PAIDOS

T ID S S K RI F T FOR NOR SK BAR NE L EG EFO REN I N G

Transport av syke barn i Finnmark

Tourettes syndrom
Sierra Leone

2011; 29(3): 93-140

[ redaktoren ]

Stefan Kutzsche

Kjaere kolleger og venner!

Et nytt styre er p plass og vi takker Thor Willy Ruud Hansen for hans store og omsorgsfulle innsats som leder i
Norsk Barnelegeforening de siste 2 rene. Vi har definert satsningsomrdene for de kommende rene i pediatri
og n gjelder det sette fokus p og arbeide for vre nye ml.
Vi nsker utdanne de beste barnelegene i verden, s n blir det en viktig oppgave og utfordring evaluere
utdanningssystemet for leger i spesialisering i pediatri, dvs utdanningen i spesialitetsrettet klinisk virksomhet
i praksis med veiledning. Institusjonene skal srge for at spesialistkandidaten fr kvalifisert veiledning
for sikre kvalitet og fremdrift i utdanningsforlpet for bli en kvalifisert yrkesutver. Livslang lring er
grunnprinsippet for den enkelte leges kompetanseheving gjennom et langt yrkesaktivt liv under ulike forhold.
Faglig kvalifisering tar utgangspunkt i den daglige kontakten med pasienter, veiledning fra erfarne kolleger i et
mester-svenn-forhold (Vik, 2003), selvstudier og refleksjon over egen praksis.
Lov om Spesialisthelsetjenesten regulerer helsepersonellets plikt til gi pasientene god opplring
som forutsetning for mestring av sykdommen. Svikt i opplring ble likestilt med mangel p medisiner og gode behandlingsformer.
Pasientrettighetsloven regulerer hvilken informasjon pasienter og prrende skal ha og hvordan den skal tilpasses den enkeltes forutsetninger.
Lov om spesialisthelsetjenesten gir rammene for sikre kvalitet i spesialistutdanningen og dermed ogs i pasientbehandlingen (Vik, 2003). Det
er behov for a lfte spesialistutdanningen i pediatri slik at den er p linje med hva som ventes av barneleger i Skandinavia og i Europa forvrig.
Veiledningen av spesialistkandidater er fortsatt en av svakhetene i vr spesialistutdanning.
En god og strukturert utdanning gir den beste forutsetningen for oppn hy kompetanse og god kvalitet p helsetjenester (Vik, 2003). Mlet
for de kommende rene m bli skape gode lringsmiljer og hye utdanningstrivselsfaktorer for leger i spesialisering. Utdanning m vre en
integrert del av vr kliniske praksis og ikke noe som str i veien for pasientbehandling og ressursfordeling.
S kjre kolleger; vi fr de fremtidige samarbeidspartnere/barneleger som vi gjennom vr innsats idag gjr oss fortjent til. La oss sammen f
en bedre hverdag med hyt kvalifiserte barneleger i fremtiden. Trenger du hjelp med veiledningen av leger i spesialisering s ta kontakt med
legeforeningen eller Paidos.
Vi hper at alle barneleger og vre samarbeidspartner har hatt en flott sommer og nsker alle vre lesere en vidunderlig hst med alle de vakre
fargene som bare Norge kan tilby.
Med vennlig hilsen
Stefan Kutzsche
Referanse: Vik, T., 2003. Sykehus og legepraksis som lringsarenaer. Tidsskr Nor Lgeforen 16, 2238

Kurs og konferanser

se www.barnelegeforeningen.no
VIth RECENT ADVANCES IN NEONATOLOGY Wrzburg, Germany, Oct 2-4, 2011
www.recent-advances.de/2011/index.htm
European Society of Paediatric Research Newcastle, UK, 14-17. oktober 2011
Bakvaktkurs i pediatri Dnlf kurs nr. O-25426, 31.10. - 01.11.2011
http://www.legeforeningen.no/id/143?kurskatalog_side=kurs_detaljer&Kurs_ID=O-25426&soekestring=bakvakt
Neonatal Update 2011 The science of newborn care 28 November - 2 December 2011
Imperial College London, South Kensington Campus http://www.symposia.org.uk/neonatal/

94 I PAIDOS

[ innhold ]
Paidos2011
Paidos forbeholder seg retten til oppbevare
og publisere artikler og annet stoff ogs i
elektronisk form, for eksempel via internet.
Fagpressens redaktrplakat ligger til
grunn for utgivelsen. Alt som publiseres
representerer forfatterens synspunkter.
Disse samsvarer ikke ndvendigvis med
redaksjonens eller Norsk Barnelegeforening
sine offisielle synspunkter
med mindre dette er presisert.
Paidos skal
Speile trender og utvikling innen norsk
barnemedisin
Jobbe for kt interesse for barnehelse i et
nasjonalt og internasjonalt perspektiv
Vre et vindu for samfunn og media mot
norsk barnemedisin
Sette fokus p viktige barnemedisinske
tema
Vre et medlemsblad for Norsk
Barnelegeforening
Redaksjonen mottar med takk alle bidrag fra
leserne. Signerte artikler og innlegg str for
forfatterens egen regning.
ISSN: 0804-1687 Norsk Barnelegeforening
Redaktr
Stefan Kutzsche
paidos@barnelegeforeningen.no
Redaksjonsmedlemmer
Kristin Hodnekvam
Ingvild Heier
Torkil Benterud
paidosreaksjonen@barnelegeforeningen.no
Adresse
Paidos redaksjon
Gardeveien 17 (517)
0363 Oslo
Design
Akuttjournalen Arena AS
Liv K. Norland
artdirector@akuttjournalen.com
Annonser
Akuttjournalen Arena AS
Kjell O. Hauge
paidos@akuttjournalen.com

Paidos 2011; 29(3): 93-140

42 Redaktren
Stefan Kutzsche

44 Kjre kolleger
Marianne Nordhov

97 Hilsen fra amerikanske barnelegekolleger
Thor Willy Ruud Hansen

101 Transport av syke barn i Finnmark
Tomas D. Tannvik, Lasse Raatiniemi og Ingrid W. Rnning

104 Barnediabetesregisteret
Torild Skrivarhaug

106 Asperger syndrom: aktuelle kliniske problemstillinger
Jon Fauskanger Bjstad

109 Tics og Tourettes syndrom Del 1: Symptomatologi og utredningen
Bernhard Weidle

111 Tics og Tourettes syndrom Del 2: Behandling av tics med spesiell vekt p nye
behandlingsstrategier (Habit Reversal training)
Bernhard Weidle

116 Medfdte infeksjoner hos nyfdte
Anne Karin Brigtsen

118 Leger uten Grenser i Sierra Leone
Monica Thallinger

122 Sharing knowledge and experiences
University of Maastricht, NL

124 Ny barneavdeling i lesund

Karin Srland

Torkil Benterud

Nils Thomas Songstad

Jens Grgaard

126 Resym fra Vrmtet i Frde

129 Hedret p Vrmtet

130 Avansert hjemmesykehus - avansert hjemmesykehus vs dagpasienter?

32 Styret i Norsk barnelegeforening 2011-2013
1
134 Kombinert sofagus- og duodenalatresi

Ingvild Heier og Stefan Kutzsche

136 P jakt etter de gode historiene i pediatrien

137 Bokanmeldelse
138 Nye doktorgrader

Materiellfrister
Nr. 04/2011 - 15. oktober
Forside
Erik Drabls, Forsvarets mediesenter
Opplag:1000
Antall utgivelser per r: 4
Paidos p nett
www.barnelegeforeningen.no
Abonnement
240 kr pr r/4nr. Abonnement p Paidos
bestilles ved henvendelse p mail:
paidos@akuttjournalen.com

Forsidebilde: 33o Skvadronen har base i Lakselv i Porsanger (Banak flystasjon). Sea King brukes til sk og
redningsoppdrag (SAR). I tillegg har Sea Kingen en rekke ambulanseoppdrag p land og p sjen.
Foto: Erik Drabls, Forsvarets mediesenter
Miniatyrbilde: Ekstreme vinter- og veiforhold i Finnmark gjr syketransport vanskelig.
Foto: Tannvik T.D.

NR 29(2) 2011

I 95

( leder )

Marianne Nordhov

Kjaere kolleger!
Det er med stor entusiasme, rbdighet og respekt jeg n tar fatt p min lederperiode i Norsk Barnelegeforening (NBF). Jeg ser frem til to
spennende r med det nye styret, og sammen skal vi ta fatt i mange viktige oppgaver for Norsk barnemedisin. Jeg vil benytte anledningen til
ogs her takke avtroppende styremedlemmer og leder Thor Willy Ruud Hansen for den formidable innsatsen de har lagt ned for NBF i forrige
styreperiode. Thor Willy har vrt en svrt aktiv leder. Han har vrt en pdriver og vist et stort engasjement i fagmedisinske sprsml innad
barnelegeforeningen, mot kolleger innenfor vr fagmedisinske syle i Legeforeningen, og ikke minst utad mot helsemyndighetene. Tusen takk
Thor Willy!
NBF mtene
Jeg hper at avdelingslederne kan legge fagkonferanser som f. eks. NBFs vr- og hstmte inn i avdelingens virksomhetsplaner slik at flest
mulig fr anledning til delta i fremtiden. I tillegg er det viktig minne LiSere om sjansen til presentere egen forskning eller spennende
kasuistikker, med mulighet til vinne refulle priser (kr 10 000 for beste vitenskapelig innlegg og 5000 for beste kasuistikk). Planleggingen av
Barnelegeuka (uke 3, 2012) er godt i gang allerede, og om et knapt r hper jeg vi at vi mtes for faglig pfyll p vakre Lillehammer. Kom- kom!
Interessegrupper
Et diskusjonstema utenfor forelesningssalen i Frde var interessegruppene. Det er med en viss bekymring vi registrerer at det er svrt
lav aktivitet i en del av NBFs interessegrupper. Dette nsker vi gjre noe med, og alle gode innspill fra dere medlemmer mottas med takk.
Interessegruppermter er viktige p flere mter. Frst og fremst er det en god anledning til ha diskusjoner innenfor eget fagmilj. Videre er det
en god lrings og oppfriskningsarena for alle som ikke jobber innenfor feltet til daglig samt en rekrutteringsarena for LiSere som enn ikke
har faset seg inn i et eget fagomrde. Interessegruppene er ogs viktige samarbeidspartnere for styret nr gode hringssvar skal utarbeides.
Sist men ikke minst er interessegruppene viktig som samarbeidspartnere for kvalitetsutvalget (KU) som jobber med oppdatering og vedlikehold
av veilederne i pediatri. Oppdateringen av ny akutt og generell veieleder i pediatri er n ferdig. Tusen takk til redaksjonsutvalget med Redaktr
Claus Klingenberg i spissen. Jeg vil oppfordre lederne av interessegruppene til ta seg p tak innenfor sitt fagomrde; lag et spennende
program og meld inn interessegruppemte til Barnelegeuka i januar! NBF kan bidra med reservere lokaler for mtet og konomisk sttte (etter
forhndssknad til styret) dersom dere nsker hente inn eksterne foredragsholdere.

Saker styret vil jobbe med i kommende styreperiode

Jeg har ftt med meg et flott styre i kommende styreperiode! Vi har nok av viktige saker ta fatt p. Vi har i forrige styreperiode revidert
tideligere generalplan. N heter dette dokumentet Satsningsomrder for norsk pediatri 2011 2015, og det kan leses i sin helhet p www.
barnelegeforeningen.no . Vi har en visjon om bidra aktivt p en rekke ulike omrder som er nrmere beskrevet i dette dokumentet. Spesielt vil
jeg trekke frem De srbare barna. Mange norske barn lever med fattigdom og ustabile foreldre (rus, psykiatri, vold). Disse barna har kt risiko
bde for somatisk og psykiatrisk sykdom p kort og lang sikt. Det er bekymringsfullt at tross denne kunnskapen blir legenes rolle i skole og
helsestasjonsvirksomheten redusert samtidig som at helsesstrene stadig plegges nye oppgaver. Mange passerer gjennom vre poliklinikker
og avdelinger i lpet av ret ofte under diffuse psykosomatiske problemstillinger - uten bli sett. For se disse ungene m vi ha de rette
brillene p, vi m trre sprre og tle svar som kan vre emosjonelt belastende. Vi m vite hvilke knapper vi skal trykke p for hjelpe barnet og
familien videre p en best mulig mte. Organisering i barne og ungdomsklinikker bidrar til kt tverrfaglighet og bedre muligheter til fange opp
disse srbare pasientene.
Samhandlingsreformen er en annen viktig sak i kommende periode. Barnemedisinske problemstillinger er i liten grad omtalt i Stortingsmeldingen,
men NBF mener at mange av de generelle vurderingene kan overfres til barn, og srlig de med spesielle og langvarige behov. NBF er allerede
i gang med et prosjekt sammen med allmenlegeforeningen som skal jobbe frem retningslinjer for sikre overgangen
fra barn til voksen innenfor diabetesomsorgen. Forhpentligvis kan disse retningslinjene overfres til andre
pasientgrupper med kroniske sykdommer.
Sett deg godt til rette og nyt dette fyldige nummeret av Paidos med spennende artikler fra Finnmark til Sierra Leone!
Jeg nsker alle gode kolleger p samtlige av landets barneavdelinger en flott hst med gode og meningsfulle dager
bde p og utenfor jobb!
Beste hilsen
Marianne Nordhov

96 I PAIDOS

Heading
Ingress
BYLINE

Brdtekst 2

Oslo Domkirke og Stortorget - Norsk barnelegeforening (NBF) srger sammen med resten av Norge over tapet av s mange menneskeliv 22.juli 2011. Takk til dere
alle for medflelse og hjelp. Foto Paidos 2011

Hilsen fra amerikanske

barnelegekolleger
Av Thor Willy Ruud Hansen

Norsk barnelegeforening mottok f dager etter

frst og fremst gjre seg nytte av det norsk-

har nytte av studere deres veiledere p mange

terrorhandlingene 22.juli et brev fra The American

sprklige materialet som er utarbeidet, for

felter. Dersom noen av dere finner materiale p

Academy of Pediatrics der de uttrykker sin

eksempel Helsedirektoratets utkast til Veileder

AAPs nettsted som vekker interesse men som dere

medflelse og tilbyr sin hjelp. Spesifikt viser de til

for psykososiale tiltak ved kriser, ulykker og

en rekke veiledningsbrosjyrer og annet materiale

katastrofer

som de har utarbeidet, og som er tilgjengelige

publikasjoner/veileder_for_psykososiale_tiltak_

p nettstedet www.aap.org/disasters. De av

ved_kriser__ulykker_og_katastrofer_817384).

vre medlemmer som fr kontakt med barn og

Imidlertid representerer vre amerikanske kolleger

formidlet til Norsk forening for allmennmedisin,

unge som strever med reaksjoner, tanker og

mer enn 60.000 medlemmer som har stor erfaring

Norsk forening for barne- og ungdomspsykiatri og

flelser i forbindelse med 22.juli vil utvilsomt

p mange felter, og for egen del vil jeg si at jeg ofte

Helsedirektoratet.

(http://www.helsedirektoratet.no/

av en eller annen grunn ikke fr full tilgang til, bidrar

jeg gjerne med fremskaffe dette.
Jeg har skrevet et brev til AAP og takket dem for
omtanken og tilbudet om hjelp. AAPs brev er ogs

NR 29(2) 2011

I 97

 98 I PAIDOS

July 30, 2011

American Academy of Pediatrics
Attn. President O. Marion Burton, MD, FAAP
141 Northwest Point Blvd
Elk Grove Village, IL
60007-1019
USA
Dear colleague,
Thank you so much for your letter of July 25, and for the words of sympathy as
well as the offers of assistance. Heinous acts have been perpetrated in our midst, and a
large number of young people united by their social engagement and their interests in
politics have died. Regardless of political sympathies or party allegiance these evil acts
were unconscionable.
In the week that has followed the Norwegian people have stood up in union and
through vigils, religious services, rallies, and other gatherings have said a resounding
NO to the ideas expounded by the terrorist. At the same time, through the words of our
leaders as well as common women, men, and children, we have stated unequivocally that
our goal is more democracy, more freedom of speech, more compassion, and a warmer
and even more open society. We adamantly refuse to be cowed by threats of terror and
will not submit to a regime of fear and paranoia, nor will we allow thoughts of hatred and
vengeance to dominate public discourse.
Through this week and these events children and youngsters have participated,
have spoken, and have been heard. We strongly believe in the healing powers of such
participation as well as the examples set by parents, grandparents, and other adults.
Through our media sage advice has been shared on how to handle the thoughts and needs
of children. Fortunately all Norwegian local communities have organized crisis teams
which are activated in times of crisis such as the present one, and the needs of children
and young people are an important focal point of their efforts. Our Directorate of Health
also recently published a set of guidelines for psychosocial interventions in times of
crises, accidents and catastrophes, in which the needs of children is also addressed.
Therefore, we believe that as a society we should have many tools to deal with this
situation. However, it is obviously way too early to judge whether these tools are
adequate both as far a quality and quantity. Therefore, as time goes by we will need to
assess how well these tools worked.
We have no doubts that we may benefit from studying the AAP resources which
you so kindly offer to put at our disposal. Indeed, several AAP tools are widely used also
in Norwegian pediatrics, one example that comes to mind is the Red Book. Pediatrics in
Norway is largely a referral specialty which is based in hospitals. The primary health care
for children is handled by their family physicians. Thus, these are the colleagues who are
most likely to confront the needs of children as they relate to this tragedy. With your
permission we would like to share your kind offer with them, as well as with the
Directorate of Health which is responsible for elaborating national plans for health care
Norsk
barnelegeforening
Fagmedisinsk
foreningtoi Den
and crisis
management
as it relates
the norske
healthlegeforening
services. Postboks 1152 Sentrum 0107 Oslo
Org.nr. 975 690 555 Bankkto. 5146 05 20979 www.barnelegeforeningen.no

Thank you again for your concern and warm thoughts!

Sincerely for the NPA
(signed electronically)
Thor Willy Ruud Hansen, MD, PhD, MHA, FAAP
Professor of pediatrics. Oslo University Hospital
President of the Norwegian Pediatric Association

NR 29(2) 2011

I 99

Transport av syke
barn i Finnmark
Finnmark er Norges strste fylke (48.537 km2) men har frrest innbyggere (72.856). Sykehusene i Finnmark er lokalisert i Hammerfest
og Kirkenes. Kun Hammerfest sykehus har barneavdeling. Det er store avstander i Finnmark. For sette det i perspektiv kan det nevnes
at langs landeveien mellom Hammerfest og Kirkenes er det 485 km. Fra Hammerfest til Troms er det 455 km langs landeveien. Til
sammenligning er distansen Oslo-Trondheim 494 km.
Av Tomas D. Tannvik, Lasse Raatiniemi og Ingrid W. Rnning

Finnmarkskysten er spesielt vrutsatt p

vinterstid og det er ikke uvanlig med bde
stengte veier og flyplasser. Dette stiller store

krav til allmennleger, ambulansepersonell,

samt leger og sykepleiere i luftbrne ressurser

nr det gjelder diagnostikk, behandling og
transport av syke barn.

Fastlegene spiller en viktig rolle i diagnostisere

alvorlig syke barn p et tidlig stadium.

Finnmark har ett hyere antall legersverk pr

10 000 innbyggere enn gjennomsnittet, men

en m se dette i sammenheng med den lave
befolkningstettheten (2).

Evaluering, behandling og transport av syke

barn er en utfordring for de fleste og ikke minst

for den som er uerfaren. Transport av kritisk

syke barn er ikke rutine for helsearbeidere

i Finnmark. Utfordringene ligger derved p
det medisinskfaglige, det tekniske utstyret og
koordinering, i tillegg til det emosjonelle og

bakvakt skal vre tilgjengelig for turnuslegen

som tjenestegjr i legevakt.

Nr det er avgjort at innleggelse p sykehus er

til det beste for barnet, er det allmennlegens

oppgave rekvirere transport fra legevakt/
kontor til det aktuelle sykehus.

planet.

innbygger enn i resten av Norge, og sjansen for

at en turnuslege er involvert i behandling av

syke barn er strre. Det m nevnes at en erfaren

samt scenarietrening som omhandler akutt

pediatri. Ambulansebilene i Finnmark har
egen Medisinsk Operativ Manual (MOM)

som inneholder behandlingsalgoritmer med

eget kapittel angende pediatri. MOM dekker

en rekke problemstillinger som blant annet
luftveisobstruksjon, astma, sirkulasjonssvikt,

kramper og avansert hjerte-lunge redning (4).

Dersom direkte transport til sykehus utenom
legevakt/kontor er ndvendig er AMK og/
Disse behandlingsprotokollene i MOM er
eller legevaktslege lege involvert.
basert p akuttveileder
Hastegrad p oppdraget er Ved behov kan eget i pediatri fra norsk
generelt basert p Norsk Index
kuvseteam komme barnelegeforening.
for Medisinsk Ndhjelp (3). P
fra Troms for hente
rde oppdrag vil legevaktslegen
Ambulansebilene
i
bli kontaktet. Legen m vurdere kuvse pasienter.
Finnmark er utstyrt
ndvendigheten av selv bli med
med muligheter for basal luftveishndtering
p oppdraget. Offentlige ressurser tilgjengelig
med bag og maske samt larynxtube ned til
ved behov for primrtransport i Finnmark er
strrelse 2. I ambulansebilene finnes ogs
ambulansebiler, ambulansebt, ambulansefly
utstyr til venekanylering, intravense vsker,
og redningshelikopter.
mulighet for monitorering av vitale parametere

Det er 17 ambulansestasjoner
i Finnmark. Utdanningen til
Statistisk
viser Grunnet de store avstandene ambulansearbeidere er meget
det seg at fire av ti i Finnmark er luftbren variert og inkluderer akutt
leger i kommunal transport en viktig del av pediatri. Kurset Paediatric
tjeneste
i den akutte transporten til Life Support er ett kurs
Finnmark
er sykehus.
som er spesielt tilrettelagt
turnusleger, dette
ambulansepersonell, allmennleger og sykepleiere, men er ikke obligatorisk
er fire ganger hyere enn landsgjennomsnittet
for disse yrkesgruppene.
(2). Det vil si at det er frre erfarne leger pr
sosiale

obligatorisk simuleringstrening hos barn,

For bedre kompetansen til ambulansearbeidere

i Finnmark vil det bli innfrt to ganger rlig

og grunnleggende medikamenter for akutt

behandling.

Alle luftbrne ressurser samt enkelte legevakter

har intraosses drill. Intraosses drill gir en

rask og relativt trygg og sikker tilgang for

adminsterere vske og medikamenter. God

tilgang er spesielt viktig nr transporttiden blir

lang og en er avhengig av starte behandling

under transport. I framtiden vil det vre
nskelig at alt ambulansepersonell i Finnmark
er trent i bruk av intraosses drill.

Grunnet de store avstandene i Finnmark

NR 29(2) 2011

I 101

og har videreutdanning innen intensiv- og

anestesisykepleie. P indikasjon hender det

ogs at legevakts- eller anestesilege blir med
ambulansefly.

I Kirkenes er det ett fly med tilstedevakt med

en responstid p 20 minutter. Basen i Alta

har to fly, ett med 20 minutters responstid
og det andre med samme responstid p

ukedager mellom 0800-1900 og utenfor

dette 61 minutter (5). Flyene kan ta to
brepasienter eller ett kuvse team. Ombord

p flyene er det et godt utvalg medikamenter,

barnebagger,

intubasjonsutstyr,

ventilator,

oksygenmasker, forstvere, venekanyler og

defibrillator. Utstyr til overvking av vitale
parametere er tilgjengelig, inkludert invasivt
blodtrykksmling (6).

Ved behov kan eget kuvseteam komme fra

Troms for hente syke nyfdte. Om det

ikke er mulig lande med fly i Hammerfest

kan kuvseteamet flys til Lakselv og videre til
Hammerfest med Sea King-helikopter.

330 skvadronens Sea King redningshelikopter

i Lakselv er underlagt hovedredningssentralen.

Sframt det ikke kommer til hinder for viktig

redningsarbeid kan Sea King-helikopteret

gjre medisinske oppdrag for AMK. Det er
24 timers vakt ved basen, der anestesilege

og redningsmann er faste medlemmer av

besetningen. Redningshelikopteret har svrt

likt utstyr som det ambulanseflyene har. P

Banak finnes det ogs en kuvse til bruk om
det er ndvendig (7).

Det er maksimum plass til 6 brepasienter, men

Foto: Torgeir Haugard, Forsvarets mediesenter

det vil kunne fre til vansker med monitorere

alle disse samtidig. Da Sea King-helikoptrene

I Kirkenes er det ett fly med tilstedevakt med en responstid

p 20 minutter. Basen i Alta har to fly, ett med 20 minutters
responstid og det andre med samme responstid p ukedager
mellom 0800-1900 og utenfor dette 61 minutter (5).

har en romslig kabin er det mulig utfre

behandlingstiltak under transport. Det er

dermed mulig fly f.eks hypoterme pasienter

med hjertestans rett til Universtetssykehuset

Nord-Norge under pgende avansert hjertelunge redning.

er luftbren transport en viktig del av den

redningshelikopter p Banak flystasjon i

AMK kan scramble redningshelikopteret p

det to luftambulansebaser med fly stasjonert

en spesialsykepleier ombord. Sykepleierne

King for en vurdering av ndvendigheten for

akutte transporten til sykehus. I Finnmark er

i Kirkenes og i Alta. I tillegg er det ett

102 I PAIDOS

Lakselv. Hver flyambulanse har to piloter og

er ansatt i Helse Finnmark helseforetak

Banak. AMK kan ogs kontakte lege p Sea

scramble. Sea King-lege brukes ogs som

rdgivende lege innen akuttmedisin for AMK

tjenestene kan ke kompetansen til et enda

Ambulansehelikopteret i Troms har tidligere

hospitering p universitetssykehus med store

og ambulansetjenesten, samt for legevaktsleger.

flyet oppdrag i Finnmark for hente kritisk

syke barn. Kautokeinoomrdet er geografisk

relativt nrt Troms og er sannsynligvis det

omrdet av Finnmark der det er hyppigst brukt.

Nr det er bestemt at hospitalisering er

ndvendig er neste problemstilling avgjre

hvilket sykehus pasienten br overfres til.
P grunn av store avstander og tidvis usikre
vrforhold er det viktig at et akutt sykt barn
blir sendt til rett behandlingsniv tidlig. De
naturlige valgene er Hammerfest eller Troms.

