MULTI INFO

multi info, hiburan, pengetahuan, dan aneka informasi

Home Unlabelled ASUHAN KEPERAWATAN KLIEN DENGAN PNEUMONIA APLIKASI NANDA, NOC, NIC

ASUHAN KEPERAWATAN KLIEN DENGAN PNEUMONIA

APLIKASI NANDA, NOC, NIC
A. Pengertian
Pneumonia merupakan infeksi akut dari ruang alveoli paru. Dapat melibatkan seluruh lobus
(pneumonia lobaris)atau lebih berbercak (lobuler). Jika terbatas pada alveoli yang berdampingan dengan
bronchi disebut bronkopneumonia. (Sacharin, R.M, 1996).
Pneumonia adalah infeksi saluran pernapasan akut bagian bawah yang mengenai parenkim
paru. Menurut anatomis pneumonia anak dibedakan menjadi pneumonia lobaris, pneumonia interstisialis,
dan bronkopneumonia. (Kapita Selekta Kedokteran, 2000)
Pneumonia adalah suatu peradangan alveoli atau pada parenkim paru yang terjadi pada anak.
(Suriadi, 2001)
Bronkopneumonia adalah peradangan parenkim paru berupa bercak-bercak tersebar mengelilingi
dan mengenai bronkus bilateral. (Standar Pelayanan Medis Kesehatan Anak RSUD Wates, 2001)
Menurut WHO pneumonia dibedakan menjadi :
1 Pneumonia sangat berat : bila ada sianosis sentral dan tidak sanggup minum, harus dirawat di RS
2 Pneumonia berat : bila ada retraksi, tanpa sianosis dan masih sanggup minum, harus dirawat di RS dan
diberi antibiotic
3 Pneumonia : bila tidak ada retraksi , tetapi napas cepat :
>60 x/menit pada bayi < 2 bulan
>50 x/menit pada anak 2 bulan 1 tahun
>40 x/menit pada anak 1 5 tahun
tidak perlu dirawat, cukup diberi antibiotik oral
4 Bukan pneumonia : hanya batuk tanpa tanda dan gejala seperti di atas, tidak perlu dirawat, tidak perlu
antibiotik.
B. Etiologi
1. Bakteri : Pneumokakus (penyebab utama pneumonia), Streptokokus, Stafilokokus, Haemophilus
influenza, Pseudomonas, Mycoplasma pneumonia
2. Virus atau kemungkinan virus : Adenovirus, Virus influenza, Sitomegalovirus
3. Jamur : Kandida, Histoplasma, Aspergilus
4. Bahan kimia : Aspirasi ( cairan amnion, makanan, cairan lambung, susu), bahan kimia ( minyak tanah,
bensin )
(Kapita Selekta Kedokteran, 2000)
C. Patofisiologi
Bakteri penyebab terisap ke paru-paru melalui saluran napas menyebabkan reaksi jaringan
berupa edema, yang mempermudah proliferasi dan penyebaran kuman. Bagian paru yang terkena
mengalami konsolidasi, yaitu terjadinya sebukan sel PMN (Polimorfonuklear), fibrin, eritrosit, cairan
edema dan kuman ke alveoli. (Kapita Selekta Kedokteran, 2000)
Mikroorganisme masuk melalui hidung atau mulut kemudian ke trakea dan bronkus
menyebabkan sekret meningkat dan terjadi sarang infiltrat tersebar. Pada anak, bronkopneumonia lebih

sering terjadi daripada pneumonia lobaris. (Standar Pelayanan Medis Kesehatan Anak RSUD Wates,
2001).
Banyak kasus pneumonia di dahului suatu infeksi pernapasan bagian atas. Pada bayi dan anak
kemungkinan terdapat konvulsi. Suhu tubuh meningkat dengan cepat dengan pernapasan dangkal, cepat
dan nadi meningkat. Batuk biasanya kering dan sangat mengganggu. Kemungkinan terdapat juga
ganggua gastrointestinal. Seringkali ditemukan sianosis dan berhubungan erat dengan keterlibatan paruparu. (Sacharin, R.M, 1996).
D. Manifestasi Klinik
1.
Manifestasi nonspesifik infeksi dan toksisitas berupa demam, sakit kepala, iritabel, gelisah,
malaise, anoreksia, keluhan gastrointestinal.
Gejala umum saluran pernapasan bawah berupa batuk, takipneu, ekspektorasi sputum, cuping hidung,
sesak napas, merintih, dan sianosis. Anak yang lebih besar lebih suka berbaring pada sisi yang sakit
dengan lutut tertekuk karena nyeri dada.
3. Tanda pneumonia berupa retraksi (penarikan dinding dada bagian bawah ke dalam saat bernapas
bersama dengan peningkatan frekuensi napas)., perkusi pekak, fremitus melemah, suara napas
melemah, dan ronkhi.
4. Tanda efusi pleura atau empiema berupa gerak dada tertinggal di daerah efusi, perkusi pekak, fremitus
melemah, suara napas melemah, friction rub, nyeri dada karena iritasi pleura, kaku kuduk/meningismus
(iritasi meningen tanpa inflamasi), nyeri abdomen (kadang terjadi bila iritasi mengenai diafragma pada
pneumonia lobus kanan bawah).
5. Tanda infeksi ekstrapulmonal
(Kapita Selekta Kedokteran, 2000)
2.

E. Komplikasi

1. Meningitis
2. Encepalitis
3. Perikarditis
4. Otitis Media
5. Abses kulit
6. Sinusitis

7. Sepsis
8. Atelektasis
9. Syok
10. Gagal nafas
11. Pneumotorak

(Standar Pelayanan Medis Kesehatan Anak RSUD Wates, 2001).

(Kapita Selekta Kedokteran, 2000)
F. Penatalaksanaan
1. Keperawatan
a. Membersihkan jalan nafas
b. Memberikan oksigen
c. Fisioterapi dada
d. Posturnal drainase
e. Resusitasi paru
f. Memenuhi kebutuhan nutrisi (diet TKTP) dan cairan
2. Medis
a. Antibiotik (selama 5-10 hari) :
Ampisilin 100 mg/kg BB/hari, 3-4 kali sehari
Penisilin Prokain 50-100.000 unit/hari
Kombinasi Ampisilin 100 mg/kg BB/hari dengan Kloramfenicol 50-100 mg/Kg BB/hari , 3-4 kali sehari
(untuk anak umur > 2 bulan)
Kombinasi Ampisilin 100 mg/Kg BB/hari dengan Gentamisin 5 mg/kg BB/hari, 2 kali sehari (untuk anak <
2 bulan)

b.
c.
d.
e.

