Académique Documents
Professionnel Documents
Culture Documents
3.
6.
Pemeriksan fisik
a. Keadaan umum :
- Kesadaran
: Kompos mentis
- Tanda-tanda vital
TD
: 100/70 mmHg
Nadi
: 110 x/menit
Suhu
: 38,50 C
RR
: 25 x/menit
- TB/BB
: 175 cm/ 55 kg
b. Pemeriksaan abdomen
- Inspeksi
: Perut kembung dan perut tampak kaku
- Palpasi
: Perut tegang dan kaku serta terdapat
c.
adanya
pelebaran diameter
Skor
Nyeri lepas
TOTAL
Interprestasi :
appendicitis).
Skor Alvarado 4-6, mungkin apendisitis (possible appendicitis).
Skor
Alvarado
6-8,
kemungkinan
besar
apendisitis
(probable/likely appendicitis).
Skor Alvarado 9-10, pasti apendisitis (definite appendicitis).
ANALISA DATA
DATA
ETIOLOGI
DS:
-
Iko
mengeluh
demam
Rmerangsang pelepasan
pirogen-endogen
DO:
o
Suhu 38,5
C
Leukosit
30.000 dL
Nadi
110
x/menit
RR
25
x/menit
Hasil
USG
abdomen
menunjuka
n
adanya
pelebaran
diameter
Menstimulus pusat
termoregulator di
hipotalamus
Peningkatan suhu
hipertermia
MASALAH
KEPERAWATAN
Hipertermia
apendik
2.
DS:
-
Riwayat
nyeri
pada
perut
kanan bawah 1
tahun
yang
Klien mengeluh
nyeri
hilang
Nyeri
timbul,
Kadang
Appendicitis
Pelepasan mediator
bradikinin)
Pengiriman impuls nyeri
pada medulla spinalis
Nyeri menyebar ke
menyebar
ke
umbilikus.
-
inflamasi (histamine,
lalu,
-
Nyeri kronis
sekitar
Klien mengeluh
Mual
dan
muntah
DO:
-
Skala nyeri 8
TD
Nyeri Kronis
100/70
mmHg,
RR
25x/m,
Nadi
110x/m,
-
Hasil
USG
abdomen
menunjukkan
adanya
pelebaran
diameter.
3.
DS:
-
Ketidakseimbang
an nutrisi kurang
dari kebutuhan
Appendicitis
kanan
bawah
selama 2
minggu
abdomen
yang
tegang dan
kaku
klien
mengeluh
mual
dan
muntah,
perut
kembung
tubuh
Pelepasan mediator
inflamasi (histamine,
bradikinin)
Pengiriman impuls nyeri
pada medulla spinalis
Nyeri menyebar ke
persarafan visceral organ
sekitar
Kompensasi otot
abdomen untuk
DO :
-
Nyeri tekan
lepas
BB = 55kg
TB = 175
cm
[BMI klien
=
55
/
(1.75)2
=
17.95 (>18
kg/m2 )]
melindungi organ di
dalamnya
Distensi otot abdomen
Menekan gaster
Peningkatan produksi HCl
Mual muntah
Tidak nafsu makan
Intake turun
BB dibawah normal
Ketidakseimbangan
nutrisi kurang dari
4.
DS:
-
kebutuhan tubuh
Etiologi, factor risiko
Klien
mengataka
n keluhan
diobati
sendiri
selama
1
tahun dan
gejala
mulai
menghilang
Kurang
pengetahuan
tetapi
kadangkadang
kambuh
Klien
menolak
operasi
III.
PRIORITAS DIAGNOSA
1. Nyeri kronis b/d ketunadayaan fisik kronis ditandai dengan
klien mengeluh nyeri perut disebelah kanan bawah dengan
skala nyeri 8
2. Hipertermi b/d
penyakit
(appendisitis)
ditandai
dengan
Indikator
1
Melaporkan nyeri
2
Ekspresi wajah
3
Pernapasan
4
Nadi
Keterangan :
V
V
V
V
1 = severe
2 = substantial
3 = moderate
4= mild
5= None
NIC : Pain management
Intervensi
Kaji
nyeri
(lokasi,
karakter,
Rasionalisasi
Perubahan
dalam
tidak
Amati
isyarat
nonverbal
umum
lokasi/intensitas
tindakan
tingkat nyeri
Agar
dapat
pencegahan nyeri
Untuk mengetahui pengalaman klien
kualitas
pengaruh
hidup
klien
nyeri
(nafsu
terhadap
makan,
aktifitas).
untuk
dapat
ketidaknyamanan.
