Reuma Preg

REUMATOLOGA
Preparacin Examen de Seleccin 05/06 1 Vuelta

1.
Una mujer de 44 aos desarrolla a lo largo de dos meses

inflamacin articular en ambas rodillas, tobillos, carpos, metacarpofalngicas e interfalngicas proximales. Se procede al
estudio del lquido sinovial con artrocentesis de una rodilla con
el siguiente resultado: lquido algo turbio con viscosidad baja,
45.000 clulas/ mm3 (70% neutrfilos), glucosa de 64 mg/dl
(glucemia en sangre de 112 mg/dl) y protenas de 48 g/l. Con los
datos aportados, el diagnstico ms probable es:
1)
2)
3)
4)
5)
2.
3.
Preguntas TEST
Enfermedad mixta del tejido conectivo.

Sndrome de Sjgren.
Lupus inducido por frmacos.
Sndrome antisintetasa.
Lupus eritematoso sistmico.
Factor reumatoide.
Anticuerpos anticardiolipina IgG.
Anticuerpos anticardiolipina IgM.
VDRL.
Test de tromboplastina parcial activado.
Respecto a la enfermedad renal de la panarteritis nodosa

clsica, seale la respuesta FALSA:
1)
2)
3)
4)
5)
6.
Artritis reumatoide.
Tuberculosis.
Sarcoidosis.
Sinovitis por cuerpo extrao.
Sarcoma sinovial.
Una mujer de 34 aos es evaluada en el servicio de ginecologa

por haber presentado tres abortos en el primer trimestre de
embarazo. Como antecedente present hace 4 aos una tromboflebitis popltea izquierda. Ante la sospecha de sndrome
antifosfolpido NO es de utilidad para orientar este diagnstico
la determinacin de:
1)
2)
3)
4)
5)
5.
8.
Se produce en la mayora de los pacientes.

La forma ms habitual de presentacin es la glomerulonefritis.
Suele producir deterioro de la funcin renal.
En la arteriografa se aprecian microaneurismas.
La hipertensin arterial es una manifestacin habitual.
Seale qu manifestacin es comn a la panarteritis nodosa

clsica y a la panarteritis microscpica:
1)
Presencia de aneurismas.
M exico A rgentina
C hile U ruguay
Panarteritis nodosa.
Granulomatosis de Wegener.
Granulomatosis alrgica (enfermedad de Churg-Strauss).
Sndrome de poliangetis de superposicin.
Vasculitis por hipersensibilidad.
Mujer de 59 aos con fiebre, artralgias y deformidad nasal con

obstruccin de vas areas superiores y secrecin hemorrgica.
Despus de 6 meses de iniciado el proceso se percibe hundimiento de la pirmide nasal, dificultad para tragar, dolor farngeo y
ronquera. En la exploracin de la faringe aparece enrojecida con
encas tumefactas. En las fosas nasales se aprecia un tejido
blanquecino que las obstruye parcialmente. Analtica: Hb 12,4
g/dl, leucocitos 10.100/mm3 (frmula normal), Cr 2 mg/dl; factor
reumatoide positivo; crioglobulinas negativas. Orina 50-100
hemates/campo con cilindros granulosos e hialinos y proteinuria de 850 mg/l. NO espera encontrar en esta enfermedad:
1)
2)
3)
4)
5)
9.
Afectacin de vnulas.
Respuesta al tratamiento con ciclofosfamida.
Afectacin pulmonar.
Glomerulonefritis.
Mujer de 34 aos que consulta por fiebre y dolor torcico. En

la radiologa de trax se observan infiltrados pulmonares
bilaterales y a nivel cutneo prpura palpable. En la analtica
destaca la presencia de 1.200 eosinfilos/mm3. Cul es el
diagnstico ms probable?:
1)
2)
3)
4)
5)
En una mujer de 36 aos, con artritis intermitente de articulaciones de manos, rodillas y tobillos se detecta en el laboratorio
la presencia de anticuerpos antinucleares a ttulo 1/640, antiADNss, anti-ADNds, y antihistona positivos, el diagnstico ms
probable es:
1)
2)
3)
4)
5)
4.
7.
Artritis psorisica.
Artritis reactiva.
Artritis por cristales de cido rico.
Una biopsia sinovial informada por el patlogo como sinovitis

crnica inespecfica es compatible con:
1)
2)
3)
4)
5)
2)
3)
4)
5)
Seguimiento a distancia
Ndulos pulmonares.
Granulomas larngeos.
Destruccin sea orbitaria.
Glomerulonefritis.
Proptosis.
El diagnstico diferencial de la granulomatosis de Wegener NO

incluye:
1)
2)
3)
4)
5)
Granulomatosis linfomatoide.
Sndrome de Goodpasture.
Granulomatosis alrgica (sndrome de Churg-Strauss).
Enfermedad de Buerger.
Neumona por Legionella.
10. Mujer de 22 aos que ingresa por ictus cerebral. En la exploracin no se detecta pulso arterial en ambas extremidades superiores y se ausculta un soplo de insuficiencia artica. Analtica:
discreta anemia con elevacin de VSG. Indique el diagnstico
ms probable:
1)
2)
3)
4)
5)
Panarteritis nodosa.
Arteritis de Takayasu.
Lupus eritematoso con anticoagulante lpico.
Sndrome antifosfolpido catastrfico
Vasculitis del sistema nervioso central.
11. En relacin con la arteritis de clulas gigantes, NO es cierto que:

1)
2)
3)
La biopsia normal de la arteria temporal descarta el diagnstico.

Se acompaa de elevacin marcada de la VSG.
Afecta a pacientes de edad avanzada.
CTO Medicina C/ Nez de Balboa, 115 28006 MADRID (Espaa) Tfno.: (91) 782 43 32 / Fax: (91) 782 43 27
E-mail: secretaria@ctomedicina.com; iberocto@ctomedicina.com WEB: www.ctomedicina.com; www.iberocto.com
RM Pg. 1
4)
5)
A menudo hay sntomas de polimialgia reumtica.

Responde espectacularmente al tratamiento con corticoides.
12. Seale cul de las siguientes caractersticas de la enfermedad de

SchnleinHenoch NO es comn a las vasculitis predominantemente cutneas (de hipersensibilidad):
1)
2)
3)
4)
5)
Afectacin de capilares y vnulas.

Fenmeno de leucocitoclasia.
Prpura palpable como manifestacin ms frecuente.
Buen pronstico.
Afectacin visceral.
13. Respecto a las vasculitis predominantemente cutneas, indique

la respuesta correcta:
1)
2)
3)
4)
5)
Se relaciona con infecciones por virus hepatotropos.

No se observa relacin entre estas vasculitis y los linfomas.
La panarteritis microscpica se incluye en este grupo.
La prpura palpable desaparece con la vitropresin.
A excepcin del sndrome de Sjgren, el resto de conectivopatas se relacionan con estas vasculitis.
14. Mujer de 43 aos que presenta desde hace tres meses cefalea
pulstil parietotemporal derecha acompaada de nuseas. De
forma brusca presenta un episodio de prdida de fuerza en
hemicuerpo izquierdo que se recupera en 10 minutos y unas
horas despus, prdida de memoria y dificultad para la expresin verbal. En el TC no se encuentran alteraciones relevantes
y en la RM se observan cambios de seal periventriculares
extensos y mltiples lesiones perifricas corticales y en sustancia blanca. Qu prueba elegira para confirmar el diagnstico?:
1)
2)
3)
4)
5)
c-ANCA.
Arteriografa mesentrica.
TC toracoabdominal.
Biopsia de arteria temporal.
Biopsia cerebral.
15. Un varn de 23 aos viene presentando lceras orales dolorosas de forma recurrente en los ltimos siete meses. En las ltimas
semanas adems presenta lceras escrotales, lesiones de eritema nodoso y dolor, tumefaccin e impotencia funcional en
rodillas y tobillos. Presenta as mismo elevacin de la VSG. El
factor reumatoide y los ANA son negativos. No presenta sntomas oculares y la exploracin oftalmolgica es normal. Para el
tratamiento de este paciente, en este momento se podran
incluir todas, EXCEPTO una de las siguientes medidas:
1)
2)
3)
4)
5)
REUMATOLOGA
Colchicina.
AINEs.
Ciclosporina.
Corticoides en dosis bajas.
Corticoides tpicos orales.
16. Varn de 42 aos que hace 7 meses comenz con fatiga,

artralgias y congestin nasal, seguido de un episodio de hemoptisis. La analtica mostr elevacin de la VSG, leucocitosis,
anemia, alteraciones en el sedimento urinario as como infiltrados pulmonares. El ttulo de c-ANCA fue de 1:128. Qu
tratamiento recomendara en este paciente?:
Pg. 2 RM
M exico A rgentina
C hile U ruguay
1)
2)
3)
4)
5)
Ciclosporina 0,5 mg/kg/semanal.

Metotrexate 1 mg/semanal.
Prednisona 1 mg/kg/da y ciclofosfamida 2 mg/kg/da.
Colchicina 1 mg/da.
Prednisona 0,5 mg/kg/da.
17. Una mujer de 46 aos desarrolla de forma progresiva en los

ltimos meses parestesias en pie izquierdo, mano derecha y
posteriormente izquierda, junto con fiebre, prdida cuantificada de 10 kilos de peso, dolor abdominal difuso que predomina despus de comer con rectorragia ocasional y artromialgias. En la exploracin destaca la presencia de hipoestesia
del dorso del pie izquierdo, tres primeros dedos de la mano
derecha e imposibilidad para la dorsiflexin de pie izquierdo
con signos de irritacin peritoneal en la palpacin abdominal.
Hemoglobina 9,6 gr/dl, 13.230 leucocitos/mm3 (frmula normal) y creatinina de 3,4 mg/dl. Radiografa de trax normal.
Los hallazgos referidos son compatibles con el diagnstico de:
1)
2)
3)
4)
5)
Enfermedad de Goodpasture.
Sndrome de Schnlein-Henoch.
Panarteritis nodosa clsica.
Enfermedad de Wegener.
Sndrome poliangetico de superposicin.
18. En una de las siguientes enfermedades la hiperuricemia NO se

debe al aumento del catabolismo de las purinas:
1)
2)
3)
4)
5)
Policitemia vera.
Anemia hemoltica.
Psoriasis extensa.
Leucemia linftica crnica.
Enfermedad de Lesch-Nyhan.
19. Un varn de 76 aos acude al servicio de urgencias por

presentar dolor en flanco derecho de instauracin brusca
asociado a nuseas y vmitos. Refiere episodios similares que
han sido etiquetados de clicos nefrticos as como episodios
de podagra de repeticin. En el estudio analtico presenta una
uricemia de 9,3 mg/dl y una uricosuria en 24 horas de 356 mg.
Una vez resuelto el episodio agudo, qu actitud teraputica
adoptara sobre la hiperuricemia?:
1)
2)
3)
4)
5)
20.
No precisa tratamiento, salvo beber abundante lquido.

Alopurinol y colchicina.
Benzobromarona.
Colchicina aislada.
Sulfinpirazona.
Un paciente de 42 aos, diagnosticado de enfermedad por

depsito de cristales de pirofosfato clcico, requiere la realizacin de las siguientes determinaciones bioqumicas, EXCEPTO:
1)
2)
3)
4)
5)
PTH.
Magnesio.
Ferritina.
Fosfatasa alcalina.
ACTH.
21. La aparicin de artrosis en una de las siguientes articulaciones

debe hacerle sospechar la presencia de una artropata crnica
por microcristales:
Preguntas TEST
REUMATOLOGA

1)
2)
3)
4)
5)
Rodilla.
Cadera.
Codo.
Interfalngica proximal.
Interfalngica distal.
22. Una paciente de 81 aos presenta un episodio de monoartritis

aguda en tobillo desde hace 24 h. En los ltimos aos ha
presentado episodios similares en carpo y rodilla. La radiologa
muestra imgenes compatibles con condrocalcinosis tanto en
la rodilla como en el tobillo y el estudio del lquido sinovial
cristales de forma rectangular con estudio microbiolgico
negativo. En el tratamiento de esta paciente estaran indicadas
todas estas medidas, SALVO:
1)
2)
3)
4)
5)
AINEs.
Reposo de la articulacin.
Drenaje de la articulacin y administracin de corticoides
intraarticulares.
Corticoides sistmicos.
Colchicina.
23. El depsito de hidroxiapatita NO se relaciona con una de las

siguientes manifestaciones clnicas:
1)
2)
3)
4)
5)
Hombro de Milwaukee.
Periartritis escapulohumeral.
Artrosis.
Monoartritis aguda.
Poliartritis simtrica.
24. El depsito de cristales de oxalato clcico se asocia habitualmente a:
Preguntas TEST
1)
2)
3)
4)
5)
Oxalosis primaria.
Insuficiencia renal terminal.
Insuficiencia cardaca.
Hemocromatosis.
Hiperparatiroidismo.
25. Mujer de 76 aos, sin antecedentes reumatolgicos, presenta

3 das despus de una apendicectoma inflamacin articular
en rodilla derecha y fiebre de 38,5 C. El lquido sinovial
muestra 75.000 clulas/mm3, siendo el 98% PMN. El Gram y
cultivo son negativos. En el microscopio de luz polarizada se
observan algunos cristales de forma rectangular. Su diagnstico es:
1)
2)
3)
4)
5)
Artritis sptica.
Artritis tuberculosa reagudizada.
Gota.
Pseudogota.
Artritis reactiva.
26. Entre las siguientes manifestaciones clnicas es ms habitual en

el lupus eritematoso sistmico:
1)
2)
3)
4)
5)
Artritis.
Anemia hemoltica.
Sndrome cognitivo leve.
Pericarditis.
Glomerulonefritis proliferativa focal.
M exico A rgentina
C hile U ruguay
27. Como criterio diagnstico de lupus eritematoso sistmico se

incluye:
1)
2)
3)
4)
5)
Anticuerpos anti-ADNss.
Anticuerpos anti-RNP.
Psicosis lpica.
Anemia microangioptica.
Leucopenia farmacolgica.
28. Cul de los siguientes factores de predisposicin gentica es

FALSO en el lupus eritematoso sistmico?:
1)
2)
3)
4)
5)
Aumento de concordancia de la enfermedad en gemelos

monocigticos.
Predisposicin familiar a padecer LES.
Asociacin entre ttulos elevados de anti-ADN IgG y nefritis
lpica con DR2 y DR3.
Asociacin de ac anti-Ro y lupus eritematoso cutneo subagudo y DR4.
Asociacin del anticoagulante lpico con DR4 y DR7.
29. La presencia de anticoagulante lpico significa un mayor riesgo

de presentar las siguientes manifestaciones, SALVO:
1)
2)
3)
4)
5)
Pericarditis.
Trombocitopenia.
Trombosis venosas.
Falsa positividad de la serologa de les.
Livedo reticularis.
30. Uno de los hallazgos histolgicos en los pacientes con afectacin renal en el lupus eritematoso sistmico es reversible:
1)
2)
3)
4)
5)
Necrosis glomerular.
Esclerosis glomerular.
Fibrosis intersticial.
Atrofia tubular.
Semilunas fibrosas.
31. En relacin al LES y el embarazo, seale la respuesta FALSA:

1)
2)
3)
4)
5)
Los antipaldicos y los inmunosupresores estn contraindicados.

Los corticoides de eleccin son los de larga vida media.
El mtodo anticonceptivo de eleccin son las medidas fsicas.
La amenorrea es frecuente.
Son frecuentes los brotes de la enfermedad en el puerperio.
32. En relacin a las alteraciones hematolgicas del lupus eritematoso sistmico, seale la respuesta correcta:
1)
2)
3)
4)
5)
La hemlisis es la causa ms frecuente de anemia.

La esplenectoma est contraindicada.
La trombopenia no suele ser grave.
La leucopenia obliga a administrar cobertura antibitica
profilctica.
La mayora de los pacientes con test de Coombs directo
positivo presentan hemlisis.
33. Dentro de las manifestaciones neurolgicas en el lupus eritematoso NO espera encontrar:

1)
Anticuerpos antineuronales.
RM Pg. 3
2)
3)
4)
5)
Anticuerpos antimielina.
Polineuropata.
Mielitis transversa.
Afectacin ms habitual dentro de los pares craneales del
facial.
34. El anticuerpo ms habitual en los pacientes con lupus eritematoso es:

1)
2)
3)
4)
5)
Antifosfolpido.
Anti-RNP.
Antihistona.
Anti-ADN.
Antinucleares.
2)
3)
4)
5)
Inicio de los sntomas de forma inmediata al iniciar el tratamiento.

Serositis.
Sndrome orgnico cerebral.
Anticuerpos anti-Sm.
Glomerulonefritis proliferativa focal.
36. Una paciente de 23 aos, diagnosticada de LES y actualmente sin

tratamiento, presenta en las ltimas semanas astenia, fiebre
vespertina, artritis migratoria y dolor de caractersticas pleurticas en la inspiracin profunda. El tratamiento recomendado es:
1)
2)
3)
4)
5)
Corticoides en dosis altas (1 mg/kg/24 h).

Azatioprina.
Azatioprina y corticoides.
AINEs.
Bolos mensuales de ciclofosfamida.
37. Mujer de raza negra de 37 aos, con historia de tres meses de

rash persistente que afecta a la cara, parte anterior del trax,
palmas y plantas de pies. A la exploracin se observan mltiples
lesiones hipopigmentadas y atrficas. La biopsia de la piel del
trax indica un infiltrado denso en la dermis profunda compatible con lupus discoide. Qu tratamiento recomendara?:
1)
2)
3)
4)
5)
AINEs.
Bolos de esteroides i.v.
Hidroxicloroquina oral.
Ciclofosfamida.
Sales de oro.
38. Mujer de 22 aos, diagnosticada de LES con antecedente de rash

facial, poliartritis, pericarditis, y anticuerpos antinucleares y antiADN. Refiere deterioro de las funciones superiores con labilidad
emocional, falta de concentracin y de memoria en su trabajo.
Tambin refiere cefalea recurrente refractaria al uso de analgsicos. Recibe tratamiento con AINEs y corticoides tpicos cutneos. Analtica: ANA y anti-ADN, anti-Ro y niveles bajos de
complemento. En la RM muestra atrofia ligera, as como reas de
captacin de alta intensidad, ms evidentes en regin parietotemporal. Recomendara para su tratamiento:
1)
2)
Corticoides orales.
Suspender los AINEs.
Pg. 4 RM
M exico A rgentina
C hile U ruguay
3)
4)
5)
Suspender los corticoides tpicos.

Carbamacepina.
Antidepresivos.
39. En una paciente de 30 aos con lupus eritematoso sistmico que

presenta trombopenia autoinmune severa con clnica hemorrgica asociada, NO es de utilidad una de las siguientes
medidas:
1)
2)
3)
4)
5)
35. En un paciente diagnosticado de lupus inducido por frmacos

espera encontrar:
1)
REUMATOLOGA
Esteroides.
Gammaglobulina.
Ciclofosfamida.
Penicilamina.
Esplenectoma.
40. NO es uno de los criterios diagnsticos de la artritis reumatoide:

1)
2)
3)
4)
5)
lceras orales.
Ndulos subcutneos.
Factor reumatoide positivo.
Osteoporosis yuxtaarticular.
Artritis simtrica.
41. Con respecto al factor reumatoide, indique la respuesta INCORRECTA:

1)
2)
3)
4)
5)
Aparece de forma constante en pacientes con ndulos

reumatoides o vasculitis.
Su frecuencia disminuye con la edad en la poblacin general.
Se trata de ac contra la fraccin Fc de IgG.
Las pruebas habituales suelen detectar factor reumatoide IgM.
Aparece ocasionalmente tras una transfusin o vacunacin.
42. Indique cul de los siguientes factores NO indica mal pronstico en los pacientes con artritis reumatoide:
1)
2)
3)
4)
5)
Afectacin de las manos.

Ttulos elevados de factor reumatoide.
Ndulos subcutneos.
Elevacin de la VSG.
Sndrome de Felty.
43. Una mujer de 62 aos, con artritis reumatoide de larga evolucin, presenta desde hace 72 horas dolor e inflamacin en el
codo derecho con febrcula. La artrocentesis muestra un lqui3
do de aspecto purulento con ms de 100.000 leucocitos/mm
y marcado descenso de la glucemia. El germen responsable de
esta situacin con ms frecuencia es:
1)
2)
3)
4)
5)
Staphylococcus epidermidis.
Streptococcus viridans.
Staphylococcus aureus.
Gonococo.
Mycobacterium tuberculosis.
44. La subluxacin atloaxoidea antero-posterior se define por:

1)
2)
3)
Presencia de erosiones en la apfisis odontoides.

Aumento de distancia entre la apfisis odontoides y el cuerpo
del atlas.
Impresin basilar.
Preguntas TEST
REUMATOLOGA

4)
5)
Erosiones en odontoides y en articulaciones interapofisarias

con movilidad patolgica.
Desplazamiento lateral de la apfisis odontoides respecto al
atlas.
45. La deformidad en "cuello de cisne" que aparece en la artritis

reumatoide se caracteriza por:
1)
2)
3)
4)
5)
Hiperextensin de la interfalngica proximal con flexin de

la interfalngica distal.
Flexin de la interfalngica proximal con extensin de la
interfalngica distal.
Desviacin cubital de la mueca.
Flexin de las interfalngicas distales.
Flexin de interfalngicas proximal y distal.
46. Una paciente de 54 aos, diagnosticada de artritis reumatoide

seronegativa de larga evolucin, ha recibido a lo largo de su
enfermedad mltiples tratamientos de fondo. Actualmente
sigue tratamiento con AINEs y corticoides en dosis bajas. En los
ltimos 6 meses ha desarrollado proteinuria de intensidad
creciente, sin hematuria, hasta alcanzar el rango nefrtico. En
las ltimas determinaciones analticas ha comenzado adems
a presentar deterioro de la funcin renal. La afectacin renal
ms probable en esta paciente ser:
1)
2)
3)
4)
5)
Glomerulonefritis membranosa tarda por sales de oro.

Nefritis intersticial por AINEs.
Trombosis de la vena renal.
Amiloidosis secundaria.
Vasculitis reumatoide.
47. La afectacin ocular ms frecuente en la artritis reumatoide es:

1)
2)
3)
4)
5)
Escleritis.
Escleromalacia perforante.
Queratoconjuntivitis seca.
Uvetis anterior aguda.
Uvetis posterior.
Preguntas TEST
48. El derrame pleural que se produce en la artritis reumatoide se

caracteriza por:
1)
2)
3)
4)
5)
Recuento celular bajo.

Caractersticas de trasudado.
Adenosindeaminasa baja.
Aparecer siempre acompaado de fibrosis pulmonar intersticial.
Concentracin baja de glucosa.
49. En la artritis reumatoide, la fibrosis pulmonar intersticial en sus

fases iniciales NO se caracteriza por:
1)
2)
3)
4)
5)
Descenso de la PO2 con el ejercicio.

Descenso del ndice VEF1/CVF.
Discreto aumento de la trama reticular en la radiologa de trax.
Descenso de la capacidad de difusin pulmonar.
Ausencia de cianosis en reposo.
50. Un varn de 37 aos presenta desde hace 6 meses inflamacin

articular que incluye articulaciones interfalngicas proximales,
carpos, rodillas y tobillos que cede parcialmente al tomar AINEs
M exico A rgentina
C hile U ruguay
junto con rigidez matutina en ambas manos de varias horas de

evolucin. En las ltimas semanas ha desarrollado lceras dolorosas en piernas, as como polineuropata de predominio sensitivo. Sobre esta situacin, seale la respuesta correcta:
1)
2)
3)
4)
5)
El diagnstico de artritis reumatoide se debe descartar por los

nuevos sntomas aparecidos.
El CH50 en suero estar elevado.
El paciente cumple criterios para el diagnstico de sndrome
de Felty.
La biopsia cutnea mostrar probablemente datos de vasculitis necrotizante.
Debemos sospechar el desarrollo de un linfoma.
51. Paciente de 36 aos, diagnosticada hace 6 meses de artritis

reumatoide. Presenta factor reumatoide positivo, anticuerpos
antinucleares negativos y HLA DR3. Tras seguir tratamiento con
sales de oro parenterales desarrolla proteinuria de rango
nefrtico. Tras suspender las sales de oro, NO se debera usar
como tratamiento en esta paciente:
1)
2)
3)
4)
5)
Hidroxicloroquina.
Sulfasalacina.
D-penicilamina.
Metotrexate.
Corticoides.
52. En qu grupo de pacientes con artritis crnica juvenil aparece

con mayor frecuencia la uvetis crnica?:
1)
2)
3)
4)
5)
Sistmico.
Poliarticular seropositivo.
Oligoarticular de inicio tardo.
Poliarticular seronegativo.
Oligoarticular de inicio precoz.
53. En una nia de 4 aos con inflamacin de la rodilla izquierda

y tobillo derecho de 6 meses de evolucin en cuyo lquido
sinovial se hallan 34.450 clulas/mm3 con predominio de polimorfonucleares, sin microorganismos en el cultivo, que no ha
presentado fiebre ni lesiones cutneas, espera encontrar en el
estudio analtico:
1)
2)
3)
4)
5)
AAN.
Anticardiolipina.
VSG normal.
DR4.
B27.
54. En la artritis crnica juvenil, el tratamiento con esteroides est

especialmente indicado en:
1)
2)
3)
4)
5)
Presentacin sistmica.
Oligoarticular precoz.
Oligoarticular tarda.
Poliarticular seropositiva.
Poliarticular seronegativa.
55. Indique la caracterstica que NO suele aparecer en las espondiloartropatas inflamatorias seronegativas:
1)
Afectacin poliarticular simtrica.
RM Pg. 5
2)
3)
4)
5)
Curso evolutivo crnico.