Infus .
Fisioterapi dada
Oksigenasi
Terapi inhalasi
(Standar Pelayanan Medis Kesehatan Anak RSUD Wates, 2001).

G.
1.
a.
b.
1)
2)
3)

Asuhan Keperawatan
Pengkajian
Identitas
Riwayat Kesehatan :
Keluhan utama : batuk, pilek, demam, sesak napas, gelisah
Riwayat kesehatan sekarang (riwayat penyakit yang diderita pasien saat masuk rumah sakit)
Riwayat kesehatan yang lalu (riwayat penyakit yang sama atau penyakit lain yang pernah diderita oleh
pasien) : sesak napas, batuk lama, TBC, alergi
4) Riwayat kesehatan keluarga (riwayat penyakit yang sama atau penyakit lain yang pernah diderita oleh
anggota keluarga yang lain baik bersifat genetik atau tidak) : sesak napas, batuk lama, TBC, alergi
5) Riwayat imunisasi : BCG
6) Riwayat tumbuh kembang
c. Pemeriksaan persistem :
1) Keadaan umum : kesadaran, vital sign, status gizi (BB, TB)
2) Sistem persepsi sensori :
a) Sistem persyarafan : kesadaran, iritabel, kaku kuduk, kejang.
b) Sistem pernafasan : kusmaul, sianosis, pernapasan, cuping hidung, takipneu, ronkhi, produksi secret
meningkat
c) Sistem kardiovaskuler : takikardi, nyeri dada, nadi lemah dan cepat, kapilary refill lambat, akral
hangat/dingin, sianosis perifer
d) Sistem gastrointestinal : kadang diare
e) Sistem integumen : sianosis, bibir kering
f) Sistem perkemihan : bak 6 jam terakhir, oliguria/anuria
g) Sistem muskuloskeletal : tonus otot menurun, lemah secara umum
d. Pola Fungsi Kesehatan
1) Pola persepsi dan pemeliharaan kesehatan : kebiasaan bab di wc/sungai/kebun, personal hygiene ?,
sanitasi ? Keluarga perokok ?
2) Pola nutrisi dan metabolisme : anoreksia, mual, muntah, maknan teakhir yang dimakan, alergi, baru saja
ganti susu, salah makan, makan berlebihan efek samping obat.
3) Pola eleminasi : bak terakhir, oliguria/anuri
4) Pola aktifitas dan latihan
5) Pola tidur dan istirahat : susah tidur
6) Pola kognitif dan perceptual
7) Pola toleransi dan koping stress
8) Pola nilai dan keyakinan
9) Pola hubungan dan peran
10) Pola seksual dan reproduksi
11) Pola persepsi diri dan konsep diri
H.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.

Diagnosa Keperawatan
Bersihan jalan nafas tidak efektif b.d produk mucus berlebihan dan kental, batuk tidak efektif
Perubahan pola nafas b.d perubahan membrane alveolar
Resiko perubahan nutrisi kurang b.d intake inadekuat
Resiko kebutuhan cairan kurang b.d intake inadekuat, hipertermi
Hipertermi b.d peningkatan metabolisme, proses inflamasi
Resiko aspirasi b.d akumulasi secret di trakheobronkheal, sesak nafas
Defisit self care b.d kelemahan, kelelahan
Cemas orang tua b.d perkembangan penyakit anaknya
Takut b.d hospitalisasi, tindakan invasive, terapi inhalasi

10. Kurang pengetahuan tentang pneumonia b.d kurang informasi, keter-batasan kognisi, tidak kooperatif
dengan sumber informasi
Rencana Perawatan
N
o
1
.

Diagnosa
Keperawata
n
Bersihan
jalan napas
tidak efektif
b.d obstruksi
jalan nafas /
peningkatan
sekresi
trakheobronk
heal.
Batasan
karakteristi
k:
Dispneu
Orthopneu
Sianosis
Ronkhi
/
krepitasi
Kesulitan
berbicara
Batuk tidak
efektif atau
tidak ada
Mata
melebar
Produksi
sputum meningkat
Gelisah
Perubahan
frekuensi dan
irama napas

Tujuan

Rencana Keperawatan

Setelah
dilakukan
tindakan
keperawatan
selama x 24
jam jalan napas
klien
efektif,
dengan kriteria :

Airway Suctioning (3160)

Pastikan kebutuhan suctioning
Auskultasi suara napas sebelum dan sesudah suctioning
Informasikan pada klien dan keluarga tentang suctioning
Meminta klien napas dalam sebelum suctioning
Berikan oksigen dengan kanul nasal untuk memfasilitasi suctioning
na-sotrakheal
Gunakan alat yang steril setiap melakukan tindakan
Anjurkan klien napas dalam dan istirahat setelah kateter dikeluarkan
dari nasotrakheal
Monitor status oksigen pasien
Hentikan suction apabila klien me-nunjukkan bradikardi

Status
Respirasi
:
Patensi Jalan
Nafas (0410) :
Suara
napas
bersih
1.
Tidak
ada
2.
sianosis
3.
Tidak
sesak
4.
napas / dispneu5.
Irama
napas
6.
dan
frekuensi
7.
napas
dalam
8.
rentang normal9.
Klien
tidak
merasa ter-cekik
Tidak
ada
sianosis
Tidak gelisah
Sputum
berkurang
Status
Respirasi
1.:
Ventilasi (0403)
2.
Mendemonstras
3.
ikan
ba-tuk
4.
efektif
5.
Suara
nafas
yang bersih
6.
Tidak
ada
7.
sianosis
8.
Tidak
ada
9.
dispneu (mampu
bernafas
10.
dengan mudah)11.
Tidak
ada
12.

