El uso clínico de los tubos de doble luz derechos

Peter Slinger, MD
Can J Anesth/J Can Anesth (2010) 57:293–300

Luz-tubos de doble cara derecha (DLTs) tienen una mala reputación.

Muchos expertos en el campo de la anestesia torácica
las consideran como la dificultad de su puesto, al haber una pequeña
margen de seguridad para la correcta colocación, y ser propensos a la
intraoperatoria malpositioning.1 Sin embargo, en un ensayo aleatorizado
estudio prospectivo, Campos et al. compararon el uso del derecho
frente a la izquierda DLTs en dos grupos de 20 pacientes sometidos a toracotomía
izquierda.
En este pequeño estudio, no hubo importantes
diferencias entre los dos tipos de DLTs con respecto a la
los aspectos relevantes de los resultados clínicos, incluyendo los
tiempo para el colapso del pulmón izquierdo y la incidencia de la inadvertencia
superior colapso del lóbulo derecho. Hubo una tendencia a que rightsided
tubos para convertirse en mala posición durante la operación, pero
en todos los casos esta dificultad se corrigió fácilmente por fibra óptica
broncoscopia. En un informe reciente retrospectiva más, el
registros de anestesia de 961 procedimientos torácicos fueron examinados
en una institución de enseñanza donde la práctica habitual era
utilizar un DLT contralateral al lado de la cirugía, es decir, un rightsided
tubo para el lado izquierdo surgery.3 No se encontraron diferencias
en la incidencia de hipoxemia, hipercapnia, o las vías respiratorias altas
presiones entre los tratados con la izquierda o la derecha DLTs.
Las ventas actuales de DLTs en América del Norte muestran un 10:1
preferencia por la cara tubos-vs derecha izquierda (comunicación personal
con Covidien, Mansfield, MA, EE.UU.), lo que sugiere
que la mayoría de los anestesiólogos tienden a usar la izquierda DLTs
siempre que sea posible. Dada la evidencia de que DLTs derecho puede
función, así como DLTs izquierda, y en vista del hecho de que
es necesario utilizar un DLT derecho en determinados casos especiales, 4
tal vez sea hora de reconsiderar su uso para las vías respiratorias de rutina
gestión en la cirugía torácica.
Para apreciar nuestra práctica clínica actual en el tórax
anestesia, es útil para entender cómo llegamos a
donde estamos hoy. Tanto el espectro de pacientes y la
equipo disponible para el aislamiento de pulmón han cambiado drásticamente
desde los orígenes de aislamiento de pulmón en la década de 1930. En
ese momento, la cirugía torácica fue esencialmente para las complicaciones
de las enfermedades infecciosas, por ejemplo, abscesos, bronquiectasias,
hemoptisis, etc, que a menudo debido a la tuberculosis. El
principales prioridades del anestesiólogo es la protección del
de pulmón depende de la contaminación con las personas infectadas
secreciones de los pulmones operativas. Los métodos iniciales de
aislamiento de pulmón afectado la colocación de un endotraqueal modificada
como un tubo de luz endobronquial de tubo único en el
bronquio principal del pulmón no-operatorio. Estos tubos
fueron colocados por un broncoscopio rígido a través de la singlelumen
tubo y broncoscopia rígida fue un nivel de habilidad
los pioneros de la torácica anesthesia.5 intubación selectiva de
el pulmón contralateral se convirtió en un principio establecido. En
1949, Carlens, un respirologist, presentó una goma roja leftsided