Entesitis.
Ausencia de ndulos subcutneos.
Uvetis anterior aguda.
56. Una mujer de 30 aos, sana hasta hace 6 meses y sin antecedentes epidemiolgicos relevantes, presenta en este ltimo periodo
dolor e inflamacin en la rodilla derecha y articulacin coxofemoral izquierda, as como dolor y rigidez de predominio
nocturno en la zona lumbar. En la radiografa de articulaciones
perifricas se observa disminucin del espacio articular, que es
ms marcada en la articulacin coxofemoral, mientras que en
la radiografa de pelvis se observan erosiones en ambas articulaciones sacroilacas con esclerosis marginal del hueso ilaco. En
la exploracin fsica presenta dolor y limitacin a la movilidad
en las articulaciones perifricas afectadas as como maniobras
sacroilacas de apertura positivas. No se encuentran lesiones
cutneas ni ungueales y el ojo derecho aparece enrojecido sin
disminucin de la agudeza visual. Analtica: anemia normoctica y normocrmica con VSG elevada y factor reumatoide
negativo. Con estos datos, el diagnstico ms probable es:
1)
2)
3)
4)
5)
Artritis reactiva.
Artritis psorisica.
Artritis brucelar.
Espondilitis anquilosante.
57. Seale cul de las siguientes NO es una manifestacin extraarticular de la espondilitis anquilosante:
1)
2)
3)
4)
5)
Nefropata IgA.
Fibrosis apical pulmonar bilateral.
Uvetis anterior.
Meningoencefalitis.
Insuficiencia artica.
58. En el tratamiento de la espondilitis anquilosante, NO es de

utilidad:
1)
2)
3)
4)
5)
AINEs.
Sulfasalazina.
Corticoides intralesionales.
Rehabilitacin.
Sales de oro.
59. Varn de 30 aos que consulta por artritis de rodilla derecha

de inicio brusco y talalgia bilateral. Las caractersticas del
lquido sinovial son: 40.000 leucocitos/mm3, protenas elevadas y glucosa normal, sin microorganismos en el Gram. Qu
diagnstico le parece ms probable?:
1)
2)
3)
4)
5)

Artritis reactiva.
Artritis gonoccica.
Artritis infecciosa.
60. Uno de los siguientes grmenes NO est implicado en la aparicin

de artritis reactiva de origen gastrointestinal. Selelo:
1)
Campylobacter.
Pg. 6 RM
M exico A rgentina
C hile U ruguay
REUMATOLOGA

2)
3)
4)
5)
Pseudomonas.
Yersinia.
Shigella.
Salmonella.
61. Indique la manifestacin cutnea que NO es tpica en pacientes

con artritis reactiva:
1)
2)
3)
4)
5)
lceras orales.
Queratodermia blenorrgica.
Balanitis circinada.
Oniclisis de las uas.
Pioderma gangrenoso.
62. Para establecer el diagnstico diferencial entre la artritis reactiva y la artritis gonoccica, es correcto que:
1)
2)
3)
4)
5)
En las dos enfermedades hay tenosinovitis.

El dolor lumbosacro es caracterstico de la artritis reactiva
pero no de la gonoccica.
El hallazgo de cultivo positivo en crvix de gonococo excluye
el diagnstico de artritis reactiva.
En ambas enfermedades puede haber cultivo positivo del
lquido sinovial.
En ambos casos la base del tratamiento son los AINEs.
63. Mujer de 54 aos con psoriasis de varios aos de evolucin

tratada tpicamente, presenta desde hace 7 meses inflamacin
marcada de las articulaciones interfalngicas proximales y
distales, carpos, rodilla y cadera izquierda. En la radiografa de
manos se observa destruccin articular marcada de varias
articulaciones con tendencia a la luxacin. En la exploracin
cutnea se observan placas psorisicas extensas que cubren
gran parte del abdomen y de extremidades inferiores. En la
analtica destaca elevacin marcada de VSG y PCR con FR a
ttulos bajos. En este momento, el tratamiento ms adecuado es:
1)
2)
3)
4)
5)
Metotrexate.
Cloroquina.
Sales de oro.
Penicilamina.
Sulfasalazina.
64. Respecto a la afectacin articular de la enfermedad inflamatoria

intestinal, seale la respuesta FALSA:
1)
2)
3)
4)
5)
La artritis perifrica es una afectacin ms frecuente que la

espondilitis.
El 70% de los pacientes con espondilitis son HLA B27
positivos.
La artritis perifrica puede ser oligoarticular.
La artritis suele ser clnicamente de comienzo agudo y no
destructiva.
La mitad de los pacientes con artritis perifrica, sin espondilitis, son HLA B27 positivos.
65. Un varn de 82 aos consulta por presentar dolor de caractersticas mecnicas en la cadera derecha. En el estudio radiolgico
se observa un patrn mixto (esclertico y ltico) en pelvis y hueso
femoral; en la analtica presenta una marcada elevacin de la
hidroxiprolinuria y de la fosfatasa alcalina. Como complicacin
de esta enfermedad NO espera encontrar:
Preguntas TEST
REUMATOLOGA

1)
2)
3)
4)
5)
Hipercalciuria.
Artropata coxofemoral.
Fractura patolgica.
Insuficiencia cardaca.
Hipovitaminosis D.
66. NO se ha relacionado con la patogenia de la enfermedad de

Paget:
1)
2)
3)
4)
5)
Virus del sarampin.

Virus respiratorio sincitial.
Virus del moquillo canino.
Agregacin familiar.
HLA DR4.
67. La degeneracin sarcomatosa es la complicacin ms grave en

la enfermedad de Paget. Indique la respuesta FALSA respecto a
la misma:
1)
2)
3)
4)
5)
Las localizaciones ms habituales son el fmur, hmero,

crneo y pelvis.
El pronstico es mejor que en los osteosarcomas primarios.
Son causa habitual de sarcoma seo en los ancianos.
Los signos sugestivos de su aparicin son la fractura patolgica
y la tumefaccin de partes blandas.
Puede existir un aumento de fosfatasa alcalina sobre la basal.
68. Cul NO se considera una indicacin para el tratamiento de la

enfermedad de Paget?:
1)
2)
3)
4)
5)
Dolor persistente en el hueso pagtico.

Compresin nerviosa.
Niveles de fosfatasa alcalina superiores al 10% de la normalidad.
Hipercalcemia.
Preparacin para ciruga ortopdica.
69. La definicin actual de osteoporosis postmenopusica es:

1)
Preguntas TEST
2)
3)
4)
5)
Reduccin de la masa sea suficiente como para producir

una fractura.
Osteopenia radiolgica con o sin fractura asociada.
Descenso de masa sea igual o superior a 2,5 DE respecto a
la media de las mujeres de la edad de la paciente.
Descenso de masa sea igual o superior a 2,5 DE respecto a
la media de las mujeres jvenes.
Fractura vertebral o de cuello de fmur en mujer postmenopusica independientemente de la densidad sea.
70. Una de las siguientes enfermedades NO se asocia a la aparicin

de osteoporosis:
1)
2)
3)
4)
5)
Artrosis.
Hipogonadismo.
Osteognesis imperfecta.
Hiperparatiroidismo.
Hipertiroidismo.
71. Respecto a la osteoporosis tipo II o del anciano, seale la

respuesta INCORRECTA:
1)
Afecta a varones y mujeres con una edad por encima de los

75 aos.
M exico A rgentina
C hile U ruguay
2)
3)
4)
5)
La concentracin circulante media de 1,25-(OH)2-D3 est

elevada.
Se asocia en la clnica con la aparicin de fracturas del cuello
femoral.
Los niveles de PTH tienden a estar elevados.
Se detecta por densitometra una disminucin de hueso
cortical.
72. La osteognesis imperfecta tipo I NO incluye:

1)
2)
3)
4)
5)
Sordera.
Ectopia del cristalino.
Esclerticas azules.
Aumento de incidencia de fracturas.
Herencia autosmica dominante.
73. Entre los tratamientos en la osteoporosis postmenopusica NO

incluimos:
1)
2)
3)
4)
5)
Risedronato.
Alendronato.
Estrgenos.
Raloxifeno.
Mitramicina.
74. En una anciana ingresada en un hospital de crnicos con inadecuada alimentacin y exposicin solar se sospecha que haya
desarrollado una osteomalacia ante la persistencia de dolores
seos generalizados y debilidad muscular. En el estudio analtico
NO espera encontrar para confirmar el diagnstico:
1)
2)
3)
4)
5)
Hiperfosforemia.
Hiperparatiroidismo secundario.
Hipocalcemia.
Aumento de la depuracin renal de fosfato.
Descenso de la 25(OH)D3.
75. En la osteomalacia secundaria a insuficiencia renal crnica, a

diferencia de la causada por dficit nutricional, NO encontraremos:
1)
2)
3)
4)
5)
Fracturas de Looser.
Descenso de 25-(OH)-D3.
Descenso de 1,25-(OH)2-D3.
Hiperparatiroidismo secundario.
Normocalcemia o hipocalcemia.
76. Los anticuerpos antitopoisomerasa se asocian en la esclerosis

sistmica a:
1)
2)
3)
4)
5)
Fenmeno de Raynaud intenso.

Esclerodactilia.
Fibrosis pulmonar.
Hipertensin pulmonar.
Cirrosis biliar primaria.
77. Existe relacin entre ciertos factores ambientales y la esclerosis

sistmica desde el punto de vista patognico. Cul de los
siguientes NO se ha relacionado?:
1)
2)
Polvo de slice.
Silicona (implantes quirrgicos).
RM Pg. 7
3)
4)
5)
Cloruro de vinilo.
Tricloroetileno.
Asbesto.
78. El estudio bsico de un paciente con fenmeno de Raynaud

incluye las siguientes pruebas complementarias MENOS una,
que es FALSA. Sealar esta:
1)
2)
3)
4)
5)
Crioglobulinemia.
Anticuerpos anti-SCL 70 y anticentrmero.
Capilaroscopia.
Radiografa de trax.
Anticuerpos antihistonas.
79. Mujer de 34 aos, diagnosticada hace unos 10 aos de sndrome de CREST. En los ltimos meses presenta disnea progresiva.
En la radiografa de trax se observa aumento del cono de la
arteria pulmonar y oligohemia perifrica; el ECG muestra
signos de crecimiento de cavidades derechas. Cul le parece
el diagnstico ms probable?:
1)
2)
3)
4)
5)
Fibrosis pulmonar.
Broncoaspiracin por reflujo gstrico.
Hipertensin pulmonar.
Carcinoma de clulas alveolares.
Tromboembolismo pulmonar.
80. Uno de los siguientes tipos de anemia NO aparece en relacin

con la esclerosis sistmica progresiva:
1)
2)
3)
4)
5)
Anemia megaloblstica.
Anemia hemoltica microangioptica.
Anemia de trastornos crnicos.
Anemia refractaria con exceso de blastos.
Anemia ferropnica.
81. Mujer de 37 aos que consulta por poliartritis de pequeas

articulaciones, tumefaccin de manos, palidez ocasional de los
pulpejos de los dedos, mialgias y disfagia. En la analtica tiene
elevacin de CK y aldolasa. Cul es el diagnstico ms probable?:
1)
2)
3)
4)
5)
Enfermedad mixta del tejido conectivo.

Esclerosis sistmica.
Sndrome mialgia-eosinofilia.
82. Elija la respuesta FALSA en las artritis spticas:

1)
2)
3)
4)
5)
Las infecciones por BGN tienen un curso menos agudo que

las infecciones por CGP.
La infeccin sobre prtesis articular suele diagnosticarse en
la primera semana despus de la ciruga.
La infeccin por Pseudomonas afecta con frecuencia a la
articulacin esternoclavicular en los pacientes ADVP.
Los sntomas inflamatorios pueden enmascararse en los
pacientes tratados con corticoides.
El Haemophilus influenzae produce infecciones frecuentes en
los primeros aos de vida.
83. Seale la relacin teraputica INADECUADA para el tratamiento de una artritis sptica:
Pg. 8 RM
M exico A rgentina
C hile U ruguay
REUMATOLOGA

1)
2)
3)
4)
5)
Haemophilus influenzae, doxiciclina.

Staphylococcus aureus, cloxacilina.
Neisseria gonorrhoeae, ceftriaxona.
Pseudomonas aeruginosa, ceftacidima.
Streptococcus pneumoniae, ceftriaxona.
84. Un paciente de 22 aos presenta de forma aguda una inflamacin poliarticular simtrica con preferencia en pequeas articulaciones, as como intensa astenia. Los sntomas desaparecen
a los 5 das, apareciendo ictericia conjuntival. La causa ms
probable de este cuadro es:
1)
2)
3)
4)
5)
Infeccin por el virus de Epstein-Barr.

Artritis reumatoide de inicio.
Poliartritis inespecfica e ictericia por AINEs.
Rubola.
Hepatitis B.
85. Las manifestaciones asociadas a la infeccin por el virus de la

inmunodeficiencia humana NO incluyen:
1)
2)
3)
4)
5)
Artralgias.
Espondiloartropata indiferenciada.
Sndrome de Reiter.
Artritis psorisica.
86. En el curso clnico de la enfermedad de Lyme NO es caracterstico:

1)
2)
3)
4)
5)
Respuesta inicial al tratamiento con tetraciclinas.

Artritis perifrica de predominio en pequeas articulaciones.
Neuritis craneal.
Bloqueo auriculoventricular.
Meningitis linfocitaria.
87. La prueba ms especfica para el diagnstico de la xerostoma

en el sndrome de Sjgren es:
1)
2)
3)
4)
5)
Biopsia de glndula salival menor.

Sialometra.
Gammagrafa.
Sialografa.
Ecografa de partida.
88. Uno de los siguientes hallazgos NO es caracterstico del sndrome seco que aparece en la infeccin por el virus VIH:
1)
2)
3)
4)
5)
Infiltrado linfocitario en glndulas salivares por CD8.

Asociacin con DR5.
Presencia de ac anti-Ro.
Test de Schirmer positivo.
Ulceraciones puntiformes en crnea.
89. Una mujer de 65 aos presenta desde hace dos meses intensa
debilidad muscular que actualmente le impide levantarse de la
cama, con dolor muscular de predominio proximal. Ante esta
sintomatologa, que no ha mejorado con el tratamiento de
AINEs, se decide su derivacin al servicio de urgencias, donde
se objetiva la prdida de fuerza bilateral y simtrica de predominio proximal en extremidades superiores e inferiores, as
como elevacin de CK muy significativa. En el dorso de las
Preguntas TEST
REUMATOLOGA

manos presenta lesiones cutneas sobre las articulaciones.
Como estudios complementarios a realizar en esta paciente,
tendr MENOS utilidad:
1)
2)
3)
4)
5)
Radiografa de trax.
TC craneal.
Hemograma con frotis.
Ecografa abdominal.
Mamografa.
90. La enfermedad pulmonar intersticial en enfermos con polimiositis se asocia a la presencia de:
1)
2)
3)
4)
5)
Anticuerpos anti-ARNt sintetasa.

Presencia de cuerpos de inclusin en la biopsia.
Anticuerpos anti-Mi2.
Anticuerpos anti-SRP.
Anticuerpos anti-ADN.
91. Seale la respuesta correcta en la polimiositis por cuerpos de

inclusin:
1)
2)
3)
4)
5)
Afecta a personas ancianas, con predominio de varones.

El inicio de los sntomas es extremadamente rpido.
Se asocia habitualmente a cardiopata.
Presencia casi constante de autoanticuerpos.
La CK siempre est elevada.
92. Un joven de 14 aos, emigrante de origen turco, ha presentado

en los ltimos 15 meses episodios recurrentes de fiebre, dolor
abdominal, artralgias y dificultad respiratoria. Segn refiere su
familia, un hermano mayor presentaba episodios similares
antes de fallecer por insuficiencia renal terminal. Recomendara para su tratamiento:
1)
2)
3)
4)
5)
Preguntas TEST
3)
4)
5)
La disfuncin endocrina es poco frecuente.

Puede producir afectacin neurovegetativa con hipotensin
postural.
La artropata amiloide se ve con frecuencia en el mieloma
mltiple.
La amiloidosis heredofamiliar no afecta al sistema nervioso.
La afectacin cardaca cursa con insuficiencia cardaca
congestiva y cardiomegalia.
94. Un varn de 64 aos consulta en el servicio de urgencias por

inflamacin articular en rodillas y tobillos de carcter simtrico
y sensacin de quemazn en la superficie externa de las espinas
tibiales. Desde hace meses refiere deformidad de los dedos de
ambas manos en palillo de tambor con engrosamiento y reblandecimiento de las bases ungueales. En la radiografa articular no
se observan hallazgos llamativos y a nivel de la tibia calcificacin
peristica. Dentro de las patologas que hay que descartar en
este paciente NO se incluye:
1)
Tumor broncognico.
M exico A rgentina
C hile U ruguay
Sarcoidosis.
Endocarditis bacteriana.
Hemocromatosis.
Enfermedad inflamatoria intestinal.
95. Una mujer de 55 aos presenta desde hace aos dolor intermitente en la rodilla derecha que se acenta con la bipedestacin.
El estudio analtico es anodino sin elevacin de VSG. La paciente
consulta porque en las ltimas semanas el dolor se ha incrementado notando cierta inflamacin en la articulacin. En la exploracin fsica la rodilla est aumentada de tamao con rebote
positivo de la patela compatible con la presencia de derrame
articular. La radiologa demuestra una disminucin del espacio
articular con esclerosis marginal. Se realiza una artrocentesis,
obteniendo 35 ml de lquido sinovial de aspecto claro, con 630
clulas/mm3 con predominio de mononucleares y sin microcristales. Seale el tratamiento que NO utilizara:
1)
2)
3)
4)
5)
Reposo relativo de la articulacin.

Corticoides sistmicos.
AINEs sistmicos.
cido hialurnico intraarticular.
Condroitn sulfato oral.
96. NO es un hallazgo radiolgico propio de la artrosis:

1)
2)
3)
4)
5)
Esclerosis subcondral.
Osteofitos.
Disminucin del espacio articular.
Osteoporosis yuxtaarticular.
Geodas.
97. La localizacin actualmente ms frecuente de artropata neuroptica es:

1)
2)
3)
4)
5)
AINEs.
Ciclosporina.
Colchicina.
Corticoides orales.
Metronidazol.
93. Seale la respuesta FALSA en la amiloidosis:

1)
2)
2)
3)
4)
5)
Articulacin glenohumeral.
Cadera.
Rodilla.
Sacroilacas.
Tarso y metatarsianas.
98. En la policondritis recidivante, aparece en casi todos los enfermos:

1)
2)
3)
4)
5)
Artritis.
Condritis auricular.
Glomerulonefritis.
Conjuntivitis.
Insuficiencia artica.
99. Mujer de 47 aos que refiere en los ltimos meses sensacin de

dolor muscular generalizado que afecta a las extremidades
superiores e inferiores y a la musculatura de la espalda. La
palpacin de la columna vertebral no resulta especialmente
dolorosa en ninguna localizacin, pero presenta dolor selectivo a nivel de la insercin de la musculatura suboccipital,
segmento central del trapecio, junto a ambos epicndilos, cara
interna de ambas rodillas y en la musculatura adyacente a
ambos trocnteres femorales. No refiere cuadro constitucional
salvo astenia intensa. Seale entre las siguientes caractersticas
la que NO espera encontrar en esta paciente:
1)
Alteracin del sueo.
RM Pg. 9
2)
3)
4)
5)
REUMATOLOGA
Colon irritable.
CPK elevada.
Aldolasa normal.
VSG normal.
100. Varn de 74 aos que desde hace dos meses presenta gran
impotencia funcional para elevar los brazos, manteniendo
movilidad pasiva normal. En la anamnesis no refiere alteraciones visuales, cefalea ni claudicacin mandibular. La VSG es de
115 mm/1 hora con enzimas musculares normales. La exploracin fsica muestra un pulso temporal bilateral normal, sin
dolor a la palpacin ni engrosamiento arterial. En el tratamiento
de este paciente, debemos elegir:
Prednisona 1 mg/kg/24 h.
Prednisona 10-15 mg/24 h.
Paracetamol.
Prednisona y azatioprina.
No precisa tratamiento, si no existe afectacin histolgica de
la arteria temporal.
Pg. 10 RM
M exico A rgentina
C hile U ruguay
Preguntas TEST
1)
2)
3)
4)
5)
REUMATOLOGA
Preguntas TEST
M exico A rgentina
C hile U ruguay
RM Pg. 11
REUMATOLOGA
Comentarios TEST
Pregunta 1.- R: 5
Nos encontramos ante una paciente que presenta por un lado un
patrn inflamatorio poliarticular (afectacin de ms de 4 articulaciones) y con un estudio de lquido sinovial que muestra datos de lquido
inflamatorio: el nmero de clulas se encuentra entre 3.000 y 50.000
por mm3, la glucosa se encuentra discretamente descendida respecto
a la encontrada en plasma, y existe un aumento de protenas respecto
a la normalidad (recuerda que en el lquido sinovial las protenas son
parte de las encontradas en el plasma, por lo que se sitan en unos
2 gramos/dl, o lo que es lo mismo, 20 gramos/litro). Sin embargo, la
presencia de lquido inflamatorio es comn a cualquiera de las respuestas ofrecidas, por lo que la clave para resolver la pregunta se
encuentra en el patrn articular:
La artritis psorisica presenta con ms frecuencia un patrn oligoarticular (2-4 articulaciones) asimtrico con frecuente afectacin
de interfalngicas distales.
La artritis reactiva es igualmente otra espondiloartropata con afectacin oligoarticular asimtrica, de preferencia en extremidades
inferiores.
La artritis por cristales de cido rico es habitualmente monoarticular.
En el LES suele haber artralgias, con frecuencia migratorias.
La respuesta por lo tanto es la 5, ya que las localizaciones articulares incluidas son tpicas de la artritis reumatoide.
Pregunta 2.- R: 1
Lo primero que debes conocer es que la biopsia sinovial es un
procedimiento til para el diagnstico diferencial de enfermedades
articulares de etiologa no filiada por la valoracin clnica y otros
mtodos menos invasivos, como el estudio del lquido sinovial. Se
indica fundamentalmente en los cuadros de monoartritis crnica (superior por lo tanto a 6 semanas de evolucin), que no tiene hasta el
momento diagnstico preciso, especialmente si se sospecha la presencia de una infeccin. Podemos encontrar resultados especficos
en la biopsia de las siguientes enfermedades:
Infecciones: en el caso de las artritis tuberculosas, fngicas o gonoccica la sensibilidad del cultivo tisular de la membrana sinovial es
superior al 90%.
Artritis por microcristales: presencia de cristales de urato monosdico o de pirofosfato clcico en la membrana sinovial.
Neoplasias: en la reticulocitosis multicntrica, inflamacin sinovial
con clulas gigantes e histiocitos espumosos, con citoplasma eosinfilo y tincin PAS positiva; en la sinovitis villonodular pigmentada, proliferacin de la sinovial, clulas gigantes, histiocitos espumosos y depsitos de hemosiderina; en tumores primarios y metstasis infiltracin de clulas malignas.
Enfermedades por depsito como la amiloidosis con depsito de
material amiloide que se tie con rojo congo, ocronosis con depsito de pigmento ocrontico, hemocromatosis con depsito de
hemosiderina en la sinovial y en los macrfagos, sarcoidosis con
granulomas no caseificantes, artritis por cuerpo extrao con partculas ajenas a la sinovial como espinas vegetales o granulomas por
cuerpo extrao.
La respuesta correcta es la artritis reumatoide, ya que en esta enfermedad encontramos hiperplasia sinovial e hipervascularizacin, infiltrados de clulas inflamatorias crnicas y necrosis. Estos hallazgos son
comunes a otras colagenosis como el lupus eritematoso sistmico y
otras patologas inflamatorias como las espondiloartropatas. Los
ndulos reumatoides son raramente identificados en la sinovial.
Pregunta 3.- R: 5
En esta pregunta la clave para encontrar la respuesta correcta no
est en el patrn de afectacin articular, ya que la presencia de artritis
intermitente, aunque caracterstica del LES, puede aparecer en gran
parte de enfermedades inflamatorias articulares y colagenosis, sino en
la combinacin de anticuerpos que tiene la paciente.
La primera respuesta, la enfermedad mixta del tejido conectivo,
presenta de forma caracterstica ttulos elevados de anticuerpos
antinucleares que son anti-RNP a titulacin igual o superior a
1:1.600 (recuerda que la titulacin de anticuerpos es mayor cuanM exico A rgentina
C hile U ruguay
to ms elevado sea el denominador, ya que la cifra expresada