Tentukan
klien
tetapi
melakukan
nyerinya
Untuk mengetahui
klien
mengetahuan
terhadap
tindakan
pengaruh
aktivitas
nyeri
sehari-hari.
tidak
hanya
berfokus
pada
nyerinya saja
Agar klien mengetahui penyebab nyeri
penyebab nyeri.
Kontrol
lingkungan
yang
dapat
mempengaruhi
tingkat
nyeri nya
Menghidari faktor penyebab dan faktor
meningkatkan nyeri
Pastikan
pemberian
analgesic
sebelum
pprosedur
farmakologi
operasi.
Diagnosa 2
NOC : Thermoregulation
No Indikator
1.
Nadi radialis
2.
RR
3.
Peningkatan temperatur tubuh
4.
Hipertermi
Keterangan :
4
V
V
V
V
4
V
V
V
V
1 = Severely Compromised
2 = Substantially Compromised
3 = Moderately Compromised
4 = Mildly Compromised
5 = Not Compromised
NOC : Infection Severity
No Indikator
1.
Demam
2.
Nyeri
3.
Gejala-gejala penyakit GI
4.
Peningkatan jumlah leukosit
Keterangan :
1 = Severe
2 = Substantial
3 = Moderate
4 = Mild
5 = None
NIC : Fever Treatment
No
1.
Intervensi
Monitor temperatur dan TTV
Rasional
Pemantauan tanda vital yang
lain
2.
selanjutnya
Mengetahui adanya peningkatan
3.
temperatur
Berikan medikasi atau cairan IV
suhu tubuh
Untuk menurunkan suhu tubuh
(ex : antipiretik)
4.
akibat evaporasi
Kebutuhan cairan meningkat
5.
minum)
Fasilitasi istirahat, termasuk
Intervensi
Bersihkan lingkungan setelah
Rasional
Meminimalisir resiko penyebaran
2.
infeksi
Melawan bakteri penyebab
3.
apendisitis
Penggunaan antibiotik yang tidak
Diagnosa 3
No
Indikator
.
1.
dengan tujuan
2.
3.
badan
4.
5.
nutrisi
Keterangan :
1.
2.
3.
4.
5.
Never demonstrate
Rarely demonstrate
Sometimes demonstrate
Often demonstrate
Consistenly demonstrate
gizi)
Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori
Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi
Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi yang di
butuhkan
Nutrition Monitoring
-
Item
1. Ukuran
Lokasi
Bentuk luka
Pengkajian
1 = Panjang X Lebar < 4cm
3 hari post op
Sekitar :
Panjang
cm
Lebar = 1cm
Ukuran
cm2
Skor = 1
2. Kedalaman
1 = tidak ada eritema pada kulit yang utuh
2 = hilangnya sebagaian kulit termasuk
epidermis dan atau dermis
Skor = 3
menembus
melampaui
fasia;
kedalam
dan
tapi
atau
tidak
campuran
kehilangan
seluruh
kulit
dengan
Skor = 5
dengan
batas
luka,
1,5
1,5
4. Terowongan
1 = tidak ada terowongan
2 = terowongan < 2 cm dimana saja
Skor = 1
Tipe
Jaringan
Nekrotik
dan
atau
jaringan
nekrotik
Skor = 1
Jumlah
Jaringan
Nekrotik
Skor = 1
Tipe
Exudate
serosangueneous,
encer,
berair,
kekuningan,
tanpa bau
8.
Jumlah
dengan
atau
Skor = 3
Exudate
Skor = 3
sekitar luka
etnis
Skor = 2
putih
atau
abu-abu
pucat
atau
hipopigmentasi
4 = merah gelap atau ungu dan atau tidak
pucat
5 = hitam atau hiperpigmentasi
10.
Edema
Perifer
/tepi
Jaringan
tidaka
ada
pembengkakan
atau
edema
2 = tidak ada pitting edema sepanjang < 4
cm sekitar luka
Skor = 4
Indurasi
Jaringan
Perifer
12.
Jaringan
Skor = 3
Granulasi
kulit
Skor = 3
luka
terisi
granulasi
dan
atau
pink,
dan
atau
pucat,
merah
Skor = 5
ANALISA DATA
NO
1
35
ANALISA DATA
ETIOLOGI
DS : -
Post appendiktomi
DO :
Teputusnya kontinuitas
luka
warna
operasi
merembes,
merah,
dan
Resiko pemajanan
mikro organism
Resiko infeksi
MASALAH
KEPERAWATAN
Resiko Infeksi
DS:
-
Post Appendiktomi
Teputusnya kontinuitas
jaringan akibat insisi
DO:
Klien batuk-batuk
disertai mengejan
Berkurangnya efek
anastesi
Nyeri Akut
warna merah
Pengiriman impuls
nyeri ke medulla
spinalis oleh serabut
saraf sekitar
Ds :
-
Do :
-
Nyeri akut
Post operasi
Teputusnya kontinuitas
jaringan akibat insisi
operasi merembes,
warna merah
Gambaran luka jahitan
terbuka
mengedan
Luka robek
Kerusakan integritas
Kerusakan integritas
jaringan
jaringan
III.
