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2.
3.
Preguntas TEST
Factor reumatoide.
Anticuerpos anticardiolipina IgG.
Anticuerpos anticardiolipina IgM.
VDRL.
Test de tromboplastina parcial activado.
6.
Artritis reumatoide.
Tuberculosis.
Sarcoidosis.
Sinovitis por cuerpo extrao.
Sarcoma sinovial.
5.
8.
Presencia de aneurismas.
M exico A rgentina
C hile U ruguay
Panarteritis nodosa.
Granulomatosis de Wegener.
Granulomatosis alrgica (enfermedad de Churg-Strauss).
Sndrome de poliangetis de superposicin.
Vasculitis por hipersensibilidad.
9.
Afectacin de vnulas.
Respuesta al tratamiento con ciclofosfamida.
Afectacin pulmonar.
Glomerulonefritis.
En una mujer de 36 aos, con artritis intermitente de articulaciones de manos, rodillas y tobillos se detecta en el laboratorio
la presencia de anticuerpos antinucleares a ttulo 1/640, antiADNss, anti-ADNds, y antihistona positivos, el diagnstico ms
probable es:
1)
2)
3)
4)
5)
4.
7.
Artritis psorisica.
Artritis reactiva.
Artritis por cristales de cido rico.
Lupus eritematoso sistmico.
Artritis reumatoide.
2)
3)
4)
5)
Seguimiento a distancia
Ndulos pulmonares.
Granulomas larngeos.
Destruccin sea orbitaria.
Glomerulonefritis.
Proptosis.
Granulomatosis linfomatoide.
Sndrome de Goodpasture.
Granulomatosis alrgica (sndrome de Churg-Strauss).
Enfermedad de Buerger.
Neumona por Legionella.
10. Mujer de 22 aos que ingresa por ictus cerebral. En la exploracin no se detecta pulso arterial en ambas extremidades superiores y se ausculta un soplo de insuficiencia artica. Analtica:
discreta anemia con elevacin de VSG. Indique el diagnstico
ms probable:
1)
2)
3)
4)
5)
Panarteritis nodosa.
Arteritis de Takayasu.
Lupus eritematoso con anticoagulante lpico.
Sndrome antifosfolpido catastrfico
Vasculitis del sistema nervioso central.
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E-mail: secretaria@ctomedicina.com; iberocto@ctomedicina.com WEB: www.ctomedicina.com; www.iberocto.com
RM Pg. 1
4)
5)
14. Mujer de 43 aos que presenta desde hace tres meses cefalea
pulstil parietotemporal derecha acompaada de nuseas. De
forma brusca presenta un episodio de prdida de fuerza en
hemicuerpo izquierdo que se recupera en 10 minutos y unas
horas despus, prdida de memoria y dificultad para la expresin verbal. En el TC no se encuentran alteraciones relevantes
y en la RM se observan cambios de seal periventriculares
extensos y mltiples lesiones perifricas corticales y en sustancia blanca. Qu prueba elegira para confirmar el diagnstico?:
1)
2)
3)
4)
5)
c-ANCA.
Arteriografa mesentrica.
TC toracoabdominal.
Biopsia de arteria temporal.
Biopsia cerebral.
15. Un varn de 23 aos viene presentando lceras orales dolorosas de forma recurrente en los ltimos siete meses. En las ltimas
semanas adems presenta lceras escrotales, lesiones de eritema nodoso y dolor, tumefaccin e impotencia funcional en
rodillas y tobillos. Presenta as mismo elevacin de la VSG. El
factor reumatoide y los ANA son negativos. No presenta sntomas oculares y la exploracin oftalmolgica es normal. Para el
tratamiento de este paciente, en este momento se podran
incluir todas, EXCEPTO una de las siguientes medidas:
1)
2)
3)
4)
5)
REUMATOLOGA
Colchicina.
AINEs.
Ciclosporina.
Corticoides en dosis bajas.
Corticoides tpicos orales.
Pg. 2 RM
M exico A rgentina
C hile U ruguay
1)
2)
3)
4)
5)
Enfermedad de Goodpasture.
Sndrome de Schnlein-Henoch.
Panarteritis nodosa clsica.
Enfermedad de Wegener.
Sndrome poliangetico de superposicin.
Policitemia vera.
Anemia hemoltica.
Psoriasis extensa.
Leucemia linftica crnica.
Enfermedad de Lesch-Nyhan.
PTH.
Magnesio.
Ferritina.
Fosfatasa alcalina.
ACTH.
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Preguntas TEST
Seguimiento a distancia
REUMATOLOGA
Rodilla.
Cadera.
Codo.
Interfalngica proximal.
Interfalngica distal.
AINEs.
Reposo de la articulacin.
Drenaje de la articulacin y administracin de corticoides
intraarticulares.
Corticoides sistmicos.
Colchicina.
Hombro de Milwaukee.
Periartritis escapulohumeral.
Artrosis.
Monoartritis aguda.
Poliartritis simtrica.
Preguntas TEST
1)
2)
3)
4)
5)
Oxalosis primaria.
Insuficiencia renal terminal.
Insuficiencia cardaca.
Hemocromatosis.
Hiperparatiroidismo.
Artritis sptica.
Artritis tuberculosa reagudizada.
Gota.
Pseudogota.
Artritis reactiva.
Artritis.
Anemia hemoltica.
Sndrome cognitivo leve.
Pericarditis.
Glomerulonefritis proliferativa focal.
M exico A rgentina
C hile U ruguay
Seguimiento a distancia
Anticuerpos anti-ADNss.
Anticuerpos anti-RNP.
Psicosis lpica.
Anemia microangioptica.
Leucopenia farmacolgica.
Pericarditis.
Trombocitopenia.
Trombosis venosas.
Falsa positividad de la serologa de les.
Livedo reticularis.
30. Uno de los hallazgos histolgicos en los pacientes con afectacin renal en el lupus eritematoso sistmico es reversible:
1)
2)
3)
4)
5)
Necrosis glomerular.
Esclerosis glomerular.
Fibrosis intersticial.
Atrofia tubular.
Semilunas fibrosas.
32. En relacin a las alteraciones hematolgicas del lupus eritematoso sistmico, seale la respuesta correcta:
1)
2)
3)
4)
5)
Anticuerpos antineuronales.
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RM Pg. 3
2)
3)
4)
5)
Anticuerpos antimielina.
Polineuropata.
Mielitis transversa.
Afectacin ms habitual dentro de los pares craneales del
facial.
Antifosfolpido.
Anti-RNP.
Antihistona.
Anti-ADN.
Antinucleares.
2)
3)
4)
5)
AINEs.
Bolos de esteroides i.v.
Hidroxicloroquina oral.
Ciclofosfamida.
Sales de oro.
Corticoides orales.
Suspender los AINEs.
Pg. 4 RM
M exico A rgentina
C hile U ruguay
3)
4)
5)
REUMATOLOGA
Esteroides.
Gammaglobulina.
Ciclofosfamida.
Penicilamina.
Esplenectoma.
lceras orales.
Ndulos subcutneos.
Factor reumatoide positivo.
Osteoporosis yuxtaarticular.
Artritis simtrica.
42. Indique cul de los siguientes factores NO indica mal pronstico en los pacientes con artritis reumatoide:
1)
2)
3)
4)
5)
43. Una mujer de 62 aos, con artritis reumatoide de larga evolucin, presenta desde hace 72 horas dolor e inflamacin en el
codo derecho con febrcula. La artrocentesis muestra un lqui3
do de aspecto purulento con ms de 100.000 leucocitos/mm
y marcado descenso de la glucemia. El germen responsable de
esta situacin con ms frecuencia es:
1)
2)
3)
4)
5)
Staphylococcus epidermidis.
Streptococcus viridans.
Staphylococcus aureus.
Gonococo.
Mycobacterium tuberculosis.
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Preguntas TEST
Seguimiento a distancia
REUMATOLOGA
Escleritis.
Escleromalacia perforante.
Queratoconjuntivitis seca.
Uvetis anterior aguda.
Uvetis posterior.
Preguntas TEST
Seguimiento a distancia
Hidroxicloroquina.
Sulfasalacina.
D-penicilamina.
Metotrexate.
Corticoides.
Sistmico.
Poliarticular seropositivo.
Oligoarticular de inicio tardo.
Poliarticular seronegativo.
Oligoarticular de inicio precoz.
AAN.
Anticardiolipina.
VSG normal.
DR4.
B27.
Presentacin sistmica.
Oligoarticular precoz.
Oligoarticular tarda.
Poliarticular seropositiva.
Poliarticular seronegativa.
55. Indique la caracterstica que NO suele aparecer en las espondiloartropatas inflamatorias seronegativas:
1)
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RM Pg. 5
2)
3)
4)
5)
56. Una mujer de 30 aos, sana hasta hace 6 meses y sin antecedentes epidemiolgicos relevantes, presenta en este ltimo periodo
dolor e inflamacin en la rodilla derecha y articulacin coxofemoral izquierda, as como dolor y rigidez de predominio
nocturno en la zona lumbar. En la radiografa de articulaciones
perifricas se observa disminucin del espacio articular, que es
ms marcada en la articulacin coxofemoral, mientras que en
la radiografa de pelvis se observan erosiones en ambas articulaciones sacroilacas con esclerosis marginal del hueso ilaco. En
la exploracin fsica presenta dolor y limitacin a la movilidad
en las articulaciones perifricas afectadas as como maniobras
sacroilacas de apertura positivas. No se encuentran lesiones
cutneas ni ungueales y el ojo derecho aparece enrojecido sin
disminucin de la agudeza visual. Analtica: anemia normoctica y normocrmica con VSG elevada y factor reumatoide
negativo. Con estos datos, el diagnstico ms probable es:
1)
2)
3)
4)
5)
Artritis reumatoide.
Artritis reactiva.
Artritis psorisica.
Artritis brucelar.
Espondilitis anquilosante.
57. Seale cul de las siguientes NO es una manifestacin extraarticular de la espondilitis anquilosante:
1)
2)
3)
4)
5)
Nefropata IgA.
Fibrosis apical pulmonar bilateral.
Uvetis anterior.
Meningoencefalitis.
Insuficiencia artica.
AINEs.
Sulfasalazina.
Corticoides intralesionales.
Rehabilitacin.
Sales de oro.
Campylobacter.
Pg. 6 RM
M exico A rgentina
C hile U ruguay
REUMATOLOGA
Pseudomonas.
Yersinia.
Shigella.
Salmonella.
lceras orales.
Queratodermia blenorrgica.
Balanitis circinada.
Oniclisis de las uas.
Pioderma gangrenoso.
62. Para establecer el diagnstico diferencial entre la artritis reactiva y la artritis gonoccica, es correcto que:
1)
2)
3)
4)
5)
Metotrexate.
Cloroquina.
Sales de oro.
Penicilamina.
Sulfasalazina.
65. Un varn de 82 aos consulta por presentar dolor de caractersticas mecnicas en la cadera derecha. En el estudio radiolgico
se observa un patrn mixto (esclertico y ltico) en pelvis y hueso
femoral; en la analtica presenta una marcada elevacin de la
hidroxiprolinuria y de la fosfatasa alcalina. Como complicacin
de esta enfermedad NO espera encontrar:
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Preguntas TEST
Seguimiento a distancia
REUMATOLOGA
Hipercalciuria.
Artropata coxofemoral.
Fractura patolgica.
Insuficiencia cardaca.
Hipovitaminosis D.
Preguntas TEST
2)
3)
4)
5)
Artrosis.
Hipogonadismo.
Osteognesis imperfecta.
Hiperparatiroidismo.
Hipertiroidismo.
2)
3)
4)
5)
Seguimiento a distancia
Sordera.
Ectopia del cristalino.
