ASUHAN KEPERAWATAN

A; Pengkajian
1; Biodata Klien

2;

3;

4;

5;

6;

7;

Biodata klien berisi tentang : Nama, Umur, Pendidikan, Pekerjaan, Suku, Agama,
Alamat, No. Medical Record, Nama Suami, Umur, Pendidikan, Pekerjaan , Suku,
Agama, Alamat, Tanggal Pengkajian.
Keluhan Utama
Keluar cairan warna putih, keruh, jernih, kuning, hijau / kecoklatan sedikit /
banyak, pada periksa dalam selaput ketuban tidak ada, air ketuban sudah kering,
inspeksikula tampak air ketuban mengalir / selaput ketuban tidak ada dan air
ketuban sudah kering
Riwayat Haid
Umur menarchi pertama kali, lama haid, jumlah darah yang keluar, konsistensi,
siklus haid, hari pertama haid dan terakhir, perkiraan tanggal partus
Riwayat Obstetris
Berapa kali dilakukan pemeriksaan ANC (Antenatal Care), hasil laboraturium :
USG , darah, urine, keluhan selama kehamilan termasuk situasi emosional dan
impresi, upaya mengatasi keluhan, tindakan dan pengobatan yang diperoleh
Riwayat Penyakit Dahulu
Penyakit yang pernah di diderita pada masa lalu, bagaimana cara pengobatan yang
dijalani nya, dimana mendapat pertolongan, apakah penyakit tersebut diderita
sampai saat ini atau kambuh berulang ulang
Riwayat Kesehatan Keluarga
Adakah anggota keluarga yang menderita penyakit yang diturunkan secara genetic
seperti panggul sempit, apakah keluarga ada yg menderita penyakit menular,
kelainan congenital atau gangguan kejiwaan yang pernah di derita oleh keluarga
Kebiasaan Sehari Hari
a; Pola nutrisi : pada umum nya klien dengan KPD mengalami penurunan nafsu
makan, frekuensi minum klien juga mengalami penurunan
b; Pola istirahat dan tidur : klien dengan KPD mengalami nyeri pada daerah
pinggang sehingga pola tidur klien menjadi terganggu, apakah mudah
terganggu dengan suara-suara, posisi saat tidur (penekanan pada perineum)
c; Pola eliminasi : Apakah terjadi diuresis, setelah melahirkan, adakah
inkontinensia (hilangnya infolunter pengeluaran urin),hilangnya kontrol blas,
terjadi over distensi blass atau tidak atau retensi urine karena rasa takut luka
episiotomi, apakah perlu bantuan saat BAK. Pola BAB, freguensi,
konsistensi,rasa takut BAB karena luka perineum, kebiasaan penggunaan
toilet.

d; Personal Hygiene : Pola mandi, kebersihan mulut dan gigi, penggunaan

pembalut dan kebersihan genitalia, pola berpakaian, tata rias rambut dan wajah
e; Aktifitas : Kemampuan mobilisasi klien dibatasi, karena klien dengan KPD di
anjurkan untuk bedresh total
f; Rekreasi dan hiburan : Situasi atau tempat yang menyenangkan, kegiatan yang
membuat fresh dan relaks.
8; Pemeriksaan Fisik
a; Pemeriksaan kesadaran klie, BB / TB, tekanan darah, nadi, pernafasan dan
suhu
b; Head To Toe
- Rambut : warna rambut, jenis rambut, bau nya, apakah ada luka lesi /
lecet
- Mata
: skleranya apakah ihterik / tidak, konjungtiva anemis / tidak,
apakah palpebra oedema / tidak,bagaimana fungsi penglihatan nya baik /
tidak, apakah klien menggunakan alat bantu penglihatan / tidak. Pada
umumnya ibu hamil konjungtiva anemis
- Telinga : apakah simetris kiri dan kanan, apakah ada terdapat serumen /
tidak, apakah klien menggunakan alat bantu pendengaran / tidak,
bagaimana fungsi pendengaran klien baik / tidak
- Hidung
: apakah klien bernafas dengan cuping hidung / tidak, apakah
terdapat serumen / tidak, apakah fungsi penciuman klien baik / tidak
- Mulut dan gigi
: bagaimana keadaan mukosa bibir klien, apakah
lembab atau kering, keadaan gigi dan gusi apakah ada peradangan dan
pendarahan, apakah ada karies gigi / tidak, keadaan lidah klien bersih /
tidak, apakah keadaan mulut klien berbau / tidak. Pada ibu hamil pada
umum nya berkaries gigi, hal itu disebabkan karena ibu hamil mengalami
penurunan kalsium
- Leher
: apakah klien mengalami pembengkakan tyroid
- Paru paru
I : warna kulit, apakah pengembangan dadanya simetris kiri dan kanan,
apakah ada terdapat luka memar / lecet, frekuensi pernafasannya
P : apakah ada teraba massa / tidak , apakah ada teraba pembengkakan /
tidak, getaran dinding dada apakah simetris / tidak antara kiri dan kanan
P : bunyi Paru
A : suara nafas
-