Airway manajemen ( 3140)

Buka jalan napas, gunakan teknik chin lift atau jaw thrust bila perlu
Posisikan klien untuk memaksi-malkan ventilasi
Identifikasi pasien perlunya pema-sangan jalan napas buatan
Pasang mayo bila perlu
Lakukan fisioterapi dada bila perlu
Keluarkan secret dengan batuk atau suction
Auskultasi suara napas , catat adanya suara nafas tambahan
Kolaborasi pemberian bronkodilator bila perlu
Monitor respirasi dan status oksigen
Cough Enhancement (3250)
Monitor fungsi paru-paru, kapasitas vital, dan inspirasi maksimal
Dorong pasien melakukan nafas dalam, ditahan 2 detik lalu batuk 2-3
kali
Anjurkan klien nafas dalam beberapa kali, dikeluarkan dengan pe-lanpelan dan batukkan di akhir ekspirasi
Terapi Oksigen (3320)
Bersihkan secret di mulut, hidung dan trakhea / tenggorokan
Pertahankan patensi jalan nafas
Jelaskan pada klien / keluarga ten-tang pentingnya pemberian oksigen
Berikan oksigen sesuai kebutuhan
Pilih peralatan sesuai kebutuhan : kanul nasal 1-3 l/mnt, head box 510 l/mnt, dll
Monitor aliran oksigen
Monitor selang oksigen
Cek secara periodik selang oksigen, air humidifier, aliran oksigen
Observasi tanda kekurangan oksigen : gelisah, sianosis dll
Monitor tanda keracunan oksigen
Pertahankan oksigen selama dalam transportasi
Anjurkan klien / keluarga untuk me-ngamati persediaan oksigen, air

pursed lips

humidifier, jika habis laporkan petugas

1.
2.

Mengatur posisi (0840)

Atur posisi pasien semi fowler, ekstensi kepala
Miringkan kepala bila muntah

Fisioterapi dada (3230)

Tentukan adanya kontraindikasi fisioterapi dada
Tentukan segmen paru-paru yang memerlukan fisioterapi dada
Posisikan klien dengan segmen paru yang memerlukan drainase diletakkan lebih tinggi
Gunakan bantal kepala untuk membantu mengatur posisi
Kombinasikan teknik perkusi dan posturnal drainase
Kombinasikan teknik fibrasi dan posturnal drainase
Kelola terapi inhalasi
Kelola pemberian bronchodilator, mukolitik
Monitor dan tipe sputum
10 Dorong batuk sebelum dan sesudah posturnal drainase
2
.

Resiko
aspirasi
b.d akumulasi
sekret, sesak
nafas
Faktor
Resiko :
Penurunan
reflek ba-tuk
dan
gag
reflek
Ngt
Penurunan
kesadaran
Gangguan
menelan
Produksi
secret
meningkat
Dispneu

Setelah
dilakukan
tindakan
keperawatan sel
ama x 24 jam
klien
tidak
mengalami
aspirasi, dengan
kriteria :
Respiratory
status
:
ventilation
(0403)
Respirasi dalam
rentang normal
Ritme
dalam
batas normal
Ekspansi dada
simetris
Tidak
ada
sputum
Tidak
ada
penggunaan
otot-otot
tambahan
1.
Tidak
ada
retraksi dada 2.
Tidak
3.
ditemukan
4.
dispneu
Dispneu
saat
5.
aktivitas ti-dak
6.
ditemukan
7.
Napas pendek8.
pendek
ti-dak
9.

Airway Suctioning (3160)

Pastikan kebutuhan suctioning

Auskultasi suara napas sebelum dan sesudah suctioning
Informasikan pada klien dan keluarga tentang suctioning
Meminta klien napas dalam sebelum suctioning
Berikan oksigen dengan kanul nasal untuk memfasilitasi suctioning
na-sotrakheal
Gunakan alat yang steril setiap melakukan tindakan
Anjurkan klien napas dalam dan istirahat setelah kateter dikeluarkan
dari nasotrakheal
Monitor status oksigen pasien
Hentikan suction apabila klien me-nunjukkan bradikardi
Airway manajemen ( 3140)
Buka jalan napas, gunakan teknik chin lift atau jaw thrust bila perlu
Posisikan klien untuk memaksi-malkan ventilasi
Identifikasi pasien perlunya pema-sangan jalan napas buatan
Pasang mayo bila perlu
Lakukan fisioterapi dada bila perlu
Keluarkan secret dengan batuk atau suction
Auskultasi suara napas , catat adanya suara nafas tambahan
Kolaborasi pemberian bronkodilator bila perlu
Monitor respirasi dan status oksigen
Aspiration Precaution (3200)

Monitor tingkat kesadaran, reflek batuk, gag reflek dan kemampuan

menelan.
Monitor status paru-paru
Pertahankan airway
Alat suction siap pakai, tempatkan disamping bed, dan suction
sebelum makan
Beri makanan dalam jumlah kecil
Pasang NGT bila perlu
Cek posisi NGT sebelum membe-rikan makan
Cek residu sebelum memberikan makan
Hindari pemberian makanan jika residu banyak

ditemukan
10.
Tidak
11.
ditemukan taktil
12.
fremitus
13.
Tidak
14.
ditemukan suara
napas tambahan15.
16.
Respiratory 17.
status : gas
ekchange
(0402)
1.
Status mental
2.
dalam
batas
normal
Bernapas
1.
dengan mudah 2.
Gelisah tidak
ditemukan
3.
Tida
ada
4.
sianosis
5.
Tidak
ada
somnolent
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
3
.

Pola
nafas
tidak
efektif b.d
perubahan
membrane
alveoler
Batasan
karakteristi
k:
Penurunan
tekanan inspirasi
/
ekspirasi
Penurunan
ventilasi per
menit
Penggunaan
otot na-fas
tambahan
Pernafasan

Setelah
dilakukan
tindakan
perawatan
selama X
24 jam
pola
nafas
klien
efektif, dengan
kriteria :
Respiratory
status : Airway
patency
(0410) :
Suara
napas
bersih
Tidak
ada
sianosis
Tidak
sesak
napas
Irama
napas

Libatkan keluarga selama pemberian makan

Potong makanan menjadi kecil-kecil
Mintakan obat dalam bentuk sirup
Puyer pil sebelum diberikan
Jaga posisi kepala klien elevasi 30-40 selama dan setelah pemberian
makan
Anjurkan / atur posisi klien semi fowler atau fowler ketika makan
K/p per sonde atau drip feeding
Cek apakah makanan mudah di telan
Mengatur posisi (0840)
Atur posisi pasien semi fowler, ekstensi kepala
Miringkan kepala bila muntah
Respirasi Monitoring (3350)

