Académique Documents
Professionnel Documents
Culture Documents
CUPRINS:
1.2.
Epidemiologia dislipidemiilor
Epidemiologia hipercolesterolemiei
Hipercolesterolemia, definit prin valori crescute ale colestrolului total sau ale LDL
colesterolului, afecteaz ntre o treime i dou treimi din indivizi, n funcie de populaia evaluat. Astfel,
rezultatele studiilor epidemiologice au demonstrat prevalene ale hipercolesterolemiei de 24-29% n
Tunisia [10], 35,4% n Iran [11], 47,8% n Beijing [12], 29-50% n SUA [13, 14], 56,7% n Portugalia [15],
65% n Cipru [16] i 76% n Germania [17].
Epidemiologia hipertrigliceridemiei
Mai puine date sunt descrise n literatur referitoare la prevalena hipertrigliceridemiei,
probabil att din cauza faptului c n ghidurile de prevenie cardiovascular hipertrigliceridemia nu este
considerat ca obiectiv primar al managementului clinic, ct i pentru c screening-ul
hipertrigliceridemiei este mai dificil, presupunnd existena unui repaus alimentar nocturn de minim 8
ore naintea recoltrii. Din analiza studiilor populaionale care au evaluat prevalena
hipertrigliceridemiei rezult c valori ale trigliceridelor serice150 mg/dl sunt prezente n proporie de:
21% n Tunisia [10], 30% n SUA [18], 46% n Cipru [16].
Date mai detaliate despre prevalena hipertrigliceridemiei n populaia nord-american provin
din sub-studiul NHANES publicat n anul 2009 [19]. Rezultatele demonstreaz c n 33,1% din cazuri
concentraia trigliceridelor serice depete 150 mg/dl, 17,9% din persoanele incluse n studiu au
prezentat valori ale trigliceridelor peste 200 mg/dl, iar hipertrigliceridemii severe s-au nregistrat n 1,7%
din cazuri (valori peste 500 mg/dl), respectiv n 0,4% din cazuri (valori peste 1000 mg/dl) [19]. Analize
provenite din acelai studiu demonstreaz c media concentraiei plasmatice a trigliceridelor a crescut
de la 114 mg/dl n perioada 1976-1980 la 122 mg/dl n perioada 1999-2000 i ulterior la 129,5 mg/dl n
perioada 2003-2004 [20, 21].
Epidemiologia hipoHDL-miei
Evidene epidemiologice extinse sugereaz faptul c hipoHDL-emia reprezint o anomalie
metabolic frecvent n populaia general, fiind totodat cea mai comun form de manifestare a
dislipidemiei la persoane cu dislipoproteinemii familiale [22]. Astfel, procentul persoanelor cu valori ale
HDL-colesterolului mai mici dect cele recomandate de ghiduri ( 35mg/dl sau 40mg/dl) variaz ntre
7-75%, cu urmtoarea distribuie geografic: 7-9% n Frana [23, 24], 15% n Mexic [25], 15% n
Germania [26], 15-23% n Olanda [27], 17% n Anglia [28], 18% n Brazilia [29], 30% n Canada [30], 738% n SUA [31-33], 73% n Iran [11], 75% n Tailanda [34].
Aceste diferene ale prevalenei hipoHDL-emiei pot fi explicate de caracteristicile etnice ale
populaiilor incluse n studii i de diferenele de design ale respectivelor studii [35].
1.3.
Determinismul dislipidemiilor este complex, fiind implicai att factori genetici, ct i factori
dobndii. Astfel, aproximativ 50% din variabilitatea concentraiei lipoproteinelor plasmatice este
codificat genetic, iar 50% depinde de stilul de via. Factorii de risc genetici au o pondere mai mare n
cazul dislipidemiilor aprute la vrste tinere, n timp ce la vrstnici predomin impactul factorilor
dobndii [39]. n general, cu ct alterarea metabolismului lipidic este mai sever, cu att componenta
genetic este mai exprimat.
Factorii dobndii
Dintre acetia cel mai mare impact n producerea dislipidemiilor l au:
Stilul de via pro-risc, care cuprinde alimentaia pro-risc, fumatul, sedentarismul i consumul
crescut de alcool [40]. Alimentaia pro-risc are urmtoarele caracteristici [40]:
o Proaterogen: bogat n lipide saturate i acizi grai forma trans-, bogat n colesterol,
glucide simple i produi finali avansai de glicozilare
o Hiperglicemiant: alimente cu index glicemic crescut
o Obezogen: hipercaloric
o Hipertensinogen: hipersodat
o Hiperuricemiant: bogat n carne roie, viscere, glucoz, fructoz
o Trombogen: bogat n lipide saturate i acizi grai forma transo Determin creterea stresului oxidativ: toate tipurile de alimentaie descrise anterior
obezitatea, diabetul zaharat tip 2 i sindromul metabolic
anumite clase de medicamente.
n tabelul 2 sunt descrii principalii factori de risc pentru dislipidemiile secundare i felul n care
acetia influeneaz principalele fraciuni lipidice.
Tabelul 2. Factori care influeneaz fraciunile lipidice (modificat dup [8, 41])
Factori dobndii
Colesterol
Trigliceride LDL colesterol
total
Stil de via pro-risc
Alimentaie pro-risc
-/
Consum de alcool
Fumat
Sedentarism
Condiii asociate
Obezitatea
-/
-/
Diabetul zaharat tip 1
-/
Hipotiroidismul
Insuficiena renal
Sindromul nefrotic
Colestaza
Insuficiena hepatic
Hiperuricemia
Medicamente
Beta blocante
Corticoizi
Estrogen
Terapia antiretroviral (HIV)
Diuretice tiazidice
-/
-/
-/
HDL colesterol
-/
-/
Factorii genetici
Pot fi luai n considerare n cazul agregrii familiale a dislipidemiilor. Apariia unor mutaii la
nivelul genelor implicate n metabolismul lipidic determin modificri importante n concentraiile
plasmatice ale diferitelor lipoproteine. Diagnosticul de dislipidemie primar se stabilete dup
excluderea cauzelor secundare [42].
Principalele mutaii implicate n apariia dislipidemiilor primare afecteaz genele receptorului de
LDL, lipoproteinlipazei sau ale celor mai importante apolipoproteine (tabelul 3) [41, 43].
Defectele genetice pure (dislipidemiile monogenice) sunt foarte rare, cel mai adesea
dislipidemiile fiind rezultatul interaciunilor complexe dintre mutaiile genetice i factorii de mediu,
motiv pentru care sunt numite dislipidemii poligenice [39].
Cele mai importante dislipidemii poligenice sunt hipercolesterolemia poligenic, hiperlipidemia
mixt familial i hipertrigliceridemia familial [41].
PCSK9
ARH ()
MTP
Abetalipoproteinemia
Apo (a)
ApoE
HL
LPL
Deficitul de lipoproteinlipaz
ApoC II
Deficitul de ApoC II
ApoA I
Deficitul de ApoA I
ABCA
CETP
Deficitul de CETP
Legend: PCSK9-Proprotein convertase subtilisin/kexin type 9; ARH- autosomal recessive
hzpercholesterolemia; MPT- microsomal trygliceride transfer protein; CETP-cholesterol ester transfer
protein; LCAT- lecithin-cholesterol acyltransferase
Dobndii
Mecanisme induse
Creterea sintezei de chilomicroni, VLDL, IDL, LDL, HDL
Scderea catabolismului chilomicronilor, VLDL, IDL, LDL, HDL
Efecte
Hipercolesterolemie prin creterea LDL
Hipertrigliceridemie prin creterea VLDL i/sau chilomicroni
Hiperlipidemie mixt prin creterea LDL i VLDL
HipoHDL-mie prin scderea HDL
10
11
anomalii ale lipoproteinei E care fac ca receptorii de LDL s nu mai recunoasc particulele
IDL ce vor avea o concentraie plasmatic mare, determinnd hiperlipidemia mixt
alterarea transportului revers al colesterolului cu scderea concentraiei sau a funcionalitii HDL,
care determin creterea LDL i VLDL.
1.4.
Hipercolesterolemia poligenic
Reprezint cauza cea mai frecvent de cretere a colesterolemiei (1:250 persoane), fiind
rezultatul interaciunii dintre multiple gene (inclusiv cele de codificare a apo E i B) i factori ce in de
stilul de via. Principalele mecanisme prin care obezitatea i aportul crescut de acizi grai saturai
contribuie la apariia hipercolesterolemiei poligenice sunt creterea produciei de apoB i de VLDL, cu
coninut redus de trigliceride [53]. n tabelul 4 sunt redate principalele caracteristici ale
hipercolesterolemiei poligenice.
Tabelul 4. Caracteristicile clinice i biochimice ale hipercolesterolemiei poligenice (modificat dup [54])
Hipercolesterolemia poligenic
Caracteristici clinice
Caracteristici biochimice
- absena xantoamelor
- ocazional pot fi prezente xantelasme sau arc - valori moderat crescute ale colesterolului total,
cornean
LDL colesterolului i ale apoB
- risc cardiovascular crescut, dar mai mic dect n - valori normale ale trigliceridelor serice
cazul persoanelor cu hiperlipidemie mixt
- particule de LDL de dimensiuni i densitate
- prezena unor comorbiditi cum sunt obezitatea normal
sau bolile cardiovasculare
Hipercolesterolemia familial
Are o prevalen de aproximativ 0,2% i este determinat genetic prin transmitere autosomal
dominant. Defectul vizeaz receptorii LDL, fiind descrise pn n prezent peste 1000 de mutaii
distincte la nivelul genei receptorului de LDL [55]. Exprimarea sau funcionarea deficitar a receptorilor
determin acumularea particulelor de LDL i apariia hipercolesterolemiei nc de la natere. Formele
heterozigote, reprezint cea mai frecvent anomalie genetic n Europa, Japonia i Statele Unite,
afectnd 1:500 de persoane [55]. Formele homozigote sunt mult mai rare (1:1.000.000) i se nsoesc de
un risc cardiovascular foarte mare. Patologia cardiovascular sever este prezent de la vrste sub 20
ani [8].
n tabelul 5 sunt redate principalele caracteristici ale hipercolesterolemiei familiale.
12
Tabelul 5. Caracteristicile clinice i biochimice ale hipercolesterolemiei familiale (modificat dup [54])
Hipercolesterolemia familial
Caracteristici clinice
Caracteristici biochimice
Formele heterozigote
-apariia prematur a bolilor cardiovasculare, cu
un risc de 20 ori mai mare pentru infarct miocardic
sau moarte subit la brbai i un risc
cardiovascular crescut de 6 ori la femei
- dezvoltarea de ateroame coronariene la vrste
tinere
- xantoamele tendinoase sunt patognomonice
pentru hipercolesterolemia familial i se
localizeaz predilect la nivelul tendonului achilean
sau a articulaiilor.
- arcul cornean i xantelasma, sunt semne clinice
frecvente, dar nu obligatorii.
- tenosinovita, apare n special cnd concentraia
colesterolului este redus brusc prin diferite
intervenii terapeutice. Se datoreaz mobilizrii
masive a colesterolului din depozitele tendinoase - concentraii crescute ale colesterolului plasmatic
sau periarticulare
ce
variaz ntre 250-600 mg/dl la adulii
- persoanele cu hipercolesterolemie familial sunt heterozigoi i ntre 600-1200 mg/dl n cazul celor
n general normoponderale.
homozigoi
- nu se asociaz cu diabet zaharat, hipertensiune - valori normale ale trigliceridelor la copiii
arterial sau cu hiperuricemie
- valori normale sau moderat crescute ale
trigliceridelor la aduli
Formele monozigote
- valori normale sau sczute ale HDL colesterolului.
- apariia anginei pectorale sau chiar a infarctului
miocardic nc din copilrie, ca expresie a stenozei
aortice i a ateroamelor coronariene
- xantomatoza apare de asemenea din copilrie. Pe
lng xantomul tendinos, descris anterior, n
formele homozigote apar frecvent xantoame
cutanate plane, de culoare galben-portocaliu,
localizate cu predilecie n fosele poplitee sau
cubital, la nivelul feselor sau interdigital
- arcul cornean sau xantelasma sunt prezente n
marea majoritate a cazurilor
- durerile articulare sunt de asemenea frecvente i
precoce
Dislipidemia mixt
Hiperlipidemia mixt reprezint cea mai comun cauz pentru bolile cardiovasculare precoce,
arteriopatii obliterante ale membrelor inferioare, ateroscleroz carotidian [3, 8].
13
Formele primare sunt poligenice i autosomal dominante, cele secundare apar frecvent asociate cu
obezitate i sindrom metabolic, hipotiroidism, diabet zaharat. Producia hepatic de VLDL bogate n
trigliceride este crescut, context ideal pentru generarea n exces a particulelor de LDL mici i dense i a
creterii concentraiei de apoB [8]. De asemenea, clearance-ul postprandial al lipoproteinelor bogate n
trigliceride, precum i clearance-ul LDL i IDL pot fi alterate, determinnd acumularea n exces a acestor
particule [3].
n tabelul 6 sunt redate principalele caracteristici ale dislipidemiei mixte.
Tabelul 6. Caracteristicile clinice i biochimice ale dislipidemiei mixte (modificat dup [54])
Hiperlipidemia mixt
Caracteristici clinice
Caracteristici biochimice
Se pot ntlni:
- xantoame palmare i la nivelul coatelor
valori
normale/moderat
crescute
ale
- xantomatoz eruptiv atunci cnd se asociaz colesterolului total
concentraii crescute ale trigliceridelor i - valori normale sau moderat crescute ale
chilomicronilor
trigliceridelor
- xantelasm i arc cornean
- valori normale sau sczute ale HDL colesterolului
- obezitatea, n special cea abdominal, i diabetul - valori crescute ale apoB
zaharat acompaniaz frecvent acest tip de - concentraie crescut a particulelor de LDL mici i
dislipidemie
dense
Important:
Atunci cnd anomaliile lipidice care caracterizeaz dislipidemia mixt sunt creterea trigliceridelor i
scderea HDL colesterolului discutm despre dislipidemia aterogen, caracteristic sindromului
metabolic i diabetului zaharat tip 2!
14
15
1.5.
Bolile cardiovasculare reprezint principala cauz de mortalitate la nivel mondial, fiind responsabile
pentru 16,7 milioane de decese anual, iar estimrile pentru anul 2020 indic o cretere a numrului de
decese de cauz cardiovascular la 25 milioane anual [61]. Impactul economic este de asemenea unul
extrem de important, costurile anuale directe i indirecte ale bolilor cardiovasculare n Uniunea
European se ridic la 192 miliarde de euro [62].
Dei aterogeneza este un proces multifactorial, anomaliile metabolismului lipidic reprezint un
factor cheie n dezvoltarea acestui proces, fiind responsabile pentru aproximativ 50% din riscul
populaional de apariie a bolilor cardiovasculare [63].
Aceste afirmaii au ca fundament numeroase studii clinice observaionale i intervenionale care
demonstreaz implicarea major a diferitelor fraciuni lipoproteice n apariia bolilor cardiovasculare i
din analiza crora se desprind urmtoarele concluzii [22, 49, 64-93]:
ntre valoarea colesterolului total i riscul de mortalitate de cauz coronarian exist o relaie
continu i gradual.
