, de manera individual.
El informe debe incluir las recomendaciones que hacemos ante
el caso estudiado, vale decir: Qu pretendemos de la intervencin que realicen los estamentos de Proteccin de Derechos.
8 paso: Qu medidas de resguardo urgente hay que tomar?
Muchas veces hay que recurrir a la internacin del nio/a o adolescente para resguardo, priorizando siempre el bien mayor del
paciente sobre la necesidad de camas en el Servicio Hospitalario. Localizar al paciente en un lugar bien visible para el Equipo
de salud, evitando sectores aislados que pondran a la vctima en
situacin de mayor riesgo. Puede que los Centros de Proteccin
dicten una traba del alta hasta llevar a cabo la investigacin y no
se pueda dar el alta institucional hasta que el Centro de Proteccin enve un oficio destrabando la misma.
9 paso:Qu tratamientos vamos a indicar conforme al diagnstico realizado y la estrategia elegida?
El Equipo de Salud, indicar los tratamientos recomendados de
forma inter disciplinaria y ecosistmica utilizando los recursos
de la zona en lo posible: Centros de Atencin Primaria, redes sociales, familiares, rea de educacin y servicios de la comunidad.
10 paso: Cmo evoluciona el caso hasta la actualidad?
Es fundamental el seguimiento por el Equipo de Salud, a fin de
replanteos en el diagnstico y en el tratamiento, realizando evoluciones del informe inicial. Es fundamental que se efectivicen
los tratamientos psicolgicos y sociales con todo el tiempo que
amerite. Muchas veces creemos que con el alta mdica y la resolucin judicial el caso est cerrado y la historia nos hace ver
que no es as.
Esta gua, es eso un simple documento para ayudar a pensar en
M.I. y trabajar en l. El trabajo en M.I. sabemos, es una tarea
muy artesanal y siempre que sea posible a realizar en equipo.
Aportes desde el rea Judicial por la Dra. Alicia Taliercio Juez de
Familia. Titular del tribunal 4 de Lomas de Zamora.
A. Cuando se tienen estos casos a la vista SE DEBE realizar la denuncia, no solo en las comisarias de la mujer y familia, sino que
est obligadas a recepcionarlas TODA comisara de acuerdo a ex-
92
EXPERTOS /
20_ MALTRATO INFANTIL.
una solucin al mismo.Las violencia fsicas son visibles, el cuerpo habla por las vctimas.- La violencia psicolgica se detecta en la conducta de
los nios.- La sexual se descubre por medio de los equipos
tcnicos y/o gabinetes con que cuentan las escuelas.No puede ningn maestro negarse a la denuncia, que por ley estn
obligados a realizar, bajo la excusa que su director o inspector no se
lo permite, pues a todos ellos les cabe una sancin ante el incumplimiento legal.Estamos en un momento histrico donde ya no se puede tener
como norte el "no te metas" o "no es tu problema".- La violencia
es un problema de todos y entre todos podemos paliar sus nefastos
efectos y evitar que se perpete de generacin en generacin.H. La solidaridad vecinal tambin es un punto importante a tener en cuenta.- Aquellos que sepan o sospechen que pueda existir conductas violentas PUEDEN hacer las denuncias.- No estn
obligados, sino facultados.- Sino lo realizan no tendrn sanciones
legales, solo de conciencia.-
Deben saber que pueden cumplir con este principio rector de denunciar solicitando "la reserva de identidad"
, si por cualquier motivo no desean que sus datos figuren en los actuados.- Muchas veces
hemos llevado adelante denuncias realizadas por maestros,
mdicos, vecinos que por cualquier motivo o circunstancia no
desean aparecer en la denuncia y/o el expediente.- Y no aparecen, pues las leyes permiten esta circunstancia, pero mediante
esa actitud de denunciar se pone en movimiento el aparato judicial que limita y hace cesar la violencia denunciada.Legislaciones vigentes que se puede consultar:
En pgina www.aliciataliercio.com.ar
draaliciataliercio@gmail.com
En la misma est mi curriculum con las especialidades y libros sobre el tema publicados. Aportes de Imgenes radiolgicas sospechosas por el Dr. Roberto
Pittaluga ex jefe de Servicio de Diagnstico por Imgenes de Hospital de Nios Pedro Elizalde (Ex Casa Cuna) CABA Presentacin PPT
en Congreso de Zaragoza 2006.
HOSPITAL ELIZALDE.
LESIONES SEAS ORIENTADORAS O CARACTERSTICAS
KLEINMAN
AE
AE
ME
Lesiones inusuales
Fractura transversa de la escpula
AE
AE
AE
HOSPITAL ELIZALDE.
LESIONES SEAS ORIENTADORAS O CARACTERSTICAS
KLEINMAN
AE
AE
ME
Lesiones inusuales
Fractura transversa de la escpula
AE
AE
AE
93
EXPERTOS /
20_ MALTRATO INFANTIL.
HOSPITAL ELIZALDE.
LESIONES SEAS ORIENTADORAS O CARACTERSTICAS
KLEINMAN
AE
AE
ME
Lesiones inusuales
Fractura transversa de la escpula
AE
AE
AE
HOSPITAL ELIZALDE.
LESIONES SEAS ORIENTADORAS O CARACTERSTICAS
KLEINMAN
AE
AE
ME
Lesiones inusuales
FRACTURA TRANSVERSA DE LA ESCPULA
AE
AE
AE
HOSPITAL ELIZALDE.
94
KLEINMAN
ME
ME
ME
ME
BE
Hemorragias subperiosticas
BE
BE
BE
BE
BE
BE
Esclerosis metafisaria
SC
EXPERTOS /
20_ MALTRATO INFANTIL.
HOSPITAL ELIZALDE.
OTRAS LESIONES SEAS
KLEINMAN
ME
ME
ME
ME
BE
Hemorragias subperiosticas
BE
BE
BE
BE
BE
BE
Esclerosis metafisaria
SC
HOSPITAL ELIZALDE.
OTRAS LESIONES SEAS
KLEINMAN
ME
ME
ME
ME
BE
HEMORRAGIAS SUBPERIOSTICAS
BE
BE
BE
BE
BE
BE
Esclerosis metafisaria
SC
95
EXPERTOS /
20_ MALTRATO INFANTIL.
NO
SI
Controles y seguimiento
de embarazo con familiar
y su pareja.
Promocin de salud.
Pesquisa en escuela de
conductas y signos M.I.
Concurre y cumple
recomendaciones?
Consultar a equipo
interdisciplinario local
NO
o a distancia.
Pautas, Denuncia.
SI
Parto institucionalizado
centrado en la familia.
Identificar necesidades
en el binomio Madre / Hijo
Recien Nacio: Vnculo,
Apego, Lactancia Materna.
Evaluar Apego, Vnculo,
LM, Red familiar y Social
antes del Alta conjunta.
Est garantizado previo alta
de RN el cuidado vnculo
refencia a controles?
NO
Evaluar, Informe,
Denuncia.
Alta referenciada,
seguimiento, controles.
96
SI
Evaluar Internacin,
Estudio, Diagnstico por
imgenes, interconsulta o
consulta a distancia.
Bibliografa
Registro consentimiento,
informe, denuncia.
21
97
EXPERTOS /
21_ EL CUIDADO INTEGRAL DEL NIO,
LA VISIN DESDE LA MEDICINA DE FAMILIA.
98
22
COMUNICAR PARA
LA SALUD AMBIENTAL.
FABIANA FRAYSSINET.*
99
EXPERTOS /
22_ COMUNICAR PARA LA SALUD AMBIENTAL.
Eran tiempos de guerra en Guatemala y a las variables del conflicto armado interno se sumaban otras violencias. La ms evidente
y la que persiste todava casi 20 aos despus de la pacificacin: la
morbilidad y mortalidad infantil, la desnutricin crnica, el analfabetismo, la falta de acceso al agua y al saneamiento ambiental. La
dramtica situacin de los rostros de nios y nias, enmascarados
detrs de los peores indicadores de Amrica Latina y el Caribe.
Desde fines de los 80, IPS pas a ser una voz de vanguardia en posicionar el fenmeno del cambio climtico cuando expresiones como
el tiempo est loco pasaron a tener fundamentos cientficos y a
entenderse como una respuesta con rigurosidad cientfica, a intervenciones humanas como la deforestacin, la contaminacin industrial, el uso de combustibles fsiles, la expansin de la frontera
agrcola, el mal uso de los recursos naturales.
Que detrs de los terribles deslaves de Angra dos Reis que sepultaron un hotel entero y con l a varios turistas, haba deforestacin, y
detrs de eso, un avance turstico extractivo.
100
Que detrs de la horrible tragedia de las inundaciones y deslizamientos de tierra en la regin serrana del Estado de Ro de Janeiro,
en enero de 2011, y las enfermedades que sobrevinieron a la destruccin, con casi 1000 muertos - con los que yo misma me tropezaba en el camino porque ni haba tiempo de recogerlos - haba
deforestacin, mala planificacin urbana, no respeto de los lmites
ribereos para construccin de casas, ausencia de una poltica de
salud pblica y de prevencin de desastres.
Que detrs de la epidemia de clera en Guatemala haba falta de acceso al agua potable, o de la del dengue en Brasil, lluvias extremas
y calor que favorecan la acumulacin de agua y con ello el caldo de
cultivo de mosquitos Aedes Aegypti.
Que detrs de los alarmantes casos de suicidios de indgenas Guaranis-Kaiow, en el Estado brasileo de Mato Grosso do Sul, haba angustia y con ello alcoholismo, ante la prdida de territorios
y recursos naturales, desculturizacin paulatina y la necesidad de
emigrar para sobrevivir.
Que detrs de los yacars invadiendo mansiones de barrios urbanos de Ro de Janeiro que los bomberos tenan que ir a sacar de
las piscinas y del miedo de las madres a que ataquen a nuestros
hijos
, haba una prdida del hbitat.
Que detrs de la aparicin repentina de cobras en algunos barrios,
haba expansin de basurales a cielo abierto, que atraan ratas, que
a su vez atraan cobras, y a la vez una invasin de aves de rapia
inusuales.
Que detrs de un barrio entero que se derrumb en el municipio
brasileo de So Gonalo, arrastrando y sepultando a sus habitantes, viviendas y sus pobres y pocas pertenencias, haba desidia,
falta de planificacin urbana. El barrio haba sido construido sobre
una montaa de basura.
Que detrs de incendios de forestales de miles de hectreas, haba
expansin de ganado en ecosistemas sensibles.
Pero tambin estaba, se escurra, el tema de la salud ambiental, a
travs de notas netamente econmicas...
Cmo el gran descubrimiento del petrleo de aguas profundas en
Brasil, y sus implicaciones en el calentamiento global, o de hidrocarburos no convencionales - shale - en la Patagonia argentina
Como la expansin de cultivos transgnicos y - en consecuencia las fumigaciones con agroqumicos soja en Sudamrica, y su probable incidencia en casos de cncer, deformaciones fetales, prdidas
de embarazos.
EXPERTOS /
22_ COMUNICAR PARA LA SALUD AMBIENTAL.
Como la expansin de la industria siderrgica en la Baha de Sepetiba - al oeste del municipio de Ro de Janeiro - donde los vecinos
se enfermaban por la emisin de lo que llamaban romnticamente
lluvia de plata
, pero que en realidad era una emisin contaminante de grafito.
O haba temas ambientales, en notas aparentemente policiales
como el asesinato de pescadores en la Baha de Guanabara - y sus
conflictos de intereses con las multinacionales petroleras - por la
mortalidad de peces - su alimento - y la desmejora de sus ndices
nutricionales.
Comenc abordando la noticia para despus verme arrojada a las
profundidades pantanosas del porqu y sus consecuencias.
101
EXPERTOS /
22_ COMUNICAR PARA LA SALUD AMBIENTAL.
102
Fabiana Frayssinet.
Corresponsal internacional.
Periodista de IPS.
Ex corresponsal de CNN especializada en temas de desarrollo
sostenible, gnero, infancia, derechos humanos, agricultura familiar,
salud ambiental.
Proyectos especiales para UNICEF, OPS, OMS, PNUD, FAO, UNESCO.
23
1. Sobre competencias
profesionales y su evaluacin.
La competencia puede definirse como la capacidad para utilizar el
buen juicio, habilidades, conocimientos y actitudes para solucionar
problemas que se presentan en distintos contextos de la actividad
profesional. Evaluar si un profesional tiene las competencias para
llevar adelante su profesin es un desafo para los responsables de
su desempeo en cualquier institucin formadora.
Existen diversas definiciones de competencias en el mbito profesional de la salud:
Capacidad para usar el buen juicio, los conocimientos, las habilidades y actitudes para solucionar problemas complejos que se
presentan en distintos contextos en el campo de la actividad profesional (C. Brailovsky , 2001).
Uso habitual y juicioso de la comunicacin, los conocimientos, las
habilidades tcnicas, el razonamiento clnico, emociones, valores
y reflexiones utilizados en la prctica diaria para beneficio de los
individuos y de la comunidad a la cual se debe ofrecer servicios
mdicos (Epstein,2002).
En general, es aceptada la idea que la competencia es un constructo complejo, multifactico y multidimensional, a menudo en relacin con una situacin multidisciplinaria, en particular en el campo
de la medicina. La ponderacin de la competencia clnica o de los
mecanismos del razonamiento clnico subyacentes crea desafos
enormes, en particular en lo que concierne a su evaluacin. Parece
necesario, en este contexto, recortar en algunos elementos que son
primordiales:
FIGURA 1.
Componentes de la competencia profesional.
Razonamiento
Habilidades
tcnicas
Solucin de
problemas
Comunicacin
Competencia
Conocimientos
Habilidades de
organizacin
103
EXPERTOS /
23_ EVALUACIN DE COMPETENCIAS PARA PROFESIONALES
EN FORMACIN EN UN HOSPITAL PEDITRICO.
2. Sobre la Evaluacin de
Competencias en Pediatra.
En Pediatra, se han desarrollado diversos modos de clasificar las
competencias, derivado de conceptualizaciones diversas.
Por ejemplo, a fines de los 90
, desde el Accreditation Council for
Graduate Medical Education (ACGME), el ACGME Outcome Project identific 6 (SEIS) competencias generales para residentes:
1. Cuidados del Paciente y Habilidades para Procedimientos (PCPS).
2. Conocimiento Mdico (MK).
3. Prctica Basada en la Evidencia Mejora Continua (PBLI).
4. Habilidades de Comunicacin y Relaciones Interpersonales (IPCS).
5. Profesionalismo (P).
6. Prctica Clnica Basada en el Sistema de Salud (SBP).
Dicha clasificacin contempla aspectos que conforman la decisin sobre cualquier prctica profesional compleja, aunque no da
cuenta de cules son las competencias de los especialistas para
resolver tales prcticas: relevar historia clnica, realizar examen
fsico, asesorar y orientar a la familia, entre muchas otras.
En Argentina, el Consejo Federal de Salud (COFESA) aprob en
2011 el marco de referencia para la formacin en residencias de
Pediatra de todo el pas. All se definieron 5 reas de competencia que cualquier pediatra debe haber construido durante su
perodo de formacin y que seguir desarrollando en instancias
de educacin permanente. Cada una de ellas incluye competencias especficas. stas reas de competencia son:
1. Atender al nio/a, asesorar y acompaar a la familia en la sala
de partos e internacin conjunta, lo que implica: recibir y atender al recin nacido y, acompaar y asesorar a la familia con relacin a la crianza del recin nacido.
2. Atender al nio/a en su crecimiento y desarrollo en su contexto familiar y social, lo que implica: relevar historia clnica,
examen fsico, conocer, asesorar y orientar a la familia, realizar
recomendaciones e indicaciones, y realizar seguimiento.
3. Atender al adolescente en su crecimiento y desarrollo en su contexto familiar y social, lo que implica: relevar historia clnica, examen fsico, conocer, asesorar y orientar al adolescente y a la familia,
realizar recomendaciones e indicaciones, y realizar seguimiento.
4. Gestionar su proceso de trabajo, lo que implica: trabajar interdisciplinariamente, analizar la problemtica derivada de la
situacin socio-econmica, evaluar la propia prctica de acuerdo a parmetros de calidad y realizar las modificaciones pertinentes, organizar acciones de educacin con la comunidad y
elaborar registros en las historias clnicas.
5. Desarrollar procesos de investigacin, lo que implica: elaborar un marco referencial, realizar informes cualitativos y cuantitativos, participar en acciones de educacin permanente.
Tambin en el rea especfica de la pediatra, varios consensos y
reportes sealan la importancia de ensear, evaluar y orientar
el proceso de formacin profesional en el marco de las competencias profesionales (Report of Colloquium II: TheTheory and
Practice of Graduate Medical EducationHow Do WeKnowWhenWeHaveMade a Good Doctor?, Carol Carraccio, MD, MAa, Theodore C. Sectish, MDbPediatrics2009;123:S17S21, The Residency Review and Redesign in Pediatrics, (R3P) Project: Roots and
Branches, M. Douglas Jones, Jr, MDa, Gail A. McGuinness, MDb,
Carol L. Carraccio, MD, Mac, Pediatrics2009;123:S8S11
Es en este proceso de jerarquizacin de las competencias profesionales como un componente relevante de la formacin profesional en pediatra, es que en el ao 2011 se define la necesidad
104
EXPERTOS /
23_ EVALUACIN DE COMPETENCIAS PARA PROFESIONALES
EN FORMACIN EN UN HOSPITAL PEDITRICO.
Demuestra
Sabe cmo
Sabe
Cognicin
Autenticidad
Hace
Conductas
FIGURA 2.
La pirmide de Miller y los mtodos de evaluacin. Examen de Opcin Mltiple, puntos claves o casos clinicos, Mini
CEX, Mini ClinicalEvaluationExercise; ECOE, Examen Clnico y Objetivo Estructurado.
Fuente: Modificado de Miller G.E., The assesment of clinical skills/competence/performance.Academic Medicine (Supplement) 1990, 65: S63-S67
El Consorcio global de Consorcio Global de Educacin Peditrica
(GPEC), una propuesta internacional de un programa de formacin peditrica, de su certificacin y su revalidacin peridica,
establece doce dominios o competencias requeridas para el
adecuado desempeo profesional en pediatra. Esta propuesta
establece diversos mtodos y estrategias de evaluacin, entre las cuales se distinguen, como un concepto relevante, que
la correcta evaluacin de las mejoras en conocimientos y de la
adquisicin de competencias es primordial para un programa
satisfactorio de formacin en pediatra, dado que la evaluacin
dirige el aprendizaje, y varias recomendaciones para la evaluacin durante el proceso formativo. Entre ellas destacamos tres:
1.- evaluar el progreso del alumno a lo largo de todo el proceso de aprendizaje 2.- las evaluaciones, tanto las diagnsticas,
como las formativas y las sumativas, deben documentarse e
incluirse en el expediente del residente y 3.- la informacin de
las evaluaciones debe ser accesible al alumno, es decir, deben
proveer feedback. Asimismo, sugiere que los pediatras deben
ser evaluados en forma estandarizada a lo largo de su formacin
y de su ejercicio profesional. El tipo de evaluacin debe tener en
cuenta su entorno formativo y las variables que lo afectan.
Como sealamos previamente, se deben considerar tres formas
bsicas de evaluacin.
Diagnstica: permite establecer un punto de partida como lnea
de base, identificar las fortalezas y debilidades y adecuar el proceso de enseanza de manera mas ajustada al background previo
de los residentes.
1.Formativa. Evala las distintas etapas o rotaciones de la formacin, para asegurar que el alumno ha alcanzado las metas
propuestas y permite la reflexin, el desarrollo de planes de accin especficos para mejorar la competencia y el seguimiento
de las mismas.
2. Recapitulativa o sumativa. Se debera incorporar una evaluacin anual y una evaluacin final al concluir la formacin. La
evaluacin debera valorar las competencias centrales.
Este programa de evaluacin de competencias en pediatra
del Hospital asume que slo se puede considerar que las competencias han sido logradas considerando las mismas a travs
de la variabilidad de las fuentes de informacin y, por lo tan-
4. Instrumentos de Evaluacin.
La calidad de un instrumento de evaluacin se relaciona con diferentes atributos: validez, confiabilidad, practicidad, impacto
educacional, aceptabilidad.
Su utilidad es directamente proporcional a ellos e inversamente
proporcional al costo
Utilidad= Confiabilidad x Validez x Impacto educacional x
Aceptabilidad x1/ Costo
Confiabilidad.
Se trata de un concepto complejo, que se puede definir de distintas maneras:
1. Es la expresin cuantitativa de la reproducibilidad con la que
un instrumento mide el mismo atributo, el mismo constructo.
2. Representa la medida en que los tems individuales se comportan de manera similar (co-varan) al interior de un examen.
3. Es la constancia con la que un examen mide lo que se supone
que debe medir.
La confiabilidad de un instrumento puede medirse mediante
diferentes estrategias (diferentes observadores, repeticiones,
105
EXPERTOS /
23_ EVALUACIN DE COMPETENCIAS PARA PROFESIONALES
EN FORMACIN EN UN HOSPITAL PEDITRICO.
consistencia interna, coeficiente de Cronbach, etc.) y su magnitud se relaciona con la consistencia de los hallazgos en forma
independiente del evaluador y la circunstancia.
Validez.
Este concepto es primordial y define hasta qu punto una evaluacin mide realmente lo que se espera que mida. Indica el
grado en que un instrumento de medida cubre o muestrea en
todos los aspectos de lo que se pretende medir.
Para la evaluacin de la competencia clnica, la validez de contenido debe basarse sobre:
las habilidades que se desean evaluar;
el contenido clnico, que debe estar en relacin estrecha con la
competencia esperada;
El instrumento utilizado debe ser congruente con la estrategia
pedaggica utilizada y la habilidad que se desea medir.
Existen distintos aspectos de la validez, pero en esta presentacin los aspectos que nos interesan son remarcar son la importancia de instrumentos que posean validez y que exista congruencia con la formacin del profesional.
Se puede decir que la validez de los instrumentos de medida est
en relacin con los estratos de la pirmide de Miller (FIGURA 2).
No hay duda que la evaluacin es ms compleja a medida que
se trepa la pirmide. La complejidad taxonmica aumenta desde los simples conocimientos hasta la accin, la actividad en la
vida real. Tener conocimientos (saber) no significa saber explicar
cmo utilizarlos (decir lo que se debe hacer). Y..., decir lo que se
debe hacer no implica saber desempearse; y saber desempearse en una situacin de evaluacin no implica necesariamente
actuar con sabidura y profesionalismo en la vida real, es decir, de
manera autnoma con pacientes y situaciones reales es decir, en
la verdadera prctica profesional.
Si queremos categorizar estos niveles de la pirmide, los dos inferiores (en la base) representan los conocimientos, mientras que los
dos superiores, mostrar y hacer, representan los comportamientos. En la evaluacin de competencias profesionales, se considera
que la validez de la misma est en relacin con la rampa ascendente de la pirmide: cuanto ms alto se sube en la pirmide ms
vlido ser el modelo de evaluacin que se debe utilizar.
Impacto educativo.
La ltima etapa de anlisis de los instrumentos de medida est representada por la evaluacin del impacto educativo de los mismos,
es decir, de qu manera influyen sobre el proceso de enseanza
aprendizaje. Georges Miller, considerado como el padre de la pedagoga mdica y antiguo director del Departamento de Educacin
Mdica de la Universidad de Chicago propuso que: evaluation
drives currculum (la evaluacin orienta el currculo). En otras
palabras, es a partir de lo que se desea alcanzar, los objetivos de
enseanza y de aprendizaje, que se prepara el currculo y las estrategias pedaggicas correspondientes necesarias para el alcance
de los objetivos de formacin. Por lo tanto, los contenidos de los
programas, los objetivos de aprendizaje y de evaluacin y los mtodos que se utilizan para medir el alcance de los mismos estn
interconectados.
Sin embargo, es probable que la evaluacin no modifique inicialmente el currculum, sino que orienta lo que el estudiante
aprende y cmo lo aprende. Aparece cada vez ms claro que la
evaluacin dirige el aprendizaje de los estudiantes. Es evidente que en este proceso, esta caracterstica relevante en mbitos
educativos es de la mayor importancia en la seleccin y aplicacin de los diversos instrumentos.
Considerando el marco de las residencias, becas, cursos de es-
106
Tipos de Instrumentos.
Si bien parte del trabajo de este programa est dirigido a la evaluacin sistemtica de la evidencia disponible sobre la evaluacin de las
competencias de profesionales en formacin, parece conveniente
describir un breve marco conceptual sobre algunas caractersticas
especficas de algunos de los diversos instrumentos utilizados.
En primer lugar, se usan instrumentos de evaluacin que apuntan bsicamente a la valoracin de conocimientos, (entre ellos,
las preguntas de opciones mltiples o choiceson las ms utilizadas). Si bien son muy limitadas en las dimensiones que evalan, son un instrumento til para evaluar conocimientos de una
manera rpida, y fcil de implementar. En un nivel algo superior
se encuentran las evaluaciones escritas con preguntas de opcin
mltiple que se arman sobre un caso clnico, de manera que simulan un proceso de atencin mdica (en general, problema de
diagnstico, seleccin de estudios complementarios, alternativas de tratamiento o pronstico); estos simuladores clnicos
comparten con las preguntas tipo choice las mismas caractersticas de forma, si bien intentan acercarse al proceso de identificacin de criterios y aplicacin de los conocimientos del profesional. Estos instrumentos, pueden considerarse alternativas
vlidas siempre y cuando se asocien y complementen con otros
herramientas.
Adicionalmente se utilizan la Evaluacin Global del Desempeo,
que implica asumir que existen conductas mdicas esperables y
adecuadas con respecto al desempeo profesional, tales como
habilidades de comunicacin, humanismo y profesionalismo,
habilidades en la anamnesis, examen fsico, capacidad de diagnstico y asignacin de estudios complementarios, tratamientos o plan de seguimiento. Si bien existen marcos asistenciales
de referencia sobre situaciones clnicas especficas o evaluacin
de desempeo del propio personal del Hospital, es conveniente acordar de manera explcita y unvoca, mediante rbricas u
otros instrumentos, las conductas esperables, a fin de realizar
un registro de resultados, confiable a travs de escalas ordinales
o segmentadas en categoras (insuficiente, suficiente y ptimo,
por ejemplo). La confeccion de un instrumento con estas caractersticas, la incorporacin de los Jefes de Residentes de Pediatra
en el proceso de evaluacin, su definicin como una instancia
obligatoria, individual y confidencial de devolucin inmediata a
EXPERTOS /
23_ EVALUACIN DE COMPETENCIAS PARA PROFESIONALES
EN FORMACIN EN UN HOSPITAL PEDITRICO.
107
EXPERTOS /
23_ EVALUACIN DE COMPETENCIAS PARA PROFESIONALES
EN FORMACIN EN UN HOSPITAL PEDITRICO.
6. Conclusiones.
Es inters de la Direccin Asociada de Docencia e Investigacin
del Hospital generar un marco de funcionamiento adecuado que
promueva el anlisis, la seleccin, construccin, implementacin y el seguimiento de diversos instrumentos de evaluacin
de las competencias profesionales del equipo de salud en las diversas instancias de formacin, en el marco de un Programa de
Evaluacin de Competencias para los Profesionales en Formacin. El desarrolo de grupos de trabajo dentro del programa
profundiza y desarrolla productos evaluables y consensuados,
los cuales son probados en experiencias pilotos en una etapa inicial, validados prospectivamente en algunos casos y finalmente
108
Bibliografa
1. Epstein,RM, Hundert EM. Defining and assessing professional
competence. JAMA 2002; 287:226-35.)
2. Kane M.T. Theassessment of clinical competence, Evaluation and the
Health Professions (1992; 15:163-82)
3. Miller, G. The assessment of clinical skills/competence/performance.
Academic Medicine 1990; 65(9 suppl):s63-7.
4. Organizacin Panamericana de la Salud rea de Sistemas de Salud
basados en la Atencin Primaria de Salud. Residencias mdicas en
Amrica Latina. Washington, D.C.: OPS, 2011 (Serie: La Renovacin
de la Atencin Primaria de Salud en las Amricas N 5). ISBN: 978-9275-31633-7.
5. Accreditation Council for Graduate Medical Education. Advancing
education in medical professionalism. Accreditation Council for
Graduate Medical Education, 2004. [Acceso 7/12/2012] (Disponible en
http://www.acgme.org/outcome/implement/Profm_resource.pdf.)
6. Ministerio de Salud de la Nacin. Direccin Nacional de Capital Humano
y Salud Ocupacional. Sistema nacional de acreditacin de residencias del
equipo de salud. Normativa, guas y estndares a 7 aos de su creacin.
- 1a ed. - Ciudad Autnoma de Buenos Aires : Ministerio de Salud de la
Nacin. Direccin Nacional de Capital Humano y Salud Ocupacional. ;
Ministerio de Salud de la Nacin 2014. ISBN 978-950-38-0178-9.
7. Ministerio de Salud de la Nacin, Subsecretara de Polticas, Regulacin
y Fiscalizacin Secretara de Polticas, Regulacin e Institutos. Sistema
Nacional de Residencias del Equipo de Salud. Marco de Referencia para
la Formacin en Residencias Mdicas Especialidad Terapia Intensiva
Infantil. http://www.msal.gov.ar/residencias/images/stories/descargas/
acreditaciones/adjuntos/terapia_intensiva_infantil_mr.pdf Acceso: 02 de
Mayo de 2014.
8. Ministerio de Salud de la Nacin, Subsecretara de Polticas, Regulacin
y Fiscalizacin Secretara de Polticas, Regulacin e Institutos. Sistema
Nacional de Residencias del Equipo de Salud. Instrumento de Evaluacin
de Residencias / 2010. R.M.N 450/06 R.M.N 1342/07 - Disp. SSPRyF
N 29/2010. Anexo I. http://www.msal.gov.ar/residencias/images/stories/
descargas/acreditaciones/adjuntos/instrumento%20residencias%202010.pdf
Acceso: 02 de Marzo de 2014.
9. Ministerio de Salud de la Nacin, Subsecretara de Polticas, Regulacin
y Fiscalizacin Secretara de Polticas, Regulacin e Institutos. Sistema
Nacional de Residencias del Equipo de Salud. Estndares Nacionales para
Acreditacin de Residencias R.M.N 450/06 R.M.N 1342/07 - Disp.
SSPRyF N 29/2010. Anexo 2. http://www.msal.gov.ar/residencias/images/
stories/descargas/acreditaciones/adjuntos/estandares%20nacionales%20
para%20acreditacion%20de%20residencias.pdf Acceso: 02 de Marzo de 2014.
10. Borrell Bentz, MR. La educacin mdica de posgrado en Argentina:
el desafo de una nueva prctica educativa - 1a ed. - Buenos Aires:
Organizacin Panamericana de la Salud - OPS, 2005. ISBN 950-710-1004
11. Busaniche J. La importancia de la evaluacin de los residentes, Qu,
cmo y cundo evaluar?. Arch Argent Pediatr 2007; 105: 291 292.
EXPERTOS /
23_ EVALUACIN DE COMPETENCIAS PARA PROFESIONALES
EN FORMACIN EN UN HOSPITAL PEDITRICO.
12. Galvn ME, Vassallo JC, Rodrguez SP, Otero P, Montonat MM, et al.
Sndrome de desgaste profesional (burnout) en mdicos de unidades de
cuidados intensivos peditricos en la Argentina. Arch Argent Pediatr 2012;
110 (6): 466-473
13. Catsicaris C., Eymann A., Cacchiarelli N., Usandivaras I. La persona del
mdico residente y el sndrome de desgaste profesional (Burnout). Un
modelo de prevencin en la formacin mdica. Arch Argent Pediatra 2007;
105(3):236-240/236.
14. Sistema de Residencias Mdicas de la Ciudad de Buenos Aires. Ministerio de
Salud. Subsecretara de Planificacin Sanitaria. Direccin General Docencia
e Investigacin. Direccin de Capacitacin y Docencia [Acceso 11/11/2012]
Disponible en http:// www.buenosaires.gob.ar/areas/salud/dircap.
15. Bustos Mariel, Chiolo Maria, Cutri Adrian, Osorio Maria, Torres Fernando,
Listovsky Gabriel , Ferrero Fernando. Examen clnico estructurado objetivo
para residentes de pediatra. Presentacin de una experiencia. Arch. Argent.
Pediatr 2007; 105(4): 333-341.
16. Brailovsky Carlos. Evaluacion del aprendizaje, estrategias innovadoras
(SCRIPT) [Acceso 3/12/2012]. Disponible en http://www.medicina.uach.cl/
oficina/ofecs/pdf/SCRIPT)
17. American Board of Internal Medicine. The Mini-CEX: A quality tool in
evaluation. [Acceso 5/12/2012] Disponible en: http://www.abim.org/minicex/
default.htm
18. Durning S, Cation L, Markert R, Pangaro LM. Assessing the Reliability and
Validity of the MiniClinical Evaluation Exercise for Internal Medicine
Residency Training. Acad Med 2002; 77(9):900-4
19. Alves de Lima A. A qualitative study of the impact on learning of the mini
clinical evaluation exercise in post-graduate training. Med Teach 2005;
27:46-52
20. Fernndez Glvez Gabriel . Evaluacin de las competencias clnicas en una
residencia de pediatra con el Mini-CEX, Arch Argent Pediatr 2011; 109(4) :
314-320.
21. Alves de Lima A 1, Cees Van Der Vleuten 2 Mini-CEX: A Method Integrating
Direct Observation and Constructive Feedback for Assessing Professional
Performance Rev Argent Cardiol 2011;79:531-536
22. Alves de Lima A. Devolucin constructiva: una estrategia para mejorar el
aprendizaje. Medicina 2008; 68:88-92.
23. Rudolph J, Simon R, Rivard P, Dufresne R, Raemer D. Debriefing with
Good Judgment: Combining Rigorous Feedback with Genuine Inquiry.
Anesthesiology Clinics 2007; Volume 25, Issue 2: 361-376
24. Ramani S, Krackov SK. Twelve tips for giving feedback effectively in the
clinical environment Med Teach. 2012;34(10):787-91.
25. Bustos Mariel, Chiolo Maria, Cutri Adrian, Osorio Maria, Torres Fernando,
Listovsky Gabriel , Ferrero Fernando. Examen clnico estructurado objetivo
para residentes de pediatra. Presentacin de una experiencia. Arch. Argent.
Pediatr 2007; 105(4): 333-341.
26. Brailovsky Carlos . Evaluacion del aprendizaje, estrategias innovadoras
(SCRIPT) [Acceso 3/12/2012]. Disponible en http://www.medicina.uach.cl/
oficina/ofecs/pdf/SCRIPT)
27. Brailovsky C. Educacin Mdica, evaluacin de las competencias. En:
Aportes para un cambio curricular en Argentina 2001. Facultad de Medicina
(UBA)-OPS. Buenos Aires; 106-22.
28. Teaching and assessing professionalism. A Program Directors Guide. The
American Board of Pediatrics and The Association of Pediatric Program
Directors. Editor Joh Frohna [Acceso 8/12/2012] (Disponible en http://www.
abp.org/abpwebsite/publicat/professionalism.pdf)
29. Jones M D Jr, McGuinness G A. and Carraccio CL: The Residency Review and
Redesign in Pediatrics (R3P) Project: Roots and Branches. Pediatrics 2009;
123:Supplement 1 S8-S11
30. Alves de Lima A, Barrero C, Baratta S, et al. Validity, reliability, feasibility
and satisfaction of the Mini-Clinical Evaluation Exercise (Mini-CEX) for
cardiology residency training. Med Teach 2007; 29:785-90
31. Abadie Y; Battolla J; Zubieta A, y col: Implementacin del MiniCex en la
residencia peditrica Medicina de Buenos Aires. 2015 (in press)
32. Issenberg S, McGaghie W, Petrusa E, Lee Gordon D, Scalese R. Features and
uses of high-fidelity medical simulations that lead to effective learning: a
BEME systematic review. Medical Teacher 2005; 27:1028.
33. Bilotta F, Werner S,Bergese S, Rosa G . Impact and Implementation of
Simulation-Based Training for Safety. Hindawi Publishing Corporation.
The Scientific World Journal 2013. Disponible en http://dx.doi.
org/10.1155/2013/652956.Acceso 25 de agosto, 2014.
34. Wang EE, Quinones J, Fitch MT, et al. Developing technical expertise in
emergency medicine-The role of simulation in procedural skill acquisition.
Acad Emerg Med. 2008;15:1046-1057.
35. Auerbach M, Chang TP, Reid J, Quinones C, Krantz A, Pratt A, Gerard
JM, Kessler DO. Are pediatric interns prepared to perform infant lumbar
punctures? A multi-institutional descriptive study. Pediatr Emerg Care.
2013;29 (4): 453-7.
36. Vassallo JC, Gouguenheim B,Ghiglione A :Entrenamiento en puncin
lumbar utilizando estrategias educativas de simulacin. experiencia en una
residencia de clnica peditrica. Arch Arh Ped (in press) 2015
109
NCLEO
ESPECIALISTAS
REFLEXIONES SOBRE
LA PEDIATRA AMBULATORIA.
DRA. FANNY BREITMAN.*
Congreso Nacional de Pediatra
General Ambulatoria 2014.1
Cmo se titula mi presentacin:
Pens un subttulo:
PORQU OTRO CONGRESO DE PEDIATRA GENERAL
AMBULATORIA?
Porque hay una especificidad propia de la pediatra ambulatoria.
Nuestro objeto de trabajo es la salud, dirigida a la poblacin, no
slo la que est enferma, con eje en la promocin y la prevencin
y en la deteccin temprana de problemas.
La pediatra ambulatoria est integrada, involucrada como componente imprescindible en la APS.
La internacin es una irrupcin fortuita, indeseable, a veces evitable, en la vida de nios/as o adolescente quienes en su dimensin
real y cotidiana requieren nuestra labor en consultorio.
Evitar internaciones, ahorra costo emocional para el nio y su familia, ahorra riesgo de enfermedades intrahospitalarias y ahorra costo
econmico para los individuos, para el estado y para la sociedad.
El sistema en el que estamos inmersos aplaude o remunera a la
medicina reparadora y subvalora la promocin, la prevencin,
la atencin de enfermedades comunes y al 1er nivel de atencin
vistos de 2 categora o que exigen menos conocimientos o menos
sustento cientfico.
Pero es ms preocupante que el inconsciente colectivo que nos
incluye identifica el accionar peditrico sobre el paciente internado con lo heroico y brillante rpidamente asociable a salvar
vidas. En igual perspectiva la tarea cotidiana en consultorios ms
o menos grises luce banal, pequea, simple, intrascendente.
Es igualmente asimtrico el concepto sobre la actividad de los especialistas. Sin ser peyorativo, la especialidad, por su condicin de
tal, da una visin en tubo, profunda pero angosta de una situacin.
Le cabe al pediatra general la visin imprescindible abarcativa, de
conjunto, de amplio espectro y de alguna forma ms realista de la
salud y enfermedad.
Qu funciones.
Somos en primera instancia mdicos, personajes cuya palabra
est categorizada socialmente. Con esta condicin primigenia
funcionamos, en asociacin con otros efectores de salud, como
gua, apoyo y ayuda disponible para seres dependientes, para sus
cuidadores y su familia y su familia ampliada, miembros de una
cultura y de una sociedad que todava dista de ser justa o equitativa.
Prevencin de enfermedad respiratoria como Bronquiolitis o crisis asmticas con alta carga de internaciones y secuelas.
Prevencin de problemas psicolgicos y psicosociales relacionados con marginalidad social, delito y violencia domstica.
Prevencin de adicciones estando alerta a conductas adictivas de
nuestros pacientes desde la Coca Cola a la Play Station.
Prevencin de problemas de desarrollo de altsima prevalencia
sobre todo en poblaciones de bajos recursos. Estos problemas de
desarrollo generan costo emocional, econmico, de sobreprestaciones pero adems perpeta la cercenacin de oportunidades de
estudio y laborales.
(1). Artculo modificado de Conferencia Central en Congreso Nacional de Pediatra General Ambulatoria. 2014.
113
ESPECIALISTAS /
1_ REFLEXIONES SOBRE LA PEDIATRA AMBULATORIA.
Prevencin de osteoporosis con el adecuado suministro de vitamina D y Calcio y actividad fsica particularmente en la adolescencia.
Y por supuesto evitacin de enfermedades inmunoprevenibles con el
manejo apropiado de vacunas y alerta de las opotunidades perdidas.
Hablamos de prevenir muerte sbita indicando la posicin demostradamente apropiada para dormir, boca arriba y no otras.
Es prevencin evitar el rtulo invalidante de enfermos a pacientes
que tienen variantes de la normalidad:
Variantes de la normalidad en el crecimiento (y no estudiar petisos
de ms), en el ritmo evacuatorio (y no derivar lactantes amamantados de ms que evacan cada semana), en la evolucin del lenguaje
(y no convertir las dislalias filolgicas en motivos de interconsultas
que adems nunca habr turno para concretar) variantes evolutivas de la escritura y no considerar que una persona de 7 aos tiene
un trastorno de aprendizaje porque invierte slabas al escribir o no
etiquetar con ttulos oposicionista desafiante
, ansiedad de separacin
, descontextuado de su edad o de su estilo de comportamiento eventualmente inquieto, curioso, extrovertido.
El diagnstico de salud es ms difcil que el de enfermedad.
Se requiere un gran conocimiento de la normalidad y sus variantes. Crecimiento, maduracin, desarrollo, familia normal. Normalidad. Trmino complejo si los hay!
De qu hablamos en CONCRETO cuando hablamos de detectar
problemas oportunamente?
Doy ejemplos de nuevo en orden no jerrquico:
La sensibilidad de las pesquisas neonatales nunca es del 100%.
Sigue siendo imprescindible la mirada adecuada del pediatra para
diagnosticar un hipotiroidismo congnito. O detectar una hipoacusia ya que adems no son todas congnitas.
Tampoco las ecografas de cadera son el patrn de oro para la enfermedad luxante de cadera.
Detectar estos y otros problemas evita implicancias serias futuras
en la funcionalidad, la calidad de vida y el trabajo.
Los maestros y los pediatras somos casi los nicos que podemos
detectar oportunamente perturbaciones vinculares intrafamiliares o sociales y maltrato o abuso sexual.
Detectar oportunamente al asesino silencioso: la Hipertensin
Tomar la presin. Simple, verdad? Pero requiere tcnica precisa
no fcil de aplicar correctamente tanto desde el operador como del
instrumento y de tener resultados confiables.
Los pacientes no van al consultorio del hematlogo o del neurocirujano o del infectlogo o del oftalmlogo o del gastroenterlogo
o cualquier otro logo diciendo: mi hijo tiene leucemia o un tumor
cerebral o SIDA o catarata o colon irritable .
Alguien, y esos somos nosotros tiene que advertir la clnica para
una derivacin oportuna y a quin corresponde sin volvernos derivadores seriales.
De qu hablamos en CONCRETO cuando hablamos de curacin
de enfermedades?
Somos, se dice, los que nos ocupamos de enfermedades banales.
Nos compete el diagnstico preciso de una otitis. Si somos honestos sabemos que no es fcil. Consecuencia: Antibiticos innecesarios, resistencia antibitica, sordera, colesteatoma.
Somos los primeros de la fila para interpretar que esta manchita es
una petequia y no una picadura de pulga. O viceversa. Consecuencias obvias.
Somos los que indicamos qu comer o qu tomar durante una diarrea y evitar desnutricin o deshidratacin iatrognica.
Somos los que tenemos que taparnos los odos pero sobre todo el
cerebro para no ceder ante el canto de sirenas de malintencionada
propaganda de los poderes mgicos de ciertos medicamentos, bebidas y alimentos.
Somos los que tenemos que diferenciar una enuresis no complicada
de incontinencia urinaria: las causas y consecuencias son abismalmente diferentes.
De qu hablamos en CONCRETO cuando hablamos de atencin
de pacientes crnicos y rehabilitacin?
El progreso del tratamiento y la supervivencia de nios, nias y
adolescentes externados de las Terapias intensivas, de los portadores de trastornos polimalformativos o del desarrollo genticos o
no, y de enfermedades crnicas sistmicas ha generado una poblacin de altos requerimientos de atencin ambulatoria.
Son nuevos hurfanos. No son atendidos en su integralidad por los
especialistas y el seguimiento por pediatras generales es irregular,
segmentario, expulsivo.
Son seres humanos sujetos de derecho y nos compete el enorme
desafo de trabajar sobre sus aspectos sanos.
Estamos para suministrar un tratamiento oportuno y sensato basado en conocimientos, dar una explicacin oportuna, una anticipacin evolutiva.
114
Sin motivacin y aunque parezca cursi, sin amor por lo que hacemos NO SE PUEDE.
ESPECIALISTAS /
1_ REFLEXIONES SOBRE LA PEDIATRA AMBULATORIA.
En tanto mdicos tenemos que tolerar lo probabilstico, las incertidumbres, el miedo a equivocarnos.
Tenemos que aceptar que no somos dueos de la verdad revelada,
que hay muchas verdades y se puede decir: no s.
Cada encuentro con un paciente es una oportunidad de intervencin, de ayuda y de ejemplo tico. Para algunos individuos
ser la nica oportunidad de sentirse personas.
Somos una mezcla variopinta de actores (en el sentido de accin y de salir a escena) y detectives.
Debemos tener conocimientos cientficos.
Para cumplimentar las funciones que demanda la pediatra ambulatoria con honestidad se requiere estudio, serio y riguroso
como para otras ramas de la medicina.
Dice F. Escard en "Moral para mdicos": "la actualizacin del
conocimiento no es un problema intelectual sino tico."
Me baso en el Dr. Agrest que dice que si bien hay artesana en el
accionar profesional, "la prdida del rigor cientfico es tan peligroso como la prdida de la visin humana del paciente."
Creo que el aprendizaje debe ser permanente y nuestra educacin continua es de responsabilidad individual e institucional.
La explosin de informacin que nos inunda es inabordable. El
aprendizaje de hoy consiste en adquirir criterio para seleccionar lo til de lo superfluo. Aprender a aprender.
Hay caminos?.
Hay caminos,... todava de ripio pero estn trazados e inclusive algunos asfaltados.
Voy a citar nuevamente el texto que circul por PEDAMB de la Dra.
Virginia Lpez Casariego.
"La posibilidad de mejorar nuestras condiciones de trabajo es
indisociable de las condiciones de vida y salud de los chicxs y
familias que atendemos. Y tambin de las capacidades que demostremos que podemos desempear, nuestro rol en equipos
interdisciplinarios y espacios intersectoriales."
A diferencia de hace unos aos la pediatra ambulatoria ha logrado
respetabilidad acadmica. Hay para Pediatra Ambulatoria Sociedades Cientficas, Comits, libros, revistas cientficas especficas,
profesionales especializados.
Hay en nuestro pas facultades de Medicina que presentan una currcula innovada con el acento en la formacin de Atencin Primaria de la Salud. Tengo el honor y la alegra de ser docente en una de
ella: la Unlam.
Creo en la formacin de grupos aliados por comunin de intereses, categorizando la colaboracin en desmedro de la competencia, lo cual adems enriquece a cada uno con el saber del
otro. La comunicacin virtual es una oportunidad de excelencia como se puede experimentar en la lista de discusin como
es PEDAMB.
Reconozcamos la trascendencia.
Con un pantallazo somero, y todo lo pendiente por decir, es hasta
cierto punto absurdo tratar de justificar la seriedad, la responsabilidad personal y social, en sntesis, la complejidad, de la labor
del pediatra ambulatorio.
No desconozco LOS OBSTACULOS que generan malestar y descontento.
Existen obstculos vinculados a la prctica individual: imposibilidad de satisfacer pacientes que demandan utilizar tecnologa o tienen exigencias infundadas por la facilidad de acceso a
informacin de fuentes dudosas.
Encuentro un empobrecimiento del lenguaje cotidiano generando ms barreras de entendimiento.
Existen obstculos institucionales y del sistema en general.
Nosotros somos tambin ciudadanos de un pas no sencillo, de
futuro incierto, de reglas de juego inestables en el que el sistema
de salud queda incluido.
Somos depositarios de falta de reconocimiento de empleadores
privados o del estado que se traduce en poco tiempo para atender, poca paga, infraestructura de mala calidad y una represen-
Hospital Garrahan.
Hospital de Nios R:M: Gutierrez. De CABA.
SAP.
Coordinadora Docente. Departamento de Salud. UNLAM.
115
ACERCA DE LA CRIANZA.
REFLEXIONES SOBRE
EL BIENESTAR INFANTIL.
DRA. MARA SUSANA ORTALE.*
Introduccin.
La crianza representa la primera? etapa del cuidado de las personas, la de mayor dependencia y atencin continua. Habitualmente
los pediatras se interesan por la crianza porque deben incidir sobre
problemas de salud que muestran la gravitacin de distintas carencias o demandas insatisfechas. Estas se ubican generalmente en el
hogar y su responsabilidad se asigna o recae en las madres.
Dicho esto, quiero compartir reflexiones sobre lo que acabo de
enunciar en tanto contiene cuestiones sobre problemas que constituyen ncleos duros de nuestro sentido comn (incluyendo el
sentido comn experto o acadmico), resistentes a su desnaturalizacin y que asumen un particular significado en el trabajo de quienes trabajan con nios (Santilln, 2010). Esos ncleos conceptuales
no explcitos pero potentes que involucran nociones sobre la familia y la maternidad, reclaman una mirada crtica1. Y a estos fines
recurrir a planteos que pueden resultar extremos.
Cules son las necesidades de los nios? Qu es la crianza?
Cules son las percepciones, expectativas, significados, valoraciones de los adultos sobre las necesidades y potencialidades
de los nios? Quines cran? Qu organizacin se da la familia
para brindar los cuidados? Qu respuestas ofrecen; cmo responden a ellas? Qu factores definen esos arreglos?
Con relacin a la pregunta qu necesita un nio recin nacido? Su
elucidacin requiere el conocimiento de la cultura en la que nace.
La sociedad, encarnada en los adultos responsables de su bienestar,
satisface sus necesidades inmediatas o las que resultan ms obvias
slo en la medida en que las mismas son definidas por la cultura y de
acuerdo a planes convencionales para satisfacerlas. Todas las sociedades reconocen que los nios no pueden alimentarse por s mismos
y que necesitan a los adultos para ello. Pero el qu, cmo, cundo, por
qu, con quin, con qu, asume una amplia variedad de alternativas.
Adems de necesidades bsicas
, los nios presentan una serie de
capacidades y potencialidades que han de ser estimuladas, as como
facilitada su integracin. Ellas deben ser orientadas, protegidas y
controladas por los adultos; procurando los recursos, tiempos, espacios y el afecto necesarios para su despliegue y desarrollo.
Se reconoce ampliamente que todo ser humano est condicionado por las pautas que su contexto sociocultural le ha transmitido
por distintos medios, moldeando la percepcin y el conocimiento
de lo cotidiano. Desde el nacimiento el nio comienza a aprender a
ser humano e ir internalizando formas de actuar, sentir y pensar
caractersticas de su grupo social (Berger y Luckmann, 1994). Tal
como muestran numerosos estudios empricos y de larga data, las
formas de crianza, su variabilidad en el tiempo y en el espacio, su
carcter relacional, la multiplicidad de actores que intervienen, de
lugares en los que se lleva a cabo y el tipo de persona que se espera
La construccin de la infancia.
lvarez Chuart (2011) describe el cambio en las representaciones
sobre la infancia en Occidente: hasta el siglo XVII, en una Europa
caracterizada por epidemias y altas tasas de mortalidad infantil,
predomina una representacin de la infancia como una etapa efmera, atentando contra la construccin de sentimientos de apego
de los padres hacia los hijos y explicando la escasa significacin social que tiene ese perodo de la vida. A partir del siglo XVIII cambios
sociales y demogrficos caracterizados por una gradual pero sostenida disminucin de las tasas de fertilidad y mortalidad infantil
(1). La nocin de crtica no debe entenderse como refutacin sino como distanciamiento o desenmascaramiento de aquello que concebimos como dado.
116
ESPECIALISTAS /
2_ ACERCA DE LA CRIANZA.
Crianza:
Hechos llenos de valores.
Al ritmo de tales redefiniciones, el campo semntico de la crianza
se ha ido modificando y normatizando crecientemente, de la mano
de la medicina, la psicologa, la pedagoga, las polticas pblicas y
el mercado.
En trminos generales actualmente se reconoce que la crianza que
idealmente deben desempear los adultos (particularmente madres) para con el hijo consiste en: el cuidado y proteccin de su potencial madurativo, tanto en el plano biolgico como en el psicolgico y
emocional; la facilitacin de su integracin y adaptacin al mundo
externo y a las normas que rigen la vida social; el reconocimiento de
(2). Elizabeth Badinter (1992) observa que de los 21 mil nios nacidos en 1780 en Pars, slo mil permanecieron con sus madres; otros mil, de familias acaudaladas, fueron amamantados
por nodrizas en al casa paterna y los 19 mil nios restantes fueron entregados desde el momento mismo del nacimiento a nodrizas a sueldo que los criaban en el campo. Un 90% de ellos no
pas el primer ao de vida.
(3). Su significacin como intento educador debe relativizarse de cara a los discursos moralizantes religiosos y pedaggicos previos.
(4). Colngelo (2012) describe el proceso de surgimiento del campo profesional de la medicina del nio y la medicalizacin de la crianza infantil en la Argentina, en el periodo que se
extiende entre 1890 y 1930, mostrando el modo en que el cuidado de los nios fue incluido dentro de la incumbencia mdica, implicando tensiones con otras ideas y prcticas existentes
sobre la crianza y la niez.
117
ESPECIALISTAS /
2_ ACERCA DE LA CRIANZA.
La preeminencia de la familia.
Segn entendemos, la familia es un conjunto de individuos emparentados ligados entre s ya sea por la alianza, el matrimonio,
sea por la filiacin o adopcin, que viven bajo un mismo techo y
constituyen una unidad de produccin y consumo. Se asume que es
la institucin responsable de la crianza, la que provee los cuidados
de calidad, el lugar de la proteccin, del afecto, de la solidaridad,
del altruismo, del desinters, una unidad con fuerte sentido de
responsabilidad en el cuidado de los nios. Pero, como muestran
diversos trabajos, la familia nuclear, biparental y mongama que
solemos considerar natural porque se presenta con la apariencia
de lo que siempre ha sido as, es una invencin reciente. El origen
(5). Esta afirmacin se sostiene en una prolfica produccin, entre los estudios de los que he participado caben citar Piacente et al. (1990), Rodrigo et al. (2006), (Rodirgo et al. (2008),
Ortale et al. (2014).
118
ESPECIALISTAS /
2_ ACERCA DE LA CRIANZA.
La naturalizacin de la maternidad.
Esos sentidos estn ligados a la manera en que la sociedad establece la divisin sexual del trabajo, ampliando o limitando las
opciones, capacidades y responsabilidades de varones y mujeres.
El trabajo de crianza tiene una distribucin muy desigual, siendo
responsabilidad de las mujeres/madres por concebirse como tarea natural -an pensada incluso como instintiva- de las mujeres. Trabajo invisible, trabajo no contabilizado, no trabajo
, que
debe realizarse con amor.
Por qu las mujeres subestiman las guarderas u otras alternativas de cuidado (incluyendo el cuidado paterno)? Por qu no son
consideradas como opciones equivalentes al cuidado materno?
Por qu los otros ayudan pero no reemplazan? Por qu la mejor
calidad de crianza es la que provee la madre? Por qu la conciliacin trabajo/familia recae sobre las mujeres? Por qu el reemplazo de las madres en el cuidado de los hijos recae en otras mujeres?
Si bien datos actuales indican claramente la flexibilizacin de
roles y una tendencia creciente a democratizar las relaciones familiares (mayor participacin de la mujer en el mercado de trabajo, mayor participacin del padre en las tareas domsticas),
diversas encuestas de uso del tiempo muestran la carga de trabajo domstico que asumen las madres. Ellas son las responsables de la crianza, que se lleva a cabo de manera distinta segn
el sector social al que pertenecen. Las encuestas sealan que la
mayor dedicacin de las mujeres pobres a la crianza se debe a su
menor participacin en el mercado de trabajo y a las menores posibilidades de desfamiliarizar la crianza, es decir de recurrir a
servicios de reemplazo (como por ej. guarderas) sea a travs del
mercado o del Estado. Tambin indican que los varones de sectores pobres cuidan ms a sus hijos (duplican el porcentaje) que los
varones no pobres.
Conclusiones.
El estudio de la crianza se ha realizado desde casi todas las disciplinas: pediatra, antropologa, pedagoga, sociologa, historia,
psicologa, psicoanlisis, biologa gentica, etologa, aportando
diferentes perspectivas para su estudio e interpretacin.
El conocimiento desarrollado por las ciencias sociales advierte
que la infancia como la entendemos hoy es una nocin histricamente reciente, acuada en la modernidad y que la manera en
que las sociedades la han definido y la connotacin social otorgada a la niez, ha orientado la relacin establecida desde los
adultos, desde el Estado, desde las instituciones, hacia los nios
y nias. La conceptualizacin de la infancia ha definido la existencia -o no- de determinadas polticas sociales, instituciones
y programas y delineado sus caractersticas: detrs de toda poltica o programa para los nios y nias, existe una concepcin
determinada de lo que es la infancia para una sociedad (lvarez
Chuart, 2011).
La crianza responde a patrones culturales y a formas de organizacin social y vara segn la posicin que se ocupe en la misma. Centrndonos en los nios qu calidad de crianza reciben?
Es en ellos en quienes repercutir marcadamente la variedad de
situaciones y la desigualdad de posibilidades de despliegue de su
potencial. El trabajo fuera de la casa, los procesos de capacitacin
para la superacin laboral, los horarios de trabajo, etc., han impuesto restricciones en la funcin reproductiva de la mujer y en
el rol de educadora que ejerca en el hogar, especialmente con los
nios(as) menores.
As, a medida que se ha incrementado la incorporacin de la mujer a la fuerza de trabajo, estas funciones han ido siendo asumidas
en parte, por diferentes instituciones que concentran su labor en
los aos iniciales de los nios y nias, reforzando la instalacin
de programas e instituciones relacionadas con el cuidado y educacin para la primera infancia.
Las transformaciones socioeconmicas han contribuido a poner
en jaque las ideas tradicionales sobre la familia, sobre el papel
de la paternidad y la maternidad, la relacin entre maternidad y
trabajo, entre el mundo pblico y la vida privada.
Sin embargo, pese a los cambios acontecidos en las ltimas dcadas, la familia, especialmente la madre, mantiene centralidad
como fuente de apoyo, afecto y proteccin.
Al bienestar contribuye la familia pero tambin el mercado, el
Estado, las organizaciones de la sociedad civil, las redes comunitarias. Y atendiendo a la CIDN, cabe prestar atencin no slo a los
aspectos microsociales sino a la polticas pblicas que proveen
servicios de cuidado infantil.
Revelar la manera en que la crianza se lleva a cabo, los dficits
sobre los que se requiere actuar para asegurar el bienestar, la
igualdad y el desarrollo humano no puede circunscribirse a la familia. Sin embargo, el Estado an contina reforzando la visin
tradicional de la familia y el rol tradicional de las mujeres a travs de polticas maternalistas (Molyneux, 2003).
En esa direccin apuntan las propuestas de desfamiliarizar y desmercantilizar la crianza planteadas por numerosas especialistas
(Esquivel et al., 2012; Faur, 2014): las que se dirigen a equilibrar
desigualdades sociales y de gnero.
Se reconoce que los nios tienen especiales derechos, requieren de especiales cuidados, de una estimulacin especfica y
cuentan con una gran capacidad de aprendizaje. Sabemos que
la Convencin de los Derechos del Nio de las Naciones Unidas
es el documento internacional ms ratificado de la historia de la
humanidad, incidiendo en la gestin de polticas pblicas a travs de acuerdos integrales relacionados con salud, nutricin y
educacin en la infancia y el mejoramiento del medio ambiente.
Sabemos sobre el logro de muchas metas referidas a la reduccin
de la mortalidad infantil, a las coberturas de vacunacin y a la reduccin de ciertas enfermedades transmisibles. Pero las brechas
existen y la crianza puede contribuir a reducirlas si comprendemos que se trata de un problema que trasciende a las madres y
a las familias y que de lo que se trata es de proteger a los nios.
Asumiendo que el rol del Estado es el de proveer servicios y regular acciones de los distintos pilares del bienestar: familia, estado,
mercado, comunidad; la propuesta de desmercantilizar la crianza, ofreciendo servicios de cuidado infantil de igual calidad
contribuira a reducir las brechas sociales. Y desfamiliarizarla
(que implicara concebirla como una tarea compartida no slo
con los varones/padres sino tambin con otros actores), favorecera la equidad de gnero.
119
ESPECIALISTAS /
2_ ACERCA DE LA CRIANZA.
Bibliografa
lvarez Chuart, J. (2011). Primera infancia: un concepto de la
Modernidad. El Observador N 7.
Jelin, Elizabeth (1984) Familia y unidad domstica: mundo pblico y vida privada.
CEDES, Buenos Aires.
120
B. Autoevaluacin
o reflexin clnica.
Caso clnico:
Motivo de consulta: los padres de Alejandro, de 9 aos y 4 meses de
edad, consultan porque les preocupa la estatura de su hijo. Refiere
la mam que siempre fue "el ms bajito de la fila".
Antecedentes perinatales: RN 38 sem. PN= 3200 (c25-50). LC= 46,0
cm (c 3). PC= 33,5 cm (c3-50). Embarazo controlado, sin complicaciones. Parto vaginal-ceflico. Perinatolgico normal.
Antecedentes patolgicos: episodios de diarrea durante el 2do ao de
vida que no requirieron internacin. Deposiciones actuales diarias, formadas, marrones, no ftidas.
Analice la historia clnica, el exmen fsico, las curvas de crecimiento (figuras 1,2 y 3) y responda:
Antecedentes alimentarios: pecho exclusivo hasta los 4 meses, introduccin de semislidos 6 meses, dieta familiar a partir del ao.
Actualmente come 4 comidas diarias y 2 colaciones, nos refiere la
mam que come poco y es selectivo.
Actividad fsica= en el colegio 2 veces/sem. Juega al football con
sus amigos los fines de semana.
Antecedentes familiares:
Primer hijo de una pareja no consangunea. Baja estatura en ambas familias.
32 aos
Sano
Empleado.
30 aos
Menarca= 12 aos
Sana / Docente.
Hermana
5 aos 3 meses
Estatura= 104,0 cm.
Estatura de la madre= 154.3 cm
Estatura del padre= 160.2 cm
Examen fsico: sin particularidades, prepuberal.
Antropometra (figura 1, 2, 3 y 4):
Peso= 21,8 kg
Estatura= 120,1 cm
Permetro ceflico= 50,5 cm
Estatura sentada= 66,0 cm.
IMC= 15,0
Estudios solicitados:
Datos antropomtricos de peso y estatura previos (figura 1).
Edad sea= 9,0 aos, acorde a edad cronolgica.
Hemograma, funcin renal, anticuerpos antitransglutaminasa e
IgA normales.
1. Anamnesis:
En la anamnesis pondremos especial nfasis en los datos perinatales con el objetivo de descartar RCIU (edad gestacional, peso,
longitud corporal y permetro ceflico), enfermedades de la madre
durante el embarazo (HTA, DBT gestacional, infecciones, etc) y
enfermedades en el perodo neonatal. Antecedentes de enfermedades previas del nio (broncoespasmo recurrente, diarrea crnica, giardiasis, etc), antecedentes alimentarios (lactancia materna,
momento de introduccin de semislidos, cantidad y calidad de la
dieta actual, suplementos vitamnicos), uso de medicamentos que
pudieran haber afectado el crecimiento (corticoides, radioterapia),
signos inaparentes de enfermedad tales como poliuria-polidipsia,
ronquido nocturno, taquipnea. Tambin es importante analizar
las caractersticas de la familia, el vnculo del nio con sus padres
y el medio ambiente con el cual se relaciona el nio.
2. Examen fsico:
El examen fsico detallado nos ayudar a diferenciar si el signo de
baja estatura es aislado o asociado a otros signos. Es importante el
examen detallado de los diferentes sistemas as como tambin reconocer la presencia de dismorfias. Evaluar el estado nutricional,
el grado de desarrollo puberal siguiendo los estadios de Tanner, las
proporciones corporales, as como tambin el desarrollo cognitivo
del nio.
121
ESPECIALISTAS /
3_ EL NIO CON BAJA TALLA.
3. Diagnstico auxolgico:
Para evaluar el estado nutricional usamos indicadores antropomtricos tales como peso/edad, peso/talla e IMC y comparamos
con las tablas de referencias. Tambin podemos ayudarnos con
pliegues cutneos, pero por lo general son de uso del especialista.
122
ESPECIALISTAS /
3_ EL NIO CON BAJA TALLA.
ESTUDIO
PATOLOGA A DESCARTAR
Hemograma , ERS.
Parasitolgico (giardias).
Creatinina, orina
completa, EAB.
Metabolismo Fsforo
Calcio de Vit D.
Raquitismos carenciales o
genticos.
Ig A Total. Anticuerpos
Antitransglutaminasa Ig A
Ig G.
Enfermedad Celiaca.
TSH T4L.
Hipotiroidismo.
Deficiencia Hormona de
crecimiento.
RX de mano y mueca.
Maduracin sea.
Displasias Esquelticas.
NIOS / ESTATURA.
cm.
190
180
170
Estudio citogentico.
Consulta gentica.
Uropata.
160
150
140
130
120
110
100
90
D. Resumen.
La mayora de los nios que consultan por baja talla presentan
variaciones normales de la estatura (baja talla familiar, maduracin lenta). Recordar que 3% de la poblacin sana tiene una estatura debajo del centilo 3.
Ante un nio con baja talla nos preguntamos si es bajo pero sano
(variantes de la normalidad tales como baja talla familiar o madurador lento), si es pequeo como resultado de un evento temprano, por ejemplo RCIU sin crecimiento compensatorio posterior, si presenta una anomala gentica o displasia esqueltica o si
presenta alguna enfermedad actual posible de tratamiento (enfermedad celaca, hipotiroidismo, asma en tratamiento con corticoides, hipertrofia amigdalina severa, tubulopata renal, etc).
Pasos en la evaluacin del crecimiento:
Anamnesis y examen fsico detallado (incluyendo desarrollo puberal).
Graficar los datos de peso, estatura y permetro ceflico desde el
nacimiento hasta la edad actual y analizar:
Tiene el nio una estatura normal para la poblacin?
80
70
60
50
aos
1
3 4
6 7
9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
aos
1
3 4
6 7
9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
123
ESPECIALISTAS /
3_ EL NIO CON BAJA TALLA.
36
34
Macrocefalia relativa
32
30
28
26
24
22
Normal
20
-1
18
-2
-3
16
14
12
aos
5
10
11 12
13
14 15 16 17 18 19
aos
4
0
Bibliografa
Nwosu BU, Lee MM. Evaluation of short and tall stature in children. Am
Fam Physician. 2008 Sep 1;78(5):597-604. PubMed PMID: 18788236.
Carrascosa A, Fernndez Longs A, Gracia Bouthelier R, Lpez Siguero
JP, Pombo Arias M, Yturriaga R; Grupo Espaol de Consenso. [Idiopathic
short stature. A literature review and update]. An Pediatr (Barc). 2011
Sep;75(3):204.e1-11. doi: 10.1016/j.anpedi.2011.05.007. Review. Spanish.
PubMed PMID: 21723798.
Miembros cortos
Normal
Tronco corto
124
RETARDO DE CRECIMIENTO
EN LA CONSULTA PEDITRICA.
DRA. ANALA MORIN.*
DRA. ZULMA CRISTINA SANTUCCI.**
Introduccin.
La pediatra es la medicina de
la edad del crecimiento
Manuel Cruz.
El proceso de crecimiento y desarrollo depende de factores intrnsecos (cdigo gentico, sistema neuroendocrino y esqueleto) y extrnsecos (medio ambientales). Por lo tanto es un indicador muy
sensible del estado de salud del nio, de su situacin nutricional y
de su carga gentica. La evaluacin de un nio por parte del mdico pediatra, tanto en situaciones de salud como de enfermedad,
debe realizarse considerando dicho proceso. De no hacerlo as no
estar ejerciendo un hecho asistencial en el marco de la pediatra,
sino que slo estar aplicando conceptos de la clnica general en la
atencin de un nio.
El peso corporal es la medicin ms utilizada. Sin embargo, es muy
sensible a variaciones vinculadas a enfermedades menores o alteraciones del apetito. En cambio, las desviaciones de la normalidad
tanto para la talla como para la velocidad de crecimiento, pueden
indicar la existencia de una enfermedad subyacente de carcter
grave.
Definiciones.
El retraso de crecimiento puede y debe ser percibido por el pediatra:
Precozmente: por una alteracin de la velocidad de crecimiento.
Tardamente: como un cuadro de talla baja.
La velocidad de crecimiento se considera baja cuando se encuentra por debajo del percentilo 3 de la curva correspondiente, y ha
sido obtenida con datos registrados en un intervalo de tiempo de
por lo menos tres o cuatro meses. Sin embargo, su persistencia por
debajo del percentilo 10 durante un perido ms prolongado, debe
tambin ser considerada como un signo de alarma.
Se considera talla baja cuando la misma se encuentra por debajo
del percentilo 3 de la curva de distancia alcanzada (por debajo de
2 SDS de la media). Aunque la talla de un nio se ubique dentro de
los percentilos normales, si resulta baja para la talla de los padres
igualmente deber ser considerada un signo de alarma.
(1). El puntaje Z se calcula con la siguiente frmula: puntaje Z= x p 50 / DE. x= estatura del paciente. p 50= mediana o percentilo 50 a la edad y sexo del paciente. DE= desvo estndar.
(2). La velocidad de crecimiento se calcula a partir de dos medidas de estatura separadas por un intervalo de tiempo, segn la frmula: VC= d/t, en la cual:
VC= velocidad de crecimiento, expresado en cm/ao. d= diferencia de cm entre las estaturas tomadas en las dos mediciones. t= intervalo de tiempo (en aos) transcurrido entre las dos
mediciones. Este intervalo debe ser calculado en trminos decimales. (Comit Nacional de Crecimiento y Desarrollo. Guas para la Evaluacin del Crecimiento Fsico, 3a edicin. Sociedad
Argentina de Pediatra: Buenos Aires, 2013).
(3). El blanco gentico se calcula segn la siguiente frmula: - nias: talla materna + (talla paterna 12)/2. - nios: talla paterna + (talla materna + 12)/2
El resultado 8 cm determina el rango gentico
125
ESPECIALISTAS /
4_ RETARDO DE CRECIMIENTO EN LA CONSULTA PEDITRICA.
1. Anamnesis:
Motivo de consulta: evolucin del crecimiento (datos antropomtricos de la libreta sanitaria y lugar en la fila escolar).
Antecedentes personales:
- prenatales
(evolucin del crecimiento intrauterino por control ecogrfico)
- perinatales
(embarazo, parto, peso de nacimiento, y complicaciones
neonatales).
- historia nutricional y relacin afectiva familiar.
- desarrollo madurativo y escolaridad.
- evolucin de la denticin.
- enfermedades y tratamientos previos
(especialmente corticoides orales o inhalados).
- catarsis y diuresis.
* Hormonas tiroideas.
* Considerar interconsulta gentica.
Si los estudios anteriores resultan normales y la velocidad de crecimiento persiste baja en la mayora de los controles de un ao,
deber considerarse la interconsulta con endocrinlogo infantil
para investigar disfunciones hormonales.
* Hormonas tiroideas.
2. Examen fsico:
126
Control de velocidad
de crecimiento
NORMAL
Investigar:
E. crnicas (renales,
hepticas, SMA, etc)
Disfuncin tiroidea
Eventual interconsulta
especializada
MADURACIN
LENTA
FAMILIAR
ESPECIALISTAS /
4_ RETARDO DE CRECIMIENTO EN LA CONSULTA PEDITRICA.
INFANCIA:
* Incremento del tejido celular
subcutneo con pocitos.
* Frente prominente,
mandbula triangular,
macizo facial pequeo,
dientes apiados, voz fina.
*Alteracin adquirida
del crecimiento y signos
de compromiso
neurolgico/visual,
poliuria/polidipsia.
Deficiencia
de hormona
de crecimiento
aislada o mltiple
Deficiencia de
hormona de
crecimiento asociada
a craneofaringioma
PERODO NEONATAL:
Sndrome de Turner
* Hipoglucemia de etiologa
no clara.
* Ictericia directa prolongada
(en especial si se asocia a
hipoglucemia).
* Micropene.
Deficiencia
de hormona
de crecimiento
aislada o mltiple
PUBERTAD:
* Tiroiditis o celiaqua
en tratamiento,
sin recuperacin.
Deficiencia de hormona
de crecimiento aislada
o mltiple por displasia
septoptica
*Edema de dorso
de manos y pies.
Sndrome de Turner
Sndrome de Turner
* Amenorrea primaria o
secundaria y talla baja.
127
ESPECIALISTAS /
4_ RETARDO DE CRECIMIENTO EN LA CONSULTA PEDITRICA.
Estrategia teraputica.
Una vez formulado el diagnstico, se instaurar el tratamiento especfico de acuerdo a la patologa identificada.
El tratamiento con hormona de crecimiento est indicado en algunas situaciones.
El Programa Provincial de Financiamiento de Tratamientos con
Hormona de Crecimiento (PPFTHC) de la Direccin de Polticas del
Medicamento del Ministerio de Salud de la Provincia de Buenos Aires, lo contempla en los siguientes cuadros:
Deficiencia de hormona de crecimiento.
Sndrome de Turner.
Talla baja por retraso de crecimiento intrauterino.
Talla baja secundaria a insuficiencia renal crnica.
Los mismos han sido seleccionados para su inclusin en el PPFTHC
en base a la experiencia acumulada en el mundo a lo largo de muchos aos, en relacin a la efectividad de este tratamiento y a la ausencia de efectos adversos significativos.
Los nios con talla baja idioptica no contemplados en el programa antes referido- merecen un especial acompaamiento de su
crecimiento durante la infancia y adolescencia hasta alcanzar la
talla final.
Ello tiene como objetivo detectar oportunamente intercurrencias
que comprometan an ms su talla y contener al nio y su familia
en relacin a las implicancias psicosociales que esta situacin genera. En casos extremos, que hacen presumir una talla adulta muy
baja con probable discapacidad psicosocial, podra contemplarse el
tratamiento con hormona de crecimiento en manos del especialista. Sin embargo, los resultados de esta conducta teraputica no son
siempre exitosos.
Por otra parte existen diversos sndromes genticos tales como el
Sndrome de Prader Willi, el Sndrome de Noonan, etc. en los que
se postulan efectos beneficiosos del tratamiento con hormona de
crecimiento.
Conclusiones.
La utilizacin de la evaluacin del crecimiento como un instrumento semiolgico, constituye un mtodo sencillo y confiable a la
hora de valorar el estado de salud de un nio.
Para esto es preciso no slo conocer su estatura, sino tambin su
velocidad de crecimiento.
Sin embargo, ambos parmetros representan dos tipos de informacin diferente. La talla alcanzada por un nio a una determinada edad es la resultante de todo su crecimiento hasta ese momento.
En cambio, la velocidad representa el crecimiento durante el perodo en el que se registraron las mediciones.
Por la tanto, la talla baja con velocidad normal sera la consecuencia de una intercurrencia que comprometi el crecimiento en etapas previas. En cambio la talla normal con velocidad baja, indicara
una alteracin actual del crecimiento. Por su parte cuando ambos
parmetros - talla y velocidad- son bajos, corresponde presumir la
presencia de una afeccin originada en el pasado que se mantiene
en el presente.
En todas las condiciones que generen talla baja es importante la derivacin temprana al especialista por parte del pediatra. Esto tiene
como objetivo formular de manera oportuna el correspondiente
diagnstico e instaurar el tratamiento, a fin de lograr un crecimiento de recuperacin antes de alcanzar la pubertad, evitando
una talla final baja.
128
El rol del pediatra resulta fundamental en la deteccin de estas situaciones, para la intervencin en tiempo apropiado del especialista correspondiente.
Clasificacin.
I. Diabetes tipo 1
Autoinmune
Idioptica
II. Diabetes tipo 2
III. Otros tipos especficos:
-Defectos genticos de la funcin de la clula B (MODY)
-Defectos genticos en la accin de la Insulina
-Enfermedades del pncreas excrino
Pancreatitis
Fibrosis Qustica
Otras
-Endocrinopatas
Acromegalia
Sndrome de Cushing
Feocromocitoma
Otras
-Inducida por frmacos
Glucocorticoides
Hormona tiroidea
Tiazidas
otros
-Infecciones:
Rubola Congnita
Citomegalovirus
Coxsackie B4
Otros
-Formas poco frecuentes de diabetes mediadas por procesos inmunes
-Otros sndromes genticos asociados eventualmente con diabetes:
Sndrome de Down
Sndrome de Klinefelter
Sndrome de Turner
Sndrome de Prader-Willi
Otros
IV. Diabetes gestacional.
Si bien en la infancia la Diabetes tipo 1 es la forma ms frecuente, en los ltimos aos se ha constatado un aumento notable de
Diabetes tipo 1.
Siguiendo la historia natural de la enfermedad se pueden considerar cuatro perodos en la evolucin de la misma:
Perodo Preclnico.
Perodo de presentacin.
Perodo de remisin parcial o "luna de miel".
Perodo crnico.
Perodo Preclnico.
Es el perodo de meses o aos que precede a la aparicin de sntomas clnicos, relacionado con la predisposicin gentica. En esta
etapa se incluye la exposicin al factor ambiental que desencadena
la autoinmunidad que comienza a destruir la clula B. En esta fase
los pacientes presentan normoglucemia, solo la determinacin de
anticuerpos junto a estudio gentico podra ser til.
Perodo de presentacin.
El 80% de los pacientes afectados presentan una historia clnica
de menos de tres semanas de duracin. La mayora de los casos se
presentan con la trada clsica: poliuria (enuresis en nios que ya
controlaban esfnteres), polidipsia y polifagia, asociada a prdida
de peso o astenia. La prdida de peso se debe fundamentalmente a la glucosuria y a la liplisis. Otros sntomas como cambios de
personalidad, irritabilidad, alteraciones de la visin, problemas
escolares, cefalea, infecciones recurrentes de piel, candidiasis vaginal, infeccin urinaria pueden estar presentes al diagnstico. Si
la enfermedad no es detectada precozmente, en una fase posterior
podrn apreciarse sntomas de deshidratacin y cetoacidosis, con
anorexia, polipnea, vmitos, dolor abdominal que simula un abdomen agudo y progresivamente depresin del sistema nervioso
central, que puede llegar a la somnolencia y el coma.
Estos pacientes tienen tendencia a presentar otras enfermedades
autoinmunitarias que pueden asociarse con la diabetes, como tiroiditis e hipotirodismo, enfermedad de Addison, enfermedad
celaca, artritis reumatoidea juvenil, enfermedad de Basedow, vitligo, entre otras.
En el HIAEP Sor Mara Ludovica de La Plata se realiz un estudio
clnico retrospectivo, descriptivo y analtico en 176 pacientes (F:
86, M: 90) con diagnstico de Diabetes asistidos en el consultorio
de Diabetes desde el ao 2007 hasta el ao 2013. Se observ una
franca reduccin al debut en CAD desde el ao 2007 (72,2%) com-
129
ESPECIALISTAS /
5_ DIABETES MELLITUS EN NIOS Y ADOLESCENTES.
parado con el ao 2013 (32.1%) y un aumento de la forma de presentacin en cetosis sin acidosis del 11% al 46.4%. La presencia de
pediatra de cabecera mostr una reduccin de la forma de presentacin en CAD (41.4%) con respecto a los que no lo tenan (66.7%)
p=0,001, lo que reafirma el rol del pediatra en la deteccin temprana de esta patologa.
Perodo de remisin parcial o "luna de miel".
Aparece luego del debut (das o semanas posteriores), de duracin
variable, se caracteriza por la disminucin del requerimiento de
insulina a < de 0.5 U/kg/da. En esta etapa las glucemias se encuentran cerca de la normalidad, se debe alertar a la familia de la naturaleza transitoria de la misma.
Perodo crnico.
Dependencia de por vida de la administracin de Insulina.
Tratamiento de la
Diabetes Mellitus Tipo 1.
El tratamiento debe permitir que el nio lleve una vida normal,
con ausencia de sntomas y de complicaciones agudas de su enfermedad (hipoglucemia y cetoacidosis). El objetivo general a largo
plazo ser mantener el crecimiento y desarrollo segn el potencial
gentico y prevenir o retrasar la aparicin de complicaciones crnicas microvasculares y macrovasculares.
Se recomienda que todo paciente con diagnstico de Diabetes sea
asistido en un centro de referencia que cuente con personal especializado, por un equipo multidisciplinario (mdico especialista
en Diabetes, enfermera, licenciado en nutricin, psiclogo, asistente social, entre otros).
El tratamiento consiste en:
La administracin de insulina constituye la principal base terapetica, sin embargo no es suficiente para lograr los objetivos
deseados si no se complementa con la alimentacin, la actividad
fsica y el autocontrol. El esquema terapetico deber plantearse
de manera individualizada y adaptarse a cada paciente y sus circunstancias.
PBERES
ADOLESCENTES
PRECOMIDAS
100-180
BEDTIME
110-200
100-180
90-150
7.5%-8.5%
<8%
<7.5%
HbA1c
Requerimiento de insulina.
PREPUBERES: 0.7-1U/kg/da
PUBERTAD: los requerimientos aumentan y suelen ser hasta 1.82 U/Kg/da
REMISION PARCIAL: <0.5/U/Kg/da
La dosis de Insulina requiere modificaciones frecuentes, ya que las
necesidades de la misma varan con el crecimiento, el ejercicio, la
alimentacin, las enfermedades intercurrentes, actividad diaria y
emociones.
El mdico pediatra debe tener en cuenta que los pacientes con
diabetes bien controlados no tienen mayor riesgo de infecciones
que la poblacin general, sin embargo se requiere aumentar la
frecuencia de los controles (siempre monitorear la presencia de
cetonas) para evitar la descompensacin metablica (los procesos
infecciosos generalmente elevan las glucemias por aumento de las
hormonas contrareguladoras). El tratamiento de la enfermedad
intercurrente debe ser igual al paciente no diabtico, el contenido
de azcar de los jarabes y suspensiones no suele tener un impacto
significativo en el control glucmico. Nunca se debe suspender la
insulina, sino ajustar la dosis.
Va de administracin: Subcutnea.
Sitios de inyeccin.
Modos de aplicacin.
Lapiceras, jeringas o bomba de infusin continua de insulina.
Insulinoterapia.
PREESCOLAR
Abdomen.
Muslo.
Brazos.
Glteos.
Insulinoterapia.
Plan alimentario.
Actividad fsica.
Apoyo psicoemocional.
Educacin diabetolgica.
GLUCEMIAS
cantidad de controles necesarios para lograr un buen control metablico, generalmente se requieren un mnimo de 4-5 controles
diarios. Se debe educar adems en el uso de tiras de orina para detectar cetonas, para evitar cuadro de cetoacidosis.
90-180
90-130
Tipos de insulina.
INSULINAS
INICIO
PICO
DURACIN
5-10 min.
1-2 Horas.
3-5 Horas.
REGULAR
corriente o cristalina.
30-60 min.
2-3 Horas.
3-6 Horas.
INTERMEDIA
NPH.
2-3 Horas.
6-8 Horas.
10-18 Horas.
ANLOGOS LENTOS
Glargina / Detemir
1-2 Horas.
Lineal
20-24 Horas.
ANLOGOS RPIDOS
lispro / aspartica /
glulisina
Esquemas teraputicos.
Tratamiento convencional.
Automonitoreo.
Consiste en el monitoreo glucmico efectuado por el paciente o su
familia mediante el control de glucemia capilar por medio de tiras
reactivas. El mdico especialista ser el encargado de indicar la
130
Solo recomendado al inicio de la enfermedad, consiste en la aplicacin de 2 o 3 dosis de Insulina NPH, acompaado de correcciones
con insulina corriente o anlogos rpidos cuando las glucemias se
encuentren elevadas.
ESPECIALISTAS /
5_ DIABETES MELLITUS EN NIOS Y ADOLESCENTES.
Tratamiento intensificado.
El DCCT (Diabetes Control and Complications Trial) un estudio
multicntrico, randomizado, diseado para comparar el tratamiento intensificado con el convencional con el fin de detectar
complicaciones microvasculares precoces, concluy que haba una
relacin estrecha entre el control glucmico y las complicaciones
microvasculares. Aquellos pacientes con tratamiento insulnico
intensificado tenan una reduccin de la Hemoglobina Hb A1c as
como una reduccin de las complicaciones microvasculares de la
diabetes (retinopata, neuropata, nefropata). En el ensayo EDIC
(estudio de seguimiento del DCCT), el control intensivo de la glucemia redujo los eventos cardiovasculares. El tratamiento intensificado puede lograrse utilizando mltiples dosis de insulina o
con el uso del sistema de infusin continua subcutnea (bomba de
insulina).
Los requerimientos basales de insulina a lo largo de las 24 hs se
cubren con la insulina de accin prolongada o lenta (Glargina/
Detemir). Generalmente la dosis basal de insulina es de aproximadamente el 50% de la dosis total de insulina. Se pueden aplicar
en cualquier momento del da, pero lo ms importante es que el
horario sea el mismo todos los das. Se utilizarn adems anlogos rpidos (asprtica/lispro/glulisina) segn glucemia y cantidad
de hidratos de carbono a ingerir. Este esquema terapetico ha
demostrado ser til para prevenir las complicaciones de la enfermedad, pudiendo aplicarse a todas las edades. Requiere una educacin continua del paciente y su familia y permite mayor flexibilidad al tratamiento.
Alimentacin.
Bibliografa
1. American Diabetes Association: Standards of Medical Care in Diabetes
2014, Diabetes Care Volume 37, Supplement 1, January 2014
2. American Diabetes Association: Diagnosis and classification of diabetes
mellitus. Diabetes care 2010; 33:62-69
3. Craig ME. Definition, epidemiology, and classification of diabetes in
children and adolescents. ISPAD Clinical Practice Consensus Guidelines
2014 Compendium. Ped. Diab. 2014; 15(20): 4-17
4. Couper JJ. Phases of type 1 diabetes in children and adolescents. ISPAD
Clinical Practice Consensus Guidelines 2014 Compendium. Ped. Diab.
2014; 15(20): 18-25
5. Lpez Garca MJ. Tratamiento de la diabetes mellitus en la infancia y la
adolescencia. Tratado de Endocrinologa Peditrica, Cap. 65: 756-770,
Pombo, 2009
6. Mazza C., Ferraro M. Diabetes en la infancia y en la adolescencia, Guas de
prctica clnica para el manejo de la Diabetes tipo 1, Cap 8, Buenos Aires
2012
7. Robertson K. Exercise in children and adolescents with diabetes ISPAD
Clinical Practice Consensus Guidelines 2014 Compendium. Ped. Diab.
2014; 15(20): 203-223
8. Brink S. Sick day management in children and adolescents with diabetes.
ISPAD Clinical Practice Consensus Guidelines 2014 Compendium. Ped.
Diab. 2014; 15(20):193-202
9. Danne T. Insulin treatment in children and adolescents with diabetes.
ISPAD Clinical Practice Consensus Guidelines 2014 Compendium. Ped.
Diab. 2014; 15(20): 115-134
10. DCCT Research Group. The effects of intensive diabetes treatment on
the development and progression of long-term complication in insulindependent diabetes mellitus. The Diabetes Control and Complications
Trial. N Engl J Med 1993;329: 97786.
11. DCCT Research Group, EDIC Research Group. Beneficial effects of
intensive therapy of diabetes during adolescence: outcomes after the
conclusion of the diabetes control and complications trial (DCCT). J Pediatr
2001; 139(6):80412.
La alimentacin constituye un pilar fundamental en el tratamiento de la diabetes. Se debe promover una alimentacin saludable
para el paciente y su familia.
El aporte calrico debe ser similar al de un nio sin diabetes.
La distribucin calrica se har de la siguiente manera: 50%55% hidratos de carbono, 30% de grasas y 15-20% de protenas.
Es necesario un aporte suficiente de fibra vegetal, que retarde la
absorcin de la glucosa.
Fraccionamiento: 4 comidas y 2 colaciones, adaptado a los hbitos del nio.
Los productos dietticos no son recomendados.
Actividad fsica.
La actividad fsica constituye otro pilar fundamental del tratamiento. Mejora la sensibilidad a la insulina, interviene en el control del peso, mejora el perfil lipdico, contribuye a descender la
tensin arterial, promueve el bienestar fsico y mental.
Recomendaciones:
Procurar que el ejercicio sea frecuente, regular, tipo aerbico.
Es necesario ajustar la dosis de insulina y la alimentacin a la
actividad fsica a realizar. El control sistemtico de la glucemia
permitir evaluar su eficacia.
Se contraindica la actividad fsica en presencia de cetonuria con
glucemias > a 200 mg/dl.
131
NUEVOS PARADIGMAS EN EL
DIAGNSTICO Y SEGUIMIENTO
DE PACIENTES PEDITRICOS.
DRA. GRACIELA BATISTTA.*
DR. ALFREDO DE BARRIO.**
DRA. ALEJANDRA GENCHI.***
El Consultorio Externo de Clnica Medica del Hospital Sor Mara
Ludovica de La Plata es la principal puerta de entrada a la consulta ambulatoria. Entre los diez primeros motivos de consulta, en
orden de frecuencia se encuentran: fiebre / infeccin respiratoria
alta (catarro vas areas superiores) / infecciones respiratorias bajas (enfermedad bronco-obstructiva, bronquitis, bronquiolitis,
neumona) / gastroenteritis / faringitis, faringo-amigdalitis, otitis
media aguda / enfermedades exantemticas e imptigo.
Durante el ao 2013 se realizaron 44.617 consultas de las cuales necesitaron internacin solo 428, lo que representa el 0,95
%. La baja incidencia en la internacin se debi al seguimiento
ambulatorio de dichas patologas, el manejo adecuado de las
mismas mediante la normatizacin consensuada entre los mdicos del servicio, de los controles y el tratamiento.
Este control de las enfermedades obtuvo como resultado un
alto beneficio para el paciente y una importante disminucin
del gasto pblico hospitalario.
Dentro de las Infecciones Respiratorias Agudas (IRA) la Neumona Bacteriana (NB) es de todas ellas la ms importante por
su impacto en la morbimortalidad infantil, encontrndose dentro
de los 10 motivos de consulta a nivel ambulatorio del Hospital de
Nios Sor Mara Ludovica de La Plata, representa el 1,5% de las
infecciones respiratorias. Su mayor incidencia en nuestro medio
es en nios menores de 5 aos, ms frecuente en varones que en
mujeres.
Existen muchos factores que predisponen a la neumona: la exposicin al humo en el hogar por tabaco, coccin de alimentos y/o
braseros- contaminacin ambiental, hacinamiento, la mayora
de ellos son el resultado de las condiciones socioeconmicas deficientes que impiden la satisfaccin de las necesidades bsicas.
Otros factores de riesgo son: bajo peso al nacer y diversos grados
de malnutricin que constituyen el teln de fondo que complica o
favorece la presentacin de sta y otras enfermedades que en un
buen porcentaje seran prevenibles.
Nuestro mejor aliado: la leche materna. Un meta-anlisis de 7
estudios document un menor riesgo de hospitalizacin por infecciones respiratorias bajas en menores de un ao que eran amamantados de manera exclusiva por 4 meses o ms con respecto al
riesgo de nios alimentados con frmula. La lactancia redujo el
riesgo de asma en los nios (con o sin historia familiar de asma)(Pronap 2011 modulo 1)(*) - por ello debe ser iniciada en las primeras horas de vida y prolongarse hasta los dos aos, debiendo
tener lactancia materna exclusiva hasta los 6 meses y a partir de
esa edad introducir la alimentacin complementaria. Recomendar
no suspender la lactancia durante la enfermedad.
Otro aliado: la vacunacin. Se ha observado una reduccin del 28%
132
21%
< 1 ao
1 ao
2 - 4 aos
23%
5 - 9 aos
34%
10 - 14 aos
2010
1036 (1,8%)
2011
985 (1,6%)
2012
768 (1,4%)
2013
523 (1,1%)
ESPECIALISTAS /
6_ NUEVOS PARADIGMAS EN EL DIAGNSTICO
Y SEGUIMIENTO DE PACIENTES PEDITRICOS.
1200
1000
En condiciones habituales el tratamiento siempre ser emprico, basado en datos orientativos ya sealados (edad, clnica y radiologa).
800
600
400
200
0
2010
2011
2012
2013
Por los continuos cambios que se producen, tanto en la identificacin de nuevos agentes patgenos, la aparicin de resistencia,
mtodos diagnsticos ms sensibles hemos normatizado el diagnstico y tratamiento de las neumonas infantiles adquiridas de la
comunidad.(NAC).
Se define como NAC, la que aparece en nios que conviven en la
comunidad y no han sido hospitalizados en los ltimos 7 das o
bien las que aparecen 48 hs. despus de su ingreso en un centro
hospitalario.
La identificacin del agente etiolgico es dificultosa, la edad del
nio es un importante punto orientativo:
Neonatos: St grupo B, Citomegalovirus, E. Coli, Listeria monocitogenes, Varicela herpes.
Menores de 3 meses: VRS, ADV, Parainfluenza, Influenza, St grupo
B agalactiae, Clamydia Trachomatis, Enterobacterias, St. Aureus.
De 3 meses a 5 aos. VRS, ADV, Parainfluenza, Influenza, St Neumoniae, Hemofilus Influenzae. Mycoplasma Pneumoniae, Mycoplasma
Tuberculosis. St Aureus.
Mayores de 5 aos: St,Pneumoniae, Mycoplasma Pneumoniae, y Tuberculosis.
El diagnstico de la neumona adquirida en la comunidad, est
basado en datos clnicos y confirmados con la radiologa.
No existen datos radiolgicos especficos que permitan establecer
una etiologa concreta, pero algunos signos pueden ser tiles para
plantear un diagnstico orientativo sobre el agente causal. Se establecen los siguientes patrones:
La bronquiolitis contina siendo un gran problema en Salud Pblica en la mayora de los pases en desarrollo, sobre todo por los
altos costos que implica para los sistemas de salud por su alta demanda de atenciones ambulatorias y hospitalizaciones. La morbilidad y la mortalidad se han incrementado en las ltimas dcadas.
Todos los inviernos, en coincidencia con la epidemia anual de virus
sincicial respiratorio (VSR), las salas de urgencias y las unidades de
internacin de los hospitales peditricos se encuentran colmados
de pacientes enfermos de bronquiolitis. Si bien la mayor parte de
los casos son leves y pueden ser atendidos en forma ambulatoria, entre el 0.5% y el 1.5% de los pacientes desarrollan sntomas
lo suficientemente importantes como para requerir internacin.
Hasta el momento no ha logrado desarrollarse una vacuna efectiva
para inmunizar a la poblacin infantil susceptible, como tampoco
antivirales efectivos para tratar al paciente una vez establecida la
infeccin.
Existe una gran tendencia a sobre-diagnosticar esta patologa y
referirse a ella ante cualquier lactante que presenta una infeccin
respiratoria acompaada de sibilancias. Es importante dejar claro
que el trmino bronquiolitis hace referencia slo al primer episodio y que no todo lactante con sibilancias presenta una bronquiolitis. La diferenciacin es importante pues el tratamiento de ambos
procesos es diferente.
En el ao 2010 se realizaron 57.646 consultas ambulatorias, de las
133
ESPECIALISTAS /
6_ NUEVOS PARADIGMAS EN EL DIAGNSTICO
Y SEGUIMIENTO DE PACIENTES PEDITRICOS.
adquirida en la comunidad.
Sospecha de Neumona en AP
Neumona
Valorar criterios de ingreso hospitalario
No ingreso
Ingreso:
Rx de trax (si no realizada)
Pulsioximetra
Pruebas analticas
Pruebas microbiolgicas
tratamiento en domicilio:
Medicinas generales
(antitrmicos).
Tratamiento antibitico
empirico va oral.
Medidas generales.
Tratamiento antibitico.
48 / 72 hs.
Buena
respuesta.
Mala
respuesta.
Buena
respuesta.
Mantener
mismo
tratamiento
Considerar
tratamiento
o ingreso a
hospital.
Valorar pasar a
antibioterapia
oral.
Cambiar tratamiento.
Tratar las complicaciones.
Mala
respuesta.
Reevaluacin
clnica.
Repetir RX,
laboratorio
Buscar patologa
subyacente
Valorar:
Tac, lavado
broncoalveolar,
otros estudios.
1200
1000
800
600
400
200
0
2010
2011
2012
2013
2010
2746 (4,76%)
2011
3249 (5,31%)
2012
2241 (4,21%)
2013
2610 (5,84%)
134
ESPECIALISTAS /
6_ NUEVOS PARADIGMAS EN EL DIAGNSTICO
Y SEGUIMIENTO DE PACIENTES PEDITRICOS.
La carga clnica de la BA es importante por su frecuencia y repercusin. No obstante, la mayora de los casos son autolimitados,
persistiendo los sntomas entre 3 y 7 das, pudiendo ser manejados
en su domicilio con medidas sintomticas. Solo un pequeo porcentaje de pacientes requiere ingreso hospitalario, que suele estar
motivado por la necesidad de recibir cuidados como la administracin de oxgeno suplementario, la aspiracin de secreciones o la
alimentacin enteral o parenteral.
tratamiento de la bronquiolitis. Mientras que algunos pocos trabajos muestran un efecto beneficioso, otros no demuestran ninguna
utilidad e inclusive sealan un probable efecto deletreo.
A pesar de disponerse en la actualidad de informacin tan controvertida, dada la existencia de un grupo de pacientes respondedores a los agonistas 2, su relativo bajo costo y su baja toxicidad es
que se recomienda en los cuadros de bronquiolitis moderada y severa realizar un tratamiento inicial de prueba y evaluar la respuesta teraputica obtenida en cada paciente. Pueden administrarse en
solucin para nebulizar (la dosis recomendada es de 0.25 a 0.50 mg/
kg; 1 gota= 0.25 mg. de salbutamol), todo depende del cuadro clnico, o en inhalador de dosis medida con aerocmara (2 puff cada
4 o 6 horas; 1 puff = 100 mcg. de salbutamol). No obstante, se
recomienda suspender su administracin si no se observan beneficios concluyentes
2. Tratamiento farmacolgico: A pesar de que diferentes frmacos broncodilatadores y corticoides se usan asiduamente en el
tratamiento de la bronquiolitis, hasta el momento, ningn agente farmacolgico ha demostrado en forma concluyente ser eficaz
para modificar el curso de la enfermedad:
a. Beta 2 adrenrgicos: a pesar de su uso generalizado y ampliamente difundido en la prctica clnica, ms de 50 aos de investigaciones no han logrado demostrar en forma concluyente la utilidad de los broncodilatadores los agonistas 2 adrenrgicos en el
ATENCIN:
Evaluar factores de riesgo.
SCORE DE TAL
FC
FR
SIBILANCIAS
RETRACCIN COSTAL
PUNTAJE
NO
NO
fin de espiracin
leve intercostal
<6mm >6mm
<120
<40
<30
120-140
40-55 30-45
140-150
55-70
30-45
inspiratorias + espiratorias
tiraje generalizado
>160
>70
>60
Tal < 4
SaO2>92
Tal 5-8
SaO2<92
Prueba 2 sin O2
Sin alteracin
2da. evaluacin
Internacin, O2 + Prueba 2
Alterado
Tal < 7
SaO2>92
Tal > 7
SaO2<92
Se alimenta,
duerme,
Tal < 5, SaO2>92
SaO2<90 con O2
Signos de fatiga muscular
Evaluar UCI-ARM
135
ESPECIALISTAS /
6_ NUEVOS PARADIGMAS EN EL DIAGNSTICO
Y SEGUIMIENTO DE PACIENTES PEDITRICOS.
Diarrea Aguda.
La Organizacin Mundial de la Salud define la diarrea aguda como
la presencia de 3 o ms deposiciones acuosas, lquidas o semilquidas en 24 horas.
Disentera es la diarrea que presenta moco y sangre visible en la
materia fecal. Su duracin suele ser menor de 7 das y puede extenderse hasta 14 das. Diarrea persistente es cuando el cuadro se
prolonga ms de 14 das. Puede acompaarse de nuseas, vmitos, fiebre, dolor abdominal, y compromiso del estado general. Sus
posibles consecuencias hidroelectrolticas y nutricionales son las
responsables de su morbimortalidad.
Entre 2005 y 2007 se realiz una revisin sobre diarrea aguda
por Rotavirus, en 11 pases de Latinoamrica y el Caribe (Lindares
Alexandre, 2011), incluyendo Argentina. En la misma se destaca la
importancia del Rotavirus como agente causal, con una incidencia
global de 170 casos cada 1000 nios por ao, las formas graves de
presentacin fueron 90 cada 1000 nios por ao. El riesgo de padecer un episodio por ao fue del 14,6%, con mayor proporcin en
los pacientes hospitalizados (29,7%).
La incidencia vari segn la edad:
En nios entre 0 a 2 aos fue de 25,5%, entre 2 a 5 aos fue de
17,7%, en mayores de 5 aos fue de 10,5%.
En Argentina, Brasil y Paraguay en nios de 6 a 11 meses de vida la
incidencia de diarrea fue ms alta: entre 40 a 50%.
La mortalidad anual por Rotavirus fue de 88 muertes por 100 000
nios menores de 5 aos 47.017 muertes por ao con valores
muy variables: en Cuba fue de 1,2 y en Bolivia 294,6 por 100.000
nios por ao.
En cuanto a los serotipos, el ms frecuentemente hallado fue G1
(34,2%). Luego de la implementacin de la vacuna a nivel pblico
en Brasil y Nicaragua se observ un aumento de serotipos G2.
Aproximadamente el 95% de los nios experimentaran una infeccin por rotavirus hacia los 5 aos de edad, independientemente
de si viven en un pas desarrollado o en vas de desarrollo. La universalidad de la infeccin por rotavirus, junto con su significativa
carga de enfermedad, la convirti en un objetivo para el desarrollo
de una vacuna. El rotavirus es la etiologa viral ms comn de diarrea grave en nios menores de 5 aos y los sntomas duran en general de 3 a 8 das. Los otros patgenos virales son los adenovirus
que presentan menos fiebre y mejor estado general, el astrovirus
se presenta con vmitos menos severos y cuadro clnico de duracin ms corta y el noravirus con importantes vmitos pero con
menos fiebre y diarrea ms leve .
En nuestro Hospital Sor Mara Ludovica se realizaron durante el
ao 2013 44.617 consultas de las cuales 2.990, el 6,70 % fueron por
cuadros de diarrea aguda.
2990
3000
2900
2800
136
2900
2012
2013
ESPECIALISTAS /
6_ NUEVOS PARADIGMAS EN EL DIAGNSTICO
Y SEGUIMIENTO DE PACIENTES PEDITRICOS.
Tratamiento.
La va oral de hidratacin es de eleccin en el manejo de la diarrea
aguda con abundante prdida de agua y electrolitos.
La terapia de rehidratacin oral (TRO) es la administracin de lquidos por boca para prevenir o corregir la deshidratacin que es
una consecuencia de la diarrea. La solucin de sales de hidratacin
oral (SHO) es el fludo especficamente desarrollado por OMS para
TRO.
Cuando la hidratacin oral no es factible, la hidratacin va enteral
con sonda nasogstrica es mejor que la hidratacin endovenosa.
Hidratacin.
Asociaciones mdicas y sociedades cientficas as como la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) resaltan la importancia del
tratamiento de la deshidratacin leve a moderada en el manejo de
la enfermedad, enfatizando la seguridad y efectividad de la terapia de hidratacin oral. A pesar de estas recomendaciones y de la
fuerte evidencia cientfica el uso de la terapia de la hidratacin oral
todava es postergada.
Por qu utilizar sales de hidratacin? Esta modalidad de tratamiento est basada en la comprobacin de que en el ser humano
el transporte de glucosa y sodio se llevan a cabo en proporcin
equimolar (1:1) a travs del intestino delgado, de manera que la
absorcin de glucosa en forma activa acelera la absorcin de electrolitos y agua. Este mecanismo de absorcin de sodio acoplado a
la glucosa en gran parte permanece intacto en las enfermedades
diarreicas de cualquier etiologa.
Por la concentracin de glucosa. En las sales OMS la concentracin de la glucosa de la solucin del 2%, prcticamente equimolar
con el sodio, acta como el sustrato necesario para la absorcin de
sodio. Si la concentracin es mayor la diarrea empeorar por efecto
osmtico.
Por la concentracin de sodio. La concentracin de 90 mEq/L
permite una mayor absorcin neta de sodio con mayor efectividad
en diarreas de origen bacteriano. Asegura una ms rpida expansin del espacio extracelular, una mejor correccin del sodio en casos de deshidratacin hipotnica y una disminucin ms lenta de
la tonicidad plasmtica en las hipernatrmicas. Si bien su concentracin de sodio ha sido cuestionada es fisiolgicamente acertada
y clnicamente segura.
Porque contiene bicarbonato y potasio. La concentracin de bicarbonato permite corregir la acidosis leve o moderada, que acompaan a la deshidratacin. La cantidad de potasio que aporta suele
ser insuficiente, especialmente en cuadros con prdidas fecales
abundantes, por lo que se debe considerar la indicacin de alimentos ricos en este.
Porque son bien toleradas. Debido a que la osmolaridad es semejante a la intestinal. Se debe informar a los padres que TRO no reduce el nmero de deposiciones, para que sean aceptadas.
Sales hidratacin oral (SHO) OMS. Composicin.
Cloruro de Sodio: 3,5 g. Na+ 90 mmol/l
Cloruro de Potasio: 1,5 g. K* 20 mmol/l
Bicarbonato de Sodio: 2,5g. Cl- 80 mmol/l
Glucosa 20 g. HCO3- 30 mmol/l
Agua:csp 1000 ml
Dextrosa 110 mmol/l
Total 331 mmo/l
Estn disponibles con diversos sabores que no modifican la composicin ni la osmolaridad de la frmula.
137
ESPECIALISTAS /
6_ NUEVOS PARADIGMAS EN EL DIAGNSTICO
Y SEGUIMIENTO DE PACIENTES PEDITRICOS.
*
CRITERIOS DE EXCLUSIN PARA EL
TRATAMIENTO DE LAS POSTAS:
Menores de 2 meses con algn
grado de deshidratacin.
Deshidratado grave: vmitos
incoercibles, shock, leo, convulsiones.
A
1. Pregunte por:
- SED
- ORINA
2. Observe:
- ASPECTO
- OJOS
- BOCA Y LENGUA
- RESPIRACIN
3. Explore:
- ELASTICIDAD
DE LA PIEL
- FONTANELA
- PULSO
- LLENADO CAPILAR
4. Decida:
- Normal
- Normal
- Ms de lo normal
- Poca cantidad, oscura
- Excesiva
- No orin durante 6 horas
- Alerta
- Normales
- Hmedas
- Normal
- Irritado o decaido
- Hundidos
- Secas
- Ms rpida de lo normal
- Deprimido o comatoso
- Muy hundidos, llora sin lgrimas
- Muy secas, sin saliva
- Muy rpida y profunda
- El pliegue se deshace
con rapidez
- Normal
- Normal
- Menor de 2 seg.
- El pliegue se deshace
con lentitud
- Hundida - se palpa - Ms rpido de lo normal
- De 3 a 5 seg.
No tiene deshidratacin
PLAN B
SRO (sales de rehidratacin oral) 50 a 100
ml / kg / 4 horas.
Evaluar cada hora hasta un mximo de 4 hs.
REEVALUAR
138
Si no se hidrat.
ESPECIALISTAS /
6_ NUEVOS PARADIGMAS EN EL DIAGNSTICO
Y SEGUIMIENTO DE PACIENTES PEDITRICOS.
Bibliografa
ngela L.Myers, Consultas sobre Infecciones en Pediatra, 2014
PRONAP, Programa Nacional de Actualizacin Peditrica, Modulo 3,
2012, Diarrea Aguda y Crnica.
Anales de Pediatra, Barcelona 2013. Perez Rodriguez M.J, Hospital del
Henares, Madrid, Bronquiolitis en Pediatra, puesta al da.
Anales de Pediatra, Barcelona 2013.Ramilo y A. Mejas, department
of pedriatrics, Department of Pediatrics, Division of Infectious
Diseases, Center for Vaccines and Immunity, The Research Insitute at
NationwideChildrens Hospital, The Ohio State University College of
Medicine, Columbus, Estados Unidos .Novedades en el Tratamiento de
la Bronquiolitis, perspectivas en el 2013.
Anales de Pediatra, Barcelona 2010. Gua de prctica clnica sobre la
bronquiolitis aguda: descripcin de la metodologa utilizada. M. Simo
Nebota, G. Claret Teruela, Hospital Universitari Sant Joan de Deu,
Esplugues del Llobregat, Barcelona, Espaa. b Agencia dAvaluacio de
Tecnologia i Recerca Mdiques, Barcelona, Espaa.
Anales de Pediatra, Barcelona 2014. C, Ochoa Sangradora. Manejo
de la Bronquiolitis Aguda en la atencin primaria: anlisis de la
variabilidad e idoneidad. Servicio de Pediatria , Hospital Universitario
de Alicante, Espaa.
Anales de Pediatria , Barcelona 2014.
Pedro Gutirrez-Castrellna, Eduardo Salazar-Lindob, y Grupo
Ibero-Latinoamericano sobre el Manejo de la Diarrea Aguda (GILA)
Unidad de Investigacin Traslacional, Subdireccin de Investigacin
Biomdica, Hospital General Dr. Manuel Gea Gonzlez, Ministerio de
Salud, Mxico, Laboratorio Gastrolab, Per , Facultad de Medicina,
UAM., Servicio de Gastroenterologa y Nutricin, Hospital Infantil
Universitario La Paz, Madrid, Espaa. Gua de prctica clnica
ibero-latinoamericana sobre el manejo de la gastroenteritis aguda en
menores de 5 aos: enfoque, alcances y diseo.
139
Prlogo.
Durante el siglo XX el diagnstico por imgenes sufri un extraordinario crecimiento y es hoy un complemento esencial de la prctica clnica. En el siglo XXI continuar creciendo con un nuevo e
importante rol en la prctica diaria y un gran desarrollo, especialmente asociado a la biologa molecular. Tendr un rol central en
la educacin mdica general y en los procedimientos teraputicos
no invasivos. Para acompaar este desarrollo y que la especialidad
se mantenga intacta se necesitar lderes que elaboren diferentes
estrategias para construir puentes entre la radiologa tradicional y
los nuevos mtodos de diagnstico para evitar la mala utilizacin
de los mismos.
Este crecimiento est unido a un gran aumento de los costos en
inversin, en su utilizacin y en radiaciones. El acceso a nueva
tecnologa hoy es igual a ms gasto. Esto, no quiere decir que no
accedamos a ella. Hay que racionalizar sin perder de vista el ser
humano.
Nos es muy difcil a los que vivimos en pases emergentes luchar
en las indicaciones de las prcticas contra la bibliografa referente
a protocolos elaborados en los pases desarrollados de Amrica.
No se trata de obtener una imagen ms linda o todas las
imgenes de una misma patologa sino de hacer el diagnstico
con la menor invasividad y al menor costo, para la institucin
y para el paciente.
Cada da ms importante en la confeccin de Normas y Protocolos
de estudios. La tecnologa est incorporada en nuestras vidas. Las
computadoras, hacen algunas cosas mejor, pero no pueden solucionar todos los problemas ni hacer las cosas ms fciles. De lo
mismo se trata con las imgenes, debemos aceptar y realizar el uso
apropiado de la nueva tecnologa.
Sin aislarnos de la situacin crtica de nuestro pas no debemos negar el acceso a ella, sino adecuarla a nuestra realidad en el marco de
un sistema de redes.
Qu hace un Especialista en Imgenes peditricas ?
Selecciona el mejor mtodo de imgenes para diagnosticar
problemas mdicos o quirrgicos.
Asegura que el estudio se realice adecuada y seguramente
Interpreta el resultado y realiza un diagnstico.
Considerando siempre que:
1. Los nios son ms sensibles a las radiaciones que los adultos
(10 veces ms).
2. Las nias ms que los varones.
El radilogo pediatra est entrenado para comprender las
necesidades del nio, de los padres y del pediatra en el proceso
del diagnstico.
Tiene conocimientos detallados de las enfermedades de este
grupo etario.
El equipamiento que usa y la tcnica estn orientados a las
necesidades del nio.
140
ESPECIALISTAS /
7_ LOS NIOS Y LAS RADIACIONES.
Podemos decir que actualmente el radilogo pediatra realiza e interpreta todos los procedimientos de imgenes (diagnstico y teraputicos) porque ha alcanzado la mayora de edad, lo que hace
unos aos se limitaba a algunos mtodos.
Ningn conjunto de recomendaciones recibe un apoyo universal,
por lo que deber usted comentar cualquier problema con los radilogos peditricos.
El increble desarrollo tecnolgico en el campo de las imgenes
diagnsticas y teraputicas en los ltimos aos ha diversificado la
cantidad de estudios posibles de realizar al paciente. Para los mdicos tratantes no siempre resulta fcil decidir si es suficiente para
el diagnstico la Rx. convencional o es necesario recurrir a exmenes ms complejos, cada da ms variados, cuyas indicaciones
y rendimiento a veces no aparecen tan claras como sera deseable.
Para conseguir una interpretacin y diagnstico correctos se requiere de un adecuado conocimiento de los antecedentes clnicos
del nio, del mtodo, de la anatoma radiolgica y de los signos patolgicos de las diversas alteraciones que se pueden presentar en
la edad peditrica.
Un estudio de Diagnstico por Imgenes til es aquel cuyo
resultado, positivo o negativo, contribuye a modificar la
conducta diagnstico-teraputica del mdico o a confirmar
su diagnstico. Muchas pruebas radiolgicas no cumplen con
este precepto y exponen innecesariamente a los nios a la
radiacin.
Las principales causas de un mal uso de los estudios radiolgicos son:
1. Repetir exmenes que ya se han realizado, (en otro hospital,
en urgencias, en consultas externas) por lo que hay que intentar
conseguir los estudios anteriores si los hubiera.
Para recordar.
En la tabla I se comparan las dosis efectivas de varias exploraciones radiolgicas en miliSievert (mSv), su equivalencia con un nmero de radiografas de trax y con el perodo equivalente aproximado de radiacin natural de fondo.
DOSIS EFECTIVA
CARACTERSTICA
(mSv)
N EQUIVALENTE
RX DE TRAX
PERIODO EQUIVALENTE
APROXIMADO DE
RADIACIN NATURAL
DE FONDO
< 0.01
< 0.5
1.5 DAS
TRAX
0.02
3 DAS
CRNEO
0.07
3.5
11 DAS
COLUMNA DORSAL
0.7
35
4 MESES
COLUMNA LUMBAR
1.3
65
7 MESES
PELVIS
0.7
35
4 MESES
ABDOMEN
1.0
50
6 MESES
UROGRAMA EXCRETOR
2.5
125
14 MESES
ESOFAGOGRAMA
1.5
75
8 MESES
SEGDuodenal
150
16 MESES
350
3.2 AOS
TAC DE CRNEO
2.3
115
1 AO
TAC DE TRAX
400
3.6 AOS
TAC DE ABDOMEN
10
500
4.5 AOS
141
ESPECIALISTAS /
7_ LOS NIOS Y LAS RADIACIONES.
En la Tabla 2 se puede observar la clasificacin de las dosis efectivas caractersticas de la radiacin ionizante procedente de las tcnicas habituales de diagnstico por la imagen.
Los estudios de TC se han visto mejorados con el uso de los actuales equipos helicoidales de uno o varios cortes, que permiten
recoger datos volumtricos en un tiempo ms reducido.
(RCR) UK.
CLASE
DOSIS
EFECTIVA
(mSv)
EJEMPLO
Ecografa, RM
<1
Radiografa de trax, de
extremidades o de pelvis
II
1-5
III
5-10
TC de trax y abdomen, MN
(por ejemplo, cardaca)
IV
> 10
Algunas pruebas de MN
(por ejemplo,PET)
b) el tener una excelente resolucin de contraste, aproximadamente un 500% ms que la tomografa computarizada (TC).
Adems el contraste es regulable no solo por software, sino
creando nuevas imgenes con diferentes escalas de grises que
son expresin de propiedades intrnsecas de los tejidos.
Para evitar cualquier error de interpretacin, las solicitudes debern estar debidamente realizadas y con letra legible, explicando
porqu se pide la exploracin, aportando los suficientes datos clnicos para que el especialista en Diagnstico por Imgenes pueda
resolverle los problemas del paciente mediante la exploracin radiolgica.
b) Tcnicas de Diagnstico por Imgenes.
Las exploraciones ms solicitadas, en pediatra, son las de radiologa convencional ocupando el primer lugar la radiografa de
trax, seguida por las del esqueleto. El principal inconveniente es
que su uso expone a radiacin ionizante al paciente, aunque sus
beneficios compensan los inconvenientes, siempre que se haga un
uso adecuado de las mismas.
La ecografa, dada su inocuidad, al no producir radiacin ionizante para el paciente, se ha convertido en la segunda modalidad de
imagen ms utilizada para el diagnstico. Es adems una tcnica
econmica, rpida, fiable e incruenta por lo que se convierte en
una exploracin inicial excelente en muchos casos. La alta resolucin que se obtiene con los equipos ms modernos y el empleo del
Doppler-color permite la caracterizacin de muchas masas y facilita la realizacin de estudios intervencionistas como las biopsias,
drenajes etc. Por sus ventajas suele recomendarse en casos en los
que exploraciones ms caras (por ejemplo, Tomografa Computada
TC) no estn justificadas. A la inversa, es difcil no acceder a una
peticin de ecografa so pretexto de su carcter no invasivo o del
gasto, con lo que se corre el riesgo de sobrecargar los servicios de
ecografa con peticiones que se encuentran en el lmite de lo que es
apropiado y crear falsas expectativas en el entorno familiar. Todo
ello quiere decir que los mdicos siguen teniendo la obligacin de
sopesar cuidadosamente si todas sus solicitudes de ecografa estn justificadas, y si el resultado tendr repercusiones en la actitud
teraputica.
142
ESPECIALISTAS /
7_ LOS NIOS Y LAS RADIACIONES.
Procedimiento MN
(Gammagrafas)
Dosis efectiva
caracterstica
(mSv)
Nmero
equivalente de
Rx de trax
Perodo
equivalente
aproximado
de radiacin
natural de fondo
RENAL (TC-99M)
50
6 MESES
TIROIDEA
(TC-99M)
50
6 MESES
SEA (TC-99M)
200
1.8 AOS
PET-TC
10
500
4.5 AOS
Recordar que los datos funcionales que aporta la MN son muy valiosos, tanto del rin, como cerebral o cardaco. Sin efectos hemodinmicos ni txicos, y con dosis de radiacin aceptablemente bajas.
El avance tecnolgico, el desarrollo de nuevos frmacos y el uso de
tcnicas adecuadas para nios han contribuido en el diagnstico
precoz y preciso de muchas patologas.
La limitacin principal para la disponibilidad del equipamiento
de ltima generacin (PET coincidente o dedicado, que permiten
la fusin de imgenes moleculares y anatmicas), est dada por el
alto costo de su adquisicin y su funcionamiento, pero siempre debemos evaluar el costo beneficio de esta prctica por la radiacin
que implica para el paciente peditrico.
La Radiologa intervencionista (incluidas la angiografa y la terapia mnimamente traumtica) es un mbito de la radiologa se
encuentra en amplia expansin.
Estos ejemplos de innovaciones recientes requieren una estrecha colaboracin con los clnicos. Los detalles de su ejecucin
varan mucho en funcin de los recursos humanos y materiales
disponibles.
Las radiaciones siguen siendo un exceso de riesgo ligero, comparado con el elevadsimo riesgo general de padecer un cncer
(casi 1 por 3), y que las ventajas que puede acarrear una exploracin por imgenes suelen compensar con creces.
Revisar el protocolo de recomendaciones y donde sea necesario, implementar cambios a nuestro proceso.
Este es un sitio web creado por la Alianza para la Proteccin Radiolgica en Radiologa Peditrica (Alliance for Radiation Safety in Pediatric Imaging) para la campaa Image gently. Esta campaa tiene
como objetivo concienciar a los profesionales en la reduccin de
dosis cuando se realizan estudios radiolgicos en nios.
Invitamos a todos los que lean este artculo que ingresen a la pgina y hagan su promesa, que comenz con las imgenes peditricas
y se extendi a todos los mtodos de imgenes que utilizan radiaciones, donde pueden encontrar y bajar los protocolos de estudios
para reducir las radiaciones.
143
ESPECIALISTAS /
7_ LOS NIOS Y LAS RADIACIONES.
Bibliografa
1- Royal College of Radiologists. Making the best use of a Department of
Clinical Radiology: Guidelines for Doctors 4th Edition (ISBN1 872599 37 0)
London: Royal College of Radiologists, 1998
2 - Directiva 1997/43/EURATOM del Consejo de la Unin Europea, de 30 de
junio de 1997, sobre la proteccin de la salud frente a los riesgos derivados de
las radiaciones ionizantes en exposiciones mdicas (DO L 180, de 9.7.1997).
3- Roberts CJ. Towards the more effective use of diagnostic radiology. A
review of the work of the RCR Working Party of the More Effective Use of
Diagnostic Radiology 1976-1986. Clin Radiol 1988; 39: 3-6
4 -National Radiological Protection board & The Royal College of Radiologists.
Patient Dose Reduction in Diagnostic Radiology (ISBN 0 85951 327 0). London:
HMSO, 1990
5- RCR Working Party. A multi-centre audit of hospital referral for
radiological investigation in England and Wales. BMJ 1991; 303: 809-12
6- RCR Working Party. Influence of the Royal College of Radiologists
Guidelines on hospital practice: a multi-centre study. BMJ 1992; 304:740-43
7- Roberts CJ. The RCR Multi-Centre Guideline Study. Implications for
clinical practice. Clin Radiol 1992; 45: 365-8
8- NHS Executive. Clinical Guidelines: Using Clinical Guidelines to Improve
Patient Care within the NHS (96CC0001). Leeds: NHS Executive, 1996 133
9- Sackett DL, Richardson WS, Rosenberg W, Haynes RB. Evidence Based
Medicine (ISBN 0 443 05686 2). Edinburgh: Churchill Livingstone, 1997.
10- Dixon AK. Evidence based radiology. Lancet 1997; 350: 509-12.
11- NHS Executive. NHSE Clinical Guidelines (annex to letter). London: NHS
Executive, September 1996.
12 -Audit Commission. Improving Your Image: How to Manage Radiology
Services More Effectively (ISBN 0 11 8864 14 9). London: HMSO, 1995.
13- Godwin R, de Lacey G, Manhire A (eds). Clinical Audit in Radiology (ISBN 1
872599 19 2). London: Royal College of Radiologists, 1996.
14- The Ionising Radiation (Protection of Persons Undergoing Medical
Examinations of Treatment-POPUMET) Regulations (SI1988/778). London:
HMSO, 1988.
15- Field MJ, Lohr KN (Eds). Guidelines for Clinical Practice: From
Development to Use. Washington DC: National Academy Press, 1992.
16- NHS Management Executive. Improving Clinical Effectiveness: Clinical
Guidelines 1993 [EL (93)115]. London: NHS Management Executive, 1993.
17- Dubois RW. Should radiologists embrace or fear practice guidelines? .
Radiology 1994; 192: 43-46A.
18- Grimshaw JM, Freemantle N, Wallace S et al. Developing and
implementing clinical practice guidelines. Effective Health Care 1994; 8:
1-12.134
19- Grimshaw JM, Russell IT. Achieving health gain through clinical
guidelines: 1. Developing scientifically valid guidelines. Quality in Health
Care 1993; 2: 243-8.
20- Eccles M, Clapp Z, Grimshaw J, et al. North of England evidence based
144
Situacin epidemiolgica.
El nacimiento de un nio prematuro y el de un recin nacido a trmino con bajo peso es de importancia en Salud Pblica por la fuerte
asociacin que existe entre el peso de nacimiento y la morbi-mortalidad; los recin nacidos con peso de nacimiento menor de 2500
gramos presentan un riesgo considerablemente elevado de morir
durante el perodo neonatal. La mortalidad neonatal es 40 veces
mayor en los recin nacidos de BP y 200 veces mayor cuando el
peso de nacimiento es menor de 1500 gramos en comparacin
con los recin nacidos a trmino de peso normal. Sobre el total
de recin nacidos, el porcentaje correspondiente a prematuros en
Argentina es de 6 a 7% aproximadamente, mientras que el de menores de 2500 gramos es de 8%, variando ampliamente entre las
diferentes provincias.
las mltiples barreras de defensa que se rompen durante la asistencia (accesos venosos, tubo endotraqueal, lesiones en la piel,
etc.) aumentan el riesgo de padecer infecciones.
El recin nacido en general y el prematuro en particular se enfrenta a la dificultad de mantener la temperatura corporal dentro
del rango de la normalidad por la imposibilidad de generar calor
a partir de la contraccin muscular. Su gran superficie corporal
en relacin al peso y la escasa cantidad o ausencia de tejido celular subcutneo los hace sumamente vulnerables a los cambios
de la temperatura del ambiente. Para evitar dichas fluctuaciones
ser necesario evaluaciones peridicas de la temperatura cutnea,
control de la humedad y temperatura del ambiente fsico, evitando
la injuria por fro que se acompaa de acidosis metablica, hipoxemia e hipoglucemia, llegando a la muerte en caso que tal situacin
se prolongue.
145
ESPECIALISTAS /
8_ EL RECIN NACIDO PREMATURO.
Incidencia.
El avance de los conocimientos de la salud fetal, los cuidados intensivos neonatales, la administracin de corticoides en la amenaza de parto prematuro, y el uso de surfactante para el tratamiento de la Enfermedad de Membrana Hialina (EMH), junto a la
optimizacin de la asistencia ventilatoria mecnica y la nutricin
parenteral han permitido la sobrevida de prematuros con peso de
nacimiento menor de 1500 gramos.
Por un lado los recin nacidos prematuros presentan enfermedades propias: enfermedad de membrana hialina, ductus arterioso
persistente, anemia, apneas y osteopenia del prematuro, mientras
que pueden presentar complicaciones surgidas durante la atencin
en la UCIN: displasia bronco pulmonar, retinopata del prematuro,
enterocolitis necrotizante y hemorragia intraventricular.
146
Diagnstico.
La ecocardiografa bidimensional o determinaciones Doppler son
estudios muy sensibles y especficos para identificar la persistencia del DA, pudindose determinar los gradientes de presin a travs del mismo.
En la mayora de los prematuros las manifestaciones clnicas aparecen luego de varios das del cortocircuito a travs del DAP, cuando el mismo se hace significativo. La correlacin de los hallazgos
por imgenes y las manifestaciones clnicas permiten iniciar el
tratamiento para el cierre del DAP.
Tratamiento.
El tratamiento del DAP consiste en su cierre definitivo. En la actualidad, los nicos tratamientos recomendados son el farmacolgico
y el quirrgico. En caso de fracaso al tratamiento farmacolgico y
de persistir DAP significativo con repercusin hemodinmica se
realizar el cierre quirrgico del mismo.
Complicaciones asociadas al DAP.
La presencia de un DAP significativo tiene impacto sobre gran
parte de la economa, tal es as que la presencia del cortocircuito
izquierda a derecha favorece el desarrollo de displasia broncopulmonar. La asociacin entre DAP y enterocolitis necrotizante se encuentra claramente documentada en la bibliografa y es secundario
a la baja distribucin del flujo sanguneo en el lecho mesentrico;
por otro lado las modificaciones del flujo sanguneo cerebral producidas durante la presencia del DAP ms la dificultad que posee el
prematuro para la autorregulacin del flujo sanguneo cerebral que
explica la elevada incidencia de hemorragia intraventricular.
ESPECIALISTAS /
8_ EL RECIN NACIDO PREMATURO
Prevencin.
El aporte de calcio y de fsforo debe iniciarse precozmente en la
nutricin parenteral. Una vez alcanzado el total del aporte por va
digestiva complementar con sellos de lactato de calcio y solucin
de fosfato de acuerdo con la alimentacin que este recibiendo el
lactante, adems de vitamina D. Las dosis y el mantenimiento del
tratamiento se ajustarn a la situacin clnica y los resultados de
laboratorio durante el seguimiento.
Complicaciones surgidas
durante la atencin del
recin nacido prematuro.
Displasia Broncopulmonar (DBP).
Definicin.
Es una enfermedad pulmonar crnica del lactante prematuro que
se caracteriza por presentar requerimientos de oxgeno ms all
de las 36 semanas de edad postconcepcional.
Epidemiologa.
Existe una relacin directa entre el peso de nacimiento y la incidencia de DBP: cuanto ms bajo es el peso de nacimiento, mayor
el riesgo de desarrollo de DBP entre los sobrevivientes, por lo que
el nmero de pacientes con DBP ha ido en aumento en los ltimos
aos. La bibliografa internacional existente hace referencia a que
aproximadamente el 60% de los pacientes con peso entre 500 y 750
gramos desarrollan DBP versus menos del 5% en aquellos con peso
mayor de 1500 gramos. Las estadsticas en nuestro pas son similares cuando se brindan cuidados intensivos neonatales adecuados.
Factores de riesgo.
El riesgo es mayor a menor peso y edad gestacional adems en el
sexo masculino y con la severidad de la patologa respiratoria.
La administracin de surfactante disminuye la severidad de la
EMH aumentando la sobrevida, pero el riesgo de DBP en s no varia. La presencia de un ductus arterioso permeable, afecta directamente al pulmn aumentando la congestin pulmonar y aumentando los requerimientos de oxgeno y de asistencia ventilatoria
mecnica. sta como parte el tratamiento de la patologa pulmonar provoca lesin de la va area y del parnquima pulmonar,
adems la administracin prolongada de altas concentraciones de
oxgeno provoca lesin del epitelio bronquial.
Tratamiento.
Lo ms importante del tratamiento de la DBP es la prevencin.
Para ello se deben disminuir al mximo posible los factores de
riesgo que puedan ser controlados. Mejorar la atencin del embarazo y del parto prematuro y optimizar el tratamiento de la EMH
(corticoides prenatal y surfactante), utilizar estrategias ventilatorias adecuadas y ajustar la administracin de oxgeno a las necesidades, as como tratar oportunamente el DAP.
Una vez desarrollada la enfermedad, los pilares del tratamiento
estn basados en la nutricin, la oxigenoterapia, y la reduccin de
la progresin de la lesin pulmonar.
Pronstico.
En lneas generales el pronstico de la DBP es bueno ya que la mayora de los pacientes que egresan de una unidad de cuidados intensivos estarn asintomticos al ao de vida. Sin embargo esto
pacientes representan una poblacin susceptible a infecciones
respiratorias graves y cuadros de obstruccin bronquial. Por ello es
que deben ser protegidos de las infecciones respiratorias mediante
la administracin de anticuerpo monoclonales contra el virus sincitial respiratorio y recibir vacunas como son la antigripal en nios
mayores de 6 meses.
Enterocolitis Necrotizante.
147
ESPECIALISTAS /
8_ EL RECIN NACIDO PREMATURO.
Bibliografa
Azar P., Dinerstein A., y otros. Transfusiones en recin nacidos prematuros
< 1.250 gramos. Comit Estudios Fetos Neonatales (CEFEN). Portal de la
Sociedad Argentina de Pediatra.
Bouza L.: Secuelas de enterocolitis necrotizante. Gua de Seguimiento del
recin nacido de riesgo. Direccin Nacional de Salud Materno Infantil del
Ministerio de Salud de la Nacin. 2da. Ed. 2003. Cap 8:95-99.
Candiz E. Nutricin y crecimiento. Clnicas Perinatolgicas Argentinas 2006.
Vol 4:75-84
Candiz E., Olsen G. : Cuidaos y seguimiento del recin nacido < 1500 g
en la Unidad de Cuidados Intermedios. Examen Neurolgico. Clnicas
Perinatolgicas Argentinas 2006. Vol 1:36-49.
Climent P. Enfermedad sea del prematuro. Gua de Seguimiento del recin
nacido de riesgo. Direccin Nacional de Salud Materno Infantil del Ministerio
de Salud de la Nacin. 2003. 2da. Ed 8:100-103.
Comit de Estudios Fetoneonatales (CEFEN). Actualizacin de las
recomendaciones sobre el uso de palivizumab. Arch Argent Pediatr 2007;
105(1):67-70 / 67.
El crecimiento tendr relacin con la extensin de la reseccin intestinal. La mayora de los nios egresados de la UCIN presentan
funcin gastrointestinal y crecimiento al alta comparable a otros
prematuros de igual edad gestacional sin ECN. Aquellos con sndrome de intestino corto necesitarn de la combinacin de nutricin enteral y parenteral para lograr un adecuado crecimiento.
LaGamma E., Browne L.: Alimentacin para actantes que pesaron menos de
1.500 gramos al nacer y patogenia de la enterocolitis necrosante. Clnicas de
Perinatologa 1994. Vol 2: 291-326
La prevencin del desarrollo de HIV es pilar fundamental del tratamiento. Ya que sta afeccin se presenta en prematuros la prevencin debe estar dirigida al control prenatal y a la calidad en el
proceso de atencin durante el parto y en la UCIN. Existen datos
que informan un descenso en el desarrollo de HIV cuando la recepcin y la reanimacin del recin nacido la realiza personal altamente calificado.
Epidemiologa.
Existe una relacin directa entre la incidencia de HIV con la menor
edad gestacional y el peso de los recin nacidos prematuros. En
aquellos con peso entre 500 y 750 gramos el 60% pueden presentar
HIV, mientras que los de peso entre 1000 a 1500 gramos se reducen
a 10-20%. La variacin en la incidencia de HIV en diferentes UCIN,
depende principalmente del control y disminucin de los factores
de riesgo y en la calidad del proceso de atencin.
El diagnstico se realiza mediante una ecografa transfontanelar,
sta se realiza de rutina a todo paciente prematuro internado en
una UCIN y ante la sospecha clnica de hemorraga intraventricular.
Una vez realizado el diagnstico ecogrfico, se debe realizar controles seriados para determinar la evolucin y detectar la presencia de complicaciones como la hidrocefalia post hemorrgica; en
caso presentarse esta situacin el paciente deber ser derivado a
un centro donde se colocar una vlvula de derivacin ventrculo
peritoneal.
Pronstico.
La mortalidad depende del grado de hemorragia. Adems las lesiones del parnquima cerebrales y la presencia de hidrocefalia
participan en la morbilidad del prematuro. Sin embargo las secuelas son muy variables, desde un desarrollo neurolgico normal en
los grados ms leves hasta parlisis espstica en los ms graves.
Golombek S., Sola A., y otros: Ductus arterioso permeable en recin nacidos
de pretrmino. Primer consenso clnico de la Sociedad Iberoamericana de
Neonatologa (SIBEN) 2008.
Grandi C.: Bajo peso al nacer. Epidemiologa. Clnicas Perinatolgicas
Argentinas 1995. 2: 70-100.
148
Algunos nios al ao de vida ya han desarrollado caries, sta recibe el nombre de caries de edad temprana y se manifiesta antes
de los tres aos. Inicia con una apariencia desmineralizada blanca
en los dientes anteriores evolucionando rpidamente con patrones
atpicos hacia la cavitacin y destruccin total.
La caries dental puede ser detenida en los estados iniciales cuando an no ha cavitado, muchas veces con autocuidado y suficiente
informacin por parte de los padres.
Tambin es bueno recordar que la calcificacin de las estructuras
dentarias comienza en la vida intrauterina para los dientes primarios y al nacer para los dientes permanentes. Toda situacin que
comprometa el embarazo o al nio en los primeros aos determinar alteraciones en el esmalte dentario hacindolo ms proclive al ataque cido y por lo tanto a la progresin de caries, por ej:
cuadros respiratorios, episodios febriles, enfermedades virales,
cardiopatas congnitas, prematurez,etc
De esta manera, de no mediar alteraciones que requieran consultas en el recin nacido, el momento oportuno para la derivacin
del nio al odontopediatra es a los 6 meses de edad con la erupcin del primer diente que ofrece una superficie no descamativa,
necesaria para la colonizacin de los streptococos del grupo Mutans.
Ser el momento oportuno para el diagnstico precoz de los factores de riesgo y para pautar medidas preventivas con los padres.
Juega un papel importante en la prevencin la aplicacin de fluoruros para el refuerzo del esmalte dentario. Pueden surgir dudas
149
ESPECIALISTAS /
9_ LA SALUD BUCAL DE LOS NIOS.
en el rol actual del pediatra en cuanto a la indicacin de suplementos fluorados por ingesta.
Segn las Guas para la atencin odontopeditrica de la Asociacin Argentina de Odontologa para Nios:
El efecto benfico de los fluoruros tpicos es mayor en el
perodo post - eruptivo.
El uso combinado de los fluoruros mejora los resultados,
siendo necesaria una cuidada seleccin de las medidas aplicadas para producir beneficios sin efectos adversos.
Por lo tanto, debido a que los efectos de los suplementos fluorados
seran menores a los atribuidos no se recomienda indicarlos masivamente a todos los nios. Se sugiere aplicarlos en nios con
alto riesgo de caries y sin patologas de base, previo estudio de las
fuentes de provisin incluida el tenor en el agua de consumo.
La Asociacin Americana de Odontopediatra no recomienda su
uso en embarazadas.
Habitualmente la erupcin del diente primario produce una escasa sintomatologa, ligero enrojecimiento e inflamacin de la enca
que ser sustituido por una pequea isquemia. En algunas ocasiones, este proceso va acompaado de un quiste de erupcin que
es una formacin blanda, bien demarcada de color azulado o rojo
oscuro, directamente en el rea del diente y que generalmente no
requiere tratamiento.
Es ms importante, para la armona oclusal tener en cuenta la secuencia de erupcin que la edad cronolgica en la que erupcionen
los dientes.
150
Traumatismos dentarios.
Los traumatismos dentarios son frecuentes en nios, afectan ambas denticiones y generalmente involucran ms de una pieza y los
tejidos de sostn.
Del correcto tratamiento de la urgencia depender el pronstico de la o las piezas dentarias afectadas.
En la denticin primaria son frecuentes las subluxaciones, las luxaciones laterales e intrusivas (diente incluido en el hueso alveolar)
y las avulsiones (diente expulsado de su alvolo).
El objetivo del tratamiento del diente primario traumatizado es
mantener la integridad del germen del permanente sucesor, ntimamente relacionados, evitando cualquier maniobra que pudiese
daarlo. En las luxaciones extrusivas la reubicacin se hace con
presin digital suave e inmediata derivacin al odontlogo.
En las luxaciones intrusivas muchas veces el diente puede desaparecer totalmente de la boca por desplazamiento severo dentro del
hueso alveolar y asumirse por error que est perdido. Se corroborar radiogrficamente que no haya invadido el rea del germen
permanente y puede esperarse, en tal caso, una reerupcin espontnea segn criterio y seguimiento del especialista.
ESPECIALISTAS /
9_ LA SALUD BUCAL DE LOS NIOS.
151
10
EL LACTANTE SIBILANTE Y LA
CORTICOTERAPIA INHALATORIA.
DR. MARIO GRENOVILLE.*
En la dcada del 80 surgieron evidencias, a partir de estudios realizados en pacientes adultos asmticos, de que la hiperreactividad
bronquial caracterstica de esta enfermedad se deba a un proceso
inflamatorio crnico que afectaba las vas areas. Desde entonces
de manera consistente se sugiri que uno de los objetivos en el
manejo del asma era establecer el diagnstico y por ende el tratamiento en el momento ms temprano posible para evitar las
consecuencias lgicas de toda enfermedad inflamatoria crnica 1.
Para los pediatras este fue un especial desafo, por atender a nios
desde el nacimiento y tener que asumir, muchas veces sin las evidencias necesarias, que las sibilancias recurrentes en el lactante
eran la primera manifestacin del asma.
Los consensos sobre asma realizados desde 1988 hasta la fecha no
pudieron distinguir de manera adecuada la situacin especial de
los nios pequeos y en trminos generales los criterios de tratamiento fueron extrapolados del manejo del asma en los adultos y
se basaron en la opinin de expertos.
En las ltimas dos dcadas este problema ha sido motivo de estudio y los resultados de estas investigaciones constituyen un cuerpo
de evidencias dbiles que dejan abierto el debate y motivan este
comentario.
1.
Las causas por las que un lactante
sibila son mltiples y variadas.
Son especialmente reconocidas:
La infeccin respiratoria viral con hiperreactividad bronquial subsecuente es la causa ms frecuente en este grupo de edad y en algunos nios producen sntomas recurrentes de alta frecuencia y
difcil manejo.
Las alteraciones anatmicas o funcionales de la va area originadas en el menor calibre de la misma o en alteraciones neurognicas
del tono broncomotor. Los sntomas provocados por estas causas
habitualmente suelen ser transitorios.
La alergia. Algunos nios con sibilancias recurrentes tienen atopa: eczema, rinitis sin infeccin viral asociada, eosinofilia, antecedentes familiares directos de alergia y asma. Recientemente a
partir de estos datos se construy un indicador que permite evaluar la posibilidad de asma en el lactante con sibilancias recurrentes2. La exposicin a alergenos en etapas tempranas de la vida sera el principal responsable del cuadro, sin embargo la presencia de
sensibilizacin especfica a aeroalergenos no es buen predictor de
desarrollo de asma3.
2.
El mecanismo patognico
que produce la obstruccin
bronquial es diferente segn
la causa que lo provoca.
Este es el motivo de las dismiles respuestas que el pediatra obtiene ante los tratamientos indicados. Desde el punto de vista clnico
no es posible distinguir estas diferencias patognicas salvo en los
cuadros tpicos (bronquiolitis, enfermedades especficas ya diagnosticadas).
La inflamacin de la va area se expresa a travs de diferentes
marcadores: eosinfilos en esputo, niveles de xido ntrico exhalado y los cambios anatomopatolgicos en la estructura bronquial.
Saglani y col estudiaron 53 lactantes con sibilancias recurrentes a
los que se les practic broncoscopa y biopsia endobronquial. Los
lactantes estudiados no presentaron inflamacin eosinoflica ni
engrosamiento de la membrana basal como si la presentaron los
nios mayores y los adultos con asma persistente4.
Estos hallazgos se corroboran con evidencias surgidas en estudios
longitudinales donde se muestra que slo el 30% de los lactantes
con sibilancias recurrentes desarrollarn asma posteriormente5 / 6.
En este aspecto podemos concluir que en el lactante el asma no
es la causa ms frecuente de obstruccin bronquial.
3.
Existen controversias sobre
cul es la mejor manera
de tratar a estos nios.
El manejo de los cuadros en la etapa aguda con broncodilatadores
2 agonistas por va inhalatoria y eventualmente la de corticoides
por va oral durante un perodo limitado de tiempo, est ampliamente aceptado.
152
ESPECIALISTAS /
10_ EL LACTANTE SIBILANTE Y LA CORTICOTERAPIA INHALATORIA.
Bibliografa
1. Barnes P. A new approach to the treatment of asthma. N Engl J Med 1989;
321:1517-27.
2. Castro-Rodriguez JA, Holberg CJ, Wright AL et al. A clinical index to define
risk of asthma in young children with recurrent wheezing. Am J Respir Crit
Care Med 2000; 162:1403-6.
3. Sporik R, Holgate ST, CogswellJJ. Natural history of asthma in childhood-a
birth cohort study. Arch Dis Child 1991; 66:1050-53.
4. Saglani S. Malmstrom K, Pelkonen AS et al. Airway remodeling and
inflammation in symptomatic infants with reversible airflow obstruction.
Am J Respir Crit Care Med 2005; 171:722-27.
5. Silverman M, Wilson N. Wheezing phenotypes in childhood. Thorax 1997;
52:936-37.
6. Morgan WJ, Stern DA, Sherrill DL et al. Outcome of asthma and wheezing
in the first 6 years of life. Am J Respir Crit Care Med 2005; 172:1253-58.
7. National Heart, Lung and Blood Institute. National Asthma Education and
Prevention Program Expert Panel Report 3: Guidelines for the diagnosis
and management of asthma. Bethesda, MD: National Institutes of Health;
2007.
8. Guilbert TW, Morgan WJ, Zeiguer RS et al. Long-term inhaled
corticosteroids in preschool children at high risk for asthma. N Engl J Med
2006; 354:1985-97.
9. Childhood Asthma Management Program Research Group. Long-term
budesonide or nedocromil treatment, once discontinued, does not alter
the course of mild to moderate asthma in children and adolescents. J
Pediatr 2009, 154:682-7.
10. European Respiratory Society. Task Force. Definition, assessment and
treatment of wheezing disorders in preschool children: an evidence-based
approach. Eur Respir J 2008; 32:1096-1110.
En esta lnea de investigacin un estudio importante fue realizado bajo el Programa sobre Manejo del Asma en la Infancia (CAMP
study) donde participaron ms de 1000 nios entre 5 y 12 aos con
asma persistente que recibieron en forma controlada y aleatorizada budesonide, nedocromil o placebo por tiempo prolongado.
Los autores demostraron que los grupos tratados con budesonide o nedocromil perdieron los beneficios teraputicos obtenidos
cuando la medicacin se suspendi9.
Estos resultados avalan la idea de que la efectividad de la corticoterapia inhalatoria se expresa en el beneficio sintomtico y por
ende en la calidad de vida de los nios con asma persistente pero
no modifica la evolucin natural de la enfermedad, an cuando se
inicie precozmente.
Por estos motivos la Sociedad Europea Respiratoria produjo un
documento sobre definicin, manejo y tratamiento de las sibilancias en nios pre-escolares. Entre sus recomendaciones sostienen
que es preferible no usar el trmino asma al referirse a los cuadros
obstructivos en nios pre-escolares dado que hay insuficiente
evidencia acerca de esta relacin. Respecto al manejo proponen el
uso de dosis bajas de corticoides inhalados, su rpida suspensin
cuando los sntomas remiten, que los lactantes menores de 1 ao
de edad probablemente no debieran recibir este tratamiento y los
lactantes entre 1 y 2 aos de edad deberan solamente recibirla si
sus sntomas son problemticos y hay una clara respuesta a esta
indicacin10.
Conclusiones.
