Popa Adrian

ngrijirea
pacientului cu
abdomen
chirurgical acut
Amg

iii
1

1.1 Anatomia aparatului digestiv

Este alctuit din organe la nivelul crora se realizeaz digestia alimentelor i
ulterior absorbia lor. n acelai timp,la nivelul ultimului segment al tubului
digestiv,rectul,se realizeaz eliminarea resturilor neabsorbite,prin actul defecaiei.

Cavitatea bucal
Este primul segment al tubului digestiv,fiind o cavitate virtual,cnd gura este
nchis i real cnd gura este deschis.Cavitatea bucal este desprit de arcadele
alveolo-gingivo-dentare n dou pri : vestibulul i cavitatea bucal propriu-zis.
Vestibulul bucal este un spaiu n form de potcoav ,limitat ntre arcade ,pe de
o parte,buze i obraji,pe de alt parte.Vestibulul comunic cu cavitatea bucal propriuzis prin spaiile interdentare i prin spaiul retromolar. n vestibulul superior se
deschide canalul Stenon (canalul excretor al glandei parotide) ,n dreptului molarului II
superior
Cavitatea bucal propriu-zis este delimitat naintea i pe laturi de arcadele
alveolo-gingivo-dentare, n sus de bolta palatine,care o separ de fosele nazale,n jos de
planeul bucal pe care se afl corpul limbii i glanda sublingual. Posterior,cavitatea
bucal comunic cu faringele prin istmul gtului,circumscris superior de vlul
palatin,pe margini de pilierii anteriori (arcurile anterioare) ,iar n jos de limb.
Bolta palatin este format n partea anterioar de palatal dur. Scheletul osos al
palatului dur este acoperit de mucoasa palatin i este format n dou treimi anterioare
de procesele palatine ale osului maxilar ,iar n treimea posterioar de lamele orizontale
ale osului palatin. Vlul palatin (palatal moale) ,continu napoi palatal dur i prezint
ca o membran musculo-membranoas mobil , care are dou fee i dou margini.
Limba este un organ musculo-membranos mobil,care,pe lng rol de masticaie
i deglutiie ,mai are rol i n vorbirea articulate,n supt i ca organ de sim,datorit
prezenei,la nivelul limbii,apapilelor gustative.Limba prezint un corp situate n
cavitatea bucal i o rdcin ,spre faringe.
Rdcina limbii este fixat de hioid prin membrana hioglosian i de baza
epiglotei print rei ligamente gloso-epiglotice. ntre aceste ligamente ,care ridic repliuri,
se afl dou adngituri denumite valecule. ntre corpul i rdcina limbii se afl an ul
terminal,anterior de care se dispun papilele caliciforme , sub forma literei V (V ul
lingual). Faa inferioar a corpului limbii se afl o proeminen, numit caruncula
sublingual , n care se deschid canalul glandei submandibulare i canalul glandei
sublinguale. Pe rdcina limbii (faa ei posterioar) se afl amigdala lingual.
n structura limbii se descriu un schelet osteofibros,muchii striai i o mucoas.
Scheletul osteofibros este format din osul hioid i dou membrane fibroase:
septul limbii i membrane hioglosian ntis de la hioid spre limb.
Muchii limbii sunt : intriseci,proprii limbii (m. Transvers, m. Vertical, m.
Lingual longitudinal superior, m. Lingual logitudinal inferior,stng i drept). Exist i
muchi extrinseci (m. Stiloglos ,hioglos ,genioglos) , cu un capt prins pe oase sau

muchii palatoglos sau amigdaloglos i cu cellalt pe palatul moale sau amigdala

palatin.
Dinii sunt organe dure ale aparatului masticator,avnd rol i n vorbirea articulat. La
om exist dou dentiii,una temporar (dentiia de lapte),care numr 20 de din i i cea
de-a doua,permanent, 32 de dini.
Dentiia temporar ncepe s apar dup 6-8 luni i este complet n jurul vrstei
de 2-3 ani. Dentiia permanent apare ntre 6-13 ani exceptnd molarul III (mseaua de
minte) , care apare mai trziu (18-22 ani) sau deloc.
Toi dinii indifferent de forma lor prezint coroan col i rdcin.Coroana de
culoare alb depaete alvola dentar ,fiind vizibil n cavitatea bucal. Rdcina este
inclus n alvol i poate fi unic , dubl sau tripl.Unic este la incisivi , canini i
premolari ,dubl sau tripl la molari.Colul este regiunea mai ngust , situate ntre
rdcin i coroan. La nivelul colului se afl inelul gingival (mijloc de fixare al
dintelui).
Faringele este un conduct musculo-membranos,dispus de la baza craniului pn
n dreptul vertebrei C8 unde se continu cu esofagul. Are forma unui jgheab deschis
anterior,care se ngusteaz de sus n jos ,cu lungimea de 15 cm.
Cavitatea faringelui este divizat n trei etaje :
Perete superior

Nasofaringele
Bucofaringele
(Rinofaringele)
(orofaringele)
Baza craniului.La acest Vlul palatin
nivel se afl amigdala
faringian

Perete inferior

Vlul palatin

Pereii laterali

Prezint
orificiul
trompei lui Eustachio,
nconjurat de amigdala
tubar.

Peretele anterior

Comunic cu fosele
nazale
prin
dou
orificii ,numite coane
Corespunde coloanei
vertebrale

Peretele posterior

Laringofaringele

Corespunde planului
orizontal care trece
prin hioid i comunic
cu bucofaringele
Plan orizontal dus prin Se
continua
cu
osul hioid. Comunica esofagul
cu laringofaringele
Corespund celor dou Corespund anurilor
arcuri (anterior i laringofaringiene.
posterior) ale vlului
palatin , ntre care se
afl amigdala palatine
Comunic cu cavitatea Comunic cu laringele
bucal prin istmul prin aditus laringis
gtului.
(intrarea n laringe).
Corespunde coloanei Corespunde coloanei
vertebrale
vertebrale.

Esofagul Este un canal musculo-membranos prin care bolul alimentar trece din
faringe spre stomac. Limita lui superioar corespunde vertebrei C 6, iar cea inferioar
orificiului cardia prin care esofagul se deschide n stomac. n traiectul su strbate
regiunea cervical ,toracal,diafragma i ajunge n abdomen,terminndu-se n stomac.
Esofagul descrie,n traiectul su,curburi,unele n plan sagittal,altele n plan
frontal.Lungimea sa este de 25 cm.