Relaia dintre scderea concentraiei LDL colesterolului i scderea riscului cardiovascular este
continu i gradual, indiferent de valoarea iniial a LDL colesterolului.
HipoHDL-emia reprezint un factor de risc major i independent pentru bolile cardiovasculare, iar
pacienii cu hipoHDL-emie sub tratament cu statine, continu s aib un risc crescut pentru
evenimente cardiovasculare.
Hipertrigliceridemia reprezint un important factor de risc cardiovascular, att prin mecanisme
directe, ct i prin asociere cu alte anomalii lipoproteice care la rndul lor sunt implicate n
dezvoltarea procesului de aterogenez (concentraii crescute de LDL mici i dense, valori sczute ale
HDL colesterolului).
16
Msurarea unui nivel crescut de Apo B la o persoan cu LDL colesterol n limite normale, indic
prezena unui risc cardiovascular crescut.
Non-HDL colesterolul este un predictor al riscului cardiovascular mai puternic dect LDL colesterolul,
n special la persoanele tratate cu statine.
n concluzie, toate fraciunile lipidice sunt implicate n procesul de aterogenez, participarea lor fiind
n sens aterogen sau antiaterogen (figura 3).
Figura 3. Principalele lipoproteine aterogene i antiaterogene i rolul lor n riscul cardiovascular
(modificat dup [94]
Transport revers
al colesterolului
Ficat
VLDL
IDL
ApoB
LDL mari
ApoB
ApoB
Particule aterogene
HDL
ApoB
Particule anti-aterogene
---
Risc cardiovascular
1.6.
Abordarea corect n practic a dislipidemiilor este una din cele mai importante aciuni care
vizeaz reducerea riscului cardiovascular global. n acest scop, strategia abordrii practice trebuie
structurat n triada ngrijirii (figura 4) [95]. Conform acestui model, abordarea practic a
dislipidemiilor va cuprinde: - PRAGRAFUL E TRECUT DE 2 ORI
1. Etapa iniial n care se realizeaz: screening-ul, diagnosticul, evaluarea comprehensiv a riscului
cardiovascular i altor riscuri asociate, pe baza acestor informaii urmnd a fi stabilite obiectivele
controlului lipidic.
2. Managementul clinic care are ca obiectiv obinerea obiectivelor terapeutice prin patru elemente
care se regsesc n acronimul TEME [96], respectiv:
Terapia propriu-zis: optimizarea stilului de via, farmacoterapie, terapie
comportamental
Educaia terapeutic
Monitorizarea efectelor terapeutice i a ntregii evoluii clinice
Evaluarea realizrii obiectivelor stabilite - n funcie de rezultate se vor reconsidera
terapia, educaia i monitorizarea.
17
3. Suportul psihosocial, organizatoric, economic i legislativ. Aceste aciuni sunt eseniale, innd cont
de faptul c managementul clinic al dislipidemiilor se desfoar pe o durat nelimitat, adesea pentru
toat viaa. n aceste condiii, asigurarea optimizrii psihosociale, dar i a unui cadru organizatoric i
legislativ care s permit persoanei cu dislipidemie un acces ct mai facil att la servicii medicale
specializate, ct i la medicaia antihiperlipidemiant, sunt aspecte eseniale pentru creterea i
meninerea unei bune aderene la tratament.
Figura 4. Triada ngrijirii persoanei cu dislipidemie [95]
Screening/ Diagnostic/ Evaluare
Stabilirea obiectivelor
Triada ngrijirii
Persoanei cu dislipidemie
Management clinic
Metodele TEME
Terapie
Educaie
Monitorizare
Evaluare
Dislipidemie
Complicaii
Comorbiditi
Factori de risc
Suportul
psihosocial
organizatoric
economic
legislativ
Screening-ul dislipidemiilor
Grupele de persoane la care se recomand screening-ul dislipidemiei prin determinarea profilului
lipidic complet (colesterol total, HDL colesterol, trigliceride) sunt descrise n tabelul 9.
Tabelul 9. Grupele de persoane cu risc crescut la care trebuie efectuat screening-ul pentru dislipidemii
[62]
Brbai cu vrsta 40 ani, femei cu vrsta 50 ani sau aflate la menopauz
Toate persoanele care prezint urmtorii factori de risc, indiferent de vrst:
Diabet zaharat
Hipertensiune arterial
Obezitate (definit pe baza IMC sau a circumferinei abdominale) sau suprapondere
Boal renal cronic
Boal cardiovascular
Istoric familial de dislipidemie
Boli inflamatorii cronice
18
Fumtori
Istoric familial de boal coronarian prematur
Sngele se va recolta preferabil n condiii bazale (dup 10-12 ore de repaus alimentar), urmnd a
fi determinate [62]:
Colesterolul total
HDL colesterolul
Trigliceridele serice.
Pe baza acestor parametrii se vor calcula:
LDL colesterolul cu ajutorul formulei Friedewald: LDL colesterol = colesterol total (mg/dl)
[TG (mg/dl)/5 HDL colesterol (mg/dl)] [97]. Calcularea LDL colesterolului se poate
face doar cnd valoarea trigliceridelor serice este sub 400 mg/dl.
non-HDL colesterolul = colesterol total - HDL colesterol. Non-HDL colesterolul (colesterol
total minus HDL colesterol) este o msur a coninutului de colesterol din particulele de
LDL, IDL, VLDL i Lp (a), fiind astfel un marker sugorat al concentraiei Apo B [94].
Avantajele calculrii non-HDL colesterolului constau n faptul c valoarea sa nu depinde
de relaia dintre VLDL i trigliceride care poate fi alterat n cazul unor categorii de
persoane, n special n cazul celor cu diabet zaharat, ducnd la valori fals sczute ale LDL
colesterolului calculat. n plus, determinarea non-HDL colesterolului prezint o serie de
avantaje practice, putnd fi calculat att la pacienii cu valori ale trigliceridelor peste 400
mg/dl, ct i n condiii postprandiale.
raportul colesterol total/HDL colesterol
raportul TG/HDL colesterol (indicele Reaven), care atunci cnd depete valoarea de
2,4 este considerat un indicator al insulinorezistenei [98].
LDL colesterolul va fi dozat ori de cte ori este posibil, n special atunci cnd valoarea trigliceridelor
depete 200 mg/dl.
Determinarea ApoB sau a Lp(a) pot aduga valoare diagnosticului, dar msurarea altor
apolipoproteine nu se recomand.
Nu este necesar determinarea densitii i dimensiunilor LDL colesterolului; n schimb calcularea
non-HDL colesterolului i/sau dozarea ApoB pot indica o cretere a LDL mici i dense.
Important pentru practic!
Nu se vor determina lipidele totale i nici fraciunile lipoproteice de pe lipidogram, care nu sunt utile
nici pentru diagnostic i nici pentru tratament!
19
100-129 mg/dl
130-159 mg/dl
160-189 mg/dl
190 mg/dl
Colesterol total
<200 mg/dl
200-239 mg/dl
240 mg/dl
HDL colesterol
<40 mg/dl
60 mg/dl
Trigliceride
<150 mg/dl
150-199 mg/dl
200-499 mg/dl
500 mg/dl
Normal
De grani
Crescut
Foarte crescut
Normal
De grani
Crescut
Sczut
Crescut
Normal
De grani
Crescut
Foarte crescut
Diagnosticul dislipidemiilor
Diagnosticul dislipidemiilor este complex i presupune parcurgerea urmtoarelor etape [100]:
Diagnosticul dislipidemiei
Clasificarea dislipidemiei pe criterii clinice (hipercolesterolemie, hipertrigliceridemie,
dislipidemie mixt, hipoHDLmie) i etiologice (primar sau secundar)
Stabilirea gradului de severitate a dislipidemiei, pe baza valorilor din tabelul 10.
Identificarea factorilor de risc pentru dislipidemie
Identificarea altor factori de risc cardiovascular i stratificarea riscului
Diagnosticul complicaiilor i comorbiditilor.
Conform recomandrilor ghidului european - cel de-al patrulea set de Recomandri de Prevenie
Coronarian al Societilor Europene de Cardiologie [101], vom considera ca fiind dislipidemii toate
situaiile n care:
Colesterolul total 190 mg/dl
LDL colesterolul 115 mg/dl
HDL colesterolul < 40 mg/dl la brbai i < 45 mg/dl la femei
Trigliceridele 150 mg/dl
Secvenialitatea ideal a metodologiei diagnosticrii dislipidemiilor este sugerat n figura 5.
20
Anamneza
Evaluarea stilului de via
Examen clinic
Explorri paraclinice complete
Diagnosticul
complicaiiilor i
comorbiditilor
Identificarea altor
factori de risc
cardiovascular
Clasificarea clinic a
dislipidemiei
Identificarea
factorilor de risc
pentru dislipidemie
Stratificarea
riscului
cardiovascular
Clasificarea etiologic
a dislipidemiei
Diagnosticul complet
al dislipidemiei
Evaluarea global
n tabelul 11 redm unele aspecte care pot ajuta medicul practician n stabilirea diagnosticului
dislipidemiilor [102].
Tabelul 11. Aspecte utile pentru diagnosticarea dislipidemiilor n practica medical ( [100], modificat
dup [102])
Cele mai frecvente dislipidemii secundare identificate n practic sunt
hiperlipidemia familial combinat, hipercolesterolemia poligenic,
hipercolesterolemia familial i disbetalipoproteinemia familial
Cele mai frecvente cauze secundare de dislipidemie includ: stilul de via
Dislipidemie primar
nesntos (dieta bogat n grsimi saturate, carbohidrai, hipercaloric,
sau secundar?
consumul excesiv de alcool, fumatul, sedentarismul), hipotiroidismul,
insuficiena renal cronic, sindromul nefrotic
Diabetul zaharat tip 2, obezitatea i sindromul metabolic reprezint cele
mai frecvente condiii asociate dislipidemiei aterogene
Dac dislipidemia persist dup tratamentul corect al posibilului factor
etiologic, va fi tratat ca dislipidemie primar
De obicei este poligenic, cu etiologie multifactorial, frecvent asociat
Hipercolesterolemia
consumului excesiv de grsimi
Identificarea cauzelor genetice necesit acces la laboratoare specializate
Hipertrigliceridemia moderat este o anomalie frecvent, asociat adesea
diabetului zaharat tip 2, obezitii (n special celei abdominale) sau
21
Hipertrigliceridemia
Dislipidemia combinat
Anamneza
Anamneza la o persoan cu dislipidemie va cuprinde etapele uzuale, respectiv: TREBUIE STERS
BULLTE-UL DIN FATA TEXTULUI
Istoricul familial
Istoricul personal
Istoricul bolii.
O schem general a celor mai importante aspecte ale anamnezei n dislipidemii este redat n
figura 6.
Figura 6. Aspectele eseniale ale anamnezei la persoanele cu dislipidemie ([100] modificat dup [103])
Istoric personal de dislipidemie sau
boal cardiovascular:
Vrsta la debut
Severitatea bolii
Tratamente anterioare
Boli asociate:
Hipertensiune arterial
Diabet zaharat
Hipotiroidism
Obezitate
Boli renale
Cancere
Medicaie concomitent:
Medicamente care influeneaz
metabolismul lipidic i care ar putea
reprezenta o cauz de dislipidemie
secundar
22
Examenul clinic
Majoritatea persoanelor cu dislipidemie sunt asimptomatice, excepie fcnd cazurile de
hipertrigliceridemie sever care se pot prezenta cu pancreatit acut sau cele de dislipidemii familiale n
care pot aprea manifestri cutanate (xantoame, xantelasme) sau arcul cornean [100].
n aceste condiii examenul clinic trebuie s fie efectuat cu maxim atenie, putnd aduce
informaii extrem de valoroase referitoare la eventualii factori de risc pentru dislipidemiile secundare, la
factorii de risc cardiovascular, la prezena complicaiilor i comorbiditilor [100].
Explorri paraclinice
n tabelul 12 sunt descrii parametrii lipidici care trebuie dozai sau calculai pentru evaluarea
complet a dislipidemiilor (diagnostic, evaluarea riscului cardiovascular i a insulinorezistenei).
Tabelul 12. Parametrii lipidici necesari pentru evaluarea dislipidemiilor
Parametru
Metod
Colesterol total
HDL colesterol
LDL colesterol
Trigliceride
Non-HDL colesterol
Raport TG/HDL
Raport colesterol total/HDL colesterol
Apo B
Apo A I
Lp (a)
Relevan n
diagnosticul
dislipidemiei
Obligatoriu
Obligatoriu
Obligatoriu
Obligatoriu
Obligatoriu
Obligatoriu
Obligatoriu
Util
Util
Util
23
24
25
o
o
26
Farmacoterapia dislipidemiilor
Influena claselor de ageni farmacologici antihiperlipidemiani asupra diferitelor fraciuni
lipidice este sumarizat n tabelul 17 [114]. Fiecare clas afecteaz n mod diferit i n variate grade
lipidele/lipoproteinele plasmatice, motiv pentru care selectarea lor se va face n funcie de anomalia
lipidic cea mai reprezentativ pentru un anumit tip de dislipidemie. n marea majoritate a cazurilor,
statinele reprezint prima linie terapeutic datorit efectului lor important de reducere a LDL
colesterolului, ns fibraii i acidul nicotinic trebuie luate n considerare, avnd cea mai mare influen
asupra trigliceridelor i a HDL colesterolului.
Tabelul 17. Clasele de antihiperlipidemiante i efectul lor asupra lipidelor/lipoproteinelor plasmatice
[114]
Clasa terapeutic
LDL
HDL
Trigliceride
Statine
18-55%
5-15%
7-30%
Fibrai
5-20%
10-20%
20-50%
Niacin
5-25%
15-35%
20-50%
Ezetimib
18%
1%
8%
Rezine
Neutralitate
sau
15-30%
3-5%
cretere
Acizi grai omega-3
~ sau prin creterea 5-10%
20-40%
dimensiunii particulelor
Vom discuta n continuare doar cele mai importante aspecte referitoare la statine, fibrai i acizii
grai omega-3, innd cont de faptul c aceste dou clase sunt practic cele mai utilizate la noi n ar
pentru tratamentul dislipidemiilor.
STATINELE
Statinele sunt inhibitori specifici de HMG-CoA reductaz, enzima care catalizeaz conversia
HMG-CoA (hidroximetilglutaril coenzima A) la acid mevalonic, etapa limitant n formarea colesterolului.
Reprezentanii clasei statinelor sunt: atorvastatin, fluvastatin, lovastatin, pravastatin,
rosuvastatin i simvastatin.