No existen dudas que la corticoterapia inhalatoria es la principal
teraputica para todos los nios con asma persistente. Sin embargo su uso en lactantes es conflictivo porque el diagnstico de asma
en esta etapa de la vida es incierto. La mayora de los nios que
presentan obstruccin bronquial a esa edad no desarrollarn asma
posteriormente y la respuesta a la corticoterapia inhalatoria es variable y no est exenta de riesgos.
153
11
ENFERMEDAD CELACA
EN PEDIATRA.
UN DIAGNSTICO CASI MATEMTICO.
DR. EDUARDO A. CUETO RUA.*
DRA. LUCIANA GUZMN / DRA. CECILIA ZUBIRI.**
Introduccin.
La Enfermedad Celaca es la intolerancia alimentaria de orden gentico ms frecuente de la especie humana con un singular perfil
de enfermedad autoinmune, que a diferencia de otras, remite absolutamente, cuando se retira el antgeno que la provoca.
Dicha intolerancia es de carcter permanente, se mantiene a lo
largo de toda la vida y se presenta en sujetos genticamente predispuestos a padecerla.
Se la ha diagnosticado en todas las culturas y afecta a una poblacin genticamente predispuesta. El rgano de choque de esta
particularidad es el intestino delgado y afecta a 1 de cada 100 nacidos en pueblos de Europa u origen europeo, como se ve sobretodo
en nuestro Pas1-2.
La celiaqua se caracterizaba por presentar un cuadro clnico rico
en signos y sntomas, que constituyen el llamado Sndrome de
Malabsorcin (SMA). Esto condicionaba un anormal crecimiento
y desarrollo y fue durante cientos de aos una enfermedad muy
grave y aun mortal, hasta que Willem Karel Dicke (1905-1962) comenz sus experimentos en 1932 con el uso de dietas sin trigo, a
raz de una comunicacin por parte de Stheeman donde describa
un caso de un nio que haba presentado diarrea tras consumir
pan y bizcochos. En el Congreso Internacional de Pediatra (Nueva
York, 1947) Dicke present sus observaciones acerca de que el pan
o las galletas agravaban la enfermedad y nadie crey en l. Con la
ayuda de sus colaboradores de Utrecht, el pediatra Weijers y el bioqumico Van de Kamer que desarroll la tcnica de cuantificacin
de la grasa en heces, pudo demostrar que la retirada del trigo de la
dieta de los pacientes celacos, reduca la grasa fecal mientras que
su reintroduccin incrementaba la esteatorrea3.
A partir de la dcada del 80 y con el descubrimiento de los anticuerpos (antigliadia) y de los autoanticuerpos (reticulina, musculo liso, endomisio y transglutaminasa tisular) y ltimamente los
pptidos deamidados de gliadina, esta entidad se fue convirtiendo
lentamente en una enigmtica enfermedad autoinmune4-5-6-7.
Cabe destacar que los Auto Anticuerpos, estn cambiando la historia del diagnstico de esta entidad8.
El tratamiento consiste en eliminar el alimento smbolo de la cultura occidental el pan nuestro de cada da y todos aquellos alimentos que puedan contener lcita o ilcitamente prolaminas toxicas y/o gluten de Trigo, Avena, Cebada y Centeno (TACC).
La presencia del trigo en la vida del hombre lleva miles de aos y
hay quienes pudieron demostrarlo, tal como lo hiciera la arqueloga Willeke Wendrich, Profesora Asociada de Arqueologa Egipcia
y su grupo que han descubierto el ms antiguo asentamiento agrcola en un oasis de Egipto y estiman que hace ms de 7000 aos
cultivaban cereales y criaban animales. Agrega finalmente Wen-
154
drich: El surgimiento de la agricultura ocurri en varios momentos alrededor del mundo, comenzando hace 10.000 a 11.000 aos
en la Mesopotamia y las tierras adyacentes de Medio Oriente.
Podemos concluir que la enfermedad celaca o celiaqua es la intolerancia a un alimento que nuestra cultura o la civilizacin han consumido ms de 10.000 aos y ha llegado ha considerarlo sagrado.
Hitos en la Celiaqua.
La celiaqua reconoce al menos 4 hitos que han cambiado su historia y estamos viviendo el 5.
1. Samuel Gee, quien en 1888 hizo una descripcin minuciosa de
la enfermedad, que con mnimas observaciones, sigue siendo de
sorprendente precisin, vigencia y utilidad. Decia: "Hay una especie
de indigestin crnica que se observa en personas de todas las edades,
pero es especialmente apta para afectar a los nios de entre uno a cinco
aos de edad. Los signos de la enfermedad se producen por las heces..."
2. Dicke y Van de Kamer, quienes en 1950 demostraron que el alimento causante era el Trigo. Luego Avena, Cebada y Centeno. Estos
investigadores permitieron por primera vez un tratamiento eficaz
de la celiaqua y cambiaron el curso de la misma, para siempre.
3. Las Asociaciones Celacas, quienes en la bsqueda y/o construccin de un mundo mejor para ellos o sus hijos, cambiaron la
historia del tratamiento y el modo de ver la celiaqua. Estos grupos
se inician en Inglaterra como Sociedad Celaca en el ao 1968. El
primer grupo del Continente Americano se form en Argentina,
se fund en La Plata a fines de 1978. Nace como Club de Madres
de Nios Celacos, que luego fuera la base de la Asociacin Celaca
Argentina9.
4. Los autoanticuerpos, cuyo descubrimiento permiti la sospecha diagnstica, el seguimiento y pesquisa de la celiaqua. En este
rea, nuestro grupo public la primera serie en el mundo de casos
que se tornaron positivos durante el desafo, trabajo realizado en
el ao 1985 y el primer estudio de determinaciones al diagnstico,
al seguimiento en cumplidores, en transgresores y en familiares
asintomticos, realizado en 1986 9-10.
5. El rol del estado. Es muy importante que exista un compromiso
de parte de aquellos que elaboran polticas sanitarias, ya que es el
estado quien debe cuidar la salud del pueblo brindando informacin real y concreta para ayudar al diagnstico precoz y disminuir
el porcentaje de complicaciones que pudieran desarrollarse en
aquellos que llegan tardamente a la consulta, en las estrategia de
un diagnstico oportuno y su protagonismo en el control de los
alimentos aptos para las personas celacas. En Argentina existe un
ESPECIALISTAS /
11_ ENFERMEDAD CELACA EN PEDIATRA.
ley Nacional que brinda a la persona celaca proteccin en lo relativo a seguridad alimentaria ya que los alimentos libres de gluten
son aquellos que bajo esta ley contienen menos de 10 partes por
milln convirtindose as en los ms seguros de latinoamrica.
Adems todo alimento rotulado como tal se identifica con un logo
Nacional que garantiza esto. La ley tambin extiende este control
a todo establecimiento que produzca alimentos para celacos exigiendo normas de prcticas que garanticen la no contaminacin
del producto.
Esta ley Nacional tiene su rplica en las diferentes provincias que
comprenden la Repblica Argentina, y si bien existe un PROGRAMA NACIONAL DE DETECCION DE CELIAQUIA tambin en muchas
provincias existen programas propios. As es como la provincia de
Buenos Aires, donde pertenecemos, se desarrolla el programa CELIARED, el cual tiene como objetivo la difusin de este tema para
un diagnstico oportuno y la elaboracin de un censo que permita
reconocer cuantos celacos se diagnostican en la provincia12.
Todo este tipo de estrategias ayudan a conocer cuantos son y brindar para ellos polticas de salud tendientes a dar solucin a problemas reales que se presentan.
Patogenia.
La EC como toda enfermedad inmunolgica requiere adems para
hacerse presente, la combinacin de factores genticos y ambientales. Se ha encontrado una fuerte relacin entre los genes que
codifican para molculas de HLA clase II, asociada a la molcula
DQ2, presente en el 95% de los pacientes celacos. La mayor parte
de los pacientes celacos que son negativos para la molcula DQ2,
son positivos para DQ8.
Marcadores serolgicos.
Los anticuerpos antigliadina (AGA) de tipo IgA son muy sensibles,
(superior al 90%). Los anticuerpos antiendomisio estn mas relacionados con la lesin mucosa y su sensibilidad y especificidad es
superior al 90% (la especificidad es mayor en pacientes peditricos que adultos). Los anticuerpos antitransglutaminasa tienen alta
sensibilidad y especificidad (90%) pero adems tiene la ventaja de
realizarse con un mtodo sencillo como es el ELISA.
Los marcadores de mayor utilidad para el seguimiento y monitoreo de la dieta son los anticuerpos antigliadina, ya que ante la
exposicin de pequeas cantidades de gluten se elevan por su alta
sensibilidad.
Los anticuerpos antitransglutaminasa son quiz los ms utilizados al momento del diagnstico ya que es muestra fidedigna del
estado de la mucosa.
Diagnstico histopatolgico
y clasificacin de las biopsias.
Nuestro grupo utiliza la clasificacin acordada en funcin de la relacin vellosidad/cripta de 0 a 4 grados, convenida por el grupo de
patlogos en una Reunin Nacional de Intestino en 1985 y la sostiene por su practicidad y la aplicabilidad universal 14 / 15. Esta precisa y matemtica clasificacin propuesta por nuestros grupo es
fcilmente homologable a la clasificacin apreciativa propuesta
posteriormente por el Dr. Marsh16, modificada luego por Oberhuber G 17.
Formas clnicas.
En la actualidad podemos reconocer cuatro formas de presentacin
GRADO
NORMAL
II
III
IV
RELACIN
VELLOSIDAD/CRIPTA
DRUT-CUETO RA.
> de 2,5 : 1
<2,5 : 1
< 2: 1
< 1: 1:
<0,5 : 1
0-1
3a
3b / 3c
MARSH
OBERHUBER
Tratamiento.
La sensacin de salud o enfermedad,
ms que una definicin de la OMS,
es un estado del cuerpo y del alma
El tratamiento consiste en realizar una dieta estricta y permanente libre de gluten de Trigo Avena Cebada y Centeno es decir dieta
sin TACC. Solemos decir en el consultorio en siete segundos
que el paciente debe comenzar una dieta que debe hacerse setenta aos o ms, y dice as: Su hijo es celaco, no debe comer
nunca ms alimentos naturales o industrializados que puedan
contener lcita o ilcitamente gluten de trigo, avena, cebada y
centeno. Si hace bien esta dieta el resto de su vida, ser una
persona sana. (Anexo 1)
155
ESPECIALISTAS /
11_ ENFERMEDAD CELACA EN PEDIATRA.
Nuestra experiencia
en los ltimos 5 aos.
A modo de resumen podemos adelantar los datos de nuestra base de
criterios MAYORES que le otorgamos un valor de 4 puntos, INCLUYENTES 4 puntos, MENORES 3 puntos y EXCLUSIVOS 35 puntos.
Se registraron 405 pacientes celacos nuevos en el tiempo transcurrido desde enero del 2010 hasta 21 de diciembre de 2014 (4 aos
y 11 meses de registro).
Edad: media 6, 6 aos; Mediana 6 aos; Modo 3 aos.
Gnero: 62,5% femenino.
Percentilo de Peso: media de 27,6 +/- ; mediana 25; modo 50.
Percentilo de Talla: media 33,4 +/- ; mediana 50; modo 25.
Atrofia vellositaria
Grado IV: 80,7%;
Grado III: 13,1%;
Grado II: 4,8%;
Grado I-0: 1,5% (*)
(*) Este grupo en determinadas circunstancias puede ser considerado celaco a pesar de la lesin leve del intestino delgado
por tener todos los marcadores serolgicos positivos y la gentica
(Dq2 o DQ8) compatible con la celiaqua. No obstante en todos los
grupos de trabajo se presentan ocasionalmente estas disyuntivas
diagnsticas.
Criterios MAYORES: podemos decir que nuestros diagnsticos se
hacen con tres criterios mayores. Media 12,9 +/- 8,3; Mediana y
Modo: 12 puntos.
Los cinco mas observados fueron:
1) Distensin en 215 casos
2) Diarrea en 189 casos
3) Signos carenciales en piel y mucosas (**) en 170
4) Matidez infraumbilical en 139
5) Baja talla comparativa (hermanos o padres) en 78
(**) Lengua depapilada, piel seca, cada del cabello, queilitis angular.
Criterios INCLUYENTES (Enfermedades Asociadas: 26,9%)
Ninguna asociada: 73.1%;
Una asociada 21.1 %;
Dos asociadas 4,5%
Tres asociadas 1%;
Cuatro asociadas 0,2%.
Destacamos a continuacin la frecuencia con que se encontraron
las diferentes enfermedades asociadas
1) Hipotiroidismo en 14 casos
2) Diabetes Tipo 1 en 11
3) Sndrome de Down en 9
4) Enfermedad de Duhring en 8
5) Hiperactividad en 6
Criterios MENORES: (Datos subjetivos referidos por la madre)
Nuestras biopsia se determinan tambin por la presencia adems
de dos criterios menores.
156
ESPECIALISTAS /
11_ ENFERMEDAD CELACA EN PEDIATRA.
INCLUYENTES (ASOCIADAS)
Consignar los positivos
1. DEFICIT INMUNE
2. DIABETES TIPO I
3. SINDROME DE DOWN
4. COLAGENOPATAS
5. HEPATITIS AUTOINMUNE
6. HIPOTIROIDISMOS
7. HIPERTIROIDISMOS
13. DEPRESIN
ANEXO 2 - PLANILLA
MAYORES (OBJETIVOS)
Consignar los positivos
VALOR 4
18. PSORIASIS
19. VITILIGO
1. DIARREA CRNICA
2. DESNUTRICIN
21. ALOPECAS
3. DISTENSIN ABDOMINAL
4. SIGNOS CARENCIALES
VALOR 4
9. IGA AGA
29. DERMATOMIOSITIS
10. PROLAPSO
MENORES (SUBJETIVOS)
Consignar los positivos
16. OSTEOPOROSIS
1. FLATOS FTIDOS
17. OSTEOPENIA
2. NAUSEAS
18. ABORTOS
19. IMPOTENCIA
4. ASTENIA
20. PARIENTE EC 1
5. IRRITABLIDAD
6. TRAST. DE CONDUCTA
22. DQ2
7. PARIENTE EC 2
23. DQ8
8. ARTROMIALGIAS
9. RETRASO PUBERAL
10. VMITOS
11. CEFALEAS
27. INFERTILIDAD
12. PLENITUD
29. ESTEATORREA
14. POLINEUROPATAS
VALOR 3
157
ESPECIALISTAS /
11_ ENFERMEDAD CELACA EN PEDIATRA.
EXCLUSIVOS
Consignar los positivos
VALOR 35
1. IgA EMA
2. IgA TTG
3. VALOR DE IgA tTGg
4. IgA AGA 2
5. VALOR DE IgA AGA 2
6. TEST RPIDO
7. IgG EMA
8. IgG TtG
9. VALOR DE IgG TTG
10. IgG AGA 2
11. VALOR IgG AGA 2
Bibliografa
1. El mapa mundial de la enfermedad celaca. Carlo Catassi, Acta
Gastroenterol Latinoam 2005;35:46-55
2. Gomez J C, Selvaggio G S, y col. Prevalence of celiac disease in
Argentina: Screening of an adult population in the La Plata area. The
American Journal of Gastroenterology; 96;9:2700-4; 2001
3. Dicke WK, Weijers HA, Van de Kamer JH. Coeliac disease. II. The presence
in wheat of a factor having a deleterious effect in cases of coeliac disease.
Acta Paediatr. 1953; 42:
4. Arranz E, Montalvillo E, Garrote JA. Inmunopatogenia de la enfermedad
celaca. En Rodrigo L y Pea AS, editores. Enfermedad celaca y
sensibilidad al gluten no celaca. Barcelona, Espaa: OmniaScience; 2012.
p. 123-149.
5. Eduardo Arranz, Jos A. Garrote Inmunologa de la enfermedad celaca.
Gastroenterologa y Hepatologa, Volume 33, Issue 9, Pages 643-651.
6. Fernando G Chirdo | Jos A Garrote | Eduardo Arranz | Enfermedad
celaca. Nuevas perspectivas teraputicas basadas en un mejor
conocimiento de su patogenia molecular Revista: Acta Gastroenterolgica
Latinoamericana 2005 35(3)
7. Aleanzi M, Demonte AM, Esper C, Garcilazo S and Waggener M. Antibody
recognition against native and selectively deamidated gliadin peptides.
Clinical Chemistry. 2001;47:2023-2028.
8. European Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and
Nutrition Guidelines for the Diagnosis of Coeliac Disease. S. Husby, S.
Koletzko, I.R. Korponay-Szabo, M.L. Mearin, A. Phillips, R. Shamir, R.
Troncone, K. Giersiepen, D. Branski, C. Catassi, M. Lelgeman, M. Mki,
C. Ribes-Koninckx, A. Ventura, and K.P. Zimmer, for the ESPGHAN
Working Group on Coeliac Disease Diagnosis, on behalf of the ESPGHAN.
Gastroenterology Committee. JPGN 2012;54: 136160.
9. Cueto Rua E y Pecotche G. La Enfernfermedad Celiaca y su entorno.
Creacin del Club de Madres. XI Congreso Argentino de Pediatria. Mar
del Plata. Sesin de Temas Libres 1981.
10. Cueto Rua E, Menna M E, Morales V, Pecotche G.: Enfermedad Celaca
y Anticuerpos Anti Msculo Liso. Arch Arg Pediatr 1986; 84; 269-273.
(www.e-gastroped.com.br)
11. Cueto Rua E, Menna M E, Morales V, Drut R.: Anticuerpos antimusculo
liso en la deteccin y seguimiento del enfermo celiaco. Acta Gastroent
Latinoamer: 17; 3: 227-234, 1987. (www.e gastroped.com.br) Junio
12. Programa Nacional de deteccin y control de Enfermedad Celiaca: www.
msal.gov.ar/celiacos Programa provincial de Celiaquia: CELIARED, www.
bva.gob.ar/celiared Ley Nacional de celiaqua: www.msal.gov.ar/celiacos/
pdf/ley-26588.pdf
13. Protocolos Diagnsticos y Teraputicos en Pediatra. En: Enfermedad
Celaca. Isabel Polanco y Carmen Ribes. Cap 5 pag: 47- 54
14. Grupo de Patlogos Pediatras Argentinos. Clasificacion en grados en
funcion de la relacin Vellosidad / Cripta. I Jornada de Intestino Delgado,
Noviembre 2 de 1985 publicadas en Arch Arg Pediatr 84; 1, 1986.
15. Drut R, Rua E. The histopathology of pediatric celiac disease: Order Int J
Surg Pathol. 2001 Oct; 9 (4) : 261-4.
16. M N Marsh Grains of truth: evolutionary changes in small intestinal
mucosa in response to environmental antigen challenge.Gut. Jan 1990;
31(1): 111114.
17. Oberhuber G1, Granditsch G, Vogelsang H The histopathology of coeliac
disease: time for a standardized report scheme for pathologists. Eur J
Gastroenterol Hepatol. 1999 Oct;11(10):1185-94.
18. Cueto Rua EA, Guzmn L, Nanfito G, Barrera S, Drut R. La paradigmtica
Enfermedad Celaca. Arch Argent Pediatr. 2008 Apr;106(2):151-4
19. Cueto Rua EA, Pecotche G. "El nio celiaco en edad escolar". Acta
Gastroent. latinoamer Vol.14 numero 1984; 3;235-242.
20. 20- Cueto Rua E, Marchisone S, De Rosa S, Tocca MC. Novoa JJ, De
Bernardi G. Martin T y col. Ejercicio de integracin en un estudio
multicentrico. Ponderacin de criterios clnicos y de laboratorio
en la indicacin de la biopsia de intestino delgado. XC Congreso
Latinoamericano y VI iberoamericano. Trabajo Premiado Madrid 9 al 11 de
Junio de 2003
158
12
ESTENOSIS HIPERTRFICA
DEL PLORO.
DRA. MARA CRISTINA SPERPERATO.*
Introduccin e historia.
La estenosis hipertrfica del ploro (EHP) es una patologa relativamente comn en los lactantes. Es la causa quirrgica ms
frecuente a esta edad. Es provocada por una alteracin en la relajacin y / o en la contractilidad de los msculos del ploro que lo
llevan a la hipertrofia con estenosis, causando una obstruccin en
el tubo digestivo.
Fue descripta por primera vez en 1627 por Fabricius Hildanus. En
1646 se notificaron casos en Alemania. En 1888, Hirschprung,
efectu la descripcin clnica completa en dos nios que murieron
el ao anterior. En 1903, Ibrahim, comenz a utilizar rayos X para
encontrar una tcnica adecuada para su diagnstico; no lo logr.
Entre 1888 y 1907 se efectuaron tratamientos mdico-quirrgicos
con un 50% de mortalidad. En 1907 Pierre Fredet plantea una solucin quirrgica con buena evolucin y en 1912 Ramstedt mejora la
tcnica que se utiliza en la actualidad, la piloromiotoma extramucosa de Fredet Ramstedt. Recin en 1932, Mewissen y Stoof, publicaron la descripcin radiolgica de la elongacin del canal pilrico.
Despus de estas publicaciones se comenz a utilizar la seriada
esfagogastroduodenal cuando no se palpaba la oliva pilrica.
Teele y Smith, en 1977, fueron los primeros en presentar el diagnstico correcto por ultrasonografia con modo B en 5 nios. En
los siguientes aos se ampli la bibliografa con mltiples trabajos
que detallan los valores normales y patolgicos del ploro. A esto
debemos sumar la evolucin de la tecnologa de los ecgrafos que
facilit la observacin anatmica del canal pilrico.
Etiologa y frecuencia.
La incidencia es variable, es aproximadamente entre 2 y 4 lactantes por mil nacidos vivos. Es ms frecuente en los varones (3 4 a
1), en los primognitos (estrs materno), en la raza blanca, en los
que tienen grupo sanguneo O y B, en gemelos univitelinos (si uno
lo padece). Hay predisposicin familiar con casos descriptos en las
ltimas tres generaciones y en hijos de madres (20% de los hijos y
10% de las hijas) o de los padres (5% hijos y 2% hijas) que lo padecieron. En los afroamericanos la frecuencia es de 1 en 2000 recin
nacidos vivos. Es rara en los orientales.
En los pacientes con EHP hay un aumento de la incidencia de alteraciones renales: estenosis ureteropilica, agenesia o ectopia
renal, duplicacin renal o rin en herradura. En un 12% de los
nios se asocia con patologas en el tubo digestivo: atresia esofgica, hernias diafragmticas, malrotacin intestinal, hernia hiatal
y divertculo de Meckel.
La EHP puede estar presente en sndromes como Cornelia de Lange y Smith-Lemli-Opitz, y anormalidades cromosmicas incluidas traslocacin en cromosomas 8 y 17 y trisomia parcial del cromosoma 9.
Es difcil determinar la etiologa; los hallazgos que con ms frecuencia se asocian son:
Diminucin de la sintetasa del xido ntrico y de las clulas intersticiales de Cajal en la capa muscular que provocan falla en la
relajacin;
Aumento de los factores de crecimiento muscular que producen
hipertrofia e hiperplasia del ploro;
Hipergastrinemia, aumento hereditario del nmero de clulas
parietales. El aumento del cido gstrico aumenta las contracciones pilricas;
Elevacin de prostaglandinas E2 y F2 en plasma y en el jugo gstrico;
Alteracin gentica ligada al cromosoma X. Es ms frecuente en
el varn por tener un solo cromosoma X;
Sonda esofagogastroduodenal colocada por mucho tiempo.
Se han descripto casos de EHP en profilaxis con eritromicina para
neonatos en contacto con pacientes con coqueluche en los que aument el riesgo (5 a 10 %). (Lancet 1999). La modificacin de los
receptores gstricos de la motilina podran ser la causa. La eritromicina es un agonista de la motilina y aumenta la motilidad antral
y la contraccin del ploro.
Manifestaciones clnicas.
Generalmente es un lactante en la tercera semana de vida (comienza a los 15-20 das), que naci sano y de trmino, que comienza con vmitos explosivos, abundantes en chorro o proyectil
posingesta, con contenido blanco, no asociados con nuseas, que
aumentan con la evolucin de la obstruccin; tiene escaso o nulo
aumento de peso; presenta pocas deposiciones y escasa orina; est
excitado por hambre, con llanto por dolor y con el abdomen superior distendido. Si se palpa la oliva pilrica a la derecha y por encima del ombligo ya se tiene el diagnstico. Pueden tener ondas peristlticas visibles en el estmago distendido; son ms evidentes
si se le coloca un chupete y se le administra con mucho cuidado lquido. Algunos presentan ictericia prolongada con predominio de
la bilirrubina indirecta. Si no es tratado llega a una deshidratacin
con alcalosis hipoclormica e hipopotasmica, letargo y riesgo de
muerte. El cuadro suele ser atpico en los prematuros an corrigiendo la edad. En raras ocasiones se han descripto casos desde el
nacimiento.
159
ESPECIALISTAS /
12_ ESTENOSIS HIPERTRFICA DEL PLORO.
A la izquierda corte longitudinal, con pasaje de alimento, se observa slo la zona del msculo ms cercana al transductor (anterior)
entre marcas. A la derecha corte longitudinal con transductor de
12.5 MHz. Espesor muscular 2 mm, longitud 9.6 mm.
FIGURA 1.
Esquema de un ploro normal. En gris el msculo.
El corte longitudinal del ploro debe efectuarse en la lnea media
del canal pilrico para evitar errores en la medicin (Figura 2). El
msculo se ve hipocognico, por fuera la capa hiperecognica es
la serosa y por dentro la mucosa es hiperecognica. Se mide el espesor muscular, slo el msculo. La longitud puede medirse en el
canal pilrico o en el msculo. Si el corte no se efecta en la lnea
media, es tangencial, la medicin del espesor muscular es errneo; es mayor que el real (Figura 3).
FIGURA 2.
Esquema del corte longitudinal correcto,
en la lnea media, del canal pilrico.
En el corte transversal, el ploro, tiene la forma de una escarapela, ojo de buey o una dona bien simtrica y redondeada (Figura
5). Si es ovalada el corte es oblicuo y la medicin del espesor muscular es errneo. La capa hiperecognica externa es la serosa, la
medial hipoecognica es la muscular y la interna hiperecognica
es la mucosa.
FIGURA 5.
Ecografa de un ploro normal. Corte transversal con un transductor de 12.5 MHz. Espesor muscular 1.6 mm.
Ecografa en la estenosis
hipertrfica del ploro.
FIGURA 3.
Esquema del corte longitudinal incorrecto, no es en la lnea
media del canal pilrico, es tangencial. Da un espesor muscular
errneo (mayor que el real).
Cuando se efecta una ecografa del ploro a un nio con el estmago muy lleno, el estmago rota hacia atrs y es difcil ubicar al
ploro. Se debe rotar al nio o vaciar parcialmente el estmago.
Con el estmago completamente vaco, en nios con sonda nasogstrica, a veces tambin hay dificultades para visualizar al ploro; se puede colocar un poco de lquido por la sonda para llenar al
antro gstrico, ver mejor el ploro y despus sacar el lquido para
evitar la aspiracin. En general si tiene una EHP el ploro siempre
se ve. El msculo est engrosado y el canal pilrico con mayor longitud (Figura 6 y 7).
FIGURA 6.
Esquema de EHP. El msculo pilrico,
en gris, est aumentado de espesor y
el canal pilrico aumentado en su longitud.
FIGURA 4.
Ecografa de un ploro normal. Figura compuesta por 2 fotos.
160
ESPECIALISTAS /
12_ ESTENOSIS HIPERTRFICA DEL PLORO.
Tratamiento.
El tratamiento es quirrgico. La tcnica que se utiliza en la actualidad es la piloromiotoma extramucosa de Ramsted Fredet con
anestesia general. La piloromiotoma consiste en la seccin longitudinal del msculo, deja intacta la mucosa (Figura 8).
FIGURA 8.
Esquema del msculo despus de la piloromiotoma.
El tratamiento quirrgico es curativo. En varios centros asistenciales se est efectuando la piloromiotoma por laparoscopia con
buena evolucin.
La mortalidad es del 0.5 al 1 %, generalmente por complicaciones
(perforacin y sepsis).
Se han publicado caso de nios con EHP, con medidas del ploro en
lmites o superiores por ecografa, en la que los padres se negaron
a la operacin. Presentaron retardo en el crecimiento (peso y talla)
por el hipoaporte nutricional. Aproximadamente a los 3 o 4 meses
de vida el ploro disminuye de tamao. Se altera la curva de crecimiento, tienen talla baja.
FIGURA 7.
EHP. Corte longitudinal. A - A la izquierda. Longitud del canal
pilrico 19 mm, espesor muscular 4 mm. B - A la derecha. Longitud del canal 17 mm, espesor muscular 4 mm.
Diagnsticos diferenciales.
Reflujo gastroesofgico (vomitan desde el nacimiento y con
poco volumen)
Vlvulo
Mala rotacin intestinal
Membrana pilrica
Pncreas anular
Obstruccin intestinal, estenosis duodenal
Gastritis por estrs o por medicamentos;
Espasmo pilrico (el canal pilrico es corto y la estenosis intermitente)
Sndrome de Mnchausen por poderes (inventado por la madre
o familiares para sacar provecho de la situacin, el nio no
vomita)
Conclusiones.
Si se sospecha EHP y no se palpa la oliva pilrica, el primer mtodo de diagnstico es la ecografa: no invasiva, sin radiacin y se
ve directamente las caractersticas anatmicas del ploro. Si no
se dispone de un operador entrenado o de aparatologa adecuada
al tamao del nio se debe efectuar una seriada esofagogastroduodenal.
Este artculo fue publicado por la autora en la Revista Argentina de Ultrasonido de SAUMB (Sociedad Argentina de Ultrasonido en Medicina y
Biologa) Septiembre de 2009, Vol 8 (3) 139-142. Con autorizacin de
la SAUMB.
Metabolopatas
Otra patologa que provoque vmitos: mala tcnica alimentaria, infeccin urinaria, sepsis, estrs.
Tratamiento pre-quirrgico.
Suspensin de la alimentacin, mantener el estmago vaco para
evitar aspiracin, correccin y reposicin hidroelectroltica de la
alcalosis hipoclormica e hipopotasmica. El nio debe ingresar al
quirfano con un examen para riesgo quirrgico completo.
161
ESPECIALISTAS /
12_ ESTENOSIS HIPERTRFICA DEL PLORO.
Bibliografa
Teel A L; Smith E H. Ultrasound in the diagnosis of idiopathic HPS. N Engl
J Med 1977; 296: 1140-1150.
Ball T I, Atkinson Jr G O; Gay Jr B B. Ultrasound diagnosis of hypertrophic
pyloric stenosis: real time application and the demostration of a new
sonogarphic sing. Radiology 1983; 147: 499-502.
Honein M A, Paulozzi L J et all. Hypertrophic pyloric stenosis after
pertussis prophylaxis with erytromycin. Lancet 1999; 354: 2101-2105.
Pratesi J y Gonzlez C. Presentacin precoz de la estenosis hipertrfica de
ploro. Rev de Cir Infantil 10 (4) 2000: 243-245.
Sivit C y Siegel M J. Captulo 9 en Siegel M. Ecografa Peditrica. Marbn,
2004. Madrid.340-344.
San Romn J; Dovasio F; Kreindel T y Kucharczyk M. Estenosis hipertrfica
del ploro. Arch. Arget. Pedeatr 2006; 104(2): 189-191.
Roldn-Valadez e; Solrzano-Morales S y Osorio-Peralta S. Diagnstico
por imagen en la estenosis hipertrfica del ploro en la infancia: reporte
de un caso y revisin de la literatura. Rev Gastroenterol Mex 2007 Vol 73
(2): 126-132.
162
13
HEPATOMEGALIAS EN PEDIATRA.
ORIENTACIN CLNICA INICIAL.
DR. JUAN ALBERTO JOS REICHENBACH.*
DRA. SILVINA FONTANA.**
Torbellino de preguntas y de ideas.
La presencia de un hgado palpable por el mdico, no significa necesariamente que haya hepatomegalia.
Escenarios:
En una sala de partos.
En un CAPS rural.
En la guardia de un hospital.
En una sala de Internacin.
Nos preguntamos:
Qu edad tiene el Paciente?
Tiene una hepatomegalia?
Qu caractersticas tiene el Hgado?
Es un signo aislado?
Est acompaado de otros sntomas, de otros signos?
Forma parte de un Sndrome?
Es un hallazgo?
Es de evolucin fulminante, aguda o crnica?
Puedo sospechar un Diagnstico Fisiopatolgico?
Puedo presumir un diagnstico presuntivo?
Puedo presumir un diagnstico operativo?
Es de manejo clnico o del especialista?
Debo referenciarlo? A dnde?
Qu informacin puedo brindar a la familia?
Se podra haber evitado o anticipado?
Cmo? Hay medidas de prevencin activa?
Tienen importancia los determinantes de la salud en la gnesis
de la afeccin?
El conocimiento del nio, la familia, una adecuada comunicacin,
una buena anamnesis y un mejor exmen fsico ayudan en la estructura REFLEXIVA del signo sntoma problema?.
7; 1
1 ao
9;1
2 aos
10; 1
3-4 aos
12 ; 2
5-9 aos
14 ; 2
10-16 aos
16 ; 2
Definicin.
Hepatomegalia.
Conceptos iniciales.
El hallazgo de hepatomegalia en nios presupone un proceso benigno y autolimitado, o una condicin ms seria que ponga en riesgo
163
ESPECIALISTAS /
13_ HEPATOMEGALIAS EN PEDIATRA. ORIENTACIN CLNICA INICIAL.
La anamnesis y la exploracin fsica, junto con las pruebas complementarias bsicas de laboratorio y ecografa-Doppler, permiten orientar al paciente peditrico con hepatomegalia y seleccionar el resto de pruebas complementarias a realizar.
MECANISMOS
ENFERMEDADES
Inflamacin
Infecciones
Depsitos
Infiltracin
Hematopoyesis extramedular.
Sndrome hemofagoctico.
Tumores primarios hepticos:
- malignos: hepatoblastoma, hepatocarcinoma.
- benignos: hemangioendotelioma, hemangioma, teratoma, hiperplasia nodular focal.
Metstasis de tumores extra hepticos.
Leucemias, Linfomas, Neuroblastomas, Wilms,
Histiocitsis.
Quistes hidatdicos
Congestin
(obstruccin al
drenaje venoso
entre hgado y
aurcula derecha.
Sindrome de
Budd - Chiari)
Obstruccin
Biliar
Criterios clnicos
de Orientacin Diagnstica.
En esta aproximacin inicial, debemos valorar la gravedad del cuadro clnico y la cronicidad del mismo.
Es de gran utilidad considerar si la hepatomegalia es el signo gua
o un signo acompaante.
El planteamiento diagnstico es diferente en dos grandes grupos
de edad, desde el perodo neonatal hasta el ao y por encima de
esta edad.
El diagnstico temprano es importante porque pueden existir tratamientos especficos que prevengan la progresin de la enfermedad.
La hepatomegalia puede ser debida a una enfermedad heptica o a
una enfermedad generalizada.
Otra consideracin importante es que la presencia de algunas masas abdominales (quiste de coldoco, masa retroperitoneal, abscesos perihepticos, vescula biliar distendida) pueden ser confundida con hepatomegalia en la palpacin.
Etiopatogenia.
1. Inflamacin. Las infecciones, los txicos,las radiaciones, las
enfermedades autoinmunes y la hiperplasia de clulas de Kupffer inducen hepatomegalia mediada por mecanismo inflamatorio.
2. Depsito. Las sustancias que pueden depositarse en exceso en
el hgado originando hepatomegalia son: el glucgeno, los lpidos, la grasa, metales y protenas anormales.
3. Infiltracin. La infiltracin es el mecanismo de la hepatomegalia en el caso de: tumores, quistes parasitarios y hematopoyesis
extramedular. Las clulas tumorales pueden tener su origen en
tumores primarios hepticos benignos o malignos o en tumores
extrahepticos (metstasis). Las clulas que infiltran el hgado
en el caso de hematopoyesis extramedular y en los sndromes
hemofagocticos son clulas sanguneas.
4. Congestin vascular. La obstruccin al drenaje venoso entre el
hgado y la aurcula derecha origina hepatomegalia. La obstruccin puede localizarse a nivel intraheptico o a nivel extraheptico.
5. Obstruccin biliar. La obstruccin al flujo biliar es el mecanismo de la hepatomegalia en: atresia biliar, quistes de coldoco,
colelitiasis y tumores de localizacin heptica, biliar, pancretica y duodenal.
Mecanismos de
la hepatomegalia.
La anamnesis y la exploracin fsica, junto con las pruebas complementarias bsicas (hemograma, coagulacin, funcin heptica, gasometra, sedimento urinario y ecografa) permiten orientar
al paciente peditrico con hepatomegalia y seleccionar el resto de
pruebas complementarias a realizar.
164
Antecedentes personales.
Embarazo: datos compatibles con infeccin prenatal, adiccin
materna a drogas, crecimiento intrauterino retrasado (en infeccin prenatal, en algunas enfermedades metablicas).
Perodo neonatal: peso del recin nacido (bajo peso en sndrome
de Alagille), canalizacin de vena umbilical (posible hipertensin portal por cavernomatosis portal), ictericia neonatal, historia de incompatibilidad ABO o Rh (hematopoyesis extramedular por hemlisis), nutricin parenteral prolongada, retraso
en la eliminacin del meconio (fibrosis qustica).
Desarrollo psicomotor (importante en metabolopatas):
Curva pondoestatural: introduccin y tolerancia de alimentacin
complementaria, aversin a la fruta o dulce (en fructosemia).
Caractersticas de deposiciones, vmitos.
Prurito (en colestasis), sangrado (epistaxis, sangrado digestivo,
hematomas sin traumatismo) como dato de insuficiencia hepatocelular o pancitopenia por proceso maligno.
Calendario de vacunaciones: antecedente transfusional, de tatuajes o piercing, uso de drogas por va parenteral.
ESPECIALISTAS /
13_ HEPATOMEGALIAS EN PEDIATRA. ORIENTACIN CLNICA INICIAL.
Antecedentes familiares.
Consanguinidad, historia de abortos de repeticin o mortinatos,
enfermedades neurodegenerativas (apoyara enfermedad metablica).
Hepatitis vricas (B,C), anemia hemoltica, enfermedades autoinmunes, hepatopata crnica, hipercolesterolemia, enfermedad renal.
Caso Interactivo 1. O.D. es una nia de 2 aos de edad derivada a un
servicio de hematologa por presentar palidez, distensin abdominal
y hepatomegalia.
Presenta hipereosinofilia (28.000 glbulos blancos/mm3, con 58% de
eosinfilos, 8,9% de hemoglobina y plaquetas normales).
Enfermedad actual.
La primera cuestin a plantearse es si se trata de una hepatomegalia asintomtica o existen sntomas acompaantes.
La anamnesis se debe orientar segn la edad del paciente.
Interrogar sobre datos de infeccin:
Fiebre, exantemas, aparicin de adenopatas, astenia, odinofagia.
Contacto con animales, vivienda en zona endmica de leishmaniasis.
Convivencia con personas con hepatitis.
Investigar sntomas de enfermedad heptica: de colestasis (coluria, acolia, ictericia, prurito), de insuficiencia heptica (ditesis
hemorrgica, hipoglucemia, encefalopata: recordar que la clnica
de encefalopata en lactantes puede ser inespecfica, los padres lo
encuentran raro, irritable).
Valorar clnica de hepatitis aguda: anorexia, astenia, vmitos, febrcula, coluria, dolor abdominal en hipocondrio derecho.
Interrogar sobre sntomas tumorales: malestar, astenia, palidez,
distensin abdominal, fiebre prolongada, prdida de peso, cambio
de ritmo intestinal.
Investigacin de errores congnitos del metabolismo, importante
sobre todo en recin nacidos y lactantes.
En lactantes, algunas metabolopatas se presentan con manifestaciones hepticas y extrahepticas de carcter grave precipitadas
por infecciones intercurrentes, vmitos y ayunos prolongados.
Exploracin fsica.
No debe centrarse slo en la exploracin abdominal; ya que, en
muchas ocasiones, la valoracin global y del resto de rganos es lo
que nos permite orientar el diagnstico.
Peso, talla, permetro ceflico, percentiles.
Estado de nutricin, hbito malabsortivo.
El retraso pondoestatural sugiere enfermedad crnica.
Fenotipo (cromosomopatas, enfermedades metablicas, sndrome de Alagille. Cara de mueca
Foetor heptico por hiperamoniemia.
Olor especial de la orina:
Olor a jarabe de arce (enfermedad de la orina de jarabe de arce),
olor a pies sudados (acidemias orgnicas), olor a repollo cocido
(tirosinemia), olor a ratn (fenilcetonuria).
Piel y mucosas:
Exantemas (infeccin viral, colagenosis), palidez (anemia, tumores), hematomas o petequias (coagulopata o pancitopenia), ictericia (conjuntival y/o cutnea en situaciones de hemlisis o alteracin
heptica), xantomas (en colestasis y otras causas de hipercolesterolemia), lesiones de rascado (en colestasis), angiomas (hemangioendotelioma).
Adenopatas (mononucleosis infecciosa, otras infecciones, tumores).
165
ESPECIALISTAS /
13_ HEPATOMEGALIAS EN PEDIATRA. ORIENTACIN CLNICA INICIAL.
Examen Fsico.
Se debe prestar especial atencin a los siguientes 4 elementos.
1. Caractersticas fsicas de la hepatomegalia.
2. Presencia de Esplenomegalia: hasta la edad de 2 aos el bazo
puede ser palpado a 2 cms. bajo el reborde costal izquierdo. Despus de los dos aos de edad, es habitual palpar solamente el polo
inferior.
La presencia de esplenomegalia y hepatomegalia sugiere 4 mecanismos de visceromegalia:
hipertensin portal asociada con enfermedad heptica avanzada (cirrosis de cualquier etiologa)
infiltracin celular: produce la mayor esplenomegalia asociada
con hepatomegalia
hiperplasia reticuloendotelial
enfermedades de depsito: especficamente las enfermedades
de: Gaucher, Niemann -Pick e Histiocitosis.
3. Compromiso del Sistema Nervioso Central (SNC): el compromiso del SNC temprano en la vida sugiere que la hepatomegalia
puede estar asociada a lesiones tales como lipoidosis o algunas
glucogenosis. El compromiso del SNC adquirido en el nio mayor,
sugiere que la causa de hepatomegalia puede estar asociada a encefalopata portal, enfermedad de Wilson, o sndrome de Reye.
Exploracin abdominal.
Esplenomegalia.
Hipertensin portal
Enfermedades de depsito
Infiltracin
Hematopoyesis extramedular
Ascitis.
Hipertensin portal
Sndrome de Budd-Chiari
Masa.
Tumores
Enfermedad poliqustica renal
Vmitos/diarrea.
Reye y Reye-like
Defectos de la oxidacin de cidos grasos
Acidemias orgnicas
Defectos del ciclo de la urea
Glucogenosis I y III
Intolerancia hereditaria a la fructosa
Fallo heptico fulminante.
Fallo para crecer.
Glucogenosis
Intolerancia hereditaria a la fructosa
Acidemias orgnicas
Fibrosis qustica
Olor especial.
Acidemias orgnicas
Fallo heptico
Rasgos dismrficos.
Trastornos metablicos y enfermedades de depsito
Deterioro neurolgico
Trastornos peroxisomales (Zellweger)
Trastornos lisosomales (Niemann-Pick, Gaucher,gangliosidosis GM1)
Mucopolisacaridosis
Wilson
Piel.
Hemangiomas cutneos
Hemangiomatosis
Prpura Infecciones TORCH
Ojos.
Cataratas, anillo Kayer-Fleischer Wilson
Coriorretinitis Infecciones TORCH
Mancha rojo cereza Lipidosis
4. Ictericia: la aparicin de ictericia en conjunto con la hepatomegalia apunta a inflamacin o a enfermedad crnica descompensada.
La elevacin de la fraccin conjugada (directa) de la bilirrubina
pone al nio en un grupo aparte de desrdenes.
Pruebas complementarias
de primer nivel.
Anlisis de sangre:
Fiebre.
Enfermedad sistmica (tumores, colagenosis)
Infecciones virales
Absceso heptico
Sndrome hemofagoctico
166
Las pruebas complementarias que se deben realizar a todos los pacientes en los que se detecta hepatomegalia.
Anlisis de sangre y orina y ecografa Doppler abdominal.
1. Hemograma con recuento diferencial y frotis de sangre perifrica (buscando blastos, linfocitos estimulados). Reticulocitos
(hemlisis). Velocidad de sedimentacin.
2. Coagulacin: actividad de protrombina, tiempo de coagulacin,
fibringeno. Plaquetas.
3. Bioqumica: funcin renal (creatinina,urea, iones), gasometra,
glucemia, colesterol, LDH (hemlisis), bilirrubina indirecta (he-
ESPECIALISTAS /
13_ HEPATOMEGALIAS EN PEDIATRA. ORIENTACIN CLNICA INICIAL.
Consideraciones clnicas
importantes ante una hepatomegalia.
Los pacientes que presenten signos clnicos de gravedad o compatibles con proceso tumoral y los recin nacidos en los que la
hepatomegalia se acompae de colestasis deben remitirse a un
centro hospitalario con el fin de agilizar el diagnstico y el tratamiento.
Los pacientes con hepatomegalia y analtica o sospecha clnica
de fallo heptico deben ser remitidos de forma inmediata a un
centro hospitalario con equipo de trasplante heptico.
colangiografa transparietoheptica que valora el rbol biliar intraheptico y extraheptico) y vasculares (cavografa).
Anatoma patolgica.
La biopsia heptica por puncin nos permite estudiar la histologa
del parnquima heptico, informndo del grado de lesin heptica
y de la etiologa del proceso responsable de la hepatomegalia.
La aplicacin de tinciones especiales permite detectar depsitos
anmalos.
El estudio enzimtico en tejido heptico puede requerir biopsia en
cua.
La biopsia de mdula sea y puncin-aspiracin est indicada en
sospecha de proceso hematolgico maligno, de leishmaniasis, de
sndrome hemofagoctico y puede orientar al diagnstico de algunas enfermedades de depsito (Gaucher, Niemann-Pick).
La biopsia muscular en sospecha de enfermedad mitocondrial.
La biopsia de piel en la enfermedad de Gaucher, Niemann-Pick,
La biopsia de glndula salival en sospecha de hemocromatosis
neonatal.
Exploracin oftalmolgica: En enfermedad de Wilson (anillo de
Kayser-Fleischer, cataratas), de galactosemia (cataratas), de algunas enfermedades por depsito de lpidos (mancha rojo cereza), de
infeccin connatal (coriorretinitis).
PRIMER NIVEL
Laboratorio.
Imagen.
Eco-Doppler abdominal.
En todos los casos de hepatomegalia, se deben realizar los estudios de primer nivel de la forma ms rpida posible, con objeto
de orientar al paciente y seleccionar los estudios posteriores.
La ecografa identificar tumores abdominales,
El hemograma sugerir procesos infecciosos o tumorales,
La coagulacin discriminar situaciones de fallo heptico,
La bioqumica heptica orientar a cuadros con predominio de colestasis o con necrosis;
La gasometra, cuerpos cetnicos en orina, glucemia,
amonio, permitirn iniciar el estudio de metabolopatas
Abordaremos el diagnstico en dos grupos de edad:
Recin nacidos y lactantes.
Los nios mayores de un ao.
Pruebas de imagen.
La prueba de imagen de eleccin en la valoracin inicial de la hepatomegalia es la ecografa Doppler.
Sin embargo, la tomografa axial computarizada (TAC) y la resonancia magntica nuclear pueden ser superiores a la ecografa
para detectar o definir lesiones focales pequeas, como: tumores,
quistes y abscesos.
En patologa tumoral, es necesario realizar TAC traco-abdominal
para valorar la extensin.
La angioRMN permite definir mejor que la ecografa la morfologa
y la permeabilidad vasculares (ms til en la sospecha de sndrome de Budd-Chiari).
En sospecha de patologa biliar, la colangioRMN es de gran ayuda.
La gammagrafa hepatobiliar (HIDA) est indicada en sospecha de
atresia biliar y debe realizarse tras varios das de administracin
de fenobarbital.
Los avances en radiologa intervencionista han permitido el diagnstico y el tratamiento de algunas patologas biliares (mediante
ESTUDIO DE LABORATORIO
Sospecha tumoral.
Encefalopata.
Sospecha metabolopata.
Sospecha infeccin.
Sospecha hepatopata.
Alfa-1-antitripsina, fenotipo.
Proteinograma. Test cloro en sudor.
Autoinmunidad (ANA, SMA, Anti-LKM).
C3, C4. Antitransglutaminasa.
Metabolismo cobre, metabolismo hierro.
Imagen.
Histologa.
Otras pruebas.
TAC/RMN abdominal.
HIDA, colangiografa. Cavografa.
Ecocardiograma. Biopsia heptica, piel.
Biopsia mdula sea.
Fondo ojo, exploracin oftlmica.
167
ESPECIALISTAS /
13_ HEPATOMEGALIAS EN PEDIATRA. ORIENTACIN CLNICA INICIAL.
Situacin clnica 2.
Motivo de consulta: Tumoracin en hipocondrio derecho.
Paciente de 1o aos, sexo femenino, domiciliado en rea rural de San
Martn de los Andes (Neuqun). Cuadro de 6 meses de evolucin.
Se palpa tumoracin hepatomegalia abollonada
Ecografa Abdominal: imagen qustica con vesiculas mltiples en hgado.
Cul es su diagnstico presuntivo?
Obviamente el paciente padeca una hidotidosis con compromiso heptico y pulmonar.
INFECCIONES: virus, bacterias, hongos, parsitos. / TXICOS / RADIACIONES / AUTOINMUNES (hepatitis autoinmune,
sarcordosis, LES) / HIPERPLASIA CL. DE KUPFFER.
DEPSITO
GLUCGENO (glucogenosis, diabetes mellitus) / LPIDOS (Niemann Pick, Gaucher, depsito de steres de colesterol) /
GRASAS (defectos oxidacin de grasas, obesidad, diabetes, mellitus) / METALES (enf. de Wilson -Cu-) / PROTENAS (dficit
alfa - 1 - antitripsina).
TUMORES
HEPTICOS
CONGESTN
VASCULAR
INTRAHEPTICO (Cirrosis, enf. venooclusiva) / SUPRAHEPTICA (insuficiencia cardica congestiva, trastornos restrictivos del pericardio, Sindrome de Budd - Chiari).
OBSTRUCCIN BILIAR
Ecografa Doppler.
insuficiencia cardiaca
congestiva
Tumores hepticos:
- Hepatoblasma
-Hemangioendotelioma
-Tumores extrahepticos
-Sndrome hemofagoctico
Hepatomegalia
+
Colestasis
Glucogenosis I, III, IV
Niemann - Pick A, C.
Zellweger - Wolman
CDG - Gaucher
Bili indirecta
+
Bazo
Hemopoyesis
extramedular
Descartar
atresia biliar
extraheptica.
Atresia
Acolia
Con fallo
heptico
No Acolia
No Atresia
Sepsis
Infecc. Urinaria / RNPT
N. Parenteral / Hipoxia.
168
Sin fallo
heptico
Galactosemia
Alagille
CIFP 1,2,3 / Df. alfa 1 antitripsina /
Fibrosis qustica / panhipopituitarismo /
Niemann-Pick A.C. / Zellweger /
Quiste coloco / Perforacin via biliar.
ESPECIALISTAS /
13_ HEPATOMEGALIAS EN PEDIATRA. ORIENTACIN CLNICA INICIAL.
Bibliografa
Hepatitis virales. Dra Margarita Ramonet. pag 817. Tratado de Pediatra Dr Jorge
Morano Atlante. 2006
Enfermedad Heptica Crnica Dr. Eduardo Cueto Rua y Dr Ricardo Drut. Pag 859.
Tratado de Pediatra Dr Jorge Morano Atlante. 2006
Deirdre A. Kelly The approah to the Child with liver disease. Disease of the liver
and Biliary Sistem in hildren. 3rd Edition. 2008 Blackwell Publishing. Pag 21 .
169
14
Proceso Diagnstico.
La formacin mdica nos ensea a identificar una enfermedad a
partir de sus manifestaciones clnicas. En Toxicologa el diagnstico implica ms que determinar el agente causal. Se mencionan tres
instancias diagnsticas:
Diagnstico de Intoxicacin:
Especialmente en la atencin de emergencias, el primer paso es el
MANIFESTACIONES CLNICAS
CAUSAS TXICAS
COLINRGICO
ANTICOLINRGICO
Mucosas secas - Piel roja, seca y caliente - Midriasis Taquicardia - Taquipnea - Hipertensin - Peristaltismo disminuido
Retencin urinaria - Hipertermia - Confusin - Agitacin - Delirio.
SEROTONINRGICO
Confusin - Agitacin - Diaforesis - Midriasis - Hipertermia Hipertensin - Temblor - Ataxia - Hipertona - Hiperreflexia Mioclonas.
SIMPATICOMIMETICO
COMATOSO
170
ESPECIALISTAS /
14_ PRIMERA APROXIMACIN A LAS INTOXICACIONES
FRECUENTES EN LOS NIOS.
Tratamiento General
de las Intoxicaciones.
En las intoxicaciones agudas se requieren una intervencin dinmica. La primera medida es valorar la urgencia.
Evaluar permeabilidad de vas areas, el estado de choque y funcin
cardiaca.
El objetivo es mantener la vida del paciente, estabilizarlo, mientras
se realiza el diagnstico etiolgico.
La mayora de los casos con diagnstico presuntivo o confirmado de
intoxicacin se benefician de la aplicacin oportuna de los mtodos
de eliminacin. Se definen como el conjunto de maniobras destinadas a retirar el txico del organismo.
MTODOS DE ELIMINACIN (ME).
Tienen tres objetivos:
1. Disminuir la absorcin: La prctica elegida depende de la va de
exposicin. La va inhalatoria y la va parenteral carecen de la posibilidad de rescate del txico. Para los txicos que ingresan por va
oral podemos optar por: Vmito provocado, Lavado Gstrico o Aspiracin Nasogstrica.
Tienen contraindicaciones que comparten. Bajo ninguna circunstancia se realizarn en pacientes que presenten convulsiones o que
hayan ingerido sustancias custicas. Lo mismo ocurre con el estado de coma o la ingesta de hidrocarburos. Pero en estos casos es
conveniente evaluar condiciones de riesgo / beneficio. Cuando el
coma es una manifestacin precoz que puede profundizarse o complicarse de continuar la absorcin, se podr realizar lavado gstrico
con proteccin de la va area para evitar broncoaspiracin. Asimismo, tambin se optar por este mtodo cuando la ingesta de hidrocarburo se asocie a un producto de mayor toxicidad.
Vmito provocado: Se utiliza Jarabe de Ipeca, preparado magistral a
partir del Extracto Fluido de Ipecacuana. Los principios activos son
Emetina y Cefalina. Acta por irritacin gstrica y por estimulacin
central sobre el centro del vmito.
Jarabe de Ipeca:
Extracto Fluido de Ipeca
Glicerina
Agua Destilada c.s.p
7cc
10cc
100cc
El jarabe de Ipeca es un lquido viscoso, de color marrn oscuro y sabor dulce ligeramente picante. Debe protegerse de la luz para evitar
su deterioro (frasco oscuro) y renovarse semanalmente.
Dosis:
Nios
Adultos
15 cc
30 cc
Uso Indebido de Drogas: Voluntaria Consumo reiterado de sustancias psicoactivas. Se destaca el incremento de consultas por recin
nacidos de madre consumidora.
La indicacin por error de iguales dosis de Extracto Fludo (14 veces ms potente que el Jarabe) provoca vmitos reiterados, diarrea,
deshidratacin y cardiotoxicidad.
171
ESPECIALISTAS /
14_ PRIMERA APROXIMACIN A LAS INTOXICACIONES
FRECUENTES EN LOS NIOS.
FIGURA 1.
Contraindicaciones para los ME por va digestiva.
PACIENTE
coma
PRODUCTO
convulsiones
custicos
combustibles
ABSOLUTAS
Tratamiento Especfico.
RELATIVAS
Evaluar riesgo
2. Neutralizar: Existen numerosos neutralizantes qumicos especficos, pero todos ellos de difcil obtencin en la urgencia.
Agua Albuminosa
Almidn
Ferrocianuro frrico
Metales pesados
Compuestos Iodados
Talio
10 a 30 grs.
40 a 60 grs.
Se administra disuelto en agua o cualquier otro lquido para facilitar su ingestin. Cuando se utiliza despus del lavado gstrico se
disuelve en 50-100 cc de agua y se introduce directamente por la
sonda. Nunca mezclar con el agua del lavado. Esta prctica entorpece la visualizacin de restos txicos e imposibilita que el material
sea utilizado para investigaciones qumicas de orden clnico o legal.
En los txicos con metabolitos activos que son excretados por bilis
con capacidad de ser reabsorbidos, se indica CA seriado.
Est contraindicado ante signos de leo paraltico u obstructivo o
perforacin. En pacientes comatosos sin proteccin de la va area.
No tiene efecto y est contraindicado en la ingesta de custicos e hidrocarburos.
3. Favorecer la Eliminacin: Depende de las caractersticas de eliminacin de la sustancia absorbida. As usaremos purgantes a fin de
aumentar la velocidad de trnsito intestinal y consecuentemente la
172
APLICACIN
Alcohol Etlico
Alcohol Metlico/Glicoles
Atropina
Fisostigmina/Organofosforados/Carbamatos
Azul de Metileno
Anilinas/Nitritos
Desferoxiamina
Hierro
Dimercaprol
Mercurio/Arsnico/Oro/Plomo
Edetato Clcico
disdico
Plomo/Cobre/Nquel/Cadmio/Manganeso
Flumazenil
Benzodiacepinas
Hiposulfito de Na
Cianuros/Bromato de Potasio
N-Acetilcistena
Paracetamol
Naloxona
Opiceos
Nitrito de Amilo
Cianuros
Nitrito de Na
Cianuros
Penicilamina
Arsnico/Cobre/Mercurio/Plomo
Pralidoxima
Organofosforados
Vitamina K
Rodenticidas anticoagulantes
ESPECIALISTAS /
14_ PRIMERA APROXIMACIN A LAS INTOXICACIONES
FRECUENTES EN LOS NIOS.
FIGURA 2.
Diagnstico de intoxicacin.
Bibliografa
ANTECEDENTE EXPLICITO
Simultaneidad de casos o
antecedentes epidemiolgicos o
prdida brusca de los parmetros
de salud o Sndromes txicos.
DIAGNSTICO PRESUNTIVO DE
INTOXICACIN
Anamnesis.
Evaluacin Clnica.
Pruebas teraputicas.
Laboratorio especfico.
_
intoxicacin
FIGURA 3.
Tratamiento bsico de urgencias txicas.
Evaluacin clnica
Compromiso respiratorio, hemodinmico, coma o convulsiones
SI
Protocolo especfico
NO
Sintomatologa leve / moderada
Asintomtico
Descontaminacin sin
vas de exposicin.
OCULAR
ORAL
CUTNEO
Lavado ocular
Bao corporal
173
15
ENFERMEDADES TIROIDEAS EN
LA INFANCIA Y
EN LA ADOLESCENCIA.
DRA. ZULMA CRISTINA SANTUCCI.*
Introduccin.
El prolongado proceso de crecimiento y desarrollo que caracteriza la infancia y la pubertad del hombre, justifica la existencia de
la pediatra como una especialidad diferente de la clnica general. Las enfermedades de estas etapas tienen distinta expresin
clnica y consecuencias que en el adulto, ya que involucran a un
individuo en crecimiento. Las hormonas tiroideas cumplen un
rol fundamental en este proceso, con especial participacin en
algunos perodos crticos. La alteracin del eje tirotrfico durante
la etapa infanto-juvenil puede provocar alteraciones de diferente
gravedad, con secuelas irreversibles si el cuadro no es reconocido
y tratado oportunamente.
Objetivos: brindar al pediatra los elementos que le permitan:
Reconocer los signos de sospecha de las enfermedades ms
frecuentes de la glndula tiroides en la infancia y adolescencia.
Establecer el grado de urgencia que cada una de las enfermedades implican.
Disear estrategias para prevenir las secuelas.
Para comprender las enfermedades de la glndula tiroides en relacin a su etiologa, consecuencias clnicas, mtodos de estudio
y tratamientos, es conveniente recordar algunos conceptos de
su embriognesis, histologa, funcionamiento y mecanismos de
regulacin funcional. As el abordaje se dividir en una primera parte, destinada a una breve exposicin sobre estos procesos
y una segunda parte en la que se describirn las enfermedades
tiroideas. Se marcarn con letra cursiva las frases que sinteticen
conceptos importantes o conductas que debe considerar el pediatra en su prctica asistencial.
PRIMERA PARTE.
1. Embriologa.
La tiroides es la primera glndula endcrina que aparece durante
el desarrollo embrionario. Se la puede identificar a los 16-17 das
de gestacin como un esbozo endodrmico medial en la cara ventral de la faringe, entre los arcos branquiales 1 y 2. En su proceso
de proliferacin y diferenciacin celular este divertculo tiroideo
se profundiza ventralmente en el mesnquima mesobranquial,
mantenindose en continuidad con el epitelio del piso farngeo
por un pedculo llamado conducto tirogloso. Este conducto se
oblitera en estadios posteriores del desarrollo para luego desaparecer. Su primitivo punto de invaginacin en el vrtice de la "V"
lingual se conoce como agujero ciego lingual.
2. Histologa.
La glndula tiroides est constituda por una agrupacin de folculos. Cada uno de ellos representa una unidad funcional y sus
clulas, distribudas en una capa nica, tienen una cara apical
orientada hacia la cavidad central con contenido coloide y una
cara basal en contacto con los capilares sanguneos (Figura 2). El
coloide constituye el reservorio de la tiroglobulina (Tg), que es la
protena especfica producida por la clula tiroidea. Esta constituye la matriz en la que se van a sintetizar y almacenar las hormonas tiroideas hasta su liberacin. Tambin pueden identificarse clulas parafoliculares.
Una parte del conducto tirogloso puede persistir y mantenerse permeable en cualquier altura de su trayecto, originando el quiste tirogloso.
Las clulas parafoliculares de la glndula tiroides producen calcitonina que es una hormona vinculada con el metabolismo fosfoclcico. Las foliculares o tirocitos sintetizan triyodotironina
(T3) y tiroxina (T4) mediante un complejo mecanismo. Estas dos
ltimas hormonas una vez liberadas a la circulacin general, son
transportadas por protenas especficas hasta los tejidos donde
ejercen su accin metablica. En este proceso de biosntesis y liberacin hormonal ocurren una serie de pasos que se describen
sinteticamente a continuacin (ver Figura 2).
174
ESPECIALISTAS /
15_ ENFERMEDADES TIROIDEAS EN LA INFANCIA Y EN LA ADOLESCENCIA.
5. Mecanismos de accin
de las hormonas tiroideas.
Las clulas tiroideas no diferencian entre el yodo natural y sus istopos radioactivos. Por eso estos ltimos se usan para realizar estudios
funcionales de la glndula o con fines teraputicos para destruir tejidos tiroideos hiperfuncionantes o metstasis de tumores tiroideos
diferenciados.
Tambin se puede utilizar el tecnecio 99 para identificar la presencia de tejido tiroideo, porque es semejante al yodo en su carga inica y en su volumen.
Desyodinasa tipo II: transforma la T4 a T3 y se encuentra distribuda principalmente en el sistema nervioso central, hgado,
rin y en los tejidos perifricos.
Cuando el mecanismo de captacin del yodo est genticamente alterado, los pacientes desarrollan hipotiroidismo y bocio.
La concentracin de la desyodinasa tipo II es inversamente proporcional a la concentracin de T4. Constituye un mecanismo de proteccin de los tejidos ms lbiles -por ejemplo el sistema nervioso- ante
una situacin de hipotiroidismo.
4. Transporte.
La T4 y la T3 circulan en la sangre en parte como aminocidos
libres y en parte unidas a protenas especficas, siendo la TBG
(thyroxine-binding globulin) la ms importante por ser la de
mayor afinidad. Las cifras circulantes de TBG pueden estar aumentadas o disminudas por diferentes situaciones lo que a su
vez aumenta o disminuye los valores totales de las hormonas
tiroideas circulantes, con mantenimiento de la fraccin libre lo
que preserva el eutiroidismo. Los valores de T3 y T4, tanto libres
175
ESPECIALISTAS /
15_ ENFERMEDADES TIROIDEAS EN LA INFANCIA Y EN LA ADOLESCENCIA.
176
las que no funcionan los mecanismos que permiten escapar del efecto Wolff-Chaikoff. En estos casos el contacto con un exceso de yodo
puede conducir a hipotiroidismo y bocio.
SEGUNDA PARTE.
Las enfermedades de la glndula tiroides se presentan con mayor
frecuencia en el sexo femenino.
Ante un paciente con enfermedad tiroidea, siempre deben investigarse antecedentes de tiroideopata en otros miembros de
la familia, porque existe predisposicin familiar para padecer la
misma u otra afeccin de la glndula.
1. Alteraciones tiroideas en
la etapa neonatal.
1.1) RN hijo de madre hipertiroidea. El recin nacido hijo de una
madre que ha padecido un hipertiroidismo durante el embarazo generalmente tiene una funcin tiroidea normal. Pero en su
atencin deben considerarse las siguientes alteraciones, derivadas tanto de la enfermedad de base de la madre como del tratamiento que sta haya recibido:
desnutricin: por la disfuncin hemodinmica de la placenta
producida por la enfermedad materna o por el hipertiroidismo
que el feto pudo haber padecido in tero.
hipertiroidismo transitorio: por pasaje transplacentario de
ATC tiroestimulantes.
hipotiroidismo transitorio: secundario al metimazol, cuando
la dosis fue superior al nivel de seguridad antes referido.
situaciones secuenciales combinadas: de hipotiroidismo secundario al metimazol y hipertiroidismo por los ATC tiroestimulantes.
craneosinostosis: es poco frecuente, pero tiene graves consecuencias neurolgicas.
La duracin de los sntomas depende de la vida media del metimazol o de los ATC maternos que circulan ahora en el RN. Los
nios que estn cursando un hipertiroidismo neonatal pueden
presentar exoftalma, bocio, febrcula, taquicardia, mal progreso
de peso, inquietud e hiperorexia.
Cuando el hipertiroidismo se mantiene ms de lo esperable debe
ESPECIALISTAS /
15_ ENFERMEDADES TIROIDEAS EN LA INFANCIA Y EN LA ADOLESCENCIA.
A su vez cada una de estas formas de hipotiroidismo, se categorizan de acuerdo al momento de inicio de la enfermedad, de la
siguiente manera:
f) Diagnstico: El inicio oportuno del tratamiento est directamente vinculado con el diagnstico temprano del HCP. Pero ste
no puede basarse solamente en la evaluacin clnica, debido a
que la gran mayora de los nios afectados no presentan signos
177
ESPECIALISTAS /
15_ ENFERMEDADES TIROIDEAS EN LA INFANCIA Y EN LA ADOLESCENCIA.
TABLA 2.
Signos clnicos de hipotiroidismo congnito en el
primer mes de vida. Iorcansky S. modificada.
Los sntomas remarcados son los de presentacin
ms constante.
SIGNOS CLNICOS
Facies
Ojos abotagados.
Edema en cara.
Raz de la narz hundida.
Macroglosia.
Especficos
Bocio.
Inespecficos
Ictericia prolongada.
Hernia umbilical y distensin abdominal.
Fontanela posterior >0.5 cm luego del 7 da.
Constipacin.
Piel gruesa fra plida, seca, moteada por
stasis circulatorio.
Brandicardia.
Hipotermia.
Letargo, motilidad disminuida.
Hipersomnia.
Retardo en la eliminacin de meconio.
Llanto ronco y poco vigoroso.
Pelo seco, anemia.
Trastornos de alimentacin por hipersomnia.
178
TABLA 3.
Etiologas del hipotiroidismo primario adquirido.
ETIOLOGAS
Disgenesias tiroideas.
Fallas enzimticas de expresin tarda.
Tiroiditis linfocitrias crnicas.
Enfermedades infiltrativas de la glndula tiroides.
Exposicin a agentes que deprimen la funcin tiroidea
(frmacos o alimentos).
Ablacin tiroidea (quirrgica, con yodo 131, o radioterapia).
2.1.1) HAP en los dos primeros aos de la vida.
a) Etiologa: al igual que en la etapa neonatal, las alteraciones estructurales de la glndula y las fallas enzimticas siguen siendo
en este perodo las causas ms frecuentes.
b) Fisiopatogenia. Las alteraciones referidas generan cuadros
congnitos o adquiridos dependiendo de la gravedad del defecto.
Cuando el tejido tiroideo es muy pequeo, est ausente o la produccin hormonal est muy comprometida, la enfermedad se
manifiesta de manera congnita. Cuando por el contrario tiene
capacidad para cubrir las necesidades del nio, el eutiroidismo
se mantiene por un tiempo variable. Esta situacin se extiende
hasta que, por el incremento de la superficie corporal, la produccin hormonal resulta insuficiente. Ello puede ocurrir durante los
primeros meses de la vida o ms adelante a los 2, 3 o ms aos. A
partir de entonces la TSH se eleva por encima de lo normal (ver
Regulacin de la glndula tiroides) en respuesta a los niveles bajos
de hormonas tiroideas circulantes, lo que aumenta el volumen del
resto tiroideo tratando de normalizar la funcin. As puede aparecer un bocio en algunos pacientes con fallas enzimticas de la
sntesis hormonal, o crecimiento del tejido tiroideo disgentico
generando un abultamiento en el dorso de la lengua, en la lnea
media del cuello o en la base del mismo, segn se trate de una tiroides ectpica o de una hipoplasia de la glndula tiroides ubicada
en su lugar anatmico normal. Por lo general los nios con disgenesia tiroidea que expresan la enfermedad en los 2 primeros aos
de la vida, tienen glndulas demasiado pequeas y no es posible
identificar clnicamente el abultamiento cervical antes referido.
c) Presentacin clnica. En esta edad sigue vigente el riesgo
de dao irreversible del sistema nervioso central y por eso esta
enfermedad debe sospecharse rpidamente despus de su comienzo, atendiendo a sus signos mnimos. El ms frecuente es:
enlentecimiento de la progresin de la talla. Si el cuadro progresa sin tratamiento, los signos y sntomas se manifiestan de
un modo solapado e insidioso, agravndose progresivamente en
la medida que la situacin permanece sin diagnstico (Tabla 4).
Esperar a que el paciente presente los signos caractersticos de la
afeccin, es sinnimo de llegar tardamente al tratamiento.
Cuando en un control de salud se detecta un descenso anormal en la
progresin de la talla, debe presumirse un hipotiroidismo adquirido
entre las etiologas a estudiar.
ESPECIALISTAS /
15_ ENFERMEDADES TIROIDEAS EN LA INFANCIA Y EN LA ADOLESCENCIA.
capacidad funcional que los que manifiestan la disfuncin tempranamente. Esto motiva que la hipertrofia glandular se haga
visible y suelen llegar a la consulta por alguno de los siguientes
signos:
Bulto en la lnea media del cuello (Figura 4) o del dorso de la
lengua (Figura 5).
Bocio
Enlentecimiento de la progresin de la talla.
Es importante no interpretar la primer situacin como un tumor lingual o como un quiste tirogloso, sin realizar los estudios correspondientes. Su reseccin podra extirpar el nico resto tiroideo funcionante, con las mismas consecuencias clnicas que una atireosis.
En todo tumor de la lnea media del cuello se debe realizar una centellografa con tecnecio o yodo para certificar o descartar la presencia
de tejido tiroideo a ese nivel. Si corresponde a una disgenesia tiroidea,
concentrar el trazador administrado en la zona de la tumoracin y si
se trata de un quiste tirogloso, la tiroides se dibujar en su ubicacin
normal. Tambin puede recurrirse a la realizacin de una ecografa
de la zona. En manos experimentadas podr visualizarse presencia
de tejido tiroideo en su ubicacin normal y una imagen qustica en la
zona del abultamiento, en los casos en que el mismo corresponda a un
quiste tirogloso.
c) Evolucin. El tratamiento por lo general revierte todos los sntomas sin secuela. Pero si el hipotiroidismo se ha mantenido por
un perodo prolongado deben considerarse dos complicaciones
probables:
Deterioro de la talla final como resultado de un crecimiento de
recuperacin incompleto, despus instaurado el tratamiento.
Deterioro de la calidad de vida del nio durante el tiempo en
el que se mantuvo el hipotiroidismo sin tratamiento, con sus
implicancias psicolgicas posteriores.
Sin embargo, lamentablemente siguen llegando pacientes en los
que se ha resecado una tiroides disgentica porque fue errneamente interpretada como un tumor lingual o cervical.
La disgenesia tiroidea no debe resecarse. Su volumen se reducir una
vez instaurado el correspondiente reemplazo hormonal.
d) Evolucin. Con el tratamiento los signos se revierten generalmente sin secuela posterior. Sin embargo, si el hipotiroidismo se
mantiene sin diagnstico y consecuente tratamiento durante un
tiempo, se produce dao neurolgico irrecuperable.
El diagnstico y tratamiento del hipotiroidismo es una urgencia durante los 2 primeros aos de la vida, porque el perodo crtico de crecimiento y maduracin del sistema nervioso central se extiende hasta
esa edad.
Lamentablemente no es infrecuente que lleguen a la consulta endocrinolgica pacientes con dao neurolgico por hipotiroidismo
adquirido diagnosticado tardamente, en los que el pediatra no
consider esta posibilidad apoyndose en el antecedente de una
pesquisa neonatal negativa.
2.1.2) HAP entre los dos y cinco aos de edad.
Cuando el cuadro se inicia despus de los 2 aos, su efecto deletreo sobre el sistema nervioso central es significativamente
menor y en general todos los sntomas son reversibles con el tratamiento.
b) Presentacin clnica: En general los nios que logran mantener el eutiroidismo por varios aos con estas alteraciones tiroideas, tienen tejido tiroideo de mayor tamao o con mayor
a) Etiologa. A partir de esta edad empiezan a aparecer las enfermedades inmunolgicas de la glndula tiroides como las etiologas ms importantes de los HAP, lo que se acenta en los aos
179
ESPECIALISTAS /
15_ ENFERMEDADES TIROIDEAS EN LA INFANCIA Y EN LA ADOLESCENCIA.
180
ESPECIALISTAS /
15_ ENFERMEDADES TIROIDEAS EN LA INFANCIA Y EN LA ADOLESCENCIA.
o escolar. Hasta ese momento la hiperorexia y el adelgazamiento suelen interpretarse como parte de los cambios fsicos puberales, y las diferencias en la conducta y en el rendimiento escolar
como dependientes del ingreso a la adolescencia.
Se debe sospechar esta enfermedad cuando se perciban cambios bruscos en la conducta y en el rendimiento escolar en nios que han presentado un comportamiento normal hasta ese momento.
Debe investigarse la presencia de hipertiroidismo cuando se detecten
signos cardiovasculares tales como: taquicardia, hipertensin arterial,
o palpitaciones sin causa aparente.
2.3) Ndulos tiroideos.
a) Definicin. Es una lesin focal hiperplsica de la glndula tiroides con caractersticas diferentes a las del parnquima adyacente.
b) Etiologa. Muchas enfermedades tiroideas benignas o malignas, de etiologa gentica, infecciosa o inmunolgica pueden presentarse como un ndulo (Tabla 5). El desafo para el pediatra ante
esta consulta, es establecer la diferencia entre un proceso benigno
y maligno que le permita definir la conducta a seguir.
TABLA 5.
Clasificacin etiolgica de los ndulos
de la glndula tiroides.
CLASIFICACIN
Benignos:
Adenoma.
Anomalias del desarrollo tirideo.
Abseso tirideo.
Estudio funcional: Determinaciones hormonales: T3, T4, T4 libre y TSH. De eleccin T4 y TSH. Centellografa con yodo 131.
Utilizada slo por el especialista para la evaluacin de situaciones puntuales. Prueba de TRH. Debe ser indicada e interpretada
por el especialista.
Localizacin de la glndula y estudio de su estructura: Centellografa con Tc Ecografa
Evaluacin inmunolgica: Determinacin de anticuerpos antitiroglobulina y antifraccin microsomal, antireceptor de TSH .
Evaluacin histolgica: Puncin biopsia
4. Tratamientos de las
enfermedades tiroideas.
Como en todas las enfermedades endocrinolgicas, el tratamiento de las disfunciones tiroideas tiene como principal objetivo corregir las consecuencias del funcionamiento glandular
alterado, alcanzando el eutiroidismo.
En los cuadros con dficit hormonal corresponde disear el correspondiente reemplazo y en los de exceso frenar la produccin
exagerada.
Si bien existen dosis estimativas de los diferentes medicamentos a utilizar, en ambos casos stas deben ajustarse de acuerdo
a la respuesta de los pacientes evaluada en base a la clnica y los
resultados de laboratorio. Por lo tanto existe una dosis de Levotiroxina en el hipotiroidismo o de Metimazol en el hipertiroidismo, individualmente estimada para cada paciente, que depende
de la magnitud del defecto, de la edad del nio y de la respuesta
obtenida.
En el caso de los ndulos tiroideos el enfoque teraputico depende de la etiologa.
Bocio multinodular.
Tiroiditis.
Quistes.
Malignos:
Carcinoma.
Infiltracin de procesos extratirideos.
c) Diagnstico y evolucin. Depende de la etiologa. Merece
consulta especializada.
d) Comentarios. En algunos casos de cncer de tiroides, el compromiso del parnquima glandular pasa desapercibido durante
mucho tiempo o puede no dar expresin clnica, hasta que se
hace evidente el abultamiento provocado por una adenopata
metastsica en la regin laterocervical prxima a la glndula. En
estas situaciones el diagnstico tardo agrava el pronstico de la
enfermedad. En general el tratamiento temprano permite una
buena evolucin, aunque en los ltimos aos se ha detectado una
mayor agresividad de la afeccin.
Todo ndulo de tiroides o una adenopata laterocervical prxima a la
glndula, sin caractersticas inflamatorias francas y sin una causa evidente, debe obligar a la presuncin de una enfermedad tiroidea maligna. Es una urgencia peditrica.
El cncer de tiroides es una enfermedad que diagnosticada tempranamente puede tener una resolucin favorable mediante la asociacin de
tratamiento quirrgico y la administracin de yodo radioactivo.
Conclusiones.
En los controles de salud de los nios siempre debe investigarse la
presencia de signos de sospecha de disfuncin endocrinolgica.
En esta especialidad tan vinculada a los procesos de crecimiento y desarrollo, donde los signos de casi todas sus patologas son
muy discretos en su comienzo, debe agudizarse al mximo la
observacin ya que es trascendente llegar tempranamente a los
181
ESPECIALISTAS /
15_ ENFERMEDADES TIROIDEAS EN LA INFANCIA Y EN LA ADOLESCENCIA.
La mayora de las enfermedades endocrinolgicas no se presentan con signos floridos. Ellos pueden ser descubiertos tempranamente slo si se los investiga. nicamente el pediatra puede
contribuir al diagnstico precoz. El especialista recin puede participar despus de la presuncin por l formulada.
La interpretacin de normalidad/anormalidad del proceso de crecimiento y desarrollo del nio, es una herramienta semiolgica
de gran utilidad para presumir tempranamente una gran mayora
de las enfermedades endocrinolgicas durante la infancia.
En la etapa de estudio as como en la de tratamiento una vez
confirmada la enfermedad, el pediatra debe integrar el equipo
ampliado de atencin del nio. El endocrinlogo peditrico y su
equipo de colaboradores (laboratorio especializado, medicina
por imgenes, psicopatologa, asistencia social, enfermera especializada) se responsabilizarn por el tratamiento del nio en
lo referido a su afeccin glandular y el pediatra por su parte, en
estrecha comunicacin con el grupo especializado, conducir a
la familia y al paciente en su nueva condicin de enfermo crnico. Adems debe seguir actuando como marco de contencin
para todas las otras situaciones que habitualmente acontecen en
la vida de un nio.
(+)
TRH
ADENOHIPFISIS
TSI
(+)
(-)
TSH
T4
I
TODO ORGNICO
(-)
TIROIDES
182
T3
16
SNDROME COQUELUCHOSO.
PROF. DRA. MARA ROSA AGOSTI.*
Definicin.
Se define sndrome coqueluchoso a una entidad caracterizada por
la presentacin de tos paroxstica con reprise y/o apneas.
Etiologa.
Virus: Sincitial respiratorio, Adenovirus, Parainfluenza.
Bacterias: Bordetella pertussis y parapertussis, Chlamydia trachomatis.
Virus Sincitial Respiratorio (RSV).
Es un paramixovirus RNA envuelto, que carece de las nucleoprotenas de superficie neuraminidasa y hemaglutinina. Contiene 10
genes que codifican 11 protenas virales. Las protenas F y G se
relacionan con la infectividad y la respuesta inmune.
Se han identificado 2 subgrupos antignicos mayores (A y B) que,
a menudo, circulan juntas, aunque pueden haber epidemias de
ambos por separado. Pueden identificarse mediante anticuerpos
monoclonales. En general, el A parece ser ms prevalente y el
responsable de los cuadros clnicos de mayor gravedad.
Adenovirus.
Son virus DNA, de doble cadena, sin envoltura y de tamao intermedio, clasificados en subgrupos de la A a la G. Actualmente
se han identificado 51 serotipos diferentes, todos ellos incluidos
en los subgrupos A y E, a excepcin de los tipos 40 y 41 que constituyen los grupos E y F. Los serotipos ms frecuentemente recuperados de los nios con infecciones respiratorias agudas son:
Ad1, Ad2, Ad3, Ad5, y Ad7 (Schimitz et al. 1983). Ad3, Ad7 y, con
menos frecuencia, Ad 21, estn involucrados en infecciones graves en los nios.
gran negativo, inmvil, aerobio, de 1 a 2 m de longitud encapsulado (con mtodos apropiados puede demostrarse la presencia
de una cpsula).
Para su cultivo es til el suero nutritivo usado por Bordet y Gengou ( glicerina patatas sangre) al que se le agrega penicilina
cristalina para inhibir el desarrollo de microorganismos contaminantes. Elabora exotoxinas que penetran en la clula del
husped y causan los signos y sntomas de la enfermedad. Igual
que otras bacterias gramnegativas, posee una endotoxina que es
probablemente responsable de la fiebre.
Componentes de Bordetella pertussis.
Toxina pertussis, protena, de accin local y sistmica, impide
quimiotaxis, fagocitosis y actividad bactericida; responsable de
encefalopata, linfocitosis e hipoglucemia.
Adenilciclasa, protena, de accin local, acta sobre los
neutrfilos.
Citotoxina traqueal, inhibe la sntesis de ADN, ciliostasia.
Endotoxina, lipopolisacrido, de accin sistmica, responsable
de la fiebre.
Aglutingeno fimbrial, protena de accin local, facilita la
adherencia al epitelio respiratorio.
Hemaglutinina filamentosa (HAF), protena de accin local,
permite la adherencia de la bacteria a las cilias.
Toxina dermonecrtica, accin local, citotxica para el epitelio
respiratorio.
Pertactina, protena de accin local.
Epidemiologa.
Virus Parainfluenza.
Chlamydia trachomatis.
Es un agente bacteriano intracelular obligado que posee un mnimo de 18 variedades serolgicas ( serovariedades ), divididas en
las siguientes variedades biolgicas ( biovariedades ): oculogenitales ( serovariedades A- K) que tambin causan la manifestaciones respiratorias en el recin nacido y lactante pequeo, y linfogranuloma venreo ( serovariedades L1, L2, L3 ). Por lo general el
tracoma es causado por las serovariedades A C, y las infecciones
genitales y perinatales por las serovariedades B y D K.
Bordetella pertussis.
El gnero Bordetella contiene 8 especies de bacterias con similar
morfologa y tamao: B. pertussis, B. parapertussis, B. bronchiseptica (patgenos respiratorios), B. avium (actualmente llamada
Alcaligenes faecalis), B. binzii (A. faecalis tipo II), B. holmesii, B.
hematum y B. petrii.
El principal agente etiolgico es Bordetella pertussis, patgeno
humano aislado en 1906 por Bordet y Gengou. Es un cocobacilo
El perodo de contagio es de 3 a 8 das aunque en lactantes pequeos puede durar hasta 3 4 semanas. Las personas con alto riesgo
de enfermedad grave o muerte son los prematuros, adultos mayores, con enfermedades cardiopulmonares crnicas e inmunocomprometidos
RSV puede causar epidemias anuales durante el invierno y principios de la primavera en pases con climas templados. La infeccin ocurre en los primeros 2 aos de vida con un pico en el primer ao que es mximo entre los 2 y 6 meses, Las reinfecciones
son comunes, de manera que a los 2 aos casi un 50% de los nios
se han infectado ms de una vez.
El perodo de incubacin es de 2 a 8 das.
183
ESPECIALISTAS /
16_ SINDROME COQUELUCHOSO.
Adenovirus.
Las infecciones por adenovirus estn extendidas por todo el
mundo, son endmicas en todas las pocas del ao y se presentan
brotes epidmicos en primavera e inicio del verano. Los serotipos
3 y 7 son los que con mayor frecuencia se aslan en caso de enfermedad respiratoria grave.
Afectan principalmente a lactantes y nios menores de 5 aos, a
los que estn en contacto con otros nios (guarderas, instituciones semicerradas).
La propagacin de la infeccin se hace por va area y fecal oral.
El perodo de mxima transmisin de las infecciones por adenovirus corresponde a los primeros das de la enfermedad aguda,
pero es frecuente la eliminacin persistente e intermitente durante periodos ms prolongados, inclusive meses. Son habituales
las infecciones asintomticas. Puede haber reinfeccin.
El perodo de incubacin de las infecciones respiratorias vara
de 2 a 14 das.
Virus Parainfluenza.
Las infecciones por virus parainfluenza son de distribucin
mundial, con patrones estacionales similares en la mayora de los
pases con clima templado. El P1 puede causar brotes epidmicos
en otoo y P3 parece tener preferencia por la primavera y el verano. P2 es ms irregular en su aparicin.
Se transmiten de persona a persona por contacto directo y exposicin a secreciones nasofarngeas contaminadas a travs de
gotitas respiratorias y fmites.
La edad de la infeccin primaria vara segn el serotipo. Es ms
frecuente que la infeccin por P3 afecte a lactantes, siendo una
causa importante de infeccin respiratoria baja. Las infecciones
entre el ao y los 5 aos de edad se asocian con P1 y ocasionalmente con P2.
El perodo de incubacin vara de 2 a 6 das.
Chlamydia trachomatis.
C. trachomatis es un patgeno causante de infecciones de transmisin sexual en adolescentes sexualmente activos y adultos
jvenes. Alrededor del 50% de los hijos nacidos por va vaginal
de mujeres infectadas, adquieren la infeccin. En recin nacidos
que adquieren la infeccin por Chlamydia trachomatis el riesgo
de conjuntivitis es de 25 a 50% y de neumona de 5 a 20%.
Se desconoce el grado de contagiosidad de la enfermedad pulmonar, pero parece ser baja.
Bordetella pertussis.
La tos convulsa es una enfermedad de distribucin universal. El
nico reservorio de Bordetella pertussis es el hombre. El contagio
de produce por la microgota salival (gotitas de Pflgge), por secreciones de las vas respiratorias o bien por fmites recientemente contaminados.
La transmisin del agente es mxima en el perodo catarral previo a la instalacin de los paroxismos quintosos y disminuye progresivamente despus de la segunda semana de iniciada la quinta; en general no resulta contagiosa a partir de la cuarta semana.
La administracin de los antibiticos de eleccin de esta patologa abrevia el perodo de contagio a cinco das desde el inicio del
tratamiento.
La tos convulsa es endmica, y en Argentina, hasta que en el
ao 1985 se introdujo la vacuna para nios en edad escolar, las
epidemias se presentaban cada dos a cuatro aos. La mayor incidencia se observa en poblaciones de bajo nivel socioeconmico y
cultural, y en reas de mayor densidad demogrfica, por lo que,
sobretodo en pases en desarrollo, constituye un importante pro-
184
blema de salud. La incidencia de tos convulsa se ha incrementado desde 1990 y actualmente ha vuelto a emerger, inclusive
en pases con alta cobertura de vacunacin. Entre las causas
de esta reemergencia se puede nombrar la corta duracin de la
inmunidad conferida por las vacunas, la divergencia antignica
entre las bacterias que circulan en la poblacin y las cepas vacunales, las variantes polimrficas documentadas en al menos,
dos protenas cuyo rol es esencial en la inmunidad contra especies de Bordetella: ptx y prn, y finalmente, la falta de efectividad
en la proteccin cruzada entre las diferentes especies del gnero
que tambin pueden causar enfermedades respiratorias y cuya
incidencia se ha incrementado. La enfermedad tiene una mayor
prevalencia a fines del invierno y comienzos de la primavera.
Pero esta distribucin estacional no se registra en nuestro medio
donde se observa la mayor frecuencia a fines de la primavera y
comienzos del verano.
En ausencia de inmunidad adquirida por vacunas o enfermedad,
la coqueluche puede presentarse en cualquier grupo de edad; sobretodo en el recin nacido, debido que la inmunidad no se adquiere por va transplacentaria, y como consecuencia, durante
los brotes epidmicos se presentan numerosos casos en los primeros meses de vida. El grupo ms expuesto y el que registra
la mayor tasa de letalidad, es el de menores de cuatro aos.
Situacin epidemiolgica en la Argentina.
La notificacin de casos de coqueluche desde el ao 2002 ha ido
en aumento. Durante los aos 2004-2005 la tasa de notificacin
se increment un 50% y un 150%, respectivamente, en relacin al
2003; la mayor parte del incremento en el orden nacional se debe
a la regin sur. Durante los aos 2006, 2007, 2008 y 2009 se notificaron 1740, 2754, 3107 y 1794 casos respectivamente, con una
tasa por 10000 habitantes que oscil entre 0,45 y 0,78.
En el ao 2011 se registraron 6052 casos sospechosos, de los cuales 1293 fueron registrados como confirmados. En el SIVILA se
notificaron para el mismo periodo 7778 casos sospechosos, con
un total de 1653 casos positivos para B. pertussis (1498 confirmados (B. pertussis) y 155 probables (B. pertussis). La notificacin de
casos sospechosos se mantuvo durante todo el ao, con una mayor frecuencia en las semanas epidemiolgicas correspondientes
a la estacin invernal, sin embargo la curva de los casos que finalmente fueron confirmados no mostr el mismo patrn estacional mantenindose estable a lo largo de todo el ao.
Observando la informacin actual proveniente de la vigilancia
clnica en relacin con los ltimos 5 aos, se comprueba que durante todo el 2011 los casos notificados se encontraron por encima de lo esperado. Este aumento, junto con el real incremento
de la enfermedad en la poblacin, es acorde con el ciclo epidmico
de la enfermedad y probablemente responda, adems, a una mayor sensibilidad del sistema para la deteccin de casos.
Luego del aumento de casos observados entre los aos 2010 y
2011, se verifica una tendencia en descenso. Entre las semanas
epidemiolgicas 1 - 53 del ao 2014 se registran 7889 casos sospechosos de coqueluche, de los cuales 561 fueron clasificados
como confirmados (Figura1).
Situacin epidemiolgica en la provincia de Buenos Aires.
En la provincia de Buenos Aires, a partir del ao 1998 se comienza
a observar un aumento de la tasa de notificacin de tos convulsa,
situacin que se reitera en algunos partidos del conurbano bonaerense e interior en los aos subsiguientes.
El comportamiento de las tasas de notificacin fue similar en el
perodo 1998-2002 y se registr un aumento considerable en los
aos 2003 y 2004. Durante el ao 2005 se observ un significativo aumento en la notificacin continuando con dicha tenden-
ESPECIALISTAS /
16_ SINDROME COQUELUCHOSO.
FIGURA 1.
Coqueluche. Casos sospechosos y confirmados por C2 SE 1 a 53 de 2014. Argentina.
NMERO DE CASOS
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53
SOSPECHOSOS
SEMANAS EPIDEMIOLGICAS
CONFIRMADOS
miolgico con otro caso confirmado por laboratorio. (PCR positiva en aspirados nasofarngeo o traqueal).
Durante el ao 2014 se notificaron 1628 casos de sndrome coqueluchoso, de los cuales fueron confirmados 144. El mayor nmero
de casos se observ en menores de 1 ao y en mayores de 35 aos
Manifestaciones Clnicas.
Notificacin.
Adenovirus.
Las infecciones por adenovirus 1, 2, 3, 5,12 y 19, pueden presentar
un sndrome parecido a la tos ferina: accesos de tos sin predominio nocturno. Se presenta con mayor frecuencia en menores de
36 meses.
Parainfluenza.
El virus tipo 3 se asocia con bronquiolitis, sndrome coqueluchoide y neumona en los lactantes y los nios pequeos.
Chlamydia trachomatis.
La neumona en los lactantes es una enfermedad afebril de comienzo insidioso que se presenta entre 2 y 19 semanas despus
del nacimiento. Se inicia gradualmente con rinitis y posteriormente se aade taquicardia, a veces intensa, y tos pertusoide,
aunque sin reprise. El nio suele permanecer afebril. En un 50%
de los casos se asocia a conjuntivitis purulenta.
Bordetella pertussis
Perodo de incubacin.
El perodo de incubacin es asintomtico y oscila entre 7 a 10 das.
Las manifestaciones clnicas se dividen en tres perodos, que se
suceden uno tras otro, sin lmite preciso: catarral, paroxstico o
de estado, convalecencia
185
ESPECIALISTAS /
16_ SINDROME COQUELUCHOSO.
Complicaciones.
Las complicaciones pueden ocasionar secuelas graves y permanentes, ser agravantes de desnutricin y producir bito; se dividen en: mecnicas, infecciosas y neurolgicas.
186
Mecnicas.
Las complicaciones mecnicas son provocadas por las intensas
sacudidas abdominales en un acceso tucsgeno
Evolucin y Pronstico.
La evolucin y pronstico dependen de varios factores:
Edad: en los lactantes se presenta el mayor nmero de complicaciones y muertes; la letalidad es de aproximadamente 1 %
en menores de 1 ao y segn nuestra experiencia, cuando se
hospitalizan, la letalidad es de 5.7%.
Gnero: el gnero femenino es el grupo de mayor incidencia y
en el que se presentan ms complicaciones
Estado nutricional
Estado inmunitario
Complicaciones
Tratamiento oportuno
Secuelas.
Las secuelas estn determinadas por la presencia de complicaciones, tanto respiratorias como neurolgicas
ESPECIALISTAS /
16_ SINDROME COQUELUCHOSO.
Diagnstico.
Epidemiolgico.
El diagnstico epidemiolgico debe realizarse teniendo en cuenta la edad, gnero, procedencia, estado inmunitario, antecedentes de vacunacin especfica, contacto con enfermos o casos similares, y adolescentes o adultos que conviven con bronquitis o
tos persistente.
Clnico.
Para el diagnstico clnico, debe recordarse la definicin de caso
sospechoso segn edad.
Mtodos auxiliares de diagnstico.
Exmenes complementarios de laboratorio de rutina.
Hemograma: en la tos convulsa es caracterstica la leucocitosis
entre 20.000 y 30.000/ mm3. En algunos casos se observan "
reacciones leucemoides , ms de 30.000 / mm3. La linfocitosis
es importante, 60 80%. La modificaciones se mantienen por
un perodo de 2 a 3 semanas, normalizndose lentamente.
En la infeccin por Chlamydia trachomatis el recuento leucocitario es normal o con leucocitosis, y en la frmula leucocitaria
se observa eosinofilia.
Exmenes complementarios de laboratorio especializados
Investigacin de antgenos virales en secreciones nasofarngeas: con tcnicas de inmunofluorescencia y enzimoinmunoanlisis. La sensibilidad de estos estudios oscilan entre 80
y 90 %. En la figura 15 se observa inmunofluorescencia directa
para deteccin de RSV en secreciones nasofarngeas
Aislamiento viral en secreciones nasofarngeas: Virus sincitial respiratorio: se basa en el aislamiento del virus en cultivo
celular (fibroblastos de pulmn de embrin humano o clulas
Hep2 o HeLa) a partir de muestras clnicas, fundamentalmente: lavados nasofarnegeos o aspirados nasofarngeos. El efecto
citoptico caracterstico del virus es la aparicin de sincitios,
clulas gigantes multinucleadas. Siendo aplicable a las tcnicas
de aislamiento el empleo del shell-vial, tincin con anticuerpos monoclonales anti-RSV para obtener resultados en menor
tiempo, 18-24 horas.
Reaccin en cadena de la polimerasa: virus parainfluenza ,
RSV y C trachomatis.
Investigacin de antgenos de Chlamydia trachomatis en secreciones nasofarngeas: con tcnicas de inmunofluorescencia
directa y ELISA.
Aislamiento del agente causal: en el caso de B. pertussis el
mayor nmero de cultivos positivos se obtiene en la fase catarral y declinan rpidamente al comienzo del perodo paroxstico. Las muestras adecuadas para el cultivo son: el aspirado
nasofarngeo, el hisopado nasofarngeo (hacerlo con dacrn,
nunca algodn) y el esputo (solamente en adultos).
Bordetella pertussis es extremadamente lbil, por lo que se
aconseja cultivar inmediatamente.
El medio de cultivo ms usado es el agar Bordet-Gengou suplementado con sangre de carnero o de caballo desfibrinada, o
Regan-Lowe o Stainer-Scholte sinttico suplementado.
Deteccin de secuencias genmicas mediante la reaccin
en cadena de la polimerasa (RCP): el aspirado nasofarngeo
es la muestra ms adecuada y el tiempo de conservacin debe
ser mnimo. Para obtener resultados ptimos la muestra debe
recogerse en los perodos catarral o paroxstico.
No se ha definido una regin especfica de amplificacin que
pueda ser universalmente reconocida. Las recomendaciones
de los Centros de Control de Enfermedades de los Estados Uni-
Estudios serolgicos: con sueros pareados en los perodos paroxstico y de convalecencia. Se han desarrollado con tcnica ELISA
para detectar IgG e IgA srica especficas. En nuestro pas se utiliza una tcnica de ELISA que emplea como antgenos B pertussis
enteras. Esta metodologa resulta til para estudios epidemiolgicos, de vigilancia y para diagnstico en adolescentes y adultos.
La recomendacin de la Organizacin Mundial de la Salud (OMS)
para el empleo de los mtodos de diagnstico es la siguiente
Menores de un ao: la prioridad es el cultivo. La RCP cuando el
cultivo no est disponible. la serologa no resulta apropiada
Nios: realizar cultivo, RCP o serologa. Cultivo o RCP solamente durante las fases catarral o paroxstica y serologa teniendo en cuenta que la vacunacin no se haya recibido en los tres
aos previos al momento de la obtencin de la muestra
Adultos: serologa, si no recibi la vacuna en los tres aos previos y en segundo lugar, RCP
Diagnstico por imgenes.
Radiografa de trax: en algunos casos se observan imgenes hiliofugales bilaterales, otras ocupan el seno costodiafragmtico
(tringulo de Gttche) e imgenes reticulares. Corresponden a
atelectasias causadas por las secreciones viscosas que obstruyen
bronquios y bronquiolos.
Diagnsticos Diferenciales.
Debe plantearse con otras enfermedades respiratorias como:
Laringotraqueobronquitis
Bronquiolitis
Neumonitis
Mucoviscidosis
Adenopatas mediastnicas
Cuerpos extraos
Reflujo gastroesofgico
Tratamiento recomendado.
Especfico.
Eritromicina, es el antimicrobiano de eleccin. Se administra
a razn de 40-50 mg/kg/da, fraccionado cada 6 horas, durante
14 das.
Azitromicina 10 mg/kg/da, por 3-5 das y,
Claritromicina 10-15 mg/kg/da durante 7 das ( contraindicado
en menores de 1 mes de vida )
Sintomtico y de sostn.
Reposo y dieta adecuada a la edad.
Hidratacin.
Los lactantes, si presentan forma clnica apneica, deben hospitalizarse.
Kinesioterapia respiratoria.
Ambiente hmedo.
Oxigenoterapia y nebulizaciones, segn condicin clnica.
187
ESPECIALISTAS /
16_ SINDROME COQUELUCHOSO.
188
ESPECIALISTAS /
16_ SINDROME COQUELUCHOSO.
fiebre, de 38-40C,
malestar,
anorexia,
llanto persistente < 3 h,
vmitos,
Bibliografa
Rodrguez DA, Rodrguez-Martnez CE, Crdenas AC, Quilaguy IE, Mayorga
LY, Falla LM, Nino G. Predictors of severity and mortality in children
hospitalized with respiratory syncytial virus infection in a tropical region.
Pediatr Pulmonol. 2014;49(3):269-76.
Moura PO, Roberto A, Hein N, Baldacci E, Vieira SE, Molecular
epidemiology of human adenovirus isolated from children hospitalized
with acute respiratory infection in So Paulo, Brazil. 2006; 79 ( 2 ): 174 181
Moura FEA, Mesquita Jac RL de, Portes SAR, Ramos EAG, Siqueira M
M. Antigenic and genomic characterization of adenovirus associated to
respiratory infections in children living in Northeast Brazil. Mem. Inst.
Oswaldo Cruz. 2007; 102(8): 937-941.
Byington CL, Wilkes J, Korgenski K, Sheng X. Respiratory syncytial virusassociated mortality in hospitalized infants and young children. Pediatrics.
2015;135(1):e24-31.
Ferronato AE, Vieira SE: Respiratoty viral infections in infant with
clinically suspedted pertussis. J Pediatr ( Rio J)2013; 89:549 - 53
Li Y, Xiong L, Huang Y, Xia Y, Zhou H, Xu F, O'Sullivan MV. The clinical
characteristics and genotype distribution of Chlamydia trachomatis
infection in infants less than six months of age hospitalized with
pneumonia. Infect Genet Evol. 2015; 29:48-52
Vega Brice LE, Pulgar D, Potin M, Ferres G. Caractersticas clnicas
y epidemiolgicas de la infeccin por virus parainfluenza en nios
hospitalizados. Rev Chil Infect 2007; 24 (5): 377 383
Dunn JJ, Miller MB. Emerging respiratory viruses other than influenza.
Clin Lab Med. 2014; 34(2):409-30.
Winter K, Glaser C, Watt J, Harriman K; Centers for Disease Control and
Prevention (CDC). Pertussis epidemic--California, 2014.MMWR Morb
Mortal Wkly Rep. 2014; 63(48):1129-32
Celentano LP, Massari M, Paramatti D, Salmaso S, Tozzi AE. Resurgence of
pertussis in Europe. Pediatr Infect Dis J. 2005; 24 (9) : 761-5
Clark TA. Changing pertussis epidemiology: everything old is new again. J
Infect Dis. 2014; 209 (7):97881
Centers for Disease Control and Prevention. National Notifiable Diseases
Surveillance System. Pertussis (Whooping Cough) (Bordetella pertussis)
2014 case definition. 2014. Available from:http://wwwn.cdc.gov/nndss/
script/casedef.aspx?CondYrID=950&DatePub=1/1/2014.
Fingermann M, Fernandez J, Sisti F, Rodrguez ME, Gatti B, Bottero D:
Differences of circulating Bordetella pertussis population in Argentina
from the strain used in vaccine production. Vaccine. 2006; 24:3513 3521
Boletn Integrado de Vigilancia N 245 Secretara de Promocin y
Programas Sanitarios. Ministerio de Salud. Presidencia de la Nacin.
Febrero 2015
Riva Posse C, Miceli M. Evolucin de la tos convulsa en la Argentina a
finales del siglo XX. Medicina 2005; 65 (1): 7 - 16
Boletn Epidemiolgico N 3. Direccin Provincial de Atencin Primaria de
la Salud. Direccin de Epidemiologa. Diciembre 2014; pag 5 60
Cherry JD. The present and future control of pertussis. Clin Infect Dis.
2010;51(6):6637
Hara M, Fukuoka M, Tashiro K, Ozaki I, Ohfuji S, Okada K, Nakano T,
Fukushima W, Hirota Y. Pertussis outbreak in university students and
evaluation of acellular pertussis vaccine effectiveness in Japan. BMC Infect
Dis. 2015 ; 6;15(1):45
Torres RS, Santos TZ, Torres RA, Pereira VV, Fvero LA, Filho OR, Penkal
M, Araujo LS. Resurgence of pertussis at the age of vaccination: clinical,
epidemiological, and molecular aspects. J Pediatr (Rio J). 2015 [ available
from: http//dtr www.sciencedirect.com/science/journal/aip00217557
Ministerio de Salud. Presidencia de la Nacin. Prevencin de la Infeccin
Respiratoria Aguda Grave por RSV en pediatra. Anticuerpo monoclonal
especfico ( Palivizumab). Lineamientos tcnicos, Argentina 2014
Briks LF: Pertussis: new vaccination strategies to present an old disease. J
Health Biol Sci; 2013; 1:73 - 83
Nicolai Nenna R, Stefanelli P, Carannante A, Schiavariello C, Pierangeli
A et al: Bordetella pertussis in infant hospitalizednfor acute respiratory
simptoms remains a concern. BMC Infect Dis; 2013; 13: 526
Munoz FM, Bond NH, Maccato M, Pinell P, Hammill HA, et al. Safety
and immunogenicity of tetanus diphtheria and acellular pertussis (Tdap)
immunization during pregnancy in mothers and infants: a randomized
clinical trial. JAMA. 2014; 311(17):1760-9.
189
17
VARICELA:
COMPLICACIONES EN
INMUNOCOMPETENTES.
PROF. DRA. MARA ROSA AGOSTI.*/ DR. JUAN CARLOS MORALES.**/ DRA. MARIEL GARCA.***
SERVICIO DE ENFERMEDADES INFECCIOSAS PROF. DR. EMILIO CECCHINI
HOSPITAL DE NIOS SUPERIORA SOR MARA LUDOVICA.
Introduccin.
La infeccin por el virus varicela zoster (VZV) est muy difundida en las comunidades no vacunadas. Se caracteriza por producir una enfermedad exantemtica generalizada (varicela), que es
expresin de la primoinfeccin; y un cuadro de reactivacin, ms
frecuente en el adulto y habitualmente localizado en una metmera nerviosa sensitiva (herpes zoster o zona).
El virus varicela zster es un virus ADN, que pertenece a la familia Herpesviridae, le corresponde el N 3 entre los 8 virus herpes que producen patologa en el hombre. Tiene una envoltura
con espculas glucoproteicas que desempean un rol importante,
tanto para la invasin de las clulas, como para el desarrollo de
inmunidad humoral. Es muy lbil en el medio ambiente exterior.
Como todos los virus herpes, luego de la primoinfeccin permanece latente toda la vida dentro del organismo, pudiendo o no
reactivarse posteriormente. Posee el gen de la timidasa-quinasa
por lo cual es sensible a los antivirales anlogos como el aciclovir.
Epidemiologa.
Cuadro Clnico.
Antes del advenimiento de la vacunacin especfica, todos los nios padecan varicela. En cambio, la frecuencia del herpes zoster
es menor y en oportunidades ello es debido a algn grado de inmunocompromiso.
La varicela, pese a su tradicional carcter benigno, en determinadas circunstancias (edad, condicin inmunolgica, factores epidemiolgicos, entre otros) puede cursar de manera grave y fatal.
Etiologa.
Tiene distribucin universal y prevalencia estacional en los climas templados, fin del invierno primavera.
La ocurrencia de epidemias es ms frecuente cuando los nios
comienzan a socializarse (jardines maternales, de infantes y primeros grados de la escuela primaria)
En los pases en los que la vacuna est incluida con estrategia
universal, la varicela es una enfermedad controlada / eliminada
(Estados Unidos, Uruguay).
En Argentina, la varicela es una enfermedad endemoepidmica.
La presentacin de epidemias es cclica, con intervalos de 3 5
aos y que se prolongan por 1 2 aos. Se inician a fin del invierno y alcanzan el pico a mediados de la primavera. Desde el control
/ eliminacin del sarampin a fines de la dcada de los 90, es la
primera causa de internacin por enfermedad exantemtica en
los servicios especializados de Infectologa Peditrica. El grupo
de edad ms afectado es el de menores de 5 aos.
190
ESPECIALISTAS /
17_ VARICELA.
gia), cefalea, astenia / adinamia e hiporexia acentuadas, odinofagia / odinodisfagia con importante afectacin del estado
general.
Al examen fsico al final de este perodo se puede constatar la
presencia de enantema eritemato-ramoso-vesicular, con un
elemento de mayor tamao prximo a vula, lo cual permite la
formulacin del diagnstico clnico presuntivo.
Perodo de estado o exantemtico o de exantema ppulovesculo-costroso: dura alrededor de 10-14 das segn el grado
de afectacin
Se ha demostrado que puede haber primoinfeccin por VZV sin
la presentacin del exantema, pero ste ocurre en la mayora
de los casos.
Es un exantema muy caracterstico, con la secuencia mcula
ppula - vescula vescula umbilicada costra hmeda costra
seca. Puede haber previamente un exantema fugaz (rash) eritematoso tenue que se ha llamado astacoide.
La evolucin, desde ppula a costra se realiza en 3 - 4 das.
La mculo-ppula evoluciona muy rpidamente a vescula en la
zona central. Las vesculas semejan gotas de roco generalmente rodeadas por un halo eritematoso (Figura 1). Son cristalinas y al cabo de 6 12 horas su contenido se enturbia. Se produce una depresin en el centro (pseudoumbilicacin primaria)
a la que sucede una costra hmeda que se seca y cae (alrededor
del 10 da) (Figura 2).
El exantema comienza habitualmente por el tronco y se extiende luego a cara, cuero cabelludo y miembros. Se producen varios
brotes (con intervalo de 6 24 horas) que comprometen todo el
cuerpo (incluidas palmas y plantas) que pueden coincidir con
picos febriles, cada uno menor que el anterior. La coexistencia
de brotes sucesivos determina la presencia en una misma zona
de elementos en distintos perodos evolutivos (mculo -ppulas, vesculas, costras). Esto permite la formulacin del diagnstico fcilmente. Es patognomnico el signo del polimorfismo local y general o signo del cielo estrellado (Figura 3).
El nmero de elementos exantemticos es muy variable. Desde cuadros oligoexantemticos que pueden pasar inadvertidos
(menores de 30 lesiones, en los menores de 6 meses, por ejemplo hijos de madres que han padecido la infeccin), hasta lesiones que cubren prcticamente todo el cuerpo con muy escasa
zonas de piel sana.
Las lesiones son pruriginosas al comienzo y sobre todo en la
etapa costrosa. Tambin son afectadas las mucosas: oral, nasal,
conjuntival, larngea, genital. En ellas no se forman costras Las
vesculas rpidamente se rompen generando pequeas exulceraciones dolorosas (Figura 4) La afectacin mucosa puede ser
grave en vulva y vagina.
En nio/as inmunocompetentes hay escasa afectacin del estado general. En cambio en adolescentes y adulto/as suele ser
ms importante.
Pueden observarse micropoliadenomegalias.
Como la afectacin viral es sistmica, en oportunidades se manifiesta clnicamente por compromiso visceral (hgado, corazn, sistema nervioso, etc.); se detallar ms adelante en complicaciones.
Perodo de declinacin y convalecencia: coincide con las costras secas y la cada de ellas que dejan una mcula hipocrmica.
El exantema variceloso no deja cicatriz, salvo sobreinfeccin
bacteriana, rascado intenso o forma clnica necrtica.
La evolucin, salvo complicaciones o inmunocompromiso, es
favorable.
Formas clnicas: Leve (subfebril, escasos elementos exantemticos, buen estado general), comn (corresponde a la descrita), grave (husped inmunocomprometido y /o adolescente o
Complicaciones en
el inmunocompetente.
Se dividen en dos grandes grupos: locales y generales.
Pueden ser debidas a sobreinfeccin bacteriana o a patogenicidad
particular del virus.
Complicaciones locales:
Son las ms frecuentes y tienen un amplio espectro de gravedad,
lesin impetiginizada
imptigo ampollar
celulitis, celulitis abscedada
celulitis / fascitis / miositis necrotizante
Las tres primeras son secundarias a sobreinfeccin bacteriana,
en particular por S. pyogenes y S. aureus, producido por rascado,
utilizacin de talco / piracalamina o costra despegada. Cursan
cada cual con su cuadro caracterstico, son ms frecuentes en la
infancia.
La celulitis / fascitis / miositis necrotizante, habitualmente ocasionada por Strepcoccus beta hemoltico A, es un proceso grave
que puede evolucionar rpidamente al shock sptico.(Figura 6).
En la dcada del 90 se produjeron numerosos episodios de este
proceso en EUA, Europa y tambin en nuestro pas, comnmente
asociados con varicela, con altsima letalidad.
Complicaciones generales:
La escarlatina puede ser estrepto o estafiloccica. El exantema
escarlatiniforme ocurre a punto de partida cutneo (lesin vesicular, costra despegada). Plantea el diagnstico diferencial con
el exantema del sndrome de shock txico en el cual la agresin
sistmica es grave.
Otras complicaciones son: respiratorias, del sistema nervioso,
cardiovasculares, hepticas, sndrome de Reye, hematolgicas.
Las ms frecuentes son las respiratorias y del sistema nervioso.
1. Respiratorias: se manifiestan, en general, durante los primeros das del perodo exantemtico. Las ms frecuentes son las debidas al VZV, siguindole en frecuencia las de etiologa bacteriana
(por sobreinfeccin).
La neumona varicelosa es ms frecuente en adolescentes /
adulto/as, lactante e inmunocomprometido/as. Se caracteriza
191
ESPECIALISTAS /
17_ VARICELA.
INFECCIN
BACTERIANA
PIEL Y PARTES
BLANDAS.
NEUMONA.
0 - 4
30
21,4
5 - 9
36
16,5
18,8
10 - 14
43
14,3
18,5
192
ESCARLATINA.
Secuelas: se observan en caso de complicaciones. La ms frecuente es la cicatriz producida por el rascado / impetiginizacin
/ varicela necrtica, (Figura 8) / celulitis, fascitis necrotizante o
arrancar la costra.
Evolucin y pronstico: La evolucin es, en general, favorable.
Letalidad: En EUA la tasa global es menor en nios (1/100.000)
que en adultos (1/5.000). Las muertes se deben en su mayora a
complicaciones graves de partes blandas y respiratorias.
La letalidad en los pacientes con varicela con complicacin
respiratoria puede llegar al 20-30% aun en el husped inmunocompetente. En la gestante las complicaciones son graves,
principalmente respiratorias, con una letalidad mayor al 40%.
La letalidad supera el 10% en los pacientes con varicela y encefalitis.
En la serie de 2522 pacientes menores de 15 aos internados en
el perodo 1998 2011 la letalidad global fue del 0,6% y por grupo de edad 0 4 aos, 0,6% y 5 9 aos, 0,9%.
Diagnstico.
Epidemiolgico.
Son de inters: el conocimiento de la ocurrencia de casos en la
comunidad / escuela / familia, la situacin epidemiolgica en el
rea (endemia / epidemia), antecedentes de no haber padecido
enfermedad exantemtica compatible ni vacunacin especfica.
CASO SOSPECHOSO.
Clnico.
El diagnstico presuntivo se realiza en base a: la secuencia evolutiva de los elementos: mcula ppula vescula umbilicacin
de la vescula costra hmeda costra seca, la presentacin en
brotes sucesivos que afectan todo el cuerpo, incluido cuero cabelludo, palmas y plantas, el polimorfismo local y general.
Mtodos auxiliares.
Laboratorio de rutina.
No se solicitan determinaciones de rutina; slo en presencia de
complicaciones.
Histopatologa.
Se realiza la toma de muestra del lecho de la vescula. La observacin del extendido con tincin de Giemsa (mtodo de Tzank)
permite la visualizacin de inclusiones celulares e intranucleares
y clulas gigantes multinucleadas que son indicadores de infeccin por virus Herpes, pero no diferencia VZV de virus Herpes
simplex.
Laboratorio microbiolgico.
Se utilizan diferentes mtodos.
Mtodos virolgicos directos.
Cultivo: no se utiliza en la prctica
Mtodos de diagnsticos rpido: inmunofluorescencia directa
(IFD), reaccin en cadena de la polimerasa (PCR) anidada y TaqMan. Diferencian entre los distintos virus Herpes. La PCR incluso permite distinguir VZV salvaje de virus vaccinal. Ambas
tcnicas tienen una especificidad > 95% .
Mtodos virolgicos indirectos o serolgicos.
Las determinaciones de IgM (aislada) o IgG especficas en muestra pareada slo se utilizan en casos particulares debido a que el
diagnstico es clnico epidemiolgico.
Los anticuerpos IgG se detectan a partir del 3 - 5 del exantema y
alcanzan su pico a la tercera semana; persisten toda la vida. Son
tiles para diagnstico retrospectivo en huspedes especiales o
para conocer la susceptibilidad a la infeccin.
ESPECIALISTAS /
17_ VARICELA.
Radiografa de trax
Tomografa computada (simple y con contraste)
Resonancia magntica nuclear (simple y con contraste)
Electroencefalograma, electroencefalograma complejo
Potenciales evocados, velocidad de conduccin
Electromiograma
Electrocardiograma
Ecocardiograma
Especfico
El tratamiento antiviral especfico (aciclovir, drogas derivadas)
no se utiliza de rutina. En el nio inmunocompetente, con buen
estado general, forma clnica leve / comn y sin complicaciones
es habitual no indicar tratamiento antiviral.
Tratamiento.
Higinico.
Deben recomendarse baos diarios con agua y jabn blanco o
neutro o de glicerina; elimina por arrastre los microorganismos
y alivia el prurito. El secado (con toalla limpia y seca) debe realizarse por compresin. Las uas deben estar cortas y limpias.
No se deben utilizar talcos, pomadas, cremas, lociones, etc.
Sintomtico y de sostn
Como antipirtico / analgsico pueden utilizarse paracetamol,
dipirona o ibuprofeno.
Aciclovir es un anlogo nuclesido sinttico que tiene la particularidad de inhibir la replicacin de los virus Herpes 1, 2 y 3. Para el
tratamiento del VZV se necesitan dosis ms elevadas que para el
del herpes simple. Se deben alcanzar concentraciones de 1,4 4,6
microgramos/L para llegar a la dosis inhibitoria (ID50) adecuada.
Se han aislado cepas resistentes.
Dosis: 20 - 80 mg/kg/da en cuatro o cinco administraciones, por
va oral durante 5 das. Es efectivo si se comienza el tratamiento
dentro de las primeras 24 horas del inicio del exantema. En los
casos graves (encefalitis, por ejemplo), con el paciente internado,
se administra por va intravenosa. El pasaje al lquido cefalorraqudeo (LCR) alcanza el 50%. Se utiliza en dosis 60 mg/Kg/da,
cada 8 horas.
El aciclovir no tendra contraindicaciones durante el embarazo.
Tienen la misma accin el valaciclovir y el famciclovir (500 mg 3
veces al da en el adulto).
De las complicaciones
En caso de lesiones impetiginizadas se realiza tratamiento local y si es necesario, general. Como tratamiento emprico inicial
en las complicaciones de piel y partes blandas, son de eleccin
trimetroprima-sulfametoxazol, clindamicina, solos o asociados
a rifampicina ante la sospecha de etiologa estafiloccica y el aumento de S aureus resistentes a meticilina.
En las infecciones graves de piel y partes blandas, sepsis y neumona debe iniciarse el tratamiento con vancomicina + clindamicina o rifampicina, hasta los resultados bacteriolgicos
Prevencin.
Profilaxis activa.
La vacuna antivaricela est preparada con virus vivos atenuados
de la cepa Oka y contiene no menos de 2000 UFP / dosis de 0,5 mL.
Se aplica por va subcutnea en la regin deltoidea. Segn el laboratorio productor, se administra en dosis nica o en dos dosis con
un intervalo de 4 - 8 semanas entre cada una a los menores de 12
aos.
La eficacia de la vacuna es del 95% para prevenir la varicela grave
y del 70 80% para prevenir cualquier forma de la enfermedad.
La seroconversin es del 95 98 %. La duracin de la proteccin se
estima en 20 aos.
Tiene indicacin de uso como profilaxis postexposicin dentro de
las 72 horas de producido el contacto y para el control de brotes.
Los efectos adversos locales (dolor, eritema, induracin) se presentan hasta en el 30%. Las manifestaciones sistmicas (varicela
vacunal con menos de 50 lesiones) ocurren hasta en el 5%.
Una precaucin especial para el uso de esta vacuna es la no utilizacin de salicilatos en las 6 semanas previas a la vacunacin.
Las contraindicaciones comprenden: enfermedad aguda con fiebre mayor de 38oC, inmunocompromiso (leucemia, linfomas y
otros tumores, dentro de los tres meses posteriores a radioterapia, inmunodeficiencia primaria, HIV / SIDA con recuento de TCD4
menor del 15%, tratamiento prolongado con corticoides [> 2 mg /
kg / da de prednisona o equivalente durante mas de 1 mes), tratamiento con salicilatos, gestacin, alergia a alguno de los constituyentes de la vacuna (por ejemplo antibiticos [neomicina,
eritromicina], uso de sangre o hemoderivados en las ltimas 12
193
ESPECIALISTAS /
17_ VARICELA.
semanas.
En las mujeres postmenarca, debe recomendarse evitar el embarazo durante tres ciclos menstruales siguientes a la vacunacin.
En 1997, M. Tregnaghi estim el costo / efectividad de la incorporacin de la vacunacin especfica al Calendario Nacional, resultando que por cada dlar que se invierta se ahorran 2,60.
En la provincia de Buenos Aires se incorpor al Calendario provincial de inmunizaciones en el ao 2012 (ley provincial 14285,
sancionada 08/06/2012 )
A travs de la resolucin 1029/2014, publicada en el Boletn Oficial,
el Ministerio de Salud incorpor al Programa Nacional de Control de
Enfermedades Inmunoprevenibles, con carcter gratuito y obligatorio, a partir del ao 2015, la vacunacin contra la varicela en nios
de 15 meses de edad.
Profilaxis pasiva.
La inmunoglobulina anti-varicelazoster es eficaz para modificar
o prevenir la enfermedad si se administra dentro de las 96 horas
postexposicin. Est disponible en algunos pases.
La gammaglobulina polivalente o estndar con alto ttulo de anticuerpos anti-varicela zoster ha sido utilizada cuando no existe
disponibilidad de la especfica.
Quimioprofilaxis.
Se utiliza aciclovir para prevenir o modificar la varicela en personas susceptibles expuesta. Se utiliza en dosis de 80 mg / kg / da
por va oral fraccionado en cuatro tomas y durante cinco das a
partir del da 7 postexposicin.
194
ESPECIALISTAS /
17_ VARICELA.
Bibliografa
Agosti MR, Garcia MK, Morales JC, Uriarte V, Borsa A, Gonzlez Ayala. SE.
Varicela: Complicaciones en Nios Internados. Presentacin en Pster. Libro
de Resmenes p 37 N 059 -. III Congreso Internacional de Infectologa
Peditrica y Vacunas. Sociedad Argentina de Infectologa Peditrica (SADIP ).
Buenos Aires, 18 y 19 abril, 2012
Asse KV, Rekik H, Ropert JC, Pejoan H, Kharsa G. Fulminant pneumonia
during varicella in an immunocompetent 16-month-old girl. Arch Pediatr.
2012; 19(10):1074-8
Baxter R, Tran TN, Ray P, Lewis E, Fireman B, Black S, Shinefield HR, Coplan
PM, Saddier P. Impact of vaccination on the epidemiology of varicella: 19952009. Pediatrics. 2014; 134(1):24-30
195
18
ADICCIONES EN LA INFANCIA
Y EN LA ADOLESCENCIA.
PREVENIRLAS DESDE EL
CONSULTORIO DEL PEDIATRA.
DRA. GRACIELA MORALES.*
Lo habitual es que consuman varias de estas sustancias asociadas, estas asociaciones son diferentes segn el lugar en que el
consumo se realice: rave, boliche, previa, etc. Tienen que ver con
la bsqueda del placer: alcohol con benzodiacepinas, con metanfetaminas, nitrito de amilo con sildenafil (noches erticas). El
consumo de plantas tales como el floripondio, el peyote, el San
Pedro, la ayahuasca, el cucumelo ha ido en aumento, en busca de
ese viaje placentero que no siempre se consigue.
Los mltiples factores que condicionan el consumo problemtico
de sustancias, (las caractersticas personales, la oferta de sustancias, caractersticas farmacolgicas de las mismas, determinadas variables familiares y del entorno social, etc.) y su enorme complejidad determinan que no existan estrategias sencillas
para su prevencin.
Pero veamos primero los conceptos bsicos de prevencin.
Prevencin: Conjunto de medidas tendientes a evitar o reducir el
impacto de acciones nocivas para el individuo y la sociedad.
Prevencin universal: dirigida a la poblacin no consumidora.
Se desea fomentar valores y dotar de habilidades para la vida.
Prevencin selectiva: se dirige a grupos que tienen ms posibilidades de consumir que la media de sus pares, los llamados grupos
de riesgo.
No consumen, pero el riesgo de que lo hagan es muy evidente.
La bsqueda del placer inmediato, nuevo paradigma de la sociedad actual, el mercado enfocado en el adolescente, la nocturnidad como espacio-tiempo de los jvenes, sin la supervisin del
adulto, facilitan el consumo de los adolescentes.
Segn la 5 Encuesta Nacional a Estudiantes de Enseanza Media (Observatorio Argentino de Drogas 2011) a 90450 alumnos de
13, 15 y 17 aos las sustancias de mayor consumo son las bebidas
alcohlicas y el tabaco. La edad de inicio del consumo para estas
sustancias es los 13 aos.
196
ESPECIALISTAS /
18_ ADICCIONES EN LA INFANCIA Y EN LA ADOLESCENCIA.
197
ESPECIALISTAS /
18_ ADICCIONES EN LA INFANCIA Y EN LA ADOLESCENCIA.
198
19
ARRITMIAS CARDACAS.
DR. JORGE BLEIZ.*
El trmino arritmia o disrritmia cardaca es usado para cualquier alteracin del ritmo cardaco. Se manifestar por una alteracin del patrn normal de los latidos cardacos, el cual puede
ser lento (bradiarritmia), acelerado (taquiarritmia), prematuro
(extrasstole), retrasado (escape) o irregular (fibrilacin auricular).1
Existe una creencia general de que las arritmias se presentan rara
vez en pediatra, pero en realidad han aumentado el nmero de
nios que acuden a un servicio de cardiologa con el diagnstico
de "arritmia cardiaca". Si adems consideramos el creciente aumento de pacientes operados de cardiopatas congnitas, grupo
con riesgo para desarrollar arritmias, el pediatra necesita estar
capacitado para diagnosticar y tratar las arritmias ms frecuentes en la edad peditrica.2 / 3
Imaginemos una clula cardaca en reposo; est cargada negativamente por dentro y positivamente por fuera (figura 1). Al excitarse ocurren una serie de movimientos de electrolitos a travs
de su membrana, de tal manera que hay una brusca salida de potasio (K+) al exterior y una entrada de sodio (Na+). Esto da lugar a
que la clula que estaba polarizada en reposo, se despolarice, con
lo que est dispuesta para contraerse. Despus de la contraccin
se invierte el flujo de iones, entrando el K+ en la clula y saliendo
el Na+; es la fase de repolarizacin y vuelta al estado de reposo.
Existen unas clulas que tienen muy desarrollada la propiedad
de automatismo, es decir, de iniciar ellas el impulso que luego
se transmitir al resto de las clulas cardacas inhibiendo otras
reas de automatismo ms lento. Estn situadas en la pared auricular por debajo de la vena cava superior formando un cmulo
de clulas llamado ndulo sinusal. De ste, el impulso atraviesa
las aurculas (inscripcin de la onda P en el electrocardiograma)
llegando al ndulo aurculo-ventricular (preferentemente a travs de los tractos internodales) el cual se ubica en el piso de la
aurcula derecha en el extremo inferior del tabique interauricu-
- Postdespolarizaciones tempranas
- Postdespolarizaciones tardas
> Arritmias causadas por alteracin en la conduccin del impulso
cardaco
Bloqueos:
- Aurculo-ventriculares
- Intra-auriculares
- Intraventriculares
Reentrada:
199
ESPECIALISTAS /
19_ ARRITMIAS CARDACAS.
Taquicardia Supraventricular.
Definicin.
Taquicardia con complejo QRS angosto (duracin <80 milisegundos) generalmente, originada por encima de la bifurcacin del
haz de His. Si bien esta definicin es muy til, al momento de tratarlas es conveniente tener en mente un enfoque fisiopatolgico,
con lo cual podramos dividirlas en dos grupos:
1. Aquellas donde la participacin del ndulo auriculoventricular
(NAV) es fundamental (componente crtico) para que la taquicardia
se perpete. Son las llamadas TSV paroxsticas, donde cualquier
tratamiento (maniobras vagales, adenosina) que acte a nivel del
NAV las interrumpe (adems de un componente crtico, el NAV es
un parmetro vulnerable).
2. Aquellas que no requieren de la participacin del NAV para
perpetuarse. Son las llamadas taquicardias auriculares primarias
(TAP) donde las acciones a nivel del NAV slo son una herramienta diagnstica (aqu no es un componente crtico ni un parmetro
vulnerable) pues al bloquearse transitoriamente el pasaje AV de
impulsos pone en evidencia lo que ocurre a nivel auricular7.
Fisiopatologa.
Hay dos mecanismos principales involucrados en la TSV:
Reentrada o reciprocacin: es el ms comn (80%). Es una alteracin en la conduccin del impulso elctrico, y significa que
una regin del corazn es reexcitada repetidamente a travs de
un circuito funcional o anatmico, siendo este ltimo el ms frecuente. Tiene un comportamiento paroxstico (comienzo y terminacin bruscos), y rara vez se cronifican.
Automatismo: ocurre en menos del 10%. Es una alteracin en
la formacin del impulso elctrico, la cual ocurre en clulas que
normalmente tienen automatismo, como las del ndulo sinusal
y NAV (automatismo aumentado), o bien en clulas que normalmente no lo tienen, como las musculares y las del sistema HisPurkinje (automatismo anormal). Difcil de tratar, tendiendo a la
cronicidad.
Hay un tercer mecanismo, poco frecuente, llamado actividad
gatillada o automatismo desencadenado, originado en pequeas
oscilaciones del potencial de membrana ocurridas luego del potencial de accin (de ah que se los llame postpotenciales), que
ante diversas situaciones (hipoxia, estiramiento, intoxicacin
digitlica) pueden generar arritmias.
En la siguiente tabla se comparan los dos mecanismos principales, que tienen un comportamiento diferente, lo cual nos ayudar
para enfocar la arritmia en la cabecera de la cama 8.
200
TRATAMIENTO
AUTOMATISMO
REENTRADA
Maniobras vagales
No responde
No responde
Adenosina
No responde
No responde
Sobreestimulacin
No responde
No responde
Cardioversin
elctrica
No responde
No responde
Respuesta variable
Respuesta
variable
Indicada en
taquicardiomiopata
Tratamiento
curativo
Drogas
antiarrtmicas
Ablacin
Manifestaciones clnicas.
TSV paroxsticas:
Generalmente son corazones sanos. Tienen una edad de presentacin con tendencia bimodal, con un pico en recin nacidos/
lactantes, y otro en la preadolescencia. Responde al mecanismo
de reentrada, con una va accesoria generalmente (80%) como
parte del circuito de reentrada (macroreentrada), que conecta la
aurcula con el ventrculo correspondiente. Otro mecanismo de
reentrada, pero mucho menos frecuente, es la reentrada en el
NAV (microreentrada), donde ste presenta una disociacin en
dos vas (una lenta y otra rpida). En la macrorentrada, el ECG
en ritmo sinusal puede denotar la presencia de esa va (intervalo PR corto, onda delta), conformando as el sindrome de WolffParkinson-White (figura 7), o bien ser completamente normal (va
oculta). En la microreentrada el ECG en ritmo sinusal puede ser
normal, o bien presentar por momentos intervalos PR de diferente duracin denotando la presencia de las dos vas.
En la macroreentrada, durante la taquicardia, generalmente el
impulso elctrico es conducido hacia los ventrculos a travs del
sistema de conduccin normal (es decir en forma ortodrmica),
activa a los mismos simultneamente, y origina un QRS angosto,
y luego asciende por la va accesoria para reexcitar la aurcula y
volver a descender produciendo un movimiento circular.
En la microreentrada, lo ms frecuente es que el impulso durante
la taquicardia descienda por la va lenta y ascienda por la rpida
(reentrada nodal tpica). Si ocurre a la inversa, se la denomina reentrada nodal atpica.
En raras ocasiones, ocurre que el impulso conducido normalmente, a alta frecuencia, encuentra a alguna de las ramas del haz de
His an no recuperadas totalmente, con el consiguiente retraso del
impulso, produciendo un QRS de mayor duracin (TSV con aberrancia, 15 a 30%). Otras veces puede existir un bloqueo de rama
previo, lo cual dar tambin un QRS ancho durante la TSV (TSV con
bloqueo de rama). Finalmente, puede ocurrir que el impulso llegue
al ventrculo por la va accesoria y no por el sistema de conduccin normal (TSV antidrmica, 5%), donde los ventrculos no se
activarn simultneamente, originando tambin un QRS ancho.
Debemos destacar que ante una taquicardia con QRS ancho, no es
conveniente asumir de entrada estas posibilidades, pues lo ms
probable es que se trate de una taquicardia ventricular.
Taquicardias auriculares primarias (TAP) (figuras 4, 5 y 6)
No son importantes por su frecuencia de ocurrencia (10-15%) sino
por su mayor morbilidad relacionada a su difcil manejo. Se dan
tanto en corazones sanos como en patolgicos, a cualquier edad,
y aunque pueden ser paroxsticas, generalmente tienden a la cronicidad. El mecanismo puede ser una reentrada (aleteo auricular,
fibrilacin auricular, reeentrada en el ndulo sinusal) o un automatismo (taquicardia auricular ectpica, taquicardia auricular
multifocal).
ESPECIALISTAS /
19_ ARRITMIAS CARDACAS.
Anlisis electrocardiogrfico.
Aporta los datos necesarios para un diagnstico fisiopatolgico y
para el tratamiento medicamentoso inicial, permitiendo reservar el estudio electrofisiolgico para el tratamiento definitivo
(ablacin por radiofrecuencia) cuando est indicado.9/10/11
FIGURA 4.
Taquicardia auricular automtica con bloqueo AV
(Wenckebach).
FIGURA 5.
Aleteo auricular con bloqueo AV 4:1.
Onda P
No visible: reentrada nodal tpica generalmente (rara vez se
trata de una va accesoria)
Visible, con polaridad normal: taquicardia auricular ectpica
(foco cercano al ndulo sinusal), reentrada en el ndulo sinusal, taquicardia sinusal.
FIGURA 6.
Fibrilacin auricular.
FIGURA 2.
FIGURA 7.
Trazado de Wolff-Parkinson-White.
FIGURA 3.
Anamnesis.
Edad de comienzo de los sntomas (a menor edad menor riesgo
de recidivas despus del ao). Antecedentes perinatales (asfixia,
secuela neurolgica). Antecedentes de intercurrencias recientes
(respiratoria, infecciosa). Historia familiar de arritmias, o antecedentes personales de cardiopata congnita o adquirida (aproximadamente un 30%). Teraputica que recibi en los ltimos meses
(simpaticomimticos, diurticos, antiarrtmicos). Disnea. Palpitaciones.12/13/14
Examen fsico.
Facie. Forma del trax y presencia de cicatrices (mayor inciden-
201
ESPECIALISTAS /
19_ ARRITMIAS CARDACAS.
Criterios de internacin.
Todos los pacientes deben ser internados durante el episodio agudo.
Laboratorio.
Hemograma completo. Hormonas tiroideas. Ionograma plasmtico y urinario. Gases en sangre. Urea y creatinina.
Tratamiento.
Hay que considerar dos aspectos: tratamiento agudo y prevencin de recurrencias.
Tratamiento agudo: consiste en la terminacin (o bien en el control de la FC usando drogas16, principalmente en las TAP) del episodio de TSV, evaluando el estado hemodinmico del paciente:
Si hay estabilidad hemodinmica:
1. Agua fra (ideal en RN y lactantes): Colocar una compresa
mojada con agua fra (5C) en el rostro del paciente durante 6 a
7 segundos. Se puede repetir hasta tres veces.17/18
2. Maniobras vagales: contraindicada la compresin ocular; masaje del seno carotdeo; valsalva.19
3. Adenosina: 0,15 mg/kg IV por va perifrica (0,1 mg/kg por va
central) en bolo rpido, seguida de bolo de solucin fisiolgica.
Se puede repetir dosis hasta 0,3 mg/kg, o hasta 6-12 mg total.20
4. Digoxina: 0,04 mg/kg/dia, 1/2 de la dosis al comienzo (en 15
minutos) y luego cada 6 hs. Dosis de mantenimiento 0,01
mg/kg /dia.21/22/23
5. Verapamilo 0,1- 0,2 mg/kg IV en 2-3 minutos. Contraindicado
en menores de un ao, bajo volumen minuto, y terapia betabloqueante previa.24
6. Esmolol: 0,5 mg/kg IV en 1 minuto. Contraindicado en menores de 1 ao.25
7. Amiodarona: dosis de carga 5 a 10mg/kg IV, diluda en SG5%,
infundida en 20 o 30 minutos (o bien 2,5 mg/kg en bolo lento
cada 5 minutos hasta completar carga).26/27/28
Si hay inestabilidad hemodinmica:
Cardioversin elctrica (0.25 a 2joules/Kg). Administrar lidocana 1 mg/Kg IV si ya se us digoxina.
Si luego de las maniobras vagales o el uso de adenosina se diagnostica aleteo auricular el tratamiento de eleccin inicial es la
cardioversin elctrica.
Prevencin de recurrencias.
Tratamiento crnico: Si el episodio cede espontneamente,
con muy poca recurrencia, sin compromiso hemodinmico, y
sin trazado de WPW en el ECG basal, se puede evitar el uso de
medicacin crnica.
- Digoxina: 0,01 mg/kg/da VO cada 24 hs. Contraindicada
sin hay trazado de WPW en el ECG al revertir el episodio
agudo. Si bien es usada ampliamente en pediatra, es dudosa
su utilidad en la prevencin de recurrencias.29/30/31
- Atenolol: 1 a 2 mg/kg/da VO, cada 12 o 24 hs.
- Bloqueantes clcicos (verapamilo; diltiazem): Contraindicados sin hay trazado de WPW en el ECG al revertir el epi-
202
Criterios de alta.
Superado el episodio agudo y estabilizado el ritmo del paciente.
Controlada la enfermedad actual y/o los trastornos metablicos.
Instituida la teraputica de prevencin para cada arritmia.
Se determinar el alta previa consulta con cardiologa.
Bradiarritmias.
Se tratan de ritmos anormalmente lentos, y son la consecuencia
de una depresin del automatismo de las clulas marcapaso o del
bloqueo de la conduccin del impulso elctrico. Con valores de
FC obtenidos por monitoreo Holter 24 hs podemos definir como
bradicardia a una FC menor de 80 l.p.m. en RN y lactantes, menor de 60 l.p.m. entre 2 y 6 aos, menor de 45 l.p.m. entre 7 y 11
aos, menor de 40 l.p.m. en >12 aos, y menor de 30 l.p.m. en
atletas.35/36
El gasto cardiaco en RN y nios pequeos est mantenido fundamentalmente por la frecuencia cardiaca, de ah que los ritmos
lentos puedan producir alteracin hemodinmica importante.
Las causas principales pueden ser adquiridas o congnitas. Dentro de las adquiridas tenemos la hipoxia, hipotermia, alteraciones de electrolitos, uso de frmacos (digoxina, betabloqueantes,
bloqueantes clcicos, amiodarona), hipervagotona (aspiracin
de secreciones, vmito, entrenamiento deportivo), meningitis,
hipertensin intracraneal, tumor cervical o del mediastino, mixedema, hipotiroidismo, anorexia nerviosa, sepsis, miocarditis,
y el post-operatorio de ciruga cardiaca. Las principales causas
congnitas son las colagenopatas maternas, las cardiopatas
congnitas, y el sndrome del intervalo QT prolongado.
Tipos de bradiarritmias.
1. Arritmia sinusal.
Puede darse como una respuesta normal a la respiracin
(arritmia sinusal respiratoria) donde la FC aumenta con la inspiracin (inhibicin refleja del tono vagal) y disminuye con la
espiracin, o bien no ser de origen respiratorio (intoxicacin
por digital, hipertensin endocraneal). La forma respiratoria
es benigna y no requiere tratamiento.
2. Paro sinusal.
Se produce una interrupcin momentnea de la actividad del
nodo sinusal (NS), por lo tanto en el ECG desaparece la onda
P y el QRS, apareciendo una lnea isoelctrica (pausa) hasta la
prxima onda P, o bien si la pausa sinusal es larga puede aparecer un latido de escape, que generalmente es producido por el
NAV (se ver un complejo QRS sin ser precedido por la onda P).
Los intervalos entre cada onda P no son mltiplos.
3. Bloqueo sinoauricular (SA).
La actividad del NS est conservada. Lo que ocurre es una al-
ESPECIALISTAS /
19_ ARRITMIAS CARDACAS.
teracin en la conduccin del impulso hacia la aurcula, ocurriendo slo un retraso (bloqueo SA de 1 grado) o bien la interrupcin total de la conduccin, siendo en este ltimo caso
interrumpida en forma incompleta (bloqueo SA de 2 grado) o
completa (bloqueo SA de 3 grado).
4. Sndrome del seno enfermo.
Se caracteriza por una funcin anormal del NS por alteraciones
orgnicas y funcionales, dando como resultado final una alteracin en la formacin del impulso y/o en su trasmisin hacia
la aurcula. Pueden ocurrir pausas largas y latidos de escape
nodales.
Puede aparecer en el post-operatorio de la ciruga cardaca por
la hipotermia inducida durante la circulacin extracorprea,
por trauma mecnico durante la canulacin de la aurcula derecha, o bien por lesin de la arteria nutricia del NS.
Otras causas pueden ser: colagenopatas, isquemia miocrdica, amiloidosis, carditis, metstasis, etc.
5. Bloqueo auriculoventricular (BAV)
Se define como un retraso o interrupcin de la conduccin
entre las aurculas y los ventrculos, es decir que ocurre en la
unin aurculo-ventricular.
BAV DE 2 GRADO TIPO I (MOBITZ I O WENCKEBACH): Generalmente se produce a nivel NAV, suele ser transitorio y de pronstico favorable. Ocurre una prolongacin progresiva del
intervalo PR hasta que se bloquea por completo un impulso
(onda P no es seguida de QRS). Requiere control peridico y
rara vez necesita tratamiento.
203
ESPECIALISTAS /
19_ ARRITMIAS CARDACAS.
Bibliografa
1. E. P. Walsh; J. P. Saul. Arritmias cardacas. Cap. 27, en Nadas Cardiologa
Peditrica, 1994, Mosby.
32. G. Pongiglione. Use of amiodarone for short-term and adjuvant therapy in young
patients. Am J Cardiol, 1991, Vol 68 : 603-608.
204
36. R. A. Friedman. Sinus and Atrioventricular Conduction Disorders. Chapter 4, in Current Concepts in Diagnosis and management of Arrhythmias in Infants and Children,
B. Deal, G. S. Wolff and H. Gelband, 1998, Futura Publishing Company, Inc.
20
SEGUIMIENTO PEDITRICO
DEL NIO CON
CARDIOPATA CONGNITA.
DRA. CLAUDIA NOEMI PEDRAZA.*
La mayora de los nios afectados de cardiopata congnita tienen las mismas necesidades de cuidados peditricos que otros
nios sin enfermedades cardiacas, con la precaucin adicional de
la profilaxis anti endocarditis y de un interrogatorio cardiolgico dirigido y una exploracin cardiovascular ms completa en las
revisiones peridicas.
Los pediatras asumen la responsabilidad, junto con los cardilogos peditricos, de proporcionar a estos pacientes una atencin
mdica global, con lo que se evita que nios con enfermedades
crnicas reciban una escasa asistencia primaria.3
Algunos aspectos importantes a tener en cuenta son los siguientes:
Desarrollo corporal.
El peso suele afectarse ms que la talla. La alteracin hemodinmica conduce a un crecimiento insuficiente. El seguimiento del
percentilo de peso nos indicar la repercusin que la cardiopata est teniendo en el nio. El control del desarrollo corporal es
importante, ya que la poca de la lactancia es un periodo fundamental para el crecimiento de muchos rganos vitales como el
cerebro y el hgado y se debe mantener un crecimiento adecuado,
si se quiere que estos nios tengan una calidad de vida aceptable
cuando lleguen a la edad adulta. Por ello, la presencia de un retraso del crecimiento es indicacin de un estudio y tratamiento
ms activos. El tratamiento puede comprender medicacin para
la insuficiencia cardiaca, suplemento calrico o ciruga.
Alimentacin.
La leche materna constituye la mejor alimentacin del nio
cardipata por tener una concentracin baja de sodio y una mejor absorcin de hierro. La madre puede combinar la lactancia
materna con las tomas de bibern, e incluso administrar leche
materna extrada con sacaleches a travs del bibern, para que
as otros miembros de la familia puedan ayudar a dar las tomas,
ya que la alimentacin del lactante afectado de una cardiopata
congnita consume muchas horas al da, lo que llega a ser agotador para la madre responsable de su cuidado. Se debe instruir
a la madre para que deje descansar al lactante unos segundos si
le nota agitado o ciantico. Para evitar que regurgiten, es conve-
205
ESPECIALISTAS /
20_ SEGUIMIENTO PEDITRICO DEL NIO CON CARDIOPATA CONGNITA.
niente no moverlos ni cambiarles de paal tras las tomas, y ponerlos a dormir discretamente semisentados (en decbito supino
o lateral). La posicin semisentada tambin mejora la disnea si se
tiene insuficiencia cardaca.
La utilidad de la alimentacin con bibern, se basa en que permite medir el aporte y aumentar el aporte calrico de las tomas,
pero no es cierto el tpico de que cueste menos trabajo que la succin del pecho materno, ya que se ha documentado lo contrario:
se produce un mayor consumo de oxgeno con la succin del bibern que del pecho.4
Para prevenir la anemia por carencia de hierro en nios con cardiopatas cianosantes es una prctica habitual la administracin
de suplementos orales, bien continuos en dosis bajas, bien discontinuos en dosis mayores 6.
