Juknis SIHA 1.7

Petunjuk teknis
Pengisian Formulir Pencatatan dan

Pelaporan Program Pengendalian
HIV AIDS dan IMS
Kementerian Kesehatan Republik Indonesia

2015
Petunjuk teknis
Pengisian Formulir Pencatatan dan
Pelaporan Program Pengendalian
HIV AIDS dan IMS
Kementerian Kesehatan Republik Indonesia

2015
[1]
[i]
DAFTAR ISI
KATA PENGANTAR ............................................................................................... vi
DAFTAR ISI ........................................................................................................ vi
DAFTAR SINGKATAN DAN ISTILAH ............................................................... vi

DAFTAR KONTRIBUTOR .............................................................................. ix
PENDAHULUAN .......................................................................................... 1
FORMULIR PENCATATAN ................................................................................................................ 1
FORMULIR PELAPORAN ................................................................................................................... 1
FORMULIR PENCATATAN DAN PELAPORAN .................................................... 5
LAYANAN KONSELING DAN TES HIV (KT) ...................................................... 5
HA-UPK-1 ................................................................................................. 5
PETUNJUK PENGISIAN FORMULIR ................................................................ 8
PELAYANAN KONSELING DAN TES HIV.......................................................... 8
a. Pekerja seks (PS) ....................................................................................................................... 10
PETUNJUK PENGISIAN ............................................................................... 23
LAPORAN BULANAN ................................................................................... 23
PELAYANAN KONSELING DAN TES HIV......................................................... 23
FORMULIR PENCATATAN DAN PELAPORAN ................................................... 29
LAYANAN INFEKSI MENULAR SEKSUAL (IMS) ............................................... 29
HA-UPK-2 ................................................................................................ 29
PETUNJUK PENGISIAN FORMULIR ............................................................................................ 32
LAYANAN INFEKSI MENULAR SEKSUAL (IMS) ..................................................................... 32
a. Wanita Pekerja Seks (WPS) ................................................................................................. 34
LAPORAN BULANAN ................................................................................... 46
LAYANAN INFEKSI MENULAR SEKSUAL (IMS) ............................................... 46
FORMULIR PELAPORAN ............................................................................. 50
PENJANGKAUAN ........................................................................................ 50
HA-UPK/LSM-3 ......................................................................................... 50
LAYANAN PENCEGAHAN PENULARAN HIV ..................................................... 53
[ii]
DARI IBU KE ANAK (PPIA) .......................................................................... 53

HA-UPK-4 ................................................................................................ 53
PETUNJUK PENGISIAN FORMULIR ............................................................................................ 56
LAYANAN PENCEGAHAN PENULARAN HIV ..................................................... 56
DARI IBU KE ANAK (PPIA) .......................................................................... 56
PETUNJUK PENGISIAN LAPORAN BULANAN PENCEGAHAN PENULARAN HIV DARI
IBU KE ANAK (PPIA) .................................................................................. 62
FORMULIR PELAPORAN ............................................................................. 66
UJI SARING DARAH DONOR ....................................................................... 66
HA-UPK/UTD-5 ......................................................................................... 66
LAYANAN ALAT SUNTIK STERIL (LASS) ........................................................ 68
HA-UPK-6 ................................................................................................ 68
PETUNJUK PENGISIAN FORMULIR ............................................................... 70
PETUNJUK PENGISIAN FORMULIR ............................................................... 73
KUNJUNGAN HARIAN LAYANAN ALAT SUNTIK STERIL (LASS) ......................... 73
LAPORAN BULANAN ................................................................................... 75
PELAYANAN TERAPI RUMATAN METADON (PTRM) .......................................... 76
HA-UPK-7 ................................................................................................ 76
PETUNJUK PENGISIAN FORMULIR PELAYANAN TERAPI RUMATAN METADON
(PTRM) .................................................................................................... 78
PETUNJUK PENGISIAN FORMULIR KUNJUNGAN HARIAN PELAYANAN TERAPI
RUMATAN METADON (PTRM) ...................................................................... 81
PETUNJUK PENGISIAN LAPORAN HARIAN PELAYANAN TERAPI RUMATAN
METADON (PTRM) ..................................................................................... 83
LAPORAN BULANAN ................................................................................... 85
PELAYANAN TERAPI RUMATAN METADON (PTRM) .......................................... 85
LAYANAN PERAWATAN HIV DAN PENGOBATAN ARV (PDP) ............................. 86
FORMULIR LAPORAN BULANAN ................................................................ 116
[iii]
PERAWATAN HIV DAN ART ....................................................................... 116

(LBPHA) LEMBAR 1 .................................................................................. 116
HA-UPK-8A ............................................................................................. 116
PETUNJUK PENGISIAN LAPORAN BULANAN ................................................ 122
PERAWATAN HIV DAN PENGOBATAN ARV (LBPHA) ...................................... 122
FORMULIR .............................................................................................. 150
LAPORAN BULANAN ................................................................................. 150
PERAWATAN HIV DAN ART ....................................................................... 150
(LBPHA) LEMBAR 2 .................................................................................. 150
HA-UPK-8B ............................................................................................. 150
FORMULIR PELAPORAN ........................................................................... 155
KOHORT MENGENAI DAMPAK ................................................................... 155
PENGOBATAN ARV .................................................................................. 155
HA-UPK-9 .............................................................................................. 155
PETUNJUK PENGISIAN ............................................................................. 157
LAPORAN KOHORT .................................................................................. 157
DAMPAK PENGOBATAN ARV ..................................................................... 157
FORMULIR PELAPORAN ........................................................................... 162
KOLABORASI TB-HIV ............................................................................... 162
HA-UPK-9A ............................................................................................. 162
FORMULIR .............................................................................................. 167
PENCATATAN DAN PELAPORAN ................................................................. 167
ODHA YANG DIBERI DUKUNGAN ............................................................... 167
HA-UPK-10 ............................................................................................. 167
FORMULIR .............................................................................................. 168
PETUNJUK PENGISIAN FORMULIR ............................................................. 169
a. Pekerja Seks (PS) ................................................................................................................... 170
PETUNJUK PENGISIAN ............................................................................. 173
LAPORAN BULANAN ................................................................................. 173
FORMULIR PENCATATAN DAN PELAPORAN ................................................ 174
SURVEILANS KASUS AIDS ........................................................................ 174
[iv]
HA-UPK-11 ............................................................................................. 174

PETUNJUK PENGISIAN FORMULIR .......................................................................................... 176
SURVEILANS KASUS AIDS ......................................................................................................... 176
FORMULIR PENCATATAN DAN PELAPORAN ................................................. 187
SURVEILANS SENTINEL HIV DAN SIFILIS (SSH) ......................................... 187
HA-UPK-11A ........................................................................................... 187
PETUNJUK PENGISIAN SENTINEL 01 .......................................................... 189
FORMULIR DATA DASAR SURVEILANS SENTINEL HIV DAN IMS ..................... 189
PETUNJUK PENGISIAN FORMULIR SENTINEL 02. ......................................... 193
DATA INDIVIDU SURVEILANS SENTINEL HIV DAN IMS ................................ 193
FORMULIR .............................................................................................. 196
PENCATATAN DAN PELAPORAN ................................................................. 196
SUMBER DAYA MANUSIA TERLATIH ........................................................... 196
HA-UPK-12 ............................................................................................. 196
FORMULIR PENCATATAN ......................................................................... 197
SUMBER DAYA MANUSIA TERLATIH (SDM) ................................................. 197
Laporan SDM lembar 1 ............................................................................ 198
Laporan SDM lembar 2 ............................................................................ 199
FORMULIR PELAPORAN ............................................................................ 200
ALAT DAN BAHAN ................................................................................... 200
HA-UPK-13 ............................................................................................. 200
[v]
DAFTAR SINGKATAN DAN ISTILAH

AIDS
ART
ARV
HIV
IDU
IMS
KTS
LASS
ODHA
PPS
Penasun
PMTCT/PPIA
PPP
PITC
PPT
PS
RR
Risti
SDM
SIHA
TB
UPK
VCT
WPS
WBP
Acquired Immune Deficiency Syndrome, kumpulan gejala dan

penyakit,sebagai bentuk lanjut dari infeksi HIV.
Antiretroviral Therapy, pengobatan menggunakan antiretroviral
(ARV) pada ODHA.
Antiretroviral, obat antiretroviral, obat yang digunakan untuk
menekan virus pada ODHA.
Human Immunodeficiency Virus, virus penyebab AIDS
Injecting Drug User, lihat Penasun
Infeksi yang ditularkan melaui hubungan seksual, lihat STI
Konseling dan tes HIV secara sukarela, tes HIV secara sukarela
disertai dengan konseling, terjemahan dari VCT, voluntary
counseling and testing.
Layanan alat suntik steril, Needle Exchange Program (NEP), adalah upaya
untuk memastikan bahwa penasun yang belum mampu dan berhenti menggu
secara suntik menggunakan alat suntik baru setiap melakukan penyuntikan.
orang dengan HIV DAN AIDS, terjemahan dari people living with
HIV/AIDS (PLWHA)
pria penjaja seks
Pengguna NAPZA suntikan, lihat IDU
prevention of mother-to-child transmission, pencegahan penularan
dari ibu ke anak (PPIA), program pencegahan penularan HIV dari
ibu ke anak yang dilakukan secara terintegrasi dan komprehensif
melalui strategi 4 prong
profilaksis pasca-pajanan = post exposure prophylaxis
Profider Initiated Testing and Counseling
periodic presumptive treatment, pengobatan presumtif secara
periodik, salah satu strategi pendekatan pengobatan komprehensif
pada seluruh kelompok populasi berisiko untuk menurunkan
prevalensi IMS secara cepat.
Penjaja Seks
Repeat Reactie
Risiko Tinggi
Sumber daya manusia, PSDM = Pengembangan SDM
Perangkat lunak aplikasi Sistim Informasi HIV AIDS dan IMS
Tuberkulosis, tuberculosis, dikenal juga sebagai TBC.
Unit Pelayanan Kesehatan
voluntary counseling and testing, lihat KTS
Wanita Penjaja Seks
Warga Binaan Permasyarakatan
[vi]
AIDS
ART
ASI
ARV
CD4
DOTS
DTA
DTM
DTU
ELISA
Fasyankes
HIV
IDU
IO
IMS
IPT
KB
KTS
KTP
LASS
LSL
LSM
MRS
NAPZA
NIK
ODHA
PASI
PCP
PCR
Acquired Immune Deficiency Syndrome, kumpulan gejala dan

penyakit,sebagai bentuk lanjut dari infeksi HIV.
Antiretroviral Therapy, pengobatan menggunakan antiretroviral (ARV)
pada ODHA.
Air Susu Ibu
Antiretroviral, obat antiretroviral, obat yang digunakan untuk menekan
virus pada ODHA.
CD4 adalah reseptor yang terdapat di permukaan sel tertentu misalnya
limfosit. Jumlah CD4 + (Helper) T Lymphocyte dalam plasma adalah
petunjuk progresivitas penyakit pada infeksi HIV/AIDS
Directly Observed Treatment Shortcourse = Cara pengobatan TB
jangka pendek dengan pengawasan langsung
Duh Tubuh Anus
Duh Tubuh Mata
Duh Tubuh Uretra
Enzyme linked immunosorbent assay
Fasilitas Pelayanan Kesehatan
Human Immunodeficiency Virus, virus penyebab AIDS
Injecting Drug User, lihat Penasun
Infeksi oportunistik = OI = Opportunistic Infection
Infeksi yang ditularkan melaui hubungan seksual, lihat STI
Isoniazid Preventive Therapy = Pengobatan pencegahan INH
Keluarga Berencana
Konseling dan tes HIV secara sukarela, tes HIV secara sukarela
disertai dengan konseling, terjemahan dari VCT, voluntary counseling
and testing.
Kartu Tanda Penduduk
Layanan alat suntik steril, Needle Exchange Program (NEP), adalah upaya
untuk memastikan bahwa penasun yang belum mampu dan berhenti
menggunakan Napza secara suntik menggunakan alat suntik baru
setiap melakukan penyuntikan.
Laki-laki Seks dengan Laki-laki adalah laki-laki yang suka melakukan
seks anal (receptif/dianal maupun penetratif/menganal) dengan
sesama laki-laki. meskipun berperilaku biseksual (melakukan seks
baik dengan laki-laki maupun dengan wanita).
Lembaga Swadaya Masyarakat
Masuk rumah sakit untuk rawat inap
Narkotika, Alkohol, Psikotropika dan Zat Adiktif lain
Nomor Induk Kependudukan
Orang dengan HIV DAN AIDS, terjemahan dari people living with
HIV/AIDS (PLWHA)
Pengganti Air Susu Ibu, biasanya susu formula
Pnemocystis carinii pneumonia atau pneumonia pneumocystis carinii
Polymerase chain reaction (reaksi rantai polimerasi) : metode
pemeriksaan mikrobiologi dengan menggandakan RNA atau DNA
[vii]
PDP
PGL
PPS
PS
Perawatan, Dukungan dan Pengobatan bagi ODHA

Limfadenopati generalisata persisten
Pria penjaja seks
Pekerja seks adalah orang yang menjajakan seks, baik langsung
maupun tidak langsung
Penasun
Pengguna NAPZA suntikan, lihat IDU
PMTCT/PPIA prevention of mother-to-child transmission, pencegahan penularan dari
ibu ke anak (PPIA), program pencegahan penularan HIV dari ibu ke
anak yang dilakukan secara terintegrasi dan komprehensif melalui
strategi 4 prong
profilaksis pasca-pajanan = post exposure prophylaxis
PPP
Profider Initiated Testing and Counseling lihat TIPK
PITC
Rapid Plasma Reagin/rapid test, salah satu cara pemeriksaan serologis
RPR
untuk sifilis
Repeated Reaction, hasil positif setelah diulangi dengan reagen rapid
RR
diagnostic test yang sama
Risti
Risiko Tinggi = kelompok yang berisiko tinggi terinfeksi HIV
RK
Rujuk keluar
RM
Rujuk masuk
SDM
Sumber daya manusia, PSDM = Pengembangan SDM
SIHA
Perangkat lunak aplikasi Sistim Informasi HIV AIDS dan IMS
TB
Tuberkulosis, tuberculosis, adalah penyakit menular langsung yang
disebabkann oleh kuman TB.
TIPK
(Tes HIV atas Inisiatif Pemberi Pelayanan Kesehatan dan Konseling)
adalah tes HIV dan konseling yang dilakukan kepada seseorang untuk
kepentingan kesehatan dan pengobatan berdasarkan inisiatif dari
pemberi pelayanan kesehatan
Treponema palidum
TP Rapid
Treponema Pallidum Haemagglutination/ Treponema pallidum particle
TPHA/ TPagglutination assay
PA
UPK
UTD
Unit Transfusi Darah
Voluntary counseling and testing, lihat KTS
VCT
Veneral Disease Research Laboratory, salah satu cara pemeriksaan
VDRL
serologis untuk sifilis
Viral load
Beban virus yang setara dengan jumlah virus dalam darah yang dapat
diukur dengan alat bantu tertentu (antara lain PCR)
Waria
Wanita pria adalah mereka yang secara fisik menunjukkan identitas
sebagai pria, namun secara psikis merasa sebagai wanita
Window
Periode jendela, periode 3 bulan pertama pasca infeksi HIV dimana
Period
pemeriksaan terhadap antibodi HIV masih negatif meskipun jumlah
HIV dalam darah sudah cukup banyak dan mampu menularkan
WPS
Wanita Penjaja Seks
WBP
Warga Binaan Permasyarakatan
[viii]
DAFTAR KONTRIBUTOR
Pengarah
Penanggung Jawab
Koordinator
: dr. Sigit Priohutomo, MPH

: dr. Siti Nadia Tarmizi. M. Epid
: dr. Fatcha Nuraliyah, MKM
Tim Penyusun
dr. Endang Budihastuti
Victoria Indrawati, SKM, M.Sc
Ari Wulan Sari, SKM, MPH
Viny Sutriani, S.Psi,MPH
Rizky Hasby, SKM
Sugeng Wiyana, SKM, MPH
Bayu Taruno, SKM
Imam Maulana, SKM
Sujai
Fitri Amalia
Yulia Rachma, SKM
Eva Musdalifah, SKM
Fetty Wijayanti, SKM, MKM
Rachma Febriana, SKM
dr. Hariadi Wisnu Wardana
dr. Helen Dewi Prameswari, MARS
dr. Trijoko Yudopuspito, MScPH
dr. Bayu Yuniarti, M.Kes
Nurjannah, SKM, M.Kes
dr. Indri Oktaria Sukma Putri
dr. Nurhalina Afriana, M.Epid
dr. Yulia Zubair, M.Epid
dr. Ahmad Taufik

dr. Edy Lamanepa,MPH
dr. Janto Lingga, Sp.P
Dimas Budi Wicaksono, SKM
dr. Nurcholis Majid
dr. Atiek Anartatiek,MPH
Arief Budiman , ST
dr. Kemmy Amperawati
dr. Yati Suparyati
dr. Sri Pandam Pulungsih, M.Sc
dr. Carmelia Basri, M.Epid
Eti Supriati, Amd
Melly
Chandra Chaniago, SKM
Triwulan Dwiyogo, ST
Bayu Nugroho, ST
Elizabeth, SKM, MKM
Gusti Arsana, Amd
Syarief, Amd
Editor
Victoria Indrawati, SKM, M.Sc
Eva Musdalifah, SKM
[ix]
DAFTAR KONTRIBUTOR PROVINSI DKI JAKARTA

NO
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
NAMA
Danny Kuswara
Tatiek Rahmawati
Uju Juanah
Nelly Oktaviani sinaga
Pupus Berliana
Pamungkas Utaminingsih
Asep Seupriatna
prilia wibawati
mawarta BR Ginting
Fatih Asmara putra
Linda Lidya
Ari Susiana
Novi Yanti Utami
Sri Ishlahiyati
Liana Yoestin Ismoyowati
Mat Budi
Cahyo Pranoto
Timoria Siagian
Ali Muslimin
Roy Ganda
Siti Nuraini
Lukman Nul Hakim
Yuyun Yuningasih
Fany Chairunisah
Erwin Tampubolon
Rima Puspa Nugroho
Rina Pratiwi
Sri Andriany
M.arief Widayanto
Tjatur Jogiono
Meliana Artati
Reni Septiani
Rahmawati
Sri Rahayu
Siti Sadiyah
Hadi Suharyadi
Teddy Tri Cahyadi
Fitri Atmojowati
Agung Siswanto
Dewinta Ambaruni
Sri Wiyanto
Dewi Triana
Hendra Gumilang
Sudibyo
Euis Ernawati
Kurniawan Rachmadi
Pujiastuti
Indah Sari Padmasari
Nurwirah Verliyanti
Indah Andriyani
Galih Febriandry
UNIT KERJA
PKC Setia Budi
PKC Keb. Lama
PKC
PKC Menteng
Lapas Kelas 1 Cipinang
PKC Makasar
Klinik PKBI
PKM Cipayung
Lapas Kelas 2 salemba
PKC Sawah Besar
Sudinkes Jakbar
PKC Kramat Jati
PKC Cilandak
PKM Keb.Baru
RSKO
Klinik YKB
PKM Cengkareng
Rutan klas 1 Cipinang
Yayasan Pelita Ilmu
PKM Pulo Gadung
PKM Pancoran
PKM Senen
PKM Penjaringan
PKM Koja
PKM Tanjung Priok
PKM Cilincing
PKM Pademangan
RSUD Koja
RSKD Duren Sawit
RSUD Budhi Asih
PKM Jagakarsa
PKM Kep.Seribu Utara
PKM Kep.Seribu Selatan
Lapas Narkotika
RS Cipinang
PKM Kebon jeruk
PKM Palmerah
RS PON
PKM Gambir
Klinik angsa Merah
RSUD Kep.Seribu
PKM Jatinegara
PKM Ciracas
PKM Kembangan
RS Medistra
RSCM
PKM Johar Baru
Sudinkes Jakpus
Sudinkes Jaksel
PKM Pesanggrahan
PKM Mampang Prapatan
[x]
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
Syarif Hidayatullah
Intiq Fathonah Pandan Sari
Sudarsono
Candra Riawan
Nurdin Supriatna
Sofyan Hidayat
Richard Parmonangon
Rachmawati
Nani Suryani
Yunita Anggraini
Lena Sari Dewi
Dadi Setiadi
Ninda Prastya Ningsih
Endah SF
Syahrir Aprizal
Odih Hermawan
Ruswandi
Aminilia
Rusdi H
P.Zega
Tarti Anah
PKM
PKM Taman Sari
RSUP Fatmawati
PKM Cempaka Putih
PKM Tanah Abang
PKM Cakung
PKM Kemayoran
PKM Johar Baru
PKM Kampung Bali
PKM Kalideres
RSUD Pasar Rebo
PKM Tambora
PKM Pasar Rebo
Rutan Klas II a Jaktim
Rs Persahabatan
PKM Pasar Minggu
PKM Gropet
RS Duren Sawit
PKM Dursa
PKM Kelapa Gading
RS Marinir
DAFTAR KONTRIBUTOR PROVINSI RIAU

NO
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
NAMA
UNIT KERJA
Santi Zen, SKM
Dinas Kesehatan Kota Dumai
Ns. Daniel Siahaan, S.Kep
RSUD Dumai
Hendra Mahendra, Amd. Farm
RSUD Dumai
Joko Sujarno, AMKL
Dinas Kesehatan Kab. Rokan Hilir
Meria, SKM
RSUD DR RM Pratomo
Maria Susanti, S.Farm. Apt
RSUD DR RM Pratomo
Abdul Mutalib, SKM
Dinas Kesehatan Kab. Bengkalis
Sri Hastuti
RSUD Mandau
Dini Akbara
RSUD Mandau
Yusmarudin, AMK
Dinas Kesehatan Kab. Indragiri Hilir
Syaifullah, AMK
RSUD Puri Husada
Rasyidah
RSUD Puri Husada
Hidayat Mardianto, SKM
Dinas Kesehatan Kota Pekanbaru
Firly Arisandi, AMK
Puskesmas Rumbai Pesisir
Budi Kesuma, AMK
Puskesmas Tenayan Raya
Butet Nora Ahmad
Tugiman, AMKL
Yesi Mardi, AMK
Puskesmas Muara Fajar
Fitra Susika, Amd. Kep
Puskesmas Harapan Raya
Rini Mulia Sari, S.Kep
Puskesmas Limapuluh
Ade Norma Wirdayati, S.Farm
Puskesmas Rejosari
Gilang Putri Astrini, Amd.Keb
Puskesmas Melur
Fitrah Qalbina, AMK
Puskesmas Payung Sekaki
Dayana, AMK
Puskesmas Garuda
Detra Deni, AMK
Puskesmas RI Sidomulyo
Ratna Fury Sizka, AMK
Puskesmas Simpang Tiga
[xi]
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
Dwi Fatma Rahayu, AMK
Puskesmas Sidomulyo
Nadira, M.Kes
Puskesmas Senapelan
Sastri Rosa, S.Si. Apt
RSUD Arifin Achmad
Okmi Fidriani, S.Psi
RSUD Arifin Achmad
Nazri Harpaini, SP
RSUD Arifin Achmad
Fitri Yenis, AR. Amd
RSJ Tampan
Lasmini
RSJ Tampan
Erni Putrianis, AMK
RSJ Tampan
Ns. Dewi Susanna Ginting, S.Kep

Ameliana
Damaiyanti
Sinaga,
S.Farm., Apt
RS Santa Maria
Sri Agustini, SKM
Dinas Kesehatan Prov Riau
Ns. Rajunitrigo, S.Kep
Dinas Kesehatan Prov Riau
RS Santa Maria
DAFTAR KONTRIBUTOR PROVINSI SULUT

NO
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
NAMA
Dra. Evie E. Rondonuwu, SH, M.Kes
Oksye Umboh, S.Kep
Lulut Habtari, SKM
Dr. Joy Zeekeon, M.Kes
Selfia Repi
Ni Made Mariani, S.Kep, Ns
Ellen Timmerman, S.Kep, Ns
Chyntia Bikanaung
Linda Manaopo
Rosalina Pangkey
Cheni Rumimper
Lenda Wowor
Julita Temponbuka
Dorthea Parapaga
Maya Y. Katiandagho, S.Fam
Berty Korompis
Hetty Tulandi
Marthen Timbuleng
Gebby L. Poluan
Redla Salindeho
I Wayan Sudarsana
Malvin Pandeiroth
Indriyani Karatu
Roy Johanis
Deyfi Pantow
Rizky Rahman
Ns. Ramlan Abbas, S.Kep
Jecklin L. Larenggam
Ivonne Laoh
Christy E. Taweru, Amd.Keb, SST
Tommy Ratag
Laura A. Bakkara, S.Kep
Silvia Sengkey
Kartini Sartono
Siti P.J.P Basirun
Evy S. Bukarakombang
[xii]
UNIT KERJA
Dinkes Prov. Sulut
Dinkes Prov. Sulut
Dinkes Prov. Sulut
Dinkes Kota Manado
Dinkes Kota Manado
Dinkes Kota Bitung
Dinkes kota Tomohon
RSUP. Prof. Dr. R.D Kandou
RSUP. Prof. Dr. R.D Kandou
RS AD Teling
RS AD Teling
RSU. Prof. V.L Ratumbuysang
RSU. Prof. V.L Ratumbuysang
RSUD Manembo-Nembo Bitung
RSUD Manembo-Nembo Bitung
RSU. Bethesda Tomohon
RSU. Bethesda Tomohon
RSU. Pancaran Kasih
PKM. Bitung Barat
Klinik IMS YBHK
Klinik IMS Bougenvile
Klinik IMS Bethesda
PKM. Sario
PKM. Bahu
PKM. Teling Atas
PKM. Tikala Baru
PKM. Tuminting
PKM. Bailang
PKM. Minanga
PKM. Paniki Bawah
PKM. Tongkaina
PKM. Ranomut
PKM. Wenang
PKM. Wawonasa
PKM. Ranotana Weru
PKM. Bengkol
37
38
39
Angela R. Napituplulu, S.Kep, NS

Michael V. Kalangi, AMK
Fitria Y.Y Telah, Amd. Kep
PKM. Kombos
PKM. Kakaskasen
PKM. Matani
DAFTAR KONTRIBUTOR PROVINSI JATENG

NO
NAMA
UNIT KERJA
Anggun Dessita W
Monev Kota Semarang
Sari Carut Anggraeni
Puskesmas Mangkang
Sri Khariyuskhayati
Pusk. Mangkang
Rida Indriyani
Puskesmas Pandanaran
dr. Fina L.R
Puskesmas Poncol
Wahyu Sulistyo
Pusk. Gunungpati
V. Rina Dewi N
RS ST Elisabhet
Prapti Handayani
RS ST Elisabhet
Etik Indarti
RR RSUD Kota Semarang
10
Anni Surayya
RR RSUD Kota Semarang
11
Suwarti, AMD
RSUP dr. Kariadi
12
Nad Wulandari, SKM
BKPM Wil Semarang
13
Ika Rahayu
RSUD Tugurejo
14
Adharuddin, SKM
RSUD Tugurejo
15
Yanis Andriani
RS Panti Wilasa Citarum Semarang
16
Ziadah Mustafa
RS Sultan Agung Semarang
17
Eni Suprihatin
RS Sultan Agung Semarang
18
Eva Anggraeni
19
Ngahoe Katharina H
20
Sri Ekowati
RSUP dr. Kariadi

RS Bhakti Wiratamtama Kota
Semarang
DKK Kabupaten Semarang
21
Harleen Idha P
Puskesmas Bergas
22
Tri Wahyu Widodo
Puskesmas Bawen
23
Lilik Ari P, S Kep
RSUD Ungaran
24
Isminingsih
RSUD Ambarawa
25
Christina Dwi Kurniawati
RSUD Ambarawa
26
Furi Hanifah
RR Pusk. Duren
27
is Sri Sukowati, S.Kep
RSUD Ungaran
28
Agyl Syahriyar Soufian, SKM
DKK Kabupaten Kendal
29
Dewi Kurnia S
Puskesmas Rowosari
30
Teguh Tri Wismaningsih
Puskesmas Kaliwungu
31
Wiwik Fitriana
RR CST RSI Kendal
32
Muthomimah Imanti
RR VCT RSI Kendal
33
Jamilatun
RR VCT RSUD Kendal
34
Ema Widiarti
RR VCT RSUD Kendal
35
Sri Mulyani
DKKota Surakarta
36
CH Rahayu Sumarningsih
Puskesmas Sangkrah
37
Agustin
Dyah Poerwohastoeti, S.Farm, Msi,
Apt
Sri Mulatsih
Puskesmas Manahan
38
39
[xiii]
RSU Dr. Moewardi, Surakarta

RSU Dr. Moewardi, Surakarta
40
Ike Dewi S
RS Dr. Oen Surakarta
41
Dewi Setyowati
RSUD Kota Surakarta
42
Patriawati Narendra
DKK Kabupaten Tegal
43
Bambang Sutoro
Puskemas Lebaksiu
44
Eko Nugroho HP
Puskesmas Margasari
45
Akhmad Hadi Sulthoni
RSUD Soeselo, Kab. Tegal
46
Beini Subekti
RSUD Suradadi, Kab. Tegal
47
ST Risya Alifyanti
Puskesmas Adiwerna
48
Dekasih Nur
Puskesmas Bangun Galih
49
Lina Munadhiroh
DKK Batang
50
Haris Nurudin
RR Pusk. Gringsing
51
Umi Susanti
RR Pusk. Subah
52
Dwi Bagus Pambudi
RS QIM
53
Assti Rahmawati
RR RS QIM
54
Siti Yulia
RSUD Batang
55
M Fajeri
RSUD Batang
56
Cahyaningrum K Oktanti
DKK Cilacap
57
Nampi Hartini, Amd
PKM Sidareja
58
Ratna Prihatini
Perawat Pelaksana
59
Viranita N
RSUD Majenang
60
Desilia Evi S
RSUD Majenang
61
Eni Widhiyaastuti
RSUD Cilacap
62
Atiyah
RSUD Cilacap
63
Maryati
DKKabupaten Kebumen
64
Anitha Nugraheni
Puskesmas Kebumen
65
Novi Prasetyorini
Puskesmas Gombong
66
Evi Kurniawati
RSUD dr. Soedirman Kebumen
DAFTAR KONTRIBUTOR PROVINSI NTB

NO
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
NAMA
UKI KUSWADI
MARDYANTI
HIPZUL KHAER
BAIQ HARTIKA DEWI
FATMAWATI
ANWAR
DIAH MEGASARI
I KADEK MULYAWAN
HENDA APRIYANTI
DIAN YARDINIMEDIAST
NI WAYAN ARTINI
NILA IMTIHANI
M. ROSYIDI HILMAN
EKI RATNA WAHYUNI
FAFIR RAHMAN
SITI NUR ANGGRAENI
SUDIRMAN
HJ. SITI RAHMAH
EVA SUSANTI
YULIANA
UNIT KERJA
PKBI NTB
PUSKESMAS KARANG PULE
PUSKESMAS CAKRANEGARA
PUSKESMAS KARANG TALIWANG
PUSKESMAS PAGESANGAN
DINAS KESEHATAN PROV. NTB
PUSKESMAS PAGESANGAN
DINAS KESAHATAN KOTA MATAR
DINAS KESAHATAN KOTA MATAR
PKM AMPENAN
PKM AMPENAN
PKM DASAN AGUNG
PKM DASAN AGUNG
RSUD KOTA MATARAM
RSUD KOTA MATARAM
RSUD PROVINSI NTB
VCT RSJP NTB
VCT RSJP NTB
VCT RSJP NTB
PUSKESMAS PEJERUK
[xiv]
21
22
23
24
25
26
27
28
EVA DEWI KARTINI

SITI SUMARYANI
EKI SUSANTI
SUMARMI
RENY BUNJAMIN
HURNAIN AKMAL
JANIL ALI SOBRI
DIDI FIRMANSYAH
PUSKESMAS SELAPARANG
PUSKESMAS TANJUNG KARANG
PUSKESMAS MATARAM
PUSKESMAS DASAN CERMEN
GF AIDS NTB
DIKES PROV NTB
GF AIDS NTB
GF AIDS NTB
DAFTAR KONTRIBUTOR PROVINSI SUMUT

NO
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
NAMA
Arwan Nofri, SKM
Andi Ilham Lubis, SKM, MKM
dr.Sri Mahdalena Lubis
Ferry Setyawan
Purwantari
Evy Ohara,SKM
Sri Diana Lubis
Rohmian Sipayung
Siti Nurjayani Siagian,S.Kep
Benhard Robin B Purba
Indriana
Rena Nainggolan
Mimi Maulidina Siregar
Elvi
Reni Utami
Ismaini
Risma Siagian
Samaria br Brahmana,SKM
Sabarita br Perangin Angin
Siti Aisah Osro,SKM
Dedi Chandra,SKM
Datkita br Pinem
Siti Nurhayati Barus
Margareth Friesda
Sirait,S.Kep,NERS
Khoirunnisa Siregar
Juniardi Faisal,S.Si,Apt
Lasma Erlita Sitorus,SKM
Grace Simbolon
Ayusta Dharma,S.Kep,Ners
Diana Rotua Aritonang
Emmania Hosiana Simanjuntak
Tresia B Silalahi,SH
Hekdin Sipayung
dr.Raja Lontung Mahmud
Ritonga
Ervina Sari,ST
Siti Saadah
Sofiah Putri Hasibuan
Niarsih
Yuri Herianti Siregar,AmKeb
Anggiat Simanjuntak
Julizar Effendi
[xv]
UNIT KERJA
Dinas Kesehatan Provinsi Sumatera Utara
Dinas Kesehatan Provinsi Sumatera Utara
Dinas Kesehatan Kota Medan
Dinas Kesehatan Kota Medan
Klinik Veteran
PKM Bestari
PKM Padang Bulan
PKM Teladan
PKM Hevetia
RSUP H. Adam Malik
RSUP H. Adam Malik
RSU. Prinngadi
RSU. Prinngadi
RS. Haji
RS. Haji
RS. Bhayangkara
RS. Bhayangkara
RS. Kesdam
RS. Kesdam
Dinas Kesehatan Kab Deli Serdang
Dinas Kesehatan Kab Deli Serdang
PKM Tanjung Morawa
PKM Bandar Khalifah
PKM Bandar Baru
RSUD. Deli Serdang
RSUD. Deli Serdang
Dinas Kesehatan Kota Binjai
PKM Rambung
RSUD. Djoelham
RSUD. Djoelham
Dinkes Kab. Simalungun
RSUD. Djasamen
RSUD. Djasamen
Dinkes. Kab. Labuhan Batu
Dinkes. Kab. Labuhan Batu
PKM Kota Rantau Prapat
PKM Lingga Liga
PKM Negeri Lama
PKM Janji
RSUD. Kota Rantau Prapat
RSUD. Kota Rantau Prapat
DAFTAR KONTRIBUTOR PROVINSI KALTIM

NO
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
NAMA
ASHABUL KAHRI
dr. RANDY
dr. TIARA RAMADHANI S
AYU NANDA M
BONIFASIA
AGUSTINA KRISTANTI
BENGAN
DESY IRMA SUSANTI
USWATIN KHASANAH
YOGA PRADAMA
AFRIYADI RAMA DANI
A HADI SUNANDAR
HARRY SETYAWAN
RESTI MUTIARA P
14
15
FATMAWATI
RYETNO HENDARTI
16
17
18
19
20
21
22
23
24
MAULINA NC SULCHAN
ATI TOPANG
RENI YUSNITA
AHMAD HUSAIRI
M. MAULANA PAHMI
DAME SIHOTANG
JULIANUS SHEM
MARINI
CHRISTNIE S.P.
25
ACHMAD REZA
26
27
28
29
30
ARIF PRIYANTO
I DEWA GEDE DONY L
NURMININGSIH
CHINTIA
ROSE RETRONINGRUM
31
32
33
34
AINUN ANISA
JOKO SETIAWAN
PENI ISNAENI
ROMANSA
35
ABDUL SALAM
36
37
EKO FITRIYANTO
DONATRISNA SY
38
39
40
41
42
43
44
SUTAG HARSIE
EKA SARI LIA ASTUTI
ESTHER JUITA
ABDUL GANY
YULIANA MANGANAN
DERMAWAN TAMPUBOLON
MUHAMMAD SAIPUL
[xvi]
UNIT KERJA
PKM MAKROMAN SAMARINDA
PKM TEMINDUNG SAMARINDA
PKM SEMPAJA SAMARINDA
PKM BANTUAS SAMARINDA
RS.DIRGAHAYU SAMARINDA
PKM REMAJA SAMARINDA
PKM JUANDA SAMARINDA
PKM SUNGAI SAMARINDA
PKM SIDOMULYO SAMARINDA
PKM KARANG ASAM SAMARINDA
RS.TENTARA SMD SAMARINDA
PKM BAQA SAMARINDA
PKM SUNGAI KAPIH SAMARINDA
RSJ.ATMA HUSADA MAHAKAM
SAMARINDA
RSUD. I.A MOEIS SAMARINDA
BALAI REHABILITASI BNN SMD
SAMARINDA
PKM SEGIRI SAMARINDA
RSU. AW.SYAHRANIE SAMARINDA
DINKES PROV.KALTIM
DINKES PROV.KALTIM
DINKES PROV.KALTIM
DINKES PROV.KALTIM
PKM TRAUMA CENTER
DKK BALIKPAPAN
RSUD. KANUDJOSO DJATIWIBOWO
BPPN BALIKPAPAN
PKM KARANG JOANG BPPN
BALIKPAPAN
PKM BARU TENGAH BALIKPAPAN
PKM MANGGAR BALIKPAPAN
PKM SEPINGGAN BALIKPAPAN
PKM PRAPATAN BALIKPAPAN
RSUD. KANUDJOSO DJATIWIBOWO
BPPN BALIKPAPAN
KKP BALIKPAPAN
RST. HARDJANTO BALIKPAPAN
DINKES KAB BERAU
RSUD. HARAPAN INSANI SENDAWAR
KUTAI BARAT
RSUD. HARAPAN INSANI SENDAWAR
KUTAI BARAT
DINKES KUBAR
RSUD.AM.PARIKESIT KUTAI
KARTANEGARA
DINKES KUTAI KARTANEGARA
RSUD. KUDUNGGA KUTAI TIMUR
RSUD. KUDUNGGA KUTAI TIMUR
DINKES KUTIM
RSUD.BONTANG
RSUD.BONTANG
45
46
47
48
49
50
MASNIA
SURIYANI MANSYUR
YUSUF VENSA HAMDAN
DONNI ARISANDY
RULIYAH EMI SARI DEWI
IKA NURMALA
RS. PUPUK KALTIM BONTANG

RS. PUPUK KALTIM BONTANG
DINKES BONTANG
DINKES BONTANG
DINKES KAB.PASIR
RSUD.PANGLIMA SEBAYA KAB PASIR
DAFTAR KONTRIBUTOR PROVINSI KALBAR

