Académique Documents
Professionnel Documents
Culture Documents
1
Anatomi Colorectal 2.1.1 Struktur Colon dimulai dari perbatasan ileum terminalcaecum, sepanjang 90-150 cm, sampai perbatasan sigmoid-rectum. Terdiri dari
caecum, colon ascendens, colon transversum, colon descendens, dan colon
sigmoideum. Caecum merupakan bagian terlebar (7,5 8,5 cm), dan colon
sigmoideum merupakan bagian tersempit (2,5 cm). Pada kasus obstruksi di distal,
caecum merupakan bagian yang paling sering ruptur. Lapisan dinding colon adalah
mucosa, submucosa, otot sirkular, otot longitudinal yang bergabung dengan taenia
coli, dan serosa. Kekuatan mekanis dari dinding colon berasal dari lapisan
submucosa, yang memiliki kandungan kolagen tertinggi. Colon ascendens dan
colon descendens terfiksasi pada retroperitoneal, sedangkan caecum, colon
transversum, dan colon sigmoideum berada intraperitoneal dan mobil. Omentum
menempel pada colon transversum. Rectum memiliki panjang 12-15 cm, mulai dari
perbatasan sigmoid-rectum sampai perbatasan rectum-anus. Taenia coli berakhir
pada distal colon sigmoideum, dan lapisan otot longitudinal dari rectum terus
berlanjut. Pada bagian atas rectum masih ditutupi dengan peritoneum di bagian
anterior, sedangkan bagian bawahnya extraperitoneal. Rectum dikelilingi oleh fascia
pelvis.1 Gambar 1. Anatomi colorectal 7 2.1.2 Fisiologi Pertukaran air dan elektrolit
Colon menyerap air, natrium, klorida, dan asam lemak rantai pendek, serta
mensekresikan kalium dan bikarbonat. Hal ini membantu mempertahankan
keseimbangan cairan dan mencegah dehidrasi. Kemampuan ini hilang pada pasien
dengan ileostoma, sehingga lebih mudah terjadi dehidrasi. Fungsi utama rectum
adalah sebagai resevoir dan menahan 1200cc cairan. Motilitas colon Pola
kontraksi colon adalah pergerakan retrograd, kontraksi segmental, dan pergerakan
massa. Pergerakan massa akan menyebabkan perpindahan isi colon ke arah anus.
Motilitas colon dipengaruhi oleh emosi, hormon, dan diet. Flora colon Bakteri yang
paling banyak pada colon adalah bakteri anaerob Bacteroides. Escherichia coli dan
enterobacteria lainnya adalah bakteri aerob. Bakteri colon berperan penting dalam
produksi vitamin K. Supresi flora normal dengan antibiotik broad-spectrum dapat
menyebabkan pertumbuhan berlebih dari patogen, khususnya Clostridium difficile.
Gas colon 99% gas di colon adalah nitrogen, oksigen, carbon dioksida, hidrogen,
dan metana. Gas dalam usus berasal dari udara yang tertelan, fermentasi
karbohidrat dan protein oleh bakteri dalam lumen usus, dan difusi ke lumen usus
dari darah. Dalam sehari, volume flatus sekitar 600cc.1 2.2 Etiologi & faktor risiko
Etiologi tumor colorectal belum diketahui secara pasti, namun diketahui bahwa
proliferasi neoplastik pada mukosa colorectal berhubungan dengan perubahan kode
genetik, pada germ line atau mutasi somatik yang didapat. Faktor herediter Faktor
herediter merupakan salah satu faktor risiko. Diperkirakan bahwa 10-15%
adalah stop codon yang prematur, yang menghasilkan protein APC yang terpotong.