Monitor rata-rata, ritme, kedalaman, dan usaha napas

Catat gerakan dada apakah simetris, ada penggunaan otot tambahan,
dan retraksi
Monitor crowing, suara ngorok
Monitor pola napas : bradipneu, takipneu, kusmaull, apnoe
Dengarkan suara napas : catat area yang ventilasinya menurun / tidak
ada dan catat adanya suara tambahan
K/p suction dengan mendengarkan suara ronkhi atau krakles
Monitor peningkatan gelisah, cemas, air hunger
Monitor kemampuan klien untuk batuk efektif
Catat karakteristik dan durasi batuk
Monitor secret di saluran napas
Monitor adanya krepitasi
Monitor hasil roentgen thorak
Bebaskan jalan napas dengan chin lift atau jaw thrust bila perlu
Resusitasi bila perlu
Berikan terapi pengobatan sesuai advis (oral, injeksi, atau terapi inhalasi)
Airway manajemen ( 3140)
Buka jalan napas, gunakan teknik chin lift atau jaw thrust bila perlu
Posisikan klien untuk memaksi-malkan ventilasi
Identifikasi perlunya pemasangan jalan napas buatan
Pasang mayo bila perlu
Lakukan fisioterapi dada bila perlu
Keluarkan sekret dengan batuk atau suction
Auskultasi suara napas , catat adanya suara tambahan
Kolaborasi pemberian bronkodilator bila perlu
Monitor respirasi dan status oksigen
Respirasi Monitoring (3350)
Monitor rata-rata, ritme, kedalaman, dan usaha napas
Catat gerakan dada apakah simetris, ada penggunaan otot tambahan,
dan retraksi
Monitor crowing, suara ngorok
Monitor pola napas : bradipneu, takipneu, kusmaul, apnoe
Dengarkan suara napas : catat area yang ventilasinya menurun / tidak
ada dan catat adanya suara tambahan
K/p suction dengan mendengarkan suara ronkhi atau krakles
Monitor peningkatan gelisah, cemas, air hunger

4
.

nasal fla-ring
Dispneu
Ortopneu
Penyimpang
an dada
Nafas
pendek
Posisi tubuh
menunjukkan posisi
3 poin
Nafas
pursed-lip
(de-ngan
bibir)
Ekspirasi
memanjang
Peningkatan
diameter
anteriorposterior
Frekuensi
nafas
Bayi : < 25
atau > 60
1-4 th : < 20
atau > 30
5-14 th : < 14
atau > 25
> 14 th : < 11
atau > 24
Kedalaman
nafas
Volume tidal
de-wasa saat
istira-hat 500
ml
Volume tidal
ba-yi 6-8
ml/kg BB
Penurunan
kapasitas
vital
Timing rasio

Intoleransi
aktivitas b.d
ketidakseimb
angan suplai
dan
kebutuhan

dan
frekuensi
napas
dalam
rentang normal10
Klien
tidak
11
merasa ter-cekik
12
Tidak
ada
13
sianosis
14
Tidak gelisah 15
Sputum
berkurang

Monitor kemampuan klien untuk batuk efektif

Catat karakteristik dan durasi batuk
Monitor sekret di saluran napas
Monitor adanya krepitasi
Monitor hasil roentgen thorak
Bebaskan jalan napas dengan chin lift atau jaw thrust bila perlu
Resusitasi bila perlu
Berikan terapi pengobatan sesuai advis (oral, injeksi, atau terapi inhalasi)
Cough Enhancement (3250)

Respiratory
status
:
ventilation
(0403)
Respirasi dalam
rentang normal
13.
Ritme
dalam
batas normal 14.
15.
Ekspansi dada
16.
simetris
Tidak
ada
17.
sputum di jalan
napas
18.
Tidak
ada
19.
penggunaan 20.
otot-otot nafas
21.
tambahan
22.
Tidak
ada
23.
retraksi dada 24.
Tidak
ditemukan
dispneu
Dispneu
saat
aktivitas ti-dak
ditemukan
Napas pendekpendek
ti-dak
ditemukan
Tidak
ditemukan taktil
fremitus
Tidak
ditemukan suara
napas tambahan

Monitor fungsi paru-paru, kapasitas vital, dan inspirasi maksimal

Dorong pasien melakukan nafas dalam, ditahan 2 detik lalu batuk 2-3
kali
Anjurkan klien nafas dalam beberapa kali, dikeluarkan dengan pelanpelan dan batukkan di akhir ekspirasi
Terapi Oksigen (3320)
Bersihkan secret di mulut, hidung dan trachea / tenggorokan
Pertahankan patensi jalan nafas
Jelaskan pada klien / keluarga ten-tang pentingnya pemberian oksigen
Berikan oksigen sesuai kebutuhan
Pilih peralatan sesuai kebutuhan : kanul nasal 1-3 l/mnt, head box 510 l/mnt, dll
Monitor aliran oksigen
Monitor selang oksigen
Cek secara periodik selang oksigen, air humidifier, aliran oksigen
Observasi tanda kekurangan oksigen : geli-sah, sianosis dll
Monitor tanda keracunan oksigen
Pertahankan oksigen selama dalam transportasi
Anjurkan klien / keluarga untuk me-ngamati persediaan oksigen, air
humidifier, jika habis laporkan petugas

Setelah
Terapi Aktivitas (4310)
dilakukan
Catat frekuensi jantung irama, perubahan tekanan darah sebelum,
tindakan
selama, setelah beraktivitas sesuai indikasi
keperawatan
Tingkatkan istirahat, batasi aktivitas dan berikan aktivitas senggang
selama x 24 yang tidak berat
jam,
klien Batasi pengunjung

oksigen,
kelemahan
Batasan
Karakteristik
:
Laporan
kerja : kelelahan
dan
kelemahan
Respon
terhadap
akti-vitas
menunjukka
n na-di dan
tekanan
darah
abnormal
Perubahan
EKG
menunjukkan
aritmia
/
disritmia
Dispneu dan
ketidaknyamanan
yang sangat
Gelisah

5
.

