Vous êtes sur la page 1sur 33

controlled trial of high-dose

vitamin D supplementation to
reduce recurrence of bacterial
vaginosis
Abigail Norris TURNER, PhD, Ms. Patricia CARR REESE, MPH, Ms. Karen S.
FIELDS, RN, Ms. Julie ANDERSON, MPH, Ms. Melissa ERVIN, MT (ASCP), John
A. DAVIS, MD, PhD, Raina N. FICHOROVA, PhD, MD, Mysheika Williams
ROBERTS, MD, MPH, Mark A. KLEBANOFF, MD, MPH, and Rebecca D.
JACKSON, MD
Am J Obstet Gynecol. 2014 November ; 211(5): 479.e1479.e13.
Made
doi:10.1016/j.ajog.2014.06.023.
NI Dwi Pratiwi

I11111031

SMF OBSTETRIK DAN GINEKOLOGI


RS KARTIKA HUSADA
2016

Pendahuluan
Vaginosis

bakterial merupakan infeksi


vagina yang paling sering di seluruh dunia
yang terjadi pada wanita usia produktif dan
berhubungan
dengan
peningkatan
penularan HIV dan komplikasi obstetrik.
Bakterial vaginosis sering menetap dan
kambuh setelah dilakukan pengobatan.
Namun hingga saat ini penyebab vaginosis
bakterial belumlah jelas.

Faktor resiko yang paling konsisten pada

vaginosis bakterial pada penduduk


Amerika adalah ras non kulit putih.
Menurut US National Health and
Nutrition Examination Survey (NHANES)
52% wanita berkulit hitam menderita
vaginosis
bakterial
dibandingkan
dengan 23% pada wanita kulit putih.

Vitamin

D merupakan vitamin yang


esensial untuk meningkatkan fungsi imun
untuk menstimulasi mekanisme yang
berhubungan dengan eleminasi patogen
dan regulasi respon imun. Level vitamin D
dinilai secara klinis sebagai serum 25 dioksi
vitamin D (25 OHD) yang mana nilainya
berbeda-beda pada setiap ras.

90%

orang amerika berkulit hitam,


hispanik dan orang asia memiliki level
vitamin D di bawah ambang batas dari
nilai yang telah ditetapkan oleh US
Institute of Medicine (IOM) (30 mg/ml),
dibandingkan dengan 75% non hispanik
white

Metode Penelitian
Desain Penelitian
Metode randomisasi placebo control doubleblinded dengan 118 wanita yang terdiagnosis
vaginosis bakterial simtomatik dari sebuah
klinik penyakit menular seksual. Semua
partisipan menerima 500mg metronidazole
peroral 2x sehari selama 7 hari. Partisipan
mengikuti 4 kali follow up: pada saat pemilihan
awal dan setelah 4, 12, dan 24 minggu.
Penelitian ini telah disetujui oleh Ohio State
University Institutional Review Board pada 25
Mei 2011.

Kelompok perlakuan (n=59), kelompok

perlakuan menerima 9 dosis dari 5000


IUVitamin D3 selama 24 minggu;
Kelompok
kontrol (n=59) menerima
placebo.
Vaginosis
bakterial
dinilai
menggunakan skoring nugent setelah 4,12,
dan 24 minggu.

Sampel
Wanita yang memenuhi kriteria dengan
usia 18-50 tahun; pre menopause memiliki
paling sedikit 1 ovarium; berbahasa inggris;
dan
sebelumnya
positif
terdiagnosis
vaginosis
bakterial
berdasarkan
pemeriksaan klinis dengan kriteria amsel
yang telah dimodifikasi (pH vagina >4,5;
discharge homogen dan positif whiff test.

Kriteria

eksklusi adalah wanita hamil


(berdasarkan tes urin atau pengakuan
partisipan)
atau
yang
merencanakan
kehamilan
dalam
6
bulan;
sedang
menyusui; sedang menstruasi; dengan
penyakit
ginjal
atau
batu
ginjal,
hiperkalsemia, hiperkalsiuria, sarkoidosis,
histoplasmosis, penyakit tiroid, limfoma
atau tuberkulosis.
Infeksi yang bersamaan dengan HIV atau
penyakit menular lainnya tidak masuk
dalam kriteria eksklusi.

