Vous êtes sur la page 1sur 2

SURAT PENOLAKAN TINDAKAN

FORENSIK
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama

Umur

Alamat

No.KTP/Telp

Adalahdari
almarhum/almarhumah
Nama

Umur

Alamat

Dengan ini menyatakan


almarhum/almarhumah.

menolak

untuk

dilakukan pemeriksaan jenazah atas

Sehubungan dengan itu maka terhadap almarhum/almarhumah tidak bisa


dikeluarkan :Surat keterangan kematian, hasil VER, dan surat-surat lain. Segala
permasalahan hukum yang terjadi dikemudian hari menjadi tanggung jawab saya
dan pihak RSUP Dr.M.Djamil tidak bertanggung jawab atas segala permasalahan
yang terjadi dikemudian hari.
Padang,

Saksi
yang menyatakan

Saya

1. (

2. (

Materai
6000

(
)

Vous aimerez peut-être aussi