PROSES DAN DOKUMENTASI KEPERAWATAN

"Dokumentasi Pediatrik

OLEH :
KELOMPOK 2
D-IV KEPERAWATAN

1. Ni Made Desi Sugiani

(P07120214017)

2. Ni Ketut Ayu Pratiwi Catur Wahyuni

(P07120214019)

3. Ni Nyoman Tria Sunita

(P07120214020)

4. Ayu Indah Agustini

(P07120214027)

5. Ayu Putu Eka Tusniati

(P07120214032)

POLITEKNIK KESEHATAN DENPASAR

JURUSAN KEPERAWATAN
TAHUN AKADEMIK 2015/2016

KATA PENGANTAR
Segala puja dan puji syukur kita haturkan kehadirat Ida Sang Hyang Widhi
Wasa yang telah memberikan karunia-Nya sehingga kami dapat menyelesaikan
makalah mengenai Dokumentasi Pediatrik ini dapat diselesaikan tepat pada
waktunya.
Dengan adanya makalah ini, diharapkan dapat membantu proses
pembelajaran dan dapat menambah pengetahuan bagi para pembaca. Penulis juga
tidak lupa mengucapkan terima kasih kepada semua pihak, atas bantuan,
dukungan dan doanya. Makalah ini mungkin kurang sempurna, untuk itu kami
mengharapan kritik dan saran dari Bapak/Ibu Dosen dan teman-teman untuk
penyempurnaan makalah ini.
Semoga makalah yang penulis tulis ini dapat memberikan tambahan
wawasan bagi teman-teman mahasiswa keperawatan dan semoga bisa menjadi
bahan referensi untuk pembelajaran bersama.

Denpasar, 12 Mei 2015

Penyusun

DAFTAR ISI

Kata Pengantar...................................................................................................i
Daftar Isi .......................................................................................................... ii
BAB I
PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang ..............................................................................................1
1.2 Rumusan Masalah ....................................................................................... 2
1.3 Tujuan .......................................................................................................... 2
1.4 Manfaat ........................................................................................................ 2
BAB II
PEMBAHASAN
2.1 Konsep Dasar Dokumentasi Pediatrik..........................................................3
2.2 Format Dokumentasi Anak.........................................................................13
2.3 Prinsip Dokumentasi Anak.........................................................................23
BAB III
PENUTUP
3.1 Kesimpulan ................................................................................................ 27
3.2 Saran .......................................................................................................... 27

BAB I
PENDAHULUAN
1.1 LATAR BELAKANG
Pediatric berasal dari bahasa Yunani, yaitu Pedos yang berarti anak dan Iatrica
yang berarti pengobatan. Arti dari bahasa Indonesia adalah ilmu pengobatan anak
dan pengertian ini lebih tepat daripada ilmu penyakit anak yang ternyata masih
sering dipakai. Pediatric telah berkembang pesat sekali terutama dalam 20 tahun
terakhir ini. Di luar negeri, seperti pula yang dianjurkan oleh WHO timbul
kecenderungan mengubah nama pediatric menjadi Child Health. Di Indonesia
sejak 1963 telah diubah menjadi ilmu kesehatan anak, yaitu karena pediatric
sekarang tidak hanya mengobati anak sakit, tetapi juga mencakup hal hal yang
lebih luas. Umumnya pembagian ilmu kesehatan anak adalah :
1. Pediatrik klinis
2. Pediatrik sosial
3. Pediatric pencegahan
Dokumentasi pediatrik adalah segala sesuatu yang tertulis atau tercetak yang
berguna bagi individu khususnya perawat yang berfungsi sebagai bukti
bertanggung jawab hukum dan etika perawat khusus untuk klien pediatrik. Pasien
pediatrik merupakan tantangan khusus bagi perawat. Banyak klien pediatrik yang
tidak dapat mengkomunikasikan kebutuhannya atau mengungkapkan rasa
nyeri.Perawat harus sangat sensitif terhadap bentuk-bentuk komunikasi nonverbal, seperti tangisan posisi tubuh, dan kontak mata. Namun bukan hanya pasien
pediatric saja yang sulit berkomunikasi dengan perawat, melainkan pasien anak
yang masih sehat ataupun sakit cenderung menutup diri saat berhadapan dengan
perawat ataupun karena adanya rasa takut terhadap perawat tersebut ataupun tim
medis lainnya. Dari keadaan tersebut maka perlu adanya pembahasan secara
khusus terkait pendokumentasian asuhan keperawatan kepada pasien anak, dari
yang sehat, sakit serta pasien pediatrik agar proses keperawatan dapat berjalan
baik dan dapat dipertanggungjawabkan.

1.2 RUMUSAN MASALAH

Berdasarkan latar belakang tersebut, adapun beberapa masalah yang dapat

dirumuskan, sebagai berikut:
1. Apakah konsep dasar dokumentasi pediatric?
2. Bagaimanakah format dokumentasi pada anak?
3. Bagaimanakah prinsip-prinsip dokumentasi proses keperawatan pada
asuhan keperawatan anak?
1.3 TUJUAN PENULISAN
Berdasarkan latar belakang dan rumusan masalah tersebut, adapun tujuan dari
penulisan makalah ini adalah sebagai berikut.
1. Mahasiswa mampu memahami tentang dokumentasi pediatric.
2. Mahasiswa mampu memahami tentang format dokumentasi pada anak.
3. Mahasiswa mampu memahami tentang prinsip-prinsip dokumentasi proses
keperawatan pada asuhan keperawatan anak.
1.4 MANFAAT PENULISAN
Menambah wawasan penulis mengenai standar dokumentasi keperawatan dan
dapat menerapkannya dalam asuhan keperawatan.

BAB II
LANDASAN TEORI
2.1 DOKUMENTASI PEDIATRIK
A. DEFINISI PEDIATRIK
Pediatri berasal dari bahasa Yunani, yaitu paedos yang berarti anak dan
iatrica yang berarti pengobatan. Secara etiologi pediatri berarti: ilmu
pengobatan anak (Harsono Salimo, 1994, John W. Graef, MD, 1994).