Esclerticas azules.
Aumento de incidencia de fracturas.
Herencia autosmica dominante.
Risedronato.
Alendronato.
Estrgenos.
Raloxifeno.
Mitramicina.
74. En una anciana ingresada en un hospital de crnicos con inadecuada alimentacin y exposicin solar se sospecha que haya
desarrollado una osteomalacia ante la persistencia de dolores
seos generalizados y debilidad muscular. En el estudio analtico
NO espera encontrar para confirmar el diagnstico:
1)
2)
3)
4)
5)
Hiperfosforemia.
Hiperparatiroidismo secundario.
Hipocalcemia.
Aumento de la depuracin renal de fosfato.
Descenso de la 25(OH)D3.
Fracturas de Looser.
Descenso de 25-(OH)-D3.
Descenso de 1,25-(OH)2-D3.
Hiperparatiroidismo secundario.
Normocalcemia o hipocalcemia.
Polvo de slice.
Silicona (implantes quirrgicos).
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RM Pg. 7
3)
4)
5)
Cloruro de vinilo.
Tricloroetileno.
Asbesto.
Crioglobulinemia.
Anticuerpos anti-SCL 70 y anticentrmero.
Capilaroscopia.
Radiografa de trax.
Anticuerpos antihistonas.
79. Mujer de 34 aos, diagnosticada hace unos 10 aos de sndrome de CREST. En los ltimos meses presenta disnea progresiva.
En la radiografa de trax se observa aumento del cono de la
arteria pulmonar y oligohemia perifrica; el ECG muestra
signos de crecimiento de cavidades derechas. Cul le parece
el diagnstico ms probable?:
1)
2)
3)
4)
5)
Fibrosis pulmonar.
Broncoaspiracin por reflujo gstrico.
Hipertensin pulmonar.
Carcinoma de clulas alveolares.
Tromboembolismo pulmonar.
Anemia megaloblstica.
Anemia hemoltica microangioptica.
Anemia de trastornos crnicos.
Anemia refractaria con exceso de blastos.
Anemia ferropnica.
83. Seale la relacin teraputica INADECUADA para el tratamiento de una artritis sptica:
Pg. 8 RM
M exico A rgentina
C hile U ruguay
REUMATOLOGA
84. Un paciente de 22 aos presenta de forma aguda una inflamacin poliarticular simtrica con preferencia en pequeas articulaciones, as como intensa astenia. Los sntomas desaparecen
a los 5 das, apareciendo ictericia conjuntival. La causa ms
probable de este cuadro es:
1)
2)
3)
4)
5)
Artralgias.
Artritis reumatoide.
Espondiloartropata indiferenciada.
Sndrome de Reiter.
Artritis psorisica.
88. Uno de los siguientes hallazgos NO es caracterstico del sndrome seco que aparece en la infeccin por el virus VIH:
1)
2)
3)
4)
5)
89. Una mujer de 65 aos presenta desde hace dos meses intensa
debilidad muscular que actualmente le impide levantarse de la
cama, con dolor muscular de predominio proximal. Ante esta
sintomatologa, que no ha mejorado con el tratamiento de
AINEs, se decide su derivacin al servicio de urgencias, donde
se objetiva la prdida de fuerza bilateral y simtrica de predominio proximal en extremidades superiores e inferiores, as
como elevacin de CK muy significativa. En el dorso de las
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Preguntas TEST
Seguimiento a distancia
REUMATOLOGA
Radiografa de trax.
TC craneal.
Hemograma con frotis.
Ecografa abdominal.
Mamografa.
90. La enfermedad pulmonar intersticial en enfermos con polimiositis se asocia a la presencia de:
1)
2)
3)
4)
5)
Preguntas TEST
3)
4)
5)
Tumor broncognico.
M exico A rgentina
C hile U ruguay
Sarcoidosis.
Endocarditis bacteriana.
Hemocromatosis.
Enfermedad inflamatoria intestinal.
95. Una mujer de 55 aos presenta desde hace aos dolor intermitente en la rodilla derecha que se acenta con la bipedestacin.
El estudio analtico es anodino sin elevacin de VSG. La paciente
consulta porque en las ltimas semanas el dolor se ha incrementado notando cierta inflamacin en la articulacin. En la exploracin fsica la rodilla est aumentada de tamao con rebote
positivo de la patela compatible con la presencia de derrame
articular. La radiologa demuestra una disminucin del espacio
articular con esclerosis marginal. Se realiza una artrocentesis,
obteniendo 35 ml de lquido sinovial de aspecto claro, con 630
clulas/mm3 con predominio de mononucleares y sin microcristales. Seale el tratamiento que NO utilizara:
1)
2)
3)
4)
5)
Esclerosis subcondral.
Osteofitos.
Disminucin del espacio articular.
Osteoporosis yuxtaarticular.
Geodas.
AINEs.
Ciclosporina.
Colchicina.
Corticoides orales.
Metronidazol.
2)
3)
4)
5)
Seguimiento a distancia
Articulacin glenohumeral.
Cadera.
Rodilla.
Sacroilacas.
Tarso y metatarsianas.
Artritis.
Condritis auricular.
Glomerulonefritis.
Conjuntivitis.
Insuficiencia artica.
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RM Pg. 9
Seguimiento a distancia
2)
3)
4)
5)
REUMATOLOGA
Colon irritable.
CPK elevada.
Aldolasa normal.
VSG normal.
100. Varn de 74 aos que desde hace dos meses presenta gran
impotencia funcional para elevar los brazos, manteniendo
movilidad pasiva normal. En la anamnesis no refiere alteraciones visuales, cefalea ni claudicacin mandibular. La VSG es de
115 mm/1 hora con enzimas musculares normales. La exploracin fsica muestra un pulso temporal bilateral normal, sin
dolor a la palpacin ni engrosamiento arterial. En el tratamiento
de este paciente, debemos elegir:
Prednisona 1 mg/kg/24 h.
Prednisona 10-15 mg/24 h.
Paracetamol.
Prednisona y azatioprina.
No precisa tratamiento, si no existe afectacin histolgica de
la arteria temporal.
Pg. 10 RM
M exico A rgentina
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Preguntas TEST
1)
2)
3)
4)
5)
REUMATOLOGA
Preguntas TEST
M exico A rgentina
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Seguimiento a distancia
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RM Pg. 11
REUMATOLOGA
Comentarios TEST
Pregunta 1.- R: 5
Nos encontramos ante una paciente que presenta por un lado un
patrn inflamatorio poliarticular (afectacin de ms de 4 articulaciones) y con un estudio de lquido sinovial que muestra datos de lquido
inflamatorio: el nmero de clulas se encuentra entre 3.000 y 50.000
por mm3, la glucosa se encuentra discretamente descendida respecto
a la encontrada en plasma, y existe un aumento de protenas respecto
a la normalidad (recuerda que en el lquido sinovial las protenas son
parte de las encontradas en el plasma, por lo que se sitan en unos
2 gramos/dl, o lo que es lo mismo, 20 gramos/litro). Sin embargo, la
presencia de lquido inflamatorio es comn a cualquiera de las respuestas ofrecidas, por lo que la clave para resolver la pregunta se
encuentra en el patrn articular:
La artritis psorisica presenta con ms frecuencia un patrn oligoarticular (2-4 articulaciones) asimtrico con frecuente afectacin
de interfalngicas distales.
La artritis reactiva es igualmente otra espondiloartropata con afectacin oligoarticular asimtrica, de preferencia en extremidades
inferiores.
La artritis por cristales de cido rico es habitualmente monoarticular.
En el LES suele haber artralgias, con frecuencia migratorias.
La respuesta por lo tanto es la 5, ya que las localizaciones articulares incluidas son tpicas de la artritis reumatoide.
Pregunta 2.- R: 1
Lo primero que debes conocer es que la biopsia sinovial es un
procedimiento til para el diagnstico diferencial de enfermedades
articulares de etiologa no filiada por la valoracin clnica y otros
mtodos menos invasivos, como el estudio del lquido sinovial. Se
indica fundamentalmente en los cuadros de monoartritis crnica (superior por lo tanto a 6 semanas de evolucin), que no tiene hasta el
momento diagnstico preciso, especialmente si se sospecha la presencia de una infeccin. Podemos encontrar resultados especficos
en la biopsia de las siguientes enfermedades:
Infecciones: en el caso de las artritis tuberculosas, fngicas o gonoccica la sensibilidad del cultivo tisular de la membrana sinovial es
superior al 90%.
Artritis por microcristales: presencia de cristales de urato monosdico o de pirofosfato clcico en la membrana sinovial.
Neoplasias: en la reticulocitosis multicntrica, inflamacin sinovial
con clulas gigantes e histiocitos espumosos, con citoplasma eosinfilo y tincin PAS positiva; en la sinovitis villonodular pigmentada, proliferacin de la sinovial, clulas gigantes, histiocitos espumosos y depsitos de hemosiderina; en tumores primarios y metstasis infiltracin de clulas malignas.
Enfermedades por depsito como la amiloidosis con depsito de
material amiloide que se tie con rojo congo, ocronosis con depsito de pigmento ocrontico, hemocromatosis con depsito de
hemosiderina en la sinovial y en los macrfagos, sarcoidosis con
granulomas no caseificantes, artritis por cuerpo extrao con partculas ajenas a la sinovial como espinas vegetales o granulomas por
cuerpo extrao.
La respuesta correcta es la artritis reumatoide, ya que en esta enfermedad encontramos hiperplasia sinovial e hipervascularizacin, infiltrados de clulas inflamatorias crnicas y necrosis. Estos hallazgos son
comunes a otras colagenosis como el lupus eritematoso sistmico y
otras patologas inflamatorias como las espondiloartropatas. Los
ndulos reumatoides son raramente identificados en la sinovial.
Pregunta 3.- R: 5
En esta pregunta la clave para encontrar la respuesta correcta no
est en el patrn de afectacin articular, ya que la presencia de artritis
intermitente, aunque caracterstica del LES, puede aparecer en gran
parte de enfermedades inflamatorias articulares y colagenosis, sino en
la combinacin de anticuerpos que tiene la paciente.
La primera respuesta, la enfermedad mixta del tejido conectivo,
presenta de forma caracterstica ttulos elevados de anticuerpos
antinucleares que son anti-RNP a titulacin igual o superior a
1:1.600 (recuerda que la titulacin de anticuerpos es mayor cuanM exico A rgentina
C hile U ruguay
Seguimiento a distancia
Pregunta 4.- R: 1
El sndrome antifosfolpido se define por la presencia de criterios
clnicos y analticos:
Clnicos:
Morbilidad en el embarazo:
- 3 o ms abortos (< 10 semanas de gestacin) espontneos, consecutivos y no justificados por otros mecanismos y excluidas
causas cromosmicas maternas o paternas, u hormonales o anatmicas maternas.
- Una o ms muertes fetales (>10 semanas de gestacin) inexplicadas con fetos normales.
- Parto prematuro en la semana 34 del embarazo o anteriores por
pre-eclampsia o insuficiencia placentaria.
Laboratorio:
Anticuerpos anticardiolipina- IgG (ttulos positivos moderados o
altos).
Anticuerpos anticardiolipina- IgM (ttulos positivos moderados o
altos).
Anticoagulante lpico positivo. Se realizan a partir de plasma pobre en plaquetas con pruebas coagulomtricas (tiempo de tromboplastina parcial activado, tiempo de tromboplastina tisular, tiempo de veneno de vbora de Rusell). En caso de alargamiento de
alguna de ellas, se intenta su correccin con plasma normal o con
la adicin de fosfolpidos.
Para la clasificacin definitiva se requiere la presencia de un criterio
clnico y uno de laboratorio. Se recomienda adems que los anticuerpos sean positivos en dos ocasiones separadas por un periodo
mnimo de 6 semanas.
