Laporan Kasus

Stroke Iskemik
Pembimbing : dr.Pricilla SpS
Vito Jonathan 07120110034

IDENTITAS PASIEN

Nama
: Bapak D
Jenis kelamin
: Laki-laki
Usia
: 64 tahun
Status
: Menikah
Agama
: Islam
Pendidikan terakhir
: SMA
Alamat
: Tangerang
Pekerjaan
: Pensiun
No. Rekam medis
: 00-69-42-90
Tanggal masuk RS
: 18 Febuari 2016

ANAMNESIS
Anamnesis dilakukan secara autoanamnesis
terhadap pasien dan alloanamnesis terhadap istri
pasien pada:
Hari/tanggal
: Senin, 22 Februari 2016
Pukul
: 17.00 WIB
Tempat
: Bangsal pasien lantai 3,
Rumah Sakit Umum Siloam
Pasien datang ke rumah sakit pada tanggal
19/2/2016

RIWAYAT PENYAKIT
SEKARANG
Pasien datang dengan keluhan kelemahan pada
tubuh sebelah kanan secara tiba-tiba sejak 2 hari
SMRS.
Kelemahan muncul saat pasien sedang
beristirahat.
Tidak ada perburukan dalam 2 hari tersebut.
Pasien juga memiliki keluhan mulut mencong
kearah kiri sejak 2 hari SMRS bersamaan dengan
kelemahan pada anggota tubuh.

 Menurut pengakuan pasien, pada awalnya

kelemahan terjadi pada kaki kanan nya sejak 10
hari SMRS, lalu pasien sempat pergi ke klinik, dan
pasien mengalami perbaikan setelah 5-6 hari
meminum obat dari klinik.
Lalu pada hari ke 2 SMRS, terjadi kelemahan pada
kaki kanan nya kembali dan lebih parah dari
waktu itu tetapi dikuti oleh tangan kanan dan
mulut mulut mencong kearah kiri.
Pasien juga terkadang menangis atau ketawa
secara tiba-tiba tetapi hanya beberapa detik saja,
lalu kembali menjadi normal lagi sejak 2 hari
SMRS.
Tidak ada yang memperparah ataupun yang
memperingan dari gejala pasien.

 Tidak ada gejala lain seperti mual, muntah, nyeri

kepala, demam, pandangan menjadi dua, hilang
kesadaran, gangguan penciuman, gangguan
pengliatan, gangguan pendengaran, gangguan
keseimbangan, disfagia, aphasia, dan disfonia.
BAB, BAK, dan nafsu makan pasien baik.

Riwayat Penyakit Dahulu

Hipertensi tidak terkontrol sejak 3 tahun yang lalu

Trauma (-)
Riwayat serupa sebelumnya (-)
Diabetes Melitus (-)
Riwayat sakit jantung dan sesak (-)
Gejala serupa sebelumnya (-)

Riwayat Penyakit
Keluarga:
Di keluarga pasien tidak ada yang mengalami
penyakit serupa. Riwayat hipertensi, diabetes
melitus, kolesterol disangkal.

Riwayat Sosial/Pola Hidup

Pasien memiliki riwayat kebiasaan merokok sejak
saat muda tetapi sudah berenti sejak pasien sakit.
Pasien tidak mengkonsumsi alkohol maupun obat
terlarang lainnya.
Pasien tinggal serumah dengan istri, anak, dan
menantunya.

Status Generalis

Keadaan umum : Tampak Sakit sedang

Kesadaran
: Compos Mentis
GCS
: E4M6V5
BB

: 55 kg

TB

: 160 cm

IMT

: Underweight

Tanda Vital
Tekanan darah : 160/90 mmHg saat datang ke
PoliSyaraf
Nadi
: 80x/menit
Laju pernafasan : 22x/menit
Suhu
: 36.5oC

 Kepala : Normosefali, tidak ada bekas trauma

Mata : Konjungtiva anemis -/-, Sklera ikterik -/ THT
: Daun telinga normal, rongga hidung normal, faring
tidak khiperemis, T1/T1
Leher : Tidak terlihat masa ataupun nodul, tidak ada
pembesaran KGB ataupun tiroid
Thorax : Kulit normal, tidak ada bekas luka ataupun massa
Paru :
Pernafasan simetris saat statis dinamis, pengembangan paru
d an taktil vokal fremitus simetris, bunyi nafas vesikuler +/
+, ronk i -/-, wheezing -/ Jantung:
Batas jantung normal, bunyi jantung S1 S2 reguler, gallop -/-,
m urmur -/-

 Abdomen : Supel, tidak ada bekas luka ataupun

massa, BU + normal,
Ekstremitas: Kulit normal, nyeri (-), ROM normal,
bengkak -, edema -, deformitas -. Akral hangat
dan CRT < 2 detik.