NO
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
NAMA
UNIT KERJA
Dinkes Kab Ketapang
PKM Suka Bagun Ketapang
RSUD Agoes Jam Ketapang
Dinkes Kab Mempawah
PKM Sui Pinyuh Mempawah
RSUD Rubini Mempawah
Dinkes Kota Singkawang
RSUD Abdul Aziz Singkawang
PKM Singkawang Tengah
Dinkes Kab Sambas
PKM Sekura Sambas
RSUD Pemangkat Sambas
Dinkes Kab Landak
RSUD Landak
Dinkes Kab Sanggau
PKM Sanggau Kapuas
RSUD Sanggau
Dinkes Sintang
RSUD Ade Mjoen Sintang
PKM Komyos Sudarso Pontianak
PKM Alianyang Pontianak
PKM Gg.Sehat Pontianak
Balai Pengobatan Paru Pontianak
PKM Khatulistiwa Pontianak
VCT 52 PTK Pontianak
Dinkes Prov kalbar
Dinkes Kota Pontianak
RSUD Dr. Soedarso Pontianak
RSJ Daerah Sui Bangkong Pontianak
RS Santo Antonius Pontianak
Saparudin
Sumadi
Heida
Rini Sri Lestari
dr. Fitria Suryandari
Cempaka Candra Sari
Daman S
Ridwansyah
Suriadi
Yuyun Wahyuni
Rusmawati
Apriyani
Irmina, SKM
Asmaranto
Magdalena
Christianus Septiardi
Petrus Hendri
Sofyan Waldi
Fitriana, Amd.Kep
Tuti Suwarni
Apri Astuti
Tetty Simanjuntak
Sarwini, SKM
Mirna Eka Ardiati
Sumiati
Rudi Anshari
Nana Marfoni
Asnani
Emma Yohana, SKM
Ignatius Basno
DAFTAR KONTRIBUTOR PROVINSI JATIM

NO
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
NAMA
Purwanti H
Eko Wahyu Utomo
Ranti Martha Apriani, Apt
Sulistyowati, Amd
Drs. Wisnu Prabowo, Apt
Yesika Catur K
Amitasari D, M.Si, Apt
Ratna Indradewa
Rosda Febriana, S.Farm,Apt
Puji Pangesti, Amd, PK
Dwi Fitriani, S.Farm, Apt
[xvii]
UNIT KERJA
RSU Dr.Soetomo Surabaya
RSU Dr.Soetomo Surabaya
RS Dr.Soewandhi Surabaya
RS Dr.Soewandhi Surabaya
RS Paru Surabaya
RS Paru Surabaya
RSAL Dr.Ramelan Surabaya
RS Dr. Ramelan Surabaya
RS BDH Surabaya
RS BDH Surabaya
RS Bhayangkara Surabaya
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
Nur Qoimah, SKM

Indah Mubarrokah
Sa'dania, Amd.Keb
Yuliani
Rahadian W
M.Nauval Rizza
Chusnul Chotimah
Andik Santoso
Vina Risnawati, S.Farm, Apt
Aditya Mayang P, SE
Wara Rejeki, S.Si, Apt
Fery Arianto, Amd.Kep
Dra. Endang Mulyati A, Apt
Abd.Mannan H Z
Yuni Diahningsih, SST
Muklas
Rudi Gunawan
Mutilah
Dwi Indrasari M, SE
Siti Khotimah, SKM
Siti Masruroh
Moch. Affandy T G
RS Bhayangkara Surabaya
Puskesmas Perak Timur Surabaya
Puskesmas Dupak Surabaya
Puskesmas Sememi Surabaya
Puskesmas Putat Jaya Surabaya
Puskesmas Jagir Surabaya
Puskesmas Kedurus Surabaya
Dinkes Kota Malang
RSSaiful Anwar Malang
RSSaiful Anwar Malang
RS Unisma Malang
RS Unisma Malang
RST Soepraoen Malang
RST Soepraoen Malang
Pukesmas Dinoyo Malang
Dinkes Kab.Malang
RS Kanjuruhan Malang
RS Kanjuruhan Malang
Pusk. Sumber Pucung Mlg
Dinkes Kab.Tulungagung
RS Dr.Iskak Tulungagung
RS Dr.Iskak Tulungagung
DAFTAR KONTRIBUTOR PROVINSI BALI

NO
NAMA
Ni Kadek Dwi Oktarina, SKM

I Desak Made Detrich Mahayani,
A.Md.Keb
Ni Putu Elly Listari, A.Md. Kep
Ni Putu Eka Purnama Dewi,SKM
Luh Putu Ari Lestari, A.Md. Kep
Ni Wayan Mahendri,A.Md.Keb
Diah Juliartami A.B.P, A.Md.Keb
L.G. Wini
Khrisnayanthi,A.Md.Keb
I Kadek Wiradana
Ns. Gusti Ayu Krisma
Yuntari,S.Kep
Gusti Ayu Ketut Sri Witari
Ni Kadek Widiantari,SE
AA Made Wirayanthi
Ketut Ariningsih
Luh Made Dharma Suaryani
Sang Made Gede
Dwitayana,S.Kep
Ni Made Merta Asih, S.Sos
Ni Komang Agustini, A.Md.Kep
Putu Yopi Perdana Putra
I Nyoman Suamba
I Putu Suwarna
Arnoldina Rika, SE,M.Si
I Made Arya Sumantika, S.Psi
I Made Maba,SKM
Ni Putu Adi Adnyani
Gusti Ayu Dewi Widiantari,SKM
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
UNIT KERJA
[xviii]
Yayasan Kerti Praja

PKBI Daerah Bali
UPT. Puskesmas Kuta I
Dinas Kesehatan Badung
Bali Medika Clinic
UPT. Kesmas Ubud II
Puskesmas II Denpasar Selatan
Puskesmas II Denpasar Barat
Puskesmas I Dentim
RSUD Sanjiwani Gianyar
Dinkes Kota Denpasar
VCT RS Sanglah
Puskesmas II Denpasar Utara
RSUD Kabupaten Buleleng
RSUD Kab. Buleleng
Dinkes Klungkung
BRSU Tabanan
RSU Negara
Puskesmas Kuta Selatan
Pusk. Tegalalang I Gianyar
Pusk. Gerokgak II
Dinkes Bangli
VCT RSU Bangli
Dinkes Gianyar
Puskesmas Kediri I Tabanan
Dinkes Kab. Tabanan
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
I Ketut Buana Yasa

I Putu Agus Mariana Putra
I Putu Indrawan,S.Sos
Ni Made Sulistiyani
Ni Kadek Suliastini
Ni Ketut Aci Suastini
Luh Putu Musnitarini, SKM,MPH
Ni Luh Kadek Sri Sastra Dewi,SE
I Gusti Ayu Ketut Yuniarti, SE,Ak
dr. Gde Agus Suryadinata
RSUD Badung
Dinkes Kab. Jembrana
Dinkes Kab. Buleleng
Dinkes Kab. Karangasem
RSUD Karangasem
Pusk. Sawan I
Dinkes Prov. Bali
Dinkes Prov. Bali
Dinkes Prov. Bali
Dinkes Prov. Bali
DAFTAR KONTRIBUTOR PROVINSI SULSEL

NO
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
NAMA
Elia Nofian, SKM
Mappibaung, S.Kep
Margaretha
Mutmainnah
Hj. Yunni
Fredy
Nirmaningsih Dahlan
Suwanty Suhaib
Muh. Nashrullah Ilham
Petrus Sandji
St. Rabiah
Hasdi
Nuryadin. T
Ilyas Agus
Mustari Laise
Iman syah Hazil Narra
Sufriati, SKM
Irmawati
Mulyani
Husniah
Besse Safariana, SKM
Sunarni, Amd. Keb
Mahadir Muhammad, SKM
Masdiana
Reski Paulana Sain
Sutiany Suhaib
Inci radindang
Abdul Rauf
Riska Amelia
Asriani. SF
Musdika Indrayani. M
Saribunga
Nurfatmah Aziz
Zizka
Arvinayanthi
Suhartini Irayansyah. N
Ihdah Novita Amir
A. Tessi Oja
Herawati Arifin
Abd. Halik. H
St. Nurhaedah
[xix]
UNIT KERJA
Dinkes Kota Pare-Pare
Dinkes Kab. Jeneponto
RSLB
RSUD kota Makassar
RSUD Makassar
RS Elim Rantepao
Admin RS LB
Jumpandang Baru
PKM Makkasau
PKM Maccini Sawah
PKM Antang
PKM Lakessi Pare-Pare
RS Nemal Sidrap
RS Nedrapmal Si
RS A. makkasau Pare-Pare
PKM Madising na mario
Dinkes Kab. Sidrap
Dinkes Sulsel
PKM Baraya
PKM Cendrawasih
PKM Sudiang
PKM Dahlia
PKM Lumpue
PKM Bira
RSUD jeneponto
PKM Jongaya
PKM Andalas (Farmasi)
PKM Andalas
RS Bhayangkara Makassar
RS Sinjai
RSUD Jeneponto
PKM Batua
BBKPM
BBKPM
PKM Lapdde Pare-pare
PKM Cempae Pare-pare
PKM Lompoe Pare-pare
RSWS Makassar
RSWS Makassar
RSWS Makassar
RSKD Prov. Sulsel
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
Y. D. Yosita
Burhan Bangkasi
Adalfika. M
Muhammad Sabir
Harfinti Firman
Handayani
Theresia. GP
Nurhayatin
Linda Wilo
Latifah R. Paturangi
Desi Rosmalah Jati
Kartika. S
Rasmah,SKM,M.kes
Arwanto
RSUD Sawerigading Palopo

RS TK II Pelamonia
RS. Pelamonia
Dinkes Kab Pinrang
Dinkes Kota Makassar
Dinkes Kab. Bulukumba
RS Bhayangkara
PKM Kassi-kassi
PKM Makkasau
PKM Jongaya
PKM Jongaya
PKM Kassi-kassi
Dinkes Sulsel
RSUD A. Makkasau Pare-pare
DAFTAR KONTRIBUTOR PROVINSI BANTEN

NO
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
NAMA
Ade Listiyani
Nana Sukana, SKM
Isti Suharyati
Herlika
Robby Afwan Fauzan, S.I Kom, M.Si
Eko Darmawan, ST
Hilda Mardhotillah
dr. Widya Sistha Prima, Mars
Ana Hadiana
H. Andriansyah,S.I Kom, S. Kep
Agustin Dwi Hartini
Ria Kardika Rakhmawati, S. Gz
Sri Mulyani
Dedeh Gilang Nugraha, SKM
Anita Sari
Andi Irawan
Tri Handayani
Lita Fitriana
Novita Rahayu
Endang Susanti
Evy Nurhayati Utami
Herdy
dr. Masitoh
Rizkiawan
Erna Yuliana
Hj. Ernawati
Lenny Fariddah, SKM
Asmawati, SKM
[xx]
UNIT KERJA
Dinkes Kab. Pandeglang
Puskesmas DTP Serang Kota
Siloam Hospital Lippo Village
RSUD Berkah Kab. Pandeglang
RSUD Adjidarmo Kab. Lebak
Dinkes Kab. Tangerang
Dinkes Prov. Banten
Dinkes Kab. Tangerang
PKM Ciruas
Dinkes Kab. Serang
Rekam Medis (RSU Tangsel)
Kota Tangerang
RS Qadr Tangerang
Dinas Kesehatan Kota Serang
RSU. dr. Drajat Prawiranegara
Dinkes Prov. Banten
RS. Usada Insani
Dinkes Kota Cilegon
RSUD Cilegon
PKM Pulomerak
RS. Krakatau Medika
Dinkes Kota Tangsel
PKM Cibodasari
Dinkes Kota Cilegon
PKM Kosambi
Dinas Kesehatan Kota Tangerang
Dinkes Lebak
Dinkes Prov. Banten
PENDAHULUAN
Dalam rangka mendapatkan data program pengendalian HIV AIDS & IMS
yang valid (akurat, lengkap dan tepat waktu) diperlukan formulir pencatatan
serta pelaporan standar. Pada buku petunjuk teknis pencatatan dan pelaporan
ini, akan dijelaskan formulir-formulir pencatatan serta formulir pelaporan
program pengendalian HIV AIDS & IMS. Formulir-formulir tersebut penting
dijelaskan secara jelas dan lengkap yang meliputi penjelasan setiap variabel
serta cara pengisian dalam formulir pencatatan serta penjelasan definisi
operasional setiap variabel pada formulir pelaporan serta penjelasan bagimana
setiap varibel yang ada itu diperoleh. Formulir pencatatan individu pasien diisi
pada tingkat pelayanan, informasi yang telah dicatat tersebut merupakan acuan
dalam pengisian formulir pelaporan. Formulir pelaporan ini dikirimkan oleh
layanan secara berjenjang setiap bulannya ke tingkat kabupaten/kota , provinsi
serta pusat. Formulir-formulir standar ini digunakan sebagai acuan penyusunan
aplikasi pencatatan dan pelaporan program pengendalian HIV AIDS & IMS
berbasis web yang dikenal dengan aplikasi SIHA (Sistim Informasi HIV AIDS &
IMS)
Dengan telah dikembangkannya aplikasi SIHA, unit pelayanan tidak lagi
secara manual mengirimkan laporan program yang telah dilakukan. Semua data
individu yang telah diinput pada aplikasi SIHA, akan secara otomatis
menghasilkan laporan bulanan program serta sudah terkirim baik pada tingkat
kabupaten/kota, provinsi dan pusat.
FORMULIR PENCATATAN
Formulir yang digunakan dalam program pengendalian HIV AIDS dan IMS adalah
sebagai berikut :
1. Formulir konseling dan tes HIV (KT)
2. Formulir layanan infeksi menular seksual (IMS)
3. Formulir layanan pencegahan penularan HIV dari ibu ke anak (PPIA)
4. Formulir 01. data dasar peserta layanan alat suntik steril (LASS)
5. Formulir 02. kunjungan harian layanan alat suntik steril (LASS)
6. Formulir data dasar metadon
7. Formulir kunjungan harian peserta metadon
8. Formulir ikhtisar perawatan HIV dan ART
9. Formulir surveilans AIDS
10. Formulir data dasar sero surveilans
11. Formulir individu sero surveilans
FORMULIR PELAPORAN
Formulir pelaporan program pengendalian HIV dan AIDS meliputi laporan bulanan,
triwulan, dan tahunan pada unit pelayanan kesehatan (HA-UPK), kabupaten/kota
(HA-Kab/Kota) dan propinsi (HA-Prov). Adapun jenis pelaporannya adalah sebagai
berikut :
[1]
No. Kode dan Jenis Pelaporan

1
HA-UPK-1
Laporan Bulanan Konseling dan Tes HIV (KT)
HA-Kab/Kota-1
HA-Prov-1
HA-UPK-2
Laporan Bulanan Infeksi Menular Seksual (IMS)
HA-Kab/Kota-2
HA-Prov-2
HA-UPK/LSM-3
Laporan Bulanan Penjangkauan
HA-Kab/Kota-3
HA-Prov-3
HA-UPK-4
Laporan Bulanan Pencegahan Penularan HIV dari Ibu

ke Anak (PPIA)
HA-Kab/Kota-4

ke Anak (PPIA)
HA-Prov-4

ke Anak (PPIA)
HA-UPK/UTD-5
Laporan Bulanan Darah Donor UTD
HA-Kab/Kota-5
HA-Prov-5
HA-UPK-6
Laporan Bulanan Pengguna Narkotika Suntik

(Penasun) yang Mengikuti Layanan Alat Suntik Steril
(LASS)
HA-Kab/Kota-6

(LASS)
HA-Prov-6

(LASS)
Laporan kohort 6 bulan Pengguna Narkotika Suntik
(LASS)
HA-UPK-7
Laporan Bulanan Pengguna Natotika Suntik (Penasun)

yang Mengikuti Layanan Metadon
HA-Kab/Kota-7

HA-Prov-7

HA-UPK-8A
Laporan Bulanan Perawatan HIV dan ART (Lembar 1)
HA-Kab/Kota-8A
HA-Prov-8A
HA-UPK-8B

[2]
10
11
12
13
HA-Kab/Kota-8B
HA-Prov-8B
HA-UPK-9
Laporan Kohort Mengenai Dampak Pengobatan ARV
HA-Kab/Kota-9
HA-Prov-9
HA-UPK-9A
Laporan Triwulan kegiatan kolaborasi TB-HIV
HA-Kab/Kota-9A
HA-Prov-9A
HA-UPK-10
Laporan Bulanan ODHA yang Diberi Dukungan
HA-Kab/Kota-10
HA-Prov-10
HA-UPK-11
Laporan Bulanan Surveilans Kasus AIDS
HA-Kab/Kota-11
HA-Prov-11
HA-UPK-11A
Laporan Kegiatan Sero Surveilans HIV dan Sifilis
HA-Kab/Kota-11A
HA-Prov-11A
HA-UPK-12
Laporan Tahunan SDM Terlatih
Lampiran HAUPK-12
Lampiran Laporan Tahunan SDM Terlatih
HA-Kab/Kota-12
Lampiran HAKab/Kota-12
HA-Prov-12
Lampiran HAKab/Kota-12
HA-UPK-13
Laporan Triwulan Bahan dan Alat
HA-Kab/Kota-13
HA-Prov-13
[3]
Tata Cara Pengisian Data Pasien di tingkat layanan/fasyankes Sampai Dihasilkannya formulir
peLaporan
Data Pasien
dicatat pada
form
Data Pasien diinput

kedalam sistem
Pasien
diperiksa
Pembuatan laporan
bulanan / triwulanan
Laporan dikirim
secara online
kedalam sistem
Pasien
Laporan dikirim ke
dinas kesehatan
kabupaten
Laporan dikirim ke
dinas kesehatan
Propinsi
Internet
Laporan dikirim ke
Pusat
Pusat Data dan Informasi
[4]
FORMULIR PENCATATAN DAN PELAPORAN

LAYANAN KONSELING DAN TES HIV (KT)
HA-UPK-1
[5]
[6]
[7]
PETUNJUK PENGISIAN FORMULIR

PELAYANAN KONSELING DAN TES HIV
No Rekam Medis
No Register
Nomor rekam medis disesuaikan dengan nomor rekam medis

yang berlaku di unit pelayanan kesehatan. Jika tidak ada
kebijakan terkait nomor rekam medis di layanan, nomor
rekam medis dapat disamakan dengan nomer registrasi.
10 digit harus terisi tidak boleh kosong. Cara penulisan sesuai
petunjuk berikut:
4 digit pertama : Ditulis 4 huruf pertama nama klien,
diutamakan nama sesuai KTP (Catatan:
jika nama hanya terdiri dari 3 huruf
maka digit ke-empat ditulis angka nol)
contoh : ANI ANI0, JOKO JOKO,
HASAN HASA
2 digit kedua
: Ditulis 2 angka terakhir tahun kelahiran
klien. Jika klien tidak tahu/lupa tahun
kelahirannya, hitung tahun lahirnya
berdasarkan umur yg diakui klien
(ataupun
kita
perkirakan
sendiri
umurnya)
2 digit ketiga
: Ditulis 2 angka bulan kelahiran klien.
Jika klien tidak tahu/lupa bulan
kelahirannya, tulis "01"
2 digit keempat : Ditulis 2 angka tanggal kelahiran klien.
Jika klien tidak tahu/lupa tanggal
Contoh penulisan kode, sebagai berikut: Arie770128.
Nama klien : Arie,Tahun kelahiran : 77, Bulan: 01, Tanggal
lahir : 28
-
Catatan: jika ada 2 orang dengan 4 huruf pertama

sama dan tanggal lahir sama, maka untuk nomor
register orang yg ke 2 dan seterusnya ditambahkan
huruf A, B, dst
Contoh : DANU870212, DANU870212A, DANU870212B, dst

NIK
DATA KLIEN
Nama
Alamat

Tulisan NIK seperti yang tertera didalam Kartu Tanda
penduduk (KTP)
Diisi dengan nama lengkap klien (diutamakan sesuai KTP)
Tulis alamat lengkap dengan Rukun Tetangga (RT)
dan Rukun Warga (RW) atau keterangan tempat tinggalnya
sesuai dengan domisili saat ini untuk mempermudah
kegiatan penanganan lebih lanjut. Apabila dimungkinkan
ditambahkan informasi no telp klien.
[8]
Provinsi
Kota / Kabupaten
Nama Ibu Kandung
Jenis Kelamin
Status Perkawinan
Tanggal lahir
Diisi dengan provinsi asal klien

Diisi dengan kabupaten/kota asal klien
Diisi dengan nama ibu kandung klien
Contreng ()Lingkaran sesuai jawaban klien
Contreng () Lingkaran "Laki-laki" bila jenis kelamin
Laki-laki
Contreng () Lingkaran "Perempuan" bila jenis kelamin
Perempuan
Contreng () Lingkaran sesuai jawaban klien.
Contreng () Lingkaran"Kawin": bila klien masih terikat
pada ikatan pernikahan yang sah menurut aturan
Negara dan agama.
Contreng () Lingkaran "Belum Kawin" bila klien belum
pernah terikat pada ikatan pernikahan yang sah
menurut aturan Negara dan agama.
Contreng () Lingkaran "Cerai Hidup" bila klien putus
dari ikatan pernikahan yang sah menurut aturan
Negara dan Agama dengan keduannya masih hidup
saat bercerai.
Contreng () Lingkaran "Cerai Mati" bila klien putus
Negara dan Agama karena salah satu pasangan
meninggal dunia.
Tulis tanggal lahir klien berdasarkan dengan kartu tanda
pengenal yang dimiliki klien atau berdasarkan dengan
pengakuan klien. Isikan sesuai format 2 digit tanggal, 2 digit
bulan, dan 4 digit tahun.
Catatan: Apabila klien tidak dapat menyebutkan tanggal lahir

maka gunakan umur sebagai patokan pengisian kemudian
gunakan tanggal 1 januari sebagai adjusment tanggal lahir,
Apabila klien tidak dapat menyebutkan tanggal lahir gunakan
asumsi menurut pendapat kita dan untuk tanggal tetap
menggunakan 1 januari sebagai adjusment.
Status kehamilan
Contreng () Lingkaran sesuai jawaban klien
(khusus klien
Contreng () Lingkaran "Trimester I" bila kehamilan
perempuan)
berumur antara bulan pertama hingga bulan ketiga
Contreng () Lingkaran "Trimester II" bila kehamilan
berumur antara bulan keempat hingga bulan keenam
Contreng () Lingkaran "Trimester III" bila kehamilan
berumur antara bulan ketujuh hingga bulan kesembilan
Contreng () Lingkaran "Tidak Hamil" bila klien telah
memeriksakan status kehamilannya dan dinyatakan
negatif.
Contreng () Lingkaran "Tidak Tahu" bila klien belum
memeriksakan status kehamilannya
Umur anak terakhir
Diisi umur anak kandung terkecil yang dimiliki klien, Isikan
(khusus
klien dalam satuan tahun.
perempuan)
Jumlah
anak Diisi jumlah anak kandung yang dimiliki klien dengan
kandung
pasangan seksnya.
[9]
Pendidikan Terakhir
Pekerjaan
Kelompok Risiko
Jenjang pendidikan terakhir yang pernah dijalani oleh klien.

Contreng () Lingkaran sesuai jawaban klien
Contreng () Lingkaran "Tidak Pernah Sekolah" bila
klien tidak pernah mengenyam pendidikan formal.
Contreng () Lingkaran "SD/Sederajat" bila klien
pernah mengenyam/lulus pendidikan SD/sederajat.
Contreng () Lingkaran "SMP/Sederajat" bila klien
pernah mengenyam/lulus pendidikan SMP/sederajat.
Contreng () Lingkaran "SMA/Sederajat" bila klien
pernah mengenyam/lulus pendidikan SMA/sederajat.
Contreng
()
Lingkaran
"Akademi/Perguruan
Tinggi/Sederajat" bila klien pernah mengenyam/lulus
pendidikan Akademi/Perguruan Tinggi/sederajat.
Apabila klien putus sekolah maka tetap dicatat berdasarkan
jenjang pendidikannya, contoh kelas 3 SD maka dicatat
pendidikannya SD.
Contreng () Lingkaran Tidak bekerja apabila klien
berstatus tidak memiliki pekerjaan (tidak dapat
menghasilkan uang)
Contreng () Lingkaran bekerja apabila klien
berstatus memiliki pekerjaan (dapat menghasilkan
uang) kemudian tuliskan jenis pekerjaan klien.
Contreng () Lingkaran jawaban yang sesuai dengan pilihan
yang tersedia dan satu klien hanya terisi pada satu
kelompok risiko yang paling dominan .
a. Pekerja seks (PS), berdasarkan jenisnya dibagi menjadi
dua
PS Langsung : adalah pekerja seks laki-laki/ perempuan
yang menjajakan seks dan tanpa mempunyai
profesi/pekerjaan lain. Biasanya ditandai dengan lokasi
kerja di lokalisasi/resosialisasi maupun di jalanan.
PS Tidak Langsung : adalah laki-laki/ perempuan yang
berprofesi ganda yakni bekerja di tempat-tempat hiburan
seperti bar, diskotek, karaoke, pub, warung minum,
warung remang-remang, panti pijat, dll dan juga
melakukan transaksi seksual.
b. Pelanggan PS: adalah pria/wanita berperilaku risiko tinggi
yang menjadi pelanggan
c. Waria (wanita pria) : adalah mereka yang secara fisik
menunjukkan identitas sebagai pria, namun secara psikis
merasa sebagai wanita
d. Pasangan Kelompok Risti seseorang yang menjadi
berisiko karena memiliki pasangan kelompok berisiko tinggi
meliputi:
Pasangan Wanita Pekerja Seks langsung
Pasangan Wanita Pekerja Seks tidak langsung
Pasangan Pria Berisiko Tinggi
[10]
Pasangan Pria Pekerja Seks

Pasangan LSL.
Pasangan waria
Pasangan penasun.
e. Penasun (pengguna narkoba suntik): jelas

f. Gay/LSL adalah laki-laki yang Suka Hubungan seks
dengan sesama Laki-laki (LSL): adalah laki-laki yang
melakukan
seks
anal
(receptif/dianal
maupun
penetratif/menganal) dengan sesama lak-laki. meskipun
berperilaku biseksual (melakukan seks baik dengan laki-laki
maupun dengan wanita)
Status Kunjungan
Status Rujukan
g. Lainnya : Jika tipe kelompok risiko klien tidak termasuk

dalam kategori tersebut diatas
Contreng () Lingkaran Datang Sendiri apabila klien
datang ke layanan atas inisiatif sendiri.
Contreng () Lingkaran Dirujuk apabila klien datang
ke layanan karena dirujuk
Catatan :
Klien KT yang merupakan hasil dari layanan mobile status
kunjungannya adalah dirujuk
Contreng () Lingkaran Tempat Kerja apabila klien
datang ke layanan karena dirujuk oleh institusi tempat
klien bekerja, baik formal maupun informal.
Contreng () Lingkaran KLP Dukungan apabila klien
datang ke layanan karena dirujuk oleh kelompok
dukungan.
Contreng () Lingkaran Pasangan apabila klien
datang ke layanan karena dirujuk oleh pasangan
(suami/pacar) klien.
Contreng () Lingkaran Kader apabila klien datang ke
layanan karena dirujuk oleh kader.
Contreng () Lingkaran LSM apabila klien datang ke
layanan karena dirujuk oleh LSM dan mobile klinik
yang diprakarsai oleh LSM
Contreng () Lingkaran Lain-lain apabila klien datang
ke layanan karena dirujuk oleh selain pilihan di atas,
misal dokter praktik swasta atau fasyankes lainnya.
Catatan :
Jika klien KT merupakan hasil layanan mobile bersama
dinkes, lapas, rutan atau provider lainnya pilih status rujukan
lain-lain
[11]
PASANGAN KLIEN
Jika klien
perempuan Klien
punya pasangan
tetap?
Jika klien laki-laki

Punya pasangan
perempuan?
Apakah pasangan
hamil?
Tanggal Lahir
pasangan
(Khusus klien yang
memiliki pasangan)

Contreng () Lingkaran Ya apabila klien mempunyai
pasangan tetap.
Contreng () Lingkaran Tidak apabila klien tidak
mempunyai pasangan tetap.
Catatan: Pasangan tetap adalah baik yang menikah maupun
tidak
pasangan seks perempuan.
Contreng () Lingkaran Tidak apabila klien tidak
mempunyai pasangan seks perempuan.
pasangan perempuan dan pasangan perempuannya
telah memeriksakan kehamilan serta hasilnya positif.
Contreng () Lingkaran Tidak apabila klien
mempunyai pasangan perempuan dan pasangan
perempuannya telah memeriksakan kehamilan serta
hasilnya negatif.
Contreng () Lingkaran "Tidak Tahu" apabila klien
mempunyai pasangan perempuan dan belum
memeriksakan status kehamilannya
Tulis tanggal lahir pasangan klien berdasarkan dengan kartu
tanda pengenal yang dimiliki klien atau berdasarkan dengan

gunakan tanggal 1 januari sebagai adjusment tanggal lahir.
Status HIV Pasangan Isikan status HIV pasangan sesuai jawaban klien.
Klien
Nomor 1 apabila klien mempunyai pasangan dan
(Khusus klien yang
pasangan telah tes HIV serta hasilnya positif.
memiliki pasangan)
pasangan telah tes HIV serta hasilnya negatif atau
indeterminate.
pasangan belum pernah tes HIV atau pasangan telah
tes HIV akan tetapi tidak mengetahui hasilnya.
Tanggal Test Terakhir Tulis tanggal tes HIV terakhir pasangan klien berdasarkan
pasangan
jawaban klien apabila pasangan klien pernah melakukan tes
(Khusus klien yang
HIV. Isikan sesuai format 2 digit tanggal, 2 digit bulan, dan 4
memiliki pasangan) digit tahun.
Catatan: Apabila klien tidak dapat menyebutkan tanggal tes
terakhir maka gunakan lama waktu tes (bulan atau tahun)
sebagai patokan pengisian, kemudian gunakan tanggal 1
untuk lama waktu tes dalam bulan dan 1 januari untuk lama
[12]
waktu tes dalam tahun sebagai adjusment tanggal tes

terakhir.
POPULASI KHUSUS
Klien WBP (Warga
Binaan
Pemasyarakatan)

Contreng () Lingkaran Ya Apabila klien adalah
penghuni Lembaga Pemasyarakatan atau Rumah
Tahanan.
Contreng () Lingkaran Tidak Apabila klien bukan
penghuni Lembaga Pemasyarakatan atau Rumah
Tahanan.
KONSELING PRA TES

Tanggal konseling
Tuliskan tanggal sesuai saat klien datang ke klinik untuk
prates HIV
konseling pra tes HIV. Isikan sesuai format 2 digit tanggal, 2
digit bulan, dan 4 digit tahun.
Status klien
Contreng () Lingkaran Baru

Klien yang baru pertama kali mengunjungi layanan
KT (belum pernah berkunjung di layanan KT lain).
Klien pernah mengunjungi layanan KT baik di layanan

ini maupun di layanan lain dalam waktu lebih dari 3
bulan (setelah masa jendela/ window periode) dan
hasilnya non reaktif/Indetermine Klien yang
melakukan kunjungan lanjutan di layanan yang
sama dalam kurun waktu kurang dari 3 bulan,
tidak perlu mengisi status klien baru atau lama
karena status klein hanya di isi pada saat pertama
kali berkunjung.
Contreng () Lingkaran Lama
Klien pernah mengunjungi layanan KT baik di

layanan ini maupun di layanan lain dalam waktu
kurang dari 3 bulan, yang hasilnya belum
diketahui
Jika pasien yang datang sudah diketahui hasilnya HIV
positif maka boleh dilakukan tes dan dicatat tapi tidak
boleh dilaporkan.
Alasan Tes HIV
(boleh diisi lebih
dari satu)
Contreng () Lingkaran latar belakang klien mengikuti

KTS.Keterangan dapat ditulis sesuai dengan penjelasan
klien kenapa perlu mengikuti KTS berdasarkan pilihan
Ingin tahu saja, cukup jelas
Untuk bekerja, cukup jelas
Merasa berisiko, apabila pasien merasa dirinya
memiliki risiko penularan HIV
Mumpung gratis, cukup jelas
[13]
Mengetahui
AdanyaTes Dari
Pernah Tes HIV

Sebelumnya?
Ada gejala tertentu, apabila pasien merasa dirinya

memiliki gejala yang mengarah ke penyakit HIV/AIDS
Tes ulang (window period), apabila pasien diminta
melakukan tes ulang karena penegakan diagnosis
belum bisa dilakukan pada tes sebelumnya
Akan menikah, cukup jelas
Lainnya : ............................
Contreng () Lingkaran sumber informasi klien terhadap
keberadaan layanan tes HIV (pilih yang paling dominan)
Brosur
koran
TV
Petugas Kesehatan
Teman
Petugas Outreach
Poster
Lay Konselor
Lainnya
Contreng () Lingkaran Ya jika klien pernah
melakukan Tes HIV.
Contreng () Lingkaran Tidak jika klien tidak pernah
melakukan Tes HIV.
Jika Klien menjawab ya, dilanjutkan ke pertanyaan:

a. Dimana : Tuliskan Nama Layanan atau Kabupaten/Kota
tempat melakukan tes HIV sebelumnya
b. kapan : Tuliskan lama periode waktu tes HIV itu
dilaksanakan (bisa dalam harian, bulanan atau tahunan).
misalnya 3 bulan yang lalu dituliskan 03 kemudian coret
keterangan waktu yang tidak sesuai : Hr/Bln/Thn
c. Hasil : Contreng () Lingkaran sesuai jawaban klien.
Contreng () Lingkaran Non-Reaktif jika hasil
tesnya negatif atau indeterminate.
Contreng () Lingkaran Reaktif jika hasil tesnya
positif.
Contreng () Lingkaran Tidak Tahu jika hasil tesnya tidak
diketahui.
KAJIAN TINGKAT RISIKO
Hubungan Seks
Vaginal Berisiko
melakukan seks vaginal berisiko.
melakukan seks vaginal berisiko.
Anal Seks Berisiko
Jika jawaban Ya maka isi kapan terakhir melakukan seks

vaginal berisiko.
melakukan seks anal berisiko.
[14]
Bergantian Peralatan
Suntik
Transfusi Darah
Transmisi Ibu Ke
Anak
Lainnya
Periode Jendela
Kesediaan untuk tes
Tanggal Pemberian
Informasi HIV

melakukan seks anal berisiko.
Jika jawaban Yamaka isi kapan terakhir melakukan seks

anal berisiko.
melakukan berbagi alat suntik.
melakukan berbagi alat suntik.
Jika jawaban Yamaka isi kapan terakhir melakukan
berbagi alat suntik.
Contreng () Lingkaran Ya jika klien diperkirakan
tertular HIV melalui transfusi darah.
Contreng () Lingkaran Tidak jika klien diperkirakan
tidak tertular HIV melalui transfusi darah.
Jika jawaban Yamaka isi kapan klien diperkirakan tertular
HIV melalui transfusi darah.
tertular HIV melalui transmisi ibu ke anak.
Contreng () Lingkaran Tidak jika klien diperkirakan
tidak tertular HIV melalui transmisi ibu ke anak.
Jika jawaban Yamaka isi kapan klien diperkirakan tertular
HIV melalui transmisi ibu ke anak.
Contreng () Lingkaran lainnya jika klien diperkirakan
terpapar risiko selain yang disebut di atas.
Isikan kajian risiko yang dimaksud dan kapan klien
diperkirakan terakhir terpapar risiko tersebut.
sedang berada pada periode jendela.
Contreng () Lingkaran Tidak jika kliendiperkirakan
tidak berada pada periode jendela.
Jika jawaban Yamaka isi kapan klien diperkirakan sedang
berada pada periode jendela.
Contreng () Lingkaran Ya jika klien pada hari
bersangkutan memutuskan dan siap melakukan tes
HIV dengan ditandatangani Inform Concent sebagai
syarat dari tindakan medis yang akan dilakukan
terkait dengan pengambilan darah.
Contreng () Lingkaran Tidak jika klien tidak
bersedia.
Tuliskan tanggal sesuai saat petugas kesehatan terlatih
melakukan pemberian informasi singkat mengenai HIV
[15]
kepada pasien yang diduga terinfeksi HIV. Isikan sesuai

format 2 digit tanggal, 2 digit bulan, dan 4 digit tahun.
Penyakit Terkait
Pasien (boleh diisi
lebih dari satu)
Kesediaan untuk tes
TES HIV
Tanggal Tes HIV
Jenis Tes HIV
Tanggal pemberian informasi sama dengan tanggal di

tawarkan tes HIV
Contreng () Lingkaran sesuai jawaban pasien
Contreng () Lingkaran TB apabila pasien datang
dengan gejala TB.
Contreng () Lingkaran Diare apabila pasien datang
dengan gejala Diare.
Contreng () Lingkaran kandidiasis oralesovagial
apabila pasien datang dengan gejala Kandidiasis
oralesovagial.
Contreng () Lingkaran Dermatitis apabila pasien
datang dengan gejala Dermatitis.
Contreng () Lingkaran LGV apabila pasien datang
dengan gejala LGV.
Contreng () Lingkaran PCP apabila pasien datang
dengan gejala PCP.
Contreng () Lingkaran Herpes apabila pasien
datang dengan gejala Herpes.
Contreng () Lingkaran Toksoplasmosis apabila
pasien datang dengan gejala Toksoplasmosis.
Contreng () Lingkaran Wasting Syndrome apabila
pasien datang dengan gejala Wasting syndrome.
Contreng () Lingkaran Sifilis apabila pasien datang
dengan gejala Sifilis
Contreng () LingkaranIMS Lainnya apabila pasien
datang dengan gejala IMS lainnya. bila jawaban ini
yang dipilih maka tuliskan jenis IMS yang diderita
pasien.
Contreng () Lingkaran Hepatitis apabila pasien
datang dengan gejala Hepatitis.
Contreng () Lingkaran Lainnya apabila pasien
datang dengan gejala lainnya. bila jawaban ini yang
dipilih maka tuliskan gejala lainnya yang diderita
pasien.
Contreng () Lingkaran sesuai jawaban pasien.
Contreng () Lingkaran Ya jika pasien pada hari
bersangkutan memutuskan dan siap melakukan tes
HIV dengan ditandatangani Inform Concent sebagai
syarat dari tindakan medis yang akan dilakukan
terkait dengan pengambilan darah.
Contreng () Lingkaran Tidak jika pasien tidak
bersedia.
Diisi dengan tanggal dilaksanakannya tes HIV. Isikan sesuai
format 2 digit tanggal, 2 digit bulan, dan 4 digit tahun.
Contreng () Lingkaran Rapid Tes jika tes yang
digunakan dengan menggunakan rapid tes
[16]
dengan 3 reagen.
Contreng () Lingkaran Elisa jika tes yang
dilakukan menggunakan metode elisa.
Adalah hasil yang diperoleh dari pengujian menggunakan
rapid tes 1. Contreng () Lingkaran sesuai jawaban klien.
Contreng () Lingkaran Non Reaktif jika tes R1
non-reaktif.
Contreng () Lingkaran Reaktif jika tes R1
reaktif.
Hasil Tes R1
Hasil Tes R2
Hasil Tes R3
Kesimpulan hasil tes