Pada FAP, lokasi mutasi berkorelasi dengan beratnya gejala penyakit Akumulasi
mutasi-mutasi menyebabkan akumulasi genetik yang rusak yang menghasilkan
keganasan. K-ras merupakan proto-oncogen dan menyebabkan pembelahan sel
yang tak terkontrol. DCC merupakan tumor supressor gene dan kehilangan
kemampuannya dalam mendegenerasi keganasan. Tumor supressor gene p53
merupakan protein yang penting untuk menginisiasi apoptosis sel yang mempunyai
kerusakan genetik yang tidak dapat diperbaiki.1,3 Skema yang menunjukkan
progresi dari epitel colon yang normal menjadi karsinoma colon1,5 2.4 Gejala Klinik
Gejala awal dari karsinoma colorectal biasanya tidak jelas, seperti kehilangan berat
badan dan kelelahan. Gejala lokal pada usus biasanya jarang, dan baru timbul
ketika tumor telah tumbuh menjadi berukuran besar. Biasanya makin dekat dengan
anus, maka gejala lokal pada usus semakin sering muncul3. Gejala klinik dibagi
menjadi gejala lokal, gejala konstitusi, dan gejala metastasis3. Gejala lokal1,3,4 :
Perubahan Pola BAB, dapat berupa konstipasi maupun diare. Perasaan BAB yang
tidak tuntas (tenesmus) dan diameter feces mengecil sering ditemukan pada
karsinoma colorectal. Feces yang bercampur darah Feces dengan mucus
Feces berwarna hitam seperti tar (melena) dapat timbul, tetapi biasanya lebih
berhubungan dengan kelainan pada traktus gastrointestinal bagian atas seperti
kelainan pada lambung atau duodenum. Obstruksi usus menyebabkan nyeri,
kembung, dan muntah yang seperti feces. Dapat teraba massa di abdomen.
Gejala yang berhubungan dengan invasi karsinoma ke vesica urinaria
menyebabkan hematuria atau pneumaturia, atau invasi ke vagina menyebabkan
pengeluaran sekret vagina yang berbau. Ini terjadi pada stadium akhir, menunjukkan
tumor yang besar. Gejala konstitusi (sistemik)1,3,4 : Kehilangan berat badan
mungkin adalah gejala yang paling umum, disebabkan karena hilangnya nafsu
makan. Anemia, menyebabkan pusing, mual, kelelahan, dan palpitasi. Secara
klinik pasien akan terlihat pucat dan hasil tes darah menunjukkan kadar
haemoglobin yang rendah. Gejala metastasis1,3,4 Metastasis pada hati
menyebabkan : Ikterus Rasa nyeri di abdomen, lebih sering pada bagian atas
dari epigastrium atau dinding kanan abdomen. Pembesaran hepar Bekuan
darah pada arteri dan vena, sindroma paraneoplastik yang berhubungan dengan
hiperkoagulabilitas dari darah. 2.5 Tumor ganas 2.5.1 Hereditary colorectal
carcinoma a. Familial Adenomatous Polyposis (FAP) Merupakan polip adenoma
yang berproses menuju keganasan mengikuti runtutan adenoma-carcinoma, dimana
jika tidak diterapi, maka insidensi perubahan keganasan adalah 100%. b. Hereditary
Nonpolyposis Colorectal Cancer (Lynchs Syndrome) Sindroma ini dikrakteristikan
oleh autosomal dominan yang diturunkan, manifestasi keganasan terjadi pada usia
muda, lesi predominan pada proximal colon, dan adanya tendensi lesi synchronous
lanjut. Massa di colon sigmoideum lebih jelas teraba daripada massa di bagian lain
colon. Pemeriksaan colok dubur merupakan keharusan. 2 Tabel 2. Faktor yang
menentukan tanda dan gejala2 Colon kanan Colon kiri Rectum Tipe tumor
Vegetative ulseratif Stenotik Infiltratif Ulseratif Vegetatif Kaliber viskus Besar
Kecil/pipih Besar Isi viskus Setengah cair Setengah padat Padat Fungsi utama
absorbsi Penyimpanan Defekasi Tabel 3. Gejala klinis 2 Colon kanan Colon kiri
Rectum Aspek klinis Colitis Obstruksi Proktitis Nyeri Karena penyusupan Karena
obstruksi Tenesmus Defekasi Diare atau diare berkala konstipasi progresif
Tenesmus terus menerus Obstruksi Jarang Hampir selalu Tidak jarang Darah pada
faeces Samar Samar atau makroskopis Makroskopis Faeces Normal (atau diare)
Normal Perubahan bentuk Dispepsi Sering Jarang Jarang Memburuknya keadaan
umum Hampir selalu Lambat Lambat Anemia Hampir selalu Lambat Lambat 2.6