La presencia de VDRL falsamente positivo es habitual en estos pacientes, ya que el sustrato para la prueba tiene abundantes fosfolpidos,
por lo que se da una reaccin cruzada positiva. De esta forma nos
queda como nica respuesta posible el factor reumatoide. En los
ltimos aos se ha descrito un cofactor que incrementa el riesgo de
presentar trombosis en los pacientes con sndrome antifosfolpido,
que son los anticuerpos anti-beta-2-glicoproteina.
Pregunta 5.- R: 2
La panarteritis nodosa es una vasculitis necrotizante con afectacin
de arterias musculares pequeas y medianas que se caracteriza por
afectar a las arterias renales y viscerales. La lesin predominante a
nivel renal es una arteritis sin glomerulonefritis, por lo que parece
claro que la respuesta tiene que ser la segunda. Desde el punto de vista
clnico es caracterstico el desarrollo progresivo de insuficiencia renal
e hipertensin arterial (respuestas 3 y 5).
A diferencia de ella, la poliarteritis microscpica es una vasculitis
necrotizante con afectacin de pequeos vasos (capilares, vnulas o
arteriolas) que cursa con escasos o nulos depsitos de complejos
inmunitarios (pauciinmune). Como tambin puede aparecer arteritis
necrosante de arterias de pequeo y mediano tamao, este proceso
muestra manifestaciones comunes con la PAN clsica, salvo que la
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Inflamacin nasal u oral: desarrollo de lceras dolorosas o indoloras en la mucosa oral o secrecin nasal purulenta o hemtica.
Alteraciones en la radiologa de trax: ndulos, infiltrados no migratorios o cavitacin.
Alteraciones del sedimento urinario: microhematuria o presencia
de cilindros hemticos.
Inflamacin granulomatosa en la biopsia: inflamacin granulomatosa dentro de la pared vascular o en regin perivascular.
La presencia de al menos dos de estos criterios supone una especificidad/sensibilidad para el diagnstico de la granulomatosis de Wegener.
En este paciente, la determinacin de factor reumatoide positivo
no debe hacerte dudar sobre el diagnstico, ya que aunque es caracterstica su determinacin en la artritis reumatoide, puede aparecer en
otras enfermedades inflamatorias del tejido conectivo como el sndrome de Sjgren o vasculitis, infecciones y neoplasias.
Respecto a otras manifestaciones clnicas, puede aparecer proptosis por el desarrollo de granulomas retrooculares, incluyndose como
otras manifestaciones oculares la conjuntivitis, dacriocistitis y escleritis. La respuesta que nos queda es la nmero 3, destruccin sea
orbitaria, ya que la granulomatosis de Wegener afecta a tejidos blandos, pero no suele producir afectacin sea. Cuando ocurre sta,
debemos pensar en otros procesos destructivos, como el granuloma
de la lnea media o tumores.
Pregunta 9.- R: 4
La granulomatosis de Wegener se considera un sndrome
renopulmonar por la frecuente afectacin que ocurre a estos dos
niveles (junto con la afectacin nasal u oral supone la trada clnica
tpica de la enfermedad). Otras patologas con frecuente afectacin a
estos dos niveles se incluyen en su diagnostico diferencial:
La granulomatosis linfomatoide afecta al pulmn, la piel, sistema
nervioso central y el rin, rganos donde se encuentran las clulas plasmocitoides y linfocitoides atpicas que infiltran los tejidos
con carcter angioinvasor. En la mitad de los casos se desarrolla un
autntico linfoma maligno.
El sndrome de Goodpasture se caracteriza por la presencia de
anticuerpos antimembrana basal que producen hemorragias pulmonares y glomerulonefritis necrosante con depsito lineal de
inmunocomplejos y complemento.
La granulomatosis alrgica es una vasculitis necrotizante caracterizada por la presencia de asma, alergia y eosinofilia perifrica en la
mayora de los pacientes. Recuerda que en esta enfermedad los
infiltrados pulmonares son migratorios o transitorios.
En algunas neumonas como las producidas por neumococo,
Legionella o Mycoplasma se produce glomerulonefritis proliferativa
con depsito granular de inmunocomplejos y complemento.
Otros sndromes renopulmonares, que no aparecen dentro de las
respuestas de esta pregunta, son la poliarteritis microscpica, el LES
o la prpura trombtica trombocitopnica.
Como ves, excepto la respuesta nmero 4 (enfermedad de Buerger),
el resto de las entidades se incluyen en el diagnstico diferencial con
la granulomatosis de Wegener. La enfermedad de Buerger o tromboangetis obliterante es un proceso caracterizado por la isquemia de las
extremidades, en la que la formacin de trombos arteriales y venosos
es el mecanismo fundamental. Afecta sobre todo a pacientes jvenes,
varones y fumadores.
Pregunta 10.- R: 2
La paciente de este caso clnico presenta algunas de las caractersticas tpicas de la arteritis de Takayasu que se recogen en sus criterios
diagnsticos:
Edad inferior a los 40 aos.
Claudicacin de las extremidades (desarrollo o empeoramiento
de cansancio en los msculos de una o ms extremidades durante
su uso, especialmente de extremidades superiores).
Diferencia de tensin arterial entre ambos brazos > 10 mmHg (en
la tensin sistlica).
Soplos en arterias subclavias y aorta: soplos audibles a la auscultacin sobre una o ambas arterias subclavias o en la aorta abdominal.
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Pregunta 11.- R: 1
Para el diagnstico de la arteritis de la temporal, igual que como
hemos visto en otras vasculitis, nos basamos en la presencia de una
serie de manifestaciones clnicas tpicas. En este caso son:
Edad igual o superior a los 50 aos (respuesta nmero 3).
Cefalea de reciente comienzo.
Alteraciones de la arteria temporal (dolor a la palpacin, descenso
del pulso en las arterias temporales no relacionado con arteriosclerosis de las arterias carotdeas).
VSG igual o superior a 50 mm/1 hora (respuesta nmero 2).
Biopsia de la arteria temporal anormal (mostrando vasculitis caracterizada por un predominio de clulas mononucleares o inflamacin granulomatosa, generalmente con clulas gigantes
multinucleadas.
Desde el punto de vista clnico, en la mitad de los pacientes aparecen sntomas de polimialgia reumtica, caracterizada por la presencia
de dolor moderado o intenso y rigidez matinal superior a los 30 minutos y de ms de un mes de evolucin al menos en dos de las siguientes
tres reas: cuello, cintura escapular y /o cintura pelviana (respuesta
nmero 4).
El tratamiento de la enfermedad se basa en la administracin de
corticoides en dosis altas (1 mg/kg/da de prednisona) (respuesta 5).
La nica opcin posible despus de lo que hemos visto es la primera respuesta. Recuerda que la afectacin vascultica suele ser
segmentaria, por lo que la presencia de un resultado normal en la
biopsia no descarta por completo el diagnstico sospechado. Para
intentar que el resultado no sea negativo se debe hacer una biopsia
amplia de la arteria temporal (unos 2 centmetros), estudiando el
patlogo mltiples cortes de la muestra.
Pregunta 12.- R: 5
La enfermedad de Schnlein-Henoch es una vasculitis que suele
aparecer en la infancia, entre los 4 y 7 aos, caracterizada por la
presencia de prpura palpable (distribuida principalmente en nalgas
y en miembros inferiores), artralgias, signos y sntomas gastrointestinales y glomerulonefritis. La presencia de estos ltimos sntomas de afectacin visceral no es caracterstica de las vasculitis predominantemente cutneas, por lo que debemos elegir la respuesta nmero 5. Sin
embargo, el resto de caractersticas que aparecen en las respuestas son
comunes a ambas enfermedades. Los vasos predominantemente afectados son los de menor calibre (capilares y vnulas; respuesta 1). El
fenmeno de leucocitoclasia (respuesta 2) supone la presencia de
residuos nucleares que quedan de los neutrfilos que han infiltrado
los vasos y sus alrededores durante la fase aguda. La prpura palpable
es la norma en ambas enfermedades y se debe a la extravasacin de
hemates a nivel cutneo por la rotura de pequeos vasos.
En el caso de la vasculitis de Schnlein-Henoch se sospecha la
presencia de mltiples antgenos desencadenantes, como infecciones
de vas areas superiores, diversos frmacos, alimentos, picaduras de
insectos o inmunizaciones. Los anticuerpos formados suelen ser IgA,
cuya presencia se ha demostrado tambin en las biopsias renales de
estos pacientes. La mortalidad de esta vasculitis es escasa, evolucioM exico A rgentina
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Pregunta 20.- R: 5
El depsito de cristales de pirofosfato ocurre en la mayora de los
casos en pacientes mayores de 70 aos y sin ninguna enfermedad
metablica que induzca su depsito. Sin embargo, cuando se demuestra la presencia de una artropata por estos cristales en una
persona por debajo de los 55 aos, es necesario descartar la presencia de una serie de patologas que favorecen su depsito como son:
Hiperparatiroidismo (respuesta nmero 1, PTH)
Hipomagnesemia (respuesta nmero 2, magnesio).
Hemocromatosis (respuesta 3, ferritina).
Hipofosfatasia (respuesta 4, fosfatasa alcalina).
Como ves, la respuesta correcta es la 5, ya que no hay relacin
con patologa asociada a la glndulas suprarrenales. La asociacin
con hipotiroidismo, aunque probable, no est demostrada.
Existen tambin formas familiares. Suelen iniciarse entre la 3 y 5
dcada de la vida, con afectacin poliarticular severa. El mecanismo
hereditario parece ser autosmico dominante, observndose en algunas familias defectos genticos de los cromosomas 5p y 8q.
Pregunta 21.- R: 3
La artrosis es la patologa articular ms frecuente. En la artrosis primaria o idioptica no existen factores predisponentes. En la artrosis secundaria el proceso es anatomopatolgicamente indistinguible del primario, pero existe algn factor subyacente que favorece el desarrollo del
proceso. En la pregunta que nos realizan existen una serie de localizaciones que son caractersticas de la artrosis primaria, como son:
Manos: nodular (ndulos de Heberden y ndulos de Bouchard),
artrosis interfalngica erosiva (sin ndulos), de la primera articulacin carpometacarpiana.
Pies: hallux valgus, hallux rigidus, dedos contrados (en martillo),
articulacin astragalonavicular.
Rodilla: compartimento interno, compartimento externo, compartimento femororrotuliano.
Cadera: excntrica (superior), concntrica (axial, interna), difusa.
Columna vertebral: articulaciones apofisarias, articulaciones intervertebrales (discos), espondilosis (osteofitos), ligamentosa (hiperostosis vertebral anquilosante).
Otras localizaciones nicas: glenohumeral, acromioclavicular,
tibioastragalina, sacroiliaca, temporomandibular.
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sobresaturacin como consecuencia de una excrecin renal disminuida y otros factores como la ingesta elevada de vitamina C. Aunque
existe una forma de oxalosis primaria (respuesta 1) caracterizada por la
presencia de hiperoxalemia, nefrolitiasis, insuficiencia renal y muerte
alrededor de los 20 aos, la mayora de los casos se asocian a insuficiencia renal terminal (respuesta correcta 2). Otras enfermedades que
aparecen en esta pregunta, como la hemocromatosis o el
hiperparatiroidismo, se relacionan con el depsito de cristales de
pirofosfato.
Desde el punto de vista clnico, el depsito de cristales de oxalato
afecta con frecuencia a las articulaciones de rodillas y manos, produciendo en la articulacin calcificacin (condrocalcinosis) al igual que
otros cristales de calcio. Los derrames articulares suelen ser no
inflamatorios con un nmero de clulas inferior a las 2000/mm3. El
aspecto y la birrefringencia de los cristales de oxalato es variable,
siendo frecuentemente de forma bipiramidal y con birrefringencia
muy positiva.