HIV
Nomor Registrasi
Nasional PDP (diisi
bila hasil tes HIV
positif)
Cantumkan nama reagen yang digunakan pada

pemeriksaan pertama.
non-reaktif.
reaktif.
pemeriksaan kedua.
non-reaktif.
reaktif.
pemeriksaan ketiga.
Kesimpulan hasil ditentukan dari hasil pemeriksaan
laboratorium.
Contreng () Lingkaran Non Reaktif jika tes R1,
R2 dan R3 semuanya negatif atau hasil tes elisa
negatif.
Contreng () Lingkaran Reaktif jika tes R1, R2
dan R3 semuanya positif atau hasil tes elisa
positif.
Contreng () Lingkaran Indeterminate jika tes
R1, R2 dan R3 tidak semuanya positif.
Bila Rumah Sakit layanan ARV tuliskan nomor registrasi
nasional sebanyak 7 angka untuk kode RS dan 4 angka
nomor urut kunjungan, Misalnya : RS Cipto Mangunkusumo
nomor registrasi nasional: 3173014, nomor urut kunjungan
0001, jadi pasien X di RS Cipto Mangunkusumo mempunyai
No.Reg : 31773014-0001
Bila Puskesmas layanan ARV tuliskan nomor registrasi
nasional sebanyak 11 angka untuk kode Puskesmas dan 4
angka nomor urut kunjungan, Misalnya : PKM Kecamatan
Pasar Rebo nomor
registrasi nasional: P3172010101,
[17]
nomor urut 0001, jadi pasien X di PKM Pasar Rebo

mempunyai No.Reg : P3172010101-0001
Bila Klinik layanan ARV tuliskan nomor registrasi nasional
sebanyak 12 angka untuk kode Klinik dan 4 angka nomor
urut kunjungan, Misalnya : klinik Angsa Merah nomor
registrasi nasional: K3173001, nomor urut 0001, jadi pasien
X di Klinik Angsa Merah mempunyai No.Reg : K31730010001
Tuliskan tanggal masuk PDP 2 digit tanggal 2 digit bulan dan
2 digit tahun
Tindak Lanjut (TIPK)
Bagaimana status
HIV pasangan ODHA
?
Bila bila konseling dan tes dilakukan dengan pendekatan

TIPK, Contreng () Lingkaran tindak lanjut, tindak lanjut
dapat berupa,:
Rujuk konseling, bila klien dianjurkan dirujuk
konseling,dan isikan jenis konselingnya
Rujuk ke, bila klien dianjurkan dirujuk ke layanan
manapun, dan isikan jenis layanannya
Rujuk ke PDP dan PPIA, bila klien dianjurkan dirujuk
ke layanan PDP dan PPIA
Jawaban boleh lebih dari satu
Diisi dengan status HIV pasangan ODHA
Contreng () lingkaran sesuai jawaban klien negatif
jika klien mempunyai pasangan dengan status HIV
negatif
Contreng () lingkaran sesuai jawaban klien positif
jika klien mempunyai pasangan klien dengan status
HIV positif.
Contreng () lingkaran sesuai jawaban klien Tidak
Tahu jika klien mempunyai pasangan klien dengan
status HIV yang tidak diketahui.
KONSELING PASCA TES

Tanggal Konseling
Diisi dengan tanggal klien datang keklinik untuk konseling
PascaTes
pasca tes HIV. Isikan sesuai format 2 digit tanggal, 2 digit
Terima Hasil
Contreng () Lingkaran Ya jika klien menerima hasil
tes saat membuka hasil bersama
konselornya/petugas TIPK terlatih.
Contreng () Lingkaran Tidak jika klien tidak
menerima hasil tes saat membuka hasil bersama
konselornya/ petugas TIPK terlatih.
Kaji Gejala TB
Contreng () Lingkaran sesuai jawaban klien. Kaji Gejala TB
yang dimaksud adalah hanya menanyakan gejala TB
(assesment) dengan menanyakan 5 pertanyaan tanda dan
gejala TB pada Klien HIV positif:
1. Batuk selama 2-3 minggu atau lebih
[18]
2. Demam hilang timbul lebih dari 1 bulan

3. Keringat malam tanpa aktivitas
4. Penurunan berat badan tanpa penyebab yang jelas
5. Pembesaran kelenjar getah bening dengan ukuran
lebih dari 2 cm
Jumlah Kondom yang

Diberikan
Tindaklanjut (KTS)
(Boleh diisi lebih
dari satu)
Contreng () Lingkaran Ya jika kaji gejala TB

dilakukan, termasuk menanyakan apakah klien dalam
pengobatan TB
Contreng () Lingkaran Tidak jika kaji gejala TB
tidak dilakukan
Diisi dengan jumlah kondom yang diberikan kepada klien.
Contreng () Lingkaran tindak lanjut apabila hasil
laboratorium sudah dibuka dengan klien, tindaklanjut dapat
berupa:
Datang kembali untuk tes ulang karena masa
jendela,jelas
Rujuk ke layanan PDP
Rujuk ke layanan PTRM, bila klien membutuhkan
perawatan Methadon karena faktor resikonya
Rujuk ke layanan IMS, bila klien/pasien membutuhkan
penanganan IMS
Rujuk ke layanan PPIA, bila klien membutuhkan
layanan PPIA
Rujuk ke layanan Rehab, bila klien dianjurkan dirujuk
kesarana rehabilitasi
Rujuk ke layanan LASS, bila klien memerlukan
layanan LASS
Rujuk ke layanan TB, bila klien membutuhkan
perawatan TB
Rujuk ke Profesional, bila klien memerlukan ke
layanan spesialisasi
Rujuk ke petugas pendukung.
o Contreng () Lingkaran Komunitas, jika klien
dirujuk ke manajer kasus
o Contreng () Lingkaran LSM, jika klien dirujuk
ke LSM, dan isikan nama LSM tersebut
o Contreng () Lingkaran Kader, jika klien
dirujuk ke kader
Rujuk untuk konseling
o Contreng () Lingkaran Pasangan, jika klien
dirujuk untuk konseling pasangan
o Contreng () Lingkaran Keluarga, jika klien
dirujuk untuk konseling keluarga
o Contreng () Lingkaran Pencegahan positip,
jika klien dirujuk untuk konseling pencegahan
positip
[19]
o Contreng () Lingkaran Kepatuhan minum

obat, jika klien dirujuk untuk konseling
kepatuhan minum obat
o Contreng () Lingkaran Paliatif?, jika klien
dirujuk untuk konseling paliatif
o Contreng () Lingkaran lain-lain, jika klien
dirujuk untuk konseling selain yang sudah
disebutkan diatas
Nama Konselor /
Petugas kesehatan
Status Layanan
Jenis Pelayanan
Diisi dengan nama petugas yang memberikan konseling/

pemberian informasi.
Contreng () Lingkaran yang sesuai
Contreng () Lingkaran Rumah Sakit jika kegiatan
Konseling dan Tes HIV dilakukan di rumah sakit.
Contreng () Lingkaran Puskesmas jika kegiatan
konseling dan tes HIV di lakukan dipuskesmas
Contreng () Lingkaran Klinik jika kegiatan konseling
dan tes HIV di lakukan di klinik termasuk Lapas,
Rutan, Balai Pengobatan, dokter praktik swasta, dan
fasilitas pelayanan kesehatan dasar lainnya.
Contreng () Lingkaran yang sesuai
Contreng () Lingkaran Menetap jika kegiatan
konseling dan tes HIV dilakukan di rumah sakit,
puskesmas maupun klinik.
Contreng () Lingkaran Bergerak jika kegiatan
konseling dan tes HIV dilakukan dalam kegiatan diluar
gedung.
[20]
[21]
[22]
PETUNJUK PENGISIAN
LAPORAN BULANAN
PELAYANAN KONSELING DAN TES HIV
No
Variabel
Cara pengisian / algoritma penarikan laporan pada

aplikasi SIHA
LAPORAN KONSELING DAN TES HIV SUKARELA (KTS)

(UPK)
Jelas
Kabupaten/Kota
Jelas
Provinsi
Jelas
Bulan
Jelas
Tahun
Jelas
1 Jumlah
orang
yang Diambil dari jumlah orang dengan tanggal konseling
pratest = bulan laporan atau tanggal konseling pasca
berkunjung bulan ini
tes =bulan laporan atau tanggal tes HIV = bulan
laporan umur, jenis kelamin, kelompok resiko
menyesuaikan.
2 Jumlah orang yang baru
Diambil dari jumlah orang yang tanggal konseling pre

tes = bulan laporan dan status pasien = baru. Umur,
jenis kelamin, kelompok resiko menyesuaikan.
3 Jumlah orang yang baru

berkunjung bulan ini yang
dirujuk oleh LSM
Diambil dari jumlah orang dengan tanggal konseling

pra tes = bulan laporan dan status rujukan = LSM dan
status klien=baru. Umur, jenis kelamin dan kelompok
resiko menyesuaikan.
4 Jumlah orang yang diberi

pra tes konseling

prates = bulan laporan dan tanggal konseling pra tes
diisi. Umur, jenis kelamin dan kelompok resiko
menyesuaikan.
5 Jumlah orang yang dites

HIV
Diambil dari jumlah orang dengan tanggal tes HIV =

bulan laporan dan tanggal konseling pra tes diisi dan
tanggal tes HIV diisi. Umur, jenis kelamin dan
kelompok resiko menyesuaikan.
[23]

pasca tes konseling dan
menerima hasil

pasca tes = bulan laporan dan status menerima hasil
= ya. Umur, jenis kelamin dan kelompok resiko
menyesuaikan.
7 Jumlah orang yang HIV

positif

pasca tes = bulan laporan dan kesimpulan hasil tes =
reaktif. Umur, jenis kelamin dan kelompok resiko
menyesuaikan.
8 Jumlah ibu hamil yang tes

HIV

bulan pelaporan dan jenis kelamin=Perempuan dan
tanggal tes HIV diisi dan (status kehamilan =trimester I
atau status kehamilan = trimester II atau status
kehamilan = trimester III). Umur dan kelompok resiko
menyesuaikan.
9 Jumlah ibu hamil yang

dites HIV dan menerima
hasil
Diambil dari jumlah orang dengan jenis kelamin =

perempuan dan tanggal konseling pasca tes = bulan
laporan dan terima hasil = ya dan tanggal konseling
prates diisi dan tanggal konseling tes diisi dan (status
kehamilan=trimester I atau status kehamilan=trimester
II atau status kehamilan=trimester III ). umur dan
10
Jumlah ibu hamil yang Diambil dari jumlah orang dengan jenis kelamin =
HIV positif dan menerima perempuan dan tanggal konseling pasca tes = bulan
hasil
laporan dan
terima hasil = ya dan (status
II atau status kehamilan=trimester III ) dan kesimpulan
hasil tes = reaktif. Umur , jenis kelamin dan kelompok

positif dirujuk ke PDP
(CST)

pasca tes = bulan laporan dan kesimpulan hasil
tes=reaktif dan tgl rujuk PDP diisi. Umur , jenis
kelamin dan kelompok resiko menyesuaikan.

positif dirujuk ke petugas
pendukung
( staf LSM, manajer kasus,
kader).

reaktif dan tindak lanjut = dirujuk ke LSM atau dirujuk
ke kader atau dirujuk ke manajer kasus . Umur, jenis
[24]
13 Jumlah bumil HIV positif

yang dirujuk ke PDP dan

reaktif dan jenis kelamin =perempuan dan tindak
lanjut = ke PDP dan
PPIA dan (status
II atau status kehamilan=trimester III ). Umur, jenis
14
Jumlah orang HIV positif

dikaji gejala TB

reaktif dan dikaji gejala TB = ya. Umur, jenis kelamin
dan kelompok resiko menyesuaikan.
15
Jumlah kondom
diberikan ke klien
yang
Diambil dari jumlah kondom yang dibagikan pada

tanggal kunjungan = bulan laporan . Umur, jenis

pasca tes konseling dan
menerima
hasil
yang
dirujuk oleh LSM

pasca tes = bulan laporan dan status rujukan = LSM
dan menerima hasil=ya. Umur , jenis kelamin dan
LAPORAN
LAYANAN TES HIV BERDASARKAN INISIASI PETUGAS KESEHATAN (TIPK)
1 Jumlah orang yang
Diambil dari jumlah orang dengan tanggal kunjungan =
ditawarkan tes HIV
bulan laporan dan tanggal pemberian informasi diisi.
Umur, jenis kelamin dan kelompok resiko
menyesuaikan.
2
Jumlah orang yang di tes

HIV
Jumlah orang yang

menerima hasil tes
Jumlah orang yang HIV

positif

bulan laporan dan tanggal tes HIV diisi. Umur, jenis
bulan laporan dan terima hasil = ya. Umur, jenis
bulan laporan dan kesimpulan hasil tes = reaktif.
menyesuaikan.
[25]
Jumlah orang yang dirujuk

ke konseling lanjutan

bulan laporan dan tindak lanjut diisi. Umur, jenis

positif dirujuk ke PDP
Diambil dari jumlah orang dengan tanggal tes HIV=

bulan laporan dan tgl rujuk PDP diisi dan hasil tes HIV
= reaktif . Umur, jenis kelamin dan kelompok resiko
menyesuaikan.

positif di kaji gejala TB

bulan laporan dan kaji TB=ya dan kesimpulan hasil tes
= reaktif. Umur, jenis kelamin dan kelompok resiko
menyesuaikan.
Jumlah ibu hamil yang

ditawarkan tes HIV

bulan laporan dan (status kehamilan=trimester I atau
status
kehamilan=trimester
II
atau
status
kehamilan=trimester III ) dan tanggal pemberian
informasi diisi . Umur, jenis kelamin dan kelompok
Jumlah ibu hamil yang di

tes HIV dan menerima
hasil

status
kehamilan=trimester
II
atau
status
kehamilan=trimester III ) dan tanggal tes HIV diisi dan
menerima hasil=ya. Umur, jenis kelamin dan
10
Jumlah ibu hamil yang HIV

positif dan menerima hasil

status
kehamilan=trimester
II
atau
status
kehamilan=trimester III
) dan kesimpulan hasil
tes=reaktif dan menerima hasil=ya. Umur, jenis
11
Jumlah
bumil
yang
mengetahui status HIV
pasangannya

bulan laporan dan status pasangan = reaktif atau
status pasangan = non reaktif dan (status
II atau status kehamilan=trimester III ) . Umur, jenis
[26]
12
Jumlah bumil TB yang

ditawarkan tes HIV

status
kehamilan=trimester
II
atau
status
kehamilan=trimester III ) dan tanggal pemberian
informasi diisi dan penyakit terkait pasien =TB . Umur,
jenis kelamin dan kelompok resiko menyesuaikan.
13
Jumlah bumil TB yang

dites HIV
Diambil dari jumlah orang dengan tanggal tes

bulan laporan dan (status kehamilan=trimester
status
kehamilan=trimester
II
atau
) dan penyakit
pasien=TB. Umur, jenis kelamin dan kelompok
menyesuaikan.
14
Jumlah bumil TB yang HIV

Positif

status
kehamilan=trimester
II
atau
status
) dan penyakit terkait
pasien=TB dan kesimpulan hasil tes= reaktif. Umur,
15
Jumlah bumil Sifilis yang Diambil dari jumlah orang dengan tanggal kunjungan =
ditawarkan tes HIV
status
kehamilan=trimester
II
atau
status
pasien=sifilis dan tanggal pemberian informasi diisi.
Umur, informasi diisi. Umur, jenis kelamin dan
Jumlah ibu hamil sifilis
yang di tes HIV
status
kehamilan=trimester
II
atau
status
pasien=sifilis . Umur, jenis kelamin dan kelompok
16
17
Jumlah ibu hamil sifilis

yang HIV positif
HIV =
I atau
status
terkait
resiko

status
kehamilan=trimester
II
atau
status
pasien=sifilis dan kesimpulan hasil tes=reaktif. Umur,
[27]
18
Jumlah bumil HIV positif

yang dirujuk ke PDP dan
PPIA

status
kehamilan=trimester
II
atau
status
kehamilan=trimester III ) dan tindak lanjut =dirujuk ke
PDP dan PPIA dan hasil tes HIV=reaktif . Umur, jenis
19
Jumlah kondom yang

diberikan ke klien
Diambil dari jumlah kondom dengan tanggal tes HIV =

bulan laporan. Umur, jenis kelamin dan kelompok
[28]

LAYANAN INFEKSI MENULAR SEKSUAL (IMS)
HA-UPK-2
[29]
[30]
[31]

No Rekam Medis Nomor rekam medis disesuaikan dengan no rekam medis yang
berlaku di unit pelayanan kesehatan. Jika tidak ada kebijakan terkait
nomer rekam medis di layanan ataupun klien sulit mendapatkan
rekam medis (misal pasien mobile), nomer rekam medis dapat
disamakan dengan nomer registrasi.
Untuk nomor rekam medis yang digunakan untuk satu keluarga,
maka ketika klien dari anggota keluarga tersebut datang, diberikan
kode pembeda di belakangnya menggunakan huruf.
Misal, 001/15A, 001/15B, 001/15C, dst
No Register
petunjuk berikut:
diutamakan nama sesuai KTP (Catatan: jika
nama hanya terdiri dari 3 huruf maka digit keempat ditulis angka nol)
HASAN HASA
2 digit kedua
: Ditulis 2 angka terakhir tahun kelahiran klien.
Jika klien tidak tahu/lupa tahun kelahirannya,
hitung tahun lahirnya berdasarkan umur yg
diakui klien (ataupun kita perkirakan sendiri
umurnya)
2 digit ketiga
: Ditulis 2 angka bulan kelahiran klien. Jika klien
tidak tahu/lupa bulan kelahirannya, tulis "01"
2 digit keempat : Ditulis 2 angka tanggal kelahiran klien. Jika
klien tidak tahu/lupa tanggal kelahirannya, tulis
"01"
Nama klien : Arie,Tahun kelahiran : 77, Bulan: 01, Tanggal lahir : 28
-
NIK
DATA KLIEN
Nama
Nama ibu
kandung
Catatan: jika ada 2 orang dengan 4 huruf pertama sama

dan tanggal lahir sama, maka untuk nomor register orang
yg ke 2 dan seterusnya ditambahkan huruf A, B, dst

Tulisan NIK seperti yang tertera didalam Kartu Tanda penduduk
(KTP)
Disi dengan nama ibu kandung klien
[32]
Alamat
Kota /
Kabupaten
Propinsi
Tanggal lahir
Jenis Kelamin
Status
Perkawinan
Tulis alamat lengkap dengan Rukun Tetangga (RT) dan Rukun

Warga (RW) atau keterangan tempat tinggalnya sesuai dengan
domisili klien untuk mempermudah kegiatan penanganan lebih
lanjut. Apabila dimungkinkan ditambahkan informasi no telp pasien.
Tulis tanggal lahir klien berdasarkan dengan kartu tanda pengenal
yang dimiliki klien atau berdasarkan dengan pengakuan klien. Isikan
sesuai format 2 digit tanggal, 2 digit bulan, dan 4 digit tahun.
Catatan: Apabila klien tidak dapat menyebutkan tanggal lahir maka
gunakan umur sebagai patokan pengisian kemudian gunakan
tanggal 1 januari sebagai adjusment tanggal lahir, Apabila klien tidak
dapat menyebutkan umur maka gunakan asumsi umur pendapat kita
dan untuk tanggal tetap menggunakan 1 januari sebagai adjusment.
Contreng () Lingkaran "Laki-laki" bila jenis kelamin Laki-laki
Contreng () Lingkaran "Perempuan" bila jenis kelamin
Perempuan
Dipilih salah satu dari status perkawinan saat klien mendaftar pada
layanan IMS. Beri tanda (contreng) pada pilihan.
Kawin : Masih terikat pada ikatan pernikahan yang syah menurut
aturan Negara dan agama.
Belum Kawin : Belum pernah terikat pada ikatan pernikahan yang
syah menurut aturan Negara dan agama.
Cerai Hidup: Putus dari ikatan pernikahan yang sah menurut aturan
Negara dan Agama dan keduanya masih hidup saat bercerai.
Cerai Mati: Putus dari ikatan pernikahan yang sah menurut aturan
Negara dan Agama dikarenakan salah satu pasangan meninggal.
Pendidikan
Terakhir

Tidak Pernah Sekolah : Belum pernah mengikuti jenjang pendidikan
formal.
SD / Sederajat : Pernah mengikuti / lulus dari jenjang pendidikan
sekolah dasar atau yang sederajat.
SMP / Sederajat : Pernah mengikuti / lulus dari jejang pendidikan
sekolah menengah pertama atau yang sederajat.
SMA / Sederajat : Pernah mengikuti / lulus dari jenjang pendidikan
[33]
sekolah menengah atas atau yang sederajat.

Akademi / perguruan tinggi / sederajat : pernah mengikuti / lulus dari
jenjang pendidikan akademi, perguruan tinggi atau yang sederajat.
Pekerjaan

Contreng () Lingkaran Tidak bekerja apabila klien berstatus
tidak memiliki pekerjaan (tidak dapat menghasilkan uang)
Contreng () Lingkaran bekerja apabila klien berstatus
memiliki pekerjaan (dapat menghasilkan uang) kemudian
tuliskan pekerjaan klien.
Kelompok Risiko
Pilih salah satu faktor risiko yang paling dominan. Beri tanda
(contreng) pada pilihan.
a. Wanita Pekerja Seks (WPS), : adalah perempuan yang
menjajakan seks, baik Langsung maupun Tidak Langsung..
b. Pria Pekerja Seks (PPS), : adalah pria yang menjajakan seks.
c. Waria (wanita pria) : adalah mereka yang secara fisik
menunjukkan identitas sebagai pria, namun secara psikis merasa
sebagai wanita
d. LSL (Laki-laki Seks dengan Laki-laki) adalah laki-laki yang suka
melakukan seks anal (receptif/dianal maupun penetratif/menganal)
dengan sesama laki-laki. meskipun berperilaku biseksual
(melakukan seks baik dengan laki-laki maupun dengan wanita).
e. Penasun (pengguna narkoba suntik): jelas
f. Pasangan Kelompok Risti seseorang yang menjadi berisiko
karena memiliki pasangan kelompok berisiko tinggi meliputi:
Pasangan LSL.
Pasangan waria
Pasangan penasun.
Pasangan pelanggan PS
g. Pelanggan PS: adalah pria/wanita berperilaku risiko tinggi yang
menjadi pelanggan atau berpotensi sebagai pelanggan dari WPS,
PPS (pria pekerja seks) dan/atau waria.
Umumnya adalah pria yang memiliki mobilitas tinggi dan
memiliki uang; yaitu pekerja musiman, migran lokal yang
karena pekerjaannya harus tinggal terpisah dari istri/pasangan
dan keluarga, pekerja yang sering melakukan perjalanan jarak
jauh (sebagai contoh pekerja transportasi laut dan darat jarak
jauh).
Sebagian diantaranya adalah laki-laki dari masyarakat umum
pada usia aktif seksual.
[34]
Status
Kunjungan
Status Rujukan
h. Lainnya : Jika tipe kelompok risiko klien tidak termasuk dalam

kategori tersebut diatas
Contreng () Lingkaran Datang Sendiri apabila klien datang
ke layanan atas inisiatif sendiri.
Contreng () Lingkaran Dirujuk apabila klien datang ke
layanan dikarenakan dirujuk atau klien yang dilayanai pada
mobile klinik yang bekerjasama dengan LSM.
Contreng () Lingkaran LSM apabila klien datang ke layanan
dikarena dirujuk oleh LSM atau dilayani di mobile IMS yang
bekerjasama dengan LSM.
Contreng () Lingkaran Tempat Kerja apabila klien datang
ke layanan karena dirujuk oleh institusi tempat kerja klien.
Contreng () Lingkaran KLP Dukungan apabila klien datang
ke layanan dikarena dirujuk oleh kelompok dukungan.
Contreng () Lingkaran Pasangan apabila klien datang ke
layanan dikarena dirujuk oleh pasangan (suami/istri/pacar)
klien.
Contreng () Lingkaran Kader apabila klien datang ke
layanan dikarena dirujuk oleh kader.
Contreng () Lingkaran Mobile IMS apabila klien datang ke
layanan dikarena mobile IMS yang dilakukan bukan oleh
LSM.
Contreng () Lingkaran Layanan Lain dan lingkari apabila klien

datang dari layanan :1. Poli KIA 2. Poli KB 3.Poli Gigi 4.Poli Paru
5.Poli BP 6. Layanan HIV 7.Klinik Swasta.
DATA KUNJUNGAN
Tanggal
Diisi dengan hari (2 digit), bulan (2 digit), tahun (4 digit). Contoh 2
kunjungan
Februari 2011 diisi dengan : 02 02 2011.
Kunjungan ke
Diisi dengan urutan kunjungan ke layanan. Misalnya klien belum
pernah berkunjung sama sekali kelayanan, maka kunjungan ke diisi
dengan 01. Bila kunjungan ke dua, diisi dengan 02. Dan
seterusnya.
Alasan kunjungan Isi salah satu alasan klien berkunjung.
Misal alasan kunjungan adalah :
Penapisan Rutin, maka diisi dengan 01
Sakit , maka diisi dengan 02.
Keluhan IMS
Boleh diisi lebih dari satu. Diisi dengan dua angka sesuai dengan
jenis keluhan IMS.
Walaupun di form cetak hanya tersedia 3 kotak isian keluhan, tapi
jika klien memiliki keluhan lebih dari 3, bisa diisi diatas kotak isian
[35]
yg ada.
Duh Tubuh diisi dengan 01.
Gatal diisi dengan 02.
Kencing Sakit diisi dengan 03
Nyerit Perut diisi dengan 04 ( nyeri perut pada bagian bawah )
Lecet diisi dengan 05
Bintil Sakit diisi dengan 06
Luka /Ulkus diisi dengan 07
Jengger diisi dengan 08
Benjolan diisi dengan 09
Tidak ada diisi dengan 99
ANAMNESA
Status Kehamilan
Diisi dengan memberi tanda (contreng) pada salah satu status

kehamilan klien.
Ya, bila klien sedang hamil
Tidak, bila klien tidak sedang hamil atau tidak tahu
Usia kehamilan
Diisi dengan memberi tanda (contreng) pada salah satu yang

sesuai dengan usia trimester.
Trimester pertama, maka berikan tanda pada pilihan 1
Trimester kedua, maka berikan tanda pada pilihan 2
Trimester ketiga, maka berikan tanda pada pilihan 3
Hubungan Seks
Terakhir
Diisi dengan jangka waktu dalam satuan hari hubungan seks

terakhir.
Contoh, jika hubungan seks terakhir adalah 2 bulan yang lalu,maka
diisi dengan 60
Jika hubungan seks terakhir adalah di hari yg sama, maka isi
dengan 0(nol)
[36]
Kondom
Hubungan Seks
Terakhir
Adalah penggunaan kondom pada hubungan seks terakhir.

Beri tanda (contreng) pada pilihan Ya, bila pada hubungan seks
terakhir menggunakan kondom.
Beri tanda (contreng) pada pilihan Tidak, bila pada hubungan

seks terakhir tidak menggunakan kondom.
Jumlah Pasangan Diisi dengan jumlah orang dari pasangan seks dalam 1 minggu
Seks 1 MG
terakhir, bukan jumlah dari frekuensi berhubungannya.
Terakhir
Kondom
Hubungan Seks 1
MG Terakhir
Diisi dengan memberi tanda (contreng) pada salah satu pilihan.

Pilih Selalu bila selalu menggunakan kondom pada hubungan seks
1 minggu terakhir.
Pilih Kadang-kadang bila kadang-kadang saja menggunakan
kondom pada hubungan seks 1 minggu terakhir.
Kondom
Hubungan Seks
Dengan pacar 1
MG Terakhir
Pilih Tidak Pernah bila tidak pernah menggunakan kondom pada

hubungan seks 1 minggu terakhir.
Pilih Selalu bila selalu menggunakan kondom pada hubungan seks
1 minggu terakhir.
Pilih Kadang-kadang bila kadang-kadang saja menggunakan
kondom pada hubungan seks 1 minggu terakhir.
Pilih Tidak Pernah bila tidak pernah menggunakan kondom pada
hubungan seks 1 minggu terakhir.
Cuci vagina 1 MG
Terakhir * khusus
WPS
Jika klien tidak memiliki pacar, maka tidak usah diisi

Pilihan ini khusus untuk WPS ( Wanita Penjaja Seks )
Beri tanda (contreng) yang sesuai dengan jawaban pasien cuci
vagina 1 minggu terakhir
Ya : (contreng) pada kolom yang sesuai jika pasien cuci vagina
pada 1 minggu terakhir
Hasil Anamnesa
Lainnya
Tidak : (contreng) pada kolom yang sesuai jika pasien tidak

melakukan cuci vagina pada 1 minggu terakhir
Diisi dengan hasil dari anamnesa lainnya.
[37]
PEMERIKSAAN FISIK
Tanda Klinis IMS Pada bagian ini, boleh diisi lebih dari satu gejala klinis IMS.
Keterangan dari pilihan adalah
Isi dengan 01 bila gejala klinis adalah DTV
Isi dengan 02 bila gejala klinis adalah DTS
Isi dengan 03 bila gejala klinis adalah Nyeri Perut bagian bawah.
Isi dengan 04 bila gejala klinis adalah Lecet
Isi dengan 05 bila gejala klinis adalah Bintil Sakit
Isi dengan 06 bila gejala klinis adalah luka/ulkus.
Isi dengan 07 bila gejala klinis adalah jengger.
Isi dengan 08 bila gejala klinis adalah bubo
Isi dengan 09 bila gejala klinis adalah nyeri goyang serviks
Isi dengan 10 bila gejala klinis adalah DTU
Isi dengan 11 bila gejala klinis adalah Pembengkakan Skrotum.
Isi dengan 12 bila gejala klinis adalah DTA
Isi dengan 13 bila gejala klinis adalah DTM.
Isi dengan 98 bila gejala klinis adalah menstruasi. Usul, menstruasi
dihapus saja karena bukan merupakan tanda klinis IMS
Isi dengan 99 bila gejala klinis adalah tidak ada.
Diagnosa (Boleh
diisi lebih dari
satu)
Pada bagian ini, boleh diisi lebih dari satu diagnosa IMS.
Keterangan dari pilihan adalah
Isi dengan 01 bila diagnosa klinis adalah DTV
Isi dengan 10 bila diagnosa adalah DTU
Isi dengan 06 bila diagnosa adalah ulkus genital
Isi dengan 08 bila diagnosa adalah bubo inguinal
Isi dengan 09 bila diagnosa adalah penyakit radang panggul
[38]
Isi dengan 11 bila diagnosa adalah Pembengkakan Skrotum.

Isi dengan 07 bila diagnosa adalah tumbuhan genital/vegetasi.
Isi dengan 13 bila diagnosa adalah konjungtivitis neonatorum
Isi dengan 12 bila diagnosa adalah DTA
Rujuk
Laboratorium
Beri tanda (contreng) yang sesuai dengan jawaban pasien

Ya : (contreng) pada kolom yang sesuai jika pasien dirujuk ke
laboratorium
Tidak : (contreng) pada kolom yang sesuai jika pasien tidak
dirujuk ke laboratorium
PEMERIKSAAN
LABORATORIUM
PMN Uretra /
Diisi dengan cara memberikan tanda (contreng) pada salah satu
Serviks
pilihan.
Beri tanda (contreng) pada negatif bila hasil tes adalah negatif.
Beri tanda (contreng) pada positif bila hasil tes adalah positif.
Diplokokus
Intrasel Uretra /
Serviks

pilihan.
PMN Anus

pilihan.
Pilihan ini hanya untuk klien dengan klasifikasi risti Waria.
Diplokokus
Intrasel Anus

pilihan.
[39]
Pilihan ini hanya untuk klien dengan klasifikasi risti Waria.

T Vaginalis

pilihan.
Kandida
pilihan.
pH
Bila pilihan adalah Negatif, beri tanda (contreng) pada pilihan
negatif kemudian isi dengan nilai pH.
Sniff Test
Bila pilihan adalah positif, beri tanda (contreng) pada pilihan

positif kemudian isi dengan nilai pH.
pilihan.
Clue Cells
pilihan.
RPR/VDRL
pilihan.
Beri tanda (contreng) pada non reaktif bila hasil tes adalah non
reaktif.
TPHA/TPPA ( TP
Rapid)
Beri tanda (contreng) pada reaktif bila hasil tes adalah reaktif.
pilihan.
Beri tanda (contreng) pada non reaktif bila hasil tes adalah non
reaktif.
Beri tanda (contreng) pada reaktif bila hasil tes adalah reaktif.
[40]
RPR/VDRL Titer
Hasil
Pemeriksaan
Laboratorium
Lainnya
Dites sifilis
Isi dengan hasil tes RPR/VDRL Titer.

Isi dengan hasil tes pemeriksaan laboratorium lain yang dijalani
oleh klien.
Beri tanda (contreng) yang sesuai dengan jawaban pasien
Ya : (contreng) pada kolom yang sesuai jika pasien di tes sifilis
Tidak : (contreng) pada kolom yang sesuai jika pasien tidak di tes
sifilis
DIAGNOSA
Diagnosa
Diisi dengan memasukkan dua angka kode hasil diagnosa.

Bila hasil diagnosa adalah :
Servicitis diisi dengan 01
BV diisi dengan 02
Trikomoniasis diisi dengan 03
Kandidiasis diisi dengan 04
Sifilis Dini diisi dengan 05
Sifilis Lanjut diisi dengan 06
Herpes Genital diisi dengan 12
LGV diisi dengan 14
Uretritis GO diisi dengan 15
Uretritis non GO diisi dengan 16
Proctitis diisi dengan 19
Gonore diisi dengan 27.