Pemeriksaan penunjang Terdapat beberapa pemeriksaan yang berbeda untuk
tujuan ini3 : Pemeriksaan rectal secara digital (rectal toucher) : dokter
memasukkan jarinya yang telah memakai sarung tangan dan diberi lubrikasi untuk
meraba daerah yang abnormal. Tindakan ini hanya dapat mendeteksi tumor yang
cukup besar pada bagian distal dari rektum, tetapi berguna sebagai pemeriksaan
skrining awal3. Fecal occult blood test (FOBT) : pemeriksaan terhadap darah
dalam feces. Ada 2 tipe pemeriksaan darah pada feces yaitu guaiac based
(pemeriksaan kimiawi) dan immunochemical. Pemeriksaan dengan cara kimiawi
tidak spesifik, sebab 90% pasien dengan FOBT positif tidak menderita karsinima
colon. Sensitivitas dari pemeriksaan immunochemical jauh lebih baik daripada
pemeriksaan secara kimiawi1,3. Endoskopi Rectosigmoidoskopi
Rectosigmoidoskop yang kaku digunakan untuk menilai rectum dan colon
sigmoideum bagian distal. Fleksibel sigmoidoskopi dan colonoskopi Sigmoidoskop
dan colonoskop yang fleksibel dengan video atau fiberoptik dapat memperlihatkan
gambaran colon dan rectum dengan mutu yang baik. Sigmoidoskopi dan
colonoskopi dapat digunakan untuk diagnostik dan terapetik, merupakan metode
yang paling akurat untuk menilai colon. Prosedur ini sangat sensitif untuk
mendeteksi dan dapat untuk melakukan biopsi. Colonoskop untuk diagnostik
memiliki satu saluran untuk lewatnya alat-alat seperti snare, forcep biopsi,
elektrocauter, dan sebagai jalan untuk melakukan penghisapan dan irigasi.
Colonoskop untuk terapetik mempunyai 2 saluran yang dapat digunakan secara
simultan untuk irigasi / penghisapan dan untuk lewatnya alat-alat. Gambar 7.
Colonoskopi carcinoma colorectal6 Gambar karsinoma colon dan polip colon
Double contrast barium enema (DCBE): pertama-tama persiapan untuk
membersihkan colon dilakukan sejak semalam sebelumnya. Barium enema
dimasukkan, diikuti dengan pemasukan udara untuk mengembangkan colon.
Hasilnya adalah lapisan tipis dari barium akan meliputi dinding sebelah dalam dari
colon yang akan terlihat pada hasil pemeriksaan sinar X. karsinoma atau polip
prekarsinoma dapat dideteksi dengan cara ini. Namun teknik ini dapat gagal
mendeteksi polip yang datar (jarang ditemukan) atau berukuran kurang dari 1 cm.
Virtual colonoscopy menggantikan film sinar X pada pemeriksaan double contrast
barium enema dengan CT-Scan sehingga hasilnya lebih akurat1,3,7 Pencitraan Xray foto polos dan colon in loop X-ray foto polos dan colon in loop memiliki peranan
penting dalam mengevaluasi pasien yang diduga menderita carcinoma colorectal.
Foto polos abdomen (supine, tegak, dan LLD) berguna untuk mendeteksi pola gas
usus yang menunjukkan adanya obstruksi. Colon in loop berguna untuk
mengevaluasi gejala obstruktif. Colon in loop dengan double contrast sensitif untuk
mendeteksi massa yang berdiameter lebih besar dari 1 cm. Deteksi massa yang
kecil sangat sulit, sehingga colonoscopy lebih disukai untuk mengevaluasi massa
colon yang nonobstruksi. Gambar 8. Colon in loop carcinoma colorectal8 CT scan
Computed Tomography (CT) digunakan untuk staging carcinoma colorectal, karena
kesensitivitasnya dalam mendeteksi metastasis. CT Colonografi (Virtual
colonoscopy) Virtual colonoscopy menggunakan CT helical dan rekonstruksi 3
dimensi untuk mendeteksi lesi colon intralumen. Untuk memaksimalkan
kesensitivitasan maka dilakukan persiapan usus per oral, pemberian kontras per
oral dan rectal, pendistensian colon. Alat ini sensitif untuk melihat carcinoma
colorectal yang berukuran lebih dari 1 cm. colonoskopi tetap dibutuhkan jika
terdapat lesi. Alat ini berguna sebagai pencitraan pada obstruksi colon proximal.
Keterbatasannya adalah terjadinya false positif akibat faeces, penyakit divertikula,
lipatan haustrae, artefak, dan ketidakmampuan mendeteksi adenoma yang datar.
