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NUTRICIN Y DIETTICA

Prof. Alejandro Ostoic Rozzi


MA. en Educacin Motriz y Salud en el A.M.
E.A. en Biologa Molecular y B.T.
www.secakdemica.blogspot.com

EL CORAZN PEDITRICO
SIMULACRO DE APOYO
FACTORES A CONSIDERAR EN LA DIFERENCIACIN ENTRE LOS GRUPOS DE PACIENTES
NIVEL PEDITRICO
Revisin seleccionada para los estudiantes de Fisiologa Peditrica/Nutricin y Diettica

Rev Chil Pediatr 74 (3); 315-320, 2003

Semiologa cardaca normal en el nio


Gustavo Corts G.
Servicio Pediatra, Hospital Dr. Gustavo Fricke, Via del Mar.

Necesariamente el pediatra o mdico general que atiende nios, debe realizar una evaluacin cardiovascular clnica acuciosa y una
adecuada interpretacin de sus hallazgos, para seleccionar a los pacientes que necesitan ser derivados al cardilogo infantil y
determinar la urgencia requerida. Se podr diferenciar 3 grupos de pacientes: el primero integrado por aquellos con claros signos de
cardiopata, el segundo conformado por nios sin manifestaciones sospechosas y un tercer grupo, constituido por nios con algn
hallazgo en que se plantea la duda de si este corresponde o no a una manifestacin sutil o precoz de cardiopata. Requieren derivacin
al cardilogo el primer y tercer grupo.
Los nios del primer grupo, aquellos manifiestamente cardipatas, se presentan como un recin nacido cardipata ciantico, con un
cuadro clnico de falla cardaca, con soplo indudablemente patolgico o con trastorno del ritmo cardaco.
Los lmites precisos de A quin derivar?, determinados indirectamente por los pacientes del tercer grupo, dependen de factores muy
diversos como son la experiencia y confianza del mdico derivador en su propio examen y elaboracin clnica, la disponibilidad de horas
de Cardiologa Infantil, el grado de comprensin, confiabilidad y manejo de la situacin por la familia, aspectos mdico-legales
actualmente en vertiginoso cambio, etc. En todo caso, es indispensable individualizar el grado de urgencia de la derivacin y deben
existir distintos canales para esta. Desde el contacto telefnico para concertar el envo inmediato de un recin nacido cardipata
ciantico o un cardipata descompensado, hasta la interconsulta no urgente a tramitar por los padres por conducto regular. Es tan
importante la pesquisa oportuna de manifestaciones precoces y sutiles de cardiopata como evitar sobrevalorar la gravedad de
hallazgos no significativos ante el nio y la familia, pues provoca una iatrogenia importante al crear una psicosis de enfermedad
(angustia, desorientacin, sobreproteccin, suspensin innecesaria y contraproducente de actividad fsica, etc.), que dificulta
enormemente el manejo y confronta inevitablemente ante los padres la opinin del especialista con la de su mdico de confianza.
Adems de un buen entrenamiento en la pesquisa y ponderacin correcta de las diversas manifestaciones de cardiopata, el pediatra,
neonatlogo y obstetra deben tener un alto ndice de sospecha y conocimientos en el mbito de las genopatas y sndromes
polimalformativos, a fin de detectar precozmente aquellos que incluyen cardiopata congnita. Este constituye un grupo cada vez ms
numeroso de derivacin por probabilidad de cardiopata, en que la deteccin en etapa inicial libre de sntomas cardiovasculares
permitir planificar mejor el manejo multidisciplinario requerido por este tipo de pacientes.
Al pediatra, con el apoyo de los diversos especialistas, corresponde la responsabilidad de la sospecha, diagnstico y terapia oportuna en
la Enfermedad de Kawasaki, en la que no debe esperarse la evaluacin cardiolgica ni menos la ecocardiografa positiva para
confirmar el diagnstico e iniciar su manejo.
EVALUACIN CARDIOLGICA
A nivel primario, la evaluacin de un nio con sospecha de cardiopata se basa fundamentalmente en la anamnesis y el examen fsico.
Exmenes complementarios como radiografa de trax y electrocardiograma son de utilidad variable y de interpretacin siempre
supeditada a la clnica.
Anamnesis
Se interrogan los antecedentes del perodo antenatal, perinatal y postnatal, las caractersticas y cronologa de aparicin de los
sntomas, su repercusin general, el progreso ponderal, as como las condiciones familiares, su nivel de comprensin y confiabilidad.
Todo lo anterior ser de vital importancia para precisar la urgencia en la derivacin del nio cardipata.
Se evala la tolerancia al esfuerzo: en lactantes es significativa la ocurrencia de fatiga al mamar, con prolongacin del tiempo de
mamada y, generalmente, con repercusin en el incremento de peso. Los lactantes eutrficos que se alimentan con avidez y, por ello,
manifiestan sudoracin y leve polipnea transitoria, no deben considerarse sintomticos cardiovasculares. En nios mayores es til
interrogar dirigidamente respecto a su desempeo en la actividad fsica comparado con sus pares. Es significativo, aunque no especfico
de cardiopata, la existencia de marcada intolerancia al esfuerzo. Todo nio sano se cansa razonablemente con el ejercicio y en la
mayora de los escolares que tienen mal rendimiento fsico este obedece a sedentarismo y mal acondicionamiento; algunos nios

