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Gua de Prctica Clnica

Diagnstico Y Tratamiento de la
Insuficiencia Heptica Crnica

Evidencias y Recomendaciones
Catalogo Maestro de Guas de Prctica Clnica: IMSS-38-08.

Diagnstico y Tratamiento de la Insuficiencia Heptica Crnica

Av. Paseo de la Reforma No. 450 piso 13, Colonia Jurez,


Delegacin Cuauhtmoc, 06600 Mxico, DF.
Pgina Web: www.cenetec.salud.gob.mx
Publicado por CENETEC
Copyright CENETEC
Editor General
Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica en Salud

Esta Gua de Prctica Clnica fue elaborada con la participacin de las instituciones que conforman el Sistema Nacional de Salud,
bajo la coordinacin del Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica en Salud. Los autores han hecho un esfuerzo por asegurarse
que la informacin aqu contenida sea completa y actual; por lo que asumen la responsabilidad editorial por el contenido de esta
Gua, que incluye evidencias y recomendaciones y declaran que no tienen conflicto de intereses.
Las recomendaciones son de carcter general, por lo que no definen un curso nico de conducta en un procedimiento o
tratamiento. Las variaciones de las recomendaciones aqu establecidas al ser aplicadas en la prctica, debern basarse en el juicio
clnico de quien las emplea como referencia, as como en las necesidades especficas y las preferencias de cada paciente en
particular; los recursos disponibles al momento de la atencin y la normatividad establecida por cada institucin o rea de
prctica
Este documento puede reproducirse libremente sin autorizacin escrita, con fines de enseanza y actividades no lucrativas,
dentro del Sistema Nacional de Salud

Deber ser citado como: Diagnstico y Tratamiento de la Insuficiencia Heptica Crnica, Mxico: Secretaria de Salud; 2008.
Diagnstico y Tratamiento de la Insuficiencia Heptica, Mxico: Secretaria de Salud; 2008.
Esta Gua puede ser descargada de Internet en:
http://www.cenetec.salud.gob.mx/interior/gpc.html

ISBN en trmite

Diagnstico y Tratamiento de la Insuficiencia Heptica Crnica

K74 Fibrosis y cirrosis del hgado


Gua de Prctica Clnica
Diagnstico y Tratamiento de la Insuficiencia Heptica Crnica

Autores
Dr. Cruces Girn Ral Diego

Gastroenterologa y
Endoscopa Digestiva
Medicina Interna

Instituto Mexicano
Del Seguro Social

Hospital General de Zona Num. 8, Crdova.


Delegacin Veracruz ./ Mdico No Familiar
Adscrito al servicio Gastroenterologa

Dra. Galvn Plata Mara Eugenia

Gastroenterologa

Instituto Mexicano
Del Seguro Social

UMAE Hospital de Especialidades Centro


Mdico Nacional Siglo XXI Delegacin Sur,
Mxico D,F./ Mdico no familiar adscrito al
Servicio de Medicina Interna

Dra. Rangel Jimnez Antonia


Magdalena

Pediatra

Instituto Mexicano
Del Seguro Social

UMAE Hospital de Especialidades Centro


Mdico Nacional Del Bajo, Len Delegacin
Guanajuato/ Mdico no familiar adscrito al
Servicio de Gastroenterologa

Dra. Sandoval Mex Aid Mara

Pediatra

Instituto Mexicano
Del Seguro Social

Coordinacin de UMAE / Divisin de Excelencia


Clnica, Desarrollo y Guas de Prctica Clnica
Mxico, D,F

Validacin Interna:
Dra. Yolanda Jimnez Hernndez

Medicina Interna

Instituto Mexicano
Del Seguro Social

Hospital General de Zona Num.1, Zacatecas.


Delegacin Zacatecas./ Mdico No Familiar
Adscrito al servicio de Medicina Interna

Gastroenterologa
Endoscopia

Instituto Mexicano
Del Seguro Social

Hospital General de Zona Num.1, Zacatecas.


Delegacin Zacatecas./ Mdico No Familiar
Jefe de Medicina Interna

Mara Esparza Castillo

Diagnstico y Tratamiento de la Insuficiencia Heptica Crnica

ndice:
1. Clasificacin .............................................................................................................................................. 5
2. Preguntas a responder por esta gua ...................................................................................................... 6
3. Aspectos Generales .................................................................................................................................. 7
3.1 Justificacin ....................................................................................................................................... 7
3.2 Objetivo de esta Gua ....................................................................................................................... 8
3.3 Definicin .......................................................................................................................................... 9
4. Evidencias y Recomendaciones ............................................................................................................ 10
4.1 Prevencin Primaria ........................................................................................................................ 12
4.2 Prevencin Secundaria ................................................................................................................... 13
4.3
Diagnstico de insuficiencia heptica crnica y sus ............................................................. 15
4.3.1. Complicaciones: ascitis y encefalopata heptica ............................................................... 15
4.4
Pruebas Diagnsticas ............................................................................................................... 18
4.5 Tratamiento .................................................................................................................................... 21
4.5.1 Tratamiento Farmacolgico ................................................................................................... 21
4.5.2 Tratamiento no Farmacolgico ............................................................................................. 24
4.6 Criterios de referencia y Contrarreferencia .................................................................................. 25
4.6.1 Criterios tcnico mdicos de Referencia............................................................................... 25
4.7 Vigilancia y Seguimiento ................................................................................................................ 27
4.8 Tiempo estimado de recuperacin y das de incapacidad cuando Proceda ............................... 28
Algoritmos ................................................................................................................................................... 29
5. Definiciones Operativas......................................................................................................................... 30
6. Anexos .................................................................................................................................................... 31
6.1 Protocolo de Bsqueda................................................................................................................... 31
6.2 Sistemas de clasificacin de la evidencia y fuerza de la Recomendacin ................................. 32
6.3 Clasificacin o Escalas de la Enfermedad ..................................................................................... 36
6.4 Medicamentos ................................................................................................................................. 40
7. Bibliografa .............................................................................................................................................. 41
8. Agradecimientos .................................................................................................................................... 42
9. Comit Acadmico ................................................................................................................................. 43
10. Directorio ............................................................................................................................................. 44
11 Comit Nacional Guas de Prctica Clnica......................................................................................... 45

Diagnstico y Tratamiento de la Insuficiencia Heptica Crnica

1. Clasificacin
Catalogo Maestro de Guas de Prctica Clnica: IMSS-38-08.
PROFESIONALES DE LA
SALUD que participa en
la atencin (Consultar
anexo IX Metodologa)
CLASIFICACIN DE
LA ENFERMEDAD

Medico internista, gastroenterlogo, gastroenterlogo-endoscopista.

K74 Fibrosis y cirrosis del hgado

CATEGORA DE GPC
(Consultar anexo IX
Metodologa)

Primer, segundo y tercer nivel de atencin

USUARIOS
POTENCIALES
(Consultar anexo IX
Metodologa)

Personal de salud en formacin y servicio social


Mdico General, Mdico Familiar, Mdico internista, Mdico Gastroenterlogo

TIPO DE
ORGANIZACIN
DESARROLLADORA

Instituto Mexicano del Seguro Social,


Delegaciones o UMAE participantes :
UMAE Hospital de Especialidades Centro Mdico Nacional Siglo XXI Delegacin Sur, Mxico DF
Hospital General de Zona Num. 8, Crdova. Delegacin Veracruz
UMAE Hospital de Especialidades Centro Mdico Nacional Del Bajo, Len Delegacin Guanajuato
Coordinacin de UMAE, Divisin de Excelencia Clnica, Mxico, DF.

POBLACIN BLANCO
(Consultar anexo IX
Metodologa)
FUENTE DE
FINANCIAMIENTO/
PATROCINADOR

INTERVENCIONES Y
ACTIVIDADES
CONSIDERADAS

IMPACTO ESPERADO EN
SALUD

METODOLOGA

MTODO DE
VALIDACIN
CONFLICTO DE
INTERES
REGISTRO Y
ACTUALIZACIN

Diagnstico
Tratamiento
Educacin para la salud

Poblacin mexicana mayor de 17 aos con factores de riesgo para desarrollar insuficiencia heptica crnica.
Poblacin adulta con datos de insuficiencia heptica crnica
Instituto Mexicano del Seguro Social. Delegaciones o UMAE participantes :
UMAE Hospital de Especialidades Centro Mdico Nacional Siglo XXI Delegacin Sur, Mxico D,F
Hospital General de Zona Num. 8, Crdova. Delegacin Veracruz
UMAE Hospital de Especialidades Centro Mdico Nacional Del Bajo, Len Delegacin Guanajuato
Coordinacin de UMAE,Nivel Central, Mxico, D,F./ Divisin de Excelencia
Datos clnicos de insuficiencia heptica crnica, ascitis y encefalopata heptica.
Laboratorio y gabinete:
Biometra hemtica Completa, Pruebas de Coagulacin, Pruebas de Funcin Heptica (ALT, AST, DHL, FA, GGT, BT, BD, BI, albmina,
Globulina, protenas totales, colesterol), Electrlitos sricos (Sodio, Potasio, Cloro) Glucosa, Urea, Creatinina, Serologa para Hepatitis B y
C, Citoqumico, cultivo y citolgico de lquido de ascitis, Alfafetoprotena, Ultrasonidos abdominal convencional y doppler.
Biopsia heptica, Pan endoscopia digestiva alta
Educacin nutricional y Ejercicio
Paracentesis diagnstica y evacuadora.
Trasplante heptico.
La GPC de Insuficiencia Heptica crnica tiene como fin contribuir con:
Deteccin de factores de riesgo y Diagnstico oportuno de Insuficiencia Heptica Crnica
Deteccin y manejo oportuno de las complicaciones
Disminucin del nmero de consultas y Referencia oportuna y efectiva
Mejora de la calidad de vida y Satisfaccin con la atencin
Definicin del enfoque de la GPC
Elaboracin de preguntas clnicas
Mtodos empleados para colectar y seleccionar evidencia
Protocolo sistematizado de bsqueda
Revisin sistemtica de la literatura
Bsquedas de bases de datos electrnicas
Bsqueda de guas en centros elaboradores o compiladores
Bsqueda manual de la literatura
Nmero de Fuentes documentales revisadas: 10
Guas seleccionadas: 4 del perodo 2000-2008 actualizaciones realizadas en este perodo
Las guas recuperadas fueron por consenso
Validacin del protocolo de bsqueda por el Instituto Nacional de Salud Pblica de Mxico
Construccin de la gua para su validacin
Respuesta a preguntas clnicas por adopcin de guas
Respuesta a preguntas clnicas por revisin sistemtica de la literatura y gradacin de evidencia y recomendaciones
Emisin de evidencias y recomendaciones *
Validacin del protocolo de bsqueda
Mtodo de Validacin de la GPC: Validacin por pares clnicos
Validacin: Instituto Mexicano del Seguro Social
Todos los miembros del grupo de trabajo han declarado la ausencia de conflictos de inters
Catalogo Maestro de Guas de Prctica Clnica: IMSS-38-08.