Structura esofagului
De la suprafa spre interior distingem patru straturi :
3

 Adventiia este o tunic conjunctiv care se continu n sus cu adventi ia

faringelui. Are n structura sa esust conjunctiv lax.
Tunica muscular este format dintr-un strat de fibre longitudinale la exterior i
un strat de fibre circulare la interior.n treimea superioar a esofagului , fibrele
musculare sunt striate, n timp ce n treimea inferioar fibrele striate sunt nlocuite
de fibrele netede.
Tunica submucoas este bine dezvoltat la nivelul esofagului i con ine glande
esofagiene de tip acinos , ce secret mucus care uureaz naintarea bolului
alimentar.
Tunica mucoas are culoarea albicioas i prezint cute longitudinale care se terg
prin distensia esofagului , cauzat de trecerea bolului alimentar. Mucoasa
esofagului are n structura sa un epiteliu pluristratificat pavimentos necheratinizat
, specializat pentru funcia de transport.

Stomacul se prezint ca o poriune dilatat a tubului digestive,fiind situate n etajul

spramezocolic al cavitii abdominale,ntre splin i ficat. nstare de umplere are 25
cm,iar gol 18 cm. Capacitatea lui este de 1300-1500 cm 3. Stomacul are forma unui J ,
cu o poriune vertical mai lung i cu una orizontal mai scurt. Descriem stomacului
dou fee (anterioar, posterioar), dou margini, denumite curburi (curba mare la
stnga , convex, i mic , la dreapta , concav) i dou orificii (cardia i pilorul). Cele
dou fee ale stomacului sunt acoperite de peritoneu, care, ajuns la nivelul curburilor, se
reflect pe organele vecine, formnd ligamente.
Faa anterioar a stomacului prezint o poriune superioar care corespunde peretelui
toracic , i una inferioar care corespunde peretelui abdominal.Poriunea toracal vine n
raport cu diafragma i cu coastele 5-9 din partea stng. n poriunea abdominal fa a
anterioar a stomacului vine n raport cu lobul stng al ficatului , iar mai lateral cu
peretele muscular al abdomenului.
Faa posterioara a stomacului , prin intermediul unui diverticul al cavitaii peritoniale
numit bursaomental , vine n raport cu rinichiul stng , suprarenala stng , corpul i
coada pancreasului , splina i artera splenic (pe marginea superioar a corpului
pancreasului).
Curbura mare este convex. La nivelul ei se afl arcul vascular al marii curburi ,
format din artera gastro-epiploic dreapt (din artera gastro-duodenal) i din artera
gastro-epiploic stng (ram din artera lienal) , precum i ligamentele gastrodiafragmatic , gastro-frenic i gastro-colic.
Curbura mic este concav. La nivelul ei se gsete arcul vascular al micii curburi
format din artera gastric stng din trunchiul celiac i artera gastric dreapt , din artera
hepatic proprie , ct i micul epiploon (ligamentul gastro-duodeno-hepatic) care leag
stomacul de ficat.
Intestinul subire este poriunea din tubul digestiv cuprins ntre stomac i
intestinul gros. n funcie de mobilitatea sa, intestinul subire are o prim por iune
fix,numit duoden i o a doua,mai lung i mobil,numit jejuno-ileon. Mobilitatea
acestuia din urm se datorete mezenterului.Lungimea intestinului sub ire este de 4-6
4

metri , iar calibrul de 4 cm la nivelul duodenului i de 2-3 cm la nivelul jejunoileonului.

Duodenul
Este prima poriune a intestinului subire i are form de potcoav , cu concavitatea
n sus , n careb se afl capul pancreasului.Are o lungime de 25 cm. ncepe la nivelul
pilorului i se ndreapt spre vezica biliar , unde cotete devenind descendent. La acest
cot se formeaz flexura duodenal superioar. Ajuns la polul inferior al rinichiului drept
, cotete din nou formnd flexura duodenal inferioar.n continuare , trece anterior de
coloana vertebral (L4) , Vena cav inferioar i aort dup care cotete a treia oar
devenind ascendent i urc pe flancul stng al coloanei pn la L 2 unde se termin la
nivelul flexurii duodeno-jejunale.

Jejuno-ileonul
Este poriunea liber (mobil) a intestinului subire i se ntinde ntre flexura
duodeno-jejunal i orificiul ileo-cecal. Este legat de peretele posterior al abdomenului
prin mezenter , de unde i numele de intestin mezenterial. Jejuno-ileonul descrie 14-16
flexuoziti n form de U numite anse intestinale. Se distinge un grup superior stng
(ce aparine jejunului) , format din anse orizontale suprapuse unele deasupra altora i un
grup inferior drept (ce aparine ileonului) fromat din anse verticale.
Intestinul gros continu jejuno-ileonul i se deschide la exterior prin orificiul anal.
Lungimea sa este de 1,50 m , calibrul lui diminund de la cec spre anus (la origine are
un calibru de 7 cm ,iar terminal de 3 cm).

Cecul i apendicele vermiform

Celcul este prima poriune a intestinului gros i are forma unui sac. Ocup fosa iliac
dreapt. Uneori el poate avea o poziie nalt urcnd spre ficat , alteori poate avea o
poziie joas cobornd n pelvis.
Apendicele vermicular este un segment rudimentar al intestinului gros transformat
n organ limfoid. Are lungime de 7-8 cm i un calibru de 5-8 mm. Forma lui este a unui
tub cilindric mai mult sau mai puin flexos.

Colonul
ncepe la nivelul valvulei ileo-cecale i se termin n dreptul vertebrei S3.
Colonul ascendent msoar 8-15 cm lungime i ine de la fosa iliac drept pn
la flexura colic drept
Colonul transvers are o direcie uor oblic n sus spre stnga i msoar 40-60
cm. Este cuprins ntre cele dou flexuri ale colonului
Colonul descendent ine de la flexura colic stng pn la fosa iliac stng i
are o lungime de 14-20 cm.Are acelai raporturi ca i colonul ascendent , fiind
mai profund situat fa de acesta
Colonul sigmoid ine de la fosa iliac stng pn la S 3. n traiectul su descrie
litera S de unde i numele. Msoar 40-50 cm i prezint dou segmente unul
iliac i altul pelvin.

