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150

ISR.A
Apellidosy

...... Edad

nombre

Sexo .........

Otros datos

INSTRUCGIONES
En las pginas sguentes encontrar una serie de frases que presentan situaciones en que usted
podra encontrarse y otnas que se refieren a respuestas que u.std podra dar ante esas situaciones o reacciones que le produciran
Las situaciones aparecen numeradas en la parte izquierda de la pgina
estn indicadas en la parte superior.

y las respustas

posibles

Su tarea consiste en valorar de 0 a 4 la frecuencia con que se da en usted cada respuesta o reaccin que est considerando, segn la siguiente escala:

0: Gasi nunca

l:

Pocas

veces 2: Unas veces siy otras no 3: Muchas vece 4:

Gasi sienpre

Vea los ejemplos siguientes:

0

CASI NUNCA

POCAS VECES

I UNAS VECES St
I OTRAS VECES NO

q/

MUCHAS VECES
CASI SIEMPRE

o'
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SITUAG.IONES

t.

OBSEBVACIONES

Si un problema me preocupa muotroi

2.

Cuando pierdo un obieto que tena en

mucha estima,

Deber leer la situacin I y cada lna de ls respuestas que estn sobre la columna en gue hay casillas en blanco (en el primer caso las columnas 2y ql. Guando las haya ledo, decida qu nmero poner en
la casilla correspondiente. Hgalo. Conteste despus a la situacin 2. Habr dado sus contestaciones en las
casillas que corresponden a las respuestas 1,2 y 5.Lo ha hecho as? Tiene algu,na dificultad?
CONTESTE

A TODAS LAS

CASILLAS EN BLANCO

La ttima cuestin (la nm. 23) se utilizar slo cuando exista una situacin especialmente perturbadora para usted y no est incluida en las 22 anteriores. En ese caso, escriba l.a situacin en el lugar correspondiente de las tres pginas y ponga su valoracin en las casllas que crea conveniente.

Si desea precisar ms o hacer alguna observacin, utilice el margen derecho de ta Hoja (OBSEHVACIONES).

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CASI NUNCA

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OBSERVACIONES

un xamen en el que me juego

o si voy a ser entrevstado pala

mucho_,

un trabajo

2.
3.
4.
5.
6.

mportante.

Guando voy a llegar tarde a una cta.

Cuando pienso en las muchas cosas que

tengo que hacer.

A la hora de tomar una decisin o resolver un problema difcil.
En mi trabajo o cuando estudo.
Cuando espero a algien en un lugar
concurrido.

7. Sl una.persona del .otro sexo est muy

cerca de m, rozndome, o si estoy e
una situacin sexual ntima.

8.

Cuando alguien me molesta o cuando

Cuando soy observado o m trabajo es superulsado, cuando recibo crticas, o siemre que pueda ser evaluado negatvamente.

dlscuto.

10. Si tengo que hablar en pblico.

11.

Cuando pienso en experiencias recientes

que, me he sentido ridculo, tmido, humillado, solo o rechazado.

en las

12. Cuanilo tengo

que viajar en avin

en

barco.

13.

Despus de haber cometido algn error.

:i. _Ante.ld consrra del dentista, as in'

cones, las heridas o la sangre.

f5.
16.

Cuando voy a una cita con una persona

del otro

sexo.

Cuando pienso en mi futuro

cultades y problemas futuros.

o en

difi.

17. En medio de multitudes o en espacios

cerrados.

18.

Cuando tengo que asistr a una reunin

social o conocer gente nueva.

19.

En lugares altos, o ante aguas profundas,

20. Al

observar escenas violentas.

21, Por nada en concreto.

22.

A. la hora de dormir,

23. Escriba una situacin en la que usted

manifiesta frecuentemente alguna de es-

tas respuestas o conductas.

ASEGURESE DE HABEB RELLENADO TODOS tOS ESPACIOS EN BLANCO

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17.

En medio
cerrados.

o en

de multitudes o en

difi-

espacios

18.

Cuando tengo que asstr a una reunin

social o conocer gente nueva.

19.

En lugares altos, o ante aguas profundas.

20. Al
21.

observar escenas violentas.

Por nada

en concreto.

22. A la hora de

23.

dormir.

Escriba una sltuacin en la oue usted

manifiesta frecuentemente alguha de es-

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ASEGURESE DE HABER BELTENADO TODOS LOS ESPACIOS EN BLANGO