FECHA DE ACTUALIZACIN a partir del registro 2 a 3 aos

Para mayor informacin sobre los aspectos metodolgicos empleados en la construccin de esta gua,
puede contactar al CENETEC a travs del portal: http://www.cenetec.salud.gob.mx/.

Diagnstico y Tratamiento de la Insuficiencia Heptica Crnica

2. Preguntas a responder por esta gua

1. Cules son los factores de riesgo, en la poblacin mexicana mayores de 16 aos, para
desarrollar insuficiencia heptica crnica?
2. Cules son los datos clnicos de la insuficiencia heptica crnica?
3. Cules son los datos de laboratorio y gabinete sugestivos de insuficiencia heptica crnica?
4. Cul es la indicacin de la biopsia heptica?
5. Cules son los cambios en el estilo de vida y apoyo psicosocial recomendados en los
pacientes con insuficiencia heptica crnica?
6. Cules son las modificaciones nutricionales que requiere el paciente con insuficiencia
heptica crnica?
7. Cul es la clasificacin clnica de ascitis?
8. Cul es el manejo del paciente con ascitis en sus diferentes etapas?
9. Cules son los grados clnicos de la encefalopata heptica?
11. Cul es el manejo del paciente con encefalopata heptica?
12. Cules son los criterios de referencia contrarreferencia de pacientes con insuficiencia
crnica?

Diagnstico y Tratamiento de la Insuficiencia Heptica Crnica

3. Aspectos Generales
3.1 Justificacin

De acuerdo a la Organizacin Mundial de la Salud (OMS), la insuficiencia heptica crnica o cirrosis


heptica, la define como un proceso difuso caracterizado por fibrosis y la conversin de la
arquitectura normal en una estructura nodular anormal como consecuencia de un gran nmero de
padecimientos inflamatorios crnicos que afectan al hgado.
Los aspectos epidemiolgicos de la cirrosis heptica se caracterizan por una diferencia marcada
entre gneros, grupos tnicos y regiones geogrficas. En pases occidentales el alcoholismo y la
hepatitis vrica C son las causas principales de la enfermedad heptica crnica.
De acuerdo con el Boletn de Estadsticas de Mortalidad en Mxico, emitido por la Direccin General
de Informacin en Salud, de la Secretara de Salud, para el ao 2003, se registraron 26,810
defunciones por cirrosis heptica en Mxico; 6,332 de ellas en mujeres y 20,478 en hombres. En el
caso de los hombres represent la tercera causa de mortalidad general, precedida por la diabetes
mellitus y la isquemia cardiaca. En el caso de las mujeres la cirrosis heptica, represent la octava
causa de mortalidad y el hepatocarcinoma secundario a cirrosis heptica correspondi 2,523 casos
representa la tercera neoplasia maligna en este gnero, precedida por los cnceres del cuello uterino
y de mama.
Las principales causas de cirrosis heptica se relacionan con el consumo excesivo de alcohol, la
infeccin por los virus C y B. Se reconoce que en menor medida las relacionadas con las hepatitis
autoinmune, la cirrosis biliar primaria y probablemente las hepatopatas metablicas.
Se considera que existen alrededor de 100,000 a 200,000 pacientes cirrticos en Mxico.
Las principales complicaciones de la cirrosis heptica se relacionan con la hipertensin portal
hemorrgica, la encefalopata y la ascitis refractaria, las infecciones que evolucionan a sepsis grave y
desde luego la malnutricin que afecta directamente la sobrevida del paciente.
En gran medida, el padecimiento afecta a la poblacin en edad productiva, por lo que es considerado
un problema de salud pblica y de prioridad nacional, por la alta prevalencia en la morbilidad y
mortalidad reportadas en Mxico. Por ello se decidi elaborar la siguiente Gua de Prctica Clnica
en Diagnstico y Tratamiento de la Cirrosis Heptica dirigida a los mdicos especialistas en los
diferentes niveles de atencin en el Instituto Mexicano del Seguro Social. DGISS, 2003

Diagnstico y Tratamiento de la Insuficiencia Heptica Crnica

3.2 Objetivo de esta Gua

La Gua de Practica Clnica Diagnstico y Tratamiento de la Insuficiencia Heptica Crnica Forma


parte de las Guas que integrarn el Catlogo Maestro de Guas de Prctica Clnica, el cual se
instrumentar a travs del Programa de Accin Especfico de Guas de Prctica Clnica, de
acuerdo con las estrategias y lneas de accin que considera el Programa Sectorial de Salud 20072012.
La finalidad de este Catlogo, es establecer un referente nacional para orientar la toma de decisiones
clnicas basadas en recomendaciones sustentadas en la mejor evidencia disponible.
Esta gua pone a disposicin del personal del primer, segundo y tercer nivel de atencin, las
recomendaciones basadas en la mejor evidencia disponible con la intencin de estandarizar las
acciones nacionales sobre el Diagnstico y Tratamiento de la Insuficiencia Heptica Crnica. Los
objetivos de la presente gua son:
En el primer nivel de atencin:
Identificar a los individuos con factores de riesgo para desarrollar insuficiencia heptica
crnica.
Establecer los criterios de referencia y contrarreferencia para el traslado de pacientes con
insuficiencia heptica crnica.
En el segundo nivel de atencin:
Orientar el abordaje para el diagnstico clnico y paraclinicos de la insuficiencia heptica
crnica en los 3 niveles de atencin mdica.
Definir en forma precisa cual es la indicacin clnica precisa para la realizacin de biopsia
heptica.
Reconocer las medidas teraputicas eficaces en el manejo de la insuficiencia heptica
crnica y sus complicaciones: ascitis y encefalopata heptica en el segundo y tercer nivel de
atencin.
Proponer las medidas higinico dietticas y psicoteraputicas que requieren los pacientes
con insuficiencia heptica crnica
Reconocer la clasificacin de las principales complicaciones de la insuficiencia heptica:
ascitis ye encefalopata crnica.
Lo que favorecer la mejora en la efectividad, seguridad y calidad de la atencin mdica,
contribuyendo de esta manera al bienestar de las personas y de las comunidades, que constituye el
objetivo central y la razn de ser de los servicios de salud.

Diagnstico y Tratamiento de la Insuficiencia Heptica Crnica

3.3 Definicin

La Insuficiencia Heptica Crnica Cirrosis Heptica es una enfermedad asociada a Falla Heptica,
se caracteriza por un proceso difuso de fibrosis y la conversin de la arquitectura normal en una
estructura nodular anormal, que puede presentarse como la etapa final de diversas enfermedades
hepticas de diferentes causas.
Las principales causas de cirrosis heptica se relacionan con el consumo excesivo de alcohol, la
infeccin por los virus C y B, hepatitis auto inmune, la cirrosis biliar primaria y probablemente las
hepatopatas metablicas. Se considera que existen alrededor de 100,000 a 200,000 pacientes
cirrticos en Mxico. Las principales complicaciones de la cirrosis heptica se relacionan con la
hipertensin portal hemorrgica, la encefalopata y la ascitis refractaria, las infecciones que
evolucionan a sepsis grave y desde luego la malnutricin que afecta directamente la sobrevida del
paciente.
Dentro de los factores de riesgo estn: Ingesta crnica de alcohol, pacientes con infeccin crnica
por virus B y C de la hepatitis, La obesidad, la dislipidemia y la hiperglucemia son padecimientos que
producen una enfermedad heptica grasa no alcohlica que puede culminar en cirrosis, pacientes
con enfermedades autoinmunes, enfermedades metablicas genticas, obstruccin biliar,
alteraciones vasculares, uso crnico de medicamentos hepatotxicos y el desarrollo de cirrosis
heptica.
La insuficiencia heptica temprana compensada puede ser asintomtica (40%) o manifestarse con
datos inespecficos como: anorexia, prdida de peso, debilidad, fatiga y an osteoporosis. La
exploracin fsica en esta etapa puede ser inespecfica. Los hallazgos fsicos son ictericia, ascitis,
asterixis, osteoartropata hipertrfica, hedor heptico, ginecomastia, hepatomegalia, eritema palmar,
telangiectasias, esplenomegalia y atrofia testicular, distribucin ginecoide del vello,
Las pruebas de laboratorio incluyen: Biometra Hemtica (BH), Pruebas de coagulacin, Qumica
sangunea, ultrasonido abdominal, ultrasonido doppler y Pruebas de Funcionamiento Heptico
(PFH).