206
Inmunizaciones.
Calendario de vacunacin comn.
Los nios con cardiopatas congnitas o con otro tipo de lesiones
cardiovasculares crnicas deben ser vacunados como cualquier
nio sano, siguiendo el calendario de vacunaciones recomendado
por el Ministerio de Salud.
Debemos recordar que las inyecciones intramusculares estn
contraindicadas en nios que toman anticoagulantes orales. Las
vacunas que habitualmente se administran por esta va sern inyectadas en tejido subcutneo.
Otras vacunas.
Algunas de estas vacunas an no estn incluidas en los calendarios de vacunacin, pero pueden ser prescritas de forma especfica en los nios afectos de cardiopata mediante informe del
pediatra.
Dado que los nios con patologa cardiopulmonar crnica tienen
mayor riesgo que la poblacin general de presentar complicaciones secundarias a infecciones pulmonares, se recomienda aadir
al calendario de vacunacin sistemtico las vacunas frente a:
1. Gripe: indicada en los nios con patologa cardiopulmonar
crnica, por el elevado riesgo de complicaciones que la gripe
produce en estos pacientes, y en nios que reciben de forma
continuada tratamiento con cido acetilsaliclico (por ejemplo,
enfermedad de Kawasaki), con el fin de reducir el riesgo de sndrome de Reye. Se indica a partir de los 6 meses de vida, ya que
en los menores tiene escasa inmunogenicidad. En los nios de
6-35 meses se administran 0,25 mL de vacuna de virus fraccionados o de subunidades, va intramuscular, 1-2 dosis separadas
4-6 semanas. La vacuna antigripal inactivada contiene slo virus no infecciosos y, por tanto, no puede provocar la gripe (a
diferencia de la vacuna de virus vivos atenuados.
2. Neumococo: la indicada en lactantes es la vacuna neumoccica conjugada 7-valente (VNC7). El Centers for Disease
Control (CDC) la recomienda a todos los nios menores de 23
meses y a nios afectos de enfermedad crnica, incluida la
enfermedad cardiaca crnica, particularmente la enfermedad
cardiaca cianosante y el fallo cardiaco.
3. Varicela: se puede recetar a los nios con enfermedades
cardiovasculares. Se indica a partir de los 12 meses de edad.
Contiene virus vivos atenuados. Est contraindicada en inmunodeprimidos y en cardipatas en tratamiento crnico
con corticoides sistmicos a dosis elevadas (> 2 mg/kg/da de
prednisona o equivalentes durante 2 o ms semanas) o salicilatos crnicos. Se recomienda no administrar salicilatos
durante las 6 semanas siguientes a la administracin de la
ESPECIALISTAS /
20_ SEGUIMIENTO PEDITRICO DEL NIO CON CARDIOPATA CONGNITA.
207
ESPECIALISTAS /
20_ SEGUIMIENTO PEDITRICO DEL NIO CON CARDIOPATA CONGNITA.
208
Cuidados peditricos
preoperatorios.
Es aconsejable que los lactantes que van a ser operados no vayan
a la guardera, ni a lugares cerrados y concurridos, quiz en las 2
semanas previas a la ciruga. Esto es especialmente importante
durante las epidemias invernales de virus sincitial respiratorio.
El lavado de manos es una medida preventiva de primer orden
para evitar el contagio de mltiples bacterias y virus, no slo de
aquellos cuya transmisin es fecal-oral, con una excepcin notable: es poco eficaz en la prevencin de la gastroenteritis por rotavirus, lo que es un dato a favor de la recomendacin de la vacuna.
Los nios mayores que van a operarse pueden ser revisados uno
o dos meses antes por el odontlogo a fin de tratar sus posibles
caries antes del perodo de mximo riesgo de endocarditis, que
ocurre tras la ciruga. Es aconsejable tambin que tengan una entrevista con un psiclogo quien preparara a la familia y al nio
para el momento de la ciruga.
Cuidados postoperatorios
Es importante que el nio vuelva a la normalidad lo antes posible, por lo que se aconseja que vuelva a la rutina habitual cuanto
antes. Debemos estar atentos a posibles complicaciones tardas
como infeccin de la herida, pericarditis, arritmias e insuficiencia cardiaca por defecto residual.
Es importante comprobar la realizacin del screening de metabolopatas en aquellos recin nacidos intervenidos de forma urgente en el periodo neonatal.
Comunicacin con los padres
Es frecuente que los padres hagan una serie de preguntas a los
pediatras ya que algunas veces no se atreven a hacer determinadas preguntas al cardilogo y las hacen al pediatra, a quien ven
como alguien ms cercano y que conoce mejor, en el da a da, a su
hijo. Las preguntas ms frecuentes son:
Por qu tiene mi hijo una cardiopata?
No hay una causa conocida. Hay que tranquilizar a la madre y explicarle que no fue por nada que hiciera en el embarazo (ni por
comer determinados alimentos, ni por un disgusto, etc.) y que
no haba manera de haberlo evitado (ni haciendo ms controles
de embarazo, ni dejando de trabajar...). Hay que quitarle el sentimiento de culpa que acarrea la presencia de una malformacin.
ESPECIALISTAS /
20_ SEGUIMIENTO PEDITRICO DEL NIO CON CARDIOPATA CONGNITA.
Bibliografa
1. Arias Lpez I, Martnez Tallo E, Campo Sampedro F, Cardesa
Garca JJ. Incidencia de las cardiopatas congnitas en la provincia
de Badajoz. An Pediatr (Barc). 2008;69:232. Wren C, OSullivan JJ. Survival with congenital heart disease and
need for follow up in adult life. Heart. 2001;85:438-43.
3. Young PC, Shyr Y, Schork A. Papel del mdico de asistencia
primaria en el cuidado de los nios con una cardiopata grave.
Pediatrics (ed. esp.) 1994; 38: 142-8.
4. Marino BL, OBrien P, Lo Re H. Oxygen saturations during breast
and bottle feeding in infants with congenital heart disease. J
Pediatr Nurs. 1995;10:360-4
5. Olcay L, Ozer S, Gurgey A, Saraclar M, Ozme S, Bilgic A, Ozkutlu S,
Celiker A. Parameters of iron deficiency in children with cyanotic
congenital heart disease. Pediatr Cardiol. 1996; 17:150-4.
6. Horwich TB, Fonarow GC, Hamilton MA, MacLellan WR,
Borenstein J. Anemia is associated with worse symptoms, greater
impairment in functional capacity and a significant increase
in mortality in patients with advanced heart failure. J Am Coll
Cardiol. 2002;39:1780-6
7. American Academy of Pediatrics. Indicaciones revisadas para
el uso de palivizumab e inmunoglobulina intravenosa especfi
ca para la prevencin de las infecciones por el virus sincitial
respiratorio. Committee on Fetus and Newborn. Pediatrics (ed.
esp.) 2003; 56: 360-4.
8. Rosenkranz E. Caring for the former pediatric cardiac surgery
patient. Pediatr Clin North Am 1998; 45: 907-41
209
21
210
0 a 2 aos.
Crecimiento fsico.
Desarrollo psicomotor.
Nutricin.
Vacunacin.
3 a 6 aos.
Profilaxis de endocarditis bacteriana (EB).
Cuidados dentarios.
Recomendaciones dietticas.
Infecciones ocultas.
6 a 12 aos.
Escolaridad.
Actividades fsicas.
Deteccin de escoliosis.
Profilaxis EB Infecciones ocultas.
A partir de 12 aos.
Pubertad.
Actividad sexual.
Anticoncepcin, embarazo, consejo gentico.
Actividades deportivas.
Consejo vocacional.
Medicacin-colaboracin.
Profilaxis de la Endocarditis Bacteriana infecciones ocultas.
Al fallecimiento del paciente.
Contencin en el dolor.
Consejo gentico.
Desarrollo corporal.
Este se ver afectado principalmente en el nio con alteraciones hemodinmicas como la insuficiencia cardaca congestiva. Esta provoca un alto gasto metablico y dificultad
para compensarlo con el ingreso ya que la disnea lo impide.
Generalmente se ve ms afectado peso que talla y ms en varones que en mujeres.
Leche materna: ventajas:
- Protege contra infecciones.
- Tiene la concentracin adecuada nutrientes esenciales.
- Fcil absorcin.
- Fomenta la relacin madre-hijo.
- Sodio bajo.
- Favorece absorcin de hierro.
- Baja carga renal de solutos.
- Desalentada por: hospitalizaciones frecuentes, perodos
de ayuno y mayor tiempo de alimentacin (agotamiento
materno).
Como medidas bsicas se comienza con aumento de aporte calrico: 100 Kcal/100ml (aumento de la concentracin, polimerosa y triglicridos de cadena mediana). Tambin favorece la toma
de pequeas cantidades en forma ms frecuente (30 o 60 ml por
toma). No olvidar que en algunos casos extremos, aunque nos
cueste, debemos suspender la toma de pecho. Se puede indicar
la extraccin de leche y suministrarla por mamadera ya que
esto disminuye significativamente el esfuerzo.
ESPECIALISTAS /
21_ EL NIO CON CARDIOPATA.
Consideraciones Especiales.
Hierro: prevenir la anemia es fundamental en cualquier cardiopata:
- En Insuficiencia Cardaca Congestiva: perjudica funcin
miocrdica, disminuye aporte de O2, aumenta shunt de
izquierda a derecha.
- En estenosis artica puede contribuir a isquemia miocrdica.
- En cianticos (Hb<16g/dl): disminuye el crecimiento, puede
provocar o predisponer crisis de cianosis o ACV. Este ltimo evento tambin puede ser provocado por poliglobulia,
si bien poco frecuente se produce en pacientes mayores.
A veces un ambiente sobreprotector o su contrario pueden alterar el desarrollo psicomotor de un nio. Esto es reversible con
la correccin de este hbito (consejo familiar o rehabilitacin).
- Cardiomiopatas hipertrficas.
- Prolapso de la vlvula mitral con regurgitacin y/o engrosamiento de las valvas.
Condiciones cardiacas asociadas: profilaxis no recomendada
Condiciones cardacas de bajo riesgo:
- Comunicacin Inter Auricular tipo ostium secundum.
- Correccin quirrgica de Comunicacin Inter Auricular,
Comunicacin Inter Ventricular o ductus arterioso sin
defecto residual despus de los 6 meses.
- Ciruga previa de bypass coronario.
- Prolapso de la vlvula mitral sin regurgitacin.
- Soplos cardiacos funcionales o fisiolgicos.
- Fiebre reumtica o enfermedad de Kawasaki sin disfuncin valvular.
- Desfibriladores o marcapasos cardiacos.
Vacunaciones.
La existencia de cardiopata congnita no contraindica vacunacin.
Palivizumab: recomendado en nios con hiperflujo.
Nio con Sndrome de Di George (sospecha en tronco arterioso,
tetraloga de Fallot, interrupcin del arco Artico, Coartacin
de Aorta):
- Contraindicada vacuna a virus vivos.
- Si requiere Glbulos Rojos Sedimentados: Sangre irradiada.
- RECORDAR: suplemento de calcio y vitamina D.
Asplenia: profilaxis Antibitico +:
- Vacuna antineumococo.
- Vacuna antimeningococo.
- Fiebre>38,5C: Antibitico.
Estos dos ltimos casos deben ser controlados por especialista
en inmunologa en lo posible (actualizaciones sobre vacunas,
seguimiento ante infecciones, etc.)
211
ESPECIALISTAS /
21_ EL NIO CON CARDIOPATA.
Aptitud fsica: tratar de incluir a todos es el objetivo. Las cardiopatas simples y leves no tienen ninguna limitacin.
Aspecto psicosocial.
Generalmente el nio se autolimita, suele ser aconsejable permitir hacer actividad fsica sin exigirle cuando se cansa.
- Negacin de gravedad.
- Agresividad a terceros.
- Culpa.
- Cambio de conducta con el nio (cardiopatas leves evitar
que lo aparten de las actividades que s puede realizar).
Tratamiento (informacin adecuada, asesoramiento psicolgico).
Adolescentes.
En esta edad la situacin suele ponerse un poco ms difcil: las
prioridades del "grupo" son ms importantes que el cuidado personal. As veremos:
Altitud y clima extremos: en nios con cianosis son perjudiciales (altitud mayor a 1500m):
Piercing, tatuajes: en pacientes con indicacin de profilaxis de endocarditis estn contraindicados (peor: mucosas por escasa
cicatrizacin y frecuentes infecciones)
Cardiopatas Complejas: cuando sufren esta condicin limitante los jvenes pierden la esperanza, aumentan sus miedos,
y la ausencia de proyecciones futuras provoca depresin o
abandono total de seguimiento mdico. Se debe estar atentos a
la actitud a medida que crecen y consultar al cardilogo sobre el
pronstico. Ante una situacin ominosa, contener al paciente y
familia y si es necesario solicitar ayuda psicolgica.
Vida sexual: anticoncepcin:
- Anticonceptivos orales NO en la hipertensin pulmonar,
Cardiopata Congnita Ciantica, prtesis valvulares, fumadoras.
- Dispositivos Intra Uterinos: NO por riesgo de endocarditis.
- Barrera: mejores (previene embarazo y ETS) pero menos
efectivos.
Presin parcial O2
y pO2 arterial.
pO2 alveolar:
resistencia pulmonar
Hemos repasado aspectos del control de salud del nio y adolescente cardipata, resaltando cuestiones de prctica habitual.
Quiero concluir este texto recordando como al principio que
cuanto mayor comunicacin haya entre los distintos actores de
este escenario, mejor ser el devenir del paciente y la familia durante su enfermedad. Y saber que a veces slo nos queda resignarnos al acompaamiento del grupo familiar en la aceptacin
de la muerte.
Escolaridad.
Debemos garantizar el nivel acadmico a pesar de su inferioridad
fsica. A veces es necesario contactar a la escuela ya que algunos
establecimientos, por temor o desconocimiento no quieren aceptar al nio.
Si fuera necesario se puede solicitar turno tarde en los nios que
son propensos a las infecciones respiratorias.
Enseanza a domicilio (completa o parcial si solo es por un
tiempo limitado). Es una buena opcin pero siempre debemos
tender a la inclusin social del nio, no sobreindiquemos esta
opcin aun ante insistencia materna.
reas especiales: tener en cuenta la presencia de escaleras, ascensores, transporte, o enseanzas especiales si el nivel intelectual del nio lo requiere.
212
22
CUNDO SOSPECHAR
ENFERMEDAD REUMTICA?
DR. DELFOR GIACOMONE.*
Las enfermedades reumticas constituyen un grupo heterogneo de entidades que afectan al tejido conectivo, las que pueden
presentar inicialmente diferentes manifestaciones clnicas.
Es fundamental reconocer estas manifestaciones para detectar
precozmente estas patologas, instituir rpidamente el tratamiento y, por lo tanto, influir en su pronstico.
Los motivos de consulta ms frecuentes en reumatologa peditrica los podemos dividir en dos grandes grupos:
manifestaciones musculo-esquelticas (dolor de caractersticas inflamatorias, artritis) y extraesquelticas, fundamentalmente fiebre y compromiso de piel.
Una minuciosa historia clnica y un exhaustivo examen fsico nos
orientarn hacia los diversos diagnsticos diferenciales.
Sintomatologa
msculo-esqueltica.
En la edad peditrica, la sintomatologa msculo-esqueltica que
con mayor frecuencia motiva la consulta se relaciona con dolor
y/o con inflamacin articular.
El primer punto a considerar dentro de las caractersticas del dolor es el tiempo de evolucin. Aqu ya podemos hacer una gran
divisin: el dolor agudo de inicio brusco, que generalmente requiere una solucin inmediata, y el crnico, ya sea persistente o
recurrente.
Cuando la consulta es por dolor agudo, siempre debemos pensar en patologa orgnica. Dentro de este grupo consideraremos
procesos traumticos, infecciosos, onco-hematolgicos, inflamatorios. Las enfermedades del tejido conectivo (ETC) que se
manifiestan con dolor msculo-esqueltico (DME) agudo, generalmente se acompaan de otra sintomatologa que colabora
para efectuar el diagnstico, por ejemplo la Prpura de Schonlein
Henoch y la Fiebre Reumtica.
Debe tenerse siempre presente que cuando nos consultan por intenso dolor seo o articular con poca inflamacin deben descartarse en primer lugar patologas onco-hematolgicas.
En cuanto al dolor crnico, se origina ms frecuentemente en
cuadros no inflamatorios (dolores de crecimiento
, sndromes de
hipermovilidad articular, fibromialgia), que en enfermedades de
origen reumtico propiamente dicho.
Los llamados dolores de crecimiento (sera ms correcto llamar a este cuadro dolor de miembros recurrente de la infancia) tpicamente ocurren en nios sanos, clnicamente normales,
apareciendo en las ltimas horas de la tarde o por la noche. Causan
dolor intenso por 10 a 15 minutos en ambas piernas (muslos, rodillas, pantorrillas) y pueden ceder espontneamente, con masajes o
analgsicos. Son episdicos, con intervalos libres de das o meses.
No estn asociados a claudicacin ni a limitacin de la motilidad.
El dolor de los sndromes de hipermovilidad articular suele ser
vespertino, empeora con la actividad fsica, la mayora de los nios lo padece dos o mas veces por semana, y las articulaciones
213
ESPECIALISTAS /
22_ CUNDO SOSPECHAR ENFERMEDAD REUMTICA?
Enfermedad de Kawasaki y la forma sistmica de AIJ (ya descriptas, en las que el exantema caracterstico por lo general acompaa al cuadro febril).
214
ESPECIALISTAS /
22_ CUNDO SOSPECHAR ENFERMEDAD REUMTICA?
215
23
SHOCK.
DR OSCAR RECUPERO.*
DR JUAN CARLOS REBAGLIATI.**
Situacin clnica.
Nio de 18 meses, previamente sano, con fiebre y petequias en
tronco y miembros superiores e inferiores, FC 188 x min, TA 70/40
mmHg, relleno capilar 5 seg, piel fra y moteada, confuso.
1. Puede definir el tipo de tipo de Shock?
2. Cul es la primera droga a administrar?
3. Qu expansor utilizara y a qu ritmo y que volumen?
4. Cundo utilizara inotrpicos?
5. Con cul iniciara?
6. Cundo empezara con los antibiticos?
Shock.
Definicin Fisiopatolgica:
Fallo circulatorio agudo.
Disbalance entre la oferta y la demanda de O2 que amenaza la funcin y estructura celular, en los cuales el gasto cardiaco es insuficiente para las necesidades orgnicas del momento
En todas las formas, la hipoxia tisular, lleva a un aporte de nutrientes insuficiente a la clula, con el desarrollo de metabolismo
anaerobio, acidosis metablica, sndrome de disfuncin mitocondrial microcirculatorio, y si no es revertido, fallo multiorgnico y
Muerte.
Objetivos.
Reconocimiento del paciente.
Estabilizacin precoz.
Manejo de metas clnicas y de laboratorio.
Conocimiento de algoritmos teraputicos.
Clasificacin Fisiopatolgica.
I. SHOCK BAJO GASTO CARDACO:
A. Hipovolmico:
1. Hemorrgico.
2. Quemados graves.
3. Gastroenteritis aguda con deshidratacin grave.
4. Poliuria.
B. Cardiognico:
1. NO OBSTRUCTIVO:
a) Miocardiopatas.
b) Arritmias.
c) Post PCR.
2. OBSTRUCTIVO:
a) TEP masivo.
b) Obstruccin al flujo de salida.
c) Sndrome de bajo volumen minuto.
II) SHOCK CON GASTO CARDACO NORMAL O ELEVADO:
A. Sptico.
216
B. Otros:
1. Medular.
2. Neurognico.
3. Anafilaxia.
TAM
GC
PVC
DO2
RVS
Hipovolmico
N o Baja
Bajo
Baja
Baja
Elevadas
Cardiognico
N o Baja
Bajo
Alta
Baja
Elevadas
Obstructivo
Baja
Bajo
Alta
Baja
Elevadas
Distributivo
Baja
Alto
Baja
Alta
Bajas
FRECUENCIA
CARDACA
MAP PVC
(PR DE PERFUSIN)
RN
120-180
55
< 1 ao
120-180
60
<2 aos
120-160
65
<7 aos
100-140
65
<15 aos
90-140
65
ESPECIALISTAS /
23_ SHOCK.
SHOCK SPTICO.
RPIDA TERAPIA DIRIGIDA A LA META.
ALGORITMOS DE MANEJO.
ALGORITMO DE SHOCK
GENERAL
SHOCK SOSPECHADO
Cateterizacin central de arteria y vena
EXPANSIN (30ml/kg)
MEJORA
NO MEJORA
OBSERVACIN
PVC
EXPANSIN
MEJORA
Cristaloides
<8mmHg
Coloides
8-12 mmHg
TAM
NO MEJORA
<65mmHg
>90mmHg
Agentes vasoactivos
=65 y =90mmHg
Scv02
OBSERVACIN
PVC
< 12mmHg
Transfusin de GRS
hasta Hto=30
Meta alcanzada
> 12 mmHg
SI
EXPANSIN
INOTRPICOS
Internacin
ESTABLE
INESTABLE
REEVALUAR
TRANSFUSIN
ESTABLE
INESTABLE
OBSERVAR
CIRUGA
0 a 5'
15'
Responde al fludo
Observar UTI
SHOCK
SPTICO
Riesgo de
insuficiencia
suprarrenal?
60'
=70%
Agentes inotrpicos
=70%
NO
<70%
Hidrocortisona.
Refractario al fludo:
Establecer acceso central
Dopamina / Dobutamina
Acceso arterial
Refractario al fludo
/ Resistente a D/D
Fro: Epinefrina
Caliente: Norepinefrina
MAP-PVC (edad) y Scv 02> 70%
Catecolamino - Resistente
SSC 2004 Nios
CCM 2004 vol.32 n9
217
ESPECIALISTAS /
23_ SHOCK.
SHOCK CARDIOGNICO
.
ABC
60'
Sin Riesgo de
insuficiencia
adrenal
Dosar nivel basal
de cortisol y realizar test
de estimulacin ACTH.
No dar hidrocortisona.
Reevaluar
No mejora
PVC - TA invasiva
Descartar:
TEP, Taponamiento,
neumotrax, Txicos.
TA normal
Shock fro
SCVO2 Sat < 70%
TA baja
Shock fro
SCVO2 < 70%
TA baja
Shock caliente
SCVO2 = 70%
Agregar
vasodilatadores
o inodilatadores
con carga de
volumen.
Titular volumen
y adrenalina
Titular volumen
y noradrenalina.
COMPENSADO
Considerar Volumen: 5-10 ml/kg.
Dobutamina: 2-20 /kg/
Dopamina: 2-20 /kg/
Adrenalina: 0,05-0,3 /kg/
Amrinona: DA 0,75-1 /kg en 5
DA 5-10 /kg/
Milrinona: DA 50-75 mg/kg/
DA 0,5 - 0,75 /kg/
Corregir:
Hipoxia, Hipoglucemia,
Hipotermina,
Hidroelectroltos
DESCOMPENSADO
Considerar Volumen: 5-10 ml/kg.
Adrenalina: 0,1-1 /kg/
Dopamina hasta 20 /kg/
Noradrenalina: 0,1-2 /kg/
No mejora
ARM
Ecocardiograma
Titular drogas vasoactivas
Descartar insuficiencia
hormonal
VALORAR:
Catter Swan Ganz / ECMO / Hemofiltracon / xido Ntrico
SHOCK REFRACTARIO
CONSIDERAR ECMO
218
SHOCK NEUROGNICO.
LESIN O ESTIRAMIENTO DE FIBRAS SIMPTICAS.
CC:
Hipotensin
Bradicardia
Vasodilatacin
TRATAMIENTO
Lquidos a discrecin
Elevar miembros
Vasoactivos
S. Distributivo
ESPECIALISTAS /
23_ SHOCK.
La deteccin temprana, con la objetivacin de situaciones de hipoxia tisular oculta tiene confirmacin en los resultados.
Se podra dividir en 3 etapas:
1. De prevencin (hipoxia oculta).
2. De reanimacin precoz (1 6 hs).
3. De reanimacin tarda (Luego de las 1 6 horas).
Metas Finales.
Clnicas:
Laboratorio:
Disminucin de la lactacidemia
Normalizacin del EB
SvO2/Scvo2: > 70 %
I.C: 3,3-6 l/m/m2
Recomendaciones.
1) La sospecha precoz junto al tratamiento inmediato es primordial para evitar llegar al Shock. Debemos evaluar repetidamente al
paciente en busca de signos de hipoperfusin :
Alteracin sensorial: Excitacin-Depresin
Alteraciones en la perfusin: Color y temperatura de piel, relleno capilar enlentecido, pulsos anmalos.
Taquicardia Taquipnea no justificable por otra causa (fiebre,
dolor, etc)
Cada de la diuresis (signo tardo)
gasto cardaco ayudar en la decisin de manejar distintos inotrpicos y vasoactivos sobre todo en el shock sptico refractario a
volumen y en el cardiognico.
15) En la actualidad se est utilizando el monitoreo no invasivo, por
ejemplo el monitoreo del contorno pulso (Ej.: PICCO).
16) Mantener el hematocrito alrededor del 30% y no mucho ms
alto es una meta a alcanzar.
17) No existe evidencia que la dopamina a dosis bajas pueda mejorar la diuresis.
La dobutamina como inotrpico inicial en el shock sptico en pediatra est ganando adeptos por sobre la dopamina. De asociar
inotrpicos con vasopresores la asociacin dobutamina-noradrelina tiene algunas ventajas sobre otras asociaciones.
En caso de fallo de los inotrpicos (por bloqueo de receptores B1
miocrdicos), indicar el uso de inhibidores de las fosfodiesterasas
(amrinona, milrinona, etc), es de utilidad por mejorar la contractilidad por un mecanismo diferente a los B1.
En el caso de vasopleja resistente a altas dosis de noradrenalina, se admite el uso de vasopresina o terlipresina, titulando dosis
(cada vez ms utilizado en pediatra, indiscutible en adultos).
El uso de Levosimendan, droga que acta sobre canales de calcio,
es una opcin de primera lnea para el shock cardiognico, aunque
en la actualidad, tambin utilizada para el shock sptico refractario.
Tambin es posible asociar en el shock sptico refractario adrenalina y noradrelina, buscando inotropismo y vasoconstriccin
respectivamente
Recordar: valoracin-accin-revaloracin
2) La resucitacin hdrica debe ser generosa, a veces mayor de 80120 ml/kg, excepto en el shock cardiognico.
4) Tener accesos vasculares cortos y gruesos en 2 o ms sitios asegura una mayor velocidad de flujo en la resucitacin.
5) Aportar oxgeno inicialmente es una buena medida.
6) Asistir mecnicamente disminuye el consumo de oxgeno, algo
de gran valor en la resucitacin del shock sptico.
7) Coloides vs Cristaloides no se llevan ventajas (slo en el costo).
8) Albmina al 5% no demostr ser perjudicial, especialmente en
la meningococcemia en shock.
9) Es de gran utilidad titular drogas vasoactivas para lograr la menor TAM normal.
22) El shock sptico (y la sepsis severa), son una urgencia infectolgica, por lo que el antibitico tiene que ser administrado dentro
de la 1 hora, aunque no se hayan podido realizar los cultivos.
23) En el shock hipovolmico por trauma, la Hipotensin controlada, como medida pre quirfano, y siempre y cuando no genere
hipoxia tisular, es una opcin.
25) En shock persistentemente inestable: Recordar: Derrame pericrdico, Neumotrax, Aumento de la PIA, y TEP-
219
ESPECIALISTAS /
23_ SHOCK.
Dosis / Drogas.
Dopamina: Inotropica: 2-15 g/kgmin - Presora: > 12 g/kg/min
Dobutamina: Inotropica: 2,5-20 g/kg/min
Adrenalina: Inotropica: 0,05-0,5 g/kg/min - Presora: 0,1-1 g/Kg/min
Noradrenalina: Presora: 0,05-1 g/kg/min
Vasopresina: Presora: 0,3-2 miliU/kg/min
Milrinona: Inotropica:0,25-0,75 g/Kg/min
Referencias y
lecturas recomendadas.
1. Shock in children: The Firts 60 minutes.Tobias J. Pediatrics Annals 1996
25:6/June 1996
2. Hemodinamyc support in Fluid-refractary Pediatric Septic Shock. Cases
Series. Ceneviva G,Carcillo,J.Pediatrics vol.102 N2 August 1998
3. Clinical Practice Parameters for Hemodinamyc Support of Pediatric and
Neonatal patients in Septic Shock. Carcillo J. et al. Task Force Committee
Members for American Academy of Critical Care Medicine. Critical Care
Medicine 2002 vol.30,N 6
4. Surviving Sepsis Campaigne-Guidelines for management of Sepsis and
Septic Shock SCCM/ESICM/ACCP/ATS/SIS. Dillinger et al. Critical Care
Medicine 2012 vol. N3
5. Fluid Resuscitation of Hipovolemic Shock:Acute Medicines great triumph
for children. Carcillo J.et al. Intensiva Care Medicine. 2006; 32:958-961
6. Early goal-directed therapy in the treatment of Severe Sepsis and Septic
Shock. Rivers E. N. Eng. J Medicine.vol 345,N19-Nov.8,2001
7. Guias 2005 -Pals AHA
8. Manual de emergencias y cuidados crticos en pediatra . SAP. Comiote
nacional de Terapia Intensiva. 2009
9. PFFCS, Society of Critical Care of Medicine 2010
220
24
TRASTORNOS GENERALIZADOS
DEL DESARROLLO (TGD).
TRASTORNO DEL ESPECTRO
AUTISTA (TEA).
DRA. VILMA SUSANA CLEFFI.*
Alteracin en la
comunicacin
alteracin en
la interaccin
social
rigidez e
inflexibilidad
en intereses
221
ESPECIALISTAS /
24_ TRASTORNOS GENERALIZADOS DEL DESARROLLO.
CUADRO 1.
Red de Vigilancia del Autismo y Discapacidades
del desarrollo CDC, 2012.
Prevalencia identificada de los trastornos del espectro autista.
Red ADDM 2000-2008.
Datos combinados para todos los sitios.
AO DE
VIGILANCIA
AO DE
NACIMIENTO
NMERO DE SITIOS
DE ADDM QUE
REPORTARON
PREVALENCIA POR
CADA 1000 NIOS
(INTERVALO)
ESTO ES
APROXIMADAMENTE 1
POR CADA X NIOS
2000
1992
6.7 (4.5-9.9)
1 IN 150
2002
1994
14
6.6 (3.3-10.6)
1 IN 150
2004
1996
8.0 (4.6-9.8)
1 IN 125
2006
1998
11
9.0 (4.2-12.1)
1 IN 110
2008
2000
14
11.3 (4.8-21.2)
1 IN 88
Deteccin temprana:
El Autismo es un trastorno del neurodesarrollo, de tipo sindromtico, que se manifiesta precozmente, generalmente antes de los 3
aos de edad, pudiendo observarse las primeras manifestaciones
en el primer ao de vida, siendo esta una razn para realizar el seguimiento exhaustivo del desarrollo infantil 23.
La necesidad de la identificacin temprana se basa en la evidencia
de los ltimos 10 aos, siendo relevante que la intervencin precoz, especfica y personalizada permite facilitar la planificacin
educativa, intervenir en el medio familiar, aportar los tratamientos complementarios que se requieran, disminuyendo las consecuencias de las alteraciones de la comunicacin y la interaccin
social, mejorando de esta manera el pronstico 1/11.
Es el pediatra quien realiza de manera sistemtica el control del
desarrollo psicomotor del nio desde su nacimiento y es quien va a
detectar los sntomas o signos de riesgo tempranos que permitir
la derivacin al profesional o equipo especializado para su diagnstico y tratamiento precoz, dependiendo de esto la evolucin
clnica del cuadro. La Federacin Estatal de Asociacin de Profesionales de Atencin temprana de Espaa define atencin o intervencin temprana como el conjunto de intervenciones, dirigidas a la
poblacin infantil de 0-6 aos, a la familia y al entorno, que tienen por
objetivo dar respuesta lo ms pronto posible a las necesidades transitorias o permanentes que presentan los nios con trastornos en su desarrollo o que tienen el riesgo de padecerlos"3.
La Academia Americana de Pediatra public documentos para
favorecer la deteccin precoz del TEA como: Autism A.L.A.R.M.,
Understanding Autism Spectrum Disorders, Is Your One-Year-Old
Communicating With You? (http://www.aap.org)5
El diagnstico es clnico, no existe ninguna prueba o marcador
biolgico especfico3. siendo muy importante que ante la deteccin de retrasos en las pautas del desarrollo, o alteraciones como
222
las que se mencionan no se debe esperar, sino por el contrario derivar a la consulta temprana.
Es importante que el pediatra realice una rutina de evaluacin de
los nios en riesgo 6 / 7 / 23:
1. Vigilar el desarrollo (Grupo de Estudio de los Trastornos del Espectro Autista del Instituto de Salud Carlos III. Ministerio de Sanidad y Consumo, Espaa).
2. Valorar los aspectos prenatales y perinatales con mayor riesgo
de Autismo.
3. Valorar los antecedentes de familiar directo con diagnstico de
TEA, nio adoptado, sndrome gentico de frecuente asociacin
con autismo.
4. Valorar las pautas de desarrollo normal, con deteccin y seguimiento de las alteraciones o retrasos.8
a- Los parmetros del desarrollo de la comunicacin social
(lista 1).
b- Las preocupaciones de los padres, pues en un 60% de los
casos son ellos quienes primero detectan anomalas en el desarrollo2.(lista 2) Entre los 12 y 24 meses de edad, surgen las
primeras sospechas, existiendo un problema serio cuando los
padres no muestran preocupacin, ya que en estos casos, la deteccin depende de la mirada del pediatra.
Lista 1. Indicadores de autismo tpicos de la etapa de 18-36 meses,
segn Rivire. 1 / 2 / 21
1. Sordera aparentemente paradjica. Falta de respuesta a llamadas e
indicaciones.
2. No comparte focos de atencin con la mirada.
3. Tiende a no mirar a los ojos.
4. No mira a los adultos vinculares para comprender situaciones que le
ESPECIALISTAS /
24_ TRASTORNOS GENERALIZADOS DEL DESARROLLO.
interesan o extraan.
5. No mira lo que hacen las personas.
6. No suele mirar a las personas.
7. Presenta juego repetitivo o rituales de ordenar.
8. Se resiste a cambios de ropa, alimentacin, itinerarios o situaciones.
9. Se altera mucho en situaciones inesperadas o que no anticipa.
10. Las novedades le disgustan.
11. Atiende obsesivamente, una y otra vez, a las mismas pelculas de
video.
12. Tiene rabietas en situaciones de cambio.
13. Carece de lenguaje o, si lo tiene, lo emplea de forma ecollica o poco
funcional.
14. Resulta difcil compartir acciones con l.
15. No seala con el dedo ndice para compartir experiencias (protodeclarativos).
16. No seala con el dedo ndice para pedir (protoimperativos).
17. Frecuentemente pasa por las personas como si no estuvieran.
18. Parece que no comprende o que comprende selectivamente, slo
lo que le interesa.
19. Pide cosas, situaciones o acciones, llevando de la mano.
20. No suele iniciar las interacciones con los adultos.
21. Para comunicarse con l, hay que saltar un muro,es decir, ponerse
frente a frente y producir gestos claros y directivos.
22. Tiende a ignorar completamente a los nios de su edad.
23. No juega con otros nios.
24. No realiza juego de ficcin: no representa con objetos o sin ellos
situaciones, acciones, episodios, etc.
25. No da la impresin de complicidad interna con las personas que
lo rodean aunque tenga afecto por ellas.
Lista 2 Filipeck y col (2000) 8 describen las demandas ms frecuentes encontradas como preocupaciones de los padres a nivel
de la comunicacin, en lo social y en el comportamiento.
Las ms frecuentes, llamadas Alertas Rojas de Autismo, son 13 / 15:
EN LA COMUNICACIN:
No responde a su nombre.
Retraso en el lenguaje.
En ocasiones parece sordo.
No seala ni dice adis con la mano.
Ha dejado de decir algunas palabras que ya haba aprendido.
Algunas de estas preocupaciones deben ser tomadas como verdaderos signos de alarma que son Indicacin Absoluta de una
evaluacin en profundidad:
223
ESPECIALISTAS /
24_ TRASTORNOS GENERALIZADOS DEL DESARROLLO.
5/15
A nivel sensorial presentan peculiaridades como la percepcin selectiva de determinados sonidos, reaccionan a algunos de ellos y
no a todos, mostrando extremada sensibilidad e intolerancia, que
tambin les ocurre con los olores, sabores o texturas con adherencia particular a alguna de ellas. Manifiestan llamativa ausencia de
la percepcin del dolor, situacin que puede enmascarar afecciones mdicas importantes, y en los casos severos expresan el dolor
a travs de reacciones catastrficas o estados de excitacin psicomotriz.
No fijan la mirada en el interlocutor, la mirada es esquiva o miran
de lado.
Discapacidad Intelectual: un 75% de los cuadros de autismo presenta de manera comrbida retraso mental de diferente grado de
severidad. Conductas auto y heteroagresivas y reacciones catastrficas ante situaciones de cambios.
Se presentan algunos signos motores:
En general hay ausencia de simetra en los movimientos
Los reflejos suelen aparecer con modificaciones en relacin a lo
normal.
Tambin el desarrollo motor progresa con diferencias a lo esperado.
Las caractersticas tpicas de la marcha (balanceo de brazos, armona, etc) estn frecuentemente ausentes en aquellos nios
que desarrollan autismo.
Entre un 25 y 30% de los casos presentan entre los 15 y 24 meses
de vida conductas regresivas como dejar de hablar, prdida de
224
ESPECIALISTAS /
24_ TRASTORNOS GENERALIZADOS DEL DESARROLLO.
1 ao: presenta conductas estereotipadas, no hay inters por objetos, ausencia de gestos comunicativos, ausencia de reciprocidad,
ausencia de comunicacin afectiva.
2 aos: desinters por las personas, escaso o nulo desarrollo del
lenguaje, mayor aislamiento, rutinas y rituales de tipo compulsivas imposibles de modificar, miedos intensos, ausencia de juego.
El diagnstico diferencial en los primeros aos de la infancia es complejo por presentarse otras posibles patologas con compromisos
conductuales. Pueden confundir cuadros de retraso mental (especialmente en los grados ms severos), trastornos especficos del lenguaje, alteraciones sensoriales, etc. El diagnstico de TEA debe ser
realizado por el profesional especializado en el rea, siendo el pediatra el responsable de la deteccin temprana de sntomas o signos de
riesgo y facilitar el abordaje adecuado con la derivacin inmediata.
Con respecto al diagnstico varios autores (Howlin, Asgharian,2002; Cortez y Contreras, 2007) plantean que existe una demora aproximada en su realizacin entre 13 y 60 meses entre que
surge la sospecha y se realiza el diagnstico.
En los ltimos aos se ha difundido y validado a nivel internacional una escala de deteccin precoz o screening, no diagnstica, orientativa, la Modified Checklist for Autism in Toddlers modificado (M-CHAT) para nios de hasta 2 aos de edad,
o la Q-CHAT, ver abajo6. Debe tenerse en cuenta que no es
una escala diagnstica, hay un porcentaje de falsos positivos,
por lo cual sirve solo de manera orientativa para el pediatra15.
El seguimiento del neurodesarrollo debe realizarse en todos los
nios, pero especialmente en los que se han definido como grupo
de riesgo, mencionado anteriormente 23.
y psicofarmacolgico que est indicado ante las conductas perturbadoras, disruptivas o de riesgo) (Colegio Argentino Psicofarmacologa y Neurociencia, 2013).
CUADRO 2.
Algoritmo de evaluacin y derivaciones de las
alteraciones del desarrollo.
PADRES
DETECCIN ANOMALA.
CONSULTA
PEDIATRICA
RUTINA
DESARROLLO
DERIVACIN
EVALUACIN
SOSPECHA TEA
SIN
ANORMALIDAD
CONTROL DE
RUTINA
RETRASOS DEL
DESARROLLO
TRATAMIENTOS
ESPECFICOS
Niveles de evaluacin:
1er nivel: seguimiento estricto del neurodesarrollo.
2do nivel: ante alguna seal:
evaluaciones complementarias descriptas.
3er nivel: diagnstico definitivo, realizado por el especialista.
Debe tenerse en cuenta tanto en la deteccin como en el diagnstico, que los sntomas estn influidos por los cambios o variaciones
del ciclo vital, por lo que siempre se deber valorar desde la perspectiva del momento evolutivo; y que en el caso del Sndrome de
Asperger o el TEA de alto nivel de funcionamiento el diagnstico
es ms tardo, los sntomas son muy sutiles y pasan desapercibidos
por varios aos. A pesar de ello, en todos los casos de Trastorno del
Espectro Autista, se afecta el funcionamiento adaptativo del sujeto23. www.cdc.gov/ncbddd/Spanish/autism/index.html (pgina del
CDC, encontrar las guas de desarrollo).
Tratamientos:
Como concepto fundamental la alteracin o retraso en cualquiera de las pautas de desarrollo, ms all del diagnstico, requieren
evaluacin especfica temprana para su posible intervencin teraputica. Espontneamente no revierten y con la intervencin precoz y adecuada, por la plasticidad neuronal de los primeros aos de
vida, se pueden lograr los progresos en el desarrollo con mejoras
notorias en los aspectos conductuales y sociales. El abordaje teraputico de los nios con trastorno del espectro autista tiene dos
aspectos, el educativo y el teraputico, es multimodal e interdisciplinario. Los objetivos principales del tratamiento son maximizar
la independencia funcional y mejorar la calidad de vida del paciente, mejorar el desarrollo y el aprendizaje, favorecer la mxima
socializacin, as como disminuir las conductas perturbadoras,
abordando a la familia y los docentes11.(CAPyN, 2013)
El plan teraputico se establecer segn el grado de disfuncionalidad y severidad del cuadro. Los abordajes son de tipo no farmacolgicos (educativos y teraputicos) y mdicos (cuidados generales
225
ESPECIALISTAS /
24_ TRASTORNOS GENERALIZADOS DEL DESARROLLO.
18. Hace su hijo o hija movimientos raros con los dedos, por ejemplo, acercndoselos a los ojos? S / NO
19. Intenta que usted preste atencin a las actividades que el o ella
est haciendo? S / NO
20. Alguna vez ha pensado que su hijo o hija podra tener sordera?
S / NO
15. Si usted seala con el dedo un juguete al otro lado de la habitacin... Dirige su hijo o hija la mirada hacia ese juguete? S / NO
23. Si su hijo o hija tiene que enfrentarse a una situacin desconocida, le mira primero a usted a la cara para saber cmo reaccionar?
S / NO
Risas inapropiadas.
226
ESPECIALISTAS /
24_ TRASTORNOS GENERALIZADOS DEL DESARROLLO.
Bibliografa
1. J.M. Hernndez a, J. Artigas-Pallars b J. Martos-Prez c, S. Palacios-Antn
d, J. Fuentes-Biggi e,y col (Grupo de Estudio de los Trastornos del Espectro
Autistadel Instituto de Salud Carlos III. Ministerio de Sanidad y Consumo,
Espaa) Gua de buena prctica para la deteccin temprana de los trastornos del
espectro autista REV NEUROL 2005; 41 (4): 237-245 237
2. Mrcia Cortez Bellotti de Oliveira y Mara M. Contreras Diagnstico precoz
de los trastornos del espectro autista en edad temprana (18-36 meses) Arch
Argent Pediatr 2007; 105(5):418-426
3. Grupo de Trabajo de la Gua de Prctica Clnica para el Manejo de Pacientes
con Trast del Espectro Autista Gua de Prctica Clnica para el Manejo de
Pacientes con Trastornos del Espectro Autista en Atencin Primaria. Agencia
Lan Entralgo de la Comunidad deMadrid; 2009. Guas de Prctica Clnica
en el SNS: UETS N 2007/5-3.
4. Centers for Disease Control and Prevention Prevalence of Autism Spectrum
Disorders - Autism and Developmental Disabilities Monitoring Network,
14 Sites, United States, 2008Morbidity and Mortality Weekly report
Surveillance Summaries / Vol. 61 / No. 3 March 30 2012
5. Chris Plauch Johnson and Scott M. Myers Identification and Evaluation
of Children With Autism Spectrum Disorders, October 29, 2007; Pediatrics
2007;120;1183
6. A. Filipek, MD; P.J. Accardo, MD; S. Ashwal, MD; G.T. Baranek, y col
Practice parameter: Screening and diagnosis of autism Report of the Quality
Standards Subcommittee of the American Academy of Neurology and
theChild Neurology Society. P,NEUROLOGY 2000;55:468479I
7. Nava Cecilia. Identificacin y evaluacin diagnostica de los trastornos
del espectro autista. Autismo del diagnostico al tratamiento. Valdes D.,
Ruggieri V.(comps). Capitulo 3. 2012
8. Pauline A. Filipek, Pasquale J. Accardo, Grace T. Baranek, Edwin H. Cook,
Jr y col The Screening and Diagnosis of Autistic Spectrum Disorders Journal of
Autism and Developmental Disorders Vol. 29, No. 6, 1999
9. Fred Volkmar, Matthew Siegel, Marc Woodbury-Smith, Bryan King,
MD,James McCracken, Matthew State, and the American Academy of
Childand Adolescent Psychiatry (AACAP) Committee on Quality Issues
(CQI) Practice Parameter for the Assessment andTreatment of Children and
Adolescents With Autism Spectrum Disorder J. Am. Acad.Child Adolesc.
Psychiatry, 2014;53(2):237257.
10. American Academy of Pediatrics Understanding Autism Spectrum Disorders
(ASDs): An Introduction (Copyright 2012 American Academy of
Pediatrics)
227
25
228
229
26
La acidosis tubular renal (ATR) es un sndrome clnico caracterizado por alteracin en el proceso de acidificacin renal en el cual
el rin no puede mantener un nivel de bicarbonato srico normal
en el contexto de un ritmo normal de produccin cida por la dieta
y el metabolismo. Constituye un grupo de defectos de transporte que involucran la reabsorcin de bicarbonato, la excrecin de
hidrgeno (H+) o ambos. El sndrome se caracteriza por acidosis
metablica con anin gap normal (hiperclormica) y tpicamente
un pH urinario inapropiadamente alto.
Si el trastorno en la acidificacin se origina en un dficit en la reabsorcin del bicarbonato filtrado por el nefrn proximal, el defecto
se denomina ATR proximal (ATR II).
Si el defecto produce una reduccin de acidez titulable y amonio
(excrecin cida neta) por el nefrn distal, se denomina ATR distal
(ATR I).
Si la reduccin en la excrecin cida neta se acompaa de hiperpotasemia, se denomina ATR hiperkalmica (ATR IV).
Cabe destacar que en estos trastornos la funcin renal est relativamente conservada, lo que los distingue de la acidosis que acompaa a la insuficiencia renal.
230
ESPECIALISTAS /
26_ ACIDOSIS TUBULAR RENAL.
Hallazgos Clnicos.
Los pacientes con ATAR no tratada presentan sntomas inespecficos como hipocrecimiento, polidipsia, poliuria, constipacin,
anorexia, vmitos, apata, y crisis recurrentes de deshidratacin con acidosis metablica desproporcionada al grado de la
misma. La enfermedad sea metablica es frecuente en nios con
ATR II asociada al sndrome de Fanconi, mientras que la nefrocalcinosis es comn en pacientes con ATR I. Tanto los pacientes con
ATR Io ATR II pueden presentar debilidad muscular en asociacin
a hipokalemia.
Evaluacin de la
acidificacin urinaria.
Se pueden realizar las siguientes mediciones:
A. pH urinario: debe realizarse en orina recin emitida y con pHmetro (no con tira reactiva).
B. Evaluacin de la excrecin cida neta: los H+ secretados en el
tbulo distal titulan los buffers urinarios principales, HPO4 y
amonaco (NH3) para formar H2PO4 y amonio (NH4+). Los H+ excretados como H2PO4 constituyen la llamada acidez titulable. La
cantidad de H+ excretados como acidez titulable y amonio, menos
la bicarbonaturia, conforman la excrecin cida neta.
C. Anin gap urinario: la medicin de la excrecin de amonio es
escencial para determinar si la acidosis tiene origen renal; si la excrecin de amonio es baja en presencia de acidosis, es probable que
la misma sea de origen renal. Si no se dispone de mtodos para
medir la excrecin de amonio, se la puede evaluar indirectamente
a travs del anin gap urinario,segn la frmula:
Na urinario + K urinario - Cl urinario: anin gap urinario
Como el cloro acompaa la excrecin de amonio, la concentracin
de Cl debe ser mayor que la suma del Na y el K urinarios si la excrecin de amonio es adecuada, por lo que el anin gap ser negativo.
En casos de ATR I, como hay poca excrecin de amonio, la suma
del Na y K urinarios ser mayor al Cl, y el resultado del anin gap
ser positivo.
D. pCO2 urinaria: la acidificacin distal puede ser tambin evaluada determinando la diferencia de pCO2 entre orina y sangre
(U-B pCO2). Luego de la administracin de bicarbonato de sodio,
en personas sanas la pCO2 urinaria debe aumentar por lo menos
25mm Hg por sobre la pCO2 sangunea. Los pacientes con ATR I
exhiben un aumento menor o igual a 10-15mm Hg.
Tratamiento.
ACIDOSIS TUBULAR RENAL DISTAL (TIPO I).
La correcin de la acidosis se logra con administracin de lcalis, en forma de bicarbonato o citrato de sodio, iniciando con una
dosis de 3 mEq/kg/da y ajustndola para obtener un nivel de bicarbonato srico normal (22-23mEq/l). La correcin de la acidosis
disminuye la prdida de potasio,corrigiendo la hipokalemia, pese
a que algunos pacientes necesitan aporte de potasio en forma de
bicarbonato o citrato de K (pudiendo constituir esta forma de 2050% del aporte de lcali). Tambin se corrige la hipercalciuria y la
hipocitraturia, por lo que, si an no ha habido nefrocalcinosis,el
tratamiento sostenido puede prevenirla. Asimismo, los pacientes
pueden lograr un crecimiento adecuado si el tratamiento se hace
en forma correcta, por lo que el control estricto con valoraciones
peridicas de estado cido-base y adecuacin de la dosis de lcali
(si fuera necesario) es imprescindible.
ACIDOSIS TUBULAR RENAL PROXIMAL (TIPO II).
La correccin de la acidosis en estos pacientes generalmente requiere mayores dosis de lcalis que la ATR I, debido a que la bicarbonaturia es mayor y adems aumenta a medida que el bicarbonato plasmtico se eleva. Pueden necesitarse dosis que van desde
2-3mEq/kg/da hasta ms de 20 mEq/kg da. Habitualmente, y
contrariamente a lo que sucede en la forma distal, la hipopotasemia tiende a acentuarse con la correcin de la acidosis, por lo que
puede lograrse correccin de la hipokalemia aportando la mitad de
la dosis de lcali en forma de bicarbonato de potasio. En los nios
con retardo en el crecimiento, la velocidad de crecimiento aumenta claramente con dosis de lcali lo suficientemente importantes
para corregir la acidosis.
ACIDOSIS TUBULAR RENAL HIPERKALEMICA (TIPO IV)
La restriccin de potasio diettico en pacientes con ATR IV e insuficiencia renal moderada produce correccin de la hiperkalemia y
mejora sostenida de la acidosis. La administracin de furosemida tambin es til. El aporte de bicarbonato de sodio en dosis de
1-2mEq/kg/da puede ser suficiente para corregir la acidosis y la
hiperpotasemia.
Si los pacientes no tienen enfermedad renal intrnseca y se sospecha dficit de aldosterona, se puede administrar hormona sinttica para corregir la hiponatremia, la hiperkalemia y la acidosis
metbolica, y mejorar el crecimiento. El tratamiento del pseudohipoaldosteronismo se efecta aportando cloruro de sodio, habitualmente en dosis altas. En casos de pseudohipoaldosteronismo
2 asociado a uropata obstructiva e infeccin urinaria, el tratamiento de esta ltima ms la eventual desobstruccin suelen revertir el cuadro.
Conclusin.
Debe sospecharse ATR en todo paciente con:
hipocrecimiento inexplicado
poliuria-polidipsia
crisis recurrentes de deshidratacin
acidosis metablica desproporcionada al porcentaje de deshidratacin
debilidad muscular
hipokalemia inexplicada.
231
ESPECIALISTAS /
26_ ACIDOSIS TUBULAR RENAL.
232
27
ORIENTACIN DIAGNSTICA
FRENTE AL NIO MALFORMADO.
DRA. NORMA GRACIELA CECOTTI.*
DRA. STELLA CASTRO MONSONIS.**
El hallazgo de una anomala congnita no siempre es debido a factores genticos, sino que existen diversos procesos patolgicos,
que solos o en interaccin con el genoma, pueden ser causa primaria en la produccin de estos errores de la morfognesis.
La preimplantacin, el perodo embrionario y el fetal son los
nueve meses ms complejos y vulnerables de la vida. Durante
este tiempo, influencias ambientales inocuas en el organismo
maduro, pueden ser extremadamente destructivas.
En algunos casos y ante situaciones adversas, el material gentico es capaz de modificarse, permitiendo una mejor adaptacin
del individuo al medio ambiente.
En otras circunstancias, el desequilibrio del material hereditario,
con la consecuente produccin de protenas estructurales y/o enzimticas defectuosas podra dar origen a cambios fenotpicos, por
lo general patolgicos.
Esta ltima categora es considerada gentica. La enfermedad gentica puede dividirse en tres grupos principales:
1. Trastornos en un solo gen o monognicas.
2. Aberraciones cromosmicas.
3. Cuadros producto de la interaccin del genoma y el medio
ambiente (polignico y/o multifactorial).
El cigoto contiene toda la informacin necesaria para el desarrollo
y funcin especfica de cada uno de los rganos y tejidos.
Por distintos mecanismos de activacin e inactivacin gnica, se
ponen en juego diversos fenmenos que llevan a la diferenciacin
tisular, programados en el momento oportuno y en forma sucesiva.
El equilibrio de tan delicado proceso, puede romperse por factores
extrnsecos (ambientales) o intrnsecos (genticos) dando origen a
los llamados Errores de la Morfognesis
Errores de la Morfognesis:
Se clasifican en Defectos nicos y Defectos Mltiples.
DEFECTOS NICOS
Deformacin
Disrupcin
Displasia
Malformacin
DEFECTOS MLTIPLES
Sndrome
Secuencia
Asociacin
DEFECTOS NICOS.
Deformacin: Es la conformacin o posicin anormal de una parte
del organismo causada por fuerzas mecnicas. Ej.: talipes (deformidad del pie), que puede responder a causas extrnsecas (oligohidramnios) o intrnsecas (miopata).
Disrupcin: Es el defecto morfolgico de un rgano, parte de un
DEFECTOS MLTIPLES.
Sndrome: Patrn de anomalas que afectan mltiples reas de desarrollo, relacionadas en su etiopatogenia. Ejemplos: Sndrome de
Down. Sndrome alcohlico fetal. Sndrome de Marfan.
Secuencia: Serie de anomalas causadas por una cascada de eventos iniciados por una nica, conocida o supuesta malformacin,
disrupcin o factor mecnico. Ejemplo: Secuencia de defectos de
cierre del tubo neural.
Asociacin: Aparicin de anomalas mltiples, no debidas al azar,
en dos o ms individuos, de etiologa no conocida, no catalogables
como sndrome o secuencia. Ejemplo: Asociacin MURCS
Un defecto congnito no siempre responde a etiologa gentica.
Los Defectos Congnitos pueden no responder a patrn
hereditario.
La patologa gentica no siempre se asocia con defectos
dismorfolgicos.
Malformaciones
menores o dismorfias.
Son aquellas malformaciones que no representan un problema
para el paciente, no requiriendo obligadamente un tratamiento
mdico o quirrgico.
Se producen en etapas tempranas de la morfognesis, en reas de
desarrollo complejo: cara, orejas, manos y pies. Ejemplos:
OJOS.
Epicanto / Telecanto
Hipotelorismo / Hipertelorismo
Cortedad o inclinacin de las hendiduras palpebrales
Cejas anmalas
Manchas de Brushfield del iris
233
ESPECIALISTAS /
27_ ORIENTACIN DIAGNSTICA FRENTE AL NIO MALFORMADO.
Sinofris.
Epicanto.
Telecanto.
Hipertelorismo.
Hipotelorismo.
OREJAS.
Fositas / apndices preauriculares
Implantacin anmala
Doble o falta del lbulo
Orejas grandes o pequeas. Asimetras
Anomalas del helix o del trago
Apndice preauricular.
Fosita preauricular.
234
ESPECIALISTAS /
27_ ORIENTACIN DIAGNSTICA FRENTE AL NIO MALFORMADO.
BOCA.
Anomalas del filtrum
Micrognatia mnima
Frenillos aberrantes
vula bfida
Dientes neonatales
Filtrum liso.
Dientes neonatales.
vula bfida.
Frenillos aberrantes.
MANOS.
Clinodactilia del meique
Polidactilia rudimentaria
Sindactilia cutnea
Uas estrechas, hiperconvexas
Uas hipoplsicas, cortas, etc
Pliegue de flexin nico en dedos
Sindactilia cutnea.
Uas hipoplsicas.
235
ESPECIALISTAS /
27_ ORIENTACIN DIAGNSTICA FRENTE AL NIO MALFORMADO.
PIES.
Clinodactilia del 2 ortejo con cabalgamiento
Implantacin anmala
Sindactilia entre 2 y 3 ortejos incompleta
Separacin aumentada entre 1 y 2 ortejos
Surco profundo plantar entre 1 y 2 ortejos
Uas cortas, anchas y/o hipoplsicas
Taln procidente
Quinto ortejo corto
Primer metatarsiano corto con dorsiflexin del 1 ortejo
Taln procidente.
Separacin aumentada
entre 1 y 2 ortejos.
Mamila supernumeraria.
PIEL Y FANERAS.
Hoyuelos cutneos a nivel de superficies articulares
Fosita sacra
Cabello de implantacin baja en nuca
Torbellinos mltiples
Hemangiomas capilares (exceptuando nuca y frente)
Mamilas supernumerarias
Mamilas separadas
Hoyuelos cutneos.
236
ESPECIALISTAS /
27_ ORIENTACIN DIAGNSTICA FRENTE AL NIO MALFORMADO.
ESQUELETO.
Esternn corto, prominente o deprimido ligero
Cbito valgo
Genu recurvatum
Fontanela anterior y posterior grande
Occipucio plano o en punta
Discreta micrognatia
Genu recurvatum.
Las dismorfias menores son de gran valor diagnstico, porque permiten reconocer patrones especficos de errores de la morfognesis.
Segn el manual operativo del Registro Nacional de Anomalas
Congnitas de Argentina (RENAC-Ar), la presencia de 2 o ms
malformaciones menores obliga a pesquisar otras anomalas menores y mayores, ya que los pacientes que tienen 2 anomalas menores, tienen una probabilidad de aproximadamente en 10% de
presentar una malformacin mayor. Esta probabilidad aumenta a
un 25% si el paciente presenta 3 o ms malformaciones menores
El descubrimiento de varias dismorfias menores no es casual, ya
indica que serios problemas de la morfognesis han ocurrido.
Se estima que alrededor del 5% de los R.N. vivos presenta algn
tipo de defecto congnito estructural. Siendo aproximadamente
e1 70% de ellos, debido a restriccin tarda intrauterina (deformacin). El 30% restante corresponde a problemas intrnsecos de la
estructura en desarrollo, de los cuales, la mayora se deben a causa
multifactorial o polignica. El resto, alteraciones cromosmicas y
patologa gnica.
Los defectos congnitos constituyen una causa frecuente de hospitalizacin que, en centros de alta complejidad, alcanza casi al 50%.
Antes de atribuirles un significado patolgico, hay que considerar
que hay dismorfias menores que puedes hallarse en forma aislada en familias (ejemplo: clinodactilia del quinto dedo, telecanto y
epicanto raciales).
Debemos diferenciarlas, de aquellas, que dada su frecuencia en la
poblacin, son consideradas como variantes de la normalidad.
Variantes de la normalidad: Son signos cnicos que no tienen implicancia en la salud y se presentan en la poblacin general con una
frecuencia mayor al 4%.
EJEMPLOS:
PIEL
Pequeos hemangiomas planos de prpados, nuca y frente
Mancha monglica sacra y gltea (melanocitosis drmica
congnita)
Quistes mucoides o de inclusin (encas y mamas)
Seno drmico poco profundo
GENITALES
Hidrocele
OTROS.
Diastasis de rectos
Hernia umbilical
Testculo en trayecto inguinal
Escroto en chal
Escroto en chal.
ESQUELETO
Tibias varas
NARZ
Raz nasal plana
OREJAS
Hlix poco moldeado en su tercio superior
PIES
Sindactilia cutnea menor a un tercio entre 2 y 3 ortejos
Calcneo valgo
OJOS
Formas mnimas de epicanto o inclinacin palpebral
OTROS
Pliegue Palmar Transverso nico
Estridor larngeo mnimo por
laringomalacia transitoria
del recin nacido
237
ESPECIALISTAS /
27_ ORIENTACIN DIAGNSTICA FRENTE AL NIO MALFORMADO.
Asesoramiento gentico.
Es el proceso a travs del cual los pacientes o
parientes en riesgo para un desorden que puede ser
hereditario, son informados de las consecuencias de
la enfermedad, la probabilidad de desarrollarla o
transmitirla y las maneras en que puede ser prevenida
o aminorar sus consecuencias.
Peter Harper.
"Practical Genetic Counselling",6th Edition,2004.
238
Bibliografa
RENAC-Ar- Reporte Anual 2012-Ministerio de la Nacin.
Presidencia de la Nacin
Gentica para la Prctica en Atencin Primaria. Hospital de
Pediatra Ivan P. Garrahan Buenos Aires, Argentina.
Roger E. Stevenson, Judhith G. may, Richard M. Goodman.
Human Malformation and Related Anomalies. Oxford University
Press 1993
Kenneth Lyons Jones, M.D; Marilyn Crandall Jones, MD; Miguel
del Campo, MD, PhD. Smiths Recognizable Patterns of Human
Malformation. 7th Edition. Saunders ELSEVIER 2013
Victor A. Mc. Kusick, M.D.OMIM (online Mendelian Inheritance
in Man)www.ncbi.nlm.nih.gov/OMIM
28
PROGRAMA DE RESIDENCIA
DE CLNICA PEDITRICA.
APORTES PARA LA CONSTRUCCIN
DE UN MODELO PEDAGGICO BASADO
EN COMPETENCIAS.
PROF. NORMA DOMINGUEZ.*
Introduccin.
Los cambios que se vienen produciendo en la prctica mdica,
orientados hacia una medicina ms poblacional, con impacto en
factores sociales, de intervencin sobre el riesgo y la salud positiva,
con una participacin comunitaria e interdisciplinaria, una medicina diagnosticadora y preventiva y una teraputica biolgica y especfica; requieren cambios estratgicos. En el mbito de la educacin
mdica de postgrado las acciones estn encaminadas a disear un
nuevo perfil profesional y el perfeccionamiento de los programas
de las residencias acordes con las necesidades de la educacin y de
la prctica mdica.
En este contexto, las innovaciones planteadas desde el campo de la
educacin mdica, se inscriben a partir de la progresiva articulacin
de las ciencias sociales a la problemtica de la salud- enfermedad;
la misma gener una corriente de medicina social. De este modo,
a partir de los aos 70, el eje de reflexin ha sido la elaboracin de
una nueva conceptualizacin biolgica y social del proceso saludenfermedad, que afirma que el proceso salud-enfermedad guarda
una vinculacin estrecha con la sociedad en la cual se constituye.
Las experiencias de salud de los aos setenta se caracterizaron por
un cambio de enfoque, sustentado en la bsqueda de una mayor
equidad en la cobertura de los servicios de salud y el surgimiento de
la atencin primaria en salud como contrapropuesta a los modelos
de salud dominantes, caracterizados por una profunda divisin tcnica y social del trabajo mdico y del equipo de salud.
Las experiencias educativas innovadoras en el mbito de la salud
se orientaron a la bsqueda de caminos de articulacin del proceso educativo con la prctica de salud, para tal fin se incorporan
otros espacios sociales y se estructuran el Trabajo Comunitario
,
el sistema de Estudio-Trabajo
, las actividades de Integracin
Docencia-Servicio
, el desarrollo del eje de Atencin Primaria y la
incorporacin de las Ciencias Sociales al estudio del proceso saludenfermedad y en la actualidad; la Educacin Permanente en Salud
y la Formacin Basada en Competencias.
sear, de aprender y de evaluar. De este modo, podemos considerar como sinnimo de modelo pedaggico, una teora pedaggica o
enfoque pedaggico. Por tanto un modelo pedaggico es una construccin terico-formal que fundamentada cientfica y epistemolgicamente, facilita la interpretacin de una realidad pedaggica y
orienta el diseo y la construccin de la prctica.
Podemos configurar un modelo pedaggico como un conjunto
de atributos que caracterizan el proceso de la formacin y que se
orienta a partir de una determinada concepcin del hombre, de
la sociedad y del conocimiento, en un contexto histrico, social y
cultural y por consiguiente da cuenta del qu se ensea, es decir,
los contenidos, del para qu, interpretado como la intencionalidad,
del cmo, la metodologa, las tcnicas de enseanza y de aprendizaje, del cundo, de los momentos adems, define a quin est
destinado, con qu medios se desarrollar, con qu tipo de relacin
docente-discente y en particular con qu concepto de evaluacin se
implementar.
Los modelos pedaggicos pueden clasificarse en general, segn el
nfasis que ponen en la educacin para el reforzamiento de la individualidad o para la integracin al contexto social. En el mbito
de la educacin mdica los dos modelos pedaggicos desarrollados
que ms se contrastan son el positivista y el constructivista; cada
uno, tiene su propia epistemologa de la ciencia y el conocimiento,
su particular concepcin del currculo, de la enseanza, del aprendizaje y de la evaluacin.
Modelos Pedaggicos
en las Ciencias de la Salud.
El modelo dominante en las ciencias de la salud ha sido el modelo
tradicional positivista, en particular en el ciclo bsico de las ciencias bsicas. El ciclo de formacin clnica desde el pregrado y la formacin de posgrados se ha desarrollado igualmente con un modelo tradicional positivista que desde siempre se ha desenvuelto en
la atencin al paciente en la relacin de docencia-servicio llamada
originalmente docencia-asistencial es decir, el estudiante se forma
en la prctica profesional con los pacientes bajo la tutora de los profesores que, a su vez, son mdicos especialistas. En la actualidad,
en los dos ciclos: bsico y clnico se observa una tendencia hacia un
modelo pedaggico constructivista, en algunos casos es mnima
y en otros es mayor; de acuerdo con la postura epistemolgica y la
formacin como educador de cada mdico-docente.
La formacin en la especialidad, el Programa de Residencias de
Pediatra de la Pcia. de Bs. As., se est realizando por medio de
239
ESPECIALISTAS /
28_ PROGRAMA DE RESIDENCIA DE CLNICA PEDITRICA.
240
En la educacin tradicional el objetivo central del proceso de enseanza y de aprendizaje es la transmisin de contenidos, el profesor
es el centro del proceso; el poseedor y transmisor exclusivo de los
conocimientos, mientras que el alumno tiene un rol de simple receptor, la evaluacin del estudiante se basa en los contenidos adquiridos, en general desvinculados de las demandas del ejercicio
profesional actual.
A diferencia del modelo tradicional, en la formacin basada en
competencias, el alumno como aprendiz es el centro del proceso de enseanza y de aprendizaje, lo ms importante es lo que l
tiene que aprender. El objetivo es que logre un aprendizaje complejo, que integre el saber, el saber hacer, el saber ser y el saber
estar; los mismos conforman la competencia.
La Formacin de Competencias
Profesionales en la Educacin
Mdica Peditrica.
El docente de posgrado en ciencias de la salud, y en particular en las
especialidad mdica clnica peditrica, algunas veces de forma emprica, desarrolla un modelo constructivista que favorece la construccin y reelaboracin del conocimiento por el residente basado
en la asistencia y la docencia sobre los casos clnicos, y de esta forma
el profesional en formacin desarrolla competencias profesionales.
El docente aplica un enfoque constructivista cuando busca plantear, reproducir, apropiar y aplicar los conceptos cientficos en el
contexto de la prctica, orientados a integrar los conceptos previos
de los alumnos con los conceptos del profesor; en un proceso dialgico, participativo y emancipador.
Desarrollar competencias profesionales implica avanzar y apropiar,
cada vez ms, los tres elementos clave de una competencia; el profesional-residente los conjuga para actuar: los conocimientos (dimensin cognitiva, saber, conceptos), las habilidades (que pueden
ser mentales y procedimentales, dimensin motora, saber hacer,
hacer sabiendo o entendiendo lo que se hace) y las actitudes segn
los valores o virtudes (dimensin afectiva, saber ser).
En este enfoque el profesor cumple el rol de orientador y mediador del aprendizaje; el alumno participa activamente. El proceso
pedaggico se inicia con la identificacin de las competencias que
el mundo profesional/laboral demanda, las cuales se integran en el
perfil profesional del egresado, ya que ste comprende el conjunto
de competencias esenciales que el residente debe haber adquirido al
terminar su capacitacin en servicio, para hacer frente a las necesidades de la sociedad, de la profesin y del campo laboral.
El propsito del Programa de la Residencia es formar egresados en
Clnica Pediatra competentes, para otorgar atencin mdica integral, incrementar el nivel de salud, disminuir riesgos y fomentar la
prevencin, fomentar la educacin permanente y el desarrollo del
personal que atiende la salud y fomentar la investigacin mdica.
Por tanto el perfil profesional debe ser integral y constar de dos
tipos de competencias: Competencias especficas, tambin denominadas Competencias Clnicas, propias del campo profesional y
Competencias Genricas o Transversales, de formacin personal,
las que corresponden principalmente a las siguientes reas o dominios; y son entre otras:
Competencias especficas.
Habilidades clnicas bsicas
Manejo de pacientes
Salud pblica y sistemas de salud
Fundamentos cientficos de su especialidad
Investigacin y aplicacin del mtodo cientfico
ESPECIALISTAS /
28_ PROGRAMA DE RESIDENCIA DE CLNICA PEDITRICA.
Evaluacin de la competencia
profesional en clnica peditrica.
La educacin orientada a las competencias requiere una adaptacin de los sistemas evaluativos en uso. Los llamados resultados de
aprendizaje no son meras declaraciones de intenciones de los responsables de los currculos, sino que se trata de competencias cuya
adquisicin debe comprobarse, es decir, evaluarse durante el proceso formativo. La evaluacin de las competencias exige disponer
de instrumentos de cuantificacin estandarizados, por un lado, y de
un referente claro de lo que es un profesional competente, por otro.
Nota editorial:
La Prof. Norma Dominguez nos gui en la construccin del Programa de Residencias de Pediatra de la Pcia de Bs. As. (2011). De
ese emprendimiento surgi el Portal de Educacin Permanente en
Pediatra (2012) y ahora esta publicacin: Pediatra en Red. Muchos de sus respectivos protagonistas son coautores y colaboradores de este sinrgico trabajo colectivo.
Los tres emprendimientos son estaciones de un proceso planificado, con la asesora y participacin de Capital Humano del Ministerio de Salud de la Nacin, Colegio de Mdicos de la Provincia de
Bs As, Direccin Nacional y Provincial de Maternidad e Infancia y
de la Sociedad Argentina de Pediatra que ha acreditado nuestras
Unidades de Residencias y en breve evaluar a nuestros residentes
egresados para la obtencin de la Especialidad desde esa Sociedad,
que prorizar la evaluacin de todo el proceso formativo.
A pesar de la aparicin constante de nuevos instrumentos de medida hay que tener presente que ninguno por s solo puede dar toda la
informacin sobre todos los componentes de la competencia profesional en general y ni siquiera de una competencia en particular. La
evaluacin de la competencia global de un profesional siempre debe
combinar distintos instrumentos.
El programa de Clnica Pediatra est basado en siete dominios
competenciales que son: profesionalismo, cuidados del paciente y
habilidades clnicas, conocimientos mdicos, comunicacin, prctica basada en el contextos del sistema de salud, prctica basada en
el aprendizaje y la mejora continua y el manejo de la informacin.
Al trmino de la Especialidad en Pediatra, el mdico ser competente para otorgar la atencin integral del nio sano y enfermo, en
los diferentes escenarios clnicos y sociales.
Competencia grado I:
Competente para elaborar diagnstico de normalidad: Crecimiento
241
29
ALIMENTACIN COMPLEMENTARIA
EN NIOS SANOS MENORES
DE 2 AOS DE EDAD.
DRA. GILDA DARODA.*
Definiciones.
Alimentacin complementaria oportuna: es la introduccin de
nutrientes en alimentos slidos o lquidos, distintos de la leche humana (alimentos complementarios), que debe realizarse a partir de
los 6 meses de edad (oportuno).
Los alimentos complementarios son llamados transicionales:
cuando estn preparados especialmente para cubrir los requerimientos del nio pequeo y familiares: cuando el nio consume la
misma dieta de la familia, indicados a partir del ao de edad.
La incorporacin de alimentos es una etapa de aprendizaje trascendental, importante en la socializacin. Los nios enriquecen su
universo de significados a medida que se les ofrecen nuevos alimentos, permitiendo el contacto con olores, texturas, colores, formas y
sabores (alimentacin perceptiva), conformando su identidad.
Para que la alimentacin complementaria sea exitosa, se debe no
solo indicar los nutrientes requeridos para el balance energtico,
sino tambin tener en cuenta la disponibilidad en el hogar y en la
comunidad, seguridad en la preparacin y las actitudes, conductas
y creencias de quienes estn a cargo de la alimentacin del nio (lo
culturalmente aceptado). Las intervenciones nutricionales confrontan habitualmente con las creencias y hbitos familiares.
Lograr una correcta alimentacin complementaria nos lleva a responder tres interrogantes sobre los alimentos: cundo incorporarlos, qu aportar y cmo implementarlos.
242
ESPECIALISTAS /
29_ ALIMENTACIN COMPLEMENTARIA EN NIOS
SANOS MENORES DE 2 AOS DE EDAD.
Si la densidad de energa de los alimentos es menor, la madre debera incrementar las caloras ofrecidas: -aumentar la cantidad
de alimentos por comida (2/3 de taza antes del ao y taza entera/
colacin despus del ao)o- la densidad energtica de los alimentos
(agregando algunos alimentos especiales-aceite/grasas por ejemplo
que puede aumentar las caloras sin aumentar la viscosidad). Recordar las limitaciones de la frecuencia (ms de 4 comidas por da), del
volumen (capacidad gstrica) y de la viscosidad (a mayor viscosidad,
mayor tiempo de deglucin y menor volumen).
Entonces nos podramos guiar en calidad, frecuencia y cantidad de
alimentos:
de 6 a 8 meses: 200Kcal -2 a 3 comidas diarias- puede alcanzar
taza de 250 ml promedio en cada comida. (papilla espesa / alimentos bien pisados)*
de 9 a 11 meses: 300Kcal -3 a 4 comidas diarias- 1/2 taza o plato de
250 ml. (se agregan trozos blandos)**
12 a 23 meses: 550Kcal -3 a 4 comidas- 3/4 a 1 taza o plato de 250 ml
(alimentos de la familia en trozos o picados)**
*Iniciando a los 6 meses con una comida por da hasta llegar a varias cucharadas por comida (aproximadamente 4-125ml), teniendo en cuenta
incorporar rpidamente la segunda comida, ya que es difcil alcanzar la
densidad energtica con una sola toma diaria.
** Adems hay que ofrecer colaciones nutritivas 1 a 2 veces al da (fruta,
arroz con leche, postre lcteo casero). Las colaciones se definen como alimentos consumidos entre comidas, que son convenientes, fciles de preparar y generalmente los nios los consumen por si mismos.
Es importante no ser muy prescriptivo en cuanto a las cantidades
de alimentos complementarios que deben ser consumidos, pues las
necesidades de cada nio varan debido a las diferencias en la ingesta de leche materna y la variabilidad de la tasa de crecimiento. En
la prctica, la persona encargada del nio o nia no podr saber la
cantidad exacta de leche materna, ni medir el contenido energtico de los alimentos ofrecidos. Por lo tanto, la cantidad de alimentos
debe basarse en los principios de la alimentacin perceptiva, asegurando que la densidad energtica y la frecuencia de las comidas
sean las adecuadas, evalundolo con controles de salud, curvas de
crecimiento y ofreciendo sugerencias y GUIAS de referencia.
Aporte de protenas: segn las recomendaciones OMS (0,7 a 1
g/100 Kcal), el aporte para todos los grupos de edad es superior en
nuestras dietas. El dficit proteico no es una causa de crecimiento insuficiente en los pases emergentes. Las protenas que poseen
todos los aminocidos esenciales son de origen animal, considerar
un aporte de 45-50% de este origen en alimentos complementarios.
Aporte de grasas: se sugiere que del 30% al 45% del aporte calrico
total. Adems del aporte energtico, hay que recordar la importancia en el desarrollo del sistema nervioso central. No se deben dar
alimentos descremados durante los primeros 2 aos de vida. Si la
proporcin de la grasa es muy alta, desplaza protenas y micronutrientes (caloras vacas).
Ej: algunas papillas frecuentemente utilizadas como harina de maz
(polenta) o de trigo (smola) o zapallo tienen baja densidad calrica,
que aumentamos con aceite (5 ml por cada 100 g de papilla) de 0,28
cal/g a 0,73 cal/g, pero las protenas descienden de 2,2 a 0,28g/100
cal (siendo 1,8g% el aporte mnimo recomendado), entonces debiramos adicionar 1 cucharada (30 gr) de protenas preferentemente
de origen animal (huevo o carne).
de micronutrientes. Algunos autores sugieren 5gr/da en el 2 semestre y 6 a 8 gr/da de 1 a 3 aos. La ingesta media en este grupo
es baja.
Hay nutrientes que son crticos para el adecuado crecimiento del
lactante, por la baja disponibilidad en algunos alimentos complementarios y an en la leche humana, segn la dieta de la madre o
su estado nutricional. La vitamina B 12 es deficitaria en dietas vegetarianas, las vitaminas A y C dependen de la dieta. El hierro y el
zinc son deficitarios an en poblaciones sin carencias. Estos micronutrientes estn presentes en las carnes (con mayor densidad en las
rojas y en el hgado) y con mayor biodisponibilidad que el hierro no
hemnico de origen vegetal. En Argentina es prevalente la anemia
por dficit de hierro (el 50% de los nios en el 2 ao de vida). Se
sugiere incorporar carnes con las primeras papillas e incluir carnes
rojas, aves, vsceras, pescado o huevo lo ms frecuentemente posible. Suplementar con sulfato ferroso a partir del 4 mes. No se recomienda la ingesta de t, mate, caf que interfieren con la absorcin
del hierro.
Los alimentos tienen la suficiente cantidad de sodio para satisfacer
los requerimientos. No se debe adicionar sal, ni indicar alimentos
elaborados con exceso en su contenido (cubitos de caldo, sopas envasadas, enlatados). Tampoco azcar. Evidencias de prevencin de
caries, disminucin del riesgo de obesidad, diabetes e hipertensin
arterial. No introducir miel antes de los 12 meses por el riesgo de
botulismo.
Si bien existen controversias (no antes de los 3 aos), se sugiere
introducir los alimentos potencialmente alergnicos (pescado,
huevo cocido), de a uno por vez. No hay evidencias de efecto preventivo en nios con antecedentes de atopa personales o familiares, que justifique su retraso.
Se sugiere la introduccin de gluten en pequeas cantidades cuando se inicia la alimentacin, siendo un aparente factor protector de
enfermedad celaca si el nio an recibe leche materna cuando se
lo incluye.
Aporte de hidratos de carbono: se recomienda que estos sean hidratos complejos (harinas de maz, arroz u otros cereales).Evitar el
aporte de azcares simples en exceso (no ms del 10%).
La eleccin del horario debe tener en cuenta la disponibilidad materna (o del cuidador responsable) en primer trmino y la formacin
de hbitos. La mejor opcin es siempre el mbito hogareo (no jardines maternales), con un entorno libre de distracciones (sin televisin / juegos), estimulando una comunicacin placentera, con contacto visual, hablarle y dejarlo ver, saborear, tocar, ensuciarse, or.
243
ESPECIALISTAS /
29_ ALIMENTACIN COMPLEMENTARIA EN NIOS
SANOS MENORES DE 2 AOS DE EDAD.
244
Bibliografa
Comit de Nutricin 2001.Gua de alimentacin para nios sanos
de 0 a 2 aos. Sociedad Argentina de Pediatra. Buenos Aires.
Guas Alimentarias para la Poblacin Infantil 2006.Ministerio de
Salud y Ambiente, Argentina.
OMS 2010.La alimentacin del lactante y del nio pequeo.
Sociedad Argentina de Pediatra. PRONAP 2005. Alimentacin
complementaria del nio amamantado.
Sociedad Argentina de Pediatra. PRONAP 2007. Alimentacin
complementaria oportuna en nios no amamantados.
Sociedad Argentina de Pediatra. PRONAP 2009.50 preguntas
frecuentes de alimentacin complementaria.
Sociedad Argentina de Pediatra. PRONAP 2014.Mitos en
alimentacin infantil.
Lauer B and Spector N. Vitamins. Pediatrics in Review 2012.
Setton.D, Fernndez A.Nutricin en Pediatra. Bases
para la prctica clnica en nios sanos y enfermos.
Ed.Panamericana.2014.
30
TRABAJO EN RED:
MI EXPERIENCIA.
DRA. MARA EUGENIA COBAS.*
Hasta hace unos pocos aos una red era lo que se usaba para pescar
o cazar mariposas, hoy en da la palabra red se ha puesto de moda
y parece que todo fuese una red: se habla de redes informticas, de
redes neurolgicas, de redes sociales, etc., dicho simplemente una
red es un sistema de elementos interconectados. En esta ocasin,
hablaremos de redes de personas o redes sociales. Una red est
formada por nodos desde donde se vinculan los diferentes actores,
imagnense una red de pescar donde cada nudo es una persona o
institucin, y las cuerdas son los vnculos entre un nudo y otro.Las
redes sociales funcionan de esta misma manera, personas que se
interrelacionan, colocando a disposicin de otros sus recursos,sus
contactos, sus conocimientos; pero tambin sus dudas, sus problemas y sus limitaciones.Es una forma de trabajar socialmente,
de colaborar, de compartir, y de enfrentar al mundo de la mano.
El mundo se encuentra en constante movimiento, hace solo unos
aos atrs las primeras redes comenzaban a florecer. Eran el fruto
de mentes visionarias, de lderes carismticos y de comunidades
entusiastas. Surgieron tambin, en respuesta a la preocupacin
creciente por los beneficios de los nuevos avances (cientficotecnolgicos), para que la informacin pudiese extenderse a todas
las personas y no condenaran a los excluidos del progreso a una
exclusin an ms profunda.1
Las redes nacen generalmente de pequeos grupos de individuos y
grupos con una filosofa comn o bien desde organizaciones y entidades con objetivos compartidos, y evolucionan hacia estructuras ms complejas y maduras con estabilidad, acuerdos explcitos
de colaboracin, organizacin, sistemas de coordinacin y "productos" como publicaciones, encuentros, conferencias y proyectos
compartidos. En cualquiera caso, hay un proceso de maduracin,
un ciclo vital que se debe entender.
Tradicionalmente exista un aislamiento o ausencia significativa
de intercambios y actividades que no podan superar fronteras, es
decir no podan ser compartidas; para lo cual la metodologa del
trabajo en red es una manera efectiva de compartir informacin,
de aprender de la experiencia del otro, de trabajar juntos, y permite a sus miembros evitar el excesivo gasto en recursos que significa la duplicacin del trabajo.
Por lo tanto cualquier intento de trabajar en red se enfrenta al reto
de crear un sistema propio, adaptado a cada realidad, de interac-
Que el otro existe, como interlocutor, aun como adversario supone y genera
ACEPTACIN
CONOCER
INTERS
CO-LABORAR
RECIPROCIDAD
CO-OPERAR
SOLIDARIDAD
ASOCIARSE
CONFIANZA
245
ESPECIALISTAS /
30_ TRABAJO EN RED: MI EXPERIENCIA.
246
ESPECIALISTAS /
30_ TRABAJO EN RED: MI EXPERIENCIA.
Una advertencia de los administradores respecto de la construccin de organizaciones en red es que se procure no normatizarlas
ni regularlas demasiado, a fin de no caer nuevamente en esquemas
burocrticos rgidos, perdiendo las cualidades de la flexibilidad y la
voluntariedad que caracteriza a las redes. Con frecuencia el trabajo
en red se orienta al mediano o largo plazo, aunque siempre atento
a los problemas de la coyuntura, respondiendo con prontitud a los
hechos que las provocan o demandan su respuesta.
Resulta interesante pensar que la nocin de redes, tiene diversos
niveles de abordaje, pudindose aplicar a redes personales, comunitarias, institucionales, de servicios, intersectoriales y extenderlas en el mbito cotidiano de nuestro trabajo, no solo localmente,
sino tambin a nivel regional y nacional.
Cuando la Sociedad Argentina de Pediatra me convoc para la
Secretaria de Regiones y Filiales, supe que sera todo un desafo.
Mi propsito fue y es, que los pediatras de esta Argentina, estuvieran comunicados entre s a travs de esta sociedad que es la
que nos une.
Formamos una red para compartir objetivos y coordinar esfuerzos, con el propsito de fortalecer actividades que se desarrollan
en las distintas sedes. Esto mostr variabilidades, diferentes realidades y destinatarios, no solo en el mbito de la salud sino tambin de la educacin entre otros.
La red, integrada por los Directores de Regin y los presidentes de
Filiales, facilitadores de la informacin y participantes activos,
bajo mi coordinacin, fue creciendo, generndose un espacio sumamente enriquecido. La red fue productiva
De esta manera hemos replicado lo interesante de las iniciativas
que estaban aisladas, las transformamos en una accin colectiva
recurriendo a la creatividad, sinergia, legitimidad y cooperacin,
apoyada por el compromiso, conectndonos as con las realidades
de cada una de sus regiones.
Establecimos una red con el propsito que sus miembros, antes
de dos aos, conozcan fidedignamente la problemtica local de
cada una de sus regiones e intercambien prcticas activamente
logrando as integrarse, que puedan evaluar resultados en forma
continua para mejorar la calidad de atencin peditrica, realizar
trabajos de prevencin, de investigacin, entre otros; que lograsen
recolectar datos reales que produzcan informacin y se traduzcan
en acciones, permitiendo el mejoramiento de la salud a nivel local
y regional.
Esto se hizo posible gracias a las personas motivadas, actores, que
en el lugar donde se encuentren, trabajan cooperativamente por
el derecho a la salud de nios, nias y adolescentes bajo el lema de
esta Sociedad. Esa es su riqueza.
Bibliografa
1. Diez razones para trabajar en red. Florencio Ceballos.telecentre.
org http://cmap.javeriana.edu.co/servlet/SBReadResourceServlet?r
id=1219334049927_706529672_114315
2. DABAS, E. Y PERRONE, N.: Redes en Salud. Parte II. Documento
indito. 1999.
3. ROVERE, M.: REDES: hacia la construccin de redes en salud: los
grupos humanos, las instituciones, la comunidad. Secretaria de
Salud Pblica. Rosario. 1998.
4. http://www.msal.gov.ar/medicoscomunitarios/images/stories/
Equipos/posgrado-salud-social-comunitaria/9-modulo-pssyc.pdf
5. BALLESTER, LL. Y OTROS. (2004). Metodologa para el trabajo
socioeducativo en red. Trabajo presentado durante el IV
Congreso estatal del educador/a social. Universidad de las Islas
Baleares. Espaa. http://www.eduso.net/archivos/IVcongreso/
comunicaciones/c65.pdf
6. Blanco, I. y Gom, R. (2002). Gobiernos locales y redes
participativas. Barcelona, Editorial Ariel social.
7. Sonia Abadie.Pensamiento en red. Editorial Temas, Buenos Aires,
Octubre de 2007.
247
31
LA CONSULTA Y EL EXAMEN
GINECOLGICO EN LA NIA
Y LA ADOLESCENTE.
DRA. MIRIAM ELENA SALVO.*
A MODO DE RESUMEN.
Si bien nuestro objetivo es realizar un correcto examen del sistema
reproductor, tanto la anamnesis (a la madre, a la nia, o a la adolescente) as como el examen fsico general, preceden en todas las
etapas a la exploracin localizada.
El objetivo de la consulta ginecolgica en las diferentes etapas de
la vida responde a:
a. Dar atencin al motivo que la genera.
b. Realizar una entrevista y un examen fsico adecuados.
c. Aprovechar para realizar una consulta integral.
d. Ganar la confianza necesaria que permita el seguimiento posterior y las consultas peridicas a lo largo de su vida.
No hay que desperdiciar la oportunidad para averiguar el cumplimiento del calendario de vacunacin.
Preguntar quin est a cargo de la nia la mayor parte del tiempo.
Preguntar acerca de cmo es la integracin familiar.
Es importante observar el vnculo existente entre ambas.
(Cmo se dirige o cmo le habla la madre de ella).
248
Las circunstancias:
Fsicas en que se present el problema (sntomas concomitantes
o agregados).
Psquicas (cambios de conducta).
Familiares (divorcios-fallecimientos).
Sociales (mudanzas, migraciones, con quin comparte la mayor
parte del da).
Conviene preguntar tambin:
Si hubo consultas o tratamientos previos
Qu le preocupa a la madre
Qu le preocupa a la nia.
ESPECIALISTAS /
31_ LA CONSULTA Y EL EXAMEN GINECOLGICO
EN LA NIA Y LA ADOLESCENTE.
EN QU POSICIONES REALIZAR
EL EXAMEN GENITAL DE LA RECIN
NACIDA Y DE LA NIA:
Posicin en decbito dorsal:
con flexin y abduccin de muslos.
249
ESPECIALISTAS /
31_ LA CONSULTA Y EL EXAMEN GINECOLGICO
EN LA NIA Y LA ADOLESCENTE.
1. QU PODEMOS OBSERVAR
EN LA RECIN NACIDA?
Lesiones dermatolgicas de la vulva.
Hemorragia o leucorrea.
Tamao y caractersticas del himen.
Permeabilidad del orificio himeneal.
Caractersticas de los orificios anal y uretral.
Signos de violencia o traumatismo.
250
ESPECIALISTAS /
31_ LA CONSULTA Y EL EXAMEN GINECOLGICO
EN LA NIA Y LA ADOLESCENTE.
No olvidarse de valorar:
Los grados de Tanner.
Signos de infeccin.
Permeabilidad del himen.
Malformaciones.
No olvidar las mamas.
Estudios complementarios:
Se solicitarn slo aquellos que surjan de un diagnstico presuntivo.
Edad sea y ecografa ginecolgica (para variantes de la pubertad
y para confirmar normalidad).
A MODO DE RESUMEN:
La consulta en todas las edades es un medio de
comunicacin invalorable.
Debe ser realizada en forma idnea por un adulto
responsable que ofrezca respuestas vlidas, sin
olvidar la integralidad de la misma.
Debe permitir que el adolescente vuelva.
Es importante lograr un diagnstico aproximado de
situacin para no pedir estudios complementarios
innecesarios.
Poder distinguir entre la demanda real del paciente
y del acompaante.
Diferenciar la emergencia de lo importante.
Dejar creada la necesidad de continuidad.
251
ESPECIALISTAS /
31_ LA CONSULTA Y EL EXAMEN GINECOLGICO
EN LA NIA Y LA ADOLESCENTE.
Bibliografa
Manual de Ginecologa Infanto Juvenil. Sociedad Argentina de
Ginecologa Infanto Juvenil-2 Edicin. Editorial Azcune Hnos.
2003
Enfoque Actual de la adolescente por el gineclogo. Jos Mara
Mndez Ribas y colaboradores. Editorial Azcune Hnos. 1993
Ginecologa en pediatra y la adolescencia. S Jean Herriot Emans,
Marc R. Laufer and Donald Peter Goldstein. Editorial Mc Graw Hill
Interamericana 2000
Primera consulta ginecolgica: cundo es el mejor momento?
Patricia Riopedre www.sagij.org.ar
Curso de post grado a Distancia en Ginecologa Infanto Juvenil.
Nivel I Mdulo 1. El por qu de una atencin diferente. Cap. 5 La
consulta y el examen
252
32
Se deber pasar en caso de malformaciones crneo faciales, deteccin del ingreso del aire en cada respiracin exclusivamente
a travs de la boca.
Equipo e insumos.
Mesa de recepcin:
Como se mencion deber contar con una fuente de calor radiante, de fcil acceso lateral en caso que sea necesaria la participacin
de ms de un profesional para la realizacin de una reanimacin
completa. La mesa de recepcin deber contar adems con un
colchn duro de fcil limpieza y toallas limpias para el secado del
beb (Fig. N 1).
La sala de recepcin deber contar con equipamiento que permita
la aspiracin de secreciones del neonato bajo distintas circunstancias. En general los recin nacido vitales no requieren la aspiracin
de la va rea superior y boca; en caso de ser necesario se podr
utilizar una pera de goma un aspirador elctrico o un vacumetro.
Para la utilizacin de estos ltimos se deber utilizar para la aspiracin sondas nmero 9 o 10 F o K29. La aspiracin deber se suave
para no lesionar las mucosas y necesario su repeticin en pocas
oportunidades. En caso de ser necesaria, primero deber aspirarse fosas nasales y luego la boca
En relacin a las secreciones nasales y la permeabilidad nasal
253
ESPECIALISTAS /
32_ ATENCIN DEL RECIN NACIDO SANO EN LA SALA DE PARTOS.
FIGURA 2.
3
4
2
6
1
Estetoscopio
Medicamentos:
Adrenalina ampolla 1:10.000
Solucin fisiolgica
Dextrosa al 10%
Elementos para la canalizacin umbilical:
Catteres umbilicales para canalizacin de arteria y vena
Solucin antisptica
Llaves de tres vas
Jeringas de 2,5;5;10;20 cm.
Aguja, lino 100, etc.
254
FIGURA 6.
ESPECIALISTAS /
32_ ATENCIN DEL RECIN NACIDO SANO EN LA SALA DE PARTOS.
Ligadura oportuna
del cordn umbilical.
Esfuerzo respiratorio.
Frecuencia cardaca.
Tono muscular.
Reflejos.
Color de la piel.
A su vez puntaje que se otorgar en cada categora, depender de
la condicin observada y se asignar un valor de 0 a 2 (Tabla N1)
FRECUENCIA CARDACA
AUSENTE
MENOS 100
100 O MS
ESFUERZO RESPIRATORIO
AUSENTE
LLANTO DBIL
LLANTO VIGOROSO
TONO MUSCULAR
FLACIDEZ TOTAL
BIEN FLECCIONADAS
IRRITABILIDAD REFLEJA
SIN RESPUESTA
ALGN MOVIMIENTO
COLOR
CIANOSIS GENERALIZADA
ROSADO
255
ESPECIALISTAS /
32_ ATENCIN DEL RECIN NACIDO SANO EN LA SALA DE PARTOS.
256
33
PREVENCIN DE LA MUERTE
SBITA E INESPERADA
DEL LACTANTE.
DRA. ESTELA GRAD.*
LIC. ENF. VERNICA BASSO.**
La Direccin de Maternidad, Infancia y Adolescencia del Ministerio de Salud de la Provincia de Buenos Aires ha manifestado su
preocupacin por la cifra de nios menores de 1 ao fallecidos en el
domicilio e impulsa acciones preventivas desde 2009.
La mayora de estas muertes se produce en nios menores de 6
meses de edad -con un pico entre los 2 y los 4 meses- y sucede
durante la noche y en invierno.
Las causas son mltiples: asfixia por sofocacin accidental durante el sueo, infecciones, ciertas raras enfermedades genticas,
y otras. Algunos casos todava no pueden ser explicados y se los
considera bajo la denominacin de sndrome de muerte sbita del
lactante
, muerte blanca o muerte en cuna. Al no realizarse en
el pas autopsia peditrica, slo es posible aproximarse a las causas
a travs de las encuestas domiciliarias realizadas con posterioridad a la muerte.
Existen medidas preventivas, demostradas mediante evidencia
cientfica, que es necesario difundir en primer lugar en las maternidades donde nacen los nios, y a todos los hogares con bebs.
A partir del nacimiento, la dupla madre-nio permanece en el
Hospital, en Internacin Conjunta, al menos 48 hs. En este lapso
resulta fundamental reafirmar las medidas preventivas, interviniendo en la posicin para dormir y el uso de la cuna, evitando el
colecho. Ya ha sucedido en el ao 2012 una muerte en la Internacin Conjunta de un hospital de la Provincia.
Por estos motivos se requiere:
1. acostar al beb en una cuna, al lado de la madre, boca arriba;
2. observar en varios turnos cmo est durmiendo el beb (mdicos y enfermeros);
3. en caso de observar que el nio ha sido acostado boca abajo o de
costado, o que se halla durmiendo en la cama de la madre, intervenir explicando el riesgo para que en el domicilio esto no se
repita.
MEDIDAS PARA
UN SUEO SEGURO.
1. Posicin boca arriba para dormir: es la posicin ms segura,
hasta 20 veces ms segura que la posicin boca abajo. A partir de
investigaciones se sabe que la posicin boca arriba no predispone
a la aspiracin de un vmito, como se crea anteriormente. Por el
contrario la posicin boca abajo favorece la reinhalacin del propio
aire espirado (dixido de carbono) y el sobrecalentamiento corporal; adems entorpece los mecanismos de defensa del nio para
liberar la va area. La posicin de costado no se recomienda porque es inestable, el nio puede pasar a boca abajo sin que esto sea
advertido. Los nios prematuros que han sido dados de alta tambin deben dormir boca arriba.
2. Compartir la habitacin pero NO la cama: que el beb duerma
en la misma habitacin de la madre, al menos hasta los 6 meses
257
ESPECIALISTAS /
33_ PREVENCIN DE LA MUERTE SBITA E INESPERADA DEL LACTANTE.
Bibliografa
Pediatrics 2011. Informe tcnico de la Academia Americana de
Pediatra. Revisin bibliogrfica desde 2005 a 2011.
Libro Blanco. Grupo de Trabajo para el Estudio y Prevencin de la
muerte sbita infantil, Asociacin Espaola de Pediatra, 2da ed.,
Barcelona, 2013.
258
34
INMUNODEFICIENCIAS PRIMARIAS
MS FRECUENTES.
DR. MATAS OLEASTRO.*
Inmunodeficiencias Primarias.
1. Inmunodeficiencias combinadas.
Introduccin.
Las Inmunodeficiencias Combinadas se caracterizadas por presentar un defecto en el desarrollo, diferenciacin y/o funcin de
la inmunidad mediada por el linfocito T y linfocito B (de all el
trmino combinadas). Cuando dicho defecto es profundo, se las
define como Inmunodeficiencias Combinadas Graves o Severas.
Nos ocupaparemos slo de ellas.
259
ESPECIALISTAS /
34_ INMUNODEFICIENCIAS PRIMARIAS MS FRECUENTES.
irradiados, de donantes CMV negativos). Iniciar tratamiento antimicobacteriano si el paciente recibi vacunacin BCG con tres o
ms drogas (ej. Isoniazida, Rifampicina, Etambutol, Claritromicina, etc). Por el momento la nica medida (curativa) para reconstitucin inmune es el Trasplante de Clulas Hematopoyticas Progenitoras (TCHP) de donante alogeneico.
Las IDCG/S debe ser considerada una EMERGENCIA PEDITRICA ya que representan una condicin clnica con riesgo de rpida evolucin fatal. Por tal motivo todo proceso diagnstico y
teraputico debe iniciarse sin mayores demoras.
2. Inmunodeficiencias combinadas
asociadas a cuadros sindrmicos.
2.1. SNDROME DE WISKOTT ALDRICH.
El Sndrome de Wiskott Aldrich (WAS) es una enfermedad de
transmisin recesiva ligada al cromosoma X (afecta a varones)
que se manifiesta generalmente en el primer ao de vida con la
clsica trada: eczema, infecciones recurrentes y sangrados. El
eczema tiene caractersticas de dermatitis atpica con tendencia
hemorrgica. Las infecciones se localizan preferentemente en el
tracto respiratorio tanto superior (conjuntivitis, sinusitis, otitis
media supurada) como inferior (bronquitis, neumonas). Los grmenes son especialmente microorganismos pigenos (Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae) o virales (herpes simple,
varicela zoster o CMV). Las manifestaciones de sangrado (petequias,
deposiciones sanguinolentas, epistaxis, etc.) obedecen a una franca y sostenida trombocitopenia caractersticamente un volumen
plaquetario inferior a 6 fl (microplaquetas). El compromiso inmune afecta tanto a la inmunidad mediada por linfocitos T como a
la mediada por anticuerpos. Hallazgos habituales del laboratorio
son: linfopenia absoluta, IgG de niveles variables, aumento de IgA
e IgE y disminucin de IgM con deficiencia de anticuerpos especialmente contra antgenos polisacridos (ej. anti neumococo). La
evolucin natural lleva a la muerte en las primeras dcadas de la
vida por procesos linfoproliferativos (linfomas), infecciones severas o hemorragias (intracraneales, pulmonares).
El cuadro se origina por defecto en la protena WASP (Wiskott Aldrich Syndrome Protein), molcula que interviene en la regulacin
de diversas funciones, principalmente linfocitarias y plaquetarias.
Los cuidados asientan sobre el manejo dermatolgico, prevencin de hemorragias (evitar traumatismos, utilizacin de aspirina,
etc.), medidas antinfecciosas (aporte de Inmunoglobulina endovenosa mensual, antibiticoterapia continua) y la contraindicacin de vacunas a grmenes vivos. La nica posibilidad teraputica
por el momento es el TCHP de donante alogeneico.
2.2. ATAXIA TELANGIECTASIA.
La ataxia telangiectasia (AT) es una enfermedad de transmisin
autosmica recesiva caracterizada por presentar ataxia cerebelosa progresiva (desde los primeros meses de vida), telangiectasias
oculocutneas (evidentes desde los 3 - 4 aos de vida) e infecciones recurrentes. El cuadro puede completarse con coreoatetosis,
temblores, mioclonas, apraxia culomatora y alteracin pigmentaria de piel (manchas caf con leche) y cabellos (canas). Representa una de las entidades con mayor riesgo al desarrollo de neoplasias. El laboratorio demuestra alfa feto protena elevada (95%
de los casos), linfopenia absoluta con linfopenia CD4, IgG normal
o disminuida, posible deficiencia de IgG2 y/o IgG4, IgA e IgE e IgM
normal o elevada. La formacin de distintos anticuerpos tambin
puede verse afectada. El estudio de cariotipo demuestra la gran
inestabilidad cromosmica al observarse un aumento en las rupturas que involucran especialmente los cromosomas 7 y 14. El de-
260
ESPECIALISTAS /
34_ INMUNODEFICIENCIAS PRIMARIAS MS FRECUENTES.
3. Inmunodeficiencias predominantemente
de anticuerpos.
Las deficiencias predominantemente de anticuerpos, antiguamente
referidas como Inmunodeficiencias Humorales, abarcan diferentes enfermedades que en su conjunto representan el 60 a 70% de
todos los casos de IDP. La caracterstica comn a todas ellas es predominante compromiso de la inmunidad mediada por el linfocito
B. Este puede ser completo (ej. ausencia de todo componente de la
inmunidad del linfocito B) o parcial con poca repercusin clnica
(ej. Ausencia de IgA o subclases de IgG). Clnicamnete la mayora
de ellas se manifiestan de manera similar con infeccin bacteriana recurrente de la va respiratoria superior e inferior (sinusitis,
conjuntivitis, otitis medias supuradas, bronquitis mucopurulentas y/o neumonas). En menor medida, infeccin articular, cutnea, menngea o sepsis. Los microorganismos responsables suelen comprender: St pneumoniae, St aureus, H. influenzae, Moraxella
catarrhalis o Mycoplasma pneumoniae. Otras manifestaciones habituales son: Trastornos digestivos (diarreas agudas, recurrentes
o crnicas, especialmente por Giardia), fenmenos autoinmunes
(citopenias hemticas, Enfermedad Celaca, hepatitis, etc.), fenmenos inflamatorios (artritis, colitis, neumonitis), o procesos
malignos (linfomas, leucemias, carcinomas). Desarrollamos las
principales entidades.
3.1. AGAMAGLOBULINEMIAS.
Las Agamaglobulinemias se generan por bloqueo total de la diferenciacin temprana en mdula sea del linfocito B. Su frecuencia
global es estimada en 1 cada 100.000 a 200.000 nacimientos. Dos
rasgos comunes definen a todas ellas: a) Concentracin de inmunoglobulinas sricas (IgG, IgA e IgM) menor a 2 desvos estndar
261
ESPECIALISTAS /
34_ INMUNODEFICIENCIAS PRIMARIAS MS FRECUENTES.
262
4. Enfermedades por
disregulacin inmune.
En las entidades de esta subcategora de una u otra forma los mecanismos normales que intervienen en homeostasis inmune se
ven afectados. Esquemticamente tenemos:
Las Linfohistiocitosis hemofagoctica (HLH). Clnicamente caracterizadas por presentar episodios de fiebre, visceromegalias, citopenias hemticas (anemia, neutropenia y/o plaquetopenia), coagulopata, hipertrigliceridemia, hipofibrinogenemia, hepatitis,
hiperferritinemia y fenmenos de hemofagocitosis en mdula
sea. Algunas entidades presentan hipopigmentacin culo cutnea (Sndrome de Chediak Higashi, Sndrome de Griscelli tipo 2 y
Sndrome de Hermansky Pudlak tipo2 y tipo 9) y otras no (Linfohistiocitosis Hemofagocticas Familiares).
Los Sndromes Linfoproliferativos. Su principal exponente es el denominado Sndrome Linfoproliferativo ligado al sexo. Se manifiesta
mediante una Mononucleosis infecciosa con hepatitis fulminante
gatillado por el Virus de Epstein Barr (cuadro indistinguible de un
HLH). Otras manifestaciones incluyen infecciones bacterianas recurrentes (por hipogamaglobulinemia IgG), citopenias hemticas
por aplasia medular y linfomas. Inmunolgicamente el rasgo distintivo es la ausencia de unos linfocitos circulantes denominados
NKT (valorables en laboratorios especializados).
Los Sndromes con autoinmunidad. Tres entidades deben ser mencionadas. El Sndrome IPEX (immune dysregulation, polyendocrinopathy, enteropathy X linked) que afecta solo a varones y se manifiesta con diarrea autoinmune, dermatitis atpica, Diabetes tipo
1 de comienzo precoz, eosinofilia y aumento de IgE e IgA sricas.
El cuadro denominado APECED (autoimmune polyendocrinopathy
with candidiasis and ectodermal dystrophy) que afecta a varones
y mujeres con candidiasis mucocutnea recurrente/persistente/
crnica, insuficiencias endocrinolgicas autoinmunes (hipoparatiroidismo, Addison, hipotiroidismo, hipogonadismo, diabetes
tipo 1), distrofia ectodrmica (hipoplasia enamela dental, distrofia ungueal) y eventualmente hepatitis, colitis, vitligo, alopecia,
anemia perniciosa o queratoconjuntivitis. Por ltimo, el Sndrome
Linfoproliferativo con autoinmunidad (ALPS) caracterizado por desarrollar esplenomegalia y/o linfoadenomegalias benignas persistentes (mas de 3 meses), citopenias hemticas de por lo menos
dos lneas celulares, presencia de diferentes autoanticuerpos, hipergamaglobulinemia policlonal, aumento de vitamina B12 y un
porcentajes mayores al 2% de linfocitos T que expresan las cadenas ab receptor TCR pero sin la normal expresin concomitante
de CD4 o CD8 (de all su denominacin de linfocitos TCRab doble
negativos). El defecto reside en una defectuosa apoptosis (muerte)
linfocitaria mediada por FAS (todo ello valorable en laboratorios
especializados.
ESPECIALISTAS /
34_ INMUNODEFICIENCIAS PRIMARIAS MS FRECUENTES.
claviculares e incluso distantes a estas zonas. Ests adenitis presentan evoluciones inesperadas para lo comunmente observable
en un husped inmunocompetente. Se desarrollan precozmente
o muy tardiamente, con francos signos de flogosis con posibilidad
de fistulizacin espontnea, persistente o recurrente. La diseminacin del bacilo es comn con impacto en diferentes rganos o
vsceras (pulmonar, hueso, cerebro, piel o mucosas). En nios no
vacunados o que ya han sobrepasado su Bcgitis o BCGosis, las Micobacterias NTB (M. chelonae, fortuitum, avium, smegmatis, etc.)
pueden originar iguales compromisos viscerales. Salvo un mayor
riesgo de infeccin sistmica o extraintestinal por Salmonella non
typhi en algunos pacientes, no existen otras susceptibilidades y
las infecciones por otros grmenes presentan un curso habitual.
El defecto inmune responsables reside en alguna de las molculas que confeccionan la llamada Inmunidad mediada por IL12/IL23
IFNg. Este sistema entre clulas de la inmunidad innata (monocitos, clulas dendrticas) productoras de IL12 y IL23 y linfocitos
T y NK productores de IFNg, ha sido reconocido como uno de los
principales mecanismos de control de la invacin por Micobacterias. Hasta la fecha se han identificado defectos en ambas cadenas que conforman el receptor del IFNg (IFNGR2), en la cadena b1
receptor de la IL12/IL23 (IL12/23Rb1), en molculas mediadoras de
la sealizacin de estos receptores al ncleo (STAT1: signal transducer and activator of transcription 1, IRF8: Interfern regulatory
factor 8 e Interferon-induced 17kDA protein) o en la subunidad
p40 que comparten la IL12 y IL23. Diferentes metodologas diagnsticas disponibles pueden inicialmente evaluar la integridad de
este sistema (expresin de recptores en las superficies celulares,
funcionalidad de receptores tras su estimulacin, sntesis de IL12,
etc.) para luego dar paso a los estudios que definen la alteracin
gnica especfica responsable (estudios de secuenciacin de ADN/
ARN). El tratamiento se basa en la administracin prolongada de
un combinado de drogas anti BCG o anti Micobacterias NTB y la
suplementacin regular con IFNg recombinante (segn el caso).
El TCHP se haya reservado para ciertos defectos moleculares con
conllevan una altsima mortalidad.
NOTA: Como ya fuera mencionado infeccin por BCG local o diseminada tambin puede formar parte del cuadro infeccioso de otras
IDP (IDCG/S, EGC) u otras que no sern abordadas aqu (Defectos
en GATA2, NEMO).
263
ESPECIALISTAS /
34_ INMUNODEFICIENCIAS PRIMARIAS MS FRECUENTES.
por la IL 17 que son responsables de generar infeccin cutneomucosa recurrente o persistente por Candida albicans. Muy ocacionalmente tambin pueden desarrollar infecciones por Criptococo
o fenmenos autoinmunes (tiroiditis, diabetes mellitus). Para su
diagnstico se requiere de laboratorios especializados.
cos especficos que bloquean o inhiben a las citoquinas anteriormente descriptas (Ej. Etanercep, Infliximab, Anakinra). De haber
sido identificado, se debe evitar la exposicin a factores desencadenantes.
7. Desrdenes Autoinflamatorios.
Los Sndromes Autoinflamatorios comprenden un grupo de entidades clnicas heterogneas, genticamente determinadas, definidas por una anormal activacin de la inmunidad innata con
sobreproduccin de citoquinas inflamatorias (IL1, IL6, IL18, TNFa).
Segn su patrn de herencia se diferencian los autosmicos dominantes: FCAS (Familial Cold Auto inflammatory Syndrome),
MWS (Muckle-Wells Syndrome), NOMID (Neonatal Onset Multisystemic Inflammatory Diseases), TRAPS (TNF Receptor Associated Periodic inflammatory Syndrome), PAPA (Pyogenic Steril
Arthritis Pyoderma Grangrenossum and Acne) y el Syndrome Blau
y, lo autosmicos recesivos: FMF (Familial Mediterranean Fever),
HIDS/MA (Hyper IgD Syndrome / Mevalonic Aciduria), el sndrome
de Majeed, DIRA (Deficiencia del antagonista del recptor de IL1).
El rasgo caracterstico comn de estos cuadros es la fiebre. La
misma se presenta en forma episdica, recurrente, de duracin
variable en funcin del cuadro de origen (ej. un da en FCAS, casi
constante en NOMID y Sndrome de Blau). La edad de presentacin
tambin es variable, pudindolo hacer desde el nacimiento (NOMID) o en la segunda dcada de la vida (MWS, TRAPS). Segn el
cuadro, un complejo de manifestaciones pueden acompaar a la
fiebre: aftas / rash tipo urticariano / eritema, faringitis, serositis,
dolor abdominal / diarrea / constipacin, artralgias / artritis / tendinitis, adenitis, cefalea, conjuntivitis / uveitis, neumonitis, visceromegalias, etc. Se han identificado en algunos cuadros factores
desencadenantes (fro en FCAS, inmunizaciones en HIDS o trauma
en PAPA) as como manifestaciones prodrmicas (cefaleas, migraa y/o malestar general) en alguno de ellos. Los exmenes complementarios demuestran un estado infamatorio (elevacin de la
velocidad de eritrosedimentacin, PCR aumentada, leucocitosis,
hiperplaquetosis, anemia) durante los episodios con normalizacin total o parcial en los intervalos asintomticos. Excepcin
a ello puede verse en NOMID o en el Sndrome de Blau donde los
signos inflamatorios pueden mantenerse en forma mas o menos
constantes. Si bien el aumento en los valores sricos de IgD es un
hallazgo caracterstico del HIDS, pacientes con PFAPA (Periodic
Fever, Aphthous lesions, Pharyngitis, and cervical Adenitis, entidad no considerada a la fecha como hereditaria) tambin puede
presentarlo. Todas estas entidades no desarrollan autoinmunidad
(ausencia de autoanticuerpos y clulas autorrectivas). El anlisis
mutacional en el ADN permite en algunos casos (cerca del 20 %)
confirmar alteraciones gnicas con valor diagnstico. El pronstico est determinado en general por la posibilidad de desarrollar
a largo plazo amiloidosis (FMF, MWS, TRAPS). Si bien las medidas
teraputicas dependen del cuadro identificado por lo general el
tratamiento es base de medicacin anti inflamatoria esteroidea y
no esteroidea, colchicina / hidroxicloroquina o productos biolgi-
264
ESPECIALISTAS /
34_ INMUNODEFICIENCIAS PRIMARIAS MS FRECUENTES.
Bibliografa
Waleed Al-Herz y col. Clasificacion IUIS: Frontiers in Immunology
2014, 22 April, 5. Article 162 (www.frontiersin.org)
Anbezhil Subbarayan,y col. Clinical Features That Identify
Children With Primary Immunodeficiency Disease. Pediatrics
2011; 127: 810
Ahmed Aziz Bousfiha y col. A Phenotypic Approach for IUIS PID
Classification and Diagnosis: Guidelines for Clinicians at the
Bedside. 2013
265
35
ESCOLIOSIS.
PROF. DR. CARLOS ALBERTO FOGGIA.*
En el ser humano la columna vertebral se presenta en una posicin mediana y dorsal, recta en el plano frontal y con determinadas curvas en el sagital: lordosis cervical, lordosis lumbar,
cifosis dorsal, cifosis sacra. Estas caractersticas se presentan
desde la deambulacin ya que previo a la misma la lordosis lumbar no existe. El tercer plano en esta descripcin espacial de la
columna vertebral del ser humano es el coronal en el cual cada
vertebra se presenta en una posicin mediana con el cuerpo hacia adelante y el arco neural hacia atrs con su apfisis espinosa
en posicin medial.
Si por alguna causa esta disposicin espacial fuera alterada ocasionando una rotacin de la vrtebra sobre su mismo eje arrastrando las costillas y las masas musculares paravertebrales se
originara una deformidad torcica o lumbar conocida vulgarmente como giba que es uno de los motivos ms frecuentes de
consulta o interconsulta del pediatra.
A esta deformidad del raquis en sus tres planos espaciales denominamos escoliosis estructural y aqu hacemos la primera y gran
diferenciacin con la actitud escolitica o escoliosis funcional
en la que slo existen las desviaciones laterales y no hay rotacin
del cuerpo vertebral y atribuimos esta ltima entidad a un disbalance de fuerzas musculares que de persistir provocaran si la
rotacin vertebral y la aparicin de la escoliosis estructural descripta. De ms esta mencionar la importancia de la deteccin
precoz de esta situacin ya sea en la consulta peditrica como
en la especializada con el ortopedista infantil.
En un primer intento de clasificacin podramos clasificarlas en:
controles radiolgicos exagerados a los que se encuentran sometidos muchos de estos pacientes, cuando la correcta y permanente observacin es lo adecuado, tranquilizando a los padres que
suelen ser los ms asustados y exigentes.
Al respecto es importante tener presente que estos nios llevan
una vida plena de salud y les trae inconvenientes aceptar la condicin de enfermedad creando cierta resistencia hacia el tratamiento propuesto, lo contrario ocurre con los paps, ya que la
mayor parte de las consultas son debidas a dolor o deformidad o
ambas, suelen estar muy ansiosos y preocupados .
En la mayora de los casos las terapias fsicas como RPG o prcticas deportivas como la natacin son suficientes para contener y
corregir estas curvas.
Escoliosis Idiopticas.
Constituyen cerca del 80% de las escoliosis estructurales (con rotacin vertebral) y su etiologa es desconocida, por su aparicin
podemos clasificarlas en:
Infantiles: aparecen entre el ao y los 3 aos, el 80% se resuelven
espontneamente. Solo el 20% son progresivas y pueden desarrollar groseras deformidades.
Del adolescente: se presentan entre los 10 aos y el final del crecimiento vertebral. Es ms frecuente en las nias y el patrn de
curva torcico es seguido por el lumbar en orden de frecuencia
siendo la combinacin de ambas bastante comn (una primitiva,
de mayor valor angular, y otra compensatoria de menor valor).
FUNCIONALES.
Actitud escolitica
ESTRUCTURALES
1. Escoliosis idioptica.
En trminos generales podemos decir, que en las escoliosis idiopticas aparte de la rotacin y acuamiento las vrtebras se
presentan normales, la pelvis nivelada el dorso plano o con una
discreta lordosis torcica o un discreto aumento de la cifosis.
Actitud Escolitica.
Son aquellas producidas por malformaciones vertebrales y abarcan el 5 al 7% de las escoliosis estructurales. Se las clasifica de
acuerdo al defecto que las vertebras presentan:
Son curvas de localizacin toracolumbar o lumbar de bajo valor angular sin rotacin vertebral que aparecen generalmente
al finalizar la primera dcada de vida. Estas curvas suelen desaparecer en el decbito dorsal situacin que nos avala la teora
que son provocadas por un disbalance muscular como ya se dijo
y que la terapia fsica es un recurso muy til.
Pueden asimismo desarrollar curvas compensatorias habitualmente cuando existen discrepancias de longitud de los miembros
inferiores, transitorias y habituales en esta poca del crecimiento seo asimtrico, ocasionando una inclinacin plvica con descenso del lado ms corto y curva distal con convexidad hacia ese
lado. Todas estas curvas son de escasa progresin y el tratamiento de las mismas se centra en la vigilancia permanente de estos
nios con controles radiolgicos semestrales o durante los episodios de crecimiento abrupto para detectar posibles rotaciones y la
transformacin de sta en una escoliosis estructural. Nunca est
de ms insistir en la innecesaria y perjudicial prctica de realizar
266
ESPECIALISTAS /
35_ ESCOLIOSIS.
Escoliosis Neuropticas.
Estas escoliosis son producidas por un disbalance de grupos musculares producido por parlisis de los mismos. Ejemplos de estas
son las escoliosis poliomieltica, siringomilica, parlisis cerebral,
paraplejas medulares, distrofia muscular progresiva, WernigHoffmann. Todas ellas suelen alcanzar valores angulares muy
elevados de radio largo comprometiendo siete u ocho vrtebras
y los patrones habituales son cervicotorcicos o toracolumbares
asociados a pelvis oblicua.
Dorso Curvo.
Cuando la cifosis normal entre 20y 40 aumenta estamos en presencia de un dorso curvo o cifosis juvenil y puede ser: postural o
cifosis del adolecente (enfermedad de Scheuermann).
Postural: se presenta en nios de alrededor de los 10 aos, con un
valor angular superior a los 40 y hasta los 60 sin acuamiento y
no existe escoliosis.
Scheuermann: se presenta en nios mayores de 12 aos la cifosis se halla comprendida entre T2 y T12 pudiendo llegar a valores
angulares de hasta 80. Las vrtebras muestran acuamiento anterior, irregularidades y presencia de ndulos de Schmorl en la regin lumbar. Suelen coexistir con cierto grado de escoliosis.
Estudio Radiolgico.
Seguidamente al examen fsico decidiremos qu tipo de estudio
radiolgico requiere. Estos pacientes necesitan se les practi-
que radiografas con cierta frecuencia durante la poca de crecimiento por lo cual estas deben ser las imprescindibles y las
tcnicas muy bien calculadas de antemano para disminuir los
riesgos carcinogenticos.
Habitualmente solicitamos una Rx simple de frente desde 1
dorsal hasta 1 sacra con el paciente de pie y una de perfil con
el paciente de pie y con brazos a 90 para compensar la cifosis
fisiolgica. Con este par radiolgico estudiamos el 90% de los
pacientes peditricos que concurren por primera vez a una consulta por patologa espinal. Estas dos posiciones son las nmero
uno y seis respectivamente dentro de las diez que forman parte
de la propedutica radiolgica para el estudio de estos pacientes, el resto son posiciones especiales con el paciente sentado o
acostado para estudiar curvas determinadas.
Medicin Radiolgica.
El estado de crecimiento vertebral y la maduracin sea de estos
pacientes es un dato de suma importancia para tener en cuenta y
conocer as la finalizacin del crecimiento y las posibilidades teraputicas. El signo de Risser es uno de los mtodos para conocer
esta maduracin. Consiste en la aparicin, progresin y fusin
final del ncleo apofisario de la cresta ilaca; este aparece sobre
la espina illaca anterosuperior y corre como una fina lnea ms
o menos ininterrumpida hacia la espina illaca posterosuperior
atravesando diversos grados durante el desarrollo (Risser 1 al iniciarse en la EIAS y Risser 4 al arribar a la EIPS). ste trayecto se
completa en alrededor de 6 a 9 meses y sucede cerca de los 15 aos
en las mujeres y de los 17 en los varones.
La introduccin de mtodos geomtricos para la medicin y evolucin de las curvas nos da una mayor informacin objetiva de
las mismas. El ms utilizado es el mtodo de Cobb y se mide de
la siguiente manera: se unen las prolongaciones de las tangentes
al borde superior de la vrtebra lmite superior con la tangente al
borde inferior de la vertebra lmite inferior, se obtendr as un ngulo en la concavidad de la curva que se llama Valor Angular (VA)
de esa curva .Las cifras fisiolgicas para esta medicin da 0 grados
en la Rx de frente mientras que en el perfil se obtienen alrededor
de 50 grados para la lordosis cervical, 20 a 40 grados en la cifosis
dorsal y 50 a 60 en la lordosis lumbar.
Otra medicin de suma importancia es la de rotacin vertebral
ya que ella nos proporcionar el conocimiento de la gravedad
y posible progresin de la curva. El mtodo ms utilizado para
ello es el de Nashy Moe que divide a la vertebra en cuatro grados.
Rotacin 0 es cuando la sombra de los pedculos es simtrica y
equidistante de los bordes de los cuerpos vertebrales. En el grado 1 el pedculo convexo se mueve hacia adentro del cuerpo vertebral llegando al grado 3 donde ocupa el centro del cuerpo. En
el grado 4 la sombra del pedculo ha sobrepasado la lnea media.
Hablamos de curvas estructuradas cuando aparte de la rotacin
vertebral existe acuamiento de los cuerpos, consecuencia del
crecimiento asimtrico predecido por la ley de Wolff y Delpech
segn la cual las estructuras seas sometidas a compresin crecen menos que las sometidas a traccin.
Con el valor angular, rotacin y acuamiento vertebral se efecta la interpretacin radiolgica de la deformidad. As describimos tres tipos de curvas primitiva, secundaria y fraccional. La
curva primitiva es aquella de mayor VA que comenz primero,
generalmente la ms rotada y acuada. La secundaria o menor
es aquella que trata de compensar el deseje que produce la primitiva tiene por tanto menor VA, acuamiento y rotacin. Las
curvas fraccionales son aquellas que se forman entre una vrtebra lmite y otra horizontal como por ejemplo el sacro. Se deno-
267
ESPECIALISTAS /
35_ ESCOLIOSIS.
Tratamiento.
Todas las escoliosis son pasibles de tratamiento, an aquellas
que no lo requieren la simple observacin y control del paciente
en el curso del crecimiento es una forma de tratarlas. Es tambin el caso de severas cifoescoliosis de origen congnito que
coexisten con malformaciones cardacas que contraindican la
intervencin quirrgica o casos donde el deterioro mental es
marcado como en algunas escoliosis neuropticas.
Cuando se presenta un enfermo con una desviacin de su columna debemos pensar qu edad tiene, valor angular de la curva,
tipo de patologa que presenta (idioptica, polio, congnita, etc.)
flexibilidad de la curva (test de inclinacin clnica y radiolgica).
Estos conceptos que no deben ser manejados con extrema rigidez
nos permiten orientarnos en el tratamiento.
Tomemos como ejemplo un nio de 5 o 6 aos de edad portador
de una escoliosis idioptica juvenil. En este caso pensamos que
el tiempo que le resta hasta que alcance la madurez esqueltica
es mucho y por lo tanto es de pronstico desfavorable en funcin
del tiempo, pero debemos tratarlo incruentamente protegiendo
esa curva a los efectos de disminuir los peligros del avance de la
misma. Pero si ese mismo nio padece una escoliosis congnita con una barra sea torcica asociada a una fusin costal del
mismo lado no debemos dudar en operarlo de inmediato no importando la edad del paciente ya que esta patologa es tremendamente deformante y progresiva mientras haya crecimiento.
En lo que refiere al Valor Angular hemos de mencionar que las
curvas de 0 a 20 grados deben ser tenidas en observacin y tratamiento kinsico, aquellas que se encuentre entre 20 y 40 grados son patrimonio del tratamiento encorsetado y aquellas que
superan los 50 grados deben ser intervenidas quirrgicamente. Este sencillo esquema es a los efectos de encasillar los casos
pero a su vez deben se medidos con la mayor flexibilidad.
Terapia fsica: Los ejercicios no enderezan ninguna columna
esto es un axioma, pero la terapia fsica con sus diversas tcnicas dan muy buenos resultados en escoliosis idiopticas moderadas, como coadyuvante en el tratamiento con yesos o con
corset y tambin en todas la fases de la terapia quirrgica sobre
todo en los largos perodos del postoperatorio se hace fundamental. Bsicamente su objetivo es el control postural, control
pelviano, fortalecimiento de los msculos abdominales, ejercicios respiratorios, elongacin activa de las curvas vertebrales y
obtencin del a compensacin del tronco.
Yesos: hoy de uso excepcional, por la gran variedad de ortesis
existentes, podran estar indicados en perodos muy cortos en
el postoperatorio como lo son los yesos tipo Risser y de Cotrel.
Corset de Milwaukee: constituye el mtodo de tratamiento por
excelencia de las escoliosis moderadas, para el postoperatorio
y en las escoliosis idiopticas de hasta 40 de VA. La presencia
de lordosis torcica es una de las contraindicaciones del mismo,
dado que por su confeccin este corset es lordotizante, mientras
que la oblicuidad plvica es otro de los problemas a resolver en
la indicacin de esta ortesis.
268
Consta de un anillo cervical y un anillo pelviano, ste ltimo forma parte de una cubierta de cuero o plstica. Ambos anillos se
conectan con barras metlicas verticales, una anterior y dos posteriores, formando as una jaula donde queda atrapado el tronco
del paciente. A las barras suelen adosarse distintas almohadillas
compresoras, aros y bandas que actan sobre la columna en tres
puntos favoreciendo con el crecimiento su enderezamiento. He
aqu una de las principales limitaciones en el uso del corset de
Milwaukee y es que debe usarse siempre que haya por delante
crecimiento seo. El uso del mismo es permanente, el seguimiento mdico muy estrecho al igual que el apoyo sicolgico de
estos adolecentes y del medio familiar. Es curioso notar como
los pacientes adolecentes aceptan ms fcilmente el tratamiento
quirrgico mientras los padres prefieren el incruento.
Bsicamente lo utilizamos en escoliosis idiopticas de entre 20
y 40 , con menos de 20 slo terapia fsica y control. Las curvas
superiores a 40 en la regin dorsal y 50 en la lumbar son pasibles de tratamiento quirrgico.
Los plsticos han permitido desarrollar en los ltimos tiempos
otras ortesis vertebrales como el TLSO (ortesis toracolumbosacra) variante del corset de Boston que da muy buenos resultados
sobre todo en pacientes muy pequeos donde el Milwaukee es
de difcil manejo. Evidentemente estas ortesis han sido mejor
toleradas por los adolecentes pero al ser confeccionadas con polipropileno presentan una estructura rgida que dificulta la excursin respiratoria.
Tratamiento Quirrgico: el tratamiento quirrgico se basa fundamentalmente en la correccin y fijacin de la curva, esta puede
realizarse con instrumentacin o con instrumentacin ms artrodesis, dependiendo esta ltima de la edad sea del paciente. Suele
usarse tambin la traccin de partes blandas a lo Cotrel o traccin
sea con dispositivos como el halo femoral o el halo plvico, estas
son utilizadas en estadios intermedios entre un tiempo quirrgico y el segundo o en aquellos casos especiales en donde la curva
alcance un cierto grado de flexibilidad pero no lo suficiente como
para realizar la correccin en la mesa de operaciones.
La correccin ms frecuente utilizada es la instrumentacin
distractora de Harrington, una barra con trinquete que endereza el sector de la columna entre dos ganchos.
La instrumentacin de Harrington consiste en la colocacin de
un vstago distractor en el lado de la concavidad de la curva apoyado sobre un gancho superior y otro inferior. Dado que la distraccin puede ocasionar daos neurolgicos debemos de utilizar
algn tipo de estudio para evitar tal perjuicio como ser el test de
despertar o la utilizacin de potenciales evocados somatosensitivos durante la ciruga. Esta instrumentacin debe ser seguida
por un perodo de inmovilizacin que va de los 6 meses hasta el
ao, razn por la cual fueron apareciendo otros sistemas de instrumentacin.
Tal es el caso de la instrumentacin de Luque que consiste en
el pasaje de alambre por debajo de cada lmina de las vertebras
que pertenecen a la curva siendo los mismos unidos a dos barras laterales a la columna. De esta forma se trata a cada uno de
los segmentos vertebrales en particular por medio de una fuerza
transversal al eje de la columna. La combinacin de ambos trajo
la aparicin de la instrumentacin de Harri-Luque donde se unen
la fuerza distractora y la fuerza transversal.
A partir de estos sistemas de instrumentacin fueron apareciendo otros para la correccin de la rotacin vertebral como el
de Cotrel-Dubousset, y otros para corregir en el plano sagital cifosis o lordosis como el marco de Hartschild, Luque y De La Plaza. Todas estas instrumentaciones para corregir el plano axial
ESPECIALISTAS /
35_ ESCOLIOSIS.
269
36
FIEBRE:
UN EFICAZ MECANISMO DE
DEFENSA Y TIL ALERTA.
DR. MARIO ELMO.*
Introduccin.
Millones de aos de evolucin permitieron a muchas especies de
vertebrados e invertebrados, con expresin diversa en la escala
biolgica, perfeccionar, por presin selectiva, un eficaz mecanismo de defensa de termorregulacin, para defenderse de las
infecciones provocadas por microorganismos: bacterias, virus,
hongos y parsitos.
La subespecie homo sapiens - sapiens (el hombre moderno) hered
por filogenia, de esta adaptacin evolutiva, la capacidad de responder con una elevacin controlada de la temperatura corporal
frente a una infeccin.
FIGURA 1. Fiebre.
Fiebre
270
Convulsiones
Meningitis
Muerte
Epilepsia
Dao mental
1. Fiebre.
Como punto de partida adoptemos una definicin de Fiebre como
Un estado de la temperatura central elevada, mayor al intervalo del estado normal, que puede ser, aunque no necesariamente,
parte de las respuestas defensivas de los organismos multicelulares (husped) a la invasin de materia viva (microorganismos)
o inanimada reconocida por el husped como patognica o externa. Esta definicin fue adoptada de International Union of Physiological Sciencies. Commission for Thermal Phisiology.
Esta definicin nos ser til para diferenciarla de Hipertermia
entendida como la elevacin de la temperatura corporal central,
por exceso en la produccin endgena de calor o alteracin en los
mecanismos de disipacin del calor y que sobrepasa la capacidad
de termorregulacin en los casos de por ej.: Golpe de calor, Hipertermia maligna, Sindrome neurolptico maligno (antipsicticosbloqueo dopaminrgico), Lesin hipotalmica, Ejercicio desmedido, Intoxicacin atropnica y Anhidrosis.
2. Termorregulacin.
Se hace necesario repasar el mecanismo de homeostasis que
regula la temperatura corporal controlada por el CTR del SNC.
En la produccin endgena de calor intervienen las reaccio-
ESPECIALISTAS /
36_ FIEBRE: UN EFICAZ MECANISMO DE DEFENSA Y TIL ALERTA.
nes bioqumicas de todas las clulas para mantener la integridad y funcionalidad de todos los sistemas. La termognesis es
mediante el trabajo msculo esqueltico voluntario, el temblor msculo-esqueltico, el metabolismo (liplisis) del tejido
adiposo pardo en RN y primer ao de vida, el metabolismo del
tejido adiposo, el metabolismo celular en general, la vasoconstriccin perifrica y el aumento de la circulacin visceral, muscular y renal, activacin del eje hipotlamo hipofiso tiorideo y
suprarrenal, las conductas orientadas al abrigo y la absorcin de
calor del medio ambiente.
La termlisis y disipacin de calor para lograr la homeostasis
se logra mediante, vasodilatacin perifrica, la disminucin del
metabolismo, la sudoracin y las conductas orientadas a la ventilacin y enfriamiento
Los componentes voluntarios o instintivos estn francamente li-
mitado en los nios pequeos lo que constituye otro de los aspectos de la vulnerabilidad en su capacidad de regulacin trmica.
En este complejo mecanismo intervienen en forma integrada los
sistemas nervioso, circulatorio, endcrino, msculoesqueltico
y tegumentario. Estn implicadas muchas estructuras nerviosas
y conexiones extendidas desde y hacia el rea preptica del hipotlamo anterior a manera de ruta multisinptica de conexiones
ascendentes y descendentes a travs del hipotlamo posterior,
el tracto espinotalmico (TET) y la formacin reticular (FR) de la
protuberancia y mdula espinal.3
El CTR mediante una red sinptica integra vas aferentes termorreceptivas con vas eferentes termoefectoras, que comparan y ajustan al nivel fijado por termostato (36 a 37 C medido en
axila), como punto de ajuste, la temperatura corporal estable a
travs de respuestas efectoras.
3. Fisiopatogenia de la fiebre.
La fiebre es una elevacin activa de la temperatura corporal.
Se trata de un proceso de regulacin trmica estereotipada (se
repite siempre frente a una cascada de citocinas circulantes y
pirgenos exgenos) y controlada por el sistema nervioso central (SNC).
Estas citocinas son protenas proinflamatorias de bajo peso molecular y corta vida media intravascular liberadas a la circulacin
e inducen la expresin de otras (una cascada) por clulas que
forman parte del sistema inmune (monocitos/macrfagos, neutrfilos, linfocitos T) y otras como fibroblastos y clulas endoteliales. A estas citocinas se las denomina pirgenos endgenos,
siendo las ms reconocidas para el mecanismo febril las Interleucinas 1 alfa, 1 beta, 6 y 18; el Factor de necrosis tumoral alfa;
Factor neurotrfico ciliar e interferon gamma.4
Tambin otras sustancias denominadas pirgenos endgenos
son responsables de la respuesta febril, entre ellas: los lipopolisacridos endotxicos de los bacilos Gram negativos, exotoxinas
del Streptococcus grupo A, la toxina del shock txico del Staphilococcus aureus.
En el centro termorregulador (CTR) del SNC, localizado en el rea
pre-ptica del hipotlamo anterior, se establece una comunicacin biolgica con el sistema inmune, al registrar la circulacin
de los pirgenos endgenos y exgenos, que si bien no atraviesan
la barrera hematoenceflica son reconocidas por las clulas endoteliales de la red de capilares del rgano vasculosum de la lmina terminalis (OVLT), que rodean al CTR, inducen la expresin
de la ciclooxigenasa 2 (COX-2) aumentando la sntesis de prostaglandina E2 (PG-E2) a partir de los fosfolpidos de membrana y el
cido araquidnico.
La elevacin de la PG-E2 en el hipotlamo y el III ventrculo estimula a las clulas gliales a la liberacin de AMPc que inhibe a
las neuronas prepticas sensibles al calor y excita a las sensibles
al fro estimulando la termognesis a travs de los componentes
autonmicos, endcrinos y conductuales de la respuesta febril.
271
ESPECIALISTAS /
36_ FIEBRE: UN EFICAZ MECANISMO DE DEFENSA Y TIL ALERTA.
272
ESPECIALISTAS /
36_ FIEBRE: UN EFICAZ MECANISMO DE DEFENSA Y TIL ALERTA.
Cuando el punto de ajuste se modifica hacia abajo, por disminucin de pirgenos circulantes, por accin de crigenos (neuropptidos antipirticos endgenos5 o por drogas antitrmicas) la
respuesta defervescente se traduce en una disminucin del metabolismo, aumento de la prdida de calor (por vasodilatacin en
piel y sudoracin) y conductas de desabrigo o refresco. Los crigenos endgenos mejor identificados son la hormona melanocito
estimulante alfa y la arginina-vasopresina, bombesina, TSHrh,
NO, CO, IL10, entre otros.
4. Clnica y Termometra.
La fiebre es uno de los motivos de consulta ms frecuente y uno
de los signos clnicos ms comunes de observar en enfermedades
en los nios7. La descripcin de la misma puede ser el resultado
de la percepcin subjetiva al tacto o por su medicin con termmetros de mercurio o digitales. Los primeros actualmente estn
en progresivo desuso por los riesgos de contaminacin ambiental,
intoxicacin y lesiones por rotura.
El rango de temperatura normal en los nios vara de acuerdo a la
tcnica de medicin (ver Tabla 1)8. Las tcnicas rectal (entre 0 y 5
aos) y oral (en mayores de 5 aos) son las que mejor representan
la temperatura central 5, pero por el riesgo de lesiones y de acuerdo a la prctica usual en nuestro medio, por economa, sencillez y
aceptacin de las familias, la tcnica axilar resulta la ms apropiada para utilizar en todas las edades, siendo adems que ninguna
de las tcnicas de medicin son absolutamente exactas o fiables.
RANGO
Axilar.
34.7 C 37.3 C
Rectal.
36.6 C 38.0 C
Oral.
35.5 C 37.5 C
Timpnica.
35.8 C 38.0 C
273
ESPECIALISTAS /
36_ FIEBRE: UN EFICAZ MECANISMO DE DEFENSA Y TIL ALERTA.
PUNTAJE.
1.
3.
5.
PARMETROS
1.
2.
3.
Variacin del
estado.
4.
Color.
Rosado.
5.
Hidratacin.
6.
Reactividad social
al hablarle o sonreirle.
No sonre.
Facies ansiosa, embotada, poca
expresividad, no alerta.
5. Tratamiento.
Muchas intervenciones se realizan sin la evidencia adecuada de su
beneficio. Es comn observar conductas inapropiadas o excesivas,
tanto en la administracin de antitrmicos y antibiticos como en
la aplicacin de medios fsicos, con riesgos consecuentes de toxicidad y disconfort que se agregan al malestar del nio febril.
Segn Straface (2001), el primer objetivo del tratamiento de la
fiebre, para el 36.6% de los pediatras encuestados, era provocar el
descenso trmico y, para el 21.1%, evitar una convulsin. Slo el
25.4% consider como primer objetivo moderar las incomodidades del nio.
2
274
ESPECIALISTAS /
36_ FIEBRE: UN EFICAZ MECANISMO DE DEFENSA Y TIL ALERTA.
FIGURA 6. Tratamiento fiebre Vs. tratamiento convulsiones febriles . Vas metablicas y tratamiento.
INFECCIN
ANTIPIRTICOS
COX 2
PG-E2
Zinc
GABA
Glutamato
NMDA
CTR = FIEBRE
Citocinas
ANTICONVULSIVOS (
GABA)
Convulsiones febriles
BAOS
275
ESPECIALISTAS /
36_ FIEBRE: UN EFICAZ MECANISMO DE DEFENSA Y TIL ALERTA.
En consecuencia el tratamiento de la fiebre con drogas que modifican el punto de ajuste inhibiendo la COX-2 o la utilizacin de
medios fsicos no impiden la presentacin de las CF; el tratamiento
de las mismas se basa en facilitar la accin del neurotransmisor
inhibitorio cido gamma amino butrico (GABA) con drogas que
actan en receptores especficos como barbitricos y benzodiacepinas. Sobre la base de riesgos y beneficios, no se recomienda el
tratamiento continuo o intermitente con anticonvulsivantes en
nios con una o ms CF simples10.
Las CF complejas o atpicas, se debern tener en cuenta para decidir la internacin, tambin la presencia de otros signos clnicos y
datos como sospecha de infeccin severa, menores de 12 meses sin
foco determinado, estado postconvulsivo prolongado, primera CF
en mayores de 3 aos o circunstancias socio-familiares de riesgo.
7. Conclusiones.
Bibliografa
1. Schmitt B.D. Fever phobia: misconceptions of parents about fevers.
Am J Dis Child. 1980; 134:176181
2. Straface R.T. y col. Conocimientos, creencias y conductas de padres y
El conocimiento de la fisiopatogenia de la fiebre constituye el suspediatras frente al nio febril de 1 a 24 meses de edad. Arch. argent.
tento cientfico necesario que orienta al pediatra en su intervenpediatr. 2001; (99) 6
3. Cardinali D. Neurociencia aplicada: sus fundamentos. Ed. Med.
cin para priorizar la causa y no el tratamiento de la fiebre.
Panam. 2009
Es parte vital de la consulta compartir la informacin con padres 4. Mc Kowiack. Regulacin de la temperatura y patogenia de la Fiebre.
En Mandel. Enfermedades infecciosas. 7 Ed.
y adultos cuidadores de manera simple y clara, verbalizada y con
apoyo de materiales educativos impresos sobre fiebre, como los 5. Mackowiak PA, Boulant JA. Fever's glass ceiling. Clin Infect Dis
1996;22(3):525-36
disponibles en el portal de la SAP, basados en dos conceptos claves:
6. Alvarez M, Argente H. Semiologa mdica. 2da Edicin. Editorial
la fiebre NO daa y los antitrmicos NO curan.
mdica Panamericana, 2013
Es conveniente considerar y alertar a los padres sobre pautas de 7. Straface R.T. y col. El nio febril de 1 a 24 meses de edad. Arch.
argent. pediatr. 2001; (99) 6
alarma frente a un nio febril:
Edad menor a 3 meses.
Llanto inconsolable, irritabilidad.
Dificultad para despertar, confusin, delirio, sensorio alternante.
Convulsiones, hipotona, rigideces.
Petequias fuera del rea de Valsalva.
Dificultad respiratoria.
Mal estado general, postracin llamativa.
Factores de riesgo preexistentes (SIDA, drepanocitosis, quimioterapia, corticoterapia prolongada).
276
NCLEO
SITUACIONES
CLNICAS
Categora
Afecciones Respiratorias
Reflexiones.
Cmo interpretara sta situacin clnica?
Cul es su diagnstico presuntivo y sus diagnsticos
diferenciales?
La aparicin aguda de dificultad respiratoria, a predominio inspiratorio y la presencia de estridor, nos orienta a pensar en una
obstruccin respiratoria alta aguda.
SUPRAGLTICO.
SUBGLTICO.
ESTRIDOR
BIFSICO (RUIDOSO)
VOZ
APAGADA
TOS PERRUNA
DISFAGIA Y BABEO
PREFERENCIA POSTURAL
SI
ETIOLOGAS
EPIGLOTITIS
Absceso periamigadalino
Absceso retrofarngeo.
LARINGITIS SUBGLTICA
Crup espasmdico
Traquetis bacteriana
Angioedema
Tomado de Reichenbach Juan y Col Criterios Diagnsticos en Clnica Peditrica, Vol 3, 1997, Lopez Libreros Editores.
279
SITUACIONES CLNICAS /
A_ AFECCIONES RESPIRATORIAS.
ESTRIDOR
LEVE
MODERADO
GRAVE
RETRACCIN
LEVE
MODERADO
ENTRADA DE AIRE
DISMINUCIN LEVE
DISMINUIDA O MODERADA
DISMINUCIN FRANCA
COLOR
NORMAL
NORMAL
CIANTICO
CONCIENCIA
TRANQUILO
ANSIOSO
LETRGICO
Fuente: Reichenbach Juan y Col Criterios Diagnsticos en Clnica Peditrica, Vol 3, 1997, Lopez Libreros Editores.
Comentarios.
Las infecciones respiratorias agudas constituyen las enfermedades infecciosas ms frecuentes del ser humano.
En los menores de dos aos, estas infecciones suponen una de las
causas ms frecuentes de hospitalizacin, originando numerosas
consultas mdicas tanto a nivel de Atencin Primaria como de los
servicios de urgencias hospitalarios.
Los agentes etiolgicos que con mayor frecuencia se asocian a las
infecciones del tracto respiratorio en el nio, son: los dos tipos
de virus sincicial respiratorio (VRS A-B), el grupo de los rinovirus
(RVS), los cuatro tipos de parainfluenzavirus (PIV 1-4), los virus de
la gripe A, B y C, y el grupo de los adenovirus.
Adems, en el ao 2001 se identific por primera ver el metapneumovirus humano (HMPV), y entre los aos 2004 a 2006 los nuevos
coronavirus (COV).3
280
Laringitis Subgltica.