Diagnosa Lainnya Diisi dengan keterangan hasil diagnosa lainnya.
PENGOBATAN DAN KONSELING
Pengobatan
Boleh diisi lebih dari satu. Diisi dengan kode pengobatan. Bila
pengobatan adalah :
Metronidazole 2grpoSD, diisi dengan 03
Nystatin 100 rbIU 1X1subvag 14 hr, diisi dengan 04
[41]
B Penisilin 2.4 jt IUIMSD, diisi dengan 05

B Penisilin 2.4 jtIUIM3x1int1mg, diisi dengan 06
Asiklofir 200mg5x1po7hr, diisi dengan 08
Podopilin Tingtur 10%, diisi dengan 09
Azitromisin 1grPOSD, diisi dengan 12
Eritromicin 500 mg4x1po7hr, diisi dengan 13
Metronidazole 2X500 mgpo14hr, diisi dengan 17
Eritromicin 500 mg4x1po 14hr, diisi dengan 18
Cefixime 400mgpoSD, diisi dengan 22
Cipro 500mg2x1po3hr, diisi dengan 23
Flukonazol 150mgpoSD, diisi dengan 24
Seftriakson 50-100 mg/kgBB IMSD, diisi dengan 25
Sirup eritromisin basa 50 mg/kgBB po4x/hr 14hr, diisi dengan 26
Lainnya, diisi dengan 99.
BERIKAN INFORMASI PERILAKU SEKS AMAN (A,B,C) DAN LAYANAN
KONSELING DAN TES HIV,SERTA BERIKAN KARTU RUJUKAN PASANGAN
Jumlah kondom
Diisi dengan jumlah kondom yang diberikan. Contoh bila jumlah
diberikan
kondom diberikan adalah 5 buah maka diisi dengan 05.
Jumlah materi
KIE diberikan
Diisi dengan jumlah materi KIE (brosur, leaflet, stiker, pin, dll) yang
diberikan kepada klien.
Dirujuk ke
Diisi dengan memberikan tanda (contreng) pada salah satu
layanan konseling pilihan.
dan Tes HIV
Ubah caption di
Bila dirujuk ke layanan KT, maka beri tanda (contreng) pada
form individunya
pilihan Ya
menjadi dirujuk
ke layanan KT
Bila tidak dirujuk ke layanan KT, maka beri tanda (contreng) pada
pilihan Tidak.
DATA PEMERIKSA
Tanda Tangan
Diisi dengan tanda tangan pemeriksa.
Nama Pemeriksa Diisi dengan nama dari pemeriksa.
Catatan
Diisi dengan catatan kondisi klien yang belum masuk pada poin
poin pertanyaan pada form IMS.
[42]
[43]
[44]
[45]
PETUNJUK PENGISIAN
LAPORAN BULANAN
No

aplikasi SIHA
Variabel
(UPK)
Jelas
Kabupaten/Kota
Jelas
Provinsi
Jelas
Bulan
Jelas
Tahun
Jelas
1 Jumlah kunjungan layanan Diambil dari jumlah kunjungan dari pasien yang tanggal
kunjungannya = bulan laporan. Umur, jenis kelamin dan
IMS
2 Jumlah pasien baru yang Diambil dari jumlah pasien dengan tanggal kunjungan =
bulan laporan dan kunjungan_ke=1. Umur, jenis kelamin
berkunjung
3 Jumlah
pasien
berkunjung
yang Diambil dari jumlah pasien dengan tanggal kunjungan =

bulan laporan . Umur, jenis kelamin dan kelompok resiko
menyesuaikan.
4 Jumlah pasien IMS yang

ditemukan
Diambil dari jumlah pasien dengan tanggal kunjungan =

bulan laporan dan
diagnosis_fisik = diisi atau
diagnosis_lab = diisi selain Kandida atau BV. Umur, jenis
5 Jumlah pasien IMS yang Diambil dari jumlah pasien dengan tanggal kunjungan =
bulan laporan dan (diagnosis fisik = diisi
atau
diobati
diagnosis_lab = diisi selain Kandida atau BV) dan
pengobatan_yang_diberikan = diisi. Umur, jenis kelamin
6 Jumlah kasus IMS yang Diambil dari jumlah diagnosis dengan tanggal
kunjungan=bulan laporan dan diagnosis_lab = diisi selain
ditemukan
BV atau Kandidiasis atau diagnosis_fisik = diisi. Umur,
[46]
7 Jumlah kasus IMS yang Diambil dari jumlah diagnosis dengan tanggal
kunjungan=bulan laporan dan diagnosis_lab = diisi selain
diobati
BV atau Kandidiasis atau diagnosis_fisik = diisi dan
pengobatan_diberikan = diisi. Umur, jenis kelamin dan
8 Jumlah pasien yang di tes Diambil dari jumlah pasien dengan tanggal kunjungan =
bulan laporan dan dites sifilis = ya . Umur, jenis kelamin
sifilis
9 Jumlah pasien sifilis yang
diobati
Diambil dari Jumlah pasien dengan tanggal kunjungan =

bulan laporan dan dites sifilis = ya dan diagnosis lab =
sifilis dini atau sifilis lanjut dan pengobatan yang diberikan
= diisi. Umur, jenis kelamin dan kelompok resiko
menyesuaikan.
10 Jumlah orang yang diberi Diambil dari jumlah orang dengan jumlah kondom = diisi
(selain 0 (nol)). Umur, jenis kelamin dan kelompok resiko
kondom
menyesuaikan.
11 Jumlah kondom yang
diberikan
Diambil dari tanggal kunjungan = bulan laporan dan

penjumlahan jumlah kondom, disesuaikan dengan
kelompok umur, jenis kelamin dan kelompok resiko.
pasien
yang Diambil dari tanggal kunjungan = bulan laporan dan tindak
12 Jumlah
dirujuk
ke
layanan lanjut =rujuk vct. Umur, jenis kelamin dan kelompok resiko
konseling dan tes HIV
menyesuaikan.
13 Jumlah
bumil
yang Diambil dari perhitungan jumlah bumil dengan bulan dan
berkunjung pertama kali tahun sesuai dengan bulan laporan. Data diambil dari form
(K1) ke ANC
input KUNJUNGAN IBU HAMIL KE ANC (K1) di SIHA
bumil
yang Diambil dari perhitungan jumlah bumil yg dites sifilis
14 Jumlah
berkunjung pertama kali dengan bulan dan tahun sesuai dengan bulan laporan.
(K1) ke ANC dan di tes
sifilis
Data diambil dari form input KUNJUNGAN IBU HAMIL KE
ANC (K1) di SIHA
15 Jumlah bumil yang sifilis
Diambil dari jumlah pasien dengan tanggal kunjungan =

bulan laporan dan jenis kelamin = Perempuan dan status
kehamilan = ya dan dites_sifilis = ya dan diagnosis lab =
sifilis dini atau diagnosis lab = sifilis lanjut. Umur dan
16 Jumlah bumil sifilis yang Diambil dari jumlah pasien dengan tanggal kunjungan =
bulan laporan dan jenis kelamin = perempuan dan status
diobati
kehamilan = ya dan dites_sifilis = ya dan diagnosis lab =
[47]
sifilis dini atau diagnosis lab = sifilis lanjut dan pengobatan

yang diberikan = diisi. Umur, kelompok resiko
menyesuaikan.
17 Jumlah
pasien
yang Diambil dari jumlah pasien dengan tanggal kunjungan =
berkunjung bulan ini yang bulan laporan dan status kunjungan=dirujuk dan status
dirujuk oleh LSM
rujukan=LSM. Umur, jenis kelamin dan kelompok resiko
menyesuaikan.
PENDEKATAN SINDROM
/ KLINIS
Duh tubuh vagina
Duh tubuh uretra
Ulkus genital
B
1
Diambil dari jumlah diagnosis dengan tanggal kunjungan

= bulan laporan dan diagnosis fisik = duh tubuh vagina.
Umur, jenis kelamin dan kelompok resiko menyesuaikan.
Diambil dari jumlah diagnosis dengan tanggal kunjungan =
bulan laporan dan diagnosis fisik=duh tubuh uretra. Umur,

bulan laporan dan diagnosis fisik = ulkus genital. Umur,
Bubo inguinal
bulan laporan dan diagnosis fisik = Bubo Inguinal. Umur,
Penyakit radang panggul
bulan laporan dan diagnosis fisik = Penyakit Radang
Panggul. Umur, jenis kelamin dan kelompok resiko
menyesuaikan.
Pembengkakan skrotum
bulan laporan dan diagnosis fisik = Pembengkakan
skrotum. Umur, jenis kelamin dan kelompok resiko
menyesuaikan.
Tumbuhan genital/vegetasi Diambil dari jumlah diagnosis dengan tanggal kunjungan =
bulan laporan dan diagnosis fisik = Tumbuhan Genital /
Vegetasi. Umur, jenis kelamin dan kelompok resiko
menyesuaikan.
Konjungtivitis neonatorum Diambil dari jumlah diagnosis dengan tanggal kunjungan =
bulan laporan dan diagnosis fisik = Konjungtivitis
neonatorum. Umur, jenis kelamin dan kelompok resiko
menyesuaikan.
Duh tubuh Anus
bulan laporan dan diagnosis fisik = DTA. Umur, jenis
PENDEKATAN
LABORATORIUM
Sifilis Dini
= bulan laporan dan diagnosis lab = Sifilis Dini dan ditest
sifilis = ya Umur, jenis kelamin dan kelompok resiko
[48]
menyesuaikan.
2
Sifilis Lanjut
Gonore
Urethritis Gonore
Urethritis non-GO
Servisitis Proctitis
LGV
Trikomoniasis
Herpes Genital
10
Lain-lain (kandidiasis, BV)

= bulan laporan dan diagnosis lab=Sifilis Lanjut dan di
test sifilis = ya. Umur, jenis kelamin dan kelompok resiko
menyesuaikan.
= bulan laporan dan diagnosis lab=Gonore .Umur, jenis
= bulan laporan dan diagnosis lab = Uretritis Gonore
.Umur,
jenis
kelamin
dan
kelompok
resiko
menyesuaikan.
= bulan laporan dan diagnosis lab = Uretritis non-GO
.Umur,
jenis
kelamin
dan
kelompok
resiko
menyesuaikan.
= bulan laporan dan diagnosis lab=Servisitis atau
Proctitis .Umur, jenis kelamin dan kelompok resiko
menyesuaikan.
= bulan laporan dan diagnosis lab=LGV .Umur, jenis
= bulan laporan dan diagnosis lab=Trikomoniasis.Umur,
= bulan laporan dan diagnosis lab=Herpes Genital.Umur,
= bulan laporan dan diagnosis lab = BV
atau
Kandidiasis.Umur, jenis kelamin dan kelompok resiko
menyesuaikan.
[49]
FORMULIR PELAPORAN
PENJANGKAUAN
HA-UPK/LSM-3
[50]
[51]
PETUNJUK PENGISIAN LAPORAN BULANAN

PENJANGKAUAN
No
Variabel
Cara Pengisian
UPK/LSM
Diisi dengan nama UPK atau lembaga swadaya

masyarakat yang terlibat dalam program penjangkauan
Kabupaten/Kota
Jelas
Provinsi
Jelas
Bulan
Jelas
Tahun
Jelas
Jumlah yang baru dijangkau

bulan ini
Diisi dengan jumlah orang yang baru dijangkau pada bulan

ini
Jumlah yang dijangkau dan

didampingi
Diisi dengan jumlah orang yang baru dijangkau dan

didampingi pada bulan ini
Jumlah orang yang diberi bahan

KIE
Diisi dengan jumlah orang yang diberi KIE pada bulan ini
Jumlah orang yang diberi

Kondom
Diisi dengan jumlah orang yang diberi kondom pada bulan

ini
Jumlah kondom yang diberikan
Diisi dengan jumlah kondom yang diberikan bulan ini

(hanya diisi pada kolom jumlah)
Jumlah orang yang dirujuk ke

layanan IMS
Diisi dengan orang yang dirujuk ke layanan IMS bulan ini

layanan konseling dan tes HIV
(KT)
Diisi dengan jumlah orang yang dirujuk ke layanan KT

bulan ini

layanan LASS
Diisi dengan jumlah orang yang dirujuk ke layanan LJSS

bulan ini

layanan PTRM
Diisi dengan jumlah orang yang dirujuk ke layanan PTRM

bulan ini
10

layanan PPIA
Diisi dengan jumlah orang yang dirujuk ke layanan PPIA

bulan ini
[52]

LAYANAN PENCEGAHAN PENULARAN HIV
DARI IBU KE ANAK (PPIA)
HA-UPK-4
[53]
[54]
[55]

LAYANAN PENCEGAHAN PENULARAN HIV
DARI IBU KE ANAK (PPIA)
No Rekam Medis
No Register
Nomor rekam medis disesuaikan dengan nomor rekam

medis yang berlaku di unit pelayanan kesehatan. Jika tidak
ada kebijakan terkait nomor rekam medis di layanan, nomor
10 digit harus terisi tidak boleh kosong. Cara penulisan
sesuai petunjuk berikut:
4 digit pertama : Ditulis 4 huruf pertama nama klien
(Catatan: jika nama hanya terdiri dari
3 huruf maka digit ke-empat ditulis
angka nol)
contoh : ANI ANI0, LINDA
LIND, NOVALIA NOVA
2 digit kedua
: Ditulis 2 angka terakhir tahun
kelahiran klien. Jika klien tidak
tahu/lupa tahun kelahirannya, hitung
tahun lahirnya berdasarkan umur yg
diakui klien (ataupun kita perkirakan
sendiri umurnya)2 digit ketiga :
Ditulis 2 angka bulan kelahiran
klien. Jika klien tidak tahu/lupa bulan
kelahirannya tulis 01
Contoh penulisan kode, Pojok kiri sebagai berikut:
Arie770128.
lahir : 28
Catatan: jika ada 2 orang dengan 4 huruf pertama sama
dan tanggal lahir sama, maka untuk nomor register orang yg
ke 2 dan seterusnya ditambahkan huruf A, B, dst
NIK
Contoh : DANU870212, DANU870212A, DANU870212B,

dst
penduduk (KTP)
[56]
DATA KLIEN
Nama
Nama Ibu Kandung
Alamat
Kota / Kabupaten
Propinsi
Tanggal Lahir
Status Perkawinan
Pendidikan Terakhir
Diisi dengan nama lengkap klien

sesuai dengan
alamat domisili saat ini untuk
mempermudah kegiatan penanganan lebih lanjut. Apabila
dimungkinkan ditambahkan informasi no telp klien.
gunakan tanggal 1 januari sebagai adjusment tanggal lahir,
Apabila klien tidak dapat menyebutkan tanggal lahir gunakan
asumsi menurut pendapat kita dan untuk tanggal tetap
menggunakan 1 januari sebagai adjusment.
Contreng () Lingkaran"Kawin": bila klien masih
terikat pada ikatan pernikahan yang sah menurut
aturan Negara dan agama.
Contreng () Lingkaran "Belum Kawin" bila klien
belum pernah terikat pada ikatan pernikahan yang
sah menurut aturan Negara dan agama.
Contreng () Lingkaran "Cerai Hidup" bila klien putus
Negara dan Agama dengan keduannya masih hidup
saat bercerai.
Contreng () Lingkaran "Cerai Mati" bila klien putus
Negara dan Agama karena salah satu pasangan
meninggal dunia.
Tidak Pernah Sekolah : Belum pernah mengikuti jenjang
pendidikan formal.
SD / Sederajat : Pernah mengikuti / lulus dari jenjang
pendidikan sekolah dasar atau yang sederajat.
SMP / Sederajat : Pernah mengikuti / lulus dari jejang
pendidikan sekolah menengah pertama atau yang sederajat.
SMA / Sederajat : Pernah mengikuti / lulus dari jenjang
pendidikan sekolah menengah atas atau yang sederajat.
[57]
Pekerjaan
Jumlah anak kandung

Umur anak terakhir
Status kehamilan
Akademi / perguruan tinggi / sederajat : pernah mengikuti /

lulus dari jenjang pendidikan akademi, perguruan tinggi atau
yang sederajat.
Contreng () Lingkaran Tidak bekerja apabila klien
berstatus tidak memiliki pekerjaan (tidak dapat
menghasilkan uang)
Contreng () Lingkaran bekerja apabila klien
berstatus memiliki pekerjaan (dapat menghasilkan
uang) kemudian tuliskan pekerjaan klien.
Diisi jumlah anak kandung yang dimiliki klien dengan
pasangan seksnya (tidak termasuk anak angkat)
umur anak kandung terakhir yang dimiliki klien, informasi ini
diisi jika klien memiliki anak kandung
Diisi dengan memberi tanda (contreng) pada salah satu
status kehamilan klien.
Trimester pertama, bila kehamilan berumur antara bulan
pertama hingga bulan ketiga.
Trimester kedua, bila kehamilan berumur antara bulan ketiga
hingga bulan keenam.
Trimester ketiga, bila kehamilan berumur antara bulan
keenam hingga bulankesembilan
Tidak hamil, bila klien mengetahui dirinya dalam kondisi
tidak hamil.
Tidak tahu, bila klien tidak mengetahui status kehamilannya.
Diberi penekanan bila status kehamilan tidak diketahui,
maka klien dianggap tidak hamil.
Kelompok Risiko
Pilih salah satu yang paling dominan. Beri tanda

(contreng) pada pilihan.
WPS : Wanita Pekerja Seks,
IDU : Injecting Drug User / Penasun (Pengguna Narkoba
Suntik)
Lainnya : kelompok risiko yang belum termasuk
kelompok risiko diatas.
pada
DATA LAYANAN IBU HAMIL

Tanggal Terdiagnosa
Diisi dengan tanggal, bulan, dan tahun sesuai tanggal hasil
Positif HIV
tes HIV terdiagnosa positif
Kunjungan
Ke, diisi dengan urutan kunjungan ke layanan. Misalnya
klien belum pernah berkunjung sama sekali kelayanan,
[58]
maka kunjungan ke diisi dengan 01. Bila kunjungan ke dua,

diisi dengan 02.
Pengobatan ARV
Profilaksis
kotrimoksasol
Jumlah kondom
diberikan
Kehamilan Baru
Proses Persalinan
Tgl/Bln/Thn, Diisi dengan hari (2 digit), bulan (2 digit), tahun

(4 digit). Contoh 2 Februari 2011 diisi dengan: 02 02 2011.
Diisi dengan memberi tanda (contreng) pada pilihan
pengobatan ARV
profilaksis kotrimoksasol
Diisi dengan jumlah kondom yang diberikan. Contoh bila
jumlah kondom diberikan adalah 5 buah maka diisi dengan
05.
Diisi ya apabila ibu hamil yang selama dalam periode
kehamilannya (9 bulan) belum pernah berkunjung ke
layanan PPIA
Dan tidak apabila ibu hamil pernah berkunjung ke layanan
PPIA dalam periode kehamilan (9 bulan)
proses persalinan :
Seksio Sesaria, bila proses persalinan dilakukan dengan
Seksio Sesaria
Kondisi Bayi yang

Dilahirkan
Spontan Per-Vaginam, bila proses persalinan dilakukan

dengan Spontan Per-Vaginam
kondisi bayi yang dilahirkan :
Hidup, bila bayi yang dilahirkan dalam kondisi hidup
Meninggal, bila bayi yang dilahirkan dalam kondisi

meninggal
DATA LAYANAN BAYI DARI IBU YANG POSITIF HIV
No Rekam Medis Bayi
Diisi bebas sesuai dengan no rekam medis yang berlaku di
rumah sakit / Unit Pelayanan Kesehatan.
Tanggal Lahir Bayi
Diisi sesuai dengan tanggal lahir bayi. Penulisan sesuai
dengan urutan tanggal, bulan, dan tahun.
Jenis Kelamin Bayi
Diisi sesuai dengan jenis kelamin bayi yang dilahirkan
Laki-laki, bila bayi yang dilahirkan laki-laki
Kunjungan
Tanggal Dilakukan Tes

HIV pada Bayi
Perempuan, bila bayi yang dilahirkan perempuan

Diisi dengan urutan kunjungan ke layanan. Misalnya klien
belum pernah berkunjung sama sekali kelayanan, maka
kunjungan ke diisi dengan 01. Bila kunjungan ke dua, diisi
dengan 02.
Diisi dengan tanggal, bulan, dan tahun dilaksanakan tes HIV
pada bayi
[59]
Usia Bayi untuk Tes HIV Diisi dengan usia bayi untuk tes HIV dalam keterangan
bulan (2 digit).
Jenis Tes HIV
Diisi dengan memberi tanda (contreng) salah satu pilihan
jenis tes HIV yang dilakukan pada bayi :
Rapid Tes, bila tes HIV dilakukan dengan menggunakan
rapid test, dengan 3 reagen
ELISA, bila tes HIV dilakukan dengan menggunakan ELISA
PCR, bila tes HIV dilakukan dengan menggunakan PCR
Hasil Tes R1
Diisi dengan memberi tanda (contreng) pada hasil tes HIV

Rapid Tes dengan reagen pertama :
Reaktif, jika hasil tes HIV Rapid Tes dengan reagen

pertama adalah reaktif
Non Reaktif, jika hasil tes HIV Rapid Tes dengan reagen
pertama adalah non-reaktif
Hasil Tes R2
Nama Reagen, tuliskan nama reagen yang digunakan

dengan reagen pertama
Rapid Tes dengan reagen kedua :

kedua adalah reaktif
kedua adalah non-reaktif
Hasil Tes R3

dengan reagen kedua
Rapid Tes dengan reagen ketiga :

ketiga adalah reaktif
ketiga adalah non-reaktif
Hasil Tes ELISA

dengan reagen ketiga
ELISA.
Reaktif, bila hasil tes HIV ELISA adalah reaktif
[60]
Hasil Tes PCR
Non-Reaktif, bila hasil tes HIV ELISA adalah non-reaktif

PCR.
Reaktif, bila hasil tes HIV PCR adalah reaktif
Kesimpulan Hasil Tes
Non-Reaktif, bila hasil tes HIV PCR adalah non-reaktif

Diisi dengan memberi tanda (contreng) pada kesimpulan
hasil tes yang telah dilakukan.
Negatif, bila dari hasil tes disimpulkan negatif HIV
Positif, bila dari hasil tes disimpulkan positif HIV
No Register ART
Pemberian PASI dan
ASI eksklusif
Indeterminate, bila dari hasil tes belum dapat disimpulkan

negative atau positif HIV
Diisi dengan nomor register ART setelah disimpulkan HIV
Positif
Diisi dengan memberi tanda (contreng) pada pilihan:
PASI,
Profilaksis
Catatan
ASI eksklusif,
Diisi dengan memberi tanda (contreng)
Diisi dengan catatan yang diperlukan
[61]
bila diberikan
[62]

PENCEGAHAN PENULARAN HIV DARI IBU KE ANAK
(PPIA)
No
Variabel
Cara pengisian / algoritma penarikan laporan

pada aplikasi SIHA
Unit Pelayanan
Kesehatan (UPK)
Jelas
Kabupaten/Kota
Jelas
Provinsi
Jelas
Bulan
Jelas
Tahun
Jelas
IBU HAMIL
1 Jumlah Ibu Hamil Dihitung dari jumlah orang dengan tanggal
HIV positif yang baru kunjungan = bulan laporan dan tanggal
terdiagnosa diisi dan status kehamilan=baru.
menyesuaikan.
2 Jumlah Ibu Hamil
HIV positif yang baru
menerima
pengobatan ARV
Dihitung dari orang dengan tanggal kunjungan =

bulan laporan dan status kehamilan = trimester I,
trimester II atau trimester III dan pengobatan
=ARV dan status kehamilan = baru. Umur, jenis
3 Jumlah Ibu Hamil

HIV positif yang baru
mendapat Profilaksis
Kotrimoksasol
Dihitung dari orang dengan tanggal kunjungan =

bulan laporan dan status kehamilan = trimester I,
trimester II atau trimester III dan profilaksis
Kotrimoksasol dan status kehamilan = baru.
menyesuaikan.
4 Jumlah Ibu Hamil

dengan HIV positif
bersalin di UPK :
4.1 Ibu Hamil dengan Dihitung dari jumlah ibu hamil dengan tanggal
HIV bersalin melalui diagnosis diisi dan proses persalinan = seksio
Seksio
sesarea sesarea dan tanggal kunjungan = bulan laporan.
selama bulan ini
[63]
4.2 Ibu Hamil dengan Dihitung dari jumlah ibu hamil dengan tanggal
HIV bersalin spontan diagnosis diisi dan proses persalinan = spontan
per vaginam selama per vaginam dan tanggal kunjungan = bulan
bulan ini
laporan.
5 Jumlah Kondom
Dihitung dari total jumlah kondom yang diberikan
yang diberikan ke Ibu ke orang yang berkunjung bulan pelaporan.
Hamil HIV positif
BAYI - BALITA
6 Jumlah
bayi lahir Dihitung dari jumlah bayi yang status kelahiran =

hidup dari ibu HIV hidup dan tanggal terdiagnosa diisi dan tanggal
positif selama bulan kunjungan = bulan laporan. Umur dan jenis
ini
kelamin bayi menyesuaikan.
7 Jumlah bayi lahir dari Dihitung dari jumlah bayi lahir dari bayi dengan
ibu
HIV
positif tanggal tes HIV bayi diisi dan jenis tes=PCR dan
diperiksa HIV (PCR) tanggal terdiagnosa diisi. Umur dan jenis kelamin
selama bulan ini
bayi menyesuaikan.
8 Jumlah bayi lahir dari Dihitung dari jumlah bayi lahir dari bayi dengan
ibu
HIV
positif tanggal tes HIV bayi diisi dan jenis tes=PCR dan
diperiksa HIV (PCR), tanggal terdiagnosa diisi dan hasil tes bayi =
hasil
HIV
positif
positif dan tanggal kunjungan = bulan laporan.
selama bulan ini
Umur dan jenis kelamin bayi menyesuaikan.
9 Jumlah bayi lahir dari Dihitung dari jumlah bayi dari yang tanggal
ibu HIV positif dan

baru
mendapat
Profilaksis
Kotrimoksasol
selama bulan ini
10 Jumlah bayi lahir dari
ibu HIV positif dan
baru
mendapat
Profilaksis
ARV
selama bulan ini
terdiagnosa diisi dan proofilaksis kotrimoksasol

dan status bayi =hidup dan tanggal kunjungan =
bulan laporan
Dihitung dari jumlah
terdiagnosa diisi dan
dan status bayi =hidup
bulan laporan. Umur
menyesuaikan.
11 Jumlah bayi lahir dari Dihitung
bayi dari yang tanggal

dan tanggal kunjungan =
dan jenis kelamin bayi
dari jumlah bayi dengan tanggal

ibu HIV positif yang terdiagnosa diisi dan pemberian PASI = ya dan
baru
mendapat tanggal kunjungan = bulan laporan. Umur dan
Pengganti Air Susu
jenis kelamin bayi menyesuaikan.
Ibu (PASI) selama
bulan ini
[64]
12 Jumlah bayi lahir dari Dihitung dari jumlah bayi dengan tanggal
ibu HIV positif yang terdiagnosa diisi dan pemberian ASI = ya dan
baru mendapat ASI tanggal kunjungan = bulan laporan. Umur dan
eksklusif
selama
jenis kelamin bayi menyesuaikan.
bulan ini
13 Jumlah Balita yang Dihitung dari jumlah bayi dengan status kelahiran
lahir dari ibu HIV = hidup dan tanggal tes HIV bayi diisi dan jenis
positif diperiksa HIV
tes bayi diisi dan tanggal tes HIV bayi = bulan
laporan. Umur dan jenis kelamin bayi
menyesuaikan.
14 Jumlah Balita yang Dihitung dari jumlah bayi dengan status kelahiran
lahir dari ibu HIV = hidup dan tanggal tes HIV bayi diisi dan
positif diperiksa HIV, tanggal terdiagnosa diisi dan tanggal tes HIV
hasil
HIV
positif
bayi = bulan laporan. Umur dan jenis kelamin
selama bulan ini
bayi menyesuaikan.
[65]
FORMULIR PELAPORAN
UJI SARING DARAH DONOR
HA-UPK/UTD-5
[66]
[67]

LAYANAN ALAT SUNTIK STERIL (LASS)
HA-UPK-6
[68]
[69]

Tanggal
Pemberian
Informasi
Nama klien
ID Klien
Diisi dengan tanggal, bulan, dan tahun klien mendaftar ke layanan

LASS.
Diisi dengan nama lengkap klien LASS.
petunjuk berikut:
diutamakan nama sesuai KTP (Catatan: jika
nama hanya terdiri dari 3 huruf maka digit
ke-empat ditulis angka nol)
HASAN HASA
2 digit kedua
kelahirannya,
hitung
tahun
lahirnya
berdasarkan umur yg diakui klien (ataupun
kita perkirakan sendiri umurnya)
2 digit ketiga
: Ditulis 2 angka bulan kelahiran klien. Jika
klien tidak tahu/lupa bulan kelahirannya,
tulis "01"
2 digit keempat : Ditulis 2 angka tanggal kelahiran klien. Jika
klien tidak tahu/lupa tanggal kelahirannya,
tulis "01"
Nama klien : Arie,Tahun kelahiran : 77, Bulan: 01, Tanggal lahir :
28
Catatan: jika ada 2 orang dengan 4 huruf pertama sama dan
tanggal lahir sama, maka untuk nomor register orang yg ke 2 dan
seterusnya ditambahkan huruf A, B, dst
NIK
Nama Ibu
Kandung
Tanggal Lahir

(KTP)
Diisi dengan tanggal lahir peserta LASS. Tuliskan sesuai kolom
yang bersesuaian.
Tanggal, diisi dengan 2 digit tanggal lahir, contoh tanggal 7
tuliskan 07.
[70]
Bulan, diisi dengan 2 digit bulan lahir, contoh bulan Februari

tuliskan 02.
Jenis Kelamin
Alamat
Kota / Kabupaten
Propinsi
Tahun, diisi dengan 4 digit tahun lahir, contoh tahun 1983, tuliskan
1983
Diisi jenis kelamin peserta LASS.
Beri tanda tempat yang disediakan sesuai dengan jenis kelamin
peserta (laki-laki atau perempuan)
dan Rukun Warga (RW) atau keterangan tempat tinggalnya sesuai
dengan _ alamat domisili saat ini untuk mempermudah kegiatan
penanganan lebih lanjut. Apabila dimungkinkan ditambahkan
informasi no telp klien.
[71]
[72]

KUNJUNGAN HARIAN LAYANAN ALAT SUNTIK
STERIL (LASS)
Instansi
No
Tanggal
Nama / ID Klien
Alat suntik diberikan
Alat suntik dikembalikan
Kondom diberikan
Status Klien
Diisi dengan nama instansi yang memberikan

layanan LASS.
Diisi dengan nomor urut pengisian.
Diisi dengan tanggal transaksi.
Diisi dengan nama dan ID klien.
Diisi dengan jumlah alat suntik yang diberikan
kepada klien.
Diisi dengan jumlah alat suntik yang dikembalikan
oleh klien.
Diisi dengan jumlah kondom yang diberikan
kepada klien.
Diisi dengan status peserta. Bila klien baru maka
diisi Baru. Bila klien lama, diisi dengan Lama.
[73]
[74]
PETUNJUK PENGISIAN
LAPORAN BULANAN
No
Variabel

aplikasi SIHA
Unit Pelayanan
Kesehatan (UPK)
Diisi dengan UPK yang memberi layanan di wilayah yang

bersangkutan
Kabupaten/Kota
Jelas
Provinsi
Jelas
Bulan
Jelas
Tahun
Jelas
1 Jumlah
PENASUN
peserta
program
LASS baru bulan ini
Diambil dari jumlah peserta dengan tanggal pendaftaran

peserta adalah bulan ini. Umur , jenis kelamin dan kelompok
Total penasun dalam satu tahun adalah penjumlahan seluruh

penasun peserta program LASS baru selama 12 bulan
2 Jumlah
PENASUN Diambil dari jumlah peserta yang masih berkunjung pada
yang
masih
aktif bulan pelaporan. Umur , jenis kelamin dan kelompok resiko
mengikuti
Program menyesuaikan.
LASS sampai dengan
akhir bulan ini
3 Jumlah alat suntik / Diambil dari total jumlah jarum yang diserahkan pada peserta
jarum
yang dengan tanggal kunjungan = bulan laporan. Umur , jenis
didistribusikan
pada kelamin dan kelompok resiko menyesuaikan.
PENASUN
4 Jumlah kondom yang Diambil dari total jumlah kondom yang diserahkan pada
didistribusikan
pada peserta dengan tanggal kunjungan = bulan laporan. Umur ,
PENASUN
[75]

PELAYANAN TERAPI RUMATAN METADON
(PTRM)
HA-UPK-7
[76]
[77]
PETUNJUK PENGISIAN FORMULIR PELAYANAN

TERAPI RUMATAN METADON (PTRM)
Tanggal Pemberian
Informasi
Nama Pasien
ID Pasien
Diisi dengan tanggal, bulan, dan tahun pasien mendaftar ke

layanan metadon.
Diisi dengan nama lengkap pasien metadon.
petunjuk berikut:
jika nama hanya terdiri dari 3 huruf maka
digit ke-empat ditulis angka nol)
HASAN HASA
2 digit kedua
(ataupun kita perkirakan sendiri umurnya)
2 digit ketiga
: Ditulis 2 angka bulan kelahiran klien. Jika
klien tidak tahu/lupa bulan kelahirannya,
tulis "01"
Nama klien : Arie,Tahun kelahiran : 77, Bulan: 01, Tanggal lahir
: 28
Catatan: jika ada 2 orang dengan 4 huruf pertama sama dan
tanggal lahir sama, maka untuk nomor register orang yg ke 2
dan seterusnya ditambahkan huruf A, B, dst
NIK
Nama Ibu Kandung

Tanggal Lahir

(KTP)
Diisi dengan tanggal lahir pasien Metadon. Tuliskan sesuai
kolom yang bersesuaian.
Tanggal, diisi dengan 2 digit tanggal lahir, contoh tanggal 7
tuliskan 07.
Bulan, diisi dengan 2 digit bulan lahir, contoh bulan Februari
tuliskan 02.
[78]
Umur Pada Saat Daftar

Jenis Kelamin
Status Pasien
Warga Binaan
Alamat pasien
Kota / Kabupaten
Propinsi
Alasan Kunjungan
Tahun, diisi dengan 4 digit tahun lahir, contoh tahun 1983,

tuliskan 1983
Diisi umur pasien metadon pada saat daftar pertama kali.
Diisi jenis kelamin pasien Metadon.
Beri tanda tempat yang disediakan sesuai dengan jenis
kelamin pasien (laki-laki atau perempuan)
Diisi dengan status pasien. Bila pasien baru maka diisi Baru.
Bila pasien lama, diisi dengan Lama.
Diisi dengan ya bila pasien merupakan warga binaan
pemayarakatan dan tidak apabila pasien bukan merupakan
warga binaan pemasyarakatan.
sesuai dengan alamat domisili saat ini untuk mempermudah
kegiatan penanganan lebih lanjut. Apabila dimungkinkan
ditambahkan informasi no telp klien.
Diisi dengan memberikan tanda (contreng) pada salah satu
alasan dilakukan kunjungan.
Inisiatif sendiri, jika kunjungan dilakukan dengan inisiatif sendiri.
Tindak Lanjut
Dirujuk oleh, bila kunjungan dilakukan dengan rujukan. Tuliskan

pula instansi yang merujuk pasien pada tempat yang tersedia.
Diisi dengan memberi tanda (contreng) pada salah satu
pilihan tindak lanjut setelah dilakukan kunjungan.
Tidak, bila tidak ada tindak lanjut.
Ya, bila ada tindak lanjut berupa rujukan. Tuliskan instansi
tujuan rujukan pasien pada tempat yang tersedia.
Status Drop-Out
Diisi tanggal, bulan dan tahun pada saat pasien dinyatakan

drop-out, yakni ketika pasien tidak datang ke layanan untuk
mengambil dosis metadon sebanyak 7 (tujuh) hari berturutturut.
[79]
[80]

KUNJUNGAN HARIAN PELAYANAN TERAPI
RUMATAN METADON (PTRM)
Instansi
Diisi dengan nama instansi yang memberikan

layanan metadon
No
Diisi dengan nomor urut pengisian
Tanggal
Diisi dengan tanggal transaksi
Nama / ID Pasien
Diisi dengan nama dan ID pasien
Dosis metadon yang

Diberikan
Diisi dengan jumlah

dosis metadon yang
diberikan kepada pasien, dalam satuan mililiter
(ml)
Kondom yang Diberikan
Diisi dengan jumlah kondom yang diberikan
[81]
[82]
PETUNJUK PENGISIAN LAPORAN HARIAN

PELAYANAN TERAPI RUMATAN METADON
(PTRM)
Nama Instansi
Alamat Instansi
Tel/Fax
No.Reg PTRM
Umur
No rekam medis
NIK
Nama Ibu Kandung

Jenis kelamin
Nama Pasien
Tanggal
Hari ke
Dosis
Tanda tangan pasien
TT petugas
Catatan
Diisi dengan nama instansi layanan PTRM

Diisi dengan alamat instansi layanan PTRM
Diisi dengan nomor telphon/fax instansi layanan PTRM
Diisi dengan nomor registrasi layanan PTRM
Diisi umur pasien dalam tahun
Diisi dengan nomor rekam medis pasien
penduduk (KTP)
Diisi dengan jenis kelamin pasien
Diisi dengan nama lengkap pasien metadon.
Diisi dengan tanggal kunjungan pasien
Diisi dengan hari ke berapa pasien berkunjung
Diiisi dengan jumlah dosis metadon yang diberikan
kepada pasien (mg)
Diisi dengan tanda tangan pasien
Diisi dengan tanda tangan petugas
Diisi catatan selama pemberian metadon
[83]
[84]
PETUNJUK PENGISIAN
LAPORAN BULANAN
PELAYANAN TERAPI RUMATAN METADON (PTRM)
No
Variabel
Cara pengisian / algoritma penarikan laporan pada aplikasi SIHA
Unit Pelayanan
Kesehatan (UPK)
Jelas
Kabupaten/Kota
Jelas
Provinsi
Jelas
Bulan
Jelas
Tahun
Jelas
1 Jumlah klien baru Diambil dari jumlah peserta dengan tanggal pendaftaran peserta adalah
program Metadon bulan ini dan status peserta adalah baru. Umur , jenis kelamin dan
bulan ini
2 Jumlah
warga
binaan
yang
mendapat terapi
rumatan Metadon
bulan ini
3 Jumlah klien rujuk
masuk
Diambil dari jumlah peserta dengan tanggal kunjungan adalah bulan ini
dan status adalah wargabinaan. Umur , jenis kelamin dan kelompok resiko
menyesuaikan.
dan alasan junjungan adalah rujuk masuk. Umur , jenis kelamin dan
4 Jumlah klien rujuk Diambil dari jumlah peserta dengan tanggal kunjungan adalah bulan ini
keluar
dan tindak lanjut adalah rujuk keluar. Umur , jenis kelamin dan kelompok
5 Jumlah
klien Diambil dari jumlah peserta dengan tanggal kunjungan adalah bulan ini
pernah Drop Out dan status Drop Out = ya , jenis kelamin dan kelompok resiko
bulan ini
menyesuaikan.
6 Jumlah
klien
metadon
yang
masih
aktif
mengikuti
program metadon
7 Jumlah kondom
yang diberikan ke
klien
dan masih berkunjung pada bulan pelaporan. Umur, jenis kelamin dan
Dihitung dengan total jumlah kondom yang diberikan ke peserta yang
berkunjung pada bulan pelaporan. Umur, jenis kelamin dan kelompok
[85]

LAYANAN PERAWATAN HIV DAN
PENGOBATAN ARV (PDP)
[86]
1. FORMULIR IKHTISAR PERAWATAN HIV

DAN ART
[87]
[88]
[89]
1. Data Identitas Pasien

Variabel
Nama pasien
Nomor
Rekam
Medis
Nomor Register
Nasional
NIK
Riwayat
Obat
Alergi
Jenis kelamin
Tanggal
lahir/
Umur
Nama
ibu
kandung
Alamat
dan
nomor
telepon
pasien
Petunjuk pencatatan
Tuliskan nama lengkap pasien
Kapan
Kunjungan
pertama
Tuliskan nomor rekam medis
Kunjungan
pertama
Tuliskan nomor registrasi yang diberikan Kunjungan
kepada pasien baru.
pertama
11 digit pertama
diisi menurut kode
puskesmas
8 digit pertama diisi menurut kode klinik
7 digit pertama menurut kode rumah sakit
yang diberikan oleh Direktorat Jenderal
Bina Upaya Kesehatan,
sedangkan 4 digit berikutnya adalah nomor
urut pasien yang masuk ke dalam
perawatan HIV.
Untuk pasien rujuk masuk (RM) dengan
atau tanpa ART dari klinik lain, nomor
register nasional tidak boleh diganti dan
harus sama dengan di klinik sebelumnya.
Jika pasien sudah ART, namun datang
tanpa keterangan, maka hubungi layanan
PDP sebelumnya. Dan, jika pasien RM tidak
memiliki nomor register nasional dari klinik
sebelumnya, maka berikan nomor registrasi
nasional dari klinik baru.
Jadi nomor register nasional ini hanya
diberikan sekali untuk satu pasien HIV
selama hidupnya, dimanapun ia berobat di
Indonesia.
Diisi Nomor Induk Kependudukan sesuai Kunjungan
yang ada di Kartu Tanda Penduduk (KTP)
pertama
Catat nama obat yang menimbulkan reaksi Kunjungan
alergi pada pasien ketika menggunakannya
pertama
atau
setiap
kunjungan
Berikan tanda x untuk jenis kelamin yang Kunjungan
sesuai
pertama
Tuliskan tanggal lahir dan umur pasien pada Kunjungan
saat masuk perawatan HIV
pertama
Tuliskan nama ibu kandung pasien
Kunjungan
pertama
Tuliskan alamat jelas dan nomor telepon Kunjungan
pasien. Jika pasien memberikan nomor pertama
atau
telepon bergerak (HP), tanyakan apakah setiap
[90]
Siapa
Perawat
Perawat
Perawat
Perawat
Perawat/
Dokter
Perawat
Perawat
Perawat
Perawat
Nama,
alamat
dan
nomor
telepon
PMO,
serta
hubungannya
dengan pasien
Tanggal
dan
tempat konfirmasi
tes HIV+
Entry point
(Lingkari
salah
satu)
Variabel
Pendidikan
Pekerjaan
Faktor Risiko
(boleh diisi >1)
nomor Hpnya tidak berubah pada setiap

kunjungan
Tuliskan nama, alamat dan nomor telepon
Pengawas/Pendamping Minum Obat (PMO).
PMO sebaiknya adalah keluarga dekat yang
dihormati oleh ODHA, yang akan berperan
dalam mendukung pengobatan, misalnya
mengingatkan minum pil, datang mengambil
obat jika pasien berhalangan datang ke
klinik sesuai dengan rencana follow-up.
Variabel ini diisi segera setelah pasien
masuk perawatan kronis HIV dan mendapat
terapi ARV (ART).
Tulis tanggal konfirmasi tes HIV + dan
tempat dilakukannya tes tersebut (bukti
tertulis hasil pemeriksaan laboratorium/
surat rujukan). Jika pasien tidak dapat
menunjukkan bukti tertulis, maka untuk
konfirmasi perlu dilakukan rapid test ulang.
Untuk bayi <18 bulan dinyatakan positif jika:
Hasil pemeriksaan PCR positif
Jika hasil tes antibodi (ELISA, rapid test)
reaktif disertai gejala dan tanda infeksi
oportunistik (IO). Tes antibodi konfirmasi
harus dilakukan setelah berumur 18 bulan.
Diagnosis presumtif (jika tidak ada
pemeriksaan PCR DNA maupun RNA)
Beri tanda lingkaran untuk entry point
(tempat layanan yang mengirim pasien
untuk tes HIV atau ke layanan konseling
dan testing) yang sesuai. Bagi pasien baru
sangat penting untuk mengetahui dari
layanan apa pengiriman pasien tersebut
berasal. Untuk lainnya, uraikan lebih lanjut.
2. Riwayat Pribadi
Petunjuk pencatatan
Lingkari salah satu untuk tingkat pendidikan
yang pernah atau sedang dijalani.
Beri tanda lingkaran untuk pekerjaan yang
sesuai. Untuk pekerja harian, dianggap tidak
bekerja jika ia tidak menerima penghasilan >
1 bulan
Beri tanda lingkaran untuk faktor risiko yang
sesuai (bisa lebih dari satu).
[91]
kunjungan
Kunjungan
ketika
mendapat ART
Perawat
Kunjungan
pertama
Perawat
Kunjungan
pertama
Perawat
Kapan
Kunjungan
pertama
Kunjungan
pertama
Siapa
Perawat
Kunjungan
pertama
Perawat/
Konselor
Perawat
3. Riwayat Keluarga / Mitra Seksual / Mitra Penasun

Variabel
Petunjuk pencatatan
Kapan
Status
Beri tanda x untuk status pernikahan yang Kunjungan
pernikahan
sesuai.
pertama
atau
setiap
kunjungan
Nama
Tuliskan nama orang yang merupakan mitra Setiap
saat
seksualnya, anak-anak dari ibu yang kunjungan
mengidap HIV, atau mitra sharing needle.
Baris
ini
diisi
jika
pasien
mau
mengungkapkan mitranya, sehingga dengan
demikian
dapat
dilakukan
konseling
pasangan, konseling keluarga dsb., yang
selanjutnya dapat mengetahui status HIV
mitranya dan dapat dilakukan pencegahan
dan perawatan selanjutnya
Hub.
Tuliskan hubungan risiko penularan HIV, Setiap
saat
misalnya: anak, pasangan seks tetap, kunjungan
pasangan penasun tetap.
Umur
Sebaiknya dicatat tanggal kelahiran, karena Setiap
saat
umur sifatnya dinamis.
kunjungan
HIV +/Jika status HIVnya sudah diketahui, maka Setiap
saat
tuliskan + atau -; jika status HIVnya belum kunjungan
diketahui, maka kolom ini dibiarkan kosong
ART Y/T
Jika mitra pasien sudah diketahui status Setiap
saat
HIVnya dan hasilnya +, maka kolom ini kunjungan
dapat ditulis Y jika sudah menerima ART,
dan T jika belum menerima ART. Jika status
mitra pasien hasilnya -, maka kolom ini
ditulis T. Jika status HIVnya belum diketahui,
maka kolom ini dibiarkan kosong
No.Reg.Nas
Jika mitra pasien sudah diketahui status Kunjungan
HIVnya dan hasilnya +, dan sudah pertama
mendapat No.Reg.Nasional, maka tuliskan
nomornya. Jika status mitra pasien hasilnya
-, maka kolom ini dikosongkan. Jika status
HIVnya belum diketahui, maka kolom ini
juga dibiarkan kosong
4. Riwayat Terapi Antiretroviral
Variabel
Petunjuk pencatatan
Kapan
Pernah menerima Beri lingkaran pada pernyataan yang sesuai, Kunjungan
dan jika ya beri tanda lingkaran untuk yang pertama
ART?
sesuai:
PPIA, berarti ibu mendapat ARV untuk
mencegah transmisi ibu ke anaknya
ART, berarti pasien telah menerima ARV
pada pengobatan sebelumnya, baik
[92]
Siapa
Perawat/
Konselor
Perawat/
Konselor
Perawat/
Konselor
Perawat/
Konselor
Perawat/
Konselor
Perawat/
Konselor
Perawat/
Konselor
Siapa
Dokter/
Perawat
dirujuk masuk maupun datang sendiri.

