2.

Kelebihan Volume Cairan (00026)

Definisi: Peningkatan retensi cairan
isotonik
Batasan karakteristik
Bunyi nafas adventisius
Gangguan elektrolit
Anasarka
Ansietas
Azotemia
Perubahan tekanan darah
Perubahan status mental
Perubahan pola pernafasan
Penurunan hematrokrit
Penurunan hemogoblin
Dispnea
Edema
Peningkatan tekanan vena sentral
Asupan melebihi haluaran
Distensi vena jugularis
Oliguria
Ortopnea
Efusi pleura
Refleksi hepatojugular positif
Perubahan
tekanan
arteri
pulmunal
Kongesti pulmunal
Gelisah
Perubahan berat jenis urin

NOC
Electrolit and acid base balance (0600)
Fluid Balance
Hydration
Kriteria Hasil
Terbebas dari edema, efusi, anaskara
Bunyi nafas bersih, tidak ada
dyspnea/ortopneu
Terbebas dari distensi vena jugularis,
reflek hepatojugular (+)
Memelihara tekanan vena sentral,
tekanan kapiler paru, output jantung dan
vital sign dalam batas normal
Terbebas dari kelelahan, kecemasan atau
kebingungan
Menjelaskan indikator kelebihan cairan

NIC
Fluid management
Timbang popok/pembalut jika diperlukan
Pertahankan catatan intake dan output secara
akurat
Pasang urin kateter jika diperlukan
Monitor hasil Hb yang sesuai dengan retensi
cairan (Bun, Hmt, osmolalitas urin)
Monitor status hemodinamik termasuk CVP,
MAP, PAP, PCWP
Monitor vital sign
Monitor indikasi retensi / kelebihan cairan
(cracles, CVP, edema, distensi vena leher, asites)
Kaji lokasi dan luas edema
Monitor masukan makanan/cairan dan hitung
intake kalori
Monitor status nutrisi
Kolaborasi pemberian diuretik sesuai intruksi
Batasi
masukan
cairanpada
keadaan
hiponatrermi dilusi dengan serum Na < 130
mEq/l
Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih
muncul memburuk
Fluid Monitoring
Tentukan riwayat jumlah dan tipe intake cairan
dan eliminasi
Tentukan kemungkinan faktor resiko dari
ketidak seimbangan cairan (hipertermia, terapi
diuretik, kelainan renal, gagal jantung,

NOC

diaporesis, disfungsi hati, dll)

Monitor berat badan
Monitor serum dan elektrolit urine
Monitor serum dan osmilalitas urine
Monitor BP, HR, dan RR
Monitor tekanan darah orthostatik dan
perubahan irama jantung
Monitor parameter hemodinamik infasif
Catat secara akurat intake dan output
Monitor adanya distensi leher, ronchi, eodem
perifer dan menambah BB
Monitor tanda dan gejala dari odema.
NIC

Nutritional status: (1104)

Nutritional Status : Food and Fluid
Intake (1008)
Nutritional status : Nutrient Intake
(1009)
Weight control
Kriteria Hasil
Adanya peniingkatan berat badan sesuai
dengan tujuan
Berat badan ideal sesuai dengan tinggi
badan
Mampu mengidentifikasi kebutuhan
nutrisi
Tidak ada tanda-tanda malnutrisi
Menunujukkan mpeningkatan fungsi

Nutrition Management
Kaji adanya alergi makanan
Kolaborasi degan ahli gizi untuk memnentukan
jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan
pasien
Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe
Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein
dan vitamin C
Berikan substansi gula
Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi
serat untuk mencegah konstipasi
Berikan makanan yang terpilih ( sudah di
konsultasikan dengan ahli gizi)
Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan
makanan harian

Bunyi jantung S3
Penambahan berat badan dalam
waktu sangat singkat
Faktor-faktor yang berhubungan:
Gangguan mekanisme regulasi
Kelebihan asupan cairan
Kelebihan asupan Natrium

3.

Keseimbangan nutrisi kurang dari

kebutuhan tubuh (00002)
Definisi: Asupan nutrisi tidak cukup
untuk
memenuhi
kebutuhan
metabolik
Batasan karakterisitik:
Kram abdomen
Nyeri abdomen
Menghindari makanan
Berat badan 20% atau lebih
dibawah berat badan ideal
Kerapuhan kapiler
Diare
Kehilangan rambut berlebihan
Bising usus hiperaktif
Kurang makanan
Kurang informasi

pengecapan dan menelan

Monitor kandungan nutrisi dan jumlah kalori
Kurang minat pada makanan
Penurunan berat badan dengan Tidak terjadi penurunan berat badan Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi
Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan
yang berarti
asupan yang adekuat
nutrisi yang dibutuhkan
Kesalahan konsepsi
Nutrition Monitoring
Kesalahan informasi
BB pasien dalam batas normal
Membran mukosa pucat
Monitor adanya penurunan berat badan
Ketidakmampuan
memakan
Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang biasa
makanan
dilakukan
Tonus otot menurun

Monitor interaksi anak atau orang tua selama

Mengeluh gangguan sensasi rasa
makan
Mengeluh asupan makan kurang
Monitor kulit kering dan perubahan pigmentasi
dari RDA (recommended daily
Monitor turgor kulit
allowance)
Monitor kekeringan, rambut kusam, dan mudah
Cepet kenyang setelah makan
patah
Sariawan rongga mulut
Monitor mual dan muntah
Steatorea
Moitor kadar albumin, total protein, HB, dan
Kelemahan otot mengunyah
kadar Ht
Kelemahan otot untuk menelan
Monitor pertumbuhan dan perkembangan
Faktor-faktor yang berhubungan
Monitor pucat, kemerahan, dan kekeringan
Faktor biologis
jaringan konjungtiva
Faktor ekonomis
Monitor kalori dan intake nutrisi
Ketidakmampuan
untuk
Catat adanya edema, hiperemik, hipertonik
mengabsorbsi nutrien
papila lidah dan cavitas oral
Ketidakmampuan untuk menelan
Catat jika lidah berwarna magenta, scarlet
makanan
Ketidakmampuan
mencerna
makanan
Faktor psikologis