La laringitis es una causa frecuente de obstruccin de la va area
superior en la infancia, con una incidencia estimada del 3-6% en
nios menores de 6 aos de edad.1
Se caracteriza por inflamacin de la zona que va desde la regin de
las cuerdas vocales hasta el borde inferior del cartlago cricoides,
asociado a inflamacin del rbol traqueobronquial.
La etiologa es de origen viral; aparece con caractersticas epidmicas, siendo frecuente los virus parainfluenza 1 y 3 (en otoo y
primavera) y virus influenza A y B (en invierno).
Ms raramente se ha involucrado al virus sincicial respiratorio, parainfluenza 2, adenovirus, enterovirus, rinovirus, y Micoplasma.
El cuadro clnico habitual es tos ronca o perruna, estridor, afona y
dificultad respiratoria de grado variables. Estos sntomas son debidos a diferentes grados de obstruccin larngea.
La laringitis puede ir precedida de un cuadro catarral y fiebre.
Habitualmente son cuadros leves pero por su repercusin familiar
son un motivo frecuente de consulta en los servicios de urgencias,
pudiendo llegar a corresponder a 20% aproximadamente de las
urgencias que se atienden, precisando hospitalizacin entre el 1 al
5% de los pacientes.
Diagnstico.
El diagnstico es clnico y en la exploracin se pueden encontrar
signos de dificultad respiratoria alta, tiraje supraesternal, intercostal y subcostal con mayor o menor hipoventilacin segn la
gravedad del cuadro.
Hay numerosas escalas clnicas para valorar la gravedad. Los parmetros ms objetivos para evaluarla son: caractersticas del estridor, retracciones, entrada de aire en campos pulmonares, coloracin y estado de conciencia. Este score puede ser til tanto para
determinar la conducta inicial como para el seguimiento evolutivo. (Ver cuadro 2)
En el diagnstico diferencial de la laringitis hay que evaluar la posibilidad de: la traquetis bacteriana, la epiglotitis, la aspiracin de
cuerpo extrao, el laringoespasmo psicgeno y la deficiencia del
inhibidor del C1 esterasa.1
Tratamiento.
Es fundamentalmente sintomtico y de sostn.
Se recomienda:
1. Tranquilizar al nio y molestarlo lo menos posible.
2. No se debe explorar la orofaringe si el nio no colabora ya que
puede empeorar el cuadro clnico.
3. Si la laringitis es leve tranquilizar a la familia y explicar el cuadro.
Recomendar como medidas generales ambiente hmedo y frio.
SITUACIONES CLNICAS /
A_ AFECCIONES RESPIRATORIAS.
4. Corticoides:
Pacientes ambulatorios: Prednisona 1 a 2 mg/kg/da, c/6-8 hs;
durante 48-72 hs.
Pacientes que requieren internacin:
a) Dosis inicial nica (los mejores resultados parecen obtenerse con dosis elevadas al principio del tratamiento): Dexametasona 0,6 a 1,5 mg/kg (hasta un mximo de 30 mg) E.V. I.M.
b) Dosis fraccionadas:
* Dexametasona 0,2 a 0,4 mg/kg/dosis, c/12 hs, E.V. I.M., durante 24-48 hs.
* Hidrocortisona: 10 a 20 mg/kg/dosis, c/6-8 hs, E.V., durante
24-48 hs.
La budesonida nebulizada se ha mostrado igual de eficaz que la
dexametasona sistmica, pero mucho menos coste-eficiente.
5. Antibiticos: no tendran utilidad.
6. En nios asmticos suele asociarse broncoespasmo, por lo que
habr que aadir salbutamol inhalado.
7. El nivel de conciencia alterado o la cianosis indican tratamiento
y traslado inmediato.
Tratamiento hospitalario.
nicamente un porcentaje pequeo de pacientes con laringitis va
a precisar tratamiento hospitalario (frmacos, observacin hospitalaria). La decisin de internar a estos nios se basa fundamentalmente en parmetros clnicos (estridor, retracciones, ventilacin, conciencia, color, saturacin de oxgeno) de los cuales el ms
determinante es la presencia de estridor en reposo.
Los nios con antecedente de intubacin endotraqueal y crup recurrente deben ser evaluados por endocopista avezado para descartar estenosis larngea.
Los cuerpos extraos inadvertidos tambin puede ser causa de laringitis a repeticin o laringitis prolongada
Adrenalina: la inhalacin de adrenalina racmica es un recurso
bsico para el alivio de las exacerbaciones. Este agente, agonista
alfa y beta adrenrgico, contiene tanto ismero levorotatorio (L)
como dextro-rotatorio (D), de los cuales el componente activo es
el levorotatorio. El mecanismo de accin consiste en vasoconstriccin de la regin subgltica edematosa por la accin agonista
alfa. Dosis recomendadas son: 0,25 ml de solucin al 2,25% de
adrenalina racmica para menores de seis meses de edad y de 0,5
ml para nios mayores diluido en 2 cm de solucin fisiolgica.
Esteroides: Ningn otro aspecto del tratamiento de las laringitis
genera tantas controversias, como los esteroides. Los esteroides
ejercen su efecto al disminuir la permeabilidad del endotelio capilar, con lo que merman el edema de la mucosa y estabilizan las
membranas lisosmicas; con lo que se vuelve menor la reaccin
inflamatoria. Probablemente se requieran por lo menos tres horas
para que los esteroides produzcan algn cambio fisiolgico importante. La evidencia ha demostrado que dosis adecuadas pueden evitar la intubacin del paciente, a pesar de que no pareceran afectar
la duracin de la hospitalizacin.2
Epiglotitis aguda.
Es un proceso inflamatorio que compromete la epiglotis y estructuras adyacentes: superficie lingual posterior, tejidos blandos
contiguos y pliegues aritenoepiglticos.
Es considerada una enfermedad grave de la va rea, que amenaza
la vida por lo que se considera una urgencia mdica.
Se reconoce al Haemphylus Influenzae B como agente etiolgico
ms frecuente, aunque tambin han sido hallados neumococo, estafilococo y estreptococo beta hemoltico.
Cuadro clnico:
Nio de dos a ocho aos que repentinamente comienza con: fiebre
alta, odinofagia, babeo, posicin preferencial (sentado con la cabeza hacia adelante, el cuello alargado y la boca abierta), voz apagada, estridor (ms suave que el del Crup) y dificultad respiratoria
a predominio "inspiratorio" con retracciones importantes y estridor;
con estado toxiinfeccioso y que empeora rpidamente.
El diagnstico es fundamentalmente clnico (por interrogatorio y
exploracin).
Este cuadro, aunque espordico, es ms comn en invierno y primavera. El 25% de los pacientes pueden tener asociado un sitio extra larngeo de infeccin, por lo comn neumonitis u otitis media
aguda.
Examenes complementarios.
1. Hemocultivos: 50-75 % son positivos (tomarlo luego de asegurada la va area).
2. Estudio radiolgico de la supraglotis: Siempre que el estado general del paciente lo permita y exista alguna duda diagnstica, se realiza radiografa de cuello perfil que permite advertir
el edema de la zona supragltica. Obviarlo ante la sospecha. La
urgencia es asegurar la va area.
Complicaciones.
1. Muerte.
2. Dao cerebral secundario a episodios hipoxmicos.
3. Alteraciones secundarias al tratamiento (intubacin).
4. Excepcionalmente infecciones a distancia (meningitis, artritis).
Diagnsticos diferenciales.
Los abscesos retrofarngeo y periamigdalino pueden presentarse
con "sntomas supraglticos" (disfagia + estridor inspiratorio).
El absceso periamigdalino es ms frecuente en adolescentes. Al
examen fsico: amgdala unilateralmente inflamada asociada a
tortcolis.
El absceso retrofarngeo se presenta en nios pequeos menores
de 3 aos, como complicacin de una faringoamigdalitis u osteomielitis vertebral (menos frecuente). Se presenta con sntomas
supraglticos + posicin en opisttonos.
La radiografa cervical de perfil en inspiracin es un recurso diagnstico de suma utilidad (aumento del tejido retrofarngeo).
Tratamiento.
1. Realizado el diagnstico de epiglotitis aguda, la conducta
inmediata debe ser asegurar una adecuada va area. Se internar todo paciente con la presuncin de laringitis supragltica en rea de cuidados intensivos.
2. Asegurar una va area permeable por endoscopia, anestesilogo o mdico terapista experimentado. Intubacin: promedio
24-48 horas.
3. Una vez intubado realizar cultivo de la zona afectada y hemocultivos si fuera posible (70% de positivos).
4. Antibiticos: Cefalosporina de segunda o tercera generacin
(Cefuroxima o Ceftriaxona), 4- 5 das por va parenteral para
completar 10 das por va oral.
5. Corticoides a dosis habituales con la finalidad de desinflamar la
zona supragltica y disminuir el tiempo de intubacin. Promedio 48-72 horas.
281
SITUACIONES CLNICAS /
A_ AFECCIONES RESPIRATORIAS.
6. Vacunar posteriormente con vacuna antihaemophilus influenzae pues esta localizacin no genera inmunidad definitiva.
No se debe manipular la zona retrofarngea por el riesgo de
precipitar laringoespasmo, descarga vagal masiva y paro cardiorespiratorio.
Evitar el stress innecesario: no sedarlo, no deprimir la lengua, realizar historia clnica adecuada y oportuna.
ASPECTO TXICO
Si
TEMPERATURA
Alta (>38C)
FC Y FR
REGIN COMPROMETIDA
LARINGITIS SUBGLTICA
Tomado de Reichenbach Juan y Col Criterios Diagnsticos en Clnica Peditrica, Vol 3, 1997, Lopez Libreros Editores.
LARINGITIS SUBGLTICA
SEXO (MASC/FEM)
1/1
2/1
EDAD
2-6 aos
6 meses 3 aos
PREFERENCIA ESTACIONAL
Ninguna
Otoo/Invierno
ETIOLOGA
Bacteriana
Viral
GERMEN MS FRECUENTE
H. Influenzae
V. Parainfluenza
Tomado de Reichenbach Juan y Col Criterios Diagnsticos en Clnica Peditrica, Vol 3, 1997, Lopez Libreros Editores.
Bibliografa
1. J. Benito Fernndez Avances recientes en el tratamiento de la laringitis An Esp
Pediatr 1998; 49:444-447.
2. Criterios de Atencin Hospital Garrahan. 2009.
3. Reichenbach Juan y Col Criterios Diagnsticos en Clnica Peditrica, Vol 3,
1997, Lopez Libreros Editores
4. Ministerio de Salud de la Nacin. Abordaje Integral de las Infecciones
Respiratorias Agudas Guia para el equipo de salud. Disponible http://www.
msal.gov.ar/stories/epidemiologa/pdf/enf-resp-guia.pdf Accedido 2/2/15
5. Kleinman ME, Chameides L, Schexnayder SM, Samson RA, Hazinski MF,
Atkins DL, Berg MD, de Caen AR, et al. Part 14: Pediatric Advanced Life
Support: 2010 American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary
Resuscitation and Emergency Cardiovascular. Circulation. 2010 Nov
2;122(18 Suppl 3):S876-908. ( HYPERLINK "http://www.ncbi.nlm.nih.gov/
pubmed/20956230"PubMed) ( HYPERLINK "http://circ.ahajournals.org/cgi/
reprint/122/18_suppl_3/S876.pdf"pdf)
282
Comentarios.
Se define Otitis Media Aguda (OMA) como el proceso inflamatorio del odo medio, generalmente de etiologa infecciosa.
Reflexiones.
Entre los diagnsticos diferenciales deberan considerarse trastornos dentarios, trastornos farngeos, como amigdalitis, flemn,
tumores, tambin procesos larngeos y otitis externa, aunque la
clnica y la otoscopa certifican el diagnstico.
283
SITUACIONES CLNICAS /
A_ AFECCIONES RESPIRATORIAS.
Fisiopatogenia.
La OMA se produce por disfuncin tubrica aguda, una respuesta
inmunolgica insuficiente y una sobrecarga microbiana.
Las OMA infantiles estn precedidas de una virosis que incrementa la produccin de moco, reduce el barrido ciliar en la nasofaringe,
produce inflamacin y disminucin de la respuesta inmune.
La trompa de Eustaquio de un nio es diferente a la de un adulto, esta es ms corta mas ancha y horizontal, ocasionalmente
est comprimida por tejido adenoideo. Estas circunstancias reducen la ventilacin del odo medio y en este momento comienza
la acumulacin de secrecin serosa (OME). Cuando la obstruccin
tubaria cede momentneamente las secreciones de la nasofaringe refluyen hacia el odo medio provocando el arrastre de virus y
bacterias que activan la respuesta inmune aguda.
Las causas de la OMC son complejas y varan entre individuos; entre las causas se enumeran: en primer lugar la hipertrofia adenoidea, siguiendo en frecuencia los procesos crnicos rinosinusales
(atopa), las malformaciones de base de crneo, desvos septales
severos.
Diagnstico.
Otitis Media Aguda (OMA):
Puede ser difcil en los primeros momentos del proceso: sndrome
febril (en el 50% de los casos), rechazo del alimento y llanto.
Es fundamental el correcto interrogatorio ya que el proceso viral
inicial siempre est presente, y la infeccin bacteriana del odo
medio suele sobre agregarse 3-4 das despus.
Si tenemos en cuenta la edad, la poca del ao (ms frecuente en
otoo-invierno) y los antecedentes previos el diagnstico es sospechable.
El diagnstico de certeza de OMA se realiza mediante la observacin de la membrana timpnica (MT).
El hallazgo semiolgico clave es la congestin y eritema de la
membrana. Se debe recordar que en los primeros estadios an no
hay derrame en caja, luego se agrega el borramiento del martillo por la acumulacin de lquido amarillo pajizo, que en estadios
posteriores ya es francamente purulento, constatndose abombamiento franco de la MT debido a la acumulacin en la caja del tmpano. Otro signo de jerarqua es la falta de brillo de la membrana
timpnica.
Se considera a la otoscopa neumtica como la tcnica ms apropiada para confirmar el diagnstico. Con este dispositivo se evala
la movilidad de la MT y su posicin a partir de la generacin de presin negativa y positiva sobre ella. Lo normal es poder desplazarla
suavemente. La disminucin de la movilidad sugiere presencia de
efusin y permite al pediatra hacer el monitoreo de la evolucin
de la OMA.
La maniobra suele ser dificultosa para el pediatra no entrenado,
sumando que al tratarse de lactantes el conducto es estrecho y
produce dolor.
FACTORES DE PROTECCIN
Menor de 2 aos.
Concurrencia a jardn maternal.
Primer episodio antes de los 6 meses.
Compromiso inmunolgico.
Toma bibern acostado.
Alteraciones genticas.
Anomalas craneofaciales.
Mayores de 3 aos.
Sin episodios previos.
Inmunizaciones especficas.
Lactancia materna.
Fuente: Modificado de Otitis Media. Programa Nacional de Actualizacin Peditrica (PRONAP) Modulo 1. Ao 2014. Sociedad Argentina de Pediatra.
284
SITUACIONES CLNICAS /
A_ AFECCIONES RESPIRATORIAS.
Las complicaciones de la OMA y OMC han disminuido drsticamente con la implementacin de los antibiticos. De todas maneras continan siendo un peligro potencial para la salud.
La parlisis facial, el vrtigo severo, los vmitos, las cefaleas, aumento del volumen retroauricular que desplaza el pabelln auricular hacia abajo y adelante, y la hipertermia deben alertar al mdico de posibles complicaciones supuradas.
Tratamiento.
La otitis media aguda tiene una tasa de resolucin espontnea que
supera el 65%. Revisiones sistemticas confirman que el 80% de
las OMA evolucionan a la curacin espontnea 1 y por dicha razn
muchos pacientes debidamente seleccionados tienen indicacin
de observacin expectante, si se los puede controlar cada 24 hs.
Sin embargo, el tratamiento con antibiticos redujo el nmero de
perforaciones de la membrana timpnica y los episodios de OMA
contralateral.
Los antibiticos parecen proporcionar un mayor beneficio en los
nios menores de dos aos de edad con infeccin en ambos odos y
en nios con OMA y secrecin del odo.1
INTRACRANEALES
EXTRACRANEALES
Mastoiditis
Meningitis
Tromboflebitis
Laberintitis supuradas
Empiema extradural
Parlisis facial
Abscesos intraparenquimatosos
Complicaciones extracraneales:
Mastoiditis aguda: Es la complicacin extracraneal ms frecuente
de las otitis supuradas (aguda y crnica) y por regla general el paciente debe internarse.
El tratamiento sintomtico consiste en antiinflamatorios no esteroideos (paracetamol / ibuprofeno) segn edad del nio.
Algunas revisiones sistemticas, avalan el uso de de corticoides
orales para los casos que al diagnstico presentan dolor muy in-
OMA unilaterala
< 6 meses
Antibitico
Antibitico
Antibitico
Antibitico
6 - 23 meses
Antibitico
Antibitico
Antibitico
Antibitico u observacin
adicional
> 2 aos
Antibitico
Antibitico
Antibitico u observacin
adicional
Antibitico u observacin
adicional
Fuente: Modificado de Otitis Media. Programa Nacional de Actualizacin Peditrica (PRONAP) Modulo 1. Ao 2014. Sociedad Argentina de Pediatra.
285
SITUACIONES CLNICAS /
A_ AFECCIONES RESPIRATORIAS.
286
Prevencin.
Debemos atender los factores predisponentes y modificarlos
cuando sea posible:
Lactancia materna: Tiene efecto protector por transferencia
directa de inmunoglobulinas adems de propiciar un ideal trabajo de la musculatura orofarngea.
Disfuncin de la trompa de Eustaquio: trabajar sobre todas las
causas de obstruccin, a travs de un abordaje integral, que considere una evaluacin adecuada del tipo respiratorio (nasal o bucal), alteraciones de la deglucin, y el funcionamiento tubario,
siendo para ello de suma utilidad la evaluacin por la foniatra.
Escolarizacin tarda: Los nios con escolarizacin en guarderas antes de los 6 meses tambin tienen mayor incidencia de
Otitis Media Aguda (OMA) recomendndose la no escolarizacin
si no es estrictamente necesaria por razones laborales de los
progenitores.
Reduccin del humo de tabaco: El tabaquismo pasivo es un factor de riesgo demostrado para la aparicin de infecciones recurrentes de odo. Se debe evitar fumar en presencia de lactantes
y nios.
Alimentacin con mamadera en decbito: La alimentacin
con mamadera debe administrarse en una posicin semisentada para evitar la entrada de restos alimentarios en la trompa de
Eustaquio que predisponen a la inflamacin y cierre del drenaje
del odo y facilitan las infecciones.
Reduccin del uso del chupete.
Aplicacin de vacuna antigripal.
Aplicacin de vacuna antineumoccica.
SITUACIONES CLNICAS /
A_ AFECCIONES RESPIRATORIAS.
Especialista consultor.
Dra. Patricia Suar.
Especialista en Otorrinolaringologa.
Hospital de Nios de San Justo.
La otitis media figura entre los motivos ms frecuentes de consulta en consultorios de atencin ambulatoria.
Genera gran ansiedad en la familia y costos importantes al sistema de salud. El diagnstico apropiado basado en mtodos confiables es la llave maestra para una prctica peditrica adecuada.
El odo depende del correcto funcionamiento de las cavidades
nasales y rinofaringe.
Bibliografa
1. Venekamp R, Sanders S, Glasziou P, Del Mar C, Rovers M.
Antibiticos para la otitis media aguda en nios. Cochrane
Database of Systematic Reviews 2013 Issue 7. Art. No.:
CD000219. DOI: 10.1002/14651858.CD000219
2. F. Baquero Artigao,M.J. Garca Miguel, A. Mndez Echavara.
Otitis Media Aguda. Protocolos Diagnstico/Teraputicos de
la Asociacin Espaola de Pediatra. Unidad de Infectologa
Peditrica, Servicio de Pediatra General. Hospital Infantil La Paz.
Madrid.
3. Otitis Media. Programa Nacional de Actualizacin Peditrica
(PRONAP) Modulo 1. Ao 2014. Sociedad Argentina de Pediatra.
287
BRONQUIOLITIS AGUDA.
Hospital Interzonal General de Agudos Dr. Paroissien. Servicio de pediatra.
Autores: Dra. Mabel Kamuda (Jefa Servicio de Pediatra); Dra. Romina Herrero (Jefa de residentes);
Lugo Silvana, Albornoz Vanina, Preitti Marisol, Conti Romina, Cascallar Patricio, Ibarra Viviana,
Montellanos Miriam, Pasarelli Maria Soledad, Abalos Melisa, Colombo Elian, Diaz Jhoana, Russo
Viviana, Heinzen Virginia, Victoria Perez Campione, Amparo Pearreta, Bruni Nicolas, Alcaino
Florencia, Cintia Rosales, Elizabeth Troncoso (Residentes).
Revisores: Lic. en Enfermera Vernica Basso y Dra. Estela Grad.
Programa IRA. Direccin Maternidad e Infancia Ministerio de Salud Pcia. Bs. As.
Dra. Silvina Fontana Prof.Dr. Juan Reichenbach.
Portal de Educacin Permanente en Pediatra. Autores de Pediatra en Red.
LACTANTE DE 10 MESES
CON DIFICULTAD RESPIRATORIA
Y AGITACIN.
Situacin Clnica.
Reflexiones.
Motivo de Consulta:
Javier es un lactante de 10 meses con dificultad respiratoria y
agitacin.
Antecedentes:
3 das de evolucin con rinitis y tos poco productiva.
Desde hace 48 hs. la madre nota dificultad para alimentarse y
conciliar el sueo, y aumento del nmero de respiraciones por
minuto. Recibi cido acetil saliclico.
Antecedentes Personales:
RNPret. PN 2000 gs. Apgar 5/7.
Evale los cuidados en el hogar, los signos de alarma a los padres y la necesidad del seguimiento.
Exmen fsico:
Paciente en regular estado general, irritable. FC. 140 X minuto.
FR. 60 x min.
38 C. rectal.
Tiraje universal, disminucin bilateral de la entrada de aire, espiracin prolongada sin sibilancias.
Hgado y bazo descendidos.
Resto del exmen sin particularidades.
IMAGEN 1.
Radiografa de Trax al ingreso: infiltrado intersticial bilateral,
con reforzamiento perihiliar derecho.
En topografa retrocardiaca se observa imagen compatible con
atelectasia. Signos de atrapamiento areo.
288
Las presentes recomendaciones surgen de una revisin de las ltimas publicaciones en relacin a los avances en el diagnstico y
manejo de los nios con Infecciones respiratorias agudas bajas.
Estn dirigidas a mdicos generales, pediatras y estudiantes de
medicina y tienen por objetivo facilitar las decisiones clnicas en
el diagnstico y tratamiento de las bronquiolitis en la etapa de
SITUACIONES CLNICAS /
A_ AFECCIONES RESPIRATORIAS.
Comentario.
Bronquiolitis.
Existen mltiples definiciones para esta entidad; por ejemplo el
programa IRA de la provincia de Bs. As. define a la bronquiolitis como una inflamacin difusa de las vas areas inferiores de
causa viral, expresada clnicamente por obstruccin de la pequea va area, otra definicin es infeccin viral del tracto respiratorio superior, caracterizado por rinorrea y tos, seguido de dificultad respiratoria acompaada siempre de sibilancias, en nios
menores de 2 aos.
Resumiendo podemos entonces definir a la bronquiolitis como
el primer o segundo6 episodio de enfermedad respiratoria aguda,
estacional, de etiologa viral, que se produce en nios menores
de dos aos.
En nuestro pas las enfermedades respiratorias agudas, en los nios
menores de 1 ao, constituyen la tercera causa de muerte; en el grupo de edad de 1 a 4 aos, constituyendo la segunda causa de muerte.1
La distribucin del problema en nuestro pas, se caracteriza por
una variablidad geogrfica, con una tasa de mortalidad que vara
entre 0,19 y 2,85 por 1.000 nacidos vivos en el bienio 2008-2009
segn el area considerada.1
En la Provincia de Bs.As. la tasa de mortalidad especfica por IRA
ha disminuido entre los aos 2001 y 2010 de 7,1 a 4,4 casos por
10.000 nacidos; siendo un rasgo distintivo el aumento de la
mortalidad domiciliaria en el menor de 1 ao, situacin que se
viene registrando desde 2007.1
Es ms frecuente en lactantes, especialmente menores de 6 meses, ms frecuente en los varones, en una proporcin de 2 a 1 con
respecto al sexo femenino. Predomina en los meses de otooinvierno.
El agente causal ms frecuente es el VSR (virus sincicial respiratorio) que causa entre el 50 - 80% de los casos. Actualmente
se da importancia a otros virus como el metapneumo virus y el
rinovirus, tambin otros virus como el virus Influenza (en invierno con ms frecuencia), el parainfluenza, el coronavirus y el
adenovirus (agente causal de bronquitis obliterante).
El rinovirus es una agente que causa el 30% de los casos de bronquiolitis, predomina en otoo y primavera y presenta un curso
ms benigno con respecto a los nios que padecen infeccin por
VSR. En el trabajo realizado en nuestro servicio, el 37.7% de los casos se aisl VRS de las muestras de aspirado nasofarngeo para IFI.
Factores de riesgo:
Enfermedades previas: cardiopatas congnitas, hipertensin
pulmonar, enfermedad pulmonar crnica neonatal; desnutricin;
VIH/SIDA; Fibrosis qustica, enfermedades neurolgicas o metablicas, e inmunodeficiencias congnitas o adquiridas.
Edad: la gran mayora de los fallecidos por IRAB tiene menos de
1 ao. A su vez, casi la mitad de los que fallecen tiene menos de
3 meses de vida. La prematurez debe ser considerada tambin
como un factor agravante.
<120
120-140
140-160
>160
FREC.
RESP.
<30
30-45
45-60
>60
SIBILANCIAS
No
Fin
espiracin
Inspiracin/
Espiracin
Sin
estetoscopio
USO
ACCESORIOS
No
Leve
intercostal
Tiraje
generalizado
Tiraje +
aleteo nasal
PUNTOS
Puntaje:
289
SITUACIONES CLNICAS /
A_ AFECCIONES RESPIRATORIAS.
Exmenes complementarios:
*Hemograma: este examen es de escaso valor debido a que la
presencia de VSR puede presentar leucocitosis con recuento de
neutrfilo elevados y formas inmaduras, debido a la sntesis de
mediadores celulares.
*Estado Acido Base: debe ser de muestra arterial y es de utilidad
en bronquiolitis severa para la evaluacin de la elevacin de la P
CO2.
*Radiologa: La radiografa de trax es til pero se puede prescindir de ella. Ante la presencia de signos de atrapamiento areo
como la hiperinsuflacin, colabora hacia el diagnstico de bronquiolitis. Es til para el diagnstico de la complicacin ms frecuente de esta entidad, las atelectasias. Tambin para descartar
diagnsticos diferenciales como las cardiopatas o la aspiracin
de cuerpo extrao.
Lamentablemente el VSR puede desarrollar imgenes radiopacas, con broncograma areo y bordes difusos, a lo que hace difcil
de diferenciarlo de cuadros producidos por bacterias.
*Examen virolgico de aspirado de secreciones nasofarngeas: No es
necesaria, especialmente en pacientes ambulatorios. Puede realizarse a travs de investigacin de antgenos de neosintetizados
virales por inmunofluorescencia lo cual habla de replicacin viral
en actividad.
RIESGOS RELATIVOS.
(evaluar antes de decidir si enva a domicilio)
FACTORES
DE RIESGO
EVALUACIN INICIAL
1 HORA
TAL 5 O MENOS
TAL DE INGRESO
TAL 9 O MS
DERIVACIN
(con tratamiento hasta completar
derivacin)
TAL 5, 6, 7 y 8
2 puff de 2 cada 20 min.
(O2 a partir del puntaje 7) durante la 2 hora
2 HORA
TAL 6 O MS
EVALUACIN FINAL
TAL 5 O MENOS
(domicilio, con citacin en 24 hs.)
tratamiento:
2 puff de 2 cada 6 hs.
el sibilante recurrente adems,
completa corticoide va oral por 72 hs.
DERIVACIN
(con tratamiento hasta completar
derivacin)
MODERARA = 5 A 8
(SAT - 93 A 97%)
GRAVE = 9 A 12
(SAT < 92%)
FR
<6m
>6m
FC
SIBILANCIAS
< 40
< 30
< 120
No
No
41 - 55
31 - 45
120 - 140
fin espiracin
tiraje subcostal
56 - 70
46 - 60
140 - 160
inspiracin / espiracin
> 70
> 60
> 160
POR EJEMPLO:
Un nio presenta:
FC: 120 - 140
FR: 45 - 60.
Silibancias: al final
de la espiracin.
Uso de msculos
accesorios: No
Puntaje clnico de
gravedad (TAL): 4.
se suma 1 + 2 + 1 + 0
respectivamente
Fuente: Ministerio de Salud Buenos Aires. Infecciones respiratorias agudas. Modulo capacitacin e IRA bajas para el equipo de salud.
290
SITUACIONES CLNICAS /
A_ AFECCIONES RESPIRATORIAS.
LEVE
MODERADA
GRAVE
Disnea
Al caminar. Puede
acostarse.
Al hablar. Dificultad
para alimentarse. Llanto
entrecortado. Prefiere sentarse.
Lenguaje
Pronuncia oraciones.
Estado de conciencia
Normal.
Normal o excitado.
Excitado o confuso.
Frecuencia respiratoria
Uso de msculos
accesorios - tiraje
No.
Tiraje generalizado.
Movimiento traco-abdominal
paradojal.
Sibilancias
Predominan al final de la
espiracin.
Audibles en toda la
espiracin
Inspiratorias y espiratorias
"silencio respiratorio"
pulso / min
Saturometra
(si disponible)
> 95%
90 - 95%
< 90%
Fuente: Ministerio de Salud Buenos Aires. Infecciones respiratorias agudas. Mdulo capacitacin e IRA bajas para el equipo de salud.
GRFICO 4. Flujograma de decisin teraputica segn puntaje clnico en nios de 2 aos a 5 aos.
INGRESO
EVALUACIN INICIAL
CRISIS LEVE
CRISIS MODERADA
CRISIS GRAVE
INTERNAR O DERIVAR
Mientras tanto dar:
2 puff (*) de 2 cada 20 min. 3 veces.
Hidrocortisona I.V.
Oxgeno.
1 HORA
SEGUNDA EVALUACIN
SI MEJORA,
AL DOMICILIO.
2 puff (*) de 2 cada 6 hs.
Si recibe corticoides
inhalados continuar.
Control el 24 - 48 hs.
NO RESPONDE,
CONSIDERAR
MODERADA.
(*) Si no se dispone de 2 en
aerosol, salbutamol
(1 gota / kg / dosis)
2 HORA
SI MEJORA, AL
DOMICILIO.
2 cada 4 - 6 hs.
Corticoides orales
Control el 24 hs.
Si recibe corticoides
inhalados continuar.
NO MEJORA, DAR:
2 puff (*) de 2 cada 20
min. 3 veces.
Oxgeno.
EVALUACIN FINAL
SI MEJORA, AL DOMICILIO.
2 puff (*) de 2 cada 4 - 6 hs.
Corticoides orales. Control el 24 hs.
Si recibe corticoides inhalados continuar.
NO RESPONDE,
CONSIDERAR
GRAVE.
Se considera que un paciente con crisis leve ha mejorado cuando los sntomas se han atenuado.
Se considera que un paciente con crisis moderada ha mejorado cuando los sntomas corresponden a los de una crisis leve.
Fuente: Ministerio de Salud Buenos Aires. Infecciones respiratorias agudas. Mdulo capacitacin e IRA bajas para el equipo de salud.
291
SITUACIONES CLNICAS /
A_ AFECCIONES RESPIRATORIAS.
Criterios de internacin.
Dificultad para alimentarse
Deshidratacin
Alteraciones del sensorio
Hipoxemia
Apneas
Sospecha de sepsis
Cuidado domiciliario incierto
Esquema de manejo en etapa de Hospitalizacin:
Recomendaciones programa IRAB1
El programa de Internacin Abreviada (SIA) es una modalidad
de atencin que forma parte de la organizacin necesaria en la
atencin de las IRA y tiene como objetivo central disminuir la
mortalidad por esta causa en los nios de riesgo. Su fundamento es tratar a los nios con IRAB segn ciertos factores de riesgo
preestablecidos (edad menor de 3 meses, episodios recurrentes,
alto riesgo social) y un puntaje de gravedad objetivo con un seguimiento controlado hasta la resolucin del episodio.
En la SIA se interna durante unas pocas horas y hasta 24-48 hs
como mximo a los nios que, por los factores de riesgo que presentan, requieren ser observados y tratados con medidas de baja
complejidad, pero que no reuniran criterios de internacin en la
Sala de Pediatra.
Criterios absolutos de derivacin
(se deriva independientemente del puntaje de Tal)
Menor de 1 mes
Enfermedad pulmonar crnica: displasia broncopulmonar,
EPOC postviral, enfermedad fibroqustica.
Cardiopata.
Inmunodeficiencia.
Desnutricin moderada a grave.
Apneas.
Tratamiento de sostn.
Los objetivos del tratamiento de sostn son aliviar la hipoxemia,
mantener un adecuado balance de lquidos y prevenir la fatiga de
la bomba muscular.
Hidratacin: Se indicar, en el paciente de tratamiento ambulatorio, al encargado de cuidar al nio que ofrezca abundante lquidos, ya que los pacientes con bronquiolitis leves a moderadas
tienden hacia la deshidratacin. El paciente internado tendr la
misma indicacin ante los lquidos. Ante la posibilidad por la evolucin de la enfermedad, de hidratacin parenteral se indicar de
acuerdo a las normas y de segn los requerimientos del paciente. Debe realizrseles un balance estricto de ingresos y egresos a
los pacientes con bronquiolitis severa, por el posible desarrollo
de sndrome de secrecin inadecuada de hormona antidiurtica.
Alimentacin: Se intentar en todos los casos mantener un
aporte nutricional adecuado, mantener la lactancia materna.
Segn el grado de incapacidad ventilatoria se utilizaran diversas
vas para la alimentacin, con frecuencias respiratorias menores a 60 por minuto se podr alimentar la paciente por medio de
sonda nasogstrica u orogstrica, con frecuencias superiores se
recomienda suspender el aporte, esto se debe a la disminucin de
la perfusin intestinal, disminucin de la funcin digestiva con la
posibilidad de distensin abdominal.
Temperatura corporal: el paciente se debe mantener normo trmico debido a que la hipertermia genera aumento del gasto metablico, aumentando as el consumo de oxgeno. Los pacientes
de bajo peso se deben mantener en incubadoras debido a que la
hipotermia conlleva al aumento de la frecuencia y duracin de
las apneas.
292
Kinesioterapia: debe ser realizada por personal idneo. Durante la primera fase de la enfermedad no debe realizarse kinesioterapia convencional, el paciente debe permanecer tranquilo,
mientras dure el componente obstructivo. Debido a que los nios a esta edad son respiradores nasales por excelencia se indica la aspiracin peridica de secreciones nasales y as mantener
las fosas nasales despejadas. Se podr recurrir a kinesioterapia
cuando existan abundantes secreciones (fase catarral) que puedan aumentar el riesgo de originar atelectasia.
Oxigenoterapia: es el oxgeno debido a la fisiopatologa de esta
enfermedad, el tratamiento con utilidad probada en el tratamiento. Por su capacidad de disminuir el trabajo cardiorrespiratorio, su efecto broncodilatador y vasodilatador pulmonar.
Puede administrarse a travs de una cnula nasal o de una mscara sin o con reservorio, que permite administrar fracciones de
oxgeno ms elevadas y medicaciones. La cnula nasal tiene la
ventaja de permitir los movimientos y la alimentacin del nio,
adems de maximizar el rendimiento del oxgeno suplementado,
permitiendo as administrar flujos ms bajos.
Tratamiento farmacolgico.
Broncodilatadores beta adrenrgicos: La aerosolterapia con inhalador de dosis medida (IDM) es de primera eleccin, en virtud
de las ventajas teraputicas que posee. Numerosos trabajos cientficos demuestran que la aerosolterapia con IDM permite una
mejor llegada del salbutamol y un inicio ms rpido de la broncodilatacin.
La nebulizacin es de segunda eleccin, en una situacin en que
no se cuente con el aerosol y siempre slo como vehculo de la
medicacin.
Dosis recomendada: 0.25 mg/kg; 1 gota= 0.25 mg. de salbutamol)
en 3 ml de solucin fisiolgica, nebulizado durante 15 minutos a
travs de mscara que cubra nariz y boca.
De administrarse en inhalador de dosis medida con aerocmara
(2 puff cada 6 horas; 1 puff = 100 mcg. de salbutamol).
Bromuro de ipratropio: Los estudios que se han realizado sobre
este frmaco no han demostrado utilidad clnica, eficacia y seguridad en el tratamiento de la bronquiolitis.
Corticoides sistmicos: Estudios han demostrado que la utilizacin de corticoides en el tratamiento no mejoraron la evolucin
clnica, no disminuyeron el riesgo de internacin, ni la duracin
de la enfermedad ni el uso de broncodilatadores. A pesar del rol
predominante de la inflamacin en la patogenia de la obstruccin
de la va area en la bronquiolitis, los corticoides no han demostrado ningn efecto beneficioso en la evolucin clnica de estos
pacientes.5
Solucin salina hipertnica: Revisiones sistemticas, demostraron que la solucin al 3% asociada a un broncodilatador, ha reducido en casi un da la duracin de la internacin2 y mejor la evolucin clnica de los nios internados.3
Corticoides inhalados: Se ha evidenciado en diferentes estudios
que el uso de corticoides inhalados durante las diferentes etapas
de la bronquiolitis, administrado tanto con espaciadores o en nebulizaciones, no mejoran la obstruccin bronquial ni impiden el
desarrollo de futuros episodios de sibilancias post bronquiolitis.
La relacin beneficio-riesgo es desfavorable.4
Criterios de egreso hospitalario.
Estabilidad clnica
SaO2 > 94% (aire ambiental)
Alimentacin oral adecuada
Mejora de la dificultad respiratoria.
SITUACIONES CLNICAS /
A_ AFECCIONES RESPIRATORIAS.
Prevencin.
La medida ms importante para evitar la infeccin por virus respiratorios es el lavado de manos ante el contacto con un paciente
con sntomas respiratorios durante la internacin, ante el contacto con personas con sntomas respiratorios fuera de la internacin.
Otra medida de alto impacto es promover la lactancia materna
exclusiva hasta los 6 meses de edad y continuar amamantando
hasta los 2 aos o ms, complementando con otros alimentos
(recomendacin de la OMS).
Lecturas recomendadas
1. Modulo de capacitacin en IRA Baja para el equipo de Salud. Programa Ira.
Direccin de Maternidad e Infancia. Ministerio de Salud de la Provincia
de BS.AS. http://www.ms.gba.gov.ar/sitios/aps/files/2013/08/modulocapacitacion-ira-bajas.pdf (modulo-capacitacion-ira-bajas.pdf)
2. Infecciones Respiratorias Agudas. GUA DE SEGUIMIENTO del nio en
riesgo en la comunidad. Direccin de Maternidad e Infancia. Ministerio
de Salud de la Provincia de Bs.As. http://www.ms.gba.gov.ar/sitios/
pediatria/files/2013/02/GUIA-IRAB-promotores-2012.pdf (GUIA-IRABpromotores-2012.pdf)
Bibliografa
American Academy of Pediatrics. Subcommittee on Diagnosis and
Management of Bronchiolitis. Clinical practice guideline: diagnosis and
management of bronchiolitis. Pediatrics 2006; 118:17741793.
Sociedad Argentina de Pediatria, Comit Nacional de Neumonologa.
Consenso IRAB Recomendaciones para el Diagnstico y Tratamiento de las
Infecciones Respiratorias Agudas Bajas en Menores de 2 Aos Arch.argent.
pediatr 2006; 104(2):159-176.
INFECCION RESPIRATORIA AGUDA VIRAL. BRONQUIOLITIS. Centro
Respiartorio Dr. Alberto R. Alvarez Hospital Del Nio Ricardo Gutierrez.
Maffey A, Moviglia T, Mirabello C y col. Swallowing and Respiratory
Distress in Hospitalized Patients with Bronchiolitis. Dysphagia. Published
online: 21 may 2013
Rodrguez, D, Seguimiento del prematuro. Programa Nacional de
Actualizacin Peditrica (PRONAP) Modulo 4. Ao 2013. 2:53-80. Sociedad
Argentina de Pediatra.
Ministerio de Salud de la Provincia de BS.AS Direccin de Maternidad e
Infancia.. Modulo de capacitacin en IRA Baja para el equipo de Salud.
Programa Ira. http://www.ms.gba.gov.ar/sitios/aps/files/2013/08/modulocapacitacion-ira-bajas.pdf Accedido el 23-12-2014.
Sociedad Argentina de Pediatra. Consenso: Oxigenoterapia domiciliaria en
Pediatra. Arch Arg Pediatr 2005; 103 (6): 535-544.
293
NEUMONA DE LA COMUNIDAD
EN LA INFANCIA.
Hospital Interzonal General de Agudos San Felipe San Nicols.
Servicio de Pediatra. Residencia de Clnica Peditrica.
Autores: Dra. Ruiz, Liliana (Jefa de servicio); Dra. Lpez, Mnica (Instructora de Residentes);
Fernndez Ponce, Nicols (Jefe de Residentes); Vicente, Maria Emilia; Ghiglione, Virginia; Prez, Fernando;
Aguilar, Celeste; Cepeda Can, Rodrigo; Gobbo, Julieta; Salinas, Ana; Quevedo, Dalma;
Bernaschini, Soledad; Marini, Paula; Meirio, Guillermina (Residentes).
Expertos Revisores: Dra. Silvina Prates. (Mdica Especialista en Neumonologa Peditrica,
Jefa de Laboratorio Pulmonar del Servicio de Neumonologa Hosp. Sor Maria Ludovica).
Prof. Dr. Juan Alberto Reichenbach. Dra. Silvina Fontana.
Radiografa de trax del ingreso: continente sin particularidades fondos limpios, se aprecia imagen radiopaca en segmento
posterior y apical del lbulo superior y apical del lbulo inferior
derecho.
Reflexiones.
Cul es su diagnstico presuntivo?
La presencia de fiebre, taquipnea, rales crepitantes localizados y
las imgenes de consolidacin radiolgica nos orientan al diagnstico de Neumona aguda de la comunidad.
Cabra discutir los criterios de internacin, justificada en esta situacin por la lejana y falta de acceso de la familia y la nia. Por
lo tanto, el cuadro se interpreta como Neumona aguda de la comunidad, multisegmentaria, presumiendo etiologa bacteriana a
S pneumonaie.
Se decide su internacin, y se inicia tratamiento antibitico endovenoso, con ampicilina 200 mg/kg/da.
A las 72 horas de internacin, con evolucin clnica favorable,
parmetros de laboratorio en normalizacin, hemocultivos negativos, buena tolerancia a medicacin oral y con comprensin
de pautas de alarma de su madre, se decide alta hospitalaria y
continuidad de tratamiento ambulatorio a cumplimentar 10 das
de tratamiento
Comentarios.
El caso de Mariana es un caso habitual en nuestra prctica diaria.
El conocimiento de conceptos bsicos nos permitir acercarnos
lo ms posible al objetivo principal que es la identificacin precoz
de la patologa en el paciente, para una adecuada institucin del
tratamiento y resolucin del cuadro.
294
El objetivo de esta comunicacin es facilitar la labor a los profesionales que atienden a nios y adolescentes con neumona. Se
revisan las pautas de actuacin para el diagnstico y tratamiento
y se indica qu casos remitir al hospital. Se excluyen las neumonas que afectan a neonatos, as como a pacientes con patologa
de base, con mayor vulnerabilidad para las infecciones, en las
que estn implicados otros agentes etiolgicos y habitualmente
se recomienda tratar a nivel hospitalario.
SITUACIONES CLNICAS /
A_ AFECCIONES RESPIRATORIAS.
Dentro de las infecciones respiratorias agudas del tracto respiratorio inferior, la neumona tiene gran connotacin por su incidencia, gravedad potencial y elevada mortalidad, por el consumo
de recursos que implica y los cambios epidemiolgicos de los microorganismos causantes, junto a la creciente resistencia bacteriana a los antimicrobianos.
La neumona es una infeccin comn y potencialmente grave,
que tiene una prevalencia importante en la infancia y causa
ms muertes que cualquier otra enfermedad en el mundo en
nios menores de 5 aos, sobre todo en pases en desarrollo.
Este es un problema de salud que podra atenuarse ya que existen
los medios para su prevencin, a travs de inmunizaciones y tratamiento antibitico.
En dichas edades, esta enfermedad implica mltiples consultas
ambulatorias, hospitalizaciones, ausentismo escolar y laboral, lo
que tiene una importante afectacin en la dinmica familiar y alteraciones en el desarrollo psicolgico, social y pondoestatural del
paciente.
La neumona es un proceso inflamatorio del parnquima pulmonar, generada por la agresin de bacterias y/o virus, con una
importante prevalencia en la infancia, reconocible radiolgicamente y expresada en una clnica variada dependiente de la edad,
de las caractersticas del paciente y de la etiologa que la origina.
Una anamnesis adecuada y el examen fsico exhaustivo resultan
de fundamental importancia, para plantear diagnsticos presuntivos y estrategias teraputicas. El diagnstico por imgenes ayuda en la toma de decisiones.
Identificar las patologas asociadas, los factores de riesgo y la gravedad de la afeccin permite mejorar las conductas.
Esta enfermedad habitualmente tiene una incidencia estacional,
siendo ms frecuente en los meses con temperaturas ms bajas
que la media anual, en especial las virales, aunque hay neumonas a lo largo de todo el ao.
Manifestaciones clnicas.
Clnicamente las neumonas bacterianas presentan una amplia
gama de signos y sntomas, algunos sistmicos y otros asociados
al aparato respiratorio, con caractersticas especficas segn la
edad, el estado nutricional e inmunitario del paciente y el microorganismo responsable. No siempre se evidencia el caracterstico sndrome de consolidacin:
disminucin o abolicin del murmullo vesicular
rales crepitantes
soplo turbario.
La presentacin de los sntomas puede incluir:
1. Taquipnea.
La taquipnea es un parmetro sensible y especfico, pero en estadios tempranos de la enfermedad puede tener menos valor al no
estar siempre presente.
La Organizacin Mundial de la Salud considera la taquipnea como
nico signo predictor de neumona con una sensibilidad de 5074% y una especificidad del 67%. La ausencia de taquipnea tiene
un valor predictor negativo del 80% en menores de 5 aos.
2. Fiebre.
Caracterstica de las neumonas que puede estar presente en el
88-96% de los casos confirmados con radiologa.
La fiebre de bajo grado o febrcula en lactantes y preescolares con
signos de infeccin de vas respiratorias superiores y sibilancias
generalizadas, no suelen ser neumonas. En cambio se debera
considerar la posibilidad de neumona bacteriana en nios de
cualquier edad con registros mayores de 38,5 persistente o recurrente y aumento del trabajo y frecuencia respiratoria.
3. Usos de msculos accesorios retraccin intercostal,
subcostal, supraclavicular.
Su transmisin por lo general es de persona a persona, por va aergena y menos frecuentemente por va hematgena.
4. La auscultacin patolgica.
Hipoventilacin, rales crepitantes, broncofona.
5. Dolor de pecho.
La tasa de mortalidad por neumona de todas las causas publicadas por la Direccin de Estadstica e Informacin de la Salud del
Ministerio de Salud de la Nacin, reporta una mortalidad del 1,1%
en menores de cinco aos.1
Factores de riesgo.
Antecedentes de prematuridad y bajo peso al nacer.
6. Sntomas no respiratorios.
Letargo, irritabilidad, dificultad para alimentarse, vmitos, deshidratacin, dolor abdominal, cefalea.
En nios menores de 5 aos los datos de ms valor diagnstico
son la taquipnea, el aumento de trabajo respiratorio (aleteo nasal,
retracciones o tiraje) y la saturacin de O2 menor de 93-94% .
La puntada de costado, la rubicundez malar homolateral y el herpes bucal asociado, son frecuentes en nios mayores.
Historia social.
Necesidades bsicas insatisfechas, hacinamiento.
Edad y educacin materna.
La concurrencia temprana a jardn maternal, cohabitacin de
ms de 3 personas, toda condicin de hacinamiento favorece la
colonizacin rinofarngea de S pneumoniae y H.influenzae; as
como el incremento de cepas resistentes a los antibiticos.
Tabaquismo en los convivientes.
Falta de inmunizacin.
Compromiso inmunolgico.
Antecedentes patolgicos; infecciones de va area superior, otitis media aguda, enfermedades subyacentes cardiovasculares,
respiratorias.
Etiologa.
El conocimiento de la misma y de la presentacin clnica ms frecuente de los grmenes prevalentes permitir un abordaje teraputico adecuado.
Los virus constituyen la causa ms frecuente de neumona de la
comunidad luego del primer mes de vida con mayor prevalencia
entre los 2 meses y dos aos, siendo el VSR el principal causante
de neumona en nios pequeos sobretodo en los hospitalizados.
Seguido por influenza, parainfluenza, adenovirus, echovirus.
Entre los grmenes bacterianos el neumococo es el germen ms
frecuente.
Sabiendo que en el 60% de los pacientes que requieren interna-
295
SITUACIONES CLNICAS /
A_ AFECCIONES RESPIRATORIAS.
cin por Neumona Aguda de la Comunidad la etiologa es bacteriana y la mortalidad de la misma es 3 veces mayor que la viral, se
considera a este germen como la causa ms comn de muerte por
enfermedad infecciosa y la ms frecuente causa de bacteriemia
en nios menores de 2 aos.
Mtodos directos: nos permiten detectar directamente al microorganismo. Se aplican a muestras de origen respiratorio (expectoracin espontnea o inducida, aspirado traqueal, lavado
broncoalveolar, puncin transtraqueal, biopsia de pulmn) y hemocultivo.
Mtodos complementarios
de diagnstico.
1. Evaluacin radiolgica.
La radiografa de trax es el patrn de oro para establecer el diagnstico de neumona, pero la dificultad en obtenerla nunca deber retrasar el inicio en el tratamiento antibitico.
Es necesaria para determinar magnitud, localizacin y complicaciones.
La imagen tpica corresponde a opacidades homogneas lobares
o segmentarias. Sin embargo, la presencia de infiltrados reticulares difusos no descarta el diagnstico de neumona. El patrn
alveolar, atribuido a etiologa bacteriana, se caracteriza por consolidacin lobar y broncograma areo.
Suele ser suficiente con la proyeccin frontal para establecer el
diagnstico de neumona. La radiografa lateral de trax no debe
hacerse de forma rutinaria.
Se solicitar radiografa a las 72 hs. en pacientes que no muestran
mejora clnica o presentan deterioro clnico luego de iniciar la
teraputica.
2. Laboratorio:
Identificar el o los microorganismos responsables de una neumona permitira plantear un tratamiento dirigido, evitar el uso
inadecuado de antibiticos y conocer la prevalencia y el patrn de
sensibilidad de los patgenos a los antibiticos.
Entre un 30% a 50% de las neumonas adquiridas en la comunidad
persisten sin diagnstico etiolgico a pesar de utilizar medios de
cultivos adecuados, serologa y tcnicas de biologa molecular.
Hemograma: es un pobre parmetro en el diagnstico y la evolucin de una infeccin respiratoria. El recuento de glbulos
blancos y los reactantes de fase aguda (PCR, procalcitonina y eritrosedimentacin) son parmetros para valorar la evolucin. En
general las neumonas bacterianas cursan con leucocitosis neutroflica y ERS acelerada. Algunos virus producen leucopenia y
otros desviacin a la izquierda, sin gran elevacin de la ERS.
Pruebas de laboratorio para el diagnostico etiolgico: La confirmacin etiolgica de la neumona, no es necesaria en la mayora de
los pacientes que se tratan en forma ambulatoria y evolucionan
favorablemente.
Los cultivos y los mtodos rpidos se evaluarn en los pacientes
con criterio de internacin.
296
SITUACIONES CLNICAS /
A_ AFECCIONES RESPIRATORIAS.
Prevencin.
Tratamiento antibitico
emprico inicial.
CON FACTORES
DE RIESGO
INTERNACIN
Indicar Oseltamivir segn
norma vigente.
SIN FACTORES
DE RIESGO
MANEJO
AMBULATORIO
5 aos.
Macrlidos y/o.
Amoxicilina.
Evitar la exposicin al humo del tabaco (disminuye las enfermedades respiratorias, no es especfico para las neumonas).
Limitar la transmisin de infecciones respiratorias mediante el
lavado de manos tanto en casa como en la guardera.
Limitar la exposicin a otros nios. Ej. Retrasar la entrada a guarderias en nios con enfermedad de base predisponente.
Brindar atencin especializada a nios prematuros, con bajo peso
al nacer y malnutricin a cualquier edad.
Garantizar una nutricin balanceada con aporte adecuado de vitaminas y minerales.
Vacunacin: Es la medida de prevencin con mayor impacto luego de la lactancia materna.
Vacuna antigripal se recomienda la vacunacin anual va intramuscular (I.M.) a partir de los 6 meses en nios de riesgo.
Vacuna frente a H influenzae b. ha demostrado ser efectiva
en la disminucin de las enfermedades invasoras causadas por
este microrganismo, se administra de forma sistemtica desde
hace aos.
Vacunas frente a S pneumoniae. La OMS considera una prioridad la inclusin de la vacuna conjugada frente a neumococo en los programas nacionales de inmunizacin infantil. En
nuestro pas se contempla dentro del calendario nacional de
vacunacin.
297
SITUACIONES CLNICAS /
A_ AFECCIONES RESPIRATORIAS.
MAYOR DE 3 MESES
Internacin.
Cefotaxima (20 mg/kg/da)
o Ceftriaxona (50 mg/kg/da)
o Ampicilina (200 mg/kg/da) + Gentamicina (5 mg/kg/da)
Ambulatorio.
Amoxicilina (80-100 mg/kg/da)
o Ampicilina (200 mg/kg/da)
Si requiere internacin: Ampicilina
Internacin.
Ampicilina (200 mg/kg/da)
Si la evolucin clnica es desfavorable:
Cefotaxima o Ceftriaxona
Fuente: Ministerio de Salud Buenos Aires. Infecciones respiratorias agudas. Modulo capacitacin e IRA bajas para el equipo de salud.
298
SITUACIONES CLNICAS /
A_ AFECCIONES RESPIRATORIAS.
Bibliografa
1. Direccin de Epidemiologa de la Provincia de Buenos Aires SNVS Sala de
Situacin Ao 2013 Provincia de Buenos Aires Direccin de Epidemiologa
Ministerio de Salud de la Provincia
2. Estadisticas vitales informacin bsica Ao 2010 HYPERLINK http://
www.deis.gov.ar/Publicaciones/Archivos/Serie5Nro54.pdf" \t "_blank"
3. Ministerio de Salud de la Nacin.Abordaje Integral de las Infecciones
Respiratorias agudas. Gua para el equipo de salud Disponible en http://
www.msal.gov.ar/images/stories/epidemiologia/pdf/enf-resp-guia.pdf
Accedido 2/2/15
4. Ministerio de Salud de la Provincia de BS.AS. Modulo de capacitacin en
IRA Baja para el equipo de Salud. Programa Ira. Direccin de Maternidad e
Infancia Disponible en http://www.ms.gba.gov.ar/sitios/aps/files/2013/08/
modulo-capacitacion-ira-bajas.pdf Accedido 12-12-14
5. Sociedad Argentina de Pediatra, Comit Nacional de Neumonologa,
Recomendaciones para el diagnstico y tratamiento de las infecciones
respiratorias agudas bajas en menores de 2 aos Arch.argent.pediatr 2006;
104(2):159-176 / 159
299
SUPURACIN PLEUROPULMONAR.
Hospital Descentralizado Zonal General Mariano y Luciano de la Vega.
Autores: Abigail Kogan (Jefa de residentes), Mara Gabriela Bont (Instructora de residentes),
Favio Bigas (Residente), Claudia Chiavassa (ex. Jefe de servicio), Beatriz Sosa (jefe de servicio),
Fabio Garcik (Jefe de servicio), Ines Rosales (ex. Jefe de servicio).
Especialista Revisor: Dr. Maximiliano Salim.
(Neumonlogo peditrico. Hospital de Nios Juan P. Garrahan).
Prof. Dr. Juan Reichenbach; Dra. Silvina Fontana.
5.1
300
IMAGEN 1.
Radiografa y ecografa de trax de ingreso.
SITUACIONES CLNICAS /
A_ AFECCIONES RESPIRATORIAS.
Reflexiones.
Evale criterios de internacin.
Elabore sospecha diagnstica.
Confeccione un plan de estudio racional para la situacin
clnica presentada.
Comentarios.
Una primera aproximacin a la solucin de esta situacin clnica
nos dictar la necesidad de internacin de este paciente.
Los exmenes, los sntomas y los signos recogidos nos orientan
francamente a sospechar la posibilidad de la supuracin pleuropulmonar de etiologa bacteriana.
Radiografa de trax: con imagen de consolidacin neumnica
en lbulo inferior derecho y densidad compatible con derrame
pleural.
Ecografa de trax: Imgenes sonogrficas de consolidacin neumnica asociada a derrame pleural sin signos de adherencias pleurales.
Habr que descartar la posibilidad de una enfermedad invasiva
sistmica y detectar la posibilidad de otros focos asociados. El
antecedente de ciruga cardiovascular nos har descartar la coexistencia de una endocarditis bacteriana de evolucin aguda, sin
criterios para su diagnstico en el momento del ingreso.
Pablo fue internado. Se le realizaron hemocultivos seriados,
siendo negativos.
Hisopado de fauces directo y cultivos negativos. Urocultivos y
coprocultivos negativos.
El fondo de ojo fue normal.
El ecocardiograma, sin variantes con respecto a los controles
post-quirrgicos.
5.2
301
SITUACIONES CLNICAS /
A_ AFECCIONES RESPIRATORIAS.
IMAGEN 2. Ecografa.
Comentarios.
El lquido pleural es un ultrafiltrado del plasma procedente de
ambas hojas pleurales; su reabsorcin se realiza por va linftica,
en su mayor parte a travs de la pleura parietal, con un flujo de
intercambio diario de slo unos pocos mililitros al da. El derrame pleural se produce cuando hay un disbalance entre la produccin y reabsorcin de lquido pleural 1.
La inflamacin pleural evoluciona en tres etapas.
1. Etapa exudativa: se extiende usualmente durante 3 a 5 das. Se
caracteriza por la presencia de lquido inflamatorio estril (derrame paraneumnico). En general el tratamiento con antibiticos impide la progresin del derrame.
2. Etapa fibrinopurulenta: se extiende de 7 a 10 das luego de los
primeros signos de enfermedad aguda. Los grmenes invaden la
cavidad pleural y se constituye el empiema pleural propiamente
dicho, que inicialmente es pus libre en la cavidad. Posteriormente el derrame se tabica, con la formacin de bandas de fibrina en
su interior.
3. Etapa organizativa: se produce 2 3 semanas luego del proceso
inicial. Se caracteriza por la organizacin y la fibrosis. Los fibroblastos infiltran la cavidad pleural formando una membrana espesa de fibrina, poco elstica, que provoca atrapamiento del pulmn
limitando la expansin pulmonar (peel pleural o paquipleura)
(Tabla 1).
Los estudios de diagnstico por imgenes que se pueden tener en
cuenta son:
La radiografa de trax: es el primer estudio de imgenes a realizar. Debe ser efectuada siempre con el paciente de pie o en su
defecto sentado para la correcta valoracin del lquido
nes resistentes.
Se realizan hemocultivos, exmenes de laboratorio y se inicia
tratamiento con clindamicina a 40 mg/kg/da EV.
Considerando la evolucin clnica y los hallazgos de laboratorio,
se decide realizar una puncin pleural que dio salida a 10 cc de lquido purulento, caracterizado como exudado. El examen directo
fue negativo.
Se realiz drenaje pleural y se coloca tubo de drenaje pleural por
el lapso de 72 hs.
La evolucin fue favorable. Present fiebre elevada por 7 das,
mejorando clnica y radiolgicamente.
Es evidente que ya al ingreso tena indicacin de puncin pleural.
Se reciben hemocultivos negativos.
El paciente evoluciona favorablemente, sin presentar nuevos registros febriles.
En su quinto da de internacin se realiza la ecografa pleural de
control que informa: presencia de parnquima condensado con
mnimo lquido pleural de 6.7 mm a 7.9 mm de espesor.
Ante la mejora clnica y ecogrfica se decide continuar con igual
conducta teraputica.
En su noveno da de internacin. Por su buen estado general, sin
requerimiento de oxgeno suplementario durante 48 hs, saturando a aire ambiental 97%, cumpliendo 9 das de tratamiento
antibitico con ceftriaxona y 5 das de clindamicina se otorga el
egreso hospitalario, citndolo a control por consultorios externos
302
SITUACIONES CLNICAS /
A_ AFECCIONES RESPIRATORIAS.
Un porcentaje de ellos pueden presentar una evolucin mas prolongada con persistencia del cuadro clnico (especialmente fiebre) y/o progresin desfavorable de las imgenes radiolgicas.
Factores como, la eleccin inadecuada de antibiticos, dosis o duracin del tratamiento insuficientes, infecciones por microorganismos resistentes o condiciones particulares del paciente pueden
favorecer una evolucin prolongada de la neumona adquirida en
la comunidad facilitando el desarrollo de complicaciones.
Las principales complicaciones agudas de las neumonas a
destacar son :
# supuraciones pleuropulmonares.
# neumona necrotizante.
# absceso pulmonar.
Las supuraciones pleuropulmonares (SPP) son el resultado de
la progresin del proceso infeccioso (generalmente bacteriano) hacia la cavidad pleural contigua. En un amplio porcentaje
de casos (90%) el derrame paraneumnico generado es estril.
Aquellos pacientes en los que la severidad de la respuesta inflamatoria ante la injuria infecciosa desencadene un mayor flujo de
intermediarios de la inflamacin e inmunolgicos desarrollarn
dentro de la cavidad pleural (habitualmente ocupada por una pequea cantidad de lquido estril) una mayor coleccin de lquido
que segn los estadios ya descriptos podr corresponder desde
un exudado claro, fludo y citrino hasta una coleccin espesa con
abundantes glbulo de pus.
Se define habitualmente como empiema a aquellas colecciones
en la que el lquido es macroscpicamente purulento o tiene glbulos de pus en la observacin al microscopio. Algunas publicaciones hacen mencin tambin como empiema a aquel lquido en
el que se observan grmenes por tincin.
A pesar de la introduccin de vacunas (ej. antineumocccica) las
complicaciones pleuropulmonares an se mantienen en las estadsticas sanitarias (1 cada 150 nios hospitalizados por neumona) siendo el Streptococcus pneumoniae el grmen ms frecuente
aislado, seguido por el Staphilococcus aureus.
Con menor frecuencia aparecen haemophilus Influenzae tipo B
(sobre todo en menores de cinco aos), Streptococos del grupo A
y Pseudomona aeruginosa. Clamydias y Micoplasmas rara vez producen complicaciones pleurales.
A excepcin de co-infeccin con Staphilococcus aureus luego de
una infeccin por virus de Influenza es infrecuente ver complicaciones pleuropulmonares asociadas a infecciones virales. En
nios con compromiso deglutorio y/o del trnsito esofgico (fstulas traqueoesofgicas, cuerpos extraos) pueden ser grmenes
anaerobios (Bacteriodes-Peptoestrepotococcus) los agentes desencadenantes de la complicacin.
ETAPA FIBRINOPURULENTA
(EMPIEMA)
ETAPA ORGANIZATIVA
(PAQUIPLEURA)
Estril
Presencia de bacterias
pH > 7,20
pH < 7,20
Fuente: Herrera O, Quezada A. Enfermedades respiratorias en pediatra. 1 Edicin. Editorial mediterranea 2012.
303
SITUACIONES CLNICAS /
A_ AFECCIONES RESPIRATORIAS.
304
SITUACIONES CLNICAS /
A_ AFECCIONES RESPIRATORIAS.
Bibliografa
1. Asensio de la Cruz O MGMBG. www.aeped.es/protocolos. [Online].; 2009
[cited 2014 junio 25. Available from: HYPERLINK "http://www.aeped.es/
protocolos"
2. Giubergia V. Complicaciones pulmonares de las neumonias adquiridas en la
comunidad. . Programa Nacional de Actualizacin Peditrica (Pronap)2013.
3: 62-91
3. Barrenechea M. Supuracin pleuropulmonar. PRONACIP 2010;3:51-75.
4. Sociedad Argentina de Pediatria, Comit Nacional de Neumonologa,
Subcomisin de Epidemiologa. Recomendaciones para el diagnstico y
tratamiento de las infecciones respiratorias agudas bajas en menores de 5
aos. Arc.Argent.Pediatr. 2006 2; 104(159-176).
305
Situacin Clnica.
Jair de 8 aos, que consulta por tener "neumonas muy seguido".
La madre asegura que desde hace unos dos aos, tiene por lo
menos 3 4 neumonas por ao y que en tres oportunidades fue
internado durante 5 das para ser tratado "con suero".
En el interrogatorio dirigido surge que casi ninguna de estas neumonas se present con fiebre marcada y que tpicamente vienen
cuando hay cambios de tiempo o luego de una infeccin de vas
areas leve. La madre ha cambiado de mdico varias veces ya y
"lo nico que le indican son nebulizaciones".
El trax est normalmente conformado y a la auscultacin cardiovascular y respiratoria lo nico fuera de lo normal es un "ruido respiratorio" levemente acentuado tanto en inspiracin como
espiracin y la frecuencia respiratoria algo aumentada para la
edad, a expensas del tiempo respiratorio.
Examenes Complementarios:
La madre trae radiografas de trax, frente y perfil, que le sacaron hace tres aos, donde la conformacin sea es normal, no
hay alteraciones visibles en el trayecto de la trquea y la relacin
cardiotorcica es normal.
Ms adelante, la bronquiolitis.
Los espacios intercostales visibles son normales. En el parnquima pulmonar se ven discretos infiltrados hiliofugales y las cpulas diafragmticas tienen tambin algo de aplanamiento.
Si se confirma que el nio pas su primera infancia libre de sntomas es casi posible descartar patologas raras pero que podran
imitar este cuadro, como la fstula traqueoesofgica o las malformaciones del parnquima pulmonar.
Reflexiones.
306
SITUACIONES CLNICAS /
A_ AFECCIONES RESPIRATORIAS.
ASMA BRONQUIAL.
Hospital Interzonal General de Agudos V. Lpez y Planes
Servicio de pediatra. Residencia de clnica peditrica.
Autores: Dr. Nestor Pisapia; Dra. Angeles Martinez; Dr. Julin Rosales.
El Asma es una de las enfermedades crnicas ms frecuentes
como causa de morbilidad y mortalidad a nivel mundial. Existe
evidencia que la prevalencia durante los ltimos 20 aos ha ido
en aumento, especialmente en nios. La misma vara desde el
1% hasta ms del 30% en las diferentes poblaciones, inclusive,
segn los ltimos estudios esta prevalencia va en aumento en la
gran mayora de los pases, especialmente en nios jvenes.
El asma es un trastorno inflamatorio crnico de las vas areas.
Como respuesta de esta inflamacin crnica, las vas areas desarrollan un evento conocido como hiperreactividad; caracterizado por obstruccin en el flujo de aire (broncoconstriccin, tapones de moco y aumento de la inflamacin) cuando es en va se
ponen en contacto con una serie de factores de riesgo.
La aparicin y el progreso del asma es el resultado de una complicada interrelacin entre el background gentico del sujeto y
exposiciones medioambientales. Existen factores genticos que
predisponen al sujeto a desarrollar asma. Numerosos elementos
medioambientales suelen participar como desencadenantes de
los eventos de obstruccin bronquial, entre ellos podemos mencionar a los alrgenos domsticos (caros, pelos de animales, cucarachas, hongos y otros) y alrgenos exteriores (plenes, hongos, etc.), virus, humo de cigarrillo, contaminantes e irritantes,
enfriamiento de la va area y ciertas situaciones emocionales.
La inflamacin bronquial est favorecida por diferentes facto-
307
SITUACIONES CLNICAS /
A_ AFECCIONES RESPIRATORIAS.
Diagnstico.
El asma bronquial puede presentarse en la edad peditrica con
innumerables posibilidades de expresin clnica. Si bien la obstruccin bronquial reversible es la presentacin clnica principal,
los pacientes pueden mostrar diferencias sumamente variables
en la edad de comienzo, en la intensidad y en la frecuencia de
aparicin. En muchas ocasiones los pacientes tienen solamente
los sntomas menos relevantes.
Cabe preguntarse si todos los nios que presentan sibilancias son
asmticos. La respuesta es NO, sin embargo la mayora de los nios que presentan sibilancias luego de los cinco aos es probable
que tengan asma.
El diagnstico de asma en nios de 5 aos o menores presenta un
reto diagnstico. La tos y la presencia de sibilancias episdicas
son comunes en este grupo etario y no necesariamente son asmticos, particularmente en aquellos menores a 3 aos.3
308
El diagnstico de asma en nios de 5 aos o menores se basa mucho en la clnica, por lo que es fundamental la historia clnica y los
hallazgos al examen fsico. Un mtodo efectivo para confirmar el
diagnstico en este grupo etario es dar una prueba teraputica con
broncodilatadores de accin corta o glucocorticoesteroides inhalados. Una mejora notable con el tratamiento y deterioro a la hora
de suspenderlo nos ayuda a apoyar el diagnstico de asma. En el
ao 2000, a partir de un trabajo publicado por Castro Rodriguez4
se estableci un ndice de riesgo de asma para nios menores de 5
aos con sibilancias recurrentes (A clinical ndex to define risk of
asthma in young children with recurrent wheezing.)
Criterios mayores.
Eczema en la infancia
Padres con antecedente de asma
Criterios menores.
Rinitis alrgica
Cuadros obstructivos no asociados a resfros
Eosinofilia
Asi se estableci que con 1 criterio mayor o 2 menores 77 % de
certeza que su hijo ser asmtico cuando llegue a la etapa escolar. Con criterios negativos ms del 70% de certeza de no tener
asma en la etapa escolar.
La anamnesis y el examen fsico constituyen sin dudas los pilares para la orientacin inicial del mdico. En ocasiones, estos
dos elementos son claros y suficientes para un diagnstico preciso pero muchas veces se requiere un elevado grado de sospecha
por parte del mdico tratante y el recurso de exmenes complementarios para confirmar la enfermedad o establecer alguno de
sus diagnsticos diferenciales.
Anamnesis.
Datos relevantes a consignar durante la anamnesis inicial que
permiten sospechar el diagnstico de asma:
1. Sntomas de consulta: tos, sibilancias, disnea, opresin torcica (recurrentes, y en especial si se producen en ausencia de
resfros)
2. Antecedentes familiares de atopa
3. Antecedentes personales de atopa
4. Sibilancias generalizadas
5. Desencadenantes habituales:
Ejercicio
Contacto con animales
Aire fro
Llanto o risa
Irritantes inhalatorios
Trastornos emocionales
6. Sntomas ms manifiestos durante la noche o por la maana
temprano
7. Ausencia de datos que permitan sospechar diagnsticos diferenciales: vmitos, malnutricin, prematurez, comienzo sbito y antecedente de sofocacin, etc.
8. Respuesta favorable a la administracin de broncodilatadores.
Examen fsico.
Durante los episodios agudos de obstruccin bronquial, la clnica
es sumamente caracterstica, y se debe estimar la severidad de
la misma, teniendo en cuenta que un parmetro de esta clasificacin lo coloca al paciente en ese grado de severidad. Las
sibilancias polifnicas generalizadas de predominio espiratorio y
SITUACIONES CLNICAS /
A_ AFECCIONES RESPIRATORIAS.
Examenes complementarios.
Las pruebas de funcin pulmonar nos proveen informacin adecuada
sobre la severidad, reversibilidad y variabilidad de la limitacin al flujo del aire. Nos ayudan a confirmar el diagnstico del asma en pacientes mayores de 5 aos.5
La Espirometra es el mtodo de preferencia para medir la limitacin al
flujo de aire y su reversibilidad para establecer el diagnstico del asma.
Un aumento de ms 12% en el FEV1 (o 200ml) luego de la administracin de un broncodilatador indica reversibilidad a la limitacin
al flujo del aire, lo cual correlaciona con asma. Sin embargo, muchos
de los pacientes asmticos puede no mostrar reversibilidad en cada
valoracin, por lo que se recomienda efectuarlas en varias ocasiones6.
Una respuesta broncodilatadora positiva en un paciente con clnica compatible es altamente especfica y permite diagnosticar asma
con elevado grado de certeza. Sin embargo, no puede afirmarse lo
opuesto ya que una espirometra con respuesta broncodilatadora
negativa no permite descartar asma. El FEV1 se utiliza para caracterizar la obstruccin como leve, moderada o grave. El FMF, que
evala especialmente la pequea va area, es ms sensible que el
FEV1 aunque presenta mayor variabilidad inter e intra sujeto.
Diagnsticos diferenciales.
Cuanto menor sea la edad del paciente, ms probable que exista otro
diagnstico alternativo para explicar los episodios de sibilancias re-
SNTOMAS NOCTURNOS
VEF O PEF
ETAPA 4
Persistencia severa
Contnuos.
Actividad fsica limitada.
Frecuentes.
60% predicho.
Variablilidad > 30%
ETAPA 3
Persistencia moderada
Diarios.
Ataques afectan actividad.
60-80% predicho.
Variablilidad > 30%
ETAPA 2
Persistencia leve
80% predicho.
Variablilidad 20 -30%
ETAPA 1
Intermitente
80% predicho.
Variablilidad < 20%
Fuente: Guas GINA 2009 (Global Initiative for Asthma): Gua para el tratamiento y prevencin del asma. www.ginasthma.or
INTERMITENTE
PERSISTENTE
LEVE
PERSISTENTE
MODERADA
PERSISTENTE
GRAVE
Esquema de
tratamiento
farmacolgico
2 agonistas
segn sntomas
309
SITUACIONES CLNICAS /
A_ AFECCIONES RESPIRATORIAS.
currentes. Entre los hallazgos clnicos que sugieren un diagnstico alternativo estn:
Sntomas desde el nacimiento, sibilancias asociadas a la alimentacin o a vmitos, comienzo brusco con tos o asfixia, esteatorrea,
estridor, retraso de crecimiento, soplo cardaco, hipocratismo
digital, trax rgido, signos pulmonares unilaterales, ausencia de
reversibilidad con los broncodilatadores, hallazgos radiolgicos
pulmonares focales o persistentes.
Si se detectan alguno de estos sntomas debemos pensar en diagnsticos alternativos de sibilancias recurrentes, particularmente
durante la infancia temprana (lactantespreescolares): rinosinusitis crnica, fibrosis qustica, reflujo gastroesofgico, infeccin virales de vas respiratorias inferiores, displasia broncopulmonar, tuberculosis, malformaciones congnitas causando
estrechamiento de las vas areas intratorcicas, aspiracin de
cuerpo extrao, disquinesia ciliar primaria, inmunodeficiencias y cardiopatas congnitas.
una subestimacin de los sntomas por parte del paciente, las familias y los mdicos, por lo tanto es imprescindible contar con la
medicin objetiva de la funcin pulmonar.
La medicacin antiinflamatoria es considerada hoy en da como
el tratamiento de eleccin para un adecuado control del asma.
Debe considerarse que los esquemas no son estticos, por el contrario uno debe adecuar en forma dinmica la medicacin a medida que el paciente se encuentra mejor controlado, siempre considerando los sntomas y la funcin pulmonar. De esta manera
un paciente controlado deber mantener el mnimo tratamiento
til, mientras que aquellos parcialmente controlados o no controlados debern aumentar el nivel de tratamiento para alcanzar
el control de la enfermedad.
Esta clasificacin por nivel de control es ms relevante y til
para el manejo del asma (Cuadro 3).
Ejemplos de algunas herramientas para valorar el control clnico
del asma son:
Test del Control del Asma (ACT):
http://www.asthmacontrol.com
Tratamiento.
Lo primero es reconocer la enfermedad. Para conseguir que el
nio y su familia acepten la enfermedad hay que comenzar por
llamarla por su nombre su hijo tiene asma. Es imprescindible
que la familia identifique el asma como una enfermedad crnica
susceptible de un buen control.
En cuanto al tratamiento en s debemos remarcar algunos puntos:
1. Respecto a los inhaladores: El paciente ser entrenado en la
utilizacin del dispositivo junto con la aerocmara y nunca se recetar un inhalador sin comprobar antes, que el nio realiza la
tcnica correctamente. Se debe comprobar en cada visita la tcnica de inhalacin. Siempre indicar aerocmaras y no espaciadores.
CONTROLADO
(TODAS LAS SIGUIENTES)
PARCIALMENTE CONTROLADO
(CUALQUIER / SEMANA)
NO CONTROLADO
Sntomas diurnos
No (2 o menos / semana)
Ms de 2 veces / semana
Limitacin actividades
No
Alguna
Tres o ms caractersticas
del asma parcialmente
controlada presentes en
cualquier semana
Sntomas nocturnos /
despiertan paciente
No
Alguna
Necesidad
medicamento rescate
No (2 o menos / semana)
Ms de 2 veces / sem
Funcin Pulmonar
(PEF / FEV1)
Normal
Exacerbaciones
No
Una o ms / ao*
310
SITUACIONES CLNICAS /
A_ AFECCIONES RESPIRATORIAS.
4. Plan de accin: Se explicar verbalmente, se valorar su comprensin y entregar por escrito la informacin para el manejo
crnico y el manejo de la crisis.
b. A futuro.
Prevenir las exacerbaciones y la mortalidad.
REDUCIR
NIVEL DE CONTROL
CONTROLADO
INCREMENTAR
PARCIALMENTE CONTROLADO
NO CONTROLADO
EXACERBACON
PASO 3
PASO 4
AUMENTAR
PASO 5
Opciones de
controladores
Seleccionar uno
Seleccionar uno
Agregar uno o ms
Glucocorticoesteroide
oral (dosis mas baja)
Tratamiento Anti-IgE
(omalizumab)
Modificador de los
leucotrienos
Teofilina de liberacin
sostenida
Modificador de los
leucotrienos***
Fuente: Guas GINA 2006 (Global Initiative for Asthma): Gua para el tratamiento y prevencin del asma. www.ginasthma.or
311
SITUACIONES CLNICAS /
A_ AFECCIONES RESPIRATORIAS.
Tratamiento farmacolgico.
El tratamiento farmacolgico del asma se clasifica en drogas
broncodilatadoras y drogas antiinflamatorias. Este ltimo grupo
de medicamentos son considerados hoy en da como de primera
lnea, dado que actan sobre el componente anatomopatolgico,
la inflamacin, reduciendo el componente fisiopatolgico, la hiperreactividad bronquial.
Los frmacos para tratar el asma se clasifican como de control o
mantenimiento y de alivio o tambin llamados de rescate. Los
medicamentos de control o mantenimiento, que deben administrarse a diario durante periodos prolongados, incluyen glucocorticoides inhalados o sistmicos, antagonistas de los leucotrienos,
agonistas b2 adrenrgicos de accin prolongada, teofilina y anticuerpos monoclonales anti-IgE. Las cromonas han cado en desuso por su menor eficacia.
Los medicamentos de alivio se utilizan a demanda para tratar o
prevenir la broncoconstriccin de forma rpida, y entre ellos se
encuentran los agonistas b2 adrenrgicos de accin corta inhalados y los anticolinrgicos inhalados (bromuro de ipratropio).
Los 5 escalones teraputicos para alcanzar el control del asma son:
(ver figura 2 y 3).
Para nios mayores de 5 aos, cada paciente es asignado a uno de
los escalones del tratamiento (Figura 4).
En cada uno de los pasos, el tratamiento de rescate debe de ser
utilizado para el alivio de los sntomas segn sea necesario.Sin
embargo, es importante tener en cuenta que tan frecuente este
tratamiento de rescate es utilizado ya que si se utiliza de manera
regular o su utilizacin ha ido aumentando se considera un paciente no controlado. De los pasos 2 al 5 el paciente va ha requerir de la
utilizacin de uno o mas medicamentos controladores, los cuales
evitan la presencia de sintomatologa o crisis de asma. Los glucocorticoesteroides inhalados son los medicamentos controladores
ms utilizados actualmente disponibles. Para los pacientes recin
diagnosticados con asma o aquellos que no reciban tratamiento
deben de ser ubicados en el paso 2 (si el paciente esta muy sintomtico en el paso 3). Si el asma no se logra controlar en el paso en
que se encuentra el paciente, se progresa hasta lograr ubicarse en
un paso donde se mantenga un adecuado control.
El medicamento controlador mas recomendable a iniciar en un
nio de 5 aos o menor son los glucocorticoesteroides inhalados
como terapia inicial. Si este tratamiento no logra controlar los sntomas, la mejor opcin es aumentar la dosis del mismo.
Existen una gran variedad de medicamentos controladores y de
rescate disponibles en el mercado. El tratamiento recomendado
es aquel incluido solamente en las guas. El tratamiento a utilizar
por determinado individuo depende de los recursos locales y de las
circunstancias individuales de cada persona.
Drogas broncodilatadoras.
2 adrenrgicos
Las drogas 2 adrenrgicas administrados por va inhalatoria,
pueden brindar el medio ms rpido y eficaz para aliviar los sntomas de una crisis asmtica aguda. Los 2 adrenrgicos se clasifican en dos grandes grupos, de accin corta (3 a 6 horas) y de
accin prolongada (12 horas). El salbutamol, fenoterol y terbutalina corresponden al primer grupo, mientras que el salmeterol y el
formoterol son considerados de accin prolongada.
La recomendacin actual acerca del uso de los 2 agonistas de ac-
312
El mecanismo de accin es unindose al receptor activando adenilciclasa transformando el ATP en AMP, produciendo la relajacin
muscular.
SITUACIONES CLNICAS /
A_ AFECCIONES RESPIRATORIAS.
Sus efectos adversos son: nuseas y vmitos, taquicardia, agitacin, arritmias cardacas, hipotensin, convulsiones, muerte. El
rango entre los niveles terapeuticos y los niveles txicos es muy
estrecho por lo que si se decide su utilizacin deber dosarse los
niveles en sangre.
Drogas antiinflamatorias
Las drogas antiinflamatorias son consideradas los medicamentos de eleccin para el tratamiento del asma. A travs de su efecto
controlador de la inflamacin producen una reduccin significativa de los sntomas proporcionando al paciente un adecuado control del asma y por consiguiente una mejora de su calidad de vida.
Las mismas se clasifican en:
1. Cromonas
2. Antileucotrienos
3. Corticoides tpicos
Cromonas
Al igual que la teofilina, estos medicamentos estn siendo reemplazados por otros antiinflamatorios. Las razones de esto son debidas a su relativa baja efectividad, elevado costo, la necesidad de
una dosificacin diaria frecuente (3 a 4 veces) y aparicin tarda de
los efectos teraputicos (4 a 6 semanas).
Antileucotrienos
Entre los medicamentos genricamente denominados antileucotrienos debemos distinguir 2 grupos, inhibidores de la va de los
leucotrienos y los antagonistas del receptor de leucotrienos. El
zileuton constituye el primer grupo. Zileuton inhibe el asma inducida por ejercicio y disminuye la reactividad bronquial inducida
por aire fro.
El zafirlukast, el pranlukast y el montelukast constituyen el grupo
de drogas antagonistas del receptor de los cysteynil leucotrienos.
La FDA ha aprobado el uso de montelukast a partir de los 6 meses
de vida. Las ventajas de esta droga sobre el resto es la posibilidad
de ser suministrada junto con las comidas y la administracin de
una nica dosis diaria.
El montelukast aumenta significativamente la funcin pulmonar,
disminuye las exacerbaciones de asma, mejora el control del asma,
disminuye los eosinfilos en sangre perifrica, disminuye el asma
inducida por ejercicio, permite la reduccin de corticoides sistmicos e inhalados y mejora los sntomas asociados con la alergia
a la aspirina. Con respecto a los efectos adversos, se trata de una
droga con un perfil de seguridad muy bueno, observndose en un
bajo porcentaje de pacientes la presencia de cefaleas e intolerancia
gastrointestinal. La administracin de montelukast es por va oral
en una nica dosis diaria. La dosis en nios de 6 meses a 5 aos es
de 4 mg, en nios de 6 a 14 aos se utiliza 5 mg y en mayores de 14
aos, 10 mg.
Corticoesteroides
Los corticoesteroides son las drogas ms efectivas para el tratamiento del asma bronquial. Segn su accin se clasifican en inhalados y sistmicos, reservando estos ltimos para el tratamiento
de los cuadros agudos de asma (ver crisis asmtica). Las acciones
de los corticoides incuyen:
En lo que respecta al tratamiento preventivo actualmente se recomienda comenzar con corticoides inhalados como tratamiento
de primera lnea en pacientes con asma cuyos sntomas ocurren
ms frecuentemente que 1 o 2 veces por semana. el propionato de
fluticasona y el furoato de mometasona son los CI que poseen la
Budesonide
100-200
>200-400
>400
Budesonide
Neb inhalacion
suspensin
250-500
>500-1000
>1000
Ciclesonide*
80-160
>160-320
>320
Flunisolide
500-750
>750-1250
>1250
Fluticasona
100-200
>200-500
>500
Furoato de
Mometasona
100-200
>200-400
>400
Acetonide de
Triamcinolona
400-800
>800-1200
>1200
313
SITUACIONES CLNICAS /
A_ AFECCIONES RESPIRATORIAS.
El principio del tratamiento es establecer la mnima dosis requerida para poder mantener controlado al paciente.
El dar dosis elevadas no implica que el tratamiento sea
ms eficiente, ms bien podra traer ms efectos adversos.
6.2
Reflexiones.
Evale su conducta luego de la valoracin inicial.
Comentario.
CRISIS ASMTICA.
La crisis asmtica se caracteriza por presentar un comienzo agudo
o progresivo de dificultad respiratoria, tos, sibilancias u opresin
torcica o una combinacin de estos sntomas. Puede manifestarse con un amplio espectro clnico de severidad, el cual debe evaluarse cuidadosamente para realizar un precoz diagnstico de las
formas graves y tratarse de forma adecuada.
Factores Desencadenantes:
Infecciones virales.
Alrgenos.
Tabaquismo.
Ejercicio.
Medicamento: aspirina.
Estrs/Factores Psicolgicos.
314
SITUACIONES CLNICAS /
A_ AFECCIONES RESPIRATORIAS.
enfisema subcutneo, etc. orientan a la presencia de complicaciones: neumona, atelectasia, neumotrax, neumomediastino, etc.
7. Es importante reconocer los signos que alertan la presencia de
una crisis severa con inminente claudicacin respiratoria tales
como: fatiga, disminucin de la frecuencia respiratoria, aparicin de asincrona toraco-abdominal y trax silencioso sin sibilancias. Dichos nios requieren una adecuada observacin y
monitoreo en una unidad de cuidados intensivos peditricos.
Indicaciones de internacin en sala de cuidados
intensivos peditricos:
Silencio auscultatorio
Voz entrecortada
PaCO2 mayor de 45 mm Hg
Escapes areos (neumotrax, neumomediastino)
Antecedente de asistencia ventilatoria mecnica en el ltimo
ao
Intoxicacin medicamentosa (aminofilina, sedantes)
Mal asmtico
Acidosis metablica severa
Paro cardaco o respiratorio
LEVE
MODERADA
GRAVE
Disnea
Al andar.
Puede estar acostado.
Al hablar Lactante:
llanto ms suave y
corto; dificultades para
alimentarse.
En reposo Lactante:
deja de alimentarse.
Inclinacin hacia adelante.
Habla con
Oraciones
Frases cortas
Palabras sueltas
Estado de
conciencia
Usualmente agitado
Usualmente agitado
Frecuencia
Respiratoria
Aumentada
Aumentada
Habitualmente no
Habitual
Habitual
Movimiento
toracoabdominal
paradjico
Sibilancias
Moderadas, a
menudo solo al final
de la espiracin
Fuertes
Habitualmente fuertes
Ausentes
Pulsaciones/min
< 100
100 - 120
< 120
Bradicardia
Pulso paradjico
Ausente
< 10 mm Hg
La ausencia sugiere
fatiga de los msculos
respiratorios
Aproximadamente
60-80%
Normal
Prueba no necesaria
habitualmente
> 60 mm Hg
< 45 mm Hg
< 60 mmHg
Posible cianosis
>45 mmHg: posible
insuficiencia respiratoria
> 95%
91-95%
< 90%
Uso de msculos
accesorios y
retracciones
supraesternales
INMINENTE PARO
Adormecido o confuso
En nios pequeos se desarrolla la hipercarbia (hipoventilacin) mas fcilmente que en adultos y adolescentes
*Nota: la presencia de varios parmetros, pero no necesariamente todos, indica la clasificacin general del ataque.
Nota: tambin se utilizan kilo pascales internacionalmente, considerar conversin apropiada.
Fuente: Modificado Guia GINA 2014: (Global Initiative for Asthma): Gua para el tratamiento y prevencin del asma. www.ginasthma.or
315
SITUACIONES CLNICAS /
A_ AFECCIONES RESPIRATORIAS.
Tratamiento.
El objetivo del tratamiento es revertir los sntomas ocasionados
por la obstruccin bronquial. Se ha demostrado que la probabilidad
de presentar una buena respuesta al tratamiento es mayor cuanto
menor es el tiempo de evolucin.
El mdico debe realizar una correcta evaluacin de la severidad de
la crisis, dado que el tratamiento ser de acuerdo a la severidad de
la misma.
Los ataques leves de asma, son definidos por una reduccin en el
pico flujo de menos de un 20%, sntomas nocturnos (despertar
nocturno), y un aumento en el uso de 2 agonistas de accin rpida,
pueden ser manejados usualmente en el hogar si el paciente esta
preparado y tiene un plan de tratamiento personal para el asma
que incluye los pasos de accin.
Los ataques moderados de asma pueden requerir, y los ataques
severos usualmente requieren, manejo en una clnica u hospital.
No hay que desestimar la severidad de un ataque; los ataques
de asma grave ponen en peligro la vida.
Nios / Adolescentes estn en alto riesgo de muerte relacionada
a asma y requieren atencin de cerca y deben de recibir indicaciones de buscar atencin mdica urgente temprano en el curso de las
exacerbaciones.
Estos pacientes son aquellos que:
Con historia de cuadros de asma grave.
Han sido hospitalizados o acudido a urgencias a causa del asma
en el ltimo ao, o han sido sometidos a intubacin previa a causa del asma.
Quienes toman actualmente o han dejado de tomar recientemente glucocorticoides orales.
Quienes sean dependientes de beta2 agonistas inhalados de accin rpida.
Con antecedentes de problemas psicosociales o de no aceptacin
del asma o de su gravedad.
Con historia de incumplimiento del plan de tratamiento del
asma.
Los pacientes deben buscar asistencia mdica inmediata si:
El ataque es grave
El paciente est disneico en reposo, inclinado hacia adelante, habla con palabras entrecortadas ms que con frases (los
lactantes dejan de alimentarse), est agitado, adormecido o
desorientado, tiene bradicardia o una frecuencia respiratoria
superior a 30 respiraciones por minuto.
Las sibilancias son muy fuertes o ausentes.
El pulso es mayor:
160 / min en lactantes
120/ min en nios 1-2 aos
110/ min en nios 2-8 aos
El PEF es inferior al 60% del valor predictivo o del mejor valor
personal al inicio del tratamiento.
El nio est exhausto.
La respuesta al tratamiento broncodilatador inicial no es rpida
ni es mantenida al menos durante 3 horas.
No hay mejora en el plazo de 2-6 horas posterior al inicio de glucocorticoides orales.
Si hay deterioro posterior
El oxgeno es dado en un centro hospitalario si el paciente est hipoxmico.
316
SITUACIONES CLNICAS /
A_ AFECCIONES RESPIRATORIAS.
CRISIS MODERADA
CRISIS SEVERA
Bibliografa
1. Busse W, Elias J, Sheppard D et al. Airway Remodeling and Repair. Am
J Respir Crit Care Med 1999;160:1035-1042.
Administrar O2
INTERNAR
317
Esquema de Reflexin.
CONDENSACIONES LOBARES
Y SEGMENTARIAS.
Las 4 situaciones presentadas son ejemplos de las condensaciones lobares y segmentarias.
Habitualmente presentan clnica de neumona aguda, relacionadas con etiologas bacterianas.
Desde el punto de vista de los signos radiolgicos presentan imgenes de condensacin pulmonar que:
Opacifican lbulos o segmentos,respetando los lmites anatmicos.
Respetan el volumen o lo aumentan levemente.
Mantienen las cisuras en su sitio o las desplazan levemente, generando convexidad.
No alteran la situacin de los hilios pulmonares.
No desplazan el mediastino.
7.1
Situacin Clnico radiolgica.
Nio de 5 aos de edad con fiebre elevada (39C) de 72 hs. de evolucin y tos seca.
Examen fsico: Febril, taquipneico, con disminucin de la entrada
de aire en hemitrax derecho, con rales crepitantes y soplo tubario.
318
SITUACIONES CLNICAS /
A_ AFECCIONES RESPIRATORIAS.
7.2
Situacin Clnico radiolgica.
Nio de 18 meses de vida con fiebre de 4 das de evolucin, rechazo
del alimento y vmitos, con creciente dificultad respiratoria y tos
productiva, purulenta.
Regular estado general, taquicrdico, taquipneico, con disminucin de la entrada de aire en hemitrax derecho.
7.3
Situacin Clnico radiolgica.
Nio de 4 aos con fiebre, tos y taquipnea. Desde hace 72 hs. refiere dolor abdominal progresivo e intensa cefalea, coincidente con
los picos febriles.
Se auscultan rales crepitantes en hemitrax izquierdo, con abolicin de la entrada de aire.
319
SITUACIONES CLNICAS /
A_ AFECCIONES RESPIRATORIAS.
7.4
Situacin Clnico radiolgica.
Nio de 3 aos con fiebre , cefalea y aparente rigidez de nuca.
Dificultad respiratoria creciente que le impide alimentarse y conciliar el sueo.
Se encuentra en regular estado general, febril, taquipneico y con
disminucin de la entrada de aire en la base del hemotirax izquierdo, cara posterior.
Diagnstico: NEUMONA DEL SEGMENTO BASAL POSTERIOR DEL LOBULO INFERIOR IZQUIERDO.
CONDENSACIONES PARCIALES
MULTISEGMENTARIAS.
Las situaciones son ejemplos tpicos de Condensaciones parciales
multisegmentarias.
Habitualmente presentan clnica de neumonas de etiologa viral
o bacteriana, con existencia de neumopata multifocal.
Las imgenes de condensacin pulmonar respetan lmites anatmicos, afectando ms a un segmento de diferentes lbulos.
7.5
Situacin Clnico radiolgica.
Diagnstico: NEUMONA SEGMENTARIA POSTERIOR DEL APICAL DEL LBULO SUPERIOR Y APICAL DEL LBULO INFERIOR.
320
SITUACIONES CLNICAS /
A_ AFECCIONES RESPIRATORIAS.
7.6
Situacin Clnico radiolgica.
Diagnstico: NEUMONA DEL SEGMENTO INTERNO DEL LBULO MEDIO Y DEL BASAL
POSTERIOR DEL LBULO INFERIOR IZQUIERDO.
7.7
Situacin Clnico radiolgica.
Diagnstico: NEUMONA DEL LBULO MEDIO, DEL BASAL POSTERIOR Y DEL BASAL EXTERNO
DEL LBULO INFERIOR DERECHO Y DEL APICAL INFERIOR IZQUIERDO.
ATELECTASIAS.
Las atelectasias son frecuentes en pediatra en el sndrome bronquioltico, en el asma, en la mucoviscidosis, en la aspiracin de
cuerpos extraos, secundarias a intubacin endotraqueal o a la
compresin por adenomegalias hiliares. Desde el punto de vista
radiolgico sus signos fundamentales son imgenes de condensacin pulmonar que respetan lmites anatmicos.
321
SITUACIONES CLNICAS /
A_ AFECCIONES RESPIRATORIAS.
7.8
Situacin Clnico radiolgica.
Nio de 2 aos con episodio brusco de tos paroxsica, dificultad
respiratoria y cianosis.
Comienza bruscamente con este cuadro clnico cuando se encontraba jugando solo en su habitacin. Refiere su madre tos en accesos y respiracin ruidosa.
7.10
322
SITUACIONES CLNICAS /
A_ AFECCIONES RESPIRATORIAS.
7.11
7.12
CONDENSACIONES REDONDAS.
Las causas mas frecuentes de imgenes redondas en pulmn son
las llamadas neumonas redondas. No olvidar las imgenes redondeadas de la hidatidosis pulmonar, diferenciable de la anterior por ecografa pulmonar.
Las imgenes de condensacin pulmonar redondas se presentan
con aspecto de masa redondeada.
7.13
Situacin Clnico radiolgica.
Nio de 6 aos con fiebre de 389 que consulta por decaimiento general, adinamia y tos seca. Se percibe disminucin de la entrada de
aire en la base del hemitrax derecho.
Diagnstico: NEUMONA REDONDA DEL SEGMENTO BASAL POSTERIOR DEL LBULO INFERIOR DERECHO.
323
SITUACIONES CLNICAS /
A_ AFECCIONES RESPIRATORIAS.
7.15
CONDENSACIONES ATPICAS.
Son imgenes de condensacin pulmonar que:
Se presentan de manera variable, sin que se las pueda incluir en
las formas tpicas.
Son Atpicas porque presentan simultneamente mas de una de
las formas.
324
SITUACIONES CLNICAS /
A_ AFECCIONES RESPIRATORIAS.
7.16
Situacin Clnico radiolgica.
Lactante de 8 meses, boliviano, procedente de Mdanos, pcia de
Buenos Aires, donde sus padres trabajan en la recoleccin estacional de cebolla. No est nominalizado.
Es derivado en grave estado general con diagnstico de sndrome
menngeo.
El primer informe del LCR arroja: menos de 500 clulas, con 50%
de mononucleares con glucorraquia menor a 30 mg/dl.
La Radiografa de trax es la que incluimos.
Diagnstico: NEUMONA DEL LBULO SUPERIOR DERECHO Y SIEMBRA MILIAR, ASOCIADA A MENINGITIS TUBERCULOSA.
7.18
325
326
NCLEO
SITUACIONES
CLNICAS
Categora
Afecciones digestivas, deshidratacin,
alteraciones hidroelectrolticas
y del estado cido base
AFECCIONES DIGESTIVAS,
DESHIDRATACIN, ALTERACIONES
HIDROELECTROLTICAS Y DEL ESTADO
CIDO BASE.
8.1
GASTROENTERITIS
AGUDA PRODUCIDA POR
ROTAVIRUS. DIARREA AGUDA.
DESHIDRATACIN. TERAPIA DE
REHIDRATACIN ORAL (TRO).
Hospital Zonal General de Agudos Dr. Isidoro Iriarte
Residencia de pediatra.
Autores: Dra. Setien, Claudia (Instructora de Residentes);
Dra. Alba, Gabriela (Jefa de Residentes).
Residentes: Bustamante, Lorena; Carozzo, M. Cecilia;
Villanueva, Natalia; De Risio, Karina; Flores, Yamila; Mller,
M. Cecilia; Balcazar, Vladimir; Gilardenghi, Tamara; Carrizo,
Brbara; Mcula, Beln; Mastropasqua, Luz.
Revisores: Prof. Dr. Juan Reichenbach. Dra. Silvina Fontana.
Reflexiones.
Cul es su sospecha diagnstica?
La sospecha es Gastroenteritis aguda producida por rotavirus.
Su Incidencia es elevada, mxima entre los 6 meses y los 2 aos.
Es anual, pero con predominio en meses invernales. Frecuente
Comentario.
La diarrea se define como el aumento de la frecuencia, fluidez
y/o volumen de las deposiciones de un paciente en relacin con
su hbito intestinal normal, con prdida variable de agua y electrolitos. Puede asociarse a vmitos, dolor abdominal tipo clico
y fiebre. Considerndose aguda a los episodios menores a 2 semanas. Resolvindose la mayora en el transcurso de la primera
semana de la enfermedad.
La OMS sospecha que hay ms de 700 millones de episodios de
diarrea anualmente en nios menores de 5 aos de edad en los
pases en vas de desarrollo.
Los peligros fundamentales de la diarrea aguda son la deshidratacin, y en los pases en vas de desarrollo la malnutricin.
El 12% de las muertes en nios de 5 aos son secundarias a
diarrea, un 50% de los cuales se deben a deshidratacin, particularmente en nios menores de un ao.
Dentro de las diarreas podemos diferenciar dos grandes grupos.
Las de causas infecciosas son las ms frecuentes (80% de los casos) y las causas no infecciosas que comprende las dietticas y
nutricionales, enfermedades inflamatorias intestinales, enfermedades sistmicas, inmunodeficiencias, tumores y txicos.
Una buena anamnesis puede orientarnos inicialmente acerca de
la etiologa de la diarrea aguda.
Algunas situaciones clnicas que nos permiten sospechar las
etiologas probables en las diarreas agudas.
Recin nacido, con antecedentes de infeccin de vas areas superiores en ltimas 72 hs. eutrfico, sin gran repercusin general, con o sin complicaciones hidroelectrolticas y/o metablicas
Por estadstica sospechar rotavirus
Recin nacido regular a grave estado general, febril, distrfico,
con repercusin general o local, con o sin complicaciones hidroelectrolticas o metablicas
Sospechar Escherichia Coli Enteropatgena
Lactante entre 1 y 24 meses, con infeccin de vas aereas superiores, en invierno
Sospechar rotavirus
Epidemia de diarrea en una guardera o internados menores de 1 ao
Sospechar rotavirus
Entre 12 y 36 meses, en una guardera o institucin cerrada
Sospechar giardiasis y shigellosis
Diarrea acuosa en nios con dolor abdominal, fiebre elevada y
329
SITUACIONES CLNICAS /
B_ AFECCIONES DIGESTIVAS, DESHIDRATACIN, ALTERACIONES
HIDROELECTROLTICAS Y DEL ESTADO CIDO BASE
E. coli enteropatgena: Definida por serogrupo. Mecanismo patognico poco conocido. Relacionada con brotes epidmicos. Fecal-oral.
Salmonella no typhi (enteritidis, cholerae, suis): Perodo de incubacin 6-72 hs. Predomina en menores de 5 aos. Alimentos
contaminados (incluyendo huevo crudo).
Diarrea con moco, sangre, pus, pujos y tenesmos, con gran afectacin general
Sospechar Entamoeba histolytica, Trichuris Trichura, Campylobacter, Cl. Trachomatis, Shigella, Cl. Difficile.
Diarrea acuosa en epidemia
Sospecha Vibrio Colera
Sospecha de intoxicacin alimentaria:
Sospechar St. Aures, Cl. Perfringens, intoxicacin por metales,
Salmonella, Campylobacter
Si hay antecedentes de tratamiento prolongado con antibiticos
Sospechar Cl. Difficile
Diarrea del viajero
Sospechar E. Coli
Diarrea con sntomas neurolgicos
Sospechar Shigella, botulismo (antecedente de ingesta)
Diarrea en inmunosuprimidos
Sospechar Cristosporidium
Agentes ms frecuentes en la diarrea aguda.
Con caractersticas y formas de transmisin.
Virales:
Rotavirus: Forma poco frecuente de presentacin. Fecal-oral y
respiratoria
Bacterianas:
E. coli enteroinvasiva: Lactantes y nios susceptibles. Agua y alimentos contaminados.
E. coli enterohemorrgica: Productora de verotoxina (SHU)/ Alimentos contaminados
Shigella spp: Disentera bacilar. Artritis reactivas a las 2-3 semanas. Ms frecuente entre 6 meses y 2 aos /Agua y alimentos contaminados y fecal-oral.
Salmonella: Alrededor del 10% de los episodios. Alimentos contaminados.
Manifestaciones Clnicas.
La mayora de las manifestaciones clnicas se relacionan con el
patgeno infectante, con la dosis/inculo y con las caractersticas del husped.
Signos y sntomas ms frecuentes: diarrea acuosa (causada por
virus o por enterotoxinas), diarreas disentricas (causada por
patgenos invasivos), nuseas y / o vmitos, dolor abdominal,
distensin abdominal, ruidos hidroareos aumentados, deshidratacin, signos sistmicos, focos infecciosos a distancia (causado por patgenos invasivos).
Una detallada anamnesis y la exploracin clnica del paciente
(hidratacin y nutricin) suelen ser suficientes para establecer
un diagnstico, una aproximacin a la posible etiologa para la
toma de decisiones teraputicas.
Campylobacter yeyuni: Perodo de incubacin 1-7 das Clnica similar a Shigella. Aves de corral. Aguas contaminadas
Yersinia: En nios mayores puede manifestarse como pseudoapendicitis y acompaarse de poliartritis o artralgias, eritema nodoso. Alimentos contaminados.
En la mayora de los episodios de diarrea aguda en nios inmunocompetentes, no es necesario realizar estudios complementarios.
Parasitarias:
Entamoeba histolytica: Perodo de incubacin 2-4 semanas Poco frecuente en nios. Persona-persona. Agua y alimentos contaminados.
Agentes ms frecuentes en la diarrea aguda (Diarrea sin sangre)
Virales:
Rotavirus y Adenovirus: Ms frecuente en menores de 2 aos concurrentes a jardn en otoo-invierno. Fecal-oral y respiratoria.
Bacterianas:
E. coli enterotoxignica: Todas las edades AMPc (simil clera). Fecal-oral.
E. coli enteroadherente: Relacionada con diarrea aguda, crnica y
del viajero. Fecal-oral.
330
Los exmenes complementarios se deben realizar ante la sospecha clnica de alteraciones hidroelectrolticas y metablicas
graves, en pacientes con clnica de acidosis grave, hipernatremia o hiponatremia, (respiracin rpida y superficial, decaimiento marcado, irritabilidad, excitacin, signos de deshidratacin grave, en desnutridos graves y en nios con fracasos
reiterados de la hidratacin oral.
La investigacin de patgenos en materia fecal (microscpico) de las
heces y los cultivos se realiza con fines teraputicos o epidemiolgicos.
- Leucocitos en materia fecal: son indicativos de invasin bacteriana de la mucosa del colon, pero su ausencia no la descarta
(valor significativo: 5 leucocitos/campo).
- Examen parasitolgico en fresco: en busca de parsitos que
causan diarrea, como G. lamblia (en diarrea persistente), E. histolytica (en reas endmicas) o Cryptosporidium (en HIV).
SITUACIONES CLNICAS /
B_ AFECCIONES DIGESTIVAS, DESHIDRATACIN, ALTERACIONES
HIDROELECTROLTICAS Y DEL ESTADO CIDO BASE
- Coprocultivo:
Nios con diarrea sanguinolenta con leucocitos en materia fecal.
Brotes con sospecha de sndrome urmico hemoltico.
Inmunosuprimidos antes de iniciar teraputica.
Recin nacidos y menores de 3 meses.
Desnutridos.
Sospecha de bacteriemia o infeccin diseminada (tambin
solicitar hemocultivos).
Diarrea intrahospitalaria
Diarrea prolongada
En estos casos, el aislamiento del germen y el conocimiento de
la sensibilidad antibitica son de utilidad para adecuar el tratamiento segn sensibilidad.
Tiene valor epidemiolgico, ante la presencia de un brote en reas
geogrficas o instituciones.
No se justifica la investigacin virolgica en materia fecal, est
indicado slo por razones epidemiolgicas, para determinacin
etiolgica en casos de focos de gastroenteritis en nios internados, o en jardines maternales o infantiles.
Criterios de internacin.
Recin nacido
Desnutrido severo
Inmunocomprometido
Sospecha de bacteriemia o sepsis
Deshidratacin grave
Shock hipovolmico
leo paraltico
Compromiso neurolgico
Enteritis (distensin abdominal acentuada y dolor a la palpacin,
con fiebre y signos sistmicos de toxicidad, debido al pasaje de
grmenes a la circulacin sistmica).
Mala evolucin a pesar del tratamiento adecuado
Riesgo social
Tratamiento.
El objetivo fundamental del tratamiento es asegurar la reposicin de lquidos y electrolitos y continuar con la dieta habitual.
La mayora de los frmacos existentes poseen efectos secundarios importantes o tienen actividad antisecretoria escasa o
nula, por lo que no deben utilizarse en diarrea aguda. Adems
aumentan el gasto y distraen la atencin de la familia del objetivo fundamental del tratamiento que debe ser la hidratacin y
la alimentacin.
Algunas consideraciones:
Los metanlisis de estudios sobre probiticos (Lactobacillus, Saccharomyces boulardii) en el tratamiento de diarrea aguda, concluyen que dichos agentes disminuyen la duracin de la diarrea
aguda por rotavirus y no ofrecen beneficio para la diarrea aguda
bacteriana.
La crema de bismuto disminuye el nmero de evacuaciones
intestinales, pero no tiene efecto antisecretor, adems aumenta el nivel srico de salicilatos y, por lo tanto, el riesgo de
ocasionar sndrome de Reye. Tambin puede producir efectos
extrapiramidales.
No se recomienda el uso de medicacin que acte disminuyendo
la motilidad (loperamida) ya que puede adems de dar severos
efectos adversos, favorecer la invasin bacteriana.
Los agentes antiemticos tales como las fenotiazinas tienen
331
SITUACIONES CLNICAS /
B_ AFECCIONES DIGESTIVAS, DESHIDRATACIN, ALTERACIONES
HIDROELECTROLTICAS Y DEL ESTADO CIDO BASE
Sntomas neurolgicos
GRFICO 1.
Algoritmo para tratamiento antibitico emprico inicial.
DIARREA
ACUOSA
Inmunodeficiencias
DIARREA
CON SANGRE
HIV
Neonatos
La evaluacin de la hidratacin del paciente y de su homeostasis es otro de los grandes desafos de la gastroenteritis aguda.
Basndonos en la anamnesis y el examen fsicos debemos valorar el estado del paciente.
El descenso del peso corporal constituye el nico medio objetivo para evaluar el grado de deshidratacin.
% prdida de peso menor de 1 ao
Menos de 5%
5 a 10%
Ms 10% con o sin shock hipovolmico
Compromiso
Sistmico
no atribuible a alteraciones
hidroelectrolticas
(Bacteriemia-Sepsis)
HIDRATACIN
ORAL-DIETA
CEFOTAXIME O
CEFTRIAXONE
OBSERVACIN
48 HS.
SIN
MEJORA
CON
MEJORA
Coprocultivo
Evaluar
compromiso
Sistmico
Sin ATB
CUADRO 1. Cmo evaluar la hidratacin de un paciente con diarrea. Plan A, B y C del tratamiento.
A
1. PREGUNTE
Sed
Orina
Normal.
Normal.
Ms de lo normal.
Poca cantidad, oscura.
Excesiva.
No orin durante 6 horas.
2. OBSERVE
Aspecto
Ojos
Boca y lengua
Respiracin
Alerta.
Normales.
Hmedas.
Normal.
Irritado o decado.
Hundidos.
Secas.
Ms rpido de lo normal.
Deprimido o comatoso.*
Muy hundidos, llora sin lgrimas.
Muy secas, sin saliva.
Muy rpida y profunda.
3. EXPLORE
Elasticidad de la piel
Fontanela
Pulso
Llenado capilar
4. DECIDA
No tiene deshidratacin.
5. TRATAMIENTO
Aplique Plan A
para prevenir la deshidratacin.
Aplique Plan B
para tratar la deshidratacin.
Plan C
Si el nio
puede beber
y no hay
shock, comenzar por
va oral o por
SNG.
Plan C
Comenzar EV:
Si hay shock.
Si hay vmitos incoercibles (abundantes o
msde 4 en una hora).
Si hay Ileo.
Si hay convulsiones.
Fuente: Guas para la prevencin y tratamiento de la diarrea aguda. Direccin Nacional de Maternidad e Infancia. Ministerio de Salud.
332
SITUACIONES CLNICAS /
B_ AFECCIONES DIGESTIVAS, DESHIDRATACIN, ALTERACIONES
HIDROELECTROLTICAS Y DEL ESTADO CIDO BASE
Tipos de deshidratacin.
Adems del grado de deshidratacin, es imprescindible evaluar el
tipo de la misma: isotnica, hipotnica o hipertnica.
El 90% de las deshidrataciones son isohipotnicas.
Muy poco frecuentes son las hipernatrmicas, donde predominan los signos que evidencian deshidratacin celular: sed intensa, piel seca y caliente, pliegue pastoso, irritabilidad, hiperreflexia, convulsiones y raramente shock.
Es importante determinar el tipo de deshidratacin, ya que en el
caso de ser hipernatrmica el agua pasa del espacio intracelular
al extracelular, y debido a esto presenta menos signos clnicos de
deshidratacin y por lo tanto, suele ser subvalorado el porcentaje
de la misma, como as tambin el peso de normohidratado. La
variabilidad en la concentracin del sodio srico depende fundamentalmente de la prdida fecal del mismo, el tiempo de evolucin de la diarrea, el estado nutricional y, sobre todo, de la concentracin de sodio en los lquidos administrados.
Teniendo en cuenta estos datos no podemos dejar de lado los signos de alarma:
Signos de shock
Alteracin del sensorio
Estado toxi-infeccioso
Acidosis metablica severa
Vmitos biliosos
Si no toma la solucin
Existen numerosas recomendaciones y una fuerte evidencia cientfica que sustentan la importancia, la seguridad y la efectividad de
uso de las SHO en el manejo la terapia de hidratacin oral.
Cada sobre debe diluirse en un litro de agua hervida a temperatura ambiente. Se conserva 24 horas a temperatura ambiente y
48 horas refrigerada.
La TRO est basada en la comprobacin de que el transporte de
glucosa y sodio se lleva a cabo en una proporcin equimolar (1:1)
a travs de la pared del intestino delgado, y esto acelera la reabsorcin de agua y de electrolitos. Este mecanismo de sodio
acoplado a la glucosa es posible an cuando la mucosa intestinal
esta funcionalmente afectada por un proceso infeccioso, siempre
y cuando la concentracin de glucosa en la solucin sea del 2%
(una concentracin superior llevara a una absorcin incompleta
y aumentara la diarrea por efecto osmtico).
PLAN A
Paciente NORMOHIDRATADO
Prevencin de la deshidratacin
Manejo AMBULATORIO
1. Indique a la madre que ofrezca al nio ms lquido de lo usual
(no ts, jugos ni gaseosas).
2. Indique que contine alimentndolo y aumente la frecuencia.
3. Ensee a la madre cmo buscar signos de deshidratacin.
4. Recomiende ofrecer 10 ml/kg de SRO luego de cada deposicin
333
SITUACIONES CLNICAS /
B_ AFECCIONES DIGESTIVAS, DESHIDRATACIN, ALTERACIONES
HIDROELECTROLTICAS Y DEL ESTADO CIDO BASE
Sin deshidratacin
Con deshidratacin
Deshidratacin grave
Plan A
- En el domicilio - Recomendar:
Dar ms lquidos.
No suspender la lactancia.
Continuar alimentndolo.
Si la diarrea empeora, dar SRO:
< 2 aos: 50-100 ml.
> 2 aos: 100-200 ml.
Control en 24 48 hs.
Explicar signos de alarma.
Plan B
SRO:
50 a 100 ml./Kg. en 4 horas.
Plan C
INTERNACIN
Mientras tanto,
Colocar va E.V. con solucin
polielectroltica (25 ml./Kg./
hora) o solucin fisiolgica.
Si puede beber, comenzar hidratacin por va oral, jeringa
o SNG con SRO a 20 ml./Kg./
hora.
Reevaluar
Sin deshidratacin
Sigue deshidratado
Aument la deshidratacin
Fuente: Guas para la prevencin y tratamiento de la diarrea aguda. Direccin Nacional de Maternidad e Infancia. Ministerio de Salud
334
SITUACIONES CLNICAS /
B_ AFECCIONES DIGESTIVAS, DESHIDRATACIN, ALTERACIONES
HIDROELECTROLTICAS Y DEL ESTADO CIDO BASE
8.2
8.2.1
DESHIDRATACIN
HIPONATRMICA GRAVE.
LACTANTE DE 9 MESES
CON DIARREA Y VMITOS.
Situacin Clnica.
Comentario.
El paciente referido presenta una gastroenteritis aguda, presumiblemente secretoria que determina una deshidratacin aguda,
grave, hipotnica, con acidosis metablica.
El objetivo teraputico es reponer la volemia y el desequilibrio
electroltico en 24-48 hs., inicialmente por va parenteral.
Reflexiones.
Elabore diagnsticos presuntivos y sus objetivos teraputicos, en
lo que se refiere al manejo de los disturbios hidroelectrolticos.
8.2.2
DESHIDRATACIN
HIPONATRMICA MODERADA.
LACTANTE DE 7 MESES
CON FIEBRE Y DIARREA ACUOSA.
Situacin Clnica.
Roberto, lactante, sexo masculino, 7 meses de edad, con un
cuadro de 5 das de evolucin con fiebre 38-38,5 C axilar y deposiciones lquidas en nmero 5 por da.
Concurre a un centro de atencin donde le indican leche de vaca
diluida y reponer prdidas con agua hervida.
Examen fsico: Peso: 6,900 Kg. (Peso anterior: 7,500 Kg. una semana atrs). FC: 138 por minuto. FR: 32 por minuto. Temp. 37,5C
axilar. Hipotona. Enoftalmos xxx/4. Pliegues xxx/4. Regular a
buena perfusin perifrica. Abdomen distendido con ruidos hidroareos aumentados. Somnoliencia.
Reflexiones.
Usted piensa que la deshidratacin es:
Por qu
Comentario.
Por la evolucin (ms de 24 hs.), la forma de reposicin de agua,
que es hipoosmolar y la clnica, lo ms probable es que sea hiponatrmica.
Por peso anterior y por la evaluacin clnica la deshidratacin es
del 7 a 8%.
335
SITUACIONES CLNICAS /
B_ AFECCIONES DIGESTIVAS, DESHIDRATACIN, ALTERACIONES
HIDROELECTROLTICAS Y DEL ESTADO CIDO BASE
8.2.3
DESHIDRATACIN
HIPERNATRMICA GRAVE.
LACTANTE DE 2 MESES CON FIEBRE
Y DIARREA ACUOSA, CON SANGRE,
DE 8 HS DE EVOLUCIN.
Situacin Clnica.
Nicols, lactante, sexo masculino, 2 meses de edad. Consulta por
un cuadro de 8 horas de evolucin, con diarrea acuosa, con hilos
de sangre
, abundante, y vmitos lcteos. La madre refiere que no
toma nada porque duerme mucho y vomita lo poco que toma
Examen fsico: Peso: 4,600 Kg. -Frecuencia cardaca: 140 por minuto -Frecuencia respiratoria: 60 por minuto -Temperatura: 38,5
C , somnoliento, regular perfusin perifrica. Lengua seca. Signo del pliegue xx/4, pastoso. Enoftalmos xx/4, respiracin acidtica. No se constat diuresis desde hace horas
Reflexiones.
1. Usted pensara que la deshidratacin es de tipo:
2. El aporte hdrico que utilizara sera (en las primeras 24 hs):
a) Necesidades basales (NB) ms 100% del dficit previo (DP).
Comentario.
Por el tiempo de evolucin y la clnica la deshidratacin impresiona de tipo hipernatrmica.
A una deshidratacin hipernatrmica en las primeras 24 hs. se le
aportan las necesidades basales ms el 50% del Dficit Previo, ya
que el objetivo es normalizar la osmolaridad.
Se le debe aportar calcio porque por la edad, es potencialmente
hipocalcmico.
El Na a aportar es en el Dficit previo 34 mEq/l y en las necesidades basales 1 mEq/kg y no se le aportar K hasta que se constate
diuresis.
8.2.4
SHOCK HIPOVOLMICO
ALGUNAS CONSIDERACIONES
EN LAS HIPERNATREMIAS.
LACTANTE DE 6 MESES CON VMITOS
Y DIARREAS PROFUSAS, TAQUICARDICA,
TAQUIPNEICA Y MAL PERFUNDIDA.
Situacin Clnica.
Claudia, lactante de sexo femenino, de 6 meses de edad.
Ingresa al hospital por consultorio, con diagnstico de gastroenteritis aguda. Su madre refiere episodio de vmitos abundantes
(4) y diarrea acuosa (4) desde hace 6 hs.
No recibe lquidos desde hace aproximadamente 8 hs.
No se constat diuresis en el ltimo da. No existen antecedentes
de frmacos y/o txicos.
Examen fsico: grave estado general. Afebril. Distrofia leve del
18%. Peso: 5,100 Kg. Obnubilada. Mala perfusin perifrica. Frecuencia cardaca: 196 por minuto -Frecuencia respiratoria: 48 por
minuto. Polipneica. Enoftalmos 3/4. Pliegue 3/4. Acrocianosis.
Cianosis periorificial. Frialdad de extremidades. Lengua seca.
Reflexiones.
Cul es su diagnstico presuntivo?
Recibe Na 162 mEq/L -K 6,5 mEq/L - Urea 1,30 gr/L. Glucemia 2,20
gr/L. PH 7,25 EB -16.
Cul es su conducta teraputica?
336
2 horas despus: Grave estado general. Afebril. Frecuencia cardaca: 168. Frecuencia respiratoria: 40 x. Polipnea. Mejora de la
perfusin perifrica.
Cul es su objetivo en este estadio del tratamiento?
Comentario.
El paciente referido presenta una gastroenteritis aguda, de etiologa a determinar, pero presumiblemente bacteriana por la
agresividad del grmen. Es una distrfica leve por lo que habra
que evaluar la posibilidad del tratamiento antibitico.
Al ingreso presenta signos inequvocos de shock hipovolmico,
por lo que el primer gesto teraputico urgente es restablecer su
volemia, buscar una va perifrica, preferentemente canalizarla, y medir presin venosa central, para evaluar la progresin del
shock (descartar un shock sptico asociado).
Obviamente, la expansin se lograr con solucin fisiolgica de
cloruro de sodio 10 a 20 cc/Kg/dosis en 30 y eventualmente con
bicarbonato de Na 1/6 molar en segunda instancia.
Luego de la expansin, que es exitosa, y que descarta en principio
la posibilidad de un shock sptico, nos encontramos con un pa-
SITUACIONES CLNICAS /
B_ AFECCIONES DIGESTIVAS, DESHIDRATACIN, ALTERACIONES
HIDROELECTROLTICAS Y DEL ESTADO CIDO BASE
ciente deshidratado grave, con hipernatremia, alteracin importante del filtrado glomerular, acidosis metablica e hiperkalemia
y fundamentalmente hiperosmolaridad.
Es por esto que el objetivo en esta fase del tratamiento es corregir
la osmolaridad.
Para lograr su objetivo teraputico proyecta reponer las necesidades de mantenimiento y solo el 50% del dficit previo en las
primeras 24 hs, con soluciones de Sodio entre 30 y 50 mEq/L y
con un volumen no superior a 100 cc/Kg/da, a ritmo constante,
agregndo las prdidas que pudieran producirse por una va alterna. Debe evitarse el uso de Bicarbonato de Sodio por la hiperosmolaridad.
Se debe agregar calcio por la tendencia a la hipocalcemia. Se debe
aadir potasio a las necesidades basales luego de restablecer una
diuresis efectiva.
Manifestaciones clnicas.
Tratamiento.
1. Deshidratado hipernatrmico (con LEC disminuido): se le
aportar agua y sodio en forma lenta por los riesgos descriptos, siendo nuestro objetivo normalizar la osmolaridad. Se
administrarn sus necesidades basales de agua con sodio a 1 a
2 mEq/Kg/da y potasio a 1 mEq/Kg/da, luego de orinar.
El Dficit previo (DP) de agua con sodio a 34-50 mEq/L pasando el 50% en las primeras 24 horas. Las prdidas concurrentes
se ofertarn con el volumen y la concentracin de sodio de las
prdidas producidas.
El Dficit previo (el 50%) y las Necesidades basales se pasarn
a ritmo continuo en 24 horas y las prdidas concurrentes segn se produzcan.
2. Intoxicado salino (con LEC normal): se le aportarn sus necesidades basales (NB) de agua sin sodio, con potasio (si orina)
1 mEq/Kg/da. El Dficit previo se calcular segn la siguiente
frmula: Na P. -Na D. x Kg. x 4 = Ml. de agua. Na P. = sodio paciente / Na D. = sodio deseado.
3. El sodio deseado a las 24 horas siguientes puede ser hasta
10- 12 mEq/L. mayor que el sodio del paciente. Si administrar las NB + DP en 24 horas a ritmo continuo agregndose
calcio a 1 mEq/Kg/ da por la tendencia a la hipocalcemia. Si
no tiene diuresis a pesar del agua aportada, se puede utilizar
furosemida a 1-2 mg./Kg/dosis, buscando perder sodio y reponindole el volumen excedente de orina como agua (solucin
glucosada).
Debemos tener precaucin al corregir la acidosis metablica por
el riesgo de provocar Hipocalcemia.
3. Alteraciones metablicas: motivadas por el estado hiperosmolar puede haber hiperglucemia, acidosis metablica, uremia y
tendencia a la hipocalcemia.
8.2.5
SOBREHIDRATACIN
HIPOTNICA IATROGNICA.
ALGUNAS CONSIDERACIONES
ACERCA DE LA HIPONATREMIA.
LACTANTE DE 9 MESES DERIVADO POR
DESHIDRATACIN ASOCIADA A CONVULSIN
TNICO-CLNICA GENERALIZADA.
Situacin Clnica.
Walter, lactante de nueve meses de edad, derivado del hospital
X
, con va parenteral, por deshidratacin y convulsin tnico
clnica generalizada.
Tiene 48 hs. de evolucin con diarrea acuosa y vmitos. Plan parenteral desde hace 12 horas (sin especificar composicin).
Al ingreso: Grave estado general, obnubilado, fontanela hipotensa. Pliegue xxx/4, edema de regin sacra (godet+). Peso: 7.000
gr: Eutrfico. Diuresis: 0,7 cc/Kg/hora, Tensin arterial: 80/50
mm.Hg. Afebril.
Exmenes complementarios: Urea 0,70gr/L, Hto 28%, Na
116mEq/L, K3,2 mEq/L, Ca 7,8 mEq/L. Sedimento urinario: proteinuria+, leucocitos escasos. Puncin lumbar (de derivacin)
337
SITUACIONES CLNICAS /
B_ AFECCIONES DIGESTIVAS, DESHIDRATACIN, ALTERACIONES
HIDROELECTROLTICAS Y DEL ESTADO CIDO BASE
Reflexiones.
Cul es su diagnstico ms probable?
Al ingreso, reitera episodio convulsivo, que no cede con anticonvulsivantes a dosis habituales.
A su juicio, cul es el tratamiento que requiere?
Comentario.
El anlisis razonado de este paciente nos hace sospechar la posibilidad de una convulsin determinada por hiponatremia, secundaria a una sobrehidratacin hipotnica iatrognica.
Tiene elementos clnicos para sospecharla (edemas asociados a
deshidratacin, antecedente de fluidoterapia parenteral, hiponatremia severa).
El tratamiento de la convulsin se realiza con Cloruro de sodio aI
3%, 10 cc/ Kg/dosis.
Algunas consideraciones
acerca de la hiponatremia.
Se define hiponatremia como un nivel srico de sodio inferior a 135
meq/l. Es uno de los trastornos electrolticos ms comunes
8.2.6
DESHIDRATACIN, HIPONATREMIA
E HIPERPOTASEMIA. ALGUNAS
REFLEXIONES ACERCA DE LAS
HIPOPOTASEMIAS.
NIO DE 1 AO CON DESHIDRATACIN
HIPONATRMICA E HIPERPOTASEMIA.
Situacin Clnica.
Causas.
Sandra, paciente de 12 meses. Cursa segundo da con gastroenteritis. Ingresa con deshidratacin del 7-8%, valorada por clnica
y por disminucin ponderal. Oligrica. Presenta los siguientes
valores de laboratorio: Na 125 mEq/L, K 7,8 mEq/L. Electrocardiograma: onda T picuda.
Reflexin.
Comentario.
La hiperkalemia en la deshidratacin aguda es condicionada fundamentalmente por la acidosis metablica y el fallo transitorio
del filtrado glomerular por hipovolemia.
En general, cuando las cifras no comprometen la funcin miocrdica, una correcta hidratacin favorece la correccin de la hiperkalemia.
338
Falta de aporte: Es tambin poco frecuente, pensarlo en desnutridos graves o en patologa asociada.
Prdidas gastrointestinales: Por vmitos diarrea aguda, malabsorcin intestinal o prdidas por sonda nasogstrica.
SITUACIONES CLNICAS /
B_ AFECCIONES DIGESTIVAS, DESHIDRATACIN, ALTERACIONES
HIDROELECTROLTICAS Y DEL ESTADO CIDO BASE
8.2.7
MISCELNEA INTERNA.
Relacione situacin clnica (nmeros) con
medio interno correspondiente (letras).
a). PH 7,28/ P02 49/ PCo2 52/ EB. -3
Comentario.
a.3- Este paciente presenta una acidosis respiratoria con hipercapnia severa e hipoxia. Es de hallazgo habitual en la insuficiencia respiratoria aguda.
b.l- La intoxicacin por cido acetl-saliclico es frecuente por iatrogenia mdica y negligencia paterna. Presenta acidosis graves,
c.2- EI sndrome pilrico, es una causa frecuente de alcalosis metablica hipoclormica hipopotasmica, con aciduria paradojal.
2) Hiperaldosteronismo secundario.
3) Deshidratacin hipernatrmica.
4) Crisis celaca.
5) Diabetes aguda.
Comentario.
a.3- La sed orienta clnicamente.El Na elevado, la rea alta y la hiperglucemia por aprovechamiento distal pobre de la glucosa,
sumado a la oliguria son habituales en la deshidratacin hipernatrmica.
d.2- La causa primaria podra ser un sndrome nefrtico. El cuadro
humoral, es tpico de un hiperaldosteronismo secundario.
c.4-La crisis celaca, produce temibles desequilibrios hidroelectro-
1) Cetoacidosis diabtica
2) Deshidratacin hipernatrmica
3) Sndrome urmico Hemoltico
339
SITUACIONES CLNICAS /
B_ AFECCIONES DIGESTIVAS, DESHIDRATACIN, ALTERACIONES
HIDROELECTROLTICAS Y DEL ESTADO CIDO BASE
Comentario.
Los parmetros clnicos o de laboratorio sealados en primer
lugar; nos orientarn hacia alguna de las cuatro situaciones clnicas reseadas.
1. Cetoacidosis diabtica.
a) Poliuria.
b) Glucemia 4 gr/l.
c) Glucosuria.
d) Cuerpos cetnicos en orina xxx.
e) Coma.
2. Deshidratacin hipernatrmica.
a) Anemia.
b) Urea 2,5 g/l. :
c) Tensin arterial mayor que el percentilo 95
d) Hematuria y Proteinuria.
e) Edema.
4. Hiperplasia Suprarrenal Congnita.
a) Sed.
b) Pliegue pastoso.
c) Subvaloracin deshidratacin.
d) Na 162 mEq/l.
e) Prdida de agua sin Na.
a) Genitales ambiguos.
b) K 7,8 mEqn. con ECG normal.
c) Aumento de 17 cetoesteroides urinarios.
d) Insuficiencia suprarrenal.
e) Urgencia neonatolgica.
8.2.8
Reflexiones.
Qu trastorno del medio interno tiene este paciente?
a) Acidosis metablica con acidemia compensada, con AR elevado, normoclormica.
b) Acidosis metablica con acidemia no compensada, con AR
elevado, hiperclormica.
c) Acidosis metablica con acidemia compensado, con AR nor-
340
mal, hiperclormica.
d) Acidosis metablica con acidemia no compensada, con AR
normal, hiperclormica.
Luego de evaluar los resultados de laboratorio que causa sospecha?
a) Acidosis tubular renal.
b) Cetoacidosis diabtica.
c) Prdida de bicarbonato por diarrea.
d) Hipoxia- tisular.
e) a y c son correctas.
Qu estudio de laboratorio solicitara en primer lugar para descartar una patologa renal como causa de esta alteracin del medio interno?
a) Densidad urinaria.
b) Osmolaridad plasmtica.
c) Ionograma urinario.
d) Ph urinario.
Comentario.
Es fundamental resaltar la importancia del interrogatorio, examen fsico, diagnstico sindromtico como medidas iniciales y
SITUACIONES CLNICAS /
B_ AFECCIONES DIGESTIVAS, DESHIDRATACIN, ALTERACIONES
HIDROELECTROLTICAS Y DEL ESTADO CIDO BASE
Examen fsico. Cuantificar. Mucosas, pliegue. Evaluar deshidratacin, valorar la taquipnea como mecanismo compensatorio.
2) Trastorno primario.
Laboratorio Resultado
Equilibrio pH
3) Respuesta compensadora.
Mmol/l(H)= (24xpCO2)/CO3H.
Resultado equilibrio pH
CUADRO 1.
Ph
(H)
PH
(H)
PH
(h)
7.80
16
7.45
35
7.10
79
7.75
18
7.40
40
7.05
90
7.70
20
7.35
45
7.00
100
7.65
22
7.30
50
6.95
112
7.60
25
7.25
56
6.90
126
7.55
28
7.20
63
6.85
141
7.50
32
7.15
71
6.80
159
c) Alcalosis metablica.
d) Alcalosis respiratoria.
Respuesta compensadora
Por cada 10 mmHg que se modifique el PCO2 por arriba o por
debajo de 40 mmHg (C02 basal), el pH se modificar en sentido
inverso 0.08 unidades a partir de 7.40 (pH basal)
341
SITUACIONES CLNICAS /
B_ AFECCIONES DIGESTIVAS, DESHIDRATACIN, ALTERACIONES
HIDROELECTROLTICAS Y DEL ESTADO CIDO BASE
Cetoacidosis diabtica.
Ayuno prolongado.
Errores del metabolismo de hidratos de carbono.
Intoxicacin: AAS, payco,anis estrellado, alcohol.
Resolucin pregunta 2: Como el paciente presenta Acidosis metablica con GAP normal la causa correcta es la E (a y c) Acidosis
tubular renal y diarrea, el resto cursa con GAP aumentado.
GAP srico
Existe un equilibrio inico donde los cationes es igual a los aniones. La suma de estos aniones no dosados se denomina anin
GAP o anin restante.
AR=Na- (CL+HCO3).
Valor normal: 12+-3 meq/l. con PH y albumina normal (recordar
que por cada 0,10 del descenso del ph (VN: 7.35-7.45) se resta 1
punto al AR y que cada gr/dl de exceso de albumina (VN:4gr/dl) se
suman 2 puntos al AR y por cada gramo de descenso se restan 2
puntos al valor normal.
Otro punto a tener en cuenta es el cloro para poder evaluar si es
una acidosis hiperclormica o normoclormica. Sabiendo que el
cloro es el 75% de la natremia.
Tanto el delta CL como el delta GAP explicaran el descenso del
bicarbonato.
GAP NORMAL.
342
SITUACIONES CLNICAS /
B_ AFECCIONES DIGESTIVAS, DESHIDRATACIN, ALTERACIONES
HIDROELECTROLTICAS Y DEL ESTADO CIDO BASE
Hiato aninico
[Na+ - (Cl- + HCO3-)]
HIATO ANINICO
ELEVADO
HIATO ANINICO
NORMAL
Aumentadas
No aumentadas
Medir la glucosa
Aumentada
No aumentada
Cetoacidosis
diabtica
Cetoacidosis
no diabtica
Positiva
[Cl- > (Na+ + K+)]
Negativa
[Cl- < (Na+ + K+)]
Prdidas
gastrointetinales
Prdidas
urinarias
[H+]
pH < 7,35
[H+]
pH > 7,45
Normal
pH: 7,35-7,45
Trastorno mixto:
- pCO2 y HCO3- bajos
- pCO2 y HCO3- aumentados
Aumento del hiato aninico
Acidosis
Alcalosis
HCO3-
pCO2
HCO3-
pCO2
Acidosis
metablica
Acidosis
respiratoria
Alcalosis
metablica
Alcalosis
respiratoria
343
SITUACIONES CLNICAS /
B_ AFECCIONES DIGESTIVAS, DESHIDRATACIN, ALTERACIONES
HIDROELECTROLTICAS Y DEL ESTADO CIDO BASE
Bibliografa
Ministerio de Salud. Direccin Nacional de Maternidad e infancia
2011 Guas para la prevencin y tratamiento de la diarrea aguda.
Enfermedades prevalentes de la infancia.. Febrero 2011. 3ra Edicin.
Residencia de Clnica Peditrica HIAEP. Sor Mara Ludovica. Guas
peditricas. Diarrea Aguda. Hidratacin parenteral y deshidratacin.
La Plata. 2013.
Toca, M. Diarrea Aguda y Crnica. Programa Nacional de
Actualizacin Peditrica (Pronap) 2012. 2: (3): 69-105
Ministerio de Salud. Direccin Nacional de Maternidad e infancia
Guas para la prevencin y tratamiento de la diarrea aguda.
Enfermedades prevalentes de la infancia. Febrero 2011. 3ra Edicin.
Reichmann, E, Torres, J, Rodriguez, M. Diarrea Aguda. Protocolos
Diagnstico- teraputicos de gastroenterologa. Hepatologa y
Nutricin Peditrica SEGHNP-AEP. Hospital Universitario Puerta de
Hierro Maijahonda Madrid. Espaa. 2008.
Sociedad Argentina de Pediatra. Comit Nacional de Infectologa.
Gastroenteritis por rotavirus y su prevencin. Archivo Argentino
Pediatra 2006. 104(6): 554-559.
Sociedad Argentina de Pediatra. Consenso Nacional. Diarrea
Aguda en la Infancia. Actualizacin sobre criterios de diagnstico
y tratamiento. 2003. Disponible en http://www.sap.org.ar/docs/
profesionales/consensos/diarreagu.pdf
Declaracin conjunta de la OMS y el UNICEF. Tratamiento Clnico
Diarrea Aguda. Mayo 2004
Ministerio de Salud. Plan de Abordaje Integral de la enfermedad
diarreica aguda y plan de contingencia de clera. Gua para el equipo
de Salud. Disponible en http://www.msal.gov.ar/images/stories/
epidemiologia/pdf/guia-abordaje-colera.pdf
Reichenbach Juan y col. Criterios Diagnsticos en Clnica Peditrica.
4 tomos. 1997. Lopez Libreros Editores.
1. Comite de Nefrologa. Nefrologa Pediatrica Pediatria SAP, editor.
Bs. As.; 2012.
2. Montero D, Mirn L, Cheistwer A. Medicina Interna para pediatras
Pediatria SAd, editor. Bs. As.; 2014.
3. Reppetto H. Desequilibrios hidroelctroliticos y acido-basicos..
Archivos Argentinos de Pediatria. 2000. 99:3
4. Reppetto H. El diagnstico de los desequilibrios acido-base desde la
fisiologa. Archivos Argentinos de Pediatria. 1997. 103:1
5. Alcazar Arroyo N. Electrolitos y equilibrio acido base en los
trastornos de la enfermedad crnica renal. Revista de Nefrologa.
2008 28; 3(87-93).
6. Jarrillo A, Chavez A, Salinas L. Hospital Infantil de Mexico Federico
Gomez. [Online].; 2011 [cited 2015 2. Available from: HYPERLINK
http://www.himfg.edu.mx/descargas/documentos/planeacion/
guiasclinicasHIM/GTerapiaIntensiva.pdf .
344
SITUACIONES CLNICAS /
B_ AFECCIONES DIGESTIVAS, DESHIDRATACIN, ALTERACIONES
HIDROELECTROLTICAS Y DEL ESTADO CIDO BASE
8.3
ENFERMEDAD CELACA.
Reflexin Clnica.
Comentario.
1. Los diagnsticos presuntivos probables, son:
Parasitosis (giardia, strongiloides, scaris)
Desnutricin (por sobrecrecimiento bacteriano)
Fibrosis qustica
345
SITUACIONES CLNICAS /
B_ AFECCIONES DIGESTIVAS, DESHIDRATACIN, ALTERACIONES
HIDROELECTROLTICAS Y DEL ESTADO CIDO BASE
INCLUYENTES (4)
MENORES (3)
1. Diarrea Crnica
1. Flatos ftidos
2. Desnutricin
2. Diabetes Tipo I
2. Nauseas
3. Distensin Abdominal
3. Sindrome De Down
4. Signos Carenciales
4. Colagenopatas
4. Astenia
5. Hepatitis Autoinmune
5. Irritabilidad
6. Hipotiroidismo
6. Trastornos de conducta
7. Hipertiroidismo
7. Pariente EC 2 grado
8. IgG AGA,
8. Artromialgias
9. IgA AGA
9. Retraso puberal
10. Prolapso
10. Vmitos
11. Cefaleas
12. Plenitud
13. Edemas
13. Depresin
14. Autismo
15. Hiperactividad
17. Ataxia
18. Osteoporosis
18. Psoriasis
1. IgA Ema
19. Osteopenia
19. Vitiligo
2. IgA tTG
valor:
20. Abortos
21. Impotencia
21. Alopecas
4. Test rpido
5. IgG Ema
6. IgG tTG
24. DQ2
25. DQ8
EXCLUSIVOS (35)
valor:
27. Infertilidad
28. Alteraciones del ciclo
29. Polineuritis
Fuente: http://www.ms.gba.gov.ar/EducacionSalud/celiaquia/celiaquia.html
Comentarios.
La EC afecta al 1% de los adultos y nios. Se presenta ms frecuentemente en mujeres (2-3/1). En cuanto a la poblacin peditrica, la prevalencia es de 1,26%.1
El desarrollo de la enfermedad celaca es multifactorial, existiendo una predisposicin gentica. Esto se demuestra en el in-
346
SITUACIONES CLNICAS /
B_ AFECCIONES DIGESTIVAS, DESHIDRATACIN, ALTERACIONES
HIDROELECTROLTICAS Y DEL ESTADO CIDO BASE
Cuadro clnico.
Las caractersticas clnicas de la enfermedad celaca difieren en
funcin de la edad de presentacin.
Si se manifiesta durante los primeros aos de vida suelen prevalecer los sntomas gastrointestinales y el retraso del crecimiento.
La presentacin tpica se caracteriza por sntomas gastrointestinales que se manifiestan entre los 9 y 24 meses de vida, luego de
la exposicin al gluten.
Los lactantes y nios pequeos presentan diarrea crnica, con
heces esteatorreicas claras, grasosas, abundantes, ftidas y de
consistencia variable. Generalmente acompaada de distensin
abdominal, timpanismo y flatulencias, dolor abdominal, vmitos, mal progreso pondoestatural o prdida de peso, con disminucin de la masa muscular. Estos sntomas pueden llevar a la
desnutricin severa si no se realiza el diagnstico precoz.
A esta forma de presentacin clnica se la conoce como sndrome
de malabsorcin aguda.
A edades mayores es ms frecuente la manifestacin de sntomas extraintestinales como hipoplasia del esmalte dental, aftas
y ulceras bucales, retraso en la erupcin dentaria, anemia ferropnica, baja talla y retraso puberal, hepatitis crnica y aumento
de transaminasas.
A esta forma de presentacin ms tpica de segunda infancia y adolescentes se la conoce como sndrome de malabsorcin crnico.
Raramente se presentan cuadros de crisis celaca, caracterizados
por diarrea acuosa explosiva, distensin abdominal marcada,
deshidratacin, hipotensin y letargia, con anormalidades electrolticas severas, incluyendo hipocalemia.
La enfermedad puede cursar durante varios aos de modo asintomtico, como se ha comprobado en familiares de primer grado
de pacientes con enfermedad celaca, por lo que es necesario el
seguimiento clnico y bsqueda de marcadores serolgicos, en
estas familias.
Diagnstico.
El diagnstico se realiza empleando pruebas serolgicas, tanto
en pacientes que presentan el cuadro clnico caracterstico, as
como tambin en aquellos que generan duda diagnstica y en pacientes que presentan enfermedades que se asocian con mayor
riesgo de presentar esta enfermedad.
Para la interpretacin de las pruebas serolgicas se debe tener en
cuenta los niveles de IgA sricos, la edad del paciente, el patrn
de consumo de gluten y el uso de drogas inmunosupresoras.
Si la exposicin al gluten ha sido corta, o se ha suspendido su ingesta por un largo perodo de tiempo, el resultado negativo de las
pruebas puede no ser confiable. Si el paciente presenta niveles
Diagnsticos diferenciales.
Los diagnsticos diferenciales de enfermedad celaca, son aquellas enfermedades que se manifiestan con esteatorrea.
Tratamiento.
El tratamiento debe ser dieta estricta y permanente libre de gluten de trigo, avena, cebada y centeno, es decir dieta sin TACC. El
asesoramiento familiar es indispensable para la adherencia al
tratamiento.
La evolucin esperable del paciente con cumplimiento adecuado
de la dieta es: normalizacin del carcter, normalizacin de las
deposiciones y ganancia de peso en 2 a 3 semanas, desaparicin
de la distensin abdominal en 2 o 3 meses, normalizacin de la
relacin peso/edad en 6 meses, normalizacin de la talla/edad y
de la edad sea en 2 aos.
347
SITUACIONES CLNICAS /
B_ AFECCIONES DIGESTIVAS, DESHIDRATACIN, ALTERACIONES
HIDROELECTROLTICAS Y DEL ESTADO CIDO BASE
Complicaciones y pronstico.
Cuando la enfermedad evoluciona sin tratamiento, pueden aparecer formas graves (crisis celaca), con presencia de hemorragias cutneas o digestivas, por defecto de sntesis de vitamina
K y otros factores K dependientes a nivel intestinal, tetania hipocalcmica y edemas por hipoalbuminemia. Puede producirse
tambin una severa deshidratacin hipotnica, gran distensin
abdominal por marcada hipopotasemia y malnutricin extrema.
Enfermedades no neoplsicas pero de gran morbilidad estn
tambin en relacin con la enfermedad celaca no tratada; as
junto a enfermedades de tipo autoinmune, pueden observarse
alteraciones del metabolismo seo, problemas en relacin con la
reproduccin, alteraciones neurolgicas y psiquitricas.
Estas observaciones justifican tanto el diagnstico precoz como
la exclusin, estricta y de por vida, del gluten en la dieta del paciente celaco. Tras el diagnstico, el seguimiento clnico de por
vida de estos pacientes es igualmente imperativo y cumple un
doble objetivo: la vigilancia del correcto cumplimiento diettico
y la deteccin de posibles complicaciones.