Prima statin disponibil pe piaa farmaceutic a fost lovastatina (Merck), iar de atunci,
numeroase studii clinice randomizate i meta-analize ale acestor studii au demonstrat incontestabil c
27
Mecanisme de aciune
La nivel hepatic, statinele inhib specific, competitiv i reversibil HMG-CoA reductaza,
determinnd prin acest mecanism scderea produciei hepatice de colesterol. Mai mult, inhibiia
sintezei de colesterol determin o cretere compensatorie a exprimrii receptorilor LDL la nivel hepatic,
care leag particulele LDL circulante i pe cele VLDL-remnante, nlturndu-le din circulaie [117]. Prin
scderea sintezei de colesterol, statinele reduc de asemenea formarea de lipoproteine, n special LDL i
VLDL. Aceste efecte determin reducerea colesterolului total, a LDL-colesterolului i a trigliceridelor
serice. Statinele determin de asemenea o uoar cretere a HDL-colesterolului, prin mecanisme
incomplet elucidate, probabil prin creterea sintezei de apo A1 [118]. Unele studii au sugerat i faptul c
statinele determin o ameliorare a dimensiunilor i densitii particulelor LDL [119]. Efectele pleiotrope
ale statinelor sunt rezultatul modulrii funciei endoteliale i a inhibrii proceselor inflamatorii. Acidul
mevalonic nu este doar precursorul colesterolului, ci i al proteinelor isoprenilate. Aceste proteine joac
un rol central n proliferarea celular, asamblarea citoscheletului, activarea plachetar i generarea
radicalilor liberi de oxigen, determinnd totodat i scderea biodisponibilitii oxidului nitric. Prin
inhibarea exprimrii acestor proteine, statinele exercit att efecte vasodilatatoare i de protecie
endotelial, ct i puternice efecte antioxidante. n plus, determin scderea agregabilitii plachetare i
a produciei de citokine inflamatorii [120].
Cele mai importante componente ale procesului de aterogenez sunt: 1) nivelele crescute de
LDL circulant, 2) alterarea mecanismelor imunologice care contribuie astfel la creterea inflamaiei la
nivel endotelial, 3) dezechilibrarea balanei redox i creterea consecutiv a stersului oxidativ i a
oxidrii particulelor de LDL (detalii n capitolul 45) [121]. Mecanismele complexe de aciune ale
statinelor acioneaz asupra majoritii acestor componente, determinnd att efecte hipolipemiante
importante, ct i o serie de efecte pleiotrope extrem de benefice n reducerea inflamaiei i a
aterogenezei.
Creterea cu 5-15% a HDL colesterolului. Influena statinelor asupra HDL colesterolului este
difereniat, cea mai potent din acest punct de vedere fiind rosuvastatina, urmat de
atorvastatin [123].
28
Farmacocinetica
Calea de metabolizare, timpul de njumtire i calea de eliminare sunt diferite pentru diferitele
statine i sunt redate n tabelul 18 [118]. Trebuie remarcat faptul c timpul de njumtire crescut al
atorvastatinei i rosuvastatinei este responsabil n mare msur pentru potena crescut a acestor dou
statine, comparativ cu cele al cror timp de njumtire este de 1-4 ore [114].
Atorvastatin
CYP450 3A4
Fluvastatin/Fluvastatin
CYP450 2C9
XL
CYP450 3A4
Lovastatin
Sulfurare
Pravastatin
n cantiti reduse CYP450 2C9, CYP450
Rosuvastatin
2C19
Simvastatin
CYP450 3A4
CYP450- citocromul P450
Timp de
njumtire
(ore)
20
0.5-3
2-4
2-3
20
1-3
% de eliminare
renal
2
6
10
20
10
13
Indicaii
Mod de administrare
Toate statinele disponibile la ora actual au form de prezentare oral. Dozele de iniiere,
titrarea i dozele de meninere ale celor mai utilizate statine sunt sumarizate n tabelul 19 [102].
29
Doza de iniiere: 10 sau 20 mg/zi, n priz unic. Pentru pacienii care necesit reducerea LDL
colesterolului cu >45% din valoarea actual, iniierea se poate face cu o doz de 40 mg/zi
Titrarea*: n cazul neatingerii obiectivelor pentru LDL colesterol, doza iniial se va crete cu 10-20
mg pn la obinerea valorii int
Titrarea*: n cazul neatingerii obiectivelor pentru LDL colesterol, doza iniial se va crete cu 10-20
mg pn la obinerea valorii int
Titrarea*: n cazul neatingerii obiectivelor pentru LDL colesterol, doza iniial se va crete cu 10 mg
pn la obinerea valorii int
Doza de iniiere: 20 mg/zi, n priz unic. Pentru pacienii care necesit reducerea LDL colesterolului
cu >45% din valoarea actual, iniierea se poate face cu o doz de 40 mg/zi
Titrarea*: n cazul neatingerii obiectivelor pentru LDL colesterol, doza iniial se va crete cu 10-20
mg pn la obinerea valorii int
Administrare: seara
Doza de ntreinere: 5-80 mg/zi
*- titrarea dozelor de statine se va face cu precauiile impuse de controlul transaminazelor serice i de
riscul apariiei miopatiei
Referitor la titrare, s-a constatat c fiecare dublare a dozei de statine determin reducerea
suplimentar a LDL colesterolului cu 5-6% (regula celor 6) [127], astfel nct o titrare eficient n 3
etape va determina scderea LDL colesterolului cu 30-50% din valoarea iniial, n funcie de potena de
reducere a LDL a fiecrei statine.
30
Interaciuni medicamentoase
Statinele interacioneaz n special cu medicamentele care se metabolizeaz pe calea
citocromului P450, respectiv: eritromicina, claritromicina, ciclosporina A, amiodarona, verapamil,
itraconazol, inhibitorii proteazei sau warfarina.
Eficiena clinic
Numeroase studii clinice randomizate i meta-analize ale acestor studii au demonstrat
beneficiile reducerii nivelurilor LDL-colesterolului seric prin administrarea de statine asupra
evenimentelor i mortalitii cardiovasculare [133-144]. n tabelul 20 este sumarizat potena statinelor
31
(dependent de doz) n ceea ce privete reducerea LDL colesterolului, precum i influena acestora
asupra scderii riscului cardiovascular, n funcie de nivelul iniial al LDL colesterolului [3, 122].
Tabelul 20. Influena statinelor i a dozelor n care sunt administrate asupra LDL colesterolului i a
riscului de boal cardiovascular (modificat dup [3, 122])
Concentraia
Procentul de reducere a
Doza de statin
Reducerea riscului
iniial a LDL
LDL necesar obinerii
de boal
colesterolului
obiectivului terapeutic*
cardiovascular
120 mg/dl
30%
R5, A10, S20, L40, P80, F80
21%
140 mg/dl
35%
R5, A10, S40, L40, P80, F80
32%
160 mg/dl
40%
R10, A20
42%
180 mg/dl
45%
R20, A80
53%
200 mg/dl
50%
R40 sau asociere de ezetimib,
63%
niacin sau rezine
*- obiectiv LDL < 100 mg/dl sau reducerea LDL cu 50%
Legenda: R-rosuvastatin, A-atorvastatin, S-simvastatin, L-lovastatin, P-pravastatin, F-fluvastatin
Alegerea uneia dintre statinele disponibile se va face n funcie de potena hipolipidemiant, de
comorbiditi (atorvastatina i fluvastatina nu necesit ajustarea dozei n cazul insuficienei renale) i, nu
n ultimul rnd, de cost.
FIBRAII
Fibraii, derivai ai acidului fibric, sunt agoniti ai PPAR (receptorul de activare a proliferrii
peroxizomilor alfa). Reprezentanii clasei fibrailor disponibili n prezent pe piaa farmaceutic sunt:
fenofibrat, gemfibrozil i bezafibrat.
Mecanisme de aciune
Fibraii acioneaz prin stimularea receptorilor nucleari PPAR, mecanism prin care activeaz
exprimarea mai multor gene cu rol n aterogenez. Printre acestea sunt genele implicate n sinteza
apolipoproteinelor C-III i a acizilor grai liberi, precum i cele care stimuleaz oxidarea acizilor grai
liberi i aciunea lipoproteinlipazei [145, 146]. Prin aceste mecanisme fibraii determin scderea
produciei i accelerarea ndeprtrii din circulaie a lipoproteinelor bogate n trigliceride, stimuleaz
catabolismul LDL i VLDL. De asemenea, cresc expresia genelor apoA-1 i apoA-2 i stimuleaz
transportul revers al colesterolului [147]. n tabelul 21 sunt sumarizate principalele efecte ale fibrailor
asupra genelor reglate de PPAR.
32
Efectul
fibrailor
Lipoprotein lipaza
Lipoliz, clearance-ul lipoproteinelor bogate n
trigliceride
Apolipoproteina CIII
Apolipoproteina AI
Inhib clearance-ul VLDL
Apolipoproteina AII
Sinteza de HDLc, transportul revers al colesterolului
Acyl CoA sintetaza
Sinteza de HDLc, transportul revers al colesterolului
ABCA1
Activarea acizilor grai, esteri de acetil CoA
Utilizarea
acizilor
grai
la
nivel
celular
Calea -oxidrii
Coagulare
Proteina C reactiv
33
n figura 7 sunt ilustrate cele mai importante efecte clinice ale fibrailor.
Figura 7. Efectele clinice ale fibrailor (modificat dup [145])
TriglicerideVLDL
FIBRAT
Activarea PPAR i
a genelor int
statusului
proinflamator
transportul revers
al colesterolului
sinteza i
concentraia HDLc
dimensiunea
particulelor LDL
Farmacocinetic
Fibraii se absorb rapid din intestin, absorbia fiind favorizat de prezena alimentelor.
Eliminarea este predominant urinar, se pot acumula n caz de insuficien renal [145].
O meniune aparte trebuie fcut referitor la formula fenofibratului micronizat, obinut prin
metoda nanotehnologiei. Avantajele acestei forme constau n:
creterea semnificativ a absorbiei i biodisponibilitii, independent de ingestia alimentar
eficiena crescut n atingerea obiectivelor lipidice.
34
Indicaii
Mod de administrare
Fibraii sunt prezeni sub form de comprimate, recomandarea fiind de a se administra
mpreun cu mesele principale. n cazul fenofibratului micronizat aceast indicaie nu se mai justific,
deoarece biodisponibilitatea sa nu este influenat de alimente, putnd fi administrat indiferent de
momentul mesei, ceea ce crete semnificativ aderena la tratament.
Fenofibratul este metabolizat n special prin aciunea UDP glucuronyl-transferazei, UGT1A9 i 2B7, n
timp ce gemfibrozilul este metabolizat prin izoformele UGT1A1 i 1A3
Fenofibratul n concentraii terapeutice este un inhibitor modest al CYP2C19 i CYP2A6 i moderat
al CYP2C9
Studii de farmacocinetic au confirmat existena unor profile de interaciune diferite ale
gemfibrozilului i fenofibratului
Fenofibratul realizeaz interaciuni farmacocinetice minore atunci cnd este co-administrat cu
diferite statine
Aceste caracteristici se traduc ntr-o mai bun tolerabilitate a asocierii fenofibrat-statin,
comparativ cu gemfibrozil-statin.
Interaciuni medicamentoase
Fibraii pot potena efectele anticoagulantelor orale i ale antihiperglicemiantelor orale [151].
35
Eficiena clinic
Principalele studii clinice de prevenie primar i secundar cu fibrai (HHS: Helsinki Heart Study;
VA-HIT: Veterans Affairs High-Density Lipoprotein Cholesterol s Intervention Trial, DAIS: Diabetes
Atherosclerosis Intervention Study, FIELD: The Fenofibrate Intervention and Event Lowering in Diabetes
Trial, ACCORD: Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes) [152-156] au demonstrat reducerea
riscului de evenimentele cardiovasculare, dovedind c utilizarea fibrailor aduce beneficii n special la
pacienii cu diabet zaharat tip 2 i/sau sindrom metabolic, la care exist un risc rezidual important
datorat nivelului redus al HDL colesterolului care nu poate fi ntotdeauna controlat corespunztor prin
administrarea de statine (detalii n capitolul 3.6).
Eficiena fibrailor n ameliorarea parametrilor lipidici i non-lipidici este descris n tabelul 22.
Tabelul 22. Modificarea parametrilor lipidici i non-lipidici prin aciunea fibrailor (modificat dup [3])
Parametrii
Bezafibrat
Fenofibrat
Gemfibrozil
Efecte lipidice
10%
13%
31%
40%
13%
11%
11%
10%
Efecte non-lipidice
Fosfataza alcalin
Acid uric
Fibrinogen
Creatinina
Retinopatia/proteinuria n cazul ?
Ameliorare
persoanelor cu diabet
Tolerana la gucoz
Ameliorare
?
?- nu se pot formula concluzii ferme pe baza studiilor existente
Colesterol total
Trigliceride
LDL colesterol
HDL colesterol
9%
36%
8%
11%
?
?
?
36
acest caz reducerea progresiei albuminuriei cu 14% [158, 159]. Efectele adverse grave nu au fost
semnificativ mai crescute n cazul tratamentului cu fibrai, comparativ cu placebo, dei s-a observat o
mai mare frecven a creterii creatininei [158].
Singurul fibrat disponibil pe piaa farmaceutic din Romnia este fenofibratul, motiv pentru care
n continuare ne vom referi doar la acest reprezentant al clasei fibrailor.
Mecanisme de aciune
Acidul eicosapentaenoic (EPA) i acidul docosahexenoic (DHA) pot reduce sinteza de VLDLtrigliceride prin modularea factorilor de transcripie asociai cu preluarea, sinteza i oxidarea acizilor
grai, precum i a factorilor implicai n sinteza de trigliceride i VLDL [160]. n plus, acizii grai omega-3
inhib acyl coenzima A (CoA) i1,2-diacylglycerol acyltransferaza, stimuleaz -oxidarea mitocondriilor i
peroxizomilor la nivel hepatic, reduc lipogeneza hepatic i cresc activitatea lipazei plasmatice. Acest din
urm mecanism determin creterea conversiei particulelor de VLDL n LDL [161].
Dup absorbia la nivel intestinal, acizii grai omega-3 sunt transportai de chilomicroni n limf,
untnd astfel pasajul hepatic i ajung direct din ductul toracic n circulaia sangvin i n special la nivel
miocardic. innd cont de faptul c aproximativ 80% din energia consumat de miocite este furnizat de
acizii grai, acizii grai omega-3 vor fi utilizai n acest scop [160].
n plus, acizii grai omega-3 reduc agregabilitatea plachetar, inhib expresia
celular/endotelial a moleculelor de adeziune, reduc stresul oxidativ i producia de citokine
inflamatorii [160].
Efecte clinice
Evidene din studii clinice randomizate au demonstrat c acizii grai omega-3 n doz de 4
grame/zi reduc semnificativ nivelul trigliceridelor serice la pacienii cu hipertrigliceridemie sever, fiind
indicai n prevenia secundar postinfarct miocardic i n tratamentul hipertrigliceridemiei severe.
n asociere cu statine, determin reducerea suplimentar a LDL colesterolului i cresc
dimensiunea particulelor LDL. De asemenea, au o serie de efecte clinice importante asupra reducerii
riscului cardiovascular: reduc riscul de tromboz i ritmul de cretere al plcii aterosclerotice,
amelioreaz funcia endotelial i reduc rspunsul inflamator, au proprieti antiaritmice [160].
37
Farmacocinetic
Acizii grai omega-3 sunt ncorporai n membranele celulare i n consecin nivelele plasmatice
sunt nedetactabile, astfel nct nu exist date concrete referitoare la farmacocinetica acestor
antihiperlipidemiante.
Indicaii
Mod de administrare
Doza zilnic recomandat de acizi grai polinesaturai este difereniat n funcie de scopul
tratamentului:
o Postinfarct miocardic: 1000 mg/zi
o Hipertrigliceridemie: iniial 2000 mg/zi, se poate crete la 4000 mg/zi.
