4 Alteraciones genéticas y moleculares en las demencias Carios Velez Pardo, Marlene Jiménez Del Rio INTRODUCCION 151 aumento en fa esperanza de vida durante los tiltimos decenios ha permitido aleanzar una edi en fa cual las enfermedades neurodegenerativas (EN) se manifiesten con mayor frecuencia en el individuo, las cuales de manera eventual, podrian conducir a demencia De hecho, las EN se caracterizan por una pérdida selectiva de neuronas motoras, senso- riales 0 de los sistemas cognoscitivos (aprendizaje y memoria) con manifestacidn erdni- ca y progresiva, con un cuadto clinico variado que va desde la pérdida de las funciones motrices hasta la pérdida total de las funciones cognitivas y demencia (definida como cualquier condicién o manifestacién, independiente de su etiologia, que origina una alveracisn biolégica, psicolégiea o de comportamiento en un individuo) severa, Aunque ta con las LIN son dependientes de la edad, por tanto, el riesgo de padecerlas se increm cl envejecimiento, recientes estudios han demostrado de manera alarmante, que estos easton \os pueden presentarse con un inieio precoz en individuos menores de 50 aos. Infortunadamente, hasta el momento no existen tratamientos terapéuticos que detengan presién patoldgica de la pérdida Las demencias se caracterizan generalmente por el desarrollo de miltiples delicien- inden Ta pr electiva neuronal en las EN itivas debidas a los efectos fisioldgicos directos de una condicidin médica gene ral (p. ¢j., infeccién con el virus de SIDA, tumor cerebral, deficiencia de vitamina By «los efectos persistentes de una sustancia (p. ej., alcoholismo) 0 a nuiltiples etiologias ip. gj. efectos combinados de un evento vascular cerebral y la enfermedad de Alzheim JHA) de acuerdo al Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (PSMA, Manual Estadistico y de Diagnéstico de los Desdrdenes Mentales). En este capitulo, los autores se proponen describir las principales alteraciones neuropatoligicas y bioguimivas, que se observan en las demencias tipo Alzheimer (DTA), Parkinson, Huntington y 4546 + Las demencias, Aspectos clinicos, . (Capitulo 4) Cromosoma Tipo de demen« Alzheimer aia ‘Aumento. AB 14q24.2 2 3 Pst > 80 Aumento AB, 1q32.1 a2 Ps2 6 Aumento AY, Parkinson 4qzia22 | a-Sinucleina 3 Cuerpo Lewy apt Uchit 1 Cuerpo Lewy 6925.2 a 27 20 No cuerpo Lemy Huntington “4p63 Poli Q (> 40) | Inclusiones | proteinicas |. nucleares. CADASIL t9qt3.1 a 2 MOG en CML * Material Osmiofilico Granular en la membrana basal de las Célula del Musculo Liso Vascular CADASIL (Cerebral Autosomal Dominant Arteriopathy with Subcortical Infarcts and Leukoencephalopathy: Arteriopatia cerebral autosmica dominante con infartos subcar ticales y leucoencefalopatia) (cuadro 4-1), permitiendo al estudiante en el area de la salud asf como al profesional en las neurociencias adquirir un conoe le sea titil como marco de referencia en dichas demencias, DEMENCIA TIPO ALZHEIMER Hallazgos neuropatolégicos La enfermedad de Alzheimer (EA) ¢s una amenaza oculta, que se hace presente inicial- mente en forma de problemas de memoria tales como olvidos de nombres 0 nimeros telefinicos. Este trastorno neuroldgico fue inicialmente descrito por el neuropsiquiatra y neuropatélogo alemén Alois Alzheimer en 1907, en la actualidad se calcula que cereale 20 millones de personas de todas las razas y todos los grupos étnicos la sufren en ef mundo, La nida como una entidad clinico-patol6gica. En clini por un deterioro intelectual progresivo que involucra no solo la pérdida de las funciones de memoria, orientacién y lengua, sino otros componentes funcionales mas complejas como la personalidad, el juicio, la capacidad de dar solucién a problemas, cilculos, idad en construcciones visuo~ ado absoluto de dependen- "4 se caracteriza. npo y en reas asociadas con la corteza cerebral (cortez entorhinal, temporsll parietal, frontal) (figura 4-1). En el ambito microscépico, se distingue por la presencia de cuatro marcadores clasicos: pérdida exagerada de neuronas (figura 4-18), presencia de ovillos neurofibrilares (ONF, figura 4-1C), placas neurfticas (PN, figura 4-1D) yAlteraciones genéticay y moleculures en... + 47 La enfermedad de Alzheimer familiar: Caracterizacién genético-patolégica de la mutacién E280A en la presenilina 1 Cromosoma 14 presenilina Muerte neuronal Depésitos de placas de beta amiloide (AB) Cerebro atrético con la mutacién E2608 en PS-1 Figura 4-1. Caracteristicas genético-patolégicas de la enfermedad de Alzheimer (EA) PS1E280A. A) Roproscntacién coquomatica del cromosoma 14 y localizacién del gen de la presenilina 1 (donde esta la linea vertical). B) Microfotografia representaliva de la corteza temporal de un paciente PS1-E280A que muestra los ovillos neurofibrilares iden- tilicados por inmunchistoquimica 0 por la tincién de tioflavina-S (inserto). C) Microfotogratia representativa de la corteza del mismo paciente que muestra las placas neuriticas y la angiopatia