Rectul
5

ncepe la nivelul vertebrei S3 i se sfrete la nivelul orificiului anal. n traiectul su

descrie o curb cu concavitate nainte. Ajuns n dreptul coccisului , i schimb traiectul
descriind o curb cu concavitatea posterior , strbate perineul i se ndreapt spre
orificiul anal.
Rectul prezint dou segmente : unul superior , situat n cavitatea pelvian , mai
dilatat numit ampul rectal i altul inferior , care strbate perineul numit canal
anal.Ampula rectal are 10-12 cm lungime i 5-6 cm calibru ; Canalul anal are 3 cm
lungime i cam tot att n calibru.

Sructura tubului digestiv subdiafragmatic

De la exterior spre interior, n structura tubului digestiv subdiafragmatic se ntlnesc
urmtoarele tunici : seroas (reprezentat de peritoneu) , muscular , submucoas i
mucoas.

Stomacul
Peritoneul acoper amndou feele stomacului i , ajuns la nivelul marginilor
acestuia , se reflect , fornd ligamente. De pe marginea stng (curbura mare) se
formeaz ligamentele gastro-diafragmatic , gastro-splenic i gastro-colic. De pe
marginea dreapt (curbura mic) se formeaz ligamentul gastro-hepatic (micul
epiploon) , numit si esofago-gastro-duodeno-hepatic.
Stratul muscular este format din fibre musculare netede , pe trei planuri
n plan superficial ,fibre longitudinale ;
n plan mijlociu , fibre circulare ;
n plan profund , fibre oblice.
Fibrele circulare , prin ngroarea lor , formeaz , n jurul orificiului piloric ,
sfincterul piloric. Musculatura stomacului prezint contracii tonice i peristaltice. n
stratul muscular se gsete plexul mienteric Auerbach.
Stratul submucos e format din esut conjuctiv lax , n care gsim numeroase vase
(sangvine i limfatice) , nervi i plexul submucos Meissner.
Mucoasa gastric este roie , format dintr-un epiteliu cilindric i un corion care
conine glandele gastrice care , dup situaia lor , sunt : cardiale , fundice i pilorice.
Glandele cardiale , puin numeroase , sunt de tip tubulo-ramificat , producnd mucus.
Glandele fundice , cele mai numeroase , se gsesc la nivelul fundului i corpului
stomacului i produc pepsinogen i HCI. Glandele pilorice sunt scurte , de tip tubulos
simplu sau ramificat i secret mucus i gastrin. n corion gsim i esutul limfoid.

Duodenul
Peritoneul. Prima parte din poriunea superioar a duodenului este nvelit de
peritoneu , n rest este extraperitoneal , fiind acoperit de seroas numai pe fa a

anterioar. Posterior se afl o fascie de coalescen , rezultat din alipirea peritoneului

de peretele posterior al abdomenului (fascia Treitz)
Stratul muscular este format din fibre musculare netede dispuse n dou straturi :
unul extern , mai subire , format din fibre longitudinale , i altul intern , mai gros ,
format din fibre circulare. n stratul muscular se gsete plexul mienteric Auerbach.
Aciunea celor dou straturi musculare se mbin , astfel c intestinul subire efectueaz
micri complexe , cum sunt cele peristaltice , segmentarea i pendularea.
Stratul submucos este format din esut conjuctiv las i conine vase sagvine ,
limfatice , nervi , plexul submucos Meissner i foliculi limfoizi. n submucoas
ntlnim i glandele tubulo-alveolare , ramificate , care au n structura lor celule
mucoase.
Mucoasa duodenal are culoare cenuie-roiatic n perioadele de rapaus i devine
roie n timpul digestiei. Prezint plici circulare i viloziti intestinale. Plicile
circulare , numite i valvule conivente Kerkring , sunt cute transversale permanente.
Lipsesc n prima parte a duodenului i n ileonul terminal. Vilozitile intestinale se
prezint ca nite proeminene cilindrice , ntlnite de-a lungul ntregului intestin
subire.

Jejuno-ileonul
Peritoneul. La nivelul jejuno-ileonului , peritoneul l nvelete complet i se
continu cu mezenterul. Mezenterul se fixeaz prin rdcina sa la peretele posterior al
abdomenului , de-a lungul unei linii oblice care pleac de la flancul stng al vertebrei
L2 i ajunge n fosa iliac dreapt.
Musculara jejuno-ileonului se aseamn cu musculara de la nivelul duodenului.
Submucoasa este format din esut conjuctiv lax i conine vase sagvine , limfatice ,
nervi , plexul submucos Meissner i foliculi limfoizi.
Mucoasa jejuno-ileonului are o structur asemntoare cu cea a duodenului.

Colonul
Peritoneul. n 80% din cazuri , peritoneul nvelete n ntregime cecul. Uneori ,
peritoneul formeaz un mezou (mezocec). Mai rar , cecul este acoperit numai anterior
de peritoneu (cec retroperitoneal). La nivelul apendicelui , peritoneul l nvelete
complet i apoi formeaz un mezoapendice care se fixeaz pe cec i ileon. La nivelul
colonului ascendent i descendent , peritoneul nvelete colonul nuami anterior ,
posterior existnd o fascie de coalescen , numit Toldt. Colonul ascendent i cel
descendent sunt astfel retroperitoneale. La nivelul colonului transvers i sigmoid
,peritoneul nvelete colonul i se reflect apoi pe peretele posterior al cavitii
abdominale , formndu-se astfel mezocolonul i , respectiv , mezosigmoidul , care
confer mobilitatea colonului transvers i sigmoid.
Stratul muscular este constituit din fibre musculare netede , longitudinale n stratul
extern i circulare n stratul intern. Fibrele longitudinale sunt dispuse sub forma celor
trei tenii la colonul ascendent , transvers i descendent i numai sub forma a dou tenii
7

(mezocolic , omental i liber ) la nivelul colonului sigmoid. nstratul muscular exist

plexul mienteric Auerbach.
Stratul submucos este format din esut conjuctiv lax i conine vase de snge ,
limfatice , plexul submucos Meissner i foliculi limfoizi.
Tunica mucoas este format dintr-un epiteliu de suprafa unistraficat , din aparat
glandular i din corion. Nu are plici circulare i nici viloziti. Epiteliul de suprafa
este format din celule cu platou striat , caliciforme i argentafine. Aparatul glandular
este reprezentat prin glande Lieberkhn care sunt numeroase , adncimi i lipsite de
celule Paneth. Epiteliul glandelor Lieberkhn este format din celule cu platou striat ,
calciforme i argentafine. Corionul este format din esut conjuctiv lax , bogat n
infiltraii limfoide (folicului limfatici solitari). Formaiunile limfoide sunt numeroase n
mucoasa i submucoasa apendicelui.

