Vous êtes sur la page 1sur 47

Laporan Kasus Glomerulo Nefritis

Akut pada Anak


Utari Yunie Atrie, S.
Kep, Ns

Streptococcus beta hemolyticus


group A tipe nefritogenik
Faringitis
paling sering tipe 12
kadang juga tipe 1,4 ,6 dan 25

Pioderma
Tipe 49
galur 53,55,56,57 dan 58 dapat berimplikasi

Antigen: endostreptosin, antigen presorbing

(PA-Ag), nephriticstrain-associated protein


(NSAP) yang dikenal sebagai streptokinase
dan nephritic plasmin binding protein (NPBP)
5

Proses Imunologis

Patogenesis
Lebih dari 50 % kasus GNAPS adalah

asimtomatik
Kasus klasik atau tipikal diawali dengan
infeksi saluran napas atas dengan nyeri
tenggorokan dua minggu mendahului
timbulnya sembab
Periode laten rata-rata 10 atau 21 hari
setelah infeksi tenggorokan atau kulit

10

GEJALA KLINIS
Sembab pre orbita pada pagi hari (75%)
Malaise, sakit kepala, muntah , panas , dan anoreksia
Asites (kadang-kadang)
Takikardia, takipnea, rales pada paru, dan cairan

dalam rongga pleura


Hipertensi (tekanan darah >95 persentil menurut
umur) pada >50% penderita
Air kemih merah seperti air daging, oligouria,
kadang-kadang anuria
Pada pemeriksaan radiologi didapatkan tanda
bendungan pembuluh darah paru, cairan dalam
rongga pleura dan cardiomegali
11

12

Gejala Klinis lainnya


Kerusakan pada rumbai kapiler gromelurus

mengakibatkan hematuria/kencing berwarna merah


daging dan albuminuria
Urine mungkin tampak kemerah-merahan atau seperti
kopi Kadang-kadang disertai edema ringan yang
terbatas di sekitar mata atau di seluruh tubuh.
Umumnya edema berat terdapat pada oliguria dan bila
ada gagal jantung.Edema yang terjadi berhubungan
dengan penurunan laju filtrasi glomerulus (LFG/GFR)
yang mengakibatkan ekskresi air, natrium, zat-zat
nitrogen mungkin berkurang, sehingga terjadi edema.
Peningkatan aldosteron dapat juga berperan pada
retensi air dan
13

14

15

Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan

Pemeriksaan urine
urine

Proteinuria ringan (pemeriksaan urine rebus)

Hematuria makroskopis/mikroskopis

Torak granular,torak eritrosit

Pemeriksaan Darah

BUN naik pada fase akut, lalu normal kembali

ASTO > 100 kesatuan Todd

Komplemen C3 < 50 mg/dl pada 4 minggu

pertama
Hipergammaglobulinemia, terutama IgG

Anti DNA-ase beta dan properdin meningkat

16

Pemeriksaan Penunjang
LFG berkurang
Penurunan kapasitas ekskresi air dan garam

-> ekspansi volume cairan ekstraselular


akibat tertutupnya permukaan glomerulus

dengan deposit kompleks imun


Peningkatan urea nitrogen darah dan

konsentrasi serum kreatinin

17

Laboratorium
Anemia
sebanding dengan derajat ekspansi volume

cairan esktraselular
membaik bila edem menghilang
pemendekan masa hidup eritrosit
Kadar albumin dan protein serum sedikit

menurun
proses dilusi
berbanding terbalik dengan jumlah deposit

imun kompleks pada mesangial glomerulus

18

Laboratorium
Isolasi dan Identifikasi streptokokus
Pemeriksaan bakteriologis apus tenggorok atau kulit

Uji serologi respon imun terhadap antigen

streptokokus
Peningkatan titer antibodi terhadap streptolisin-O

(ASTO) terjadi 10-14 hari setelah infeksi streptokokus


Kenaikan titer ASTO terdapat pada 75-80% pasien
yang tidak mendapat antibiotik
Titer ASTO pasca infeksi streptokokus pada kulit
jarang meningkat dan hanya terjadi pada 50% kasus
Pemeriksaan gabungan titer ASTO, Ahase dan

