Glandele suprarenale

Part 1

Suprarenale

Descriere

Localizare

Glande cu aspect
piramidal (lungime 4-6
cm, lime 2-3 cm,
grosime -1 cm)
Greutate 4-5 gr
Deasupra polului
superior a rinichilor

Formate:

Zona cortical
Zona medular

Anatomie

Vascularisation :
Artres capsulaires

Corticale

Suprieures

Moyennes

Infrieures

Artre
diaphragmatique
infrieure

Aorte
Artre rnale

Artre rnale

Mdullaire

Anatomie i histologie
Suprarenala

Cortex

Zona
glomerular

Zona
fasciculat

Medulla

Zona
reticular
catecholamine

aldosteron

cortisol

androgeni

Hormonii i efectele sale

Mineralocorticoizi

Funcia

Aldosteronul
DOCA
Regleaz homeostaza
electrolitic: crete
absorbia de ap i Na i
crete excreia de K,
crete VSC i TA

Reglarea:

Scderea VSC i a TA
activarea SRA sinteza
de aldosteron

Hormonii i efectele sale

Glucocorticoizi

Cortizol
Hidrocortizon

Efecte

Stim. gluconeogeneza i
glicemia
Anti-inflammator
Imunosupresiv
Anti- allergic

Sinteza cortizolului
80 % du cortisol circulant est synthtis partir du cholestrol
20 % est synthtis partir dautre prcurseurs

Actions des
glucocorticoides

Effets mtaboliques

Noglucogense
Glycognolyse
Rsistance linsuline
Hyperglycmie

Lipolyse
capture glucose par adipocytes

synthse protique
Protolyse musculaire

Effets immunologiques et
anti inflammatoires
Lymphocytes circulants
Hyperleucocytose
Migration des neutrophile vers linflammation
Scrtion macrophagique (MIF)
Apoptose pour les osinophiles

Facteurs
pro-inflammatoires
IL-1, IL-2, IL-3, IL-6
IFN-, TNF-
Eicosanoides,
bradykinine

Facteurs
anti-inflammatoires
IL-10
IL-1 RcAgonist
Soluble TNF Rc
TGF-b
Production COX, NOSi

Effets cardiovasculaires

Intgrit endothliale
Permabilit vasculaire
Production de NO
Facteurs vasodilatateurs
Potentialise laction des
vasopresseurs

Hormonii i efectele sale

Androgenii
corticosuprarenali

DHEA
Androstendion

Funcia

Femei

Stim. derivatele sexuale

Brbai

Rol minor

Hormonii i efectele sale

Zona medular

Epinephrine (Adrenalin)
Norepinefrina

Stimuleaz SNS,
rspunde la stres

Efectele epinefrinei i
Norepinefrinei
a.

debitul cardiac

b.

metabolismul

c.

Vasoconstricie

d.

ritmul respirator

Reinei efectele metabolice

SALT, SUGAR & SEX
Aldosteron = activeaz
retenia de sare

Cortisol= glucidele

Androgeni = hormonii
sexuali

Reglarea *- feedback negativ

Stress
Hipotalamus
Stimuleaz Adenohipofiza
Secret ACTH
Cortex suprarenal
Cortisol
activitatea metabolic

Evaluarea funciei
suprarenale

Determinri bazale ale hormonilor axului HtHf-CS

Determinarea testelor funcionale

Metode imagistice (Rg craniului, RMN

hipofizar u suprarenal, TC, USG)

Boala / sindromul Cushing

Expresia clinic a excesului

de glucocorticoizi indiferent
de cauz

Not!
Boala Cushing patologie
hipofizar cu secreie n
exces a ACTH
Sindrom Cushing
hipersecreie excesiv a
GCS de suprarenal

Clasificarea. Sindromului
Cushing

Exogen administrare de glucocorticoizi

sau ACTH

Endogen cauzat de anormaliti:

Suprarenalelor (adenom sau carcinom)

Hipofizei (hipersecreie de ACTH Boala
Cushing)
Tumoare non-hipofizar (sindrom de ACTH
ectopic)