Desde el punto de vista teraputico hay que tener en cuenta que
en la oxalosis primaria se indica el trasplante heptico. En los pacientes con insuficiencia renal se evitan los suplementos con vitamina C.
Cuando se produce clnica se utilizan la colchicina, los AINEs o los
corticoides intraarticulares.
Pregunta 25.- R: 4
En este caso clnico debemos plantearnos el diagnstico diferencial en una monoartritis aguda. Las causas ms habituales de esta
sintomatologa son las infecciones articulares, las artritis por microcristales y tambin se puede considerar la artritis reactiva, aunque en este
ltimo caso suelen afectarse nuevas articulaciones de forma aditiva en
el curso evolutivo.
La paciente de esta pregunta ha sido sometida recientemente a una
intervencin quirrgica; esta situacin puede favorecer por un lado la
aparicin de una bacteriemia, y por lo tanto de una artritis sptica, y
debido a la situacin de stress que supone, favorecer la artritis por
microcristales.
El estudio del lquido sinovial, tcnica ms importante para poder
definir el diagnstico, nos muestra un nmero de clulas muy elevado, por encima de las 50.000/mm3, lo cual suele ser tpico de las
infecciones, pero ocasionalmente tambin se observa en procesos
inflamatorios muy activos. La ausencia de microorganismos en la
tincin de GRAM y sobre todo en el cultivo hace poco probable la
infeccin, ya que la sensibilidad de esta tcnica es del 90%. Finalmente la presencia positiva de cristales de forma rectangular, caractersticos de la artropata por cristales de pirofosfato, confirma como respuesta correcta la nmero 4, la artropata aguda por cristales de
pirofosfato clcico o pseudogota.
Pregunta 26.- R: 1
El lupus eritematoso sistmico es el prototipo de enfermedad autoinmune caracterizada por la presencia de clnica inflamatoria en mltiples rganos y sistemas. Para poder contestar correctamente a esta
pregunta debemos tener en cuenta la clasificacin de las manifestaciones de la enfermedad y la frecuencia de su aparicin:
Manifestaciones sistmicas (95%) como fatiga, fiebre, anorexia.
Musculoesquelticas (95%) como artralgias, artritis (60%, respuesta
correcta 1), mialgias.
Cutneas (80%) como erupcin malar, fotosensibilidad, lceras
orales, erupcin discoide.
Hematolgicas (85%): anemia de trastornos crnicos, leucopenia,
linfopenia o trombopenia. La presencia de anemia hemoltica es
poco habitual (10%, respuesta 2).
Neurolgicas (60%): disfuncin cognitiva (50%, respuesta 3), sndromes orgnicos cerebrales.
Cardiopulmonares (60%): pleuritis (50%) y pericarditis (30%; respuesta 4).
Renales (50%): proteinuria, cilindros celulares. La forma ms frecuente de afectacin renal activa es la glomerulonefritis proliferativa difusa ms que la focal (respuesta 5).
Gastrointestinales (45%) como dolor, nuseas, alteraciones de las
enzimas hepticas.
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RM Pg. 7
La polineuropata sensitiva o mixta es la manifestacin ms frecuente de afectacin del sistema nervioso perifrico (10%) (respuesta
3), siendo menos habitual la mononeuritis mltiple o la polineuropata motora en relacin a vasculitis. Los pares craneales afectados mas
frecuentemente son los motores oculares, el nervio ptico (produciendo oftalmoplejias, ptosis, escotomas, alucinaciones visuales o ceguera central) y el trigmino, respetando habitualmente la rama motora (respuesta correcta, la 5).
La mielitis trasversa se asocia con frecuencia a la presencia de anticuerpos antifosfolpidos (respuesta 4), por mecanismo isqumico.
Pregunta 34.- R: 5
El LES es una enfermedad autoinmune donde se ha descrito la
presencia de mltiples anticuerpos antinucleares. Debes tener en cuenta que, aunque algunos antgenos no se encuentran en el ncleo, sino
en el citoplasma, de forma genrica a todos estos anticuerpos se les
denomina antinucleares (aunque, como ves, algunos son
anticitoplasmticos). Por este motivo, la respuesta correcta es la 5. Los
AAN se encuentran en el 98% de los pacientes con LES y su presencia
se demuestra enfrentando el suero del paciente a clulas de cultivo
(clulas Hep 2) y detectados mediante inmunofluorescencia. Se consideran positivos a titulaciones por encima de 1:40.
Los anticuerpos anti-DNAds (de doble cadena) son relativamente
especficos del LES, apareciendo en el 70% de los casos (respuesta 4).
Son todava ms especficos los anti-Sm, pero estos se observan solo
en el 30% de los enfermos.
Los anticuerpos antihistona aparecen con ms frecuencia en el lupus inducido por frmacos (95%) que en el LES (30-70%) (respuesta 3).
Los anticuerpos anti-RNP aparecen en mltiples enfermedades autoinmunes como polimiositis, esclerodermia, enfermedad mixta del
tejido conectivo y LES (40%) (respuesta 2). Cuando aparecen en el LES
sin anticuerpos anti-DNA, el riesgo de nefritis es bajo.
Por ltimo, los anticuerpos antifosfolpido descritos en la respuesta
1 se observan en el 20-50% de los casos.
Pregunta 35.- R: 2
El lupus inducido por frmacos es un sndrome similar al LES
inducido por la toma de distintos medicamentos como la procainamida, hidralazina, isoniazida, clorpromazina, D-penicilamina, metildopa, quinidina o interfern alfa, y posiblemente por hidantonas,
etosuximida y anticonceptivos orales. Este sndrome ocurre con poca
frecuencia entre los frmacos citados, excepto con la procainamida,
el medicamento ms frecuente, y la hidralazina. Existe una predisposicin gentica en los sujetos acetiladores lentos hepticos. Los
sntomas ms frecuentes son los generales (astenia, febrcula) y las
artralgias. La pleuropericarditis aparece en el 25-50% (repuesta correcta 2). Los sntomas severos que podemos observar en el LES son
aqu raros, como la afectacin del SNC (respuesta 3) o la renal (respuesta 5).
La aparicin de los sntomas no es inmediata desde el inicio de la
toma del frmaco, pasando habitualmente varios meses hasta que se
detecta la aparicin de los anticuerpos antinucleares y el inicio de la
enfermedad (respuesta 1).
En la mayora de los pacientes se detectan anticuerpos antinucleares tipo anti-histona, pero no se encuentran los anticuerpos especficos del lupus eritematoso sistmico, como son los anti-DNAds o los
anti-Sm (respuesta 4).
Finalmente el abordaje teraputico en esta enfermedad consiste en
la retirada de la medicacin responsable, con lo que la mayora mejora
en pocas semanas. Si los sntomas son graves, est indicada la administracin de corticoides durante poco tiempo (de 2 a 10 semanas).
Pregunta 36.- R: 4
En esta pregunta se plantea el caso de una paciente con LES con los
siguientes sntomas: manifestaciones generales como astenia y febrcula, artritis y serositis leve, y te plantea distintas posibilidades teraputicas. Debes tener en cuenta que se trata de una paciente con sntomas leves de la enfermedad, por lo que la intensidad del tratamiento
debe ir en relacin con la gravedad y la respuesta lgica es la utilizacin de AINEs (respuesta correcta nmero 4), y en caso de no responder, utilizar corticoides en dosis bajas.
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El resto de las alternativas planteadas son la utilizacin de corticoides en dosis elevadas e inmunosupresores o la combinacin de ambos frmacos. Este tipo de tratamiento tiene sentido si las manifestaciones del paciente fueran severas (por ejemplo glomerulonefritis proliferativa difusa, afectacin del sistema nervioso central, neumonitis lpica, citopenia severa como anemia hemoltica o trombocitopenia).
Recientemente se ha incluido dentro del uso de inmunosupresores la administracin de un nuevo frmaco denominado micofenolato, en dosis de 1 a 2,5 gr/da en varias dosis. La azatioprina se utiliza
en dosis de 2-3 mg/kg/da y la ciclofosfamida en bolos mensuales con
dosis de 10 a 15 mg/kg, reduciendo de esta forma su habitual toxicidad vesical cuando se administra por va oral.
Pregunta 37.- R: 3
En esta paciente se plantean algunas lesiones cutneas que aparecen en el lupus eritematoso sistmico y la actitud teraputica que
debemos tomar. De forma esquemtica, lo que podemos recordar es
lo siguiente:
Lesiones cutneas en el contexto de manifestaciones sistmicas
(anemia, nefropata, serositis): suelen mejorar con el tratamiento
que se establece para estas ltimas, generalmente corticoides sistmicos.
Lesiones cutneas aisladas especficas (lupus discoide): aplicacin
de corticoides tpicos (triamcinolona o fluocinolona) dos o tres
veces al da. En la cara es aconsejable utilizar preparados de hidrocortisona, a fin de evitar las lesiones atrficas residuales, el acn o
las telangiectasias. Si la respuesta a las dos semanas es insuficiente,
se asociarn antimalricos (respuesta correcta nmero 3). En caso
de mala respuesta a las pautas anteriores, se puede aadir
prednisona en dosis de 0,5 mg/kg/da durante 15 das y despus
reducir progresivamente la dosis.
Lupus cutneo subagudo: en este caso, el tratamiento es con antimalrico junto a corticoide tpico. Si a las 4 semanas no hay evidencia de mejora, aadir corticoide sistmico (prednisona 0,5 mg/kg/
da). Una alternativa en caso de mala respuesta a la pauta anterior
es la talidomida en dosis de 25-50 mg/da, si bien es un frmaco no
comercializado en nuestro pas (su indicacin es de uso compasivo) y sus efectos secundarios ms importantes son la teratogenicidad y la neuropata perifrica.
El caso planteado es el de un lupus cutneo discoide demostrado
por la biopsia cutnea, por lo que al no haber dentro de las respuestas
la posibilidad de utilizar corticoides tpicos debemos elegir la
hidroxicloroquina.
Pregunta 38.- R: 1
En este caso nos preguntan por la actitud teraputica en una paciente con lupus eritematoso sistmico con clnica preferente a nivel
del sistema nervioso central, habindose realizado la tcnica de imagen ms til para su diagnstico, la RNM. En este caso nos muestra
reas de captacin de alta intensidad compatible con una zona inflamatoria mas evidente a nivel parietotemporal. En trminos generales
las manifestaciones neuropsiquitricas se dividen en dos grupos a la
hora de enfocar el tratamiento:
Manifestaciones difusas, como psicosis, depresin profunda, sndrome orgnico cerebral, convulsiones, meningitis, etc, probablemente mediadas por anticuerpos especficos (antineuronales,
antiprotena P ribosmica), inmunocomplejos y/o fenmenos de
vasculitis: el tratamiento debe individualizarse segn el tipo y gravedad del cuadro clnico. En general, adems de intentar controlar
la actividad lpica con dosis altas de corticoides (1-2 mg/kg/da)
(respuesta correcta 1), se deben utilizar frmacos sintomticos como
anticonvulsivantes o antipsicticos.
Accidentes isqumicos cerebrales, bien por trombosis secundaria
a sndrome antifosfolpido, por vasculitis o por combinacin de
ambos factores: el tratamiento fundamental es la anticoagulacin.
Si adems coexisten signos de actividad inflamatoria, aadiremos
corticoides, asociados o no a inmunosupresores.
En esta paciente hay que incorporar corticoides orales a su tratamiento, como indica la respuesta correcta. La administracin de car-
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Pregunta 39.- R: 4
De las manifestaciones hematolgicas en el LES, solo requieren tratamiento especfico la anemia hemoltica clnicamente significativa y la
trombopenia grave. La leucopenia slo precisa tratamiento con prednisona en el caso excepcional de neutropenia autoinmune grave.