cerebral identificadas por la tincidn de tioflavina-S, o placa neuritica identiti- cada por inmunohistoquimica (inserto). D) Microfotografia representativa de la corteza temporal de un paciente PS1-E280A marcada con fluorescencia para detectar daiio del ADN. Nétese que los nticleos (mas claro) (segtin la técnica TUNEL positiva, figura 4-5) indican dafio nuclear, mientras que los nticleos mas oscuros indican niicleos normales. Inserto; Microiotografia representativa de microscopia electrénica de los nucleos de la corteza temporal de un paciente PS1-E280A en la que se muestran algunos nicleos con alteraciones tipicas de muerte por necrosis: la cromatina esta irregularmente distri buida en masas con bordes no detinidos, rotura de la membrana plasmatica y se obser- van mitocondrias hinchadas con masas densas dentro de la mattiz mitocondrial. E) La fotografia ilustra la atrofia marcada y la reduccién importante del volurnen cerebral de un paciente con la mutacién PS1-E280A48 + Las demencias. Aspectos elinicos, (Capitulo 4) gliosis, Las PN soi agregados de nervios degenerados de las terminaciones axénicas y dendriticas. El centro de la placa senil ests compuesto principalmente por un péptide 5 amiloide de 1/42 a 43 aminoseidos (aa) (figura 4-1, inserto) Los ONF (figura 4-1C, inserto) son estructuras filamentosas de 10 nm de dimer entrelazados en forma helicoidal resultantes de la hiperfosforilacisn anormal de la pro: teina t que se depositan de manera progresiva en el cuerpo neuronal hasta provocar su muerte. Es relevante que los ONF, estructuras inertes que ocupan de modo gradual el citoplasma neuronal, parecen ser el producto y no la causa primera de neurodeget La proteina t es una protefna que esté involucrada en el ensamblaje y estabilizat los microtibulos, los cuales juegan un papel importante en los procesos de desarrollo celular, polaridad celular y el transporte intracelular. El gen de la proteina Test loc do en el brazo largo del cromosoma 17421 y contiene 16 exones, los!cuales por wn proceso de corte alternativo codifican para seis diferentes isoformas de 352-441 resi- duos de aa. Las seis isoformas (t 352, + 381, t 383, 7410, 7412, 7441 aa) se diferencian por la presencia 0 ausencia de 29- a $8- aa localizados en el dominio amino terminal (E2-E3) y por la presencia de 3 0 4 secuencias repetidas de 31 0 32 aa localizacas en la regin carboxilo terminal de la protefna. Estas secuencias repetidas constituyen el domi~ nio de unin de tcon los microtibulos (figura 4-2). Indudablemente, las seis isoformas de testan comprometidas en la formacién de los ONF en la EA, en espec' 4-5-6 (figura 4-2). Sin embargo, hasta el momento no se ha logrado establecer una relacidn entre mutaciones en el gen de la protefna tcon EA. Aunque durante los ditimos afios se ha postulado que un descquilibrio metabslico entre el proceso de fosforitaciin (quinasas)/desfosforilaci6n (fosfatasas) en las neuronas afectadas promueve ka hiperfos~ forilaciGn de la proteina t (P-t) inhibiendo su habilidad para promover la unigin del GTP ala B tubulina y confiriéndole Ia capacidad de secuestrar y agregar protefna t normal y las protefnas asociadas a los microtibulos 1-2 (PAM 1-2). Como resultado de estas interacciones, el ensamblaje de los microtibulos es desestabilizado y el transporte fun cional axoplismico es seriamente comprometido. Son estos eventos moleculates los que conllevan a una degeneracton retrograda y perdida de la sinapsis, las cuales, con el trans: currir del tiempo, inducen muerte neuronal y demencia, De polimeriza en ONF a partir de los filamentos helicoidales (FH) preformados y estabilizados, por glicosilacién, Después, los ovillos son ubiquitinizados por el sistema de ubiquiti- nizacién no-lisosomal, pero al parecer esta degradacién, si es que se presenta, es mini- ma.5 Los ONF se encuentran principalmente en las células piramidales grandes del hipocampo, corteza entorhinal y en las capas corticales de asociacisin (I-II-V-VI), mien tras que en Ia corteza sensorial y motora son escasas. icin al Las isoformas yanera paralela, la P-t se Genética y naturaleza bioquimica de las lesiones clasicas de la enfermedad de Alzheimer La EA es considerada como un trastorno multifactorial de manera undnime clasifieaclo n dos categorias: la EA tipo familiar (EAP), con una edad de inicio inferior a los 65Alteraciones genéticas y moleculares en... + 49 ERC U BEEN TET} (2) REHHHEHAR BIE PS} cdg Transcripcion | 7 eo oe eal fx) pr Isoformas 2N, aR 1 1,an:2 ON, 4R: 3 1 ‘410 1H snows Til a on, 38:5 i ‘352 Figura 4-2. Descripcién esquematica de la organizacién del gen que codifica para las seis isoformas de t generadas por corte alternativo, El gen que codilica para la proteina A esta localizado en el braz0 largo del cromosoma 17421 y compuesto por 16 exones, que se transcriben en un trascripto primario de mRNA, él cual es posteriormen- te procesado por cortes altemativos produciendo las isoformas 1 a 