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REUMATOIDEA
VIELMA PALMOS EMMANUELLE STGO.
MONTOYA MENDOZA RUBI ESMERALDA
Definicin
hipertrofia
de
Definicin
Artropata inflamatoria
Poliarticular (> 4 articulaciones
afectadas)
Crnica (>
duracin)
semanas
Bilateral
Simtrica
Erosiva y deformante
de
Epidemiologa
Afecta del 1 al 2% de la poblacin mundial.
En Mxico su prevalencia es del 0.3%
Afecta mayormente a mujeres (2-3:1).
Prevalencia incrementa con la edad
Pico de incidencia entre 4a y 6a dcadas
Epidemiologa
Pariente de 1er grado incrementa el riesgo 16 veces, concordancia del
20-25%
o AR puede producir incapacidad y muerte prematura
o 60-90% de AR deterioro progresivo
o 50% de pacientes estn incapacitados de trabajar en 10 aos
o Mujeres con AR pierden 10 aos de vida y hombres 4
Patogenia
Etiologa: incgnita
Infeccin
Gentico: HLA-DR4, DRB1
(Antgenos leucocitarios
humanos)
Caractersticas clnicas
Tres patrones de inicio:
* Insidioso 55-70%
* Agudo 8-15%
* Intermedio 15-20%
Caractersticas clnicas
INICIO INSIDIOSO:
Varias semanas a varios meses
Dolor musculo esqueltico difuso
Fatiga
Febrcula
Prdida de peso
Afeccin simtrica
Caractersticas clnicas
INICIO AGUDO:
Algunos das a pocas semanas
Dolor muscular importante
Simetra menos comn
Afeccin articular severa
Caractersticas clnicas
INICIO INTERMEDIO:
Se desarrolla en 2-3 semanas
Las manifestaciones constitucionales ms
severas que en el inicio insidioso
Generalmente es simtrico
Patologa
Lesin en membrana sinovial
Proliferacin capa de revestimiento
Hiperplasia sinovial
Infiltracin LT
Tejido de granulacin en cartlago (panus)
Destruccin periarticular
Patologa
Sitios afectados
Articulacin
% pacientes
Muecas
78
Rodillas
64
Hombros
65
Tobillos
50
Pies
43
Deformidades articulares
Afeccin cervical
Monoartritis de rodilla
Dedo en ojal
Cuello de cisne
Deformidad en Z
Bursitis olecraneana
Manifestaciones cutneas
Manifestaciones cutneas
(Quiste de Baker)
Purpura cutnea
Vasculitis leucocitoclastica
Manifestaciones extraarticulares
VASCULITIS
Ulceraciones cutneas
Pericarditis
Prpura palpable
Vasculitis
Epiescleritis
Escleritis
Escleritis necrotizante
Escleromalacia
Ulcera corneal
Escleritis
Conjuntivitis
CRITERIOS DIAGNOSTICOS
Laboratorio
Anemia, Trombocitosis y discreta leucocitosis, VHS sobre 30 mm/h.
Factor Reumatoideo: Son autoanticuerpos. Presente en el 80% de los
enfermos, mayor en la etapa inicial.
Lquido sinovial: De tipo inflamatorio, aspecto turbio y viscosidad
disminuida, recuento celular entre 5 mil a 50 mil clulas/mm3, en su
mayora PMN.
Imagenologa: Osteoporosis periarticular, edema de partes blandas.
Luego disminucin de espacio articular y erosiones en los mrgenes
articulares. En etapa tarda, anquilosis.
Biopsia: Por artroscopa o por puncin, se puede observar el pannus
caracterstico. No es prctico para el diagnstico, salvo en que la
presentacin de la AR es la de una monoartritis crnica.
EXAMEN FSICO
Inflamacin simtrica de articulaciones
persistente.