Clasificarea clasic a
sindromului Cushing

ACTH dependent

Hipofizar (Boala Cushing)

Ectopic

ACTH independent

Adenom corticosuprarenalian
Carcinom corticosuprarenalian

CAUSES OF CUSHING S
SYNDROME
ACTH-dependent causes
ACTH-secreting pituitary tumor ( Cushing s disease )
Pituitary CRH-secreting neoplasm ( ectopic CRP syndrome )
Nonpituitary ACTH-secreting neoplasm ( ectopic ACTH syndrome )

ACTH-independent causes
Adrenal adenoma

Adrenal carcinoma
Micronodular adrenal disease
McCune-Albright syndrome
Massive macronodular adrenal diease

Pseudo-cushing Syndrome
Factitious or surreptitious glucocorticoid administration

COMMON CAUSES OF ECTOPIC ACTH SECRETION

Small cell carcinoma of the lung

Endocrine tumors of foregut origin
Thymic carcinoid
Islet cell tumor
Medullary carcinoma thyroid
Bronchial carcinoid
Pheochromocytoma
Ovarian tumors

50%
35%

5%
2%

Clinica

Obezitatea
94%:

Localizare faciotroncular
Aspect portocal pe
dou bee;
Fose
supraclaviculare
Dorsocervical bos
de bizon
Fa n lun plin

Clinica

Modificri cutanate:

Subiere tegumentar cu aspect

transparent, pletor facial

Cicatrizare dificil: subfuziuni,

echimoze;

Stiuri purpurice 50-70% abdominal, n flancuri n flacr

Infecii fungice cutaneo-mucoase

Hiperpigmentare

Clinica

Hirsutism 80%
dintre femei
Datorit
hipersecreiei de
androgeni
Localizare
predominant facial
Se asociaz cu
acnee,
hiperseboree

Clinica

Manifestri musulare 60%

Amiotrofie
Scderea forei musculare
(mai intens proximal la
membreloe inferioare)

Osteoporoza 50%

Sindrom algic, fracturi

patologice

Manifestri cardiovasulare

Hipertensiunea arterial 75%

Sistolo-diastolic
Valori medii
Bine tolerat

Insuficiena cardiac

Disfuncii gonadice
Femei

Amenoree
Infertilitate

Brbai

Scderea libidoului
Tulburri de dinamic
sexual

Clinica
Manifestri renale

Litiaza renal
secundar calciuriei
Sindrom poliuropolidipsic
asociat glucozuriei sau
hipercalciuriei

Manifestri digestive

Ulcerul gastric

Manifestri neuro-psihice

Manifestri radiculare compresiuni

vertebrale

Modificri psihice 40% - iritabilitate, tulburri

de memmorie i concentrare, anxietate,
insomnie, euforie, sindrom maniacal

Particulariti n funcie de
etiologie
Boala Cushing afeciune
hipotalamo-hipofizar:
semnele clinice
determinate de excesul
de cortizol;
excesul de androgenic.
valorile ACTH nu sunt
suficiente pentru a
determina
hiperpigmentarea.

ACTH ectopic:

ACTH n exces determin

hiperpigmentarea
Tabloul clinic nu este
ntotdeauna tipic, din
cauza creterii rapide i a
tumorii primare.
Hipokaliemia mai mare.

Sindromul Cushing ACTH

independent

Secret numai cortizol,

semne clinice
patognomonice

Diagnosticul pozitiv i diagnosticul

diferenial a sindromului Ienco
Cushing

Confirmarea hipercorticismului
Eliminarea hipercorticismului de alt natur
Stabilirea etiologiei
Localizarea leziunii.

Explorarea hormonal.
Explorarea bazal a funciei glucocorticoide
confirmarea hipercortizolismului

Cortizolul liber urinar depete de 4 ori

valoarea normal.

Dozarea 17-hidroxicorticosteroizilor (17-OH

CS) valori crescute.

Dozarea cortizolului plasmatic (la orele 8

9) valori crescute.