Den nrmeste rene barne

intensiv befinner

seg i Trondheim, men det finnes en nyfdt

intensiv i Troms. Hammerfest sykehus har en
barneavdeling med 11 sengeplasser for strre

barn og 3 kuvse plasser. Generelt kan de ta

imot alt av -hjelps pasienter med unntak av

pasienter som krever respiratorbehandling eller

barne
intensiv. Da Helse Finnmark ikke har
en egen barneintensiv og ogs har begrenset

med barnekirurgi er det vanskelig for bde

anestesileger og spesialsykepleiere f et
stort volum med pediatriske pasienter pr r. En

forsker kompensere for dette med kurs som

f.eks Barne Best og APLS.

For kunne holde en hy standard er det

viktig lete etter omrder der en kan utvikle

og forbedre systemet. Som nevnt er det et

relativt lite volum med kritisk syke barn

som blir transportert i Finnmark hvert r.

Simulatortrening gjr at man blir kjent med

utstyr og problemstillinger, og at svakheter

innen systemet avdekkes uten at det medfrer

konsekvenser for pasienter. En kende grad av

simulatortrening spesielt innen de prehospitale

hyere niv. For leger og sykepleiere vil

barneavdelinger, i tillegg til simulatortrening,

ogs kunne gi en kompetanseheving innen

i Finnmark. Det er derfor viktig at involvert

helsepersonell opprettholder god kompetanse
ved simulatortrening for kunne vre fit for
fight nr det virkelig gjelder.

akutt pediatri

Referanser

En annen mte heve kompetansen p er via

1. Litt Fakta om Finnmark. Finnmarks Fylkes

kommune. 2011.05.10. Tilgjengelig fra http://www.

telemedisin, ved bringe spesialistkompetansen

ffk.no/fakta/default.aspx?mid=38

Vads, Btsfjord, Nordkapp, Alta, Lakselv

nrmere pasienten fr transport. Sykestuene i

og Karasjok har vrt med i et prosjekt for

2.
Finnmark

Statistikken.

Finnmarks

Fylke-

skommune. 2011.05.10. Tilgjengelig fra http://ffk.

n o / d o c s / b c 8 74 6 9 a - 3 7 3 c - 4 b 7 1 - 8 4 c a -

teste ut telemedisin. Det er nskelig dele

154384c3bf31.pdf

ved direkte overfrt videokonferanse mellom

Medisinsk Ndhjelp. 3.utgave. Lrdal Medical

pasientopplysninger

og

monitoreringsdata

forskjellige niver av helsetjenesten. P

generell basis kan en si at telemedisin kan
gi direkte fordeler med tanke p raskere

oppstart av korrekt behandling, valg av korrekt

transportmetode, destinasjon og unngelse av

undvendige transporter. Sykehusene kan og f

et mer detaljert bilde av hvordan den kliniske

situasjonen er og dermed kunne forberede

seg bedre til pasientens ankomst (8,9). Ett

eksempel kan vre et barn med bronkiolitt
hvor barnelege kan skaffe seg et godt bilde av

situasjonen, og avgjre tidlig om innleggelse

ved universitetssykehus er ndvendig.

Transport av kritisk syke barn er alltid en

situasjon som krever rvkenhet, kunnskap og

et ye for detaljer. P grunn av f oppdrag er de

fleste leger ikke vant til behandle kritisk syke
barn og dette blir en ekstra stressfaktor i tillegg

til de spesielle medisinske forhold som finnes i

den pediatriske aldersgruppen. Kombinasjonen

av de overnevnte faktorer samt store avstander,

lav befolkningstetthet og til tider ekstreme

vrforhold stiller store krav til helsepersonell
involvert i behandling og transport av barn

3. Den Norske Legeforening. Norsk Indeks for

A/S Forlag Stavanger. 2009.

4. Medisinsk Operativ Manual Finnmark, Nordland,

Helgeland. Versjon 6.

5. Luftambulansetjenesten 2011.05.10. Tilgjengelig

fra www.luftambulanse.no

6.
Utstyr

ambulanseflyet.

Luftambulanse-

tjenesten 2011.05.10. Tilgjengelig fra http://www.

luftambulanse.no/filarkiv/Div.%20dokumenter/
Utstyr%20i%20ambulanseflyet%20
(MEL)%20ver%2035.pdf
7. Luftambulansebasene. Luftambulansetjenesten.
2011.05.10.

Tilgjengelig

fra

http://www.

luftambulanse.no/luftambulansebase.
aspx?id=16
8. Styrking

av

lokalsykehusene

Finnmark

med bruk av telemedisin. Nasjonalt senter

for samhandling og telemedisin. 2011.05.21.

Tilgjengelig fra http://www.telemed.no/styrking-

av-lokalsykehusene-i-finnmark-med-bruk-av telemedisin.4501065-72584.html
9. Prosjekt sykestuer i Finnmark og videobasert

akuttmedisinsk

konferanse

(VAKe).

Understtting og styrking av sykestuefunksjonen

i Finnmark. Oddvar Hagen. Nasjonalt senter

for telemedisin Universitetssykehuset Nord Norge. 2011.05.21. Tilgjengelig fra http://img7.
custompublish.com/getfile.php/595566.357.
auwdctqrsy/VAKe-Sykestue+Finnmark.
pdf?return=www.telemed.no

NR 29(2) 2011

I 103

Barnediabetesregisteret
Barnediabetes er den nest vanligste kroniske sykdommen man kan f som barn i Norge. I Norge utgjr type 1 diabetes (T1D) mer enn 98% av
alle tilfeller av diabetes hos barn. Norge er i verdenstoppen nr det gjelder insidens av T1D hos barn i aldersgruppen 0-14 r, 36 pr. 100 000 i
2009. Det betyr at ca. 330 barn under 15 r fr T1D hvert r.
Av Torild Skrivarhaug, Nasjonalt medisinsk kvalitetsregister for barne- og ungdomsdiabetes

Komplikasjoner og assosierte sykdommer

T1D er en autoimmunsykdom med en selektiv
deleggelse

av

de

insulin-produserende

-cellene i pancreas. Det frer til en livslang

insulinmangelsykdom som er assosiert med

alvorlige senkomplikasjoner som redusert

syn, nyresvikt, nevropati, kt risiko for hjerte-

behandlende sykehusavdelinger og for sikre

2008 har alle barneavdelingene i Norge

I tillegg overvkes forekomsten av kroniske

har

et likeverdig behandlingstilbud i hele landet.

og akutte komplikasjoner. Barnediabetesregisteret skal fremme forskning knyttet til
diabetes.

deltatt.

Resultatene

vrt

et

av

verkty

som

rskontrollene

avdelingene

har brukt for sammenligne seg med de

andre
I

2006

barneavdelingene
ble

Norsk

(benchmarking).

Diabetesregister

og

Barnediabetes og Kvalitet sltt sammen til

Barnediabetesregisteret.

kar sykdom og for tidlig dd. Det er vel

Etablert i 2006

beskyttelse mot senkomplikasjoner, og motsatt

Sosial- og Helsedirektoratet opprettet i 2006

Barnediabetesregisteret er et resultatregister og

senkomplikasjoner. T1D er en alvorlig sykdom

Helse st. Barnediabetesregisteret har siden

Det beskriver diabetesomsorgen hos barn og

overlatt til pasienten og de prrende. Den griper

Den daglige driften er lagt til Barneklinikken,

dokumentert at god metabolsk kontroll gir

Barnediabetesregisteret ble etter anbefaling av

gir en drlig regulert diabetes kt risiko for

som det frste nasjonale kvalitetsregisteret i

hvor det daglige behandlingsansvaret blir

opprettelsen vrt finansiert av Helse Sr-st.

inn i alle livets faser og er en utfordring for de

Oslo universitetssykehus.

mange pasienter og deres familier representerer

Barnediabetesregisteret

gjelder flelser og selvrespekt, og evnen

samarbeider med alle landets barneavdelinger,

fleste foreldre barn-/ungdomsrelasjoner. For

diagnosen diabetes et traume, bde nr det

til bygge et normalt liv som inkluderer
diabetesbehandling.

Sykdommen involverer

de fleste gjreml i dagliglivet, og pasientene

har

utgangspunkt

i Norsk studiegruppe for barnediabetes og

med alle leger og diabetessykepleiere som
arbeider med barn og ungdom med diabetes.

mter disse utfordringene p forskjellige

Barnediabetesregisteret er et samtykkebasert

som spiseforstyrrelser og depresjon, men ogs

barna hvor foresatte og pasient (etter fylte 12

mter. T1D er assosiert med psykiske lidelser

med andre autoimmune sykdommer.

Barnediabetesregisteret oppgaver
Barnediabetesregisteret er etablert for
overvke forekomsten av diabetes hos barn

register. Det betyr at man kun kan registrere de

r) samtykker til skriftlig deltagelse. Mlet er

registrere alle barn og ungdommer i Norge som

fr diagnosen diabetes fr fylte 18 r, uansett
type diabetes.

og ungdom i Norge (alle typer diabetes).

Registrering av nyoppdaget diabetes hos barn

klassifisering av diabetes og for lre mer

i perioden 1973-1982 og fortlpende fra

Registeret arbeider for bedre diagnostikk og

om sykdomsforlpet. Barnediabetesregisteret
arbeider kontinuerlig for overvke og

bedre kvaliteten av diabetesbehandlingen

iht. internasjonale retningslinjer. En av de

viktigste oppgavene er videreutvikle og

drive et nettverk for kvalitetsutvikling mellom

104 I PAIDOS

og ungdom i Norge har foregtt retrospektivt

1989. Alle barn og ungdom med nyoppdaget
diabetes ble fram til 2006 registrert i Norsk

diabetesregister. Fra 2000 har prosjektet

Barnediabetes

og

Kvalitet

gjennomfrt

rskontroller av barn og ungdom i Norge,

ved et kende antall barneavdelinger. Fra

et pedagogisk verkty for hver barneavdeling.

ungdom i Norge vurdert ut fra forskjellige

kvalitetsaspekter.

Registeret

beskriver

forskjeller i resultatene mellom forskjellige

barneavdelinger og i hvilken grad ulike
kvalitetsml

og

Det

stadig

komplikasjons-screening

utfres / dokumenteres.
skjer

store

endringer

diabetesomsorgen. Dette stiller store krav

til diabetesteamene. Det utvikles stadig
nye
nye

hjelpemidler;

insulinpenner,

nye

blodsukkermlere,

nye

insulinpumper.

Kontinuerlig blodsukkermling (subcutant)

er et annet nytt hjelpemiddel. Nye og dyrere
insulinanaloger er tatt i bruk klinisk og flere
analoger er p gang. Andelen barn og ungdom
som bruker insulinpumpe ker fra r til r,

dette gjelder ogs de yngste barna. Mlet med

denne utviklingen er gi pasientene en bedre

metabolsk kontroll og bedre livskvalitet.

Det er viktig at man dokumenterer hvordan

disse forandringene i diabetesbehandlingen

pvirker kvaliteten. Nyhetene kan innbre

store initiale utgifter for samfunnet, men

hvis komplikasjonsfrekvensen p lengre sikt
reduseres, innebrer dette en viktig helse- og

livskvalitets gevinst for diabetespasienten,

og samtidig store konomiske gevinster for

samfunnet.

Diabetes senkomplikasjoner som nefropati,

retinopati og nevropati ses sjeldent i barneog

ungdomsalder.

Barnediabetologene

kan derfor ikke som voksendiabetologene

vurdere sine resultater etter forekomst av
nedsatt nyrefunksjon, nedsatt syn, slag,
hjertekarsykdom

eller

0XKN@#Y))7Z)V[J[)@

amputasjoner.

Kvaliteten p diabetesomsorgen hos barn m

derfor vurderes etter andre ml, for eksempel

hvor mange screenes etter nasjonale og

Barnemishandling og omsorgssvikt
i et krysskulturelt perspektiv:
Muligheter og utfordringer

internasjonale retningslinjer, HbA1c, akutte

komplikasjoner (hypoglykemi og diabetes

ketoacidose).

Den 7. nordiske konferanse om barnemishandling og omsorgssvikt

Nyoppdaget diabetes

Bergen, 14. - 16. mai 2012

Alle barn og ungdommer med nyoppdaget

!"#$%&'%#($#)*+,-./#0*+%'-'&#1*2#3(+'%4
1-.5(',6-'&#*&#71.*+&..$-/2#8'./%+#$-#,%&#
$%6/*11%'#2-6#,%'#9:#'*+,-./%#/*'&+%..%'##
*1#;(+'%1-.5(',6-'&#*&#*1.*+&..$-/2#-#
3%+&%'<#)*+&%#-#1(-<#=>?=:#

diabetes blir spurt om delta i Barne

diabetesregisteret. De fr et informasjonsskriv

og samtykkeskjemaet signeres av foreldrene

og barn over 12 r. Det gjres en standardisert

underskelse inkludert blodprver. Legen

fyller ut et meldeskjema. Signert samtykke og

meldeskjema sendes til Barnediabetesregisteret.

rskontroll

0*2*^#3%+&%'#($#_%61Q#C',%+#VV46-.%'.

@%1(%2#A*+#/*'A%+('.%'#%+#;(+'%1-.5(',4
6-'&#*&#*1.*+&..$-/2#-#%2#/+B../C62C+%62#
#D%+.D%/2-$:#E(&%'.#'*+,-./%#.(1AC''#;%.2"+#
($#A(1-6-%+#A+(#1('&%#C6-/%#/C62C+%+:#E%22%#
-''%;F+%+#1C6-&5%2%+#*&#C2A*+,+-'&%+##-#
A*+5*6,#2-6#"#($,%//%<#C2+%,%<#;%5(',6%<#
#A*+./%#D"#*&#A*+%;B&&%#;(+'%1-.5(',6-'&#*&#
*1.*+&..$-/2:#G$-6/%#1C6-&5%2%+#5(+#$-#A*+#
"#5H%6D%#C2.(22%#;(+'#A+(#C6-/%#/C62C+%+#*&#
&(+('2%+%#,%1#%'#2+B&&#*DD$%/.2I#
#
J%,(++('&8+%+#%+#K%..C+..%'2%+#*1#$(6,<#
2+(C1(2-./#.2+%..#*&#.H86$1*+,.A8+%;B&&-'&#
4#+%&-*'#$%.2#LKM@N#M%.2O<#N2(2%'.#3(+'%5C.#
3%+&%'<##*&##)(.H*'(62#/C''./(D..%'2%+#*1#
$*6,#*&#2+(C1(2-./#.2+%..#L)PM@NO:

klinisk underskelse inkludert standardiserte

)*+,-./#0*+%'-'&#1*2#3(+'%1-.5(',6-'&#*&#71.*+&..$-/2#
L)037O#;6%#%2(;6%+2#,%'#=Q:#1(-#?RRS#C',%+#%'#/*'A%+('.%#-#
P8;%'5($'#1%,#.(11%#2%1(:#0*+%'-'&%'#./(6#A+%11%#'*+,-./#
.(1(+;%-,#*&#%+A(+-'&.C2$%/.6-'&#1%66*1#,%1#.*1#(+;%-,%+#1%,#
;(+'#.*1#C2.%22%.#A*+#D.B/-./#*&#AB.-./#1-.5(',6-'&<#.%/.C%66%#
*$%+&+%D#%66%+#(''%'#A*+1#A*+#*1.*+&..$-/2:#0*+%'-'&%'#%+#
2$%++A(&6-&#*&#5%'$%',%+#.%&#2-6#,%1#.*1#&H%''*1#,%+%.#(+;%-,#
,-+%/2%#%66%+#-',-+%/2%#/*11%+#-#/*'2(/2#1%,#1"6&+CDD%':#E%22%#
&H%6,%+#*&."#('.(22%#%66%+#1%,6%11%+#-#*+&('-.(.H*'%+#.*1#
(+;%-,%+#1%,#;(+':#0*+%'-'&%'.#$-+/.*15%2#%+#;(.%+2#D"#0)T.#
/*'$%'.H*'#*1#;(+'%2.#+%22-&5%2%+#L3(+'%/*'$%'.H*'%'O:

p standardiserte skjema som sendes inn til

P*'A%+('.%'#./(6#$F+%#D"#NU(',-U#3%+&%'#V-2B<#-#5H%+2%2#($#,%'#$(/+%#;B%'#3%+&%'#-#)*+&%:#
3%'B22#('6%,'-'&%'#*&#;6-#%'#,(&#%/.2+(#A*+#"#*DD6%$%#'(.H*'(6,(&%'#,%'#?9:#1(-#-#3%+&%'W##

De fleste barn og ungdommer med diabetes har

tre eller flere kontroller ved barneavdelingen
i lpet av et r. En av disse kontrollene

kalles en rskontroll. Det er en standardisert

sprsml og blodprver. Resultatene fres

Barnediabetesregisteret. Hver avdeling fr

tilsendt en lokal rapport med egne data og en

!"#$%&'(#)*#+,#-".#+'.*)#/0#1'(#2()3#*".#%#4516'#+'0#-'.6/33'5#"#7'(0'5#"#3)"#89:8;

nasjonal rapport med benchmarking resultater.

3%&&-/'45'6-&$70,8''''''
7+,A8+%+<#)037

Hver

4"$-//-&9:/"/;

barneavdeling

kvalitetsansvarlig

har

utpekt

kontaktperson

en

for

!"#$%&'()*+,-&$
\%,%+<#7+&('-.(.-*'./*1-2]

.-/0,#&-'12"/,#"&
\%,%+<#M-2%'./(D6-&#/*1-2]

Barnediabetes-registeret, en barnelege eller

en diabetessykepleier. Det arrangeres rlig
nasjonalt

heldagsmte

hvor

deltagende

barneavdelinger inviteres. P dette mtet

legges siste rs benchmarking resultater fram
og resultatene diskuteres. Videre diskuteres

nasjonale og internasjonale retningslinjer

og

kvalitetsfremmende

barnediabetesomsorgen.

tiltak

innen

NR 29(2) 2011

I 105

Asperger syndrom: aktuelle

kliniske problemstillinger
I r er det 67 r siden den sterrikske barnelegen Hans Asperger i sin artikkel beskrev barna som senere dannet grunnlaget for diagnosen
Asperger syndrom (AS). Diagnosen, som frst kom i DSM-IV i 1994, skaper enda mye debatt i fagfeltet, og det er usikkert om den vil bli tatt
med i den nye utgaven av DSM som forventes vre ferdig i 2013. Tidsskrift for norsk barnelegeforening har i en tidligere utgave fokusert
p hva AS er, og beskrevet tiltak for barn og ungdom med AS (Eide, 2010; Weidle, 2010). Denne artikkelen omtaler viktigheten av forklare
diagnosen p en god mte og andre aktuelle kliniske problemstillinger.
Av Jon Fauskanger Bjstad, doctor of clinical psychology/ psykolog, BUP Bryne, Helse Stavanger HF/ Regionalt
forskningsnettverk for angstlidelser, Helse Bergen HF

Hans Asperger brukte begrepet Die

autistischen Psychopathen im Kindesalter
(autistic psychopathy) for beskrive
konstellasjonen av symptomer som vi i dag
kaller Asperger syndrom. Det er viktig
merke seg at i det tyske sprket p den tiden
var ordet psychopathen et begrep for
beskrive personlighet, og hadde ikke den
negative betydningen som psychopathy har p
engelsk (Hippler & Klicpera, 2003). Som del
av min kliniske doktorgrad i Australia jobbet
jeg sammen med Professor Tony Attwood som
regnes som en av verdens fremste klinikere p
AS. Sammen med Attwood mtte jeg over 70
pasienter med AS, og fikk da innblikk i hvor
forskjellige personer med AS ogs kan vre,
i form av bde personlighet og funksjonsniv.
Personer med AS har utfordringer med sosial
kommunikasjon og de har ofte vansker med
regulere sine egne flelser (Attwood, 2006).
Allikevel er det min kliniske erfaring at det
er stor variasjon i hvordan de forholder seg til
utfordringene de har.

Eksempel p liste brukt til diagnoseforklaring av

AS med en gutt i begynnelsen av tenrene.

106 I PAIDOS

Manglende forklaring av diagnose

En gutt jeg traff i klinisk praksis som hadde en
AS diagnose fra fr, fortalte meg at han hadde
blitt smittet av en som het Hans Asperger.
Denne gutten hadde tydeligvis ikke blitt
forklart diagnosen p en god mte, og br vre
et eksempel p at hjelpeapparatet m bli bedre
p forklaring av diagnose. Jeg har ved flere
anledninger i klinisk praksis blitt oppmerksom
p at personer med en AS diagnose har
manglende forstelse for hva Asperger
syndrom er, og tror at en god forklaring p
diagnosen vil vre nyttig for selvbildet og
identitetsutviklingen for den som har AS.
I Australia lrte jeg en forklaringsmodell for
formidle diagnosen av Tony Attwood som
gikk ut p at vi kartla ressurser og utfordringer
som personen med AS hadde. Vi visualiserte
dette ved bruk av en tavle eller et stort ark
hvor vi p den ene siden listet opp ting Ola
er god til, og p den andre siden ting Ola
trenger hjelp til/synes er vanskelig . Vi laget
listen over ressursene til barnet dobbelt s
lang som det barnet hadde som utfordringer,
og srget for at utfordringene var relatert til
AS (eksempelvis: gjenkjenne flelser, vite
hvordan man fr venner, etc.). Nr denne
listen var ferdigstilt introduserte vi linken til
Hans Asperger ved si: for mange r siden
var det en barnelege fra sterrike som jobbet
med mange barn som hadde en ganske lik
liste med de samme tingene som de syntes var
vanskelige/trengte hjelp til, og mange ting de
var gode til. Denne legen het Hans Asperger og
vi kaller derfor det ha samme type liste som
dette for Asperger syndrom. Tony Attwood
pleide ogs formidle at ha Asperger syndrom
er som vre venstrehendt en annerledes,

men ikke feil mte tenke p. I tillegg brukte

vi denne listen som en forklaringsmodell for
videre intervensjon ved skissere hvilke tiltak
og eventuelle terapiforlp vi kunne iverksette
for gjre det lettere takle det som barnet
trengte hjelp til.
Jeg hadde en pasient som hadde en
spesialinteresse i Powerpoint programmet til
Microsoft. I dette tilfellet ble det naturlig for
meg forklare diagnosen sammen med ham ved
bruk av dette programmet. Vi laget sammen en
presentasjon ved bruk av datamaskin som frst
identifiserte hans sterke sider og ting han fant
utfordrende, og s informasjon om Asperger
syndrom, og at dette betydde at han hadde en
annerledes og ikke feil mte tenke p. Noen
uker senere kom gutten til meg i terapi sammen
med foreldrene og fortalte stolt at han hadde
vist frem presentasjonen vi laget p skolen og
forklart sin annerledeshet til klassen. Dette

Aktuelle linker
www.katsiden.no
- Om KAT for barn og unge
www.psykopp.no
- utforske flelser programmet og boka
Martins verden som er skrevet av en norsk
gutt med AS.
www.spiss.no
- En rekke ressurser for autismespekter
tilstander.
www.autismeforeningen.no
- Autismeforeningens hjemmeside
www.autismeenheten.no
- Nasjonal kompetanseenhet for autisme.

hadde han gjort fordi ei jente i klassen hadde

hatt en funksjonshemming som hun hadde
fortalt om. Det var gjort p eget initiativ og
gjennom hans foretrukne medium.
Behov for oppflging
Foreldre oppfatter ofte den diagnostiske
prosessen som langvarig, og rapporterer om
manglende sttte etter at diagnosen var avklart
(Weidle, 2010a). Nr et barn fr en AS diagnose
har ofte skole, familie, andre hjelpeinstanser
og barna selv behov for oppflging. P min
arbeidsplass, BUP Bryne, fr foreldre til barn
som blir diagnostisert med AS tilbud om
delta p psykoedukative foreldregrupper som
gr over fire samlinger, hvor de lrer om AS
og fr treffe foreldre til andre barn med samme
diagnose. I tillegg fr lrerne til barna tilbud
om delta p psykoedukative lrergrupper
som gr over tre samlinger og som dekker
samme lringsml, men som er tilpasset
lrere. For barna selv, og deres foreldre,
vurderes behovet for individuell oppflging i
form av stttesamtaler eller terapi.
Komorbide lidelser som angst, depresjon,
ADHD, tics, Tourette-syndrom, tvangslidelser
og somatiske sykdommer er utbredt hos
personer som har autismespektertilstander
(Kaland, 2009). Svnproblemer er ogs veldig
vanlige hos barn med autisme (Sivertsen,
Posserud, Gillberg, Lundervold & Hysing,
2011). I barne- og ungdomsalderen er angst,
aggresjon, hyperaktivitet og skolevegring
vanlige problemstillinger hos personer
med AS. Det er hensiktsmessig at vi ser p
komorbide lidelser som tilleggsproblematikk
og ikke som en del av autismen (Kaland,
2009). For at tilleggsproblematikk skal bli ml
for behandling, m den identifiseres og ikke
betraktes som en kronisk plage vi ikke kan gjre
noe med. I Retningslinjer for diagnostisering
av autismespekterforstyrrelser (Regionalt
fagmilj for autisme, ADHD, Tourettes
syndrom og narkolepsi, 2010) ppekes det ogs
at fagfolk m vre oppmerksom p bde
og, ikke enten eller ved utredning av ASF
(autismespekter forstyrrelser). Behandling
av komorbide psykiske og somatiske lidelser
er viktige satsningsomrder for heve
livskvaliteten til den som har AS.
I klinisk praksis mter jeg av og til
synspunkter fra andre hjelpeinstanser p at
vi br vente med tiltak og behandling til det
er avklart om en person har AS eller ikke.
Da utredningen kan ta lang tid vurderer jeg
det ofte som faglig og etisk hensiktsmessig
starte opp terapi med fokus p komorbiditet
samtidig som utredningsprosessen er i gang.

Man m da ta hyde for at personen kan ha

AS og tilrettelegge behandlingsprotokollen
slik at den passer for vedkommende. Det
finnes en rekke psykoedukative tiltak og
behandlingsprogrammer for barn og ungdom
med Asperger syndrom (se eksempelvis
Bjstad, 2011; Weidle, 2010b), men det er
stor variasjon i hvor tilgjengelige de er i
hjelpeapparatet.
Tilpasset kognitiv atferdsterapi

Tony Attwood sitt program utforske flelser

er basert p KAT og oversatt til norsk, utgitt p
Hertevig Forlag.