Virtual colonoscopy carcinoma colorectal9 MRI Magnetic Resonance Imaging (MRI)
lebih sensitif daripada CT scan dalam mendeteksi keterlibatan tulang atau dinding
pelvis akibat perluasan carcinoma colorectal. Penggunaan endorectal coil akan
menambah sensitivitas. PET Positron Emmision Tomography (PET) digunakan
untuk pencitraan jaringan dengan kadar glikolisis anaerob yang tinggi seperti pada
tumor ganas. PET digunakan sebagai tambahan pemeriksaan CT scan dalam
staging carcinoma colorectal dan dapat digunakan untuk membedakan kanker
rekuren dengan fibrosis. Endorectal ultrasound Endorectal ultrasound digunakan
untuk mengevaluasi kedalaman invasi carcinoma recti. Dinding rectum yang normal
terdiri atas 5 lapisan. Ultrasound dapat membedakan tumor jinak dari tumor invasif
berdasarkan integritas lapiasan submukosa. Ultrasound dapat membedakan tumor
superficial T1-T2 dengan tumor yang lebih dalam T3-T4. Keakurasian ultrasound
dalam mendeteksi kedalamam invasi tumor intramural berkisar antara 81-94%.
Ultrasound juga dapat mendeteksi pembesaran nodus limfatikus perirectal, yang
menunjukkan metastasis ke nodus limfatikus, dimana keakurasiannnya adalah 5883%. Ultrasound juga dapat digunakan untuk mendeteksi rekurensi lokal setelah
carcinoma primer dan kelenjar limfe regional. Bila sudah ada metastasis jauh, tumor
primer akan direseksi juga dengan maksud mencegah obstruksi, perdarahan,
anemia, inkontinensia, fistel dan nyeri. Pada carcinoma caecum atau colon
ascendens dilakukan hemicolectomy kanan. Pembuluh darah ileocolica, colica
dextra, dan cabang kanan dari colica media diligasi dan dipisahkan. Ileum terminal
sekitar 10 cm ikut direseksi, kemudian dibuat anastomosis ileum dengan colon
transversum. Pada carcinoma di flexura hepatica atau di proximal colon
transversum dilakukan hemicolectomy kanan yang diperluas. Caranya sama dengan
hemicolectomy kanan namun dilakukan ligasi pembuluh darah colica media pada
pangkalnya. Colon kanan dan proximal colon transversum direseksi dan dilakukan
anastomosis ileum dengan colon transversum distal. Jika aliran darah diragukan,
maka reseksi dapat diperluas sampai flexura lienalis dan dilakukan anastomosis
ileum dengan colon descendens. Pada carcinoma colon transversum tengah dan
distal dilakukan colectomy transversum. Dilakukan ligasi pembuluh darah colica
media. Kemudian dilakukan anastomosis colocolonik. Pada carcinoma colon
transversum distal, flexura lienalis, dan colon descendens dilakukan hemicolectomy
kiri. Cabang kiri pembuluh darah colica media, colica kiri, dan cabang pertama
pembuluh darah sigmoid diligasi. Kemudian dibuat anastomosis colocolonik. Pada
carcinoma colon transversum distal dapat dilakukan hemicolectomy kiri yang
diperluas. Caranya sama dengan hemicolectomy kiri, namun dilakukan ligasi pada
cabang kanan pembuluh darah colica media. Pada carcinoma colon sigmoideum
dilakukan colectomy sigmoideum. Dilakukan ligasi dan pemisahan cabang sigmoig
dari arteri mesenterica inferior. Colon sigmoideum direseksi sampai batas refleksi
peritoneum dan dibuat anastomosis colon descendens dengan rectum bagian atas.
Colectomy total dan subtotal dilakukan pada pasien dengan familial adenomatous
poliposis. Pada prosedur ini, pembuluh darah ileocolica, colica dextra, colica media,
dan colica sinistra diligasi dan dipisahkan. Pembuluh darah rectalis superior
dipertahankan. Jika diperlukan untuk mempertahankan colon sigmoideum, maka
pembuluh darah sigmoid distal dipertahankan dan anastomosis dibuat antara ileum
dan colon sigmoideum distal (subtotal colectomy dengan anastomosis ileosigmoid).