Ritmul circadian de secreie a cortizolului i 17-OH

CS este absent.
Normal ntre orele 7 i 19 2/3 din total; ntre
orele 19 i 17 1/3 din total.

Stabilirea etiologiei

Pentru diagnosticul diferenial a bolii i

sindromului Cushing.
Testul de inhibiie cu Dexametazon (Liddl).
Dexametazona blocheaz secreia de ACTH i
respectiv are loc inhibiia secreiei cortizolului
endogen.

Mecanismele testului cu
Dexametazon:
a)

Normal inhibiia
secreiei 17 KS;

b)

Boala Ienco Cushing

scderea secreiei 17
KS cu peste 50%;

c)

Sindromul Cushing
absena modificrilor
de escreie a 17 KS
(test negativ);

Proba mic cu Dexametazon:

Dexametazon 5 mg la fiecare 6 ore pe
parcursul a 24 ore.
Determinarea 17 CS i cortizolului liber n urina
de 24 ore nainte i dup prob.
Rezultat: Aceste doze de Dexametazon inhib
formarea GC la persoanele sntoase, cu
scderea cortizolului plasmatic. Scderea
excreiei 17 CS i a cortizolului urinar exclude
hiperfuncia suprarenalelor.
La persoanele cu sindrom sau boal Cushing
testul este negativ.

Proba mare cu Dexametazon:

Se administreaz 2 mg la fiecare 6 ore, 2 zile.
Se determin 17 CS i Cortizolul urinar +
Cortizolul plasmatic.

n boala Cushing (cauz hipofizar) scad 17

CS i Cortizolul urinar cu peste 50%.
n tumori suprarenale i sindrom ACTHectopic, excreia GC nu se modific.

Dozarea ACTH bazal

n tumori suprarenale, ACTH e nedetectabil.

n boala Cushing valori apropiate de limita

superioar a normalului (cortizolul plasmatic
crescut nu supreseaz ACTH-ul).

n sindrom de ACTH ectopic valori foarte

mari.

Testul de stimulare cu CRH

Corticoliberina stimuleaz secreia de ACTH.
Administrare iv de CRH. Aprecierea ACTH i
Cortizolului plasmatic nainte i la 120 minute
dup administrare.

Boala Cushing creterea ACTH i a

Cortizolului;
Sindrom ectopic, tumori adrenale absena
rspunsului.

Testul la Metopiron
Metopironul inhib 11-hidroxilaza, scznd producia de Cortizol.
Stimuleaz prin feed-back secreia de ACTH cu creterea produciei
de corticosteroizi. Dar prin blocarea 11-hidroxilazei, se sintetizeaz
doar precursorii cortizolului (17- deoxicorticosteron).
Testul este pozitiv n boala Cushing crete secreia urinar a 17-CS.
n sindromul Cushing (tumori suprarenaliene) i ACTH ectopic testul e
negativ excreia de 17-CS nu se modific.

Sindrom pseudocushingoid
Pot exista probleme de diagnostic la pacientii
prezentind obezitate de alte cauze, alcoolism cronic,
depresie.
Obezitatea extrema nu este comuna sindromului
Cushing, in obezitatea de cauza exogena tesutul
adipos se dispune generalizat nu troncular ,iar nivelul
cortizolului sanguin si urinar este normal sau usor
crescut iar variatia diurna in singe si urina este
normala.

Pacientii cu alcoolism cronic au anomalii

similare in eliberarea steroizilor: cortizol
urinar moderat crescut ,absenta ritmului
circadian al secretiei cortizolului si rezistenta
la supresia cu dexametazona (in special pe
timpul noptii si la doze scazute ).
Dupa intreruperea consumului de alcool valorile
steroizilor revin de obicei la normal.
Un raspuns normal al cortizolului la
hipoglicemia indusa de insulina poate
diferentia acesti pacienti de subiectii cu
sindrom Cushing .

Localizarea tumorii.
USG suprarenalelor

Scintigrafia glandelor suprarenale cu I colesterol 131

(colesterolul, fiind folosit de suprarenal pentru sintez este
captat i evideniaz funcia i morfologia). Poate localiza
esutul suprarenal ectopic.