PPP, berarti pernah mendapat profilaksis
pasca pajanan
Nama, dosis ARV Bagi pasien yang pernah mendapat ART, Kunjungan
dan
lama tuliskan nama obat, kalau dapat disertai pertama
penggunaan
dosisnya dan sudah berapa lama diberikan
nya
(tgl/bulan/tahun pemberian)
Tempat ART dulu Beri tanda lingkaran untuk tempat yang Kunjungan
sesuai.
pertama
5. Pemeriksaan Klinis dan Laboratorium
Variabel
Petunjuk pencatatan
Kapan
Kunjungan
Tanggal kunjungan pertama di klinik adalah Kunjungan
pertama
tanggal setelah ia mendapatkan hasil tes pertama
HIV yang positif dan bertemu dengan dokter
yang akan merawatnya.
Bagi pasien RM, tanggal kunjungan pertama
adalah tanggal kedatangan pertamanya di
klinik yang baru, yang sama dengan tanggal
pada ringkasan 9 (perihal rujuk masuk),
sedangkan perawatan yang diperoleh
sebelumnya adalah mengikuti ikhtisar yang
disampaikan bersama dengan formulir
rujukan.
Memenuhi syarat Memenuhi syarat untuk ART berarti sesuai Sesuai indikasi
medis untuk ART dengan kriteria medis (stadium klinis, jumlah
CD4) atau pedoman nasional, termasuk
kelompok populasi kunci dan populasi
khusus tanpa mempertimbangkan kesiapan
psikologis pasien. Memenuhi syarat medis
untuk ART tidak berarti bahwa pasien harus
mendapat ART pada saat tersebut.
Saat mulai ART
Tulis tanggal mulai diberikan ART. Bagi Pada saat mulai
pasien RM dengan ART, diisi dengan ART
tanggal pertama kali pasien mulai mendapat
ART
Setelah
Tulis tanggal bulan ke-6, segera setelah Setelah
6 bulan ART
pasien mendapat ART pertama kali (sebagai 6 bulan ART
pengingat).
Setelah
12 bulan ART
pengingat).
Setelah
24 bulan ART
pengingat).
Stadium klinis
Tulis 1, 2, 3, atau 4 sesuai stadium klinis Kunjungan
menurut Pedoman Nasional ART.
pertama
dan
setelah
6,
12,
1 = asimptomatik
[93]
Dokter/
Perawat
Dokter/
Perawat
Siapa
Perawat
Dokter/
Perawat
Perawat/D
okter
Perawat
Perawat
Perawat
Dokter
2 = gejala ringan
3 = gejala sedang
4 = AIDS
BB (Berat Badan) Tuliskan berat badan pada setiap baris
kunjungan yang sesuai dalam kg. Untuk
bayi/anak juga dicatat tinggi badan dalam
cm.
Status
Tulis 1, 2, atau 3 sesuai kondisi fisik pasien.
Fungsional
1 = kerja, artinya mampu beraktivitas
secara normal
2 = ambulatori, artinya
pasien tidak
mampu beraktivitas secara normal, dan <
50% aktivitasnya berbaring
3 = baring, artinya pasien terus-menerus
(atau > 50%) berada di tempat tidur
Jumlah CD4
Tuliskan hasil pemeriksaan jumlah CD4
pada baris kunjungan yang sesuai.
24 bulan ART
Kunjungan
Perawat
pertama
dan
setelah 6, 12,
24 bulan ART
Kunjungan
Perawat/
pertama
dan Dokter
setelah 6, 12,
24 bulan ART
Kunjungan
Perawat/
pertama
dan Dokter
Jika pemeriksaan CD4 tidak bisa tepat setelah 6, 12,
waktu, dapat diisikan hasil pemeriksaan 24 bulan ART
maksimal 3 bulan sebelum atau sesudahnya
pada monitoring 6 bulan sesudah ART, dan
maksimal 6 bulan sebelum atau sesudahnya
pada monitoring 12 bulan atau setiap
tahunnya setelah ART.
Pada anak-anak (sampai dengan umur 5

tahun) atau ibu hamil, tuliskan jumlah CD4
dalam %.
Lain-lain
Kolom ini dapat diisi dengan hasil
pemeriksaan laboratorium lainnya, seperti:
BTA (Basil Tahan Asam): +/ Hepatitis B: +/ Viral Load (<1000 copies/ml, >1000
copies/ml)
Ureum
Kreatinin
Lainnya
Jika ada pemeriksaan lain, selain yang
sudah disebutkan diatas.
6. Terapi Antiretroviral (ART)
Variabel
Petunjuk pencatatan
Nama
paduan Beri tanda lingkaran untuk paduan ART
ART orisinal
orisinal yang sesuai. Jika paduan ART
orisinal tidak ada pada daftar 1 6, maka
ditulis pada angka 7, misalnya ABC + 3TC +
NVP.
Substitusi
Substitusi berarti mengganti paduan dalam
[94]
Kunjungan
Perawat/
pertama
dan Dokter
jika diperlukan
Kapan
Siapa
Tangal
mulai Dokter
ART
Tanggal
Dokter
Switch
Stop
Restart
Variabel
Klasifikasi TB
obat lini-1 yang dianjurkan.

substitusi obat
Tuliskan tanggal substitusi, beri tanda x di ARV lini-1
bawah subtitusi, tuliskan alasannya sesuai
dengan kode petunjuk (angka) di bawahnya
dan tuliskan juga nama paduan baru (lihat
Pedoman ART).
Switch berarti beralih dari paduan lini-1 yang Tanggal switch
dianjurkan ke paduan lini-2.
ke obat lini-2
Tuliskan tanggal switch, beri tanda x di
bawah switch, tuliskan alasannya sesuai
dengan kode petunjuk (angka) di bawahnya
dan tuliskan juga nama rejimen baru (lihat
Pedoman ART).
Stop berarti keputusan medis atau Tanggal stop
keputusan pasien untuk menghentikan ART
pada kunjungan pasien, berapapun lama
pengobatan dan apakah pasien akan
memulai kembali (restart) di kemudian hari.
Tuliskan tanggal stop, beri tanda x di bawah
stop, tuliskan alasannya sesuai dengan
kode petunjuk (angka) di bawahnya (lihat
Pedoman ART).
Jika stop ART sudah berlangsung > 3 bulan,
maka pasien dianggap sudah gagal followup.
Jika ART dimulai lagi (restart) setelah Tanggal restart
berhenti menggunakan ARV, maka tuliskan
tanggal restart, beri tanda x di bawah restart
dan tuliskan juga nama paduan ARV-nya.
Beri tanda (x) pada substitusi apabila
menggunakan paduan ARV baru pada lini-1,
dan tuliskan alasannya.
7. Pengobatan TB selama perawatan HIV
Petunjuk pencatatan
Kapan
Lingkari pilihan klasifikasi TB yang sesuai.
Setelah
1. TB paru
didiagnosis TB
Tuberkulosis yang menyerang jaringan
paru, tidak termasuk pleura
2. TB ekstra paru
Tuberkulosis yang menyerang organ
tubuh lain selain paru, misalnya: pleura,
kelenjar getah bening, selaput otak,
perikardium, tulang, persendian, kulit,
usus, ginjal, saluran kencing, alat
kelamin, dan lain-lain.
Jika klasifikasinya termasuk TB ekstra paru,
catat lokasinya.
[95]
Dokter
Dokter
Dokter
Siapa
Dokter
Tipe TB
Lingkari pilihan tipe TB yang sesuai.

1. Baru
Pasien yang belum pernah mendapat
pengobatan dengan OAT (Obat Anti TB)
atau sudah pernah minum OAT < 1
bulan.
2. Kambuh
Pasien TB yang sebelumnya pernah
mendapat pengobatan dengan OAT dan
telah
dinyatakan
sembuh
atau
pengobatan lengkap, kemudian datang
kembali
berobat
dengan
hasil
pemeriksaan dahak BTA (+).
3. Default atau drop out
Pasien yang tidak mengambil obat
selama 2 bulan berturut-turut atau lebih,
sebelum masa pengobatannya selesai.
4. Gagal
Pasien BTA (+) yang masih tetap
positif atau kembali menjadi positif
pada akhir bulan ke-5 (1 bulan
sebelum akhir pengobatan); atau
Pasien dengan hasil BTA (-) gambaran
radiologi positif menjadi BTA (+) pada
akhir bulan ke-2 pengobatan.
Beri lingkaran pada angka yang sesuai,
meskipun pengobatannya di tempat lain.
Paduan TB
Tempat
pengobatan TB
Tanggal
terapi TB
Kunjungan
Dokter
pertama
/
Diagnosis TB
Kunjungan
Dokter
pertama
/
Diagnosis TB
Tuliskan nama tempat pengobatan TB:
Kunjungan
Perawat/
pertama
/ Dokter
Nama kabupaten/kota
Diagnosis
TB
Nama sarana atau klinik kesehatan
tempat pengobatan TB
Nomor register TB kabupaten/kota (jika
ada)
mulai Tuliskan tanggal (hh/bb/tt) mulai pengobatan Kunjungan

Perawat/
TB:
pertama
/ Dokter
Dapat sebelum kunjungan pertama di Diagnosis TB
klinik, jika pasien sedang mendapat
pengobatan TB
Dapat selama follow-up di klinik ini, yaitu
jika TB didiagnosis selama perawatan
HIV/follow-up ART.
Jangan catat riwayat TB, jika sebelum
masuk perawatan HIV pengobatan TBnya
sudah selesai.
[96]
Tanggal selesai Tuliskan tanggal selesai pengobatan TB.

Akhir
Perawat/
terapi TB
pengobatan TB Dokter
8. Indikasi Inisiasi ART (Pilih salah satu)
Variabel
Petunjuk pencatatan
Lingkari salah satu Indikasi Inisiasi ART, dengan prioritas adalah populasi
kunci (Penasun, WPS, LSL, Waria), Koinfeksi TB-HIV, Koinfeksi HBV-HIV,
ODHA dengan pasangan negatif, Ibu Hamil, Lainnya (stadium klinis 3 atau 4
/ CD4<350)
9. IKHTISAR FOLLOW-UP PERAWATAN PASIEN HIV DAN TERAPI ANTIRETROVIRAL
(ART)
Variabel
Petunjuk pencatatan
Siapa
Tanggal
Tulis tanggal kunjungan pasien ke klinik atau
Perawat
kunjungan
tanggal pengambilan obat, pada baris
(follow-up)
pertama ditulis sesuai dengan tanggal
kunjungan pertama di klinik tersebut, dan
untuk kunjungan berikutnya tulis pada baris
di bawahnya.
Rencana tanggal Tulis tanggal yang sudah dijadwalkan untuk
Perawat
kunjungan y.a.d.
kunjungan yang akan datang. Untuk
mengurangi jumlah pasien yang gagal
follow-up sebaiknya dibuatkan buku bantu.
Tuliskan nama pasien/noregnas pada buku
bantu (buku perjanjian) lembar tanggal yang
sesuai tanggal yang dijadwalkan di atas.
Pasien
masuk
rujuk Ditulis apakah pasien rujuk masuknya

dengan ART atau tidak, bila Ya tulis nama
klinik yang merujuknya. Pada setiap pasien
rujuk masuk hendaknya disertai dengan
salinan ikhtisar perawatan HIV/ART dari
klinik
yang
merujuk
untuk
melihat
kesinambungan perawatan.
Berat Badan
Tuliskan berat badan pada setiap baris
kunjungan yang sesuai dalam kg. Untuk
bayi/anak juga dicatat tinggi badan dalam
cm.
Status
Tuliskan status fungsional pasien menurut 3
Fungsional
kategori pada setiap kunjungan:
1 (Kerja) berati mampu bekerja normal
2 (Ambulatori) berati pasien tidak mampu
bekerja normal, dan < 50% dalam
keadaan berbaring
3 (Baring) berarti pasien terus menerus
(atau > 50%) berada di tempat tidur
Jangan lupa mengisi informasi ini juga pada
ringkasan 5, pada saat kunjungan pertama,
pada saat memenuhi syarat ART, mulai
[97]
Perawat
Perawat
Perawat
Dokter
ART, ART setelah 6, 12 dan 24 bulan.

Tulis stadium klinis pada setiap kunjungan.
1 - asimptomatik
2 - gejala ringan
3 - gejala sedang
4 - AIDS
Jangan lupa mengisi informasi ini juga pada
ringkasan 5, pada saat kunjungan pertama,
pada saat memenuhi syarat ART, mulai
ART, ART setelah 6, 12 dan 24 bulan.
Hamil
atau Untuk perempuan usia subur, tuliskan
metode KB
secara sistematis pada setiap kunjungan :
Status kehamilan [Kolom 7] : 1. Kehamilan
baru; 2. Kehamilan lama; 3. Tidak hamil
- Jika tdk hamil, tulis metode KB yang
digunakan.
Infeksi
Tuliskan kode IO yang ada pada saat
oportunistik (IO)
kunjungan.
Gunakan kode seperti petunjuk yang
terdapat di bagian bawah, bisa lebih dari 1
IO.
Obat untuk IO
Tuliskan obat yang diberikan sesuai dengan
IO-nya
Stadium Klinis
Status TB
Pengobatan
Pencegahan
Obat ARV dan

dosis yang
diberikan
Sisa Jumlah
Obat ARV
Perawat
Dokter
Dokter
Dokter
Tuliskan 1, 2, 3, atau 4 sesuai keadaan Dokter/ Perawat/ Petugas RR

pada saat kunjungan.
terdapat di bagian bawah.
Tuliskan obat yang diberikan untuk
Dokter/ Perawat
profilaksis IO-nya (primer atau sekunder).
Jika
Odha
mendapat
profilaksis
kotrimoksasol, maka tulis Y di dalam
kolom PPK dan dosisnya.
Jika Odha mendapat profilaksis isoniazid
(INH), maka tulis Y di dalam kolom PP
INH dan dosisnya.
Untuk kepentingan pembuatan laporan
bulanan, sebaiknya dibuat satu buku
bantu tentang profilaksis kotrimoksazol
maupun PP INH.
Tulis paduan ARV yang diberikan beserta
Dokter
dengan dosis pemberian dan lama
pemberiannya
Jika stop, substitusi, switch, atau restart,
maka tuliskan di ringkasan 6 halaman 1.
Tuliskan jumlah sisa obat ARV pada saat
kunjungan.
[98]
Sebelumnya
Adherence ART
Efek samping
ART
Jumlah CD4
Hasil lab
Diberikan
kondom
Rujuk ke
spesialis atau
MRS
Akhir follow-up
Tuliskan >95%, 80 95%, atau <80%

sesuai perhitungan sisa obat pada saat
kunjungan.
terdapat di bagian bawah.
Tuliskan kode efek samping ART sesuai
dengan tanda dan gejalanya.
terdapat di bagian bawah, bisa lebih dari 1.
Tuliskan hasil pemeriksaan jumlah CD4
pada baris kunjungan yang sesuai.
Konselor
Diisi dengan hasil pemeriksaan lab yang

tersedia, seperti: Viral Load (<1000
copies/ml, >1000 copies/ml), SGPT, SGOT,
dll.
Jika hasil pemeriksaan tersebut banyak,
maka dapat digunakan baris di bawahnya,
sehingga untuk kunjungan berikut, dicatat
pada baris berikutnya.
Tulis Y/T/TT, jika Y, tulis jumlahnya.
Perawat
Dokter
Apabila rujuk ke spesialis atau MRS (masuk

rumah sakit untuk rawat inap) tulis nama
poliklinik atau Rumah Sakit
Tuliskan M, jika meninggal dunia atau LFU,
jika gagal follow-up atau RK, jika rujuk
keluar.
Ikuti petunjuk dan kode.
RRE
[99]
Dokter
Perawat
Dokter
Perawat/Konselor
Dokter
Perawat
2.
BUKU REGISTER PRA ART
[100]
REGISTER PRA-ART (1)
[101]
REGISTER PRA-ART (2)
[102]
Petunjuk Pengisian Register Pra-ART

Perolehan variabel
Cara pengisian / algoritma penarikan

pada aplikasi SIHA
Pada kunjungan pertama

1. Tanggal
Seperti pada ikhtisar perawatan Dihitung dari tanggal kunjungan antara
kunjungan
HIV dan ART ringkasan 5
tanggal 26 bulan lalu dari laporan dipilih
pertama
sampai dengan tanggal 25 bulan laporan
saat ini. Tahun sesuai dengan pilihan
tahun laporan
2. Nomor Register
Nasional
dan
Nomor
Rekam
Medis
3. Nama dan alamat
Seperti pada ikhtisar perawatan

HIV dan ART ringkasan 1, untuk
Nomor Rekam Medis dicatat di
bawah Nomor Register Nasional
4. Umur
5. Jenis kelamin
6. Tanggal
dan Seperti pada ikhtisar perawatan
tempat konfirmasi HIV dan ART ringkasan 1
tes HIV +
Diambil dari nomor register nasional

untuk mulai ART dan nomor rekam
medis untuk semua pasien.
7. Entry point
Diisi dengan entry poin dari pasien

HIV dan ART ringkasan 1.
Tuliskan kode (angka) seperti
tertera di bawah setiap lembaran.
8. Kelompok
Populasi
9. Infeksi
Tuliskan IO yang terjadi. Gunakan
Oportunistik (IO) kode sesuai petunjuk di bawah
yang terjadi
dan tulis tanggalnya pada kolom
sebelahnya.
Pada saat memenuhi syarat secara medis untuk ART
10.
11.
Tanggal
memenuhi
syarat medis
untuk ART
Alasan
memenuhi
syarat medis
utk ART
Diisi dengan nama dan alamat dari

pasien
Dihitung dari tahun lahir pasien
Diambil dari jenis kelamin pasien
Diisi dengan tanggal konfirmasi tes dan
tempat tes HIV pasien pada bulan dan
tahun periode laporan yang dipilih
Diisi dengan kelompok populasi pasien

Diisi dengan infeksi oportunistik pasien
sesuai bulan kunjungan
Seperti pada ikhtisar perawatan Diisi dengan tanggal pasien memenuhi

syarat medis ART.
Seperti pada ikhtisar perawatan Diisi dengan alasan pasien memenuhi

syarat medis.
Lingkari stadium klinis menurut
WHO, dan/atau tuliskan jumlah
CD4
[103]
12.
Jumlah CD4
Seperti pada ikhtisar perawatan Diisi dengan nilai CD4 dari pasien.Bila
pada satu periode laporan terdapat
beberapa nilai CD4 yang berbeda,
diambil nilai CD4 yang paling akhir pada
periode laporan tersebut.
Pada saat memulai ART

13.
Tanggal mulai Seperti pada ikhtisar perawatan Diisi dengan tanggal
mendapat obat ARV
ART
Jika dipergunakan
14-16. Akhir followup
sebelum
memulai
ART
(meninggal, gagal
follow up, atau
rujuk keluar)
Tuliskan tanggal meninggal dunia

atau gagal follow-up atau dirujuk
keluar seperti pada ikhtisar
perawatan
HIV
dan
ART
ringkasan 9 kolom 3 (hanya untuk
pasien yang belum memulai
ART). Jika setelah diberi tanggal
kunjungan terakhir pada gagal
follow-up kemudian pasien datang
kembali,
maka
tanggalnya
diberikan coretan satu garis di
tengah (aaaaa), sedangkan jika
meninggal dunia, maka pada
gagal follow up diberi coretan
sedangkan pada kolom meninggal
dunia
dicatat
tanggal
meninggalnya.
17. Kunjungan bulanan
Keterangan pasien
Pada kotak kiri atas tulis status
pasien pada saat berkunjung.
Untuk mengisi bagian ini perlu
memeriksa agenda kunjungan
dan ringkasan 9 (kolom akhir
follow-up)
V, berarti pasien datang
berkunjung
A, berarti pasien tidak datang

berkunjung
RK, jika pasien sudah pasti

dirujuk ke klinik lain setelah
kunjungan ini
[104]
pasien
mulai
Diisi dengan status akhir follow up

pasien sebelum memulai ART. Apakah
meninggal , ggal follow up atau rujuk
keluar.
Diisi dengan status pasien setiap bulan

kunjungan. V berarti pasien berkunjung,
A berarti pasien Alpha, RK berarti pasien
rujuk keluar, RM berarti pasien rujuk
masuk atau M berarti pasien meninggal.
Status TB
PPK
PPINH
RM, jika pasien dirujuk dari

klinik lain, untuk itu tuliskan
tanggalnya
M, jika pasien
meninggal dunia
dilaporkan
Pada kotak kanan atas tulis status

TB sesuai dengan kode angka
seperti tertera di bawah setiap
lembaran, yaitu:
1. Tidak ada gejala/tanda TB
2. Suspek TB (dirujuk ke klinik
DOTS)
3. Dalam terapi TB
4. Tidak diskrining
Pada kotak kiri bawah tulis Y jika
menerima profilaksis
kotrimoksasol
Diisi dengan status TB pasien setiap kali

dilakukan pemeriksaan disaat datang
berkunjung
sesuai
dengan
bulan
kunjungan
Pada kotak kanan bawah tulis Y

jika menerima profilaksis INH
Diisi dengan status PP INH pasien

setiap bulan kunjungan. Diisi dengan Y
untuk status PP INH = Ya dan diisi
dengan T untuk status PP INH = Tidak
[105]
Diisi dengan status PPK pasien setiap

bulan kunjungan. Diisi dengan Y untuk
status PPK = Ya dan diisi dendan T
untuk status PPK = Tidak
3.
BUKU REGISTER ART
[106]
REGISTER ART (1)
[107]
REGISTER ART (2)
[108]
Petunjuk Pengisian Register ART

Perolehan variabel
Cara pengisian / algoritma penarikan pada
aplikasi SIHA
Pada saat mulai ART
1.Tanggal
Seperti pada ikhtisar perawatan Diisi dengan tanggal mulai ART pasien sesuai
mulai ART
dengan periode bulan dan tahun laporan yang
dipilih. Dihitung dari tanggal 1 sampai dengan
tanggal 31 bulan laporan yang dipilih.
2. Nomor
Register
Nasional
dan Nomor
Rekam
Medis
3. Nama
Seperti pada ikhtisar perawatan Diisi dengan nomor rekam medis dan nomor
HIV dan ART ringkasan 1, register nasional pasien
untuk Nomor Rekam Medis
dicatat di bawah Nomor
Register Nasional

4. Umur
5.
Jenis Seperti pada ikhtisar perawatan
kelamin
6. Alamat
7. Nama PMO Seperti pada ikhtisar perawatan
dan
nomor HIV dan ART ringkasan 1
telepon
8.
Kelompok Seperti pada ikhtisar perawatan
populasi
khusus
9-10. Menerima Dari ikhtisar perawatan HIV dan
ARV
ART ringkasan 4: Y jika PPIA
sebelumnya
atau ARV sebelumnya, T tidak.
Untuk pasien rujuk masuk
dengan ART :
Tetap menggunakan nomor
register nasional dari klinik
sebelumnya.
Lengkapi
sebanyak mungkin variabel
dalam register ART sesuai
dengan informasi yang ada
(jika pasien dirujuk dengan
salinan ikhtisar perawatan
pasien
HIV/ART)
pada
lembar follow-upnya dengan
ART.
Catat pasien ini di kohort
Diisi dengan nama pasien

Diisi dengan umur pasien, dihitung dari tahun
lahir
Diisi dengan jenis kelamin pasien
Diisi dengan alamat pasien
Diisi dengan nama pendamping minum obat
dan nomor telepon PMO pasien
Diisi dengan kelompok populasi khusus pasien
Diisi dengan kondisi ARV bila pasien adalah

RM dari klinik sebelumnya.
[109]
bulanan sejak ia mulai ART di

klinik sebelumnya, bukan
bulan ia dirujuk (misalnya:
pasien mulai ART bulan Juni
2014, dirujuk masuk dengan
ART pada bulan Januari
2015, harus dicatat dengan
kelompok
pasien
yang
memulai ART bulan Juni
2014 dan tidak dengan
kelompok
pasien
yang
memulai ART bulan Januari
2015).
JANGAN mengubah tanggal
memulai ART yang dicatat di
klinik sebelumnya.
Catat cara masuk di register
ART
pada
bulan
kedatangannya sebagai rujuk
masuk (kode RM) dan
tanggal
kunjungan
pertamanya di klinik baru
yang merupakan tanggal
rujuk masuk.
Catat tanggal memulai ART
dan semua informasi yang
berkaitan dengan dampak
setelah
6,
12
bulan
(berapapun lamanya followup
ART)
terutama
adherencenya.
Pertimbangkan
kunjungan
sebagai follow-up dengan
ART dan lengkapi kunjungan
bulanan (misalnya: seperti
contoh di atas, kunjungan
adalah setelah 3 bulan followup),
11.
Stadium Seperti pada ikhtisar perawatan Diisi dengan stadium klinis pasien
klinis pada saat HIV dan ART ringkasan 5.
mulai ART
Lingkari angka yang sesuai
[110]
12.
Status Seperti pada ikhtisar perawatan
fungsional
HIV dan ART ringkasan 5. Tulis
angkanya pada sel yang
sesuai.
Pada saat 6 bulan, 12 bulan
sesudah ART:
Catat hasil penilaian status
fungsional pada sel yang
tertera kalimat: pada 6 bulan,
pada
12
bulan.
Untuk
selanjutnya
dilakukan
pencatatan setiap 12 bulan.
13.
Berat Seperti pada ikhtisar perawatan
badan
Catat nilainya pada sel yang
sesuai.
sesudah ART:
Catat hasil pengukuran berat
badan pada sel yang tertera
kalimat: pada 6 bulan, pada 12
bulan.
Untuk
selanjutnya
dilakukan pencatatan setiap 12
bulan.
14.
Jumlah Seperti pada ikhtisar perawatan
CD4 (jika ada)
HIV dan ART ringkasan 5,
untuk anak (< 5 tahun)
laporkan hasilnya dalam %.
Catat nilainya pada sel yang
sesuai.
sesudah ART:
Catat hasil jumlah CD4 (jika
ada), pada sel yang tertera
bulan.
Untuk
selanjutnya
bulan.
15.
Jumlah Seperti pada ikhtisar perawatan
Viral Load (jika HIV dan ART ringkasan 5 (lainada)
lain).
sesudah ART:
Catat hasil jumlah Viral Load
(jika ada), pada sel yang tertera
bulan.
Untuk
selanjutnya
Diisi dengan status fungsional pasien
Diisi dengan berat badan pasien
Diisi dengan CD4 pasien
Diisi dengan jumlah viral load pasien
[111]
bulan.
Setiap saat setelah ART
16. Pemberian Jika diberikan PP INH beri
PP INH
tanda pada bulan yang
diberikan dan unuk hasil
akhirnya tulis kodenya:
1. Berobat
2. Gagal selama pemberian IPT
3. Pindah
4. Meninggal
5. Efek samping Berat
17.
Nama Seperti pada ikhtisar perawatan
paduan
ART HIV dan ART ringkasan 6
orisinal
(tuliskan nama kombinasi obat
ARV)
Pada setiap substitusi atau switch dalam
rejimen ART
18-19.
Tulis
tanggal,
alasan
Terapi
(masukkan kode angka), dan
substitusi
rejimen baru seperti dalam
dalam lini ke-1
ikhtisar perawatan HIV dan
atau
ART ringkasan 6
Terapi switch Terdapat 2 baris untuk
dengan lini ke-2
substitusi dan 2 baris untuk
switch (lini ke-1 dan lini ke-2)
di dalam register ini
Untuk pasien yang restart
setelah berhenti, isi pada
kunjungan follow-up bulanan
seperti tersebut di atas (S)
pada saat kunjungan ketika
ART dihentikan dan pada
kunjungan
selanjutnya
dengan terapi (T). Jika pasien
restart dengan rejimen yang
berlainan,
tulis
switch/
substitusi pada bagian ini.
Tanggal
switch/substitusi
adalah tanggal pada saat
pasien restart.
20. Pada akhir follow-up dengan ART
Tanggal
Tuliskan tanggal meninggal
meninggal
dunia
ketika
menerima
dunia
informasi
tersebut,
seperti
dalam ikhtisar perawatan HIV
dan ART ringkasan 9 (kolom
akhir follow-up).
Diisi Ya bila PP INH diisi Y, atau T jika PP INH

diisi T
Diisi dengan paduan ART orisinal
Diisi dengan paduan ART substitusi
Diisi dengan tanggal meninggal pasien bila

pasien status akhir kunjungannya meninggal
[112]
Tanggal
stop Hanya jika yakin bahwa ART Diisi dengan tanggal kunjungan pasien saat
yang pasti
pasti dihentikan, tulis tanggal status ART adalah stop
berhenti. Jangan tulis disini
untuk
interupsi
sementara
akibat efek samping atau
pengobatan IO.
Perbaiki informasi ini (dengan
memberi tanda coretan satu
garis di tengah, misalnya aaaa)
jika pasien selanjutnya restart
ART. Jika stop ART lebih dari 3
bulan maka sebaiknya pasien
dimasukkan ke dalam gagal
follow-up.
Tanggal gagal Jika pasien tidak datang lebih Diisi dengan tanggal kunjungan saat kondisi
follow-up
dari 3 bulan, tulis tanggal pasien 3 kali berturut turut adalah alpha.
kunjungan terakhirnya sebagai
tanggal gagal follow-up, seperti
dalam ikhtisar perawatan HIV
dan ART ringkasan 9 (kolom
akhir follow-up).
Perbaiki informasi ini (dengan
memberi tanda coretan satu
garis di tengah) jika pasien
datang kembali dan restart
ART, demikian juga jika pasien
meninggal dunia.
Tanggal rujuk Tulis tanggal rujuk keluar, Diisi dengan tanggal rujuk keluar pasien setelah
keluar dengan seperti
dalam
ikhtisar ART
ART
perawatan HIV dan ART
ringkasan 9 (kolom akhir followup).
21. Pada setiap kunjungan follow-up bulanan sampai 12 bulan
Minggu ke-2 Dihitung 2 minggu setelah
pasien mulai ART.
Contoh: Jika pasien memulai
ART tanggal 1 Januari 2015
dan diberikan obat untuk 2
minggu, maka pada kunjungan
minggu
ke-2
dapat
diisi
keterangan variabelnya.
Namun, jika pasien tersebut
diberikan obat untuk 1 bulan,
maka minggu ke-2 tidak perlu
diisi.
Bulan 1
Dihitung 1 bulan setelah pasien
mulai ART
Contoh: Jika pasien memulai
[113]
Bulan 2, dst
Keterangan:
Adherence
Keterangan
pasien
ART tanggal 1 Januari 2015,

dan diberikan obat untuk 2
minggu, lalu pada tanggal 15
Februari
2015
pasien
berkunjung
kembali
dan
menerima obat untuk 2 minggu
berikutnya,
maka
pada
kunjungan bulan ke-1 dapat
diisi keterangan variabelnya.
Namun, jika pasien tersebut
berkunjung kembali tanggal 15
Februari 2015 dan menerima
obat untuk 1 bulan berikutnya,
maka pada kunjungan bulan ke1nya tetap dapat diisi, karena
masih dalam periode pelaporan
bulan Februari 2015 (meskipun
rentang waktunya >1 bulan
setelah mulai ART).
Dihitung
2
bulan,
dan
seterusnya
setelah
pasien
mulai ART
Jika pasien datang >1x pada 1
periode
pelaporan,
maka
kunjungan yang dipindahkan ke
register ART adalah kunjungan
terakhir
(yang
mendekati
periode pelaporan)
Pada kotak kiri atas tulis tingkat
adherence ART dengan angka
seperti dalam tabel follow-up
pada ikhtisar perawatan HIV
dan ART (kolom adherence
ART).
Pada kotak kanan atas tulis
status pasien
pada
saat
berkunjung. Untuk mengisi
bagian ini perlu memeriksa
tabel kunjungan (kolom obat
ARV dan dosis yang diberikan
atau dihentikan) dan ringkasan
9 (kolom akhir follow-up)
Dengan terapi (T) berarti
pasien masih melanjutkan
ART
dalam
kunjungan
tersebut (bagi pasien yang
yang restart ART dalam
kunjungan ini setelah stop,
Diisi dengan keterangan pasien dari setiap

kunjungan sesuai dengan klasifikasi hitungan
minggu atau bulan
Diisi dengan nilai adherence dari setiap

kunjungan sesuai dengan klasifikasi hitungan
minggu atau bulan
Diisi dengan keterangan dari setiap kunjungan

sesuai dengan klasifikasi hitungan minggu atau
bulan. Bila pasien Terapi maka diisi T, jika
pasien Stop maka diisi S, jika pasien Alpha
maka diisi A, jika pasien Rujuk masuk maka
diisi RM, jika pasien Rujuk keluar maka diisi
RK, jika pasien meninggal maka diisi M
[114]
Status TB
PPK
tuliskan saja dengan terapi)

Stop (S) berarti pasien
datang tetapi tidak menerima
ART karena ART dihentikan
pada kunjungan ini atau pada
kunjungan sebelumnya dan
masih belum restart (misalnya
untuk pengobatan TB)
Tidak
berkunjung
(absen/alpa-A) berarti pasien
tidak datang pada bulan ini
sesuai jadwal (perhatikan
bahwa pasien dianggap gagal
follow-up setelah 3 bulan
tidak berkunjung)
Meninggal dunia (M) jika
pasien dilaporkan meninggal
dunia,
Rujuk Keluar (RK) jika
pasien sudah pasti dirujuk ke
klinik lain setelah kunjungan
ini
Rujuk Masuk (RM) jika
pasien dirujuk dari klinik lain,
untuk itu tuliskan tanggalnya.
Pada kotak kiri bawah tulis
status TB selama mendapat
ART sesuai dengan kode angka
seperti tertera di bawah setiap
lembaran, yaitu:
1. Tidak ada gejala/tanda
TB
2. Suspek TB (dirujuk ke
klinik DOTS)
3. Dalam terapi TB
4. Tidak diskrining
Pada kotak kanan bawah tulis Y
jika
mendapat
profilaksis
kotrimoksasol
Diisi dengan status TB pasien.
Diisi dengan status PPK pasien. Diisi dengan Y

jika status PPK pasien = Ya, diisi T jika status
PPK pasien = Tidak
[115]
FORMULIR LAPORAN BULANAN

PERAWATAN HIV DAN ART
(LBPHA) LEMBAR 1
HA-UPK-8A
[116]
[117]
[118]
[119]
[120]
[121]

PERAWATAN HIV DAN PENGOBATAN ARV (LBPHA)
No.
Indikator
Darimana asal
Indikator
informasi?
Bagian 1. Masuk dalam perawatan HIV
1.1
Jumlah kumulatif orang Laporan
bulanan
yang pernah masuk
sebelumnya,
perawatan HIV s/d akhir
indikator 1.4
bulan lalu
1.2
Jumlah orang baru Register