Contraindicaii:
o Hipersensibilitate la produs
Precauii
o Monitorizarea atent a pacienilor cu tratament anticoagulant
o Monitorizarea regulat a enzimelor hepatice la cei cu hepatopatii cronice
Efecte adverse
o Disconfort digestiv, grea, diaree.
Interaciuni medicamentoase
Poate interaciona cu anticoagulantele orale.
Eficiena clinic
O serie de studii clinice randomizate au demonstrat eficiena acizilor grai omega-3 n reducerea
riscului de mortalitate de orice cauz i a formelor specifice de deces incluznd moartea subit cardiac
[160].
Rezultatele studiului GISSI Prevenzione au dovedit c administrarea unui gram de acizi grai
omega-3 la supravieuitorii unui infarct miocardic reduce riscul de mortalitate total cu 20%, de
mortalitate cardiovascular cu 30% i de moarte subit cu 45% [162].
Studiul GISSSI Heart Failure a demonstrat c tratamentul cu acizi grai omega-3 la pacienii postinfarct miocardic i insuficien cardiac reduce semnificativ mortalitatea de orice cauz i evenimentele
cardiovasculare majore [163].
Astfel, dac 1000 de pacieni sunt tratai cu acizi grai omega 3 timp de 4 ani sunt salvate 18
viei i sunt prevenite 17 evenimente cardiovasculare [163].
Pe baza acestor evidene, dar i a
raportului cost-eficien, acizii grai polinesaturai sunt recomandai ca tratament standard de prevenie
cardiovascular la pacienii post-infarct miocardic [160].
38
Educaia terapeutic
Educaia terapeutic are ca scop optimizarea aderenei/complianei pacientului la tratamentul
antihiperlipidemiant i implementarea stilului de via sntos. Educaia trebuie s vizeze n special
aspectele care determin o aderen/complian redus la meninerea dietei i la tratamentul
antihiperlipidemiant [164]:
Polimedicaia
Teama de efecte secundare
Costul relativ mare al medicaiei
Nenelegerea sau ignorarea riscurilor implicate de neatingerea obiectivelor terapeutice.
Evaluarea realizrii obiectivelor lipidice se nscrie n programul global de evaluare a calitii ngrijirii
persoanei cu dislipidemie.
39
Riscul cardiovascular rezidual, la fel ca i riscul cardiovascular global este o condiie multilipidic i
multifactorial, motiv pentru care propunem clasificare sa n risc rezidual lipidic i non-lipidic (figura 8).
El se asociaz cu riscul de complicaii micro- i macrovasculare i poate fi influenat prin mijloacele
preveniei primare sau secundare.
Pe lng factorii de risc lipidici tradiionali, componentele riscului rezidual lipidic (figura 9) au
demonstrat de asemenea c sunt predictori puternici i independeni ai riscului cardiovascular,
determinarea lor fiind deosebit de util att n reclasificarea categoriei de risc, n special la persoanele
cu risc cardiovascular sczut i moderat, ct i n monitorizarea eficienei terapiei antihiperlipidemiante
i n intensificarea managementului clinic.
40
Apo B/Apo A1
TG/HDL col
Lp(a)
Risc rezidual
lipidic
Non-HDL colesterol
Apo A1
[170]
Legenda: Apo B=apolipoproteina B, ApoA1=apolipoproteina A1, Lp(a)=lipoproteina (a),
TG=trigliceride
41
42
Concluzii:
Faptul c reducerea LDL colesterolului reprezint standardul de aur n prevenia cardiovascular
este incontestabil la ora actual. Cu toate acestea, dei tratamentul cu statine determin o uoar
ameliorare a valorilor trigliceridelor i HDL colesterolului, el nu normalizeaz profilul lipidic. Mai mult,
rezultatele studiilor clinice n care au fost administrate statine la pacieni cu diabet zaharat tip 2 nu au
demonstrat reducerea riscului de complicaii microvasculare.
n acest context se pune ntrebarea logic dac este necesar asocierea la statine a altor clase de
terapie antihiperlipidemiant n scopul atingerii obiectivelor lipidice, a reducerii ratei de evenimente
cardiovasculare, dar i a reducerii incidenei complicaiilor microvasculare la persoanele cu dislipidemie
aterogen?
Important pentru practic!
Un procent important al riscului cardiovascular rezidual este modificabil.
Componentele majore ale riscului cardiovascular rezidual sunt cele lipidice.
Riscul cardiovascular rezidual poate fi redus prin diferite intervenii care vizeaz optimizarea stilului
de via sau mijloace farmacoterapice [187].
3. Dislipidemia aterogen
3.1. Introducere, definiie, importana clinic
n ultimii ani, interesul pentru dislipidemia aterogen (DLPA) este din ce n ce mai mare datorit:
1. Participrii la riscul cardiovascular, cu deosebire la riscul rezidual lipidic
2. Riscului pancreatic
3. Corelaiei cu ali factori de risc cardiovascular: obezitatea abdominal, inflamaia, starea
protrombotic, hiperuricemia
4. Participrii la deteriorarea funciei cognitive
5. Prediciei diabetului zaharat
6. Prevalenei crescute n populaia general (asemntoare cu a hipercolesterolemiilor)
7. Rezistenei pariale la statinoterapie, fapt care a stat la baza conceptului de risc rezidual
lipidic.
43
Definiie
Dislipidemia aterogen este o form comun de dislipidemie caracterizat prin 3 anomalii
lipidice, cunoscute sub denumirea de triad aterogen [188]:
TRIADA ATEROGEN
Valorile LDL colesterolului sunt similare cu cele din populaia general (adic normale sau
crescute), caracteristic fiind ns creterea subpopulaiei de LDL mici i dense, profund aterogene.
Dislipidemia aterogen se asociaz cu ateroscleroz prematur, creterea riscului
cardiovascular, diabetul zaharat tip 2, sindromul metabolic, boli autoimune i nefropatii.
n etiopatogenia dislipidemiei aterogene se recunoate stilul de via nesntos caracterizat prin
consum excesiv de hidrai de carbon simpli, fumat, alcool, sedentarism care se ntlnesc i n obezitatea
abdominal, hipertensiune arterial, disglicemie i insulinorezisten.
O analiz aprofundat a elementelor caracteristice dislipidemiei aterogene (figura 10) relev
ns i alte particulariti ale lipoproteinelor, unele care pot fi determinate n practic, altele care fac
obiectul cercetrii fundamentale sau al studiilor clinice.
n majoritatea literaturii de specialitate dislipidemia din diabet i sindromul metabolic este
catalogat ca o form secundar, pentru facilitarea clasificrii. Pe baza mecanismelor fiziopatologice prin
care se produce dislipidemia aterogen, noi considerm c reprezint o condiie asociat diabetului
zaharat sau sindromului metabolic caracterizat prin:
Hipertrigliceridemie moderat ( VLDL-TG i VLDL-apoB).
HDL colesterol sczut.
Valori crescute ale ApoB care reflect numrul de particule aterogene (LDL i non-LDL),
indiferent de dimensiunea lor.
Creterea raportului trigliceride/HDL, un foarte bun indicator al insulinorezistenei cunoscut
sub denumirea de indice Reaven sau index aterogen plasmatic.
Scderea fraciunii HDL2 i a raportului HDL2/HDL3.
Creterea concentraiei de acizi grai liberi (pre- i postprandial).
Prezena particulelor LDL mici i dense (fenotipul B).
Reducerea activitii lipoproteinlipazei i creterea activitii lipazei hepatice.
Prelungirea lipemiei postprandiale
Creterea lipoproteinei (a).
44
45
3.2.
46
circulante [198]. Principalele efecte ale insulinorezistenei asupra metabolismului lipidic sunt [199,
202, 203]:
1. Reducerea activitii lipoproteinlipazei care determin prelungirea consecutiv a lipemiei
postprandiale, consecinele fiind:
o scderea clearance-ului VLDL i chilomicronilor
o reducerea concentraiei de HDL colesterol
o favorizarea schimburilor lipidice ntre lipoproteinele bogate n trigliceride, cu creterea
concentraiei particulelor de LDL mici i dense, puternic aterogene i a particulelor de HDL 3,
mici i dense, cu proprieti anti-aterogene mai reduse dect HDL 2.
2. Creterea activitii lipazei hepatice care, de asemenea, determin creterea concentraiei
particulelor de LDL mici i dense
3. Creterea lipolizei cu accelerarea consecutiv a fluxului de acizi grai liberi (AGL) spre ficat i
creterea secreiei de trigliceride i Apo B. Nivele crescute de Apo B se gsesc la aproximativ
jumtate dintre persoanele cu DZ tip 2 i normocolesterolemie i se asociaz frecvent cu
hipertrigliceridemia i hipoHDL-mia. Creterea acizilor grai liberi are importante consecine
metabolice cum sunt: hipertrigliceridemia, hiperglicemia, hiperinsulinemia i accentuarea
insulinorezistenei.
Hipertrigliceridemia, la rndul su, poate iniia modificri trombogene la nivelul sistemului de
coagulare, iar nivelele foarte crescute ale VLDL reduc capacitatea ateroprotectiv a HDL colesterolului
[199]. Reducerea concentraiei de HDL colesterol este acompaniat de scderea capacitii antioxidante
i antiaterogene, n timp ce particulele de LDL mici i dense sunt mult mai susceptibile la oxidare.
Oxidarea LDL determin creterea aderenei acestor particule la endoteliu i, consecutiv, la penetrarea
peretelui arterial, factor decisiv n patogeneza aterosclerozei [199].
Vedem astfel c geneza dislipidemiei aterogene se gsete la intersecia metabolismelor glucidic i
lipidic (figura 12) [204].
47
Figura 12. Principalele secvene patogenetice din dislipidemia aterogen, nu este menionat rolul
receptorilor LDL, apoproteinelor i nici al transportului revers al colesterolului [204]
Insulinorezisten/ deficit insulinosecretor
Disfuncia sistemului endocanabinoid
Hiperlipoliz adipocitar
Lipazei hepatice
lipoproteinlipazei
AGL
VLDL
HDL colesterol
Hipertrigliceridemie
bazal i postprandial
Legenda: AGL- acizi grai liberi, VLDL- very low density lipoprotein, HDL- high density lipoprotein,
LDL-low density lipoprotein
3.3.
Un studiu observaional de mare amploare, n care au fost nrolai peste 8000 de pacieni cu
dislipidemie i tratament antihiperlipidemiant (n majoritatea cazurilor statine), desfurat n 11 ri
europene, a demonstrat c prevalena dislipidemiei aterogene este de 18% la brbaii i 17% la femeile
fr diabet zaharat, ajungnd la 27% n rndul brbailor, respectiv 34% n rndul femeilor cu diabet
zaharat tip 2 [182, 205].
Prevalena extrem de crescut a dislipidemiei aterogene la persoanele cu diabet zaharat tip 2 a fost
dovedit n numeroase studii clinice, de referin fiind United Kingdom Prospective Diabetes Study
(UKPDS) i National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES). Rezultatele UKPDS au artat c
din cei 3713 pacieni cu diabet zaharat tip 2 nou diagnosticai, 9% din brbai i 23% din femei prezentau
valori sczute ale HDL colesterolului, iar concentraia trigliceridelor era cu 50% mai mare, comparativ cu
persoanele fr diabet [206]. Analiza datelor din NHANES, cohorta 1999-2000, a demonstrat c dintre
pacienii cu diabet zaharat tip 2 tratai pentru dislipidemie, obiectivul LDL este atins la 29,7% din
pacieni, n timp ce doar 3,4% au un control optim al celor 3 fraciuni lipidice: LDL colesterol, HDL
colesterol i trigliceride [207].
Aceste evidene justific recomandrile ghidurilor internaionale referitoare la managementul
diabetului, de a fixa obiective terapeutice stricte pentru controlul tuturor fraciunilor lipidice, n scopul
preveniei secundare a complicaiilor macrovasculare [208-210].
48
3.4.
Prezena dislipidemiei aterogene se coreleaz direct cu complicaiile cardiovasculare, acumulnduse tot mai multe dovezi referitoare la natura lipocentric versus glucocentric a riscului cardiovascular
din diabetul zaharat tip 2 i sindromul de insulinorezisten [199, 202].
Numeroase studii observaionale au demonstrat c valorile crescute ale trigliceridelor, att bazale,
ct i postprandiale (non-fasting) [81, 211-214], ct i valorile sczute ale HDL colesterolului [74, 207],
sunt predictori independeni ai riscului cardiovascular. Semnificaia statistic a asocierii dintre cele dou
fraciuni lipidice i riscul cardiovascular este mai puternic n cazul HDL colesterolului, fapt care a
promovat conceptul aterogenicitii directe a HDL colesterolului [196]. Importana trigliceridelor ca
factor de risc cardiovascular a fost pus sub semnul ntrebrii i datorit observaiei c nici valorile
foarte crescute (> 600 mg/dl), nici prezena chilomicronemiei familiale nu se asociaz cu fenomene de
ateroscleroz accelerat [196]. Evidene mai recente ns demonstreaz clar rolul aterogen al
lipoproteinelor bogate n trigliceride, precum i faptul c nivelul trigliceridelor plasmatice i a non-HDL
colesterolului sunt predictori ai riscului cardiovascular.
n Emerging Risk Factors Collaboration, o meta-analiz a 302.430 participani fr istoric de boal
cardiovascular, concentraia HDL colesterolului s-a asociat puternic cu riscul de evenimente
coronariene, chiar i dup ajustarea pentru ali factori de risc lipidici sau non-lipidici [215]. Astfel,
creterea HDL colesterolului cu 15 mg/dl a determinat scderea cu 22% a riscului de boal coronarian,
iar creterea cu o deviaie standard a trigliceridelor s-a asociat cu creterea cu 37% a riscului coronarian.
Efectul trigliceridelor a fost ns redus prin ajustarea pentru HDl colesterol i anulat de ajustarea pentru
non-HDL colesterol [215]. Aceste rezultate subliniaz faptul c dei att HDL colesterolul sczut, ct i
trigliceridele crescute sunt factori de risc cardiovascular, interaciunea dintre trigliceride i boala
cardiovascular este realizat prin intermediul lipoproteinelor bogate n trigliceride, n timp ce HDL
colesterolul este un marker mai direct al efectului anti-aterogen al particulelor de HDL [196].
