Guia de Intervencion Clinica en Depresion

GUA DE INTERVENCIN CLNICA EN DEPRESIN
I.
NOMBRE Y CDIGO
La depresin se encuentra clasificada en la CIE-10 dentro de los Trastornos del Humor
(Afectivos) F30-39. La presente gua har referencia principalmente a los episodios
depresivos (F32), que a su vez comprenden:
II.
F32.0
Episodio depresivo leve
F32.1
Episodio depresivo moderado
F32.2
Episodio depresivo grave sin sntomas psicticos
F32.3
Episodio depresivo grave con sntomas psicticos
F32.8
Otros episodios depresivos
F32.9
Episodio depresivo sin especificacin
DEFINICIN
II.1.
Definicin de la patologa a abordar:
La depresin es un trastorno mental caracterizado fundamentalmente porque se

sufre de un humor depresivo, una prdida de la capacidad de interesarse y disfrutar
de las cosas, una disminucin de su vitalidad que lleva a una reduccin de su nivel
de actividad y a un cansancio exagerado, que aparece incluso tras un esfuerzo
mnimo que empobrece la calidad de vida y genera dificultades en el entorno
familiar, laboral y social de quienes la sufren (OMS, 1992, MINSA, 2007).
Adems puede presentarse en cualquiera de las etapas del ciclo vital y
caracterizarse por un descenso del humor que termina en tristeza, acompaado de
diversos sntomas y signos que persisten por a lo menos 2 semanas. Los sntomas
se relacionan con tres alteraciones vivenciales centrales: en el nimo, en el
pensamiento y en la actividad. Los cambios anmicos incluyen tristeza y/o
irritabilidad, con una prdida de inters en actividades hasta entonces queridas.
Los cambios cognitivos se centran en un pensar ineficiente, con gran autocrtica.
1
Gua de Intervencin Clnica en Depresin

Fsicamente las personas deprimidas se tornan menos activas, aunque esto puede
ser ocultado por la presencia de ansiedad o agitacin.
Tpicamente los episodios depresivos pueden presentar ciertos sntomas somticos:
-
Prdida del inters o de la capacidad para disfrutar actividades placenteras
anteriormente.
Prdida de reactividad emocional a acontecimientos y circunstancias
placenteras
Despertarse por las maanas dos o ms horas antes de lo habitual.
Empeoramiento matutino del humor depresivo.
Presencia objetiva de inhibicin o agitacin psicomotrices claras.
Prdida marcada del apetito.
Prdida de peso.
Prdida marcada de la libido (OMS, 1992).
Dentro de los episodios depresivos se incluyen varias categoras para poder cubrir
todo el amplio espectro de los cuadros clnicos que se ven en los diversos tipos de
prctica psiquitrica. Enfermos con episodios depresivos leves frecuentes en la
prctica mdica general, mientras que las unidades de internamiento psiquitricas
suelen ocuparse de las formas ms graves de episodios depresivos.
II.2.
Aspectos epidemiolgicos importantes:
En el mundo entero la depresin afecta a ms de 350 millones de personas, siendo

la poblacin femenina la ms afectada. Una de cada cinco personas sufrir de
depresin en algn momento de su vida y en el Per se calcula que un 12%
aproximadamente la sufre.
Segn la Asociacin Psiquitrica Americana, el 15% de las personas que la sufren
intentan el suicidio.
La prevalencia de los trastornos depresivos en los establecimientos de salud del
MINSA fue de 4.8% en 1997 y de 5.1 % en 1998, cifras que estn muy por debajo
a lo registrado a nivel mundial (MINSA, 2007).

Si bien en cierto que hay tratamientos eficaces para la depresin, existen algunos
obstculos para una atencin eficaz entre los cuales se encuentran la falta de
recursos y de personal sanitario capacitados, adems de la estigmatizacin de los
trastornos mentales y la evaluacin clnica inexacta (OMS, 2012).
II.3.
Clasificacin de la fisiopatologa de la depresin:
En la literatura cientfica indexada desde el pasado hasta el presente ha sido

persistente el debate etiolgico de la depresin oscilando entre causas biolgicas o
sociales (Domenech, 1991), por ello es que durante muchos aos se consider (y
considera an) la existencia de depresiones endgenas (biolgicas) y exgenas
(sociales). A continuacin trataremos las endgenas:
a. Neuroqumica: Las primeras hiptesis etiolgicas sobre la depresin se
enfocaron en los sistemas monoaminrgicos (dficit). Estas impulsaron
investigaciones que luego desembocaron, por ser las anteriores muy
simplificadas, en los sistemas serotoninrgicos a la vez que desmintieron el
papel de los monoaminrgicos en la regulacin del humor siendo ms bien
un modulador de otros sistemas neurobiolgicos implicados en la
recuperacin de la depresin (Zandio, 2005). Con el pasar de los aos la
-
complejidad etiolgica salt en evidencia.

Serotonina: generado principalmente en los ncleos del rafe (9no) partiendo
del triptfano, interviene en el estado de nimo, movimiento, apreciacin del
dolor entre otros. Algunas hiptesis sealaran a su dficit como factor
etiolgico (Galli, 1996, Zandio, 2005 y Fresno, 2006).

Noradrenalina: siendo sintetizado en el Locus Coeruleus (LC) a partir de
tirosina, su desequilibrio con la serotonina se cree puede ser la causa de
psicosis depresiva y bipolar.

Dopamina: derivado tambin de la tirosina en el Locus Niger, Tegmento
Mesenceflico y el cuerpo estriado; cumple una funcin inhibitoria y
participa en el mantenimiento de los estados de alerta.

b. Endocrinas: estudios revelan anormalidades en ciertos ejes endocrinos
-
descritos ms adelante.
Eje hipotlamo-hipfisis-adrenal (HHA): se encuentra un desorden en
pacientes depresivos referente a la secrecin de cortisol, hormona del estrs,
al punto de la hipercortisolemia (exceso de secrecin). Esta alteracin podra
afectar algunas regiones cerebrales como el hipocampo que suele inhibir el
eje HHA y por ello la propia secrecin de la hormona del estrs.

Eje hipotlamo-hipfisis-tiroideo (HHT): entre las varios trastornos de este
eje se observa primero un aplanamiento del ritmo circadiano de la secrecin
de hormona tiroidea, con prdida del pico normal de secrecin nocturno de
la hormona estimulante de la tiroides (TSH), mas no es especfica
observndose tambin en alcohlicos y manacos.

Otra forma similar del trastorno se indica ante la presencia de tiroiditis
subclnica.
Hormona del crecimiento: su secrecin se ve afectada por el estrs siendo
esta hormona responsable del crecimiento somtico. Se encuentra que en
pacientes depresivos hay un aplanamiento de su secrecin tanto de da como
los picos de noche.

c. Inmunitaria: una serie de evidencias sugiere la existencia de una
comunicacin recproca entre el sistema inmune y el sistema nervioso
central, la que se efecta mediante una serie de hormonas, transmisores y
pptidos. El estrs psicolgico y los trastornos psiquitricos severos afectan
la respuesta inmune y el curso de las enfermedades mediadas por este
sistema. En los pacientes depresivos se han encontrado niveles elevados de
citoquinas proinflamatorias
las que podran activar el eje hipotlamo-
hipfisis-adrenal de un modo directo o indirecto. Por otra parte, las

citoquinas proinflamatorias pueden alterar los sistemas de transmisin
monoaminrgicas en varias regiones cerebrales, por ejemplo reduciendo la
disponibilidad de L-triptofano, que a su vez lleva a una reduccin de los
niveles de serotonina (Fresno, 2006, Zandio, 2006 y Guadarrama, 2006).
d. Anatmicas y fisiolgicas: tradicionalmente se pensaba que los estados de
nimo como la depresin estaban asociados nicamente al sistema lmbico;
4

no obstante, hoy existe abundante evidencia de que tambin participan
estructuras no lmbicas. Se puede concluir que las reas ms probablemente
involucradas son las estructuras lmbicas (involucran el cingulado,
hipocampo, cuerpos mamilares y tlamo anterior), los circuitos de
recompensa
(ncleo
accumbens,
sublenticular,
amgdala
extendida,
amgdala, tegmento ventral, cingulado, nsula, tlamo, giro parahipocmpico

y corteza prefrontal), el hipotlamo y la corteza temporal anterior), entre
otros (Guadarrama y cols, 2006).
II.4.
Resumen de la etiologa y fisiopatologa:
a. Etiologa
La depresin puede comenzar de muy diversas maneras, y frecuentemente est
ligado a un hecho de gran significado para la persona. Cuando el inicio es lento e
insidioso, el estado afectivo del individuo se va modificando poco a poco. El
estado depresivo a veces empezar con un sentimiento de tristeza que cada da se
hace ms intenso. Se debe tener en cuenta que cuanto ms rpidamente se detecte
una depresin y se trate, ms fcil es la total recuperacin (Montejo, 1986).
El DSM IV incluye la depresin dentro de los trastornos del estado de nimo, que
presentan como caracterstica principal una alteracin de humor, junto con los
trastornos bipolares y dos trastornos definidos en funcin de su etiologa: trastorno
del estado de nimo debido a enfermedad mdica y trastorno del estado de nimo
inducido por sustancias (Froja, 2006). La etiologa de la depresin es compleja, en
ella intervienen mltiples factores, tanto genticos, biolgicos como psicosociales.
-
Tomando en cuenta el factor hereditario, se plantea que existe un mayor

riesgo de padecer de depresin cuando hay una historia familiar de la
enfermedad, sin embargo, la depresin grave tambin puede ocurrir en
personas que no antecedentes familiares de la enfermedad.

En cuanto a los factores asociados a la bioqumica del cerebro, se ha
encontrado que las personas con depresin grave tienen desequilibrios de
neurotransmisores, por ello en determinados casos de
recomendable la prescripcin de medicamentos.
5
depresin es

-
Por otro lado, tambin se tiene en cuenta como un factor las situaciones
psicosociales de riesgo que exceden los recursos personales de afrontamiento
como puede ser la muerte de una persona significativa, enfermedad crnica,
problemas interpersonales severos, estrs, dificultades econmicas, pobre
red de apoyo social, entre otras.
Y tambin est ligado a los rasgos de personalidad del individuo. Se plantea
que las personas con estilos explicativos pesimistas, pobre concepto de s

mismos, autoeficacia baja y tendencia a la preocupacin excesiva son ms
propensas a padecer de depresin.
Segn Ramrez (2003), tambin existen causas secundarias como: drogas,
enfermedades orgnicas (Alzheimer, Parkinson, Huntington, epilepsia, esclerosis
mltiple, hipotiroidismo, etc.), enfermedades infecciosas (hepatitis, influenza y
brucelosis), y
enfermedades
psiquitricas
(esquizofrenia
el
trastorno
esquizofrnico).
b. Fisiopatologa
Las teoras fisiopatolgicas de los trastornos afectivos se desarrollan a lo largo de tres
lneas principales de investigacin (Ramrez, 2003):
Los estudios endocrinos plantean la hiptesis de que estos trastornos

expresan una patologa del sistema lmbico, ganglios basales e hipotlamo,
por lo cual es probable que las personas que presentan lesiones en estas
partes (especialmente en el hemisferio no dominante) presenten sntomas
depresivos.
En cuanto las investigaciones referidas a los neurotransmisores, se ha
encontrado que la presencia de alteraciones neuroqumicas sugiere que los
medicamentos
que
favorecen
la
neurotransmisin
dopaminrgica,
noradrenrgica y serotoninrgica suelen controlar la sintomatologa de la

enfermedad y su continuacin por un tiempo pertinente impide las
recadas. El rol de la serotonina parece particularmente importante dado
que los frmacos que favorecen exclusivamente esta forma de
6

neurotransmisin (por lo menos primariamente), logran favorecer a cerca
-
de 66% del total de los pacientes (Len, 2000).