Pra-ART,
yang
masuk
kelompok umur, jenis
perawatan
HIV
kelamin,
dan
(termasuk
rujuk
kelompok
populasi
masuk) selama bulan
khusus,
kolom
ini
Cara pengisian secara manual
Angkanya sama dengan indikator 1.4 bulan sebelumnya (jumlah

kumulatif orang yang pernah masuk perawatan HIV s/d akhir bulan ini).
Misalnya, untuk Jan.15 ambil angka nomor 1.4 dari laporan Des.14.
Catatlah pada kolom yang sesuai dengan kelompok umur, jenis
kelaminnya dan kelompok populasi khusus. Jumlah pada Kelompok
populasi khusus merupakan bagian dari jumlah total. Misal: jumlah
total kumulatif orang yang masuk perawatan HIV 15 orang, dan
kelompok populasi khusus merupakan bagian dari 15 orang tersebut.
Diambil dari pasien yang berkunjung sampai dengan akhir bulan
lalu.Nilai yang muncul sesuai dengan laporan bulan terakhir. Bila bulan
terakhir adalah angka isian di angka awal cut off laporan (initial value),
maka yang muncul pada laporan sesuai dengan angka initial value.
Jenis kelamin, umur dan kelompok resiko menyesuaikan.
Periksa Register Pra-ART bagi mereka yang mempunyai tanggal
kunjungan pertama dalam bulan berjalan.
Karena pasien dicatat secara kronologis, kita dengan mudah
mendapatkannya dengan memeriksa halaman terakhir bulan tersebut.
Sebagai contoh, dalam laporan Jan.15, hal tersebut adalah semua
[122]
tanggal
pertama
1.3
1.4
1.5
kunjungan pasien yang mempunyai tanggal kunjungan pertama antara 26 Des

2014 dan 25 Jan 2015.
Bagi kasus rujuk masuk ke klinik baru, tambahkan jumlah kasus rujuk
masuk tersebut. Catatlah pada kolom yang sesuai dengan kelompok
umur, jenis kelamin dan kelompok populasi khusus.
Dihitung dari jumlah pasien yang memiliki kunjungan pertama pada
bulan laporan yang dipilih. Jenis kelamin, umur dan kelompok resiko
menyesuaikan.
Jumlah orang yang Register
Pra-ART,
rujuk
keluar
kelompok umur, jenis Bagi kasus rujuk keluar dari suatu klinik, jumlah perawatan HIV di klinik
perawatan HIV selama
kelamin
dan tersebut harus dikurangi. Catatlah pada kolom yang sesuai dengan
bulan ini
kelompok
populasi kelompok umur, jenis kelamin dan kelompok populasi khusus.
khusus,
kolom Cara pengisian / algoritma penarikan laporan pada aplikasi SIHA
tanggal rujuk keluar Dihitung dari jumlah pasien yang status kunjungan terakhirnya adalah
rujuk keluar pada bulan laporan. Umur, jenis kelamin dan kelompok
Jumlah kumulatif orang Hitung 1.1 + 1.2 1.3
yang pernah masuk
Jumlah kumulatif adalah penjumlahan 1.1 + 1.2 1.3.
perawatan HIV s/d akhir
Angka ini akan dilaporkan lagi pada laporan bulan mendatang pada
bulan ini
bagian 1.1. Catatlah pada kolom yang sesuai dengan kelompok umur,
jenis kelamin dan kelompok populasi khusus.
Dihitung dengan menggunakan rumus kolom yang sama pada indikator
1.1 ditambah kolom yang sama pada indikator 1.2 dikurangi kolom yang
sama pada indikator 1.3.
Jumlah kumulatif ibu Laporan
bulanan
hamil
yang
pernah
sebelumnya,
masuk perawatan HIV
kumulatif ibu hamil yang pernah masuk perawatan HIV s/d akhir bulan
[123]
s/d akhir bulan lalu
indikator 1.8
1.6
Jumlah ibu hamil baru Buku bantu ibu hamil

yang
masuk
perawatan
HIV
(termasuk
rujuk
masuk) selama bulan
ini
1.7
Jumlah
ibu
hamil Buku bantu ibu hamil
yang
rujuk
keluar
perawatan HIV selama
bulan ini
ini).
Catatlah pada kolom yang sesuai dengan kelompok umurnya. Jumlah
ibu hamil merupakan bagian dari jumlah keseluruhan Odha. Misal
jumlah Odha 20, sedangkan yang hamil 2, berarti 2 adalah merupakan
bagian dari 20, dan setelah ibu tersebut melahirkan berarti jumlah Odha
tetap 20 (jika tidak ada pasien baru) dan ibu hamilnya 0.
Diisi dengan nilai indikator 1.8 pada angka bulan laporan sebelumnya.
Umur, jenis kelamin dan kelompok resiko menyesuaikan.
Perlu dibuatkan buku bantu mengenai kasus ibu hamil yang terinfeksi
HIV, sehingga kita dengan mudah akan mendapatkan jumlahnya
termasuk kasus ibu hamil terinfeksi HIV yang dirujuk masuk
(ditambahkan jumlahnya). Catatlah pada kolom yang sesuai dengan
kelompok umurnya.
Dihitung dari jumlah ibu yang pada isian follow up status kehamilan = ya
di kunjungan pertama saat hamil dan kunjungan tersebut masuk pada
bulan laporan yang dipilih dengan status rujukan tidak diisi ataupun diisi.
Umur, kelompok resiko menyesuaikan.
Buku bantu ibu hamil terinfeksi HIV juga berisi ibu hamil terinfeksi HIV
yang dirujuk keluar dari suatu klinik, untuk itu jumlahnya harus
dikurangi. Catatlah pada kolom yang sesuai dengan kelompok umurnya.
Dihitung dari jumlah ibu dengan status kehamilan = ya dan status akhir
follow up adalah Rujuk keluar pada tanggal kunjungan di bulan laporan.
Umur menyesuaikan.
[124]
Jumlah kumulatif ibu Hitung 1.5 + 1.6 1.7

hamil
yang
pernah
Jumlah kumulatif adalah penjumlahan 1.5 + 1.6 1.7. Angka ini akan
masuk perawatan HIV
dilaporkan lagi pada laporan bulan mendatang pada bagian 1.5.
s/d akhir bulan ini
Catatlah pada kolom yang sesuai dengan kelompok umurnya.
Dihitung dengan menggunakan rumus kolom yang sama pada indikator
1.5 ditambah kolom yang sama pada indikator 1.6 dikurangi kolom yang
sama pada indikator 1.7
1.9
Jumlah orang yang Buku
Agenda
berkunjung
ke
Perlu dibuat buku bantu Agenda Kunjungan yang berisi semua Odha
Kunjungan
perawatan
HIV
yang berkunjung selama periode bulan tersebut, baik yang belum
(termasuk ibu hamil)
mendapat ART maupun yang sudah mendapat ART. Catatlah pada
selama bulan ini
kolom yang sesuai dengan kelompok umur, jenis kelamin dan kelompok
populasi khusus.
Dihitung dari jumlah orang yang tanggal kunjungan = bulan laporan.
yang status akhirnya bukan meninggal dan RK
Bagian 2. Memenuhi syarat secara medis untuk ART
No.
Indikator
Darimana asal
Indikator
informasi?
2.1
bulanan Angkanya sama dengan indikator 2.4 bulan sebelumnya (jumlah
yang memenuhi syarat
kumulatif ODHA yang memenuhi syarat untuk ART s/d akhir bulan ini).
sebelumnya,
medis untuk ART s/d
Contoh: Untuk Jan.15 mengambil angka 2.4 dari laporan Des.14.
indikator 2.4
akhir bulan lalu
Catatlah pada kolom yang sesuai dengan kelompok umur, jenis kelamin
dan kelompok populasi khusus.
Mengambil nilai indikator 2.4 pada laporan bulan sebelumnya.Umur dan
jenis kelamin menyesuaikan
1.8
[125]
2.2

Pra-ART,
yang
memenuhi
syarat medis untuk
kelamin,
kelompok
ART (termasuk rujuk
populasi
khusus,
masuk) selama bulan
kolom
tanggal
ini
memenuhi
syarat
secara medis untuk
ART
Register
ART,
kelamin,
kelompok
populasi
khusus,
kolom
kunjungan
bulanan
tercatat
rujuk masuk

Informasi ini terdapat pada register pra-ART dan register ART. Pada
register pra-ART periksa kolom tanggal memenuhi syarat secara medis
untuk ART, hitung jumlah pasien yang tanggal memenuhi syarat secara
medisnya adalah selama bulan pelaporan. Pada register ART periksa
kolom kunjungan bulanan rujuk masuk, hitung jumlah pasien yang
tanggal memenuhi syarat secara medisnya adalah selama bulan
pelaporan. Contoh: untuk laporan Januari 15, adalah semua pasien
dalam register pra-ART yang tanggal memenuhi syaratnya antara
26/12/14 dan 25/1/15 dan jumlah rujuk masuk.
Perhatikan bahwa anda harus cepat memeriksa semua register praART karena pasien diregister menurut tanggal kunjungan pertama dan
bukan menurut tanggal memenuhi syarat ART. Artinya pasien lama
yang masuk perawatan HIV 1 tahun lalu dengan stadium rendah (1 atau
2) mungkin sekarang memenuhi syarat karena evolusi klinis. Pasien
akan terdapat pada halaman pertama register.
Untuk memudahkan penghitungan setiap bulan, sekali pernah
menghitung pasien memenuhi syarat selama 1 bulan, berilah tanda x
dalam sel yang sesuai dengan tanggal memenuhi syarat. Sehingga
pada waktu mendatang secara cepat akan diketahui bahwa pasien tidak
dilaporkan sebagai memenuhi syarat. Catatlah pada kolom yang sesuai
dengan kelompok umur, jenis kelamin dan kelompok populasi khusus
Diambil dari jumlah (kunjungan pertama yang indikasi inisiasi ART nya
diiisi, atau stadium klinisnya 3 atau 4, atau jumlah CD4-nya <= 350) dan
(kunjungan pertama pasien rujuk masuk dengan ART) dan (kunjungan
paling pertama pasien dengan stadium klinisnya 3 atau 4, atau jumlah
CD4-nya <= 350) pada bulan dan tahun pelaporan. Umur dan jenis
kelamin menyesuaikan.
[126]
2.3.
2.4
2.5
Jumlah orang yang Register pra ART,

rujuk
keluar
yang
memenuhi
syarat
kelamin,
kelompok
untuk ART selama
populasi
khusus,
bulan ini
kolom rujuk keluar
dan
memenuhi
syarat secara medis
untuk ART
Register
ART,
kelamin,
kelompok
populasi
khusus,
kolom
kunjungan
bulanan rujuk keluar
Jumlah kumulatif orang Hitung 2.1 + 2.2 - 2.3
yang memenuhi syarat
medis untuk ART s/d
akhir bulan ini

Pada register pra-ART periksa kolom memenuhi syarat secara medis
untuk ART dan rujuk keluar, hitung jumlah pasien yang memenuhi
kriteria tersebut selama bulan pelaporan. Pada register ART periksa
kolom kunjungan bulanan rujuk keluar, hitung jumlah yang rujuk keluar.
Diambil dari jumlah pasien yang ((indikasi inisiasi ART nya diiisi), atau
(stadium klinisnya 3 atau 4), atau (jumlah CD4-nya <= 350)) yang status
akhirnya rujuk keluar pada bulan dan tahun pelaporan. Umur dan jenis
kelamin menyesuaikan.

Jumlah kumulatif adalah penjumlahan 2.1 + 2.2 2.3
Angka ini juga akan dilaporkan pada laporan bulan berikutnya bagian
2.1
Diambil dari kolom 2.1 + 2.2 dikurangi 2.3. Umur dan jenis kelamin
menyesuaikan sesuai dengan kolom.
Jumlah
kumulatif Hitung 2.4 3.4 + 4.4
orang yang memenuhi
Jumlah kumulatif adalah penjumlahan 2.4 - 3.4 + 4.4. Catatlah pada
syarat untuk
ART
tetapi belum memulai
populasi khusus.
ART s/d akhir bulan
ini
Diambil dari jumlah kolom 2.4 dikurangi 3.4 ditambah 4.4. Umur, jenis
kelamin, dan kelompok populasi khusus menyesuaikan.
[127]
2.6

bulanan
hamil yang memenuhi
sebelumnya
syarat medis untuk ART Indikator 2.9
kumulatif ibu hamil yang memenuhi syarat untuk ART s/d akhir bulan
s/d akhir bulan lalu
ini).
Contoh: Untuk Jan.15 mengambil angka 2.4 dari laporan Des.14.
2.7.

yang
memenuhi
syarat untuk
ART
(termasuk
rujuk
masuk) selama bulan
ini
2.8
Jumlah
ibu
rujuk
keluar
yang
memenuhi
syarat
untuk ART selama
bulan ini
Diambil dari nilai indikator kolom 2.9 bulan sebelumnya.

HIV, sehingga kita dengan mudah akan mendapatkan jumlah ibu hamil
terinfeksi HIV rujuk masuk yang memenuhi syarat secara medis untuk
ART (ditambahkan jumlahnya). Catatlah pada kolom yang sesuai
dengan kelompok umurnya.
Diambil dari jumlah (indikasi inisiasi ART-nya diiisi Ibu Hamil) atau
(kunjungan pertama yang status kehamilannya = Ya) atau
(kunjungan pertama pasien rujuk masuk dengan atau tanpa ART yang
status kehamilannya = Ya) pada bulan dan tahun pelaporan. Umur
menyesuaikan.
rujuk keluar yang memenuhi syarat secara medis untuk ART dari suatu
klinik, untuk itu jumlahnya harus dikurangi. Catatlah pada kolom yang
sesuai dengan kelompok umurnya.
[128]

Dihitung dari jumlah ibu yang status kehamilannya = Ya dan status
akhir follow-upnya adalah Rujuk Keluar pada tanggal kunjungan di
bulan laporan. Umur menyesuaikan.
2.9
Jumlah kumulatif ibu Hitung 2.6 + 2.7 - 2.8
hamil yang memenuhi
Jumlah kumulatif adalah penjumlahan 2.6 + 2.7 2.8
syarat medis untuk ART
Angka ini juga akan dilaporkan pada laporan bulan berikutnya bagian
s/d akhir bulan ini
2.6. Catatlah pada kolom yang sesuai dengan kelompok umurnya.
Dihitung dari kolom indikator 2.6 ditambah kolom 2.7 dikurangi kolom
2.8
2.10
Jumlah kumulatif ibu Hitung 2.9 3.8 + 4.9
hamil yang memenuhi
Jumlah kumulatif adalah penjumlahan 2.9 3.8. Catatlah pada kolom
syarat untuk
ART
yang sesuai dengan kelompok umurnya.
tetapi belum memulai
ART s/d akhir bulan
ini
Dihitung dari kolom 2.9 dikurangi 3.8
Bagian 3. Masuk dengan ART
No.
Indikator
Darimana asal
Indikator
informasi?
3.1
bulanan Angkanya sama dengan indikator 3.4 bulan sebelumnya (jumlah
yang pernah memulai
kumulatif ODHA yang pernah memulai ART pada akhir bulan).
sebelumnya
ART s/d akhir bulan lalu Indikator 3.4
Contoh: Untuk Jan.15 ambil angka 3.4 dari laporan Des.14. Catatlah
pada kolom yang sesuai dengan kelompok umur, jenis kelamin dan
kelompok populasi khusus.
[129]
3.2

ART,
yang memulai ART
(termasuk
rujuk
kelamin,
kolom
masuk) selama bulan
tanggal
memulai
ini
ART dan kunjungan
bulanan
rujuk
masuk,
kelompok
populasi khusus.
Periksa
kembali
dengan register PraART kolom tanggal
mulai
ART,
kelamin,
kelompok
populasi khusus.
3.3
Jumlah orang dengan Register

ART,
ART dirujuk masuk
bulan ini
kelamin,
kelompok
populasi
khusus,
kolom
kunjungan
bulanan rujuk masuk
3.4.
Jumlah kumulatif ODHA Tambahkan 3.1 + 3.2

Diambil dari kolom 3.4 bulan sebelumnya. Umur, jenis kelamin, dan
kelompok populasi khusus menyesuaikan.
Informasi ini terdapat pada register ART, dengan memeriksa tanggal
mulai ART dan kunjungan bulanan rujuk masuk. Hitung jumlah pasien
yang tanggal mulai ARTnya adalah selama bulan pelaporan termasuk
rujuk masuk. Contoh: untuk laporan Januari 15, adalah semua pasien
yang tanggal ARTnya antara 26/12/14 dan 25/1/15.
Periksa kembali informasi ini dengan register Pra-ART, kolom tanggal
mulai ART, untuk memeriksa bahwa kedua register telah diperbaharui.
Dihitung dari jumlah pasien yang mendapatkan ART pertama kali dan
jumlah pasien dengan status rujuk masuk dengan ART pada bulan dan
tahun pelaporan. Umur, jenis kelamin, dan kelompok populasi khusus
menyesuaikan.
Periksa register ART dan hitung jumlah pasien yang dirujuk masuk
dengan ART yang tercatat pada kolom kunjungan bulanan rujuk masuk.
Diambil dari jumlah pasien dengan status rujuk masuk dengan ART
pada bulan dan tahun pelaporan.
[130]
yang pernah memulai

ART s/d akhir bulan ini
3.5
+ 3.3
Jumlah kumulatif adalah penjumlahan 3.1+ 3.2 + 3.3.

bagian 3.1
Dihitung dari kolom indikator 3.1 ditambah dengan kolom indikator 3.2
ditambah dengan kolom indikator 3.3
bulanan
hamil
yang
pernah
sebelumnya,
memulai ART s/d akhir
indikator 3.8
kumulatif ibu hamil yang pernah memulai ART pada akhir bulan).
bulan lalu
Contoh: Untuk Jan.15 ambil angka 3.8 dari laporan Des.14.
3.6

yang memulai ART
selama bulan ini
3.7
Jumlah
ibu
dengan ART yang
dirujuk masuk selama
bulan ini

Diambil dari indikator 3.8 bulan sebelumnya.
HIV, sehingga kita dengan mudah akan mendapatkan jumlah ibu hamil
terinfeksi HIV yang pernah memulai ART (ditambahkan jumlahnya).
Diambil dari jumlah pasien dengan (kunjungan pertama mendapat ART
dengan indikasi inisiasi ART-nya diiisi Ibu Hamil) atau (kunjungan
pertama yang status kehamilannya = Ya) dan mendapat ART pada
bulan dan tahun pelaporan
rujuk masuk dengan ART, untuk itu jumlahnya harus ditambah. Catatlah
pada kolom yang sesuai dengan kelompok umurnya.
Diambil dari jumlah pasien dengan status kehamilan = Ya dan status
rujuk masuk dengan ART pada bulan dan tahun pelaporan.
[131]
Jumlah kumulatif ibu Hitung 3.5 + 3.6 +

hamil
yang
pernah
3.7
memulai ART s/d akhir
bulan ini
3.8

Jumlah kumulatif adalah penjumlahan 3.5 + 3.6 + 3.7
bagian 3.5. Catatlah pada kolom yang sesuai dengan kelompok
umurnya.
Dihitung dari kolom indikator 3.5 ditambah kolom pada indikator 3.6
ditambah dengan indikator pada kolom 3.7
Bagian 4. Dampak ART

No.
Indikator
4.1
Indikator
Darimana asal
informasi?

Hitung jumlah kematian yang tercatat. Periksalah semua bulan pada
Jumlah
kumulatif Register
ART, register ART.
yang
dilaporkan
kelompok
populasi
meninggal dunia s/d
khusus, kolom akhir Hati-hati, informasi ini tidak selalu terdapat pada waktu pelaporan.
akhir bulan ini
follow-up
dengan Mungkin kita diberitahu beberapa bulan berikutnya, bahwa pasien yang
ART dan tanggal tidak datang telah meninggal dunia beberapa minggu setelah kunjungan
terakhirnya. Dengan informasi ini, pasien sudah tidak dianggap sebagai
kematian
gagal follow-up tetapi meninggal dunia. Oleh karena itu perlu
memeriksa semua register setiap bulan untuk laporan baru kematian.
Jika perlu dapat dibuat buku bantu mengenai jumlah yang meninggal
dunia setiap bulannya.
menghitung pasien meninggal dunia, berilah tanda x dalam sel yang
sesuai dengan tanggal kematiannya. Sehingga pada waktu mendatang
secara cepat akan diketahui bahwa pasien tidak dilaporkan lagi sebagai
meninggal dunia.
Tambahkan angka ini kepada jumlah kumulatif yang dilaporkan pada
bulan sebelumnya pada 4.1. Catatlah pada kolom yang sesuai dengan
kelompok umur, jenis kelamin dan kelompok populasi khusus.
[132]
4.2
4.3
Jumlah
kumulatif Register
ART,
orang
yang
pasti
kelompok
populasi
menghentikan
ART
khusus, kolom Akhir
s/d akhir bulan ini
Follow-up
dengan
ART, tanggal pasti
berhenti
Jumlah
kumulatif Register
ART,
pasien yang tidak
hadir
dan
gagal
kelamin,
kelompok
follow-up selama 3
populasi
khusus,
bulan atau lebih s/d
kolom Akhir Follow-

Diambil dari kolom 4.1 di inisial value ditambah dengan jumlah pasien
yang sudah ART dan status akhir kunjungannya = Meninggal pada
bulan dan tahun pelaporan.
Hitung jumlah yang berhenti ART secara pasti yang tercatat. Periksalah
semua register, yaitu semua pasien yang tidak dilaporkan meninggal
dunia (tidak ada tanggal kematian) yang secara pasti menghentikan
ART selama satu kunjungan.
menghitung pasien berhenti, berilah tanda x dalam sel yang sesuai
dengan tanggal berhentinya. Sehingga pada waktu mendatang secara
cepat akan diketahui bahwa pasien tidak dilaporkan sebagai berhenti.
bulan sebelumnya pada 4.2. Jika ada pasien yang menghentikan ART
pada bulan lalu dan pada bulan ini memulai kembali ART, jumlah
kumulatifnya harus dikurangi. Jika Odha menghentikan ART > 3 bulan
berturut-turut, maka dianggap sebagai gagal follow-up. Catatlah pada
populasi khusus.
yang sudah ART dan status akhir kunjungannya = Stop pada bulan
dan tahun pelaporan.
Hitung jumlah pasien gagal folow-up yang tercatat. Periksalah semua
register, yaitu semua pasien yang tidak dilaporkan meninggal dunia
(tidak ada tanggal kematian), yang secara pasti tidak menghentikan
ART (tidak ada tanggal menghentikan secara pasti), yang gagal follow-
[133]
akhir bulan ini
4.4
up dengan ART, up selama lebih dari 3 bulan (termasuk yang tidak hadir pada bulan ini).
tanggal gagal follow- Untuk memudahkan penghitungan setiap bulan, sekali pernah
up
menghitung pasien gagal follow-up, berilah tanda x dalam sel yang
sesuai dengan tanggal gaga follow-upnya. Sehingga pada waktu
mendatang secara cepat akan diketahui bahwa pasien tidak dilaporkan
sebagai gagal folow-up.
bulan sebelumnya pada 4.3. Jika ada pasien yang dilaporkan tidak hadir
pada bulan lalu atau gagal follow-up kemudian datang kembali, jumlah
kumulatifnya harus dikurangi. Catatlah pada kolom yang sesuai dengan
yang sudah ART dan status akhir kunjungannya = Alpha/Tidak Hadir
atau Gagal Follow-Up pada bulan dan tahun pelaporan
Jumlah
kumulatif Register
ART,
pasien yang dirujuk
kelompok umur, jenis Hitung jumlah pasien yang rujuk keluar dengan ART yang tercatat.
keluar dengan ART
kelamin,
kelompok Periksalah semua register.
s/d akhir bulan ini
populasi
khusus, Untuk memudahkan penghitungan setiap bulan, sekali pernah
kolom Akhir Follow- menghitung pasien rujuk keluar, berilah tanda x dalam sel yang sesuai
up dengan ART, dengan tanggal rujuk keluarnya. Sehingga pada waktu mendatang
tanggal rujuk keluar secara cepat akan diketahui bahwa pasien tidak dilaporkan sebagai
rujuk keluar.
bulan sebelumnya pada 4.4. Jika ada pasien rujuk keluar dengan ART
kemudian masuk kembali ke klinik ini, jumlah kumulatifnya harus
dikurangi. Catatlah pada kolom yang sesuai dengan kelompok umur,
[134]
4.5
4.5.1.
4.5.2
yang sudah ART dan status akhir kunjungannya = Rujuk Keluar pada
bulan dan tahun pelaporan
Jumlah kumulatif orang Perhitungan
dari
hidup dengan ART s/d
Jumlah kumulatif orang hidup dengan ART pada akhir bulan adalah
indikator di atas
akhir bulan ini
Hitung 3.4 - (4.1+ 4.2 kumulatif yang pernah memulai ART dikurangi dengan yang mengakhiri
follow-up sebagaimana di atas = 3.4 - (4.1+ 4.2 + 4.3 + 4.4)
+ 4.3 + 4.4)
Periksalah juga register ART, kunjungan bulanan. Catatlah pada kolom
yang sesuai dengan kelompok umur, jenis kelamin dan kelompok
populasi khusus.
Dihitung dari kolom indikator 3.4 dikurangi dengan penjumlahan kolom
indikator 4.1 + 4.2 + 4.3 + 4.4
Di
antara
mereka, Dengan perhitungan
jumlah dengan rejimen
Indikator ini dapat diperoleh dengan perhitungan jika jumlah substitusi
indikator di bawah
lini ke-1 orisinal
pada baris ke-1 dan baris ke-2 sudah diketahui = 4.5 (4.5.2 + 4.5.3).
Dihitung dari kolom pada indikator 4.5 dikurangi dengan total
penjumlahan 4.5.2 + 4.5.3
Jumlah
yang Register
ART,
substitusi
dalam
rejimen lini ke-1
kelamin,
kelompok
populasi
khusus,
kolom
Substitusi
dalam ARV lini ke-1

Hitung jumlah yang substitusi dalam rejimen lini ke-1. Periksa semua
register.
Perhatikan bahwa kolom switch dengan ARV lini ke-2 harus kosong
(kecuali pasien ada dalam lini ke-2 dan harus dihitung pada indikator di
bawah)
[135]
4.5.3
Jumlah
switch
rejimen lini ke-2
ke Register
ART,
kelamin,
kelompok
populasi
khusus,
kolom
Switch
dengan ARV lini ke2
Juga perhatikan bahwa kolom akhir folow-up dengan ART kosong

(pasien tersebut tidak menerima terapi lagi dan tidak dimasukkan dalam
statistik ini).
menghitung pasien substitusi, berilah tanda x dalam sel yang sesuai
dengan tanggal substitusinya. Sehingga pada waktu mendatang secara
cepat akan diketahui bahwa pasien tidak dilaporkan sebagai substitusi.
bulan sebelumnya pada 4.5.2. Catatlah pada kolom yang sesuai
dengan kelompok umur, jenis kelamin dan kelompok populasi khusus.
Diambil dari jumlah pasien yang mendapat ARV dengan keterangan
pada input obat ARV = Substitusi pada tanggal kunjungan di bulan
dan tahun pelaporan
Hitung jumlah yang switch ke rejimen lini ke-2. Periksa semua register.
Perhatikan bahwa kolom akhir folow-up dengan ART kosong (pasien
tersebut tidak menerima terapi lagi dan tidak dimasukkan dalam statistik
ini).
menghitung pasien switch, berilah tanda x dalam sel yang sesuai
dengan tanggal switchnya. Sehingga pada waktu mendatang secara
cepat akan diketahui bahwa pasien tidak dilaporkan lagi sebagai switch.
bulan sebelumnya pada 4.5.3. Catatlah pada kolom yang sesuai
dengan kelompok umur, jenis kelamin dan kelompok populasi khusus.
Diambil dari jumlah pasien yang mendapat ARV dengan keterangan
pada input obat ARV = Switch pada tanggal kunjungan di bulan dan
tahun pelaporan
[136]
4.6.
Jumlah kumulatif ibu Buku bantu ibu hamil

hamil yang dilaporkan
meninggal dunia s/d
akhir bulan ini
4.7

hamil
yang
pasti
menghentikan
ART
s/d akhir bulan ini
4.8

hamil yang tidak hadir
dan gagal follow-up
selama 3 bulan atau
lebih s/d akhir bulan
ini

dan pernah mendapat ART yang meninggal dunia. Tambahkan angka
ini kepada jumlah kumulatif yang dilaporkan pada bulan sebelumnya
pada 4.6. Catatlah pada kolom yang sesuai dengan kelompok umurnya.
yang sudah ART dengan status kehamilan Ya, dan status akhir
kunjungannya = Meninggal pada bulan dan tahun pelaporan.
dan pernah mendapat ART yang menghentikan ARTnya. Tambahkan
angka ini kepada jumlah kumulatif yang dilaporkan pada bulan
sebelumnya pada 4.7. Jika ada ibu hamil yang menghentikan ART pada
bulan lalu dan pada bulan ini memulai kembali ART, jumlah
kumulatifnya harus dikurangi. Catatlah pada kolom yang sesuai dengan
kelompok umurnya.
kunjungannya = Stop pada bulan dan tahun pelaporan
dan pernah mendapat ART yang meninggal dunia. Tambahkan angka
ini kepada jumlah kumulatif yang dilaporkan pada bulan sebelumnya
pada 4.7. Jika ada ibu hamil yang menghentikan ART pada bulan lalu
dan pada bulan ini memulai kembali ART, jumlah kumulatifnya harus
dikurangi. Catatlah pada kolom yang sesuai dengan kelompok umurnya.
[137]
4.9
Jumlah kumulatif ibu

hamil yang dirujuk
keluar dengan ART
(termasuk melahirkan)
s/d akhir bulan ini
4.10
Jumlah kumulatif ibu

hamil hidup dengan
ART s/d akhir bulan ini
4.10.1
Di
antara
mereka,
jumlah dengan rejimen
lini ke-1 orisinal (ibu
hamil)

kunjungannya = Alpha/Tidak Hadir atau Gagal Follow-Up pada bulan
dan tahun pelaporan
Buku bantu ibu hamil
yang dirujuk keluar. Tambahkan angka ini kepada jumlah kumulatif yang
dilaporkan pada bulan sebelumnya pada 4.7. Jika ada ibu hamil yang
telah melahirkan, maka ditambahkan pada indikator ini, JANGAN
PADA INDIKATOR 4.7. Catatlah pada kolom yang sesuai dengan
kelompok umurnya.
kunjungannya = Rujuk Keluar pada bulan dan tahun pelaporan
Perhitungan
dari
indikator di atas
Jumlah kumulatif ibu hamil hidup dengan ART pada akhir bulan adalah
Hitung 3.8 - (4.6 + kumulatif ibu hamil yang pernah memulai ART dikurangi dengan yang
4.7 + 4.8 + 4.9)
mengakhiri follow-up sebagaimana di atas = 3.8 - (4.6 + 4.7 + 4.8 + 4.9).
penjumlahan 4.6 + 4.7 + 4.8 + 4.9
Buku bantu ibu hamil
Untuk memudahkan pencatatan, indikator ini dapat diperoleh dengan
perhitungan jika jumlah substitusi pada baris ke-1 dan baris ke-2 sudah
diketahui = 4.10 (4.10.2 + 4.10.3). Catatlah pada kolom yang sesuai
dengan kelompok umurnya.
[138]
4.10.2
Jumlah
yang Buku bantu ibu hamil
substitusi
dalam
rejimen lini ke-1 (ibu
hamil)
4.10.3
Jumlah
switch
ke Buku bantu ibu hamil
rejimen lini ke-2 (ibu
hamil)
Bagian 5. Adherence pengobatan

5.1
Jumlah pasien yang Register
ART,
dinilai adherencenya
selama bulan ini
kelamin,
kelompok
populasi
khusus,
baris
pertama
kunjungan bulanan
sebelah kiri

penjumlahan 4.10.2 + 4.10.3
yang mendapat ART. Hitung jumlah yang substitusi dalam rejimen lini
ke-1. Catatlah pada kolom yang sesuai dengan kelompok umurnya.
Diambil dari jumlah pasien yang mendapat ARV dengan status
kehamilan Ya dan keterangan pada input obat ARV = Substitusi
pada tanggal kunjungan di bulan dan tahun pelaporan
yang mendapat ART. Hitung jumlah yang switch ke lini ke-2. Catatlah
pada kolom yang sesuai dengan kelompok umurnya.
Diambil dari jumlah pasien yang mendapat ARV dengan status
kehamilan Ya dan keterangan pada input obat ARV = Switch pada
tanggal kunjungan di bulan dan tahun pelaporan
Pada tabel kunjungan bulanan, hitung berapa banyak yang mempunyai
catatan adherence TERAKHIR.
Untuk memudahkan penghitungan, setiap bulan beri tanda x pada
catatan adherence TERAKHIRnya. Sehingga bulan berikutnya secara
cepat akan diketahui bahwa pasien mana dengan catatan adherence
terakhir.
Angka ini biasanya sama dengan jumlah kumulatif hidup dengan ART
s/d akhir bulan lalu (dikurangi yang menghentikan ARTnya untuk
[139]
5.2
Tingkat adherencenya Register

ART,
pada akhir bulan ini:
kelompok
populasi
khusus, baris ke-1
5.2.1 >95%
kunjungan bulanan
5.2.2 80-95%
sebelah kiri (kiri atas)
5.2.3 <80%
Bagian 6. Koinfeksi TB-HIV

No.
Indikator
Darimana asal
Indikator
informasi?
6.1
Jumlah ODHA yang Register
Pra-ART,
diskrining status TB
kelompok
populasi
selama bulan ini
khusus, baris ke-1
kolom
kunjungan
bulanan
sebelah
kanan (kanan atas)
Register
ART,
kelompok
populasi
khusus, baris ke-2
kolom
kunjungan
sementara). Catatlah pada kolom yang sesuai dengan kelompok umur,

Dihitung jumlah pasien yang adherence-nya diisi pada bulan dan tahun
laporan.
Di antara mereka yang mempunyai catatan adherence terakhir, hitung
dan laporkan berapa banyak 1 (>95%), 2 (80-95%), dan 3 (<80%).
Dihitung jumlah pasien yang adherence-nya diisi >95%; 80 95%; atau
<80% pada bulan dan tahun laporan
Hitung jumlah Odha yang diskrining status TBnya apapun hasilnya (1, 2,
3 atau 4) pada Register Pra-ART kolom kunjungan bulanan baris ke-1
sebelah kanan (status TB) dan pada Register ART kolom kunjungan
bulanan baris ke-2 sebelah kiri (kiri bawah) selama periode bulan
pelaporan. Untuk memudahkan penghitungan, setiap kali pernah
menghitung beri tanda x dalam sel tersebut, sehingga pada waktu
mendatang tidak dilaporkan kembali.
Atau dengan melihat buku bantu koinfeksi TB-HIV, yaitu jumlah semua
Odha yang diskrining selama bulan berjalan. Hitung dan catat pada
populasi khusus.
[140]
bulanan sebelah kiri

(kiri bawah)
Buku bantu koinfeksi
TB-HIV
6.2

bulanan
dengan koinfeksi TBsebelumnya,
HIV s/d akhir bulan lalu
indikator 6.4
6.3
Jumlah kasus baru

orang dengan
koinfeksi TB-HIV
selama bulan ini
Register
Pra-ART,
kelompok
populasi
khusus, baris ke-1
kolom
kunjungan
bulanan
sebelah
kanan (kanan atas)
Register
ART,
kelompok
populasi
khusus, baris ke-2
kolom
kunjungan
(kiri bawah)
Dihitung dari seluruh pasien dengan status TB terisi 1, 2, atau 3. Umur,

jenis kelamin, dan kelompok populasi khusus menyesuaikan.
kumulatif ODHA yang pernah memulai ART pada akhir bulan).
Contoh: Untuk Jan.15 ambil angka 6.4 dari laporan Des.14. Catatlah
Diisi dengan angka yang sama dengan indikator 6.4 bulan sebelumnya
atau inisial value.
Hitung jumlah Odha yang diskrining status TBnya dengan hasil 3 pada
Register Pra-ART kolom kunjungan bulanan baris ke-1 sebelah kanan
(status TB) dan pada Register ART kolom kunjungan bulanan baris ke2 sebelah kiri (kiri bawah) selama periode bulan pelaporan. Untuk
memudahkan penghitungan, setiap kali pernah menghitung beri tanda x
dalam sel tersebut, sehingga pada waktu mendatang tidak dilaporkan
kembali.
Atau dengan melihat buku bantu koinfeksi TB-HIV, yaitu jumlah Odha
dengan TB paru baik sputum BTA (+) maupun BTA (-) selama bulan
berjalan. Hitung dan catat pada kolom yang sesuai dengan kelompok
umur, jenis kelamin dan kelompok populasi khusus.
[141]
TB-HIV
6.4
Jumlah kumulatif orang Hitung 6.2 + 6.3

dengan koinfeksi TBHIV s/d akhir bulan ini
6.5
Jumlah kasus baru

orang dengan
koinfeksi TB-HIV dan
mendapatkan terapi
TB dan ARV selama
bulan ini
Register
ART,
kelompok
populasi
khusus, baris ke-2
kolom
kunjungan
(kiri bawah)
TB-HIV
Diambil dari jumlah pasien yang status TB-nya adalah Dalam terapi
TB dan hasil labnya adalah BTA positif atau negatif dan klasifikasi
TB-nya adalah TB paru dan tipe TB-nya adalah Baru pada bulan
Jumlahkan 6.2 + 6.3. Catatlah pada kolom yang sesuai dengan
Dihitung dari jumlah kolom pada indikator 6.2 ditambah 6.3. Umur, jenis
kelamin, dan kelompok populasi khusus menyesuaikan.
Hitung jumlah Odha yang diskrining status TBnya dengan hasil 3 pada
Register ART kolom kunjungan bulanan baris ke-2 sebelah kiri (kiri
bawah) selama periode bulan pelaporan. Untuk memudahkan
penghitungan, setiap kali pernah menghitung beri tanda x dalam sel
tersebut, sehingga pada waktu mendatang tidak dilaporkan kembali.
Atau dengan melihat buku bantu koinfeksi TB-HIV, yaitu jumlah Odha
dengan kasus baru TB dan setelah mendapat terapi TB selama 3 bulan
ia juga mendapat ART selama bulan berjalan. Catat pada kolom yang
sesuai dengan kelompok umur, jenis kelamin dan kelompok populasi
khusus.
Diambil dari jumlah pasien yang status TB-nya adalah Dalam terapi
TB dan tipe TB-nya adalah Baru dan mendapat ART pada bulan
[142]
Bagian 7. Pengobatan Pencegahan Kotrimoksazol (PPK)