Examinarea puterii predictive a concentraiilor HDL colesterolului i a trigliceridelor sub tratament
cu statine ofer de asemenea informaii valoroase n ceea ce privete contribuia acestor lipoproteine la
riscul cardiovascular rezidual. Mai multe studii cu statine au demonstrat c valoarea HDL colesterolului
este predictiv pentru evenimentele coronariene, chiar n condiiile atingerii obiectivelor optime pentru
LDL colesterol (<70 mg/dl). Un exemplu n acest sens este studiul Treatment to New Targets (TNT), n
care aceast asociere a rmas semnificativ dup ajustarea pentru ali factori de risc cardiovascular,
inclusiv pentru valorile bazale i post-tratament ale fraciunile lipidice [216]. Astfel, pacienii cu valori ale
HDL colesterolului aflate n quintila superioar au avut un risc cu 25% mai redus de evenimente
cardiovasculare, comparativ cu cei cu concentraii ale HDL colesterolului situate n quintila inferioar. n
mod similar, studiul Stroke Prevention by Aggressive Reduction in Cholesterol Levels trial (SPARCL) a
demonstrat c valorile HDL colestrolului mai mici dect mediana (<44 mg/dl) sunt predictori ai riscului
de accident vascular cerebral, independent de reducerea LDL colestrolului sub tratament cu statine
[217]. O meta-analiz a 26 studii clinice cu statine [190] confirm aceste rezultate, dovedind faptul c o
concentraie a HDL colestrolului la nrolarea n studiu mai mic de 40 mg/dl se asociaz cu creterea
riscului de evenimente cardiovasculare, att n grupul tratat cu statine, ct i n grupul la care s-a
administrat placebo. Dou studii recente caz-control care au investigat contribuia relativ a
trigliceridelor i HDL colesterolului la apariia bolii coronariene la pacieni cu dislipidemie aterogen
[218, 219] au demonstrat c riscul cardiovascular rezidual dup reducerea LDL colesterolului n limitele
obiectivelor recomandate de ghiduri, se asociaz semnificativ cu valorile crescute ale trigliceridelor i
sczute ale HDL colesterolului. Mai mult, s-a dovedit c aceste dou anomalii lipidice care caracterizeaz
49
dislipidemia aterogen sunt cel puin aditive, din punct de vedere statistic, i posibil sinergice din punct
de vedere al mecanismelor prin care contribuie la riscul cardiovascular.
n cazul pacienilor cu diabet zaharat tip 2, insulinorezisten/sindrom metabolic, care prezint
oricum o rat mai crescut a evenimentelor cardiovasculare, comparativ cu cei fr aceast patologie,
asocierea hipertrigliceridemiei i a hipoHDL-miei cu evenimentele cardiovasculare este incontestabil.
Att Fenofibrate Intervention and Event Lowering in Diabetes (FIELD) [220], ct i Action to Control
Cardiovascular Risk in Diabetes (ACCORD)-Lipid [156], au demonstrat c persoanele cu dislipidemiei
aterogen (trigliceride>200 mg/dl i HDL colesterol sczut) au un risc de evenimente cardiovasculare cu
30-70% mai crescut, comparativ cu cele fr acest tip de dislipidemie. Rezultatele unui studiu prospectiv
n care au fost nrolate 921 femei cu diabet zaharat tip 2, fr istoric de boal cardiovascular, urmrite
pe o perioad de 10 ani, au demonstrat c nivelul crescut al trigliceridelor se asociaz cu creterea
riscului de evenimente coronariene, la pacientele cu control glicemic optim [221].
O alt observaie important provenit din studiile clinice este impactul relativ redus al
statinelor asupra trigliceridelor i HDL colesterolului, motiv pentru care, n general, monoterapia cu
statine eueaz n normalizarea ntregului profil lipidic la persoanele cu dislipidemie aterogen.
Toate aceste date argumenteaz asocierea dislipidemiei aterogene cu riscul cardiovascular rezidual,
att prin valorile sczute ale HDL colesterolului- predictor al bolii cardiovasculare independent de LDL
sau non-HDL colesterol, ct i prin concentraiile crescute ale trigliceridelor- via lipoproteinelor bogate n
trigliceride.
Trigliceridele i aterogeneza
Dup cum demonstreaz i rezultatele studiilor prezentate anterior, trigliceridele nu au un efect
direct aterogen, dar reprezint un important biomerker al riscului cardiovascular, datorit asocierii lor cu
lipoproteinele aterogene remnante i cu ApoC III, o protein proinflamatorie i proaterogen, prezent
n toate clasele de lipoproteine plasmatice [222]. Numeroase tipuri de lipoproteine bogate n trigliceride,
incluznd VLDL, VLDL remnant i chilomicronii remnani sunt implicate n patogeneza riscului
cardiovascular, independent de LDL. Particulele remnante rezult din hidrolizarea parial de ctre
lipoproteinlipaz a lipoproteinelor bogate n trigliceride de origine intestinal i hepatic mbogite cu
esteri de colesterol extrai din HDL [222]. n mod similar particulelor de LDL oxidat, aceste particule
remnante, mbogie cu colesterol, se acumuleaz la nivel endotelial, fiind preluate de macrofage
mpreun cu care formeaz celulele spumoase, precursori eseniali ai plcii aterosclerotice [223].
Pentru a evita aceast cascad proaterogen, particulele remnante bogate n trigliceride trebuie
nlturate din palsm prin mecanisme specifice de clearance i metabolizate hepatic. n situaiile
caracterizate prin hipertrigliceridemie i insulinorezisten, producia de VLDL este crescut, iar
mecanismele de clearance ncetinite datorit n principal scderii activitii lipoproteinlipazei i a lipazei
hepatice, aceast din urm enzim fiind asociat i cu clearance-ul particulelor remnante [224].
Studii pe modele animale au descris mecanismele prin care lipoproteinele bogate n trigliceride
i cele remnante produc multiple efecte proaterogene, incluznd [225-227]:
creterea recrutrii i atarii monocitelor prin eliberarea crescut a citokinelor inflamatorii de
origine endotelial i macrofagic (TNF, IL-1, metaloproteinaza matricial-3, molecule de
adeziune intracelular).
Creterea expresiei moleculelor de adeziune i reducerea vasodilataiei arteriale mediate de
flux, ambele mecanisme implicate n disfuncia endotelial i considerate semne precoce de
ateroscleroz.
Toxicitate vascular direct prin intermediul produilor de lipoliz.
50
51
Legenda- AGL-acizi grai liberi, TG-trigliceride, CE- esteri de colesterol, LDL-low density lipoproteins,
HDL- high density lipoproteins, VLL- very low density lipoproteins, CETP- proteina de transfer al esterilor
de colesterol, HTGL- lipaza hepatic a trigliceridelor
52
150-199 mg/dl
Crescute
Foarte crescute
200-499 mg/dl
500 mg/dl
53
Diagnosticul anomaliilor lipidice asociate este extrem de important, innd cont de faptul c
dislipidemia aterogen se asociaz n majoritatea cazurilor cu prezena particulelor de LDL i HDL
colesterol mici i dense. Nu se recomand determinarea de rutin a heterogenitii particulelor
lipoproteice, n schimb [230, 233]:
Determinarea ApoB sau a Lp(a) pot aduga valoare diagnosticului, dar msurarea altor
apolipoproteine nu se recomand. Dozarea ApoB este important, deoarece reflect numrul
LDL mici i dense care n practic nu pot fi dozate.
Calcularea non-HDL colesterolului poate de asemenea indica o cretere a LDL mici i dense,
astfel nct determinarea non-HDL colesterolului se recomand la pacienii cu dislipidemie
aterogen att pentru stratificarea riscului cardiovascular, ct i ca obiectiv secundar al terapiei.
Raportul crescut TG/HDL col2.4 (indicele Reaven) reprezint un indicator puternic al
sindromului de insulinorezisten.
obezitate abdominal
HTA
hiperglicemie
disfuncie hepatic
De asemenea, se va evalua istoricul familial de dislipidemie sau boal cardiovascular pentru
identificarea cauzelor genetice i a riscului de evenimente cardiovasculare
Valori ale trigliceridelor 200 mg/dl sunt un indicator al creterii riscului de boal
cardiovascular [230].
Valori moderat crescute ale trigliceridelor (>150 mg/dl) pot identifica persoane cu risc crescut
pentru sindromul de insulinorezisten [230]
Riscul cardiovascular va fi cuantificat conform criteriilor societii Europene de cardiologie, prin
utilizarea diagramelor SCORE n cazul persoanelor fr diabet [62]. Pentru cei cu diabet se poate
utiliza softul UKPDS pentru evaluarea riscului de evenimente coronariene [104].
Riscului pancreatic este luat n considerare la valori ale trigliceridelor1000 mg/dl, n prezena
sau absena sindromului chilomicronemiei [230].
54
Foarte crescut
Non-HDL
colesterol<160
cardiovascular la 10 ani 10mg/dl
20%)
NCEP ATP III
Crescut
Moderat
55
56
Exerciiul fizic are efecte benefice asupra dislipidemiei aterogene, att prin creterea HDL
colesterolului, ct i prin reducerea trigliceridelor. Se recomand efectuarea zilnic a 3060 minute de
exerciii aerobice intermitente sau de rezisten, nefiind necesare exerciii fizice intense sau prelungite
[209, 230]. Iniierea activitii fizice se va face treptat, innd cont de gradul de toleran individual.
Abandonarea fumatului este extrem de important n cazul persoanelor cu dislipidemie
aterogen, fiind dovedit c fumatul contribuie la acumularea intra-abdominal a esutului adipos i, prin
aceasta la agravarea dislipidemiei aterogene. Recomandrile referitoare la abandonarea fumatului
presupun [208, 209, 234]:
Se va evalua statusul de fumtor la fiecare consultaie
Orice fumtor va fi sftuit s abandoneze fumatul la fiecare ntlnire cu medicul
Va fi evaluat de fiecare dat dorina de a abandona
Pacientul va fi asistat i consiliat pentru dezvoltarea unui plan de abandonare a fumatului
Urmrirea planului, ncadrarea n programe speciale de asisten i farmacoterapia sunt de
asemenea indicate.
57
Farmacoterapia
Dei statinoterapia reduce riscul cardiovascular la pacieni cu diferite fenotipuri de dislipidemie,
un risc rezidual potenial modificabil care ajunge pn la 70% rmne i trebuie s fac obiectul altor
intervenii terapeutice [238].
n plus, exist n ultimii ani din ce n ce mai multe evidene i controverse legate de riscul
diabetogen al administrrii de statine [239]. n aceste condiii, o abordare prudent presupune [132,
239]:
optimizarea screening-ului pentru diabetul zaharat la persoanele la care statinoterapia se
impune n scopul prevenieie cardiovasculare
n cazul celor cu dislipidemie aterogen i risc cardiovascular moderat/sczut, dar cu risc
crescut pentru diabetul zaharat tip 2 (istoric familial de diabet zaharat tip 2, obezitate
abdominal, glicemia bazal ntre 100-125 mg/dl, A1c: 5,7-6,4%, istoric personal de diabet
gestaional), se poate temporiza iniierea statinoterapiei, n aceste situaii indicaia major
fiind monoterapia cu fenofibrat!
Trebuie menionat faptul c nu toate statinele sunt la fel n ceea ce privete riscul diabetogen, n
tabelul 25 fiind descris acest risc de apariie a diabetului zaharat tip 2 rezultat n urma analizrii datelor
din numeroase studii clinice.
Tabelul 25. Riscul diabetogen al celor mai utilizate statine (modificat dup [240])
Statina
Pravastatin
Simvastatin
10
Rosuvastatin
17
Atorvastatin
30
48
Trei clase de medicamente (fibrai, niacin, acizi grai omega-3) singure sau n asociere cu statine
pot fi utilizate pentru controlul dislipidemiei aterogene. Deoarece niacinul nu este prezent pe piaa
farmaceutic din Romnia i cele mai importante studii clinice (capitolul 3.6) la pacienii cu dislipidemie
aterogen au utilizat fenofibrat, vom discuta n continuare despre recomandrile care vizeaz utilizarea
fenofibratului n tratamentul dislipidemiei aterogene. n plus, fenofibratul, nu interfer cu
metabolismul statinelor i are un risc redus de a provoca miopatie, fiind singurul fibrat care poate fi
asociat cu statine, motiv pentru care marele lipidolog MJ Chapman menioneaz explicit faptul c nu
toi fibraii sunt creai egal (not all fibrates are created equal) [238].
n cazul asocierii de statine cu fenofibrat, beneficiile lipidice complexe sunt completate de sinergismul
efectelor pleiotrope ale celor dou clase:
ameliorarea disfunciei endoteliale
reducerea inflamaiei vasculare i sistemice
creterea stabilitii plcii aterosclerotice
reducerea statusului protrombotic.
58
n figura 14 sunt rezumate principalele efecte lipidice i non-lipidice care fac din fenofibrat o opiune
terapeutic extrem de valoroas pentru tratamentul persoanelor cu dislipidemie aterogen.
59
Figura 14. Principalele efecte lipidice i non-lipidice ale fenofibratului (modificat dup [241])
60
Asocierea fenofibratului cu statine este una extrem de logic dac inem cont de mecanismele de
aciune complementare ale celor dou medicamente, de buna toleran i siguran a terapeiei
combinate i, evident de ameliorarea semnificativ a riscului rezidual lipidic!
n cazurile de hipertrigliceridemie sever, sau n situaiile cnd pacientul are contraindicaii sau
intoleran la fenofibrat, administrarea de acizi grai omega-3 este indicat!
n concluzie, farmacoterapia dislipidemiei aterogene se bazeaz pe administrarea de
fenofibrat (de exemplu, fenofibratul micronizat, cu certe beneficii de farmacodinamic) n
monoterapie sau n asociere cu statin, la care, n situaiile cu hipertrigliceridemie sever sau
contraindicaii la fenofibrat se pot asocia acizi grai omega-3 (figura 15).
FENOFIBRAT
STATIN
ACIZI
GRAI
OMEGA 3
61
Educaia terapeutic
Aderena persoanelor cu dislipidemie aterogen la optimizarea stilului de via i
farmacoterapie este extrem de important. Ea se realizeaz cu ajutorul educaiei terapeutice, prin
mijloacele descrise n capitolul 1.6.
62
Figura 16. Principalele beneficii ale tratamentului cu fenofibrat, rezultate din studiul FIELD (modificat
dup [245])
19
20
10
evenimente coronariene
IM non-fatal
mortalitate coronariana
evenimente cardiovasculare
revascularizare coronariana
-10
-11
-11
-14
revascularizare total
spitalizare pentru angina instabila
-20
-20-18
-21
-24
-30
amputatii non-traumatice
-30 -31
-38
-40
Obeictiv primar
Obiectiv secundar
Obiective tertiare
63
accidenete vasculare cerebrale ntre cele dou grupuri [246]. Studiul a testat ipoteza prin care asocierea
fenofibratului la statine, prin efectul de scdere al trigliceridelor i de cretere a HDL colesterolului, ar
putea aduce beneficii cardiovasculare suplimentare, comparativ cu monoterapia cu statine, n cazul
pacienilor cu diabet zaharat tip 2.
64
65
Concluzii
Dislipidemia aterogen, prezent la persoanele cu diabet zaharat tip 2 i/sau sindrom metabolic,
este o component major a riscului cardiovascular rezidual.
Managementul pro-activ al dislipidemiei aterogene i deciziile terapeutice bazate pe evidene sunt
eseniale n prevenia evenimentelor cardiovasculare la aceast categorie de pacieni.
Tratamentul cu fenofibrat, n general asociat cu statine, are cele mai solide evidene n ceea ce
privete att normalizarea componentelor dislipidemiei aterogene (trigliceride, HDL colesterol), ct
i reducerea riscului de evenimente cardiovasculare i a mortalitii de cauz cardiovascular i
scderea semnificativ a riscului de apariie/agravare a complicaiilor microvasculare la pacienii cu
diabet zaharat i dislipidemie aterogen.
Iniierea terapiei cu fenofibrat aduce beneficii majore de prevenie primar i secundar a
complicaiilor macro- i microvasculare la pacienii cu dislipidemie aterogen i/sau diabet zaharat
tip 2.
66
Referine bibliografice
[1]
Faegelman O, Grundy S. Dyslipidemia. London: Elsevier Science Ltd 2003.
