INFORME ESCOLAR PARA SOLICITUD DE ATENCIÓN DOMICILIARIA.

FECHA DE LA SOLICITUD:

DATOS DEL CENTRO:

NOMBRE: TELÉFONO:
DOMICILIO: LOCALIDAD

DATOS PERSONALES:
NOMBRE Y APELLIDOS DE LA ALUMNA:
DOMICILIO:
NOMBRE DEL PADRE:
NOMBRE DE LA MADRE:

CAUSA POR LA QUE SE ACOGE A PROGRAMA DE AT. DOMICILIARIA:

DATOS ESCOLARES:
CURSO EN QUE ESTÁ MATRICULADA:
TIEMPO, EN SU CASO, QUE NO HA ASISTIDO CON REGULARIDAD:
NIVELES DE COMPETENCIA CURRICULAR:

CORRESPONDE AL CURSO EN QUE ESTÁ MATRICULADA

NO CORRESPONDE AL CURSO EN QUE ESTÁ MATRICULADA.

DATOS DE INTEGRACIÓN EN EL GRUPO Y EN EL CENTRO:

OTROS DATOS ESCOLARES

DATOS RELEVANTES DEL ÁMBITO FAMILIAR:

Vto B: Fdo:
Coordinadora EOE Pozoblanco Orientadora de referencia
 SOLICITUD DE ATENCIÓN DOMICILIARIA.

NOMBRE Y APELLIDO (padre / madre o tutor legal):

_______________________________

DNI. _________________ PROFESIÓN _________________________

DOMICILIO A EFECTO DE NOTIFICACIÓN:

____________________________________

LOCALIDAD: CÓDIGO POSTAL:

PROVINCIA: TELEFONO DE CONTACTO: ___________

EXPONE que:

Mi hija de ________ de edad, escolarizada

del centro educativo de la localidad presenta el
siguiente problema de salud:

SOLICITA.

Atención domiciliaria.

En

Fdo: __________________________________

ILMA. SRA. DELEGADA PROVINCIAL DE LA DELEGACIÓN PROVINCIAL DE

EDUCACIÓN DE CORDOBA