No.
Indikator
Darimana asal
Indikator
informasi?
7.1
bulanan Angkanya sama dengan indikator 7.3. bulan sebelumnya (jumlah
dengan
profilaksis
kumulatif orang dengan profilaksis kotrimoksazol s/d akhir bulan ini).
sebelumnya,
kotrimoksazol s/d akhir
indikator 7.3
bulan lalu
Disamakan dengan angka pada indikator 7.3 pada laporan bulan
sebelumnya.
7.2
Jumlah orang yang Register
Pra-ART,
baru
mendapat
kelompok
populasi Hitung jumlah kasus baru dengan profilaksis kotrimoksazol pada
profilaksis
khusus, baris ke-2 Register Pra-ART kolom kunjungan bulanan baris ke-2 sebelah kiri
kotrimoksazol selama
kolom
kunjungan (PPK) dan pada Register ART kolom kunjungan bulanan baris ke-2
bulan ini
bulanan sebelah kiri sebelah kanan (kanan bawah) selama periode bulan pelaporan. Untuk
(kiri bawah)
memudahkan penghitungan, setiap kali pernah menghitung beri tanda x
Register
ART, dalam sel tersebut, sehingga pada waktu mendatang tidak dilaporkan
kelompok
populasi kembali. Atau dengan melihat buku bantu kotri, catat pada kolom yang
khusus, baris ke-2 sesuai dengan kelompok umur, jenis kelamin dan kelompok populasi
kolom
kunjungan khusus.
bulanan
sebelah
kanan
(kanan Diambil dari jumlah pasien yang status PPK pertama kali adalah Ya
bawah)
Buku bantu kotri
7.3
Jumlah kumulatif orang Jumlahkan 7.1 + 7.2
dengan
profilaksis
Jumlah kumulatif adalah penjumlahan 7.1 + 7.2. Catat pada kolom yang
sesuai dengan kelompok umur, jenis kelamin dan kelompok populasi
bulan ini
khusus.
bagian 7.1.
[143]
7.4
7.5
7.6
7.7

Dihitung dari jumlah kolom 7.1 ditambah 7.2
bulanan
hamil dengan profilaksis
sebelumnya,
kumulatif orang dengan profilaksis kotrimoksazol s/d akhir bulan ini).
indikator 7.6
bulan lalu
Catat pada kolom yang sesuai dengan kelompok umurnya.
Dihitung dari jumlah indikator 7.6 pada laporan bulan sebelumnya.
Jumlah
ibu
hamil Buku bantu kotri
yang baru mendapat
Hitung dan catat pada kolom yang sesuai dengan kelompok umurnya.
profilaksis
Diambil dari jumlah pasien yang status kehamilannya adalah Ya dan
bulan ini
status PPK pertama kali adalah Ya pada bulan dan tahun pelaporan
Jumlah
kumulatif Jumlahkan 7.4 + 7.5
orang
dengan
Jumlah kumulatif adalah penjumlahan 7.4 + 7.5. Catat pada kolom yang
profilaksis
sesuai dengan kelompok umurnya.
kotrimoksazol
s/d
akhir bulan ini
bagian 7.4.
Dihitung dari total jumlah kolom pada indikator 7.4 ditambah kolom
indikator 7.5
Jumlah orang yang Buku bantu kotri
sedang
mendapat
Hitung dan catat pada kolom yang sesuai dengan kelompok umurnya.
profilaksis
[144]
bulan ini
Diambil dari jumlah pasien yang status PPK-nya adalah Ya pada bulan
Bagian 8. Jumlah kondom yang diberikan ke klien

No.
Indikator
Darimana asal
Indikator
informasi?
8
Jumlah kondom yang Buku bantu Pemberian Salinlah subtotal jumlah kondom yang diberikan ke klien menurut jenis
diberikan ke klien
Kondom
kelamin, kelompok umur, dan kelompok populasi khusus. Selanjutnya
jumlahkan semua subtotal jumlah kondom yang diberikan ke klien
menurut jenis kelamin, kelompok umur sebagai jumlah total. Jumlah
subtotal kondom yang diberikan ke klien dengan populasi khusus
adalah bagian dari jumlah total.
Dihitung dari jumlah kondom yang diberikan kepada pasien yang
berkunjung pada bulan dan tahun laporan.
Umur, jenis kelamin, dan kelompok populasi khusus menyesuaikan.
Bagian 9. Pengobatan Pencegahan INH (PPINH)
No.
Indikator
Darimana asal
Indikator
informasi?
9.1
Jumlah
yang Buku bantu PP INH
memenuhi
syarat
untuk INH selama
bulan ini

Buatlah buku bantu PP INH yang berisi nama orang (inisial), jenis
kelamin, kelompok umur, dan kelompok populasi khusus yang
memenuhi syarat mendapat PP INH seperti pada pembuatan buku
bantu pemberian kondom.
Dihitung dari jumlah pasien yang dan status PP INH belum pernah diisi
ya dan status tb nya tidak ada gejala. memiliki kunjungan pada
bulan dan tahun laporan
Umur, jenis kelamin, dan kelompok populasi khusus menyesuaikan.
[145]
9.2
Jumlah ODHA yang Register

Pra-ART,
memulai
PP
INH
kelompok
populasi
selama
bulan
ini
khusus, baris ke-2
(ODHA baru masuk
kolom
kunjungan
perawatan
dan
bulanan
sebelah
sedang
dalam
kanan
(kanan
perawatan)
bawah)
Register
ART,
kelompok
populasi
khusus,
kolom
pemberian INH saat
mulai ART
9.2.1
Jumlah yang memulai

PP INH di antara
ODHA yang baru
masuk perawatan
bulan ini

Hitung jumlah kasus pasien baru dan lama (dengan atau tanpa ART)
dengan PP INH pada Register Pra-ART kolom kunjungan bulanan
baris ke-2 sebelah kanan (PP INH) dan pada Register ART kolom
pemberian INH saat mulai ART selama periode bulan pelaporan
menurut jenis kelamin, kelompok umur, dan kelompok populasi khusus.
Untuk memudahkan penghitungan, setiap kali pernah menghitung beri
tanda x dalam sel tersebut, sehingga pada waktu mendatang tidak
dilaporkan kembali.
Dihitung dari jumlah orang yang status PP INH pada kunjungan yang
paling pertama adalah Ya pada bulan dan tahun pelaporan.
Register
ART,
kelompok
populasi
Hitung jumlah kasus baru dengan PP INH pada Register Pra-ART
khusus,
kolom
kolom kunjungan bulanan baris ke-2 sebelah kanan (PP INH) dan pada
pemberian INH saat
Register ART kolom pemberian INH saat mulai ART selama periode
mulai ART
bulan pelaporan menurut jenis kelamin, kelompok umur, dan kelompok
populasi khusus. Untuk memudahkan penghitungan, setiap kali pernah
menghitung beri tanda x dalam sel tersebut, sehingga pada waktu
mendatang tidak dilaporkan kembali.
Diisikan dengan jumlah pasien yang status PP INH pada kunjungan
pertamannya adalah Ya dan bukan rujuk masuk pada bulan dan tahun
pelaporan.
[146]
Bagian 10. Jumlah CD4 saat mulai pengobatan ARV

No.
Indikator
10.1.
10.2.
Indikator
Darimana asal
informasi?
Jumlah
Kumulatif Register
ART,
Odha dengan jumlah
CD4 < 200
kelamin,
dan
kelompok
populasi
khusus,
kolom
jumlah CD4 saat
mulai ARV
Hitung jumlah Odha dengan jumlah CD4 < 200 pada saat mulai
pengobatan ARV pada kolom jumlah CD4. Untuk bulan selanjutnya,
tambahkan jumlah kasus baru dengan jumlah CD4 < 200 pada bulan
sebelumnya, sehingga akan diperoleh jumlah kumulatif. Catatlah pada
populasi khusus.
Dihitung dari kolom inisial value pada indikator 10.1 ditambah dengan
pasien yang nilai CD4-nya < 200 saat mulai pengobatan pada bulan
Jumlah
Kumulatif Register
ART,
Odha dengan jumlah
CD4 200 350
kelamin,
dan
kelompok
populasi Hitung jumlah Odha dengan jumlah CD4 200 - 350 pada saat mulai
khusus,
kolom engobatan ARV pada kolom jumlah CD4. Untuk bulan selanjutnya,
jumlah CD4 saat tambahkan jumlah kasus baru dengan jumlah CD4 200 - 350 pada
mulai ARV
bulan sebelumnya, sehingga akan diperoleh jumlah kumulatif. Catatlah
pasien yang nilai CD4-nya antara 200 s.d 350 saat mulai pengobatan
[147]
10.3.
Jumlah
Kumulatif Register
ART,
Odha dengan jumlah
CD4 > 350
kelamin,
dan
kelompok
populasi
khusus,
kolom
jumlah CD4 saat
mulai ARV
Hitung jumlah Odha dengan jumlah CD4 > 350 pada saat mulai
pengobatan ARV pada kolom jumlah CD4. Untuk bulan selanjutnya,
tambahkan jumlah kasus baru dengan jumlah CD4 > 350 pada bulan
sebelumnya, sehingga akan diperoleh jumlah kumulatif. Catatlah pada
populasi khusus.
pasien yang nilai CD4-nya >350 saat mulai pengobatan pada bulan dan
tahun pelaporan
Bagian 11. Kondisi pasien sebelum ART

No.
Indikator
Indikator
11.1
11.2
Jumlah pasien
pada bulan ini
Darimana asal
informasi?
alpa Register
pra-ART,
kelamin,
dan
kelompok
populasi
khusus, kolom akhir
follow-up
dan
kunjungan bulanan
(tidak hadir)
Jumlah
kumulatif Register
pra-ART,
pasien
meninggal
sampai dengan bulan
kelamin,
dan
ini
kelompok
populasi
khusus, kolom akhir
follow-up
dan
Hitung jumlah Odha yang belum mendapat pengobatan ARV yang tidak
datang berkunjung sesuai dengan jadwal kunjungan pada periode bulan
ini. Jumlah 11.2 ini ditambahkan dengan 11.1 bulan lalu untuk
mendapatkan 11.1 bulan ini. Catatlah pada kolom yang sesuai dengan
Dihitung dari jumlah pasien yang status akhir kunjungannya adalah
Alpha dan belum minum obat pada bulan dan tahun pelaporan.
Hitung jumlah Odha yang meninggal dunia sebelum mendapat
pengobatan ARV pada kolom akhir follow-up atau kunjungan bulanan.
Periksalah semua register pra-ART, yaitu semua pasien yang
dilaporkan meninggal dunia. Untuk memudahkan penghitungan setiap
bulan, sekali pernah menghitung pasien berhenti, berilah tanda x dalam
[148]
kunjungan bulanan sel yang sesuai dengan tanggal meninggal dunianya. Tambahkan
(meninggal dunia)
angka ini kepada jumlah kumulatif yang dilaporkan pada bulan
sebelumnya. Catatlah pada kolom yang sesuai dengan kelompok umur,
Dihitung dari inisial value kolom 11.2 ditambah dengan pasien yang
status akhir kunjungannya adalah Meninggal dan belum minum obat
[149]
FORMULIR
LAPORAN BULANAN
(LBPHA) LEMBAR 2
HA-UPK-8B
[150]
LAPORAN BULANAN
Lembar 2 - Laporan Bulanan ART
UPK
Kabupaten/Kota
Provinsi
Nama penanggung jawab Unit Perawatan
Periode laporan
Tanggal terima laporan
:
:
:
:
:
:
bulan
Kode RS Rumah Sakit

Kabupaten
Propinsi
(Harus diisi)
1
tahun
2014
(harap diisi nama Petugas)

(nomor HP petugas)
(email petugas)
12. REJIMEN ART DEWASA DAN ANAK SAMPAI DENGAN AKHIR BULAN
Rejimen
Dewasa
Rejimen lain
Anak
Dewasa
Anak
LINI I
ZDV(300)+3TC(150)+NVP(200)
ZDV(300)+3TC(150)+EFV(600)
d4T(30)+3TC(150)+NVP(200)
d4T(30)+3TC(150)+EFV(600)
TDF(300)+3TC(150)+NVP(200)
TDF(300)+3TC(150)+EFV(600)
TDF(300)+3TC(300)+EFV(600)
TDF(300)+FTC(200)+NVP(200)
TDF(300)+FTC(200)+EFV(600)
PEDIATRIK
ZDV(100)+3TC(150)+NVP(200)
ZDV(100)+3TC(150)+EFV(200)
d4T(30)+3TC(150)+EFV(200)
d4T(12)+3TC(60)+NVP(100) triple FDC junior
d4T(12)+3TC(60) dual FDC+EFV(200)
ZDV(60)+3TC(30)+NVP(50) Triple FDC Junior
d4T(6)+3TC(30)+NVP(50) Triple FDC junior
d4T(6)+3TC(30) dual FDC+EFV(200)
REJIMEN ALTERNATIF / LINI II

ABC(300)+3TC(150)+NVP(200)
ABC(300)+3TC(150)+EFV(600)
TDF(300)+3TC(150)+LPV/r(200/50)
TDF(300)+FTC(200)+LPV/r(200/50)
d4T(30)+3TC(150)+LPV/r(200/50)
ZDV(300)+3TC(150)+LPV/r(200/50)
0
Total pasien = Jumlah pasien dengan ART s/d akhir bulan ini
0
0
d4T/3TC/NVP Triple FDC Junior (12/60/100)
Keterangan Penggunaan FDC junior
Berat badan (kg)
Jumlah
pasien anak
Tablet yg
diperlukan/
hari
d4T/3TC Dual FDC Junior (12/60)
Tablet yg
Tablet yg
Tablet yg
Jumlah
diperlukan/ bln
diperlukan/ diperlukan/ bln
pasien anak
(b x c x 30)
hari
(b x c x 30)
ZDV/3TC/NVP Triple FDC Junior (60/30/50)
Jumlah pasien anak
Tablet yg
Tablet yg
diperlukan/ Jumlah pasien
diperlukan/
bln
anak
hari
(b x c x 30)
Tablet yg
Tablet yg
Tablet yg Jumlah
Tablet yg
diperluka
diperlukan/ diperlukan/ bln pasien
diperlukan/ bln
n/
hari
(b x c x 30) anak
(b x c x 30)
hari
6-9.9
1.5
1.5
10-13.9
14-19.9
2.5
2.5
20-24.9
>25
Menggunakan regimen dewasa
d4T/3TC Dual FDC Baby (6/30)
3-5.9
d4T/3TC/NVP Triple FDC Baby (6/30/50)
Menggunakan rejimen dewasa
Menggunakan rejimen dewasa
Jumlah tab yang diperlukan
Jumlah tab yang diperlukan + buffer 2 bulan
Jumlah pasien anak yang mendapat d4T/3TC dual FDC inisiasi selama bulan ini:
[151]
13. STOK DAN PERMINTAAN OBAT

Apakah stok obat ARV habis selama bulan ini?
Apakah stok obat IO habis selama bulan ini?
Nama obat
Stok obat
pada awal
bulan
(tablet)
(A)
Merek
Stok obat
yang
diterima
bulan ini
(tablet)
(B)
Stok obat yang

dikeluarkan
bulan ini (tablet)
(C)
Stok obat yang

kedaluwarsa
bulan ini
(tablet)
(D) *
Selisih fisik
stok obat
dengan
pencatatan
bulan ini
(tablet)
(E) *
Stok obat
pada akhir
bulan ini
(tablet)
(F) =
(A+B)(C+D)+E
Zidovudine (ZDV) 100m g
REVIRAL
Zidovudine (ZDV) 100m g
ZDV(100): Merek Lain
Lam ivudine (3TC) 150m g
HIVIRAL
EPIVIR
HEPTAVIR
LAMIVOX
3TC(150): Merek Lain
Stavudine (d4T) 30m g
STAVIRAL
STAVIR
VIROSTAV
ZERIT
d4T(30): Merek Lain
Efavirenz (EFV) 200m g
EFAVIR200
EFV(200): Merek Lain
AVIRANZ
SUSTIVA
EFAVIRENZ
EFAVIR600
STOCRIN
EFV(600): Merek Lain
Nevirapine (NVP) 200m g
NEVIRAL
NEVIPAN
NEVIMUNE
NEVIREX
NVP(200): Merek Lain
Didanosine (ddI) 100m g
VIDEX
DIDANOSINE
DINEX
ddI(100): Merek Lain
Tenofovir (TDF) 300m g
VIREAD
TENOFOVIR
TDF(300): Merek Lain
Abacavir (ABC) 300m g
ZIAGEN
ABAC
ABACAVIR
ABC(300): Merek Lain
Lopinavir/ritonavir (LPV/r) 200/50m g
ALUVIA
KALETRA
LPV/r(200/50): Merek Lain
Zidovudine (ZDV)+Lam ivudine (3TC) 300/150m g
DUVIRAL
ZIDOLAM
AVOCOM
ZDV(300)+3TC(150): Merek
Lain
Stavudine (d4T) +Lam ivudine (3TC) 30/150m g
COVIRO
LAMIVIR
d4T(30)+3TC(150): Merek Lain
TRIOMUNE
TRIVIRO
NEVILAST
d4T(30)+3TC(150)+NVP(200):
Merek Lain
Tenofovir (TDF) +Emtricitabine (FTC) 300/200m g
EMTRIVA
TRUVADA
TDF(300)+FTC(200): Merek
Lain
d4T(12)+3TC(60) Ped Dual
FDC: Merek Lain
Stavudine (d4T) +Lam ivudine (3TC)+Nevirapine

30/150/200m g
30/150/200m g
30/150/200m g
30/150/200m g
(NVP)
(NVP)
(NVP)
(NVP)

d4T+3TC Ped Dual FDC(12/60)
d4T+3TC+NVP Ped Triple FDC (12/60/100)
Stok obat pada

akhir bulan ini
(botol)(G)
Tanggal Kedaluwarsa dan

Jumlahnya (botol) (H)
Perkiraan
Jumlah obat
Jumlah obat
yang
yang diminta
diperlukan
(botol) (K) *
(botol)
(J)
0
0
d4T(12)+3TC(60)+NVP(100)
Ped Triple FDC: Merek Lain
0
0
ZDV+ 3TC+ NVP Ped Triple FDC (60/30/50 m g)
ZDV(60)+3TC(30)+NVP(50)
Ped Triple FDC: Merek Lain
0
0
0
0
0
ddI(125): Merek lain
0
0
0
0
0
d4T+3TC+NVP Ped Triple FDC (6/30/50)
d4T(6)+3TC(30)+NVP(50) Ped
Triple FDC: Merek Lain
0
0
0
0
0
d4T+3TC Ped Dual FDC (6/30)
d4T(6)+3TC(30) Ped Dual

FDC: Merek Lain
0
0
0
0
0
TDF+3TC+EFV (300/300/600)
TDF(300)+3TC(300)+EFV(600)
Triple FDC: Merek Lain
0
0
0
0
0
Kepada Yth.:
.., ..
Pimpinan/Kepala/Direktur UPK ..
(diisi Nama Direktur RS
Nam a Petugas Pem buat Laporan RR dan FARMASI:
(harap diisi nama Petugas)

NIP (harap diisi NIP)
No. Telp / HP (Petugas RR dan FARMASI): (nom or HP petugas)

Email Petugas RR dan Farm asi :
(email petugas)
Kolom dengan * memerluk an k eterangan k husus, mohon diisi di bagian NB
[152]
Alasan selisih K
dan J
Bagian 12. Rejimen ART dewasa dan anak sampai dengan akhir bulan
No.
Indikator
12.a.
12.b
12.c.
Indikator
Rejimen ART Lini I,
Pediatrik,
Alternatif/Lini II
Rejimen Lain
Keterangan
penggunaan FDC
Darimana asal
informasi?
Register Pemberian
Obat
Semua
lembar
pemberian
obat
setiap hari dalam
bulan
pelaporan
tersebut

Dalam Register Pemberian Obat, periksa semua halaman yang terkait
dengan periode bulan pelaporan tersebut, dan catat jumlahnya pada
rejimen yang sesuai.
Jika pasien datang dua kali dan diberikan ART dua kali dalam sebulan
(misalnya kunjungan 2 minggu) hitung pasien tersebut dan rejimen yang
diberikan hanya satu kali pada kunjungan terakhirnya selama bulan
tersebut.
Jumlah total rejimen yang diberikan, yaitu indikator 10.a dan 10.b (total
kolom dewasa dan anak) harus sama dengan jumlah pasien dengan
ART sampai dengan akhir bulan (indikator 4.5)
Pemberian
Register
Obat
Semua
lembar
pemberian
obat
setiap hari dalam
bulan
pelaporan
tersebut
Register
Obat
Hitung jumlah rejimen yang berlainan yang diberikan dan laporkan

dalam tabel ini baik untuk dewasa maupun untuk anak-anak.
Tambahkan baris sebanyak jumlah rejimen ART yang berlainan yang
diberikan.
Catatan: Batasi pemberian rejimen lain karena bukan merupakan
rejimen yang sesuai pedoman nasional yang standar.
Pemberian
[153]
junior
Semua
lembar
pemberian
obat
setiap hari dalam
bulan tersebut
Dalam Register Pemberian Obat, periksa semua halaman yang terkait

dengan bulan tersebut. Catat jumlah anak yang menggunakan FDC
pediatrik sesuai dengan berat badannya, sehingga dengan otomatis
dapat diketahui jumlah tablet (triple FDC junior maupun dual FDC junior)
yang diperlukan selama bulan tersebut. Jika anak menggunakan
rejimen dewasa catat jumlahnya dan secara otomatis akan tertulis
jumlah tablet yang diperlukan untuk stok 3 bulan. Selain itu, catat jumlah
kasus baru anak yang mendapat dual FDC junior selama bulan ini.
Darimana asal
informasi?
Bagian 13. Stok obat ARV

No.
Indikator
13.
Indikator
Nama obat ARV dan
mereknya
Pindahkan dan catat ringkasan konsumsi tiap-tiap obat ARV setiap

Register Stok Obat
Semua
lembaran bulan pada Register Stok Obat.
Ganti sediaan obat ARV yang diberikan dalam jumlah tablet menjadi
obat-bulan
jumlah botol.
Untuk perkiraan kasar jumlah obat yang diminta (J) adalah untuk
persediaan stok penyangga 3 bulan, Jadi perkiraan obat yang diminta
adalah 3 x jumlah obat yang dikeluarkan selama bulan ini (C) dikurangi
stok obat pada akhir bulan (F).
Jika ada permintaan khusus untuk penambahan jumlah obat, tulislah di
kolom K dengan keterangan di kolom sebelah kanannya.
[154]
FORMULIR PELAPORAN
KOHORT MENGENAI DAMPAK
PENGOBATAN ARV
HA-UPK-9
[155]
[156]
PETUNJUK PENGISIAN
LAPORAN KOHORT
DAMPAK PENGOBATAN ARV
No.
Variable
Cara pengisian pada aplikasi exel Rekap kohort (ARK)
Unit Pelayanan
Kesehatan (UPK)
Diisi dengan nama UPK yang memberikan pelayanan ART
Kabupaten/Kota
Jelas
Provinsi
Jelas
Bulan
Jelas
Tahun
Jelas
1 Kohort
adalah rekapitulasi kelompok ODHA yang memulai ART

dalam satu bulan tertentu, diikuti tingkat kepatuhan, status
fungsional dan konversi CD4 nya pada bulan k e 6, 12, 24,
dan bulan ke 48.
Kelompok kohort tersebut merupakan cluster observasional
yang dinilai tingkat kepatuhannya sesudah 6, 12, 24, dan
48bulan untuk melihat kualitas layanan ART.
Laporan
Kohort
dibuat
dan
dilaporkan
ke
KoordinatorLayanan ART dan atasan langsung untuk
melihat aksesibilitas, tingkat kepatuhan/kualitas layanan
ART.
Laporan Kohort dibuat baik ditingkat UPK, Kabupaten/Kota
dan Propinsi sesuai dengan jenjang masing-masing dengan
menggunakan data agregat disesuaikan tingkat kebutuhan
analisis yang diinginkan. (misalnya; untuk tingkat
Kabupaten/Kota dapat pelihat dan membandingkan untuk
setiap layanan UPK atau agregat secara keseluruhan
layanan di wilayah kerjanya.)
2 Periode kohort
3 Jumlah
Periode kohort adalah periode dimana kohort dinilai. Dalam

hal ini periode kohort adalah 6 bulan, 12 bulan, 24 bulan, 36
bulan
dan
48
bulan.
Titik-titik
diisi
dengan
nama
bulan.
Misalnya : Kohort mulai Januari, titik-titik dalam 6 bulan diisi
dengan Juni, titik-titik dalam 12 bulan diisi dengan
Desember, dan seterusnya
orang Diisi dengan jumlah ODHA di Klinik ART tersebut dengan
[157]
No.
Variable
memulai ART di pengobatan ARV orisinal lini pertama pada bulan yang
klinik
ini/kohort sama.
orisinal (M)
Misalnya selama bulan Januari 2008, di RS X terdapat 50
ODHA yang memulai ART orisinal lini pertama. Maka kohort
Januari 2008 adalah 50
4 Jumlah Rujuk Masuk Diisi dengan jumlah ODHA yang masuk dari suatu
(RM)
RS/Fasilitas Kesehatan ke RS/Fasilitas kesehatan pelapor.
Contoh: Pasien A masuk ke RS X pada bulan Mei 2008. Dari
dokumen yang dibawa dari RS sebelumnya tercatat bahwa
Pasien A memulai ART pada bulan Januari 2008. Maka
Pasien A dimasukkan pada kohort bulan Januari 2008 dan
bukan kohort Mei 2008.
5 Jumlah Rujuk Keluar Diisi dengan jumlah ODHA yang menggunakan ART dirujuk
(RK)
keluar dari RS/Fasilitas Kesehatan Pelapor ke RS/Fasilitas
kesehatan
yang
lain.
Contoh: Pasien B dan C memulai ART Januari 2008 di RS
X, akan belajar di kota lain pada bulan Maret. Oleh Dokter
RS X dia dirujuk keluar ke RS di kota tujuan. Maka B akan
keluar dari kohort Januari 2008 dan bukan Maret 2008.
6 Jumlah
kohort Diisi dengan jumlah ODHA yang benar-benar ada pada
sekarang (S)
periode kohort setelah memperhatikan rujuk masuk dan
rujuk
keluar.
Sebagai lanjutan kasus di atas, maka jumlah kohort
sekarang adalah jumlah ODHA yang memulai ART pada
bulan itu ditambahkan dengan jumlah ODHA yang memulai
ART pada bulan yang sama dan dikurangi dengan jumlah
ODHA yang memulai ART pada bulan yang sama.
Perhitungannya:
S
=
M
+
RM
RK
Contoh: di RS X pada bulan Januari 2008 terdapat 50 orang
memulai ART, pada bulan Mei 2008 mendapat 1 orang rujuk
masuk yang memulai ART pada bulan Januari 2008 di RS
sebelumnya dan 2 orang keluar ke RS lain. Maka formula
jumlah kohort sekarang adalah = 50 + 1 2 = 49
7 Jumlah
orang Diisi dengan jumlah ODHA yang masih tetap menggunakan
dengan rejimen lini ARV rejimen pertama sampai dengan akhir bulan pelaporan.
pertama orisinal (H)
Perhitungannya: H = S - I - J - stop - meninggal - lolos follow
up
Contoh: dari 49 orang
tersebut di atas, berapa orang yang tetap menggunakan
obat ARV rejimen lini pertama dan belum pernah ada
penggantian dengan ARV lainnya.
8 Jumlah
orang Diisi dengan jumlah ODHA pada kelompok Kohort dimana
dengan rejimen lini salah satu obatnyadiganti dengan obat ARV lain tapi
pertama
lain masih pada kelompok lini pertama yang original.
(Substitusi) (I)
[158]
No.
Variable
9 Jumlah
orang Diisi dengan jumlah ODHA pada kelompok Kohort dengan
dengan rejimen lini ARV lini pertama orisinal, dimana 1 atau 2 jenis
ke-2 (Switch) (J)
obatnyadiganti dengan obat ARV lini-2 pada periode
tersebut.
10 Jumlah orang yang Diisi dengan jumlah ODHA yang dihentikan pemberian ARV
Stop
nya atas anjuran dokter.
11 Jumlah
yang Diisi dengan jumlah ODHA yang menerima ARV yang
meninggal dunia
meninggal dunia selama periode kohort.
12 Jumlah orang yang Diisi dengan jumlah ODHA yang tidak datang sebanyak 3
lolos dari Follow-up
bulan berturut-turut dari waktu yang dijadualkan ke klinik
selama periode kohort.
13 Persen kohort yang Diisi dengan jumlah ODHA pada periode kohort tersebut
hidup dan dengan yang masih hidup dan mendapatkan ARV dibagi dengan
ART
jumlah orang yang memulai ART pada periode kohor
tersebut.
Perhitungannya: (H + I + J) / (S) *100
14 Jumlah orang yang Diisi dengan jumlah pasien yang dites CD4 selama periode
melakukan tes CD4
kohort.
A. Jumlah
dengan
<200
Diisi dengan jumlah pasien dengan CD4 kurang dari 200

CD4 selama periode kohort.
Diisi dengan jumlah pasien dengan CD4 200-350 selama

B. Jumlah
dengan CD4 periode kohort.
200-350
C. Jumlah
dengan
>350
Diisi dengan jumlah pasien dengan CD4 > 350 selama

CD4 periode kohort.
Diisi dengan jumlah pasien dengan CD4 < 200 (atau >15%
D. Proporsi
orang dengan pada anak) / jumlah orang yang dites CD4 *100
CD4 <200
Diisi dengan jumlah pasien dengan CD4 200-350 (atau
E. Proporsi
orang dengan >15% pada anak) / jumlah orang yang dites CD4 *100
CD4 200-350
Diisi dengan jumlah pasien dengan CD4 naik > 350 (atau
F. Proporsi
orang dengan >15% pada anak) / jumlah orang yang dites CD4 *100
CD4 >350
15 Jumlah orang yang Diisi dengan jumlah pasien yang dites viral load selama
melakukan tes viral periode kohort
[159]
No.
Variable
load
A. Jumlah orang Diisi dengan jumlah pasien dengan tes viral load 1000
dengan viral kopi/ml selama periode kohort
load 1000
kopi/ml
Diisi dengan jumlah pasien dengan tes viral load 1000
B. Proporsi
orang dengan kopi/ml / jumlah orang yang dites viral load *100
viral load
1000 kopi/ml
16 Jumlah yang Status Status fungsional adalah status ODHA yang dinilai dari 3
fungsional
jenis yang dinilai yaitu fungsi kerja, ambulatori dan berbaring
selama periode kohort.
A. Jumlah kerja
Diisi dengan pasien yang status fungsionalnya kerja selama

periode kohort
B. Jumlah
ambulatori
Diisi dengan pasien yang status fungsionalnya ambulatori

selama periode kohort
C. Jumlah
berbaring
Diisi dengan pasien yang status fungsionalnya berbaring

selama periode kohort
D. Proporsi Kerja Diisi dengan proporsi ODHA yang mendapatkan ART yang
tetap atau sudah bekerja setelah mendapat pengobatan
ART pada periode kohort dari jumlah orang yang memulai
ARV
pada
periode
kohort
tersebut.
Yaitu: jumlah ODHA yang bekerja / (S)
E. Proporsi
Ambulatori
Diisi dengan proporsi ODHA yang mendapatkan ART

selama periode kohort yang rawat jalan dan dapat
merawat dirinya sendiri namun tidak dapat bekerja
sebagaimana layaknya orang biasa dari jumlah orang
yang memulai ARV pada periode kohor tersebut.
Yaitu: jumlah ODHA`yang Ambulatori / (S)
F. Proporsi
Berbaring
Diisi dengan jumlah ODHA yang mengambil ART yang

berbaring dan tidak dapat melakukan melakukan
kegiatan umum seperti mandi, berjalan dll selama periode
kohort dari jumlah orang yang memulai ARV pada periode
kohor
tersebut.
Yaitu: jumlah ODHA yang Berbaring/ (S)
17 Jumlah orang yang Diisi dengan jumlah ODHA pada periode kohort yang
mengambil
ARV mengambil obat ARV selama 6 bulan berturut-turut.
setiap bulan selama
6 bulan
[160]
No.
Variable
mengambil
setiap bulan selama
12 bulan
mengambil
setiap bulan selama
24 bulan
[161]
FORMULIR PELAPORAN
KOLABORASI TB-HIV
HA-UPK-9A
[162]
LAPORAN TRIWULAN PENCAPAIAN KEGIATAN KOLABORASI TB-HIV

PENURUNAN BEBAN TB PADA ODHA
Provinsi
Kabupaten /
Kota
Tanggal
Pelaporan
No
Fasyankes :
VARIABEL
Triwulan
Tahun
Data Triwulan
Data Setahun
Jumlah ODHA yang berkunjung ke PDP
Jumlah ODHA yang dikaji status TB nya
Jumlah ODHA dengan suspek TB
Jumlah ODHA yang diperiksa mikroskopis dahak
Jumlah ODHA yang didiagnosa TB paru BTA positif
Jumlah ODHA yang didiagnosa TB paru BTA negatif
Jumlah ODHA yang didiagnosis TB ekstra paru
Jumlah ODHA yang mendapatkan pengobatan TB
Jumlah ODHA yang mendapatkan pengobatan TB dan ART
10 Jumlah ODHA yang mendapatkan pengobatan TB dan PPK
11 Jumlah ODHA yang mendapatkan profilaksis INH
* Kolom "Data Setahun" diisi pada pelaporan triwulan ke-4
Mengetahui
Pembuat Laporan
[163]
PETUNJUK PENGISIAN LAPORAN

KEGIATAN KOLABORASI TB-HIV
No.
Variable
Cara Pengisian secara manual

dengan menggunakan aplikasi
exel bantu kolaborasi TB-HIV
Cara pengisian / algoritma

penarikan pada aplikasi SIHA
Provinsi
Jelas
Kabupaten/Kota
Jelas
Tanggal Pelaporan
Jelas
Fasyankes
Diisi dengan nama UPK yang

memberikan pelayanan ART
Triwulan
Jelas
Tahun
Jelas
Jumlah ODHA
yang berkunjung
ke PDP
Jumlah ODHA yang mengunjungi Diambil dari jumlah seluruh

layanan PDP pada satu triwulan
pasien
yang
mempunyai
tanggal
kunjungan
selama
triwulan yang dipilih
Jumlah ODHA
yang dikaji status
TB nya
Jumlah ODHA yang pada saat Diambil dari jumlah pasien

kunjungan terakhir di triwulan yang status TB nya diisi pada
tersebut dikaji status TB nya.
bagian follow up perawatan dan
tanggal kunjungannya masuk
Hasil dari Kajian Status TB:
pada triwulan yang dipilih.
Tulis angka 1 Tidak ada
tanda gejala apabila hasilnya
tidak memiliki tanda dan gejala
TB
Tulis angka 2 Suspek
apabila hasilnya menunjukan
ada tanda dan gejala TB
(kemungkinan terinfeksi TB)
Tulis angka 3 Dalam terapi
apabila ODHA yang datang
sedang menjalani terapi TB
Jumlah ODHA
dengan suspek TB
Jumlah ODHA yang pernah

berkunjung ke PDP pada satu
triwulan yang sama yang hasil
kajian status TB nya adalah
Suspek (2).
[164]
Dihitung dari jumlah seluruh

pasien yang status TB nya =
Suspek pada setiap kunjungan
yang tanggal kunjungannya
sesuai dengan triwulan yang
dipilih.


