TUGAS PROSES DAN DOKUMENTASI KEPERAWATAN

DOKUMENTASI PADA POPULASI KHUSUS: PEDIATRIK (ANAK

SEHAT, SAKIT, RISIKO TINGGI)

DISUSUN OLEH:
Kelompok: 1
1) Ni Kadek Ariyastuti
2) Putu Epriliani
3) I Gusti Ayu Cintya Adianti
4) Ni Putu Novia Indah Lestari
5) Kadek Poni Marjayanti

P07120214007
P07120214010
P07120214012
P07120214016
P07120214026

DIV KEPERAWATAN
TINGKAT 1 SEMESTER II

KEMENTERIAN KESEHATAN RI
POLITEKNIK KESEHATAN DENPASAR
TAHUN 2015
KATA PENGANTAR
Puji syukur penulis panjatkan kehadapan Tuhan Yang Maha Esa, karena
atas berkat rahmat dan tuntunan-Nyalah penulis dapat menyelesaikan karya tulis

ilmiah ini tepat pada waktunya. Karya tulis ini dibuat sebagai laporan tugas
dokumentasi keperawatan dan merupakan salah satu bentuk usaha penulis untuk
menambah wawasan mengenai Dokumentasi pada Populasi Khusus: Pediatrik
(anak sehat, sakit, risiko tinggi). Dalam penyusunan karya tulis ini penulis banyak
mendapatkan bantuan dari berbagai pihak. Untuk itu penulis mengucapkan
banyak terimakasih.
Penulis menyadari bahwa tulisan ini jauh dari sempurna. Mengingat
banyaknya kekurangan yang penulis miliki, baik dari segi isi, penyajian maupun
penulisan itu sendiri. Oleh karena itu, penulis sangat mengharapkan pendapat,
saran dan kritik yang membangun demi kesempurnaan karya tulis ini. Semoga
karya tulis ini dapat menjadi inspirasi dan memberikan manfaat bagi kita semua.
Denpasar, 12 Mei 2015
Penulis

DAFTAR ISI
Halaman

HALAMAN JUDUL ..................................................................................... 1

KATA PENGANTAR ................................................................................... 2
DAFTAR ISI ................................................................................................. 3
BAB I

PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang Masalah ......................................................... 4
1.2 Rumusan Masalah ..................................................................

1.3 Tujuan Penulisan .................................................................... 5

1.4 Manfaat Penulisan .................................................................. 5
BAB II PEMBAHASAN
2.1 Dokumentasi Pediatrik........................................................... 6
2.2 Dokumentasi Anak Sehat....................................................... 18
2.3 Dokumentasi Anak Sakit........................................................ 24
2.4 Dokumentasi Anak Risiko Tinggi.......................................... 38
BAB III PENUTUP
3.1 Simpulan.................................................................................. 50
3.2 Saran........................................................................................ 51
DAFTAR PUSTAKA .................................................................................... 52

BAB I
PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang

Proses keperawatan sebagai alat bagi perawat untuk melaksanakan asuhan

keperawatan yang dilakukan pada pasien memiliki arti penting bagi kedua belah
pihak yaitu perawat dan klien. Sebagai seorang perawat proses keperawatan dapat
digunakan sebagai pedoman dalam pemecahan masalah klien, dapat menunjukkan
profesi yang memiliki profesionalitas yang tinggi, serta dapat memberikan
kebebasan kepada klien untuk mendapatkan pelayanan yang cukup sesuai dengan
kebutuhannya, sehingga dapat dirasakan manfaatnya baik dari perawat maupun
klien, manfaat tersebut antara lain dapat meningkatkan kemandirian pada perawat
dalam melaksanakan tugasnya karena didalam proses keperawatan terdapat
metode ilmiah keperawatan yang berupa langkah-langkah proses keperawatan,
akan dapat meningkatkan kepercayaan diri perawat dalam melaksanakan tugas,
karena klien akan merasakan kepuasan setelah dilakukan asuhan keperawatan
dengan pendekatan proses keperawatan, akan dapat selalu meningkatkan
kemampuan intelektual dan teknikal dalam tindakan keperawatan karena melalui
proses keperawatan dituntut mampu memecahkan masalah yang baru sesuai
dengan masalah yang dialami klien, sehingga akan timbul perasaan akan kepuasan
kerja.
Dengan proses keperawatan, rasa tanggung jawab dan tanggung gugat bagi
perawat itu dapat dimiliki dan dapat digunakan dalam tindakan-tindakan yang
merugikan atau menghindari tindakan yang legal. Semua tatanan perawatan
kesehatan secara hukum perlu mencatat observasi keperawatan, perawatan yang
diberikan, dan respons pasien.
Peran perawat pediatrik adalah berfokus dalam membanntu anak-anak
dalam memperoleh tingkat kesehatan yang optimal. Anak-anak mengalami
masalah pelayanan kesehatan yang untik, tergantung pada tingkat pertumbuhan
dan tingkat perkembangan mereka. Penyebab kematian pada bulan pertama
kehidupan meliputi abnormali congenital dan sindrom distress pernapasan. Pada
anak-anak yang berusia antara 1 sampai 9 tahun, penyebab utama kematian adalah
cedra tidak sengaja, seperti kecelakaan kendaraan bermotor, tenggelam, luka
bakar, dan jatuh.
Perawat pediatrik di unit perawatan akut tidak hanya bekerja denga anakanak tetapi juga dengan keluarga. Konesp pelayanan kesehatan yang berpusat

pada keluarga sebagai hal yang harus dipertimbangkan. Ketika membuat rencana
asuha keperawatan, perawata pediatrik harus mengkaji keshatan anak dan
keluarganya. Asuhan keperawatan memberikan upaya dengan memasukan
rutinitas keluarga untuk mendukung unit keluarga secara lebih baik.
1.2 Rumusan Masalah
1)

Apakah

yang

dimaksud

dengan

dokumentasi

Pediatrik?
2)

Bagaimanakah dokumentasi pada anak sehat ?

3)

Bagaimanakah dokumentasi pada anak sakit ?

4)

Bagaimanakah dokumentasi pada anak dengan resiko

tinggi ?

1.3 Tujuan Penulisan

1) Untuk mengetahui dokumentasi pediatrik
2) Agar mahasiswa mengetahui cara mendokumentasikan kasus pada
anak sehat.
3) Agar mahasiswa mengetahui cara mendokumentasikan kasus pada
anak sakit.
4) Agar mahasiswa mengetahui cara mendokumentasikan kasus pada
anak dengan resiko tinggi.
1.4 Manfaat Penulisan
Agar mahasiswa mengerti dan mampu membuat serta melaksanakan
pendokumentasian dengan baik. Sehingga dapat meningkatkan kualitas
pelayanan kesehatan bagi pasien.

BAB II
PEMBAHASAN

Dokumentasi Pada Populasi Khusus Pediatrik ( Anak Sehat, Sakit, Risiko

Tinggi)
2.1 Dokumentasi Pediatrik
Dokumentasi pediatrik adalah segala sesuatu yang tertulis atau tercetak yang berguna
bagi individu khususnya perawat yang berfungsi sebagai bukti bertanggung jawab hukum dan
etika perawat khusus untuk klien pediatric.
Faktor-Faktor Dalam Merawat Klien Pediatrik
Pasien pediatrik merupakan tantangan khusus bagi perawat. Banyak klien
pediatrik yang tidak dapat mengkomunikasikan kebutuhannya atau mengungkapkan rasa nyeri.
Perawat harus sangat sensitif terhadap bentuk-bentuk komunikasi non-verbal, seperti tangisan
posisi tubuh, dan kontak mata. Ketidakmampuan bayi untuk berkomunikasi berarti perawat
harus mengantisipasi kebutuhan anak. Secara fisiologis, anak-anak berbeda dari orang dewasa.
Anak-anak menunjukkan laju metabolisme yang lebih cepat. Rentang tanda-tanda vital berubah
sejalan dengan kematangan anak. Bayi menunjukkan frekuensi jantung dan pernafasan yang
lebih cepat serta tekanan arteri yang lebih rendah. Kebutuhan cairan, terutama bagi bayi lebih
sedikit. Meskipun kebutuhan cairan sehari-hari pada anak lebih besar per kilo gram berat badan,
tetapi jumlah cairan yang dibutuhkan lebih sedikit daripada yang diperlukan orang dewasa.
Pemberian cairan yang berlebihan harus dihindari melalui pemantauan dan dokumentasi asupan
cairan yang cermat. Volume urin juga sedikit pada anak-anak, dan hal ini juga memerlukan
pengukuran yang cermat. Cairan tubuh bayi relatif lebih banyak (kira-kira75%) jika
dibandingkan dengan orang dewasa. Cairan ini terdirir dari cairan ekstrseluler. Jika
keseimbangan cairan ekstraseluler terganggu, akan terjadi dehidrasi cepat. Sejumlah organ dan
sistem tubuh tidak berkembang selama periode bayi dan anak-anak awal. Lebih jauh lagi,
beberapa penyakit seperti menginitis, cenderung lebih banyak terjadi pada populasi pediatrik.
Karena belum matangnya sistem imun anak,mereka umumnya lebih rentan terhadap penyakit
infeksi, terutam infeksi pernafasan dan virus.
1. Berkomunikasi Dengan Anak dan Keluarga
Karena keluarga bertindak sebagai sistem pendukung anak, mereka harus diperlakukan
sebagai satu kesatuan. Untuk itu, menciptakan komunikasi dengan semua anggota keluarga
merupakan hal yang esensial. Komunikasi efektif adalah komunikasi yang jelas, konsisten,
dan sering. Membentuk hubungan dengan keluarga harus berdasarkan pada

kekhawatiran tentang anak dan sistem pendukungnya. Pembentukan rasa percaya harus
dilakukan dengan cepat di lingkungan perawatan akut. Infoormasi-informasi yang diperlukan
untuk merumuskan tentang asuhan keperawatan anak harus dikumpulkan dan
didokumentasikan dengan cara yang efisien dan komprehensif. Wawancara awal adalah alat
untuk membentuk hubungan profesional dengan keluarga. Strategi berikutini dapat digunaka
untuk mempermudah pengambilan riwayat keperawatan dan membuat hubungan terapeutik
dengan keluarga.
a. Sebelum interaksi, tentukan siapa yang akan diwawancarai. Perawat harus berhatihati untuk tidak beranggapan bahwa orang dewasa yang menemani anak
adalahorangtuanya. Tentukan perlu tidaknya anak diwawancarai secara terpisah.
b. Pilih tempat yang tenang dan pribadi melakukan wawancara. Hhal ini
memastikanbahwa wawancara merupakan satu-satunya fokus perhatian selama
interaksi inibelangsung.
c. Mulai wawancar dengan memperkenalkan diri perawat pada anak dan
keluarga.Nama perawat, gelar, dan perannya harus dijelaskan. Tanyakan nama
panggilansetiap anggota keluarga.
d. Jelaskan alasan dan lamanya wawancara, serta dapatkan izin verbal
untuk melanjutkan.
e. Gunakan teknik pertanyaan terbuka untuk mengarahkan fokus dari sesi
tersbut.Pertanyaan tertutup dapat dipergunakan untuk memperoleh informasi
spesifik
f. Libatkan anak dengan pertanyaan yang sesuai usia untuk menunjukkan
ketertarikanpada anak. Berikan aktivitas yang tenang pada anak untuk
menyibukkan dirinyasementara pengasuhnya sedang diwawancarai.
g. Gunakan teknik komunikasi terapeutik.
h. Tunjukkan empati, ketulusan, dan perhatian untuk membentuk rasa percayai.
Observasi petunjuk-petunjuk nonverbal, seperti ekspresi wajah, postur tubuh, dan
keengganan untuk menjawab pertanyaan Berkomunikasi dengan anak harus mencerminkan
tingkat perkembangan mereka.
2. Perawatan Berfokus Pada Keluarga (Family Centered Care)