Los estudios electrofisiolgicos centrados en las disfunciones del sueo
REM durante episodios de la enfermedad evidencian un acortamiento en la
latencia REM. En los pacientes con depresin mayor se encuentra datos
constantes y consistentes en el descenso del comienzo del REM, aumento
de la densidad REM y en algunos, disminucin sueo profundo de ondas
delta lento o estadio IV.
III.
FRECUENCIA
Segn la Organizacin Mundial de la Salud, la depresin afecta en el mundo a unos
350
millones de personas siendo la principal causa mundial de discapacidad y
contribuye de forma muy importante a la carga mundial de morbilidad. En el peor de

los casos puede llevar al suicidio, que es la causa de aproximadamente 1 milln de
muertes anuales. Asimismo se advierte que una de cada cinco personas llegar a
desarrollar un cuadro depresivo en su vida, y para el ao 2020, la depresin se
convertir en la segunda causa ms comn de discapacidad, despus de las
enfermedades cardiovasculares (OMS, 2012).
Segn la Asociacin Psiquitrica Americana (2002, citado en Marn, Londoo, Jurez,
Giraldo y Ramrez, 2010) reporta una prevalencia para la depresin del 10% al 25%
para las mujeres y del 5 al 12% para los hombres. Datos similares, nos refieren Baena,
Sandoval, Urbina, Jurez y Villaseor (2005), con una mayor prevalencia de depresin
en las mujeres que en los varones (25% y 15% respectivamente). Esta informacin
afirman ellos es casi universal, independientemente del pas o la cultura.
La depresin no distingue entre continentes, ni pases, pues en Estados Unidos se
reportan ms de 10 millones de estadounidenses que sufren de depresin con una tasa
de incidencia de 4.4%, as tambin la tasa ms alta la tiene Nueva Zelanda con un
12.6% (Frenk, 2002). En Amrica Latina pases como Costa Rica revel que el 79% de
los adolescentes entre los 12 y 19 aos ha sufrido alguna vez de depresin. (Instituto
Costarricense de Investigacin y Enseanza en Nutricin y Salud, 2005).
7
En el Per se calcula que aproximadamente el 12% de la poblacin la sufre. Miraval

(2010), seala que entre el 8% y 10% de la poblacin peruana, es decir, ms de dos
millones de personas, presenta estados depresivos y esto ocurre cuando se acercan
fechas importantes como celebraciones de fin de ao.
Por otro lado, el Instituto Nacional de Salud Mental "Honorio Delgado- Hideyo
Noguchi" realiz estudios epidemiolgicos en salud mental en sectores de Lima
metropolitana y diversas regiones del pas. En los datos encontrados se observa que la
prevalencia de vida de trastornos mentales segn la CIE-10, en cuanto al episodio
depresivo, registr 18.2% en Lima y Callao (2002); 16.2% en la Sierra (2003), 21.4%
en la Selva (2004), 17.1% Fronteras (2005), 14.1% en la Costa Peruana (2006), 15.8%
en Lima Rural (2007), 14.6% en la Sierra Rural (2008).
IV.
ETIOLOGA
Definir la etiologa de la depresin no suele ser fcil ya que proviene de un origen
multifactorial. Sin embargo a travs de las ltimas investigaciones se ha demostrado
que el factor gentico, biolgico y socioemocional influyen en la aparicin de la
llamada depresin.
Las causas genticas son de mayor importancia en la depresin pues en base a varios
estudios realizados, se puede afirmar que existe un mayor riesgo en familiares de
primer grado de pacientes con depresin, que sufran de un trastorno del humor.
Asimismo la convivencia con una persona deprimida puede originar el mismo cuadro
en alguno de sus allegados (Caldern, 1999).
Por otro lado, en cuanto al factor biolgico se sabe que existen tres neurotransmisores
cuya regulacin estn ntimamente relacionados como factores predisponentes de la
depresin, estos son: la noradrenalina, la serotonina y la dopamina. La disminucin en
los niveles de serotonina parece poder precipitar la aparicin de una depresin.

Tambin se han detectado factores psicosociales desencadenantes de la depresin,
estos pueden tener implicancia con las figuras significativas en la niez, dentro o fuera
de la familia, donde se pueden configurar algunas causas de quiebres emocionales tales
como: maltrato fsico, abuso sexual, prdida de un ser querido, etc., todos vistos como
acontecimientos estresantes para la persona. Adems, tambin se ha demostrado que un
cierto grado de estrs social incrementa el riesgo de sufrir una depresin (Bennett,
2003).
Diversas escuelas psicolgicas han emitido sus teoras tratando de explicar las causas
de la depresin. La escuela psicoanaltica ha desarrollado hiptesis sobre la depresin,
pues segn Freud, la causa de muchas depresiones es psicolgica, as se considera el
estado de nimo depresivo es una forma de adaptacin, que funciona como un
mecanismo de defensa, donde el sujeto manifiesta un hostilidad contra la persona
amada, que se perdi en la infancia, y ante ello existe la reaccin de odio, pero esta
situacin conduce a excesivos sentimientos de culpa y para defenderse contra esta
culpa el individuo revierte contra s mismo los sentimientos de odio. La orientacin
cognitiva sostiene que la estructura de pensamiento en el sujeto depresivo se ve
dominada por su visin negativa de la propia persona, del mundo o del futuro. Y por
otro lado las teoras conductistas de la depresin se basan en el condicionamiento
operante, los cuales sugieren que la depresin es el resultado de un bajo reforzamiento
positivo, adems creen que esta es el resultado de cambios de recompensas y castigos
que la gente recibe en sus vidas; por ello proponen que la forma de ayuda es
construyendo patrones ms favorables de reforzamiento.
Por ltimo, se ha podido constatar la existencia de unos determinados rasgos de
personalidad que hacen ms proclive a un sujeto a padecer una depresin. Una de las
caractersticas son: la hiperadaptacin, el perfeccionismo, la moral estricta, la obesidad,
la rigidez de pensamiento, la intolerancia, el gran sentido del deber y la autoexigencia.
V.
FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS

El hecho de conocer los riesgos nos otorga un cierto poder sobre los sucesos futuros, en
la medida en que podemos mejorar nuestras probabilidades de conseguir nuestros
objetivos
Existen factores de riesgo que podemos cambiar y factores de riesgo que no podemos
cambiar. No podemos cambiar los genes que hemos heredado de nuestros padres, pero
si que podemos aprovechar lo que sabemos acerca de nuestros antecedentes familiares
para reducir otros factores de riesgo que contribuyen a las probabilidades de que
contraigamos una enfermedad determinada. Tomando en cuenta todo lo dicho, los
posibles factores de riesgo de la depresin podran ser los siguientes:
-
El sexo: la depresin es dos veces ms probable en las mujeres.

La edad: la aparicin de la depresin se produce sobre todo ente los 20 y 40 aos
Los antecedentes familiares: la persona que tiene antecedentes familiares de
trastornos del estado de nimo tiene un riesgo de una y media a tres veces mayor.
El estado civil: se dan tasas mayores entre las personas separadas y divorciadas. Los
varones casados tienen tasas menores que los varones no casados y las mujeres
casadas tienen tasas mayores que las mujeres no casadas

Posparto: Existe un riesgo mayor durante los seis meses siguientes a dar a luz
Sucesos vitales negativos: Existe una relacin posible.
Muerte temprana e un progenitor: Existe una relacin posible
Factores de personalidad premrbida: Existe una relacin clara
Factores de psiquitricas comorbidas: Existe una relacin clara
Abuso de sustancias o antecedentes de alcoholismo: Existe una relacin clara
Situacin socioeconmica: Existe una relacin posible
1. Medio ambiente
Estilos parentales
A pesar de los mltiples agentes con los que se relaciona cualquier individuo, la familia
sigue siendo durante gran parte de la vida un factor determinante. Es por ello que los
estudiosos del comportamiento humano se han preocupado por desarrollar propuestas
para evaluar dicha atribucin. Se reconocen dos dimensiones del comportamiento de los
padres que permiten caracterizar su influencia en la formacin de los hijos: la
aceptacin y el control parental, la combinacin de estas dos dimensiones conformar la
tipologa de los estilos que se proponen:
10

-
Estilo autoritario.
Estilo autoritativo o democrtico
Estilo permisivo.
Estilo negligente.
La familia es un factor importante que puede influir en el desarrollo de sintomatologa

depresiva en los adolescentes; es frecuente que crezcan en una familia donde alguno de
los padres puede padecer problemas mentales, como la depresin. Sander y McCarthy
(2005) indican que hay en los padres tres caractersticas que pueden influir para que los
hijos adolescentes desarrollen o no depresin: las patologas presentes, sus estilos
cognitivos y el clima emocional que establecen con estos.
En cuanto a la relacin entre los estilos parentales y la sintomatologa depresiva, se
encontr que esta ltima ocurre de manera ms intensa en las mujeres; en relacin con
los estilos parentales que ellas perciben de ambos padres. El estilo autoritario de ambos
padres, en concordancia con la literatura, se asocia con niveles ms altos de
sintomatologa depresiva tanto en hombres como en mujeres, solamente que en el caso
de aquellos dichas diferencias no resultan tan significativas.
El estilo autoritativo, de acuerdo con la tipologa, es el que da mayores resultados en la
formacin de los hijos, pues concilia adecuadamente el afecto y el establecimiento de
reglas claras de comportamiento acordes a las posibilidades de los hijos.
Disfuncin familiar (conflictos familiares)
Existe una extensa gama de literatura que documenta la asociacin entre alteraciones en
la relacin familiar y una amplia variedad de problemas de salud mental, entre ellos la
depresin. Se ha reportado que la construccin del comportamiento de los jvenes en
edad escolar est relacionada con las caractersticas del estilo de paternidad y la familia.
Los factores socioeconmicos y los cambios en la estructura familiar se han asociado
con la presencia de depresin en jvenes. La violencia intrafamiliar es otro factor de
gran peso para el desarrollo de depresin, que cabe destacar.
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Desde el punto de vista epidemiolgico, se ha visto previamente que las caractersticas
de las familias de adolescentes deprimidos son apreciadas de manera diferente segn los
autores. El medio ambiente familiar es uno de los factores protectores identificados en
estudios en adolescentes expuestos a marcado estrs; el ambiente familiar,
particularmente la calidez parental y la calidad del vnculo han demostrado que reducen
los efectos deletreos del estrs y promueven un funcionamiento adaptativo.
La relacin encontrada entre calidad de la relacin familiar y depresin sugiere una vez
ms el papel de la familia como factor protector importante en el riesgo de depresin. El
estudio mostr un aumento de riesgo de depresin a medida que disminua la calidad de
la relacin familiar.
La ausencia de calidez familiar, falta de comunicacin con los padres y discordia
familiar hacen que existan oportunidades limitadas para el aprendizaje de resolucin de
problemas y pueden crear un ambiente donde al adolescente le falta el soporte necesario
para contrarrestar los efectos de eventos vitales estresantes.
El soporte social es definido como "el sentido de ser alguien importante ante los ojos de
otros, ser cuidado y amado, ser estimado y valorado como una persona y tener alguien
que escuchar, entender y ayudar cuando sea necesario". Concretamente, se ha
encontrado que la prdida y disminucin de soporte, sumado al mantenimiento de
interacciones sociales negativas, genera mayores dificultades en el bienestar sicolgico
de los adolescentes, lo cual puede llevar a la depresin.
Factores econmicos
Investigaciones sostienen que la posicin socioeconmica de cada sujeto determina en