Recutul
Peritoneul acoper numai jumtate antero-superioar a ampulei rectale ,apoi se
reflect la brbat pe vezica urinar (fundul de sac recto-vezical) , i la femei pe uter
(fundul de sac recto-uterin). n rest , rectul este nvelit de o adventi ie format din esut
conjuctiv lax.
Stratul muscular este format din fibre musculare netede , care se disting n :
longitudinale la exterior i circulare la interior. Fibrele longitudinale nu coboar
toate pn la anus. Stratul circular se gsete profund i se ntinde pe toat lungimea
rectului. n jurul canalului anal , fibrele circulare formeaz sfincterul intern al anusului.
n afara lui se afl sfincterul extern al anusului , care are n structura sa fibre striate.
Stratul submucos este format din esut conjuctiv lax i este foarte bogat n plexuri
venoase a cror dilatare duce la formarea hemoroizilor.
Mucoasa este format dintr-un epiteliu de suprafa , din glande i corion. La nivelul
ampulei rectale are un epiteliu simplu cilindric cu celule cu platou striat , celule
caliciforme. La acest nivel se gsesc i numeroase glande Lieberkhn , formate aproape
exclusiv din celule caliciforme care secret mucus.

Glandele anexe ale tubului digestiv

Glandele salivare
Glandele salivare secret saliva care are rol n digestia bucal.

Glanda parotid
Este cea mai voluminoas gland salivar. Se gsete sub conductul auditiv
extern i napoia ramurii mandibulei. Cntrete 20-30 g. Glanda parotid este o gland
Tubuloacinoas de tip seros. n constituia sa intr acini secretori i un sistem de canale
excretoare. Acinii secret un lichid clar care nu conine mucus.

Glanda submandibular

Este intermediar ca mrime situat ntre glanda parotid i glanda sublingual.

Cntrete 7-8 g. Este tubuloacinoas seromucoas. Secreia ei este seromucoas ,
intermediar ntre cea a parotidei i sublingualei.

Glanda sublingual
Este cea mai mic (3-5 g) dintre glandele salivare mari i se afl deasupra
diafragmei bucale. n structura glandei dinstingem o poriune principal i 10-20 lobuli
accesori. Loja glandei sublinguale este delimitat superior de mucoasa regiunii
sublinguale , inferior de muchiul milohioidian , lateral de corpul mandibulei , iar
medialde muchii limbii.

Ficatul
Este cea mai mare gland anex a tubului digestiv. Este situat n etajul
supramezocolic , n partea dreapt sub diafragm , deasupra colonului transvers i a
mezocolonului , la dreapta stomacului. Are o consisten ferm i o culoare brun. La
cadavru cntrete 1500g , iar la individul viu se adaug nc 800-1000g ct cntrete
sngele depozitat n ficat.
Ficatul are o fa superioar , una inferioar , o margine inferioar i o margine
posterior.
Cile biliare sunt conducte prin care bila , secretat continuu de celulele hepatice ,
ajunge n duoden numai atunci cnd ajung aici produii digestiei gastrice. Cile biliare
prezint dou pari : una intrahepatic , alta extrahepatic.
Vezica biliar (colecistul) este un rezervor n care se depoziteaz bila n
perioadele interdigestive i se concentreaz prin absorbia de ap i secreia de mucin
de ctre epiteliul vezicii biliare.Vezica biliare are form de par , cu lungimea de 8-10
cm i limea de 4 cm. Capacitatea ei este de 50-60 cm3.

Pancreasul
Este o gland voluminoas , anexat tubului digestiv , avnd o fucie exocrin
ct i una endocrin. Anterior este acoperit de peritoneu , fiind situat pe peretele profund
al cavitii abdominale. Forma pancreasului este de ciocan de J culcat sau de crlig.
Este situat anterior de vertebrele T12 , L1 i L2 , prezentnd la acest nivel o concavitate
care privete spre coloana vertebral. Are greutatea de 80-100 g , lungime de 15-20 cm
i grosime de 2 cm.
Pancreasul exocrin , care reprezint masa principal a glandei , este format din
acini asemntori cu ai glandelor salivare. De la acini pleac ducte colectoare
interlobulare i inter lobare care , prin confluare formeaz ductele principal (Wirsung)
i accesor (Santorini).
Pancreasul endocrin este reprezentat de insulele Langerhans , care sunt rspndite
difuz n esutul exocrin. Constituie 1-3% din volumul glandei i sunt mai numeroase n
coada pancreasului.
9

nervaia pancreasului provine din plexul celiac. Limfaticele ajung n ganglionii

pancreatico-splenici i apoi n ganglionii celiaci.

1.2 Fiziologia aparatului digestiv

Tractul gastro-intestinal asigur aportul continuu de ap , electrolii i subta e
nutritive necesare organismului. n vederea realizrii acestor funii este necesar:
1. Deplasarea alimentelor prin tractul alimentar
2. Secreia sucurilor digestive i digestia alimentelor
3. Absorbia produilor de digestie , a apei i a electroliilor
4. Circulaia sngelui prin segmentele tubului digestiv n vederea transportului
substanelor absorbite
5. Controlul acestor funcii prin intermediul sistemului nervos i endocrin.
Majoritatea substanelor ntlnite n alimente au o structur chimic complex ,
diferit de cea a constituienilor organismului , i nu pot fi preluate ca atare din natur.
Ele sufer n prealabil transformri mecanice , fizice i chimice. Totalitatea acestora
reprezint digestia alimentelor. Prin digestie , principiile alimentare sunt descompuse n
molecule simple , fr specificitate biologic , iar acestea pot fi aborbite la nivelul
mucoasei intestinale.
n tubul digestiv exist enzime specifice pentru fiecare tip de substan organic.
Astfel , proteinele sufer aciunea enzimelor proteolitice (proteaze) , care le desfac pn
la aminoacizi. Glucidele cu molecul mare sunt scindate de ctre enzimele amilolitice
(glicolitice) pn la stadiul de glucide simple. Lipidele sunt hidrolizate de ctre
enzimele lipolitice (lipaze)

Digestia bucal
La nivelul cavitii bucale , ct i al altor organe digestive , exist o activitate
motorie i una secretorie. Activitatea motorie a cavitii bucale const din mesteca ie i
timpul bucal al deglutiiei.