19

ADNaseB dapat mendeteksi infeksi streptokokus


sebelumnya pada hampir 100% kasus

Laboratorium
Penurunan komplemen C3 dijumpai pada 80-

90% kasus dalam 2 minggu pertama


Penurunan C3 sangat nyata, dengan kadar

sekitar 20-40 mg/dl (normal 80-170 mg/dl)


Kadar properdin menurun pada 50% kasus
Kadar IgG sering meningkat lebih dari 1600

mg/100 ml pada hampir 93% pasien\


Pada awal penyakit kebanyakan pasien
mempunyai krioglobulin dalam sirkulasi yang
mengandung IgG atau IgG bersama-sama IgM
atau C3
20

Laboratorium
Hampir sepertiga pasien menunjukkan

pembendungan paru
Penelitian Albar dkk., di Ujungpandang
pada tahun 1980-1990 pada 176 kasus

21

Diagnosis
Gejala klinis
Laboratorium :
Pemeriksaan urine

: Urinalisis menunjukkan
adanya proteinuria (+1 sampai +4), hematuria
makroskopik ditemukan hampir pada 50%
penderita, kelainan sedimen urine dengan eritrosit
disformik, leukosituria serta torak selulet, granular,
eritrosit(++), albumin (+), silinder lekosit (+) dan
lain-lain
Darah
:
ASTO> 100 kesatuan Todd
C3 < 50 mg/dl

22

DIAGNOSIS
Curiga apabila:
Hematuria nyata yang timbul mendadak
Sembab
gagal ginjal akut setelah infeksi streptokokus

Bukti yang mendukung:


Tanda glomerulonefritis yang khas pada

urinalisis
bukti adanya infeksi streptokokus secara
laboratoris
rendahnya kadar komplemen C3
23

Diagnosis Banding
Hematuria berulang yang asimptomatis,

tanpa penurunan fungsi ginjal


Timbunan IgA di gromeruli
Hematuria berulang ringan
Purpura Henoch-Schonlei
Gromerulonefritis progresif
Sindroma nefrotik

24

Tata Laksana
Penanganan pasien adalah suportif dan

simtomatik
Istirahat mutlak selama 3-4 minggu.Dulu
dianjurkan istirhat mutlat selama 6-8 minggu.
Golongan penisilline dapat diberikan untuk
eradikasi kuman,dengan amoxycilline 50
mg/kg BB dibagi dengan 3 dosis selama 10
hari.Jiingka alergi terhadap golongan
penicilline,diganti dengan erythromycine
30mg/Kg BB/hari dibagi 3 dosis.
25

Tata Laksana
Makanan pada fase akut diberikan makanan

rendah protein (1g/KgBB/hari) dan rendah


garam (1g/hari). Bila ada anuria atau muntah,
maka diberikan IVFD dengan larutan glukosa
10%.
Pada penderita tanpa komplikasi pemberian
cairan disesuaikan kebutuhan, sedangkan bila
ada komplikasi seperti gagal jantung, edema,
hipertensi dan oligouria,maka jumlah cairan
yang diberikan harus dibatasi.
26

Tata Laksana
Diuretik diberikan untuk mengatasi retensi

cairan dan hipertensi.


Diuretikum dulu tidak diberikan pada
glomerulonefritis akut, tetapi akhir-akhir ini
pemberian furosemide (lasix) secara
intravena (1mg/kgBB/kali) dalam 5-10
menit tidak berakibat buruk pada
hemodinamika ginjal dan filtrasi
glomerulus.

27

Tata Laksana
Pemakaian antibiotik tidak mempengaruhi

perjalanan penyakit
Pasien dengan biakan positif harus
diberikan antibiotik untuk eradikasi
organisme dan mencegah penyebaran ke
individu lain
injeksi benzathine penisilin 50.000 U/kg BB
IM atau eritromisin oral 40 mg/kgBB/hari
selama 10 hari bila pasien alergi penisilin

28

Komplikasi
Oligouia sampai anuria yang dapat berlangsung

2-3 hari.Terjadi sebagai akibat berkurangnya


filtrasi glomerulus.
Hipertensi ringan sampai berat (ensefalopati
hipertensif),
Gangguan sirkulasi berupa dispnea,ortopnea
Anemia yang timbul karena adanya hipervolemia
disamping sintesis eritropoiesis yang menurun.
Payah jantung Karena hipertensi dan
hipervolemia (volume overload)
Gagal ginjal
29

Prognosis
Sebagian besar pasien akan sembuh, tetapi

5% di antaranya mengalami perjalanan


penyakit yang memburuk dengan cepat
pembentukan kresen pada epitel glomerulus.
Diuresis akan menjadi normal kembali pada
hari ke 7-10 setelah awal penyakit, dengan
menghilangnya sembab dan secara bertahap
tekanan darah menjadi normal kembali.

