DATA KELUARGA

DATA WISMA
RT / RW
DUSUN
DESA
KECAMATAN
KABUPATEN

:
: /
:
:
:
:

TAHUN

Jenis Kelamin
Alamat

:
Laki-laki
Perempuan
: RT
RW
Dusun / Lingkungan
Desa / Kelurahan Kecamatan
Kabupaten / Kota Provinsi D.I. Yogyakarta

CATATAN KELUARGA
a. Jumlah Anggota Keluarga: orang
1) Balita . anak ;
2) PUS orang ;
5) Ibu Hamil .. orang ;
6) Ibu Menyusui ..... orang ;

3) WUS .. orang ;
7) Lansia .... orang.

N
O

NAMA ANGGOTA KELUARGA

STATUS
DALAM
KELUARGA

STATUS
(Kawin /
Tdk Kawin)

JENIS
KELAMIN
L
P
5

4) 3 ( tiga ) Buta .. orang ;

TANGGAL LAHIR
/ UMUR

PENDIDIKAN

PEKERJAAN

1
2
3
4
5
6
7
Status dalam keluarga
Status

: suami, istri, anak, menantu, keluarga, dll

: kawin, tidak kawin

b. Makanan Pokok Sehari-hari

Beras

Non Beras Jenis .

c. Mempunyai Jamban Keluarga

Ya

Tidak

d. Sumber Air Keluarga

PDAM

Sumur

e. Memiliki Tempat Pembuangan Sampah

Ya

Tidak

f. Mempunyai Saluran Pembuangan Air Limbah

Ya

Tidak

g. Menempel Stiker P4K

Ya

Tidak

h. Kriteria Rumah

Sehat

Kurang

Sungai

Lainnya ..

i. Aktifitas UP2K

Ya

Tidak ; Jenis Usaha