Jantung

I : warna kulit, apakah ada luka lesi / lecet, ictus cordis apakah terlihat /
tidak
P : frekuensi jantung berapa, apakah teraba ictus cordis pada ICS
Midclavikula
P : bunyi jantung
A : apakah ada suara tambahan / tidak pada jantung klien
-

Abdomen
I : keadaan perut, warna nya, apakah ada / tidak luka lesi dan lecet
P : tinggi fundus klien, letak bayi, persentase kepala apakah sudah masuk
PAP / belum
P : bunyi abdomen
A : bising usu klien, DJJ janin apakah masih terdengar / tidak

Payudara : puting susu klien apakah menonjol / tidak,warna aerola, kondisi

mamae, kondisi ASI klien, apakah sudah mengeluarkan ASI /belum
Ekstremitas
Atas : warna kulit, apakah ada luka lesi / memar, apakah ada oedema /
tidak
Bawah : apakah ada luka memar / tidak , apakah oedema / tidak
Genitalia : apakah ada varises atau tidak, apakah ada oedema / tidak pada
daerah genitalia klien
Integumen : warna kulit, keadaan kulit, dan turgor kulit baik / tidak

9; Pemeriksaan Diagnostik
a; Hitung darah lengkap untuk menentukan adanya anemia, infeksi.
b; Golongan darah dan faktor Rh.
c; Rasio lesitin terhadap spingomielin (rasio US): menentukan maturitas janin.
d; Tes verning dan kertas nitrazine: memastikan pecah ketuban.
e; Ultasonografi: menentukan usia gestasi, ukuran janin, gerakan jantung janin,

dan lokasi plasenta.

f; Pelvimetri: identifikasi posisi janin

B; NANDA, NOC, NIC

No NANDA
NOC
1
Nyeri berhubunganKontrol nyeri
dengan
ketegangan

NIC
Administrasi analgesik

terjadinyaIndikator:
otot -

Aktivitas:

mampu menilai lamanya -

tentukan lokasi, karakteristik,

nyeri
penggunaan

kualitas, dan derajat nyeri

yang disarankan
Melaporkan tanda / gejala

rahim

nyeri
-

analgetik

pada

kesehatan
Menilai gejala nyeri

tenaga -

jenis obat, dosis dan frekuensi

cek riwayat alergi
pilih analgetik yang diperlukan
atau kombinasi dari analgetik
ketika pemberian lebih dari

Tingkatan Nyeri
Indikator:

sebelum pemberian obat

cek instruksi dokter tentang

satu
tentukan

pilihan

analgetik

Ekspresi wajah nyeri

Kegelisahan berkurang
Tidak adanya mual
Pernafasan dalam rentang -

tergantung tipe dan beratnya

normal
Denyut jantung apikal
Denyut nadi radial
Tekanan darah normal
Keringatan berkurang

pemberian dan dosis optimal

pilih rute pemberian secara IV,

nyeri
tentukan analgetik pilihan, rute

IM untuk pengobatan nyeri

-

secara teratur
monitor vital sign sebelum dan
sesudah pemberian analgetik

pertama kali
berikan analgetik tepat waktu

terutama saat nyeri hebat

evaluasi efektifitas analgetik,
tanda

dan

gejala

samping)
hadir
untuk

(efek

menghibur

kebutuhan dan kegiatan lain

yang

membantu

untuk

memfasilitasi

terhadap analgesia

relaksasi
respon

Manajemen

Lingkungan

Kenyamanan
Aktivitas:
-

Menentukan tujuan pasien dan

keluarga untuk pengelolaan
lingkungan dan kenyamanan

yang optimal
Memudahkan transisi pasien
dan keluarga dengan hangat
menyambut

mereka

ke

lingkungan baru
Memberikan perhatian yang
cepat

untuk

memanggil

lonceng, yang harus selalu

-

berada dalam jangkauan

Mencegah gangguan yang
tidak

perlu

dan

memungkinkan untuk waktu

-

istirahat
Menciptakan lingkungan yang

tenang dan mendukung

Menyediakan
lingkungan

yang aman dan bersih

Menyesuaikan suhu
yang

kamar

paling nyaman bagi

individu jika memungkinkan

Memfasilitasi
posisi
kenyamanan pasien (misalnya
menggunakan prinsip-prinsip
kesejajaran tubuh, dukungan
dengan bantal, dukunng sendi
selama gerakan, belat atas
sayatan, dan melumpuhkan
bagian tubuh yang menyakit

kan
2

Resiko

infeksiKontrol resiko

berhubungan denganIndikator:
prosedur

invasif, -

Infection Control
Aktivitas:

Mampu mengetahui faktor -

membersihkan

resiko
menyesuaikan

secara tepat setelah digunakan

pengendalian risiko
mengenali
perubahan

pecah ketuban

status kesehatan

strategi

lingkungan

pasien
mengubah

peralatan

perawatan pasien
mencuci tangan sebelum dan
sesudah

setiap

kegiatan

perawatan pasien
memakai sarung tangan steril

yang sesuai
menggosok

kulit

pasien

dengan agen antibakteri, yang

-

sesuai
memastikan

aseptik dari semua lini IV

mempromosikan asupan gizi

yang tepat
mendorong asupan cairan
mendorong pasien istirahat

penanganan

High-Risk Pregnancy Care

Aktivitas:
-

menentukan adanya faktor

medis yang terkait dengan

hasil kehamilan yang buruk

mengulas riwayat kandungan,

faktor risiko terkait kehamilan

mengenali faktor-faktor
demografi dan sosial yang
terkait dengan hasil

kehamilan yang buruk

menentukan pengetahuan
klien faktor risiko

diidentifikasi
menyediakan materi
pendidikan yang membahas
faktor risiko dan uji

pengawasan yang biasa

Mempersiapkan unit
perawatan intensif neonatal
jika kelahiran prematur

diantisipasi
membantu dengan prosedur

terapi janin
menafsirkan penjelasan medis

untuk tes dan prosedur hasil

memberikan Rho (D) immune
globulin, seperlunya

membangun rencana untuk klinik

3

Gangguan

menindaklanjuti
Anxiety reduction

rasaComfort status

nyaman berhubunganIndikator:

Aktivitas :

dengan adanya nyeri, -

meningkatnya

peningkatan HIS
-

kesejahteraan fisik
lingkungan fisik

kondisi nyaman
mempertahankan
dukungan

dalam -

menggunakan pendekatan yang

tenang untuk meyakinkan
berusaha untuk memahami
perspektif pasien dari situasi

sosial

dari -

keluarga dan teman

mampu

stres
tinggal dengan pasien untuk
mempertahankan keamanan

mengkomunikasikan

dan mengurangi rasa takut

mendorong keluarga untuk

tinggal dengan pasien

mendorong verbalisasi

kebutuhan
Maternal status: Intrapartum

perasaan, persepsi dan

Indikator :

ketakutan
mengidentifikasi ketika tingkat

dilatasi -

Perkembangan

serviks normal
Tekanan darah

rentang normal
Denyut nadi radial dalam

dalam -

kecemasan perubahan
anjurkan pasien untuk
menggunakan teknik relaksasi

rentang normal
Denyut jantung

Relaxation Therapy
apikal

Aktivitas:
dalam rentang normal
- menjelaskan alasan untuk
Sushu tubuh normal
Tidak adanya pendarahan
relaksasi dan manfaat,
vagina

batasan, dan jenis relaksasi

yang tersedia (misalnya,
musik, meditasi, bernapas
berirama, rahang relaksasi,
-

dan relaksasi otot progresif)

memberikan penjelasan rinci
tentang intervensi relaksasi

yang dipilih
meminta pasien untuk
bersantai dan membiarkan

sensasi terjadi
menggunakan nada lembut
suara dengan lambat, laju

ritmis kata
menyediakan waktu terganggu
karena pasien mungkin

tertidur
mengevaluasi dan
mendokumentasikan respon
terhadap terapi relaksasi

Intoleransi

aktivitasToleransi aktivitas

b.d. kelemahan fisik Indikator:

Manajemen Energi
Aktivitas

Tidak ada masalah saturasi -

Menilai status fisiologi pasien

untuk mengurangi kelelahan

oksigen dengan aktivitas

Denyut nadi dengan

aktivitas
Tingkat pernapasan

dengan aktivitas
Kemudahan bernapas
dengan aktivitas

sesuai
-

umur

dan

perkembangannya
Anjurkan
mengungkapkan
yang

diraasakan

tentang

keterbatasan
Gunakan alat yang benar untuk

tindakan kelelahan, bila perlu

Tentukan
pasien/persepsi

penting lainnya dari penyebab

-

kelelahan
Tentukan apa
banyak

dan

berapa

aktivitas

yang

diperlukan untuk membangun

-

ketahanan
Monitor intake nutrisi untuk
memastikan

sumber

energi

yang adekuat
Konsultasi dengan ahli diit
tentang cara untuk menambah
intake dari makanan energi

tinggi
Monitor

respon

kardiorespiratori
disritmia

(takikardi,

lainnya,

diaphoresis,

aktivitas
dispnea,

sianosis,

TD,

frekuensi pernapasan)
Monitor lokasi dan dasar dari
ketidaknyamanan atau nyeri

selama bergerak/aktivitas
Kurangi
ketidaknyamanan
fisik yang dapat mengganggu
dengan fungsi kognitif dan
monitor

diri/peraturan

beraktifitas
Atur keterbatasan

dengan

hiperaktifitas ketika terganggu

dengan lainnya atau dengan
pasien