aa) capitotuc lll Abordarea pacientului cu boli | reumatice 7, EXAMENUL PACIENTULUI REUMATIC ric gi o8 cortical,” Daniela Oprig are in organisa | jnctie de aparan | $iniperdinamic. |, Hi de os (os tr Bolile osteo-articulare reprezinta o cauza frecventa gi in continua cregtere de adre- faster mutipt, | Sbilitatela medic chiar in conditile in care durerea articulara continua sa fe considerata Osteoclastelor,, 420 Parte a populatiei o povara care trebuie suportata cu stoicism. Desi cea mai mare t parte a acuzelor articulare se datorese unei etiologii degenerative, ele pot ascunde |—__uneori eauze mult mai grave, cu afectare sistemica importanta si evolufie infausta in lipsa unui tratament adecvat. Acesta este poate motivul cel mai important pentru care 4. : ibr glucovorial,étintul reumatic trebuie evaluat cu toataseicritatea, ] 7 TnSfabilirea diagnosticulai bolnavului reumatic o anamneza gi un examen fizic corect, peanari specifici Gfeche sunt de cole mai multe ori de o mare insemnatate, Anamneza if estic, cea mai freeventa cauzd de prezentare este durerea articulara. stionarea pacientuluiincepe prin localizarea precisa & articulafiilorafectate,fapt uneori “Sugestiv deoarece anumite boli pot afecta preferential anumite articulatii (tabelul 7.1) Seleneconera i identificarea modalitatii de iradiere (durerea din regiunea cervicala iaeetdia in umar, discopatiile lombare gi sacrate iradiaza la nivelul membrelor te.) Durerea iradiata poate crea uneori confuzii diagnostice. Un exemplu “feehiig gy ure de gold care poate iradia la nivelul genunchiului. Istoricul complet insidiog - Precizeze modalitatea de debut (acut - lombosciatica, gut, artrite septice; cronig.., Tt*% Poliartrita reumatoida) gi tipul evolutiei (acut — artrite septice, gu In Ahead A eu, Srtr0z8; intermitent - guts; migratoriu ~ reumatism articular acut, sarcoidoza VoL46 Ne dt ingtahs et Vitale, artrita gonococicd, boala Lyme). Caracterul migratoriu se refera la cinicalimpicairS4 an : a 0 wngyoun 284. a T*bida a durerii gi tumefactiei in uma sau doua articulafii cu rezolutie in 208, Wo 22. hem sons a 89 oegrade variate. | 90 a Esentialul in REUMATOLOGIE «jordan Tabelut 71 : Localzare topograticé orientativa a principalelor afectai artculare eee [Articw- T ic —T"Genunehi | Sold | Sacro- Coloana) eee latie ale mainil aca vertebrala | seadere PATRCE-WCF.IFP) PRIA] BR PRAT | PRCT, Cay] caractel B | LES(RCG.MOF.IFP) | LES Jen | (an SASN piratori © | Baccuci, FP, iF) | BA SASN |SASN | BA(C.L) Med ‘| Aria psoriazica (IFD) | SASN NAF | Guta (rat) |-Boala L L Guta Guta Artrite ‘TBC os ‘Sheuermann sarurile A | Satcoidoza (ACC, FP) | Sarcoidors | septice | (10%) — |) | agraves Ait gonococie’ (AC) | Artie Discite inoniazi | AA (RCC-ugace) septice infectoase Hemdcromatoz’ (MCF RAA . Diuretic | 23) (fupece) uric, ian Infect viele | tiroidie | ‘rede: PR Plats Fesnadl LES-Lipis Beals Scions GA- Aras SASN-SpordanopalSuonemsheAN-Aia Ia pacie | “inl RA Resniatn ocd NACF neon een cpr! AO-radocabrcapian CHC canoe cane, f | oF arwacapo dangan FP note pounal -Hetelrgen dt Cova sa loner atat ev | oprire & i Tobelu7.2. Diagnosticl ferential al durerii mecanice gi inlamatori 72 | CARACTER T MECANIC INFLAMATOR. Dureres amotorat de Hepaus arcu Wobitzare aniculad Pot edoare matrala 60 minule suspici Manifest sisterice Nu Da Eritem local Nu ‘Uneori prezent ] site 1 Talat locale Nu Uneos prezenté fesut c Lichi sinovil DUTT Somanterne 32000 elemento? patru s Eramone do laborator moaiicale Nu Da pentru Rlispuns la coricosieroUl nN Da manifer crioglot cAteva zile, dupa care simptomatologia reapare in alta arie articulara, de obicei asimetric Nu trebuie uitafi factori precipitanti gi de agravare (traumatisme, infectii, medicament Ant noi, alimente, aleool, expunerea la soare sau frig etc.), raspunsul la tratamente ante | Indi | rioare, simptomatologia asociata gi mai ales caracterul durerii (tabelul 7.2). Dureres | de tip mecanie, asociata suferinjelor degenerative, este exacerbata dup mobi 7.3. articulara i se calmeaz consecutiv repausului articular. Durerea de tip inflamator | / are un caracter mai