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Anexo 6.

Modelos de Consentimiento Informado


Documento de CONSENTIMIENTO INFORMADO GENERAL
El/la Paciente D/D. ................................................. natural de .........................
con domicilio en ..................................................................................................
Ciudad............................................ Provincia .......................................................
con edad de..............y DNI........................., menor de edad, y abajo firmante,
ha sido INFORMADO DETALLADAMENTE SOBRE .............................
.................................................................................................................................
La medicacin prescrita/intervencin o prueba a la que va a ser sometido
..................................................................y que de forma resumida consiste en
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
Se le ha informado sobre los riesgos y efectos secundarios inherentes a la
mencionada y explicada medicacin/intervencin o prueba, y que son los
siguientes:
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
Asimismo se le ha informado de los riesgos probables que son .....................
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
Todo ello tal y como precepta la actual Ley 41/2002, de Autonoma del Paciente, por lo cual, entiende y acepta los anteriores puntos por lo que firma
el presente CONSENTIMIENTO INFORMADO
En la fecha ............... de ........................... del ao 20........
Mdico responsable

El/la paciente

*Modificado de: Fuertes Rocan et al., 2007

Gua de Prctica Clnica sobre la Depresin Mayor en la Infancia y en la Adolescencia

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Anexo 6. Modelos de consentimiento informado


Documento de CONSENTIMIENTO INFORMADO POR
REPRESENTACIN
El/la representante legal D/D. .............................................................................
.....................del/la menor D/D..............................................................................
natural de ......................... con domicilio en ........................................................
Ciudad............................................ Provincia .......................................................
con edad de..............y DNI........................., mayor de edad, y abajo firmante,
ha sido INFORMADO DETALLADAMENTE SOBRE ...............................
..................................................................................................................................
La medicacin prescrita/intervencin o prueba a la que va a ser sometido
..................................................................y que de forma resumida consiste en
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
Se le ha informado sobre los riesgos y efectos secundarios inherentes a la mencionada y explicada medicacin/intervencin o prueba, y que son los siguientes:
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
Asimismo se le ha informado de los riesgos probables que son ......................
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
Todo ello tal y como precepta la actual Ley 41/2002, de Autonoma del Paciente, por lo cual, entiende y acepta los anteriores puntos por lo que firma el
presente CONSENTIMIENTO INFORMADO POR REPRESENTACIN
En la fecha ............... de ........................... del ao 20........
Mdico responsable

Representante legal

* En caso de padres separados, representante legal es el progenitor que tenga la guardia y


custodia, y ha de estar de acuerdo con el otro progenitor.

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GUAS DE PRCTICA CLNICA EN EL SNS