Mestecaia
Este un act reflex involuntar , ce se poate desfura i sub control voluntar.
Organele mestecaiei sunt oasele maxilare , mandibulare i din ii (organe pasive) ,
precum i muchii masticatori ai limbii i ai obrajilor (organe active). Prin mastica ie ,
10

alimentele introduse n cavitatea bucal sunt tiate i transformate n fragmente mai

mici.
Reflexul masticator este coordonat de centrii nervoi din trunchiul cerebral , care
determin micrile de ridicare i coborre ale mandibulei. La deschiderea gurii
receptorii de ntindere din muchii mandibulei iniiaz contracia reflex a mu chilor
maseter , pterigoid medial i temporal , determinnd nchiderea cavitii bucale. La
nchiderea gurii , alimentele , n contact cu receptorii bucali , determin contrac ia
reflex a muchilor digastric i pterigoid lateral , ceea ce duce la deschiderea cavit ii
bucale.
Rolurile masticaiei:
Fragmentarea alimentelor ceea ce determin facilitarea deglutiiei i creterea
suprafeei de contact dintre alimente i enzimele digestive;
Amestecarea alimentelor cu produsul de secreie al glandelor salivare, ce are ca
rezultate iniierea procesului de digestie a amidonului sub aciunea amilazei
salivare, iniierea procesului de digestie a lipidelor sub aciunea lipazei linguale
i totodat lubrifierea i nmuierea bolului alimentar;
Asigurarea contactului cu receptorii gustativi i eliberarea substanelor odorante
care vor stimula receptorii olfactivi, aceast stimulare iniiind secreia gastric.
Saliva este secretat n principal de trei perechi de glande salivare
parotide (sunt cele mai mari i produc o secreie apoas), sublinguale i
submandibulare (cele dou secret o saliv ce conine o cantitate mai mare de proteine,
deci secreia va fi mai vscoas). Zilnic se secret 800-1500ml saliv, solu ie apoas ce
conine electrolii i proteine.
Funciile salivei:
Protecia mucoasei bucale prin rcirea alimentelor fierbini, ndeprtarea unor
bacterii;
Digestiv saliva ncepe procesul de digestie al amidonului i al lipidelor, amilaza
produce digestia chimic a amidonului, iar lipaza ncepe degradarea lipidelor;
Lubrefierea alimentelor uureaz deglutiia, umectarea mucoasei bucale
favorizeaz vorbirea;
Elaborarea senzaiei gustative prin dizolvarea substanelor cu gust specific i
suprafa receptiv a analizatorului gustativ.
Deglutiia cuprinde totalitatea activitilor motorii ce asigur
transportul bolului alimentar din cavitatea bucal n stomac. Este un act reflex ce se
desfoar n trei timpi.
1. Timpul bucal cnd alimentele sunt gata pentru a fi nghiite, ele sunt voluntar
mpinse n faringe datorit presiunii pe care o exercit limba prin mi carea ei n
sus i posterior asupra palatului moale.
2. Timpul faringian la intrarea n faringe sunt stimulate ariile receptoare de la
acest nivel. ntreg procesul dureaz 1-2 secunde.
Degluti ia este
11

controlat automat, de ctre arii neuronale distribuite n substana reticulat

bulbar i poriunea inferioar a punii.
Centrul degluti iei inhib
specific centrul respirator bulbar astfel c pe durata deglutiiei oprete respiraia.
3. Timpul esofagian are rolul de a transporta alimentele din faringe n stomac, iar
micrile lui sunt organizate specific n vederea acestei funcii. n mod normal,
esofagul prezint dou tipuri de micri peristaltice, primul fiind primar (este
declanat de deglutiie i ncepe cnd alimentele trec din faringe n esofag), iar al
doilea fiind secundar (se datoreaz prezenei alimentelor n esofag i continu
pn cnd alte alimente sunt propulsate n stomac).
Relaxarea receptiv a stomacului. Pe msur ce unda peristaltic se
deplaseaz spre stomac , o und de relaxare , transmis prin neuroni mienterici
inhibitori , precede contracia . ntreg stomacul i , intr-o msur mai mic , chiar i
duodenul se relaxeaz cnd aceast und ajunge la nivelul esofagului inferior , pregtind
astfel cavitile respective pentru primirea alimentelor.
Sfincterul esofagian inferior (gastro-esofagian). La captul terminal
al esofagului , pe o poriune de 2-5 cm deasupra jonciunii cu stomacul , musculatura
circular esofagian este ngroat , funcionnd ca un sfincter. Acest sfincter prezint o
contracie tonic i este relaxat prin relaxarea receptiv. Contracia acestui sfincter
contribuie la prevenirea unui reflux gastro-esofagian.

Digestia gastric
n stomac alimentele sufer consecina activitilor motorii i
secretorii ale acestuia, care produc transformarea bolului alimentar ntr-o past
omogen, numit chim gastric.Activitatea motorie a stomacului (motilitatea gastric)
realizeaz trei funcii de baz:
Stocarea alimentelor ca urmare a relaxrii receptive;
Amestecul alimentelor cu secreiile gastrice;
Evacuarea coninutului gastric n duoden.
Relaxarea receptiv. Cnd alimentele trec din esofag n stomac ,
activitatea fundusului gastric este inhibat , permind depozitarea a 1-2 l de con inut.
Acest proces are la baz reflexe vagovagale.
Fazele secreiei gastrice sunt:
1. Faza cefalic este declanat de gndul, vederea, gustul sau mirosul mncrii.Este
dependent de integritatea fibrelor vagale ce inerveaz stomacul. Aproape
jumtate din secreiile gastrice care se produc n timpul unei mese sunt rezultatul
stimulrii vagale.
12

2. Faza gastric se declaneaz la intrarea alimentelor n stomac.Acest fapt

determin tamponarea aciditii gastrice, crescnd pH-ul gastric i permite altor
stimuli (vag, gastrin) s elibereze acid. Rata secreiei gastrice n timpul acestei
faze este mai redus dect n timpul fazei cefalice,dar dureaz mai mult, astfel
cantitatea secretat n timpul celor dou faze devine egal.
3. Faza intestinal ncepe o dat cu intrarea chimului n duoden. Cantitativ secreia
este foarte redus n timpul acestei faze.Mecanismul dominant implic gastrina.