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presentan patologa obstructiva de va area alta o hiperreactividad bronquial ante el ejercicio.
Se interroga, respecto al nio y su familia, sobre antecedentes de enfermedades que se asocian con cardiopata, as como la existencia
de cardiopatas congnitas en parientes de primer grado. Su ndice de recurrencia es mayor cuando la cardiopata es del tipo
obstructivas del corazn izquierdo y cuando la afectada es la madre. Tambin enfermedades maternas crnicas como diabetes
mellitus, mesenquimopatas, y agudas como (infecciones virales en el embarazo, y su exposicin a teratgenos.
Examen fsico
Dado el carcter evolutivo de algunas cardiopatas, un examen fsico previo normal no constituye una garanta de ausencia de
cardiopata en un nio. Debe efectuarse un examen cardiovascular completo en cada control peditrico, sobre todo en las edades
precoces, siendo conveniente tener un esquema ordenado de examen para no omitir ningn hallazgo, si bien es justificado modificar el
orden a fin de aprovechar momentos de calma del nio para la auscultacin cardaca.
El examen comienza con la inspeccin general buscando caractersticas fenotpicas sugerentes de sndromes que se asocian con
cardiopata y signos de compromiso general que guiarn la urgencia en la derivacin: esfuerzo respiratorio, palidez, sudoracin profusa,
cianosis. Se miden los signos vitales, de preferencia en reposo. En las extremidades se evala la perfusin distal percibiendo el calor y
velocidad de llene capilar. La palpacin comparativa de los pulsos en las extremidades superiores e inferiores es de vital importancia,
por cuanto la disminucin o ausencia de pulsos en el hemicuerpo inferior es muy especfico de coartacin de la aorta. Hay que
recordar, sin embargo, que en nios mayores, la sola percepcin de pulsos en extremidades inferiores no descarta la coartacin, dado
el desarrollo de colaterales.
La medicin de la presin arterial debe ser parte del examen habitual de todo nio. Es importante usar el manguito de tamao
adecuado: aquel cuyo largo del mango de goma rodee casi totalmente el brazo. En caso de sospechar coartacin de la aorta debe
medirse la presin en las cuatro extremidades, siendo significativa la existencia de una diferencia de ms de 10 mmHg en RN y lactantes
y de 20 mmHg en nios mayores en la presin sistlica de los brazos y las piernas.
Se buscan signos de congestin venosa sistmica, como hepatomegalia, ingurgitacin yugular en nios mayores. En nios sanos, el
borde del hgado puede alcanzar, a nivel de la lnea medio clavicular y por debajo del reborde costal hasta 2,5 a 3 cm en recin nacidos,
1 a 2 cm alrededor del ao de edad y ser apenas palpable en escolares. La congestin pulmonar se manifiesta por polipnea superficial,
y en etapas ms avanzadas de descompensacin puede agregarse a la auscultacin signologa de tipo obstructiva por edema de va
area fina y crpitos difusos por edema alveolar.
Especial atencin merece la palpacin del trax, pues entrega informacin vital no slo de la existencia de frmitos (traduccin tctil de
un soplo), los que deben buscarse en los focos clsicos precordiales y en el hueco supraesternal, sino tambin respecto a la existencia
de signos de sobrecarga derecha o izquierda. A cualquier edad, despus de los primeros 1 2 das de vida, es siempre patolgica la
palpacin del latido cardaco en el espacio subxifodeo o inmediatamente en el borde esternal izquierdo en nios mayores,
manifestacin de sobrecarga del ventrculo derecho. Normalmente el pex se palpa ligeramente por dentro de la lnea medioclavicular
izquierda y por sobre el 4 EIC en lactantes y 5 espacio intercostal (EIC) en nios mayores. La superacin de estos lmites manifiesta
cardiomegalia clnica.
Auscultacin cardaca
Es indispensable un ambiente silencioso, un nio calmado y sin ruidos respiratorios prominentes. El trax debe descubrirse totalmente.
No es infrecuente la falla en la deteccin del soplo sublavicular izquierdo del ductus por el hbito de slo arremangar la ropa del
trax. Es necesario auscultar no slo los focos precordiales clsicos, sino tambin en zonas de irradiacin: cuello, dorso, axilas.
La auscultacin es un proceso activo, es decir, hay que buscar conscientemente los ruidos y precisar sus caractersticas y variaciones
con las fases del ciclo respiratorio, cambios de posicin, con el ejercicio y con la maniobra de Valsalva.
La auscultacin se realiza por etapas, comenzando por los ruidos normales. El primer ruido (R1), debido al cierre de las vlvulas
aurculoventriculares, se percibe generalmente como un ruido nico en los focos mitral y tricuspdeo. El segundo ruido (R2)
determinado por el cierre de las vlvulas sigmodeas, consta de un componente inicial ms intenso correspondiente al cierre artico
(A2) y de un componente ms tardo y suave correspondiente al cierre pulmonar (P2). El aumento de intensidad o refuerzo de P2 es
patolgico y plantea la sospecha de hipertensin pulmonar. Es fundamental verificar el desdoblamiento fisiolgico de R2. En la
inspiracin, debido a que aumenta el retorno venoso al corazn derecho, la eyeccin del ventrculo derecho se alarga y el cierre
pulmonar se retrasa y, paralelamente y en sentido inverso, disminuye el retorno venoso al corazn izquierdo, se acorta la eyeccin del
ventrculo izquierdo, adelantndose el cierre artico. Como consecuencia el segundo ruido se desdobla en forma mxima al final de la
inspiracin. En la espiracin ambas sigmodeas se cierran casi sincrnicamente y el R2 se percibe casi nico. Son claramente patolgicos
la ausencia del desdoblamiento fisiolgico, el desdoblamiento paradojal y el desdoblamiento amplio y fijo de R2.
A continuacin debe auscultarse la sstole, buscando ruidos agregados como clicks y soplos. La presencia de clicks o chasquidos es
siempre patolgica, distinguindose el click protosistlico por limitacin de la excursin de las vlvulas sigmodeas, que se percibe
como un desdoblamiento de R1, ya sea en el borde esternal superior izquierdo si se trata de estenosis pulmonar, o en el superior
derecho y pex si se trata de una aorta bicspide. El click meso o telesistlico de prolapso mitral se ausculta en el pex y puede ir
seguido de un soplo de insuficiencia.
Los soplos sistlicos pueden clasificarse en eyectivos o de eyeccin (mesosistlico, en diamante) y en holosistlicos (en meseta). Los