6. Notese que los exones 4A, 6 y 8 son removidos del trascripto primario en neuronas, y los exones 2 (E2), 3 (E3) y 4 sufren cortes alternativos generando las seis isoformas que se encuentran presentes en el cerebro humano en el rango de 352 a 441 aminoacidos. Las 3.0 4 secuencias repetitivas (3R, 49) de unién al microtdbulo se indican con barras negras. {EI Manual moderne Feiccepa: sin autizac50_* Las demencias. Aspectos clinicos, (Capitulo 4) afios, y la EA tipo esporidico (EAE), con una edad de inicio superior a los 65 aiios. En la actualidad, tres genes han sido identificados como “causales”, en los cuales una muta cidn es suficiente para desarrollar Ia EAF: el gen de la protefna precursora de familoide (PPBA), localizado en el cromosoma 21 (figura 4-3); el gen de la presenilina-t (PS-1) localizado en el cromosoma 14 (figura 4~1E) y el gen de la presenilina-2 (PS-2), locali rado en el cromosoma I, asf como un gen identificado como “factor de riesgo” en EAE. localizado en el cromosoma 19 cadificante pata la apolipoproteina F.67 El gen de PPBA fue el primero asociado con la EAF. Este gen conticne 19 exones y codifica para tres protefnas isoformas: PPBAG9S, PPBA7S1 y PPBAT70, las cuales son enziméticamente procesadas por un grupo de protefnas denominackas of, A-scerekasies.8” La accidn conjunta de la B-A secretasas generan el péptido de ABI-42, mientras que la én de la ot secretasa interrumpe este péptido (ABI-42), impidiendo su forn (figura 4-3). El estudio exhaustivo en algunas genealogias ha conducido a Ia identifica cin de al menos 17 mutaciones (véase http://www.alzforum.org; researcher s homepage). de las cuales, cuatro han sido identificadas de manera amplia en el zen de PPBA como causantes de la aparicién temprana de EAF: tres de estas mutaciones se presentan en et exon 17, en el codén 717, el cual esté ubicado en la terminacién carboxilo de AB. La mutacin mis observada es fa sustitucién de una valina por una isoleucina (Val7 !7leu: V7171) en 10 familias con diferentes grupos étnicos. Las otras dos mutaciones de PPBATIT resultan de una sustitucién de una valina por una fenilalanina (Val? 17Phe, V717P) 0 por una glicina (Val717Gly, V717G); cada mutacin ha sido descrita en un grupo familiar respectivamente. La cuarta mutacién de PPBA7I7, descrita en un sirbol g una familia sueca, es una mutacin doble en el exon 16 en los codines 670 y 671 resultante de una sustitucién de lisina-metionina por un acide aspartico-leucina, (LysMet670/671 AspLeu, KM670/67 INL), localizada en el amino terminal del peptide, AB. Por otra parte, también se ha demostrado que la mutacién en el codsn 692 resultante de la Sustitucién de una alanina por una glicina (Ala692Gly, AG92G) produce un trastor no clinico neuroldgico combinado con un desorden cerebral hemorrgico y demencia presenil, Por otra parte, la sustitucidn en ef codén 693 de una glutamina por un deido glutimico (Gln693GIu,Q693E) provoca la amiloidosis hemorrigica cerebral del tipo. holandesa. En conclusién, la EAF de inicio temprano es producida por mutaciones que se encuentran en fos extremos del péptido AB, mientras que el t hemorrigico con o sin demencia es provocado por las mutaciones que se localizan den- tro de las secuencias aminoacidicas del péptido AB (figura 4-3) EL gen de la PS-1 también ha sido identificado y asoviado a EAT de inicio temprano, ademas se localiza en el cromosoma 14. Este gen esté compuesto cle 10 exones (3 al 12) y codifica para una protefna de 467 aminodcidos (aa) compuesta de 9 dominios transmembrana hidrofdbicos. Desde su descubrimiento en 1992, mis de 70 mutaciones diferentes han sido encontradas en grupos de familias con distintos origenes étnicos (vease htip://www.alzforum.org/; researcher's homepage). Hasta el momento, la familia mas grande reportada en [a Titeratura cientffica con una mutacisn puntual en PS-1 ha sido descrita en Colombia." Esta mutacin resulta de la sustitucién de un ‘cide glutimico (B) por una alanina (A) en el codén 280 y se conoce como la “mutacidn paisa PST con alrededor de 5 000 individuos potencialmente portadores de ka mutacidn, los cus in Gico de storno cerebralAlieraciones genéticus y moleculares en... * 51 La proteina precursora del f amiloide (AB) 1) N| 2) N 3) 4) ea I LyseroMeg; — Alagye~Glicas Val uu 4 to Phe ay AspLew Gy Gin Figura 4-3. Descripcién esquemética del procesamiento de la proteina precursora del f ami- loide (PPA). 1) La proteina precursora del § amiloide (PP/A) neuronal esta compuesta de 695 aminoacidos y asociada a la membrana celular con un fragmento amino terminal (N) extracelular y Una fragmento carboxilo terminal (C) intracelular. Normalmente, la PPA es procesada por tres enzimas: [, @, A Sectetasas. 2) Sila PPA es fraccionada por las ach secrelasas, genera un péptido soluble (cPPaaA), un peptido p3 y un péptido de 69 aa, con un dominio intracelular del PPA (DIPS9). 