Kognitiv atferdsterapi (KAT) som er tilpasset

til behovene barn og ungdom med AS har kan
vise til lovende resultater ved behandling av
komorbide angstlidelser (Chalfant, Rapee, &
Carroll, 2007; Reaven et al., 2009; Wood et al.,
2009). Tilpasningene bestr i benytte seg i
stor grad av visuelle og eksterne hjelpemidler,
vre konkret og forutsigbar, fokusere p lre
om flelser (affektiv trening), bruke barnets
interesseomrder i terapien, og involvere
foreldre/foresatte i behandlingen (Bjstad,
2011). I tillegg er sosial ferdighetstrening
ofte en sentral del av behandlingen (Wood
et al., 2009). Terapeuten m ogs vurdere
hvilke forutsetninger personen med AS har
for forst KAT-komponentene, og vurdere et
lengre behandlingsforlp enn tradisjonell KAT.
Det er behov for mer forskning p effekten
av KAT som behandling av andre komorbide
lidelser hos barn og ungdom med AS
(eksempelvis depresjon som gjennom livslpet
er den vanligste komorbide lidelsen for
personer med AS). Det er ogs behov for
utdanne flere klinikere som har kompetanse i

KAT for personer med AS for kvalitetssikre

tilbudet som gis.
Andre forsterkningsbetingelser
Personer med AS har ofte behov for tid
for seg selv for regulere stress og andre
flelser. Denne strategien er det viktig at
fagfolk, foreldre og lrere er bevisste p,
og at det blir tilrettelagt for dette. Se for deg
eksempelet med Ola som har AS, som er ute
i skolegrden og dytter borti en annen gutt,
hvorp lreren responderer med gi Ola en
time-out. Konsekvensen er at han m g til
et rom og sitte der alene i friminuttet. Lreren
ser p dette som en straff for negativ atferd,
men for mange som har AS er dette heller en
belnning som kan ke sjansen for negativ
atferd. Vi risikerer at barn med AS som blir
behandlet p en slik mte vil begynne gjre
uhensiktsmessige handlinger (eks. utvikle
atferdsproblemer) for oppn alenetid (som
da kan vre lrerens time-out straff som
oppfattes som positivt). Det som er mer
hensiktsmessig er tilrettelegge for at barnet
selv kan regulere nr de trenger alenetid slik at
stressnivet blir mulig takle.
Flere personer med AS beskriver at de er
sensitive til sanseinntrykk, og jeg har i klinisk
praksis mtt mange som sier de ikke liker
berring. En ungdom fortalte meg en gang at
han ikke forstod hvorfor lreren var stygg med
ham. Jeg ba ham forklare hva lreren gjorde,
og han fortalte at nr han hadde gjort som
lreren sa, hadde lreren noen ganger sagt
bra jobba!, og klappet ham p skulderen.
bli klappet p skulderen ble oppfattet som
svrt ubehagelig for ungdommen, men det
visste ikke lreren. En slik oppfatning kunne
medfre at ungdommen ikke gjorde som
lreren sa, for han ville ikke ha den fysiske
konsekvensen. Hvis man tenker seg at man
er et lite barn med AS som i skolegrden blir
lei seg og grter, er en sannsynlig reaksjon
at en lrer trster barnet og fysisk berrer
det. Hvis du har AS og ikke liker berring,
kan man risikere at barnet prver ikke
vise flelser for konsekvensen er berring.
Slike spesielle reaksjoner som personer med
AS har er nyttige for sttteapparatet vre
oppmerksom p, slik at man unngr uheldige
forsterkningsbetingelser.
Motivasjon
Forfatteren Gro Dahle, som gjennom flere

NR 29(2) 2011

I 107

intervjuer i media har formidlet hvordan hun

selv opplever ha AS, har beskrevet viktigheten
av vre bevisst p det hun kaller den magiske
bryteren, som er en motivasjonsbryter som
enten er p eller av (Dahle, 2011). Iflge Dahle
er det personene med AS som selv m skru
p denne bryteren, men vi i hjelpeapparatet
kan tilrettelegge for at bryteren blir brukt.
Eksempelvis, hvis jeg har en pasient som
er interessert i datamaskiner, kan jeg i terapi
bruke interesseomrdet til barnet ( bruke
datamaskinen p kontoret sammen med barnet
til skrive ned verkty som kan brukes til
kontrollere flelser, og samtidig finne bilder p
internett som representerer verktyene visuelt).
P skolen kan dette dreie seg om at lreren
bruker interesseomrdet i fag barnet ikke er
motivert for ( skrive en norskoppgave om
temaet datamaskiner). Interesseomrdet kan
ogs brukes til n terapeutiske ml (barnet
kan p skolen f i oppgave hjelpe andre barn
som ikke har samme datakunnskap, som igjen
kan ke mestringsflelsen til barnet).
Empatiforstyrrelser eller
kulturforskjeller?
Autismespektertilstander blir ofte omtalt som
empatiforstyrrelser. Kanskje vi kan stille oss
sprsmlet om vi ikke selv har utfordringer
med empati for dem som har AS? At vi som
er skalte nevrotypiske har utfordringer
med sette oss inn i hva de med AS tenker og
hvordan de fler seg? Tony Attwood beskriver
utfordringene personer med AS har med empati
mer som en forvirring eller umodenhet i empati
enn et fravr av empati (Attwood, 2006).
Musikkterapeuten
Katja
Gottschewski,
som selv har AS, har formidlet interessante
synspunkter p autistisk kultur hvor hun
ppeker at personer med AS ofte fr til vre
empatiske nr de treffer likesinnede for da er
de i sin egen kultur (Gottschewski, 2011). Hun
beskriver at den autistiske kulturen bygger p
deres egne begrensninger og ressurser og gir
dem en opplevelse av tilhrighet og fellesskap,
samt styrket identitet og selvflelse. Hun
formidler et nske om at organisasjoner drevet
av personer med autisme fr mer sttte, og at
flere personer med autismespektertilstander fr
tilgang til autistisk kultur gjennom blant annet
mte andre som har autismespektertilstander.
Autismeforeninger og gruppetilbud hvor
personer med autismespektertilstander mtes
er slike arenaer hvor tilhrighet kan fremmes.
Vi fagfolk som ikke har en autismespekter
diagnose har ogs godt av oppleve og lre
mer om autistisk kultur for ke vr egen
forstelse.

108 I PAIDOS

Veien videre

Interessekonflikt
Artikkelforfatteren oppgir at han mottar honorar
fra Hertevig Forlag for oversettelsesarbeidet av
utforske flelser programmet som ogs er
omtalt med bilde i artikkelen.

NAV har utgitt et

veiledningshefte
for arbeidsskers
stttespillere i NAV.

Tony Attwood har karakterisert alderen fra 1825 r som the danger time fordi mange av
stttemekanismene personer med AS har rundt
seg da forsvinner. Systemer som for eksempel
skole, PPT og BUP avslutter sin oppflging,
og mange foreldre og unge voksne med AS
fortviler over manglende sttte og tilbud i
denne perioden. Dette tydeliggjr hvor viktig
det er at det eksisterer systemer som ivaretar
en god overfring til habilitering og psykiske
helsetjenester for voksne, og andre aktuelle
instanser for dem som trenger oppflging og
terapi.
I Nasjonal helse- og omsorgsplan 2011-2015
er forebygging av sykdom et satsingsomrde.
Det er positivt at forebyggingsperspektivet
fremheves, og forhpentligvis vil ikke midler
og satsing p tiltak for kroniske tilstander som
AS bli nedprioritert som flge av dette. Det er et
stort behov for mer ressurser i hjelpeapparatet
til personer med AS i alle aldersgrupper.
Satsingen p forebygging vil forhpentligvis
ogs ke fokuset p behandling av komorbide
lidelser hos personer med AS.
Mange internasjonale eksperter p AS, som
Simon Baron-Cohen og Tony Attwood,
er skeptiske til at det n foresls samle
diagnosene i autismespekteret i en diagnose
(Autism Spectrum Disorder). Baron-Cohen
etterlyser mer forskning p forskjellene
mellom AS og autisme og mener det er
for tidlig konkludere p dette (BaronCohen, 2009). Uavhengig av hva som blir
resultatet av revideringen av DSM vil det
vre et kt behov for formidle den kende
kunnskapen vi har om autismespektertilstander
til hjelpeapparatet, skole og familie. kt
forstelse for utfordringene personer med AS
har vil fre til bedre tilrettelegging, og gjre
det lettere for personer med AS navigere i
den nevrotypiske kulturen.

Referanser
1. Attwood, T. (2006). The complete guide to
Aspergers syndrome. London: Jessica Kingsley
Publishers.
2. Baron-Cohen, S. (2009). The short life of a
diagnosis. The New York Times, 9. November,
2009.
http://www.nytimes.com/2009/11/10/
opinion/10baron-cohen.html
3. Bjstad, J. (2011). Kan barn og ungdom med
Asperger-syndrom og hytfungerende autisme
ha nytte av kognitiv atferdsterapi? Tidsskrift
for Norsk Psykologforening, 48(1), 69-74.
4. Chalfant, A. M., Rapee, R. & Carroll, L. (2007).
Treating anxiety disorders in children with
high functioning autism spectrum disorders:
A controlled trial. Journal of Autism and
Developmental Disorders, 37, 18421857.
5. Eide, B. (2010). Asperger syndrom en diagnose
innen autismespekteret. Paidos: Tidsskrift for
norsk barnelegeforening, 28(1), 11-13.
6. Dahle, G. (2011). En magisk bryter. Foredrag p
konferansen Aspergers forunderlige verden
i Bod 23-25 mai 2011. Arrangert av Regionalt
fagnettverk for Autisme, ADHD og Tourette
syndrom (R-FAAT).
7. Gottschewski, K. (2011). Autistisk kultur.
Foredrag
p
konferansen
Aspergers
forunderlige verden i Bod 23-25 mai 2011.
Arrangert av Regionalt fagnettverk for Autisme,
ADHD og Tourette syndrom (R-FAAT).
8. Hippler, K., & Klicpera, C. (2003). A retrospective
analysis of the clinical case records of autistic
psychopaths diagnosed by Hans Asperger
and his team at the University Childrens
Hospital, Vienna. Phil. Trans. R. Soc. Lond. B.,
358, 291-301.
9. Kaland, N. (2009). Angst og affektive lidelser
ved autismespektertilstander. Tidsskrift for
Norsk Psykologforening, 45, 127132.
10. Reaven, J. A., Blakeley-Smith, A., Nichols, S.,
Dasari, M., Flanigan, E. & Hepburn,
11.
S.
(2009).
Cognitive-behavioral
group
treatment for anxiety symptoms in children with
high-functioning autism spectrum disorders:
a pilot study. Focus on Autism and Other
Developmental Disabilities, 24, 2737.
12.
Regionalt fagmilj for autisme, ADHD,
Tourettes syndrom og narkolepsi (2010).
13.
Retningslinjer
for
diagnostisering
av
autismespekterforstyrrelser. Helse Sr-st
RHF.
14. Sivertsen, B., Posserud, M. B., Gillberg, C.,
Lundervold, A. J., & Hysing, M. (2011). Sleep
problems in children with autism spectrum
problems: a longitudinal population-based
study. Autism, 15(3), 1-15.
15.
Weidle, B. (2010a). Stttebehandling ved
autismespekterforstyrrelser. Paidos: Tidsskrift
for norsk barnelegeforening, 28(1), 14-15.
16. Weidle, B. (2010b). Psykoedukative grupper for
barn og ungdom med Aspergers syndrom.
Paidos: Tidsskrift for norsk barnelegeforening,
28(1), 16-18.
17. Wood, J. J., Drahota, A., Sze, K., Har, K., Chiu, A. &
Langer, D. A. (2009). Cognitive behavioral
therapy for anxiety in children with autism
spectrum disorders: a randomized, controlled
trial. Journal of Child Psychology and Psychiatry,
50, 224234.

Tics og Tourettes syndrom

Del 1: Symptomatologi og utredningen
Tics er korte gjentatte bevegelser (motoriske tics) eller lyder og verbale ytringer (vokale tics). Diagnosen Tourettes syndrom (F 95.2 i
ICD-10) defineres ved multiple motoriske og minst ett vokalt tic. Motoriske og vokale tics m ikke ha vrt tilstede samtidig. Tics skal
ha debutert fr 18 rs alder og vedvart i over ett r uten ticfri periode i mer enn 2 mneder. Dersom motoriske og / eller vokale tics gr
over innen ett rs varighet brukes diagnosen Forbigende tics (F 95.0). Hvis kun motoriske tics eller kun vokale tics er til stede brukes
diagnosen kroniske motoriske tics eller kroniske vokale tics (F 95.1).
Av Bernhard Weidle, Nevroteamet Barne- og ungdomspsykiatrisk klinikk, St Olavs Hospital, Trondheim,
og Regionssenter for Barne- og ungdomspsykiatri, Oslo

Debutalder er vanligvis ca. 5-6 r, men tics kan

forekomme s tidlig som i to rs alder. Tics

starter ofte i ansiktet, f.eks. blunking med
ynene eller grimasering, og sprer seg etter

hvert til resten av kroppen. Vokale tics kommer

ofte flere r senere enn motoriske tics. Tics nr

til 2,9 %, avhengig av populasjonsutvalg

og diagnosekriterier som anvendes. En
metaanalyse fra 2008 (Robertson) beregnet
forekomsten av TS i en barnebefolkning til 1.0 %.
Forhold gutter til jenter er ca- 3-5 gutter:1
jente.

Det foreligger en genetisk predisposisjon til

utvikle tics, men arvegangen og de nyaktige
genetiske forandringene er ikke klarlagte (Pauls,
2003). Ved underskelser av pasienter med TS
p gruppebasis finner man volumforandringer
i basalgangliene (srlig nucleus caudatus, som

som regel sitt maksimum mellom 10 og 15 rs

alder, for deretter avta gradvis. Mellom 80 og
90 % av barna opplever bedring av tics frem til

18 rs alder og ca. 40 % blir helt symptomfrie.

Eldre barn og mange ungdommer beskriver

ofte ulike fornemmelser like fr tics opptrer

for eksempel en indre uro, kle, kribling eller
kiling i hele kroppen eller i den kroppsdelen
der ticset kommer (premonitory urge).

Tics

Gjentatte, raske, plutselige, uventete, formlslse, urytmiske, halvufrivillige lyder eller

bevegelser.
Enkle motoriske tics:
Blunke eller rulle med yne, lage grimaser, rynke med panna eller nese, gni seg i yet eller under
nesen, trke munn /nese med hndryggen, skyve frem tunge eller leppene (trut), smatte, slikke
leppene, slikke munnen, skyve fram eller klikke med kjeven, suge p tommel eller fingre. Blse eller
stryke hret ut av panna, vri eller kaste med hodet eller nakken, nikke, strekke nakken, lfte eller
vri skulder, riste eller rykke med skulder, arm, ben, sette kinn mot bryst eller skulder, vri kroppen,
stramme musklene, fingerbevegelser, magerykk.

Ulike situasjoner kan utlse eller forverre tics

(individuelle triggere), mange opplever for
eksempel en forverring av tics i stressende
situasjoner. Andre opplever en kning av tics,
nr de slapper av.

Komplekse motoriske tics:

Langsommere og mer formlsrettet enn enkle tics, kan vre praktisk talt alle bevegelser som
kroppen kan utfre. Hoppe (i mnster), klappe, kaste ting, plukke eller ta p ting, berre seg selv
eller andre, bite i munn, leppe, armen, fingre, bite i ting, lukte p hender eller ting, knekke i ledd,
tromme eller banke med fingrene, flette fingrene, kyssebevegelser, riste eller strekke lemmer, rive i
stykker papir og lignende, ordne, rydde, stryke med armene, over bakken, knytte hendene, dra i eller
fikle med tyet, sparke, sl, rive, skade seg selv, kl seg p hendene til det blr.

Et fenomen som ofte forbindes som typisk

med Tourettes syndrom er koprolali, dvs. bruk
av skjellsord ofte med seksuell ladning som en
form for vokalt tic. Imidlertid forkommer dette
problemet bare hos ca. 10 % av tilfellene med
TS. Det kan vre vanskelig skille mellom
koprolali og bevisst banning, siden ungdom
kan tolke det som intendert (mtte jo kjefte
p ham, siden han var s dum), selv om
utgangspunkt var et tic.

Enkle vokale (fonetiske) tics:

Mer meningslse lyder eller sty. Hvese, visle, frese, pipe, harke, hoste, snufse, stamme, brumme,
grynte, skrike, korte hyl, bjeffe, snorke, gjespe, pese/puste inn/ut, spytte, gurgle, klikke, plystre,
korte uttrykk som ts-tseller e-e. Dyrelyder eller Donald - lyder kan vre forbausende lydekte.
Skilles fra vanlige lyder ved at de repeteres i unaturlig grad.

Forekomst og rsaker
Prevalensen angis i ulike studier fra 0,1 %

Komplekse vokale tics:

Plutselige, men mer meningsfylte ord, uttrykk eller setninger. Gjentagelse av ord eller uttrykk, lyder
som avbryter talen og ligner stamming, snakke til seg selv, plutselig forsterkning eller slurving med
talelyder eller ord. Oj-oj, skjnner du, hold kjeft du da, ok, allright, hva da, huff da Nr vokale tics
kommer i begynnelsen av en setning kan det bli vanskelig komme i gang med tale.
Ekkofenomener: Imitasjon av andre
Ekkokinesi: Etterligning av andres bevegelser, herme etter noen.
Ekkopraksi: Etterligning av noe man nettopp har sett.
Ekkolali: Etterligning av ord og uttrykk eller deler av ord som man nettopp har hrt.

NR 29(2) 2011

I 109

av barn med Tourettes syndrom har ogs

ADHD. Tvangssymptomene ved TS kan
vre vanskeligere behandle enn ved ren
OCD, fordi barna fler mindre ubehag, nr
de gjennomfrer ritualer. OCD symptomer
opptrer gjennomsnittlig ca. 2 r senere enn tics
hos barn med TS og OCD.
I nyere underskelser beskrives aggresjon
ved TS hyppigst som sekundr srlig til
komorbid ADHD, men ogs til OCD og ODD
(oppositional defiant disorder) (Budman,
Bruun, Park, Lesser, & Olson, 2000).

kartleggingsskjema
Figur 1: Side 1 av et enkelt
nd)
Stra
rd
(Ge
tics
for

er mindre), men ogs i flere andre omrder,

for eksempel prefrontal cortex, hippocampus,
amygdala og corpus callosum. Forandringene
i andre omrder enn basalgangliene og
sammenhengen med symptomene kan tyde
p at hjernen endrer seg kompensatorisk for
bedre vre i stand til undertrykke ticsene.
Tidligere trodde man at TS oppsto pga n
lesjon eller ett avvikende omrde i hjernen,
i dag tenker man at den globale funksjonen i
kortikale-subkortikale nervebaner er forstyrret
hos personer med TS (Plessen, Royal, &
Peterson, 2007).
Differensialdiagnoser / Komorbiditet
Det er viktig kartlegge komorbide tilstander,
siden de ofte er mer behandlingstrengende
enn ticsene. De to tilstandene som er hyppigst
assosiert med Tourettes syndrom er ADHD
og OCD (obsessive compulsive disorder)
(Robertson, 2000). Mellom 60 og 90 %

Utredning
Plitelige
opplysninger
om
barnets
sykdomshistorie er avgjrende for stille riktig
diagnose. En samtale som fokuserer p tics,
gjerne supplert med et strukturert diagnostisk
intervju, for eksempel Kiddie-SADS, br
vre utgangspunktet for kartlegge generell
psykopatologi.
Tics kartlegges best nr bde foreldre og barnet
er til stede. Barn underrapporterer ofte tics ved
frste konsultasjon. Det er viktig lytte til
foreldrene og la barnet selv fortelle hvordan
tics vanligvis arter seg. En intervjuteknikk
der man benytter eksempler for tics fra andre
barn kan gjre det lettere for barnet erkjenne
og beskrive sine egne symptomer. I en slik
samtale br en kartlegge starten og forlpet av
symptomene, f en oversikt over nvrende
motoriske og vokale tics, forvarsler til tics og
evnen til undertrykke tics, samt terapeutiske
intervensjoner som er blitt forskt tidligere. Av
og til kan det vre vanskelig skille mellom
stereotypier, tics og tvangsadferd. I disse
tilfellene kan det vre nyttig at foreldrene tar
videoopptak av tics. Det finnes forskjellige
instrumenter for kartlegging av tics. Et skjema
for lrere og foreldre der tics skal registreres
over en tidsperiode er Yale Tourette Syndrom
Symptom List- revised (TSSL). Et enklere
skjema er Nasjonalt kompetansesenters
skjema for registrering av tics (Gerd Strand

Tourettes syndrom

Motoriske og vokale tics, sett av undersker eller rapportert av plitelig observatr eller
dokumentert p video
Omfang, type, debut og varighet dokumenteres med klinisk beskrivelse ev. supplert av tic-symptom
liste (daglig eller nesten daglig forekomst av motoriske og minst et vokalt tic av mer enn 1 rs
varighet og uten opphold i mer enn 2 mneder.)
Tilleggssymptomer: atferdsvansker (sinne, aggressivitet), komorbid ADHD, OCD og familir
forekomst av tics sttter diagnosen, men er ikke et krav for stille den.
Somatisk og nevrologisk us. for utelukke andre tilstander.

110 I PAIDOS

2005 etter modell fra Yale Tourette Clinic,

se figur 1). Standardinstrumentet for bruk i
forskning er Yale global tics severity score
(YGTSS). I dette strukturerte intervjuet
vurderer klinikeren ulike aspekter av tics (type,
frekvens, kompleksitet, intensitet, interferens
med andre aktiviteter og pvirkning av sosiale
relasjoner gjennom tics). Intervjuskjemaet er
svrt nyttig for vurdere behandlingseffekter
over tid, men kan oppleves som for detaljert
og komplisert i en travel klinikk. Alle tre
skjemaer foreligger i norsk oversettelse (Gerd
Strand, Nasjonalt Kompetansesenter for AD/
HD, Tourettes Syndrom og Narkolepsi, se ogs
Strand, 2009).
Videre er det viktig teste evnenivet, for
kartlegge andre problemer som kan ha
innflytelse p for eksempel skolearbeidet.
En
nevrologisk
funksjonsunderskelse
(modning av nervesystemet, utelukke
fokale nevrologiske utfall) og en somatisk
underskelse med hensyn til andre
differensialdiagnoser
(epilepsi,
tardive
dyskinesier, Sydenhams chorea, dystonier,
blepharospasme,
Wilsons
sykdom,
neuroachantocytose,
medikamentinduserte
tics) hrer med til en vurdering av ukomplisert
TS. Det er ikke ndvendig ta Cerebral MR og
EEG rutinemessig, men disse underskelsene
br tas dersom det er pvist nevrologiske utfall
eller det er mistanke om symptomatiske tic.
Referanser
1. Budman, C. L., Bruun, R. D., Park, K. S., Lesser, M.,
& Olson, M. (2000). Explosive outbursts in
children with Tourettes disorder. J Am Acad
Child Adolesc Psychiatry, 39(10), 1270-1276.
2. Leckman, J. F., Bloch, M. H., Scahill, L., & King, R.
A. (2006). Tourette syndrome: the self under
siege. J Child Neurol, 21(8), 642-649.
3. Pauls, D. L. (2003). An update on the genetics of
Gilles de la Tourette syndrome. J Psychosom
Res, 55(1), 7-12.
4. Plessen, K. J., Royal, J. M., & Peterson, B. S.
(2007). Neuroimaging of tic disorders with co existing
attention-deficit/hyperactivity
disorder. Eur Child Adolesc Psychiatry, 16 Suppl
1, 60-70.
5. Robertson, M. M. (2000). Tourette syndrome,
associated conditions and the complexities of
treatment. Brain, 123 Pt 3, 425-462.
6. Robertson, M. M. (2006). Mood disorders
and Gilles de la Tourettes syndrome: An update
on prevalence, etiology, comorbidity, clinical
associations, and implications. J Psychosom
Res, 61(3), 349-358.
7. Robertson, M. M. (2008). The prevalence and
epidemiology of Gilles de la Tourette syndrome.
Part 2: tentative explanations for differing
prevalence figures in GTS, including the
possible effects of psychopathology, aetiology,
cultural differences, and differing phenotypes. J
Psychosom Res, 65(5), 473-486.
8. Strand, G (red.) (2009) AD/HD, Tourettes
syndrom og narkolepsi - en grunnbok, 2.utgave,
Fagbokforlaget

Tics og Tourettes syndrom

Del 2: Behandling av tics med spesiell vekt p nye behandlingsstrategier (Habit Reversal training)
Ved ukomplisert Tourettes syndrom med lette eller moderate tics uten tilleggsproblemer er det ofte tilstrekkelig stille diagnosen og
informere om tilstanden. Ofte avtar intensiteten av tics etter at barnet har ftt en diagnose, fordi stressnivet synker. Det br gis generell
informasjon om Tourettes syndrom: det typiske forlpet, komorbide tilstander, og eventuelt tilby hjelp med informere lreren og
tilrettelegge skolesituasjonen dersom det er behov for det.
Av Bernhard Weidle , Nevroteamet Barne- og ungdomspsykiatrisk klinikk, St Olavs Hospital, Trondheim, og
Regionssenter for Barne- og ungdomspsykiatri Oslo

gi rom for drfting av sprsml vil vre

sosiale relasjoner eller er s intense at de gir

All behandling starter med lavest mulig dose.

Ofte lurer de p hva de skal si til medelever

Tics kan bidra til konsentrasjonsproblemer

og bedre mulighet til finne frem til optimal

nyttig for de fleste barn og ungdommer.

og venner, hvor forklaringer av typen det

heter tics og gjr ikke ondt kan bidra til
avmystifisere symptomene.