buena medida las influencias de tipo cultural y educacional a que se ve expuesto, como
el estilo de sus relaciones con el medio; esto genera valores, expectativas,
oportunidades y estresores diferenciales para cada grupo socioeconmico
Los resultados indican que los estudiantes con depresin y/o ideacin suicida tienen
ms conflictos con padre/madre, y reportan que sus padres discuten por problemas
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econmicos; tienen menor autoestima y no tienen una buena relacin con padre/madre;
son impulsivos y usan respuestas de afrontamiento agresivas.
En el caso de los adultos la economa es un agente estresor siendo la causa de
discusiones con la pareja o la frustracin al no poder darle a los hijos lo que piden.
En la clase alta las tasas de depresin, elevadas en mujeres y bajas en hombres, pueden
explicarse en funcin de las relaciones entre ambos gneros, las cuales estn
caracterizadas, por un lado, por transacciones competitivas y poco cooperativas, y por
el otro, por un concepto de valor de mercado en las relaciones afectivas que, asociado a
un grado variable de control en el sentido personal en ambos sexos, protege
relativamente al hombre y desprotege a la mujer. De acuerdo con el Modelo
Econmico- Transaccional, las relaciones entre hombres y mujeres de la clase alta son
poco cooperativas en el sentido de que se espera que el hombre sea el proveedor y que
la mujer, aun teniendo medios econmicos propios, no contribuya al sostn econmico
de la familia
Preion social (bullyng)
La familia y los amigos juegan un papel importante en el desarrollo del nio y

adolescente. El colegio les supone un tercer mundo social diferente, que puede influir
de manera positiva o negativa en los problemas emocionales y conductuales
En las acciones de bullying existen dos agentes; uno activo (intimidador) y otro pasivo
(vctima). La figura del intimidador, se asocia al diagnstico de conducta disocial y
sntomas de depresin, sndrome de dficit de atencin e hiperactividad y en el adulto a
abuso de sustancias. Los trabajos prospectivos aportan datos a favor de que los sujetos
que han padecido conductas de bullying suelen padecer posteriormente de sntomas
afectivos. Se ha encontrado una asociacin significativa entre ser vctima de acoso
escolar y tener un estado de nimo negativo, pues suelen presentar problemas de sueo,
baja autoestima y depresin, adems de sentirse cansados, nerviosos, desplazados y
tener dificultades para dormir.
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No solo los adolescentes que son vctimas de bullying sino los que intimidan presentan
ms sntomas depresivos. Hay que destacar que en el grupo de vctimas existe un mayor
deseo de muerte, lo que habra que tener en cuenta a la hora de valorar clnicamente el
riesgo de suicidio. Los resultados apoyan la necesidad de una poltica antibullying en
los colegios, que deberan involucrar tanto a padres, madres, profesores, trabajadores
del colegio y psiquiatras. As como la necesidad de preguntar de manera rutinaria en las
valoraciones de nios y nias por las conductas de bullying.
2. Estilos de vida
Estrs
Por lo comn, el ser humano se desarrolla adecuadamente a lo largo de su vida, pero

existen factores socioambientales con los cuales, o a pesar de ellos, debe desenvolverse.
Entre ellos destaca el estrs, el cual como ocurre con la mayora de la estimulacin
excesiva de cualquier tipo genera serios problemas en la adolescencia.
El estrs hace referencia a la tensin fsica, mental o emocional ocasionada por
presiones y demandas ambientales, situacionales o personales, en que los sucesos
impredecibles e incontrolables ocasionan ms estrs que los hechos sobre los cuales los
individuos tienen un mayor control. El estrs interviene en todos los mbitos en los que
se desenvuelve el individuo y ejerce un impacto psicofisiolgico perjudicial que
desempea un papel desencadenador, regulador o exacerbador de diferentes sntomas
(problemas para respirar con facilidad, taquicardia, gastritis colitis, etc...), as como
estados emocionales perjudiciales como la depresin.
Existe una relacin muy significativa entre eventos estresantes, estrs percibido y nimo
depresivo, lo que indica que tanto la acumulacin de eventos estresantes como la
valoracin de su impacto y de la propia capacidad para hacerles frente puede llevar al
adolescente a experimentar sntomas depresivos. Sin embargo tambin podra ser a la
inversa, es decir, que los adolescentes que experimentaban mayor nimo depresivo
podran estar ms propensos a percibir diversos eventos vitales como ms estresantes y
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a autopercibirse con menos recursos personales, resultando en un mayor estrs
percibido.
Trastornos alimenticios
Los trastornos de la conducta alimentaria se observan con frecuencia en el mundo

occidental y desarrollado, habindose producido un aumento de su prevalencia en las
ltimas dcadas.
Tanto la bulimia como la anorexia han sido concebidas como dos patologas que se
relacionan con la depresin. Se puede afirmar que los jvenes que las padecen pueden
presentar cierto grado de sta. As la depresin ha sido vista como uno de los
padecimientos ms relacionados con los trastornos alimentarios, sobre todo con la
bulimia.
A pesar de sealar que los trastornos alimentarios se asocian ms con la depresin en el
sexo femenino, de acuerdo con Paniagua y Garca (2003), a pesar de que las
correlaciones son elevadas para ambos sexos, los mismos cocientes de correlacin son
ms elevados en los varones, lo que resulta un hallazgo y contradice lo antes dicho.
Asimismo como lo han apuntado Quiroga y Crian (2005), efectivamente la bulimia fue
la sintomatologa que ms se asocio con la depresin, manifestndose ms por aspectos
internos y personales que por externos, como es el caso de la anorexia, en la cual se
observa que la motivacin para adelgazar provoca estados de nimo bajos; pero tambin
las situaciones externas, como la presin social y la preocupacin por la comida, se
convierten en factores de riesgo vinculados a la depresin en adolescentes.
Autoestima
La autoestima ha sido repetidamente sealada en la literatura como un factor

predisponente al desarrollo de la depresin Nieger y Hopkins (1988), por ejemplo,
sealaron que uno de los mejores predictores de la depresin en adolescentes es su baja
autoestima, la cual se asocia con actitudes autopunitivas y altamente crticas.
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Las mujeres adolescentes tienden a presentar tasas de depresin ms altas que los
hombres de su edad. Segn Berganza, Aguilar, Urdiales y Kriete (1987), y Berganza,
Peyr y Aguilar (1989), uno de los elementos que podra relacionarse con las
diferencias encontradas entre hombres y mujeres en relacin a las tasas de depresin
que presentan es que las mujeres adolescentes cuentan con un nmero ms limitado de
medios socialmente aceptados para canalizar los impulsos agresivos y sexuales (que
juegan un papel importante en el desarrollo de la depresin), como seran las relaciones
sexuales premaritales, el uso de alcohol y otras substancias y la conducta agresiva.
Una consecuencia de las diferencias en los procesos de socializacin entre gneros es
que a los hombres adolescentes se les brinda ms libertad de explorarse a ellos mismos
y a su mundo circundante, reforzando en ellos su curiosidad e independencia, mientras
que a las mujeres se les tiende a circunscribir a las esferas personales y sociales que los
adultos deciden y se encargan de supervisar y no en base a sus escogencias personales.
Cabe pensar que como consecuencia de estas diferencias, los hombres tienen ms
libertad de aprender a travs del ensayo y error sin sentirse fracasados o
extremadamente culpables al cometer un error, mientras que las exigencias sociales
hacia la mujer adolescente son ms altas e inflexibles, lo que puede afectarle directa y
negativamente, favoreciendo el desarrollo de un cuadro depresivo. Como resultado de
este proceso, las mujeres adolescentes no llegan a desarrollar los atributos de
asertividad, iniciativa, habilidad y destreza personal al mismo nivel que los hombres
adolescentes.
3. Factores hereditarios
Existe un mayor riesgo de padecer depresin clnica cuando hay una historia familiar de
la enfermedad, lo que indicara una predisposicin biolgica, riesgo algo mayor para las
personas con trastorno bipolar.
Sin embargo, no todas las personas que tienen una historia familiar tendrn la
enfermedad, si tenemos en cuenta que la depresin grave tambin puede ocurrir en
personas sin antecedentes familiares de este tipo, lo que sugiere que existen factores
adicionales causales de depresin, ya sean factores bioqumicos, o ambientales que
producen estrs, y otros factores psicosociales.
16
VI.
CUADRO CLNICO
4.1.
DIAGNSTICO:
A. Criterios de diagnstico:
En la actualidad existen dos referentes principales para la clasificacin de
trastornos u enfermedades, la Clasificacin Internacional de Enfermedades
OMS versin 10 (CIE 10) y el DSM IV. Para los propsitos de esta gua se
utilizarn los criterios establecidos por el CIE-10.
El CIE-10 caracteriza a los Episodios Depresivos, segn su gravedad en: Leve,
moderado o grave. En general, los pacientes con episodios depresivos denotan
un decaimiento del nimo, prdida de inters en actividades que normalmente
le producan placer, disminucin de la energa, presentan alteraciones del
sueo, ya sea por insomnio o hipersomnia; cambios en el apetito, se producen
con frecuencia sentimientos de culpa, falta de confianza en s mismo,
inseguridad y hay una baja autoestima en la persona, disminuye la atencin y
concentracin; asimismo, pueden haber pensamientos o intentos de suicidio.
En nios y adolescentes, la alteracin del estado de nimo puede estar
enmascarada por otros sntomas, tales como irritabilidad, bajo rendimiento
escolar, aislamiento social, consumo excesivo de alcohol, comportamiento
histrinico, exacerbacin de fobias o sntomas obsesivos preexistentes o por
preocupaciones hipocondriacas. El diagnstico es clnico y debe hacerse en
entrevista que utilice los criterios diagnsticos del CIE-10 para Episodio
depresivo, los cuales se muestran a continuacin:
Tabla N1: Criterios Diagnsticos Generales para Episodio Depresivo
G1. El episodio depresivo debe durar al menos dos semanas.
G2. No ha habido sntomas hipomaniacos o manacos suficientes para cumplir
los criterios de episodio hipomanaco o manaco, en ningn perodo de la vida
del individuo.
G3. Criterio de exclusin usado con ms frecuencia: El episodio no es
atribuible al consumo de sustancias psicoactivas o a ningn trastorno mental
orgnico.
17
B. Criterios de severidad que nos indican el pronstico:

La gravedad de la depresin va a depender del nmero y severidad de los
sntomas y se clasifica utilizando los Criterios Diagnsticos para Episodio
Depresivo, segn la Dcima versin de la Clasificacin Internacional de
Enfermedades CIE-10.
B.1. Episodio Depresivo Leve
Un paciente con episodio depresivo leve es probable que se sienta afectado por
algunos de los sntomas ya mencionados sin embargo ello no impide que siga
con sus actividades cotidianas, normalmente estn presentes al menos 4 de los
sntomas de un episodio depresivo.
Tabla N 2: Criterios para diagnstico de Episodio Depresivo Leve
A. Debe cumplirse los criterios generales para episodio depresivo (Tabla N1).
B. Presencia de, al menos, dos de los siguientes sntomas:
1. Humor depresivo hasta un grado claramente anormal para el individuo,
presente la mayor parte del da y casi cada da, apenas influido por las
circunstancias externas, y persistente durante al menos dos semanas.
2. Prdida de inters o de la capacidad de disfrutar de actividades que
normalmente eran placenteras.
3. Disminucin de la energa o aumento de la fatigabilidad.
C. Presencia de sntomas adicionales de la siguiente lista, para sumar un total
de al menos cuatro sntomas.
1. Prdida de confianza y estimacin de s mismo y sentimientos de
inferioridad.
2. Reproches hacia s mismo desproporcionados y sentimientos de
inferioridad.
3. Pensamientos recurrentes de muerte o suicidio o cualquier conducta
suicida.
4. Quejas o disminucin de la capacidad de concentrarse y de pensar,
acompaadas de falta de decisin y vacilaciones.
5. Cambios de actividad psicomotriz, con agitacin o inhibicin.
6. Alteraciones del sueo de cualquier tipo.
7. Cambios del apetito (disminucin o aumento), con la correspondiente
modificacin del peso.
18

B.2. Episodio depresivo moderado:
Las personascon episodio depresivo moderado probablemente tengan grandes
dificultades para continuar con sus actividades sociales, laborales o domsticas.
Tabla N3: Criterios para diagnstico de Episodio Depresivo Moderado

A. Debe cumplirse los criterios generales para episodio depresivo.
B. Presencia de al menos dos de los tres sntomas descritos en el criterio
B. (Ver Tabla N 2)
C. Presencia de sntomas adicionales del criterio C (Tabla N 2), para
sumar un total de al menos seis sntomas.
B.3. Episodio depresivo grave:
Las personas con episodio depresivo grave suelen presentar sntomas
angustiantes y agitantes, principalmente sentimientos de culpa e inutilidad.
Aqu se presenta con frecuencia las ideaciones y acciones suicidas. Si aparecen
sntomas psicticos tales como alucinaciones, delirios, retardo psicomotor o
estupor grave, se denomina episodio depresivo grave con sntomas psicticos.
Los fenmenos psicticos como las alucinaciones o el delirio, pueden ser
congruentes o no congruentes con el estado de nimo.
Tabla N4: Criterios para diagnsticode Episodio Grave

A. Debe cumplirse los criterios generales para episodio depresivo.
B. Presencia de los tres sntomas descritos en el criterio B (Tabla N2).
C. Presencia de sntomas adicionales del criterio C (Tabla N2), hasta un
total de al menos ocho.
D. Presencia o no de alucinaciones, ideas delirantes o estupor depresivo.
C. Relacin con los criterios de diagnstico del DSM IV:

A diferencia del CIE 10, el DSM IV solo menciona nueve sntomas
diagnsticos del Episodio depresivo mayor y requiere la presencia de 5 o ms
sntomas para diagnosticarlo como tal, en cambio en el CIE-10 contiene
criterios diagnsticos distintos para cada nivel de gravedad del episodio
depresivo mayor: un mnimo de 4 de los 10 sntomas define el nivel leve; de 6
de 10 sntomas, el nivel moderado, y de 8 de 10, el nivel grave.
19
El algoritmo diagnstico tambin es distinto, ya que la CIE-10 requiere la

presencia de al menos 2 de los 3 sntomas siguientes: estado de nimo
depresivo, prdida del inters y prdida de energa, para los episodios
depresivos de carcter leve y moderado, y los 3 sntomas para los episodios
graves. Por otro lado en el DSM IV solo se requiere uno de los siguientes
sntomas: estado de nimo depresivo, o prdida del inters y capacidad para el
placer. Todo ello puede ser observado en el siguiente cuadro:
20
Criterios para el episodio depresivo mayor segn DSM-IV

A. Presencia de cinco (o ms) de los siguientes sntomas durante un perodo de 2
semanas, que representan un cambio respecto a la actividad previa; uno de los
sntomas debe ser (1) estado de nimo depresivo o (2) prdida de inters o de la
capacidad para el placer.
Nota: No incluir los sntomas que son claramente debidos a enfermedad mdica o
las ideas delirantes o alucinaciones no congruentes con el estado de nimo.
(1) Estado de depresivo la mayor parte del da, casi cada da segn lo indica el
propio sujeto (p. ej., se siente triste o vaco) o la observacin realizada por otros
(p. ej., llanto). Nota: En los nios y adolescentes el estado de nimo puede ser
irritable.
(2) Disminucin acusada del inters o de la capacidad para el placer en todas o casi
todas las actividades, la mayor parte delda, casi cada da (segn refiere el
propio sujeto u observan los dems)
(3) Prdida importante de peso sin hacer regmenes o aumento de peso (p. ej., un
cambio de ms del 5% del peso corporal en 1 mes), o prdida o aumento del
apetito casi cada da. Nota: En nios hay que valorar el fracaso e en lograr los
aumentos de peso esperables.
(4) Insomnio o hipersomnia casi cada da.
(5) Agitacin o enlentecimiento psicomotores casi cada da (observable por los
dems, no meras sensaciones de inquietud o de estar enlentecido).
(6) Fatiga o prdida de energa casi cada da.
(7) Sentimientos de inutilidad o de culpa excesivos o inapropiados (que pueden ser
delirantes) casi cada da (no los simples autorreproches o culpabilidad por el
hecho de estar enfermo)
(8) Disminucin de la capacidad para pensar o concentrarse o indecisin, casi cada
da (ya sea una atribucin subjetiva o una observacin ajena)
(9) Pensamientos recurrentes de muerte (no slo temor a la muerte), ideacin
suicida, recurrente sin un plan especfico o una tentativa de suicidio un plan
especfico para suicidarse.
B. Los sntomas no cumplen los criterios para un episodio mixto.
C. Los sntomas provocan malestar clnicamente significativo o deterioro social,
laboral o de otras reas importantes de la actividad del individuo.
D. Los sntomas no son debidos a los efecto fisiolgicos directos de una sustancia (p.
ej., una droga, un medicamento) o una enfermedad mdica (p. ej., hipotiroidismo).
E. Los sntomas no se explican mejor por la presencia de un duelo (p. ej., despus de
la prdida de un ser querido), los sntomas persisten durante ms de dos meses o se
caracterizan por una acusada incapacidad funcional, preocupaciones mrbidas de
inutilidad, ideacin suicida, sntomas psicticos o enlentecimiento psicomotor.
21

4.2.
SIGNOS DE ALARMA
Generalmente, el individuo que atraviesa por un episodio depresivo o padece un
trastorno depresivo evidencia alteraciones orgnicas, psquicas con implicancias
negativas a nivel personal y social, ya que gradualmente la enfermedad lo va
imposibilitando de lograr un ajuste adecuado adems de evidenciarse una
disminucin en su capacidad de afrontamiento a las exigencias de su medio. A
partir de ello, resulta un punto de vital importancia el tener en cuenta que existen
signos de alarma, dentro de la evolucin del cuadro depresivo, que sealaran la
gravedad de la enfermedad.
En primer lugar, se debe tener en cuenta la seleccin inicial del antidepresivo y su
correspondiente dosis de tratamiento a fin de evitar un intento de suicidio por
sobredosis. Se ha encontrado que el riesgo de suicidio suele incrementarse en las
fases iniciales de tratamiento con cualquier antidepresivo y las implicancias de una
sobredosis de cualquiera de estos frmacos, podra ser fatal, asimismo, algunos
estudios observacionales sugieren que los ATC (antidepresivos tricclicos) ms
antiguos como amitriptilina son ms txicos en sobredosis y tienen mayor
probabilidad de causar muertes que los ISRS (inhibidor de la recaptacin de
serotonina); sin embargo, actualmente no existen datos suficientes que relacionen
los ISRS con comportamientos suicidas. (MINSA, 2008).
Segn la Clasificacin Internacional de las Enfermedades de la OMS versin 10
(CIE-10), menciona que la gravedad de la depresin depender del nmero y la
severidad de los sntomas. Al iniciar tratamiento contra la depresin algunos
sntomas pueden mejorar desde la primera semana pero la mayor parte de las
personas necesita de 2 a 4 semanas para evidenciar una mejora notoria. En el caso
de una depresin leve, resulta importante tener en cuenta cuando las personas no
muestran algn signo respuesta al tratamiento a pesar de haberse ajustado a las
dosis; y de igual forma, se tendr en cuenta a aquellas personas que presenten una
22

depresin grave, ya que estas necesariamente deben ser derivadas para tratamiento
por especialistas y hacer una reevaluacin de su caso (MINSAL, 2006).
La comorbilidad psiquitrica aunada al cuadro depresivo, impacta tanto en el
pronstico clnico de la depresin como sus consecuencias sociales, puesto que por
una parte aumenta la persistencia sintomtica, la tendencia a la cronicidad y el
riesgo de mortalidad, a la vez que disminuye la respuesta a los tratamientos y por
otra parte disminuye el rendimiento laboral y aumenta el uso de recursos. Por
tanto, resulta fundamental realizar un adecuado diagnstico diferencial, evaluando
la comorbilidad especialmente con trastornos por estrs post traumtico, trastornos
de ansiedad, somatizacin, trastornos disociativos, abuso de sustancias, trastorno
de la alimentacin, trastorno de personalidad, conductas autodestructivas y
violencia intrafamiliar (MINSAL, 2009).
4.3.
COMPLICACIONES
En los trastornos anmicos siempre se aprecia, por definicin un alteracin del
funcionamiento social y laboral. En algunos casos este estado puede llegar a ser
incapacitante: el paciente puede permanecer en la cama casi todo el da, tener bajas
laborales continuadas, y descuidar las tareas normales de funcionamiento incluido
el aseo personal. Generalmente, estas consecuencias son mucho ms fuertes en
casos de depresiones mayores recurrentes que en depresiones mayores de episodio
nico; pues en los pacientes recurrentes se incrementa adems el riesgo de
aparicin de enfermedades mdicas y de ser una mayor necesidad de servicios
asistenciales, con el coste econmicos que esto conlleva (Keller, 1993).
Pero la complicacin ms grave de la depresin es el suicidio. Segn la gua de
prctica clnica en depresin del MINSA, Per, (2008) menciona que el 15% de
los deprimidos termina suicidndose. Adems entre el 50 y 70% de las personas
que cometen suicidio tienen previos sndromes depresivos. Por un lado, existe una
revisin ya clsica de diecisiete estudios realizada por Guze y Robins (1970) quien
demostr que el 15% de los pacientes graves - normalmente hospitalizados
23