indica la ltima dilucin a la que resultan positivos).
En el sndrome de Sjgren, los anticuerpos caractersticos son los
anti-Ro (o SS-A) y los anti-La (o SS-B).
En el lupus inducido por frmacos aparecen anticuerpos antinucleares y anti-histona, pero no aparecen los anticuerpos especficos del lupus eritematoso sistmico, como son los anti-DNAds ni
los anti-Sm. Pueden aparecer sin embargo anti-DNAss.
El sndrome antisintetasa es una patologa recientemente descrita
que identifica a los pacientes con polimiositis, anticuerpos
antisintetasa (anti-Jo1) y enfermedad pulmonar intersticial.
La respuesta correcta es, por lo tanto, el lupus eritematoso sistmico. Debemos recordar que en esta patologa dentro de sus criterios
diagnsticos se incluye la presencia de dos caractersticas que tiene
esta paciente: la presencia de anticuerpos antinucleares y los antiDNAds. Ten en cuenta que en el LES tambin puede haber, como
en el lupus inducido por frmacos, anti-histona.
Pregunta 4.- R: 1
El sndrome antifosfolpido se define por la presencia de criterios
clnicos y analticos:
Clnicos:
Morbilidad en el embarazo:
- 3 o ms abortos (< 10 semanas de gestacin) espontneos, consecutivos y no justificados por otros mecanismos y excluidas
causas cromosmicas maternas o paternas, u hormonales o anatmicas maternas.
- Una o ms muertes fetales (>10 semanas de gestacin) inexplicadas con fetos normales.
- Parto prematuro en la semana 34 del embarazo o anteriores por
pre-eclampsia o insuficiencia placentaria.
Laboratorio:
Anticuerpos anticardiolipina- IgG (ttulos positivos moderados o
altos).
Anticuerpos anticardiolipina- IgM (ttulos positivos moderados o
altos).
Anticoagulante lpico positivo. Se realizan a partir de plasma pobre en plaquetas con pruebas coagulomtricas (tiempo de tromboplastina parcial activado, tiempo de tromboplastina tisular, tiempo de veneno de vbora de Rusell). En caso de alargamiento de
alguna de ellas, se intenta su correccin con plasma normal o con
la adicin de fosfolpidos.
Para la clasificacin definitiva se requiere la presencia de un criterio
clnico y uno de laboratorio. Se recomienda adems que los anticuerpos sean positivos en dos ocasiones separadas por un periodo
mnimo de 6 semanas.
La presencia de VDRL falsamente positivo es habitual en estos pacientes, ya que el sustrato para la prueba tiene abundantes fosfolpidos,
por lo que se da una reaccin cruzada positiva. De esta forma nos
queda como nica respuesta posible el factor reumatoide. En los
ltimos aos se ha descrito un cofactor que incrementa el riesgo de
presentar trombosis en los pacientes con sndrome antifosfolpido,
que son los anticuerpos anti-beta-2-glicoproteina.
Pregunta 5.- R: 2
La panarteritis nodosa es una vasculitis necrotizante con afectacin
de arterias musculares pequeas y medianas que se caracteriza por
afectar a las arterias renales y viscerales. La lesin predominante a
nivel renal es una arteritis sin glomerulonefritis, por lo que parece
claro que la respuesta tiene que ser la segunda. Desde el punto de vista
clnico es caracterstico el desarrollo progresivo de insuficiencia renal
e hipertensin arterial (respuestas 3 y 5).
A diferencia de ella, la poliarteritis microscpica es una vasculitis
necrotizante con afectacin de pequeos vasos (capilares, vnulas o
arteriolas) que cursa con escasos o nulos depsitos de complejos
inmunitarios (pauciinmune). Como tambin puede aparecer arteritis
necrosante de arterias de pequeo y mediano tamao, este proceso
muestra manifestaciones comunes con la PAN clsica, salvo que la
RM Pg. 1
glomerulonefritis es muy frecuente en la poliarteritis microscpica, y a

menudo aparece capilaritis pulmonar.
El diagnstico de la PAN clsica se basa en la presencia de los
hallazgos caractersticos en la biopsia de los tejidos afectados. Si no
existe un tejido fcilmente accesible a la biopsia, es suficiente con
demostrar por angiografa la afectacin vascular, especialmente en
forma de aneurismas de arterias de pequeo y mediano calibre en la
circulacin renal, heptica y visceral (respuesta 4). Sin embargo los
aneurismas no son patognomnicos de la PAN clsica; adems no
siempre tienen que aparecer, quedando reducidos los signos angiogrficos a estenosis y obliteracin de los vasos.
Pregunta 6.- R: 3
La respuesta 1 se refiere a una caracterstica angiogrfica caracterstica de la PAN nodosa clsica que no solemos observar en la poliangetis microscpica, ya que en esta los vasos afectados suelen ser de
menor dimetro. La presencia de microaneurismas no es patognomnica de la PAN clsica, ya que se han encontrado en otras patologas
como la granulomatosis de Wegener, mixoma auricular, endocarditis,
lupus eritematoso sistmico o prpura trombtica trombocitopnica.
La respuesta 2 es una caracterstica de la poliangetis microscpica,
ya que esta vasculitis afecta a vasos de pequeo calibre.
La respuesta 4, la afectacin pulmonar, es de nuevo tpica de la
panarteritis microscpica en forma de capilaritis pulmonar. Las arterias pulmonares no estn afectadas en la PAN clsica, y la afectacin
de las arterias bronquiales es poco habitual.
La presencia de enfermedad renal es caracterstica de ambas enfermedades, pero en la PAN clsica se ven afectadas las arterias de mediano calibre y en la microscpica los capilares, produciendo
glomerulonefritis.
La nica respuesta posible, por lo tanto, es la tercera, ya que ambas
enfermedades sin tratamiento tienen un pronstico muy desfavorable. El esquema teraputico incluye la combinacin de prednisona 1
mg/kg/da con ciclofosfamida 2 mg/kg/da. Con este tratamiento se
consiguen remisiones en el 90% de los casos.
Pregunta 7.- R: 3
El planteamiento a la hora de establecer el diagnstico en esta
paciente se orienta por los hallazgos clnicos y analticos, donde destaca la presencia de eosinofilia perifrica. La respuesta 1 la podemos
descartar rpidamente, ya que en la PAN en su forma clsica no hay
afectacin pulmonar y en la microscpica no existe eosinofilia.
La granulomatosis de Wegener (respuesta 2) puede producir infiltrados pulmonares bilaterales, pero de nuevo en esta enfermedad no
es caracterstica la presencia de eosinofilia.
La respuesta nmero 4 habla de un cuadro, la poliangetis de superposicin, caracterizada por la presencia en un mismo paciente de
hallazgos clnicos y/o histolgicos propios de ms de una vasculitis
incluyendo PAN clsica, granulomatosis alrgica, Wegener, arteritis de
Takayasu o vasculitis por hipersensibilidad. Sin embargo, todos los
hallazgos encontrados en esta paciente, incluyendo la afectacin cutnea en forma de prpura palpable, se describen en el contexto de la
enfermedad de Churg-Strauss (respuesta correcta 3). Esta enfermedad
incluye para su diagnstico la presencia de una serie de criterios:
Asma.
Eosinofilia perifrica superior al 10% o mayor de 1.500/mm3.
Historia previa de alergia (excepto medicamentosa).
Afectacin pulmonar (infiltrados migratorios o transitorios) atribuibles a vasculitis sistmica.
Mono o polineuropata.
Afectacin de senos paranasales. Historia de dolor agudo o crnico paranasal o velamiento radiolgico de senos paranasales.
Eosinfilos extravasculares. Biopsia de arteria, arteriola o vnula
que muestra acumulacin de eosinfilos extravasculares.
La presencia de 4 criterios confiere una elevada sensibilidad y
especificidad para el diagnstico de la enfermedad.
Pregunta 8.- R: 3
Esta paciente presenta las caractersticas tpicas de la granulomatosis
de Wegener para cuyo diagnstico utilizamos los siguientes criterios:
Pg. 2 RM
M exico A rgentina
C hile U ruguay
REUMATOLOGA
Inflamacin nasal u oral: desarrollo de lceras dolorosas o indoloras en la mucosa oral o secrecin nasal purulenta o hemtica.
Alteraciones en la radiologa de trax: ndulos, infiltrados no migratorios o cavitacin.
Alteraciones del sedimento urinario: microhematuria o presencia
de cilindros hemticos.
Inflamacin granulomatosa en la biopsia: inflamacin granulomatosa dentro de la pared vascular o en regin perivascular.
La presencia de al menos dos de estos criterios supone una especificidad/sensibilidad para el diagnstico de la granulomatosis de Wegener.
En este paciente, la determinacin de factor reumatoide positivo
no debe hacerte dudar sobre el diagnstico, ya que aunque es caracterstica su determinacin en la artritis reumatoide, puede aparecer en
otras enfermedades inflamatorias del tejido conectivo como el sndrome de Sjgren o vasculitis, infecciones y neoplasias.
Respecto a otras manifestaciones clnicas, puede aparecer proptosis por el desarrollo de granulomas retrooculares, incluyndose como
otras manifestaciones oculares la conjuntivitis, dacriocistitis y escleritis. La respuesta que nos queda es la nmero 3, destruccin sea
orbitaria, ya que la granulomatosis de Wegener afecta a tejidos blandos, pero no suele producir afectacin sea. Cuando ocurre sta,
debemos pensar en otros procesos destructivos, como el granuloma
de la lnea media o tumores.
Pregunta 9.- R: 4
La granulomatosis de Wegener se considera un sndrome
renopulmonar por la frecuente afectacin que ocurre a estos dos
niveles (junto con la afectacin nasal u oral supone la trada clnica
tpica de la enfermedad). Otras patologas con frecuente afectacin a
estos dos niveles se incluyen en su diagnostico diferencial:
La granulomatosis linfomatoide afecta al pulmn, la piel, sistema
nervioso central y el rin, rganos donde se encuentran las clulas plasmocitoides y linfocitoides atpicas que infiltran los tejidos
con carcter angioinvasor. En la mitad de los casos se desarrolla un
autntico linfoma maligno.
El sndrome de Goodpasture se caracteriza por la presencia de
anticuerpos antimembrana basal que producen hemorragias pulmonares y glomerulonefritis necrosante con depsito lineal de
inmunocomplejos y complemento.
La granulomatosis alrgica es una vasculitis necrotizante caracterizada por la presencia de asma, alergia y eosinofilia perifrica en la
mayora de los pacientes. Recuerda que en esta enfermedad los
infiltrados pulmonares son migratorios o transitorios.
En algunas neumonas como las producidas por neumococo,
Legionella o Mycoplasma se produce glomerulonefritis proliferativa
con depsito granular de inmunocomplejos y complemento.
Otros sndromes renopulmonares, que no aparecen dentro de las
respuestas de esta pregunta, son la poliarteritis microscpica, el LES
o la prpura trombtica trombocitopnica.
Como ves, excepto la respuesta nmero 4 (enfermedad de Buerger),
el resto de las entidades se incluyen en el diagnstico diferencial con
la granulomatosis de Wegener. La enfermedad de Buerger o tromboangetis obliterante es un proceso caracterizado por la isquemia de las
extremidades, en la que la formacin de trombos arteriales y venosos
es el mecanismo fundamental. Afecta sobre todo a pacientes jvenes,
varones y fumadores.
Pregunta 10.- R: 2
La paciente de este caso clnico presenta algunas de las caractersticas tpicas de la arteritis de Takayasu que se recogen en sus criterios
diagnsticos:
Edad inferior a los 40 aos.
Claudicacin de las extremidades (desarrollo o empeoramiento
de cansancio en los msculos de una o ms extremidades durante
su uso, especialmente de extremidades superiores).
Diferencia de tensin arterial entre ambos brazos > 10 mmHg (en
la tensin sistlica).
Soplos en arterias subclavias y aorta: soplos audibles a la auscultacin sobre una o ambas arterias subclavias o en la aorta abdominal.
Comentarios TEST
REUMATOLOGA

Anomalas en la angiografa: estrechamiento u oclusin de la aorta
entera, sus ramas proximales o grandes arterias, en la zona proximal
de las extremidades superiores o inferiores, no debida a
arteriosclerosis, displasia muscular, o causas similares. Los cambios
habitualmente son focales o segmentarios.
La primera respuesta, panarteritis nodosa, la podemos descartar por
varios motivos: la edad de presentacin es demasiado precoz para esta
enfermedad y produce con ms frecuencia otra sintomatologa, como
afectacin del sistema nervioso perifrico, gastrointestinal y renal.
La respuesta 3, el LES con anticoagulante lpico, puede producir
ictus cerebral, pero no es tpica la alteracin del pulso en extremidades superiores. Lo mismo podemos decir de la respuesta 4, el sndrome antifosfolpido catastrfico.
En la vasculitis del sistema nervioso central, respuesta 5, la sintomatologa aparece exclusivamente a este nivel, estando ausente la alteracin de pulsos en extremidades superiores y la insuficiencia artica.
Comentarios TEST
Pregunta 11.- R: 1
Para el diagnstico de la arteritis de la temporal, igual que como
hemos visto en otras vasculitis, nos basamos en la presencia de una
serie de manifestaciones clnicas tpicas. En este caso son:
Edad igual o superior a los 50 aos (respuesta nmero 3).
Cefalea de reciente comienzo.
Alteraciones de la arteria temporal (dolor a la palpacin, descenso
del pulso en las arterias temporales no relacionado con arteriosclerosis de las arterias carotdeas).
VSG igual o superior a 50 mm/1 hora (respuesta nmero 2).
Biopsia de la arteria temporal anormal (mostrando vasculitis caracterizada por un predominio de clulas mononucleares o inflamacin granulomatosa, generalmente con clulas gigantes
multinucleadas.
Desde el punto de vista clnico, en la mitad de los pacientes aparecen sntomas de polimialgia reumtica, caracterizada por la presencia
de dolor moderado o intenso y rigidez matinal superior a los 30 minutos y de ms de un mes de evolucin al menos en dos de las siguientes
tres reas: cuello, cintura escapular y /o cintura pelviana (respuesta
nmero 4).
El tratamiento de la enfermedad se basa en la administracin de
corticoides en dosis altas (1 mg/kg/da de prednisona) (respuesta 5).
La nica opcin posible despus de lo que hemos visto es la primera respuesta. Recuerda que la afectacin vascultica suele ser
segmentaria, por lo que la presencia de un resultado normal en la
biopsia no descarta por completo el diagnstico sospechado. Para
intentar que el resultado no sea negativo se debe hacer una biopsia
amplia de la arteria temporal (unos 2 centmetros), estudiando el
patlogo mltiples cortes de la muestra.
Pregunta 12.- R: 5
La enfermedad de Schnlein-Henoch es una vasculitis que suele
aparecer en la infancia, entre los 4 y 7 aos, caracterizada por la
presencia de prpura palpable (distribuida principalmente en nalgas
y en miembros inferiores), artralgias, signos y sntomas gastrointestinales y glomerulonefritis. La presencia de estos ltimos sntomas de afectacin visceral no es caracterstica de las vasculitis predominantemente cutneas, por lo que debemos elegir la respuesta nmero 5. Sin
embargo, el resto de caractersticas que aparecen en las respuestas son
comunes a ambas enfermedades. Los vasos predominantemente afectados son los de menor calibre (capilares y vnulas; respuesta 1). El
fenmeno de leucocitoclasia (respuesta 2) supone la presencia de
residuos nucleares que quedan de los neutrfilos que han infiltrado
los vasos y sus alrededores durante la fase aguda. La prpura palpable
es la norma en ambas enfermedades y se debe a la extravasacin de
hemates a nivel cutneo por la rotura de pequeos vasos.
En el caso de la vasculitis de Schnlein-Henoch se sospecha la
presencia de mltiples antgenos desencadenantes, como infecciones
de vas areas superiores, diversos frmacos, alimentos, picaduras de
insectos o inmunizaciones. Los anticuerpos formados suelen ser IgA,
cuya presencia se ha demostrado tambin en las biopsias renales de
estos pacientes. La mortalidad de esta vasculitis es escasa, evolucioM exico A rgentina
C hile U ruguay
nando la mayora de los pacientes de forma favorable igual que en las

vasculitis cutneas (respuesta 4). La escasa mortalidad suele estar relacionada con la aparicin de insuficiencia renal.
Pregunta 13.- R: 1
El trmino de vasculitis predominantemente cutneas se refiere a un
cuadro clnico que suele estar dominado por las manifestaciones cutneas, aunque no de forma exclusiva. De hecho, en este tipo de vasculitis
cualquier rgano puede estar afectado, aunque la clnica extracutnea
suele ser mucho menos intensa que la provocada por las vasculitis
necrosantes generalizadas. Otros trminos sinnimos son el de vasculitis
por hipersensibilidad o el de vasculitis leucocitoclstica.
Las vasculitis predominantemente cutneas pueden dividirse en dos
grupos, segn el antgeno responsable de la hipersensibilidad. Dentro
de los antgenos de origen exgeno se incluyen frmacos, infecciones
(respuesta 1) o una protena extraa. La crioglobulinemia mixta esencial produce cuadros de vasculitis cutnea y se ha asociado al virus de
la hepatitis C (por lo tanto se confirma que la respuesta correcta es la 1).
Dentro de los antgenos endgenos incluimos las situaciones relacionadas con enfermedades autoinmunes como el lupus eritematoso
sistmico, la artritis reumatoide o el sndrome de Sjgren (respuesta 5), o
algunos tumores como los linfomas (respuesta 2).
La respuesta 3 debemos descartarla porque la panarteritis microscpica se incluye, al igual que la panarteritis nodosa clsica y la enfermedad de Churg-Strauss, dentro de las vasculitis necrotizantes
sistmicas.
La respuesta 4 es incorrecta, ya que es caracterstico que la prpura de las vasculitis cutneas no desaparezca con la vitropresin.
Pregunta 14.- R: 5
El cuadro descrito en este caso clnico es una vasculitis aislada del
sistema nervioso central caracterizada por la afectacin inflamatoria
vascular exclusivamente a este nivel, sin que aparezcan signos de
vasculitis en otras localizaciones. Afecta sobre todo a arteriolas, aunque se pueden ver afectados vasos de cualquier tamao. El proceso
inflamatorio suele estar integrado por infiltrados de clulas mononucleares, acompaados o no de la formacin de granulomas. En la
mayora de los casos no se encuentra ningn factor patognico
desencadenante, aunque se han visto casos relacionados con infecciones virales y bacterianas, enfermedad de Hodgkin o consumo de
anfetaminas.
El motivo de consulta habitual, como aparece descrito en el caso
clnico, es la presencia de cefalea, trastornos de las funciones superiores
y defectos neurolgicos focales, sin sntomas generales. El diagnstico
generalmente se establece demostrando en la arteriografa las alteraciones vasculares caractersticas, y se confirma por biopsia del parnquima
cerebral y las leptomeninges (respuesta correcta nmero 5).
El pronstico de esta enfermedad es muy desfavorable, aunque
algunos pacientes responden a corticoides solos o en combinacin a
ciclofosfamida.
Debes tener en cuenta que la duda que en ocasiones se tiene al
leer el caso clnico con el diagnstico de la arteritis de la temporal,
queda despejada por la edad de la paciente, ya que esta patologa
aparece por encima de los 50 aos (respuesta 4).
Pregunta 15.- R: 3
El diagnstico de este paciente se corresponde con un sndrome
de Behet con datos suficientes como para confirmarlo segn los
criterios diagnsticos que se utilizan:
lceras recidivantes en boca, ms dos de las siguientes manifestaciones:
lceras genitales recidivantes.
Lesiones oculares (uvetis anterior o posterior o vasculitis retiniana).
Lesiones cutneas (eritema nodoso, pseudofoliculitis, o lesiones
papulo-pstulas, o ndulos acneiformes).
Prueba de patergia positiva (observada por un mdico a las 48
horas).
En el caso de esta pregunta, el paciente tiene lceras orales, genitales y eritema nodoso, por lo que cumple el criterio mayor y dos
menores.
RM Pg. 3
El tratamiento del sndrome de Behet es sintomtico y emprico y

debe estar relacionado con los sntomas que presenta el paciente. Recuerda que en este caso hay sntomas a nivel cutneo, de mucosas y
articular. La afectacin de mucosas puede mejorar con la aplicacin
local de corticoides o de forma sistmica en dosis bajas (respuesta 4 y 5).
La colchicina (respuesta 1), los AINEs (respuesta 2) o el interfern alfa
pueden ser beneficiosos para el tratamiento de la artritis.
En el caso de que el paciente presente uvetis o afectacin del
sistema nervioso central, es necesaria la administracin de corticoides
en dosis altas (1 mg/kg/da) y azatioprina (2-3 mg/kg/da) o ciclosporina
(5-10 mg/kg/da). La ausencia de sintomatologa del paciente a este
nivel hace innecesaria la administracin de ciclosporina, por lo que
la respuesta es la 3.
Pregunta 16.- R: 3
La presentacin de este caso clnico es caracterstica de la enfermedad de Wegener. En esta vasculitis la afectacin clnica ocurre a tres
niveles:
Inflamacin nasal u oral: desarrollo de lceras dolorosas o indoloras en la mucosa oral o secrecin nasal purulenta o hemtica.
Alteracin en la radiologa de trax: ndulos, cavitacin o infiltrados no migratorios ni fugaces en el parnquima pulmonar.
Alteraciones en el sedimento urinario: microhematuria (> de 5
hemates por campo) o presencia de cilindros hemticos.
Adems se manifiesta la presencia de anticuerpos c-ANCA positivos, que son muy sensibles y especficos para el diagnstico de la
granulomatosis de Wegener, aunque no patognomnicos, ya que tambin se observan en otras vasculitis necrotizantes como la PAN clsica,
la P.A. microscpica, enfermedad de Churg-Strauss y algunas vasculitis
por frmacos.
Desde el punto de vista del pronstico, este es fatal sin tratamiento.
Los glucocorticoides solos producan alguna mejora sobre la enfermedad, pero no modificaban de forma sustancial el pronstico. Se ha
demostrado claramente que el tratamiento de eleccin es la ciclofosfamida en dosis de 2 mg/kg/da, por va oral, junto con glucocorticoides. Durante el tratamiento, hay que vigilar de cerca el contaje de
leucocitos y ajustar la dosis de ciclofosfamida para mantenerlos por
encima de 3000/ mm3. Al principio del tratamiento hay que incorporar prednisona en dosis de 1 mg/kg/da, con toma diaria durante el
primer mes, pasando gradualmente a una pauta de corticoides a das
alternos; por ltimo se disminuyen progresivamente hasta interrumpirlos aproximadamente a los 6 meses.
Pregunta 17.- R: 3
En este caso clnico debes fijarte en las manifestaciones clnicas y
analticas que de forma progresiva te llevan a la respuesta correcta,
que es la panarteritis nodosa clsica. Se trata de una mujer de mediana edad donde destaca la presencia de afectacin del sistema nervioso perifrico en forma de mononeuritis mltiple confirmada en la
exploracin fsica, dolor abdominal con signos de irritacin peritoneal y rectorragia ocasional e insuficiencia renal con elevacin de
productos nitrogenados en la sangre.
Desde el punto de vista analtico presenta adems leucocitosis sin
eosinofilia, por lo que la posibilidad de que se trate de una enfermedad de Churg-Strauss es pequea, mxime si recordamos que no
tiene clnica pulmonar ni antecedente de asma o alergia.
Otras respuestas ofrecidas debemos descartarlas por los siguientes
motivos:
La enfermedad de Goodpasture se caracteriza por la presencia de
anticuerpos anti-membrana basal, apareciendo las manifestaciones
clnicas a nivel pulmonar (hemorragia alveolar) y renal (glomerulonefritis), sin presentar afectacin en el sistema nervioso perifrico.
El sndrome de Schnlein-Henoch es una vasculitis que suele afectar a nios entre 4 y 7 aos, aunque en ocasiones aparece tambin
en adultos. Aunque puede producir dolor abdominal y
glomerulonefritis, el cuadro viene dominado por la clnica cutnea (prpura palpable) y la artritis.
En la granulomatosis de Wegener, la afectacin preferente ocurre
en las vas areas superiores, pulmn y rin, estando ausente en
esta paciente las dos primeras localizaciones.
Pg. 4 RM
M exico A rgentina
C hile U ruguay
REUMATOLOGA
El sndrome poliangetico de superposicin se describe cuando en

un paciente aparecen datos clnicos y/o anatomopatolgicos compatibles con ms de una vasculitis. En este caso, los sntomas son
todos tpicos de una sola vasculitis, la panarteritis nodosa clsica.
Pregunta 18.- R: 5
Las causas de hiperuricemia es una de las cuestiones ms preguntadas sobre este tema junto con su tratamiento. Dentro de la etiologa
de la hiperuricemia solemos distinguir las siguientes posibilidades:
Hiperuricemia por sntesis de urato aumentada:
- Por aumento del catabolismo de las purinas: dentro de este grupo
se encuentran las enfermedades mielo y linfoproliferativas, mieloma y otros tumores, especialmente si son tratados con quimioterapia, por la gran destruccin celular que se deriva. Tambin se
puede encontrar en la hemlisis, psoriasis, policitemia vera y enfermedad de Paget. La dieta, aunque es una fuente de purinas
que se pueden metabolizar a cido rico, tiene mucha menor
importancia. De hecho, la restriccin estricta de purinas reduce
la concentracin plasmtica de cido rico en solo 1 mg/dl.
- Defectos hereditarios del metabolismo: aumento de la actividad de la PRPP sintetasa y el dficit de HPRT, que cuando es
parcial, produce el sndrome de Kelley-Seegmiller y cuando es
completo, el sndrome de Lesch-Nyhan. Esta ltima enfermedad (respuesta 5) se caracteriza por la presencia de hiperuricemia, hiperaciduria, clculos de cido rico y gota por sobreproduccin de uratos. Asocia tambin automutilacin, coreoatetosis y otros trastornos neurolgicos.
Excrecin renal disminuida: este mecanismo supone el 90% de las
hiperuricemias. Est relacionada con mltiples situaciones, entre
las que podemos encontrar la toma de frmacos: diurticos, salicilatos en dosis bajas, ciclosporina, tuberculostticos y algunos
antirretrovirales; insuficiencia renal y situaciones que producen
acidosis como la cetoacidosis diabtica y la acidosis lctica.
Como puedes comprobar, la respuesta correcta es la enfermedad
de Lesch-Nyhan, ya que aunque se trata de una patologa que produce hiperuricemia por aumento de sntesis de uratos igual que las dems respuestas, no est relacionada como el resto con el aumento del
catabolismo de las purinas.
Pregunta 19.- R: 2
Esta pregunta permite que recuerdes cules son las manifestaciones clnicas y la actitud teraputica que debes adoptar en un paciente
con hiperuricemia.
Hiperuricemia asintomtica: en aquellos pacientes que presentan
hiperuricemia sin clnica no est indicado tratarla. La excepcin la
suponen los pacientes con neoplasias, especialmente los que vayan a recibir quimioterapia, que deben ser adecuadamente hidratados, alcalinizando la orina para facilitar la excrecin renal del
cido rico y administrando alopurinol para disminuir su sntesis.
Artritis aguda por cido rico: debemos tratar al paciente con AINEs
y/o colchicina mientras presente los sntomas. Si el paciente no
reciba previamente tratamiento para la hiperuricemia, no debe
incorporarse hasta que el episodio agudo ceda.
Gota intercrtica: supone la situacin que padece el paciente de
este caso, es decir, episodios recidivantes de artritis aguda pero sin
clnica entre ellos. En este caso debemos tratar la hiperuricemia y la
eleccin entre alopurinol o uricosricos depender del resultado
del balance de cido rico. Si la excrecin renal de cido rico en
24 horas es superior a 700 mg, administraremos alopurinol, y si es
menor, uricosricos (benzobromarona, sulfinpirazona o
probenecid). Sin embargo hay que tener en cuenta que los
uricosricos estn contraindicados si el paciente tiene antecedentes de nefrolitiasis (como en este paciente) o padece insuficiencia
renal. En estos casos, la alternativa teraputica es la utilizacin de
alopurinol.
En la gota tofcea crnica, cuando los tofos son de gran tamao se
utiliza como frmaco de eleccin el alopurinol, pero si son pequeos tambin podemos utilizar los uricosricos, como veamos en el
apartado anterior.
Comentarios TEST
REUMATOLOGA