Pneumosuprarenografia

CT, RMN

Radiografia renal fr contrast (evideniaz sediul,

dimensiunile tumorii)

Radiografia, Tc, RMN eii turceti pentru

excluderea bolii Cushing.
Radiografia, TC toracic sau abdominal
pentru excluderea secreiei ectopice.

Diagnostic

Hematologic policitemie, limfopenie

relativ, eosinopenie

Ionograma K redus, hipercalciurie

Metabolismul glucidic hiperglicemie a jeun

i postprandial, hiperinsulinism secundar

Diagnostic instrumental

ECG modificri datorate HTA, ischemiei

tulburrilotr electrolitice
Radiologic tasri vertebrale, fracturi
costale, litiaz renal,

Tratamnetul

Tratament chirurgical
Adenohipofz

Hipofisectomie

Tumoare suprarenal

Adrenalectomie

Tratamnet medicamentos

Aminoglutethimide
(cytadren)

Aciune

Inhib sinteza
steroizilor suprarenali

Tratamnet medicamentos

Ketoconazole (Nizoral)

Acine

Antifungic
Inhib steroidogeneza
suprarenal

Dieta

Bogat n proteine
Bogat n K+
Reducerea sodiului
Reducem glucidele
Hipocaloric

Adrenalectomie

Pre-op

Corecie electrolitic
Corecia hiperglicemiei
Prevenirea crizei
adrenale

Administraree
glucocorticoizi!
Deoarece sistarea
brusc de hormoni duce
la criz

Adrenalectomie

Post-op

Corijarea metabilismului
hidroectrolitic
Substituirea hormonal

Boala Addison (Insuficiena

corticosuprarenal primar cronic)
Este consecina carenei
primare, cronice i
progresive de hormoni
corticosuprarenali, ca
urmare a distruciei
organice a
suprarenalelor
Descriere general:

Scderea cortizolului
Hipofuncie i
insuficien adrenal.

Deosebim:
Insuficiena corticosuprarenal primar, atunci
cnd sunt afectate corticosuprarenalele i apare
o cretere important a ACTH.
Insuficiena corticosuprarenal secundar cnd
apare ca o consecin a deficitului de ACTH.
Insuficiena corticosuprarenal teriar cnd este
determinat de deficitul de CRH.

Insuficiena suprarenal
secundar

Insuficiena suprarenal primar

Etiopatogenia
90% din corticosuprarenal este distrus.
ICS primar este determinat:
n 80% cazuri de procese autoimune
(suprarenalita);
n 20% cazuri de TBC suprarenal;
Cauze rare a ICS primare:
Suprarenalectomie bilateral pentru boala
Cushing;
Infecii fungice;
Metastaze;
Boli infiltrative;
SIDA se asociaz n 75% cazuri cu ICS;
Defecte enzimatice congenitale;
Tratament cu blocani a steroidogenezei,
.a.

Insuficiena suprarenal primar

Progresiv

Insuficiena suprarenal secundar

Progresiv
Progresiv

Autoimun

Corticoterapia prelungit

Infecioas
- Tuberculoza
- Infecii fungice sistemice
- SIDA

Autoimun
- infiltrare hipofizar

Neoplazic
- Limfom
- Metastaze (pulmonare, renale)
Toxic
- Ketoconazole, Fluconazole
- Etomidate
- Mifepristone
- Aminoglutethimide
Alte cauze
- Genetice
Cauze acute
Hemoragie/ Infarct / necroza suprarenalelor
- Sepsis
- Coagulopatii anticoagulante
- Sindrom antifosfolipidic

Neoplazic
- Tumori hipotalamice, hipofizare
- Limfom
Traumatisme
- Traumatisme cranio-faciale
- Hemoragii meningiene
Toxic
- Megestrol
Alte cauze
- Sarcoidoza
- Sd de a turcic vid
Cauze acute
Necroza hipofizar postpartum (Sindrom Sheehan)
Traumatisme craniene (afectarea tijei pituitaire,
hipofizei)
Hemorragie intraadenom hipofizar
Intervenii chirurgicale hipofizare

????