Diagnstico y Tratamiento de la Insuficiencia Heptica Crnica

4. Evidencias y Recomendaciones
La presentacin de la evidencia y recomendaciones en la presente gua corresponde a la informacin
obtenida de GPC internacionales, las cuales fueron usadas como punto de referencia. La evidencia y
las recomendaciones expresadas en las guas seleccionadas, corresponde a la informacin disponible
organizada segn criterios relacionados con las caractersticas cuantitativas, cualitativas, de diseo y
tipo de resultados de los estudios que las originaron. Las evidencias en cualquier escala son
clasificadas de forma numrica y las recomendaciones con letras, ambas, en orden decreciente de
acuerdo a su fortaleza.
Las evidencias y recomendaciones provenientes de las GPC utilizadas como documento base se
gradaron de acuerdo a la escala original utilizada por cada una de las GPC. En la columna
correspondiente al nivel de evidencia y recomendacin el nmero y/o letra representan la calidad y
fuerza de la recomendacin, las siglas que identifican la GPC o el nombre del primer autor y el ao
de publicacin se refieren a la cita bibliogrfica de donde se obtuvo la informacin como en el
ejemplo siguiente:
Evidencia / Recomendacin

E. La valoracin del riesgo para el desarrollo de


UPP, a travs de la escala de Braden tiene una
capacidad predictiva superior al juicio clnico
del personal de salud

Nivel / Grado
2++
(GIB, 2007)

En el caso de no contar con GPC como documento de referencia, las evidencias y recomendaciones
fueron elaboradas a travs del anlisis de la informacin obtenida de revisiones sistemticas,
metaanlisis, ensayos clnicos y estudios observacionales. La escala utilizada para la gradacin de la
evidencia y recomendaciones de estos estudios fue la escala Shekelle modificada.
Cuando la evidencia y recomendacin fueron gradadas por el grupo elaborador, se coloc en
corchetes la escala utilizada despus del nmero o letra del nivel de evidencia y recomendacin, y
posteriormente el nombre del primer autor y el ao como a continuacin:

Evidencia / Recomendacin

E. El zanamivir disminuy la incidencia de las


complicaciones en 30% y el uso general de
antibiticos en 20% en nios con influenza
confirmada

Nivel / Grado
Ia
[E: Shekelle]
Matheson, 2007

10

Diagnstico y Tratamiento de la Insuficiencia Heptica Crnica

Los sistemas para clasificar la calidad de la evidencia y la fuerza de las recomendaciones se describen
en el Anexo 6.2.
Tabla de referencia de smbolos empleados en esta gua

Evidencia

Recomendacin

9/R

Buena prctica

11

Diagnstico y Tratamiento de la Insuficiencia Heptica Crnica

4.1 Prevencin Primaria

Evidencia / Recomendacin
Nivel / Grado
Se reconoce que la ingesta crnica de alcohol
entre 40 a 60 g por da (equivalente a 12
Nivel 3
onzas de cerveza o un litro de vino) durante
Am Fam Physician 2006
20 aos favorece el desarrollo de insuficiencia
heptica crnica.
Suspender la ingesta de alcohol equivalente a
12 onzas de cerveza o un litro de vino y
C
enviar a un grupo de apoyo psicosocial.
Am Fam Physician 2006

Se considera como individuos de alto riesgo


para adquirir infeccin por virus de hepatitis B
yC:
individuos con antecedente de
hemotransfusiones previo a 1992
uso de drogas intravenosas e
intranasales
portadores de tatuajes y piercings
promiscuidad sexual
personal de salud en contacto con
sangre, hemoderivados y fluidos
corporales.
Por lo que se considera a este grupo de
individuos con mayor probabilidad
de
desarrollar insuficiencia heptica crnica.
Identificar a los individuos con
actividades conductas de alto riesgo
para adquirir infeccin por virus de la
hepatitis B y C
Es recomendable en este grupo de
individuos realizar pruebas de funcin
heptica y deteccin serolgica para
virus de la hepatitis B y C

Nivel 3
Am Fam Physician 2006

C
Am Fam Physician 2006

12

Diagnstico y Tratamiento de la Insuficiencia Heptica Crnica

4.2 Prevencin Secundaria

Evidencia / Recomendacin
Nivel / Grado
Los pacientes con infeccin crnica por virus
de la hepatitis B y C se consideran de alto
Nivel 3
riesgo para desarrollar insuficiencia heptica
Am Fam Physician 2006
crnica.

9/R

9/R

En los pacientes con infeccin crnica por


virus de la hepatitis B y C considerados de
alto riesgo de desarrollar insuficiencia
heptica crnica se recomienda una vigilancia
estrecha en el servicio de gastroenterologa
en el segundo y/o tercer nivel
Se han asociado a insuficiencia heptica
crnica algunos padecimientos que producen
enfermedad heptica grasa no alcohlica:
obesidad
dislipidemia
hiperglucemia
Todo paciente con obesidad, dislipidemia e
hiperglucemia sin evidencia clnica y
bioqumica de insuficiencia heptica crnica
es recomendable se maneje en el primer nivel
de atencin.
El medico familiar debe evaluar en
forma individualizada si se requiere
manejo farmacolgico
Todos los pacientes de este grupo
deben recibir:
1. indicaciones dietticas especficas
por medio del servicio de Nutricin
2. actividad fsica acorde a la condicin
clnica de cada paciente.
Se ha descrito asociacin entre los pacientes
que desarrollan insuficiencia heptica crnica
y algunas condiciones como:
enfermedades autoinmunes
enfermedades metablicas genticas
obstruccin biliar
alteraciones vasculares
uso crnico de medicamentos
hepatotxicos

Buena Prctica

Nivel 3
Am Fam Physician 2006

Buena Prctica

Nivel 3
Am Fam Physician 2006

13

Diagnstico y Tratamiento de la Insuficiencia Heptica Crnica

Se recomienda vigilancia de los pacientes con:


enfermedades autoinmunes
enfermedades metablicas genticas
obstruccin biliar
alteraciones vasculares
uso crnico de medicamentos
hepatotxicos
En los individuos que se identifiquen datos
clnicos de insuficiencia heptica crnica,
solicitar:
PFH si se encuentran alteradas,
enviar a consulta externa de
Gastroenterologa para evaluar la
realizacin de:
1. ultrasonido heptico convencional
2. ultrasonido Doppler.

C
Am Fam Physician 2006

C
Am Fam Physician 2006

14

Diagnstico y Tratamiento de la Insuficiencia Heptica Crnica

4.3

Diagnstico de insuficiencia heptica crnica y sus

4.3.1. Complicaciones: ascitis y encefalopata heptica


Evidencia / Recomendacin
Nivel / Grado
La
insuficiencia
heptica
temprana
compensada puede ser
asintomtica (40%)
manifestarse con datos inespecficos
como:
Nivel 3
1. anorexia
Am Fam Physician 2006
2. prdida de peso
3. debilidad
4. fatiga
5. osteoporosis.
La exploracin fsica en esta etapa puede ser
inespecfica.
En pacientes con factores de riesgo y
sntomas sugestivos, se deben buscar
C
intencionadamente signos clnicos de
Am Fam Physician 2006
insuficiencia heptica.

La insuficiencia heptica descompensada


puede manifestarse con datos de hipertensin
portal. Los hallazgos fsicos son
ictericia
ascitis
asterixis
osteoartropata hipertrfica
hedor heptico
ginecomastia
hepatomegalia
eritema palmar
telangiectasias,
esplenomegalia
atrofia testicular
distribucin ginecoide del vello.
Se reconoce que ninguno de los datos clnicos
ha demostrado ser sensible y especfico para
el diagnstico de insuficiencia heptica
crnica.

Nivel 3
Am Fam Physician 2006

15

Diagnstico y Tratamiento de la Insuficiencia Heptica Crnica

Se recomienda conjuntar los factores de


riesgo y los datos clnicos para la sospecha de
insuficiencia heptica crnica. (Consultar
Clasificacin de Child-Pugh-Turcotte en
anexo 6.3).
En los pacientes con insuficiencia heptica
crnica se recomienda realizar biopsia
heptica en las siguientes circunstancias:
sin etiologa
falta de diagnstico de certeza de
cirrosis heptica por medio de los
hallazgos clnicos y paraclnicos.
En los casos de cirrosis heptica sin etiologa y
en caso de duda diagnostica de insuficiencia
heptica se recomienda realizar biopsia
heptica.
En busca de un impacto favorable en
diagnstico etiolgico y/o el tratamiento de
la enfermedad heptica crnica.
Previo a la biopsia heptica se sugiere contar
con:
biometra hemtica
cuenta de plaquetas (>80,000
/mm3)
Tiempo de Protrombina.
Es conveniente investigar si el
paciente consume acido acetil
saliclico y/o antiinflamatorios no
esteroideos, sugerir evitar su uso al
menos 7 a 10 das previos al
procedimiento.
Aproximadamente el 50% de los pacientes
con insuficiencia heptica crnica desarrollan
vrices esofgicas.
Se recomienda realizar a los pacientes con
insuficiencia heptica crnica:
endoscopia
gastro
esofgica.
Clasificar los hallazgos de acuerdo a
la GPC de hipertensin portal.
En pacientes sin vrices esofgicas
realizarse una endoscopia de control
cada 2 aos

C
Am Fam Physician 2006

Nivel 3
Am Fam Physician 2006

C
Am Fam Physician 2006

C
Am Fam Physician 2006

Nivel 3
Am Fam Physician 2006
IV
[E: Shekelle]
Consenso Mexicano, 2007

16

Diagnstico y Tratamiento de la Insuficiencia Heptica Crnica

En todo paciente con diagnstico de


insuficiencia heptica crnica se recomienda
evaluar por medio de endoscopia gastro
esofgica.
En pacientes sin vrices deber realizarse una
endoscopia de control cada 2 aos
Los datos clnicos que sugieren ascitis son:
aumento del permetro abdominal
signo de la ola
signo del tmpano de hielo
ms objetivo es a la percusin
matidez cambiante.
Se propone la clasificacin actual de la ascitis
en:
1. ascitis no complicada: grados
I, II y III
2. ascitis refractaria (resistente
y/o refractaria a diurticos).
En todos los pacientes con insuficiencia
heptica crnica con sospecha de ascitis,
medir el permetro abdominal
buscar el signo de la ola
signo del tmpano de hielo
matidez cambiante a la percusin de
abdomen
El paciente con encefalopata heptica
presenta:
cambios en el estado de alerta:
euforia, apata, ansiedad, letargia,
somnolencia, confusin
alteracin del ciclo sueo/vigilia,
asterixis, estupor y coma.
Sin embargo este diagnstico se realiza por
exclusin
(Ver anexos 6.3)
Ante estos datos clnicos se debe estratificar
al paciente de acuerdo a los Criterios de WestHaven y Escala de Coma de Glasgow para
determinar el tipo de manejo que debe recibir.
(Ver anexos 6.3)

C
Am Fam Physician 2006
D
[E: Shekelle]
Consenso Mexicano, 2007.