Pengobatan
Semua partisipan menerima pengobatan
standar vaginosis bakterial tanpa dipungut
biaya yaitu 500mg metronidazole per oral 2
kali sehari selama 7 hari.
Randomisasi
Partisipan diacak ke dalam 4 grup yang
ditandai dengan warna dimana 2 kelompok
menerima vitamin D dan 2 kelompok
menerima
placebo.
Kode
yang
menghubungkan warna dengan produk
perlakuan tidak diketahui oleh partisipan,
staf, investigator ataupun analis data.

Perlakuan
Partisipan pada kelompok vitamin D menerima
9 vitamin D. Setiap kapsul mengandung 5000 IU
vitamin D3 kolekalsiferol
partisipan pada kelompok kontrol menerima 9
kapsul placebo dengan penampakan yang mirip
dengan vitamin D.
Partisipan diinstruksikan untuk mengkonsumsi
kapsul pada minggu 1, ke-2, ke-3, ke-4, ke-8,
ke-12, ke-16, ke-20, dan ke-24 setelah
pendaftaran awal.

Pengumpulan Data
Pada saat pertemuan awal dan pada kunjungan
minggu ke-24 partisipan menjalani pemeriksaan klinis
yang komperhensif dengan menggunakan sampel
darah serta swab vagina dan servikal untuk penyakit
menular seksual dan uji infeksi saluran reproduksi.
Klamidia
dan gonore didiagnosis dengan uji
amplifikasi asam nukleid; sifilis menggunakan rapid
plasma reagen testing dan dikonfirmasi dengan
treponema palidum partical aglutination assay; HIV
menggunakan
rapid
testing
pada
plasma;
trikomoniasis dengan mikroskop dan kultur; dan jamur
dengan mikroskop.

Total kalsium serum dinilai pada hari ke-7 dan

partisipan dengan level diatas rentang normal


dimana suplementasi vitamin D dapat menjadi
tidak aman dikeluarkan dari penelitian.
Pada kunjungan minggu ke-4 dan 12 partisipan
secara pribadi mengumpulkan swab vagina
yang digunaklan untuk membuat slide hapusan
vagina. Hapusan dari keempat kunjungan
dikumpulkan dan dilakukan pewarnaan gram
dan nugent scoring untuk deteksi vaginal
bakteriosis setelah penelitian selesai.

Kuisioner
Pada saat datang pertama kali dan pada
setiap
kunjungan
partisipan
mengikuti
interview
untuk
mengumpulkan
data
dermografik, perilaku seksual, pendekatan
dan informasi lainnya. Partisipan ditanyai
mengenai 19 efek samping individual yang
berhubungan dengan pemberian vitamin D
atau metronidazole. Adanya efek samping
dinilai sebagai adverse event.

Analisis statistikal
Semua analisis dilakukan menggunakan SAS.
Yang pertama dinilai adalah perubahan level
25 OHD dalam serum.
Kemudian dinilai
prevalensi vaginosis bakterial pada setiap
kunjungan.
Skor
nugent
7-10
pada
pewarnaan
gram
hapusan
vagina
diinterpretasikan sebagai vaginosis bakterial.

Hasil dan Diskusi


Skrining
Skrining dilakukan mulai september 2011Januari 2013
Karakteristik Partisipant
74% ras kulit hitam dengan umur 26 tahun.

Level vitamin D (gambar 2)

Prevalensi vaginosis bakterial selama

pemantauan (gambar 3)

Infeksi terdiagnosis selama pemantauan

Tidak terdapat perbedaan bermakna


antara grup penyakit menular seksual dan
infeksi traktus reproduksi selama follow
up:
trikomoniasis
(4
wanita
pada
kelompok vitamin d VS 6 pada kelompok
kontrol); clamidya (2 vs 4 kasus); gonorea
(0 vs 2 kasus); sifilis 90 vs 2 kasus); dan
infeksi jamur (10 vs 9 kasus).