Jika colon sigmoideum direseksi, pembuluh darah sigmoidf diligasi dan dipisahkan,
dan dibuat anastomosis ileum dengan rectum bagian atas (total abdominal
colectomy dengan anastomosis ileorectal). Jika anastomosis dikontraindikasikan,
maka dibuat end-ileostomy dan rectum atau colon sigmoideum digunakan sebagai
fistula mucus atau Hartmann pouch. reseksi colon A. carcinoma caecum, B.
carcinoma flexura hepatica, C. carcinoma colon transversum, D. carcinoma flexura
lienalis, E. carcinoma colon descendens, F. carcinoma colon sigmoideum1 Tipe-tipe
terminologi reseksi colorectal: AC ileocecectomy; A+BD ascending colectomy;
A+BF hemicolectomy kanan; A+BG hemicolectomy kanan diperluas; E+FG+H
ditinggalkan di pelvis. Jika colon distal cukup panjang untuk mencapai dinding
abdominal. Maka dapat dibuat fistula mucus dengan membuka usus yang tak
berfungsi dan menjahitnya ke kulit. Reseksi abdominoperineal menurut QuenuMiles Reseksi ini membuang rectum, canalis analis, dan anus dengan pembuatan
permanen colostoma dari colon descendens atau sigmoideum. Prosedur pada
abdomen dan pelvis sama dengan extended low anterior resection. Rectum dan
sigmoid dengan mesosigmoid dilepaskan, termasuk kelenjar limfe pararectum dan
retroperitoneal sampai kelenjar limfe retroperitoneal. Kemudian melalui incisi
perineal anus dieksisi dan dikeluarkan seluruhnya dengan rectum melalui abdomen.
Diseksi perineal dibuat dengan eksisi canalis analis dengan batas sirkumferensial
yang lebar. Diseksi perineal dapat dapat dilakukan dengan posisi lithhotomy atau
posisi prone setelah penutupan abdomen dan pembuatan colostoma. Penutupan
luka meninggalkan defek perineal yang besar, khususnya bila telah digunakan
radiasi, maka diperlukan penutupan dengan flap pada beberapa pasien. Penyulit
yang sering terjadi dalah gangguan fungsi seks.1,2,5 Terapi operatif carcinoma
recti5 B. Kemoterapi3 Kemoterapi berguna untuk mengurangi kemungkinan
metastasis, mengecilkan ukuran tumor, atau memperlambat pertumbuhan tumor.
Biasanya diberikan setelah pembedahan (adjuvant), atau sebelum pembedahan
(neo-adjuvant), atau sebagai terapi primer (palliative). Kemoterapi sesudah
pembedahan biasanya diberikan setelah karsinoma menyebar ke lymph node
(stadium III). Beberapa obat yang disetujui oleh US Food and Drug Administration
adalah : Adjuvant (setelah pembedahan) kemoterapi : Kombinasi dengan infusan
5-fluorouracil, leucovorin, dan oxaliplatin (FOLFOX) 5-fluorouracil (5-FU) atau
Capecitabine (Xeloda) Leucovorin (LV, Folinic Acid) Oxaliplatin (Eloxatin)
Kemoterapi untuk yang sudah metastasis3,10 : Obat pilihan utamanya adalah
kombinasi 5-fluorouracil, leucovorin, dan oxaliplatin (FOLFOX) dengan bevacizumab
atau infusan 5-fluorouracil, leucovorin, and irinotecan (FOLFIRI) dengan
bevacizumab 5-fluorouracil (5-FU) atau Capecitabine UFT atau Tegafur-uracil
Leucovorin (LV, Folinic Acid) Irinotecan (Camptosar) Oxaliplatin (Eloxatin)
Bevacizumab (Avastin) Cetuximab (Erbitux) Panitumumab (Vectibix) Sedang
dalam percobaan untuk yang karsinoma metastasis yang tidak efektif dengan
kemoterapi di atas : Bortezomib (Velcade) Oblimersen (Genasense, G3139)
Gefitinib dan Erlotinib (Tarceva) Topotecan (Hycamtin) C. Radioterapi3 Radioterapi
tidak digunakan secara rutin pada karsinoma colon, karena dapat menyebabkan
radiation enteritis, dan sulit untuk membidik daerah spesifik dari colon. Biasanya
lebih sering diberikan radioterapi pada karsinoma rectal karena rectum tidak
bergerak sebanyak colon maka lebih mudah untuk dibidik. Indikasi radioterapi
adalah : Karsinoma colon : Menghilangkan nyeri dan palliative, ditargetkan
pada deposit tumor jika menekan struktur vital atau menyebabkan sakit.