Siempre que utilizamos alopurinol o uricosricos debemos aadir
colchicina durante unos meses para prevenir la aparicin de nuevos
episodios de artritis aguda al descender los niveles de cido rico.
Pregunta 19. Artritis gotosa.
Comentarios TEST
Pregunta 20.- R: 5
El depsito de cristales de pirofosfato ocurre en la mayora de los
casos en pacientes mayores de 70 aos y sin ninguna enfermedad
metablica que induzca su depsito. Sin embargo, cuando se demuestra la presencia de una artropata por estos cristales en una
persona por debajo de los 55 aos, es necesario descartar la presencia de una serie de patologas que favorecen su depsito como son:
Hiperparatiroidismo (respuesta nmero 1, PTH)
Hipomagnesemia (respuesta nmero 2, magnesio).
Hemocromatosis (respuesta 3, ferritina).
Hipofosfatasia (respuesta 4, fosfatasa alcalina).
Como ves, la respuesta correcta es la 5, ya que no hay relacin
con patologa asociada a la glndulas suprarrenales. La asociacin
con hipotiroidismo, aunque probable, no est demostrada.
Existen tambin formas familiares. Suelen iniciarse entre la 3 y 5
dcada de la vida, con afectacin poliarticular severa. El mecanismo
hereditario parece ser autosmico dominante, observndose en algunas familias defectos genticos de los cromosomas 5p y 8q.
Pregunta 21.- R: 3
La artrosis es la patologa articular ms frecuente. En la artrosis primaria o idioptica no existen factores predisponentes. En la artrosis secundaria el proceso es anatomopatolgicamente indistinguible del primario, pero existe algn factor subyacente que favorece el desarrollo del
proceso. En la pregunta que nos realizan existen una serie de localizaciones que son caractersticas de la artrosis primaria, como son:
Manos: nodular (ndulos de Heberden y ndulos de Bouchard),
artrosis interfalngica erosiva (sin ndulos), de la primera articulacin carpometacarpiana.
Pies: hallux valgus, hallux rigidus, dedos contrados (en martillo),
articulacin astragalonavicular.
Rodilla: compartimento interno, compartimento externo, compartimento femororrotuliano.
Cadera: excntrica (superior), concntrica (axial, interna), difusa.
Columna vertebral: articulaciones apofisarias, articulaciones intervertebrales (discos), espondilosis (osteofitos), ligamentosa (hiperostosis vertebral anquilosante).
Otras localizaciones nicas: glenohumeral, acromioclavicular,
tibioastragalina, sacroiliaca, temporomandibular.
M exico A rgentina
C hile U ruguay
Como puedes comprobar, dentro de las localizaciones habituales

de la artrosis primaria se encuentran todas las respuestas, excepto la
articulacin del codo. En caso de aparecer en esta articulacin artrosis deberemos pensar en una causa secundaria, como son las enfermedades microcristalinas por depsito de cristales de calcio (pirofosfato clcico o hidroxiapatita). Otras posibilidades son los traumatismos, alteraciones congnitas, metablicas (ocronosis, hemocromatosis, enfermedad de Wilson), endocrinas (acromegalia, hiperparatiroidismo, hipotiroidismo), enfermedades seas y articulares o artropata
neuroptica.
Pregunta 22.- R: 4
En este caso clnico debemos en primer lugar establecer el diagnstico. Se trata de una paciente mayor que presenta un cuadro de monoartritis aguda. Como antecedente relevante nos indican que ya ha
presentado episodios similares en otras articulaciones, siendo el estudio radiolgico caracterstico de condrocalcinosis. Este hallazgo no
asegura el tipo de cristal que tiene la paciente, ya que cualquier
microcristal que tenga calcio (pirofosfato clcico, oxalato clcico, hidroxiapatita clcica) puede dar una imagen de condrocalcinosis. Para
establecer el diagnstico de forma definitiva siempre debemos hacer
un estudio de microcristales en el lquido sinovial. En este caso nos
indican que presenta cristales de forma rectangular que son caractersticos de la artropata por pirofosfato clcico. Adems nos descartan,
con el estudio microbiolgico, la presencia de infeccin articular.
Una vez establecido de forma definitiva el diagnstico debemos elegir la actitud teraputica y sealar la alternativa de tratamiento que no se
utiliza.
La respuesta 1 (AINEs) y 5 (colchicina) son los frmacos que habitualmente utilizamos en la artritis aguda por microcristales. La respuesta 2
(reposo de la articulacin) es una medida correcta en las fases agudas de
la inflamacin articular, independientemente de la causa que la produce. Sin embargo, hay que intentar comenzar la movilizacin articular
en cuanto el dolor lo permita.
En algunos pacientes puede ser una buena medida la administracin intraarticular de corticoides, pero es obligatorio, como se ha realizado en este caso, confirmar el diagnstico antes de realizar la infiltracin. Sin embargo, la administracin sistmica de corticoides no es una
medida teraputica adecuada, por lo que la respuesta es la 4.
Pregunta 23.- R: 5
La hidroxiapatita clcica es el mineral principal del hueso y de los
dientes. La mayora de las calcificaciones de partes blandas del organismo son producidas por hidroxiapatita. En la mayora de los casos,
como ocurre con los cristales de pirofosfato, el depsito es idioptico,
pero existen una serie de enfermedades asociadas que debemos recordar, entre las que incluimos:
Enfermedades del tejido conectivo: LES, dermatomiositis o esclerodermia.
Enfermedades metablicas: hiperparatiroidismo, hiperfosfatemia,
intoxicacin por vitamina D, insuficiencia renal crnica, diabetes
mellitus.
Trastornos neurolgicos: ACV y traumas medulares.
Desde el punto de vista clnico los depsitos suelen ser articulares o
periarticulares y frecuentemente asintomticos, pero tambin se describen los siguientes cuadros sintomticos relacionados:
Periartritis calcificante, siendo el hombro la localizacin ms habitual (respuesta 2).
Artrosis: se identifican cristales en el 50% de los cuadros de artrosis
(respuesta 3).
Artritis: inflamacin aguda monoarticular (respuesta 4).
Artropata destructiva: afecta preferentemente a la rodilla y al hombro (hombro de Milwaukee, respuesta 1).
La respuesta que nos queda como correcta es la poliartritis simtrica (respuesta 5), que es caracterstica de la artritis reumatoide.
Pregunta 24.- R: 2
El oxalato es el producto final del metabolismo del cido ascrbico
y de algunos aminocidos. Se alcanzan concentraciones sricas de
RM Pg. 5
sobresaturacin como consecuencia de una excrecin renal disminuida y otros factores como la ingesta elevada de vitamina C. Aunque
existe una forma de oxalosis primaria (respuesta 1) caracterizada por la
presencia de hiperoxalemia, nefrolitiasis, insuficiencia renal y muerte
alrededor de los 20 aos, la mayora de los casos se asocian a insuficiencia renal terminal (respuesta correcta 2). Otras enfermedades que
aparecen en esta pregunta, como la hemocromatosis o el
hiperparatiroidismo, se relacionan con el depsito de cristales de
pirofosfato.
Desde el punto de vista clnico, el depsito de cristales de oxalato
afecta con frecuencia a las articulaciones de rodillas y manos, produciendo en la articulacin calcificacin (condrocalcinosis) al igual que
otros cristales de calcio. Los derrames articulares suelen ser no
inflamatorios con un nmero de clulas inferior a las 2000/mm3. El
aspecto y la birrefringencia de los cristales de oxalato es variable,
siendo frecuentemente de forma bipiramidal y con birrefringencia
muy positiva.
Desde el punto de vista teraputico hay que tener en cuenta que
en la oxalosis primaria se indica el trasplante heptico. En los pacientes con insuficiencia renal se evitan los suplementos con vitamina C.
Cuando se produce clnica se utilizan la colchicina, los AINEs o los
corticoides intraarticulares.
Pregunta 25.- R: 4
En este caso clnico debemos plantearnos el diagnstico diferencial en una monoartritis aguda. Las causas ms habituales de esta
sintomatologa son las infecciones articulares, las artritis por microcristales y tambin se puede considerar la artritis reactiva, aunque en este
ltimo caso suelen afectarse nuevas articulaciones de forma aditiva en
el curso evolutivo.
La paciente de esta pregunta ha sido sometida recientemente a una
intervencin quirrgica; esta situacin puede favorecer por un lado la
aparicin de una bacteriemia, y por lo tanto de una artritis sptica, y
debido a la situacin de stress que supone, favorecer la artritis por
microcristales.
El estudio del lquido sinovial, tcnica ms importante para poder
definir el diagnstico, nos muestra un nmero de clulas muy elevado, por encima de las 50.000/mm3, lo cual suele ser tpico de las
infecciones, pero ocasionalmente tambin se observa en procesos
inflamatorios muy activos. La ausencia de microorganismos en la
tincin de GRAM y sobre todo en el cultivo hace poco probable la
infeccin, ya que la sensibilidad de esta tcnica es del 90%. Finalmente la presencia positiva de cristales de forma rectangular, caractersticos de la artropata por cristales de pirofosfato, confirma como respuesta correcta la nmero 4, la artropata aguda por cristales de
pirofosfato clcico o pseudogota.
Pregunta 26.- R: 1
El lupus eritematoso sistmico es el prototipo de enfermedad autoinmune caracterizada por la presencia de clnica inflamatoria en mltiples rganos y sistemas. Para poder contestar correctamente a esta
pregunta debemos tener en cuenta la clasificacin de las manifestaciones de la enfermedad y la frecuencia de su aparicin:
Manifestaciones sistmicas (95%) como fatiga, fiebre, anorexia.
Musculoesquelticas (95%) como artralgias, artritis (60%, respuesta
correcta 1), mialgias.
Cutneas (80%) como erupcin malar, fotosensibilidad, lceras
orales, erupcin discoide.
Hematolgicas (85%): anemia de trastornos crnicos, leucopenia,
linfopenia o trombopenia. La presencia de anemia hemoltica es
poco habitual (10%, respuesta 2).
Neurolgicas (60%): disfuncin cognitiva (50%, respuesta 3), sndromes orgnicos cerebrales.
Cardiopulmonares (60%): pleuritis (50%) y pericarditis (30%; respuesta 4).
Renales (50%): proteinuria, cilindros celulares. La forma ms frecuente de afectacin renal activa es la glomerulonefritis proliferativa difusa ms que la focal (respuesta 5).
Gastrointestinales (45%) como dolor, nuseas, alteraciones de las
enzimas hepticas.
Pg. 6 RM
M exico A rgentina
C hile U ruguay
REUMATOLOGA
Como puedes comprobar, todas las manifestaciones que aparecen

en las respuestas de la pregunta aparecen en el lupus eritematoso
sistmico, pero debemos considerar como la ms habitual de ellas la
aparicin de artritis.
Pregunta 27.- R: 3
El diagnstico del lupus eritematoso se basa en la utilizacin de 11
criterios diagnsticos. Se precisa la presencia de al menos 4 de ellos,
no existiendo ningn criterio obligatorio. Recientemente, en el ao
1997, se han editado unas pequeas modificaciones respecto a los
criterios aceptados desde 1982, quedando actualmente de la siguiente forma:
1. Eritema malar (eritema fijo, plano o elevado sobre los pmulos).
2. Eritema discoide (placas elevadas de eritema con descamacin
queratsica).
3. Fotosensibilidad (la exposicin a rayos ultravioleta causa erupcin
cutnea).
4. lceras bucales (lceras bucales o nasofarngeas observadas por el
mdico).
5. Artritis (artritis erosiva con afectacin de dos o ms articulaciones
perifricas, que se caracterizan por dolor, tumefaccin o derrame).
6. Serositis (pleuritis o pericarditis).
7. Enfermedad renal (proteinuria mayor de 500 mg/24 horas o cilindros celulares).
8. Enfermedad neurolgica (convulsiones o psicosis sin ninguna otra
causa).
9. Enfermedad hematolgica (anemia hemoltica, leucopenia, linfopenia o trombopenia, descartando induccin farmacolgica de la
citopenia).
10.Trastornos inmunolgicos (anti-DNAds, anti-Sm o anti-fosfolpido).
11.Anticuerpos antinucleares (ttulo de AAN elevado por inmunofluorescencia).
Como ves, la respuesta 3 es la nica correcta, al estar incluida la
psicosis lpica en el criterio nmero 8, dentro de la enfermedad
neurolgica.
Pregunta 28.- R: 4
En esta pregunta se manifiestan algunos de los factores genticos
que se han descrito asociados al lupus eritematoso sistmico.
La respuesta 1 recuerda que los gemelos monocigticos desarrollan cerca del 50% del lupus cuando uno de ellos est afectado. Esta
asociacin hereditaria tambin se observa en los familiares de primer
grado, de los que el 10% desarrollan la enfermedad (respuesta 2).
A continuacin se describe en varias respuestas la asociacin que
algunos anticuerpos tienen con distintas manifestaciones clnicas de
la enfermedad. Por ejemplo, en la respuesta 3 se recuerda que los
anticuerpos anti-DNA tienen relacin con la aparicin de nefritis
lpica, al demostrarse su depsito formando parte de inmunocomplejos en los glomrulos afectados. Su aparicin est relacionada con
el HLA-DR2 y DR3. La presencia de anticuerpos anti-Ro tiene una
clara relacin con la aparicin de diversas manifestaciones clnicas
como el lupus cutneo subagudo. Sin embargo los anticuerpos antiRo se relacionan con el HLA-DR3, y no DR-4, como aparece en la
respuesta 4, por lo que esta es la respuesta que debemos elegir.
En la respuesta 5 se recuerda que el anticoagulante lpico se relaciona con DR4 y DR7. El anticoagulante se define por la presencia de un
alargamiento patolgico del tiempo de tromboplastina parcial activado
(TTPA), no corregible con la administracin de plasma fresco, y se debe
a la presencia de anticuerpos antifosfolpido en sangre.
Pregunta 29.- R: 1
El alargamiento del tiempo de tromboplastina parcial activado
(TTPA) es un fenmeno conocido desde hace muchos aos en los
pacientes con lupus eritematoso sistmico y denominado anticoagulante lpico. En los ltimos aos esta alteracin coagulomtrica no
corregible con la administracin de plasma fresco se sabe que es
debida a la presencia de anticuerpos antifosfolpido. Estos pacientes
muestran con frecuencia falsa positividad en el test de sfilis (VDRL), al
Comentarios TEST
REUMATOLOGA

estar formado el sustrato utilizado para esta prueba en gran parte por
fosfolpidos y producirse una reaccin cruzada al tener el paciente en
suero anticuerpos antifosfolpidos (respuesta 4). La determinacin de
anticuerpos antifosfolpido se realiza actualmente mediante ELISA diseado para la determinacin del fosfolpido ms habitual, que es la
cardiolipina (anticuerpos anticardiolipina). Estos anticuerpos pueden
ser de tipo IgG o IgM. Adems se han ido conociendo una serie de
manifestaciones clnicas asociadas a la presencia de estos anticuerpos, como son:
Morbilidad en el embarazo: abortos, muertes fetales y partos prematuros.
Trombosis: arteriales, venosas y de pequeo vaso (respuesta 3).
Trombocitopenia perifrica (respuesta 2).
Lesiones valvulares (endocarditis de Libman-Sachs).
Livedo reticularis (respuesta 5).
Comentarios TEST
Como podemos comprobar, la nica manifestacin no relacionada es la respuesta 1, la pericarditis.

Pregunta 30.- R: 1
La glomerulonefritis se debe a la presencia de depsitos de inmunocomplejos circulantes o por la formacin de inmunocomplejos in
situ en el mesangio y en la membrana basal del glomrulo. La clasificacin de las glomerulonefritis en el LES comprende las siguientes
formas:
I. Glomrulo normal:
a) Normal (por todas las tcnicas).
b) Normal por microscopa ptica, pero con depsitos en microscopa electrnica o inmunofluorescencia.
II. Alteraciones mesangiales puras:
a) Ensanchamiento mesangial y/o leve hipercelularidad.
b) Moderada hipercelularidad.
III. Glomerulonefritis proliferativa focal o segmentaria (asociada a alteraciones mesangiales leves o moderadas):
a) Lesiones activas necrotizantes.
b) Lesiones activas y esclerosantes.
c) Lesiones esclerosantes.
IV. Glomerulonefritis proliferativa difusa:
a) Sin lesiones segmentarias.
b) Con lesiones activas necrotizantes.
c) Con lesiones activas y esclerosantes.
d) Con lesiones esclerosantes.
V. Glomerulonefritis membranosa:
a) Membranosa pura.
b) Asociada a lesiones de categora II.
c) Asociada a lesiones de categora III.
d) Asociada a lesiones de categora IV.
VI. Glomerulonefritis esclerosante avanzada.
A su vez, se han establecido unos ndices histolgicos de actividad
y de cronicidad:
Pregunta 30. Tipos de lesiones en el LES.
64267 6 86
6426
9 429694548 6
12345673678594
4383
123456736752454383
4296
8 7
4296
8 7
1234567839
6
85593
18
346 7636468
18659
855938
1344
6956499 8
95938
1765394 8
58
4
64
1
58346 5483593
18659 76349
1765394 8
559
44
58938
16346 6836
695
134769 593
M exico A rgentina
C hile U ruguay
Cada variable se punta de 0 a 3 (ausente, leve, moderada, grave).

El valor de las variables necrosis fibrinoide y semilunas celulares se
multiplica por dos.
Como puedes comprobar, la nica lesin aguda (reversible) es la
respuesta 1; las dems corresponden a lesiones crnicas (irreversibles).
Pregunta 31.- R: 2
En esta pregunta se repasan una serie de conceptos importantes del
LES y el embarazo. Hay que recordar que la enfermedad aparece
mayoritariamente en mujeres en edad frtil, por lo que es necesario
conocer las interacciones de la enfermedad con la gestacin.
La amenorrea es frecuente (respuesta 4), aunque la tasa de fertilidad en las pacientes con LES es normal. Existe una frecuencia elevada
de aborto espontneo y muerte intratero (10-30%), especialmente
en las que tienen anticuerpos antifosfolpido. El tratamiento de eleccin de las mujeres con abortos previos y anticuerpos antifosfolpido
es la administracin de heparina de bajo peso molecular.
El embarazo produce efectos variables sobre el LES. En ocasiones
la enfermedad se activa, sobre todo durante las 6 semanas posteriores
al parto (respuesta 5). Si no se observa enfermedad renal ni cardiaca
grave y la actividad del LES se encuentra bajo control, la mayora de
las mujeres tiene embarazos a trmino con recin nacidos normales.
Los glucocorticoides (excepto los de vida media larga, dexametasona y betametasona) son inactivados por enzimas placentarias y no
producen anomalas fetales (respuesta 2). Los inmunosupresores y
los antipaldicos no pueden utilizarse durante el embarazo (respuesta 1).
Queda por lo tanto la respuesta nmero 3 como correcta. Ante la
relacin patognica de los estrgenos en el desarrollo del LES se desaconseja su utilizacin como mtodo anticonceptivo, siendo de eleccin los mtodos de barrera (preservativos, diafragma).
Pregunta 32.- R: 3
En esta pregunta se repasan algunas de las manifestaciones hematolgicas que aparecen en el LES.
La primera afirmacin es falsa, ya que la causa ms frecuente de
anemia es la de trastornos crnicos, siendo sin embargo la anemia
hemoltica menos habitual, pero ms caracterstica (criterio diagnstico).
La esplenectoma es una medida necesaria en ocasiones cuando
se produce una citopenia (sobre todo trombocitopenia) que no responde al tratamiento habitual con corticoides en dosis altas. Otras
medidas que pueden emplearse en caso de trombocitopenia grave
son la administracin de gammaglobulina intravenosa, los citotxicos
o el danazol. Sin embargo, la mayora de los pacientes tienen
trombocitopenia leve (respuesta correcta 3).
La leucopenia es otro hallazgo habitual en la enfermedad, pero
casi nunca se asocia a infecciones recidivantes y no precisa tratamiento (respuesta 4).
Finalmente se observa que el 50% de los pacientes presentan test
de Coombs directo positivo de tipo complemento (no Ig), que no es
indicativo de hemlisis (respuesta 5). La anemia hemoltica aparece
en el 10% de los pacientes y est mediada por anticuerpos IgG, que
dan una prueba de Coombs directa positiva para Ig y complemento.
La prueba definitiva es la deteccin de los anticuerpos en el fluido de
las clulas sanguneas.
Pregunta 33.- R: 5
El LES puede afectar a cualquier localizacin neurolgica, incluyendo encfalo, mdula, sistema nervioso perifrico y pares craneales. La disfuncin cognitiva leve es la manifestacin mas frecuente. En
esta pregunta se repasan varias de estas manifestaciones, as como
algunas de las relaciones patognicas que se conocen.
La respuesta 1, la presencia de anticuerpos antineuronales, se describe hasta en el 60% de los casos, situndose el antgeno en la superficie neuronal y linfocitaria. En algunos estudios, los ttulos elevados
de IgG se relacionan con la afectacin difusa del SNC.
Tambin se han descrito los anticuerpos antimielina que pueden
producir dao en la conduccin nerviosa a nivel perifrico (respuesta 2).
RM Pg. 7
La polineuropata sensitiva o mixta es la manifestacin ms frecuente de afectacin del sistema nervioso perifrico (10%) (respuesta
3), siendo menos habitual la mononeuritis mltiple o la polineuropata motora en relacin a vasculitis. Los pares craneales afectados mas
frecuentemente son los motores oculares, el nervio ptico (produciendo oftalmoplejias, ptosis, escotomas, alucinaciones visuales o ceguera central) y el trigmino, respetando habitualmente la rama motora (respuesta correcta, la 5).
La mielitis trasversa se asocia con frecuencia a la presencia de anticuerpos antifosfolpidos (respuesta 4), por mecanismo isqumico.
Pregunta 34.- R: 5
El LES es una enfermedad autoinmune donde se ha descrito la
presencia de mltiples anticuerpos antinucleares. Debes tener en cuenta que, aunque algunos antgenos no se encuentran en el ncleo, sino
en el citoplasma, de forma genrica a todos estos anticuerpos se les
denomina antinucleares (aunque, como ves, algunos son
anticitoplasmticos). Por este motivo, la respuesta correcta es la 5. Los
AAN se encuentran en el 98% de los pacientes con LES y su presencia
se demuestra enfrentando el suero del paciente a clulas de cultivo
(clulas Hep 2) y detectados mediante inmunofluorescencia. Se consideran positivos a titulaciones por encima de 1:40.
Los anticuerpos anti-DNAds (de doble cadena) son relativamente
especficos del LES, apareciendo en el 70% de los casos (respuesta 4).
Son todava ms especficos los anti-Sm, pero estos se observan solo
en el 30% de los enfermos.
Los anticuerpos antihistona aparecen con ms frecuencia en el lupus inducido por frmacos (95%) que en el LES (30-70%) (respuesta 3).
Los anticuerpos anti-RNP aparecen en mltiples enfermedades autoinmunes como polimiositis, esclerodermia, enfermedad mixta del
tejido conectivo y LES (40%) (respuesta 2). Cuando aparecen en el LES
sin anticuerpos anti-DNA, el riesgo de nefritis es bajo.
Por ltimo, los anticuerpos antifosfolpido descritos en la respuesta
1 se observan en el 20-50% de los casos.
Pregunta 35.- R: 2
El lupus inducido por frmacos es un sndrome similar al LES
inducido por la toma de distintos medicamentos como la procainamida, hidralazina, isoniazida, clorpromazina, D-penicilamina, metildopa, quinidina o interfern alfa, y posiblemente por hidantonas,
etosuximida y anticonceptivos orales. Este sndrome ocurre con poca
frecuencia entre los frmacos citados, excepto con la procainamida,
el medicamento ms frecuente, y la hidralazina. Existe una predisposicin gentica en los sujetos acetiladores lentos hepticos. Los
sntomas ms frecuentes son los generales (astenia, febrcula) y las
artralgias. La pleuropericarditis aparece en el 25-50% (repuesta correcta 2). Los sntomas severos que podemos observar en el LES son
aqu raros, como la afectacin del SNC (respuesta 3) o la renal (respuesta 5).
La aparicin de los sntomas no es inmediata desde el inicio de la
toma del frmaco, pasando habitualmente varios meses hasta que se
detecta la aparicin de los anticuerpos antinucleares y el inicio de la
enfermedad (respuesta 1).
En la mayora de los pacientes se detectan anticuerpos antinucleares tipo anti-histona, pero no se encuentran los anticuerpos especficos del lupus eritematoso sistmico, como son los anti-DNAds o los
anti-Sm (respuesta 4).
Finalmente el abordaje teraputico en esta enfermedad consiste en
la retirada de la medicacin responsable, con lo que la mayora mejora
en pocas semanas. Si los sntomas son graves, est indicada la administracin de corticoides durante poco tiempo (de 2 a 10 semanas).
Pregunta 36.- R: 4
En esta pregunta se plantea el caso de una paciente con LES con los
siguientes sntomas: manifestaciones generales como astenia y febrcula, artritis y serositis leve, y te plantea distintas posibilidades teraputicas. Debes tener en cuenta que se trata de una paciente con sntomas leves de la enfermedad, por lo que la intensidad del tratamiento
debe ir en relacin con la gravedad y la respuesta lgica es la utilizacin de AINEs (respuesta correcta nmero 4), y en caso de no responder, utilizar corticoides en dosis bajas.
Pg. 8 RM
M exico A rgentina
C hile U ruguay
REUMATOLOGA
El resto de las alternativas planteadas son la utilizacin de corticoides en dosis elevadas e inmunosupresores o la combinacin de ambos frmacos. Este tipo de tratamiento tiene sentido si las manifestaciones del paciente fueran severas (por ejemplo glomerulonefritis proliferativa difusa, afectacin del sistema nervioso central, neumonitis lpica, citopenia severa como anemia hemoltica o trombocitopenia).
Recientemente se ha incluido dentro del uso de inmunosupresores la administracin de un nuevo frmaco denominado micofenolato, en dosis de 1 a 2,5 gr/da en varias dosis. La azatioprina se utiliza
en dosis de 2-3 mg/kg/da y la ciclofosfamida en bolos mensuales con
dosis de 10 a 15 mg/kg, reduciendo de esta forma su habitual toxicidad vesical cuando se administra por va oral.
Pregunta 37.- R: 3
En esta paciente se plantean algunas lesiones cutneas que aparecen en el lupus eritematoso sistmico y la actitud teraputica que
debemos tomar. De forma esquemtica, lo que podemos recordar es
lo siguiente:
Lesiones cutneas en el contexto de manifestaciones sistmicas
(anemia, nefropata, serositis): suelen mejorar con el tratamiento
que se establece para estas ltimas, generalmente corticoides sistmicos.
Lesiones cutneas aisladas especficas (lupus discoide): aplicacin
de corticoides tpicos (triamcinolona o fluocinolona) dos o tres
veces al da. En la cara es aconsejable utilizar preparados de hidrocortisona, a fin de evitar las lesiones atrficas residuales, el acn o
las telangiectasias. Si la respuesta a las dos semanas es insuficiente,
se asociarn antimalricos (respuesta correcta nmero 3). En caso
de mala respuesta a las pautas anteriores, se puede aadir
prednisona en dosis de 0,5 mg/kg/da durante 15 das y despus
reducir progresivamente la dosis.
Lupus cutneo subagudo: en este caso, el tratamiento es con antimalrico junto a corticoide tpico. Si a las 4 semanas no hay evidencia de mejora, aadir corticoide sistmico (prednisona 0,5 mg/kg/
da). Una alternativa en caso de mala respuesta a la pauta anterior
es la talidomida en dosis de 25-50 mg/da, si bien es un frmaco no
comercializado en nuestro pas (su indicacin es de uso compasivo) y sus efectos secundarios ms importantes son la teratogenicidad y la neuropata perifrica.
El caso planteado es el de un lupus cutneo discoide demostrado
por la biopsia cutnea, por lo que al no haber dentro de las respuestas
la posibilidad de utilizar corticoides tpicos debemos elegir la
hidroxicloroquina.
Pregunta 38.- R: 1
En este caso nos preguntan por la actitud teraputica en una paciente con lupus eritematoso sistmico con clnica preferente a nivel
del sistema nervioso central, habindose realizado la tcnica de imagen ms til para su diagnstico, la RNM. En este caso nos muestra
reas de captacin de alta intensidad compatible con una zona inflamatoria mas evidente a nivel parietotemporal. En trminos generales
las manifestaciones neuropsiquitricas se dividen en dos grupos a la
hora de enfocar el tratamiento:
Manifestaciones difusas, como psicosis, depresin profunda, sndrome orgnico cerebral, convulsiones, meningitis, etc, probablemente mediadas por anticuerpos especficos (antineuronales,
antiprotena P ribosmica), inmunocomplejos y/o fenmenos de
vasculitis: el tratamiento debe individualizarse segn el tipo y gravedad del cuadro clnico. En general, adems de intentar controlar
la actividad lpica con dosis altas de corticoides (1-2 mg/kg/da)
(respuesta correcta 1), se deben utilizar frmacos sintomticos como
anticonvulsivantes o antipsicticos.
Accidentes isqumicos cerebrales, bien por trombosis secundaria
a sndrome antifosfolpido, por vasculitis o por combinacin de
ambos factores: el tratamiento fundamental es la anticoagulacin.
Si adems coexisten signos de actividad inflamatoria, aadiremos
corticoides, asociados o no a inmunosupresores.
En esta paciente hay que incorporar corticoides orales a su tratamiento, como indica la respuesta correcta. La administracin de car-
Comentarios TEST
REUMATOLOGA

