Republic of the Philippines

HUMAN RIGHTS VICTIMS CLAIMS BOARD

E. Virata Hall, E. Jacinto St., U.P. Diliman Campus
Diliman, Quezon City 1101

BAWAL IPAGBILI
DOCKET No.
Oras at Petsa.

APLIKASYON PARA SA REPARASYON AT/O PAGKILALA

(pakisulat ng malinaw at gumamit ng itim na bolpen)

BABALA: Ang sinadya o di-sinasadyang panloloko, panlilinlang, pakikipagsabwatan, pame-meke,

pagsisinungaling, pagkukunwari, at pagsasagawa ng anumang-uri ng anomalya sa pagsagot sa
dokumentong ito, o pagtanggap ng anumang benepisyo sa pamamagitan ng aplikasyon na ito ay isang
KRIMEN na may parusang hindi bababa sa 8 hanggang 10 taong pagkabilanggo at iba pang
karagdagang parusa alinsunod sa Republic Act No. 10368, Sec. 25.
Aplikasyon para REPARASYON at/o PAGKILALA
(Mula Mayo 12, 2014 hanggang Nobyembre 10, 2014, ang aplikante/claimant ay dapat personal na magtungo sa HRVCB Main Office o sa tinukoy na on-site satellite office.)

A. BIKTIMA NG PAGLABAG SA KARAPATANG PANTAO (HRVV)

Pangalan ng HRVV

(Pakisulat ang bawat letra sa bawat kahon, may puwang sa pagitan ng apelyido, pangalan at panggitnang apelyido)

[Apelyido] [puwang] [Pangalan] [puwang] [Panggitnang Apelyido] [puwang] [Dagdagsapangalan:hal. Jr, Sr, III, atbp.]
Petsa ng Kapanganakan

Buwan

Araw

Lugar ng Kapanganakan

Kasarian
Lalaki
Babae

Taon

Petsa ng Pagkamatay(kung

Lugar na Kinamatayan

KatayuangSibil

angBiktima ay namatay na)

Buwan

Araw

Binata/Dalaga
Kasal
Byudo/Byuda
Hiwalay

Taon

(Ang bahaging ito ay para sa legal na taga-pagmana o awtorisadong kinatawan ng biktima, kung ang biktima(HRVV)
ay namatay na, nawala o walang kakayahang pisikal o mental)
Pangalan(Pakisulat ang bawat letra sa bawat kahon, may puwang sa pagitan ng apelyido, pangalan at panggitnang apelyido)

[Apelyido] [puwang] [Pangalan] [puwang] [Panggitnang Apelyido] [puwang] [Dagdag sa pangalan:hal. Jr, Sr, III, atbp.]
Relasyon sa Biktima(HRVV): ___________________________
Petsa ng Kapanganakan
Lugar ng Kapanganakan

Buwan

Araw

Kasarian

KatayuangSibil
Binata/Dalaga
Kasal
Byudo/Byuda
Hiwalay

Lalaki
Babae

Taon

B. DETALYE AT KAPARAANAN PARA MAKONTAK ANG APLIKANTE

KasalukuyangTirahan

Numero ng bahay/ Gusali/ Kalye+Pangalan ng kalye

Telepono:

Barangay/Distrit

Lungsod/ Bayan

Probinsya

PermanentengTirahan(Kung hindikaparehosakasalukuyangtirahan)
Numero ng bahay/ Gusali/ Kalye+Pangalan ng kalye

Barangay/Distrito

Lungsod/ Bayan

E-Mail:
Probinsya

C. ANG BAHAGING ITO AY PARA SA BERIPIKASYON/PAGTITIYAK LAMANG

Pinakamalapit na Kamag-anak
ng Biktima
Asawa
Pinakamatandang Buhay na Anak
Ama
Ina
PinakamatandangBuhaynaKapatid

Pangalan

Kapanganakan

Tirahan

Detalye para sa
pagkontak

(Tel./CP/Email)

D. PAGLABAG SA KARAPATANG PANTAO(Paki-tsek ang naaayon na kahon)

(1) Pinatay
(2) Nawala at hindi pa natatagpuan
(3) Pinahirapan/minaltrato
(4) Ginahasa o inabusongSekswal
(5) Iligalna Pagdakip at Pagkulong
(6) Napwersangmangibang-bansa