Keluarga sebagai suatu kehidupan yang konstan dan individu mendukung,

menghargai dan meningkatkan kekuatan dan kompetensi dalam memberikan
asuhan terhadap anak (Johson, 1989). System pelayanan dan personel harus juga
mendukung, menghargai, mendorong dan meningkatkan kekuatan dan kompetensi
keluarga melalui pemberdayaan pendekatan dan pemberian bantuan efektif (Duns
dan Trivette, 1996)
Sebagai seorang perawat, kita harus mampu memfasilitasi keluarga dalam
pemberian tindakan keperawatan langsung, pemberian pendidikan kesehatan pada
anak, memperhatikan bagaimana kehidupan social, budaya dan ekonomi keluarga
sehingga dapat membantu mengidentifikasi kekuatan dan kelemahan dari keluarga
tersebut dalam memberikan pelayanan keperawatan. Perawat juga melibatkan
keluarga dalam hal ini yaitu dengan cara mengajak kerjasama/ melibatkan dan
mengajarkan pada keluarga tentang perawatan anak ketika sehat maupun sakit.
1. ATRAUMATIC CARE
Tujuan utama : DO NO HARM yaitu :
a. Mencegah/mengurangi anak berpisah dari orang tua
b. Perlindungan
c. Mencegah/mengurangi trauma fisik dan nyeri
2. PRIMARY NURSING
a. Mendukung pelaksanaan askep anak
b. Menjadikan asuhan yang konsisten dan berfokus pada keluarga sebagai
komponen integral pada perencanaan dan pelaksanaan.
3. Prinsip Perawatan Anak
a. Perawat tidak boleh mengabaikan ketrampilan & pengetahuan orang tua
anak
b. Perawat tidak boleh mengabaikan kepercayaan anak
c. Perawat harus selalu memperhatikan keadaan kesehatan mental, spiritual
dan fisiknya sendiri
d. Perawat juga tidak boleh mengabaikan kemampuannya sendiri untuk
mengubah sesuatu menjadi lebih baik

4. Peran Perawat Pediatrik

1. Hubungan terapeutik
Diterapkan dalam berkomunikasi dengan anak dan keluarga, bersifat
empati dan professional dengan memisahkan peran perawat dari keluarga tanpa
mengganggu kenyamanan anak dan keluarga
2. Family advocacy/caring
Advokasi meliputi jaminan bahwa keluarga akan mengetahui yankes yang
tersedia, diinformasikan tentang prosedur dan pengobatannya secara benar. Caring
berarti memberikan yankes secara langsung pada anak.
3. Disease prevention/Health promotion
Melakukan dan mengajarkan keluarga tentang bagaimana cara mencegah
penyakit baik dari luar maupun dari dalam tubuh.
4. Health education
Memberikan pendidikan kesehatan yang bertujuan membantu orangtua
dan anak memahami suatu pengobatan medis, mengevaluasi pengetahuan anak
tentang kesehatan mereka, memberi pedoman antisipasi
5. Support/counseling
Memberikan perhatian pada kebutuhan emosi melalui dukungan dan
konseling. Dukungan diberikan dengan mendengar, menyentuh dan kehadiran
fisik untuk memudahkan komunikasi nonverbal. Sedangkan, konseling dalam
bentuk pertukaran pendapat, melibatkan dukungan, penyuluhan teknik untuk
membantu keluarga mengatasi stress dan mendorong ekspresi perasaan dan
pikiran. Yang membantu keluarga mengatasi stress dan memampukan untuk
mendapatkan tingkat fungsi yang lebih tinggi.
6. Pengambil keputusan etis
Prinsipnya, tindakan yang ditentukan adalah yang paling menguntungkan
klien, dan sedikit bahayanya terhadap segala aspek yang berhubungan denagn
pelaksanaan asuhan keperawatan. Seperti dalam kerangka kerja mesyarakat,
standar praktik professional, hukum, aturan lembaga, tradisi religius, sistem nilai
keluarga dan nilai pribadi perawat.
7. Coordination/Collaboration

Bekerjasama dengan spesialis / profesi lain dalam mengatasi kesehatan

anak.
a. Peran restorative
Keterlibatan perawat secara langsung dalam aktivitas pemberi asuhan yang
dilakukan atas daar konsep teori yang berfokus pada pengkajian dan evaluasi
status yang berkesinambungan. Perawat punya tanggung jawab dan tanggung
gugat terhadap tindakannya.
b. Research
Melakukan praktik berasarkan penelitian, menerapkan metode inovatif dalam
memberikan intervensi pada anak, melakukannya berdasarkan penelitian dan
sesuai rasional.
c. Health care planning.
Menggunakan perencanaan & metode yang tepat untuk perawatan anak.
Perawat melibatkan penyediaan layanan yang baru, peningkatan kualitas
pelayanan kesehatan
d. Trend masa depan
Ada beberapa hal yang dituntut :

Pengobatan penyakit (kuratif) menjadi promosi kesehatan (promotif)

Filosofi asuhan berpusat pada keluarga bukan pilihan melainkan

kewajiban

Perawat dituntut meningkatkan pengetahuan tentang kesehatan,

komputer, membuktikan keunikan peran mereka dan dituntut lebih
mandiri dan melebihi lingkungan asuhan terdahulu.
Pedoman Untuk Berkomunikasi Dengan Anak
Usia 0-1 tahun

Gendong, timang, dan bicara dengan bayi, terutama ketika ia sedang

marah atau ketakutan

Gunakan suara yang lembut dan pelan
Dekati bayi dengan perlahan dan hindari gerakan yang menakutkan

Usia 2-5 tahun

Berikan instruksi yang singkat dan jelas

10

Izinkan anak berpartisipasi dalam proses pengambilan keputusan (jika

perlu)
Bersikap jujur dan beri tau anak jika prosedur itu menyakitkan

Usia 6-12 tahun

Libatkan anak dalam berdiskusi dengan bersama orang tua

Beri kesempatan pada anak untuk berpartisipasi melalui bermain pperan

atau mendongeng
Izinkan anak untuk memilih hadiah yang akan diterimanya setelah
pelaksanaan prosedur

Remaja

Beri kesempatan untuk mewawancarai anak tanpa kehadiran orang tua

Pertahankan sikap yang tidak menghakimi
Gunakan pertanyaan terbuka dan teknik pengulangan

5. Resiko Hukum Perawatan Pediatrik

Perawat yang merawat pasien pediatrik diharuskan memiliki satndar
perawatan yang terampil yang lebih tinggi karena pasien muda memerlukan
lebih banyak perhatian (calloway, 1986)
Karena pasien-pasien ini tidak bisa mnejaga diri, maka mereka
mengandalkan

(perawat)

untuk

mengantisipasi,

mendeteksi,

mendokumentasikan, dan bahkan mengomunikasikan tanda-tanda samar

penyakit yang mengancam atau yang menyebabakan komplikasi. Keinginan
dan kemampuan perawat untuk memenuhi peran advokasi pasien berarti
perbedaan antara hasil positif dan negatif (DiCoztanzo, 1996). Bagi
perawat, istilah perlindungan diri, berarti semakin kecil usia pasien,
semakin besar risikonya (Greve, 1990). Pada tahun-tahun terakhir terdapat
kecendrungan manjatuhkan tuntutan kriminal kepad perawat, terutama yang
merawat lansia atau anak-anak yang masih sangat kecil, untuk
penyimpangan yang tidak disengaja tetapi termasuk dalam kelalaian. Dalam
2 tahun terakhir, tiga perawat yang bekerja sama dikenakan tuntutan
kriminal pembunuhan akibat kelalaian atas kematian bayi yang di injeksi

11

obat sebanyak 10 kali dosis yang diresepkan dengan rute pemberian yang
salah (Venture, 1997)
a. Alat Dokumentasi yang digunakan di Lingkungan Pediatrik
Lembar alur mudah diadaptasi untuk memenuhi kebutuhan unik
dilingkungan pelayanan kesehatan, oleh karena itu format tersebut juga
dapat disesuaikan untuk memenuhi kebutuhan populasi pediatrik.
Format-format tersebut sangat berguna dalam situasi ketika pemantauan
yang sering merupakan hal yang esensial. Lembar alur aktivitas sering
digunakan dilingkungan pediatrik. Aktivitas seperti makan, hygiene,
dan status pernafasan atau neurologis dipantau secara periodik
menggunaka lembar tersebut.

b. Tips Pencatatan Berkaitan Dengan Pasien Pediatrik yang Masuk Rumah

Sakit
Berikut ini adalah informasi yang harus didokumentasikan pada saat
pasien pediatrik masuk rumah sakit :
1
2

Nama anggota keluarga yang ada hubungannya dengan anak

Orienttasi keluarga di ruang rawat (mis: letak telepon, jam
berkunjung, serta lokasi dapur, dan kafetari rumah sakit) dan juga

3
4
5
6

dikamar anak ((mis: bel panggil, penghalang tempat tidur)

Pemakaian gelang identitas
Penjelasan rutinitas unit, termasuk waktu makan, waktu tidur
Pengissian format riwayat keperawatan
Berat badan dan usia anak serta adanya alergi terhadap makanan

7
8

atau obat
Pengkajian detail terhadap kondisi anak pada saat masuk
TTV dan pengukuran pertumbuhan (mis: tinggi atau panjang

badan, lingkatr kepala)

9 Materi tertulis yang diberikan kepada keluarga
10 Respons anak dan keluarga terhadap proses penerimaan dan
orientasi
11 Temuan yang

diperoleh

keluarga

berkaitan

dengan

pemeriksaan laboraturium, kebutuhan diet, dan prosedur

12

hasil

12 Alasan penghapusan informasi dari daftar riwayat masuk

13 Nomer telepon orang yang dapat dihubungi jika tejadi kegawatan
14 Mainan spesial yang digunakan anak
c. Masalah Dokumentasi Kritis di Lingkungan
i. Penggunaan Restrein
Penggunaan restrein

di

semua

lingkungan

kesehatan

masih

kontroversial. Dokumentasi pemakaian restrein harus dilakukan dengan

snagat cermat. Berdasarkaan penelitian terbaru, sebauh tinjauan literatur
menyatakan tidak ada satupun dukungan empiris terhadap pemakaian
restrein. Bahakan pedoman Joint Commission yang membolehkan
penggunaan restrein yang paling aman tetapi paling tidak restriktif
tidak membantu dalam penetapan kebijakan mengenai restrein pada
pasien pediatrik karena pedoman tersebut terbatas pada situasi darurat
dan perilaku yang berbahaya

Standar restrein ditulis sedemikian rupa sehingga kebijakan individu

dapat dirumuskan, tetapi kebijakan tersebut juga harus mencakup halhal tersebut :
a

perlindungan terhadap hak, harga diri, dan kesejahteraan pasien

b
c
d

selama pemakaian restrein

digunkan berdasarkan pengkajian kebutuhan pasien
keputusan tentang metode yang paling tidak restriktif
pemasangan dan pelepasan restrein oleh anggota staf yang

kompeten
pemantauan dan pengkajian ulang terhadap pasien selama

f
g

pemakaian restrein
batas waktu instruksi
dokumentasi

Standar tersebut juga memungkinkan pemberian instruksi pemakaian

ekstrein tidak hanya oleh dokter tetapi juga oleh praktisi berlisensi
mandiri (JCAHO,1996).