Tabloul clinic
Insuficiena suprarenal primar i
secundar
Astenie, oboseal, sindrom depresiv
Anorexie, scdere ponderal
Hipotensiune ortostatic
Grea, vom, diaree
Hiponatriemie, hipoglicemie, eozinofilie, anemie moderat

Insuficiena suprarenal
primar

Insuficiena suprarenal
secundar

Hiperpigmentare cutaneo-mucoas
(palme, unghii, gingii)

Paloare cutaneo-mucoas

Vitiligo, tiroidit autoimun asociat

Semne de afectare a axei hipotalamohipofizare (GH, FSH-LH, TSH,

Prolactine)

Hiperkaliemie, hipercalcemie
Cefalee, tulburri de vedere
Anemie marcat, diabet insipid

Tabloul clinic
Principalele semne ale bolii sunt: astenia, melanodermia,
hipotensiunea arterial, tulburrile digestive.
Astenia apare la toi pacienii, slbiciune muscular; evoluiaz
pn la incapacitate de mobilizare.
Melanodermia pigmentaia pielii i mucoaselor; mai accentuat
pe prile expuse la soare, pe zonele expuse la presiune,
pliurile de flexie a palmelor, coate, genunchi, mucoasa bucal,
gingival, areolele, mameloane, cicatrici, perianal.
Prul se ncarc cu pigment melanic, procesul de albire este
ncetinit.
Melanadermia poate coexista cu vitiligo.
De reinut: n formele secundare melanodermia lipsete.

Tabloul clinic
Hipotensiunea (este caracteristic) cu accentuare
ortostatic.
Hipotonie cardiovascular. Pulsul mic, adesea tahicardic.

Simptome gastro-intestinale: anorexie, grea, vome, dureri

abdominale, care se accentuiaz nainte de criza adrenal.
Scdere ponderal marcat prin anorexie i deshidratare.
,,Foame de sare ( tinde s compenseze deficitul de
aldosteron).
Scderea toleranei la stres cu: anxietate, iritabilitate, confuzie.

Tabloul clinic
Complicaii

Criza addisonian poate apare ca fenomen

inaugural sau la un subiect cu boala
cunoscut n condiii de expunere la stres
(infecii, traume, deshidratare, intervenii
chirurgicale n absena pregtirii), privare de
sare, ntreruperea tratamentului de
substituie.
Este precedat de accentuarea simptomelor de
fond, a anorexiei, vomelor, durerilor
abdominale, intensificarea brusc a
melanodermiei.

Tabloul clinic
n criz se constat:

Astenie profund;
Stare confuzional;
Hipotensiune sever cu oc;
Dureri abdominale care pot simula abdomenul acut;
Febr;

Diagnostic biologic
Insuficiena suprarenal primar
Cortizolul bazal (ora 7 - 9)

Normal = 6-24 g/dL

Cortizolul sczut sau la limita de jos a

valorilor normale

ACTH bazal (ora 7 - 9)

Normal = 5-45 pg/ml

ACTH > 100 pg/ml

Pic cortisol > 20 pg/ml

Cortizolul nu crete

Testul cu ACTH (250 g IV sau

IM)
Insuficiena suprarenal
secundar
Cortizolul bazal (ora 7 - 9)

Normal = 6-24 g/dL

Dac este > 20 g/dL insuficiena

suprarenal se exclude

ACTH bazal (ora 7 -9)

Normal = 5-45 pg/ml

ACTH sczut

Test cu ACTH (250 g IV ou IM)

Pic cortiz
cortizol > 20 pg/ml

Slab cretere a cortizolului

Testul de toleran la insulin

Pic cortiz
cortizol > 20 pg/ml

Absena creterii cortizolului

Test valid la hipoglicemie < 40 mg/dL

Examene de laborator
Ionograma:
Na scade;
K crete
Hematocrit crescut (hemoconcentraie);
Anemie;
Eozinofilie;
Hipoglicemie.