Digestia la nivelul intestinului subire

Micrile de la nivelul intestinului subire sunt contracii de amestec
i contracii propulsive. Totui, micrile intestinului subire determin, n propor ii
diferite, att amestec ct i propulsie.
Contraciile de amestec - cnd o poriune a intestinului sub ire este
destins de chim, ntinderea pereilor intestinali determin apariia n lungul intestinului
a unor contracii, separate prin anumite intervale. Limea unui asemenea inel de
contracie este de aproximativ 1cm, astfel nct fiecare set de contracii determin
segmentarea intestinului subire, mprindu-l n segmente spaiate.Contraciile
fragmenteaz chimul de 8-12 ori pe minut, n felul acesta determinnd amestecarea
progresiv a particulelor alimentare solide cu sereiile din intestinul subire.
Micrile de propulsie chimul este propulsat la acest nivel de
undele peristaltice care apar n orice parte a intestinului subire i se deplaseaz n
direcie anal cu o vitez de 0,5-2cm/secund,mult mai rapid n intestinul proximal i
mai lent n intestinul terminal.Totui, micarile de propulsie sunt n mod normal foarte
slabe i de obicei se sting dup ce traverseaz 3-5cm, astfel nct deplasarea chimului se
face cu aproximativ 1cm/secund,ceea ce nseamn c timpul necesar chimului pentru a
trece de la pilor pn la valva ileocecal este de 3-5 ore. Rolul valvei ileocecale este de
a preveni refluxul coninutului colonului n intestinul subire.
Secreia pancreatic. Pancreasul conine celule endocrine, exocrine
i ductale.Celulele endocrine secret direct n circulaia sangvin insulin, glucagon,
somatostatin i polipeptidul pancreatic. Celulele exocrine produc partu tipuri de
enzime digestive: peptidaze, amilaze, nucleaze care sunt rspunztoare de digestia
proteinelor, respectiv a lipidelor, glucidelor i acizilor nucleici.Se secret zilnic 12001500ml suc pancreatic ce conine o cantitate mare de HCO 3 (bicarbonat), care
neutralizeaz aciditatea gastric i regleaz pH-ul n intestinul superior.Incapacitatea de
a neutraliza aciditatea chimului la intrarea sa n intestin determin apari ia ulcerelor
duodenale.
Secreia biliar. Bila este necesar pentru digestia i absorbia
lipidelor i pentru excreia unor substane insolubile n ap cum sunt colesterolul i
bilirubina. Este format de ctre hepatocite i celulele ductale ce mrginesc ductele
biliare, n cantitate de 250-1100 ml/zi. Este secretat continuu i depozitat n vezica
biliar n timpul perioadelor interdigestive.Se elibereaz n duoden n timpul perioadelor
13

digestive numai dup ce chimul a declanat secreia de colecistokin, care produce

relaxarea sfincterului Oddi i contracia vezicii biliare.

Digestia la nivelul intestinului gros

Rolurile principale ale colonului sunt absorbia apei i a
electroliilor i depozitarea materiilor fecale pn la eliminarea lor.Datorit acestor
roluri, micrile de la nivelul colonului sunt lente.Mi crile de la nivelul colonului sunt
de dou tipuri: de amestec (haustraiile) i propulsive (n mas).
Micrile de amestec(haustraiile). ntr-o manier similar cu a
micrilor de segmentare ale intestinului subire, la nivelul colonului apar contracii
circulare mari.Concomitent, musculatura longitudinal a colonului, agregat n trei
benzi longitudinale denumite tenii, se contract i ea. De obicei aceste contracii, odat
iniiate, ating maximum de intensitate n aproximativ 30 de secunde i dispar n
urmtoarele 60 de secunde.Dup alte cteva minute, apar noi contracii haustrale n care
coninutul colic este mpins progresiv spre colonul sigmoid. Din cei 1500ml de chim,
doar 80-200ml se pierd prin fecale.
Micrile propulsive(n mas). n colonul transvers i sigmoid,
micrile n mas au ndeosebi rol propulsiv.Aceste mi cri apar de obicei de cteva ori
pe zi, cele mai numeroase dureaz aproximativ 15 minute n prima or de la micul
dejun. Fora contraciilor se dezvolt progresiv timp de aproximativ 30secunde, iar
relaxarea se produce n urmtoarele 2-3 minute, dup care pot aprea alte contracii de
acest gen tot mai distal fa de cele precedente, deplasndu-se n continuare de-a lungul
colonului. Toate aceste serii de micri n mas dureaz ntre 10minute i o jumtate de
or. Dac nu apare defecaia n acest timp,un nou set de mi cri n mas, pot aprea
dup o jumtate de zi sau chiar n ziua urmtoare.
Defecaia reprezint procesul de eliminare a materiilor fecale din
intestin. Unele micri n mas propulseaz fecalele n rect, iniiind dorin a de
defecaie.Ulterior se produce contracia musculaturii netede a colonului distal i a
rectului, propulsnd fecalele n canalul anal.Defecaia implic activitate reflex dar i
voluntar. n mod normal defecaia este iniiat de reflexe de defecaie.Cnd materiile
fecale dilat rectul se declaneaz reflexul rectosfincterian prin care se relaxeaz
sfincterul anal intern, se contract sfincterul anal extern i este declan at senza ia
iminent de defecaie.

14

Prezentarea teoretic a Abdomenului chirurgical acut

Abdomenul acut chirurgical este un ansamblu de stri patologice acute (boli) care
necesit internare urgen , examen clinic i paraclinic prompt i competent n vederea
stabilirii diagnosticului precumi a unei conduite terapeutice corecte imediate , medical
i/sau chirurgical. Cauzele unui abdomen acut chirurgical sunt foarte numeroase , orice
organ intraabdominal poate da natere unei patologii acute. Diagnosticul corect i
aplicarea tratamentului necesar sunt dependente n mare msur de cunoaterea
patologiei viscerelor abdominale , dar i de cunoaterea anatomiei i fiziologiei
acestora.
Abdomenul chirurgical acut include :

2.1 Peritonitele acute difuze

Peritonitele acute difuze sunt afeciuni inflamatorii , care se caracterizeaza printr-un
complex de manifestri clinice generale i locale , ca urmare a unei agresiuni septice
asupra seroasei peritoneale.
De cele mai multe ori , peritonitele acute difuze sunt secundare unor procese patologice
care evolueaz n cavitatea peritoneal. Mult mai rar ele sunt primitive.