particulas,fiind acea durere ameliorata de miscare gi accentuat Exa consécutiv repausului fizic, motiv pentru care intensitatea maxima este in a doua part} aparate ‘a noptii si dimineata la trezirea din gomn, Se insoteste de redoare matinalé (inl | Man peneala care apare la reluarea migearii dupa un interval de repaus fizic) cu durai#} _Sugesti mai mare de o ord, aspect caracteristic pentru bolile inflamatorii (poliartrita reum* | aparut toida, lupus eritematos sistemic, artrita reactiva etc.). Un tip particular de durert} ste eat uneori cu caractere greu de diferentiat, este durerea neoplazica cu evolutie progresivs bit iste tvasipermanenta, accentuata noctura, care impiedicd odihna si cedeaza greu la ant (cul algicele uzuale. Durerea poate sa fil insotita de tumefactie articulard cu sau fi#) modificarea aspectului si temperaturii tesuturilor adiacente gi de limitarea mobilitit? suleringEUMATOLOGIE —pordarea pacientului cu boli reumatism a Deoarece afectarea articulara poate evolua in cadrul unei boli sistemice, anamneza trebuie s& cuprinda si intrebari referitoare la starea generala (ascensiune termic’, ° | | Coloana ) stadere in greutate, astenie fizica, durere si/sau slabiciune musculara) sau simptome ‘vertebra caracteristice altor organe si sisteme (leziuni cutanate, simptome cardiovasculare, res- (eae? piratori, renale, digestive, neurologic...) | Bac Medicatia utilizata anterior este importanta ca factor agravant/etiologic. Astfol, ||| Seale sarurile de aur, penicilinele, anticonceptionalele orale, uneori medicatia anti TNFa ioe agraveaz lupusul eritematos sistemic (LES), in timp ce hidralazina, procainamida, Discite jzoniazida, « Metildopa, pot fi implicate in producerea lupusului indus medicamentos infechoase Diureticele tiazidice, medicatia antitumorala si antituberculoasa cresc nivelul acidului uric, iar consumul eronie se poate asocia cu guta, Corticosteroiaii, heparina, hormonii | tiroidieni, metotrexatul, barbituricele produe osteoporoza secundara. Pe de alta parte, i Seronegave,All-Afi | Ja pacientii care poarta deja un diagnostic si urmeaza un tratament trebuie cunoscuta [iccavorersann tat evolutia sub respectiva medicatie cét si cauzele care au determinat o eventuala } | oprre a tratamentului : | 7.2. Antecedente personale patologice ELAMATOR H Gare arioulad i Pot fi utile in elucidarea unui diagnostic, Astfel avorturile spontane repetate ridica }Ominule |} suspiciunea de sindrom antifosfolipidic, folosensibilitatea poate orienta diagnosticul | Da | _cltre LES, iar sindromul Raynaud este intalnit in sclerodermie, lupus, boala mixta de fgorprezent—} fesut conjunctiv, sindrom Sjogren. Infectii enterale sau uretrale recente (eu trei sau Jelementein®™ |} patrusiptaméni anterior sparitiei uneiartrite acute) sunt date anamnestie importante [pa |, pentru artrita reactiva, Infecfia cu virus hepatic B poate fi asociata poliartralgiilor sau [da ‘nanifestarilor vasculitice din panarterita nodoasa, iar infectia cu virus hepatic C cu crioglobulinemia mixta. obicei asimet lctii, medicament Antecedente heredocolaterale Indiet uneori pentru anumite boli o agregare familiala (terenul HLA!). i 7.3. Examenul fizic Examenul fizie al aparate si sisteme, Pacientului reumatic trebuie sé fie complet, cu examinarea pe fapt obligatoriu pentru elucidarea unui diagnostic de certitudine stearate din suferintele reumatologice se pot insofi de modifiedri cutanate aren ®: Intalnim astfel in lupusul eritematos sistemic fotosensibilitate (eritemul cart Ia sub 30 de minute de la expunerea la soare) si rash malar: Dermatomionita a hie de dem violaceu periorbitar,eritem al fetei, decolteului si umerilor attiulatiies Sal" S84 erupt eritemato-maculo-papuloase la nivel ffei dorsale a Sear, a forge Main ~ semnul Gottron. Cea mai freeventa asociere, in 90% din Be cin mnettui Raynaud (caracterizat de succesiunen de paloare ischemies, ur- inf moza si in final hiperemie reactiva), este cu sclerodermia. Tot in aceasta 2 Par teleangiectazii, tegumente indurate gi aderente la planurile profunde cu liartrita reu™ cular de dur 3 % lard cu sau tarea mobilit