El tratamiento inicial de la anemia hemoltica y la trombopenia grave
es la prednisona en dosis de 1-2 mg/kg/da (respuesta 1). En el caso de la
anemia, si no se controla a las 3 semanas de tratamiento, debe considerarse la esplenectoma o el tratamiento con inmunosupresores. En el
caso de la trombopenia, si el paciente presenta hemorragias se debe
considerar la administracin de gammaglobulina intravenosa (400 mg/
kg/da durante 5 das), que permite una elevacin rpida de plaquetas
(respuesta 2), aunque suele ser transitoria. Si el control con la prednisona no es bueno, como alternativa a la esplenectoma pueden utilizarse
bolos mensuales de ciclofosfamida (750-1000 mg/m2 de superficie corporal) durante 6 meses (respuesta 3), y si no hay respuesta, pueden
ensayarse antes de la esplenectoma pulsos de dexametasona, eficaces
en la prpura trombtica idioptica.
Tras la esplenectoma (respuesta 5) hay pacientes que no se controlan con una dosis razonable de corticoides. En ellos se puede intentar
vincristina, danazol, gammaglobulina intravenosa o plasmafresis.
Como puedes comprobar, dentro del arsenal teraputico tiene
cabida cualquiera de los frmacos sealados excepto la D-penicilamina (respuesta 4). Este frmaco lo utilizamos en la artritis reumatoide
en la segunda lnea teraputica y tambin como antifibrtico en la
esclerosis sistmica.
Pregunta 40.- R: 1
En esta pregunta debes recordar los criterios diagnsticos de la artritis reumatoide para encontrar la respuesta adecuada. Ten presente
que, de los 7 criterios utilizados para el diagnstico de esta enfermedad, el paciente debe presentar al menos 4. Los criterios son:
1) Rigidez matutina: rigidez en y alrededor de las articulaciones que
dura una hora antes de que se produzca la mejora funcional
mxima.
2) Artritis de 3 o ms reas articulares: al menos tres reas observadas
de forma simultnea por el mdico, con tumefaccin de partes
blandas o derrame articular. Las 14 reas que se pueden afectar de
forma bilateral son IFP, MCF, carpo, codo, rodilla, tobillo y MTF.
3) Artritis de las articulaciones de las manos: incluyendo carpo, MCF
e IFP.
4) Artritis simtrica: afectacin simultnea de las mismas reas articulares en ambos lados del cuerpo.
5) Ndulos reumatoides: ndulos subcutneos sobre las prominencias seas, superficies extensoras o regiones yuxtaarticulares, observados por un mdico.
6) Factor reumatoide srico: demostrado por cualquier mtodo en
que el resultado haya sido positivo en menos de un 5% de la
poblacin sana.
7) Alteraciones radiolgicas: en radiografa de carpos y manos, con
erosiones u osteopenia en banda.
Como puedes comprobar, la presencia de lceras orales (respuesta
1, correcta) no se incluye dentro de los criterios diagnsticos en la
artritis reumatoide. Ten presente que s son criterio en el LES y en la
enfermedad de Behet.
Pregunta 41.- R: 2
Esta pregunta repasa algunos de los conceptos ms importantes en
relacin al factor reumatoide.
En primer lugar podemos recordar que el factor reumatoide es una
inmunoglobulina (habitualmente IgM, pero puede ser de cualquier
tipo) dirigida contra la Fc de una IgG. De esta forma podemos comprobar cmo las respuestas 3 y 4 son dos afirmaciones correctas. El factor
reumatoide IgM es detectado por tcnicas de aglutinacin (aglutinacin en ltex: partculas de ltex recubiertas por IgG humana; WaalerRose: hemates de carnero recubiertos por IgG de conejo).
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RM Pg. 9
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REUMATOLOGA
Pregunta 44.- R: 2
La artritis reumatoide es una enfermedad inflamatoria articular
que produce afectacin preferente de pequeas articulaciones de
manos y pies (excepto las interfalngicas distales), aunque se puede
observar inflamacin en cualquier articulacin sinovial. Respecto a
la afectacin del esqueleto axial (columna vertebral y articulaciones
sacroiliacas), la enfermedad produce clnica en la columna cervical
en el 40% de los casos, siendo poco habitual la afectacin de la
columna dorsal, lumbar o de las articulaciones sacroiliacas.
Dentro de la columna cervical la manifestacin ms caracterstica
de la enfermedad es la subluxacin atloaxoidea, definida por un
aumento de distancia patolgico entre la superficie anterior de la
apfisis odontoides de la segunda vrtebra y el atlas (primera vrtebra).
Cuando esta distancia supera los 4 milmetros, definimos esta alteracin. Para poder ser visualizada se realiza una radiologa lateral en
flexin del cuello. Esta alteracin radiolgica puede ser asintomtica,
producir dolor en la zona del occipucio o alteraciones neurolgicas.
En el caso de que produzca manifestaciones leves se puede colocar
collarn cervical durante los periodos sintomticos. Si produce clnica
neurolgica, es necesaria la realizacin de reparacin neuroquirrgica (fijacin de la columna cervical al crneo).
El resto de las respuestas que aparecen en la pregunta son tambin
manifestaciones que podemos encontrar en la columna cervical en la
artritis reumatoide. Ten en cuenta que las articulaciones interapofisarias son sinoviales y que se pueden inflamar y tener erosiones como
las articulaciones perifricas.
A nivel de los pies tambin podemos encontrar distintas deformidades. La lesin mas caracterstica es el hundimiento del antepi,
pero tambin se observa ensanchamiento del metatarso, hallux valgus, subluxacin plantar de la cabeza de los metatarsianos, dedos en
martillo con desviacin lateral, de forma que el primero se sita por
debajo del segundo.
Pregunta 46.- R: 4
En esta pregunta se plantean varios mecanismos de dao renal que
pueden aparecer en un paciente con artritis reumatoide.
La primera respuesta habla de la glomerulonefritis membranosa
que puede aparecer por la toma de sales de oro. La administracin de este frmaco produce proteinuria en el 5-25% de los
pacientes. La proteinuria aparece a los 4-6 meses de tratamiento
y hasta el 33% desarrollan un sndrome nefrtico florido. La proteinuria cede cuando se suspende el frmaco. Esta posibilidad la
debes descartar, ya que la paciente actualmente no recibe este
tratamiento.
Los AINEs producen distintos efectos sobre el rin, entre ellos
insuficiencia renal aguda de causa hemodinmica, retencin de
sal y agua, hiponatremia, hiperpotasemia, necrosis papilar, nefritis
intersticial, sndrome nefrtico. El sndrome nefrtico y la insuficiencia renal coexisten a menudo por la combinacin de nefritis
intersticial y lesin glomerular de cambios mnimos. Esta entidad
afecta principalmente a los pacientes que toman derivados del
cido propinico, ibuprofeno y naproxeno, pero puede ocurrir
con otros AINEs. La enfermedad renal remite, en general, al susPg. 10 RM
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Pregunta 47.- R: 3
La afectacin ocular ms frecuente en la artritis reumatoide es la
queratoconjuntivitis seca que aparece en el 20% de los pacientes
(respuesta correcta 3). Debes recordar que la causa secundaria ms
frecuente de sndrome de Sjgren secundario es la artritis reumatoide.
Con mucha menor frecuencia aparece otra manifestacin ocular
que es la epiescleritis o escleritis, que aparecen en menos del 1% de los
casos. Suele tratarse de pacientes con artritis reumatoide de larga evolucin, con ndulos reumatoides. La epiescleritis suele ser leve y transitoria, mientras que la escleritis afecta a capas ms profundas del ojo y
constituye un proceso inflamatorio ms grave. Desde el punto de vista
anatomopatolgico, la lesin es similar a un ndulo reumatoide y puede causar adelgazamiento y perforacin ocular (escleromalacia
perforante).
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Comentarios TEST
Pregunta 45.- R: 1
La persistencia del proceso inflamatorio en la artritis reumatoide
favorece la aparicin de destruccin articular y deformidades, siendo
la mano una de las localizaciones habituales. En ella se describen las
siguientes deformidades:
Dedo en cuello de cisne: hiperextensin de las interfalngicas proximales con flexin de las interfalngicas distales (respuesta correcta 1).
Dedo en ojal: presentan una alteracin inversa a la descrita en el
cuello de cisne, flexin de interfalngica proximal con extensin
de interfalngica distal (respuesta 2).
Dedo en martillo: flexin de interfalngica distal (respuesta 4).
Deformidad del primer dedo en Z: hiperextensin de la metacarpofalngica con flexin de la interfalngica.
Desviacin en rfaga cubital: desviacin de los dedos desde las
articulaciones interfalngicas proximales hacia el lado cubital del
carpo.
REUMATOLOGA
Comentarios TEST
Pregunta 48.- R: 5
La afectacin pleural es la manifestacin pulmonar ms comn en
la artritis reumatoide. Se estima que un 20% de los pacientes tienen
dolor pleurtico, pero solo el 5% presentan derrame. Aparece con
ms frecuencia en varones y est asociado a la presencia de factor
reumatoide.
El lquido pleural de la artritis reumatoide es un exudado de aspecto pajizo, verdoso o lechoso, segn su cronicidad. El recuento celular
es inferior a 5000 leucocitos/mm3, con predominio linfocitario. Las
cifras de glucosa son bajas (respuesta correcta 5), habitualmente menores a 30 mg/dl, el factor reumatoide IgM est elevado (ttulo superior
a 1/320), la LDH est aumentada y el complemento descendido. La
enzima adenosindeaminasa (ADA) est elevada.
El estudio histolgico de la pleura parietal muestra ndulos reumatoides y fibrosis, y en la pleura visceral se ven cambios inflamatorios
crnicos inespecficos.
El patrn citolgico del lquido pleural consiste en clulas gigantes
y un fondo de material necrtico granular.
El derrame pleural suele ser bilateral. Se pueden producir empiemas de inicio insidioso, como complicacin del derrame, atribuidos
a diferentes mecanismos, como sobreinfeccin de derrames previos o
pequeos neumotrax en pacientes con ndulos subpleurales.
Pregunta 49.- R: 2
En esta pregunta debes recordar los conceptos que se explican en
neumologa sobre patrn restrictivo y patrn obstructivo en el estudio
espiromtrico.
La enfermedad intersticial aparece en la artritis reumatoide con
mayor frecuencia en varones, observndose alteraciones radiolgicas
compatibles en un 2% de los casos. Sin embargo, los estudios
necrpsicos muestran un porcentaje bastante superior (20%).
Los sntomas comunes son la tos no productiva y la disnea progresiva, con estertores crepitantes bibasales, pudindose observar acropaquias e incluso osteoartropata hipertrfica.
El estudio radiolgico puede ser normal en fases iniciales, detectndose la neumopata por estudios funcionales, o presentar el tpico
patrn de infiltrados reticulonodulares basales (respuesta 3) o pulmn
en panal en fases avanzadas. El TAC torcico de alta resolucin presenta una mayor sensibilidad que la radiologa convencional en la
deteccin de enfermedad intersticial.
Las pruebas de funcin respiratoria muestran un patrn restrictivo,
por lo que la respuesta correcta es la 2, ya que en este patrn, a diferencia del obstructivo, no desciende el ndice VEF1/CVF. En las fases iniciales
de la enfermedad se produce desaturacin y cianosis con el ejercicio
(respuestas 1 y 5). El test de difusin mostrar una alteracin intersticial
(respuesta 4), con alteracin de la difusin pulmonar.
