Pengkajian

1. Anamnesa
a. Identitas pasien : Nama, Umur (sering pada anak umur 2-9 tahun)
b. Suku/ bangsa
c. Agama
d. Alamat
e. Pendidikan
f. Pekerjaan
2. Keluhan Utama: , mual, demam, sesak, dypsnea
3. Riwayat penyakit saat ini
Klien sering merasa sesak napas mendadak dan semakin lama menjadi berat. Nyeri dada
dirasakan pada sisi dada yang sakit, rasa berat, tertekan, dan terasa nyeri saat bernapas.
4. Riwayat penyakit dahulu
Klien dengan riwayat penyakit masa lalu yang berkaitan dengan riwayat penyakit saat ini
misalnya batuk yang lama dan tidak sembuh sembuh akibat infeksi. Perlu ditanyakan
apakah klien pernah merokok atau terpapar polusi udara yang berat
5. Riwayat penyakit keluarga
Riwayat penyakit keluarga, misalnya asma ( genetik ) memeiliki peluang besar untuk
terserang empiema. Ditanyakan apakah ada riwayat alergi pada keluarga
6. Riwayat lingkungan
Lingkungan kurang sehat (polusi, limbah), pemukiman padat, ventilasi rumah yang kurang
juga berperan dalam memperburuk keadaan klien dengan empiema.
7. Pengkakian psikososial
Kecemasan dan koping yang tidak efektif sering didapatkan pada klien dengan empiema.
Oleh karena itu perlu dilakukan pengkajian status ekonomi yang berdampak pada asuransi
kesehatan dan perubahan mekanisme peran dalam keluarga.
8. Pemeriksaan Fisik
ROS (Review of System) B1-B6
Diagnosa Keperawatan
1. Diagnosa : Intoleransi aktivitas berhubungan dengan ketidakseimbangan suplai dan
kebutuhan oksigen.
Tujuan : Terjadinya peningkatan toleransi aktivitas.
Kriteria Hasil :

1. Berpartisipasi dalam aktivitas yang diinginkan / diperlukan

2. Melaporkan peningkatan dalam toleransi aktivitas yang dapat diukur
3. Menunjukkan penurunan dalam tanda tanda intoleransi fisiologi
TINDAKAN / INTERVENSI
Perhatikan frekuensi nadi lebih dari 20 kali

RASIONAL
Merupakan parameter yang membantu

per menit di atas frekuensi istirahat,

dalam mengkaji respons fisiologi terhadap

peningkatan tekanan darah yang nyata

stre aktivitas dan bila ada merupakan

selama / sesudah aktivitas ( tekanan sistolik

indictor dari kelebihan kerja yang berkaitan

meningkat 40 mmHg atau tekanan diastolic

dengan tingkat aktivitas.

meningkat 20 mmHg),dispnea atau nyeri

dada,

keletihan

dan

kelemahan

yang

berlebihan, daforesis, pusing atau pingsan

Instruksikan
pasien
tentang
teknik

Teknik menghemat energi mengurangi

penghemtan enenrgi, misal duduk saat

penggunaan

menyisir

menyikat

keseimbangan antara suplai dan kebutuhan

gigi,melakukan aktivitas dengan perlahan.

Berikan dorongan untuk melakukan

oksigen.
Kemajuan aktivitas bertahap mencegah

aktivitas / perawatan diri bertahap jika

peningkatan

kerja

dapat ditoleransi. Berikan bantuan sesuai

Memberikan

bantuan

kebutuhan.

kebutuhan akan mendorong kemandirian

Berikan

tenang,

dalam melakukan aktivitas.

Meningkatkan istirahat untuk menurunkan

pertahankan tirah baring bila di indikasikan.

kebutuhan oksigen tubuh dan menurunkan

Pantau dan batasi pengunjung, telepon, dan

regangan jantung dan paru.

rammbut

atau

lingkungan

yang

energ,

juga

membantu

jantung

tiba-tiba.

hanya

sebatas

gangguan berulang tindakan yang tidak

direncanakan.
Prioritaskan jadwal asuhan keperawatan

Mempertahankan

untuk meningkatkan istirahat.

meningkatkan

Bantu pasien memilih posisi yang nyaman

jantung dan pernapasan.

Klien mungkin nyaman dengan posisi

untuk aktivitas dan istirahat.

kepala

Anjurkan

menunuduk ke depan meja.

