CIC

CDULA DE IDENTIFICACIN DEL CLIENTE Y USUARIO ( A )

Informarcin del Acreditado (Campos obligatorios)
Nombre(s):

Apellido Paterno:

Nmero de Crdito:
Apelido Materno:

Gnero:
M / F

Fecha de Nacimiento:
_____/_____/_____

Pas de Nacimiento:

Pas en donde Recide:

Ocupacin, profesin o actividad a la que se dedica:

Empresa en la que labora:

Domicilio en donde recide actualmente:

Calle:

Datos de FIEL*:
Colonia/Urbanizacin:

Avenida:

Municipio/Delegacin:

Nm. Ext:

Nm. Int:

Estado:

Nacionalidad:
____________

Ciudad/Poblacin:_________________
C.P.:

CURP/RFC:

Tel.
Correo @

Ocupacin:

Ingreso Bruto Mensual:

Exclusivo para quienes actan a nombre y cuenta propia

Por medio del presente y en este acto hago constar que yo, el C._______________________________________
acto para el efecto de liquidar el crdito referenciado en el presente a nombre y cuenta propia, para lo cual
estampo mi firma en signo de buena fe y en cumplimiento a las diversas disposiciones de Prevencin de
Lavado de Dinero y dems aplicables. As mismo, bajo protesta de decir verdad declaro que los recursos con
los cuales liquido dicho crdito proveinen de:
.
Firma
Nombre
PROPIETARIOS REALES(v)
Informacin del Propietario Real (Slo en su caso)
Nombre(s):

Apellido Paterno:

Nmero de Crdito:

Apelido Materno:

Gnero:
M / F

Fecha de Nacimiento:
_____/_____/_____

Pas de Nacimiento:

Pas en donde Recide:

Ocupacin, profesin o actividad a la que se dedica:

Empresa en la que labora:

Domicilio en donde recide actualmente:

Calle:

Datos de FIEL*:
Colonia/Urbanizacin:

Avenida:

Municipio/Delegacin:

Nm. Ext:

Nm. Int:

Estado:

Ciudad/Poblacin:_________________
C.P.:

CURP/RFC:

Nacionalidad:
____________

Tel.
Correo @

Ocupacin:

Ingreso Bruto Mensual:

Exclusivo para quienes actan en nombre y cuenta de un tercero

Por medio del presente y en este acto hago constar que yo, el C.________________________________
acto para el efecto de liquidar el crdito referenciado en el presente a nombre y cuenta del C.____________________
___________________________, por lo cual deber considerrseme como quien en ltima instancia ejerce los
derechos de uso, disfrute, aprovchamiento y/o disposicin de los recursos, y por lo que me sirvo a estampar mi
firma en signo de buena fe y en cumplimiento a las diversas disposiciones de Prevencin de Lavado de Dinero
y dems aplicables. As mismo, bajo protesta de decir verdad declaro que los recursos con los cuales liquido
dicho crdito provienen de:
.

Firma
Nombre

Control Interno/Folio de Recepcin:

Adamantine F-CIC/2015-LQ

INSTRUCCIONES DE LLENADO
(i) El presente formato deber ser llenado a mano y no deber omitir ningn campo de informacin.
(ii) El requerimiento FIEL* no es obligatorio excepto para aquellas personas que cuenten con la misma.
(iii) El campo "Exclusivo para quienes actan a nombre y cuenta propia" corresponde a las personas titulares del crdito referenciado
presente y que por recursos propios (an los provenientes de prstamos personales) liquidan el mismo.
(iv)
El considera
campo "Exclusivo
paraReal:
quienes
actanpersona
en nombre
cuenta
de de
un otra
tercero"
a las
personas que
fungen
(v) Se
Propietario
a aquella
que,ypor
medio
o decorresponde
cualquier acto
o mecanismo,
obtiene
loscomo
beneficios derivados de un contrato u
Operacin celebrado con la Entidad y es quien, en ltima instancia, ejerce los derechos de uso, disfrute, aprovechamiento o disposicin de los recursos, esto
(vi) Se deber anexar al presente copia simple de identificacin oficial, comprobante de domicilio y CURP en caso que cuente con ella.
(vii) Se consideran como identificacin oficial: credencial para votar, pasaporte, cdula profesional, cartilla del servicio militar
certificado de matrcula consular, licencia para conducir, constancia de identidad emitida por autoridad municipal.
(viii) Se consideran como comprobantes de domicilio vlidos: recibo de pago de suministro de energa elctrica, telefona, gas
natural, impuesto predial, derechos por suministro de agua o estadosde cuenta bancarios con antigedad no mayor a 3 meses.

FUNDAMENTO( A )
En trminos de la Poltica de Identificacin de Cliente y del Usuario as como las dems Disposiciones de carcter General
a que se refieren los artculos 115 de la Ley de Instituciones de Crdito en relacin con el 87-D de la Ley General de Organizaciones y Actividades Auxiliares del Crdito y 95-BIS de este ltimo ordenamiento, aplicables a las Sociedades Financieras de
Objeto Mltiple.

PRIVACIDAD.
En cumplimiento a lo dispuesto Ley de Proteccin de Datos Personales en Posesin de Particulares, Grafeno S.A. de C.V;
con domicilio en Av. Insurgentes Sur 1647, Piso 7, Col. San Jos Insurgentes, C.P. 03900, Mxico D.F, utilizar sus datos personales aqu recabados
para la identificacin y conocimiento de sus Clientes y Usuarios. Para mayor informacin acerca del tratamiento y de los derechos que puede
hacer valer, favor de consultar nuestro Aviso de Privacidad completo en nuestro domicilio.