El lavado bronquioalveolar es til para detectar la afectacin subclnica, as como para cuantificar la actividad inflamatoria.
Pregunta 50.- R: 4
En este caso clnico se plantea el caso de un paciente varn con
una poliartritis de curso crnico con rigidez matutina prolongada y en
el que se desarrolla un cuadro de polineuropata y lesiones cutneas
en forma de lceras dolorosas. Del anlisis de las respuestas planteadas podemos decir:
La primera respuesta plantea la duda de que se trate de una artritis
reumatoide (AR) por los sntomas no articulares aparecidos. Sin
embargo, el diagnstico de AR es muy probable, al cumplir varios
criterios para este diagnstico, como son la rigidez matutina de ms
de una hora de evolucin, la afectacin de 3 o ms articulaciones
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Pregunta 51.- R: 3
En esta pregunta es necesario recordar la actitud teraputica y
alguno de los efectos secundarios que pueden aparecer cuando tratamos a un paciente con artritis reumatoide (AR).
La primera escala teraputica incluye la administracin de AINEs,
asociados o no a corticoides en dosis bajas por va oral. Sin embargo,
con este tratamiento el proceso inflamatorio se controla en pocos
pacientes, por lo que es necesario incorporar un frmaco de segunda
lnea en la mayora de los casos. Dentro de este grupo se incluyen una
serie de frmacos clsicos (sales de oro, D-penicilamina, sulfasalazina
y antipaldicos), inmunosupresores (metotrexate, ciclosporina),
inmunomoduladores (leflunomida) y frmacos anti-TNF alfa
(infliximab, etanercep).
La administracin de estos frmacos no est exenta de efectos
secundarios y en la pregunta nos plantean el caso de un paciente
que tras recibir sales de oro desarrolla un sndrome nefrtico. Este
frmaco produce como toxicidad ms habitual lesiones mucocutneas, pero algunos pacientes desarrollan una glomerulonefritis membranosa con sndrome nefrtico. Se ha comprobado que la aparicin de esta toxicidad es ms habitual en los que presentan HLADR3, como ocurre en nuestro paciente. La aparicin de toxicidad
importante obliga a la suspensin del tratamiento y a plantearnos
otra alternativa dentro de los frmacos de segunda lnea. Sin embargo, no podemos optar dentro de ellos en este caso a la utilizacin de
D-penicilamina, ya que este frmaco tambin produce la misma
toxicidad renal que las sales de oro, por lo que la respuesta correcta
es la 3.
Pregunta 52.- R: 5
La artritis crnica juvenil, tambin denominada artritis idioptica
juvenil, se define por la presencia de un cuadro de artritis de curso
crnico (superior a las 6 semanas), en nios o jvenes menores de 16
aos, de etiologa autoinmune. Dentro de las respuestas que aparecen en esta pregunta se recogen las distintas formas evolutivas de la
enfermedad:
La forma sistmica aparece por igual en nios y nias, a una edad
muy precoz (por debajo de los 5 aos), presentando un cuadro
sistmico de fiebre, rash, linfoadenopatas y hepatoesplenomegalia acompaando a la artritis.
La forma poliarticular se define por la afectacin de ms de 4
articulaciones, distinguindose la forma seropositiva (con factor
reumatoide positivo) y seronegativa (factor reumatoide negativo).
La forma seropositiva, igual que ocurre en los adultos, es ms grave
desde el punto de vista articular y adems puede presentar diversas
manifestaciones extraarticulares. Sin embargo no aparece uvetis,
igual que no apareca uvetis en la artritis reumatoide del adulto. La
forma poliarticular seronegativa es menos agresiva que la seropositiva, no asocindose a la aparicin de manifestaciones sistmicas.
La forma oligoarticular de inicio tardo es la nica que predomina
en varones y aparece por encima de los 10 aos. Est asociado a
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RM Pg. 11
REUMATOLOGA
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Pregunta 53.- R: 1
La presentacin de este caso clnico rene las caractersticas de
una artritis crnica juvenil: se trata de un cuadro de inflamacin articular de curso crnico (superior a las 6 semanas) en el que se descarta
en el cultivo del lquido sinovial la presencia de enfermedad bacteriana
articular.
Dentro de la clasificacin de la artritis crnica juvenil corresponde a la forma de presentacin ms habitual de la enfermedad, la
oligoarticular de inicio precoz: presentacin antes de los 6 aos,
afectacin de 4 o menos articulaciones (en este caso rodilla y tobillo). Analizando las respuestas, debemos razonar de la siguiente forma:
La respuesta 1 es la correcta, ya que en esta forma de presentacin al menos el 75% de los casos tienen anticuerpos antinucleares. Recuerda que en esta forma de enfermedad aparece en un
20% de los casos uvetis crnica. Sin embargo, el pronstico articular es el ms favorable de todas las formas de artritis crnica
juvenil.
Los anticuerpos anticardiolipina no aparecen asociados a la artritis
crnica juvenil.
La VSG estar elevada, como en cualquier proceso inflamatorio.
La asociacin de esta forma de enfermedad es con HLA DR5 y
DR8, y no con DR4, que es tpico de los pacientes con forma
poliarticular seropositiva.
El HLA-B27 se asocia a las formas oligoarticulares de inicio tardo.
Pregunta 54.- R: 1
La actitud teraputica en la artritis crnica juvenil pasa por la identificacin de su forma de presentacin, ya que cada una de ellas
precisa distintas medidas farmacolgicas. De forma general, en cualquiera de las presentaciones de la enfermedad la primera escala teraputica a ensayar es la administracin de aspirina en dosis altas o
AINEs. A continuacin se recuerdan los frmacos ensayados segn la
forma de presentacin:
En los pacientes con formas sistmicas, la primera escala teraputica suele ser insuficiente para el control de la inflamacin articular
y de los sntomas generales, por lo que suele ser preciso aadir
corticoides. Por lo tanto, la respuesta correcta es la 1. Dado que los
corticoides pueden producir retraso del crecimiento en los nios,
cuando se administran de forma prolongada se debe valorar su
combinacin o sustitucin por inmunosupresores.
En los pacientes con formas poliarticulares debes plantear el tratamiento igual que en la artritis reumatoide del adulto; si no hay
buena respuesta con la primera escala teraputica debemos aadir un frmaco de segunda lnea como sales de oro, D-penicilamina, hidroxicloroquina, sulfasalazina, metotrexate o ciclosporina A. Tambin se utilizan actualmente los frmacos anti-TNF.
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7
2597-9
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REUMATOLOGA
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Comentarios TEST
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+978985+,
545
393435
*3#685
9556745963
695
Pregunta 58.- R: 5
Respecto a la actitud teraputica que debemos tomar ante un paciente con espondilitis anquilosante, debemos tener en cuenta las
siguientes pautas:
No existe ningn tratamiento especfico que pueda detener el curso evolutivo de la enfermedad, por lo que nuestra actitud debe
dirigirse a controlar la inflamacin y prevenir el desarrollo de deformidades.
La base del tratamiento mdico es la utilizacin de AINEs. Dentro de este grupo la fenilbutazona es el frmaco ms eficaz para
el control sintomtico, pero su uso est restringido para los brotes de gran inflamacin y durante un tiempo limitado al producir en ocasiones agranulocitosis. Por este motivo debemos optar
para el tratamiento crnico por otros AINEs, como la indometacina.
Cuando la afectacin perifrica (artritis perifrica) es importante,
podemos utilizar algunos de los tratamientos que se utilizan en la
artritis reumatoide, como la sulfasalazina o el metotrexate. Sin embargo, estos frmacos no modifican el curso de la enfermedad
axial. Otros frmacos de segunda lnea no han mostrado eficacia,
como las sales de oro (respuesta correcta 5), D-Penicilamina o los
antipaldicos.
Los corticoides sistmicos no son de utilidad, pero s cuando se
utilizan de forma intralesional en la entesopata o en la sinovitis
persistente que no responde a AINEs.
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Pregunta 59.- R: 2
Este cuadro clnico presenta muchas de las caractersticas de la
respuesta que elegimos, la artritis reactiva. La enfermedad aparece
con ms frecuencia en varones jvenes (entre los 20-40 aos), en un
periodo entre 1-4 semanas despus de presentar un cuadro infeccioso intestinal o uretral que en ocasiones pasa desapercibido. La clnica
articular caracterstica es la de una artritis asimtrica que predomina
en extremidades inferiores de inicio brusco, aunque aditiva (se van
sumando articulaciones afectas). Al formar parte de las espondiloartropatas es caracterstica la aparicin de entesitis, por este motivo el
paciente tiene talalgia bilateral (inflamacin de los tendones de la
fascia plantar o del aquleo).
Desde el punto de vista del estudio del lquido sinovial, este es de
caractersticas inflamatorias y asptico. Este ltimo dato es imprescindible, ya que si hay crecimiento de algn germen a nivel articular, la
artritis sera sptica y no reactiva.
El resto de respuestas las descartamos por los siguientes motivos:
El lupus eritematoso sistmico es ms habitual en mujeres jvenes,
produce artralgias o artritis migratoria sin entesitis.
La artritis reumatoide produce un cuadro de poliartritis simtrica
sin entesitis.
La artritis gonoccica puede producir una artritis aguda, pero suele
estar precedida de un cuadro febril con bacteriemia, con artritis
migratoria y tenosinovitis.
La artritis infecciosa no produce entesitis, el lquido sinovial es de
caractersticas infecciosas (ms de 50.000 clulas/mm3 y consumo
de glucosa) y no tiene entesitis. El GRAM es positivo en un nmero
elevado de pacientes. (Ver tabla en la pgina siguiente)
Pregunta 60.- R: 2
La artritis reactiva o sndrome de Reiter es una espondiloartropata
que aparece despus de una infeccin uretral o entrica en el plazo
de 1 a 4 semanas. Todas las bacterias involucradas en la aparicin de
una artritis reactiva son intracelulares y afectan caractersticamente a
mucosas, surgiendo una respuesta autoinmune anmala en stas. Probablemente el mecanismo es la aparicin de una respuesta antibacteriana local que posteriormente se reproducira en la sinovial, al existir
en sta componentes que guardaran similitud morfolgica con alguna estructura bacteriana.
En el momento de la aparicin de la artritis, los pacientes de forma
mayoritaria han curado de la infeccin inicial. Los cuadros de artritis
reactiva de origen entrico son ms prevalentes en Europa y los de
origen uretral en los pases anglosajones (EE.UU. y Reino Unido).
Los principales grmenes responsables de la infeccin gastrointestinal son la Shigella flexneri, Salmonella, Yersinia y Campylobacter, por
lo que la respuesta a esta pregunta es la 2, Pseudomonas.
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REUMATOLOGA
Seguimiento a distancia
Concepto
Afectacin
articular
Piel
Artritis reactiva
Es una
espondiloartropata
s e r o n e g a t iv a , e n
general, secundaria a
una infeccin entrica
o g e n it o u r in a r ia .
Oligoartritis.
N o e r o s iv a .
No espondilitis.
Poliartritis erosiva y
m uy dolorosa.
Dactilitis, entesitis
aqulea o fascitis
plantar.
Espondilitis en m enos
del 50%.
Diversas lesiones:
papulopstulas en cara y
Queratoderm ia
tronco, eritem a nodoso;
blenorrgica.
pseudofoliculitis.
Prueba de patergia +.
Anejos
cutneos
No onicopata.
Mucosas
Ojos
Uvetis posterior.
Onicopata .
Conjuntivitis.
Uvetis anterior.
Pregunta 61.- R: 5
Dentro de la artritis reactiva, como ocurre en la mayora de las enfermedades articulares inflamatorias, existen una serie de manifestaciones
extraarticulares, destacando dentro de ellas las mucocutneas.