Inicialmente se puede afectar un par de articulaciones y
la simetra puede no ser captada
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EXAMEN FSICO
Palpacin:
Sinovitis: articulacin esponjosa
Osteoartritis: crecimiento articular duro y firme
Tratamiento de la
Artritis Reumatoide
Educacin
Terapia fsica
AINEs y Analgsicos
Esteroides
Drogas inmunosupresoras
Agentes biolgicos
Recomendaciones claves
Reposo y ejercicio individualizado en cada paciente
Terapia ocupacional en todo paciente
Otras modalidades teraputicas no farmacolgicas no han
demostrado utilidad
Uso de analgsicos y AINEs ayuda sintomtica,
no reemplazan a FARMEs
AINEs
Nabumetone
Naproxeno
Piroxicam
Diclofenaco
Indometacina
Acemetacina
Meloxicam
2000mg/d
1500mg/d
20mg/d
200mg/d
200mg/d
180mg/d
15mg/d
GLUCOCORTICOIDES
Dosis bajas (aprox 7,5 mg/d) ayudan de forma eficaz al
control de los sntomas
Adems parecen retrasar la progresin de las erosiones
seas
Dosis altas se pueden usar para casos severos
GLUCOCORTICOIDES
FARME
Metotrexate
Sulfasalazina
Antimalricos
Azatioprina
Leflunomida
Sales de oro
Ciclofosfamida
Mofetil
micofenolato
Ciclosporina
Reducen o previenen el dao articular, preservan la integridad articular y su funcin
D-penicilamina
FARME
Sulfasalazina1.5-3g/d
Cloroquina 3-5mg/Kg/d
Sales de oro 50mg/sem
Auranofn 3-9mg/d
D-Penicilamina 300mg/d
Metotrexate 7.5-15mg/s
Azatioprina 1-3mg/Kg/d
Ciclosporina 3-5mg/Kg/d
Metotrexate
Antagonista del cido Flico
Metotrexate
Interfiere en los
procesos de
sntesis de ADN,
reparacin y
replicacin
celular; puede
disminuir el
desarrollo de los
tejidos malignos
sin dao
irreversible en los
tejidos normales
Metotrexate
Alivia signos y sntomas
Retarda la aparicin de erosiones y deformidad
Inhibe colagenasas
7.5-20mg semanales
Respuesta satisfactoria en aprox 70%
HIDROXICLOROQUINA
Efectividad menor que Metotrexate
De utilidad en caso leves
Se utilizan en combinacin
Dsis 400mg/d
Recomendaciones claves
Corticoides usar en dosis < de 15 mg y por el menor tiempo
posible, no como monoterapia, asociado a calcio y vitamina D
FARMEs deben utilizarse en AR individualizado metotrexato de
primera eleccin
Tratamiento biolgico si falta respuesta a la combinacin de
FARMEs, exclusivamente por reumatlogos
TERAPIAS COMBINADAS
Arthritis & Rheumatism 2002; 46:1164-1170
MTX + SSZ + HCQ > MTX + HCQ > MTX + SSZ
78%
80%
70%
60%
55%
60%
49%
MTX
50%
40%
MTX+HCQ
40%
29%
MTX+SSZ
30%
20%
10%
0%
ACR 20
ACR 50
Tratamiento: Biolgicos
Anti-TNF
Abatacept
Rituximab
Tocilizumab
Otros
ANTI-TNF
Primera opcin de terapias biolgicas en la AR refractaria.
Principios sobre su uso:
No ha sido demostrada superioridad de uno sobre otro
Pacientes que no responden a uno pueden hacerlo a otro
Son ms eficaces si se asocian a MTX
Infliximab se administra IV en asociacin con MTX
Etanercept y Adalimumab por va SC
ANTI-TNF
INFLIXIMAB ( remicade )
ETANERCEPT ( enbrel )
ADALIMUMAB ( humira )
ANTI-TNF
Respuesta dramtica ( en unos das )
2/3 de pacientes presenta disminucin de 20% cuenta articular en pocas
semanas
Disminuyen citocinas en suero y lquido sinovial
Disminuye VSG y PCR
Evita erosiones y deformidad
Regresin (?)
CRITERIOS DE REMISION
DE AR
Criterios
IMPACTO SOCIOECONOMICO