Ved alvorligere

muskelsmerter for eksempel i nakkeregionen.

p skolen, men det er som anfrt viktig ha
utredet ADHD.

symptomer er det ogs viktig formidle

Generelt anbefales behandle det mest

(slektninger, lrere, foreldre til medelever,

tics eller en komorbid tilstand, for eksempel

adekvat informasjon til barnets omgivelse

naboer, tilfeldig forbipasserende osv.), de
fleste tror antakeligvis at Tourette er en by i
Frankrike, som for s vidt er korrekt (fig. 2 ).

plagsomme symptomet frst, enten det er

ADHD. Enkelte barn kan oppleve en kning
av tics nr de fr metylfenidat. Hos andre

minker tics, sannsynligvis pga. redusert

Indikasjonen for medikamentell behandling

individuelle variasjoner og de periodiske

svingninger av tics. Det anbefales bruke

frrest mulig medikamenter og redusere til
minste effektive dose.

behandle ADHD hos barn med tics p samme

og frste valg ved hyppige og kraftige tics

i Norge per i dag. Det anbefales starte

en til to uker. Ved vedvarende kning av tics,

anbefales skifte til atomoksetin. Hos barn med

svrt uttalte tics, der man ikke kan akseptere

risiko for forverring, kan atomoksetin vre

frstevalg. OCD, depresjon og angstlidelser
behandles p vanlig mte.

at tics er sosialt stigmatiserende (f. eks ta seg

et al., 2006). Ingen medisin fjerner alle

med atferdsvansker/sinneanfall som gr ut over

vurdere medikamenteffekt p grunn av store

barn som aldri har hatt tics fr. Det er viktig

Det finnes ingen kausal medikamentell terapi,

i skrittet, m berre andre osv.), er forbundet

symptomnivet

1. Risperidon er et atypisk antipsykotikum

er at tics er svrt plagsomme eller frer til

redusert funksjonsniv. Eksempler p dette er

dokumentere

Medikamentet utlser heller ikke tics hos

assosiert kning av tics normaliseres ofte innen

som regel ikke medikamentell behandling.

fr behandling. Det kan vre vanskelig

har vist at metylfenidat ikke forverrer tics.

funksjonsnedsettelse enn tics. Metylfenidat-

Tics/Tourettes syndrom i seg selv trenger

anbefales

Flgende medikamenter er aktuelle for

behandling av tics:

ofte konsentrasjonsproblemene som gir strre

Medikamentell terapi

dose. For vurdere nytten av et medikament

stressniv. Flere metaanalyser p gruppebasis

mte som hos barn med bare ADHD. Det er

Fig. 2: Tourettes sur Loup. Provence, Frankrike.

Foto: J. Aarseth

Langsom dosekning gir frre bivirkninger

kun symptomatisk dempning av tics (Scahill,

symptomene, mlet er finne balansen mellom
god nok effekt og eventuelle bivirkninger.

med en lav dose p 0,25 mg. Denne dosen

kan i mange tilfeller vre tilstrekkelig.

Hvis ikke, kes dosen gradvis inntil hyst

2 - 3 mg/dag i en eller to daglige doser. Pga

risiko for vektkning selv ved lav dosering,

anbefales det kontrollere lengde og vekt med

percentil-skjema. Hvis vekten ker med flere

kilo i lpet av de frste 3 - 4 mnedene av

behandlingen, br seponering vurderes. Andre

bivirkninger er forlenget QT-tid, sosial angst,

metabolske problemer (spesielt diabetes) og

tardive dykinesier. Tidligere var frstevalget

tradisjonelle

antipsykotika

som

pimozid

eller haloperidol. Pimozid er avregistrert

pga kardiale bivirkninger med forlengelse
av QT- tid. Pimozid brukes fortsatt av en del

NR 29(2) 2011

I 111

barn, unge og av voksne fordi medikamentet

mikrogram/kg/dgn. Ofte er det ndvendig

p trangen til utfre ticet (konkurrerende

atypiske

og EKG anbefales. Trygdekontoret godkjenner

denne prosedyren kan vre et tic hvor

har en sterkere tic-dempende effekt enn de

antipsykotika

(registreringsfritak;

dosering 1-86 mg). EKG m da tas fr start,

under opptrappingen og etter 1 r. Haloperidol

med 3 4 doser daglig. Kontroll av puls, BT

dekning etter individuelt sknad.
Transdermal-plaster

hyppige bivirkninger (bl.a. tretthet, risiko for

styrker som leverer hhv. 0,1 eller 0,2 eller 0,3

mot tics, men brukes ikke lenger hos barn pga.

Transdermal-plaster (Catapres- TTS) finnes i 3

ekstrapyramidale symptomer).

mg per dag i 7 dager. Riktig styrke avgjres

quetiapin og aripripazol) har effekt p tics

men det foreligger begrenset dokumentasjon.
Tiaprid er et medikament, som brukes
mest i tysktalende land og m skaffes p

godkjenningsfritak (dosering: Start med 2-10

mg/kg/dag, ke gradvis med 25-50 mg per uke

(gjennomsnittsdose er 5 - 6 mg/kg /dag). Srlig

i de tilfellene der pasienten gr markant opp i
vekt ved bruke risperidone, kan aripripazol

etter utprvning med tabletter. Det m skes

om registreringsfritak og individuell refusjon

etter sknad. Godkjennes dersom tabletter

er prvd og ikke kunne anvendes. Plaster m
skiftes ukentlig. Vr oppmerksom p risikoen
for kontaktdermatitt.

I USA er en oral Klonidin-depotformulering

(Kapvay styrke 0,1 mg og 0,2 mg) godkjent

for indikasjon ADHD hos barn, den kan tas inn
p registreringsfritak.

Ikke-medikamentell terapi

viser at medikamentet har god effekt mot tics,

terapiformen hos pasienter med Tourettes

Det gir begrenset vektkning, ingen forlenget

(Woods, Piacentini, & Walkup, 2007). Denne

et alternativ. Dokumentasjonen er kende og

Den best dokumenterte ikke-medikamentelle

muligens ogs mot impulsiv atferd og sinne.

syndrom er Habit Reversal Training (HRT)

QT-tid og ingen prolaktinkning, men i noen

terapiform tilfredsstiller den amerikanske

ogs ved lav dosering. Svrt mange (90 %)

rapporterer at de ikke blir trtte av denne
medisinen. Lav startdose anbefales for unng

kvalme (barn br f 2,5 mg i 5 dager, deretter

5 mg 1 x daglig, ved behov opp til 7,5 eller

til 10 mg x 1). Medikamentet er forelpig

ikke godkjent til bruk hos barn og ungdom

pga. utilstrekkelig dokumentasjon, derfor m

bruken drftes nye med foreldrene.
3.

Klonidin

stimulerer

alfaadrenerge

reseptorer, effekt ses hos ca 50 %, spes. ved

merke til eventuelle utlsere og tidligste tegn

eller flelse i kroppen for at trangen kommer.

En konkurrerende (tic-uforenlig) respons p

denne trangen ville kunne best i en bevegelse

som gjr det umulig gjre ticsene, men
ikke forhindrer vanlig aktivitet, for eksempel

holde hnden knytet i minst ett minutt

eller til trangen er gtt over. Konsekvent og
gjentatt innarbeiding av denne konkurrerende
respons i form av avtalte hjemmevelser er en
essensiell del av behandlingen.
Atferdskontrollerende

trening

ved

tics

avslutter med identifisere situasjoner eller

reaksjoner fra omgivelsen som kan fre til

(partiell dopamin agonist og antagonist) vre

tilfeller er akatisi og akutt dystoni beskrevet

pasienten opplever trangen til kl seg.

Oppmerksomhetstrening ville best i legge

(dosering 1-4 mg) har dokumentert god effekt

2. Andre antipsykotika (ziprasidon, olanzapin,

respons). Et eksempel for illustrere

psykologforeningens kriterier for vre

veldokumentert (Cook, 2007), ettersom flere

empiriske terapistudier har dokumentert effekt
mot tics. Legeforeningen har foresltt anvende
begrepet ticskontrollerende trening p norsk

forverring av tics (funksjonsanalyse). Mlet er

at pasienten eller foreldrene forsker endre

slike trigger-situasjoner i hverdagslivet

som kan bidra til at tics blir undvendig

forsterket. I behandlingsforlpet formidles
ogs avslapningsteknikker og det bygges inn

psykososiale tiltak i form av stttespillere

(foreldre eller andre nre personer) som

instrueres i hvordan de kan bidra til at
behandlingen kan gjennomfres lettere.

(Brean, 2010). HRT/ Ticskontrollerende trening

Atferdskontrollerende trening ved tics er

terapikonsept

syndrom, men en teknikk for redusere

er en essensiell del av det mer omfattende

Comprehensive

Behavioral

Intervention for Tics (CBIT) som innholder

i tillegg til HRT en funksjonsanalyse av tics

samt avslapningsteknikker og psykososiale

stttetiltak. Atferdskontrollerende trening ved

tics har blitt foresltt som norsk betegnelse for

ingen kausal kur for helbredelse av Tourettes

forekomst av plagsomme tics. Avhengig av
terapeutens vurderinger og pasientens kliniske
behov kan den anvendes bde som et alternativ,
og som et tillegg til medikamentell terapi.

begrepet CBIT (Brean, 2010).

Atferdskontrollerende

mneder. Klonidin kan gi flere bivirkninger:

Atferdskontrollerende trening ved tics er en

randomisert og kontrollert studie (Piacentini

munntrrhet, nattlig uro. Medikamentet m

som vanligvis gis i form av ukentlige timer.

komorbid ADHD. Optimal effekt ses frst etter

4-6 uker, og virkningen kan avta etter ca. 9
Tretthet

(hyppig),

emosjonell

labilitet,

trappes ned langsomt pga. risiko for BTstigning. Familien m informeres om at

plutselig seponering kan fre til hyt blodtrykk

og angst.

Dosering hos barn: 25 mikrogram 2 x daglig,

kan kes gradvis avhengig av effekt og

bivirkninger spes. tretthet opp til hyst 8

112 I PAIDOS

strukturert, manualbasert behandlingsmetode

Standardbehandling er 6 8 behandlingstimer
over en tidsperiode p 8 10 uker. I

behandlingens frste del lres pasienten opp

i registrere mer bevisst bde tics og den

forutgende trangen til ticse. Dernest lrer

pasienten en alternativ handling som skal
gjennomfres i stedet for ticet som respons

(CBIT)

ble

trening

systematisk

ved

evaluert

tics
en

et al., 2010) med 126 barn og ungdom med

funksjonsnedsettende kronisk ticlidelse. 61

deltakere fikk 8 behandlingstimer med CBIT

over 10 uker og ble sammenliknet blindt med
65 kontrollbarn som fikk bare psykoedukasjon

og stttesamtaler. Gruppen med atferdsrettede

intervensjoner hadde en signifikant strre

reduksjon av tics (mlt med Yale Global Tic

Severity Scale) enn kontrollene og signifikant

flere i CBIT gruppen ble klassifisert med

flelse av lettelse nr man har utfrt ticet.

om at de kunne ticse hvis det kjente behovet

p Clinical Global ImpressionImprovement

sentralnervesystemet som regulerer denne

(suppresjon). Resultatene viste at deltakerne

stor forbedring eller meget stor forbedring

scale. Forverring av tics ble rapportert av 4

% av alle barn (5/126). Behandlingseffekten

vedvarte, 87 % av respondere som var

tilgjengelig for evaluering etter 6 mneder

hadde fortsatt nytte av behandlingen.

Nevrobiologisk adferdsmodell for tics

Behandlingsmodellen legger til grunn at det er

P denne mten forsterkes kretslpene i

type adferd. For stoppe denne sirkelen lrer
pasienten motst trangen til utfre ticet

og erstatte det med en annen bevegelse eller

muskelkontraksjon som er mindre synlig.
P denne mten forsker man bryte den

automatiske kjedereaksjonen av hendelser som

ligger bak trangen til utfre et tic.

biologiske faktorer som frer til at tics utlses,

Legene har manglende kunnskap om HRT

for beskrive hvordan samspillet mellom

amerikanske Psykologforeningen for regnes

men kombinerer atferdsteoretiske prinsipper

Selv om HRT fyller kriteriene av den

omgivelsesfaktorer og biologi kan forklare

som etablert og effektiv terapiform, brukes

den store variabiliteten av tics og hvordan

omgivelsesfaktorer kan pvirkes terapeutisk for

redusere tics. Mange pasienter med Tourettes

syndrom beskriver sine tics som voluntr
respons til ubehagsfornemmelsen som kommer
fr ticet (premonitory urge, Leckman, 1993).
En forsker og lege med Tourettes syndrom

beskrev dette slik: Forskjellen mellom et tic

og en normal handling er at et tic skjer pga.

en uimotstelig fysisk trang. Trangen kommer
i form av en fornemmelse eller en forutanelse

av en fornemmelse som er p en mte

ufullstendig. For gjre denne flelsen hel og
lse den opp m ticet gjennomfres, noe som

frer til nrmest umiddelbar lettelse(Turtle,

2008). Forskerne bak behandlingsmodellen

mener at tics i stor grad styres av ubehaget
ved disse forvarsler og avspenningen som

kommer etter at et tic er utfrt. Forvarslet

oppstr like fr tics blir utfrt (kribling, kle,
eller annen form for ubehag) og bygger opp en

kende spenning. Fornemmelsen ved holde

tilbake tics kan sammenlignes med ubehaget

man opplever nr man prver la vre

blunke med ynene over en lengre periode

eller forsker motst trangen til kl for

eksempel etter et insektstikk. Avspenningen

som inntreffer etter at et tic er utfrt har en

sterk belnnings- og dermed lringseffekt.

Det er denne lringen man prver avlre

ved HRT. Pasienten opplever at trangen til tic

forsvinner, selv om ticet ikke ble gjennomfrt.

Dette kan p sikt fre til en habituering til de
ubehagelige forvarselfornemmelser.

Man nsker bryte sirkelen hvor pasienten

opplever trangen til et tic som avlses av en

HRT sjelden. Det skyldes ulike faktorer

som manglende tilgjengelighet, manglende

kunnskap og foreldete teorier og anbefalinger
for hndtering av tics (Woods, Conelea, &

Walther, 2007). Ved en underskelse fra

2004 anga kun 35 % av de spurte legene med

Tourette -pasienter at de hadde kjennskap til

(baseline) til belnne korte tic-frie perioder

hadde 70 % frre tics i perioder som ble

belnnet sammenliknet med baseline perioder.

En annen hyppig forestilling er at behandling

som innebrer undertrykkelse av et tic vil bare

fremprovosere et annet nytt tic. Studiene som

har underskt effekt av HRT har imidlertid vist

en generell reduksjon av tics uten at det har frt

til utvikling av nye tics (Deckersbach 2006,

Wilhelm 2003).
P

kongressen

av

den

amerikanske

Barnepsykiatriforeningen i 2008 i Chicago

argumentert John Walkup (AACAP, 2008)

for at tiden var moden for et paradigmeskifte

innen behandling av tics og at tidligere rd
til pasienter mtte revurderes, basert p

resultatene av empiriske studier fra de siste

rene.

atferdsbehandling av tics og kun 6 % visste

Kontraindikasjoner

% trodde at tics vil forverres ved bevisstgjring

egner seg for denne type terapi. Individuelle

hvordan denne behandlingen skulle gjres. 45

og 77 % trodde at undertrykking av tics vil fre

til senere forverring (Marcks, 2004). Det har
vrt en utbredt forestilling at tics forverres

etter at de har blitt undertrykt. Mange foreldre

har berettet at barn har forverring av tics nr de

kommer hjem fra skolen, etter at de har holdt

tilbake tics gjennom skoletiden. Det er mulig
at det foreligger andre faktorer i omgivelsen

som trigger tics i denne situasjonen. I

empiriske underskelser vises nemlig ingen
slik rebound effekt, verken frekvens eller

styrke av tics ker etter at barn undertrykker

tics i perioder. Himle og Woods (2005) for
eksempel viste at barn helt ned til en alder av

8 r er i stand til undertrykke tics nr de fikk

utsikten til f pengebelnninger. Barna fikk

fortalt at de skulle f merker fra en automatisk

Tic-detektor for hver tic-frie periode med

mer enn 10 sekunders varighet, som de kunne

senere bytte mot penger. Barna kunne anvende

Ikke alle barn og ungdommer med tics

tilpasninger

er

ndvendig

avhengig

av

pasientens alder, utviklingsniv, vilje og

evne til engasjere seg i behandlingen. For

yngre barn kan det ofte vre vanskelig

gjenkjenne og beskrive forvarsler forut for

tics. Dessuten m barnet vre motivert for

gjennomfre de ndvendige velsene. Ogs
foreldrene m vre innstilt p sttte barnet

i denne prosessen. Det kan vre ndvendig

bruke noen behandlingstimer p forhnd for
arbeide med disse forutsetningene. Det er

viktig huske p at HRT er ikke en generell

behandling for Tourettes syndrom, men en

spesifikk behandling for redusere tics. Det

anbefales derfor gjre en vurdering om andre

faktorer som kan vre assosiert med Tourettes

syndrom for eksempel konsentrasjonsvansker

eller sinneproblematikk er hovedrsaken til

funksjonsnedsettelse og burde behandles frst.

alle strategier for undertrykke tics som de

Manual og utdanning i CBIT

at en eksperimentator bak scenen kontrollerte

for tics-kontrollerende trening for behandlere

selv opplevde som nyttig. Barna fikk ikke vite

Det er utarbeidet en detaljert behandlingsmanual

fordelingen av merkene. I eksperimentet

og en arbeidsbok for foreldre (Woods,

registrerte man tics under varierte betingelser

med perioder uten belnning med beskjed

Piacentini et al, 2008), alle foreligger i norsk

oversettelse. I manualen beskrives struktur,

NR 29(2) 2011

I 113

Piacentini har i de siste rene gjennomfrt

workshops i Skandinavia for formidle denne
behandlingsformen.

Fig. 3: T-skjorte tilbud p Internett

innhold og prosedyrer for alle behandlingstimer.

Arbeidsboka for foreldrene gir en oversikt over

hele behandlingen og de enkelte timene og

innholder i tillegg mnster av ulike arbeidsark
for blant annet registrering og gradering av tics
og monitorering av ticrelevante situasjoner.

Standardbehandling er 6-8 behandlingstimer

over en tidsperiode p 8-10 uker med 3
boostertimer
etter

med

avsluttet

Comprehensive

ukers

mellomrom

behandlingsperiode

Behavioral

(se

Intervention

for Tics-CBIT). Naturligvis kan og m

grunnskjema tilpasses pasientens behov. Ved
svrt mange eller svrt alvorlige tics kan

Nyttige Linker og addresser

Nasjonalt Kompetansesenter for AD/HD,
Tourettes syndrom og Narkolepsi. Oslo
universitetssykehus HF, Ullevl, bygg 31, 0407
Oslo Tlf.: 23 01 60 30, fax.: 23 01 60 31,
e-post: post@nasjkomp.no
www.nasjkomp.no og www.innsikt.org
Norsk Tourette Foreningen
www.touretteforeningen.no/forside
Tourette syndrome association
(Amerikansk TS Forening)
www.tsa-usa.org

114 I PAIDOS

det vre ndvendig tilby flere timer og

at behandlingen strekker seg over et lengre
tidsrom.
Hos barn gjennomfres behandlingstimene
vanligvis sammen med foreldre eller
omsorgspersoner. Hos ungdom anbefales
drfte p forhnd med familien i hvilken grad
det vil vre hensiktsmessig involvere foreldre
i behandlingstimene og hjemmevelsene.
Hos eldre ungdommer eller voksne gis
behandlingen i form av individualtimer, men
familiemedlemmer kan inviteres med for gi
dem opplring i fungere som stttepersoner.
Manualen er i utgangspunkt laget for barn
og ungdom, men kan godt anvendes for
behandling hos voksne, siden hovedinnhold
i behandlingen er relativ likt for voksne og
barn. Spesifikke anbefalinger som gjelder for
behandling hos voksne er beskrevet i korte
avsnitt i de enkelte kapittel.
Det foreligger ingen spesifikk utdanning for
CBIT, heller ikke noe definisjon for yrkesgruppe
eller fagdisiplin som kan gjennomfre denne
behandlingen. Erfaringsmessig er det lettest
adaptere metoden for terapeuter som er
fortrolig med prinsippene i kognitiv terapi
(CBT) og i tillegg har erfaring med pasienter
med Tourettes syndrom og de hyppigste
komorbide tilstander (som ADHD, OCD,
angstlidelser). Bde Douglas Woods og John

Referanser:
1. Brean A. Atferdsterapi er effektivt ved
Tourettes syndrom. Tidsskr Nor Legeforen
2010; 20:130
2. Cook CR, Blacher J. Evidence-based
psychosocial treatments for tic disorders.
Clinical Psychology: Science and Practice 2007;
14: 252-267
3. Deckersbach T, Rauch S, Buhlmann U, Wilhelm S.
Habit reversal versus supportive psychotherapy
in Tourettes disorder: A randomized controlled
trial and predictors of treatment response.
Behaviour Research and Therapy 2006; 44:
1079-1090.
4. Himle MB, Woods DW. An experimental
evaluation of tic suppression and the tic
rebound effect. Behaviour Research and
Therapy 2005; 44: 1443-1451.
5. Leckman JF, Walker DE, Cohen DJ. Premonitory
urges in Tourettes syndrome. American Journal
of Psychiatry 1993; 150: 98-102.
6. Marcks BA, Woods DW, Teng EJ, Twohig MP.
What do those who know, know? Investigating
providers knowledge about Tourette syndrome
and its treatment. Cognitive and Behavioral
Practice 2004; 11: 298-305.
7. Piacentini J, Woods DW, Scahill L et al. Behavior
Therapy for Children With Tourette Disorder:
A Randomized Controlled Trial JAMA 2010;
303(19):1929-37
8. Scahill, L., Erenberg, G., Berlin, C. M., Jr.,
Budman, C., Coffey, B. J., Jankovic, J., et al. (2006).

Contemporary
assessment
and
pharmacotherapy of Tourette syndrome.
NeuroRx, 3(2), 192-206.
9. Turtle L, Robertson MM. Tics, twitches,
tales: The experiences of Gilles de la Tourettes
syndrome. American Journal of Orthopsychiatry
2008; 78, 449-455.
10. Woods DW, Conelea CA,Walther MR. Barriers to
dissemination: Exploring the criticisms of
behavior therapy for tics. Clinical Psychology:
Science and Practice 2007; 14: 279-282.
11. Walkup J. AACAP, Annual meeting, Chicago:
29.11.2008.
12. Woods DW, Piacentini JC, Walkup JT. (Editors).
Treating Tourette Syndrome and tic disorders:
A guide for practitioners. New York: Guilford
Press; 2007.
13. Woods DW, Piacentini JC, Chang SW et.
al. Managing Tourette Syndrom. A behavioral
Intervention for children and adults. Therapist
guide. New York: Oxford University Press; 2008.
Tourettes syndrom Tics-kontrollerende trening.
Manual for behandlere og Arbeidsbok for
foreldre. Oxford University Press.
14. Woods DW, Piacentini JC, Chang SW et al.
Managing Tourette Syndrom. A behavioral
Intervention. Parent workbook. New York:
Oxford University Press; 2008. Norsk
oversettelse: Tourettes syndrom Tics kontrollerende trening. Arbeidsbok for foreldre.
Oxford University Press.
15. Cath, D.C., Hedderly, T., Ludolph, A.G., &
al., Guidelines Group (2011). European clinical
guidelines for tic disorders. Eur Child Adolesc
Psychiatry, 20 (4), 155-171.

Medfdte infeksjoner
hos nyfdte
I to tidligere artikler i Paidos har vi sett p de medfdte infeksjonene som ligger bak frste del av akronymet ToRCHES CLAP. I denne artikkelen omtales patogener som skjuler seg bak CLAP.
Av Anne Karin Brigtsen, overlege, Barneklinikken, Oslo universitetssykehus.

gjennomgtt vannkopper. Forekomsten av

enkeltstende tilfeller. Ved herpes zoster har

herpesvirus

tempererte klima som det norske, og gravide

ingen risiko for overfring av virus til fosteret.

Inkubasjonstiden er vanligvis 14-16 dager, men

vre mer mottakelige for vannkopper. Ikke-

dager etter fdselen kan barnet bli livstruende

er smittsom fra 1-2 dager fr utslettet til inntil

utsatt for smitte. Forekomsten av vannkopper

ftt overfrt maternelle antistoff. Smitterisikoen

gravide i USA fr introduksjon av vaksine mot

varicella-zoster immunoglobulin (VZIG) s

CHICKENPOX

ikke den gravide en viremi, og det er derfor

Vannkopper forrsakes av Varicella-zoster

vannkopper i tropiske strk er lavere enn i

familien. Vannkopper er svrt smittsomt.

som har vokst opp i tropiske strk kan derfor

kan variere mellom 10-21 dager. Vannkopper

vestlige innvandrerkvinner er derfor spesielt

sykt. Barnet er da ubeskyttet siden det ikke har

5 dager etter utslettet har oppsttt. I Norge

i svangerskapet var ansltt til 7 per 10 000

er 50-60%. Barnet skal behandles med

virus

(VZV)

som

tilhrer

har 90-95% av den voksne befolkningen

Fr mor vannkopper i perioden 5 dager fr til 2

raskt

VZV.

Kongenitt

varicella

syndrom er en fryktet,
men

heldigvis

svrt

sjelden tilstand. Det kan

oppst om mor infiseres

i

frste

halvdel

av

graviditeten. Hudlesjoner

Fr mor vannkopper i
perioden 5 dager fr til 2
dager etter fdselen kan
barnet bli livstruende sykt.
Barnet er da ubeskyttet siden
det ikke har ftt overfrt
maternelle antistoff.

som flger dermatomer

og kan etterlate arr er det mest fremtredende

stigmata. yesykdom i form av chorioretinitt,

katarakt og mikrooftalmi, og nevrologisk

affeksjon med mikrocephali, kortikal atrofi
og mental retardasjon er ogs svrt vanlig.

Rundt halvparten av barna har misdannelser av

ekstremitetene med hypoplastiske forandringer

og klumpfot. Ddeligheten er hy de frste

levemnedene.

Kongenitt varicella er et resultat av maternell

viremi, og er uavhengig av alvorlighetsgraden

Figur 1. Kongenitt varicellasyndrom. Pasient med
hydrocefalus, venstresidig mikrooftalmi og kutane
arr som flger dermatom p hodet, hals og hyre
underekstremitet (Mazella et al., 2003). Courtesy
dr. Carlo Bellini.