13

Restrein sering diperlukan di lingkungan pediatric untuk

melindungi

pasien

selama

prosedur,untuk

membatasi

gerakan

tubuh,melindungi area tertentu,atau untuk menjaga agar suatu alat tidak

tersumbat.perawat diminta untuk memberikan penilaian tentang perlunya
pemakaian restrein dalam situasi tersebut. Keputusan sering dibuat
berdasarkan kasus per kasus(Celloway,1986).
Perawat harus mewaspadai penggunaan restrein yang tidak benar atau
ceroboh atau tehnik restrein yang berdampak buruk.
ii. Penganiayaan dan Pengabaian Anak
Pada 1991 new jersey division of youth and family services
menerima 53.750 laporan penganiayaan dan pengabaian,36% di
antaranya dibenarkan. 43% dari kasus

berkaitan dengan pengabaian

( Hansen, 1993). Cidera akibat penganiayaan anak merupakan salah satu

utama anak masuk rumah sakit,terutama diunit gawat darurat. Klaim
malpraktik di UGD merupakan salah satu kategori klaim yang
berkembang sangat cepat. Hampir 30% dari catatan UGD di rumah sakit
anak metropolitan di tinjau secara hokum karena adanya permintaan
salinan catatan tersebut dari luar (schoenfeld, 1991).
Perawat harus mewaspadai adanta factor resiko pemganiayaan jika
ditemukan cidera baik dilaporkan maupun yang diobservasi. Jika terdapat
satu factor atau lebih, pertimbangkan untuk melakukan kekhawatiran
anda tersebut. Tanda-tanda terpenting harus didokumentasikan dalam
rekam medis. Tinjauan catatan dan observasi pasien dapat memunculkan
hal-hal berikut (boyco, melhorn, vargo, 1996) :
1 perbedaan laporan atau dari 1 pemeriksa dengan pemeriksa lain
tentang bagaimana cidera itu terjadi, apakah karena tindakan anak
2

atau tindakan pengasuh

pertentangan informasi dari anak dan orang tua tentang terjadinya

3
4
5

cidera
terlambatan dalam mencari pengobatan
riwayat cidera atau kecurigaan cidera yang tidak dapat dijelaskan
cidera yang tidak konsisten dengan riwayat anak atau tingkat

perkembangan anak
cidera lebih lama dari waktu terjadinya

14

orang tua yang terpisah atau seseorang yang tidak berusaha

mengamankan anak
diagnosis reterdasi mental atau kelambatan perkembangan
Orang tua dengan kemarahan hebat diidentifikasi dengan mudah

ketika anaknya (usia pra sekolah) mengalami cidera ketika tidak

mendapatkan perhatian sementara (Hansen, 1993). Kebijakan institusi
sering mencakup factor lain untuk dikaji, berikut ini adalah factor resiko
terjadinya pengabaian (Helberg, 1983) :
1
2
3

keterlambatan dalam mencari pengobatan

diagnosis retardasi mental atau keterlambatan pengobatan
kurangnya pengetahuan pemberi perawatan utama tentang perawatan

anak
respons anak yang tidak wajar terhadap kontak yang dilakukan orang
tua atau respons orang tua yang tidak wajar terhadap kontak yang

dilakukan anak
ketidakmampuan anak untuk melakukan test perkembangan sesuai

dengan usia
berat badan anak yang jauh dari proporsinya terhadap tinggi badan

atau lingkar kepala, yang mengindifikasikan pengabaian nutrisi

anak yang berusia dibawah 10 tahun tinggal sendiri di rumah

6. Pengkajian dan Penampilan Umum pada Anak

Penampilan umum anak adalah kesan subjektif dan kumulatif
penampilan fisik anak, status nutrisi, perilaku, kepribadian, interaksi
denagn orang tua dan perawat (juga saudara kandung jika ada), postur
tubuh, perkembangan, dan kemampuan berbicara. Walaupun penampilan
umum dicatat pada awal pemeriksaan fisik, ini mencakup semua observasi
terhadap anak tersebut selama wawancara dan pengkajian fisik.
Perhatikan mimik wajah, ekpresi wajah dan penampilan anak. Sebagai
contoh, mimik wajah memberikan petunjuk pada anak yang sedang merasa
nyeri: sulit bernafas, merasa ketakutan, merasa tidak puas atau merasa

15

bahagia; mengalami defisiensi mental, atau sedang mengalami penyakit

akut.
Observasi postur, posisi, dan tipe pergerakan tubuh. Anak yang
kehilangan fungsi pendengaran atau penglihatan ditandai dengan
mengangkat kepala dalam posisi yang kaku untuk mendengar atau melihat
lebih baik. Anak yang sedang mengalami nyeri mungkin menyokong
bagian tubuhnya yang sakit. Anak dengan harga diri rendah atau merasa
ditolak dapat menunjukkan pose atau postur tubuh yang bungkuk, tidak
hati-hati, dan apatis. Sebaliknya, anak dengan rasa percaya diri, memiliki
perasaan bahwaa dirinya berharga, dan rasa aman biasanya memilki postur
tubuh yang tinggi, tegak, dan seimbang. Ketika mengobservasi bahasa
tubuh, jangan menginterpretasikannya terlalu bebas tetapi catatlah secara
objektif.
Perhatikan higiene anak terkait kebersihannya; bau tubuh yang
tidak biasa; kondisi rambut, leher,kuku, gigi, dan kaki: dan kondisi
pakaian. Observasi tersebut merupakan petunjuk yang sangat baik tentang
kemungkinan adanya pengabaian, sumber finansial yang tidak adekuat,
kesulitan dalam perumahan (misalnya tidak ada air yang mengalir), atau
kurangnya pengetahuan tentang kebutuhan anak.
Penampilan umum termasuk kesan secara keseluruhan tentang status
nutrisi

anak.

Kesan

ini

lebih

dari

sekedar

pernyataan

yang

menggambarkan berat badan atau tinggi badan, seperti kurus dan tinggi,
Penilaian ini merupakan suatu perkiraan kualitas, juga kuantitas asupan
nutrisi anak.
Perilaku termasuk kepribadian anak, tingkat aktivitas, reaksi terhadap
stress, permintaan-permintaannya, rasa frustasi, interaksi dengan orang
lain (terutama orang tua dan perawat), tingkat kesadaran, dan respons
terhadap stimulus. Beberapa pertanyaan mental yang berfungsi sebagai
pengingat untuk mengobservasi perilaku meliputi: Bagaimana kepribadian
anak secara keseluruhan? Apakah anak memiliki rentang perhatian yang
16

luas atau perhatiannya sangat mudah dialihkan? Dapatkah anak mengikuti

dua atau tiga perintah dengan baik tanpa perlu diulangi? Bagaimana
respons anak yang lebih kecil pada lambatnya pemberian pujian atau
keadaan frustasi? Apakah kontak mata digunakan selama percakapan? Apa
reaksi anak terhadap perawat dan anggota keluarganya? Apakah anak cepat
atau lambat dalam mengerti suatu penjelasan??
7. PROSES KEPERAWATAN ANAK
Proses keperawatan anak terdiri dari :
1. Proses yang berkesinambungan, diterapkan diseluruh tahap penyelesaian
masalah.
2. Dasar pengambilan keputusan.
3. Terdiri dari pengumpulan, pengelompokan, dan analisis data.
4. Dilakukan secara menyeluruh (bio psiko sosiokultural spiritual).
2.2 Dokumentasi pada Anak Sehat
1. Pengertian Pertumbuhan dan perkembangan
Istilah tumbuh kembang sebenarnya mencangkup dua peristiwa yang
sifatnya berbeda, akan tetapi saling berkaitan dan sulit di pisahkan yaitu
perkembang dan petumbuhan. pertumbuhan (growth) berkaitan dengan masalah
perubahan dalam besar jumlah, ukuran atau dimensi tingkat sel, organ maupun
individu, yang bisa diukur dengan ukuran berat (gram, pound, kilogram), ukuran
panjang (cm,meter), umur tulang dan keseimbangan metabolik (retensi kalsium
dan

nitrogen

tubuh);

sedangkan

perkembangan

(development)

adalah

bertambahnya kemampuan (skill) dalam struktur dan fungsi tubuh yang lebih
kompleks dalam pola yang teratur dan dapat diramalkan, sebagai hasil dari proses
pematangan (Soetjiningsih, kuliahbidan.wordpress.com)
2.Ciri-ciri pertumbuhan dan perkembangan
Tumbuh kembang anak yang sudah dimulai sejak konsepsi sampai dewasa itu
mempunyai ciri-ciri tersendiri, yaitu :
1. Tumbuh kembang adalah proses yang kontinu sejak dari konsepsi sampai
maturitas/dewasa, yang dipengaruhi oleh faktor bawaan dan lingkungan.
2. Terdapat masa percepatan dan masa perlambatan, serta laju tumbuh kembang
yang berlainan organ-organ.
17

3. Pola perkembangan anak adalah sama pada semua anak,tetapi kecepatannya

4.
5.
6.
7.

berbeda antara anak satu dengan lainnya.

Perkembangan erat hubungannya dengan maturasi sistem susunan saraf
Aktifitas seluruh tubuh diganti respon individu yang khas.
Arah perkembangan anak adalah sefalokaudal.
Refleks primitif seperti refleks memegang dan berjalan akan menghilang
sebelum gerakan volunter tercapai.
Yang perlu di ingat mengenai pertumbuhan dan perkembangan anak

adalah setiap anak adalah individu yang unik, karean adanya faktor bawaan dan
lingkungan yang berbeda, maka pertumbuhan dan pemcapaiannya kemampuan
dalam nerkembangnya juga berbeda. Tetapi akan tetap menuruti patokan umum.
3. Prinsip-prinsip pertumbuhan dan perkembangan
Untuk memahami anak usia dini lebih mendalam, orang tua, guru maupun
pemerhati perlu mempunyai gambaran yang tepat mengenai prinsip-prinsip dan
pola perkembangan anak usia dini dan kebutuhan kebutuhan seperti kebutuhan
jasmani, kebutuhan sosial , kebutuhan psikologi ini merupakan kebutuhan dasar
dalam perkembangan anak usia dini. Jika kebutuhan-kebutuhan ini tidak terpenuhi
secara memadai akan sangat mempengaruhi keutuhan perkembangan diri anak
dimasa remaja dan dewasa. Orang tua, guru dan para pemerhati pendidikan juga
harus memahaminya untuk mengetahui dengan mudah kebutuhan kebutuhan
yang diperlukan anak usia dini, pengetahuan tersebut sangat penting sehingga
orang tua dan guru tidak mengharapakan sesuatu yang berlebihan kepada anak.
Prinsip-prinsip perkembangan adalah pola-pola umum dalam suatu proses
perubahan alamiah yang teratur, universal dan berkesinambungan, yang dimaksud
dengan perubahan yang teratur adalah pertumbuhan pada manusia yang berjalan
normal mengikuti tata urutan yang saling berkaitan. prinsip dasar pertumbuhan
dan perkembangan adalah sebagai berikut :
1. perkembangan merupakan hal yang teratur dan mengikuti rangkaian tertentu
2. perkembangan merupakan sesuatu yang terarah dan berlangsung terus dalan
cara sebagai berikut :
a. cephalocaudal, pertumbuhan berlangsung dari kepala ke arah bawah
dari bagian tubuh.

18

b. Proximosdital, perkembangan berlangsung terus dari daerah pusat

(proksimal) tubuh ke arah luar.
c. Differantiation, ketika perkembangan berlangsung terus dari hal yang
mudah ke arah yang lebih kompleks.
3. perkembangan merupakan hal yang komplek. Dapat diprediksi, terjadi dengan
pola yang konsisten dan kronologis.
4. perkembangan merupakan hal yang unik untuk individu dan untuk potensi
genetik, dan setiap individu cenderung untuk mencari potensi maksimum
perkembangan.
5. perkembangan terjadi melalui konflik dan adptasi, dan aspek yang berbeda
berkembang

pada

waktu

yang

berbeda,

menciptakan

periode

dari

keseimbangan dan ketidakseimbangan.