PRIORITAS DIAGNOSA
1. Kerusakan integrritas jaringan b/d factor mekanik (tindakan
operasi) ditandai dengan kerusakan jaringan submukosa,
integument, atau subkutan
2. Nyeri akut b/d agen cidera biologis ditandai dengan klien
mengeluh nyeri pada area operasi
3. Risiko infeksi b/d prosedur invasif
IV.
RENCANA KEPERAWATAN
INDIKATOR
Tekstur
2.
Kedalaman
3.
Perfusi jaringan
4.
Integritas kulit
5.
Pigmentasi abnormal
6.
Eritema
7.
Indurasi
NO
INDIKATOR
Granulasi
Drainage purulent
Inflamasi luka
balutan
steril
ketika
melakukan
perawatan luka
R/ mencegah transmisi bakteri patogen
7. Mengganti ballutan menurut jumlah eksudat dan drainage
R/karena cairan abnormal bisa menjadi sumber infeksi
8. Melihat luka tiap mengganti balutan
R/ menilai adanya keabnormalan pertumbuhan jaringan baru
9. Dengan tepat bandingkan dan catat setiap perubahan luka
R/ Menilai prognosis
10.Reposisi pasien setiap 2 jam
R/mencegah terjadinya luka akibat penekan
11.Memberikan cairan
R/ mencegah terjadinya dehidrasi
12.Instrusikan pasien atau anggota keluarga tentang prosedur
perawatan luka
2.
3.
4.
5.
6.
area
insisi
terhadap
kemerahan,
pembengkakan,
SOAP
S
warna
kulit
sekitar
merah
terang
dan
atau
: Lanjutkan intervensi
1. Monitor karakteristik luka, termasuk drainage, warna,
ukuran, dan bau
2. Mengukur dasar luka
3. Membersihkan luka dengan NS atau pembersih nontoxic
4. Memberikan perawatan area insisi
5. Menerapkan balutan sesuai tipe luka
6. Mempertahankan teknik balutan steril ketika melakukan
perawatan luka
Diagnosa 2
INDIKATOR
O
1.
2.
3.
4.
Keterangan Penilaian :
1
2
3
4
5
:
:
:
:
:
Parah
Cukup parah
Sedang
Cukup sedang
Tidak ada
INDIKATOR
1.
2.
3.
Melaporkan gejala
4.
Keterangan Penilaian :
1
2
3
4
5
:
:
:
:
:
Parah
Cukup parah
Sedang
Cukup sedang
Tidak ada
Tentukan
lokasi,
karakteristik,
kualitas,
dan
derajat
nyeri
SOAP
Nyeri akut
S
area operasi
O
: Lanjutkan intervensi :
1. Lakukan pengkajian nyeri secara menyeluruh meliputi lokasi,
durasi, kualitas, keparahan nyeri dan faktor pencetus nyeri.
2. Ajarkan untuk teknik nonfarmakologi misal relaksasi, guide
imajeri, terapi musik, distraksi.
3. Berikan terapi obat analgetik
4. Kolaborasikan dengan dokter jika ada keluhan dan tindakan
nyeri tidak berhasil
Tujuan
risiko infeksi berkurang, tidak terjadi infeksi dan luka post operasi
dapat sembuh dengan baik
Kriteria Hasil
Kenaikan/penurunan leukosit
Rasional
Untuk meminimalisir
berkembangbiaknya mikroorganisme di
lingkungan yang dapat menyebabkan
infeksi
Mengurangi transmisi mikroorganisme
intervensi
penyembuhan luka
Untuk mengurangi metabolisme yang
berlebihan pada tubuh pasien dan
mengurangi kehilangan energi yang
berarti pada pasien dalam proses
penyembuhan luka
Kerjasama yang baik antara tenaga
SOAP
S
: Lanjutkan intervensi
C. EVALUASI
1. Tanda-tanda Vital
Evaluasi tekanan darah, nadi, dan laju pernapasan dilakukan
setiap 15-30 menit sampai pasien stabil kemudian setiap jam
setelah itu paling tidak untuk 4-6 jam. Beberapa perubahan
signifikan harus dilaporkan sesegera mungkin. Pasien pada
kasus diatas TTV masih dalam rentan normal namun harus terus
di lakukan pengamatan untuk mencegah tanda-tanda infeksi
post operasi.