En la boca hay lceras transitorias, superficiales, y en la mayora de
los casos, asintomticas (respuesta 1).
La lesin cutnea caracterstica es la queratodermia blenorrgica
(respuesta 2), constituida por vesculas que se vuelven hiperqueratsicas y acaban formando costras antes de desaparecer. Son ms frecuentes en las palmas de manos y plantas de pies, pero pueden aparecer en cualquier otra parte. En los pacientes infectados por el virus
VIH, estas lesiones suelen ser muy extensas y sumamente graves, dominando el cuadro clnico.
A menudo hay lesiones en el glande, denominadas balanitis circinada (respuesta 3), que consisten en vesculas que rpidamente se
rompen para formar erosiones superficiales indoloras que pueden
formar costras parecidas a las de la queratodermia blenorrgica.
Tambin son frecuentes las lesiones ungueales en forma de oniclisis (respuesta 4), coloracin amarillenta de la parte distal e hiperqueratosis en capas superpuestas.
Como puedes comprobar, la nica manifestacin que no aparece
es el pioderma gangrenoso. Esta lesin cutnea s se puede relacionar
con otras formas de espondiloartropata: la artritis asociada a enfermedad inflamatoria intestinal.
Pregunta 62.- R: 2
Despus de un cuadro de uretritis infecciosa, un paciente puede
presentar dos cuadros articulares diferentes: si la infeccin ha sido
Pg. 14 RM
M exico A rgentina
C hile U ruguay
producida por gonococo, una artritis sptica gonoccica (es tericamente la causa ms frecuente de infeccin articular en adultos jvenes) o una artritis reactiva, si la infeccin ha sido por Chlamydia. Si
analizamos las respuestas que tenemos, analizamos as las diferencias
clnicas:
La tenosinovitis es caracterstica de la artritis gonoccica. En la artritis reactiva hay entesitis (inflamacin de la insercin del tendn en
el hueso).
El dolor lumbosacro, efectivamente, es caracterstico de la artritis
reactiva y no de la gonoccica, ya que al formar parte del grupo de
las espondiloartropatas puede producirse sacroiletis.
Si encontramos un cultivo positivo a nivel genital de gonococo, no
podemos estar del todo seguros de que sea el germen productor
del cuadro articular. En ocasiones hay infecciones mixtas, incluyendo Chlamydia, y el paciente desarrolla una artritis reactiva. El
diagnstico definitivo de artritis gonoccica se establece si el paciente tiene cultivo positivo a nivel del lquido sinovial.
En la artritis reactiva nunca puede haber cultivo positivo a nivel
articular, ya que en este caso se tratara de una artritis sptica, y no
de una artritis reactiva.
En el caso de la artritis gonoccica, la base de su tratamiento, lgicamente, es la administracin de antibiticos (penicilina o mejor
cefalosporina de tercera generacin). En el caso de la artritis reactiva, sern los AINEs.
Pregunta 63.- R: 1
En este caso clnico se plantea la actitud teraputica ms adecuada en un paciente con artritis psorisica con enfermedad cutnea relevante. El esquema que utilizamos es muy similar al que se
utiliza en la artritis reumatoide y lo podemos resumir de la siguiente forma:
Si el paciente tiene una forma de artritis leve, utilizamos la primera
escala teraputica, que incluye la administracin de AINEs, y si es
preciso, aadir corticoides orales en dosis bajas.
En el caso de que la enfermedad sea ms severa, aadir frmacos
de segunda lnea para reducir la progresin de la enfermedad.
Dentro de estos frmacos es de especial utilidad el metotrexato,
que es eficaz para la enfermedad articular y cutnea. Los antipaldicos como la hidroxicloroquina pueden mejorar los sntomas,
pero no se suelen utilizar porque pueden empeorar las lesiones
cutneas. Frmacos de segunda lnea como las sales de oro y la
sulfasalazina pueden resultar igualmente eficaces.
Otro frmaco que se ha ensayado es la ciclosporina A, que tambin
puede mejorar la enfermedad reumtica y cutnea. La utilizacin de
retinoides, como el etetrinato, puede tambin ser eficaz pero suele
estar limitado su uso por los efectos secundarios que produce.
Como puedes comprobar, el tratamiento que resulta ms eficaz
para tratar la enfermedad articular y la enfermedad cutnea es la
utilizacin del metotrexate, que es la respuesta que debemos elegir.
Pregunta 64.- R: 5
En esta pregunta se plantean dos cuestiones: por un lado, las caractersticas clnicas de la artritis relacionada con la enfermedad inflamatoria intestinal, y por otro, la relacin del HLA-B27 con las distintas
espondiloartropatas.
La manifestacin reumatolgica ms frecuente es la artritis perifrica (respuesta 1), que se encuentra en relacin con la extensin de la
enfermedad intestinal. El porcentaje de pacientes con EII que la padecen se sita entre el 10-25%. La afectacin axial (sacroiletis y espondilitis) vara segn los estudios entre el 1-20%. En general, es ms frecuente en la colitis ulcerosa.
La artritis suele ser mono u oligoarticular asimtrica (respuesta 3),
con predominio de grandes articulaciones de miembros inferiores
(rodillas y tobillos), y en menor medida en miembros superiores
(carpos, codos y pequeas articulaciones de manos). El episodio articular es de instauracin brusca. Su curso se relaciona con la extensin e intensidad de la enfermedad intestinal. La artritis es autolimitada y generalmente no erosiva (respuesta 4). Su patrn evolutivo es
cclico y recidivante en las mismas articulaciones o migratorio en sucesivas articulaciones.
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Comentarios TEST
REUMATOLOGA
Prevalencia de B-27
Pregunta 67.- R: 2
La degeneracin sarcomatosa es la complicacin ms grave que
puede aparecer en la evolucin de la enfermedad de Paget, aunque su
prevalencia es baja (1%).
90%
60-80%
50-70%
14%
7%
Como podemos comprobar, la respuesta es la 5, ya que los pacientes con artritis perifrica en la enfermedad inflamatoria intestinal no
presentan una prevalencia superior a la de la poblacin general de
HLA-B27 (7%).
Comentarios TEST
Pregunta 65.- R: 5
El paciente que nos plantean en este caso presenta las caractersticas
radiolgicas clnicas y analticas tpicas de la enfermedad de Paget.
Desde el punto de vista radiolgico, la presencia de un patrn
mixto, esclertico y ltico (patrn en mosaico) en localizaciones seas
tpicas (pelvis y hueso femoral) debemos considerarlo como tpico. La
afectacin a este nivel puede producir artropata degenerativa, al alterar la enfermedad el hueso intraarticular, produciendo dolor de caractersticas mecnicas.
Los pacientes con enfermedad de Paget suelen ser mayores de 50
aos, y en la analtica se observa elevacin de los parmetros de
formacin sea relacionados con la actividad de los osteoblastos (fosfatasa alcalina) y parmetros de resorcin sea relacionados con la
actividad de los osteoclastos (hidroxiprolinuria).
Las complicaciones que pueden aparecer en la enfermedad de
Paget son:
Hipercalcemia e hipercalciuria por aumento del recambio seo
(respuesta 1).
Artropata coxofemoral por afectacin de esta articulacin (respuesta 2).
Debilitamiento del hueso afecto con fracturas patolgicas (respuesta
3).
Aumento del gasto cardiaco por aumento de vascularizacin de
los huesos afectos por la enfermedad, produciendo en ocasiones
insuficiencia cardiaca (respuesta 4).
Como podemos ver, la respuesta es la 5. No tiene por qu presentar
hipovitaminosis D, a no ser que tenga asociado un dficit de toma de
esta vitamina o de exposicin solar.
Pregunta 66.- R: 5
Respecto a la etiopatogenia de la enfermedad de Paget, aunque se
desconozca la causa exacta que produce la enfermedad, existen una
serie de datos que debes conocer:
En los aos 70 se comunic el hallazgo,mediante microscopa
electrnica, de unas inclusiones que aparecan en el ncleo de los
osteoclastos de pacientes con enfermedad de Paget y que guardaban gran similitud con estructuras virales. Ms tarde se consigui
identificar en los osteoclastos protenas del virus del sarampin y
del virus respiratorio sincitial, as como del virus distemper (del
moquillo canino). En un principio estas inclusiones se consideraron especficas de la enfermedad de Paget, pero posteriormente se
han encontrado partculas similares en otras enfermedades (tumor
de clulas gigantes y ostelisis expansiva familiar), as como en la
picnodisostosis, la osteopetrosis y la oxalosis primaria. Recientemente se ha demostrado que los pacientes con enfermedad de
Paget expresan el gen de la IL-6 en los osteoclastos y presentan un
aumento de IL-6 en el plasma. Esta produccin excesiva de IL-6,
que puede ser inducida por un virus, actuara como estmulo local
del remodelado seo.
Cerca del 40% de los pacientes con enfermedad de Paget tienen
un familiar de primer grado que tambin padece la enfermedad,
por lo que se especula con la presencia de algn factor hereditario
que favorezca el desarrollo de la enfermedad. Sin embargo, el
estudio del HLA no ha arrojado resultados concluyentes (respuesta
correcta, 5).
M exico A rgentina
C hile U ruguay
Seguimiento a distancia
752385
123452678596
12345267859625
74
79675
4256385
12345676789
6
82
8
2
366867388285
42889267
388
6
2 8832
2
!67
"
6#8#72
"
6#828
6
885
3
93# 6
18
%8
36
2
88'(()
65638*6
6
2 8273$%89
2&
9
8828
289
#736 6&6#873
3
$88
23473767
9
27
Aunque no siempre ocurre, se puede producir elevacin de la fosfatasa alcalina respecto a la que el paciente ya tiene elevada por la
enfermedad de Paget. Como podemos ver, la respuesta es la 2.
Pregunta 68.- R: 3
De forma genrica, debemos recordar que la indicacin para el
tratamiento de la enfermedad de Paget se produce en los casos en que
la enfermedad es sintomtica. Sin embargo, en algunas ocasiones tambin puede recomendarse en pacientes asintomticos, como veremos a continuacin. Los frmacos que vamos a utilizar son aquellos
que reducen la actividad de los osteoclastos, es decir, la calcitonina y
sobre todo los bifosfonatos.
Las indicaciones absolutas para el tratamiento son:
Dolor seo primario del hueso pagtico.
Deformidad sea rpidamente progresiva.
Hipercalcemia e hipercalciuria.
Insuficiencia cardiaca.
Preparacin para ciruga ortopdica (tratamiento previo para reducir la actividad del hueso, su vascularizacin y hacer que el
sangrado sea menor).
Podemos considerar como indicaciones relativas el tratamiento de
las complicaciones evolutivas, como son:
Sndromes neurolgicos compresivos (tratar a los pacientes con
enfermedad en vrtebras o base del crneo).
Fisuras y fracturas corticales (tratar a los pacientes con lesiones
lticas en huesos sustentadores de carga).
En los pacientes con discreta elevacin de la fosfatasa alcalina sin
manifestaciones clnicas asociadas como se indica en la respuesta 3,
no existe indicacin de tratamiento.
Pregunta 69.- R: 4
La definicin actual de la osteoporosis postmenopusica es la siguiente: densidad mineral sea que disminuye 2,5 desviaciones estndar (DE) por debajo del pico de masa sea que se produce en mujeres
jvenes (a los 30-35 aos), medido mediante el T-score o puntuacin
T. Las posibilidades que podemos encontrar en una mujer postmenopusica al medir su masa sea son las siguientes:
Densitometra normal: prdida de masa sea hasta 1 DE respecto
al T-score.
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RM Pg. 15
REUMATOLOGA
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456789
2
77
77
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2 967886
97
76 7!