Nivel 3
Am Fam Physician 2006

C
Am Fam Physician 2006

IV
[E: Shekelle]
AJG Practice Guidelines 2001

D
AJG Practice Guidelines 2001

17

Diagnstico y Tratamiento de la Insuficiencia Heptica Crnica

4.4

Pruebas Diagnsticas

Evidencia / Recomendacin
Nivel / Grado
Los hallazgos de laboratorio sugestivos de
insuficiencia heptica crnica dependen del
dao (la etapa de la cirrosis heptica) y estos
reflejarse y modificarse en las siguientes
variables:
trombocitopenia
anemia
leucopenia
prolongacin
del
tiempo
de
Nivel 3
protrombina
Am Fam Physician 2006
hiperbilirrubinemia
incremento de la Fosfatasa Alcalina
aminotransferasas incrementadas
hipoalbuminemia
hiperglobulinemia.
Se reconoce que no existe ninguna prueba de
laboratorio que por si misma sea sensible y
especifica para el diagnstico de certeza de
insuficiencia heptica crnica
En pacientes con sospecha clnica de
insuficiencia heptica crnica solicitar
laboratorios:
biometra hemtica completa con
cuenta plaquetaria
C
tiempo de protrombina
Am
Fam
Physician
2006
pruebas de funcionamiento heptico
qumica sangunea.
Se sugiere de acuerdo a las caractersticas
clnicas del paciente individualizar para la
toma de decisin de otras pruebas especficas
de acuerdo a los factores de riesgo.
El Ultrasonido abdominal convencional y
Doppler tiene una sensibilidad y especificidad
en pacientes con cirrosis heptica del 91.1 y
Nivel 3
93.5%, respectivamente.
Am Fam Physician 2006

18

Diagnstico y Tratamiento de la Insuficiencia Heptica Crnica

De los estudios de gabinete el ultrasonido


abdominal convencional y Doppler estn
indicados de primera instancia en los
pacientes con insuficiencia heptica crnica.
Se consideran de poca utilidad ya que se
detectan pocos cambios estructurales en el
hgado sobre todo en etapas tempranas de la
cirrosis heptica:
tomografa axial computada
resonancia magntica.
En pacientes con hallazgos clnicos y de
laboratorios sugestivos de cirrosis heptica se
sugiere:
ultrasonido abdominal convencional
ultrasonido Doppler
Considerarlos de primera intencin por su
utilidad, no ser invasivo, accesible y
econmico.
El paciente con insuficiencia heptica crnica
y cirrosis heptica debe considerarse un
hospedero inmunocomprometido:
Por lo que presenta una mayor incidencia de
infecciones (25% de ellos tiene un evento
infeccioso al ao).
De las infecciones ms comunes se incluyen la
Peritonitis Bacteriana Espontnea.
A todo paciente con cirrosis heptica con
ascitis y sospecha de peritonitis bacteriana
espontnea que se hospitalizado realizar:
ultrasonido Doppler
paracentesis
diagnstica:
cito
qumico, citolgico y cultivo
En los pacientes con insuficiencia heptica
con sospecha de encefalopata heptica se
sugiere
eliminar
otras
posibilidades
diagnsticas por lo que se sugiere solicitar:
biometra hemtica completa
glucosa, urea, creatinina
sodio, potasio, cloro
gasometra arterial
electroencefalograma y/o potenciales
evocados.
Evaluar de acuerdo a evolucin clnica y
resultados de laboratorio la realizacin de
Tomografa Axial Computarizada de crneo.

Nivel 3
Am Fam Physician 2006

C
Am Fam Physician 2006

IV
[E: Shekelle]
Consenso Mexicano, 2007

D
[E: Shekelle]
Consenso Mexicano, 2007

IV
[E: Shekelle]
Consenso Mexicano, 2007

19

Diagnstico y Tratamiento de la Insuficiencia Heptica Crnica

Dado que la encefalopata heptica es un


diagnstico de exclusin y puede ser
desencadenada por factores precipitantes es
necesario solicitar estudios paraclnicos.
En todo paciente con diagnstico de cirrosis
heptica se recomienda evaluar con
endoscopia gastroesofagica y los hallazgos
positivos a vrices esofgicas clasificar de
acuerdo a la GPC de hipertensin portal.
En pacientes sin vrices se sugiere realizarse
una endoscopia de control cada 2 aos.
En los pacientes con insuficiencia heptica
crnica en los que no se ha determinado la
etiologa y en los casos en los que no se
documenta el diagnstico de certeza de
cirrosis heptica por medio de los hallazgos
clnicos y paraclnicos se recomienda realizar
biopsia heptica.
En los casos de insuficiencia heptica crnica
con sospecha de cirrosis heptica sin etiologa
y en caso de duda diagnostica se recomienda
realizar biopsia heptica.
Con la intencin de un impacto favorable en
el tratamiento y/o diagnstico etiolgico de
certeza.
En los pacientes con insuficiencia heptica
crnica realizar endoscopia gastroesofgica en
busca de datos de hipertensin portal.

IV
[E: Shekelle]
Consenso Mexicano, 2007

IV
[E: Shekelle]
Consenso Mexicano, 2007.

Nivel 3
Am Fam Physician 2006

C
Am Fam Physician 2006

20

Diagnstico y Tratamiento de la Insuficiencia Heptica Crnica

4.5 Tratamiento
4.5.1 Tratamiento Farmacolgico
Evidencia / Recomendacin
Nivel / Grado
Se ha identificado en la insuficiencia heptica
crnica retencin de sodio y agua, con la
consecuente expansin del volumen
plasmtico lo que conlleva a una circulacin
hiperdinmica y la formacin de ascitis, en
diferentes grados, esta clasificacin permite
IV
un manejo y pronstico de acuerdo a la
[E: Shekelle]
gravedad.
Muoz, 2007
La primera lnea de tratamiento en la ascitis
Nivel 1
grado II (moderada) consiste en:
Am Fam Physician 2006
uso de diurticos: espironolactona,
furosemida y amilorida.
La respuesta clnica se evala con base a la
prdida de peso y presencia de edema
perifrico. (ver anexo 6.3)
Esta indicado el uso de diurticos para el
manejo de la ascitis grado II (moderada).
Se recomienda:
Iniciar con espironolactona: 100 mg
hasta 400 mg/da; de no presentar
respuesta clnica en 2-3 semanas,
agregar furosemida 40 mg hasta
160 mg/da.
A
Am Fam Physician 2006
Se sugiere evaluar la respuesta
clnica con base al peso, sin exceder
de 0.5 kg/da en el paciente sin
edema perifrico y de 1 kg/da con
edema perifrico.
En caso de intolerancia a la
Espironolactona se puede utilizar
Amilorida 5 a 30 mg/da.
Se reconoce el tratamiento de la ascitis grado
III (a tensin)
paracentesis evacuadora
Nivel 2
continuacin de diurticos.
Am
Fam
Physician 2006
de acuerdo a la cantidad de lquido de
ascitis extrado depender la
reposicin de volumen. (ver anexo
6.3)

21

Diagnstico y Tratamiento de la Insuficiencia Heptica Crnica

El tratamiento de la ascitis grado III (a


tensin)
paracentesis evacuadora
continuacin de diurticos.
de acuerdo a la cantidad de lquido de
ascitis extrado depender la
reposicin de volumen:
1. En caso de extraccin < 5
litros
se
recomienda:
expansores del plasma:
dextran, haemacel a razn de
125 ml por
cada litro
extrado, por va intravenosa.
2. Extraccin > 5 litros se
recomienda:
albmina
humana de 8 a 10 g por litro
de lquido extrado, por va
intravenosa.
En la ascitis refractaria se recomienda:
paracentesis
evacuadora
de
repeticin, de acuerdo a las
condiciones clnicas del paciente.
De requerir 3 o ms extracciones por
mes evaluar:
1. colocacin de una prtesis
intraheptica porto sistmica (TIPS)
2. o derivacin percutnea porto
sistmica intraheptica (DPPI).
Considerar el trasplante heptico de acuerdo a
las caractersticas particulares de cada
paciente con insuficiencia heptica crnica.
(ver anexo 6.3)
En la ascitis refractaria se recomienda:
paracentesis
evacuadora
de
repeticin, de requerir 3 o ms
extracciones por mes: evaluar
colocacin
de
una
prtesis
intraheptica porto sistmica (TIPS)
o derivacin percutnea porto
sistmica intraheptica (DPPI).
Considerar el trasplante heptico.
Se reconoce en la insuficiencia heptica
crnica y la encefalopata heptica asociacin
entre:
el incremento de amonio portal
mayor permeabilidad de la barrera
hematoenceflica, lo que favorece:

B
Am Fam Physician 2006

Nivel 2
Am Fam Physician 2006

B
Am Fam Physician 2006

IV
[E: Shekelle]
AJG ,2001
IV
22

Diagnstico y Tratamiento de la Insuficiencia Heptica Crnica

1. alteracin en los neurotransmisores a


nivel neuronal
2. alteracin
en
las
funciones
neuropsiquitricas
Dentro de las causas identificadas como
factores precipitantes:
mayor ingesta de protenas
estreimiento
sangrado digestivo
infecciones
alteraciones electrolticas
frmacos
En la encefalopata heptica se recomienda
identificar y corregir los factores
precipitantes:
Se sugiere administrar disacridos no
absorbibles va oral o rectal:
1. lactosa
2. lactulosa
3. antibiticos
no
absorbibles:
neomicina, metronidazol, L-ornitina y
L-aspartato

[E: Shekelle]
Consenso Mexicano, 2007.