Defisit
self
care b.d kelemahan, kele
lahan, sesak
nafas
Batasan
karakteristik :

mampu mencap
ai : activity
toleransi
,
dengan kriteria :
Activity tolera
nce (0005)
Saturasi
10
oksigen dalam
batas
normal
11
ketika
beraktivitas
12
HR dalam batas
13
normal
ketika
beraktivitas
14
Respirasi dalam
batas
normal
saat beraktivitas15
Tekanan darah
16
sistolik dalam
batas
normal
saat beraktivitas17
Tekanan darah
diastolik dalam
18
batas
normal
19
saat beraktivitas20
EKG
dalam
batas normal
Warna kulit 1.
Usaha
2.
bernafas saat
3.
beraktivitas
4.
Berjalan
di
5.
ruangan
Berjalan jauh 6.
Naik tangga 7.
Kekuatan ADL
Kemampuan
1.
berbicara
saat
latihan
2.
3.
4.
5.
6.
Kebutuhan ADL
klien terpenuhi
selama
perawatan
Indikator:
1.
Klien
tampak
bersih dan rapi 2.
Mengerti secara3.
sederhana
4.

Monitor / pantau respon emosi, fisik, sosial dan spiritual

Jelaskan pola peningkatan aktivitas secara bertahap
Bantu klien mengenal aktivitas dengan penuh arti
Bantu klien mengenal pilihan untuk baktivitas
Bantu klien mengenal dan mem-peroleh akal, sumber yang dibutuhkan untuk keinginan ber-aktivitas
Tentukan klien komitmen untuk meningkatkan frekuensi dan
atau jarak untuk aktivitas
Kolaborasi yang berhubungan de-ngan fisik, terapi rekreasi, pengawasan program aktivitas yang tepat
Bantu klien membuat rencana yang khusus untuk pengalihan aktivitas
rutin tiap hari
Bantu klien / keluarga mengenal kekurangan mutu aktivitas
Latih klien / keluarga mengenai pe-ran fisik, sosial, spiritual , pengertian aktivitas didalam peme-liharaan kesehatan
Bantu klien / keluarga menyesuaikan lingkungan dengan keinginan
akti-vitas
Berikan aktivitas yang meningkatkan perhatian dalam jangka waktu
tertentu
Fasilitasi penggantian aktivitas ketika klien sudah melewati batas
waktu, energi dan pergerakan
Berikan lingkungan yang tidak berbahaya untuk berjalan sesuai
indikasi
Berikan bantuan yang positif untuk partisipasi didalam aktivitas
Bantu klien menghasilkan motivasi sendiri
Monitor emosi, fisik, sosial, dan spiritual dalam aktivitas
Manajemen Energi (0180)
Observasi adanya pembatasan klien dalam melakukan aktivitas
Dorong mengungkapkan perasaan terhadap keterbatasan
Kaji adanya factor yang menye-babkan adanya kelelahan
Monitor nutrisi dan sumber energi yang adekuat
Monitor klien adanya kelelahan fisik dan emosi secara berlebihan
Monitor respon kardiovaskuler terhadap aktivitas
Monitor pola tidur dan lamanya tidur / istirahat klien
Manajemen Disritmia (4090)
Mengetahui dengan pasti klien dan keluarga yang mempunyai riwayat
jantung.
Monitor dan periksa kekurangan oksigen, keseimbangan asam basa,
elektrolit.
Rekam EKG
Anjurkan istirahat setiap terjadi serangan.
Catat frekuensi dan lamanya kejadian serangan .
Monitor hemodinamik.
NIC: Membantu perawatan diri klien Mandi dan toiletting
Aktifitas:
Tempatkan alat-alat mandi ditempat yang mudah dikenali dan mudah
dijangkau klien
Libatkan klien dan dampingi
Berikan bantuan selama klien masih mampu mengerjakan sendiri
Libatkan keluarga dalam memenuhi kebutuhan mandi dan toileting

6
.

Klien
tidak
mampu
mengambil
makanan
Klien
tidak
mampu
ke
toilet
Klien
tidak
mampu
ke
kamar mandi
Klien tiodak
mampu memakai
baju
sendiri

cara mandi,
makan, toileting,
dan berpakaian
serta
mau
mencoba secara1.
aman
tanpa2.
cemas
3.
Klien
mau4.
berpartisipasi
5.
dengan senang6.
hati tanpa keluhan
dalam memenuhi
ADL
1.
Kebutuhan
2.
makan
minum,3.
mandi, toileting,4.
dll terpenuhi
5.

Takut
b.d
hospitalisasi,
tindakan
invasife,
terapi
inhalasi,
pengalaman /
lingkungan
yang kurang
bersahabat.
(00148)

Setelah
dilakukan
1.
tindak-an
2.
keperawatan 3.
selama X 24
jam rasa takut
4.
klien berkurang
atau
hilang
5.
dengan
6.
kriteria :.
7.
8.
Fear
control (1404) :
Klien
tidak
1.
menyerang atau
menghindari 2.
sumber
yang
3.
menakutkan 4.
Klien
5.
menggunakan 6.
tek-nik
7.
relaksasi untuk8.
me-ngurangi
takut
9.
Klien mampu
mengontrol 10.
respon takut 11.
Klien
tidak
melarikan diri. 12.
Durasi
takut
13.
menurun
14.
Klien
kooperatif saat
dilakukan
perawatan dan
pengobatan
(terapi inha-lasi)

Batasan
karakteristi
k:
Panik
Teror
Perilaku
menghindar
atau
menyerang
Impulsif
Nadi, respir
asi, TD
sistolik
meningkat
Anoreksia
Mual,
muntah
Pucat
Stimulus
sebagai ancaman
Lelah
Otot tegang
Keringat
meningkat