bamacepina (respuesta 4) tendra sentido si presentara crisis convulsivas, y la administracin de antidepresivos si presentara depresin,
asociados, como comentamos en el punto 1 a la administracin de
corticoides.
Comentarios TEST
Pregunta 39.- R: 4
De las manifestaciones hematolgicas en el LES, solo requieren tratamiento especfico la anemia hemoltica clnicamente significativa y la
trombopenia grave. La leucopenia slo precisa tratamiento con prednisona en el caso excepcional de neutropenia autoinmune grave.
El tratamiento inicial de la anemia hemoltica y la trombopenia grave
es la prednisona en dosis de 1-2 mg/kg/da (respuesta 1). En el caso de la
anemia, si no se controla a las 3 semanas de tratamiento, debe considerarse la esplenectoma o el tratamiento con inmunosupresores. En el
caso de la trombopenia, si el paciente presenta hemorragias se debe
considerar la administracin de gammaglobulina intravenosa (400 mg/
kg/da durante 5 das), que permite una elevacin rpida de plaquetas
(respuesta 2), aunque suele ser transitoria. Si el control con la prednisona no es bueno, como alternativa a la esplenectoma pueden utilizarse
bolos mensuales de ciclofosfamida (750-1000 mg/m2 de superficie corporal) durante 6 meses (respuesta 3), y si no hay respuesta, pueden
ensayarse antes de la esplenectoma pulsos de dexametasona, eficaces
en la prpura trombtica idioptica.
Tras la esplenectoma (respuesta 5) hay pacientes que no se controlan con una dosis razonable de corticoides. En ellos se puede intentar
vincristina, danazol, gammaglobulina intravenosa o plasmafresis.
Como puedes comprobar, dentro del arsenal teraputico tiene
cabida cualquiera de los frmacos sealados excepto la D-penicilamina (respuesta 4). Este frmaco lo utilizamos en la artritis reumatoide
en la segunda lnea teraputica y tambin como antifibrtico en la
esclerosis sistmica.
Pregunta 40.- R: 1
En esta pregunta debes recordar los criterios diagnsticos de la artritis reumatoide para encontrar la respuesta adecuada. Ten presente
que, de los 7 criterios utilizados para el diagnstico de esta enfermedad, el paciente debe presentar al menos 4. Los criterios son:
1) Rigidez matutina: rigidez en y alrededor de las articulaciones que
dura una hora antes de que se produzca la mejora funcional
mxima.
2) Artritis de 3 o ms reas articulares: al menos tres reas observadas
de forma simultnea por el mdico, con tumefaccin de partes
blandas o derrame articular. Las 14 reas que se pueden afectar de
forma bilateral son IFP, MCF, carpo, codo, rodilla, tobillo y MTF.
3) Artritis de las articulaciones de las manos: incluyendo carpo, MCF
e IFP.
4) Artritis simtrica: afectacin simultnea de las mismas reas articulares en ambos lados del cuerpo.
5) Ndulos reumatoides: ndulos subcutneos sobre las prominencias seas, superficies extensoras o regiones yuxtaarticulares, observados por un mdico.
6) Factor reumatoide srico: demostrado por cualquier mtodo en
que el resultado haya sido positivo en menos de un 5% de la
poblacin sana.
7) Alteraciones radiolgicas: en radiografa de carpos y manos, con
erosiones u osteopenia en banda.
Como puedes comprobar, la presencia de lceras orales (respuesta
1, correcta) no se incluye dentro de los criterios diagnsticos en la
artritis reumatoide. Ten presente que s son criterio en el LES y en la
enfermedad de Behet.
Pregunta 41.- R: 2
Esta pregunta repasa algunos de los conceptos ms importantes en
relacin al factor reumatoide.
En primer lugar podemos recordar que el factor reumatoide es una
inmunoglobulina (habitualmente IgM, pero puede ser de cualquier
tipo) dirigida contra la Fc de una IgG. De esta forma podemos comprobar cmo las respuestas 3 y 4 son dos afirmaciones correctas. El factor
reumatoide IgM es detectado por tcnicas de aglutinacin (aglutinacin en ltex: partculas de ltex recubiertas por IgG humana; WaalerRose: hemates de carnero recubiertos por IgG de conejo).
M exico A rgentina
C hile U ruguay
La aparicin del factor reumatoide, aunque tpica de la artritis

reumatoide, no es exclusiva de esta enfermedad y se ha comprobado
su presencia en mltiples situaciones como: sndrome de Sjgren y
otras enfermedades del tejido conectivo, cirrosis biliar primaria, infecciones, neoplasias, enfermedades pulmonares y otras enfermedades
inflamatorias agudas o crnicas. Incluso se demuestra su presencia
despus de vacunaciones o transfusiones (repuesta 5).
Se acepta que entre el 1 y el 8% de los individuos sanos presentan
factor reumatoide IgM, aunque la frecuencia es mayor por encima de
los 60 aos (respuesta correcta: 2, ya que no disminuye su presencia,
sino que aumenta con la edad).
Los pacientes con artritis reumatoide que presentan concentraciones importantes de factor reumatoide IgM tienen mayor riesgo de
presentar manifestaciones extraarticulares, en particular ndulos reumatoides y vasculitis (respuesta 1), y una enfermedad erosiva grave.
Pregunta 42.- R: 1
La evolucin de la artritis reumatoide es variable. La mayora
tienen una actividad mantenida, fluctuante con un grado variable
de deformidad articular. Las remisiones son ms probables durante
el primer ao. La progresin de la enfermedad es mayor durante los
6 primeros aos y luego tiende a remitir. Tienen peor pronstico los
pacientes con ttulos altos de factor reumatoide, elevacin de reactantes de fase aguda como VSG , PCR y haptoglobina, ndulos subcutneos, erosiones radiolgicas en la primera valoracin, presencia de ms de 20 articulaciones afectadas o nivel socioeconmico
bajo.
Con lo que acabamos de comentar puedes estar seguro de que las
respuestas 2 (ttulos elevados de factor reumatoide), 3 (ndulos subcutneos), 4 (elevacin de VSG) son todos ellos parmetros de mal pronstico en la enfermedad.
La respuesta nmero 5, el sndrome de Felty, es una situacin clnica dentro de la artritis reumatoide que se acompaa de esplenomegalia y neutropenia. Estos pacientes suelen tener ttulos elevados de factor reumatoide, que ya hemos visto que por s solo es un dato de mal
pronstico, pero adems tienen por la neutropenia tendencia a las
infecciones de repeticin, por lo que el pronstico se agrava.
La respuesta correcta es la afectacin de manos. Este hallazgo es
prcticamente constante en la artritis reumatoide, y por lo tanto no
puede discriminar a los pacientes con peor pronstico.
Pregunta 43.- R: 3
En este caso clnico se plantea la aparicin de un cuadro de monoartritis aguda en una paciente con artritis reumatoide como enfermedad de base. Siempre que se plantean preguntas en las que la sintomatologa es la inflamacin monoarticular aguda, la exploracin clave para orientar el diagnstico es la realizacin de la artrocentesis y el
examen del lquido sinovial. En el caso que nos ocupa es lo que se ha
realizado, encontrando un lquido de aspecto purulento (con ms de
50.000 clulas/mm3 y marcado descenso de la glucosa) caracterstico
de las infecciones articulares agudas. Respecto a la pregunta que se
realiza, debes realizar el siguiente razonamiento:
El Staphylococcus epidermidis es el germen que aparece relacionado con mas frecuencia en las infecciones de prtesis articulares, y
despus del aureus en las infecciones articulares secundarias a inoculacin directa intraaarticular (p.e. artrocentesis).
Las infecciones por Streptococcus se suelen observan con ms frecuencia en nios, por debajo de los 5 aos.
El Staphylococcus aureus se considera, de forma global, el germen
que con ms frecuencia produce artritis sptica. Su prevalencia a
partir de los 40 aos es mayor que ningn otro germen. Por este
motivo debes considerar esta la respuesta correcta. Hay que recordar que la artritis reumatoide, por la destruccin articular que produce, predispone a las infecciones articulares, siendo el aureus el
microorganismo ms habitualmente hallado.
La infeccin gonoccica ocurre con ms frecuencia en adultos
jvenes (entre los 15-40 aos), con contactos sexuales mltiples sin
proteccin (preservativo).
La infeccin tuberculosa produce una artritis lentamente progresiva monoarticular, con lquido sinovial con menor nmero de clulas que el presentado, unas 20.000 clulas/mm3.
RM Pg. 9
REUMATOLOGA
Pregunta 44.- R: 2
La artritis reumatoide es una enfermedad inflamatoria articular
que produce afectacin preferente de pequeas articulaciones de
manos y pies (excepto las interfalngicas distales), aunque se puede
observar inflamacin en cualquier articulacin sinovial. Respecto a
la afectacin del esqueleto axial (columna vertebral y articulaciones
sacroiliacas), la enfermedad produce clnica en la columna cervical
en el 40% de los casos, siendo poco habitual la afectacin de la
columna dorsal, lumbar o de las articulaciones sacroiliacas.
Dentro de la columna cervical la manifestacin ms caracterstica
de la enfermedad es la subluxacin atloaxoidea, definida por un
aumento de distancia patolgico entre la superficie anterior de la
apfisis odontoides de la segunda vrtebra y el atlas (primera vrtebra).
Cuando esta distancia supera los 4 milmetros, definimos esta alteracin. Para poder ser visualizada se realiza una radiologa lateral en
flexin del cuello. Esta alteracin radiolgica puede ser asintomtica,
producir dolor en la zona del occipucio o alteraciones neurolgicas.
En el caso de que produzca manifestaciones leves se puede colocar
collarn cervical durante los periodos sintomticos. Si produce clnica
neurolgica, es necesaria la realizacin de reparacin neuroquirrgica (fijacin de la columna cervical al crneo).
El resto de las respuestas que aparecen en la pregunta son tambin
manifestaciones que podemos encontrar en la columna cervical en la
artritis reumatoide. Ten en cuenta que las articulaciones interapofisarias son sinoviales y que se pueden inflamar y tener erosiones como
las articulaciones perifricas.
pender el frmaco. En el caso que discutimos presenta de forma

aislada proteinuria, sin otras alteraciones de la funcin renal, por
lo que esta posibilidad es poco probable.
La trombosis de la arteria renal ocurre en pacientes con alguna
situacin precipitante como traumatismos, compresin extrnseca,
deshidratacin, sndrome nefrtico, embarazo o toma de anticonceptivos. En los casos agudos se produce prdida repentina de la
funcin renal, acompaada de fiebre y dolor lumbar. Como ves,
nuestra paciente ni tiene factores precipitantes ni clnica compatible con este diagnstico.
La amiloidosis AA complica un 10-20% de los casos con artritis
reumatoide, pero produce manifestaciones clnicas en el 3-10%
de los casos, en forma inicial como sndrome nefrtico y posteriormente como insuficiencia renal. La amiloidosis es ms comn en
enfermos con artritis reumatoide de larga evolucin (>10 aos),
con factor reumatoide positivo y artropata destructiva. Como puedes comprobar, esta es la respuesta correcta.
La vasculitis reumatoide puede afectar a cualquier rgano. En la
forma ms agresiva (vasculitis necrosante) puede producir polineuropata o mononeuritis mltiple, afectacin cutnea (necrosis y ulceracin) o visceral (infarto visceral). La vasculitis renal es
rara.
A nivel de los pies tambin podemos encontrar distintas deformidades. La lesin mas caracterstica es el hundimiento del antepi,
pero tambin se observa ensanchamiento del metatarso, hallux valgus, subluxacin plantar de la cabeza de los metatarsianos, dedos en
martillo con desviacin lateral, de forma que el primero se sita por
debajo del segundo.
Pregunta 46.- R: 4
En esta pregunta se plantean varios mecanismos de dao renal que
pueden aparecer en un paciente con artritis reumatoide.
La primera respuesta habla de la glomerulonefritis membranosa
que puede aparecer por la toma de sales de oro. La administracin de este frmaco produce proteinuria en el 5-25% de los
pacientes. La proteinuria aparece a los 4-6 meses de tratamiento
y hasta el 33% desarrollan un sndrome nefrtico florido. La proteinuria cede cuando se suspende el frmaco. Esta posibilidad la
debes descartar, ya que la paciente actualmente no recibe este
tratamiento.
Los AINEs producen distintos efectos sobre el rin, entre ellos
insuficiencia renal aguda de causa hemodinmica, retencin de
sal y agua, hiponatremia, hiperpotasemia, necrosis papilar, nefritis
intersticial, sndrome nefrtico. El sndrome nefrtico y la insuficiencia renal coexisten a menudo por la combinacin de nefritis
intersticial y lesin glomerular de cambios mnimos. Esta entidad
afecta principalmente a los pacientes que toman derivados del
cido propinico, ibuprofeno y naproxeno, pero puede ocurrir
con otros AINEs. La enfermedad renal remite, en general, al susPg. 10 RM
M exico A rgentina
C hile U ruguay
Pregunta 45. Deformacin articular en la artritis reumatoide.
Pregunta 47.- R: 3
La afectacin ocular ms frecuente en la artritis reumatoide es la
queratoconjuntivitis seca que aparece en el 20% de los pacientes
(respuesta correcta 3). Debes recordar que la causa secundaria ms
frecuente de sndrome de Sjgren secundario es la artritis reumatoide.
Con mucha menor frecuencia aparece otra manifestacin ocular
que es la epiescleritis o escleritis, que aparecen en menos del 1% de los
casos. Suele tratarse de pacientes con artritis reumatoide de larga evolucin, con ndulos reumatoides. La epiescleritis suele ser leve y transitoria, mientras que la escleritis afecta a capas ms profundas del ojo y
constituye un proceso inflamatorio ms grave. Desde el punto de vista
anatomopatolgico, la lesin es similar a un ndulo reumatoide y puede causar adelgazamiento y perforacin ocular (escleromalacia
perforante).
Comentarios TEST
Pregunta 45.- R: 1
La persistencia del proceso inflamatorio en la artritis reumatoide
favorece la aparicin de destruccin articular y deformidades, siendo
la mano una de las localizaciones habituales. En ella se describen las
siguientes deformidades:
Dedo en cuello de cisne: hiperextensin de las interfalngicas proximales con flexin de las interfalngicas distales (respuesta correcta 1).
Dedo en ojal: presentan una alteracin inversa a la descrita en el
cuello de cisne, flexin de interfalngica proximal con extensin
de interfalngica distal (respuesta 2).
Dedo en martillo: flexin de interfalngica distal (respuesta 4).
Deformidad del primer dedo en Z: hiperextensin de la metacarpofalngica con flexin de la interfalngica.
Desviacin en rfaga cubital: desviacin de los dedos desde las
articulaciones interfalngicas proximales hacia el lado cubital del
carpo.
REUMATOLOGA

Por ltimo, debes recordar que en la artritis reumatoide, a diferencia de las espondiloartropatas, no aparece uvetis anterior. La uvetis
posterior, propia de otras enfermedades como el Behet, tampoco
aparece.
Desde el punto de vista teraputico, si el paciente presenta un
sndrome seco, el tratamiento ser tpico (lgrimas artificiales). Si presenta epiescleritis, se recomiendan los AINEs o corticoides tpicos, y si
se trata de escleritis necrosante, se administrarn corticoides sistmicos en dosis altas (1 mg/kg/da). En el caso de la escleromalacia
perforante, puede ser necesaria la reparacin quirrgica.
Comentarios TEST
Pregunta 48.- R: 5
La afectacin pleural es la manifestacin pulmonar ms comn en
la artritis reumatoide. Se estima que un 20% de los pacientes tienen
dolor pleurtico, pero solo el 5% presentan derrame. Aparece con
ms frecuencia en varones y est asociado a la presencia de factor
reumatoide.
El lquido pleural de la artritis reumatoide es un exudado de aspecto pajizo, verdoso o lechoso, segn su cronicidad. El recuento celular
es inferior a 5000 leucocitos/mm3, con predominio linfocitario. Las
cifras de glucosa son bajas (respuesta correcta 5), habitualmente menores a 30 mg/dl, el factor reumatoide IgM est elevado (ttulo superior
a 1/320), la LDH est aumentada y el complemento descendido. La
enzima adenosindeaminasa (ADA) est elevada.
El estudio histolgico de la pleura parietal muestra ndulos reumatoides y fibrosis, y en la pleura visceral se ven cambios inflamatorios
crnicos inespecficos.
El patrn citolgico del lquido pleural consiste en clulas gigantes
y un fondo de material necrtico granular.
El derrame pleural suele ser bilateral. Se pueden producir empiemas de inicio insidioso, como complicacin del derrame, atribuidos
a diferentes mecanismos, como sobreinfeccin de derrames previos o
pequeos neumotrax en pacientes con ndulos subpleurales.
Pregunta 49.- R: 2
En esta pregunta debes recordar los conceptos que se explican en
neumologa sobre patrn restrictivo y patrn obstructivo en el estudio
espiromtrico.
La enfermedad intersticial aparece en la artritis reumatoide con
mayor frecuencia en varones, observndose alteraciones radiolgicas
compatibles en un 2% de los casos. Sin embargo, los estudios
necrpsicos muestran un porcentaje bastante superior (20%).
Los sntomas comunes son la tos no productiva y la disnea progresiva, con estertores crepitantes bibasales, pudindose observar acropaquias e incluso osteoartropata hipertrfica.
El estudio radiolgico puede ser normal en fases iniciales, detectndose la neumopata por estudios funcionales, o presentar el tpico
patrn de infiltrados reticulonodulares basales (respuesta 3) o pulmn
en panal en fases avanzadas. El TAC torcico de alta resolucin presenta una mayor sensibilidad que la radiologa convencional en la
deteccin de enfermedad intersticial.
Las pruebas de funcin respiratoria muestran un patrn restrictivo,
por lo que la respuesta correcta es la 2, ya que en este patrn, a diferencia del obstructivo, no desciende el ndice VEF1/CVF. En las fases iniciales
de la enfermedad se produce desaturacin y cianosis con el ejercicio
(respuestas 1 y 5). El test de difusin mostrar una alteracin intersticial
(respuesta 4), con alteracin de la difusin pulmonar.
El lavado bronquioalveolar es til para detectar la afectacin subclnica, as como para cuantificar la actividad inflamatoria.
Pregunta 50.- R: 4
En este caso clnico se plantea el caso de un paciente varn con
una poliartritis de curso crnico con rigidez matutina prolongada y en
el que se desarrolla un cuadro de polineuropata y lesiones cutneas
en forma de lceras dolorosas. Del anlisis de las respuestas planteadas podemos decir:
La primera respuesta plantea la duda de que se trate de una artritis
reumatoide (AR) por los sntomas no articulares aparecidos. Sin
embargo, el diagnstico de AR es muy probable, al cumplir varios
criterios para este diagnstico, como son la rigidez matutina de ms
de una hora de evolucin, la afectacin de 3 o ms articulaciones
M exico A rgentina
C hile U ruguay
y la artritis de articulaciones de las manos. La aparicin de clnica