Stress kardiopulmonal berlebihan dapat

klien

untuk

menghentikan

tinggi,

aktivitas bila palpitasi, nyeri dada, napas

menimbulkan

pendek, dan kelemahan atau pusing terjadi.

dekompensasi.

tingkat

regangan

tidur

energy
pada

di

kursi

kegagalan

dan

system

atau

atau

Evaluasi
1. Aktivitas klien terpenuhi
2. Klien menunjukkan penurunan tanda fisiologis intoleransi, yaitu nadi, pernapasan dan
tekanan darah masih dalam rentang normal klien.
3. Klien melaporkan peningkatan toleransi aktivitas

2. Diagnosa : defisit volume cairan berhubungan dengan demam.

Tujuan: Menyeimbangkan volume cairan sesuai dengan kebutuhan tubuh.
Kriteria Hasil :
1. Tidak demam.
2. Tidak menunjukkan tanda-tanda dehidrasi.
2. Elastisitas turgor kulit membaik.
3. Membran mukosa lembab.
4. Produksi air mata ada.
TINDAKAN / INTERVENSI
Memberikan terapi antipiretik sesuai

RASIONAL
Menurunkan suhu tubuh pasien.

kebutuhan.
Memberikan cairan oral yang disukai oleh

Membuat pasien lebih kooperatif,

pasien dalam batas diet dan sesuai

menggantikan elektrolit yang hilang,

toleransi; cairan yang bersuhu ruangan,

memberikan kewaspadaan untuk

menghindari cairan dingin, tidak

menghindari aspirasi, memperbaiki volume

memberikan cairan yang mengiritasi

cairan tubuh.

mukosa.
Pemberian cairan oral dapat dilakukan

Mentoleransi kebutuhan volume cairan

sedikit namun sering.

Memberikan antiemesis.

tubuh.
Jika pasien merasa mual, antiemesis
mungkin perlu diberikan sebelum
pemberian cairan oral untuk mencegah

Memberikan masukan cairan melalui

reflek muntah.
Mencegah komplikasi organ lain; ginjal.

enteral atau parenteral jika diperlukan;

pasien tidak mampu makan dan minum.
Health Education kepada pasien dan

Mempermudah dalam membantu mengatasi

keluarga tentang pemahaman pentingnya

permasalahan kebutuhan cairan pasien.

mempertahankan hidrasi yang adequat.

Menyampaikan diet cairan yang perlu

Tindakan

preventif

untuk

mencegah

dihindari seperti kopi, teh, dan jus buah

diuresis yang dapat menambah kehilangan

anggur.
Evaluasi

cairan.

1. Pasien tidak demam, suhu tubuh normal.

2. Pasien mentoleransi masukan volume cairan sesuai kebutuhan.
3. Pasien tidak menunjukkan tanda-tanda dehidrasi.

4. Diagnosa : hipertermi b.d infeksi saluran pernafasan

Batasan karakteristik : suhu pasien 42 C
Tujuan : menurunkan suhu pasien hingga ke status normal
Tidakan
1. Pantau TTV pasien

Rasional
Untuk mengetahui sejauh perkembangan vital

2. Beri pasien obat jenis antipiretik

paisen
Obat jenis ini bekerja untuk menurunkan

3. Cek sputum pasien

status suhu tubuh yang abnormal

Sputum pasien dapat memberikan sedikit
gambaran mengenai apa yang terjadi di

dalam paru pasien, seperti

4. Kolaborasikan dengan tenaga kesehatan Agar lebih jelas mengetahui perkembangan
lain

pasien seperti obat apa yang harus diminum,

apa saja yang harus dilakukan.

5. Berikan anti biotik jika ditemukan adanya Anti biotik berguna untuk
perkembangan mikroba dalam sputum

membunuh

mikroganisme, walaupun kadang penggunaan

ini

dibatasi

dan

harus

teratur

dalam

penggunaannya
Evaluasi:
Suhu tubuh klien kembali ke status normal.
5. Diagnosa : Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh yang berhubungan dengan
peningkatan metabolisme tubuh, dispneu, kelemahan, dan penurunan nafsu makan
sekunder terhadap demam
Batasan karakteristik :Pasien mengatakan anoreksia, mual, muntah, penurunan BB dan
mengeluh lemah

Tujuan: Konsumsi nutrisi pasien adekuat dan status nutrisi dapat dipertahankan
Kriteria evaluasi :
1) Klien menunjukkan intake makan yang adekuat untuk memenuhi kebutuhan dan
metabolisme tubuh
2) Tidak ada penurunan BB lebih lanjut, menyatakan perasaan sejahtera
Tindakan
Pantau presentase jumlah makanan yang
dikonsumsi setiao kali makan, timbang BB

Rasional
Mengidentifikasi kemajuan atau penyimpangan

tiap hari, hasil pemeriksaan protein total, dan dari sasaran yang diharapkan
albumin
Ahli diet adalah spesialisasi dalam ilmu gizi
Rujuk kepada ahli diet untuk membantu

yang dapat membantu klien memilih makanan

memilih makanan yang dapat memenuhi

yang memenuhi kebutuhan kalori dan

kebutuhan gizi selama sakit panas dan sesak

kebutuhan gizi sesuai dengan keadaan sakit,

usia, tinggi dan berat badan pasien

Berikan perawatan mulut tiap 4 jam jika

sputum berbau busuk

Bau yang tidak menyenangkan dapat

Pertahankan kesegaran ruangan dan hindari

mempengaruhi nafsu makan

pengunaan pengharum berbau menyengat

Bersihkan lingkungan tempat penyajian
makanan.