2. Perawatan Luka
Fokus penanganan luka adalah mempercepat penyembuhan luka
dan meminimalkan komplikasi dan biaya perawatan. Fokus
utama dalam penanganan luka adalah dengan evakuasi semua
hematoma dan seroma dan mengobati infeksi yang menjadi
penyebabnya.
Perhatikan
perdarahan
yang
terlalu
banyak
dan
efektif.
Kelanjutan
dari
pembedahan
mayor,
morfin,
10 mg
gravitasi.
Penulisan
intruksi
untuk
drainase
pada
pasien
muda
yang
sehat
mendapatkan
: Tn.Iko
Umur
: 55 tahun
: 29 Februari 2016
: 241391
: Melati
Diagnosa Medis
No
Tangg
Diagnosa
al
Keperawat
1.
/waktu
02
an
Nyeri Akut
: Appendisitis
Implementasi
Evaluasi
Pelaksan
a
DS : -
S : Setelah dilakukan
Maret
DO :
pembedahan , klien
2016
mengeluh
Jam
operasi didapatkan
09.30
kondisi
balutan
O:
luka
operasi
merembes,
warna
nyeri
Kondisi
balutan
operasi
merah
merembes,
Tindakan :
berwarna merah
1) Lakukan
A:
pengkajian
nyeri
secara
Masalah
teratasi
Lanjutkan
menyeluruh
intervensi :
meliputi
1. Lakukan
lokasi,
tidak
durasi, kualitas,
pengkajian nyeri
keparahan nyeri
secara
dan
menyeluruh
faktor
pencetus nyeri.
2) Gunakan teknik
komunikasi
terapeutik
kepada pasien
3) Ajarkan
untuk
teknik
meliputi
durasi,
misal relaksasi,
guide
imajeri,
terapi
musik,
distraksi.
4) Kontrol
kualitas,
keparahan
dan
nyeri
factor
pencetus nyeri.
2. Ajarkan
untuk
teknik
nonfarmakologi
lokasi,
non
farmakologi misal
relaksasi,
guide
imajeri,
terapi
musik, distraksi.
3. Berikan
terapi
obat analgetik
Elizabeth
lingkungan
yang
4. Kolaborasikan
dapat
dengan
dokter
mempengaruhi
nyeri
seperti
dan
suhu
ruangan,
pencahayaan
dan kebisingan
5) Berikan
terapi
obat analgetik
6) Kolaborasikan
dengan
dokter
tindakan
nyeri
tidak
berhasil
7) Tentukan lokasi,
karakteristik,
kualitas,
dan
derajat
nyeri
sebelum
pemberian obat
8) Cek
instruksi
dokter
tentang
jenis
obat,
dosis,
dan
frekuensi
9) Monitor
vital
sign
sebelum
dan
sesudah
pemberian
analgesik
pertama kali
10)
Berikan
analgesik tepat
waktu terutama
saat nyeri hebat
11)
Evaluasi
nyeri
berhasil
tindakan
tidak
efektivitas
analgesik, tanda
dan gejala (efek
samping)
R
kaji
kembali
penyebab
klien
masih
2.
mengeluh
02
Risiko
nyeri
DS : -
S:
Maret
Infeksi
DO :
dilakukan
2016
Setelah Elizabeth
Jam
10.00
kondisi
balutan
luka
operasi
merembes,
warna
merah,
dan
didapatkan
hasil
TD
Nadi
120/80,
90x/m, RR 20x/m,
klien
nyeri
mengeluh
pada
didapatkan
data
gambaran
luka operasi,
area
klien
sebagai berikut:
batuk-batuk
Tindakan :
disertai mengedan
1) Membersihkan
O: Kondisi balutan
lingkungan
sekitar klien
post
2) Selalu mencuci
tangan sebelum
merembes,
kontak
dengan berwarna
pasien
(baik setelah
merah,
dilakukan
tenaga penggantian
untuk
kesehatan
pengunjung)
3) Menggunakan
APD
operasi
(masker,
sarung
tangan,
didapat
eksudat
serosangueneous,
tipe
berair,
pink,tepi
luka
dapat
melakukan
dibedakan
jelas,
berskar
atau
dengan
edema
hasil
laboratorium
(sel
darah
putih)
6) Kaji
suhu,
kulit,
warna
turgor
sekitar
indurasi
seluas
luka,
2-4
<
50%
sekitar
Jaringan
cm
luka,
granulasi
dan
terang,
merah
seperti
daging;
dengan hati-hati
7) Memberikan
intake
nutrisi
yang adekuat
8) Menyediakan
luka
terisi
granulasidan < 25
% luka tertutup
waktu
pasien
keluarga
tentang
tanda
dan
gejala
P:
Lanjutkan
intervensi
1 Melakukan
perawatan luka
infeksi
dengan
(kemerahan,
panas,
teknik
nyeri,
tumor)
tepat
serta 2 Mengkaji
kapan
harus
melaporkan
hasil
laboratorium
(sel
darah
gejala tersebut
putih)
R : kaji tanda-tanda 3 Kaji
infeksi pada daerah
suhu,
luka
warna
kulit,
turgor
dan
tekstur,
cuci
area
luka
dengan
hati-
hati
Menggunakan
APD
(masker,
sarung tangan,
Gown dan caps
(jika
perlu),
sebelum
melakukan
pengkajian dan
perawatan luka
pasien
3.
