I.

IDENTIFICACIN
1.1 Corregimiento:

1.2 Vereda:

1.3 Nombre de la finca:

1.4 rea de la finca (En Hectreas):

Has

1.5 rea de su parcela (En Hectreas):

Has

II. CARACTERIZACIN DEL PROPIETARIO Y DE SU FAMILIA

A. Generalidades
2.1 Nombre de la persona cabeza de familia o Jefe de hogar:

2.2 Tipo de identificacin: a. C.C 1

b. T.I 2
c. NIT 3

__________________________________________

Nmero:________________

2.3 Edad:
Aos

2.4 Sexo:

2.5 Nmero telfono fijo

a. Mujer

2.6 Nmero de celular

b. Hombre

2.7 Correo electrnico

2.8 Composicin Familiar:

Ocupacin

1._____________________________________________

Parentesco. __________________

Edad.__________

___________

2._____________________________________________

Parentesco. __________________

Edad.__________

___________

3._____________________________________________

Parentesco. __________________

Edad.__________

___________

4._____________________________________________

Parentesco. __________________

Edad.__________

___________

5._____________________________________________

Parentesco. __________________

Edad.__________

___________

6._____________________________________________

Parentesco. __________________

Edad.__________

___________

III. ASPECTOS SOCIALES Y ORGANIZACIONALES

3.1 Nivel de escolaridad del jefe (a )o cabeza de familia:
Ocupacin

Escolaridad

Enfermedad o Discapacidad

Agricultor

Ganadero

Comerciante

Artesano

Ama de casa

Estudiante

Desempleado

Pensionado

Otro

Ninguna

Primaria

Secundaria

Tcnica

Tecnlogo

Universitario

Si

No

Fsica

Cognitiva

Sensorial

Intelectual

1 1

Tipos de discapacidad
Fsica: resultante de una imposibilidad que limita o impide el desempeo motor de una persona. La parte afectada son los brazos y/o las piernas
Cognitiva: Dificultades en el nivel de desempeo de funciones cognitivas que intervienen en el procesamiento de informacin y por lo tanto del aprendizaje.
Sensorial: Deficiencias visuales o auditivas que generan problemas en la comunicacin y en el lenguaje.
Intelectual: Funcionamiento intelectual que limita habilidades en la comunicacin, cuidado propio, habilidades sociales, uso en comunidad de las nociones salud y seguridad
ocio y trabajo

3.2 Slo para poblacin desplazada

Fecha de desplazamiento
DD

MM

Vereda

Corregimiento

Departamento/ Municipio:

_________________

____________________

_____________________________

AA

3.3 Afiliacin en salud:

a. Sisben 1

Nivel ______

b. Entidad promotora de salud EPS 2

3.4 Grupo poblacional al que pertenece:

a. Indigena 1

c. Prepagada 3

b. Negritudes 2

c. Campesino 3

d. Ninguna 4
d. ROM 4

e. Raizales 5

f. Victimas 6
3.5 Estrato al que pertenece:
________________________________________

3.6 Pertenece alguna asociacin de productores, asociacin de

Distritos de riego y/o Drenaje?
Si 1

Cul? ______________ No 2

3.7 Participa en algn tipo de organizacin productiva?

Si 1

3.8 Participa en organizaciones comunitarias?

No 2

Si 1

No 2

e. Comit de participacin comunitaria COPACO

3.9 Cul de las Siguientes?

f.

Asociacin de padres de familia....................

a.

Junta de Accin Comunal JAC...........................................................

g. Comit de vctimas............................................

b.

Sindicato...........................................................................................

h. Cabildos Indgenas

c.

Organizaciones de usuarios de Servicios Pblicos.................................

i.

Consejos comunitarios

d.

Consejos Comunales de juventud, cultura, planeacin, mujeres,

j.

Otro...........................................................

Tutelar

IV. GNERO Y APOYO INSTITUCIONAL

4.1 La propietaria es mujer cabeza de familia?
Si 1

4.2. Tiene o ha recibido apoyo de algn programa diferenciado de

gnero?
a. Alcalda de
Pasto

No 2

4.3 Usted es beneficiario (a) de los servicios que presta la Secretaria de Agricultura?

b. Otra Entidad,
Cual? _______

Si 1

No

4.4 Desde cundo es beneficiario (a) de los servicios que presta la Secretaria de Agricultura?:
4.5 Tiene o ha tenido acceso a otros servicios del Estado?
4.6 Apoyo institucional

Si 1

Nivel

Si 1

Nacional

Departa
mental

Aos

No 2

Subsidio

Asistencia
Tcnica

Crdito

Obras

Otra, Cul?

b. Caja o Banco Agrario

c. DPS (Accin Social)*

d. ICBF

g. Federacin Nacional de Cafeteros

h. Alta Consejera Presidencial para la Mujer

a. UMATA (Unidad Municipal de Asistencia Tcnica

b. Alcalda de Pasto (otras dependencias)

d. CMDR

a. Gobernacin
b. Secretaria de Agricultura y/o Desarrollo
econmico
c. Otro

d. CONSEA

e. SENA

(Instituto Nacional de Vivienda de Inters Social)

(Instituto Colombiano de Bienestar Familiar)

(Servicio Nacional de Aprendizaje)

f. INCODER

Municipal

Meses

No 2
Institucin o Programa

a. INURBE

(Instituto Colombiano de Desarrollo Rural)

Agropecuaria)

* Familias Guardabosques, Familias en Accin, RESA

V. CALIDAD DE VIDA
5.1 Tenencia de la vivienda:

5.2 Cules de las siguientes fuentes utilizaron para la compra o

construccin de la vivienda?

a.