3) Sila PPA es fraccionada por las BA secretasas, genefa un péptido soluble (SPAS), un peptido de 57 ‘aminoacidos con un dominio intracelular del PPA (DIPS?) y el fragmento amiloide A) 1-42 aminodc- dos (Ap,..2). Notese que el fragmento A 2S el principal componente de la placa neuritica en la enfermedad de Alzheimer y su generacién es aumentada por las mutaciones en los genes de la PPA, la presenilina 1 y 2. 4) Representacién esquemitica del fragmento PPA y AB mostrando las diferentes mutaciones relacionadas con la enfermedad de Alzheimer familiar (EAP),52+ Las demencias. Aspectos elinicos, (Capitulo 4) estén agrupados en mds de 20 familias, distribuidas en todo el depariamento de Antiogut: La importancia del hallazgo de esta mutacién es que constituye el conglomerado poblacional mas grande del mundo con caracteristieas genéticas, fenotipicas y sociu- culturales homogéneas, Es importante la PS1-E280A (figura 4-1E) produce un ineremento del depésito de BA I-42 (figura 41D, inserto), en el parénquima como en los vasos sanguineos cerebrit les 0 angiopatia cerebral (figura 4-1D), resultando en una patologfa tipica de BAF prana. En concordancia con lo anterior, se ha observado también que la pérdida 0 despoblamiento neuronal se presenta alrededor de las placas seniles, por tanto, se ha postulado que el péptide BA causa muerte ncuronal.!! E] gen de Ia PS-2 fue descubierto gracias a su alta homologiit (67%) con PS-Iy asociado también con EAF de inicio temprano. Este gen est localizaulo en el cromosoma | y contiene 12 exones que codifican para una protefna transmembrana de 448 aminose dos. Hasta el momento se han descrito seis mutaciones en este gen (véase http:/! wwwalzforum.org/; researcher's homepage). Una de las primeras mutaciones se identi ficd en un grupo alemin compuesto de ocho genealogias, consistente en una sustitucisn de una asparagina (N) por una isoteucina (1) en el codén 141 (Aspl4tiso, NI4II). La segunda mutacién fue identificada en una familia italiana y consistfa en un cambio de tuna metionina (M) por una valina (V), en el codén 239 (Met239Val, M239V). Cabe destacar que en Ja actualidad, a excepcién de la APOE (ais cuales son comple- jos macromoleculares de proteinas y Mpidos que transportan algunos de estos tiltimos, como el colesterol y fosfolipidos), no se han atribuido funciones fisiol6gicas especificas a las proteinas de PPBA, PS-1 y PS-2, Sin embargo, se ha observailo que tanto kas muta- ciones presentes en PPBA, PS-1, PS-2 y APOE (p. ej., el alotipo e4) estimulan un aut mento cxagerado del depésito del péptide ABI-42 en la corteza cerebral de los pacientes con esta enfermedad (cuadro 4-1), em- Aspectos bioquimicos de la muerte neuronal en la enfermedad de Alzheimer Aunque los mecanismos moleculares involucrados en la produccidn o el depasito de la protefna AB e hiperfosforilacién de la proteina A en el cerebro son atin desconocidos, kt investigacién cientifica se ha centrado en dilucidar el papel que juega el residuo prote' nico de ABI-42 aa en el proceso de degeneracién neuronal, dado que existen algunas evidencias que involucran al AB como factor comtin con las cuatro alteraciones genéticas conocidas en la EAF."" La pérdida neuronal en EA puede suceder por dos mecanismos distintos: necrosis o apoptosis (figura 4-4). La necrosis, tambign llamada muerte celular lental 0 patoldgica, es un proceso pasivo, no controlado, que se produce cuando las, ccélulas son expuestas a condiciones fisiolégicas extremas (p. cj., hipoxia, hipertermia), lo cual resulta en un daito irreversible de a membrana plasmatica. Aparentemente, la necrosis comienza con la incapacidad de la célula para mantener un balance homeostético apropiado, conduciendo un flujo anormal de agua y de iones extracelulares dentro de ka célula, La célula y las organelas intracelulares, especialmente las mitocondrias, a tan de volumen y sufren lisis celular, Debido a ta rotura plasmtica, el contenido ac menAlteraciones genéticas y moleculares en... + 53 Apoptosis y necrosis: morfologia NORMAL Cuerpo OD e' apoptético NECROSIS APOPTOSIS Figura 4~4, Diagrama de la secuencia de los cambios morfolégicos tipicos de muerte celular por apoptosis y por necrosis. 1) La célula normal presenta una morfologia intacta (membrana plasmatica integra, cromatina dispersa y homogénea no fragmenta- da, organelos bien delimitados). 2) Una vez que la célula es expuesia a un estimulo toxico, ésta inicia un proceso de cambios morfolégicos tempranos, como condensacién y marginacién de la cromatina hacia la periferia del niicieo, reduccién del volumen Citoplasmatico e invaginacién de sus membranas (etapa de apoptosis temprana). 3) Pos- teriormente, el nucleo sufre fragmentacin y condensacién con la formacién de exten- sas vesiculas denominadas cuerpos apoptoticos de tamafo y composicidn variable (etapa de apoptosis tardia). 