Pengobatan anak yang dimaksudkan di sini adalah pengobatan penyakit anak.

Dari segi etimologi pediatri berarti cabang ilmu kedokteran yang mempelajari
penyakit anak dan pengobatannya (Jack Insley MB. 1996, Alih Bahasa Rusi
Muhaimin Syamsi, Cet. 2005).
B. DEFINISI DOKUMENTASI PEDIATRIK
Dokumentasi pediatrik adalah segala sesuatu yang tertulis atau tercetak
yang bergunabagi individu khususnya perawat yang berfungsi sebagai bukti
bertanggung jawab hukum dan etika perawat khusus untuk klien pediatrik.
C. FAKTOR-FAKTOR DALAM MERAWAT KLIEN PEDIATRIK
Pasien pediatrik merupakan tantangan khusus bagi perawat. Banyak klien
pediatrik yang

tidak

dapat

mengkomunikasikan

kebutuhannya

ataumengungkapkan rasa nyeri.Perawat harus sangat sensitif terhadap bentukbentuk komunikasi non-verbal, sepertitangisan posisi tubuh, dan kontak mata.
Ketidakmampuan

bayi

untuk

mengkomunikasiberarti

perawat

harus

mengantisipasi kebutuhan anak.Secara fisiologis, anak-anak berbeda dari

orang dewasa. Anak-anak menunjukkan lajumetabolisme yang lebih cepat.
Rentang tanda-tanda vital berubah sejalan dengankematangan anak. Bayi
menunjukkan frekuensi jantung dan pernafasan yang lebih cepatserta tekanan
arteri yang lebih rendah. Kebutuhan cairan, terutama bagi bayi lebihsedikit.
Meskipun kebutuhan cairan sehari-hari pada anak lebih besar per kilo
gramberat badan, tetapi jumlah cairan yang dibutuhkan lebih sedikit daripada
yangdiperlukan orang dewasa.Pemberian cairan yang berlebihan harus
dihindari melalui pemantauan dan dokumentasiasupan cairan yang cermat.
Volume urin juga sedikit pada anak-anak, dan hal ini jugamemerlukan
pengukuran yang cermat. Cairan tubuh bayi relatif lebih banyak (kirakira75%) jika dibandingkan dengan orang dewasa. Cairan ini terdirir dari
cairanekstrseluler. Jika keseimbangan cairan ekstraseluler terganggu, akan
terjadi dehidrasicepat. Sejumlah organ dan sistem tubuh tidak berkembang
selama periode bayi dananak-anak awal. Lebih jauh lagi, beberapa penyakit
seperti menginitis, cenderung lebih banyak terjadi pada populasi pediatrik.

Karena belum matangnya sistem imun anak,mereka umumnya lebih rentan

terhadap penyakit infeksi, terutam infeksi pernafasan dan virus.
D. BERKOMUNIKASI DENGAN ANAK DAN KELUARGA
Karena keluarga bertindak sebagai sistem pendukung anak, mereka harus
diperlakukansebagai satu kesatuan. Untuk itu, menciptakan komunikasi
dengan semua anggotakeluarga merupakan hal yang esensial. Komunikasi
efektif

adalah

komunikasi

yang jelas,

konsisten, dan sering.

Membentuk hubungan dengan keluarga harus berdasarkan pada kekhawatiran

tentang anak dan sistem pendukungnya. Pembentukan rasa percaya harus
dilakukan dengan cepat di lingkungan perawatan akut. Informasi-informasi
yang diperlukan untuk merumuskan tentang asuhan keperawatan anak harus
dikumpulkandan

didokumentasikan

dengan

cara

yang

efisien

dan

komprehensif. Wawancara awaladalah alat untuk membentuk hubungan

profesional dengan keluarga. Strategi berikut ini dapat digunakan untuk
mempermudah pengambilan riwayat keperawatan danmembuat hubungan
terapeutik dengan keluarga.
a. Sebelum interaksi, tentukan siapa yang akan diwawancarai. Perawat
harus berhati-hati untuk tidak beranggapan bahwa orang dewasa yang
menemani anak adalah orang tuanya. Tentukan perlu tidaknya anak
diwawancarai secara terpisah.
b. Pilih tempat yang tenang dan pribadi melakukan wawancara. Hhal ini
memastikanbahwa wawancara merupakan satu-satunya fokus perhatian
selama interaksi inibelangsung.
c. Mulai wawancar dengan memperkenalkan diri perawat pada anak dan
keluarga.Nama perawat, gelar, dan perannya harus dijelaskan.
Tanyakan nama panggilansetiap anggota keluarga.
d. Jelaskan alasan dan lamanya wawancara, serta dapatkan izin verbal
untuk melanjutkan.
e. Gunakan teknik pertanyaan terbuka untuk mengarahkan fokus dari sesi
tersbut. Pertanyaan tertutup dapat dipergunakan untuk memperoleh
informasi spesifik.
f. Libatkan anak dengan pertanyaan yang sesuai usia untuk menunjukkan
ketertarikan pada anak. Berikan aktivitas yang tenang pada anak untuk
menyibukkan dirinyasementara pengasuhnya sedang diwawancarai.

g. Gunakan teknik komunikasi terapeutik.

h. Tunjukkan empati, ketulusan, dan perhatian untuk membentuk rasa
percaya.
i. Observasi petunjuk-petunjuk nonverbal, seperti ekspresi wajah, postur
tubuh, dankeengganan untuk menjawab pertanyaan.
Berkomunikasi dengan anak harus mencerminkan tingkat perkembangan
mereka, berikut pedoman untuk berkomunikasi dengan anak-anak :
1. Usia 0 1 tahun
Gendong, timang , dan bicara dengan bayi, terutama ketika ia

sedang marah atau ketakutan.

