SURAT PERNYATAAN ORANG TUA/WALI

SAAT MELAKSANAKAN REGISTRASI/DAFTAR ULANG

(Diisi dan ditandatangani oleh orang tua/wali)
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama

:
....

Pekerjaan

:
......

Nomor Telepon

: Rmh : .. Hp :
..

Alamat Rumah

:
......

.............................................................................. Kode
Pos : ........................
Adalah orangtua / wali *) dari :
Nama

:
..

No. Peserta

:
..

Nomor Induk
Mahasiswa

:
..

Program Studi

:
..

Fakultas

:
..

Dengan ini menyatakan bahwa :

1. Berkas registrasi/daftar ulang yang dilampirkan adalah benar, jika tidak benar, maka saya
siap menerima sanksi sesuai ketentuan yang berlaku di UNJANI.
2. Apabila telah melaksanakan registrasi/daftar ulang dan kemudian mengundurkan diri, maka
bersedia :
a. Menerima pengembalian 80% biaya pendidikan dari kewajiban angsuran 1, apabila
mengundurkan diri karena alasan diterima di PTN melalui Jalur Undangan SNMPTN 2016
atau Jalur Ujian Tulis SBMPTN tahun 2016 atau diterima di Sekolah Kedinasan tahun
2016, pada pelaporan pengunduran diri yang dilakukan tidak lebih dari 7 hari sejak
diumumkannya hasil Jalur Undangan SNMPTN 2016 atau Ujian Tulis SBMPTN Tahun 2016
atau Sekolah Kedinasan tahun 2016.
b. Tidak memperoleh pengembalian biaya pendidikan yang telah dibayarkan kepada pihak
UNJANI, baik untuk angsuran 1, angsuran 2 dan angsuran 3, apabila :

Mengundurkan diri dengan alasan diterima bukan di Jalur Undangan SNMPTN atau
bukan di Jalur Ujian Tulis SBMPTN Tahun 2016 atau bukan di Sekolah Kedinasan
tahun 2016, misalnya: di Jalur PMDK, Jalur Ujian Mandiri, Jalur Ujian Lokal, Jalur
Paralel dan sejenisnya atau diterima di Perguruan Tinggi swasta, Perguruan Tinggi
Luar Negeri, dsb;
Batas waktu pelaporan pengunduran diri pada hari ke 8 dan seterusnya sejak
diumumkannya hasil Jalur Undangan SNMPTN 2016 atau Jalur Ujian Tulis SBMPTN
Tahun 2016 atau Sekolah Kedinasan tahun 2016; atau
Mengundurkan diri di luar alasan tersebut di atas (butir 2.a dan 2.b).

SURAT PERNYATAAN ORANG TUA /WALI SAAT MELAKSANAKAN REGISTRASI/DAFTAR ULANG 2016
02022016

............................., .................................
2016
Orangtua / wali *),
Materai
6000

__________________________
Nama Jelas & Tanda tangan

*) Coret Yang tidak perlu

SURAT PERNYATAAN ORANG TUA /WALI SAAT MELAKSANAKAN REGISTRASI/DAFTAR ULANG 2016
02022016