NIC: ADL Berpakaian

Aktifitas:
Informasikan pd klien dalam memilih pakaian selama perawatan
Sediakan pakaian di tempat yang mudah dijangkau
Bantu berpakaian yang sesuai
Jaga privcy klien
Berikan pakaian pribadi yg digemari dan sesuai
Libatkan keluarga dalam memenuhi kebutuhan berpakaian
NIC: ADL Makan
Anjurkan duduk dan berdoa bersama teman
Dampingi saat makan
Bantu jika klien belum mampu dan beri contoh
Libatkan keluarga dalam memenuhi kebutuhan makan dan minum
Beri rasa nyaman saat makan
Coping enhancement (5230)
Kaji respon takut pasien : data objektif dan subyektif
Jelaskan pasien / keluarga tentang proses penyakit
Terangkan klien / keluarga tentang semua pemeriksaan dan pengobatan
Sampaikan sikap empati (diam, mem-berikan sentuhan, mengijinkan
mena-ngis, berbicara dll)
Dorong orang tua untuk selalu menemani anak
Berikan pilihan yang realistik ten-tang aspek perawatan
Dorong klien untuk melakukan aktifitas sosial dan komunitas
Dorong penggunaan sumber spiritual
Anxiety Reduction (5820)
Jelaskan semua prosedur termasuk perasaan yang mungkin dialami
selama menjalani prosedur
Berikan objek yang dapat mem-berikan rasa aman
Berbicara dengan pelan dan tenang
Membina hubungan saling percaya
Jaga peralatan pengobatan di luar penglihatan klien
Dengarkan klien dengan penuh perhatian
Ciptakan suasana saling percaya
Dorong klien mengungkapkan pe-rasaan, persepsi dan takut secara
verbal
Berikan aktivitas / peralatan yang menghibur untuk mengurangi ketegangan
Anjurkan klien menggunakan teknik relaksasi
Anjurkan orang tua untuk memba-wakan mainan kesukaan klien dari
rumah
Libatkan orang tua dalam perawatan dan pengobatan
Berikan lingkungan yang tenang
Batasi pengunjung

Gempar
Ketegangan
mening-kat
Menyatakan
takut
Menangis
Protes
Melarikan
diri

7
.

Cemas orang
tua
b.d
perkembanga
n penyakit
anaknya
(sesak nafas,
gelisah)
Batasan
karakteristi
k:
Orang tua
sering
bertanya
Orang tua
mengungkapkan
perasaan
cemas
Khawatir
Kewaspadaa
n me-ningkat
Mudah
tersinggung
Gelisah
Wajah
tegang, memerah
Kecenderun

Anxiety control
(1402)
Tidur
pasien
adekuat
Tidak
ada
manifestasi fisik
Tidak
ada
manifestasi
perilaku
Klien
mau
berinteraksi
sosial

Setelah
dilakukan
1.
tindakan
2.
keperawatan 3.
selama X
4.
pertemuan
5.
kecemasan oran
g tua hilang atau
berkurang,
dengan kriteria :

Coping enhancement (5230)

Kaji respon cemas orang tua
Jelaskan orang tua tentang proses penyakit anaknya
Terangkan orang tua tentang pro-sedur pemeriksaan dan pengobatan
Beritahu dan jelaskan setiap per-kembangan penyakit anaknya
Dorong penggunaan sumber spiritual
Anxiety Reduction (5820)

Jelaskan semua prosedur termasuk perasaan yang mungkin dialami

selama menjalani prosedur
Berikan objek yang dapat membe-rikan rasa aman
Anxiety control Berbicara dengan pelan dan tenang
Membina hubungan saling percaya
(1402)
Dengarkan dengan penuh perhatian
Tidur adekuat
Tidak
ada Ciptakan suasana saling percaya
Dorong orang tua mengungkapkan perasaan, persepsi dan cemas
manifestasi fisik
Tidak
ada secara verbal
manifestasi
Berikan peralatan / aktivitas yang menghibur untuk mengurangi keperilaku
tegangan
Mencari
Anjurkan untuk menggunakan teknik relaksasi
informasi untuk
10 Berikan lingkungan yang tenang
mengurangi 11 Batasi pengunjung
cemas
Menggunakan
teknik relaksasi
untuk
mengurangi cemas
Berinteraksi
social

gan
menyalahkan
orang lain

8
.

Kurang
pengetahuan

Aggression
Control (1401)
Menghindari
kata
yang
meledak-ledak
Menghindari
perilaku
yang
merusak
Mampu
mengontrol
verbal
Coping (1302)
Mampu
mengidentifikasi
pola
koping
yang efektif dan
tidak efektif
Mampu
mengontrol
verbal
Melaporkan
stress
/
cemasnya
berkurang
Mengungkapka
n
menerima
keadaan
Mencari
informasi berkaitan dengan
penyakit
dan
pengobatan
Memanfaatkan
dukungan sosial
Melaporkan
penurunan stres
fisik
Melaporkan
peningkatan
kenyamanan
psikisnya
Mengungkapka
n
membutuhkan bantuan
Melaporkan
perasaan
negatifnya
berkurang
Menggunakan
strategi ko-ping
efektif
Setelah
Teaching : Disease Process (5602)
dilakukan
1. Berikan penilaian tentang tingkat pengetahuan klien / orang tua

klien / orang
tua tentang
pneu-monia
b.d kurang
infor-masi,
keterbatasan
kognisi, tak
familier
dengan
sumber info
rmasi.
Batasan
Karakteristi
k:
Mengungka
pkan
masalah
Tidak tepat
mengikuti
perintah
Tingkah
laku
yang
berlebihan
(histeris,
bermusuhan,
agitasi,
apatis)

penjelasan
selama X
2.
pertemuan
klien / orang tua
3.
mengetahui dan
memahami
4.
tentang
5.
penyakit-nya, 6.
dengan kriteria 7.
:

tentang proses penyakitnya

Jelaskan patofisiologi pneumonia dan bagaimana hal ini berhubungan
dengan anatomi dan fisiologi dengan cara yang sesuai.
Gambarkan tanda dan gejala yang biasa muncul pada pneumonia
(pernafasan cepat, tarikan dinding dada) dengan cara yang sesuai
Gambarkan proses penyakit pneumonia dengan cara yang sesuai
Identifikasi kemungkinan penyebab dengan cara yang tepat
Bantu klien / orang tua mengenali factor pencetus serangan sesak nafas
Berikan informasi pada klien / orang tua tentang kondisi penyakit
dengan tepat
Informasikan kepada orang tua tentang kemajuan / perkembangan
penyakit klien dengan cara yang sesuai
Sediakan informasi tentang pengu-kuran diagnostic yang tersedia
Diskusikan perubahan gaya hidup yang mungkin diperlukan untuk
mencegah komplikasi di masa yang akan datang dan atau proses pengontrolan penyakit
Diskusikan pilihan terapi atau pe-nanganan
Gambarkan pilihan rasional reko-mendasi manajemen terapi / penanganan
Dukung klien / orang tua untuk me-ngeksplorasikan atau mendapatkan
second opinion dengan cara yang tepat
Eksplorasi kemungkinan sumber atau dukungan dengan cara yang
tepat
Instruksikan klien / orang tua me-ngenai tanda dan gejala untuk melaporkan pada pemberi perawatan
Kuatkan informasi yang disediakan tim kese-hatan yang lain dengan
cara yang tepat