Gunakan suara yang lembut dan pelan .
Dekati bayi dengan perlahan dan

hindari

gerakan

yang

menakutkan.
2. Usia 2-5 tahun
Berikaninstruksi yang singkat dan jelas
Izinkan anak berpartisipasi dalam proses pengambilan keputusan.
Bersikap jujur dan beri tahu anak jika prosedur itu menyakitkan.
3. Usia 6-12 tahun
Libatkan anak dalam diskusi bersama orang tua .
Beri kesempatan pada anak untuk berpartisipasi melalui bermain

peran atau mendongeng

Izinkan anak untuk memilih hadiah yang ingin diterimanya setelah

pelaksanaan prosedur.
4. Remaja
Beri kesempatan untuk mewawancarai anak tanpa kehadiran orang

tua .
Perhatikan sikap yang tidak menghakimi
Gunakan pertanyaan terbuka dan teknik pengulangan.

E. RESIKO HUKUM PERAWATAN PEDIATRIK

Perawat yang merawat pasien pediatrik diharuskan memiliki satndar
perawatan yang terampil yang lebih tinggi karena pasien muda memerlukan
lebih banyak perhatian (calloway, 1986). Karena pasien-pasien ini tidak bisa
mnejaga diri, maka mereka mengandalkan (perawat)untuk mengantisipasi,
mendeteksi, mendokumentasikan, dan bahkan mengomunikasikantanda-tanda
samar

penyakit

yang

mengancam

atau

yang

menyebabakan

komplikasi.Keinginan dan kemampuan perawat untuk memenuhi peran

advokasi pasien berarti perbedaan antara hasil positif dan negatif (DiCoztanzo,
1996). Bagi perawat, istilah perlindungan diri, berarti semakin kecil
usia pasien, semakin besar risikonya (Greve, 1990). Pada tahun-tahun
terakhir terdapat kecendrungan manjatuhkan tuntutan kriminalkepad perawat,
terutama yang merawat lansia atau anak-anak yang masih sangat kecil,untuk
penyimpangan yang tidak disengaja tetapi termasuk dalam kelalaian. Dalam 2
tahun terakhir, tiga perawat yang bekerja sama dikenakan tuntutan kriminal
pembunuhan akibat kelalaian atas kematian bayi yang di injeksi obat sebanyak
10 kali dosis yang diresepkandengan rute pemberian yang salah (Venture,
1997)
a. Alat Dokumentasi yang digunakan di Lingkungan Pediatrik
Lembar alur mudah diadaptasi untuk memenuhi kebutuhan unik
dilingkunganpelayanan kesehatan, oleh karena itu format tersebut juga
dapat disesuaikan untuk memenuhi kebutuhan populasi pediatrik.
Format-format

tersebut

sangat

berguna

dalamsituasi

ketika

pemantauan yang sering merupakan hal yang esensial. Lembar alur

aktivitas sering digunakan di lingkungan pediatrik. Aktivitas seperti
makan, hygiene,dan status pernafasan atau neurologis dipantau secara
periodik menggunaka lembar tersebut.
b. Tips Pencatatan Berkaitan Dengan Pasien Pediatrik yang Masuk
Rumah Sakit
Berikut ini adalah informasi yang harus didokumentasikan pada saat
pasien pediatrik masuk rumah sakit :
1) Nama anggota keluarga yang ada hubungannya dengan anak
2) Orienttasi keluarga di ruang rawat (mis: letak telepon, jam
berkunjung, sertalokasi dapur, dan kafetari rumah sakit) dan
3)
4)
5)
6)

juga dikamar anak ((mis: bel panggil,penghalang tempat tidur)

Pemakaian gelang identitas
Penjelasan rutinitas unit, termasuk waktu makan, waktu tidur
Pengisian format riwayat keperawatan
Berat badan dan usia anak serta adanya alergi terhadap makanan

atau obat
7) Pengkajian detail terhadap kondisi anak pada saat masuk
8) TTV dan pengukuran pertumbuhan (mis: tinggi atau panjang
badan, lingkatrkepala)
9) Materi tertulis yang diberikan kepada keluarga

10) Respons anak dan keluarga terhadap proses penerimaan dan

orientasi
11) Temuan yang diperoleh keluarga berkaitan dengan hasil
pemeriksaanlaboraturium, kebutuhan diet, dan prosedur
12) Alasan penghapusan informasi dari daftar riwayat masuk
13) Nomer telepon orang yang dapat dihubungi jika tejadi
kegawatan
14) Mainan spesial yang digunakan anak
c. Masalah Dokumentasi Kritis di Lingkungan
1) Penggunaan Restrein
Penggunaan restrein di semua lingkungan kesehatan masih
kontroversial. Dokumentasi pemakaian restrein harus dilakukan
dengan sangat cermat. Berdasarkaan penelitian terbaru, sebauh
tinjauan literatur menyatakan tidak ada satupun dukunganempiris
terhadap pemakaian restrein. Bahkan pedoman Joint Commission
yang membolehkan penggunaan restrein yang paling aman tetapi
paling tidak restriktif tidak membantu dalam penetapan kebijakan
mengenai restrein pada pasien pediatrik karena pedoman tersebut
terbatas pada situasi darurat dan perilaku yang berbahaya. Standar
restrein ditulis sedemikian rupa sehingga kebijakan individu
dapatdirumuskan, tetapi kebijakan tersebut juga harus mencakup
hal-hal tersebut :
a) perlindungan terhadap hak, harga diri, dan kesejahteraan
pasien selama pemakaian restrein
b) digunkan berdasarkan pengkajian kebutuhan pasien
c) keputusan tentang metode yang paling tidak restriktif
d) pemasangan dan pelepasan restrein oleh anggota staf yang
kompeten
e) pemantauan dan pengkajian ulang terhadap pasien selama
pemakaian restrein
f) batas waktu instruksi
g) dokumentasi
Standar tersebut juga memungkinkan pemberian instruksi
pemakaian ekstrein tidak hanya oleh dokter tetapi juga oleh praktisi
berlisensi mandiri (JCAHO,1996).Restrein sering diperlukan di
lingkungan
prosedur,untuk