[2]
Brunzell J. Genetic dyslipidemia. In: Ballantyne C, ed. Clinical lipidology A companion to
Braunwald's heart disease. Philadelphia: Saunders 2009:71-94.
[3]
Durrington P. Hyperlipidemia: Diagnosis and Management. 3rd ed: Hodder Arnold Publication
2007.
[4]
Durrington PN, Mackness M. Lipoprotein transport and metabolism. In: Rice-Evans CA,
Bruckdorfer K, eds. Oxidative stress, lipoproteins and cardiovascular disease. London: Portland Press
2007:33-53.
[5]
Genest J, Libby P. Lipoprotein disorders and cardiovascular disease. In: Libby P ea, ed.
Braunwald's heart disease : a textbook of cardiovascular medicine. 8th ed. Philadelphia:
Saunders/Elsevier 2007:1071-92.
[6]
Hegele R. Plasma lipoproteins: genetic influences and clinical implications. Nature Reviews
Genetics. 2009;10:109-21.
[7]
Assmann G, Cullen P, Jossa F ea. Coronary Heart Disease: Reducing the Risk : The Scientific
Background to Primary and Secondary Prevention of Coronary Heart Disease A Worldwide View.
Arterioscler Thromb Vasc Biol. 1999;19:1819-24.
[8]
Sniderman A, PN D. Fast facts: hyperlipidemia. Fourth ed. Oxford: Health Press Ltd 2008.
[9]
Nita C, Hancu N. Nozologie, taxonomie, istoric, importana actual: dislipidemiile o problem de
sntate public. In: Hancu N, Roman G, Veresiu IA, eds. Diabetul zaharat, nutritia si bolile metabolice.
Cluj Napoca: Echinox 2010.
[10]
Bouguerra R, Salem LB, Alberti H ea. Prevalence of metabolic abnormalities in the Tunisian
adults: a population based study. Diabetes Metab. 2006;32:215-21.
[11]
Sharifi F, Mousavinasab SN, Soruri R ea. High prevalence of low high-density lipoprotein
cholesterol concentrations and other dyslipidemic phenotypes in an Iranian population Metabolic
Syndrome and Related Disorders. 2008;6:187-95.
[12]
Li Z, Yang R, Guobing X, Xia T. Serum lipid concentrations and prevalence of dyslipidemia in a
large professional population in Beijing. Clin Chem. 2005;51:1-7.
[13]
Arnett DK, Jacobs DR, Luepker RV ea. Twenty-year trends in serum cholesterol,
hypercholesterolemia, and cholesterol medication use. The Minnesota Heart Survey, 1980-1982 to
2000-2002. Circulation. 2005;112:3884-91.
[14]
Ford ES, Mokdad AH, Giles WH ea. Serum total cholesterol concentrations and awareness,
treatment and control of hypercholesterolemia among US adults: findings from the National Health and
Nutrition Examination Survey, 1999-2000. Circulation. 2003;107(2185-2189).
[15]
Costa J, Borges M, Oliveira E ea. Incidence and prevalence of hypercholesterolemia in Portugal:
a systematic review. Part I. Rev Port Cardiol. 2003;22:569-77.
[16]
Polychronopoulos E, Panagiotakos DB, Polystipioti A. Diet, lifestyle factors and
hypercholesterolemia in erderly men and women from Cyprus. Lipids in Health and Disease. 2005;4:17.
[17]
Steinhagen-Thiessen E, Bramlage P, Losch C ea. Dyslipidemia in primary care: prevalence,
recognition, treatment and control: data from the German Metabolic and Cardiovascular Risk Project
(GEMCAS). Cardiovascular Diabetology. 2008;7:31.
[18]
Ford ES, Giles WH, Dietz W. Prevalence of the metabolic syndrome among US adults: findings
from the Third National Health and Nutrition Examination Survey. JAMA. 2002;287:356-9.
[19]
Ford S, Li C, Zhao G ea. Hypertrigliceridemia and its pharmacologic treatment among US adulst.
Arch Intern Med. 2009;169:572-78.
67
[20]
Gandehari H, Kamal-Bahl S, Wong N. Prevalence and extent of dyslipidemia and recommended
lipid levels in US adults with and without cardiovascular comorbidities: tha National Health and Nutrition
Examination Survey 2003/2004. Am Heart J. 2008;156:112-9.
[21]
Kannel WB, Vasan R. Triglycerides as vascular risk factors: new epidemiologic insights. Curr Opin
Cardiol. 2009;24:345-50.
[22]
Barter P, Gotto AM ea. HDL Cholesterol, Very Low Levels of LDL Cholesterol, and Cardiovacular
Events. N Engl J Med. 2007;357:1301-10.
[23]
Balkau K, Vernay M, Mhamdi L eaDESIRSG. The incidence and persitence of the NCEP (National
Cholesterol Education Program) metabolic syndrome. The French D.E.S.I.R study. Diabetes Metab.
2003;29:526-32.
[24]
Marques-Vidal P, Mazoyer E, al BVe. Prevalnce of insulin resisntence syndrome in southwestern
French and its relationship with inflamatory and haemostatic markers. Diabetes Care. 2002;25:1371-7.
[25]
Aguilar-Salinas CA, Monroy OV, al G-PFe. Characteristics of Patients With Type 2 Diabetes in
Mexico: Results from a large population-based nationwide survey. Diabetes Care. 2003;26:2021 6.
[26]
Assmann G, Schulte H, von Eckardstein A eaH-dlcaapochdrTPeapifrct. High-density lipoprotein
cholesterol as a predictor of coronary heart disease risk. The PROCAM experience
and
pathophysiological implications for reverse cholesterol transport. Atherosclerosis. 1996;124:S11-S20.
[27]
Verschuren WM, Boerma GJ, Kromhaut D. Total and HDL-cholesterol in The Netherlands: 19871992. Levels and changes over time in relation to age, gender and educational level. Int J Epidemiol
1994;23:948-56.
[28]
Primatesta P. Relationship of CVD to risk factors and socio-demographic factors. Health survey
for England. http://wwwarchiveofficial-documentscouk/document/doh/survey98/hse98htm
(1
February 2005). 1998;Chapter 4.
[29]
de Souza LJ, Souto Filho JT, de Souza TF ea. Prevalence of dyslipidemia and risk factors in
Campos dos Goytacazes, in the Brazilian state of Rio de Janiero. Arq Bras Cardiol 2003;81:249-62.
[30]
Lamarche B, Despres JP, Moorjani S ea. Triglicerides and HDL-cholesterol as risk factors for
ischemic heart disease. Results from the Quebec Cardiovascular Study. Atherosclerosis 1996;119:23545.
[31]
Rubins HB, Robins SJ, Collins T ea. Distributionof lipids in 8500 men with coronary artery disease.
Department of Veterans Affairs HDL Intervention Trial Study Group. Am J Cardiol. 1995;75:1196-201.
[32]
Asztalos BF, Cupples LA, Demissie S ea. High density prevalence in male participants of the
Framingham Offspring Study. Arterioscler Thromb Vasc Biol. 2004;24:2181-7.
[33]
Meigs JB, Wilson PW, al NDe. Prevalence and charasteristics of the metabolic syndrome in the
San Antonio Heart and Framingham Offspring Studies. Diabetes. 2003;52:2160-7.
[34]
Bhuripanyo K, Tatsanavivat P, Matrakool B ea. A prevalence survey of lipids abnormalities of
rural area in Amphoe Phon, Khon Kaen. J Med Assoc Thai. 1993;76:101-8.
[35]
Bruckert E, Pamphile R, McCoy F, Andr P. Defining the prevalence of low HDL-C in a European
cohort of dyslipidaemic patients. European Heart Journal Supplements. 2005;7: F23-F6
[36]
Dorobantu M, Bdil E, Ghiorghe S ea. Total cardiovascular risk estimation in Romania. Data
from the SEPHAR study. Rom J Intern Med. 2008;46:29-37.
[37]
Bunescu DM, Stoffers HE, van den Akker M, Jan Dinant G. Coronary heart disease and
cardiovascular risk factors among people aged 25-65 years, as seen in Romanian primary healthcare. Eur
J Gen Pract. 2008;14:56-64.
[38]
Nita C. Prescreening-ul sindromului metabolic i al riscului cardiometabolic: rolul taliei
hipertensive. Cluj Napoca: Universitatea de Medicina si Farmacie "Iuliu Hatieganu" Cluj Napoca; 2009.
[39]
Faergeman O, Grundy S. Dyslipidemia. London: Elsevier Science Ltd 2003.
[40]
Nita C, N H. Riscul cardiovascular n diabetul zaharat. Cluj Napoca: Ed. Echinox 2008.
68
[41]
Alwaili K, Alrasadi K, Awan Z, Genest J. Approach to the diagnosis and management of
lipoprotein disorders. Curr Opin Endocrinol Diabetes Obes. 2009;16:132-40.
[42]
Nita C. Etiologia, fiziopatologia, morfopatologia dislipidemiilor. In: Hancu N, Roman G, Veresiu
IA, eds. Diabetul zaharat, nutritia si bolile metabolice Tratat. Cluj Napoca: Echinox 2010.
[43]
Pirruccello J, Kathiresan S. Genetics of lipid disorders. Curr Opin Cardiol. 2010;Epub ahead of
print.
[44]
Hancu N, Roman G. Dislipidemiile. In: Hancu N, Veresiu I, eds. Diabetul zaharat, nutritia, bolile
metabolice. Bucuresti: Editura National 1999:151-204.
[45]
Ordovas J. Genetic Influences on Blood Lipids and Cardiovascular Risk In: Coulston A, Boushey,
eds. Nutrition in the Prevention and Treatment of Disease. Hardbound: Elsevier 2008:485-513.
[46]
Rader DJ, Hobbs H. Disorders of lipoprotein metabolism. In: Kasper DL, Braunwald E, Fauci AS,
Hauser SL, Longo DL, Jameson JL ea, eds. Harrisons principles of internal medicine. New York: McGrawHill 2005.
[47]
Parhofer KG, Barrett P. What we have learned about VLDL and LDL metabolism from human
kinetics studies. J Lipid Res. 2006;47:162030.
[48]
McBride P. Triglycerides and risk for coronary artery disease. Curr Atheroscler Rep. 2008;10:38690.
[49]
Briel M, Ferreira-Gonzalez I, You Jea. Association between change in high density lipoprotein
cholesterol and cardiovascular disease morbidity and mortality: systematic review and meta-regression
analysis. BMJ. 2009;338:b92.
[50]
Navab M, Anantharamaiah GM, ST R. HDL as a biomarker, potential therapeutic target, and
therapy. Diabetes. 2009;58:2711-17.
[51]
Olsson A. Is high HDL cholesterol always good? Ann Med. 2009;41:11-8.
[52]
Hancu N. Obezitatea si dislipidemiile in practica medicala. Ghid de buzunar pentru medicul
practician. Bucuresti: Infomedica 1998.
[53]
Durrington PN, Sniderman A. Fast facts-hyperlipidemia. 2005;3rd ed:Health Press Limited,
Oxford, UK.
[54]
Nita C, Hancu N. Tabloul clinic i formele clinice ale dislipidemiilor. In: Hancu N, Roman G,
Veresiu IA, eds. Diabetul zaharat, nutritia si bolile metabolice Tratat. Cluj Napoca: Echinox 2010.
[55]
Thomson G, Dean J, Wilson P. Dyslipidemia in clinical practice. London: Martin Dunitz Ltd 2002.
[56]
Yuan G, Al-Shali KZ, Hegele R. Hypertriglyceridemia: its etiology, effects and treatment. CMAJ.
2007;176:1113-20.
[57]
Ewald N, Kloer H. Severe Hypertriglyceridemia: An indication for apheresis? Atheroscler Suppl.
2009;10:49-52.
[58]
Ewald N, Hardt PD, Kloer H. Severe hypertriglyceridemia and pancreatitis: presentation and
management. Curr Opin Lipidology. 2009;20:497-504.
[59]
Boes E, Coassin S, Kollerits Bea. Genetic-epidemiological evidence on genes associated with HDL
cholesterol levels: a systematic in-depth review. Exp Gerontol. 2009;44:136-60.
[60]
Feher MD, Richmond W. Lipids and lipid disorders. second ed. London: Mosby Int Ltd 2001.
[61]
Dahlof B. Cardiovascular disease factors: epidemiology and risk assessment. Am J Cardiol.
2010;105(suppl):3A-9A.
[62]
Catapano AL, Reiner Z, De Backer G, Graham I, Taskinen MR, Wiklund O, et al. ESC/EAS
Guidelines for the management of dyslipidaemias The Task Force for the management of dyslipidaemias
of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Atherosclerosis Society (EAS).
Atherosclerosis. 2011;217:3-46.
[63]
Yusuf S, Hawken S, Ounpuu S, et al; INTERHEART Study I. Effect of potentially modifiable risk
factors associated with myocardial infarction in 52 countries (the INTERHEART study): case-control
study. Lancet. 2004;364:937-52.
69
[64]
Stamler J, Wentworth D, Neaton JD ftMRG. Is relationship between serum cholesterol and risk of
premature death from coronary heart disease continuous and graded? JAMA. 1986;256:2823-8.
[65]
Expert Panel on Detection E, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults. Executive
summary of the third report of the National Cholesterol Education Program (NCEP) Expert Panel on
Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults (Adult Treatment Panel III). J
Am Med Assoc. 2001;285:248697.
[66]
Grundy SM, Cleeman JI, Merz CNB et al for the Coordinating Committee of the National
Cholestrol Education Program. Implications of recent clinical trials fot the NCEP ATP III Guidelines.
Circulation. 2004;110:227-39.
[67]
The EP. Report of the National Cholesterol Education Program Expert Panel on Detection,
Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults: the Expert Panel. Arch Intern Med.
1988;148:36-69.
[68]
Lewington S, Whitlock G, Clarke R et al fPSC. Blood cholesterol and vascular mortality by age,
sex, and blood pressure. Lancet. 2007;370:1829-39.
[69]
Stamler J, Daviglus ML, Garside DB ea. Relationship of baseline serum cholesterol levels in 3
large cohorts of younger men to long-term coronary, cardiovascular, and all-cause mortality
and to longevity. JAMA. 2000;284:311-8.
[70]
Mackey RH, Kuller LH, Sutton-Tyrrell K ea. Lipoprotein subclasses and coronary artery calcium in
postmenopausal women from the healthy women study. Am J Cardiol. 2002;90:71i-6i.
[71]
Rizzo M, Bereneis K. low-density lipoprotein size and cardiovascular risk assessment. Q J Med.
2006;99:1-14.
[72]
Rahilly-Tierney CR, Lawler EV, Scranton RE, Gaziano J. Low-Density Lipoprotein Reduction and
Magnitude of Cardiovascular Risk Reduction. Prev Cardiol. 2009;12:80-7.
[73]
Chapman MJ, Assman G, Fruchart JC ea. Raising high-density lipoprotein choleterol with
reduction of cardiovascular risk: the role of nicotinic acid- a position paper developed by the European
Consensus Panel on HDL-C. Curr Med Res Opin. 2004;20:1253-68.
[74]
Gordon DJ, Rifkin B. High density lipoprotein- the clinical implications of recent studies. N Engl J
Med. 1989;321:1311-6.
[75]
Cooney MT, Dudina A, de Bacquer D ea. HDL cholesterol protects against cardiovascular disease
in both genders, at all ages and at all levels of risk. Atherosclerosis. 2009;206:611-6.