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soplos sistlicos de eyeccin pueden corresponder tanto a soplos inocentes como a soplos patolgicos de estenosis de tracto de salida
o vlvula sigmodea o a hiperflujo por estas estructuras. Los soplos holosistlicos, que son siempre patolgicos, son ocasionados por
insuficiencia de las vlvulas aurculo ventriculares (AV) y por la comunicacin interventricular (CIV).
A continuacin se ausculta la distole, que normalmente es un perodo silente, por cuanto el llene ventricular transcurre con flujos no
turbulentos a travs de vlvulas relativamente amplias. Los soplos diastlicos, que son siempre patolgicos, pueden clasificarse en:
protodiastlicos (en decrescendo) auscultables en los focos pulmonar o artico, los cuales son ocasionados por insuficiencia de vlvulas
sigmodeas, mesodiastlicos o rodada debido a estenosis o hiperflujo de vlvula AV, y presistlicos cuando hay estenosis severa de
vlvulas AV.
Semiologa cardiovascular normal
Para ponderar correctamente el significado de los hallazgos al examen es fundamental conocer las bases de la fisiologa cardio
circulatoria de los perodos antenatal, perinatal, transicin del recin nacido y desarrollo normal del nio mayor, que explican las
significativas diferencias en el examen normal de las distintas edades peditricas. De igual forma es necesario tener siempre presente
las condiciones fisiolgicas o patolgicas generales del nio al momento del examen, por cuanto el aparato cardiovascular es
notablemente influido por el sistema neurovegetativo. Idealmente la cuantificacin de signos vitales y parmetros hemodinmicos
debe efectuarse en estado de reposo, condicin para la cual estn establecidas las tablas de valores normales. Pueden ser necesario
varios controles antes de tener cifras vlidas, una vez superados la fiebre, dolor, agitacin o angustia iniciales del paciente.
Hay que recordar lo inespecfico que son, como sntoma o signo de cardiopata, manifestaciones cardiorespiratorias aisladas que se
presentan con gran frecuencia en pediatra como sensacin de taquicardia, ahogos, cansancio al ejercicio, dolor torcico e incluso el
slo hallazgo de cualquier soplo. La auscultacin de soplos normales en nios sanos es un hecho habitual, especialmente en edades
precoces, constituyendo en recin nacidos, especialmente prematuros, ms la regla que la excepcin.
Independiente de la edad, es fundamental verificar al examen fsico la normalidad de los pulsos de las cuatro extremidades y,
superadas las primeras horas de vida, la ausencia de signos sugerentes de hipertensin pulmonar: ventrculo derecho palpable en el
precordio, reforzamiento del componente pulmonar del segundo ruido con ausencia de su desdoblamiento fisiolgico.
Examen normal del recin nacido y lactante menor
En el recin nacido inmediato normal, en sus primeras 6 horas de vida, puede haber un grado de desaturacin arterial leve con pO2
hasta 60 mmHg, debido a un leve shunt derecha-izquierda por el foramen oval y el ductus en cierre, as como por un grado de shunt
intrapulmonar. Puede haber alguna actividad de ventrculo derecho palpable residual, y un click sistlico de eyeccin de la vlvula