D
[E: Shekelle]
AJG 2001
D
[E: Shekelle]
Consenso Mexicano, 2007.

23

Diagnstico y Tratamiento de la Insuficiencia Heptica Crnica

4.5.2 Tratamiento no Farmacolgico

Evidencia / Recomendacin
Nivel / Grado
Se ha demostrado que el consumo de alcohol
conlleva a la progresin del dao heptico,
an sin ser el agente etiolgico de la
insuficiencia heptica crnica.

9/R
9/R

El paciente con insuficiencia heptica crnica


debe abstenerse del consumo de alcohol.
Se recomienda en los pacientes con
insuficiencia heptica crnica indicar una
dieta:
hipercalrica,
con un aporte proteico entre 0.8
hasta 1.5 g/Kg de predominio
vegetal
rica en fibra
aporte de sodio de 1 a 2 g.
con restriccin de lquidos, si se presenta
hiponatremia < de 125 mEq/L.
La nutricin inadecuada puede contribuir a la
progresin de la enfermedad heptica.
(ver anexo 6.3)
El alcoholismo es una de las principales
enfermedades,
con
un
porcentaje
considerable en nuestra poblacin. Se
encuentra dentro de los diez principales
padecimientos a nivel mundial y nacional.
Se sugiere una intervencin temprana en los
individuos con un consumo moderado de
alcohol. La suspensin de la ingesta de
alcohol requiere la intervencin de un grupo
de multidisciplinario: mdico, psiclogo,
trabajadora social, la familia y en caso
necesario grupos especiales de atencin.

II-3
AASLD, 2004

Buena Prctica

Buena Prctica

III IV
[E: Shekelle]
Muoz , 2007

D
[E: Shekelle]
Muoz , 2007

24

Diagnstico y Tratamiento de la Insuficiencia Heptica Crnica

4.6 Criterios de referencia y Contrarreferencia


4.6.1 Criterios tcnico mdicos de Referencia
Evidencia / Recomendacin
Nivel / Grado
El incremento en los trasplantes hepticos en
las dos dcadas previas ha mostrado un
impacto favorable en la mortalidad de la
enfermedad heptica crnica.

9/R
9/R

Se ha demostrado el beneficio de la biopsia


heptica sobre el riesgo y se ha postulado que
tiene un impacto favorable en el
establecimiento del tratamiento de la
insuficiencia heptica crnica.
Los pacientes con insuficiencia heptica y
cirrosis heptica deben ser referidos a una
unidad especializada en trasplante heptico.
Tomar en cuenta el grado de
disfuncin heptica (Child-PughTurcotte igual o > a 7 y MELD igual o
> a 10) anexo 3
En presencia de complicaciones
refractarias al manejo convencional.
Se recomienda en todo paciente con
insuficiencia heptica envo a segundo nivel
de atencin para evaluar biopsia heptica

El beneficio de la biopsia heptica sobrepasa


el riesgo y se ha postulado que tiene un
impacto favorable en el tratamiento de la
insuficiencia heptica crnica.
Al integrar en el primer nivel de atencin el
diagnstico presuncional de insuficiencia
heptica crnica basado en:
factores de riesgo
datos clnicos y de laboratorio que
apoyen
insuficiencia
heptica
crnica, enviar a consulta externa de
gastroenterologa de su HGZ para
completar estudio.

II-3
AASLD 2005

B
Am Fam Physician 2006

II-3
AASLD, 2005

B
Am Fam Physician 2006

Buena Prctica

Buena Prctica

25

Diagnstico y Tratamiento de la Insuficiencia Heptica Crnica

9/R
R

El paciente con sospecha de insuficiencia


heptica crnica se recomienda envi a la
consulta
externa
del
servicio
de
gastroenterologa o medicina interna, en el
segundo nivel de atencin mdica
Los pacientes con infeccin crnica por virus
B presentan un 14% de posibilidad en el
desarrollo de cirrosis heptica.
Los pacientes con infeccin crnica por virus
de la hepatitis C presentan un 20% de
posibilidad para el desarrollo de cirrosis
heptica.
Identificar a los pacientes con factores de
riesgo para infeccin por virus de hepatitis B y
C, canalizarlos al segundo nivel en la consulta
externa del servicio de Gastroenterologa y/o
Medicina Interna para realizar deteccin
oportuna con:
serologa viral para hepatitis B y C
Se reconoce que el diagnstico y manejo
oportuno del paciente con insuficiencia
heptica crnica tienen un impacto favorable
en la progresin de la enfermedad.
Los pacientes con diagnstico de insuficiencia
heptica crnica se deben enviar para su
estudio y manejo a un segundo nivel al
servicio de Gastroenterologa y/o Medicina
Interna.
Se sugiere que los pacientes con diagnstico
de cirrosis heptica deben ser valorados
anualmente
por
el
servicio
de
Gastroenterologa y/o Medicina Interna.
Los pacientes con complicaciones de cirrosis
heptica sin respuesta adecuada al manejo
deben ser enviados a un segundo nivel de
atencin para valoracin y ajuste de manejo
por el servicio de Gastroenterologa y/o
Medicina Interna.
El beneficio de la biopsia heptica sobrepasa
el riesgo y se ha postulado que tiene un
impacto favorable en el tratamiento de la
insuficiencia heptica crnica.

Consenso del grupo que elabor esta gua

III
[E: Shekelle]
Muoz L. 2007

D
[E: Shekelle]
Muoz L, 2007

Nivel 2
Am Fam Physician 2006

B
Am Fam Physician 2006

Buena Prctica

D
[E: Shekelle]
Consenso Mexicano, 2007.

B
Am Fam Physician 2006

26

Diagnstico y Tratamiento de la Insuficiencia Heptica Crnica

Todo paciente con sospecha clnica de


insuficiencia heptica crnica duda
diagnstica y/o etiolgica, se recomienda su
envi para su estudio y evaluacin de biopsia
heptica a un segundo y/o tercer nivel de
atencin al servicio de Gastroenterologa.

B
Am Fam Physician 2006

4.7 Vigilancia y Seguimiento


Evidencia / Recomendacin
Nivel / Grado
La vigilancia y seguimiento de los pacientes
con insuficiencia heptica crnica ha
IV
demostrado que la deteccin y manejo
Consenso Mexicano , 2007
oportuno de las complicaciones repercute de
manera favorable en la sobrevida y la calidad
de vida del paciente.
El paciente con cirrosis heptica compensada
se recomienda:
evaluar clnicamente cada 2 meses
cada 6 meses con exmenes de
laboratorio (Biometra hemtica
Buena Prctica
completa, qumica sangunea, tiempo
de
protrombina,
pruebas
de
funcionamiento heptico) en el
primer nivel de atencin mdica.
Las vrices esfago gstricas progresan en el
transcurso de la insuficiencia heptica crnica.
IV
Consenso Mexicano , 2007

9/R

9/R
E

Realizar endoscopia cada dos aos en


pacientes con cirrosis heptica sin vrices, y
en el caso de vrices pequeas cada ao. Ver
gua de vrices gastroesofagica.
Los pacientes con insuficiencia heptica
crnica presentan un alto riesgo para
desarrollar carcinoma hepatocelular tomando
en cuenta:
a personas alcohlicas
infeccin crnica por virus de
hepatitis B y C
hemocromatosis
cirrosis biliar primaria.

Buena Prctica

IV
Consenso Mexicano , 2007

27

Diagnstico y Tratamiento de la Insuficiencia Heptica Crnica

9/R

Se recomienda en pacientes con insuficiencia


heptica crnica con alto riesgo para
desarrollar carcinoma hepatocelular incluidas:
personas alcohlicas,
infeccin crnica por virus de
hepatitis B y C
hemocromatosis
cirrosis biliar primaria.
Realizar
ultrasonido
heptico
y
alfafetoprotena:
al menos cada 12 meses en presencia
de ndulos hepticos sospechosos,
menores de 1 cm, se sugiere realizar
ultrasonido y alfafetoprotena cada 3
a 6 meses.
en caso de no presentar modificacin
en tamao en un periodo de 2 aos se
sugiere regresar a la vigilancia

Buena Prctica

4.8 Tiempo estimado de recuperacin y das de incapacidad cuando


Proceda
Evidencia / Recomendacin
Nivel / Grado
En pacientes con diagnstico de insuficiencia
heptica crnica descompensada en
tratamiento mdico ambulatorio evaluar de 5
Buena Prctica
a 7 das de incapacidad. Individualizar para la
toma de decisin de acuerdo a los factores de
riesgo.