6. perkembangan meliputi tantangan bagi individu dalam bentuk tugas yang pasti
sesuai umur kemampuan.
7. tugas perkembangan membutuhkan praktik dan tenaga, fokus perkembangan
ini berbeda sesuai dengan setiap tahap perkembangan dan tugas yang dicapai.
Faktor yang memperngaruhi pertumbuhan dan perkembangan usia sekolah
Makhluk manusia adalah sistem komplek dan terbuka yang dipengaruhi oleh
dorongan alami dari dalam dan dari lingkungan. Umumnya , dorongan alami
menentukan batasan perkembangan, dimana faktor ekternal menghadirkan
keuntungan

untuk

mencapai

potensi

tersebut.

Secara umum terdapat dua faktor utama yang berpengaruh terhadap tumbuh
kembang anak, yaitu:
1. Faktor Genetik
Faktor genetik merupakan modal dasar dalam mencapai hasil akhir proses tumbuh
kembang anak. Faktor ini juga merupakan faktor bawaan anak, yaitu potensi anak
yang menjadi ciri khasnya. Melalui genetik yang terkandung di dalam sel telur
yang telah dibuahi, dapat ditentukan kualitas dan kuantitas pertumbuhan. Ditandai
dengan intensitas dan kecepatan pembelahan, derajat sensitivitas jaringan terhadap
rangsangan,

umur

pubertas

dan

berhentinya

pertumbuhan

tulang.

Faktor genetik juga mempengaruhi beberapa karakteristik seperti jenis kelamin,

ras, rambut, warna mata, pertumbuhan fisik, sikap tubuh dan beberapa keunikan
psikologis seperti temperamenPotensi genetik yang bermutu hendaknya dapat

19

berinteraksi dengan lingkungan secara positif sehingga diperoleh hasil akhir yang
optimal
bersifat tetap atau tidak berubah sepanjang kehidupan
2. Faktor Lingkungan
Lingkungan merupakan faktor yang sangat menentukan tercapai atau tidaknya
potensi bawaan. Faktor ini disebut juga milieu merupakan tempat anak tersebut
hidup, dan berfungsi sebagai penyedia kebutuhan dasar anak. Lingkungan yang
cukup baik akan memungkinkan tercapainya potensi bawaan, sedangkan yang
kurang baik akan menghambatnya. Lingkungan merupakan lingkungan biofisiko-psiko-sosial yang memepengaruhi individu setiap hari, mulai dari konsepsi
sampai akhir hayatnya. Faktor lingkungan ini secara garis besar dibagi menjadi :
a. Faktor yang memepengaruhi anak pada waktu masih di dalam kandungan
(faktor pranatal) faktor lingkungan pranatal yang berpengaruh terhadap tumbuh
kembang janin mulai dari konsepsi sampai lahir,
b. Faktor lingkungan yang mempengaruhi tumbuh kembang anak setelah lahir
(faktor postnatal) Bayi baru lahir harus berhasil melewati masa transisi, dari suatu
sistem yang teratur yang sebagian besar tergantung pada organ-organ ibunya,ke
suatu sistem yang tergantung pada kemempuan genetik dan mekanisme
homeostatik bayi itu sendiri.
5. tahap pertumbuhan dan perkembangan.
Pertumbuhan dan perkembangan manusia merupakan hal yang berjalan terus dan
berliku-liku, proses kompleks yang sering dibagi ke dalam tahap yang diatur
sesuai kelompok umur. Walaupun bagian kronologis ini merupakan pilihan, hal
tersebut berdasartkan waktu dan rangkaian tugas perkembangan yang harus
dicapai individu untuk maju ke tahap berikutnya. Periode Perkembangan usia pra
sekolah
Ada beberapa macam perkembangan usia pra sekolh di mulai sejak usia 2 tahun
sampai dengan usia 5 tahun.
Dari 2 sampai 3 tahun
- Belajar meloncat, memanjat, melompat dengan satu kaki
- Membuat jembatan dengan 3 kotak
- Mampu menyusun kalimat

20

- Mempaergunakan kata-kata saya, bertanya, mengerti kata-kata yang ditunjukan

kepadanya
- Menggambar lingkaran
- Bermain bersama dengan anak lain dan menyadari adanya lingkungan lain di
luar keluarganya
Dari 3 sampai 4 tahun
-

Berjalan-jalan sendiri mengunjungi tetangga

Berjalan pada jari kaki
Belajar berpakaian dan membuka pakaian sendiri
Mengenal 2 atau 3 warna
Bicara dengan baik
Menyebut namanya, jenis kelamin, dan umurnya
Banyak bertanya
Mengenal sisi atas, sisi bawah, sisi

Dari 4 sampai 5 tahun

Melompat dan menari
Pandai bicara
Dapat menghitung jari-jarinya.
Mengenal 4 warna

muka,

sisi

belakang

6. PERKEMBANGAN FISIK
1. Pertumbuhan dan perubahan fisik
Pertumbuhan dan perubahan fisik tidak sehebat pada masa sebelumnyadan
temponya lebih lambat tai tidak mengurangi maknanya. Seperti halnya pada fase
perkembangan, pertumbuhan dan perkembangan aspek-aspeknya disesuaikan
dengan prioritas masa itu. Pertumbuhan fisik pada masa ini misalnya, diperlukan
untuk mengakomodasi keterampilan motorik dan perkembangan intelektual.
a. Tinggi dan berat badan; struktur dan sistem tubuh
Indonesia belum memiliki statistik pertumbuhan fisik rata-rata anak usia taman
kanak-kanak, baik mengenai tinggi maupun berat badan mereka. Sesuai dengan
tinggi rata-rata orang Indonesia setelah dewasa,tinggi rata-rara anak pada masa ini
diperkirakan sebagai berikut :
-

pada usia 3 tahun lebih kurang 90-95 cm

pada usia 4 tahun lebih kurang 95-100 cm
pada usia 5 tahun lebih kurang 100-105 cm
pada usia 6 tahun lebih kurang 105-110 cm
diperkirakan anak bertambah tinggi lebih kurang 7 sentimeter setiap tahunnya

21

Perubahan bentuk tubuh yang meliputi perubahan dalam perototan dan

pertulangan merupakan keuntungan sendiri bagi anak yaitu mereka akan
bertambah kuat. Tulang yang mengeras akan memberi bentuk pada tubuh dan
sekaligus memberikan perlindungan yang lebih baik kepada organ-organ dalam
tubuh. Perubahan ini disertai pula dengan pematanganotak serta sistem saraf,
memungkinkan pertumbuhan dan perkembangan lebih lanjut dan otot besar
maupun otot kecil yang diperlukan bagi keterampilan motorik. Ditambah lagi
adanya peningkatan kapasitas pernafasan dan sirkulasi darah sehingga dapat
meningkatkan kebugaran tubuh. Keadaan ini bersama dengan berkembangnya
sistem imunitas akan menjadikan anak lebih sehat. Pada usia 3 tahun gigi susu
juga sudah lengkap, keadaan ini memungkinkan anak untuk mengunyah dengan
bai sehingga dapat mengunyah apa saja. Gigi tetap mulai ada ketika anak
mencapai usia 6 tahun.
b. Pertumbuhan otak
Salah satu yang terpenting dalam pertumbuhan dan perkembangan anak pada
masa ini adalah pertumbuhan otak dan sisten saraf. Meskipun pertumbuhanya
tidak secepat masa bayi, tetapi pada usia 3 tahun otak sudah mencapai tiga
perempat ukuran otak orang dewasa dan pada usia 5 tahun sudah sembilan
persepuluh ukuran otak orang dewasa. Meningkatnya ukuran otak disebabkan
meningkatnya ukuran jumlah dan ukuran serabut-serabut saraf di dalam dan
diantara bagian-bagian otak. Serabut saraf ini terus tumbuh paling sedikit sampai
masa remaja. Peningkatan ukuran otak sebagian juga disebabkan oleh peningkatan
mielinisasi yaitu proses dimana sel-sel saraf dilapisi dan diisolasi oleh sebuah
lapisan sel-sel lemak (Santrock,1990;243).
Peningkatan kematangan otak, dikombinasikan dengan kesempatan untuk
memperoleh pengalaman, memberikan sumbangan yang luar biasa terhadap
pemunculan kemampuan kognitif.
c. Persepsi visual
Kematangan pengelihatan pada usia prasekolah ini. Pada akhir masa usia
prasekolah (6 tahun) otototot mata sudah berkembang sedemikian rupa sehingga
memngkinkan anak menggerakkan matanya secara efisien untuk melihat
sederetan huruf-huruf. Persepsi kedalaman terus meningkat pada usia prasekolah,

22

namun koordinasi motorik anak-anak belum terlalu baik, mereka sering

menumpahkan, jatuh dari ayunan, atau menghasilkan pekerjan tangan yang buruk.
7. PERKEMBANGAN KOGNITIF
Berbeda dari usia sebelumnya anak usia prasekolah yang berumur antara 2-6
tahun ini selain memerlukan pengasuhan dari kedua orang tuanya, juga
memerlukan pembinaan yang luas lagi melalui program Bina Keluarga Balita,
Tempat Penitipan Anak, serta taman bermain dan taman kanak-kanak.
a. Bina Keluarga Balita
Akhir-akhir ini selain tersedianya pendidikan bagi anak usia prasekolah berupa
Taman Kanak-Kanak yang sudah dikenal sejak awal abad keduapuluh, pemerintah
dan masyarakat juga menyiapkan pusat-pusat pembinaan bagi ibu dan balita. Kita
mengenal program Bina Keluarga Balita, dengan pembinaan ibu-ibu yang
berkualitas dalam mengasuh anak diharapkan generasi yang akan datang juga
mengalami peningkat kualitas.
b. Tempat Penitipan Anak
Selain program BKB akhir-akhir ini berkembang upaya untuk menyelenggarakan
Tempat Penitipan Anak (TPA). Terutama balita yang ibunya bekerjadan tidak
memiliki anggota keluarga yang membantu mengasuh. Di dalam TPA ini anak
diberikan

program-program

yang

dapat

meningkatkan

semua

aspek

perkembangan anak.
c. Taman Bermain dan Taman Kanak-Kanak
Program lain adalah Taman Bermain dan Taman Kanak-kanak. Kedua taman dan
tempat bermain ini belumlah merupakan sekolah. Sesuai dengan namanya taman
diperlukan anak usia prasekolah yang memerlukan rangsangan agar seluruh aspek
perkembangannya dapat meningkatkan dan untuk menghadapi sekolah kelak
karena itu anak belum diajarkan segala sesuatu yang bersifat akademis dan belum
diberi tugas sekolah seperti menulisdan membaca.Dalam usia prasekolah kegiatan
utama adalah membina sikap dan minat.
2.3 Prinsip- Prinsip Dokumentasi Proses Keperawatan Pada Asuhan
Keperawatan Anak Sakit

23

1. Pengkajian Keperawatan
Definisi
Pengkajian keperawatan suatu kegiatan pemeriksaan dan atau peninjauan
terhadap situasi atau kondisi yang dialami pasien atau pasien untuk tujuan
perumusan masalah atau diagnosa keperawatan.
Pengkajian keperawatan : tahap pertama dari proses keperawatan dimana
pengumpulan data dilakukan dengan tujuan mengidentifikasi masalah aktual atau
potensial atau risiko.
Proses yang berkesinambungan, diterapkan di seluruh tahap penyelesaian
masalah. Dasar pengambilan keputusan. Dilakukan secara menyeluruh (bio-psikososiokultural-spiritual).
Kegiatan Dalam Pengkajian
1) Pengumpulan atau koleksi data

Tahap wawancara

Observasi

Pemeriksaan fisik

Format Pengumpulan Data

Identitas pasien
Nama anak

Umur

Suku/bangsa

Status perkawinan

Agama

Pendidikan

Alamat

Diagnose medis

Sumber biaya

Nama ayah

Pekerjaan ayah

Nama ibu
Pekerjaan ibu

:
:

Tanggal waktu datang : ..orang yang dihubungi..telepon.

