Vous êtes sur la page 1sur 23

LAPORAN KASUS

Pembimbing :
dr. H. Saleh Setiawan, SpB
Nabilah Afifah
Revisca Oktavia
Annisa Zahra Ashari
RS.ISLAM JAKARTA PONDOK KOPI
FAKULTAS KEDOKTERAN DAN KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH JAKARTA
2016

Identitas Pasien
Nama : Tn. AS
Umur : 49 tahun
Alamat : Jl. Rawa Kuning No.57 Rt 1/2
Status : Menikah
Pekerjaan : Wiraswasta
Tgl MRS : 2 Maret 2016

Anamnesis (02/03/16)
Keluhan Utama :
Nyeri perut sejak 2 jam SMRS
Riwayat Penyakit Sekarang (RPS)
Pasien datang ke IGD RS islam Pondok Kopi dengan keluhan nyeri
seluruh perut sejak 2 jam SMRS. Nyeri dirasakan pada ulu hati. Nyeri
dirasakan mendadak dan menjalar sampai ke punggung. Pasien
mengeluh perutnya keras seperti papan, Jika bergerak akan terasa
sakit jadi pasien hanya mau posisi duduk. Pasien belum buang angin
sejak sakit. Perut terasa begah (+) BAK hanya 1 x, BAB pasien
mencret, berlendir, berwarna hijau dan berbau. Keluhan lain seperti
mual muntah disangkal. Pusing disangkal. Pasien belum pernah
mengalami keluhan yang sama, Riw. Maag (+).

Riwayat Penyakit Keluarga


Tidak ada yang mengalami hal serupa.
Riwayat Alergi
Tidak ada riwayat alergi makanan, obat-obatan
Riwayat Psikososial :
Merokok (+)
Alkohol (-)
Riwayat makan makanan pedas (+)

Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Komposmentis
GCS

: 15

TTV
TD = 110/80
HR = 78x/menit
RR= 19x/menit
T = 37.0 C

Status Generalis
Normocephal simetris
Konjungtiva anemis(-/-), sklera
ikterik(-/-), refleks pupil (+/+)
isokor , edema palpebra (-)
Tidak ada pembesaran KGB pada
daerah axilla, leher, inguinal dan
submandibula, nyeri tekan (-)

Status Generalis
Deviasi septum (-), sekret (-/-), darah
(-/-), nyeri tekan (-), hidung bagian
luar tidak ada kelainan, pernapasan
cuping hidung (-).
Normotia, nyeri (-/-), serumen (-/-),
pendengaran baik
Bibir kering (-), stomatitis (-), lidah
tidak kotor, faring hiperemis (-)

Pulmo
INSPEKSI simetris
dextra-sinistra, tidak
ada bagian dada
yang tertinggal saat
bernapas, retraksi
dinding dada (-)
PERKUSI sonor
pada semua lapang
paru

PALPASI simetris,
vocal fremitus sama
dextra-sinistra,
tidak ada bagian
dada yang
tertinggal saat
bernapas, nyeri
tekan (-)suara
AUSKULTASI
napas vesikuler (-/-),
ronkhi (-/-),
wheezing(-/-)

Cor

INSPEKSI ictus
cordis tidak
terlihat
PERKUSI batas
jantung dalam
batas normal

PALPASI ictus
cordis teraba di
ICS 5 linea
midclavicularis
sinistra

AUSKULTASI bunyi
jantung I dan II
regular, bising
jantung (-), gallop
(-), murmur (-)

Akral hangat, edema (-/-), pucat (-) ,


RCT < 2 detik
EKTREMITAS ATAS

Akral hangat, edema (-/-), pucat (-),


RCT < 2 detik
EKSTREMITAS BAWAH

Status Lokalis
Abdomen
I : datar, distensi (+) tidak
ada bekas operasi, tanda
inflamasi (-)
P : nyeri tekan epigastrium
(+), splenomegal (-),
hepatomegali (-), defans
muscular (+)
P : Timpani (+) Batas hepar
menghilang saat inspirasi
A : Peristaltik (+)