pediatric

untuk

membatasi

melindungi

gerakan

pasienselama

tubuh,melindungi

area

tertentu,atau untuk menjaga agar suatu alat tidak tersumbat.perawat

diminta untuk memberikan penilaiantentang perlunya pemakaian

restrein dalam situasi tersebut. Keputusan sering dibuatberdasarkan
kasus

per

kasus(Celloway,1986).Perawat

harus

mewaspadai

penggunaan restrein yang tidak benar atau ceroboh atautehnik

restrein yang berdampak buruk.
2) Penganiayaan dan Pengabaian Anak
Pada 1991 new jersey division of youth and family services
menerima 53.750 laporan penganiayaan dan pengabaian,36% di
antaranya dibenarkan. 43% dari kasusberkaitan dengan pengabaian
( Hansen, 1993). Cidera akibat penganiayaan anak merupakan
salah satu utama anak masuk rumah sakit,terutama diunit gawat
darurat.Klaim malpraktik di UGD merupakan salah satu kategori
klaim yang berkembangsangat cepat. Hampir 30% dari catatan
UGD di rumah sakit anak metropolitan di tinjausecara hokum
karena adanya permintaan salinan catatan tersebut dari luar
(schoenfeld,1991).
Perawat harus

mewaspadai

adanta

factor

resiko

pemganiayaan jika ditemukan cidera baik dilaporkan maupun yang

diobservasi. Jika terdapat satu factor atau lebih,pertimbangkan
untuk melakukan kekhawatiran anda tersebut. Tanda-tanda
terpentingharus didokumentasikan dalam rekam medis. Tinjauan
catatan dan observasi pasiendapat memunculkan hal-hal berikut
(boyco, melhorn, vargo, 1996) :
a) perbedaan laporan atau dari 1 pemeriksa dengan
pemeriksa lain tentang bagaimanacidera itu terjadi,
apakah karena tindakan anak atau tindakan pengasuh
b) pertentangan informasi dari anak dan orang tua tentang
terjadinya cidera
c) terlambatan dalam mencari pengobatan
d) riwayat cidera atau kecurigaan cidera yang tidak dapat
dijelaskan
e) cidera yang tidak konsisten dengan riwayat anak atau
tingkat perkembangan anak
f) cidera lebih lama dari waktu terjadinya
g) orang tua yang terpisah atau seseorang yang tidak
berusaha mengamankan anak

h) diagnosis

reterdasi

mental

atau

kelambatan

perkembangan
Orang tua dengan kemarahan hebat diidentifikasi dengan
mudah ketika anaknya(usia pra sekolah) mengalami cidera ketika
tidak mendapatkan perhatian sementara(Hansen, 1993). Kebijakan
institusi sering mencakup factor lain untuk dikaji, berikut iniadalah
factor resiko terjadinya pengabaian (Helberg, 1983) :
a) keterlambatan dalam mencari pengobatan
b) diagnosis retardasi mental atau keterlambatan pengobatan
c) kurangnya pengetahuan pemberi perawatan utama tentang
perawatan anak
d) respons anak yang tidak wajar terhadap kontak yang
dilakukan orang tua ataurespons orang tua yang tidak wajar
terhadap kontak yang dilakukan anak
e) ketidakmampuan anak untuk melakukan test perkembangan
sesuai dengan usia
f) berat badan anak yang jauh dari proporsinya terhadap tinggi
badan

atau

lingkarkepala,

yang

mengindifikasikan

pengabaian nutrisi
g) anak yang berusia dibawah 10 tahun tinggal sendiri di
rumah
F. PENGKAJIAN DAN PENAMPILAN UMUM PADA ANAK
Penampilan umum anak adalah kesan subjektif dan kumulatif penampilan
fisik anak, status nutrisi, perilaku, kepribadian, interaksi denagn orang tua dan
perawat (jugasaudara kandung jika ada), postur tubuh, perkembangan, dan
kemampuan berbicara.Walaupun penampilan umum dicatat pada awal
pemeriksaan fisik, ini mencakup semua observasi terhadap anak tersebut
selama wawancara dan pengkajian fisik. Perhatikan mimik wajah, ekpresi
wajah dan penampilan anak. Sebagai contoh, mimik wajah memberikan
petunjuk

pada

anak

yang

sedang

merasa

nyeri:

sulit

bernafas,

merasaketakutan, merasa tidak puas atau merasa bahagia; mengalami

defisiensi mental, atausedang mengalami penyakit akut.
Observasi postur, posisi, dan tipe pergerakan tubuh. Anak yang kehilangan
fungsipendengaran atau penglihatan ditandai dengan mengangkat kepala

dalam posisi yang kaku untuk mendengar atau melihat lebih baik. Anak yang
sedang mengalami nyeri mungkin menyokong bagian tubuhnya yang sakit.
Anak dengan harga diri rendah atau merasa ditolak dapat menunjukkan pose
atau postur tubuh yang bungkuk, tidak hati-hati,dan apatis. Sebaliknya, anak
dengan rasa percaya diri, memiliki perasaan bahwaa dirinyaberharga, dan rasa
aman biasanya memilki postur tubuh yang tinggi, tegak, dan seimbang. Ketika
mengobservasi bahasa tubuh, jangan menginterpretasikannya terlalu bebas
tetapi catatlah secara objektif.
Perhatikan higiene anak terkait kebersihannya; bau tubuh yang tidak
biasa;kondisi rambut, leher,kuku, gigi, dan kaki: dan kondisi pakaian.
Observasi tersebutmerupakan petunjuk yang sangat baik tentang kemungkinan
adanya pengabaian, sumberfinansial yang tidak adekuat, kesulitan dalam
perumahan (misalnya tidak ada air yang mengalir), atau kurangnya
pengetahuan tentang kebutuhan anak.Penampilan umum termasuk kesan
secara keseluruhan tentang status nutrisi anak. Kesanini lebih dari sekedar
pernyataan yang menggambarkan berat badan atau tinggi badan,seperti kurus
dan tinggi, Penilaian ini merupakan suatu perkiraan kualitas, juga kuantitas
asupan nutrisi anak.
Perilaku termasuk kepribadian anak, tingkat aktivitas, reaksi terhadap
stress, permintaan-permintaannya, rasa frustasi, interaksi dengan orang lain
(terutama orang tua danperawat), tingkat kesadaran, dan respons terhadap
stimulus. Beberapa pertanyaan mentalyang berfungsi sebagai pengingat untuk
mengobservasi

perilaku

meliputi:

Bagaimanakepribadian

anak

secara

keseluruhan? Apakah anak memiliki rentang perhatian yang luasatau

perhatiannya sangat mudah dialihkan? Dapatkah anak mengikuti dua atau
tigaperintah dengan baik tanpa perlu diulangi? Bagaimana respons anak yang
lebih kecil padalambatnya pemberian pujian atau keadaan frustasi? Apakah
kontak mata digunakanselama percakapan? Apa reaksi anak terhadap perawat
dan anggota keluarganya? Apakah anak cepat atau lambat dalam mengerti
suatu penjelasan??
G. DOKUMENTASI DAN PENYIMPANGAN YANG UMUM TERJADI
PADA KEPERAWATAN PEDIATRIK

Perawat umumnya dituntut karena sejumalah tindakan rutin perawatan

pediatric ketika anak cidera, kesalahan pemberian obat, keslahan pemberian
terapi IV, dan luka bakar.

1. Kesalahan pemberian obat

Informasi yang harus ada di semua catatan pediatric, kardeks, dan
catatan pemberianobata adalah berat badan pasien saat masuk rumah
sakit, yang harus diperbaharui sesuaiinstruksi atau kebutuhan.
2. Terapi intaravena
Karena tubuh bayi dan anak-anak lebih banyak mengandung air
daripada orang dewasa(tubuh bayi mengandung 75% cairan tubuh,
yang menurunkan sampai 45% ketika masadewasa), anak-anak dapat
mengalami cidera yang lebih besar karena kehilangan ataukelebihan
cairan yang tiba-tiba ( Whaley, Wong, 1995).
3. Luka Bakar
Perawat jarang sekali dapat menghindari tanggung jawab ketika anak
mengalami lukabakar. Kebanyakan cedera luka bakar pada pasien
pediatrik adalah akibat ketidaktahuanperawat tentang peralatan,
menggunakannya dengan tepat, serta gagal memperhatikandan
mematuhi peringatan atau petunjuk penggunaannya.
4. Penghalang tempat tidur dan jatuh
Area lain yang memungkinkan terjadinya cedera pada anak merupakan
tanggung jawabperawat meliputi pengawasan anak di ruang bermain.
Anak yang tidak ditemani tidak boleh mengunjungi ruang bermain
karena kemungkinan terjadinya jatuh, pingsan,muntah dan aspirasi,
atau cedera karena anak yang lain. Dokumentasikan kapan anak pergi
ke ruang bermain dan dengan siapa.
5. Distres Emosional
Ketika anak mengalami cedera, kemungkinan tidak hanya tuntutan
hukum saja yangterjadi atas nama anak, namun orangtua juga berhak
mengajukan tuntutan atas distresemosional yang mereka alami. Orang
tua dapat menuntun secara distres emosionaldengan dua cara. Pertama,
orang tua dapat menuntun karena distres mereka disebabkanoleh
ketidaksengajaan atau kesembronoan tindakan perawat. Cara kedua,
orang tua dapatpulih dari distres emosional adalah dengan mengajukan

tuntutan bahwa merekamenderita ketika menyaksikan kematian atau

memburuknya kondisi anak, sekalipunhanya dokter yang melakukan
kelalaian.
6. Masalah Komunikasi
Dokumentasi adalah salah satu cara untuk mengkomunikasikan
informasi penting tentangpasien kepada anggota tim kesehatan lain.
Berkomunikasi secara efektif dengan pasienanak dan keluarganya serta
membantu rasa percaya merupakan hal yang samapentingnya, menjadi
landasan bagi semua tugas lain yang harus dilakukan perawat
untuk memperbaiki atau mempertahankan kesehatan anak. Semakin
tinggi rasa saling percayaantara perawat dan keluarga pasien, semakin
berkurang kecenderungan keluargamengajukan tuntutan hukum.
2.2 FORMAT DOKUMENTASI PADA ANAK
FORMAT DOKUMENTASI KEPERAWATAN PADA PEDIATRIK

Bagian I : ANAMNESA
Nama

: ...............................

Nama panggilan

: ...............................

Waktu datang : ............................... Ditemani oleh

:................................

Hubungan dg Pasien
Kemampuan berbahasa

: ...............................

: o Ya
o Tidak

Diterima dari

: o Masuk sendiri

o Klinik

o Dokter

o Pindahan

Diagnosa Pertama masuk :

...................................................................................................
Tanda-tanda vital

: T = ......................
P = ......................

S = ......................

Tinggi badan = .......... cm

Lingkar kepala = ...... cm

Berat badan = .......... kg

Lingkar Perut

Berat lahir
Riwayat Kesehatan :

R = ......................

= .......... cm

= ...... cm

............................................................................................................
Riwayat Kesehatan Sekarang :
..............................................................................................
Alasan masuk rumah sakit :
.................................................................................................
Alasan masuk RS sebelumnya : o Ya

o Tidak

Penjelasan : .......................................................................
Masalah kesehatan yang lainnya : o Ya

o Tidak

Penjelasan : .......................................................................
Alergi : Obat

: o Ya o Tidak

Keterangan : ............................................................
Makanan : o Ya o Tidak
Keterangan : ............................................................
Darah

: o Ya o Tidak

Keterangan : ............................................................
Getah

: o Ya o Tidak

Keterangan : ............................................................
Lain-lain

: o Ya o Tidak

Keterangan : ............................................................
Imunisasi
Dimana anak diimunisasi

: ..................................................................................

Kapan dilakukan diimunisasi

..................................................................................... :
Riwayat Penyakit menular : o Ya

o Tidak

Keterangan : .......................................................
Pengobatan
Nama

: ...............

