TUGAS JURNAL

Nilai Radiodensitas Berdasarkan Enhanced Computed Tomography

untuk Diagnosis Banding Massa Paru

Oleh :
Zuryati Toiyiba Qurbany, S.Ked
1118011143

Perceptor :
dr. Tantry Dwi Kaniya, Sp.Rad.

KEPANITERAAN KLINIK BAGIAN RADIOLOGI

RSUD DR.H.ABDOEL MOELOEK BANDAR LAMPUNG
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS LAMPUNG
2016

KATA PENGANTAR

Puji syukur kehadirat Allah SWT

Karena atas rahmat-Nya sehingga penulis dapat

menyelesaikan tugas jurnal yang berjudul "Nilai Radiodensitas Berdasarkan Enhanced

Computed Tomography untuk Diagnosis Banding Massa Paru tepat pada waktunya.
Adapun tujuan pembuatan laporan ini adalah sebagai salah satu syarat dalam mengikuti
dan menyelesaikan Kepanitriaan Klinik Bagian Radiologi di Rumah Sakit Umum Abdul
Moeloek Bandar Lampung.
Penulis mengucapkan terimakasih kepada dr. Tantry Dwi Kaniya, Sp.Rad yang telah
meluangkan waktunya sebagai pembimbing tugas jurnal ini. Penulis menyadari banyak
sekali kekurangan dalam tugas jurnal ini, oleh karena itu saran dan kritik yang
membangun sangat penulis harapkan. Semoga tugas jurnal ini dapat bermanfaat bukan
hanya untuk penulis, tetapi juga bagi siapa pun yang membacanya.

Bandar Lampung, Februari 2016

Penulis

ABSTRAK
Latar Belakang: Massa paru sering sulit untuk dibedakan ketika gejala klinis dan bentuk atau
densitas pada Computed Tomography (CT) gambar serupa. Namun, dengan isi patologis yang
berbeda, mereka mungkin tampak berbeda pada CT polos dan enhanced CT.
Tujuan: Untuk menentukan nilai enhanced CT untuk diagnosis banding massa paru
berdasarkan perbedaan radiodensity dengan dan tanpa perangkat tambahan.
Pasien dan Metode: Tiga puluh enam pasien dengan kanker paru-paru, 36 dengan
tuberkulosis paru (TB) dan 10 dengan inflamasi pseudotumors paru didiagnosis dengan CT
dan dikonfirmasi oleh patologi di rumah sakit yang terpilih. Rata-rata radiodensities SD
massa paru dalam tiga kelompok pasien dihitung berdasarkan hasil CT polos dan enhanced
CT.
Hasil: Tidak ada perbedaan yang signifikan dalam radiodensitas pada massa yang terdeteksi
oleh CT polos di antara pasien dengan inflamasi pseudotumor paru, TB dan paru-paru Kanker
(P> 0,05). Namun, terdapat perbedaan yang signifikan (P <0,01) diantara semua kelompok
dalam hal radiodensitas massa terdeteksi oleh enhanced CT.
Kesimpulan: radiodensitas pada massa paru yang terdeteksi oleh enhanced CT. berpotensi
untuk digunakan dalam membedakan antara kanker paru-paru, TB paru dan inflamasi
pseudotumor paru.
1. Latar Belakang
Massa paru merupakan salah satu temuan yang paling umum pada radiografi dada. Namun,
massa paru seringkali sulit untuk dibedakan dalam praktek klinis normal. Histologi massa
penting untuk menentukan derajat klasifikasi, memilih terapi selanjutnya yang sesuai dan
untuk

mengevaluasi

prognosis.

Ketersediaan

dari

Computed

Tomography

(CT)

memungkinkan ahli radiologi untuk lebih mengkarakteristikan massa paru-paru. Namun,

dalam beberapa kasus-kasus sulit (dengan antarmuka, morfologi dan kepadatan batin yang
sama), biopsi transbronchial paru, CT - dipandu biopsi perkutan atau operasi yang diperlukan
untuk membuat diagnosa. Selanjutnya, metode non - invasif diperlukan untuk membedakan
massa paru. Beberapa massa paru seperti inflamasi pseudotumor paru dan kanker paru-paru
memiliki struktur dan pembuluh darah yang berbeda dan mungkin akibatnya tampak berbeda
pada CT polos dan enhanced CT. Radiodensitasnya juga mungkin berbeda antara CT polos
dan enhanced CT.