05
Kerusakan
Ds :
Maret
integritas
2016
jaringan
Jam
09.30
S:
Pasien
batuk dilakukan
disertai
pembedahan
mengejan
klien
Do :
-
Kondisi balutan
luka
operasi
merembes,
-
Setelah Elizabeth
warna merah
Gambaran luka
jahitan terbuka
Tindakan :
1) Monitor
karakteristik
luka,
termasuk
drainage,
warna,
nyeri
mengeluh
pada
operasi,
area
klien
batuk-batuk
disertai mengedan
O: Kondisi balutan
luka post abdomen
post
operasi
merembes,
berwarna
setelah
merah,
dilakukan
penggantian
balutan luka yang
ukuran,
dan didapat
bau
2) Mengukur
nekrotik,
tipe
eksudat
luka serosangueneous,
dengan
NS encer,
atau
berair,
pembersih
non-toxic
4) Memberikan
perawatan
area insisi
5) Menerapkan
balutan
sesuai
tipe
luka
6) Mempertaha
nkan
dasar luka
3) Membersihk
an
adalah
pink,
jumlah
eksudat
sedikit,
luka
dapat
dibedakan dengan
jelas,
fibrotik,
berskar
atau
hiperkeratosis,
teknik tidak
ada
melakukan
perawatan
luka
7) Mengganti
terang
dan
keputihan
atau
bila
disentuh,
pitting
ballutan
edema
menurut
<
jumlah
eksudat dan
sepanjang
cm
drainage
8) Melihat luka sekitar
sekitar
luka,
tiap
Jaringan
mengganti
terang,
merah
seperti
daging;
balutan
9) Dengan
tepat
bandingkan
granulasi
terisi
granulasidan < 25
dan
setiap
A : Masalah tidak
perubahan
teratasi
luka
10)
Reposi
si
pasien
setiap 2 jam
11)
Memb
erikan cairan
12)
Instru
P:
Lanjutkan
intervensi
1 Monitor
karakteristik
luka,
termasuk
sikan pasien
drainage,
atau
warna,
dan bau
2 Mengukur dasar
anggota
keluarga
luka
3 Membersihkan
tentang
prosedur
perawatan
luka
13)
ukuran,
luka dengan NS
atau pembersih
Instru
non-toxic
sikan pasien 4 Memberikan
perawatan area
atau
keluarga
insisi
5 Menerapkan
tentang
tanda
dan
balutan
sesuai
gejala infesi
14)
Doku
tipe luka
6 Mempertahanka
mentasikan
n teknik balutan
lokasi
steril
luka,
ukuran,
dan
penampilan
15)
Inspek
si area insisi
terhadap
kemerahan,
pembengkak
an,
pengeluaran
ketika
melakukan
perawatan luka
isi perut
16)
Menca
tat
karakteristik
drainage
17)
Monito
r
proses
penyembuha
n
18)
Monito
insisi
terhadap
tanda
dan
gejala
19)
Memp
ertahankan
posisi
tube
drainage
20)
Mengg
unakan salep
antiseptic,
sesuai order
R
observasi
karakteristik
seperti
luka
drainage,
DAFTAR PUSTAKA
1986
May;15(5):557-64.
BMJ.
PMCID:
PMC27498.
Free
Text
at
PubMed Central
Fernsebner, Billie. 2005. Buku Ajar Keperawatan Perioperatif vol.2 .
Jakarta : EGC
Nurachmah, Elly. 2000 . Buku Sakau Prosedur Keperwatan medikalbedah. Jakarta : EGC.