Dosis : ..................

Rencana

terakhir : ...............
Bentuk Obat : o Pil

o Serbuk

oCairan

Bagian I : ANAMNESA LANJUTAN

Informasi Umum :
Lembar kerja masuk pasien :

o Kapsul

: ..................

Dosis

o Ya

o Tidak

o Dimasukkan/ rujukan

o Kebutuhan

Persetujuan
o Ya

o Tidak

Identitas Pasien :
..............................................................................................................
Identitas orang tua :
..............................................................................................................
Standar Pendidikan Keluarga dan Pasien :
.............................................................................
Orientasi
o Lingkungan

o Tindakan Keamanan

o Makanan
Tanda

tangan

o Perawatan rutin

o Staf RS
:

Nama

.......................................

waktu : ..............................
Bagian II : PENGKAJIAN FISIK
Neurologi

o Siaga

o Depresi

o Stu por

o Coma

Ukuran pupil
o Kanan

o Kiri

Reaksi pada Cahaya

Kanan

o Tajam

o Lembam

o Tidak ada reaksi

Kiri

o Tajam

o Lembam

o Tidak ada reaksi

o Spontan

o Dengan Suara

o Rangsangan sakit

o Tidak membuka

o Orientasi

o Kata-kata tidak tepat

o Pusing

o Kata-kata tidak logis

Membuka Mata
Respons verbal

o Tidak ada
Respons motorik :

o Patuh pada perintah o Sakit

o Dibatasi

o Pleksi

Tanggal/

o Tidak ada

o Ekstensi

Glascow, Sale, Sore

............................................................................................................
Refleks

: o Ada/ Mampu o Tidak ada

Menelan : o Ada/

Mampu o Tidak ada

Kesulitan aktivitas : o Ada oTidak
Penjelasan : .............................................
Rasa sakit
Sakit yang dirasakan anak : o Ada o Tidak
Penjelasan : ..............................................
Kepala / Leher / Muka
Periksa, jika ada jelaskan : o Lesi

o Bengkak

o Gigi tanggal

o Drainage o Massa

o Lain-lain

Penjelasan : ..................................................................................
Bagian II : PENGKAJIAN FISIK (Lanjutan)
Respirasi :
Ritme

o Beraturan

o Apnea

o Tidak beraturan

o Ventilasi buatan

Kedalaman :

o Dalam

Usaha nafas

: o Eskpansi dada o Bersungut-sungut

Suara nafas :

o Bersih

Sekresi

Warna

o Dangkal
o Menggunakan otot

o Wheezing

o Ronchi

: .................... Jumlah : ....................

Data lain-lain : .
....................................................................................................................
Kardiovaskular
Ritme

o Beraturan
o Tidak beraturan

Nadi

o Cepat
o Dangkal

Pace maker

: o Ya
o Tidak
o Tife

Eliminasi
Abdomen

o Keras

o Lokasi nyeri

o Distensi

o Asites

o Tidak ada distensil

Cateter (Tipe dan ukuran) :
...................................................................................................
Data-data lain

...................................................................................................
Musculoskeletal
Berjalan

: o Tetap

o Berubah

Uraian : .............................................
ROM Pasif

: o Penuh

o Dibatasi

Uraian :.............................................
Kekuatan otot
Bunyi

: o Kuat

tulang

o Lemah

: o Normal

o Tidak

o Kaku

o Lemah

oKejang
Data-data lainnya

...........................................................................................................
Kulit
Warna

: o Pucat
o Merah

Membran mukosa

: o Lembab

o Kebiru-biruan

o Bintik-bintik

o Ikterik
o Kering

Suhu

: o Hangat

o Panas

Turgor

: o Elastis

o Lembut

o Dingin

Periksa, jika ada uraikan.

: o Lesi

o Memar

o Pleki

: o Oedema

o Kudis

o Bekas luka

Uraian :..............................................................................................
Jalannya pembuluh darah :
Data pasien lainnya

..................................................................................................

Tanda

tangan

Nama

Tanggal/

waktu : ..............................
Bagian II : ADI (Aktivitas Sehari-hari)
Masalah-masalah
- Pendengaran

o Ya

o Tidak

Uraian : ...................................................
- Penglihatan

o Ya

o Tidak

Uraian : ...................................................
Pengkajian tingkat ketergantungan anak :
4 : Tidak tergantung

2 : Alat bantu sebagai asisten

3 : Perlu alat-alat bantu

1 : Alat dari bantuan orang lain

0 : Bergantung sepenuhnya

Kategori

Score

Uraian jika score lebih dari 4.

Makan

.......

...........................................................................................

.......

..........................................................................................

.......

.........................................................................................

........
Berpakaian
.........
Eliminasi
..........
Seks

.......

...........................................................................................

........
Perubahan dalam penggunaan alat-alat : o Ya

o Tidak

Kebutuhan mobilisasi
Berjalan

: o Tidak

bergantung

o Butuh

: o Tidak

bergantung

o Butuh

asisten ......................................
Berpindah
asisten ......................................
Pergerakan

di

TT

asisten ......................................
Perubahan awal dari mobilisasi

: o Tidak

bergantung

o Butuh

Uraian
: o Ya o Tidak

.....................................................................................

Kebutuhan keamanan
o Di TT

o Pengawasan

o Berpakaian

o Pengawasan khusus

Aktivitas

rutin

o Sandal

Diet

Program

makan ................................................................................
Penggunaan alat makan .....................................................................
Kesulitan

o Ya o Tidak Uraian .............................................

Kehilangan BB

o Ya o Tidak Uraian ..............................................

Yang lain-lain
Toilet : BAB / BAK ..............................................................................
Penggunaan kata-kata .........................................................................
Data yang berhubungan lainnya ............................................................
Tidur : Waktu tidur : .....................................................................................
Kesulitan tidur .....................................................................................
Tidur siang ..........................................................................................
Mandi

..........................................................................................................