348
que existe un gran subdiagnstico. Si recordamos el comportamiento de la celiaqua como un iceberg, todava se diagnostican
aquellos que se encuentran por encima de la lnea de flotacin
(sintomticos) quedando ocultos las formas asintomticas o silentes. Este subdiagnstico es reversible con informacin ya que no
se diagnostica lo que no se conoce.
En el Ministerio de Salud de la provincia de Buenos Aires funciona desde 2010 un programa de difusin de celiaqua llamado CELIARED, en el cual uno de sus objetivos centrales es la difusin del
tema entre la comunidad mdica y la poblacin general, ya que si
todos nos comprometemos el diagnstico de celiaqua, este va a
realizarse tempranamente. Otro objetivo del programa es lograr
un registro de celacos, de esta manera podremos saber efectivamente cuantos celacos hay y, de este modo, elaborar medidas de
salud tendientes a mejorar y optimizar su calidad de vida.
Hoy en da se ha avanzado mucho en la seguridad alimentaria del
paciente celaco. Hay leyes nacionales y provinciales, as como ordenanzas municipales que ayudan a que todas las personas celacas puedan acceder a un alimento seguro y de calidad. Argentina es
el primer pas de latinoamrica en definir por ley, que un alimento
apto es aquel que tiene menos de 10 ppm (partes por milln). Todos
los alimentos aptos se identifican con un logo nacional que se coloca en los envases de los diferentes productos. Existen listados de
alimentos aptos tanto nacionales (ANMAT), provinciales, as como
de grupos de autoayuda (ACA) de gran calidad dado que aseguran
que los productos que all se encuentran han cumplido con todos
los requisitos para ello.
Finalmente debemos entender que la celiaqua bien tratada convierte a la persona en un individuo SANO el cual no necesita ningn tipo de teraputica extra. Entender esto es vital en pediatra
ya que si el nio crece sabindose sano ser un persona feliz, si lo
hace desde la concepcin de que padece una enfermedad ser, para
l ms difcil aceptarlo.
Recomendaciones.
1. Ministerio de Salud. Presidencia de la Nacin Programa Nacional
de deteccin y control de la Enfermedad celaca. http://www.msal.
gov.ar/celiacos/index.html
2. Ministerio de Salud de la Provincia de Buenos Aires. Direccin de
Patologas Prevalentes CELIARED Cuidado integral de las personas con enfermedad celiaca.
http://www.ms.gba.gov.ar/sitios/aps/files/2012/12/CELIARED.pdf
3. Tabla 2- Listado de hospitales de la Provincia de Buenos Aires bajo
programa (ver tabla 2)
4. Sitios de Interes:
http://www.ms.gba.gov.ar/wp-content/uploads/2013/03/celiared-2010.pdf
http://www.anmat.gov.ar/
http://www.celiaco.org.ar/
http://www.celiacosargentinos.com.ar/
http://www.cedice.com.ar/
http://www.celico.com.ar/
http://www.aglutenados.com.ar/
Agradecimiento.
Al Dr. Cueto Rua, Eduardo por la colaboracin en nuestra
presentacin del caso clnico.
SITUACIONES CLNICAS /
B_ AFECCIONES DIGESTIVAS, DESHIDRATACIN, ALTERACIONES
HIDROELECTROLTICAS Y DEL ESTADO CIDO BASE
Avellaneda
Hospital Fiorito
Junn
Hosp.Abraham Pieyro
Lavalle 1084
San Fernando
Belgrano 1955
F. Varela
Hosp. El Cruce
Alte Brown
Hosp. Oativia
Lans
Ezeiza
Hospital Eurnekian
Saladillo
Hosp. Posadas
Emparanza 2753
Vicente Lopez
Lujan
Pergamino
Jos C. Paz
Hospital Mercante
Monte Grande
Alvear y Cardeza
San Martn
San Pedro
San Miguel
HTAL LARCADE
San Isidro
San Isidro
Pacheco
Pihue
Liniers 46
Bibliografa
1. Ministerio de salud de la Nacin Gua prctica clnica para el
diagnostico y tratamiento de la enfemedad celiaca en primer nivel
de atencin 2011. Disponible en http://www.msal.gov.ar/celiacos/
pdf/2013-03-08_guia-practica-clinica-enfermedad-celiaca.pdf
Referencias bibliogrficas
1. Ministerio de salud de la Nacin Gua prctica clnica para el diagnostico
y tratamiento de la enfemedad celiaca en primer nivel de atencin 2011.
Disponible en http://www.msal.gov.ar/celiacos/pdf/2013-03-08_guiapractica-clinica-enfermedad-celiaca.pdf
349
SITUACIONES CLNICAS /
B_ AFECCIONES DIGESTIVAS, DESHIDRATACIN, ALTERACIONES
HIDROELECTROLTICAS Y DEL ESTADO CIDO BASE
8.4
ENTEROPARASITOSIS.
Hospital Zonal de Agudos Gdor. Domingo Mercante
Servicio de Pediatra. Residencia de Clnica Peditrica.
Autores: Dr. Maximiliano Schianni (Instructor de residentes), Dra. Silvia Morise* (Gastroenterloga infantil).
Revisores: Prof. Dr. Juan Reichenbach, Dra. Silvina Fontana. Pediatra en red.
SITUACIONES CLNICAS /
B_ AFECCIONES DIGESTIVAS, DESHIDRATACIN, ALTERACIONES
HIDROELECTROLTICAS Y DEL ESTADO CIDO BASE
Laboratorio inicial: glbulos blancos 15900, 9000 eosinfilos, Hemoglobina 5,9%, TGO 37, TGP 40, protenas 5,8 mg/dl, albmina
2,4 mg/dl, IgG 1970 UI/ml, IgM 293 UI/ml.
Se realiz transfusin de glbulos rojos desplasmatizados. Al
ingreso fue medicada con mebendazol, pero dados los hallazgos
ecogrficos se rot medicacin a furazolidona y se agreg clindamicina-amikacina.
Una semana ms tarde haban mejorado los parmetros ecogrficos. Luego de 2 semanas de tratamiento la paciente egres con
amoxicilina-cido clavulnico a completar 4 a 6 semanas de tratamiento, con controles ecogrficos .
El laboratorio al mes de tratamiento fue: glbulos blancos 19700,
7600 eosinfilos, Hb 10%, protena 8,3 mg/dl y albmina 4,5 mg/dl.
Reflexiones.
Los mdicos debemos tener una clara concepcin de la salud ambiental. Con agua potable y cloacas este artculo nos situara en
edades primitivas de la condicin humana.
Mientras tanto es trascendente
Reconocer las diferentes enfermedades parasitarias intestinales.
Diferenciar los agentes causales.
Realizar un diagnstico preciso y adecuado, teniendo en cuenta
la epidemiologa de cada parsito.
Indicar el tratamiento adecuado.
Fomentar las medidas de saneamiento personal y ambiental
tendientes a disminuir la incidencia.
Las enfermedades parasitarias intestinales constituyen un
problema de salud pblica. Aunque afectan a todos los grupos
etreos, la poblacin infantil es la ms perjudicada debido a su
8.4.1
OTRAS PARASITOSIS.
BREVES RESEAS CLNICAS.
8.4.1.1
UNCINARIAS (UNCINARIOSIS)
Autores: Dr. Maximiliano Schianni.* / Dra. Noelia Doval.**
Revisores: Prof. Dr. Juan Reichenbach, Dra. Silvina Fontana. Pediatra en red.
Es una infeccin causada por los parsitos nematodes Ancylostoma duodenalis y Necator americano. Son helmintos transmitidos
a travs del suelo.
Estas dos especies de uncinarias infectan el intestino delgado
de casi 1000 millones de personas, principalmente ocurren en
reas donde las heces humanas son usadas como fertilizante o
se defeca a cielo abierto por falta de instalaciones adecuadas.
En los pases en vas de desarrollo de los trpicos dan lugar a una
anemia de grado suficiente como para producir la exanguinacin diaria de 1.5 millones de personas.
Los helmintos especficos de la uncinariosis humana son An-
351
SITUACIONES CLNICAS /
B_ AFECCIONES DIGESTIVAS, DESHIDRATACIN, ALTERACIONES
HIDROELECTROLTICAS Y DEL ESTADO CIDO BASE
Bibliografa
1. MANDELL GL, JOHN E. BENNETT J. ENFERMEDADES INFECCIOSAS:
PRINCIPIOS Y PRACTICAS. 7th ed. Espaa: S.A. ELSEVIER; 2011.
2. Nelida S. ENTEROPARASITOSIS. Algunas consideraciones frente a
ellas. Noticias Metropolitanas. 2013 Diciembre; XXI(58).
3. Kumar AFM. Robbins Patologa Humana 8 Edicin. 8th ed. Espaa:
Elsevier Saunders ; 2008.
4. N. S. Manual De Parasitologia Medic Buenos Aires : Laboratorios
Andrmaco ; 2002.
5. Kliegman , Behrman. Nelson Tratado de Pediatra. 18th ed. Espaa:
Elsevier ; 2008.
6. Euliarte C. Parasitosis intesinales. 2010 Noviembre 17-20. 5to.
Congreso Argentino de Pediatra General Ambulatorio.
8.4.1.2
ASCARIS LUMBRICOIDES
Autores: Dra. Flavia Colombo.* / Dra. Irene Trybiasz.** / Dra. Paula Carl.***
Revisores: Prof. Dr. Juan Reichenbach, Dra. Silvina Fontana. Pediatra en red.
Es el nematodo de de mayor tamao y mayor prevalencia en humanos, quienes son los nicos huspedes del parsito. Es de distribucin universal. Puede afectar a ms del 50% de la poblacin
peditrica en reas hmedas sin saneamiento bsico
Los Ascaris adultos hembras miden 20 a 30 cm de largo y 4-6 mm
de ancho, con extremidad posterior recta; los machos miden 15
a 20 cm de largo y 2-4 mm de ancho con una extremidad posterior enrollada. Los huevos tienen tres presentaciones: Frtiles,
son ovales, miden entre 40 a 65 m por 30 a 45 m, poseen una
cubierta mamelonada que los hace resistentes al medio externo
donde pueden permanecer varios aos manteniendo su capacidad infectante (hasta 7 aos); Infrtiles, son pleomorfos, miden
de 80 a 95 m por 38 a 45m y tienen una viabilidad entre 2 a 4
aos; y Decorticados, los cuales no poseen corteza mamelonada
Es una infeccin cosmopolita, la tasa ms alta de infeccin se da
en edad prescolar o escolar temprana.
La presencia de este nematode se relaciona fundamentalmente
con las caractersticas biogeogrficas del territorio, teniendo importancia las condiciones climticas (templado-clido), la calidad
del suelo (arcilloso), la contaminacin fecal del ambiente, ligada
esta ltima a factores socioculturales y econmicos.
La presencia de este parsito est directamente relacionada con
la contaminacin fecal de los suelos por la mala disposicin de
las excretas, el riego y aguas servidas y la utilizacin de heces
humanas para fertilizacin.
352
SITUACIONES CLNICAS /
B_ AFECCIONES DIGESTIVAS, DESHIDRATACIN, ALTERACIONES
HIDROELECTROLTICAS Y DEL ESTADO CIDO BASE
das, la placenta.
do de contraste, se detectan gusanos en distintas localizaciones. Tambin son tiles la ecografa y la tomografa. Cuando la
localizacin es en vescula o los ovillos se localizan en el intestino grueso, la solucin es quirrgica.
b) Accin traumtica e infecciosa: Pueden lesionar la mucosa intestinal y transportar grmenes del intestino hacia las vas pancreticas y biliares.
Diagnstico clnico.
Bibliografa
1. MANDELL GL, JOHN E. BENNETT J. ENFERMEDADES INFECCIOSAS:
PRINCIPIOS Y PRACTICAS. 7th ed. Espaa: S.A. ELSEVIER; 2011.
2. Kumar, Abbas, Fausto, Mitchell . Robbins Patologa Humana 8
Edicin. 8th ed. Espaa: Elsevier Saunders; 2008.
3. Saredi N. Manual De Parasitologia Medica Buenos Aires 1 Ed.:
Laboratorios Andrmaco; 2002.
1. Forma pulmonar: la neumonitis ascaridiana, puede confundirse con neumona atpica. Ayudan a definir el cuadro la elevada eosinofilia, asociada a incapacidad ventilatoria obstructiva
con fiebre escasa, mala respuesta al tratamiento antibitico y
la radiologa que muestra sombras cambiantes con el tiempo,
adems de los datos epidemiolgicos
353
SITUACIONES CLNICAS /
B_ AFECCIONES DIGESTIVAS, DESHIDRATACIN, ALTERACIONES
HIDROELECTROLTICAS Y DEL ESTADO CIDO BASE
8.4.1.3
GIARDIA LAMBLIA.
Autores: Dr. Diego Chimpen Toledo.* / Dra. Catalina Macias.**
Revisores: Prof. Dr. Juan Reichenbach, Dra. Silvina Fontana. Pediatra en red.
Giardia lamblia, un protozoo flagelado entrico, es una causa
frecuente de diarrea endmica y epidmica en todo el mundo.
Se encuentra como causa de brotes de diarrea trasmitidos por el
agua en pases en desarrollo y, en ocasiones, en brotes de causa
alimentaria.
Se pueden dar distintos grados de malabsorcin. Las deposiciones anmalas pueden alternarse con periodos de estreimiento
y ritmo intestinal normal. La malabsorcin de azucares, grasas y
vitaminas liposolubles est demostrada y puede ser la causa de la
notable prdida de peso.
La Giardia se reconoce como un habitante del intestino desde finales del siglo XVII, cuando fue descubierta por Van Leeuwenhoek en sus propias heces. Al principio del siglo XX se denomin
al parsito con el nombre genrico de Giardia. El nombre asignado a la especie del parsito humano fue lamblia, pero tambin se
emplea intestinalis y duodenalis.
La Giardia se distribuye por todo el mundo. En las regiones pobres del mundo es uno de los primeros patgenos entricos que
infectan a los lactantes y las tasas mximas de prevalencia que
oscilan entre el 15% y el 30% se describen en nios menores de 10
aos. La tasa de afeccin es mayor en los nios entre 0 y 5 aos
de edad. Predomina en el fin de verano y el comienzo de otoo y
se afectan por igual varones y mujeres.
Los seres humanos son el principal reservorio de la infeccin,
pero adems pueden infectar perros, gatos y otros animales que
contaminan con sus heces las aguas. Para adquirir el parsito se
debe producir la ingesta oral de quistes de Giardia a travs del
agua contaminada o por transmisin entre personas o alimentos.
Los quistes sobreviven bien en el ambiente, sobre todo en aguas
superficiales y fras.
La transmisin entre las personas se suele producir en grupos
con mala higiene fecal-oral, como nios pequeos en guarderas
(2050%) y varones homosexuales (120%). Muchos nios pequeos se encuentran asintomticos, pero pueden diseminar la
infeccin en sus hogares y contribuir a la diseminacin secundaria en su comunidad.
La mayora de las epidemias en comunidades se han debido a la
contaminacin de suministros de agua. Las epidemias por transmisin interpersonales se observan en las guarderas infantiles
y las instituciones para personas con trastornos madurativos.
Asimismo, las inmunodeficiencias humorales predisponen a infecciones crnicas y sintomticas por G. intestinalis.
El perodo de incubacin de Giardia es de 1-2 semanas. Las manifestaciones clnicas son variables y van a depender de la interaccin entre la giardia y el husped.
Los nios expuestos a G. lamblia pueden presentar una excrecin
asintomtica del parsito, con diarrea aguda infecciosa o diarrea
crnica con signos y sntomas gastrointestinales inespecficos.
Las infecciones sintomticas son ms frecuentes en nios que en
adultos. La mayora de los pacientes sintomticos presentan un
periodo limitado de diarrea aguda con o sin febrcula, nuseas y
anorexia; en una pequea proporcin de ellos el curso es intermitente o lento y se caracteriza por diarrea, dolor y distensin
abdominal, hinchazn, malestar , flatulencia, nuseas, anorexia,
y prdida de peso.
Al inicio las heces suelen ser profusas y acuosas y luego se tornan
grasientas malolientes y flotantes. Las heces no contienen moco,
sangre ni leucocitos fecales.
354
SITUACIONES CLNICAS /
B_ AFECCIONES DIGESTIVAS, DESHIDRATACIN, ALTERACIONES
HIDROELECTROLTICAS Y DEL ESTADO CIDO BASE
Bibliografa
1. MANDELL GL, JOHN E. BENNETT J. ENFERMEDADES INFECCIOSAS:
PRINCIPIOS Y PRACTICAS. 7th ed. Espaa: S.A. ELSEVIER; 2011. 2:
3526 -3527
2. Kumar, Abbas, Fausto, Mitchell . Robbins Patologa Humana 8
Edicin. 8th ed. Espaa: Elsevier Saunders ; 2008.
3. Saredi N. Manual De Parasitologia Medica Buenos Aires 1 Ed. :
Laboratorios Andrmaco ; 2002.
4. Comite Nacional de infectologa pediatrica. Libro Azul de infectologa
Peditrica. Sociedad Argentina de Pediatra 2012
5. Pickering L, Baker C et al Red Book 2009 Report of Committee on
Infectious Disease 28
6. Paganini, Hugo. Infectologa Peditrica, 1 Edicin 2007 2: 1228-1230
7. Robert M. Kliegman, Hal B. Jenson, Richard E. Behrman, Bonita F.
Stanton: tratado de pediatra Nelson, 2009; 1460-1462.
8. Euliarte C. Enteroparasitosis. Programa Nacional de actualizacin
pediatrica ( PRONAP) 2012, 3:11-35
8.4.1.4
BLASTOCYTIS HOMINIS.
Autores:
Dra. Alejandra Mirada.*/ Dra. Daniela Lopez Choque.**/
Dra. Daisy Chipana Juaniquina.**
Es un protozoario relacionado con las amebas, que se encuentra
habitualmente en el tracto intestinal bajo, en un amplio rango de
animales, incluido el hombre. Aunque el blastocystis hominis ha
sido causa de sntomas variados del tracto gastrointestinal, su rol
como patgeno, mecanismo de transmisin y ciclo de vida est
sujeto a debate.
B. hominis debe ser considerado como un posible agente de enfermedad intestinal, cuando no se ha identificado otra causa.
B. Hominis est ampliamente distribuido, en el mundo, sin embargo hay pocos reportes de esta infeccin en nios. En los pases desarrollados se ha observado una prevalencia de entre el
1,5% al 10%, en Argentina en diferentes estudios la prevalencia
es del 68%.(1)
El modo de transmisin entre humanos es fecal oral. Las infecciones estn relacionadas con el consumo de agua sin tratar o viaje
a regiones tropicales. Se han documentado brotes familiares y en
personas que se encuentran en instituciones cerradas, tambin se
ha propuesto una trasmisin zoontica, dado que varias especies
de blastocystis infectan a mamferos, reptiles y aves. Los pocos
datos existentes sugieren que la enfermedad causada por B. Hominis puede ser ms severa en personas inmunodeprimidas.
Bibliografa
1. MANDELL GL, JOHN E. BENNETT J. ENFERMEDADES INFECCIOSAS:
PRINCIPIOS Y PRACTICAS. 7th ed. Espaa: S.A. ELSEVIER; 2011.
2. Nelida S. ENTEROPARASITOSIS. Algunas consideraciones frente a
ellas. Noticias Metropolitanas. 2013 Diciembre; XXI(58).
3. Kumar AFM. Robbins Patologa Humana 8 Edicin. 8th ed. Espaa:
Elsevier Saunders ; 2008.
4. N. S. Manual De Parasitologia Medic Buenos Aires : Laboratorios
Andrmaco ; 2002.
5. Kliegman , Behrman. Nelson Tratado de Pediatra. 18th ed. Espaa:
Elsevier ; 2008.
6. Euliarte C. Enteroparasitosis. Programa Nacional de actualizacin
pediatrica ( PRONAP) 2012, 3:11-35.
355
SITUACIONES CLNICAS /
B_ AFECCIONES DIGESTIVAS, DESHIDRATACIN, ALTERACIONES
HIDROELECTROLTICAS Y DEL ESTADO CIDO BASE
8.4.1.5
ENTAMOEBA HISTOLYTICA
Autores: Dra. Alejandra Mirada.* / Dra. Daniela Lopez Choque.** / Dra. Daisy Chipana Juaniquina.**
Revisores: Prof. Dr. Juan Reichenbach, Dra. Silvina Fontana. Pediatra en red.
356
Diagnstico.
El cuadro clnico debe ser diferenciado de la disentera bacilar.
Laboratorio: en la colitis amebiana no complicada puede observarse una leve anemia. En el absceso amebiano heptico, se puede encontrar una ligera leucocitosis, una anemia moderada,
SITUACIONES CLNICAS /
B_ AFECCIONES DIGESTIVAS, DESHIDRATACIN, ALTERACIONES
HIDROELECTROLTICAS Y DEL ESTADO CIDO BASE
Bibliografa
1. MANDELL GL, JOHN E. BENNETT J. ENFERMEDADES INFECCIOSAS:
PRINCIPIOS Y PRACTICAS. 7th ed. Espaa: S.A. ELSEVIER; 2011.
2. Nelida S. ENTEROPARASITOSIS. Algunas consideraciones frente a
ellas. Noticias Metropolitanas. 2013 Diciembre; XXI(58).
3. Kumar AFM. Robbins Patologa Humana 8 Edicin. 8th ed. Espaa:
Elsevier Saunders ; 2008.
4. N. S. Manual De Parasitologia Medic Buenos Aires : Laboratorios
Andrmaco ; 2002.
5. Kliegman , Behrman. Nelson Tratado de Pediatra. 18th ed. Espaa:
Elsevier ; 2008.
6. Euliarte C. Parasitosis intesinales. 2010 Noviembre 17-20. 5to.
Congreso Argentino de Pediatra General Ambulatorio.
7. 8. Euliarte C. Enteroparasitosis. Programa Nacional de actualizacin
pediatrica ( PRONAP) 2012, 3:11-35.
La rectosigmoidoscopa permite tomar muestras mediante raspado de las lesiones ulcerativas para examinar microscpicamente los trofozotos.
En amebiasis extraintestinal las imgenes de trax y abdomen
permiten visualizar el desplazamiento o compresin de rganos
y otras estructuras anatmicas, pudiendo adems estimarse el
tamao del absceso, y evaluarse la presencia de nivel lquido si se
ha drenado parcialmente y contiene aire.
La utilidad de la ecografa se basa en la observacin del sitio, nmero y tamao de las lesiones, adems de permitir diferenciar su
etiologa: quiste, absceso o tumor.
La TAC (tomografa computada) es ms til cuando los abscesos
son menores de 2 cm y cuando existen dudas con respecto al tipo
de lesin observada con la ecografa.
Se puede controlar la amebiasis mediante medidas sanitaria y
evitando el contacto fecal-oral. En algunas comunidades, el examen regular de los manipuladores de alimentos y la investigacin en profundidad de los episodios de diarrea ayudan a identificar el origen de la infeccin. En el momento actual no se dispone
de quimioprofilaxis ni de vacuna contra esta parasitosis.
8.4.1.6
El objetivo del presente artculo, es contribuir a un mejor conocimiento, diagnstico y tratamiento de las enteroparasitosis.
357
SITUACIONES CLNICAS /
B_ AFECCIONES DIGESTIVAS, DESHIDRATACIN, ALTERACIONES
HIDROELECTROLTICAS Y DEL ESTADO CIDO BASE
Algunas generalidades.
Los elementos eliminados espontneamente y que pueden ser
formas parasitarias, son de color blanco o amarronados tenues
y de contornos ntidos. No existen formas parasitarias de color
marrn u otros colores.
Todas las formas parasitarias son destrudas a temperaturas
mayores a los 70C.
El hipoclorito de sodio (lavandina) a concentraciones que permiten su ingesta, no es efectivo para la destruccin de formas
parasitarias.
El agua de consumo hervida durante 1 minuto, es la nica forma
segura de eliminacin de formas parasitarias.
Es de fundamental importancia incluir el examen coproparasitolgico en el protocolo prequirrgico o previo al tratamiento
con corticoides y drogas oncolgicas. Tambin en caso de trasplante de rganos, debiendo realizar el estudio tanto al receptor
como al donante.
El reservorio domstico ms importante de enteroparsitos es
el perro, principalmente de protozoos, algo no siempre tenido
en cuenta.
Solicitar estudios coproparasitolgico en los casos de desnutricin, atraso de crecimiento, anemia, proctorragia, diarreas crnicas o agudas, eosinofilia, dolor abdominal recurrente, alteraciones en piel y respiratorias.
358
mitacin de la infeccin, la persistencia en estudios consecutivos de heces, implica realizar otros estudios para valorar si
existe compromiso inmunolgico.
Los Microsporidium sp. en heces son los verdaderos oportunistas,
dado que tienen valor patolgico solo en pacientes inmunocomprometidos; en inmunocompetentes actan como comensales.
La Dintamela frgilis es el causante ms frecuente de diarreas
crnicas en los nios. Su identificacin debe realizarse en material en fresco o con la utilizacin de conservadores que mantienen los trofozotos (SAF; PAF; etc.) ya que no presenta formas
qusticas. El formol no conserva las formas trofozoticas.
Si bien en la literatura en general, se considera que la Trichomona hominis no es patgena, en nuestra experiencia es un importante agente causal de diarreas, en pacientes inmunocompetentes e inmunocomprometidos (en estos ltimos llegan a la
cronicidad).2
Es importante que el parasitlogo diferencie la Trichomona hominis de la T. vaginalis en heces, dado que la presencia de esta
ltima est relacionada con casos de abuso sexual. El estudio
debe hacerse en material en fresco o en su defecto utilizando
conservadores, como en D. fragilis.
El Blastocistis hominis es agente causal de diarreas, constipacin alternada con diarrea y principalmente dolor abdominal
recurrente (en nuestra experiencia), por lo que ante su hallazgo
se requiere tratamiento.3
Si hablamos de helmintos.
Ante la descripcin oral de un parsito eliminado, solicitar que
se lo dibuje. De este modo se evitarn errores de interpretacin.
Lo ms comn es confundir, en la descripcin oral, Enterobius
vermicularis con progltides de tenias, dado que stos tienen
movimientos propios.
Frente a la eliminacin de un scaris lumbricoides, el coproparasitolgico posterior puede dar negativo, debido a que hay un
solo gusano y ya se elimin o pocos gusanos machos o hembras
pre pberes o solo una hembra solitaria. Se sugiere tratamiento
y luego coproparasitolgico de control.4
Si en el estudio coproparasitolgico se informa huevos infrtiles de scaris lumbricoides, implica que posiblemente se encuentren uno o pocos gusanos hembras, lo que indica baja carga
parasitaria. Tratar como en el caso anterior.
Ante la presencia de flujo vaginal en nias es necesario investigar E. vermicularis como causante del mismo.
El hallazgo de Strongiloides stercoralis en heces debe contemplar la posibilidad de strongiloidiasis generalizada, especialmente en paciente medicados con corticoides, desnutridos e
inmunocomprometidos. En los ltimos tiempos se han notificados en nuestro medio varios sucesos terminales por no considerar esta situacin.
Las uncinariasis y strongiloidiasis pueden ser autctonas tanto de la ciudad de Buenos Aires como de la provincia de Buenos
Aires, razn por la cual los pacientes sospechosos, aunque no
hayan viajado a zonas supuestamente endmicas, pueden tener
estas parasitosis
Frente a la eliminacin de progltides de tenia, es fundamental
la diferenciacin principalmente entre T. saginata y T. solium,
debido a que la presencia de esta ltima debe alertar sobre posible neurocisticercosis en el paciente o los convivientes.5
SITUACIONES CLNICAS /
B_ AFECCIONES DIGESTIVAS, DESHIDRATACIN, ALTERACIONES
HIDROELECTROLTICAS Y DEL ESTADO CIDO BASE
359
360
NCLEO
SITUACIONES
CLNICAS
Categora
Abdomen agudo en Pediatra
ABDOMEN AGUDO
POR APENDICITIS AGUDA.
Hospital Zonal General de Agudos Descentralizado Evita Pueblo de Berazategui
Servicio de Pediatra. Residencia de clnica peditrica.
Autores: Dra. Zeoli, Gabriela.(Cirujana Jerarquizada-Especialista en Ciruga Infantil) / Dra. Carolina, Garca (Instructora de
Residentes) / Maria Lujan Zalazar, Anabella Greco (Residentes).
Expertos Revisores Cirujana Peditrica Dra. Vernica Gutierrez.
Jefe de Residentes de Cirugia Pediatrica. Hospital de Pediatria Juan P. Garrahan. 2002- 2003.
Mdica de Planta de Servicio Cirugia Infantil Hosp. de Nios Giannantonio de San Isidro.
Prof. Dr. Juan Reichenbach, Dra. Silvina Fontana. Pediatra en red.
Reflexin.
Elabore su presuncin diagnstica.
A su Ingreso: ante la presuncin diagnstica de Abdomen agudo se
plantean diagnsticos diferenciales y se solicitan mtodos complementarios de diagnstico.
Quirrgico
Peritonitis
Apendicitis Aguda
Quiste o torsin de ovario
Vlvulo
Mdico
Infeccin del tracto urinario
Neumona
Gastroenteritis
Exmenes complementarios.
Hemograma: GB: 12600 / mm3 (N: 77 %/L: 15 %) Hb: 11.3 g/dl Hto:
Diagnstico al egreso.
Apendicitis gangrenosa
Tratamiento de egreso.
Amoxicilina Acido clavulnico 40 mg/kg/da, a completar 10 das,
pautas de alarma y control con ciruga por consultorio externo
Comentario.
El dolor abdominal es uno de los motivos ms frecuente de consulta en las urgencias peditricas. Se define como abdomen agudo a
la situacin clnica con signos y sntomas de aparicin brusca que
sugieren una enfermedad que pone en peligro la vida del nio.
El principal objetivo en la atencin del clnico pediatra, es diferenciar aquellos casos que precisen ciruga urgente y/o tratamiento hospitalario de los que pueden ser controlados en el sis-
363
SITUACIONES CLNICAS /
C_ ABDOMEN AGUDO EN PEDIATRA.
Examen Fsico.
En la infancia, requiere gran perspicacia en el diagnstico, seguida de una cuidadosa toma de decisiones
El examen fsico es fundamental parael diagnstico, no puede sustituirse por ningn mtodo complementario.
Definicin.
La apendicitis aguda, es un proceso inflamatorio-infeccioso que compromete el apndice cecal y las estructuras anatmicas peri-apendiculares. Es la causa ms frecuente de abdomen agudo en nios.
Epidemiologa.
La incidencia de la apendicitis, aumenta con la edad hasta llegar a
un pico mximo entre los 10 y los 12 aos, siendo infrecuente en
menores de 3 aos (3,3%).1 Es ms frecuente en los varones y en
la poblacin caucsica.
Si bien la letalidad es menor de 1 en 1000, la morbilidad es dos
a cuatro veces mayor si el diagnstico se realiza tardamente
(apendicitis perforadas), lo que ocurre con mayor frecuencia en
los nios pequeos, constituyendo un desafo diagnstico debido
a la superposicin de sntomas con otras patologas. Luego de 48
hs de evolucin, el 80 % de las apendicitis, pueden perforarse.1
Etiologa.
Las causas son mltiples y en general comienzan con una consulta tarda, aproximadamente un 55% de los enfermos presentan
sintomatologa abdominal por ms de 48 horas. La demora tambin se observa en la sospecha por parte del profesional que recibe al lactante con diagnsticos errneos variados (gastroenteritis 51,3%, constipacin 25,6%).
La obstruccin apendicular se puede deber a factores luminales,
parietales o extraluminales. Los ms frecuentes son la hiperplasia de los tejidos linfoides (60%), los fecalitos (20%) y parsitos.
Clnica.
La apendicitis se presenta clsicamente con fiebre, vmitos y dolor abdominal que en ocasiones es periumbilical, y luego se localiza en fosa ilaca derecha.
El dolor que persiste es un signo guin y antecede a los vmitos.
La anorexia es un signo de relevancia es en el paciente peditrico
(50%).1
A medida que la inflamacin evoluciona, el cuadro progresa hacia un
cuadro abdominal inflamatorio oclusivo, donde se observa distensin abdominal, ruidos hidroareos disminuidos, y la generacin de
un tercer espacio que lleva al desequilibrio hidroelectroltico.
Pueden existir diarrea o piuria.
Estadogeneral,nutricin,hidratacinyperfusin.
Actitudgeneral:Inmvilencasodeirritacinperitoneal.Agitadosencasodedolor clico.
Auscultacincardiopulmonar:Descartandocrepitantesosoplotubrico,sibilanciasuotro signodeenfermedadpulmonar.
Exploracinabdominal:
1. Inspeccin:cicatricesprevias,distensin,hematomas,etc.
2. Auscultacinde ruidos abdominales: aumentados en obstruccin
y gastroenteritis; y disminuidos en peritonitis o leo paraltico.
3. Palpacin El hallazgo cardinal es el punto de hipersensibilidad,
por lo general en el punto de Mc Burney.
Con la irritacin peritoneal sobrevienen otros signos: Defensa voluntaria: contraccin muscular voluntaria, ante el dolor o ansiedad.
Defensa involuntaria o contractura: Este es un signo importante, que consiste en un espasmo reflejo de los msculos abdominales en respuesta a la inflamacin peritoneal.
Dolor a la descompresin: se evidencia la defensa abdominal ante
la descompresin brusca. Denota compromiso peritoneal, habitualmente coincide con rea de mxima sensibilidad. Otras formas de
evaluar este signo es hacer saltar al paciente o pedirle que tosa.
Signo de Rovsing: El examinador debe presionar profundo en cuadrante inferior izquierdo; y soltar repentinamente. Si el nio siente
dolor en lado derecho el signo se considera positivo. Es frecuente
cuando hay una peritonitis concomitante o cuando el apndice tiene
ubicacin anterior.
Signo del Psoas: Para chequear la irritacin del msculo psoas,
colocar al paciente decbito dorsal y pedir que levante la pierna
derecha. Otra forma de evaluar este signo es colocar al paciente
en decbito lateral derecho, y ordenarle extender la pierna derecha, cualquiera de stas dos maniobras aumentan el dolor.
Signo del Obturador: Este signo es frecuente cuando hay irritacin retroperitoneal: coloque al paciente decbito dorsal con la
rodilla derecha en alto y flexionada, luego lleve en rotacin interna de la rodilla; si se incrementa el dolor la maniobra es positiva.
Tacto rectal: El tacto rectal es esencial en todo nio con sospecha
de apendicitis. La presencia de dolor plvico sobre la pared derecha es sugestivo de apendicitis as como tambin la palpacin de
una masa plvica.
Diagnstico.
El planteamiento de un diagnstico diferencial y la elaboracin
de un juicio clnico depender de los datos obtenidos de la anamnesis y la exploracin fsica siendo suficientes para el diagnstico en un 80% de los casos.
Los estudios de laboratorio son tiles pero no determinantes.
Hemograma. En el nio con apendicitis se observa leucocitosis con
desviacin izquierda. Esta prueba tiene una sensibilidad del 71%
pero su especificidad es muy baja El valor predictivo positivo es de
87% (C).2
En pacientes con afectacin del estado general o sospecha de pe-
364
SITUACIONES CLNICAS /
C_ ABDOMEN AGUDO EN PEDIATRA.
ritonitis se determinar glucosa en sangre, urea, calcio, protenas totales, iones, gases y coagulacin.
Diagnstico por imgenes.
Si el apndice es compresible:
Existencia de coprolito.
Tratamiento.
Los nios con apendicitis no perforada requieren una preparacin mnima, basada en la administracin parenteral de lquidos
y antibiticos.
Comparacin entre la ciruga convencional
y la laparoscpica.
La apendicectoma laparoscpica es una tcnica til en ciruga
peditrica. Se ha obtenido una reduccin en la internacin hospitalaria en comparacin con la tcnica abierta; la mayora de los
pacientes estn 2 o 3 das internados, incluso algunos slo permanecen 24 horas.
La media referida en algunos artculos fue algo mayor al influir en
la larga estada de uno de los pacientes con complicaciones, operado por una apendicitis aguda complicada con peritonitis, cifras que
coinciden con la mayora de las series. Por ello, en general no se recomienda esta tcnica en las peritonitis avanzadas. Adems, como
igualmente deben cumplir su internacin por el esquema antibitico prolongado debido a su enfermedad de base (peritonitis), no
existira ventaja en la reduccin de la internacin.
Como consecuencia de sto, tambin se han reducido las internaciones prolongadas en la apendicectoma convencional. El tiempo
operatorio es algo ms largo, aunque en centros donde la tcnica es
de rutina se ha conseguido igualarlo. En los pacientes corpulentos
u obesos, se llega a reducir el tiempo quirrgico. El post operatorio
en general es mejor, al tener menos dolor y deambular antes, aunque algunos estudios doble ciego parecen contradecir esta afirmacin.
En nuestra opinin, la deambulacin es ms rpida y confortable
con la tcnica laparoscpica. Hay quienes argumentan que lo que
se ahorra en la internacin se contrarresta con el precio ms alto
del material desechable que se requiere para realizar la laparoscopa. Sin embargo, el clculo del gasto en material descartable
se compensa con los das de ahorro en internacin, por lo que el
costo es similar. Finalmente, se destaca el uso de la laparoscopa para realizar el diagnstico y el tratamiento de los cuadros
confusos de apendicitis en los que esta tcnica permite un mayor campo de visin que la tradicional y hacer diagnsticos que,
de otra manera, pasaran inadvertidos, o identificar posiciones
anatmicas apendiculares que obligaran a realizar una nueva incisin o ampliaciones.
Las complicaciones de tipo infeccioso suelen aparecer en pacientes con apendicitis agudas complicadas y su nmero parece haber
disminuido. Sin embargo, cabe recordar que, en la ciruga convencional, existen menos elementos para tener en cuenta luego
365
SITUACIONES CLNICAS /
C_ ABDOMEN AGUDO EN PEDIATRA.
del lavado o del tratamiento de una apendicitis aguda complicada, menos instrumental que cambiar o limpiar a la hora de cerrar
el abdomen. Algunos ejemplos de estas situaciones son el cambio
de guantes y la limpieza del instrumental antes del cierre en la
ciruga a cielo abierto, mientras que en la laparoscpica se agrega
la limpieza de cada uno de los trocares en sus puertos, el techo o
la pared abdominal anterior, etc., detalles que pueden cobrar importancia a la hora de evaluar la ciruga en las apendicitis agudas
complicadas.
En conclusin, la apendicectoma laparoscpica ofrece las siguientes ventajas:
Mejor resultado esttico.
Reduccin de la permanencia hospitalaria.
Mejor exploracin abdominal.
366
SITUACIONES CLNICAS /
C_ ABDOMEN AGUDO EN PEDIATRA.
Complicaciones.
Aparecen en un 25 a 30 % de los nios con apendicitis, sobre todo
en casos perforados.
Las complicaciones pueden ser.
Inmediatas: se presentan durante las primeras 48 a 72 horas posteriores a la apendicectoma y son:
Hemorragia.
leo.
Evisceracin.
Mediatas:
Fstula estercorcea por dehiescencia del mun apendicular,
del quinto al sptimo da.
Infeccin de la herida: 5% en apndices no perforados y 30% en
perforados.
Abscesos intraabdominales son raros en las formas no complicadas, pero se manifiestan en un 6% de los casos con perforacin.
Alejadas:
Bridas y adherencias.
La morbimortalidad provocada por la apendicitis aguda vara segn esta sea complicada o no:
No complicada: 0,6%.
Complicada: 5% a 10%.
Conclusiones.
La apendicitis aguda es la patologa abdominal de urgencia ms
frecuente en los nios, si bien tiene una baja incidencia en primeros 3 aos, siendo excepcional en el neonato.
Su diagnstico es fundamentalmente clnico.
Habitualmente existe un retardo en el diagnstico, siendo an
una causa importante de morbimortalidad, a ms de 150 aos de la
identificacin de la apendicitis como tal.
Las dificultades diagnsticas tienen su origen en:
a) baja incidencia en el nio pequeo.
b) factores anatmicos (epipln corto, ciego mvil, localizaciones
anatmicas atpicas)
c) coexistencia de morbilidades como por ejemplo infecciones de
vas areas superiores.
d) sntomas inespecficos de comienzo.
e) sospecha diagnstica e internacin tarda.
Las tcnicas quirrgicas han evolucionado y la ciruga de la apendicitis aguda puede realizarse en forma convencional o laparoscpica. Si bien los antibiticos pueden ser tiles, el tratamiento de
eleccin contina siendo el quirrgico.
Bibliografa
1. Bundy DG, Byerley JS, Liles A. Does this child have appendicitis?
JAMA 2007;298(4):438-51.
2. Garca-Sala C, Luna J. Abdomen agudo en la edad peditrica. An
Pediatr Contin 2004;2:265-70.
3. Laplume H, Lossa G. Asociacion Argentina de Ciruga. [Online].;
2009 [cited 2014 Noviembre. Available from: HYPERLINK http://
www.aac.org.ar/imagenes/consenso/isqfinal.pdf .
4. Hansson J, Krner U, Khorram-Manesh A, Solberg A, Lundholm
K. Randomized clinical trial of antibiotic therapy versus
appendicectomy as primary treatment of acute appendicitis in
unselected patients. Brit J Surg 2009;96(5):47381.
5. Jaffe BM, Berger DH. Apndice. En Brunicardi FC, Andersen
DK, Billiar TR, Dunn DL, Hunter JG, Pollock RE (eds.).Shwartz
Principios de Ciruga. 8.a ed. Mxico: Mc Graw Hill Interamericana;
2006, pp. 1119-38.
6. Juanes de TB, Ruz CC. Diagnstico: Apendicitis. Evid Ped
2007;3:100.
7. Kharbanda AB, Taylor GA, Fishman SJ. A clinical decision
rule to identify children at low risk of appendicitis. Pediatrics
2005;116(3):709-16.
Referencias bibliogrficas
1. FICARDI,R. Rufeil.J, apendicitis aguda en menores de 3 aos.
diagnstico diferencias y complicaciones Rev.Ciruga Infantil 2; ,
73-75 pag. 1992 Hosp. civit. Mendoza
2. B. GARCIA PEA, G.A. TAYLOR, D.P. LUND Apendicitis: nueva
mirada a un viejo problema Contemp Pediatr 1999; 16(9):122-131
3. CORREDERA, LAURA; MUIO DE SILBERBERG, RAQUEL;
CUESTAS, EDUARDO Estudio descriptivo-observacional sobre
casos de apendicitis aguda en pediatra en el Hospital Privado de
Crdoba 2008.
367
10
INVAGINACIN INTESTINAL.
Hospital Municipal Diego E. Thompson de San Martn.
Autores: Dra. Viviana, Dantonio (Jefa de Servicio); Dra. Maria Luisa, Rueda (Subjefa).
Sabrina Lpez (Instructora de Residentes); Marcelo Orellana, Natalia Bayaut, Maria Paula Martin, Fernanda Trugman,
Luciana Carluccio, Juan Manuel Pastrana (Residentes).
Experto Revisor: Dra. Veronica Gutierrez Htal. Gianantonio.
Jefe de Residentes de Ciruga Pediatrica. Hospital de Pediatria Juan P. Garrahan. Mdica de Planta de Servicio
Ciruga Infantil Hosp. de Nios Giannantonio de San Isidro.
Prof. Dr. Juan Reichenbach Dra. Silvina Fontana. Pediatra en Red.
NIO DE 1 AO Y 5 MESES
CON DOLOR ABDOMINAL Y VMITOS.
Situacin Clnica.
Juan es un lactante de 1 ao y 5 meses, sin antecedentes mrbidos,
que consulta al servicio de urgencias, por presentar un cuadro de
dolor abdominal de varios das de evolucin, al que se le agregan
vmitos en las ltimas 24 hs. No present fiebre. Los paps no logran precisar las caractersticas de las deposiciones.
Al examen fsico, se encuentra clnicamente estable, el abdomen
se palpa blando, con ruidos hidroareos normales. Se indica hidratacin oral, pero vuelve a vomitar y a ratos se ve irritable.
Es reexaminado posteriormente y el hemiabdomen izquierdo presenta resistencia muscular y se palpa una masa mal definida en
flanco izquierdo.
Reflexiones.
Cul sera la conducta ms apropiada?
Cul es su presuncin diagnostica?
El cuadro se interpreta como un abdomen agudo quirrgico y debe
efectuarse una anamnesis completa sobre los antecedentes, analizar la secuencia de aparicin de los distintos sntomas y realizar
un examen fsico completo. Evaluar el estado general del nio,
palpar el abdomen, comenzando por la zona no dolorosa, en bsqueda de signos especficos que orienten a las distintas patologas
y auscultar ruidos hidroreos.
Antes de iniciar un plan diagnstico, en este paciente se debe realizar un tacto rectal.
El mismo dio como resultado la presencia de heces sanguinolentas, lo cual orienta de manera fehaciente al diagnstico de Invaginacin intestinal.
Se solicit una radiografa abdomen de pie y una ecografa abdominal, la que result positiva para una masa abdominal de carcter
slido, sin otras conclusiones.
Comentario.
Invaginacin Intestinal.
La invaginacin intestinal es la causa ms frecuente de oclusin
intestinal aguda en lactantes y nios de corta edad.
Consiste en la penetracin de una porcin intestinal en un segmento distal. A medida que la porcin invaginada avanza por el
intestino en sentido distal, arrastra consigo los vasos sanguneos.
Inicialmente, la compresin de los vasos sanguneos ocasiona una
368
SITUACIONES CLNICAS /
C_ ABDOMEN AGUDO EN PEDIATRA.
Cuadro clnico.
La presentacin tpica es en lactantes y nios de corta edad, eutrficos, que en perfecto estado de salud comienzan con:
Examen fsico.
Nio aptico, puede llegar a estar fro, sudoroso, que llora espordicamente y flexiona las piernas.
Abdomen blando y flcido.
A la palpacin profunda del abdomen, se puede hallar tumoracin
en el 85% de los casos, especialmente en los perodos de calma
entre las crisis. La impresin tctil de una tumoracin duroelstica, pastosa, alargada, algunas veces incurvada, mvil y que se
desplaza fcilmente en toda direccin bajo nuestra mano y que
cambia de localizacin en un examen posterior, deber considerarse como caracterstica de invaginacin, siendo las leo-ileales
las ms mviles de todas las variedades anatmicas
Signos de oclusin intestinal
Tacto rectal, suele dar ampolla rectal sin heces, con jalea de grosella o manchar el paal intermitentemente despus.
Falta de eliminacin de gases por sonda rectal (extremidad distal
bajo agua).6
Mtodos complementarios de diagnstico.
A. Diagnstico por imgenes:
1. La ecografa abdominal es el mtodo de eleccin, siendo el ms
sensible y especfico para el diagnstico de invaginacin intestinal en lactantes y nios.13
Adems puede ser utilizado para evaluar la perfusin vascular y
detectar lquido libre en la cavidad peritoneal.
Los hallazgos caractersticos de la invaginacin en la ecografa incluyen: 1/2/4
a. En exploracin transversal:
Signo de doughnut con un anillo externo sonoluscente y un
centro ecognico, o
Signo target (tiro al blanco) que consiste en mltiples anillos
concntricos hipoecoicos rodeando un centro ecognico.
b. En la exploracin longitudinal, una apariencia de pseudorin
o un sandwich formado por una forma tubular hiperecoica.
Con transductores de alta frecuencia se puede observar una
masa oval en capas.
369
SITUACIONES CLNICAS /
C_ ABDOMEN AGUDO EN PEDIATRA.
Otros hallazgos:
Lquido intraperitoneal
Dilatacin de asas intestinales
Raramente se encuentran adenomegalias dentro de la cabeza de
invaginacin.
2. La radiografa abdominal, puede utilizarse durante la evaluacin de urgencia, permite sospechar, pero no descarta la invaginacin intestinal.
Se debe solicitar en posicin supina, y decbito lateral izquierdo.
Es til para detectar complicaciones, como perforacin e leo.
La radiografa abdominal puede ser normal hasta en el 25% de
los casos de intususcepcin.
Los hallazgos en la radiografa abdominal incluyen escasez de
aire en la fosa ilaca derecha o flanco.
Prdida de definicin del borde posteroinferior del hgado.
Ausencia de visualizacin de la flexura heptica del clon.
Masa de tejido de partes blandas dentro del clon.
Signo del menisco (definido como la media luna del gas en
el lumen del colon que esboza el vrtice de la invaginacin
intestinal).
Patrn tpico de obstruccin del intestino delgado.
El contraste con enema, tambin puede detectar la invaginacin
intestinal en casos de imgenes de ultrasonido disponible o incierta.1 Sigue siendo un mtodo de gran valor diagnstico y teraputico. Se realiza a baja presin y con contraste lquido (iodado o
bario) o aire. En general es preferible la utilizacin de contraste
lquido de tipo iodado hidrosoluble (isosmolar) diludo con solucin fisiolgica. La ventaja sobre el bario, es que en caso de ser
necesaria la ciruga o si se produce perforacin, ste no afecta al
peritoneo. Este mtodo est contraindicado en caso de perforacin, peritonitis, inicio del cuadro mayor a 48 hs. o shock.
Criterios de internacin.
Intervencin quirrgica.
Se indica en ciertos casos de invaginacin incluyendo:
Presencia de peritonitis, el aire libre, shock, sepsis y / o perforacin.
Fracaso enema de repeticin.
Obstruccin del intestino delgado sintomtica persistente.
La reseccin intestinal slo se realiza en el 3% de los casos.
En nios mayores de 2 aos, siempre se debe efectuar la ciruga
exploradora y en la mayora de los casos, la reseccin de la invaginacin para descartar causa orgnica.
Pronstico:
En general favorable.
Mortalidad aproximada 2 %.
Factor de mal pronstico:
Consulta y/o diagnstico tardo.
Dehiscencia de sutura.
Persistencia de oclusin.
Sepsis.
Sospecha de invaginacin
Diagnsticos diferenciales.
Se debe realizar con enfermedades que produzcan hemorragia
digestiva y/o obstruccin intestinal:
Fisura anal.
Enterocolitis y colitis hemorrgica: Salmonella, Shigella, Campylobacter Jejuni, Yersinia Enterocoltica, E. Coli (enteroinvasora o enterohemorrgica).
Divertculo de Meckel sangrante.
Sndrome Urmico hemoltico.
Plipos.
Prolapso rectal.
Tratamiento.
La invaginacin intestinal debe ser tratada sin demora debido al
riesgo de isquemia intestinal y perforacin.2
Las medidas iniciales, deben incluir la hidratacin intravenosa e
interconsulta quirrgica, antes de Iniciar cualquier intervencin
reduccional.1/2/4
Enema:
Tcnica no invasiva, debe ser siempre practicada por el cirujano y
en un mbito quirrgico. Deber realizarse con un paciente compensado hemodinmicamente, desfuncionalizado con sonda nasogstrica, va de acceso endovenoso y en ligero Trendelemburg.1
Puede realizarse:
Enema neumtico: se prefiere como primer tratamiento en la
mayora de los casos de invaginacin. Se han reportado la reduccin exitosa en 60% a 90% de los casos con enema neumtico.
370
Radiografa simple
Ecografa dirigida
Confirma el diagnstico
Estado general del paciente
Estable
Colon por enema
Tratamiento y confirmacin
del diagnstico
Inestable
(sospecha de peritonitis
o perforacin)
Falla en la
desinvaginacin
Estabilizacin
del medio
interno
Reduccin
de la invaginacin
Control
Ciruga
SITUACIONES CLNICAS /
C_ ABDOMEN AGUDO EN PEDIATRA.
IMAGEN 5. Ecografa.
Un corte transversal del asa invaginada, imagen diana o donut. Dos
anillos de baja ecogenicidad, separadas por un anillo hiperecoico.
IMAGEN 6. Ecografa.
Corte longitudinal: imagen en pseudorrin forma ovoide con
periferia hipoecognica y centro hiperecognico.
371
SITUACIONES CLNICAS /
C_ ABDOMEN AGUDO EN PEDIATRA.
Bibliografa
1. Oneto A. Abdomen Agudo en el lactante. Programa Nacional de
actualizacin peditrica ( PRONAP) 2008, 3:65-86
2. Waseem H, Rosenberg HK. La intususcepcin. PediatrEmergCare.
2008 Nov; 24 (11) :793-800
3. Ko SA, Schenk JP, Trger J, Rohrschneider WK. Gestin radiolgica
actual de la invaginacin intestinal en los nios. EurRadiol. 2007
Sep; 17 (9) :2411-21
4. Applegate KE. La invaginacin intestinal en nios: diagnstico y
tratamiento basado en la evidencia. PediatrRadiol. 2009 Apr; 39
Suppl 2: S140-3
5. Loukas M, M Pellerin, Kimball Z, de la Garza-Jordan J, Tubbs RS,
Jordan R. La intususcepcin:. El punto de vista anatmico, con
revisin de la literatura Clin Anat. 2011 Jul; 24 (5) :552-61
6. Ciruga 2013 Aug; 154 (2): 328
7. Millan F, Giambini D, Panzuto O. Hospital Elizalde. [Online].;
2004 [cited 2014 11. Available from: www.hospitalelizalde.org/
area_medica/Normas/.
8. Abate H, Strugo L, Aspectos clnicos y epidemiolgicos de la
invaginacin intestinal en nios menores de 2 aos, de la provincia
de Mendoza, Argentina Hospital Peditrico Dr. Humberto Notti
Mendoza.
9. DynaMed [Internet]. Ipswich (MA): EBSCO Information Services.
1995 -. [Citado 2010 Mar 23]. Disponible desde http://www.
ebscohost.com/ DynaMed / . Registro e inicio de sesin requerida.
10. PediatrEmergCare 2013 Feb; 29 (2): 145
11. PediatrSurg 2007 junio; 42 (6): 998 )
12. PediatrEmergCare 2013 Feb; 29 (2): 145
372
11
Reflexiones.
Cul sera su conducta inicial?
Cul es su diagnstico presuntivo?
Se estabiliz al paciente, se inici hidratacin parenteral y se solicitaron los siguientes exmenes de laboratorio.
Estado cido-base: 7,68/61,5/20/66,2/+40
Ionograma: Sodio: 130 meq/l Potasio: 2,7 meq/l Cloro: 55 meq/l.
Hemograma: 12.900/mm3 leucocitos (59% linfocitos) Hemoglobina 11 g/dl.
Urea: 27 mg/dl glucemia: 97 g/dl;
Magnesio inico: 0,42 mmol/l calcio inico: 0,71 mmol/l.
La anamnesis y la exploracin clnica detallada, con una adecuada
interpretacin de los hallazgos de laboratorio, la alcalosis metablica con hipocloremia e hipocalemia, nos permite arribar a un
diagnstico de Estenosis Hipertrfica del Ploro.
Se solicit una ecografa abdominal, en la que se visualiza un canal
pilrico elongado y engrosado, con dimetro longitudinal de 20
mm y dimetro transversal de 5,5 mm.
Con la confirmacin diagnstica, se decide resolver quirrgicamente.
Comentario.
La estenosis hipertrfica de ploro (EHP) es una patologa relativamente comn en los lactantes y es la causa quirrgica ms frecuente a esta edad. Es provocada por la alteracin en la relajacin
y/o contractilidad de los msculos del ploro que lo llevan a la hipertrofia con estenosis, y obstruccin a la salida del contenido alimenticio del estmago, junto a distensin y peristalsis retrgrada.
La incidencia es variable, es aproximadamente entre 2 y 4 lactan-
373
SITUACIONES CLNICAS /
C_ ABDOMEN AGUDO EN PEDIATRA.
Cuadro clnico.
El inicio de los sntomas clnicos se produce con mayor frecuencia
en torno a las 3 semanas de vida, pudiendo no obstante aparecer
desde las primeras 24 horas de vida (poco frecuente) y hasta los
5 meses.
Los sntomas caractersticos son: vmitos explosivos postprandiales, estreimiento, bajo peso o mala ganancia ponderal, deshidratacin, oliva o tumor pilrico palpable, hemiabdomen superior
distendido y ondas peristlticas observables de izquierda a derecha.
Estos pacientes, en los primeros estadios de la enfermedad inician
una regurgitacin que progresivamente se transforma en vmitos
postprandiales, proyectivos o explosivos, no precedidos por nauseas. Habitualmente van en aumento, de acuerdo al avance de la
obstruccin.
El contenido pueden ser blanco, post ingesta y ocasionalmente
hemticos (por la ruptura de los capilares gstricos ante el esfuerzo del vmito).
Tiene escaso o nulo aumento de peso; presenta pocas deposiciones
y escasa orina; est excitado por hambre, con llanto por dolor y con
el abdomen superior distendido.
Algunos presentan ictericia prolongada con predominio de la bilirrubina indirecta.
La deplecin de volumen causa activacin del sistema reninaangiotensina-aldosterona, con aumento de la reabsorcin de sodio y excrecin de potasio, que provoca la caracterstica alcalosis
metablica con hipocloremia. El efecto hemodinmico de la alcalosis grave (pH mayor a 7,60) es la vasoconstriccin perifrica y cerebral. Tambin reduce la fraccin ionizada del calcio por
aumento de su unin a las protenas. Estos dos efectos pueden
desencadenar convulsiones. Finalmente presentan una alcalosis metablica hipoclormica e hipopotasmica con componente
respiratorio variable.
Exmen fsico.
Generalmente nos encontramos un nio despierto y con ojos vivaces, con ictericia cutnea discreta, que come con ansiedad, presenta un grado de desnutricin y deshidratacin variable dependiendo del tiempo de evolucin del cuadro, con un aumento del
peristaltismo gstrico y en el que podemos palpar el tumor u oliva
bulbar ente un 20-30% de las veces.
La palpacin se realiza apoyando y girando circularmente la yema
del dedo ndice de la mano derecha suavemente sobre el hipocondrio derecho. Si la pared abdominal no est relajada hay que esperar pacientemente intentando distraer al lactante. En ocasiones
tras la ingesta de un alimento lquido o tras un vmito se produce una relajacin de los msculos abdominales siendo ms fcil
palpar la oliva. El tumor pilrico se localiza de forma habitual
a nivel profundo, a nivel del ngulo que forman en el lado derecho
del abdomen el borde del msculo recto y el reborde costal. Es de
consistencia firme y de forma y tamao similar a una aceituna y
siempre persiste, esto le diferencia de una masa pilrica palpable
en obstrucciones duodenales de diversas causas, pero en estos casos la tumoracin aparece y desaparece segn la presin con la que
se distiende la primera porcin duodenal.
Diagnstico.
El diagnstico se basa en la sospecha clnica y la confirmacin por
estudios por imgenes.
La ecografa es el mtodo de eleccin; en esta patologa es la ecografa del ploro que confirma el diagnstico prcticamente en el
374
Diagnstico diferencial.
Entre ellos consideramos:
Una mala tcnica alimentaria (generalmente por exceso de alimento).
Reflujo gastroesofgico.
Mala rotacin intestinal.
Membrana pilrica.
Pncreas anular .
Obstruccin intestinal, estenosis duodenal.
Gastritis por estrs o por medicamentos; duodenal, malrotacin
intestinal e insuficiencia adrenal, vlvulo gstrico.
Complicaciones.
Actualmente el diagnstico de esta enfermedad se realiza de manera muy precoz por lo que afortunadamente es raro encontrar
complicaciones importantes, no obstante stas deben conocerse
como son: las alteraciones hidroelectrolticas, gastritis y/o esofagitis, neumona por aspiracin del vmito y asfixia por aspiracin
del vmito. Con una buena hidratacin previa al acto quirrgico se
evitan la mayora de stas complicaciones y se favorece una rpida
recuperacin del paciente.
Tratamiento.
En la actualidad el tratamiento que se realiza es quirrgico, mediante pilorotoma extramucosa, de Ramsted Fredet con anestesia
general. La piloromiotoma consiste en la seccin longitudinal del
msculo, deja intacta la mucosa con muy buenos resultados.
El paciente tiene una recuperacin muy rpida, iniciando la tolerancia oral de forma precoz, salvo en EHP de larga evolucin que
debe retrasarse 24-48 hs.
El espesor muscular disminuye en la primera semana y a veces
hasta dos meses luego de la ciruga.
Carece prcticamente de complicaciones salvo las ligadas al desequilibrio hidroelectroltico previo, pilorotoma incompleta, oclusin intestinal por bridas, evisceracin y eventracin, hemoperitoneo y la peritonitis postoperatoria.
Conclusiones
Si se sospecha una estenosis hipertrfica del ploro y no se palpa
la oliva pilrica, el primer mtodo de diagnstico es la ecografa:
no invasiva, sin radiacin y se ve directamente las caractersticas
anatmicas del ploro.
Si no se dispone de un operador entrenado o de aparatologa adecuada al tamao del nio se debe efectuar una seriada esofagogastroduodenal.
SITUACIONES CLNICAS /
C_ ABDOMEN AGUDO EN PEDIATRA.
Bibliografa
1. Everett K, Chioza BA, Georgoula C, Reece A. Genome-wide high
density snp- based linhage analysis of infantile hypertrophic
pyloric stenosis identifies loci on chromosomes 11q14-q22 and
Xq23. Am.Journal Hum.Genet. 2008; 82(3): p. 756-62.
2. Sperpanto MC. Portal de Educacin Permanente en Pediatria.
[Online].; 2013 [cited 2014 Octubre. Available from: HYPERLINK
http://www.ms.gba.gov.ar/sitios/pediatria http://www.ms.gba.
gov.ar/sitios/pediatria .
3. Blumhagen JD, Noble H. Musclethick ness in hypertrophic
stenosis: sonographic determination. AJR. 1983.
4. Roldan , Valdez E, Solorzano , Morales S, Osorio , Peralta S.
Diagnstico por imagen en la estenosis hipertrfica del ploro
en la infancia: reporte de un caso y revisin de la literatura. Rev.
Gastroenterolo. Mex. 2007; 73(2): p. 126-132.
5. Ybarra ME. Estenosis hipertrfica del ploro. Arch.Arg.Pediatr.
2012; 110(5): p. 445-446.
6. Perez R, Pelizzari m. Abdomen agudo: lo que se debe y no se debe
hacer. Universidad Catolica de Cordoba , Servicio de Radiologa
peditrica.
375
376
NCLEO
SITUACIONES
CLNICAS
Categora
Afecciones articulares,
de la piel y de la inmunidad
12
Reflexiones.
Si la evolucin no es satisfactoria corresponde su estudio en medio intrahospitalario, eventualmente con medicacin antibitica
endovenosa.
Evolutivamente cabra destacar la posibilidad de artritis y/u osteomelitis.
Comentario.
Infeccin de piel y partes blandas.
Las infecciones de piel y partes blandas son un motivo de consulta frecuente en los centros de atencin primaria de la salud. Los
datos epidemiolgicos locales son escasos, siendo el Staphylococcus aureus y Streptococcus pyogenes los principales agentes etiolgicos.
379
SITUACIONES CLNICAS /
D_ AFECCIONES ARTICULARES, DE LA PIEL Y DE LA INMUNIDAD.
Se ubica preferentemente en regiones expuestas, como periorificiales (boca y nariz) y miembros. Normalmente aparecen lesiones en la vecindad y a distancia por auto-inoculacin, acompaadas de adenopatas satlites.
El tratamiento cura las lesiones sin dejar cicatrices, pudiendo observarse un rea despigmentada residual.
Diagnstico: es eminentemente clnico, y en general no requiere de estudios microbiolgicos. Se recomienda el cultivo de las
lesiones ante la falla teraputica, recurrencia o infecciones en
huspedes inmunodeprimidos.
Nota del Dr. Juan Reichenbach: La prevencin incluira evitar el
hacinamiento, agua potable, vivienda habitable, medio ambiente y
barrio sin basura, agua suficiente para la higiene adecuada, vestimenta limpia.
La emergencia de stas cepas resistentes de la comunidad (SAMR-co) y de SBHGA resistentes a eritromicina, plantean controversias al momento de la eleccin del tratamiento antibitico
emprico.
Formas de presentacin.
El uso de antibitico tpico (Mupirocina, Acido Fusdico) 3 veces al da por 5 das ha demostrado ser efectivo en la cura de
imptigo que involucra slo a un rea limitada del cuerpo., sin
embargo no est recomendado en lesiones extensas ya que
aumenta la probabilidad de emergencia de resistencia.
Sistmico: Si la infeccin ocupa una superficie corporal mayor
o si se acompaa de sntomas sistmicos, se recomienda prescribir antibiticos por va oral.
Cefalexina, 50-100 mg/kg/da 3 o 4 veces al da o 250 a 500 mg
3 o 4 veces al da durante 10 das.
Eritromicina, 50 mg/kg/da 4 veces al da o 250 a 500 mg 4 veces al da durante 7 a 10 das.
Amoxicilina-Ac. Clavulnico: 40 mg/kg/da 3 veces al da o 250
Imptigo.
Lesiones vesiculares purulentas que comprometen la epidermis
sin dejar cicatriz. El imptigo puede ser bulloso o no bulloso.
Imptigo clsico o no bulloso.
Infeccin superficial de la piel, altamente contagiosa que afecta mayoritariamente a nios preescolares y escolares, ms frecuentemente en primavera y verano.
Los factores predisponentes son mala higiene, hacinamiento,
bajo nivel socioeconmico, pertenencia a instituciones cerradas,
lesiones previas pruriginosas (eccema, pediculosis, sarna). La
transmisin es por contacto directo y se puede autoinocular.
Etiologa: El agente etiolgico ms frecuente del imptigo no bulloso es el S. aureus solo o en combinacin con el Stretococcus Beta
380
SITUACIONES CLNICAS /
D_ AFECCIONES ARTICULARES, DE LA PIEL Y DE LA INMUNIDAD.
Afeccin superficial causada por disrupcin de las uniones intercelulares (hemidesmosomas) de las clulas epidrmicas del estrato granuloso a causa de una toxina exfoliativa secretada por
algunas cepas de Staphylococcus aureus. Forma parte del espectro
del sndrome de piel escaldada estafiloccica con 2 variantes: localizada y generalizada.
Diagnstico: es clnico ya que las ampollas son estriles y los signos de la enfermedad se producen por diseminacin hematgena de la toxina. El Estafilococo debe buscarse como una infeccin
generalmente inaparente en mucosa conjuntival, tica, nasal,
farngea o en cordn umbilical. El hemocultivo tiene muy bajo
rendimiento ya que no es una enfermedad bacterimica.
La propagacin local y sistmica puede ocurrir produciendo celulitis, adenitis, linfadenitis y, menos frecuentemente, neumona,
artritis, osteomielitis y sepsis.
Epidemiologa: se presenta en neonatos, en ocasiones con brotes epidmicos en unidades neonatales. Puede iniciarse hasta un
mes despus del alta. En nios mayores es una enfermedad espordica que se puede presentar en brotes familiares limitados.
Etiologa: siempre es causado por el S. aureus. Alrededor del 10%
se asocia a S. aureus fag tipo II tipo 71, aunque el 3 A, 3 C y 55 son
tambin capaces de producir las toxinas exfoliatina A o B. Ambas
son proteasas sricas que se unen a la Desmoglena 1, molcula de
adhesin intercelular existente principalmente en las capas superficiales de la epidermis, causando la ruptura de la unin entre
las clulas y por consiguiente la formacin de ampollas.
Clnica: el imptigo bulloso se inicia como vesculas superficiales
que posteriormente coalescen y forman bullas flcidas, con fludo
turbio en su interior, de mrgenes bien delimitados y rodeados de
un halo eritematoso. Cuando la bulla se rompe es cubierta de una
fina costra amarronada. Puede acompaarse de linfadenitis regional, aunque los sntomas sistmicos en general estn ausentes.
Diagnstico: es clnico ya que las ampollas son estriles y los signos de la enfermedad se producen por diseminacin hematgena
de la toxina. No obstante, cuando no es posible hacer el diagnstico clnico, el estudio histopatolgico confirma el clivaje superficial a nivel de la capa granulosa y permite establecer diagnstico diferencial con otras afecciones de piel.
Ectima.
Tratamiento: La evidencia sobre el tratamiento del imptigo bulloso y secundario es insuficiente. En base a la opinin de expertos, se recomienda utilizar antibiticos orales.
381
SITUACIONES CLNICAS /
D_ AFECCIONES ARTICULARES, DE LA PIEL Y DE LA INMUNIDAD.
Diagnstico: es fundamentalmente clnico ms cultivo por puncin aspiracin desde el borde de la lesin o por biopsia cutnea.
La leucocitosis, eritrosedimentacin acelerada y protena C reactiva elevada son hallazgos frecuentes que acompaan al cuadro
infeccioso.
El aumento de la antiestreptolisina 0 no suele ser til para el
diagnstico de la erisipela dado que solo evidencia contacto con
el SBHGA.
Diagnstico diferencial con lesiones por otros agentes, herpticas y ntrax cutneo.
En pacientes alrgicos a penicilina, los macrlidos son la alternativa al tratamiento. Considerando el incremento de la resistencia
del S. pyogenes en nuestro pas, esta alternativa debe ser utilizada
con precaucin y restringida a estas condiciones clnicas. La duracin debe ser de 10 a 14 das.
Tratamiento: en el ectima producido por SBHGA (ej: varicela sobreinfectada) se debe tener en cuenta la cobertura para este microorganismo.
En el Ectima gangrenoso, el tratamiento emprico inicial debe
incluir cobertura para P. auriginosa como un B-lactmico con
actividad antipseudomonica (ceftazidima, cefepime) o un carbapenem (meropenem, imipenem) ms un aminoglucsido. La
duracin del tratamiento debe ser mnimo 14 das.
Erisipela.
Proceso infeccioso agudo de la piel, no necrotizante que compromete la dermis superficial, con marcado compromiso de los
vasos linfticos subyacentes, y en algunos casos rpidamente
progresivos.
Etiologa: Streptococcus pyogenes es el patgeno dominante, sin
embargo, estreptococos del grupo G, C y B pueden ser causa de
erisipela.
La etiologa estalocccica es menos frecuente, y ocurre generalmente en pacientes con trastornos de la circulacin linftica
o traumas penetrantes.
Los bacilos gramnegativos (Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter
calcoaceticus, Haemophilus influenzae, enterobacteriaceas), en forma
aislada o asociados a otros agentes tambin pueden ocasionar
esta infeccion.
Factores predisponentes: es una infeccin espordica sin carcter epidmico que se presenta con una distribucin bimodal en
382
IMAGEN 3. Erisipela.
SITUACIONES CLNICAS /
D_ AFECCIONES ARTICULARES, DE LA PIEL Y DE LA INMUNIDAD.
Muy comn en la adolescencia y juventud, poco frecuente en nios pequeos, en la que se origina de una foliculitis previa.
Etiologa: El principal agente etiolgico es el Staphylococcus aureus. Pueden participar otras bacterias dependiendo de la localizacin de las lesiones.
Etiologa: En nios sanos los agentes responsables de una celulitis con una puerta de entrada son S. aureus y/o Streptococcus beta
hemoltico grupo A.
Forunculosis.
Otros Streptococcus, grupos B, C o G son tambin etiologas habituales principalmente en diabticos. En aquellas infecciones
secundarias a bacteriemia predominan S. pneumoniae y Haemophilus influenza tipo b, el que ha desaparecido desde la introduccin de la vacuna.
En celulitis de pie en nios y adolescentes que mantienen sus pies
hmedos, por el uso de zapatillas, es frecuente encontrar P. aeruginosa y si adems presentan tia pedis, puede haber coinfeccin
por hongos.
En celulitis secundaria a mordeduras humanas o de animales se
deben considerar anaerobios, como Pasteurella multocida y otras
bacterias como Eikenella corrodens.
Clnica: Lesin inflamatoria eritematosa, de lmites mal definidos, caliente, dolorosa a la palpacin profunda.
Puede presentarse con flictenas, petequias y necrosis a nivel local. Se localiza a nivel de cualquier sitio de la piel pero ms frecuentemente a nivel de miembros inferiores, seguido de miembros superiores, cabeza, cuello, trax y abdomen.
Puede ir acompaada de linfangitis y linfadenopata regional y
sntomas sistmicos como fiebre, escalofros y malestar general.
Las infecciones por SAMR-co, producen generalmente celulitis
abscedadas nicas o mltiples. Tambin pueden presentarse formando parte de un cuadro txico o de sepsis acompandose de
otros focos supurativos como osteartritis y miositis.
Diagnstico: Se basa en la historia clnica y las caractersticas de
la lesin.
El hemograma se encuentra leucocitosis con desviacin a izquierda y la protena C reactiva se eleva.
IMAGEN 4. Forunculosis.
383
SITUACIONES CLNICAS /
D_ AFECCIONES ARTICULARES, DE LA PIEL Y DE LA INMUNIDAD.
grama por difusin en disco, deber realizarse la prueba de Dtest para evidenciar resistencia inducible (macrlidos-lincosamina y estreptogramineas (MLS)) a clindamicina, en el caso que
la prueba sea positiva no podr utilizarse este antibitico.
En el caso que el paciente se presenta con estado txico, bacterimico o con mltiples focos supurativos a distancia, un antibitico
bactericida como la vancomicina debe ser utilizado en el esquema emprico inicial.
El tratamiento de 10 a 14 das suele ser suficiente con pasaje de la
va parenteral a oral luego de la defervescencia de la signo-sintomatologa.1 La terapia adyuvante incluye elevacin del miembro
afectado, analgsicos y vacuna antitetnica si fuera necesaria.
Celulitis no purulenta (celulitis sin drenaje purulento o exudado y sin abscesos asociados): cefalosporina de 1 generacin
como la cefalexina (100 mg/kg/da, 4 veces al da) o TMP-SMZ
+ amoxicilina.
Para los pacientes que no responden al tratamiento con lactmicos se recomienda la cobertura para el SARM-co con
clindamicina.
Celulitis facial sin puerta de entrada: amoxicilina/clavulnico (40
mg/kg/da), cefuroxime-acetil (30-40 mg/kg/da) o cefaclor
(40 mg/kg/da).
Celulitis facial (origen en boca), debe sumarse la cobertura de
anaerobios: ampicilina/sulbactam (50 a 100 mg/kg/da 4 veces
al da) o amoxicilina/clavulnico (40 mg/kg/da 3 veces al da).
Celulitis abscedada o Absceso cutneo, forunculosis: Se recomienda la realizacin de incisin y drenaje ms antibitico en los
casos en que la celulitis abscedada o absceso cutneo se asocia
con las siguientes condiciones: enfermedad grave o extensa
(por ej., participacin de mltiples sitios de infeccin), rpida
progresin con signos y sntomas de enfermedad sistmica;
presencia de comorbilidades o inmunosupresin; edades extremas; absceso en una zona de difcil drenaje (cara, manos
y genitales), flebitis sptica y, la falta de respuesta al drenaje
solamente. La seleccin del antibitico depender del cuadro
clnico y del patrn de sensibilidad existente: clindamicina,
TMP-SMZ, doxiciclina, minociclina o linezolid.
Celulitis purulenta (celulitis con drenaje purulento o exudado
en ausencia de un absceso drenable): tratamiento emprico
del SARM-co mientras se esperan los resultados del cultivo.
Se utilizar clindamicina, TMP-SMZ, doxiciclina, minociclina
o linezolid.
En todos estos casos, se recomienda 5-10 das de tratamiento
pero debe ser personalizado sobre la base de la respuesta clnica del paciente.1
Celulitis complicadas (enfermedad grave o extensa con mltiples sitios de infeccin): progresin rpida de una celulitis con
signos y sntomas de enfermedad sistmica; comorbilidades
asociadas o inmunosupresin; edades extremas; absceso en
una zona de difcil drenaje como cara, manos y genitales; flebitis sptica; falta de respuesta a la incisin y el drenaje solos.
El tratamiento combindado con incisin y drenaje de la lesin
junto con la administracin de un antibitico: clindamicina,
vancomicina, linezolid o daptomicina ha demostrado mayor
efectividad.
La clindamicina sigue siendo una excelente eleccin dado que el
nivel de resistencia de los SAMR-co a este antibitico reportado
ha sido menor al 10-15%.
Siempre que se detecte resistencia a eritromicina en el antibio-
384
IMAGEN 5. Celulitis.
Fascitis necrotizante.
Esta es una de las principales emergencias en infectologa. Se
trata de una infeccin profunda rpidamente progresiva que diseca los planos entre el tejido subcutneo y la fascia superficial
(fascitis). Si afecta el tejido muscular se la denomina miositis,
generalmente es secundaria a una lesin previa como varicela,
quemaduras, heridas (a veces mnimas).
Se caracteriza por su morbilidad asociada a la necesidad de mltiples procedimientos quirrgicos, de descompresin, drenaje y
reseccin amplia, ocasionalmente amputaciones, y alta mortalidad en especial si se asocia a shock txico (hasta 50%).
Etiologa: de acuerdo a la microbiologa se clasifican en:
Tipo I: es polimicrobiana, se asla por lo menos una especie
anaerobia (Bacteroides, Peptoestreptococcus y Prevotela) combinada con una o ms especies de estreptococos (SBHGA), S.aureus
y Enterobacteriaceae (E.Coli, Klebsiella, Proteus). Ejemplo de este
tipo de lesin es la gangrena de Fournier o fascitis necrotizante
perineal.
Tipo II o gangrena estreptoccica hemoltica: se aslan estreptococos del grupo A solos o en combinacin con S. Aureus.
El SBHGA ha sido el principal agente implicado a la edad peditrica.
Clnica: lesin inflamatoria inicialmente similar a una celulitis,
pero con dolor intenso y desproporcionado en relacin al examen
fsico, presumiblemente porque el compromiso se inicia en las
capas profundas y no siempre es visible externamente. Evoluciona en muy pocas horas a una lesin violcea con aparicin de
bullas hemorrgicas con edema importante y necrosis. La zona
se vuelve indolora debido a la anestesia secundaria a la trombosis
SITUACIONES CLNICAS /
D_ AFECCIONES ARTICULARES, DE LA PIEL Y DE LA INMUNIDAD.
Trimetoprima/sulfametoxazol: Resulta en la prctica una droga til para infecciones de piel y partes blandas por SAMR AC,
aunque existen relativamente pocas publicaciones, particularmente en pacientes graves. Sus ventajas son farmacocinticas en razn de su posologa cada 12 horas, la posibilidad
de utilizacin de la va endovenosa y luego oral, su costo, su
buena tolerancia y un buen nivel de sensibilidad. La principal
385
SITUACIONES CLNICAS /
D_ AFECCIONES ARTICULARES, DE LA PIEL Y DE LA INMUNIDAD.
desventaja del TMS es su pobre actividad frente al estreptococo beta hemoltico del grupo A.
Adems, en pacientes con lesiones purulentas la TMS podra
perder ecacia debido a la liberacin masiva al medio de timidina, que antagoniza la accin de los inhibidores de folato. Varias guas internacionales, sin embargo, la incluyen como alternativa de para infecciones de piel y partes blandas causadas por
estalococos, particularmente en pacientes ambulatorios.
Especialista consultor.
Dr. Enrique Casanueva.
Las infecciones de piel y partes blandas profundas, complicadas
o necrosantes constituyen una urgencia infectolgica.
Es aconsejable tomar muestras microbiolgicas de las lesiones
potencialmente cultivables. El cultivo de la lesin por puncinaspiracin tiene un rdito del 10 al 30%.
El uso adecuado de antibiticos debe responder a patrones de resistencia local, publicaciones nacionales con datos obtenidos a
partir de lesiones cultivables, han reportado una incidencia del 60
al 70% de SAMR-co. El 10% de las cepas fue resistente a clindamicina y slo el 1% mostr resistencia a TMP-SMZ, siendo estos
antibiticos excelentes opciones para la utilizacin de la va oral.
La rifampicina no debe utilizarse como monoterapia debido a la
alta posibilidad de emergencia de cepas resistentes.
En los casos ms graves que cursan con bacteriemia, estar indicado el uso de antibiticos bactericidas como vancomicina o
daptomicina.
Para las afecciones celulticas que no presentan exudacin o abscesos se sugiere continuar utilizando una cefalosporina de primera generacin, en vista de la participacin del estreptococo en
este tipo de lesin. Se desconoce el rol del SAMR-co en este tipo
de celulitis a manera de placa. Ante la falta de respuesta se utilizarn antibiticos como la clindamicina o bien TMP-SMZ ms
amoxicilina.
En las celulitis abscedadas o absceso cutneo, forunculosis: el
tratamiento de eleccin es la incisin y drenaje. Se requieren
datos adicionales para definir mejor el papel de los antibiticos
en este contexto. Se sugiere el acompaamiento con antibiticos
con cobertura del SAMR-co en aquellos casos graves o extensos o
asociados a comorbilidades.
En las celulitis purulentas sin abscesos drenables se tendr en
cuenta la cobertura contra el SAMR-co en el tratamiento emprico inicial con antibiticos como clindamicina, TMP-SMZ, minociclina, doxiciclina, linezolid.
En las celulitis necrotizantes, la rpida intervencin quirrgica
con desbridamiento de los tejidos necrosados ser clave para el
tratamiento exitoso de esta grave infeccin.
386
Bibliografa
1. Ensincka G, Casanueva E, Sguasserob V. Infecciones de piel y partes
blandas: Consenso sobre diagnostico y tratamiento. Arch.Argent.
Pediatr. 2013 May; 112(2): p. 183-191.
2. Consenso SADI-SAM-SAD-CACCVE. Gua para el manejo racional
de las infecciones de piel y partes blandas. Rev. Panamericana
Infectologia. 2010; 12(1): p. 60-74.
3. Prego J, Galiana A, Pujadas M, al e. Infecciones de piel y partes
blandas en pacientes ambulatorios. Rev. Chilena Pediatria. 2006;
77(2): p. 196-197.
4. Paganini H. Algoritmos en infectologa peditrica Bs.As.: Edimed;
2010.
5. Paganini H. Infectologia Pediatrica Bs.AS.: Cientfica Interamericana;
2007.
Referencias
1. Ensincka G, Casanueva E, Sguasserob V. Infecciones de piel y partes
blandas: Consenso sobre diagnostico y tratamiento. Arch.Argent.
Pediatr. 2013 May; 112(2): p. 183-191.
13
ARTRITIS SPTICA.
Hospital Interzonal General de Agudos Presidente Pern. Servicio de Pediatra.
Residencia de clnica peditrica.
Autores: Dr. Pablo G. Dei-Cas (Instructor de residentes) / Dra. Beatrz M. Rebec (Jefa de Servicio).
Revisor: Prof. Dr. Carlos Alberto Foggia.
Especialista Jerarquizado en Ortopedia y Traumatologa A/C. Director Ejecutivo del H.I.G.A.
Vicente Lpez y Planes. Coordinador de Unidades de Residencias de Ortopedia
y Traumatologa de la DCPS del Ministerio de Salud de la Provincia de Buenos Aires.
Reflexiones.
1. Cul es su diagnstico presuntivo?
2. Qu preguntas considera importante formular?
3. Qu exmenes complementarios solicitara?
4. Realizara alguna interconsulta? Justifique su respuesta.
5. En qu etiologa pensara en primera instancia?
6. Cmo llevara a cabo el tratamiento?
Comentario.
Marcelo padeci una ARTRITIS SEPTICA.
Se denomina as a la inflamacin del espacio articular, la cual resulta producto de la accin de diferentes agentes infecciosos.
Los nios menores de 3 aos constituyen el grupo etario ms frecuentemente afectado, prevaleciendo en el sexo masculino.
La presentacin es monoarticular en el 90% de los casos, comprometindose mayormente las grandes articulaciones de las
extremidades inferiores (rodilla, cadera, tobillo).
Se trata de una enfermedad poco frecuente.
Etiologas.
387
SITUACIONES CLNICAS /
D_ AFECCIONES ARTICULARES, DE LA PIEL Y DE LA INMUNIDAD.
388
Otros trastornos, como traumatismos, celulitis, piomiositis, hemofilia, prpura de Schoenlein Henoch y artritis reactivas pueden simular una artritis infecciosa.
Caractersticas de la osteomielitis
para el diagnstico diferencial con la artritis sptica.
La osteomielitis es una infeccin generalmente bacteriana que se
localiza en huesos, compromete el sector medular y el esqueltico. Mayormente es secundaria a diseminacin hematgena, predominando en los menores de 5 aos, siendo ms frecuente en
los varones. Estafilococo aureus constituye la etiologa ms comn
en todos los grupos etarios.
Clnicamente, el dolor (clsico one finger pain), la fiebre y el
compromiso del estado general son los sntomas ms encontrados. Para el diagnstico se solicitan hemograma y reactantes de
fase aguda, los cuales muestran cifras elevadas. Los hemocultivos arrojan resultado positivo en el 60% de los casos. La radiologa no resulta til en los estadios iniciales, ya que las lesiones
lticas se evidencian a partir de la segunda semana de evolucin
de la enfermedad.
La ecografa es de utilidad en la localizacin de los abscesos subperisticos y para guiar la puncin aspiracin.
La centellografa puede detectar hipercaptacin alterada, previamente a la aparicin de las lesiones en la radiografa.
La resonancia magntica nuclear es el estudio de diagnstico por
imgenes ms sensible para diagnosticar osteomielitis, debido a
que registra con mayor rapidez los cambios tempranos en la mdula sea, tiene mayor precisin en los abscesos subperisticos,
adems de resultar til en caso de existir afectacin vertebral.
La puncin diagnstica es muy importante. Puede utilizarse la
puncin aspiracin con aguja fina, tcnica que permite arribar al
diagnstico etiolgico en casi el 70% de los afectados, la biopsia con trcar a cielo abierto, no olvidando enviar muestra para
cultivo, y para evaluacin anatomopatolgica si es requerido.
Teniendo en cuenta que la osteomielitis comparte etiologa con
la artritis sptica, el tratamiento antibitico a utilizar, como
as tambin su duracin, no difieren. (Ver antibioticoterapia en
apartado de tratamiento de artritis sptica).
Tratamiento.
El tratamiento de esta enfermedad tiene que ser multi e interdisciplinario. Requiere la colaboracin entre pediatras, ortopedistas
infantiles, infectlogos de nios y radilogos.
La antibioticoterapia a instaurar depender de los patgenos ms
frecuentemente implicados segn edad del paciente.
En el perodo neonatal se recomienda una cefalosporina de tercera generacin asociada o no con un aminoglucsido.
En el lactante con esquema de vacunacin incompleto el H. Influenzae tipo b puede ser el responsable, por lo que estara indicada la utilizacin de cefuroxima IV (100 mg/kg/da c/ 6 hs), bien
ceftriaxona IV (80mg/kg/da c/12 24 hs) cefotaxime IV (100
mg/kg/da c/ 6 hs).
Si se sospecha etiologa estafilocccica, y en pacientes correctamente vacunados, el tratamiento podra comenzarse con cefalotina IV (100mg/kg/da c/ 6hs). Sin embargo, en nuestros das
debe tenerse en consideracin el significativo incremento que
ha presentado el hallazgo del estafilococo meticilino resistente de
la comunidad, en cuyo caso ameritan ser usados la clindamicina
IV (40 mg/kg/ da c/ 6hs), o la trimetoprima-sulfametoxazol por
igual va de administracin a una dosis de 8 mg/kg/da asociada a
SITUACIONES CLNICAS /
D_ AFECCIONES ARTICULARES, DE LA PIEL Y DE LA INMUNIDAD.
Segn recientes publicaciones, la administracin de dexametasona en nios con artritis sptica por el trmino de 4 das ha podido reducir la duracin de los sntomas y las secuelas asociadas.
Sin embargo, se requieren an ms estudios para confirmar estos
hallazgos.
Pronstico.
Cuando se instaura tratamiento antibitico precoz y oportuno,
la mejora se hace evidente rpidamente. Los reactantes de fase
aguda resultan indicadores tiles, ya que descienden sus valores
hasta normalizarse cuando la evolucin clnica es favorable. La
ausencia de mejora el empeoramiento del cuadro a las 72 hs
nos obliga a revisar la antibioticoterapia, a evaluar la necesidad
de ciruga a reconsiderar el diagnstico. Si los reactantes de fase
aguda no adquieren valores de normalidad tras el ciclo habitual,
debe sospecharse que el tratamiento no es el adecuado.
Cabe mencionar que como los nios estn en una fase dinmica de crecimiento las secuelas pueden aparecer meses incluso
aos despus. Por tal razn resulta imprescindible llevar a cabo
un seguimiento exhaustivo de estos pacientes a largo plazo.
Especialista consultor.
Prof. Dr. Carlos Alberto Foggia.
Las artritis spticas constituyen urgencias ortopdicas. Su relevancia radica en la asociacin de un manejo difcil, desde el punto
de vista mdico-quirrgico, con numerosas complicaciones. Por
esta razn se plantean importantes retos diagnsticos que deben
ser abordados de forma multidisciplina.
Algunas consideraciones de una presentacin especial:
K. kingae es un microorganismo gramnegativo, perteneciente a la
flora nasofarngea y con especial afinidad por el sistema osteoarticular en nios menores de 5 aos.
Se postula que este microorganismo logra pasar al torrente sanguneo atravesando las barreras mucosas, cuando su integridad
Bibliografa
1. Paganini H. Infectologa Peditrica. 1st ed. Buenos Aires: Cientfica
Interamericana; 2007.
2. Cecchini E, Gonzalez Ayala S. Infectologa y enfermedades
infecciosas. 1st ed. Buenos Aires:Journal; 2008.
3. Hernndez T, Zarzoso S, Navarro ML et al. Protocolos de Infectologa.
Asociacin Espaola de Pediatra. Sociedad Espaola de Infectologa
Peditrica. 3a ed. Madrid: Ergon; 2011.
4. Casanueva E. Sociedad Argentina de Pediatria. [Online].; 2011 [cited
2014 12 1. Available from: HYPERLINK "http://www.sap.org.ar/docs/
congresos/2011/centenario/6_2/audio.html" http://www.sap.org.ar/
docs/congresos/2011/centenario/6_2/audio.html
5. Kliegman R, Berhman R. Tratado de Pediatria Nelson. 19th ed.
Espaa: Elsevier Espaa; 2012.
6. Williams N., Cooper C., Cundy P. Kingella kingae septic arthritis
in children: recognising an elusive pathogen. J Child Orthop
2014;8(1):91-5.
7. Fogel I., Amir J., Bar-On E., et al. Dexamethazone therapy for septic
arthritis in children: a follow up study. Arthritis Rheumatol 2014;66
Suppl11:S88.
8. Russ C, Ellis A. Libro Azul de Infectologa Pediatrica. 1st ed. Buenos
Aires: Fundasap; 2012.
389
14
Comentarios.
La abuela lo trae a la consulta porque ha notado que desde su llegada el nio ha presentado dificultad para la marcha.
Entre sus antecedentes personales se destacan ausencia de controles peditricos y vacunacin incompleta.
Al interrogatorio el nio refiere como antecedente de enfermedad actual un traumatismo al jugar al futbol, sin poder precisar
fecha, a partir del cual comienza la cojera asociada a la presencia
de dolor, que actualmente es muy leve.
Artritis sptica.
CAUSA
INFECCIOSA
Osteomelitis.
Mal de POTT (TBC).
Reflexiones.
Qu diagnsticos diferenciales podramos plantear?
Qu estudios solicitara?
Qu tratamiento realizara?
Sinovitis transitoria.
Enf. de Legg-Calv-Perthes.
CAUSA NO
INFECCIOSA
Desprendimiento epifisiario
cabeza fmur.
Enf. reumticas.
ARJ.
Traumatismos.
Tumores.
Desnutricin. Osteopenia.
390
SITUACIONES CLNICAS /
D_ AFECCIONES ARTICULARES, DE LA PIEL Y DE LA INMUNIDAD.
IMAGEN 1.
Radiografa de caderas (frente e incidencia de Lowenstein) hallndose: una franca disminucin del tamao de
la cabeza femoral en comparacin con su contralateral,
con aplanamiento y esclerosis adems de fragmentacin y fractura del ncleo de osificacin.
Dado estos resultados podemos descartar una causa infecciosa,
tumoral y/o reumatoidea, lo que nos hace pensar en que nuestro
paciente presenta una de dos causas, las cuales son:
Sinovitis transitoria: La presencia de alteraciones radiogrficas,
nos permiten excluir este diagnstico.
Enfermedad de Legg Calve Perthes (ELCP): Teniendo en cuenta
las manifestaciones radiogficas y con la evaluacin del especialista en ortopedia y traumatologa, se confirma el diagnstico de ELCP estadio b (fase de fragmentacin).
Tambin se consideraron en la evaluacin diagnstica, la presencia de factores de riesgo, como son la edad y prdida progresiva
de movilidad (limitacin en rotacin interna y abduccin). Otro
aspecto que se consider en nuestro caso, es el desconocimiento
del tiempo de evolucin de la lesin primaria y que no presentara
controles de salud, los cuales se interpretaron como de riesgo no
solo clnico sino social.
En el caso de nuestro paciente fue requerida una intervencin
quirrgica ya que luego de un mes de intentos con tratamiento
conservador con tracciones con diferentes kilajes e inmovilizacin adems de analgesia no se evidenci ninguna mejora clnica
ni radiolgica.
La resolucin quirurgica, permiti el inicio de etapa de recuperacin rpida. Las evolucin posterior, incluy una pequea diferencia en cuanto a la longitud del miembro inferior pero manteniendo una buena calidad de vida.
Sinovitis transitoria de cadera.
Es la inflamacin de la cadera que se resuelve sola en pocos das.
Es un proceso benigno, leve y autolimitado.
Es la causa ms frecuente de dolor en la cadera y claudicacin en
la marcha en el nio. Suele presentarse entre los 3 y los 8 aos
de vida.
Suele estar asociado a diferentes procesos: una infeccin inespecfica vrica de vas respiratorias superiores, faringitis u otitis media.
391
SITUACIONES CLNICAS /
D_ AFECCIONES ARTICULARES, DE LA PIEL Y DE LA INMUNIDAD.
En el caso de nuestro paciente fue requerida intervencin quirrgica ya que luego de un mes de intentos con tratamiento conservador con tracciones con diferentes kilajes e inmovilizacin
adems de analgesia no evidenciaron ninguna mejora clnica ni
por imgenes.
Una vez intervenido quirrgicamente nuestro paciente inici etapa de recuperacin rpidamente encontrndose actualmente con
una pequea diferencia en cuanto a la longitud del miembro inferior pero manteniendo una buena calidad de vida.
Especialista consultor.
Prof. Dr. Carlos Alberto Foggia.
La enfermedad de Legg-Perthes es un trastorno de evolucin limitada de la cabeza femoral, causado por isquemia y grados variables de necrosis de la cabeza femoral, con fractura del hueso
subcondral necrtico.
Evoluciona slo hacia la restitucin ad integrum de la cabeza femoral siempre y cuando se preserve su forma y rango de movilidad. A esto se debe la importancia del diagnstico precoz y el
tratamiento adecuado.
La incidencia global es de 1:3000 nios, 4:1 prevalencia de varones, entre los 2/13 aos con promedio a los 6, 10% de bilateralidad.
Ciertas caractersticas constitucionales suelen estar presentes en
estos nios: retraso de edad esqueltica, menor talla, bajo peso
neonatal, presentacin pelviana, otras anomalas congnitas.
El cuadro clnico se resume fundamentalmente en COJERA Y DOLOR, a veces de semanas o meses de evolucin. La cojera suele ser
el primer signo en aparecer y no es infrecuente que se lo asocie
siempre algn traumatismo sufrido por el nio sin darle mayor
importancia. El rango de limitacin en la movilidad est ntimamente asociado a la extensin del proceso en la cabeza femoral, y
el dolor asociado a la fase evolutiva del mismo, no es inusual que
este referido a la rodilla.
Entre los diagnsticos diferenciales el principal es la Sinovitis
Transitoria de Cadera que tiene una evolucin muy corta, de fcil resolucin con reposo y antinflamatorios de primera eleccin.
392
Bibliografa
1. Garrido R, Luaces C. Cojera en la Infancia. Protocolos Diagnsticos y
Terapeuticos. Barcelona: AEP, Urgencias Pedaitricas; 2008. Report
No.: 4.
2. Ferey S, Merzoug V. Cojera en los nios. Journal Radiol. 2011 Jun;
92(6): p. 495-505.
3. Hosalkar HS, Well L. Problemas Ortopdicos, evaluacin del nio. In
Kliegman ,RM, Behrman RE, Jenson. HB. Nelson Tratado de Pediatria.
Espaa: Elseiver Saunders; 2009. p. cap.672.
4. Harrison WD, Vooght AK, Singhal R, Bruce CE, Perry DC. The
epidemiology of transient synovitis in Liverpool, UK. J Child Orthop.
2014 Feb;8(1):23-28.
5. Perry DC, Machin DM, Pope D, Bruce CE, Dangerfield P, Platt MJ, Hall
AJ. Racial and geographic factors in the incidence of Legg-CalvPerthes' disease: a systematic review. Am J Epidemiol. 2012 Feb 1;
175(3):159-66. Disponible: 10.1093/aje/kwr293. Epub 2012 Jan 5.
6. Gamboa Mrquez M. Modelamiento Computacional de la Enfermedad
de Legg-Calv-Perthes [Tesis doctoral] Facultad de Medicina
Universidad Nacional de Colombia 2013.
7. Nelitz M, Lippacher S, Krauspe R, Reichel H. Perthes disease: current
principles of diagnosis and treatment. Dtsch Arztebl Int. Jul 2009;
106 (31-32): 517523. Published online Aug 3, 2009. Disponible en:
10.3238/arztebl.2009.0517.
8. Wiig O, Svenningsen S, Terjesen T. Legg-Calv-Perthes disease.
Tidsskr Nor Laegeforen. 2011 May 20; 131(9-10):946-9. Disponible
en: 10.4045/tidsskr.10.0456.Review. Norwegian.
15
ARTRITIS IDIOPATICA
JUVENIL DE COMIENZO
SISTEMICO.
Hospital Interzonal de Agudos Esp. en Pediatra "Sor Mara Ludovica". Servicio de Reumatologa.
Autor: Dra. Stella Maris Garay. *
Aparato Cardiovascular: R1 y R2 normales, Soplo sistlico 1/4, precordial, sin irradiacin. Pulsos normales.
Abdomen: Blando, depresible, indoloro. Hgado: altura normal.
Bazo: se palpa polo inferior de consistencia blanda.
Msculoesqueltico: actitud en flexin de articulaciones de codo
izquierdo y de rodillas. Artritis de codo izquierdo, carpos, metacarpofalngicas bilateral, rodillas y tobillos. En todas se observa
limitacin de los movimientos por dolor.
Reflexiones.
Cul es su sospecha diagnstica?
Durante su internacin se obtienen los siguientes datos:
Hb: 8,7 gr%; Hto: 28%; G,B: 32.000 elem/mm3; N 85%; plaquetas:
550.000 elem/mm3. Granulaciones txicas. ERS; 102mm/1ra hora.
ASTO: 333 U. T. Proteinograma: - alfa 2; dosaje de Ig: normal. Factor reumatoideo (-); Anticuerpos antinucleares (ANA): 1/40; antiDNA (-). Hemocultivos (-); urocultivos (-).
Radiografa de trax: silueta cardaca aumentada de tamao; ECG:
desnivel de S-T; Ecocardiograma: pericarditis moderada. Examen
oftalmlgico: Normal. Radiografa de articulaciones: tumefaccin de partes blandas.
Comentario.
La paciente presenta un cuadro de poliartritis y fiebre. La observacin clnica, los estudios de laboratorio y complementarios
permitieron arribar al diagnstico de Artritis idioptica Juvenil
de comienzo sistmico.
La conducta inicial es expectante y la indicacin teraputica es
antitrmicos y analgsicos.
Para realizar el diagnstico de Artritis idioptica juvenil sistmica se requiere fiebre mayor de 39C de tipo hctico, de al menos 7
a 15 das de duracin y asociada a rash mculopapuloso evanescente, no urticariano y/o adenopatas generalizadas, hepatoesplenomegalia y/o pericarditis.
393
SITUACIONES CLNICAS /
D_ AFECCIONES ARTICULARES, DE LA PIEL Y DE LA INMUNIDAD.
Bibliografa
1. MINISTERIO DE SALUD de CHILE. Gua Clnica ARTRITIS IDIOPTICA
JUVENIL / ARTRITIS REUMATOIDEA JUVENIL. SANTIAGO: Minsal,
2010.
2. Petty R E.; Southwood T R.; Manners P.; et al. International League of
Associations for Rheumatology Classification of Juvenile Idiopathic
Arthritis: Second Revision, Edmonton, 2001. The Journal of
Rheumatology 2004; 31:2
3. de Inocencio Arocena J, Casado Picn R. Artritis idioptica juvenil.
Introduccin. Criterios de clasificacin, mejora, recada y remisin.
Epidemiologa y periodicidad de las revisiones oftalmolgicas. Protoc
diagn ter pediatr. 2014;1:1-8
4. ESPADA, Graciela. Artritis idioptica juvenil: Parte 1: Diagnstico,
patogenia y manifestaciones clnicas. Arch. argent. pediatr. [online].
2009, vol.107, n.5 [citado 2014-04-28], pp. 441-448 . Disponible en:
<http://www.scielo.org.ar/scielo.
5. Iglesias MJ, Cuttica RJ, Herrera Calvo M, Micelotta M, Pringe A,
Brusco MI. Design and validation of a new Scale to assess the
functional ability in children with juvenile idiopathic arthritis (JIA).
Clin Exp Rheumatol. 2006 NovDec;24(6): 713-18
6. Guas Argentinas de Prctica Clnica en el tratamiento de Artritis
Reumatoidea. SAR 2007/2008.
394
16
Comentarios.
Enfermedad actual.
Malena comienza hace aproximadamente 2 meses con hinchazn y discreto dolor de rodilla derecha que es atribuida a traumatismo, indicndose antiinflamatorios y reposo.
Dos semanas ms tarde y debido a la persistencia del cuadro le
indican yeso durante 20 das, no observndose mejora despus
del mismo.
Le solicitan entonces anlisis (Hb 12 gr/dl, G.B: 5.200 elem/mm3,
n 61%, ERS 19 mm/1ra h); Radiografa de rodilla: tumefaccin de
partes blandas. Le realizan puncin articular y medican con antibiticos por sospechar proceso infeccioso. El cultivo bacteriolgico del lquido sinovial fue negativo. Por continuar con igual
sintomatologa es derivada para su diagnstico y tratamiento.
Manifestaciones extraarticulares.
Rigidez matinal de 2 horas de duracin.
Antecedentes personales.
Episodio de caractersticas similares 1 ao antes, que dur aproximadamente 10 das y mejor con cido acetil saliclico.
Exmen fsico.
Buen estado general, afebril, eutrfca. Deambula sin dolor apoyando slo la punta del pie homolateral. Artritis de rodilla derecha con dficit de flexoextensin y presencia de dolor a los movimientos extremos; hipotrofia de cudriceps derecho.
Reflexiones.
Elabore su diagnstico presuntivo.
395
17
FIEBRE REUMTICA.
EJERCICIO DE REFLEXIN CLNICA.
Autores: Prof. Dr. Juan Alberto Reichenbach; Dra. Silvina Fontana.
Portal de Educacin Permanente en Pediatra. Autores de Pediatra en Red.
Antecedentes familiares.
396
Reflexiones.
Comentarios.
El paciente presentado tiene elementos clnicos suficientes para
sospechar el diagnstico de fiebre reumtica:
Antecedente de angina presumiblemente estreptocccica parcialmente tratada.
Sndrome infeccioso (fiebre > 5 das, hemograma, E.R.S).
Artritis migatrz con la cronologa habitual y las localizaciones
frecuentes, sin aparente compromiso cardaco inicial (aproximadamente el 40% del total de la Fiebre reumtica aguda).
Hay variacin en los ttulos de antiestreptolisina O y estreptozima, elemento crucial para el diagnstico.
El diagnstico final fue el de F.R. (fiebre reumtica) grado I, sin
carditis.
La artritis migatrz tpica se presenta sola en el 30% de las fiebres
reumticas agudas y asociadas a carditis en el 50%. La carditis sola
en el 10%. La corea sola en el 5%. Carditis y corea en 15% restante
de todas las formas de comienzo.
Dentro de los hallazgos semiolgicos cardacos en la fiebre reumtica aguda con carditis (grado II) los ms constantes son: a) Soplo
sistlico de regurgitacin mitral, b) 3er ruido mitral y soplo mesodiastlico, c) 1er ruido disminuido de intensidad, d) 2do ruido re-
SITUACIONES CLNICAS /
D_ AFECCIONES ARTICULARES, DE LA PIEL Y DE LA INMUNIDAD.
forzado y desdoblado.
Menos frecuentes son los hallazgos: e) de soplos diastlicos de
insuficiencia artica y f) de frote pericrdico.
Dentro de los hallazgos de laboratorio son constantes la eritrosedimentacin acelerada y las mucoprotenas tambin, la leucocitosis neutroflica y el aumento del C3.
En el proteinograma es habitual el aumento de alfa y gamaglobulinas (que se normalizan mas tardamente).
Bibliografa
1. Russo, Ricardo A.G. et al. Poliarteritis nodosa cutnea
posestreptoccica: un simulador de la fiebre reumtica. Arch. argent.
pediatr. [online]. 2006, vol.104, n.3 [citado 2015-06-28], pp. 234239 . Disponible en: <http://www.scielo.org.ar/scielo.php?script=sci_
arttext&pid=S0325-00752006000300008&lng=es&nrm=iso>. ISSN
1668-3501.
Resumiendo: este paciente presenta fiebre reumtica por presentar un criterio mayor (artritis) y dos menores (fiebre de varios
das de evolucin y ERS elevada).
Otros criterios mayores son: carditis, corea, eritema marginado
y ndulos subcutneos. Los restantes menores son antecedentes
de fiebre reumtica, artralgias, protena C reactiva positiva y PR
prolongado.
Recordemos que dos criterios mayores o uno mayor y dos menores
hacen el diagnstico.
397
18
Comentarios.
Nia sana hasta el momento de la consulta, controlada peridicamente en el centro de atencin primaria de la salud cercano a
su hogar. Inmunizaciones completas acorde a su edad. Antecedente de un catarro de vas areas superiores tratado sintomticamente hace una semana atrs.
Al examen fsico presenta petequias que a la palpacin son de
consistencia papular, extendidas en ambos miembros inferiores y glteos. Dolor intenso en rodilla derecha que le imposibilita
deambular, no acompaado de flogosis ni calor. Buena suficiencia cardiorrespiratoria. Abdomen blando, depresible, dolor difuso
en zona periumbilical. No se palpan visceromegalias. Resto del
examen fsico sin particularidades.
Manifestaciones clnicas.
La ttrada caracterstica es:
Reflexiones.
Prpura palpable
398
SITUACIONES CLNICAS /
D_ AFECCIONES ARTICULARES, DE LA PIEL Y DE LA INMUNIDAD.
Dolor abdominal
Afectacin renal
Algunos autores consideran una trada tomando en cuenta los primeros tres elementos, considerando a la ltima como de muy poco
frecuencia. Otros argumentan que con la presencia de la prpura
ms uno de los otros rganos afectados ya es diagnstico.
El compromiso cutneo generalmente se manifiesta por prpura
palpable, habindose descrito tambin lesiones de tipo macular
eritematoso, urticarianas o bullosas. Es simtrica y ubicada en
los planos extensores de los miembros inferiores. Puede ser recurrente y esto habla de mayor compromiso renal.
Las artralgias y/o artritis estn presentes en el 75% de los casos.
Suele ser de presentacin oligoarticular y afecta a la articulacin
de la rodilla y/o tobillo pero estn descriptas en muecas, codos y
metacarpofalngicas. Son de resolucin espontnea sin complicaciones y sin cronicidad.
Los sntomas gastrointestinales afectan entre el 32 al 75% de
los afectados. Generalmente es un dolor de tipo difuso o clico
acompaado de vmitos, por el edema y hemorragia de la submucosa intestinal. Entre el 15 al 35% de los afectados, presentan
leo paraltico y como complicacin isquemia, invaginacin (2 al
3%) y /o perforacin intestinal.
Los sntomas renales constituyen una de las caractersticas fundamentales de la enfermedad. La incidencia de nefritis vara
ampliamente, dependiendo de los criterios diagnsticos usados,
pudiendo oscilar entre el 41% al 61%. Puede presentarse como
hematuria microscpica con y sin proteinuria, macrohematuria,
hipertensin aislada o relacionada con la enfermedad renal, nefritis aguda o sndrome nefrtico (6-7%). El 91% de las complicaciones renales aparecen entre las primeras 4 a 6 semanas y el
97% dentro de los 6 meses. Otras manifestaciones son: vasculitis escrotal expresada como orquitis, hemorragia intracerebral
(rara), neumona intersticial en donde la anatoma patolgica
muestra una hemorragia alveolar difusa (rara). Se ha reportado
casos de vasculitis ureteral distal dando como resultado una estenosis que se presenta como un clico renal.
Laboratorio.
La Prpura de Schonlein Henoch es una entidad cuyo diagnstico
es netamente clnico, por lo que no existe un marcador de laboratorio especfico. El 50 a 70% de los pacientes tiene un nivel alto
de Ig A srica. El recuento de plaquetas y el coagulograma son
normales por lo que ayudan a diferenciarla de otras prpuras. El
examen de orina sirve para la bsqueda de sangre o de protenas.
En caso de que sta ltima se encontrara, se solicitar la relacin
albuminuria/creatininuria en la primera orina de la maana o
proteinuria de 24hs.
Tratamiento.
La prpura de Schonlein Henoch es, en la mayora de los casos, de
resolucin completa sin intervencin teraputica. Los pacientes
deben ser hospitalizados cuando el dolor es tan intenso que no
les permite deambular o cuando las condiciones socioambientales no sean favorables.
En caso de dolor abdominal intenso, puede indicarse prednisona a 1 mg/kg/da (dosis mxima 60 mg). En casos severos se ha
usado infusin de gammaglobulina, metilprenisolona EV o plasmafresis.
En caso de sangrado profuso, debe controlarse la hemodinamia
del paciente en forma minuciosa y consultar a un gastroenterlogo pediatra por una posible endoscopa.
En varios ensayos clnicos se constat que el uso preventivo de
corticoides no impeda el desarrollo de la nefritis.
Se han realizado estudios sobre el uso de la ciclosfosfamida o ciclosporina A, versus el uso de corticoides no encontrndose diferencia estadsticamente significativa.
Hay que considerar, como primera eleccin, el uso de los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina que son efectivos
para disminuir la proteinuria y para el manejo de la hipertensin
secundaria a la patologa.
Pronstico.
El seguimiento de la evolucin de la enfermedad es de 6 meses
como mnimo ya que la morbilidad a largo plazo de la enfermedad depende casi exclusivamente del compromiso renal. La ausencia de proteinuria, es un buen marcador pronstico.
Debe ser derivado al nefrlogo pediatra cuando se halla hipertensin (> Pc 95) detectada en 3 ocasiones diferentes, frente a una
macrohematuria de ms de 7 das de evolucin, proteinuria persistente, cada del filtrado glomerular o un ndice albuminuria/
creatininuria > a 200 mg/mmol.
Imgenes.
Los nios que presentan slo hematuria microscpica, generalmente siempre se recuperan. En cambio, los pacientes con sndrome nefrtico-nefrtico presentan secuelas renales en ms del
50% de los casos, muchos de los cuales desarrollan insuficiencia
renal. Los nios con comienzo clnico severo o con anormalidades urinarias persistentes requieren seguimiento a largo plazo.
Biopsia.
En piel se observa una vasculitis leucocitoclstica con depsitos
de IgA, conteniendo inmunocomplejos en vasos pequeos y cariorrexis durante la apoptosis o necrosis celular (100% de especificidad).
La biopsia renal est indicada en sndrome nefrtico con compromiso renal al inicio, sndrome nefrtico con funcin renal alterada despus de 4 semanas, proteinuria en rango nefrtico al cabo
de 4 a 6 semanas del inicio de la enfermedad y proteinuria persistente en ms de 3 meses.
399
SITUACIONES CLNICAS /
D_ AFECCIONES ARTICULARES, DE LA PIEL Y DE LA INMUNIDAD.
El embarazo es un estado en que puede reagudizar la enfermedad por lo que hay que controlar la tensin arterial y la prdida de
protenas en orina.
Conclusin.
La prpura de Schonlein Hencoch es la vasculitis ms frecuente
en la infancia. Es palpable, no trombocitopnica acompaada de
artritis o artralgias, y compromiso abdominal y/o renal. Su diagnstico es clnico y ningn examen complementario lo confirma.
El tratamiento es de sostn, sintomtico y ambulatorio salvo en
las complicaciones que pueden presentarse que requieran hospitalizacin. Los pacientes deben ser controlados para la derivacin
oportuna al nefrlogo pediatra.
Comentario final.
En la ltima reunin de Consenso para la nomenclatura de
las vasculitis, se aprob reemplazar el nombre de Prpura de
Schonlein Henoch por el de Vasculitis por IgA, jerarquizando
el rol patognico de la misma (2012 Revised International Chapel
Hill Consensus Conference Nomenclature of Vasculitides. ARTHRITIS & RHEUMATISM 2013, Vol. 65, No. 1: 111).
Bibliografa
1. Giacomone D,. Spizzirri F,Prpura de Schnlein Henoch Arch.
argent.pediatr 2001; 99(2) / 168.
2. Ricart Campos S. Prpura de Schnlein-Henoch. Protoc diagn ter
pediatr. 2014;1:131-40Trinka, P. Queensland Child and Adolescent
Service. Royal Childrens Hospital. Henoch-Schonlein purpura in
children. Journal of Peadiatrics and Child Health (2013)49: 995-1003.
3. Hugh J, Mc Carthy E, Jane Tizard. Clinical Practice: Diagnosis
and management in Henoch-Schonlein purpura. Eur J Pediatr
(2010)169:643-650. DOI 10.1007/s00421-009-1101-2.
4. Watson L,; Richardson A,; Holt R.; Jones C.; Beresford M. Henoch
Schonlein Purpura - A5-Year Review and Proposed Pathway. Open
Access. PLoS ONE/ www.plosone.org January 2012. Vol 7. Issue 1 e
29512.
5. Damform L.: Cheng L.; Wong F. Could be Henoch-Schonlein
purpura? Australian Family PhisicianVol 30. Nro 5.May 2009
6. Chen O.; Zhu XB.; Wang YB, ;Sun RP.; Wei de. Henoch Schonlein
Purpura in children: clinical analysis of 120 cases. African Health
Science. Vol 13. Issue 1. March 2013.
7. Maguiness S.; Balma-Mena A.; Pope E.; Weinstein M. Bullous
Henoch-Schonlein Purpura in Children: A Report of 8 Cases and
Review of the Literature. Clinical Pediatrics 49(11): 1033-1037
8. Fukushima J. Henoch-Schonlein Purpura Nephritis in Childhood:
Pathogenesis, Prognosiic Factors and Treatment.. J. Med. Science
2013, 59(11):15-26.
9. Saulsbury FT. Henoch-Schonlein Purpura. Author information.
Division of Inmunology and Reumatology . Department of Pediatrics.
University of Virginia Health System.
10. Charlotteville.-Virginia -USA. fts@virginia.edu . Curr
Opin Rheumatol. 2010 Sep;22(5):598-602. doi: 10.1097/
BOR.0b013e32833af608.
11. -Zaffanello M.; Fano V. Treatment based literature HenochSchonlein Purpura nephritis in children. Author information.
Department of Mother-Child and Biology-Genetics, University of
Verona, 37134 Verona, Italy. marco.zaffanello@univr.it. Pediatr
Nephrol. 2009 Oct;24(10):1901-11. doi: 10.1007/s00467-008-1066-9.
Epub 2008 Dec 9.
400
19
Reflexiones.
Cul es su orientacin diagnstica inicial?
Benjamn continu con picos febriles diarios durante las tardes y
las noches, decado, plido y con dolor articular. Se detecta artritis en tobillos y muecas y artralgia en rodillas.
El rash se presenta ahora en forma intermitente, de color rosado,
vitropresin positiva, no descamativo. El bazo se halla 2 cm por
encima del tamao considerado normal para la edad.
Se reciben los siguientes exmenes complementarios:
Hemograma: Hematocrito 30%. Hemoglobina 9,5gr/dl. Leucocitos: 13.200/mm3 (Neutrfilos Segmentados 65%, Eosinfilos
1%, Basfilos 0%, Linfocitos 30%, Monocitos 4%).
VES: 50 mm/1 H PCR 90 mg/L (V.N 3 mg/L). Uremia: 0,25gr/l.
Creatininemia: 0,52 gr/l. TGO 27U/l. TGP 12U/l. FAL 373 UI/l.
Glucemia: 1gr/l. LDH: 420 UI/L.
Orina completa: ph 5. Densidad 1015. Cuerpos cetnicos + Sedimento: leucocitos 1/campo.
Ecografa Abdominal. Leve esplenomegalia. Resto normal.
Hemocultivos x2: negativos.
Hemograma por Hematologa: Hematocrito 33%. Hemoglobina 10 gr/dl. Leucocitos: 13800/mm3 (Cayado 10%. Segmentado
62%. Eosinfilos 5%. Linfocitos 19%. Monocitos 6%). VCM:78,5
femtolitro. CHBCM:32,6 gm/dL.
Se consult con una reumatloga peditrica quien aval el diagnstico y la conducta tomada y sugiri que de aumentar el compromiso sistmico (fiebre, exantema) se comenzara con corticoides sistmicos (meprednisona a 0,5 mg/kg/da) y en caso de
aumentar el compromiso articular comenzar con metrotrexate.
A los 12 das de internacin se otorga el egreso con seguimiento
por consultorio externo de pediatra, terapia ocupacional y evaluacin por reumatologa cada 3 meses o de acuerdo a la evaluacin del pediatra tratante.
Comentario.
La artritis idioptica juvenil (AIJ) es la enfermedad reumtica
crnica ms frecuente en la infancia.
No se trata de una entidad nica, sino que constituye un grupo
heterogneo de enfermedades o desrdenes inflamatorios.
Clasificacin.
Categoras de Artritis Idioptica Juvenil (segn clasificacin In
ternacional League of Associations for Rheumatology):
1. Artritis sistmica: presencia de artritis acompaada o precedida
de fiebre diaria de al menos 2 semanas, acompaada por uno
o ms de los siguientes signos: rash evanescente que coincide
con los picos febriles, hepatomegalia, esplenomegalia, linfadenopata generalizada o serositis.
Los diagnsticos diferenciales son: infecciones, enfermedades
oncolgicas u otras enfermedades del tejido conectivo.
401
SITUACIONES CLNICAS /
D_ AFECCIONES ARTICULARES, DE LA PIEL Y DE LA INMUNIDAD.
Especialista consultor.
Dr. Delfor Giacomone.
Especialista en Pediatra y Reumatologa Peditrica.
Ex Presidente SAP Filial La Plata.
El clnico pediatra tiene dos campos de accin muy importantes
en los nios con AIJ: en primer lugar, en el diagnstico inicial, ya
que es el que con mayor precocidad puede detectar esta patologa, pudiendo de sta manera efectuar una derivacin temprana.
Debe recordarse que el pronstico est directamente relacionado
al diagnstico precoz y a la rpida instauracin del tratamiento.
En segundo lugar, trabajando en conjunto con el reumatlogo pediatra y el resto del equipo, ya que el tratamiento debe ser multidisciplinario, con la intervencin de diferentes especialistas
(ortopedista, terapista fsico, psiclogo, nutricionista, etc), participando adems en el mbito escuela-comunidad para favorecer
la mejor integracin posible de estos nios.
Para esto es necesario conocer la enfermedad, sus posibilidades
evolutivas, complicaciones y las pautas bsicas de tratamiento,
incluyendo los efectos colaterales de las drogas utilizadas.
La teraputica debe ser individualizada en funcin de las manifestaciones clnicas y el grado de afectacin orgnica, adems de
intentar una integracin social completa tanto en la escolarizacin como en las actividades fsicas.
De acuerdo a este planteamiento, en la actualidad muchos reumatlogos peditricos introducen de forma precoz frmacos mo-
402
Bibliografa
1. Espada G. Artritis Idioptica Juvenil; PRONAP 2012 .Mdulo: 1,
Capitulo: 2.
2. Espada G. Artritis Idioptica Juvenil. Parte1. Arch. Argent.
Pediatr.2008;107 (5):441-448.
3. Espada G. Artritis Idioptica Juvenil. Parte2.Pronstico y abordaje
teraputico actual. Arch. Argent. Pediat.2009;107 (6):536-542.
4. Guia Clnica Artritis Idioptica Juvenil. Ministerio De Salud Chile.
2008.
5. Guia de Derivacin a Reumatologa Peditrica. Servicio Canario de
Salud. 2010.
6. De Cunto C. Discapacidad por Enfermedades Reumticas. 2 Congreso
de Discapacidad Peditrica. SAP.
7. Espada G. Enfermedades Reumticas en la Infancia. PRONAP 2011.
Mdulo3. Captulo1
8. Espada G. Malagn Gutierrez I. Ros Carlos. Manual Prctico de
Reumatologa Peditrica 2006.
9. Andreu Alaport E. Lacruz Perez L Este nio tiene reuma? AEP. Curso
Actualizacin Peditrica 2010. Madrid Exibilis Ediciones 2010: 245-258.
10. Calvo Penades Mesa Redonda Reumatologa peditrica . Aspectos
prcticos en Pediatra de Atencin Primaria. Hospital Infantil de la Fe.
Valencia 2011.
SITUACIONES CLNICAS /
D_ AFECCIONES ARTICULARES, DE LA PIEL Y DE LA INMUNIDAD.
DOSIS
INDICACIN
TOXICIDAD
Metotrexato
0,3-0,5 mg/k/sem
AIJ, Autoinmunes,
vasculitis
Nauseas, mucositis,
hepatopata
Leflunamida
AIJ
Cefalea
Sulfasalazina
50 mg/k/da.
AIJ
Alergias, gastritis,
citopenias
Hidroxicloroquina
3-5 mg/kg/da.
LES
AIJ
Artritis
Reumatoidea
Gastrointestinales,
oculares, (disminucin
de la agudeza visual,
fotofobia, retinopatia)
Cefalea
DOSIS
INDICACIN
TOXICIDAD
Ciclosporina
3-5 mg/k/d
AIJ Sistmica
LES
Hirsutismo,
nefropatas e HTA
0,07-1 mg/k/d
AIJ Sitmica
DMJ
Infecciones,
afectacin neurolgica
Azatioprima
1,5-3 mg/k/d
AIJ
Autoinmunes
Vasculitis
Mielodepresin
Hepatopata
400 mg/m2/mes
AIJ
LES
Vasculitis
Cistitis
Neoplasias
Tacrolimus
Ciclofosfamida
403
20
En el 62% de los casos la historia clnica y el examen fsico minucioso y reiterado son la clave para el diagnstico. Los exmenes
complementarios deben solicitarse con una sospecha diagnstica previa, fundamentada en un adecuado juicio semiolgico y
deben seguir un orden lgico y organizado.
Reflexiones.
Cmo interpretara el cuadro?
Qu conducta tomara?
Qu consideraciones podran tomarse en base a los datos obtenidos?
Comentario.
El cuadro descripto plantea como diagnstico presuntivo un sndrome febril prolongado y la conducta inicial en este paciente es
la internacin para solicitar estudios y tratamiento.
Como primera actitud, es necesario profundizar la anamnesis,
dirigindola a la bsqueda de datos positivos en cuanto a antecedentes personales y familiares, contacto con animales, aguas y
alimentos no seguros, uso de drogas, viajes, y repetir el examen
fsico.
404
SITUACIONES CLNICAS /
D_ AFECCIONES ARTICULARES, DE LA PIEL Y DE LA INMUNIDAD.
Etiologa.
Existen tres grandes grupos a investigar:
1. Infecciosa: La inmensa mayora de estos episodios son debidos
a infecciones vricas benignas y autolimitadas que no precisan
tratamiento.
Las infecciones respiratorias altas y bajas representan alrededor del 50% de las causas de origen infeccioso.
BACTERIANA:
Septicemia.
Infecciones urinarias.
Meningoencefalitis.
Neumona.
Fiebre tifoidea.
Brucelosis.
Osteomielitis.
Endocarditis
Sinusitis.
Osteoantritis.
TBC.
Enfermedad por araazo de gato.
Ricekttsiosis.
Espiroquetas: Borreliosis.
Enfermedad de Lyme.
Se la puede clasificar en :
VIH.
VIRALES:
Epstein Barr.
Citomegalovirus.
Hepatitis A,B,C.
Parvovirus.
PROTOZOOS:
Leishmaniosis.
Recurrente.
Peridica.
Paludismo.
Toxoplasmosis.
FUNGICAS:
Candidiasis.
Histoplasmosis.
Blastomicosis.
Mc. Clung
Pizzo
Chantada
165
99
100
113
Infecciones
38%
28%
52%
41%
Enf. Colgeno
5%
11%
20%
15%
Enf. Malignas
2%
8%
6%
11%
2. Reumtica:
Artritis reumatoide.
Fiebre reumtica.
Lupus eritematoso sistmico.
Dermatomiositis.
Enfermedad Kawasaki.
Enfermedad de Crohn.
3. Hematooncolgica:
Leucosis.
Tumores cerebrales.
Neuroblastoma.
Tumores seos.
Tumor de Wilms.
Retinoblastoma.
405
SITUACIONES CLNICAS /
D_ AFECCIONES ARTICULARES, DE LA PIEL Y DE LA INMUNIDAD.
1. Otras:
Drogas.
Sndrome de Munchausen.
Signos oculares.
Hiperinmunoglobulina D.
Exantemas.
Clnica.
Adenopatas.
Esplenomegalia.
Las manifestaciones clnicas ms comunes son escalofros, piloereccin, sudoracin, aumento de la frecuencia cardaca y respiratoria, mialgias, cefalea, calor, herpes labial, signos y sntomas
inespecficos, tales como, astenia, anorexia, palidez cutneomucosa, seguido por adenopatas y cefalea.
3. Establecer un pronstico.
Es de gran ayuda la bsqueda de exantema, adenopatas, esplenomegalia, artritis, la presencia de tos, dolor abdominal y prdida de peso.
Esquema diagnstico.
Manifestaciones seas/articulares.
Hepatomegalia.
Emaciacin.
Astenia.
Objetivos:
4. Estudios de fase 1:
Bioqumica general.
Poseer capacidad para interrelacionar los datos que se obtengan, establecer un diagnstico presuntivo y contemplar diagnsticos diferenciales.
Hemocultivos seriados.
Perfil heptico.
Proteinograma.
Mantoux.
Ecografa abdominal.
Serologa VEB. CMV. Parvovirus. Brucella Rickettsias. Borrelia, Salmonella y VIH.
5. Estudios de fase 2:
Expresin facial.
Estudio tiroideo.
Estado de nutricin.
Estado de hidratacin.
Lesiones drmicas.
2. Exploracion fsica.
406
6. Estudios de fase 3:
SITUACIONES CLNICAS /
D_ AFECCIONES ARTICULARES, DE LA PIEL Y DE LA INMUNIDAD.
TAC abdominal.
Estudio de medula sea.
Bibliografa
Centellografa.
EX.
FSICO
Viajes
Contacto con
animales
Vacunaciones
LABORATORIO
CULTIVO
RX DE
TRAX
Serologas
Hemocultivo
Urocultivo
PPD
Ecocardiograma
Eco-abdominal
Puncin MO
Puncin ganglio
Biopsias
TAC
RMN
El material de biopsia ser remitido para estudio patolgico y cultivo de grmenes comunes, virus, micobacterias y hongos.
Biopsia heptica: hepatitis granulomatosa, neoplasias, enfermedad araazo de gato.
Biopsia ganglionar: cervicales posteriores, supraclavicular, epitrocleares: linfomas, tuberculosis, enfermedad por araazo de gato.
11. Sur DK, Bukont EL. Evaluating fever of unidentifiable source in young
children.
12. American Family Physician. 2007; 75: 1805-11.
13. Paulino R. Bacteriemia oculta en nios. Rev. Archivo Mdico de
Camagey. 2007; 11(1): 22-7.
14. Pomerang A. Fiebre sin foco evidente. Estrategias diagnsticas en
Pediatra.
15. Philadelfia: Mac Graw-Hill Interamericana; 2002. p. 220-5.
18. Lohr JA, Hendley JO. Prolonged fever of unknown origin: a record
of experiences with 54 childhood patients. Clin Pediatr (Phila) 1977;
16:768.
El tratamiento del paciente con FOD y buen estado general deber ser sintomtico hasta aclarar la etiologa subyacente.
Conclusiones.
A pesar de los progresos tecnolgicos en los ltimos aos, no debemos olvidar que la anamnesis y el examen fsico, siguen siendo
esenciales en la prctica peditrica.
Las causas ms frecuentes de SFP son las infecciosas, en general
infecciones respiratorias de evolucin atpica que se autolimitan.
407
21
CUNDO SOSPECHAR
ENFERMEDADES INMUNOLGICAS?.
Hospital Interzonal de Agudos Esp. en Pediatra Sor Mara Ludovica de La Plata. Servicio de Inmunologa.
Autor: Dra. Lorena Regaraiz.*
Reflexiones.
Cul es su sospecha clnica?
Con diagnstico de neumona aguda de la comunidad, sumado a
los antecedentes personales y familiares se decide su internacin
para estudio y tratamiento con sospecha de inmunodeficiencia
primaria.
Se solicita hemograma que muestra leucocitosis con neutrofilia,
ligera anemia. ERS elevada. HIV no reactivo. Proteinograma con
albmina y protenas totales normales y fraccin gama ausente.
Se solicita dosaje de inmunoglobulinas detectndose agamaglobulinemia de los tres serotipos (IgG,IgA, IgM).
Comentarios.
Este es un caso clnico tpico de un lactante varn con infecciones recurrentes y antecedentes familiares por rama materna de
varones fallecidos por infecciones graves, lo que sugiere una enfermedad ligada al cromosoma X.
Anlisis de laboratorio sencillos como un proteinograma y dosaje
de inmunoglobulinas rpidamente orientaron el diagnstico.
Los estudios ms complejos para determinar la inmunodeficiencia primaria as como su seguimiento y tratamiento deben realizarse por el especialista.
Cuando sospechar defectos de la inmunidad?
Las inmunodeficiencias primarias (IDP) son un grupo heterogneo de ms de 150 enfermedades de origen gentico en las que
existe una alteracin cuantitativa y/o funcional de uno o ms
componentes del sistema inmune innato o adaptativo. Por ello el
diagnstico de las IDP es en la mayora de los casos sugerido por
predisposicin aumentada a infecciones pero tambin por procesos autoinmunes, alergia y cncer.
La incidencia mundial de las IDP es aproximadamente de 1:10.000
recin nacidos vivos.
A pesar de los grandes avances en los ltimos 20 aos en la caracterizacin clnica y molecular de las IDP, muchos pacientes an
permanecen sin diagnstico o sufren un retraso diagnstico sustancial con efectos importantes en su morbilidad y mortalidad
con gran impacto social y econmico, evitables en gran medida
al disponer actualmente de tratamientos de sostn (antibiticos,
gamaglobulina) e incluso curativos (transplante de clulas progenitoras hematopoyticas).
Las IDP se clasifican en 8 grandes grupos segn la Unin Internacional de Sociedades de Inmunologa (IUIS) 2014 de acuerdo al
408
SITUACIONES CLNICAS /
D_ AFECCIONES ARTICULARES, DE LA PIEL Y DE LA INMUNIDAD.
componente del sistema inmune que est afectado y se distribuyen de la siguiente forma: (se nombran enfermedades ms frecuentes a modo de ejemplo).
Agamaglobulinemia ligada al X,
recesivas.
Inmunodeficiencia Comn Variable.
Dficit selectivo de IgA.
Sndrome de hiper IgM.
Deficiencias de anticuerpos con Igs
normales.
Hipogamaglobulinemia transitoria de
la infancia.
Inmunodeficiencias
Combinadas (IDCS) 8%
Inmunodeficiencias
combinadas
con caractersticas
sindrmicas 18%
Sndrome de Wiskott-Aldrich.
Ataxia telangiectasia.
Anomala de Di George.
Deficiencias del
complemento 3%
Deficiencias de C1q,C1r,C1s,C4,C2,
C3,C5,C6,C7,C8,C9.
C1 inhibidor, factor I, factor H, factor D,
properdina.
Deficiencias
de los fagocitos 11%
Enfermedades con
disregulacin inmune 3%
Sd Chediak-Higashi, Sd Griscelli.
Sd linfoproliferativos ligados al
cromosoma X: XLP1, XLP2.
Poliendocrinopata, disregulacin
inmune, enteropata ligada al X: IPEX.
Deficiencia de STAT5b.
Distrofia ectodrmica , candidiasis
y polendocrinopata autoinmune:
APECED.
Sndrome linfoproliferativo
autoinmune: ALPS.
Deficiencias de
inmunidad innata 0.5%
Desordenes
autoinflamatorios 0.5%
Un lactante de un mes con una otitis media aguda, debe ser evaluado inmunolgicamente, ms aun si sta es supurada o recurrente. En nios mayores podemos esperar a que sean ms frecuentes an, ms an si no son supuradas.
Las infecciones respiratorias bajas son una de las manifestaciones clnicas ms frecuentes en IDP. Se considera que la ocurrencia de dos o ms neumonas en un ao, especialmente si se
presentan en diferentes lbulos hacen necesario descartar estas
enfermedades.
Infecciones pulmonares por Aspergillus deben hacer pensar en
enfermedad granulomatosa crnica, por Pneumocystis jirovecii en
deficiencias celulares, y si son debidas a S. aureus con bullas residuales en el Sndrome de Hiper IgE. Las infecciones recidivantes
409
SITUACIONES CLNICAS /
D_ AFECCIONES ARTICULARES, DE LA PIEL Y DE LA INMUNIDAD.
Las deficiencias humorales se caracterizan por infecciones respiratorias producidas por bacterias capsuladas S. pneumoniae, H.
influenzae, S. aureus, S. pyogenes y gram negativos como P. aeruginosa as como por enterovirus que pueden ser causa de meningoencefalitis crnica y polio post vaccinal.
En los defectos de fagocitos (enfermedad granulomatosa crnica) las infecciones se deben ms frecuentemente a Staphilococcus
aureus, Aspergillus, Serratia marcescens, Burkholderia cepacia, Salmonella sp, Nocardia sp.
Asimismo se deben sospechar defectos de clulas NK ante la aparicin de infecciones graves y recurrentes por Herpesvirus.
La inmunodeficiencia comn variable, que cursa con hipogamaglobulinemia y ausente o pobre respuesta de anticuerpos, es tpicamente frecuente en nios mayores y adultos.
En cambio las inmunodeficiencias combinadas severas se presentan poco despus del nacimiento generalmente con diarrea
crnica, infecciones respiratorias, poca ganancia de peso y muguet rebelde al tratamiento convencional.
FIGURA 3. Relacin entre las reas del sistema inmune y los agentes infecciosos.
Bacterias
Virus
Linfocito B
Linfocito T
Fagocitos
Complemento
410
Hongos
Parsitos
SITUACIONES CLNICAS /
D_ AFECCIONES ARTICULARES, DE LA PIEL Y DE LA INMUNIDAD.
TIPO DE IDP
Determinacin cuantitativa de C3, C4, C1 estearasa, y funcional de la va clsica, CH50 y alternativa , AH50.
Pruebas de hipersensibilidad retardada (PPD, candidina).
Otros anlisis de mayor complejidad son la determinacin cuantitativa por citometra de flujo de linfocitos T, B y NK (CD3, CD4,
CD8, CD20, CD16/56), la determinacin de subclases de IgG, la
caracterizacin fenotpica por citometra de flujo del LB y LT, la
respuesta proliferativa linfocitaria a mitgenos y antgenos, la
prueba de dihidrorodamina (DHR), la expresin cuantitativa de
molculas de adhesin leucocitaria (CD11, CD15,CD18), la quimioluminiscencia, el estudio de la movilidad de leucocitos (leucoctaxis), de la actividad enzimtica (mieloperoxidasa, glucosa 6
fosfato deshidrogenasa), la evaluacin de la va de IFNg/IL12, la
actividad citoltica sobre clulas K562, apoptosis, la determinacin de los restantes componentes del complemento, la bsqueda
de mutaciones de genes responsable de IDP, etc.
Albinismo parcial,
cabello gris.
Ganglios linfticos,
amgdalas y tejido
adenoideo atrfico.
Agamaglobulinemia.
Enfermedad periodontal.
Muguet.
CUADRO 3. El laboratorio.
Dientes supernumerarios.
Eccema.
PRUEBA
Hemograma.
Telangiectasias.
Ataxia - telangiectasia.
Becegetis.
Inmunodeficiencia combinada
severa. Enfermedad granulomatosa
crnica. Defectos de la va IFNg/IL12.
Calcemia.
cido rico.
Proteinograma.
Inmunoglobulinas.
Displasia ectodrmica.
Linfadenopata,
esplenomegalia.
Conclusiones.
Las inmunodeficiencias primarias son un grupo heterogneo de
enfermedades genticas que afectan uno o ms componentes del
sistema inmune.
411
SITUACIONES CLNICAS /
D_ AFECCIONES ARTICULARES, DE LA PIEL Y DE LA INMUNIDAD.
Bibliografa
1. Leonardo Fainboim, Jorge Geffner. Introduccion a la Inmunologia
Humana (6 Edicion) Panamericana, 2011.
2. Nima Rezaei, Asghar Aghamohammadi, Luigi D. Notarangelo.
Primary Immunodeficiency Diseases, Definition, Diagnosis, and
Management. Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2008.
3. Hans D. Ochs, C. I. Edvard Smith, Jennifer M. Puck. Primary
Immunodeficiency Diseases: A Molecular and Genetic Approach
(2 edicin) Oxford. 2011.
412
NCLEO
SITUACIONES
CLNICAS
Categora
Afecciones del tracto
genitourinario y renal
22
INFECCIN URINARIA.
Hospital Interzonal Gral. de Agudos San Jos Pergamino. Servicio de Pediatra.
Residencia de Clnica Peditrica.
Autores: Dra. Albornoz, Marta Teresita.*/ Dra. Rocha, Silvina.*/
Dra. Chiarandini, Patricia.*/ Dra. Lazari, Bibiana.*/ Dra. Gordon, Virginia.*/
Dr. Vicente, Leonardo.*/ Dr. Gmez Pizarro, Fernando.*
Barboza, Lelia. Carrillo, Mara Victoria. Bruno, Elin. Aguilar, Carolina.
Bianco, Mara Andrea. Molina, Valeria. Vallini, Luciana. Carcuro, Solange. Volovik, Ivana.
Zanutigh, Julieta. Mendi, Dbora. Tomey, Paula. (Residentes).
Revisor: Dr. Cobeas, Carlos. Servicio de Nefrologa Hospital de Nios Sor Mara Ludovica.
Presidente del Comit de Nefrologa de la Sociedad Argentina de Pediatra.
LACTANTE DE 3 MESES
CON FIEBRE.
Situacin Clnica.
Mateo es un beb de 3 meses y 15 das de vida, el cual es trado a la
guardia por su mam. La misma refiere que el beb present dos
picos febriles de 38 y 38.5c en las ltimas 12hs.
La mam niega antecedentes infecciosos en la familia conviviente.
No refiere antecedentes familiares y personales de importancia.
Al examen fsico se encuentra en buen estado general lcido y
reactivo, normohidratado, normocoloreado. Peso 6,000 gr., talla
58 cm, permetro ceflico 38 cm, frecuencia cardiaca 120/minuto, frecuencia respiratoria 25/minuto, temperatura 37.1C. Crneo
sin hundimientos ni exostosis, fontanela anterior normotensa y
posterior puntiforme, pupilas isocricas, normorreflxicas, pabellones auriculares, cavidad oral y faringe sin alteraciones. Torax simtrico, a la auscultacion buena entrada de aire bilateral,
escasos roncus dispersos. Sin alteraciones cardiacas. Abdomen
blando, depresible; peristalsis presente. Genitales masculinos,
testculos en bolsas escrotales. Sin alteraciones neurolgicas.
Buen chorro miccional. Tensin arterial 90/58 mmHg.
Se solicita hemograma informando como normal y sedimento
de orina con tcnica de urocultivo, con hemoglobina (++), clulas
epiteliales escasas y piocitos abundantes.
Reflexiones.
Cules seran sus conductas ante este paciente?
Qu otros exmenes complementarios solicitara?
La primera impresin diagnstica en este paciente es la de una
infeccin urinaria aguda. Esta patologa se caracteriza por presentar manifestaciones clnicas muy variadas dependiendo en
gran medida de la edad del paciente y la localizacin (alta o baja)
de la infeccin.
En este caso, la fiebre sin foco aparente, la ausencia de sntomas
asociados y de datos sugestivos en el examen fsico, nos debe
orientar a solicitar como primera actitud diagnstica un anlisis
de orina y urocultivo con antibiograma.
La evaluacin de un nio con sospecha de infeccin del tracto
urinario debe iniciarse con una historia clnica completa, documentando en la anamnesis el nmero y momento de posibles in-
Comentarios.
Infeccin urinaria.
La infeccin urinaria constituye un captulo muy importante dentro de la pediatra, por su frecuencia y por la posibilidad de detectar
anomalas silentes de la va urinaria, como as tambin el riesgo
futuro o actual de dao renal adquirido o congnito.
En nuestro pas, ocupa el tercer lugar dentro de las infecciones que
afectan a nuestros nios, luego de las infecciones respiratorias y
gastrointestinales.
Cmo definiramos a la infeccin de las vas urinarias?
La infeccin urinaria (IU) constituye el conjunto de signos y sntomas
resultantes de la multiplicacin microbiana dentro del tracto urinario.
415
SITUACIONES CLNICAS /
E_ AFECCIONES DEL TRACTO GENITOURINARIO Y RENAL.
Otras definiciones.
Infeccin urinaria complicada, es la infeccin asociada a uropata obstructiva, reflujo vesicoureteral, disfunciones vesicales,
huspedes inmunocomprometidos o transplante renal; factores
que facilitan y perpetan la infeccin con riesgo a progresar a la
insuficiencia renal crnica. Se presentan como sndrome febril,
compromiso del estado general e incluso aspecto txico.
Infeccin urinaria no complicada, es la infeccin que asienta sobre va urinaria normal sin factores de riesgo asociados.
Bacteriuria significativa: es la presencia de recuentos bacterianos superiores a 100.000 UFC/ml de orina en muestras obtenidas
al acecho. Recuentos de entre 10.000 y 100.000 UFC/ml son considerados tambin significativos en lactantes. Cualquier recuento
de colonias en muestras obtenidas por puncin suprapbica es de
la misma manera considerado significativo.
Bacteriuria asintomtica o bacteriuria oculta, presencia de recuentos significativos de colonias en pacientes absolutamente
asintomticos y sin evidencia de repercusin inflamatoria en su
anlisis de orina.
Escara pielonefrtica: es la secuela cicatrizal resultante de una infeccin a nivel del parnquima renal. En la escara, tejido cicatrizal
virtualmente reemplaza al tejido renal, por lo cual existe prdida
de masa renal funcionante.
Pielonefritis crnica atrfica: es el nombre con el cual se designa al rin con escaras. Generalmente se lo reserva para aquellos
riones con mltiples escaras, que les condicionan alteraciones en
la morfologa de la captacin de los istopos y/o diferencias significativas en la captacin porcentual diferencial.
Epidemiologa:
Etiologa:
> 95% de infeccin monomicrobiana
60% -85% de Escherichia coli ( E. coli )
bacilos gram-negativos
Proteus 3,2 % (puede ser ms comn en los nios o coexistiendo con clculos renales)
Klebsiella (4,4%), Enterobacter, Serratia (KES)
Pseudomonas
otros - Providencia, Morganella
cocos grampositivos
Staphylococcus epidermidis
Staphylococcus aureus
Streptococcus viridans
hongos - Candida, Cryptococcus, Aspergillus
virales - paperas, herpes simple, vaccinia, adenovirus, el sarampin
Prevalencia.
En nios menores de 2 aos, la prevalencia global de infeccin urinaria en los lactantes febriles es de aproximadamente un 7%, pero
vara segn la edad, raza / etnia, sexo y circuncisin.
En nios mayores de 2 aos y menores de 19 aos con sntomas
416
Manifestaciones clnicas.
Los sntomas varan de forma significativa dependiendo de la edad
y la localizacin de la infeccin dentro del tracto urinario.
Cistitis: Presenta disuria, polaquiuria, molestias hipogstricas,
pujos y tenesmo vesical. En ocasiones se presenta hematuria
macroscpica, a veces con refuerzo terminal. La orina puede ser
turbia y en ocasiones con olor "fuerte". La fiebre no suele ser un
sntoma predominante y, si la hay, habitualmente es de grado bajo.
Es ms comn en nias mayores de 3-4 aos.
Pielonefritis: el sntoma dominante es la fiebre, la cual suele ser
de grado alto y con repercusin del estado general. Puede haber
disuria y sntomas de localizacin como puopercusin positiva.
La orina puede ser turbia (piuria), pero la hematuria macroscpica
es inusual. En nios menores de 2 aos de edad, los sntomas de
presentacin pueden ser ms inespecficos y limitarse a fiebre sin
foco evidente, estancamiento de la curva ponderal y sntomas digestivos como diarrea y vmitos.
Infeccin urinaria en recin nacidos (RN): cuando ocurre IU en recin
nacidos siempre se trata de pielonefritis aguda. La forma de presentacin consiste en manifestaciones inespecficas como fiebre o hipotermia, letargo, reticulado marmreo, rechazo alimentario, ictericia
prolongada, mala ganancia de peso e incluso tan graves como sepsis.
INESPECFICOS
1.
Vmitos.
Menores de 2 aos
Antecedentes familiares.
Diarrea.
Ecografas prenatales.
Detencin curva
ponderal.
Irritabilidad, apata.
2.
Mayores de 2 aos
Fiebre elevada.
Fuente: Infeccin urinaria en pediatra. Gua para el diagnstico, tratamiento y seguimiento. Sociedad Argentina de Pediatra Crdoba. 2014.
Exmen fsico.
Es importante la palpacin del abdomen para detectar la presencia de masas en flanco o distensin vesical.
Masas abdominales. Agenesia de msculos abdominales.
Sndrome gentico.
Inervacin de miembros inferiores y columna lumbosacra.
Buena exploracin de genitales externos para descartar uretritis, vulvovaginitis, sinequia de labios menores, fimosis, hipospadias, etc. que favorecen la colonizacin bacteriana.