neurolgica perifrica en forma de polineuropata o mononeuritis
mltiple y lceras cutneas es sugestiva del desarrollo dentro de la
AR de una vasculitis reumatoide.
El CH50 (complemento hemoltico medio) suele estar normal en la
AR en sangre perifrica, excepto cuando se produce una vasculitis
reumatoide donde desciende, al formarse inmunocomplejos circulantes que consumen complemento.
La presencia de un sndrome de Felty se confirma cuando el paciente tiene la trada clsica: AR, esplenomegalia y neutropenia. Al
no aparecer los tres datos en el paciente, este diagnstico se descarta.
La respuesta correcta es la 4. El caso planteado es caracterstico de
una vasculitis reumatoide de tipo necrotizante sistmica, por lo
que la biopsia de un rgano afectado (piel o sistema nervioso perifrico), mostrar los hallazgos tpicos histolgicos.
En la artritis reumatoide, la incidencia de linfomas parece algo
superior a la esperada en la poblacin general. Sin embargo, los
sntomas del paciente son compatibles con una vasculitis necrotizante sistmica.
Pregunta 51.- R: 3
En esta pregunta es necesario recordar la actitud teraputica y
alguno de los efectos secundarios que pueden aparecer cuando tratamos a un paciente con artritis reumatoide (AR).
La primera escala teraputica incluye la administracin de AINEs,
asociados o no a corticoides en dosis bajas por va oral. Sin embargo,
con este tratamiento el proceso inflamatorio se controla en pocos
pacientes, por lo que es necesario incorporar un frmaco de segunda
lnea en la mayora de los casos. Dentro de este grupo se incluyen una
serie de frmacos clsicos (sales de oro, D-penicilamina, sulfasalazina
y antipaldicos), inmunosupresores (metotrexate, ciclosporina),
inmunomoduladores (leflunomida) y frmacos anti-TNF alfa
(infliximab, etanercep).
La administracin de estos frmacos no est exenta de efectos
secundarios y en la pregunta nos plantean el caso de un paciente
que tras recibir sales de oro desarrolla un sndrome nefrtico. Este
frmaco produce como toxicidad ms habitual lesiones mucocutneas, pero algunos pacientes desarrollan una glomerulonefritis membranosa con sndrome nefrtico. Se ha comprobado que la aparicin de esta toxicidad es ms habitual en los que presentan HLADR3, como ocurre en nuestro paciente. La aparicin de toxicidad
importante obliga a la suspensin del tratamiento y a plantearnos
otra alternativa dentro de los frmacos de segunda lnea. Sin embargo, no podemos optar dentro de ellos en este caso a la utilizacin de
D-penicilamina, ya que este frmaco tambin produce la misma
toxicidad renal que las sales de oro, por lo que la respuesta correcta
es la 3.
Pregunta 52.- R: 5
La artritis crnica juvenil, tambin denominada artritis idioptica
juvenil, se define por la presencia de un cuadro de artritis de curso
crnico (superior a las 6 semanas), en nios o jvenes menores de 16
aos, de etiologa autoinmune. Dentro de las respuestas que aparecen en esta pregunta se recogen las distintas formas evolutivas de la
enfermedad:
La forma sistmica aparece por igual en nios y nias, a una edad
muy precoz (por debajo de los 5 aos), presentando un cuadro
sistmico de fiebre, rash, linfoadenopatas y hepatoesplenomegalia acompaando a la artritis.
La forma poliarticular se define por la afectacin de ms de 4
articulaciones, distinguindose la forma seropositiva (con factor
reumatoide positivo) y seronegativa (factor reumatoide negativo).
La forma seropositiva, igual que ocurre en los adultos, es ms grave
desde el punto de vista articular y adems puede presentar diversas
manifestaciones extraarticulares. Sin embargo no aparece uvetis,
igual que no apareca uvetis en la artritis reumatoide del adulto. La
forma poliarticular seronegativa es menos agresiva que la seropositiva, no asocindose a la aparicin de manifestaciones sistmicas.
La forma oligoarticular de inicio tardo es la nica que predomina
en varones y aparece por encima de los 10 aos. Est asociado a
RM Pg. 11
REUMATOLOGA
Pregunta 53.- R: 1
La presentacin de este caso clnico rene las caractersticas de
una artritis crnica juvenil: se trata de un cuadro de inflamacin articular de curso crnico (superior a las 6 semanas) en el que se descarta
en el cultivo del lquido sinovial la presencia de enfermedad bacteriana
articular.
Dentro de la clasificacin de la artritis crnica juvenil corresponde a la forma de presentacin ms habitual de la enfermedad, la
oligoarticular de inicio precoz: presentacin antes de los 6 aos,
afectacin de 4 o menos articulaciones (en este caso rodilla y tobillo). Analizando las respuestas, debemos razonar de la siguiente forma:
La respuesta 1 es la correcta, ya que en esta forma de presentacin al menos el 75% de los casos tienen anticuerpos antinucleares. Recuerda que en esta forma de enfermedad aparece en un
20% de los casos uvetis crnica. Sin embargo, el pronstico articular es el ms favorable de todas las formas de artritis crnica
juvenil.
Los anticuerpos anticardiolipina no aparecen asociados a la artritis
crnica juvenil.
La VSG estar elevada, como en cualquier proceso inflamatorio.
La asociacin de esta forma de enfermedad es con HLA DR5 y
DR8, y no con DR4, que es tpico de los pacientes con forma
poliarticular seropositiva.
El HLA-B27 se asocia a las formas oligoarticulares de inicio tardo.
Pregunta 54.- R: 1
La actitud teraputica en la artritis crnica juvenil pasa por la identificacin de su forma de presentacin, ya que cada una de ellas
precisa distintas medidas farmacolgicas. De forma general, en cualquiera de las presentaciones de la enfermedad la primera escala teraputica a ensayar es la administracin de aspirina en dosis altas o
AINEs. A continuacin se recuerdan los frmacos ensayados segn la
forma de presentacin:
En los pacientes con formas sistmicas, la primera escala teraputica suele ser insuficiente para el control de la inflamacin articular
y de los sntomas generales, por lo que suele ser preciso aadir
corticoides. Por lo tanto, la respuesta correcta es la 1. Dado que los
corticoides pueden producir retraso del crecimiento en los nios,
cuando se administran de forma prolongada se debe valorar su
combinacin o sustitucin por inmunosupresores.
En los pacientes con formas poliarticulares debes plantear el tratamiento igual que en la artritis reumatoide del adulto; si no hay
buena respuesta con la primera escala teraputica debemos aadir un frmaco de segunda lnea como sales de oro, D-penicilamina, hidroxicloroquina, sulfasalazina, metotrexate o ciclosporina A. Tambin se utilizan actualmente los frmacos anti-TNF.
Las formas oligoarticulares son las de mejor pronstico y menor

agresividad en el dao articular, por lo que la primera escala de
tratamiento suele ser suficiente.
Pregunta 55.- R: 1
Las espondiloartropatas son un grupo de enfermedades inflamatorias donde se incluyen como entidades ms importantes la espondilitis anquilosante, la artritis psorisica, la artritis reactiva y la artritis
asociada a enfermedad inflamatoria intestinal (colitis ulcerosa y enfermedad de Crohn). Las caractersticas de estas enfermedades se contraponen a las que aparecen en la artritis reumatoide y las podemos
resumir en la tabla a pie de pgina.
Como podemos comprobar, la respuesta nmero 1 es la correcta,
ya que la afectacin poliarticular simtrica es caracterstica de la artritis reumatoide y no de las espondiloartropatas, que suelen tener presentacin oligoarticular asimtrica.
Pregunta 56.- R: 5
Los datos caractersticos que presenta esta paciente son compatibles con el diagnstico de espondilitis anquilosante (respuesta 5): dolor y rigidez de predominio nocturno en la zona lumbar (es decir,
dolor lumbar de caractersticas inflamatorias), radiologa de pelvis donde se observa la presencia de erosiones en ambas articulaciones sacroilacas y esclerosis del margen del hueso ilaco (inicialmente en la
regin inferior de la articulacin) (sacroiletis grado II). Recuerda que
para el diagnstico de esta enfermedad nos basamos en la presencia
de una serie de criterios diagnsticos:
Sacroiletis radiolgica y al menos la presencia de un criterio menor:
Dolor inflamatorio en la columna lumbar.
Limitacin en los tres planos en la movilidad de la columna lumbar.
Limitacin de la expansin torcica.
La paciente, como podemos comprobar, cumple el criterio mayor
y uno de los menores, por lo que podemos confirmar el diagnstico
de espondilitis anquilosante. Las otras opciones pueden descartarse
por los siguientes motivos:
La artritis reumatoide no tiene sacroiletis.
No existen antecedentes epidemiolgicos de artritis reactiva.
No existe enfermedad cutnea compatible con psoriasis.
La artritis brucelar suele producir una sacroiletis unilateral y no
bilateral, como en este caso.
Pregunta 57.- R: 4
En la espondilitis anquilosante se describe la presencia de mltiples manifestaciones extraarticulares (ver tabla en la pgina siguiente, donde se compara con la artritis reumatoide), entre las que se
encuentran varias de las respuestas de esta pregunta. Las manifestaciones ms relevantes son:
Uvetis anterior aguda (respuesta 3): es una de las manifestaciones
ms habituales. Suele presentarse de forma unilateral y se manifiesta por dolor, fotofobia, lagrimeo y visin borrosa. Los ataques de
uvetis no suelen durar ms de 2 3 meses y en la mayora de los
casos curan sin dejar secuelas.
Afectacin cardiovascular: inflamacin de la raz artica produciendo insuficiencia artica (respuesta 5) en el 10% de los pacien-
Pregunta 55. Diferencias entre las espondiloartropatas y la AR.

1234567849

43992
123456789
262
8 264
96
123456789
262745264
965
12368
89729
984
2
59 98

12
896 9522
68
89726265466 2
9

12
7965
8976526
984
6528476524884 76
5
222679 497
9
5297 65 97
65284
65
123589
8972872 3!"#$
12368
8972%95 98
28

8 65 98
267 659 952&97

89726
222
297568972 67975
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Pg. 12 RM
M exico A rgentina
C hile U ruguay

7729476
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12,9
9 95259 98

12+25
896 9522
68
89728
59268459-
262
2847
286-98

12
7965
8976526
984
652745254.84 7652/649 95
222-
5849 952576262(6 26 8
123589
8972872 3!012
12368
8972%95 98
28

8 65 98
23/
774532597-9
2&97

897
22262
26.
7
2597-9
'
Comentarios TEST
HLA-B27 y pueden observarse episodios de uvetis anterior aguda,

y no uvetis crnica, como nos preguntan.
La respuesta correcta es la forma oligoarticular de inicio precoz.
Esta es la forma de presentacin ms frecuente de artritis crnica juvenil, y se asocia en la mayora de los casos a la presencia
de anticuerpos antinucleares. En un 20% de los casos se desarrolla uvetis de curso crnico como complicacin de la enfermedad.
REUMATOLOGA
tes con ms de 30 aos de evolucin de la enfermedad. Tambin

se pueden encontrar trastornos de la conduccin por fibrosis.
Manifestaciones pleuropulmonares: poco frecuentes y de aparicin tarda. La ms tpica es la fibrosis de los lbulos pulmonares
superiores, que pude ser colonizada por Aspergillus.
Manifestaciones neurolgicas: fracturas-luxaciones vertebrales cervicales, subluxacin atloaxoidea con clnica cervical o sndrome
de cola de caballo secundario a aracnoiditis crnica. Sin embargo,
no observamos meningoencefalitis, por lo que la respuesta correcta es la 4.
Manifestaciones genitourinarias: la ms frecuente es la prostatitis
crnica y la nefropata IgA (respuesta 1).
Pregunta 57. Manifestaciones extraarticulares de la AR y la EA.
1232434562789
347

782
6689
2

743824
24
Comentarios TEST
47534
544345
845
37
1234567879
2966
385
36 5963474
8346
2956345
83475585
34745963
344533245
47 43795963
395 3
47 43795963
27 279543
397 "4683
94733559
479!276
34453348#487$ %9 28398554685
348546
&77
347565'734254 (47 6566 84985
347565%'&
74#4587
%95589* 67'85
3589339)5 +978985+, 545
393435
*3#685
9556745963 695
Pregunta 58.- R: 5
Respecto a la actitud teraputica que debemos tomar ante un paciente con espondilitis anquilosante, debemos tener en cuenta las
siguientes pautas:
No existe ningn tratamiento especfico que pueda detener el curso evolutivo de la enfermedad, por lo que nuestra actitud debe
dirigirse a controlar la inflamacin y prevenir el desarrollo de deformidades.
La base del tratamiento mdico es la utilizacin de AINEs. Dentro de este grupo la fenilbutazona es el frmaco ms eficaz para
el control sintomtico, pero su uso est restringido para los brotes de gran inflamacin y durante un tiempo limitado al producir en ocasiones agranulocitosis. Por este motivo debemos optar
para el tratamiento crnico por otros AINEs, como la indometacina.
Cuando la afectacin perifrica (artritis perifrica) es importante,
podemos utilizar algunos de los tratamientos que se utilizan en la
artritis reumatoide, como la sulfasalazina o el metotrexate. Sin embargo, estos frmacos no modifican el curso de la enfermedad
axial. Otros frmacos de segunda lnea no han mostrado eficacia,
como las sales de oro (respuesta correcta 5), D-Penicilamina o los
antipaldicos.
Los corticoides sistmicos no son de utilidad, pero s cuando se
utilizan de forma intralesional en la entesopata o en la sinovitis
persistente que no responde a AINEs.
M exico A rgentina
C hile U ruguay
Pregunta 58. Afectacin vertebral en la espondilitis anquilosante.
Pregunta 59.- R: 2
Este cuadro clnico presenta muchas de las caractersticas de la
respuesta que elegimos, la artritis reactiva. La enfermedad aparece
con ms frecuencia en varones jvenes (entre los 20-40 aos), en un
periodo entre 1-4 semanas despus de presentar un cuadro infeccioso intestinal o uretral que en ocasiones pasa desapercibido. La clnica
articular caracterstica es la de una artritis asimtrica que predomina
en extremidades inferiores de inicio brusco, aunque aditiva (se van
sumando articulaciones afectas). Al formar parte de las espondiloartropatas es caracterstica la aparicin de entesitis, por este motivo el
paciente tiene talalgia bilateral (inflamacin de los tendones de la
fascia plantar o del aquleo).
Desde el punto de vista del estudio del lquido sinovial, este es de
caractersticas inflamatorias y asptico. Este ltimo dato es imprescindible, ya que si hay crecimiento de algn germen a nivel articular, la
artritis sera sptica y no reactiva.
El resto de respuestas las descartamos por los siguientes motivos:
El lupus eritematoso sistmico es ms habitual en mujeres jvenes,
produce artralgias o artritis migratoria sin entesitis.
La artritis reumatoide produce un cuadro de poliartritis simtrica
sin entesitis.
La artritis gonoccica puede producir una artritis aguda, pero suele
estar precedida de un cuadro febril con bacteriemia, con artritis
migratoria y tenosinovitis.
La artritis infecciosa no produce entesitis, el lquido sinovial es de
caractersticas infecciosas (ms de 50.000 clulas/mm3 y consumo
de glucosa) y no tiene entesitis. El GRAM es positivo en un nmero
elevado de pacientes. (Ver tabla en la pgina siguiente)
Pregunta 60.- R: 2
La artritis reactiva o sndrome de Reiter es una espondiloartropata
que aparece despus de una infeccin uretral o entrica en el plazo
de 1 a 4 semanas. Todas las bacterias involucradas en la aparicin de
una artritis reactiva son intracelulares y afectan caractersticamente a
mucosas, surgiendo una respuesta autoinmune anmala en stas. Probablemente el mecanismo es la aparicin de una respuesta antibacteriana local que posteriormente se reproducira en la sinovial, al existir
en sta componentes que guardaran similitud morfolgica con alguna estructura bacteriana.
En el momento de la aparicin de la artritis, los pacientes de forma
mayoritaria han curado de la infeccin inicial. Los cuadros de artritis
reactiva de origen entrico son ms prevalentes en Europa y los de
origen uretral en los pases anglosajones (EE.UU. y Reino Unido).
Los principales grmenes responsables de la infeccin gastrointestinal son la Shigella flexneri, Salmonella, Yersinia y Campylobacter, por
lo que la respuesta a esta pregunta es la 2, Pseudomonas.
RM Pg. 13
REUMATOLOGA
Pregunta 59. Diagnstico diferencial entre la Enfermedad

de Behet y la artritis reactiva.
Behet
Concepto
Afectacin
articular
Piel
Artritis reactiva
Es una vasculitis que

afecta a vasos de
pequeo calibre.
Es una
espondiloartropata
s e r o n e g a t iv a , e n
general, secundaria a
una infeccin entrica
o g e n it o u r in a r ia .
Oligoartritis.
N o e r o s iv a .
No espondilitis.
Poliartritis erosiva y
m uy dolorosa.
Dactilitis, entesitis
aqulea o fascitis
plantar.
Espondilitis en m enos
del 50%.
Diversas lesiones:
papulopstulas en cara y
Queratoderm ia
tronco, eritem a nodoso;
blenorrgica.
pseudofoliculitis.
Prueba de patergia +.
Anejos
cutneos
No onicopata.
Mucosas
lceras orales dolorosas. lceras orales

lceras genitales
indoloras.
dolorosas.
Balanitis circinada.
Ojos
Uvetis posterior.
Onicopata .
Conjuntivitis.
Uvetis anterior.
Pregunta 61.- R: 5
Dentro de la artritis reactiva, como ocurre en la mayora de las enfermedades articulares inflamatorias, existen una serie de manifestaciones
extraarticulares, destacando dentro de ellas las mucocutneas.
En la boca hay lceras transitorias, superficiales, y en la mayora de
los casos, asintomticas (respuesta 1).
La lesin cutnea caracterstica es la queratodermia blenorrgica
(respuesta 2), constituida por vesculas que se vuelven hiperqueratsicas y acaban formando costras antes de desaparecer. Son ms frecuentes en las palmas de manos y plantas de pies, pero pueden aparecer en cualquier otra parte. En los pacientes infectados por el virus
VIH, estas lesiones suelen ser muy extensas y sumamente graves, dominando el cuadro clnico.
A menudo hay lesiones en el glande, denominadas balanitis circinada (respuesta 3), que consisten en vesculas que rpidamente se
rompen para formar erosiones superficiales indoloras que pueden
formar costras parecidas a las de la queratodermia blenorrgica.
Tambin son frecuentes las lesiones ungueales en forma de oniclisis (respuesta 4), coloracin amarillenta de la parte distal e hiperqueratosis en capas superpuestas.
Como puedes comprobar, la nica manifestacin que no aparece
es el pioderma gangrenoso. Esta lesin cutnea s se puede relacionar
con otras formas de espondiloartropata: la artritis asociada a enfermedad inflamatoria intestinal.
Pregunta 62.- R: 2
Despus de un cuadro de uretritis infecciosa, un paciente puede
presentar dos cuadros articulares diferentes: si la infeccin ha sido
Pg. 14 RM
M exico A rgentina
C hile U ruguay
producida por gonococo, una artritis sptica gonoccica (es tericamente la causa ms frecuente de infeccin articular en adultos jvenes) o una artritis reactiva, si la infeccin ha sido por Chlamydia. Si
analizamos las respuestas que tenemos, analizamos as las diferencias
clnicas:
La tenosinovitis es caracterstica de la artritis gonoccica. En la artritis reactiva hay entesitis (inflamacin de la insercin del tendn en
el hueso).
El dolor lumbosacro, efectivamente, es caracterstico de la artritis
reactiva y no de la gonoccica, ya que al formar parte del grupo de
las espondiloartropatas puede producirse sacroiletis.
Si encontramos un cultivo positivo a nivel genital de gonococo, no
podemos estar del todo seguros de que sea el germen productor
del cuadro articular. En ocasiones hay infecciones mixtas, incluyendo Chlamydia, y el paciente desarrolla una artritis reactiva. El
diagnstico definitivo de artritis gonoccica se establece si el paciente tiene cultivo positivo a nivel del lquido sinovial.
En la artritis reactiva nunca puede haber cultivo positivo a nivel
articular, ya que en este caso se tratara de una artritis sptica, y no
de una artritis reactiva.
En el caso de la artritis gonoccica, la base de su tratamiento, lgicamente, es la administracin de antibiticos (penicilina o mejor
cefalosporina de tercera generacin). En el caso de la artritis reactiva, sern los AINEs.
Pregunta 63.- R: 1
En este caso clnico se plantea la actitud teraputica ms adecuada en un paciente con artritis psorisica con enfermedad cutnea relevante. El esquema que utilizamos es muy similar al que se
utiliza en la artritis reumatoide y lo podemos resumir de la siguiente forma:
Si el paciente tiene una forma de artritis leve, utilizamos la primera
escala teraputica, que incluye la administracin de AINEs, y si es
preciso, aadir corticoides orales en dosis bajas.
En el caso de que la enfermedad sea ms severa, aadir frmacos
de segunda lnea para reducir la progresin de la enfermedad.
Dentro de estos frmacos es de especial utilidad el metotrexato,
que es eficaz para la enfermedad articular y cutnea. Los antipaldicos como la hidroxicloroquina pueden mejorar los sntomas,
pero no se suelen utilizar porque pueden empeorar las lesiones
cutneas. Frmacos de segunda lnea como las sales de oro y la
sulfasalazina pueden resultar igualmente eficaces.
Otro frmaco que se ha ensayado es la ciclosporina A, que tambin
puede mejorar la enfermedad reumtica y cutnea. La utilizacin de
retinoides, como el etetrinato, puede tambin ser eficaz pero suele
estar limitado su uso por los efectos secundarios que produce.
Como puedes comprobar, el tratamiento que resulta ms eficaz
para tratar la enfermedad articular y la enfermedad cutnea es la
utilizacin del metotrexate, que es la respuesta que debemos elegir.
Pregunta 64.- R: 5
En esta pregunta se plantean dos cuestiones: por un lado, las caractersticas clnicas de la artritis relacionada con la enfermedad inflamatoria intestinal, y por otro, la relacin del HLA-B27 con las distintas
espondiloartropatas.
La manifestacin reumatolgica ms frecuente es la artritis perifrica (respuesta 1), que se encuentra en relacin con la extensin de la
enfermedad intestinal. El porcentaje de pacientes con EII que la padecen se sita entre el 10-25%. La afectacin axial (sacroiletis y espondilitis) vara segn los estudios entre el 1-20%. En general, es ms frecuente en la colitis ulcerosa.
La artritis suele ser mono u oligoarticular asimtrica (respuesta 3),
con predominio de grandes articulaciones de miembros inferiores
(rodillas y tobillos), y en menor medida en miembros superiores
(carpos, codos y pequeas articulaciones de manos). El episodio articular es de instauracin brusca. Su curso se relaciona con la extensin e intensidad de la enfermedad intestinal. La artritis es autolimitada y generalmente no erosiva (respuesta 4). Su patrn evolutivo es
cclico y recidivante en las mismas articulaciones o migratorio en sucesivas articulaciones.
Comentarios TEST
En las formas genitourinarias el agente desencadenante suele ser la

Chlamydia trachomatis, y con menor frecuencia, el Ureaplasma
urealyticum.
REUMATOLOGA
Prevalencia de B-27
Pregunta 67.- R: 2
La degeneracin sarcomatosa es la complicacin ms grave que
puede aparecer en la evolucin de la enfermedad de Paget, aunque su
prevalencia es baja (1%).
90%
60-80%
50-70%
Pregunta 67. Diferencias entre el osteosarcoma primario

y el osteosarcoma sobre hueso pagtico.
Pregunta 64. Relacin entre el HLA-27 y las espondiloartropatas.