[76]
Alagona P. Beyond LDL cholesterol: the role of elevated triglycerides and low HDL cholesterol in
residual CVD risk remaining after statin therapy. Am J Managed Care. 2009;15:S65-S73.
[77]
Assman G, Cullen P, Schulte H. The Munster Heart Study (PROCAM). Results of follow-up ay 8
years. Eur Heart J. 1998;19(suppl A):A2-A11.
[78]
Moreton J. Atherosclerosis and alimentary hyperlipemia. Science. 1947;106:190-1.
[79]
Zilversmit D. Atherogenesis: a postprandial phenomenon. Circulation. 1970;60:473-85.
[80]
Bansal S, Buring JE, Rifai N ea. Fasting Compared With Nonfasting Triglycerides and Risk of
Cardiovascular Events in Women. JAMA. 2007;298:309-16.
[81]
Nordestgaard BG, Benn M, Schnohr P, Tybjrg-Hansen A. Nonfasting Triglycerides and Risk of
Myocardial Infarction, Ischemic Heart Disease, and Death in Men and Women. JAMA. 2007;298:299-308.
[82]
Assmann G, Schulte H, von Eckardstein A. Hypertriglyceridemia and elevated lipoprotein (a) are
risk factors for major coronary events in middle-aged men. Am J Cardiol. 1996;77:1179-84.
[83]
Miller M, Cannon CP, Murphy SA, Qin J et al ftPI-TI. Impact of Triglyceride Levels Beyond LowDensity Lipoprotein Cholesterol After Acute Coronary Syndrome in the PROVE IT-TIMI 22 Trial. J Am Coll
Cardiol 2008;51:724-30.
[84]
Sarwar N, Danesh J, Eiriksdottir G ea. Triglycerides and the Risk of Coronary Heart Disease. 10
158 Incident Cases Among 262 525 Participants in 29 Western Prospective Studies Circulation.
2007;115:450-58.
70
[85]
Lamarche B, Moorjani S, Lupien PJ ea. Apolipoprotein A-I and B levels and the risk of ischemic
heart disease during a five-year follow-up of men in the Qubec cardiovascular study. Circulation.
1996;94:273-78.
[86]
Walldius G, Jungner I, Holme I ea. High apolipoprotein B, low apolipoprotein A-I, and
improvement in the prediction of fatal myocardial infarction (AMORIS study): a prospective study.
Lancet. 2001;358:2026-33.
[87]
Simes RJ, Marschner IC, Investigators HDeaobotLS. Relationship between lipid levels and clinical
outcomes in the Long-Term Intervention With Pravastatin in Ischemic Disease (LIPID) trial: to what
extent is the reduction in coronary events with pravastatin explained by on-study lipid levels?
Circulation. 2002;105:1162-69.
[88]
Sacks FM, Alaupovic P, Moye LA ea. VLDL, apolipoproteins B, CIII, and E, and risk of recurrent
coronary events in the Cholesterol and Recurrent Events (CARE) Trial. Circulation. 2000;102:1886-92.
[89]
Kastelein JJP, van der Steeg WA, Holme I eaftTaISG. Lipids, apolipoproteins, and their ratios in
relation to cardiovascular events with statin treatment. Circulation. 2008;117:30029.
[90]
Lu W, Resnick HE, Jablonski KA ea. Non-HDL Cholesterol as a Predictor of Cardiovascular Disease
in Type 2 Diabetes. The Strong Heart Study. Diabetes Care. 2003;26:1623.
[91]
Liu J, Sempos C, Donahue R ea. Joint distribution of non-HDL and LDL cholesterol and coronary
heart disease risk prediction among individuals with and without diabetes. Diabetes Care 2005;28:191621.
[92]
Pischon T, Girman CJ, Sacks FM ea. NonHigh-Density Lipoprotein Cholesterol and
Apolipoprotein B in the Prediction of Coronary Heart Disease in Men Circulation. 2005;112:3375-83.
[93]
Gotto AM Jr, Whitney E, Stein EA ea. Relation between baseline and on-treatment lipid
parameters and first acute major coronary events in the Air Force/Texas Coronary Atherosclerosis
Prevention Study (AFCAPS/TexCAPS). Circulation. 2000;101:477-84.
[94]
Millan J, Pinto X, Munoz A ea. Lipoprotein ratios: Physiological significance and clinical
usefulness in cardiovascular prevention. Vasc Health Risk Manag. 2009;5:757-65.
[95]
Hancu N, Nita C. Particularitatile ingrijirii diabetului zaharat. In: Hancu N, Roman G, Veresiu I,
eds. Farmacoterapia diabetului zaharat. Cluj-Napoca: Editura Echinox 2008:5-27.
[96]
Hncu N. Particularitile managementului clinic n diabetul zaharat. In: N H, ed. Farmacoterapia
diabetului zaharat. Cluj Napoca: Editura Echinox 2002:20-37.
[97]
Friedewald WT, Levy RI, Friedrickson D. Estimation of the Concentration of Low- Density
Lipoprotein Cholesterol in Plasma, Without Use of the Preparative Ultracentrifuge. Clin Chem.
1972;184:99- 502.
[98]
Reaven G. The insulin resistance syndrome. Ann Rev Nutr. 2005;25:17.1- .6.
[99]
Expert Panel on Third Report of the National Cholesterol Education Program N. Detection,
evaluation and treatment of high blood cholesterol in adults (Adult Treatment Panel III). NIH Publication
No 01-3670,. 2001.
[100] Nita C, Hancu N. Screeningul, diagnosticul, i evaluarea dislipidemiilor. In: Hancu N, Roman G,
Veresiu IA, eds. Diabetul zaharat, nutritia si bolile metabolice. Cluj Napoca: Echinox 2010.
[101] Fourth Joint Task Force of the European Society of Cardiology and Other Societies on
Cardiovascular Disease Prevention in Clinical Practice. European Guidelines on cardiovascular disease
prevention in clinical practice: full text. Eur J of Cardiovasc Prev Rehab. 2007;14(suppl 2):S1-S113.
[102] Gotto AMJr, Amarenco P, Assman G, et a. The ILIB Lipid Handbook for Clinical Practice:
Dyslipidemia and Coronary Heart Disease. 3rd ed. New York, N.Y.: International Lipid Information Bureau
2003.
[103] Galton D. Dyslipidemia. London: Elsevier Science Health Science div 2003.
71
[104] Stevens RJ, Kothari V, Adler AI, et al, on behalf of the United Kingdom Prospective Diabetes
Study (UKPDS) G. The UKPDS risk engine: a model for the risk of coronary heart disease in Type II
diabetes (UKPDS 56). Clinical Science 2001;101:6719.
[105] Stern M, Williams K, Eddy D, Kahn R. Validation of prediction of diabetes by the Archimedes
model and comparison with other predicting models. Diabetes Care. 2008;31:1670-1.
[106] Ridker PM, Buring JE, Rifai N, Cook N. Development and validation of improved algorithms for
the assessment of global cardiovascular risk in women: the Reynolds Risk Score. JAMA. 2007;297:61119.
[107] Ridker PM, Paynter NP, Rifai N ea. C-reactive protein and parental history improve global
cardiovascular risk prediction: the Reynolds Risk Score for men. Circulation. 2008;118:2243-51.
[108] TSUANG W, Navaneethan U, Ruiz L ea. Hypertriglyceridemic Pancreatitis: Presentation and
Management. Am J Gastroenterol. 2009;104:984-91.
[109] Genest J, McPherson R, Frohlich J ea. 2009 Canadian Cardiovascular Society/Canadian guidelines
for the diagnosis and treatment of dyslipidemia and prevention of cardiovascular disease in the adult
2009 recommendations. Can J Cardiol. 2009;25:567-79.
[110] National Institute for Health nad Clinical E. Lipid modification: Cardiovascular risk assessment
and the modification of blood lipids for the primary and secondary prevention of cardiovascular disease.
London: NICE. 2008;www.nice.org.uk/CG67.
[111] Houston MC, Fazio S, Chilton FH ea. Nonpharmacologic treatment of dyslipidemia. Prog
Cardiovasc Dis. 2009;52:61-94.
[112] Clifton P, Colquhoun D, Hewat C ea. Dietary intervention to lower serum cholesterol. Aust Fam
Physician. 2009;38:424-29.
[113] Mozaffarian D, Katan MB, Ascherio A ea. Trans Fatty Acids and Cardiovascular Disease. N Engl J
Med. 2006;354:1601-13.
[114] Lin Y, Mousa SS, Elshourbagy N, Mousa S. Current status and future directions in lipid
management: emphasizing low-density lipoproteins, high-density lipoproteins, and triglycerides as
targets for therapy. Vascular Health and Risk Management. 2010:73-85.
[115] Mills EJ, Rachlis B, Wu P ea. Primary Prevention of Cardiovascular Mortality and Events With
Statin Treatments: A Network Meta-Analysis Involving More Than 65,000 Patients. J Am Coll Cardiol.
2008;52:1769-81.
[116] Baigent C, Keech A, Kearney PM, et al, for the Cholesterol Treatment Trialists' (CTT) C. Efficacy
and safety of cholesterol-lowering treatment: prospective meta-analysis of data from 90 056
participants in 14 randomised trials of statins. Lancet. 2005;366:1267-78.
[117] Ginter E, Simko V. Statins: the drugs for the 21st century? Bratisl Lek Listy. 2009;110:664-68.
[118] Fletcher GF, Bufalino V, Costa F, et a. Efficacy of Drug Therapy in the Secondary Prevention of
Cardiovascular Disease and Stroke. American Journal of Cardiology. 2007;99:S1-S35.
[119] Rizzo M, Rini GB, Berneis K. Effects of statins, fibrates, rosuvastatin, and ezetimibe beyond
cholesterol: the modulation of LDL size and subclasses in high-risk patients. Adv Ther. 2007;24:575-82.
[120] Corsini A, Ferri N, Cortellaro M. Are pleiotropic effects of statins real? Vasc Health Risk Manag.
2007;3:611-3.
[121] Libby P. The molecular mechanisms of the thrombotic complications of atherosclerosis. J Intern
Med. 2008;263:517-27.
[122] Weng TC, Yang YH, Lin SJ, Tai S. A systematic review and meta-analysis on the therapeutic
equivalence of statins. J Clin Pharm Ther. 2010;35:139-51.
[123] Szapary PO, Rader D. The triglyceride-high-density lipoprotein axis: an important target of
therapy? Am Heart J. 2004;148:211-21.
[124] Fabbri G, Maggioni A. Cardiovascular Risk Reduction: What Do Recent Trials with Rosuvastatin
Tell Us? Adv Ther. 2009;26:469-87.
72
73
[144] Narla V, Blaha MJ, Blumenthal RS, Michos E. The JUPITER and AURORA clinical trials for
rosuvastatin in special primary prevention populations: perspectives, outcomes, and consequences.
Vasc Health Risk Manag. 2009;5:1033-42.
[145] Goldenberg I, Benderly M, Goldbourt U. Update on the use of fibrates: focus on bezafibrate.
Vasc Health Risk Manag. 2008;4:131-41.
[146] Lalloyer F, Staels B. Fibrates, glitazones, and peroxisome proliferator-activated receptors.
Arterioscler Thromb Vasc Biol. 2010;30:894-99.
[147] Steiner G. Atherosclerosis in type 2 diabetes: a role for fibrate therapy? . Diab Vasc Dis Res.
2007;4:368-74.
[148] Hiuge A, Tenenbaum A, Maeda N ea. Effects of peroxisome proliferator-activated receptor
ligands, bezafibrate and fenofibrate, on adiponectin level. Arterioscler Thromb Vasc Biol. 2007;27:63541.
[149] Franssen R, Vergeer M, Stroes ES, Kastelein J. Combination statin-fibrate therapy: safety aspects.
Diabetes Obes Metab. 2009;11:89-94.
[150] Sinclair A. Hypertriglyceridaemia in type 2 diabetes: prevalence, risk and primary care
management. Br J Diabetes Vasc Dis. 2012;12:65-70.
[151] Snow V, Aronson MD, Hornbake R, Mottur-Pilson C, Weiss K. Lipid control in the management of
type 2 diabetes mellitus: a clinical practice guideline from the American College of Physicians. Ann Intern
Med. 2004;140:644-9.
[152] Frick MH, Elo O, Haapa K, et a. Helsinki Heart Study: primary prevention trial with gemfibrozil in
middle-aged men with dyslipidemia. N Engl J Med. 1987;317:1237-45.
[153] Rubins HB, Robins SJ, Collins D ea. Gemfibrozil for the secondary prevention of coronary heart
disease in men with low levels of high-density lipoprotein cholesterol. Veterans Affairs High-Density
Lipoprotein Cholesterol Intervention Trial Study Group. N Engl J Med. 1999;341:410-18.
[154] Diabetes Atherosclerosis Intervention Study I. Effect of fenofibrate on progression of coronaryartery disease in type 2 diabetes; the Diabetes Atherosclerosis Intervention Study, a randomized study.
Lancet 2001;357:905-10.
[155] Keech A, Simes RJ, Barter P, et a. Effect of long-term fenofibrate therapy on cardiovascular
events in 9795 people with type 2 diabetes mellitus (the FIELD study): randomised controlled trial.
Lancet. 2005;366:1849-61.
[156] ACCORD Study Group, Ginsberg HN, Elam MB, Lovato LC, et al. Effects of combination lipid
therapy in type 2 diabetes mellitus. N Engl J Med. 2010;362:1563-74.
[157] Lee M, Saver JL, Towfighi A, Chow J, Ovbiagele B. Efficacy of fibrates for cardiovascular risk
reduction in persons with atherogenic dyslipidemia: a meta-analysis. Atherosclerosis. 2011;217:492-8.
[158] Jun M, Foote C, Lv J ea. Effects of fibrates on cardiovascular outcomes: a systematic review and
meta-analysis. Lancet. 2010 [Epub ahead of print].
[159] Ansquer JC, Foucher C, Aubonnet P, Le Malicot K. Fibrates and microvascular complications in
diabetes--insight from the FIELD study. Curr Pharm Des. 2009;15:537-52.
[160] Rupp H. Omacor (prescription omega-3-acid ethyl esters 90): From severe rhythm disorders to
hypertriglyceridemia. Adv Ther. 2009;26:675-90.
[161] Sadovsky R, Kris-Etherton P. Prescription omega-3-acid ethyl esters for the treatment of very
high triglycerides. Postgrad Med. 2009;121:145-53.
[162] Marchioli R, Barzi F, Bomba E ea. Early protection against sudden death by n-3 polyunsaturated
fatty acids after myocardial infarction: time-course analysis of the results of the Gruppo Italiano per lo
Studio della Sopravvivenza nellInfarto Miocardico (GISSI)- Prevenzione. Circulation. 2002;105:1897-903.
[163] Marchioli R, Levantesi G, Silletta MG eaG-HI. Effect of n-3 polyunsaturated fatty acids and
rosuvastatin in patients with heart failure: results of the GISSI-HF trial. Expert Rev Cardiovasc Ther.
2009;7:735-48.
74
[164] Leibovitz E, Bitzur R, Harats D, Gavish D. Beyond guidelines: achieving the optimum in LDL
cholesterol control. Current Opinion in Lipidology. 2005;16:635-9.
