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Immigration Canada

PROTG UNE FOIS REMPLI - B

Citizenship and
Immigration Canada

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RENSEIGNEMENTS ADDITIONNELS SUR LA FAMILLE

Le demandeur principal, son poux ou conjoint de fait, s'il y a lieu, et tous les enfants charge de 18 ans doivent remplir leur propre formulaire. Donnez TOUS les noms en franais et
dans votre langue maternelle (c'est--dire en caractres arabes, cyrilliques, chinois, code commercial/tlgraphique chinois, corens ou japonais, p. ex.). Utilisez une feuille
supplmentaire au besoin. Si une section ne s'applique pas vous, crivez sans objet .
AVANT DE COMMENCER, LISEZ LE GUIDE DE LA DEMANDE. REMPLIR L'CRAN ou crire clairement en LETTRES MOULES, l'encre noire.
SECTION A
Nom

Lien de
parent

Date de naissance

Demandeur

2016-03-05

(AAAA-MM-JJ)

Lieu de naissance

Adresse courante

tat civil

poux ou
conjoint de fait

Adresse lectronique

Mre
Pre
SECTION B

ENFANTS (Donnez les noms de TOUS vos enfants, y compris les enfants adopts, les beaux-fils et les belles-filles, peu importe l'ge et
leur lieu de rsidence.)
Lien de
Adresse courante et
Date de naissance
Nom
Lieu de naissance
tat civil
(AAAA-MM-JJ)
parent
adresse lectronique

Adresse lectronique

Adresse lectronique

Adresse lectronique

Adresse lectronique

Adresse lectronique

SECTION C

SECTION D

FRRES ET SOEURS (y compris les demi-frres et demi-soeurs)

Lien de
Date de naissance
Nom
Lieu de naissance
(AAAA-MM-JJ)
parent

tat civil

Adresse courante

DCLARATION

Je dclare que les renseignements fournis dans ce document sont complets, prcis et conformes aux faits. Je comprends galement ce document, une fois rempli et sign, fait partie
de mon dossier d'immigration et qu'il servira vrifier les informations sur ma famille pour toute demande ultrieure.
Signature: __________________________________________________

Date (AAAA-MM-JJ)

Les renseignements que vous fournissez sont recueillis en vertu de la Loi sur limmigration et la protection des rfugis afin de dterminer si vous pouvez tre admis au Canada titre
dimmigrant et seront verss au fichier de renseignements personnels numro EIC PPU 015. Ils sont protgs et accessibles en vertu de la Loi sur la protection des renseignements
personnels et de la Loi sur laccs linformation.
IMM 5406 (09-2013) F

(AVAILABLE IN ENGLISH - IMM 5406 E)