24

 Diterima dari..Rumah sakit .. datang sendirilain-lain.

2) Validasi data
Meyakinkan apakah data yang telah dikumpulkan nyata benar atau
meragukan
3) Organisasi data
Mengelompokan data ke dalam kelompok informasi yang dapat membantu
dalam mengidentifikasi pola kesehatan atau penyakit
4) Identifikasi pola atau masalah
Membuat kesan awal tentang pola informasi dan penambahan data yang
diperlukan untuk mengisi kekurangan, dalam upaya menggambarkan
masalah keperawatan lebih jelas.
5) Koleksi Data
a.

Ruang lingkup koleksi data

1. Mengidentifikasi informasi tentang : nama, umur, jenis kelamin,
pekerjaan, dll
2. Persepsi pasien tehradap sakit atau gejala klinis yang dirasakan
3. Stressor yang mempengaruhi kesehatan pasien dan

cara

penanganannya
4. Gaya hidup dan pengaruh sakit terhadap ADL
5. Faktor social budaya yang mempengaruhi kesehatan
6. Tingkat perkembangan dan kebutuhan
b. Ruang Lingkup koleksi data
1.
2.
3.
4.
5.
6.

Kebutuhan dasar fisiologik dan psikologik

Sumber-sumber kekuatan
Kekurangan / kelemahan / keterbatasan fisik
Kemampuan intelektual, motivasi, dan ketermapilan belajar
Harapan pasien terhadap perawatan
Pengalamanan yang lalu tentang pelayanan kesehatan

6) Jenis Data
a) Data Objektif
- Disebut juga tanda (sign)
- Diperoleh berdasarkan observasi atau pemeriksaan
- Contoh : hasil pengukuran tanda vital (Td, N, RR, S) Bb
b)

pemeriksaan laboratorium
Data Subjektif
- Disebut juga gejala (symptom)

25

Ungkapan atau pernyataan pasien / keluarga tentang yang

dirasakan
Contoh : pasien merasa nyeri, khawatir
Karakteristik data yang baik
- Lengkap
- Akurat dan nyata
- Relevan
Pengorganisasian Data
1. Mengelompokan data berdasarkan kerangka kerja yang dapat
-

c)

d)

membantu mengidentifikasi masalah keperawatan

2. Metode pengorganisasian data :

Berdasarkan hirarki kebutuhan Maslow

Berdasarkan pola fungsi kesehatan Gordon

Pola persepsi terhadap kesehatan manajemen kesehatan

Pola aktivitas dan latihan

Pola nutrisi - metabolik

Pola istirahat dan tidur

Pola eliminasi

Pola kognigtif perceptual

Pola konsep diri

Pola koping

Pola seksual reproduksi

Pola peran berhubungan

Pola nilai dan kepercayaan

2. Diagnosa Keperawatan
Definisi :
Keputusan klinis tentang respon individu, keluarga, atau komunitas
terhadap masalah kesehatan/proses hidup yang aktual maupun potensial
(NANDA).
Perawat menginterpretasi dan membuat keputusan tentang data yang telah
dikumpulkan. Pernyataan singkat dan jelas tentang masalah kesehatan pasien.
Kegiatan dalam diagnose keperawatan
-

Analisa data
Identifikasi masalah
26

Formulasi diagnosa

Contoh pencatatan analisa data:

No
1

Hari/tgl/jam
Senin/21-11-

Data keperawatan
DS = haus

Standar normal
Tidak haus

2011/pkl.08.00

volume cairan

Wita

mukos

(berisi

Masalah
Kurangnya

bibir

kering

hari,tgl,jam

Mukosa bibir
lembab

turgor

kulit

Turgor

pemberian

menurun

asuhan

(berisi

keperawatan)

bermasalah yang (berisi

kulit (berisi masalah

elastic

keperawatan

data

yg ditemukan
data pada pasien)

ditemukan pada normal)

pasien)

Proses pemecahaan masalah mencakup :

a.
b.
c.

Identifikasi masalah, gangguan kesehatan atau kebutuhan

pelayanan keperawatan
Mencari dan menentukan penyebab permasalahan
Menentukan tanda dan gejala dari masalah

Petunjuk penulisan diagnosa keperawatan meliputi :

a.
Pemakaian PE dan PES : untuk format diagnosa aktual, kecuali ketika
petugas

yang berbeda mengambil tindakan segera (untuk contoh, tanda

dan gejala pencatatan, sebelum dan sesudah diagnosa)

b.
Yakinkan masalah penyebab utama dalam diagnosa sejalan dengan
etiologi, contoh perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
berhubungan dengan mual dan muntah.
c.
Tulis pernyataan supaya permasalahan dan etiologi menunjukkan
d.

spesifikasi dan hasil yang berbeda.

Jika penyebab tidak dapat ditentukan menentukan problem dan
dokumentasi yang tak dikenal etiologinya maka diagnosa keperawatan
bisa dituliskan pernyataan komunikasi verbal untuk pasien yang tidak
diketahui etiologinya.
27

e.

Catat diagnosa keperawatan potensial dalam sebuah problem/format

f.

etiologi.
Pemakaian terminologi tetap dengan diagnosa keperawatan karnagan
Nanda sehubungan dengan (diantara problem dan etiologi) dan dibanding
dengan (diantara etiologi, sign dan sympton) tergantung bahasa, jika
masalah tidak selesai menurut nanda.
Merujuk pada daftar yang dapat diterima, bentuk diagnosa

g.

keperawatan untuk catatan standar dalam saku atau ringkasan.

h.
Mulai pernyataan diagnosa dengan mengubah redaksinya ke dalam
keadaan diagnosa keperawatan.
Pastikan data mayor dan penunjang data minor karakteristik

i.

pendefinisian diperoleh doumentasi bagian pengkajian pasien untuk

menegakan diagnosa keperawatan.
Pernyataan awal dalam perencanaan keperawatan didaftar masalah

j.

dan nama dokumentasi dalam catatan perawatan. Pemakaian masingmasing diagnosa keperawatan sebagai petunjuk untuk membuat catatan
perkembangan.
Hubungkan pada tiap tiap diagnosa keperawatan bila merujuk dan

k.

memberikan laporan perubahan.

l.
Setiap pergantian jaga perawat, gunakan diagnosa keperawatan
sebagai pedoman untuk pengkajian, tindakan dan evaluasi.
PES ( Problem, Etiologi, Sign / Symptom)
3. Perencanaan
a. Prinsip:
- Memahami konsep dan karakterisik tumbuh kembang anak.
- Memahami hubungan anak dengan pengasuh
- Melibatkan keluarga
- Orientasi
- Menciptakan lingkungan yang kondusif
- Meminimalkan trauma fisik
- Universal precaution
- Membantu keperluan pasien
Langkah-langkah perencanaan:
1.

Menetukan prioritas
a)

Hirarki maslow:
1)

kebutuhan fisiologis

28

b)

2)

keamanan/keselatan

3)

mencintai dan memiliki

4)

aktualisasi diri

kebtuhan richard kalish

1)

kebutuhan bertahan hidup (makanan, udara, air, suhu,

istirahat, eliminasi, nyeri)

2)

kebutuhan stimulasi(sek,aktivitas,eksplorasi)

3)

keamanan (keselamatan, keamanan,perlindungan,harga diri,

aktualisasi diri
2.

Menentukan tujuan dan outcome

a.
b.
c.
d.
e.

3.

spesifik: tidak menimbulkan arti ganda

measurable: tujuan dapat diukur
achievable:tujuan harus dapat dicapai
reasonable: tujuan harus dapat dipertanggungjawabkan secara ilimiah
time: memakai waktu marathon yaitu format 24 jam
Rencana tindakan

Desain spesifik intervensi untuk membantu pasien dlm mencapai out come.
Dx.kep aktual,intervensi untuk:
1.
3.
4.

mengurangi/membatasi faktor penyebab dari masalah.

meningkatkan status kesehatan pasien.
memonitor status kesehatan.

Tinggi,intervensi untuk :
1.
2.
3.

mengurangi/membatasi faktor risiko.

mencegah masalah yg akan timbul.
memonitor waktu terjadinya.

Dx.kep kolaboratif,intervensi untuk :

1.
2.

Memonitor perubahan status kesehatan.

mengelola perubahan status kesehatan terhdp intervensi keperawatan dan
medis.

Pentingnya dokumentasi rencana asuhan keperawatan :

1.
2.
3.
4.

Berisikan informasi yang penting dan jelas

Sebagai alat komunikasi antara perawat dan perawat
Memudahkan melaaksanakan maslah keperawatan yang bekelanjutan.
Dokumentasi yang ekslusif untuk pencatatan hasil yang diharapkan untuk
pasien.

29

Tujuan dokumentasi tahap perencanaan :

1.
2.
3.
4.

Sebagai kerangka kerja dalam implementasi keperawatan

Merupakan inti dokumentasi keperawatan yang berorientasi pada maslah
Sebagai referensi dalam melkukan modifikasi rencana keperawatan
Sarana komunikasi tim keperawatan dalam pendelegasian tugas /instruksi

5.

keperawatan
Sebagai landasan ilmiahyang logis dan sistimatis dalam mengerjakan

6.

asuhan keperawatankepada pasien

Agar semua rencan tindakan dapat dipilih disesuaikan kondisi pasien
sehingga efektif.

Hal-hal yang didokumentasikan pada tahap perencanaan :

1.
2.

Seperangkat tujuan dan kriteria hasil sesuai dengan prioritas masalah.

Tindakan keperawatan mandiri diprioritaskan kemudian tindakan

3.
4.
5.

keperawatan kolaborasi.
Pendidikan kesehatan kepada pasien dan atau kepada keluarga.
Rencana tindakan harus logis dan operasional
Berikan tanda tangan dan nama jelas

Contoh pencatatan perencanaan:

No Hari/
1

DX.Kep

Tujuan

Intervensi

outcome
Setelah

Rasional

Ttd

Tanggal/Jam
Senin/21-11-

Kekurangan

2011/pkl.08.00

volume cairan dilakukan

Wita

(KVC)

askep 3 x 24 pemberian

(berisi

Berhubungan

jam

cairan parietal selanjutnya.

dan

hari,tgl,jam

dengan

diharapkan

(bius)

tanda

pemberian

Haluaran

kebutuhan

tetes/mnt

asuhan

berlebih

cairan pasien (berisi

keperawatan)

(berisi

hasil terpenuhi

diagnosis

dengan

keperawatan) outcome :

Kolaborasi

Adi

menentukan

(berisi

intervensi

inisial

Rl-20

bentuk

Untuk
pemenuhan

direncanakan cairan

bibir lembab kepada

Turgor
pasien)
klit elastis
TD

tangan

memulihkan perawat)

asuhan yang volume

Mukosa diberikan

30

Untuk

120/80
mmHg
(berisi
tujuan yang
ingin
dicapai)

4. Implementasi Keperawatan
Defenisi
Merupakan pelaksanaan rencana intervensi keperawatan
Terdiri semua aktivitas yang dilakukan oleh perawat dan pasien
untuk merubah efek dari masalah dilakukan oleh :
a.