Examinri suplimentare
Radiografia eii turceti: evideniaz distruii de
a turcic; tumori.
Radiografia lombar: calcificri suprarenale
(leziune bacilar TBC);
TC: calcificri, hemoragii adrenale.

Boala Addison la brbat de 51

ani. TC cu calcificri a
suprarenalelor

Diagnostic diferenial

Neoplazii (asociate cu scdere ponderal, astenie,

anemie);
Boli asociate cu pigmentarea tegumentelor:
Hemocromatoza (hepatosplenomegalie, diabet
zaharat, insuficien gonadic, pigmentare);
Sindrom Peutz-jeghers (pigmentarea buzelor,
perigingival);
Afeciuni renale (se pot asocia cu pigmentare)

Tratamentul bolii Addison

Tratament de substituie permanent cu:

Glucocorticoizi: Cortizon sau hydrocortisone sau Prednizolon;

Mineralocorticoizi (fludrocortisone).

Reguli de tratament:

n condiii obinuite o doz de cortizol este de 25 50 mg

(echivalentul cortizolemiei normale);

n cazul suprasolicitrilor fizice, infecii, traumatisme dozele

vor fi cresccute pe perioada stresului de 4 5 ori;

Respectarea ritmului circadian a cortizolemiei normale (2/3

dimineaa i 1/3 n a doua jumtate a zilei);

Dozele administrate iniial, pn la echilibrare clinic sunt mai

mari, apoi se micoreaz. Dozele necesare se stabilesc prin
tatonare i se modific ori de cte ori este necesar.

Tratamentul bolii Addison

Echivalena dozelor preparatelor de
glucocorticoizi:
20 mg Cortizol (Hidrocortizon) =
25 mg Cortizon
5 mg Prednison, Prednisolon =
0,30 mg Dexametazon.

Tratamentul bolii Addison

Tratarea focarelor TBC;

Evitarea stresului, hipoglicemiei, expunerii la
temperaturi nalte sau joase;
Aport crescut de sodiu i sczut de potasiu.

Hipofuncie

Hiperfuncie

Afeciune Boala Addison

Sindrom Cushing

Semne i Pierdere de Na
simptome i H2O

Retenie de Na i
H2O
Cretere ponderal
Hiperglicemie
Ceafa de bizon
Facies n lun plin
Hipocaliemie

Hipotensiune
Hipoglicemie
Fatigabilitate
Hipercaliemie

Hipofuncie
Tratament Glucocorticoizi
Meneralocorticoizi
Refacerea echilibrului
hidro-electrolitic

Hiperfuncie
Tratament
antisteroidian
Chirurgical

Echilibru
metabolic

Deficit volemic

Exces volemic
Intoleran la glucoz

Dieta

Na+
K+

Na+
K+

Suprarenale atrofiate (n boala Addison, comparativ

cu cele normale i hipertrofiate n sindromul
Cushing)

Pheochromocytoma:
Description

AKA chromaffin cell

tumor
Rare disease
Characterized by
paroxysmal or
sustained hypertension

d/t excess secretion of

epi and norepi

Pheochromocytoma:
Pathophysiology

Caused by a tumor

Etiology

Usually Rt. adrenal

Idiopathic

Stress can bring on an

attack

Pheochromocytoma:
Signs & Symptoms

HTN

> 115 mmHG diastolic

Intermittent
Unstable

Tachycardia
Unrelenting H/A
Profuse diaphoresis
Palpitations

Pheochromocytoma:
Signs & Symptoms

Visual disturbances
N/V
Feeling of
apprehension
Elevated blood glucose
levels

Pheochromocytoma:
Complications

Stroke
Retinopathy
Heart disease
Kidney damage

Pheochromocytoma:
Medical Management / Surgical

Treatment of choice
is

Surgery

Stable a surgery
Adrenal gland removed
BP

Pheochromocytoma:
Pharmacological

Phentolamine mesylate
(Regitine)
Nitroprusside sodium
(Nipride)

HTN

Pheochromocytoma:
Diet

protein
Avoid caffeine

Pheochromocytoma:
Nursing Management

Monitor BP
VS
Na+ levels