Knowledge 8.:
Disease Process
(1803) :
9.
Mengetahui je10.
nis
/
nama
penyakitnya
Mampu
11.
menjelaskan 12.
pro-ses penyakit
Mampu
13.
menjelaskan
fak-tor resiko 14.
Mampu
menjelaskan 15.
efek penyakit
Mampu
16.
menjelaskan
tan-da
dan
gejala penyakit
Teaching Procedur/Treatment (5618)
Mampu
1. Informasikan kepada klien dan orang tua kapan prosedur pengobatan
menjelaskan
akan dilaksa-nakan
komplikasi
2. Informasikan seberapa lama prosedur pengobatan akan dilakukan
Mampu
3. Informasikan tentang peralatan yang akan digunakan dalam
menjelaskan ba- pengobatan
gaimana
4. Informasikan kepada orang tua siapa yang akan melakukan prosedur
mencegah kom- pengobatan
plikasi
5. Jelaskan tujuan dan alasan dilakukan prosedur pengobatan
6. Anjurkan kepada klien untuk kooperatif saat dilakukan prosedur
Knowledge
: pengobatan
Health
7. Jelaskan tentang perasaan yang mungkin akan dialami selama dibehaviors
lakukan prosedur pengobatan
(1805)
Mampu
menjelaskan
pola nutrisi yang
sehat
Mampu
menjelaskan
akti-fitas yang
bermanfaat
Mampu
menjelaskan
efek tembakau /
merokok
Mampu

9
.

Resiko
kekurangan
volume
cairan
Faktor
resiko :
Kehilangan
melalui rute
normal
:
muntah,
diare
Sesak napas
sehingga
sehingga
mempengaruhi intake
menjadi
kurang
Peningkatan
metabolisme
Diaporesis

menjelaskan
tek-nik
manajemen
stress
Mampu
menjelaskan
efek zat kimia
Mampu
menjelaskan bagaimana
mengurangi
resiko sakit
Mampu
menjelaskan bagaimana
menghindari
lingkungan
yang berba-haya
(factor pencetus)
Mampu
menjelaskan pemakaian
obat
sesuai resep
Setelah
Monitor Cairan (4130)
dilakukan
1. Tentukan riwayat jenis dan ba-nyaknya intake cairan dan kebiasaan
tindakan kepera eleminasi
watan selama2. Tentukan faktor resiko yang meyebabkan ketidakseimbangan ca-iran
X 24 jam (hipertermi diuretic, ke-lainan ginjal, muntah, poliuri, diare, diapoklien
tidak resis, terpapar panas, infeksi)
3. Menimbang BB
mengalami
kekurangan 4. Monitor vital sign
5. Monitor intake dan output
cairan, dengan
6. Periksa serum, elektrolit dan mem-batasi cairan bila diperlukan
kriteria :
7. Jaga keakuratan catatan intake dan output
Hidrasi (0602)8. Monitor membrane mukosa, turgor kulit dan rasa haus
Kriteria hasil : 9. Monitor warna dan jumlah urin
Hidrasi
kulit
10. Monitor distensi vena leher, krakles di paru, odem perifer dan peadekuat
ningkatan berat badan.
Tekanan darah
11. Monitor akses intrvena
dalam ba-tas 12. Monitor tanda dan gejala asites
13. Catat adanya vertigo
normal
Nadi teraba 14. Berikan cairan
15. Pertahankan aliran infus sesuai advis
Membran
mukosa lembab
Turgor
kulit Manajemen Cairan (4120)
normal
1. Timbang berat badan sesuai ke-butuhan dan monitor kecenderungBerat
badan annya.
stabil dan dalam
2. Timbang popok
batas normal 3. Pertahankan keakuratan catatan in-take dan output
Kelopak mata
4. Pasang kateter bila perlu
tidak ce-kung 5. Monitor status hidrasi (kelembaban membrane mukosa, denyut nadi,
Urin out put tekanan darah)
normal
6. Monitor vital sign
Tidak demam 7. Monitor tanda-tanda overhidrasi / kelebihan cairan (crackles, edema
Tidak
asites, perifer, distensi vena leher, asites, edema pulmo)

edema pe-rifer 8.
Tidak ada rasa
9.
haus
yang
10.
sangat
11.
Tidak ada napas
12.
pendek
/
13.
kusmaul
14.

Berikan cairan intra-vena

Monitor status nutrisi
Berikan cairan intravena
Berikan intake oral selama 24 jam
Berikan cairan dengan selang (NGT) atau drip feeding bila perlu
Monitor respon klien terhadap terapi elektrolit
Kolaborasi dokter jika ada tanda dan gejala kelebihan cairan