Status Neurologis
GCS

: E4M6V5 Compos Mentis

Tanda rangsang meningeal:

Kaku kuduk : Tanda Laseq : > 70 / > 70
Tanda Kernig : > 135 / > 135
Brudzinski I : Brudzinski II : -

Saraf Kranialis
Saraf Kranial

Kanan

Kiri

Nervus I

Normal

Normal

Nervus II

6/6

6/6

Sama dengan pemeriksa

Sama dengan pemeriksa

Tidak diperiksa

Tidak diperiksa

Visus

Lapang pandang

Warna
Nervus III, IV, VI

Sikap bola mata

Ortoforia

Ortoforia

Celah Palpebra

Normal

Normal

Pupil = Isokhor

Bulat, 3mm, isokhor

Bulat , 3mm, isokhor

RCL

RCTL

Nistagmus

Pergerakan bola
mata

Nervus V

Motorik

Inspeksi

Simetris

Simetris

Palpasi

Normotonus

Normotonus

Membuka mulut

Normal

Normal

Gerakan rahang

Normal

Normal

Sensibilitas V1

Normal

Normal

Sensibilitas V2

Normal

Normal

Sensibilitas V3

Normal

Normal

Reflex Kornea

Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

Sensorik

Nervus VII

Normal

Normal

Angkat alis, kerut

Normal

Normal

dahi, tutup mata dengan

Sikap mulut istirahat

= simetris

kuat = Simetris

Kembung pipi =
Asimetris

Lemah pada sisi kanan

Normal

Tidak terangkat

Terangkat

Menyeringai =
Asimetris

Nervus VIII

Nervus cochlearis

Normal

Normal

Nervus vestibularis

Nistagmus

Berdiri dengan satu

Tidak diperiksa

Tidak diperiksa

Suara gesekan jari

kaki
Mata Tertutup
Mata Terbuka

Berdiri dengan dua

kaki

Nervus IX, X

Arkus faring

Simetris

Simetris

Uvula

Ditengah

Ditengah

Disfoni

Disfagi

Tidak Dilakukan

Tidak Dilakukan

M.

Normal

Normal

Sternocleidomastoi

Normal

Normal

Reflex faring
Nervus XI

d
M. Trapezius
Nervus XII

Sikap lidah dalam mulut

Deviasi

Atrof

Fasikulasi

Tremor

Menjulurkan lidah

Kekuatan lidah

Normal

Normal

Normal

Normal

Kekuatan Motorik
Eutro

Eutro

f
Eutro

f
Eutrof

f
1333

5555

0000

5555
Normotonus

Normotonus

Normotonus

Normotonus

Refleks

Refleks
fisiologis
Kanan

Kiri

Biceps

+2

+2

Triceps

+2

+2

Brachioradialis

+2

+2

KPR

+2

+2

APR

+2

+2

Refleks Patologis

Kanan

Kiri

Babinski

Chaddock

Oppenheim

Gordon

Hoffman Trommer

Schaffer

Rossolimo

Mendel Becthrew

Sensorik

Kanan

Kiri

Raba

(+)

(+)

Nyeri

(+)

(+)

Posisi sendi

(+)

(+)

Suhu

tidak dilakukan

tidak dilakukan

Getar

tidak dilakukan

tidak dilakukan

Ekstremitas Bawah

Raba

(+)

(+)

Nyeri

(+)

(+)

Posisi sendi

(+)

(+)

Suhu

tidak dilakukan

tidak dilakukan

Getar

tidak dilakukan

tidak dilakukan

Koordinasi
Tes tunjuk hidung : normal
Tes tumit lutut : normal
Disdiadokinesis : tidak dilakukan

Otonom
Miksi
: normal
Defekasi
: normal
Sekresi keringat : normal

Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan

Hasil

Nilai Normal

Hemoglobin

14.06 g/dL

13.20-17.30

Hematocrit

43.30%

40-52

Eritrosit (RBC)

4.85 x 106 / L (L)

4.40 5.90

Leukosit (WBC)

9.38 x 103 / L

3.80 10.60

Basofl

Eosinofl

Band neutrofl

Segment neutrofl

60

Limfosit

29

Monosit

Triglyceride

103 mg/dL

50-150

Pemeriksaan

Hasil

Nilai Normal

LDL Cholesterol

124 mg/dL (H)

<100

Platelet

505 x 103 / L (H)

150.00 440.00

MCV

89.3 fL

80.00 100.00

MCH

30.2 pg

26.00 34.00

MCHC

33.6 g/dL

32.00 36.00

Ureum

45 mg/dL

< 50.00

Kreatinine

0.64 mg/dL

0.5 1.3

SGOT (AST)

16 U/L

5 34

SGPT (ALT)

7 U/L

0 55

Gula Darah Sewaktu

133 mg/dL

< 200.0

Pemeriksaan Penunjang
EKG = sinus ritme, HR 83 bpm, axis normal
X ray Thoraks PA: Tidak tampak proses spesifk
aktif pada pulmo. CTR 55%
Echocardiography : Katup morfologi normal,
dimensi ruang jantung normal, global
normokinetik, LVEF 78%, disfungsiLC diastolic,
fungsi RV baik, TAPSE 2,3cm, mitral regugirtasi
trivial, tidak tampak thrombus dan efusi
perikardias, IVS intak

Saran Pemeriksaan
Penunjang
CT-SCAN non contrast
PT, APTT

Resume

Diagnosis
Klinis : Hemiparesis Sinistra, Hipertensi, Paresis CN VII
Central sinistra, Force Crying, Force Laughing
Topis : Hemisfer Serebri Sinistra, Cortico-Ponto-Cerebellar
pathway
Etiologi : Iskemik
Patologi : Infark
Diagnosis Kerja : Stroke iskemik berulang e.c. Thrombus,
Hipertensi grade 2, Pseudobulbar affect

Tatalaksana
Aspilet loading dose 320 mg PO lanjut 1x80 mg
PO
Citicholine 500mg IV
Atorvastatin 1x20 mg PO

Analisa Kasus