SITUACIONES CLNICAS /
E_ AFECCIONES DEL TRACTO GENITOURINARIO Y RENAL.
Malformaciones: digitales, pabelln auricular, genitales, anorectales, mielomeningocele. Sinus pilonidal o mechones pelo
pueden sugerir anomalas congnitas.
Constipacin o encopresis.
Factores de riesgo asociados a infeccion urinaria.
El diagnstico y tratamiento precoz de las ITU ha demostrado
ser determinante en evitar la aparicin de cicatrices renales, por
lo tanto, es importante identificar en la historia y en el examen
fsico, factores de riesgo y elementos clnicos que sugieran una
anormalidad de la va urinaria que favorezca la primoinfeccin y
la recurrencia de ITU. Tambin pueden aparecer signos clnicos
que sugieren dao renal secundario a pielonefritis crnica como
hipertensin arterial (HTA) y mal desarrollo pondoestatural.
De acuerdo a la literatura, los factores a considerar son:
Antecedentes familiares:
Antecedente familiar de reflujo vsico ureteral (RVU) o enfermedad renal.
Antecedentes de episodios de IU en familiares directos.
Antecedentes familiares de nefrolitiasis, uropatas, hipertensin arterial (especialmente en personas jvenes) e insuficientes renales de etiologa no del todo aclarada.
Antecedentes personales:
Infeccin urinaria previa.
Historia de fiebre recurrente sin foco.
Diagnstico antenatal de anomala renal.
Sndrome de eliminacin disfuncional: constipacin, chorro
dbil, globo vesical.
Masa abdominal.
Lesin espinal.
Hipertensin Arterial.
Mal desarrollo pondoestatural.
Diagnstico.
La sospecha inicial se apoya en la clnica, anamnesis y exploracin
fsica cuidadosa. El diagnstico definitivo slo se puede establecer
mediante la confirmacin bacteriolgica por urocultivo.
El anlisis de orina y tiras reactivas (la deteccin de nitritos y/o estearasa leucocitaria) constituyen tambin elementos orientadores
de infeccin urinaria. Nuevamente se insiste en que el mtodo indispensable para confirmar el diagnstico lo constituye el urocultivo.
La toma de urocultivo se realizar de acuerdo a la tcnica del chorro medio.
El cateterismo vesical se utiliza en situaciones excepcionales, tales
como la imposibilidad de esperar la miccin espontnea del nio
en pacientes en mal estado general, para no demorar el inicio de
la antibioticoterapia. El cateterismo es el mtodo obligado en pacientes con derivaciones urinarias.
La puncin suprapbica est reservada para recin nacidos o lactantes pequeos (dada la ubicacin de la vejiga a esa edad, que sobrepasa la snfisis pubiana) cuyo estado general impida esperar la
miccin espontnea. Si bien se ha considerado a los mtodos invasivos (puncin suprapbica, cateterismo) como los nicos confiables, deberan reservarse para las situaciones especiales arriba
mencionadas.
Estudios por imgenes.
Se indican con los siguientes objetivos:
Deteccin de alteraciones renales y de la va urinaria capaces de
condicionar recurrencia de los episodios (mayor riesgo de dao
renal).
Valorar el grado de afectacin renal por los episodios actuales o
previos de ITU alta.
Indicaciones.
Las indicaciones de estudios por imgenes de acuerdo recomendaciones actuales de la American Academy of Pediatrics (2011) y la
Gua sobre Infeccin urinaria en Pediatra de los Comits de Infectologa y Nefrologa de S.A.P. Crdoba (2014) son:
Ecografa renal y vesical, est indicada para todos los lactantes
y nios de 2 a 24 meses despus de su primera ITU febril, si bien
el algoritmo de estudios a realizar se ajustar a cada situacin
en particular.
No se recomienda CUGM de rutina para bebs y nios pequeos
2 a 24 meses de edad despus de la primera infeccin urinaria
febril. La recomendacin es posponer la CUGM hasta la segunda
ITU febril a menos que existan circunstancias clnicas atpicas o
complejas o la ecografa sea patolgica.
Gammagrafa renal (DMSA). No se recomienda el DMSA en la evaluacin sistemtica de los nios con primera infeccin urinaria.
ITU RECURRENTE
Y/O ATPICA
ECOGRAFA
NORMAL
ANORMAL
Stop
ESTUDIOS SEGN
HALLAZGOS
ECOGRAFA
CUGM
DMSA TARDO
Indicios de RVU
Hidronefrosis
Escara
CUGM
CUGM
MAG3 o DTPA
CUGM
DMSA Diferido
ANORMAL
NORMAL
Estudios segn
hallazgos
Stop
Fuente: Infeccin urinaria en pediatra. Gua para el diagnstico, tratamiento y seguimiento. Sociedad Argentina de Pediatria Cordoba 2014.
417
SITUACIONES CLNICAS /
E_ AFECCIONES DEL TRACTO GENITOURINARIO Y RENAL.
Seguimiento.
La IU es un factor de riesgo de cicatrices renales. Los padres deben
ser instruidos para buscar una pronta evaluacin ante cuadros febriles y garantizar el reconocimiento y tratamiento precoz.
En el seguimiento en atencin primaria para lactantes y nios que
han tenido una IU febril se les debe incluir el monitoreo regular de
talla, peso y TA.
Tratamiento.
Los objetivos de la terapia de la infeccin urinaria son:
Obtener la mejora clnica.
Evitar la diseminacin de la infeccin.
Evitar complicaciones a largo plazo.
Medidas generales:
1. Hidratacin adecuada.
2. Educar sobre hbitos miccionales: miccin cada 3 hs., no posponer deseo miccional.
3. Educar sobre hbitos defecatorios: evitar constipacin, aseo
adecuado.
Tratamiento antibitico:
Con cuadro clnico compatible con infeccin urinaria y sedimento
sugestivo, una vez tomada la muestra para el urocultivo, se debe
iniciar el tratamiento antibitico emprico basado en el conocimiento de las resistencias locales para prevenir el dao renal.
Se recomienda para la terapia emprica inicial, las cefalosporinas de
1o 3 generacin como agentes orales de primera lnea.
La amoxicilina y ampicilina no estn recomendadas rutinariamente debido a la alta tasa de resistencia de la E. Coli, lo mismo
ocurre con TMP-SMX.
Las Fluoroquinolonas (ciprofloxacina ) son eficaces para E. coli, y la
resistencia es rara. Sin embargo, la seguridad de las quinolonas en
nios sigue siendo objeto de estudio. Adems, su uso generalizado
conduce al aumento de resistencia entre otras bacterias. Debe ser
de reserva para pacientes con grmenes multiresistentes.
DOSIS
Cefalexina
Cefadroxilo
Cefixima
Fuente: Infeccin urinaria en pediatra. Gua para el diagnstico, tratamiento y seguimiento. Sociedad Argentina de Pediatra Crdoba. 2014.
Los esquemas empricos debern ser ajustados INMEDIATAMENTE al obtenerse la sensibilidad del germen etiolgico, teniendo la
precaucin de utilizar antibiticos con adecuadas concentraciones
en sangre en el caso de bacteriemia acompaante. En esta ltima
situacin el tratamiento de la bacteriemia deber completarse en
forma parenteral.
418
SITUACIONES CLNICAS /
E_ AFECCIONES DEL TRACTO GENITOURINARIO Y RENAL.
Conclusiones.
El inicio temprano del tratamiento requiere un diagnstico precoz,
un alto ndice de sospecha, en particular en ausencia de sntomas
relacionados con el tracto urinario (por ejemplo, en el nio febril
sin foco).
El pediatra debe tener presente que la infeccin urinaria se sospecha por clnica, se confirma bacteriolgicamente, se trata con el
antibitico adecuado y se estudia su posible causa.
Bibliografa
1. Comit Nacional de Infectologa. Libro Azul de Infectologa peditrica.
4th ed. Bs.As.: Sociedad Argentina de Pediatria; 2012.
2. Comit Nacional de Infectologa. Consenso sobre profilaxis en
infecciones en clnica peditrica. Archivos Argentinos de Pediatra;
95 (2-3).
3. Comit de Nefrologa, Comit de Infectologa, Comit de Diag.
por imgenes, Comit de pediatras jvenes. Sociedad Argentina de
Pediatra. 2014 [Online]. [cited 2015 2. Available from: http://www.
sapcordoba.com.ar].
4. Cuidados intermedios Peditricos Hosp. El Cruce, Servicios
peditricos de los hospitales de la red El Cruce.
www.hospitalelcruce.org/. [Online]; 2011 [cited 2015 2. Available
from: http://www.hospitalelcruce.org/pdf/].
5. Rahman R., Zalba J., Bibiloni N., Amoreo O., Ruscasso J., Cobeas C.
Infeccin urinaria. LUDOVICAPEDITRICA.
2005 Abril; VII(2): p. 57-61.
6. Paganini H. Algoritmos en infectologa peditrica Bs.As.
Edimed; 2010.
7. Paganini H. Infectologia Peditrica Bs.AS.
Cientfica Interamericana; 2007.
8. Nefrologa Peditrica (segunda edicin). Sociedad Argentina de
Pediatra.
Referencias
1. Comit de Nefrologa, Comit de Infectologa, Comit de Diagnstico
por Imgenes, Comit de Pediatras Jvenes, Infeccin urinaria
en pediatra gua para el diagnstico, tratamiento y seguimiento.
Sociedad Argentina de Pediatria Crdoba, 2014. Disponible en: http://
www.sapcordoba.com.ar/images_db/noticias_archivos/33.doc
419
23
SNDROME NEFRTICO.
Hospital Zonal General de Agudos General Manuel Belgrano.
Residencia de Pediatra.
Autores: Dr. Gustavo Ariganello (Instructor de Residentes) / Dra. Florencia Caruso;
Dra. Carla Quilindro; Dra. Sonia Salina (Residente).
Revisor: Dr. Carlos Cobeas. Servicio de Nefrologa Hospital de Nios Sor Mara Ludovica.
Presidente del Comit de Nefrologa de la Sociedad Argentina de Pediatra.
Reflexiones.
Qu diagnsticos diferenciales se planteara y qu datos rescatara de la anamnesis?
En este caso clnico, nuestro paciente presenta edema bipalpebral y orinas oscuras como manifestacin principal y se rescata
del examen fsico la hipertensin arterial y de la anamnesis, la
presencia de oliguria y el antecedente de faringoamigdalitis, lo
que sugiere como primer diagnstico el sndrome nefrtico postinfeccioso.
La glomerulonefritis se puede presentar como un sndrome nefrtico con sintomatologa completa, incompleta (por ejemplo
hematuria monosintomtica) o asintomtica.
Es aconsejable sistematizar el anlisis sindrmico, inicialmente se debe sospechar el sndrome por el motivo de consulta e ir
a buscar los dems signos y sntomas que lo caracterizan, por
420
Reacciones anafilcticas (alrgicas) por alimentos, drogas o picaduras de insecto, sndrome nefrtico, sndrome nefrtico, sntoma inicial de una mononucleosis infecciosa, causas de hipoalbuminemia.
Diagnstico diferencial de orinas oscuras.
Pigmentos biliares (colestasis), Colorantes (remolacha), Mioglobinuria, hemoglobinuria. Hematuria glomerular o extraglomerular.
Qu exmenes complementarios solicitara en primera instancia?
Laboratorio del paciente al ingreso.
Orina: Labstix hemoglobina positiva, proteinuria moderada (2
cruces).
Sedimento urinario: abundantes glbulos rojos, glbulos rojos
dismrficos, leucocitos: 5-10 /campo.
Es importante destacar que la presencia de glbulos rojos dismrficos nos confirma el origen glomerular de la hematuria y
recordar que el labstix positivo para sangre informa sobre hemoglobinuria y no lo diferencia de la mioglobinuria, debiendo
solicitar una orina completa para confirmar la presencia de hematuria.
Nitrgeno ureico en sangre 23 mg/dl / creatinina 0.8 mg/dl.
Se realiza radiografa de trax donde no se evidencian signos de
hipervolemia.
Qu conducta tomara con este paciente en el cual sospechamos un sndrome nefrtico?.
Considerando la hipertensin, oliguria e hipervolemia, se decide
internar al paciente.
Se realizan nuevos controles de laboratorio, solicitndose cultivo
de fauces, complemento, EAB, ionograma, hemograma, funcin
renal, urea y creatinina plasmtica y urinaria, anticuerpos ASTO,
antiestreptoquinasa.
Se inicia tratamiento de sostn, indicando restriccin hidrosalina y furosemida.
SITUACIONES CLNICAS /
E_ AFECCIONES DEL TRACTO GENITOURINARIO Y RENAL.
Evolucin.
El cultivo de fauces arroj resultado positivo para Stretococcus beta
hemoltico grupo A, recibi penicilina. Se otorg alta a los 3 das.
Contino seguimiento ambulatorio, resolviendo la hipertensin
arterial, la proteinuria y hematuria. El C3 normaliz a los 2 meses
y no present complicaciones.
Comentarios.
Sndrome nefrtico.
Definicin.
El sndrome nefrtico (SN) se define como las manifestaciones
clnicas secundarias a inflamacin glomerular, caracterizadas
por la presencia de hematuria, proteinuria, oliguria, hipervolemia y edema.
Glomerulonefritis posestreptoccica.
En nuestro pas es la causa ms frecuente de sndrome nefrtico
en la infancia.
El hacinamiento y la condicin socioeconmica baja predisponen a esta patologa, que es ms frecuente en pases en vas
de desarrollo, como el nuestro.
La patogenia de la inflamacin glomerular es debida principalmente a la formacin de complejos inmunitarios antgeno anticuerpos (Ag-Ac), en la circulacin (Ag-Ac circulantes) o en el sitio
de la lesin (in situ) o estar formados por autoanticuerpos.
No todas las GN se expresan clnicamente con un sndrome nefrtico completo o incompleto y no todos los sndromes nefrticos tienen siempre como sustrato anatmico la inflamacin
glomerular como por ejemplo en la microangiopata trombtica
del sndrome urmico-hemoltico, las nefritis hereditarias y las
nefritis tbulo-intersticiales de diferentes causas.
Etiologa.
NORMOCOMPLEMENTEMIA
GNDAPE
GN postinfecciosa
(St. viridans St.Aureus, St.
epidermidis, neumococo)
Nefritis hereditaria
(enfermedad de Alport)
SUH
GNMP sec.
(infeccin crnica)
GNMP idioptica
Fisiopatologa.
La lesin glomerular comienza con la formacin del complejo inmunitario en el capilar glomerular (in situ). El antgeno estreptoccico (la exotoxina B, su precursor, el zimgeno y un receptor de
plsmina, el gliceraldehdo-3-fosfatodeshidrogenasa) se deposita en el glomrulo y se une al anticuerpo formando un complejo
Ag-Ac. ste fija complemento y se produce su activacin, principalmente por las vas alterna y de la lectina. Los fragmentos liberados de la cascada de activacin C3a y C5a tienen propiedades
quimiotcticas y contribuyen a la infiltracin de polimorfonucleares y linfocitos en el sitio de la lesin.
Se activa tambin el sistema de la coagulacin con liberacin
de tromboplastina y factor activador plaquetario, con aumento
de la permeabilidad vascular. El endotelio participa expresando molculas de adhesin y favoreciendo el pasaje de leucocitos
polimorfonucleares,monocitos, linfocitos y plaquetas a travs de
su pared.
Los ltimos fragmentos del complemento (C5b-C9) forman el
complejo de ataque de membrana que lesiona las membranas
celulares y favorece el reclutamiento plaquetario. Las plaquetas liberan un factor de crecimiento, que junto con las citoquinas sintetizadas por las clulas infiltrantes, contribuyen a la
proliferacin de las clulas intracapilares (mesangiales y endoteliales).
La alteracin de la anatoma glomerular dada por la infiltracin
de clulas inflamatorias y la proliferacin de las clulas intracapilares, ocluyen las luces de los capilares y provocan la cada del
filtrado glomerular, causando aumento de la urea y de la creatinina plasmtica.
La inflamacin glomerular dada principalmente por la activacin
del complemento daa las membranas celulares y produce proteinuria y hematuria.
La disminucin de la superficie de filtracin debido al infiltrado
celular, a la proliferacin endotelial y mesangial y la reduccin
de la permeabilidad de la membrana basal glomerular generan
una reduccin del filtrado glomerular (FG). Las citoquinas y los
421
SITUACIONES CLNICAS /
E_ AFECCIONES DEL TRACTO GENITOURINARIO Y RENAL.
Faringoamigdalitis
o infeccin cutnea
PATOGENIA
LABORATORIO
Antgeno
ASLO
antihialuronidasa
antidesoxirribunucleasa
Anticuerpo
Inmunocomplejos
circulantes
Hematuria
Proteinuria
Oliguria
Edemas
Sobrecarga de volmen
Hipertensin arterial
Depsitos en capilares
glomerulares
Activacin del
complemento
Filtracin glomerular
Urea plasmtica
Creatinina plasmtica
Excrecin urinaria
de Na
Excrecin fraccionada
de Na < 1%
Renina plasmtica
Aldosterona plasmtica
Fuente: Mur O. de la Mata G. Sndrome nefrtico An. Pediatr. Contin. 2004; 2:216-22.
422
C plasma
SITUACIONES CLNICAS /
E_ AFECCIONES DEL TRACTO GENITOURINARIO Y RENAL.
Diagnstico.
1. Anamnesis detallada.
2. Examen fsico.
Peso, talla (percentilar).
Signos vitales: FC, FR, TA.
Edema.
Presencia de catarro de vas areas superiores, anginas, piodermitis, otras infecciones, etc.
Estudio serolgico: confirmar infeccin estreptoccica. Existen varios tipos de anticuerpos, los cuales en conjunto estn
presentes en >90%. Estos son: Antiestreptolisina O (ASO). Antidesoxirribonucleasa B (anti-DNAsa B). Antiestreptokinasa
(AKAsa). Antidinucleotidasa y Adenina (antiDNAsa). Antihialuronidasa (Ahasa). En caso de sospecha de infeccin faringoamigdalina, ASO, Anti- DNAsa, o anti-Hasa tienen alta especificidad (>95 %) y sensibilidad. Sin embargo, ante infeccin
cutnea, ASO est presente solo en un 50%, probablemente por
inactivacin de antgeno por lpidos de la piel. Por lo tanto, en
estos casos se debe medir Anti-DNAsa B o Anti-Hasa.
Tratamiento.
Trastornos neurolgicos: cefalea, alteraciones del sensorio, signos de foco, edema de papila, trastornos visuales, convulsiones
(signos de encefalopata hipertensiva).
NO OLVIDAR realizar, fondo de ojo en todo paciente con trastornos del sensorio, fotofobia y vmitos.
Exmenes complementarios.
Rx de trax: aumento del ndice cardiotorcico (>0.5) por sobrecarga de volumen, imgenes de infiltrados algodonosos bibasales debidos al edema agudo de pulmn en caso de hipervolemia
grave.
Sedimento urinario: glbulos rojos dismrficos, cilindros hemticos cuando hay macrohematuria, tambin se pueden encontrar cilindros granulosos, hialinos y la leucocituria. La proteinuria es de rango no nefrtica.
Aumento urea y creatinina, su magnitud depende del grado de
insuficiencia renal.
Disminucin de C3 (VN 80-160 mg/dl), C4 normal (VN: 20-40
mg/dl).
Hiponatremia hipervolmica.
Potasio normal o aumentado en caso de insuficiencia renal se-
Edema:
Diurticos: Furosemida 1-2 mg/kg/dosis EV. cada 6 hs, en nios con hipervolemia, con hiperflujo pulmonar e insuficiencia
cardiaca o sin ella, se administrar furosemida a 2 mg/kg/dosis
EV cada 6 hs, si no existe respuesta diurtica positiva durante
la primera hora, se aumentar la dosis de furosemida cada hora
pudindose aumentar hasta 8 mg/kg/dosis. La falta de respuesta positiva es indicacin de dilisis. Cuando desaparecen los
signos de hipervolemia, se contina con furosemida a 2 mg/kg/
dosis hasta llegar al peso seco del paciente. El 90 % de los casos
responde luego de la primera dosis de furosemida.
La hipertensin arterial es volumen dependiente, por lo que
suele responder a la restriccin hidrosalina y los diurticos, si la
hipertensin no resuelve se utiliza un vasodilatador, el ms utilizado es el bloqueante clcico: Nifedipina 0.2-0.5 mg/kg/dosis, VO
(dosis mxima 1 mg/kg/dia.)
En caso de encefalopata hipertensiva es necesario utilizar Nitroprusiato de sodio a 0.5 mg/kg/minuto, hasta un mximo de 8
423
SITUACIONES CLNICAS /
E_ AFECCIONES DEL TRACTO GENITOURINARIO Y RENAL.
mg/kg/minuto en infusin continua por va central, con monitoreo continuo, en Unidad de Cuidados Intensivos, de la tensin
arterial media (TAM), cuyo descenso no debe ser mayor al 25%
durante las primeras horas.
424
Bibliografa
1. Mur O, de la Mata G. Sindrome Nefritico. Anales de Pediatria
continuada. 2004; 2(4): p. 216-222.
2. Halty M, Caggiani M. Sndrome Nefrtico Agudo. CLNICAS
PEDITRICAS DEL SUR. 2010; 3.
3. Comit Nacional de Pediatra General Ambulatoria -SAP. Sociedad
Argentina de Pediatria. [Online].; 2008 [cited 2014 7. Available
from: HYPERLINK "http://www.sap.org.ar/staticfiles/organizacion/
comitesnacionales/ped_amb/urologia.pdf" http://www.sap.org.ar/
staticfiles/organizacion/comitesnacionales/ped_amb/urologia.pdf
4. Comit de Nefrologa. Sociedad Argentina de Pediatra Filial Salta.
[Online].; 2012 [cited 2014 7. Available from: HYPERLINK "http://
sapfilialsalta.com" http://sapfilialsalta.com
5. Cheistwer A, Costa C. Sndrome nefritico. In Momesso T, Bilkis
M. Gua de Atencin en la Urgencia peditrica. Bs.As.: Asociacin
Profesionales Hospital Ricardo Gutierrez; 2005. p. 287-293.
6. Nefrologa Peditrica. Sociedad Argentina de Pediatra. Comit
Nacional de Nefrologa Peditrica 2003.
24
Examen fsico: presenta signos clnicos de deshidratacin moderada (mucosas semihmedas, esbozo del pliegue y depresin del
sensorio), prolapso rectal mucoso. Hemodinmicamente compensada.
Reflexiones.
Se deriva a centro de mayor complejidad para tratamiento adecuado. All permanece 15 das en anuria, requiriendo dilisis peritoneal por 20 das.
Exmenes complementarios:
Coprocultivo: Estafilococcus Aureus y E. Coli EPI positivo, O157 negativo.
Hemograma: glbulos blancos: 24.800/mm3 (86% neutrfilos);
hemoglobina:11,1 mg/dl; Hto: 32%; plaquetas 489.000/mm3.
Nota del Dr. Juan Reichenbach: Este dato de la anamnesis es fundamental en el anlisis sindrmico. La deshidratacin no es una forma
frecuente de comienzo en el Sndrome Urmico Hemoltico.
Comentario.
Orina: normal.
El Sndrome urmico hemoltico (SHU), que en Argentina es endemoepidmico, representa la principal causa de insuficiencia
renal aguda (IRA) y la segunda causa de insuficiencia renal crnica (IRC) en pediatra.
Conducta.
Se realiz hidratacin endovenosa rpida (solucin polielectroltica a 25 ml/kg) recuperando un 3,5 % del peso corporal, encontrndose normohidratada. Se realimenta por va oral con buena
tolerancia. Al tercer da se indica alta hospitalaria por buena evolucin clnica.
A las 48 hs reingresa por presentar palidez generalizada, oliguria y
decaimiento. Se constata aumento del peso corporal del 4% (peso:
14,800 kg), sin edemas, hemodinmicamente compensada.
Signos vitales: temperatura axilar 36,5C; FC 115 por minuto; FR
22 por minuto; TA 129/90 mmHg.
Exmenes complementarios:
Hemograma: GB: 24.400/mm3 (79% N); Hb: 7,8 mg/dl; Hto:
22,8%; plaquetas 128.000/mm3.
Se define como una microangiopata trombtica, caracterizndose por una trada clsica: anemia hemoltica, trombocitopenia
e IRA.
Afecta ms frecuentemente a nios menores de 2 aos, aunque
ltimamente se han encontrado casos con ms frecuencia en nios mayores.
En cuanto a su etiologa puede ser infeccioso (tpico o D+) o no
infeccioso (atpico o D-).
La primera es la forma ms comn de SHU en pediatra, presentando el prdromo de diarrea sanguinolenta y asociado a la produccin de una toxina (verotoxina), donde encontramos como
agentes causales: E. Coli O157 H7, Shigella, Stp. pneumoniae, Salmonella, Campylobacter, Aeromonas, HIV y otros.
425
SITUACIONES CLNICAS /
E_ AFECCIONES DEL TRACTO GENITOURINARIO Y RENAL.
426
Bibliografa
1. Behrman R, Kliegman R, Jenson. Enfermedades de las plaquetas y
los vasos sanguneos. |Enfermedades que cursan con hematuria.
Nelson. Tratado de pediatra.19 Ed. Espaa: Elseiver 2012. Pg. 1786;
1861-1864.
2. Comit nacional de Infectologa SAP. Libro Azul de Infectologia
Pediatria. 2ed. Buenos Aires : Sociedad Argentina de Pediatria ; 2002.
215-219.
3. Comit de Nefrologa peditrica. NEFROLOGIA PEDIATRICA.
SOCIEDAD ARGENTINA DE PEDIATRA. 2008. Pg 193-203.
4. Rahman, R; Zalba J. Sndrome urmico hemoltico. En: CECCHINI E.
AYALA s. Infectologa y enfermedades infecciosas. Ediciones Journal,
2008. Pg 148-154.
5. Rivas M, Miliwebsky E, Chinen I, Deza N, Leotta G. Epidemiologa
del sndrome urmico hemoltico. Aspectos diagnsticos del agente
etimolgico, reservorios y vas de transmisin. Revista Medicina
Buenos Aires, 2006; 66, (Supl. III): 27-32.
6. Paganini H. Infectologa Peditrica. 1st ed. Buenos Aires: Cientfica
Interamericana; 2007.
25
Espaol
Risk
Injury
Failure
Riesgo
Lesin
Fallo
Loss
ESRD
Prdida prolongada FR
Prdida irreversible FR
CRITERIOS FG
CRITERIOS FU
Cre x 1,5
Cre x 2
Cre x 3
Cre > 4 + agudo > 0,5
FG > 25%
FG > 50%
FG > 75%
Fuente: Ganza de los Ros F. Insufiencia renal aguda. Revista Nefrologa digital. 2010; 80.
427
SITUACIONES CLNICAS /
E_ AFECCIONES DEL TRACTO GENITOURINARIO Y RENAL.
Causas:
Obstruccin en rin nico.
Obstruccin ureteral bilateral.
Obstruccin ureteral.
En el perodo neonatal predominan las alteraciones secundarias a
hipoxia perinatal, sepsis, malformaciones renales o cardacas que
precisan IECAs o nefrotxicos.
Recomendaciones para el manejo de la injuria renal aguda.
1. Determinar la etiologa de la injuria renal aguda, siempre que
sea posible, con especial atencin a la deteccin de causas potencialmente reversibles, a travs de una cuidadosa historia
clnica y examen fsico minucioso. La valoracin del estado de
hidratacin es esencial en todos los pacientes.
2. Pruebas complementarias de diagnstico.
La solicitud de estudios complementarios, ser individualizado, basado en el riesgo y el curso clnico del paciente.
La creatinina srica y la diuresis (volumen minuto urinario)
deben ser evaluadas siempre. Otros estudios a considerar en la
evaluacin clnica inicial por el pediatra son:
en el paciente con IRA y potencialmente fatal. En todos los pacientes con IRA, los fluidos a reponer, ya sea EV o VO sern libres de potasio. La dieta a ingerir ser con bajo contenido de potasio. Considerar la indicacin de dilisis con K srico > 7 mEq/l.
La acidosis resulta de una inadecuada excrecin de iones hidrgeno y amonio y tambin de aumento de su produccin debido a comorbilidades acompaantes como el shock y la sepsis.
Se sugiere correccin con bicarbonato de Na slo en situaciones
con inadecuada compensacin respiratoria, con pH sanguneo
< 7.20 y/o bicarbonato plasmtico < 15 mEq/l, acidosis severa
luego de shock, sepsis y otros estados hipercatablicos . La acidosis metablica con hipervolemia y/o hipernatremia son indicaciones de dilisis.
La hiperfosfatemia es frecuente en nios con IRA, dado que el
65% del fsforo de la dieta se excreta por el rin. Los valores
de fsforo srico a alcanzar son de 4-6 mg/dl en nios de 1 a 12
aos y de 3.5-5.5 mg/dl en adolescentes. Se recomienda restriccin del fsforo en la dieta (restriccin proteica) y eventual indicacin de quelantes del fsforo VO.
La hipocalcemia es frecuente y su etiologa es multifactorial.
Sangre: hemograma completo, uremia, creatinina, ionograma con cloro, fsforo, estado cido base, glucemia, cido
rico. Se considerra la solicitud de ASTO, estreptozime, C3,
FAN - IgA, CPK ,- protenas totales, proteinograma y hemocultivo.
Imgenes.
Rx Trax: valorar ndice cardiotorcico (cardiomegalia) y playas pulmonares (hiperflujo pulmonar).
Ecografa renal y vas urinarias.
Los ndices urinarios, si bien no son esenciales para el diagnstico y no deben reemplazar la valoracin y el razonamiento clnico, pueden tener utilidad en casos de deshidratados
graves, para determinar curso del fallo prerrenal.
Intervenciones dialticas.
La eleccin de la terapia dialtica de reemplazo depende de diferentes circunstancias clnicas: localizacin del paciente y disponibilidad y/o experiencia dialtica.
428
La hipertensin arterial, generalmente es secundaria a sobrecarga de volumen. El grado de hipertensin, la clnica acompaante y la respuesta a diurticos determinarn la eleccin del
tratamiento.
La dilisis peritoneal (DP) es la terapia ms utilizada en el tratamiento del fallo renal aislado como el SUH.
La hemodilisis (HD) y las terapias de reemplazo continuo (hemodiafiltracin-HDF) son cada vez ms indicadas en las unidades de
cuidados intensivos.
Indicacin.
1. IRA oligrica que para mantener un adecuado aporte nutricional que requiera remocin de lquidos y electrolitos.
2. Sobrecarga circulatoria con insuficiencia cardaca congestiva,
edema pulmonar o hipertensin arterial severa no tratable con
diurticos y medidas conservadoras.
3. Hiperkalemia sin respuesta a tratamiento mdico o con anomalas electrocardiogrficas (generalmente mayor o igual a 7 meq/l).
4. Acidosis metablica persistente con pH < 7,20 y/o HCO3 < 15
mEq/L, que no pueda ser corregida con bicarbonato de sodio
debido a riesgo de hipernatremia y o sobrecarga de volumen.
5. Sntomas de encefalopata urmica, particularmente convulsiones.
SITUACIONES CLNICAS /
E_ AFECCIONES DEL TRACTO GENITOURINARIO Y RENAL.
6. Pericarditis urmica.
7. Sndrome de lisis tumoral con severa hiperuricemia.
8. Aumento progresivo de los niveles de urea (>160-200 mg/dl)
en una situacin en que la recuperacin de la funcin renal no
es esperable.
9. Error congnito del metabolismo, con acidosis orgnica severa
e hiperamoniemia.
10. Ingestin de txicos: salicilatos, metanol, etanol (segn concentraciones sricas y criterios clnicos).
11. El pronstico de la IRA, depende de varios factores, como la
necesidad de dilisis, el tiempo entre el comienzo de la enfermedad y la consulta y la enfermedad de base.
Los pacientes ms pequeos y que presentan insuficiencias multiorgnicas tienen peor pronstico; por lo tanto es necesario identificar precozmente a los pacientes con riesgo de injuria renal
aguda, e intervenir tempranamente para disminuir las tasas de
mortalidad asociadas con estos factores de riesgo.
Referencias
1. FG: filtrado glomerular.
Filtrado glomerular: lo calculamos con el ndice de Schwartz:
K(constante) x talla(cm)/creat P K: <1 ao: 0,45
Nios y adolescentes mujeres: 0,55 y en varones adolescentes: 0,70
Desnutridos y obesos : 0,33 hasta los 12 aos y mayores de 12 aos
K:0,58.
FU: flujo urinario Diuresis:
Normal: 1- 2 ml/kg/h.
Oliguria: 0,5- 0,9 ml/kg/h.
Bibliografa
1. Liao Garca F. Fracaso Renal Agudo. En: Montoliu J, ed. Metabolismo
electroltico y equilibrio cido-base, fisiopatologa, clnica y
tratamiento. 1 ed. Barcelona: Mosby/Doyma Libros, 1995: 131-153.
2. Evans JH. Acute renal failure in children. Br J Hosp Med 1994; 4:
159-161.
3. Stewart CL, Barnett R. Acute renal failure in infants, children and
adults. Crit Care Clin 1997; 3: 375-390.
4. Renny MI, Acurso L, Chaqui GE, Biso T. Mtodos simples para
predecir el clearence de creatinina en nios. Su correlacin con el
mtodo convencional. Arch.argent.pediatr 1988; 2: 86-99.
5. Comit de Docencia Hospital de Pediatra Juan P. Garrahan.
Argentina. Criterios de atencin peditrica 1997; 1: 69-71.
6. Liao F. Epidemiologa del fracaso renal agudo. Proceedings of the
XVth International Congress of Nephrology and XIth Latinoamerican
Congress ofNephrology; 1999, May 2-6. Buenos Aires, Argentina
1996: 211-212.
7. Moghal NE, Brocklebank JT, Meadow SR. A review of acute renal
failure in children: Incidence, etiology and outcome. Clin Nephrol
1998; 49: 91-95.
8. Gordillo Paniagua G. Nefrologa Peditrica: Insuficiencia Renal Aguda.
Mxico: Mosby/Doyma Editorial, 1995: 348-363.
9. Monteverde M, Briones L, Martinitto R. sitio web Hospital de
Pediatria Garahan. [Online].; MANEJO DE LA INJURIA RENAL
AGUDA 2012 [cited 2014 12. Available from: HYPERLINK "www.
garrahan.gov.ar" www.garrahan.gov.ar
10. Spizzirri F. Insuficiencia renal aguda. Pediatra. Morano J. 2004.
93:783-785.
11. Bergstein y col. Insuficiencia renal aguda. Tratado de Pediatra.
Nelson, Behrman, Vaughan. 17.35:1233-1236.
12. Nefrologa Peditrica. SAP. Comit Nacional de Nefrologa Peditrica
2008.
429
430
NCLEO
SITUACIONES
CLNICAS
Categora
Afecciones hematolgicas
y oncolgicas
26
ANEMIAS EN PEDIATRA.
Hospital Zonal General de Agudos Dr. Lucio Melndez Servicio de Pediatra.
Residencia de Clnica Peditrica.
Autores: Dr. Batiuk S. (Residente) / Dr. Alva Grimaldi Luciano (Instructor de Residentes) /
Dr. Cora Nicols (Jefe de Servicio).
Experto revisor: Dr. Juan Pablo Oglietti. Medico Hematlogo.
Hospital Nacional de Pediatra Juan P. Garrahan.
Prof. Dr. Juan Reichenbach. Dra. Silvina Fontana.
Portal de Educacin Permanente en Pediatra Autores Pediatra en Red.
Reflexiones.
Evale criterios de internacin y conductas inmediatas.
Conducta: Se decide internar y se realizan los siguientes estudios:
Ecografa Ginecolgica: fondo de saco vaginal con moderada coleccin lquida.
Serologas pretransfusionales: HIV/VDRL/HbV/HvC: Negativas
Se transfunde a la nia con Glbulos rojos D a 10ml/kg.
Examen fsico post transfusin: Hemodinmicamente compensada, normohidratada, Fc: 96 x Hto 17% TP:73% KPTT 26 Plaquetas 176.000.
Es evaluada por ginecologa infantil quien diagnostica metrorragia disfuncional y trata con progesterona 200mg/da y hematologa infantil quien indica continuar tratamiento con sulfato ferroso
80mg/da.
Diagnstico de Egreso: Sndrome anmico secundario a menometrorragia.
Comentarios.
Etimolgicamente, anemia significa sin sangre.
Anemias Ferropnicas.
Introduccin: La deficiencia de hierro es la causa ms frecuente
de anemia en el nio, especialmente en la edad preescolar, con una
prevalencia mayor del 35% en menores de 24 meses.
La problemtica que enfrentamos en cuanto a la deficiencia de
hierro, podra sintetizarse en los siguientes puntos:
433
SITUACIONES CLNICAS /
F_ AFECCIONES HEMATOLGICAS Y ONCOLGICAS.
La anemia por deficiencia de hierro tiene consecuencias funcionales adversas que comprometen el desarrollo intelectual de los
nios, el sistema inmunitario, la capacidad de trabajo muscular.
La biodisponibilidad depende del estado qumico en que se encuentra (hemo o no-hemo) y de su interrelacin con otros componentes de la dieta, facilitadores (cido ascrbico, fructosa, cido
ctrico, cido lctico) o inhibidores (fosfatos, fitatos, calcio, fibras,
oxalatos, tanatos, polifenoles) de la absorcin.
Por tanto, los alimentos que ms hierro aportan son los de origen
animal.
En las leches, su contenido y biodisponibilidad varan enormemente; la leche materna, con el menor contenido de hierro, presenta la mxima absorcin aproximadamente 50%.
Se define anemia como la disminucin de la masa de glbulos rojos o de la concentracin de hemoglobina por debajo del segundo
desvo estndar respecto de la media para edad y sexo.
HEMOGLOBINA (gr/dl)
HEMATOCRITO (%)
6 meses
11,5 (9,5)
35 (29)
12 meses
11,7 (10,0)
36 (31)
1- 2aos
12,0 ( 10,5)
36 (33)
2 - 6 aos
12,5 (11,5)
37 (34)
6 - 12 aos
13,5 (11,5)
40 (35)
12 - 18 mujer
14 (12)
41 (36)
12 - 18 varon
14,5 (13)
43 (37)
434
Diagnstico.
El diagnstico presuntivo de anemia, requiere un alto ndice de sospecha en los controles de salud de los nios, debindose basar en:
1. Anamnesis e historia clnica:
Se debe investigar sobre:
Tipo de dieta: dficit en la ingesta de alimentos ricos en hierro,
exceso de carbohidratos y leche, etc.
Antecedentes de prematurez, embarazos mltiples y dficit de
hierro en la madre.
Antecedentes de patologa perinatal.
Prdidas de sangre: color de heces, epistaxis, disnea, hematuria,
hemoptisis, etc.
SITUACIONES CLNICAS /
F_ AFECCIONES HEMATOLGICAS Y ONCOLGICAS.
Tratamiento.
El tratamiento debe apuntar a corregir la anemia, almacenar hierro en depsitos y corregir la causa primaria
a. Correccin de la causa primaria
Administracin de la dieta adecuada, tratamiento de las parasitosis, control del reflujo.
CARACTERSTICA
MTODO
Carencia
prevalente.
Deplecin de las
reservas de hierro,
sin alteracin de la
hematopoyesis
Ferritina Srica
12 g/l
12 g/l
Carencia
latente.
Insuficiente aporte
de hierro al tejido
hematopoytico,
sin reducin de la
hemoglobina total
circulante
Protoporfirina
eritrocitaria
80 g / 80 ml de clulas rojas 4
Carencia
manifiesta.
Disminucin de
la hemoglobina
total circulante
y aparicin de
anemia nutricional
Hemoglobina
11 g/dl
Hematocrito
33%
36%
VCM
70fl
80fl
42%
Fuente: Modificado de: Calvo, E.: Deficiencia nutricional de hierro. En: O Donnell, A.: Nutricin Infantil. Editorial Celcius.
435
SITUACIONES CLNICAS /
F_ AFECCIONES HEMATOLGICAS Y ONCOLGICAS.
Profilaxis.
La deficiencia de hierro y la anemia ferropnica son problemas que
atraviesan todas las edades, sexos, momentos biolgicos y niveles
socio-econmicos. Se trata de problemas multicausales, que requieren de una variedad de estrategias planificadas y manejo interdisciplinario.
Las estrategias de prevencin, de acuerdo a las recomendaciones
del Programa materno infantil de la Provincia de Bs.As. incluye las
siguientes recomendaciones:
1. Corto Plazo
Ligadura oportuna del cordn umbilical
Lactancia materna - Alimentacin complementaria adecuada y
oportuna.
Suplementacin con hierro
2. Mediano plazo
Fortificacin de alimentos.
Las complicaciones habituales son: intolerancia digestiva (nuseas, constipacin, diarrea, vmitos, dolor abdominal) y coloracin negruzca de dientes (reversible con la suspensin del tratamiento).
3.
Largo plazo
Educacin alimentaria y nutricional
Desparasitacin y saneamiento ambiental
Comunicacin, educacin y participacin comunitaria
rematuros.
P
Gemelares.
Nios de trmino alimentados a leche de vaca.
Nios de trmino alimentados a pecho que no reciban alimentos
ricos en hierro a partir de los 6 meses.
Nios con patologas que impliquen malabsorcin o prdida
crnica de hierro.
Nios que hayan sufrido hemorragias en periodo neonatal.
Las dosis a administrar son (cuadro 3).
DEPLECIN DE
DEPSITOS
Mtodo diagnstico
FERRITINA SRICA
CARENCIA LATENTE
CARENCIA MANIFIESTA
ALTERACIN DE LA
ERITROPOYESIS
ANEMIA
Mtodo diagnstico
PROTOPORFIRINA ERITROCITARIA
Mtodo diagnstico
HEMOGLOBINA HEMATOCRITO
Fuente: Seguro Pblico de Salud. Lineamientos de prevencin y tratamiento de la anemia en la poblacin materno infantil.
Ministerio de Salud Provincia de Bs. As.
436
SITUACIONES CLNICAS /
F_ AFECCIONES HEMATOLGICAS Y ONCOLGICAS.
CUADRO 3. Dosis suplementacin hierro medicinal en recin nacidos segn edad gestacional y peso.
EDAD Y PESO NACIMIENTO
DOSIS
EDAD INICIO
1 mg/k/da
2 mg/k/da
3 - 4 mg/k/da
1 mes de vida
5 - 6 mg/k/da
1 mes de vida
Fuente: Seguro Pblico de Salud. Lineamientos de prevencin y tratamiento de la anemia en la poblacin materno infantil.
Ministerio de Salud Provincia de Bs. As.
Bibliografa
1. Calvo, E y col. Prevencin de anemia en nios y embarazadas en la
Argentina. Actualizacin para equipos de salud. Ministerio de Salud de la
Nacin. Junio 2001.
2. ENNyS. Encuesta Nacional de Nutricin y Salud. Anemia: la desnutricin
oculta. Ministerio de Salud, Presidencia de la Nacin; 2008
3. Hugo Donato, Cristina Rapetti; Anemias en Pediatra: Temas de
hematologa para el mdico pediatra. 1 edicin, Buenos Aires: Fundacin
Sociedad Argentina de Pediatra. FUNDASAP, 2005.
4. Glader B. Las Anemias. En: Kliegman, et al Nelson Tratado de Pediatra 18
edicin. Elsevier. 2009.
5. Comit Nacional de Hematologa. Anemia ferropnica. Gua de diagnstico
y tratamiento. Arch Argent Pediatr2009; 107(4) 352-361.
6. Datos de Publicacin Catalogados en la Biblioteca de la OMS; Trastornos
Neurolgicos: desafos para la salud pblica,OMS; 2006
7. Seguro Pblico de Salud Lineamientos de prevencin y tratamiento de la
anemia en la poblacin materno infantil. Ministerio de Salud Provincia de
Bs. As.
Lecturas sugeridas
Guas alimentarias para la Poblacin Infantil. Orientaciones para padres
y cuidadores.Direccin Nacional de Salud Materno Infantil, Ministerio de
Salud y Ambiente de la Nacin.
Guas alimentarias para la Poblacin Infantil.Consideraciones para los
equipos de salud. Direccin Nacional de Salud Materno Infantil, Ministerio
de Salud y Ambiente de la Nacin.
Referencias bibliogrficas
1. Calvo, E y col. Prevencin de anemia en nios y embarazadas en la
Argentina. Actualizacin para equipos de salud. Ministerio de Salud de la
Nacin. Junio 2001.
2. ENNyS. Encuesta Nacional de Nutricin y Salud. Documento de resultados.
Ministerio de Salud, Presidencia de la Nacin. Buenos Aires; 2006
3. Calvo EB, Gnazzo N. Prevalence of iron deficiency in children aged 9-24 mo
from a large urban area of Argentina. Am J Clin Nutr 1990;52:534-540
437
27
MONONUCLEOSIS INFECCIOSA.
Hospital Interzonal General de Agudos Evita.
Autores: Merchert, Gabriela / Albiol, Paula / Echauri, Jos /
Otero, Estefana / Bragagnolo, Luca / Esquinque, Eliana /
Paz, Melina / Tito Denis / Hernadorena, M. Paz / Mller, Ana (Residentes).
Sancilio, Andrea. (Instructora de residentes).
Experto revisor: Marone, Silvia, Hospital Interzonal General de Agudos "Evita".
438
Reflexiones.
Cul es su diagnstico presuntivo?
Se decide su internacin y se solicitan serologas para:
Hepatitis A (VHA)
Hepatitis B (VHB)
Hepatitis C (VHC)
Virus de Epstein-Barr (VEB)
Rubola
Citomegalovirus (CMV)
Toxoplasmosis
Se solicitan interconsultas con Hematologa e Infectologa.
Se decide realizar un frotis de sangre perifrica donde se
informa: Serie eritroide: hallazgos compatibles con anemia
hemoltica. Reticulocitos 10%. Serie linfoide: Linfomonocitosis, con linfocitos atpicos o clulas de Downey. Plaquetas:
trombocitopenia (45000) No se visualizan blastos.
Prueba de Coombs: Positiva
Se reciben serologas solicitadas, siendo estas:
VHB: IgG anti Antgeno de superficie (+), IgM (-)
VHC: (-)
VHA: IgG (+) e IgM ()
Rubela: IgG (+) e IgM ()
CMV: (-)
Toxoplasmosis: (-)
VEB: VCA (Antgeno de cpside Viral) IgM e IgG POSITIVO
Se confirma as el diagnstico de mononucleosis infecciosa.
Es evidente que desarroll una de las complicaciones raras, la anemia hemoltica por anticuerpos fros.
Se solicita tipificacin de Grupo y Factor para realizar tranfusin
SITUACIONES CLNICAS /
F_ AFECCIONES HEMATOLGICAS Y ONCOLGICAS.
mialgias.
Alrededor de 50% presenta la trada de fiebre, linfadenopatas y
faringitis.
La faringitis puede ser moderada a intensa, con agrandamiento
moderado de las amgdalas y exudados, tanto que recuerdan a la
propia infeccin por estreptococo.
Los pacientes pueden presentar adenomegalias generalizadas
(90%), esplenomegalia (50%) y hepatomegalia (10%).
Tambin puede hallarse dolor a la palpacin en hemiabdomen superior por el rpido desarrollo de esplenomegalia.
Puede observarse como forma de presentacin edema periorbitario bilateral.
Pruebas de Laboratorio.
Comentarios.
Introduccin.
La mononucleosis infecciosa es el sndrome clnico mejor conocido
de los causados por el Virus de Epstein-Barr (VEB). Se caracteriza
por sntomas somticos sistmicos, sobre todo el cansancio, malestar general, fiebre, faringitis y linfadenopatas generalizada.
Otros patgenos pueden causar cuadros mononuclesicos. Hasta
el 5-10% de los sndromes seudomononuclesicos se debe a una
primoinfeccin por Citomegalovirus (el ms frecuente), Toxoplasma gondii, Adenovirus, hepatitis vrica, VIH, y, posiblemente, virus de la Rubola.
En alrededor de 5% de los casos de mononucleosis infecciosa relacionadas con VEB, los cultivos de muestras farngeas son positivos
para estreptococos del grupo A, este hallazgo representa el estado de
portador farngeo de estreptococo. La falta de mejora clnica de un
paciente con faringitis estreptocccica al cabo de 48-72 hs. debe
provocar la sospecha de mononucleosis infecciosa.
El problema ms serio en el diagnstico de la enfermedad aguda
surge ante el paciente ocasional con recuento de leucocitos muy
altos o bajos, trombocitopenia moderada e incluso anemia hemoltica. En estos casos est justificada la consulta hematolgica y
el examen de la mdula sea para descartar la posibilidad de leucemia. La reticulocitosis expresa la actividad de una mdula sea
productora, dato favorable para desacartar la leucemia linfoblstica aguda.
El tratamiento debe dirigirse a eliminar la causa primaria, corregir
la anemia y almacenar hierro en los depsitos. La transfusin de
sangre, el nico medio fiable para restaurar rpidamente la volemia, est indicada en hemorragias graves con riesgo de colapso
vascular. El tratamiento posterior puede incluir hierro.
Clnica.
Presenta un prdromo de 1 a 2 semanas de sntomas sistmicos
inespecficos como malestar general, cansancio, astenia, fiebre, acompaados de dolor farngeo, adenomegalias, nuseas y
439
SITUACIONES CLNICAS /
F_ AFECCIONES HEMATOLGICAS Y ONCOLGICAS.
IGM VCA
IGG VCA
EA
EBNA
Ausente
Aguda
+/_
Pasada
+/_
Fuente: Adaptado Comit Nacional Infectologa Peditrica. Libro Azul de Infectologa. 2da. Ed. 2000.
Complicaciones.
Complicaciones hematolgicas: en el 25-50% de los casos y suelen ser leves; incluyen la anemia hemoltica, la trombocitopenia,
la anemia aplsica, la prpura trombocitopnica trombtica.
La anemia hemoltica, a menudo con una prueba de Coombs positiva y con crioaglutininas especficas para el antgeno i de los eritrocitos, se encuentra en el 3% de los casos. El comienzo tpico se
produce en las primeras 2 semanas de la enfermedad y tpicamente dura menos de 1 mes.
Complicaciones neurolgicas: (5% de los casos) incluyen al sndrome de GuillainBarr, la parlisis facial, la meningoencefalitis,
la meningitis asptica, la mielitis transversa, la neuritis perifrica, la cerebelitis y la neuritis del nervio ptico.
Otras complicaciones raras pero potencialmente graves son la
ruptura esplnica (0,5-1% de los casos) y la obstruccin de las vas
areas superiores (1% de los casos) debido a la hiperplasia linfoidea
y al edema de la mucosa. Mucho menos frecuentes son la miocarditis, la neumona intersticial, la pancreatitis, la parotiditis y la
orquitis.
Tratamiento.
El cuadro generalmente es autolimitado y el tratamiento se basa
en las medidas de sostn del tipo sintomticas como control de la
fiebre, adecuada hidratacin y reposo.
El alta est relacionada con la evolucin clnica del paciente.
Pronstico.
Excelente, logrando la recuperacin completa si no aparecen complicaciones durante la enfermedad aguda.
440
SITUACIONES CLNICAS /
F_ AFECCIONES HEMATOLGICAS Y ONCOLGICAS.
Bibliografa
1. Kliegman R., Stanton B., St. Geme J., Schor N., Behrman R., Nelson.
Tratado de pediatria. 19 ed. Barcelona: Elsevier. 2013 p.1161-1165/1747/1750
2. Abate H., Agosti M., Aletti A., Altcheh J., Bakir J. Libro azul de Infectologa
peditrica. 4 ed. Bs. As.: Ideografica Servicios Editoriales. 2012. P282-287
3. Paganini. Infectologia Peditrica. Argentina: Editorial Cientfica
Interamericana; 2007. p99/304-309/1123-1126
4. Comits de la SAP. Descripcion de caso. Mononucleosis Infecciosa. Arch.
argent.pediatr. 2011; 109(4): e88-e90
5. J.I. Cohen. Infeccin por el Virus de Epstein Barr (VEB). N Engl J Med
2000;343:481-492.
6. Comite nacional de Infectologa SAP. Libro Azul de Infectologia Pediatria.
2nd ed. Buenos Aires : Sociedad Argentina de Pediatria ; 2002.
441
28
ADENOMEGALIAS EN PEDIATRA.
Hospital Zonal General de Agudos Descentralizado Virgen del Carmen Zarate.
Servicio de Pediatra. Residencia de Clnica Peditrica.
Autores: Dr. Marcelo Adolfo Lpez (Instructor de Pediatra) / Dr. Laura Gasque (Jefa de Sala).
Revisores: Dra. Silvina Fontana / Prof. Dr. Juan Reichenbach.
Portal de Educacin Permanente en Pediatra.
28.1
Situacin Clnica.
Julio, de 6 aos de vida, es trado a la consulta por presentar adenopatas laterocervicales y submaxilares de 1 cm. de dimetro.
Ha consultado en reiteradas oportunidades a distintos facultativos
quienes le han solicitado distintos estudios de laboratorio.
Recibi Amoxicilina durante 7 das.
28.2
Situacin Clnica.
Lila de 10 aos de vida es trada a la consulta por que la mam le
descubre una tumoracin submaxilar, de aproximadamente 3 cm.
de dimetro, dolorosa a la palpacin, no adherida, sin otros datos
al examen fsico.
28.3
Situacin Clnica.
Juan Jos, de 13 aos, comienza hace cinco das con adenomegala
subngulo maxilar, de 3 cm x 1,5, dura a la palpacin. Fue examinada por un facultativo quien indic Cefalexina a dosis habituales.
Regresa al concluir el tratamiento y se advierten varias adenopatas, adheridas entre s, duras, poco mviles, escasamente dolorosas. No hay otros signos.
28.4
Situacin Clnica.
Lautaro, de 7 aos es trado a la consulta por presentar tumefaccin cervical bilateral.
No ha presentado fiebre y se encuentra en buen estado general.
Se palpan adenomegalias cervicales, de 2 cm. de dimetro, dolorosas. Fauces eritematosas con exudado blanco amarillento sobre
amgdalas.
Interpretando el cuadro como una faringoamigdalitis, un facultativo indic amoxicilina a dosis habituales.
Cuatro das ms tarde vuelve a la consulta con exantema mculopapuloso generalizado y marcada astenia.
Reflexiones.
Qu interpretaciones diagnsticas puede elaborar?
Qu conducta tomara?
Las situaciones presentadas nos muestran una forma de presentacin comn de patologas diferentes no solo en lo que refiere a su
diagnstico etiolgico, sino tambin a su evaluacin y pronstico.
442
La primera consideracin diagnstica debe ser definir que se trata de adenomegalias, considerando el tamao, la localizacin y la
edad del paciente.
Una completa anamnesis es fundamental para orientarnos hacia
un grupo limitado de posibles etiologas y no cometer el error
de solicitar una lista interminable de estudios complementarios.
Es imprescindible, interrogar sobre:
Fecha de comienzo.
Forma de comienzo: sntomas locales o generales.
Presencia o no de hipertermia
Repercusin general.
Vacunacin (BCG).
Contacto con animales (Toxoplasmosis, Chagas, araazo de gato).
Puerta de entrada (piodermitis, pediculosis).
SITUACIONES CLNICAS /
F_ AFECCIONES HEMATOLGICAS Y ONCOLGICAS.
munoalrgicos, por lo que suele tratarse de adenopatas generalizadas. Las causas ms comunes son las enfermedades virales
sistmicas y, con menor frecuencia, procesos como enfermedad
de Kawasaki, tuberculosis, colagenosis, enfermedad del suero o
sarcoidosis.
c) Adenopata linfoproliferativa: causada por trastornos linfoproliferativos o neoplasias del tejido linforreticular, linfomas o
con manifestacin primaria en la mdula sea y sangre perifrica, y posterior afectacin ganglionar, leucemias.
d) Adenopata tumoral metastsica: secundaria a tumores slidos en la regin drenada por dichos ganglios, habitualmente carcinomas que metastatizan por va linftica .
e) Adenopata reticulohistiocitaria tumoral: originada por la
proliferacin del sistema reticuloendotelial, en los sndromes
histiocitarios (histiocitosis de clulas de Langerhans y sndromes
hemofagocticos).
f) Adenopata retculohistiocitaria de depsito: enfermedades
de depsito de lpidos (cerebrsidos en la enfermedad de Gaucher
y esfingomielina en la enfermedad de Niemann-Pick).
Habitualmente a las adenopatas se las clasifica segn la cantidad/areas afectadas como:
ADENOPATIAS LOCALIZADAS: Un solo grupo
ADENOPATIAS REGIONALES: Dos o ms grupos de una misma
regin
ADENOPATIAS GENERALIZADAS: Dos o ms regiones no contiguas
Orientacin clnica.
La presencia de signos y sntomas sistmicos, descenso de peso,
fiebre, sudor nocturno, prurito, mialgia, artralgia, se asocia a
linfoma, aunque son signos inespecficos.
Sndrome de la vena cava superior, dolor seo, epistaxis recurrente, disnea, petequias, derrame pericardio o pleural, se encuentran en enfermedades graves, sean estas malignas o no.
La ausencia de sntomas sistmicos y el buen estado general
pueden resultar malos indicadores de presunta benignidad.
Las adenopatas neoplsicas suelen ser slidas, indoloras, con
aumento de tamao, con tendencia a confluir, pegotearse entre
s y con los tejidos.
La localizacin cervical inferior y supraclavicular son preocupantes.
El tamao ganglionar no es un parmetro que nos permita inferir benignidad, es preocupante el aumento de tamao en 3
semanas, en ausencia de signos inflamatorios.
La adhesin, la supuracin, y fluctuacin son casi exclusivas de
enfermedad por araazo de gato, tuberculosis, infecciones bacterianas.
El dolor es significativo en los cuadros benignos, la ausencia de
dolor se encuentra en el 90% de adenopatas neoplsicas.
El tiempo de evolucin corto no nos permite orientacin entre
benigno o maligno, pero la evolucin mayor a 3 semanas, con
aumento de tamao y sin dolor se asocia a malignidad.
Adenopatas localizadas.
1) Cervicales.
Reciben el drenaje linftico de lengua, odo externo, glndula
partida y estructuras profundas del cuello (incluyen laringe,
faringe, tiroides y trquea). La inflamacin o infeccin de estas
estructuras origina el agrandamiento de los correspondientes
ganglios.
443
SITUACIONES CLNICAS /
F_ AFECCIONES HEMATOLGICAS Y ONCOLGICAS.
Aguda bilateral.
Aguda unilateral.
Subaguda unilateral.
Subaguda bilateral.
444
SITUACIONES CLNICAS /
F_ AFECCIONES HEMATOLGICAS Y ONCOLGICAS.
Adenopatas generalizadas.
En la siguiente tabla se clasifican:
Infecciones
Virus
Mononucleosis infecciosa
CMV
Rubola
Varicela
HIV
Otros (herpesvirus, adenovirus, hepatitis, etc.)
Bacterias
Tuberculosis
Sfilis
Fiebre tifoidea
Brucelosis
Difteria
Infecciones pigenas
Salmonelosis
Parsitos
Toxoplasmosis
Leishmaniasis (visceral y cutnea)
Paludismo
Filariasis
Hongos
Histoplasmosis
Coccidiodiomicosis
Otros:
Neoplasias
Leucemias
Linfomas (Hodgkin y no Hodgkin)
Histiocitosis
Neuroblastoma
Metstasis
Mielofibrosis con metaplasia mieloide ganglionar
Frmacos
Hidantoinatos
Otras: (carbamazepina, cefalosporinas, PAS, fenilbutazona, primidona, pirimetamina, sales de oro, sulfas, alopurinol, atenolol, etc.)
Enfermedades autoinmunes
Artritis reumatoidea juvenil
Lupus eritematoso sistmico
Dermatomiositis
Enfermedad mixta del tejido conectivo
Anemia hemoltica autoinmune
Enfermedad de Kawasaki
Hipersensiblidad
Enfermedad del suero
Reaccin anafilctica
445
SITUACIONES CLNICAS /
F_ AFECCIONES HEMATOLGICAS Y ONCOLGICAS.
Tesaurismosis
Gaucher
Niemann-Pick
Fabry
Tangier
Otras
Hipertiroidismo
Sarcoidosis
Histiocitosis sinusoidal con linfadenopata masiva
Sndrome linfoproliferativo postrasplante
Enfermedad granulomatosa crnica
Cistinosis
Diagnstico.
La historia clnica debe recoger los siguientes datos:
Duracin: inferior a 15 das sugiere etiologa inespecfica y las
de mayor duracin deben orientar a etiologa especfica.
Localizacin.
Sntomas asociados: fiebre, prdida de peso, artralgias, rash cutneo, sntomas catarrales.
Enfermedades sistmicas: artritis idioptica juvenil, lupus eritematoso.
Contacto con enfermos: infecciones respiratorias altas, tuberculosis, CMV, EBV.
Contacto con animales: gatos, cabras, vacas, conejos, ratas, roedores o garrapatas.
Historia alimentaria: ingesta de leche no pasteurizada o carnes
poco cocidas.
Lesiones cutneas o traumatismos, problemas odontolgicos o
bucales.
Tratamientos farmacolgicos.
Estado de vacunacin.
Estancia en pases y zonas geogrficas caractersticas.
El examen fsico incluir la valoracin de:
Localizacin: puede sugerir patologa local o enfermedad sistmica.
Nmero y tamao: las neoplasias se encuentran ms frecuentemente en ganglios mayores a 2 cm pero en hasta un 10-20% de
casos pueden asentar en ganglios ms pequeos.
Fijacin a planos adyacentes: las adenopatas benignas suelen
ser mviles; las neoplsicas suelen estar adheridas a planos adyacentes.
Consistencia: las benignas suelen ser blandas, mientras que los
ganglios duros suelen deberse a procesos malignos.
Dolor: sugiere un proceso agudo con aumento brusco del tamao ganglionar. Las adenopatas micobacterianas son tpicamente indoloras.
Alteracin de la piel suprayacente: eritema, calor, fluctuacin,
fistulizacin. Adems, debe recoger el estado general, temperatura, presencia de enantemas o exantemas, signos hemorrgicos, hepatomegalia, esplenomegalia, estado articular y palpacin de todas las regiones ganglionares.
Los exmenes complementarios deben ser dirigidos segn la
sospecha diagnstica.
Adenopatas cervicales sin signos de malignidad y que impresionan como adenitis bacteriana, es vlido iniciar el tratamiento
antibitico emprico y observar la evolucin. Si no cumple estas
caractersticas se debern realizar:
Hemograma, eritrosedimentacin, hemocultivos, serologa
para virus, bacterias y grmenes atpicos, exudado farngeo
para estudio de virus y bacterias, y bioqumica con PCR y prue-
446
Diagnstico Diferencial.
Las lesiones congnitas que se pueden confundir con adenomegalia y se deben considerar en el diagnstico diferencial de un tumor
de cuello en un nio pequeo son:
Higroma qustico: proliferacin de vasos linfticos, blando,
comprimible y transiluminable, que puede palparse en parte la
inferior del cuello, sobre la clavcula.
Quistes branquiales: se localizan en la parte lateral del cuello
y en general se pueden diferenciar de la adenomegalia por una
fosita o seno sobre el borde anterior del musculo esternocleidomastoideo. Se pueden infectar.
Quistes del conducto tirogloso: aparecen en la lnea media, en
el nivel de la membrana tirohioidea, en general se mueven hacia
arriba y abajo al tragar o sacar la lengua.
Costilla cervical: tienen contorno diferente y consistencia dura
y sea que lo diferencia de un ganglio linftico.
A continuacin se muestran algoritmos a modo de orientacin en
el manejo de adenomegalias generalizadas y localizadas (fig.1,
fig.2), sin que esto signifique el no uso del correcto criterio mdico, evitando estudios innecesarios ante la firme sospecha de es-
SITUACIONES CLNICAS /
F_ AFECCIONES HEMATOLGICAS Y ONCOLGICAS.
ADENOMEGALIAS GENERALIZADAS.
HISTORIA CLNICA
IDENTIFICAR
Exantemas virales.
Dermatitis seborreica generalizada.
Toxidermias.
EXMEN FSICO
LINFOCITOSIS ATPICA
HEMOGRAMA NORMAL
O ANEMIA LEVE
PPD + ( DE 10 MM)
CON O SIN RX PATOLGICA
MONOTEST
BSQUEDA DE BACILO.
EVENTUAL BIOPSIA.
(+)
Mononucleosis
(-)
Ttulos IgM
(anticpside
Virus E. Bar)
Toxoplasmsis
CMV
(+)
Evolucin
natural
TBC
TRATAMIENTO
ESPECFICO
(-)
Repetir
hemogma.
Valorar
clinicamente.
CON
HEPATOESPLENOMEGALIA
ESTADO
GENERAL
REGULAR
O MALO
BUENO
CONTROL CLNICO
(7 A 14 DAS)
SE RESUELVE
(ALTA)
PERSISTENTE
ANEMIA
NEUTROPENIA
TROMBOCITOPENIA
CON O SIN HEPATOESPLENOMEGALIA
CON O SIN RX TRAX
PATOLGICA
(adenomegalias hiliomediastinales)
CONSULTA CON
HEMATO-ONCOLOGA
MDULA SEA
BIOPSIA GANGLIONAR
CONSULTA CON
HEMATO-ONCOLOGA
MDULA SEA
BIOPSIA GANGLIONAR
ENF. MALIGNA
TESAURISMOSIS
H.I.V.
INFECCIN GRAVE.
Fuente: Frankel J, Rocco R. Adenomegalias perifricas. EN: Hospital de Pediatra Prof. Dr. Juan P.Garrahan.
Criterios de atencin. Buenos Aires, 1997. Vol. 1, Pg. 217.
447
SITUACIONES CLNICAS /
F_ AFECCIONES HEMATOLGICAS Y ONCOLGICAS.
ADENOMEGALIAS LOCALIZADAS.
HISTORIA CLNICA
EXMEN FSICO
Quiste tirogloso
Quiste branquial
Costilla cervical
Parotiditis
Linfangioma, etc.
REPERCUSIN SOBRE
EL ESTADO GENERAL
CON REPERCUSIN
SIN REPERCUSIN
SUPRACLAVICULAR
(alto riesgo)
MEJORA
(reduccin
de tamao)
CURACIN
CONTROL CLNICO
(7 DAS)
RX DE TRAX
IGUAL O MAYOR
TAMAO
CONSULTA CON
HEMATOONCOLOGA
ATB
(cefalexina 7 a 21 d.
50 mg/kg/da)
MEJORA
suspender
ATB
mantener
ATB
y control
clnico por
7 das
CURACIN
(+)
DIAGNSTICO
DE CERTEZA
(-)
SIN
DIAGNSTICO
evolucin
natural o trat.
especfico
de la
enfermedad
eventual
ecografa
local
y/o
abdominal
BIOPSIA SIEMPRE
CONTROL
CLNICO
A LOS 7 DAS
CURACIN
HEMOGRAMA, ESD,
RX TRAX, PPD, SEROLOGA HIV,
TOXOPLASMOSIS,
MONOTEST
IGUAL O MAYOR
TAMAO
FLUCTUACIN CON
FLUGOSIS
mantener
ATB
BIOPSIA
IGUAL
HEMOGRAMA, ESD,
PPD, RX TRAX.
sospecha de TBC
eventual biopsia
tratamiento especfico
448
considerar biopsia
SITUACIONES CLNICAS /
F_ AFECCIONES HEMATOLGICAS Y ONCOLGICAS.
Bibliografa
1. Cruz-Martinez O. Diagnstico diferencial de las adenopatas. E: Cruz M, et
al. M Cruz
2. Frankel J, Rocco R. Adenomegalias perifricas. EN: Hospital de Pediatra
Prof. Dr. Juan P.Garrahan. Criterios de atencin. Buenos Aires, 1997. Vol.
1, Pg. 217.
3. Friedmann AM. Evaluacin y tratamiento de la adenomegalia en nios.
Pediatr Rev (Ed. Esp.) 2008; 29 (7): 266-272.
4. Francisco lvarez Caro*, ngela Gmez Farpn**, Raquel Blanco Lago*,
Mireia Arroyo Hernndez*, Santiago Jimnez Trevio*, Sonsoles Surez
Saavedra*, Julin Rodrguez Surez* y Francisco lvarez Berciano#
Adenopatas en Pediatra- Arch Argent Pediatr 2007; 105(4):342-350
5. Rocco R. Adenomegalias, Programa Nacional de Actualizacin Peditrica,
SAP, ao 2002, pag 57 65.
449
29
NEFROBLASTOMA.
Autor: Dr. Daniel Pollono.
Jefe del Servicio de Oncologa.
Hospital Interzonal de Agudos Esp. en Pediatra "Sor Mara Ludovica".
Reflexiones.
1. Tiene presuncin diagnstica?
2. Qu actitud mdica tomara?
a. Solicita radiografa de abdomen.
b.Solicita radiografa de abdomen, radiografa de trax y
ecografa.
c. Solicita tomografa axial computada.
d. Algunas de las anteriores y derivacin, de acuerdo a
resultado de los estudios.
e. Profundiza el interrogatorio en busca de antecedentes de infeccin urinaria y deriva al urlogo para su manejo.
f. Solicita seriada gastroduodenal como primer estudio.
3. En el caso de elegir b d, qu espera encontrar en la radiografa de abdomen, en la radiografa de trax y en la ecografa?
a. Desviacin de los patrones areos hacia lnea media en la radiografa de abdomen, radiografa de trax normal. Ecografa
con imagen homognea, slida, de bordes ntidos, que ocupa 1/3
superior de rin izquierdo.
b. Radiografa de abdomen con niveles hidroareos, Rx de trax
con imgen redonda subpleural y ecografa con imgen ecolcida en polo inferior de rin izquierdo.
c. Radiografa de abdomen con ligero desplazamiento de colon
descendente hacia afuera, calcifcaciones paravertebrales, erosin de borde externo de cuerpo vertebral. Ecografa con masa
paravertebral de caractersticas mixtas, con desplazamiento
renal hacia afuera y discreta ectasia pielocalicial, calcificaciones intralesionales.
450
Comentario.
En nios menores de 5 aos, pero mayores de 2 aos el tumor
abdominal ms frecuente es el nefroblastoma. Dicho tumor, habitualmente es encontrado por la madre (al baarlo) por el mdico en examen de salud.
Clnicamente se presenta como masa asintomtica en ms del
70% de los casos, se acompaa de fiebre y compromiso del estado
general en slo 5 a 10% de los casos.
Al examen el 100% de los nios presenta masa palpable en un
flanco, la mayora de las veces mayor de 6 cm de dimetro (5 -13%
es bilateral). Dicha masa por asentar en un rgano pediculado, es
mvil y pelotea en la maniobra bimanual; tiene contornos lisos
y definidos.
Es ms fcil de hallar (precozmente) en el lado izquierdo, pues en
el derecho su crecimiento inicial puede estar enmascarado por
el hgado. No hay diferencias significativas en la prevalencia de
localizacin.
El descubrir una masa abdominal debe determinar en el mdico, una conducta rpida y eficaz: debemos destacar las neoplasias
en primer trmino, para ello debemos realizar como mnimo el
diagnstico clnico (palpar todas las panzas, independientemente del motivo de consulta) y solicitar radiografa de abdomen
para determinar los desplazamientos de los patrones areos y la
sombra opaca que produce el tumor, para detectar las calcificaciones tumorales y las alteraciones de las imgenes de columna
y ltimas costillas, posibles de ver en tumores paravertebrales;
radiografa de trax para detectar las posibles imgenes metastsicas, el compromiso mediastnico y pleural, por ltimo, ecografa abdominal.
sta determinar las caractersticas intrnsecas de la masa recordando que toda masa slida o mixta debe ser considerada maligna hasta que se demuestre lo contrario.
En el presente paciente aparecen dos elementos de mencin, la
presencia de hematuria y la malformacin.
La presencia de hematuria aislada, ya es motivo de estudio.
SITUACIONES CLNICAS /
F_ AFECCIONES HEMATOLGICAS Y ONCOLGICAS.
El hallazgo de alguna de estas malformaciones obliga a la necesidad de derivacin para profundizar los estudios pertinentes a
controlar peridicamente la aparicin de una masa tumoral, que
no slo puede ser renal sino tambin heptica o de cpsula suprarrenal.
Los razonamientos expuestos (experiencia personal y bibliogrfica) fundamentan que la respuesta correcta es la a.
Esto invalida las respuestas que incluyan la ciruga previa a la derivacin (b y c) aunque no est contraindicada la realizacin de la
tomografia computada.
El cncer es infrecuente en pediatra. Habitualmente no se piensa en l, slo se lo evala dentro de los diagnsticos diferenciales
cuando hay una masa palpable, o en pacientes complicados, de
difcil encuadre. Es cierto que las estadsticas muestran que las
neoplasias son raras, pero en el momento de evaluar los ndices
fros de morbimortalidad adquieren real importancia.
El pediatra clnico (de primera instancia) debe conocer la signo-sintomatologa de inicio, debe evaluar la posibilidad de los
tumores en pacientes con sndrome de hipertensin endocraneana, ataxia, convulsiones, masas palpables, leucocoria, cada
prematura de dientes, adenopatas, dolor dorsal, compromiso
neurolgico de inicio brusco, impotencia funcional, sndrome
febril prolongado, sndromes endocrinolgicos, malformaciones y enfermedades como neurofibromatosis, inmunodeficiencias.
Su funcin real y clara es llegar a la presuncin diagnstica, con
la misma el criterio de derivacin es ya lgico, y por ende el manejo posterior debe realizarse en un centro de derivacin (multidiciplinario). No criterioso, como ocurre en no pocas oportunidades, la derivacin del paciente y la pieza operatoria por
separado; determinando con esta conducta la imposibilidad de
la evaluacin del tejido en fresco, de la cavidad abdominal y la
posibilidad de la teraputica preoperatoria.
Ello determin posteriormente una conducta teraputica diferente. Dada la presencia en nuestro medio, de numerosos pacientes con enfermedad avanzada o tumores que sobrepasan la lnea
media (mayores de 9 cm de dimetro), se ha iniciado desde 1985
451
SITUACIONES CLNICAS /
F_ AFECCIONES HEMATOLGICAS Y ONCOLGICAS.
Bibliografa
1. Reichenbach J. Criterios Diagnsticos en Clnica Peditrica. 3rd ed.: , Lopez
Libreros Editores; 1997.
2. Kumar AFM. Robbins Patologa Humana 8 Edicin. 8th ed. Espaa:
Elsevier Saunders ; 2008.
3. Kliegman R, Berhman R. Tratado de Pediatria Nelson. 19th ed. Espaa:
Elsevier Espaa; 2012.
4. Cacciavillano, W. Soporte clnico oncolgico y cuidados paliativos en el
paciente peditrico - 1 ed. - Buenos Aires: Instituto Nacional del Cncer,
2013.
5. MINISTERIO DE SALUD. Gua Clnica LINFOMA Y TUMORES SLIDOS EN
PERSONAS MENORES DE 15 AOS. Santiago: Minsal, 2010.
452
30
NEUROBLASTOMA.
Autor: Dr. Daniel Pollono.
Jefe del Servicio de Oncologa.
Hospital Interzonal de Agudos Esp. en Pediatra "Sor Mara Ludovica".
Antecedentes personales: nacido a trmino, peso 3,600 grs. Apgar 9/10, sin malformaciones. Lactancia materna hasta los tres meses de vida. Vacunacin completa. Desarrollo neurolgico normal.
(pueden ser ms de 1)
Reflexiones.
1. Su diagnstico presuntivo es:
a. Hepatitis infecciosa.
b. Enfermedad por atesoramiento.
c. Hepatomegalia congestiva (cardiaca).
d. Neuroblastoma.
2. Ante este paciente y de acuerdo al diagnstico presuntivo,
qu conducta tornara?
a. Solicitar exmenes complementarios y controlar en forma
ambulatoria.
b. Derivar para su manejo con diagnstico presuntivo.
Comentario.
De acuerdo a los elementos clnicos mencionados en la enfermedad actual, el paciente presenta cuadro de detencin del crecimiento, con distensin abdominal por agrandamiento heptico,
que determina dificultad respiratoria, con presencia de ndulos
subcutneos.
La ausencia de epidemiologa para hepatitis, de compromiso sistmico, de elementos de disfuncin heptica descartan la posibilidad de hepatitis (no hay antecedentes maternos ni clnica de
infeccin).
Las enfermedades por atesoramiento se acompaan de compromiso neurolgico (variable), hipoglucemia, y alteraciones que el
presente paciente no muestra. No hay elementos para pensar en
falla cardaca (ausencia de ritmo de galope, cardiopata), el soplo
puede ser justificado por la anemia.
El edema de miembros inferiores se justifica por la compresin
del retorno venoso a nivel heptico, o de Ia vena cava inferior.
453
SITUACIONES CLNICAS /
F_ AFECCIONES HEMATOLGICAS Y ONCOLGICAS.
La asociacin de hepatomegalia, de crecimiento lento, con ausencia de alteraciones importantes del estado general, con instalacin lenta de dificultad respiratoria y rechazo alimentario
(compresin gstrica con disminucin del tiempo de llenado), y
la aparicin de ndulos subcutneos con palidez (anemia) obligan
a pensar en la etiologa tumoral.
En este perodo de la vida (menores de 1 ao), los tumores abdominales malignos son poco frecuentes; no obstante por la
importancia de diagnstico precoz, es imprescindible conocer
su existencia y de acuerdo a la clnica que presentan realizar un
screening para su diagnstico. En menores de 1 ao el tumor ms
frecuente es el neuroblastoma.
El mismo puede presentar variados cuadros clnicos, dependiendo de su localizacin y extensin.
Frecuentemente el tumor primario se ubica en la glndula suprarrenal (2/3) y la masa no es palpable inicindose la enfermedad
por la diseminacin metastsica que afecta primariamente al hgado (hepatomegalica, difusa), con elevacin del hemidiafragma
derecho y dificultad respiratoria, compresin gstrica y rechazo
parcial del alimento; anemia por infiltracin medular y compromiso de la piel (lesiones nodulares que cambian de coloracin a
la compresin por secrecin de catecolaminas); este cuadro es
conocido como neuroblastoma S (especial) o sndrome de Peper.
Menos comn es la presencia de lesiones seas metastsicas (enfermedad estadio IV), donde la clnica es ms florida con prdida
clara de peso, anemia, fiebre, sndrome de repercusin general
y lesiones mltiples secundarias de dolor, posicin antlgica y
compromiso preferente de calota y huesos largos.
Si la enfermedad se inicia en los ganglios paravertebrales, la
masa palpable y el buen estado general es la regla (estos tumores
habitualmente son mixtos: ganglioneuroblastoma), aqu los signos clnicos se deben a la presencia de la enfermedad primaria, y
no a las lesiones secundarias, muy raras de hallar.
Con los datos aportados, la respuesta correcta a la pregunta 1 es d.
Reflexiones.
Ante el diagnstico presuntivo de tumor maligno y ante la presencia de una masa abdominal (organomegalia o no), la conducta
ulterior implica la necesidad urgente de estudiar al paciente sin
demora. Por ende la respuesta correcta en 2 es b o c, de acuerdo
en donde nos encontremos trabajando.
La internacin y/o derivacin para su estudio se impone; es evidente que la cautela debe ser tenida en cuenta pues presumir un
diagnstico de tal magnitud, no debe hacer que el mdico a cargo
se responsabilice de las informaciones correspondientes a pronstico y manejo.
Lo ms importante es ser claro en la informacin; estos pacientes
tiene una curacin muy alta y es frecuente que se desconozca su
manejo, por ende es preferible no invadirlos si no tenemos claro
los pasos a seguir. Esto fundamenta la internacin y/o derivacin
del mismo.
La pregunta 3 tiene como fundamento informar las formas de estudio de una hepatomegalia. Las causas infecciosas y parasitarias
son comunes; pero ante la presuncin de una masa maligna, por
la asociacin con ndulos subcutneos, debemos realizar radiografa de abdomen. La misma puede mostrar la presencia de calcificaciones (las presenta en el 50 % de los casos), o alteraciones
de la columna o ltimas costillas.
La ecografia es mandatoria, nos sirve para ubicar la masa primitiva, sus caractersticas internas que en estos casos muestra una
454
pequea masa, ubicada habitualmente en la glndula suprarrenal, con morfologa mixta (slido-qustica), y cambios difusos
en la arquitectura heptica, sin imgenes nodulares, puede ser
bilateral.
Debemos solicitar spray de catecolaminas {se realiza en orina
aislada, sin dieta previa}, que de dar positivo nos obliga a realizar dosaje de catecolaminas en orina (con dieta previa de 72 hs.
y recoleccin de orina de 24 hs), lo que servir como marcador
biolgico para evaluar la evolucin de la enfermedad.
Los neuroblastomas primitivos de glndulas suprarenales son
secretantes en 90-95 % de los casos si podemos dosar cido homovanlico y dopamina, disminuyendo ese rango si slo dosamos cido vainilln mandlico.
Por ltimo, y ante la positividad de alguno o todos los estudios
realizados, debemos corroborar el diagnstico con la histologa o
citologa ms accesible (de existir ndulos subcutneos preferimos la puncin aspiracin con aguja fina o biopsia con anestesia
local). Por ende las respuestas c, d, e y f son correctas.
La respuesta 4 ya est incluida en la anterior. Si la presuncin es
de malignidad debemos contemplar la bsqueda de material histolgico. De no presentar lesiones cutneas y/o superficiales, se
debe realizar puncin aspiracin heptica (anestesia local). Sugerimos que de no contar con citopatlogo, es sumamente criterioso derivar al paciente para su manejo ulterior en centro de
mayor complejidad. No aconsejamos las tcnicas a cielo abierto,
con anestesia general, por las complicaciones y el tiempo que se
pierde en la espera de la cicatrizacin. Estos pacientes a veces deben recibir dosis de radioterapia, si el crecimiento compromete
la mecnica respiratoria, y la presencia de una herida quirrgica
retardara dicha teraputica.
La respuesta 5 tiene varias lecturas, dependiendo la misma del
lugar en que el mdico se encuentre trabajando. La realidad nos
muestra que son muchos los pacientes que al ingresar, en perodos avanzados de estudios, sin tcnicas invasivas, lo que est bien,
dado que las conductas diferirn en cada paciente en particular.
Pero a ttulo informativo, ante un nio menor de 12 meses con
enfermedad diseminada, intrabdominal, la ciruga no est contemplada de inicio, optndose por otro tipo de manejo especializado, quedando la primera para una instancia ulterior. De cualquier manera la nica opcin es el manejo multidisciplinario,
por ende ante la ausencia de oncopediatra, es criterioso derivar
al paciente.
Recordar que son patologas raras y de difcil diagnstico, si
no se piensa en ellas, recordar que la funcin del pediatra de
primera instancia es el diagnstico (a veces presuntivo), siendo esto suficiente para una temprana y lgica consulta; recordar que la metodologa de estudios, que est normatizada
para todas las enfermedades oncolgicas, en lo que respecta
al diagnstico del tumor primitivo y sus estadificacin, debe
ser realizada en centros especializados, para obtener todos los
datos posibles del mismo.
A veces una simple radiografa tiene elementos confirmatorios
de la enfermedad en estudio, lo mismo suele ocurrir con la ecografa; y en muchas instancias con solo estos estudios ya podemos encontrar la fundamentacin para una puncin aspiracin
diagnstica. Otras veces ante enfermedades muy avanzadas,
preferimos hacer el diagnstico y diferir ciertos estudios (necesarios e imprescindibles) para el inicio de una teraputica especifica, que demandar en el mejor de los casos, una mejora del
paciente y mejor aceptacin de tcnicas ms agresiva.
En resumen, ser cautos en la informacin, en los pronsticos, y
SITUACIONES CLNICAS /
F_ AFECCIONES HEMATOLGICAS Y ONCOLGICAS.
Bibliografa
1. Reichenbach J. Criterios Diagnsticos en Clnica Peditrica. 3rd ed., Lopez
Libreros Editores; 1997.
2. Kumar AFM. Robbins Patologa Humana 8 Edicin. 8th ed. Espaa:
Elsevier Saunders ; 2008.
3. Kliegman R, Berhman R. Tratado de Pediatria Nelson. 19th ed. Espaa:
Elsevier Espaa; 2012.
4. Cacciavillano, W. Soporte clnico oncolgico y cuidados paliativos en el
paciente peditrico - 1 ed. - Buenos Aires: Instituto Nacional del Cncer,
2013.
5. MINISTERIO DE SALUD. Gua Clnica LINFOMA Y TUMORES SLIDOS EN
PERSONAS MENORES DE 15 AOS. Santiago: Minsal, 2010.
455
31
LINFOMA DE BURKIT.
Hospital Municipal Eva Pern. Merlo.
Servicio de Pediatra. Residencia de Clnica Peditrica.
Autores: Rosa Zonni (Jefa de Servicio de Pediatra) / Patricia Fernndez (Jefa Sala de Internacin).
Yanina Faiad, Monica Maldonado, Mireya Molina (Residentes)
Especialista Consultor: Mag. Ciruga maxilo facial, Liliana Pereyra.
Revisores: Dra. Fontana Silvina Dr. Juan Reichenbach.
Portal de Educacin Permanente en Pediatra. Autores Pediatra en Red.
IMAGEN 1.
Reflexiones.
Cul es su sospecha diagnstica?
La presencia de una tumoracin maxilar en un nio, debe obligar
al mdico pediatra a realizar una anamnesis completa, de modo
que nos permita orientar hacia un grupo limitado de posibles
etiologas y no cometer el error de solicitar estudios complementarios y tratamientos innecesarios.
El tiempo de evolucin, la presencia de sntomas locales o generales asociados, la ausencia de hipertemia, estado de vacunacin,
son fundamentales para un correcto diagnstico. Asimismo se
buscar el contacto con animales, el uso de medicacin o la presencia de puertas de entradas.
Al examen fsico es necesario analizar las caractersticas del gan-
456
IMAGEN 2.
SITUACIONES CLNICAS /
F_ AFECCIONES HEMATOLGICAS Y ONCOLGICAS.
IMAGEN 3.
glio, localizacin, movilidad, dolor, adherencia a planos profundos, y determinar la presencia de hepatoesplenomegalia o tumor.
Ante estas consideraciones, en nuestro paciente la orientacin
diagnstica inicial, debe estar orientada a una causa tumoral,
en este caso en un Linfoma no Hodking y la medida inicial es
realizar interconsulta precoz con servicio de Hematooncologa
infantil.
Mariln fue derivada a un centro de mayor complejidad, donde se
realiz una exploracin quirrgica para toma de muestra biopsia.
El diagnstico histopatolgico definitivo fue Linfoma de Burkitt,
inicindose en dicho servicio tratamiento oncolgico con quimioterapia.
Comentarios.
El cncer es un conjunto de enfermedades, con caractersticas
propias y con una incidencia muy baja en los nios. Si bien no
puede prevenirse, y tampoco existe una causa clara de por qu
aparece, es posible detectarlo precozmente y alcanzar un nivel de
curacin que va del 60 al 80%.
La deteccin precoz, el tratamiento adecuado y el cuidado integral del paciente, la permite alcanzar un nivel de curacin que
puede llegar hasta ms del 80 por ciento.
Las presentes recomendaciones, surgen de una revisin de las
ltimas publicaciones en relacin a los avances en el diagnstico
y manejo del cncer infantil, y estn destinadas a facilitar las decisiones clnicas, siendo sus objetivos:
Mejorar el pronstico de la enfermedad y disminuir la mortalidad precoz.
IMAGEN 4.
Tomografa computada de macizo facial.
457
SITUACIONES CLNICAS /
F_ AFECCIONES HEMATOLGICAS Y ONCOLGICAS.
La distribucin de las patologas en Argentina (2000-2011) coincide con los datos publicados internacionalmente, las leucemias
constituyen la enfermedad oncolgica ms frecuente, seguida en
frecuencia por los tumores de sistema nervioso central y linfomas
La distribucin del sexo en los nios con cncer muestra una ligera predominancia para el sexo masculino. Aqu se muestra la
frecuencia relativa para todas las patologas en un total de 15.092
nios en el perodo 2000 2011.
I LEUCEMIA
37,3 %
18,5 %
II LINFOMAS Y TUMORES
12,1 %
6,0 %
5,8 %
4,8 %
VI TUMORES RENALES
4,7 %
V RETINOBLASTOMA
3,4 %
3,4 %
1,8 %
1,4 %
0,9 %
0%
5%
10 %
15 %
20 %
25 %
30 %
35 %
40 %
Fuente: Registro Oncopeditrico Hospitalario Argentino. Instituto Nacional del Cancer Ministerio de Salud Nacin. [Online].; 2012
FIGURA 2.
Distribucin por sexo en los nios con cncer
para todas las patologas ROHA 2000 - 2009.
Total pacientes: 12.776
MASCULINO
56%
Diagnstico clnico.
El diagnstico de cncer en los nios, requiere de una adecuada
evaluacin clnica, como as tambin de un alto ndice de sospecha por el mdico que atiende nios.
Existen mltiples factores que condicionan esta situacin, entre
ellos hay que tener en cuenta que el cncer en los nios es una
rareza, tambin es frecuente que en los consultorios de atencin
primaria o en los de urgencias no se realice un examen fsico
completo, limitndose a la revisin semiolgica relacionada al
sntoma por el que se consulta.
Lograr una conciencia de mayor alerta, contribuir en este punto
a disminuir la brecha existente y mejorar la sobrevida de nuestros pacientes.
FEMENINO
44%
458
SITUACIONES CLNICAS /
F_ AFECCIONES HEMATOLGICAS Y ONCOLGICAS.
Masas tumorales.
Las masas mediastinales asociada a disnea progresiva, o a insuficiencia respiratoria de aparicin brusca , deben orientar a etiologas como linfoma, neuroblastoma y leucemia.
Las masas palpables en abdomen, orientan a tumor renal, linfoma, neuroblastoma, rabdomiosarcoma, teratoma maligno y
tumor heptico.
Protrusin ocular.
La protrusin ocular siempre obliga a descartar patologa maligna, entre ellas metstasis de neuroblastoma, rabdomiosarcoma,
leucemias, histiocitosis y tumores del nervio ptico.
Dolor seo.
La patologa oncolgica sea, suele presentarse con dolor que se
prolonga en el tiempo, progresivo, y suele despertar al nio por la
noche. En otras ocasiones el dolor puede ser referido.
El dolor seo generalizado es comn en la infancia y por lo general obedece a causas benignas, sin embargo debe tenerse en
cuenta que son varias las neoplasias malignas que pueden cursar
con dolor seo: leucemias, metstasis de neuroblastoma e histiocitosis por ejemplo.
Las tumoraciones suelen ser de aparicin ms tarda.
Fiebre prolongada.
En un nio la fiebre prolongada sin causa aparente que la justifique obliga a descartar una neoplasia maligna. Una enfermedad
que cursa con fiebre sin otros hallazgos de importancia en el control clnico del nio, por ejemplo, es el Linfoma de Hodgkin.
Dolor de dientes.
El dolor de dientes persistente, progresivo y acompaado de
prdida de piezas dentales, debe hacernos pensar en patologa
tumoral. Los tumores mas frecuentes que cursan con estas manifestaciones son el Linfoma Burkitt, la histiocitosis y el rabdomiosarcoma.
Hipertensin arterial.
Son mltiples las enfermedades oncolgicas que cursan con hipertensin. En los tumores renales se la puede observar hasta en
el 25% de los casos.
Aunque menos frecuentemente que el feocromocitoma, el neuroblastoma de localizacin retroperitoneal puede cursar con hipertensin arterial.
El carcinoma suprarrenal, raro en la infancia, provoca, cuando es
funcionante un conjunto de signos y sntomas entre los cuales se
encuentra la hipertensin arterial
Linfoma de Burkitt.
Mg. Liliana E. Pereyra
Magister en Ciruga y Traumatologa Bucomaxilofacial.
Docente de la Ctedra de Ciruga A Facultad de Odontologa
U.N.L.P.
Cirujana Maxilofacial de planta del Hospital A. Korn La Plata.
Resea histrica y etiologa
El linfoma de Burkitt es un tumor de tipo linfomatoso no Hodgkiniano, difuso indiferenciado de inicio rpido, de presentacin
en nios que suele afectar en forma multifocal vsceras tanto
459
SITUACIONES CLNICAS /
F_ AFECCIONES HEMATOLGICAS Y ONCOLGICAS.
pelvianas como abdominales, ganglios linfticos, rin, gnadas, hgado, sistema nervioso, glndulas endocrinas, y ambos
maxilares superior e inferior.
Fue descripto por el cirujano ingls Denis Burkitt en el ao 1950
en ocasin de encontrarse trabajando en la Universidad de Makere, Uganda, donde se present un nio de 7 aos de edad con
un tumor en el maxilar con caractersticas muy similares a un
linfoma. El paciente muri poco tiempo despus con mltiples
metstasis generalizadas. En aquel entonces sugiri la posibilidad de que existiera un vector como agente de transmisin. En el
ao 1958 lo describi como un sarcoma mandibular que apareca
principalmente en nios de 2 a 14 aos de edad, en la regin de
Africa ecuatorial.
En el ao 1966 Achong y Epstein estudian biopsias de estos linfomas observando que se poda aislar un tipo de virus herptico
desconocido en los cultivos celulares de estas biopsias. Se evidencia la presencia de un virus ADN al que se lo denomina Virus
de Epstein Barr, siendo este el causal de la mononucleosis infecciosa y de dos tumores, el linfoma de Burkitt y el cncer de rinofaringe.
En el ao 1967 Burkitt utiliz por primera vez la quimioterapia
como tratamiento de este tumor y en el ao 1969 en Ginebra, un
comit de anatomopatlogos convocados por la OMS definen a
este tumor como Tumor de Burkitt.
El linfoma de Burkitt es un tipo de linfoma descripto inicialmente en Africa ecuatorial, asociado al virus de Epstein-Barr y
con tendencia a afectar los maxilares.
Clnica.
Este linfoma se presenta en tres formas:
1. el tipo endmico clsico observado en Africa Ecuatorial.
2. un tipo no endmico, no africano, identificado en Europa, Estados Unidos y Asia.
3. un tipo asociado al SIDA.
Conclusiones.
Con certeza sabemos que no fueron mencionadas todas las manifestaciones de los tumores peditricos, pero consideramos que
un anlisis detallado de la oncologa peditrica, trasciende las intenciones de ste texto.
Otra localizacin puede ser la abdominal, el crecimiento masivo se encuentra en los ovarios, cpsulas suprarrenales, e hgado,
presentando afectacin de los ganglios abdominales en el 80%
de los pacientes. No es rara la localizacin en meninges, sistema
nervioso central y parnquima.
Podemos decir que la forma africana y abdominal tienen predileccin por la mandbula en tanto que la forma no africana lo
hace por el maxilar superior, produciendo como primeros signos
de crecimiento el edema palpebral y la equimosis conjuntival,
culminando con el desplazamiento del globo ocular.
En los pacientes con SIDA, los linfomas no hodgkinianos son la
segunda neoplasia maligna ms frecuente y mucho de ellos presentan rasgos microscpicos comunes con el linfoma de Burkitt,
460
Datos tiles.
Hospitales pblicos con Servicio de Hematologa-Oncologa
Peditrica en la Provincia de Buenos Aires:
Hospital Nacional Prof. A. Posadas (011) 4469-9300/ 9270 int.
1410 / 141
Hospital Materno Infantil (San Isidro) (011) 4512-3902 / 3903 /
3904 int. 3966/67
Hospital de Nios Sor M. Ludovica (La Plata) (0221) 4535901 / 5907 Hematologa: int. 1583 - Oncologa: int. 1159 / 1166
SITUACIONES CLNICAS /
F_ AFECCIONES HEMATOLGICAS Y ONCOLGICAS.
Bibliografa
1. Moreno F. Cuando sospechar cancer en el nino? Bs.As.: Fundacin
Hospital de Pediatra Prof.Dr. Juan P Garrahan; 2008.
2. Registro Oncopeditrico Hospitalario Argentino. Instituto Nacional del
Cancer Ministerio de Salud Nacin. [Online].; 2012 [cited 2014 12. Available
from: http://www.msal.gov.ar/inc/index.php/cancer-infantil.
3. Moreno F, Schvartzman E. CUANDO SOSPECHAR CANCER EN EL NIO?
Medicina Infantil. 2; XIV: p. 191-197.
4. DA. V. Linfoma de Hodgkin en pediatra:nuevos paradigmas.
HEMATOLOGA. 2013; 17(2): p. 159-168.
5. MINISTERIO DE SALUD. Gua Clnica LINFOMA Y TUMORES SLIDOS EN
PERSONAS MENORES DE 15 AOS. Santiago: Minsal, 2010.
6. Florencia Moreno ... [et.al.]. Registro Oncopeditrico Hospitalario
Argentino : incidencia 2000-2009 supervivencia 2000-2007 tendencia
de mortalidad 1997-2010 - 1a ed. - Buenos Aires : Instituto Nacional del
Cncer, 2012
461
462
NCLEO
SITUACIONES
CLNICAS
Categora
Afecciones Infecciosas
32
MENINGOCOCCEMIA.
Hospital Interzonal General de Agudos Luisa C. Gandulfo.
Servicio de Pediatra. Residencia de Clnica Pediatrica.
Autores: Dr. Larcamon Jorge (Jefe de Servicio de Pediatra) / Dra. Basualdo Paola (Instructora) /
Dra. Watzlawik Natalia (Jefa de residentes) / Dra. Andornino Maria Laura (Residente).
Especialista Consultor: Dr Enrique Casnueva.
Especialista Infectologa Infantil del Hospital Universitario Austral
Comite Infectologa Sociedad Argentina de Pediatra.
Revisores: Dra. Silvina Fontana Dr. Juan Reichenbach.
Portal de Educacin Permanente en Pediatra. Autores Pediatra en Red.
32.1
NIO DE 2 AOS
CON FIEBRE Y PETEQUIAS.
IMAGEN 1.
Situacin Clnica.
Motivo de Consulta: Fiebre de 38 a 38.5 C de dos das de evolucin
asociado a vmitos y rash petequial en las ltimas 24 hs. La madre no sabe referir si han aparecido nuevas lesiones en las ltimas
horas.
Antecedentes: Previamente sano. Realiza controles de salud en
Unidad Sanitaria. Vacunas completas.
Examen fsico: Febril (38 C) en buen estado general, vigil, reactivo conectado, eucrdico, eupneico. Otoscopa: se aprecia la
membrana timpnica derecha eritematosa, fauces congestivas,
catarro vas aereas superiores, buena entrada de aire bilateral roncus aislados, bien perfundido. Presenta rash petequial en cara y
regin peribucal, 5 petequias en cuello 5 petequias en tronco supramamilar. Resto de examen fsico sin particularidades.
32.2
Situacin Clnica.
Motivo de Consulta: Fiebre de 39C asociado a aparicin de petequias en tronco de 6 hs. de evolucin.
Antecedentes: Previamente sano. Realiza controles de salud en
consultorio de nio sano de un hospital zonal. Vacunas incompletas.
Examen fsico: Afebril, vigil, reactivo conectado, se lo nota decado, eucrdico, eupneico, buena entrada de aire bilateral sin ruidos
agregados, bien perfundido, otoscopa sin particularidades y fauces eritematosas con adenopatas submaxilares. Presenta lesiones
petequiales y alguna de ellas maculares en cuello, tronco, raz de
miembros inferiores. Se palpa polo de bazo.
465
SITUACIONES CLNICAS /
G_ AFECCIONES INFECCIOSAS.
32.3
IMAGEN 3.
Situacin Clnica.
Motivo de Consulta: Rash generalizado tipo purprico.
Consulto 12 hs previas por presentar fiebre de 39C asociado a odinofagia, y algunas petequias en miembros inferiores, diagnosticado y tratado como faringitis viral.
Examen fsico: Afebril, regular estado general, tendencia al sueo, parcialmente conectado, respuesta motora conservada, apertura ocular espontnea. Taquicrdico, eupneico, buena entrada
de aire bilateral, relleno capilar mayor a 2 segundos, pulsos perifricos filiformes, exantema purprico generalizado en tronco y
miembros.
Reflexin.
Comentarios.
466
Las petequias son hemorragias en piel, mucosas o superficies serosas de un dimetro menor a 2 mm. que no desaparecen a la vitropresin, en tanto que se denomina prpura a aquellas lesiones
mayores a 3 mm.
Las causas de estas hemorragias en cuanto a su fisiopatologa se
deben a: aumento de la presin local intravascular, vasculitis, disminucin del recuento plaquetario, alteracin de la funcin plaquetaria, deficiencia de factores de la coagulacin.
Etiologa:
No Infecciosas:
Purpura Schnlein Henoch, Purpura trombocitopnica Idioptica,
Enfermedades oncohematolgicas.
Mecnicas: vmitos, accesos de tos.
Infecciosas:
Bacterianas invasivas: Neisseria meningitidis, Streptococcus
pneumoniae, Escherichia coli, Haemophilus influenzae, Salmonella.
Bacterianas no invasivas: Mycoplasma, SBHGA.
Virales: Enterovirus, Adenovirus, Coxsackie, Epstein Barr, Citomegalovirus, Parvovirus, Sarampin
En las distintas series de estudios de casos, existe congruencia en
que las causas ms frecuentes de fiebre y petequias son las infec-
SITUACIONES CLNICAS /
G_ AFECCIONES INFECCIOSAS.
ciosas y dentro de stas cerca del 80% a 90% son de causa viral.
FIGURA 2.
Neisseria Meningitidis por serogrupos. 2012
Enfermedad meningocccica.
B 36%
C 2%
W135 56%
X 1%
Y 4%
S/A 1%
Epidemiologa.
En Argentina es una enfermedad endemo-epidmica con tasas de
incidencia de 0.46-0.66 casos/100000 habitantes/ao. Los brotes
epidmicos se presentan cada 8-12 aos y ocurren entre personas
que viven en la misma rea, que no comparten filiacin ni son contacto cercano. Ocurren por el mismo serogrupo y con una tasa de
ataque mayor o igual a 10 casos/100.000 personas. Durante el ao
2012 se notificaron 858 casos de meningitis bacterianas y 821 casos
en el 2013. La tasa de incidencia de enfermedad meningoccica fue
de 0,37/100.000 habitantes en el 2012, con 148 casos notificados y
0,44/100.000 habitantes, con 175 casos en el 2013.
Se transmite de persona a persona, a travs de las secreciones respiratorias de un portador asintomtico y en menor cuanta de un
enfermo.
En los perodos interepidmicos, se encuentra en nasofaringe
en el 1 - 15% de la poblacin. En los convivientes puede superar
el 30%. Los factores como la inhalacin de humo (tabaco, biomasa, carbn, lea, etc.) y las infecciones virales o por Mycoplasma,
incrementan la portacin. El hacinamiento favorece la diseminacin de la enfermedad.
Manifestaciones clnicas.
Entre alguno de los sndromes clnicos presentados por Neisseria meningitidis, se encuentran meningitis (48%) meningococcemia (40%, con meningitis 72% y sin meningitis 28%), bacteriemia oculta (2%).
90
80
70
60
50
40
NG
30
20
10
2012
2011
2010
2009
2008
2007
2006
2005
2004
2003
2002
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
1994
1993
467
SITUACIONES CLNICAS /
G_ AFECCIONES INFECCIOSAS.
aparecen generalmente y en principio, en los miembros inferiores, poniendo nfasis nuevamente en el examen fsico completo
del nio.
En otro estudio publicado en el mismo ao realizado por Wells y
cols. evaluaron la probabilidad de enfermedad meningococcica
basados en las caractersticas del rash, otros signos clnicos y el
laboratorio en pacientes con y sin fiebre. En este se destacan:
Apariencia de enfermo
b. Nmero absoluto de neutrfilos en banda en sangre perifrica > 500 clulas/ml: sensibilidad 80%; especificidad 74%
Hipotensin
d. Pruebas de coagulacin
e. Glucemia
Diagnstico etiolgico.
El diagnstico de confirmacin microbiolgica de la EMI requiere
del aislamiento en cultivo o de la deteccin del ADN bacteriano de
N. meningitidis en fludos estriles, como sangre o lquido cefalorraqudeo.
a. Hemocultivos: se obtiene resultados positivos en un 40 a 75% de
los casos sin tratamiento previo y con tratamiento previo el rescate disminuye 10%.
b. Gram y Cultivo de Lquido cefalorraqudeo (LCR): El 50% de las
infecciones hematgenas por menigococo presentan diseminacin a meninges, y se obtiene rescate etiolgico en el 90% de los
casos. El Gram en lquido cefalorraqudeo es positivo en el 75% a
80% con especificidad del 97% en pacientes sin tratamiento previo. El rescate disminuye a un 50% en pacientes con tratamiento
antibitico previo.
Prpura
Relleno capilar mayor a 2 segundos
Distribucin del rash confinada ms all de la lnea mamilar
PCR > 6mg/l
Los pacientes que tuvieron PCR < 6mg/l y rash de distribucin supramamilar presentaron un Valor Predictivo Negativo del 100%
para enfermedad meningococcica
En el ao 2000 Bogan y cols. proponen el criterio ILL (siglas en
ingles) para identificar factores de riesgo predictivo de sepsis bacteriana en nios con fiebre y petequias. Aqu evalan:
Irritabilidad (irritability)
Letargia (lethargy)
Relleno capilar mayor a 2 segundos (low capillary refill)
Glbulos Blancos <5.000mm3 o >15.000mm3
PCR >5mg/l
Tratamiento.
En el ao 2001 se public en el Journal Archives of disease in childhood un estudio prospectivo realizado por Nielsen y cols donde
el objetivo fue desarrollar un algoritmo predictivo de enfermedad
menigocccica en nios con fiebre y petequias, analizando variable clnicas y de laboratorio.
Al menos 2 vas perifricas. Va intraosea en caso de shock hipontensivo o luego de no contar con va perifrica despus de 90 segundos de intentar obtener acceso endovenoso.
Antibiticos lo antes posible (dentro de la primera hora del ingreso) Ceftriaxona 100mg / kg / dosis, previa toma de hemocultivos,
aunque sto no debe retrasar antibioticoterapia.
Se concluy que la presencia de 2 de estos signos tuvo una sensibilidad de 97% y falso positivo de 12% para enfermedad meningococcica.
De los pacientes que no presentaron 2 o ms criterios al ingreso, lo
hicieron en la reevaluacin clnica a las 7 hs., por lo que se pone en
manifiesto la importancia de la observacin clnica.
Tres de las variables son clnicas, por lo que se demuestra la importancia del examen fsico. Y vale mencionar que las petequias
468
1) En la EMERGENCIA.
SITUACIONES CLNICAS /
G_ AFECCIONES INFECCIOSAS.
INICIAR TRATAMIENTO
INMEDIATO DE
MENINGOCOCCEMIA
PETEQUIAS
SI
NO
Laboratorio y
observacin
*hemocultivos y
antibiticos
Laboratorio y
observacin
No requieren estudios
complementarios.
Buscar focos de fiebre.
Control en 12 a 24 hs.
SI
NO
Iniciar tratamiento
como sospecha de
meningococcemia.
Ampliar estudios
complementarios
para valoracin
de otras causas
(ampliar laboratorio,
cuagulograma,
serologas, etc).
Egreso y control
en 12 a 24 hs.
2) En internacin
Completar laboratorio: hemograma, estado cido base, ionograma, glucemia, urea, creatinina, hepatograma, coagulograma, calcio, fosforo, magnesio.
Correccin temprana de las complicaciones: hipoglucemia, anemia, acidosis, hipokalemia, hipocalcemia, hipomagnesemia, coagulopata.
Puncin lumbar: se realizar cuando la situacin clnica del paciente lo permita.
469
SITUACIONES CLNICAS /
G_ AFECCIONES INFECCIOSAS.
Conclusiones.
Quimioprofilaxis postexposicin.
La tasa de ataque para los contactos en el hogar se estima en 4 casos por mil personas expuestas.
Deben recibir profilaxis lo antes posible, preferentemente dentro
de las 24 hs. del diagnstico del caso ndice.
Riesgo elevado: se recomienda la quimioprofilaxis
Contacto domstico: en especial los nios pequeos
Contactos en el jardn o guardera en los 7 das previos
Exposicin directa a secreciones del caso ndice a travs del beso
o por compartir cepillos de dientes o cubiertos durante los 7 das
previos
Reanimacin boca a boca, contacto sin proteccin durante la
intubacin endotraqueal o durante la aspiracin de secreciones
respiratorias
Dormir o comer con frecuencia en la misma vivienda que el caso
ndice en los 7 das previos
Riesgo bajo: no se recomienda quimioprofilaxis
Contacto casual: sin antecedentes de exposicin directa a las
secreciones respiratorias del caso ndice (ej. compaero de la escuela o del trabajo)
Contacto indirecto: slo contacto con un contacto de alto riesgo,
sin contacto directo con el caso ndice
Personal mdico sin exposicin directa a las secreciones respiratorias del paciente.
En un brote o agrupamiento de casos
Si el enfermo recibi cefalosporinas de 3 generacin como tratamiento, no requiere quimioprofilaxis antes del alta.
Drogas recomendadas para quimioprofilaxis
en nios y adultos.
Rifampicina: Recin nacidos: 5 mg/kg/dosis Nios: 10 mg/kg/dosis
470
Bibliografa
Montero D., Mirn L., Cheistwer A. Gua Peditrica: Medicina Interna para
Pediatras, Buenos Aires, 2013.
Paganini HR. Infectologa Peditrica, Editorial Cientfica Interamericana,
Buenos Aires, 2007.
Behrman, Kliegman, Jenson. NELSON Tratado de Pediatra 18 edicin.
Saunders/Elsevier,2009
Mandell G, Bennet,J and Dolin R : Principles and Practice of Infectious
Diseases. 5th Ed., Churchill-Livingstone, 2000: 2228-38.
Pickering LK, Baker CJ, Long SS, McMillan JA, editors. Red Book,
Enfermedades Infecciosas en Pediatra, 27. ed. Buenos Aires: Editorial
Mdica Panamericana; 2007.
De Petre EE, Lapac M. Fiebre y Petequias. Arch Argent Pediatr 2000;
98(6):363.
Comit Nacional de Infectologa. Meningitis bacterianas y enfermedad
meningoccica. Recomendaciones de manejo clnico y prevencin.
Sociedad Argentina de Pediatra [homepage en Internet]; 2008 [citado
22 de abril de 2013]. Disponible en: http://www.intramed.net/UserFiles/
menig06.pdf
Isselbacher. Medicina Interna Harrison- Editorial McGraw - Hill /
Interamericana de Espaa S.A 15ta ed. 2001.
Kumar V. Y Cotran R. S. Patologa Humana Robbins S.,. Editorial Ediciones
Harcourt S.A. 7ma ed. 2003
Nielsen HE, Andersen EA, Andersen J, et al. Diagnostic assessment of
haemorrhagic rash and fever. Arch Dis Child 2001;85:160-5.
Brogan PA, Raffles A. The management of fever and petechiae: making
sense of rash decisions. Arch Dis Child 2000; 83:506-7.
Wells LC, Smith JC, Weston VC, et al. The child with a nonblanching rash:
How likely is meningococcal disease? Arch Dis Child 2001;85:218-22.
Mandl KD, Stack AM, Fleisher GR. Incidence of bacteremia in infants and
children with fever and petechiae. J Pediatr 1997;131:398-404.
Rosenstein,N, Perkins, B, Stephens,D et al: Meningococcal disease. N. Engl
J Med, 2001; 344: 1378-1387.
Toews WH, Bass JW. Skin manifestations of meningococcal infection; an
immediate indicator of prognosis. Am J Dis Child 1974; 127:173.
33
MENIGOENCEFALITIS VIRAL.
Hospital Zonal General de Agudos Dr. Arturo Oativia
Servicio de Pediatra. Residencia de Clnica Pediatrica.
Autores: Dr. Edgardo Flamenco (Jefe de Servicio de Clnica Peditrica)/ Dra. Mariana A. Marucco
(Jefe de Docencia e Investigacin) / Francisco Lombardo (Residente 4 ao Clnica Peditrica).
Hemocultivo: negativos
Reflexiones.
Qu le llama la atencin de esta presentacin, buscara algn
signo o sntoma no descripto?
Cul cree que es la intervencin inicial prioritaria de este
nio? 1 / 2
Signos clnicos:
39C.
471
SITUACIONES CLNICAS /
G_ AFECCIONES INFECCIOSAS.
Sobre qu tems hablara en el colegio de Pablo si fuera invitado a hablar por este tema? 3
fatorio o la hematgena, la ms comn, como en el caso de enterovirus, CMV, adenovirus, Virus coxsackie virus parotiditis4. La
enfermedad ocurrir luego de la afectacin de las clulas susceptibles del SNC.
Comentarios.
Otras veces el proceso es desencadenado por una respuesta inmunitaria del husped afectando frecuentemente a la sustancia
blanca, es la denominada encefalitis posinfecciosa.
Las meningoencefalitis virales se producen a lo largo de todo el
ao, con periodos de mayor notificacin para primavera y otoo, siendo la tasa de 0,01 / 100.000 habitantes5. Tambin como en
cualquier proceso infeccioso se pueden producir brotes aumentando las tasas pudiendo llegar a 20 / 100.000 habitantes, a modo
de ejemplo mencionaremos las del 2008 en Misiones por Virus
Echo 4 o 2010 en Buenos Aires, 2011 en San Juan por Virus San
Luis.6 / 7 / 8 / 9
Los agentes etiolgicos ms frecuentes involucrados en meningoencefalitis agudas son:
TRANSMISIN POR
ARTRPODOS
Parotiditis: generalmente en el no
inmunizado, suele ser leve.
Sarampin. Puede dejar secuelas
severas
TRANSMISIN POR
SECRECIONES DE MAMFEROS
Rabia: saliva de cualquier mamfero
domstico salvaje
Coriomeningitis linfocitaria:
excreciones de roedores, virus Junn
Grupo Herpes:
a-Grupo Simplex (1,2 y probable
6) relativamente comn, secuelas
frecuentes, devastadoras en neonatos
b-Virus Varicela-Zoster: infrecuente,
puede tener secuelas graves
c-Citomegalovirus: puede ser congnita
adquirida. El tipo congnito puede
dar sercuelas.
d-Virus Ebstein-Barr: infrecuente
Parvovirus: infrecuente
Influenza A y B
Adenovirus
Otros: reovirus, sincitial respiratorio,
parainfluenza, hepatitis B.
Fuente: Modificado de Behrman R (ed) Nelson Textbook of Pediatrics, 18 , Filadelfia, Sounders, 2000, pag 2518
472
etiolgico, 32 75%. 10
Las meningoencefalitis como otras enfermedades son de denuncia obligatoria. Ante un caso sospechoso se deber dar aviso dentro de las 24 horas de acuerdo a las normas de procedimiento de
la institucin donde se asiste al paciente o autoridades sanitarias
SITUACIONES CLNICAS /
G_ AFECCIONES INFECCIOSAS.
Siempre es necesario hacer un interrogatorio acerca de los prdromos de la enfermedad, tiempo de evolucin, infecciones previas, epidemiologa familiar o del entorno donde interacta el
nio, tambin es de suma importancia conocer su estado de vacunacin.
La infeccin por virus provocar una serie de manifestaciones clnicas de acuerdo a su progresin, meningitis, meningoencefalitis, encefalitis; se debe recordar que tambin se puede manifestar
con predominio de la inflamacin de la mdula espinal (mielitis),
de las races espinales (radiculitis) o sus combinaciones, adems
deber tenerse en cuenta que stas estarn en relacin con la edad
del paciente.
Las manifestaciones clnicas pueden ser inaparente o asintomtico en su perodo de incubacin, ste podr ser de varios das
en relacin a cada microorganismo, en el periodo prodrmico se
puede manifestar con un sndrome infeccioso inespecfico: la clsica presentacin de fiebre, cefalea frontal, nuseas, fotofobia en
un comienzo a hiperestesia, dolor de espalda, alteraciones de la
conciencia, a veces manifestaciones del aparato respiratorio, digestivo o piel.
El perodo de estado de puede tener 10 das de duracin aproximadamente, se puede encontrar letargia, las desorientaciones,
confusin o alteraciones de la conducta, apata, convulsiones, son
slo algunas de las variadas formas de manifestarse, pero de gran
trascendencia dado que muy difcilmente se hallen en afectaciones de meninges solamente. Debemos prestar atencin a cualquier cambio del comportamiento que el paciente manifieste o su
familiar. Otros sntomas importantes de hallar son la afasia, paresias, ataxia, alteraciones de pares craneales, mioclonas, signos
extrapiramidales.
PARLISIS
DE PARES
CRANEANOS
Se debe sospechar encefalitis en neonatos cuando hay fiebre, prdida de apetito, irritabilidad, letargia o cuadro compatible a sepsis.
La historia de fiebre materna durante el periodo perinatal, puede
predecir encefalopata y sospechar infeccin por enterovirus en el
neonato. El herpes vaginal de la madre puede ser la causa de encefalitis herptica en el neonato.13
PARLISIS
FLCCIDA TIPO
POLIOMIELITIS
Diagnstico.
ROMBOENCEFALITIS
Diagnsticos diferenciales.
Meningoencefalitis virales.
Enterovirus: son responsables del 10 a 20% de encefalitis; es comn
que sea causada por echovirus 9 y coxsakie B5. Los sntomas difusos pueden presentarse con alteraciones leves de la conciencia al
coma mientras que los sntomas focales pueden manifestarse con
convulsiones, ataxia; tambin pueden dar sndrome paraltico.
Adenovirus: suele presentar compromiso respiratorio asociado a
manifestaciones oculares, conjuntivitis o queratoconjuntivitis. La
manifestacin es como una meningitis o meningoencefalitis. El
IFI positivo para adenovirus o el incremento de anticuerpos por
cuatro permitir el diagnstico retrospectivo de este tipo de afectacin.
Herpes simplex: en general se acepta que es el responsable del 10%
de las encefalitis infantiles; el tipo 1 se encuentra asociado a in-
473
SITUACIONES CLNICAS /
G_ AFECCIONES INFECCIOSAS.
Profilaxis.
A travs de vacunas contra varicela, sarampin, paperas, rubeola,
poliovirus, influenza A y B.
Bibliografa
1. Gausche-Hill M, editor, Manual de referencia para la emergencia y urgencias
Meningoencefalitis bacteriana modificada por tratamiento anpeditricas, Capitulo 5:Sistema Nervioso Central,1 edicin, Jones & Bartlett
Publishers; Massachusett; 2012.
tibitico: hay antecedente de la administracin de antibitico pre2.
Dellinger P, et al, Campaa para sobrevivir a la sepsis: recomendaciones
vio, en el LCR hay aumento de la celularidad, descenso de la glucosa
internacionales para el tratamiento de sepsis grave y choque sptico; Critical
e hiperproteinorraquia. PCR positiva para el germen causal.
Care Medicine, 2013; vol 41; 2: articulo especial.(acceso 30, junio, 2014 a http://
www.survivingsepsis.org/SiteCollectionDocuments/Guidelines-Spanish.pdf
Meningoencefalitis mictica: se da en huspedes inmunocom3. Sociedad Argentina de Pediatra, Informacin para la Comunidad: Meningitis,
prometidos, los agentes involucrados pueden ser, Cryptoccoco
2012 (acceso 30, junio, 2014 a http://sap.org.ar/comu-temas-44-meningitis.
neoformans, Candida spp, Aspergillus fumigatus, el LCR presenta
php
escasa reaccin inflamatoria, se debe pedir ante la sospecha tin- 4. Barbs M; Desafos diagnsticos en las meningoencefalitis virales; 7 Congreso
Argentino de Infectologa Peditrica; Crdoba; 2014.(acceso 30 de, junio,
ciones especiales y cultivos en medios especiales.
2014 a http://www3.sap.org.ar/descargas/infectologia2014/presentaciones/
Barbas_meningoencefalitis.pdf
Meningoencefalitis parasitaria: agentes causantes Toxoplasma
gondii, Trypanosoma cruzi. Se d tambin en huspedes inmuno- 5. Comit de Infectologa Peditrica; Sociedad Argentina de Pediatria;
Meningoencefalitis; Libro Azul de Infectologa Peditrica, 2012.
comprometidos, con lquidos con escasa reactividad.
6. Gregor S, et al; Brote epidemic de meningitis viral causado por echovirus tipo
Meningitis tuberculosa: suele ser de evolucin lenta, hay ante4 en la provincia de Misiones; Rev. argent.microbiol.; 2008; vol 40; n 1; pp
41-46.
cedentes de contactos bacilferos. Hay aumento de la celularidad,
hiperproteinorraquia, con glucosa ligeramente descendida y au- 7. Spinsanti LI, Glatstein N, Aeseln S, et al. Aspectos clnico-epidemiolgicos de
un brote por flavivirus detectado en Crdoba, Argentina, en el ao 2005. Rev
mento de cloruros.
Argen Microbiol 2005; 7(Supl I): 27.
Criterios de Internacin.
Tratamiento.
General, higienico diettico y de sostn.
474
34
SNDROME MENNGEO.
ESQUEMA DE REFLEXIN PARA
EL CLNICO PEDIATRA.
Autor: Prof. Dr. Juan A. Reichenbach. Autor de Pediatra en Red .
Director editorial del Portal de Educacin Permanente en Pediatra.
Autor del Programa Provincial de Residencia de Pediatra. Ministerio de Salud de la Pcia de Bs As.
34.1
Reflexiones.
Cul es su planteo diagnstico?
a) Enterovirosis.
b) Sepsis meningocccica.
c) Sndrome de Schonlein-Henoch.(S.S-H).
d) Sepsis por otros Gram negativos.
e) Prpura trombocitopnica idioptica (P.T.I.).
b) es la respuesta correcta.
Por su antecedente de afeccin de vas areas superiores representa inicialmente una forma localizada de enfermedad meningocccica, rinofaringitis, conjuntivitis, neumona, vulvovaginitis,
asociada al rpido agravamiento de su estado general y a la aparicin de lesiones purpricas (que hacen sospechar coagulacin intravascular diseminada), nos debe sugerir esta enfermedad.
La meningococcemia aguda puede culminar con la muerte del paciente a las pocas horas de comienzo (promedio 2 a 20 horas), si su
forma es fulminante.
Dado que las enterovirosis pueden presentar fiebre y petequias,
deben ser tenidas en cuenta como diagnstico diferencial al comienzo de la enfermedad.
Comentario.
Parte 2.
Competencias iniciales y prioritarias en
Sndrome Menngeo.
1 Reflexin.
El diagnstico temprano de la meningoencefalitis supurada disminuye la mortalidad y las secuelas.
2 Reflexin.
La meningitis aguda supurada requiere mxima habilidad diagnstica y terapetica
3 Reflexin.
Cul es la funcin del clnico pediatra?.
1. Diagnstico y derivacin temprana.
2. Iniciar rpida determinacin del agente etiolgico.
3. Iniciar precoz y adecuadamente el tratamiento integral.
4. Reconocer y tratar complicaciones agudas.
5. Derivar rpida y adecuadamente al paciente a un servicio con
estructura adecuada para el correcto estudio y tratamiento.
Etiologas del Sndrome Menngeo.
Parte 1.
1. Causas infecciosas.
Sndrome Menngeo.
Esquema de Reflexin para el clnico pediatra.
a) Meningitis bacteriana.
Meningococo
Neumococo
Haemophilus influenzae
Bacilos gramnegativos
Se denomina sndrome menngeo al conjunto de signos y sntomas generados por un proceso irritativo, generalmente inflamatorio, a nivel de las leptomeninges, durante el cual se pueden
475
SITUACIONES CLNICAS /
G_ AFECCIONES INFECCIOSAS.
Antecedentes
familiares
Antecedentes
personales
SNTOMAS
Jerarquizacin
sntomas "guas"
ANAMNESIS
SIGNOS
SNTOMAS "GUAS"
EXMEN FSICO
Evolucin de
datos positivos
DATOS POSITIVOS AL
EXMEN FSICO
DIAGNSTICO SINDROMTICO
EXPERIENCIA
EDUCACIN
BIBLIOGRAFA
3
DIAGNSTICO FINAL
TERAPUTICA ADECUADA
4 USO RACIONAL
EXMENES
COMPLEMENTARIOS
PRONSTICO
Streptococcus grupo B
Listeria monocytogenes
Staphylococcus aureus y epidermidis
Mycoplasma pneumoniae. TBC
b) Meningitis Virales.
Enterovirus (ECHO, coxsackie A y B, polio)
Herpesvirus
VIH
Virus de la parotiditis
Virus de la coriomeningitis linfocitaria
c) Meningitis por espiroquetas.
Treponema pallidum
Leptospiras
d) Meningitis parasitaria.
Amebas
Strongyloides
e) Focos infecciosos paramenngeos.
Absceso cerebral, epidural o subdural
Mastoiditis y sinusitis
Trombosis venosa intracraneal
476
Clnico / Fisiopatolgico
Histopatolgico
EVOLUCIN
f) Encefalitis viral.
Endocarditis bacteriana aguda con embolia cerebral
2. Causas no infecciosas.
Sndromes febriles.
Convulsiones febriles atpicas
Formas de presentacin de las Neumonas agudas.
Sndrome del nio maltratado.
Infecciones de senos paranasales.
SITUACIONES CLNICAS /
G_ AFECCIONES INFECCIOSAS.
Intoxicaciones farmacolgicas.
Shock hipovolmico o sptico.
Comas
4. Meningitis "decapitadas".
S. pneumoniae 30
N. meningitidis C 5
H. influenzae b 3
Otros 4
Sin identificar grmen 123
BREVE SUMARIO.
Las meningitis aspticas.
Meningoencefalitis aguda.
La menigoencefalitis es endemoepidmica con pico invernal.
Etiologa.
Los agentes que ocasionan meningitis bacteriana en la infancia
estn relacionados con la edad.
Bacterias:
Mycobacterium tuberculosis
Meningitis parcialmente tratadas
Foco parameningeo (absceso)
Streptococcus agalactiae
Enterobacterias, (E. coli K1)
Listeria monocytogenes.
En lactantes y nios:
Streptococcus pneumoniae
Neisseria meningitidis
Haemophilus influenzae b
A partir de 1997 se observa una tendencia descendente reportndose solo 904 casos en el ao 2009.
Hipoacusia
Convulsiones
Hidrocefalia
10,0
total pas
1,0
1998
1999
NEA
2000
2001
NOA
2002
SUR
2003
2004
Cuyo
2005
Centro
2006
2007
477
SITUACIONES CLNICAS /
G_ AFECCIONES INFECCIOSAS.
Etiologas
4 Reflexin.
Acerca de los datos de la anamnesis que orientan al diagnstico del sndrome.
* Qu edad tiene?
Cardiorrespiratorios
-Shock.
-Sndrome consolidacin alveolar y SPP contemporneo.
-Soplo cardiaco patolgico.
Piel
-Petequias y/o erupciones.
-Fstulas drmicas.
6 Reflexin.
Acerca del TIEMPO DE EVOLUCIN.
1. Menor de 24 horas AGUDA (20%)
2. 1-7 das SUBAGUDA (75%).
7 Reflexin.
Acerca de la FORMA CLNICA.
1. SIMPLE
2. CON SHOCK.
3. CON COMA.
8 Reflexin.
5ta. Reflexin.
Las competencias a desarrollar.
Acerca del examen fsico signos que orientan:
Sndrome toxo-infeccioso
Neurolgicos:
-Funcin integradora superior alterada.
-Signos cerebrales focales.
-Rigidez de nuca (Kerning -Brudzinsky -Babinsky).
-Edema de papila.
-Cefalea persistente frontoorbitaria.
-Llanto persistente.
-Vmitos proyectivos.
-Contracturas musculares.
-Alteraciones oculares (fijeza mirada -alteraciones pupilaresalteraciones reflejos).
-Alteracin reflejos osteotendinosos.
-Alteracin reflejos cutneo mucosos.
-Convulsiones focales o generalizadas.
478
H. Influezae
Disminuye con los bancos de leche.
Disminuye con la vacunacin en la ltima dcada.
Es viral?
Motiva consultas y hospitalizacin en perodo de brotes. Predominan en otoo y verano.
La meningitis por enterovirus es benigna y generalmente no deja
secuelas.
El cito qumico de LCR con pleocitosis de predominio mononuclear con glucorraquia normal y protena levemente elevada,
Gram y cultivo negativos.
El uso de tcnicas moleculares como PCR para enterovirus en LCR
certifica el diagnstico.
Otros virus
parotiditis
VIH
HSV especialmente el HSV-2
SITUACIONES CLNICAS /
G_ AFECCIONES INFECCIOSAS.
Exploraciones Complementarias:
Puncin lumbar (PL):
1. Ante la sospecha clnica de un sndrome menngeo es imperativa la realizacin de una PL para examen del lquido cefalorraqudeo.
La normalidad de ste no es compatible con enfermedad menngea, excepto en casos excepcionales como en el contexto de
una sepsis meningoccica si se realiza precozmente.
Previamente a su realizacin, debe realizarse una detallada exploracin fsica en la que deben buscarse signos de hipertensin intracraneal
2. Recoleccin del LCR Deben recogerse un mnimo de 3 tubos:
Tubo 1: para demostracin directa de grmenes y cultivo.
Tubo 2: para determinacin de glucosa, protenas, recuento
de clulas y tipificacin.
Tubo 3: para aislamiento de virus, reacciones inmunolgicas,
etc
3. Anlisis macroscpico del LCR:
Lquido xantocrmico:
Contenido elevado de protenas
Contenido elevado de bilirrubina
4. Contenido hemtico de unas horas de evolucin
Lquido hemorrgico:
Hemorragia subaracnoidea.
Puncin lumbar traumtica.
Lquido turbio o purulento:
Sinnimo de infeccin bacteriana.
9 Reflexin.
Los exmenes complementarios en el diagnstico operativo de
la meningoencefalitis purulenta (primeras horas).
Rpido examen fsico (fondo de ojo) e historia clnica (insustituible).
Luego secuencia razonada de exmenes complementarios.
a) LCR Aspecto -Tensin.
b) LCR centrifugado teido con gram (- / +).
c) Cultivo LCR.
d) Recuento celular % Neutrfilos.
e) Glucosa.
f) Protenas.
g) Evaluaciones especiales si gram es
- CIE
Aglut. del ltex
- cido lctico
Evaluacin sangre perifrica.
- Hemograma completo
- Glucemia
Natremia
Cultivos
Sangre
-Otros lugares sospechosos
Fauces - Ampollas - Petequias - Pleura Secrecin tica
479
SITUACIONES CLNICAS /
G_ AFECCIONES INFECCIOSAS.
-Coprocultivos - Urocultivos.
Radiografa de Trax.
Tutorializadas
Centellografa.
10 Reflexin.
Controles clnicos para la derivacin e internacin.
TBC
BACTERIANA
Bacteriologa directa
Negativa
Positiva
Cultivo bacteriolgico
Negativo
Positivo
Positivo
Clulas
Ligera/moderada pleocitosis
Pleocitosis neutrfila/
linfocitaria. Menor 1000 mm3
Ms de 1200/mm3
% de Neutrfilos
Predominio monouclear o
neutrfilo inicial
Menos de 50%
(mononucleares)
Pleocitosis
neutrfila
Glucorraquia
Alrededor de 30 mg/dl
0,25-0,40 g/L
Protenas
Menor 1 gr/L
Mayor 1g/L
Mayor 1 gr/L
Fuente: Adaptado Cechini E, Gonzalez Ayala S. Infectologa y enfermedades Infecciosas 1Ed. Bs.As. Journal. 2008.
34.2
480
SITUACIONES CLNICAS /
G_ AFECCIONES INFECCIOSAS.
11 Reflexin.
Acerca de la utilizacin adecuada de la antibioticoterapia
en la M.S.P.
A. Germen Desconocido.
Menores de 2 meses Ampicilina + Aminoglucsido.
Cefalosporina de 3ra-cefotaxime + ampicilina 1/2/3.
De 2 meses a 5 aos Cefriaxona o Cefotaxime +/- Vancomicina
Mayores de 5 aos Ceftriaxona o Cefotaxime +/- vancomicina 1/2/3.
B. Germen Conocido (Evaluar Antibiograma)
* N. Meningitidis
Alternativa Cefotaxima o Ceftriaxona
Vancomicina
* S. Penumoniae 1
Ampicilina o Penicilina (CIM 0,1 ug/mL)
Cefotaxima o ceftriaxona (CIM 0,1 - 1ug/mL)
Vancomicina (CIM 1 ug/mL)
Vancomicina + Ceftriaxona o cefotaxime (CIM 2 ug/mL)
* H.Influenzae tipo B
Cefotaxime o Ceftriaxona.
B.lact- Ampicilina 1.
Resistente a ambas
Vancomicina 1
* Enterobacterias
Ampicilina + gentamicina 1
Alternativa aminoglucosido* Staphylococcus spp
Ceftazidima o cefepima 1 + aminoglucsido.
Vancomicina+ Rifampicina.
* OTROS: Analizar clnica general.
12 Reflexin.
Acerca de las complicaciones
CMO PREVENIR EN MENINGITIS?
Neisseria meningitidis: causales de epidemias.
En Argentina, predominan los serogrupos B y C y en forma espordica W135 e Y.
PREVENCIN PRIMARIA
SANOS
PREVENCIN SECUNDARIA
ENFERMOS
TEMPRANOS
PREVENCIN TERCIARIA
PENSANDO EN SALUD
SANOS PREDISPUESTOS
ACCIONES
DIAGNSTICO Y
TRATAMIENTO PRECOZ.
ACCIONES
ENFERMOS TARDOS
LIMITACIN DE DAOS
DISCAPACITADOS
REHABILITACIN
481
SITUACIONES CLNICAS /
G_ AFECCIONES INFECCIOSAS.
Referencias bibliogrficas.
1. Cechini E, Gonzalez Ayala S. Infectologa y enfermedades
infecciosas. Buenos Aires. Ed Journal 1ra Ed. 2007
2. Andrea F. www.sap.org.ar. [Online].; 2011 [cited 2015 enero.
Available from: http://www.sap.org.ar/docs/congresos/2011/
centenario/10_1/audio.html.
3. Baqueri Artigao F, Vecino Lopez R, del Castillo Martn F.
Meningitis Bacteriana. Protocolos diagnstico-teraputicos
de la AEP: Infectologa peditrica. 2011.
Bibliografa
1. Cechini E, Gonzalez Ayala S. Infectologa y enfermedades infecciosas.
Buenos Aires. Ed Journal 1ra Ed. 2007
2. Baqueri Artigao F, Vecino Lopez R, del Castillo Martn F. Meningitis
Bacteriana. Protocolos diagnstico-teraputicos de la AEP: Infectologa
peditrica. 2011.
3. Cecchini E, Gonzalez Ayale S., Jones M., Meningoencefalitis purulenta. En
Cecchini E., Gonzalez Ayala S., Temas de Infectologa. Buenos Aires: Ed.
Celsius 1986
4. Gonzalez Ayala S., Meningoencefalitis bacteriana aguda. Encycl. Md.Chir.
Pars: Elsiever Pediatra, 1997 E-4098-A-10:10
5. Comite Nacional de Infectologa. Libro Azul de Infectologia Pediatrica 4ta.Ed.
Buenos Aires:2012
482
35
VIH EN EL NIO.
Hospital Municipal de Agudos Dr. Pedro Ecay, Carmen de Patagones.
Residencia de Pediatria.
Autores: Cneo Cecilia. / Pailemn Liana. / Vazquez Jonatan. (Residentes)
Comentario de experto: Dra. Mariana Ceriotto.
Mdica Infectlga - HZGA Blas Dubarry - Mercedes - Pcia. De Buenos Aires.
Directora de Investigacin y Docencia de FUNDASAMIN - Fundacin para la Salud Materno Infantil.
97
90
25
75
50
20
25
10
5
15
10
0
0
18 MESES
Peso 8.900kg (pc 10)
Talla: 79 cm (pc 10)
24 MESES
Peso: 10 kg (pc 10)
Talla: 84 cm (pc 10)
30 MESES
Peso: 10 kg (pc 3)
Talla: 87,5 (pc 10)
483
SITUACIONES CLNICAS /
G_ AFECCIONES INFECCIOSAS.
Laboratorio: Hemograma, hepatograma, orina completa, coproparasitolgico, hormonas tiroideas, proteinograma, inmunoglobulinas. Ecografa abdominal.
Serologas: enfermedad celaca, HIV y VDRL
Radiografa de trax.
El proceso de atencin de los nios y adolescentes implica no solamente la resolucin de los problemas biomdicos sino tambin
un acercamiento con las familias, en el sentido amplio, con su entorno social y cultural.
Comentarios.
Reflexiones.
VIH EN NIOS.
FIGURA 2. Diagnstico de infeccin por VIH por ao y grupo de edad. Argentina 2001-2010.
0 a 14
2001
15 a 19
2002
20 a 24
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
2010
0
100
200
300
484
400
500
600
700
800
SITUACIONES CLNICAS /
G_ AFECCIONES INFECCIOSAS.
Categora N: asintomtico
Nios que no presentan signos o sntomas atribuibles a infeccin
por VIH o que tienen solo una de las alteraciones enumeradas en
la clase A.
Clnica.
Primoinfeccin.
La infeccin inicial o primoinfeccin est frecuentemente acompaada por una enfermedad leve, tipo mononucleosis, con adenopatas, fiebre, cefaleas, mialgia, odinofagia, rash cutneo y
malestar general.
Durante ella es frecuente determinar altos valores de carga viral
plasmtica.
La alta viremia se acompaa de un descenso transitorio de LT
CD4+ y en algunas ocasiones se han observado infecciones oportunistas en las primeras semanas, como consecuencia de un profundo deterioro del sistema inmunolgico por la alta tasa de replicacin viral inicial.
El sndrome es generalmente autolimitado y se resuelve dentro
de las doce semanas de la infeccin inicial, cuando se observa la
respuesta inmunolgica mediada por la produccin de linfocitos T
citotxicos (LT CD8+) y anticuerpos especficos (seroconversin).
Luego de esta respuesta, los niveles plasmticos de carga viral
suelen disminuir, aumentando el recuento de clulas CD4+, aunque sin llegar a los niveles pre infeccin. Luego de la infeccin
primaria por el VIH-1, se observa un prolongado perodo asintomtico resultado del balance de la produccin y eliminacin del
virus, creando un estado estacionario que se modifica cuando la
replicacin viral y la destruccin celular resultante exceden la capacidad de control por parte de la respuesta inmune.
Formas de presentacin clnica.
Progresores rpidos (15-20%) sntomas graves y precoces de inicio
antes del ao de edad, con manifestaciones tales como retraso
pondoestatural, encefalopatas, infecciones graves, neumona
por pneumocystis jiroveci, candidiasis oral persistente y disminucin de linfocitos CD4.
Progresores lentos (70-80%) Pueden permanecer asintomticos
durante los primeros aos.
Evolucionando oligosintomticos, siendo las manifestaciones ms
frecuentes las infecciones respiratorias, parotiditis y Herpes Zs-
Categoras clnicas.
485
SITUACIONES CLNICAS /
G_ AFECCIONES INFECCIOSAS.
Diagnstico.
Debido a que por transferencia transplacentaria los anticuerpos
maternos del tipo IgG pueden estar presentes en el nio hasta
los 18 meses de vida, las pruebas diagnsticas a utilizar varan de
acuerdo a la edad del paciente.
En menores de 18 meses el diagnstico puede realizarse con dos
mtodos virolgicos (ARNplasmtico, ADN Proviral)
Las pruebas de diagnstico virolgicas en el recin nacido expuesto perinatalmente deben realizarse entre los 14 y 21 das de
vida, entre 1 y 2 meses (privilegiando si es posible que la muestra
de sangre sea colectada dos semanas despus de haber sido cumplimentada la profilaxis) y entre los 4 a 6 meses de edad.
Para los recin nacidos con alto riesgo de infeccin por el VIH,
como son los bebs nacidos de mujeres infectadas que no recibieron terapia antirretroviral prenatal o de aquellas que tuvieran
cargas virales superiores a 1000 copias/ml cercanas al momento
del parto, se recomienda la realizacin de ensayos virolgicos entre las 24 y las 72 horas del nacimiento.
Es importante resaltar que, independientemente de la evaluacin
de riesgos, la toma de muestra temprana, dentro de las primeras
horas, permite aprovechar una oportunidad nica de tener muestra del nio en virtud de la hospitalizacin de madre-hijo.
Un nio se considera infectado cuando tiene dos pruebas virolgicas positivas en dos muestras de sangre distintas, independientemente de su edad.
Para la confirmacin definitiva de ausencia de infeccin se requiere
de una prueba serolgica de anticuerpos a los 18 meses de vida,
que documente la serorreversin.
En mayores de 18 meses el diagnstico se realiza con dos pruebas
serolgicas positivas.
La 1era con tcnica de ELISA y la 2da confirmatoria por Western Blot.
CUADRO 1. Categoras inmunolgicas basadas en el recuento y porcentaje de linfocitos CD4 en menores de 13 aos.
EDAD
< 12 MESES
1 - 5 AOS
6 - 12 AOS
LCD4 / mm3
LCD4 / mm3
LCD4 / mm3
1 - sin compromiso
> 0 = 1500
> 0 = 25
> 0 = 1000
> 0 = 25
> 0 = 500
> 0 = 25
2 - compromiso moderado
750 - 1499
15 - 44
500 - 999
15 - 24
200 - 499
15 - 24
< 750
< 15
< 500
< 15
< 200
< 15
Categora inmunolgica
3 - compromiso grave
Fuente: Soc. Arg. de Pediatra: Infeccion VIH/sida: Gua para pediatras. Diagnstico, tratamiento y conductas clnicas. Ed. Fundasap, 2004.
486
SITUACIONES CLNICAS /
G_ AFECCIONES INFECCIOSAS.
< 24 MESES
Hemograma
C / 3 meses
C / 3 meses
C / 6 meses
Funcin heptica
C / 6 meses 2
C / 3 meses
C / 6 meses
Funcin renal
C / 6 meses
C / 6 meses
C / 12 meses
C / 3 meses 3
C / 3 meses
C / 3 meses 3
Proteinograma completo
C / 6 meses
C / 6 meses 4
C / 12 meses 4
C / 3 - 6 meses
C / 3 meses
C / 6 meses 1
Carga viral
C / 3 - 6 meses
C / 3 meses
C / 6 meses
Fuente: Soc. Arg. de Pediatra: Infeccion VIH/sida: Gua para pediatras. Diagnstico, tratamiento y conductas clnicas. Ed. Fundasap, 2004.
Comentario de experto.
(HBsAg, antiHBc) y CMV. Se realizar una evaluacin inicial y
se repetir en casos de inmunosupresin severa o sntomas.
En nios con serologa negativa para toxoplasmosis, se repetir una vez al ao. En nios con infeccin por CMV, se deben
realizar controles oftalmolgicos si presenta inmunosupresin
grave.
Solicitar exmenes complementarios por imgenes segn sntomas y/o necesidad de control del paciente.
Soporte psicosocial al nio y su familia, y apoyo en la escolarizacin.
Interconsultas: realizar un control neurolgico, cardiolgico,
nutricional una vez al ao.
Paciente expuesto perinatal.
El nio expuesto perinatalmente es aquel recin nacido hijo de
madre HIV positiva al momento del parto.
Para el seguimiento de este paciente debemos considerar:
Recepcin del recin nacido con medidas de bioseguridad habituales, evitando maniobras que puedan producir lesiones.
Inhibir la lactancia materna. En caso de que el nio haya sido
amamantado se deber realizar una prueba virolgica un mes
despus de la suspensin de la lactancia, adems del seguimiento clnico y serolgico posterior por 6 meses.
Iniciar profilaxis con AZT (zidovudina) en las primeras 6-12 hs
hasta las 4-6 semanas de vida, previa solicitud de hemograma
y hepatograma.
Indicacin de suspensin de AZT: hemoglobina menor de 8
mg/dl, neutrfilos menores 750/mm3 y/o plaquetas menores
de 50.000/mm3. Completada la profilaxis con AZT, se indicar
profilaxis para Pneumocystis jiroveci con TMS a dosis 5 mg/Kg/
da tres veces por semana mientras se realiza el diagnstico.
Seguimiento clnico deber ser mensual los primeros 6 meses
y luego cada dos meses hasta el alta. Laboratorio: hemograma a
las dos semanas y al mes para evaluar anemia, evaluar serologas y laboratorio ampliado segn antecedentes y estado clnico.
487
SITUACIONES CLNICAS /
G_ AFECCIONES INFECCIOSAS.
REFERENTES
CENTROS DE
SALUD
Si la mujer es POS
71 %
52 %
Siempre
21 %
34 %
Nunca
7%
12 %
Ns/Nc
1%
2%
488
Bibliografa
MINISTERIO DE SALUD REPBLICA ARGENTINA, ORGANIZACIN
PANAMERICANA DE LA SALUD, SOCIEDAD ARGENTINA DE PEDIATRA,
UNICEF: Atencin integral de nios, nias y adolescentes con VIH.
UNICEF. 2012 Dec;
PANEL OF ANTIRETROVIRAL THERAPY AND MEDICAL MANAGEMENT OF
HIVINFECTED CHILDREN: Guidelines for the use of antiretroviral agents
in pediatric HIV infection. Feb 12, 2014 ; pp 1-316 . Disponible en <http://
aidsinfo.nih.gov/ContentFiles/ PediatricGuidelines.pdf>
READ, J. S. and the Committee on pediatric AIDS: Diagnosis of HIV1 Infection in children younger than 18 months in the United States,
Pediatrics 2007; vol. 120, n 6; e1547-e1562
SIERRA, S.; KUPFER, B.; KAISER, R.: Basics of the virology of HIV-1 and
its replication, J Clin Virol. 2005 Dec; 34 (4): 233-44.
COORDINACIN SIDA/SECRETARA DE SALUD: Recomendaciones para la
prevencin de la transmisin vertical del VIH, Actualizacin 2004, GCBA,
Buenos Aires, 2004.
SOC. ARG. DE PEDIATRA: Infeccin VIH/sida: Gua para pediatras.
Diagnstico, tratamiento y conductas clnicas. Ed. Fundasap, 2004.
CERVIA, J.; KAPLAN, B.; SCHUVAL, S.; WEISS, S.: Virologic testing in the
management of perinatal HIV exposure, AIDS Read. 2003; 13 (1): 39-46.
NCLEO
SITUACIONES
CLNICAS
Categora
Alteraciones de la Nutricin
36
OBESIDAD Y
SNDROME METABLICO.
Hospital Interzonal General de Agudos Dr. Pedro Fiorito.