finalmente cometan suicidio. A fin de precisar la frecuencia de los intentos de
suicidio, ciertos trabajos recientes han estudiando el fenmeno por medio de
cuestionarios annimos. De estos estudios se desprende que la tasa anual de
intentos de suicidio es, en Europa de 162/ 100,000 en hombres y de 265/ 100,000
en mujeres, es decir una cifra anual de cerca de 1,5 millones de casos por ao.
Estas tasas varan de manera significativa segn los pases.
Es importante sealar que en los pases en vas de desarrollo, la ausencia de
estadsticas confiables, parece ser un problema, estimndose una relacin de 18
intentos de suicidio frente a uno logrado, coincidiendo en sealar que la poblacin
ms afectada son los jvenes y predominantemente de sexo femenino. No
obstante, el riesgo de suicidio no est relacionado con la gravedad de los sntomas
sino ms bien con otras variables (ser varn mayor de cuarenta aos, y con deseos
comunicados a otros para quitarse la vida). Tambin el consumo abusivo de
alcohol incrementa la probabilidad de riesgo de suicidio.
Es por ello que el clnico debe sondear la posible existencia de ideas de suicidio
dado que, entre pacientes con depresiones recurrentes, aproximadamente cometen
suicidio el 1% cada ao. Paradjicamente, el riesgo mayor de suicidio no sucede
durante el momento peor del episodio depresivo, sino unos 8-9 meses despus de
la remisin sintomtica (Klerman, 1987).
Por otro lado el abuso de alcohol y/o drogas es otra tpica complicacin. El abuso
de alcohol es casos la causa de trastornos anmicos (Nolen Hoeksema, 1987).
Esto es lo que se denomina Trastornos Anmicos Inducidos por Sustancias; sin
embargo, en otros casos el alcohol o las drogas son una complicacin adicional a
un trastorno anmico primario en el que es bastante frecuente que pacientes
deprimidos hayan comenzado adicional a un trastorno anmico primario en el que
es bastante frecuente que los pacientes deprimidos hayan comenzado a utilizar
patrones excesivos de consumo como estrategia de afrontamiento de su problema
anmico. Asimismo, bajo un estado de depresin un paciente puede tomar
24

decisiones precipitadas (abandonar los estudios, el trabajo, la familia, etc.). El
clnico ha de orientar al paciente para que posponga cualquier decisin crucial
hasta que est en remisin y pueda hacer las cosas de un modo ms sereno y claro.
4.4.
DIAGNSTICO DIFERENCIAL
La CIE - 10 (OMS, 1992), establece diferencias dentro de los episodios depresivos

(F32). El episodio depresivo leve (F32.0) se diferencia con el episodio depresivo
moderado (F32.1) en que en el primero los sntomas principales que se presentan
son los tpicos (nimo depresivo, la prdida de inters y de la capacidad de
disfrutar, y el aumento de la fatigabilidad), mientras que para el episodio depresivo
moderado tiene al menos dos de los tres sntomas tpicos descritos para episodio
depresivo leve, as como preferiblemente cuatro de los dems sntomas
(disminucin de la atencin y concentracin, la prdida de la confianza en s
mismo y sentimientos de inferioridad, ideas de culpa y de ser intil, perspectiva
sombra del futuro, trastornos del sueo entre otros). Ambos duran al menos dos
semanas. Y ambos se diferencian con el depresivo grave sin sntomas psicticos
(F32.2) en que hay una prdida de estimacin de s mismo, los sentimientos de
inutilidad o de culpa y el riesgo de suicidio son importantes, estn presentes los
tres sntomas tpicos del episodio leve, y por lo menos cuatro de los dems
sntomas, los cuales deben ser de intensidad grave.
Durante un episodio depresivo grave no es probable que el enfermo sea capaz de
continuar con su actividad laboral, social o domstica ms all de un grado muy
limitado. Adems si estn presentes sntomas importantes como la agitacin o la
inhibicin psicomotrices, el enfermo puede estar poco dispuesto o ser incapaz de
describir muchos sntomas con detalle.
Asimismo el episodio depresivo grave sin sntomas psicticos se diferencia con el
de sntomas psicticos (F32.3) en que este ltimo adems de poseer los sntomas
descritos en F32.2, hay presencia de ideas delirantes, alucinaciones o estupor
depresivo.
25
VII.
EXAMENES AUXILIARES
En nuestro medio no se dispone de pruebas de laboratorio ni marcadores biolgicos
que puedan utilizarse como medio para la deteccin rutinaria para diagnosticar la
depresin.
El diagnstico de la depresin es fundamentalmente clnico, sin embargo existen dos
tipos de ayuda diagnstica, las Escalas auxiliares para evaluar la gravedad inicial y la
evolucin del tratamiento; y los exmenes de laboratorio para confirmar el
diagnstico, pero ninguna de estas ayudas es indispensable.
a. Pruebas psicolgicas para evaluar la gravedad inicial y la evolucin del
tratamiento.
La ms conocida de las escalas es la Escala de la Depresin de Hamilton, consta
de 17 tems que se califican numricamente. Esta escala valora inicialmente la
gravedad del cuadro y es til como criterio objetivo para evaluar el progreso del
tratamiento, sin embargo, no es diagnstica (Ver anexos).
Asimismo, para el primer nivel de atencin se dispone de diversas escalas de
autoevaluacin, que realiza el propio paciente o el personal de los
establecimientos de salud, entre ellas contamos con la Escala de Salud
Personal (ESP) (Ver anexos) que fue validada y evaluada en poblacin peruana
que identifica un trastorno mental a determinar. Asimismo se cuenta con el
Cuestionario de Autoaplicacin (Self Report Question SRQ ) (ver anexos) que
permite identificar grupos de signos y sntomas presentes y que si sumado un
puntaje, que indica el cuestionario, deber ser evaluado por el mdico del
establecimiento, quien confirmar o no la probabilidad diagnstica, entre ellas
el de depresin (MINSA, 2006).
b. Exmenes de laboratorio para confirmar el diagnstico.
Tambin existen varias pruebas paraclnicas, de las cuales mencionaremos las
ms tiles son:
26

-
Prueba de supresin de la dexametasona (versin abreviada). Consiste en

la determinacin de los niveles de cortisol basal seguida de la
administracin de 2 mg de dexametasona alrededor de las 12 am. Al da
siguiente se cuantifican nuevamente los niveles de cortisol plasmtico a las
7 am y las 4 pm. En condiciones fisiolgicas la presencia de la
dexametasona en el organismo induce una reduccin significativa en los
niveles de cortisol. En caso de no hacerlo, la prueba se considera positiva
(tanto el TDM como algunas condiciones de la corteza superarenal
producen este efecto).

La tomografa cerebral por emisin de fotn simple (conocida por su sigla
en ingls: SPECT). Este examen de medicina nuclear consiste en la
evaluacin cuantitativa del flujo sanguneo cerebral.
VIII.
MANEJO SEGN NIVEL DE COMPLEJIDAD Y CAPACIDAD RESOLUTIVA

VIII.1.
PLAN DE TRABAJO
a. Teraputica
Los tratamientos psicolgicos que consideraremos son: terapia de conducta,
terapia cognitiva o terapia cognitivo-conductual y psicoterapia interpersonal.
Terapia de Conducta
La Terapia de Conducta ofrece un planteamiento completo de la depresin, como

de cualquier otro trastorno psicolgico. En este sentido, dispone tanto de una teora
psicopatolgica, como de la evaluacin psicodiagnstica y del procedimiento
teraputico correspondiente. Dentro de la Terapia de Conducta se pueden
reconocer seis procedimientos teraputicos, todos dentro de una misma prosodia
conductual pero con distinto acento. Sobre una concepcin de la depresin en
trminos de disminucin de conducta reforzada positivamente y/o inadecuacin de
habilidades sociales, Lewinsohn y colaboradores han desarrollado las siguientes
formas de tratamiento (Prez & Garca, 2001):
27

-
Programa de actividades agradables, que consiste en un programa altamente

estructurado, dirigido a cambiar la cantidad y la calidad de las interacciones del
paciente depresivo mediante un conjunto de estrategias que incluyen el
entrenamiento asertivo, la relajacin, la toma de decisiones, la solucin de
problemas, la comunicacin y el manejo del tiempo.
Entrenamiento de Habilidades Sociales, es un programa dirigido a mejorar tres

clases de conductas: la asercin negativa (implicando conductas que permiten a
la persona defender sus derechos y actuar de acuerdo con sus intereses, a la vez
que se es considerado con los dems), la asercin positiva (relativa a la
expresin de
sentimientos
positivos
hacia otros) y las
habilidades
conversacionales (desde la iniciacin, la realizacin de preguntas y la

revelacin apropiada de s mismo, hasta la terminacin de conversaciones),
todo ello en los distintos mbitos de las relaciones sociales (con extraos, con
amigos y familiares y en el trabajo o la escuela).
-
El Curso para el Afrontamiento de la Depresin (CAD) es un programa

concebido como un tratamiento psicoeducativo, donde el terapeuta hace el
papel de lder del grupo mientras que los participantes son participantes activos
de su curso de aprendizaje. Los contenidos del programa son multimodales,
siendo su ncleo la programacin de actividades agradables, el entrenamiento
en habilidades sociales, la modificacin de cogniciones (tomando, por ejemplo,
estrategias de la terapia de Beck) y, finalmente, los planes de la vida, donde
se tratan los valores personales, las metas y el estilo de los participantes.
La Terapia de Autocontrol de Rehm (1977) asume que la depresin se

caracteriza por dficits especficos en el manejo de la conducta de uno mismo.
La terapia consiste en un programa estructurado de 6 a 12 sesiones, centrado en
cada uno de dichos aspectos, disponible tambin para su aplicacin en grupo.
Dos estudios validaron el programa contra condiciones de control, en un caso
terapia de grupo inespecfica y lista de espera (Fuchs & Rehm, 1977) y en el
otro un entrenamiento en habilidades asertivas (Rehm, Fuchs, Roth, Kornblith
28