pulmonar debido a hipertensin pulmonar fisiolgica neonatal.
En los primeros das de vida es frecuente la auscultacin de soplos sistlicos suaves, debidos a flujo a travs del ductus en cierre o
insuficiencia tricuspdea transitoria. Generalmente, ya han desaparecido al momento de alta del recin nacido de la maternidad.
Pasado unos pocos das de vida, y ya completado mayoritariamente el descenso de la presin pulmonar, aparece en gran parte de los
recin nacidos sanos el soplo fisiolgico de ramas pulmonares. Es de tipo sistlico eyectivo, suave (generalmente grado 2), auscultado
en el borde esternal izquierdo superior y, lo que ms ayuda a su diagnstico, se irradia notoriamente y en forma simtrica a los espacios
subclaviculares, axilas y dorso. Corresponde al ruido normal provocado por el flujo sanguneo a nivel del origen de las ramas
pulmonares, dada la angulacin de estas respecto al tronco pulmonar y a que son fisiolgicamente ms estrechas, producto del
hipoflujo pulmonar del perodo fetal. Persiste suave hasta los 3 a 6 meses, tiempo que demoran las ramas en crecer hasta su
proporcin normal del nio mayor.
En todos los nios pequeos, la acrocianosis es frecuente y normal. A diferencia de la cianosis de las cardiopatas cianticas, que es de
tipo central por de saturacin arterial y se pesquisa mejor en la mucosa oral y la lengua, la acrocianosis es perifrica, visible en
extremidades y piel peri oral, por aumento de la extraccin de oxgeno por enlentecimiento del flujo sanguneo terminal en la piel,
generalmente por fro ambiente. Los recin nacidos poligloblicos pueden tener leve coloracin ciantica, an cuando su saturacin
arterial sea normal.
Examen normal del nio mayor y adolescente
En casi la mitad de los escolares es auscultable un soplo inocente, siendo el ms frecuente el soplo vibratorio de Still. Existen tambin
soplos inocentes artico, pulmonar y carotdeo o supraclavicular. Todos los anteriores son de tipo sistlico, caractersticamente
aumentan en intensidad con el aumento del dbito cardaco, siendo ms audibles en decbito que en posicin sentado, con la
ansiedad, la fiebre y la anemia. Frecuentemente son descubiertos en ocasin de un cuadro agudo febril, en que el soplo, por supuesto,
no guarda relacin alguna con la etiologa de la fiebre. Se agrega un soplo inocente continuo, el zumbido venoso central.
El soplo de Still, de tipo sistlico eyectivo, se caracteriza principalmente por su carcter vibratorio o musical. Puede encontrarse desde
lactantes hasta adolescentes, de intensidad habitualmente grado 2, ocasionalmente hasta grado 3, ms perceptible por dentro del
pex, y puede irradiarse levemente en la proyeccin del tracto de salida del ventrculo izquierdo.
El soplo inocente pulmonar, tambin sistlico eyectivo suave, de grado hasta 3, se ausculta preferentemente en el borde esternal
superior izquierdo, carece de tonalidad musical, es ms rudo, de tonalidad baja y suele asociarse a pectum excavado o xifoescoliosis.
Debe diferenciarse del soplo patolgico por hiperflujo pulmonar debido a shunt interauricular. En este caso se asocian manifestaciones
de sobrecarga de volumen derecha: R2 ampliamente desdoblado y fijo, rodada diastlica tricuspdea y ventrculo derecho palpable.