Diagnosis IGD
Dyspepsia e.c suspek peptic ulcer

Tatalaksana IGD (02/03/16)


Non Medikamentosa :
Rawat Inap
Pemasangan NGT
Pemasangan kateter urin
Medikamentosa :
Pasien diberikan cairan IVFD RL 20 tpm
Ketorolac INJ
Ranitidine INJ
Rencana Pemeriksaan
Darah lengkap (hb, leukosit, ht, tromb, erit, GDS)
USG abdomen

Hasil Pemeriksaan (02/03/16)


Test

Hasil

Satuan

Normal

Hematologi
Hemoglobin

15.6

mg/dL

13.5-17.5

Leukosit

6.3

10^3/uL

5.0-10.0

Hematokrit

46

40-50

Trombosit

299

10^3/uL

150-400

Test

Hasil

Satuan

Normal

Elektrolit
Natrium

142

mmol/L

132-145

Kalium

4.84

mmol/L

3.50-5.50

Chlorida
Test

109

mmol/L
Hasil

98-110
Satuan

Normal

Kimia
SGOT

25.10

U/L

10.00-35.00

SGPT

27.90

U/L

10.00-45.00

Hasil Pemeriksaan (02/03/16)


FOTO ABDOMEN 3 POSISI
Pre preitoneal fat bilateral kurang
jelas
Distribusi udara usus sampai distal
Lumen intestinal, colon ascenden
dan flexura sedikit melebar
Dengan posisi LLD terlihat udara
bebas di ekstra peritoneal dari
sub diafragma
Terlihat air fluid level minimal
pada posisi duduk dan LLD
Psoas line bilateral tampak samar
Kesan : Udara bebaas peritoneal
terlihat jelas pada posisi LLD curiga
proses perforasi dan peritonitis

Hasil Pemeriksaan
Foto Thorax :
Cardiomegali
Bronkopneumo
nia

Tanda Vital Rawat Inap


Keadaan umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Komposmentis
GCS

: 15

TTV
TD = 130/90
HR = 98x/menit
RR= 21x/menit
T = 37.0 C

Diagnosis
Peritonitis e.c suspek peptic ulcer

Tatalaksana
Rencana Operatif : Laparotomi
Medikamentosa :
Ketoprofen Suppositoria
Antasida 3x1
Omeprazole 2x1
Strocain (Polymigel) 3x1
Antispasmodik : Braxidin (Clidinium) 3x1
Tatalaksana pra Bedah :
Puasa
Pemeriksaan hematologi, hemostasis, kimia darah
Ceftriaxone 2x2 g
Paracetamol 3x500 mg

Hasil Pemeriksaan (03/03/16)


Test

Hasil

Satuan

Normal

Hematologi
Hemoglobin

15.2

mg/dL

13.5-17.5

Leukosit

6.9

10^3/uL

5.0-10.0

Hematokrit

47

40-50

Trombosit

212

10^3/uL

150-400

Hasil

Satuan

Test

Normal

Hemostasis
BT

1.30

Minute

1.00-3.00

CT

4.00

Minute

3.00-6.00

Test

Hasil

Satuan

Normal

Kimia
Glucose Random

132

mg/dL

70-200

Ureum

40

mg/dL

10-50

Kreatinin

1.2

mg/dL

0.67-1.17

Tindakan Operatif (03/03/16)


pukul 15.17
Diagnosa Pra Bedah : Peritonitis e.c suspek
ruptur gaster
Diagnosa Pasca Bedah : Peritonitis e.c
perforasi gaster bagian antrum
Tindakan Pembedahan : Lapatoromi

Pasca Operatif
Tanda Vital :
TD : 80/50 mmHg
Nadi : 105x/menit
Pernafasan : 24x/menit
RR : 36,1 C
Pasien pindah langsung ke HCU

FOLLOW-UP
(HCU) 03/03/16