2. Tujuan
Penelitian ini meneliti perbedaan radiodensitas yang terdeteksi oleh CT polos dan enhanced
CT, sebagai sarana untuk membedakan antara massa paru dari etiologi yang berbeda.
Penelitian ini berlangsung selama sekitar 3 tahun dari tahun 2006 untuk memperoleh ukuran
sampel yang cukup besar. Beberapa penelitian yang terkait tentang nodul paru soliter dan CT
dipertimbangkan.
3. Pasien dan Metode
3.1. Pasien
Tiga puluh enam pasien dengan kanker paru-paru, 36 dengan tuberkulosis paru (TB) dan 10
dengan inflamasi pseudotumors paru, semua didiagnosis dan secara patologis dikonfirmasi
oleh biopsi transbronchial paru, biopsi perkutan yang dipandu CT atau operasi di rumah sakit
kami pada tahun 2006-2009 dipilih. Data klinis lengkap dan informasi CT tersedia untuk
semua pasien. Kelompok kanker paru-paru termasuk 22 laki-laki dan 14 perempuan (rentang
usia, 34-77 tahun), kelompok TB paru termasuk 19 laki-laki dan 17 perempuan (rentang usia,
26-58 tahun) dan kelompok pseudotumor paru termasuk empat laki-laki dan enam perempuan
(rentang usia, 19-55 tahun). Semua pasien dipilih berdasarkan kriteria berikut: (1) Setiap
pasien memiliki masaa berbentuk bulat atau oval di paru-paru dengan diameter lebih besar
dari 1 cm, dengan tidak ada bukti metastasis atau atelektasis di paru-paru. Pasien dengan lesi
TB menyerupai pneumonia atau dengan lesi satelit sekitar massa paru dikeluarkan dari
penelitian. Pasien dengan bukti kalsifikasi massa paru-paru juga dikecualikan (2). Tidak
adanya kontraindikasi terhadap bahan kontras (3). Kemampuan untuk bekerja sama sesuai
prosedur (4). Data klinis lengkap dan tersedia informasi patologis. Pasien dengan penyakit
paru-paru dasar yang serius, efusi pleura yang signifikan, gagal jantung atau insufisiensi
hepar dikeluarkan dari penelitian.
3.2. Pemeriksaan CT
Sebuah Hispeed CTi single slice spiral CT scanner (GE, USA) digunakan. Semua pasien
diberikan informed consent sesuai dengaan Deklarasi Helsinki tahun 1975. Protokol tersebuat
memenuhi Deklarasi Helsinki dan Tokyo dan telah disetujui oleh Komite Etik institusi kami.
Semua pasien menerima pemeriksaan polos dan enhanced CT dengan ketebalan scanning 510 mm. Kontras medium (Ultravist) disuntikkan sebanyak 1,5-2,0 mL/kg dengan kecepatan
3,0 mL/s. Pemindaian dimulai sekitar 60-70 detik setelah injeksi media kontras. Parameter
pemindaian konsisten selama penelitian. Ukuran massa diukur pada gambar CT scan.

Radiodensitas massa diukur setelah scanning dengan terlebih dahulu mengidentifikasi daerah
yang paling ditingkatkan, kemudian memilih beberapa kalangan di daerah itu, masing-masing
mewakili sekitar 5-10% dari total area. Nilai mean radiodensitas didasarkan pada densitas
dari semua kalangan tidak termasuk daerah nekrotik, gambaran artefak, kalsifikasi atau
rongga. Pengukuran dilakukan oleh dua kepala ahli radiologi berpengalaman yang tidak
mengetahui hasil patologi. Radiodensitas dari massa yang terdeteksi oleh CT polos dan
enhanced CT di setiap pasien dicatat. Mean SD dari setiap scan polos, mean SD dari
setiap enhanced CT dan mean SD tambahan (value terdeteksi oleh enhanced CT nilai
minus terdeteksi oleh CT polos) dihitung untuk pasien di masing-masing kelompok. Data
tersebut dianalisis dengan menggunakan uji F dan uji SNK-q test dan radiodensitas massa
terdeteksi oleh CT polos dan enhanced CT yang dibandingkan antara kelompok-kelompok. P
<0,05 dianggap menunjukkan perbedaan yang signifikan.
4. Hasil
Membandingkan enhanced CT dengan CT scan polos, 19 dari 36 kasus kanker paru-paru
menunjukkan peningkatan yang moderat dan tidak homogen, sedangkan kasus kanker paruparu lainnya menunjukkan sedikit peningkatan (Gambar 1). 25 dari 36 kasus TB paru
menunjukkan sedikit peningkatan dan 11 kasus menunjukkan peningkatan yang moderat,
homogen atau tidak homogen. Empat dari 10 kasus inflamasi pseudotumor paru
menunjukkan peningkatan yang jelas dan homogen, lima menunjukkan peningkatan yang
moderat dan inhomogen dan satu menunjukkan sedikit peningkatan. Tidak ada perbedaan
yang signifikan dalam radiodensitas massa yang terdeteksi oleh scan polos antar salah satu
kelompok (P> 0,05). Namun, radiodensitas pada massa yang terdeteksi oleh enhanced CT
berbeda secara signifikan antara ketiga kelompok (P <0,01). Data-data ini ditampilkan pada
Tabel 1 sampai 5.
5. Diskusi
Massa paru adalah temuan umum dalam pencitraan dada. Massa paru yang mungkin jinak
atau ganas; TB paru, hamartomas paru dan inflamasi pseudotumor paru adalah jinak,
sedangkan karsinoma sel skuamosa, adenokarsinoma dan karsinoma sel kecil dan besar
adalah ganas. Massa jinak sering berbentuk bulat dengan tapi halus, sedangkan kanker paruparu ganas sering muncul lobular. Beberapa massa memiliki manifestasi tertentu pada
gambaran CT, seperti kavitas atau lesi satelit. TB dapat bermanifestasi dengan kavitas yang
dikelilingi oleh lesi satelit dan bayangan fiber bundle; hamartomas paru memiliki unsur