Jumlah ODHA
yang diperiksa
dahak mikroskopis
Jumlah ODHA yang pernah

berkunjung ke PDP pada satu
triwulan
yang
sama
yang
diperiksa dahak mikroskopis.
Jumlah ODHA
yang didiagnosis
TB Paru BTA (+)
Jumlah
ODHA
yang
baru
didiagnosis TB paru BTA (+) dan
ODHA yang sedang dalam
pengobatan karena TB paru BTA
(+) pada satu triwulan yang sama
Jumlah ODHA
yang didiagnosis
TB Paru BTA (-)
Jumlah
ODHA
yang
baru
didiagnosis TB paru BTA (-) foto
toraks paru mendukung TB dan
pengobatan karena TB paru BTA
(-) pada satu triwulan yang sama

pasien yang pemeriksaan lab =
BTA positif atau BTA Negative
pada setiap kunjungan yang
tanggal kunjungannya sesuai
dengan triwulan yang dipilih.
BTA
positif
pada
setiap
kunjungan
yang
tanggal
kunjungannya sesuai dengan
triwulan yang dipilih.
BTA Negative pada setiap
kunjungan
yang
tanggal
Jumlah ODHA
yang didiagnosis
TB Ekstraparu
Jumlah
ODHA
yang
baru
didiagnosis TB ekstraparu dan
pengobatan karena TB ekstraparu
pada satu triwulan yang sama
Jumlah ODHA
yang mendapat
pengobatan TB
Jumlah ODHA
yang mendapat
pengobatan TB
dan ART
10
Jumlah ODHA
yang mendapat
pengobatan TB
dan PPK
Jumlah ODHA yang mendapatkan Dihitung dari jumlah seluruh

pengobatan TB ada satu triwulan pasien yang status TB nya
=Dalam Terapi pada setiap
yang sama
kunjungan
yang
tanggal
pengobatan TB dan ART pada pasien yang status TB nya
=Dalam Terapi dan Obat ARV
satu triwulan yang sama
terisi pada setiap kunjungan
yang tanggal kunjungannya
sesuai dengan triwulan yang
dipilih.
pengobatan TB dan PPK pada pasien yang status TB nya
=Dalam Terapi dan Status
satu triwulan yang sama
Pencegahan PPK = Ya pada
No.
Variable
[165]

pasien yang status TB nya =
Suspek atau Dalam Terapi dan
klasifikasi TB = TB Ekstraparu
pada setiap kunjungan yang
tanggal kunjungannya sesuai
dengan triwulan yang dipilih.
No.
Variable


setiap kunjungan yang tanggal
11
Jumlah ODHA
Diisi dengan jumlah ODHA yang
yang mendapatkan masuk dalam perawatan HIV dan
profilaksis INH
mendapatkan
profilaksis
INH
pada satu triwulan yang sama
[166]

pasien
yang
Status
Pencegahan PP INH = Ya pada
setiap kunjungan yang tanggal
FORMULIR
PENCATATAN DAN PELAPORAN
ODHA YANG DIBERI DUKUNGAN
HA-UPK-10
[167]
FORMULIR
[168]

No Rekam Medis
No Register
Nomor rekam medis disesuaikan dengan no rekam medis

kebijakan terkait nomer rekam medis di layanan ataupun
klien sulit mendapatkan rekam medis (misal pasien
mobile), nomer rekam medis dapat disamakan dengan
nomer registrasi.
Untuk nomor rekam medis yang digunakan untuk satu
keluarga, maka ketika klien dari anggota keluarga tersebut
datang, diberikan kode pembeda di belakangnya
menggunakan huruf.
Misal, 001/15A, 001/15B, 001/15C, dst
10 digit harus terisi tidak boleh kosong. Cara penulisan
sesuai petunjuk berikut:
diutamakan nama sesuai KTP
(Catatan: jika nama hanya terdiri dari
3 huruf maka digit ke-empat ditulis
angka nol)
contoh : ANI ANI0, JOKO
JOKO, HASAN HASA
2 digit kedua
: Ditulis 2 angka terakhir tahun
kelahiran klien. Jika klien tidak
tahu/lupa tahun kelahirannya, hitung
tahun lahirnya berdasarkan umur yg
diakui klien (ataupun kita perkirakan
sendiri umurnya)
2 digit ketiga
2 digit keempat : Ditulis 2 angka tanggal kelahiran
klien. Jika klien tidak tahu/lupa
tanggal kelahirannya, tulis "01"
lahir : 28
-
Catatan: jika ada 2 orang dengan 4 huruf

pertama sama dan tanggal lahir sama, maka
untuk nomor register orang yg ke 2 dan
seterusnya ditambahkan huruf A, B, dst

[169]
dst
NIK
DATA KLIEN
Nama
Nama ibu kandung
Alamat
Kota / Kabupaten
Propinsi
Tanggal lahir
Jenis Kelamin
Kelompok Risiko

penduduk (KTP)
Disi dengan nama ibu kandung klien
Tulis alamat lengkap dengan Rukun Tetangga (RT) dan
Rukun Warga (RW) atau keterangan tempat tinggalnya
sesuai
dengan
alamat
domisili
pasien
untuk
mempermudah kegiatan penanganan lebih lanjut. Apabila
dimungkinkan ditambahkan informasi no telp pasien.
pengakuan klien. Isikan sesuai format 2 digit tanggal, 2
digit bulan, dan 4 digit tahun.
Catatan: Apabila klien tidak dapat menyebutkan tanggal
lahir maka gunakan umur sebagai patokan pengisian
kemudian gunakan tanggal 1 januari sebagai adjusment
tanggal lahir, Apabila klien tidak dapat menyebutkan
tanggal lahir gunakan asumsi menurut pendapat kita dan
untuk tanggal tetap menggunakan 1 januari sebagai
adjusment.
Contreng () Lingkaran "Laki-laki" bila jenis kelamin
Laki-laki
Contreng () Lingkaran "Perempuan" bila jenis
kelamin Perempuan
Pilih salah satu faktor risiko yang paling dominan. Beri
tanda (contreng) pada pilihan.
a. Pekerja Seks (PS), : adalah orang yang menjajakan
seks, baik Langsung maupun Tidak Langsung.
b. Waria (wanita pria) : adalah mereka yang secara fisik
menunjukkan identitas sebagai pria, namun secara psikis
merasa sebagai wanita
c. LSL (Laki-laki Seks dengan Laki-laki) adalah laki-laki
yang suka melakukan seks anal (receptif/dianal maupun
penetratif/menganal) dengan sesama laki-laki. meskipun
berperilaku biseksual (melakukan seks baik dengan lakilaki maupun dengan wanita).
[170]
Tanggal mulai dukungan

Jenis dukungan
Jumlah anggota keluarga /

orang terdekat yang diberikan
dukungan
Tanggal berakhirnya
Alasan berakhirnya dukungan
d. Penasun (pengguna narkoba suntik): jelas

e. Pasangan Kelompok Risti seseorang yang menjadi
berisiko karena memiliki pasangan kelompok berisiko tinggi
meliputi:
Pasangan LSL.
Pasangan waria
Pasangan penasun.
Pasangan pelanggan PS
f. Pelanggan PS: adalah pria/wanita berperilaku risiko
tinggi yang menjadi pelanggan atau berpotensi sebagai
pelanggan dari WPS, PPS (pria pekerja seks) dan/atau
waria.
Umumnya adalah pria yang memiliki mobilitas tinggi
dan memiliki uang; yaitu pekerja musiman, migran
lokal yang karena pekerjaannya harus tinggal terpisah
dari istri/pasangan dan keluarga, pekerja yang sering
melakukan perjalanan jarak jauh (sebagai contoh
pekerja transportasi laut dan darat jarak jauh).
Sebagian diantaranya adalah laki-laki dari masyarakat
umum pada usia aktif seksual.
g. WBP : Warga Binaan Pemasyarakatan
h. Lainnya : Jika tipe kelompok risiko klien tidak termasuk
dalam kategori tersebut diatas
Diisi dengan hari (2 digit), bulan (2 digit), tahun (4 digit).
Contoh 2 Februari 2011 diisi dengan : 02 02 2011.
Isi jenis dukungan yang diberikan.
Contreng () dukungan yang diberikan dukungan gizi
apabila klien datang ke layanan diberikan dukungan gizi,
dukungan informasi apabila klien datang ke layanan
diberikan dukungan informasi atau dukungan lainnya.
Isi dengan jumlah anggota keluarga/orang terdekat yang
diberikan dukungan
Diisi dengan hari (2 digit), bulan (2 digit), tahun (4 digit).
Contoh 2 Februari 2011 diisi dengan : 02 02 2011.
Isi alasan berakhirnya dukungan yang diberikan.
Contreng () alasan berakhirnya dukungan dikarenakan
meninggal , pindah alamat ; keluar dari layanan.
[171]
[172]
PETUNJUK PENGISIAN
LAPORAN BULANAN
No.
Variable
Unit
Pelayanan
(UPK)
Cara Pengisian
Kesehatan
Diisi dengan nama UPK yang memberikan

pelayanan dukungan pada ODHA (PDP)
Kabupaten/Kota
Diisi dengan nama Kabupaten/Kota
Provinsi
Diisi dengan nama Provinsi
Bulan
Diisi dengan bulan laporan
Tahun
Diisi dengan tahun laporan
Kumulatif
ODHA
yang
didukung s/d akhir bln lalu
(lama)
Diisi dengan jumlah kumulatif ODHA yang

didukung s/d akhir bulan lalu (lama)
Jumlah ODHA yang

didukung bulan ini
Diisi dengan jumlah ODHA

didukung bulan ini
Kumulatif
ODHA
yang
didukung s/d akhir bulan ini (
baru dan lama)
Jumlah ODHA
dukungan:
yang
baru
yang baru
Diisi dengan jumlah Kumulatif ODHA yang

didukung s/d akhir bulan ini ( baru dan
lama)
diberi
4.1 Dukungan Gizi
Diisi jumlah ODHA yang mendapatkan

dukungan suplement dan sejenisnya yang
berkaitan dengan peningkatan status Gizi.
4.2 Dukungan informasi
Diisi jumlah ODHA yang mendapatkan

dukungan bimbingan/ informasi lain dalam
kaitan dengan motivasi dan perubahan
perilaku yang positif.
4.3 Lain-lain, sebutkan ..
Diisi dengan jumlah ODHA yang diberi

dukungan selain tersebut di atas dan
disebutkan dukungan tersebut berupa apa.
Jumlah
anggota
keluarga/orang terdekat yang
diberi dukungan
Diisi
dengan
jumlah
anggota
keluarga/orang
terdekat
yang
diberi
dukungan
[173]

SURVEILANS KASUS AIDS
HA-UPK-11
174
175

SURVEILANS KASUS AIDS
No
1
Variabel
No Rekam Medis
Cara Pengisian
Nomor rekam medis disesuaikan dengan no rekam medis
kebijakan terkait nomer rekam medis di layanan ataupun klien
sulit mendapatkan rekam medis (misal pasien mobile), nomer
Untuk nomor rekam medis yang digunakan untuk satu
keluarga, maka ketika klien dari anggota keluarga tersebut
datang,
diberikan
kode
pembeda
di
belakangnya
menggunakan huruf.
Misal, 001/15A, 001/15B, 001/15C, dst
DATA PASIEN
2
No Register

petunjuk berikut:
jika nama hanya terdiri dari 3 huruf
maka digit ke-empat ditulis angka nol)
HASAN HASA
2 digit kedua
(ataupun
kita
perkirakan
sendiri
umurnya)
2 digit ketiga
kelahirannya, tulis 01
kelahirannya, tulis 01
lahir : 28
-
Catatan: jika ada 2 orang dengan 4 huruf pertama

sama dan tanggal lahir sama, maka untuk nomor
register orang yg ke 2 dan seterusnya ditambahkan
176
No
Variabel
Tanggal Lahir
Cara Pengisian
huruf A, B, dst
dst
Tulis tanggal lahir sesuai dengan tanggal, bulan, dan tahun
kelahiran pasien.
8 digit harus terisi tidak boleh kosong.
2 digit pertama: Ditulis 2 angka tanggal kelahiran
pasien/pasien. Jika pasien/pasien tidak tahu/lupa tanggal
2 digit kedua
: Ditulis 2 angka bulan kelahiran
pasien/pasien. Jika pasien/pasien tidak tahu/lupa bulan
4 digit ketiga: Ditulis 4 angka terakhir tahun kelahiran
pasien/pasien. Jika klien tidak tahu/lupa tahun kelahirannya,
hitung tahun lahirnya berdasarkan umur yg diakui klien (ataupun
kita perkirakan sendiri umurnya)
Umur
Jenis kelamin
Tanggal diagnosis
AIDS ditegakkan
Keadaan saat laporan

dibuat
Tulis umur sesuai dengan umur pasien dalam tahun dan bulan
kelahiran.
Diisi dengan memberi tanda (centang) pada pilihan jenis
kelamin.
Laki-laki, bila jenis kelamin laki-laki
Perempuan,bila jenis kelamin perempuan
Diisi dengan tanggal diagnosis AIDS ditegakkan, 2digit
tanggal, 2 digit bulan,dan 4 digit tahun. Didasarkan pada
pemeriksaan laboratorium dengan strategi III (Diagnosis)
Diisi dengan memberi tanda (centang) pada pilihan Keadaan
saat laporan dibuat.
Hidup, bila pasien masih dalam keadaan hidup ketika
laporan dibuat
Meninggal,bila pasien sudah meninggal ketika laporan
dibuat
Bila pasien sudah meninggal saat laporan dibuat, tuliskan juga
tanggal, bulan, dan tahun yang menunjukkan keterangan
waktu saat pasien meninggal.
Penyebab kematian
Diisi dengan penyebab kematian pasien bila pasien sudah

meninggal pada saat laporan dibuat.
177
No
Variabel
Cara Pengisian
Diisi dengan memberi tanda (centang) pada pilihan
kewarganegaraan.
Warga Negara Indonesia
Warga Negara Asing
Kewarganegaraan
10
Suku
11
NIK
12
Nama
13
Nama Ibu Kandung
14
Alamat
Tulis alamat lengkap dengan Rukun Tetangga (RT) dan Rukun

Warga (RW) atau keterangan tempat tinggalnya sesuai
dengan alamat domisili untuk mempermudah kegiatan
penanganan lebih lanjut.
Kota/Kabupaten
Diisi dengan kota/kabupaten asal klien
Provinsi
15
Pekerjaan atau profesi
Diisi dengan cara memberi tanda(centang) pada pilihan jenis

pekerjaan yang sesuai dengan klien. Isikan satu yang
dominan
16
Faktor risiko yang

diperkirakan
Diisi dengan cara memberi tanda(centang) pada pilihan

faktor risiko yang diperkirakan. , yaitu heteroseksual,
homoseksual, biseksual, penggunaan jarum/alat tidak steril,
perinatal, dan transfusi/cangkok organ. Isikan yang paling
dominan
17
Gejala Klinis
a. Dewasa
b. Anak (kurang
dari 12 tahun)
Diisi dengan suku pasien

Nomor Induk Kependudukan Tulisan NIK seperti yang tertera
di dalam Kartu Tanda penduduk (KTP)
Tuliskan nama lengkap pasien
Tuliskan nama ibu kandung pasien
Diisi dengan gejala klinis sesuai dengan kondisi klien.

Gejala mayor, diisi dengan cara memberi tanda
(centang) pada pilihan gejala mayor untuk klien dewasa.
Boleh diisi lebih dari 1 gejala mayor.
Gejala minor,diisi dengan cara memberi tanda
(centang) pada pilihan gejala minor untu kklien dewasa.
Boleh diisi lebih dari 1 gejala minor.
Diisi dengan gejala klinis sesuai dengan kondisi klien.
Gejala mayor, diisi dengan cara memberi tanda
(centang) pada pilihan gejala mayor untuk klien anak
(kurang dari 12 tahun). Boleh diisi lebih dari 1 gejala
mayor.
Gejala minor,diisi dengan cara memberi tanda (centang)
pada pilihan gejala minor untuk klien anak (kurang dari
178
No
18
Variabel
Stadium Klinis
Cara Pengisian
12tahun). Boleh diisi lebih dari 1 gejala minor.
Tulis stadium klinis menurut WHO yang sesuai.
1 Asimptomatik
2 Gejala ringan
3 Gejala sedang
4 AIDS
DEWASA
STADIUM KLINIS 1 (ASYMPTOMATIC) :
-
Asimptomatik
Limfadenopati generalisata persisten (PGL)
STADIUM KLINIS 2 (MILD):

- Berat badan menurun <10% tanpa sebab
- Infeksi saluran nafas atas berulang atau kronik (sinusitis,
tonsilitis, otitis media, faringitis)
- Herpes zoster
- Keilitis angularis
- Sariawan berulang (2 atau lebih dlm 6 bln)
- Erupsi pruritik papular
- Dermatitis seboroik
- Infeksi fungal pada kuku
STADIUM KLINIS 3 (MODERATE) :
- Berat badan menurun >10% tanpa sebab
- Diare kronis tanpa sebab > 1 bulan
- Demam tanpa sebab (intermiten atau konstan) > 1 bulan
- Kandidiasis Oral (thrush)
- Oral Hairy leukoplakia
- TB paru
- Infeksi bakteri berat (a.l. pnemonia, meningitis)
- Ginggivitis atau stomatitis ulseratif nekrotikans akut
- Anemia, netropenia, trombositopenia
STADIUM KLINIS 4 (SEVERE) :
- HIV wasting syndrome Pneumonia pneumosistis carinii
(PCP)
- Penumonia bacterial berulang
179
No
Variabel
Cara Pengisian
- Herpes simpleks kronik> 1 bln (orolabial, genital, anorectal
dll)
- Kandidiasis esofagus (termasuk trakea, bronkus dan paru)
- TB ekstra paru
- Sarkoma Kaposi
- Infeksi virus sitomegalo (retinitis dll)
- Toksoplasma susunan saraf pusat
- Ensefalopati HIV
- Kriptokokus ekstra paru, termasuk meningitis
- Infeksi mikobakteria non tuberkulosis diseminata
- Progressive multifocal leucoencephalopathy (PML)
- Kriptosporidiosis kronik
- Isosporiasis kronik
- Mikosis diseminata (histoplasmosis ekstra paru,
coccidiomymosis)
- Septisemia Berulang (termasuk Salmonela non-tifoid)
- Limfoma sel B non-Hodgkin atau limfoma serebral
- karsinoma leher rahim Invasif
- Atypical disseminated leishmaniasis
- Nefropati karena HIV
- Kardiomiopati karena HIV
ANAK
STADIUM KLINIS 1 (ASYMPTOMATIC) :
- Asimptomatik
- Limfadenopati generalisata persisten
STADIUM KLINIS 2 (MILD) :
- Hepatoslenomegali persisten yang tidak dapat dijelaskan
- Erupsi pruritik papular
- Infeksi virus wart luas
- Moluskum kontagiosum luas
- Sariawan berulang (2 atau lebih dlm 6 bln)
- Pembesaran kel parotis yg tidak dapat dijelaskan
- Eritema ginggiva Linea
180
No
Variabel
Cara Pengisian
- Herpes zoster
- Infeksi saluran nafas atas berulang atau kronik (otitis media,
otore, sinusitis, tonsillitis )
- Infeksi fungal pada kuku
STADIUM KLINIS 3 (ADVANCED) :
- Malnutrisi sedang yang tidak dapat dijelaskan
- Diare persisten yang tidak dapat dijelaskan (14 hari/lebih)
- Demam persisten yg tidak dapat dijelaskan (diatas 37.5C,
intermiten atau konstan lebih dari sebulan)
- Kandidiasis oral persisten (diluar masa 6-8 minggu pertama
kehidupan)
- Oral hairy leukoplakia
- Ginggivitis atau stomatitis ulseratif nekrotikans akut
- TB kelenjar
- TB Paru
- Pnemonia bakterial yg berat dan berulang
- Symptomatic lymphoid interstitial pneumonitis
- Penyakit paru terkait HIV, termasuk bronkiektasis
- Anemia yg tidak dapat dijelaskan (<8.0 g/dl ), neutropenia
(<0.5 x 109/L3) atau trombositopenia kronik (<50 x 109/ L3)
STADIUM KLINIS 4 (SEVERE) :

- Malnutrisi, wasting dan stunting berat yg tidak dapat
dijelaskan & tidak berespons terhadap terapi standar
- Pneumonia pneumosistis (PCP)
- Infeksi bakterial berat yg berulang (mis. empiema,
piomiositis, infeksi tulang dan sendi meningitis, kecuali
pneumonia)
- Infeksi herpes simplex kronik; (orolabial atau kutaneus > 1
bulan atau viseralis dilokasi manapun)
- TB ekstra paru
- Sarkoma Kaposi
- Kandidiasis esofagus (atau trakea, bronkus atau paru)
- Toksoplasma susunan saraf pusat (umur > 1 bln)
181
No
Variabel
Cara Pengisian
- Ensefalopati HIV
STADIUM KLINIS 4 :
- Infeksi sitomegalovirus (CMV); retinitis atau infeksi CMV
pada organ lain, dengan onset umur > 1 bulan
- Kriptokokosis ekstra paru termasuk meningitis
- Mikosis endemik diseminata (histoplasmosis,
coccidiomycosis)
- Kriptosporidiosis kronik (dengan diare)
- Isosporiasis kronik
- Infeksi mikobakteria non tuberkulosis diseminata
- Limfoma sel B non-Hodgkin atau limfoma serebral
- Progressive multifocal leukoencephalopathy (PML)
- Nefropati karena HIV
- Kardiomiopati karena HIV
19
Infeksi Oportunistik
Infeksi yang timbul akibat penurunan kekebalan tubuh, antara

lain :
TB (Tuberkulosis) :
infeksi yang disebabkan oleh basil M. tuberculosis yang pada
umumnya menyerang paru-paru tetapi dapat juga disemua
organ tubuh lainnya.
Kandidiasis :
Penyakit yang disebabkan oleh candida spesies. Paling sering
menyerang rongga mulut, berupa bercak-bercak berwarna
putih, dapat pula menyerang esofagus dan menimbulkan rasa
nyeri atau kesulitan menelan.
Herpes simplex :
Kelainan kulit yang terjadi berupa gelembung-gelembung kecil,
yang dapat timbul di sekitar mulut, alat kelamin atau dubur
Sarkoma kaposi :
Timbulnya suatu plakat yang khas berwarna merah keunguan
pada kulit atau selaput lendir.
Linfadenopati generalisata persisten :
Kelenjar getah bening membesar atau membengkak lebih dari
1 cm pada 2 atau lebih lokasi yang tidak berdekatan,
penyebabnya tidak diketahui
182
No
Variabel
Cara Pengisian
Toksoplasmosis :
Disebabkan oleh toksoplasma. Gejalanya dimulai dengan
demam, sakit kepala, kesadaran menurun dan kejang-kejang.
Koksidomikosis :
Suatu infeksi jamur pada bagian dalam tubuh manusia,
umumnya dimulai dengan infeksi saluran pernafasan. Penyakit
ini progresif, seringkali fatal, dengan ciri-ciri antara lain timbul
lesi paru dan terbentuk abses di seluruh tubuh.
Kriptosporidiosis :
Gejala utama pada manusia adalah diare cair yang pada
anak-anak terjadi berulangkali didahului dengan anoreksia dan
muntah. Diare diikuti dengan sakit dan kram pada perut.
Ditemukan kista pada pemeriksaan tinja dengan pewarnaan
Ziehl Nielsen
Herpes zooster :
Timbulnya kelainan kulit berupa gelembungkecil berkelompok
dan tersusun secara segmental
Diare kronis :
buang air besar cair 3 kali sehari atau lebih terus-menerus
atau berkala untuk kurun waktu lebih dari 1 bulan.
Perlu difikirkan penyebab kelainan-kelainan tersebut sebagai
berikut :
a. Infeksi : Kriptosporidiosis, isospora belli, giardi lamblia,
spesies salmonella, shigella flexneri, spesies kampilobakter,
entamoeba histolitika, infeksi virus sitomegalo, strongyloides
stercoralis, mikobakterium avium kompleks
b. Keganasan : Sarkoma Kaposi dan limfoma
c. Idiopathic (kemungkinan dari infeksi HIV sendiri)
Dermatitis :
Timbulnya kelainan kulit berupa peradangan kronis non
spesifik pada sebagain besar atau seluruh tubuh.
Ensefalopati :
Minimal terdapat 1 dari beberapa gejala berikiut yang
berlangsung selama minimal 2 bulan tanpa ada penyakit lain :
1. kehilangan kemampuan intelektual; 2. stagnasi lingkar
kepala; 3. didapat dengan 2 / lebih paresis, refleks patologis,
183
No
Variabel
Cara Pengisian
ataksia
Histoplasmosis :
Infeksi yang disebabkan oleh H. Capsulatum dengan spektrum
klinid bervariasi. Lesi utama terjadi di paru-paru. Diagnosis
klinis ditegakkan dengan kultur atau ditemukannya jamur pada
sediaan apus dengan pengecetan Giemsa atau sediaan apus
Wasting syndrome :
Suatu keadaan dimana pasien menjadi kurus, berat badan
menurun > 10% dalam sebulan.
Pneumonia pneumosistis jirofeci/carinii (PCP) :
Timbulnya gejala berupa batuk kering, kesulitan napas
progresif, sianosis, takipnea, demam, stridor.
Progressive multifocal leukoensefalopati (PML) :
Kelainan neurologis progresif berupa disfungsi kognitif,
motorik, maupun sensorik
Cito Megalo Virus :
20
Tanggal pencatatan
Dapat dijumpai di paru-paru, hati, usus dan bahkan di dalam

saliva penderita AIDS. Cytomegalovirus ini dapat juga
menimbulkan retinitis, ensefalitis, hepatitis, kolitis, parotitis,
korioretinitis dan semua bentuk infeksi yang menyebar cukup
luas. Sedang pada anak-anak, virus ini dapat menyebabkan
terjadinya parotitis dan ulserasi rongga mulut. Infeksi
cytomegalovirus berkaitan erat dengan morbiditas dan
mortalitas AIDS, dan juga mempunyai hubungan yang erat
erhadap sarkoma kaposi.
Diisi sesuai dengan tanggal, bulan, dan tahun pencatatan
surveilans AIDS dibuat.
184
185
186

SURVEILANS SENTINEL HIV DAN SIFILIS
(SSH)
HA-UPK-11A
187
Formulir dan Petunjuk Pencatatan Biologis Surveilans Sentinel HIV (SSH)

Formulir yang digunakan untuk pengambilan darah dan manajemen spesimen
darah di lapangan adalah sebagai berikut:
mm
1. Form SENTINEL 01 Formulir Data Dasar Surveilans Sentinel HIV
dan IMS
188
PETUNJUK PENGISIAN SENTINEL 01

FORMULIR DATA DASAR SURVEILANS SENTINEL
HIV DAN IMS
No.
Variabel
Cara Pengisian
Provinsi
Diisi dengan nama provinsi yang menjadi tempat

pengamatan.
Contoh: DKI Jakarta, Jawa Timur, Sumatera Selatan,
dan sebagainya.
2.
Kabupaten/Kota
Diisi dengan nama kabupaten/kota wilayah yang

menjadi tempat pengamatan.
Contoh : Jakarta Utara, Surabaya, Palembang, dan
sebagainya.
3.
Diisi dengan nama tempat yang menjadi pusat

kegiatan
pengambilan
sampel.
Lokasi Sero Surveilans Contoh : Lokasi Kalijodo, Pulo Baay, Pasar
Kembang, dan sebagainya.
4.
Diisi dengan member tanda (centang) pada pilihan

jenis sero surveilans:
Sentinel: bila dilakukan rutin setiap tahun, yang
bertujuan selain untuk mengetahui besarnya
epidemi dan kecenderungan infeksi HIV dan
Sifilis di suatu wilayah juga untuk memantau
trend/kecenderungan prevalensi HIV dan Sifilis
berdasarkan tempat dan waktu.
Ad-hoc: bila dilakukan hanya pada suatu waktu,
dan hanya bertujuan untuk mengetahui besarnya
epidemi dan kecenderungan infeksi HIV dan
Sifilis di suatu wilayah.
1.
Jenis Sero Surveilans
Diisi dengan kelompok sasaran yang diamati pada

suatu wilayah tertentu.
5.
Sub Populasi /
Sasaran
Kelompok sasaran tersebut, yaitu:

Wanita Pekerja Seks Langsung (WPSL)
Wanita yang pekerjaan utamanya sebagai
pekerja seks.
Wanita Pekerja SeksTidak Langsung (WPSTL)
189
No.
Variabel
Cara Pengisian
Wanita yang yang bekerja sebagai pekerja seks,
namun bukan pekerjaan utama.
Pengguna Napza Suntik (Penasun)
Orang yang menggunakan napza dengan cara
disuntikkan.
Waria
Kependekan dari wanita-pria, yang berarti pria
yang berjiwa dan bertingkah laku, serta
mempunyai perasaan seperti wanita. Waria yang
dicakup dalam SSH ini tidak hanya waria pekerja
seks saja, tetapi seluruh waria.
Laki-Laki Seks dengan Laki-Laki (LSL)
Laki-laki bukan waria yang mengakui dirinya
pernah melakukan kontak seksual dengan
sesama laki-laki dan/atau waria.
Warga Binaan Pemasyarakatan (WBP)
Pria dan wanita yang sudah divonis menjalani
hukuman dan berada di lapas narkotika di
Indonesia.
Laki-Laki Pengunjung Klinik IMS.
Laki-laki yang berkunjung ke klinik atau poliklinik
fasilitas layanan kesehatan (seperti: rumah sakit
dan puskesmas) pemerintah dan/atau swasta,
untuk mendapatkan pengobatan karena keluhan
atau gangguan pada organ kelaminnya.
Tenaga Kerja Bongkar Muat (TKBM)
Orang yang bekerja sebagai pekerja/kuli bongkar
muat di pelabuhan laut.
ABK (Anak Buah Kapal)/Pelaut/Nelayan
Orang yang bekerja sebagai anak buah kapal
barang atau muatan.
Ibu Hamil Pengunjung Klinik KIA
Wanita hamil yang memeriksakan kehamilannya
pada kinik KIA/KB pemerintah dan/atau swasta.
6.
Waktu Pelaksanaan
Diisi dengan kurun waktu pengumpulan data SSH,

dihitung dari mulai pengambilan sampai dengan
selesainya pengambilan data SSH.
Masa pengumpulan data SSH diharapkan selesai
dalam waktu 2 bulan.
190
No.
Variabel
7.
Jumah Populasi
8.
Jumah Total Sampel
9.
Metodologi
Cara Pengisian
Diisi dengan banyaknya jumlah populasi kelompok
sasaran yang didapat dari hasil listing yang telah
diperbaharui.
Diisi dengan jumlah sampel yang diperoleh, dimana
hasilnya harus sama dengan jumlah individu yang
datanya akan dimasukkan ke dalam SIHA.
Merupakan
metode
pengambilan
sampel
berdasarkan populasi sentinel:
WPSL, WPSTL, Waria
Simple Random Sampling (SRS), Multistage
Cluster Sampling (MCS), Time Location
Sampling (TLS), Convenience Sampling.
Penasun
Multistage
Cluster
Sampling
(MCS),
Respondent
Driven
Sampling
(RDS),
Kombinasi
MCS-RDS,
Time
Location
LSL
Multistage
Cluster
Sampling
(MCS),
Respondent
Driven
Sampling
(RDS),
Kombinasi
MCS-RDS,
Time
Location
WBP di Lapas Narkotika
Cluster Sampling (MCS).
Laki-Laki Pengunjung Klinik IMS
Convenience Sampling
TKBM dan ABK/Pelaut/Nelayan
Cluster Sampling (MCS), Time Location
Ibu Hamil Pengunjung Klinik KIA
Convenience Sampling
191
2.
Form SENTINEL02 Formulir Data Individu Surveilans Sentinel HIV dan IMS
192
PETUNJUK PENGISIAN FORMULIR SENTINEL 02.

DATA INDIVIDU SURVEILANS SENTINEL HIV DAN
IMS
No.
Variabel
Cara Pengisian
1.
No. ID
Diisi dengan kode yang telah ditentukan, yaitu:

PP / KK / KS / XXX
Keterangan:
PP =
2 digit kode provinsi
KK =
2 digit kode kabupaten/kota
KS =
2 digit kode kelompok sasaran
XXX =
3 digit nomor urut sampel
Kode kelompok sasaran:
01: WPS L
02: WPS TL
04: Penasun
06: Waria
09: LSL
10: ABK
11: TKBM
14: Laki-Laki Pengunjung Klinik IMS
16: WBP
20: Ibu Hamil Pengunjung Klinik KIA
2.
Waktu Pengambilan
Sampel
Diisi dengan waktu pengambilan sampel untuk setiap individu.
Jenis Kelamin
Diisi sesuai pilihan jenis kelamin:

Laki-laki, bila jenis kelamin laki-laki.
Perempuan, bila jenis kelamin perempuan
Usia
Diisi dalam tahun, sesuai dengan usia responden,yang

merupakan hasil pengurangan dari tahun pengambilan sampel
dikurangi dengan tahun lahir responden.
3.
4.
5.
Hasil Tes Akhir HIV
Hasil Tes Sifilis
6.
Hasil Tes RPR/VDRL
Diisi dengan kesimpulan hasil akhir tes HIV
7.
Hasil Tes
TPPA/TPHA
(TP Rapid)
Diisi dengan hasil pemeriksaan RPR/VDRL: reaktif/non-reaktif

Diisi dengan hasi lpemeriksaan TPPA/TPHA: reaktif/non-reaktif.
Tes TPPA/TPHA lebih spesifik dan sensitif bila dibandingkan
dengan tes RPR/VDRL.
8.
Hasil Tes RPR/VDRL

Titer
Diisi dengan hasil pemeriksaan dengan titer mulai dari 0, , ,

1/8, 1/16, 1/32, 1/64,
[193]
No.
Variabel
Cara Pengisian
Hasil 1/8 berarti bahwa antibodi diidentifikasi sampai 8 kali
pengenceran, sementara hasil 1/64 menunjukkan bahwa antibodi
dapat dideteksi setelah sampel darah diencerkan sampai 64 kali.
Dikatakan positif, jika hasil titer , yaitu: mulai dari 1/8, 1/6, dst.
Semakin besar pengenceran yang dilakukan, semakin positif
hasilnya.
Diisi dengan kesimpulan jika:
A. RPR/VDRL (+) dan TPPA/TPHA (+), dilanjutkan ke RPR/VDRL
9.
Hasil Tes Akhir Sifilis
Tes ini menegaskan diagnosis Sifilis.

B. RPR/VDRL (+) dan TPPA/TPHA (Tes ini menunjukkan bahwa ada penyakit lain, bukan Sifilis.
C. RPR/VDRL (-) dan TPPA/TPHA (+), dilanjutkan ke RPR/VDRL
Tes ini menunjukkan Sifilis dini atau Sifilis yang sedang dalam
penyembuhan dalam tahap lanjut.
D. RPR/VDRL (-) dan TPPA/TPHA (Tes ini mengabaikan diagnosis Sifilis (terdapat kasus yang
jarang terjadi, yaitu dimana tes dilakukan terlalu dini,
kemungkinan terdapat false negative pada kedua tes).
Keterangan Data Biologis

10. Menolak
11.
Gagal
12.
Baik
13.
Lisis
Keterangan Data Perilaku

14. Menolak
15.
Berhenti
16.
Selesai
Beri tanda (centang), jika responden menolak diambil darahnya.

Beri tanda (centang), jika terjadi kegagalan dalam pengambilan
sampel atau jika responden menolak karena terjadi kegagalan
tersebut.
Beri tanda (centang), jika sampel darah diterima dalam keadaan
baik.
Beri tanda (centang), jika terjadi hemolisis (specimen mengental,
dan lain sebagainya) saat pengambilan ataupun saat dalam
perjalanan menuju ke labkes.
Beri tanda (centang), jika responden menolak diwawancarai.
Beri tanda (centang), jika responden menghentikan proses
wawancara ditengah jalan.
Beri tanda (centang), jika responden berhasil dan selesai
diwawancarai.
194
195
FORMULIR
PENCATATAN DAN PELAPORAN
SUMBER DAYA MANUSIA TERLATIH
HA-UPK-12
[196]
FORMULIR PENCATATAN
SUMBER DAYA MANUSIA TERLATIH (SDM)
197
Laporan SDM lembar 1
198
Laporan SDM lembar 2
[199]
FORMULIR PELAPORAN
ALAT DAN BAHAN
HA-UPK-13
[200]
[201]
DAFTAR PUSTAKA
1. Departemen Kesehatan RI (2009). Pedoman Penatalaksanaan Infeksi
Menular Seksual. Jakarta : Direktorat Jenderal Pengendalian Penyakit dan
Penyehatan Lingkungan.
2. Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor 1507/MENKES/SK/X/2005.
Tentang Pedoman Pelayanan Konseling Dan Testing HIV/AIDS Secara
Sukarela (Voluntary Counselling And Testing)
3. Keputusan Menteri Kesehatan RI 241/MENKES/ SK/ IV/2006. Tentang
Standar Pelayanan Laboratorium Kesehatan Pemeriksa HIV dan Infeksi
Oportunistik
4. Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor 1278/MENKES/SKM/XII/2009
Tentang Pedoman Pelaksanaan Kolaborasi Pengendalian Penyakit TB dan
HIV
5. Kementerian Kesehatan RI (2013). Pedoman Nasional Monitoring Dan
Evaluasi Program Pengendalian HIV dan AIDS serta IMS (Draf). Jakarta:
Ditjen PP&PL, Kementerian Kesehatan RI
6. Kementerian Kesehatan RI (2014). Pedoman pelaksanaan pencegahan
penularan HIV Dan sifilis dari ibu ke anak bagi tenaga kesehatan :
Direktorat Jenderal Bina Gizi dan Kesehatan Ibu dan Anak
7. Kementerian Kesehatan RI (2015). Pedoman Teknis Surveilans Sentinel
HIV . Jakarta: :Ditjen PP&PL, Kementerian Kesehatan RI
8. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 7 Tahun 2011 Tentang Pelayanan
Darah
9. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 37 Tahun 2012 Tentang
Penyelenggaraan Laboratorium Pusat Kesehatan Masyarakat
10. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 21 Tahun 2013 Tentang
Penanggulangan HIV dan AIDS
11. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 46 Tahun 2014 Tentang Sistim
Informasi Kesehatan
12. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 83 Tahun 2014. Tentang Unit
Transfusi Darah, Bank Darah Rumah Sakit, Dan Jejaring Pelayanan
Transfusi Darah
13. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 87 Tahun 2014. Tentang Pedoman
Pengobatan Antiretroviral
[202]
14. Kementerian Kesehatan RI (2013). Petunjuk Teknis Surveilans Infeksi

Menular Seksual (IMS) (Draf). Jakarta: Ditjen PP&PL, Kementerian
Kesehatan RI
15. Kementerian Kesehatan RI (2014). Petunjuk Teknis Surveilans Sentinel
HIV. Jakarta: Ditjen PP&PL, Kementerian Kesehatan RI
16. Kementerian Kesehatan RI (2015). Pedoman Umum Surveilens Nasional
HIV Generasi Kedua (Drfat). Jakarta: Ditjen PP&PL, Kementerian
Kesehatan RI
17. Surat Edaran Nomor GK/MENKES/001/1/2013 Tentang Layanan
Pencegahan Penularan Human Immunodeficiency Virus (HIV) Dari Ibu Ke
Anak (PPIA)
203
204

Juknis SIHA 1.7

Transféré par

Informations du document

Copyright

Formats disponibles

Partager ce document

Partager ou intégrer le document

Options de partage

Avez-vous trouvé ce document utile ?

Ce contenu est-il inapproprié ?

Droits d'auteur :

Formats disponibles

Juknis SIHA 1.7

Transféré par

Droits d'auteur :

Formats disponibles

Petunjuk teknis

Pengisian Formulir Pencatatan dan

Kementerian Kesehatan Republik Indonesia

Kementerian Kesehatan Republik Indonesia

DAFTAR SINGKATAN DAN ISTILAH ............................................................... vi

DARI IBU KE ANAK (PPIA) .......................................................................... 53

PERAWATAN HIV DAN ART ....................................................................... 116

HA-UPK-11 ............................................................................................. 174

DAFTAR SINGKATAN DAN ISTILAH

Acquired Immune Deficiency Syndrome, kumpulan gejala dan

Acquired Immune Deficiency Syndrome, kumpulan gejala dan

Perawatan, Dukungan dan Pengobatan bagi ODHA

: dr. Sigit Priohutomo, MPH

dr. Ahmad Taufik

DAFTAR KONTRIBUTOR PROVINSI DKI JAKARTA

DAFTAR KONTRIBUTOR PROVINSI RIAU

Santi Zen, SKM

Dinas Kesehatan Kota Dumai

Ns. Daniel Siahaan, S.Kep

Hendra Mahendra, Amd. Farm

Joko Sujarno, AMKL

Dinas Kesehatan Kab. Rokan Hilir

Maria Susanti, S.Farm. Apt

Abdul Mutalib, SKM

Dinas Kesehatan Kab. Bengkalis

Dinas Kesehatan Kab. Indragiri Hilir

RSUD Puri Husada

RSUD Puri Husada

Hidayat Mardianto, SKM

Dinas Kesehatan Kota Pekanbaru

Firly Arisandi, AMK

Puskesmas Rumbai Pesisir

Budi Kesuma, AMK

Puskesmas Tenayan Raya

Butet Nora Ahmad

Puskesmas Tenayan Raya

Puskesmas Tenayan Raya

Yesi Mardi, AMK

Puskesmas Muara Fajar

Fitra Susika, Amd. Kep

Puskesmas Harapan Raya

Rini Mulia Sari, S.Kep

Ade Norma Wirdayati, S.Farm

Gilang Putri Astrini, Amd.Keb

Fitrah Qalbina, AMK

Puskesmas Payung Sekaki

Detra Deni, AMK

Ratna Fury Sizka, AMK

Puskesmas Simpang Tiga

Dwi Fatma Rahayu, AMK

Sastri Rosa, S.Si. Apt

RSUD Arifin Achmad

Okmi Fidriani, S.Psi

RSUD Arifin Achmad

RSUD Arifin Achmad

Fitri Yenis, AR. Amd

Erni Putrianis, AMK

Ns. Dewi Susanna Ginting, S.Kep

Sri Agustini, SKM

Dinas Kesehatan Prov Riau

Ns. Rajunitrigo, S.Kep

Dinas Kesehatan Prov Riau

DAFTAR KONTRIBUTOR PROVINSI SULUT

Angela R. Napituplulu, S.Kep, NS