Académique Documents
Professionnel Documents
Culture Documents
SURVEI PRIMER
Penilaian Airway, Breathing, Circulation, Disability, dan Exposure
a. Penilaian jalan napas: bunyi napas normal, tidak ada sumbatan jalan napas
b. Penilaian pernapasan: napas spontan, frekuensi napas cepat, terdapat penggunaan otot
bantu napas
c. Penilaian sirkulasi: nadi regular, frekuensi normal, isi cukup, ekual, akral hangat, tidak
pucat maupun sianosis, CRT < 2 detik
d. Penilaian disabilitas: kesadaran compos mentis, GCS 15
e. Penilaian eksposur: tidak tampak adanya jejas maupun tanda-tanda trauma
Evaluasi Masalah
Napas yang cepat (dyspnea)
Tatalaksana Awal
Oksigenasi 4-6 liter/ menit per-nasal kanul
SURVEI SEKUNDER
Identitas Pasien
Nama
: Tn. SR
Jenis Kelamin
: Laki-laki
Umur
: 59 tahun
Agama
: Islam
Pekerjaan
: Wiraswasta
No. RekamMedik
: 899011
Pembiayaan
: BPJS non-PBI
Tanggal Masuk
: 24 November 2015
Waktu Masuk
: 08.15 WIB
ANAMNESIS
Anamnesis dilakukan secara autoanamnesis dan alloanamnesis terhadap pasien dan keluarga
pasien.
Keluhan Utama
Sesak napas sejak 7 hari SMRS
Keluhan Tambahan
Batuk, mual
Riwayat Sosio-Ekonomi
Pasien adalah seorang wiraswasta. Pasien tinggal bersama istri dan dua orang anaknya.
Pasien memiliki hubungan yang baik dengan keluarga dan lingkungan. Pembiayaan
pengobatan pasien dengan pembayaran BPJS non-PBI. Diakui pasien memiliki riwayat
merokok 3-4 batang/ hari, namun dalam beberapa tahun terakhir sudah berhenti. Pasien
Kesadaran
Tanda vital :
-
Tekanan darah
: 150/90 mmHg
Nadi
: 120x/menit
Suhu
: 36.2C
Pernafasan
Tinggi badan
: 166 cm
Berat badan
: 78 kg
BMI
Status Generalis
Kepala
: Pupil bulat isokor, CA -/-, SI -/-, Refleks cahaya langsung +/+, Refleks cahaya
: Simetris, deviasi septum (-), deformitas (-), sekret (-), napas cuping hidung tidak
tampak jelas
Telinga
: Normotia, nyeri tekan tragus (-), nyeri tarik (-), serumen (-)
Mulut
: bibir simetris, sianosis (-), mukosa lidah merah muda, tonsil T1-T1
Leher
: KGB tidak teraba membesar, JVP 5+2 cmH 2O, deviasi trakea (-), terdapat
Paru-paru:
-
Inspeksi: gerakan dada simetris kanan dan kiri, retraksi dada (+), kontraksi otot bantu
napas (+)
Palpasi: Vocal fremitus sama kuat dan simetris kanan dan kiri
Auskultasi: suara nafas vesikuler, ronkhi basah kasar di basal +/+ , wheezing -/-
II
Jantung:
-
Inspeksi
Palpasi
sinistra
-
Perkusi:
Batas kanan jantung: setinggi ICS III ICS V linea sternalis kanan
Batas atas jantung : setinggi ICS III linea parasternalis kanan
Batas kiri jantung: setinggi ICS V 1 cm lateral linea midclavicularis sinistra
Auskultasi
Abdomen:
-
Palpasi: supel diseluruh kuadran abdomen, nyeri tekan (-), tes undulasi (-), hepar lien
tidak teraba membesar
Ekstremitas:
I
Superior:
-
Inspeksi: Simetris, deformitas (-), edema (-), efloresensi bermakna (-), ikterik (-)
II
Inferior:
-
Inspeksi: Simetris, deformitas (-), edema (-), efloresensi bermakna (-), ikterik (-)
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan Laboratorium
Jenis Pemeriksaan
Hemoglobin
Hematokrit
Leukosit
Trombosit
Eritrosit
Index Eritrosit
MCV
MCH
MCHC
RDW
MPV
RDW
Hitung Jenis (Diff)
Eosinofil
Basofil
Segmen
Limfosit
Monosit
Stab
Kimia Klinik
Hasil
12,8
39
23,80
424
4,71
Nilai Referensi
13.0-18.0 g/dl
39.0-54.0 %
4000-11000/ uL
150000-450000/ uL
4.4-6.0 mm3
80,3
27,2
33,3
43,6
8,9
10,3
79-99 fl
27-31 pg
33-37 g/dl
33-47 fl
7.9-11.1 fl
9.0-13.0 fl
0,5
0,5
87,2
5,5
4,6
1,7
0-3 %
0-1 %
50-70 %
20-40 %
2-8 %
35-47 %
Glukosa sewaktu
282
70-140 mg/dl
Interpretasi :
-
Foto
: Thorax AP
Deskripsi :
-
CTR = 50%
Batas kiri jantung terletak pada 2/3 hemithorax kiri dengan apex jantung sedikit
tertanam
Corakan bronkovaskular meningkat, didapatkan adanya gambaran kumis dan koma
terbalik
Tidak tampak adanya infiltrat, tampak bercak kesuraman difus di basal paru