& Romano, 1979), encontrando resultados efectivos en la poblacin en la cual
se aplic.
-
La Terapia de Solucin de Problemas relaciona la depresin con la ineficiencia

del sujeto, en la solucin de problemas. La depresin ocurrira ante situaciones
problemticas, de modo que si no son resueltas traeran como consecuencia la
baja tasa de reforzamiento positivo y de ah la depresin (Nezu, 1987).
La Terapia Conductual de Pareja trata la depresin en el contexto de una

relacin interpersonal. Aunque el contexto social no era ajeno a los
procedimientos anteriores, la terapia de pareja, y en su caso de familia,
incorporan la relacin como elemento esencial o, dicho de otra manera, sitan
la depresin en la relacin de la persona deprimida con las otras personas que
forman parte de su mbito familiar, y en particular su cnyuge. Sin embargo,
ello no supone que toda depresin dada en una relacin de pareja sea debida a
problemas en la relacin, ya que la conexin entre problemas de pareja y
depresin puede ser de varias maneras segn sea uno u otro el precedente o que
coincidan (Prince & Jacobson, 1995).
Terapia Cognitiva
Los modelos cognitivos emplean la metfora del hombre como sistema de
informacin, es decir, similar a un ordenador. El hombre procesa informacin
del medio antes de emitir una respuesta, clasifica, evala y asigna significado al
estmulo que recibe en funcin de su conjunto de experiencias que tiene
almacenadas en su memoria, provenientes sus experiencias anteriores de
interaccin con el medio y de sus creencias, suposiciones, actitudes, visiones
del mundo y autovaloraciones (Garca, 2011).
La Terapia Cognitiva de la Depresin fue desarrollada por Aaron T. Beck,
desde finales de los aos cincuenta (Beck, 1991), quedando asociada a su
nombre, al punto de ser conocida tambin como Terapia de Beck. La Terapia
Cognitiva de Beck tiene el gran mrito de ser un tratamiento diseado
especficamente para la depresin (sin perjuicio de su extensin posterior a
29

otros trastornos), que ha sido probada en relacin con los tratamientos
establecidos en su campo, que no eran otros que los tratamientos
farmacolgicos (Prez y Garca, 2001).
Esta terapia concibe la depresin en trminos de pensamientos negativos sobre
s, el mundo y el futuro, debidos a ciertos esquemas depresgenos y a errores
lgicos en el procesamiento de la informacin. De este modo, los trastornos
emocionales surgen de los pensamientos irracionales, por tanto si se analizan
los pensamientos que estn detrs de un comportamiento y se le hace lgico y
racional, el problema psicolgico se solucionar.
Entre las tcnicas conductuales podemos resear: la programacin de
actividades y asignacin de tareas graduales, la prctica cognitiva y el
entrenamiento asertivo. En las tcnicas cognitivas destacamos en entrenamiento
en observacin y registro de cogniciones, demostrar al paciente la relacin entre
cognicin, afecto y conducta, etc. La intervencin ir completada de tcnicas de
reatribucin y para modificar imgenes, as como de distintos procedimientos
para aliviar los sntomas afectivos.
Psicoterapia Interpersonal para la Depresin

La Psicoterapia Interpersonal, a diferencia de la Terapia de Conducta y de la
Terapia Cognitiva, no ofrece una teora general de la depresin, sino un
procedimiento teraputico de base clnico- emprica, sobre la observacin
clnica de la importancia de cuatro reas en la depresin:
los duelos no
resueltos, como un proceso difcil y doloroso ante la prdida que no siempre se

realiza de forma adecuada; disputas interpersonales, cuando los roles en una
relacin no estn bien establecidos; problemas surgidos en las transiciones de
un rol social a otro, por ejemplo la jubilacin; dficit interpersonal de
habilidades sociales necesarias de comunicacin que pueden llevar al
aislamiento social, entre otras (Garca, 2011).
30

De un somero anlisis de las intervenciones que plantea esta terapia, se puede
deducir que posiblemente juegue tambin un papel fundamental la activacin
conductual para la superacin de la depresin.
b. Exmenes auxiliares:
Las escalas de evaluacin deben considerarse como un elemento de ayuda para el
diagnstico y tambin como un medio para valorar en forma sencilla la evolucin
del cuadro psicopatolgico ante un tratamiento determinado.
El tipo ms comn de escalas registra nicamente sntomas y se utiliza para
conocer el estado del paciente y para evaluar los cambios que podran presentarse,
por ejemplo, durante un tratamiento farmacolgico. Otras escalas tienen por objeto
ayudar a establecer el diagnstico del enfermo, por lo que toman en cuenta adems
de los sntomas, otros aspectos, como pueden ser los antecedentes personales y
familiares. Algunas escalas se utilizan para evaluar solamente resultados
teraputicos; por tanto, adems de los sntomas, incluyen apartados que se
relacionan con la respuesta a tratamientos anteriores. Otras, finalmente, estn
destinadas a determinar el tipo de personalidad del paciente y tienen tems que no
cambian en presencia o en ausencia de enfermedad.
Triaje:
-
Escala de Salud Personal (ESP) si el puntaje es menor de 6, realizar medidas

promocionales y preventivas, y si el puntaje es mayor de 6 referir a un
establecimiento de mayor complejidad.

Cuestionario de Autoaplicacin (Self Report Question SRQ) para tener mayor
referencia y poder derivar a consulta mdica.
Sospecha diagnstica: Ante la sospecha de depresin por triaje positivo o
presencia de varios factores de riesgo se deriva a consulta mdica donde se har la
evaluacin clnica aplicando escalas de evaluacin como:
31

-
Escala de Hamilton. Para evaluar sntomas de trastornos mentales como: nimo

deprimido, sentimiento de culpa, suicidio, insomnio de conciliacin, insomnio de
medio, sueo, insomnio tardo, trabajo y actividades retardo, agitacin, ansiedad
psquica, ansiedad somtica, sntomas somticos gastrointestinales, sntomas
somticos generales, sntomas genitales, hipocondra, prdida de peso,
introspeccin, variacin diurna, despersonalizacin y sensacin de irrealidad,
sntomas paranoides y, sntomas obsesivos y compulsivos. Actualmente es muy
utilizado sobre todo para medir la intensidad de la depresin en investigaciones
con antidepresivos. Si sale negativo se utilizaran medidas preventivas y
promocionales, apoyo emocional por el equipo interdisciplinario, y si sale
positivo se pasar a realizara un primer plan de tratamiento.
Inventario Multifsico de la Personalidad de Minnesota (MMPI), para evaluar

aspectos de la personalidad incluyendo la salud general, funciones fisiolgicas e
particular, hbitos, familia, actitudes sexuales, religin, actitudes polticas y
muchos temes psicopatolgicos importantes para el diagnostico y tratamiento
psiquitrico.
Inventario de Beck, esta prueba comprende 21 categoras de sntomas o actitudes

que en s son manifestaciones de la depresin, entre ellas: tristeza, pesimismo,
sensacin
de
fracaso,
insatisfaccin,
culpa,
expectativas
de
castigo,
autodesagrado, autoacusaciones, ideas suicidas, llanto, irritabilidad, separacin

social, indecisin, cambios en la imagen corporal, retardo laboral, insomnio,
fatigabilidad, anorexia, prdida de peso, preocupacin somtica, y prdida de la
libido. Cada uno de estos sntomas es una manifestacin de depresin.
-
Escala de autoevaluacin de Zung, que contiene una lista de sntomas que

pudieran ser considerados como caractersticas de la depresin. Estos sntomas
abarcan: 1) Talante bajo: deprimido tristes y accesos de llanto; 2) Equivalentes
fisiolgicos: alteraciones de los hbitos (Variacin diurna, despertar del sueo
temprano y frecuente, prdida de apetito, prdida de peso, y disminucin de la
libido), y otras alteraciones (constipacin, taquicardia, y fatiga); 3)Equivalentes
psicolgicos: actividades psicomotoras (agitacin y lentificacin), ideacionales
32

(confusin,
sensacin
de
vaco,
desesperanza,
indecisin,
irritabilidad,
insatisfaccin, devaluacin personal, e ideacin suicida).

Evaluacin Diagnstica:
-
El mdico tomar en cuenta los criterios de la CIE-10 para diagnstico de los
distintos tipos de Trastornos Depresivos.

Evaluacin de los factores de gnero en el diagnstico de depresin.
Evaluacin y diagnstico de la comorbilidad psiquitrica.
Diagnstico diferencial:
Realizar diagnstico diferencial con enfermedades somticas y mentales.

Solicitar Hemograma, Glicemia, T3, T4 y TSH, para descartar otros trastornos o
enfermedades que puedan presentar sntomas depresivos y otros exmenes segn
criterio mdico.
VIII.2. TRATAMIENTO CONVENCIONAL

Existen diversas formas de intervenir cuando se presenta este trastorno y varios
autores ofrecen su punto de vista acerca de ello. Sin embargo, el tratamiento
depender del estado del episodio actual, es decir se interviene de diferentes
maneras cuando la depresin es leve, moderada o grave. Entonces siguiendo el
esquema brindado por el Ministerio de Chile (2009) tenemos:
a. Tratamiento del episodio depresivo leve
El Apoyo Clnico, es el tratamiento ms efectivo pues se brinda herramientas de
resolucin de problemas o consejera de apoyo. Las evaluaciones peridicas
permitirn definir la necesidad y oportunidad de complementarlas con un
tratamiento farmacolgico.
La psicoeducacin: Consiste en un proceso a travs del cual el individuo, la
familia y la comunidad se informan y educan acerca de un problema de salud
mental, lo que les permite convertirse en protagonistas activos del proceso de
salud.
33

Intervenciones
psicosociales:
una
orientacin
cognitiva-conductual
conductual orientada a la resolucin de problemas incluida la consejera, han

demostrado ser efectivas en el tratamiento de la depresin leve.
Grupos de autoayuda: Esto se basa en una dificultad importante que presentan
las personas con depresin, que es su escasa participacin y apoyo social. As
que los grupos de autoayuda reducen el riesgo de aparicin de un trastorno
depresivo y, cuando aparece, disminuye sus efectos negativos.
b. Tratamiento del episodio depresivo moderado
Para estos casos se intervendr con los cuatro tipos de intervenciones descritos
para el episodio depresivo leve y adems se agrega el uso de medicamentos
antidepresivos. Si bien no existen diferencias importantes en la efectividad de
los diferentes frmacos antidepresivos, se utilizan de preferencia, los
Inhibidores Selectivos de la Recaptacin de Serotonina (ISRS) por su mejor
perfil de efectos colaterales. Entre ellos tenemos: la Fluoxetina, Sertralina y
Venlafaxina. Las dosis sern indicadas por el mdico especialista.
Los antidepresivos tienen un efecto ansioltico que por s solos, ser suficiente
para atenuar o suprimir los frecuentes sntomas de angustia que se observan
como parte del cuadro clnico de los trastornos depresivos. Una vez iniciado el
tratamiento con antidepresivos, algunos sntomas pueden mejorar desde la
primera semana, pero en la mayor parte de las personas, se requieren 2 a 4
semanas para una mejora manifiesta. Por otro lado, se recomienda no utilizar
antidepresivos tricclicos en el tratamiento realizado por mdicos no
especialistas, por su mayor riesgo de reacciones adversas y las complicaciones
graves en caso de sobredosis.
c. Tratamiento del episodio depresivo grave
El tratamiento de las personas con episodios depresivos de intensidad grave,
incluye tanto las intervenciones descritas para la depresin leve como los
34