Perawat

b.

Perawat dan pasien

c.

Perawat dan keluarga

d.

Perawat, pasien dan keluarga

e.

Tenaga non keperawatan lain

Kegiatan yang dilakukan :

1.

Melanjutkan pengumpulan data dan pengkajian.

Pada saat melakukan kegiatan perawat tetap menjalankan pengkajian
dan pengumpulan data. Contoh : Saat melakukan prosedur memandikan
pasien ditempat tidur atau saat melakukan backrub, perawat akan
memperoleh data tentang status fisik seperti kondisi kulitnyadan
kemampouan pergerakannya.

2.

Melaksanakan intervensi keperawatan

3.

Mendokumentasikan asuhan keperawatan

4.

Memberikan laporan keperawatan secara verbal

5.

Mempertahankan rencana asuhan

Tujuan Dokumentasi Pelaksanaan

a. Mengevaluasi kondisi kesehatan pasien dalam periode yang singkat
(evaluasi formatif) setelah tindakan dilakukan.
31

b. Mengetahui jumlah tenaga/jenis tenaga kesehatan yang terlihat langsung

memberikan pelayanan kesehatan kepada pasien.
c. Mengetahui jenis tindakan keperawatan yang telah diberikan.
d. Mengetahui pendidikan kesehatan yang telah diberikan.
e. Dokumentasi legal intervensi keperawatan yang telah diberikan kepada
pasien dan keluarganya
Hal-hal yang perlu didokumentasikan pada tahap implementasi :
1.
2.

Mencatat waktu dan tanggal pelaksanaan.

Mencatat diagnosa keperawatan nomor berapa yang dilakukan intervensi

tersebut
3.
Mencatat semua jenis intervensi keperawatan termasuk hasilnya
Contoh : Mengornpres luka dengan betadin 5 % Flasil : luka tampak
bersih, pus tidak ada, tidak berbau
4.
Berikan tanda tangan dan nama jelas perawat satu tim kesehatan yang
telah melakukan intervensi
Petunjuk Pendokumentasian Pelaksaaan (Implementasi)
1. Gunakan ballpoint tertulis jelas, tulis dengan huruf cetak bila tulisan tidak
jelas. Bila salah tidak boleh di tipp ex tetapi dicoret saja, dan ditulis kembali
diatas atau disamping.
Contoh: RR: 24 kali/menit, Seharusnya RR: 42 kali/menit
RR: 24 kali/menit, RR : 42 kali / menit
2. Jangan lupa selalu menuliskan waktu, jam pelaksanaan
Contoh : 28 Mei 2008, pukul 18.00, memonitor tanda vital
RR : 42 kali/menit
Suhu : 39 C
Nadi : 98 kali/menit
TD :140/90 mmHg
3. Jangan membiarkan baris kosong, tetapi buatlah garis kesamping untuk
mengisi tempat yang tidak digunakan
Contoh: Mengukur suhu pasien, hasil: suhu 39 C Hartifah, R.N
4. Dokumentasikan sesegera mungkin setelah tindakan dilaksanakan guna
menghindari kealpaan (lupa)
5. Gunakan kata kerja aktif, untuk menjelaskan apa yang dikerjakon.
Contoh : Memberikan obat tetes mata

32

6. Dokumentasikan bagaimana respon pasien terhadap tindakan yang

dilakukan
7. Dokumentesikan aspek keamanan, kenyamanan dan pengawasan infeksi
terhadap pasien. Juga tindakan-tindakan invasive harus dicatat.
Contoh : Memberikan kompres betadin pacia lokasi tusukan infus
8. Dokumentasikan pula modifikasi lingkungan bila itu merupakan bagian dari
tindakan keperawatan.
Contoh : Membatasi pengunjung, agar pasien dapat istirahat
9. Dokumentasikan.persetujuan keluarga untuk prosedur khusus dan tindakan
invasif yang mempunyai resiko tambahan.
10.Dokumentasikan semua informasi yang diberikan dan pendidikan
kesehatan yang diberikan.
11.Dokumentasikan dengan jelas, lengkap, bukan berarti semua kalimat harus
ditulis, tetapi kata-kata kunci dan simbol-simbol / lambang-lambang sudah
bakuntuklazim dapat digunakan
Contoh: IVFD, NGT, dll
12.Spesifik hindarkan penggunaan kata yang tidak jelas,bila perlu tuliskan
ungkapan pasien untuk memperjelas maksud.
Contoh : Pasien nampak cemas (salah). Pasien tidak dapat tidur, sering
menekuk kaki sebelah kanannya dan ia mengatakan "ingin bertemu'. suaminya
dulu sebelum mati'
13.Rujuk ke petunjuk, kebijakan dan prosedur rumah sakit untuk penggunaan
format
Manfaat Kegunaan Dokumentasi Implementasi
1.Mengkomunikesikan secara nyata tindakan-tindakan yang telah dilakukan
untuk pasien. Hal ini penting untuk :
Menghindarkan kesalahan-kesalahan seperti duplikasi tindakan, yang
seharusnya tidak perlu terjadi
Contoh : Pemberian obat sudah diberikan, tetapi tidak dicatat Sehingga
diberikan obat kembali

33

Quality Assurance (menjamin mutu ) yang akan menunjukkan apa yang

secara nyata telah dilakukan terhadap pasien dan bagaimana hubungannya
dengan standar yang telah dibuat
Melihat hubungan respon-respon pasien dengan tindakan keperawatan yang
sudah diberikan (evaluasi klinis)
2.

Menjadi dasor penentuan tugas

Sistem klasifikasi pasien didasarkan pada dokumentasi tindakan keperawatan

yang sudah ada, untuk selanjutnya digunakan dalam menentukan jurnal
perawat yang harus bartugas dalam setiap shift jaga.
3.

Memperkuat pelayanan keperawatan

Jalan keluar dari tindakan malpraktek tergantung pada dokumen-dokumen

yang ada.

Dokumen tentang kondisi pasien

Segala sesuatu yang telah dilakukan untuk pasien

Kejadian-kejadian atau kondisi pasien sebelum dilakukan tindakan

4. Menjadi dasar perencanaan anggaran pembelanjaan

Dokumen tentang penggunaan alat-alat dan bahan-bahan akan membpntu
perhitungan anggaran biaya suatu rumah sakit.
Catatan Keperawatan :
Gunakan tinta yang jelas, menulis dengan huruf cetak / bila tulisan tidak
jelas
Menulis pada catatan sesegera mungkin setelah memberikan askep

Menulis dengan sebenarnya : bagaimana kapan, dimana kegiatan

dilakukan
Selalu membuat nama jelas dan paraf
Catatan meliputi :
Pengkajian
aktivitasIntervensi
responEvaluasi
Contoh pencatatan implementasi :
No Hari / tgl/Jam

No. Dx

Tindakan
keperawatan
34

Evaluasi
formatif

Ttd

Senin /

21-

- memberikan cairan Cairan

11-2011/08.00

(berisi

wita

diagnosis

tetes/mnt

(berisi

yang

(berisi tindakan

hari,tgl,jam

diberikan

keperawatan

Rl

20

no parietal Rl 20 tetes/mnt

pemberian

tindakan

asuhan

keperawatan

Adi
(berisi

berhasil :

inisial

Reaksi alergi dan

(-)

tanda
Suhu37o C

yang diberikan)

tangan
perawat)

keperawatan) )

(berisi

respon

pasien

segera

setelah
pemberian
tindakan
keperawatan)

5. EVALUASI
Pengertian

Evaluasi adalah membandingkan suatu hasil / perbuatna dengan

standar untuk tujuan pengambilan keputusan yang tepat sejauh
mana tujuan tercapai

Evaluasi keperawatan : membandingkan efek / hasil suatu tindakan

keperawatan dengan norma atau kriteria tujuan yang sudah dibuat

Tahap akhir dari proses keperawatan

Menilai tujuan dalam rencana perawatan tercapai atau tidak

Menilai efektifitas rencana keperawatan atau strategi askep

Menentukan

efektif

tidaknyatindakan

keperawatan

dan

perkembangan pasien terhadap masalah kesehata

Tahap Dalam Evaluasi

Mengidentifikasi

standar untuk mengukur keberhasilankriteria

hasil

35

Mengumpulkan dat asehubungan dengan kriteria hasil yang telah

ditetapkan. Contoh : dalam waktu 1 mg BB naik kg

Mengevaluasi pencapaian tujuan dengan membandingkan data

yang dikumpulkan dengan kriteria. Contoh: setelah 1 mg perawat
menimbang BB naik kg

Modifikasi rencana keperawatan

Tahap Dalam Modifikasi Rencana Keperawatan

Kumpulkan data untuk menentukan apakah timbul masalah baru

atau dx tidak tercapai

Ubah dx keperawatan / masalah kolaboratif yang tidak tepat,

kemudian ganti dengan yang baru

Cek kembali daftar dx keperawatan baru dan buat prioritas

Macam Evaluasi
1. Evaluasi formatif

Hasil observasi dan analisa perawat terhadap respon pasien segera

pada saat / setelah dilakukan tindakan keperawatan

Ditulis pada catatan perawatan

Contoh: membantu pasien duduk semifowler, pasien dapat duduk

selama 30 menit tanpa pusing

SOAPIER2. Evaluasi Sumatif

Rekapitulasi dan kesimpulan dari observasi dan analisa status

kesehatan sesuai waktu pada tujuan

Ditulis pada catatan perkembangan

Contoh pencatatan Evaluasi :

36

No

Hari/tgl/jam

No. Dx

Rabu/23-11-

Evaluasi Sumatif
DS

Ttd

= haus

Adi

2011/08.00 wita (berisi

DO = -no
Mukosa bibir lembab

(berisi

(berisi

inisial

pemberian

diagnosis yang
diberikan-

asuhan

tindakanA = tujuan tercapai sebagian

keperawatan)

keperawaP = lanjutkan intervensi no:

hari,tgl,jam

tan)

Turgor kulit menurun

Suhu 38o C
TD 120/80mmHg

dan tanda
tangan
perawat)

2,3
(berisikan
pelaksanaan

apakah
askep

berhasil ataukah tidak)

2.4 Dokumentasi pada Anak dengan Risiko Tinggi (kasus diare)

Contoh Kasus
ASUHAN KEPERAWATAN ANAK DENGAN DIARE
A.

PENGERTIAN
Menurut Haroen N, S. Suraatmaja dan P.O Asdil (1998), diare adalah

defekasi encer lebih dari 3 kali sehari dengan atau tanpa darah atau lendir
dalam tinja.
Sedangkan menurut C.L Betz & L.A Sowden (1996) diare merupakan
suatu keadaan terjadinya inflamasi mukosa lambung atau usus.
Menurut Suradi & Rita (2001), diare diartikan sebagai suatu keadaan
dimana terjadinya kehilangan cairan dan elektrolit secara berlebihan yang
terjadi karena frekuensi buang air besar satu kali atau lebih dengan bentuk
encer atau cair.

37

Jadi diare dapat diartikan suatu kondisi, buang air besar yang tidak
normal yaitu lebih dari 3 kali sehari dengan konsistensi tinja yang encer dapat
disertai atau tanpa disertai darah atau lendir sebagai akibat dari terjadinya
proses inflamasi pada lambung atau usus.
B.

ETIOLOGI

Menurut Haroen N.S, Suraatmaja dan P.O Asnil (1998), ditinjau dari sudut
patofisiologi, penyebab diare akut dapat dibagi dalam dua golongan yaitu:
1.