30

Prognosis
Anak kecil mempunyai prognosis lebih baik

dibanding anak yang lebih besar atau


orang dewasa
GNAPS pada dewasa sering disertai lesi
nekrotik glomerulus

31

PENCEGAHAN
Harus dicegah karena berpotensi

menyebabkan kerusakan ginjal


Perbaikan ekonomi dan lingkungan tempat
tinggal, mengontrol dan mengobati infeksi
kulit

32

Anamnesis

Kasus

Keluhan

Nama

: An. R
Jenis Kelamin
:
Perempuan
Umur
: 9 tahun
Agama : Islam
Suku Bangsa : Jawa
Alamat : Bantaran
Nama Ayah : Tn. M (40

tahun)
Nama Ibu : Ny. A (38 tahun)
Tanggal Masuk: 13-05-2013,
pukul 12.15 WIB
Tanggal keluar: 19-05-2013
33

Perut

Kembung
Pasien

Identitas

Utama

rujukan RS Bantaran
datang dengan keluhan Perut
kembung sejak 10 hari.Sejak
awal sakit pertama kali wajah
pasien
bengkak
kemudian
bengkak di daerah kaki dan
tangan, serta perut pasien
mulai kembung.Badan panas
naik turun sejak 15 hari.Batuk
pilek sejak 10 hari dengan
dahak sedikit.Nafsu makan
meningkat,tapi setiap makan
muntah sejak 1 bulan muntah
berupa makanan bercampur
darah merah segar muntah
2x/hari
sejak
2
minggu,minum
lancar,BAK
tidak lancar sejak 1 bulan
lalu
,kencing
bewarna
kemerahan sejak 10 hari, BAB
keras berwarna kehitaman.

Kasus
Riwayat Penyakit Dahulu

Pemeriksaan Fisik

Dulu tidak pernah sakit seperti ini

sebelumnya, MRS (-), riwayat allergi


(-), riwayat sesak (-)
Riwayat

Keadaan umum : lemah


Kesadaran : composmentis
Antropometri

Penyakit keluarga

Keluarga tidak ada yang sakit seperti

ini, riwayat asma (-),riwayat allergi (-)


Riwayat

yang sakit seperi ini


Riwayat alergi dan pengobatan
:Alergi makanan & obat (-),sempat
dibawa berobat ke bidan tapi tidak
ada perubahan.
Riwayat imunisasi :Imunisasi tidak
lengkap
Riwayat kelahiran dan
perkembangan
Lahir di dukun,

34

TB

psiko-sosial

Di daerah tempat tinggal tidak ada

BB

: 122cm

BBI : 24 kg

: 20 kg

Status gizi : 83% Mild


Malnutrition

Vital Sign
TD : 130/100mmHg
N

: 110x/menit

RR : 60x/menit
Suhu : 37,3C
Akral hangat

Kasus
Status Generalis
Kepala Leher
a/i/c/d -/-/-/+
Edema wajah
PCH (+)
KGB (N)
Faring (N)
Thorax
Simetris kanan/kiri
Retraksi (+) sub costal
Jantung : Bising jantung +
Paru : suara nafas vesikuler
+/+,Ronchi (+/-),Wheezing
(+/-)
35

Abdomen
Distensi (+)
Bising usus menurun
Ascites +
Hepatomegali 2 cm di bawah

arcus costa
Splenomegali (-)
Genetalia
Normal
Ekstremitas
Akral hangat
CRT < 2detik
Oedema non pitting
Status Neurologi
Kaku kuduk (-)

Kasus
Assesement

Diagnosa awal : Suspect


GlomeruloNefritis Akut
Diagnosa

Banding :
Hematuria berulang
Sindroma Nefrotik
Edema paru
Pneumonia
Congenital Heart Disease
Planning
Diagnosis

:
Laboratorium :Darah lengkap,Cek
kadar,kolesterol,Urine lengkap ,Renal
Function Test,Albumin,CRP,ASTO
Radiologi :
Foto thorax AP
36