Kebiasaan Waktu mandi ......................................................................................

Data lainnya

................................................................................................

..........
Perkembangan
Perubahan

apa

yang

dilihat

dari

perkembangan

tersebut ..................................................
Perkembangan sesuai usia : o Ya

o Tidak

Persepsi Orang tua :

..........................................................................................................
Bagian III : Contoh Riwayat
Seksual/ Reproduksi
Keaktifan :
Sejarah

o Ya
o Kehamilan

o Tidak

o Tidak dilakukan

o Kelainan, transmisi seksual

anak

Cara mengawasi kelahiran

....................................................................................................
Periode haid yang lalu : o Berubah

o Tetap

o Uraian

.......................................
Data pasien lain
...................................................................................................................
Pengkajian psikososial
Pengkajian keluarga
Cara yang

terbaik

untuk perawatan : o Siang hari

o Malam

Lain-

lain...............................
Siapa yang berpartisipasi dalam perawatan anak
...............................................................
Pengasuh utama anak
...................................................................................................
Diaman anak sehari-hari :

o Di rumah

o Sekolah

o Perawat

harian

o Lain-

lain.............................................
Tingkat pendidikan
Orang yang tinggal serumah
.................................................................................................
Susunan perawatan anak untuk saudara kandung
...................................................................
Orang tua lain
......................................................................................................................
Rencana tindak lanjut
...........................................................................................................
Apakah ada partisipasi :

o Tidak

o Ya, bagaimana

....................................
Apakah ada informasi lain yang harus diketahui,
.....................................................................
....................................................................................................................................
.......
Pengkajian kebudayaan

Sumber kepercayaan yang diinginkan orang tua dari atau anak

................................................
Pengobatan stres dan strategi koping
....................................................................................
Adanya stres dalam keluarga yang baru
.................................................................................
Siapa yang menolong anak ketika stres
.................................................................................
Apa yang menjadi kekhawatiran saat di RS
............................................................................
Apa yang menjadi kekhawatiran anak
....................................................................................
Apa yang membuat anak mempermudah, ketika di RS
............................................................
....................................................................................................................................
.......
....................................................................................................................................
.......
....................................................................................................................................
.......
....................................................................................................................................
.......
Tanda

tangan

Nama

waktu : ..............................
Bagian IV : Pendidikan
Identifikasi Pembelajaran
Apakah membutuhkan pendidikan di daerah selanjutnya
Kelainan psikologi

o Ya

o Tidak

..................................................................
Laboratorium

o Ya

o Tidak

..................................................................

Tanggal/

Diet

o Ya

o Tidak

..................................................................
Perawatan

o Ya

o Tidak

..................................................................
Pengobatan

o Ya

o Tidak

..................................................................
Kriteria hasil

o Ya

o Tidak

..................................................................
Lain-lain

o Ya

o Tidak

..................................................................
Batas-batas untuk belajar
Sensorik

o Ya

o Tidak

..................................................................
Badan/ fisik

o Ya

o Tidak

..................................................................
Kognitif

o Ya

o Tidak

..................................................................
Sosial budaya

o Ya

o Tidak

..................................................................
Motivasi untuk belajar
Waktu yang baik untuk belajar
..............................................................................................
Data pasien lainnya
.................................................................................................
Kebutuhan antisipasi
Antisipasi perawatan di rumah
......................................................................................
Perawatan di rumah
.....................................................................................................
Fasilitas perawatan jangka panjang
..............................................................................
Peralatan (O2, Suction dll)
............................................................................................

Pengobatan ................................................................................................................
Persediaan transportasi
...............................................................................................
Kursi roda
...................................................................................................................
Hubungan dengan sekolah
...........................................................................................
Imunisasi lanjutan
.......................................................................................................
Lain-lain
Adanya keterlibatan dengan

...........................................................................................
Agen perawatan rumah

o Ya o Tidak

Nama

: ................................................................

Hubungan

: .................................................................

Pekerjaan

o Ya o Tidak

Nama

: ................................................................

Tabib Utama
Nama

: ................................................................

Data pasien lainnya :

............................................................................................................
Tanda tangan :

Nama :

Tanggal/ waktu : ..............................

2.3 PRINSIP DOKUMENTASI KEPERAWATAN PADA ANAK

1. PENGKAJIAN
a. Proses yang berkesinambungan, diterapkan di seluruh tahap
penyelesaian masalah.
b. Dasar pengambilan keputusan.
c. Terdiri dari pengumpulan, pengelompokan, dan analisis data.
d. Dilakukan secara menyeluruh (bio-psiko-sosiokultural-spiritual).
2. DIAGNOSA KEPERAWATAN

Adalah keputusan klinis tentang respon individu, keluarga, atau

komunitas terhadap masalah kesehatan/proses hidup yang aktual
maupun potensial (NANDA).

Perawat menginterpretasi dan membuat keputusan tentang data

yang telah dikumpulkan.

Komponen: PES (problem, etiology, symptom).

Jenis: aktual, risiko, potensial.

3. PERENCANAAN

Prinsip
a. Memahami konsep dan karakterisik tum-bang anak.
b. Memahami hubungan anak dengan pengasuh
c. Melibatkan keluarga
d. Orientasi
e. Menciptakan lingkungan yang kondusif
f. Meminimalkan trauma fisik
g. Universal precaution
h. Membantu keperluan pasien

Hal-hal yang didokumentasikan pada tahap perencanaan :

a. Seperangkat tujuan dan kriteria hasil sesuai dengan prioritas
masalah.
b. Tindakan keperawqatan mandiri diprioritaskan kemudian tindakan
keperawatan kolaborasi.
c. Pendidikan kesehatan kepada klien dan atau kepada keluarga.
d. Rencana tindakan harus logis dan operasiona
e. Berikan tanda tangan dan nama jelas

4. IMPLEMENTASI

Prinsip
a. Jangan menawarkan pilihan apakah bersedia dilakukan tindakan
atau tidak
b. Beri kesempatan anak memilih tempat dilakukannya tindakan
c. Jangan membohongi anak bahwa tindakan yang akan dilakukan
tidak menimbulkan rasa sakit

d. Jelaskan tindakan secara singkat dan sederhana

e. Perkenankan anak untuk mengeluh/menangis jika terasa sakit
f. Jangan berbisik kepada perawat lain atau keluarga di depan anak
g. Berpikir positif dan asertif
h. Waktu tindakan sesingkat mungkin
i. Libatkan keluarga.