Autor: Dr. Sebastian Segal. Instructor de Residentes.
Experta revisora: Dra Adriana Fernandez.
Jefa Servicio de Nutricin Hospital Interzonal de Agudos Esp. en Pediatra "Sor Mara Ludovica".
Reflexin.
Tatiana de 14 aos consulta por dolor abdominal 48 hs. de evolucin. Refiere haber presentado ingesta copiosa de alimentos grasos previamente al inicio de los sntomas.
Tatiana, naci de trmino, peso adecuado para la edad gestacional. No presenta antecedentes previos ni internaciones. Su madre
es diabtica insulino requirente.
Refiere haber comenzado 48 hs. previas a la consulta con dolor
abdominal difuso, a predominio en hemiabdomen inferior, de
intensidad variable pero que aument en las ltimas horas, no
pudiendo calmarlo con los antiespasmdicos que acostumbraba
usar. La catarsis es negativa desde hace 48 hs. Sin vmitos, diuresis conservada.
La madre comenta que la paciente no tiene conducta al momento de alimentarse porque come en demasa, fundamentalmente golosinas entre las comidas, y que presenta una historia
de dolor abdominal recurrente durante 2 aos aproximadamente,
pero que nunca lleg a manifestar sntomas tan intensos como en
el presente caso.
Ya haba consultado en varias oportunidades indicndosele dieta
y pautas de alarma.
Tatiana est en regular estado general, vigil compensada hemodinmicamente. Afebril. FC: 105 lat/min. FR: 32 resp/min. TA:
130/90 mm. de Hg. Peso 98,4 Kg Talla 1,65 m. Circunferencia de
cintura 90 cm.
Abdomen distendido, doloroso a la palpacin en flanco izquierdo,
aumento tensin de la pared abdominal en hemiabdomen inferior. Sin reaccin peritoneal.
Acantosis nigricans en cuello. Intertrigo abdominal. FUM 55 das
previos a la consulta. Ciclos irregulares, hipermenorrea. Se realizan
los siguientes estudios por guardia obteniendo estos resultados:
Hemograma: Hto. 38% Hb 13.2 mg% G.B.: 6.800/ mm3 Neut.: 65%
PCR: 8 mg/l TGO 50 UI/l TGP 60 UI/l HDL 35 mg/dl LDL 100 mg/dl
COL Total: 135 mg/dl TGL 18 mg/dl Glucemia 115 mg/dl. Urea: 0.20
g/l Creat.: 0.6 mg/dl Orina completa: normal. Rx. de trax ndice
cardiotorcico conservado. Rx. de abdomen: niveles hidroareos
escasos.
Comentario.
De acuerdo a los datos clnicos, la paciente presenta un cuadro de
abdomen agudo, cuya etiologa no puede dilucidarse a priori con
los datos ya presentados. Para reducir el espectro de diagnsticos
diferenciales, la ecografa abdominal y ginecolgica, brinda una
orientacin diagnstica esencial que direcciona al diagnstico definitivo, an siendo un estudio operador dependiente. En nuestro
caso, la ecografa present una imagen qustica de 100 mm. en
topografa de anexo izquierdo con lquido libre en fondo de saco
de Douglas, por lo que a la paciente se le realiz una laparotoma
exploratoria que concluy con la exresis de un quiste en ovario
izquierdo.
Desde el punto de vista de la anamnesis y examen fsico inicial,
a veces es difcil orientarse solo semiolgicamente cuando nos
encontramos con un abdomen distendido de una paciente obesa, debido a las caractersticas anatmicas que hacen dificultosa
la palpacin del mismo. Incluso, antecedentes de ingestas copiosas habituales y de transgresiones alimentarias generan an ms,
dudas diagnsticas. Nuestra paciente en discusin, seguramente
presentaba sntomas por la masa ocupante en su anexo izquierdo,
pero se habran desestimado tales sntomas.
En la prctica cotidiana, sobre todo en el ambiente hospitalario,
concurren pacientes con problemas de salud de diferentes grados
de complejidad, y las urgencias son las que expeditivamente de-
491
SITUACIONES CLNICAS /
H_ ALTERACIONES DE LA NUTRICIN.
ben ser resueltas. Pero, existen pacientes que adems de patologas agudas, pueden presentar patologas crnicas que en relacin
a las anteriores, se escapan del diagnstico principal, para ser
atendidas posteriormente. Debemos ver ms all de la patologa
aguda y ver al paciente y a su entorno como un todo, como una
unidad de estudio e intervencin. Nuestra paciente resolvi su patologa aguda quirrgica, pero la realizacin de un buen diagnstico y tratamiento de su obesidad, es el desafo ulterior. Es objetivo de este caso clnico hacer pensar al lector, que a veces se pasa
por alto ciertos datos que son fundamentales, concretos y de fcil
recoleccin, como por ejemplo el peso, la talla, cintura abdominal
y que pueden definir el estado nutricional de nuestros pacientes
para que una vez resuelta la patologa aguda emergente, se pueda
actuar sobre otros aspectos de la salud que impliquen una mejora
de la misma, a largo plazo. En definitiva nuestro caso en discusin
presentaba obesidad grave con comorbilidades asociadas, que
requeran, a pesar de no parecerlo, intervencin urgente.
Obesidad.
La obesidad es una enfermedad de caractersticas endmico-epidmicas, multifactorial, prevalente en todas las etapas de la vida.
Se define por el aumento de la grasa corporal total, cuya magnitud y distribucin afectan la salud del individuo y que la mayora
de las veces se acompaa de aumento del peso corporal. El aumento de la grasa, constituye un dato muy difcil de calcular y de
extrapolar por lo que existen diferentes mtodos y herramientas
estimativas que ayudan al diagnstico y tratamiento. Es un problema de salud pblica cada vez ms importante.
La OMS ha sealado que 1.000 millones de personas en el mundo
poseen una masa corporal considerada como sobrepeso u obesidad y ms de 300 millones de estas personas son obesas.
El 10% de los nios del mundo en edad escolar tienen un exceso de
grasa corporal con un riesgo aumentado de desarrollar enfermedades crnicas. Un cuarto de estos nios tienen obesidad y algunos tienen mltiples factores de riesgo para desarrollar diabetes
tipo 2, enfermedad cardaca y otras comorbilidades antes o durante la adultez temprana.
492
El diagnstico y manejo de la obesidad, implica como en toda consulta peditrica, realizar una anamnesis amplia, considerando no
solo antecedentes del nio, sino tambin orientada a antecedentes familiares, hbitos y constitucin familiar, prestando importancia a factores sociales, econmicos y culturales.
El examen fsico del paciente, debe comenzar con una exhaustiva inspeccin tanto de su aspecto general, como de su conducta
frente a la consulta.
En la piel hay que buscar:
Acantosis nigricans, oscurecimiento y engrosamiento de la
piel, ms evidente en la regin posterior del cuello, axilas e ingles. Existen evidencias de su asociacin con alteraciones en
los mecanismos de accin de la insulina y se usa como signo
clnico de alarma para insulinorresistencia.
Estras, ms frecuentes en la zona del tronco (abdomen y flancos). Su coloracin puede ser rojo vinosas si son recientes, o
blancas si son ms antiguas. Su presencia es frecuente en pacientes con rpida progresin de peso cercana a la pubertad,
con predisposicin familiar y en los que tienen ms insulinorresistencia. Si se asocia con otros signos puede tratarse de un
sndrome de Cushing. El hirsutismo y la distribucin androide
del vello corporal pueden estar presentes en el sndrome de
ovario poliqustico, asociado a insulinorresistencia.
La palpacin del cuello, se realizar objetivando la palpacin de la
glndula tiroides.
Se realizar tambien una detallada semiologa cardiovascular,
que incluya la medicin de la tensin arterial con la tcnica adecuada y valoracin con las tablas de percentilos correspondientes.
Aunque la palpacin abdominal es ms difcil en obesos, puede
palparse un dolor vago y difuso o bien localizado en hipocondrio
derecho, en algunos casos de hgado graso, incluso una leve hepatomegalia. Es til saber si el paciente tiene distensin intestinal
o signos de constipacin, dolores en epigastrio, etc., para adecuar
luego las intervenciones nutricionales.
Los pacientes obesos tienen ms problemas ortopdicos y dolores inespecficos. Tienen con ms frecuencia rodillas en varo o en
valgo y desviaciones del pie y las desviaciones de columna y las
alteraciones posturales.
El permetro de cintura es un fiel indicador de depsito de grasa
abdominal, es sensible para predecir sndrome metablico, insulinorresistencia, dislipemias e hipertensin arterial. Sin embargo, la principal dificultad es que no existen valores de referencia
consensuados que puedan ser usados como parmetro de normalidad. Es ms sensible para predecir sndrome metablico, insulinorresistencia, dislipidemia e hipertensin arterial.
SITUACIONES CLNICAS /
H_ ALTERACIONES DE LA NUTRICIN.
Es mayor la prevalencia cuanto mayor es el ndice de masa corporal y est presente en un tercio de los adolescentes.
Los estudios recomendados para el diagnstico inicial en pacientes obesos o con sobrepeso y complicaciones son:
Segn la SAP se recomienda el criterio de Cook y col. para su diagnstico. Se requiere por los menos tres de los siguientes enunciados:
Hemograma
Hepatograma
493
SITUACIONES CLNICAS /
H_ ALTERACIONES DE LA NUTRICIN.
Diagnstico de Insulinorresistencia.
La insulinorresistencia puede estimarse a partir de los niveles de
insulinemia (insulina basal mayor a 15 microU/ml o >150micro U/
ml luego de una sobrecarga de glucosa). Puede evaluarse a partir
del modelo HOMA cuyo valor oscila entre 0 y 15 indicando insulinorresistencia a partir de 3:
494
Examen fsico completo buscando signos y sntomas de obesidad y sus complicaciones, toma de TA y antropometra (peso,
talla, IMC, circunferencia de cintura).
Laboratorio para diagnosticar sndrome metablico.
Realizar la intervencin temprana para revertir los factores de
riesgo cardiovascular y de diabetes que puedan modificarse.
SITUACIONES CLNICAS /
H_ ALTERACIONES DE LA NUTRICIN.
Bibliografa sugerida
1. Ministerio de Salud de la Nacin, Sobrepeso y obesidad en nios y
adolescentes. Orientaciones para su prevencin, diagnstico y tratamiento
en Atencin Primaria de la Salud. 1 ed. Buenos Aires: Ministerio de Salud
de la Nacin, 2013.
2. Comit Nacional de Nutricin, Gua de Prctica clnica para la prevencin,
el diagnstico y el tratamiento de la obesidad. Sociedad Argentina de
Pediatra. Arch. Argent. Pediatr. 2011; 109(3):256-266.
3. Subcomisin de Epidemiologa y Comit de Nutricin, Consenso sobre
factores de riesgo de enfermedad cardiovascular en pediatra. Arch.
Argent. Pediatr. 2005; 103(3).
4. Dra. Elvira B. Calvo, Obesidad infantil y adolescente: un desafo para la
Prevencin Arch. Argent. Pediatr. 2002; 100(5)
5. Krochnik et al, Marcadores tempranos de riesgo de sndrome metablico
en nios prepberes con y sin antecedentes de restriccin de crecimiento
intrauterino. Arch. Argent. Pediatr. 2010; 18(1):10-16.
minatas.
Preparar en casa un mayor nmero de comidas, en lugar de
comprarlas hechas en restaurantes o comercios.
Comer todos en familia sentados a la mesa, por lo menos 5 6
veces por semana.
Consumir un desayuno todos los das (de buen valor nutricional).
Involucrar a toda la familia en los cambios de estilo de vida.
Permitir que el nio autorregule sus comidas y evitar comportamientos de alimentacin excesivamente restrictivos.
Conclusiones.
La obesidad, aunque se asemeje a una enfermedad de fcil diagnstico, muchas veces resulta subdiagnosticada. Es una patologa
crnica que preocupa a la salud pblica, de muy difcil tratamiento, que involucra a personal mdico y profesionales de la salud en
todos los niveles de atencin, teniendo como eje al paciente, su
familia y su entorno psicosociocultural. Es menester conocer de
antemano todas las aristas de intervencin posibles para tener
una aproximacin teraputica concreta al momento de la consulta, para poder actuar oportunamente no dejando pasar las oportunidades que se presentan. Muchos son los trabajos, guas, etc.,
que se encuentran a disposicin del lector.
495
37
DESNUTRICIN.
Hospital Interzonal General de Agudos Abraham Pieyro.
Servicio de Pediatra. Residencia de Clnica Pediatrica.
Autor: Dra. Ana Mara Olmos (Instructor de residentes)
Dr. Alfredo Morbelli ( jefe de servicio), Elizabeth Fadda, Silvina Frino, Daniel Portero, Cristina Cerulli,
Paula Asurmendi, Augusto Fernandez, Florencia Demara, Virginia Rossi, Luca Armando, Julia Morbelli,
Evelyn Diaz, Pilar Viel Temperley.
Experto revisor: Dra Adriana Fernandez.
Jefa del Servicio de Nutricin y Dietoterapia. Hospital Interzonal de Agudos Esp. en Pediatra "Sor Mara Ludovica".
Docente Universitaria.
Exploracin fsica :
Hermano mayor de 4 aos con Leucemia linfoctica aguda, en tratamiento desde hace 6 meses con mala evolucin.
Antropometra previa: Se trasladan los datos previos a las curvas de referencia OMS, de peso y talla, en nios varones de 0 a
24 meses.
496
SITUACIONES CLNICAS /
H_ ALTERACIONES DE LA NUTRICIN.
15
80
14
Lactancia
materna
13
12
75
50
25
Peso (kg)
11
10
5
10
9
8
7
6
5
2 internaciones
4
3
2
0
10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24
97
80
75
50
25
10
5
90
85
longitud (cm)
80
75
70
65
55
50
45
1
10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24
Se observa leve descenso de la talla, pasando del p75 al p50 a los 18 meses.
497
SITUACIONES CLNICAS /
H_ ALTERACIONES DE LA NUTRICIN.
3 DE
28
26
2 DE
24
22
Peso (kg)
20
Mediana
18
16
2 DE
14
3 DE
12
10
8
6
4
2
0
12
24
36
48
60
Peso (kg)
24
22
97
20
85
50
18
15
16
14
12
10
8
6
4
2
50
60
70
80
Longitud (cm)
498
90
100
110
SITUACIONES CLNICAS /
H_ ALTERACIONES DE LA NUTRICIN.
3 DE
Longitud (cm)
120
2 DE
110
Mediana
100
2 DE
3 DE
90
80
70
60
50
40
0
12
24
36
48
60
Edad (meses)
Peso (kg)
+3 DE
24
22
+2 DE
20
+1 DE
Mediana
18
16
-1 DE
-2 DE
14
-3 DE
12
10
8
6
4
2
50
60
70
80
90
100
110
Longitud (cm)
499
SITUACIONES CLNICAS /
H_ ALTERACIONES DE LA NUTRICIN.
24
22
20
+3 DE
18
16
+2 DE
14
+1 DE
12
Mediana
10
-1 DE
-2 DE
-3 DE
4
2
0
12
24
36
48
60
Edad (meses)
P/T2 (kg/m2)
24
22
20
97
18
85
16
50
14
15
3
12
10
12
24
36
48
Edad (meses)
Las tablas recomendadas por la OMS para el IMC, son las del CDC de octubre de 2000
Se considera como punto de corte para diagnstico de bajo peso al percentilo 5.3
500
60
SITUACIONES CLNICAS /
H_ ALTERACIONES DE LA NUTRICIN.
% Talla /edad: Talla real (cm) x 100 ( 82//82) x 100 = 100% NORMAL
(Talla p50 para la edad (cm)
% P/E: Peso real x 100 (9.300X100)/11 = 84,5%
Peso p50 para la edad
Presenta talla acorde a la edad y la adecuacin del peso para la talla
es de 84,5%, con dficit de 15.5% (hasta 15% se considera dficit
leve).
Peso/Talla bajo; Talla /edad adecuada.
GRADO 3
100
GRADO 2
GRADO 1
GRADO 0
% TALLA / EDAD
GRADO 0
EMACIADO
95
NORMAL
GRADO 1
90
GRADO 2
ACORTADO Y
EMACIADO
85
ACORTADO
GRADO 3
80
60
70
80
90
100
% PESO / TALLA
P/T -1.29
P 90
+1.28 PZ
P 97
+1.88 PZ
T/E -1.30
TALLA / EDAD
P 97
+1.88 PZ
P 10
-1.28 PZ
P3
-1.88 PZ
Desnutricin actual
con talla alta
Peso adecuado
con talla alta
sobrepeso
con talla alta
Obesidad
con talla alta
Desnutricin actual
con talla normal
Peso adecuado
con talla normal
sobrepeso
con talla normal
Obesidad
con talla normal
Desnutricin
actual con talla
moderadamente baja
sobrepeso con
talla baja
Obesidad con
talla baja
PESO / TALLA
501
SITUACIONES CLNICAS /
H_ ALTERACIONES DE LA NUTRICIN.
DFICIT
ADECUADO
SOBREPESO
OBESIDAD
De - 1.01
a - 2.00
+ 1.00
De + 1.01
a + 2.00
> + 2.00
De - 2.01
a - 3.00
De - 1.01
a - 2.00
+ 1.00
Sin definir
Sin definir
De - 2.01
a - 3.00
De - 1.01
a - 2.00
+ 1.00
Sin definir
Sin definir
Intenso
Moderado
Leve
P/T
< - 3.00
De - 2.01
a - 3.00
P/E
< - 3.00
T/E
< - 3.00
Estudios complementarios Se solicita analtica de sangre (hemograma, estudio tiroideo, cuantificacin de inmunoglobulinas y
serologa celaca, sistemtico de orina y test del sudor. Coproparasitolgico. Deteccin en materia fecal de antgenos de rotavirus.
Continuar seguimiento ambulatoria; indicndose pautas de alimentacin correctas; que incluyan una alimentacin suficiente en
cantidad, completa en calidad, balanceada y adecuada a la edad y
estado nutricional, micronutrientes y aporte de hierro elemental.
Comentario.
Con los aportes previos y los resultados de las exploraciones complementarias anteriores, la impresin diagnstica es un cuadro
diarreico agudo viral autolimitado en un nio que presenta falta
de medro no orgnico, desnutricin leve aguda sin compromiso
de talla en este momento (cambio un carril) y anemia ferropnica, problemas desencadenados por una alimentacin complementaria montona, insuficiente, de valor nutricional bajo, a lo
que se suma probables condicionantes psicosociales y familiares
que podran haber originado un trastorno conductual de la alimentacin.
Por otro lado las internaciones y la alta frecuencia de infecciones
intercurrentes, generaron secundariamente a la ingesta deficiente, un cuadro de desnutricin aguda leve.
Se brind apoyo psicolgico a la madre alcanzando mayor tranquilidad y mejor comunicacin con su hijo. Se interviene en la dinmica familiar, con el objetivo de corregir hbitos inadecuados.
*Suspensin de la lactancia materna al 4 mes de vida siendo reemplazada por frmula de continuacin.
502
*Ausencia de antecedentes perinatales patolgicos y buen crecimiento los primeros siete meses de edad.
SITUACIONES CLNICAS /
H_ ALTERACIONES DE LA NUTRICIN.
*Anorexia que comienza aproximadamente hace 6 meses coincidiendo con la problemtica familiar de un hermano gravemente
enfermo, lo que conduce a una conducta materna de desapego con
el nio.
Podra haberse instalado, tambin como consecuencia de la introduccin de una alimentacin complementaria precoz que con
el tiempo pasa a ser montona insuficiente, con la consiguiente
deficiencia de micronutrientes.
Desnutricin.
Puntaje Z:
Clasificacin.
Segn su etiologa.
Desnutricin primaria o exgena determinada por una situacin
pluricarencial donde est presente la inseguridad alimentaria,
carencias educativa, afectivas y problemas sanitarios. La pobreza,
estrategias de supervivencia riesgosas, las adicciones. Todas ellas
favorecen el inadecuado crecimiento y desarrollo del nio.
Desnutricin secundaria o Endgena donde se encuentra problemas en la ingestin digestin, absorcin, utilizacin y eliminacin de nutrientes como consecuencia de diferentes afecciones
rganicas.
Desnutricin mixta: donde ambas condiciones se combinan.
Diagnstico.
leve
moderado
grave
Indican la probabilidad que tiene un individuo o un grupo de individuos de pertenecer o no a la poblacin de referencia.
Los indicadores peso para la edad, peso para la talla, talla para la
edad se pueden expresar en percentiles, porcentajes de la mediana o en puntajes Z. (ste es de gran utilidad ya que permite
cuantificar la magnitud del dficit, especialmente en los valores
extremos de la distribucin) .
503
SITUACIONES CLNICAS /
H_ ALTERACIONES DE LA NUTRICIN.
y Talla/Edad (T/E).
NORMAL
LEVE
MODERADA
Peso / Edad*
> 90
90 - 75
74 - 61
< 60
Talla / Edad**
> 95
95 - 90
89 - 85
< 85
Peso / Talla**
> 90
90 - 80
79 - 70
< 70
GRAVE
En la evaluacin clnica uno de los mejores indicadores nutricionales es la variacin de peso en un lapso de tiempo conocido. En
el seguimiento longitudinal, el descenso de dos centilos mayores
en las curvas de crecimiento pondo-estatural es suficiente para el
diagnstico de deterioro nutricional.
Velocidad de ganancia de peso: permite evaluar si el aumento
registrado en un intervalo de tiempo es adecuado y su valoracin
es en extremo til.
Velocidad de crecimiento en talla: Se considera insuficiente a la
velocidad de crecimiento en cm/ao persistentemente en centilo
3 o menor al centilo 3 y por debajo del centilo 10 durante dos o ms
aos seguidos.
Se considera:
Desnutricin leve entre -1y -2 DE
Desnutricin moderada entre -2 y -3DE;
Desnutricin grave mayor a -3 DE
Las tablas recomendadas por la OMS para el IMC, son las del CDC
de octubre de 2000 Se considera como punto de corte para diagnstico de bajo peso al percentilo 5.3
Determinaciones analticas. Se deben seleccionar cuidadosamente segn el caso clnico, son dirigidos segn los datos obtenidos en la evaluacin clnica.
Habitualmente se precisa la determinacin de hemograma, parasitolgico seriado en materia fecal estudio de orina. Otros como
bioqumica con metabolismo del hierro, cinc, pre albmina, inmunoglobulinas y funcin heptica.
Los procesos inflamatorios e infecciosos modifican los resultados
de los anlisis bioqumicos que se utilizan en nutricin.
Antropometra.
% peso / talla: Peso real (kg) / Peso en p50 para la talla X 100=
% Talla / edad: Talla real (cm)/Talla P50 para la edad (cm) x100=
% peso / edad: Peso real (kg) / Peso en p50 para la edad X 100=
% de peso habitual = (peso habitual - peso actual) x 100 peso habitual
Tratamiento.
Cuidados generales: compensar al paciente, correcciones del medio interno. Tratar infecciones. Diagnosticar y tratar las deficiencias especficas que ponen en peligro inminente al paciente.
PESO PARA LA
LONGITUD O TALLA
+ 1Z - 1Z
Normal
Normal
Normal
Normal
- 1Z - 2Z
Leve
Leve
Leve
Leve
- 2Z - 3Z
Moderada
Moderada
Moderada / Emaciado
Moderada / Emaciado
Severa
Severa
Severa / Emaciado
Severa / Emaciado
PUNTUACIONES Z
Debajo de -3Z
504
SITUACIONES CLNICAS /
H_ ALTERACIONES DE LA NUTRICIN.
ATP, 2-3 di-fosfoglicerato y glucosa 3 fosfato-dehidrogenasa. Estos son responsables de las manifestaciones cardacas, respiratorias, neuromusculares y hematolgicas.
1) Aporte calrico y proteico: se comienza con un aporte de aproximadamente 80 a 100 Kcal/kg/da y 1 gr/kg/da de protenas. Estos aportes se aumentaran progresivamente cada 48-72 hs hasta
llegar a 150-200 Kcal/kg/da y 3-4 gr/kg/da de protenas
Puede presentarse sintomatologa de hipopotasemia e hipomagnesemia que tambin interactan de manera sinrgica.
Tratamiento de consolidacin.
Alimentacin por succin y libre demanda acorde a la edad, con
aporte calrico que permita:
Curva de peso ascendente.
Aporte de vitaminas y minerales
Preparacin para el alta y planificacin del seguimiento.
Durante la rehabilitacin, hay que efectuar los preparativos para
garantizar que el nio se reintegre del todo a la familia y a la comunidad despus del alta. El lugar del nio es el ambiente en el
que se desarroll la malnutricin grave, hay que preparar minuciosamente a la familia para prevenir recadas. Si es posible, un
trabajador social debe visitar la casa del nio antes del alta para
asegurarse de que se pueden prestar los cuidados adecuados.
Condiciones de alta
Absoluto: adecuacin P/T >90%
Alternativas: Con adecuacin P/T > 80%, sin diarrea, con curva de
peso en ascenso.
Libre de infeccines y enfermedades asociadas.
Ausencia de edemas.
Factores de riesgo en el hogar resueltos.
SNDROME DE REALIMENTACIN.
Dra. Adriana Fernandez.
El sndrome de realimentacin (SR) est ligado a una renutricin
inadecuadamente rpida que no tiene en cuenta las modificaciones producidas por la desnutricin extrema.
La fase inicial est dominada por las alteraciones hidroelectrolticas y comprende las primeras 72 hs. de inicio del soporte. Se debe
considerar una restriccin hidroelectroltica debido a la deplesin
de la masa magra con una limitada capacidad de fijacin.
Los soportes de calcio, fsforo y magnesio deben ser iniciados
desde los primeros das siempre con estrecho monitoreo de los
niveles sanguneos.
La hipofosforemia es una de las consecuencias del SR. Est determinada por varios mecanismos como la disminucin de la
masa celular asociada a la disminucin del fsforo corporal. Con
el aporte de glucosa se libera insulina que favorece la entrada del
mineral al medio intracelular.
Tambin el proceso anablico es consumidor de fsforo utilizado
en la sntesis de tejido. La hipofosforemia condiciona la disminucin de los intermedios fosforilados:
505
506
NCLEO
SITUACIONES
CLNICAS
Categora
Afecciones emergentes
Zoonosis
38
TUBERCULOSIS PULMONAR
PRIMARIA GRAVE.
Hospital Municipal de Morn. Residencia de Clnica Peditrica.
Autores: Dra. Villalba Paula Ins. (Instructora de Residentes) / Dra. Rotolo Mariana. / Dra. Cuevas Natalia.
Correccin y aporte: Dr. Juan Reichenbach. Dra. Silvina Fontana.
Comentario de Experto: Dra. Squassi Isabel.
Medica Servicio Tisiologa Hospital Ricardo Gutierrez de Bs.As.
Miembro del Comit Cientfico de la Sociedad Argentina de Pediatra. Miembro de la Comisin
de Infecciones en Pediatra de la Sociedad Argentina de Infectologa.
Reflexin.
Evale su impresin diagnstica.
Teniendo en cuenta el cuadro clnico del paciente, y los hallazgos
en la radiografa, se decide su internacin.
Se le solicita PPD con resultado 5 mm.
Se reinterpreta el cuadro como sospecha de Tuberculosis Pulmonar, se realiza interconsulta con infectologa, indicndose
terapia antibitica combinada cubriendo neumona a grmenes
509
SITUACIONES CLNICAS /
I_ AFECCIONES EMERGENTES. ZOONOSIS.
medicamentosa, la cual requiri seguimiento estricto con laboratorio y asesoramiento del servicio de hepatologa de un hospital de mayor complejidad, con buena evolucin, no siendo necesario suspender la medicacin.
Presenta una buena evolucin del cuadro clnico, con registros
febriles solo durante los primeros 10 das de tratamiento. No tuvo
requerimientos de oxgeno durante la internacin, a la auscultacin presentaba caractersticas de neumona en vrtice derecho
y tos catarral que fue disminuyendo hasta su desaparicin al momento del egreso.
Presenta mejora de la anorexia y decaimiento generalizado.
Realiza seguimiento con servicio de psicologa.
El servicio de neumonologia local realiza catastro y profilaxis
familiar.
Se realizan como exmenes complementarios: TAC de trax, ecografa abdominal, radiografas de trax y estudios de laboratorio
semanales.
Al egreso se contina el tratamiento con drogas antituberculosas
y realiza seguimiento de la nia y familiar con servicio de neumonologa local.
Este caso clnico nos deja como enseanza la importancia de realizar una buena anamnesis familiar, recabando antecedentes de
patologas infecciosas familiares, la constancia de reinterrogar a
la familia, para lograr una adecuada prevencin y tratamiento de
casos ndices y profilaxis de convivientes.
Siempre que se investigue TBC se debe evaluar la radiografa de
trax, pues muchos pacientes pueden presentar lesiones radiolgicas extensas con escasa o nula sintomatologa clnica.
Comentarios.
La TBC en una enfermedad infectocontagiosa producida por
Mycobacterium Tuberculosis, bacilo cido alcohol resistente de crecimiento lento. En los nios generalmente es resultado de una infeccin recientemente adquirida. Puede detectarse precozmente
como infeccin o en su evolucin a enfermedad activa.
Se estima que una tercera parte de la poblacin mundial est infectada, de ese porcentaje 75 % vive en los pases ms pobres. Es
considerada la sptima causa de muerte en el mundo y la primera
originada por un solo agente infeccioso. Las cifras siguen en ascenso con 9 millones de casos nuevos y 3 millones de muertos
por ao.
En Argentina la tasa de incidencia anual es de 31/100.000 (1214.000 casos por ao), en el perodo 2010-2011, se registraron 777
casos de tuberculosis en nios menores de 4 aos, 491 casos en
nios de 5 a 9 aos y 641 casos en nios de 10 a 14 aos.1
Se calcula que cada enfermo bacilfero llega a infectar a 20 personas, dos de las cuales enfermarn (10%)
La puerta de entrada en ms del 95 % de los casos es respiratoria.
En los nios pequeos se observa la forma primaria de tuberculosis que se presenta a continuacin de la primoinfeccin, como
consecuencia del fracaso de los mecanismos inmunolgicos para
limitar reproduccin del bacilo luego de su ingreso al organismo
y la consecuente lesin tisular
El diagnstico de certeza se realiza mediante el aislamiento del
bacilo. Sin embargo, las lesiones iniciales como las que presentan la mayora de los nios, son paucibacilares. Por lo tanto, el
diagnstico en pediatra se debe realizar basndose en elementos epidemiolgicos, clnicos y radiolgicos.
Los enfermos bacilferos, con esputos positivos, son los de mayor
infectividad ya que pueden infectar al 50 % de los convivientes y
510
SITUACIONES CLNICAS /
I_ AFECCIONES EMERGENTES. ZOONOSIS.
La pleuresa tuberculosa es la nica patologa extrapulmonar considerada una forma moderada o comn de tuberculosis.
La exposicin del nio al contacto con un paciente con tuberculosis es el primer paso para el desarrollo de la enfermedad. Se debe
buscar exhaustivamente este contacto, tanto en el ambiente intradomiciliario como entre las personas que frecuenten al nio
especialmente en los ltimos 2 aos.
En los nios enfermos con tuberculosis las manifestaciones clnicas dependen de la carga bacilar presente y su virulencia, la edad,
inmunocompetencia y susceptibilidad del husped en el momento
de la infeccin. La mayora de los nios enfermos con tuberculosis
pulmonar pueden hallarse asintomticos o con pocos sntomas.
TBC primaria manifiesta: PPD positiva, radiografa de trax patolgica, con sntomas clnicos y alteraciones humorales compatibles con TBC.
TBC primara grave: Son formas progresivas y extensas, bronconeumnicas o cavitadas (formas tisigenas), formas diseminadas
hematgenas (miliar) o con compromiso extrapulmonar (TBC osteoarticular (Pott) , menngea, ganglionar perifrica, etc). La PPD
puede ser positiva o negativa..
TBC Extraprimaria o secundaria: Se presenta en nios mayores
y adolescentes, con lesiones radiolgicas similares a la TBC del
adulto. Suelen presentar baciloscopas positivas, tos, astenia, anorexia, prdida de peso, fiebre, sudoracin nocturna, hemoptisis.
TBC Neonatal: Segn el momento de contagio es: Congnita o perinatal, adquirida intratero o en el canal del parto. La forma ms
frecuente de contagio es la postnatal que se adquiere de material
infectado de la madre, otro conviviente o personal de salud.
Diagnstico.
El diagnostico de tuberculosis en pediatra es un desafo, ya que la
mayora de los nios son paucibacilares (diagnostico de certeza:
aislamiento del bacilo) y con gran variacin en los sntomas, desde
asintomticos a sntomas de enfermedad generalizada. Debido a
esta ecuacin, se utiliza una conjuncin de criterios, que favorecen
el diagnstico precoz y aumentan su probabilidad de certeza:
1. Antecedente de exposicin y contacto; antecedentes personales;
2. Clnica compatible;
3. Radiologa compatible;
4. Hiperergia tuberculnica;
5. Aislamiento del bacilo en muestras del paciente;
6. Una vez iniciado el tratamiento, respuesta positiva al mismo. Se
considera evolucin favorable temprana a la disminucin de los
sntomas clnicos dentro de las primeras 2 semanas.
Todo ello nos permite tambin definir el estadio en el que se encuentra el paciente y de esta forma poder iniciar medidas adecua-
Suele describirse la presentacin clnica segn la edad, con las siguientes caractersticas:
En recin nacidos: hipo o hipertermia, letargia o irritabilidad,
succin debil, vmitos, diarrea, distensin abdominal, hipotona
y convulsiones.
En lactantes y nios pequeos: mayor probabilidad de presentar sntomas generales (inapetencia, decaimiento, disminucin
o falta de progreso de peso, sndrome febril) o respiratorios (tos,
sibilancias, neumona unifocal o multifocal). En algunos casos
los sntomas generales pueden estar asociados directamente con
signos de localizacin extrapulmonar como adenitis perifrica y
meningoencefalitis. Estos nios con la suma de alguna comorbilidad (ej. Desnutricin e inmunodeficiencia) son los que tienen
mayor riesgo de sufrir enfermedad diseminada.
En nios ms grandes y adolescentes: Pueden ser desde oligosintomticos hasta presentar formas primarias y extraprimaria de
TBC, similar a la del adulto, con el clsico sndrome de impregnacin bacilar, completo o incompleto (tos, astenia, anorexia,
sudoracin nocturna, prdida de peso y fiebre) con la semiologa
de bronconeumona o cavitacin pulmonar, en ocasiones acompaada de hemoptisis.
Laboratorio:
Es normal en los infectados, pero en los enfermos tampoco tiene mucha importancia en el diagnstico. Puede presentar alteraciones inespecficas como anemia hipocrmica, leucocitosis,
eritrosedimentacin acelerada (cifras superiores a 80 mm se
relacionan con intensa destruccin tisular: caseosis) y protena
C reactiva aumentada.
Debe solicitarse adems del hemograma y los reactantes de fase
aguda, el hepatograma y acido rico para el control de la medicacin.
Otros estudios de laboratorio:
La enzima adenosindeaminasa-ADA, es una prueba que se basa en
la funcin de la inmunidad celular, ya que aumenta en toda enfer-
511
SITUACIONES CLNICAS /
I_ AFECCIONES EMERGENTES. ZOONOSIS.
512
SITUACIONES CLNICAS /
I_ AFECCIONES EMERGENTES. ZOONOSIS.
La mayor parte de las manifestaciones radiolgicas, estn relacionadas a la hipertrofia ganglionar y los trastornos de ventilacin que producen por la obstruccin parcial o completa de las vas
areas, como atelectasia o enfisema segmentario. En lactantes la
atelectasia suele ser en el lbulo superior derecho.
FIGURA 4. Agrandamiento ganglionar paratraqueal de la tuberculosis acompaadadel agrandamiento de los ganglios hiliares.
513
SITUACIONES CLNICAS /
I_ AFECCIONES EMERGENTES. ZOONOSIS.
514
En las formas primarias la cavitacin es rara, pero en el nio mayor y adolescentes, con reactivacin, la enfermedad es similar a
la de los adultos, con cavernas nicas o mltiples habitualmente
en los vrtices (7%).
SITUACIONES CLNICAS /
I_ AFECCIONES EMERGENTES. ZOONOSIS.
bronquiectasias y compromiso pericrdico pero no agrega ninguna informacin en el nio con radiografa de trax normal.
4. Hiperergia tuberculnica.
Es el procedimiento cuantitativo que consiste en la medicin cuidadosa de las reacciones de la piel (reaccion de hipersensibilidad
retardada tipo IV cuantificable) a la inyeccin intradrmica de una
dosis uniforme de tuberculina. Comnmente es conocida como
reaccin de Mantoux.
Slo evidencia el contacto previo del individuo con el bacilo siendo til en caso de diagnstico de infeccin tuberculosa en adultos,
y como elemento auxiliar en el diagnstico en lactantes y nios.
Tambin se utiliza para decidir la necesidad de quimioprofilaxis y
515
SITUACIONES CLNICAS /
I_ AFECCIONES EMERGENTES. ZOONOSIS.
Este procedimiento se realiza por tres das consecutivos., pudiendo obtenerse positividad del examen directo en los lavados gstricos oscila entre 0 y 20% de los nios con TBC pulmonar.
516
Tambin se puede enviar muestras de: liquido pleural, lquido cefalorraqudeo, lquido de lavado bronquial o bronco alveolar, orina, biopsias ganglionares, etc.
En paciente inmunocomprometidos se deben tomar hemocultivos.
Examen directo, baciloscopa.
La deteccin de BAAR es la primera evidencia bacteriolgica de la
presencia de micobacterias. Nos permite la estimacin cuantitativa del nmero de bacilos eliminados.
El procedimiento se basa en la capacidad de las micobacterias de
incorporar a su pared lipdica ciertos colorantes que no se eliminan con la decoloracin cido alcohol (BAAR). La ms conocida es
la tcnica con Ziehl-Nielsen.
Es un mtodo de deteccin por microscopa rpido, sencillo y de
bajo costo, si bien tiene menor sensibilidad que el cultivo, ya que
para obtener un resultado positivo requiere que la muestra presente, como mnimo, 5.000-10.000 bacilos/ml.
Para la informacin de los resultados se debe seguir un mtodo estandarizado (OPS), informando las baciloscopas en cruces
No se encuentran BAAR en 100 campos observados (-)
Menos de 1 BAAR por campo, en promedio, en 100 campos observados (+)
Entre 1 a 10 BAAR, en promedio, en 50 campos (++)
Mas de 10 BAAR, por campo, en 20 campos observados (+++)
La baciloscopa no determina la viabilidad del bacilo, pero es muy
til para el seguimiento de la respuesta favorable al tratamiento.
El resultado negativo no descarta la enfermedad tuberculosa.
Como algunos pacientes eliminan bacilos de forma intermitente,
se solicitan tres muestras en das sucesivos para aumentar el rendimiento.
Cultivos.
Es el mtodo de eleccin para el diagnstico e identificacin del
bacilo, ya que es la tcnica de mayor sensibilidad en la deteccin de
M. tuberculosis por requerir la presencia de slo 10 bacilos/ml en la
muestra para obtener un resultado positivo
El mtodo de cultivo tradicional es el medio slido Lowestein-Jensen y Middlebrook, que pese a que tiene el inconveniente de la demora de la obtencin de los resultados es el ms utilizado y seguro.
Para su desarrollo se requieren alrededor de 8 semanas.
Entre los mtodos automatizados con medio lquido se encuentra el sistema BACTEC MGIT 960, que acorta significativamente
el tiempo para la deteccin a menos de dos semanas. Su inconveniente es el costo de mantenimiento del aparato y los insumos,
adems de la necesidad de trabajar con material radioactivo.
Luego de la positivizacin del cultivo debe realizarse la identificacin de la micobacteria. La prueba de susceptibilidad a frmacos
necesita de otras tres semanas de incubacin para determinar la
resistencia, que se define como el crecimiento del 1% de la poblacin bacilar en una concentracin mnima de antibiticos.
Criterios de internacin.
En la actualidad la mayora de los pacientes se tratan ambulatoriamente, sin embargo hay situaciones en las que es necesario proce-
SITUACIONES CLNICAS /
I_ AFECCIONES EMERGENTES. ZOONOSIS.
der a su internacin:
Formas graves pulmonares: con diseminacin broncgena (bronconeumona), compromiso pleural (derrame, neumotrax), presencia de dificultad ventilatoria o hemoptisis, cavitaria o con diseminacin hematgena (miliar).
Formas manifiestas con asociaciones morbosas (HIV, Inmunocomprometidos, desnutridos, diabticos, etc).
Menos de 12 meses con forma manifiesta.
Pacientes con baciloscopas positivas hasta su negativizacin.
TBC extrapulmonar (osteoarticular, menngea, renal, peritoneal,
intestinal, cutnea, etc.).
Mal medio socio-econmico-cultural con dificultades para el estudio diagnstico o tratamiento ambulatorio).
Se internar hasta completar el diagnstico y asegurar supervisin teraputica mediante de Tratamiento Directamente Observado (DOTS).
Tratamientos recomendados
El propsito del tratamiento de la TBC es esterilizar las lesiones
tuberculosas lo ms rpido posible. Los esquemas constan de una
fase inicial (intensiva) de dos meses de duracin y una fase de consolidacin que suele ser variable y depende de la localizacin de la
enfermedad.
2da fase
Total
Moderada
2 HRZ
4 HR
6 meses
Grave
2 HRZE o 2 HRZS
4 HR
6 meses
Miliar, menngea,
osteoarticular o
HIV/SIDA
2 HRZE o 2 HRZS
7-10 HR diaria
9 - 12 meses
Forma
Dosis (mg/Kg/da)
rgimen diario
Dosis (mg/kg/da)
bisemanal
Actividad
Efectos adversos
Isoniacida
Bactericida intracelular y
extracelular
Rifampicina
10-20
Bactericida intracelular y
extracelular
Hepatotoxicidad, trombocitopenia,
coloracin anaranjada de orina y
secreciones
Pirazinamida
Bactericida intracelular
(esterilizante)
Hepatotoxicidad, hiperuricemia
Etambutol
Bacteriosttico intracelular
y extracelular
Estreptomicina
15 (mx 1 gr)
Bactericida extracelular
Ototoxicidad, nefrotoxicidad,
erupcin cutnea
Tiene como principal objetivo prevenir la posibilidad de infeccin o de enfermar en la poblacin en contacto con el paciente
bacilfero.
Quimioprofilaxis.
517
SITUACIONES CLNICAS /
I_ AFECCIONES EMERGENTES. ZOONOSIS.
FIGURA 1.
Algoritmo de quimioprofilaxis en la Tuberculosis.
Todos los menores de 16 aos deben recibir tratamiento en cualquier estado: exposicin, infeccin o enfermedad. No hay una
sola droga que la cure, ni tampoco una nica persona. El xito teraputico depende de la accin eficaz y conjunta del equipo de salud, el paciente y su familia. La notificacin al Programa Nacional
de Control es obligatoria.
Nio asintomtico.
Solicitar PPD y Rx de Trax.
PPD +
RX patolgica
PPD
RX normal
PPD +
RX Normal
Tratamiento
Quimioprofilaxis
Primaria
Quimioprofilaxis
Secundaria
518
Los controles hematolgicos, endocrinos oftalmolgicos, audiomtricos y de funcin renal dependern de las drogas en uso y las
comorbildades.
Comentario de Experto.
Dra. Squassi Isabel.
Mdica Servicio Tisiologa Hospital Ricardo Gutierrez de Bs.As.
Miembro del Comit Cientfico de la Sociedad Argentina de Pediatra. Miembro de la Comisin de infecciones en pediatra de
la Sociedad Argentina de Infectologa.
La primera consulta de Nicols corresponde a un cuadro que impresiona de evolucin aguda, con fiebre y tos productiva, y radiografa compatible con neumona de campo medio derecho. Es medicado con penicilina.
En este caso, se hace evidente la necesidad de hacer un adecuado
seguimiento de los pacientes, durante y despus del tratamiento,
en nuestro ejemplo, la evolucin no fue la esperada. Si bien mejor
la curva febril, sta no desapareci, por lo que en la segunda consulta hay que asumir el cuadro como un sndrome febril prolongado con foco respiratorio.
Ante esto, la tuberculosis es uno de los diagnsticos que hay que
sospechar. Se debera hacer una adecuada anamnesis al paciente
para obtener otros datos clnicos, como ser apetito, actividad, prdida de peso, sudor nocturno, dificultad respiratoria, caractersticas de la tos. Evaluar antecedentes personales, vacunas e interrogar sobre enfermedades agudas y crnicas en la familia.
En el examen fsico es fundamental valorar el estado general, nutricin, presencia de adenopatas, hepato-esplenomegalia. Es necesario un examen respiratorio exhaustivo, incluyendo saturometra.
Tanto el adelgazamiento como la palidez, los sntomas respiratorios
persistentes y la saturometra normal que presenta Nicols hacen
pensar en una enfermedad crnica como tuberculosis.
Es imperioso repetir la radiografa, ya que si pensamos que es una
neumona bacteriana es necesario descartar complicaciones, y si
sospechamos otros agentes infecciosos, puede ser orientativa.
La radiografa de Nicols presenta un patrn alveolar de consolidacin en campo medio derecho. Adems se evidencia el aumento hiliar bilateral compatible con la presencia de adenopatas a ese nivel
e imgenes compatibles con calcificaciones a nivel del izquierdo.
Estamos entonces ante una imagen persistente en pulmn.
Se debe solicitar al laboratorio un screenig de infeccin donde podemos encontrar reactantes de fase aguda elevados (VSG, PCR cuantitativa) y anemia normoctica normocrmica, a veces importante.
La reaccin de PPD debe realizarse en busca de primo- infeccin
tuberculosa sabiendo que un resultado negativo no descarta el
diagnstico. Nicols tiene PPD 5mm la cual es considerada positiva
dentro de su cuadro clnico.
Es necesario solicitar catastro familiar (PPD, Rx trax) en busca de
un adulto contagiante (foco), haciendo hincapi en los sintomticos respiratorios (aunque tengan otros diagnsticos de base).
Si consideramos que este paciente presenta clnica compatible, patrn radiolgico sugestivo, PPD positiva y conviviente sintomtico
respiratorio, tenemos criterios suficientes para sospechar tuberculosis.
Debemos realizar una baciloscopa seriada de esputo intentando
SITUACIONES CLNICAS /
I_ AFECCIONES EMERGENTES. ZOONOSIS.
confirmar la enfermedad. En caso de que Nicols no pueda expectorar, debe realizarse la toma de contenidos gstricos. En pediatra es necesario realizar siempre cultivo de todos los materiales
obtenidos ya que habitualmente los nios son paucibacilares y
el diagnstico se confirma recin con el cultivo. Las lesiones que
evidencia Nicols en la radiografa corresponderan a lesiones
abiertas, por lo que tenemos muchas probabilidades de confirmar
la enfermedad, lo que se pone de manifiesto con los esputos +++.
Agradecimiento.
Agradecemos la colaboracin de la Dra. Squassi, para la presentacin del banco de imagenes de TBC.
Bibliografa
1. Beltrame S., Latorraca M. Moral M. Enfermedades infecciosas.
Tuberculosis.GUIA PARA EL EQUIPO DE SALUD Nro.3. Ministerio
de Salud. Presidencia de la Nacion. 2014
2. Comit nacional de infectologia y neumonologa. Tuberculosis
infantil. Modificaciones a los criterios de Documento de consenso
de la Sociedad Espaola de Infectologa Peditrica (SEIP); Sociedad
Espaola de Neumologa Peditrica (SENP).
3. Moreno-Prez D, Andrs Martn A, Altet Gmez N, BaqueroArtigao F, Escribano Montaner A, Gmez-Pastrana Durn D, et
al. Diagnstico de la tuberculosis en la edad peditrica. An Pediatr
(Barc). 2010; 73:143.
4. Voyer, L. Criterios de diagnstico y tratamiento en pediatra.
Hospital general de nios Pedro de Elizalde Segunda edicin. 2012.
5. Alvarez A. Tuberculosis On line.2013 Hospital de nios Ricardo
Gutierrez. Centro respiratorio.
6. Comite nacional de Infectologa SAP. Libro Azul de Infectologia
Pediatria. 4 ed. Buenos Aires : Sociedad Argentina de Pediatria ;
2012.96
7. Comit Nacional de Neumonologia y Comit Nacional de
Infectologia. Tuberculosis Infantil. Modificaciones a los criterios de
diagnostico y tratamiento de la tuberculosis infantil Arch Argent
Pediatr 2007;105:54-5
Referencias
1. Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias Emilio Coni,
Administracin Nacional de Institutos de Salud (ANLIS), con
base en la informacin oficial de los Programas de Control de la
Tuberculosis de las 24 jurisdicciones del pas. Ministerio de Salud de
la Nacin, Argentina 2012
519
39
ENFERMEDAD DE CHAGAS.
EJERCICIO DE REFLEXIN CLNICA.
Autores: Dra. Viviana Fuentes Juarez.* / Dr. Sergio Fuentes.**
Revisores: Dr. Juan Alberto Reichenbach. / Dra. Silvina Fontana.
Portal de Educacin Permanente en Pediatra.
Autores de Pediatra en Red.
Reflexiones.
1. Qu diagnstico le sugiere este cuadro como primera posibilidad?
2. Qu otros datos del interrogatorio fueron omitidos?
3. En qu perodo se encuentra la enfermedad y cal fue la va
de transmisin?
4. Dentro de los exmenes complementarios, qu otros solicitara para certificar el diagnstico?
5. Conducta a seguir.
Comentarios.
El paciente es un infectado chagsico. Su diagnstico cardiolgico demostr la presencia de una miocarditis leve, incipiente.
520
No inclumos detalles de su afeccin cardaca. El objeto de la publicacin es alertar al clnico pediatra o mdico general acerca
de la prevalencia de esta endemia.
La enfermedad de Chagas o tripanosomiasis americana es endmica en el centro y noroeste argentino. Producida por un parasito unicelular llamado Tripanosoma Cruzi que se transmite
por varias vas. Dicho parsito se presenta en la sangre de los
vertebrados en forma de tripamastigote que es mvil y se caracteriza por la presencia de un flagelo. En los tejidos se encuentra
como amastigote pudiendo persistir de esta forma varios aos.
El insecto vector es la vinchuca (denominacin popular). La especie ms importante es el triatoma infestans.
Es importante para llegar al diagnstico, realizar una buena
anamnesis, teniendo en cuenta antecedentes epidemiolgicos
y ecolgicos (conocimientos del vector-vinchuca-, caractersticas de la vivienda, lugar de residencia, origen, viajes, etc.), antecedentes transfusionales, antecedentes de infeccin materna
(serologa reactiva, nios prematuros, abortos), antecedentes
de infeccin accidental, antecedentes personales (S.F.P., coriza o bronquitis que no ceden con medicacin habitual, diarreas
persistentes, constipacin, etc.).
1. La transmisin puede ser:
Vectorial
No Vectorial
a. Transmisin de la madre infectada a su hijo durante el embarazo (vertical transplacentaria).
b. Transfusiones de sangre infectadas y no controlada.
c. Transplante de rganos.
d. Accidente de laboratorio o laboral.
Tambin se debe tener presente el potencial riesgo de la prctica
de compartir jeringas entre usuarios de drogas inyectables.
La va congnita de infeccin en nuestro pas es la forma aguda
de infeccin ms frecuente. El 90% son asintomticos.
Esta enfermedad evoluciona en 2 fases:
1. Fase Aguda:
SITUACIONES CLNICAS /
I_ AFECCIONES EMERGENTES. ZOONOSIS.
La confirmacin de infeccin congnita puede realizarse mediante la identificacin directa del parsito en sangre o por
demostracin de serologa reactiva en el neonato una vez que
desarrolle su sistema inmunolgico (a partir de los 10 meses).
En la fase crnica: se demuestra la respuesta inmunolgica del
husped frente al parsito, se debe realizar duplas serolgicas:
HAI/IFI
HAI/ELISA
ELISA/IFI
ELISA/APG
4. Irritabilidad o somnolencia
La serologa reactiva antes de los 6 meses de vida puede ser debido a una transferencia de anticuerpos maternos.
5. Convulsiones
6. Meningoencefalitis
Electrocardiograma , tele radiografa de trax, eco cardiograma, holter, laboratorios (hepatograma, hemograma, creatinina, VSG).
3. Edemas
Tratamiento.
3. Chagoma hematgeno
4. Lipochagoma geniano
Se deben realizar controles serolgicos al grupo familiar, desinfeccin de la vivienda, educacin sanitaria, mejoramiento de
la vivienda.
Diagnstico de situacin.
Las provincias de Chaco, Catamarca, Formosa, Santiago del Estero, San Juan y Mendoza presentan una re-emergencia de la transmisin vectorial de Chagas debido a un aumento de la infestacin
Diagnstico.
En la fase aguda se utilizan los mtodos de concentracin que de
menor a mayor complejidad son:
Gota fresca
Micro mtodo con capilares
Micro mtodo con micro-tubo
Strout
521
SITUACIONES CLNICAS /
I_ AFECCIONES EMERGENTES. ZOONOSIS.
522
Bibliografa
1. Reichenbach J. Criterios Diagnsticos en Clnica Peditrica. 3rd ed.:,
Lopez Libreros Editores; 1997.
2. Mandell G, Bennett J, Dolin R. Enfermedades infecciosas. 7th ed.
Espaa : S.A. ELSEVIER ESPAA; 2011.
3. Kumar AFM. Robbins Patologa Humana 8 Edicin. 8th ed. Espaa:
Elsevier Saunders ; 2008.
4. Abate H. Ceballos A. Comit Nacional de Infectologa. CONSENSO
SOBRE ENFERMEDADES INFECCIOSAS REGIONALES EN LA
ARGENTINA. Sociedad Argentina de Pediatra- Ao 2012-13
5. Ministerio de Salud de la Nacin Guas para la atencin al paciente
infectado con Trypanosoma cruzi 7 2Ed (Enfermedad de Chagas).
Buenos Aires: 2012.
40
ESCORPIONISMO.
EJERCICIO DE REFLEXIN CLNICA.
Autor: Dra. Ana Mara Soria.*
Revisor: Dr. Juan Reichenbach.
Portal de Educacin Permanente en Pediatra.
Autor de Pediatra en Red.
Reflexiones.
1. Fenmenos climticos globales, por aumento de temperaturatasa metablica y reproductiva de los escorpiones o sus presas
(mayormente cucarachas), o por lluvias intensas-anegamiento
de habitats subterrneos. Se sugiere que T. trivittatus habra sido
introducido en la ciudad en el ltimo siglo poca que se construye Puerto Madero con aporte de tierra mesopotmica, donde esta
especie es endmica.
Comentarios.
Escorpionismo o alacranismo
Es el cuadro clnico, potencialmente grave y letal, que se produce por la picadura e inoculacin de veneno de diferentes especies de escorpiones (o alacranes) del gnero Tityus.
En Argentina el envenenamiento, de causa accidental, ocurre
preferentemente en reas urbanas, en los mbitos domiciliario,
peridomiciliario y/o laboral, siendo tratable y prevenible. Es
considerado actualmente problema de salud pblica bajo control debido a la relativamente baja incidencia y la accesibilidad
de antiveneno especfico .
La mortalidad global registrada fue de 6 por cada 1000 casos.
Dentro de las especies de escorpiones la familia Buthidae en
Argentina est representada por los gneros Ananteris, Tityus
Desde la zona portuaria-sur, donde an se concentra, T. trivittatus se habra desplazado en relacin a las lneas de transporte subterrneo (Abasto, Chacarita, Palermo, Boedo).
La prolongacin reciente del transporte subterrneo y obras, como
el cableado telefnico, que responden a nuevas tecnologas y nuevos patrones de distribucin de densidad urbana (Flores, Floresta)
explicaran la distribucin espacial ms amplia observada para
esta especie en la ciudad.
2. Cambios sociales: urbanizacin rural- countries(colonizacin
bajo lajas, machimbrados, etc.); disminucin de subregistro (mayor informacin, accesibilidad); influencia de medios masivos de
comunicacin.
De esta manera, el lugar y las circunstancias del accidente, los
meses de ocurrencia y la localidad de origen (ciudad de Buenos
Aires o conurbano boanerense), pueden contribuir al diagnstico clnico y a la presuncin de la especie involucrada, aun en
ausencia del ejemplar.
Este escorpin mide unos 5 a 6 cm. de largo. Tiene hbitos nocturnos, es carnvoro, se alimenta principalmente de insectos,
cucarachas, grillos y otros.
523
SITUACIONES CLNICAS /
I_ AFECCIONES EMERGENTES. ZOONOSIS.
524
SITUACIONES CLNICAS /
I_ AFECCIONES EMERGENTES. ZOONOSIS.
Bibliografa
1. Haas Adriana [y col.]. - Gua de Prevencin, Diagnstico, Tratamiento
y Vigilancia Epidemiolgica del Envenenamiento por Escorpiones, 1a
Edicin 2011 - Buenos Aires: Ministerio de Salud de la Nacin. Programa
Nacional de Prevencin y Control de las Intoxicaciones, 2011. Disponible
en http://www.msal.gov.ar/zoonosis/images/stories/info-equipos-desalud/pdf/anim-ponzoniosos-guia-centros.pdf
2. - 6. Gait N Envenenamiento por animal ponzooso. Programa nacional
de Educacion Continua. Pronpap 2010 mod.4 Cap1: 10-41
3. Roque L, Abriata G, Martnez D. Envenenamiento por animales
ponzoosos. Boletn Epidemiolgico Peridico. Sep-octubre 2007.
www.msal.gov.ar
4. Saracco S, Roodt A. Envenenamiento por animales ponzoosos. Revista
ATA informa. Marzo/junio 2005; Ao 19, Nmeros 67/ 68; 45-49.
525
41
OFIDISMO.
EJERCICIO DE REFLEXIN CLNICA.
Autores: Dra Graciela Matkcovic, Directora de Salud del Municipio de
Berisso. Prof. Dr. Juan Alberto Reichenbach; Dra. Silvina Fontana. Portal de
Educacin Permanente en Pediatra. Autores de Pediatra en Red.
Reflexiones.
Comentarios.
Segn el PROGRAMA NACIONAL DE PREVENCIN Y CONTROL
DE LAS INTOXICACIONES del MINISTERIO DE SALUD DE LA
NACION los emponzoamientos o envenenamientos por toxinas animales a punto de partida de un accidente con inoculacin
de estos venenos, son eventos potencialmente graves y letales,
pero prevenibles y tratables.
Se trata de intoxicaciones agudas, que constituyen una emergencia mdica para la que se cuenta con antidotismo efectivo.
En nuestro pas, como en pocos lugares del mundo, desde hace
varias dcadas, se cuenta con suficiente produccin de antivenenos y adecuada distribucin en las jurisdicciones, como para
abastecer los establecimientos que asisten a las vctimas de estas patologas. Para optimizar su utilizacin es necesario que
los miembros de los equipos de salud conozcan los diferentes
cuadros clnicos, puedan reconocer al animal agresor e instaurar precozmente las medidas de sostn y tratamiento especfico (antiveneno) para prevenir las complicaciones y secuelas.
En nuestro pas, la provisin de los sueros antiveneno destinados al tratamiento de las intoxicaciones por inoculacin de
venenos de origen animal, o emponzoamientos, est a cargo
del Instituto Nacional de Produccin de Biolgicos (INPB) dependiente de la Administracin Nacional de Laboratorios e Institutos de Salud (ANLIS) Dr. Carlos G.Malbrn.
Estos sueros antiveneno, producidos por el INPB, se distribuyen
a travs de las reas de Epidemiologa o de Zoonosis provinciales, quienes a su vez se ocupan de que los mismos lleguen a los
establecimientos que operan como Centros Antiponzoosos.
Los antivenenos ms conocidos son los tambin llamados sueros antiofdicos. Se denomina as a los productos farmacuticos obtenidos a partir de plasmas de animales hiperinmunizados con venenos de serpientes, los cuales sufren diferentes
procesos farmacuticos a fin de que los anticuerpos contra el
526
SITUACIONES CLNICAS /
I_ AFECCIONES EMERGENTES. ZOONOSIS.
527
SITUACIONES CLNICAS /
I_ AFECCIONES EMERGENTES. ZOONOSIS.
Signos de shock: nuseas, vmitos, taquicardia, disnea, trastorno del sensorio, hipotensin severa.
528
Tratamiento
Primeros auxilios: mantener al paciente acostado tranquilo, verificar sus signos vitales (A, B, C), elevar el miembro afectado,
en caso de accidente por yarars, o permanecer con el miembro
afectado abajo del nivel cardaco en el caso de accidentes por corales y cascabeles. Limpieza local de la herida, NO realizar torniquetes, NO succionar, No realizar incisiones, no dar bebidas
alcohlicas al paciente, comunicarse con centro de salud, preferentemente de mediana complejidad, para traslado y atencin
del paciente.
Tratamiento de sostn: ABC, asepsia de la herida, vacunacin
(antitetnica), cobertura antibitica (en caso de infecciones secundarias).
Tratamiento especfico: administracin de Antiveneno correspondiente de acuerdo al cuadro clnico y alteraciones de estudios complementarios y a la identificacin o no del agente. La
dosis del Suero Antiofdico a administrar es la misma en nios y
adultos, va parenteral, de acuerdo a las indicaciones de las Normas de Diagnstico y Tratamiento y las medidas de soporte necesarias en cada caso. Realizar consulta al Centro de Toxicologa
o al referente local o regional.
En caso de desastre
La cantidad de accidentes por ofidios suele elevarse en las inundaciones (lluvias, sudestada, etc.) ya que aquellos se movilizan
por dicho fenmeno y pueden inclusive llegar a regiones en las
que habitualmente no se los encuentra, transportados por la
vegetacin acutica. La movilizacin de ofidios tambin se puede observar en casos de fenmenos como terremotos y tornados, hay una mayor actividad de los mismos que se nota por el
hallazgo de gran cantidad de ejemplares en zonas en las que no
es habitual encontrarlos.
SITUACIONES CLNICAS /
I_ AFECCIONES EMERGENTES. ZOONOSIS.
Bibliografa
Datos de Inters.
1. Directorio de centros de informacin, asesoramiento y asistencia toxicolgica de la provincia de Buenos Aires- Hospital Interzonal de Agudos - Especializado en Pediatra Sor Mara Ludovica PBA
Responsable: Dra. Ana Mara Girardelli
Direccin: Calle 14, Nro.1631 - CP 1900 - La Plata - Pcia. de Buenos
Aires Tel: (0221) 451-5555 (directo) o 453-5901(interno 1312 u opcin 2) Fax: 453-5930. Lnea telefnica gratuita: 0-800-222-9911
E-mail: toxicolaplata@gmail.com
Baha Blanca UNIDAD DE TOXICOLOGA (NIVEL I) Y FARMACOVIGILANCIA - Hospital Municipal de Agudos Dr. Lenidas Lucero
Responsable: Dra. Claudia Gonzlez
Direccin: Estomba 968 - CP 8000 - Baha Blanca Te: (0291) 459-
529
42
HIDATIDOSIS.
EJERCICIO DE REFLEXIN CLNICA.
Autor: Dr. Miguel Gonzalez Lorda.*
Revisor: Dr. Juan Alberto Reichenbach.
Portal de Educacin Permanente en Pediatra. Autor de Pediatra en Red.
Ingresa al Hospital Zapala, en buen estado general, afebril, eupneica, con dolor sobre escpula derecha y puntada de costado.
Se ausculta disminucin de la entrada de aire en tercio medio del
campo inferior derecho.
Laboratorio: Hematocrito 37%, Hemoglobina 12,9 gr/dl Glbulos
blancos 13.500/mm3 (73/0/0/23/4).
Eritrosedimentacin 105 mm, Urea 0,18g/l, Glucemia 1,02mg%.
Ecografa pulmonar: imagen qustica con ecos internos en pulmn derecho.
Ecografa abdominal: normal.
42.2
NIA DE 11 AOS CON TUMORACIN
EN HOMBRO DERECHO.
Situacin Clnica.
M.L. Motivo de consulta: Tumoracin en hombro derecho.
Paciente de 11 aos, con domicilio en rea rural de Loncopu
(Neuqun).
Segn referencia familiar comienza a notar tumoracin tres meses
antes. Derivada al Hospital de Zapala para su estudio y tratamiento.
Se constata nia eutrfica, afebril. No impresiona enferma.
Se observa tumoracin subcutnea sobre trapecio derecho, de 6 x 5
cm., mvil, indolora, de consistencia renitente. Resto del examen
42.3
NIO DE 13 AOS CON DOLOR EPIGSTRICO.
Situacin Clnica.
L.A. Motivo de consulta: dolor epigstrico.
Paciente de 13 aos, sexo masculino, domiciliado en rea rural
de Zapala (Neuqun).
Cuadro de tres meses de evolucin.
Se palpa tumoracin en hipocondrio derecho.
Se realiza radiografa abdominal, que muestra densidad heptica aumentada de tamao y dos imgenes de mayor densidad,
superpuestas.
530
SITUACIONES CLNICAS /
I_ AFECCIONES EMERGENTES. ZOONOSIS.
42.4
ADOLESCENTE DE 14 AOS CON
SNDROME APENDICULAR.
Situacin Clnica.
Q.S.-Motivo de consulta: Sndrome apendicular.
Paciente de 14 aos, sexo masculino, derivado desde Las Lajas
(Neuqun) al Hospital de Zapala.
Cuadro de comienzo agudo, de horas de evolucin, con dolor abdominal epigstrico continuo, gravativo, que se irradia luego a
zona periumbilical y posteriormente a todo el abdomen, con inapetencia e imposibilidad de conciliar el sueo.
Al examen fsico, luego de pocas horas, se observa defensa abdominal con signo de Blumberg (+).
42.5
NIA DE 5 AOS DE EDAD CON TUMOR EN
REGIN DORSAL PARA VERTEBRAL DERECHA.
Situacin Clnica.
V.L.-Motivo de consulta: Tumoracin en regin dorsal para vertebral derecha.
Paciente de 5 aos de edad, sexo femenino. Domiciliado en regin rural (Bajada del Agrio) del Hospital de Zapala.
Cuadro de 4 meses de evolucin durante los cuales no se detecta
aumento de tamao de la tumoracin. Sin patologas previas ni
traumatismos.
Al examen fsico: Eutrfica, no impresiona enferma.
Tos productiva. En dorso se palpa tumoracin blanda, adherida
a planos profundos, en zona paravertebral derecha, de 8 x 4 cm.
42.6
NIO DE 11 AOS CON DIFICULTAD
RESPIRATORIA Y PUNTADA DE COSTADO.
Situacin Clnica.
AJ- Motivo de consulta: Dificultad respiratoria aguda. Puntada
en espalda.
Paciente de 11 aos, sexo masculino. Domiciliado en Ramn Castro, rea del Hospital de Zapala.
Cuadro de seis das de evolucin, que comienza con dolor de espalda, que cede al cabo de una hora, pero luego comienza con tos
fuerte y sensacin de ahogo. Cinco das antes de la internacin tiene, durante la madrugada, el primer vmito grande
que la familia refiere como leche cortada y piedritas. Al da
siguiente presenta fiebre que cede con baos fros.
Continu con vmitos pequeos hasta la fecha de su internacin en que presenta un vmito grande que le produce prdida de la conciencia y disnea severa, por lo que solicitan la ambulancia para trasladarlo al Hospital de Zapala.
A su ingreso se observa nio en grave estado general, con disnea grave.
Frecuencia respiratoria 44 por minuto, Frecuencia cardiaca 124
por minuto, Tensin arterial 120/60 mmHg., Temperatura 37,3C.
A la auscultacin: ausencia de entrada de aire en hemitrax izquierdo. Presenta un vmito importante, luego del cual se ausculta, disminucin de la entrada de aire en hemitrax izquierdo
con aparicin de rales crepitantes. Cuando se lo incorpora, desencadena bruscos accesos de tos y vmitos.
Resto examen fsico: normal.
Radiografa de trax: Opacidad de todo el hemitrax izquierdo.
Laboratorio: Hto. 40%, Hemoglobina 13 g/l, Glbulos blancos 14.100 mm3 (N.82, E.3, L.12, M.2). Eritrosedimentacin 70
mm/1h., Urea 0,75 g/l.
Se trata con Cefalosporina EV. Desaparece imagen pulmonar. Alta
con indicacin de control, para realizacin de estudios programados.
No se controla, ni realiza estudios y al ao ingresa por cuadro de
3 das de evolucin con tos y vmitos con flemas amargas y
agitacin.
A su ingreso, lcido, buen estado general, eupneico. Leve disminucin de la entrada de aire en regin anterior del hemitrax
531
SITUACIONES CLNICAS /
I_ AFECCIONES EMERGENTES. ZOONOSIS.
izquierdo y rales de pequea burbuja en regin anterior de hemitrax izquierdo, axila y regin interescpulovertebral, que desaparecen con la tos.
Resto examen fsico: normal.
Radiografa de trax: Imagen radio-opaca, heterognea, con
una pequea zona radiolcida en su interior.
Laboratorio: Hb. 13, gr/dl. Hematocrito 39%, Glbulos blancos
9..000 mm3.(N.76, E.1, L.21), Eritrosedimentacin 56mm.
Ecografa abdominal: 3 formaciones qusticas en hgado.
Reflexiones
Todas las anteriores son formas clnicas de presentacin de una
misma afeccin. Cul es su impresin?
Comentario.
Los pacientes presentados comparten antes que un diagnstico,
un ambiente.
El conocer sus caractersticas y sus problemas es un requisito
necesario para entender las enfermedades que en l se originan.
En la provincia del Neuqun como en otras reas donde la crianza
de cabras constituye la principal actividad econmica de sus pobladores rurales, la relacin cabra-perro-hombre cumple el requisito epidemiolgico para que las larvas de cesto de Echinococcus
desarrollen la enfermedad hidatdica.
Los huevos infectivos eliminados por las heces del perro se desarrollan en el intestino humano y dan origen a larvas que ingresan
en la circulacin portal y se diseminan en otros tejidos.
Un 90% de las hidatidosis en la infancia afectan exclusivamente
a los pulmones (localizacin ms frecuente) o al hgado. Pueden
encontrarse quistes en cualquier tejido. La hidatidosis del sistema
nervioso central es ms frecuente en nios que en adultos.
El crecimiento de los quistes dependen del tejido en el que se localicen. Se describen aumentos de tamao de entre 1 y 5 cm. por ao.
Las manifestaciones clnicas dependen de la compresin generada por los quistes (tos, dolor, hemoptisis, hipertensin endocraneana, dficits neurolgicos), de la infeccin secundaria o de su
rotura (vmica, reacciones alrgicas).
El diagnstico se basa en el antecedente de residencia en reas
endmicas, radiografas simples y ecografa para las localizaciones ms frecuentes. La prueba de doble arco cinco (DD5) es sensible y bastante especfica, pero no hay ninguna prueba serolgica
que permita excluir el diagnstico de enfermedad hidatdica.
Psiclogo Social.
Jefe del Servicio de Pediatra
del Hospital de Junn de Los Andes. Neuqun.
532
Bibliografa
1. Comite nacional de Infectologa SAP. Libro Azul de Infectologia
Pediatria. 2nd ed. Buenos Aires : Sociedad Argentina de Pediatria ; 2002.
2. Comite Nacional de Infectologa. Libro Azul de Infectologa pediatrica.
4th ed. Bs.As. : Sociedad Argentina de Pediatria ; 2012.
3. Cecchini E, Gonzalez Ayala S. Infectologa y enfermedades infecciosas.
1st ed. Buenos Aires: Journal; 2008.
4. Mandell G, Bannet J, Dolin R. Pinciples and practice of infectius
diseases. 7th ed. Churchill-Livingstone: Elseiver ; 2012.
5. Pickering L, Baker C, Long S, Mc Millan J. Red Book. Enfermedades
Infecciosas en pediatria. 27th ed. Bs.As. : Panamericana ; 2007.
6. Reichenbach J. Criterios Diagnsticos en Clnica Peditrica. 3rd ed.: ,
Lopez Libreros Editores; 1997.
7. Abate H. Ceballos A. Comit Nacional de Infectologa. CONSENSO
SOBRE ENFERMEDADES INFECCIOSAS REGIONALES EN LA
ARGENTINA. Sociedad Argentina de Pediatra- Ao 2012-13
8. Ministerio de Salud de la nacin. Gua para el equipo de salud Nro. 11
Enfermedades infecciosas. Diagnstico de Hidatidosis. 2012
9. Seijo A. Hidatidosis Programa nacional de Actualizacin Peditrica.
Pronap 2003 Mod.3 Cap 1: 1-35
Lecturas recomendadas
Ministerio de Salud de la nacin. Gua para el equipo de salud Nro.11.
Enfermedades infecciosas. Diagnstico de Hidatidosis. 2012
43
SINDROME PULMONAR
POR HANTAVIRUS.
Autor: Dr. Eduardo Lancioni.*
Experto Revisor: Dr. Jorge Enrique Bolpe.
Mdico Veterinario Doctor en Ciencias Veterinarias. Jefe Departamento Zoonosis Rurales Azul.
Ministerio de Salud. Docente Materia Salud Publica, Curso de Escuela de enfermera Universitaria,
Universidad Nacional de Lanus. Docente de Epidemiologa para Mdicos Residentes Regin Sanitaria IX,
Bloque de Formacin Comn. Subsede de Capacitacin Ministerio de Salud Provincia de Buenos Aires.
Dra. Silvina Fontana; Dr. Juan Reichenbach.
Portal de Educacin Permanente en Pediatra. Autores Pediatra en red.
ADOLESCENTE DE 12 AOS
CON GASTROENTERITIS AGUDA
Y DIFICULTAD RESPIRATORIA
CRECIENTE.
Situacin Clnica.
Juan Jos es un nio de 12 aos, que consulta por un cuadro de
fiebre, vmitos y diarrea de 48 hs de evolucin, luego de pasar
unos das en un campamento en la localidad de Esquel, hace 15
das. Consulta en un hospital de su localidad y deciden su internacin, interpretndose como una gastroenteritis con deshidratacin moderada. Se inici tratamiento con ceftriaxona.
Luego de tres das de tratamiento, contina febril, agregndose
dificultad respiratoria, cefaleas y mialgias generalizadas, por lo
que se decide derivar a un hospital de mayor complejidad.
Examen fsico
Paciente en regular estado general, hemodinmicamente compensado, afebril. Normohidratado. Inyeccin conjuntival. Palidez
de piel y mucosas, con petequias que predominan en tronco.
Fc: 120 por minuto. Fr: 40 por minuto. TA: 110/60 mmHg.
Ap. Respiratorio: tiraje subcostal, a la auscultacin regular entrada de aire con franca disminucin en la base derecha, sibilancias en ambos campos y rales subcrepitantes aislados. Saturacin
con aire ambiental 92%
Laboratorio
GB: 8400 mm3 64% de neutrfilos 32% de linfocitos Plaquetas:
47.000mm3 Hto 44% Hb. 12,2 gr/dl ERS: 30
TGO: 226 UI/l TGP:94 UI/l LDH:1490 UI/l
Protrombina: 100%
Urea: 0,40 g/l.
Creatinina: 0,54 g/l.
Se realiza radiografa de trax (imagen 1).
533
SITUACIONES CLNICAS /
I_ AFECCIONES EMERGENTES. ZOONOSIS.
medidas de apoyo.
Por ello, ante un paciente con fiebre mayor de 38 C, sin etiologa definida, acompaado de alguno de los siguientes signos y
sntomas: mialgias, escalofros, astenia, dificultad respiratoria,
cefalea o dolor abdominal, asociado a datos sugerentes en los parmetros de laboratorio (disminucin del recuento de plaquetas)
y que en las cuatro semanas previas al inicio de los sntomas pudo
estar expuesto al contacto con roedores silvestres, o concurrencia a zonas endmicas (perido de incubacin Hantavirus de 9 a
35 das) nos debe obligar a sospechar un sndrome pulmonar por
Hantavirus.
En otras situaciones, es caracterstico el inicio con sntomas gastrointestinales, y debe llamar la atencin la evolucin trpida
(persistencia febril, dificultad respiratoria y sntomas de infeccin generalizada, mialgias)
Esa sospecha nos obliga a realizar intervenciones oportunas que
mejoren el pronstico.
Una adecuada lectura de la frmula leucocitaria con observacin
microscpica del frotis evidenciar entre los linfocitos circulantes la existencia de clulas mononucleares cuyos citoplasmas se
tien de azul intenso con el colorante Giemsa y que miden ms
de 18 micras de dimetro. Estos inmunoblastos se detectan en el
sndrome pulmonar por hantavirus (SPH) al comienzo del edema
pulmonar, aunque tambin se pueden presentar en otras infecciones virales.
IMAGEN 3. Ecografa pleural.
Derrame pleural de 2 cm de espesor (marcado entre flechas).
Reflexiones.
Cul es su diagnstico presuntivo?
Al momento de la derivacin del paciente, considerando los hallazgos al examen fsico; (taquicardia, taquipnea, palidez, petequias y dificultad respiratoria) se interpret el cuadro como Sndrome de Dificultad respiratoria a descartar etiologa:
Neumona grave de la comunidad con derrame paraneumnico.
Sepsis
Meningococcemia
Otras Infecciones: Sndrome pulmonar por Hantavirus, Leptospirosis.
Teniendo en cuenta la sospecha diagnstica de acuerdo a su interpretacin clnica y considerando los hallazgos de laboratorio.
Qu medidas tomara para poder llegar a un diagnstico de
certeza?
Comentario.
El equipo de salud debe evaluar al paciente de acuerdo a los antecedentes clnicos y los antecedentes epidemiolgicos.
En nuestro paciente los sntomas iniciales y la referencia de trascendencia de la permanencia en un lugar de alto riesgo epidemiolgico, nos debe orientar para sospechar, como primera posibilidad, una infeccin por hantavirus.
Es probable que la primera consulta de un paciente ocurra en un
servicio de atencin primaria, por lo tanto, es fundamental que
el equipo de salud est informado y conozca qu casos deben ser
derivados en forma urgente a hospitales de mayor complejidad.
La identificacin temprana de los casos permite mejorar las posibilidades de sobrevida, a travs de la aplicacin oportuna de
534
SITUACIONES CLNICAS /
I_ AFECCIONES EMERGENTES. ZOONOSIS.
la vivienda o de los lugares donde pudo haber desarrollado actividades laborales o recreativas, a efectos de determinar el probable sitio de exposicin y la fuente de infeccin desde la primera
consulta.
Es de destacar por ende la importancia del primer nivel de atencin en la deteccin precoz de los casos de esta enfermedad viral
emergente, para un adecuado tratamiento del paciente y para una
accin de investigacin epidemiolgica y proteccin de personas
que pudieran estar expuestas en condiciones similares al caso.
Persona previamente sana con antecedentes de sndrome seudogripal (fiebre mayor a 38 C, mialgias, escalofros, astenia, sed,
cefalea) y hemograma con hematocrito elevado, plaquetopenia,
leucocitosis, neutrofilia absoluta y linfocitos atpicos, seguido de
distress respiratorio de etiologa desconocida o infiltrados pulmonares bilaterales.
Los mdicos clnicos, mdicos generalistas, mdicos de familia y
pediatras deben considerar el diagnstico presuntivo de sndrome pulmonar por hantavirus en personas con fiebre y mialgias,
particularmente en los grupos de grandes msculos, como los de
los hombros, los muslos y la zona baja del dorso.
La presencia de trastornos gastrointestinales (nuseas, vmitos
y dolor abdominal) debe intensificar la sospecha e investigar por
una cuidadosa anamnesis la posibilidad de exposicin a roedores.
La taquipnea es un signo importante, al igual que la hipotensin
arterial.
La ausencia de algunos signos y sntomas permite a veces diferenciar entre el SPH y otros sndromes virales agudos.
En el SPH raramente se observan exantemas, conjuntivitis, sinusitis, otitis, rinorrea, faringitis exudativa y artritis.
Entre las pruebas iniciales de laboratorio en los casos sospechosos se incluirn la oximetra de pulso, la telerradiografa de trax
y la hematimetra completa.
La posibilidad de SPH es alta en personas con datos compatibles
de la historia clnica, adems de un valor de saturacin de oxgeno menor a 90%, la aparicin de infiltrados intersticiales u otros
signos de edema pulmonar en las imgenes de la radiografa de
trax, y trombocitopenia, en particular si sta se acompaa de
leucocitosis con desviacin a la izquierda, e incremento del valor
del hematocrito.
Para despertar la sospecha de SPH inminente, el clnico debe
recurrir a la combinacin de tres factores: datos epidemiolgicos que lo orienten hacia la posible exposicin del enfermo;
las manifestaciones de fiebre y mialgia, y la trombocitopenia.
La investigacin epidemiolgica debe iniciarse en forma inmediata, esta comienza con la anamnesis clnico-epidemiolgica
realizada por el mdico que asiste al paciente con presuncin
diagnstica. El profesional deber interrogar al paciente y/o a sus
familiares sobre los posibles sitios de exposicin, tomar datos
acerca del domicilio real, especificando las seas particulares de
Bibliografa
1. Trincheri A.; Bolpe J. y otros. Sndrome por Hantavirus patologa
emergente en la Provincia de Buenos Aires. Comunicacin y pster
presentados en el IV Congreso Brasilero de Epidemiologa. Agosto
de 1998
2. Abate H. Ceballos A. Comit Nacional de Infectologa. CONSENSO
SOBRE ENFERMEDADES INFECCIOSAS REGIONALES EN LA
ARGENTINA. Sociedad Argentina de Pediatra- Ao 2012-13
3. Enria D. Situacin de los Hantavirus en la Agentina. En: Clnicas
infectolgicas del Hospital Muiz. Eds: A. Seijo, L. de Vedia, M.
Corti, H. Metta. Congreso Nacional del Hospital F. J. Muiz para la
Salud Pblica 2009: 129-132.
4. Lzaro ME, Resa A, Barclay C, et al. Sndrome pulmonar por
hantavirus en el sur andino argentino. Medicina (B. Aires) 2000;
3:289-301..
5. Levis S, Garca J, Pini N, Caldern G, y col Hantavirus pulmonary
syndrome in northwestern Argentina: circulation of Laguna Negra
virus associated with Calomys callosus. Am J Trop Med Hyg, 2004;
71 (5): 658-663.
6. Ministerio de Salud de Chile, Diagnstico y Manejo del Sndrome
Cardiopulmonar por hantavirus, Gua clnica, Ao 2008
7. Ministerio de Salud de la nacin Gua para el tratamiento, control y
prevencin de Hantavirus. 2011
8. Ministerio de Salud de la Nacin. Ministerio de Salud de la Nacin.
[Online].; 2011 [cited 2014 Febrero. Available from: http://www.
msal.gov.ar/zoonosis/images/stories/info-equipos-de-salud/pdf/
hantavirus-situacion-2011.pdf.
535
536
NCLEO
SITUACIONES
CLNICAS
Categora
Afecciones del Metabolismo
44
HOMOCISTINURIA.
EJERCICIO DE REFLEXIN CLNICA.
Autores: Prof. Dr. Juan Alberto Reichenbach / Dra. Silvina Fontana.
Portal de Educacin Permanente en Pediatra. Autores de Pediatra en Red.
44.1
Fenotipo normal.
Se desconoce patologa del tronco paterno.
Tos maternos: 11. Aparentemente sanos.
Abuelos maternos: sanos, viven.
Primos maternos: 14,1 con diabetes juvenil, tratado con insulina
desde los 18 meses. Sin referencias familiares de patologa ocular
o retardo mental.
Examen fsico:
Nia con dficit mental, leve - moderado.
Eutrfica: Peso 26 kg. P.C. (5-25). Talla: 136 cm. P.C.(25).
Relacin segmento superior/segmento inferior normal.
Hbito marfanoide: (cara estrecha y alargada) brazos y piernas
largas. Dedos largos (de mano).
Conducta esquizoide, vocabulario escaso.
Pelo fino seco normoimplantado..
Estras longitudinales en uas. Onicofagia.
Eritema malar bilateral. Discreta hipopigmentacin malar
Boca: mal oclusin, piezas en regular estado. Irregulares.
Ojos: pequeos. Enoftalmos constitucional.
Pupilas isocricas. No se observa semiluna inferior.
Reflejo foto motor presente.
Marcada disminucin de la agudeza visual.
Trax sin malformaciones.
Aparato cardiovascular: sin anomalas semiolgicas.
Tensin arterial: 100/60 mmHg.
Abdomen: sin particularidades, sin visceromegalias, sin hernias.
Cifosis crvico dorsal. Escoliosis marcada, convexidad derecha
dorsal. Genu valgo. Epfisis anchas. Marcha tambaleante.
Examen neurolgico normal excepto: ataxia discreta. Sin signos
piramidales. Mamas Estado I Tanner. Sin Pubarca. Genitales externos normales.
Interconsulta con Oftalmologa:
Desprendimiento bilateral de retina.
Luxacin bilateral de cristalino (hacia abajo).
Laboratorio:
Estudio hematolgico normal. Plaquetas normales.
Urea, glucemia, calcemia, fsforo y fosfatasa alcalina normales.
TGP, TGO, tiempo y concentracin de protrombina normal.
Radiografa de trax: normal.
Interconsulta cardiolgica: ECG: eje elctrico 700, sin anomalas.
Ecocardiograma normal.
539
SITUACIONES CLNICAS /
J_ AFECCIONES DEL METABOLISMO.
Interconsulta Neurologa:
Examen neurolgico normal. Electroencefalograma normal.
Pruebas bioqumicas:
Tincin del cabello con naranja de acridina, examinado con luz ultravioleta ++ (fluorescencia rojo-naranja. Testigo: verde).
Prueba del Nitroprusiato de cianuro en orina ++.
Reaccin de Roshental: ++.
Cromatografia bidimensional de aminocidos urinarios en capa
delgada de celulosa (cualitativa): diagnstica.
44.2
Comentario.
Motivo de Consulta:
Consulta por convulsiones espordicas y dficit visual.
Enfermedad actual y sus antecedentes:
Dficit visual desde los cuatro aos y medio de edad.
Consulta por episodios convulsivos tnico-clnico generalizados
breves.
Antecedentes personales:
Embarazo normal, institucional, controlado. Peso de nacimiento:
2.980g. Sin antecedentes perinatolgicos destacables.
Buena evolucin psicomotrz hasta los cuatro aos de edad.
Antecedentes familiares:
No consanguinidad. Padres sanos.
Sin patologa familiar ocular y/o retardo mental.
Examen Fsico:
Impresiona con dficit mental leve.
Eutrfica.
Relacin segmento superior/segmento inferior: normal.
Hbito marfanoide. Cara estrecha. Paladar ojival.
Piernas, brazos y dedos largos, rodillas ensanchadas. Pelo rubio,
ralo, escaso, seco, ojos claros.
Genu varo. Epifisis anchas.
Examen cardiovascular normal.
Interconsulta Oftalmolgica:
Subluxacin congnita de cristalino, hacia abajo. Esferofoquia.
Laboratorio:
Estudio hematolgico normal. Coagulograma normal.
Urea, glucemia, calcio, fsforo y fosfatasa alcalina normal.
Radiografa de trax normal. Electrocardiograma normal. Ecocardiografia normal. Radiografa de huesos: Osteoporosis generalizada.
Edad sea normal.
Prueba del Nitroprusiato de cianuro en orina + (positiva).
La oportunidad del diagnstico es el perodo neonatal inmediato. Se discute la eficiencia de un screening neonatal masivo para
esta afeccin, dada su baja incidencia, la eficacia de los mtodos
de screening y la terputica insegura. No existe an un mtodo de
deteccin masivo universalmente aceptado.
Reflexiones.
Evale posibilidades diagnsticas en estos pacientes que presentan
un cuadro clnico tpico de una afeccin de escasa incidencia.
540
El diagnstico se realiza con la cromatografa de aminocidos urinarios, que demuestra la presencia de homocistinuria.
La homocistinuria clsica presenta una amplia variacin en sus formas de presentacin, desde los gravemente enfermos que presentan la totalidad de las manifestaciones hasta aquellas subclnicas.
Para caracterizarla se describe como: pacientes con un Sndrome
SITUACIONES CLNICAS /
J_ AFECCIONES DEL METABOLISMO.
Marfanoide, con luxacin bilateral de cristalino hacia abajo, progresivo, con alta incidencia de retardo mental.
Presentan habitualmente pelo ralo, rubio, escaso, eritema malar,
circulacin perifrica pobre y alteraciones generales de faneras.
La ectopa lentis no se presenta al nacer, pero es muy frecuente en
la edad escolar.
Las alteraciones seas generalizadas como Pectus excavatum, y cifoescoliosis son usuales.
Disturbios cardiovasculares y episodios tromboemblicos ocurren
tardamente, en situaciones terminales.
Una evaluacin clnica ampliada, la adecuada anamnesis y un
exmen fsico completo, con conocimiento previo de su existencia, nos ayudar en la orientacin inicial y la derivacin
oportuna. Las afecciones no prevalentes tienen diagnsticos
tardos y consecuentemente mayor secuelas y morbimortalidad. De all la importancia del retorno a la clnica peditrica
artesanal, reflexiva. Es nuestra obligacin no perder la curiosidad y la necesaria recreacin bibliogrfica, el estudio y la
investigacin.
Bibliografa
1. Couce ML, Balcells; Dalmau; Grinberg; Rods M; Vilaseca MA.
Protocolo de diagnstico y tratamiento de homocistinuria.
Hospital Clnico Universitario, Santiago de Compostela.
Universidad de Barcelona.
2. OLIVAR ROLDAN, J. et al. Homocistinuria; curso clnico y
tratamiento diettico: a propsito de dos casos. Nutr. Hosp.
[online]. 2012, vol.27, n.6 [citado 2015-07-14], pp. 2133-2138.
Disponible en: <http://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_
arttext&pid=S0212-16112012000600046&lng=es&nrm=iso>. ISSN
0212-1611. http://dx.doi.org/10.3305/nh.2012.27.6.6098.
3. Scrigni A.,Nastri M., Ceciliano A., Uicich R. y Daz M.
Homocistinuria y accidente cerebrovascular en la infancia Arch.
argent.pediatr 2002; 100(3) / 234
541
45
Reflexin.
Podra sospechar de que afeccin se trata?
Comentario.
La orientacin clnica inicial nos sugiere una afeccin con compromiso del crecimiento (talla corta), con obesidad y aparente
"acumulacin" (hepatoesplenonefromegalia).
El cuadro metablico descripto (prioritariamente la hipoglucemia
con lactacidoss) nos orienta hacia una falla enzimtica del metabolismo de los hidratos de carbono.
Bibliografa
Las facies son tpicas. Dentro de las fallas congnitas las glucogenosis son las ms frecuentes y entre ellas la tipo 1 (enfermedad
de Von Gierke) la de mayor incidencia, sobre todo por la aparente
indemnidad clnica de msculos estriados y miocardio.
El diagnstico requiere demostrar la inactividad de la glucosa -6Fosfatasa. Histopatolgicaniente el hgado mostrar la acumulacin de glucgeno, en vacuolas, rojo violeta con Yodo y PAS +.
542
NCLEO
SITUACIONES
CLNICAS
Categora
Urgencias en Pediatra
46
REANIMACIN CARDIORRESPIRATORIA.
Hospital Municipal Materno Infantil Dr. Carlos A. Gianantonio, San Isidro.
Autores: Dra. Mara Luca Guerra (Intructora de Residentes) / Dra. Ana Agustina Ledezma (Residente).
Revisor: Dr. Oscar Recpero.
Unidad de Terapia Intensiva. Hospital de Nios Sor Mara Ludovica, La Plata.
Agradecimientos: al aporte del Dr. Rodolfo Pablo Moreno, Secretario del Comit Nacional
de Emergencias y Cuidados Crticos; Jefe de Emergencias del Hospital Municipal
Materno Infantil de San Isidro Dr. Carlos A. Gianantonio, en elaboracin de este material.
Reflexiones.
A modo de autoevaluacin repase cuales seran sus acciones ante
esta emergencia. Compare con el comentario de los autores.
Reanimacin Cardiopulmonar.
Objetivos.
Reconocer al paciente en riesgo o con Paro Cardiorrespiratorio
(PCR).
Sistematizar un modo nico de resucitacin.
A continuacin detallamos los elementos necesarios y la secuencia de maniobras destinadas a evaluar, sostener y restituir la
ventilacin y la circulacin eficaces del nio en paro respiratorio
o cardiorrespiratorio.
El paro cardaco en lactantes y nios rara vez es de causa cardaca. La mayora de los paros cardiorrespiratorios en este grupo reconocen como denominador comn a la hipoxia, con un perodo
previo de deterioro cardiorrespiratorio. sta es la principal diferencia que se destaca en los nios del paro cardaco en adultos.
Los lactantes y nios desarrollan paro respiratorio y bradicardia
545
SITUACIONES CLNICAS /
K_ URGENCIAS EN PEDIATRA.
Es una secuencia de acciones que permiten la mxima sobrevida despus de una emergencia cardiorrespiratoria. Sus eslabones
son los siguientes:
1. Prevencin de lesiones o PCR.
2. RCP precoz de calidad, con nfasis en las compresiones torcicas.
3. Activacin temprana del Sistema de Emergencia (SEM)
4. Soporte vital avanzado efectivo.
5. Cuidados integrados post parocardaco (es el nuevo eslabn).
Reanimacin Cardiopulmonar Bsica: Nueva secuencia C-A-B
(circulacin, va area, ventilacin)
1. El primer paso consiste en la evaluacin del estado de conciencia y la respiracin. Se coloca a la vctima en decbito dorsal
con el tronco y la cabeza al mismo nivel (no olvidar la posibilidad de lesin cervical). Si el nio est inconsciente y hay un
solo reanimador deber gritar pidiendo ayuda, si alguien responde deber activar el SEM mientras el reanimador contina
con la RCP. Si hay 2 reanimadores, el segundo deber activar
el SEM y traer un DEA (Desfibrilador externo automtico) si es
posible.
FIGURA 2.
FIGURA 1.
546
FIGURA 3.
SITUACIONES CLNICAS /
K_ URGENCIAS EN PEDIATRA.
FIGURA 5.
FIGURA 4.
Edad en aos + 4
4
Edad en aos + 3,5
4
FIGURA 6.
FIGURA 7.
547
SITUACIONES CLNICAS /
K_ URGENCIAS EN PEDIATRA.
RAMA CURVA
RAMA RECTA
Auscultacin simtrica.
D: Desplazamiento.
O: Obstruccin
Rx de trax.
N: Neumotrax.
E: Equipo.
ADULTO
NIO
LACTANTE
Secuencia de RCP.
Puntos de referencia
para la compresin.
Mtodo de compresin.
C - A - B.
Centro del pecho, entre los pezones.
548
Braquial o femoral.
SITUACIONES CLNICAS /
K_ URGENCIAS EN PEDIATRA.
Frecuencia de
compresin.
Profundidad de las
compresiones.
Al menos 100/min.
Al menos 5 cm.
Al menos 5 cm.
Al menos 4 cm.
Expansin de la pared
torcica.
Interrupcin de las
compresiones.
Va area.
30:2.
1 2 reanimadores.
Ventilaciones con
dispositivo avanzado
de VA.
1 ventilacin cada 6-8 seg (8 a 10 ventilaciones/min), de forma asincrnica con las compresiones
torcicas. Aproximadamente 1 segundo por ventilacin. Elevacin torcica visible.
Respiracin artificial
de rescate en paro
respiratorio.
10 a 12 resp/min (1 respiracin
cada 5 a 6 seg.)
Secuencia de
desfibrilacin.
12 a 20 resp/min.
(1 respiracin cada 3 a 5 seg).
1. Rechequear pulso y rotar roles de los operadores cada 2 minutos para evitar la fatiga y el deterioro de la frecuencia y calidad de las compresiones. Si contina sin pulso evaluar el ritmo
cardaco con monitor electrocardiogrfico. Si el ritmo es rpido
(Taquicardia Ventricular / Fibrilacin Ventricular) no retrase la
Desfibrilacin.
IMAGEN 2.
Es aceptable utilizar una dosis inicial de 2 a 4 J/kg. para la desfibrilacin, pero para simplificar la enseanza puede utilizarse
una dosis inicial de 2 J/kg. En el caso de una Fibrilacin Ventricular refractaria, es razonable aumentar la dosis. Los niveles de
energa subsiguientes deben ser de al menos 4 J/kg., e incluso se
pueden contemplar niveles de energa ms altos, pero sin exceder los 10 J/kg. o la dosis mxima para un adulto.
Si contina en asistolia, actividad elctrica sin pulso o bradicardia <
60 lat/min con repercusin hemodinmica (inadecuada perfusin
perifrica) a pesar de efectiva ventilacin con oxgeno recurrir a
Adrenalina. Continuar con maniobras de RCP. (Ver algoritmo).
549
SITUACIONES CLNICAS /
K_ URGENCIAS EN PEDIATRA.
Comprobar pulso
(en no ms de 10 seg)
SIN PULSO
1 reanimador:
30 compresiones / 2 ventilaciones.
2 reanimadores:
15 compresiones / 2 ventilaciones.
PULSO PALPABLE
Administrar 1
ventilacin
c/3 seg.
Realizar compresiones
si pulso < 60/min.
Verificar pulso cada 2
min.
FIGURA 9.
2. Fludos en RCP: Casi todas las formas de shock exigen considerar la expansin con volumen en el tratamiento inicial. Podrn
realizarse con Cristaloides: Ringer lactato o Solucin fisiolgica en dosis de 20 ml/kg y en un tiempo menor de 20 minutos.
La rpida restitucin del volumen de sangre circulante en un
paciente en shock previene la progresin al shock refractario.
Precaucin en el shock cardiognico, administrar ms lento y
menos volumen (10 ml/kg).
Ante falta de respuesta identificar posibles causas y tratarlas:
Hipoxemia - Taponamiento.
Hipotermia - Txicos.
Hipoglucemia - Trombosis coronaria o pulmonar.
Especialista consultor.
Dr. Oscar Recpero.
Reconocer al paciente.
Hiper/Hipopotasemia - Acidosis.
Secuencia C A B.
Activar al SEM.
1 operador 30/2.
Desfibrilacin.
2 operadores 15/2.
DEA.
Cardioversion.
550
Puntos claves.
SITUACIONES CLNICAS /
K_ URGENCIAS EN PEDIATRA.
Lecturas recomendadas
1. Reanimacin Cardiopulmonar Peditrica- Manual del Curso E.R.A. 2013.
Comit Nacional de Emergencias y Cuidados Crticos.
Bibliografa
1. Marc D. Berg, Chair; Stephen M. Schexnayder; Leon Chameides y col.
Pediatric Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency
Cardiovascular Care. Advanced Life Support: American Heart Association
2010.
2. Emergencias y cuidados crticos en Pediatra. Comit Nacional de Terapia
Intensiva. Sociedad Argentina de Pediatra, 2a edicin, Buenos Aires:
FUNDASAP, 2013.
3. Reanimacin Cardiopulmonar Peditrica- Manual del Curso E.R.A. 2013.
Comit Nacional de Emergencias y Cuidados Crticos.
4. II Consenso de RCP peditrica. Arch. Arg de Pediatra. 1 Parte 2006 104(5),
2 Parte 2006 104(6), 3 Parte 2007 105(1), 4 Parte 2007 105(2). Comit
Nacional De Terapia Intensiva, SAP.
5. Juan C. Vassallo y col Va Intraosea en Pediatra Archivos Argentinos de
Pediatria, Vol.95, no.5 (oct. 1997) p.325-9.
551
47
Reflexiones.
Cules seran las medidas a tomar en esta situacin?
Juan se acerc rpidamente a intervenir en el hecho, no sin antes
pedirle al chofer de la ambulancia que alertara al hospital cercano
sobre la emergencia.
Junto con el paramdico, inmoviliz al nio con collar cervical,
se permeabiliz la va area con cnula de mayo y posteriormente iniciaron la ventilacin asistida con bolsa y mascara y masaje
cardaco.
Considerando la cercana con el hospital y que lo estaban esperando con un equipo de emergencias completo, decidieron iniciar
el traslado. Le quitaron las prendas de vestir, le otorgaron calentamiento externo con mantas.
A los 3 minutos, el nio recupera el pulso y fue recibido en el hospital donde continuaron con el tratamiento.
552
Comentario.
En el caso presentado, un adecuado manejo de la urgencia, como
as tambin la importancia de la intervencin y coordinacin
adecuada de la red de urgencias, entre los efectores del primer
nivel de atencin con el medio hospitalario, fueron clave en el
accionar de Juan, nuestro mdico y posibilitaron una adecuada
recuperacin de Ignacio.
Es primordial, destacar que la intervencin ms importante
en los accidentes en la edad peditrica es la prevencin. Las
consultas de atencin y seguimiento del crecimiento y desarrollo de nios y nias brindan muchas oportunidades valiosas para
hacer intervenciones que tiendan a mejorar la seguridad y disminuir los riesgos.
SITUACIONES CLNICAS /
K_ URGENCIAS EN PEDIATRA.
desencadenarse una serie de episodios que resultarn en profunda hipoxia, hipercarbia y acidosis con el consiguiente compromiso, no slo respiratorio sino tambin cardiovascular, cerebral y,
finalmente, de todos los rganos.
Inicialmente, ocurre una pausa respiratoria voluntaria, seguida de laringoespasmo desencadenado por pequeas cantidades
de agua aspirada desde la orofarnge. Posteriormente se deglute
grandes cantidades de lquido y con la hipoxia prolongada cede
el laringoespasmo, ingresando el agua a la va area y pulmones
masivamente. El bito sobreviene entonces por asfixia.
En contra de estudios previos realizados en modelos animales,
actualmente se cree que tanto el tipo de agua (dulce o salada)
como la cantidad no juegan un rol importante en los resultados
clnicos del ahogamiento en humanos.
Niveles de gravedad.
I: Supone una vctima consciente, con tos o sin ella, con auscultacin pulmonar normal;
Prevencin.
Piscinas, baeras familiares para nios y adultos, tanques australianos, diversos recipientes donde pueda introducirse un nio.
Clnica.
De 1 a 2 aos: 1 a 2.
De 2 a 3 aos: 1 a 3.
Tratamiento.
Pileta segura:
Cerco perimetral completo de 1,30 m de alto como mnimo, enterizo o con barrotes verticales separados por una
distancia mxima de 10 cm (jams barrotes trasversales
que faciliten el efecto escalera).
Manejo inicial.
Oxgeno;
553
SITUACIONES CLNICAS /
K_ URGENCIAS EN PEDIATRA.
Correa inextensible que une la parte anterior con la posterior del chaleco, pasando por la ingle del nio y asegurada con broche de seguridad.
Bibliografa
Conclusiones.
El ahogamiento es en nuestro pas la segunda causa de muerte
por accidente, de 1 a 15 aos (detrs de los accidentes viales).
Por debajo de los 5 aos, esto sucede generalmente en piscinas
de clubes o familiares, con la presencia ms o menos cercana de
adultos.
Los preadolescentes y adolescentes se ahogan generalmente en
aguas oscuras en movimiento (incluso algunos que nadan aceptablemente).
Las causas primarias y generales de los ahogamientos son el
incumplimiento parcial y a veces casi total de las pautas de seguridad.
554
48
Segn relata su madre, el cuadro comenz de manera sbita, durante la maana de hoy, cuando el nio se encontraba jugando
con su hermano mayor de 5 aos, fuera de la supervisin de un
adulto.
Comentarios.
Ingesta cuerpos extraos en pediatra.
La ingesta de cuerpos extraos, es una consulta habitual en pediatra, ya que los nios impulsados por su curiosidad usan la
boca como herramienta fundamental para interactuar con el
mundo que los rodea. Este accidente representa la segunda causa
de indicacin de endoscopa de urgencia en las guardias peditricas y debe considerarse como un problema de salud pblica.
Los principales afectados son nios de entre 6 meses y 5 aos,
con una media de 2.8 aos, el 59,1% menores de 3 aos, con mayor incidencia en varones. Tambin puede presentarse a edades
mayores en pacientes con patologa neurolgica y/o psiquitrica.
En el 72% de los casos haba un adulto con el nio.
Reflexiones.
Cul es su diagnstico?
La corta edad de Pedro, la aparicin sbita de la sintomatologa
y la valoracin clnica del nio, nos debe orientar como primer
diagnstico a la aspiracin de cuerpo extrao.
555
SITUACIONES CLNICAS /
K_ URGENCIAS EN PEDIATRA.
Presentacin clnica.
La presentacin clnica de un paciente con ingestin de cuerpo
extrao en un servicio de urgencia puede variar desde visualizacin o sospecha de la ingestin con un nio asintomtico, hasta
la aparicin brusca de disfagia, arcadas, sialorrea, sibilancias, estridor o dificultad respiratoria ya sea transitoria o permanente,
tos, enfisema, cuadro oclusivo o suboclusivo, perforacin de cavidad gstrica.
Teniendo en cuenta que la mayora de los objetos alojados en el
aparato digestivo son metlicos, se pueden visualizar en la radiografa simple. Cuando son radiolcidos pueden ponerse de manifiesto mediante radioscopa con ingesta de bario (este ltimo
nicamente cuando no se presume perforacin).
La radiografa permite tambin, descartar complicaciones, como
neumotrax, neumomediastino, enfisema subcutneo y mediastinitis.
La incidencia de perfil sirve para confirmar la presencia de cuerpo extrao en esfago, descartar la multiplicidad y la presencia
de perforacin.
En el caso particular de las pilas botn (muy habituales en los juguetes infantiles) se puede observar en el radiografa de frente
un doble contorno y en el perfil, el escaln de la pila, haciendo
esto el diagnstico diferencial entre moneda y pila, siendo sto
ltimo fundamental ya que la pila es de extraccin urgente por el
riesgo de dao por decbito, quemadura electroqumica y causticidad, adems de ser potencialmente txico.
El mtodo de eleccin para extraer cuerpos extraos en esfago
es la endoscopa rgida dentro de las primeras 24 hs. del accidente, salvo una emergencia o una pila botn, se efecta con intubacin endotraqueal para evitar aspiracin del cuerpo extrao y
reducir la compresin traqueal por el esofagoscopio.
La extraccin de cuerpos extraos mediante endoscopia ha reducido la morbimortalidad adems de permitir la visualizacin del
objeto, el estado de la mucosa subyacente y comprobar la existencia de complicaciones.
En algunos casos, aun sin evidencia radioscpica, cuando el paciente se encuentra sintomtico y hay una fuerte sospecha de ingesta de cuerpo extrao, se realiza directamente la endoscopa.
En el caso que el objeto no sea peligroso y el paciente se encuentre asintomtico se debe esperar la eliminacin espontnea del
objeto, que ocurre en hasta el 80% de los casos.
556
SINTOMTICO
Esfago: endoscopa (segn el objeto empujar
al estmago o extraer).
ASINTOMTICO
Faringe, esfago: extraer.
Estmago: extraer si es punzante, pila o > 3-4 cm.
Pasa al estmago: observar.
1-2 semanas sin observarse en heces: RX.
En 4 semanas mximo, extraccin.
SINTOMTICO
En esfago: endoscopa (segn el objeto
empujar al estmago o extraer).
ASINTOMTICO
RX de contraste (no baritado): si se visuliza
cuerpo en esfago, extraer por endoscopa.
Pasa al esfago: observar y segn sea el objeto
extraer mediante fibroscopa dado que el control
por RX posterior es ms complejo.
Cuerpos extraos
en vas respiratorias.
La aspiracin de cuerpos extraos al rbol traquebronquial es un
accidente frecuente en la infancia. Su diagnstico y tratamiento
son un desafo para el mdico pediatra.
A pesar de los avances en la atencin mdica, se producen muchas muertes por ao por aspiracin de cuerpos extraos, la ma-
SITUACIONES CLNICAS /
K_ URGENCIAS EN PEDIATRA.
Los cuerpos extraos traqueales se presentan igual que los larngeos pero sin ronquera o afona. Pueden provocar sibilancias
similares a las del asma bronquial, asociado al antecedente de un
episodio agudo de cianosis, tos, sibilancias unilaterales y disminucin del murmullo vesicular, pero solo el 65% de los pacientes
presentan sntomas tpicos.
Otras veces la presencia de fiebre o dificultad respiratoria leve,
asociada a imagen radiolgica de atelectasia persistente debe hacernos reflexionar sobre esta posibilidad.
Son mltiples sus formas de presentacin. En muchas ocasiones el alto ndice de sospecha del antecedente, orienta hacia el
diagnstico, pero en otras la sagacidad unida a la experiencia de
la prctica clnica, es la que permite indicar los pasos necesarios
para aclarar el diagnstico, fundamentalmente en aquellos casos
en los cuales la radiografa de trax en inspiracin no muestra
ninguna anormalidad.
En general, la aspiracin de cuerpos extraos produce las tres
fases siguientes:
1. Fase inicial: ahogo y jadeo, tos y obstruccin de la va area en
el momento de la aspiracin.
2. Fase asintomtica: la ubicacin posterior del objeto con relajacin de los reflejos que a menudo termina en una reduccin o
cesacin de los sntomas, dura de horas a semanas.
3. Fase de las complicaciones: el cuerpo extrao produce erosin
u obstruccin provocando neumona, atelectasia o abscesos.
La presentacin clnica depende de la localizacin del cuerpo extrao. Un cuerpo extrao grande alojado en la laringe o la trquea
puede producir una obstruccin completa de la va area, dependiendo su magnitud de las dimensiones del objeto y del edema
resultante.
Los cuerpos extraos larngeos se presentan con obstruccin de
la va area y ronquera o afona.
Diagnstico.
Una adecuada anamnesis es el primer paso para una aproximacin diagnstica.
La exploracin fsica puede ser completamente normal en rangos
que oscilan entre un 5% y un 40% de los casos.
Siempre se debe realizar una radiografa de trax en un paciente
que se sospecha ingestin de cuerpos extraos, siendo patognomnica la visualizacin de elementos radioopacos, si bien en
un 17-25% puede ser normal. No debe obviarse la radiografa en
inspiracin y en espiracin, comparativa
Tratamiento.
El tratamiento inicial, depende de la forma de presentacin. Si
bien, excede los objetivos de este artculo, el episodio agudo, es
considerado una urgencia mdica, debiendo seguir las recomendaciones nacionales e internacionales al respecto.
TOS NO EFECTIVA
INCONSCIENTE
CONSCIENTE
5 golpes en la espalda.
Lactante: 5 compresiones en el trax.
Nio: 5 compresiones en el abdomen.
TOS EFECTIVA
Animar a toser.
Continuar hasta que se
resuelva la tos sea efectiva.
Fuente: Korta Muru, Sardn Prado O. Cuerpos extraos en la va respiratoria. Protocolos diagnstico-teraputicos de Urgencias Peditricas SEUP-AEP 2008.
557
SITUACIONES CLNICAS /
K_ URGENCIAS EN PEDIATRA.
5 compresiones
torcicas
Lactante
(< 1 ao)
Mirar la boca
(extraer el objeto
si es accesible)
5 golpes en la
espalda
Nio
( > 1 ao)
5 compresiones
abdominales
5 golpes en la
espalda
Fuente: Korta Muru, Sardn Prado O. Cuerpos extraos en la va respiratoria. Protocolos diagnstico-teraputicos de Urgencias Peditricas SEUP-AEP 2008.
Fuente: Korta Muru, Sardn Prado O. Cuerpos extraos en la va respiratoria. Protocolos diagnstico-teraputicos de Urgencias Peditricas SEUP-AEP 2008.
558
SITUACIONES CLNICAS /
K_ URGENCIAS EN PEDIATRA.
Fuente: Korta Muru, Sardn Prado O. Cuerpos extraos en la va respiratoria. Protocolos diagnstico-teraputicos de Urgencias Peditricas SEUP-AEP 2008.
559
SITUACIONES CLNICAS /
K_ URGENCIAS EN PEDIATRA.
Bibliografa
1. Carrillo M, Caldern V. Asociacin espaola de Pediatria.2010 [Online].
[cited 2015 2. Available from: HYPERLINK "" http://www.aeped.es/sites/
default/files/documentos/16-cextranos.pdf .
2. Ros Deidan C. et. al. Cuerpos extraos en pacientes peditricos cinco
aos de revisin. Subcomisin de prevencin de accidentes Manual
Prevencin Accidentes. Sociedad Argentina de Pediatria 2001.
3. Rodriguez H. et. al. Cuerpo extrao en el esfago en los nios. Serie de
casos. Arch Argent Pediatr 2013; 111(3):e62-e65.
4. Ospina Nieto J et al. Cuerpos extraos en TGI en nios. Revista colombiana
de gastroenterologa.2008 23 (3) http://www.scielo.org.co/pdf/rcg/v23n3/
v23n3a07.pdf
5. Maluenda Carrillo C., Varea Caldern V., Bodas Pinedo A. Ingesta de cuerpos
extraos. Protocolos diagnstico-teraputicos de Gastroenterologa,
Hepatologa y Nutricin Peditrica SEGHNP-AEP.2010. https://www.aeped.
es/sites/default/files/documentos/c_extranos.pdf
6. Korta Muru., Sardn Prado O. Cuerpos extraos en la va respiratoria
Protocolos diagnstico-teraputicos de Urgencias Peditricas SEUP-AEP
2008.
7. Reichenbach J. et al. Criterios diagnsticos en clnica pediatrica. Problemas
en pediatra. 3 Ed. Bs.As. Sala Ediciones 1997.
8. Reichenbach J. y col. Criterios diagnsticos en clnica peditrica. Temas de
pediatra. 1 ed. Bs.As. Ediciones del Autor. 1995
560
49
TRAUMATISMO ENCFALO
CRANEANO GRAVE.
Hospital Materno Infantil Valentn Nores.
Autores: Dra. Alina Conti (Instructora de Residentes) / Dra. Vernica Ferreira (Jefa de Servicio) /
Ricardo Festino (Coordinador Pediatria). Agustina Stegmann (Jefe de Residentes).
Dra. Carolina Laffont. Alejandra Ponsiglione. Florencia Muzio. Victoria Barragan. (Residentes).
Revisores: Dr. Oscar Recpero.
Unidad de Cuidados Intensivos Peditricos. Hospital de Nios "Sor Mara Ludovica", La Plata.
Dra. Silvina Fontana, Dr. Juan Reichenbach. Portal de Educacin Permanente en Pediatra.
Autores Pediatria en Red.
Reflexiones.
1. Cul sera su diagnstico inicial? Cul sera su actitud?
De acuerdo a la anamnesis y el examen fsico, podemos interpretar el cuadro como: traumatismo de crneo, con aparente prdida
de conciencia.
IMAGEN 1. Tomografa de cerebro: cortes transversales a nivel del trgono (a), a nivel de la convexidad (b) y a nivel del
trgono con ventana sea.
561
SITUACIONES CLNICAS /
K_ URGENCIAS EN PEDIATRA.
Comentario.
Reflexiones.
El traumatismo de crneo es uno de los motivos de consulta ms
frecuentes en los servicios de emergencia peditrica siendo una
importante causa de muerte y discapacidad en nios. A pesar de
su elevada frecuencia, las estrategias tanto diagnsticas como
teraputicas difieren entre mdicos e instituciones.
Si bien se han establecido indicaciones absolutas y relativas para
el diagnstico por imgenes en los nios con trauma encefalocraneano, existe una excesiva y muchas veces innecesaria utilizacin de radiografas y tomografas, sustentados en gran parte
por problemas mdico legales o por presin familiar.
La mayora de los traumatismos, pueden ser considerados leves;
no siendo necesario solicitar estudios por imgenes, pero debemos acordar que en todos los nios con examen neurolgico
alterado, convulsiones, signos clnicos de hipertensin endocraneana, depresin del crneo palpable, otorrea o rinorrea de lquido cefalorraqudeo, otorragia o sospecha de maltrato infantil y
ocasionalmente menores de 1 ao, deben ser estudiados con imgenes para descartar una complicacin intracraneana.
Sin ninguna duda, la tcnica de neuroimgenes de referencia es
la tomografa computada. En lo que respecta a las imgenes radiogrficas, debemos considerar que presentan una buena sensibilidad en la deteccin de fracturas lineales, que son las ms frecuentes. Su adecuada interpretacin se encuentra estrechamente
relacionada a la experiencia del observador y dependen de cuan
ptima sea la interpretacin por parte del mdico, ya que un error
en su lectura puede llevar a una falla en la identificacin de nios
con posible riesgo de lesin intracerebral, o bien a la realizacin
innecesaria de estudios por imgenes.
562
Traumatismo encefalocraneano.
Representa el 6% de los accidentes infantiles y supone un problema habitual en los servicios de urgencias peditricas. Constituye
la primera causa de mortalidad entre los nios de 1 a 14 aos, con
dos picos de incidencia entre los menores de 4 aos y los adolescentes. Adems la morbilidad asociada es muy importante ya
que pueden producir secuelas graves, fundamentalmente en el
aspecto neuropsicolgico, generadoras de un gran costo humano.
Argentina en nmeros de traumatismo craneoencefalico.
Si bien no hay datos epidemiolgicos en Argentina, se estima
una incidencia en pases desarrollados 200 casos / 100.000 nios.
Algunas series informan que en nuestro pas:
81% leves.
14% moderado o severo.
5% fatal.
25% de los sobrevivientes presenta secuelas severas.
Cerca del 80% tienen una intensidad leve, pero casi la mitad del
20-30% restante tienen un elevado inters epidemiolgico, ya
que pueden llegar a provocar una incapacidad neurolgica secuelar asociada a una larga esperanza de vida, lo que proporciona un
importante significado sanitario, mdico-legal y social.
Causas.
Depende de la edad del nio, ya que sta determina los diferentes mecanismos del traumatismo, aunque en todos los grupos
de edad predomina la cada accidental como mecanismo etiolgico, siendo ms frecuente, en todas las series, en los varones,
alcanzando en algunas de ellas una relacin de 2:1. El 50% de ellos
ocurren en los domicilios de los nios.
A cualquier edad debe tenerse en cuenta la posibilidad del maltrato infantil, siendo factores que sustentan esta sospecha la
intensidad del traumatismo en relacin al mecanismo atribuido,
especialmente en los nios ms pequeos, as como la existencia
de signos de traumatismos previos.
Fisiopatologa.
El volumen intracraneano abarca cerebro, sangre y lquido cefalorraqudeo. Este volumen es relativamente fijo, por lo tanto, si
un componente aumenta de volumen lo hace a expensas de otro.
Despus de un traumatismo, el contenido intracraneano puede
aumentar por: hematomas o hemorragias, edema cerebral, obstruccin al flujo de salida de LCR, o al aumento del flujo sanguneo cerebral, entre otras.
Existen 3 tipos de lesiones cerebrales traumticas:
1. Lesiones primarias: son las lesiones nerviosas y vasculares
producidas por el dao mecnico infligido en el momento
de la lesin. Su importancia se encuentra relacionada con la
magnitud de la energa cintica aplicada por un agente externo al crneo o bien de ste ltimo cuando colisiona con otra
estructura.
Pueden ser focales (fracturas craneales, contusiones, laceraciones, hematomas intracerebrales) o difusas (lesin axonal
difusa). La conmocin es una disfuncin transitoria, en la cual
no existe lesin estructural.
SITUACIONES CLNICAS /
K_ URGENCIAS EN PEDIATRA.
MECANISMO FRECUENTE
MAYOR SEVERIDAD
COMENTARIO
< de 2 aos
Accidente de trnsito.
2 a 5 aos
Accidente de trnsito.
Paciente peatn.
8 aos y ms
Accidente de trnsito.
Paciente peatn.
Adolescentes
Accidente de trnsito.
Asaltos.
Trauma deportivo.
Accidente de trnsito.
Asaltos.
2. Lesin secundaria: constituida por las alteraciones que se producen despus del episodio inicial y que pueden ser debidas
a alteraciones sistmicas (hipoxia, isquemia, hipotensin) o
a una presin intracraneal elevada y a sus consecuencias (hipertensin endocraneana, edema cerebral, convulsiones, hematoma cerebral tardo).
3. Lesiones terciarias: Engloban una serie de procesos neuroqumicos y fisiopatolgicos complejos que se inician inmediatamente despus del TEC y continan generndose en las horas
siguientes y primeros das. Estos procesos neuroqumicos van
a producir la disolucin de la membrana, el fracaso de la sntesis proteica y la muerte celular.
Lesiones especficas.
Heridas en cuero cabelludo "scalp": estas heridas pueden provocar prdidas importantes de sangre aunque no sean de gran tamao. Cuando la herida es amplia y abierta, se deben explorar
la existencia de lesiones en el crneo, hundimientos y cuerpos
extraos.
Fractura lineal de crneo: la presencia de una fractura craneal implica que el impacto sobre el crneo ha sido importante e incrementa la posibilidad de una lesin intracraneal. Por otra parte,
la ausencia de fractura no elimina esta ltima posibilidad. Una
mencin especial merecen las fracturas lineales en los nios
menores de 3 aos. En ocasiones, estas fracturas pueden crecer
al producirse un desgarro de la duramadre, desarrollndose un
quiste leptomenngeo, con salida de lquido cefalorraqudeo y tejido cerebral a travs del defecto de la duramadre. Es por este motivo que es conveniente el seguimiento ambulatorio de los nios
con control radiolgico en 2-3 meses, de nios menores de 3 aos
que hayan presentado una fractura craneal.
Fractura de base de crneo: las fracturas de la base de crneo se
producen sobre todo en la porcin petrosa del hueso temporal.
Los signos clnicos clsicos incluyen el hemotmpano, la otorrea
y/o rinorrea de lquido cefalorraqudeo, equimosis periorbitaria
y equimosis retroauricular. Para visualizar estas fracturas suele ser preciso la realizacin de TAC especfica de la zona, ya que
pueden pasar desapercibidas en una Rx o TAC craneal.
563
SITUACIONES CLNICAS /
K_ URGENCIAS EN PEDIATRA.
RESPUESTA MOTORA
RESPUESTA VERBAL
Espontnea
Obedece
Orientada
A rdenes
Localiza el dolor
Confuso
Al dolor
Retira al dolor
Inapropiada
Ninguna
Flexin al dolor
Incomprensible
Extensin al dolor
Ninguna
Ninguna
Fuente: Tomado de Teasdale G, Jennett B. Assessement of coma and impaired conciousness. A practical scale. Lancet 1974; 2: 81.
564
Es importante recordar que el trabajo en equipo es imprescindible para el manejo de estos pacientes y que comienza con el equipo de traslado, sigue con el emergentlogo y ya en la UTIP el terapista comanda el equipo junto al neurocirujano y el cirujano con
quienes comparten decisiones necesarias para resolver lesiones
con riesgo vital de origen intra y extracraneanas. Recalcamos el
rol de enfermera, integrante esencial de este equipo y partcipe
necesario para la evolucin favorable de estos pacientes, lo mismo que la kinesiologa. Y no sera posible atender adecuadamente
a estos pacientes sin que los servicios auxiliares funcionen a pleno como diagnstico por imgenes y laboratorio.
Estudio radiolgicos.
Radiografa simple de crneo (frente y perfil): slo entre un 318% de las radiografas diagnostican una fractura en la bveda
craneal. Sin embargo, los nios con fractura craneal tienen una
probabilidad de lesin intracraneal incrementada en un 2,2-4,2%.
Columna cervical de perfil donde se deben visualizar todas las
vrtebras hasta 7 cervical.
Indicaciones:
TCE leve en menor de 12 meses, por motivo de edad.
TCE leve en menor de 2 aos con algn factor de riesgo moderado, sobre todo con gran hematoma subgaleal.
Sospecha de maltrato fsico.
Tomografa Computada de encfalo sin contraste y con ventana sea.
Indicada en los TEC moderados y graves, TEC leve con fractura
de craneo, TEC leve con foco motor, en el TEC leve con crisis comiciales postraumticas y ante la presencia de factores de riesgo
personales (patologa neurolgica previa que pueden agravarse
por el traumatismo, malformacin arteriovenosa, shunt), ditesis
hemorrgica, tratamiento con anticoagulantes o hepatopatas).
Se considera actualmente la tcnica de preferencia, con una sensibilidad y una especificidad prcticamente del 100%.
Pauta de actuacin.
El grupo de riesgo al que pertenece el paciente, condiciona la actitud a seguir en cuanto a: indicacin de observacin, indicacin
de prueba diagnstica e indicacin de ingreso.
TCE leves.
Pacientes con TCE leve de bajo riesgo: no precisan ingreso hospitalario y pueden irse a su domicilio si cumplen los criterios
de alta, explicando e indicando a los padres los motivos por lo
que sera necesaria una nueva valoracin.
SITUACIONES CLNICAS /
K_ URGENCIAS EN PEDIATRA.
Especialista consultor.
Entre 15 y 13
Entre 12 y 9
Menor a 9
Observacin.
Ingeso hospitalario.
Ingreso a UTIP.
Glasgow seriado.
Glasgow horario.
Realizar TAC.
Valorar TAC.
Realizar TAC.
Si:
Exmen
neurolgico
normal.
TAC Marshall
3 4 deterioro
neurolgico.
Posicin ceflica en
lnea media,
Cabecera 30 grados.
Glasgow 15/15.
Pasa a glasgow
menor a 9.
Sin alteraciones
hemodinmicas o
respiratorias.
Padres o
cuidadores
responsables.
Rpido acceso al
centro hospitalario.
Sin sospecha de
maltrato.
Ingreso a UTIP.
Intubacin
orotraqueal.
Mantener adecuado
oxigenacin y
perfusin.
Analgesia y
sedacin.
Relajacin.
Oximetra-capnografa-gasometra seriada.
Neuroimgenes.
La neuromonitorizacin, aunque discutida por algunos autores,
continua siendo indispensable para el manejo del TEC grave.
El monitoreo de presin intracraneana es imprescindible para el
565
SITUACIONES CLNICAS /
K_ URGENCIAS EN PEDIATRA.
Bibliografa
1. Kochanek PM, Carney N, Adelson PD et al. Guidelines for de acute medical
management of severe traumatic brain injury in infants, children and
adolescents.2 edition. Pediatric Crit Care Med. 2012; 13: S1-S82.
2. Eder HG, Legat JA, Gruber W: Traumaticbrain stem lesions in children.
Childs NervSyst 2000; 16:2124.
3. Rogers N Textbook of Pediatric Intensive Care. Fourt edition.2008; cap 56:
887-911.
4. Casas Fernndez C. Traumatismos craneoenceflicos En AEP eds.
Protocolos Diagnstico Terapeticos de la AEP: Neurologa Peditrica
2edicin.. Ergon. Majadahonda (Madrid) 2008; 118-28.
5. Manrique I, Alcal PJ. Manejo del traumatismo craneal peditrico. En: AEP
eds, Protocolos diagnstico-teraputicos de Urgencias Peditricas SEUPAEP. 2 edicin. Ergon. Majadahonda (Madrid) 2010; 211-30.
6. Inn, AE, Fontana, A, Iglesias N, Soler, SS, y col. "Pautas de Atencin Inicial
del Paciente Peditrico Politraumatizado. 1996. ACACI-SAP.
7. Porta A. et al. Traumatismo craneoenceflico en pediatra. XXXI Congreso
Argentino de Pediatra. Mendoza. 1997.
8. Ion A. et al. Manual del curso de Atencin inicial de trauma peditrico.
Informe epidemiolgico programa C.A.P.P.A. (1995). 1998; 7-17.
566
50
Comentarios.
Motivo de consulta.
El caso presentado corresponde a Sospecha de Abuso Sexual Infantil. El Abuso Sexual Infantil (ASI) es la intervencin de un nio
en actividades sexuales que no corresponden a su etapa evolutiva,
es emocionalmente inmaduro y dependiente para comprenderlas,
y no est capacitado para dar su consentimiento. Comprende no
solo la penetracin oral, anal o vaginal sino tambin toda forma de
toqueteo, exhibicionismo, masturbacin, pornografa, etc., o sea
toda forma que sobrepase el tono ergeno tolerable para un nio.
Historia clnica.
Al examen fsico presenta dermatitis en rea del paal y flujo
verdoso abundante. Mientras se realiza el examen fsico la nia
se rasca la vulva en forma compulsiva.
Paula, la madre de Mara, no puede especificar el comienzo de la
dermatitis ni del flujo.
La nia se muestra ansiosa, inquieta, no logra disfrutar de juegos
que se proponen durante la consulta. Su lenguaje es escaso.
Antecedentes familiares.
Cundo un comportamiento
sexual es abusivo?
Falta de consentimiento.
Falta de igualdad.
Coercin.
Reflexiones.
1. Qu diagnsticos presuntivos/posibles le sugiere este caso?
2. Qu preguntas adicionales incluira en forma dirigida para
profundizar la anamnesis?
3. Qu elementos tomara en cuenta para decidir la internacin
de Mara?
4. Qu importancia tiene el dato del cultivo positivo para Neisseria gonorrreae?
5. Cul sera la estrategia terapetica?
6. Indicar los pasos del protocolo mdico/flujograma.
567
SITUACIONES CLNICAS /
K_ URGENCIAS EN PEDIATRA.
Embarazo.
Regin anal: Dilatacin del esfnter, borramiento de pliegues,
hematomas, sangrado, fisuras, congestin venosa, hiperpigmentacin
Infecciones de Transmisin Sexual en nias prepuberales o
que niegan tener actividad sexual. Los casos confirmados de
infeccin por Clamidia trachomatis, Gonorrea y Sfilis son indicadores de diagnstico de abuso sexual, una vez descartada
la infeccin perinatal y los casos infrecuentes de transmisin
por va no sexual. El HIV tambin es indicador de diagnstico,
una vez descartada la transmisin perinatal, por transfusiones o pinchazos. Trichomona vaginalis indica alta probabilidad de ASI. Las verrugas anogenitales y los Virus Herpes son
signos de sospecha.
El examen fsico normal no descarta la posibilidad de abuso sexual o penetracin. Hasta el 90% de los nios que dan un claro
historial de abuso sexual pueden tener exmenes fsico y anogenital inespecficos o normal, debido a la duracin del trauma o
actos que no den lugar a un traumatismo.
Examen fsico: Existe diferencia en la probabilidad de encontrar
evidencias fsicas segn se trate de un hecho antiguo (ms de 72
horas) o reciente (menos de 72 horas).
Qu preguntas adicionales incluira en forma dirigida para
profundizar la anmnesis?
En la anamnesis se debe escuchar el relato de los hechos sin insinuar una respuesta en particular y evitar la re victimizacin. Se
debe entrevistar a las diferentes fuentes de informacin (nia,
cuidadores, docentes, otros profesionales) por separado.
Es importante preguntar a las personas a cargo sobre lo que dijo
el nio, respecto momento y caractersticas del abuso para decidir tratamientos profilcticos y obtencin de pruebas forenses.
Realizar anamnesis de los sntomas psicolgicos y conductuales,
en algunos casos, como la ideacin suicida, requieren intervencin psiquitrica inmediata. Preguntar por antecedentes sociales, identificar a los miembros del hogar, determinar si otros nios en la casa presenciaron o fueron vctimas.
Las declaraciones espontneas deben registrarse minuciosamente en la historia clnica, escribir las preguntas y las respuestas entre comillas.
Test embarazo.
Vacunacin VHB.
568
SITUACIONES CLNICAS /
K_ URGENCIAS EN PEDIATRA.
Lecturas recomendadas
1. Basta de violencia. Gua de orientaciones y recursos. UNICEF, Comisin
Interministerial de Promocin y Proteccin derechos del nio. Buenos
Aires. Mayo 2013. disponible en http://www.bastadeviolencia.gba.gov.ar/
2. Direccin Nacional de Salud Materno Infantil. Abuso Sexual infanto
Juvenil (ASI-J). Protocolo de abordaje y seguimiento para los equipos de
salud. 2007.
3. Ministerio de Salud de la Nacin. Protocolo para la atencin integral de
personas vctimas de violaciones sexuales. www.msal.gov.ar/saludsexual
4. The report of the Committee on infectius diseases. American Academy of
Pediatrics. Red Book.186-191:2006.
Bibliografa
1. Indart MJ. Abuso sexual infantil. Manejo mdico en la urgencia. Pronap
2009 (1) paginas 49-76.
2. Comit de Salud Mental de la Sociedad Argentina de Pediatra. Grupo de
Trabajo sobre Violencia Familiar. Qu hacer cuando se sospecha que un nio
es abusado sexualmente. Arch Argent Pediatr 2007; 105(4):357-367.
3. Basta de violencia. Gua de orientaciones y recursos. UNICEF, Comisin
Interministerial de Promocin y Proteccin derechos del nio. Buenos
Aires. Mayo 2013. disponible en http://www.bastadeviolencia.gba.gov.ar/
4. Fortin K, Jenny C. Abuso sexual. PIR en espaol 2012; 33(9): 335-350.
5. Johnson. Abuso sexual infantil. PIR en espaol 2006; 27(6): 211-223.
569
51
CETOACIDOSIS DIABTICA.
Hospital Interzonal General de Agudos "Dr. Jos Penna".
Servicio de Pediatra. Residencia de Clnica Peditrica.
Autores: Dra. Zubimendi Naracha (Instructora de Residentes) Dra. Erb Mara Alejandra (Mdica pediatra).
Experto Revisor: Dra. Guadalupe Pietropaolo Hospital Interzonal Agudos Esp. "Sor Mara Ludovica".
Sala de Endocrinologa y Crecimiento.
Reflexiones.
Cul es su sospecha diagnstica?
Ante la sospecha diagnstica, se solicita laboratorio clnico (EAB,
urea, ionograma, glucemia y hemograma) y se realiza tirilla de
orina. El laboratorio confirma el diagnstico.
Cetoacidosis diabtica.
Comentario.
Introduccin.
La diabetes mellitus es un grupo de enfermedades metablicas
caracterizadas por hiperglucemia crnica que resulta de defectos
en la secrecin de insulina, accin de la insulina o ambos.
Las anormalidades en el metabolismo de los hidratos de carbono,
las grasas y protenas que se encuentran en la diabetes se deben a
la deficiente accin de la insulina sobre los tejidos diana.
La mayora de los pacientes peditricos tienen Diabetes Mellitus
tipo 1.
Epidemiologa de la diabetes.
En la mayora de los pases occidentales, la diabetes tipo 1 representa ms del 90% de los casos de diabetes de la infancia y la ado-
570
SITUACIONES CLNICAS /
K_ URGENCIAS EN PEDIATRA.
ocurre cuando las concentraciones de hormonas contrarreguladoras aumentan en respuesta al estrs en situaciones tales como
sepsis, trauma o enfermedad gastrointestinal con diarrea y vmitos.
Esta combinacin (baja insulina-aumento de hormonas contrarreguladoras) produce un estado catablico con aumento de la
produccin de glucosa en hgado y rin (glucogenolisis y neoglucognesis), disminucin de la utilizacin perifrica de glucosa
con la consiguiente hiperglucemia e hiperosmolaridad y aumento de la liplisis y cetognesis, con cetonemia y acidosis. La hiperglucemia y la cetonemia promueven la diuresis osmtica con
la subsecuente deshidratacin. Estos fenmenos estimulan an
ms la secrecin de hormonas de stress con un agravamiento del
cuadro en un crculo vicioso que; si no es interrumpido por la administracin exgena de insulina y fluidos, provocar la muerte
por acidosis y deshidratacin.
Criterios diagnsticos bioqumicos (ISPAD 2009).
Hiperglucemia (>200 mg/dl).
pH en sangre venosa <7,30 o bicarbonato <15mmol/l.
Cetonemia y cetonuria.
La severidad de la CAD se categoriza por el grado de acidosis (ISPAD 2009):
CAD leve: pH <7.30, HCO3- <15 mmol/l.
CAD moderada: pH <7.20, HCO3-< 10 mmol/l.
CAD grave: pH <7.10, HCO3- <5 mmol/l.
Frecuencia de la CAD.
nios con pobre control metablico, omisin de insulina o episodios previos de CAD.
Definicin.
La cetoacidosis diabtica (CAD) es la descompensacin metablica aguda resultante de la deficiencia absoluta o relativa de
insulina circulante y de los efectos combinados de los niveles
aumentados de las hormonas contrarreguladoras. La deficiencia absoluta de insulina ocurre en la DMT1 no diagnosticada y en
aquellos pacientes que deliberada o inadvertidamente no cumplen el rgimen de tratamiento. Los pacientes que utilizan bombas de insulina pueden desarrollar CAD rpidamente cuando la
bomba falla por alguna razn. La deficiencia relativa de insulina
Fisiopatologa.
Resulta fundamental la comprensin de los mecanismos fisiopatolgicos involucrados en la CAD, ya que las manifestaciones
clnicas y bioqumicas que se presentan en los pacientes son
consecuencia de los desrdenes metablicos producidos por la
deficiencia de insulina y el aumento de las hormonas contrarreguladoras. Entendiendo la fisiopatologa ser tambin ms fcil
comprender los principios que guan el tratamiento.
571
SITUACIONES CLNICAS /
K_ URGENCIAS EN PEDIATRA.
Acidosis metablica.
Toda vez que la disminucin del efecto insulnico impida la utilizacin perifrica de glucosa el hgado producir fuentes de energa alternativa: los cuerpos cetnicos a partir de cidos grasos.
Esta respuesta adaptativa tiene como fin preservar las protenas,
ya que de no existir los cuerpos cetnicos se necesitara una mayor neoglucognesis. Se requieren dos pasos bsicos para que
ocurra cetognesis: aumento de la liplisis para aportar cidos
grasos libres (hormonas contrarreguladoras) y modificacin del
metabolismo heptico para que se produzcan los CC (cuerpos cetnicos).
El paso limitante en la cetognesis es la entrada en la mitocondria del Acgraso-CoA, por la carnitin palmitoil transferasa (CPT).
La actividad de esta enzima es inversamente proporcional a los
niveles de Malonil-CoA.
En la diabetes descompensada los niveles de malonil-CoA son
bajos, la actividad de la CPT est aumentada y se producen CC.
El glucagn parece tener un importante papel en esta respuesta
heptica, disminuyendo la produccin de malonil-CoA a partir de
una menor disponibilidad de piruvato para la formacin de acetilCoA (hay menor produccin de piruvato a partir de glucosa). Adems est disminuida la actividad de la acetilCoA-carboxilasa, la
enzima que convierte acetil-CoA en malonil-CoA.
El primer CC formado es el cido acetoactico. Este puede ser
reducido a ac. -hidroxibutirato o ser decarboxilado a acetona.
Excepto por la acetona, los dems CC son cidos orgnicos y su
acumulacin produce acidosis. La acumulacin en el ayuno est
limitada por la presencia de la insulina. En la diabetes descompensada adems de estar aumentada la produccin de CC, parece
estar disminuida su utilizacin.
Una caracterstica de la acidosis metablica en la CAD es el anin
gap aumentado (hasta 25-30 mmol/l). El hallazgo de un anin gap
>35 mmol/l sugiere acidosis lctica concomitante. Durante el tratamiento es til controlar la mejora del anin gap, que reflejar
la mejora de trastorno metablico, aun ante la persistencia de un
bicarbonato bajo.
Cuando la TFG cae como consecuencia de la deshidratacin, ocurre una disminucin de la diuresis y de la prdida de glucosa por
orina, empeorando la hiperglucemia. Por ejemplo, una glucemia
de 600 mg/dl indica que el filtrado glomerular se ha reducido en
aproximadamente un 25%.
Hiperosmolaridad.
La hiperglucemia (y la presencia de cetocidos en sangre) genera
un estado hiperosmolar. El aumento de la concentracin de glucosa en sangre aumenta la Posm efectiva. Esto hace que el agua
(que difunde libremente entre las membranas segn gradiente
de concentracin de solutos) salga de las clulas hacia el espacio
extracelular. Por lo tanto existe deshidratacin celular. Este fenmeno tiene una mayor importancia en el cerebro, sin embargo
empieza a corregirse en 4-6hs mediante la generacin de nuevos
osmoles que ingresan el agua nuevamente en la clula. En primer
trmino existe un movimiento de Na y K hacia el cerebro. Este
mecanismo es rpido, pero no puede mantenerse en el tiempo
ya que un cambio sostenido de las concentraciones de estos cationes dentro de la clula afectara la actividad de las protenas
celulares. Esto se evita generando solutos llamados idiosmoles u
osmoles idigenos que no interfieren en las funciones celulares.
Pese a la preservacin del volumen cerebral, el estado hiperosmolar produce sntomas neurolgicos (letargia, estupor, coma)
directamente proporcionales a la gravedad del aumento de la
Posm efectiva.
El estado hiperosmolar debe ser cuidadosamente monitorizado
durante el tratamiento, para lo cual es til utilizar la frmula:
Posm efectiva = 2 x (Na+ + K+) + Glu/18
Hiperglucemia.
En la CAD las clulas no pueden capturar y metabolizar la glucosa, causando glucogenlisis en el hgado y el msculo con la
consecuente hiperglucemia. Niveles de glucosa sangunea mayores a 180 mg/dl exceden la capacidad mxima de reabsorcin
en el tbulo contorneado proximal (TCP), causando glucosuria y
diuresis osmtica. La diuresis osmtica lleva a poliuria con prdida de agua libre y electrolitos, promoviendo la polidipsia. Si se
mantiene una ingesta de agua adecuada, la deshidratacin ser
ms leve y los niveles de glucosa se estabilizarn en 300-400mg/
dl. En algunos casos la glucemia puede alcanzar niveles de hasta
800 mg/dl, como consecuencia de la deshidratacin severa y la
reduccin de la TFG o el aporte de bebidas azucaradas.
Deshidratacin.
Ocurre principalmente por la diuresis osmtica, frecuentemente
asociada a vmitos e insuficiente ingesta de agua. La diuresis osmtica es un hallazgo constante y est inducido principalmente
por la glucosuria, aunque tambin participan los CC. Cuando se
excede la capacidad de reabsorcin tubular (umbral) la glucosa
permanecer en la luz tubular actuando como un diurtico osmtico, aumentando las prdidas de agua y electrolitos (el dficit de
cationes monovalentes es de aproximadamente 70 mEq/l.) Esta
prdida es severa y puede llevar al shock. Al producirse diuresis
osmtica, hay mayor prdida de agua que de electrolitos, agravando an ms el estado hiperosmolar.
572
SITUACIONES CLNICAS /
K_ URGENCIAS EN PEDIATRA.
a la clula una vez que se inici la infusin de insulina. Sin embargo, al momento del diagnstico el potasio srico puede estar
normal o aumentado debido a la acidosis (translocacin celular
de potasio). Debe tenerse en cuenta que a pesar de esto el potasio
corporal total est disminuido, y el hallazgo de un potasio srico
normal o bajo al inicio del tratamiento indica la necesidad de un
reemplazo temprano, ya que el tratamiento ulterior tender a la
reduccin del potasio srico.
Fsforo: Durante la CAD, al igual que ocurre con el potasio en
principio se observa hiperfosfatemia secundaria a la acidosis
metablica. Puede ocurrir hipofosfatemia como resultado de la
prdida urinaria del mismo. Durante el tratamiento ocurre reingreso de fsforo a la clula y el nivel srico tiende a disminuir,
circunstancia que debe ser advertida y prevenida.
Presentacin clnica.
La poliuria, polidipsia, enuresis, prdida de peso y polifagia caracterizan a la DM. Cuando ocurre progresin a CAD, se agregan vmitos, dolor abdominal (que puede ser confundido con
abdomen agudo), astenia, anorexia y signos de deshidratacin:
mucosas y piel seca, menor turgencia en la piel, taquicardia, alteraciones en la perfusin perifrica. Tambin puede observarse
taquipnea, con respiracin suspirosa o de Kussmaul, con aliento
cetnico.
A medida que se agrava el cuadro puede ocurrir obnubilacin de la
conciencia y ms tardamente coma, signo de extrema gravedad.
No es usual la presencia de shock o hipotensin, si estos estn
presentes tambin constituyen signos de gravedad.
Evaluacin al ingreso.
Realizar una rpida evaluacin clnica tendiente a confirmar
el diagnstico.
Siempre que sea posible, pesar al paciente.
Evaluar la severidad clnica de la deshidratacin:
La evaluacin clnica de la deshidratacin es imprecisa, inadecuada y generalmente muestra poca correlacin entre
diferentes examinadores. Los tres signos ms tiles para
la evaluacin de la deshidratacin en nios pequeos que
predicen al menos un 5% de prdida de peso corporal son:
Relleno capilar prolongado (>2).
Turgencia disminuida de la piel (prdida de la elasticidad
normal).
Hiperpnea.
Otros signos de deshidratacin incluyen: mucosas secas,
enoftalmos, pulsos dbiles, extremidades fras.
La presencia de pulsos perifricos dbiles o no palpables,
hipotensin u oliguria sugieren una deshidratacin > del
10%.
Evaluar el estado de conciencia (con la Escala de Coma de Glasgow).
Exmenes complementarios.
Glucemia: siempre elevada (200 a 800 mg/dl).
Tener en cuenta cetoacidosis euglucemicas en pacientes diabticos
con aplicacin de insulina previa a la consulta.
Cetonuria y glucosuria en la tirilla.
Na+: variable.
Criterios de internacin.
Cl- : normocloremia.
Coma.
Bicarbonato: descendido.
< 2 aos.
Manejo de la CAD.
Todo nio con CAD diabtica debera ser manejado en un centro que
cuente con personal experimentado (mdicos y enfermeros) en el manejo de la CAD, que tenga acceso a laboratorio que pueda proveer resultados frecuentes y en tiempo y forma.
Se recomienda que cada centro cuente con guas escritas acerca del
manejo de la CAD.
El plan de tratamiento debe ser individualizado y frecuentemente hay
que hacer ajustes durante el mismo.
Los pacientes con CAD severa, compromiso de la conciencia,
shock o alto riesgo de desarrollo de edema cerebral deberan ser
asistidos en UTIP si esta estuviera disponible.
573
SITUACIONES CLNICAS /
K_ URGENCIAS EN PEDIATRA.
Tratamiento especfico.
Tratamiento basado en metas:
Corregir la deshidratacin.
Corregir la acidosis y revertir la cetosis.
Restaurar la glucosa a niveles cercanos a la normalidad.
Evitar las complicaciones de la terapia.
Plan de tratamiento.
Cunto Na administrar?
574
SITUACIONES CLNICAS /
K_ URGENCIAS EN PEDIATRA.
Edema cerebral.
Acidosis.
Debut de DMT1.
De este modo en la mayora de los casos es innecesaria la correccin de la acidosis mediante la administracin de bicarbonato.