Membantu pasien meningkatkan nafsu makan

Lakukan chest fisioterapi dan nebulizer

dan kenyamanan saat makan

selambat-lambatnya satu jam sebelum makan

Peningkatan suhu tubuh meningkatkan
Dukung klien untuk mengonsumsi makanan

metabolisme, intake protein, vitamin, mineral

tinggi kalori tinggi protein

dan kalori yang adekuat penting untuk aktivitas

anabolik dan sintesis antibodi

Berikan makanan dengan porsi sedikit tapi

sering dan mudah dikunyah jika ada sesak
berat
Evaluasi:

Makanan porsi sedikit tapi sering memerlukan

lebih sedikit energi

Klien mampu memenuhi kebutuhan nutrisi selama sakit, ditunjukkan dengan makan habis
dalam porsi sedikit tapi sering, albumin dan BB pada batas normal

6. Diagnosa keperawatan : Ketidakefektifan bersihan jalan napas yang berhubungan dengan

bronkhospasme dan sekresi mukus yang kental
Tujuan: Dalam waktu 3 x 24 jam setelah diberikan intervensi kebersihan jalan napas
kembali efektif
Kriteria hasil:
1. Dapat mendemonstrasikan batuk efektif
2. Dapat menyatakan strategi untuk menurunkan kebersihan sekresi
3. Tidak ada suara napas tambahan dan wheezing (-)
4. Pernapasan klien normal (16-20 x/menit) tanpa ada penggunaan otot bantu napas
Intervensi
Rasional
1. Kaji warna, kekentalan, dan jumlah sputum. 1. Karakteristik sputum dapat menunjukkan
berat ringannya obstruksi.
2. Meningkatkan ekspansi dada.
3. Batuk yang terkontrol dan efektif dapat

2. Atur posisinya semifowler.

3. Ajarkan cara batuk efektif.

memudahkan

pengeluaran

sekret

yang

melekat di jalan napas.

4. Ventilasi maksimal membuka lumen jalan

4. Bantu klien latihan napas dalam.

napas dan meningkatkan gerakan sekret ke

dalam jalan napas besar untuk dikeluarkan.
5. Pertahankan intake cairan sedikitnya 2500 5. Hidrasi
yang
adekuat
membantu
ml/hari kecuali tidak diindikasikan.

mengencerkan sekret dan mengefektifkan

pembersihan jalan napas.

6. Lakukan fisioterapi dada dengan teknik 6. Fisioterapi dada merupakan strategi untuk
postural drainase, perkusi, dan fibrasi dada.
mengeluarkan sekret.
7. Kolaborasi pemberian obat
a. Pemberian bronkodilator via inhalasi akan
1. Bronkodilator golongan B2
a. Nebulizer

(via

langsung menuju area bronkhus yang

inhalasi)

golongan

terbutaline

fenoterol

HBr

0,1%

dengan

0,25

mg,

theopyline

dengan

berdilatasi.

Solution, b. Pemberian

orciprenaline sulfur 0,75% mg.

b. Intravena

mengalami spasme sehingga lebih cepat

golongan

secara

intravena

merupakan

usaha pemeliharaan agar dilatasi jalan napas

dapat optimal.

ethilenediamine

(Aminofilin) bolus IV 5-6 mg/kgBB.

2. Agen mukolitik dan ekspektoran.

Agen mukolitik menurunkan kekentalan

dan

perlengketan

sekret

paru

untuk

memudahkan pembersihan.
Agen ekspektoran akan memudahkan sekret

3. Kortikosteroid

lepas dari perlengketan jalan napas.

Kortikosteroid berguna pada keterlibatan
luas dengan hipoksemia dan menurunkan
reaksi inflamasi akibat edema mukosa dan
dinding bronkhus.

Evaluasi:
Pasien mempertahankan patensi jalan napas yang ditunjukkan dengan:
1. Peningkatan jalan napas
2. Frekuensi dan kedalaman napas sesuai
3. Gas-gas darah dalam batasan normal