lemak dan kalsifikasi popcorn; massa ganas dapat mencakup rongga eksentrik dan memiliki
tepi tidak jelas dengan pleura cekung disertai dengan pembesaran kelenjar getah bening di
hilus dan mediastinum. Kanker paru-paru sentral mungkin terkait dengan bronkus yang
abnormal. Pasien dengan paru TB mungkin menderita demam, berkeringat malam dan
hemoptisis, sementara pasien dengan kanker paru-paru juga menderita dari gejala seperti
hemoptisis, batuk yang iritatif dan nyeri dada. Semua manifestasi klinis ini bermanfaat untuk
menentukan diagnosis banding dari massa paru.

Namun, massa mungkin sulit untuk dibedakan ketika gejala dan bentuk atau densitas massa
pada gambaran CT mirip dengan lavitas yang tidak khas atau lesi satelit. Namun demikian,
struktur patologi dan isi pembuluh darah yang berbeda dapat menyebabkan perbedaan dalam
pendeteksian oleh enhanced CT. Hasil dari penelitian ini menunjukkan tidak ada perbedaan
yang signifikan dalam radiodensitas massa yang dideteksi oleh CT polos antara salah satu
kelompok. Ini bisa jadi karena kriteria inklusi dan eksklusi pasien yang ketat dengan
kalsifikasi atau pun massa di paru-paru. Variasi dari radiodensitas yang terdeteksi lebih besar
pada kelompok TB dibandingkan dengan di kelompok lain, karena variasi yang besar dalam
nekrotik jaringan di TB. Penelitian sebelumnya telah menyarankan pengembangan kurang
dari 20 unit Hounsfield (HU) kemungkinan untuk mewakili massa jinak, sementara 20-60
HU menunjukkan keganasan dan perangkat tambahan yang lebih tinggi dari 60 HU mungkin
menunjukkan tumor inflamasi. Didalam penelitian, peningkatan rata-rata dalam kasus dengan
TB paru (tumor jinak) adalah 8,1 HU (<20 HU), pada kasus kanker paru-paru (massa ganas)
peningkatan rata-rata adalah 28,7 HU (20-60 HU), dan dalam kasus inflamasi pseudotumor
paru (tumor inflamasi) angka ini adalah 42,1 HU (<60 HU).

Nilai yang lebih rendah dari yang diharapkan untuk inflamasi pseudotumor paru mungkin
karena kehadiran beberapa sel dan tahapan patologis. Angiogenesis bervariasi antara massa
jinak dan ganas. Berdasarkan analisis patologis, TB paru termasuk jaringan dengan nekrosis
struktural dan beberapa pembuluh darah dan peningkatan internal kemudian tidak jelas.
Namun, suplai darah ke membran lebih baik dan peningkatan membran komplit atau tidak
komplit demikian fitur morfologis dari TB. Kanker paru menunjukkan proliferasi patologis