Diare sekresi (secretory diarrhoe), disebabkan oleh:

a)

Infeksi virus, kuman-kuman patogen dan apatogen seperti shigella,

salmonela, E. Coli, golongan vibrio, B. Cereus, clostridium perfarings,

stapylococus aureus, comperastaltik usus halus yang disebabkan bahan-bahan
kimia makanan (misalnya keracunan makanan, makanan yang pedas, terlalau
asam), gangguan psikis (ketakutan, gugup), gangguan saraf, hawa dingin,
alergi dan sebagainya.
b)

Defisiensi imum terutama SIGA (secretory imonol bulin A) yang

mengakibatkan terjadinya berlipat gandanya bakteri/flata usus dan jamur

terutama canalida.
2.

Diare osmotik (osmotik diarrhoea) disebabkan oleh:

a)

malabsorpsi makanan: karbohidrat, lemak (LCT), protein, vitamin dan

mineral.
b)

Kurang kalori protein.

c)

Bayi berat badan lahir rendah dan bayi baru lahir.

Sedangkan menurut Ngastiyah (1997), penyebab diare dapat dibagi dalam

beberapa faktor yaitu:
1.

Faktor infeksi
a)

Infeksi enteral

Merupakan penyebab utama diare pada anak, yang meliputi: infeksi bakteri,
infeksi virus (enteovirus, polimyelitis, virus echo coxsackie). Adeno virus,
rota virus, astrovirus, dll) dan infeksi parasit : cacing (ascaris, trichuris,
oxyuris, strongxloides) protozoa (entamoeba histolytica, giardia lamblia,
trichomonas homunis) jamur (canida albicous).

38

b)

Infeksi parenteral ialah infeksi diluar alat pencernaan makanan seperti

otitis media akut (OMA) tonsilitis/tonsilofaringits, bronkopeneumonia,

ensefalitis dan sebagainya. Keadaan ini terutama terdapat pada bayi dan anak
berumur dibawah dua (2) tahun.
2.

Faktor malaborsi
Malaborsi karbohidrat, lemak dan protein.

3.

Faktor makanan

4.

Faktor psikologis
C.

PATOFISIOLOGI
Mekanisme dasar yang menyebabkan diare ialah yang pertama

gangguan osmotik, akibat terdapatnya makanan atau zat yang tidak dapat
diserap akan menyebabkan tekanan osmotik dalam rongga usus meninggi,
sehingga terjadi pergeseran air dan elektrolit kedalam rongga usus, isi rongga
usus yang berlebihan ini akan merangsang usus untuk mengeluarkannya
sehingga timbul diare.
Kedua akibat rangsangan tertentu (misalnya toksin) pada dinding usus
akan terjadi peningkatan sekali air dan elektrolit ke dalam rongga usus dan
selanjutnya diare timbul karena terdapat peningkatan isi rongga usus.
Ketiga gangguan motalitas usus, terjadinya hiperperistaltik akan
mengakibatkan berkurangnya kesempatan usus untuk menyerap makanan
sehingga timbul diare sebaliknya bila peristaltik usus menurun akan
mengakibatkan

bakteri

timbul

berlebihan

yang

selanjutnya

dapat

menimbulkan diare pula.

Selain itu diare juga dapat terjadi, akibat masuknya mikroorganisme
hidup ke dalam usus setelah berhasil melewati rintangan asam lambung,
mikroorganisme tersebut berkembang biak, kemudian mengeluarkan toksin
dan akibat toksin tersebut terjadi hipersekresi yang selanjutnya akan
menimbulkan diare.
Sedangkan akibat dari diare akan terjadi beberapa hal sebagai berikut:
1.

Kehilangan air (dehidrasi)

Dehidrasi terjadi karena kehilangan air (output) lebih banyak dari pemasukan
(input), merupakan penyebab terjadinya kematian pada diare.

39

2.

Gangguan keseimbangan asam basa (metabik asidosis)

Hal ini terjadi karena kehilangan Na-bicarbonat bersama tinja. Metabolisme
lemak tidak sempurna sehingga benda kotor tertimbun dalam tubuh, terjadinya
penimbunan asam laktat karena adanya

anorexia jaringan. Produk

metabolisme yang bersifat asam meningkat karena tidak dapat dikeluarkan

oleh ginjal (terjadi oliguria/anuria) dan terjadinya pemindahan ion Na dari
cairan ekstraseluler kedalam cairan intraseluler.
3.

Hipoglikemia
Hipoglikemia terjadi pada 2-3% anak yang menderita diare, lebih sering pada
anak yang sebelumnya telah menderita KKP. Hal ini terjadi karena adanya
gangguan penyimpanan/penyediaan glikogen dalam hati dan adanya gangguan
absorbsi glukosa.Gejala hipoglikemia akan muncul jika kadar glukosa darah
menurun hingga 40 mg% pada bayi dan 50% pada anak-anak.

4.

Gangguan gizi
Terjadinya penurunan berat badan dalam waktu singkat, hal ini disebabkan
oleh:
-

Makanan sering dihentikan oleh orang tua karena takut diare atau

muntah yang bertambah hebat.

-

Walaupun susu diteruskan, sering diberikan dengan pengeluaran dan

susu yang encer ini diberikan terlalu lama.

-

Makanan yang diberikan sering tidak dapat dicerna dan diabsorbsi

dengan baik karena adanya hiperperistaltik.

5.

Gangguan sirkulasi
Sebagai akibat diare dapat terjadi renjatan (shock) hipovolemik,
akibatnya perfusi jaringan berkurang dan terjadi hipoksia, asidosis bertambah
berat, dapat mengakibatkan perdarahan otak, kesadaran menurun dan bila
tidak segera diatasi klien akan meninggal.
D. MANIFESTASI KLINIS DIARE

1.

Mula-mula anak/bayi cengeng gelisah, suhu tubuh mungkin meningkat,

nafsu makan berkurang.

40

2.

Sering buang air besar dengan konsistensi tinja cair atau encer, kadang
disertai wial dan wiata.

3.

Warna tinja berubah menjadi kehijau-hijauan karena bercampur empedu.

4.

Anus dan sekitarnya lecet karena seringnya difekasi dan tinja menjadi
lebih asam akibat banyaknya asam laktat.

5.

Terdapat tanda dan gejala dehidrasi, turgor kulit jelas (elistitas kulit
menurun), ubun-ubun dan mata cekung membran mukosa kering dan disertai
penurunan berat badan.

6.

Perubahan tanda-tanda vital, nadi dan respirasi cepat tekan darah turun,
denyut jantung cepat, pasien sangat lemas, kesadaran menurun (apatis,
samnolen, sopora komatus) sebagai akibat hipovokanik.

7.

Diuresis berkurang (oliguria sampai anuria).

8.

Bila terjadi asidosis metabolik klien akan tampak pucat dan pernafasan
cepat dan dalam. (Kusmaul).
E. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK

1.

Pemeriksaan tinja

a)

Makroskopis dan mikroskopis

b)

PH dan kadar gula dalam tinja

c)

Bila perlu diadakan uji bakteri

2.

Pemeriksaan gangguan keseimbangan asam basa dalam darah, dengan

menentukan PH dan cadangan alkali dan analisa gas darah.

3.

Pemeriksaan kadar ureum dan kreatinin untuk mengetahui faal ginjal.

4.

Pemeriksaan elektrolit terutama kadar Na, K, Kalsium dan Posfat.

F. KOMPLIKASI

1.

Dehidrasi (ringan, sedang, berat, hipotonik, isotonik atau hipertonik).

2.

Renjatan hipovolemik.

3.

Hipokalemia (dengan gejala mekorismus, hiptoni otot, lemah, bradikardi,

perubahan pada elektro kardiagram).

4.

Hipoglikemia.

41

5.

Introleransi laktosa sekunder, sebagai akibat defisiensi enzim laktase

karena kerusakan vili mukosa, usus halus.

6.

Kejang terutama pada dehidrasi hipertonik.

7.

Malnutrisi energi, protein, karena selain diare dan muntah, penderita juga
mengalami kelaparan.
G. DERAJAT DEHIDRASI
Menurut banyaknya cairan yang hilang, derajat dehidrasi dapat dibagi
berdasarkan:

a.

Kehilangan berat badan

1)

Tidak ada dehidrasi, bila terjadi penurunan berat badan 2,5%.

2)

Dehidrasi ringan bila terjadi penurunan berat badan 2,5-5%.

3)

Dehidrasi berat bila terjadi penurunan berat badan 5-10%

b.

Skor Mavrice King

Bagian tubuh
Yang
diperiksa
Keadaan

Nilai untuk gejala yang ditemukan

0
1
2
Sehat

Gelisah,

Mengigau,

cengeng

koma,

Normal

Apatis,

syok

Kekenyalan

Normal

ngantuk

Sangat kurang

kulit

Normal

Sedikit

Sangat cekung

Mata

Normal

kurang

Sangat cekung

Ubun-ubun

Kuat

Sedikit

Kering

besar

<120

cekung

sianosis

Mulut

Sedikit

Lemas >40

Denyut

cekung

nadi/mata

Kering

umum

Sedang (120140)

Keterangan

42

atau

&

Jika mendapat nilai 0-2 dehidrasi ringan

Jika mendapat nilai 3-6 dehidrasi sedang

Jika mendapat nilai 7-12 dehidrasi berat

c.

Gejala klinis
Gejala klinis
Ringan

Sedang

Berat

umum

Baik (CM)

Gelisah

Apatis-koma

Kesadaran

++

+++

N (120)

Cepat

Cepat sekali

Biasa

Agak cepat

Kusz maull

Kulit

Agak cekung

Cekung

Cekung sekali

Uub

Agak cekung

Cekung

Cekung sekali

Biasa

Agak

Kurang sekali

Normal

kurang

Anuri

Normal

Oliguri

Kering/asidosis

Gejala klinis
Keadaan

Rasa haus
Sirkulasi
Nadi
Respirasi
Pernapasan

Agak
kering
H.

KEBUTUHAN CAIRAN ANAK

Tubuh dalam keadaan normal terdiri dari 60 % air dan 40 % zat padat

seperti protein, lemak dan mineral. Pada anak pemasukan dan pengeluaran
harus seimbang, bila terganmggu harus dilakukan koreksi mungkin dengan
cairan parentral, secara matematis keseimbangan cairan pada anak dapat di
gambarkan sebagai berikut :
Kebutuhan
Umur
3 hari

Berat Badan
3.0

43

Total/24 jam

Cairan/Kg

250-300

BB/24 jam
80-100

10 hari

3.2

400-500

125-150

3 bulan

5.4

750-850

140-160

6bulan

7.3

950-1100

130-155

9 bulan

8.6

1100-1250

125-165

1 tahun

9.5

1150-1300

120-135

2 tahun

11.8

1350-1500

115-125

4 tahun

16.2

1600-1800

100-1100

6 tahun

20.0

1800-2000

90-100

10 tahun

28.7

2000-2500

70-85

14 tahun

45.0

2000-2700

50-60

18 tahun

54.0

2200-2700

40-50

Whaley and Wong (1997), Haroen N.S, Suraatmaja dan P.O Asnil 1998),
Suharyono, Aswitha, Halimun (1998) dan Bagian Ilmu Kesehatan anak FK UI
(1988), menyatakan bahwa jumlah cairan yang hilang menurut derajat
dehidrasi pada anak di bawah 2 tahun adalah sebagai berikut :

Derajat

PWL

NWL

CWL

Jumlah

50

100

25

175

Sedang

75

100

25

200

Berat

125

100

25

250

Dehidrasi
Ringan

Keterangan :
PWL : Previous Water loss (ml/kg BB)
NWL : Normal Water losses (ml/kg BB)
CWL : Concomitant Water losses (ml/kg BB)
I.
1.

PENTALAKSANAAN
Medis

Dasar pengobatan diare adalah:

44

a.