Efek Vitamin D pada vaginosis Bakterial


berulang (gambar 4 dan tabel 3)

Diskusi
Pada penelitian ini pasien dengan klinis

penyakit
menular
seksual
dengan
simtomatik
vaginal
bakteriosis
diberi
suplement vitamin D dosis tinggi dengan
terapi metronidazole yang mana hasilnya
tidak menurunkan angka kekambuhan
vaginosis bakterial.

Keterbatasan

penelitian penelitian ini


hanya menilai 3 dari 4 kriteria amsel
karena
keterbatasan
waktu
untuk
pemeriksaan
mikroskopik.
Beberapa
penelitian
mendemostrasikan
bahwa
penegakan diagnosis vaginosis bakterial
hanya menggunakan 2 kriteria amsel
dibandingkan
4
kriteria
memiliki
sensitivitas dan spesifitas yang hampir
sama dibandingksn dengan nugent scoring.

Penelitian lainnya mengindikasikan bahwa

sensitifitas dari kriteria amsel lebih rendah


dibandingkan nuggent scoring.
Pada penelitian ini, variabilitas pada dua
metode
diagnostik
secara
jelas
didemonstrasikan: semua wanita yang pada
saat pemeriksaan awal menderita vaginosis
bakterial simtomatik yang ditegakkan
dengan kriteria amsel termodifikasi tetapi
hanya 80 persen yang menderita vaginosis
bakterial menurut nugent scoring.

Walaupun

menggunakan
metode
randomisasi
beberapa
variabel
tidak
seimbang pada saat memulai penelitian,
namun
analisis
sensitivitas
mendemostrasikan
bahwa
ketidakseimbangan ini tidak mempengaruhi
hasil penelitian.

Penelitian ini tidak tidak mencantumkan

hasil
dari
penyembuhan
setelah
pemeberian
metronidazole
sehingga
vaginosis bakterial yang terdiagnosis pada
minggu ke-4, 12, dan 24 kunjungan seperti
sebuah campuran dari vaginosis bakterial
persisten yang tidak pernah sembuh dan
kekambuhan vaginosis bakterial yang
mengikuti
keberhasilan
pengobatan
metronidazole.

Keunggulan

penelitian
mendemostrasikan peningkatan pada 25
OHD di antara kelompok vitamin d
dibandingkan dengan kelompok kontrol
yang mana ini merupakan bukti kuat dari
kepatuhan partisipan.
Penelitian-penelitian sebelumnya sebagian
besar menilai kejadian vaginosis bakterial
yang pertama kali terjadi dibandingkan
vaginosis bakterial berulang yang mana
merupakan hasil akhir dari penelitian ini.

Walaupun vitamin D dapat mencegah

perkembangan awal dari vaginosis


bakterial sampai saat ini masih menjadi
pertanyaan
yang
belum
terjawab,
namun hasil penelitian ini menunjukkan
bahwa penggunaan vitamin D dosis
tinggi dalam jangka waktu pendek pada
wanita
yang
menderita
vaginosis
bakterial tidak efektif dalam mengurangi
kekambuhan vaginosis bakterial.

Hal yang juga mungkin adalah efek vitamin

D pada vaginosis bakterial memerlukan


waktu lebih dari 24 minggu untuk
diobservasi. Akhirnya sebagian besar data
yang ada yang berhubungan dengan
vitamin D dan vaginosis bakterial fokus
pada wanita hamil.

Mungkin terdapat hubungan antara


vitamin
d
dan
prevalensi vaginosis
bakterial terdapat pada wanita hamil
karena kondisi unik selama kehamilan
(level estrogn yang tinggi, compromised
imunity, dll) dan serum vitamin D yang
rendah tidak memiliki dampak yang sama
pada wanita yang tidak hamil yang
menderita vaginosis bakterial.

Kesimpulan
Suplementasi

vitamin d dosis tinggi


pada jangka waktu pendek tidak
mengurangi
kekambuhan
vaginosis
bakterial pada wanita yang tidak hamil.

TERIMA KASIH