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El soplo inocente artico, nuevamente sistlico eyectivo, suave, hasta grado 3, de tonalidad baja, se ausculta mejor en el foco artico y
puede estar asociado a condiciones que aumentan el dbito ventricular: anemia, hipertiroidismo, fiebre o ansiedad intensa.
El soplo carotdeo o supraclavicular se ausculta en el cuello, tambin es sistlico eyectivo y suave, suele disminuir o desaparecer al
hiperextender los hombros llevando los codos hacia atrs.
El zumbido venoso es un soplo contnuo, ms audible con el nio sentado, al lado derecho del cuello y parte alta del trax, disminuye al
girar la cabeza hacia el lado del soplo y suele desaparecer al comprimir la vena yugular.
En adolescentes sanos bien entrenados, la frecuencia cardaca es baja, el choque apexiano puede ser impulsivo y pueden auscultarse un
tercer ruido (R3) debido al llene ventricular rpido en protodistole y un soplo sistlico eyectivo artico inocente.
Soplo inocente versus patolgico
El hallazgo de un soplo es el ms frecuente motivo de derivacin al cardilogo, pero generalmente no corresponde a cardiopata. Se
define un soplo normal (inocente o fisiolgico) como el ruido ocasionado por el flujo sanguneo en un corazn o grandes vasos
estructural y funcionalmente normal y sin una patologa sistmica subyacente, que es audible desde el exterior dado que la pared
torcica es delgada en los nios. La identificacin de un soplo como inocente se basa en que posea las caractersticas propias de algn
soplo normal ya descritas, que no posea ninguna de las caractersticas de los soplos patolgicos, que el resto del examen cardiovascular
completo se verifique normal y los exmenes complementarios, si los hubiere, sean tambin normales.
En general, a excepcin del zumbido venoso, los soplos inocentes se caracterizan por ser sistlicos eyectivos en diamante, de baja
intensidad (grado 1 a 3) y poco transmitidos a otras reas de auscultacin.
Son patolgicos todos los soplos diastlicos, los continuos con la excepcin del zumbido venoso, los holosistlicos, todo soplo intenso
asociado a frmito (grado 4 o superior) y cualquier soplo que se asocie con anomalas en el resto del examen fsico sugerentes de
cardiopata.
Ritmo cardaco normal y disritmias
Las disritmias en general son infrecuentes en la edad peditrica. Debe retenerse la Taquicardia Paroxstica del lactante y la
potencialidad de los cardipatas congnitos complejos operados de presentar arritmias supraventriculares, ventriculares y trastornos
de conduccin de significacin, independiente del tiempo transcurrido desde la ciruga.
A cualquier edad es normal la arritmia respiratoria o sinusal, que corresponde a la variabilidad en la frecuencia cardaca que ocurre con
el ciclo respiratorio: aceleracin en inspiracin y desaceleracin en la espiracin. Es ms acentuada a mayor edad (menor frecuencia
cardaca basal), en estado de reposo y profundidad de la ventilacin. Su existencia no constituye una disritmia, sino una manifestacin
de buen funcionamiento cardiocirculatorio.
En la prctica peditrica habitual, la ocurrencia de taquicardia corresponde lo ms frecuentemente a taquicardia sinusal reactiva
fisiolgica, caracterizada por episodios transitorios de taquicardia leve a moderada, de inicio y trmino progresivos, en los que es