Hal-hal yang perlu didokumentasikan pada tahap implementasi :

a. Mencatat waktu dan tanggal pelaksanaan.
b. Mencatat diagnosa keperawatan nomor berapa yang dilakukan
intervensi tersebut
c. Mencatat semua jenis intervensi keperawatan termasuk hasilnya
Contoh : Mengornpres luka dengan betadin
Hasil : luka tampak bersih, pus tidak ada, tidak berbau
Berikan tanda tangan dan nama jelas perawat satu tim kesehatan
yang telah melakukan intervensi

Petunjuk Pendokumentasian Pelaksaaan (Implementasi)

a. Gunakan ballpoint tertulis jelas, tulis dengan huruf cetak bila
tulisan tidak jelas. Bila salah tidak boleh di tipp ex tetapi dicoret
saja, dan ditulis kembali diatas atau disamping.
b. Jangan lupa selalu menuliskan waktu, jam pelaksanaan
c. Jangan membiarkan baris kosong, tetapi buatlah garis
kesamping untuk mengisi tempat yang tidak digunakan
d. Dokumentasikan sesegera mungkin setelah tindakan
dilaksanakan guna menghindari kealpaan (lupa)
e. Gunakan kata kerja untuk menjelaskan apa yang dikerjakan.
f. Dokumentasikan bagaimana respon pasien terhadap tindakan
yang dilakukan
g. Dokumentesikan aspek keamanan, kenyamanan dan
pengawasan infeksi terhadap klien. Juga tindakan-tindakan
invasive harus dicatat.
h. Dokumentasikan pula modifikasi lingkungan bila itu merupakan
bagian dari tindakan keperawatan.

i. Dokumentasikan.persetujuan keluarga untuk prosedur khusus

dan tindakan invasif yang mempunyai resiko tambahan.
j. Dokumentasikan semua informasi yang diberikan dan
pendidikan kesehatan yang diberikan.
k. Dokumentasikan dengan jelas, lengkap, bukan berarti semua
kalimat harus ditulis, tetapi kata-kata kunci dan simbol-simbol /
lambang-lambang sudah baku/lazim dapat digunakan
l. Spesifik hindarkan penggunaan kata yang tidak jelas,bila perlu
tuliskan ungkapan klien untuk memperjelas maksud.
5. EVALUASI
Perawat mengumpulkan, mensortir, dan menganalisis data untuk
menentukan apakah tujuan tercapai, perlu modifikasi rencana, perlu
alternatif.

Macam Evaluasi
1) Evaluasi formatif

Hasil observasi dan analisa perawat terhadap respon pasien

segera pada saat / setelah dilakukan tindakan keperawatan

Ditulis pada catatan perawatan

Contoh: membantu pasien duduk semifowler, pasien dapat

duduk selama 30 menit tanpa pusing

2) Evaluasi Sumatif SOAPIER

Rekapitulasi dan kesimpulan dari observasi dan analisa

status kesehatan sesuai waktu pada tujuan

Ditulis pada catatan perkembangan

BAB III
PENUTUP
3.1 KESIMPULAN
Dokumentasi pediatrik adalah segala sesuatu yang tertulis atau tercetak yang
berguna bagi individu khususnya perawat yang berfungsi sebagai bukti
bertanggung jawab hukum dan etika perawat khusus untuk klien pediatrik. Pasien
pediatrik merupakan tantangan khusus bagi perawat. Banyak klien pediatrik yang
tidak dapat mengkomunikasikan kebutuhannya atau mengungkapkan rasa
nyeri.Perawat harus sangat sensitif terhadap bentuk-bentuk komunikasi nonverbal, seperti tangisan posisi tubuh, dan kontak mata. Ketidakmampuan bayi
untuk mengkomunikasi berarti perawat harus mengantisipasi kebutuhan anak.
Perawat umumnya dituntut karena sejumalah tindakan rutin perawatan pediatric
ketika anak cidera, kesalahan pemberian obat, keslahan pemberian terapi IV, dan
luka bakar. Prinsip- prinsip dokumentasi proses keperawatan pada asuhan
keperawatan

anak

sakit sama halnya seperti pendokumentasian proses

keperawatan pada umunya, yaitu harus ada pengkajian, diagnosa keperawatan,

intervensi, implementasi dan evaluasi.
3.2 SARAN
Sebagai perawat pencatatan data klien harus lengkap dan akurat, karena hal
tersebut akan memberi kemudahan bagi perawat dalam membantu menyelesaikan
masalah klien. Serta untuk mengetahui sejauh mana masalah klien dapat teratasi
dan seberapa jauh masalah baru dapat diidentifikasi dan diminitor melalui catatan
yang akurat.

DAFTAR PUSTAKA
Prantawati,

Setia.

2012.

Dokumentasi

Pediatrik.

Available

(online)

https://www.scribd.com/doc/90926792/dokumentasi-pediatrik Diakses tanggal 12

Mei 2015 pukul 22.00 WITA
Lyer, Patricia. 2005. Dokumentasi Keperawatan: Suatu Pendekatan Proses
Keperawatan. EGC. Jakarta
Nursalam. 2001. Proses dan Dokumentasi Keperawatan konsep dan Praktik.
Salemba Medika. Jakarta
Potter & Perry. 2005. Fundamental Keperawatan. EGC. Jakarta
Anonim. 2011. Prinsip-prinsip Dokumentasi Proses. Available (online) :
http://sosyamonaseprianti.blogspot.com/2011/10/prinsip-prinsip-dokumentasiproses.html Diakses tanggal 12 Mei 2015 pukul 23.15 WITA