Hasil laboratorium

Hasil

Lab

Hb

Lab pukul 13-05-2013

: 10,9 g/dl

Leukosit : 14.410/cmm

HCT : 33%

Trombosit : 233.000/cmm

Cholesterol :112 mg/dl

CRP : +12

RFT (BUN) : 13,4

Urine Lengkap

Albumin : +3

Reduksi:
Urobilin :
Bilirubin :
Leukosit : Banyak (0-1)

Eritrosit: Banyak (0-1)

Epithel : 4-5 (0-1/LP)

Kristal :
Silinder :
Bakteri : +
37

Tgl 14/5/2013 (Ruang Mawar)

15/5/2013(Ruang ICU)

S Perut masih kembung,Muka pasien masih bengkak


tangan dan kaki pasien masih bengkak,Batuk
kering
jarang,masih
sesak,Makan
minum
sedikit,Tidak muntah,Kencing tidak lancar berwarna
kemerahan,Tidak BAB selama 2 hari

O KU: lemah,Kesadaran : Composmentis


Keadaan umum : Lemah,Kesadaran : Composmentis,Vital
Sign,TD : 99/79 mmHg, ,HR: 84x/menit ,RR :
Tanda vital :TD : 100/70mmHg,N : 84x/menit,RR:
28x/menitSuhu
:
36C,Akral
hangat,Kepala
36x/menit,Suhu : 36C,Kepala Leher a/i/c/d-/-/-/
Leher,a/i/c/d
-/-/-/+,PCH
(+),Edema
+,PCH
(+),Edema
wajah,KGB(N),Faring
wajah,KGB (N),Faring
(N),Thorax
Simetris
(N),ThoraxSimetris kanan/kiri,Retraksi (+) sub
kanan/kiri,Retraksi (+) sub costal,Jantung : Bising
costal,Jantung : Bising jantung +,Paru: suara nafas
jantung +,Paru:suara nafas vesikuler +/+ Ronchi (+/-)
vesikuler +/+,Ronchi (+/-)Wheezing (+/-)
Wheezing (+/-),Abdomen :Distensi (+),Bising usus +
Abdomen-Distensi (+)-Bising usus + menurun
menurun,Hepar membesar 3-4 cm di bawah arcus
Hepar membesar 2 cm di bawah arcus
costa
Splenomegali (-),Ekstremitas
:Akral
costa,Splenomegali (-),Ekstremitas Akral hangat
hangat,CRT <2detik,Edema anasarka non pitting
CRT < 2detik,Edema anasarka non pitting ,Urine
,Pemeriksaan penunjang ASTO +200,Foto Thorax
Lengkap :Albumin +3,Reduksi -Urobilin Bilirubin
AP :Cardiomegali dengan edema paru
Leukosit Banyak (0-1),Eritrosit Banyak (0-

Perut masih kembung,Muka pasien masih bengkak ,


tangan dan kaki pasien masih bengkak,Batuk kering
jarang, masih sesak,Makan mau,Minum sedikit Tidak
muntahKencing tidak lancar berwarna kemerahanBAK
:19.00 WIB 160 cc00.00 WIB 350 ccTidak BAB
selama 3 hari

1),Epithel 4-5 (0-1/LP),Kristal -,Silinder -,Bakteri +

A Suspect Glomerulo Nefritis Akut , Urinary Tract Infection Glomerulo Nefritis Akut dengan Urinary Tract Infection,
Cardiomegali, edema Paru

P Cek

38

ASTO,Bed
Rest,Diet
rendah
garam,O2 Bed Rest,Diet rendah garam,O2 nasal ,Furosemid 2 x 1
nasal,Furosemid 2 x 1 amp/I.V,Ceftriaxone 2 x 1
amp/I.V,Ceftriaxone 2 x 1 amp/I.V
amp/I.V

Tgl 16/5/2013 (Ruang ICU)