9/R

28

Diagnstico y Tratamiento de la Insuficiencia Heptica Crnica

Algoritmos

Algoritmo. 1 Diagnstico de Insuficiencia Heptica Crnica

Historia clinica
Factores de riesgo
Signos y sntomas de insuficiencia
heptica crnica
Exploracin fsica
:
Datos consistentes con insuficiencia
heptica crnica datos claves del
examen fsico
estigmas de (insuficiencia hepatica)

Pruebas de funcin hepatica


Biometra hemtica completa con Plaquetas, tiempo de
protrombina ,
Pruebas serolgicas
etiologa de
. insuficiencia heptica crnica

Si se confirma insuficiencia heptica crnica con datos de


descompensacin clnica por ascitis, hipertensin porta,
encefalopatia heptica hospitalizar en su HGZ para inicio de
manejo

Ultrasonido abdominal con Doppler :


anormalidades morfolgicas consistentes con firmando el diagnstico de insuficiencia
heptica cr nica y valorar complicaciones potenciales :
Ascitis
hipertensin porta
trombosis de la vena porta

Referir para biopsia heptica si el diagnstico de insuficiencia heptica crnica es


incierto, as como para determinar la etiologa si las pruebas serolgicas no son
concluyentes

29

Diagnstico y Tratamiento de la Insuficiencia Heptica Crnica

5. Definiciones Operativas

Ascitis: Es una coleccin de lquido detectable y patolgica dentro de la cavidad peritoneal


Cirrosis heptica Es un proceso difuso caracterizado por fibrosis y la conversin de la arquitectura
normal en una estructura nodular anormal, que puede presentarse como la etapa final de diversas
enfermedades hepticas de diferentes causas
Encefalopata heptica Conjunto de manifestaciones psquicas y neurolgicas secundarias a una
insuficiencia heptica aguda o crnica.
Hipertensin portal Aumento de la presin portal por encima de 12 mmHg, o bien, al incremento del
gradiente de presin portal por arriba de 7 mmHg, es decir, a la diferencia entre la presin de la vena
porta y de la vena cava inferior, con manifestaciones clnicas y endoscopicas de vrices esofgicas.
Pruebas de funcionamiento heptico: a los marcadores serolgicos directos e indirectos de la
funcin heptica.

30

Diagnstico y Tratamiento de la Insuficiencia Heptica Crnica

6. Anexos

6.1 Protocolo de Bsqueda


Se formularon preguntas clnicas concretas y estructuradas segn el esquema paciente-intervencincomparacin-resultado (PICO) sobre, Diagnstico y tratamiento de la insuficiencia Heptica
Crnica.
Se estableci una secuencia estandarizada para la bsqueda de Guas de Prctica Clnica (GPC), a
partir de las preguntas clnicas formuladas sobre Diagnstico y tratamiento de la insuficiencia
Heptica Crnica en las siguientes bases de datos: Fisterra, Guidelines Internacional Networks,
Practice Guideline, National Guideline Clearinghouse, New Zealand Clinical Guidelines Group,
Primary Care Clinical Practice Guidelines y Scottish Intercollegiate Guidelines Network.
El grupo de trabajo selecciono las guas de prctica clnica con los siguientes criterios:
1. Idioma ingls y espaol
2. Metodologa de medicina basada en la evidencia
3. Consistencia y claridad en las recomendaciones
4. Publicacin reciente
5. Libre acceso
Se encontraron 4 guas, de las cuales fueron seleccionadas las siguientes:
1. Runyon BA. Practice guideline. Management of adult patients with ascites due to cirrhosis.
AASLD. Hepatology 2004; 39(3): 841-56 March (consultado octubre 2008)
2. Murria FK, Carithers R. Practice Guidelines: Evaluation of the patient for liver
transplantation. AASLD. Hepatology 2005; 41(6) June: 1-26. (consultado octubre 2008)
3. Practice guidelines. Hepatic Encephalopathy. AJG 2001;96(7) (consultado octubre 2008)
4. Heidelbaugh JJ, Bruderly M MD. Cirrhosis and chronic liver failure: part I. Diagnosis and
evaluation. Am Fam Physician 2006; 74: 756-62, 781.
De estas guas se tomaron gran parte de las recomendaciones. Para las recomendaciones no
incluidas en las guas de referencia el proceso de bsqueda se llevo a cabo en Pubmed y Cochrane
Library Plus utilizando los trminos y palabras claves: insuficiencia, heptica, cirrosis, ascitis,
encefalopata, diagnosis, treatment, cirrosis, ascites, hepatic encephalopathy.
La bsqueda se limit a revisiones sistemticas, meta-anlisis y ensayos clnicos controlados en
idioma ingls y espaol, publicados a partir del 2000.
En caso de controversia de la informacin y resultados reportados en los estudios, las diferencias se
discutieron en consenso y se empleo el formato de juicio razonado para la formulacin de
recomendaciones. Se marcaron con el signo 9 y recibieron la consideracin de prctica
recomendada u opinin basada en la experiencia clnica y alcanzada mediante consenso.

31

Diagnstico y Tratamiento de la Insuficiencia Heptica Crnica

6.2 Sistemas de clasificacin de la evidencia y fuerza de la


Recomendacin
El concepto de Medicina Basada en la Evidencia (MBE) fue desarrollado por un grupo de internistas
y epidemilogos clnicos, liderados por Guyatt, de la Escuela de Medicina de la Universidad
McMaster en Canad. En palabras de Sackett, la MBE es la utilizacin consciente, explcita y
juiciosa de la mejor evidencia clnica disponible para tomar decisiones sobre el cuidado de los
pacientes individuales (Evidence-Based Medicine Working Group 1992, Sackett et al, 1996.
Evidence-Based Medicine Working Group. Evidence-based medicine. A new approach to teaching
the practice of medicine. JAMA 1992;268:2420-2425)
En esencia, la MBE pretende aportar ms ciencia al arte de la medicina, siendo su objetivo disponer
de la mejor informacin cientfica disponible -la evidencia- para aplicarla a la prctica clnica (Guerra
Romero et al, 1996)
La fase de presentacin de la evidencia consiste en la organizacin de la informacin disponible
segn criterios relacionados con las caractersticas cualitativas, diseo y tipo de resultados de los
estudios disponibles. La clasificacin de la evidencia permite emitir recomendaciones sobre la
inclusin o no de una intervencin dentro de la GPC (Jovell AJ et al, 2006)
Existen diferentes formas de gradar la evidencia (Harbour R et al, 2001) en funcin del rigor
cientfico del diseo de los estudios pueden construirse escalas de clasificacin jerrquica de la
evidencia, a partir de las cuales pueden establecerse recomendaciones respecto a la adopcin de un
determinado procedimiento mdico o intervencin sanitaria (Guyatt GH et al, 1993). Aunque hay
diferentes escalas de gradacin de la calidad de la evidencia cientfica, todas ellas son muy similares
entre s.
A continuacin se describen las escalas de evidencia para las referencias utilizadas en esta gua y de
las GPC utilizadas como referencia para la adopcin y adaptacin de las recomendaciones.

32

Diagnstico y Tratamiento de la Insuficiencia Heptica Crnica

Cuadro 1. ESCALA MODIFICADA DE SHEKELLE Y COLABORADORES


Clasifica la evidencia en niveles (categoras) e indica el origen de las recomendaciones emitidas por
medio del grado de fuerza. Para establecer la categora de la evidencia utiliza nmeros romanos de I
a IV y las letras a y b (minsculas). En la fuerza de recomendacin letras maysculas de la A a la D.
Categora de la evidencia
Fuerza de la recomendacin
Ia. Evidencia para meta-anlisis de los estudios A. Directamente basada en evidencia categora I
clnicos aleatorios
Ib. Evidencia de por lo menos un estudio clnico
controlado aleatorios
IIa. Evidencia de por lo menos un estudio controlado B. Directamente basada en evidencia categora II
sin aleatoriedad
o recomendaciones extrapoladas de evidencia I
IIb. Al menos otro tipo de estudio cuasiexperimental o
estudios de cohorte
III. Evidencia de un estudio descriptivo no C. Directamente basada en evidencia categora
experimental, tal como estudios comparativos, III o en recomendaciones extrapoladas de
estudios de correlacin, casos y controles y revisiones evidencias categoras I o II
clnicas
IV. Evidencia de comit de expertos, reportes D. Directamente basadas en evidencia categora
opiniones o experiencia clnica de autoridades en la IV o de recomendaciones extrapoladas de
materia o ambas
evidencias categoras II, III
Modificado de: Shekelle P, Wolf S, Eccles M, Grimshaw J. Clinical guidelines. Developing guidelines.
BMJ 1999; 3:18:593-59

33

Diagnstico y Tratamiento de la Insuficiencia Heptica Crnica

Cuadro 2. ESCALA UTILIZADA POR PRACTICE GUIDELINE HEPATIC ENCEPHALOPHATY


2004
Fuerza de la evidencia
Grado I
Ensayos clnicos controlados
Grado II- 1
Ensayos clnicos sin aleatorizacin
Grado II- 2
Estudios analticos de caso control cohorte
Grado II- 3
Mltiple series de casos
Grado III
Opinin de expertos, epidemiologa descriptiva
Tomado de Blei AT, Crdoba J. Practice Guidelines Hepatic Encephalopathy. AJG 2001; 96 (7):
1968-76
Cuadro 3. ESCALA DEL GRADO Y FUERZA DE LA RECOMENDACIN UTILIZADA POR AM
FAM PHYSICIAN 2006
Grado y fuerza de la recomendacin
Fuerza de la recomendacin
Sustento base de la recomendacin
A
Consistente, buena calidad evidencia orientada al paciente*
B
Inconsistente calidad limitada de la evidencia orientada al
paciente*
C
Consenso las mediciones son evidencia orientada a la
enfermedad*, prctica usual, opinin de expertos, serie de casos
para estudios de diagnsticos, tratamiento, prevencin
escrutinio.
*La evidencia orientada al paciente son medidas de resultado en materia del paciente: morbilidad, sntomas de mejora, reduccin de costos y calidad
de vida. La evidencia orientada a variables intermedias: fisiolgicas o que subrogan el punto final, pueden o no reflejar mejora en los resultados del
pacientes ejemplo: presin sangunea, qumica sangunea, funcin fisiolgica, hallazgos patolgicos. Ebell MH, Siwek J Weiss BD, Wolf SH, Susman J,
Ewigman B et al, Strength of recommendation Taxonomy (SORT): a patient-centered approach to grading evidence in the medical literatura. Am Fam
Physician 2004; 69:549-57. http://www.aafp.org/afpsort.xml.