116 I PAIDOS

til mors infeksjon. Fr den gravide vannkopper

fr uke 20 er det en risiko for fosterskade
p 1-2%. Risiko for fosterskade etter uke

20 er svrt liten og det er kun rapportert

gitt

til

potensielt

nyfdte

alvorlig

etter

som

mulig

fdselen.

Barnet kan likevel

f vannkopper, men
sykdommen
vanligvis

blir

mildere

og inkubasjonstiden
kan

forlenges

til

opp mot 28 dager.

Behandling

med

aciklovir blir bare

som

viser

tegn

varicellasykdom,

til

til

premature (< uke 30 og/eller fdselsvekt < 1

000 g) og til nyfdte som ikke fr VZIG etter

fdselen. Mor behandles med aciklovir fr

fdselen for redusere virusmengden, og om

mulig br fdselen utsettes til mor har dannet
antistoff som gir beskyttelse til barnet.
LYME SYKDOM
Spirocheten Borrelia burgdorferi overres

ved flttbitt og kan forrsake Lyme sykdom.

Siden det kan oppst medfdt infeksjon ved
infeksjon med andre spirocheter, som f.eks.
Treponema pallidum som kan forrsake

kongenitt syfilis, har det vrt mye bekymring

knyttet til overfring av Borrelia burgdorferi

fra den gravide til fosteret. Det er utfrt flere

kontrollerte studier som har sett p dette, og

det er ikke vist noen sammenheng mellom

maternell Lyme borreliose og fosterskade.

Det er heller ikke vist smitteoverfring via

Nyfdte med medfdt HIV-infeksjon er vanligvis

asymptomatiske og uten kliniske funn. Har mor sttt p antiretrovirale medikament i svangerskapet kan dette fre til
beinmargsdepresjon med anemi, leukopeni og trombocytopeni
hos den nyfdte.

morsmelk.
AIDS

Humant immunsviktvirus (HIV) forrsaker

immunsviktsykdommen AIDS. HIV er et

lentivirus som tilhrer familien retrovirus.

Overfring av viruset fra mor til barn kan skje
in utero, under fdselen eller postnatalt pga.

amming. Data viser at de fleste blir smittet

i peripartumperioden. En transmisjonsrate

p hele 45% har blitt observert i afrikanske

populasjoner. Ved intervensjon i form av
antenatal

HIV-screening,

antiretroviral

behandling i graviditeten, planlagt keisersnitt

og unng amming, er transmisjonsraten

under 2% i vestlige land. Det siste tilfellet av

perinatal smitte i Norge var i 2000.

Det finnes afrikanske, men ikke vestlige

studier, som tyder p en viss kt risiko for
spontanaborter hos gravide med HIV. Det
er ikke vist kt risiko for misdannelser eller
intrauterin veksthemming.
Alle gravide blir tilbudt HIV-test. Det viktigste
tiltak for forhindre smitte av barnet er adekvat

antiviral behandling med flere medikamenter

(HAART=highly active antiretroviral therapy).

Ved hy virusmengde og lavt niv av CD4celler anbefales elektivt keisersnitt. Ved lav
virusmengde kan mor forlses vaginalt.

Det er viktig starte profylaktisk behandling

av barnet s raskt som mulig etter fdselen,
og senest innen 4 timer. Standard behandling
er zidovudin (Retrovir) mikstur i 6 uker
om mor er adekvat behandlet og har lav
viruskonsentrasjon i siste del av svangerskapet.
Mor skal ikke amme. Barnet flges med
kontroll hos barnelege ved 2-3 uker, 4-6 uker og
4-6 mneders alder. Det utfres samtidig HIV
PCR. Ved tre negative HIV PCR-tester innen
4-6 mneders alder er vertikal smitte utelukket
og kontrollene kan avsluttes. Maternelle HIVantistoff passerer placenta og kan pvises hos
barnet frem til 18 mneders alder. Tidligere ble
HIV-infeksjon avkreftet hos barnet nr HIV-

antistoff ikke lenger kunne pvises ved 18

mneders alder. Dette har en n gtt bort fra.
Nyfdte med medfdt HIV-infeksjon er
vanligvis asymptomatiske og uten kliniske
funn. Har mor sttt p anti-retrovirale
medikament i svangerskapet kan dette fre til
beinmargsdepresjon med anemi, leukopeni og
trombocytopeni hos den nyfdte.
PARVOVIRUS B19
Humant parvovirus B19 er et DNA virus, og det
eneste av virusene i familien Parvoviridae som
kan fre til medfdt infeksjon. Viruset infiserer
erytroide stamceller og stenger for nydannelse
av rde blodlegemer i ca en uke. Infeksjon
med parvovirus B19 forekommer globalt, og
forekomsten av antistoff mot parvovirus B19
er lik i Europa, USA og Asia.
Viruset er svrt smittsomt og det blir spredd
ved drpesmitte. Infeksjon med parvovirus i
barnerene er vanlig, og 50% av 15-ringer er
smittet. I Norge er omtrent hver tredje gravide
kvinne mottakelig for smitte. Infeksjonen
oppstr i epidemier hvert tredje til sjette r,
med hyest forekomst om vren.
De fleste tilfeller av parvovirus B19 infeksjon
er asymptomatiske. Den vanligste sykdommen
forrsaket av infeksjonen er erythema
infectiosum eller den femte barnesykdommen.
Feber og influensaliknende symptom oppstr
like etter smitten, under viremifasen. Omtrent
to uker senere oppstr det karakteristiske
exanthemet som begynner med kraftig rubor
i kinnene (slapped-cheek). Exanthemet
sprer seg s raskt til trunkus og proximale
ekstremiteter som et diffust makulrt erythem.
Det oppstr s en sentral oppklaring og
erythemet fr et retikulrt preg. Barn er n
gjerne afebrile og i god allmenntilstand, mens
ungdommer og voksne ofte har atralgi.
Blir den gravide infisert gjennomgr
hun vanligvis et mildt sykdomsforlp.
Transplacentr smitte til fosteret oppstr i
10-33% av tilfellene, og kan fre til abort

eller hydrops foetalis. Infeksjon i andre

trimester medfrer hyest risiko for hydrops
foetalis, og parvovirus B19 utgjr trolig 1020% av alle tilfeller av ikke-immun hydrops
foetalis. Blir den gravide smittet er risikoen
for hydrops foetalis 1-2% og risikoen for
fatal fosterinfeksjon 2-10%. Intrauterin
blodtransfusjon ved fosteranemi kan vre
ndvendig. Vanligvis gr hydropsbildet i
spontan regress og barnet blir heldigvis friskt
uten pvisbar parvovirusinfeksjon.
Alvorlig anemi ved fdselen kan forekomme,
og barnet kan i tillegg ha trombocytopeni. I
sjeldne tilfeller har det vrt beskrevet kronisk
anemi hos barnet som flge av infeksjon med
parvovoirus B19. Det har ogs vrt rapportert
noen f tilfeller av utviklingsanomalier i yne
og nervesystem, men dette er trolig tilfeldige
funn. Nr det gjelder langtidsprognosen for
barn som har vrt smittet in utero er det kun
begrensede data, og de peker i retning av at det
er svrt liten risiko for unormal utvikling.
Infeksjon hos fosteret diagnostiseres ved
pvisning av parvovirus DNA med PCR-teknikk
fra fostervann. Akutt parvovirusinfeksjon hos
mor kan bekreftes ved pvisning av parvovirus
B19 IgM i serum.
Referanser
1. Remington JS, Klein JO, Wilson CB, Nizet V,
Maldonado YA. Infectious Diseases of the Fetus
and Newborn Infant. 7th ed. Elsevier Saunders.
Philadelphia, 2010.
2. INFPREG, Kunskapscentrum fr infektioner
under graviditet. Huddinge sykehus. (04.08.11,
http://www.medscinet.se/infpreg/specinfo/
specinfo.asp)
3. Stray-Pedersen B, Srby IK, Sviggum O, Jenum
PA. Virale infeksjoner hos gravide. Veileder i
fdselshjelp 2008.
4. Young NS, Brown KE. Parvovirus B19. N Engl J
Med. 2004;350:586-97.
5. Ebbing C, Njlstad G, Kiserud T. Parvovirus B19 infeksjon-en livstruende fostersykdom. Tidsskr
Nor Laegeforen. 2004;124:2354-6.
6. Mazzella, M., Arioni, C., Bellini, C., Allegri, A.E.M. &
Savioli, C., 2003. Severe hydrocephalus
associated with congenital varicella syndrome.
CMAJ ,168 (5),561-563.

NR 29(2) 2011

I 117

Leger uten Grenser

i Sierra Leone
Lege Monica Thallinger reiste p sitt frste oppdrag med Leger Uten Grenser i Sierra Leone i 2008. Hun jobbet p et barnesykehus i Bo,
Sierra Leones nest strste by. Hennes innsats fokuserte spesielt p underernring, tuberkulose, malaria og HIV med ansvar for ernringssenteret for alvorlig underernrte barn. Her er hennes reiseskildring.
Av Monica Thallinger, Oslo Universitetssykehus, Kvinne- og barneklinikken
Foto: Monica Thallinger

Jeg glemmer aldri mitt frste mte med den

fuktigheten. puste fltes ut som svelge

sengen var avsatt til de drligste fordi den

vrt der ca i 1 uke og alt var nytt, spennende og

p underernringssenteret. Her l de sykeste

kanskje 3 r , ingen vet alderen sin i Sierra

brutale virkeligheten i Sierra Leone. Jeg hadde

annerledes. Jeg var p mitt frste oppdrag for

Leger uten grenser og jeg hadde reist alene til

det borgerkrigsrammede landet Sierra Leone i
Vest Afrika.

Det var varmt, utrolig klamt og fuktig.

Vanskelig vite om huden min var gjennomblt

p grunn av svette eller av den enorme luft

luft. Jeg husker jeg gikk langsomt inn i Telt 1

barna. Jeg var overveldet med inntrykk. Teltet

var langt og smalt med senger p hver side.

Det var en merkelig lukt. Ikke lukt av skitt

og avfring, men en slags eim av fuktighet,
svak urin og stv. Det var redvende sty av

unger som grt, mdre som snakket og i hver

seng var det minst et barn og en mor om ikke
flere. I den siste sengen l Jennifer. Den siste

var nrmest sykepleie stasjonen.

Hun var

Leone. Hun s ut som de bildene jeg hadde

sett i reportasjer fra Biafra. Hun var tynnere

enn tynnest og huden bare hang p knoklene

hennes. Hun pustet overfladisk. ynene l
dypt i skallen. Huden var avskallet og som

maling som flasser av en gammel vegg. Hret

tynt som stlull og irr rdt i fargen. Jeg husker

hun satt oppe nr jeg s henne og jeg kunne
ikke forst hvordan hun kunne sitte oppreist.

Hun s p meg med tomt blikk. Hun hadde

allikevel noe ved seg; en stahet som man kunne

skimte bak de tomme ynene. Hun hadde en

sonde i nesa, en veneflon i armen. Ingen klr,

bare noen illeluktende filler som l ved siden

av. Hun var kald men samtidig glo het. Hun

hadde diar. En gulig, vandlig avfring som

bare rant fra baken. De unge legene, eller
medical officers hadde fulgt protokollen fra

Bo

En stor del av jobben var veilede og lre opp de

lokale medical officers. Her veileder jeg i spinal
punksjon.

118 I PAIDOS

Sierra Leone
P midten av 1500 tallet besto landet av
selvstendige kongedmmer. Portugisere
etablerte handelsstasjoner og landet ble
sentral i den trans- atlantiske slavehandel p
1600 tallet (Maafa). To av 13 mil. afrikanske
slaver ble deportert via Sierre Leone. Sierra
Leone ble engelsk koloni fra 1808 og ble
erklrt som selvstendig stat 27. april 1961.
Sierra Leone har tropisk regnklima
med strste nedbrsmengde fra aprilnovember. Kystlinjen bestr av laguner og
elvemunninger. P selve halvya Sierra Leone
ligger skogkledde fjell. Ved grensen til Guinea
ligger Lomafjellene (2000 m.o.h.). Sierra
Leone er frst og fremst et jordbruksland,
og borgerkrigen som startet i 1991 har
rammet bde jordbruket og den konomisk
sett viktige gruvedriften (diamanter). I 2010
rangerte Sierra Leone som nr. 158 av 169 p
FNs indeks for menneskelig utvikling VestAfrikas konomisk minst utviklede land og et
av verdens fattigste land.

Intensivavdelingen (ICU). To senger i bakgrunnen var forbeholdt til de sykeste barna, gjerne inntil tre i hver
seng. Her var det konstant menneskelig overvkning.

punkt til prikke, men hun ble ikke bedre. Hun

fra resurssterke Norge og flte p den frste

mye lenger og ble bare verre og verre til tross

svrt resursfattig land. Jeg kunne ikke gjre

hadde vrt innlagt i ca 2,5 uke, vrt syk mye

spesial ernring. Hun hadde ftt ceftriaxon,
det

sterkeste

antibiotikaen,

resomal

for

dehydrering og zink, vitamin A, vaksiner og

malaria medisin. Hun fikk FM 75, spesial melk

for svrt underernrte barn (all i.v. behandling

er absolutt forbudt for s underernrte barn).
Jeg skulle underske henne og husker at jeg

ikke fikk lyttet ordentlig fordi stetoskopet ikke

festet seg til huden p grunn av de utstikkende

ribbeina. Huden var s sr at det var vanskelig
vite hvor jeg skulle ta i henne. Jeg var redd

for brekke noe bare ved legge henne ned.

Inntrykket var overveldende!

Raskt bestemte jeg meg for starte henne

p tuberkulosemedisiner.

Det var slik jeg

s det hennes eneste sjanse. Jeg husker jeg

fikk flelsen av desperasjon, jeg mtte gjre

noe for redde henne. Jeg hadde kommet

frustrasjonen man fr nr man kommer til et

noen som helst diagnose av henne. Hun kunne

ikke tas til det lokale sykehuset for rntgen

bilde, hun kunne ikke hoste og noe aspirat fra
magen var umulig fordi vi manglet buffer. Hun

tuberkulose,

multiresistent

tuberkulose,

beintuberkulose. Den yngste pasienten var

bare 6 uker gammel. Sannsynligvis intrauterin
smitte av tuberkulose, noe som er ekstremt
sjeldent. Det tok meg litt tid skjnne at mye
av det jeg s var forrsaket av tuberkulose. Det

kom til d hvis jeg fjernet henne fra sengen.

Jeg hadde aldri sett barn med tuberkulose

fr, men dette kunne umulig bare vre
underernring. Jeg fikk tak i sm rde piller

for tuberkulose, kombinasjonspiller og mtte

regne meg til hvordan vi skulle kutte de i sm

biter for f noenlunde riktig dose. Vi startet
samme dagen.

Befolkningstall

5 586 000

Befolkning under nasjonal

fattigdomsgrense

70,2 %

Ddelighet barn < 1 r (2009)

42%

U5M (2009)

48

Spedbarnsddelighet

Dette var min frste tuberkulose pasient. Og

det skulle bli mange, mange flere i lpet av

oppholdet. I Sierra Leone s jeg alt, - lunge

tuberkulose, meningial tuberkulose, potts

disease, laryngeal tuberkulose, dissiminert

tuberkulose,

Noen demografiske data (2)

hud

tuberkulose,

per 1000 levendfdte

123

Underernrt befolkning

46%

Undervektige barn < 5 r:

42 %

Barn vaksinert mot meslinger

71%

Tuberkulosetilfeller
per 100 000 innbyggere

1200

abdominal

NR 29(2) 2011

I 119

Over: Sykehus kantina, det lokale mini markedet utenfor sykehuset.

T.v.: Jente med abdominal tuberkulose. Moren og far jobbet i diamant gruver. Ved innleggelse hadde hun
store smerter og abdomen var full av store harde svulster. Venstre bein var hovent av lymfeobstruksjon.
Hun hadde bodd hos tanten sin som hadde ikke rd til mat til henne og hadde ligget syk p et jordgulv lenge.
Bilde er tatt ca to mneder etter oppstart av behandling. Fortsatt hadde hun en vei g fr hun blir helt
frisk.

hadde vrt lite fokus p tuberkulose i prosjektet

usikker p min egen evne til diagnostisere og

senger p senteret. Hver dag kom mellom 5-10

kom. Dette innebar jobbe systematisk med

ganger p om jeg overdiagnostiserte men gikk

nr fjordrets mat var spist opp kunne 20-

og jeg mtte innfre behandlingen etter jeg

en protokoll, starte samarbeid med de lokale

flte meg veldig, veldig alene. Jeg lurte noen

igjennom case p case med min eneste pediatri

myndighetene om utlevering av medisiner,

kollega fra Korea og kom til at diagnostiserer

ut og ikke minst f egen klinisk erfaring.

Det var en sttte se at ddeligheten falt fra 19

i mer resurssterke settinger. Da er det nrmest

der og jeg er hellig overbevist om at det var

Diagnostiseringen innebar mistenke barn med

Fra diagnostisere 4-5 i mneden var vi etter

vekttap, svette osv), ingen respons p ernring

av disse hadde HIV.

lage et oppflgings program nr de ble skrevet

jeg 10 og 8 har tuberkulose s fikk det st til.

diagnostisere tuberkulose p barn er ikke lett

% til 8 % i lpet av de seks mnedene jeg var

en umulighet p et sted som mangler alt.

mer fokus p tuberkulose som gjorde utslaget.

lungetuberkulose hvis klinikk (hoste, ekstrem

hvert oppi 25-30 barn per mned. Rundt 25 %

og antibiotika i lpet av to uker, Crofton score

p over 7 (et utarbeidet skringssystem),

infiltrater p lungene p rntgen gav mistanke.

Barn med kul p ryggen hadde Potts sykdom

(1) og ingenting annet, store lymfeknuter i

magen var ogs tuberkulose. Ofte s vi barn
med en eller annen ledd hevelse sammen med

de andre faktorene over og dette var da et klart

tegn p tuberkulose. Store trre ulcerse sr
p fttene var tuberkulose. Det var vanskelig

skille meningial tuberkulose og meningial

malaria som var svrt utbredt i omrdet. Jeg

gjorde da en spinal punksjon og forholdet

mellom glukose, protein og hvite celler

kunne fortelle meg om dette var malaria eller

tuberkulose. Jeg var til begynne med svrt

120 I PAIDOS

Jeg

hadde

alts

hovedansvaret

for

Ernringssenteret som tok imot alvorlig

underernrte barn henvist fra Leger uten
grensers klinikker i omrdet eller fra andre

klinikker. Mange kom direkte. Det var 150

nye pasienter avhengig av rstiden. I regntiden

30 nye pasienter bli lagt inn om dagen. Til
begynne med kunne jeg ikke forst hvordan

s mange barn kunne vre s underernrte i

dette frodige landet, men etter hvert lrte jeg at

det var en kombinasjon av ekstrem fattigdom,

kulturelle

og

religise

overbevisninger,

familiestrukturer som var delagt av relang

borgerkrig og kvinners undertrykte posisjon i

samfunnet. Et stort problem var underernrte

spedbarn og spedbarnsavdelingen var konstant

full. Her var barn som ikke fikk melk fordi

moren dde under fdselen og familien hadde

gitt sukkervann i 2 mneder (ja, det gr an

overleve!), barn hvor moren sluttet amme

p grunn av en lokal skikk som gav mannen
tillatelse ta ny kjreste s lenge kona

Leger uten grenser (MSF) og Gondama Referral Centre

Leger Uten Grenser har vrt tilstedet og arbeidet i Sierra Leone i 25 r dvs. siden 1986. MSF
driver Gondama Referral Centre i Bo, et mor/barn sykehus med ca 350 senger. Ernringssenteret
hadde 150 senger i 2008, egen avdeling for spedbarn fra 0-6 mneder, avdeling for tuberkulose
og tre generelle avdelinger for alvorlig underernrte barn. Sykehuset var i utgangspunktet brukt
som flyktningleir, for de mange liberiske flyktningene i omrdet mellom 2002 og 2004. Men med
fred etter en blodig borgerkrig som varte til 2001 s Leger uten grenser at befolkningen fortsatt
hadde et enormt behov for helsehjelp. I et land hvor en blodig borgerkrig har rast i mange r, er det
offentlige helsevesenet nrmest ikke-eksisterende, noe som statistikken over barneddeligheten
bekrefter.

ammet og var uren, barn som ammet av

underernrte og syke mdre, barn av barn (1314 r gamle mdre) osv osv.

til sykehuset. Barnet var fire uker gammelt,

moren dde ved fdselen i landsbyen og det var
n bestemoren som tok seg av han. Hun hadde

ikke rd til melk, s hun gav han ORS (oral

redydration solution, som bestr av salter, litt

% p et tidspunkt. Vi s at en stor del kunne

forhindres med enkel nyfdt medisin som
resucitere med maske/bag, holde de varme,
gi hyppig mat, starte antibiotika osv. Vi startet
opplring av en dyktig sykepleier kollega
men prosjektet fikk et uventet brstopp nr vr

sukker og vann) og kokt vann. Jeg trodde ikke

kollega plutselig dde.

mned p ORS, men det kan de tydeligvis. Hun

Inntrykkene og den overveldende nden i

det var mulig at et spedbarn kunne overleve n

hadde kalt han Mohammed. Han var s tynn,

bare bein og hud. Han hadde diar, feber og

var alvorlig underernrt. Han fikk umiddelbar

behandling for malaria, antibiotika og i tillegg

fikk han spesial laget melk for underernrte
barn. En av kriteriene for bli lagt inn var at

familien sendte en kvinne som kunne forske

Sierra Leone er vanskelig beskrive med

ord. oppleve at gjennomsnittlig tre barn
dde hver eneste dag p sykehuset var tft og
ubeskrivelig meningslst. For eksempel det
fortelle om st resucitere to barn ved siden
av hverandre samtidig og at det innen kl. 12

amme barnet. Vi hadde ikke kapasitet, heller

p formiddagen hadde ddd seks barn hres ut

barna. Pulvermelk i disse omstendighetene

r etter. Men det er fortsatt hverdagen i Sierra

vann, drlig hygiene osv. Mormoren hadde

med dyrbar kunnskap og oppleve at s mange

ikke rutine gi pulver melk til alle disse

som en absurd historie og helt uvirkelig n tre

ker barneddeligheten p grunn av urent

Leone. Det kunne vre tilstede, vre til hjelp

enda ikke kommet i overgangsalderen og

vi startet da noe som heter Double suckling

Method, eller hjelpebryst p norsk. Dette

innebar at barnet ammet fra mormors bryst i

30 minutter hver 3 time (konsekvent) hele
dgnet og samtidig sugde spesial melk fra et

sm, fantastiske enkeltmennesker ble friske

var motivasjon til holde ut og jobbe for dem.
Jeg har opplevd at man kan gjre utrolig mye
med lite resurser, men det er hele tiden viktig
ha kvalitet i hy fokus og tenke at de fortjener

sugerr festet til brystet og en kopp. Vi gav

samme behandling som pasienter hjemme i

jern/folat tilskudd. Ca etter 10 dager begynte

tuberkulose hos barn, enkel nyfdt medisin

og etter 14 dager til 3 uker var det nok melk

omrder som trenger mer fokus og engasjement

mormoren ekstra fettholdig mat, vitamin A og

Norge. Jeg mener diagnose og behandling av

vi se at mormor produserte litt egen melk

og kvalitetsbehandling av underernrte er

at vi kunne halvere spesialmelken og til slutt

var barnet fullammende! Barnet ble skrevet ut

med en tilfredsstillende vektkning og ammet

Nederst: Jente med abdominal tuberkulose. Moren

og far jobbet i diamant gruver. Ved innleggelse
hadde hun store smerter og abdomen var full av
store harde svulster. Venstre bein var hovent av
lymfeobstruksjon. Hun hadde bodd hos tanten sin
som hadde ikke rd til mat til henne og hadde ligget
syk p et jordgulv lenge. Bilde er tatt ca to mneder
etter oppstart av behandling. Fortsatt hadde hun
en vei g fr hun blir helt frisk.

kollega oppbygning av nyfdt intensiv del. Det

var utrolig hy ddelighet av nyfdte, opptil 40

En kveld kom en eldre kvinne med et lite barn

verst: Margaret og mammaen. Margaret var alltid

blid. Hennes historie gikk ofte igjen: moren reiste
bort for jobbe p rismarkeder, med casava eller
diamanter. Slektningene kunne ikke brdf henne
og hun var syk av underernring nr moren kom
tilbake etter noen mneder.

leger. P intensiv avdelingen startet jeg og min

av mormor. Utrolig, ikke sant? Dette gjorde vi

med alle spedbarna som ble innlagt og jeg kan

telle p en hnd de barna dette ikke fungerte p
(det var gjerne sm premature barn).
Sykehusets

generelle

del

hadde

hvis man skal jobbe i Afrika.

Og lurer du p hvordan det gikk med
Jennifer?
Hun ble sterkere dag for dag og 2 uker etter
oppstart av behandlingen gav hun meg sitt frste
smil! Hun sprang leende ut av avdelingen etter

en

tre mneders behandling og forhpentligvis fr

operasjonssal for keisersnitt, fdestue, barsel

hun begynne p skole neste r.

intensiv avdeling og et akutt rom. Vi var to

Referanser
1. Hidalgo JA, Alangaden G. Pott Disease
(Tuberculous Spondylitis). eMedicine, last
updated August 2006.
2. www.gapminder.org

avdeling, tre generelle barneavdelinger, en

utenlandske leger med pediatri bakgrunn og 13

lokalt ansatte skalte community health care

officers som er Afrikas litt forenklede svar p

NR 29(2) 2011

I 121

Sharing knowledge
and experiences
Joining forces to improve midwifery training in Sierra Leone
Published with permission from the University of Maastricht
http://www.maastrichtuniversity.nl/web/Main/Sitewide/News1/JoiningForcesToImproveMidwiferyTrainingInSierraLeone.htm

Sierra Leone is among the countries with

the poorest health indicators in the world.

In addition to poor infrastructure, personnel

as well as in construction and maintenance of

curricula.

shortages, insufficient drugs and medical

Makeni

equipment,

existing

health

professionals

are not only inadequately trained but also

unequally distributed around the country.

Mother and child mortality rates in Sierra

Leone are alarming. Currently, most deliveries

are done by Traditional Birth Attendants (TBA)
It is difficult to get qualified birth attendants
and midwifes to move and stay at remote
places outside of Freetown. Makeni, more than

85 miles north-east of Freetown is the capital

of the northern province, the poorest of Sierra

Leones four provinces. Standards of health

care are among the lowest in the country.