Espondiloartropata
Espondilitis anquilosante
Artritis Reactiva
Espondilitis psorisica y espondilitis en
enfermedad inflamatoria intestinal (EII)
Artritis perifrica psorisica
Artritis perifrica en EII
14%
7%
Como podemos comprobar, la respuesta es la 5, ya que los pacientes con artritis perifrica en la enfermedad inflamatoria intestinal no
presentan una prevalencia superior a la de la poblacin general de
HLA-B27 (7%).
Comentarios TEST
Pregunta 65.- R: 5
El paciente que nos plantean en este caso presenta las caractersticas
radiolgicas clnicas y analticas tpicas de la enfermedad de Paget.
Desde el punto de vista radiolgico, la presencia de un patrn
mixto, esclertico y ltico (patrn en mosaico) en localizaciones seas
tpicas (pelvis y hueso femoral) debemos considerarlo como tpico. La
afectacin a este nivel puede producir artropata degenerativa, al alterar la enfermedad el hueso intraarticular, produciendo dolor de caractersticas mecnicas.
Los pacientes con enfermedad de Paget suelen ser mayores de 50
aos, y en la analtica se observa elevacin de los parmetros de
formacin sea relacionados con la actividad de los osteoblastos (fosfatasa alcalina) y parmetros de resorcin sea relacionados con la
actividad de los osteoclastos (hidroxiprolinuria).
Las complicaciones que pueden aparecer en la enfermedad de
Paget son:
Hipercalcemia e hipercalciuria por aumento del recambio seo
(respuesta 1).
Artropata coxofemoral por afectacin de esta articulacin (respuesta 2).
Debilitamiento del hueso afecto con fracturas patolgicas (respuesta
3).
Aumento del gasto cardiaco por aumento de vascularizacin de
los huesos afectos por la enfermedad, produciendo en ocasiones
insuficiencia cardiaca (respuesta 4).
Como podemos ver, la respuesta es la 5. No tiene por qu presentar
hipovitaminosis D, a no ser que tenga asociado un dficit de toma de
esta vitamina o de exposicin solar.
Pregunta 66.- R: 5
Respecto a la etiopatogenia de la enfermedad de Paget, aunque se
desconozca la causa exacta que produce la enfermedad, existen una
serie de datos que debes conocer:
En los aos 70 se comunic el hallazgo,mediante microscopa
electrnica, de unas inclusiones que aparecan en el ncleo de los
osteoclastos de pacientes con enfermedad de Paget y que guardaban gran similitud con estructuras virales. Ms tarde se consigui
identificar en los osteoclastos protenas del virus del sarampin y
del virus respiratorio sincitial, as como del virus distemper (del
moquillo canino). En un principio estas inclusiones se consideraron especficas de la enfermedad de Paget, pero posteriormente se
han encontrado partculas similares en otras enfermedades (tumor
de clulas gigantes y ostelisis expansiva familiar), as como en la
picnodisostosis, la osteopetrosis y la oxalosis primaria. Recientemente se ha demostrado que los pacientes con enfermedad de
Paget expresan el gen de la IL-6 en los osteoclastos y presentan un
aumento de IL-6 en el plasma. Esta produccin excesiva de IL-6,
que puede ser inducida por un virus, actuara como estmulo local
del remodelado seo.
Cerca del 40% de los pacientes con enfermedad de Paget tienen
un familiar de primer grado que tambin padece la enfermedad,
por lo que se especula con la presencia de algn factor hereditario
que favorezca el desarrollo de la enfermedad. Sin embargo, el
estudio del HLA no ha arrojado resultados concluyentes (respuesta
correcta, 5).
M exico A rgentina
C hile U ruguay
58668386

646678
86
752385
123452678596
12345267859625 74
79675
4256385
12345676789
6 82

8 2

366867388285

42889267
388
6
2 8832
2

!67

"
6#8#72
"
6#828
6
885
3

93# 6
18 %8
36
2
88'(()
65638*6

6
2 8273$%89
2&
9
8828
289
#736 6&6#873
3
$88 23473767
9
27
Aunque no siempre ocurre, se puede producir elevacin de la fosfatasa alcalina respecto a la que el paciente ya tiene elevada por la
enfermedad de Paget. Como podemos ver, la respuesta es la 2.
Pregunta 68.- R: 3
De forma genrica, debemos recordar que la indicacin para el
tratamiento de la enfermedad de Paget se produce en los casos en que
la enfermedad es sintomtica. Sin embargo, en algunas ocasiones tambin puede recomendarse en pacientes asintomticos, como veremos a continuacin. Los frmacos que vamos a utilizar son aquellos
que reducen la actividad de los osteoclastos, es decir, la calcitonina y
sobre todo los bifosfonatos.
Las indicaciones absolutas para el tratamiento son:
Dolor seo primario del hueso pagtico.
Deformidad sea rpidamente progresiva.
Hipercalcemia e hipercalciuria.
Insuficiencia cardiaca.
Preparacin para ciruga ortopdica (tratamiento previo para reducir la actividad del hueso, su vascularizacin y hacer que el
sangrado sea menor).
Podemos considerar como indicaciones relativas el tratamiento de
las complicaciones evolutivas, como son:
Sndromes neurolgicos compresivos (tratar a los pacientes con
enfermedad en vrtebras o base del crneo).
Fisuras y fracturas corticales (tratar a los pacientes con lesiones
lticas en huesos sustentadores de carga).
En los pacientes con discreta elevacin de la fosfatasa alcalina sin
manifestaciones clnicas asociadas como se indica en la respuesta 3,
no existe indicacin de tratamiento.
Pregunta 69.- R: 4
La definicin actual de la osteoporosis postmenopusica es la siguiente: densidad mineral sea que disminuye 2,5 desviaciones estndar (DE) por debajo del pico de masa sea que se produce en mujeres
jvenes (a los 30-35 aos), medido mediante el T-score o puntuacin
T. Las posibilidades que podemos encontrar en una mujer postmenopusica al medir su masa sea son las siguientes:
Densitometra normal: prdida de masa sea hasta 1 DE respecto
al T-score.
RM Pg. 15
REUMATOLOGA
Osteopenia: prdida de masa sea entre 1 DE y 2,5 DE respecto

al T-score.
Osteoporosis: prdida de masa sea igual o superior a 2,5 DE
respecto al T-score.
Osteoporosis grave: prdida de masa sea igual o superior a 2,5
DE respecto al T-score asociada a la presencia de fractura.
Los valores de la densitometra tambin vers que en ocasiones son
comparados con el denominado Z-score o puntuacin Z. En este
caso, la variacin en desviaciones estndar se realiza entre la densitometra de la paciente y la media de masa sea que tienen las mujeres
de su misma edad. Sin embargo, como ya hemos sealado, la definicin actual se realiza utilizando el T-score y no el Z-score.
Pregunta 70.- R: 1
Las causas de osteoporosis las podemos recordar en la siguiente
tabla:
Osteoporosis primaria:
- Postmenopusica.
- Senil.
- Idioptica juvenil y del adulto joven.
Osteoporosis secundaria:
- Enfermedades endocrinas y metablicas: hipogonadismo, hiperparatiroidismo, hipertiroidismo, hipercorticismo (exgeno o
endgeno), hipofosfatasia y asociada a otras enfermedades endocrinas como la osteomalacia.
- Genticas: osteognesis imperfecta, homocistinuria, sndrome
de Ehlers-Danlos, sndrome de Marfan.
- Hematolgicas: mieloma.
- Frmacos: corticoides, heparina, antiestrgenos.
- Otras causas: mastocitosis, escorbuto, desnutricin, alcoholismo, mastocitosis sistmica.
Podemos comprobar como la artrosis, que es la respuesta que
debemos elegir, no aparece asociada a la aparicin de osteoporosis.
Pregunta 71.- R: 2
La osteoporosis tipo II o del anciano presenta una serie de caractersticas analticas y clnicas que podemos recordar precisamente estableciendo el diagnstico diferencial con la osteoporosis tipo I o postmenopusica.
Pregunta 71. Diagnstico diferencial entre osteoporosis tipo I y tipo II.
123456575282938659
123456575282938659
123456789
456789
2
77
77
776697
2 967886
97
76 7!

9"#7
8949 9

75894
!"1#1$
%2578949 85
834238
&5 8' 8949 2
(7 37 2
$#7667
76!
76967
766%779
9
79
&
!
'9
&
!6
77
&
!677
(7)7
(7)7
*#7
6677+9

7
*#7
6,7879
-.6677

4 8
479574
865949425
64785
En la osteoporosis tipo II, como se puede comprobar en la tabla,

hay una reduccin primaria de la produccin de vitamina D3 (respuesta correcta 2). El motivo es que esta vitamina se produce en el
rin, y en los ancianos esta funcin se vuelve ms deficitaria, por lo
que los niveles de esta vitamina suelen estar disminuidos, de ah que se
Pg. 16 RM
M exico A rgentina
C hile U ruguay
absorba menos calcio a nivel intestinal y se estimule la produccin de

PTH (hiperparatiroidismo secundario).
Pregunta 72.- R: 2
Dentro de las causas de osteoporosis de base hereditaria se incluyen una serie de enfermedades como la osteognesis imperfecta, la
homocistinuria, el sndrome de Ehlers-Danlos y el sndrome de Marfan.
De esta ltima enfermedad es tpica la ectopia o luxacin del cristalino, respuesta que debemos elegir.
La osteognesis imperfecta es una enfermedad congnita del tejido conectivo, muy heterognea desde el punto de vista clnico, bioqumico y gentico. El defecto bioqumico primario, determinado
genticamente, es el resultado de un dficit cuantitativo y cualitativo
del colgeno tipo I. Por ello, no solo se afecta el esqueleto, sino
tambin otros tejidos, como la piel, ligamentos, tendones, dientes,
vasos sanguneos, vlvulas cardiacas y huesos timpnicos. Constituye la enfermedad congnita ms comn, que se traduce en
osteopenia.
La forma tipo I es la ms benigna y menos deformante, y tambin la
que se encuentra con mayor frecuencia en los adultos (60% de los casos). Normalmente no existen deformaciones, y si existen, son mnimas.
La historia clnica consiste en la existencia de mltiples fracturas, despus
de traumatismos mnimos desde el periodo neonatal (respuesta 4). La
incidencia de fracturas disminuye despus de la pubertad.
Las esclerticas se encuentran azuladas en todas las edades (respuesta 3). Los trastornos auditivos aparecen en el 70% de los casos
(respuesta 1). Su herencia es autosmica dominante (respuesta 5).
Pregunta 73.- R: 5
Las posibilidades teraputicas en la osteoporosis tipo I son actualmente las siguientes:
Frmacos moduladores de los receptores estrognicos como el
Raloxifeno. Los efectos de este frmaco ms relevantes son la reduccin del cncer de mama invasor de un 70% de las pacientes
que lo toman. Al contrario del tamoxifeno, el raloxifeno no se
asocia con un incremento del riesgo de cncer uterino. El raloxifeno
aumenta los sofocos. Reduce el colesterol y el LDL, las lipoprotenas y el fibringeno, por lo que es posible que reduzca el riesgo
cardiovascular. Aumenta la masa sea y reduce la aparicin de
fracturas.
Bifosfonatos, como el alendronato o el risedronato. Ambos han
demostrado que aumentan la masa sea y reducen la aparicin de
fracturas.
Estrgenos: los estudios epidemiolgicos indican que las mujeres
que toman estrgenos de sustitucin presentan una reduccin del
50% de las fracturas osteoporticas, incluidas las de cadera. Los
efectos beneficiosos son mximos entre las mujeres que empiezan
pronto con el tratamiento de sustitucin y lo continan de forma
prolongada. Su empleo a largo plazo se puede asociar con un
incremento del riesgo de tromboembolia venosa y de cncer de
vescula biliar, uterino y de mama. En los estudios de observacin,
los estrgenos se han asociado con una reduccin significativa de
la incidencia de infarto de miocardio.
Otras posibilidades teraputicas incluyen la calcitonina, la PTH, el
fluoruro y otros frmacos experimentales.
Como podemos ver, la mitramicina, frmaco que se utiliz hace
aos en la enfermedad de Paget, no se incluye para el tratamiento de
la osteoporosis.
Pregunta 74.- R: 1
La osteomalacia por dficit de aporte de vitamina D es una situacin relativamente frecuente en los ancianos, preferentemente en
aquellos ingresados en centros de crnicos con enfermedades que
les impiden la movilizacin y una adecuada alimentacin. Las dos
fuentes de las que disponemos para la formacin de vitamina D3 son
la exposicin a los rayos ultravioleta con la trasformacin en la piel
de la provitamina D3 (7-dihidrocolesterol) en vitamina D3 y la alimentacin. Este dficit lleva asociado una reduccin de la produccin de 25 (OH)D en el hgado, que es el parmetro bioqumico de
medicin del dficit de vitamina D, y por lo tanto el que utilizamos
Comentarios TEST
REUMATOLOGA

para realizar el diagnstico de osteomalacia por dficit de aporte de
vitamina D.
En fase avanzada del dficit, la transformacin de 25(OH)D a
1,25(OH)2 D se ve reducida, y con ello la absorcin de calcio intestinal,
y por lo tanto se produce hipocalcemia. Esta estimula la produccin de
PTH, que aumenta la resorcin sea y corrige la calcemia y aumenta la
depuracin renal de fosfatos, produciendo hipofosfatemia (respuesta
correcta 1). Por lo tanto, el patrn bioqumico resultante ser: descenso
de 25(OH)D y en fases avanzadas de 1, 25(OH)2 D, calcemia descendida o normal, hiperparatiroidismo secundario, aumento de la depuracin renal de fosfato e hipofosforemia.
Pregunta 76. Manifestaciones clnicas de la esclerosis sistmica.

Manifestacin clnica
Raynaud
Engrosamiento de piel
Calcinosis subcutnea
Telangiectasias
Artritis
Miopata
Motilidad esofgica alterada
Fibrosis pulmonar
Hipertensin pulmonar aislada
Insuficiencia cardiaca
Crisis renales
Forma difusa (%) Forma limitada (%)

90-95
100
10
40
70
50
80
40
<1
30
15
95-100
98
50
85
40
5
80
35
< 10
<1
<1
Pregunta 76. Esclerosis sistmica difusa versus

esclerosis sistmica limitada.
Comentarios TEST
Pregunta 74. Principales osteopatas metablicas.
Pregunta 75.- R: 2
En el caso de un paciente con insuficiencia renal crnica, a diferencia de la debida al dficit nutricional, no tiene por qu existir
descenso en los niveles de 25 (OH)D, ya que en esta ocasin el trastorno se produce en el paso a nivel renal de la 25 (OH)D a 1,25(OH)2 D.
Ser esta ltima molcula la que descender de forma significativa al
estar enfermo el tejido que la produce. Podemos comprobar que la
respuesta correcta es la 2.
El patrn bioqumico que esperamos encontrar en esta situacin
ser el siguiente: 25 (OH) D normal, con descenso marcado de
1,25(OH)2 D. A partir de este momento el esquema es similar al del
dficit de aporte de la vitamina D, pero con una diferencia final: al
reducirse la molcula ms activa de la vitamina D, la 1,25(OH)2 D, la
absorcin de calcio a nivel intestinal se reduce, producindose hipocalcemia y estimulndose la produccin de PTH (hiperparatiroidismo secundario). La PTH aumenta la resorcin de calcio en el hueso y
tiende a corregir la calcemia, pero como el rin est enfermo no se
produce el aumento de la depuracin renal de fosfatos, sino disminucin. Por este motivo, los pacientes con insuficiencia renal crnica
tienen hiperfosfatemia y no hipofosfatemia.
Pregunta 76.- R: 3
Dentro de la esclerosis sistmica se distinguen dos formas de presentacin, que son la esclerosis sistmica difusa y la esclerosis sistmica limitada. Las diferencias fundamentales entre ambas formas de
presentacin aparecen en la tabla de la pgina siguiente.
Podemos ver que los anticuerpos antitopoisomerasa se relacionan
con la forma ms grave de enfermedad, la esclerosis sistmica difusa, y
en ella aparece con mayor frecuencia la fibrosis pulmonar.
La fibrosis pulmonar aparece con mayor frecuencia en la forma
difusa (40%), pero en la limitada tambin puede aparecer (35%), aunque habitualmente con menor gravedad.
M exico A rgentina
C hile U ruguay
123456
728296
6
1234567879
2 5677653 123456774
253
3 96 2 496 4
25375
578
875
5
4

65277657595
22 79

75
23
664
76572
32377657926
53757657632
767 23 75
45
1265452775353732
6265 26 353726545537874
4353
79
25773453
9
25
#534
2434256
3 96 225 6 2
323796 5
7
56
$29
43275
4
256

2323736

253
85 66 9592 6 !534
243425675
"55
96 5
72
323
2625
79
2 5
25
92 45
424923
5357%
424

6924 65
Pregunta 77.- R: 5
Existen algunos factores ambientales que estn asociados al desarrollo de la esclerosis sistmica (ES) y de procesos afines a la esclerodermia. La ES parece ms frecuente entre los mineros de carbn y de
oro, especialmente entre los que soportan una exposicin ms intensa, lo que sugiere que el polvo de slice (respuesta 1) quiz sea un
factor predisponente.
Los trabajadores expuestos al cloruro de polivinilo (respuesta 3)
pueden presentar fenmeno de Raynaud, acroostelisis, lesiones cutneas como las de la esclerodermia y alteracin de los capilares.
Existe tambin una relacin entre la exposicin a resinas epoxi e
hidrocarburos aromticos como la bencina, tolueno y tricloroetileno
(respuesta 4) y el desarrollo de esclerodermia.
En 1981 apareci en Espaa una enfermedad generalizada parecida a la esclerodermia debido al consumo de aceite de colza adulterado. Los pacientes presentaron en principio una neumonitis intersticial
con eosinofilia, artritis y miositis, engrosamiento de la piel, fenmeno de
Raynaud, hipertensin pulmonar, sndrome seco y acroostelisis.
Se han descrito casos de esclerodermia y de otras enfermedades
del tejido conectivo en mujeres en las que se han llevado a cabo
implantes de silicona (respuesta 2). Alrededor del implante puede
aparecer fibrosis localizada.
La respuesta correcta es la 5, contacto con asbesto, que produce
una enfermedad pulmonar intersticial fibrosante, pero no un sndrome esclerodermiforme.
Pregunta 78.- R: 5
En esta pregunta debemos tener en cuenta las causas que pueden
producir fenmeno de Raynaud y que se pueden clasificar de la
siguiente forma:
RM Pg. 17
Fenmeno de Raynaud primario o idioptico: enfermedad de

Raynaud.
Fenmeno de Raynaud secundario:
- Colagenosis vasculares: esclerosis sistmica, lupus eritematoso
sistmico, artritis reumatoide, dermatomiositis.
- Enfermedades arteriales oclusivas: aterosclerosis de las articulaciones, tromboangetis obliterante, oclusin arterial aguda, sndrome de compresin de la salida del trax.
- Hipertensin pulmonar.
- Alteraciones neurolgicas: trastornos de los discos intervertebrales, siringomielia, tumores de la mdula espinal, poliomielitis, sndrome del tnel del carpo.
- Discrasias sanguneas: crioglobulinemias, macroglobulinemia,
enfermedades mieloproliferativas.
- Traumatismos: lesiones por vibraciones, sndrome de la mano
del martillo, shock elctrico, lesiones por fro, mecanografa,
tocar el piano.
- Frmacos: derivados ergotamnicos, metisergida, bloqueantes
beta-adrenrgicos, bleomicina, vinblastina, cisplatino.
Una vez que hemos recordado las causas que pueden producir
fenmeno de Raynaud, debemos elegir la respuesta correcta.
La crioglobulinemia se incluye dentro de las causas por discrasia
sangunea.
La determinacin de anticuerpos anti-SCL 70 es caracterstica de
la esclerosis sistmica difusa y los anticentrmeros de la esclerosis
sistmica limitada. Ambas enfermedades presentan fenmeno de
Raynaud en la mayora de los casos.
La capilaroscopia es la tcnica que permite el diagnstico diferencial entre el fenmeno de Raynaud primario (donde es normal) del
secundario por colagenosis (donde es patolgica, mostrando dilatacin e irregularidades del lecho vascular ungueal).
La radiologa de trax es til para diagnosticar los signos de compresin torcicos (por ejemplo, la costilla cervical).
La respuesta correcta es la 5, la determinacin de anticuerpos antihistona. Aunque pueden aparecer en el lupus eritematoso
sistmico, no son caractersticos de esta enfermedad y por lo tanto
no orientan para su diagnstico. Se consideran anticuerpos especficos del lupus los anti-DNAds y los anti-Sm.
Pregunta 79.- R: 3
Se considera actualmente que la causa ms frecuente de muerte
en la esclerosis sistmica es la afectacin pulmonar. Adems, dentro
de la afectacin visceral, la enfermedad pulmonar es la segunda en
frecuencia despus de la afectacin del esfago. Dentro de la clnica
pulmonar podemos diferenciar dos formas de presentacin: la fibrosis pulmonar y la hipertensin pulmonar.
En el caso clnico actual, los datos aportados son todos orientativos
al diagnstico de hipertensin pulmonar sin fibrosis pulmonar asociada. Recuerda que esta forma de enfermedad aparece con ms frecuencia en la esclerosis sistmica limitada o sndrome de CREST. Se
caracteriza por la ausencia de fibrosis pulmonar en la radiologa de
trax. De hecho, la hipertensin pulmonar produce un patrn de
oligoemia (falta de vasos visibles) en el parnquima pulmonar. La silueta cardiaca se ve modificada por el incremento de presin pulmonar aumentando el tamao de las cavidades derechas, dilatndose el
cono de la arteria pulmonar.
Aunque no coincidan con los datos de este paciente, debes tener
en cuenta que tambin se pueden observar en los pacientes con
esclerosis sistmicas neumonas por aspiracin secundarias a reflujo
gstrico debido a la atona esofgica inferior. Tambin presentan un
aumento de riesgo de cncer broncognico y alveolar.
Pregunta 80.- R: 4
La mayora de los pacientes con esclerosis sistmica tiene anemia
que puede deberse a varias causas:
Anemia hipoproliferativa propia de los procesos inflamatorios crnicos; es la causa ms frecuente.
Anemia ferropnica debida a un dficit de hierro por hemorragias
digestivas.
Pg. 18 RM
M exico A rgentina
C hile U ruguay
REUMATOLOGA
La proliferacin bacteriana excesiva por atona del intestino delgado puede causar anemia megaloblstica por dficit de vitamina
B12, de cido flico, o de ambos nutrientes.
La anemia hemoltica microangioptica es la que con mayor frecuencia se asocia a enfermedad renal y est causada por el depsito intravascular de fibrina en las arteriolas renales.
La respuesta que debemos elegir es la 4, ya que la anemia refractaria por exceso de blastos no tiene relacin con la esclerosis sistmica.
Esta forma de anemia se incluye dentro de los sndromes mielodisplsicos, encontrndose en la mdula sea un porcentaje de blastos
entre el 5-20% de la celularidad. La supervivencia de este cuadro se
estima entre 12-15 meses.
Pregunta 81.- R: 1
La enfermedad mixta del tejido conectivo (EMTC) rene caractersticas de varias conectivopatas. Poliartritis simtrica similar a la encontrada en la artritis reumatoide. Manifestaciones mucocutneas del
lupus eritematoso sistmico como la erupcin malar, fotosensibilidad,
lesiones discoides, alopecia y lceras dolorosas en la boca. Cambios
esclerodermiformes en la piel similares a los encontrados en la esclerosis sistmica limitada, as como trastornos gastrointestinales caracterizados por la alteracin de la motilidad esofgica y reflujo
gastroesofgico. Algunos pacientes presentan sntomas tpicos de la
polimiositis con debilidad muscular proximal, alteraciones electromiogrficas, elevacin de enzimas musculares, y lesiones inflamatorias en la biopsia muscular. Pocas veces se observa una erupcin eritematosa en nudillos, codos y rodillas, o eritema en heliotropo, datos
caractersticos de una dermatopolimiositis.
Los pacientes con EMTC presentan varias de las manifestaciones
referidas como ocurre en nuestro caso. Para completar el diagnstico
es muy til determinar los anticuerpos anti-RNP que se encuentran a
ttulos muy elevados en esta enfermedad.
Pregunta 82.- R: 2
En esta pregunta se repasan varios conceptos importantes referidos
a las artritis spticas.
En la primera respuesta podemos recordar que la artritis bacteriana
aguda suele manifestarse como una monoartritis aguda que afecta
con ms frecuencia a las articulaciones que soportan carga, siendo
la rodilla la ms afectada seguida de la cadera. La artritis por Gram
negativos tiene un curso ms indolente, con sntomas generales
ms moderados y molestias articulares menos importantes, que la
infeccin por cocos Gram positivos.
La infeccin de prtesis articulares se produce con ms frecuencia
por Staphylococcus epidermidis, seguida del Staphylococcus aureus,
y suele tardar semanas o meses en poder ser diagnosticada, ya que
los sntomas son poco precisos. Por lo tanto, es esta la respuesta que
debemos elegir.
Los ADVP tienen con frecuencia infecciones de la columna vertebral, articulaciones sacroiliacas o esternoclaviculares. Suele presentarse como un proceso agudo con sntomas generales, aumento de temperatura, inflamacin y limitacin de la movilidad. Los
grmenes ms frecuentes son el Staphylococcus aureus y la
Pseudomonas.
Los pacientes en tratamiento con corticoides pueden tener signos
inflamatorios menos llamativos, dificultando el diagnstico.
El Haemophilus influenzae es el germen que produce con ms frecuencia artritis sptica en los dos primeros aos de vida, en aquellas poblaciones no vacunadas. Sin embargo, en la actualidad la
inmunizacin se ha introducido en el programa vacunal en la
mayora de los pases desarrollados, siendo el Staphylococcus aureus el germen ms frecuente en estas poblaciones.
Pregunta 83.- R: 1
La actitud teraputica en los pacientes con artritis sptica se basa en
la administracin de antibiticos sistmicos y el drenaje de la articulacin infectada. Cuando la articulacin tiene un fcil acceso, como
ocurre en la rodilla, el drenaje se puede realizar diariamente mediante
artrocentesis mientras persista el derrame. En articulaciones de difcil
acceso, como puede ser la cadera, se recomienda el drenaje quirrgi-
Comentarios TEST
REUMATOLOGA
Comentarios TEST
co, al igual que en los pacientes con cultivo persistentemente positivo

del lquido sinovial despus de 7 das de tratamiento.
La eleccin del antibitico se basa inicialmente en el resultado de la
tincin de Gram del lquido articular, y posteriormente en el resultado
del cultivo y antibiograma correspondiente. En la pregunta nos plantean el aislamiento definitivo del germen y nos piden que escojamos la
asociacin de tratamiento incorrecta. La respuesta es la 1, ya que el
tratamiento de la infeccin por Haemophilus influenzae se realiza con
cefalosporina de tercera generacin, como la cefotaxima o la ceftriaxona. En las infecciones menos graves por este germen se pueden
utilizar antimicrobianos por va oral. Hay que tener en cuenta que el
25% de las cepas son productoras de beta-lactamasas y muestran resistencia a la ampicilina, pudiendo ser tratadas con trimetoprim-sulfametoxazol, amoxicilina/cido clavulnico, fluorquinolonas o claritromicina.
El resto de las respuestas corresponden a los antibiticos de eleccin en los distintos grmenes que producen artritis sptica.
Pregunta 84.- R: 5
En esta pregunta se plantean como posibilidades diagnsticas una
serie de infecciones virales que pueden presentar clnica articular, as
como otros diagnsticos diferenciales a tener en cuenta. Veamos a
continuacin cmo debemos analizar las distintas respuestas:
La infeccin por el virus de Epstein-Barr produce un cuadro de
mononucleosis infecciosa caracterizado por la presencia de fiebre, adenopatas y faringitis. En un 5% pueden tener ictericia,
siendo excepcional la aparicin de manifestaciones articulares.
La presentacin clnica no coincide, por lo tanto, con el caso
presentado.
En un paciente con artritis reumatoide de inicio no es esperable la
desaparicin espontnea de los sntomas articulares ni la ictericia.
La aparicin de ictericia es poco habitual al administrar AINEs ( lo
ms frecuente es la hipertransaminasemia), por lo que es poco
probable esta posibilidad.
En los tres das de la erupcin por rubola y en las 2 a 6 semanas
siguientes a la aplicacin de una vacuna con virus atenuados de
rubola, hasta un 50% de las mujeres presentan artralgias y un 10%
artritis persistente. La paciente, sin embargo, no ha presentado erupcin cutnea ni vacunacin reciente, por lo que descartamos esta
posibilidad.
La respuesta correcta es la infeccin por el virus de la hepatitis B.
Hasta un 10% de los pacientes con hepatitis B presentan, en las 2
semanas antes de que aparezca la ictericia, una reaccin mediada
por anticuerpos que se manifiesta por una erupcin maculopapulosa, urticaria, fiebre y artralgias. Tambin puede aparecer una
artritis simtrica de las manos, carpos, codos o tobillos con rigidez
matutina similar a la artritis reumatoide. Los sntomas, como en
nuestro caso, se resuelven cuando aparece la ictericia. Recuerda
que la infeccin por el virus de la hepatitis C se asocia a la aparicin de crioglobulinemia.
Pregunta 85.- R: 2
La infeccin por el virus VIH puede asociar la aparicin de una
serie de manifestaciones musculoesquelticas que resumimos en la
siguiente tabla:
Pregunta 85. Manifestaciones musculoesquelticas en la infeccin VIH.