4) Por ultimo, estos cuerpos apoptéticos son tagocitados por célu- las vecinas y degradados por enzimas lisosomales. Alternativamente, si la célula (1) es expuesta a Un estimulo agresivo que provoca un dafio celular irreversible, los cambios morfolégicos se manifiestan por el edema de la célula y sus organelos, (5) por el agrupa- miento de la cromatina en masas irregulares pobremente definidas, por la ruptura de las membranas tanto plasmatica como de los organelos y la disolucién de la estructura organizada tipicos de necrosis. citoplasmitico, incluyendo los lisosomas, son vertidos a los espacios extracelulares. Por tanto, in vivo, la muerte celular necrética con frecuencia se vos de daiio tisular que producen un intenso proceso inflamatorio."2 La apoptosis, por el contrario, es un tipo de muerte celular activo que se presenta en condiciones fisioldgicas o patolégicas, "3 en el cual Ia célula participa en su propia muer- te ("suicidio celular”), La apoptosis es observada con frecuencia en el recambio tisular y socia con procesos extensi-54+ Las demencias. Aspectos elinicos, (Copitulo 4) homeostitico, en 1a embriogénesis, en Ia induccién y mantenimiento de la tolerancia inmune, as{ como en el desarrollo del sistema nervioso. La apoptosis presenta caracteris ticas morfoldgicas que incluyen la condensacidn y fragmentacisn del nicleo celular rotura del citoplasma y formacién de cuerpos apoptéticas, los cuales contienen ribosoms intactos. mitocondria y material nuclear.'? /n vivo, estos euerpos apoptsticos son ripic! mente fagocitados por los macréfagos 0 células epiteliales adyacentes. Debio eficiente mecanismo de remocién de las células apoptsticas, los procesos inflamatorios no son inducidos. Los cambios morfoldgicos que se observan en el nticleo y en el cito- plasma durante el proceso apoptatico son el resultado de la activacién espectfica de wna familia de 14 enzimas denominadas “Caspases” (Cysteine-Aspartate proteASES). Estas enzimas se caraeterizan por poser un sitio catali residuo del aminodcido, écido aspartico (D) en I propiedad de ne 1 sobre un sustrato espeeifico, las Caspasas se han clasificados en tres grupos: Grupo I (caspasa-I ~4,-5; susttato WEHD 0 YVAD). Grupo I] (caspasa-2 7-10: sustrato DEXD) y Grupo III (caspasa-6,-8,-9; sustrato ({I.V.LIJEXD).! Las 16-1 ,-12,-13 no han sido atin clasificadas de acuerdo a este criterio. Las caspasas le mayor importancia relacionadas con la apoptosis neuronal han sido la enclo esta tiltima la que activa la caspasa-3.!5 Una ver. activada, la ca degradacisn irreversible del DNA genémico en fragmentos mono y oligonu de 180 a 200 pares de bases, que se pueden visualizar en un gel de agarosa como un patrén de bandas en escalera.'6 Este hallazgo se ha utilizado como marcador de muerte celular por apoptosis. Actualmente, se han desarrollado varias (Cenicas par apoptoticas in situ 0 tejido post mortent. Estas téenicas se basan en el principio de ma aje del gran mimero de cortes del DNA que dejan expuestos los grupos hidroxilos 70H terminales libres que son utilizados como sustrato por las enzimas especificas (transferasi terminal de nuclestidos o la DNA polimerasa), las cuales incorporan nuclestides marca dos (-biotina, -fluorocromos, -croméforos) en estos extremos 3°OH libres. Una ver. in corporados los nucledtides marcados, éstos pueden ser observados en el microscopio de luz o de fluorescencia. Con esta técnica, denominada TUN mediated dUTP-biotin nick labeling tecnique, figura 45), se ha logrado demosirar, pri mero, que la fragmentaci6n del DNA nuclear (determinadas como TUNEL positivo) es un fendmeno que se presenta en algunas regiones del cerebro (p. ¢j., hipocampo, temporal. parietal) en tejido cerebral post mortem de pacientes terminales con la E; 8A, estos resultados han sugerido que la pérdida neuronal esta restringida a ciertas regiones de mayor susceptibilidad a dafio nuclear. Segundo, que no existe una correlacisn positi va entre la fragmentacién del DNA y los hallazgos neuropatolégicos (depésitos en placa de AB y ONF).'7 No obstante, TUNEL no permite discriminar sin ambigtiedad entre muerte por necrosis o por apoptosis in situ. Por tanto, se requieren estudios de ancilisis ultra estructural para determinar el tipo de muerte que esté presentindose en los casos ‘TUNEL positivos observados previamente. Usando microscopia electrnica se logrs de- mostrar que las neuronas en los cerebros proveniientes de pacientes terminales PS-1E280A presentan cambios morfolégicos tipicos de muerte por necrosis'® (figura 4-1B, inserto). Estos resultados contribuyen de manera significativa en los avances de investigacién so ese ico de cisteina que corta, después del protefnas blanca: De acuerdo a esta in enzirna caspasas-3-&-0, spasi-3 induce lat leosdmicos la visualizacidn de células L (1erminal transferase:© Editorial £1 Manual Moderne Foteeops Alteraciones genéticay y moleculares en... + 55 PRINCIPIO METODOLOGICO DE LA TECNICA TINCION TUNEL (Tat Mediated dUTP-biotin nick end labeling) 3. REACCION DE_ RECONOCIMIENTO: | 4. REACCION ] De fa biotine (s&) por | ENZIMA (peroxidasa) la proteina avidina SUSTRATO