Pemberian cairan, jenis cairan, cara memberikan cairan, jumlah

pemberiannya.

1)

Cairan per oral

Pada klien dengan dehidrasi ringan dan sedang diberikan peroral
berupa cairan yang bersifat NaCl dan NaHCO3 dan glukosa. Untuk diare akut
dan kolera pada anak diatas 6 bulan kadar Natrium 90 mEg/l. Pada anak
dibawah umur 6 bulan dengan dehidrasi ringan-sedang kadar natrium 50-60
mEg/l. Formula lengkap disebut oralit, sedangkan larutan gula garam dan tajin
disebut formula yang tidak lengkap karena banyak mengandung NaCl dan
sukrosa.

2)

Cairan parentral
Diberikan pada klien yang mengalami dehidrasi berat, dengan rincian
sebagai berikut:

Untuk anak umur 1 bl-2 tahun berat badan 3-10 kg

1 jam pertama : 40 ml/kgBB/menit= 3 tts/kgBB/mnt (infus set berukuran
1 ml=15 tts atau 13 tts/kgBB/menit (set infus 1 ml=20 tetes).

7 jam berikutnya : 12 ml/kgBB/menit= 3 tts/kgBB/mnt (infusset

berukuran 1 ml=15 tts atau 4 tts/kgBB/menit (set infus 1 ml=20 tetes).

16 jam berikutnya : 125 ml/kgBB/ oralit

Untuk anak lebih dari 2-5 tahun dengan berat badan 10-15 kg
1 jam pertama : 30 ml/kgBB/jam atau 8 tts/kgBB/mnt (1 ml=15 tts atau 10
tts/kgBB/menit (1 ml=20 tetes).

Untuk anak lebih dari 5-10 tahun dengan berat badan 15-25 kg
1 jam pertama : 20 ml/kgBB/jam atau 5 tts/kgBB/mnt (1 ml=15 tts atau 7
tts/kgBB/menit (1 ml=20 tetes).

7 jam berikut : 10 ml/kgBB/jam atau 2,5 tts/kgBB/mnt (1 ml=15 tts atau 3

tts/kgBB/menit (1 ml=20 tetes).

16 jam berikut : 105 ml/kgBB oralit per oral.

Untuk bayi baru lahir dengan berat badan 2-3 kg
Kebutuhan cairan: 125 ml + 100 ml + 25 ml = 250 ml/kg/BB/24 jam,
jenis cairan 4:1 (4 bagian glukosa 5% + 1 bagian NaHCO3 1 %.

45

Kecepatan : 4 jam pertama : 25 ml/kgBB/jam atau 6 tts/kgBB/menit (1 ml =

15 tts) 8 tts/kg/BB/mt (1mt=20 tts).

Untuk bayi berat badan lahir rendah

Kebutuhan cairan: 250 ml/kg/BB/24 jam, jenis cairan 4:1 (4 bagian glukosa
10% + 1 bagian NaHCO3 1 %).

b.

Pengobatan dietetik
Untuk anak dibawah 1 tahun dan anak diatas 1 tahun dengan berat
badan kurang dari 7 kg, jenis makanan:

Susu (ASI, susu formula yang mengandung laktosa rendah dan lemak tak
jenuh

Makanan setengah padat (bubur atau makanan padat (nasi tim)

Susu khusus yang disesuaikan dengan kelainan yang ditemukan misalnya

susu yang tidak mengandung laktosa dan asam lemak yang berantai sedang
atau tak jenuh.

c.

Obat-obatan
Prinsip pengobatan menggantikan cairan yang hilang dengan cairan
yang mengandung elektrolit dan glukosa atau karbohidrat lain.

2.

Keperawatan
Masalah klien diare yang perlu diperhatikan ialah resiko terjadinya
gangguan sirkulasi darah, kebutuhan nutrisi, resiko komplikasi, gangguan rasa
aman dan nyaman, kurangnya pengetahuan orang tua mengenai proses
penyakit.
Mengingat diare sebagian besar menular, maka perlu dilakukan
penataan lingkungan sehingga tidak terjadi penularan pada klien lain.

a.

Data fokus

1)

Hidrasi

Turgor kulit

Membran mukosa

Asupan dan haluaran

2)

Abdomen

Nyeri

Kekauan

46

Bising usus

Muntah-jumlah, frekuensi dan karakteristik

Feses-jumlah, frekuensi, dan karakteristik

Kram

Tenesmus

b.
-

Diagnosa keperawatan
Resiko

tinggi

kekurangan

volume

cairan

berhubungan

dengan

ketidakseimbangan antara intake dan out put.

-

Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan kontaminasi usus dengan

mikroorganisme.

Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan iritasi yang disebabkan

oleh peningkatan frekuensi BAB.

Cemas berhubungan dengan perpisahan dengan orang tua, tidak mengenal

lingkungan, prosedur yang dilaksanakan.

Kecemasan keluarga berhubungan dengan krisis situasi atau kurangnya

pengetahuan.

c.

Intervensi

1)

Tingkatkan dan pantau keseimbangan cairan dan elektrolit

Pantau cairan IV

Kaji asupan dan keluaran

Kaji status hidrasi

Pantau berat badan harian

Pantau kemampuan anak untuk rehidrasi

Melalui mulut

2)
-

Cegah iritabilitas saluran gastro intestinal lebih lanjut

Kaji kemampuan anak untuk mengkonsumsi melalui mulut (misalnya:
pertama diberi cairan rehidrasi oral, kemudian meningkat ke makanan biasa
yang mudah dicerna seperti: pisang, nasi, roti atau asi.

Hindari memberikan susu produk.

Konsultasikan dengan ahli gizi tentang pemilihan makanan.

3)
-

Cegah iritasi dan kerusakan kulit

Ganti popok dengan sering, kaji kondisi kulit setiap saat.

47

Basuh perineum dengan sabun ringan dan air dan paparkan terhadap udara.

Berikan salep pelumas pada rektum dan perineum (feses yang bersifat
asam akan mengiritasi kulit).

4)

Ikuti tindakan pencegahan umum atau enterik untuk mencegah penularan

infeksi (merujuk pada kebijakan dan prosedur institusi).

5)

Penuhi kebutuhan perkembangan anak selama hospitalisasi.

Sediakan mainan sesuai usia.

Masukan rutinitas di rumah selama hospitalisasi.

Dorong pengungkapan perasaan dengan cara-cara yang sesuai usia.

6)

Berikan dukungan emosional keluarga.

Dorong untuk mengekspresikan kekhawatirannya.

Rujuk layanan sosial bila perlu.

Beri kenyamanan fisik dan psikologis.

7)

Rencana pemulangan.

Ajarkan orang tua dan anak tentang higiene personal dan lingkungan.

Kuatkan informasi tentang diet.

Beri informasi tentang tanda-tanda dehidrasi pada orang tua.

Ajarkan orang tua tentang perjanjian pemeriksaan ulang.

BAB III
PENUTUP
3.1 Simpulan
Dokumentasi pediatrik adalah segala sesuatu yang tertulis atau tercetak yang
berguna bagi individu khususnya perawat yang berfungsi sebagai bukti bertanggung
jawab hukum dan etika perawat khusus untuk klien pediatric.
Anak perlu diberi dorongan, bimbingan dan pengaruh positif agar
dapat tumbuh dan berkembang secara optimal. Dalam pemberian pengaruh
ini pendidik perlu mengetahui masa perkembangan anak melalui
pendokumentasian yang baik. Pemberian kegiatan pada anak perlu

48

disesuaikan dengan kematangan dan perkembangan anak. Sehingga nanti

dapat menjadi anak yang sehat, cerdas dan ceria.
Prinsip- prinsip dokumentasi proses keperawatan pada asuhan
keperawatan anak sakit harus memperhatikan semua tahap dalam proses
keperawatan yang berkesinambungan, diterapkan di seluruh tahap
penyelesaian masalah. Pengkajian dilakukan untuk mengidentifikasi
masalah

secara

menyeluruh

(bio-psiko-sosiokultural-spiritual)

dan

pendokumentasiannya harus berisi hasil wawancara, observasi dan

pemeriksaan

fisik.

Kegiatan

yang

harus

didokumentasikan

saat

menetapkan diagnose keperawatan meliputi analisa data, identifikasi

masalah

dan

formulasi

diagnose.

Dokumentasi

rencana

asuhan

keperawatan dilakukan sebagai acuan tindakan perawat menyelesaikan

masalah yang bekelanjutan. Dokumentasi pelaksanaan dilakukan untuk
mengetahui tindakan yang telah dilakukan untuk kesembuhan dan
perkembangan klien berdasarkan intervensi dan melanjutkannya ke tahap
evaluasi. Melalui dokumentasi evaluasi keperawatan, petugas kesehatan
dan klien dapat mengidentifikasi standar untuk mengukur keberhasilan
dari tindakan keperawatan yang telah dilaksanakan.
Diare dapat diartikan suatu kondisi, buang air besar yang tidak
normal yaitu lebih dari 3 kali sehari dengan konsistensi tinja yang encer
dapat disertai atau tanpa disertai darah atau lendir sebagai akibat dari
terjadinya proses inflamasi pada lambung atau usus yang disebabkan oleh
berbagai faktor. Diare menunjukkan manifestasi klinik seperti perubahan
konsistensi dan warna feses, intensitas, penurunan kondisi tubuh dan
dehidrasi yang dapat diatasi dengan mengukur dan memenuhi kebutuhan
cairan melalui penatalaksanaan medis maupun keperawatan.
3.2 Saran
Seluruh perawat agar meningkatkan pemahamannya terhadap
berbagai

cara

pendokumentasian

keperawatan

sehingga

dapat

dikembangkan dalam tatanan layanan keperawatan.

Diharapkan agar perawat bisa menindaklanjuti pendokumentasian
tersebut melalui kegiatan asuhan keperawatan sebagai dasar untuk

49

pengembangan kedisiplinan di Lingkungan Rumah Sakit dalam ruang

lingkup keperawatan.

DAFTAR PUSTAKA
Aan,

2012.

Perawatan

anak.

http://aanborneo.blogspot.com/2012/07/keperawatan-anak.html

(online)
diakses

tanggal 12 Mei 2015 pukul 20.15 WITA

Anonim,

2012.

Dokumentasi

Pediatrik.

(online)

http://www.scribd.com/doc/90926792/dokumentasi-pediatrik#scribd
diakses tanggal 12 Mei 2015 pukul 20.00 WITA
Ciluth, 2013. Keperawatan Pediatrik. (online)
http://ciluth.blogspot.com/2013/11/keperawatan-pediatrik.html diakses
tanggal 12 Mei 2015 pukul 20.08 WITA
Lyer, Patricia. 2005. Dokumentasi Keperawatan: Suatu Pendekatan Proses Keperawatan.
EGC.JakartaNursalam. 2001.
50

Potter & Perry. 2005. Fundamental Keperawatan. EGC. Jakarta

Proses dan Dokumentasi Keperawatan konsep dan Praktik. Salemba Medika.Jakarta
Putra

Semara,

2012.

Cara

Pendokumentasian

Askep

(online)

http://semaraputraadjoezt.blogspot.com/2012/04/cara-pendokumentasianaskep-pada-anak.html diakses tanggal 12 Mei 2015 pukul 20.06 WITA

Seprianti, 2011. Prinsip-Prinsip Dokumentasi. (online)
http://sosyamonaseprianti.blogspot.com/2011/10/prinsip-prinsipdokumentasi-proses.html diakses tanggal 12 Mei 2015 pukul 20.10 WITA
Tarwoto, Wartonah. 2005. Kebutuhan dasar Manusia. Jakarta : Salemba Medika

51