Artralgias.
Espondiloartropatas:
- Artritis reactiva.
- Artritis psorisica.
- Espondiloartropata indiferenciada.
Artritis asociada a VIH.
Mialgias-Miositis.
Fibromialgia.
Artritis sptica.
Sndrome de Sjgren.
Vasculitis.
M exico A rgentina
C hile U ruguay
Como podemos ver en esta tabla, la respuesta es la nmero 2, la

artritis reumatoide.
Debes tener en cuenta que la artritis reactiva en estos pacientes
suele ser grave y, en general, se inicia en la situacin de inmunodepresin severa. La afectacin axial es poco frecuente, predominando la
oligoartritis de miembros inferiores. Las lesiones cutneas pueden predominar en la presentacin clnica. El 70% son HLA-B27. La alta
prevalencia de la artritis reactiva est en relacin con las prcticas
sexuales de riesgo, ms habituales en estos pacientes.
Pregunta 86.- R: 2
La enfermedad de Lyme, debida a la infeccin por la espiroqueta Borrelia burgdorfferi, produce artritis en el 70% de las personas
no tratadas. Das o semanas despus de la inoculacin de la espiroqueta aparecen artralgias y mialgias intermitentes, pero no una autntica artritis. Ms tarde se configuran tres fases de la enfermedad
articular:
El 50% de las personas no tratadas sufren brotes intermitentes de
monoartritis u oligoartritis que afecta a grandes articulaciones como
la rodilla.
El 20% de los no tratados presentan artralgias intermitentes.
El 10% de los pacientes presentan una sinovitis inflamatoria crnica con lesiones erosivas y destruccin articular.
Como podemos ver, el patrn articular ms habitual es el primero,
con afectacin de grandes articulaciones, por lo que debemos elegir
la respuesta 2.
Otras manifestaciones caractersticas de la enfermedad de Lyme no
tratada es la aparicin de:
Afectacin del sistema nervioso (respuestas 3 y 5): meningitis linfocitaria, neuritis craneal, radiculoneuropata, encefalitis.
Afectacin cardiovascular (respuesta 4): bloqueo cardiaco, miocarditis.
En cuanto a la actitud teraputica inicial de la enfermedad, es la
administracin de doxiciclina (respuesta 1). Sin embargo, cuando
aparece clnica articular crnica y/o neurolgica y/o cardiovascular
se recomienda la utilizacin de ceftriaxona parenteral durante 2-4
semanas.
Pregunta 87.- R: 1
Como suele ser habitual para la confirmacin de un diagnstico
de sospecha, el estudio histolgico (respuesta 1) es la prueba ms
especfica para el estudio de la xerostoma en un paciente con sndrome de Sjgren. Dentro de los criterios para la definicin de la enfermedad aparece incluida la biopsia caracterstica tomada de una glndula salivar menor.
El diagnstico subjetivo de la xerostoma se obtiene por la respuesta afirmativa a una de estas preguntas:
Tiene sensacin de sequedad de boca durante los ltimos tres meses?
Tiene que beber cada da ms lquidos para poder deglutir alimentos secos?
Ha notado hinchazn permanente o recurrente en las partidas?
Si el paciente contesta afirmativamente a alguna de las cuestiones
planteadas, la xerostoma se puede objetivar mediante sialografa y
sialometra (medicin de la cantidad de saliva), gammagrafa de partidas, ecografa o resonancia magntica de partida o submaxilares.
Todas estas pruebas tienen escasa especificidad, de ah que sea bsico
realizar la biopsia de glndula salivar menor.
Se debe realizar la biopsia glandular en el labio inferior a mitad de
camino entre la comisura y mitad del labio y se obtendrn 4 o ms
lbulos para valorar la presencia de infiltrado inflamatorio. El diagnstico requiere la presencia de dos o ms focos (presencia de 50 o
ms linfocitos en un rea de 4mm2).
Pregunta 88.- R: 3
La infeccin VIH puede presentar distintas manifestaciones musculoesquelticas, y entre ellas, la aparicin de un sndrome de Sjgren
secundario.
RM Pg. 19
REUMATOLOGA
Pregunta 88. Diagnstico diferencial entre el sndrome de Sjgren

primario y el asociado a la infeccin VIH.
4
123455672891
8
2484842
24845
66
123456789
6567
963678686252
62
7652
4884828
64
532
5843
54478 !
532
5843
54478"!
56567284265
#$
%8&8'$(
46891
)472
*6+22
2654
345567282
Puedes comprobar que la respuesta 1, infiltrado por linfocitos

CD8+, y la respuesta 2, asociacin con HLA DR5, aparecen como
manifestaciones caractersticas en la infeccin VIH. Las respuestas 4
(test de Schirmer positivo) y 5 (ulceraciones puntiformes en la crnea)
aparecen en el sndrome de Sjgren tanto primario como secundario,
por lo que tambin estarn presentes.
Queda como respuesta correcta la 3, ya que los autoanticuerpos
son caractersticos de la forma primaria.
Pregunta 89.- R: 2
El planteamiento de este caso clnico es caracterstico de una dermatopolimiositis: debilidad muscular de predominio proximal en las
extremidades, acompaado de elevacin de las enzimas musculares
(CPK) y de lesiones cutneas tpicas, las manchas de Gottron (lesiones
eritematosas que predominan en la superficie extensora de pequeas
articulaciones de las manos).
La presentacin clnica de un cuadro de dermatopolimiositis en
un paciente de ms de 55 aos nos obliga a descartar la presencia de
una neoplasia oculta, que ocurre de forma global en el 15% de los
pacientes diagnosticados de esta enfermedad. Dentro de los tumores
que se asocian con ms frecuencia se encuentran el cncer de ovario,
el cncer de mama, el melanoma cutneo y el cncer de colon,
aunque otros tumores como el de pulmn o los hematolgicos tambin hay que tenerlos en cuenta.
Si analizamos las respuestas de la pregunta actual, vemos que parte
de las exploraciones planteadas pueden estar justificadas para la bsqueda de una neoplasia oculta: radiologa de trax-cncer de pulmn, hemograma con frotis-tumor hematolgico, ecografa abdominal-neoplasias abdominales como la de ovario, mamografa-neoplasia de mama.
La respuesta correcta es la 2, ya que es la exploracin menos til
para buscar una neoplasia relacionada con la dematopolimiositis.
Pregunta 90.- R: 1
En la polimiositis o dermatopolimiositis, como ocurre en todas las
enfermedades del tejido conectivo, se han descrito una serie de anticuerpos asociados a la enfermedad, que adems pueden tener relacin con manifestaciones clnicas peculiares. Hasta en un 20% de los
pacientes con miopata inflamatoria de cualquier tipo se observan anticuerpos antinucleares y anticitoplasmticos. Los anticuerpos dirigidos
contra la histidin-ARN de transferencia sintetasa, denominados anti-Jo1, representan el 75% de los anticuerpos anti-sintetasa y son clnicamente tiles, ya que el 80% de los pacientes con anticuerpos anti-Jo1
padece neumonitis intersticial. Algunos pacientes adems presentan
fenmeno de Raynaud y artritis no erosiva. Algunos autores hablan de
sndrome anti-sintetasa cuando el paciente presenta las caractersticas
comentadas: polimiositis, enfermedad pulmonar intersticial y anticuerpos anti-sintetasa.
Otros anticuerpos que aparecen en algunas de las respuestas tambin
se asocian a diferentes manifestaciones clnicas: los anti-SRP se asocian a
un cuadro de polimiositis grave de debut agudo, con frecuente afectacin cardiaca. Los anticuerpos anti-Mi2 se asocian a los pacientes con
dermatopolimiositis con buena respuesta al tratamiento con corticoides.
Pg. 20 RM
M exico A rgentina
C hile U ruguay
En esta enfermedad no se asocia la presencia de anticuerpos antinucleares.

Pregunta 91.- R: 1
La miositis por cuerpos de inclusin supone la forma de miopata
inflamatoria ms frecuente por encima de los 50 aos, con predominio de los varones respecto a las mujeres, por lo que la respuesta 1 es
la correcta.
El comienzo de los sntomas es insidioso (respuesta 2 incorrecta),
desarrollndose a lo largo de meses o aos. A diferencia de la polimiositis o dermatopolimiositis, se afectan grupos musculares proximales y
distales, siendo tpico el desarrollo de debilidad de los flexores del
antebrazo y de la musculatura intrnseca de la mano, y atrofia y adelgazamiento de antebrazos y piernas. En la mitad de los casos aparece
dificultad para la deglucin por compromiso de la musculatura farngea
y esofgica alta. Sin embargo no suele llevar asociada la aparicin de
cardiopata, como algunas formas graves de polimiositis (respuesta 3
incorrecta).
Las enzimas musculares suelen estar elevadas, pero en algn caso
pueden ser normales (respuesta 5 incorrecta). A diferencia de lo que
se observa en algunas formas de polimiositis y dermatopolimiositis, no
se describen anticuerpos antinucleares ni anticitoplasmticos (respuesta
4 incorrecta).
El diagnstico es confirmado mediante la biopsia muscular que
muestra infiltrados perivasculares, necrosis y regeneracin de fibras
musculares y vacuolas intramiocitarias que contienen material basfilo e inclusiones eosinfilas, y tien con rojo congo.
La respuesta a los corticoides e inmunosupresores es deficiente,
habindose empleado en algunos casos inmunoglobulinas intravenosas con resultados variables.
Pregunta 92.- R: 3
En primer lugar debemos resolver, con los datos aportados en el caso
clnico actual, el diagnstico del paciente, destacando que las manifestaciones son recurrentes, y el cuadro probablemente hereditario al
presentar un hermano una clnica similar. Los hallazgos que ms sobresalen son la presencia de fiebre, dolor abdominal con dificultad respiratoria. El origen del paciente, en la zona mediterrnea, facilita todava
ms el diagnstico: fiebre mediterrnea familiar. En esta enfermedad se
producen cuadros recurrentes de fiebre y dolor asociado a la afectacin de serosas (pleuritis, pericarditis, o serositis peritoneal).
Se trata de una enfermedad autosmica recesiva, ligada a un defecto en el brazo corto del cromosoma 16. Junto con los cuadros
recurrentes de fiebre y serositis, los pacientes pueden desarrollar amiloidosis tipo AA, que es la complicacin ms grave de la enfermedad
(que en el caso clnico desarroll el hermano del paciente).
Desde el punto de vista teraputico, el tratamiento para prevenir la
aparicin de las crisis agudas y el desarrollo de amiloidosis es la colchicina,
por lo que la respuesta correcta es la 3. La dosis mnima inicial es de 1 mg/
da y puede incrementarse a 1,5-2 mg/da, si se precisa. Aproximadamente
el 60% responden con completa remisin de los ataques. Un 20-30%
experimentan mejora significativa en el nmero y gravedad de los ataques.
El resto permanece sin cambios, incluso con 2 mg o ms de colchicina al
da. En estos casos se puede probar la colchicina intravenosa.
Pregunta 93.- R: 4
En esta pregunta se realiza un repaso de algunas de las manifestaciones clnicas caractersticas en la amiloidosis. A continuacin repasamos cada una de las respuestas:
Se puede producir infiltracin de material amiloide en las distintas
glndulas endocrinas, aunque no suelen producirse alteraciones
funcionales.
La afectacin del sistema nervioso puede adoptar distintas formas.
La neuropata perifrica es especialmente frecuente en las formas
hereditarias (por lo que es evidente que la respuesta correcta es la
4), aunque tambin aparece en el 15% de las formas sistmicas. La
afectacin del sistema nervioso autnomo es tpica, produciendo
hipotensin ortosttica, incapacidad para sudar, pupila de Adie o
incontinencia esfinteriana. El tnel del carpo aparece especialmente en la amiloidosis primaria (AL) y en la asociada a hemodilisis
crnica (beta-2-microglobulina).
Comentarios TEST
REUMATOLOGA

El material amiloide puede depositarse en la membrana sinovial,
preferentemente en las articulaciones de hombros (hombro de
jugador de rugby), rodillas, carpos, MCFs e Ifs. La mayora de los
pacientes con artropata amiloide suelen tener mieloma mltiple.
Las formas heredofamiliares comprenden una serie de sndromes
neuropticos (de tipo transtirretina, prealbmina, AF), renales o
cardiovasculares y la amiloidosis asociada a la fiebre mediterrnea
familiar.
Las manifestaciones cardiacas aparecen habitualmente en la amiloidosis primaria en forma de miopata infiltrativa de tipo congestivo.
Pregunta 94.- R: 4
Los datos ms relevantes en este caso clnico son la presencia de
artritis (que afecta a rodillas y tobillos), periostitis a nivel de las espinas
tibiales y dedos en palillo de tambor. Esta trada es caracterstica de la
osteoartropata hipertrfica. Desde el punto de vista etiolgico la mayora de los pacientes suelen ser adultos y presentan una enfermedad
pulmonar. Sin embargo, en esta pregunta debes recordar otras patologas que se asocian a la osteoartropata hipertrfica:
Forma primaria que puede ser idioptica (raro) o familiar (enfermedad de Touraine-Solente-Gol), tambin denominada paquidermoperiostitis por la tendencia a producir hipertrofia cutnea
generalizada. Se hereda con patrn autosmico dominante y las
manifestaciones articulares aparecen aos despus de la afectacin cutnea.
Formas secundarias asociadas a mltiples patologas como:
- Neoplasias pulmonares y pleurales; inflamacin crnica pulmonar. Fibrosis qustica, sarcoidosis y neumonitis intersticial.
- Cardiopata congnita con cortocircuito derecha-izquierda y
endocarditis bacteriana.
- Enfermedades inflamatorias intestinales y neoplasias gastrointestinales.
Comentarios TEST
Como puedes comprobar, cualquiera de las enfermedades, excepto la que debemos elegir, la hemocromatosis, se pueden asociar a
la aparicin de osteoartropata hipertrfica.
Pregunta 95.- R: 2
Las caractersticas clnicas, analticas (incluyendo los datos del lquido sinovial) y radiolgicas son caractersticas de una artrosis de rodilla.
Desde el punto de vista clnico, la paciente presenta dolor que se incrementa con el movimiento (dolor de caractersticas mecnicas). En ocasiones puede haber cierta inflamacin por la aparicin de derrame
articular. El estudio del lquido sinovial muestra caractersticas no inflamatorias: aspecto claro, menos de 3.000 clulas/mm3 con predominio
de mononucleares y ausencia de microcristales. Desde el punto de vista
teraputico es aceptable utilizar en la paciente:
Limitacin de la actividad de la articulacin afecta mientras los
sntomas sean intensos. Sin embargo, es recomendable la realizacin de ejercicios isomtricos y sin carga lo antes posible para
evitar la atrofia muscular.
Los corticoides sistmicos no estn indicados en el tratamiento de
la artrosis (respuesta correcta 2). Sin embargo su utilizacin intra o
periarticular puede producir mejora sintomtica.
Analgsicos o AINEs. Estos ltimos pueden estar ms indicados cuando hay inflamacin articular, como ocurre en este caso.
Recientemente se ha autorizado la inyeccin intraarticular de cido hialurnico para tratar a los pacientes con artrosis de rodilla
que no han mejorado con las medidas analgsicas habituales.
Tambin se ha incorporado recientemente como posibilidad teraputica la administracin de condroitn sulfato oral. Esta molcula
forma parte del cartlago condral y tericamente se incorporara al
mismo, reparndolo.
Pregunta 96.- R: 4
El diagnstico de la artrosis se basa en los hallazgos clnicos y radiolgicos. En las fases iniciales la radiologa puede ser normal, pero el
estrechamiento del espacio articular se vuelve ms evidente a medida
que desaparece el cartlago articular. Otros signos radiolgicos caractersticos son la esclerosis del hueso subcondral, los quistes subcondrales y la presencia de osteofitos marginales. Tambin pueden verse
alteraciones en el contorno articular debidas a la remodelacin sea,
M exico A rgentina
C hile U ruguay
y subluxaciones. Aunque se ha considerado el estrechamiento del

espacio de la articulacin femorotibial como un signo indirecto precoz de la artrosis donde no hay cambios evidentes en las radiografas
(por ejemplo esclerosis o quistes subcondrales, osteofitos), la estrechez
del espacio articular por s sola no indica con seguridad el estado del
cartlago articular. De igual modo, la presencia exclusiva de osteofitos,
si no hay otros signos radiolgicos de artrosis, puede deberse ms al
envejecimiento que a la artrosis.
Evidentemente la respuesta a esta pregunta es la osteoporosis yuxtaarticular, hallazgo inverso al que suele aparecer en la artrosis, que es
la esclerosis del hueso subcondral. La osteoporosis es caracterstica
radiolgica de la artritis reumatoide.
Pregunta 97.- R: 5
La artropata neuroptica o artropata de Charcot es una forma
agresiva de artropata degenerativa que se produce en las articulaciones de miembros que por diferentes causas han perdido la sensibilidad algsica, propioceptiva y los reflejos. Estos dficits permiten que
las articulaciones estn sometidas a continuos traumatismos, originando dao progresivo de la articulacin y destruccin sea.
La distribucin de la artropata neuroptica depende del proceso
neurolgico que la desencadena:
En la tabes dorsal se localiza a nivel de cadera, rodilla y tobillo y era
causa habitual de artropata neuroptica hace muchos aos.
En los nios, la causa ms habitual es el mielomeningocele, con
clnica en extremidades inferiores.
Actualmente la causa ms frecuente de artropata neuroptica es la
polineuropata diabtica, que produce una artropata en tarso y
metatarsianos (respuesta correcta).
En la siringomielia se afectarn las articulaciones de hombro (glenohumeral), codo y carpo.
Otras situaciones asociadas son la amiloidosis, la lepra y las inyecciones intraarticulares repetidas de forma excesiva. En estas depender de la localizacin de la enfermedad.
Pregunta 98.- R: 2
En esta pregunta debes recordar cules son las manifestaciones caractersticas en la policondritis recidivante. Esta patologa inflamatoria
crnica, de etiologa desconocida, se caracteriza por la afectacin del
cartlago, especialmente el auricular, que es el ms frecuentemente afectado (por lo que la respuesta es la 2), y en ocasiones se acompaa de
manifestaciones viscerales a nivel renal, cardiacas o vasculitis.
La manifestacin ms habitual y precoz suele ser la condritis auricular (85%). Suele ser bilateral y produce dolor, tumefaccin y eritema en la zona cartilaginosa respetando los lbulos.
La afectacin nasal se produce en el 55% y produce dolor, tumefaccin y eritema en el puente nasal, acompaado de congestin
nasal, epistaxis y rinorrea.
La mitad de los pacientes desarrollan artritis y en el 35% de los
casos es la manifestacin inicial.
Las manifestaciones oculares aparecen en el 50% y pueden ser
mltiples, produciendo conjuntivitis, queratitis, escleritis y epiescleritis.
La afectacin cardiaca es poco frecuente (5%), habitualmente
en forma de insuficiencia artica. Tambin es poco habitual la
aparicin de glomerulonefritis necrotizante, con o sin vasculitis asociada.
Pregunta 99.- R: 3
El proceso descrito en este caso clnico es compatible con el diagnstico de fibromialgia. Esta enfermedad aparece con ms frecuencia
en mujeres en torno a los 50 aos (en nuestro caso tiene 47), que
manifiestan dolor muscular generalizado, con sensacin de rigidez y
fatigabilidad.
La exploracin fsica no demuestra la presencia de signos inflamatorios, observndose dolor selectivo a la palpacin (puntos gatillo).
Se han descrito 19 puntos y debe ser positiva la palpacin en al
menos 11 de ellos.
Desde el punto de vista clnico es habitual que estas pacientes presenten asociadas una serie de manifestaciones psicosomticas como
alteraciones del sueo que es poco reparador, depresin o colon irritable.
RM Pg. 21
REUMATOLOGA
Al realizar el estudio analtico no encontramos alteraciones. No se

observa elevacin de la VSG, como en la polimialgia reumtica, ni
elevacin de las enzimas musculares, como en la polimiositis. La respuesta es la 3, CPK elevada. El resto de exploraciones que muestran
hallazgos patolgicos en la polimiositis, como el electromiograma o la
biopsia muscular, tambin son normales en la fibromialgia.
Pregunta 100.- R: 2
En esta pregunta se nos plantea el caso de un paciente con datos
analticos y clnicos sugestivos de polimialgia reumtica. Para el diagnstico de esta enfermedad nos basamos en la presencia de los
siguientes criterios:
Edad igual o superior a 50 aos.
Dolor moderado o intenso y rigidez matinal superior a 30 minutos
de ms de un mes de evolucin en al menos dos de las siguientes
tres reas musculares: cuello, cintura escapular y/o cintura pelviana.
Velocidad de sedimentacin superior a 40 mm/1 hora.
Resolucin rpida de los sntomas con dosis bajas de corticoides.
Pg. 22 RM
M exico A rgentina
C hile U ruguay
Comentarios TEST
El tratamiento, como aparece dentro de los criterios, se fundamenta en la utilizacin de corticoides. No existe ninguna pauta unnimemente aceptada, pero se considera que se debe administrar una dosis
diaria de 10 mg de prednisona. Posteriormente, la dosis de corticoides
se reduce gradualmente, aunque la mayora de los pacientes requieren mantener el tratamiento al menos dos aos.
Ten en cuenta que en el caso planteado no existen datos de arteritis
de la temporal, que en ocasiones se asocia a la polimialgia reumtica.
Si el paciente hubiera tenido alteracin del pulso de la arteria temporal o alteraciones visuales, deberamos sospechar la presencia de la
vasculitis y utilizar en este caso corticoides, pero en dosis altas (1 mg/
kg/da).

Reuma Preg

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REUMATOLOGA

Preparacin Examen de Seleccin 05/06 1 Vuelta

Una mujer de 44 aos desarrolla a lo largo de dos meses

Enfermedad mixta del tejido conectivo.

Respecto a la enfermedad renal de la panarteritis nodosa

Una mujer de 34 aos es evaluada en el servicio de ginecologa

Se produce en la mayora de los pacientes.

Seale qu manifestacin es comn a la panarteritis nodosa

Mujer de 59 aos con fiebre, artralgias y deformidad nasal con

Mujer de 34 aos que consulta por fiebre y dolor torcico. En

Una biopsia sinovial informada por el patlogo como sinovitis

El diagnstico diferencial de la granulomatosis de Wegener NO

11. En relacin con la arteritis de clulas gigantes, NO es cierto que:

La biopsia normal de la arteria temporal descarta el diagnstico.

A menudo hay sntomas de polimialgia reumtica.

12. Seale cul de las siguientes caractersticas de la enfermedad de

Afectacin de capilares y vnulas.

13. Respecto a las vasculitis predominantemente cutneas, indique

Se relaciona con infecciones por virus hepatotropos.

Preparacin Examen de Seleccin 05/06 1 Vuelta

16. Varn de 42 aos que hace 7 meses comenz con fatiga,

Ciclosporina 0,5 mg/kg/semanal.

17. Una mujer de 46 aos desarrolla de forma progresiva en los

18. En una de las siguientes enfermedades la hiperuricemia NO se

19. Un varn de 76 aos acude al servicio de urgencias por

No precisa tratamiento, salvo beber abundante lquido.

Un paciente de 42 aos, diagnosticado de enfermedad por

21. La aparicin de artrosis en una de las siguientes articulaciones

Preparacin Examen de Seleccin 05/06 1 Vuelta

22. Una paciente de 81 aos presenta un episodio de monoartritis

23. El depsito de hidroxiapatita NO se relaciona con una de las

24. El depsito de cristales de oxalato clcico se asocia habitualmente a:

25. Mujer de 76 aos, sin antecedentes reumatolgicos, presenta

26. Entre las siguientes manifestaciones clnicas es ms habitual en

27. Como criterio diagnstico de lupus eritematoso sistmico se

28. Cul de los siguientes factores de predisposicin gentica es

Aumento de concordancia de la enfermedad en gemelos

29. La presencia de anticoagulante lpico significa un mayor riesgo

31. En relacin al LES y el embarazo, seale la respuesta FALSA:

Los antipaldicos y los inmunosupresores estn contraindicados.

La hemlisis es la causa ms frecuente de anemia.

33. Dentro de las manifestaciones neurolgicas en el lupus eritematoso NO espera encontrar:

34. El anticuerpo ms habitual en los pacientes con lupus eritematoso es:

Inicio de los sntomas de forma inmediata al iniciar el tratamiento.

36. Una paciente de 23 aos, diagnosticada de LES y actualmente sin

Corticoides en dosis altas (1 mg/kg/24 h).

37. Mujer de raza negra de 37 aos, con historia de tres meses de

38. Mujer de 22 aos, diagnosticada de LES con antecedente de rash

Suspender los corticoides tpicos.

39. En una paciente de 30 aos con lupus eritematoso sistmico que

35. En un paciente diagnosticado de lupus inducido por frmacos

Preparacin Examen de Seleccin 05/06 1 Vuelta

40. NO es uno de los criterios diagnsticos de la artritis reumatoide:

41. Con respecto al factor reumatoide, indique la respuesta INCORRECTA:

Aparece de forma constante en pacientes con ndulos

Afectacin de las manos.

44. La subluxacin atloaxoidea antero-posterior se define por:

Presencia de erosiones en la apfisis odontoides.

Preparacin Examen de Seleccin 05/06 1 Vuelta

Erosiones en odontoides y en articulaciones interapofisarias

45. La deformidad en "cuello de cisne" que aparece en la artritis

Hiperextensin de la interfalngica proximal con flexin de

46. Una paciente de 54 aos, diagnosticada de artritis reumatoide

Glomerulonefritis membranosa tarda por sales de oro.