que esté conjugada / (cromstoro: © } 2, ELONGACION: aia encima | DAB Unign de 16:dUTP peroxidasa ( 7) biotinilado (jj) por ——— ‘ : 5. EVALUACION'DE. NUCLEOS TUNEL (41: ‘ausente 1. DNA Fragmentado por + love: <5 la DNAsa en neuronas/mm? regidn 3! OH ++ moderado: 6 a 25 neuronasimm? | 444 frecuenta: > 25 neuronas/mm? Figura 45. Descripcién esquematica de la técnica TUNEL. bre mueite neuronal en EA.19 Sin embargo, no se descarta la posibilidad de que la apoptosis desempeiie un papel importante en los estadios tempranos de la EA DEMENCIA CON PARKINSON Hallazgos neuropatolégicos La enfermedad de Parkinson (EP) fue descrita inicialmente por el médico britinico James, Parkinson en Un ensayo sobre la pardlisis temblorosa (1817). La EP se define como una entidad clinicopatoldgica caracterizada elfnicamente por bradiquinesia (movimientos lentos), rigidez muscular, temblor, pérdida del balance en la postura2” y demencia en aproximadamente 17% de los pacientes.2! Del punto de vista patoldgico se caracteriza por una pérdida selectiva de las neuronas dopaminérgicas en la sustancia negra (50 a 70%) y pérdida de la enzima tiroxina hidroxilasa, la cual esté implicada en la sintesis de las catecolaminas. Ora de las caracteristicas clasicas de este desorden neurolégico es la presencia de los cuerpos de Lewy (CL), que son inclusiones protefnicas citoplasmticas ico rodeado por un halo hialino intraneuronal con un denso ticleo eosinofi56 * Las demencias. Aspectos elinicos, (Capitulo d) siones intraneuronales estén constituidas principalmente por proteinsis neurofilamentosas que han sufrido alteraciones metabslicas de fosforilacidn, ubiquitinizacidn (mee de marcaje de protefnas para su posterior degradacién), protedlisis y polimerizacivin sme Genética y naturaleza bioquimica de las lesiones clasicas en la enfermedad de Parkinson Aunque la etiologfa de la pérdida de las neuronas dopami con claridad, se ha sugerido que factores ambi bles de este desorden neurodegenerativo.# Si bien la mayoria de los pacientes con EP han sido considerados como casos esporddicos, recientemente también se han detectado casos familiares. Dos formas de EP han sido descritas: autosémica dominante y autos mica recesiva. En efecto, durante los titimos aitos se han logrado identificar dos genes en los loci PARK I y PARK 5, con herencia autos6mica dominante, localizados en el cromosoma 4, que codifican para las protefnas a-Sinucleina y ubiquitina hidrolasa carboxilo terminal, respectivamente, Ademis, se ha identificado un tercer locus denomi nado PARK 3, localizado en el cromosoma 2, cuyo gen no ha sido ain identificado. Es importante sefialar que las mutaciones asociadas a los loci PARK 1 y 3 provocan un pa kinsonismo autos6mico dominante (PAD) con presencia de cuerpos de Lewy (CL),25-26 mientras que el locus PARK 2 localizado en el cromosoma 6 ha siclo asoeiade con una forma de parkinsonismo autosdmico recesive juvenil (EPAR) sin C12728 cuadro 41). Clinicamente, la EPARY se caracteriza por su aparicién temprana (< 40 afios). distonia (alteracién de la tensién muscular de los tejidos) focal seguida de temblor, trastornos de la marcha y rigidez. progresiva, La mayorfa de los pacientes responden al tratamiento con levodopa28 Investigaciones realizadas en pacientes con PAD han identificado dos mutaciones fo en la o-Sinucleina: una mutacién resultante en una sustituci6n de una alanine por una treonina en la posicidn 53 (Ala53Tbr, AS3T), caracterizada en un grupo fami ftalo-americano y en otras tres familias griegas aparentemente no relacionadas. La otra mutacin resulta de una sustitucién de una alanina por una protina en la posicién 30 (Ala30Pro, A30P) en una familia de origen aleman, Estos resultados han sugeride que la -Sinucleina participa en la patogénesis de algunas formas de PAD. Es mis, esta protef- na ha sido identificada como uno de los mayores componentes de los CL en demencia con CL y en una variante de la EA con cuerpos de Lewy.2” Por otra parte, numerosas mutaciones también han sido reportadas en el gen de la parkina (0 EPARJ)." En Antioquia, Colombia, se han reportado dos grupos familiares con una forma de Parkinson juvenil correspondiente a una nueva mutacién resultado de una sustitucién de una cisteina (C) por una tiroxina (Y) en la posicién 212 de la protefna parkina (cys212Tyr. C212Y)2" Adicionalmente, se identific6 en otro grupo familiar una insercin GT en los, nuclestidos 321-322 (321-322insGT) del exon 3. Esta variante (val380Leu, V380L) ha sido reportada con anterioridad en algunas poblaciones curopeas como wn polimortismo relativamente comin, Por desgracia, se han identificado alrededor de 200 herederos con estas mutaciones.