S Perut masih kembung,Muka pasien masih bengkak ,tangan


dan kaki pasien masih bengkak tapi sudah
berkurang,Batuk kering jarang, masih sesak,Makan mau
Minum sedikit,Tidak muntah,Kencing berwarna
kemerahan,BAK : 1500 cc ,Tidak BAB selama 4
hari,Output : 1900 cc,Urine 1500 cc,wL 400 cc,Input :
700cc,infuse 400 cc,oral 300 cc,Defisit /excess 1200 cc
O Keadaan Umum : Lemah,Kesadaran : Composmentis,Vital
Sign,TD : 92/63mmHg, N: 88x/menit ,RR 24x/menit,Suhu
: 36C,Akral hangat,Kepala Leher a/i/c/d -/-/-/+,PCH
(+),Edema wajah (+),KGB(N),Faring (N),Thorax :
Simetris kanan/kiriRetraksi (+) sub costalJantung : Bising
jantung +Paru:suara nafas vesikuler +/+,Ronchi
(+/-),Wheezing (+/-),Abdomen:Distensi (+),Bising usus
(+) menurun Hepar membesar 3- 4 cm di bawah arcus
costaSplenomegali (+) 1 cm,Ekstremitas :Akral hangat,CRT <2detik,Edema anasarka non pitting berkurang

17/5/2013(Ruang ICU)

Perut masih kembung,Muka pasien masih bengkak ,Batuk


kering jarang, masih sesak,Makan mau,Minum
banyak,Tidak muntah,BAK sedikit berwarna kemerahan
Tidak BAB selama 5 hari

Keadaan umum : Lemah,Kesadaran : Composmentis,Vital


SignTD : 100/70mmHgN: 88x/menit RR : 24x/menit
Suhu : 36CAkral hangat
Kepala Leher :a/i/c/d
-/-/-/+,PCH (+),Edema wajah (+),
KGB (N),Faring (N)
Thorax :Simetris kanan/kiri,Retraksi (+) subcostal
Jantung : Bising jantung +
Paru:suara nafas vesikuler +/+,Ronchi (+/-),Wheezing (+/-)
Abdomen :Distensi (+),Bising usus (+) menurun,Hepar
membesar 3- 4 cm arcus costa,Splenomegali (+) 1 cm
Ekstremitas :Akral hangat,CRT <2detik,Edema anasarka
non pitting

A Glomerulo Nefritis Akut dengan Urinary Tract Infection, Glomerulo Nefritis Akut dengan Urinary Tract Infection,
Cardiomegali, edema Paru
Cardiomegali, edema Paru

P Cek

39

ASTO,Bed
Rest,Diet
rendah
garam,O2 Bed Rest,Diet rendah garam,O2 nasal ,Furosemid 2 x 1
nasal,Furosemid 2 x 1 amp/I.V,Ceftriaxone 2 x 1
amp/I.V,Ceftriaxone 2 x 1 amp/I.V
amp/I.V

Tgl 18/5/2013 (Ruang Mawar)

19/5/2013(Ruang Mawar)

S Perut masih kembung,Muka pasien masih bengkak,Batuk


kering jarang, masih sesak,Makan mau,Minum
sedikit,Tidak muntah,Kencing sedikit berwarna
kemerahan
Tidak BAB selama 6 hari

Perut masih kembung


Muka pasien masih bengkak
Batuk kering jarang, masih sesak
Makan mau banyak
Minum sedikit
Tidak muntah
Kencing berwarna kemerahan sedikit
Tidak BAB 7 hari

O Keadaan umum : lemah,Kesadaran : Composmentis,Vital


SignTD : 100/70mmHg, N : 72x/menit lemah,RR :
26x/menit,Suhu : 36C,Akral hangat,Kepala Leher
:a/i/c/d-/-/-/+. PCH
(+),Edema wajah
(+),KGB(N),Faring
(N)
Thorax :Simetris kanan/kiri,Retraksi (+)
subcostalJantung : Bising jantung +Paru:suara nafas
vesikuler +/+,Ronchi (+/-),Wheezing (+/-)Abdomen:
Distensi (+),Bising usus (+) menurun,Hepar membesar
3- 4 cm arcus costa-,Splenomegali (+) 1 cm
Ekstremitas :Akral hangat,CRT <2detik,Edema anasarka
non pitting