1
DLT diseñado para ser colocado con anestesia tópica en
pacientes despiertos con tuberculosis que tenían splitlung
bronco-espirometría como parte de su diagnóstico diferencial para
Este pulmón posible resection.6 DLT fue rápidamente adoptado por
el cirujano torácico, Bjork, quien publicó un informe con
Carlens DLT sobre su uso en 500 resecciones pulmonares
en 1952,7 Este hito DLT había un gancho carinal por lo que
puede ser colocado únicamente con la laringoscopia y la auscultación,
eliminando la necesidad de broncoscopia rígida. Lo
permite la ventilación simultánea del pulmón dependiente y
la succión de las dependientes de pulmón no, y se convirtió en el
dispositivo preferido para el aislamiento de pulmón en la década de 1950 en la
preferencia
a luz sola y bloqueadores de los tubos bronquiales. Así comenzó
la preferencia clínicos para DLTs izquierda. Una versión del lado derecho
del tubo Carlens se introdujo con una ranura lateral en el
pared lateral de la luz bronquial distal para ventilar el
lóbulo superior derecho (el tubo blanco), 8 pero no ganó
popularidad debido a que el manguito bronquial no proporcionó una
sellado fiable de la principal derecho bronchus.9
En la década de 1960, Frank Robertshaw diseñado una serie de rojo
DLTs de goma sin carinal ganchos para facilitar la intubación
y con mayor participación en forma de lúmenes D para disminuir el flujo de aire
resistance.10 Diseñó tanto a la izquierda y del lado derecho DLTs,
lo que permitió que el péndulo de la práctica clínica de swing
volver a la intubación del bronquio-lateral contra. Por su
DLT derecho, se adaptó el diseño anterior de la Gordon-
Verde del lado derecho luz endobronquial de tubo único con
del lado de ventilación-ranura contenida dentro de los bronquios
manguito. Todos los DLTs desechables modernos son, básicamente,
derivados de no patentados) de Robertshaw (diseños.
En la década de 1970, el policloruro de vinilo desechable (PVC)
versiones de DLTs fueron introducidas. Todos los del lado izquierdo
comerciales DLTs desechables se ajustaban a los Robertshaw
diseño original. Sin embargo, por razones de ingeniería varias,
tales como disminución de la rigidez de la DLTs PVC, se
necesario que los fabricantes a modificar el lado derecho
Robertshaw DLT. La ventilación lateral ranura de longitud y
diámetro se redujo para evitar que el distal bronquial
lumen dobleces en el cable (Figura 1). El orificio de apertura de la
ranura lateral disminuyó en un [50%. Cuando estos derechos PVC
DLTs se colocaron a ciegas sin la vigilancia de fibra óptica,
la incidencia de obstrucción de la parte superior del lóbulo derecho fue
89% vs 10% con goma roja Robertshaw derecho DLTs.11
Durante la década de 1980, los anestesiólogos debatido la superioridad
de goma de PVC de color rojo vs DLTs.12 Sin embargo, por el
Década de 1990, los gastos de hospitalización de la re-esterilización de dispositivos de
vía aérea
y los riesgos potenciales de los dispositivos reutilizables contaminados llevó
a un predominio de los tubos de PVC en el mundo desarrollado y
el debate se convirtió discutible. Aproximadamente al mismo tiempo,
los estudios de cadáver por Benumof et al. destacó la pequeña
margen de error de la izquierda frente a derecha DLTs (1-4 mm vs 16-19 mm,
respectivamente),''... del lado izquierdo--lumen dobles tubos son mucho
preferible a la luz-tubos-de dos caras bien ya que

2
tener un posicionamiento mucho mayor margen de seguridad ...''.13 En
esta vez, ya que los anestesiólogos en América del Norte por lo general
tenido acceso exclusivamente a DLTs PVC y desde la izquierda del lado DLTs
era claramente superior, el péndulo volvió hacia clínicos
donde actualmente se apoya, es decir, a la utilización de los tubos del lado izquierdo
siempre que sea posible.
Hay un espectro de opiniones sobre el uso de DLTs derecha.
Los expertos coinciden en que un derecho DLT es claramente la mejor
opción para el aislamiento pulmonar en algunas situaciones clínicas poco frecuentes.
1,4 indicaciones incluyen una resección en manguito del
cauce principal del bronquio izquierdo (Figura 2), que puede llevar a cabo
por un carcinoma lobular que se extiende a los bronquios
carina o un tumor endobronquial principal izquierdo, y en situaciones
donde el bronquio principal izquierdo es comprimido por
una masa mediastínica o aneurisma de aorta torácica. Los expertos
son diametralmente opuestas sobre la cuestión de la utilización del lado derecho
tubos para todos lados toracotomías izquierda. Hay una zona gris
en el medio, que es el uso de DLTs adecuado para neumonectomías izquierda,
donde un DLT derecho puede ofrecer algunas pequeñas
ventajas clínicas, evitando la necesidad de reposicionamiento
cuando el bronquio principal izquierdo se fija. Los pacientes con un
distorsión de la tráquea, como un sable de la vaina''''la tráquea, el presente
otra situación en donde un DLT derecho puede ofrecer una
beneficiará a más de un DLT izquierda para una toracotomía izquierda. Algunos
pacientes con severa enfermedad pulmonar obstructiva crónica
desarrollar una a lado de compresión lateral de la intra-torácica
tráquea. En la posición de lateral, la pared traqueal puede parcialmente
obstruir la luz traqueal biselada de un DLT.14
Por lo general, esta situación es sólo un inconveniente si el paciente
está siendo ventilado a través de la luz bronquial durante unipulmonar
anestesia, pero puede ser un problema clínico grave, si el
ventilación unipulmonar es a través de la luz traqueal.
También hay un espectro de opiniones entre torácica
cirujanos en el uso de DLTs derecha. Algunos cirujanos que
Fig. 1.