identificable el estmulo desencadenante: fiebre, ansiedad, dolor, patologa aguda extracardaca, etc. A diferencia de la crisis de
taquicardia paroxstica supraventricular, en que el inicio y trmino son bruscos, se alcanzan frecuencias cardacas muy altas,
generalmente superior a 250-300/min en lactantes y 180-200/min en nios mayores y se asocian manifestaciones de hipodbito y
congestin, de severidad en proporcin a la duracin de la crisis y menor edad del paciente. Siempre debe sospecharse una crisis de
taquicardia paroxstica como la patologa de base en un lactante en falla cardaca o shock cardiognico en que la taquicardia es
desproporcionadamente alta. La taquicardia sostenida, desproporcionada a la fiebre y asociada a otros signos de sobrecarga o
disfuncin miocrdica o disritmias, en el contexto de una infeccin viral, deben alertar sobre la posibilidad de una miocarditis.
Los nios en que la bradicardia constituye un signo significativo de cardiopata son poco frecuentes y corresponden a pacientes
portadores de bloqueo aurculoventricular completo congnito y, muy infrecuentemente, a Sndrome QT largo congnito con bloqueo
AV. Caractersticamente presentan bradicardia severa sostenida, en el rango de 60/min en RN y lactantes y 40-50/min en nios
mayores. Los postoperados de CIV pueden presentar bloqueo AV completo postquirrgico.
Extrasistolas aisladas y de escasa frecuencia, en el contexto de un nio asintomtico y sin otros hallazgos al examen, en general no
tienen significado clnico. Se presentan preferentemente en perodo de recin nacido por inmadurez del tejido xito conductor
desapareciendo en pocas semanas y en el escolar-adolescente, en quienes su carcter benigno se comprueba porque desaparecen con
el ejercicio ligero realizable en la misma consulta.
Referencias
1. Park Myung: Serie de manuales prcticos: Cardiologa Peditrica. Segunda Edicin 1999. Editorial Harcourt Brace.
2. Pelech Andrew: The cardiac murmur: When to refer? Pediatr Clin North Am 1998; 45: 107-22.
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3. Pelech Andrew: Evaluation of the pediatric patient with a cardiac murmur. Pediatr Clin North Am 1999; 46: 167-88.
SIMULACRO DE APOYO
Estimado alumno y Estimada alumna
Este simulacro tiene como objetivos:

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reforzar el vocabulario activo del sistema cardiovascular peditrico, usando la tcnica didctica del glosario con empleo de
un diccionario, de Google o de la entretenida entrevista al especialista (el autor de este artculo es profesional del Hosp.
Gustavo Fricke).
entender las diferencias entre los grupos de pacientes peditricos, motivo de estudio de la primera unidad programtica.
Para lo cual se ha seleccionado el artculo adjunto, el cual tiene una serie de palabra o trminos o conceptos con negrito y cursiva y/o
subrayado.
Lea el artculo frente a un ordenador, con un diccionario, con su telfono celular para WSear con su compaera de grupo, etc. No gaste
el tiempo (1 o 2 hora/da) en cosas o acciones que la/lo distraiga.
Seguro que ms de alguna de estas cuestiones sern evaluadas.
Bsquele el lado entretenido y goce con el derecho y la justicia de ser ms y saber ms.
Atte,
Alejandro Ostoic Rozzi