antidepresivos descritos para el tratamiento de la depresin moderada, y adems
se debe agregar psicoterapia.
Los datos ms consistentes respecto de la efectividad de psicoterapias en
trastornos depresivos, se relacionan con las terapias cognitivo-conductual
(TCC) e interpersonal (TIP). La TCC muestra fuerte evidencia de mayor
efectividad en reducir los sntomas depresivos. Asimismo, cuando se compara
la TCC de grupo con otros enfoques grupales (gestltico, apoyo mutuo,
meditacin-relajacin), muestra ventajas significativas en cuanto a alcanzar
remisin del cuadro.
VIII.3. TRATAMIENTO ALTERNATIVO

a. Terapia Electroconvulsiva (TEC): Aunque an existen algunas dudas acerca
de la forma de administracin, posibles complicaciones y sobre qu patologas
podra indicarse; su eficacia ha quedado demostrada en varios estudios, es
generalmente utilizada en episodios depresivos graves con o sin sntomas
psicticos y en depresiones resistentes. Tambin es considerada una opcin en
casos donde se ha presentado situaciones de riesgo de suicidio en pacientes.
b. Ejercicio Fsico: Las conclusiones de diversos estudios apuntan a que el
ejercicio fsico ayudara en la mejora a pacientes con depresiones leves y
moderadas, a quienes se les debera recomendar programas de ejercicio
estructurado y supervisado, de intensidad moderada, frecuencia de 2-3veces
por semana, con una duracin de 40-45 minutos y por espacio de 10 a 12
semanas. No se ha comprobado si el ejercicio fsico es til como terapia de
mantenimiento y prevencin de recadas. Sin embargo si se ha demostrado
que el mayor beneficio se obtiene cuando se combina el ejercicio fsico con
tratamiento farmacolgico o psicoteraputico.
c. Acupuntura: La acupuntura es una tcnica que consiste en la insercin de
agujas finas en diferentes partes del cuerpo y se basa en la medicina
tradicional china. Se han realizado algunos ensayos de prueba en pacientes
35

con depresin. Aunque la acupuntura parece mejorar los pacientes tratados
respecto a los pacientes en lista de espera, no existen datos de una eficacia
diferente entre los dos tipos de acupuntura, por otro lado, la acupuntura con
estimulacin manual no resulta ser eficaz como monoterapia en la depresin
mayor.
VIII.4. EDUCACIN SANITARIA
A continuacin se presentara informacin que est destinadas a personas que
desean saber que es la depresin y que pueden hacer al respecto. Por lo que se
debe tener en cuenta que la depresin es mucho ms que estar bajo de nimo, pues
aunque la mayora de personas experimenta tristeza de vez en cuando, en algunos
estos sentimientos que provocan malestar o dificultades para desarrollar su vida
cotidiana: interfiere en su capacidad de pensar, aprender y desarrollarse social y
acadmicamente.
Entonces surge la pregunta Qu puedo hacer si pienso que tengo depresin? Si
piensas que puedes estar deprimido, solicita ayuda lo antes posible. Puedes hacer
alguna de estas cosas:
-
Hablar con alguien de tu confianza sobre tus sentimientos. Por ejemplo, con
tus padres, alguien de tu familia, un amigo o profesor.

Hablar con tu mdico u otro profesional sanitario. De esta manera podrs
recibir un diagnstico adecuado, conocer las opciones de tratamiento y
participar en la toma de decisiones respecto a l.

Si tienes pensamientos relacionados con hacerte dao es buena idea hablar
con alguien de tu confianza que pueda estar contigo hasta que te sientas
mejor.
Aprender ms cosas sobre la depresin, de manera que puedas entender
mejor tus sntomas y su significado.
No recurras al alcohol o las drogas, porque pueden imitar o causar los sntomas
de un trastorno mental. Adems el abuso de estos puede incluso dificultar el
diagnstico y puede ser difcil separar qu problemas estn causados por el
alcohol o drogas y cules por la depresin. Tambin debes saber que el sistema
36

sanitario te puede ofrecer ayuda si tienes depresin, como por ejemplo: te puede
brindar Informacin y apoyo. Esta informacin se refiere a la naturaleza, curso
y posibilidades de tratamiento, as como informacin respecto a recursos
comunitarios y de autoayuda. Dado que existen diferentes opciones teraputicas
conviene que dispongas de informacin suficiente sobre la enfermedad y el
tratamiento propuesto antes de iniciarlo.
Es importante que te sientas implicado en cualquier decisin, comunicando tus
preferencias al profesional que te atiende para que puedan ser tenidas en cuenta.
Los profesionales utilizarn un lenguaje comprensible para ti, si no entiendes
algo, es preferible que lo preguntes a que te quedes con la duda. Es importante
que seas sincero y que exista una comunicacin fluida entre el profesional de
confianza y t.
As tambin dicho profesional sanitario te entrevistar a ti y a tu familia para
ofrecerles la oportunidad de expresar sus sentimientos, pero te dar la
posibilidad de hablar en privado y de forma confidencial. Asimismo debido a
que la depresin tiene diferentes causas y diferentes sntomas, cada persona con
depresin recibe un tratamiento personalizado. Por otro lado tu mdico puede
considerar que necesitars atencin por parte de un especialista en salud mental,
especialmente si tu depresin es moderada o grave, no responde al tratamiento o
en casos de episodios repetidos. Solo muy ocasionalmente, las personas con
depresin son hospitalizadas.
Por lo que se surge la siguiente interrogante: Puedo elegir mi tratamiento para
la depresin? S, pero depende de la edad y si t comprendes la informacin que
el profesional sanitario te ofrece sobre el tratamiento. Una vez que tengas la
informacin sobre el tema t eliges cual prefieres, sin embargo algunas veces
tus padres y los profesionales pueden considerar un tratamiento que tu no
deseas. Cabe recordar que los medicamentos no se pueden mezclar con drogas y
alcohol. Tomndolos hars que los medicamentos no sean efectivos y que
aparezcan nuevos sntomas o surjan efectos adversos e incluso daos serios y
muerte. Antes de que una persona comience a tomar antidepresivos, debe tener
37

en cuenta que la medicacin necesita cierto tiempo para funcionar (normalmente
se necesitan varias semanas para experimentar alguna mejora y determinar si un
frmaco resulta til). Los primeros sntomas que mejoran son los problemas de
sueo y de apetito, despus el inters en actividades y la capacidad de
concentracin; el ltimo sntoma en mejorar es la tristeza y el desnimo que
puede tardar varias semanas desde el inicio del tratamiento (habitualmente 15
das).
Ante ello surge la interrogante: Cunto tiempo necesitares tomarlo? El perodo
de tiempo durante el que se recibe tratamiento con antidepresivos vara de una
persona a otra. Normalmente se recomienda mantener la medicacin un mnimo
de 6 meses con la misma dosis con la que obtuviste mejora. La retirada se har
de forma gradual.
Pero Existen riesgos si no recibo tratamiento? Si, algunas depresiones son
especialmente graves y no tratarlas de forma adecuada puede tener
consecuencias muy importantes como: suicidio, fracaso escolar, problemas en la
familia y en las relaciones con los amigos, consumo de alcohol, drogas y otras
conductas de riesgo, desrdenes alimentarios. Y Me cambiar la medicacin?
Puedes pensar que la medicacin te va a hacer diferente de los dems o
cambiar tu forma de ser, pero esto no es cierto. La medicacin te ayudar a ser
el mismo que eras antes de la depresin. Tomar medicamentos no se diferencia
de usar gafas o poner ortodoncia, solo es una herramienta para ayudarte
VIII.5. CRITERIOS DE ALTA

Segn MINSA (2008), estos criterios se definen a partir de los aspectos clnicos y
los exmenes auxiliares que permiten evidenciar y garantizar la resolucin de la
enfermedad del paciente. As los criterios para el alta del paciente con depresin
implican:
- Que hayan transcurrido dos aos luego de la evidencia clnica en la resolucin
-
de la crisis.
Que en la Escala de S.R.Q.- 18, punte menos de 9.
Y que en la Escala de Hamilton para depresin punte 7 o menos.
38

Sin embargo, tambin deber cumplir con los criterios de seguimiento de control
para la depresin:
-
Menos de dos aos despus de evidencia clnica de resolucin de la crisis.

Escala de Hamilton para depresin punta 13 o menos.
Finalmente, toda persona tratada por depresin, independientemente de la

gravedad de la misma, debe recibir seguimiento por lo menos 6 meses, contados
desde la remisin total de los sntomas.
39

IX.
REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS
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43

X.
ANEXOS
ESCALA DE SALUD PERSONAL
Nombre: .................................................................................... Edad: ...................................
Sexo.................
Grado: .......................................
Fecha: ......................................
Domicilio: ................................................................................................................................
Indique con un crculo la frecuencia con la cual ha experimentado lo siguiente durante el
MES PASADO (desde hace 4 semanas hasta hoy).
Preguntas
Nunca
1. Ha tenido dificultades para dormir?

2. Se ha asustado o alarmado con facilidad?
3. Se ha sentido nervioso o tenso?
4. Se ha sentido triste?
5. Le ha sido difcil disfrutar de sus actividades diarias?
6. Se ha sentido cansado?
7. Ha dejado de asistir o hacer su trabajo? (Como
trabajador remunerado, estudiante o en casa)
8. Ha dejado de relacionarse o de llevar a cabo
actividades con sus familiares?
9. Ha dejado de relacionarse con gente de su
comunidad?
10Ha sentido que tiene problemas emocionales y que
requiere de atencin profesional?
TOTAL
44
A veces
Siempre

CUESTIONARIO DE SNTOMAS: S.R.Q.-18
Fecha: .. Entrevistador: ..............................................................
Establecimiento:........................................................................................................................
IDENTIFICACION DEL PACIENTE:
Nombre del paciente: ...............................................................................................................
Fecha de Nacimiento:
Edad:
Sexo: M F
Direccin:.................................................................................................................................
Motivo de consulta:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
Tiene dolores frecuentes de cabeza?