2.2 Etiologie
Clasificarea peritonitelor acute difuze n primitive i secundare este esen ial pentru
nelegerea etiopatogenic a procesului patologic abdominal.
I. Peritonitele primitive
Cauzele peritonitelor acute difuze primitive sunt reprezentate de :
a) nsmnarea seroasei peritoneale pe cale hematogen dintr-un focar septic situat
extraabdominal.
b) Evoluia ascendent , pe calea natural de comunicare cu mediul extern , a unei
infecii genitale la sexul feminin
c) Propagarea spre cavitatea peritoneal a unei infecii ombilicale la nou-nscut.
Peritonitele primitive sunt cel puin iniial , unimicrobiene (pneumococ , streptococ ,
gonococ etc.).
II. Peritonitele secundare
15

Peritonitele secundare reprezint complicaii ale unor procese patologice abdominale ,

care realizeaz o nsmnare continu a peritoneului , element esenial pentru evolu ia
bolii.
Dup modul de nlocuire a cavitii peritoneale deosebim :
A. Peritonitele secundare prin propagare
Orice inflamie acut septic a unui viscer aflat n cavitatea abdominal se poate
propaga la seroasa peritoneal. Propagarea se poate face prin continuitate sau pe cale
limfatic
B. Peritonitele secundare prin perforaie
a) Procese patologice externe , care realizeaz perforaii ale unor viscere
abdominale , pot fi cauza peritonitelor secundare. Astfel , putem mentiona :
Plgile abdominale penetrante , cu sau fr leziuni viscerale
Contuziile abdominale cu leziuni viscerale;
Interveniile chirurgicale pe abdomen;
Perforaia visceral accidental dup diferite manevre medicale
diagnostice (endoscopii , puncii-biopsii);
Perforaia uterin dup manevre obstetricale , postabortum , sau dup
explorri radiologice.
b) Procesele patologice , care realizeaz perforaia unui segment al tubului
digestiv , ncepnd
de la esofagul abdominal pn la segmentul
intraperitoneal al rectului , reprezint n practic cele mai frecvente cauze ale
peritonitelor secundare. Perforaiile patologice ale cilor biliare intra- sau
extrahepatice trebuie menionate tot la acest paragraf.
c) Perforaiile netraumatice de la nivelul aparatului urinar , ca ruptura n
cavitatea peritoneal a unei hidronefroze , sau a vezicii urinare reprezint alte
cauze rare ale peritonitelor secundare.
d) Deschiderea n peritoneu a unei colecii septice este o eventualitate etiologic
des ntlnit n clinica peritonitelor secundare. Localizarea coleciei septice ,
care a efracionat n cavitatea peritoneal , poate fi foarte diferit. Astfel
enumerm :
Aparatul genital feminin (piosalpinx , abces ovarian , chist ovarian
supurat) ;
Ficatul (abces hepatic , chist hidatic supurat) ;
Splina (abces splenic , chist hidatic splenic supurat) ;
Pancreasul (sechestre pancreatice abcedate dup o pancreatit acut);
Rinichiul (abces renal , pionefroz
Uneori peritonita acut difuz se produce secundar efraciunii unui abces peritoneal
(peritonit localizat) sau ca urmare a rupturii unei adenopatii mezenterice supurate.
n peritonitele secundare , de cele mai multe ori , este vorba de asocieri microbiene ,
care genereaz procesul septic peritoneal. Nu rareori , exist o contaminare a cavit ii
abdominale att cu germeni aerobi , ct i cu germeni anaerobi , care stabilesc ntre ei
relaii complexe de sinergie i antagonism , adesea cu echilibru precar. n perfora iile

16

digestive trebuie evaluat contaminarea peritoneal n raport cu segmentul viceral care

arealizat peritonita.

II.3 Diagnostic clinic

Durerea este cel mai important i constant semn ntlnit n perionite. Trebuie
analizate modalitatea de debut (brusc sau nu) , sediul durerii (localizarea i/sau
difuziunea) , evoluia , iradierea , paroxismele , toate acestea fiind elemente importante
n diagnosticul etiologic al peritonitei.
Durerea aprut brusc i de intensitate foarte mare este de obicei caracteristic
perforaiei digestive. La nceput localizat , ea are tendina apoi s difuzeze cuprinznd
treptat toat suprafaa abdomenului. Sediul iniial al durerii poate orienta diagnosticul
etiologic al peritonitei. Durerea poate fi continu i stabil sau poate evolua cu
exacerbri paroxistice.
Vrsturile apar frecvent , mai ales la debutul afeciunii , fiind la nceput
alimentare , biliare ,iar apoi poracee. Atunci cnd sunt abundente i repetate , vrsturile
pot agrava tulburrile hidroelectrolitice care apar n peritonite.
Mai rar peritonita acut difuz evolueaz cu diaree.
Sughiul , generat de iritaia peritoneului diafragmatic , este considerat un semn
tardiv i grav.
Starea general a bolnavului se modific rapid , n cteva ore , pacientul fiind
nelinitit , anxios , agitat.
Deobicei , exist o ascensiune termic , dar sunt i peritonite acute care evolueaz
fr febr.
Pulsul poate fi normal sau accelerat. Lipsa de concordan ntre puls i
temepratur reprezint un criteriu de apreciere a gravitii unei peritonite tardiv
diagnosticate.
Tensiunea arterial la nceput este normal , dar n cteva ore scade . n lipsa unei
terapii adecvate se instaleaz clinic un colaps circulator.
Contractura poate fi generalizat i dureroas , sediul maxim al durerii i
contracturii avnd rol n orientarea diagnosticului etiologic al peritonitei.
Durerea la decompresiunea brusc a peretelui abdominal (semnul Blumberg) de
la nivelul unei regiuni traduce un proces inflamator acut peritoneal , adic un stadiu de
debut al peritonitei. Aceeai semnificaie o are i durerea vie declanat de percuia
digital a unei zone topografice abdominale (semnul Mandel sau semnul
clopoelului).
Percuia abdomenului poate evidenia existena unor zone anormale de sonoritate
sau matitate. Astfel , este caracteristic dispariia matitii hepatice n perfora iile
digestive , ca i existena unei matiti deplasabile pe flancuri n peritonitele neglijate cu
revrsat lichidian important.
Tueul rectal i/sau vaginal pune n eviden un fund de sac Douglas dureros
(strigatul Douglasului) care bombeaz. Se poate preciza uneori prin acest examen
etiologia peritonitei (genital , apendicular , colic).