™! Ergicas no se ha establecido tales como genéticos son los responsit sin sen > en© Editorie! EI Manual Moderne Fotocopar sn eur Alteraciones genéticas y moleculares en... * 57 Modelo de muerte neuronal en la enfermedad de Parkinson Es relevante que, aunque se han realizado avances significativos en la identificacién de mutaciones en los genes que codifican para la ct-Sinucleina y parkina involucrados en la patogenia de EP, atin quedan por establecerse los mecanismos moleculares de cémo la ganancia (0 pérdida) de las funciones de estas proteinas conduce a una pérdida selectiva de las neuronas dopaminérgicas en los pacientes con EP. Los factores ambientales tam- bign han sido propuestos como agentes causales importantes en el desarrollo de esta patologia, En este sentido, se ha sugerido que el metabolismo anormal de la dopamina (DA) endégena de las neuronas dopaminérgicas podria desencadenar un mecanismo complejo de estrés oxidativo intraneuronal que conduzea a un deteriora progresivo y 4 Esta hipétesis del estrés oxidative (definido como la falta de severo en esta neuro balance entre la produccién excesiva de especies reactivas de oxigeno y una respuesta deficiente del sistema antioxidante intracelular) es actualmente aceptada por la comu- nidad cientifica como una posible explicaci6n al deterioro especifico de la zona compacta de la sustancia negra en los pacientes con EP? Mas atin, estudios recientes han demo: trado que la DA en combinacién con el Fe inducen la muerte celular por apoptosis e modelos celulares neuronales y no-neuronales™ por un mecanismo de estrés oxidativo mediado por la produccién del perdxido de hidrégeno (H30,), el cual, a su vez, activa una cascada de eventos moleculares que conducen a la activacién del factor nuclear de tanscripcion «-B (FN-KB), p53, c-Jun y caspase-3 (figura 4~6).9 DEMENCIA TIPO HUNTINGTON Hallazgos neuropatoldgicos, genéticos y bioquimicos La enfermedad de Huntington (EH), descrita por primera vez por George Huntington (1872), afecta en Antioquia, Colombia, a un gran grupo familiar constituide por ocho genealogfas con mas de 2 000 descendientes.* La BH se caracteriza clinicamente por presentar trastornos neuropsiquidtricos, cognoscitivos, o ambos, demencia precoz, trasto nos del movimiento y agregacién familiar con un patron de herencia autos ante, causado por una alteracién en un gen localizado en el cromosoma 4 que codifica para la protefna huntingtina. Desde el punto de vista neuropatoldgico, se caracteriza por una atrofia y pérdida neuronal selectiva en el nticleo caudado y putamen, con una reduc- cisn importante del peso cerebral de 25 a 30% en los casos avanzados. Esto refleja la basales. Ademis, la pérdida neuronal La neurodegeneracién se observa tam- al de los niicleos tuberales laterales del is de secciones coronales de nico domi- severa atrofia de la corteza cerebral y los ganglio estd acompafiada de astrogliosis reactiva (gliosi bign en cerebelo, tallo cerebral y en la parte lat hipotélamo, la amigdala y el télamo*” (véanse fotograf cerebros afectados con EH en la referencia 38).58 + Las demencias. Aspectos clinico (Capitulo 4) La EH es el resultado de una expansién repetitiva inestable de! trinuclestido CAG (entre 37 y 120 repeticiones) que codifica para una poliglutamina (poliQ) en Ia regidn codificadora del gen (espeeificamente en el primer exon | de los 67 exones cuviticantes)..” La huntingtina esti compuesta de aproximadamente 3140 aminosicidos, dependiendo del mimero de repeticiones. De hecho, el niimero de glutaminas en la huntingtina es uno Tasa de oxidacién BGAN | |[ Moderada || |["Lenta | 6-OHDA DA S-HT l Menadion 5,6-DHT 5,7-DHT H,02 See JNK/SAPK —=e5— NF-«B | | c-Jun LE TE p-53 sa Caspasa-3 aE Figura 4-6. Representacién esquematica de los eventos moleculares secuenciales mas importantes de muerte por apoptosis inducidos por la dopamina y sus to- xinas relacionadas. La dopamina (DA), serotonina (5-HT) y sus toxinas relacionadas (G-hidroxidopamina, GOHDA; 5,6 y 5,7 dihidroxitriptaminas, 5,6 y 5,7 DHT) presentan diferentes tipos de oxidacién (rdpida, moderada o lenta, respectivamente) generando H,O>, el,cual activa la via de las proteinas de estrés dependiente de cinasas (JNK/ SAPK). Estas a su vez activan de manera paralela los factores de trascripcién nuclear «-B (FN-xB) y c-Jun. FN-KB es capaz de activar el factor de trascripcién p53, induciendo la activacién de ld caspase-3, la cual degrada ciertas proteinas intracelulares blanco que provocan la desintegracién celular y muerte por apoptosis.