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  • FormularioBorges Tolkien2010

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    FORMULARIO DE INSCRIPCION

    JORNADAS BORGES /TOLKIEN

    UNIVERSIDAD DEL CENTRO EDUCATIVO LATINOAMERICANO (UCEL)


    ROSARIO, 10, 11 Y 12 DE JUNIO DE 2010

    Apellido/s: …………………………………………………………………………………..
    Nombre/s: …………………………………………………………………………………..
    DNI: ……………………………………………………………………………………..
    Dirección: …………………………………………………………………………………..
    Ciudad y Código Postal: …………………………………………………………………………
    País: …………………………………………………………………………………..
    Teléfono/Fax: …………………………………………………………………………………..
    Dirección electrónica: ……………………………………………………………………………
    Categoría en la que participa: Expositor
    Asistente
    Estudiante
    Datos laborales (cargo/institución): ..…………………………………………………………..
    ……………………………………………………………………………………………......................
    Dirección: ………………………………………………………………………………………
    ……………………………………………………………………………………………………………
    .

    Datos de la transferencia realizada para la inscripción:

    Monto de la Transferencia: …………………………………………………………………….

    No de Transferencia: …………………………………………………………………….

    Fecha de Transferencia:

    ……………………………………………………………………..

    Banco que realizó la transferencia: ……………………………………………………………….

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