34

Diagnstico y Tratamiento de la Insuficiencia Heptica Crnica

Cuadro 4. ESCALA DE LA CALIDAD DE LA EVIDENCIA UTILIZADA POR Am Fam Physician


2006
Evaluacin la calidad de la evidencia
Calidad del Diagnostico
estudio
Nivel
1 Reglas validas de decisin
clnica. Meta anlisis de
buena
estudios de alta calidad,
calidad,
estudios de cohorte de alta
evidencia
orientada al calidad*
paciente
invlidas
de
Nivel
2 Reglas
decisin clnicas. Meta
limitada
anlisis de estudios de alta
calidad,
calidad,
estudios
de
evidencia
orientada al cohorte de alta calidad*
paciente

Nivel 3
otra
evidencia

Escrutinio/tratamiento/
prevencin
Meta anlisis de ECC con
hallazgos consistentes. ECC
Individuales de alta calidad.
Todos ningn estudio+.

Pronstico
Meta anlisis de estudios
de cohorte de buena
calidad. Estudios de
cohortes prospectivas con
adecuado seguimiento

Meta anlisis de estudios


de cohorte de buena
calidad.
Estudios
prospectivos
con
seguimiento
con
resultados inconsistentes.
Estudios de cohortes
retrospectivos estudios
de cohorte prospectivo
con seguimiento pobre
Guas de consenso, prctica usual, opinin, evidencia orientada a la enfermedad. Resultados
fisiolgicos intermedios, o series de casos de estudios de diagnstico, tratamiento,
prevencin y escrutinio.
Meta anlisis de ECC de baja
calidad estudios con resultados
inconsistentes.
ECC de baja calidad.
Estudio de cohorte.
Estudio de caso y control

Ebell Mh, Siwek J Weiss BD, Wolf SH, Susman J, Ewigman B et al, Strength of recommendation Taxonomy (SORT): a patientcentered approach to grading evidence in the medical literatura. Am Fam Physician 2004; 69:549-57

35

Diagnstico y Tratamiento de la Insuficiencia Heptica Crnica

6.3 Clasificacin o Escalas de la Enfermedad


Cuadro I ESCALA DE CHILD-PUGH-TURCOTTE PARA EL PRONOSTICO DE PACIENTES CON
CIRROSIS
Parmetro
Ascitis
Encefalopata
Bilirrubina (MG/dL)
Albmina (g/dL)
Tiempo de protrombina
(segundos prolongado)

Calificacin
1
Ausente
Ausente
< 2.0
> 3.5

2
Leve
Grado I-II
2.0 3.0
2-8 3.5

3
Moderada-Grave
Grado III-IV
> 3.0
< 2.8

1-3

4-6

>6

Puntuacin total
5-6
7-9
10-15

Clase
A
B
C

Sleisenger and Fordtrans. Gastrointestinal and Liver Disease: Pathophysiology, Diagnosis, Management. 7th ed. Philadelphia, Pa.:
Saunders, 2002:1236.

36

Diagnstico y Tratamiento de la Insuficiencia Heptica Crnica

CUADRO II CLASIFICACIN DE LA ASCITIS


Grave
Grado 1 (leve)
Grado 2 (moderada)
Grado 3 (grave)
No complicada
Refractaria

Resistente a diurtico
Intratable a diurtico

Sin evidencia clnica, detectada


por USG
Distensin abdominal levemente
sensible
Distensin
abdominal
notablemente a tensin
No infectada o asociada a
No puede ser movilizado, fcil
recurrencia posterior al drenaje, no
prevenible posterior a una semana
tratamiento mdico
Sin respuesta a tratamiento
diurtico intensivo
Efectos adversos inducidos por
medicamentos
incluido
el
tratamiento con diurtico

Heidelbaugh JJ, Bruderly M MD. Cirrhosis and chronic liver failure: part I. Diagnosis and evaluation. Am Fam Physician
2006; 74: 756-62, 781

37

Diagnstico y Tratamiento de la Insuficiencia Heptica Crnica

CUADRO III CRITERIOS DE WEST-HAVEN PARA ENCEFALOPATA HEPTICA


Etapa
0
1

Descripcin
Cambios en la personalidad o en el comportamiento. Sin Asterixis.
Prdida de la actividad. Acortamiento del lapso de atencin. Suma y resta alteradas.
Hipersomnia, insomnio, inversin del patrn del sueo. Euforia o depresin.
Asterixis.
2
Letargia o apata. Desorientacin leve. Comportamiento inapropiado. Bradilalia.
Asterixis franca.
3
Desorientacin severa. Comportamiento bizarro. Estupor. Ausencia de asterixis.
4
Coma.
Practice guideline: Evaluation of the patient for liver transplantation. AASLD. Hepatology 2005; 41(6) June: 1-26.
CUADRO IV ESCALA DE GLASGOW PARA EL NIVEL DE CONCIENCIA
Apertura ocular

Respuesta motora

Respuesta verbal

Espontnea

Obedece rdenes verbales

Orientado

A rdenes

Localiza dolor

Desorientado

A dolor

Retira al dolor

Palabras inapropiadas 3

Sin respuesta

Flexiona al dolor

Sonidos inapropiados

Extiende al dolor

Sin respuesta

Sin respuesta

2
1

Para obtener la calificacin, se suman las respuestas ocular, verbal y motora.


La mejor calificacin es 15 y la peor 3. La encefalopata severa es definida con una calificacin < 12.
Practice guideline: Evaluation of the patient for liver transplantation. AASLD. Hepatology 2005; 41(6) June: 1-26.

38

Diagnstico y Tratamiento de la Insuficiencia Heptica Crnica

CUADRO V RECOMENDACIONES NUTRICIAS EN ENFERMEDADES HEPTICAS

Hepatitis

Cirrosis compensada

Complicaciones
Desnutricin

Objetivo
de
terapia nutricia

Energa
(Kcal/kg/d
a)

Protenas
(g/kg/da)

Carbohidratos
(g/kg/da)

Fibra
(g/da)

Lpidos
(g/kg/da)

Restriccin de
sodio y agua

Vitaminas
nutrimentos.
Inorgnicos

Regeneracin
celular
Prevenir
desnutricin
Regeneracin
celular
Prevenir
desnutricin

30-40

1.0-1.5
(50% PV*)

28

1-2

30-40

1.0-1.5 (70% PV)

30

1-2

Tratamiento

40-50

1.0-1.5 (70% PV)

30

Complemento

30-40

1.0-1.5 (70% PV)

30

1-1.5 TCM **

Complemento

Complemento

Complemento

Complemento

Colestasis

Prevencin
desnutricin

de

Ascitis

Compensacin

30-40

1.0-1.5 (70% PV)

25

1-2

Encefalopata

Tratamiento

25-40

0.4-1.2
(100%
PV),
casena,
aminocidos
ramificados)

30

Diuresis? 40
mEq
Na
Diurticos?
-

Coma

Tratamiento

20-35

0-0.4 (100% PV)

30

0.5-1.0

PV= protena de origen vegetal, ** TCM= Triglicridos de cadena media.

39

Diagnstico y Tratamiento de la Insuficiencia Heptica Crnica

6.4 Medicamentos
CUADRO I. MEDICAMENTOS INDICADOS EN EL TRATAMIENTO DE INSUFICIENCIA HEPATICA CRONICA
Clave
Principio
Activo

0530

Dosis
recomendada

Efectos adversos

Interacciones

Propanolol
Clorhidrato de

40 mg c/12 h

Tabletas 40 mg
Envase de 30
tabletas

Indefinido

Bradicardia,hipotensinest
reimiento,ftiga,depresin,in-somnio,hipoglucemia,broncoespasmo

Anestsicos,
Digitlicos,
Antiarrtmico
Anticolinrgico, AINES
Pancuronio y
Vecuronio

Espironolactona

100 a 400
mg/d

Tabletas 25 mg
Envase de 20
tabletas

Indefinido

Furosemida

40 mg c/12 h

Tabletas 40 mg
Envase de 20
tabletas

Indefinido

Hiperpotasemia
Mareo
Confusin
Ginecomastia,
Impotencia
Nusea,
Cefalea
Hipopotasemia
Alcalosis
Metablica
Hipotensin
Arterial
Hiponatremia,
Hipomagnesemia,
Hiperuricemia,
Hipocalcemia
Cefalea,
Letargo,
Ototoxicidad
nusea,
vmito
nefrotoxicidad,
exantema, urticaria

Antihipertensivos
Otros diurticos
Ac. Acetil
Saliclico
Amino glucsidos
Cisplatino
Fentoina,
AINES

2304

2307

4176

Presentacin

Tiempo
(perodo
de
uso)

Neomicina
Sulfato de,

1 a 3 g c/6 h
por 5-6 das

Cpsulas o tabletas
250 mg
Envase de 10
cpsulas o tabletas

Intermite
nte e
indefinido

Anticoagulantes
Cefalotina,
Dimenhidrato

Contraindicaciones
Hipersensibilidad
Insuficiencia cardaca
Asma
Bradicardia
Diabetes
Sndrome Raynaud
Hipoglucemia
Hipersensibilidad
Hiperpotasemia
Hipoaldosteronismo

Hipersensibilidad
lactancia

Hipersensibilidad
Obstruccin intestinal.