Vital SignTD : 100/70mmHg, N


: 84x/menit
lema,RR : 28x/menit,Suhu : 36C,Akral hangat,Keadaan
umum : Lemah,Kesadaran : composmentis,Kepala Lehera/i/c/d-/-/-/+,PCH (+),Edema wajah (+),KGB(N),Faring
(N)
Thorax Simetris kanan/kiri,Retraksi (+) subcostal
Jantung : Bising jantung +,Paru:suara nafas vesikuler +/
+Ronchi (+/-),Wheezing (+/-),Abdomen :Distensi
(+),Bising usus (+) menurun,Hepar membesar 3- 4 cm
arcus costa Splenomegali (+) 1 cm,Ekstremitas :Akral
hangat,CRT <2detik,Edema anasarka non pitting

A Suspect Glomerulo Nefritis Akut , Urinary Tract Infection Glomerulo Nefritis Akut dengan Urinary Tract Infection,
Cardiomegali, edema Paru

P Cek

40

ASTO,Bed
Rest,Diet
rendah
garam,O2 Bed Rest,Diet rendah garam,O2 nasal ,Furosemid 2 x 1
nasal,Furosemid 2 x 1 amp/I.V,Ceftriaxone 2 x 1
amp/I.V,Ceftriaxone 2 x 1 amp/I.V
amp/I.V

Pembahasan kasus

41

Pembahasan kasus

42

Analisa Kasus
Pada
pemeriksaan
radiologi
pada
pasien
ini
ditemukan
adanya
cardiomegali
serta
edema
paru,
terjadinya cardiomegali serta edema
paru pada pasien ini disebabkan oleh
gangguan
sirkulasi
berupa
dispnea,ortopnea terdapatnya ronkhi
basah,
pembesaran
jantung
dan
meningginya tekanan darah yang
bukan saja disebabkan spasme tekanan
darah , melainkan juga disebabkan oleh
bertambahnya volume plasma.Jantung
dapat membesar dan terjadi gagal
jantung akibat hipertensi yang menetap
dan
kelainan
miokardium.Penatalaksanaannya
adalah
diberikan
golongan
diuretik,diuretik yang diberikan pada
pasien ini adalah Furosemide 2 x1
amp/hari.
43

Pada kasus pasien ini juga


ditemukan urinary tract
infection berdasarkan gejala
yang timbul pada pasien ini
ditemukan gejala BAK tidak
lancar selama1 bulan serta
pada BAK terjadi perubahan
warna menjadi
kemerahan.Dalam teori urinary
tract infection dikatakan
beberapa gejala yaitu Nyeri
perut/pinggang, panas tanpa
diketahui sebabnya,tak dapat
menahan
kencing,polakisuria,disuria,enur
esis,air kemih berbau dan
berubah warna

Kesimpulan
Telah dirawat pasien an. R,9 tahun ( masuk dengan

keluhan utama perut kembung selama 10 hari)


Sebelum MRS dan didiagnosis Glomerulonefritis akut
dan Urinary Tract Infection.
Terapi pada pasien ini berupa suportif dan kausatif
yang berupa pemberian terapi cairan yang disesuaikan
dengan keadaan pasien,sehingga tidak memperberat
keadaan pasien yang sudah menderita bengkak
seluruh
tubuh.Terapi
suportif
diberikan
yaitu
Furosemide 2mg/jam/pump,terapi antibiotika yang
sesuai Ceftriaxone 2 x 1 g,memberikan edukasi pada
pasien untuk diet rendah garam serta menjaga
kebersihan dari pasien sehingga terhindar dari infeksi
44

Kesimpulan
Pasien pulang paksa pada tanggal 19 mei

2013 dengan keadaan terakhir pasien muka


masih bengkak,perut masih kembung,batuk
kering jarang, masih sesak,makan mau
banyak,minum sedikit,tidak muntah,kencing
berwarna kemerahan sedikit,tidak BAB 7
hari,masih terdapat pembesaran hepar
serta pembesaran lien pada keadaan ini
seharusnya pasien tidak diperbolehkan
untuk pulang karena keadaan seperti ini
akan memperparah keadaan pasien
45

Kesimpulan
Disarankan agar pasien tetap MRS untuk

meneruskan pengobatannya hingga


tuntas dan keadannya sudah membaik
seperti sudah tidak sesak, tidak
sembab,serta BAK pasien tidak berwarna
kemerahan,setelah itu pasien
diperbolehkan pulang dan kontrol ke
dokter spesialis anak apabila terdapat
gejala sesak,kencing tetap berwarna
kemerahan,serta terdapat bengkak pada
tubuh pasien.
46

Terima Kasih