Maastricht University Centre for International

Cooperation

in

Academic

Development

(MUNDO), and the University of Midwifery

Education and Studies currently carries out

a two-year Cordaid project in Sierra Leone
supporting for midwifery training in Makeni,

Sierra Leone

and Maternal & Child Health (MCH) -aides,

who both do not qualify for the title of skilled

birth attendant. In face of this situation, there

is a dire need for a larger number of skilled

midwifes, especially in remote areas of the

country.

The project Support for Midwifery training in

Sierra Leone is a joint collaboration between

Maastricht University (via Mundo) and
Hogeschool Zuyd (via AVMU). Following an

earlier initiative carried out by the International

Confederation of Midwives (ICM), this project

started in January 2011, and aims to address

the problems midwifery education encounters

in Sierra Leone.

Life expectancy: 46 (men), 49 (women)

One in eight women risk dying in pregnancy
or childbirth
For every 1,000 children born, 140 die
Highest mortality rate in the world for
children under five

The focus of the project will be on capacity

Sources: UN, Amnesty International

staff will be trained in teaching and learning

122 I PAIDOS

Midwifery school, Makeni.

building of the teachers and managers of

the midwifery schools in Sierra Leone, with

specific focus on the recently established

Makeni Midwifery School. Midwifery school

Women in Sierra Leone need international

attention and support.
Photo: With kind permission by dr. Nina
Seigelstein, Maternity Ward at Holy Spirit
Hospital, Makeni, Sierra Leone

MUNDO MISSION STATEMENT

Through academic cooperation across
the world, our purpose is to create an
atmosphere which stimulates people to
learn from each other for their individual
benefit and for the benefit of the
institutions and societies they represent.

approach and will be carefully tailor-made to

meet the needs of the participants.

train the staff of Makeni Midwifery School.

During the workshops the participants will
acquire knowledge and skills and apply what
they have learned in a work related situation.
As far as technique and time allow, there will
also be long distance support through an online learning platform. While addressing all
elements relevant for responsible teaching and
learning, the training will have a very practical

bidra til bedre mdrehelse i verden, mener

Budget has been reserved to train two staff

Legeforeningen.

level, for instance by doing the Joint Master

Norge br gi et ekstra bidrag til bedre

University. Investments will also be made in

oppfordrer derfor regjeringen til bevilge

members of the midwifery schools on a higher

of Health Professions Education at Maastricht

sustainable low-budget learning resources,

A series of workshops will be organised to

Norge m vre et foregangsland for

mostly to provide for skills training needs.

For more information about MUNDO, please

visit their website: www.maastrichtuniversity.

nl/web/misc/mundo.htm
Other links:

http://www.health.sl/drwebsite/publish/
page_400.shtml

http://som-makeni.mdg5-meshwork.org/

helse for mdre og barn i utviklingsland. Vi

1 milliard kroner til helse i fattige land i
statsbudsjettet for 2012, sier president
Torunn Janbu i Legeforeningen.
Hvert minutt, ret rundt, dr en kvinne av
komplikasjoner ved graviditet eller fdsel.
99 prosent av ddsfallene skjer i fattige
land. Mdreddsfall er vr tids sterkeste
uttrykk for sosial ulikhet og manglende
tilgang til grunnleggende helsetjenester.
http://www.legeforeningen.no/id/177165.0

NR 29(2) 2011

I 123

Ny barneavdeling
i lesund
Fra 2011 har Helse Mre og Romsdal HF og lesund sjukehus ftt en ny barneavdeling. Den nye avdelingen er resultatet av en lang tid med
planlegging til det kom et endelig vedtak for byggestart i 2009 (1). 07. juni i r ble den nye barneavdelingen offisiell pnet av helse- og
omsorgsministeren Anne -Grete Strm- Erichsen (illustrasjonsfoto 1).
Av Karin Srland, seksjonsleder neonatal intensiv seksjon

Bakgrunnen for nybygget var behovet for

endre p trangbodde forhold barneavdelinga
har hatt fram til n. Den nye avdelingen har
totalt et areal p ca. 5000 m2 fordelt p 3
etasjer. Bare nyfdt seksjonen har kt sitt areal
fra ca. 200 m2 til 700 m2. Sjukehuset kan n
tilby barn innlagt p sjukehus ha minst en av
foreldrene til stede under hele oppholdet samt
skille pasienter som skal isoleres p grunn av
smittefare fra de andre pasientene.
Dr. Arnljot Drabls grunnla barneavdelinga
i lesund i mars 1959 med 26 senger og
3 leger. Som avdelingsoverlege ledet han
avdelingen i 25 r fram til 1984.

Den 11 meter hye kunstveggen som publikum

med 508 innleggelser). Nyfdtseksjonen er

i poliklinikken er laget av Britt Juul og

kommer ogs fra Molde, Kristiansund og Volda

mter nr de ankommer hovedvestibylen

illustrerer livet fra sj til himmel. Avdelingssjef

Ove kland mener at nybygget danner gode

rammer for syke barn og familiene deres. De
nye lokalene gir mange muligheter for utvikle

et innovativt og godt faglig milj. Arkitekten

ga byggget navnet KENGURU fordi mange

fylkesdekkende, dvs syke og premature barn

i tillegg til fdeavdeling i lesund. I regionen

er det ca. 3000 fdsler per r. For tiden har

seksjonen 3 neonatologer og 56 sykepleiere
som dekker totalt 35,15 stillinger.

Neonatal intensiv har 14 pasientplasser hvorav

foreldre sitter kenguru med sine barn.

4 er intensivplasser, 6 intermedir og 4

Nyfdtseksjonen

Det er fire foreldre/barn rom integrert i

voksesenger samt et fullverdig luftsmitteisolat.

Avdelingen tar imot alle syke og premature

seksjonen der foreldrene kan ha barna hos

ca 430-460 innleggelser pr r (topp i 2007

er plass til en voksen - seng ved siden av

barn ned til 24. svangerskapsuke. Det er

seg med support fra pleierne ved behov. Det

kuvsen/sengen til barnet i tillegg til hvilestol.
I tillegg er det fire rom i hyblokken, der 3

av rommene er 3-manns stuer og et rom er et

familierom. Familierommet har en dobbelseng,
en sprinkelseng og sovesofa til ssken.

Dette gjr det enkelt /komfortabelt for

foreldrene ligge kengeru med barnet. De setter

ogs stor pris p muligheten for skjerming som
encellerom gir. Encellerom i stedenfor et stort

felles rom krever en annen mte organisere

hverdagen p og erfaringen vil vise om en

slik planlsning er mer ressurskrevende eller

besparende.

Behandlingtilbud
Diagnose- og behandlingstilbudet for nyfdte

og premature inkluderer ventilasjonssttte

Direktr Astrid Eidsvik, Styreleder i da Helse Sunnmre HF, n Helse Mre og Romsdal HF, Marthe Styve
Holte og Helse- og omsorgsminister Anne-Grete Strm-Erichsen.

124 I PAIDOS

med konvensjonell respirator, hyfrekvens

respirator og/eller inhalert NO-gass og C-PAP.

Respirasjonssttte (antall dgn i 2010)

CPAP
Respirator

426
204

Det er etablert hypotermibehandling for barn

med alvorlig fdselsasfyksi, med kompetanse

p

kontinuerlig

-svnregistrering.

EEG

monitorering

og

Sykepleierne utfrer p alle barn vens

blodprvetaking p hndbak i stedenfor

helstikk. Antall prvetaking er blitt redusert
med 60-65 % etter at alle rutineprver ble
tatt bort og krav til indikasjonsstilling for ta
prver er konsekvent innfrt.

Nyfdte barn behandles ut fra NIDCAPmetoden

(Newborn

Individualized

Development Care and Assessment Program).

Metoden er basert p utviklingstilpasset

neonatal omsorg der personalet og foreldrene
leser barnets sprk og signaler, og tilpasser

stell, mating, prosedyrer, legevisitt osv. til

barnets behov og begrensinger. Metoden sikrer

skjerming av barnet mot lyd, lys og smerte
og imtekommer barnets behov for ro og
hvileperioder.

To sykepleiere er uteksaminert som NIDCAPinstruktrer/trener og ble instruert i lesund

av Heidelise Als og Karen Smith fra USA. I

tillegg til de to instruktrene har 7 sykepleier

tatt NIDCAP utdanningen. Avdelingen har

NIDCAP-observatrer og landets eneste lege

som er utdannet som NIDCAP-observatr.
Avdelingen er i gang med planlegge oppstart

av et Nasjonalt senter for utdanning av

NIDCAP-observatrer fra 2011-12.

Kilder
kland, O. (2006). Bra for barn! Barneavdelinga
ved lesund Sjukehus. Paidos, Tidskr. Nor
Barnelegeforen,
24,1,
8-10
http://www.
legeforeningen.no/asset/29060/1/29060_1.pdf
http://www.nrk.no/nyheter/distrikt/more_og_
romsdal/1.7664175
h t t p : / / w w w. s m p . n o / m e n i n g e r / l e d e r /
article346662.ece
http://www.smp.no/nyheter/alesundogomland/
article346426.ece

verst: Den 11 meter hye kunstveggen i hovedvestibylen er laget av Britt Juul

Midten: Nybygget av barneavdelingen. Arkitekten ga byggget navnet Kenguru
Nederst: Nyfdtavdelingen

NR 29(2) 2011

I 125

Resym fra
Vrmtet i Frde
rets vrmte, populrt kalt vrens vakreste eventyr, ble holdt i Frde i begynnelsen av juni. Ca. 40 barneleger fra det ganske land hadde
funnet veien til Sunnfjords ubestridte sentrum.
av Torkil Benterud, Paidos redaksjon

Takk til avdelingsoverlege Olav Roti og hans

kollegaer for et vel gjennomfrt arrangement!

Det var dessverre f pmeldte deltakere og

vret gjorde ikke saken enklere. Tka hang

godt nedover fjellsida og flyene gikk kun
annenhver dag noe som frte til at enkelte

pmeldte rett og slett ikke kom seg frem. Det

var synd! Mtet var faglig godt og hovedtemaet

ungdomsmedisin ble belyst p en tverrfaglig

og interessant mte. NBFs rlige mter er de
eneste treffpunktene norske barneleger har p

tvers av avdelinger, subspesialiteter, alder og

erfaringsniv. Kombinasjonen av hyt faglig

126 I PAIDOS

innhold med den lokale sosiale rammen rundt

er verdifull og god.

Som vanlig ble det arrangert kurs i

forkant av pediaterdagene. I r var det et
forkurs om Praktisk akuttpediatri og et om
metabolske sykdommer, diagnostiske og
behandlingsmessige vurderinger ved metabolsk
sykdom. I tilslutning av det sistnevnte kurset
ble det startet en interessegruppe for medfdte
stoffskiftesykdommer. Alle barneleger og
andre med spesiell interesse for metabolske
sykdommer er hjertelig velkomne til delta i
denne subgruppen.

Etter en interessant og ganske artig innfring

i omrdets helsevesen, nt vi et musikalsk

innslag, hvor vi fikk gleden av hre Arngunn

T. Bell spille hardingfele, det var virkelig en

fryd for ret hre fela bli traktert med slik
innlevelse.

Faglig program
Dag 1 var viet ungdomsmedisinen og hvor

viktig det er at man erkjenner ungdommens

behov som skiller seg ut bde fra de voksne
og barna.

Ptroppende nestleder i barnelegeforeningen

og Klinikksjef ved barneavdelingen ved
Akershus

Univeritetssykehus

(AHUS),

Jan Petter Odden, ga oss et innblikk i

organiseringen av ungdomsmedisinen ved

barne- og-ungdomsklinikken og erfaringer

etter 2 rs drift.
Det

er

flere

viktige

ungdomsmedisin.

aspekter

ved

Ungdomsmedisin krever at det taes hensyn til

at den unge gjennomgr ulike utviklingsfaser
som kan pvirkes av puberteten, seksuell
experimentering, fysisk utagering/vold, sosial
(im)mobilitet og lsrivelse.

Ved transisjon mener man overgang fra en

livsfase til en annen.
betydelige

endringer

Barna gr gjennom

mange

niver,

To glade barnenevrologer, Sean Wallace og Magnhild Rasmussen.

blant annet i hjernens struktur. Individene

endres i modning som kan reflekteres som

ansvarsforhold i forhold til bolig, konomi og
utvikling av intime relasjoner.

I Norge er barnepopulasjonen 10-19 r p

500.000 individer. Mange ungdommer lider av

sammensatte og langvarige sykdommer

i) Kroniske somatiske, somatiserings- og

psykosomatiske lidelser dominerer

- IBD, DM, kreft, CP, ME, kroniske

smertetilstander
ii)
Risiko

for

utvikling

av

mentale,

psykososiale og familire problemer.

Ungdomsmedisin er egen subspesialitet i USA,

Canada, Australia, New Zealand. I Norge har 5

barneavdelinger rapportert 18 rs grense, men

dette praktiseres forskjellig. Norsk barnelegeforening har besluttet at ungdomsmedisin skal

vre satsningsomrde for norsk pediatri for

En meget god leder, konferansier og guide under vrmtet: Olav Roti.

perioden 2011-2015.

fagmiljer innen rus og psykiatri. Mentalisering

Neste foredrag ved Psykolog Katharina

samlebegrep om fortolke egne og andres

Morken fra Stiftelsen Bergensklinikkene,

handlet om mtet med ungdomspasienten. Hun

fortalte oss om viktigheten av et motiverende

intervju og lsningsfokusert tilnrming.

Vi fikk en innfring i mentaliseringsbegrepet.

Dette begrepet har vakt stor interesse i

Mentalisering handler om evnen til lese

viser til fenomener som angr alle, og er et

handlinger som meningsfulle ytringer av indre

dokumentert effekt ved ustabil personlig-

liv, eksempelvis behov, nsker, flelser og

fornuft.

Mentalisering er et nytt intellektuelt

rammeverk for forst sosial kompetanse

og psykisk helse

andre og seg selv

Mentaliseringsbasert

behandling

har

hetsforstyrrelse
Formlet

er

intervensjoner

og

skreddersy

terapeutiske

holdninger

overfor

personer med forskjellige psykiske lidelser,

intervensjoner som igjen kan bli gjenstand

NR 29(2) 2011

I 127

for

erfaringsbasert

utprvning

innenfor

kunnskapsbasert medisin.

Sean Wallace, barnelege og stipendiat fra

OUS, holdt et eminent foredrag om hjerneslag

Samfunnskonomiske virkemidler man kan ta i

bruk for forebygge fedme er f. eks. lovgivning,

fysisk utforming/tilrettelegging, avgifter/skatt,
kompetanseheving, kommunikasjon.

Etter lunsj ble vi informert om fedmekirurgi og

barn med sigdcelleanemi, er forekomsten 250

og unge. Det ble fokusert p viktigheten av en

ganger hyere enn hos normalbefolkningen.

Tjue prosent av barn fr okklusjon av bakre

tverrfaglig tilnrming.

Frie foredrag

motoriske og/eller sensoriske symptomer,

st, SiV HF Tnsberg, stilte sprsml om

hjernestammesymptomer. I motsetning til hos

voksne har behandling med trombolyse ingen

plass i barnepopulasjonen.

De fleste barn,

avhengig av rsak til hjerneslaget, behandles

med hhv. ASA, Heparin eller Warfarin i sjeldne
tilfeller, for eksempel ved disseksjon.

Dag 2 var viet til overvekt hos barn

og unge og praktiske konsekvenser av
samhandlingsreformen.
Seksjonsoverlege

Peter

Juliusson

ved

Seksjon for endokrinologi og metabolisme,

Barneklinikken Haukeland, foredro om sine

erfaringer med overvektsproblematikk og en

klinisk tilnrming til disse pasientene. Bildet

under viser ulike kliniske symptomer som

forekommer langt hyppigere hos overvektige

barn.

Avdelingsdirektr
Helsedirektoratet
om

Nasjonale

Bente

E.

informerte

faglige

Moe

oss

retningslinjer

fra

bl.a.

for

primrhelsetjenesten. Helsedirektoratet skal

styrke hele befolkningens sosiale trygghet

og helse gjennom helhetlig og mlrettet

arbeid p tvers av tjenester, sektorer og

forvaltningsniv. Helsedirektoratet kartlegger

enn 70 ganger hyere enn narkotikarelaterte

ddsfall.

Dr. med. Jran Hjelmesth, Senterleder

cerebellre symptomer eller hjernenerve-/

og en fransk rapport fra 1997 viste at antallet

psykologens tilnrming til overvektige barn

kretslp og hos disse er ofte klinikken

mer diffus, bl.a. forskjellige grader av

Frde. Han fokuserte primrt p alkoholen

alkoholrelaterte ddsfall i.l.a.et r var mer

hos barn. Insidensen er pr. i dag ca. 5 av 100

000, men hos noen grupper, for eksempel

Harald Munkvold, Ruskoordinator i Helse

for Senter for sykelig overvekt i Helse Srdet er p tide tilby fedmekirurgi som et
behandlingsalternativ ogs for ungdommer?
Vi fikk en interessant gjennomgang av sultog

metthetshormonene

Leptin,

Ghrelin

og GLP-1 og hvorfor det er s vanskelig

vedlikeholde den reduserte vekten etter en

kraftig slankekur. De ulike kirurgiske metoder

Susanne Schmidt fortalte om funn som viser

at nedsatt bentetthet er vanlig hos barn og
ungdommer med inflammatorisk tarmsykdom.
Daniel yan ga en innfring i subkutan
fettvevnekrose hos nyfdte etter terapeutisk
hypotermi ved hjelp av kasuistikker.
Torun M. Vatne informerte om effekten av et

inkluderer bl.a. restriksjon som gastrisk

interaktivt symptomrapporteringsverkty for

(sleeve),

barn og helsepersonell.

innsnring

(bnd),

kjevels

vertikal

og

gastrektomi

ventrikkelballong.

Andre metoder er tarmshunt / malabsorpsjon,

jejunoileal bypass og kombinasjon av gastrisk
bypass og bilio-pankreatisk avledning med

duodenal omkobling (DS). Flere industriland

barn med hjertefeil i kommunikasjon mellom

Sosialt program
NBFs vrmter har en funksjon som sosialt

anbefaler i dag fedmekirurgi til visse grupper

samlingssted for barneleger fra hele landet.

13 og 18 r. Fedmekirurgi kan medfre

opplevingstur til Fjrland. Vi kjrte gjennom

av svrt motiverte ungdommer mellom

Den frste kvelden inviterte arrangren p

redusert fedmerelatert komorbiditet og bedret

et vakkert landskap og det var en fryd hre

livskvalitet .

p Dr. Rotlis sm historier om steder vi kjrte

Psykologspesialist Silje Steinsbekk ved NTNU

forbi. I Frde finnes det et omrde som man

fortalte om mtet med den overvektige familien

p folkemunne kaller Barnelegelia, hvor en

motiverende intervju er en metode om hvordan

I Fjrland var vi p bremuseet og spiste et

og viktigheten av endring og motivasjon. Et

stor del av stedets barneleger har sltt seg ned.

terapeuten kan samtale med barn, unge og

bedre mltid ved hotell Mundal. Tradisjonen

foreldre om overvekt. Foreldreinvolvering er

essensielt ved behandlingen av det overviktige

barnet.

tro var det ogs i r festmiddag. Festmiddagen

foregikk p Sunnfjord Hotell og vi fikk
besk av en lokal komiker i sykkeldrakt som

bl.a. risikofaktorer og utfrer sitt oppdrag

Den siste dagen var dedikert ungdomsrelatert

underholdt til stor glede for de tilstedevrende.

regelverksforvalter og iverksetter av politikk

og

resmedlemmene sto ogs p programmet.

med utgangspunkt i rollene som fagorgan,

p helse- og omsorgsomrdet. Flere studier har

vist at fedme i barndom / ungdom gir betydelig

risiko for fedme som voksen.

-Begge foreldre fedme 80 % risiko for barnet

-Normalvektige foreldre < 10 % risiko
-To ssken med fedme 40 % risiko

128 I PAIDOS

hverdagspediatrien.
allsidige

Meget

foredrag

av

interessante

hhv.

hudlege

ystein Vatne ved Frde Sentralsjukehus,

Fylkeslegen i Sogn og Fjordane hadde et

innlegg om frerkortmedisin. Vi fikk hre om
ungdomsgynekologi med vekt p amenor av

overlege Mette H. Moen, St. Olavs Hospital

og vrmtets aller siste innlegg ble holdt av

Blomsteroverrekkelse

til

de

tre

nye

Vrmtet 2011 i Frde var en stor suksess for

arrangrene og Paidos anbefaler s mange som
mulig delta p neste vrmtet, som finner
sted i Lillehammer i 2012.

Hedret p Vrmtet
Oddmund Svik, ystein Aagens og Per Vesterhus

I forbindelse med Vrmtet i Frde 2011 ble Oddmund Svik, ystein Aagens og Per Vesterhus utnevnt som resmedlemmer i Norsk
Barnelegeforening. De nye resmedlemmene holdt foredrag om familir nyfdtdiabetes med kromosom 6-anomalier, Laron-syndrom, en
lringsmodell og et norsk syndrom gjennom Europa til Midtsten.
Av Nils Thomas Songstad

Professor Oddmund Svik har en lang

aktiv i aktuell forskning omkring dette

Per Vesterhus deltok i oppbygging av

og variert klinisk og akademisk lpebane

syndromet.

barneavdelingen ved Sentralsykehuset i

Aust-Agder fra 1974-84. I 1984 flyttet han til

bak seg. Han har vrt seksjonsoverlege

ved

Barneklinikken,

Haukeland

Han

har

vrt

sentral
bde

i
sin

norsk
tid

Kristiansand for bygge opp en barneavdeling

universitetssykehus, og professor ved Seksjon

barnediabetesmilj

ved Sentralsykehuset i Vest-Agder fra kun

for pediatri og medisinsk genetikk, Institutt

Rikshospitalet, og etter at han ble leder og

fungere som en post i medisinsk avdeling

for klinisk medisin og molekylrmedisin,

til n best av 16 leger med bl. a. egen

Universitet i Bergen.

nyfdtseksjon og ansvar for eksempel

Svik avla den medisinske doktorgrad i

onkologisk behandling av barn. Etter

1967 ved Institutt for medisinsk biokjemi

hvert har han bygget opp en unik erfaring

ved Universitetet i Oslo. Deretter

i generell pediatri og spesielt innen

arbeidet

Barneklinikken,

fagfeltet endokrinologi og vekst hvor

Rikshospitalet til han ble spesialist i

han ogs har deltatt som underviser p

barnesykdommer i 1973. Etter dette

rlige universitetskurs for kommende

flyttet han til Bergen der han i det

pediatere.

han

ved

vesentlige har arbeidet som overlege og

professor ved Barneklinikken i Bergen.

Han har aktivt bidratt til dagens standard

Oddmund Svik har hatt en spesiell

i pediatrisk endokrinologi og var en av

omsorg og interesse for barn og

de frste norske pediaterne som ble

ungdom med diabetes. Et eksempel

medlem av ESPE (European Society of

p hans pionerarbeid er hans bok om

Pediatric Endocrinology). Han har en stor

barnediabetes,

opprettelsen

av

et

Norsk register for barnediabetes samt

Overrekkelse av resdiplomer til Oddmund Svik, ystein

Aagens og Per Vesterhus.

Norsk Studiegruppe for barnediabetes.

Svik beskrives som en brobygger mellom
fagfeltene biokjemi og barnemedisin, han
har beskrevet flere nye sykdommer og
vrt sentral nr det gjelder finne rsaken
til noen av disse. Publikasjonslisten er
omfattende og gjenspeiler hans utholdenhet
og nysgjerrighet, og han har vrt veileder for
en rekke avhandlinger.
Professor

emeritus

ystein

Aagens

vitenskaplig produksjon som strekker

seg fra 1970 frem til i dag. Han har
publisert over et vidt spekter fra kliniske

professor ved den nye barneavdelingen p

Aker sykehus i 1975. Han engasjerte seg sterkt
for bedre utdanning for alle faggrupper som

kasuistikker til litterre dybdetolkninger

av f. eks legeroller i Ibsens litteratur. Han
har bidratt til formidling av kompliserte

arbeidet med barnediabetes, skapte et aktivt

medisinske sprsml til allmennheten og har

forskningsmilj knyttet til barneavdelingen

bidratt som barnelege i samfunnsdebatten

p Aker og var sentral i opprettelsen av Aker

ved flere anledninger.

Diabetes Forskningssenter. Han var ogs helt

sentral i arbeidet med samle omsorgen for

Per Vesterhus har vrt spesiell med sin

barn med cystisk fibrose ved avdelingen ved

enorme interesse for faget og sin smittende

Aker sykehus.

entusiasme for barnemedisin. Han har

gjennom hele sin karriere vrt en aktiv

har vrt en markant skikkelse i norsk

pediatri og hans navn er kjent over hele

Aagens

Norsk

pdriver for finne gode og egnede yngre

verden blant pediatere som er interessert

Barnelegeforening, blant annet som formann

leger til velge pediatri og mange er blitt

i gastroenterologi og hepatologi etter at

i Norsk Pediatrisk Selskap tidlig p 70-tallet,

pediatere takket vre nettopp ham. Han har

han beskrev flere tilfeller av cholestase

der han markerte seg som en aktiv pdriver i

vrt en svrt god veileder for bde yngre og

med lymfdem, et syndrom bedre kjent som

arbeidet med f flere barneavdelinger rundt

eldre kollegaer gjennom en rrekke. Han har

Aagens-syndromet. Aagens er fortsatt

om i landet.

vrt aktiv i NBF gjennom snart 40 r.

har

vrt

aktiv

NR 29(2) 2011

I 129

DEBATT:

Avansert hjemmesykehus

- avansert hjemmesykehus vs dagpasienter ?

Svar p Atle Moens debatt innlegg i Paidos nr 29 (2).
Av Jens Grgaard

Avd. overlege Atle Moen har i forrige

slikt utviklingsarbeid m forandre sin kultur

hjemmesykehus ved barneavdelingen Ullevl

at flere pasienter raskere overflyttes til

Paidos kommentert min artikkel om avansert

sykehus.