40

Diagnstico y Tratamiento de la Insuficiencia Heptica Crnica

7. Bibliografa

1. Blei AT, Cordova J, and de Practice Parameters Committee. American Journal of


Gastroenterology Practice guidelines. Hepatic Encephalopathy. AJG 2001; 96 (7)
2. Consenso Mexicano sobre Diagnstico y Tratamiento de la Cirrosis Heptica. Asociacin
Mexicana de Hepatologa. A.C. Informe Preliminar 2007.
3. Ebell Mh, Siwek J Weiss BD, Wolf SH, Susman J, Ewigman B et al, Strength of
recommendation Taxonomy (SORT): a patient-centered approach to grading evidence in
the medical literatura. Am Fam Physician 2004; 69:549-57
4. Estadsticas de Mortalidad en Mxico: muertes registradas en el ao 2003. Reporte de la
Direccin General de Informacin en Salud. Secretaria de Salud, Mxico. 2003.
5. Evidence-Based Medicine Working Group. Evidence-based medicine. A new approach to
teaching the practice of medicine. JAMA 1992;268:2420-2425
6. Heidelbaugh JJ, Bruderly M MD. Cirrhosis and chronic liver failure: part I. Diagnosis and
evaluation. Am Fam Physician 2006; 74: 756-62, 781.
7. Muoz Espinoza L. Hepatologa. Desde la biologa molecular al diagnstico, tratamiento y
prevencin. Mxico. McGrawHill, 2007.
8. Practice guideline: Evaluation of the patient for liver transplantation. AASLD. Hepatology
2005; 41(6) June: 1-26.
9. Runyon BA. Practice Guidelines. Management of adult patients with ascites due to cirrhosis.
AASLD. Hepatology 2004; 39 (3 Mar): 841-56.

41

Diagnstico y Tratamiento de la Insuficiencia Heptica Crnica

8. Agradecimientos

El grupo de trabajo manifiesta su sincero agradecimiento a quienes hicieron posible la elaboracin de


esta gua, por contribuir en la planeacin, la movilizacin de los profesionales de salud, la
organizacin de las reuniones y talleres, la integracin del grupo de trabajo, la realizacin del
protocolo de bsqueda y la concepcin del documento, as como su solidaridad institucional.
Instituto Mexicano de Seguro Social / IMSS
NOMBRE

CARGO/ADSCRIPCIN

Lic. Francisco Garca Gmez

Licenciado e Bibliotecologa adscrito al CENAIDS.


Instituto Mexicano del Seguro Social

Srita. Laura Fraire Hernndez

Secretaria
Divisin de Excelencia Clnica. Coordinacin de UMAE

Srita. Alma Delia Garca Vidal

Secretaria
Divisin de Excelencia Clnica. Coordinacin de UMAE

Sr. Carlos Hernndez Bautista

Mensajera
Divisin de Excelencia Clnica. Coordinacin de UMAE

Lic. Uri Ivan Chaparro Sanchez

Edicin
Divisin de Excelencia Clnica. Coordinacin de UMAE
(Comisionado UMAE HO CMN S. XXI)

42

Diagnstico y Tratamiento de la Insuficiencia Heptica Crnica

9. Comit Acadmico

Coordinacin de Unidades Mdicas de Alta Especialidad/ CUMAE


Divisin de Excelencia Clnica
Instituto Mexicano del Seguro Social/ IMSS
Dr. Alfonso A. Cern Hernndez

Coordinador de Unidades Mdicas de Alta Especialidad

Dr. Arturo Viniegra Osorio

Jefe de Divisin

Dra. Laura del Pilar Torres Arreola

Jefa de rea de Desarrollo de Guas de Prctica Clnica

Dra. Adriana Abigail Valenzuela Flores

Jefa de rea de Innovacin de Procesos Clnicos

Dra. Rita Delia Daz Ramos

Jefa de rea de Proyectos y Programas Clnicos

Dra. Rodolfo de Jess Castao Guerra

Jefe de rea

Dra. Mara Luisa Peralta Pedrero


Dr. Antonio Barrera Cruz
Dra. Aid Mara Sandoval Mex
Dra. Virginia Rosario Corts Casimiro
Coordinadores de Programas Mdicos
Dra. Agustina Consuelo Medcigo Micete
Dra. Yuribia Karina Milln Gmez
Dr. Carlos Martnez Murillo
Dra. Sonia P. de Santillana Hernndez
Comisionadas a la Divisin de Excelencia Clnica
Dra. Mara del Roco Rbago Rodrguez
Dra. Mara Antonia Basavilvazo Rodrguez
Lic. Mara Eugenia Mancilla Garca

Coordinadora de Programas de Enfermera

Lic. Hctor Dorantes Delgado

Analista Coordinador

43

Diagnstico y Tratamiento de la Insuficiencia Heptica Crnica

10. Directorio

Secretara de Salud
Dr. Jos ngel Crdova Villalobos
Secretario de Salud
Instituto Mexicano del Seguro
Social / IMSS
Mtro. Daniel Karam Toumeh
Director General
Instituto de Seguridad y Servicios
Sociales para los Trabajadores del
Estado / ISSSTE
Lic. Miguel ngel Yunes Linares
Director General
Sistema Nacional para el Desarrollo
Integral de la Familia / DIF
Lic. Mara Cecilia Landerreche Gmez Morin
Titular del organismo SNDIF

Instituto Mexicano del Seguro


Social
Dr. Santiago Echevarra Zuno
Director de Prestaciones
Mdicas
Dr. Francisco Javier Mndez
Bueno
Titular de la Unidad de
Atencin Mdica
Dr. Alfonso Alberto Cern
Hernndez
Coordinador de Unidades
Mdicas de Alta Especialidad
Dra. Leticia Aguilar Snchez
Coordinador de reas Mdicas

Petrleos Mexicanos / PEMEX


Dr. Jess Federico Reyes Heroles Gonzlez Garza
Director General
Secretara de Marina
Almirante Mariano Francisco Saynez Mendoza
Secretario de Marina
Secretara de la Defensa Nacional
General Guillermo Galvn Galvn
Secretario de la Defensa Nacional
Consejo de Salubridad General
Dr. Enrique Ruelas Barajas
Secretario del Consejo de Salubridad General

44

Diagnstico y Tratamiento de la Insuficiencia Heptica Crnica

11 Comit Nacional Guas de Prctica Clnica


Presidenta
Dra. Maki Esther Ortiz Domnguez
Subsecretaria de Innovacin y Calidad
Dr. Mauricio Hernndez vila
Subsecretario de Prevencin y Promocin de la Salud
Dr. Julio Sotelo Morales
Titular de la Comisin Coordinadora de Institutos Nacionales de Salud y Hospitales de Alta Especialidad
Mtro. Salomn Chertorivski Woldenberg
Comisionado Nacional de Proteccin Social en Salud
Dr. Jorge Manuel Snchez Gonzlez
Secretario Tcnico del Consejo Nacional de Salud
Dr. Octavio Amancio Chassin
Representante del Consejo de Salubridad General
Gral. De Brig. M.C. Efrn Alberto Pichardo Reyes
Director General de Sanidad Militar de la Secretara de la Defensa Nacional
Contra Almirante SSN MC Miguel ngel Lpez Campos
Director General Adjunto Interino de Sanidad Naval de la Secretara de Marina, Armada de Mxico
Dr. Santiago Echevarra Zuno
Director de Prestaciones Mdicas del Instituto Mexicano del Seguro Social
Dr. Carlos Tena Tamayo
Director General Mdico del Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado
Dr. Vctor Manuel Vzquez Zrate
Subdirector de Servicios de Salud de Petrleos Mexicanos
Lic. Ma. Cecilia Amerena Serna
Directora General de Rehabilitacin y Asistencia Social del Sistema Nacional para el
Desarrollo Integral de la Familia
Dr. Germn Enrique Fajardo Dolci
Comisionado Nacional de Arbitraje Mdico
Dr. Jorge E. Valdez Garca
Director General de Calidad y Educacin en Salud
Dr. Francisco Garrido Latorre
Director General de Evaluacin del Desempeo
Dra. Gabriela Villarreal Levy
Directora General de Informacin en Salud
M. en A. Mara Luisa Gonzlez Rtiz
Directora General del Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica en Salud
Dr. Franklin Libenson Violante
Secretaria de Salud y Directora General del Instituto de Salud del Estado de Mxico
Dr. Luis Felipe Graham Zapata
Secretario de Salud del Estado de Tabasco
Dr. Juan Guillermo Mansur Arzola
Secretario de Salud y Director General del OPD de Servicios de Salud de Tamaulipas
Dr. Manuel H. Ruiz de Chvez Guerrero
Presidente de la Academia Nacional de Medicina
Dr. Jorge Elas Dib
Presidente de la Academia Mexicana de Ciruga
Act. Cuauhtmoc Valds Olmedo
Presidente Ejecutivo de la Fundacin Mexicana para la Salud, A.C.
Dr. Juan Vctor Manuel Lara Vlez
Presidente de la Asociacin Mexicana de Facultades y Escuelas de Medicina, AC
Mtro. Rubn Hernndez Centeno
Presidente de la Asociacin Mexicana de Hospitales
Dr. Roberto Simon Sauma
Presidente de la Asociacin Nacional de Hospitales Privados, A.C.
Dr. Luis Miguel Vidal Pineda
Presidente de la Sociedad Mexicana de Calidad de Atencin a la Salud, A.C.
Dr. Esteban Hernndez San Romn
Director de Evaluacin de Tecnologas en Salud del Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica en Salud

Titular
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular y suplente del
presidente
Titular 2008-2009
Titular 2008-2009
Titular 2008-2009
Titular
Titular
Asesor Permanente
Asesor Permanente
Asesor Permanente
Asesor Permanente
Asesor Permanente
Secretario Tcnico

45