17

2.4 Diagnostic paraclinic

Poate furniza date n plus , att cu valoare diagnostic , ct i elemente ce permit
stabilirea stadiului evolutiv al bolii.
Hemograma evideniaz de obicei o hemoconcentraie , explicabil prin
dezechilibrele homeostatice produse de boal , i frecvent o leucocitoz cu deviere la
stnga a formulei leucocitare. Numrul normal de leucocite sau chiar leucopenia nu pot
exclude diagnosticul clinic de peritonit.
Ureea sagvin i urinar , examenul sedimentului urinar , inograma seric i
urinar sunt examene de valoare n conducerea terapiei intesive de reechilibrare a
perturbrilor fiziopatologice produse de boal i n urmrirea evoluiei pacientului.
Radiografia (scopia) abdominal simpl n ortostatism este un examen capital ,
putnd evidenia n peritonitele prin perforaie
pneumoperitoneul. Lipsa
pneumoperitoneului nu infirm diagnosticul clinic de peritonit. Dac bolnavul nu poate
fi examinat n ortostatism , se va executa radiografia n decubit lateral stng. Uneori
examenul radiologic pune n eviden existena unor imagini hidroaerice la nivelul
intestinului subire sau n cazul unei dilataii gastrice o imagine voluminoas hidroaeric
sub hemidiafragmul stng.
2.5 Diagnosticul pozitiv
Diagnosticul pozitiv al peritonitei acute difuze se bazeaz pe existena unei cauze de
insmnare septic intreaperitoneal sau retroperitoneal , bnuit uneori anamnestic i
mai ales pe existena semnelor clinice abdominale caracteristice , pe datele paraclinice
furnizate de explorarea radiologic i de celalte date sau examene de laborator.
Anamneza poate oferi date orientative asupra etiologiei peritonitei. Existen a
antecedentelor patologice digestive (gastrice ,biliare , apendiculare , colitice) sau
ginecologice sunt foarte importante pentru clinician. Sediul maxim al durerii i al
contracturii abdominale sunt de asemenea elemente majore de orientare a diagnosticului
etiologic.

2.6 Diagnostic diferenial

Diagnosticul diferenial al peritonitelor acute difuze se face cu o serie de ac iuni
extraabdominale ca : intoxicaiile generale cu arsen sau mercur , faza precomatoas a
acidozei diabetice , coma uremic cu manifestri digestive.
Infarctul miocardic acut , infeciile acute ale organelor toracice (pneumonie bazal ,
pleurezie , pericardit) pot s debuteze clinic prin dureri acute n etajul abdominal
superior , punnd uneori dificile probleme de diagnostic.
Unele afeciuni medicale precum : colica biliar , colica nefritic , enterocolita
acut , colica saturnin , crizele gastrice tabetice , porfiria acut ideopatic , purpura
reumatoid , virozele digestive , ruperea foliculului de Graaf pot avea o
simptomatologie digestiv asemntoare peritonitei acute.

18

2.6 Tratament
Tratamentul peritonitelor difuze este n primul rnd chirurgical. Intervenia
chirurgical n peritonitelor acute reprezint o necesitate absolut. Cu ct se intervine
mai precoce cu att rezultatele postoperatorii sunt mai bune , complica iile mai rare i
mai puin grave.
Tratamentul intensiv al ocului trebuie nceput de la primul contact cu pacientul i el
va trebui continuat pre , intra , post operator.
Calea de acces cnd diagnosticul etiologic al peritonitei este cunoscut , va urmrii
abordul direct al organului patologic. Dac nu se cunoate cauza peritonitei acute difuze
, este recomandat incizia median supra i sub ombilical , care la nevoie poate fi
prelungit n direcia dorit.
Explorarea intraoperatorie va urmrii n primul rnd indentificarea leziunii
patologice responsabile de instalarea peritonitei acute difuze. Dup diagnosticul
etiologic al peritonitei se va urmrii suprimarea sursei de nsmn are continu a
peritoneului. Pentru realizarea acestui principiu terapeutic fundamental se poate recurge
la diferite soluii tehnice chirurgicale : extirparea organului patologic perforat , rezecia
segmentului patologic sau extirparea parial a unui segment al tubului digestiv , sutura
n esut sntos a perforaiei , fistulizarea dirijat a leziunii patologice.
Tratarea cauzei care a generat peritonita se va face difereniat n raport cu vrsta ,
reactivitatea particular a bolnavului , procesul patologic primar , contextul clinic.
Toaleta minuioas a cavitii peritoneale i deranjul multiplu reprezint mijloacele
obinuite de tratare a procesului peritoneal acut. Splarea abundent a cavitii
peritoneale cu ser fiziologic cu soluii de antibiotice se va face minuios att la nivelul
focarului sau focarelor septice , ct i la nivelul fiecarui spaiu topografic posibil
nsmnat. n acest fel sunt ndeprtate secreiile patologice , fibrina i germenii. Se
previne n acest fel i ocluzia postoperatorie
n peritonitele purulente cu exsudat serofibrinos abundent este indicat splarea
continu postoperatorie a cavitii peritoneale prin montarea unui sistem de iriga ieaspiraie continu.
Drenajul multiplu al focarelor septice i al spaiilor topografice nsmnate septic se
recomand de principiu. Drenajul postoperator al cavitii peritoneale va fi asigurat prin
tuburi de dren care se vor exterioriza prin contranincizii.
Tratamentul intensiv de reechilibrare funcional i metabolic va fi prezent pre ,
intra , i va continua postoperator. Monitorizarea clinic i paraclinic a pacientului va
permite o terapie intensiv dinamic i eficace. Reechilibrarea funcional va urmrii
asigurarea unor parametrii optimi circulatori , respiratori , a unei diureze suficiente , a
unei funcionaliti hepatice , suprarenaliene ct mai aproape de fiziologic.
Reechilibrarea metabolic urmrete asigurarea unei homeostazii hidrice ,
electrolitice , acidobazice i nutriionale.

19

20