Jeg har lenge etterlyst debatt blant norske

barneleger bde nr det gjelder organisatoriske

lsninger for driften av barnemedisinen,

samfunnsengasjement og forebyggende helse

arbeid. Det er derfor positivt at Atle Moen
flger opp min artikkel med sprsmlet Hva

og stole p sine kliniske vurderinger slik

Moen har dessuten tatt seg den frihet likestille

pasientens tilstand. Vr erfaring er at det krever

Ullevl og dermed bortse fra Ullevls rolle

oppflging og kontroll av behandlingen og

minst en erfaren lege som hele tiden under

oppbyggingen av virksomheten kommuniserer
med barneavdelingens leger om mulig fortsatt
behandling i hjemmet.

Avansert hjemmesykehus er som uttrykt i min

I dagens helsevesen er fokuset for ledere blitt

Etter 2 rs drift har vi kommet halvveis til

sitt nye budsjett for tilpasse nye spareplegg.

Langsiktige planer med investeringer for

oppn framtidige gevinster er ikke lenger

mulig. Barneleger og andre helsearbeidere

for barn er de som fremst forstr hvor viktig

investering for framtiden m vre i alt vi

foretar oss med barnet.
Moen synes ha

tilpasset seg godt som

helseleder der han presenterer sitt tallmateriale

og beregninger for behov. Men, han synes

artikkel ikke p langt nr ferdig i sin utvikling.

mlet om hvilke pasienter vi i framtiden
kan ta hnd om. Dersom AHS fr fortsette

utvikles vil pasientgruppen se helt annerledes

ut enn Moens dagpasienter. Det blir derfor feil

sette likhetstegn mellom AHS pasienter og

VVs dagpasienter. Skal man vurdere effekten
i et fullt utviklet AHS, br man se til Astrid

Lindgrens Barnsjukhus i Stockholm som har

se til bunnlinja, men man br ogs vre

visjonr og ske etter andre lsninger enn

dagens tradisjonelle sykehusopphold.

Det strste hinderet for en raskere utvikling

av AHS, ligger hos barnelegene som i et

130 I PAIDOS

av oss fryktet nr Helse Sr-st vedtok en

ny omrdeinndeling av pasientgrunnlaget til

helseforetakene, gjre sammenlikninger med

basis i befolkningstall og ikke funksjoner. Vi

fr hpe at VV og Ahus ikke tar ml av seg

bli enheter som Ullevl tidligere var. Det vil

snarere skade enn gangne norsk pediatri. I Oslo

m pediatrien ses under ett selv om den fortsatt

i lang tid m driftes p to steder.Regionsansvar

og back up for regionens barneavdelinger som

mangler adekvate isolasjonsmuligheter er
fortsatt aktuelle problemstillinger.

og Ahus, men det var barneavdelingen p

etter flytting av befolkningen i 3 nordstlige

og barnets familie. Som leder m man selvsagt

Moen har i sitt innlegg gtt i fellen mange

kun nyfdte) som Moen viser til.

erfaring og kompetanse. Det synes ogs som

sykehusopphold har for bde barnepasienten

som regionavdeling.

Moen minner om sin kritiske innstilling til

er en annen modell enn Danderyds-modellen (

Moen har innhentet tall fra virksomheten slik

Moen helt har oversett hvilke konsekvenser et

den pediatriske virksomheten ved VV, Ahus og

mer enn 10 rs erfaring med sitt AHS. Dette

mangle et perspektiv p hvordan ny

virksomhet krever tid for oppbygging av

ikke 52.

hjemmesykehus. Dette krever nye rutiner for

er egentlig gevinsten ?

holde bunnlinja samt raskt kunne revidere

etter omorganiseringen i OUS ( 2011) er 22 og

den er etter omorganiseringen i OUS

dvs

bydeler fra OUS opptaksomrde til Ahus.

utviklingen av nyfdtprosjektene i Stavanger

Ullevl som startet dette med et hjemmeteam.

Videreutviklingen til hjemmesykehus har vist

at vi i dag kan behandle flere nyfdte hjemme

som tidligere var utopi.

Sengetallet er derimot tall fra Ullevl fr

I 2011 har vi sett hvordan oksygenkrevende

2008, dvs fr OUS omorganisering. Moens

som i ukevis har ligget i avdelingen med

omorganiseringen i OUS. AHS ble startet i

sammenlikning med Ahus og VV blir derfor
meningsls ettersom de to barneavdelingene i

Oslo n er fusjonert i OUS med senger bde

p Ullevl og Rikshospitalet. Ullevl sin del av

barnemedisinske senger (etter nyfdtperioden)

premature barn med kronisk lungesykdom

status quo, etter overflytting til AHS raskt

har kunnet seponere oksygen og bedre

ernringssituasjonen. I tillegg har en hardt
prvet familie, kommet tilbake i nrmest

normal gjenge med ssken som gjenopptar en

kehus
y
s
e
m
m
je
h
Avansert

. Mange av oss
isk vurdering
utsatt for krit
r et stort
der ogs blir
eldre treffe
omsorgsmeto
ienter og for
og
pas
e
ling
vr
at
and
t ord p.
opplever vi
urlig at beh
Fugeli har sat
er derfor nat
r. Samtidig
set.
ehu
de siste 25
ikke minst Per
stadig og det
er
s
syk
som
p
und
ikle
rt
em
utv
obl
et
milj som
kt reduse
tinu
Pediatrifag
DEBA
konTT
i sitt vante
: itetspr
er blitt drastis
bra hjemme
ftt et kende
at liggetiden
sikkert vel s
hold. Vi har
har opplevd
stabil har det
er et kort opp
er
und
er
som
leg
og
og
t behandling
antall pleiere
t, har starte
ferdig utrede
SSyKehUS
Barn som er
UniVeRSitet
Ken, OSlO
RneKliniK
BA
OG
einn
GAARD, KV
GR
S
Jen
AV
eidere
dagens helsearb
utvikling gir
og
Teknologisk
medisinske
et to-rig
ivareta
startet som
mulighet for
i hjemmet.
ling
er
tperioden
and
tled
sjek
beh
Pro
sjek
behov ved
ber 2008. Pro
e
lige
tem
og utvikling
iger
efag
e
sep
tidl
i
plei
hels
de
had
hadde
t, trivsel,
prveprosjekt
n ved Ullev
Ziener, som
nettverk
Fordi trygghe
Vigdis
Jens
andling,
Barneklinikke
pleier ard
presenterer avans
relasjoner,
ykegrga
ertt hjemmesykehus (Ahs)
var barnes
til kt dagbeh
men, har
og forbered
nummer 29(1).
sjektet
ved barneavdelingen
rert driften
ng for
e
pro
henger sam
ktu
hans
dni
satt
for
stru
konklu
fort
bety
nn
om
sjon
ullev
r
gru
p
er at Ahs er et godt faglig
l sykehus Ous (ullevl)
bak Det
utredet gen.
e omgivelse
en lsning
i en lengre artikkel i Paidos
tilsku
hevdes ogs
.
, bde
te finne ann dd til barnemedisinen og reduserer behov
i kjente egn
er 2007/2008 at de totale kostnadene
og mt
reduse
et for heldgnssenger
res begrunnet med at
tet undmed
ig helbredelse
pasienter i Ahs hvor person
prosjeklignes
i avdelinkostnadene for innelig
og langsikt
er.
alkost
ligvis
blem
gende pasienter p akuttp
naden
tilfriskning
van
spro
er
i
er
flge
plas
n
grga
ard er 1/3 av kostnadene
ost sammeni Ullevl
tenringer. Bar
ten
ved
og
drif
innleg
e
av
gelse.
dt
me
jon
for nyf
Av ATLE MOEN
sreduks
vare p hjem
de i flere r
, AvDELINgsO
i
uksjongE
Krav til kostnad
intensiv had
nr de blir tatt
DR.MED BARN
NyfdtLINgE
bl. a. redvERLE
p
forEAvDE
i
med
n
rer
N
sjon
mindre opprrt
us
bar
vEsTR
fite
Sek
keh
E
ure
pro
vIKEN
hELsEFORETAK, DRAM
ken
var
premat
universitetssy
MEN
s. Friske ss
r med stabile
sonalreduksjon
ivaretar
enn p sykehu
flging
dermed per
tilbudt familie
og foreldre
me, med opp
sengetall og
de p dette
iliesituasjon,
vre hjem
.
linikken had
en stabil fam
tilvekstfase
t vellykket
i eget hjem
e ml. Barnek
te hadde vr
sentral
getallet i
ldreoppgaver
Det
lsen
.
fore
tota
eam
Under
rt
tige
tegnedeehar
rediuse
hjemmet
tidligere i Paidos isin
rar til
lettere vik
edshet og
uttrykt av et
kturene bid
punkt allered
noen av forskje
tidsskepsi
kvalitet, tilfr
spes.barnemed
friske stru
s til at denne
hensyn p llene og likhetene mellom
senger (driftsfo
i AHS eller NAT. Ahus
rmen slik avden med
De normale,
ilien.
ikken med 10
de tre avdelingene
opplyser at de har 3
for hele fam
klinpraktis
ger) i lpet
med lokalsykehus
eres i Norge
t og lang sikt
gi 4 sen
m de skalte NAST effektivitet.
behandlingsplasser for
barnekirurgjenno
helse p kor
og
ger
funksj
nyfdte i hjemmet
sen
on
6 og NAT prosjek
i Oslo omrdet. Antall
tene
8
senger
ved
0-1
nyfdt
hvilke
til
avdelin
fra
t tilsvarer 0,5 per 1000
n
gene ved
t.
kravet
for bar
er satt etter foresp
rs drif
hus til
fdsler. Antall
10Stavan
yke
nn og med
rsel
mes
gru
ger
bak
klinikk
hjem
og
Akershus universitetssy
senger totalt etter nyfdt
avansert
barn.Jan
Et
t tilsjef
kehus.
linikken
Med dette som
ude
de
period
nek
Petter
tilb
en gjenspeiler
had
bar
av
Odden
i
se vdelingen
ved
Barnea
AHS er en utvidelsei Osl
utvidel
(3 % pr r)
Akershus
jon av driften
avdelingenes barnesenter
av odenne
er en naturlig
tankegangen
at
r
funksjon hvor en del
nde barnetall
kostnadsreduks
univer
sitetssykehus (Ahus),
d ke
us fant vi
kt med
Me
r
keh
til
5
tssy
omfatt
e
avd.sje
e
site
sist
hele
f Anne
senger brukes til barn som
de vdelingens pasien
barnea
univer
lkningen
nsert
t
efo
behand
Amdam
p Ullevl
nsb
en
Ava
les i andre
t
,
bar
p
Barnek
sjek
sm sjon.
linikke l
popula
et pro
var basert
avdelinger, hovedsakelig
avd.sje
ktets formn OUS ogtilbud
e for lage
til f
15 %. kning
Prosje
ulike kirurgiske
te fra
tiden var inn
ovet nyfdt
intensiv lita
forbedret
OUS
til sammen ca.
tivt Sverre
n av oss kjen
Medbe samt
pasientgrupper. Rene barnem
o. Ettersom beh
hus som noe
fra gi et kva
.
edisinske senger
selstallet i Osl
ilier
tall
fd
.
n
av
fam
egen
olm
hjemmesyke
ppe
es
ing
barnea
ckh
der
kn enligning mellom strst i aldergru
Samm
vdeling i Vestre Viken
s i Sto
gir tallet p senger som
avdelinger kan vre
syke barn og
er
i eget
ens barnsjukhu
belegges med barn
sinnleggelse
ling og pleie
i HF Drammenbar(VV).
Astrid Lindgr
kreven
n behand
for syk
Befolk
deehu
reduksjon
fordi det er ulikhe
innlagt og behandlet i barnea
ningsshel
tatistik
se, k
rligiere
tilby
populasjonene
vdelingen.
e en ytteter
grunnlag for
fra statistiskresentral
r, villsamme
mht.
behovet er hentet
0-3 alders
byr og Oslo
ne ke
hjem for bed
nsetnin
kunog
ll
g
geta
etnisite
sen
t.
t.
ns
kommunes
lite
linikkeskal
livskva
befolk
nekdette
Hvord
ningss
baran
Tallene viser status etter at
tatistikk ne-2009
trivsel og
travakter. Det
kompe og eksfor
hovedstadsprosessen
er ikke
siteten i Bar
, overtidnseres
og 2010 tilgjen
apa
legg
gek
rbe
ing
gelig
sen
ove
gitt,for
via Internedse
er
men dersom forskjellene finne en lsn
gjennomfrt
ktiv
tt. ffe
ke
Antall
med
i sengetall er
flytting
av
med
nnom kostna
ndvendig
innvan
n gjekgrunn
drerba
betyde
barnebefolkningen i Asker
klinikke
varligedererfordet allikevel grunni barneklinikken
representerer
og Brum fra RH
ger til stille
e.
antall personer
nyttels
frigjre sen
hvert
til VV og barnebefolkningen
sprsm
kunneved
ressurisut
sykehusomrde med
lstegn
for kt
som
enegrep
om reikkekostnad
i Grorud, Stovner
andre
use
opprin
red
nelse fra Asia med Tyrkia
tidig gitt
og Alna bydeler til Ahus.
mht. driften
kende
, Afrika eller
og samville
et bedre dlin
g med
resulta
t bde
Sr- og Mellom-Amerika
sykehusbehan
konomisk
ogNer sledes ikke
kvalita
behovog av
tivt.
OmfRINGe
til er
tall for Gje
barnNN
on.
spesiel
midler Ahus
t, men forenheleeks
n den avdelingen i hoveds
tra drer
innvan
barnepopulasj
ing
tadsomrdet
fikk
fra
populasjonen
Prosjek
. Itetberegningen av senget
Tabell 1 er et forsk
te derfor tas med den strste barnebefolkningen
Lindgrens
p fraobjekt
Ressurser mt allet er
<
Astrid
ivisere
ng.
fri
bare
else
er
sykehu
nom
16
sled
ring
r etterfulgt av VV.
gjenssenger inkludert og sjet
ehu
erfa
t. Syk
ikke
Ullev
senger
ckholm)
Flere rs
bud
l sykehus
Sto
t
et,
ege
hus
ns
og kehusomrde
lokalsy
rolinska sjuk
barneklinikke
er totalt sett det med frres
tet interessant
barn
Tabell 1 barnsjukhus (Ka
t
F fant prosjek
mesykehus for
RH
hjem
barn

for
rt
under
HS
Der
nse
16 r, men alderssammen
og
ava
setningen
omfordeles.
med drift av
o burde ha
urser skulle
i eOslo
by som Osl
og er annerledes ved at Oslo
Ahus mente ress VV
), tilsa at en
har betydelig
ved
sykehusposten
Barn under
(SA
16 BH
r totalt
er tas ut av Ullevl
ehuskostnader 102474
flere
ing
syk
fdsler
S),
still
rte
.
Barneb
te
use
(AH
efolkningen under 5 r
mt
red
92289
Barn undergru
mesykehus
5 rnnlag for
er 17% strre i Oslo enn
avansert hjem 85047
for barn (1).
38349
legges til
i VV og 5% strre
33477
Barn 5-16 ret hjemmesykehus
40495
enn i Ahus sitt opptaksomrd
d
64125
e. Tilsvarende er
er et nytt tilbu
58817
Antall fdsler
hus for barn
yke
44552
mes
barneb
efolkningen i VV 5-16 r
Avansert hjem OUS
6007
24% strre og
5134
Antall
ken
senger tot. etter nyfdtp
I 5Ahus 31% strre
8660 011 ved
i Barneklinik
erioden
enn ved OUS Ullevl .
NR 29(1) 2
38
Antall senger kun barnem
29
Det er fortsatt flest
52
edisin
personer med
29
Antall senger nyfdt
23
innvandringsbakgrunn
42
1
i Oslo, men etter
23
25.02.11 12.3
18
overf
Tot senger
ring av tre bydeler
29
med en stor
61
innvandrerbefolkning til
Nyfdt senger per 1000
47
81
AHUS har Ullevl
fdsler
3,8
bare 15% strre innvan
Barne senter senger/1000
3,5
drerbefolkning i sitt
3,3
barn
0,37
opptak
somrd
0,31
Senger barnemed/1000
e enn Ahus. Dermed blir
0,73
barn
disse
).indd 5
PAIDOS 29(1
0,28
to avdelingene ganske
0,25
Personer med innvandrerbakg
sammenlignbare med
0,49
runn
59359
hensyn befolkningssammen
29096
setning bde p
68769
alder og etnisitet. VV har
en noe annen profil

Avansert hjemmesyke
hus
- hva er egentlig gevinst
en?

64 I

PAIDOS

Faksimile fra Paidos 29(1) og Paidos 29(2).

normal livsfrsel. Nyfdte og eldre barn med

alvorlige medfdte sykdommer og skader ftt

redusert sine liggedgn p sykehuset til fortsatt

behandling og oppflging i hjemmet.

Jeg kan vre enig i Moens skepsis til starte

AHS i Vestre Viken. Modellen krever en strrelse
og sammensetning av barnepopulasjonen
innenfor et begrenset geografisk omrde for
kunne vre effektiv og til det er Drammen for
liten. Men det er likevel en vesentlig forskjell
drive dagbehandling i Drammen og Oslo, ikke
minst kommunikasjonsmessig.
Man kan ogs stille sprsmlet om en familie
finner det enklere reise daglig fram og tilbake
til sykehuset enn vre innlagt. Dessuten er
ikke mlet for AHS ha barn som kan vre

polikliniske pasienter og som enkelt kan flyttes

fra hjemmet til sykehuset.
I en oppbyggingsfase det vre naturlig at
AHS pasienter vil kunne sammenliknes med
dagpasientene i Drammen, men nr AHS er
ferdig utviklet, vil de to modellene ha ulike
pasientgrupper.

Bemanningen i AHS er sammenliknet med den

bemanning hver sengepost ville hatt p Ullevl.
Sykepleierstillingene i AHS var stillinger som
ble flyttet fra akuttpostene til AHS samtidig
som antall senger ble redusert. Denne rokering
var ndvendig for kunne starte prosjektet i
2008.
Erfaringene fra AHS viser klart at
pasientgrunnlaget
i
Oslo-omrdet
er
tilstrekkelig for drift. Det kan vise seg at
problemene for OUS omorganisering som
trolig for pediatrien vil vedvare i minst et
decennium, ker behovet for et velfungerende
AHS. Forutsetningen for et velfungerende AHS
er imidlertid at man fr beholde mulighetene
for videreutvikling og ikke vedtak om status
quo eller trussel om reduksjon i driften.
Helseledere i dag br vurdere og planlege
hvordan samhandlingsreformen ( ny helseog omsorgslov med start januar 2012 ) skal
kunne settes i verk og driftes fornuftig. Her
har bl a AHS vrt forutseende med g
aktivt inn for opplring og kontakt med
helsestasjonene i Oslo med mlet ke
kompetansen for oppflging av premature
barn. I tillegg har man studert ulike former
for mobilt ressursteam til barnepasientgrupper
med hjemmerespiratorbehandling ( langtids
mekanisk ventilasjon LTMV) der
helsedirektoratet i hst kommer med nasjonale
retningslinjer. Barn med behov for lindrende
behandling er et annet omrde som vil egne
seg godt for mobile fagteam i samarbeid med
kommunehelsetjenesten.
I framtiden vil sannsynligvis barneavdelingene
bli utfordret til samarbeide med kommunehelsetjensten for kunne sttte denne med sin

fagkompetanse i pediatri. I en slik setting kan

kanskje andre barneavdelinger kombinere dette

med mobile fagteam som ogs kan gi tilsyn og
behandling til enkelte barn i hjemmet. Kanskje
kan Moen her finne en orgaisasjonsform som
passer Vestre Viken bedre.

Neonatal Update 2011 The science of newborn care

Monday 28 November - Friday 2 December 2011
Imperial College London, South Kensington Campus
Course director: Professor Neena Modi
http://www.symposia.org.uk/neonatal/

NR 29(2) 2011

I 131

[ presentasjon ]

styret@barnelegeforeningen.no

Styret i Norsk barnelege

nevromuskulre
sykdommer
er
jeg
opptatt av internasjonal barnehelse og
sosialpediatriske problemstillinger.

Styret
Solveig Marianne Nordhov, UNN, leder
Jan Petter Odden, AHUS, nestleder
Ellen Annexstad, OUS RH
Frydis Olafsen, privatpraktiserende spesialist,
Oslo
Truls Vikin, Innlandet Sykehus, Lillehammer
Erik Borge Skei, AHUS
Nils Thomas Songstad, UNN, webredaktr
Stefan Kutzsche, OUS Ullevl, PAIDOS redaktr
Varamedlemmer:
Ingrid Wraas Rnning , Hammerfest sykehus
Jan Magnus Aase, Haukeland sykehus

Solveig Marianne Nordhov

Har jobbet ved Barneavdelingen p
Universitetssykehuset Nord Norge (UNN)
siden 1997 og som overlege p Nyfdt
Intensiv siden 2001. N tilbake i klinisk stilling
etter noen r med forskning p hvilken effekt
av tidlig intervensjon har p utviklingen av
premature barn. Jobber mye med klinisk
rettsmedisin som sakkyndig i saker med
barn utsatt for vold og omsorgssvikt p
Barnehuset eller i avdelingen. Andre faglige
interessefelt er akutt pediatri og barne
intensivmedisin, oppflging av premature
barn og ferdighetstrening. Har jobbet i ti r
som instruktr i Advanced Pediatric Life
Support (APLS) og Nyfdtresusitering (NLS)
samt ledet Barnelegeforeningens utvalg for
Ferdighetstrening. I tillegg til to perioder
i NBF styre har hun vrt leder av Norsk
Forening for Medisinsk Utdanning (NFfMU)
og styremedlem i Nordisk Forening mot
Barnemishandling og Omsorgssvikt (NFBO).

132 I PAIDOS

Jan Petter Odden

Klinikksjef ved Barne- og ungdomsklinikken,
Akershus universitetssykehus.
Cand.med. ved Universitetet i Oslo i 1987 og
dr. med. i 1999 fra PFI, RH, UiO.
Spesialist
i
barnesykdommer
med
spesialkompetanse innen kreft hos barn.
Avdelingsoverlege, barneavdelingen Ahus fra
2002. Masterstudiet i helseadministrasjon.
Medlem
av
Spesialitetskomiteen
i
barnesykdommer i 6 r. Medlem av Fagrd
barn i Helse Sr st. I tillegg til bred pediatrisk
interesse, opptatt av ungdomsmedisin samt
inkludere barne- og ungdomspsykiatrisk
kompetanse inn i barneavdelingene. Fritiden
tilbringer jeg helst med familien p fjellet
eller i solen p Mallorca.

Ellen Annexstad
Cand.med. ved Universitetet i Oslo 2003.
Jobbet blant annet med gatebarn i Brasil i
to perioder i studietiden. Turnus i lesund
og Oppegrd. Jobber n i fordypningsstilling
i barnenevrologi p Rikshospitalet, fr det
5 r i Fredrikstad. Foruten barnenevrologi,
medfdte
stoffskiftesykdommer
og

Frydis Olafsen
Cand. med fra universitetet i Oslo 1992.
Spesialist i barnesykdommer fra Ahus i 2000.
Overlege ved Barnemedisinsk avdeling,
Oslo universitetssykehus, Ullevl, i 10 r.
Tilknyttet seksjon hjerte/lunge/allergi i hele
denne perioden, den siste tiden som stedlig
koordinator. Arbeider n som praktiserende
spesialist ved Klinikk for allergi og
luftveissykdommer, Ullevl stadion. Medlem
i spesialitetskomiteen i barnesykdommer.
Leder i Norsk forening for Unges Helse.
Interessefelt: Allergi og lungesykdommer.
Ungdomsmedisin.
Truls Vikin
Truls avsluttet medisinstudiet i Debrecen
i Ungarn 2006. Han var turnuskandidat
p Lillehammer og Os/Rros fr han
begynte som lege i spesialisering ved
barneavdelingen p Lillehammer. For tiden er
han i sideutdannelse ved anestesiavdelingen,
hvor han opprettholder kontakten med
barnelegene gjennom deltagelse i felles
akuttmedisinsk
ferdighetstreningsutvalg
med ukentlige drlig-barn-velser. Truls er
NBFs hovedansvarlig for hringer.
Truls er glad i skog og fjell, turer p sykkel og
ski med hund og barnepulk.

forening 2011-2013
p Hammerfest sykehus, samt at jeg sitter i
styret i Finnmark legeforening.
Ellers er jeg ei jente med sterke rtter og
flelser for Hammerfest og Finnmark.

Erik Borge Skei

Cand. med. fra Oslo 2003. Etter turnus tre r ved
Allmennseksjonen, Oslo legevakt, som lege,
skiftleder og overlege. Lege i spesialisering
ved Barne- og ungdomsklinikken AHUS siden
2008. Interessefelt: Bredt somatisk inkludert
hematologi/onkologi,
samfunnsmessige
faktorers bidrag til helse og helse- og
skolepolitikk.

Nils Thomas Songstad

Cand.med. fra NTNU Trondheim 1996. Ansatt
ved barneavdelingen, UNN fra 2000. Spesialist
i barnesykdommer og konstituert overlege
p nyfdt intensiv fra 2005. Interessefelt:
Nyfdtmedisin,
barnerevmatologi,
nevromuskulre og metabolske sykdommer.
Stipendiat tilknyttet Kvinneklinikken UiT
siden 2008. Forsker p perinatal sirkulasjon i
eksperimentelle dyremodeller.

Stefan Kutzsche
Cand med. fra Universitetet i Hamburg,
1983. Spesialist i anestesiologi 1991 og
barnesykdommer 2003. Doktorgrad i
nyfdtresuscitering, UiO 2002. Deltatt i
redningstjenesten ved 330 SKV i Banak i
12 r. Tidligere overlege i barneanestesi,
siden
2000
ansatt
ved
barne-og
nyfdtintensivavdelingen OUS. Master i
helseadministrasjon, UiO 2006. Master of
science (MSc) i Health Professions Education,
Universitetet i Maastricht, Nederland 2011.
Faginteresser:
Nyfdtmedisin,
helsepedagogikk. flerkulturell kommunikasjon,
spesialistutdanning i pediatri.