Propia, totalmente pagada....................

b.

Propia, la estn pagando......................

a.

Recursos propios

c.

En arriendo o subarriendo....................

b.

Crdito hipotecario o de consumo.

d.

Tenedor o poseedor no propietario.

c.

Prstamo parientes o amigos.....................

e.

Otra forma de tenencia........................

d.

Ahorro programado...................................

e.

Subsidio...................................................

f.

Otra.........................................................

5.3 Con cules de los servicios cuenta la vivienda?

a. Acueducto

e. Alcantarillado

b. Electricidad

f. Pozo sptico

c. Telfono - Celular

d. Conexin a Internet

g. Otro,
Cul?_______________________________________
h. Ninguno

1
1
1
1

5.4 Material predominante de los pisos

a. Tierra

d. Baldosa

b. Cemento

e. Madera

c. Alfombra

f. Otro, Cul?______________________________________

5.5 Material predominante de las paredes exteriores

5.6 Material predominante de los techos

a. Ladrillo bloque

c. Adobe

a. Tejas de barro

d. Tejas de Eternit

b. Bahareque o guadua

d. Madera

b. Zinc

e. Plstico

c. Paja o palma

e. Otro, Cul?___________________________________

f. Otro, Cul?___________________________________

5.7 De dnde obtiene el agua la vivienda?

5.8 Disponibilidad del agua para consumo humano

a. Acueducto pblico

f. Acueducto comunal o veredal

b. Pila pblica

c. Ro, quebrada,
manantial, nacimiento
d. Agua lluvia

g. Pozo sin bomba, aljibe o

barreno
h. Pozo con bomba

i. Carrotanque

e. Aguatero

Disponibilidad

En Verano

En Invierno

a. Abundante

b. Necesaria

c. Escasa

5.9 Con qu cocinan principalmente en el hogar?

a. Lea o carbn de lea

d. Gas propano

b. Gas natural

e. Estufa elctrica

c. Estufa de gasolina

f. Otro, Cul?________________________________

5.11 Con qu tipo de servicio sanitario cuenta el hogar?

a. Inodoro conectado a
alcantarillado

b. Inodoro sin conexin

e. No tiene servicio
sanitario

5.10 Aos de construccin de la vivienda: _______

5.12 Cmo eliminan principalmente la basura en este hogar?

c. Inodoro conectado a
pozo sptico

d. Letrina o bajamar

a.

La queman.........................................................

b.

La entierran........................................................

c.

La tiran al ro, cao, quebrada, o laguna...............

d.

La tiran al patio, lote, zanja o baldo.....................

e.

La recoge un servicio informal (zorra, carreta, etc)

VI. INGRESOS Y GASTOS

Actividades

Ingresos en pesos
($)

Porcentaje
(%)

6.2 Gastos mensuales del hogar:

Ingresos Propios
a. Agrcola

b. Pecuarios

c. Otras actividades

SubTotal

Otras Fuentes

tems
a. Alimentacin
b. Servicios
c. Educacin
d. Transporte
e. Salud

a. Mano de obra alquilada

f. Arriendo

b. Subsidios

g. Entretenimiento

c. Remesas familiares

h. Comunicaciones

d. Otros ingresos

TOTAL

i. Pago deudas
j. Otro, Cul?

De donde provienen los

Ingresos Familiares
SubTotal

Monto del Gasto

6.1 Registre los ingresos mensuales de la familia:

6.3 De acuerdo con las siguientes actividades econmicas identifique las tres que generan ms ingresos para usted y su familia. (Ordene

de 1 a 3, siendo 1 el ms importante)
a. Agricultura

g. Mano de obra fuera de la comunidad

b. Pesca

h. Artesanas

c. Ganadera

i. Bares y restaurantes

d. Comercio

j. Servicio domestico

e. Transporte

k. Jornalero

f. Mano de obra en la comunidad

l. Otro. Cul?__________

6.4 Sus ingresos son suficientes para cubrir sus necesidades bsicas? (Alimentacin, Educacin, Vivienda, Salud)
Si 1

No 2

6.5 Usted o algn miembro de su familia ha recibido amenazas o ha

sido objeto de algn hecho violento en el ltimo ao??
Si 1

No 2

6.7 Ha tenido condicin de vulnerabilidad?

a. Desplazamiento 1

OBSERVACIONES

6.6 Cules han sido las consecuencias de estos hechos violentos?

1. Desplazamiento

2. Perdida de Familiares

3. Despojo o perdida de la propiedad

Si 1

No 2

b. problemas Climatologicos 2

c. Orden pblico 3

VII. CONTROL OPERATIVO

7.2 Nombre Encuestador:
7.1 Fecha de la Entrevista
DD

MM

7.2 Nmero de visitas

AA

7.3 Pertenece a otra institucin:

CONTROL DE CAMBIOS
No.
REVISIN

DESCRIPCIN DE LA MODIFICACIN

Elaborado por:

RUTH LILIANA INSUASTI

Subsecretaria de Desarrollo
Agropecuario

Revisado por:

JAIME SANTACRUZ SANTACRUZ.

Lder Proceso Mejora Continua

FECHA DE
APROBACIN

VERSIN
ACTUALIZADA

Aprobado por:

LUIS EFRN DELGADO ERASO

Lder Proceso Competitividad y
Productividad