Balance
CairanManajemen Hipovolemia
(0601)
(4180)
Kriteria hasil
Monitor status cairan intake dan output
Tekanan darah Pertahankan patensi akses intravena
normal
Monitor Hb dan Hct
Nadi
perifer
Monitor kehilangan cairan (perda-rahan, muntah, diare)
teraba
Tidak
terjadi Monitor tanda vital
Monitor respon klien terhadap pe-rubahan cairan
ortostatik
Berikan cairan isotonic / kristaloid (NaCl, RL)
hypotension
Monitor tempat tusukan intravena dari tanda infiltrasi atau infeksi
Intake-output
seimbang dalam Monitor IWL (missal : diaporesis)
10 Anjurkan klien untuk menghindari mengubah posisi dengan cepat,
24 jam
Serum,
dari tidur ke duduk atau berdiri
elektrolit dalam
11 Monitor berat badan
batas normal. 12 Monitor tanda dehirasi ( turgor kulit menurun, pengisian kapiler
Hmt
dalam lambat, membrane mukosa kering, urin output menurun, hipotensi, rasa
batas normal
haus meningkat, nadi lemah
Tidak ada suara
13 Dorong intake oral (distribusikan cairan selama 24 jam dan beri canapas tambahan iran diantara waktu makan)
BB stabil
14 Pertahankan aliran infus
Tidak
ada
15 Atur posisi klien Trendelenburg / kaki elevasi lebih tinggi dari kepala
asites,
edema ketika hipotensi bila perlu
perifer
Tidak
ada
distensi
vena Monitoring Elektrolit (2020)
Monitor elektrolit serum
leher
Mata
tidak Laporkan jika ada ketidakseimbang-an elektrolit
Monitor tanda dan gejala ketidak-seimbangan elektrolit (kejang, kram
cekung
perut,
tremor, mual dan muntah, le-targi, cemas, bingung, disorientasi,
Tidak bingung
kram
otot, nyeri tulang, depresi pernapasan, gangguan irama
Rasa haus tidak
jantung,
penurunan kesadaran : apatis, coma)
ber-lebihan
/
rakus
Membrane
Manajemen Elektrolit (2000)
mukosa lem-bab
Pertahankan cairan infus yang me-ngandung elektrolit
Hidrasi
kulit Monitor kehilangan elektrolit lewat suction nasogastrik, diare,
adekuat
diaporesis
Bilas NGT dengan normal salin
Berikan diet makanan yang kaya kalium
Berikan lingkungan yang aman bagi klien yang mengalami gangguan
neurologis atau neuromuskuler
Ajari klien dan keluarga tentang tipe, penyebab, dan pengobatan ketidakseimbangan elektrolit
Kolaborasi dokter bila tanda dan gejala ketidakseimbangan elektrolit
menetap.
Monitor respon klien terhadap terapi elektrolit
Monitor efek samping pemberian suplemen elektrolit.

1
0
.

Hipertermi
b.d dehidrasi,
peningkatan
metabolik,
proses
infeksi
Batasan
karakteristik
:
Suhu tubuh
> normal
Kejang
Menggigil
Iritabel
/
gragapan
Takikardi
Respirasi
meningkat
Diraba
hangat
/
panas
Kulit
memerah

10 Kolaborasi dokter pemberian obat yang mengandung elektrolit (aldakton, kalsium glukonas, Kcl).
11 Berikan suplemen elektrolit baik lewat oral, NGT, atau infus sesuai
advis dokter
Setelah
Pengaturan Panas (3900)
dilakukan
1. Monitor suhu sesuai kebutuhan
tindakan
2. Monitor tekanan darah, nadi dan respirasi
perawatan
3. Monitor suhu dan warna kulit
selama X 24
4. Monitor dan laporkan tanda dan gejala hipertermi
jam suhu badan
5. Anjurkan intake cairan dan nutrisi yang adekuat
klien
normal,
Ajarkan klien bagaimana mencegah panas yang tinggi
dengan criteria 6.
:
7. Berikan obat antipiretik
Termoregulasi8. Berikan obat untuk mencegah atau mengontrol menggigil
(0800)
Suhu
kulit Pengobatan Panas (3740)
normal
1. Monitor suhu sesuai kebutuhan
Suhu
badan
2. Monitor IWL
35,9C- 37,3C3. Monitor suhu dan warna kulit
4. Monitor tekanan darah, nadi dan respirasi
Tidak ada sakit
5. Monitor derajat penurunan kesadaran
kepala
6. Monitor kemampuan aktivitas
Tidak ada nyeri
7. Monitor leukosit, hematokrit
otot
8. Monitor intake dan output
Tidak
ada
9. Monitor adanya aritmia jantung
perubahan war10. Dorong peningkatan intake cairan
na kulit
11. Berikan cairan intravena
Nadi, respirasi
dalam batas 12. Tingkatkan sirkulasi udara dengan kipas angin
13. Dorong atau lakukan oral hygiene
normal
14. Berikan obat antipiretik untuk men-cegah pasien menggigil
Hidrasi
15. Berikan obat antibiotik untuk me-ngobati penyebab demam
adequate
16. Berikan oksigen bila perlu
Klien
menyatakan ny17. Kompres hangat diselangkangan dan aksila jika suhu kurang dari
39 C
a-man
18. Berikan kompres dingin jika suhu > 39C
Tidak
19. Anjurkan klien untuk tidak memakai selimut
menggigil
Tidak iritabel 20.
/ Anjurkan klien memakai baju ber-bahan dingin, tipis dan menyerap
gragapan / keja keringat.
ng

Manajemen Lingkungan (6480)

Berikan ruangan sendiri / isolasi bila perlu
Berikan tempat tidur dan kain / linen yang bersih dan nyaman
Batasi pengunjung

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.

Mengontrol Infeksi (6540)

Anjurkan klien untuk mencuci tangan
Gunakan sabun untuk mencuci ta-ngan
Cuci tangan sebelum dan sesudah melakukan kegiatan perawatan
Ganti tempat infus dan bersihkan sesuai dengan SOP
Berikan perawatan kulit di area yang odem
Dorong klien untuk cukup istirahat
Lakukan pemasangan infus dengan teknik aseptik
Anjurkan
klien
minum
antibiotik
sesuai
advis
dokter

DAFTAR PUSTAKA
-

Arif Mansjoer, dkk, Kapita Selekta Kedokteran, Media Aesculapius FKUI Jakarta, 2000
Budi Santosa, Panduan Diagnosa Keperawatan NANDA 2005-2006, Prima Medika
Helen Lewer, Learning to Care on the Paediatric Ward : terjemahan, EGC Jakarta, 1996
Joanne C. McCloskey, Nursing Intervention Classification (NIC), Mosby-Year Book, 1996
Judith M. Wilkinson, Prentice Hall Nursing Diagnosis Handbook with NIC Intervention and NOC
Outcomes, Upper Saddle River, New Jersey, 2005
Joyce Engel, Pocket Guide to Pediatric Assesment : terjemahan, EGC, 1998
Marion Johnson, Nursing Outcomes Classification (NOC), Mosby-Year Book, 2000
Suriadi, Asuhan Keperawatan pada Anak, CV Agung Seto, Jakarta, 2001
Tri Atmadja DS, Standar Pelayanan Medis Kesehatan Anak, RSUD Wates, 2001