(7) Hindi makatarungan o iligal na pag-angkin ng

negosyo; pagkumpiska ng ari-arian; pagkulong sa may-ari/

mga may-ari at/o kanilang mga pamilya;tinanggalan ng
kabuhayan
(8) Pagdukot at pagsamantala sa anak ng biktima;
(9) Sekswal na pambabastos habang nakakulong at/o
habang nasa gitna ng operasyon ng militar at/o pulisiya
(10) Iba pang uri ng paglabag at/o abuso na kahalintulad
ng sa 8 at 9,tukuyin at pakilista:
________________________________________

Lugar/mga lugar at tinatayang petsa/mga petsa ng insidente/ mga insidente:

Salarin (Pangalan/Yunit/Grupo/Asosasyon)(kung alam o batid)

LISTAHAN NG MGA KINAKAILANGANG DOKUMENTO: (Paki-tsek ang kahon)

Patunay ng paglabag sa karapatang-pantao
Sinumpaang Salaysay* paglalahad ng mga naganap na paglabag/mga paglabag sa Karapatang-Pantao.
Sinumpaang Salaysay* ng dalawang (2) tao na kapwa nakulong o dalawang (2) tao na may personal na
kaalaman sa pangyayari
Warrant of arrest, seizure orders (PDA, PCO, ASSO), mission order at iba pang katulad na dokumento
Sertipikadong dokumento ng mga ahensya ng gobyerno tungkol sa detensyon, carpeta, police blotter, NBI
files, at ibang katulad na dokumento
Dokumento ng paglaya
Deklasipikadong dokumento mula sa Kagawaran ng Tanggulang Pambansa (Dept. of National Defense)
Mga dokumentong mula sa korte
Orihinal o sertipikadong tala ng abogado
Mga Litrato ng biktima na may kasamang salaysay bilang patunay ng awtentikasyon nito
Iba pang impormasyon hango sa pinagkakatiwalaang pinanggalingan tulad ng ulat ng simbahan/NGO, mga
aklat o limbag, dyaryo at iba pang katulad na dokumento
Iba pang dokumento:________________________________
Patunay ng katauhan ng biktima(HRVV), ligalnataga-pagmana o awtorisadongkinatawan
Birth Certificate/s mula sa NSO o Local Civil Registrar
Marriage Certificate mula sa NSO o Local Civil Registrar
Death Certificate mula sa NSO o Local Civil Registrar
SinumpaangSalaysay* ng dalawang (2) disinteresadong tao
Notaryadong Awtorisasyon na nagpapatunay sa katauhan ng kinatawan ng biktima (kung ang biktima ay
walang kakayahang pisikal o mental)
ID na ipinagkaloob ng gobyerno
*Alinsunod sa 2004 Rules of Notarial Practice.Magbibigay ng libreng notary ang PAO at IBP.

Ako ay nangangako at naninindigan na ang mga impormasyong nakasaad dito ay totoo at tama sa abot
ng aking personal na kaalaman at ang mga dokumentong isinumite ay totoo at tunay. Bilang
karagdagan, ako ay nanunumpa na alam kong ako ay maaaring maparusahan alinsunod sa Revised
Penal Code para sa kahit anumang mali, di totoo, gawa-gawa o kasinungalingang impormasyon.

Aplikante/Ligal naTagapagmana/Awtorisadong Kinatawan

Lagda sa itaas ng Pangalan

Petsa

Gayundin, ako ay nagbibigay pahintulot sa Board/Memorial Commission para sa pagsasapubliko/

paglathala ng aking kwento at karanasan na naaayon sa legal na batayan maliban pa sa paglathala ng
aking pangalan sa listahan ng tunay na claimants at kasali sa victims name sa Roll of Human Rights
Violation Victims. (Sumangguni sa Implementing Rules and Regulations of RA 10368, Sec. 21 para sa
usaping kompidensyalidad.)
Aplikante/Ligal naTagapagmana/Awtorisadong Kinatawan

Lagda sa itaas ng Pangalan

Petsa