[165] Menown IB, Murtagh G, Maher V ea. Dyslipidemia therapy update: the importance of full lipid
profile assessment. Adv Ther. 2009;26:711-18.
[166] Hermans MP, JC F. Reducing residual vascular risk in patients with atherogenic dyslipidemia:
where do we go from here? Clinical Lipidology. 2010;5:811-26.
[167] Vanuzzo D. The epidemiological concept of residual risk. Intern Emerg Med. 2011;6(suppl 1):4551.
[168] Stone NJ. Reducing residual risk in secondary prevention of cardiovascular disease. Circulation.
2012;125:1958-60.
[169] Mora S, Otvos JD, Rifai N, et al. Lipoprotein Particle Profiles by Nuclear Magnetic Resonance
Compared With Standard Lipids and Apolipoproteins in Predicting Incident Cardiovascular Disease in
Women Circulation. 2009;119:931-39.
[170] Nita C, Hancu N. Riscurile dislipidemiilor, complicaii, comorbiditi. In: Hancu N, Roman G,
Veresiu IA, eds. Diabetul zaharat, nutritia si bolile metabolice Tratat. Cluj Napoca: Echinox 2010.
[171] Randomised trial of cholesterol lowering in 4444 patients with coronary heart disease: the
Scandinavian Simvastatin Survival Study (4S). Lancet. 1994:1383-89.
[172] Cannon CP, Braunwald E, McCabe CH ea. Pravastatin or atorvastatin evaluation and infection
therapy - thrombolysis in myocardial infarction 22 investigators. Intensive versus moderate lipid
lowering with statins after acute coronary syndromes. N Engl J Med. 2004;350:1495-504.
[173] LaRosa J, Grundy SM, Waters DD, et al. Intensive lipid lowering with atorvastatin in patients with
stable coronary disease. N Engl J Med. 2005;352:1425-35.
[174] Waters DD, Guyton JR, Herrington DM, McGowan MP, Wenger NK, Shear C; TNT Steering
Committee Members and Investigators. Treating to New Targets (TNT) Study: does lowering low-density
lipoprotein cholesterol levels below currently recommended guidelines yield incremental clinical
benefit?
. Am J Cardiol. 2004;92:154-58.
[175] de Lemos JA, Blazing MA, Wiviott SD, et al. Early intensive vs a delayed conservative simvastatin
strategy in patients with acute coronary syndromes: phase Z of the A to Z trial. JAMA. 2004;292:1307
16.
[176] Cannon CP, Steinberg BA, Murphy SA. Meta-analysis of cardiovascular outcomes trials
comparing intensive versus moderate statin therapy. J Am Coll Cardiol. 2006;48:238-45.
[177] Gordon T, Castelli WP, Hjortland MC ea. High density lipoprotein as a protective factor against
coronary heart disease: the Framingham Heart Study. Am J Medicine. 1977;62:707-14.
[178] Genest Jr JJ, Martin-Munley SS, McNamara JR, et al. Familial lipoprotein disorders in patients
with premature coronary artery disease. Circulation. 1992;85:202533.
[179] Assmann G, Schulte H, von Eckardstein A ea. High-density lipoprotein cholesterol as a predictor
of coronary heart disease risk. The PROCAM experience and pathophysiological implications for reverse
cholesterol transport. Atherosclerosis. 1996;124:S11-S20.
[180] Sharrett AR, Ballantyne CM, Coady SA ea. Coronary heart disease prediction from lipoprotein
cholesterol levels, triglycerides, lipoprotein(a), apolipoprotein A-I and B, and HDL density subfractions.
The Atherosclerosis Risk in Communities (ARIC) Study. Circulation. 2001;104:1108-13.
[181] Jafri H, Alsheikh-Ali AA, Karas RH. Meta-analysis: statin therapy does not alter the association
between low levels of high-density lipoprotein cholesterol and increased cardiovascular risk. Ann Intern
Med. 2010;153:8008.
[182] Bruckert E, Baccara-Dinet M, McCoy F, Chapman J. High prevalence of low HDL-cholesterol in a
pan-European survey of 8545 dyslipidaemic patients. Curr Med Res Opin. 2005;21:1927-34.
75
76
[201] Goff DC Jr, Gerstein HC, Ginsberg HN, Cushman WC, Margolis KL, Byington RP, et al. Prevention
of cardiovascular disease in persons with type 2 diabetes mellitus: current knowledge and rationale for
the Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes (ACCORD) trial. Am J Cardiol. 2007;99:4i-20i.
[202] Farmer JA. Diabetic dyslipidemia and atherosclerosis: evidence from clinical trials. Curr Diab Rep.
2008;8:71-7.
[203] Taskinen MR. Type 2 diabetes as a lipid disorder. Curr Mol Med. 2005;5:297-308.
[204] Ni C HN. Farmacoterapia dislipidemiei din diabetul zaharat. In: Hncu N, Roman G, Veresiu I,
eds. Farmacoterapia diabetului zaharat. a II-a ed. Cluj Napoca: Ed. Echinox 2008:322-51.
[205] Bruckert E, Baccara-Dinet M, Eschwege E. Low HDL-cholesterol is common in European Type 2
diabetic patients receiving treatment for dyslipidaemia: data from a pan-European survey. Diabet Med.
2007;24:388-91.
[206] United Kingdom Prospective Diabetes Study: Plasma lipids and lipoproteins at diagnosis of
NIDDM by age and sex (UKPDS 27). Diabetes Care. 1997;20:1683-7.
[207] Jacobs MJ, Kleisli T, Pio JR, Malik S, LItalien GJ, Chen RS, et al. Prevalence and control of
dyslipidemia among persons with diabetes in the United States. Diabetes Res Clin Pract 2005;70:263-9.
[208] American Diabetes Association. Standards of Medical Care in Diabetes 2012. Diabetes Care.
2012;35(suppl 1):S11-S63.
[209] International Diabetes Federation, Clinical Guidelines Task Force 2012. Global Guideline for Type
2 Diabetes. Available at: http://wwwidforg/sites/default/files/IDF%20T2DM%20Guidelinepdf. 2012.
[210] Inzzuchi S, Bergenstal R, Buse JB, et al. Management of Hyperglycemia in Type 2 Diabetes: A
Patient-Centered Approach.Position Statement of the American Diabetes Association (ADA) and the
European Association for the Study of Diabetes (EASD). Diabetes Care. 2012;Epub ahead of print.
[211] Austin M. Plasma triglyceride and coronary heart disease. Arterioscler Thromb. 1991;11:2-14.
[212] Hokanson JE, Austin M. Plasma triglyceride level is a risk factor for cardiovascular disease
independent of high-density lipoprotein cholesterollevel: a meta-analysis of population-based
prospective studies. J Cardiovas Risk. 1996;3:213-9.
[213] Freiberg JJ, Tybjaerg-Hansen A, Jensen JS, Nordestgaard BG. Non-fasting triglycerides and risk of
ischemic stroke in the general population. JAMA. 2008;300:2142-52.
[214] Hopkins PN, Wu L, Hunt SC, Brinton EA. Plasma triglycerides and type III hyperlipidemia are
independently associated with premature familial coronary artery disease. JACC. 2005;45:1003-12.
[215] The Emerging Risk Factors Collaboration. Major lipids, apolipoproteins, and risk of vascular
disease. JAMA. 2009;302:1993-2000.
[216] Barter P, Gotto AM, LaRosa JC, et al; Treating to New Targets Investigators. HDL cholesterol,
very low levels of LDL cholesterol, and cardiovascular events. N Engl J Med. 2007;357:1301-10.
[217] Amarenco P, Goldstein LB, Messig M, et al; SPARCL Investigators. Relative and cumulative
effects of lipid and blood pressure control in the stroke prevention by aggressive reduction in
cholesterol levels trial. Stroke. 2009;40:2486-92.
[218] Carey VJ, Bishop L, Laranjo N, et al. Contribution of high plasma triglycerides and low highdensity lipoprotein cholesterol to residual risk of coronary heart disease after establishment of lowdensity lipoprotein cholesterol control. Am J Cardiol. 2010;106:75763.
[219] Assmann G, Cullen P, Schulte H, et al. Non-LDL-related dyslipidaemia and coronary risk: a case
control study. Diab Vasc Dis Res. 2010;7:20412.
[220] Scott R, OBrien R, Fulcher G, et al. Effects of fenofibrate treatment on cardiovascular disease
risk in 9.795 individuals with type 2 diabetes and various components of the metabolic syndrome: the
Fenofibrate Intervention and Event Lowering in Diabetes (FIELD) study. Diabetes Care. 2009;32:493-98.
[221] Schulze MB, Shai I, Manson JE, et a. Joint role of non-HDL cholesterol and glycated haemoglobin
in predicting future coronary heart disease events among women with type 2 diabetes. Diabetologia.
2004;47:2129-36.
77
[222] Talayero BG, Sacks FM. The role of triglycerides in atherosclerosis. Curr Cardiol Rep.
2011;13:544-52.
[223] Botham KM, Moore EH, De Pascale C, et al. The induction of macrophage foam cell formation by
chylomicron remnants. Biochem Soc Trans. 2007;35:45458.
[224] Zheng C, Furtado J, Khoo C, et al. Apolipoprotein C-III and the metabolic basis for
hypertriglyceridemia and the dense LDL phenotype. Circulation. 2010;121:1722-34.
[225] Van Eck M, Zimmermann R, Groot PH, et al. Role of macrophage derived lipoprotein lipase in
lipoprotein metabolism and atherosclerosis. Arterioscler Thromb Vasc Biol. 2000;20:E53-62.
[226] Kawakami A, Osaka M, Tani M, et al. Apolipoprotein CIII links hyperlipidemia with vascular
endothelial function. Circulation. 2008;118:73142.
[227] Wang L, Gill R, Pedersen TL, et al. Triglyceride-rich lipoprotein lipolysis releases neutral and
oxidized FFAs that induce endothelial cell inflammation. J Lipid Res. 2009;50:20413.
[228] Patel S, Puranik R, Nakhla S, et al. Acute hypertriglyceridaemia in humans increases the
triglyceride content and decreases the antiinflammatory capacity of high density lipoproteins.
Atherosclerosis. 2009;204:4248.
[229] Miller M, Stone NJ, Ballantyne C, Bittner V, Criqui MH, Ginsberg HN, et al. Triglycerides and
cardiovascular disease: a scientific statement from the American Heart Association. Circulation.
2011;123:2292-333.
[230] Berglund L, Brunzell JD, Goldberg AC, Goldberg IJ, Sacks F, Murad MH, et al. Evaluation and
treatment of hypertriglyceridemia: an Endocrine Society clinical practice guideline. J Clin Endocrinol
Metab. 2012;97:2969-89.
[231] Langsted A, Freiberg JJ, Tybjaerg-Hansen A, Schnohr P, Jensen GB, Nordestgaard BG. Nonfasting
cholesterol and triglycerides and association with risk of myocardial infarction and total mortality: the
Copenhagen City Heart Study with 31 years of follow-up. J Intern Med. 2011;270:65-75.
[232] Langsted A, Freiberg JJ, Nordestgaard B. Fasting and Nonfasting Lipid Levels. Influence of Normal
Food Intake on Lipids, Lipoproteins, Apolipoproteins, and Cardiovascular Risk Prediction. Circulation.
2008;118:2047-56.
[233] Jellinger PS, Smith DA, Mehta AE, Ganda O, Handelsman Y, Rodbard HW, et al. American
Association of Clinical Endocrinologists' Guidelines for Management of Dyslipidemia and Prevention of
Atherosclerosis. Endocr Pract. 2012;18(suppl 1):1-78.
[234] Fifth Joint Task Force of the European Society of Cardiology, European Association of
Echocardiography, European Association of Percutaneous Cardiovascular Interventions, European Heart
Rhythm Association; Heart Failure Association, European Association for Cardiovascular Prevention &
Rehabilitation, European Atherosclerosis Society; International Society of Behavioural Medicine, et al.
European Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice (version 2012): the Fifth
Joint Task Force of the European Society of Cardiology and Other Societies on Cardiovascular Disease
Prevention in Clinical Practice (constituted by representatives of nine societies and by invited experts).
Eur J Prev Cardiol. 2012;19:585-667.
[235] Buse JB, Ginsberg HN, Bakris G. Primary Prevention of Cardiovascular Diseases in People With
Diabetes Mellitus: A Scientific Statement From the American Heart Association and the American
Diabetes Association. Circulation. 2007;115:114-26.
[236] Lane JD, Feinglos MN, Surwit R. Caffeine increases ambulatory glucose and postprandial
responses in coffee drinkers with type 2 diabetes. Diabetes Care. 2008;31:221-2.
[237] Alexopoulos N, Vlachopoulos C, Aznaouridis K, et a. The acute effect of green tea consumption
on endothelial function in healthy individuals. Eur J Cardiovasc Prev Rehabil. 2008;15:300-5.
[238] Chapman MJ, Redfern JS, McGovern ME, Giral P. Optimal pharmacotherapy to combat the
atherogenic lipid triad. Curr Opin Cardiol. 2011;26:403-11.
78
[239] Matikainen N, Taskinen MR. Management of dyslipidemias in the presence of the metabolic
syndrome or type 2 diabetes. Curr Cardiol Rep. 2012;14:721-31.
[240] Preiss D, Sattar N. Pharmacotherapy: Statins and new-onset diabetes--the important questions.
Nat Rev Cardiol. 2012;9:190-2.
[241] Balakumar P, Rohilla A, Mahadevan N. Pleiotropic actions of fenofibrate on the heart. Pharmacol
Res. 2011;63:8-12.
[242] Keech AC, Mitchell P, Summanen PA, et al. Effect of fenofibrate on the need for laser treatment
for diabetic retinopathy (FIELD study): a randomised controlled trial. Lancet. 2007;370:168797.
[243] Toth PP, Simko RJ, Palli SR, Koselleck D, Quimbo RA, Cziraky MJ. The impact of serum lipids on
risk for microangiopathy in patients with type 2 diabetes mellitus. Cardiovasc Diabetol. 2012;109:doi:
10.1186/475-2840-11-109.
[244] Hermans MP. Impact of Fenofibrate on Type 2 Diabetes Patients with Features of the Metabolic
Syndrome: Subgroup Analysis From FIELD. Curr Cardiol Rev. 2010;6:112-8.
[245] Fazio S. More clinical lessons from the FIELD study. Cardiovasc Drugs Ther. 2009;23:235-41.
[246] Ginsberg HN, Elam MB, Lovato LC, et al. Effects of combination lipid therapy in type 2 diabetes
mellitus. N Engl J Med. 2010;362:156374.
[247] Reyes-Soffer G, Ngai CI, Lovato L, Karmally W, Ramakrishnan R, Holleran S, et al. Effect of
Combination Therapy With Fenofibrate and Simvastatin on Postprandial Lipemia in the ACCORD Lipid
Trial. Diabetes Care. 2012 Oct 25 [Epub ahead of print].
[248] Elam M, Lovato LC, Ginsberg H. Role of fibrates in cardiovascular disease prevention, the
ACCORD-Lipid perspective. Curr Opin Lipidol. 2011;22:55-61.
[249] ACCORD Study Group; ACCORD Eye Study Group. Effects of medical therapies on retinopathy
progression in type 2 diabetes. N Engl J Med 2010;363:23344.
79