Mltiples estudios han demostrado que no solo no es beneficiosa
sino que es deletrea, pudiendo ocasionar acidosis paradjica en
SNC, hipokalemia, hiperosmolaridad, etc.
En la acidemia severa (pH < 6,9) con funcin deterioro de la contractilidad miocrdica, o hiperkalemia que amenaza la vida, puede estar indicada la correccin cuidadosa con 1-2 mEq/kg administrados en una o 2 horas.
Edema cerebral.
Hipokalemia.
Signos de alarma:
Hipoglucemia.
Cefalea, bradicardia.
Hipofosfatemia.
Complicaciones.
CLNICOS
EXMENES
COMPLEMENTARIOS
BALANCE
CONTROLES
FRECUENCIA
Nivel de consciencia.
Peso.
Inicial, 8, 12 y 24 hs.
Glucemia (tiras).
Iono, EAB.
Inicial, 6 y 24 hs.
ECG.
575
SITUACIONES CLNICAS /
K_ URGENCIAS EN PEDIATRA.
Hipokalemia.
Aumento de la TA.
Desaturacin.
El diagnstico es clnico, ya que en hasta el 30% de los pacientes
las imgenes tomogrficas son normales.
ISPAD propone una serie de criterios diagnsticos; un criterio
diagnstico, dos criterios mayores, o un mayor y dos menores tienen una sensibilidad de 92% y una tasa de falsos positivos de 4%.
Criterios diagnsticos:
Respuesta motora o verbal anormal al dolor.
Postura de decorticacin o descerebracin.
Parlisis de pares craneales (III, IV y VI).
Patrn respiratorio anormal (taquipnea, Cheyne-Stokes, apneusis).
Criterios mayores:
Alteracin o fluctuacin en el nivel de conciencia.
Desaceleracin sostenida de la FC no atribuible a la mejora del
estado circulatorio.
Incontinencia urinaria anormal para la edad.
Criterios menores:
Vmitos.
Cefalea.
Latargia.
TAD >90 mmHg.
Edad < 5 aos.
Tratamiento del edema cerebral.
Se presenta con leo paraltico, debilidad muscular, globo vesical, bradicardia, arritmias y manifestaciones en el ECG.
Un valor de potasio bajo en plasma (<3 mEq/l) antes de comenzar el tratamiento es un signo de alto riesgo y debe ser corregido.
Hipofosfatemia.
Durante el tratamiento el fsforo reingresa a la clula, con descenso del P srico.
Se recomienda medir el P y Ca plasmticos y suplementar el
fosfato cuando los niveles sean inferiores a 1 mg/dl (si el Ca es
normal).
Transicin a la va oral e insulina subcutnea.
Paciente estable.
pH > o = a 7.30 o bicarbonato > o = a 15.
Glucemia < o = a 250 mg/dl.
Cuando se va a realizar la transicin a la va oral, debe administrarse la insulina SC 30 minutos antes de suspender la infusin
contnua.
Habitualmente el tiempo de tratamiento hasta la compensacin
es de 12 a 16 hs.
Durante las primeras 24 horas luego de la compensacin de la CAD,
se realizarn controles estrechos de la glucemia (cada 4 horas) ya
que son frecuentes las fluctuaciones, y se administran correcciones
con Insulina corriente SC, segn el siguiente esquema sugerido:
GLUCEMIA
0,08 U/kg
0,1 U/kg
0,125 U/kg
0,15 U/kg
576
0,2 U/kg
0,25 U/kg
Prevencin.
A pesar de la mejora en el diagnstico y tratamiento de la CAD,
la morbimortalidad contina siendo elevada. As el principal objetivo en el manejo de los pacientes con DMT1 debe ser la prevencin de los episodios de CAD, manteniendo un elevado ndice de sospecha y monitoreando rigurosamente los sntomas. La
prevencin de los episodios recurrentes, especialmente entre los
pacientes adolescentes requiere del trabajo conjunto de la familia
y el equipo de salud y comprende:
El reconocimiento temprano de los signos y sntomas de descompensacin.
Identificacin de situaciones desencadenantes.
Tratamiento temprano.
Intervencin de las familias de pacientes con episodios recurrentes de CAD.
La prevencin de la CAD en los pacientes recientemente diagnosticados con DMT1 involucra la formacin de los mdicos tratantes
acerca de las manifestaciones iniciales de la enfermedad, manteniendo un alto ndice de sospecha, y realizando un temprano y
agresivo tratamiento de la misma.
SITUACIONES CLNICAS /
K_ URGENCIAS EN PEDIATRA.
Peso:
Talla:
Edad:
Estado mental
Peso (kg)
Temperatura (C)
FC (x)
FR
TA
Glucemia
Cetonuria
Electrolitos
Na
K
Cl
HCO3
Ca
P
Mg
Urea
Creatinina
Osmolalidad efectiva
Anion GAP (mEq/L)
EAB
pH venoso
PCO2
Bic
Insulina
Unidades por hora
Va de aplicacin
Ingresos
Solucin Fisiolgica al 0,9%
Dextrosa
NaCl 20%
ClK 3M
Egresos
Orina
Otros
577
SITUACIONES CLNICAS /
K_ URGENCIAS EN PEDIATRA.
Bibliografa
1. Burton Rose; Theodore Post Trastornos de los electrolitos y del equilibrio
cido base. Editorial Marban, 2002.
2. IDF/ISPAD 2011 Global Guideline for Diabetes in Childhood and
Adolescence, Chapter 10,www.ispad.org, 2011.
3. Jefferson P. Piva; Mauro Czepielewski; Pedro Celiny R. Garcia; Denise
Machado Current perspectives for treating children with diabetic
ketoacidosis., J. Pediatr. (RoJ) vol 83 no. 5 suppl 5 suppl 0, 2007.
4. Toledo J; Modesto V; Peinador M; lvarez A; Lpez-Prats J; Sanchis R;
Vento M. Sodium Concentration in Rehydration Fluids for Children
with Ketoacidotic Diabetes: Effect on Serum Sodium Concentration. J of
Pediatrics, vol 154, issue 6, 2009.
5. Cooke D; Plotnick L. Management of diabetic ketoacidosis in children and
adolescents.. Pediatrics in review, vol 29 no 12, 2008.
6. Metzger L. Diabetic ketoacidosis in children and adolescents: An update and
revised treatment protocol. BCMJ, Vol. 52, No. 1, 2010,
7. George Jeha; Morey Haymond,Treatment and complications of diabetic
ketoacidosis in children. UpToDate, 2014.
578
52
POLITRAUMATISMOS
EN PEDIATRA.
Hospital Municipal Dr. Hctor M. Cura. Residencia de Clnica Peditrica.
Autores: Lorena Di Nunzio (Instructora de residentes). Dra. Iribarren Ana, Dra. Ferraro Evangelina, Dra. Dubny
Dana, Dra. Osa Noseda Luz, Dra. Paterno Florencia, Dra. Garcia Velez Patricia, Dra. Stechina Evelyn, Dra.
Mandracho, Cecilia.
Expertos Revisores: Dra. Graciela Badn*, Dra. Silvina Fontana, Dr. Juan Reichenbach. Portal de Educacin
Permanente en Pediatra. Autores Pediatria en Red.
Reflexiones.
Considerando la anamnesis:
1. El paciente tiene factores de mal pronstico?
2. Qu conducta clnica y teraputica tiene que tomar en este
momento?
Una vez realizadas la evaluacin y reanimacin inicial, se debe
categorizar al paciente teniendo en cuenta no solo la consideracin de las lesiones anatmicas sino tambin el tipo de traumatismo (cada desde un vehculo en movimiento, precipitacin de
ms de 3 metros, tiempo de extraccin superior a 20 minutos,
deformacin del habitculo mayor de 30 cm, muerte de algn pa-
Comentario.
El paciente politraumatizado es un paciente complejo, cuya clnica
vara con el paso del tiempo y con los tratamientos instaurados.
Los nios presentan diferencias anatmicas y fisiolgicas respecto al adulto que influyen en el cuadro clnico, manejo y complicaciones que pueden surgir.
La forma del cuerpo del nio y los mecanismos cerrados de lesin
hacen que las lesiones multisistmicas sean ms probables, por
lo tanto se deben sospechar lesiones en todos los sistemas hasta
demostrar lo contrario.
La secuencia para el manejo inicial siempre debe ser el ABCDE del
trauma, que comprende revisin de va area, respiracin, circulacin, dficit neurolgico y exposicin. Tambin es importante
considerar la conducta con los familiares durante esta primera
evaluacin. Luego de estabilizar al paciente, se realiza la revisin
secundaria buscando lesiones desapercibidas, para posteriormente iniciar el tratamiento especfico de las patologas.
579
SITUACIONES CLNICAS /
K_ URGENCIAS EN PEDIATRA.
Introduccin.
Se entiende por politraumatismo al dao corporal que sufre un
nio a consecuencia del intercambio de energa que se produce
en un incidente y que afecta a uno o varios rganos o sistemas
con la magnitud suficiente como para poner en peligro su vida o
su supervivencia sin secuelas.
Tambin hay que tener en cuenta el trmino de lesiones aparentes ya que la evaluacin del paciente se realiza antes de tener acceso a toda la informacin diagnstica.
Las lesiones por politraumatismos ocupan el primer lugar como
causa de muerte a partir del primer ao de vida y durante toda la
adolescencia.
En un intento por derribar el concepto de que los accidentes son
episodios inesperados e inevitables, la OMS ha reemplazado el
trmino accidente por el de lesiones no intencionales para referirse a una de las primeras causas de muerte y discapacidad en el
mundo. Se modifica el concepto de ocurrencia azarosa ligado a los
accidentes y se habla de lesiones que ocurrieron por imprevisin,
es decir que pudieron ser previstas y prevenidas.
Las cinco causas principales de muerte por lesiones son:
Las lesiones de trnsito en Argentina explican 4107 muertes de nios en el perodo 1997-2008, es decir un promedio de 342 muertes al ao. Ms alarmante es la situacin si de contempla el grupo
etario de 0 a 4 aos, que representa un total de 1286, segn las
estadsticas vitales.
Ahogamiento, esta causa adems de la elevada mortalidad, se caracteriza por ser el tipo de lesin con mayor impacto sanitario y
econmico en lo que respecta a las lesiones cerebrales que presentan algunos sobrevivientes de ahogamiento no mortal.
Quemaduras, causadas por el fuego, tienen una incidencia de 3 - 4%
de acuerdo estadsticas argentinas.
Cadas, muy frecuentes en nuestro medio, representan un 65%
del total de lesiones por causas externas.
Intoxicaciones no intencionales, se estima que representan el 4%
de las lesiones traumticas en nuestro pas.
Existen numerosas diferencias significativas anatmicas, fisiolgicas y psicolgicas entre el nio y el adulto:
Debido a su menor tamao, masa muscular, contenido adiposo
y su mayor elasticidad, el impacto es mayor y se produce dao
multiorgnico con mayor frecuencia. Son frecuentes las lesiones internas importantes con pocas manifestaciones externas.
El esqueleto del nio no est totalmente osificado, por lo que el
nmero de fracturas es menor y cuando estas existen apuntan
hacia una lesin interna importante.
CONDUCTA INICIAL
Corregir causa.
Detener hemorragia, ciruga.
Oxgeno - intubacin endotraqueal drenaje de neumotrax - ciruga.
CRNEO
Hemorragia.
Ciruga de urgencia.
TRAX
Ruptura bronquial.
Neumotrax abierto.
Neumotrax a tensin.
Hemotrax masivo.
Taponamiento cardaco.
Trax inestable.
La relacin entre superficie y masa corporal es mayor y por tanto existe un mayor riesgo de hipotermia.
Contusin pulmonar.
Apoyo respiratorio.
Amputacin traumtica.
Aplastamiento grave.
Estabilizar fracturas.
Ciruga.
Ciruga.
Los nios, por razn de su tamao y peso, son fciles de movilizar lo que aade mayor riesgo de agravar posibles lesiones
(especialmente cervicales). La frecuencia de secuelas neurolgicas es elevada. Un 60% de los nios con politraumatismo
presentan secuelas cognitivas o conductuales.
Los politraumatismos son una importante causa de mortalidad
infantil e implican una elevada morbilidad con secuelas duraderas e incapacidad fsica durante su vida adulta. La prevencin
secundaria de lesiones debe ser un objetivo central de los mdicos que atienden al nio en Urgencias y la prevencin primaria
580
MIEMBROS
CUALQUIER REGIN
Empalamiento en regiones vitales.
Ciruga.
Apoyo respiratorio.
SITUACIONES CLNICAS /
K_ URGENCIAS EN PEDIATRA.
Triage.
Describe el proceso de clasificar a los pacientes por la gravedad
de la enfermedad o lesin y la urgencia de recibir tratamiento. Se
realiza en los 2 escenarios de la atencin inicial del traumatizado,
con propsitos diferentes: en el lugar de ocurrencia del trauma,
permite llevar al paciente correcto al lugar correcto en el tiempo
correcto; y en la sala de emergencia hospitalaria, define el destino del paciente dentro de la institucin. Puede aplicarse:
TA
FR
Ptos.
13 a 15
> 89
10 a 29
9 - 12
76 - 89
> 29
6-8
50 - 75
6a9
4-5
49 - 1
1a5
Prioridad A:
ROJO
Prioridad B:
AMARILLO
Prioridad C:
VERDE
Prioridad D:
NEGRO
Fallecidos.
+2
+1
-1
Peso (Kg).
> 20
10 a 20
< 10
Va Area.
Normal
Sostenible
Insostenible
SNC.
Despierto u obnubilado
Prdida de conocimiento
Coma o descerebrado
Herida.
No
Menor
Mayor o penetrante
Fractura.
No
Cerrada
Expuesta o mltiple
Fuente: Modificado de Tepas JJ 3rd, et al. The Pediatric Trauma Score as a predictor of injury severity: an objective assessment. J Trauma 1988 Apr; 28(4):425-9.
581
SITUACIONES CLNICAS /
K_ URGENCIAS EN PEDIATRA.
582
Sostenible mediante maniobras elementales tales como posicionamiento y aspiracin con cnula rgida.
Insostenible con necesidad de sostn mediante maniobras avanzadas como intubacin.
SITUACIONES CLNICAS /
K_ URGENCIAS EN PEDIATRA.
Traslado prolongado.
Taquicardia +
pulsos perifricos
P centrales fuertes
T.A No
PAS > 70 + (2 x edad)
Acidosis leve
Taquicardia ++
pulsos perifricos
Pulsos centrales
T.A
PAS < 70 + (2 x edad)
Acidosis moderada
Taquicardia +++
pulsos perifricos (-)
Pulsos centrales
T.A
PAS < 50
Acidosis grave
Respiratorio
Taquipnea +
Taquipnea ++
Taquipnea +++
Neurolgico
Irritable, confundido
Agitado, letrgico
Obnubilado, comatoso
Piel
Extremidades fras,
moteadas
Mal relleno capilar
(>2 seg)
Extremidades fras,
plidas
Relleno capilar >3 seg
Extremidades fras,
cianticas
Relleno capilar >5 seg
Excretor
Oliguria leve
Aumento densidad
Oliguria marcada
Aumento de BUN
Anuria
Cardiovascular
583
SITUACIONES CLNICAS /
K_ URGENCIAS EN PEDIATRA.
luacin sensorial y motora de las extremidades, sino la reevaluacin del nivel de conciencia (evaluado en forma rpida en el paso
A) y pupilas. El score de Glasgow facilita la deteccin de cambios
tempranos.
E) Examen fsico somero con control de hipotermia.
Esta etapa consiste en evaluar rpidamente al paciente en busca
de lesiones que comprometan la vida o las funciones.
Se comenzar en forma cfalo caudal evaluando en forma rpida
cada sector del cuerpo en busca de amputaciones, deformidades,
lesiones perforantes, fracturas, eventraciones, cuerpos empalados, recordando que stos ltimos nunca deben ser retirados as
como no deben reintroducirse partes del cuerpo o vsceras expuesta.
Luego del examen rpido inmediatamente cubrir al paciente y
controlar las condiciones externas que favorezcan la hipotermia,
ya que la misma complica el manejo de personas con injurias
mltiples predisponiendo a la disminucin del volumen minuto
cardiaco, arritmias, alteraciones da la coagulacin y funcin plaquetaria y falla multiorgnica.
Evaluacin secundaria.
Consiste en la evaluacin ordenada y exhaustiva del paciente mediante la anamnesis, la exploracin completa y la prctica de exmenes complementarios pertinentes.
Es el momento de realizar algunas intervenciones rutinarias y de
iniciar el tratamiento de las lesiones encontradas.
Se deben vigilar las funciones vitales y promover su estabilizacin, sobre todo si han sido objeto de resucitacin durante la evaluacin primaria, por lo que la reevaluacin peridica es esencial.
Si durante la evaluacin secundaria se detecta un deterioro fisiolgico inesperado, se vuelve a repetir inmediatamente la evaluacin primaria, con el orden de prioridad ABCDE.
Puntos
Apertura ocular
Espontnea
Espontnea
A la voz
A la voz
4
3
Al dolor
Al dolor
Ninguna
Ninguna
Verbal
Orientada
Balbucea
Confusa
Irritable
Palabras incoherentes
Llora al dolor
Sonidos inespecficos
Quejidos al dolor
Ausencia
Ausencia
Obedece rdenes
Movimientos espontneos
Localiza al dolor
Retira al tacto
Retira al dolor
Retira al dolor
Ausencia
Ausencia
Motora
584
SITUACIONES CLNICAS /
K_ URGENCIAS EN PEDIATRA.
Examen fsico.
Debe ir ligado a otras acciones simultneamente.
El examen fsico incluye procedimientos bsicos (inspeccin,
palpacin, percusin y auscultacin), debe ser realizado de la
cabeza a los pies y debe incluir la revisin de la espalda y de los
orificios naturales sin olvidar el tacto rectal.
Cabeza y cara: El mayor volumen de la cabeza hace que se encuentre involucrada en un 70 - 80% de los traumas. El grupo de mayor
riesgo para las lesiones ms graves es el nio menor de 2 aos, por
ello se deber realizar un exhaustivo examen neurolgico.
Durante la exploracin de la cabeza se debe realizar la inmovilizacin manual de la columna cervical, se buscarn heridas de
cuero cabelludo que puedan provocar sangrado profuso, SCALP,
prdida de masa enceflica. Se palpar hueso por hueso para detectar fracturas de calota simples o con hundimiento craneal,
orificios de bala, cuerpos extraos impactados y signos de fractura de base de crneo (ojos de mapache
, hematoma periorbitario, rino u otorraquia o signo de Battle: hematoma mastoideo).
Se buscarn signos y sntomas de lesiones especficas del SNC. Y
se palpar la cara (arcos superciliares, zigomticos y mandbula)
buscando crepitacin o hundimiento.
El examen neurolgico de un nio con TEC debe siempre incluir:
1. Nivel de conciencia: primer punto a valorar. Se utiliza el puntaje de Glasgow que permite clasificar la severidad del trauma
en:
2. Examen de las pupilas o movimientos oculares (espontneosinducidos): La presencia de signo de "herniacin" representa
una verdadera emergencia neuroquirrgica.
3. Respuesta motora: si el paciente no puede colaborar, la respuesta motora se evala con estmulos dolorosos aplicados al
arco supraorbitario, el lecho ungueal o el esternn.
4. Reflejos: de tronco, osteotendinosos y superficiales.
5. Habla: normal-disartria-afasia.
Se inspeccionar la cavidad bucal y se podrn detectar fracturas
tipo Le Fort:
En los pacientes con traumatismos graves el importante edema
y la dificultad para la apertura oral, nos har sospechar fracturas
de Le Fort III (separa el esqueleto facial de la base del crneo) que
genera gran dificultad en el sostenimiento de la va area.
585
SITUACIONES CLNICAS /
K_ URGENCIAS EN PEDIATRA.
COMENTARIO
Hematocrito,
hemoglobina
y clasificacin
de grupo y factor.
Glucemia.
Su control es importante ya que tanto la hiperglucemia como la hipoglucemia son deletreas para el
enfermo crtico.
Ionograma.
Uremia
y creatininemia.
Orina.
Gases en sangre.
TGO - TGP.
Son indicadores de dao agudo hepatocitario; se alcanzan valores mximos en las primeras horas tras
el trauma y luego de 24 hs comienzan un paulatino
descenso. Con valores inferiores a 200 UI de GOT y
100 UI de GPT la probabilidad de lesin heptica es
muy baja.
Amilasa.
Las lesiones toracolumbares son poco frecuentes con una presentacin del 10 al 20% de todas las injurias espinales en nios.
Los cuerpos extraos se fijarn solidarios con el cuerpo para su
posterior extraccin en quirfano. Tambin es el momento de
colocar sondas nasogstrica u orogstrica si hay sospecha de
fractura de base de crneo y sonda uretral, previo examen del
perin y uretra normales.
Extremidades: La incidencia de fracturas en nios es menor que
en adultos, aunque es mayor el riesgo de secuelas si afectan a los
cartlagos de crecimiento.
586
SITUACIONES CLNICAS /
K_ URGENCIAS EN PEDIATRA.
Ecocardiograma: indicado ante la sospecha de derrame pericrdico, insuficiencia cardiaca por mala contractilidad y arritmias.
2. Trax frente.
La tomografa axial computada (TAC) permite el diagnstico preciso de injurias del SNC, siendo el mtodo de eleccin. Se puede
realizar con y sin contraste y con vista de la columna cervical.
3. Pelvis.
Las radiografas pueden ser normales en un nio con signos clnicos de lesin sea o ligamentaria, debido a la debilidad de tejido blando del cuello y al desarrollo incompleto de las estructuras
seas. Por otro lado, un 30% de las lesiones de la medula espinal
ocurren sin lesion sea o ligamentaria. Por lo tanto, si el paciente
tiene un estado de conciencia deprimido el collar cervical no debe
ser removido, aunque las radiografas no muestren lesin, hasta
que el paciente recupere el estado de conciencia normal o hasta
que se realice una TC cervical.
Radiografas de crneo: deben solicitarse cuando existe lesin
visible de la calota craneana de cualquier tipo (herida, hematoma, hundimiento). Un paciente con TEC y fractura visible en la
radiografa de crneo tiene 4 veces ms riesgo de tener una lesin intracraneal significativa, aunque su ausencia no la descarta. Existe buen nivel de evidencia sobre el valor de la fractura de
crneo como factor de riesgo de lesin intracraneana, sobre todo
en trauma de crneo con Glasgow 14-15, por lo que la utilidad de
la radiografa convencional radicara en pesquisar aquellos traumas de crneo asintomticos que requieren TC.
Radiografas de abdomen: son tiles para el diagnstico de neumoperitoneo, hernia diafragmtica traumtica, localizacin de
proyectiles o cualquier otro cuerpo extrao enclavado y fracturas costales.
TC de trax: la RX convencional de trax sigue siendo de insuperable valor en la evaluacin inicial del nio politraumatizado, por
su rpida y fcil viabilidad y disponibilidad. La TC de trax es til
para el diagnostico precoz de contusiones pulmonares, las cuales
tardan en aparecer en la RX convencional. Es el mtodo de eleccin inicial si se sospecha de lesin del mediastino en pacientes
estables.
TC de pelvis: es muy exacta para definir estabilidad y tipo de lesin pelviana, sobre todo con reconstruccin 2D y 3D.
Ecografas:
FAST (evaluacin ecogrfica focalizada para el trauma): (Ecografa
F.A.S.T: Focused Abdominal Sonography for Trauma) es una tcnica que tiene un gran valor en la evaluacin de los traumatismos
y se est extendiendo por los servicios de urgencia. Se evalan
mediante ecografa cuatro reas para detectar lquido pericrdico, lquido intratorcico y/o lquido intraabdominal.
1. Subxifoidea: Para visualizar el corazn.
2. Cuadrante superior derecho: Para visualizar el saco de Morrison y la gotera paraclica derecha.
3. Cuadrante superior izquierdo: Para visualizar el receso esplenorrenal y la gotera paraclica izquierda.
4. Suprapbica: Para visualizar el saco de Douglas.
Las indicaciones de Eco-FAST son:
Traumatismo toracoabdominal cerrado.
Traumatismo toracoabdominal penetrante.
587
SITUACIONES CLNICAS /
K_ URGENCIAS EN PEDIATRA.
Especialista consultor.
Dra. Graciela M. Badin.
En mi experiencia de 30 aos como mdica cirujana de guardia en
el Hospital Interzonal General de Agudos "San Roque" de Gonnet
y como Jefa del Servicio de Emergencias desde el ao 2001, he
tenido oportunidad de observar y tratar innumerables casos de
trauma peditrico de las ms diversas etiologas. Tambin he sido
instructora de la residencia de Emergentologa durante seis aos
y creo sumamente importante incluir el entrenamiento terico
prctico en trauma en la formacin de los residentes de todas las
especialidades que participan en un Servicio de Emergencias.
En los ltimos aos la evolucin del tratamiento del trauma con
enfoque multidisciplinario y aplicando los principios del ATLS en
la atencin del nio lesionado han tenido un impacto significativo en la supervivencia final, dado que las causas ms frecuentes
de reanimacin no exitosa son las fallas en asegurar la va area,
mantener la ventilacin y reconocer y tratar precozmente la hemorragia.
Ante esta extensa y completa revisin bibliogrfica solo quisiera resaltar algunos conceptos de importancia, pero tambin creo
conveniente realizar algunos comentarios sobre otra causa de
trauma, lamentablemente cada da ms frecuente en todos los
estratos sociales: el maltrato y abuso infantil.
Conceptos de importancia.
Las prioridades de evaluacin y tratamiento en el nio politraumatizado son las mismas que en los adultos (ABCDE), pero debe
tenerse en cuenta que sus caractersticas anatmicas y fisiolgicas pueden producir diferentes patrones de lesin.
La apnea, hipoventilacin e hipoxia son mucho ms frecuentes
que la hipovolemia, por lo tanto es esencial enfatizar el buen manejo de la va area y de la ventilacin.
Se deben sospechar lesiones multisistmicas hasta que sean descartadas y tener en cuenta que el deterioro hemodinmico puede
ser rpido y brusco, por esto es muy importante determinar el
nivel de gravedad y si el nio debe ser derivado a otra institucin
con mayor complejidad.
La evaluacin inicial y la reanimacin deben ser simultneas. Cuan-
588
SITUACIONES CLNICAS /
K_ URGENCIAS EN PEDIATRA.
589
SITUACIONES CLNICAS /
K_ URGENCIAS EN PEDIATRA.
SITUACIONES CLNICAS /
K_ URGENCIAS EN PEDIATRA.
Bibliografa
1. FUNDASAP; Manual de Emergencias y Cuidados Crticos en pediatra;
Comit nacional de terapia intensiva; sociedad argentina de pediatra; 1ra.
edicin; ao 2009; captulo de politraumatismo.
2. Dra. Silvia Snchez Prez, Dra. Teresa Gili Bigat. Protocolo politrauma
peditrico; UCIP Hospital Sabadell. Noviembre 2009. Pg. 1-16.
3. Ministerio de salud. Gua clnica politraumatizado. Santiago: minsal, 2007.
pg. 4 a 68.
4. Eva Ruprez Garca, Joaqun Duarte Calvete. Politraumatismo en el paciente
peditrico (libro electrnico de temas de urgencia).
5. Dra. Silvia Santos, Dra. Sandra Cagnasia; Atencin Inicial del paciente
politraumatizado. Captulo 3. Ao 2011.
6. HIAEP Sor Mara Ludovica. Guas peditricas. Residencia de clnica
peditrica. La Plata. Ao 2013.
Referencias
1. Estadsticas Vitales. Informacin bsica 2011. Direccin de Estadsticas e
Informacin en Salud. Ministerio de Salud de la Nacin. Diciembre de 2012.
2. Fuente: Modificado de Rogers Textbook of Pediatric Intensive Care.
Lippincott Williams & Wilkins, Fourth edition, 2008
591
592
NCLEO
SITUACIONES
CLNICAS
Categora
Afecciones perinatales
53
TOXOPLASMOSIS CONGNITA.
Hospital Zonal General de Agudos Dr. Ricardo Gutirrez.
Servicio de Pediatra. Residencia de Clnica Peditrica.
Autores: Dra. Analia Arturi (Jefa Servicio de Pediatra ). /
Dra. Ana Laura Muiz (Instructora de residentes), Trejo Marianela, Selmi Florencia y Aparicio Gabriela (Residentes).
Expertos Revisores: Dra Marta Vinuesa.
Especialista en Pediatra, Especialista en Infectologa, Instructor de Residentes.
Dra. Silvina Fontana, Dr. Juan Reichenbach.
Portal de Educacin Permanente en Pediatra. Autores de Pediatra en Red.
Reflexiones.
Cul es su orientacin diagnstica?
Que exmenes complementarios solicitara?
Considerando los datos de la anamnesis (con especial atencin
al inadecuado control del embarazo y a los determinantes sociales) y los hallazgos al examen fsico, destacando la relevancia
de los siguientes sntomas: retraso de crecimiento, microcefalia, hepatomegalia, y estrabismo la orientacin diagnstica inicial, debe dirigirse a descartar: infecciones perinatales y defectos congnitos del metabolismo.
Se solicit:
Radiografa de crneo informada como normal.
Radiografa de trax: normal
Hemograma: 13.200 gl. blancos/mm3, plaquetas 170.000 mm3, hematocrito 31%.
Ecografa cerebral que informa dilatacin ventricular.
Se solicta interconsulta con oftalmologa, el fondo de ojo informa coriorretinitis en actividad, bilateral con compromiso ma-
cular izquierdo.
Considerando los resultados de los estudios solicitados inicialmente, y haciendo un adecuado razonamiento clnico, se puede
hacer un diagnstico presuntivo de Infeccin perinatal y dentro
de ellas la ms probable es la Toxoplasmosis congenita.
Se solicitaron IgM para Toxoplamosis por ISAGA con ttulos positivo.
El diagnstico de toxoplasmosis congnita, en este paciente, nos
obliga a reflexionar sobre la importancia del adecuado control de
embarazo y de una efectiva comunicacin y del trabajo en equipo,
sobre todo en el area perinatal.
Si bien no hay un acuerdo universal sobre el testeo durante el embarazo, la realizacin de estos estudios en la mam de nuestro paciente, seguramente nos habra permitido la deteccin precoz y el
tratamiento oportuno.
Es importante, resaltar tambin, la necesidad de fortalecer en el
equipo de salud, las acciones de promocin y prevencin a la comunidad.
El asesoramiento a las mujeres embarazadas seronegativas sobre la epidemiologa de esta enfermedad, permitir disminuir el
riesgo de adquirir esta enfermedad durante la gestacin.
Comentarios.
La toxoplasmosis congnita es la consecuencia de la transmisin
vertical (va transplacentaria) de toxoplasma gondii en la primoinfeccin materna.
El Toxoplasma gondii es de naturaleza ubicua y capaz de infectar
a muchas especies de animales, incluidos los seres humanos. Su
hospedero definitivo es el gato, en cuyo intestino desarrolla la
fase sexuada del ciclo reproductivo.
Los felinos presentan seroprevalencia del 25- 40%.
Solo el 1% elimina ooquistes.
En Argentina se encuentra infectado el 30% del ganado bovino.
595
SITUACIONES CLNICAS /
L_ AFECCIONES PERINATALES.
EPIDEMIOLOGA.
En Argentina, la seroprevalencia en embarazadas vara segn
la regin:
CABA fue 47,3%.
1 Control
Ig G e
Ig M (+)
Transmisin
vertical
Afectacin
fetal
Tipo de
afectacin
< 14
semanas
< 10%
60%
14 - 28
semanas
15 - 55%
25%
En general no es
grave. Sobre todo
lesiones oculares.
> 28
semanas
55 - 80%
25%
Fuente: Baquero- Artigao F, et al. Gua de la Sociedad Espaola de Infectologa Peditrica para el diagnstico y tratamiento de la toxoplasmosis congnita. An pediatr (Barc). 2013 http://dx.doi.org/10.1016/j.anpedi.2010.12.001
Alta / intermedia
Baja
Aumentos de
ttulos por 3
Descarta
infeccin
Infeccin
probable
Diagnstico de
infeccin materna
Fuente: Baquero- Artigao F, et al. Gua de la Sociedad Espaola de Infectologa Peditrica para el diagnstico y tratamiento de la toxoplasmosis congnita. An pediatr (Barc). 2013 http://dx.doi.org/10.1016/j.anpedi.2010.12.001
Mtodos indirectos
Serolgico
Repetir Ig M e
Ig G en 3-4
semanas
Test de avidez
Infeccin materna
definitiva o probable
Ig M
Ig A
Ttulo de AC
Ig E
tratamiento con
espiramicina
Signos ecogrficos
de compromiso fetal
2s
4s
6s
8s
3m
4m
aos
tiempo
Programar
amniocentesis
Fuente: Baquero- Artigao F, et al. Gua de la Sociedad Espaola de Infectologa Peditrica para el diagnstico y tratamiento de la toxoplasmosis congnita. An pediatr (Barc). 2013 http://dx.doi.org/10.1016/j.anpedi.2010.12.001
Test de avidez.
Mide la fuerza de enlace entre la Ig G especfica y el antgeno que
se incrementa a lo largo de la infeccin.
Alta 30% (infeccin > 3-4 meses)
Baja 20% (infeccin < 3- 4 meses)
Indeterminada entre 20 y 30 %
MTODOS DIRECTOS.
Tcnicas moleculares.
Reaccin en cadena de la polimerasa (PCR).
Tcnicas: convencional y en tiempo real (carga parasitaria).
Prenatal: despus de las 18 semanas de edad gestacional y 4 se-
596
-Cambiar a P/S/AF
-Ecografa mensual
-Neurosonografa
RMN craneal > 30s
-Mantener
espiramicina
-Ecografa mensual
Fuente: Baquero- Artigao F, et al. Gua de la Sociedad Espaola de Infectologa Peditrica para el diagnstico y tratamiento de la toxoplasmosis congnita. An pediatr (Barc). 2013 http://dx.doi.org/10.1016/j.anpedi.2010.12.001
DIAGNSTICO DE AFECTACIN FETAL.
Ante la sospecha de infeccin materna se realizar ecografa mensual para valorar el compromiso craneal, (ventriculomegalia,
calcificaciones) y compromiso extracraneal (Ascitis, hidropesa,
hepatoesplenomegalia, calcificaciones hepticas, engrosamiento
placentario).
SITUACIONES CLNICAS /
L_ AFECCIONES PERINATALES.
DIAGNSTICO NEONATAL
Evitar el contacto con gatos. Si posee gatos manipularlo con guantes y desinfectar con lavandina o agua hervida los utensilios.
Dosis
Indicaciones
Comentario
Espiramicina
1g/8hs.
hasta
el parto.
Disminuir
el riesgo de
infeccin
fetal.
Se puede considerar
suspenderlo ante infeccin probable y PCR en
lquido amnitico (-).
Pirimetamina
50 mg/da
hasta
el parto.
Disminuir
las secuelas
de los fetos
infectados.
Sulfadiazina
2g/12hs.
hasta
el parto.
Disminuir
las secuelas
de los fetos
infectados.
Depresin de mdula
sea. Hemograma
semanal.
Clnica de enfermedad
neurolgica
Clnica de enfermedad
generalizada
Coriorretinitis (94%)
Esplenomegalia (90%)
Alteraciones en el lquido
cefalorraqudeo (55%)
Ictericia (80%)
Convulsiones (50%)
Anemia (77%)
Anemia (50%)
Fiebre (77%)
Hidrocefalia (29%)
Hepatomegalia (77%)
Ictericia (28%)
Linfoadenopatas (68%)
Esplenomegalia(21%)
Coriorretinitis (66%)
Linfoadenopatas (17%)
Neumonitis (41%)
Microcefalia (13%)
Exantema (25%)
Cataratas (5%)
Eosinofilia (18%)
Eosinofilia (4%)
Hidrocefalia/microcefalia (0%)
Microftalma (2%)
Microftalma (0%)
Fuente: Baquero- Artigao F, et al. Gua de la Sociedad Espaola de Infectologa Peditrica para el diagnstico y tratamiento de la toxoplasmosis congnita. An pediatr (Barc). 2013 http://dx.doi.org/10.1016/j.anpedi.2010.12.001
EXMENES COMPLEMENTARIOS.
Fuente: Baquero- Artigao F, et al. Gua de la Sociedad Espaola de Infectologa Peditrica para el diagnstico y tratamiento de la toxoplasmosis congnita. An pediatr (Barc). 2013 http://dx.doi.org/10.1016/j.anpedi.2010.12.001
IgM / A (+)
SINTOMTICO
IgM / A (-)
ASINTOMTICO
Historia de
toxoplasmsis
gestacional
Historia de
toxoplasmsis
gestacional
IgM / A (+)
Historia confusa
PCR LA (+)
PCR (+) en RN
PCR RN (+)
PCR placenta (+)
Iniciar tratamiento.
Realizar seguimiento serolgico.
IgG negativiza
Suspender
tratamiento
2 controles
separados
4-6 semanas
IgG (-)
Alta
IgG (+)
Reiniciar
tratamiento
hasta 12 meses
Fuente: Baquero- Artigao F, et al. Gua de la Sociedad Espaola de Infectologa Peditrica para el diagnstico y tratamiento de la toxoplasmosis congnita. An pediatr (Barc). 2013 http://dx.doi.org/10.1016/j.anpedi.2010.12.001
597
SITUACIONES CLNICAS /
L_ AFECCIONES PERINATALES.
SINTOMTICO
Iniciar tratamiento.
Realizar seguimiento serolgico.
Antecedente de infeccin
gestacional neonato asitomtico,
serologas y PCR (-).
Valorar infeccin:
IgG negativiza
Suspender
tratamiento
2 controles
separados
4-6 semanas
IgG (-)
Alta
IgG (+)
Reiniciar
tratamiento
hasta 12 meses
3 trim.
Tratamiento.
Dosis.
Duracin.
12 meses.
S
AF
P + S + AF
Corticoides
1 mg/kg/da c/ 12 hs.
Igual anterior.
Hasta normalizar LCR o disminuir inflamacin de retina.
P + S + AFb
12 meses.
Infeccin dudosa.
P + S + AF
12 meses.
12 meses y 1 semana.
Seguimiento.
Clnico.
En cada visita exploracin neurolgica y control de desarrollo
psicomotor y medicin del permetro ceflico.
Laboratorio.
Hemograma cada 7- 10 das el 1 mes, cada 2- 3 semanas hasta los
6 meses y luego 1/ mes
Bioqumica (funcin heptica y renal) y sedimento urinario 1/mes
Oftalmolgico.
Fondo de ojo: recin nacido,
cada 3 meses hasta los 18 meses,
1 vez al ao hasta la pubertad,
durante la pubertad cada 6 meses.
598
SITUACIONES CLNICAS /
L_ AFECCIONES PERINATALES.
Auditivo.
Potenciales evocados al recin nacido y al ao de vida.
Si presenta alteraciones neurolgicas u oftalmolgicas repetir
una vez por ao hasta que el nio pueda referir alteraciones.
Neurolgico.
Al nacer exploracin neurolgica, oftalmolgica, puncin lumbar y ecografa cerebral.
Si el nio presenta alguna alteracin solicitar RMN.
Serolgico.
Nio asintomtico sin confirmacin diagnstica al nacimiento
seguimiento cada 2- 3 meses.
Bibliografa
1. Altchech H. Infecciones perinatales: sfilis, toxoplasmosis,
citomegalovirus. En: Temas de Infectologa peditrica. Programa de
actualizacin. Educacin a distancia. Sociedad Argentina de Pediatra.
Secretara de educacin continua. Dra Ageitos ML. Buenos Aires. 2010
2. Baquero- Artigao F, et al. Gua de la Sociedad Espaola de Infectologa
Peditrica para el diagnstico y tratamiento de la toxoplasmosis
congnita. An pediatr (Barc). 2013 http://dx.doi.org/10.1016/j.
anpedi.2010.12.001
3. Paganini HR. Cap 103. Toxoplasmosis congnita. Infectologa Peditrica.
2007 1 edicin Buenos Aires. Editorial Cientfica Interamericana. P:
624- 627
599
54
SFILIS CONGNITA.
Hospital Zonal General de Agudos Dr. Ricardo Gutirrez.
Servicio de Pediatra. Residencia de clnica peditrica.
Autores: Dra. Analia Arturi (Jefa Servicio de Pediatra) / Dra. Muiz Ana Laura (Instructora de
Pediatra).
Avilez Florencia, Bastons Sofia, Bianchi Yanina, Gonzalez Patricio (Residentes).
Expertos revisores: Dra. Marta Vinuesa.
Especialista en Pediatra. Especialista en Infectologa. Instructor de residentes.
Prof. Dr. Juan Reichenbach. Dra. Silvina Fontana.
Portal de Educacin Permanente en Pediatra. Autores Pediatra en red.
600
SITUACIONES CLNICAS /
L_ AFECCIONES PERINATALES.
Reflexiones.
Qu interpretacin diagnstica realiza?
RNPT/PEG.
Sndrome de distress respiratorio.
Sospecha de sepsis.
Infeccin perinatal a descartar etiologa.
Qu conducta debera adoptarse en este paciente?
Las medidas iniciales fueron ambiente trmico neutral (ATN),
halo de O2 con saturometra contnua.
Canalizacin arteria/vena umbilical.
Ayuno y sonda orogstrica abierta. Plan de hidratacin parenteral. Control de ingresos y egresos.
Se realizan los siguientes mtodos complementarios de diagnstico:
Estudio Hematolgico: Eritrocitos 2430000/mm3 Hematocrito
26% Hemoglobina 8,6 g/dl Reticulocitos 12% Leucocitos 18900
(neutrfilos 60% linfocitos 28% monocitos 8% eosinfilos 4%)
Plaquetas 70000 mm3.
TGO 165 U/L TGP 88 U/L Bilirrubina total 2,3 mg/dl Directa 0,9
mg/dL. Fosfatasa Alcalina 685 U/L.
Sfilis en la embarazada.
La hiperemia, eversin y friabilidad del cuello uterino durante
el embarazo puede favorecer la espiroquetemia materna.
Los perodos de sfilis primaria y secundaria pasan desapercibidos.
601
SITUACIONES CLNICAS /
L_ AFECCIONES PERINATALES.
FIGURA 1. Evolucin de las tasas de notificacin por 1000 nacidos vivos en Argentina, 1998-2006.
5,0
4,5
Tasas x 1.000 nacidos vivos.
4,0
3,5
3,0
2,5
2,0
1,5
1,0
0,5
0,0
1999
1998
total pas
2000
2002
2001
Centro
Cuyo
2003
2004
NEA
2005
NOA
2006
SUR
FIGURA 2. Tasas de notificacin de Sfilis congnita por 1000 nacidos vivos segn provincias.
4,5
2005
3,5
2006
3
2,5
2
1,5
1
0,5
T. DEL FUEGO
SANTA CRUZ
RIO NEGRO
NEUQUEN
CHUBUT
TUCUMN
SALTA
JUJUY
CATAMARCA
MISIONES
FORMOSA
CHACO
CORRIENTES
SAN LUIS
MENDOZA
LA RIOJA
SANTA F
ENTRE ROS
CRDOBA
CABA
BUENOS AIRES
Clnica en la embarazada.
Sfilis primaria: lceras indoloras en piel y mucosas (chancro
sifiltico) con adenopata perifrica.
Fase secundaria: diseminacin multiorgnica del Treponema
pallidum. Afectacin diseminada de piel y mucosas. Si bien 7080% de los casos no produce sntomas, se pueden constatar lesiones maculo- papulares en palmas y plantas. En genitales condilomas planos.
602
Diagnstico.
Mtodos directos: observacin directa, cultivo.
Mtodos indirectos: Pruebas no treponmicas VDRL y RPR. Falsos positivos (embarazo, enfermedades reumticas, virus, hepatitis, vacunas, TBC).
Pruebas treponmicas FTA-Abs, MHA-TP, ELISA, Western- blot
SITUACIONES CLNICAS /
L_ AFECCIONES PERINATALES.
VDRL or RPR
En la 1 visita prenatal
(-)
(+)
Repetir en el 3er
trim. y siempre
en el puerperio.
Negativo
Positivo
Sfilis (1)
Prueba
falso (+)
Completar trat. con Penicilina Benzatnica IM de
2,4 mill UI, con intervalo de 1 sem. cada dosis. Si se
puede establecer el tiempo de infeccin debe recibir
3 dosis en total.
Fuente: Ministerio de Salud y Ambiente de la Nacin. Recomendaciones para la Prevencin de la Transmisin Vertical de Sfilis 2004.
Tratamiento.
Se considera adecuado cuando:
Sfilis congnita.
La sfilis congnita se adquiere a partir de una madre infectada que no haya recibido tratamiento adecuado. El pasaje por
va transplacentaria puede producirse en cualquier momento
de la gesta o durante el parto. La tasa de transmisin es de un
80-90% durante la fase secundaria de la infeccin con un 40%
de abortos o mortinatos y disminuye lentamente en etapas ms
avanzadas de la infeccin materna. El riesgo de transmisin es
mayor en el tercer trimestre de embarazo.
Prematurez.
Retardo de crecimiento intrauterino.
Con VDRL (+) iniciar tratamiento con una dosis de penicilina benzatnica, hasta tener la confirmacin diagnstica.
Sndrome nefrtico.
Anemia, trombocitopenia.
Neumonitis (Neumona Alba).
603
SITUACIONES CLNICAS /
L_ AFECCIONES PERINATALES.
Alteracin oftalmolgica.
Lesiones mucocutneas, pnfigo sifiltico.
Rinitis.
Retraso madurativo.
Osteocondritis.
Seudoparlisis.
Adenomegalias generalizadas.
Compromiso menngeo, con pleocitosis mononuclear, aumento
de protenas y/o prueba VDRL positiva en lquido cefalorraqudeo.
IMAGEN 4. Manifestaciones clnicas de sfilis congnita.
604
SITUACIONES CLNICAS /
L_ AFECCIONES PERINATALES.
Tratamiento y seguimiento
serolgico materno ADECUADO.
RN con VDRL
en sangre (-)
RN con VDRL
en sangre (+)
Si no es posible el seguimiento
del nio, o la pareja sexual de la
madre, no recibi tratamiento
adecuado.
Hemograma, GOT/GPT, Rx
huesos largos, LCR**
(VDRL, clulas y protenas)
Normal
Anormal
Seguimiento: VDRL a los 3, 6, 12 meses.
- LCR a los 6 meses (si el previo fue anormal).
-Examen oftalmolgico y auditivo.
Penicilina Benzatnica
50 ml UI kg, nica dosis*
Criterios diagnsticos.
Caso probable.
VDRL (+)
Madre con VDRL (+) y pruebas treponmicas
Tratamiento no adecuado
Ausencia de seguimiento serolgico
Signos clnicos en el RN
Alteracin radiolgica en huesos largos
IgM especfica (+)
Caso confirmado.
Identificacin del T. pallidum por observacin directa en lesiones del RN, placenta, cordn umbilical o material de autopsia.
Recin nacido o mortinato cuya madre tuvo sfilis sin tratamiento o tratamiento inadecuado, independientemente de la
presencia de signos, sntomas o resultados de laboratorio .
Nio mayor de 7 meses con serologas (+)
Nio con prueba no treponmica (USR, VDRL o RPR) positiva y
evidencia clnica de Sfilis congnita o, alteraciones en radiografa de huesos largos o, LCR con prueba no treponmica positiva o aumento de las protenas sin otra causa que lo justifique.
En nios con bajo riesgo de sfilis congnita (hijos de madre adecuadamente tratada, con controles serolgicos y HIV negativa) y
que no se asegure seguimiento adecuado.
Sfilis congnita de diagnstico tardo y/o retratamiento
En nios se recomienda penicilina G acuosa 200.000-300.000 U/
kg/da (50.000 U/kg cada 4 a 6 horas) por 10-14 das (dosis mxima 24 millones U). Algunos autores sugieren indicar a continuacin 1 dosis de penicilina G benzatnica.
Reaccin de Jarisch-Herxheimer: Se observa 45% de las embarazadas que reciben tratamiento. Se caracteriza por episodio febril que se acompaa de mialgias y cefaleas y que aparece en las
primeras 24 horas del tratamiento. Ocasionalmente puede presentar hipotensin, contracciones uterinas y grados variables de
compromiso fetal. Se indicar tratamiento sintomtico.
Examen clnico
605
SITUACIONES CLNICAS /
L_ AFECCIONES PERINATALES.
Puncin lumbar
Hemograma, hepatograma, orina completa
Valoracin visual y auditiva
Seguimiento.
Seguimiento clnico y de VDRL al 1,2,3,6 y 12 meses post-tratamiento.
Los ttulos debern descender hacia el sexto mes y negativizarse
al ao de vida. Si se mantiene igual o aumenta reevaluar el tratamiento.
En los recin nacidos con neurosfilis se repetirn punciones lumbares cada 6 meses, si bien las alteraciones del citoqumico pueden
persistir hasta dos aos despus de finalizado el tratamiento.
Reevaluacin visual auditiva y visual en 6 meses.
El tratamiento se debe repetir en los pacientes con VDRL estable
o en aumento a los seis meses, VDRL srica que persiste (+) al ao,
LCR con VDRL (+) a los seis meses, o con persistencia de alteraciones en el citoqumico luego de dos aos.
Prevencin.
La medida ms importante para la prevencin de la Sfilis congnita es el adecuado control prenatal, y la identificacin y tratamiento de las embarazadas infectadas y de sus parejas sexuales.
606
Bibliografa
1. Ministerio de Salud y Ambiente de la Nacin. Recomendaciones para la
Prevencin de la Transmisin Vertical de Sfilis 2004
2. Centers for Disease Control and Prevention. Sexually transmitted
infections treatment guidelines United States,2006. MMWR
3. Infecciones Perinatales Gua para Neonatlogos y Pediatras FUNDASAP
2005
4. Pickering LK, Baker CJ, Kimberling DW Red Book: Enfermedades
Infecciosas en Pediatra 28 ed Mexico Editorial Mdica Panamericana
2011
5. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 1998;47:1-111
6. ITS en Adultos Pautas de tratamiento Sociedad Argentina de
Dermatologa Junio 2004
7. Dermatologa Peditrica Sociedad Argentina de Dermatologa Volumen
XIV Nmero 3 Julio-Septiembre 2008
8. Altchech H. Infecciones perinatales: sfilis, toxoplasmosis,
citomegalovirus. Temas de Infectologa peditrica. Programa de
actualizacin. Educacin a distancia. Sociedad Argentina de Pediatra.
Secretara de educacin continua. Dra Ageitos ML. Buenos Aires. 2010
9. Baquero- Artigao F, et al. Gua de la Sociedad Espaola de Infectologa
Peditrica para el diagnstico y tratamiento de la toxoplasmosis
congnita. An pediatr (Barc). 2013 http://dx.doi.org/10.1016/j.
anpedi.2010.12.001
10. Paganini HR. Cap 103. Toxoplasmosis congnita. Infectologa
Peditrica. 2007 1 edicin Buenos Aires. Editorial Cientfica
Interamericana. P: 624- 627
55
SINDROME DE DIFICULTAD
RESPIRATORIA DEL RECIN NACIDO.
Hospital Materno Infantil Ana Goitia Avellaneda. Servicio de Neonatologa. Residencia de Neonatologa.
Autores: Dra. Casal Mariana (Instructora de Residentes) / Dra. Paiva Griselda (Jefa de Docencia
e Investigacin Residencia de Neonatologa). Woodgate Florencia, Uvilla Yanina, Lpez Paula,
Gmez Ivana (Residentes).
Experto Revisor: Dr. Norberto Santos. Especialista en Neonatologa.
Servicio de Neonatologa. Hospital de Nios "Sor Mara Ludovica" de La Plata.
Docente Ctedra de Pediatra B. Facultad de Medicina. UNLP.
Por las manifestaciones clnico radiolgicas, se administr surfactante a 100 mg/kg. y se decidi la canalizacin de los vasos umbilicales.
IMAGEN 2. RX post surfactante
Reflexiones.
En qu diagnsticos usted pensara? Cules son los diagnsticos
diferenciales?
Acciones demostradas para reducir la gravedad?
De qu depende el pronstico del recien nacido?
607
SITUACIONES CLNICAS /
L_ AFECCIONES PERINATALES.
Comentario.
El sndrome de dificultad respiratoria es la causa ms frecuente
de insuficiencia respiratoria aguda en el prematuro de muy bajo
peso. La sobrevida aument en los ltimos aos gracias a la administracin de corticoides prenatales para acelerar la maduracin pulmonar y al uso del surfactante exgeno.
Es una enfermedad pulmonar del prematuro, secundaria a inmadurez pulmonar, fundamentalmente producido por el dficit
de surfactante en el alvolo pulmonar, ya sea por sntesis disminuida, inactivacin o destruccin, o en raros casos por anormalidades cualitativas del surfactante. Se producen atelectasias
pulmonares progresivas, pudiendo llevar a la insuficiencia respiratoria grave y a la muerte.
Menor distensibilidad (compliance) por la disminucin de los alvolos ventilados y por un aumento de la presin de retraccin del
pulmn (se requieren altas presiones transpulmonares para expandirlo), mayor resistencia pulmonar (de las vas areas y del tejido pulmonar, por la disminucin del dimetro de las vas areas).
Fisiopatologa.
Anormalidades bioqumicas.
El dficit de surfactante pulmonar eleva la tensin superficial, alveolar al final de cada espiracin, interfiriendo con el intercambio
gaseoso pulmonar. A medida que el radio alveolar disminuye y la
tensin superficial aumenta, la presin de distensin requerida es
mayor (ley de Laplace).
Anormalidades morfolgicas.
El nmero de alvolos funcionantes es menor cuanto menor es la
edad gestacional, disminuyendo el rea de superficie de intercambio gaseoso y la distancia con el capilar ms cercano es mayor, aumentando la barrera de difusin.
La va area del prematuro no tiene suficiente cartlago como para
608
Anormalidades funcionales.
Diagnstico.
Se basa en la inmadurez del recin nacido, los sntomas clnicos y
los hallazgos radiogrficos, que pueden modificarse en funcin de
la utilizacin de presin postiva continua sobre la va area.
Las manifestaciones clnicas comienzan inmediatamente luego de
nacer y tiende a agravarse hacia las 48 horas de vida si no se instaura tratamiento.
Manifestaciones clnicas.
Las manifestaciones clnicas estn dadas por el aumento del trabajo respiratorio caracterizado por:
Taquipnea para compensar el volumen tidal disminuido.
Aleteo nasal para disminuir la resistencia de la va area superior
al aumentar el dimetro nasal.
Quejido espiratorio producido al cerrar la glotis parcialmente
durante la espiracin, intentando mantener el alvolo distendido y necesitando as menos esfuerzo para expandirlo.
Retraccin de la parrilla costal por la contraccin diafragmtica y en menor medida por el uso msculos accesorios, como los
intercostales.
Cianosis si hay deterioro de la oxigenacin.
Exmenes de laboratorio.
Disminucin de la presin arterial de oxgeno.
El dixido de carbono inicialmente puede ser normal si se compensa con la taquipnea, pero suele estar aumentado.
Acidosis respiratoria por hipercarbia, metablica por hipoxia tisular, o acidosis mixta.
SITUACIONES CLNICAS /
L_ AFECCIONES PERINATALES.
Radiologa.
Las imgenes radiolgicas tpicas del SDR se caracterizan por:
Patrn reticulogranular o en vidrio esmerilado, observndose en
algunos casos la opacidad completa de los campos pulmonares.
Broncograma areo.
Disminucin del volumen pulmonar.
Diagnsticos diferenciales.
El principal diagnstico diferencial debe realizarse con la neumona connatal, principalmente por Estreptococo beta hemoltico de
grupo B.
La neumona neonatal puede transmitirse por va ascendente o
durante el parto, principalmente por el Estreptococo beta hemoltico del grupo grupo B o algunas bacterias atpicas (C. trachomatis,
U. Urealiticum); los sntomas respiratorios puede ser inicialmente predominantes e indistinguibles de una EMH pero en los casos
graves pueden asociarse manifestaciones clnicas de sepsis hasta
schock distributivo. Los antecedentes maternos de fiebre o infeccin, rotura prematura de membranas, y/o corioamnionitis pueden orientar al diagnstico.
Radiolgicamente es inespecfica, muestra imgenes similares a las
patologas nombradas anteriormente, con condensaciones bronconeumnicas y distribucin irregular o patrn miliar.
En el laboratorio podemos observar: aumento o disminucin del
recuento de glbulos blancos y/o alteraciones de la frmula.
Tratamiento.
En sala de partos.
Se debe reducir el riesgo de hipotermia mediante el uso de fuente
de calor radiante y bolsas de polietileno durante la estabilizacin
inicial y el posterior traslado a la terapia neonatal, calentar y humidificar todos los gases inspirados. Utilizar estrategias ventilatorias para proteger los pulmones desde el inicio de las respiraciones,
controlar la administracin de oxgeno con mezclador durante la
atencin en sala de recepcin, iniciando la reanimacin con Fio2
de 0,30 y luego ajustar segn necesidad mediante el monitoreo con
saturometra. El uso temprano de CPAP (5-6 cm H2O) en pacientes
con dificultad respiratoria, reduce la necesidad de ARM y el nmero
de dosis de surfactante.
Soporte ventilatorio.
1. Administracin de Presin Positiva Contnua en la Va Area
(CPAP), si la Fio2 es del 0,50, con PaCO2 mayor a 50 mmHg o PaO2
menor a 50 mmHg y si el esfuerzo respiratorio es razonable.
Comparado con el ARM, esta modalidad de ventilacin no invasiva, reduce el riesgo de de displasia broncopulmonar, principal
causa de reinternacin durante el primer ao de vida y marcadora
del desarrollo neurolgico a largo plazo.
(VAFO) electiva ofrezca ventajas importantes sobre la convencional cuando se utiliza como tcnica de rescate del SDR. Se ha sugerido una pequea reduccin en la tasa de enfermedad pulmonar
crnica con el uso de VAFO.
3. Terapia de remplazo con surfactante exgeno natural, sinttico o semisinttico. Su administracin puede ser profilctica, si se
lo administra inmediatamente luego de la intubacin, durante las
primeras respiraciones en la sala de recepcin, o de rescate, cuando se lo utiliza una vez realizado el diagnstico. La recomendacin
actual, es su administracin lo antes posible una vez estabilizado el
paciente. Su administracin temprana mejora la sobrevida (sobre
todo en pacientes cuyas madres no recibieron corticoides y los que
requieren de intubacin en sala de recepcin. Muchos trabajos han
demostrado que el mtodo INSURE (intubacin-surfactante-extubacin) disminuye la necesidad de ventilacin mecnica y la consiguiente displasia broncopulmonar. La forma de administracin es
en bolo por va endotraqueal, la dosis de 100 mg por kilogramo de
peso, en cuatro alcuotas.
Medidas generales.
Mantener la TA en lmites normales, mantener el pH fisiolgico,
adecuada sedacin, evitar y tratar las complicaciones.
Los pacientes prematuros deben permanecer en incubadoras con
humedad, para mantener una adecuada regulacin trmica y evitar las prdidas insensibles de agua. Es muy importante la adecuada administracin de lquidos, que debe realizarse de forma
personalizada para cada paciente, teniendo en cuenta la variacin
de peso y los niveles sricos de electrolitos. Se debe iniciar la nutricin parenteral desde el primer da de vida y la nutricin enteral
trfica lo antes posible.
Complicaciones.
Respiratorias: escapes de aire tales como neumotrax, neumomediastino, enfisema pulmonar, hemorragia pulmonar, lesin de
la va area, displasia broncopulmonar.
Cardacas: hipertensin pulmonar persistente del recin nacido,
insuficiencia cardaca congestiva.
Neurolgicas: relacionadas con hemorragia intraventricular, leucomalacia periventricular que pueden impactar negativamente
sobre el neurodesarrollo.
Infecciosas: neumona asociada a ARM y sepsis.
La adecuada atencin de los recin nacidos prematuros con SDR
involucra el trabajo en equipo con los obstetras, control adecuado
del embarazo, derivacin oportuna de las madres con amenaza de
parto pretrmino a centros adecuados para atender partos de alto
riesgo. Los nios prematuros deben nacer en centros que cuenten
con las herramientas necesarias para la estabilizacin y el soporte
respiratorio de estos pacientes.
Acta manteniendo los alvolos abiertos y reclutando mayor cantidad de unidades, lo cual mejora el intercambio gaseoso. Aumenta
la capacidad residual funcional y disminuye el trabajo respiratorio
y la necesidad de ARM si se lo aplica de forma temprana. Puede administrarse a travs de distintos dispositivos siendo el CPAP nasal
el ms comn.
2. Asistencia Respiratoria Mecnica: si hay hipercapnia mayor a 60
mmHg PaCO2, hipoxemia menor a 50 mmHg de PaO2, disminucin del esfuerzo respiratorio o la presencia de apneas. Se puede
usar ventilacin mecnica convencional o de alta frecuencia.
No hay evidencia clara de que la ventilacin de alta frecuencia
609
SITUACIONES CLNICAS /
L_ AFECCIONES PERINATALES.
Bibliografa
1. Manual de asistencia respiratoria en Neonatologa, S. Donn, S. Sinha.
Segunda edicin, Ediciones journal, 2008
2. Cuidados Neonatales: Descubriendo la vida de un recin nacido
enfermo. Augusto Sola; Edimed, 1 edicin, 2011
3. D. Sweet, V. Carnielli et al: European Consensus Guidelines on the
Management of Neonatal Respiratory Distress Syndrome in Preterm
Infants- 2013 Update. Neonatology 2013;103:353-368
4. N. Hillman, A. Jobe: Noninvasive Strategies for management of
Respiratory Problems in Neonates; NeoReviews 2013;14;e227
5. JJ. Pillow, Which Continuous Positive Airway Pressure System is Best
for the Preterm Infant with Respiratory Distress Syndrome?; Clin
Perinatol 39 (2012) 483-496
6. TRESIERRA J., ZEGARRA J., CHIARELLA P., CARAVEDO L; Sndrome de
aspiracin meconial o enfermedad pulmonar mixta del recin nacido.
Anlisis de un caso, Revista Mdica Herediana vol. 3, nm. 4 (1992)
7. F. Balboa de Paz, S. Rueda Esteban, C. Paredes Mercado, E. Barbosa
Gomes, Neumonas neonatales: Revisin. Acta Pediatr Esp. 2008;
66(10): 481-486
8. Haresh Kirpalani, D. Millar, B. Lemyre, B. Yoder, A. Chiu, R. Roberts; A
Trial Comparing Noninvasive Ventilation Strategies in Preterm Infants.
The New England Journal of Medicine 396;7, August 2013
9. M. Aguar, M. Vento and P. Dargaville. Minimally Invasive Surfactant
Therapy: An Update. Neoreviews 2014;15;e275
610
56
ICTERICIA NEONATAL.
Instituto de Maternidad Santa Rosa. Servicio de Neonatologa. Residencia de Neonatologa.
Autores: Dr. Alfonso Otoya (Jefe de Servicio de Neonatologa). /
Dra. Norma Melndez (Jefe de Servicio de Neonatologa). / Dra. Florencia Giorgio (Residente).
Experto Revisor: Dr. Norberto Santos. Especialista en Neonatologa.
Jefe de Servicio de Neonatologa. Hospital de Nios "Sor Mara Ludovica" de La Plata.
Docente Ctedra de Pediatra B. Facultad de Medicina. UNLP.
Reflexiones.
Evalue su conducta diagnstica y terapetica.
Se inicia tratamiento con luminoterapia intensiva mientras se
procede a canalizar vasos umbilicales; se observa pobre respuesta
al tratamiento, observndose un incremento de la bilirrubina total
a las 4 hs. a 22,9 mg/dl, continuando el predominio indirecto. En
ese momento se decide realizar exanguinotransfusin. Se realiz
un recambi de 600 cc de sangre reconstituida.
El paciente mostr una respuesta favorable al procedimiento sin
complicaciones, presentando a las dos horas posteriores a la exanguinotransfusin una bilirrubinemia total de de 14 mg/dl, que se
mantuvo a las 24 horas mientras continuaba en luminoterapia.
El hematocrito aument a 38%. No requiri repetir procedimiento
de exanguinotransfusin, se mantuvo con luminoterapia, mostrando en los controles posteriores, descenso gradual de la bilirrubina total.
Dado la buena evolucin es dado de alta al quinto da de vida.
Informe de hemoterapia: presencia en el recin nacido de hemlisis, por los antgenos relacionados con el grupo Kell, junto con la
presencia de anticuerpos maternos Kell-1.
En los controles ambulatorios se mantuvo con ictericia leve, lle-
611
SITUACIONES CLNICAS /
L_ AFECCIONES PERINATALES.
Comentarios
Ictericia en el periodo neonatal
ICTERICIA: Es un signo clnico caracterizado por el color amarillo de piel, esclerticas, o ambas, producido por aumento de la
bilirrubina srica, por encima de 5 mg/dl.
HIPERBILIRRUBINEMIA: Es un concepto bioqumico que indica
una cifra de bilirrubina plasmtica superior a la normalidad, pudindose observar hiperbilirrubinemia a predominio indirecto
o directo.
FIGURA 2.
1: Entre 6 8
2: Entre 9 12
3: Entre 12 - 15
4: Entre 15 18
5: ms de 18
Las situaciones que requieren un seguimiento preciso son: posibilidad de hiperbilirrubinemia severa detectada por niveles de bilirrubina srica por encima del percentilo 95 por edad en horas, de
acuerdo con el nomograma de Bhutani.
25
428
20
342
95th% ile
15
e
Zon
isk
257
ed
e
term
Zon
h in
g
i
isk
H
R
e
at
edi
rm
nte
I
Low
10
umol/L
171
85
0
0
612
12
24
36
48
60
72
84
96
Postnatal Age (hours)
108
120
132
144
SITUACIONES CLNICAS /
L_ AFECCIONES PERINATALES.
Ictericia fisiolgica.
Situacin frecuente, aproximadamente el 60% de los recin
nacidos a trmino presentan ictericia durante los primeros
das de vida que no requiere internacin o tratamiento.
Se caracteriza por:
Inicio despus de las primeras 48 hs de vida.
Duracin mxima 7 das.
Predominio indirecto.
Monosintomtca.
Tener aumento diario inferior a 5 mg/dl.
No llegar a cifras mayores a 13 mg/dl en los nios alimentados con frmula y no mayor a 15 mg/dl en los nios alimentados con leche materna.
Tener una bilirrubina directa inferior a 2 mg/dl y en todo
caso inferior al 15 % de la bilirrubina total.
Indicacin de fototerapia.
Se recomienda la utilizacin para recin nacidos con edad gestacional mayor o igual a 35 semanas de la tabla donde se relacionan,
edad en horas y das de vida, factores de riesgo, y niveles de bilirrubina total en sangre expresada en mg/dl.
Exanguinotransfusin.
Se reserva en general para el tratamiento de las enfermedades hemolticas severas, cuando la utilizacin de la luminoterapia intensiva no ha sido efectiva para disminuir la bilirrubina por debajo de
los valores considerados de riesgo de encefalopata bilirrubnica.
Se realiza a travs de un va central, se intercambia dos volemias
por kilogramos de peso. Para la seleccin del grupo y factor y plasma a utilizar en la reconstruccin, se deber consultar siempre al
banco de sangre/hemoterapia, quienes harn la reconstruccin de
la sangre basada en el tipo de incompatibilidad que presenta el paciente.
Existen tambin tablas que relacionan valores de bilirrubina, con
edad expresadas en horas y das de vida y factores de riesgo para
indicar este procedimiento. Al igual que para fototerapia, la tabla
de exanguinotransfusin se reserva para neonatos con edad gestacional mayor o igual a 35 semanas.
Complicaciones de la hiperbilirrubinemia indirecta
La complicacin ms temida de la hiperbilirrubinemia indirecta es
el Kernicterus, que es el conjunto de manifestaciones clnicas de
la encefalopata bilirrubnica por depsito de la bilirrubina en los
ncleos de la base. Dentro de las manifestaciones clnicas encontraremos:
1. Opisttonos
2. Entrecruzamiento de miembros inferiores
3. Llanto agudo
4. Prdida del reflejo de succin
5. Convulsiones
6. Parlisis cerebral
7. Sordera
La encefalopata bilirrubnica, no posee un tratamiento especfico
Discusin de la situacin clnica.
La enfermedad hemoltica neonatal es una de las causas de ictericia durante el perodo de recin nacido. Su mecanismo de produccin es por la presencia de antgenos de superficie en la membrana
del eritrocito fetal que la madre no tiene. El pasaje de sangre de la
circulacin fetal a la materna, desencadena la produccin de anticuerpos de tipo IgG, los cuales pueden atravesar la placenta, generando en el feto anemia e hiperbilirrubinemia.
La causa ms frecuente de la enfermedad hemoltica neonatal es la
incompatibilidad ABO, que corresponde a ms del 65% de las ictericias hemolticas. sta generalmente, es de curso leve, con buena
respuesta a la fototerapia, siendo rara la necesidad de exanguinotransfusin.
De menor frecuencia, pero ms grave, es la incompatibilidad Rh,
que actualmente por el control prenatal de las madres Rh (-), se
pesquisa precozmente a las madres sensibilizadas, siendo posible
tratar estos casos a tiempo y disminuyendo la incidencia de causa
de hemlisis por esta causa. Estos casos han decrecido espectacularmente desde que se instituy el uso de anticuerpos bloqueantes
(Rho GAM).
La incompatibilidad de grupo Kell es de muy baja frecuencia. La
613
SITUACIONES CLNICAS /
L_ AFECCIONES PERINATALES.
Bibliografa
1. Proneo, primer ciclo mdulo 4
2. Ictericia e incompatibilidad. Zuiga, Varela.CIMEL 2009 Vol.14, N2
3. Hour_Specific Bilirrubin Normogram. David Schutzman. Arch. Pediatr
AdolescMed/Vol164(n12)Dec2010
4. Billirrubin screnning for normal newborn. Pediatrics. Sep 2009
5. Bhutani VK, Gourley GR, Adler S, et al. Noninvasive measurement of
total serum bilirubin in a multiracial predischarge newborn population
to assess the risk of severe hyperbilirubinemia. Pediatrics 2000;
106:E17.
6. Tratado de Neonatologa, Taeusch Ballard Avery, sptima edicin.
614
NCLEO
SITUACIONES
CLNICAS
Categora
Afecciones neurolgicas
57
SINDROME DE WEST
EN EL LACTANTE.
Hospital Zonal General de Agudos Dr. R. Carrillo Ciudadela.
Residencia de Clnica Peditrica.
Autores: Dra. Carolina Abraldes (instructora de Residentes), Dra. Veronica Costamagna y Dra. Maria Bonn (Residentes).
Expertos revisores: Dr Ricardo Miguez.
Neurologa. Hospital de Nios "Sor Mara Ludovica" de La Plata.
Prof. Dr. Juan Reichenbach. Dra. Silvina Fontana.
Portal de Educacin Permanente en Pediatra. Autores de Pediatra en red.
LACTANTE DE 5 MESES
CON MOVIMIENTOS DE FLEXIN SIMULTNEA
Y RTMICA DE CABEZA Y PIERNAS.
Situacin Clnica.
Leandro es un lactante de 5 meses, que es trado por su padre y su
madre, al servicio de emergencia, al notarle que en los ltimos das
presenta movimientos de la cabeza y piernas, reiteradas veces.
Luego de una anamnesis adecuada, se constata que presenta movimientos de flexin simultnea y rtmica de cabeza y piernas,
con emisin simultnea de heces y orina. Sus padres lo notan decado, "desganado" en los ltimos das. Curso afebril.
Antecedentes.
Recin nacido pre-trmino, aproximadamente 31 semanas, peso
de nacimiento 1800 gr. Apgar 5/7. Padeci distress neonatal, que
requiri 24hs de ARM (asistencia respiratoria mecnica).
Permaneci 15 das internado, recibi antibiticos y alimentacin
endovenosa.
Examen Fsico.
Buen crecimiento (5.200g). Hipotona, sin sostn de polo ceflico,
succin dbil, quejoso, signos de deterioro neurolgico.
Fue evaluado por neurlogo infantil y se realiz un electroencefalograma que informa mezcla catica de espigas y ondas lentas,
voltaje elevado en todo el registro.
Reflexiones.
a. Con los elementos reseados estara en condiciones de elaborar un diagnstico de sndrome?
b. Qu mtodo complementario permitira realizar un diagnstico de certeza?
c. Desde la perspectiva de la clnica peditrica, que consideraciones resultan de utilidad para el diagnstico y tratamiento de esta
enfermedad?
El sndrome de West es una de las tres causas ms frecuentes de
convulsiones en el primer ao de vida (luego de las neonatales y
febriles).
Se calcula que explica el 50% de los casos de epilepsias crnicas de
ese grupo etario. Predomina en el primer ao de vida, con un pico
de incidencia entre los 4 y 6 meses. En distintas series predomina
en varones (2:1).
En el E.E.G es caracterstica la hipsarritmia, puntal del diagnstico.
El conocimiento de las manifestaciones clnicas, los anteceden-
Comentario.
Enfoque clnico de las epilepsias en lactantes:
El pediatra frente a un nio que consulta por convulsiones, debe
como primera medida descartar que est desencadenado por al-
617
SITUACIONES CLNICAS /
M_ AFECCIONES NEUROLGICAS.
CONVULSIONES EPILPTICAS
SINTOMTICAS DE ENCEFALOPATA
AGUDA O SUBAGUDA.
Convulsiones asociadas
a enfermedad cerebral crnica
o progresiva.
Epilepsias sintomticas:
a) secundarias a enfermedad
cerebral crnica o progresiva
b) Asociadas con lesin cerebral no
evolutiva
Epilepsias idiopticas
Epilepsias criptogenticas
Origen oculto.
Fuente: Adaptado de P.J. Serrano-Castro a , J.C. Snchez-lvarez B et al. Gua de Prctica Clnica de Consenso de La Sociedad Andaluza de
Epilepsia para el Diagnstico y Tratamiento del Paciente con una Primera Crisis Epilptica en Situaciones de Urgencia.
La medida inicial, es por lo tanto descartar que los episodios convulsivos, sean ocasionados por una patologa cerebral aguda, por
ejemplo infecciones menngeas, hipoglucemias, encefalopatas
con compromiso vascular, etc.
Existen otras causas, las denominadas patologas cerebrales crnicas o progresivas que provocan convulsiones habitualmente
difciles de controlar, por ej. los tumores cerebrales, neuroectodrmicos entre otras.
Y por ltimo, existen episodios convulsivos en los que no media
causa objetivable aguda, remota o condicin de enfermedad crnica o progresiva que pueda relacionarse con las crisis actuales
(epilepsias idiopticas).
Establecida la presuncin diagnstica, debe identificarse la forma clnica del sndrome epilptico, para lo cual el mdico pediatra
debe conocer las asociaciones entre patrones electroencefalogrficos y las manifestaciones clnicas, a los fines de poder presumir
Sndrome de West.
Es la forma aislada de epilepsia ms frecuente en el lactante.
espasmos infantiles
deterioro psicomotor
registro electroencefalogrfico de hipsarritmias
Etiologa.
Afecta 1: 6000 nios, entre los 3 y 12 meses, con un pico de incidencia a los 5 meses. Predomina en los varones en un 60%.
Existen formas criptognicas (10-15%), idiopticas (5%) y formas
sintomticas (80%), provocadas por mltiples causas, encontramos factores prenatales congnitos (esclerosis tuberosa, neurofibromatosis, incontinencia pigmenti, Sndrome de Lowe, fenilcetonuria, lipidosis, etc); alteraciones cromosmicas (Sdme de
Down), malformaciones del Sistema Nervioso Central (Sndrome
de Aicardi); infecciones prenatales (T.O.R.C.H. Lues), infecciones
postnatales (meningoencefalitis).
PERINATAL
Esclerosis tuberosa
Neurofibromatosis
Sndrome Sturge-Weber
Sndrome Nevus lineal
Hemimegalencefalia
Sndrome Sturge-Weber
Sndrome Nevus lineal
Sndrome Aicardi
Lisencefalia
Heterotopas
Holoprosencefalia
Agenesia del cuerpo calloso
Sndrome de Down
Microcefala congnita
Infeccin TORCH
618
POSTNATAL
Meningitis
Absceso cerebral
Meningoencefalitis
Hemorragia subdural
Hemorragia subaracnoidea
Encefalopata hipxica - isqumica
Paro cardaco
Tumor cerebral
Metabolopata
Fenilcetonuria
Encefalopata mitocondrial
Frmacos
Teofilina
SITUACIONES CLNICAS /
M_ AFECCIONES NEUROLGICAS.
Clnica:
Se caracteriza por:
Espasmos infantiles: Son contracciones de la musculatura axial
en flexin y extensin, simtricos, asimtricos y mixtos; en salvas, a veces hasta 100 espasmos. Cada contraccin suele durar
hasta 2 segundos, seguidos de una fase tnica de hasta 10 segundos de duracin.
A veces las crisis tienen una expresin mnima, presentando cabeceo o elevacin de los ojos.
Aparecen tanto en vigilia como en el sueo, pero ms frecuentemente durante el despertar o el adormecimiento.
Deterioro psicomotor: en las formas criptogenticas, existe previo al inicio de los sntomas un perodo de normalidad, seguido de
una detencin de la maduracin y luego deterioro.
En los casos sintomticos al existir retraso previo, resulta ms difcil evidenciar el deterioro.
Exmenes complementarios.
El electroencefalograma de vigilia, permite confirmar el diagnstico.
Presenta un patrn hipsarrtmico definido por una mezcla anrquica de ondas lenta entre 1-7 Hz de gran amplitud (ms de 200
mcv), ondas de perfil escarpado y de puntas.
Durante el sueo no REM, la hipsarritmia puede fraccionarse.
Durante el espasmo se suele observar o bien una atenuacin paroxstica del voltaje o bien una desincronizacin.
Para el diagnstico etiolgico es necesario realizar otras pruebas,
tales como estudios neurometablicos, neuroimgenes y estudios
inmunolgicos.
Diagnsticos diferenciales.
Mioclonas benignas de la lactancia: Presentan crisis muy parecidas, pero los pacientes no presentan deterioro y el EEG es normal
Encefalopata mioclnica precoz, tiene su inicio antes de los 3 meses con espasmos tnicos y el EEG se caracteriza por un trazado
tipo "burst suppression".
drome de Lennox-Gastaut.
La curacin completa con un desarrollo psicomotor normal, solo
se observa en algunos casos criptognicos.
La introduccin de la vigabatrina ha mejorado el pronstico, controlndose las crisis en un 59%-85%.
Bibliografa
1. Gonzalez J, Martinez A, Avendao M, Caravajal M, Escobari J, Tapia JC. Gua
Prctica Clinica. Tratamiento farmacolgico del Sndrome de West. Hospital
Exequiel Gonzlez Corts , Unidad de neurologa. Servicio de pediatra.
2. Bauzano-Poley E, Rodriguez M, Vives C, Roddriguez Barrionuevo M.
Epilepsias y sndromes epilpticos del lactante. Malaga : Hospital Materno
Infantil Malaga.
3. Morn Garca GdC, Urrutia Torres FJ, Fuentes Cuevas MdC. Frecuencia
y antecedentes asociados con el sndrome de West. Espaa: Archivos de
Investigacin materno infantil.
4. Arce Portillo E, Rufo Campo M. Sndrome de West: etiologa, opciones
teraputicas, evolucin clnica y factores pronosticos. Rev.Neurol. 2011;
52(2): p. 81-89.
5. Fejerman N, Fernandez Alvarez Neurologa Peditrica 3er. ed. Buenos Aires:
Panamericana; 2007
6. Ruggieri V, Caraballo R., Arroyo H, Temas de neuropediatra 1ra. Ed.
Buenos Aires: Panamericana; 2005
7. Fejerman N, Caraballo R, Epilepsias focales benignas en lactantes, nios y
adolescentes. 1ra. Ed. Buenos Aires: Panamericana;2008
8. CAMPISTOL, Jaume. Convulsiones neonatales refractarias. Medicina
(B. Aires) [online]. 2009, vol.69, n.1, suppl.1 [citado 2015-07-05], pp.
41-50 . Disponible en: <http://www.scielo.org.ar/scielo.php?script=sci_
arttext&pid=S0025-76802009000200006&lng=es&nrm=iso>. ISSN
1669-9106.
9. Jaume Campistol Plana Arroyo H., Po P., Ruggieri V.,Neurologa para
Pediatras Enfoque y manejo prctico, 1ra Ed. Buenos Aires: Panamericana,
2011
Tratamiento.
El objetivo del tratamiento es lograr la suspensin de los espasmos y producir la desaparicin de la Hipsarritmia en el menor
tiempo posible.
El tratamiento de eleccin es vigabatrina (VGB) a dosis de 80-200
mg/Kg/da en dos dosis, demostrando mayor eficacia en los casos
secundarios a Esclerosis tuberosa y enfermedades metablicas.
Si ceden los espasmos, el tratamiento se mantiene durante 3 meses.
Si persisten espasmos e hipsarritmia a los 28 das se considera
fracaso y se suspende tratamiento por 15 das. Se agrega un frmaco de tercera lnea.
Las benzodiazepinas (BDZs) y el topiramato pueden ser tiles.
El ACTH sinttico (tetracoxctido) se utiliza a dosis media de 0.30.5 mg/da, por va intramuscular.
Si no se controlan los espasmos,se puede probar con valproato a
altas dosis (50-200 mg/Kg/da).
Evolucin.
El pronstico en general es grave, el retardo mental ocurre en el
90% de los casos, con frecuencia se asocia con dficit motor, trastornos de conducta y rasgos autsticos.
La mortalidad es del 5%.
Un factor importante que contribuye a emitir el pronstico, es si el
paciente se clasifica inicialmente como idioptico, criptogentico
o sintomtico.
Las formas idiopticas tienen mejor pronstico, algunos evolucionan a una epilepsia refractaria de tipo multifocal o a un Sn-
619
58
CEFALEAS EN LA INFANCIA.
Hospital Zonal General de Agudos Mi Pueblo.
Residencia de Clnica Peditrica.
Autores: Dra. Cecilia M. Santolin (Instructora de Residentes).
Dra. Mara del Pilar Penido (Residente).
Experto Revisor: Dr Ricardo Miguez.
Neurologa. Hospital de Nios "Sor Mara Ludovica" de La Plata.
Mdico Terapista. Servicio UTIP. Hospital Interzonal Especializado Sor Mara Ludovica.
Reflexiones.
Cul es su primera impresin diagnstica?
Se realiza una TAC craneal urgente sin contraste, normal. Se solicita valoracin por oftalmologa, que informa de papiledema bilateral (borramiento de papila OI: ms acusado que el ojo derecho, OD:
congestin y elevacin de la papila), con paresia del VI par bilateral.
620
Se realiza laboratorio que informa: leucocitos: 7.910 /mm3 (Neutrfilos: 68.5%, Eosinfilos:0.4%, Linfocitos: 25.1%, Monocitos:
5.0%), plaquetas: 262.000/mm3, hemoglobina: 14.9 g/dl, PCR: menor de 0.1mg/dl, iones normal, coagulacin normal.
Se realiza TC con contraste sin evidencias de captaciones patolgicas, no se aprecian imgenes que sugieran trombosis de senos
durales. En la mastoides derecha, se aprecia una escasa neumatizacion de las celdillas, en relacin con al edad y una ocupacin de
la mayor de ellas en relacin con su otitis media.
En la puncin lumbar realizada en decbito y bajo sedoanalgesia con
midazolam endovenoso, presenta una presin de apertura de ms
de 50 cm de H2O, aspecto levemente hemtico inicial, que se aclara. Hemates 110/mm3, leucocitos:0, glucosa:58 mg/dl, protenas:40
mg/dl. Se decide ingreso para completar estudio y tratamiento.
El diagnstico del caso es pseudotumor de cerebro o hipertensin endocraneana idioptica, (hipertensin endocraneana, el estudio de
imgenes ya sea TC o RNM normales, y LCR con citoqumica normal). Hay varias hiptesis causales posibles: elevacin del agua en
el tejido cerebral, aumento de la produccin del LCR, disminucin
de la absorcin o elevacin de la presin venosa cerebral. Esto
puede producirse por frmacos, alteraciones endcrino-metablicas como la obesidad, infecciones, entre otras.
El tratamiento farmacolgico inlcuye la acetazolamida que puede
administrarse sola o en combinacin con furosemida, y tambin
se indica la aplicacin de corticoides y/o topiramato. Ante la falta
de respuesta a las drogas debe recurrise a la puncin lumbar evacuadora y/o derivacin ventriculo peritoneal. Desde ya que adems debe corregirse la causa de base.
Comentario.
Cefaleas en pediatra.
Introduccin.
La cefalea es un motivo frecuente de consulta peditrica. Se define como el dolor o malestar referido a la cabeza, originado en
estructuras craneales o bien irradiado a las mismas.
Este padecimiento genera dificultades diagnsticas, ansiedad familiar y el equipo asistencial. En algunos centros es la principal
causa de derivacin a neurlogo pediatra. Puede presentarse a
SITUACIONES CLNICAS /
M_ AFECCIONES NEUROLGICAS.
cualquier edad, aumentando su incidencia durante la adolescencia. A los 7 aos, su prevalencia oscila entre 37 a 82%. Antes de la
pubertad predomina en varones, posteriormente en nias.
La cefalea puede corresponder a una patologa grave, aunque en
la mayora de los casos esto es poco habitual. Cuando el sntoma
se presenta reiteradamente o su intensidad es severa interfiere
en la vida diaria familiar, constituyendo una de las causas ms
frecuentes de ausentismo escolar, si se tiene en cuenta que a la
edad de 14 aos el 96% de los nios han padecido algn episodio
de cefalea. Es por eso que la consulta de un nio con cefalea implica, para los padres descartar enfermedad grave, mientras que los
nios buscan el alivio del dolor.
En los ltimos 20 aos el porcentaje de nios con cefalea y con
migraa se ha triplicado, lo que parece ser estar relacionado con
las condiciones de estrs. (1-2)
Clasificacin.
La cefalea puede ser clasificada desde dos puntos de vista:
ETIOLOGA: en primarias (cuando no existen alteraciones estructurales intra y extracraneales) y secundarias (cuando existe
una anomala anatmica), incluyendo en esta ltima categora
a las infecciones, hemorrgias, tumores o lesiones expansivas
cerebrales.
EVOLUCIN cronolgica, siendo la clasificacin de Rothner de
1983 la que desde un punto de vista clnico es la ms completa:
Agudas: cefaleas de duracin menor de 5 das sin antecedentes previos.
Agudas recurrentes: cefaleas que duran menos de 30 das y
que recurren peridicamente, con intervalos libres de sntomas.
Crnicas no progresivas: cefaleas que duran ms de 30 das
con frecuencia e intensidad en los episodios sin signos neurolgicos anormales.
Crnicas progresivas: duran ms de 15-30 das con frecuencia
diaria, intensidad creciente y signos neurolgicos anormales.
Mixtas. (ver tabla)
CEFALEAS CRNICAS
Frecuentes
Infeccin sistmica.
Sinusopatia aguda
Meningitis
Sndrome postraumtico
Primera crisis de migraa
Cefalea secundaria a puncin lumbar
Frecuentes
Migraa
Cefalea tensional episdica
Abuso de analgsicos
Hematoma subdural
Tumor cerebral
Absceso cerebral
Pseudotumor de cerebro
Estado migraoso
Cefalea tensional crnica
Raras
Encefalitis
Hemorragia subaracnoidea
Hematoma subdural
Hematoma epidural
Glaucoma
Neuritis ptica
Raras
Hidrocefalia intermitente
Feocromocitoma
Cefalea desencadenada por la tos
Cefalea punzante idioptica
Cefalea agrupada o en racimos
Hemicrania crnica paroxstica
Neuralgia del trigmino
Cefalea benigna desencadenada por el
ejercicio
Colapso ventricular por valvula
hiperfuncionante
Cefalea relacionada con le sndrome de
apnea obstructiva del sueo
Fuente: Di Blasi, Arroyo y Fejerman; CEFALEAS Y MIGRAAS; Neurologa Peditrica; Tercera Edicin; 48:675-690.
mente es frontotemporal.
Afecta al 4-8 % de los nios entre los 7 y 15 aos. Tiene una base
heredofamiliar, se agrava con la actividad fsica e interfiere con
la vida habitual. Como complicaciones pueden sucederse infarto
cerebral o estado de mal migraoso.
Segn la International Headache Society existen criterios diagnsticos (ver tabla 2 y 3).
621
SITUACIONES CLNICAS /
M_ AFECCIONES NEUROLGICAS.
Este grupo de trastornos aparece en pacientes que tambin padecen Migraa sin aura o Migraa con aura, o que poseen una
mayor probabilidad de desarrollar alguna de ellas. Si bien histricamente se han observado durante la infancia, tambin pueden
aparecer en adultos. Otros problemas que pueden aparecer en estos pacientes, incluyen los episodios de cinetosis y parasomnias
tales como sonambulismo, somniloqua, terrores nocturnos o
bruxismo.
Cefalea tensional: (o Cefalea por tensin; cefalea por contraccin
muscular; cefalea psicomiogentica; cefalea por estrs; cefalea
comn; cefalea esencial; cefalea idioptica) trastorno frecuente
del nio en la edad escolar. Definida como funcional o psicgena.
Los episodios pueden durar desde minutos a das, se trata de un
dolor opresivo de intensidad leve a moderada, bilateral, que no
se acompaa de signos neurolgicos focales ni sntomas digestivos, puede tener foto o fonofobia pero no ambas. Suele asociarse
a factores emocionales, por lo que muchas veces se trata de un
trastorno ms profundo que es preciso explorar y descubrir.
(ver tabla 4).
El aura es un conjunto de sntomas neurolgicos que, por lo general, se manifiestan antes de la cefalea en la migraa con aura,
pero tambin puede comenzar despus del inicio de la fase de dolor o continuar durante la fase de cefalea.
622
SITUACIONES CLNICAS /
M_ AFECCIONES NEUROLGICAS.
CEFALEA TENSIONAL
Localizacin
uni o bilateral
bilateral
Tipo de dolor
pulsatil u opresivo
opresivo
Frecuencia
intermitente
intermitente o continua
frecuente
no
Foto y Fonofobia
frecuente
no
Nuseas y Vmitos
frecuente
no
Intensidad
moderada-grave
ligera-moderada
Sntomas Neurolgicos
posibles
no
Fuente: Quintana Prada; CEFALEAS; Protocolos Diagnosticos y/o Terapeuticos de Urgencias Pediatricas SEUP-AEP
Orientacin Diagnstica.
Una completa y detallada historia clnica es el elemento fundamental para llegar al diagnstico de una cefalea. Se debe identificar si se trata de un cuadro primario o secundario, buscando
signos y sntomas de alarma que sugieran estos ltimos. De no
encontrarse, se inicia el tratamiento interpretando el cuadro
como primario.
Antecedentes familiares.
Cefalea de evolucin subaguda o crnica pero que empeora progresivamente (frecuencia en intensidad crecientes).
Factores atenuantes.
Tratamiento.
623
SITUACIONES CLNICAS /
M_ AFECCIONES NEUROLGICAS.
FEBRIL
AFEBRIL
SIN RIGIDEZ
DE NUCA
RIGIDEZ
DE NUCA
Buscar foco
infeccioso
viral?
sinusitis?
Fondo de ojo
Tratamiento
especfico
EXAMEN NEUROLGICO
SIGNOS DE FOCO
EDEMA DE PAPILA
EXAMEN NEUROLGICO
NORMAL
HTA
Farmacos
Convulsin
TC
Edema
TC
Normal
PL
Tumor
Hemorragia
Infarto
Normal
PL
LCR
normal
LCR
anormal
Otras
infecciones
Meningitis
Encefalitis
Meningitis
decapitada
Otitis
Flemn
Amigdalitis
control evolutivo
Cefalea
crnica
Presin LCR
alta
Sangre
Pseudotumor
Hemorragia
subaracnoidea
Cefalea
aguda
recurrente
Fuente: Evaluacin de una Cefalea aguda en un nio. Cap. "Cefaleas y Migraas". Neurologa Peditrica. Fejerman, Fernndez - Alvarez. Ed.
Panamericana. 2007.
624
SITUACIONES CLNICAS /
M_ AFECCIONES NEUROLGICAS.
Bibliografa
1. Bravo, Gutierrez, Maturana, Flores; CEFALEA EN NIOS : EXPERIENCIA EN
UN CENTRO DE REFERENCIAarticulo original; Revista Chilena de Pediatria
2010; 81(5):409-417.
2. Quintana Prada; CEFALEAS; Protocolos Diagnosticos y/o Terapeuticos de
Urgencias Pediatricas SEUP-AEP
3. Romero Sanchez, Picazo Angelin, Tapia Ceballos, Romero Gonzalez,
Diaz Cabrera, Romero Sanchez; EFECTIVIDAD DE LOS ESTUDIOS DE
NEUROIMAGEN EN NIOS CON CEFALEA; Anales Espaoles de Pediatria
1998;49:487-490.
4. Lobera Gutierrez de Pando, Lopez Navarro, Youssef Fasheh, Vernet Bori.
Luaces Cubells; CEFALEA EN UNA UNIDAD DE ESTANCIA CORTA.
ESTUDIO RETROSPECTIVO DE 140 CASOS; Anales Espaoles de Pediatria
1999;50:562-565.
5. Polacov; CEFALEAS EN NIOS Y ADOLESCENTES; PRONAP 2012; Capitulo
3; 69-88.
6. Binelli; CEFALEA; Criterios de diagnostico y tratamiento en Pediatria del
Hospital Elizalde; Segunda Edicion; Capitulo 18.2; 386-391.
7. Di Blasi, Arroyo y Fejerman; CEFALEAS Y MIGRAAS; Neurologia
Pediatrica; Tercera Edicion; 48:675-690.
8. Campos Castello, San Antonio Arce; CEFALEA EN LA INFANCIA;
Protocolos de Neurologa de la Asociacin Espaola de Pediatra, 2008
(desde web: http:www.aeped.es),
9. Vasconcellos E. Revisin del tratamiento farmacolgico de la migraa en
nios REV NEUROL 2003; 37 (3): 253-259
10. Comit de Clasificacin de las Cefaleas de la International Headache Society
(IHS). 3ra Edicin de la Clasificacion Internacional de Cefaleas (versin beta)
Marzo 2013.
Itinerario bibliogrfico
Polacov; CEFALEAS EN NIOS Y ADOLESCENTES; PRONAP 2012; 3: 69-88.
625
59
CONVULSIONES FEBRILES.
Hospital Interzonal General de Agudos Eva Pern de San Martin.
Servicio de Clnica Peditrica. Residencia de pediatra.
Autores: Dra. Rosso, Susana (Jefa Servicio Clnica Peditrica) / Dra. Cavalieri, Mara Lorena
(Instructora de Residentes) / Dra. Celotto Gonzalez, M. De La Paz (Jefa de Residentes) /
Dra. Dymant, Nadia; Dra. Flores, Paula; Dra. Saggese, Johanna (Residentes).
Especialistas revisores: Dr. Ricardo Miguez.
Especialista en Neurologa Infantil. Especialista en Terapia Intensiva peditica.
Mdico terapista. Servicio UTIP. Hospital Interzonal Especializado Sor Mara Ludovica.
Dra. Silvina Fontana Dr. Juan Reichenbach.
Portal de Educacin Permanente en Pediatra. Autores de Pediatra en Red.
Consideraciones clnicas.
Las convulsiones son un motivo frecuente de consulta en la urgencia peditrica, representando un 1,5% de las urgencias hospitalarias.
Como la mayora de las crisis convulsivas en nios no son visualizadas por el equipo sanitario, y si el nio llega sin estupor
postcrtico, lo primero es tener la certeza de que el episodio que
cuentan los padres, corresponde verdaderamente con una crisis
convulsiva.
Al examen fsico, se encuentra en buen estado general, llora esponteamente durante el examen, consciente, reactivo, movilidad conservada. Buen color de piel y mucosas, no cianosis, no
petequias, relleno capilar < 2 segundos. Compensada hemodinmicamente, frecuencia cardaca 120 latidos por minuto. Buena mecnica ventilatoria, no se auscultan ruidos patolgicos. A la
otoscopa, membrana timpnica derecha congestiva y abombada.
Secrecin purulenta en conducto auditivo izquierdo. Sat. de O2
99% y T 39C. Peso 10 kilos
Cmo interpretara el cuadro?
Cules seran sus medidas teraputicas y diagnsticas?
Considerando la anamnesis y los datos al examen fsico, la primera aproximacin diagnstica ante ste paciente es "Primer episodio de crisis convulsiva febril en nio de 18 meses."
Dado que la menor ya estaba recuperada a la llegada al hospital, la
siguiente conducta debe incluir una exploracin fsica exhaustiva, en la que inicialmente se objetive un adecuado estado hemodinmico, una buena saturacin de O2 y una completa recuperacin neurolgica sin secuelas. Posteriormente debemos explorar
la fiebre y su probable etiologa como causa ms frecuente de
convulsin en un menor.
626
Son varias las causas por las que un nio puede convulsionar, pero
la ms frecuente es secundaria a la fiebre. Hasta entre un 2-4 % de
nios, han tenido alguna crisis en algn momento de su infancia.
Convulsin:
Movimientos tnico-clnicos
Prdida de conocimiento
Incontinencia esfinteriana
Desviacin de la mirada
Cianosis
Ruidos respiratorios guturales
Salivacin
SITUACIONES CLNICAS /
M_ AFECCIONES NEUROLGICAS.
Convulsiones febriles.
Las convulsiones febriles se definen como una convulsin (crisis tnica generalizada, o tnico-clnica focal o generalizada)
asociada a una enfermedad febril, en ausencia de una infeccin
del sistema nervioso central o de un desequilibrio electroltico, o
factores txicos, ligada a la edad (nios entre tres meses y cinco
aos de edad) sin antecedente de convulsiones afebriles previas,
de breve duracin (menos de 15 minutos), de presentacin generalizada (sin lateralizacin ni focalizacin neurolgica).
Si bien, la definicin anterior es la ms utilizada en la prctica peditrica, debemos reconocer dos definiciones de convulsiones
febriles, aceptadas internacionalmente por las sociedades de
neurologa infantil. Una propuesta por The National Institute of
Health (NIH), en 1980, la defini como un evento en la infancia o niez que ocurre usualmente entre los 3 meses a 5 aos de
edad, asociado a fiebre pero sin ninguna evidencia de infeccin
intracraneal o causa definida para la convulsin. Esta definicin
excluye convulsiones febriles en nios que han tenido convulsiones afebriles previas. Por otro lado, la Liga Internacional contra la
Epilepsia (ILAE) en 1993 defini la convulsin febril como: una
crisis que ocurre en el nio desde el primer mes de edad, asociada
a enfermedad febril no causada por una infeccin del SNC, sin crisis neonatales previas o crisis epilptica previa no provocada, y no
reuniendo criterios para otro tipo de crisis aguda sintomtica. La
primera es la ms conocida y la segunda ms utilizada por los
neurlogos. Ambas toman en consideracin tres componentes
crticos en la definicin: edad, convulsin y fiebre. Difieren, sin
embargo, en la edad de presentacin, siendo para la NIH a los 3
meses y para la ILAE en el primer mes. Esta ltima no define una
edad final, lo que para la NIH es a los 5 aos. No excluyen nios
con dao neurolgico previo y ninguna de las dos define la temperatura durante la convulsin febril, ni describen la convulsin.
Es importante la inclusin de los pacientes con dao neurolgico
previo y convulsin febril (CF) difcil, pero posible diagnstico.
El diagnstico diferencial de las convulsiones febriles de crisis sintomticas agudas secundarias a la infeccin del sistema nervioso
central o convulsiones provocadas por fiebre en los nios con epilepsia es esencial para un adecuado manejo de los pacientes.
Clasificacin.
Las convulsiones febriles, se clasifican en dos grandes grupos
en funcin de sus caractersticas clnicas, evolutivas y posibilidades teraputicas:
a. Convulsin febril simple convulsin febril tpica convulsin febril benigna: Corresponde al 70% del total. Presentan breve
duracin (inferior a 15 minutos), generalizada, que ocurre slo una
vez durante un periodo de 24 horas en un nio febril, que no tiene
una infeccin intracraneal ni un disturbio metablico severo.
CRISIS
GENERALIZADA
DURACIN
MENOR
A 15 MIN.
SIMPLE
70%
SIN
SECUELA
POSTICTAL
Epidemiologa.
Constituyen el problema ms comn en la prctica neurolgica
peditrica, con una prevalencia generalmente aceptada de alrededor del 4 - 5% de todos los nios, con una incidencia anual de
460 / 100.000 nios en el grupo de 0 a 4 aos, y una ligera mayor
incidencia en varones que en mujeres (1,5:1).
Las crisis febriles tienden a ser un trastorno familiar que sigue
una herencia autosmica dominante con un patrn de penetrancia reducido, aunque en algunas familias la herencia pudiera ser
multifactorial.
Caractersticas clnicas:
Por regla general, los lmites aceptados en la aparicin de crisis
febriles estn entre los 6 meses y los 5-6 aos, con una incidencia
mxima a los 18 meses (17 a 22 meses).1
La temperatura rectal mnima necesaria para producir las crisis es
de 38 C (38,5 C para algunos autores). No existen pruebas de que
6 MESES
A 5 AOS
SIN DFICIT
NEUROLGICO
PREVIO
627
SITUACIONES CLNICAS /
M_ AFECCIONES NEUROLGICAS.
DURACIN
MAYOR
A 15 MIN.
La anamnesis y un examen fsico detallado nos llevar al diagnstico y la causa de la fiebre como en nuestro ejemplo, en donde
la nia presenta una otitis media.
RECURRENCIA
CF SIMPLES
COMPLEJA
HISTORIA
EPILEPSIA
PADRES Y
HERMANOS
CON DFICIT
NEUROLGICO
PREVIO
EDAD
< 1 AO
RECURRENCIA
DENTRO DE LAS
24 HS
Fuente: Lancioni E, Convulsiones febriles: la mirada del pediatra 36
Congreso Argentino de Pediatra Mar del Plata disponible en. http://
www3.sap.org.ar/descargas/conarpe2013/presentaciones/lancioni.
convulsiones.pdf
Criterios de internacin.
Mtodos diagnsticos.
Tratamiento.
El 80% de las convulsiones no requieren la administracin de
drogas anticonvulsivantes para ser controladas. La mayora de las
crisis ceden a los 5 min de comenzadas.
Si no cede, el manejo inicial incluir estabilizar al paciente y valoracin del ABC, administrar oxgeno por mscara y establecer un
acceso venoso perifrico. Considerar la colocacin de sonda nasogstrica y administrar benzodiacepina.
DOSIS
RITMO
VA
D. MAX.
DIAZEPAM
0,5 mg / kg
2 - 5 mg / min
VO - IV IR
10 mg
LORAZEPAM
0,05 a 0,1 mg / kg
0,5 a 2 mg / min
VO - IV IR
4 mg
MIDAZOLAM
0,1 a 0,3 mg / kg
1 - 2 U / kg / min
VO - IV IM - IN
10 mg
Fuente: P.Kohn Loncarica, et al. Tratamiento de las convulsiones febriles en el departamento de emergencias. Medicina Infantil 2011;18:285-290
628
SITUACIONES CLNICAS /
M_ AFECCIONES NEUROLGICAS.
Actualmente se utiliza como primera eleccin el Lorazepam endovenoso. Se han realizado estudios comparativos doble ciego,
randomizados entre la eficacia y el tiempo de crisis, entre el Lorazepan y el diazepan, los cuales no demostraron diferencia alguna
en la eficacia abortiva de convulsiones (ni febriles ni sintomticas
ni epilpticas). En realidad la diferencia estriba en la vida media
de los frmacos y sus efectos adversos. El lorazepam con una vida
media entre 5 y 20 hs presenta efectos adversos menores (a nivel
respiratorio) que el diazepam, el cual posee una vida media entre 40 y 200 hs. El midazolam intramuscular en comparacin con
ambas drogas previas descritas, presenta una excelente farmacocintica (accin de 2 a 5 minutos) con vida media ms corta y
menos efectos adversos. Su uso es ampliamente aceptado bibliogrficamente, pero no est protocolizado.
Conclusiones.
1. Recomendaciones para padres: Tranquilizar a la familia de la
naturaleza benigna de la enfermedad, educar sobre el pronstico, causas, y qu hacer si el nio tiene otra convulsin, es de
buena prctica ante un nio que presenta su primera convulsin febril.
2. Las convulsiones febriles son las crisis ms frecuente en nios
y generalmente su evolucin es benigna.
Luego de 30 minutos, si la convulsin persiste, se debe considerar intubacin orotraqueal y derivacin a una Unidad de Cuidados
Intensivos para administrar drogas que requerirn monitoreo
continuo.
Bibliografa
1. Bhattacharyya M, Kalra V, Gulati S. Intranasal midazolam vs rectal diazepam in
acute childhood seizures .Pediatr Neurol 2006;34:355-9.
2. Audenaert D, Van Broeckhoven C, De Jonghe P. Genes and loci involved in
febrile seizures and related epilepsy syndromes. Hum Mutat 2006; 27:391-401.
3. McIntyre J, Robertson S, Norris E, Appleton R, Whitehouse WP, Phillips B, et al.
Safety and efficacy of buccal midazolam versus rectal diazepam for emergency
treatment of seizures in children: a randomised controlled trial. Lancet 2005;
366:205-10.
4. Alldrredge BK, PharmD, Gelb AM, et al. A comparison of lorazepam, diazepam,
and placebo for thetreatment of out-of-hospital status epilepticus. NEJM 2001;
Vol. 345, N 9.
5. Duffner PK, Baumman RJ. A synopsis of the American Academy of Pediatrics'
practice parameters on the evaluation and treatment of children with febrile
seizures. Pediatrics in Review 1999;20;285.
6. Berg AT, Shinnar S, Darefsky AS, Holford TR, Shapiro ED, Salomon ME, et al.
Predictors of recurrent febrile seizures: a prospective cohort study. Arch Pediatr
Adolesc Med 1997; 151:371-8.
7. American Academy of Pediatrics, Provisional Committee on Quality
Improvement, Subcommittee on Febrile Seizures. Practice parameter: the
neurodiagnostic evaluation of the child with a first simple febrile seizure.
Pediatrics 1996; 97:769-72.
8. Offringa M, Bossuyt PM, Lubsen J, Ellenberg JH, Nelson KB, Knudsen FU, et al.
Risk factors for seizure recurrence in children with febrile seizures: a pooled
analysis of individual patient data from five studies. J Pediatr 1994; 124:574-84.
9. Sociedad Argentina de pediatria. Lancioni E, Convulsiones febriles: la mirada
del pediatra 36 Congreso Argentino de Pediatra Mar del Plata disponible
en. http://www3.sap.org.ar/descargas/conarpe2013/presentaciones/lancioni.
convulsiones.
Referencias bibliogrficas
1. Sadleir L, Scheffer I. Febrile seizures. BMJ 2007; 334:307-11
2. Mikati MA, Rahi A: Febrile seizures: from molecular biology to clinical
practice, Neurosciences 10:14-22,2004
3. American Academy of Pediatrics. Subcommittee on febrile seizures.
Pediatrics 1999; 103:1307-1309.
4. Ochoa C, Gonzlez de Dios J, Servicio de Pediatria Hospital Universitario de
San Juan, Espaa. Neurologa 2006; 43(2):67-73.
5. Kevin Farrel MBChB, Ran D. Goldman MD. The management of febril
seizures. BCMJ, Vol 53, n6 2011
629
60
EL NIO
MEDICAMENTE COMPLEJO.
Hospital Interzonal Especializado en Pediatra Sor Mara Ludovica de La Plata.
Servicio de Clnica Mdica.
Autores: Dr. Jos Miguel Pujol.* / Dra. Miriam Rosana Prez.**
En la historia clnica solicitada se recoge que la nia haba sufrido un accidente hace varios meses atrs con importantes lesiones
neurolgicas que requirieron ventilacin prolongada. El tubo de
traqueotoma haba sido colocado hace tres meses.
Han variado los conceptos de los pediatras acerca de la internacin y las caractersticas de pacientes que requieren atencin
ambulatoria. Cada vez se utilizan ms a menudo terapias domiciliarias como oxigenoterapia, antibioticoterapia, etc.
Comentarios.
Nos encontramos ante una paciente tpica de lo que catalogamos
Nios Medicamente Complejos (NMC) o Nios y Adolescentes
con Necesidades de Atencin Especial (NANEAS).
El paciente se encuentra con una dificultad respiratoria grave con
lo cual lo primero es brindar O2 al 100% a travs de la Traqueotoma, aspirar el tubo de traqueotoma e intentar ventilar con bolsa.
Sera prudente si se tiene al alcance colocar un monitor para saturometra e intentar buscar una va EV.
Ante la dificultad de ventilacin a travs de la cnula de traqueotoma se debe interpretar que la misma esta obstruida y preparar
para el recambio, si este es dificultoso utilizar cnula de menor
tamao o en su defecto un Tubo endotraqueal. Si contina la dificultad preparar para una secuencia de intubacin rpida.
630
Diversidad de trastornos: Tumores cerebrales, hemorragias interventriculares, lesin cerebral traumtica, parlisis cerebral, etc.
Enfermedades multisistmicas: respiratoria, gastrointestinal,
neurolgica.
Mltiples frmacos.
Mltiples especialistas.
Subconjuntos importantes: nios que dependen de tecnologa.
Hospitalizaciones frecuentes.
El trmino nios y adolescentes con necesidades especiales de
atencin en salud (NANEAS) fue definido por primera vez el ao
1998, en Estados Unidos de Norteamrica, como todos aquellos
que tienen o estn en riesgo de presentar una enfermedad crnica
de tipo fsico, del desarrollo, conductual o emocional y que adems requieren mayor utilizacin de servicios en salud.
NANEAS-3: Este trmino es utilizado para pacientes ms complejos, en seguimiento por 3 o ms profesionales de la salud. Estos
seran nuestros paciente medicamente complejos
Presentan tres veces ms posibilidades de ingresar a terapia in-
SITUACIONES CLNICAS /
M_ AFECCIONES NEUROLGICAS.
tensiva que los nios previamente sanos. A su vez aproximadamente un 32% de estos ingresos son prevenibles. Estos ingresos
prevenibles tienen su razn de ser en deficiencias del sistema sanitario.
Este grupo de nios se define como medicamente complejos
(NMC) y se beneficiaran de una atencin hospitalaria con un
enfoque integral, centrado en la familia y que incluyen atencin coordinada, minimizacin de las complicaciones secundarias, colaboracin interdisciplinaria
La mejora en la atencin domiciliaria es la meta. Esta debe ser
accesible, centrada en la familia, continua, exhaustiva, coordinada, compasiva.
El Hospital de Nios Superiora Sor Mara Ludovica de La Plata no
escapa a esta realidad presente en el resto de los centros de atencin de alta complejidad. En nuestra sala de Terapia Intermedia
Polivalente es cada vez ms frecuente la internacin de pacientes
medicamente complejos, los cuales requieren de un tipo de atencin especial y un equipo multidisciplinario.
Los diagnsticos de base ms frecuentes en nuestra estadstica
fueron:
Enfermedad neurolgica crnica 36,7%.
Trauma 13,3 %.
Malformaciones congnitas 13,3 %.
Infeccin del SNC 6,7%.
Complicaciones de gastrostoma:
Precoces: las complicaciones mayores precoces son ms comunes en la colocacin quirrgica.
Las complicaciones menores y tardas no dependen del mtodo
de colocacin
Las mayores son: Neumona por aspiracin, hemorragia, peritonitis, invaginacin, sepsis.
Las menores son: salida de la sonda, bloqueo, infeccin del lugar, granuloma.
Aproximadamente el 20% de los pacientes presentan infeccin.
Se trata mediante limpieza y usos de ATB tpicos y orales. La
celulitis requiere antibiticos sistmicos y la fascitis necrosante
es urgencia quirrgica.
El mejor modo de tratar la obstruccin es la prevencin. El tratamiento consiste en uso de agua, enzimas pancreticas y gaseosas carbonadas.
La salida de la sonda antes de las 4 semanas es una complicacin
mayor. Es prudente colocar una sonda Foley para mantener la
permeabilidad.
Traqueostoma.
Indicaciones:
Obstruccin de Va Area superior.
Nios que no pueden proteger la Va Area.
Ventilacin mecnica crnica.
Un 14% de los nios asistidos en esta sala son mdicamente complejos y requieren personal capacitado en manejo de traqueotoma, gastrostoma, vlvulas de derivacin ventricular al exterior,
etc.
Las enfermedades crnicas no se curan. La lucha contra las mismas permite intervenir onsiguiendo un mejor control preventivo
y una mejor gestin de esas enfermedades
Nutricionales: Compartir con la familia los detalles de la alimentacin: Oral, SNG, cucharas.
Valorar Caloras, Percentilos especiales.
Fisioterapia.
Vacunacin.
Fisioterapia.
Complicaciones:
Decanulacin accidental.
Falsa va.
Obstruccin.
Infeccin.
Hemorragia.
Neumotrax.
Celulitis.
Los nios son colonizados por mltiples organismos simples:
Stafilococo Aureus.
Pseudomona Aeruginosa.
Candida albicans.
Una complicacin rara es la erosin de la arteria innominada con hemorragia masiva
Fijacin de cnula de traqueostoma
La correcta fijacin de la cnula es vital. La tensin de las cintas
debe ser suficiente para prevenir una decanulacin accidental,
pero tambin debe permitir cambios en el radio del cuello durante el llanto, la risa y la alimentacin del nio. La fijacin correcta se consigue cuando es posible introducir un dedo, entre
la cinta y la regin posterior de cuello en flexin.
Frecuencia de cambios
La frecuencia en el cambio de cnula depende de la permeabilidad de la va area, de la presencia de infeccin y caractersticas
de las secreciones traqueobronquiales (viscosidad, cantidad).
La American Thoracic Society (ATS) recomienda cambios semanales; sin embargo, no existe consenso a este respecto.
El cambio de cnula debe realizarse segn un protocolo establecido y por personal entrenado (cuidadores y padres). Siempre debe participar mnimo dos personas, disponer de cnulas
631
SITUACIONES CLNICAS /
M_ AFECCIONES NEUROLGICAS.
Evaluar la obstruccin de Va area, aspirar y realizar reanimacin cardiopulmonar (RCP) a travs de traqueotoma.
Complicaciones:
Infeccin. (2 a 39%)
Disfuncin. (30 a 40 %)
Drenaje excesivo.
Aproximadamente el 15% de las disfunciones se debe a rotura o
ensortijamiento
Obstruccin de la cnula:
Stafilococo epidermidids.
1. aspirar la cnula y ver que la sonda nasogstrica pase fcilmente, observando que las secreciones sean fluidas
2. cambiar la cnula
632
Perspectivas a futuro.
Ante el avance de la Medicina, con mayores tasas de sobrevida de
pacientes complejos y graves en la Terapia Intensiva Peditrica y
de Neonatologa, es de esperar que la prevalencia de NMC complejos vaya en aumento. Para ello se deben plantear nuevas estrategias de trabajo y aportes innovadores a fin de no descuidar este
tipo de pacientes.
Una de las caractersticas importantes en este proceso es buscar
un liderazgo compartido entre mdicos de familia (en la atencin
primaria) e internistas (en el mbito hospitalario).
Se torna necesario desarrollar equipos de trabajo con perfiles
multidisciplinarios y una clara distribucin de responsabilidades, optimizando el trabajo de los profesionales y enfocndolo en
aquello en lo que cada uno es ms eficaz.
Debe existir una continuidad asistencial entre la atencin hospitalaria y los mdicos de atencin primaria. Esto evitara la
multiplicidad y repeticin de estudios complementarios, muchos
de ellos innecesarios, como as tambin mltiples medicaciones
que pueden tener interacciones.
Los padres de stos nios cumplen un rol muy importante, con
responsabilidades diferentes al comn de los progenitores, debiendo estar bien informados y recibir apoyo institucional.
El necesario concepto de atencin centrada en la familia incluye,
como un ncleo clave en la atencin, el reconocimiento de los padres por el mdico de la familia, y el compartir con ellos, muchas
de las decisiones a tomar.
SITUACIONES CLNICAS /
M_ AFECCIONES NEUROLGICAS.
Bibliografa
1. Rajendu R, Srivastava et al.. Hospital care of the medically complex child
Pediatr Clin N Am 2005; 52: 1165 1187
2. Dosa N, Boeing N , Kanter R. Excess Risk of Severe Acute Illness in Children
With Chronic Health Conditions. Pediatrics 2001;107 (3):499 -504
3. Wise P. The Transformation Of Child Health In The United States Health. Aff
2004; 23 (5): 9-25
4. Simon,T. Children With Complex Chronic Conditions in Inpatient Hospital
Settings in the United States. Pediatrics 2010;126 ( 4): 647 -655
5. Stone B L, Boehme S Mundorff M, Maloney C. Hospital admission medication
reconciliation in medically complex children: an obsevational study. Arch Dis
Child 2010;95:250-255
6. Cohen E, Kuo D, Agrawa R, Berry J. Children With Medical Complexity: An
Emerging Population for Clinical and Research Initiatives. Pediatrics 2011; 127
(3): 529 -538
7. Burns K, Casey P. Increasing Prevalence of Medically Complex Children in US
Hospitals. Pediatrics 2010; 126 (4): 638 -646
8. Casey P, Lyle R. Effect of Hospital-Based Comprehensive Care Clinic on Health
Costs for Medicaid-Insured Medically Complex Children. Arch Pediatr Adolesc
Med 2011; 165(5): 392-398
9. Burke, R. Impact of Children With Medically Complex Conditions. Pediatrics
2010; 126 (4): 789 -790
10. Berry J, Agrawal R. Characteristics of Hospitalizations for Patients Who Use a
Structured Clinical Care Program for Children with Medical Complexity. The
Journal of Pediatrics 2011; 159 (2): 284-290
11. Montes Santiago J, Casariego Vales E, de Toro Santos M, Mosquera E. La
asistencia a pacientes crnicos y pluripatolgicos. Magnitud e iniciativas para
su manejo: La Declaracin de Sevilla. Situacin y propuestas en Galicia. Galicia
Clin 2012; 73 (Supl.1): S7-S14.
12. J. C. Flores et al NANEAS: prevalencia hospitalaria y riesgos asociados - Rev
Med Chile 2012; 140: 458-465
13. Botto H, Nieto M, Zanetta A , Rodrguez H. Manejo domiciliario del nio
traqueotomizado Home care of tracheotomyzed child. . Arch Argent Pediatr
2008; 106(4):351-360 / 351.
14. Lizama M , valos M , Vargas N , Varela M , Navarrete C , Galanti M, Orellana
J y comit naneas sociedad chilena de pediatra. Transicin al cuidado de la
vida adulta, de nios y adolescentes con necesidades especiales de atencin en
salud: recomendaciones del comit . Rev Chil Pediatr 2011; 82 (3): 238-244.
633
61
ALTE.
EVENTO DE APARENTE AMENAZA
DE VIDA DEL LACTANTE.
Hospital Zonal General de Agudos San Roque.
Residencia de Clnica Peditrica Hospital San Roque, Gonnet.
Autores: Dr. Fernando Najt. (Instructor de Residentes) / Dra. Ana Sleimen. / Dra. Cecilia Vera. / Dra. Corina Maduri. /
Dra. Soledad San Martn. / Dra. Rosana Diaco. / Dra. Tatiana Ameztoy. / Dra. Carolina Boncor. / Dra. Carolina Surez. /
Dra. Mara Elena Silva. / Dra. Mara De Los ngeles Savia. /
Dr. Evaristo Salazar / Dra. Lucia Pa. / Dra. Gabriela La Posta. / Dra. Gabriela Snchez. /
Dra. Lujan Fiorucci / Dra. Daniela Moya. / Dra. Liliana Gastal. / Dra. Jesica Parola. / Dra. Juliana Caride. / Dr. Noe Ali.*
Revisin: Dra. Luciana Guzman.
Mdica Pediatra. Gastroenterloga Infantil. Hospital de Nios Sor Mara Ludovica; La Plata.
Situacin Clnica.
Pedro es un lactante de 6 semanas de vida que fue llevado a la
guardia por su madre tras un episodio de ahogo varias horas
atrs. Ella le informa que poco despus de alimentarse el nio
tosi, pareci ahogarse y respirar con dificultad durante 10 segundos seguido de hipotona muscular. El episodio cedi y respir normalmente desde entonces. El nio est alerta, con signos
vitales normales y sin fiebre. Excepto una congestin nasal leve,
su examen fsico muestra un lactante con buena apariencia, sin
esfuerzo respiratorio. Coloracin normal, peso en PC 50, talla en
PC 25 y permetro ceflico PC 50 examen neurolgico y desarrollo
tpico para su edad, auscultacin cardaca y respiratoria normal.
FR:39 rpm FC:125 lpm. La madre nos informa que el nio regurgita ocasionalmente.
Antecedentes: es un RNT/PAEG, embarazo controlado, parto en
el Hospital Municipal local, serologa maternas negativas. PRODYTEC normal. Se alimenta a pecho exclusivamente.
Interpretacin: episodio paroxstico a descartar etiologa.
Qu conductas tomara con este paciente?
Lo internara?
Solicitara estudios? , Cules?
Si decide internarlo; Que interconsultas realizara?
Definiciones.
Constelacin de episodios fisiolgicos inesperados en un lactante,
que alarman a la persona que lo presencia. Es caracterizado por
uno o ms de los siguientes signos:
Como el ALTE es un diagnstico basado ms sobre la sintomatologa que sobre la fisiopatologa no es una enfermedad especfica en
s misma, por lo tanto, el diagnstico diferencial y la evaluacin
mdica pueden ser amplios.
ALTE es una sigla que traducida al espaol, significa: evento de
aparente amenaza a la vida.
1. Definicin subjetiva porque depende de la impresin del cuidador.
2. Es un diagnstico operativo exclusivo en menores de 1 ao.
3. Corresponde a un evento agudo que a los ojos del observador
pone en riesgo la vida del nio.
4. Debe presentar la combinacin de ms de 1 de los siguientes
criterios: Apnea / cambio de color / alteracin del tono / ahogo.
5. Implica la necesidad realizar alguna maniobra para reanimar.
Clasificacin.4
634
SITUACIONES CLNICAS /
M_ AFECCIONES NEUROLGICAS.
Epidemiologa.
La incidencia de ALTE es del 0,6-2,46 por 1000 recin nacidos vivos y representa el 0,6-0,8% de todas las visitas de urgencia para
los nios menores de 1 ao.
El episodio de ALTE sobreviene a una edad promedio de aproximadamente 8 semanas y afecta a lactantes de ambos sexos por igual.
Etiologa.3
Gastrointestinales (hasta el 50% de los casos diagnosticados).
El tabaquismo materno es un factor de riesgo, mientras que dormir en decbito prono no tiene asociacin con dichos episodios.
Trastornos convulsivos, infecciones, hipertensin endocraneana, malformaciones congnitas, miopatas, hipoventilacin central congnita.
Evaluacin.
La anamnesis debe realizarse idealmente, a la persona que presenci el episodio, porque es la nica que puede describir el episodio de manera fiable, incluyendo las circunstancias que rodean
el evento. Tras una pregunta abierta, el pediatra debe determinar
el componente respiratorio distinguiendo entre una respiracin
peridica y una verdadera apnea.
Otros trastornos: sofocacin accidental, intoxicacin por monxido de carbono, toxicidad farmacolgica, abuso infantil
(3%), Sndrome de Munchausen.
Metablicas y endocrinolgicas (hasta el 5%). Enfermedades mitocondriales, sndrome de Menkes, trastornos del ciclo de la urea.
Idioptico.
Dentro de las causas mas frecuentes, se encuentran el RGE,
las convulsiones y los procesos infecciosos virales.3
Indicaciones de hospitalizacin.6 / 7
ALTE mayor
ALTE menor con los siguientes factores de riesgo:
Prematurez
Historia de ALTE recurrente
ALTE durante el sueo
Historia familiar de muerte sbita
Riesgo social
Sospecha de maltrato infantil
Condicin patolgica asociada
Factores de riesgo para Sndrome de muerte sbita (SMSL); drogadiccin, madre HIV, tabaquismo.
Si hay aspectos preocupantes en el relato del episodio o el examen
fsico o si la persona a cargo tiene miedo de volver con el nio al
hogar, se le debe hospitalizar para monitoreo cardiorrespiratorio
contnuo con oximetra de pulso.
Se realizar un periodo de observacin breve ambulatorio cuando present un episodio benigno que no requiri reanimacin vigorosa, cuando el examen fsico y la saturacin es normal, cuando
se descart infeccin e hipoglucemia, si aseguramos el seguimiento y se observa familia continente.
Se estima que el 12 a 14% presenta recurrencia, la cual se da en
85% en las primeras 24 hs despus del episodio inicial. 4 / 5
Estudios diagnsticos.
Si los detalles de la anamnesis o el examen fsico sugieren un
diagnostico probable, las investigaciones se deben orientar hacia
ese trastorno. No obstante, si las manifestaciones iniciales no sugieren un diagnstico, se puede indicar una variedad ms amplia
de pruebas.
635
SITUACIONES CLNICAS /
M_ AFECCIONES NEUROLGICAS.
CAUSAS
SNTOMAS Y HALLAZGOS
ESTUDIOS SUGERIDOS
Gastrointestinales:
Reflujo gastroesofgico
Aspiracin
Vmitos
Atoros con alimentacin
Phmetra
Estudio Video-deglucin
Evaluacin fonoaudiolgica
Respiratorias:
Infeccin viral / Pertussis
Aspiracin / cuerpo extrao
Alteracin anatmica va area
Trauma
Munchhausen por poder
EEG
Eco cerebral
TAC / RNM de cerebro
Glucemia; Ca, P, Mg, ELP
Estudio metablico
Neurolgicas / convulsivas
Prdida de conciencia
Desviacin de la mirada
Convulsin, Hipotona/hipertona
Microcefala/macrocefala
Dismorfias
Apnea emotiva
Enfermedades metablicas
Historia familiar
Convulsiones
Problemas de alimentacin
Compromiso de conciencia
Dismorfias
Electrocardiograma (QTc)
Holter 24 horas
Ecocardiograma Doppler
Infecciosas:
Meningitis / Septicemia / ITU
Hemograma, PCR
Hemocultivos, Orina completa, urocultivo
Puncin lumbar
Medicamentos o txicos
Compromiso de conciencia
Letargia, antecedentes previos
Cardiovascular:
Cardiopata congnita / arritmias
Fuente: Tieder JS, Altman RL, Bonkowsky JL, et al: Management of apparent life-threatening events in infants: a systematic review. J Pediatric
2013; 163 (1): 94-9.
Durante la observacin se realizar reevaluacin clnica, monitoreo con oxmetro de pulso y para los que tienen el cuadro clnico
ms grave se realizarn los siguientes estudios complementarios 7:
Hemograma, EAB, urea, ionograma, calcio, magnesio, glucemia, PCR, cido lctico, amonio, en sangre.
Orina completa.
Aspirado nasofarngeo en busca de virus y Bordetella.
ECG (medicin del intervalo QT).
Radiografa de trax.
En caso de haber compromiso sensorial o dficit neurolgico debe
realizarse un screening toxicolgico8 y una imagen cerebral (eco
636
SITUACIONES CLNICAS /
M_ AFECCIONES NEUROLGICAS.
Referencias bibliogrficas
Es el tabaquismo materno se encuentra significativamente aumentado en ambos grupos de lactantes y en los cuales se han encontrado alteraciones sutiles polisomnogrficas 10 / 11.
ALTE
0,4 - 0,8
0,6 - 2,5
Edad
2 - 4 meses
2 - 3 semanas antes
Gnero predominante
Masculino
Indiferente
Sueo
Vigilia o sueo
Prono
Indiferente
Indiferente
Fuente: Edner A, Wennborg M, Alm B, Lagercrantz H: Why do ALTE infants not die in SIDS? Acta Paediatr 2007; 96 (2): 191-4.
637
SITUACIONES CLNICAS /
M_ AFECCIONES NEUROLGICAS.
638
62
ARRITMIAS.
Hospital Municipal de Pediatra Federico Falcon" Pilar.
Residencia de Clnica Peditrica. Servicio de Pediatra.
Autores: Dr. Matias Sanchez Bustamante. (Instructor de residentes)
Dr. Christian Marti (Mdico Pediatra. Cardilogo Infantil)
Experto revisor: Dr. Jorge Bleiz.
Jefe del Servicio de Cardiologa. Hospital de Nios "Sor Mara Ludovica" de La Plata.
MOTIVO DE CONSULTA:
LLANTO PERSISTENTE Y AGITACIN.
Los padres de Gustavo consultan a la guardia de su hospital por
presentar llanto y "agitacin" de aparicin brusca. El nio tiene 12
meses de edad y no presenta antecedentes personales ni familiares de importancia.
Del examen fsico realizado se rescata: Nio en regular estado
general, irritable, con llanto persistente y excitado. Impresiona
plido. FR: 28 x min, T axilar: 36, FC: 210 x min. Relleno capilar < 2. Se auscultan los dos ruidos cardacos, siendo imposible
discriminar la presencia de otros ruidos. Pulso filiforme regular.
Sin hepatopesplenomegalia. Buena entrada de aire bilateral, sin
rales, asimetras ni sibilancias. Resto del examen fsico normal.
Usted debe evaluar a este paciente:
Cules seran las primeras medidas con este paciente?
Elabore una impresin diagnstica / Qu estudios complementarios solicitara?
Por la impresin inicial, es correcto colocar al paciente y sus padres en el shock room de la guardia, administrar O2 por mscara,
iniciar monitoreo no invasivo de sus signos vitales y colocar dos
accesos vasculares.
Dentro de los diagnsticos diferenciales se incluyen sepsis, insuficiencia cardiaca, taquiarritmias, intoxicaciones, trastornos metablicos. Pueden ayudar a arribar al diagnstico, el hemograma,
la qumica y EAB plasmtico, ECG y Rx Tx.
Examenes complementarios.
El hemograma, la qumica sangunea son normales, el EAB muestra ligera acidosis metabolica, la radiografa de trax no evidenciaevidencia patologa pulmonar y la silueta cardiaca se encuentra
conservada.
El DII del ECG es el siguiente:
639
SITUACIONES CLNICAS /
M_ AFECCIONES NEUROLGICAS.
FIGURA 3.
Ritmo sinusal.
Criterios: Ritmo regular con FC variable de acuerdo a la edad, complejo qrs precedido por onda p, onda p positiva en DII y negativa en
avr, intervalo pr entre 0,12 y 0,2 segundos.
Arritmias con frecuencia cardiaca normal.
Arritmia Sinusal Respiratoria: Son alteraciones de la frecuencia
de descarga sinusal. La FC aumenta con la inspiracin y disminuye con la espiracin pero manteniendo la relacin normales de
P-QRS. Es habitual en la edad peditrica acentundose en los adolescentes. Indica el control vagal y se considera un signo de buena
reserva cardaca. No tiene valor patolgico. (figura 1)
FIGURA 1. Electrocardiograma.
FIGURA 4.
Bradicardia Sinusal: Ritmo sinusal a frecuencia menor de 60 latidos/min. Normal en deportistas y durante el sueo. En la edad
peditrica se relaciona principalmente con el hipotiroidismo o
hipertensin endocraneana. Si la frecuencia es baja y mal tolerada, se puede tratar con atropina hasta resolver la causa que la
ocasiona. (figura 5)
FIGURA 5.
FIGURA 2.
Extrasstoles ventriculares.
Son originadas por debajo del haz de his y se caracterizan por ausencia de la onda P, la presencia de QRS anchos y ondas T oponentes al QRS. Se pueden subclasificar de diferentes maneras; segn
el intercalado con latidos normales (bigeminismo- trigeminismo), 2 latidos ventriculares seguidos forman una dupla y 3 taquicardia no sostenida; y de acuerdo a su morfologa (origen) pueden
ser monomorfas si son todas iguales o polimorfas si se originan
en distintos lugares. (figura 3)
640
Pausas Sinusales: El ndulo sinusal deja de producir algn estmulo, lo que se traduce en el ECG por pausas sin ondas P. Pueden originarse por estmulos vagales intensos que disminuyen o anulan
el automatismo del ndulo sinusal, por frmacos (antiarritmicos,
calcioantagonistas, betabloqueantes), o por disfunciones sinusales permanentes.Estos ltimos con enfermedad del nodulosinusal requieren de la colocacin de marcapasos definitivo.
Flutter Auricular: Poco frecuente en edad peditrica, suele asociarse a cardiopata, HTA o EPOC. Se producen estmulos en la aurcula a frecuencias que varan entre 240 y 340 veces por minuto,
siendo corriente una media de 300 por minuto (aleteo auricular).
En el ECG no hay ondas P, y a lo largo de la lnea isoelctrica se ven
SITUACIONES CLNICAS /
M_ AFECCIONES NEUROLGICAS.
las ondas F en forma de dientes de sierra, la conduccin AV habitualmente produce un bloqueo parcial llevando a que la frecuencia ventricular sea menor pero regular. De acuerdo a la condicin
clnica del paciente es el tratamiento, si esta hemodinmicamente
estable se puede intentar con medicacin antiarritmica (b bloq,
amiodarona) pero en general el flutter es rebelde y con frecuencia
requiere cardioversin sincronizada (0,5 a 1 j/kg). Siempre debe colocarse va ev y sedacin del nio previo a la cardioversin.
(figura 6)
FIGURA 6.
FIGURA 7.
FIGURA 8.
Condicin por la cual, impulsos auriculares despolarizan una parte o la totalidad de los ventrculos precozmente, antes de lo que
cabra esperar si el impulso hubiera alcanzado a los ventrculos
exclusivamente a travs de las vas normales de conexin A-V.
Este hecho implica la existencia de haces responsables de esta activacin ventricular precoz. La importancia de los sndromes de
pre-excitacin radica en la alta incidencia de arritmias que estos sujetos pueden presentar. En los ltimos aos, el concepto de
pre-excitacin se ha ampliado al demostrarse, mediante la electrofisiologa clnica, la existencia de haces sin capacidad de conduccin antergrada pero s retrgrada. Estos pacientes tambin
estn expuestos a presentar arritmias supraventriculares siendo
ste un mecanismo frecuentemente involucrado en la gnesis de
TPSV recurrentes.
La presencia de un haz paraespecfico A-V con posibilidades de
conduccin antergrada determinar la existencia de dos vas conectadas en paralelo comunicando aurculas con ventrculos (la
va normal y el haz de Kent) este es el tipo ms comn de sndrome
de pre-excitacin y tiene como caracterstica electrocardiogrfica
la presencia de onda delta, PR corto y QRS ancho a expensas de un
empastamiento inicial (onda delta). Este sndrome se denomina
Wolff Parkinson White y es el sndrome de pre-excitacin ms frecuente en pediatria.
FIGURA 9.
641
SITUACIONES CLNICAS /
M_ AFECCIONES NEUROLGICAS.
Ante falta de respuesta a medicacin o en pacientes con inestabilidad hemodinmica se debe realizar cardioversin elctrica
sincronizada.
Resuelta la urgencia el paciente debe quedar medicado habitualmente con b bloqueantes hasta realizar estudio electrofisiolgico
y de presentar haces anmalos se debe proceder a su ablacin.
FIGURA 10.
FIGURA 11.
FIGURA 12. Tipo II, Mobitz II: el intervalo P-R es constante, pero ocasionalmente aparece una P no conducida.
642
SITUACIONES CLNICAS /
M_ AFECCIONES NEUROLGICAS.
FIGURA 13.
3. Arritmias Ventriculares.
Extrasistoles: Se definen como trastornos aislados del ritmo cardaco, originando en el ECG complejos prematuros o adelantados.
La existencia de ms de tres extrasstoles seguidas ya se considera una taquicardia ventricular. Se habla de salva cuando se
presentan 2 o 3 seguidas. Si son frecuentes, o dobletes u originan
cortos episodios de taquicardia extrasistlica, los pacientes pueden notar palpitaciones. Lo ms frecuente es la sensacin de paro
cardaco. (figura 14)
FIGURA 14.
rpida (superior a 200 lpm) cuya caracterstica ECG es que desaparece la distincin entre QRS, segmento ST y onda T, obtenindose una imagen en grandes dientes de sierra. Comporta un grave
trastorno hemodinmico, apareciendo signos de shock en pocos
segundos. La actuacin debe ser rpida, mediante choque elctrico, sin esperar la llegada del mdico.
La fibrilacin ventricular es una arritmia mortal en pocos segundos y que constituye uno de los mecanismos del paro cardiaco.
Debido a la conduccin rpida y totalmente asincrnica de los
ventrculos, no permite un gasto cardaco adecuado, por lo que
en pocos segundos el paciente fallece si no se instaura un tratamiento eficaz. Electrocardiogrficamente consiste en una serie
de ondas de frecuencia y amplitud variable, no distinguindose
ninguna imagen estable. El tratamiento debe instaurarse de manera urgente y es desfibrilacin elctrica hasta 4 j/kg. Siempre
debe ser acompaado de maniobras de RCP (reanimacin cardiopulmonar). (figura 16)
Sndrome de QT largo:
Puede ser de origen congnito o adquirido. El sndrome de QT largo (SQTL) es un desorden causado por el alargamiento de la fase
de repolarizacin del potencial de accin ventricular, lo que genera en estos pacientes la posibilidad de tener arritmias potencialmente fatales. El SQTL congnito es una enfermedad hereditaria
de los canales inicos causada por determinadas mutaciones de
las protenas de los canales inicos transmembrana de Na o de K
alterando el flujo normal de estos iones.
El intervalo QT se mide desde el principio de la onda Q hasta el
final de la onda T debindose ajustar a la frecuencia cardiaca QTc
(FRMULA DE BAZETT: QTc = QT/ RR). El valor normal vara desde 0.35 a 0.45 no siendo solo la prolongacin del mismo suficiente
para definirlo como SQTL.
Oxgeno
Lidocana 1 mg/kg/ ev o amiodarona 5 a 10 mg/kg dosis de carga
(paciente compensado)
Cardioversin elctrica sincronizada (previa sedacin) en paciente con descompensacin o ante falla de tratamiento mdico.
(figura 15)
Flutter y Fibrilacin Ventricular: El flutter ventricular es una arritmia grave, precursora de la FV, en la que suele convertirse en
pocos segundos. En realidad, es una taquicardia ventricular muy
643
SITUACIONES CLNICAS /
M_ AFECCIONES NEUROLGICAS.
FIGURA 15.
FIGURA 16.
Bibliografa
1. Myung Park Libro de Cardiologia Pediatrica. 5ta Edicion.
Espaa.Ed. Elsiever 2008
2. Diaz Gongora et col. Libro de cardiologa peditrica. Ed.
McGraw-Hill Interamicana
3. Mariana Guerchicoff. Taquiarritmias en pediatra. Sociedad
Argentina de Pediatra (SAP). Programa Nacional de
Actualizacin Peditrica (Pronap) 2004. Modulo 3, capitulo 2
4. Kliegman, Berhman et al.Nelson Tratado de Pediatria. 18va
edicin. Ed. Elsiever. 2008
5. J.M. Castellano SQTL y Tosade de Pointes.. Rev Energ. 2004;
16: 85-92
6. Jesus Almendral.TPSV y Sme de pre-excitacin Rev. Esp.
Cardiol. 2012; 65(5): 456-469
644
63
VACUNAS EN SITUACIONES
ESPECIALES.
Hospital Dr. Raul F. Larcade. San Miguel.
Servicio de Pediatra. Residencia de Clnica Peditrica.
Autores: Pittier Sandra Edith (Jefe de Servicio de Pediatra) / Fernanda Amadio (Instructora de Pediatra) /
Nathalia Lopez Jimenez (Jefa de Residentes) / Agustina Zavaleta, Maria Florencia Livoti, Romina Viviana Reto,
Mariana Donelly (Residentes).
Experto revisor: Dr. Juan Carlos Morales. Especialista en Infectologa Peditrica.
Jefe del Servicio de Enfermedades Infecciosas. Hospital Interzonal de Agudos Especializado
"Sor Mara Ludovica".
645
SITUACIONES CLNICAS /
M_ AFECCIONES NEUROLGICAS.
Normas generales.
Antes de que el paciente ingrese en estado de inmunosupresin, se deben actualizar las vacunas, tanto las vacunas obligatorias del calendario, como las que no se encuentran dentro
del mismo.
Los pacientes inmunodeprimidos no deben recibir vacunas a
microorganismos vivos atenuados.
Tener en cuenta que todos los pacientes inmunodeprimidos,
pueden recibir vacunas inactivadas recombinantes, conjugadas, toxoides, de polisacridos e inmunoglobulinas; sin olvidar
que la respuesta a las mismas puede ser subptima, por los que
es importante determinar anticuerpos post vacunacin, no solo
por lo antes mencionado, si no tambin porque existe una prdida temprana de anticuerpos luego de la vacunacin, debido a
la inmunodepresin dada por la enfermedad de base.
En pacientes que requieran administracin de gammaglobulina, se tendr en cuenta la dosis administrada y el inmunobiolgico para determinar el mnimo perodo de tiempo que se debe
esperar para la aplicacin.
Las vacunas, antivaricela, antigripal y triple viral, se deben administrar a la personas susceptibles, en contacto con pacientes
inmunodeprimidos.
En todas estas situaciones la Gamaglobulina debe ser administrada independientemente del nmero de dosis de vacunas previamente recibidas para dichas enfermedades.
646
SITUACIONES CLNICAS /
M_ AFECCIONES NEUROLGICAS.
bacterias vivas
Vacuna antimeningoccica: segn caractersticas epidemiolgicas o ante la posibilidad de requerir esplenectoma.
Ante la presencia de rechazo de rgano se debe suspender cualquier tipo de estimulacin antignica (suspender vacunacin).
Ante situaciones de riesgo por contacto con enfermos de sarampin y varicela, se debe realizar igual profilaxis que en pacientes
oncolgicos
Paciente HIV.
En el autotransplante, se podr comenzar a partir del ao de realizado el mismo, en el halognico, a partir de los 2 aos.
La revacunacin debe recomenzar a los 12 meses luego del trasplante, excepto influenza que puede indicarse a los 6 meses post
transplante.
VACUNA
POST TRASPLANTE
Influenza inactivada
Neumococo
Hib-DPT-dT- dTpa
Hepatitis A y B
Varicela
Meningococo
Sarampin -rubelaPaperas
Rotavirus
No hay experiencia
HPV
Es conveniente que los individuos dadores de trasplante hematopoyticos, sean adecuadamente vacunados previo a la extraccin
de la mdula sea.
Pacientes con trasplante de rgano slido.
Es obligacin, durante la etapa pre trasplante, poseer esquema de
vacunacin al da. De ser posible, se debera medir la respuesta
inmunognica, a travs de la medicin de anticuerpos para definir la necesidad de dosis de refuerzo.
BCG: si no recibi la vacuna, y debe ser trasplantado de emergencia, no se debe colocar; y si la recibi, y es trasplantado, evaluar
iniciar profilaxis con drogas antituberculosas.
OPV: no debe ser recibida en forma cercana a la fecha de trasplante
Varicela y Triple Viral: pueden recibirla hasta 4 semanas antes del
trasplante de rgano slido.
En pacientes que se encuentran recibiendo alguna medicacin inmunosupresora, se debe evitar la aplicacin de vacunas a virus o
BCG
No recomendada
Recomendada
Recomendada
Neumococo conjugada
y/o polisacridos
Recomendada
Sabin
Contraindicada
Triple viral
De acuerdo a situacin
inmunolgica
Varicela
De acuerdo a situacin
inmunolgica*
Hepatitis A y/o B
Recomendada
Influenza en > de 6
meses de edad
Recomendada la inactivada
Rotavirus
No hay evidencia
HPV
Recomendada
647
SITUACIONES CLNICAS /
M_ AFECCIONES NEUROLGICAS.
Bibliografa
1. Uboldi A. El da a da en el vacunatorio. In Jornadas Nacionales
del Centenario de la Sociedad Argentina de Pediatra; 2011;
Bs.As.
2. Salazar de Vainman A. Portal de Educacin Permanente en
Pediatra. [Online].; 2014 [cited 2014 12. Available from:
http://www.ms.gba.gov.ar/sitios/pediatria/files/2014/04/
Vacunas-Fuera-del-Calendario-Oficial.pdf.
3. Ceballos A, Moreno R. Sociedad Argentina de Pediatria.
[Online].; 2013 [cited 2014 12. Available from: http://www.
sap.org.ar/prof-vac-modulo1.php.
4. Vizotti C, Gentile A, al e. Recomendaciones Nacionales de
vacunacin en Argentina 2012 ProNaCEI, editor. Bs.As. :
Ministerio de Salud de la Nacin; 2012.
5. Gentile A, Marc del Pont J. Consenso sobre Actualidad en
vacunas. Archivos Argentinos de Pediatra. 1998; 96(52).
6. Uboldi MA. Hospital de Nios Ricardo Gutierrez. [Online].;
2011 [cited 2014 11. Available from: alondra.udea.edu.co/
moodle/./Generalidades_sobre_vacunas.pdf.
7. Marc del Pont J, Casanueva E. Consenso sobre el cuidado del
paciente oncolgico. Arch Argent Pediatr. 2010; 108(2): p.
e47-e70.
8. Diaz M, Lagomarsino E, Cavagnaro F. Gua de inmunizaciones
para pacientes peditricos con patologa renal crnica. Rev.
chil. pediatr. 2002 Enero; 73(1).
9. De Giovanini E, D' Elia J, Marc del Pont J. Inmunizaciones
en Nefrologa. Nefrologa Peditrica. Comit Nacional de
Nefrologa Peditrica. Sociedad Argentina de Pediatra. Cap
42, 613-18. 2003.
648
Itinerario Bibliogrfico:
Lecturas Recomendadas.
Ceballos A, Moreno R. Sociedad Argentina de Pediatria.
[Online].; 2013 [cited 2014 12. Available from: http://www.
sap.org.ar/prof-vac-modulo1.php.
Vizotti C, Gentile A, al e. Recomendaciones Nacionales de
vacunacin en Argentina 2012 ProNaCEI , editor. Bs.As. :
Ministerio de Salud de la Nacion ; 2012.
Salazar de Vainman A. Portal de Educacin Permanente en
Pediatra. [Online].; 2014 [cited 2014 12. Available from:
http://www.ms.gba.gov.ar/sitios/pediatria/files/
SITUACIONES CLNICAS /
M_ AFECCIONES NEUROLGICAS.
649