Tiene mal apetito?
Duerme mal?
Se asusta con facilidad?
Sufre temblor en las manos?
Se siente nervioso o tenso?
Sufre mala digestin?
Es incapaz de pensar con claridad?
Se siente triste?
Llora Ud. con mucha frecuencia?
Tiene dificultad en disfrutar de sus actividades diarias?
Tiene dificultad para tomar decisiones?
Tiene dificultad en hacer su trabajo? Su trabajo se ha visto
afectado?
14. Es incapaz de desempear un papel til en su vida?
15. Ha perdido inters en las cosas?
16. Se siente aburrido?
17. Ha tenido la idea de acabar con su vida?
18. Se siente cansado todo el tiempo?
PUNTUACION DE LAS PREGUNTAS 1- 18
19. Siente Ud. que alguien ha tratado de herirlo en alguna forma?
20. Es Ud. una persona mucho ms importante que lo que piensan los
dems?
21. Ha notado interferencias o algo rato en su pensamiento?
22. Oye voces sin saber de dnde vienen o que otras personas no
pueden or?
23. Ha tenido convulsiones, ataques o cadas al suelo con movimientos
de brazos y piernas; con mordedura de la lengua o prdida del
conocimiento?
45
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
NO
NO
NO
NO
NO
NO
NO
NO
NO
NO
NO
NO
SI
NO
SI
SI
SI
SI
SI
NO
NO
NO
NO
NO
SI
NO
SI
NO
SI
NO
SI
NO
SI
NO

24. Alguna vez le ha parecido a su familia, sus amigos, su mdico o su
sacerdote que Ud. estaba bebiendo demasiado?
25. Alguna vez ha querido dejar de beber pero no ha podido?
26 Ha tenido alguna vez dificultades en el trabajo o en el estudio a
causa de la bebida como beber en el trabajo o colegio o faltar a
ellos?
27. Ha estado en rias o lo han detenido estando borracho?
28. Le ha parecido alguna vez que Ud. beba demasiado?
SI
NO
SI
NO
SI
NO
SI
SI
NO
NO
DETERMINACION DE LA PUNTUACIN:
El cuestionario tiene varias partes:
-
Las primeras 18 preguntas se refieren a trastornos de leve o moderada intensidad como

los depresivos, angustia o ansiosos y otros, nueve o ms respuestas positivas en ste
grupo determinan que el entrevistado tiene una alta probabilidad de sufrir enfermedad
mental, y por lo tanto se le considera un "caso".
Las preguntas 19 a 22 son indicativas de un trastorno psictico; una sola respuesta
positiva entre stas cuatro determina un "caso".
La respuesta positiva a la pregunta 23 indica alta probabilidad de sufrir un trastorno
convulsivo.
Las preguntas 24 a 28 indican problemas relacionados con el consumo del alcohol; la
respuesta positiva a una sola de ellas determina que la persona tiene alto riesgo de
sufrir alcoholismo. Cualquiera de estas posibilidades, o una combinacin de las tres,
indica que efectivamente se trata de un "caso".
46

ESCALA DE HAMILTON PARA LA DEPRESIN
Apellidos y Nombres:..
H.C.:.. Fecha:
0
SINTOMA
Inicio
Animo deprimido: (tristeza, desesperanza,

impotencia, inutilidad).
1.
0 Ausente
1
La sensacin est presente pero slo se manifiesta

al preguntrsele.
La sensacin est presente y se manifiesta

verbalmente en forma espontnea.
La sensacin se presenta en forma no verbal, por

3 ejemplo a travs de la expresin facial, postura,
voz y tendencia al llanto.
El paciente reporta estas sensaciones virtualmente
4 en su comunicacin espontnea verbal y no
verbal.
2.
Sentimientos de culpa
0 Ausentes
Auto-reproche, siente que ha cansado el fracaso
de los dems.
Ideas de culpa o rumiacin respecto a errores
2
pasados o actos pecaminosos.
1
La presente enfermedad es un castigo. Delusiones

de culpa.
4 Escucha voces acusatorias o que lo denuncian o

experiencias alucinatorias visuales amenazantes.
3.
Suicidio
0 Ausente.
1 Siente que la vida no vale la llena.
2
Deseos de estar muerto o cualquier pensamiento

de posible muerte de s mismo.
3 Gesto o ideas suicidas.

4
Intentos suicidas (cualquier intento serio debe ser

valorado como 4).
47
4
sem
6
sem
8
sem
6
mes
12
mes
18
mes
24
mes

4.
Insomnio de conciliacin
0 No hay dificultad para conciliar el sueo.
1
Quejas de dificultad ocasional para conciliar el

sueo. Por ejemplo, ms de hora.
Quejas de que todas las noches tiene dificultad

para conciliar el sueo.
5.
Insomnio de medio sueo

0 No hay dificultad.
1
El paciente se queja de haberse desvelado o estar

alterado durante la noche.
Se despierta durante la noche, cualquier

levantarse de la cama salvo para evacuar.
6.
Insomnio tardo
7.
Se despierta en horas muy temprano de la

maana pero nuevamente se duerme.
Es incapaz de volver a dormirse nuevamente si se

levanta de la cama.
Trabajo y actividades
1 Pensamientos y sensacin de incapacidad, fatiga
o debilidad relacionada con las actividades, el
trabajo o las distracciones.
2
Prdida de inters en las actividades,
distracciones o trabajo, tanto si sta es reportada
directamente por el paciente o indirectamente por
descuidos, indecisin o vacilacin
3 Disminucin en el tiempo presente dedicado a
actividades o disminucin en la productividad. En
el hospital se valorar 3 si el paciente no emplea
por lo menos 3 horas al da en actividades
(trabajo
hospitalario
o
entrenamiento),
excluyendo actividades domsticas (desalio
personal).
4 Suspende el trabajo debido a la enfermedad
actual. En el hospital se valorar 4 si el paciente
no participa excluyendo las actividades
domsticas. Si el paciente realiza de manera
deficiente sus actividades domsticas (alio
personal) sin asistencia.
48

Retardo: (lentitud en el pensamiento y el
habla, disminucin de la capacidad de
concentracin,
actividad
motora
disminuida).
8.
0 Habla y pensamiento normales.

1 Discreto retardo durante la entrevista.
2 Retardo obvio durante la entrevista.
3 Entrevista dificultosa.
4 Estupor completo.
9.
Agitacin
0 Ninguna.
1 Juega con las manos, cabello, etc.
2
10.
Se frota las manos, las uas, se jala el cabello, se

muerde los labios.
Ansiedad psquica
1 Tensin subjetiva e irritabilidad.
2 Se preocupa por asuntos menores.
Aparente actitud aprehensiva en el rostro o en el
3
habla.
4 Temores expresados sin preguntrselo.
11.
0
1
2
3
4
12.
Ansiedad
somtica:
(componentes
fisiolgicos
De
la
ansiedad:
gastrointestinales sequedad de boca,
gases, indigestin, diarrea, retortijones,
eructos; cardiovasculares -palpitaciones,
cefalea; respiratorios -hiperventilacin,
suspiros; frecuencia urinaria, sudoracin).
Ausente.
Mediano.
Moderado
Severo.
Incapacitante.
Sntomas somticos gastrointestinales
0 Ninguno.
1
Prdida del apetito pero el sujeto se alimenta sin

deseos. Sensacin de pesadez en el abdomen.
49

Dificultad para alimentarse sin ver la urgencia del
2 mismo. Se requiere de laxantes o medicacin
para el intestino o los sntomas gastrointestinales.
13.
Sntomas somticos generales
0 Ninguno.
Pesadez en los miembros, la espalda o cabeza;
1 dolores de espalda, cefalea; dolores musculares o
prdida de energa o fatiga.
2 Cualquier sntoma claro se evala como 2.
14.
Sntomas genitales: (prdida de libido,

Alteraciones
menstruales,
no
determinado)
0 Ausentes.
1 Moderado.
2 Severo.
15.
Hipocondra
0 No est presente.
1 Preocupacin por el propio cuerpo.
2 Preocupacin por la salud.
3 Quejas constantes, bsqueda de ayuda, etc.
4 Delusiones hipocondriacas.
16.
Prdida de peso
A.
Cuando se evala por historia:

No hay prdida de peso.
Probable prdida de peso asociada a la
enfermedad actual.
Definitiva prdida de peso (de acuerdo con el
paciente).
En evaluaciones semanales por el psiquiatra en la
sala, cuando los cambios de peso actuales son
ponderados:
Menos de 1/2 kg. de peso perdido en una semana.
0
1
2
B.
1 Ms de 1/2 kg. de peso perdido en una semana.

2 Ms de 1 kg de peso perdido en una semana.
17.
Introspeccin
0 Reconocerse estar deprimido y enfermo.

Reconocerse enfermedad pero atribuirlo a causas
1 tales como: mala alimentacin, clima, exceso de
trabajo, virus, necesidad de descanso, etc.
2 Negarse estar enfermo del todo.
PUNTAJE TOTAL:
50
CALIFICACIN DE LA DEPRESIN DE ACUERDO AL PUNTAJE TOTAL:

0-7
8 -13
Normal.
Leve.
14 - 18
19 - 22
Moderado
Severo
23 >
Muy severo
51

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GUA DE INTERVENCIN CLNICA EN DEPRESIN

Episodio depresivo leve

Episodio depresivo moderado

Episodio depresivo grave sin sntomas psicticos

Episodio depresivo grave con sntomas psicticos

Otros episodios depresivos

Episodio depresivo sin especificacin

Definicin de la patologa a abordar:

La depresin es un trastorno mental caracterizado fundamentalmente porque se

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Prdida del inters o de la capacidad para disfrutar actividades placenteras

Aspectos epidemiolgicos importantes:

En el mundo entero la depresin afecta a ms de 350 millones de personas, siendo

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Clasificacin de la fisiopatologa de la depresin:

En la literatura cientfica indexada desde el pasado hasta el presente ha sido

complejidad etiolgica salt en evidencia.

etiolgico (Galli, 1996, Zandio, 2005 y Fresno, 2006).

psicosis depresiva y bipolar.

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eje HHA y por ello la propia secrecin de la hormona del estrs.

observndose tambin en alcohlicos y manacos.

los picos de noche.

las que podran activar el eje hipotlamo-

hipfisis-adrenal de un modo directo o indirecto. Por otra parte, las

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amgdala, tegmento ventral, cingulado, nsula, tlamo, giro parahipocmpico

Resumen de la etiologa y fisiopatologa:

Tomando en cuenta el factor hereditario, se plantea que existe un mayor

personas que no antecedentes familiares de la enfermedad.

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que las personas con estilos explicativos pesimistas, pobre concepto de s

Los estudios endocrinos plantean la hiptesis de que estos trastornos

noradrenrgica y serotoninrgica suelen controlar la sintomatologa de la

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de 66% del total de los pacientes (Len, 2000).

millones de personas siendo la principal causa mundial de discapacidad y

contribuye de forma muy importante a la carga mundial de morbilidad. En el peor de

Gua de Intervencin Clnica en Depresin

En el Per se calcula que aproximadamente el 12% de la poblacin la sufre. Miraval

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FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS

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El sexo: la depresin es dos veces ms probable en las mujeres.

casadas tienen tasas mayores que las mujeres no casadas

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La familia es un factor importante que puede influir en el desarrollo de sintomatologa

Disfuncin familiar (conflictos familiares)

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Investigaciones sostienen que la posicin socioeconmica de cada sujeto determina en

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Preion social (bullyng)

La familia y los amigos juegan un papel importante en el desarrollo del nio y

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Por lo comn, el ser humano se desarrolla adecuadamente a lo largo de su vida, pero

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Los trastornos de la conducta alimentaria se observan con frecuencia en el mundo

La autoestima ha sido repetidamente sealada en la literatura como un factor

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B. Criterios de severidad que nos indican el pronstico:

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