dan angiogenesis yang tidak sesuai dengan pembentukan jaringan vaskular yang mendukung
pertumbuhan tumor. Jaringan di dalam massa kanker paru tumbuh secara inhomogen,
beberapa kaya akan suplai darah dan lainnya miskin akan suplai darah. Pseudotumor
inflamasi sebenarnya adalah granuloma yang dibentuk oleh proliferasi inflamasi. Mereka
termasuk banyak kapiler dan kaya akan suplai darah, maka menjelaskan peningkatan tingkat
tinggi pada CT. Namun, selama perkembangan dari aktif ke pseudotumor kronis, fibrous
content meningkat dan vascular content menurun. Secara teoritis, tingkat peningkatan massa
tergantung pada jumlah media kontras yang memasuki extra vessel space dan jumlah
pembuluh darah pada massa untuk variasi luas.
Empat jenis peningkatan yang diakui secara umum:
1 ) Homogen
2 ) Inhomogen
3 ) Central
4 ) Marginal
Peningkatan dalam kasus-kasus kanker paru dalam penelitian ini adalah terutama moderat
dan inhomogen, berhubungan dengan kanker nekrosis dan suplai darah inhomogen.
Peningkatan di TB paru terutama ringan atau sedang, sebagai hasil dari nekrosis internal dan
suplai pembuluh darah yang inhomogen. Peningkatan pada inflamasi pseudotumor paru
terutama jelas dan homogen, karena hasil peradangan pada massa dengan suplai darah yang
relatif homogen. Hasil dari penelitian ini menunjukkan bahwa massa paru-paru dengan
bentuk dan densitas yang sama dapat dibedakan atas dasar enhanced CT, memungkinkan
meningkatkan akurasi diagnostik pra operasi, membantu dalam pemilihan terapi pembedahan
yang sesuai.
Ucapan Terima Kasih
Penulis mengucapkan terimakasih atas bantuan para dokter di Departemen Radiologi, Bedah
dan Patologi di Second Peoples Hospital of Wuxi.
Pengungkapan keuangan
Penulis menyatakan bahwa ia tidak memiliki kepentingan keuangan secara langsung atau
tidak langsung dalam artikel yang diserahkan ini.
Pendanaan / Dukungan
Tidak ada dana atau dukungan untuk penelitian.

REFERENSI
1. Swensen SJ, Viggiano RW, Midthun DE, Muller NL, Sherrick A, Yamashita K, et al. Lung
nodule enhancement at CT: multicenter study. Radiology. 2000;214(1):73-80.
2. Yamashita K, Matsunobe S, Tsuda T, Nemoto T, Matsumoto K, Miki H, et al. Solitary
pulmonary nodule: preliminary study of evaluation with incremental dynamic CT.
Radiology. 1995;194(2):399-405.
3. Yi CA, Lee KS, Kim EA, Han J, Kim H, Kwon OJ, et al. Solitary pulmonary nodules:
dynamic enhanced multi-detector row CT study and comparison with vascular endothelial
growth factor and microvessel density. Radiology. 2004;233(1):191-9.
4. Yamashita K, Matsunobe S, Takahashi R, Tsuda T, Matsumoto K, Miki H, et al. Small
peripheral lung carcinoma evaluated with incremental dynamic CT: radiologic-pathologic
correlation. Radiology. 1995;196(2):401-8.
5. Miles KA, Griffiths MR. Perfusion CT: a worthwhile enhancement? Br J Radiol.
2003;76(904):220-31.
6. Ng QS, Goh V, Fichte H, Klotz E, Fernie P, Saunders MI, et al. Lung cancer perfusion at
multi-detector row CT: reproducibility of whole tumor quantitative measurements.
Radiology. 2006;239(2):547-53.
7. Ng QS, Goh V, Klotz E, Fichte H, Saunders MI, Hoskin PJ, et al. Quantitative assessment
of lung cancer perfusion using MDCT: does measurement reproducibility improve with
greater tumor volume coverage? AJR Am J Roentgenol. 2006;187(4):1079-84.
8. Tateishi U, Kusumoto M, Nishihara H, Nagashima K, Morikawa T, Moriyama N. Contrastenhanced dynamic computed tomography for the evaluation of tumor angiogenesis in
patients with lung carcinoma. Cancer. 2002;95(4):835-42.
9. Jeong YJ, Lee KS, Jeong SY, Chung MJ, Shim SS, Kim H, et al. Solitary pulmonary
nodule: characterization with combined washin and washout features at dynamic multi
detector row CT. Radiology. 2005;237(2):675-83.
10. Blum J, Rinne N. Lung cancer screening debate. Chest. 2003;123(2):653; author reply in
and washout features at dynamic multi-detector row CT. Radiology. 2005;237(2):675-83.
10. Blum J, Rinne N. Lung cancer screening debate. Chest. 2003;123(2):653; author reply 45.
11. Goh V, Halligan S, Gharpuray A, Wellsted D, Sundin J, Bartram CI. Quantitative
assessment of colorectal cancer tumor vascular parameters by using perfusion CT:
influence of tumor region of interest. Radiology. 2008;247(3):726-32.