3
Una fotografía de tres diseños comerciales de lado derecho
-Lumen tubos de matrimonio: (de izquierda a derecha) Mallinckrodt (Mallinckrodt
Canadá
Inc., Pointe Claire, Quebec, Canadá), Rusch (Rusch Canada Inc.,
Oakville, ON, Canadá), y Sheridan (Hudson RCI, CA Temecula,
EE.UU.). Todos los tubos de ventilación laterales incorporan una ranura en la parte
distal
luz bronquial para ventilar el lóbulo superior derecho. Las ranuras laterales
más pequeños que los del diseño original de Robertshaw del derecho
-Lumen doble tubo

han tenido malas experiencias con DLTs derecho son extremadamente

negativo. Hasta la fecha, este tipo de sucesos parecen en gran medida debido a la
uso pasado de DLTs derecho sin adecuada de fibra óptica

4
posicionamiento. Por el contrario, algunos cirujanos fomentar activamente
el uso de DLTs bien ya que quieren que sus quirúrgica
los residentes se familiaricen con ellos.
Varios centros de la anestesia torácica en Canadá (Quebec
Ciudad y Vancouver) han intentado mejorar el diseño
DLTs de derecho con mayor modificada sideslots bronquial.
15,16 Lamentablemente, este esfuerzo ha sido en gran parte se reunieron
con la inercia de los fabricantes de tubos comerciales.
Presumiblemente, el mercado DLT derecho es demasiado pequeño para justificar
el gasto de tener una importante modificación aprobada por
las agencias reguladoras gubernamentales. Reutilizables y desechables
DLTs derecho que se ajusten a los originales Robertshaw
diseño se siguen produciendo (P3 médica, Bristol, Reino Unido), sin embargo,
estos no están disponibles en América del Norte. Costo
puede ser un factor que disuade a los médicos el uso de
DLTs derecho, ya que tienden a costar más por el dispositivo de la izquierda
DLTs.1
Como cualquier dispositivo utilizado para el aislamiento pulmonar, lo fundamental
''se aplican ABC'. A es para la anatomía. Es vital que los anestesiólogos
conocer la anatomía bronquial con el fin de la posición de un derecho
DLT para que el lóbulo superior derecho no esté obstruido. Sin embargo,
muchos anestesiólogos práctica de tener un conocimiento deficiente de
broncoscópica anatomía de fibra óptica, ya que este no anatomywas
rutinariamente les enseña a los residentes de anestesia hasta hace poco. El
resultados de un estudio en un centro de enseñanza de América del Norte
reveló una incidencia de 38% de los anestesiólogos del personal que causa
Fig. 2.