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79
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(7)7
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6677+9
7
*#7
6,7879
-.6677
4
8
479574
865949425
64785
M exico A rgentina
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Comentarios TEST
Seguimiento a distancia
REUMATOLOGA
Seguimiento a distancia
95-100
98
50
85
40
5
80
35
< 10
<1
<1
Comentarios TEST
Pregunta 75.- R: 2
En el caso de un paciente con insuficiencia renal crnica, a diferencia de la debida al dficit nutricional, no tiene por qu existir
descenso en los niveles de 25 (OH)D, ya que en esta ocasin el trastorno se produce en el paso a nivel renal de la 25 (OH)D a 1,25(OH)2 D.
Ser esta ltima molcula la que descender de forma significativa al
estar enfermo el tejido que la produce. Podemos comprobar que la
respuesta correcta es la 2.
El patrn bioqumico que esperamos encontrar en esta situacin
ser el siguiente: 25 (OH) D normal, con descenso marcado de
1,25(OH)2 D. A partir de este momento el esquema es similar al del
dficit de aporte de la vitamina D, pero con una diferencia final: al
reducirse la molcula ms activa de la vitamina D, la 1,25(OH)2 D, la
absorcin de calcio a nivel intestinal se reduce, producindose hipocalcemia y estimulndose la produccin de PTH (hiperparatiroidismo secundario). La PTH aumenta la resorcin de calcio en el hueso y
tiende a corregir la calcemia, pero como el rin est enfermo no se
produce el aumento de la depuracin renal de fosfatos, sino disminucin. Por este motivo, los pacientes con insuficiencia renal crnica
tienen hiperfosfatemia y no hipofosfatemia.
Pregunta 76.- R: 3
Dentro de la esclerosis sistmica se distinguen dos formas de presentacin, que son la esclerosis sistmica difusa y la esclerosis sistmica limitada. Las diferencias fundamentales entre ambas formas de
presentacin aparecen en la tabla de la pgina siguiente.
Podemos ver que los anticuerpos antitopoisomerasa se relacionan
con la forma ms grave de enfermedad, la esclerosis sistmica difusa, y
en ella aparece con mayor frecuencia la fibrosis pulmonar.
La fibrosis pulmonar aparece con mayor frecuencia en la forma
difusa (40%), pero en la limitada tambin puede aparecer (35%), aunque habitualmente con menor gravedad.
M exico A rgentina
C hile U ruguay
123456
728296
6
1234567879
2
5677653 123456774
253
3
96
2
496 4
25375
578
875
5
4
65277657595
22 79
75
23
664
76572
32377657926
53757657632
767
23
75
45
1265452775353732
6265
26 353726545537874
4353
79
25773453
9
25
#534
2434256
3
96
225
6 2
323796
5
7
56
$29
43275
4
256
2323736
253
85
66
9592
6 !534
243425675
"55
96
5
72
323
2625
79
2
5
25
92
45
424923
5357%
424
6924
65
Pregunta 77.- R: 5
Existen algunos factores ambientales que estn asociados al desarrollo de la esclerosis sistmica (ES) y de procesos afines a la esclerodermia. La ES parece ms frecuente entre los mineros de carbn y de
oro, especialmente entre los que soportan una exposicin ms intensa, lo que sugiere que el polvo de slice (respuesta 1) quiz sea un
factor predisponente.
Los trabajadores expuestos al cloruro de polivinilo (respuesta 3)
pueden presentar fenmeno de Raynaud, acroostelisis, lesiones cutneas como las de la esclerodermia y alteracin de los capilares.
Existe tambin una relacin entre la exposicin a resinas epoxi e
hidrocarburos aromticos como la bencina, tolueno y tricloroetileno
(respuesta 4) y el desarrollo de esclerodermia.
En 1981 apareci en Espaa una enfermedad generalizada parecida a la esclerodermia debido al consumo de aceite de colza adulterado. Los pacientes presentaron en principio una neumonitis intersticial
con eosinofilia, artritis y miositis, engrosamiento de la piel, fenmeno de
Raynaud, hipertensin pulmonar, sndrome seco y acroostelisis.
Se han descrito casos de esclerodermia y de otras enfermedades
del tejido conectivo en mujeres en las que se han llevado a cabo
implantes de silicona (respuesta 2). Alrededor del implante puede
aparecer fibrosis localizada.
La respuesta correcta es la 5, contacto con asbesto, que produce
una enfermedad pulmonar intersticial fibrosante, pero no un sndrome esclerodermiforme.
Pregunta 78.- R: 5
En esta pregunta debemos tener en cuenta las causas que pueden
producir fenmeno de Raynaud y que se pueden clasificar de la
siguiente forma:
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RM Pg. 17
Pg. 18 RM
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REUMATOLOGA
La proliferacin bacteriana excesiva por atona del intestino delgado puede causar anemia megaloblstica por dficit de vitamina
B12, de cido flico, o de ambos nutrientes.
La anemia hemoltica microangioptica es la que con mayor frecuencia se asocia a enfermedad renal y est causada por el depsito intravascular de fibrina en las arteriolas renales.
La respuesta que debemos elegir es la 4, ya que la anemia refractaria por exceso de blastos no tiene relacin con la esclerosis sistmica.
Esta forma de anemia se incluye dentro de los sndromes mielodisplsicos, encontrndose en la mdula sea un porcentaje de blastos
entre el 5-20% de la celularidad. La supervivencia de este cuadro se
estima entre 12-15 meses.
Pregunta 81.- R: 1
La enfermedad mixta del tejido conectivo (EMTC) rene caractersticas de varias conectivopatas. Poliartritis simtrica similar a la encontrada en la artritis reumatoide. Manifestaciones mucocutneas del
lupus eritematoso sistmico como la erupcin malar, fotosensibilidad,
lesiones discoides, alopecia y lceras dolorosas en la boca. Cambios
esclerodermiformes en la piel similares a los encontrados en la esclerosis sistmica limitada, as como trastornos gastrointestinales caracterizados por la alteracin de la motilidad esofgica y reflujo
gastroesofgico. Algunos pacientes presentan sntomas tpicos de la
polimiositis con debilidad muscular proximal, alteraciones electromiogrficas, elevacin de enzimas musculares, y lesiones inflamatorias en la biopsia muscular. Pocas veces se observa una erupcin eritematosa en nudillos, codos y rodillas, o eritema en heliotropo, datos
caractersticos de una dermatopolimiositis.
Los pacientes con EMTC presentan varias de las manifestaciones
referidas como ocurre en nuestro caso. Para completar el diagnstico
es muy til determinar los anticuerpos anti-RNP que se encuentran a
ttulos muy elevados en esta enfermedad.
Pregunta 82.- R: 2
En esta pregunta se repasan varios conceptos importantes referidos
a las artritis spticas.
En la primera respuesta podemos recordar que la artritis bacteriana
aguda suele manifestarse como una monoartritis aguda que afecta
con ms frecuencia a las articulaciones que soportan carga, siendo
la rodilla la ms afectada seguida de la cadera. La artritis por Gram
negativos tiene un curso ms indolente, con sntomas generales
ms moderados y molestias articulares menos importantes, que la
infeccin por cocos Gram positivos.
La infeccin de prtesis articulares se produce con ms frecuencia
por Staphylococcus epidermidis, seguida del Staphylococcus aureus,
y suele tardar semanas o meses en poder ser diagnosticada, ya que
los sntomas son poco precisos. Por lo tanto, es esta la respuesta que
debemos elegir.
Los ADVP tienen con frecuencia infecciones de la columna vertebral, articulaciones sacroiliacas o esternoclaviculares. Suele presentarse como un proceso agudo con sntomas generales, aumento de temperatura, inflamacin y limitacin de la movilidad. Los
grmenes ms frecuentes son el Staphylococcus aureus y la
Pseudomonas.
Los pacientes en tratamiento con corticoides pueden tener signos
inflamatorios menos llamativos, dificultando el diagnstico.
El Haemophilus influenzae es el germen que produce con ms frecuencia artritis sptica en los dos primeros aos de vida, en aquellas poblaciones no vacunadas. Sin embargo, en la actualidad la
inmunizacin se ha introducido en el programa vacunal en la
mayora de los pases desarrollados, siendo el Staphylococcus aureus el germen ms frecuente en estas poblaciones.
Pregunta 83.- R: 1
La actitud teraputica en los pacientes con artritis sptica se basa en
la administracin de antibiticos sistmicos y el drenaje de la articulacin infectada. Cuando la articulacin tiene un fcil acceso, como
ocurre en la rodilla, el drenaje se puede realizar diariamente mediante
artrocentesis mientras persista el derrame. En articulaciones de difcil
acceso, como puede ser la cadera, se recomienda el drenaje quirrgi-
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4
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24845
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123456789
6567
963678686252
62
7652
4884828
64
532
5843
54478 !
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Como puedes comprobar, cualquiera de las enfermedades, excepto la que debemos elegir, la hemocromatosis, se pueden asociar a
la aparicin de osteoartropata hipertrfica.
Pregunta 95.- R: 2
Las caractersticas clnicas, analticas (incluyendo los datos del lquido sinovial) y radiolgicas son caractersticas de una artrosis de rodilla.
Desde el punto de vista clnico, la paciente presenta dolor que se incrementa con el movimiento (dolor de caractersticas mecnicas). En ocasiones puede haber cierta inflamacin por la aparicin de derrame
articular. El estudio del lquido sinovial muestra caractersticas no inflamatorias: aspecto claro, menos de 3.000 clulas/mm3 con predominio
de mononucleares y ausencia de microcristales. Desde el punto de vista
teraputico es aceptable utilizar en la paciente:
Limitacin de la actividad de la articulacin afecta mientras los
sntomas sean intensos. Sin embargo, es recomendable la realizacin de ejercicios isomtricos y sin carga lo antes posible para
evitar la atrofia muscular.
Los corticoides sistmicos no estn indicados en el tratamiento de
la artrosis (respuesta correcta 2). Sin embargo su utilizacin intra o
periarticular puede producir mejora sintomtica.
Analgsicos o AINEs. Estos ltimos pueden estar ms indicados cuando hay inflamacin articular, como ocurre en este caso.
Recientemente se ha autorizado la inyeccin intraarticular de cido hialurnico para tratar a los pacientes con artrosis de rodilla
que no han mejorado con las medidas analgsicas habituales.
Tambin se ha incorporado recientemente como posibilidad teraputica la administracin de condroitn sulfato oral. Esta molcula
forma parte del cartlago condral y tericamente se incorporara al
mismo, reparndolo.
Pregunta 96.- R: 4
El diagnstico de la artrosis se basa en los hallazgos clnicos y radiolgicos. En las fases iniciales la radiologa puede ser normal, pero el
estrechamiento del espacio articular se vuelve ms evidente a medida
que desaparece el cartlago articular. Otros signos radiolgicos caractersticos son la esclerosis del hueso subcondral, los quistes subcondrales y la presencia de osteofitos marginales. Tambin pueden verse
alteraciones en el contorno articular debidas a la remodelacin sea,
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RM Pg. 21
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Pg. 22 RM
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El tratamiento, como aparece dentro de los criterios, se fundamenta en la utilizacin de corticoides. No existe ninguna pauta unnimemente aceptada, pero se considera que se debe administrar una dosis
diaria de 10 mg de prednisona. Posteriormente, la dosis de corticoides
se reduce gradualmente, aunque la mayora de los pacientes requieren mantener el tratamiento al menos dos aos.
Ten en cuenta que en el caso planteado no existen datos de arteritis
de la temporal, que en ocasiones se asocia a la polimialgia reumtica.
Si el paciente hubiera tenido alteracin del pulso de la arteria temporal o alteraciones visuales, deberamos sospechar la presencia de la
vasculitis y utilizar en este caso corticoides, pero en dosis altas (1 mg/
kg/da).