Jan Magnus Aase

Utdannet ved Universitetet ErlangenNrnberg i Bayern, Tyskland, ferdig i 2003.
Jobbet p barneavdelingen, samt 1 r p
anestesiavdelingen, ved Haugesund sykehus
fra 2002-2008. Begynte i mai 2008 ved
Barneklinikken i Bergen og jobber der p
nyfdt og barnehjerteseksjonen.
Interesser: nyfdtmedisin, barnekardiologi,
resuscitering og akuttmedisin. Engasjert
i ferdighetstrening. Er ellers veldig glad i
friluftsliv!

Ingrid Wraas Rnning

Cand.med ved Universitetet i Troms 2007.
Turnus p Kongsberg og Hadeland.
LIS p barneavdelingen ved Hammerfest
sykehus fra feb. 2009.
Verv: Satt i styret i IFMSA (International
Federation of Medical Students Association)
i studietiden.
Siste ret har jeg vrt foretakstillitsvalgt for
YLF i Helse Finnmark og tillitsvalgt for YLF

NR 29(2) 2011

I 133

Kombinert sofagusog duodenalatresi

sofagusatresi forekommer med en hyppighet p ca 1:3500. Tilstanden er ofte kombinert med andre misdannelser, hvorav kardielle er de
vanligste. Kombinasjonen med tarmatresier er vesentlig sjeldnere og ledsagende duodenalatresi er beskrevet hos 3-13 %. Vi beskriver et
nyfdt barn med kombinasjonen sofagusatresi og duodenalatresi og belyser praktiske aspekter ved hndteringen av disse barna.
AV Ingvild Heier og Stefan Kutzsche , Paidos redaksjon

Kasuistikk
Foreldrenes andre barn. Mor hadde tidligere
sectio og var i tillegg tidligere operert for
uterusmyom. Ellers stort sett frisk.
Aktuelt svangerskap
Ukomplisert svangerskap inntil det ved uke
29 ble funnet polyhydramnion. I uke 30 ble
det tappet 1700 ml amnionvske. Det ble ikke
sett tegn til misdannelser hos barnet. Det ble
observert vskeinnhold i ventrikkelen.
Fdsel
Sectio ved gestasjonsalder 32 + 6 pga
vannavgang og premature rier. Full effekt av
prenatale steroider.
Barnet var sprekt og skrek like etter
fdselen. Fikk raskt fin farge. Initialt litt
inndragninger men det var ingen behov for
overtrykksventilering i form av neopuff eller
bag-maske ventilasjon.
Ingen stigmata eller tegn til ytre misdannelser.
Normale forhold anogenitalt.
Fdselsvekt: 1870 g
Lengde: 46,5 cm
Hodeomkrets 32 cm
Apgar 8/9/10
SpO2 95-100 % , puls 130/min, MAP 28-36
mmHg
Man finner kun to kar i navlestrengen.
Status etter ankomst Nyfdt intensiv
Barnet var initialt stabilt men fikk etter
time kende takypn og nesevingespill. Det
ble bemerket en del skumming fra munnen.
Barnet virker mer slapt og utilpass. Man
forsker nedleggelse av sonde med denne
stopper gjentatte ganger ved 9 cm og lar seg

134 I PAIDOS

ikke avansere.
P bakgrunn av langvarig vannavgang hos mor
tas det blodkultur og startes med antibiotika
ved cirka 2-timers alder. CO2 retensjon > 10
kPa ved kapillr prve. Barnet har pskyndet
respirasjon og bde CO2 og pH bedrer seg etter
en time (pCO2 8,95 kPa).
Supplerende underskelser
Hb 14,5, Hvite 15,2, Trc 443.
Blodsukker 4,7.

CRP<1.

Rntgen thorax/abdomen kl. 23.30 (Figur

1): sonde ved 9 cm. Ingen kveiling. God
luftholdighet i begge lunger, ekspandert til
costa 9.
Det ses en stor luftholdig ventrikkel med
typisk curvatur, mulig noe overgang av luft til
proksimale duodenum men ingen luft videre i
tarmsystemet. Mistanke om sofagusatresi med
distal tracheosofageal fistel og duodenalatresi.
Ingen tegn til vertebrale anomalier.

Figur 1. Trakeosofageale malformasjoner forekommer i 5 ulike typer, se Tabell 1. Kilde: BMJ

Rntgen thorax/abdomen kl. 01.35 (Figur 2):

Ventrikkelen er mindre distendert. Fortsatt
ingen overgang av luft til tynntarm og rektum.
Det sees ingen luft i bulbus duodeni (ingen
double bubble)
Ekkokardiografi viser ingen strukturell
hjertefeil. Venstreleiet aorta. Persisterende
foramen ovale. Stor PDA med bidireksjonal
shunting, moderat pulmonal hypertensjon.
Forlp og behandling
Tilstanden oppfattes som sofagusatresi
med tracheosofageal fistel og sannsynlig
duodenalatresi. Ettersom man ikke ser
double bubble, kan det vre mulighet for
pylorusatresi, selv om dette er svrt sjelden.
Vakthavende barnekirurg tils pasienten. Det
frste bildet gav bekymring for at ventrikkelen
skulle bli for distendert med potensiell fare
for ruptur men neste bilde viste reduksjon av
ventrikkelstrrelsen.
Barnet fikk Glukose 10 % iv. Holdt p 0 per
os. Det ble sugd regelmessig fra den tykke
ernringssonden som l i sofaguspouch.
Barnet ble lagt med 30 graders elevasjon av
overkroppen.
Fordi barnet var prematurt og hadde moderat
pulmonal hypertensjon, var det kt risiko for
anestesiologiske komplikasjoner og barnet ble
derfor overflyttet til OUS Rikshospitalet. Barnet
ble operert i lpet av frste levedgn. Man fant
sofagusatresi type C og duodenalatresi. Ingen
andre sikre misdannelser.

Tabell 1. Oversikt over ulike typer sofagusatresi etter

Gross (Fig.1).
Type

Anatomiske funn

Forekomst

sofagusatresi uten
trakeosofageal fistel

10 %

Trakeosofageal fistel fra

proksimale sofagussegment

<1%

Trakeosofageal fistel fra

distale sofagussegment

85 %

Trakeosofageal fistel fra

bde proksimale og distale
sofagussegment

<1 %

Trakeosofageal fistel
uten atresi (kan foreligge
sofagusstenose)

4%

Figur 1. sofagusatresi. Ventrikkelsonden stopper

opp ved 9 cm og lar seg ikke fre inn i den distenderte
ventriklen. Det sees ingen overgang av luft til tynntarm
og rektum og heller ingen luft i bulbus duodeni
(double bubble). Foto: Oslo Universitetssykehus,
Barneradiologisk avdeling Ullevl.

Diskusjon
sofagus sees vanligvis ikke p ultralyd
men ventrikkelen skal normalt vre synlig
hos alle fostre i 2. og 3. trimester. Fravr av
ventrikkel ved flere ultralydunderskelser
gir mistanke om mekanisk obstruksjon
(sofagusatresi eller andre mekaniske forhold),
redusert svelgfunksjon hos fosteret eller
oligohydramnion. Funn av polyhydramnion gir
mistanke om sofagusatresi. Ved den vanligste
Type C, med trakeosofageal fistel fra distale
sofagussegment, vil ventrikkelen se normal
ut, da den fylles med vske via fistelen. Bare
ca. 25 % av alle sofagusatresier oppdages
intrauterint mens ca. 52 % av duodenalatresier
oppdages intrauterint.
Opp mot 50 % av barna med sofagusatresi
har andre misdannelser. Hjertemisdannelser
er vanligst (25 %). Trakeosofageal fistel er
ofte assosiert med VACTERL assosiasjon (3)
(Tabell 2).
GI-misdannelser med polyhydramnion er
assosiert med prematur fdsel, slik det ble sett
i dette tilfellet.
Barnet hadde kun en navlearterie. Dette
forekommer i 0,5-2 % av alle svangerskap men
er vist vre assosiert med 30-60 % kt sjanse

Vertebral anomalies

Analatresia

Cardiac malformations

TE

Tracheoesophageal fistula

Renal anomalies

Limb defects

Ved tracheosofageal fistel og duodenal

atresi er det viktig prve og unng

bagging og bruk av respirator preoerativt.

Luft vil akkumuleres i ventrikkel og

proksimale duodenum med rupturfare.

misdannelser. Ved atresier, obs obstruksjon

Aktiv diagnostikk for utelukke andre

Tabell 2. VACTERL
V

Intravens glukose, NVK, NAK.

Ogs assosiert med bare to kar i navlesnoren

for misdannelser (trisomi 13 og 18, CNS- og

nyremisdannelser) Det er ogs er assosiert med
VACTERL (3).
Den umiddelbare hndteringen av nyfdte barn
med sofagusatresi tar sikte p hindre undig
aspirasjon. Nr det foreligger en kombinasjon
med sofagusatresi med distal trakeosofageal
fistel og duodenalatresi, er det av vesentlig
betydning at barnet ikke blir intubert eller fr
annen overtrykksventilasjon uten at operasjon
er nrt forestende, for at ventrikkelen ikke
skal bli for distendert, med potensiell fare
for ruptur. Peroperativ overlevelse er n ca.
100 % ved de store sentraene og pvirkes
frst og fremst av komorbiditet (ledsagende
misdannelser, prematuritet osv.)(4).
Disse barna har ofte lungeproblemer senere
i livet med kt risiko for tilbakevendende
nedre
luftveisinfeksjoner,
astma
og
trakeobronkomalasi (5). Spiseproblemer med
svelgvansker og gastrosofageal refluks kan
ogs bidra til redusert lungefunksjon og disse
barna br flges med tanke p disse aspektene.
Akuttbehandling
Null per os, hyt hodeleie, sumpsonde
plasseres i den proksimale pouch med
kontinuerlig sug for forhindre aspirasjon.

med hypovolemi og elektrolyttforstyrrelser

korrigere disse preoperativt.

Preoperativ ekko - Doppler vurdering av

hjerte for vurdering av evt. hjertefeil samt

aortas leie.

barnekirurgisk avdeling.

Planlegge overfring til institusjon med

Kirurgisk behandling
Med fistel vanligvis innen ett dgn.

Hyresidig

posterolateral

tilgang.

ekstrapleural

Uten fistel endelig operasjon kan vente

i flere uker, evt. mnd. Gastrostomi anlegges

tidlig for enteral ernring.

innleggelse av CVK/Hickman for parenteral

I begge tilfeller ofte ndvendig med

ernring.

Preoperativt behandlingsopplegg
Preoperative prver: Hb, hvite, trc, Na, K,

Ca, Mg, Krea, S/B, glukose, Type/

Screening. Eventuelt bestille blod til

beredskap . Dette diskuteres med kirurg/

anestesi.

Korrigere

forstyrrelser

vske-

elektrolyttbalansen. Obs hypovolemi ved

ileus.

Referanser
1. Aschcroft: Pediatric Surgery. Philadelphia: W.B.
Saunders, 2000
2. Hosie GP, Short M. Oesphageal atresia. Surgery
(Oxford) 2010;1:38-42.
3. Rittler M, Paz JE, Castilla EE. VACTERL,
association, epidemiologic definition and
delineation. Am J Med Genet. 1996 Jun
28;63(4):529-36.
4. Holland AJ, Fitzgerald DA. Oesophageal
atresia and tracheo-oesophageal fistula:
current
management
strategies
and
complications. Pediatr Respir Review 2010
Jun;11(2):100-6.
5. Delacourt C, de Blic J. Pulmonary outcome of
esophageal
atresia.
J
Pediatric
Gastroenterology and Nutrition, 2011: May,
Supp. S31-2

NR 29(2) 2011

I 135

P jakt etter de gode historiene i pediatrien

Pionerer i kirurgisk
behandling av sofagusatresi
Av Stefan Kutzsche, redaktr Paidos
Den tidligste rapporten om sofagusatresi (EA) uten trakeo-sofagal fistel (TEF) er beskrevet
av Durston i 1670 hos en av to siamesiske tvillinger. EA med fistel ble rapportert for frste gang
av Thomas Gibson i boken The Anatomy of Humane Bodies Epitomized, publisert i 1697.
I lpet av de neste 250 r hadde konservativ behandling av EA uten kirurgisk intervensjon
fortsatt 100 % mortalitet.
For 75 r siden gjorde man det frste forsk operere sofagusatresi med trakeo-sofagal
fistel i USA. Resultatene var ikke lovende (Lanman, 1936). I 1939 stod Leven og Ladd
uavhengig av hverandre for de frste vellykkete behandlingene av EA.
Samme r utfrte professor Cameron Haight (1901-1970) ved Universitetsklinikken i
Michigan den frste primre anastomosen for reparasjon av EA. Etter fire mislykkede forsk
med primr anastomose, var entusiasmen fortsatt ikke hy nr pasienter med EA ble innlagt
p tidlig 40-tallet. 1941 opererte han en 12-dager gammel baby med EA med en vekt p
4000g. Denne pasienten ble den frste vellykede pasienten med primr korreksjon med
ende-til ende anastomose i verden som overlevde. Haight brukte en venstresidig ekstrapleural
kirurgisk tilnrming og en enkel anastomosesutur i et lag. Etter operasjonen fikk barnet en
anastomoselekkasje som ble konservativ behandlet. Pasienten utviklet senere sofagusstriktur
som ble blokket n gang med godt resultat. Ingen andre komplikasjoner ble rapportert.
1943 reviderte Haight sin kirurgiske prosedyre og gikk over til en hyresidig ekstrapleural
tilnrming, fordi han mente at det distale segmentet av sofagus kunne fremstilles bedre ved
tilgang fra denne siden. Han innfrte ogs en to-lags ligatur ved anleggelsen av anastomosen
(telescopinganastomosis) i hp om kunne unng problemer med anastomosesvikt.
Haights Operasjonsteknikk med tilgang fra hyre siden gjelder fortsatt som veiledende i
behandling av sofagusatresi under forutsetningen at aortabuen er venstreleid.
1943 publiserte han sine vellykkede resultater for kirurgisk rekonstruksjon av sofagusatresi
med fistel med primr ende-til-ende anastomose. Langtids overlevelse av pasienter med EA
har stadig forbedret seg til fra 36 % p 50-tallet til 84 % p 90-tallet. Takket vre fremskritt i
barneanestesiologiske teknikker har den operative mortaliteten sunket fra 56 % til 6,9 %. De
siste rene er det ikke rapportert perioperativ ddelighet hos pasienter med EA med mindre
det forel alvorlig andre assosierte misdannelser.
Professor Ola Knutrud (1919 1996), var Norges frste barnekirurg. Hans doktorgrad fra 1965
omhandlet vske- og saltstoffskiftet hos nyfdte etter kirurgi. Han var overlege i barnekirurgi
ved Rikshospitalet og en internasjonalt anerkjent pioner og banebryter i barnekirurgi i Norge.
Han utfrte de frste operasjonene for korreksjon av EA i Norge i 1961. Han var bl.a. leder for
operasjonsteamet ved Rikshospitalet som sto for en vellykket deling av siamesiske tvillinger
i 1980.
Referanser
1. Durston W. A narrative of a monstrous birth in Plymouth, October 22,1670; together with the
anatomical observations, taken there- upon by William Durston Doctor in Physik, and
communicated to Dr. Tim Clerk, Philosophical Tr., London 1670; 5:2096.
2. Lanman TH. Congenital atresia of the esophagus: a study of thirtytwo cases. Arch Surg 1940;41:1060.
3. Leven NL. Congenital atresia of the esophagus with tracheo-esophageal fistula: report of fistulous
communication and cervical esophagostomy. J Thoracic Surg. 1941;10:648-657.
4. Ladd WE. The surgical treatment of esophageal atresia and tracheoesophageal fistulas. New Eng J
Med. 1944;230:625-637.
5. Haight C, Towsley H. Congenital atresia of the esophagus with tra- cheoesophageal fistula:
extrapleural ligation of fistula and end- to-end anastomosis of esophageal segments. Surg Gynecol
Obstet 1943;76:672-688.
6. Knutrud O. The water and electrolyte metabolism in the newborn child after major surgery.
Doktoravhandling. Oslo: Universitetsforlaget, 1965.

136 I PAIDOS

Av Sverre Halvorsen
Til Per Haavardsholm Finne, professor i pediatri

Kjre Per

Gratulerer med de 80 r
Husker du henne, Per
Rdyd, lett cyanotisk
likevel, varmende vakker
Kjeledeggen vr
den polycythemiske musa
Hun som skapte oss
Tiden da musehale varmeren
var vrt viktigste verkty
og det perfekte musehalevenetreff
dagens hyde punkt
O, vilken fin tid i elfenbenstrnets
melkehvite tilvrelse
hvor bare muselorten
minnet om verdenen utenfor
Man eksperimenterer ikke med mennesker
men naturen eksperimenterer med seg selv
og det er vr plikt lre av dem
Erythroblastose er et slikt eksperiment
Hadde det vrt menneskeskapt
hadde man kalt det elegant
for her er bare en variabel, fosterets Hb
alt annet, hos mor og foster, er normalt
Som eksperiment elegant
som sykdom tragisk
mens profylaksen bde er
elegant, enkel og effektiv
Den forandret barneavelingenes hverdag
Hva med erfaringen i utskiftninger
Diagnostikken gjorde studien etisk mulig
Du brukte bare materiale fra denne
eller noe som skulle kastes
Det var mange sprsml stille
og du fant svar p de fleste
Var det Epo i amnionvsken?
Husker du da du frste gang hadde
satt amnionvske p musene
og vi sto p Med-en A og tellet
jernopptaket i museblodet
Telleren lp lpsk en gang
det kunne vre en feil ved forsket
men da den gjorde det neste gang ogs
skjnte vi at hypotesen var riktig
Det var gylne yeblikk
Og takk for dem - og for alle senere

Sverre

[ bokomtale ]

Av Eili Sponheim, Forskningsenheten psykisk helse barn og ungdom, Klinikk psykisk helse og
avhengighet, OUS

Innforing om Autisme og Asperger syndrom

i lommeformat
Autism and Aspergers syndrome
Simon Baron-Cohen
Oxford University Press 2008
En liten, lettlest og oversiktelig bok som mest henvender seg til de som faller innenfor diagnosekategoriene
barneautisme og Aspergers syndrom, og til familie, lrere og generelt til alle som er interessert i
autismespekterforstyrrelser. Boka er i serien the facts og kom som frste utgave i 2008. Det vil si at den ikke har
ftt med seg det siste nye om genetikk men den dekker ellers imponerende mye til tross for sitt lille format.
Kasuistikkene og alle de kliniske eksemplene gjenspeiler god klinisk kunnskap. Beskrivelsene er komprimerte og
detaljerte, og dekker godt variasjonen i disse tilstandene som representerer de to viktigste og mest beskrevne
gruppene i autismespekteret.
Boka gir bde en historisk oversikt, en god beskrivelse og diskusjon om den kte forekomsten av
autismespekterforstyrrelser, om diagnosesetting, psykologiske og biologiske teorier og om behandling. Det gis
nyttige rd om hvor en kan ske mer kunnskap. Ikke minst gis det advarsler mot kunnskapsregimer som ikke har
tilstrekkelig grunnlag i evidens. Appendiks inneholder et screeningsinstrument og retningslinjer for skring, og en
liste over autismeforeninger i ulike land. Dette gjr boka til et praktisk hjelpemiddel for de som skal manvrere seg
inn i et felt hvor det er skrevet mye.
P noen omrder kvalifiserer ikke boka til den ambisise betegnelsen p serien the facts. En svakhet er at teorier kan fremst som fakta.
Enkelte teorier som hviler p f studier fr stor plass og enkelte teorier om biologi presenteres med stor sikkerhet selv om studier er f og
heftet med usikkerhet. Det er ingen referanser til litteratur bortsett fra anbefaling om annen litteratur som er skrevet av forfatteren eller andre
av hans nre medarbeidere. At mange har tilleggslidelser omtales ikke, selv ikke epilepsi som er hyppig og viktig vite om. Forfatteren avfeier
differensialdiagnostiske utfordringer og plasserer disse inn under det som kalles skrekkhistorier uten reflektere over at det faktisk finnes
enkelte vanskelig og utfordrende grenseoppganger som klinikere og andre vil st ovenfor. Likevel er dette en bok som gjerne kan anbefales til dem
som skal orientere seg raskt inn i feltet, og ikke minst dem som enten fr en slik diagnose eller de som str disse nrmest.

Kurs nr. O-25874

Endagskurs i utvidet nyfdtscreening

30 september 2011

Kursavgift: kr. 1000.-

Lringssml: Etter endt kurs skal deltakerne ha tilegnet seg kunnskap om innholdet i og konsekvensene av utvidet nyfdtscreening som etter all sannsynlighet blir innfrt i Norge ca 1. sept. 2011. Kurset vil gi en gjennomgang av sykdommene som
det skal screenes for og fremfor alt en gjennomgang av hvordan ulike avvik br hndteres av lokal barneavdeling i samarbeid
med Barneklinikken ved Oslo universitetssykehus, Rikshospitalet. Hvilken kunnskap trenger landets barneavdelinger,? Hvilke
tiltak og oppflging skal avdelingene kunne bidra med? Hvilken bistand skal de lokale barneavdelingen kunne f fra Oslo universitetssykehus? Hvor kan barnelegen f hjelp p fredag ettermiddag?
Kurssted:Grnt auditorium 1 Oslo Universitetssykehus, Rikshospitalet (B1.U013).
Program: www.legeforeningen.no/id/143?kurskatalog_side=kurs_detaljer&Kurs_ID=O-25874&soekestring=nyf%F8dtscreening
Pmelding til: Koordinatorkontoret http://www.legeforeningen.no/kurs

NR 29(2) 2011

I 137

Ny doktorgrad i medisin (PhD)

NBF og Paidos gratulerer

Psychological distress in mothers and fathers Long-term follow-up

after birth of healthy children and children with malformations
Disputas:

9. juni 2011

Kandidat:

Marianne Skreden

Institutt:

Institutt for klinisk medisin, Universitetet i Oslo, Barnekirurgisk avdeling, OUS

Veiledere:

Professor Ragnhild Emblem, Professor Ulrik Fredrik Malt, Dr. med. Hans Skari

Psykisk helse hos smbarnsforeldre

Lege og forsker Marianne Skreden har underskt psykisk helse hos foreldre til barn med medfdte
misdannelser og hos foreldre til friske barn.
Marianne Skreden

I avhandlingen vises at mdre hadde en kt hyppighet av psykologisk distress i tiden rett etter fdsel. Mdre og
fedre med psykiske plager rett etter fdsel hadde ogs kt risiko for psykologisk distress ved 5 rs oppflging.

Funnene i avhandlingen understreker viktigheten av kt fokus p kvinners helse i tiden rett etter fdsel, og str i kontrast til den korte liggetiden
i norske barselavdelinger og helsesstres stadig lavere prioritering av hjemmebesk.
Hos foreldre til barn med medfdte misdannelser har vi tidligere funnet at foreldre som hadde kunnskap om diagnosen i svangerskapet hadde
kt psykologisk distress i barseltiden, sammenlignet med de som fikk diagnosen etter at barnet var fdt. Denne forskjellen var ikke tilstede
ved langtids oppflging. Avhandlingen viser at foreldre til barn med medfdte misdannelser gjennom hele smbarnsperioden erfarer mer
psykologisk distress enn foreldre til friske barn. Foreldre til barn med medfdte misdannelser rapporterte ogs at psykologisk distress kte
fra barnet var 6 mneder til barnet var 9 r. Mdre med lav utdanning og fedre som var arbeidslse eller trygdet hadde kt risiko for drligere
psykisk helse.
Fedre rapporterte gjennomgende mindre psykiske plager enn mdre, noe som anerkjenner fedres viktige rolle som en ressurs i familien.
Vi konkluderer med at foreldre som fr diagnostisert misdannelser hos barnet i svangerskapet m tilbys tverrfaglig oppflging i svangerskapet.
I tillegg br alle foreldre med barn med medfdte misdannelser f tilbud om tverrfaglig, familie orientert oppflging etter at barnet er fdt. Slike
programmer vil ha stor betydning for barnets helse og br ha fokus p lpende medisinske problemer, p kognitiv og atferdsmessig utvikling og
p foreldrenes psykiske plager og mestringsstrategier.

138 I PAIDOS

Ny doktorgrad i medisin (PhD)

NBF og Paidos gratulerer

Gluococorticoid effects on neuronal proliferation, cell death and

differentiation in the immature nervous system

Disputas:

27. mai 2011

Kandidat:

cand. med. Petra Kaete Aden

Institutt:

Institutt for klinisk medisin , Universitetet i Oslo,

Veiledere:

Dr.med. Jon Lmo, Oslo universitetssykehus HF

I doktoravhandlingen Glucocorticoid effect on neuronal proliferation, cell death and differentiation har
Petra Aden brukt kylling embryo cerebellum (lillehjerne) og cellekultur for underske effekten av kortison p
umodne nerveceller.
Petra Kaete Aden

Den kliniske problemstillingen som ligger i bakgrunnen er at mdre med truende for tidlig fdsel blir behandlet
med glukokortikoider (kortisonformer) for fremme lungeutviklingen hos fosteret. Ogs etter fdsel har

premature (for tidlig fdte) barn blitt behandlet med glukokortikoider for forhindre lungesykdom. Etter hvert har man erkjent at disse
behandlingene ker risikoen til f skade i nervesystemet enten i form av cerebral parese (medfdt spastisk lammelse) eller andre former av
sentral nerveskade som gir seg uttrykk i motoriske vansker.
I avhandlingen ble lillehjerne fra kyllingembryo brukt som modellorgan for underske glukokortikoiders pvirkning av umodne nerveceller.
Det ble etablert en cellekultur av nerveceller fra lillehjerne fra kyllingembryo. Denne kombinasjonen av experimentsystemer gjorde det mulig
synliggjre effekten av to forskjellige glukokortikoider, dexamethason og hydrokortison, i henhold til apoptose (programmert celledd),
proliferasjon (nervecelledannelse) og differensiering (nervecellemodning) bde in vivo og in vitro. De to glukokortikoider skilte seg ikke i
effekten p nervecelledd. Man kunne vise at dexamethason hemmet bde nervecelledannelse og induserte nervecellemodning sterkere enn
hydrokortison. Sannsynligvis er derfor behandlingen med dexamethason mer skadelig for nervesystemet enn behandling med hydrokortison.
I tillegg har kyllinglillehjernemodellen inkludert nervecellekultur vist seg vre en egnet modell for studere effekter av ulike substanser p
umodne nerveceller.

NR 29(2) 2011

I 139

 140 I PAIDOS