5
Esquema de una resección del lóbulo superior izquierdo manga. Indicaciones para la
este tipo de resección se incluyen el carcinoma lobular una que se extiende
en el bronquio principal. Para cirugía en la fuente izquierdo
bronquios, un tubo de doble luz derecha (DLT), como se ve en el diagrama, es
la mejor opción para la gestión de las vías respiratorias. A la izquierda DLT o bronquial
bloqueador interferiría con la cirugía
Fig. 3. Colocación de un tubo de doble luz derecha (DLT). A: Diagrama
DLT de un derecho en el bronquio principal derecho. En la parte superior derecha
esquina es una fotografía tomada con un broncoscopio en la parte distal
luz bronquial. B: Un diagrama de la fotografía en A. El derecho DLT
se está girada de manera que la obstrucción parcial del lóbulo superior derecho
bronquios se hacen más patentes en el lateral de la ranura de la luz bronquial
de la DLT. Tenga en cuenta que el orificio del lóbulo superior derecho se encuentra en
la
pared lateral del cauce principal del bronquio directamente en línea con los laterales
final de la carina secundaria entre los lóbulos medio e inferior.
(Reproducido con permiso de: P. Slinger posicionamiento con fibra óptica
-tubos de luz doble. J Cardiothorac Anesth 1989; 3: 486-96.)

6
El uso clínico de-luz-tubos de doble cara derecho 295

mala posición inicial importante de DLTs y bloqueadores, y el

estos autores encontraron errores de cálculo se debe en gran medida a
"Insuficiente conocimiento de los anestesiólogos bronquial
anatomy.17 Para ayudar a los profesionales aprender esta anatomía, nuestra
institución ha elaborado un simulador en línea broncoscopia libre
en nuestro sitio web, www.thoracicanesthesia.com.
B es para broncoscopio. Al colocar un DLT derecho,
Es importante utilizar un broncoscopio de fibra óptica en todo momento
(Figura 3).

Con toda probabilidad, la broncoscopia de fibra óptica ha

sido el factor determinante que permite a los médicos para volver a la
el uso rutinario de DLTs adecuado para la cirugía del lado izquierdo a pesar de
la reconoció problemas con su diseño actual. El
aparición del vídeo-broncoscopia ha sido otro factor
que ha alentado el uso de DLTs derecha. Con un videobronchoscope,
el anestesiólogo, residentes, y el cirujano
todos podemos ver como un tubo está en posición correcta.
C es para la radiografía de tórax y tomografía axial computarizada. Es
importante para el anestesiólogo (a sí mismo) para ver
la proyección de imagen del pecho antes de la inducción de la anestesia para
confirmar
que hay traqueo-bronquial anatomía normal.
Anormalidades anatómicas, tales como la tráquea de despegue de la
bronquio del lóbulo superior derecho (se presenta en un estimado de 0,4% del
pacientes) 18 o la compresión del bronquio principal derecho de la
que pudiera contraindicar el uso de un derecho DLT, se puede

7
apreciarse en las imágenes de antemano.
En resumen, hay evidencia de que los tubos del lado derecho puede
funcionar bien para los del lado izquierdo cirugía.2, 3 Una advertencia importante
es que los autores que han informado de estos resultados en el trabajo
centros de gran volumen torácico y se hacen sentir torácica
anestesiólogos. Dado que todos los residentes puede tener que utilizar un
DLT derecho, posiblemente en una situación tratando, anestesiólogos
en los centros de enseñanza debe procurar que los residentes
derecho de adquirir experiencia DLTs posicionamiento cada vez que un adecuado
indicación clínica para el aislamiento pulmonar se presenta.

Referencias
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Fig. 3. Positionnement d'une una sonda »Lumie doble` re (SDL) droite.
R: Sche'ma d'une SDL droite dans la bronche droite souche. Dans le
moneda supe'rieur droite sí trouve une photographie »un premio de l'aide d'un
dans broncoscopio Lumie la `re distale bronchique. B: Sche'ma de la
photographie pre'sente'e en A. La SDL droite est tourne'e de Manie `re un»
ce Que La bronche du droit lóbulo supe'rieur, obstrue'e partiellement,
Devienne dans visible la Fente late'rale de la Lumie »bronchique volver de la
SDL. Il est inte'ressant De Que Noter l'orificio del lóbulo supe'rieur du droit est
situe "sur la Paroi late'rale de la bronche souche, directamente en las Homologar '
avec l'extre'mite 'late'rale de la atención »ne secondaire, Entre les lóbulos
me'dian et infe'rieur. (Reproduit avec la autorización de: P. Slinger
posicionamiento de la fibra óptica-lumen tubos dobles. J Anesth Cardiothorac
1989; 3: 486-96)
El uso clínico de-luz-tubos de doble cara derecho 299

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