°>Alteraciones genéticas y moleculares et. de los Factores que determina la edad de inicio de la enfermedad y se ha sugerido que por cada Q extra se disminuye 18 meses el promedio de la edad de inicio de los sintomas de EH. Es decir que a mayor ndmero de Q, es menor la edad de aparici6n de la enfermedad, La huntingtina ha sido localizada junto con la ubiquitina en inclusiones nuclea neuronales y en las neuritas degeneradas en las regiones corticales y neoestriadas. A pesar de la amplia distribucién de la huntingtina en todo el organismo, su funcidn fisio- I6gica normal es atin desconocida y su papel en la muerte neuronal esté por establecerse. Es de anotar que aunque hasta el presente se han propuesto varios modelos moleculares que tratan de explicar los mecanismos de patogénesis en la EH, Ja evidencia morfolégica y biog que implique a la huntingtina como factor causal de apoptosis neuronal en EH (referencias 40 a 42 en comparacisn con la 43) todavia no se establece DEMENCIA VASCULAR HEREDITARIA TIPO CADASIL Hallazgos clinicos y neuropatolégicos La demencia vascular hereditaria tipo CADASIL deriva su nombre de los términos en inglés: Cerebral Autosomal Dominant Arteriopathy with Subcortical Infarcts and encephalopathy (urteriopatia cerebral autosémica dominante con infartos oa cl Figura 4-7. Imagen por resonancia magnética (IRM) de un paciente con CADASIL. Obsérvensé las lesiones en la sustancia blanca (leucoencefalopatia) alrededor de los ventriculos. (Imagen obsequiada por el Dr. F. Lopera, Ude A.)60» Las demencias. Aspectos clinicos, (Capitulo 4) subcorticales y leucoencefalopatia). De hecho, este acrdstico resalta las earacteristicas principales de la enfermedad como hereditaria autos6mica dominante y arteriopatia c rebral con un patrén de infartos miltiples subcorticales, lagunas y r y.con dais de la mielina, Como consecuencia, los individuos con este trastorno prese’ tan una variedad de sfntomas que incluyen infartos isquémicos subcorticales recurre! tes, pardlisis facial y migrafia, Los infartos a repeticisn, asociados con la leucoencefalopatia periventricular, terminan por producir una demencia vascular subcortical. La demencia puede instaurarse como un cuadro lentamente progresivo con cambios de personalidad, psicosis, trastornos del afecto y demencia, sin historia de evento vascular cerebral, 0 como resultado de la sumatoria de los daitos producidos por eventos isquémicos petitivos. Este conjunto de sintomas, por lo general se manifiestan aproximadamente a los 45 aiios de edad, con una edad de muerte cercana a los 65.44 Neuropatolégicamente, CADASIL se caracteriza por una atrofia leve y homogénea d parietal y cerebelo, con presencia de multiples areas necrética en particular de la substancia blanca, los ganglios basales, tlamo, mesencéfalo y puente (figura 4~7), La arteriopatfa se caracteriza principalmente por degeneracién y pérdida de las células de miisculo liso vascular (CMLY) en las paredes arteriales cerebrales y por la presencia de agregados anormales de material osmiofilico granular (MOG) en Ia mem- brana basal de las CMLV (véanse ilustraciones de 1a patologia en la referencia 44), Bs importante destacar que, ademds de la patologfa clasica ya descrita, no se observa angio- patia aterosclerstica ni amiloidea. ones edematos eas cerebrales Tronto- sy lesiones posnecrti Genética y naturaleza bioquimica de las lesiones clasicas de CADASIL El CADASIL es un desorden autosémico dominante causado por mutaciones no direccionales delimitadas en el gen Notch 3,*%el cual fue identificado inicialmente en cl brazo corto del cromosoma 19q12 en dos familias francesas, en 1993, por Tourneir- Tasserve er al. Fste gen contiene 33 exones y codifica para la protefna receptora de 2 321 aminodcidos denominada Notch 3. Esta proteina contiene un dominio conservado de 34 secuencias repetitivas similares al factor de crecimiento epidérmico (FCE), tres secuen cias repetidas de Notch/LIN-12 ricas en cistefna, un dominio transmembranal simple y tun dominio intracelular con seis repeticiones de ankirina, Curiosamente, todas las muta ciones en CADASIL conducen a una pérdida 0 adicién de un residuo de cistefna dentro del dominio FCE. En tejidos normales, la expresién de la protefna Notch 3 esta restrin- gida a las CMLY en las arteriolas cerebrales y es proteoliticamente procesada en un fragmento extracelular de 210 kDa y un fragmento intracelular de 97 kDa. En os cere bros de CADASIL se ha demostrado que el fragmento 210 kDa se acumula de manera selecta en la membrana citoplasmética de CMLV en proximidad, pero no dentro del material osmiofilico granular. Estas observaciones han sugerido que las mutaciones en CADASIL alteran de modo espeeffico la remocisn del dominio extracclular de Notch 3. pero no del dominio citosdlico de la superficie celutar.'® Actualmente, el CADASIL es una de las formas mas comunes de DV familiar en el mundo. Estudios recientes clinicos y de imagen de resonancia magnética en 4) miem© Editoria E1 Manual Moderne Fetocoie sin au Alteraciones genéticay y molecularey en... + 61 bros de un grupo familiar en Antioquia, Colombia, demostraron que 16 individuos pre- sentaron signos y sintomas neurolégicos de infartos subcorticales y leucoencefalopatia tipicos de CADASIL.4748 Ademis, se confirmé este diagnéstico con su caracterizac genética al identificar dos mutaciones en el gen Notch 3 responsable de este tipo de demencia, una de ellas no conocida previamente en la literatura cientitica REFERENCIAS ] Reisberg B, Pranssen EH: An atlas of Alzheimer’s Disease. The Parthenon Publishing Group. 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